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Atti 84 Arezzo_Scivac:Atti 81_Scivac AREZZO

Organizzato da

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EV Soc Cons ARL una Societ con sistema qualit certificato ISO 9001:2008

ESTRATTI RELAZIONI
COMUNICAZIONI BREVI

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SOCIET CULTURALE ITALIANA VETERINARI PER ANIMALI DA COMPAGNIA


SOCIET FEDERATA ANMVI

84 CONGRESSO NAZIONALE

QUANDO LEMERGENZA DEVE


ENTRARE IN SALA CHIRURGICA:
DAL PROCESSO DECISIONALE
ALLATTO CHIRURGICO
24-26 OTTOBRE 2014

AREZZO
Organizzato da

EV Soc Cons ARL una Societ con


sistema qualit certificato ISO 9001:2008

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COMITATO SCIENTIFICO
CONGRESSUALE

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DIRETTORE SCIENTIFICO
Fulvio Stanga, Med Vet, Cremona

LUCA FORMAGGINI, Med Vet, Dormelletto (NO)


FEDERICO MASSARI
Med Vet, Dipl ECVS, Milano
GUIDO PISANI
Med Vet, Dipl ECVS, Luni Mare, Ortonovo (SP)
LISA PIRAS, Med Vet, Torino

COORDINATORE
CONGRESSUALE
Monica Villa
Tel: +39 0372 403504
Email: commscientifica@scivac.it

RELATORI
MARCO BERTOLI, Med Vet, Roma
PAOLO BURACCO, Med Vet, Dipl ECVS, Torino
ROBERTO BUSSADORI, Med Vet, Milano
DANIELE CORLAZZOLI
Med Vet, Dipl ECVN, Roma
ALBERTO CROTTI, Med Vet, Genova
DAVIDE DE LORENZI
Med Vet, SMPA, DIpl ECVCP, Dr Ric, Bologna
LUCA FORMAGGINI, Med Vet, Dormelletto (NO)
FEDERICO MASSARI
Med Vet, Dipl ECVS, Milano
STEFANO NICOLI, Med Vet, Modena
LISA PIRAS, Med Vet, Dr Ric, Torino
GUIDO PISANI
Med Vet, Dipl ECVS, Luni Mare, Ortonovo (SP)
MARIA CARMELA PISU, Med vet, Torino
FABIO SANGION, Med Vet, Treviso
GILIOLA SPATTINI
Med Vet, Dr Ric, Dipl ECVDI, Castellarano (RE)

SEGRETERIA MARKETING,
SPONSOR E AZIENDE
ESPOSITRICI
Francesca Manfredi
Tel: +39 0372 403538
Email: marketing@evsrl.it

SEGRETERIA ISCRIZIONI
Paola Gambarotti
Tel: +39 0372 403508
Fax: +39 0372 457091
Email: info@scivac.it

ORGANIZZAZIONE
CONGRESSUALE
Soc. Cons. a r.l.
EV - Eventi Veterinari
Via Trecchi, 20 - 26100 CREMONA (Italia)

Societ Federata ANMVI

Ringrazia gli Sponsor per il sostegno dato allevento

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QUANDO LEMERGENZA DEVE ENTRARE IN SALA CHIRURGICA:
DAL PROCESSO DECISIONALE ALLATTO CHIRURGICO

24-26 OTTOBRE 2014 - AREZZO

PROGRAMMA SCIENTIFICO

PRIMO GIORNO, VENERD 24 OTTOBRE 2014


9.25

Saluto ai partecipanti e breve introduzione

9.40

LUTILIT DEL BIANCO E NERO IN UNA SITUAZIONE A COLORI


RX, Eco FAST e TC .Quanto ci aiutano a decidere

Giliola Spattini
10.20

SONO SOLO NUMERI? DAL LABORATORIO AL TAVOLO CHIRURGICO


Come interpretare i dati raccolti in emergenza e decidere per il meglio

Marco Bertoli
11.00

Pausa caff

11.40

LA DECISIONE PI IMPORTANTE DELLINCISIONE


(valutazione dei dati e decisione esplorativa)
Il punto di vista del chirurgo rispetto allinternista, al radiologo e al laboratorista
nel processo decisionale relativo alla chirurgia demergenza

Paolo Buracco
12.20

QUANDO I DATI SONO CONTRASTANTI O INSUFFICIENTI PER UNA DECISIONE


CONSAPEVOLE... LA CELIOTOMIA ESPLORATIVA
(una volta interpretati i dati, come esploro laddome?) ancora utile nel 2014?

Paolo Buracco
13.00

Pausa pranzo

14.20

EMOADDOME: QUANDO UNA REALE EMERGENZA CHIRURGICA

Luca Formaggini
15.00

PERITONITE SETTICA

Paolo Buracco
15.40

Pausa caff

16.20

I CORPI ESTRANEI ESOFAGEI... INDICAZIONE PER UNA CORRETTA GESTIONE


Aprire? Spingere? Tirare?

Fabio Sangion
17.00

Relazione a cura di ROYAL CANIN


LA GESTIONE NUTRIZIONALE DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA INTESTINALE
Simona Neglia

17.15

CORPI ESTRANEI INTESTINALI Dove non arriva lendoscopista Luca Formaggini

17.55

Termine della giornata

18.00

Relazione a cura di VIRBAC


NOVIT E CONFERME NELL'AMBITO DELLA PREVENZIONE CONTRO LA LEISHMANIOSI CANINA
Prof. Gaetano Oliva (UniNa) - Prof. Ezio Ferroglio (UniTo) - Dr.ssa Alessandra Gavazza (UniPi)
A seguire Apericena offerta da Virbac

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DAL PROCESSO DECISIONALE ALLATTO CHIRURGICO

24-26 OTTOBRE 2014 - AREZZO

SECONDO GIORNO, SABATO 25 OTTOBRE 2014


9.00
9.40
10.20

11.00
11.40
12.20

13.00

13.15
14.20
15.00
15.40
16.20
17.00
17.20

18.10

OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE SUPERIORI: a short sightseeing tour


Davide De Lorenzi
AVULSIONE E LESIONE TRACHEALE
Lisa Piras
PNEUMOTORACE SPONTANEO
Trovare la causa e fermare la perdita
Guido Pisani
Pausa caff
ERNIA DIAFRAMMATICA TRAUMATICA
Roberto Bussadori
TRAUMI ADDOMINALI E TORACICI: EVISCERAZIONE E
PNEUMOTORACE TRAUMATICO
Guido Pisani
Relazione a cura di OTECH INDUSTRY distribuito da VET BROS
LA TECNOLOGIA AIR-PLASMA, IL FUTURO DELLA ELETTROCHIRURGIA
Luca Scandone - Med Vet
Pausa pranzo
TORSIONE DORGANO
Federico Massari
ERNIA PERINEALE IN EMERGENZA...CHIRURGIA E NON SOLO
Paolo Buracco
Pausa caff
LA VERA EMERGENZA DELLE VIE URINARIE (ostruzioni e rotture)
Stefano Nicoli
Laringoplastica sovraglottidea con laser a diodi in tre gatti con ridondanza delle pliche
mucosali aritenoidee (20) - Chiara Mantovani
LE EMERGENZE CHIRURGICHE DELLAPPARATO GENITALE
Distocie, prolassi, piometra
Maria Carmela Pisu
Termine della giornata

TERZO GIORNO, DOMENICA 26 OTTOBRE 2014


9.00
9.40
10.00
10.20
11.00
11.45
12.30

EMERGENZA CARDIOVASCOLARE
Roberto Bussadori
Le lesioni traumatiche delluretra nel cane e nel gatto: studio retrospettivo (20)
Roberta Deiana
LE VERE EMERGENZE IN CHIRURGIA ORTOPEDICA - Lisa Piras
Pausa caff
LE VERE EMERGENZE OFTALMICHE. Quando la chirurgia salva locchio
Alberto Crotti
IL PAZIENTE PARAPLEGICO ACUTO - Daniele Corlazzoli
Termine del congresso

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QUANDO LEMERGENZA DEVE ENTRARE IN SALA CHIRURGICA:
DAL PROCESSO DECISIONALE ALLATTO CHIRURGICO

24-26 OTTOBRE 2014 - AREZZO

ESTRATTI
DELLE RELAZIONI

Questo volume di atti congressuali riporta fedelmente quanto fornito dagli autori
che si assumono la responsabilit dei contenuti dei propri scritti.

Gli estratti sono elencati in ordine cronologico di presentazione.

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DAL PROCESSO DECISIONALE ALLATTO CHIRURGICO

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Giliola Spattini
DVM, PhD, DECVDI
Clinica Veterinaria Castellarano (RE)
Consulente Mylav

LUTILIT DEL BIANCO E NERO


IN UNA SITUAZIONE A COLORI:
RX, Eco e CT
Quando ci aiutano a decidere
Venerd, 24 ottobre 2014, ore 09.40

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INTRODUZIONE
Nessuna modalit di diagnostica per immagini salva la vita al paziente.
Una centesi toracica, addominale e perfino pericardica pu essere effettuata
senza la necessit di eseguire un esame di diagnostica per immagini. Lincubo del radiologo vedere un paziente morire perch la sala radiografica impegnata e nessuna procedura salvavita, iniziata prima di avere una radiografia o unecografia. Ricordate che la diagnostica per immagini un insieme di
esami collaterali che confermano il sospetto clinico.
Il paziente critico segue un protocollo diagnostico a parte, poich la minima manipolazione potrebbe portarlo a un peggioramento delle condizioni
vitali. Un punto fondamentale che nessun paziente deve morire durante un
esame diagnostico: questo implica che la gestione del caso stata completamente sbagliata. Il paziente va prima stabilizzato, poi si pu pensare alla diagnostica per immagini. Ma quale? Ci sono diversi fattori che fanno preferire
una modalit a unaltra e ci sono diversi percorsi alternativi, tutti ugualmente
efficaci se applicati con il buon senso.

ELEMENTI CHE FANNO PREFERIRE UNA MODALIT


DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI RISPETTO A UNALTRA
Oggi lecografia e in modo particolare lecofast, considerata lesame di
diagnostica per immagini di prima scelta in medicina veterinaria nei pazienti
critici, tuttavia richiede che alloperatore sia familiare un minimo di tecnica
ecografica. Diversi sono gli elementi che partecipano nella scelta del primo
esame di diagnostica per immagini da eseguire in un paziente:
1) Esperienza con la modalit. Se non sono un ecografista esperto e mi occorrono 20 minuti per accendere lecografo e identificare un versamento
addominale, allora meglio eseguire una radiografia. Lecografia in emergenza, non valuta gli organi addominali o toracici, ma valuta la presenza
o assenza di versamento (pleurico, pericardico, addominale, retroperitoneale), presenza o assenza di pneumotorace o pneumoaddome, la presenza di una peritonite massiva. Questo tipo di diagnostica non prevede un
referto ma solo lindicazione dei riscontri sulla scheda del paziente, ad
esempio: versamento addominale eco-negativo. fondamentale che i colleghi e soprattutto i proprietari capiscano che non unecografia addominale, esame che se le condizioni cliniche del paziente lo richiedono, dovr
essere fatto in seguito, a stabilizzazione ultimata.

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2) Dimensioni del paziente: pazienti molto grandi possono non essere valutabili completamente con lecofast, poich la risoluzione dellecografo cala drammaticamente dopo gli 8 cm di profondit. Perci se il paziente
spostabile probabilmente la radiologia unottima prima scelta nei pazienti giganti.
3) Lesioni cutanee molto estese che impediscono una buona penetrazione
degli ultrasuoni, o cani molto disidratati o cani di razza nordica con pelle molto grassa: se gli ultrasuoni non penetrano, non si ottengono immagini diagnostiche.
4) Paziente talmente dolorante da non tollerare il contatto con la sonda ecografica. Nessun paziente deve arrivare in diagnostica per immagini senza
un adeguato protocollo antidolorifico.
5) Severa ipotermia in un paziente molto piccolo (lalcool e il gel raffreddano il paziente).
Lecofast un protocollo ecografico nato per valutare gli effetti di un
trauma addominale nei pazienti veterinari, ed stato proposto nel 2004 da
Boysen, sulla falsa riga del protocollo utilizzato in medicina umana. Nel 2008
Lisciandro propose il TFAST, per il torace. Nel 2011 un successivo lavoro di
Lisciandro ha evoluto questa tecnica che stata suddivisa in AFAST3 (abdominal trauma triage tracking) e TFAST3 (thoracic trauma triage tracking).
In pratica sindividuano dei punti sia toracici sia addominali (Fig. 1 e Fig.
2) dove la sonda ecografica appoggiata sul paziente e in massimo due minuti lemergenzista dovrebbe essere in grado di determinare:
1) La presenza di liquido addominale
2) La presenza di versamento pleurico o pericardico
3) La presenza di pneumotorace
4) Riconoscere un versamento retroperitoneale
5) Valutare la conformazione e la parete della colecisti nei pazienti che potrebbero avere uno shock anafilattico
6) Valutare soggettivamente lo stato della volemia del paziente valutando le
dimensioni della vena cava caudale
7) Monitorare lemorragia addominale e le condizioni di volemia del paziente durante la rianimazione.

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Figura 1 - Contrariamente da quanto dimostrato in queste immagini, lecofast non prevede di


rasare i pazienti, ma di applicare un velo di alcool e abbondante gel ecografico. Punti di repere addominali dellecofast: DH (diaframma-fegato). Per ottenere questa scansione basta appoggiare la sonda con orientazione longitudinale, sullo sterno, inclinandosi cranialmente. Si ottiene unimmagine del fegato e dellinterfaccia fegato-parenchima polmonare. Questa posizione particolarmente utile perch in grado di individuare sia versamento addominale sia pleurico o pericardico, che di valutare la parete della colecisti (basta inclinarsi leggermente sulla
destra, senza traslare la testa della sonda dalla posizione iniziale). SR: (posizione spleno-renale) si appoggia la sonda alla fine dellarco costale sinistro, in genere sidentifica la coda della
milza a contatto con il rene sinistro. Ottima finestra acustica per identificare versamento retroperitoneale, inoltre finestra acustica pi accurata per identificare penumoperitoneo. CC (Colon-vescica), si appoggia la sonda appena cranialmente al pube, sulla linea alba, nella femmina e si trasla cranialmente fino a identificare la vescica. Nel maschio si esegue lo stesso movimento ma si rimane in posizione parapeniena. Utile per identificare lievi versamenti addominali. HR: (epato-renale), utile per valutare versamenti retroperitoneali, soprattutto destri.

Figura 2 - DH: si veda la legenda della figura 1. CTS: (posizione del drenaggio toracico), questa
finestra molto utile per identificare pneumotorace e relativamente per valutare versamento pleurico. Molto utile per valutare alterazioni polmonari. PCS: (interfaccia pericardica), utile per identificare versamenti pericardici e pleurici. Inoltre potrebbe identificare ernie diaframmatiche.

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Figura 3 - Versamento pleurico con atelettasia polmonare identificato con finestra CTS.

Figura 4 - Ernia peritoneo-pericardica identificata con finestra PCS.

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24-26 OTTOBRE 2014 - AREZZO

SCELTA DELLESAME DI DIAGNOSTICA PER IMMAGINI


DOPO UNA PRIMA STABILIZZAZIONE
Se e quando il paziente pu essere spostato, o parzialmente stabilizzato, allora lesame radiografico e unecografia addominale/toracica completa
possono essere portati a termine. In genere apportano informazioni aggiuntive e spesso vitali per la gestione del caso.
La radiologia fondamentale per determinare fratture o per quantificare
oggettivamente uno pneumotorace/pneumoperitoneo o un versamento pleurico. Fornisce unottima visione dinsieme.
La tecnica radiografica di un paziente traumatizzato segue ununica regola: NON NUOCERE. Deve essere un esame diagnostico, non perfetto, per
cui spesso basta adagiare il paziente sul tavolo radiologico e scattare. Una radiografia in emergenza non deve valutare tutti gli organi, ma solo le strutture
vitali. Valutando un torace di un paziente in emergenza respiratoria, noi dovremmo essere in grado di poter rispondere alle seguenti domande:
La colonna vertebrale integra?
Ci sono fratture costali pericolose?
Com il volume toracico?
presente un versamento pleurico o uno pneumotorace?
Il diaframma integro?
Vedo segni radiografici di contusione polmonare?
Se invece stiamo valutando un paziente in addome acuto o trauma addominale dobbiamo poter rispondere a queste domande:
La colonna vertebrale integra?
Il bacino e gli arti posteriori sono fratturati? Luretra potrebbe essere rotta?
C versamento addominale o pneumoperitoneo?
C versamento retroperitoneale o pneumoretroperitoneo?
Com il dettaglio addominale e retropetironeale?
Vedo la vescica?

TECNICA RADIOGRAFICA IN EMERGENZA


Per i pazienti con sintomatologia prevalentemente respiratoria, la proiezione iniziale da preferire la DV, con il paziente in posizione di sfinge egiziana. Lobliquit non importa, e se il paziente in condizioni, possiamo tenerlo anche in decubito quadrupedale. Spesso questunica proiezione sufficiente per le informazioni che vogliamo ottenere. Se il paziente semi inco-

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Figura 5 - Proiezione laterale delladdome di un gatto traumatizzato: il paziente adagiato


sul tavolo.

sciente, possiamo adagiarlo in decubito laterale, ma questa proiezione ci far


vedere solo uno dei due emisferi toracici e possiamo non identificare molte
patologie.
Se invece lemergenza addominale, si parte da una proiezione laterale
per poi passare a una proiezione VD con gambe non estese, se il paziente lo
tollera e se non ci sono i rischi di un trauma spinale.

QUANDO E COME UTILIZZARE LA CT IN EMERGENZA?


La CT una modalit di diagnostica per immagini di secondo livello e
oggi in medicina umana sta gradualmente sostituendo o affiancando lecografia nel primo soccorso. Purtroppo in medicina veterinaria ci sono ancora diversi limiti.
Il primo di averla nella propria struttura o in una clinica limitrofa:
spostare un paziente critico un grosso rischio.

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Figura 6 - VD dello stesso gatto della figura 5, il paziente adagiato sul tavolo, senza manipolazione del bacino e degli arti inferiori. In genere questa proiezione ben tollerata.

Il secondo fattore limitante di avere a disposizione un collega che sia


in grado di condurre un esame CT in qualsiasi ora del giorno e della notte.
Terzo fattore limitante il costo, soprattutto in un paziente critico, dove
le probabilit di sopravvivenza non sono prevedibili. Spesso i proprietari riportano che sarebbero disposti a spendere se avessero la certezza che il paziente poi si riprenda.

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Sicuramente per le strutture che lhanno a disposizione, in alcuni pazienti con sospetta torsione di un lobo polmonare, casi complessi di torsione
del mesentere e splenica, avere una conferma CT sarebbe fantastico, ma pi
spesso la CT diventa il secondo step, dopo la stabilizzazione, utile soprattutto per pianificare interventi di ricostruzione complessi o per indagare lesioni
in distretti non valutabili con la diagnostica per immagini di primo livello (radiologia ed ecografia).

BIBLIOGRAFIA
Per chi interessato allecofast, si consiglia di consultare il libro di testo: Focused Ultrasound
techniques for the small animal practitioner. GR Lisciandro, Wiley Blackwell, 2014.
1. Boysen SR, Lisciandro GR. 2013. The use of ultrasound for dogs and cats in the emergency room. Vet Clin North Am Small Anim Pract 43(4):773-797.
2. Lichtenstein D. 2012. Fluid administration limited by lung sonography: the place of lung
ultrasound in assessment of acute circulatory failure (the FALLS-protocol). Expert Rev
Respir Med 6(2):155-62.
3. Lisciandro GR, Lagutchik MS, Mann KA, et al. 2009. Evaluation of an abdominal fluid
scoring system determined using abdominal focused assessment with sonography for
trauma in 101 dogs with motor vehicle trauma. J Vet Emerg Crit Care 19(5):426-437.
4. Lisciandro GR, Lagutchik MS, Mann KA, et al. 2008. Evaluation of a thoracic focused assessment with sonography for trauma (TFAST) protocol to detect pneumothorax
and concurrent thoracic injury in 145 traumatized dogs. J Vet Emerg Crit Care 18(3):
258-269.
5. Lisciandro GR. 2012. Evaluation of initial and serial combination focused assessment
with sonography for trauma (CFAST) examinations of the thorax (TFAST) and abdomen
(AFAST) with the application of an abdominal fluid scoring system in 49 traumatized
cats. Abstract. J Vet Emerg Crit Care 22(S2):11.
6. Boysen SR, Rozanski EA, Tidwell AS, et al. 2004. Evaluation of a focused assessment
with sonography for trauma protocol to detect free abdominal fluid in dogs involved in
motor vehicle accidents. J Am Vet Med Assoc 225(8):1198-1204.
7. Rossi-Spattini 2013: Manuale di Ecografia Clinica Veterinaria. Ev.

Indirizzo per la corrispondenza:


giliolavet@yahoo.it

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Marco Bertoli
Med Vet, Roma

SONO SOLO NUMERI?


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CHIRURGICO - Come interpretare
i dati raccolti in emergenza e
decidere per il meglio
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QUANDO LEMERGENZA DEVE ENTRARE IN SALA CHIRURGICA:
DAL PROCESSO DECISIONALE ALLATTO CHIRURGICO

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La decisione di mandare in sala chirurgica un paziente acuto per una celiotomia od una toracotomia esplorativa risulta spesso il momento pi critico
e difficile della gestione di unemergenza.
Levoluzione dei sintomi clinici, quella dei parametri vitali e la risposta
alla terapia durgenza sono alla base del processo decisionale ma lausilio
analitico spesso di grande utilit per sollevarci dai tanti dubbi e da responsabilit che possono inficiare la salute del paziente.

IL PAZIENTE TRAUMATIZZATO
Gli esami che ci possono essere daiuto nel decidere di fare diventare il
nostro paziente un paziente chirurgico sono effettuati da campioni prelevati da eventuale versamento in cavit peritoneale, quasi sempre presente in
pazienti traumatizzati che stiamo valutando per eventuale chirurgia addominale.
Che tipo di versamento potremmo avere in addome a seguito di un evento traumatico?
La rottura di un organo contenente liquidi, patologici o meno che siano
(rene, vescica, colecisti, utero, ascessi), porteranno sempre ad un sanguinamento cosicch troveremo sempre, ad una centesi peritoneale, sangue contaminato con il contenuto del viscere rotto.
In ogni caso il clinico dovr campionare il versamento ed eseguire una
serie di analisi su di esso al fine di diagnosticare od escludere che si tratti di:
1. Sangue contaminato con urina (Uroaddome)
2. Sangue contaminato con bile (Coleaddome)
3. Sangue contaminato da contenuto gastrico e/o intestinale
4. Sangue puro non contaminato con liquidi organici di altra natura
Per escludere la contaminazione del versamento addominale con urina il
parametro pi attendibile da valutare il Potassio.
Quando il Potassio del versamento addominale risulta essere 1,4 volte
superiore nel cane ed 1,9 volte superiore nel gatto al Potassio sierico c alto indice di sospetto di uroaddome ed in tal caso saranno leciti ed obbligatori altri accertamenti diagnostici (ecografia addominale completa, urografia
discendente e/o ascendente) per identificare il tratto dellapparato urogenitale traumatizzato.
La comparazione tra Bun e Creatinina del versamento con quelle sieriche
valida solo se effettuata quando il trauma avvenuto da pochi minuti poich queste andranno in equilibrio tra loro rapidamente.

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Allo stesso modo, quando la bilirubina misurata sul versamento superiore a quella sierica lindice di sospetto di coleaddome elevato.
I pazienti con uroaddome e coleaddome diventano di pertinenza chirurgica solo quando ben stabilizzati dal punto di vista cardiocircolatorio, acidobase ed elettrolitico.
Non esistono parametri misurabili che ci possano dare indicazione di rottura di un tratto dellapparato gastrointestinale a sede intraaddominale cos,
nel caso la si sospetti, la diagnostica per immagini (radiologia ed ecografia) e
la lettura di uno striscio del versamento addominale saranno i punti cardine
della diagnosi e della scelta terapeutica chirurgica.
I parametri da valutare in caso di emoaddome traumatico con presenza di
sangue non contaminato (rottura di un organo o lacerazioni vascolari traumatiche) sono i medesimi da valutare in caso di emoaddome non traumatico (rottura di organo patologico).
Questi non ci aiutano nella diagnosi, gi ovvia per la centesi positiva per
sangue in addome, ma sono utili per capire se lemorragia sotto controllo
(emoaddome stabile) o no (emoaddome instabile).
Tali parametri sono il PCV (Packed Cells Volume) ed i Solidi Totali (TS)
spesso chiamati Ematocrito e Proteine Totali.
I due parametri vanno valutati da prelievi seriali dalladdome (centesi) e
dal sangue periferico con una valutazione del loro trend nei minuti /ore successivi al trauma. Il primo doppio prelievo va effettuato a tempo zero, il secondo dopo circa 30 minuti, i successivi vanno effettuati pi o meno frequentemente (ogni 30 minuti od ogni 2-4 ore) a seconda della stabilit cardiocircolatoria del paziente.
Pi instabile, minore sar il tempo intercorso tra una rilevazione e laltra.
Valutazione del trend:
1. Se il PCV ha un trend negativo per entrambi i prelievi (ad ogni rilevazione il PCV si abbassa su entrambi i campioni) il paziente viene definito instabile.
2. Se il PCV si abbassa sul campione venoso e si stabilizza sul campione del
versamento il paziente viene considerato stabile.
Questa valutazione NON deve diventare il motivo decisionale per una
scelta della chirurgia ma, associata alla stretta valutazione dei parametri pressori e perfusivi, pu aiutare il clinico nella corretta valutazione di scegliere
per la celiotomia esplorativa subito dopo un primo approccio per stabilizzare
il paziente.

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Caso 1

Caso 2

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Si pu affermare inoltre che se alla presentazione il paziente ha un ematocrito del sangue periferico iniziale intorno al 20% e ad un secondo prelievo
effettuato dopo 15-20 minuti questi sceso del 5% c forte indicazione di
emorragia attiva e chirurgia durgenza.
Altro parametro da valutare dal versamento addominale il livello di glucosio.
Una concentrazione di glucosio addominale che 20 mg/dL inferiore alla glicemia compatibile con una peritonite settica con possibile indicazione
chirurgica.

IL TORACE
Lanalitica che ci d indicazioni precise nella valutazione della gravit di
un paziente candidato a chirurgia toracica ottenibile da unemogasanalisi arteriosa e, con qualche limitazione rispetto al prelievo arterioso, da campione
venoso.
Lemogasanalisi ci aiuta non tanto a capire se il nostro paziente di immediata pertinenza chirurgica ma ci fornisce preziose informazioni sulla stabilit respiratoria dei pazienti che devono essere sottoposti chirurgia toracica
al fine di optare per la chirurgia nel momento ideale.
Quando la chirurgia toracica urgente?
1. Pneumotorace iperteso (traumatico, per rottura di neoformazioni/bolle
polmonari)
2. Flail chest non stabilizzabile con fasciature contenitive e terapia medica
3. Rottura di trachea intratoracica con pneumomediastino/pneumotorace
I parametri emogasanalitici da valutare sono la PaO2 (Pressione arteriosa
di ossigeno), la PaCO2 (Pressione arteriosa di anidride carbonica) o, in alternativa, la PvCO2 (Pressione venosa di anidride carbonica).
Nei casi in cui si opti per la chirurgia toracica tali valori devono essere
accettabili per aumetare la sicurezza anestesiologica.
La PaO2 (ossigenazione) ha range di normalit compresi tra 82-100
mmHg. Pazienti con patologie polmonari/pleuriche gravi possono arrivare ad
avere valori inferiori a 60 mmHg (ipossiemia grave), inaccettabili per affrontare unanestesia.
Quando la chirurgia si rende comunque indispensabile per stabilizzare il
paziente ipossiemico, lintubazione orotracheale con ventilazione assistita
fornisce un supporto indispensabile per garantire il successo di un intervento
chirurgico a torace aperto.

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La PaCO2 (ventilazione) ha un range di normalit tra 32-40 mmHG mentre la PvCO2 tra 37-45 mmHg.
Valori di PaCO2 o PvCO2 inferiori a 32 mmHg (iperventilazione alveolare) non devono allarmare troppo il clinico, valori superiori a 50-60 mmHg
sono suggestivi di moderata/grave ipoventilazione alveolare spesso presente
in pazienti con pneumotorace grave o flail chest.
Si consiglia, in caso di diagnosi di ipoventilazione alveolare (ipercapnia)
di rivalutare attentamente il torace (rx) prima di anestetizzare il paziente per
evitare di peggiorare lipercapnia somministrando sedativi o anestetici.
Valori di PCO2 superiori a 70-80 mmHg sono segno di grave ipoventilazione alveolare e viene sconsigliata linduzione anestesiologica prima di
unattenta rivalutazione della capacit di ventilare del paziente.

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Paolo Buracco
Dipl. ECVS, prof. ordinario, Clinica Chirurgica
Veterinaria, Dipartimento di Scienze Veterinarie
Universit degli Studi di Torino - Largo Paolo
Braccini 2 - 10095 Grugliasco (TO) - Italia

LA DECISIONE PI IMPORTANTE
DELLINCISIONE (valutazione dei dati e
decisione esplorativa). Il punto di vista
del chirurgo rispetto allinternista,
al radiologo e al laboratorista
nel processo decisionale relativo
alla chirurgia demergenza
Venerd, 24 ottobre 2014, ore 11.40

QUANDO I DATI SONO CONTRASTANTI


O INSUFFICIENTI PER UNA DECISIONE
CONSAPEVOLE... LA CELIOTOMIA
ESPLORATIVA (una volta interpretati
i dati, come esploro laddome?)
ancora utile nel 2014?
Venerd, 24 ottobre 2014, ore 12.20

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Verrebbe spontaneo affermare che, oggi che i mezzi diagnostici a disposizione ci offrono solitamente la possibilit di sapere, capire o per lo meno interpretare e intuire un quadro clinico complesso, lapertura esplorativa delladdome eseguita sempre pi di rado. In realt non proprio cos. innanzi tutto opportuno rilevare che non pu essere delegata alla diagnostica in generale e a quella per immagini in particolare, anche la pi avanzata ed eseguita e interpretata dai migliori specialisti, la responsabilit di svelare ogni minimo dettaglio della patologia investigata fino al chiarimento diagnostico definitivo.1 La diagnostica di laboratorio, dal canto suo, pu invece spesso indicare
lurgenza di una stabilizzazione rapida e di un altrettanto tempestivo intervento chirurgico. Relativamente la necessit o meno di unesplorazione chirurgica, internista e chirurgo sono quasi costantemente daccordo tra loro; differenze possono per talvolta sussistere nei riguardi dei tempi di esecuzione della
chirurgia, che tende, nella mia esperienza, a essere richiesta pi precocemente
dallinternista, probabilmente molto pi preoccupato rispetto ai chirurghi e ai
responsabili dei reparti di cura intensiva, dello scompenso emodinamico e metabolico che possono verificarsi nel paziente. Il consulto collegiale quello che
consente di sbagliare di meno. In generale, le situazioni in cui ancora oggi si
fa ricorso alla laparotomia esplorativa sono A) quelle demergenza. Tra queste
si annoverano: il complesso dilatazione/torsione gastrica del cane in cui la diagnosi in genere certa ma quello che non noto leventuale occorrenza della necrosi della parete gastrica a livello della grande curvatura e/o lentit della necrosi stessa; le situazioni cliniche caratterizzate da versamento addominale acuto (in particolare emoaddome, per lo pi da rottura di organi parenchimatosi [in particolare fegato o milza] a seguito in genere di eventi traumatici
o neoplastici); le situazioni cliniche caratterizzate da rottura di organi cavi dellapparato urinario con spandimento endoperitoneale di urina (uroperitoneo,
pi spesso su base traumatica, anche iatrogenica, molto pi di rado su base
neoplastica); le situazioni cliniche caratterizzate da infezione endoaddominale
da cause diverse (perforazione completa della parete di organi cavi dellapparato digerente [da corpo estraneo, invaginamento diagnosticato troppo tardivamente, tumori o, eccezionalmente, come consenguenza di chemioterapia, ad
esempio per linfoma alimentare per eccessiva efficacia del trattamento in caso
di parete intestinale completamente infiltrata]; ascessi o raccolte purulente a
diverso livello [fegato, prostata, rene, utero, oppure saccate ma libere in cavit addominale]); etc.; B) quelle in cui, nonostante le procedure gi eseguite, si
caratterizzano ancora da dubbio diagnostico, C) quelle in cui non chiaro
se si pu fare e, infine, D) quelle in cui si esplora in modo consapevole laddome con un obiettivo ben chiaro.

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A) SITUAZIONI DI EMERGENZA
Si tratta di situazioni cliniche caratterizzate da un rapido deterioramento
del paziente che richiedono, quando possibile, una rapida stabilizzazione
emodinamica e/o respiratoria, la risoluzione o per lo meno la riduzione dellentit dellevento clinico-patologico causa del peggioramento clinico progressivo (evacuazione dellaria/gas gastrico in caso di GDV; messa in atto di
pratiche per sostenere il circolo in caso di gravi emorragie intra-addominali,
centesi addominali e lavaggi, etc). Queste situazioni cliniche sono discusse
nellambito di altre specifiche relazioni.

B) DUBBIO DIAGNOSTICO
La laparotomia esplorativa, in questo caso, non eseguita per sapere cosa
c quanto piuttosto per eseguire biopsie, singole o multiple e confermare il dubbio diagnostico. In tali casi le procedure diagnostiche in precedenza gi eseguite
(per lo pi quelle di diagnostica per immagini e di valutazione citologica) hanno
in genere gi fornito alcuni elementi, ma i prelievi (spesso transcutanei guidati)
non hanno consentito di ottenere esiti definitivi; oppure, non sono stati eseguiti
per via della posizione ritenuta pericolosa, a rischio (ad esempio di emorragia),
della/e lesione/i. In questi casi la scelta alternativa rispetto la celiotomia pu essere la laparoscopia. Vi sono inoltre situazioni cliniche in cui lindicazione diagnostica lesecuzione di biopsie multiple a livello di organi endoaddominali diversi o di apparati specifici, pi spesso il digerente. Nellultimo caso, vi anche la
possibilit di eseguire tali prelievi per via endoscopica ma la procedura pu a volte non consentire il campionamento perch le lesioni sono ubicate in distretti troppo distanti dalla via di accesso e/o perch il processo patologico troppo profondamente infiltrato nella parete (intramurale); lesplorazione chirurgica pertanto
spesso eseguita con lo scopo di ottenere campioni bioptici a pieno spessore della
parete di organi dellapparato digerente; inoltre, la visualizzazione diretta consente di stadiare in modo pi accurato la patologia (possono ad esempio essere
biopsiati o rimossi linfonodi ingranditi gi visualizzati in ecografia e aspirati o
meno per via eco-guidata, esito per lo pi di neoplasie o di malattie infiltrative ma
anche di processi infiammatori cronici). Non di rado lapproccio addominale diagnostico/esplorativo , nel corso della medesima procedura, trasformato in operativo (enterectomia, splenectomia, lobectomia epatica parziale o totale, etc). In
questi casi lausilio di un esame citologico intra-operatorio pu spesso guidare il
comportamento del chirurgo e determinare la dose chirurgica.

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C) CAPIRE SE SI PU FARE
Questo accade soprattutto in chirurgia oncologica quando, dopo gli opportuni accertamenti di diagnostica per immagini (esame radiografico, ecografico, TC o RMN) non ancora chiaro se sia possibile rimuovere o meno
una lesione; in questi casi lescissione pi spesso eseguita in modo marginale, con margini quindi minimi o infiltrati, senza per in genere pregiudicare di molto il successo oncologico. Una possibile eccezione rappresentata
dai tumori epatici (per lo pi massivi epatocellulari ma possibilmente anche
colangiocellulari, anche di grandi dimensioni) a carico dei lobi epatici di sinistra in cui la lobectomia spesso possibile a margini ampiamente puliti perch operata a livello dellilo (questo non spesso possibile per i lobi di destra
per la presenza della vena cava caudale). In queste situazioni cliniche i dubbi
possono riguardare la parte e la quantit di organo da rimuovere e/o il grado
di connessione della lesione (semplice adesione o vera e propria infiltrazione)
rispetto strutture vitali quali ad esempio la vena cava caudale, la vena porta,
laorta o sue diramazioni, etc. Questo accade spesso in caso, ad esempio, di
tumori surrenalici, epatici, retroperitoneali, linfonodi sottolombari, etc.; non
peraltro raro che in tali situazioni si accerti intraoperatoriamente la presenza
di metastasi di ridotte dimensioni non precedentemente evidenziate.

D) ESPLORAZIONE MIRATA
In questo caso, lapertura delladdome non eseguita per ottenere la diagnosi quanto piuttosto per identificare/localizzare con precisione la causa della patologia e/o per eseguire specifiche procedure. Ne un esempio lesplorazione chirurgica che si esegue per la ricerca di corpi estranei.2 La sfida maggiore data dalle ariste di graminacea, in grado di migrare e provocare gravi lesioni infiammatorie croniche su base infettiva aspecifica o specifica (anche di tipo micotico [ad
esempio Aspergillosi]), con frequente esito in fistolizzazione singola o multipla
esterna. Il/I tragitto/i fistoloso/i pu/possono condurre allinterno delladdome,
nello spessore della parete addominale, a livello della muscolatura paravertebrale
e/o nello spazio intervertebrale. Lesame ecografico e quello TC rappresentano le
procedure pi in grado di fornirci un ausilio nella localizzazione del corpo estraneo in corso di chirurgia; quello radiografico diretto raramente fornisce indicazioni utili mentre pu essere di qualche aiuto quello con mezzo di contrasto positivo.3 In casi selezionati lesame ecografico come unica procedura risultata utile
per la rimozione di corpi estranei migranti vegetali.4 Per quanto riguarda i corpi

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estranei gastrointestinali, lassociazione esame radiografico ed ecografico, piuttosto che la singola procedura, quella in grado di fornire il maggior numero di informazioni.5 Si consideri infine la possibilit di corpi estranei migranti anche a livello dellapparato urinario, in genere penetrati nelluretra e migrati prossimalmente per via retrograda.6 Esplorazione mirata , infine, anche quando si procede
a iniezione in un vaso linfatico mesenterico di mezzo di contrasto positivo o di un
colorante vitale per levidenziazione della cisterna del chilo o del dotto toracico
per il trattamento del chilotorace idiopatico. Esplorazione vera e propria , infine,
quella che effettuata quando, per ragioni diverse, non si possono acquisire informazioni. Ci pu avvenire in molte situazioni cliniche. Le pi frequenti sono a)
quando vi il sospetto fondato di rottura di un organo cavo ma le procedure diagnostiche precedenti non lo hanno confermato; b) quando il proprietario declina
qualsiasi tipo di indagine delegando allesplorazione chirurgica il compito di svelare la patologia (ad esempio una procedura di diagnostica per immagini avanzata per visualizzare con precisione la presenza o meno e la posizione di uno shunt
porto-sistemico [lesplorazione in tal caso pu esitare anche solo nellesecuzione
di una biopsia epatica se lo shunt non viene identificato o realmente non presente], tumori endoaddominali di natura diversa, etc.); c) in alcuni casi di ernia diaframmatica o peritoneo/pericardica difficili da interpretare con lesame radiografico e/o ecografico; d) per o quando

BIBLIOGRAFIA UTILE
1. Pastore GE, Lamb CR, Lipscomb V. Comparison of the results of abdominal ultrasonography and exploratory laparotomy in the dog and cat. J Am Anim Hosp Assoc 43(5):2649 2007.
2. Hayes G. Gastrointestinal foreign bodies in dogs and cats: a retrospective study of 208
cases. J Small Anim Pract 50(11):576-83, 2009.
3. Schultz RM, Zwingenberger A. Radiographic, computed tomographic, and ultrasonographic findings with migrating intrathoracic grass awns in dogs and cats. Vet Radiol Ultrasound. 49(3): 249-55, 2008.
4. Della Santa D, Rossi F, Carlucci F, Vignoli M, Kircher P. Ultrasound-guided retrieval of
plant awns. Vet Radiol Ultrasound 49(5):484-6, 2008.
5. Tyrrel D, Beck C. Survey of the use of radiography vs. ultrasonography in the investigation of gastrointestinal foreign bodies in small animals. Vet Radiol Ultrasound. 47(4):4048, 2006.
6) Cherbinsky O, Westropp J, Tinga S, Jones B, Pollard R. Ultrasonographic features of
grass awns in the urinary bladder. Vet Radiol Ultrasound 51(4): 462-5, 2010.
Indirizzo per la corrispondenza:
Dipartimento di Scienze Veterinarie - Universit degli Studi di Torino
Largo Paolo Braccini 2 - 10095 Grugliasco (TO) - Italia
Tel. 011-6709063, Fax. 011 6709165, E-mail: paolo.buracco@unito.it

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Luca Formaggini
Med Vet, Dormelletto (NO)

EMOADDOME: QUANDO UNA


REALE EMERGENZA CHIRURGICA
Venerd, 24 ottobre 2014, ore 14.20

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Il termine addome acuto fa riferimento alle caratteristiche cliniche di


un animale con sintomatologia ad inorgenza acuta riferibile ad una qualsiasi
patologia intra-addominale. I sintomi comprendono comunemente vomito,
diarrea e dolore addominale. Tuttavia occorre considerare che non tutte le patologie addominali che mettono in serio pericolo la vita del paziente sono fonte di dolore.
Il compito del clinico risiede nel fatto di saper identificare nel minor tempo possibile la presenza di liquido addominale e tutte quelle situazioni che richiedono una chirurgia immediata.
La sintomatologia, correlata ai differenti apparati e organi, pu essere
causata da loro alterato posizionamento, infiammazione, infezione, ostruzione, perforazione, distensione, rottura o compromissione vascolare.

UN PAZIENTE CHIRURGICO?
Il punto cruciale nella decisione chirurgica del paziente con addome acuto viene identificato nelle due parole SE e QUANDO il paziente deve essere
sottoposto a chirurgia durgenza. Mentre chiare indicazioni sono presenti in
casi di ferite addominali penetranti (in corso delle quali il paziente DEVE
avere un trattamento chirurgico immediato), lo stesso discorso appare pi nebuloso e fuorviante in corso di trauma addominale chiuso o comunque di addome acuto non traumatico.
In linea generale il paziente necessita di chirurgia in ogni caso di:
ferite penetranti la cavit addominale
presenza di aria libera in addome
presenza di batteri al prelievo del liquido addominale
urine e/o bile libera in cavit
emoaddome instabile.
Lemoaddome si definisce instabile quando lo shock ipovolemico che ne
consegue non risponde alle terapie mediche del caso, quando lo stato di
shock si ripresenta dopo un iniziale miglioramento dovuto alle manovre di
rianimazione, aumento repentino della circonferenza addominale, aumento
della pressione intraddominale, valutazione della comparazione tra i valori di
ematocrito del liquido addominale rispetto a quelli del sangue periferico. Gli
esami collaterali comunemente utilizzati sono la radiografia, lecografia
(metodo FAST in emergenza), la centesi addominale (o paracentesi) meglio
se ecoguidata, il lavaggio peritoneale diagnostico (non utilizzato dallautore)
e la celiotomia esplorativa.

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Il liquido ottenuto tramite le tecniche sopra descritte, deve essere valutato sia dal punto di vista macroscopico (colore, torbidit) che microscopico
(SG, TS, PCV, GLI, conta cellulare e tipo cellulare). In conseguenza allinterpretazione dei valori ottenuti sar istituita lappropriata terapia medica o chirurgica.

ADDOMINOCENTESI: TECNICA DEI QUATTRO QUADRANTI


(lAutore non ne vede lutilit in presenza di ecografia
come ausilio diagnostico)
1. tricotomia e disinfezione della regione ventrale delladdome
2. tenendo lombelico come centro si divide la parete ventrale delladdome
in quattro quadrati immaginari
3. in ognuno dei quattro quadrati viene inserito un ago da 22 G (senza siringa)
4. si attende 1-2 minuti la fuoruscita di liquido da uno o pi aghi
5. analisi del versamento e interpretazione dei risultati

LAVAGGIO PERITONEALE DIAGNOSTICO (DPL)


(lAutore non ne vede lutilit in presenza di ecografia
come ausilio diagnostico)
(A) svuotare la vescica, tricotomia e disinfezione delladdome
(B) inserire un catetere endovenoso di tipo sopra lago da 18 G - 16 G nella cavit addominale appena caudale e laterale allombelico
(C) infondere 20 ml/kg di soluzione salina tiepida e rimuovere il catetere
(D) massaggiare delicatamente laddome
(E) dopo trenta minuti eseguire una centesi, analizzare il liquido e interpretare i risultati
normale non riuscire a rimuovere completamente la soluzione infusa

METODICA FAST
(metodica preferita dallAutore)
Dallinglese Focused Assessment with Sonography for Trauma, stata
introdotta in medicina umana per identificare i pazienti traumatizzati con
emorragia addominale. La FAST diventata col tempo un mezzo diagnostico

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From Sigrist,
N; Spreng, D.
Erstversorgung von
Traumapatienten.
Schltersche,
Hannover, 2011.

comune nel pronto soccorso umano per individuare accumuli di liquido anche
in altre cavit corporee (addome, spazio retroperitoneale, spazio pleurico,
spazio pericardico).
La metodica stata validata anche nel cane traumatizzato e ha dimostrato una buona sensibilit e specificit nel rilevare versamenti addominali. pi
sensibile della radiografia e pu essere eseguita durante le manovre di stabilizzazione.

EMORRAGIE EPATICHE SIGNIFICATIVE


Lacerazioni profonde del parenchima - una branca centrale della vena
porta - arteria epatica - vena cava.
La manovra di Pringle potrebbe aiutare a controllare le emorragie derivanti da un danno vascolare epatico. Una pinza vascolare, un tourniquet di
Rumel o la compressione digitale vanno ad occludere la triade portale (arteria epatica, vena porta, dotto biliare comune nel loro decorso nel legamento
gastroduodenale). Questa manovra controlla approssimativamente il 70% dellapporto vascolare al fegato.
Per migliorare laccesso al fegato, la celiotomia mediana pu essere ampliata incidendo il diaframma oppure eseguendo una laparotomia paracostale.

EMORRAGIE SPLENICHE
Quando lemorragia persiste nonostante la pressione digitale o la pressione con garze, possibile eseguire rapidamente una splenectomia clampando

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a valle e a monte i vasi splenici, i vasi gastrici brevi e le inserzioni omentali.


Occorre fare attenzione a preservare la branca pancreatica dellarteria splenica. I vasi vengono scontinuati tra le pinze e la milza rimossa. In alternativa
possibile utilizzare clip metalliche, stapler automatiche e vessels sealing devices (es. Enseal, Ligasure).
Possibile algoritmo applicabile a casi di emoaddome non-traumatico

Indirizzo per la corrispondenza:


Clinica Veterinaria Lago Maggiore - E-mail: lformaggini@cvlm.it

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Veterinaria, Dipartimento di Scienze Veterinarie
Universit degli Studi di Torino - Largo Paolo
Braccini 2 - 10095 Grugliasco (TO) - Italia

PERITONITE SETTICA
Venerd, 24 ottobre 2014, ore 15.00

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Questi appunti si basano soprattutto sul capitolo scritto dalla prof. ssa
Barbara Kirby (vedi bibliografia suggerita, in fondo) relativo alla peritonite.
La peritonite pu essere classificata come primaria (ad esempio quella da
Coronavirus nel gatto o quella causata nel cane da un singolo batterio [evento eccezionale o, ancora pi eccezionalmente, micotica]) o secondaria (settica o asettica [questultima da corpo estraneo non infetto - potenzialmente anche la bile che per, a causa di meccanismi sia diretti sia mediati, funge da
adiuvante dellinfiammazione peritoneale]). La peritonite pu inoltre essere
acuta o cronica, e localizzata o generalizzata.
Nei nostri animali, quella settica secondaria acuta generalizzata la pi
frequente, con alta morbidit e mortalit.
La causa pi spesso rappresentata dalla fuoriuscita di materiale contenuto nellapparato digerente in cavit peritoneale. Pi frequentemente ci accade per deiscenza di anastomosi, specie in pazienti ipoalbuminemici, con
corpi estranei, e/o per tecnica/materiale da sutura incorretta; ma anche per
biopsie [comprese le endoscopiche], resezioni intestinali estese per corpi
estranei [soprattutto se lineari], GDV, ferite penetranti addominali e intestinali, invaginamenti intestinali cronici, neoplasie del digerente, somministrazioni di anti-infiammatori steroidei e non, resezione endoscopica di lesioni colorettali, tubi per alimentazione forzata, etc.). Lapparato urinario pu anchesso essere fonte dinfezione se infetto e a seguito, in genere, di deiscenza postchirurgica. Ulteriori fonti di infezione peritoneale possono essere: lapparato
genitale (ascesso prostatico o piometra); il sistema epatobiliare (cani con calcolosi alle vie biliari, traumi, colecistite necrotizzante da batteri aerobi ma potenzialmente anche anaerobi, chirurgie epatiche invasive o resezioni massive
complesse con esito in ipossia e proliferazione di germi anaerobi [presenti fisiologicamente nel cane e assenti nel gatto a motivo di una pi elevata tensione di O2 nel secondo; a una prima fase sterile di infiammazione - tasso di sopravvivenza del 100% - ne seguirebbe una seconda con infezione batterica
vera e propria, con tasso di mortalit fino al 75%]). Altre potenziali cause di
peritonite sono date da: fistolizzazione endoperitoneale di ascessi (da corpi
estranei migranti infetti, della parete addominale, epatici, splenici, pancreatici, renali, etc.), strangolamento di ernie (soprattutto inguino-scrotale), dialisi
peritoneale, etc. La peritonite post-chirurgica (da deiscenza) in genere molto grave, polimicrobica e con unalta probabilit di essere letale. La gravit
dellinfezione, oltre che dalle condizioni del soggetto, pu dipendere dai germi causa di infezione (minor numero di batteri e nessun anaerobio se provenienti da stomaco e intestino prossimale; carica microbica molto pi elevata
e con batteri aerobi e anaerobi se da grosso intestino). La maggior aggressi-

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vit clinica sarebbe data dallassociazione E. coli e Bacteroides fragilis e dallalta quantit di endotossine circolanti. In generale, durante la fase iperdinamica dello shock settico in corso di peritonite si assiste, per effetto delle endotossine, ad aumento di insulina, glucagone e catecolamine, con anche aumento del consumo di ossigeno, con esacerbazione del processo infiammatorio gi in atto. La febbre, presente spesso in questa fase, da considerasi utile ai fini della sopravvivenza finale e nellabbreviare il decorso della malattia
e non dovrebbe essere soppressa farmacologicamente.
La peritonite settica da considerarsi in grado di condurre a insufficienza organica sistemica (c.d. MODS o multiple organ dysfunction syndrome
degli autori anglosassoni o sindrome di disfunzione organica multipla), con
compromissione progressiva dei sistemi cardiovascolare, respiratorio, renale,
epatico, ematologico, gastrointestinale, endocrino e immunitario. stato riportato in questo caso, nel cane, un tasso di mortalit fino al 70% circa, contro il 25% in caso di non interessamento sistemico.
Dinamica dellinfezione peritoneale: dopo liniziale contaminazione, le
difese naturali, (comprese quelle apportate dallomento) tentano di localizzare linfezione (cio di formare un ascesso) ed eliminare i batteri; questo testimoniato dallintensa reazione infiammatoria caratterizzata dallaccorsa di
neutrofili e macrofagi, degranulazione di basofili e mastociti e attivazione delle cellule natural-killers; inoltre, per attivit linfocitico-mediata, da produzione di anticorpi. La gravit dello shock e dei segni clinici della c.d. systemic
inflammatory response syndrome (SIRS degli autori anglosassoni) sarebbe
proporzionale allo squilibrio fra citochine pro- e anti-infiammatorie (come ad
es. TNF-, IL-8 e IL-6). Laccumulo di liquido endoperitoneale lesito di vasodilatazione e aumento di permeabilit capillare indotta da istamina e prostaglandine, con inattivazione del sistema fibrinolitico; questo esita nella formazione di aderenze, nellincapacit del peritoneo di riassorbire liquidi e particelle, e nel progressivo annidamento di batteri non pi attaccabili dalle difese immunitarie. Laumento della quantit di essudato considerato un fattore prognostico negativo e sarebbe causa di ipoproteinemia, ipovolemia, ipotensione
e ridotta perfusione periferica; lipovolemia potrebbe inoltre peggiorare a causa dellileo intestinale riflesso (da stimolazione simpatico-adrenergica). La diminuita ventilazione (da rigidit riflessa della muscolatura addominale e del
diaframma e aumento della pressione intra-addominale) causa di acidosi respiratoria. Questi fattori esitano insieme in acidosi metabolica, ipossia tissutale, insufficienza renale, depressione cardiaca e, potenzialmente, in colestasi
con possibile ittero, aumento degli enzimi epatici e degli acidi biliari; infine,
in passaggio di batteri dallintestino alla cavit addominale.

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I segni clinici sono variabili ma prevalgono quelli sistemici; anoressia, vomito, depressione e febbre (questultima non costantemente, soprattutto nel gatto, che tende pi allipotermia). Il dolore causa di contrattura addominale e,
spesso, di atteggiamenti particolari (come ad es. quello di preghiera nel cane).
Nella fase iperdinamica si assiste a mucose iniettate, polso duro, tempo di riempimento capillare rapido, tachicardia e febbre; in quella di progressiva destabilizzazione a ipovolemia, tachicardia grave, polso debole, mucose pallide e diminuita perfusione periferica. La diagnosi si avvale, oltre che della valutazione dei
segni clinici, di: a) esame radiografico diretto delladdome (assenza di contrasto
per la presenza del liquido; la presenza di gas pu essere indicativa di infezione
da anaerobi o dellentrata di aria attraverso lago eseguire la centesi dopo
lesame radiografico) e del torace (escludere un contemporaneo versamento
pleurico); b) esame ecografico delladdome (rivela anche quantit minime di liquido e consente la centesi/lavaggio peritoneale [tecnica asettica!!]); c) profilo
emocromocitometrico ed ematochimico completo; d) esame citologico, biochimico e colturale/microbiologico/antibiogramma del liquido prelevato.
Il trattamento si basa su: a) stabilizzazione del paziente con fluido-terapia aggressiva (Ringer-lattato, colloidi, plasma, etc); b) terapia antimicrobica
per via esclusivamente parenterale (sulla base degli esiti delle colture e dei
test di sensibilit; sin da subito, utilizzare una cefalosporina di terza generazione o ampicillina-acido clavulanico; mancano comunque studi specifici in
veterinaria a tal proposito ma presumibile, come in umana, che non ci sia la
necessit di modificare lantibiotico nella maggior parte dei casi); c) FANS o
corticosteroidi (controverso; ed esclusivamente in soggetti ben idratati); d)
esplorazione chirurgica (per celiotomia; essenziale per dare la possibilit al
paziente di salvarsi [drenaggio, lavaggio, correzione/riparazione, omentalizzazione, drenaggio peritoneale aperto o chiuso, applicazione di tubi per alimentazione forzata, etc]); e) supporto post-operatorio adeguato (nutrizionale,
fluido-terapia, trasfusionale, analgesico, cardiovascolare, etc.).
La prognosi, anche sulla base della letteratura disponibile, piuttosto variabile. Sembra comunque che il drenaggio dellessudato e lesplorazione chirurgica siano procedure utili ma mancano studi veterinari prospettici in tal
senso. I fattori prognostici pi negativi riportati in letteratura sono CID, ipotensione refrattaria al trattamento, collasso cardiovascolare, progressiva difficolt respiratoria e linstaurarsi della c.d. sindrome di disfunzione organica
multipla [per definizione caratterizzata da insufficiente funzionamento di almeno due apparati], con progressivo peggioramento della prognosi allaumentare del numero dei sistemi non pi efficienti); altri fattori riportati in letteratura riguardano enzimi come ALT e -GT.

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BIBLIOGRAFIA CONSIGLIATA
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Culp WT, Zeldis TE, Reese MS, Drobatz KJ. Primary bacterial peritonitis in dogs and cats: 24
cases (1990-2006). J Am Vet Med Assoc 234(7): 906-13, 2009.
Dayer T, Howard J, Spreng D. Septic peritonitis from pyloric and non-pyloric gastrointestinal
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Hosgood G, Salisbury SK: Generalized peritonitis in dogs: 50 cases (1975-1986). J Am Vet
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24 dogs and 2 cats: a retrospective study (1987-1994). Vet Surg 26(2): 90-8, 1997.

Indirizzo per la corrispondenza:


Dipartimento di Scienze Veterinarie - Universit degli Studi di Torino
Largo Paolo Braccini 2 - 10095 Grugliasco (TO) - Italia
Tel. 011-6709063, Fax. 011 6709165, E-mail: paolo.buracco@unito.it

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Fabio Sangion
Med Vet, Treviso

I CORPI ESTRANEI ESOFAGEI..


INDICAZIONE PER UNA
CORRETTA GESTIONE
Aprire? Spingere? Tirare?
Venerd, 24 ottobre 2014, ore 16.20

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Lesofago ha la funzione di portare il cibo, spezzettato pi o meno grossolanamente dalla masticazione, dallorofaringe fino allo stomaco. Il tragitto
comprende collo, torace e un piccolissimo tratto di addome oltre lo iato esofageo diaframmatico, ed assicurato da onde peristaltiche primarie e secondarie. Organo abituato a sopportare e gestire insulti dati dalle caratteristiche
fisiche di quanto viene deglutito, viene diviso in una porzione cervicale (dorso-lateralmente a sx della trachea), in una toracica (dorso-lateralmente a sinistra della trachea fino alla carena, poi sul piano mediano) a sua volta divisa in
tre segmenti (toracico-craniale, base del cuore, toracico-caudale) e in una diaframmatica. Presenta 4 restringimenti: alla sua origine dove troviamo lo Sfintere Esofageo Superiore (o Sfintere faringo-esofageo), allingresso del torace,
sulla base cardiaca e in corrispondenza dello Sfintere Esofageo Inferiore (parte dellesofago prossimale alla giunzione gastro-esofagea), ed in queste posizioni che pi spesso andranno ad incastrarsi i Corpi Estranei, con maggiore
frequenza per il tratto alla base del cuore e la porzione caudale dellesofago
toracico, anche se non tutti gli studi sono concordi in questa ripartizione.
La presenza di Corpi Estranei esofagei unevenienza abbastanza comune nel cane, meno frequente nel gatto. Nel cane il Corpo Estraneo pi frequentemente rinvenuto dato da ossa, ma non mancano altri oggetti, alcuni
altrettanto duri quali sassi, oggetti metallici o di plastica, altri pi morbidi
quali tessuto cartilagineo, stoffe, frutta. A volte i Corpi Estranei possono tendere a tagliare o perforare i tessuti esofagei. Nel gatto si repertano pi spesso
ami, aghi, fettuccie o fili, ma sia nel cane che nel gatto la lista molto lunga
e non mancano testimonianze di bastoncini per la cura dentaria, palline, pezzi di legno, giocattoli per bambini, tricobezoari e molto altro.
I fattori che determinano la gravit del danno procurato da un Corpo
Estraneo nellesofago sono dati da: dimensioni dello stesso, caratteristiche di
scorrevolezza della superficie di contatto con la mucosa esofagea, presenza di
margini acuminati o appuntiti, durata dellostruzione e presenza di stenosi
esofagee patologiche pre-esistenti. Lesito sar un danno diretto a volte a tutto spessore, esofagite che pu portare a stenosi esofagea difficilmente completamente reversibile. Lesofagite pu assumere caratteristiche sempre pi
gravi sino alla progressiva necrosi della parete (che pu insorgere maggiore
la pressione esercitata e maggiore la durata dellostruzione) fino ad esitare
in perforazione esofagea con conseguente mediastinite, pleurite, pneumotorace, piotorace, ascessi mediastinici, fistole broncoesofagee o tracheoesofagee
e talvolta a emorragie anche fatali.
Tra i cani le razze che presentano una frequenza maggiore sono quelle di
dimensioni medio-piccole, frequentemente Terrier, spesso di giovane et. Al

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momento della visita la presenza del Corpo Estraneo in esofago pu variare


da poche ore ad alcuni mesi.
I segni clinici sono dati da rigurgito, odinofagia, ptialismo, disfagia, inappetenza, alitosi, conati, letargia. Lesame fisico pu essere normale, ma spesso rivela segni di dolore esofageo, tra cui frequenti tentativi di inghiottire
estendendo testa e collo, ptialismo e cifosi. Il sospetto diagnostico viene comunemente confermato da un esame radiografico, a volte con mezzo di contrasto. A questo punto vanno correlate le condizioni del paziente e le caratteristiche del Corpo Estraneo per capire se siamo in una situazione di urgenza
e per pianificare il nostro eventuale intervento. Infatti a volte le caratteristiche
del Corpo Estraneo e dei rilievi clinici e diagnostici sono tali che ci si pu
aspettare comunque un loro transito fino allo stomaco, a volte dobbiamo intervenire rimuovendo il Corpo Estraneo attraverso un approccio endoscopico
o chirurgico. I Corpi Estranei esofagei vanno considerati unemergenza quando accompagnati da condizioni cliniche quali quelle date da perforazione dellorgano e/o da compressione degli organi vicini, altrimenti vanno considerati unurgenza con tempi di intervento rapidi (non superiori alle 6/8 ore).
ENDOSCOPIA: presenta i vantaggi di essere una pratica minivasiva e di
poter essere sia diagnostica che terapeutica, con tempi operatore-dipendenti
ma generalmente rapidi, ospedalizzazione contenuta. controindicata quando siano presenti segni diretti o indiretti di perforazione (es. pneumomediastino/pneumotorace).
Il posizionamento in decubito laterale sinistro con apribocca inserito
sullo stesso lato. Durante le operazioni di estrazione/spinta a volte il decubito viene variato. Particolare attenzione viene posta allinsufflazione quando vi
sia anche il minimo sospetto di lesione della parete per non incorrere in uno
pneumotorace iatrogeno con conseguenze anche fatali. La natura, dimensione e forma del Corpo Estraneo insieme alle condizioni della parete esofagea
indirizzeranno loperatore ad usare la tecnica pi adeguata: negli anni levoluzione tecnologica della strumentazione e laumentare del numero e capacit dei Colleghi che si dedicano a questa disciplina ha permesso di ottenere dei
risultati che un tempo erano ritenuti impensabili e che hanno lasciato allapproccio chirurgico quasi solamente i casi in cui la parete esofagea perforata
o sta per esserlo.
Una volta rimosso il corpo estraneo esofageo si valuta la parete per evidenziare possibili lesioni a carico della parete. Le capacit e tempi di guarigione dellesofago sono quasi sempre sbalorditivi, a volte dopo pochi giorni
non c traccia del trauma subito. Quello che deve invece preoccupare sono

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gli esiti cicatriziali cui spesso si va incontro con formazione di stenosi a volte importanti al punto da richiedere interventi atti a riportare il diametro della parte a misure sufficienti, interventi che vanno eseguiti per tempi a volte
molto lunghi.
molto utile eseguire un esame radiografico del torace appena eseguita
la rimozione del corpo estraneo per escludere la presenza di pneumomediastino/pneumoperitoneo, esame che andr ripetuto durante la degenza e alla dimissione del paziente.
La gestione del periodo post-operatorio si attua mantenendo a riposo il
paziente, usando antibiotici ad ampio spettro. Luso di protettori della mucosa esofagea e FANS controverso, come anche luso di steroidi per prevenire gli esiti cicatriziali. Inutile la sospensione di acqua e cibo oltre ai tempi dettati dai protocolli anestesiologici: lesofago un organo in continuo movimento, con onde peristaltiche che si succedono continuamente, anche se il paziente viene tenuto a digiuno assoluto. Preferibile una dieta con alimenti ad
alto potere nutritivo stemperati in acqua o luso di sonde gatrostomiche. Nel
periodo post-intervento il paziente dovrebbe essere controllato endoscopicamente per valutare leventuale formazione di stenosi cicatriziali.
CHIRURGIA: se si decide di ricorrere allintervento chirurgico lapproccio varia a seconda di dove si debba intervenire. Lapproccio chirurgico avviene per la parte cervicale con unincisione mediana, cui fa seguito lo spostamento laterale della trachea che permette una completa visione ed esplorazione dellorgano. Se necessario intervenire sullesofago cervicale e sulla
sua parte toracica craniale, possibile estendere laccesso attraverso una sternotomia mediana. Per laccesso allesofago toracico si ricorre ad una toracotomia laterale destra o sinistra, attraverso il 3 o 4 spazio per la parte craniale, 5 o 6 per la porzione alla base del cuore e 7, 8 o 9 per lesofago toracico caudale. Il posizionamento di uno spessore, asciugamano o traversa, specie per gli accessi caudali, rende pi agevoli le manualit sul campo operatorio avvicinando lesofago al chirurgo. Strumenti utili a questo tipo di chirurgia sono: divaricatore autostatico di Finochietto, divaricatori manuali SennMiller o Army-Navy, pinze vascolari e pinze toraciche angolate. Il tratto esofageo su cui intervenire viene evidenziato e delimitato da garze laparotomiche inumidite per prevenire contaminazioni iatrogene, trattandosi di ferita
chirurgica pulita-contaminata vs contaminata, a seconda dei casi. A questo
punto viene usata la maggior cautela possibile nel manipolare i tessuti in considerazione del fatto che da una parte lirrorazione vascolare segmentale e
pu essere compromessa da mobilizzazioni forzate e dallaltra che allesofa-

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go manca la tonaca sierosa, cos importante per i successivi processi di cicatrizzazione. Questo, unito al costante movimento dato da peristalsi e atti respiratori, fa s che la deiscenza della sutura sia una delle complicazioni pi
frequenti di questa chirurgia. Lesofagotomia si esegue sia longitudinalmente
che perpendicolarmente, dipende da natura e posizione del CE o della lesione, cercando di incidere una porzione della parete non lesionata.
La chiusura dellincisione esofagea si esegue con uno o due piani di sutura: se si decide per due piani il primo comprende mucosa e sottomucosa con
punti semplici staccati il cui nodo posto nel lume, il secondo interessa la tonaca muscolare a punti semplici staccati o a materassaio. Se si propende per
un solo piano viene eseguita una sutura a punti semplici staccati a tutto spessore Il filo un monofilamento a lento assorbimento, generalmente 4-0 USP.
Se la parete risulta molto lesionata si ricorre a patch omentali o muscolari.
indicato posizionare un drenaggio toracico che andr tolto appena possibile.
Vengono poi ricostruiti i piani anatomici e controllato lesofago per via endoscopica. In questa sede molto spesso risulta utile il posizionamento di un catetere gastrostomico percutaneo che permette di alimentare il paziente bypassando lorgano. Il protocollo post-chirurgico ricalca quello utilizzato dopo rimozione con endoscopio.
Indirizzo per la corrispondenza:
Ospedale Veterinario San Francesco - Treviso

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Luca Formaggini
Med Vet, Dormelletto (NO)

CORPI ESTRANEI INTESTINALI.


Dove non arriva lendoscopista
Venerd, 24 ottobre 2014, ore 17.15

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Le indicazioni principali per la chirurgia intestinale sono lostruzione, la


perforazione e la biopsia. La diagnosi di ostruzione viene fatta sulla base della
presenza di vomito e alterazioni idro-elettrolitiche. La diagnostica per immagini utile per la conferma dellostruzione rappresentata principalmente dalla radiografia e dallecografia. Lostruzione pu esitare in seguito alla presenza di
corpi estranei, masse (tumori, granulomi, ascessi), invaginamento, ernie, volvolo mesenterico. La maggior parte delle complicanze post-operatorie possono essere prevenute con una adeguata preparazione del paziente (ovviamente non
sempre possibile in caso di una emergenza) e una corretta tecnica chirurgica.
1. Quando operare? - una chirurgia immediata indicata per ostruzioni
complete dello stomaco e della parte prossimale dellintestino (duodeno e
digiuno prossimale), perforazioni intestinali e ferite penetranti in addome.
In questi casi le manovre di stabilizzazione vengono eseguite in contemporanea. In caso di ostruzioni parziali e ostruzioni distali, la chirurgia
pu essere posticipata per correggere disidratazione e alterazioni elettrolitiche ed acido-base (comunque entro le 12 ore dalla diagnosi)
2. Fluidoterapia - i pazienti sono generalmente disidratati e/o ipovolemici.
In certi casi pu rendersi necessario un supporto volemico con plasma (o
colloidi sintetici) o sangue intero.
3. Digiuno - pur essendo raccomandato prima delle chirurgie sul gastroenterico, spesso, nelle condizioni demergenza, non possibile che venga osservato. Le possibili complicanze possono essere reflusso gastrico, presenza di
cibo nello stomaco e nellintestino, maggior numero di batteri presenti.

PRINCIPI DI CHIRURGIA INTESTINALE


A. Temperatura corporea - lipotermia rappresenta un grave problema durante qualsiasi chirurgia che include lapertura delle grandi cavit corporee (torace e addome). indispensabile utilizzare sempre tappetini riscaldanti ad acqua e, in pazienti molto piccoli, utilizzare anche riscaldatori per
i liquidi infusionali. La temperatura corporea non dovrebbe mai scendere
al di sotto dei 35C.
B. Antibiotici - anche se ancora controverso, lutilizzo degli antibiotici come
profilassi viene a oggi indicata come buona pratica. Si possono utilizzare
cefalosporine di prima generazione per chirurgie sul primo tratto intestinale e quelle di seconda o terza generazione per la chirurgia del colon/retto.
Un primo bolo durante linduzione e successivamente ogni 2 ore fino alla
chiusura delladdome. Non vengono utilizzati nel post-operatorio.

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C. Strumentazione - oltre al set standard per chirurgie maggiori


divaricatori addominali (Gosset o Balfour)
retrattori manuali per esporre strutture profonde (malleabili, Farabeuf,
Army-Navy)
enterostati (pinze di Doyen) per occludere il lume intestinale senza
compromettere la vascolarizzazione; in alternativa le dita del secondo
chirurgo
aspirazione dei liquidi (Poole per grosse quantit; Frasier o Yankauer
pi precisi per piccole quantit)
Forbici di Metzembaum e pinze Debakey o Cooley (atraumatiche per
il tessuto intestinale)
Stapler automatiche (non indispensabili)
D. Assistente chirurgo - facilita lesposizione dellarea, lapposizione dei
monconi intestinali, diminuisce la possibilit di contaminazione, riduce il
tempo di chirurgia.
E. Garze laparotomiche - oltre alle piccole garze (10x10 16 strati) sono
molto utili quelle pi ampie (20x20 cm o anche 40x40 cm a seconda delle dimensioni del paziente). Tutte le garze devono essere contate allinizio e alla fine dellintervento e possibilmente essere munite di filo radiopaco.
F. Tecnica chirurgica - attenersi pedissequamente ai principi di Halsted (vedi tabella) rappresenta la base per ogni procedura chirurgica. Maneggiare
lintestino delicatamente, mantenere inumiditi tutti gli organi esposti, utilizzo moderato dellelettrobisturi (non utilizzarlo direttamente sulla parete
intestinale), assenza di tensione su ogni sutura.
G. Valutazione della vitalit della parete intestinale - i criteri soggettivi sono colore, pulsazione arteriosa, peristalsi e sanguinamento dai margini. Se
la vitalit in dubbio, la scelta pi prudente rappresentata dalla resezione del tratto intestinale. La sindrome dellintestino corto non si manifesta
se non dopo enterectomia del 70-80% del piccolo intestino.
H. Isolare lorgano - larea intestinale che dovr essere manipolata, deve essere isolata dal restante contenuto addominale mediante garze laparotomiche inumidite. Queste hanno il compito di limitare o impedire la contaminazione in caso di perdite di contenuto intestinale, di mantenere inumidito il campo operatorio e di limitare le perdite di calore.
I. Materiale da sutura - monofilamento, con reattivit minima e velocit di
riassorbimento conosciuta. Polidiossanone e poligliconato sono i pi utilizzati. Il diametro 4-0 quello pi utilizzato. Pi raramente sono indicati
il 5-0 e il 3-0.

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J. Tecnica di sutura - pi importante del materiale utilizzato. La sutura apposizionale in singolo strato migliore rispetto alla doppia sutura introflettente. Il filo non deve strozzare il tessuto. La mucosa che si estroflette dal
lume intestinale impedisce una corretta apposizione dei margini della ferita, per cui deve essere rimossa delicatamente (trimming) oppure pu essere introflessa mediante lutilizzo della sutura di Gambee.
K. Lavaggio addominale - lutilizzo di abbondanti quantit di soluzione di
lavaggio indicata solamente in caso di evidente e diffusa contaminazione, ma controindicata in caso di limitata contaminazione del sito chirurgico isolato dal resto delladdome (in questultimo caso si rischierebbe di
diffondere i batteri a tutto laddome). Laggiunta di antibiotici o antisettici alla soluzione di lavaggio non apporta ulteriori benefici alla procedura.

Pazienti ad alto rischio di complicanze


La complicanza pi significativa a seguito di chirurgia gastrointestinale
la peritonite settica; potenzialmente tutti i pazienti possono incorrere in questa
patologia ma alcuni soggetti o situazioni possono agevolarne linsorgenza:
ipoproteinemia, peritonite pre-esistente, ipotensione, presenza di corpi estranei, iperadrenocorticismo, sepsi, coagulopatie etc etc.
In questi pazienti, si rendono necessari alcuni accorgimenti nella tecnica
chirurgica e un supplemento di monitoraggio post-operatorio nei 3-5 giorni successivi (attenzione alla somministrazione di antibiotico nei giorni dopo la chirurgia: potrebbe ritardare la diagnosi di deiscenza di sutura e peritonite settica).
- Tecniche di rinforzo della sutura intestinale
Omentalizzazione (sigillante, sistema immunitario, angiogenesi)
Apposizione della sierosa di un tratto intestinale adiacente (in studi recenti non si dimostrato efficace nella prevenzione della deiscenza della sutura)
PRINCPI CHIRURGICI DI HALSTED
- MANIPOLAZIONE DELICATA DEI TESSUTI
- CONTROLLO DELLE EMORRAGIE
- TECNICA ASETTICA
- PRESERVARE LA VASCOLARIZZAZIONE DEI TESSUTI
- MINIMIZZARE LO SPAZIO MORTO
- ACCURATA APPOSIZIONE CON ASSENZA O MINIMA TENSIONE
Indirizzo per la corrispondenza: Clinica Veterinaria Lago Maggiore - E-mail: lformaggini@cvlm.it

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Davide De Lorenzi
Med Vet, SCMPA, Dr Ric,
Dipl ECVCP, Bologna

OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE


SUPERIORI: a short sightseeing tour
Sabato, 25 ottobre 2014, ore 09.00

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Il capitolo delle emergenze respiratorie collegate a problemi localizzati a


carico delle vie aeree superiori vastissimo, complesso ed estremamente stimolante. La struttura anatomica del distretto testa-collo in genere pi coinvolta da patologia in corso di emergenza respiratoria senza dubbio il laringe,
che rappresenta il primo vero collo di bottiglia per il transito dellaria dallambiente esterno agli alveoli polmonari.
Accanto a malattie laringee ostruttive abbastanza conosciute e studiate
(paralisi e collasso) ne esistono altre decisamente poco note in medicina veterinaria anche se oggetto di studio e terapia da decenni in medicina umana;
fra queste ultime ricordiamo la ridondanza delle pliche mucose sovraglottidee, il granuloma laringeo da reflusso, la retroversione della cartilagine epiglottide, il webbing laringeo, lanchilosi delle cartilagini aritenoidi, le fratture delle cartilagini aritenoidee, le dismotilit aritenoidee, le deformazioni delle cartilagini aritenoidee, lo spasmo aritenoideo funzionale, la necrosi della
cartilagine epiglottide e le neoplasie laringee.
Mentre nelluomo i problemi laringei sono precocemente individuati a
causa di modificazioni nella modulazione della voce, molto spesso negli animali da compagnia il segno clinico che pi spesso accompagna le malattie sopra elencate la difficolt respiratoria prevalentemente inspiratoria associata
a stridore inspiratorio o inspiratorio/espiratorio. Fanno eccezione, nelluomo,
le malattie laringee in et neonatale o pediatrica dove il segno clinico prevalente dato da stridore associato a dispnea inspiratoria.
fuori di discussione la possibilit di potere discutere, anche in maniera
sommaria e superficiale, le malattie laringee causa di emergenza respiratoria
nel brevissimo tempo concesso a questa relazione; a tutti gli effetti sarebbe
come trovarsi in una citt splendida e ricca di tesori artistici e architettonici e
avere poco pi di mezzora per visitarla tutta. Lunica cosa che si pu fare in
questi casi salire su uno di quegli autobus a doppio ponte scoperto, chiamati appunto Sightseeing Tours e farci portare dallautista per un rapidissimo
giro, nella speranza di non perdere quello che proprio non deve essere perso
avendo per ben presente il fatto che moltissimo rester del tutto inesplorato.
Di seguito la descrizione di alcune delle malattie laringee comuni e meno comuni che verranno trattate nel corso della nostra breve visita guidata.

PARALISI LARINGEA
La laringe contribuisce solo in minima parte (circa 6%) alle resistenze respiratorie durante la respirazione nasale; al fine di minimizzare ogni resisten-

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za al passaggio dellaria durante la fase inspiratoria il diametro glottideo aumenta per lazione sincrona dei muscoli cricoaritenoidei dorsali che, contraendosi, abducono le cartilagini aritenoidi che cos si allontanano dal piano
mediano. In fase espiratoria le cartilagini si avvicinano senza tuttavia mai
chiudere la glottide, cosa che avviene solamente durante la deglutizione. I
muscoli cricoaritenoidei dorsali sono innervati, come tutti i muscoli intrinseci della laringe ad esclusione del cricotiroideo, dal nervo laringeo caudale che
rappresenta la parte terminale del nervo laringeo ricorrente, a sua volta derivante dal nervo vago; la paralisi laringea consegue alla diminuzione o alla sospensione della attivit motoria dei muscoli cricoaritenoidei generalmente
conseguente ad un danno al nervo laringeo ricorrente.
La denervazione dei muscoli cricoaritenoidei ha come principale conseguenza limmobilit delle cartilagini aritenoidi che tenderanno a posizionarsi
stabilmente su un piano paramediano durante tutte le fasi respiratorie; nella
maggior parte dei casi questo deficit motorio progressivo e possono passare
anche mesi prima che il paziente mostri segni clinici riferibili ad un diminuito
diametro glottideo. Durante il respiro tranquillo la posizione assunta dalle aritenoidi non determina in genere grave distress respiratorio ed il proprietario riferisce unicamente un aumento nella sonorit del respiro; quando la frequenza
respiratoria aumenta come conseguenza di una aumentata attivit fisica e/o di
condizioni climatiche caldo-umide si innescano una serie di circoli viziosi che
portano lanimale verso una crisi dispnoica potenzialmente mortale. Nella maggior parte dei cani con paralisi laringea acquisita non evidente una causa anatomica alla base dellalterato funzionamento del nervo laringeo ricorrente; il deficit neurologico in genere consegue ad una malattia degenerativa (demielinizzazione e fibrosi assonale) coinvolgente appunto il decorso del nervo oppure i
motoneuroni del laringeo ricorrente posti nel nucleo ambiguo.
Meno frequentemente le cause sono da ricercarsi in traumi da strangolamento o morso nella regione cervicale, danni iatrogeni a seguito di interventi al collo (tiroidectomia, chirurgia tracheale) o masse cervico-mediastiniche
(ascessi, neoplasia) in grado di causare erosione o compressione grave del
nervo. Ancora pi rara la possibilit che il problema sia secondario a una miopatia secondaria a polimiosite coinvolgente anche entrambi i muscoli abduttori oppure che derivi da una malattia generalizzata della giunzione neuromuscolare; la possibilit che lipotiroidismo possa essere causa di paralisi laringea, anche se sostenuta da alcuni autori, non trova conferme conclusive.
I segni clinici variano considerevolmente in relazione al momento della
presentazione del caso clinico; se la malattia in fase iniziale e il restringimento glottideo moderato il proprietario in genere riferisce una diminuzio-

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ne della resa atletica del proprio animale che spesso viene ritenuta secondaria
ad un deperimento fisico dovuto allinvecchiamento. A questo stadio di malattia il cane generalmente mostra, a riposo, minime alterazioni del respiro
che risulta pi frequente e con fase inspiratoria prolungata e pi rumorosa, risultando lespirazione a sonorit e durata nella norma. importante domandare al proprietario se ha notato modifiche nella sonorit della voce del cane
anche se, non di rado, nelle forme meno gravi di paralisi la voce risulta normale e labbaiare non modificato; a volte invece la voce risulta alterata, pi
roca o debole, fino a sparire completamente.
Sono inoltre possibili raschiamenti di gola (il rechting degli autori anglosassoni) pi o meno frequenti associati o meno a deglutizioni a vuoto e
colpi di tosse.
Nelle forme pi gravi, il cane avr un respiro rumoroso e laborioso anche a riposo con un rumore definito stridore udibile sia in fase inspiratoria
che, con minore intensit, in fase espiratoria.
Il segnalamento, la storia clinica e il rilievo di stridore inspiratorio devono fortemente fare sospettare una malattia ostruttiva secondaria a paralisi dei
muscoli abduttori delle aritenoidi. Nonostante questo, vi sono altre malattie
che possono mostrare segni clinici sovrapponibili a quello di una paralisi laringea (neoformazioni laringee benigne e maligne, ascessi, fratture delle cartilagini laringee, edema acuto da puntura di insetto, collasso laringeo, spasmo della laringe, neoplasie o ascessi faringei, mucocele faringeo, neoplasia tiroidea,
neoplasia del primo tratto tracheale) ed importante eseguire sempre tutti i
passaggi diagnostici prima di emettere con certezza la diagnosi di paralisi.
Lesame radiografico, anche se non permette di emettere una diagnosi di
paralisi laringea, rappresenta un passaggio fondamentale per il corretto inquadramento della malattia: questa procedura deve essere tuttavia eseguita solamente in animali stabili poich il semplice contenimento sul tavolo radiologico
pu fare rapidamente precipitare una situazione gi in partenza critica. Lo studio radiografico deve comprendere il tratto cervicale e il torace; particolare attenzione deve essere posta nellindividuare masse o deformazioni a livello del
tratto laringeo o tracheale cervicale mentre a livello toracico molto importante identificare masse mediastiniche che possono essere la causa della paralisi.
In aggiunta, il rilievo di polmonite e di megaesofago rappresenta senza dubbio
un elemento prognostico negativo che deve essere valutato attentamente e discusso con il proprietario prima di eseguire eventuali procedure chirurgiche.
La tecnica diagnostica di elezione per emettere una diagnosi di paralisi
laringea consiste nellispezione diretta o endoscopica della laringe eseguita a
un piano anestesiologico superficiale (Radlinsky 2009): con questa procedu-

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ra possibile non solo valutare lipomobilit o limmobilit delle cartilagini


aritenoidi ma anche evidenziare i segni secondari che si associano a paralisi
quali edema ed eritema mucosale, iperplasia da contatto, presenza di saliva o
materiale alimentare a contatto delle aritenoidi o nello spazio subglottideo.

COLLASSO LARINGEO
La laringe costituita da cartilagini robuste ed elastiche che si articolano
fra loro in modo da formare una struttura anatomica grossomodo riconducibile ad una porta dotata di due battenti rappresentati dalle cartilagini aritenoidi;
le aritenoidi restano sempre pi o meno aperte a seconda della fase respiratoria in relazione alla attivit dei muscoli laringei e si chiudono completamente solo durante la deglutizione per impedire una involontaria aspirazione di
alimenti o fluidi. Questa struttura garantisce quindi un passaggio costante e
privo di resistenze fra le vie respiratorie superiori e quelle inferiori; nonostante questo lo spazio glottideo costituisce uno dei potenziali punti di maggiore
resistenza allingresso di aria e riduzioni di diametro anche minime a questo
livello sono in grado di causare grave dispnea ostruttiva.
Nel collasso laringeo si assiste ad una deformazione in genere progressiva dellimpalcatura laringea con successiva deformazione e riduzione del diametro glottideo e conseguente grave dispnea prevalentemente inspiratoria anche se nei casi gravi possibile evidenziare anche uno sforzo espiratorio pi
o meno intenso.
La struttura laringea pu collassare in seguito a frattura di una o pi delle cartilagini ma questa evenienza, relativamente comune nelluomo, risulta
decisamente infrequente nel cane e nel gatto; nella grande maggioranza dei
casi la deformazione della laringe si osserva in cani di razze brachicefale per
motivi non ancora completamente compresi anche se si ritiene che alla base
del problema vi siano le anomale pressioni negative durante linspirazione
che si verificano fin dai primi periodi di vita in questa categoria di animali.
Poich il collasso laringeo generalmente secondario ad altre ostruzioni
alle vie respiratorie superiori, i segni clinici della diminuzione del diametro
glottideo sono spesso mascherati da altre manifestazioni sintomatologiche; la
dispnea inspiratoria infatti la risultante della stenosi delle narici, dellipoplasia delle cavit nasali, delle anomalie rinofaringee e del collasso laringeo.
Anche se in teoria una riduzione dello spazio glottideo potrebbe causare
uno stridore inspiratorio analogamente a quanto si verifica nella paralisi della laringe, questo riscontro clinico non quasi mai presente in pazienti con

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collasso laringeo, in parte anche per la sovrapposizione di altri rumori respiratori a sonorit superiore (ad es. lo stertore) che pi frequentemente caratterizzano la sindrome brachicefalica.
La diagnosi di collasso laringeo richiede necessariamente una ispezione
diretta o strumentale della laringe e lesame deve essere condotto con il paziente in piano anestesiologico superficiale per potere valutare anche la motilit delle cartilagini aritenoidi; il cane viene posto in decubito sternale, con il
collo esteso e un supporto posizionato sotto la sinfisi mandibolare. La lingua
viene tirata fuori e mantenuta in posizione da un assistente cos come la testa,
che pu essere fissata al tavolo da visita con un cerotto. Lindagine pu essere eseguita con un abbassalingua e una fonte luminosa oppure, meglio, con
unottica rigida collegata ad una telecamera che trasmette le immagini molto
ingrandite su di un monitor.

TRAUMA LARINGEO
I traumi laringei rappresentano un evento poco comune, o pi probabilmente ancora poco riconosciuto, nel cane e nel gatto; a causa della sua localizzazione topografica ventrale la laringe risulta protetta dal cranio, dalla
mandibola e dai muscoli del collo, specialmente quando la testa viene flessa
sul collo per cui un trauma laringeo deriva spesso da un evento traumatico
violento e potenzialmente esteso.
La genesi del trauma in genere molto differente nelle due specie: il cane ha come causa pi frequente una ferita da morso durante i combattimenti
o da bastone tenuto fra i denti e piantatosi durante il gioco nella faringe e/o
laringe mentre nel gatto la causa pi comune data da perforazione da pallini o piombini sparati con armi ad aria compressa oppure ferite penetranti causate da corpi estranei acuminati deglutiti e infissi per errore a livello laringeo.
Meno frequentemente il danno deriva da intubazioni troppo brusche, trauma
da investimento, o strangolamento da parte di collare a strozzo.
Gli esiti di questi traumi sono quanto mai variabili e di gravit imprevedibile: in genere le ferite penetranti dallesterno causano soluzioni di continuit per perforazione oppure pi estese fratture in grado di fare collassare la
struttura cartilaginea in fase inspiratoria, ostruire a vari livelli il lume glottideo e favorire lingresso di aria nel sottocute, nei piani fasciali dei muscoli del
collo fino a coinvolgere il mediastino craniale. In caso di ferita penetrante dallinterno possibile rilevare grave edema della mucosa laringea, ipomobilit
o immobilit aritenoidea ed esposizione delle cartilagini per lacerazione del-

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la mucosa di rivestimento; lesioni da intubazione in genere causano danni a


minore estensione ma potenziale notevole gravit poich ledema della glottide causa di importante dispnea ostruttiva.
La palpazione della zona produce in genere reazioni di difesa da parte
dellanimale ed spesso possibile percepire un crepitio pi o meno generalizzato causato dalla penetrazione di aria sia dallesterno che dallinterno del lume laringeo discontinuato; lanimale mostra quadri variabili di dispnea, in genere di tipo ostruttivo associata o meno a rumori respiratori inspiratori variabili da stridore a sibilo e a rantolo a seconda che la causa dellostruzione sia
data da una riduzione grave o moderata del diametro glottideo oppure da coaguli, lembi di mucosa discontinuata o frammenti cartilaginei.
In caso di grave riduzione del diametro glottideo la difficolt respiratoria
sar non solo inspiratoria ma anche espiratoria similmente a quello che si evidenzia in corso di paralisi laringea; la concomitante presenza di pneumomediastino, pneumotorace e fratture costali pu complicare il quadro clinico per
la presenza di un ostacolo meccanico allespansione polmonare e si avr sovrapposizione di dispnea ostruttiva e costrittiva.
Lesame radiografico della regione cervicale pu mostrare varie alterazioni in relazione al danno subto dallanimale: spesso la presenza di aria nella zona perilaringea complica linterpretazione radiografia e rende impossibile individuare lesioni o fratture cartilaginee a meno che queste non causino grave
deformazione o notevole dislocazione dei frammenti. Oltre a fratture cartilaginee, importante valutare con attenzione anche lintegrit della struttura ioidea poich fratture a uno o pi di segmenti ossei possono essere responsabili
di disfagia; allo stesso modo risulta necessaria una accurata valutazione del
segmento tracheale cervicale perch in caso di piccole perforazioni laringotracheali si rilevano sottili linee di infiltrazione di aria che possono convalidare il
sospetto di una discontinuazione traumatica di queste vie aeree.

RETROVERSIONE DELLA CARTILAGINE EPIGLOTTIDE


(Malacia epiglottidea)
Si tratta di una patologia con rare descrizioni in medicina veterinaria ma
molto bene segnalata in medicina umana, soprattutto nei pazienti neonati e nei
bambini di pochi anni di et; nelluomo questa forma viene interpretata come
una particolare forma di laringomalacia che tende a risoluzione spontanea con
il crescere dellindividuo. In certi casi per la situazione non si risolve e sono
necessarie procedure correttive a carico della laringe.

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In presenza di malacia epiglottidea il quadro clinico molto simile a


quello descritto in corso di paralisi o collasso; soprattutto durante lattivit fisica o nei momenti di eccitazione il cane mostra accessi dispnoici anche di notevole gravit associati a stridore inspiratorio; il quadro radiografico risulta
del tutto privo di rilievi di atipia mentre il quadro endoscopico pu risultare
fuorviante perch, ad un piano anestesiologico superficiale e durante una attivit respiratoria tranquilla, lepiglottide pu non dislocarsi e le cartilagini
aritenoidee mostrano morfologia e movimenti fisiologici. La videofluoroscopia consente una identificazione generalmente precisa del problema evidenziando il ribaltamento della cartilagine durante linspirazione.
La terapia consiste nella fissazione della cartilagine epiglottide alla base
della lingua oppure nella epiglottidectomia parziale.

GRANULOMA LARINGEO DA REFLUSSO


Anche questa patologia risulta estremamente ben conosciuta e descritta
nelluomo mentre non descritta in medicina veterinaria. La malattia caratterizzata dalla presenza di tessuto neoformato a carico di una o entrambe cartilagini aritenoidee, prevalentemente a carico del processo vocale o delle corde vocali. Ho riscontrato questa malattia esclusivamente in cani brachicefali,
specialmente nel Boule-dogue francese; in questi animali il problema in genere si aggiunge alle altre anomalie da tempo note nei cani brachicefali. Non
di rado il quadro clinico caratterizzato da stridore inspiratorio, evento questo inusuale nel cane brachicefalo. Lendoscopia laringea permette di evidenziare neoformazioni in genere multinodulari anche di cospicue dimensioni a
carico di una o entrambe le cartilagini aritenoidi che possono risultare notevolmente deformate. Lesame istologico risulta indispensabile per confermare la natura infiammatoria della lesione; la terapia consiste nellescissione
delle neoformazioni e spesso di parte della cartilagine aritenoide coinvolta per
mezzo di laser sotto controllo endoscopico diretto. La procedura chirurgica
deve essere preceduta da tracheostomia temporanea da mantenersi per un periodo variabile da 3 a 5 giorni.
Una terapia cronica antireflusso associando prednisone, omeprazolo e
metoclopramide risulta fondamentale per il controllo a lungo termine della
causa della malattia.
Indirizzo per la corrispondenza:
Ospedale Veterinario I Portoni Rossi Zola Predosa (BO)

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Lisa Adele Piras


Med Vet, Dr Ric, SDSV, Torino

AVULSIONE E
LESIONE TRACHEALE
Sabato, 25 ottobre 2014, ore 09.40

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Le lesioni tracheali sono riconducibili a un trauma intraluminale o extraluminale. Il trauma intraluminale pi frequente rappresentato da una lesione durante lintubazione endotracheale. Il trauma extraluminale per lo pi
riconducibile a traumi da morso o investimenti automobilistici. La lesione
pu essere sia una lacerazione parziale che una completa avulsione.
I soggetti interessati normalmente manifestano enfisema sottocutaneo,
distress respiratorio, aumento della frequenza respiratoria e della frequenza
cardiaca e stridore inspiratorio, con una fase inspiratoria prolungata e una fase espiratoria variabile. Altri segni clinici includono: tosse, intolleranza allesercizio, conati, febbre e cianosi.

LESIONI INTRALUMINALI
Le lesioni intraluminali sono per lo pi riconducibili allintubazione endotracheale, secondarie alluso di eccessiva forza, allimpiego di un tubo
mandrinato, a una eccessiva insufflazione della cuffia, alla rimozione del tubo senza aver sgonfiato la cuffia piuttosto che a spostamenti bruschi della testa dellanimale. Questo tipo di lesione si riscontra soprattutto nella giunzione dorso-laterale degli anelli con il muscolo tracheale, a livello della porzione intratoracica della trachea. Si osservano lesioni di 2-5 cm. stato riportato come eseguire linsufflazione della cuffia con pi di 2.3 ml di aria possa
aumentare il rischio di lesioni tracheali. Inoltre, consigliabile lutilizzo di
cuffie a bassa pressione per scongiurare il rischio di lesione tracheale. La
maggior parte di queste lesioni pu essere gestita in modo conservativo e normalmente si ha la risoluzione dei sintomi in un tempo medio di due settimane. Il trattamento conservativo pu talvolta esitare nella stenosi del lume tracheale e richiedere successivamente il trattamento chirurgico.

LESIONI EXTRALUMINALI
Le lesioni extraluminali comprendono lavulsione della trachea e le rotture parziali. Lavulsione tracheale completa unevenienza rara e sono stati
riportati solo pochi casi in Letteratura.
Lavulsione della trachea pu essere secondaria a un trauma toracico.
Viene descritta con maggiore incidenza nei gatti rispetto ai cani e ricondotta
a una rapida ed eccessiva iperestensione della testa e del collo dellanimale
oppure a un trauma toracico con glottide chiusa che determina un eccessivo

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aumento della pressione endotracheale. Nella maggior parte dei soggetti


lavulsione tracheale si verifica a livello della porzione intratoracica della trachea, cranialmente alla carena. La porzione tracheale intratoracica infatti possiede scarso supporto dai tessuti circostanti mentre la trachea a livello della
biforcazione tracheale ha pi connessioni, rendendo la porzione tracheale craniale alla carena pi soggetta a lesioni in caso di trauma. Alcuni soggetti possono presentare una sintomatologia acuta, con segni di pneumomediastino e
segni lievi o gravi di dispnea. In alcuni casi si pu osservare un aggravamento della sintomatologia giorni o settimane dopo il trauma. I segni clinici pi
frequenti in questo caso sono respiro ansimante, intolleranza allesercizio e
dispnea. Questo determinato dal fatto che le vie respiratorie possano trovare nellimmediato periodo post-traumatico una continuit temporanea determinata dalla riflessione del tessuto mediastinico o dellavventizia tracheale,
definita dagli anglosassoni pseudoairway o pseudotrachea. In questi soggetti il quadro si pu aggravare improvvisamente a causa della stenosi del lume tracheale, con anoressia, respiro a bocca aperta, cianosi e difficolt inspiratoria ed espiratoria.
La diagnosi viene formulata sulla base dellanamnesi, dellesame obiettivo generale e dei segni radiografici. Allesame radiografico si pu osservare enfisema sottocutaneo, pneumomediastino, perdita di continuit della trachea, un diverticolo ripieno di aria e un aumento della radiopacit nei casi in
cui si verifichi la stenosi del lume. In alcuni casi di grande aiuto lesecuzione di tracheoscopia, in quanto permette la visualizzazione e la localizzazione
della lesione. In Letteratura stata riportata anche lesecuzione di tomografia
assiale computerizzata per effettuare diagnosi di avulsione tracheale.
Uno dei punti critici nella gestione di un paziente con avulsione tracheale rappresentato dallanestesia. Infatti la tecnica anestesiologica riveste un
ruolo basilare nel trattamento di questa patologia. Sono state proposte diverse tecniche per la gestione dellossigenazione di questi pazienti prima e durante la procedura chirurgica.
Il trattamento chirurgico delezione consiste nellanastomosi o nel debridment o resezione della porzione traumatizzata e nellesecuzione di anastomosi. Durante il trattamento chirurgico bisogna manipolare la trachea con
delicatezza, per evitare di danneggiare la vascolarizzazione e linnervazione.
Se la lesione non evidente si pu riempire il campo chirurgico con soluzione fisiologica e applicare pressione positiva. Si apprezzer la formazione di
bolle a livello della lesione.
Nel periodo post-operatorio fondamentale il confinamento in gabbia e
la gestione del dolore.

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BIBLIOGRAFIA
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Indirizzo per la corrispondenza:


Dipartimento di Scienze Veterinarie - Universit degli Studi di Torino
Largo Paolo Braccini 2 - 10095 Grugliasco (TO) - Italia
Tel. 011-6709063, Fax. 011 6709165, E-mail: lisa.piras@unito.it

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QUANDO LEMERGENZA DEVE ENTRARE IN SALA CHIRURGICA:
DAL PROCESSO DECISIONALE ALLATTO CHIRURGICO

24-26 OTTOBRE 2014 - AREZZO

Guido Pisani
Med Vet, Dipl ECVS, Luni Mare, Ortonovo (SP)

Filippo Cinti, Med Vet, PhD, Luni Mare, Ortonovo (SP)

PNEUMOTORACE SPONTANEO
Trovare la causa e
fermare la perdita
Sabato, 25 ottobre 2014, ore 10.20

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DAL PROCESSO DECISIONALE ALLATTO CHIRURGICO

24-26 OTTOBRE 2014 - AREZZO

Lo pneumotorace una condizione definita dalla presenza di aria nelle


cavit pleuriche.
Le cause di pneumotorace possono essere classificate in traumatiche,
spontanee o iatrogene. Lo pneumotorace spontaneo pu essere ulteriormente
classificato in primario o secondario; il primario risulta dalla rottura di bolle
o cisti enfisematose che si vengono a formare nel parenchima polmonare, il
secondario pu verificarsi in corso di pneumopatie, ascessi, granulomi, migrazione di corpi estranei (spigarola), tumori primari o metastatici al polmone o infezione parassitaria (es: Dirofilaria immitis, Paragonimus kellicoti, Filaroides osleri). Nel gatto lasma felino riportato come una causa secondaria di pneumotorace spontaneo. Il soggetto che presenta pneumotorace manifester uno sforzo respiratorio con alterazione di uno o pi caratteri del respiro (frequenza, ampiezza, celerit, ritmo).
Il paziente dispnoico rappresenta una emergenza medica e/o chirurgica
da trattare tempestivamente. Dopo una prima visita di urgenza fondamentale individuare la sede della dispnea. Sicuramente lapporto di ossigeno (flowby) e una via venosa per farmaci di emergenza rientrano in una buona pratica di pronto soccorso. A queste procedure mediche devono essere associate
tutte le procedure ambientali e comportamentali che permettano al malato di
rimanere in condizioni di calma; qualsiasi manualit coercitiva pu aggravare, anche letalmente, la condizione di dispnea critica. Appena possibile, lesecuzione di una radiografia permette di completare la diagnosi di pneumotorace, meno frequentemente la radiografia permette di diagnosticare la causa dello pneumotorace. La sensibilit della radiologia per la diagnosi di cisti e bolle enfisematose tra lo 0% e 31%. Viene riportato in letteratura che le radiografie trovano una correlazione con quanto trovato in chirurgia solo nel 50%
dei cani con pneumotorace.

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24-26 OTTOBRE 2014 - AREZZO

La maggiore sensibilit della TC nella caratterizzazione di queste lesioni


polmonari (bolle e cisti enfisematose) e la valutazione pi accurata di tutto il
parenchima polmonare stata avvalorata in uno studio recente in cui con la
TC si diagnosticavano un numero di lesioni 2.5 volte maggiori rispetto alla
radiografia convenzionale. Si consiglia sempre di eseguire uno studio TC dopo aver mantenuto lo spazio pleurico drenato e sotto vuoto se possibile per
pi di 12 ore in modo da espandere adeguatamente il parenchima polmonare
ed individuare pi facilmente delle lesioni che latelettasia polmonare potrebbe mascherare.
Lapproccio chirurgico dello pneumotorace spontaneo nel cane associato a basse recidive e indice di mortalit, comparato con i risultati di trattamenti conservativi. Nelluomo il trattamento dello pneumotorace primario o secondario di solito conservativo e comprende: assoluto riposo, toracentesi,
ossigeno terapia e lapplicazione di un drenaggio toracico. Nel cane e gatto la
letteratura descrive il trattamento conservativo (toracentesi e drenaggio toracico) in gatti con asma complicato da pneumotorace ma, le complicazioni e
recidive risultano frequenti.
Lapproccio medico (toracentesi o drenaggio toracico) viene usualmente
applicato come procedura salva vita, parte fondamentale della stabilizzazione
del paziente. Le evoluzioni nei momenti successivi individuano quale strada percorrere: la stabilizzazione del paziente e la riduzione del drenato giustificano una terapia conservativa; limpossibilit di stabilizzazione o la persistenza di drenato, senza riuscire ad arrivare o a mantenere un sottovuoto pleurico giustificano un approccio chiurgico del torace.
Lapproccio chirurgico prevede di eseguire la toracotomia in prossimit
della lesione (cisti o bolla enfisematosa) quando la diagnostica per immagini
ha individuato un lato malato in alternativa necessario eseguire una esplo-

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razione chirurgica bilaterale del torace tramite sternotomia mediana. Individuata la lesione si esegue una lobectomia polmonare parziale o totale in funzione dellestensione della lesione stessa. In alcuni casi necessario rimuovere lesioni localizzate in lobi diversi.
Prima di eseguire la ricostruzione del torace si testa la tenuta delle suture e la presenza di altre lesioni non diagnosticate tramite la tecnica dellannegamento.
Il posizionamento di drenaggi toracici o il controllo della corretta posizione dei drenaggi precedenti indispensabile in questi pazienti; la ricostruzione del torace si esegue con le tecniche classiche.
Il percorso terapeutico di questi pazienti non si completa in sala operatoria, hanno bisogno di un post operatorio seguito con canoni medici e di assistenza infermieristica di terapia intensiva.
I controlli clinici e radiografici permetteranno di stabilire il momento
idoneo alla rimozione del drenaggio, fino a tale momento opportuno mantenere ospedalizzato il paziente.
In conclusione, la prima emergenza di un paziente con pneumotorace
drenarlo: liberare lo spazio pleurico e permettere al polmone di espandersi.
A seguire la diagnostica della causa dello pneumotorace e della sede di
lesione sono gli obiettivi che permettono di eseguire una terapia mirata. Il
protrarsi dello pneumotorace o limpossibilit di raggiungere e mantenere il
sottovuoto sono le principali cause che giustificano la toracotomia, spesso la
toracotomia di urgenza.

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DAL PROCESSO DECISIONALE ALLATTO CHIRURGICO

24-26 OTTOBRE 2014 - AREZZO

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Indirizzo per la corrispondenza:


Centro Veterinario Pisani Carli Chiodo
E-mail: guido.pisani@tin.it

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Roberto Bussadori
Med Vet, Milano

Marilena De Matteo

ERNIA DIAFRAMMATICA
TRAUMATICA
Quando intervenire
chirurgicamente?
Sabato, 25 ottobre 2014, ore 11.40

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Lernia diaframmatica la dislocazione di uno o pi visceri dalla cavit


addominale alla cavit toracica o nel sacco pericardico, attraverso il diaframma o lo iato esofageo. Sulla base delleziologia possibile suddividerle in ernie diaframmatiche congenite (ernia peritoneopericardica, ernia pleuroperitoneale ed ernia iatale congenita) e acquisite (ernia diaframmatica traumatica e
ernia iatale acquisita). Le prime sono le cosiddette ernie vere, ad eccezione
dellernia iatale congenita, in quanto gli organi erniati sono accolti in un sacco erniario (pleuroperitoneale, mediastinico o pericardico) mentre le seconde
sono definite ernie false.
Il diaframma una struttura muscolotendinosa che separa la cavit toracica da quella addominale. Presenta una porzione tendinea centrale, in cui
posizionato il forame della vena cava (iato cavale) ed una muscolare periferica suddivisa in tre parti: lombare, costituita da due porzioni, destra e sinistra,
in cui si aprono lo iato aortico (dorsale) e lo iato esofageo (centrale), costale
anchessa suddivisa in destra e sinistra e una parte sternale, impari.
La vascolarizzazione data dalle arterie e vene freniche, mentre linnervazione motoria garantita dai nervi frenici.

FISIOPATOLOGIA DELLERNIA DIAFRAMMATICA


Lernia peritoneo pericardica (EPPC) si presenta quando, nel corso dellembriogenesi, si ha unalterazione nello sviluppo del setto trasverso diaframmatico che porta ad una comunicazione anomala (ventrale) tra addome e
sacco pericardico. Attraverso la soluzione di continuo organi e strutture addominali quali legamento falciforme, omento, cistifellea, fegato, piloro gastrico,
milza ed anse intestinali, dal diaframma passano nella cavit pericardica.
Spesso, contemporaneamente allEPPC si hanno altri difetti congeniti come
ernie ombelicali, difetti intracardiaci, difetti sternali, ernie addominali mediane craniali e alterazioni della vascolarizzazione polmonare. LEPPC si osserva con maggior frequenza in neonati ed animali giovani senza storia di trauma pregresso. Lincidenza maggiore nei maschi, con predisposizione in cani di razza Weimaraner e Cocker Spaniel e in gatti quali il Persiano, il Main
Coon e lHimalaiano oltre al comune europeo a pelo lungo.
Traumi indiretti come investimenti, cadute dallalto, calci e combattimenti e meno frequentemente quelli diretti (ferite da arma da fuoco, lesioni
da taglio o lesioni provocate dalla frattura di una costa) sono le cause pi frequenti di ernia diaframmatica traumatica (EDT). Nel primo caso la forza impressa dal trauma sulladdome determina un rapido aumento della pressione

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intraddominale che, attraverso il diaframma, viene trasmessa al torace. Se la


glottide aperta laria viene eliminata dai polmoni venendosi quindi a creare
un gradiente pressorio, tra cavit toracica e addominale, tale da provocare un
aumento della tensione sul diaframma con conseguente lacerazione dello stesso. Nel caso in cui la glottide rimane chiusa laumento della pressione toracica pi uniforme e non determina la rottura del diaframma ma si ripercuote
a livello polmonare provocando una lacerazione dei polmoni e pneumotorace. Dato che spesso EDT e pneumotorace si manifestano contemporaneamente la posizione della glottide non sembra essere un fattore determinante nelleziopatogenesi dellEDT poich al trauma segue un aumento improvviso e
violento della pressione addominale che porta comunque ad una rottura del
diaframma mentre laumento della pressione nelle vie respiratorie tale da
causare pneuomotorace.
Solitamente la porzione di diaframma che si lacera quella muscolare
periferica poich quella tendinea interna pi resistente. La lesione pu essere circonferenziale se segue la circonferenza del diaframma con distacco dello stesso dalla parete costale, radiale quando procede dalla periferia verso il
centro del diaframma o essere una combinazione delle precedenti quindi mista. Lorgano che ernia pi frequentemente il fegato, cui fanno seguito piccolo intestino, stomaco, milza, omento, pancreas, cieco, colon e utero.
I soggetti colpiti da EDT spesso presentano lesioni concomitanti quali
emo- e pneumotorace, effusioni pleuriche, contusioni polmonari e fratture costali.
La specie felina la pi colpita, in particolare maschi, interi, giovani (13 anni).

SEGNI CLINICI
La sintomatologia in corso di EDT solitamente acuta e correlata al tipo
di organi erniati, al volume che questi occupano in cavit toracica, al grado di
ostruzione di vasi e visceri, a concomitanti patologie correlate al trauma
(emorragie addominali e toraciche, fratture costali etc) e al grado di shock.
I sintomi respiratori pi comuni sono tachipnea, dispnea, rumori respiratori attenuati, borborigmi intestinali in cavit toracica e respiro paradosso. La
tachipnea determinata da danni diretti del trauma (contusioni, emorragie,
rotture) e dalleffetto del gradiente pressorio, dalla rottura del diaframma
(perdita del vuoto pleurico che impedisce la normale espansione polmonare e
determina atelectasia), dalla formazione di pneumotorace ed emotorace, dal-

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la presenza di visceri addominali erniati che riducono lo spazio intratoracico,


oltre che dallo shock e dal dolore.
I sintomi cardiovascolari sono tachicardia, toni cardiaci attenuati e letargia. La compromissione della funzionalit cardiaca pu essere causata da
emorragie subendocardiche ed ecchimosi del miocardio. Spesso si hanno aritmie (tachicardia ventricolare) che si risolvono spontaneamente.
Inoltre possibile osservare sintomi gastroenterici quali vomito, dilatazione gastrica e alterazioni dei rumori intestinali.
Nelle forme croniche di EDT c pi comunemente dispnea, scarsa tolleranza allesercizio fisico, vomito, rigurgito, disoressia, dimagrimento, diarrea,
apatia, depressione e in alcuni casi ascite conseguente allincarceramento dei
lobi epatici.
Raramente possibile avere una forma asintomatica o una sintomatologia intermittente (quando gli organi erniati tornano in cavit addominale).
LEPPC pu essere invece asintomatica per anni ma nella maggior parte
dei casi la diagnosi viene fatta nel primo anno di vita. I sintomi, quando presenti, sono correlati ad unalterazione dellattivit cardiaca e gastro-enterica.
Se invece c unostruzione delle vene epatiche con conseguente versamento,
questo pu accumularsi nel sacco pericardico e dare tamponamento cardiaco.

DIAGNOSI
Clinicamente il soggetto presenta il cosiddetto addome a vespa (per il
passaggio dei visceri in cavit toracica) ed unanamnesi di trauma.
Un esame radiografico in due proiezioni (LL e DV) di solito sufficiente per emettere diagnosi di ED. I segni radiografici caratteristici sono:
interruzione del profilo diaframmatico
presenza in torace di gas e ingesta (contenuti nelle anse intestinali e nello
stomaco)
diminuzione dellangolo tra diaframma e colonna vertebrale in proiezione LL
perdita della silhouette cardiaca
assenza di organi in addome
visceri addominali (anse duodenali, colon trasverso) eccessivamente craniali e vicini al diaframma
perdita del triangolo adiposo del legamento falciforme (solo nel gatto in
caso di ernia ventrale)
eventuali fratture delle costole caudali

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Nei casi dubbi lesame ecografico addominale pu servire per valutare


con precisione gli organi erniati ed in alcuni casi il danno parietale ad essi
connesso.
Nel corso delliter diagnostico bisogna prestare particolare attenzione alla manipolazione del paziente per non aggravare lo stress respiratorio che pu
condurlo a morte.

TRATTAMENTO: QUANDO E COME INTERVENIRE?


Il trattamento chirurgico quello delezione ma prioritario stabilizzare
il paziente mediante ossigenoterapia (maschera, sonda nasale o gabbia per ossigenoterapia), trattamento dello shock associando unantibioticoterapia ad
ampio spettro per limitare il rilascio di tossine in circolo legato alla compromissione venosa. Lutilizzo di analgesici oppiodi utile per la gestione del dolore con possibile miglioramento della respirazione.
Se in cavit toracica presente lo stomaco dilatato, conseguentemente allerniazione, consigliato lutilizzo di una sonda nasogastrica per decomprimere lorgano, se ci non possibile pu rendersi necessaria una gastrocentesi attraverso la parete toracica. Tranne in questo caso e nel caso di versamento toracico, la toracentesi sconsigliata.
In casi di stress respiratorio che non risponde alla terapia medica, in caso di sospette emorragie e in condizioni di ipovolemia, ad esempio per torsione di milza e fegato o rotture degli stessi, in presenza di unernia incarcerata
o se non possibile decomprimere organi meteorici, lernia diaframmatica
viene considerata come unemergenza chirurgica, negli altri casi la stabilizzazione del paziente risulta essere prioritaria.
Laccesso chirurgico maggiormente utilizzato la celiotomia mediana che
consente una buona visualizzazione e localizzazione dei visceri addominali e
toracici e di entrambi i lati del diaframma. Alla celiotomia mediana possibile
associare una sternotomia mediana in caso di ernie croniche irriducibili a causa di aderenze tra gli organi e la porta erniaria o con organi toracici. Se si certi del lato in cui localizzata lerniazione possibile effettuare una toracotomia
laterale (VIII-IX spazio intercostale) che consente di ispezionare la superficie
toracica del diaframma ma limita lapproccio agli organi toracici e addominali.
Infine, altro accesso che pu essere effettuato quello transtoracico.
Effettuato laccesso chirurgico, il paziente deve essere mantenuto in ventilazione assistita a pressione positiva e deve essere monitorato il grado di
espansione polmonare.

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Il riposizionamento dei visceri in cavit addominale deve avvenire con la


massima cautela applicando una leggera trazione in direzione caudale data la
fragilit degli organi (che ne pu determinare la rottura), la possibile presenza di aderenze, la comparsa di emorragie o la fuoriuscita di materiale contaminato.
Possibili complicanze della chirurgia possono essere la torsione, con o
senza strangolamento, dellintestino e la torsione di un lobo epatico o polmonare. Nel primo caso, se necessario, bisogna effettuare unenterectomia mentre nel secondo, se i lobi non sono recuperabili, si procede con la lobectomia
senza detorsione.
La sutura dellincisione chirurgica deve essere fatta partendo dalle porzioni dorsali del diaframma a quelle ventrali senza creare uneccessiva tensione sui margini.
Il materiale da sutura pu essere riassorbibile o non riassorbibile. preferibile una sutura continua piuttosto che a punti staccati semplici per evitare
lesioni da contatto agli organi adiacenti il diaframma (fegato).
Ravvivare i margini dellernia, soprattutto nelle forme croniche, al contrario di quanto si pensava in passato non sembra essere necessario.
Nel caso di ernie croniche con atrofia del muscolo pu rendersi necessaria la creazione di un flap muscolare utilizzando il muscolo trasverso delladdome o un flap omentale a doppio strato da apporre sui margini dellernia. In
alternativa possibile utilizzare reti di materiale non riassorbibile ricoperte da
omento.
Se il danno coinvolge lo iato esofageo o il forame della vena cava nel ricostruirli bisogna fare attenzione a non creare uno strangolamento di organi e
vasi e a non far s che si formi unernia iatrogena successiva.

COMPLICANZE E GESTIONE DEL PAZIENTE


NEL POSTOPERATORIO
Le possibili complicanze che richiedono un attento monitoraggio del
paziente nel postoperatorio sono legate a condizioni di ipo- o ipertermia,
anemia, shock, presenza di pneumotorace o fluidi in cavit toracica (che richiedono lapplicazione di un drenaggio che viene di solito rimosso dopo
12-24 ore dallintervento) e alla sindrome da riperfusione o riespansione
(quando, durante la ventilazione intraoperatoria, viene applicata una pressione tale da determinare uneccessiva espansione polmonare, condizione
solitamente mortale).

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PROGNOSI
Ancora adesso fa discutere quale sia il momento migliore per intervenire chirurgicamente in corso di EDT acuta. Uno studio del 1987 ha stimato che
la percentuale di mortalit in soggetti trattati entro le 24 ore dal trauma o dopo un anno dallo stesso era del 33%, mentre recenti studi hanno riportato una
percentuale di mortalit del 6,3% in soggetti sottoposti ad erniorrafia entro 24
ore dal ricovero e del 10,3% entro 24 ore dal trauma, con una mortalit complessiva del 10,3% in soggetti sottoposti ad intervento chirurgico (sia acuti
che cronici) entro le 24 ore dal ricovero.
La prognosi varia molto a seconda della sintomatologia che il soggetto manifesta ma, superate le prime 12-24 ore dallintervento, di solito favorevole.
Stabilizzare il paziente prima dellintervento chirurgico riduce notevolmente la mortalit.

CONCLUSIONI
In conclusione, nonostante le controversie intercorse negli anni passati
circa il momento pi opportuno in cui intervenire chirurgicamente per eseguire lerniorrafia, ad oggi possibile affermare che, tranne nei sopracitati casi
in cui lernia diaframmatica rappresenta unemergenza chirurgica, bisogna intervenire solo quando il paziente stato correttamente stabilizzato.
Inoltre, una buona anamnesi ed uno scrupoloso ed attento esame obiettivo sono un ottimo punto di partenza per una corretta diagnosi dato che sia nelle forme congenite che acquisite spesso la sintomatologia pu essere fuorviante.

Indirizzo per la corrispondenza:


Clinica Veterinaria Gran Sasso
E-mail: rbussado@tin.it

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TRAUMI ADDOMINALI E
TORACICI: EVISCERAZIONE E
PNEUMOTORACE TRAUMATICO
Sabato, 25 ottobre 2014, ore 12.20

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Nella pratica clinica veterinaria e soprattutto nel pronto soccorso il paziente traumatizzato, politraumatizzato frequentemente presente. I traumi possono essere di varia natura: da investimento, da caduta, da ferite di ogni tipo (morso, taglio, arma da fuoco, zanna). Di comune riscontro sono traumi addominali e toracici; usualmente la parete addominale e toracica rimangono integre nascondendo leffetto del trauma; in altri casi, spesso associati a ferite penetranti,
la lacerazione della parte toraco addominale favorisce una ovvia evidenza patologica. A livello toracico si riscontrano delle ferite soffianti, dove la comunicazione con lo spazio pleurico determina un movimento di aria che spesso fa
rumore attraversando i bordi sfrangiati della lacerazione. A livello addominale,
nei casi pi gravi, si pu presentare leviscerazione, una fuoriuscita del contenuto della cavit peritoneale attraverso la parete addominale con conseguente
esposizione esterna dei visceri. Se la ferita-lacerazione localizzata a livello di
ipocondrio si possono verificare entrambe le condizioni patologiche.
Sebbene ci siano scarsi studi nella letteratura veterinaria, leviscerazione
in umana stata riportata secondariamente ad un trauma o come uno spontaneo evento in pazienti con compromissione della parete addominale (es. ernia
ombelicale). Tuttavia nelluomo viene riportata anche come complicanza postoperatoria in seguito a laparotomie, con un range di mortalit tra il 18% e il
36%. Inoltre viene descritto un periodo di deiscenza ed eviscerazione che si
verifica in media entro 7 giorni dalla chirurgia. La principale causa di deiscenza della sutura comprende lerrore tecnico di esecuzione (applicazione
della sutura e dei nodi). I principali fattori di rischio di deiscenza della sutura
comprendono anche let (giovani e vecchi), tipo di intervento (colon-retto vs
altri interventi), tipo di incisione (mediana vs trasversa), bassa concentrazione di albumine, instabilit emodinamica, sepsi, obesit, uremia, trattamento
corticosteroideo, ipertensione. Altri fattori comprendono, ematoma, infezione
della ferita ed incremento della pressione intraddominale.
La letteratura veterinaria non presenta molti studi in merito, tuttavia alcuni autori riportano le caratteristiche, i trattamenti, le complicazioni di pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per eviscerazione addominale identificandone i maggiori fattori di rischio che ne influenzano la sopravvivenza
e durata del tempo di ospedalizzazione. Negli animali i fattori intriseci che
possono influenzare la guarigione di una ferita e quindi leviscerazione postoperatoria possono includere lipoprotidemia, anemia, uremia, diabete mellito,
iperadrenocorticismo, patologie del fegato e infezione. Inoltre vengono riportati pi frequentemente paratopie traumatiche con eviscerazione da investimento e postchirurgia dopo ovarioisterectomia (intervento pi comune, quindi con una maggiore incidenza). Leviscerazione risulta quindi come una del-

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le maggiori complicanze dopo intervento di ovarioisterectomia nei piccoli


animali. Indipendentemente dalle cause, lesposizione e contaminazione dei
visceri addominali richiede un immediato intervento chirurgico. Il primi trattamenti in caso di un organo eviscerato includono: applicazione di una medicazione protettiva e prevenzione delle automutilazioni, procedure gi applicabili dal soccorritore; lavaggi e medicazione sterile, stabilizzazione emodinamica, trattamento antibiotico allarrivo nel pronto soccorso. I principi
chirurgici includono: pulizia, constatazione delle lesioni e riduzione delleviscerazione. sempre necessaria una esplorazione accurata della cavit addominale e degli altri organi, abbondante lavaggio peritoneale ed infine debridement dei margini della ferita se appaiono poco vitali o infetti.
Viene descritto in letteratura che la durata di ospedalizzazione dei pazienti con eviscerazione postchirurgia e ritrattati risulta di pochi giorni (in media
2 giorni) rispetto ad eviscerazioni traumatiche. La durata del ricovero risulta
influenzata dal tipo di trauma iniziale, dalla gravit del trauma, dalla tipologia di procedura eseguita, dalle condizioni cliniche del paziente (mucose, polso, dolore, valore ematocrito, albumine e lattatemia).
Il trauma toracico rappresenta unaltra comune situazione nel pronto soccorso veterinario. Le cause principali di trauma sono: investimenti, cadute, o
ferite penetranti (taglio, arma da fuoco, zanna).
Lesame fisico iniziale pu dare delle indicazioni in merito alla localizzazione della lesione ed alla gravit (grave dipnea, fratture esposte, lacerazioni toraciche ampie con fuoriuscita di organi).
Il paziente deve essere trattato tempestivamente come un politraumatizzato e quindi risulta essenziale laccesso venoso e lapporto di ossigeno.

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In caso di lacerazioni della parete toracica con pneumotorace di vitale


importanza individuare la presenza o linsorgere dello pneumotorace iperteso
in cui si crea un effetto valvola che, ad ogni atto respiratorio, fa entrare aria
nello spazio pleurico senza farla uscire determinando un progressivo aggravamento della dispnea. Questa condizione necessita di un trattamento tempestivo volto a mantenere la comunicazione dello spazio pleurico con lesterno
durante tutta la fase respiratoria. Nellambito delle ferite del cane da cinghiale, alcune manovre salvavita possono essere insegnate ai membri delle squadre che seguono i cani e che sono i preposti della squadra al primo soccorso
dei cani feriti. Il trattamento prevede lesecuzione di una toracentesi o di un
drenaggio toracico come procedure salva vita, per poi eseguire una chirurgia
esplorativa e ricostruttiva.
In tutte le condizioni di trauma addominale e toracico che determinano
lesioni di parete con eviscerazione o con pneumotorace non dobbiamo dimenticare la contusione che ha colpito il cane, spesso molto pi piccolo o molto
pi debole delloggetto contundente (automobile, zanna e testa di cinghiale,
arma da fuoco). A questo riguardo dobbiamo indagare le condizioni di contusione polmonare o epatica gravi che possono influenzare lo scambio respiratorio o lattivit metabolica di due organi indispensabili in particolare durante una eventuale anestesia chirurgica del paziente traumatizzato.
quindi sempre molto difficile individuare il miglior momento per intervenire chirurgicamente su questi pazienti; la gravit delle condizioni con ferite particolarmente aperte ed organi-visceri esposti rendono la chirurgia ur-

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gente a prescindere dai rischi; altre condizioni di addome o torace aperto, pur
gravi, possono permettere di dare priorit al miglioramento del parenchima
polmonare o epatico permettendo di rimandare lanestesia-chirurgia di ore
giorno, raramente di giorni.
La contemporanea presenza di lesioni toraco addominali rende la malattia di livello sempre pi critico, situazione per la quale necessario un gruppo di lavoro emergenzista anestesista chirurgo terapia intensiva che possa farsi carico di un paziente con prognosi riservata.
Si nota quindi come il chirurgo sia parte di un percorso complesso che
necessita di strutture, attrezzature, competenze e disponibilit di tempo e di
personale che possa gestire un caso critico per alcuni gioni consecutivi.

BIBLIOGRAFIA
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Indirizzo per la corrispondenza:


Centro Veterinario Pisani Carli Chiodo
E-mail: guido.pisani@tin.it

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Federico Massari
Med Vet, Dipl ECVS, Nerviano (MI)

LA TORSIONE DORGANO
Sabato, 25 ottobre 2014, ore 14.20

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Con il termine torsione di organo si intende un particolare fenomeno


durante il quale un organo ruota sul proprio asse causando una ostruzione a
livello di ilo. Il peduncolo organico rappresenta solitamente lasse su cui avviene la rotazione. Questa condizione provoca una difficolt nel normale deflusso e afflusso vascolare causando danni di congestione ed ischemia che
possono causare la morte del paziente. Negli organi cavi affetti da tale patologia, oltre ad essere inibito il normale flusso sanguigno, la perviet risulta
modificata causando dilatazioni con secondarie alterazioni metaboliche debilitanti il paziente e altrettanto importanti per il clinico che si trova a gestire
queste situazioni.
Diversi sono gli organi che possono ruotare sul proprio asse segnalati nel
cane e nel gatto. In letteratura stata riportata la torsione di lobi epatici, cistifellea, stomaco, milza, piccolo intestino, grosso intestino, utero, ovaio, vescica, testicolo, lobo polmonare. La gestione generalmente chirurgica ed spesso considerata una vera e propria emergenza. Tuttavia il grado di torsione pu
essere differente per ogni singolo caso, cos come le condizioni cliniche possono variare in maniera considerevole. La sintomatologia pu essere differente, a seconda dellorgano coinvolto, del grado di torsione e del tempo trascorso prima di arrivare in struttura.
Lanamnesi clinica risulta indispensabile per capire da quanto tempo la situazione si sia manifestata e quale sia stata levoluzione nel periodo antecedente il peggioramento clinico. La presenza di un trasudato modificato a livello
addominale o pleurico, la presenza di addome acuto, la distensione addominale improvvisa, tentativi di vomito senza produzione sono solo alcuni segni clinici che devono insospettire il clinico.
La torsione dorgano solitamente divisa in 2 tipi: acuta e cronica. Didatticamente la gestione di una torsione acuta chirurgica nellimmediato
mentre discutibile questo tipo di trattamento per quanto riguarda la gestione di una torsione cronica.
Levolversi di una sintomatologia clinica nel tempo, la capacit dellorgano di abituarsi a questa nuova condizione permette di poter stabilizzare il
paziente prima di procedere con qualsiasi manovra chirurgica.
Tuttavia questo anche vero per i pazienti con torsione dorgano acuta.
La scuola interventista negli ultimi anni stata lentamente sostituita da una
scuola pi attendista. Questo nuovo approccio ragionato al problema ha permesso di aumentare il tasso di successo chirurgico, riducendo drasticamente
la mortalit perioperatoria. Il concetto di urgenza ad oggi stato spostato verso la necessit di riportare il paziente affetto da una torsione alla condizione
pi stabile possibile.

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Sarebbe molto pi semplice capire come gestire nel modo corretto questo tipo di problema se si conoscesse la reale eziopatogenesi del fenomeno.
Pi lavori hanno cercato di trovare la causa scatenante della torsione di stomaco, di mesentere, di fegato, di milza o di polmone ma la risposta non mai
stata chiara e precisa perch lunica cosa certa che il fenomeno sia multifattoriale. Una conformazione anatomica particolare, un temperamento agitato o
spaventato, una razza, una chirurgia precedente sono tutte cause correlate al
fenomeno di rotazione dorgano.
Risulta pertanto estremamente difficile poter dare linee guida precise sulla gestione corretta di questo fenomeno. Tuttavia la letteratura aiuta nella valutazione di ogni singolo caso al fine di poter ottenere una risposta pi chiara
possibile alla domanda: quando devo entrare in sala chirurgica?

TORSIONE DI STOMACO
La sindrome di dilatazione e volvolo gastrico una patologia ben conosciuta da chi si occupa di medicina durgenza. Negli ultimi anni la percentuale di successo nel trattamento medico/chirurgico drasticamente aumentata.
Questo successo legato soprattutto ad una corretta conoscenza del timing chirurgico e
ad una corretta preparazione
dei pazienti che devono affrontare un intervento di riposizionamento gastrico. I pazienti affetti da una torsione gastrica
sono pazienti ipotesi e lelevata
mortalit direttamente correlata a questa ipotensione. La
reale emergenza medica in questo caso rappresenta la scelta di
una fluidoterapia aggressiva e
il ripristino di una volemia adeguata. Gli obiettivi sono quelli
di espandere rapidamente il volume endovascolare, di mantenerlo adeguato durante lintera
gestione e di idratare i tessuti

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correttamente. Lutilizzo di cristalloidi e colloidi a tale scopo,


cos come lausilio di una ossigenoterapia per migliorare la
saturazione dellemoglobina
circolante, sono scelte inevitabili nella prima gestione. Latto
chirurgico di per s lultimo
passo dopo aver cercato di riportare i pazienti ad una volemia e ad una ossigenazione dei
tessuti normali. La decompressione con ago o con sonda, in
questa situazione, pu essere il solo trattamento chirurgico immediato dei
pazienti affetti da GDV. Fattori che si sono dimostrati predittivi di mortalit
sono stati: segni clinici presenti da pi di 6 ore, concomitante gastrectomia o
splenectomia, ipotensione non responsiva al trattamento, necrosi gastrica,
sepsi, peritonite e coagulazione intravasale disseminata. tuttavia importante notare come in un lavoro pi aumentava il tempo dedicato alla stabilizzazione del paziente prima di entrare in sala chirurgica e pi aumentava la percentuale di successo.
Questo lavoro rispecchia quanto detto fino ad ora: pi tempo viene impiegato per la stabilizzazione del paziente e per il ripristino del circolo ematico dopo aver decompresso il paziente e pi lapproccio chirurgico sar di
successo. Questo ragionamento deve essere ovviamente tenuto in considerazione valutando la risposta al trattamento impostato perch a volte, la chirurgia, la sola via per poter stabilizzare il paziente.
Altri lavori hanno cercato di trovare il corretto timing chirurgico della
GDV. La misurazione dei lattati sia in presentazione che con misurazioni seriali ha permesso di valutare il tasso di successo chirurgico. In pazienti con
lattatemia in presentazione < 6 mmol/L la percentuale di successo era del
99%. In un altro lavoro il valore assoluto era di 9 mmol/L. In questi pazienti
la valutazione seriale dopo fluidoterapia aggressiva permetteva di giudicare la
risposta al trattamento.
In pazienti in cui la lattatemia variava con valori > 4 mmol/L la percentuale di successo era del 86%, se variava del 42,5% si alzava al 100% e se la
lattatemia alla fine del trattamento era di 6,4 mmol/L la percentuale di successo raggiungeva il 91%. Queste considerazioni permettono di capire quando
il momento utile per intervenire e scegliere correttamente.

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TORSIONE DI LOBO EPATICO


La torsione di lobo epatico una alterazione estremamente infrequente nel
cane. Le cause sono ad oggi sconosciute. una patologia che stata associata ad ernia diaframmatica, forme neoplastiche o ascesso epatico e GDV. I segni clinici sono aspecifici ed corretto sospettare questo problema in pazienti
con addome acuto, letargia o anoressia con concomitante innalzamento degli
enzimi epatici. In letteratura il lobo pi spesso interessato il sinistro, a causa
della sua dimensione maggiore rispetto agli altri e alla sua disposizione.
Questo tipo di torsione considerata una emergenza chirurgica per limitare i danni causati dalla necrosi del parenchima epatico, levoluzione ad
ascesso localizzato e tutte le conseguenze che si possono sviluppare. La chirurgia, tuttavia, non una reale urgenza. La stabilizzazione del paziente permette una diagnosi accurata ed una gestione medica iniziale per arrivare in sala chirurgica con il paziente pi stabile possibile.

TORSIONE DI CISTIFELLEA
La torsione di cistifellea estremamente rara nel cane e nel gatto. tuttavia riportata nel coniglio, cos come la torsione di lobo epatico, con una
relativa frequenza. I report nel cane e nel gatto sono esclusivamente post
mortem il che fa sospettare che la malattia venga spesso trascurata o che il
tempo di gestione della malattia non sia correttamente codificato.
Lunico lavoro che riporta una gestione chirurgica di questa problematica rappresenta un Pastore Tedesco FS di 6 anni nella quale era stata dimenticata una pinza emostatica anni prima durante una ovariectomia di routine.
Lesplorazione chirurgica per
la rimozione del corpo estraneo
aveva permesso di evidenziare
la presenza di una torsione di
cistifellea con la conseguente
rimozione dellorgano.
Pertanto poco si pu dire
sulla torsione di questo organo,
sebbene come tutte le torsioni
preveda un tempo di stabilizzazione che non indica una urgenza immediata.

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TORSIONE DI VESCICA
Due sono le segnalazioni di
torsione di vescica in letteratura senza concomitante ernia perineale.
In entrambi i casi era stata
eseguita una pregressa chirurgia
e la funzionalit dellorgano recuperata dopo lintervento. Nel
primo caso si era resa necessaria
una cistectomia subtotale con ricostruzione dellorgano mentre
nel secondo caso si era scelto di riportare lorgano in posizione fisiologica
e di fissarlo alla parete addominale. In entrambi i lavori i tempi di intervento sono stati rapidi ma non immediati, previa stabilizzazione del paziente.
Pertanto, nonostante lapparenza aggressiva del quadro clinico, anche in
questo caso la stabilizzazione del paziente il focus principale.

TORSIONE DI MILZA
La milza lorgano che pi facilmente pu andare incontro a torsione.
Questo dovuto al fatto che un organo con un ilo lungo, sprovvisto di legamenti sulla faccia parietale e con estrema mobilit per potersi adattare alle
modificazioni addominali.
La sintomatologia clinica dei pazienti affetti da torsione di milza nettamente diversa se acuta o cronica. Pazienti con torsione acuta superiore ai 90
sono spesso portati in clinica perch affetti da sintomatologia improvvisa, difficolt respiratorie ed addome acuto.
La distensione dellorgano pu diventare importante, la presenza di liquido a livello addominale pu evidenziare la presenza di un siero emorragico e
laspetto ecografico tipico con un triangolo iperecogeno a livello di ilo splenico ed eco Doppler negativo. In caso di torsione acuta lapproccio chirurgico consigliato previa stabilizzazione del paziente.
Pi subdola e complicata invece la gestione di una torsione cronica. In
questo caso la sintomatologia altalenante e il clinico deve essere un buon investigatore per approfondire correttamente la situazione. In questo caso il timing dettato dalle condizioni cliniche del paziente.

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TORSIONE DI TESTICOLO
La torsione di testicolo una patologia relativamente poco comune. Solitamente i testicoli pi facilmente interessati sono quelli ritenuti in cavit addominale e pi facilmente se aumentati di dimensione secondariamente ad
una forma neoplastica. Tuttavia sono segnalate torsioni anche allinterno del
canale inguinale o in sede scrotale di testicoli normali. I segni clinici sono vari, dalladdome acuto in caso di torsione intra-addominale alla disoressia ed
abbattimento. La gestione relativamente rapida, compatibilmente con la diagnosi. Il ritardo nella gestione chirurgica pu portare a morte il paziente interessato.

TORSIONE DI PICCOLO E GROSSO INTESTINO


Molti sono i lavori che descrivono la gestione medica e chirurgica della
torsione intestinale. I casi che sono sopravvissuti sono stati gestiti chirurgicamente in tempi ridotti. Questo tipo di alterazione uno dei pochi casi ancora
oggi considerati reale urgenza chirurgica. La stabilizzazione del paziente deve essere eseguita in maniera estremamente rapida e lesplorazione chirurgica quasi immediatamente. Riducendo i tempi di attesa e trovando una torsione dorgano inferiore ai 90 sar pi facile riportare le condizioni del paziente nella norma nel periodo postoperatorio.

TORSIONE DI LOBO POLMONARE


La torsione di lobo polmonare non considerata
una reale emergenza chirurgica. Poco si conosce sulla
eziopatogenesi della malattia che tende a colpire principalmente Carlini, Yorkshire e gatti. Nel Carlino il lobo polmonare pi spesso interessato il craniale sinistro. La stabilizzazione clinica, cercando di migliorare

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la volemia del paziente e lossigenazione compromessa il fulcro su cui ruota la decisione operativa. Il trattamento nellimmediato non riportato in nessun lavoro pubblicato ad oggi, rendendo questa alterazione una malattia di
normale gestione clinica.

CONCLUSIONE
Il concetto di stabilizzazione il fulcro su cui ruota la decisione chirurgica demergenza della torsione dorgano. Lattento monitoraggio durante la
fase di trattamento dello shock e la misurazione seriale di lattati e mioglobina sono utili per valutare lefficacia di quanto somministrato. Il timing ad
oggi dettato quindi da valutazioni di laboratorio ma le condizioni cliniche restano ancora di particolare importanza per decidere quando sia corretto trattare un paziente instabile. Nonostante siano ridotti i casi, in alcune situazioni,
latto chirurgico in s permane la sola via per stabilizzare un paziente. Questo vero per pazienti con torsione di stomaco non responsiva al trattamento
medico iniziale o che non possibile decomprimere, in torsioni di organo
acute trascurate per troppo tempo o nel volvolo mesenterico o colonico.

Bibliografia su richiesta
Indirizzo per la corrispondenza:
Clinica Veterinaria Nerviano, Via Lampugnani 3, 20014 Nerviano (MI)
Tel. 0331.415263 - Fax 0331.415369 - E-mail fm@cvnsrl.it - www.cvnsrl.it

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Paolo Buracco
Dipl. ECVS, prof. ordinario, Clinica Chirurgica
Veterinaria, Dipartimento di Scienze Veterinarie
Universit degli Studi di Torino - Largo Paolo
Braccini 2 - 10095 Grugliasco (TO) - Italia

ERNIA PERINEALE
IN EMERGENZA...
CHIRURGIA E NON SOLO
Sabato, 25 ottobre 2014, ore 15.00

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Il perineo corrisponde allarea compresa tra, e a lato di, ano e scroto (o


vulva); delimitato da 1a vertebra coccigea, arcata e tuberosit ischiatica e legamento sacroischiatico (assente nel gatto). Il diaframma pelvico, che supporta il retto soprattutto di lato, costituito da diversi muscoli, in particolare: lateralmente, da elevatore dellano (subito laterale al retto) e coccigeo (laterale
allelevatore e mediale al legamento sacro-ischiatico), sfintere esterno, otturatore interno (ventralmente) e parte caudale del gluteo superficiale (lateralmente). Tessuto adiposo incorporato nella fascia perineale superficiale. Il m.
sfintere esterno, striato volontario, ha connessioni con: a) m. rettococcigeo
che origina dalla muscolatura longitudinale del retto per inserirsi poi sulla superficie ventrale di Cc 4, 5 e 6; b) retrattore del pene; c) sfintere interno (parte caudale ipertrofica della muscolatura circolare liscia, con ruolo poco definito nella continenza). La continenza fecale fa capo al nervo rettale, branca
caudale del nervo pudendo (S1-S3) per il m. sfintere esterno. La branca perineale del n. pudendo sensitivo per ano e perineo. Nervo pudendo, a. pudenda interna e vena pudenda giungono alla fossa ischio-rettale sulla superficie
ventrolaterale del m. coccigeo per poi decorrere su quella dorsale del m. otturatore interno.
Lernia perineale (EP) determinata dal cedimento del diaframma pelvico, non pi in grado di supportare il retto. Le lesioni rettali associate a EP sono: sacculazione (espansione su un lato), dilatazione (sacculazione bilaterale)
e deviazione (o flessione). Il diverticolo rettale (evaginazione mucosale attraverso una soluzione di continuo della muscolatura liscia) una condizione
primaria indipendente dallEP; in corso di EP pu eventualmente verificarsi a
seguito di unesplorazione digito-rettale troppo energica (ad es. in corso di
estrazione digitale delle feci intasate nella dilatazione rettale). LEP si produce tra sfintere esterno ed elevatore (EP caudale, pi frequente), pi raramente tra elevatore e coccigeo (EP dorsale); ancor pi raramente tra coccigeo e
legamento sacroischiatico (EP ischiatica); lEP ventrale ventrale al m.
ischio-uretrale. Lesplorazione digito-rettale conferma la sacculazione monoo bi-laterale; non possibile procedere cranialmente in direzione retta se non
seguendo su un lato la sacculazione stessa. Dal punto di vista eziopatogenetico si sono presi in considerazione diversi fattori quali: disendocrinie, fattori
costituzionali, miopatie su base neurogena o senile, e aumento di relaxina
prostatica. Da segnalare inoltre la possibile concomitanza di EP e tumori testicolari (interstizioma, 30%; seminoma, 19%; misti 11%, sertolioma, 2%).
Il segno clinico costante il tenesmo defecatorio. La diagnosi, oltre che
dellesplorazione digito-rettale, si avvale di: esame radiografico diretto (conferma in genere solo la stasi fecale a livello del colon e della dilatazione ret-

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tale; non un esame fondamentale), con contrasto (non indispensabile; il m.


di c. somministrato per os. o mediante clisma dopo estrazione delle feci),
esame ecografico delladdome (per escludere concomitanti patologie intraaddominali, in particolare prostatiche, e verificare la presenza o lassenza della vescica nelladdome caudale), dei testicoli (tumori) e della regione perineale (per escludere o meno la presenza nel sacco erniario di prostata e/o vescica). Occasionalmente nel sacco erniario si rileva anche il piccolo intestino.
Stranguria, fino addirittura ad anuria, possibile nei pazienti con malattie prostatiche concomitanti (ghiandola in sede o impegnata nel sacco erniario; se dislocata, in genere riposizionabile purch non eccessivamente ingrandita per processi patologici e/o cisti paraprostatiche in posizione addominale e/o pelvica pararettale) e/o retroflessione vescicale.
Anuria si ha in genere quando, a seguito di retroflessione vescicale nel
sacco erniario (fino a 1/3 dei cani maschi con EP), si verifica anche incarceramento o strangolamento dellorgano. Pu verificarsi anche nel gatto dove
lernia in genere post-traumatica (osservazione personale). Si tratta di ernie
complesse/complicate in cui necessario eseguire una laparotomia esplorativa al fine di riportare la vescica in sede (se questo non stato possibile in precedenza mediante risospingimento manuale transcutaneo dalla regione perineale) e/o la sua fissazione alla parete addominale (cistopessi) al fine di evitare la recidiva della retroflessione.1 Il tasso riportato di mortalit in caso di
retroflessione vescicale pu giungere fino al 30%. Alcuni propongono di eseguire in una prima fase solo la cistopessi (+/- deferentopessi) e la colopessi,
rimandando di 3-7 giorni la riparazione dellEP, cos da avere un paziente pi
stabile e con minor infiammazione in regione perineale al momento dellintervento di erniorrafia definitiva.2 Post-operatoriamente, fino a 1/3 dei pazienti corretto con cistopessi, manifesta atonia vescicale (per danno neuromuscolare e/o vascolare); in tal caso pu rendersi necessario lo svuotamento manuale o la cateterizzazione con Foley per un periodo variabile di tempo. Lesplorazione addominale pu occasionalmente rivelare necrosi vescicale di entit
ed estensione variabili +/- uroperitoneo; la condizione pu o meno essere trattata con cistectomia parziale in dipendenza del grado di coinvolgimento dellorgano. In caso di prostata a livello del sacco perineale non pi riposizionabile, pu essere eccezionalmente necessario eseguire la prostatectomia.
La durata dellocclusione urinaria e dellanuria, specie dopo le prime 3648 ore, condiziona la gravit dellazotemia e della prognosi. Lesame del sangue pu rivelare innalzamento di BUN e creatinina, iperkaliemia, acidosi metabolica e leucocitosi neutrofilica; consigliabile eseguire anche un esame
dellurina. Alla palpazione larea perineale appare duro-elastica in dipenden-

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za del grado di replezione vescicale; lesplorazione rettale non rivela in genere la dilatazione su quel lato poich la vescica fornisce temporaneamente un
supporto laterale al retto. Solo occasionalmente si rende necessaria una cistografia con contrasto positivo per determinare sia la posizione della vescica sia
lintegrit delle vie urinarie inferiori. Lapproccio terapeutico immediato, dopo eventuale esplorazione ecografica dellarea perineale (per confermare la
presenza della vescica nel sacco erniario e la sua assenza nelladdome caudale), prevede: a) il tentativo delicato di cateterizzare luretra, b) la centesi transcutanea perineale se la cateterizzazione non ha avuto successo, al fine di evacuare la vescica il pi possibile e ridurne cos le dimensioni, 3) il risospingimento della vescica in addome (eventualmente non realizzabile nel caso si
siano stabilite aderenze infiammatorie tra la sua parete e quella del sacco
erniario a causa dellincarceramento/strangolamento - evento raro - lautore
ne ha osservato personalmente un caso in un cane maschio di piccola taglia)
e d) fluido-terapia aggressiva nei soggetti azotemici. Dopo adeguata stabilizzazione, opportuno procedere a laparotomia esplorativa (con anche riposizionamento della vescica se ci non stato possibile dopo risospingimento
manuale transperineale post-centesi) e alla riparazione dellernia.
Il principale obiettivo dellintervento chirurgico di correzione dellEP
giusto-direzionare il transito fecale ricostituendo il supporto laterale al retto.
Prima di procedere opportuno: 1) evacuare il retto ed entrambi i seni paranali, 2) eseguire una sutura a borsa di tabacco dellano per controllare la
contaminazione intraoperatoria (evitare olio di vaselina nei 2-3 giorni precedenti per non fluidificare eccessivamente le feci e rischiare cos, nonostante
la sutura a borsa di tabacco applicata sullano, la contaminazione intraoperatoria), 3) preparare il campo operatorio per un intervento eventualmente bilaterale e 4) cateterizzare preventivamente lanimale (se possibile). Oltre a castrazione e colopessi (+/- deferentopessi e cistopessi), le tecniche chirurgiche
adottabili, anche in forma combinata, sono: a) la tecnica standard (apposizionale), b) la trasposizione del muscolo otturatore interno; c) lapplicazione di
rete di polipropilene, di SIS o di fascia lata; e d) la trasposizione del m. semitendinoso del lato opposto a quello dellernia (per ernie recidivanti e/o ventrali). Le possibili complicanze postchirurgiche, oltre la possibile recidiva
dellEP, sono rappresentate da: a) incontinenza fecale (transitoria o permanente, questultima in genere da lesioni nervose e/o muscolari preesistenti alla
chirurgia, o iatrogena, per danno al nervo pudendo e/o allo sfintere durante
lerniorrafia); b) infezione; c) incontinenza urinaria; d) intrappolamento delluretra in una delle suture applicate (cateterizzazione preventiva non eseguita, soggetto anurico, uretrografia retrograda, rimuovere sutura responsabile,

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controllare integrit delluretra, decidere come procedere a seconda del danno arrecato [cateterizzazione con Foley, o anastomosi termino-terminale delluretra, o uretrostomia perineale o prepubica, etc]); e) intrappolamento/stiramento del nervo sciatico in uno dei punti di sutura applicati (dolore, anche allesplorazione digito-rettale, e segni variabili di disfunzione del nervo a seconda del danno inferto; rimuovere la sutura; la risoluzione dei segni clinici,
in caso di danno lieve al nervo, pu richiedere diverse settimane/mesi); o, infine, f) inconsapevole prostatectomia in area perineale in caso di dislocazione dellorgano nel sacco erniario.3

BIBLIOGRAFIA
1. Aronson LR. Perineal Hernia. In Veterinary Surgery Small Animal, a cura di Tobias KM
e Johnston SA, Elseviere Saunders, 1a edizione, 2012, pp. 1589-1600.
2. Brissot HN, et al., (2004), Use of laparotomy in a staged approach for resolution of bilateral or complicated perineal hernia in 41 dogs, Vet Surg 33(4): 412-21.
3. Sereda C, et al., (2002), Iatrogenic proximal urethral obstruction after inadvertent prostatectomy during bilateral perineal herniorrhaphy in a dog, Can Vet J 43(4): 288-90.

Indirizzo per la corrispondenza:


Dipartimento di Scienze Veterinarie - Universit degli Studi di Torino
Largo Paolo Braccini 2 - 10095 Grugliasco (TO) - Italia
Tel. 011-6709063, Fax. 011 6709165, E-mail: paolo.buracco@unito.it

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Stefano Nicoli
Med vet, Modena

LA VERA EMERGENZA
DELLE VIE URINARIE
(Ostruzioni e rotture)
Sabato, 25 ottobre 2014, ore 16.20

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Il titolo di questa relazione molto interessante e potrebbe essere trasformato in domanda: Qual la vera emergenza delle vie urinarie?.
Certamente ogni condizione che, con decorso acuto, determini la perdita
della funzionalit dellapparato urinario da considerarsi unemergenza che
mette seriamente a rischio la vita del paziente e come tale va trattata. Fortunatamente, per, un numero sempre maggiore di situazioni pu essere gestito inizialmente con trattamenti non chirurgici procrastinando la chirurgia a tempi
successivi. Le condizioni che determinano perdita acuta della funzionalit urinaria sono spesso associate e accompagnate da un grave deperimento delle condizioni metaboliche generali del paziente e il fatto di poter stabilizzare il soggetto prima dellevento chirurgico migliora drammaticamente loutcome. Facciamo alcuni esempi: lostruzione ureterale completa, magari bilaterale (a volte purtroppo accade) una condizione che richiederebbe una soluzione chirurgica rapida. Per poter prendere tempo possibile utilizzare cateteri nefrostomici che sono posti allinterno della o delle pelvi per via percutanea ecoguidata. Questo consente di evacuare lurina prodotta, minimizzando il danno renale
conseguente alla patologia. La stessa tecnica pu essere utile anche in caso di
rottura ureterale per evitare uroaddome. Analogamente, quando il danno a carico delluretra possibile utilizzare set da cateterismo soprapubico da inserire
in vescica sempre per via percutanea ecoguidata. In sostanza, le condizioni di
criticit chirurgica delle vie urinarie sono quelle che vedono produzione di urina normale (almeno allinizio) senza che questa possa essere emessa fisiologicamente. Il nostro obiettivo iniziale pertanto quello di evacuare lurina per
consentire il mantenimento della funzionalit urinaria, stabilizzare il paziente e,
finalmente, mettere in atto le procedure chirurgiche necessarie.

Figura 1 - a) Set da cateterismo soprapubico b) Catetere nefrostomico (infinity medical).

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Come si legge nel titolo, le condizioni che possono determinare un quadro


urologico chirurgico urgente si possono dividere in due famiglie: le ostruzioni e le rotture. I fenomeni ostruttivi si instaurano sostanzialmente a carico di
ureteri e uretra mentre le rotture possono interessare tutte le vie urinarie.
La rottura di un rene uneventualit fortunatamente rara nei nostri pazienti, mentre nelluomo rappresenta levento pi comune tra i traumi delle vie
urinarie. Le cause pi comuni che possono determinare un trauma renale sono:
il trauma contusivo, la caduta dallalto e la ferita penetrante. Una classificazione, mutuata dallurologia umana, divide il danno renale in tre classi: trauma renale minore (84%), trauma renale maggiore (15%) e danno vascolare (1%).
Questa classificazione, assieme alla valutazione delle condizioni generali del
soggetto, ci pu suggerire il trattamento da eseguire (nefrectomia o sutura e ricostruzione del parenchima renale). In questi pazienti va sempre considerata la
possibilit di una trasfusione di sangue; infatti questi eventi sono spesso associati a emorragie profuse (ricordiamo che il 20% della gittata cardiaca destinata ai reni). I segni clinici possono andare da lieve ematuria ad addome acuto. Possibili uroperitoneo ed emoperitoneo, con possibile shock ipovolemico
pertanto questi pazienti devono essere divisi in emodinamicamente stabili o instabili. Per valutare lo stato emodinamico, nel paziente veterinario, stata suggerita lapplicazione della tecnica ultrasonografica FAST (Focused Abdominal
Sonography for Trauma) che necessita, per, di un operatore con esperienza.
In caso di emoperitoneo profuso vanno messe in atto tutte le tecniche di medicina durgenza atte a gestire situazioni di questo tipo: dalla fluidoterapia aggressiva al bendaggio addominale alla autotrasfusione prelevando sterilmente

Figura 2 - Immagine di rottura di un rene.


Da: Pollaci E., Nicoli S. Un
caso di urinoma sottocapsulare renale spontaneo in un gatto - Veterinaria, anno 25, n. 2,
Aprile 2011, 35-39.

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il sangue raccolto in addome. Chirurgicamente, quando possibile, il rene viene ricostruito, in caso contrario si deve eseguire la nefrectomia. La ricostruzione del parenchima renale deve essere eseguita con sutura monofilamento assorbibile, applicando un catetere nefrostomico al fine di prevenire la fuoriuscita di urina dalla sutura fino a guarigione completata.
La rottura di un uretere un evento estremamente raro nei nostri animali e pu essere causato da eventi simili a quelli che possono determinare rottura renale. La rottura di un uretere rappresenta una sfida chirurgica, soprattutto se in pazienti di piccola taglia, in quanto spesso richiede una anastomosi termino-terminale o la ricostruzione/sostituzione delluretere.
Lostruzione ureterale invece un evento molto pi comune e la causa
pi probabile di ostruzione ureterale lurolitiasi. Lostruzione di un uretere
pu essere incompleta o completa. Nel primo caso la gestione non urgente
in quanto la funzionalit urinaria non viene completamente compromessa e
viene recuperata completamente dopo aver rimosso lostruzione. Discorso
differente in caso di ostruzione completa, situazione molto pi grave, nella
quale necessario liberare il lume ureterale quanto prima, pena la perdita permanente della funzionalit del rene corrispondente. Alcuni autori, di recente,
hanno proposto un protocollo terapeutico messo a punto per cercare di liberare il lume ureterale senza ricorrere alla chirurgia. Questo protocollo si basa
sullutilizzo di fluidoterapia, diuretici e miorilassanti della muscolatura ureterale. Lidea di tentare di liberare il lume aumentandone il diametro e spingendo il calcolo verso la vescica. Questo protocollo pu essere utilizzato per
massimo 48 ore trascorse le quali, se non si ottiene risposta, il paziente deve
essere sottoposto a chirurgia.

Figura 3 - Rottura ureterale


in un gatto.

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Tabella 1 - Schema protocollo terapeutico ostruzione ureterale.


Gatto

Cane

Doxazosina

0,25-0,5 mg/gatto bid

1 mg/15 kg bid - tid

Amitriptilina

1 mg/kg/giorno

Mannitolo

0,5 g/kg bolo in 30


poi 1 mg/kg/min

0,5 g/kg bolo in 30


poi 1 mg/kg/min

Fluidoterapia cristalloidi

2-3 ml/kg/h

2-3 ml/kg/h

I trattamenti possibili per lostruzione ureterale variano in relazione alla natura dellostruzione e al tratto di uretere interessato. Ostruzioni a carico
del terzo distale delluretere possono essere facilmente risolte amputando
luretere prossimalmente al punto bloccato e reimpiantando luretere in vescica. Il terzo prossimale e il terzo medio devono essere trattati mediante ureterotomia. Questultima tecnica caratterizzata da unalta morbilit e mortalit; fortunatamente da alcuni anni, lintroduzione dello stenting ureterale e
del S.U.B. (Subcutaneous Ureteral Bypass) hanno ridotto il numero di complicanze legate a questi interventi.
La rottura della vescica rappresenta una vera urgenza chirurgica in quanto il massivo uroperitoneo che ne deriva pu portare ad un drammatico peggioramento delle condizioni del paziente, oltre a rendere i tessuti addominali

Figura 4 - Stent e S.U.B. negli ureteri di un gatto.

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infarciti di urina e, pertanto, molto pi difficili da trattare durante la chirurgia.


La rottura della vescica pu essere causata da un trauma contusivo, da ferite
penetranti, secondaria a ostruzioni uretrali o per cause iatrogene.
Un cateterismo particolarmente violento, il tentativo di spremitura manuale della vescica in presenza di ostruzione uretrale, una cistocentesi in una
vescica ipertesa possono esitare nella rottura dellorgano. La ricostruzione
della vescica deve essere eseguita quanto prima, cercando di ripristinare la
forma e la funzione dellorgano.
Durante le fasi di ricostruzione necessario rimuovere le porzioni di parete necrotica e cercare di ricreare la forma originale. Imperativo fare attenzione alla perviet degli ureteri e alla vascolarizzazione vescicale che giunge
sulla parete nellarea del trigono. Se la porzione di parete necrotica ampia,
va ricordato che possiamo asportare fino al 75% della vescica senza che si instaurino particolari problemi. Quando la vescica residua molto ridotta va ricordata inoltre limportanza di mantenere cateterizzato il paziente almeno
nelle prime fasi post chirurgiche. In caso di rotture di piccola entit possibile tentare il trattamento conservativo.
Questo si basa sul posizionamento in modo sterile di un catetere uretrale
che va mantenuto in sede in regime di svuotamento continuo, fino al ragiungimento della riparazione vescicale. La vescica un organo dotato di ottima
capacit di guarigione, pertanto dopo 3-5 giorni possibile testare la guarigione della parete vescicale tramite cistografia con contrasto. Se si evidenzia
perdita di urina la cateterizzazione deve continuare, tenendo in considerazione, per, che ogni giorno di cateterizzazione in pi determina un aumentato
rischio di infezioni del 27% circa.

Figura 5 - Esame rx con contrasto che evidenzia rottura


della vescica (dr. Mussoni).

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Luretra pu andare incontro a fenomeni ostruttivi (molto comuni), a


rotture parziali (spesso legate a cateterismi particolarmente difficoltosi) e a
rotture complete o avulsioni (evento pi raro). Le ostruzioni uretrali acute sono causate quasi esclusivamente da litiasi, coaguli o plug ureterali. In questi
casi la prima cosa da fare stabilizzare il paziente e in seguito dal tentare di
risolvere lostruzione in modo non invasivo (cateterizzazione). Talvolta risulta difficile posizionare un catetere, sia a causa della posizione del calcolo, sia
a causa delleccessivo riempimento della vescica. In particolar modo in corso di FUS spesso la difficolt a vincere lostruzione uretrale con il catetere deriva proprio dalla pressione che lurina presente in vescica esercita sul plug.
In questi casi lo svuotamento della vescica, con ago sottile e con molta cautela per non causare lesioni vescicali, di aiuto nella fase di cateterizzazione.
In caso di uroliti che risultano difficili da mobilizzare sono possibili tecniche
quali lidropulsione. In tempi molto recenti stato introdotto lutilizzo di un
particolare tipo di laser (HO-YAG) che grazie a unazione portata direttamente sul calcolo tramite uretroscopia consente la litotripsia e quindi la risoluzione dellostruzione.
Le rotture uretrali possono essere causate da traumi, morsi, fratture della
pelvi, cateterismi. Luretra ha, come la vescica, una straordinaria capacit rigenerativa tanto che, in caso di rotture anche totali possibile tentare la gestione non chirurgica a patto di riuscire a collocare un catetere uretrale. La cateterizzazione deve essere mantenuta per almeno 10 giorni prima di eseguire
una contrastografia di controllo. In presenza di avulsioni totali con migrazione dei monconi la cateterizzazione diventa impossibile da attuare, pertanto
necessario eseguire una chirurgia open con anastomosi termino-terminale

Figura 6 - Immagine radiografica con contrasto riguardante lesione uretrale.

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Figura 7 - Immagine intraoperatoria di avulsione uretrale. Il moncone uretrale distale


visibile grazie al catetere.

su catetere. Lanastomosi deve essere eseguita con sutura a punti nodosi staccati con materiale assorbibile diametro 4/0 6/0 in relazione alla taglia del paziente. Anche in questo caso il catetere andrebbe mantenuto in sede per alcuni giorni come adiuvante alla guarigione e prevenzione di stenosi nel periodo
post chirurgico.

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Maria Carmela Pisu


Med Vet, Torino

EMERGENZE GINECOLOGICHE
Sabato, 25 ottobre 2014, ore 17.20

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In ginecologia e andrologia le emergenze chirurgiche sono fortunatamente poche ma di notevole importanza sia per quanto riguarda la fertilit del paziente sia per la sua stessa sopravvivenza.

DISTOCIE
Le emergenze pi frequenti riguardano sicuramente la cagna in parto o a
termine di gravidanza.
La difficolt di espletare in modo corretto il parto viene definita distocia e pu essere per causa materna o fetale. Le distocie per causa materna
rappresentano il 75% di tutte le distocie e il problema pi frequente linerzia uterina, cio lincapacit del miometrio di contrarsi in modo efficace per
espellere i feti.
Linerzia uterina pu essere primaria o secondaria: nella primaria lincapacit dellutero di produrre contrazioni efficaci si presenta sin dallinizio
della fase espulsiva e dipende intrinsecamente da problemi miometriali o metabolici, non si ha quindi la nascita di nessun cucciolo. Linerzia uterina secondaria invece interviene a parto gi iniziato e impedisce il completamento
dello stesso. Pu essere ostruttiva o metabolica. Linerzia ostruttiva dovuta
a cause meccaniche che non permettono il passaggio del feto (malposizionamento fetale, bacino troppo stretto, torsione uterina) per le quali le fibre miometriali si contraggono in modo corretto, ma lo sforzo non pu essere efficace e si va incontro rapidamente ad esaurimento funzionale e conseguente incontrattilit.
Linerzia metabolica invece dipendente da compromissioni intraparto
che rendono impossibile il completamento del parto stesso, e che includono
disordini metabolici quali ipocalcemia e ipoglicemia, reazioni infiammatorie
sistemiche, sepsi e ipotensione (causata da emorragia o shock).
I fattori fetali che contribuiscono pi frequentemente alla distocia sono
la sproporzione feto- materna, le anomalie fetali e il malposizionamento fetale. Anche anomalie fetali come lidrocefalo e lanasarca possono indurre
distocia.
Sia in corso di inerzia uterina primaria (nella quale non possibile nella
cagna valutare la corretta dilatazione della cervice) sia in corso di inerzia uterina secondaria da cause meccaniche non risolvibili con le sole manualit
ostetriche, indispensabile lintervento di isterotomia durgenza.
Unaltra situazione che rende urgente lintervento di taglio cesareo il
sovrapparto con sofferenza fetale. La gravidanza della cagna ha una durata

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fissa di 63+/- 1 giorno dallovulazione al parto; se a termine gravidanza il parto non si innesca, i neonati vanno rapidamente incontro a sofferenza fetale e
morte. Nel momento in cui le pulsazioni fetali si abbassano al di sotto dei
180bpm, listerotomia per estrarre i feti diventa una vera emergenza.
Lintervento di taglio cesareo un intervento relativamente semplice e
considerato di routine, ma vanno tenuti in considerazione alcuni elementi importanti. La rapidit dellintervento fondamentale perch un tempo chirurgico e anestetico prolungato associato ad asfissia e depressione fetale con morte neonatale o perinatale. Per limitare il pi possibile lipossia fetale andrebbero evitati famaci tranquillanti fenotiazinici per la loro capacit di attraversare
rapidamente la placenta e dare depressione neonatale. Gli agonisti degli adrenorecettori alfa-2 come la medetomidina e la xilazina sono controindicati a
causa dei notevoli effetti depressivi cardiorespiratori. Per lo stesso motivo (depressione respiratoria neonatale) gli oppioidi sarebbero da evitare prima della
rimozione dei feti. Durante lincisione della linea alba bisogna fare attenzione
a non incidere anche lutero gravido.
Lutero dovrebbe essere esteriorizzato e avvolto da garze laparotomiche
umide per prevenire la contaminazione addominale da parte dei liquidi uterini
e la disidratazione della parete uterina. Questo processo deve essere effettuato
con cautela per evitare di lacerare lutero e il suo legamento largo. Lincisione
dellutero dovrebbe essere effettuata in una zona relativamente poco vascolarizzata (preferibilmente in prossimit del corpo uterino) ed consigliabile distanziare la parete uterina dal feto e prolungare lincisione con forbici per evitare di danneggiare il feto.
I feti possono essere portati verso lincisione mediante una delicata
spremitura dellutero, anche se in alcuni casi o nei soggetti di grossa taglia pu essere necessario effettuare pi di unincisione. Dopo aver rimosso
ciascun feto, la placenta associata dovrebbe essere asportata mediante delicata trazione.
importante ispezionare accuratamente i corni uterini, il corpo dellutero e la vagina per accertarsi di aver rimosso tutti i feti anche quelli potenzialmente gi impegnati nel canale del parto. Al termine della chiusura dellutero mediante sutura continua la superficie esterna va pulita per rimuovere i detriti presenti ed consigliabile ispezionare attentamente il legamento largo e
i vasi per identificare qualsiasi lacerazione precedentemente non notata, prima di chiudere laddome.
importante utilizzare una sutura intradermica per la chiusura della cute, in modo da non avere i nodi esposti lungo la linea di sutura che infastidiscono i neonati durante la poppata.

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EPISIOTOMIA
In caso di distocia risolvibile con intervento ostetrico ma con vagina troppo stretta per poter procedere correttamente, si rende necessario effettuare
unepisiotomia durgenza.
Lepisiotomia consiste nellincisione verticale del perineo per allargare il
lume vaginale. Dopo aver applicato ai lati della linea mediana del perineo due
pinze atraumatiche di Doyen si incide a tutto spessore la parete.
Dopo la rimozione delle pinze, se necessario, chiudere i vasi che sanguinano e procedere a eventuale applicazione di punti a tutto spessore per mantenere lemostasi.
Lepisiotomia un intervento semplice che permette di risolvere distocie
da malposizionamento fetale o da leggera macrosomia in tempi brevi senza
dover ricorrere al taglio cesareo.
A parto terminato si sutura la parete in tre strati.

TORSIONE UTERINA
La torsione uterina rarissima nella cagna e si verifica in cagne anziane,
con legamenti larghi lassi e cucciolata numerosa; sono predisposte cagne di
razza gigante come le terranova, le bovare e le San Bernardo.
Solitamente un solo corno si torce sul proprio asse lungo, rendendo listerotomia o lovarioisterectomia una vera emergenza a causa della chiusura dellarteria uterina e del conseguente effetto emodinamico.

ROTTURA E PROLASSO UTERINO


La rottura della parete uterina, evenienza fortunatamente rara nella cagna, avviene pi comunemente in corso di gravidanze con numero molto elevato di cuccioli cui consegue un eccessivo stiramento della parete uterina e un
assottigliamento della stessa. Levenienza si riscontra soprattutto in cagne anziane o che hanno gi avuto numerosi parti.
Purtroppo la rottura della parete uterina pu anche essere conseguente a
un utilizzo non corretto di farmaci ecbolici.
In caso di rottura fondamentale intervenire nel tempo pi breve possibile per evitare eccessiva contaminazione peritoneale da parte dei liquidi fetali e, nello stesso tempo, per cercare di salvaguardare la sopravvivenza dei

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cuccioli. Lintervento pu essere di ovarioisterectomia in toto oppure se la lacerazione riparabile o, se pur estesa, interessa un solo corno possibile suturarla o provvedere a unovarioisterectomia monolaterale.
Il prolasso dellutero una condizione postpartum infrequente nella cagna e pu essere parziale o completo. In caso di prolasso si evidenzia di una
massa tubulare dura che protrude dalla vulva dopo il parto ed impossibile
evidenziare lutero allesame ecografico delladdome. importante differenziare il prolasso uterino dalliperplasia della mucosa vaginale che pu presentarsi o recidivare negli ultimi giorni di gravidanza per laumento pre parto
dellestrogenemia.
Poich la mucosa uterina si disidrata molto rapidamente e va rapidamente incontro a necrosi, e data limpossibilit di riposizionamento manuale a
causa delle dimensioni delle nostre pazienti, lintervento di laparotomia e
ovarioisterectomia diventa unemergenza.

PIOMETRA
La piometra patologia comune nelle cagne non sterilizzate, caratterizzata da uninfiammazione purulenta dellutero, si instaura durante la fase diestrale, sotto linflusso del progesterone (che fa chiudere la cervice).
Nell80% dei casi di piometra il batterio responsabile lEscherichia coli, che un componente della normale flora vaginale. La capacit di questo
batterio di aderire a specifici recettori dellendometrio stimolato dal progesterone spiega la sua importanza nel determinare la patologia. LE. coli (come
gli altri batteri che provocano il restante 20% dei casi di piometra) un batterio Gram negativo che libera endotossine, cio dei polisaccaridi con attivit tossica che fanno parte della costituzione chimica del batterio stesso e che
si liberano alla morte dei microrganismi per lazione delle cellule di difesa
dellorganismo.
Sono queste tossine che, riversate nel sangue, inducono la maggior parte
dei sintomi tipici.
I sintomi pi comuni della piometra sono: abbattimento, febbre (anche
molto elevata), polidipsia (aumento della sete), poliuria (aumento della quantit di urina), inappetenza, distensione e dolorabilit addominale, vomito e/o
diarrea, disidratazione.
A livello locale si assiste ad una reazione infiammatoria della parete dellutero e ad un suo assottigliamento dovuto in parte alla distensione dellorgano, in parte alleffetto istolesivo del pus.

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La poliuria-polidipsia pare causata dallinterferenza delle endotossine


con il riassorbimento di Na e Cl nellansa di Henle con minor ipertonicit renale midollare e dal danno tubulare provocato dalle stesse tossine con conseguente mancata risposta allazione dellormone antidiuretico da parte del tubulo renale.
Le endotossine agiscono invece a livello del fegato producendo un rallentamento della funzionalit epatica e una colestasi severa, la somma dei due
effetti porta ad una grave tossicosi.
Se la patologia non viene diagnosticata e trattata, la cagna pu andare incontro a sepsi e a SIRS (sindrome da risposta infiammatoria sistemica), nella quale si verifica il rilascio di mediatori dellinfiammazione nella circolazione sistemica. Questi mediatori innescano risposte globali che sono i marcatori clinici della SIRS: febbre o ipotermia, tachicardia, tachipnea, riduzione o aumento dei leucociti totali. La risposta infiammatoria sistemica si ha
quando una sede locale di infiammazione abbastanza grave da consentire
un superafflusso di mediatori in circolo invece di contenerli a livello della
sola regione del tessuto leso. La cagna pu quindi andare incontro a shock
tossico e a morte.
La terapia di scelta in caso di piometra lovarioisterectomia (asportazione di utero e ovaie) associata a terapia sintomatica ed antibiotica. Fortunatamente oggi abbiamo a disposizione una terapia medica in grado di far aprire la cervice in circa 12 ore ed spesso possibile quindi programmare lintervento di ovarioisterctomia a paziente stabilizzata. Nei casi in cui per la paziente arriva in PS in condizioni serissime o non sia possibile il trattamento
medico, lintervento una vera emergenza.

TORSIONE TESTICOLARE
La torsione testicolare (o pi correttamente torsione del funicolo spermatico) una condizione fortunatamente non comune ma molto seria che colpisce pi frequentemente i cani di et superiore ai 6-7 anni. pi comune nei
testicoli ritenuti che in quelli scrotali. Sembra verificarsi in conseguenza della maggiore mobilit di cui godono i testicoli al di fuori della sede scrotale. I
testicoli neoplastici sono pi pesanti e quindi sono pi frequentemente soggetti a torsione. La sintomatologia solitamente imponente con segni di addome acuto, depressione, anoressia, vomito, febbre, stranguria, posizione antalgica e andatura rigida degli arti posteriori. La rimozione urgente del testicolo in sede scrotale (raro) o addominale sono risolutivi.

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PROLASSO URETRALE
Il prolasso della mucosa uretrale un avvenimento non rarissimo nel cane maschio e consegue solitamente a eccessivo eccitamento sessuale accompagnato da forme di autoerotismo o pi raramente alla presenza e/o allespulsione di calcoli o cristalli urinari.
La mucosa delluretra si estroflette e prolassa e non possibile ridurla
manualmente.
Si presenta come una piccola ciambellina rosso acceso sullapice del
glande. Il lambimento e lesposizione portano rapidamente a necrosi la mucosa, mentre raramente ledema rende difficoltosa se non impossibile la minzione. La chirurgia con amputazione della mucosa in eccesso si rende quindi necessaria e urgente.
Poich il problema riguarda solamente i cani interi, nel caso di recidiva
va considerata la castrazione del soggetto.

PARAFIMOSI, PRIAPISMO E NECROSI DEL PENE


La parafimosi limpossibilit di riportare correttamente il pene nel prepuzio; pu essere conseguente allinversione della sacca prepuziale successiva a masturbazione, alla scorretta manualit di prelievo di seme, a traumatismi e autotraumatismi, cos come pu esser dovuta ad un ostio prepuziale di
dimensione tale da permettere lo sfoderamento del pene a riposo ma non permetterne il successivo riposizionamento.
Poich la mucosa esposta ed edematosa va rapidamente incontro a secchezza, fondamentale tenere la parte umidificata e lubrificata. La sedazione
pu essere utile, cos come lapplicazione di bendaggi freddi per ridurre ledema e riportare il pene a dimensioni di riposo. Quando queste tecniche non sono sufficienti, lallargamento dellostio prepuziale si rende necessario in emergenza per evitare la necrosi del pene.
Il priapismo una condizione di erezione del pene che perdura senza eccitazione sessuale con conseguente impossibilit di rifoderare il pene nel prepuzio.
spesso conseguente a problemi neurologici o infettivi o a una reazione
a tranquillanti fenotiazinici, farmaci ipertensivi o anestesia generale o anche
a coagulopatie.
Il trattamento prevede lutilizzo di farmaci ipotensivanti e antistaminici
ma purtroppo spesso con scarso effetto. Nelluomo, nel toro e nello stallone

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stato descritto il lavaggio del corpo cavernoso del pene con soluzione fisiologica eparinizzata allo 0,9%. Lo stesso trattamento pu essere utilizzato con
successo anche nel cane eseguendo dei lavaggi ecoguidati e successiva somministrazione sistemica di eparina o aspirinetta. Nella maggior parte dei casi,
per il pene escoriato e ischemico al momento della presentazione, anche a
causa di autotraumatismi e si rende necessaria e urgente lamputazione e
luretrostomia perineale.
Indirizzo per la corrispondenza:
Maria Carmela Pisu
VRC Centro Referenza Veterinario, C.so Francia 19, Torino
E-mail: mariacarmela.pisu@vierreci.it

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Roberto Bussadori
Med Vet, Milano

Gabriele Di Salvo, Marilena De Matteo

EMERGENZE CARDIOVASCOLARI
Domenica, 26 ottobre 2014, ore 09.00

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Patologie quali traumi vascolari, sindrome aortica acuta, aneurismi aorto-iliaci e toraco-addominali, gli ictus (ischemici, emorragici, attacco ischemico transitorio (TIA) e stroke criptogenetico) sono tra le principali emergenze cardiovascolari in medicina umana che richiedono un trattamento immediato con chirurgia open o endovascolare. In medicina veterinaria pur non essendo riportati casi riferibili alle patologie sopraelencate esistono alcune circostanze in cui le affezioni cardiovascolari richiedono un intervento chirurgico tempestivo.
Il Dotto Arterioso Persistente (PDA) una cardiopatia congenita in cui,
al momento della nascita, non avviene la fisiologica chiusura del Dotto arterioso o di Botallo che mette in comunicazione, durante la vita fetale, larteria
aorta discendente con larteria polmonare principale. Il risultato la presenza
di uno shunt sinistra-destra con sovraccarico della circolazione polmonare e
dilatazione del cuore sinistro. tra le cardiopatie congenite la pi frequente
nel cane, le femmine sono maggiormente colpite rispetto ai maschi e le razze
predisposte sono il Pastore Tedesco, Maltese, Pastore delle Shetland, English
Springer Spaniel, Keeshond, Cocker Spaniel, Bichon Frise, Barbone nano e
toy e Yorkshire Terrier. La diagnosi viene solitamente fatta nei primi mesi di
vita sulla base dei rilevi clinici, ecocardiografici e radiografici. I sintomi pi
frequentemente riscontrati sono tosse, difficolt respiratorie e facile affaticamento anche se, nella maggior parte dei casi, i soggetti affetti sono asintomatici. Il passaggio di una quota di sangue dallaorta allarteria polmonare attraverso il PDA continuo e determina un flusso turbolento identificabile allauscultazione come un soffio continuo di alta intensit a livello basale, mentre
a livello del focolaio mitralico si pu auscultare un soffio sistolico, determinato dallinsufficienza mitralica secondaria alla dilatazione dellanulus. Altro
segno clinico caratteristico il polso femorale martellante. Il PDA inverso
rappresenta solo il 3% dei casi ed caratterizzato dalla presenza di uno shunt
destro-sinistro e ipertensione polmonare causata dal rimodellamento dei vasi
polmonari che avviene solitamente nei primi mesi di vita. In questi casi non
presente il soffio cardiaco allauscultazione e si osserva policitemia indotta
dalla scarsa perfusione tissutale.
La terapia risolutiva consiste nellobliterazione del dotto, mediante tecnica mininvasiva trans-catetere, con lutilizzo di un dispositivo lAmplaz Canine Duct Occluder (ACDO). Nei soggetti che per peso corporeo, dimensioni
del diametro duttale e morfologia del dotto non possono essere sottoposti a
questo tipo di intervento lobliterazione viene effettuata chirurgicamente. Dal
momento della diagnosi allobliterazione del dotto deve intercorrere il minor
tempo possibile per evitare che il progredire della malattia determini la com-

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parsa di segni di insufficienza cardiaca sinistra ed ipertensione venosa polmonare che pu evolvere fino alledema alveolare. Se al momento della diagnosi si hanno gi segni di edema polmonare risulta invece essere prioritaria la
terapia medica, anche se la somministrazione di diuretici aumenta il rischio di
rottura del dotto al momento dellobliterazione soprattutto se questa viene effettuata chirurgicamente. Nel caso di PDA inverso la chirurgia controindicata poich il dotto funziona come valvola di sfogo per lelevata pressione
polmonare quindi locclusione determinerebbe uninsufficienza cardiaca destra acuta che porterebbe a morte lanimale.
Il pericardio, involucro che avvolge il cuore e la base dei grossi vasi,
costituito da due porzioni: pericardio fibroso e sieroso, il secondo a sua volta costituito da due foglietti uno invaginato (lamina viscerale), a diretto contatto con il miocardio ed uno non invaginato intimamente adeso al pericardio
fibroso (lamina parietale). Tra i due strati del pericardio sieroso si trova la cavit pericardica che contiene da 0,3 a 1 ml di liquido. Il pericardio mantiene
il cuore in posizione ottimale, conservandone la geometria, lubrificando e
proteggendo il cuore stesso.
Un accumulo eccessivo di liquido in cavit pericardica viene definito
versamento pericardico e i liquidi vengono classificati come trasudati, essudati e versamenti emorragici.
Le cause di accumulo di trasudato in cavit pericardica sono linsufficienza cardiaca destra, lipoprotidemia e lincarcerazione di un lobo epatico
in corso di ernia diaframmatica peritoneo-pericardica. La presenza di essudato secondaria a pericarditi infettive di origine batterica (ferite penetranti,
corpi estranei migranti, disseminazione ematogena), virale (FIP nel gatto), parassitaria (toxoplasmosi) o fungina (coccidioidomicosi in regioni endemiche).
I versamenti emorragici possono invece essere determinati da coagulopatie
(avvelenamento da dicumarolo), rotture dellatrio destro secondarie a insufficienza mitralica cronica o pi frequentemente da forme neoplastiche (emangiosarcoma, mesotelioma e chemodectoma) o idiopatiche.
La presenza di fluido in eccesso nello spazio pericardico determina alterazioni della funzionalit cardiaca che variano a seconda dei tempi di accumulo del versamento stesso.
Gli accumuli rapidi, come quelli dei versamenti emorragici, producono la
sindrome del tamponamento cardiaco caratterizzata da una pressione intrapericardica maggiore della pressione a livello dellatrio destro con conseguente
diminuzione della gittata cardiaca e collasso cardiocircolatorio. Questa circostanza, i cui segni clinici includono dilatazione delle vene sistemiche, ottundimento dei toni cardiaci, epatomegalia, ascite, versamenti pleurici e conge-

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stione venosa, rappresenta unemergenza. Ecocardiograficamente il collasso


dellatrio destro il segno pi sensibile e specifico di tamponamento cardiaco che richiede una pericardiocentesi ecoguidata per via percutanea ai fini di
stabilizzare il paziente ed effettuare una raccolta sterile del versamento per un
esame citologico e batteriologico in alcuni casi utile per diagnosi e prognosi.
La somministrazione di diuretici risulta essere assolutamente controindicata
poich determinerebbe ipovolemia e ipotensione con ulteriore riduzione della gittata cardiaca.
Un accumulo lento e progressivo determina un adattamento anatomico
del pericardio fibroso che permette di aumentare la capacit dello spazio pericardico senza andare incontro a tamponamento cardiaco. Dal punto di vista
fisiologico attraverso meccanismi neuroumorali si ottiene una diminuzione
del volume circolante e un aumento della pressione diastolica che permettono allatrio destro di riempirsi nonostante laumento della pressione intrapericardica.
Anche in corso di accumulo lento il destino del paziente comunque il
tamponamento cardiaco, preceduto da segni di insufficienza cardiaca destra
(distensione giugulare, ascite, edema periferico, versamento pleurico).
Ad ogni modo la pericardiocentesi per via percutanea una terapia palliativa in corso di versamento pericardico cronico, mentre la terapia delezione la pericardiectomia chirurgica o per via toracoscopica. Anche in questo
caso, una volta effettuata la diagnosi, importante effettuare tempestivamente la chirurgia per scongiurare il rischio di tamponamento ed evitare che il
progressivo ispessimento del pericardio possa determinare un tamponamento
cardiaco anche in presenza di una ridotta quota di versamento.
In caso di versamenti neoplastici la pericardiectomia palliativa ed inoltre in presenza di emangiosarcoma recenti studi hanno evidenziato un aumento dei tempi di sopravvivenza se, oltre allasportazione della massa e del pericardio, il paziente viene sottoposto ad un protocollo chemioterapico. In caso di versamento idiopatico la pericardiectomia risulta essere invece curativa.
Nei versamenti neoplastici, con presenza di masse non sanguinanti ed a
esclusione dellemangiosarcoma, consigliabile anche la pericardiotomia
percutanea con pallone.
La trombosi una condizione patologica in cui la formazione di un trombo (aggregato di piastrine e cellule ematiche) determina unostruzione meccanica al normale flusso sanguigno allinterno di un vaso della circolazione
sistemica. Il trombo pu rimanere localizzato nel punto in cui si forma o frammentarsi con conseguente migrazione del tromboembolo attraverso lorganismo che andr a bloccarsi in un vaso diverso da quello dorigine determinan-

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do larresto della vascolarizzazione nelle porzioni distali allostruzione. In


corso di tromboembolismo venoso il tromboembolo pu fermarsi nei vasi del
circolo venoso o ritornare al cuore per poi giungere alla circolazione polmonare (tromboembolismo polmonare), i trombi arteriosi invece possono originare da vasi della circolazione arteriosa, da atrio o ventricolo sinistro per poi
diffondersi nel torrente arterioso. Tutte le condizioni patologiche che comportano uno stato di ipercoagulabilit del sangue, stasi del flusso ematico o danno endoteliale rappresentano un fattore di rischio per il tromboembolismo, tra
queste ritroviamo nefropatie o enteropatie proteino-disperdenti, iperadrenocorticismo, ipertiroidismo, anemia emolitica immunomediata, neoplasie, sepsi, cardiomiopatie, parassitosi cardiache, policitemia, pancreatite, coagulazione intravasale disseminata e traumi. In medicina veterinaria la specie pi colpita quella felina in cui il tromboembolismo solitamente conseguenza di
una cardiomiopatia (ipertrofica, dilatativa etc.) e meno frequentemente di
neoplasie o ipertirodismo. Il trombo generalmente origina a livello del cuore
sinistro per poi embolizzare nella circolazione arteriosa a livello dellaorta discendente localizzandosi nella maggior parte dei casi nella sua triforcazione
(con ischemia e paralisi degli arti pelvici mono o bilaterale) e meno frequentemente a livello di arterie renali, cerebrali, mesenteriche e brachiali. La manifestazione della patologia per lo pi acuta e improvvisa e i sintomi principali sono dolore, con vocalizzi, tachipnea e dispnea, paralisi mono o bilaterale degli arti colpiti, assenza di polso femorale, poichilotermia, pallore e cianosi di polpastrelli e letto ungueale. Spesso la visita clinica sufficiente per
emettere diagnosi ma deve comunque essere seguita da unecocardiografia ed
esami ematochimici. Nel cane il tromboembolismo arterioso si riscontra raramente e non quasi mai associato ad una cardiomiopatia ma per lo pi conseguente a stati patologici che determinano ipercoagulabilit ematica e danno
allendotelio vasale. In questa specie i trombi di solito originano a livello dellaorta discendente ed embolizzano nelle arterie che vascolarizzano gli arti
pelvici (a. iliaca, a. femorale), la sintomatologia ha un andamento cronico e
progressivo e i deficit motori degli arti posteriori si manifestano in settimane
se non addirittura mesi. Lobiettivo della terapia ristabilire la normale vascolarizzazione a livello del distretto interessato, in medicina umana trombi
ed emboli vengono asportati chirurgicamente (tromboarteriectomia) o mediante trombolisi (endovenosa, intrarteriosa, meccanica) utilizzando farmaci
quali streptochinasi e attivatore tissutale ricombinante del plasminogeno (rtPA), mentre la sola terapia anticoagulante riservata a pazienti non stabili. In
medicina veterinaria il tromboembolismo arterioso ha un alto tasso di recidiva e la prognosi per lo pi infausta, fattori prognostici negativi sono la tem-

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peratura rettale < 37, linteressamento di entrambi gli arti posteriori o anteriori ed il riscontro di una cardiomiopatia sottostante, oltre ad avere un alto rischio di danni da riperfusione. Dopo aver stabilizzato il paziente con oppiodi
per la gestione del dolore, ossigenoterapia per migliorare il distress respiratorio e diuretici se presente edema polmonare, necessario impostare una terapia a base di sostanze anticoagulanti (eparina, warfarin, dalteparina, enoxieparina) e antiaggreganti piastrinici (aspirina, clopidogrel) per promuovere la
lisi del coagulo e impedire la formazione di ulteriori trombi ed inoltre, come
in medicina umana, il trombo pu essere asportato chirurgicamente o mediante tecnica mininvasiva.
Indirizzo per la corrispondenza:
Clinica Veterinaria Gran Sasso
E-mail: rbussado@tin.it

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Lisa Adele Piras


Med Vet, Dr Ric, SDSV, Torino

LE VERE EMERGENZE
IN CHIRURGIA ORTOPEDICA
Domenica, 26 ottobre 2014, ore 10.00

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Nel difficile cammino che porta il paziente dallevento traumatico al recupero funzionale lintervento chirurgico ortopedico rappresenta solamente
una, e sicuramente non la prima, delle numerose tappe. A differenza della chirurgia dei tessuti molli, quasi mai la chirurgia ortopedica necessita di un intervento chirurgico demergenza. Il chirurgo ortopedico pu pianificare e programmare lintervento nel momento in cui il paziente sia stabile. Tuttavia ci
sono talune situazioni in cui necessario un intervento rapido.
La gestione corretta della pianificazione della chirurgia consente infatti
di ridurre i rischi di complicanze post-operatorie e consente inoltre di ottimizzare il recupero funzionale del paziente.
Le patologie che rappresentano una emergenza per il chirurgo ortopedico comprendono:
- lesioni da sfregamento
- fratture esposte
- sindrome compartimentale
- fallimento degli impianti

LESIONI DA SFREGAMENTO
Le lesioni da sfregamento sono un reperto frequente secondario a investimenti automobilistici.
Le lesioni possono essere molto estese e complicate da danni neurologici e vascolari. Il comparto mediale quello maggiormente interessato.
La lesione deve essere trattata come una ferita aperta, dato il grado di
contaminazione presente, e lobiettivo evitare la sua infezione.
Una ferita viene definita contaminata se sono presenti agenti microbici
sulla sua superficie, colonizzata se gli agenti si stanno replicando e infetta se
c invasione dei tessuti da agenti replicanti.
Le ferite vengono classificate in tre tipi in base al tempo intercorso dal
trauma, lestensione della lesione e in base al grado di contaminazione. Ferite classe 1 sono quelle caratterizzate da minima contaminazione e danno tissutale (6 ore dal trauma), classe 2 quelle in cui presente replicazione dei microrganismi (6-12 ore dalla chirurgia), classe 3 se la replicazione dei batteri
tale da aver determinato infezione (oltre le 12 ore). In attesa di ottenere il risultato dellesame batteriologico viene impostata una terapia antibiotica ad
ampio spettro.
Successivamente verr applicato un bendaggio protettivo steccato, per
evitare ulteriori danni biomeccanici secondari allinstabilit. Sono stati pro-

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posti differenti tipi di bendaggi e di medicazioni. Lambiente della ferita pu


essere inteso come quel particolare microcosmo che si realizza nellinterfaccia tra una zona del corpo priva della funzione di barriera della cute e la medicazione sovrastante. La rigenerazione cellulare, nella guarigione per seconda intenzione, avviene per migrazione delle cellule dermiche dai bordi e dal
fondo della lesione verso il centro della stessa per un meccanismo definito
salto di rana. Le cellule neo-formate scivolano le une sulle altre per colmare lo spazio lasciato vuoto dalla perdita di tessuto: questo meccanismo viene
rallentato dalla presenza di tessuto necrotico e detriti. In ambiente asciutto, infatti, lepitelio migra fra il derma essiccato e il tessuto adiposo sottocutaneo,
scollando i tessuti intermedi: ci avviene lentamente. In ambiente umido la
migrazione avviene tra la giusta quantit di essudato ed il derma e pu quindi procedere molto pi velocemente. La teoria del Moist Wound Healing (guarigione in ambiente umido) stata sviluppata nel 1962 da George Winter. Egli
esegu uno studio che evidenzi i principi ripartivi precedentemente descritti.
Winter osserv che la formazione di croste e lessiccamento dei tessuti rendono difficile, e particolarmente dispendiosa sul piano metabolico, la migrazione cellulare per la riparazione delle lesioni.
Successivamente sono stati condotti numerosi studi sullambiente di guarigione delle ferite che hanno permesso lo sviluppo di una serie di prodotti
(dressing revolution) che garantiscono le giuste condizioni di umidit, definiti medicazioni avanzate. Con il termine medicazione avanzata si definisce quel materiale di copertura che abbia caratteristiche di biocompatibilit
e che garantisca la creazione di un ambiente umido nellinterfaccia tra lesione e medicazione. Lo standard corrente suggerisce lutilizzo di bendaggi umidi, ad esempio applicando localmente il gel sterile da ecografia. Le ferite, sia
che riparino per prima che per seconda intenzione, devono essere deterse prima di qualsiasi trattamento topico: la detersione favorisce una corretta valutazione, permette la rimozione dei detriti e diluisce la carica batterica. La detersione deve essere effettuata utilizzando una tecnica sterile con abbondante
soluzione salina sterile o si pu utilizzare acqua del rubinetto potabile. Non
tanto importante quale fra i due venga scelto, ma fondamentale che il lavaggio sia copioso per ridurre la contaminazione. La riduzione della contaminazione non sar proporzionale alla pressione con cui verr effettuato il lavaggio, ma esclusivamente alla quantit di liquido utilizzato. Inoltre occorre ricordare che un lavaggio a forte pressione potrebbe determinare danno tissutale. Se presente infezione, dopo la detersione opportuno prendere in considerazione lesecuzione dallantisepsi. Gli antisettici raccomandati sono la clorexidina (applicata in concentrazioni compatibili con la cute lesa), lo iodiopo-

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vidone e le soluzioni contenenti biguanidi. Lantisettico, dopo lapplicazione


sulla ferita, deve essere lasciato asciugare per permettere lesplicazione dellazione antisettica. Al termine di questa operazione, lo stesso va rimosso con
soluzione fisiologica al fine di evitare interazioni con le medicazioni applicate successivamente, insorgenza di resistenze batteriche e sensibilizzazioni cutanee. opportuno ricordare che non devono essere utilizzate le soluzioni colorate come ad esempio il mercurio cromo, la fuxina, il violetto di genziana,
la tintura rubra di Castellani, in quanto questi prodotti esplicano una ridotta
azione antisettica, non permettono la valutazione della ferita per es. favorendo loccultamento di arrossamenti e sono sconsigliati dalle principali linee
guida internazionali. Anche gli antibiotici topici in tutte le forme non devono
essere applicati in quanto provocano la formazione di ceppi batterici resistenti, possono essere allergizzanti e sono sconsigliati dalle principali linee guida.
Uno studio recente che ha valutato lefficacia della gentamicina nella prevenzione delle infezioni del sito chirurgico non ha evidenziato una riduzione dei
tassi di infezione quando comparata con le medicazioni standard.
In caso di infezione potrebbe essere utile applicare medicazioni antisettiche contenenti argento, miele, biguanidi, soluzioni ipertoniche come ad esempio il sodio cloruro al 20%, medicazioni captanti e medicazioni a lento rilascio di antisettici (cadexomero iodico, iodiopovidone e clorexidina).
Nel trattamento delle ferite infette va tenuto conto che, a causa della presenza di tessuto necrotico o per lo scarso apporto di sangue, gli antibiotici sistemici a dosaggio terapeutico possono non penetrare nel tessuto infetto
ischemico. In questo caso necessario provvedere ad un controllo della carica batterica locale attraverso lutilizzo di medicazioni antisettiche (per esempio a base di argento) dopo aver provveduto alla rimozione del tessuto necrotico e ad una abbondante detersione.
Le medicazioni dovrebbero restare in sede il pi a lungo possibile, in base alle condizioni cliniche e in accordo con le raccomandazioni del produttore. stato dimostrato che medicazioni non isolanti o ad alta frequenza di cambio portano ad un raffreddamento della superficie della lesione, con rallentamento della guarigione. La proliferazione cellulare raggiunge la massima velocit di replicazione ad una temperatura compresa fra 35C e 37C.
Inoltre, la prematura o troppo frequente rimozione di medicazioni adesive pu danneggiare sia la cute perilesionale (stripping delle cellule epiteliali)
sia il letto della lesione stessa.
Talvolta pu essere utile eseguire il forage, fori di attivazione a livello
corticale che aumentano lapporto vascolare e facilitano il processo di guarigione.

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Le ferite potranno essere quindi gestite con chiusura per prima intenzione, chiusura per prima intenzione ritardata, chiusura per seconda o terza intenzione.
La chiusura per prima intenzione, con apposizione dei margini, indicata nelle ferite di classe 1 e 2 se il grado di contaminazione e danno tissutale
minimo.
La chiusura per prima intenzione ritardata indicata nelle ferite di classe 2, in cui avverr unapposizione dei margini della ferita entro 3-5 giorni
dallevento traumatico, prima che il tessuto di granulazione sia presente. La
guarigione per seconda intenzione indicata nelle ferite fortemente contaminate, traumatizzate e sporche. La guarigione avviene per contrazione e successiva epitelizziazione. La guarigione per terza intenzione prevede la sutura
apposizionale della ferita dopo 3-5 giorni, quando gi presente tessuto di
granulazione. Nel processo decisionale bisogna sempre tenere in considerazione che i gatti hanno una minore capacit di guarigione rispetto ai cani.
La gestione della lesione da sfregamento pu essere semplificata dallapplicazione di un fissatore esterno transarticolare, che assicura stabilit e un facile accesso alla ferita. Spesso nei soggetti di piccola taglia e poco attivi,
quando il fissatore viene rimosso si formato un abbondante tessuto cicatriziale che assicura una stabilit residua sufficiente ad assicurare una soddisfacente funzionalit dellarto.
In caso contrario, quando sar presente il tessuto di granulazione, dopo
circa 6-14 giorni, si procede al trattamento chirurgico dellinstabilit.
Il trattamento chirurgico pu prevedere la ricostruzione artificiale dei legamenti o lartrodesi completa o parziale dellarticolazione.
Per colmare difetti cutanei a livello delle estremit si possono sfruttare
differenti tecniche di rilascio, flaps cutanei o innesti liberi.
Lo studio di Beardsley ha riportato un risultato funzionale da buono ad eccellente nel 91% dei pazienti interessati da lesioni profonde da sfregamento.

FRATTURE ESPOSTE
Le fratture esposte vengono classificate in tre gradi e quelle di terzo grado ulteriormente suddivise in altri tre sottogradi.

Fratture esposte di I
Losso fratturato penetra nella pelle, ma in maniera limitata (lenergia
dallinterno allesterno e quindi di livello limitato).

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Di solito non c comunicazione dellambiente esterno con linterno e la


ferita sulla pelle non superiore al cm.
Il danno muscolare minimo e le fratture sono di solito semplici.
Possono essere trattate con fissatori esterni o con fissazione interna (placche).

Fratture esposte di II
Determinano lesioni pi estese delle precedenti, la ferita cutanea solitamente superiore al cm e comunica o ha comunicato con la frattura.
Queste fratture sono causate da forze ad alta energia (dallesterno allinterno) e causano un moderato danno ai tessuti molli circondanti il sito di frattura.
Possono essere trattate con fissazione esterna, anche se a livello femorale si consiglia la fissazione interna.

Fratture esposte di III


Fratture causate da forze ad alta energia che determina diversi gradi di
danno ai tessuti molli viciniori.
La perdita di sostanza pu arrivare a interessare losso fratturato.
Sono suddivise in:
tipo III a: il danno ai tessuti molli limitato e la ferita cutanea si chiude
senza eccessiva tensione, non abbisognano di plastica cutanea per la
chiusura.
tipo III b: fratture che hanno bisogno di flap cutanei per chiudere la ferita, in quanto il tessuto molle che rimane non sufficiente.
tipo III c: fratture dove la perdita di sostanza notevole, tanto da coinvolgere losso. A volte lunica soluzione chirurgica lamputazione. Possono essere trattate solo con fissazione esterna.
Le fratture esposte meritano una particolare attenzione.
Cos come le lesioni da sfregamento, fondamentale prevenire o ridurre
la contaminazione dal momento del danno al momento dellintervento chirurgico.
Bisogna assicurare laccurata pulizia del focolaio e curettage in condizioni di asepsi e rispetto della vascolarizzazione dei tessuti molli attorno allosso. Garantire la fissazione stabile della frattura e la mobilizzazione attiva precoce dellarto.
Paradossalmente lultima cosa che dobbiamo prendere in considerazione
quando ci capita di trattare un animale con una frattura esposta proprio la
frattura stessa.

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I tipi di fasciatura che eseguiamo nelle fatture esposte sono di due tipi
principali. La dry to dry, quella di prima scelta.
La si esegue quando siamo in presenza di essudato abbondante, e quando non siamo stati in grado di levare tutto il tessuto necrotico.
A contatto con la ferita si pone uno strato di garze sterili asciutte, queste
garze vengono ricoperte da uno strato di materiale assorbente (cotone) sterile.
Il tutto viene tenuto insieme da una fasciatura abbondante di materiale
impermeabile isolante lambiente esterno (cotonina) e da una fasciatura elastica che contiene il tutto ed impedisce alla sporcizia esterna di passare gli
strati pi profondi.
La fasciatura va cambiata minimo ogni 12 -24 ore.
Il tessuto necrotico aderir alle garze asciutte e verr asportato con il
cambio della medicazione. Una volta che il tessuto necrotico stato asportato e il tessuto di granulazione ha cominciato a formarsi, si passa alla seguente fasciatura. La wet to dry la fasciatura che si esegue dopo aver fatto diverse dry to dry o che si esegue da subito se siamo in presenza di un essudato
molto viscoso sulla ferita o se siamo in assenza di materiale necrotico. Il primo strato composto da garze sterili imbevute di clorexidina allo 0.05% o di
betadine allo 0.05%, gli altri strati sono identici allaltro tipo di fasciatura.
Va cambiata ogni 24 48 ore fino a che il tessuto non ben ricostruito o
il sito pu essere aggredito chirurgicamente. Cos si favorisce lo sviluppo di
tessuto di granulazione e se ne conserva la vitalit.

FRATTURE ARTICOLARI
Per frattura articolare si intende una frattura coinvolgente il piano articolare e, di conseguenza, la cartilagine ialina. Le fratture intra-articolari ne costituiscono una particolarit in quanto la linea di frattura risulta completamente compresa allinterno dellarticolazione; solitamente questultime si presentano parcellari. Lelevata complessit strutturale e funzionale delle fratture articolari, dovuta alle complicate interazioni tra tessuti duri e tessuti molli articolari e periarticolari, determina specifiche problematiche diagnostiche e terapeutiche.
Nelle fratture articolari bisognerebbe cercare di ottenere lunione ossea
primaria, in cui si ha riparazione ossea diretta senza la formazione di callo periostale o endostale radiologicamente visibile. Questo possibile solo mediante una rigida immobilizzazione della frattura e con compressione interframmentaria. Il metodo di fissazione dovr poi determinare unottima stabi-

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lizzazione, consentire una deambulazione precoce e permettere luso di quante pi articolazioni possibili durante il periodo di guarigione.
Le fratture articolari sono quindi lesioni devastanti, che richiedono sempre un trattamento chirurgico precoce ed aggressivo. Un trattamento non sufficientemente precoce o la stabilizzazione inadeguata di una frattura articolare determinano mancata congruenza articolare ed instabilit, cui conseguono
inevitabilmente alterazioni infiammatorie e degenerative e lo sviluppo precoce di artrosi; queste ultime condizioni aprono la strada verso una disfunzione
permanente dellarto. Un trattamento non sufficientemente precoce implica di
dover effettuare un maggiore scollamento del tessuto osseo e una maggior
manipolazione di monconi ossei che spesso sono gi di esigue dimensioni e
spesso molto fragili. Inoltre, linterposizione di tessuto fibroso potrebbe rendere impossibile lesecuzione di una riduzione anatomica, con conseguente
sviluppo di osteoartrosi, riduzione del range of motion articolare e alterata
funzionalit articolare.

FALLIMENTO DEGLI IMPIANTI


Il cedimento improvviso degli impianti rappresenta una situazione
demergenza per il chirurgo ortopedico. La presenza di impianti allentati
o rotti e la conseguente instabilit possono infatti complicare la situazione del
focolaio di frattura, determinando la formazione di schegge, fissurazioni o determinare una consistente perdita di sostanza. Inoltre pu determinare lacerazioni della cute, causando una esposizione del focolaio di frattura, aumentando cos il rischio di infezione ossea. Pertanto, nel caso in cui un paziente recentemente sottoposto a chirurgia ortopedica presenti un improvviso peggioramento della sintomatologia di fondamentale importanza lesecuzione dellesame radiografico. La revisione chirurgica richiede un attento esame delle
motivazioni che possono aver portato al fallimento, in modo tale da evitare di
ripetere i medesimi errori. Durante la procedura di revisione consigliabile
eseguire il tampone batteriologico, in modo tale da impostare una mirata terapia antibiotica.

SINDROME COMPARTIMENTALE
la complicanza a pi alto rischio di perdita dellarto in Medicina Umana. Tuttavia viene raramente osservata in Medicina Veterinaria. La tumefazio-

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ne del muscolo leso allinterno di un involucro costrittivo (stecca, gesso, fasciatura) aumenta la pressione tissutale e diminuisce la perfusione sanguigna,
tutti i tessuti entrano in sofferenza per lo scarso apporto di ossigeno, nutrimenti e riciclo di anidride carbonica. Ne risulta una ischemizzazione dellarto e dopo poche ore si pu andare incontro a necrosi se non si agisce tempestivamente. La presenza di polsi distali non esclude una sindrome compartimentale. La causa scatenante da ritrovare in una passata ischemia, frattura,
trauma, infezione o anche uninfiammazione avute in uno spazio anatomico
chiuso. Tale anomalia ha poi determinato la compressione dei vasi, nervi o
tendini che attraversano quel determinato compartimento anatomico. Bisogna
agire immediatamente con la fasciotomia.

Indirizzo per la corrispondenza:


lisa.piras@unito.it

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Alberto Crotti
Med Vet, Genova

LE VERE EMERGENZE
OFTALMICHE
Quando la chirurgia salva locchio
Domenica, 26 ottobre 2014, ore 11.00

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Con il termine emergenza oftalmica si intende uno stato clinico, molto


frequentemente ad insorgenza acuta, nel quale il ritardo nella diagnosi e conseguentemente nel trattamento mette a rischio la struttura anatomica e, pertanto, il corretto funzionamento delle componenti oculari con possibile perdita parziale o totale della funzione visiva.
Molto spesso le urgenze oftalmologiche sono la conseguenza di eventi
traumatici esterni quali ferite, corpi estranei, contatto con sostanze caustiche
che determinano danni corneali e sclerali di differente gravit. In corso di gravi traumatismi pu insorgere la proptosi bulbare. In altri casi, quali ad esempio linsorgenza di glaucoma acuto, la causa da ricercarsi in patologie intraoculari.
Uno degli errori pi comuni commesso alla presentazione di un soggetto
con unemergenza oftalmica in atto la mancata valutazione dello stato generale e losservazione completa della struttura oculare. A fini esemplificativi
possiamo pensare al caso di un soggetto che ha subito proptosi del bulbo in
seguito a trauma automobilistico in cui non si pu non considerare la possibile concomitante presenza di un trauma cranico o problemi polmonari post
traumatici, cos come la sola valutazione di una ulcera corneale non pu esimere dalla ricerca delleventuale presenza di un corpo estraneo causa dellulcera stessa.
Per tali motivi quando un soggetto viene portato per unemergenza in
campo oftalmologico imperativo effettuare una accurata e completa, anche
se il pi possibile rapida, visita oculistica. Molto spesso lo stato di malessere
del soggetto manifestato da dolore intenso e la conseguente sua scarsa collaborazione e spinge loperatore, in fase durgenza, ad effettuare una visita sommaria e incompleta che pu portare allerrore diagnostico.
Il controllo del dolore durante le fasi di emergenza essenziale, come gi
detto, per lo svolgimento della visita completa ma anche soprattutto per scongiurare linsorgenza di possibili autotraumatismi. In corso di lesioni corneali
luso di farmaci cicloplegici, riducendo lo spasmo della muscolatura ciliare
contribuisce al controllo del dolore. A scopo esclusivamente diagnostico possono essere utilizzati anestetici locali quali ossibuprocaina o benoxidato cloruro mentre viene sconsigliato il loro uso a scopo terapeutico perch considerati citolesivi per le cellule epiteliali corneali. Luso topico di derivati della
morfina sarebbe invece, secondo alcuni autori, pi appropriato in ambito terapeutico data lassenza di effetti collaterali indesiderati.
A scopo analgesico possono essere utilizzati per via sistemica i fans quali il carprofene o lac. tolfenamico e tra gli oppiacei il butorfanolo, il metadone, il tramadolo ed il fentanyl.

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In soggetti particolarmente agitati va valutata lutilizzazione di farmaci


sedativi dopo per attenta valutazione dello stato generale.
Per evitare gli autotraumatismi sempre opportuno raccomandare luso
di un collare elisabettiano o altri mezzi di contenzione appropriati.

LE ULCERE CORNEALI
Lulcera corneale consegue alla perdita di integrit della superficie corneale. Le cause possono essere molteplici ma i traumi esterni in seguito a ferite da
graffio o morsicature, il contatto con sostanze caustiche quali ad esempio gli alcali, la presenza di corpi estranei quali ad esempio frammenti vegetali rappresentano le evenienze pi comuni. Lulcera pu essere secondaria anche a processi settici che si sviluppano sulla superficie corneale. Il grado di urgenza e il
tipo di trattamento sono determinati dallampiezza ma anche soprattutto dalla
estensione in profondit della lesione. Lesioni epiteliali e stromali superficiali
possono non essere considerate reali emergenze anche se non devono essere sottovalutate. Al contrario, lesioni profonde dello stroma o localizzate alla membrana di Descemet obbligano il veterinario ad agire con rapidit o a riferire il caso ad uno specialista soprattutto se si ritiene opportuna la terapia chirurgica della quale questo tipo di patologie molto spesso necessita ai fini del loro trattamento. In questi casi infatti la sola terapia medica pu non essere sufficiente alla risoluzione del problema ed il ritardo nella esecuzione della chirurgia pu rappresentare un rischio per la funzionalit oculare. Indipendentemente dalla scelta
chirurgica, lulcera va sempre curata, dal punto di vista medico, con terapia antibiotica topica con tobramicina, chinolonici o gentamicina in associazione alla
sistemica quale amoxicillina ed ac. clavulanico, tetracicline o cefalosporine.
Luso di farmaci midriatici-cicloplegici come latropina 1% contribuisce, come
gi detto, a determinare una riduzione dello spasmo della muscolatura ciliare e
di conseguenza del dolore, stabilizza la barriera emato-acquea e determinando
midriasi evita linsorgenza di sinechie irido-lenticolari che possono potenzialmente dare origine a gravi complicanze secondarie. In caso di contatto con soluzione caustiche il lavaggio dellocchio con soluzioni irriganti quali Ringer lattato o soluzione salina bilanciata (BSS) in modo prolungato assolutamente indispensabile per limitare il contatto tra lagente tossico e la superficie corneale
e congiuntivale riducendo in tal modo la gravit delle conseguenti lesioni.
Il ricorso alla terapia chirurgica si avvale di tecniche quali la sutura corneale semplice, luso di flap peduncolati congiuntivali di vario tipo, il trapianto corneale lamellare, la trasposizione corneo-sclerale e corneo-congiuntiva-

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le. In alcuni casi, allo scopo di colmare la perdita di sostanza, vengono anche
adoperati materiali biocompatibili quali sottomucosa di intestino di maiale,
matrice extracellulare di vescica urinaria o graft di pericardio bovino appositamente preparati. Tutte le manualit chirurgiche precedentemente elencate
necessitano di esperienza e strumentazione adeguata e vanno pertanto riferite
a chirurghi oculisti specialisti.

IL GLAUCOMA ACUTO
Il glaucoma acuto causato dalla rapida insorgenza di aumento della
pressione intraoculare in esito ad un fenomeno infiammatorio o per unalterazione anatomica preesistente dellangolo di filtrazione iridocorneale in razze
predisposte. Spesso la persistenza dellipertensione anche solo per alcune ore
pu determinare danni irreversibili al nervo ottico e alla retina con gravi ripercussioni sullo stato visivo fino a provocare cecit completa. I sintomi clinici ad insorgenza acuta sono caratterizzati da fotofobia, blefarospasmo, dolore, epifora, procidenza della terza palpebra, iperemia congiuntivale, congestione dei vasi episclerali, edema corneale e pupilla fissa lievemente midriatica. La diagnosi pu essere sospettata in base allaspetto clinico dellocchio
interessato ma la certezza e conferma deve avvenire attraverso la misurazione della pressione intraoculare con il tonometro. Dal punto di vista terapeutico essenziale provvedere con la massima rapidit ad instaurare una terapia
topica che pu essere inizialmente di tipo medico con inibitori dellanidrasi
carbonica quali la dorzolamide o la brinzolamide associati a betabloccanti come il betaxololo e prostaglandinici come ad esempio il latanoprost. In caso di
scarsa risposta a tale terapia si pu ricorrere allausilio di farmaci iperosmotici quali il mannitolo 20%. In situazione durgenza, se la terapia medica sopradescritta non in grado di ristabilire valori pressori adeguati, pu essere
eseguita una paracentesi della camera anteriore. Nel caso la terapia medica di
attacco non sia in grado di riportare in modo rapido e con stabilit la pressione entro i limiti della norma occorre optare per il ricorso a terapie chirurgiche
pi complesse. Queste terapie mirano allaumento del deflusso dellumor acqueo (iridencleisi, trapanazione corneosclerale, ciclodialisi, sclerectomia posteriore e gonioimpianto o alla diminuzione della produzione dellumor acqueo attraverso meccanismi di distruzione dei corpi ciliari pi o meno parziale (ciclodiatermia, ciclocriochirurgia, ciclo fotocoagulazione trans-sclerale,
ciclo fotocoagulazione endoscopica) in alcuni casi le due tipologie di tecniche possono essere usate in combinazione.

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essenziale in caso di glaucoma primario monolaterale instaurare sempre una terapia profilattica sullocchio controlaterale sano a base di betabloccanti in associazione a inibitori dellanidrasi carbonica topici.

LA PROPTOSI BULBARE
La proptosi bulbare rappresentata dallo spostamento del globo oculare
in senso anterogrado con conseguente suo blocco oltre il margine palpebrale.
Le razze pi frequentemente colpite sono le brachicefaliche e la causa sempre riconducibile ad un evento traumatico esterno acuto quale lotte tra animali, investimenti automobilistici ma pu conseguire anche a manualit di contenzione improprie da parte del proprietario. Non possibile la risoluzione
della patologia con terapia medica ed il ricorso alla chirurgia imperativo e
deve essere il pi possibile tempestivo. essenziale, nei momenti che precedono la chirurgia, tenere la cornea umettata con lacrime artificiali o soluzione fisiologica. La prima fase chirurgica della riduzione del prolasso consta
nella cantotomia laterale ai fini di ampliare la rima palpebrale. Questa manualit chirurgica pu essere effettuata tramite incisione con bisturi oppure semplice taglio con forbici a punte smusse per evitare eventuali traumi ai tessuti
sottostanti. importante, allo scopo di minimizzare il sanguinamento dallincisione del canto laterale, avere laccortezza di clampare con klemmer per 2030 secondi il punto di repere della cantotomia. La seconda fase prevede, attraverso una manovra da effettuarsi con delicatezza, la riposizione del globo
nella sua naturale sede anatomica orbitale. Questa manovra viene effettuata
dopo aver apposto in prossimit della rima palpebrale alcune suture passanti
ed utilizzando il manico di un bisturi o una spatola di Jager per esercitare una
spinta delicata sul globo stesso. Durante questa manualit opportuno proteggere la cornea del soggetto con pomate lubrificanti o antibiotate. In seguito,
secondo la scelta del chirurgo, pu essere posto in opera un flap della terza
palpebra a scopo protettivo e contenitivo. Spesso tale manovra non di facile esecuzione sia a causa della naturale propensione allesoftalmo fisiologico
nelle razze brachicefaliche, che per la presenza di fenomeni emorragici spazio occupanti e infiammazione dei tessuti retrobulbari traumatizzati. Occorre
infine raffrontare i margini palpebrali tramite tarsorrafia temporanea dopo
aver provveduto alla sutura della cantotomia laterale con filo monofilamento
non riassorbibile 4/0-6/0 secondo la taglia del soggetto. La terapia medica sistemica presuppone lutilizzo di antibiotici come lamoxicillina ed ac. clavulanico ed anti infiammatori steroidei quali prednisone e prednisolone o fans

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tipo carprofene ed antibiotici topici ad esempio tobramicina, enrofloxacina,


gentamicina, cloramfenicolo da applicarsi in forma di collirio attraverso la rima palpebrale parzialmente suturata dalla tarsorrafia. Come precedentemente
citato, dovrebbero essere utilizzate terapie antalgiche e deve essere sempre
applicato un collare elisabettiano per circa due settimane fino alla rimozione
delle suture. Spesso la prognosi per la funzionalit visiva, nonostante lintervento tempestivo e le corrette terapie, pu risultare riservata o infausta dal
momento che in seguito allevento traumatico si ha frequentemente danno alle fibre del nervo ottico in seguito alla sua trazione mentre pu essere buona
per il recupero anatomico se le cure sono state rapide. Le possibili complicanze sono nel breve termine emorragie intraoculari, edemi ed emorragie retrobulbari, malacia corneale ed exotropia. Nel lungo termine si pu avere enoftalmo o esoftalmo, limitata mobilit bulbare, degenerazioni retiniche, danni
su base neurologica alla ghiandola lacrimale principale con cheratocongiuntivite secca secondaria, ipoestesia corneale, tisi bulbare, cheratite da esposizione secondaria a lagoftalmo.

Indirizzo per la corrispondenza:


Alberto Crotti, Oculistica Veterinaria, Via Paolo Revelli Beaumont 43
16143 Genova - alcrot@tin.it

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Daniele Corlazzoli
Med Vet, Dipl ECVN, Roma

IL PAZIENTE
PARAPLEGICO ACUTO
Domenica, 26 ottobre 2014, ore 11.45

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Confrontarsi con un paziente paralizzato una grave responsabilit e uno


stress importante per il proprietario, ma anche per il veterinario, sia per la gravit evidente del problema, ma anche perch richiede nella maggior parte dei
casi decisioni tempestive. Nellera di internet il proprietario accede spesso a
una grande quantit di informazioni a volte anche contrastanti se non addirittura inadeguate, e questo a maggior ragione impone al veterinario moderno la
necessit di essere al passo con i tempi per prendere la decisione migliore nel
minor tempo possibile.
necessario considerare almeno due categorie di plegici acuti completamente differenti:
- il paziente discale, e il paziente vittima di trauma spinale.
Il segno clinico paraplegia acuta frequentemente conseguente a discopatia in cani di qualsiasi razza o peso, e pi raramente nel gatto, ma quando ci confrontiamo con una presentazione clinica cos grave necessario innanzitutto definire la gravit clinica e confermare il nostro sospetto clinico.
La gravit di un paziente paraplegico definita principalmente dalla presenza di sensibilit, e anche dalla durata dei segni clinici e dalla presenza di
patologie coesistenti.
Il paziente pi grave quello che perde la sensibilit dolorifica. In questo caso sappiamo che la probabilit di riportarlo a una normale deambulazione inferiore al 10% con trattamento conservativo, mentre sale al 50% con
trattamento chirurgico entro le 24 ore. Il veterinario ha quindi un ruolo importantissimo in questa fase, perdere tempo prezioso pu significare condannare
il paziente a una prognosi quasi infausta. importantissimo ricordare che 1
paziente su 10 che perde la sensibilit in seguito a una discopatia acuta pu
andare incontro a un fenomeno chiamato mielomalacia acuta. Nelle due settimane dopo linsorgenza della paraplegia il danno spinale progredisce caudalmente causando perdita dei riflessi spinali e ano beante, e cranialmente
coinvolgendo i muscoli intescostali, quindi gli arti anteriori, e successivamente il nervo frenico (tratto cervicale caudale) causando il decesso per paralisi
respiratoria. Nessun trattamento medico, n chirurgico, consente di fermare
questa progressione. Per questo motivo ritengo che sia indispensabile affrontare con il proprietario questa discussione prima di iniziare qualsiasi percorso
terapeutico.
La durata dei segni clinici un fattore importante anche nei pazienti che
non perdono la sensibilit dolorifica, sappiamo infatti che il midollo spinale
subisce danni irreversibili in funzione della durata della compressione.
Il terzo fattore da tenere in considerazione la presenza di patologie coesistenti che possono influenzare la prognosi. La gestione di questi casi preve-

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de sempre lesecuzione almeno di un esame ematochimico ed esame delle urine, e una radiografia toracica, in tutti i pazienti e anche di unecografia addominale nei pazienti sopra i 7 anni.
Valutata la gravit ci confrontiamo con la conferma della diagnosi. Lesame pi indicato rappresentato senza dubbio dalla risonanza magnetica. Nelle realt in cui un centro di referenza con risonanza non disponibile, possibile considerare una tomografia computerizzata, sapendo per che richiede
nella grande maggioranza dei casi lesecuzione di una mielotc con i medesimi rischi di una mielografia convenzionale. Qualora la distanza da un centro
RM o TC sia insormontabile, possibile optare per una mielografia ma sapendo che lattendibilit diagnostica inferiore e che non sono infrequenti complicanze legate allintroduzione del mezzo di contrasto (convulsioni, aggravamenti del quadro neurologico). Una comunicazione attenta con il proprietario
deve tenere in considerazione tutti questi aspetti per non incappare poi in incomprensioni, o peggio recriminazioni, qualora il risultato diagnostico non
fosse adeguato.
Le principali patologie che potrebbero presentarsi con segni clinici simili a unernia del disco sono le infezioni vertebrali (discospondilite), i tumori,
e le lesioni vascolari. Pi raramente incontreremo pazienti con mieliti o meningomieliti.
Il trattamento di un paziente plegico con ernia del disco pu essere medico o chirurgico.
Il trattamento medico indicato in pazienti con segni clinici lievi (non
nel plegico quindi), o nei casi in cui il proprietario ritenga di non poter affrontare economicamente un trattamento pi efficace. Il trattamento medico comprende principalmente riposo, svuotamento manuale della vescica, prevenzione delle lesioni da decubito e fisioterapia. fondamentale controllare una se
non anche due volte al giorno la presenza di sensibilit dolorifica. In caso di
miglioramento il riposo va prolungato per almeno 4 settimane. Luso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o steroidei estremamente controverso se non controindicato. Aneddotticamente posso dire che nella mia
esperienza ho visto alcuni pazienti migliorare con Fans o steroidi, ma moltissimi peggiorare gravemente. Per questo motivo sconsiglio sempre luso di
questi farmaci quando scelgo un trattamento non chirurgico.
La probabilit di successo nella gestione medica di un paziente plegico
con ernia del disco del 50% secondo la letteratura, e il rischio di recidive
alto (dal 30 al 50%).
Il trattamento chirurgico andrebbe intrapreso al pi presto e richiede, oltre a uno strumentario adeguato e a un chirurgo esperto, anche la possibilit

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di ospedalizzare il paziente e la consuetudine con la gestione anestesiologica,


con il controllo del dolore post-operatorio e, non ultima, la disponibiit di personale per lassistenza infermieristica del paziente. Abitualmente ricoveriamo
questi pazienti per almeno 4 giorni.
La probabilit di successo dopo un trattamento eseguito precocemente
varia dal 79 al 96%, la probabilit di recidiva in altro spazio da 0 al 24%.
Le cure post-operatorie sono importanti tanto quanto il trattamento chirurgico e comprendono, come nel trattamento medico, riposo, svuotamento
manuale della vescica, prevenzione delle lesioni da decubito e fisioterapia.
La seconda categoria di pazienti plegici sono quelli vittime di traumi vertebrali. Clinicamente sono simili ai pazienti con ernia del disco, ma da un
punto di vista fisiopatologico sono completamente diversi. Anche il trauma
spinale una presentazione clinica estremamente frequente, e pu avere conseguenze gravissime.
Il trauma spinale innesca una cascata di eventi che vengono divisi in danno primario e danno secondario. Il danno primario ci che si verifica sulla
scena dellincidente e rappresenta il danno meccanico al midollo spinale con
distruzione fisica delle membrane cellulari neuronali e gliali, emorragia e
ischemia spinale. La compressione data da frammenti ossei, ematomi, o materiale discale pu aggravare il danno spinale riducendo lapporto arterioso o
il drenaggio venoso. Il trattamento del danno primario si concentra esclusivamente nella prevenzione di ulteriori danni contusivi tramite la stabilizzazione
vertebrale o la decompressione ove necessario.
Il danno primario causa linnesco del danno secondario che una cascata di eventi che provoca un danno progressivo del midollo spinale che si
estende oltre i limiti fisici del danno primario. Molti farmaci hanno dimostrato efficacia nel ridurre lentit del danno spinale secondario nel topo e nel ratto, ma non stato possibile replicare questi risultati nel gatto, nel cane e nelluomo. generalmente riconosciuto che lipotensione aggrava levoluzione
del danno spinale secondario: ogni paziente spinale traumatico dovrebbe essere gestito nel pi breve tempo possibile con analgesia e con terapia fluida
adeguata a contrastare lipotensione. La prognosi dipende dalla presenza di
sensibilit dolorifica, dalla presenza di frattura/lussazione vertebrale, e dalla
presenza di lesioni addizionali craniche, addominali, toraciche e ortopediche.
Dopo un miniesame neurologico in cui dobbiamo valutare la presenza della
sensibilit dolorifica agli arti, valutare lo stato mentale, e valutare con la palpazione la presenza di lesioni ortopediche agli arti, dobbiamo concentrarci
sulle lesioni addizionali toraciche o addominali perch sono lesioni che possono mettere a rischio la vita del paziente.

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Dopo aver escluso lesioni addizionali possiamo ritornare a concentrarci


sul problema spinale. necessario comprendere se la lesione vertebrale stabile e se presente una compressione residua causata da ematomi, materiale
discale o schegge ossee.
Un esame radiografico molto utile per evidenziare lesioni vertebrali.
Qualora fosse normale indicato valutare la stabilit vertebrale eseguendo radiografie in moderata flessione ed estensione. La presenza di compressioni
spinali pu essere esclusa solo ricorrendo a un esame mielografico, TC o MRI,
che purtroppo non sempre disponibile in ambito veterinario.
La prognosi generalmente infausta per pazienti con assenza di sensibilit dolorifica e dislocazione vertebrale. Pazienti con deficit neurologico ma
presenza di sensibilit dolorifica hanno una buona prognosi, purch sia possibile gestirli in modo adeguato nelle 4-8 settimane dopo il trauma.
Il trattamento pu essere medico o chirurgico, e la scelta viene effettuata
in base alla stabilit meccanica della lesione, e alla presenza di compressione
spinale. Pazienti con lesioni molto instabili dovrebbero essere gestiti idealmente con un intervento chirurgico di stabilizzazione vertebrale, o perlomeno
con un bendaggio. Pazienti con lesioni stabili possono essere gestiti anche solo conservativamente. Il trattamento conservativo prevede la gestione infermieristica del paziente, il controllo e lo svuotamento manuale della vescica, e
la fisioterapia. Noi non consigliamo luso di corticosteroidi nella fase acuta, e
neanche anche nei giorni successivi al trauma spinale.
In presenza di sensibilit dolorifica possibile affermare che, dopo trattamento chirurgico, almeno l80% dei pazienti in grado di tornare a una normale attivit. molto pi complesso dire quanti pazienti sono in grado di migliorare dopo terapia conservativa a causa della notevole variabilit da caso a
caso.

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COMUNICAZIONI
BREVI

Gli estratti sono elencati in ordine alfabetico secondo il cognome del relatore
e quindi in ordine cronologico di presentazione.

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LE LESIONI TRAUMATICHE DELLURETRA


NEL CANE E NEL GATTO: STUDIO RETROSPETTIVO
M.A. Evangelisti, DVM, PhD 1, R. Deiana, DVM 2, I. Ballocco, DVM 2,
A. Pes, DVM 3, S. Erriu, DVM 6, L. Guida, DVM 2, F. Cubeddu, DVM, PhD 4,
M.C. Mura, DVM 6, S. Visco, DVM, PhD 5, M.L. Manunta, DVM, PhD, Prof 1
1
Dipartimento Medicina Veterinaria, Sassari, Italia
2
Dottorando Patologia e clinica dei piccoli animali,
Dipartimento Medicina Veterinaria, Sassari, Italia
3
Dottorando produzione, riproduzione e benessere animale,
Dipartimento Medicina Veterinaria, Sassari, Italia
4
Assegnista di ricerca, Dipartimento Medicina Veterinaria, Sassari, Italia
5
Specializzando Sanit Animale, Dipartimento Medicina Veterinaria,
Sassari, Italia
6
Libero professionista, Sassari, Italia
Tipologia: Ricerca Originale
Area di interesse: Chirurgia
Scopo del lavoro. Individuare elementi utili per la diagnosi di lesione uretrale in pazienti traumatizzati.
Materiali. Sono state selezionate le lesioni uretrali di cani e gatti vaganti visitati tra Gennaio 2012 e Maggio 2014, escludendo lesioni non traumatiche e
iatrogene.
Metodi impiegati. Sono stati considerati segnalamento, causa di ricovero, sede della lesione (pre, intra, post pelvica), segni clinici, lesioni concomitanti,
presenza di fratture pelviche, metodica diagnostica e mortalit.
Risultati ottenuti. Su 445 animali traumatizzati (261 cani e 184 gatti) 26 presentavano lesioni a carico delle basse vie urinarie, di questi, 7 (26,9%) mostravano una lesione traumatica uretrale. Si trattava di 5 cani e 2 gatti, maschi,
6 adulti e 1 cucciolo. Sei pazienti sono stati ricoverati a seguito di un trauma
automobilistico ed uno per morsicature. Le lesioni uretrali erano: prepelvica
(4), intrapelvica (2) e multipla pre e intra pelvica (1).
I segni clinici riferibili alla lesione uretrale erano: letargia (5), versamento addominale (4), oliguria con ematuria (3), anuria (4), ipotermia (3). Tutti i soggetti presentavano lesioni concomitanti: fratture pelviche (5), rottura della vescica (3), shock ipovolemico (4), contusione polmonare (3), avulsione del tendine prepubico (2), lacerazione splenica (1), tumefazione (1) e ferite perineali (1), lesione spinale (1).

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Il cateterismo ha permesso di evidenziare anuria (4) o oliguria (3). La diagnosi stata in 2 casi ecografica, in 2 casi radiologica con mdc, in 3 casi chirurgica. Quattro soggetti sono deceduti; di questi 2 per la gravit delle lesioni
concomitanti, 2 per complicanze legate alla lesione uretrale (28,57%).
Conclusioni. L1,57% dei soggetti traumatizzati presentava un trauma uretrale confermando levento sporadico nel cane e nel gatto. In accordo con la letteratura, la lesione delluretra si ha quasi esclusivamente nei soggetti maschi
e la causa pi comune il trauma automobilistico (85,7%). La diagnosi pu
essere complessa poich a) i sintomi possono essere comuni a quelli di lesioni traumatiche del resto delle vie urinarie, b) nelle prime fasi del ricovero la
presenza di shock ipovolemico pu mascherare lanuria o loliguria causate
dalla lesione uretrale, c) la presenza di lesioni concomitanti quali rottura della vescica possono fuorviare liter diagnostico per esempio nella valutazione
del versamento addominale, d) in base allentit (rottura parziale o completa)
e alla sede (pre, intra o post pelvica) i sintomi possono evidenziarsi pi o meno tardivamente.
Il cateterismo ha permesso di guidare liter diagnostico in tutti i casi. Il riscontro di uroaddome nella nostra casistica non si rivelato elemento utile nella
diagnosi poich stato osservato in 3 casi in cui era presente una contemporanea rottura della vescica. Nel 4 caso con versamento addominale si ricorsi immediatamente alla chirurgia per la concomitante lesione splenica. Luroaddome nelle lesioni uretrali pu non essere evidente come nel caso di rottura vescicale ed assente quando la sede intra o post pelvica. In questi casi
lurina si raccoglie inizialmente nel retroperitoneo, con assorbimento lento,
ritardando gli effetti degli squilibri elettrolitici e/o pu stravasare nel tessuto
sottocutaneo causando unintensa reazione infiammatoria con cellulite e necrosi tessutale. La presenza di tumefazioni o ferite penetranti nella regione inguinale o perineale pu essere indicativa per sospettare una lesione uretrale.
In presenza di fratture pelviche, le lesioni uretrali sono state riscontrate a livello della regione pre e intra pelvica (5/5). Tale reperto quindi deve attirare
lattenzione del clinico per ulteriori accertamenti sullintegrit delluretra.
Lesecuzione del uretrocistografia con mezzo di contrasto positivo rappresenta la metodica delezione per la diagnosi di sede della lesione; tuttavia, non
pu essere condotta finch non si ha una stabilizzazione emodinamica del paziente e pertanto non permette sempre una diagnosi rapida (2/7). Lecografia
addominale ha evidenziato la presenza del versamento addominale in 4 casi
ma solo in 2 ha individuato una chiara lesione uretrale. In tre soggetti la diagnosi stata possibile durante la chirurgia, effettuata per gravi lesioni concomitanti.

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La mortalit dipende soprattutto dalla gravit delle lesioni e alterazioni associate; nella nostra casistica 2 soggetti sono deceduti per la gravit delle lesioni concomitanti e 2 per complicanze secondarie alla lesione uretrale. La persistenza di anuria e/o oliguria, anche dopo una efficace stabilizzazione del paziente e il riscontro di fratture pelviche devono far sospettare la presenza di
lesioni uretrali. Nelliter diagnostico il cateterismo vescicale, lesame del versamento addominale, lesame ecografico delladdome e/o della regione perineale e luretrografia con m.d.c. rappresentano i punti cardine per diagnosticare una lesione uretrale. Luretrocistografia con m.d.c. rappresenta la metodica diagnostica ideale per la corretta localizzazione della lesione.
Bibliografia
Anderson RB, Aronson LR et al. Prognostic factors for successful outcome following urethral
rupture in dogs and cats. J Am Anim Hosp Assoc. 2006 Mar-Apr;42(2):136-46.
Addison ES, Halfacree Z et al. A retrospective analysis of urethral rupture in 63 cats. Journal
of Feline Medicine and Surgery 2014, Vol. 16(4) 300-307.

Indirizzo per corrispondenza:


Dott.ssa Maria Antonietta Evangelisti - Universit degli Studi di Sassari
Ospedale Didattico Veterinario, via Vienna 2, 07100 Sassari (SS), Italia
Tel. 079/229422 - Cell. 34949366 - E-mail: maevangelisti@uniss.it

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LARINGOPLASTICA SOVRAGLOTTIDEA CON LASER A


DIODI IN TRE GATTI CON RIDONDANZA DELLE PLICHE
MUCOSALI ARITENOIDEE
C. Mantovani, DMV, D. Bertoncello, DMV,
D. De Lorenzi, DMV, Dott Ric SMPA, DECVCP
Ospedale Veterinario I Portoni Rossi, Zola Predosa, Italia
Tipologia: Caso Clinico
Area di interesse: Chirurgia
Introduzione. Liperplasia della mucosa aritenoidea costituisce una non comune causa di stridore e dispnea nel neonato e, molto pi raramente, nelluomo adulto. Il quadro clinico non differisce da quello di altre malattie laringee
in grado di determinare unimportante riduzione del diametro glottideo; fra le
altre ricordiamo la paralisi e lanchilosi aritenoidea, il collasso laringeo,
le masse laringee e ledema laringeo infiammatorio.
Metodo diagnostico delezione lesame endoscopico, svolto secondo un
protocollo che permetta la valutazione dinamica del laringe durante la respirazione. In questo lavoro descriviamo il quadro clinico, i rilievi diagnostici, la
terapia e il follow-up di tre casi di grave ridondanza delle pliche mucosali aritenoidee nel gatto.
Descrizione dei casi.
Caso 1: gatto europeo, 4 mesi, maschio intero, giunto in visita per dispnea ingravescente da un mese, associata a rumore vibrante inspiratorio e meteorismo
gastrico ricorrente. Il profilo ematobiochimico e i radiogrammi risultano nella
norma mentre la laringoscopia evidenzia una grave ridondanza bilaterale della mucosa sovra-aritenoidea che viene aspirata in fase inspiratoria aggravando
la subocclusione glottidea. Lesame istologico mostra un tessuto laringeo normale. Si imposta una terapia steroidea con scarso miglioramento del quadro respiratorio e con peggioramento del meteorismo gastrointestinale. Visti i risultati insoddisfacenti, si opta per una plastica laringea sovraglottidea con laser a
diodi 980 m previa tracheostomia temporanea mantenuta per 4 giorni. A 20
giorni dallintervento lendoscopia di controllo mostra una normalizzazione
dellanatomia laringea, associata a completa remissione dei sintomi.
Caso 2: gatto europeo, 1 anno, femmina intera. Lanamnesi riporta rumori
respiratori e alcune crisi respiratorie nei periodi periparto. La visita clinica, 21
giorni dopo il parto, evidenzia dispnea con sibilo e rumore vibrante associato
a sforzo inspiratorio; lesame ematobiochimico e i radiogrammi sono norma-

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li. La laringoscopia mostra unapparente ipomotilit aritenoidea associata ad


una grave iperplasia della mucosa sovra-aritenoidea; si esegue biopsia della
mucosa coinvolta con diagnosi di moderato ed aspecifico edema. Si sottopone la gatta ad ablazione della mucosa laringea ridondante con laser a diodi
980 m, previa tracheostomia temporanea (mantenuta per 5 giorni).
La visita di controllo a 3 settimane rileva la completa risoluzione dei sintomi
e lendoscopia mostra unadeguata anatomia laringea associata a una normale mobilit.
Caso 3: gatto, 18 mesi, maschio castrato. In anamnesi rumori respiratori cronici aggravatisi negli ultimi 6 mesi e associati a gravi episodi di meteorismo;
alla visita il gatto presenta rumore vibrante con sforzo inspiratorio e atteggiamento ortopnoico. Lesame ematobiochimico e i radiogrammi sono normali.
Lendoscopia rileva una grave ridondanza della mucosa sovra-aritenoidea associata a deformazione della cartilagine epiglottide. La diagnosi istologica di
mucosa laringea normale consente la terapia chirurgica che prevede laringoplastica sovra-aritenoidea ed epiglottidectomia subtotale con laser a diodi 980
m, previa tracheostomia temporanea (mantenuta per 5 giorni). La visita a 30
giorni dalla chirurgia rileva scomparsa dei sintomi, deglutizione nella norma
e adeguata anatomia laringea.
Conclusioni. La patologia presenta notevoli analogie con la corrispondente
descritta in medicina umana: nei tre pazienti in oggetto si sono rilevati analoghi sintomi ed evidenze endoscopiche. La sintomatologia riconosce un pattern respiratorio da subocclusione laringea: sia le sonorit prodotte che laspirazione della mucosa nelladito glottideo sono effetti fisici spiegabili dalla
legge di Bernoulli.
N i dati anamnestici, n le indagini diagnostiche hanno individuato la causa
dellalterazione, anche se la giovane et di tutti i soggetti trattati rende ipotizzabile unanomalia congenita aggravatasi nel corso della vita. La terapia chirurgica adottata prevede una plastica della mucosa laringea, tramite impiego
di laser a diodi 980 m, come tecnica per risolvere lostruzione. Tale procedura causa un edema laringeo iatrogeno, perci tutti i pazienti sono sottoposti a tracheostomia temporanea preventiva, mantenuta sino alla risoluzione
delledema. I controlli post-operatori effettuati sui pazienti documentano una
remissione completa della sintomatologia respiratoria e gastroenterica; la laringoscopia mostra come lanatomia laringea risulti conservata.
In conclusione, in caso di pattern respiratorio sub-occlusivo delle alte vie,
opportuno considerare in diagnosi differenziale liperplasia grave della mucosa laringea con ridondanza delle pliche sovra-aritenoidee e vagliare come terapia mirata ad eliminare lostruzione la laringoplastica con tecnica laser.

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Bibliografia
Pursel S, Irving L, Marty D: Redundant supraglottic mucosa in association with obstructive sleep apnea, The Laryngoscope, Vol 104, Issue 1, pages 114-116, Jan 1994. DOI:
10.1288/00005537-199401000-00021.
Sataloff R, Chowdhury F, Joglekar S, Hawkshaw MJ: Atlas of endoscopic laryngeal surgery,
Jaypee Brother Medical Publisher (P) Ltd, 2011.

Indirizzo per corrispondenza:


Dott.ssa Chiara Mantovani, Via Trivellano 67, 46024 Moglia (MN), Italia
Tel. 0376.56193 - Cell. 339/5627644 - E-mail: chiara.mantovani@hotmail.it

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