P. 1
Martinelli.MD.Collo

Martinelli.MD.Collo

|Views: 14,073|Likes:
Published by MartinelliMD
Otorinolaringoiatria - Il Collo
Otorinolaringoiatria - Il Collo

More info:

Published by: MartinelliMD on Jun 05, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/02/2013

pdf

text

original

  Il collo 

08/02/2010  MedShare       

Claudio Martinelli      

 

Il collo   

SOMMARIO 
Anatomia ............................................................................................................................................................................................ 4  Regione anteriore ...................................................................................................................................................................... 6  Regione laterale ......................................................................................................................................................................... 7  Regione posteriore o della nuca .......................................................................................................................................... 8  Esame obiettivo del collo ......................................................................................................................................................... 13  Cute, tessuto sottocutaneo, vasi .................................................................................................................................. 15  Linfonodi ............................................................................................................................................................................... 16  Tiroide .................................................................................................................................................................................... 16  Generalita’ sulle tumefazioni .................................................................................................................................................. 18  Masse cervicali ........................................................................................................................................................................ 18  . Cisti laterali o branchiali .......................................................................................................................................................... 20  Cisti del dotto tireoglosso ........................................................................................................................................................ 23  Cisti dermoidi e teratomi ......................................................................................................................................................... 25  Laringocele .................................................................................................................................................................................... 26  . Tumefazioni tiroidee ................................................................................................................................................................. 26  Linfoadenopatia e Linfoadenite ............................................................................................................................................ 27  Adenoflemmoni ........................................................................................................................................................................... 29  . Linfangioma o Igroma Cistico ................................................................................................................................................ 30  Neoplasie ........................................................................................................................................................................................ 31  Linfomi ........................................................................................................................................................................................ 31  Tumori delle ghiandole salivari ........................................................................................................................................ 32  Lipomi ......................................................................................................................................................................................... 32  Tumori neurogenici ............................................................................................................................................................... 32  Tumori tiroidei ........................................................................................................................................................................ 34                  2   

Il collo    Note dell’autore  Questa dispensa è costituita da materiale prelevato da varie fonti, compresi articoli e libri di testo. Non  essendo un’opera completa e soprattutto di carattere commerciale, si è ritenuto  non  aggiungere una  bibliografia.  Questa opera è rilasciata sotto   Licenza Creative Commons Attribuzione­Non commerciale­Condividi allo stesso modo 3.0    Chiunque è libero di riprodurla, distribuirla e modificarla, purché ne attribuisca la paternità all’autore.  E’ vietato l’utilizzo commerciale.   In caso di modifiche, la nuova versione o l’opera derivata dovranno essere distribuite solo con una  licenza identica o equivalente a questa.     

Il collo 
Claudio Martinelli  MedShare®   
   

         
        3   

Il collo   

ANATOMIA 
Il collo è una regione anatomica del corpo umano limitata in alto dalla linea cervico­cranio­facciale  (dal margine della branca orizzontale della mandibola, dal margine posteriore della branca montante e  da  una  linea  che,  dall'articolazione  mandibolare,  termina  alla  protuberanza  occipitale  esterna).  In  basso  è  limitata  dalla  linea  cervico­toracica,  che  parte  dall'apofisi  spinosa  della  settima  vertebra  cervicale, passa per l'articolazione acromio‐clavicolare ed arriva alla fossetta giugulare. 

  Nel  collo  vengono  distinti,  mediante  un  piano  ideale  frontale  passante  per  le  apofisi  trasverse  delle  vertebre cervicali, due settori, uno posteriore che contiene i muscoli della nuca, di scarsa importanza  chirurgica,  ed  uno  anteriore  che  contiene  le  formazioni  viscerali  (regione  del  collo  propriamente  detta), circondate e protette da un complesso muscolo‐fasciale.  Quest'ultima  regione  è  delimitata  essenzialmente  dai  mm.  prevertebrali  e  laterali  del  collo  posteriormente,  dai  mm.  sterno‐cleido‐mastoidei  (S.C.M.)  lateralmente  e  dai  mm.  sottojoidei  anteriormente. È rivestita ed attraversata da fasce connettivali che forniscono rivestimenti ai muscoli  ed  ai  visceri,  permettendo  loro  ampie  possibilità  di  scorrimento  reciproco  in  rapporto  ai  movimenti  del collo. 

4   

Il collo   

 

   

       
5   

Il collo    Nella semiotica fisica del collo si distinguono tre regioni:  1. Anteriore  2. Posteriore  3. Laterale 

REGIONE ANTERIORE 
E’ divisa da una linea orizzontale passante per l’osso ioide in due sottoregioni:  1. Regione sopraioidea  2. Regione sottoioidea 

 

Regione sopraioidea 

Ha forma triangolare con base inferiore (osso ioide) ed apice superiore (sinfisi mentoniera). I due lati  corrispondono al ventre dei mm. digastrici..  Strati: Pelle con peli, ghiandole sebacee e sudoripare — Sottocutaneo con M. platisma e vene giugulari  anteriori  —  Aponeurosi  cervicale  superficiale  —  Piano  muscolare  profondo.  Ghiandola  e  loggia  sottomascellare,  situata  nella  fossetta  sottomascellare  dentro  lo  sdoppiamento  dell'aponeurosi  cervicale  superficiale.  Dalla  sottomascellare  parte  il  dotto  di  Wharton  —  Vasi  e  nervi  profondi.   Linfonodi sottomandibolari e sottomentonieri. 

 

Regione sottoioidea 

È delimitata: in basso dall’incisura giugulare dello sterno, in alto da una linea passante per l'osso ioide,  ai  lati  dal  margine  anteriore  dello  sterno‐cleido‐mastoideo.  Ha  forma  triangolare  con  base  in  alto  e  presenta nel maschio il cosiddetto pomo di Adamo.  Strati: Pelle — Sottocutaneo — Fascia cervicale superficiale — Muscoli sottoioidei — Fascia cervicale  media — Complesso viscerale (laringe, trachea, tiroide, paratiroidi, faringe, esofago) — Piano prever‐ tebrale  con  aponeurosi  cervicale  profonda  e  muscoli  prevertebrali  —  Vasi  e  nervi  profondi.  Questa  regione  in  anatomia  clinica  è  denominata  anche  laringotracheale  per  ricordarne  le  formazioni  importanti. Di esse è facilmente apprezzabile l'osso ioide fra le dita, immediatamente al di sopra della  cartilagine  tiroide.  Al  di  sotto  si  apprezza  lo  spazio  tiro‐ioideo  (gangli  linfatici)  e  la  loggia  tiro‐ epiglottica (flemmoni profondi del collo).  Al  di  sotto  dello  spazio  tiro‐ioideo  si  riscontra  la  cartilagine  tiroide  con  la  sua  incisura  del  margine  superiore;  al  di  sotto  di  essa  si  trova  lo  spazio  crico‐ioideo.  Proseguendo  verso  il  basso  s'incontra  la  cartilagine cricoide e infine la trachea. L'osso ioide e il tubo laringotracheale durante il movimento di  deglutizione  s'innalzano  prima  e  quindi  si  riabbassano;  è  possibile  spostarli  passivamente  lateralmente, non in senso verticale; l'estensione della testa li rende più fissi.  La  ghiandola  tiroide  è  situata  davanti  e  lateralmente  al  tubo  laringotracheale  col  suo  istmo  sul  secondo,  terzo  e  quarto  anello  tracheale:  normalmente  non  è  apprezzabile  e  segue  i  movimenti  del  tubo laringotracheale, cui aderisce.  Linfatici:  linfonodi  prelaringei,  pretracheali,  catene  ricorrenziali.  L'arteria  tiroidea  infer.  nasce  dalla  succlavia, l'arteria tiroidea super, nasce dalla carotide esterna.      6   

Il collo   

REGIONE LATERALE 
Suddivisa a sua volta in:  1. 2. 3. 4. Regione parotidea (o Superiore)  Regione sottomandibolare  Regione carotidea (o Sternocleidomastoidea)  Regione Sovraclaveare (Sopraclavicolare) 

 

Regione parotidea 

E’  delimitata:  in  avanti  dal  margine  posteriore  della  branca  della  mandibola,  in  dietro  dal  processo  mastoideo, in alto dal meato acustico esterno e dalla parte esterna posteriore dell'arcata zigomatica, in  basso  dalla  linea  orizzontale,  che  va  dall'angolo  della  mandibola  al  margine  anteriore  del  M.  sterno‐ clavicolare.  Strati: Pelle — Sottocute — Fascia parotidea superficiale — Piani profondi con fascia profonda e loggia  parotidea  contenente  ghiandola  parotide,  arteria  (carotide  esterna),  vene  (giugulare  esterna),  linfonodi parotidei superficiali e profondi, nervi (faciale, auricolo‐temporale).  La parotide comunica con la cavità orale a mezzo del dotto di Stenone, che sbocca a livello del secondo  dente molare superiore.  Nelle linfoghiandole superficiali della regione sboccano i linfatici della regione temporale e della faccia  (sopracciglio, palpebre, zigomi, padiglione auricolare e meato acustico est.); in quelle profonde i vasi  linfatici dell'orecchio medio, del velo palatino e della parte posteriore delle fosse nasali. 

 

Regione sottomandibolare 

Ha forma triangolare con lato superiore corrispondente al margine inferiore della mandibola e gli altri  due  lati  corrispondenti  ai  ventri  del  muscolo  digastrico.    La  regione  sottomandibolare  comprende  la  loggia  sottomascellare,  sdoppiamento  della  fascia  sopraioidea,  in  cui  è  contenuta  la  ghiandola  salivare  sottomandibolare,  di  forma  prismatico‐triangolare.    I  linfonodi  sottomandibolari  e  sottomentonieri  drenano  la  linfa  proveniente  da  questa  regione  e  dalle  porzioni  laterali  del  viso  e  della lingua. 

 

Regione sterno­mastoidea o carotidea 

È delimitata in avanti e in dietro dai rispettivi margini del M. sterno‐cleido‐mastoideo, in alto da una  linea  orizzontale  passante  per  il  processo  mastoideo,  in  basso  dall'inserzione  sterno‐clavicolare  del  muscolo.  Strati:  Pelle  —  Sottocutaneo,  che  in  basso  inguaina  la  fascia  del  platisma  e  in  cui  decorre  la  V.  giugulare  esterna  —  Aponeurosi  cervicale  superficiale  —  M.  sterno‐cleido‐mastoideo  —  Foglietto  profondo della guaina del muscolo — Piano muscolo‐aponeurotico con stazione linfonodale sterno­ cleido­mastoidea (linfonodi  cervicali  superficiali  e  profondi)  entro  il  tessuto  cellulo‐adiposo  (20‐30  linfonodi), a cui affluiscono i linfatici efferenti della testa, della faringe, della tonsilla, del palato, della  laringe e della trachea, e da cui partono a destra i linfatici verso la grande V. linfatica e a sinistra gli  efferenti  verso  il  dotto  toracico.  Fascio  vascolo­nervoso  (V.  giugulare  interna  indietro,  carotide  comune in  avanti, N. X  medialmente). — Il triangolo di Farabeuf è costituito posteriormente dalla  V.  giugulare  interna,  in  avanti  dal  rame  venoso  tireolinguo‐facciale,  in  alto  dal  N.  XII.  Vi  si  biforca  la  carotide  comune.  Glomo  carotideo  (corpuscolo  come  un  grano  di  frumento  alla  biforcazione  dell'arteria)  —  Ansa  dell'ipoglosso  —  Loggia  carotidea  contenente  tessuto  connettivo,  il  fascio  7   

Il collo    nerveovascolare e la catena linfonodale, comunicante in basso col mediastino, in avanti con la regione  sottojoidea, indietro con la loggia sopraclavicolare.  Al  margine  mediale  del  1/3  medio  del  muscolo  SCM,  tra  questo  ed  il  complesso  laringo‐tracheale,  si  trova il solco carotideo (ove è possibile percepire la pulsazione cardiaca). 

 

Regione sopraclavicolare 

Corrisponde al triangolo posteriore del collo. Ha come base il terzo medio della clavicola, lato anteriore  il  margine  posteriore  del  M.  sterno‐cleido‐mastoideo,  lato  posteriore  il  margine  anteriore  del  M.  trapezio.  Strati: Pelle — Sottocutaneo — Aponeurosi cervicale superficiale — Piano muscolo aponeurotico con  triangolo  sopraclavicolare  —  Loggia  sopraclavicolare  contenente  l'apice  del polmone con  la  cupola  pleurale. l'A. e la V. succlavia, vasi linfatici (afferenti dalla nuca, dal cavo ascellare, dall'esofago e dallo  stomaco;  vi  si  riscontrano  i  linfonodi  sopraclaveari,  tra  cui  quello  di  Troisier  a  sinistra,  sede  di  metastasi  di  cancri  gastrici,  di  altri  visceri  addominali  e  del  testicolo).  I  linfonodi  sopraclaveari  drenano la linfa proveniente dal collo, dalla mammella, e sono collegati con i linfonodi mediastinici e  paratracheali. 

REGIONE POSTERIORE O DELLA NUCA 
È  delimitata  in  alto  dal  tratto  intermastoideo  della  linea  cervico‐cefalica,  in  basso  dal  tratto  interclavicolare della linea cervico‐toracica, ai lati dai margini antero‐esterni dei due MM. trapezi.  Strati: Cute — Sottocutaneo — Fascia del collo — Strato muscolare (mm. nucali) — Piano scheletrico  (porzione  inferiore  della  squama  dell'occipitale,  colonna  cervicale  con  articolazioni  occipitoatlantoidea,  odontoatlantoidea,  assoiodoatlantoidea).  Ai  Iati  della  fossetta  sottoccipitale  si  trovano i gangli omonimi, sottoaponeurotici, i cui vasi afferenti provengono dalla parte occipitale del  cuoio capelluto e i cui vasi efferenti si dirigono alle stazioni sopraclavicolari e ascellari. 

   

8   

Il collo   

 

 

9   

Il collo   

 

 

10   

Il collo   

 

 

11   

Il collo   

   

 

12   

Il collo   

        Linfonodi retroauricolari: naso‐faringe.  Linfonodi cervicali profondi: cavo orale, tonsille, lingua, faringe, laringe.  Linfonodi cervicali posteriori: naso‐faringe  Linfonodi sopraclaveari e dello scaleno anteriore: polmoni, mediastino, stomaco, ec...  Linfonodi sottomandibolari: viso e cavo orale (denti, gengive, ec..)  Linfonodi sottomentonieri: labbro inferiore, punta della lingua, pavimento della bocca 

 

ESAME OBIETTIVO DEL COLLO 

Nell'esame  obiettivo  del  collo  vengono  valutate,  nell'ordine,  le  seguenti  strutture:  tessuto cutaneo  e  sottocutaneo, colonna cervicale, muscolatura, linfonodi, tiroide, laringe e trachea, vasi sanguigni  (arterie carotidi e vene giugulari).  Le principali metodiche impiegate per l'esame fisico diretto del collo sono l'ispezione e la palpazione.  Solo in condizioni particolari è utile  l'ascoltazione mediante lo stetoscopio, che può permettere di  rilevare eventuali soffi e pulsazioni abnormi. Se il paziente è in grado di collaborare, l'esame obiettivo  del collo deve essere effettuato tenendo il soggetto da esaminare in posizione seduta. In tutti i casi ci  si  deve  assicurare  il  massimo  rilassamento  muscolare  spostando  passivamente  il  capo  del  paziente  nella posizione più idonea.   Con  l'ispezione  e  la  palpazione  vengono  esaminati,  nell'ordine,  le  regioni  degli  angoli  della  mandibola,  le  aree  sottomandibolari,  i  triangoli  anteriori  e  posteriori  del  collo  (rispettivamente  davanti  e  dietro  i  muscoli  sternocleidomastoidei),  la  base  del  collo,  le  fosse  soprasternale  e  sopraclaveari, la superficie posteriore del collo.  In  condizioni  normali  la  struttura  e  la  conformazione  del  collo  variano  ampiamente  in  rapporto  soprattutto  alla  costituzione  individuale:  nei  soggetti  ipostenici  e  astenici  il  collo  è  sottile  e  lungo,  13   

Il collo    mentre  negli  iperstenici  è  corto  e  grosso  (in  questi  ultimi  la  conformazione  del  collo  può  rendere  difficile  eseguire  un  corretto  esame  palpatorio,  specie  se  coesiste  adiposità).  Nei  soggetti  obesi  è  frequente  riscontrare  una  prominenza  delle  aree  sopraclaveari.  dovuta  alla  presenza  di  adipe.  Tale  reperto fa anche parte del quadro da ipercortisonismo e dell'ipotiroidismo. 
ISPEZIONE:    Porsi  di  fronte  e  di  lato  al  paziente,  che  può  stare  in  piedi  oppure  seduto,  con  le  braccia  lungo  il  corpo  e  la  testa  leggermente  eretta  (l’iperestensione  del  collo  serve  a  valutare  meglio  eventuali  tumefazioni).   Valutazione di eventuali asimmetrie, pulsazioni o tumefazioni a carico del collo   Per  stabilire  se  una  tumefazione  è  a  carico  del  collo  far  deglutire  il  paziente:  una  tumefazione  tiroidea si muove verso l’alto con la deglutizione. 

 

PALPAZIONE:    Con  entrambe  le  mani,  una  per  ciascun  lato,  appoggiando  i  pollici  sulla  nuca,  posteriormente  al  paziente.  Evitare che i muscoli siano in tensione, quindi fa flettere il capo in avanti, in dietro o lateralmente a  seconda della zona da esplorare. Per un obiettivo apprezzamento dei linfonodi bisogna provocare il  rilasciamento del muscolo SCM dal lato ove si porta l'esame; ciò si ottiene facendo ruotare il capo  semillesso verso il lato interessato.  Regione sottomentoniera: far scivolare i tessuti molli contro il margine inferiore della mandibola.  Regione laterocervicale: esaminare tutte le stazioni linfonodali dalla clavicola alla mandibola.  Regione sovraclaveare: far scivolare i tessuti molli contro il margine superiore della clavicola.  Regione  cervicale  posteriore:  esaminare  tutte  le  stazioni  linfonodali,  dalla  clavicola  al  processo  mastoideo.  Individuare dall’alto verso il basso l’osso ioide e la cartilagine cricoide sotto la quale c’è la tiroide  (maggiormente apprezzabile se si fa deglutire il paziente).   Se  è  presente  una  tumefazione  valutarne:  dimensioni,  consistenza,  omogeneità  della  superficie,  mobilità  sui piani superficiali e profondi, dolore, fremito  parenchimale. 

     

Aumento di volume (gozzo o struma):    Diffuso  Nodulare 

La consistenza:     Parenchimatosa: M.bo di Basedow  Lignea: carcinoma, tiroidite lignea di Riedel  Dura, indolente, diffusa: tiroidite di Hashimoto, tiroidite subacuta granulomatosa 

PERCUSSIONE:    Utilizzata solo in caso di massa tiroidea retrosternale (gozzo) per delimitare l’estensione  

AUSCULTAZIONE:    Nel gozzo tossico è possibile reperire un soffio parenchimale (thrill) a livello della ghiandola dovuto  all’aumento  della  velocità  del  circolo  ematico  e  all’ipervascolarizzazione  tipici  del  gozzo  iperfunzionante.  Fonendoscopio a livello dei grossi vasi (carotidi e giugulari) per valutare rumori o soffi vascolari. 

14   

Il collo   

CUTE, TESSUTO SOTTOCUTANEO, VASI 
La  cute  del  collo  può  presentare  le  alterazioni  di  colore  per  le  quali  si  all'esame  obiettivo  generale.  Nelle  malattie  con  compressione  della  vena  cava  superiore  (neoplasie  del  mediastino)  possono  insorgere edema e cianosi limitati al collo e al capo (edema a mantellina). Il collo può essere sede di  enfisema sottocutaneo (vedi esame obiettivo generale del tessuto sottocutaneo).  L'esame  ispettivo  e  palpatorio  dell'angolo  mandibolare  può  dimostrare  una  tumefazione  monolaterale o bilaterale delle ghiandole parotidi  (parotite  epidemica,  m.  di  Mikulicz,  sarcoidosi,  tumori della parotide).  
Adenoma pleomorfo della parotide                                   Adenoma pleomorfo della sottomandibolare 

  Nella  parotite  epidemica  e  nel  m.  di  Mikulicz  sono  spesso  interessate  anche  le  ghiandole  salivari  sottomascellari  e  sublinguali.  Un  aumento  di  volume  delle  parotidi  si  osserva  in  una  discreta  percentuale  dei  pazienti  affetti  da  epatopatia  cronica.  Spiccata  tumefazione  del  pavimento  della  bocca  e  dei  tessuti  sottomandibolari,  estesa  al  triangolo  anteriore  del  collo,  insorge  in  corso  di  infezione suppurativa a partenza dal cavo orale (angina di Ludwig). Nell'actinomicosi vi è tumefazione  della mandibola e della regione sottomascellare, con cute soprastante arrossata e con tragitti fistolosi  secernenti.  Una  tumefazione  della  loggia  sottomascellare  può  indicare  una  scialoadenite.  Nella  scialoadenite  la  ghiandola  è  edematosa  e  tumefatta,  la  cute  arrossata  ed  è  presente  dolore  alla  palpazione e durante i pasti. Una tumefazione delle ghiandole salivari può essere anche in relazione a  calcolosi e ritenzione salivare (coliche salivari durante i pasti).  Tra le tumefazioni localizzate del collo, ricorrono con una certa frequenza le cisti (cisti branchiale e  cisti  tireoglossa,    quest'ultima  talora  con  un  piccolo  foro  sulla  superficie  cutanea),  il  lipoma  e  il  fibroma. L'esame ispettivo e palpatorio del collo può rivelare l'esistenza  di un diverticolo esofageo,  che  appare  come  una  tumefazione  molle,  posta  lateralmente  alla  base  del  collo,  riducibile,  ed  il  cui  aumento di volume è in rapporto all'introduzione del cibo.            15   

Il collo    All’ispezione  si  può  notare  un  turgore delle giugulari  (aumento  della  PVC).  In  caso  di  occupazione  mediastinica  il  turgore  giugulare  può  manifestarsi  con  l’innalzamento  degli  arti  superiori  che  si  toccano  sopra  la  testa  (segno di Pemberton).  La  pulsazione del giugulo  è  segno  di  ectasia  dell’arco  aortico. 
Segno di Pemberton 

 

LINFONODI 
Valutare  la  sede,  il  numero,  le  dimensioni,  la  forma,  la  consistenza,  la  dolorabilità,  i  rapporti  e  la  mobilità.  In particolare:   Consistenza      Mobilità    Molle fluttuante (fluidificazione)  Molle elastica (flogosi)  Duro elastica (linfogranuloma, linfosarcoma)  Duro lignea (metastasi linfonodali)  Indenne (leucemie, linfomi, mononucleosi)  Ridotta (infiammazioni acute e croniche, aderenze, neoplasie) 

Segno di Troisier: linfonodi sovraclaveari sinistri duri, isolati, aderenti (carcinoma gastrico, ma anche  di altre sedi come rene, ovaio, prostata, colecisti)  Linfonodo prescalenico: davanti allo scaleno anteriore (neoplasia del polmone). 

TIROIDE 
Nell'esaminare la tiroide, si deve tener presente la sede anatomica della ghiandola: l'istmo incrocia la  trachea proprio sotto la cartilagine cricoidea, i poli superiori dei lobi laterali si trovano sopra il livello  dell'istmo  in  prossimità  della  cartilagine  tiroidea,  mentre  la  porzione  inferiore  dei  lobi  è  posta  lateralmente alle cartilagini tracheali superiori. In effetti gran parte dei due lobi laterali è ricoperta dai  muscoli  sternocleidomastoidei.  L'esame  obiettivo  della  tiroide  si  esegue  mediante  l'ispezione,  la  palpazione  e,  in  condizioni  particolari,  l'ascoltazione.  Una  tiroide  normale  non  si  vede  e  non  si  apprezza palpatoriamente. 

16   

Il collo   

 

 

         
17   

Il collo   

GENERALITA’ SULLE TUMEFAZIONI 
MASSE CERVICALI 
Il collo può essere sede di tumefazioni di diversa natura la cui diagnosi è strettamente correlata ad un  esame obiettivo il più scrupoloso possibile. Le masse cervicali si distinguono in laterali e mediane; a  loro  volta  le  laterali  devono  essere  divise  in  tumefazioni  linfoghiandolari  e  tumefazioni  di  altra  origine. 

 

Tumefazioni laterali linfoghiandolari 

Nella  linfoadenite  acuta  i  linfonodi  sono  aumentati  di  volume,  a  superficie  liscia,  di  consistenza  pastosa e dolente. Se l'infiammazione si diffonde ai tessuti circostanti, più linfonodi si fondono in una  massa  rotondeggiante,  ricoperta  da  cute  arrossata  e  calda.  Nella  linfoadenite  cronica  aspecifica  i  linfonodi  perdono  la  loro  forma  caratteristica  a  fagiolo  e  diventano  rotondeggianti,  di  consistenza  duro‐fibrosa,  non  dolenti.  La  linfoadenite  cronica  tubercolare  colpisce,  caratteristicamente,  più  linfonodi che, aderendo fra loro, determinano la formazione del cosiddetto pacchetto linfoghiandolare.  Si  tratta  di  una  formazione  aderente  ai  piani  superficiali  e  profondi,  in  cui  è  possibile  apprezzare  i  singoli linfonodi. Bisogna considerare infine le linfoadenopatie neoplastiche primitive e metastatiche.  Nel morbo di Hodgkin i linfonodi, aumentati di volume e non dolenti alla palpazione, si repertano di  solito  bilateralmente.  Nei  linfomi  non  Hodgkin,  comprendenti  i  linfosarcomi  e  i  reticolosarcomi,  i  linfonodi, singoli o multipli, aumentano di volume in breve tempo e tendono a confluire determinando  la formazione di pacchetti di consistenza dura che aderiscono ai piani circostanti. Le linfosi leucemiche  sono caratterizzate da linfonodi aumentati di volume, non aderenti ai piani circostanti e non dolenti.  Infine  i  linfonodi  sede  di  metastasi  carcinomatose  sono  aumentati  di  volume,  deformati,  aderenti  ai  piani  circostanti.  Essi  vengono  colonizzati  dalle  cellule  neoplastiche  in  due  modi:  mediante  embolia  neoplastica e per trombosi progressiva dei vasi linfatici. Quest'ultimo meccanismo è tuttavia piuttosto  raro. 

 

Tumefazioni laterali non linfoghiandolari 

Le cisti e le fistole sono dovute al mancato riassorbimento di strutture di origine branchiale. Le cisti si  manifestano  come  tumefazioni  ovoidali,  lisce  talvolta  fluttuanti,  situate  all'altezza  dell'osso  ioide.  Importante per la diagnosi è l'esecuzione di una ecografia ed eventualmente di una TC.  Le fistole laterali sono abbastanza rare e si distinguono in complete e incomplete; queste ultime sono  così definite in quanto hanno un solo sbocco che si può aprire nell'orofaringe (fistola interna) o sulla  cute (fistola esterna).   Altre  tumefazioni  non  linfoghiandolari  sono  costituite  dai  tumori  del  glomo  carotideo;  situati  alla  biforcazione  della  carotide  essi  si  presentano  come  tumefazioni  a  maggior  diametro  verticale,  ben  delimitate,  di  consistenza  duro  elastica  e  non  spostabili  con  gli  atti  della  deglutizione.  Se  tali  masse  sono voluminose possono provocare disturbi da compressione.  L’aneurisma carotideo è una  affezione rara, spontanea o post‐traumatica, che si presenta come  una  massa  allungata  verticalmente,  di  consistenza  teso‐elastica.  caratterizzata  da  pulsatilità  e  dal  rilevamento di un soffio caratteristico all'ascoltazione.  Il  laringocele esterno  è  dovuto  ad  una  estroflessione  del  diverticolo  di  Morgagni  e  si  localizza  al  di  sopra  della  cartilagine  tiroidea,  determinando  la  comparsa  di  una  tumefazione  di  consistenza  molle,  riducibile e che si modifica con gli atti del respiro. La diagnosi è laringoscopica.  18   

Il collo   

 
Possibili localizzazioni delle cisti e delle fistole del collo 

 

Tumefazioni Mediane 

Si distinguono in cisti mediane e tumefazioni tiroidee.  Le  cisti  mediane  hanno  origine  malformativa,  originando  dai  residui  del  dotto  tireoglosso;  la  loro  sede è mediana, a livello della membrana tiro‐ioidea. Spesso la tumefazione compare improvvisamente  ed  aumenta  rapidamente  di  volume  in  pochi  giorni,  è  rotondeggiante,  a  limiti  netti,  fissa  ai  piani  profondi,  in  quanto  aderente  all'osso  ioide,  e  spostabile  con  gli  atti  della  deglutizione.  E’  frequente  l'infezione  della  cisti  che  comporta  la  comparsa  di  febbre,  dolore,  arrossamento  cutaneo  e,  spesso,  svuotamento all'esterno del contenuto della cisti.  Altre tumefazioni mediane del collo sono dovute a gozzi o a tumori tiroidei, capaci di determinare un  aumento di volume circoscritto o a carico dell'intera ghiandola.  Anatomicamente  la  tiroide  si  suddivide  in  tre  porzioni:  i  lobi  laterali,  destro  e  sinistro,  che  si  continuano medialmente con l'istmo e la cui superficie anterolaterale è ricoperta dai muscoli anteriori  del  collo  e  dagli  sternocleidomastoidei;  l'istmo  rappresenta  la  porzione  mediana  della  tiroide  che  aderisce posteriormente alla cartilagine cricoide e ai primi due anelli tracheali. Gli stretti rapporti della  tiroide  con  le  strutture  anatomiche  adiacenti  spiegano  la  frequente  presenza  di  disturbi  funzionali  associati  a  patologia  tiroidea:  disfonia,  deviazioni  carotidee,  disfagia,  dispnea:  di  particolare  importanza sono i rapporti della ghiandola con il nervo laringeo inferiore (ricorrente), che deve essere  accuratamente  risparmiato  nel  corso  di  intervento  chirurgico  per  evitare  la  disfonia  legata  alla  sua  lesione.     

19   

Il collo   

CISTI LATERALI O BRANCHIALI 
  Hanno  origine  malformativa,  hanno  sede  superficiale  (lungo  il  margine  anteriore  dello  SCM)  oppure  profonda  (fra  carotide  interna  ed  esterna),  volume  variabile  sino  a  raggiungere  dimensioni  di  un  mandarino,  sono  coperte  da  cute  normale,  a  superficie  liscia,  di  consistenza  molle‐elastica,  talora  fluttuanti,  indolenti,  non  riducibili,  spostabili  in  senso  laterale,  mobili  con  la  deglutizione;  il  loro  contenuto  è  un  fluido  vischioso  giallo‐citrino  nelle  cisti  profonde;  hanno  aspetto  di  cisti  dermoidi  quelle superficiali. 

  L’apparato branchiale è costituito da una serie di ispessimenti mesodermici trasversali che appaiono  sulla  regione  cervico‐facciale  dell’embrione  a  partire  dalla  fine  della  quarta  settimana  di  vita  intrauterina:  gli  archi  branchiali.  Gli  archi  sono  separati  e  delimitati  l’uno  dall’altro  da  invaginazioni  ectodermiche all’esterno, i solchi (o fessure) branchiali ai quali corrispondono all’interno evaginazioni  entodermiche  dette  tasche  branchiali.    Sia  dagli  archi,  sia  dalle  tasche  che  dai  solchi  branchiali  originano organi, alcuni  dei quali (lingua, tonsille, timo)  migreranno successivamente nelle strutture  contigue.  La  mancata  o  incompleta  involuzione  dell’apparato  branchiale  e  i  suoi  difetti  di  sviluppo  producono  una  serie  di  anomalie  che  si  manifestano  alla  nascita  o  nelle  epoche  successive  della  vita.  Gli  archi  branchiali  (4  paia  bilateralmente)  nell'embrione  di  4‐8  settimane  sono  predisposti  alla  formazione  dell'area cervicofaciale laterale; una loro incompleta chiusura genera formazioni cistiche o fistole che  si  approfondiscono  dalla  cute  della  regione  laterale  del  collo,  a  varia  altezza  a  seconda  della  loro  origine, fino alla regione dell'orecchio interno, del faringe o della tiroide.  

  20   

Il collo   
Sviluppo degli archi branchiali: A‐25 giorni ; B‐28 giorni; C‐5 settimane 

I seni, le fistole ed i residui cartilaginei degli archi branchiali sono generalmente osservabili sin dalla  nascita  o  dalla  prima  infanzia,  mentre  le  cisti  branchiali  compaiono  in  età  più  avanzata,  poiché  è  necessario un certo periodo di tempo affinché vengano distese dalle secrezioni che vi si accumulano  all'interno.    Primo arco (5­8%)   Massa (sovra, sotto, intra) parotidea  Secondo arco (90%)   Tipo I: superficialmente allo SCM, sotto al platisma.   Tipo  II:  lungo  il  margine  anteriore  dello  SCM,  lateralmente  allo  spazio  carotideo, posteriormente alla sottomandibolare   Tipo III: tra la biforcazione carotidea e parete faringea laterale   Tipo IV: nel contesto dello spazio mucoso faringeo  Terzo arco   Nello spazio cervicale posteriore, posteriore alla carotide comune o interna, tra  n. ipoglosso  sotto e n. glossofaringeo sopra.  Quarto arco   fistole  che  originano  dal  seno  piriforme  e  possono  discendere  fino  al  mediastino. 

Le  lesioni  che  derivano  dal  primo  arco  branchiale  si  osservano  nella  regione  sottomandibolare  e  preauricolare. Si sviluppano a partire dal canale uditivo esterno, attraverso la ghiandola parotide fino  al triangolo sottomandibolare. Queste cisti rappresentano il 5‐8% di tutte le malformazioni del primo  arco  e  sono  prevalentemente  diagnosticate  in  donne  di  mezza  età,  ma  ritrovano  sia  nei  bambini  che  negli adulti.   Generalmente  le  cisti  del  primo  arco  si  manifestano  con  fenomeni  infiammatori  o  ascessi  ricorrenti  entrambi  in  prossimità  dell’orecchio  o  dell’angolo  della  mandibola.  Tipicamente  il  paziente  presenta  una  storia  di  ascessi  parotidei  ricorrenti  che  non  migliorano  né  con  la  terapia  antibiotica  né  con  il  drenaggio. Si verifica otorrea se la cisti drena nel canale uditivo esterno.  La cisti ha vario volume, da  una nocciola ad un mandarino, è molle, elastica, indolente, coperta da cute normale, è mobile in senso  laterale  e  si  innalza  ad  ogni  deglutizione  per  un  peduncolo  che  la  unisce  all’osso  joide.  Queste  malformazioni  spesso  mimano  le  caratteristiche  cliniche  delle  neoplasie  parotidee  e  possono  anche  associarsi a paralisi del nervo faciale.  I residui del secondo arco branchiale sono molto più frequenti di quelli del primo, rappresentando il  90%  di  tutte  le  anomalie  branchiali  e  si  osservano  a  livello  del  margine  anteriore  dello  sternocleidomastoideo.  La  persistenza  di  residui  del  sistema  branchiale  inferiore  e  molto  più  rara,  essendo <2% (III e IV arco branchiale). Poiché l'apparato branchiale è pari, situato cioè in entrambi i  lati del corpo dell'embrione, e' comprensibile come queste manifestazioni siano spesso bilaterali (10‐ 15% dei casi). 11 10% dei pazienti ha una storia familiare positiva per la presenza di residui branchiali  in uno o più parenti.  Almeno ¾ delle anomalie del secondo arco sono  cisti, che tipicamente si presentano tra i 10  ed i 40  anni di età, al contrario delle fistole e dei seni, che si manifestano più comunemente durante la prima  decade di vita. Non è riportata nessuna predilezione di sesso.    21   

Il collo    Bailey ha classificato le cisti del secondo arco in quattro tipi.  1. La  cisti  di  I  tipo  sec.  Bailey  è  la  più  superficiale  e  giace  sul  margine  anteriore  dello  SCM,  appena sotto il platisma.  2. La  cisti di II tipo  sec.  Bailey  è  la  più  comune  ed  è  repertabile  nella  localizzazione  “classica”:  lungo  il  margine  anteriore  dello  sternocleidomastoideo,  lateralmente  allo  spazio  carotideo  e  posteriormente alla ghiandola sottomandibolare.  3. La cisti di III tipo sec. Bailey si estende medialmente tra la biforcazione carotidea e la parete  laterale della faringe.  4. La  cisti  di  IV  tipo  sec.  Bailey  giace  nello  spazio  mucoso  faringeo  ed  è  rivestita  da  epitelio  colonnare.  Molte  cisti  del  secondo  arco  sono  localizzate  nello  spazio  sottomandibolare.  Comunque,  dato  il  rapporto  anatomico  tra  l’apparato  del  secondo  arco  ed  il  seno  cervicale,  queste  cisti  possono  verificarsi  ovunque  lungo  una  linea  che  parte  dalla  regione  sopraclaveare  ed  arriva  alla  mucosa  dell’orofaringe.   Appaiono come masse molli, indolenti, ricoperte da cute normale, mobili in senso laterale a sede nella  porzione laterale del collo sul bordo antero‐mediale dello SCM all’angolo mandibolare. Si innalzano ad  ogni  deglutizione  per  un  peduncolo  che  le  unisce  all’osso  joide.  Esse  si  accrescono  lentamente  nel  tempo  e  possono  divenire  doloranti  e  dolorabili  secondariamente  ad  un’infezione.  E’  altamente  probabile che le cisti si complichino con la suppurazione e la fistolizzazione.  Nel  paziente  giovane,  una  storia  di  infiammazioni  ricorrenti  nella  regione  angolo‐mandibolare  è  fortemente  suggestivo  di  una  cisti  del  secondo  arco.  Spesso,  se  è  presente  una  fistola,  il  suo  ostio  è  visibile già al momento della nascita e si apre in sede sopraclaveare, nella porzione anteriore del collo.  Le  cisti  del  secondo  arco  branchiale  hanno  dimensioni  variabili  da  1  cm  a  10  cm.  Solitamente  contengono un liquido torbido, giallo‐citrino, vischioso con cristalli di colestrina nel sedimento. Le loro  pareti sono sottili e rivestite di epitelio squamoso stratificato non cornificato che ricopre del tessuto  linfoide. Occasionalmente si può ritrovare epitelio cilindrico vibratile respiratorio.  Le  cisti  che  originano  dal  terzo  e  quarto  arco  branchiale  sono  estremamente  rare.  Queste  lesioni  sono state descritte nei  bambini  e nei giovani  adulti. Nonostante la loro rarità, le cisti del terzo  arco  costituiscono la seconda più comune lesione congenita dello spazio cervicale posteriore dopo l’igroma  cistico. Di solito le anomalie del quarto arco si manifestano con un seno piuttosto che con una cisti od  una fistola e la localizzazione più frequente interessa il lato sinistro del collo.  Per  definizione,  una  cisti  del  terzo  arco  branchiale  si  deve  trovare  posteriormente  alla  carotide  comune  o  alla  carotide  interna,  sopra  il  nervo  ipoglosso  e  sotto  il  glossofaringeo.  Se  la  lesione  è  una  fistola  completa,  essa  perforerà  la  membrana  tirojoidea  sulla  sua  rotta  verso  il  seno  piriforme.  La  maggior  parte  di  esse  è  localizzata  nello  spazio  cervicale  posteriore,  al  di  dietro  del  muscolo  sternocleidomastoideo.  Un  seno  del  quarto  arco  branchiale  origina  dal  seno  piriforme,  perfora  la  membrana  tirojoidea  e  comincia  a  scendere  nel  mediastino  seguendo  il  percorso  del  solco  tracheoesofageo.  Se  il  seno  è  abbastanza lungo, una lesione sinistra potrebbe anche passare sotto l’arco aortico (o, nel caso raro di  lesione  destra,  sotto  l’arteria  succlavia)  prima  di  salire  nel  collo  lungo  la  superficie  ventrale  della  carotide comune.   22   

Il collo    Distinguere le anomalie del terzo da quelle del quarto arco può risultare difficile visto che entrambe  sono in rapporto col seno piriforme. La differenza tra le due lesioni sta nei loro rapporti con il nervo  laringeo  superiore:  quelle  che  stanno  al  di  sopra  di  questa  struttura  originano  dal  terzo  mentre  le  lesioni localizzate al di sotto del nervo originano dal quarto arco branchiale.  Nei bambini,come le altre, anche la cisti del terzo arco branchiale si manifesta come una massa mobile,  non  dolente  localizzata  nel  triangolo  cervicale  posteriore.  Talvolta,  però,  possono  causare  anche  sindrome  da  di  stress  respiratorio.  Non  di  rado,  i  bambini  con  tale  sindrome  sono  caratterizzati  da  infezioni ripetute delle  vie respiratorie alte, faringiti dolorose e episodi di dolore e dolorabilità della  tiroide  con    o  senza  suppurazione  della  ghiandola.  Similmente  all’igroma  cistico,  in  caso  di  infezione  virale alle alte vie respiratorie la massa spesso si ingrossa. Anche la raucedine è un sintomo frequente.  La deglutizione è risulta spesso dolorosa, e la testa viene tenuta preferibilmente in estensione.  L’obiettivo  del  trattamento  di  tutte  le  lesioni  congenite  del  collo  (seni,  cisti  o  fistole)  è  l’escissione  completa in elezione. Seppur si preferisca eseguirlo in pazienti giovani, questo intervento è praticabile  con successo a qualsiasi età. Se la cisti è infetta, evenienza peraltro abbastanza frequente, l’operazione  deve essere rinviata ad altra data poiché intervenire su una zona infiammata o infetta aumenterebbe il  rischio di danno nervoso, di resezione incompleta e di recidiva. Salvo i casi particolari in cui sussistano  condizioni  quali  dolori  locali  o  disturbi  funzionali,  tali  da  far  ritenere  ingiustificato  ogni  ulteriore  differimento  dell’operazione  radicale,  l’infiammazione  deve  essere  curata  con  terapia  antibiotica  ed  applicazioni caldo‐umide che facilitino il drenaggio del contenuto. 

CISTI DEL DOTTO TIREOGLOSSO 
  Nella regione mediana del collo si riscontrano cisti che hanno origine dal dotto tireoglosso. In rari casi,  le cisti possono avere sede sulla lingua in prossimità del forame cieco. Nella regione mediana del collo  si  possono  trovare  in  qualunque  zona  sottomentoniera,  fino  alla  fossetta  soprasternale.  Si  tratta  di  tumefazioni rotondeggianti, ricoperte da tessuti normali, a superficie liscia, limiti netti, di consistenza  molle‐elastica,  fluttuanti,  non  aderenti  ai  piani  superficiali,  fisse  solo  in  casi  di  infezioni  pregresse,  aderenti all'osso ioide con un peduncolo più o meno evidente, non dolenti. Sono spostabili lievemente  in tutte le direzioni, soprattutto le piccole cisti. La puntura esplorativa dà esito ad un liquido mucoide,  limpido,  che  spesso  dà  la  reazione  colloide.  Rare  volte,  spremendo  la  cisti,  questo  liquido  fuoriesce  dalla bocca alla base della lingua.  Il  dotto  tireoglosso  dal  forame  cieco,  situato  alla  base  della  lingua,  scende  passando  davanti  all’osso  ioide  dividendosi  in  due  porzioni,  una  craniale  o  dotto  linguale  ed  una  caudale  o  dotto  tiroideo.  In  condizioni  normali  si  oblitera  completamente  e  le  cellule  presenti  degenerano.  Il  dotto  linguale  se  persiste può dare sviluppo nella sua porzione più distale a piccole ghiandole salivari, il dotto tiroideo  nel 75% dei casi persiste sotto forma di lobo piramidale della tiroideo.  Le  cisti  del  dotto  tireoglosso  non  sono  determinate  da  un  difetto  di  obliterazione  del  dotto,  ma  dall’esistenza di cellule che lungo tale dotto assumono la capacità secretoria di tipo siero‐mucoso. 

23   

Il collo   

  Le  cisti  del  dotto  tireoglosso  rappresentano  le  tumefazioni  più  frequenti  della  regione  mediana  del  collo.  Sede:  • • • 65% cisti sottoioidee  20% cisti sopraioidee  15% cisti infraioidee  

Queste  cisti  si  presentano  di  solito  nei  primi  cinque  anni  di  vita,  ma  possono  essere  riscontrate  in  qualsiasi  età  con  la  stessa  incidenza  tra  i  due  sessi.  Nella  maggior  parte  dei  casi  si  osservano  nei  bambini o negli adolescenti come masse asintomatiche a livello dell'osso ioide o inferiormente, della  grandezza variabile da 5 mm a 3 cm, ricoperte da cute di aspetto normale, di consistenza duro‐elastica,  fissa  sui  piani  profondi.  Un  segno  patognomonico  è  lo  spostamento  verticale  della  tumefazione  che  accompagna il movimento legato alla deglutizione e alla protrusione della lingua. Contrariamente alle  cisti branchiali, quelle del dotto tireoglosso spesso compaiono dopo un'infezione del tratto superiore  delle  vie  respiratorie.  Nel  30%  dei  casi  possono  infettarsi:  la  cute  sovrastante  si  arrossa,  la  tumefazione aumenta di volume e diviene dolente.  Diagnosi:       Ecografia del collo: contenuto della cisti solido o liquido?  Esame scintigrafico: evidenzia lo stato funzionale della tiroide   TC e RM nei casi di difficile diagnosi  Esame citologico su agoaspirato   Esame istologico su pezzo operatorio 

Diagnosi differenziale    Cisti sopraioidee: adenopatie sottomentoniere, cisti dermoidi della linea mediana  Cisti sottoioidee: patologia nodulare o ectopica della tiroide 

Complicanze:     Suppurazione e fistolizzazione: aumento volume cisti, dolore, febbre  Sviluppo  di  carcinoma  papillare,  follicolare  o  misto  per  la  degenerazione  maligna  del  tessuto  ectopico presente nella parete cistica  (nel 75‐80% dei casi di sviluppo di carcinoma)  Sviluppo  carcinoma  squamoso  per  degenerazione  maligna  dell’epitelio  cilindrico  di  rivestimento  (nel 20‐25% dei casi di sviluppo di carcinoma)  24   

Il collo    Carcinoma del dotto tireoglosso:      <1% di tutti i carcinomi della tiroide  1% delle cisti del dotto tireoglosso degenerano negli adulti  La degenerazione maligna nel bambino sotto i dieci anni è rara, a meno che non esista storia di  irradiazione cervicale  Neoplasia  primitiva  oppure  una  neoplasia  tiroidea  potrebbe  essere  la  sede  primaria  del  tumore? 

Terapia:      Il  solo  drenaggio  della  cisti  con  agoaspirazione    non  è  sufficiente,  perché  elevato  rischio  di  recidive ed infezioni  La  flogosi  associata  deve  essere  risolta  prima  dell’intervento  chirurgico  con  antibiotico  o  drenaggio dell’ascesso con agoaspirazione  No  alla  chirurgia  conservativa  (asportazione  della  sola  cisti)  per  elevato  rischio  di  recidive  e  possibilità di degenerazione maligna dei residui in situ del dotto    Intervento  di  Sistrunk  dal  1920:  Rimozione  della  cisti  e  della  parte  centrale  dell’osso  ioide.  Perché l’osso ioide? L’osso ioide si forma subito dopo la migrazione della tiroide ed interseca  inevitabilmente il dotto tireoglosso con cui contrae intimi rapporti. 

CISTI DERMOIDI E TERATOMI 
  Le cisti dermoidi e teratoidi sono cause rare di tumefazioni cervicali e vengono classificate in base alla  loro composizione.  Le  cisti  dermoidi    sono  di  facile  riscontro  nei  bambini  e  sono  dovute  all'inclusione  di  tessuto  ectodermico sulla linea mediana. La loro incidenza è maggiore nei bambini al di sotto dei dieci anni di  età.  Sono  costituite  da  una  capsula  connettivale  con  rivestimento  epiteliale  pluristratificato  che  deli‐ mita  una  cavità  cistica  contenente  sebo,  prodotti  di  desquamazione  e  macerazione  degli  strati  epidermici  superficiali,  peli.  Clinicamente  si  presentano  come  una  formazione  rotondeggiante,  a  margini netti e superficie liscia, di consistenza elastica.  La diagnosi differenziale va posta con le cisti mediane (cisti del dotto tireoglosso) e laterali del collo. La  terapia consiste  nell'asportazione  che  è  agevole  finché  non  si  sono  verificati  fenomeni  flogistici  che  abbiano determinato una saldatura della capsula alla cute soprastante.  Possono subire complicanze infettive, spesso a causa di traumi locali ripetuti. In corso di un fenomeno  di  suppurazione  è  opportuno  astenersi  dall'intervento  radicale  che  sarà  fatto  solo  a  remissione  completa e limitarsi alla incisione ed al drenaggio.  I  teratomi  derivano  da  cellule  germinali  indifferenziate,  capaci  di  differenziarsi  in  strutture  appartenenti  ai  tre  foglietti  embrionari.  Sono  lesioni  rare,  che  unitamente  alle  cisti  epidermoidi.  costituiscono  circa  1‐1,5%  dei  tumori  intracranici,  pur  essendo  i  più  comuni  tumori  encefalici  dei  neonati.  La  maggioranza  dei  teratomi  si  presenta  nei  bambini  al  di  sotto  dei  nove  anni,  ma  il  20%  compare  trai  16  ei  18  anni.  Sono  comunque  di  più  frequente  riscontro  nel  primo  anno  di  vita,  a  localizzazione  prevalentemente  mediana  e  con  dimensioni  maggiori  delle  cisti  dermoidi,  e  per  tale  25   

Il collo    motivo  possono  causare  talvolta  sintomi  compressivi  aereodigestivi.  Le  lesioni  sono  solitamente  dotate di capsula e scarsamente vascolarizzate. 

LARINGOCELE 
  Si tratta di una malformazione di più frequente riscontro nell'adulto, rappresentando nell'età evolutiva  una rara causa di tumefazione laterale del collo. Deriva verosimilmente da un'anomalia di sviluppo del  sacco  laringeo,  che  subisce  uno  slargamento  cui  contribuisce  anche  il  successivo  intrappolamcnto  di  aria. Il laringocele si divide in interno, esterno e misto.  L'interno  è  confinato  al  laringe  ed  è  dovuto  ad  una  distensione  del  sacco,  solitamente  a  livello  delle  false  corde  vocali;  si  manifesta  unicamente  con  raucedine  e  distress  respiratorio  e  non  dà  origine  a  tumefazioni.  Il  laringocele  esterno  protrude  attraverso  il  legamento  tiro‐ioideo  a  livello  dell'entrata  del  nervo  laringeo superiore. La lesione si presenta come una massa soffice e comprimibile nella regione laterale  del collo, che può espandersi in seguito ad un aumento di pressione intralaringea. La forma mista di  laringocele  possiede  caratteristiche  proprie  di  quello  interno  ed  esterno.  L'identificazione  di  questa  lesione  è  agevole  con  la  tomografia  computerizzata.  Nei  bambini  il  laringocele  asintomatico  non  necessita  di  trattamento,  mentre  i  casi  sintomatici  e  il  laringopiocele,  una  complicanza  infettiva  del  laringocele, richiedono l'escissione chirurgica. 

TUMEFAZIONI TIROIDEE 
  La tiroide è patologicamente aumentata di volume, e quindi apprezzabile alla palpazione, in corso di  gozzo, di morbo di Basedow, di tiroiditi e di neoplasie sia benigne(adenoma) che maligne. 
Gozzo multinodulare 

  La palpazione sistematica di una tumefazione tiroidea va effettuata ponendosi alle spalle del paziente  che  deve  stare  seduto  a  testa  eretta,  ma  col  collo  non  rigido  (basta  dirgli  di  abbassare  il  mento).   Il medico deve porre i pollici di entrambe le mani sulla nuca e le dita semiflesse sulle rispettive metà  omologhe  della  regione  tiroidea.  Si  palpa  quindi  sistematicamente  l'intera  ghiandola  delimitandone  dapprima  i  bordi  inferiori  e  laterali,  facendo  nel  contempo  deglutire  ripetutamente  il  paziente,  e  26   

Il collo    palpando poi la superficie anteriore dei due lobi laterali; essi devono essere esaminati uno alla volta  inclinando la testa del paziente dal lato che si esamina, per tenere rilasciato lo sternocleidomastoideo  sovrastante.  Talvolta  è  utile  ripetere  l'esame  facendo  iperestendere  il  collo:  in  questo  modo,  pur  aumentando la tensione degli sternocleidomastoidei, la ghiandola diviene più prominente.  In presenza di una tumefazione tiroidea gli obiettivi della palpazione sono di valutare:      estensione:  può  essere  generalizzata  come  nel  Basedow  (Fig.  53c)  o  nelle  tiroiditi,  oppure  localizzata, come nell'adenoma e nei tumori in genere (Fig. 53b);  caratteristiche  della  superficie:  può  essere  liscia,  come  nella  tireotos‐sicosi  o  nel  gozzo  colloidale, o bozzoluta come nel gozzo multinodu‐lare (Fig. 53d);  consistenza:  può  essere  parenchimatosa  elastica  come  nel  Basedow  o  aumentata,  "lignea"  come nella tiroidite di Riedel o nelle neoplasie;  dolorabilità: è tipicamente presente nelle tiroiditi, assente nelle altre condizioni. 

LINFOADENOPATIA E LINFOADENITE 
  La  definizione  linfoadenopatia  viene  di  norma  attribuita  al  rilievo  di  una  tumefazione  linfonodale;  mentre  col  termine  di  linfoadenite  si  intende  un'infiammazione  vera  e  propria  dei  linfonodi,  che  determina generalmente l'ingrossamento del linfonodo interessato.   La dilatazione di un linfonodo è dovuta ad un processo infiammatorio con proliferazione di elementi  linfoidi  normali  (es.  post  vaccinazione  contro  morbillo,  rosolia  e  parotite),  o  con  l'infiltrazione  di  cellule fagocitane (es. nella tubercolosi) o maligne neoplastiche (es. leucemie e linfomi).   Adenite tubercolare                        Linfoma 

  Il  processo  infettivo  dei  linfonodi  del  collo  e  della  testa  può  essere  acuto  o  cronico,  in  base,  rispettivamente, ad uno sviluppo e ad un andamento tumultuoso (linfoadeniti acute) oppure ad uno  più subdolo e duraturo (linfoadeniti subacute e croniche).   27   

Il collo    Tipicamente  le  linfadeniti cervicali acute bilaterali  sono  causate  da  un'infezione  virale  delle  prime  vie aeree (es. mononucleosi infettiva, rosolia, citomegalovirus, etc.) oppure da faringite streptococcica.  Per  contro  le  linfadeniti cervicali acute monolaterali,  nel  40‐80%  dei  casi,  sono  secondarie  ad  una  infezione  batterica  da  stafilococchi  o  da  streptococchi.  In  tal  senso  risulta  quanto  mai  importante  l’identificazione del sito primario d'infezione che drena il linfonodo affetto.   Le  cause  più  comuni  di  linfadenite  cervicale  subacuta  o  cronica  sono  invece  riconducibili  alla  malattia  da  graffio  di  gatto,  alla  toxoplasmosi,  alla  tubercolosi  linfoghiandolare  e  all'infezione  da  micobatteri atipici.  Rosolia:  linfoadenopatia  retroauricolare,  occipitale  e  dei  linfonodi retrocervicali, che compare circa 5/10 giorni prima  dell'esantema.  Linfonodi  piccoli.  Sierodiagnosi  in  due  prelievi distanziati x tasso anticorpale in elevazione  Roseola  (da  HHV‐6):  spesso  linfoadenopatia  cervicale  e/o  retroauricolare.  Faringotonsillite streptococcica: linfoadenopatia cervicale  anteriore  mono‐  o  bilaterale,  con  linfonodi  di  consistenza  molle, dolorabili, mobili.  Stafilococcie  cutanee  (da  S.  aureus:  foruncoli,  impetigine,  idrosadenite): linfoadenopatia suppurativa. La localizzazione  dipende dalla sede della lesione.  Micobatteri  non  tubercolari  (M.  avium  complex  e  altri):  linfonodi  sotto‐angolo‐mandibolari,  cercivali‐antero‐ superiori,  talvolta  pre‐auricolari    e  cervicali  posteriori.  Linfoadenite non dolente unilaterale.  Linfadenite  tubercolare:  tumefazione  leggermente  sensibile  e  lentamente  progressiva  dei  linfonodi  interessati,  di solito conglomerati in una massa irregolare. L'infezione se  non viene trattata può infine penetrare nella cute. I linfonodi  cervicali in un soggetto cutireattivo non devono essere incisi o drenati, dal momento che ciò produce  solitamente una lesione attiva cronica e suppurante che è difficile da curare. L'intervento chirurgico, se  necessario,  deve  consistere  in  un'attenta  resezione  dei  linfonodi  interessati,  sotto  copertura  antibiotica ed evitando la contaminazione della ferita.  HIV:  sindrome  linfadenopatica  dell’infezione  acuta  ,  regione  cervicale,  inguinale,  ascellare.  Linfoadenopatie numerose, bilaterali.  Mononucleosi: linfoadenopatia localizzata (laterocervicale anteriore e posteriore) o diffusa (ascellare,  inguinale,  epitrocleare,  profonda);  linfonodi  di  dimensioni  da  pisello  a  noce,  duro‐elastici,  mobili,  lievemente dolenti, cute integra.  CMV: simile alla mononucleosi da EBV sebbene la linfoadenopatia sia meno frequente.  Malattia  da  graffio  di  gatto  (da  B.  henselae):  molto  comune.  Linfonodi  sotto‐angolo‐mandibolari,  latero‐cervicali,  epitrocleari,  ascellari  (dipende  dalla  sede  del  graffio  o  del  morso)  tumefatti,  mobili,  28   

Il collo    inizialmente non dolenti. Successivamente per i fenomeni infiammatori  divengono dolenti e aderenti  ai  piani  sottostanti.  La  linfoadenite  dura  diverse  settimane  e  può  andare  in  contro  ad  evoluzione  colliquativa con la formazione di fistole e fuoriuscita di materiale purulento.  Toxoplasmosi:  linfoadenopatia laterocervicale lieve‐media (linfonodi < 3 cm), non dolente, linfonodi  mobili. 

ADENOFLEMMONI 
  In  particolari  condizioni  generali  dell'organismo,  diabete,  etilismo,  immunodepressione,  malattie  ematologiche,  un  processo  infiammatorio  di  tipo  adenitico  può  sconfinare  oltre  la  sede  linfonodale  interessata.  Questa  situazione  è  generalmente  legata  ad  un  misconoscimento  diagnostico  e  quindi  al  mancato e immediato trattamento di una lesione adenitica.  Possiamo  distinguere  sedi  cliniche  elettive  di  questa  lesione,  che  sono:  l’adenoflemmone  sottomentoniero, l'adenoflemmone sottomascellare e l’adenoflemmone carotideo.  L’adenoflemmone sottomentoniero, legato a processi infiammatori a partenza dalla regione buccale o  dentaria, tende ad estendersi verso l'osso ioide e si manifesta con tutti i caratteri dell'infiammazione.  In alcuni casi può risultare complessa la diagnosi differenziale con le cisti del dotto tireoglosso.  L'adenoflemmone sottomascellare riconosce le stesse cause del sottomentoniero ed è caratterizzato  da  una  tumefazione  della  regione  che  sarà  in  una  prima  fase  delimitata  e  mobile  per  poi  contrarre  aderenze  superiormente  con  i  piani  cutanei  o  con  i  piani  muscolari  profondi.  In  questa  fase  oltre  al  dolore e alla febbre, possono comparire altri sintomi come la disfagia, ed eventualmente il trisma.  Il passaggio alla fase suppurativa è caratterizzato dall'iperemia e dall'edema della regione interessata.  La  diagnosi  oltre  che  clinica,  può  avvalersi  della  puntura  diretta  evacuativa,  con  la  possibilità  di  associare  esame  batteriologico  e  antibiogramma.  L'ecografia  consente  di  evidenziare  un  processo  colliquativo ben circoscritto con limiti netti. 

  29   

Il collo    L’adenoflemmone  carotideo  fa  generalmente  seguito  ad  una  adenite  dei  linfonodi  laterocervicali.   È  caratterizzato  da  una  tumefazione  che  tende  a  diffondersi  longitudinalmente  lungo  il  margine  anteriore  dello  sternocleidomastoideo,  con  tendenza  in  alcuni  casi  ad  estendersi  lungo  la  loggia  sottoioidea.  Il  processo  infiammatorio  può  indurre  una  contrattura  riflessa  dello  SCM  che  può  determinare  un  torcicollo  riflesso.  L'estensione  dell'infiammazione  ai  nervi  cervicali  è  responsabile  della sintomatologia algica. Vi può essere un rapido interessamento della cute sovrastante, un edema  ed iperemia della regione. Rapidamente si può manifestare una compromissione dello stato generale  con iperpiressia sui 39 °C. L'evoluzione della lesione può vedere il coinvolgimento dei piani superficiali  (evenienza  più  frequente  e  prognosticamente  migliore)  con  ulcerazione  della  cute  e  drenaggio  spontaneo del pus. Altra modalità di propagazione del processo infettivo è l'interessamento dei piani  più profondi con diffusione lungo gli spazi perivascolari e susseguente formazione di un flemmone del  collo.  La  diagnosi  è  prevalentemente  clinica,  anche  se  un  esame  ecografico  della  regione  consente  di  valutare  l'estensione  del  processo  sui  piani  profondi  e  di  seguirne  i  vari  passaggi  sino  alla  colliquazione.  Tra  le  complicanze  dell'adenoflemmone  ricordiamo  l'ulcerazione  della  parete  della  carotide,  con  formazione  di  un  ematoma  pulsante,  e  conseguente  rischio  di  emorragia,  o  il  coinvolgimento della vena giugulare con possibilità di tromboflebite del vaso ed eventuale possibilità  di embolizzazione di tipo settico.  La  terapia  è  medica  nelle  fasi  iniziali  di  semplice  adenite  e  consiste  in  impacchi  caldo‐umidi  ed  antiinfiammatori con l'associazione di antibiotici ad ampio spettro. Nella fase colliquativa il drenaggio  e  l'evacuazione  mediante  incisione,  diventano  scelte  di  ordine  chirurgico.  L'interessamento  delle  strutture vascolari prevedere un trattamento in funzione del vaso interessato e del tipo di lesione. 

LINFANGIOMA O IGROMA CISTICO 
  I linfangiomi od igromi cistici sono displasie che prendono origine dai vasi linfatici primitivi e spesso  conservano rapporti coi vasi linfatici maggiori. La primitiva formazione del sistema linfatico inizia in 2  grandi sacchi giugulari vicino all'unione della vena giugulare interna e succlavia; per una alterazione  dello sviluppo con difetto di unione con le vene, origina un nuovo gruppo linfatico ad accrescimento  autonomo. Ciò dà ragione del loro possibile riconoscimento a mezzo di una linfografia.  I linfangiomi sono masse molli, soffici, fluttuanti (per la presenza di linfa)  multiloculari, ricoperte da  cute normale. Si presentano più spesso nel collo, ma possono interessare anche il mediastino, la parete  toracica e l'ascella. Possiedono digitazioni che si approfondano in ogni direzione, interessando i piani  fasciali, infiltrando i fasci muscolari e circondando le varie strutture del mediastino. Hanno sede nella  parte  antero‐laterale  del  collo.  L'exeresi  chirurgica  è  indicata  in  caso  di  aumento  rapido  del  loro  volume con interessamento delle strutture limitrofe o per ragioni estetiche.  Bisogna  ricordare  tuttavia  che  spesso  la  completa  exeresi  risulta  molto  difficile,  se  non  addirittura  impossibile.  Pertanto  l'asportazione  deve  limitarsi  ad  asportare  la  maggiore  quantità  di  tumore,  rinviando ad un secondo tempo l'escissione più completa. Ciò perché gli igromi cistici sono formazioni  istologicamente  benigne  e non è  quindi giustificata una totale  exeresi con  demolizione di importanti  strutture cervicali.   

30   

Il collo   

NEOPLASIE 
LINFOMI 
Rappresentano  la  sede  più  frequente  di  un  tumore  maligno  della  regione  cervicale  e  possono  essere  primitivi  o  secondari  (metastasi).  In  quest’ultimo  caso  è  più  corretto  parlare  di  linfoadenopatie/linfoadeniti neoplastiche.  Tra  i  linfomi  primitivi  sono  molto  più  frequenti  i  linfomi  di  Hodgkin.  Il  linfoma  di  Hodgkin che  si  manifesta  come  un  ingrossamento  dei  linfonodi  laterocervicali  e  sovraclaveari.  Questi  si  presentano  all'inizio isolati e tendono a conglomerarsi in pacchetti solo negli stadi più avanzati per un processo di  periadenite.  La sintomatologia è dominata dalla comparsa di una tumefazione laterocervicale o sovraclaveare che  aumenta  progressivamente  di  volume.  Palpatoriamente  la  massa  è  liscia,  mobile,  non  dolente,  non  aderente,  di  consistenza  parenchimatosa  nelle  fasi  iniziali.  Aumentando  le  dimensioni  diminuisce  la  mobilità  e  la  regolarità  di  superficie,  aumenta  la  consistenza  che  diventa  dura  per  la  comparsa  di  fi‐ brosi.  Compare  anche  un  peggioramento  delle  condizioni  generali  e  spesso  compare  febbre  ed  epatosplenomegalia.   La diagnosi, oltre che sulla identificazione della natura linfoghiandolare delle tumefazioni palpabili con  l'ecografia,  si  fonda  soprattutto  sulla  biopsia  sia  citologica  che  istologica.  La  biopsia  è  fondamentale  per la differenziazione con le linfoadeniti soprattutto croniche e con tutti i processi che possono dare  un interessamento secondario dei linfonodi. La terapia è combinata chirurgica, medica e radiante.  I  linfomi  non­Hodgkin  sono  di  più  raro  riscontro  in  sede  cervicale;  prediligono  infatti  sedi  extra‐ linfonodali.  I  linfonodi  sede  di  linfoma  si  presentano  come  delle  tumefazioni  indolenti,  perché  la  le‐ sione neoplastica causa una distensione progressiva della capsula linfonodale, e mobili.  Il linfosarcoma è un tumore primitivo dei linfonodi laterocervicali e sovraclaveari a rapida evoluzio‐ ne.  Si  manifesta  prevalentemente  nei  soggetti  giovani.  I  linfonodi,  interessati  dal  processo,  formano  una  massa  rotondeggiante,  localizzata  che  contrae  rapporti  di  fissità  con  le  formazioni  contigue  in  breve  tempo.  La  consistenza  è  variabile,  da  molle‐elastica  a  dura‐fibrosa.  Anche  nelle  fasi  iniziali  si  osserva  una  compromissione  generale  con  febbricola,  astenia,  inappetenza.  Può  essere  presente  un  fastidioso prurito. L'evoluzione è estremamente rapida e la morte interviene nello spazio di pochi mesi  dall'inizio della sintomatologia. L'exeresi chirurgica è possibile solo allo stadio iniziale. La radioterapia  ha solo scopi palliativi.  Le  stazioni  linfoghiandolari  cervicali  sono  frequentemente  sede  di  metastasi.  I  linfonodi  che  com‐ paiono distalmente all'orecchio e lungo la catena cervicale sono più facilmente secondari a tumori del‐ la faringe. I linfonodi sottomascellari o sotto l'angolo della mandibola sono più facilmente secondari a  tumori della tonsilla e della mucosa orale. I linfonodi che compaiono nel terzo medio del collo sono più  facilmente secondari a tumori della tiroide, dell'ipofaringe, della laringe.  I linfonodi della fossa sovraclaveare possono essere sede più frequentemente di metastasi da tumori  polmonari, mediastinici, mammari. Anche carcinomi dello stomaco, del pancreas, dell'albero biliare e  del colon possono dare metastasi in tale sede.  La diagnosi differenziale va posta con tutte le ade‐nopatie ed anche con altri processi nodulari cervicali  che  potrebbero  simulare  la  presenza  di  una  adenopa‐tia  metastatica.  A  tale  scopo  risulta  particolarmente utile l'agobiopsia mirata sotto guida ecografìca.  31   

Il collo     

TUMORI DELLE GHIANDOLE SALIVARI 
Le tumefazioni compaiono abitualmente nella regione sottoauricolare o anteriormente all'orecchio, in  regione  sottomandibolare  o  all'angolo  della  mandibola.  I  tumori  benigni  sono  solitamente  asintomatici, mentre quelli maligni hanno un rapido accrescimento e possono causare fissazione della  cute e sintomi legati al coinvolgimento dei nervi cranici faciale e ipoglosso.  

LIPOMI 
Sono,  tra  i  tumori  benigni  del  collo,  i  più  frequenti.  Si  presentano  in  forma  circoscritta  ed  in  forma  diffusa. Il carattere essenziale del lipoma circoscritto è di essere incapsulato e, pertanto, a limiti netti.  Esso si sviluppa sia in superficie, nel tessuto sottocutaneo, sia in profondità, in sede sottofasciale. Per  la  varietà  superficiale  si  ritiene  che  il  trauma  cronico  svolga  una  azione  promuovente  di  grande  importanza;  per  quella  profonda,  frequente  nei  bambini,  l'origine  congenita  è,  attualmente,  la  più  accreditata.  Topograficamente  il  lipoma  si  localizza  alla  nuca  (varietà  supeficiale)  ed  alla  regione  antero‐laterale del collo (varietà profonda) dove si insinua tra gli elementi del fascio vascolo‐nervoso  carotideo senza, peraltro, contrarre rapporti di continuità con essi.  Clinicamente  il  lipoma  della  nuca  si  presenta  come  un  tumore  ben  capsulato,  rotondeggiante  o  variamente  lobulato,  di  consistenza  molle  ed  a  volte  pseudo‐fluttuante.  Quello  della  regione  anterolaterale, di volume ridotto rispetto  alla varietà precedente, per la sua disposizione profonda  e  per i suoi rapporti con le formazioni vascolari e nervose del collo, può a volte manifestarsi con segni di  compressione sulle strutture vicine.  Il  lipoma  diffuso  è  molto  più  frequente  della  forma  circoscritta  e  si  localizza  indifferentemente  nelle  varie logge del collo (sotto mascellare, carotidea, sovraclaveare).  Esso origina da strutture connettivali profonde e, sovente, presenta rapporti di continuità con il perio‐ stio delle vertebre cervicali. A causa della sua diffusione può determinare disturbi di tipo compressivo  a carico dei vari organi del collo.  La  diagnosi  si  basa,  oltre  che  sul  reperto  clinico  palpatorio,  abbastanza  probante,  sulla  possibilità  di  poter  studiare  la  struttura,  la  morfologia  ed  i  contorni  della  massa  palpabile  con  l'ecografia  che  evidenzia un processo capsulato, con contorni netti ed una ecogenicità di livello moto basso.  La  terapia  chirurgica  risulta  semplice  nel  caso  del  lipoma  circoscritto,  molto  più  complessa  ed  indaginosa nel lipoma diffuso che, per la mancanza di una capsula che circoscriva e delimiti la massa  tumorale, si insinua nei vari spazi cervicali inglobando vasi e nervi. 

TUMORI NEUROGENICI 
Tra  i  tumori  che  derivano  dalle  creste  neurali,  i  più  frequenti  in  regione  cervicale  sono  quelli  che  originano  dalle  cellule  di  Schwann  (schwannomi  o  neurilemmomi  o  neurinomi).  L'incidenza  è  aumentata  nelle  sindromi  neurofibromatose  (neurofibromi).  Sia  gli  schwannomi  che  i  neurofibromi  contengono cellule simili alle cellule di Schwann normali.  Lo  schwannoma  molto  frequentemente  colpisce  gli  individui  tra  i  20  e  i  30  anni  e  rappresenta  all'incirca il 5% di tutti i tumori benigni dei tessuti molli. Gli uomini e le donne vengono colpiti in ugual  misura. I siti comunemente interessati includono la radice dei nervi spinali e simpatici della testa e del  collo, così come i nervi delle superfici flessorie sia superiori che inferiori. Possono essere interessati  anche  il  mediastino  posteriore  e  il  retroperitoneo.  I  neurilemmomi  solitamente  sono  solitari,  non  32   

Il collo    aggressivi,  con  crescita  lenta  e  di  piccole  dimensioni.  La  sintomatologia  neurologica  e  il  dolore  non  sono  comuni,  a  eccezione  dei  tumori  più  grandi.  Lo  schwannoma  raramente  si  presenta  multiplo;  neurilemmomi multipli, in associazione a neurofibromatosi di tipo 1 (NF1), compaiono solo nel 5% dei  casi. I neurilemmomi sono di solito trattali con escissione chirurgica. Il nervo colpito è normalmente  separabile  dalla  neoplasia  dopo  incisione  dell'epinevrio,  preservando  così  sia  il  nervo  che  la  sua  funzione. La recidiva non è frequente.  I  tumori  a  partenza  dal  nervo  vago  possono  provocare  raucedine  e/o  paralisi  delle  corde  vocali,  mentre quelli della catena del simpatico possono associarsi alla sindrome di Horner.  I  paragangliomi  (chemodectomi  o  tumori  glomici)  sono  tumori  rari,  a  lenta  crescita,  ipervascolarizzati, che originano dalle cellule della cresta neurale e sono classificati in base alla sede e  all'origine.    I  paragangli  sono  piccole  formazioni  rotondeggianti  di  1‐3  mm  di  diametro  localizzati  in  prossimità  dei  gangli  simpatici.  Di  norma  un  paraganglio  si  accompagna  ad  ogni  ganglio  dei  plessi  nervosi celiaco, renale, surrenale, aortico ed ipogastrico; i paragangli sono presenti inoltre al collo in  prossimità delle arterie e dei nervi cranici, lungo l'arteria polmonare e l'arto aortico ed in prossimità  della  catena  simpatica  mediastinica.  Queste  formazioni  si  repertano  anche  in  prossimità  della  biforcazione dell'aorta addominale e della punta del coccige dando origine rispettivamente all'organo  di  Zuckerkandl  ed  alla  ghiandola  di  Lushka.  I  paragangli  embriologicamente  derivano  dal  neuro‐ ectoderma  ed  appartengono  al  sistema  APUD:  sono  quindi  in  grado  di  produrre  amine  biogene  attraverso reazioni di decarbossilazione. I paragangli, dopo la nascita, vanno abitualmente incontro a  processi  involutivi  che  portano  alla  loro  scomparsa:  permangono  però  i  residui  embrionali  di  tali  strutture che possono dare origine a tumori caratteristici detti paragangliomi. 

  I tipi più comuni sono: il glomo carotideo nella biforcazione carotidea, il glomo giugulare che origina  dai nervi del bulbo della vena giugulare, il glomo vagale che origina dal ganglio nodoso del nervo vago,  situato  tra  la  biforcazione  carotidea  e  il  bulbo  della  giugulare,  e  il  glomo  timpanico  che  origina  dal  plesso  timpanico  nel  promontorio  della  coclea.  La  sintomatologia  dipende  dalla  sede  del  tumore:  i  glomi  carotideo  e  vagale  si  presentano  come  masse  a  lenta  crescita  senza  alcun  corteo  sin‐ tomatologico,  mentre  il  glomo  giugulare  e  quello  timpanico  possono  associarsi  a  tinnito  pulsatile,  ipoacusia e paralisi dei nervi cranici. 

33   

Il collo   

  Nel  30%  dei  pazienti  c'è  un'anamnesi  familiare  positiva.  L'incidenza  è  maggiore  nelle  donne  e  nei  pazienti  che  vivono  in  alta  quota.  Le  lesioni  sono  multiple  nel  30%  dei  pazienti  con  paraganglioma  ereditario,  ma  in  meno  del  5%  delle  forme  non  ereditarie.  I  paragangliomi  possono  insorgere  in  associazione con altri pargangliomi o con tumori in altre parti del corpo. I paragangliomi del capo e del  collo  sono  ormono‐secernenti  solo  nell'1  %  dei  casi.  Le  lesioni  possono  essere  maligne  nel  10%  dei  casi. 
Tumore del glomo carotideo 

  La  terapia  dei  glomi  carotidei  e  vagali  unici  è  chirurgica,  mentre  per  i  tumori  glomici  giugulari  e  timpanici si adotta una strategia di attesa ("wait‐and‐see"). Un ulteriore studio preoperatorio prevede  l'angiografia per un'esatta delineazione della vascolarizzazione del tumore e delle arterie afferenti. 

TUMORI TIROIDEI 
Le neoplasie tiroidee, sia maligne che benigne, se  pur rare nel bambino, rappresentano una causa di  tumefazione della regione anteriore del collo. Sono due volte più frequenti nelle femmine rispetto ai  maschi con il picco di massima incidenza che si manifesta tra 7 e 12 anni. Prevalgono i carcinomi ben  differenziati, che nel 50‐90% dei casi hanno caratteristiche istologiche papillari e nel 7‐20% follicolari.  Nella  forma  papillare  al  momento  della  diagnosi  sono  già  presenti  linfonodi  metastatici  nel  15%  dei  casi, mentre oltre il 90% dei pazienti ha micrometastasi.      34   

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->