NMS CEFALEE E DOLORE CRANICO

DOLORE NEUROPATICO

• Nevralgia trigeminale primitiva

• Nevralgia trigeminale infettiva
• Nevralgia del VII nc
• Nevralgia occipitale

Sintomi comuni

• Nevralgia
• Cicatrici cutanee
• Eruzioni erpetiche
• Iperalgesie ed iperestesie

Nevralgia trigeminale primitiva

• Dolore su territorio trigeminale, solitamente unilaterale.

• Dolore lancinante ed improvviso scatenato da trigger facciali o della mucosa orale.
• Intervallo libero tra le crisi
• Tic doloroso
→ Trigemino il più colpito da patologie idiopatiche e infettive
→ Infiammazione primitiva del nervo, branche più colpite la 2 e 3
→ Dolore neuropatico lungo la branca, monolaterale
→ Dolore parossistico, a ondate

Nevralgia trigeminale infettiva da herpes zoster

• Dolore urente e formicolante associato a lesioni erpetiche lungo territorio trigeminale.

• Spesso viene colpita la prima branca.
• Possibile nevralgia post erpetica con dolore urente e prurito, disestesie e parestesie.
• Vescicole cutanee lungo il territorio della branca oftalmica.
• Possibili ulcere corneali.
• Cicatrici cutanee, iperestesie ed ipoestesie.
→ Puoi colpire il facciale, il vestibolare e l’ottico
 → Si ricerca le papule che si creano sul viso
→ Herpes ottico vescicole prendono la parte oculare – cavita orbitale, se si rompono e vanno
nella mucosa dell’occhio infettano anche l’occhio
→ Dolore neuropatico anche se origine infettiva

Nevralgia del VII nc - Sdr Ramsay Hunt

• Dolore parossistico in regione auricolare profonda e retro auricolare, scatenato dalla

stimolazione di aree trigger nel condotto uditivo (deglutizione e fonazione).
• Intervalli liberi da crisi.
• Presenza di eruzioni erpetiche nella regione dolente.
• Possibile tinnito e vertigini durante il dolore.
→ Dolore all’orecchio
→ Importante per DD timing, stimolo cutaneo scatena dolore, e presenza vescicole

Nevralgia occipitale o nevralgia di Arnold

• Dolore continuo, generalizzato, pulsante in regione sub occipitale.

Irradiazione su cuoio capelluto occipitale- iperalgesie.
• Si può̀ associare dolore retro orbitale.
• Aggravabile dalla compressione sub occipitale.
• Nevralgia secondaria a lesione o trauma.
• Iperalgesia, iperestesia o ipoestesia.
→ Infiammazione nervo di Arnold, grande o piccolo occipitale.
→ Compressione causata dalla mm sub occipitale - no da semplice contrattura, può essere
facilitata da patologie dell'area occipitale come Arnold Chiari, AR, Sdr Down, discopatia.

CEFALEE CRONICHE

• Emicrania con aura

• Emicrania comune
• Cefalea tensiva
• Cefalea a grappolo
• Cefalea mista
• Cefalea cervicogenica

Sintomi comuni

• Disturbi visivi
• Possibile nausea e vomito

CEFALEE IMPORTANTI RED FLAG PERCHE O TRAUMATICHE SON DA CONTROLLARE, SE

ATRAUMATICHE DOBBIAMO FARE DD SOPRATTUTTO PER NUOVA INSORGENZA. IL CRONICO CI
RASSICURA UN POCHINO. Dolore cranico non è un grosso problema se il pz già conosce, da anni e
sempre le stesse caratteristiche, se ne cambia anche qualcuno allora red flag

Una cefalea si definisce cronica se si presenta >10gg in un mese

Emicrania con aura

• Dolore lancinante e pulsante in un emicranio (completo o frontale o occipitale o temporale).

• Preceduto da prodromi ed aura.
• Può cambiare lato in crisi diverse.
• Dolore continuo per 4/10 ore (se non trattata anche 24h)
• Fase premonitrice: alterazione umore ed incremento ponderale per 1 o 2 gg. Aura: disturbi
visivi (annebbiamento e scotomi) per 20 min, successivi disturbi sensitivi di mano e faccia
ipsilaterali, lieve paresi AS seguita da disartria ed afasia, primariamente dall'occipitale poi
tende ad irradiarsi anteriormente. Aura completa prima sintomi visivi seguiti da parestesie
mano braccia e cavo boccale, poi alla parte motoria con paresi transitoria AASS fino ad
arrivare all’area temporale con afasia e disartria.
• Possibile nausea e vomito durante l'attacco.
→ Se cronica la diagnosi è fatta, se fosse 1 evento DD aneurisma, TIA, ictus (e altre patologie
neurologiche di compressione encefalo) aura potrebbe essere un TIA
→ Dolore a metà cranio
→ Cefalea primaria, primitiva, di eziologia idiopatica all’interno della quale abbiamo una
iperattivazione corticale selettiva, simile in alcuni casi a quella dell’epilessia, che porta ad
infiammazione locale, vasodilatazione mediata dall’infiammazione, conseguente
infiammazione vascolare e membranosa, informazione nocicettiva con starter questa
infiammazione trasferito dal trigemino e percezione di un dolore violento in meta cranio
→ Attivazione talamica, ma non si sa il perché?
→ Terapia è basata su interrompere una parte di questa escalation ma non risolve l’origine del
problema
→ Dolore pulsante non si può definire in DD, perché soggettivo, qualsiasi dolore può essere
definito pulsante.
→ Prodromi – alterazioni dell’umore e incremento ponderale derivante dal ristagno di liquidi
→ Quando i sintomi visivi e neurologici spariscono, si presenta l’attacco emicranico per ore/gg
→ Finito l’attacco avremo compenso del guadagno ponderale quindi poliuria
→ Finito l’attacco può iniziare una cefalea mio tensiva per sofferenza trigeminale
 → Aura può continuare per qualche ora all'interno del periodo dell’emicrania
→ Ci sono alcuni quadri con solo aura e prodromi e assenza di dolore, DD molto difficile, se pz
giovane senza fattori di rischio meglio

Emicrania comune

• Tutto il quadro precedente ma senza aura

→ F>M per base ormonale, finché è presente il ciclo (gravidanza o menopausa migliora la
sintomatologia)
→ Se dolore emicranico compare nella classe preferita allora DD probabile emicrania, se al di
fuori di questa fascia DD si ricerca aneurisma ictus etc.
→ Importante indagare parte farmacologica
→ Senza aura meno red flag da indagare, pero può entrare in DD con la cervicogenica, la
comune può cambiare lato, e che non cambia con gli antiinfiammatori, se quando sente
prodromi e prende FANS e migliora allora era una tensiva
→ Consigliare di andare in un centro cefalee
→ Può essere scatenata da stesse cose che scatenano attacchi epilettici: emozioni forti, stress,
stimolo visivo ad alta intensità
→ Se cronico DD con cefalea cervicogenica, sempre dallo stesso lato, si FANS no invalidante;
emicrania con aura può cambiare lato, no fans, estremamente invalidante

Cefalea tensiva

• Costrizione, compressione e pesantezza continua a livello di tutto o parte del cranio.

• Dolore da lieve a moderato per ore o vari giorni.
• Possibile nausea e fotofobia.
→ Ipotesi si può creare quando viene già escluso tutto il resto
→ Cefalee a casco o a cerchio – occipito frontali
→ Può fare DD con cervicogeniche e emicranie, nevralgie occipitali, aneurismi se nuova acuta o
cefalea ipertensiva, o conseguente a trauma anche 2/3gg ESA
→ Solo da un lato ma tendenzialmente tutto il cranio o A/P

Cefalea a grappolo

• Dolore improvviso, unilaterale e costante, generalizzato ed urente in regione oculare,

frontale e temporale unilaterale.
• Crisi separate durante attacchi giornalieri per mesi.
• Ptosi ipsilaterale, miosi, lacrimazione, rinorrea, iperemia congiuntivale
• Iperacusia e fotofobia non sempre
→ Colpisce il territorio della prima branca trigeminale
→ Non entra in DD con niente
→ Cefalea a cluster, crisi di eventi violentissimi di secondi max qualche minuto, si ripetono
frequentemente nell’arco di qualche ora e possono non ripresentarsi per giorni o mesi
→ M>F
→ Se in cronico, ptosi può protendersi un po' più a lungo
→ Rispetto a Sdr Bernard Horner, che da anidrosi non lacrimazione

Cefalea mista
 • L'associazione più comune è quella di cefalea tensiva associata ad emicrania (con o senza
aura).
• Un'associazione frequente è quella tra emicrania con aura ed emicrania senza aura.
→ Solitamente una cefalea qualsiasi + cefalea tensiva, perché la base di una cefalea tensiva è
sub occipitale, mm che danno dolore riferito al cranio trigeminali – teoria di convergenza
trigeminale, ovvero facilitazione trigeminale genera un’espressione e percezione del dolore
normalmente trasportato dalle sue fibre e quindi cranico.

Cefalea cervicogenica

• Dolore emicranico moderato (occipitale\occipito- frontale-oculare) sempre dallo stesso lato,

spesso accompagnato da cervicalgia.
• Dolore scatenato dai movimenti del collo o da posizioni mantenute.
• Riduzione ROM cervicali.
• Incremento dei sintomi con la palpazione della cervicale alta e dei processi articolari.
→ Trauma/danno cervicale
→ Dolore irradiato o proiettato al cranio – trigger point, contrattura, myofascial pain
syndrome, AR con coinvolgimento cervicale, artrosi, disfunzioni somatiche, discopatie C
media con contrattura antalgica o infiammazione legamentosa, Sdr faccette C2-C3,
disfunzioni posizionali post colpo di frusta.
→ Può durare dei giorni ma dolore non invalidante

CEFALEE SUBACUTE

• Arterite a cellule giganti

• Ipertensione arteriosa
• Tumori cerebrali

Sintomi comuni

• Dolorabilità e allodinia
• Segni e sintomi neurologici

Cefalee con esordio atraumatico di insorgenza nuova, costante e ingravescente

Arterite a cellule giganti o di Horton

• Dolore costante e gravativo, raramente pulsante, in regione temporale e\o frontale.

• Arterie temporali turgide e dolenti.
• Dolorabilità̀ ed allodinia del cuoio capelluto.
→ Idiopatica
→ Cefalea temporale
 → DD con emicrania comune perché non crea auree
→ Se pz noto con queste patologie non palpiamo il cranio perché rischio calcificazioni e quindi
rischio embolia
→ Derivante da autoimmuni
→ DD per stesso dolore con dissezione a. vertebrale o carotide
→ Se si vuole trattare si tratta tutto meno il collo.

Ipertensione arteriosa

• Dolore parossistico pulsante generalizzato.

• Poco frequente nell'ipertensione primaria.
• Più comune in caso di feocromocitoma- tumore surrenale che porta crisi ipertensive
→ Può essere causata da stati emotivi, farmaci (inaccuracy nell’assunzione da parte del pz)
→ Cefalee tensive o RED FLAG, si prende pressione pz e ausculta cuore
→ Ipertensione 140-90

Tumori cerebrali

• Cefalea diffusa ed ingravescente nel timing e nell'evoluzione, in frequenza, durata ed

intensità̀.
• Lo stesso quadro può̀ derivare da altre lesioni intracraniche come ematomi subdurali o
ascessi.
• Segni e sintomi neurologici da ipertensione endocranica.
o Formicolii, parestesie, disestesie, astenia, deficit visivi, deficit memoria, non riesce a
dare un nome agli oggetti o da un nome diverso ad essi, più confusione rispetto al
normale, disorientamento, deficit di espressione o comprensione linguaggio
→ Farmaci fanno poco effetto
→ Consideriamo novità del sintomo e cronicità, se prende tutto il cranio ed è nuova dobbiamo
stare attenti, se ne è cambiata la natura
→ Massa/tumore si cerca coinvolgimento neurologico

DOLORI MUSCOLOSCHELETRICI

La cefalea tensiva deriva da una facilitazione trigeminale, ma deriva anche da una problematica m/s

• Disfunzioni miofasciali soprattutto cervicale alta

• Disfunzioni miofasciale ATM
• Disfunzione ATM e menisco
• Artrosi ATM
• Trigger point

Sintomi comuni

• Dolorabilità e spasmo mm
• Scatti e scrosci articolari
• Rigidità
Disfunzioni miofasciale ATM

• Dolore sordo generalizzato a livello masseterino, temporale e preauricolare.

• Possibile irradiazione occipitale, auricolare ed alla mandibola.
• Contrattura mm, riduzione ROM ATM, scatto, schiocco o crepitio articolare.
• Dolorabilità̀ alla palpazione e frequente bruxismo.
→ Disturbo m/s che genera un dolore monolaterale, a atm orecchio canale uditivo e mm
temporale e fare dd con cervicogenica, emicrania sdenza aura o dolori temproali da arterite,
dissezione della a. temporale
→ Dolore per convergenza trigeminale
→ Disfunzione della mandibola
→ No elementi caratteristici emicrania – violenza e durata nel tempo e resistenza ai farmaci
→ Alterazioni del morso, cross byte, utilizzo byte per sovraffollamenti o inversioni morso

Disfunzione ATM e menisco

• Dolore lieve, moderato dell'articolazione e della regione preauricolare o nell'orecchio.

• Dolore rievocato dai movimenti dell'ATM e lievemente dalla palpazione.
• Possibili scatti e dislocazioni nei movimenti di chiusura ed apertura che terminano raggiunto
il massimo ROM.
→ Quasi unicamente articolare
→ Da occlusione o trauma diretto a mandibola o da micro condilo, alterazione congenita che
altera la meccanica del menisco
→ Prognosi lunga
→ Il dolore sempre nella stessa area
→ Potrebbero esserci degli episodi di blocco della mandibola per il menisco danneggiato

Artrosi ATM

• Dolore lieve e generalizzato a livello dell'orecchio ed area preauricolare.

• Dolore al movimento, alla palpazione, nel serrare i denti e nel parlare.
• Graduale sviluppo di rigidità̀ con crepitii anche forti, riduzione ROM e deviazione ATM
persistente in massima apertura.
→ Si indaga con anamnesi remota

Trigger point
 • Dolore sordo, generalizzato, spesso profondo.
• Dolore a livello dei mm trigger e delle aree craniche di riferimento.
MM: Trapezio, SCOM, massetere, temporale, pterigoidei, occipito-frontali, splenio della
testa, splenio del collo.
• Dolorabilità̀ e spasmo dei mm trigger con possibile associazione a reazione autonoma
(vasocostrizione localizzata, sudorazione).
→ Componente m/s benigna in quadri di emicrania, se vi sono altre origini del dolore,
disfunzioni o contratture che possono facilitare il trigger point si può provare a trattare
altrimenti non si tratta emicrania
→ Ultima ipotesi in DD
→ No danno cervicale, no patologia solo trigger

PATOLOGIE DEI SENI PARANASALI

Se si parla di dolore frontale, cefalee tensive ad esordio frontale o dolore facciale monolaterale,
possono esservi patologie dei seni. Spesso legate alla stagione o ad infezioni delle vie aeree.

• Sinusite frontale
• Sinusite mascellare
• Sinusite sfenoidale ed etmoidale (danno meno problemi)

Sintomi comuni

• Dolorabilità
• Congestione nasale
• Tumefazione
• Ipersensibilità dei denti

Sinusite frontale

• Dolore frontale e nasion.

• Successiva irradiazione occipitale per spasmo riflesso o per sensibilizzazione del trigemino o
continuità membranosa
• Dolorabilità e congestione nasale.
→ Dolore monolaterale anche molto intenso che può essere scambiato con nevralgie o
infezione erpetica senza manifestazione cutanea anche se raro
→ Dolore a livello dei seni e a livello dell’emergenza delle branche trigeminali
→ Per ricreare dolore da sinusite o da nevralgia il test di palpazione su forame frontale dove
esce il sovraorbitario, l’ultima parte della branca frontale del trigemino, innerva tutta la
mucosa del seno frontale e fuoriesce e in caos di sinusite comprime il nervo infiammato.
→ Dolore a tutta l’arcata orbitaria frontale

Sinusite mascellare
 • Dolore costante ed urente.
• Generalizzato a livello zigomatico con irradiazione all'occhio ed ai denti.
• Peggiora di giorno e migliora di notte.
• Leggero eritema e tumefazione zigomatica.
• Ipersensibilità dei denti dell'arcata superiore.
→ Si va a comprimere sul foro mascellare, emergenza della seconda branca trigeminale
→ In caso di sinuiste marcata si trova la zona dello zigomo tumefatta, potremmo avere anche
ipersensibilita o dolore ai denti dell’arcata superiore.
→ Importante cercare origine delle sinusiti che non derivi dai denti. puo crearsi comunicazione
tra bocca e seno mascellare , dal dente la cavita si e’ allargata ed e’ andata a stuzzicare il
seno.

Sinusite sfenoidale ed etmoidale

• Dolore da modesto a grave tra gli occhi, a livello di nasion e vertex.