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Cell:3277867591
Email: sailoncicelon@gmail.com
Scheda di Anamnesi
Anagrafica Generale Torino, il 21/12/2019
________________________________
Nome: Sara Telefono:
Cognome: Schiara Email:
Anamnesi Sportiva
1. Livello Sportivo: Professionista
Agonista
Anamnesi Morfologica e Biotipo
x Amatoriale
Età: 23 Sesso: F
NON SPORTIVO
Peso: 54 Altezza: 163
BMI (peso/altezza2): 20.32 ( Normopeso )
2. Sport Praticati: Atletica, Danza, Arti Marziali,
Somatotipo: Ecto BF: Pattinaggio
3. Ore/settimana: 6+ ore/week
Anamnesi Generale 3+ ore/week
/
1. Lavoro: ____________ per ore/die/setti ________ x 1/2 ore/week
1. Alvo: Diarroico
x Normale
Stitico
7. Quantità di acqua bevuta al giorno
2. Meteorismo (gonfiore addominale): SI NO x ½ Litro x Tra ½ Litro e 1 Litro
Tra 1 Litro e 2 Litri > _____Litri
7
3. Ore di sonno per notte: ________
+20kg
5. Variazione peso negli ultimi due anni: ________
Stefan Vlad Popa
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Adiposità e inestetismi
(indicare le zone del tuo corpo interessate da
adiposità localizzata, cellulite/ritenzione e
altri inestetismi)
xx xx
2. PEFS (cellulite): SI NO x
“Autorizzo il trattamento dei miei dati personali, ai sensi del D.lgs. 196 del 30 giugno
2003”
x SI NO
Modulo Infortunio
Area Infortunata. (Scrivere affianco Sx o Dx)
xxx
3
Per quanto tempo hai avuto questo infortunio? _______Giorni _______Settimane _______Mesi _______Anni
1. Diminuzione dell’appetito 0 1 2 3
2. Sonno agitato 0 1 2 3
5. Nervosismo crescente 0 1 2 3
9. Vertigini 0 1 2 3
Sommare i punteggi:
15
Totale__________________
0 3 6 9 12
o15 18 21 24 27 30 33 36
Antropometria
Plicometria
Data:
PESO: BODY DENSITY: ________
Pliche: Pettorale________ Ascellare________ BF kg: ________
Bicipite________ Sovrailliaca________ BF %: ________
Tricipite________ Addominale________ LBM kg: ________
Sottoscapolare________ Poplitea ________ LBM %: ________
Gamba________ Coscia Ant________ Peso Ideale: ________
Coscia Post________ Differenza Peso: ________
SOMMA: ________