SCHEDA ANAMNESI ON-LINE

a cura del Dott. RASPA ALESSANDRO

(Personal trainer, small group trainer e nutritional consultant)

Dati anagrafici
Nome
Cognome
Data di
nascita
Anamnesi generale
Lavoro:
Stile di vita

molto faticoso
attivo

Disp. e Frequenza
allenamento:
Motivazione
Autostima

Max 3/5 volte a

sett.
Alta
Alta

faticoso
Mediamente
attivo
Max 2/3 volte a
sett.
Media
Media

Poco faticoso
sedentario
Max 1 volta a
sett.
Bassa
Bassa

Anamnesi sportive
Praticante/livello
Quante
ore/settimana
Tempo di
inattivit

professionist
a
+ di 12h a
sett.
Da Sempre

agonista

amatoriale

Non faccio sport

+ di 6 h a
sett.
+ di 2 anni

+ di 3 h a
sett.
Da + 6 mesi

Da qualche sett.

Anamnesi clinica
Patologie:
Uso di farmaci:
Lesioni:
Fumatore (frequenza e
quantit)
Alcolici/superalcolici (quando
e dove)
Altro:
Anamnesi Alimentare
N. pasti/giorno e orario:

Mai

Meno di 5

Da 6 a 20 o +

Mai

Pi di 3gg/sett

Tutti i giorni

Diete attuali e remote (commento):

Parere sullattuale stile alimentare:
Intolleranze alimentari:
Allergie:
Integratori alimentari:
Uso del diario di bordo alimentare:
Anamnesi Morfologica e Biotipo
Peso (Kg)

Altezza totale(cm)

Altezza busto(cm)

Obiettivo cliente

Giorno e orario preferenziale del monitoraggio e del motivational coaching on-line

NOTE: -inserire un commento scritto nei campi vuoti, -inserire una X o un

valore numerico
nei spazi pre-compilati
Esempio pratico:
Stile di vita

attivo

Mediamente
attivo X

Obiettivo cliente

Dimagrimento zona fianchi e glutei

Anamnesi Morfologica e Biotipo

Peso (Kg) 75

Altezza totale(cm)170

Altezza busto(cm) 80

sedentario