FARMACO

LOGIA

Riassunto del libro

“Principi di
Farmacologia”
Howlad - Mycek
Zanichelli

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 1) Vie di somministrazione dei farmaci
Le 4 fasi del passaggio di un farmaco nel corpo umano sono:
1. Assorbimento dal sito di somministrazione;
2. Distribuzione ai tessuti dell’organismo:
3. Metabolismo, in particolare in fegato, rene intestino;
4. Eliminazione, principalmente urine e feci

ENTERALE
Orale assorbimento a livello del duodeno, data la sua maggiore superficie assorbente
 Vantaggi: metodo più comune, sicuro ed economico.
 Svantaggi: assorbimento limitato di alcune sostanze per le loro caratteristiche chimico-fisiche,
induzione del vomito per irritazione GI, distruzione della molecola a causa del pH o della flora
batterica, effetto del cibo e/o di altri farmaci o di malattie, cooperazione attiva del paziente,
ma soprattutto l’effetto di primo passaggio epatico.
Buccale/sublinguale viene posto sotto la lingua permettendo al principio attivo di diffondere
velocemente nella rete capillare e, quindi, nella circolazione sistemica
 Vantaggi: evitato l’effetto di primo passaggio epatico, evitata l’esposizione all’acidità gastrica.
 Svantaggi: palatabilità del farmaco, collaborazione da parte del paziente, scarsa superficie di
assorbimento
Rettale utilizzata in particolare nel caso in cui il paziente non sia cosciente o in caso di vomito
 Vantaggi: si evita la distruzione del farmaco da parte di enzimi intestinali e dal pH, ridotto
effetto di primo passaggio epatico, 50% della circolazione rettale bypassa il circolo portale
 Svantaggi: assorbimento irregolare e incompleto, irritazione della mucosa rettale, possibile
espulsione.

PARENTERALE
Si usa per farmaci scarsamente assorbiti dal tratto GI e per sostanze instabili nel tratto GI (es. insulina),
per il trattamento di pz privi di coscienza e in circostanze che richiedono un rapido inizio dell'azione.
Assicura il massimo controllo sulla reale dose di farmaco che raggiunge l'organismo.
Iniettive
 Endovenosa / endoarteriosa EV/EA: Via molto comune e unica per farmaco non
somministrabili per via orale. mediante infusione lenta o in bolo (piccola quantità
somministrata rapidamente) Vantaggi: evita il tratto GI e quindi il metabolismo di primo
passaggio; effetto rapido e un massimo grado di controllo sui livelli circolanti. Svantaggi:
impossibilità di richiamare il farmaco con vomito o il legame con il carbone attivato; l’iniezione
può introdurre involontariamente batteri per contaminazione , può provocare emolisi o
causare reazioni sfavorevoli per il troppo rapido passaggio di elevate concentrazioni al plasma
e ai tessuti .
 Intramuscolare/sottocutanea/intradermica: richiedono assorbimento e sono più lente
rispetto alla EV. L’entità e la velocità dell’assorbimento dipende dalla sede di somministrazione
e dall’irrorazione ematica. Nella somministrazione sottocutanea si può utilizzare un
vasocostrittore per ritardare l’assorbimento. Possono essere utilizzati a rilascio immediato o
ritardato del principio attivo. Non possono essere utilizzate sostanze irritanti.
 Intratecale utile per ottenere un effetto diretto sulle meningi o sull’asse cerebrospinale, es.
anestetici, antibiotici.

Non-iniettive
 Inalatoria rapido passaggio attraverso le mucose del tratto respiratorio e dell’epitelio
polmonare, con effetto rapido simile alla EV. Efficace e conveniente in pazienti con problemi
respiratori, diretto sul sito e con effetti collaterali sistemici minimi
 Topica: per ottenere un effetto locale es. cutaneo, oculare, nasale, auricolare senza
esposizione sistemica

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  transdermica: ottengono effetti sistemici attraverso l'applicazione di farmaci sulla cute, di
solito un cerotto transdermico. Si utilizza per la cessione prolungata di farmaci, es.
nitroglicerina.
 Mucosa (via nasale)

2) Biodisponibilità, bioequivalenza, farmaci generici denominazione

del medicinale
La denominazione può essere un nome di fantasia [specialità medicinali, N.d.R.] non confondibile con
la denominazione comune oppure una denominazione comune o scientifica accompagnata da un
marchio o dal nome del titolare dell'autorizzazione all'immissione in commercio (generici ora det
anche equivalenti).
Biodisponibilità: è la frazione di farmaco somministrato che raggiunge
chimicamente immodificato il la circolazione sistemica. La biodisponibilità si
determina confrontando i livelli plasmatici di un farmaco dopo la
somministrazione per una certa via con i livelli plasmatici che si ottengono con la
somministrazione endovenosa, mediante la quale passa in circolo la totalità del
farmaco.
La biodisponibilità è massima (= 1) per la somministrazione endovenosa e
inferiore per le altre vie.
La biodisponibilità si misura attraverso l’AUC, area under the curve (grafico
concentrazione plasmatica/tempo).
Questa curva rispecchia l'entità dell'assorbimento del farmaco. Per definizione,
tale entità è del 100% per farmaci somministrati per EV. La biodisponibilità di un
farmaco somministrato per via orale è il rapporto tra l'area calcolata per la
somministrazione orale e l'area calcolata per la somministrazione EV.

Fattori che influenzano la biodisponibilità

 Metabolismo epatico di primo passaggio: se il farmaco è rapidamente metabolizzato la
quantità che raggiunge la circolazione sistemica immodificata sarà minore
 Solubilità : farmaci molto idrofili non passano le membrane cellulari, farmaci molto idrofobi
sono scarsamente assorbiti perché insolubili nei liquidi del corpo
 Stabilità chimica molecola: ad es. a certi pH come quello dello stomaco
 Natura della preparazione farmaceutica: dimensione delle particelle, polimorfismo dei
cristalli, presenza di eccipienti influenzano la solubilizzazione e la velocità di assorbimento

Bioequivalenza: due farmaci simili sono bioequivalenti se mostrano

 biodisponibilità pressoché uguali (AUC)
 tempi analoghi per raggiungere Cmax

Due farmaci simili con una differenza significativa nella biodisponibilità sono non-bioequivalenti.

Equivalenza terapeutica: due farmaci simili sono terapeuticamente equivalenti se hanno efficacia e
sicurezza uguali.
Biosimilari: la copertura brevettuale di molti prodotti biotecnologici è in via di scadenza e quindi sarà
possibile commercializzare farmaci “generici” biotecnologici, i biosimilari; similar biological medicinal
products containing biotechnology-derived proteins as active substance;
Per la complessità e l’unicità dei processi produttivi di questi prodotti, a differenza dei generici di
sintesi, l’EMEA prevede che i produttori presentino un dossier completo che preveda anche uno studio
clinico (RCT) comparativo con il prodotto di riferimento. Il primo biosimilare autorizzato dall’EMEA nel
gennaio 2008 è l’epoetina zeta (Silapo®), biosimilare del prodotto di riferimento a base di epoetina
alfa.

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 3) Passaggio dei farmaci attraverso le membrane cellulari
L’assorbimento dal tratto GI avviene per
- diffusione passiva: forza data dal gradiente di concentrazione attraverso la membrana,non
comporta trasportatore, non è saturabile, bassa specificità strutturale idrofobi passano
attraverso la membrana idrofili attraverso porocanali
- trasporto attivo: specifiche proteine trasportatrici, dipendono da energia (idrolisi di ATP), può
agire contro gradiente, cinetica di saturazione

4) Fattori che modificano l’assorbimento dei farmaci

1. il pH e l’assorbimento
Acido debole HA↔H+ +A- Base debole BH+ ↔ B + H+
Passano più rapidamente le membrane se privi di carica.
La concentrazione effettiva della forma permeabile nel suo [ specie non protonata, A o B]
sito di assorbimento è determinata dalle concentrazioni pH  pKa  log
[ specie protonata, HA o BH  ]
relative delle forme carica e non carica. Tale rapporto è
determinato dal pH nel sito di assorbimento e dalla forza dell'acido o della base debole (pKa). La
determinazione della quantità di farmaco che verrà a trovarsi da uno o dall’altro lato della membrana
sarà determinata dall’equazione di Henderson Hasselbach:

 Quando pH<pKa predominano le forme protonate HA e BH+

 Quando pH>pKa predominano le forme deprotonate A- e B
 Quando pH=pKa si ha equilibrio tra le forme

2. La liposolubilità del farmaco non ionizzato determina direttamente la velocità di raggiungimento

dell’equilibrio.

3. Fattori fisici che modificano assorbimento

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  flusso sanguigno flusso intestinale > flusso stomaco quindi migliore; lo shock riduce il flusso
ematico alla cute perciò ritarda o blocca l’assorbimento da preparazioni sottocutanee o
transdermiche.
 superficie totale di assorbimento intestino favorito
 tempo di contatto con la superficie di assorbimento bolo che procede + o meno rapidamente
lungo il tratto GI o fattori provocanti↓↑peristalsi

5) La distribuzione dei farmaci nell’organismo

Distribuzione: processo attraverso cui un farmaco lascia reversibilmente il sangue ed entra
nell'interstizio (liquido extracellulare) e/o nelle cellule. Il passaggio di un farmaco dipende da:
 flusso sanguigno: ineguale distribuzione della gittata nei vari organi, liposolubilità del farmaco
e sua capacità di entrare rapidamente nel tessuto
 permeabilità capillare: le differenze sono dovute alla diversa struttura dei capillari nei vari
distretti (es. capillari fenestrati nel fegato, ma strettamente serrati nell’encefalo) ma anche alla
struttura del farmaco: i farmaci lipofili possono oltrepassare le membrane, perciò non sono
bloccati dalle giunzioni serrate.
 grado di legame con le proteine del plasma e dei tessuti: quando si legano alle proteine del
plasma i farmaci non sono più diffusibili: il legame è relativamente non selettivo su siti su cui
agiscono anche altri composti endogeni. Si mantiene un equilibrio tra farmaco totale nel
plasma e frazione di farmaco legato.
Il volume apparente di distribuzione è un volume ipotetico di liquido in cui il farmaco è disperso.
Considerando che l’acqua totale dell’organismo è 42L, data da:
 Volume intracellulare 28L
 Volume extracellulare 14L
 Plasmatico 4L
 Interstiziale 10L
Un farmaco che abbia basso PM e sia liposolubile raggiungerà virtualmente tutti i compartimenti,
perciò avrà un Vd di 42 Lt; un farmaco a basso PM ma idrofilo non entrerà nelle cellule, salvo la
presenza di trasportatori, perciò avrà un Vd di 14 Lt; un farmaco, infine, ad alto PM e idrosolubile non
uscirà dal torrente ematico.
Alcuni farmaci, con affinità particolari per determinate molecole (es. idrossiapatite, lipidi…) o in grado
di penetrare la barriera placentare possono avere Vd molto grandi: si parla perciò di
volume apparente di distribuzione o Vd, usato per avere una stima del rapporto tra Vd ( L / Kg )  dose( mg / Kg )
concentrazione plasmatica e farmaco effettivamente distribuito. C0 è la C 0 (mg / L)
concentrazione nel compartimento vascolare.
La Vd (L/kg) normalizza il volume di distribuzione per il peso del pz
 Vd=1 L/kg concentrazione tissutale=conc plasmatica in media
 Vd>1 L/kg conc tissutale > conc plasmatica
 Vd<1 L/kg conc tissutale< conc plasmatica

La concentrazione del farmaco, messa in ordinata in un grafico con il tempo in ascissa, cala in 2 fasi: un
primo rapido calo dovuto alla distribuzione del farmaco, e una diminuzione lenta data
dall’eliminazione.
Le molecole dei farmaci si legano alle proteine plasmatiche (di solito l'albumina): le molecole legate
sono farmacologicamente inattive. L'albumina ha l'affinità maggiore per i farmaci anionici (acidi deboli)
e per i farmaci idrofobi. Se si somministrano due farmaci, ciascuno con alta affinità per l'albumina, essi
competono per i siti di legame disponibili (interazione tra farmaci).
 CLASSE I farmaco presente in quantità inferiore ai siti di legame dell’albumina: il farmaco è
tutto legato-
 CLASSE II farmaco presente in quantità maggiore; la quota libera è alta.
Se si somministra un farmaco di classe II a una persona che sta già ricevendo un farmaco di classe I si
ha lo spiazzamento del farmaco di classe I: la concentrazione di questo aumenta in quantità relativa
alla sua Vd:

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  Vd grande il farmaco spiazzato si sposta nei siti periferici, per cui non ho un grande ↑ della
concentrazione del farmaco nel plasma
 Vd piccolo il farmaco non passa in grande quantità ai tessuti ma e ↑↑ concentrazione
plasmatica. Se IT è piccolo avrò grandi conseguenza cliniche

6) Metabolismo dei farmaci

V max[C ]
L’eliminazione dei farmaci è perlopiù su base enzimatica, perciò la cinetica segue V 
l’equazione di Michaelis Menten: Km  [C ]
 cinetica di ordine zero: in questo caso si ha che C, la dose del farmaco, è molto maggiore di Km
perciò al denominatore Km si può eliminare. L’enzima è saturato dalle alte dosi del farmaco per
cui nell’unità di tempo viene metabolizzata una quantità costante del farmaco.
 cinetica di primo ordine: C è molto più piccola di Km, perciò al denominatore si elimina C.
Accade che V è direttamente proporzionale alla C del farmaco, quindi nell’unità di tempo viene
metabolizzata una frazione costante del farmaco.

REAZIONI DI FASE I: hanno lo scopo di trasformare le molecole lipofile in molecole più polari, per
mezzo dell'introduzione o dello smascheramento di un gruppo funzionale polare, come un –OH o un –
NH2. sono perlopiù catalizzate dal gruppo di isoenzimi del Citocromo P450, presenti soprattutto in
fegato e intestino. Contengono un Eme, e si avvalgono del NADPH.
 CyP3A4: 60% dei farmaci
 CyP2D6: 25%, è molto polimorfico con differenze nella velocità di metabolismo
 CyP2C9/10: 15%
Taluni farmaci inducono o inibiscono l’attività dei citocromi, diminuendo o aumentando l’emivita di
altri farmaci con possibili effetti tossici.
REAZIONI DI FASE II: reazioni di coniugazione. Se il metabolita derivante dal metabolismo di Fase I è
sufficientemente polare, può essere escreto dal rene. Molti metaboliti sono troppo lipofili così da
essere riassorbiti dai tubuli renali. Una successiva reazione di coniugazione con un substrato
endogeno, come l'acido glucuronico, l'acido solforico, l'acido acetico o un aminoacido dà luogo a
composti polari, più idrosolubili che vengono escreti in bile o urine.

7) Clearance dei farmaci

La clearance plasmatica è il volume di plasma depurato da una data sostanza nell’unità di tempo. I
processi che portano alla scomparsa di un farmaco dall’organismo avvengono nel rene, nel fegato ed in
misura minore in altri organi.
La clearance totale sarà Cltot = Clrene + Clepatica + Claltri
Assumendo come punto di riferimento la creatinina, sostanza endogena non riassorbita dal tubulo che
ha clearance di circa 130 ml/min, potremo dire che un farmaco con clearance inferiore è in parte
riassorbito dal tubulo, mentre un farmaco con clearance superiore viene escreto dal tubulo.
Fattori che influenzano la clearance
1. Concentrazione plasmatica e legame alle proteine plasmatiche
2. Liposolubilità e grado di ionizzazione
3. pH urinario
4. Flusso urinario (attenzione ai pazienti con insufficienza renale)
5. Età

Rapporto di estrazione: è il rapporto tra la concentrazione plasmatica del farmaco dalla parte arteriosa
(C1) e quella dalla parte venosa del rene (C2)
Velocità di escrezione: è pari al prodotto di Clearance e Concentrazione plasmatica. Si individua il
tempo di dimezzamento di un farmaco quale indice della frequenza di Vd
somministrazioni necessarie  t t  ln 0,5 / K e  0,693
2 Cl

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 8) Vie e meccanismi di eliminazione dei farmaci dall’organismo
1. Rene
 Filtrazione glomerulare del farmaco libero
 Secrezione tubulo prossimale di acidi e basi deboli con meccanismo attivo da due sistemi uno
per gli anioni uno per i cationi. Sono sistemi a bassa specificità e perciò posso avere casi di
competizione tra composti che legano lo stesso carrier
 Riassorbimento tubulo distale se liposolubili per diffusione passiva. La ionizzazione dipende
dal pH del liquido tubulare. Acidificando o alcalinizzando le urine posso avere riassorbimento o
inibizione dello stesso (intrappolamento degli ioni)
2. Bile concentrati nella bile ed escreti nell’intestino da dove possono esser riassorbiti col ricircolo
enteroepatico
3. Intestino
4. Polmone
5. Latte materno

9) I principali parametri farmacocinetici e tipi di cinetiche dei farmaci

Tempo di emivita: vedi sopra. L’emivita condiziona sia il tempo di eliminazione del t  ln 0,5 / K  0,693 Vd
t e
farmaco, sia il tempo necessario al raggiungimento dello stato stazionario o steady 2 Cl
state, ovvero il momento a partire dal quale si avrà una concentrazione plasmatica di
farmaco costante se si mantiene la stessa posologia. L’emivita è condizionata dalle alterazioni del
metabolismo, dovute sia a condizioni dell’ospite, che ad interazioni tra farmaci.
Cmax: picco di concentrazione plasmatica. È il punto più alto della curva dell’AUC.
Tmax: tempo necessario per raggiungere il Cmax.

10) Andamento della concentrazione di un farmaco dopo

somministrazione singola o ripetuta
CINETICA DELLA SOMMINISTRAZIONE SINGOLA
Dall’inizio dell’infusione endovenosa continua i livelli aumentano finché l’eliminazione non compensa
l’ingresso: è lo stato stazionario. Si consideri che per la maggior parte dei farmaci la cinetica è di primo
ordine, perciò la velocità di eliminazione è proporzionale alla concentrazione plasmatica
del farmaco. R0 R
Css   0
La formula a destra correla la concentrazione del farmaco allo stato stazionario (Css) con la K e * Vd Cl
velocità di infusione (R0) e con la clearance: ovvero, Css è direttamente proporzionale alla
velocità di infusione.
Il tempo necessario per raggiungere la Css è correlato al tempo di eliminazione: ovvero dopo
un’emivita avremo nel plasma la metà di Css. Si assume che in 4 emivite si raggiunga lo stato
stazionario. Per accelerare il raggiungimento dello stato stazionario si può somministrare una dose di
carico per poi continuare con un’infusione continua volta a mantenere lo s.s.

CINETICA DELLA SOMMINISTRAZIONE CONTINUA

Iniezione endovenosa singola: ricalca il grafico concentrazione/tempo: al rapido raggiungimento della
Cmax segue la progressiva diminuzione.
Iniezioni EV multiple: la concentrazione plasmatica aumenta fino al raggiungimento dello stato
stazionario. Il farmaco si accumula finché, entro l’intervallo delle dosi, la velocità di perdita del farmaco
controbilancia la velocità di somministrazione del farmaco, cioè fino al raggiungimento dello stato
stazionario.

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Via orale: la concentrazione plasmatica è influenzata sia dalla velocità di 1 [ D ][ F ]
Css  *
assorbimento che dalla velocità di eliminazione: D è la dose, F la frazione K e * Vd T
assorbita e T l’intervallo tra le dosi.

11) meccanismi d’azione dei farmaci

I farmaci ottengono il loro effetto biologico attraverso diverse vie; tuttavia, essi agiscono modificando
meccanismi fisiologici dell’organismo: insomma, non creano effetti dal nulla. Nella stragrande
maggioranza dei casi i farmaci interagiscono con molecole regolatorie, i recettori; tuttavia a volte la
loro azione è di tipo chimico (es. antiacidi) oppure di interferenza con la sintesi di componenti cellulari
(es. antibiotici o chemioterapici citotossici).

12) classificazione dei recettori

Il termine recettore, riservato a quelle macromolecole cellulari deputate al riconoscimento di sostanze
chimiche endogene (neurotrasmettitori, ormoni, fattori di crescita, ecc.) e alla generazione di risposte
biologiche, è utilizzato in farmacologia ad indicare la macromolecola a cui il farmaco si lega e di cui
modifica la funzione. La più rilevante caratteristica della formazione del complesso farmaco-recettore è
la specificità. Il recettore ha la capacità non solo di riconoscere un ligando (farmaco) ma anche di
accoppiare e trasdurre questo legame in una risposta.
 recettori intracellulari che trasducono il segnale portato da mediatori lipofili (ormoni, vitamine A e
D, acidi retinoici) e, interagendo con tratti specifici del genoma, inducono modificazioni
dell’espressione genica e quindi della composizione proteica della cellula;
 recettori di membrana che trasducono il segnale portato da mediatori idrofili, generando
modificazioni biofisiche o attraverso la generazione di secondi messaggeri. Vengono divisi in sei
sottogruppi.
a. recettori-canale: complessi macroproteici transmembrana a canale ionico. La
loro apertura produce un’entrata veloce e consistente di ioni con rapidi cambiamenti delle
concentrazioni ioniche intracellulari e del potenziale elettrico transmembrana. Es. recettori
nicotinici, recettore per il GABA, recettore 5-HT3 per la serotonina

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 b. recettori accoppiati alle proteine G: famiglia più numerosa di recettori e il
bersaglio della maggior parte dei farmaci. La proteina G è attivata dal legame con il farmaco,
attiva a sua volta enzimi come l’adenilato ciclasi e la fosfolipasi C, con conseguente produzione
di cAMP e inositolo(1,4,5)-3P.
c. recettori dotati di attività tirosin chinasica intrinseca: i recettori per molti
fattori di crescita (IGF-1, EGF, FGF, ecc.) e per molte citochine. Sono costituiti da una singola
catena polipeptidica con attività tirosin chinasica intrinseca, sono capaci di fosforilare substrati
proteici in corrispondenza di residui tirosinici.
d. recettori dotati di attività guanilato ciclasica intrinseca: poco diffusi tra gli
animali superiori. Nei mammiferi sono alcune isoforme di questo recettore i cui ligandi sono
rappresentati dai peptidi natriuretici di tipo A, B e C.
e. recettori per l’adesione cellulare: sono responsabili dell’interazione tra le
cellule e il microambiente della matrice cellulare. Essi trasducono i segnali dalla matrice per
regolare la crescita, la motilità, la forma delle cellule, il loro differenziamento e la loro esatta
posizione nell’organismo sia in condizioni fisiologiche che patologiche. Numerose famiglie tra
cui le CAM, integrine, selectine, con strutture e ligandi assai diversi
f. recettori per le citochine: individuati di recente, sono i recettori per le
citochine (IL-3, IL-5, CM-CSF) e sono due o più subunità e ogni sottogruppo ha in comune una
subunità con un proprio meccanismo di trasduzione

13) recettori adrenergici e colinergici

Il sistema nervoso autonomo è suddiviso in una componente afferente, che porta al SNC le
informazioni dalla periferia, e una componente efferente, che comporta modificazioni di vario tipo
delle funzioni fisiologiche dell’organismo.
NEURONE
NEURONE POSTGANGLIARE
PREGANGLIARE
Midollo toracico e ACh Gangli paravertebrali e midollare NA / A
SIMPATICO
lombare (nicotinico) del surrene (adrenergico)
Midollo craniale e ACh ACh
PARASIMPATICO Gangli in sede d’azione
sacrale (nicotinico) (muscarinico)

SINTESI E SECREZIONE DELL’ACETILCOLINA

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La colina è internalizzata dal neurone attraverso uno specifico trasportatore, insieme a sodio. L’enzima
colina acetiltransferasi forma l’estere acetilcolina, che viene immagazzinata in vescicole tramite un
trasporto attivo. Lo stimolo elettrico che giunge alla membrana presinaptica provoca l’apertura dei
canali del calcio, il quale entra nella cellula liberando l’acetilcolina: questa si lega sia ai recettori
postsinaptici che a quelli presinaptici. Nello spazio sinaptico c’è la colinesterasi che scinde l’acetilcolina;
la colina è internalizzata nuovamente.

SINTESI E SECREZIONE DI NORADRENALINA ED ADRENALINA

La sintesi avviene nel neurone:
adrenalina)
Tyr  diidrossifenilalanina (DOPA)  dopamina  noradrenalina (
Dopamina β-
Tyr idrossilasi
idrossilasi
La degradazione può avvenire nello spazio sinaptico da parte della COMT, o nel mitocondro
dei neuroni da parte della MAO:
 Derivati O-metilati
Catecol-O-metiltrasferasi (COMT)
noradrenalina
 Derivati ossidati
Monoaminossidasi (MAO)

RECETTORI COLINERGICI
Muscarinici: si trovano nei gangli del sistema nervoso periferico e sugli organi effettori autonomi.
Legano acetilcolina e riconoscono la muscarina ma hanno debole affinità per la nicotina. Tutti e 5 i
sottotipi sono stati trovati nei neuroni.
 M1 cellule parietali dello stomaco; ECCITATORI. Agiscono tramite una proteina Gq eccitatoria
che attiva la fosfolipasi C con produzione di DAG e IP 3, e conseguente aumento del Ca2+.
 M2 cellule cardiache e muscolo liscio; INIBITORI. Il meccanismo d’azione vede l’attivazione di
una proteina Gi, inibitoria, che inibisce l’adenil ciclasi con aumento della conduttanza al
potassio  effetto inotropo e cronotropo negativo.
 M3 ghiandole esocrine e muscolo liscio; ECCITATORI.
 M4; INIBITORI.
 M5; ECCITATORI.
Nicotinici: formati da 5 subunità, si comportano come canali azionati dal ligando che consentono
l’ingresso al sodio. Legano l’acetilcolina, riconoscono la nicotina ma hanno debole affinità per la
muscarina Si trovano nel SNC, midollare del surrene, gangli autonomi e nella giunzione
neuromuscolare.

RECETTORI ADRENERGICI
Sono una famiglia multigenica. Modificazioni della struttura primaria ne modificano l’affinità per i
substrati

Alfa1: si trovano sulla membrana post-  ↑ tono sfintere int. della vescica
sinaptica degli organi effettori e tramite
Alfa2: si trovano sulle terminazioni nervose e
l’attivazione della fosfolipasi C provocano
presinaptiche e su altre cellule come quelle del
l’aumento del calcio intracellulare con:
pancreas; tramite l’inibizione dell’adenil ciclasi
 Vasocostrizione
provocano:
 ↑resistenze periferiche
 Inibizione liberazione di noradrenalina
 ↑ P sanguigna
(retroattiva)
 Midriasi
 Inibizione liberazione di insulina
Beta1: attivano l’adenil ciclasi con: Beta2: attivano l’adenil ciclasi con:
 Tachicardia  Vasodilatazione
 ↑lipolisi  Lieve↓ resistenze periferiche
 ↑ contrattilità cardiaca  Bronco dilatazione
 ↑ liberazione renina  ↑ glicogeno lisi

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  ↑ liberazione glucagone  Rilassamento muscolatura uterina

14) la curva dose-risposta di un farmaco e le sue caratteristiche

Risposta di tipo graduale
All’aumentare della concentrazione di un farmaco aumenta anche il suo effetto, con una relazione
rappresentata da un’iperbole rettangolare. Se invece pongo in ascissa il logaritmo della concentrazione
anziché il suo valore ottengo un andamento sigmoidale, che mi consente peraltro di identificare meglio
la correlazione dose-risposta perché spesso le concentrazioni variano di molti ordini di grandezza.
Potenza: si esprime come la concentrazione che provoca il 50% della risposta, EC 50.
Efficacia: dipende dal numero di complessi farmaco-recettore formatisi. Si identifica la risposta
massima o Emax, più rilevante della potenza ai fini clinici.
Il legame tra farmaco e recettore è riassunto dalla formula a destra, dove D è il [ D  R] [ D] [E]
farmaco libero, [D-R] il farmaco legato, R t il totale dei recettori e K d è la costante  
Rt K d  [ D] [ E max ]
di dissociazione del farmaco dal recettore.
Anche il rapporto [D-R]/R t, posto in grafico in funzione della dose, ha andamento di iperbole
rettangolare: ovviamente all’aumentare della dose i recettori legati si avvicineranno sempre di più al
totale.
Risposta di tipo quantale
In certi casi la risposta è di tipo “tutto o nulla”: individuato un effetto terapeutico sperato, si può
valutare l’indice terapeutico, ovvero il rapporto tra la dose tossica per il 50% degli esposti e la dose che
provoca risposta terapeutica nel 50% degli esposti.
Farmaci con un basso IT hanno forte rischio di dare effetti avversi: in questi casi, un fattore che
modifichi la biodisponibilità del farmaco (es. lo spiazzamento) avrà un effetto tossico.

15) agonisti e antagonisti

Agonista: farmaco che lega un recettore mimando l’effetto biologico di un composto endogeno. Gli
effetti sono quantificabili e prevedibili.
Antagonista: farmaco che riduce l’effetto di una molecola (endogena o no) attraverso meccanismi
diversi:
- Antagonista competitivo: si lega allo stesso sito di legame del composto, ma non
produce una risposta. Es: la prazosina lega il recettore alfa1-adrenergico mimando gli
effetti della noradrenalina.
- Antagonista non competitivo o allosterico: si lega ad un sito diverso ma impedisce
ugualmente il legame del composto.
- Antagonista chimico: si lega al composto rendendolo inattivo. Es: la protamina lega
l’eparina rendendola inutile.
- Antagonista funzionale: agisce a livello di un recettore completamente diverso
ottenendo effetti biologici opposti a quelli del composto da antagonizzare. Es: azione
dell’adrenalina nei confronti del broncospasmo da istamina.

16) tipi di reazioni avverse ai farmaci

Le reazioni tossiche si dividono in:
 reazioni tossiche farmacologiche (es. eccessiva depressione del SNC ad opera dei barbiturici);
 reazioni tossiche patologiche (es. danno epatico da paracetamolo);
 reazioni genotossiche (es. neoplasia indotta dall’uso della mostarda azotata).
In termini generali, l’incidenza e la gravità delle reazioni tossiche dipende dalla concentrazione
nell’organismo dell’agente tossico.
Adverse Drug Reaction: una reazione nociva e non intenzionale, derivante da un intervento
connesso con l'uso di un medicinale, che predice il rischio derivante dal suo uso futuro e richiede

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 prevenzione o trattamento specifico, modifica del regime di dosaggio o sospensione del prodotto
stesso.
In questa definizione rientrano le reazioni allergiche, idiosincrasiche, le interazioni tra farmaci e gli
avvelenamenti o sovradosaggi.

REAZIONI ALLERGICHE O DI IPERSENSIBILITÀ

Sono un tipo di reazione avversa che deriva da una precedente esposizione (sensibilizzazione) a un
determinato agente chimico o ad uno strutturalmente correlato al primo. Tali reazioni sono mediate
dal sistema immunitario. Si dividono in:
 Reazioni di tipo I: reazioni da ipersensibilità immediata (anafilassi), con il coinvolgimento delle
IgE che legano i recettori sulle mast cellule e sui basofili determinando la liberazione di
mediatori dell’anafilassi con vasodilatazione, edema e risposte infiammatorie (antibiotici beta-
lattamici, acido acetilsalicilico ecc)
 Reazioni di tipo II: reazioni citolitiche con il coinvolgimento delle IgG e delle IgM e con
attivazione del complemento. Esempi di tale reazione sono l’anemia emolitica da penicillina,
porpora trombocitopenica da chinidina.
 Reazioni di tipo III: reazione di Arthus (malattia da siero), mediata dalle IgG. Il meccanismo
comporta la formazione di un complesso antigene anticorpo e successiva fissazione del
complemento. Tale complesso si deposita a livello dell’endotelio causando una risposta
infiammatoria (sulfamidi, beta-lattamici ecc.)
 Reazione di tipo IV: reazione da ipersensibilità ritardata, mediata da linfociti T attivati e da
macrofagi. Un esempio è la dermatite da contatto.

REAZIONE IDIOSINCRASICA
Risposta quantitativamente abnorme ad un farmaco che si discosta dalle risposte farmacologiche o
fisiologiche, non legata a meccanismi immunitari, ma che somiglia alle reazioni di ipersensibilità.
Talune dipendono dal polimorfismo genetico che può comportare una variazione, su base individuale,
dei parametri farmacocinetici, es. i soggetti acetilatori lenti dell’isoniazide presentano un rischio
maggiore di neuropatia periferica. Tali polimorfismi possono influire anche sul legame farmaco
recettore (farmacodinamica).

INTERAZIONI TRA FARMACI

Modificazioni qualitative e quantitative dell’azione di un farmaco causate da altri farmaci
contemporaneamente presenti nell’organismo. Il rischio di interazioni tra farmaci clinicamente
significative tende ad aumentare sia per la maggiore disponibilità di nuove molecole nell’armamentario
farmacologico sia perché aumenta il numero di individui esposti a più farmaci contemporaneamente.
Tuttavia, è bene tener presente che non tutte le interazioni farmacologiche sono clinicamente rilevanti:
alcune hanno interesse solo conoscitivo e non influenzano la condotta terapeutica. Si dividono in
interazioni
 chimico-fisiche,
 farmacocinetiche (ADME)
 farmacodinamiche

AVVELENAMENTI
Esposizione volontaria o accidentale a dosi di farmaco superiori a quelle normalmente indicate in
scheda tecnica. I principi attivi maggiormente coinvolti sono
 Analgesici
 Prodotti da pulizie
 Cosmetici e prodotti per la cura personale
 Sedativi/ipnotici/ansiolitici/antipsicotici
 Antidepressivi
 Droghe
Per gli agenti tossici può esistere un antidoto specifico, ovvero una sostanza in grado di limitare da sola
i danni del tossico, antagonizzandone l’azione:

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  ATROPINA: nelle intossicazioni da esteri organo-fosforici, carbamati, alcuni funghi (genere
Clitocybe e Inocybe)
 FLUMAZENIL: antidoto delle benzodiazepine. La molecola agisce selettivamente e con
meccanismo competitivo a livello dei recettori GABA A centrali
 NALOXONE: antidoto specifico degli oppioidi
 FISOSTIGMINA: utilizzata nelle intossicazioni da atropina, isocianina, belladonna, scopolamina,
parasimpaticolitici ad azione centrale, antistaminici, fenotiazine, antiparkinsoniani atropino-
simili, antidepressivi triciclici, funghi (Amanita muscaria).
 IDROSSOCOBALAMINA (vitamina B12): si utilizza nell'intossicazione da cianuri e nitrili in
quanto lega il loro gruppo CN- formando un composto atossico (cianocobalamina o vitamina
B12)
 PROTAMINA: antidoto di scelta per via endovenosa nel caso di sovradosaggio di eparina.
 N-ACETILCISTEINA: antidoto essenziale delle intossicazioni da paracetamolo ed è risultata
efficace anche nella terapia degli avvelenamenti da Amanita phalloides, fosforo, piombo,
idrocarburi alogenati.
 DANTROLENE: miorilassante, è utilizzato nel trattamento dell'ipertermia maligna e della
sindrome maligna da neurolettici
 PRALIDOSSIMA (PAM): utilizzata nelle intossicazioni da organo-fosforici, ma non è efficace a
livello centrale, per questo è necessario somministrare atropina prima, durante, e, spesso, anche
dopo il trattamento con PAM.
Se l’antidoto per il tossico non esiste, allora si procederà con la terapia di supporto volta a mantenere
le funzioni vitali per il tempo necessario all’organismo per liberarsi dal farmaco. Altri trattamenti
aspecifici per gli avvelenamenti consistono nell’induzione del vomito (nel caso di ingestione orale
dell’agente tossico e in assenza di controindicazioni come ingestione di acidi e basi forti, stato di
incoscienza ecc.), nella lavanda gastrica (con le medesime controindicazioni del vomito) o infine nella
somministrazione di adsorbenti chimici (carbone attivo) e di purganti.

17) indice terapeutico

Vedi tesina 14.

18) la neurotrasmissione del SNA

Vedi tesina 13.

13
 PARTE 2
I FARMACI

14
15
 Agonisti colinergici diretti

Composto ammonico quaternario.

Azione: sul cuore agisce mimando il vago, quindi ha effetto inotropo e cronotropo negativo; abbassa la
pressione sanguigna mediante formazione di IP3, aumento del Ca e sintesi di NO nell’endotelio;
aumenta le secrezioni e la motilità dei tratti digerente e respiratorio; causa miosi.
Usi terapeutici: nessuno a causa dell’ampio spettro di effetti e della rapidissima inattivazione.

Come l’acetilcolina, ma l’acetato è sostituito dal carbamato e la colina è metilata, cosa che lo rende
resistente alle colinesterasi.
Azione: prevalente sul muscolo liscio di vescica e intestino, ove stimola peristalsi e minzione.
Farmacocinetica: durata di 1 ora.
Usi terapeutici: vescica atonica.
Effetti indesiderati: sudorazione, salivazione, diminuzione della pressione, nausea, dolori addominali,
diarrea e broncospasmo.

Anch’esso un estere dell’acido carbammico.

Azione: sia cardiovascolare sia gastrointestinale; provoca liberazione di adrenalina; localmente
nell’occhio induce miosi e spasmo dell’accomodazione.
Farmacocinetica: durata di 1 ora.
Usi terapeutici: glaucoma.

Amina terziaria stabile all’idrolisi.

Azione: come i precedenti ma meno potente.
Farmacocinetica: durata anche 1 giorno nell’occhio.
Usi terapeutici: topicamente nell’occhio per indurre miosi; nel glaucoma ad angolo stretto si una per
diminuire in emergenza la pressione intraoculare perché apre le trabecolature intorno al canale di
Schlemm; nella xerostomia si usa come spray orale per le proprietà di stimolazione delle secrezioni.
Effetti indesiderati: sudorazione, salivazione.

Inibitori della colinesterasi - reversibili

Estere dell’acido carbammico, amina terziaria, alcaloide.

Azione: forma un intermedio abbastanza stabile con la colinesterasi.
Farmacocinetica: dura 2-4 ore. Entra nel SNC.
Usi terapeutici: atonia di vescica o intestino; glaucoma (meglio la pilocarpina); trattamento del
sovradosaggio da anticolinergici.
Effetti indesiderati: convulsioni, bradicardia, diminuzione della gittata.

Come la precedente, ma ha un azoto quaternario.

Azione: come la fisostigmina ma ha azione prevalente sul muscolo scheletrico.
Farmacocinetica: dura 30’-2 ore. NON entra nel SNC.

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Usi terapeutici: per stimolare la vescica e il tratto gastrointestinale; antidoto della tubocurarina;
trattamento della miastenia grave.
Effetti indesiderati: stimolazione colinergica generalizzata (salivazione, sudorazione, vampate, ↓P,
nausea, dolori addominali, diarrea e broncospasmo).

Azione: vedi sopra.

Farmacocinetica: 3-6 ore; 4-8 ore.
Usi terapeutici: miastenia grave.
Effetti indesiderati: stimolazione colinergica generalizzata.

Farmacocinetica: assorbito molto rapidamente, agisce in 10-20’.

Usi terapeutici: diagnosi della miastenia grave.
Effetti indesiderati: in eccesso causa la crisi colinergica.

Inibitori della colinesterasi - irreversibili

Composto sintetico organofosforico della stessa famiglia dei gas nervini e di molti fitofarmaci come il
parathion.
Azione: lega covalentemente una serina-OH della colinesterasi, che poi libera uno dei suoi gruppi
isopropilici (“invecchiamento”) rendendo impossibile la rottura del legame da parte dell’antidoto
pralidossima (PAM). Causa stimolazione colinergica generalizzata comprendente anche paralisi motoria
e difficoltà respiratorie e convulsioni.
Farmacocinetica: entra nel SNC. Invecchia la colinesterasi in 6-8 ore. Localmente, nell’occhio, dura
anche una settimana.
Usi terapeutici: trattamento cronico del glaucoma.
Effetti indesiderati: vedi sopra.

Antimuscarinici

Alcaloide della belladonna.

Azione: midriasi, mancanza di risposta alla lice, cicloplegia; antispastico del tratto GI; riduce
l’ipermotilità della vescica; a livello cardiovascolare a basse dosi prevalgono gli effetti del blocco M1
(bradicardia), ma a dosi più alte prevalgono gli effetti M2 (tachicardia); xerostomia e blocco della
sudorazione ( ipertermia).
Usi terapeutici: valutazione degli errori di rifrazione (può causare un attacco di glaucoma acuto nei
soggetti predisposti); antispastico; antidoto degli agonisti colinergici (compresi gli insetticidi e i funghi
velenosi); antisecretivo delle vie aeree prima della chirurgia.
Farmacocinetica: t/2 4 ore; metabolismo epatico; eliminazione urinaria.
Effetti indesiderati: xerostomia, offuscamento del visus, tachicardia, stipsi, collasso cardiocircolatorio
e morte. Attacco di glaucoma.

Alcaloide della belladonna.

Azione: effetti più marcati sul SNC
Usi terapeutici: profilassi del mal di moto, amnesia a breve termine pre-operatoria.

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Farmacocinetica: durata più lunga dell’atropina; per il resto simile all’atropina.
Effetti indesiderati: simile all’atropina.

Derivato quaternario dell’atropina.

Usi terapeutici: per via inalatoria nei pz asmatici che non possono assumere β-bloccanti.
Farmacocinetica: essendo polare non entra in circolazione né nel SNC.

Bloccanti gangliari

Azione: depolarizza i gangli provocandone prima stimolazione poi paralisi; inizialmente si ha aumento
di P, frequenza cardiaca, peristalsi e secrezioni, ma a dosi più alte l’effetto è l’opposto .
Usi terapeutici: nessuno.

Azione: bloccante competitivo dei recettori nicotinici.

Usi terapeutici: emergenze ipertensive (es. edema polmonare acuto o aneurisma dissecante dell’aorta).
Farmacocinetica: breve durata d’azione; mal assorbito oralmente, si dà per EV.

Azione: bloccante competitivo dei recettori nicotinici.

Usi terapeutici: emergenze ipertensive (es. edema polmonare acuto o aneurisma dissecante dell’aorta).
Farmacocinetica: durata d’azione di circa 10 ore; ben assorbito oralmente.

Bloccanti neuromuscolari
Analoghi strutturali dell’ACh, inducono rilassamento muscolare completo; vi sono quelli non
depolarizzanti (antagonisti), quelli depolarizzanti (agonisti). Vi sono poi i miorilassanti centrali a
diverso meccanismo d’azione, come il diazepam (inibisce i recettori GABA), il dantrolene (ostacola la
liberazione di calcio) e il baclofene (recettori del GABA).

Non depolarizzanti (competitivi)

Il primo fu il curaro.
Azione: impediscono il legame dell’ACh bloccando quindi la trasmissione a livello della placca; questo
effetto viene antagonizzato aumentando la concentrazione di ACh. Ad alte dosi bloccano i canali ionici
impedendo l’azione dell’ACh anche se questa aumenta. I muscoli più suscettibili sono i più piccoli e
mobili (viso), e via via si paralizzano tutti per finire con il diaframma. Gli agenti che in più rilasciano
istamina, come la tubocurarina, l’atracurio e il mivacurio, causano anche ↓P, vampate e broncospasmo.
Usi terapeutici: rilassamento muscolare pre-anestesia.
Farmacocinetica: assorbimento orale scarso, perché attraversano poco le membrane: vanno iniettati
EV. non sono metabolizzati; escreti immodificati nelle urine (eccezione per vecuronio e rocuronio che,
essendo aminosteroidi, sono metabolizzati nel fegato).
Interazioni: a parte le interazioni funzionali con i farmaci che interagiscono con l’ACh, si è osservato
che l’alotano aumenta l’effetto; gli antibiotici aminoglicosidici e i bloccanti dei canali del calcio
agiscono con meccanismo sinergico.

Depolarizzanti (agonisti)

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Azione: agisce come l’ACh, ma permane nello spazio sinaptico continuando a stimolare il recettore,
cosa che provoca inizialmente contrazioni afinalistiche (fascicolazioni) seguite da paralisi flaccida.
Usi terapeutici: in anestesia quando è necessaria una rapida intubazione.
Farmacocinetica: durata d’azione breve (è distrutto dalle colinesterasi plasmatiche); dà paralisi in
pochi minuti. È iniettata endovena per infusione continua.
Effetti avversi: insieme all’alotano ha dato a volte ipertermia maligna (cura: raffreddamento e
dantrolene); nei soggetti carenti di colinesterasi ha dato paralisi del diaframma.

Agonisti adrenergici diretti

Essendo una catecolamina, è rapidamente inattivata dalle COMT e dalle MAO.

Azione: sui vasi a basse dosi prevalgono gli effetti β (↑Ø), ad alte dosi quelli α (↓Ø); sul cuore ha
effetto inotropo e cronotropo positivo con aumento della richiesta di ossigeno; diminuisce il flusso
ematico cutaneo e renale mentre aumenta quello muscolare; c’è broncodilatazione, aumento della
glicogenolisi e del glucagone, mentre diminuisce l’insulina; c’è lipolisi (stimolazione di una lipasi).
Usi terapeutici: nel broncospasmo acuto in emergenza, nel glaucoma ad angolo aperto, come additivo
nelle preparazioni anestetiche locali per ridurre il flusso ematico.
Farmacocinetica: rapido inizio ma breve durata; inattiva per via orale; metabolizzata infine in acido
vanillilmandelico e metanefrina, escreti nelle urine.
Effetti avversi: ansia, tremore, paura, cefalea, emorragia cerebrale, aritmie (specie se il pz è sotto
digitale), edema polmonare.
Interazioni: nei pz ipertiroidei o sotto cocaina può avere effetti accentuati.

Essendo una catecolamina, è rapidamente inattivata dalle COMT e dalle MAO.

Azione: alle dosi terapeutiche prevalgono gli effetti α: vasocostrizione con aumento della P, bradicardia
riflessa nonostante la lieve tachicardia data dal farmaco.
Usi terapeutici: nello shock, anche se è preferibile il metaraminolo che non induce diminuzione del
flusso ematico renale.
Farmacocinetica: rapido inizio ma breve durata; inattiva per via orale.

Catecolamina sintetica con azione prevalente sui recettori β.

Azione: inotropo e cronotropo positivo; dilata le arteriole muscolari: nel complesso abbassa la
pressione. Broncodilatatore.
Usi terapeutici: stimolare il cuore in emergenza, raramente come broncodilatatore.
Farmacocinetica: assorbito meglio EV o inalato, peggio sublinguale.

Composto endogeno diretto precursore della noradrenalina.

Azione: analogo all’adrenalina, ma attivando anche i recettori dopaminergici aumenta i flussi ematici
splancnico e renale: ↑VFG e ↑escrezione di sodio.
Usi terapeutici: farmaco di scelta nello shock, in infusione continua.

19
Catecolamina sintetica selettiva per i recettori β1.
Azione: inotropo e cronotropo positivo.
Usi terapeutici: insufficienza cardiaca congestizia.
Effetti avversi: aumenta la conduzione AV quindi può far precipitare la fibrillazione atriale; si sviluppa
tolleranza.

Selettiva per i recettori α1, non è catecolica perciò resiste alla COMT.
Azione: vasocostrittore, causa perciò ↑P e bradicardia riflessa.
Usi terapeutici: in uso topico causa midriasi e decongestiona le mucosa nasali; arresta episodi di
tachicardia sopraventricolare.

Selettiva per i recettori α1, non è catecolica perciò resiste alla COMT.
Azione: vasocostrittore, causa perciò ↑P e bradicardia riflessa.
Usi terapeutici: arresta episodi di tachicardia parossistica sopraventricolare; contrasta l’ipotensione
durante interventi chirurgici. NON tende ad innescare aritmie nel cuore sotto anestetici, a differenza
degli altri adrenergici.
Effetti avversi: cefalea ipertensiva e vomito.

Selettiva per i recettori α2.

Azione: entra nel SNC e lì inibisce i centri vasomotori simpatici con ↓P.
Usi terapeutici: ipertensione essenziale.

Agisce soprattutto sui recettori β2, non è catecolica perciò resiste alla COMT.
Azione: per inalazione broncodilata.
Usi terapeutici: asma.

β2 agonisti selettivi ad azione breve (3h).

Azione: broncodilatazione.
Usi terapeutici: asma (aerosol).

β2 agonisti selettivi ad azione lunga (12h).

Azione: broncodilatazione.
Usi terapeutici: asma (aerosol).

20
 Agonisti adrenergici indiretti

Azione: stimolazione centrale, aumento della pressione (effetti α e β).

Usi terapeutici: iperattività dei bambini, narcolessia e controllo dell’appetito.

Azione: presente nei formaggi stagionati e nel vino, causa uno spiazzamento della NA dalle
terminazioni nervose; se assunta da un pz che è sotto inibitori delle MAO si hanno gravi episodi
vasopressori.

Agonisti adrenergici ad azione mista

Alcaloide vegetale non catecolico, resiste alle MAO e A

Azione: α e β agonista, agisce anche spiazzando la NA. Aumenta la pressione sia sistolica che
diastolica; broncodilata; stimola il SNC con aumento dell’attenzione, diminuzione della fatica e del
sonno.
Usi terapeutici: a volte a scopo profilattico nel trattamento dell’asma; miastenia grave.
Decongestionante nasale.
Farmacocinetica: via orale; escreta immodificata nelle urine; lunga durata d’azione.

Bloccanti α-adrenergici

Simile alle mostarde azotate, forma legami covalenti sia con i recettori α1 che α2.
Azione: blocca i recettori α, impedisce la vasocostrizione, provocando tachicardia riflessa che annulla
l’effetto ipotensizzante; blocca le azioni α dell’adrenalina, ovvero in presenza di adrenalina causa
abbassamento della pressione sanguigna.
Usi terapeutici: trattamento del feocromocitoma; morbo di Raynaud.
Farmacocinetica: agisce entro qualche ora; dura anche 24 ore
Effetti avversi: ipotensione ortostatica, congestione nasale, nausea, vomito; CONTROINDICATO nei
pz con insufficienza coronarica;inibisce l’eiaculazione.

Blocco competitivo dei recettori α1 che α2.

Azione: come la precedente.
Farmacocinetica: dura circa 4 ore dalla somministrazione.
Effetti avversi: ipotensione ortostatica, congestione nasale, nausea, vomito; CONTROINDICATO nei
pz con insufficienza coronarica.

Blocco competitivo e selettivo dei recettori α1.

Azione: come riduce la pressione ( sia arteriosa che venosa ); la tamsulosina è quella con l’effetto
presso rio minore
Usi terapeutici: i primi tre per l’ipertensione(occhio all’”effetto prima dose”:risposta ipotensiva
esagerata con sincope), la tamsulosina per iperplasia prostatica benigna

21
Farmacocinetica: escreti nelle urine tranne la doxazosina (azione più lunga) che è nelle feci
Effetti avversi: aumento del rischio di insufficienza cardiaca congestizia, capogiri, cefalea, sonnolenza.
Interazioni: insieme ad un diuretico va ridotta la dose per l’aumento dell’effetto; inibisce
l’eiaculazione.

β bloccanti
Poiché non agiscono sui recettori alfa non causano ipotensione posturale; sono efficaci nell’angina;
nelle aritmie; negli infarto; nel glaucoma; nella profilassi dell’emicrania.

Blocco dei recettori sia β1 che β2.

Azione: inotropo e cronotropo negativo con conseguente diminuzione della pressione;
broncocostrizione (effetto β2); diminuzione della per fusione renale; diminuzione di glicogenolisi e
della liberazione di glucagone; blocco dell’azione dei β agonisti.
Usi terapeutici: aritmie sopraventricolari; ipertensione; glaucoma (in cronico); profilassi
dell’emicrania; crisi ipertiroidea; angina (in cronico); terapia a seguito di infarto per prevenire un
reinfarto e limitare i danni.
Effetti avversi: CONTROINDICATO nei pz asmatici o con BPCO; può scatenare aritmie specie se
interrotto bruscamente; ipoglicemia da digiuno; interferenza con l’attività sessuale.

Blocco dei recettori sia β1 che β2.

Azione: analoghi al propranololo ma più potenti.
Usi terapeutici: analoghi al precedente; il timololo riduce la produzione di umor acqueo ed è usato nel
glaucoma.

Blocco selettivo dei recettori β1.

Azione: abbassano la pressione e aiutano nell’angina.
Usi terapeutici: pz ipertesi con funzione polmonare alterata o diabetici.
Farmacocinetica: l’esmololo ha t/2 molto breve, ed è somministrato solo in EV.

Azione: oltre a quanto già scritto, hanno anche una debole azione β1 e β2 agonista: essendo però
l’azione debole, di fatto inibisce l’azione delle catecolamine endogene. Così facendo, si riducono al
minimo l’azione dei bloccanti sul metabolismo.
Usi terapeutici: trattamento anti-ipertensivo nei pz bradicardici o diabetici.

β bloccanti con effetto anche α1 bloccante.

Usi terapeutici: trattamento anti-ipertensivo nei pz in cui non è desiderabile un aumento delle
resistenze periferiche o una modifica del metabolismo di lipidi e carboidrati; efficace nei pz neri o
anziani, o in gravidanza. Efficace nel limitare i danni aterosclerotici all’intima delle arterie.
Effetti avversi: ipotensione ortostatica e capogiri.

22
 Farmaci che modificano la liberazione o la
ricaptazione di neurotrasmettitore

Alcaloide di origine vegetale, blocca il trasporto delle amine dipendente da Mg 2+/ATP.

Azione: la deplezione della NA causa riduzione della pressione e della frequenza.
Usi terapeutici: ipertensione che non risponde ad altri trattamenti.
Farmacocinetica: inizio lento e durata lunga (molti giorni).

Blocca la liberazione di NA.

Azione: riduzione della pressione e della frequenza con graduale deplezione della NA.
Interazioni: il pz si supersensibilizza alla NA: in caso di feocromocitoma può esservi una crisi
ipertensiva.

Blocca l’ATPasi Na/K responsabile della ricaptazione delle catecolamine: la NA si accumula nello
spazio sinaptico con aumento di durata e potenza dell’effetto delle catecolamine.

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 SNC
Acetilcolina ECCITATORIO
Noradrenalina ECCITATORIO
Dopamina ECCITATORIO
Serotonina ECCITATORIO
GABA INIBITORIO
Glicina INIBITORIO
Glutammato ECCITATORIO
Sostanza P ECCITATORIO
Met-encefalina INIBITORIO

Farmaci per il morbo di Parkinson

Patologia neurodegenerativa, è caratterizzata dalla progressiva perdita di neuroni dopaminergici della
substantia nigra: questi neuroni, diretti al neostriato, hanno funzione inibitoria sui neuroni colinergici
che da un lato sono coinvolti nella generazione del movimento muscolare (sistema extrapiramidale),
dall’altro hanno una funzione di feedback negativo sull’attività dei neuroni della substantia nigra, che
inibiscono.
La perdita dei neuroni dopaminergici causa un’eccessiva attivazione del neostriato con tremori,
anomalie del movimento, rigidità posturale.

Azione: Precursore della dopamina, è trasformata nei neuroni dopaminergici residui, che devono essere
almeno il 20% del normale.
Usi terapeutici: parkinson; dopo 3-5anni il pz risponde meno alla terapia.
Farmacocinetica: entra nel SNC; tuttavia, poiché la maggior parte è decarbossilata a dopamina in
periferia, bisogna somministrarne molta con effetti avversi gravi. Orale (45’ prima del pasto perché gli
amminoacidi interferiscono con l’assorbimento); T/2 1-2 ore.
Effetti avversi: dati dalla stimolazione dopaminergica: anoressia, nausea, vomito, tachicardia ed
extrasistoli; midriasi; discrasie ematiche; saliva e urina brunastre; iperattività; discinesie. Aumenta la
pressione intraoculare.
Interazioni: la vit. B6 aumenta la distruzione periferica di levodopa; gli inibitori delle MAO
aumentano l’azione del farmaco. Gli antipsicotici, che antagonizzano la dopamina, sono ovviamente
controindicati nei pz parkinson.

Azione: inibitore dell’enzima dopamina decarbossilasi che NON entra nel SNC e ne inibisce la
biotrasformazione a livello periferico.

Azione: inibisce la MAO-B (quella della dopamina), e consente di somministrare una dose inferiore di
levodopa.

24
Azione: inibiscono la catecol-O-metiltrasferasi (COMT) soprattutto a livello periferico, bloccando la
produzione della 3-O-metildopa dalla levodopa, intermedio che compete con l’ultima per l’ingresso nel
SNC. Sono derivati nitrocatecolici.
Usi terapeutici: insieme alla levodopa/carbidopa.
Farmacocinetica: orale, non influenzati dal cibo; legano al 98% l’albumina. Il tolcapone entra nel SNC
e ha durata più lunga. Sono metabolizzati ed escreti in urine e feci.
Effetti avversi: gli stessi dei precedenti. Il tolcapone ha mostrato epatotossicità.

Alcaloidi derivati dall’ergotamina, dalla segale cornuta.

Azione: sono agonisti dopaminergici.
Usi terapeutici: nei pz parkinson che mostrano fluttuazioni della risposta alla levodopa.
Farmacocinetica: orale, hanno durata più lunga della levodopa. La dose è aumentata gradualmente nel
giro di 2-3 mesi.
Effetti avversi: più comuni allucinazioni, confusione, delirio, nausea, ipotensione ortostatica,
peggioramento di ulcere e vasculopatie periferiche. Possono causare fibrosi polmonare e
retroperitoneale.

Azione: sono agonisti dopaminergici.

Usi terapeutici: nei pz parkinson in fase iniziale.
Farmacocinetica: orale, hanno durata più lunga della levodopa. Il pramipexolo dipende
dall’eliminazione renale.
Effetti avversi: allucinazioni, capogiri, stipsi, ipotensione ortostatica.
Interazioni: la cimetidina (inibisce l’escrezione delle basi) causa un ↑T/2 del pramipexolo pari al 40%;
i fluorochinolonici un ↑AUC del ropirinolo anche dell’80%.

Azione: farmaco antinfluenzale, provoca aumento della liberazione di dopamina e inibizione dei
recettori del glutammato di tipo N-metil-D-aspartato (NMDA).
Effetti avversi: allucinazioni, irrequietezza, confusione e a dosi alte psicosi; ipotensione ortostatica,
ritenzione urinaria, edema periferico.

Antimuscarinici.
Azione: si crea uno sbilanciamento dopamina/ACh a favore della dopamina.
Effetti avversi: modificazioni dell’umore, xerostomia, attacchi di glaucoma, peggioramento di
iperplasia prostatica o stenosi pilorica.

Farmaci per il morbo di Alzheimer

Malattia neurodegenerativa caratterizzata dalla perdita di neuroni colinergici del nucleo basale di
Maynert, con formazione di placche senili beta-amiloidi e grovigli neurofibrillari.

Inibitori dell’acetilcolinesterasi
Quelli approvati sono il donepezil, la galantamina, la rivastigmina e la tacrina; tranne la galantamina
sono tutti inibitori non competitivi.
Azione: sono abbastanza selettivi per l’AChE del SNC.
Farmacocinetica: tranne la rivastigmina sono tutti metabolizzati dal P450.
Effetti avversi: nausea, diarrea, vomito, anoressia e crampi muscolari.

25
Antagonisti dei recettori NMDA
Sono neuroprotettivi perché una sovreccitazione causa morte neuronale.
Azione: previene e rallenta la perdita di memoria.
Effetti avversi: confusione, agitazione, incapacità a stare fermi.

26
 Ansiolitici e ipnotici

Azione: agiscono potenziando l’effetto del GABA sui suoi recettori: si legano tra le unità alfa e gamma
del recettore, aumentando la frequenza di apertura del canale recettoriale al cloruro. Il cloruro
iperpolarizza la cellula ritardando la formazione dei potenziali d’azione.
- effetti α1 GABA: ipnosi, amnesia anterograda, effetto anticonvulsivante
- effetti α2-GABA: riduzione dell’ansia (sistema limbico), effetto miorilassante.
Tra loro non mostrano grandi differenze quanto all’effetto, differenziandosi però per la durata di questo.
Usi terapeutici:
Clonazepam
Ansia
Clordiazepossido
Lunga durata Disturbi muscolari
Diazepam
(1-2 giorni) Epilessia
Flurazepam
Insonnia
Quazepam
Alprazolam
Durata intermedia Estazolam Attacchi di panico
(10-20 ore) Lorazepam Insonnia
Temazepam
Durata breve Oxazepam Amnesia anterograda
(3-8 ore) Triazolam Insonnia
Farmacocinetica: lipofili (entrano nella placenta e nel latte), ben assorbiti dopo somministrazione
orale. Metabolismo da parte del sistema microsomiale a metaboliti attivi. Escrezione urinaria.
Effetti avversi: sonnolenza, confusione, riduzione della memoria; TOLLERANZA e DIPENDENZA,
nonché insonnia di rimbalzo alla sospensione del trattamento. Vanno evitate nel pz con glaucoma ad
angolo stretto.

Azione: agisce su un sottogruppo di recettori delle benzodiazepine. Non ha effetti anticonvulsivanti, ma

ipnotici e ansiolitici sì.
Farmacocinetica: breve T/2 (2-3 ore), ossidato dal P450 (quindi accorciato dalla rifampicina). Orale,
rapidamente assorbito e di rapido effetto.
Effetti avversi: NON dà insonnia di rimbalzo né tolleranza. Incubi, agitazione, cefalea , disturbi GI,
capogiri e sonnolenza diurna.

Azione: analogo al precedente.

Farmacocinetica: brevissimo T/2 (<1ora), ossidato dal P450-CYP3A4.
Effetti avversi: meno effetti sulla funzione psicomotoria e cognitiva.

Azione: agisce sui recettori della serotonina 5-HT 1A. non ha effetti sui muscoli, ma causa ipotermia e
aumenta la prolattina.
Farmacocinetica: lento inizio dell’azione; ossidato dal P450 (quindi accorciato dalla rifampicina).
Orale, rapidamente assorbito e di rapido effetto.
Effetti avversi: NON dà effetti sulle funzioni psicomotoria e cognitiva, NÉ dipendenza; anche la
sedazione è minima. Dà nausea, cefalea, capogiri e nervosismo.

27
Azione: agisce sui recettori della serotonina 5-HT 1A. non ha effetti sui muscoli, ma causa ipotermia e
aumenta la prolattina.
Usi terapeutici: insonnia.
Farmacocinetica: orale, rapidamente assorbito, picco in 1 ora, T/2 6 ore. L’efficacia si protrae fino a 6
mesi di trattamento. Metabolizzato dal P450, è escreto nelle urine.
Effetti avversi: ansia, xerostomia, dolore toracico, cefalea, edema periferico, sonnolenza.

Azione: antistaminico con attività antiemetica e blandamente sedativa.

Azione: potenziano la trasmissione GABA-ergica interagendo con il recettore su un sito di legame

diverso da quello delle benzodiazepine. Bloccano anche i recettori eccitatori del glutammato e, ad alte
concentrazioni, i canali del sodio. A basse dosi sedano, a dosi più alte inducono ipnosi, anestesia, poi
coma e morte; sopprimono la risposta dei chemocettori alla CO 2.
Usi terapeutici:
Lunga durata
Fenobarbital Epilessia
(1-2 giorni)
Pentobarbital
Durata breve Sedativi
Secobarbital
(3-8 ore) Ipnotici
Amobarbital
Durata breve Anestesia
Tiopental
(20’)
Farmacocinetica: inducono il P450. orali, si distribuiscono ovunque subendo anche una seconda
distribuzione dal cervello ai tessuti periferici, cosa che spiega la breve durata del tiopental. Attraversano
la placenta. Metabolizzati dal fegato, sono escreti nelle urine (alcalinizzandole si aumenta l’escrezione).
Effetti avversi: sonnolenza, torpore, nausea e capogiri, danno DIPENDENZA con sindrome di
astinenza caratterizzata da tremori, ansia, fino a delirio ed arresto cardiaco. l’eccesso può portare alla
morte, a differenza delle benzodiazepine, cosa che ha ridotto l’uso dei barbiturici per il rischio di
utilizzo a scopo suicidiario. NON esiste un antagonista specifico.

Derivato dell’acetaldeide con tre atomi di cloro, trasformato nell’organismo in tricloroetanolo.

Usi terapeutici: insonnia.
Farmacocinetica: induce il sonno in 30’, con effetto per 6 ore.
Effetti avversi: irritante per il tratto GI.

Quelli con proprietà sedative sono la difenidramina e la doxilamina..

Usi terapeutici: insonnia di tipo lieve, situazionale.

Antagonisti delle benzodiazepine

Azione: antagonista dei recettori GABA.

Farmacocinetica: EV, rapido effetto, T/2 1 ora.
Effetti avversi: se il pz è dipendente si può scatenare astinenza; se epilettico convulsioni.

28
 Antidepressivi
La depressione, che colpisce circa il 16% degli adulti, è caratterizzata da tristezza, mancanza di
speranza, perdita di sonno e appetito; la mania invece è caratterizzata da estrema fiducia in sé,
entusiasmo, modo rapido di pensare e parlare e perdita della capacità di giudizio.

Azione: legando il recettore presinaptico, bloccano la ricaptazione del neurotrasmettitore con aumento
della concentrazione sinaptica di serotonina. Hanno effetti molto scarsi sui recettori della
noradrenalina. L’effetto terapeutico però non si vede prima di 2 settimane perché è Fluoxetina
necessaria la down-regolazione dei recettori inibitori presinaptici. Citalopram
Usi terapeutici: depressione; anche disturbo ossessivo compulsivo, panico, ansia, bulimia Escitalopram
nervosa, disturbo disforico premestruale. Fluvozamina
Farmacocinetica: orale, picco a 5 ore, T/2 16-36 ore; amplissimo Vd; metabolismo P450. Paroxetina
La fluoxetina ha T/2 più lungo (50 ore) e il metabolita è altrettanto potente. Essa, insieme Sertralina
alla paroxetina, inibisce il P450-CYP2D6.
Escrezione renale; la paroxetina e la sertralina anche fecale.
Effetti avversi: perdita della libido, anorgasmia, aumento della tendenza suicida soprattutto nei
bambini, convulsioni nel caso di sovradosaggio.
Interazioni: sindrome serotoninergica se il pz assume inibitori della MAO.

Venlafaxina
Duloxetina

Azione: inibisce la ricaptazione di entrambi i neurotrasmettitori.

Usi terapeutici: depressione resistente agli SSRI, anche con dolore neuropatico.
Farmacocinetica: T/2 11 ore; metabolismo epatico ed escrezione urinaria.
Effetti avversi: nausea, capogiri, insonnia, sedazione e stipsi.

Usi terapeutici: depressione, astinenza da nicotina.

Farmacocinetica: brevissimo T/2.
Effetti avversi: secchezza delle fauci, sudorazione, tremore.

Azione: blocca i recettori 5-HT2; è sedativo, essendo antistaminico.

Usi terapeutici: depressione con insonnia.
Effetti avversi: minimi; aumento dell’appetito.

Amitriptillina
Amoxapina
Clomipramina
Azione: bloccano la ricaptazione di serotonina e noradrenalina, nonché i recettori
Desipramina
dell’istamina e quelli muscarinici. Elevano l’umore, migliorano l’attenzione,
aumentano l’attività fisica e riducono la sensazione di essere malati, ma come i Doxepina
precedenti l’effetto si vede dopo almeno 2 settimane (trattamento 4-8 settimane). Imipramina
Usi terapeutici: depressione maggiore di grado elevato. L’imipramina nell’enuresi Maprotilina
notturna dei bambini. Nortriptilina
Farmacocinetica: orale, ben assorbiti perché lipofili; T/2 4-17 ore. Variabile Protriptilina
metabolismo di primo passaggio epatico, pertanto può essere necessario un Trimipramina
aggiustamento della dose. Metabolismo epatico; escrezione renale.

29
Effetti avversi: DIPENDENZA fisica e psicologica.
- effetti da blocco colinergico: xerostomia, offuscamento del visus, ritenzione urinaria, stipsi,
peggioramento del glaucoma, epilessia
- effetti da aumento dell’attività catecolaminergica: stimolazione cardiaca
- effetti da blocco α-adrenergico: ipotensione ortostatica e tachicardia
Aumento di peso, sedazione, disfunzione erettile ed anorgasmia sono altri effetti comuni.
L’INDICE TERAPEUTICO è ristretto, tanto che può essere letale una dose di 5-6 volte quella
giornaliera massima; considerando anche che questi farmaci possono smascherare un comportamento
maniacale, è opportuno tenerlo a mente.

Azione: la monoaminossidasi è inattivata irreversibilmente, sia quella periferica che quella centrale.
L’effetto pieno si ha dopo alcuni giorni, anche se l’effetto antidepressivo si nota dopo qualche
settimana.
Usi terapeutici: depressione resistente agli altri farmaci; stati fobici. Fenelzina
Farmacocinetica: orale; la rigenerazione dell’enzima si ha dopo qualche settimana dalla Tranilcipromina
sospensione del trattamento.
Effetti avversi: sonnolenza, ipotensione posturale, offuscamento del visus, xerostomia, disuria e stipsi.
Interazioni: la tiramina contenuta nei cibi stagionati, che non viene più inattivata dalla MAO, può
causare la liberazione di grandi quantità di catecolamine con cefalea, tachicardia, nausea, ipertensione,
aritmie e ictus.

Azione: si ritiene che attenui la trasmissione del sistema del PIP 2, interferendo con la sua risintesi.
Usi terapeutici: trattamento della mania.
Farmacocinetica: orale.
Effetti avversi: atassia, tremore, confusione e convulsioni, xerostomia, polidipsia e poliuria.
L’INDICE TERAPEUTICO è ristretto, paragonabile a quello della digitale!!!

30
 Farmaci neurolettici
Clorpromazina
Tipici
Proclorpromazina
Bassa
Prometazina
potenza
Tioridazina

Aloperidolo
Tipici
Flufenazina
Potenza
Pimozide
elevata
Tiotixene

Aripiprazolo
Clozapina
Olanzapina
Atipici
Quetiapina
Risperidone
Ziprasidone

Tutti bloccano i recettori della dopamina, in particolare i recettori D 2 del sistema mesolimbico; i nuovi
farmaci inoltre bloccano i recettori della serotonina .
Azione: riducono i sintomi positivi (allucinazioni), mentre quelli negativi (ottundimento affettivo) non
sono migliorati dai neurolettici tipici, e solo di poco da quelli atipici. Hanno effetto calmante senza
deprimere la funzione intellettiva; effetto antiemetico (recettori D 2 della zona d’innesco del vomito nel
midollo allungato).
Usi terapeutici: schizofrenia, prevenzione della nausea e del vomito Indicazioni particolari
gravi da farmaci, sedativi. Sono usati insieme agli analgesici stupefacenti Clorpromazina Singhiozzo
per trattare il dolore associato ad ansia. Usi particolari sono segnalati in Prometazina Prurito
tabella. Pimozide Tic del Tourette
Proclorperazina Vomito da farmaci
Farmacocinetica: orale, assorbimento non influenzato dal cibo; grande
Vd, legano le proteine plasmatiche. Metabolismo epatico P450-CYP2D6. Inducono una certa
TOLLERANZA ma non dipendenza.
Effetti avversi:
- effetti di tipo parkinsoniano (extrapiramidali, come distonie ed acatisia) e iperprolattinemia
dovuti all’interferenza con il sistema dopaminergico, fino alla discinesia tardiva con movimenti
laterali della mandibola ed estrusione della lingua, che non è più reversibile. I sintomi
extrapiramidali prevalgono con i farmaci tipici.
- effetti antimuscarinici (in particolare tioridazina, clorpromazina, clozapina e olanzapina) con
xerostomia, offuscamento del visus, sedazione, confusione, stipsi e ritenzione urinaria
- il blocco adrenergico alfa causa ipotensione ortostatica, senso di testa vuota e alterazioni della
regolazione della temperatura.
- sindrome maligna da neurolettici, con rigidità muscolare, febbre, mioglobinemia, stupore che
richiede dantrolene o bromocriptina.
- aumento di peso: prevale con i farmaci atipici.
Inoltre sonnolenza, amenorrea, galattorrea, infertilità ed impotenza.
Interazioni: clozapina e clorpromazina sono CONTROINDICATE nei pz epilettici.

31
 Analgesici oppiacei ed antagonisti
Dolore artritico lieve  FANS
Dolore neurogeno  antidepressivi triciclici o SSRI
Dolore cronico oncologico  oppiacei.
Tutti i farmaci dell’ultima categoria interagiscono con i recettori delle oppiopeptine (es. met- e leu-
encefaline), peptici endogeni che alleviano il dolore e l’ansia che lo accompagna: questi recettori,
associati a proteine G inibitorie e a canali ionici che fanno uscire K + o riducono l’ingresso di Ca2+, sono
suddivisi in tre gruppi:
- μ: sono soprattutto questi a mediare l’attività analgesica
- κ: localizzati nel corno dorsale, sono responsabili degli effetti analgesici di butorfanolo e
nalbufina
- δ: è il recettore delle encefaline

1. Agonisti forti

Azione: tramite i recettori μ e, meno, κ. iperpolarizza le cellule della sostanza gelatinosa del midollo
inibendo la liberazione di sostanza P.
Causa dunque analgesia elevando la soglia del dolore e alterando la sua percezione; provoca euforia,
depressione respiratoria, inibisce la tosse, causa una forte miosi (recettori μ e κ, con eccitazione del
nucleo di Edinger-Westphal); stimola la zona di innesco del vomito ma il vomito non provoca
sensazione spiacevole; allevia la diarrea fino a causare stipsi; ad alte dosi provoca ipotensione e
bradicardia. Provoca liberazione di istamina; inibisce la liberazione degli ormoni ipofisari tranne
prolattina, ADH e GH, che aumenta inibendo la via dopaminergica.
Usi terapeutici: analgesia, diarrea, tosse, edema polmonare acuto.
Farmacocinetica: malassorbito per via orale, si somministra o IM, o SC o EV: ci sono sistemi a rilascio
prolungato. Passa in tutti i tessuti, feto incluso; è glucuronata nel fegato: il metabolita 6-coniugato è un
analgesico, il 3-glucuronato no. Durata d’azione 4-6 ore, di più se epidurale. Escreta in urine e bile.
Effetti avversi: DIPENDENZA e TOLLERANZA (non a stipsi e miosi).
L’avvelenamento acuto provoca depressione respiratoria; vi sono poi vomito, disforia, ipotensione,
aumento della pressione intracranica (è CONTROINDICATA nei pz con danni ischemica cerebrali o
traumi cranici); ritenzione urinaria nei pz con IPB.
Interazioni: le azioni depressive sono potenziate dalle fenotiazine, dai MAO-inibitori e dagli
antidepressivi triciclici; l’anagesia è potenziata dall’amfetamina e dall’idrossizina.

Azione: tramite i recettori μ e, meno, κ. Causa depressione respiratoria; se EV provoca diminuzione

delle resistenze ed aumento del flusso ematico periferico e della frequenza cardiaca; aumenta la
pressione intracranica. NON provoca miosi, bensì midriasi.
Usi terapeutici: analgesia (anche in ostetricia).
Farmacocinetica: orale o IM; durata 2-4 ore. È N-demetilata dal fegato ed escreta nelle urine.
Effetti avversi: a dosi elevate provoca ansia, tremori, fascicolazioni e convulsioni; ipotensione;
xerostomia e offuscamento del visus.
Interazioni: insieme ai MAO-inibitori può causare convulsioni ed ipertermia.

Azione: tramite i recettori μ. Potente come la morfina, induce però meno euforia.
Usi terapeutici: disintossicazione da eroina o morfina.
Farmacocinetica: orale; T/2 24 ore.
Effetti avversi: DIPENDENZA, ma con crisi d’astinenza più lieve; stipsi.

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Azione: simile alla meperidina, tranne che causa miosi. Sono analoghi altri tre derivati, il Sufentanil,
l’Alfentanil e il Remifentanil.
Usi terapeutici: epidurale nel travaglio; dolore oncologico.
Farmacocinetica: rapido inizio e breve durata (15-30’); 100x potenza della morfina. Si usa EV,
epidurale o intratecale. Metabolizzato dal P450-CYP3A4.
Effetti avversi: simili a quelli degli altri agonisti dei recettori μ.

Azione: sintetizzato per acetilazione della morfina, cosa che le consente di entrare nel SNC con euforia
più marcata.
Usi terapeutici: nessuno.
Farmacocinetica: EV, fumata, inalata. Dura la metà della morfina.

2. Agonisti medi

Usi terapeutici: antitussivo; antidolorifico in associazione con ASA o paracetamolo.

Farmacocinetica: orale.

Derivato semisintetico della morfina.

Usi terapeutici: dolore moderato/elevato (anche in associazione ad ASA o paracetamolo).
Farmacocinetica: orale; escrezione renale.
Effetti avversi: simili alla morfina.

Derivato del metadone.

Azione: isomero levogiro  analgesico; isomero destrogiro  antitussivo. Come analgesico è più
debole della codeina, richiedendo il doppio della dose; può essere associato ad ASA o paracetamolo.
Usi terapeutici: dolore moderato (anche in associazione ad ASA o paracetamolo).
Farmacocinetica: orale, picco dopo 1 ora; metabolismo epatico.
Effetti avversi: nausea, anoressia e stipsi; a dosi tossiche depressione respriratoria, convulsioni,
allucinazioni; cardiotossicità.

3. Agonisti/antagonisti e agonisti parziali

Nei soggetti che non hanno mai ricevuto oppiacei si comportano da agonisti; nel pz dipendente hanno
effetti bloccanti.

Azione: agonista κ e debole antagonista μ e δ.

Usi terapeutici: dolore moderato.
Farmacocinetica: orale o parenterale
Effetti avversi: depressione respiratoria, inibizione della motilità GI;↑P aortica e polmonare con
↑lavoro del cuore ed episodi anginosi; riduce il FPR. Scatena la sd. astinenza nei soggetti dipendenti.

33
Azione: agonista μ; nei pz mai trattati agisce come la morfina.
Usi terapeutici: disintossicazione dagli oppiacei.
Farmacocinetica: sublinguale o parenterale; lunga durata. Metabolismo epatico, escrezione urinaria.
Effetti avversi: scarsi. Depressione respiratoria NON antagonizzabile dal naloxone.

4. Antagonisti

Azione: spiazza gli oppiacei legati ai recettori.

Usi terapeutici: sovradosaggio da oppiacei.
Farmacocinetica: EV; entro 30’’ dall’iniezione sono eliminati la depressione respiratoria e il coma.
Poiché il T/2 è di pochi minuti, il pz può ricadere in coma se si è allontanato nel frattempo.
Effetti avversi: forte sd d’astinenza.

Azione: spiazza gli oppiacei legati ai recettori.

Usi terapeutici: sovradosaggio da oppiacei. Insieme a buprenorfina e clonidina è usato nella
disintossicazione rapida da oppiacei.
Farmacocinetica: orale; durata anche 48 ore.
Effetti avversi: forte sd d’astinenza. Epatotossico.

34
 Epilessia
Patologia caratterizzata dall’improvvisa e disordinata scarica neuronale, che inizia da un focus primario
e può estendersi o meno.
Può essere idiopatica o conseguente a patologie a carico del SNC come traumi, tumori, infezioni.
1. attacchi parziali
 Semplici: la scarica non si diffonde; il pz non perde coscienza ma ha attività anormale
solo in un distretto, quello controllato dall’area del focus. Si presenta a qualsiasi età.
 Complessi: vi sono perdita di coscienza, alterazioni del sensorio e spesso movimenti di
masticazione, diarrea o minzione. Nell’80% si manifesta prima dei 20 anni.
2. attacchi generalizzati: coinvolgono ambo gli emisferi.
 Tonico-clonici (grande male): perdita di coscienza seguita da contrazioni continue
(toniche) poi da cloni (contrazioni e rilassamenti rapidi).
 Assenze (piccolo male): il pz perde coscienza per breve tempo.
 Mioclonici: brevi episodi di contrazioni, spesso conseguenti a danni del SNC.
 Convulsioni febbrili: nei bimbi 3 mesi – 5 anni, tonico-cloniche, brevi e autolimitanti.
 Stato di male epilettico: attacchi rapidamente ricorrenti con rischio di esaurimento
cerebrale.

A.
Fenitoina Carbamazepina Fenobarbital Primidone Etosuccimide Benzodiazepine
valproico
Parziale
X X X X
semplice
Parziale
X X X
complessa
Tonico-
X X X X X
clonica
Assenze X X (1°) Clonazepam

Mioclonica X (1°) Clonazepam

Convulsioni
Diazepam
febbrili
Stato di
Diazepam (1°)
male X (EV) X
Lorazepam (1°)
epilettico

Azione: blocca i canali del sodio dipendenti dal voltaggio, legando il canale inattivo ed essendo perciò
più attiva sui neuroni che scaricano di frequente.
Farmacocinetica: orale (lento assorbimento); lega l’albumina. Metabolismo epatico P450; a basse dosi
ha T/2 24 ore, ma a dosi più alte satura il sistema di eliminazione perciò si ha un allungamento non
lineare del T/2.
Effetti avversi: sonnolenza e letargia; depressione di cervelletto e sistema vestibolare, con nistagmo ed
atassia. Nausea, vomito; iperplasia gengivale; anemia megaloblastica; inibizione dell’ADH e
iperglicemia. È teratogena!
Interazioni: la fenitoina INDUCE il P450; il suo metabolismo è inibito da cloramfenicolo, dicumarolo,
cimetidina, sulfamidici ed isoniazide, mentre è stimolato dalla carbamazepina.

Azione: blocca i canali del sodio.

Farmacocinetica: orale (lento assorbimento); liposolubile. Metabolismo epatico P450.
Effetti avversi: in cronico stato stuporoso, coma, depressione respiratoria, vertigini, atassia, eruzione
cutanea, nausea, vomito, discrasie ematiche.
Interazioni: la carbamazepina INDUCE il P450-CYP3A4.

35
Azione: 10-cheto derivato della precedente, la forma attiva è ridotta. Blocca i canali del sodio.
Effetti avversi: iponatremia; per il resto simile alla precedente.
Interazioni: INDUCE il P450.

Azione: potenziamento degli effetti inibitori dei neuroni GABA. Le dosi antiepilettiche sono più basse
di quelle depressorie.
Usi terapeutici: da notare che è di prima scelta nei bambini.
Farmacocinetica: orale; 75% metabolismo epatico, il resto escreto immodificato dal rene.
Effetti avversi: sedazione, atassia, nistagmo, vertigini e reazioni psicotiche.
Interazioni: INDUCE il P450.

Analogo del fenobarbital.

Farmacocinetica: orale, lega poco le proteine. Viene metabolizzato in due prodotti attivi: il
fenobarbital (vedi sopra) e la feniletilmalonamide, attiva negli attacchi parziali complessi.
Effetti avversi: stessi del fenobarbital.

Azione: blocca i canali del sodio e potenzia la trasmissione GABA.

Farmacocinetica: orale; lega l’albumina al 90%. Metabolismo epatico P450; escreto nelle urine.
Effetti avversi: nausea, vomito, sedazione, atassia e tremore; rara tossicità epatica. Trombocitopenia,
alopecia ed eruzioni sono più rari.
Interazioni: INIBISCE il metabolismo di fenobarbital, carbamazepina ed etosuccimide.

Azione: blocca i canali del calcio di tipo T.

Farmacocinetica: orale; 25% escreto nelle urine immodificato, 75% inattivato dal P450. NON induce
il sistema del citocromo!
Effetti avversi: sonnolenza e letargia, capogiri, irrequietezza, agitazione, ansia, leucopenia.

Usi terapeutici nell’epilessia: clonazepam e clorazepato in cronico, diazepam e lorazepam in acuto per
la terapia del male epilettico e delle convulsioni febbrili.

Azione: blocca i canali del sodio dipendenti dal voltaggio, compete con la Glicina nei recettori NMDA,
impedisce gli attacchi indotti dal Glutammato nei recettori α-amino-3-idrossi-5-metil-4-
idrossazolopropionico (AMPA) e blocca i canali del calcio.
Usi terapeutici: ampio spettro, ma per gli effetti avversi è riservato alle epilessie refrattarie.
Effetti avversi: anemia aplastica (1:4000) ed insufficienza epatica: un metabolita è reattivo e forma
legami con midollo e fegato.
Interazioni: ridotto dagli induttori enzimatici.

36
Azione: analogo del GABA che interagisce con i canali del calcio.
Usi terapeutici: in aggiunta ad altri negli attacchi parziali e secondari generalizzati tonico-clonici.
Allevia il dolore posterpetico e da neuropatia diabetica.
Farmacocinetica: orale (sistema di assorbimento saturabile); escreto immodificato nelle urine quindi
non ha interazioni farmacologiche.
Effetti avversi: sonnolenza, capogiri, nistagmo ed atassia.

Azione: blocca i canali del sodio e quelli del calcio dipendenti dal voltaggio.
Usi terapeutici: ampio spettro, in mono negli adulti e combinato nei bambini, anche se sotto i 16 anni è
riservato alla sd. di Lennox-Gestaut per il rischio di eruzioni cutanee necrolitiche.
Farmacocinetica: orale, metabolismo epatico, escrezione urinaria sia del farmaco che dei metaboliti.
T/2 24-35 ore.
Effetti avversi: cefalea, capogiri, atassia, eruzioni cutanee.
Interazioni: ridotto dagli induttori e aumentato dall’a. valproico.

Azione: blocca la ricaptazione di GABA.

Usi terapeutici: diminuisce gli attacchi focali nei pz refrattari.
Farmacocinetica: orale, lega al 95% le proteine plasmatiche; NON è spiazzato né spiazza gli altri
antiepilettici. È metabolizzato sia per ossidazione che per coniugazione ed escreto per il 65% nelle feci,
il resto nelle urine. T/2 7-9 ore.
Effetti avversi: stanchezza, capogiri, disturbi GI.

Azione: blocca i canali del sodio dipendenti dal voltaggio e aumenta la frequenza di apertura del canali
del cloruro tramite i recettori del GABA.
Usi terapeutici: attacchi parziali refrattari e attacchi generalizzati secondari.
Farmacocinetica: orale, ben assorbito, picco in 2 ore. 30% è metabolizzato, e i metaboliti e il farmaco
immodificato sono escreti nelle urine con T/2 20-25 ore.
Effetti avversi: capogiri, atassia, diplopia, sonnolenza, confusione, calcoli renali, perdita di peso,
glaucoma. È teratogeno!!!
Interazioni: gli induttori lo riducono; il topiramato INDUCE il metabolismo dei contraccettivi.

Azione: blocca i canali del sodio dipendenti dal voltaggio e quelli del calcio di tipo T, e potenzia i
recettori GABA.
Usi terapeutici: ampio spettro, in mono negli adulti e combinato nei bambini.
Farmacocinetica: orale, metabolismo epatico, escrezione urinaria sia del farmaco che dei metaboliti.
T/2 50-60 ore, ridotto a 25-30 dagli induttori.
Effetti avversi: calcoli renali, oligoidrosi.

37
 Trattamento dell’insufficienza cardiaca
Classi di farmaci coinvolti:
- Inibitori del sistema R-A-A
- Beta bloccanti (metoprololo e carvedilolo: vd sezione relativa)
- Diuretici (vd sezione relativa)
- Inotropi
- Vasodilatatori (nitrati; vd sezione relativa)
- Antagonisti dell’aldosterone
Ordine terapeutico
1. riduzione dei fattori di rischio
2. trattare ipertensione, diabete, dislipidemia; ACE inibitori o ARB in casi selezionati.
3. ACE inibitori o ARB in tutti i pz; β bloccanti in casi selezionati
4. ACE inibitori E β bloccanti in tutti i pz.
5. restrizione di sodio; diuretici E digossina.
Fasi del potenziale d’azione in una cellula del Purkinje
0. depolarizzazione rapida: si aprono i canali rapidi del Na + con ingresso di Na e rapida
depolarizzazione
1. si chiudono i canali Na e si aprono quelli del K + che esce con parziale ripolarizzazione
2. plateau: si aprono i canali del Ca 2+ sensibili al voltaggio con parziale bilanciamento della
ripolarizzazione
3. ripolarizzazione: si chiudono i canali del calcio e quelli del potassio continuano
4. depolarizzazione lenta: aumenta gradualmente la permeabilità al sodio, che poi porta la cellula
sulla soglia del PA successivo con la apertura dei canali del sodio rapidi.
Fisiologia dell’insufficienza cardiaca
Il cuore insufficiente diminuisce la gittata: i barocettori si attivano e tramite il sistema simpatico
stimolano i recettori β con aumento di frequenza e forza di contrazione; c’è vasocostrizione (α1). La
riduzione della gittata però attiva il sistema R-R-R, con ritenzione di sodio ed acqua ed aumento delle
resistenza. C’è inoltre ipertrofia miocardica.

1. Inibitori del sistema RAA

Azione: bloccando l’enzima di conversione dell’angiotensina, che inoltre inattiverebbe anche la

bradichinina, ottengono vasodilatazione e diminuzione della ritenzione idrosalina con Captopril
miglioramento della funzione cardiaca. Enalapril
Usi terapeutici: monoterapia nei pz con lieve dispnea e senza segni di sovraccarico; pz appena Fosinopril
infartuati; in associazione a diuretici. Lisinopril
Farmacocinetica: orale, assorbiti in maniera incompleta ma sufficiente, diminuita dal cibo. Tutti Quinapril
tranne il captopril sono profarmaci attivati dall’idrolisi epatica. Escrezione renale. T/2 2-12 ore. Ramipril
Effetti avversi: ipotensione posturale (“effetto prima dose”: la prima volta, per il rischio di sincope,
vanno somministrati in studio!), insufficienza renale, iperkaliemia, angioedema e tosse secca.
Tossici per il feto.

Candesartan
Azione: non peptidici, bloccano in modo più completo l’azione dell’angiotensina. Non Losartan
influenzano la bradichinina. Telmisartan
Usi terapeutici: ipertensione; nell’IC come alternativa agli ACE-inibitori nei pz con angioedema Valsartan
o tosse secca.
Farmacocinetica: orale, una sola volta al giorno. Legano le proteine plasmatiche e hanno elevati Vd
(tranne il candesartan); escreti con feci ed urine.
Effetti avversi: ipotensione posturale, insufficienza renale e iperkaliemia. Tossici per il feto.

38
2. Inotropi

Glicosidi cardioattivi derivati dall’omonima pianta.

Azione: inibiscono lo scambiatore Na +/K+ ATPasi: diminuendo il gradiente del sodio, diminuisce la
forza motrice dello scambiatore Na +/Ca2+ perciò più calcio è ritenuto nella cellula, consentendo così una
maggiore forza di contrazione: aumenta la gittata, diminuisce il volume residuo in telediastole, si riduce
la frequenza e la richiesta di ossigeno del cuore.
Usi terapeutici: pz con forte disfunzione ventricolare sx dopo l’inizio di una terapia combinata con
diuretici, ACE inibitori e beta bloccanti. È CONTROINDICATA nei pz con IC diastolica o del cuore dx.
Farmacocinetica: orali.
- digossina: 30% legame proteine, inizio dell’azione in 20’ e T/2 30 ore. Escreta
immodificata nelle urine.
- digitossina: 100% legame proteine, inizio dell’azione in 1 ora e T/2 5 giorni.
Estesamente metabolizzata ed escreta nelle feci
Effetti avversi: la digitale ha un basso IT; il pz è predisposto ad aritmie anche letali fino alla
fibrillazione ventricolare. Questo effetto è favorito dall’ipokaliemia, che accentua lo squilibrio
elettrolitico provocato dalla digitale. Inoltre il farmaco dà anoressia, nausea, vomito, cefalea,
affaticamento, confusione, percezione di aloni intorno agli oggetti scuri.

Composto endogeno diretto precursore della noradrenalina.

Azione: analogo all’adrenalina, ma attivando anche i recettori dopaminergici aumenta i flussi ematici
splancnico e renale: ↑VFG e ↑escrezione di sodio.
Usi terapeutici: farmaco di scelta nello shock, in infusione continua.

Catecolamina sintetica agonista β1 adrenergico selettivo.

Azione: causa un aumento dell’cAMP, con fosforilazione conseguente di canali del calcio che
provocano l’aumento dello ione.
Usi terapeutici: IC acuta.
Effetti avversi: aumenta la conduzione AV quindi può far precipitare la fibrillazione atriale; si sviluppa
tolleranza.

Inibitori della fosfodiesterasi.

Azione: causano aumento dell’cAMP, con conseguenze analoghe alla dobutamina.
Usi terapeutici: IC refrattaria.
Farmacocinetica: EV.
Effetti avversi: sono associati, nel lungo periodo, ad aumento della mortalità.

3. Antagonisti dell’aldosterone

Azione: antagonizza tutti gli effetti dell’aldosterone; promuove la ritenzione di potassio.

Usi terapeutici: IC avanzata.
Farmacocinetica: orali.
Effetti avversi: gastrite ed ulcera, letargia, confusione, alterazioni endocrine.

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 Farmaci antiaritmici
Classe I Classe II Classe III Classe IV Altri
Flutter atriale Propranololo Verapamil Digossina
Fibrillazione
Dofetillide Propranololo Amjodarone Scoagulare!
atriale
Rientro nodale
Propranololo Verapamil Digossina
AV
Sopraventricolare
Verapamil Adenosina
acuta
Ventricolare
Lidocaina Amjodarone
acuta
Fibrillazione
Lidocaina Amjodarone Adrenalina
ventricolare

1. Farmaci antiaritmici di classe I

Bloccano i dei canali del sodio sensibili al voltaggio, e avendo maggiore affinità per i canali in attività
sono più specifici per le cellule iperattive (dipendenza dall’uso).
Prolungano il QT.
- IA: riducono la velocità di elevazione del PA, prolungano il PA e aumentano il periodo
refrattario
- IB: riducono la durata del PA accorciando la ripolarizzazione.
- IC: deprimono la velocità di elevazione del PA

IA.
Azione: lega i canali del sodio aperti bloccandoli: rallenta la fase 0 e riduce la pendenza della fase 4.
inibisce le aritmie ectopiche e ventricolari date da aumentata autenticità; blocca i rientri.
Usi terapeutici: tachiaritmie atriali, giunzionali AV e ventricolari; è usata dopo cardioversione elettrica;
blocca la tachicardia ventricolare frequente.
Farmacocinetica: orale; metabolismo P450; escrezione renale.
Effetti avversi: aggravamento dell’aritmia, blocco SA o AV, effetti aggravati dall’ipokaliemia. Nausea,
vomito, diarrea, cinconismo (offuscamento del visus, tinnito, cefalea, psicosi)
Interazioni: può spiazzare la digossina dai siti di legame tissutali. In caso di assunzione di modulatori
dei citocromi valutare le dosi!

IA.
Azione: come sopra.
Usi terapeutici: come sopra.
Farmacocinetica: orale; metabolismo epatico (uno dei metaboliti, la N-acetil-procainamide, agisce
come un classe III); T/2 2-3 ore; escrezione renale.
Effetti avversi: sd simile al Lupus nel 25-30%; aritmie, depressione, allucinazioni e psicosi. Causa
meno problemi GI della precedente.

IA.
Azione: lega i canali del sodio aperti bloccandoli; inoltre è inotropo negativo e induce vasocostrizione
periferica.
Usi terapeutici: aritmie ventricolari.

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Farmacocinetica: orale; 50% escreta dal rene immodificata, il 30% dealchilato.
Effetti avversi: effetti anticolinergici; CONTROINDICATO nei pz con IC.

IB.
Azione: lega e abbandona ripetutamente e in breve tempo i canali del sodio. Abbrevia la fase 3 e quindi
il PA. Abolisce il rientro e le aritmie da automaticità anomala.
Usi terapeutici: aritmie ventricolari; di scelta per le emergenze.
Farmacocinetica: EV; dealchilato ed eliminato dal fegato.
Effetti avversi: sonnolenza, parola inceppata, parestesie, confusione e convulsioni; IT comunque
abbastanza ampio.

IB.
Azione: analoghe alla precedente.
Usi terapeutici:
- mexiletina: aritmie ventricolari in cronico, specie se associate ad infarto miocardio.
- tocainide: tachiaritmie ventricolari
Farmacocinetica: orali.
Effetti avversi: la tocainide può causare fibrosi polmonare.

IC.
Azione: sopprime la rapida depolarizzazione di fase 0 nelle fibre del Purkinje e nel miocardio, con
rallentamento della conduzione e aumento del potenziale soglia.
Usi terapeutici: solo aritmie ventricolari refrattarie.
Farmacocinetica: orale; T/2 16-20 ore.
Effetti avversi: peggioramento dell’ICC, capogiri, offuscamento del visus, cefalea, nausea.
Aggravamento di aritmie preesistenti.

2. Farmaci antiaritmici di classe II

Antagonisti beta adrenergici, che diminuiscono la depolarizzazione di fase 4 prolungando il periodo
refrattario. Utili per le tachiaritmie da aumento dell’attività simpatica, per flutter e fibrillazione atriale e
per la tachicardia rientrante nel nodo AV.
Propranololo: è il più usato, e riduce l’incidenza di morte improvvisa per aritmia a seguito di infarto.
Metoprololo: essendo β1 specifico, riduce il rischio di broncospasmo.
Esmololo: ha brevissima durata e si usa durante gli interventi chirurgici, in emergenza.

3. Farmaci antiaritmici di classe III

Bloccano i canali del potassio, prolungando il PA senza alterare la fase 0 bensì allungando il periodo
refrattario. Tutti possono indurre aritmie.

Azione: contiene iodio; ha effetti combinati tra le varie classi, ma prevale il prolungamento del PA e del
periodo refrattario. È anche antianginoso ed antiaritmico.
Usi terapeutici: tachiaritmie refrattarie sopraventricolari e venticolari, specie nei pz con IC da
moderata a grave.
Farmacocinetica: orale (anche se l’assorbimento è incompleto); T/2 di varie settimane ed effetto non
visibile prima di 6 settimane.
Effetti avversi: fibrosi polmonare, fastidio GI, atassia. Capogiri, ipertiroidismo o ipotiroidismo,
epatotossicità, neuropatia, debolezza muscolare, cute blu.

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Oltre che di classe III è beta bloccante.
Azione: blocca una corrente rapida di K.
Usi terapeutici: terapia a lungo termine post-infarto per i suoi effetti antifibrillatori; diminuisce la
mortalità nei pz con tachiaritmia ventricolare prolungata.
Effetti avversi: pochissimi; comunque prolunga il QT.

Usi terapeutici: prima linea nei pz con FA persistente e IC, o coronaropatia e cuore sx malfunzionante.
Farmacocinetica: T/2 10 ore, escrezione urinaria, 80% immodificato e 20% metaboliti.
Effetti avversi: proaritmico, perciò limitato all’uso ospedaliero.

4. Farmaci antiaritmici di classe IV

Bloccano i canali del calcio, con diminuzione della velocità della depolarizzazione spontanea e
rallentamento della conduzione.

Azione: verapamil, diltiazem e nifedipina sono della stessa famiglia, ma il primo agisce più sul cuore
che sul muscolo liscio dei vasi, la terza sui vasi e il secondo un po’ e un po’.
Legano solo i canali depolarizzanti dipendenti dal voltaggio, e sono perciò dipendenti dall’uso.
Rallentano la conduzione dei tessuti come il nodo AV, che dipendono dal calcio.
Usi terapeutici: aritmie atriali, tachicardia sopraventricolare rientrante, riducono la frequenza di flutter
e FA. Si usano anche per ipertensione ed angina.
Farmacocinetica: orale; il verapamil dipende dal metabolismo epatico perciò vanno aggiustate le dosi
nei pz con insufficienza epatica.
Effetti avversi: inotropi negativi, perciò controindicati nei pz ICC. Diminuiscono la pressione.

5. Altri

Azione: abbrevia il periodo refrattario del miocardio, mentre lo prolunga nelle Purkinje.
Usi terapeutici: FA e flutter atriale.

Nucleoside naturale.
Azione: prolunga il periodo refrattario e riduce l’automatismo del nodo AV.
Usi terapeutici: in via EV è di scelta nella tachicardia sopraventricolare acuta.
Farmacocinetica: EV, T/2 15’’.
Effetti avversi: vampate, dolore toracico, ipotensione.

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 Farmaci antianginosi
Angina stabile: 15’’-15’; dovuta ad aumento delle richieste miocardiche (attività fisica, emozioni).
Alleviata da riposo e nitroglicerina.
Angina instabile: ingravescente o di nuova insorgenza; non migliora con riposo o nitroglicerina.
Angina variante o di Prinzmetal: data da vasospasmo coronarico, pertanto non correlata allo sforzo.
Alleviata da nitroglicerina e bloccanti del calcio.

Esteri o alcoli degli acidi nitrico o nitroso: isosorbide dinitrato, isosorbide mononitrato, nitroglicerina e
nitrito di amile.
Azione: una volta all’interno delle cellule divengono NO che attiva la guanilato ciclasi: l’aumento del
cGMP provoca la defosforilazione della LC della miosina con dilatazione delle grandi vene e delle
coronarie.
Usi terapeutici: angina stabile e di Prinzmetal, meno angina instabile.
Farmacocinetica: a seconda della molecola:
- nitroglicerina: disponibile in compresse o spray sublinguali (effetto in 2’, durata 25’),
orale a rilascio prolungato (effetto in 35’, durata 4-8 ore) o cerotto (effetto in 30’, durata 8-14 ore)
- isosorbide dinitrato: sublinguale (effetto in 5’, durata 1 ora) o orale a rilascio lento
(effetto in 30’, durata 8 ore)
- isosorbide mononitrato: solo orale a rilascio prolungato (effetto in 30’, durata 12 ore)
Effetti avversi: cefalea nel 30-60% dei pz, ipotensione posturale, vampate al viso e tachicardia. Si
sviluppa TOLLERANZA, per prevenire la quale si mantiene un intervallo di 12 ore senza il farmaco:
per l’angina stabile questo è la notte, per la Prinzmetal il tardo pomeriggio.
Interazioni: il sildenafil potenzia l’effetto dei nitrati: va preso almeno 6 ore dopo.

Azione: diminuiscono la richiesta di ossigeno per il loro effetto inotropo negativo. Generalmente si
utilizzano quelli indicati per l’IC (vd sopra).
Usi terapeutici: per l’angina, insieme ai nitrati. CONTROINDICATI nella Prinzmetal!

Bloccanti dei canali del calcio

A livello miocardio riducono l’afflusso di calcio nelle cellule ischemiche, che sono più permeabili e
nelle quali un eccessivo afflusso dello ione promuoverebbe processi cellulari che consumano ATP; a
livello dei vasi causano dilatazione.

Derivato diidropiridinico.
Azione: effetto minimo su conduzione e frequenza; prevale l’effetto vasodilatatore. Non avendo attività
antagonista simpatica, provoca tachicardia riflessa.
Usi terapeutici: angina di Prinzmetal.
Farmacocinetica: orale; escrezione sia fecale che urinaria.
Effetti avversi: vampate, cefalea, ipotensione ed edema periferico, nonché stipsi. Meglio evitarla nella
coronaropatia.

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Difenilalchilamina.
Azione: rallenta la conduzione cardiaca e quindi la frequenza, e di conseguenza la richiesta di ossigeno.
È meno vasodilatatore.
Usi terapeutici: angina.
Farmacocinetica: metabolismo epatico.
Effetti avversi: stipsi; CONTROINDICATO nei pz con IC.
Interazioni: aumenta i livelli di Digossina.

Azione: rallenta la conduzione cardiaca e quindi la frequenza, e di conseguenza la richiesta di ossigeno.

Allevia lo spasmo coronarico.
Usi terapeutici: angina, in particolare Prinzmetal.
Farmacocinetica: metabolismo epatico.
Interazioni: aumenta i livelli di Digossina.

Farmaci antiipertensivi
Pressione = gittata X resistenze periferiche
La regolazione rapida della pressione è affidata ai barocettori e al sistema nervoso simpatico, che a
fronte di una riduzione della pressione provoca vasocostrizione ed aumento della gittata; la regolazione
a lungo termine invece al sistema RAA, che da ultimo provoca l’aumento del volume ematico.
Indicazioni terapeutiche
Si inizia solitamente con un diuretico, al quale si aggiunge un β bloccante; se necessario, si aggiunge
poi un vasodilatatore.
È da notare che i neri rispondono meglio ai diuretici e ai bloccanti dei canali del calcio piuttosto che ai
β bloccanti e agli ACE inibitori.

1. Diuretici tiazidici
Azione: sono i più usati nell’ipertensione; aumentano l’escrezione di sodio ed acqua, causando però
anche perdita di potassio. A lungo termine il volume plasmatico tende a tornare alla norma, con
diminuzione delle resistenze periferiche.
Usi terapeutici: ipertensione, specie in pz anziani o neri. NON nei nefropatici!
Farmacocinetica: orale; vengono secreti nel tubulo dal sistema degli acidi organici, competendo con
l’acido urico.
Effetti indesiderati: iperuricemia ed ev. gotta; ipomagnesemia ed ipokaliemia (occhio nei pz in
trattamento con digitale); iperglicemia nel 10% dei pz.

2. Diuretici dell’ansa
Azione: agiscono in fretta anche nei pz nefropatici. Provocano diminuzione della resistenza vascolare
renale con aumento del FPR. Aumenta il calcio nelle urine.
Usi terapeutici: ipertensione, anche nei nefropatici.

3. β bloccanti
Azione: riducono la gittata, ma anche la liberazione di renina indotta dal simpatico. Si preferiscono i β1
selettivi.
Usi terapeutici: ipertensione, specie nei soggetti bianchi e relativamente giovani, nonché in quelli con
coesistente tachiaritmie sopraventricolare, pregresso infarto, angina, ICC o cefalea.
Farmacocinetica: orale; effetto in qualche settimana.

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Effetti indesiderati: bradicardia, depressione, stanchezza, insonnia, allucinazioni, riduzione della libido
e disfunzioni sessuali che riducono la compliance del pz al trattamento. Inoltre ↑triacilglicerolo e
↓HDL; c’è rischio di ipertensione di rimbalzo alla sospensione del trattamento.

4. ACE inibitori
Azione: riducono le resistenze periferiche inibendo sia la formazione di angiotensina II che la
degradazione della bradichinina. Riducono anche la ritenzione di sodio ed acqua.
Usi terapeutici: ipertensione, specie nei soggetti bianchi; se associati a un diuretico funzionano bene
anche nei neri. Rallentano l’avanzare della nefropatia diabetica. Efficaci nell’ICC e nel post-infarto,
iniziando la terapia 24 ore dopo il termine dell’evento.
Effetti indesiderati: tosse secca, rash cutanei, febbre, ipotensione, iperkaliemia, angioedema ed
“effetto prima dose” (sincope!). Teratogeni.

5. ARB
Azione: analoghi ai precedenti, salvo che non modificano i livelli di bradichinina.
Usi terapeutici: ipertensione, specie nei soggetti bianchi; se associati a un diuretico funzionano bene
anche nei neri. Rallentano l’avanzare della nefropatia diabetica. Efficaci nell’ICC e nel post-infarto,
iniziando la terapia 24 ore dopo il termine dell’evento.
Farmacocinetica: orale, una sola volta al giorno. Legano le proteine plasmatiche e hanno elevati Vd
(tranne il candesartan); escreti con feci ed urine.
Effetti indesiderati: rash cutanei, febbre, ipotensione, iperkaliemia. Teratogeni.

6. Bloccanti dei canali del calcio

Indicati come seconda linea.
- difenilalchilamine: l’unico è il verapamil. È il meno selettivo; usato in angina,
tachiaritmie sopraventricolari e cefalea.
- Benzotiazepine: l’unico è il diltiazem. Agisce meno sul cuore che sui vasi.
- Diidropiridine: nifedipina e derivati; molto più attivi sui vasi. I composti nuovi
interagiscono meno con digossina e warfarin della nifedipina.
Azione: agiscono sui canali del calcio di tipo L, large. Hanno effetto natriuretico intrinseco quindi non
c’è necessità di aggiungere un diuretico.
Usi terapeutici: ipertensione, nei pz con asma, diabete, angina o vasculopatie periferiche, nonché pz
neri. Il verapamil è CONTROINDICATO nei pz con ICC.
Farmacocinetica: orale, T/2 3-8 ore. Esistono preparazioni a cessione protratta.
Effetti indesiderati: stipsi, capogiri, cefalea, affaticamento.

6. Bloccanti α adrenergici
Prazosina, doxasozina e terazosina.
Azione: riducono le resistenze periferiche con modifiche minime alla funzione cardiaca e renale. A
lungo termine può aversi ritenzione idrosalina.
Usi terapeutici: ipertensione lieve/moderata, in associazione con propranololo o un diuretico.
Effetti indesiderati: tachicardia riflessa e sincope da prima dose.

7. Adrenergici ad azione centrale

Agonista α2.
Azione: riduce le scariche adrenergiche centrali, senza modificare il FPR.
Usi terapeutici: ipertensione lieve/moderata resistente ai trattamenti di prima linea, nonché in caso di
patologie renali. Meglio in associazione con diuretico perché causa ritenzione idrosalina.
Farmacocinetica: orale, escrezione renale.
Effetti indesiderati: sedazione, secchezza della mucosa nasale.

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Agonista α2 convertito in metilnoradrenalina a livello centrale.
Azione: riduce le scariche adrenergiche centrali, senza modificare il FPR.
Usi terapeutici: ipertensione lieve/moderata resistente ai trattamenti di prima linea, nonché in caso di
patologie renali.
Effetti indesiderati: sedazione, sonnolenza.

8. Vasodilatatori
Non sono di prima scelta perché producono stimolazione riflessa del cuore, scatenando quindi angine,
infarti o IC. Aumentano anche la renina plasmatica, perciò sarebbe meglio associarli con un diuretico ed
un beta bloccante.

Azione: vasodilatatore diretto prevalentemente arterioso.

Usi terapeutici: ipertensione moderata/grave, in associazione a propranololo e un diuretico. In
monoterapia per l’ipertensione in gravidanza.
Effetti indesiderati: cefalea, nausea, sudorazione, aritmia e angina. Ev sd simil-Lupus.

Azione: dilatazione delle arteriole ma non delle venule. Tachicardia riflessa anche grave; causa forte
ritenzione idrosalina.
Usi terapeutici: ipertensione grave/maligna refrattaria.
Effetti indesiderati: tachicardia, ipertricosi.

Emergenze ipertensive - P>210/150

Azione: vasodilatatore diretto sia arterioso che venoso. Causa una forte tachicardia riflessa.
Usi terapeutici: ipertensione moderata/grave, in associazione a propranololo e un diuretico.
Farmacocinetica: EV in infusione continua; T/2 di minuti. Il metabolismo produce ioni cianuro, ma la
tossicità è rara ed ev. trattabile con tiosolfato di sodio.

α e β bloccante, infuso in bolo. Non causa tachicardia ma ha lunga emivita!

Azione: agonista periferico dei recettori della dopamina; mantiene o aumenta il FPR.
Usi terapeutici: ipertensione grave specie in pz nefropatici. CONTROINDICATO nei pz con
glaucoma.

Bloccante dei canali del calcio infuso EV.

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 Farmaci attivi sul sangue
L’endotelio integro sintetizza NO e prostaciclina ( ↑cAMP  ↓Ca), che inibiscono l’aggregazione
piastrinica; inoltre, poiché non vi sono in circolo trombina, trombossani e collageno, i rispettivi recettori
sono vuoti.
Se l’endotelio si danneggia, da un lato diminuisce la sintesi di prostaciclina e NO, dall’altro il collageno
esposto interagisce con i recettori piastrinici attivando le piastrine a liberare i loro granuli, che
contengono ADP, trombossani, trombina, fattore di attivazione piastrinico che si legano alle piastrine
libere nei paraggi, attivandole.
Il tappo piastrinico che si forma è dovuto anche alla modificazione conformazionale del recettore
piastrinico GP IIb/IIIa, che lega il fibrinogeno “sigillando” tra loro due piastrine.

A seguire, si attiva la cascata della coagulazione che prevede, attraverso la via intrinseca
(XIIaXIaIXaXa) o la via estrinseca (tromboplastina VIIaXa) l’attivazione della trombina
che trasforma il fibrinogeno in fibrina.

1. Inibitori dell’aggregazione

Azione: inibisce irreversibilmente le ciclossigenasi

- COX1: responsabile della produzione fisiologica di prostanoidi, ed è coinvolta nella
citoprotezione gastrica, nell’omeostasi vascolare, nell’aggregazione piastrinica e nella funzione
renale.
- COX2: enzima dell’infiammazione
Nelle piastrine, questo significa una inibizione “vita natural durante” (7-10gg), perché esse mancano di
nucleo quindi non possono risintetizzare l’enzima; l’endotelio invece può risintetizzarlo perciò si ha un
aumento relativo della prostaciclina rispetto al trombossano.
Usi terapeutici: profilassi dell’ischemia cerebrale transitoria; profilassi post-infarto.
Farmacocinetica: orale; agisce già a livello del circolo portale. Dose di carico 325 mg seguita da 81-
165 mg/die.
Effetti avversi: sanguinamento gastrico; aumento del rischio di ictus emorragico.

Tienopiridine.
Azione: interferiscono con il legame dell’ADP ai recettori, impedendo l’attivazione del GP IIb/IIIa e il
legame del fibrinogeno.
Usi terapeutici: profilassi dell’ischemia cerebrale transitoria; profilassi post-infarto; malattia vascolare
periferica; in corso di impianto di stent.
Farmacocinetica: orale (il cibo interferisce con l’assorbimento della ticlopidina); legame alle proeine;
metabolismo P450 a prodotti attivi; effetto massimo in 3-5gg, escrezione renale e fecale.
Effetti avversi: sanguinamenti prolungati; porpora trombocitopenica; neutropenia (solo la ticlopidina).
Interazioni: possono inibire il P450.

Azione: Ac monoclinale contro GP IIb/IIIa che ne impedisce il legame con i ligandi.

Usi terapeutici: PTCA.
Farmacocinetica: EV insieme ad eparina o ASA in corso di PTCA, con durata 24-48 ore.
Effetti avversi: emorragie.

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Il primo è un peptide ciclico, il secondo non è peptidico.
Azione: bloccano la GP IIb/IIIa
Usi terapeutici: riduzione complicanze da SCA.
Farmacocinetica: EV continua; l’effetto perdura per 3-4 ore. Escrezione renale.
Effetti avversi: emorragia.

Azione: vasodilatatore che inibendo la PDE aumenta i livelli di cAMP con inibizione della sintesi di
trombossani.
Usi terapeutici: insieme al warfarin nelle valvole cardiache artificiali.

2. Inibitori della coagulazione

Azione: miscela acida di glicosaminoglicani anionici, l’eparina è presente nell’organismo complessata

all’istamina nei mastociti; quella in commercio è bovina o suina. Le LMWH sono frammenti
dell’eparina a basso PM. Lega, attivandola, l’antitrombina III che inattiva i fattori della coagulazione tra
cui la trombina (effetto dell’eparina) e il fattore Xa (effetto delle LMWH).
Usi terapeutici: prevenzione della trombosi venosa a seguito di chirurgia elettiva; trattamento di
embolia polmonare e IMA; nelle macchine per dialisi; in donne gravide con valvole artificiali o
tromboembolia venosa.
Farmacocinetica:
- eparina: SC profonda (effetto 1-2 ore) o EV (effetto in pochi minuti); captata e metabolizzata
dai monociti/macrofagi ed escreta nelle urine. T/2 2h.
- LMWH: SC; escrezione urinaria; T/2 4h.
Se per l’eparina l’effetto va monitorato attraverso l’aPTT, le LMWH hanno livelli plasmatici prevedibili
e possono essere quantificate tramite il peso del pz.
Effetti avversi: emorragia, antagonizzabile nel caso dell’eparina con la protamina solfato; reazioni di
ipersensibilità all’eparina animale; inibizione dell’ATIII a seguito di somministrazione protratta;
trombocitopenia (tipo I: lieve, <5gg; tipo II: grave, IgG mediata, 5-15°gg).

Azione: antagonista diretto della trombina, prodotto con il DNA ricombinante.

Usi terapeutici: trombocitopenia da eparina, disturbi tromboembolici.
Farmacocinetica: EV, T/2 1 ora, idrolizzata; escreta nelle urine.
Effetti avversi: emorragia, formazione di Ac anti-lepirudina (il complesso farmaco-Ac però mantiene
le proprietà anticoagulanti).

Azione: inibitore del Xa, è una miscela di solfati di eparina, dermatan e condroitina. Inibisce anche
l’antitrombina ma l’effetto è minimo.
Usi terapeutici: profilassi della trombosi venosa profonda nella chirurgia ortopedica; trombocitopenia
eparina-indotta..
Farmacocinetica: SC; escreta nelle urine.
Effetti avversi: emorragia, fenomeni allergici.

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Azione: antagonisti della vitamina K. La sintesi dei fattori della coagulazione II, VII, IX e X da parte
del fegato prevede la loro carbossilazione su alcuni residui di Glu, cosa che consente il legame con il
Calcio necessario all’attivazione dei fattori. L’enzima responsabile della carbossilazione utilizza la
vitamina K per eseguire la reazione; la vit.K viene ridotta e poi rigenerata dall’enzima vit.K epossido
riduttasi, inibito dal Warfarin.
Usi terapeutici: profilassi e terapia dell’embolia polmonare, della trombosi venosa profonda, della
tromboembolia arteriosa associata a fibrillazione atriale cronica, a protesi valvolari cardiache
meccaniche o biologiche, a trombosi murale intracardiaca, a infarto miocardico acuto.
Farmacocinetica: orale; lega al 99% l’albumina e ne può essere spiazzato dai sulfamidici. Attraversa la
placenta. Sono metabolizzati dal P450 ed escreti nelle urine e nelle feci.
Effetti avversi: emorragia antagonizzabile con vit.K; TERATOGENO.
Interazioni:
- aumentano l’azione del warfarin: intossicazione alcolica acuta, cimetidina, cloramfenicolo,
cotrimoxazolo, disulfiram, metronidazolo, fenilbutazone.
- riducono l’azione: alcolismo cronico, barbiturici, glutetimide, griseofulvina, rifampicina.

3. Trombolitici
I trombi sono fisiologicamente lisati dall’enzima plasmina, derivato dal plasminogeno; i trombolitici
agiscono attivando la conversione del plasminogeno. La dissoluzione del coagulo però provoca un
aumento locale della trombina, cosa che aumenta il rischio di reocclusioni.
Inoltre questi farmaci, se somministrati per EV, agiscono su tutti i coaguli, compresi quelli utili e
causano perciò il sanguinamento di lesioni precedentemente fatte, es. ulcere peptiche chiuse.

Attivatore tissutale del plasminogeno.

Azione: proteasi della serina selettiva per il plasminogeno che si trova nella sede di un trombo.
Usi terapeutici: terapia dell’embolia polmonare, dell’infarto miocardico acuto e dell’ictus ischemico
acuto (entro 3 ore).
Farmacocinetica: EV, 10 mg in bolo e 90 mg in 90’. T/2 5’.
Effetti avversi: complicanze emorragiche.

Azione: derivata dallo streptococco beta-emolitico, si complessa con il plasminogeno e il complesso va

ad attivare altre molecole di plasminogeno.
Usi terapeutici: terapia dell’embolia polmonare, dell’infarto miocardico acuto (entro 4 ore), nella TVP,
nella trombosi arteriosa e negli shunt occlusi.
Farmacocinetica: EV, T/2 <30’.
Effetti avversi: emorragie (antagonizzabile con acido aminocaproico), reazioni di ipersensibilità.

4. Farmaci per trattare le emorragie

Acido aminocaproico e acido tranexamico: inibiscono l’attivazione del plasminogeno.
Orali, escrezione urinaria.
Protamina solfato: antagonizza l’eparina per affinità elettrostatica (è basica).
Vitamina K: la risposta però richiede 24 ore; ev si somministra plasma.
Aprotinina: inibitore delle proteasi della serina.

49
 Farmaci antiiperlipidemici
Iperlipidemie familiari
Difetto Alterazioni Farmaci
Tipo I Carenza di LDL ↑chilomicroni, ↑TAG Dieta
Colestiramina e niacina, o
Tipo IIa Sintesi alterata delle LDL ↑LDL
statina
Colestiramina e niacina, o
Tipo IIb Eccesso di produzione di VLDL ↑LDL e ↑VLDL
statina
Tipo III ApoE mutante ↑IDL Niacina e clorfibrato, o statina
Tipo IV Ridotta rimozione di VLDL ↑VLDL; =↓LDL Niacina e/o clorfibrato
Ridotta rimozione di VLDL e ↑VLDL e Niacina e/o clorfibrato, o
Tipo V
chilomicroni ↑chilomicroni statina

Atorvastatina
Inibitori del 3-idrossi-3-metilglutaril coenzima A riduttasi, o HMG-CoA riduttasi. Fluvastatina
Azione: abbassano i livelli di LDL perché inibiscono la prima tappa di sintesi del colesterolo. Si ha Lovastatina
il miglioramento della placca aterosclerotica. La diminuzione del Chol intracellulare infatti provoca Pravastatina
l’aumento dei recettori per le LDL con aumento della loro captazione e diminuzione della frazione Rosuvastatina
circolante. C’è aumento delle HDL e riduzione del TAG. Simvastatina
Usi terapeutici: iperlipidemia LDL, salvo i pz senza recettori LDL.
Farmacocinetica: orale, con assorbimento variabile per le varie statine; metabolizzati dal fegato,
sono escreti perlopiù nelle feci. T/2 1,5-2 ore.
Effetti avversi: alterazioni epatiche, miopatia, rabdomiolisi. CONTROINDICATI in gravidanza.
Interazioni: aumentano i cumarinici.

Acido nicotinici.
Azione: ad alte dosi inibisce la lipolisi nel tessuto adiposo con calo della sintesi di TAG nel fegato e
quindi di VLDL, di conseguenza anche di LDL. Aumentano le HDL. Eleva il TPa e abbassa il
fibrinogeno.
Usi terapeutici: iperlipidemie in genere.
Farmacocinetica: orale; trasformata in nicotinamide è incorporata nel NAD +; escrezione urinaria.
Effetti avversi: rossore cutaneo, prurito, nausea, gotta.

Derivati dell’acido fibrico.

Azione: i fibrati legano il recettore intracellulare PPAR (recettori attivati dal proliferatore del
perossisoma) che agisce come fattore di trascrizione promuovendo la sintesi di LPL e diminuendo
quella di ApoCII, cosa che esita nella diminuzione delle LDL.
Aumentano inoltre le HDL inducendo l’ApoAII.
Usi terapeutici: ipertriacilglicerolemie.
Farmacocinetica: orale; metabolismo epatico, escrezione urinaria. Legano le proteine plasmatiche.
Effetti avversi: GI, litiasi, miosite, sspiazzamento dalle proteine plasmatiche dei cumarinici.

Colestiramina, colestipolo e colesevelam.

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Azione: resine a scambio anionico che bloccano gli acidi biliari nel tubo digerente causandone
l’escrezione fecale; la necessità della loro continua risintesi causa una diminuzione del Chol epatico ed
un aumento della captazione di LDL; c’è anche aumento di HDL.
Usi terapeutici: di scelta nelle IIa e IIb; la colestiramina allevia il prurito da ostruzione biliare.
Farmacocinetica: orale; non si assorbono.
Effetti avversi: stipsi, nausea, meteorismo; impedimento ad assorbire le vitamine liposolubile e molti
farmaci, perciò devono essere assunti lontano da questi.

Azione: inibisce l’assorbimento del Chol dietetico abbassando le LDL del 17% e i TAG del 6%.
Farmacocinetica: orale; metabolismo epatico; eliminazione lenta urinaria e fecale. T/2 22 ore.

Farmaci per l’anemia

Ferro solfato.
Usi terapeutici: anemia microcitica ipocromica, stati di ipoferritinemia..
Farmacocinetica: orale.
Effetti avversi: disturbi GI.

Fondamentale per la sintesi delle purine e delle pirimidine.

Usi terapeutici: anemia megaloblastica, gravidanza, chemioterapia.
Farmacocinetica: orale.

Usi terapeutici: EV nell’anemia perniciosa, orale nelle carenze dietetiche.

Azione: normalmente sintetizzata dal rene, induce la moltiplicazione e la differenziazione dei globuli
rossi..
Usi terapeutici: nefropatia terminale; anemia dei pz HIV+ o neoplastici, insieme ad un supplemento di
ferro.
Farmacocinetica: SC, o EV nei pz in dialisi.

51
 Diuretici
Tubulo contorto prossimale
- Riassorbimento di: glucosio, bicarbonato, amminoacidi, 2/3 del sodio,
cloruro (scambiato con una base anionica); l’acqua segue per osmosi. Il sodio
riassorbito è pompato nell’interstizio dalla Na/K ATPasi
- Secrezione di: acidi e basi organiche, tra cui molti farmaci, diuretici inclusi.
Il prodotto è ISO-OSMOTICO.

Ansa discendente di Henle

- Riassorbimento di: acqua.
Il prodotto è IPER-OSMOTICO.

Ansa ascendente di Henle

- Riassorbimento attivo di: sodio-potassio/2 cloro; Mg e Ca riassorbiti per via
paracellulare. È una importante sede del riassorbimento salino.
Il prodotto è MENO IPER-OSMOTICO.

Tubulo contorto distale

- Riassorbimento di: sodio/cloro, calcio.
- Secrezione di: calcio mediata dal PTH.

Tubulo e dotto collettore

- Cellule principali: riassorbimento di Na, K e acqua, modulati
dall’aldosterone e dall’ADH.
- Cellule intercalate: secrezione di H..

Insufficienza cardiaca  diuretici dell’ansa

Iperaldosteronismo secondario  spironolattone
Ipertensione  diuretici tiazidici
Ipercalcemia  diuretici dell’ansa
Diabete insipido  diuretici tiazidici

1. Diuretici tiazidici
Derivati dei sulfamidici, influenzano il tubulo distale causando un effetto diuretico massimo, che non
può cioè essere aumentato all’infinito aumentando la dose.

Azione: inibiscono il cotrasportatore Na +/Cl- con aumento di questi ioni nel liquido tubulare senza
alterare l’equilibrio acido/base. L’urina prodotta è iperosmolare (sono gli unici a fare ciò); inoltre si ha
continua perdita di potassio perché aumentando il sodio, aumenta l’attività di scambio con il potassio a
livello del tubulo collettore. Si perde magnesio, ma si riduce l’escrezione di calcio.
Usi terapeutici: ipertensione (riducono la P dopo 3-7gg di trattamento) IC lieve/media, ipercalciuria;
diabete insipido (riducono il volume plasmatici diminuendo perciò quello filtrato dal rene).
Farmacocinetica: orale; riduzione stabile della pressione in 1-3 settimane. T/2 40 ore, escreti dal
sistema di secrezione degli acidi organici.
Effetti avversi: ipokaliemia (trattabile con spironolattone, integrazioni dietetiche o limitazione del
sodio), iponatremia, iperuricemia, ipotensione ortostatica, ipercalcemia, iperglicemia, iperlipidemia
(+5/15%) ipersensibilità con soppressione del midollo osseo, dermatite, vasculite e nefrite interstiziale:
occhio alle allergie crociate con i sulfamidici!

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Non hanno struttura tiazidica ma presentano un gruppo sulfonamidico non sostituito.
Clortalidone: simile all’idroclorotiazide; durata molto lunga.
Metolazone: più potente; causa escrezione di Na nell’insufficienza renale avanzata.
Indapamide: liposolubile, lunga durata. A basse dosi è solo ipotensizzante; escreto dal tratto GI.

2. Diuretici dell’ansa
La furosemide è il più usato; l’a. etacrinico è il meno usato; la bumetanide è più potente. Bumetanide e
furosemide sono derivati sulfamidici.
Azione: inibiscono il cotrasportatore Na+/K+/2Cl- nel tratto ascendente dell’ansa di Henle. Bumetanide
Provocano perdita di Ca e Mg; diminuiscono la resistenza vascolare renale e aumentano il FPR. Furosemide
Usi terapeutici: edema polmonare acuto nell’IC; ipercalcemia. Torasemide
Farmacocinetica: orale o EV (molto rapidi in questo ultimo caso), durata 1-4 ore. Acido etacrinico
Effetti avversi: ototossicità; iperuricemia; ipovolemia acuta con shock; perdita di potassio;
alcalosi ipokaliemia; ipomagnesemia.

3. Diuretici risparmiatori di potassio

Inibiscono il riassorbimento di sodio e l’escrezione di potassio.

Steroide sintetico.
Azione: antagonizza l’aldosterone legandosi al suo recettore e formando un composto inattivo,
bloccando così la sintesi di proteine preposte alla stimolazione dello scambiatore Na/K. Funziona però
solo in presenza di aldosterone.
Usi terapeutici: in associazione ad altri diuretici per limitare la perdita di K; cirrosi epatica;
iperaldosteronismo secondario; IC (previene il rimodellamento).
Farmacocinetica: orale; lega le proteine; trasformato in metabolita attivo (canrenone). INDUCE il
P450.
Effetti avversi: ulcere; ginecomastia; iperkaliemia, nausea, letargia e confusione mentale.

Azione: bloccano i canali del sodio e riducono così lo scambio Na/K, anche senza aldosterone.
Usi terapeutici: in associazione ad altri diuretici per limitare la perdita di K.
Effetti avversi: crampi alle gambe; iperuricemia, iperkaliemia.

4. Inibitori dell’anidrasi carbonica

Azione: diminuendo l’H, diminuisce la capacità di scambiarlo con Na; HCO 3- viene trattenuto nel lume
aumentando il pH urinario con acidosi metabolica ipercloremica. ↑ escrezione fosfato.
Usi terapeutici: glaucoma ad angolo aperto in cronico; profilassi del mal di montagna.
Farmacocinetica: orale.
Effetti avversi: acidosi metabolica; perdita di K; ↓escrezione NH4+: CONTROINDICATO cirrosi

5. Diuretici osmotici
Sono il mannitolo e l’urea.
Azione: filtrate attraverso il glomerulo, causano un aumento dell’osmolarità con lieve diuresi.
Usi terapeutici: mantenere il flusso renale in seguito ad intossicazioni o shock con rischio di IRA;
aumento della pressione intracranica.
Farmacocinetica: EV.
Effetti avversi: disidratazione.

53
 Tiroide
La sintesi degli ormoni tiroidei è stimolata dal TSH: questo aumenta l’cAMP stimolando la captazione
di ioduro che viene ossidato a iodio molecolare e poi incorporato alla tiroxina della tireoglobulina.
La condensazione di due residui di diiodotirosina produce T4 o T3 ancora legati alla proteina madre; si
separano per essere poi escreti. In periferia T4 è deiodurato a T3.

1. Ipotiroidismo

T4.
Farmacocinetica: orale; cibo, antiacidi ed alluminio possono ridurre l’assorbimento. Metabolismo
P450. Stato stazionario in 6-8 settimane; T/2 7gg.
Usi terapeutici: ipotiroidismo.
Efetti indesiderati: ipertiroidismo.

T3.
Farmacocinetica: orale; T/2 24 ore.
Usi terapeutici: nessuno, perché costa di più ed è di più difficile dosaggio della precedente.

2. Ipertiroidismo
Sono possibili vari approcci terapeutici: oltre alla chirurgia, si può “bruciare” la ghiandola con iodio
radioattivo che, emettendo radiazioni beta, distrugge il parenchima. Vi sono poi farmaci in grado di
modulare la produzione endocrina:

Tioamidi; c’è anche il carbimazolo che in vivo è convertito a metimazolo.

Azione: si concentrano nella ghiandola inibendo i processi ossidativi di trasferimento dello iodio e
l’accoppiamento delle iodotirosine. L’effetto dunque non coinvolge le riserve già presenti nella colloide.
Il metimazolo è 10 volte più potente.
Usi terapeutici: ipertiroidismo.
Farmacocinetica: orale; T/2 breve (1,5 ore propiltiouracile, 6 ore metimazolo). Insorgenza lenta. Il
propiltiouracile è preferibile in gravidanza perché attraversa meno facilmente la placenta.
Effetti indesiderati: agranulocitosi, eruzioni cutanee, edema.

Propranololo.
Usi terapeutici: crisi tireotossica.

Azione: in dose alta inibisce il trasferimento di ioduro sulle tiroxine e la liberazione degli ormoni.
Farmacocinetica: orale.
Usi terapeutici: crisi tireotossica; premedicazione alla chirurgia.

54
 Farmaci d’abuso:
classificazione, dipendenza ed astinenza.
 Il termine abuso di farmaci indica l’uso, di solito per autosomministrazione, di qualsiasi
farmaco in un modo che si discosta dalle norme medico/sociali
 Il termine uso di farmaci per scopi non terapeutici abbraccia comportamenti che vanno
dall’assunzione sporadica di alcool all’uso compulsivo di oppiacei e comprende comportamenti
che possono essere accompagnati o non da effetti svantaggiosi.

Dipendenza
Uno dei rischi insiti nell’uso di farmaci per modificare l’umore o i sentimenti è il rischio di sviluppare
una dipendenza dal farmaco, continuando ad assumerlo anche in assenza di indicazioni terapeutiche per
la sensazione di benessere riportata.
L’intensità di questo bisogno o dipendenza può variare da un blando desiderio ad una bramosia
(craving) o compulsione ad usare il farmaco. Il craving, in particolare, è l’intenso desiderio che spinge
l’individuo a riprovare gli effetti estremamente piacevoli derivati dall’assunzione del farmaco e la
ripetizione dell’esperienza diventa un fine primario dell’esistenza stessa, al pari di stimoli naturali come
il cibo, l’acqua, ecc.
Quando si raggiunge un grado molto elevato di dipendenza dai farmaci (drug dependance) si parla di
tossicodipendenza: il termine si riferisce all’uso del farmaco in senso quantitativo, piuttosto che
qualitativo e quindi non è strettamente correlato all’abuso degli stupefacenti classici e più noti come gli
oppiacei.
Tutte le sostanze d’abuso, dall’alcool all’eroina, dalla cocaina all’amfetamina, dalla fenciclidina alla
nicotina, metilendiossiamfetamina (Ecstasy), ai barbiturici e alle benzodiazepine, sono in grado di
produrre sensazioni piacevoli o di ridurre quelle spiacevoli, di alleviare la tensione e l’ansia, di
migliorare l’interazione sociale e il tono dell’umore: possiedono spiccata attività a livello del sistema
nervoso centrale (SNC) ed hanno forti potenzialità nel determinare gli effetti descritti in precedenza
(ovvero hanno elevato potere “tossicomanigeno”).
Tra gli stupefacenti si annoverano, ad esempio, la morfina, l’eroina, il metadone, la cocaina, la
cannabis. Tra le sostanze psicotrope si ricordano le amfetamine, l’ecstasy, l’LSD, la ketamina, l’acido
gamma-idrossibutirrico (GHB), le benzodiazepine, i barbiturici.
Il mercato lecito degli stupefacenti è, altresì, regolamentato a livello internazionale da un organo di
controllo, l'International Narcotics Control Board (INCB), istituito presso l’Organizzazione delle
Nazioni Unite, con sede a Vienna, in applicazione delle Convenzioni internazionali recepite dagli stati
aderenti.

Classificazione e modalità d’uso

In Italia tutti gli stupefacenti e le sostanze psicotrope sono iscritti in due tabelle che vengono aggiornate
ogni qualvolta si presenti la necessità.
Una stessa sostanza, ad esempio la morfina, può trovarsi sia nella Tabella I, sia nella Tabella II perché
pur essendo un farmaco fondamentale per il trattamento del dolore di grado elevato è molto spesso
oggetto di attenzione da parte dei tossicodipendenti. La tabella II è suddivisa in cinque sezioni (A, B, C,
D, E) in base al maggiore o minore potere di indurre dipendenza.
In modo sintetico le tabelle comprendono:
Tabella I
 oppiacei (morfina, eroina, metadone, ecc.)
 cocaina
 amfetamina e derivati amfetaminici (ecstasy e designer drugs)
 allucinogeni (dietilammide dell’a. lisergico o LSD, mescalina, fenciclidina, ketamina)
 tetraidrocannabinoli - THC
 cannabis indica
Tabella II
 morfina ed oppiacei
 barbiturici
 benzodiazepine (diazepam, flunitrazepam, lorazepam, ecc.)
 amfetamine anoressizzanti (amfepramone, benzamfetamina)

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  medicinali cannabinoidi

Inoltre esiste un apposito elenco di farmaci con forte attività analgesica che godono di particolari
facilitazioni prescrittive. L'elenco costituisce l’Allegato III bis al Testo unico degli stupefacenti:
 Buprenorfina
 Codeina
 Diidrocodeina
 Fentanyl
 Idrocodone
 Idromorfone
 Metadone
 Morfina
 Ossicodone
 Ossimorfone

Sindromi da astinenza
1. Oppiacei
In genere include segni e sintomi di ipereccitabilità del SNC. La gravità della sindrome cresce con
l'aumentare della dose di oppiaceo e con la durata della dipendenza. I sintomi compaiono già 4-6 h
dopo la sospensione e, per l'eroina, raggiungono il massimo tra 36 e 72 h.. Uno stato d'ansia e un
desiderio impellente (craving) per la droga vengono seguiti da tachipnea (> 16 atti respiratori al
minuto), in genere con sbadigli, sudorazione, lacrimazione e rinorrea. Altri sintomi sono la midriasi, la
piloerezione ("pelle d'oca"), i tremori, le contrazioni muscolari, gli accessi di caldo e di freddo, i dolori
muscolari e l'anoressia. La sindrome da astinenza in persone che assumevano metadone (che ha
un'emivita lunga), si sviluppa più lentamente ed è chiaramente meno grave di quella da eroina, sebbene
i tossicomani possano descriverla come peggiore.

2. Alcool
Inizia 12 ore dopo l’ultima assunzione: la forma lieve mostra tremori, debolezza, sudorazione,
iperreflessia e sintomi GI; la forma grave (conseguente ad una solida abitudine alcolica) mostra
allucinazioni intense e di carattere minaccioso che terrorizzano il paziente, seguite dal delirium
tremens (48-72 ore dopo la sospensione) con ansia, stato confusionale, incubi, sudorazione,
depressione, tachicardia, alterazioni della propriocezione, marcata atassia: la sindrome da astinenza
grave può essere fatale, e sono segni prognostici negativi l’ipertermia.
In genere comunque la patologia è autolimitante nel giro di 24 ore.

3. Barbiturici e benzodiazepine
La dipendenza psicologica dal farmaco si può sviluppare rapidamente, e dopo poche settimane i
tentativi di interruzione dell'assunzione esacerbano l'insonnia e producono agitazione, incubi, risvegli
frequenti e stati di tensione nelle prime ore della mattina. Il livello di dipendenza fisica è in relazione
alla dose e alla durata dell'uso.
La sospensione di barbiturici assunti in dosi elevate produce una brusca sindrome da astinenza che
inizia con irrequietezza, tremori e debolezza (12 ore) che diventano più evidenti in seconda giornata;
entro la terza giornata il 75% dei pz presenta convulsioni che possono progredire fino allo stato di male
epilettico e alla morte.
La sospensione delle benzodiazepine produce una sindrome di astinenza simile, sebbene raramente sia
così grave. La sindrome può avere un esordio graduale, poiché il farmaco persiste a lungo
nell'organismo. L'astinenza nella sua forma più grave può manifestarsi nei soggetti che usavano farmaci
ad assorbimento rapido e dismissione veloce (p. es., alprazolam, lorazepam, triazolam).

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 Diabete

Ormone polipeptidico (cellule beta del pancreas) formato da due catene peptidiche legate da ponti
disolfuro; il processo di sintesi prevede l’emissione in circolo di uno scarto, il peptide C, che è
quantificabile. L’escrezione di insulina è mediata dal glucosio che, provocando un aumento dell’ATP,
causa un blocco dei canali del K con depolarizzazione, ingresso di calcio ed esocitosi pulsatile delle
vescicole di insulina.
a. Inizio rapido ed azione ultrabreve
 insulina regolare: zinco cristallina solubile ad azione breve; SC o EV. Sicura in gravidanza.
Picco 50-120’ dopo l’iniezione.
 insulina lispro: ultrabreve; Lys-28 e Pro-29 della catena B sono invertite. 15’ prima del pasto.
Picco 30-90’ dopo l’iniezione.
 insulina aspartato: analoga alla precedente.
 insulina glulisina: ultrabreve; da 15’ prima a 20’ dopo il pasto
b. Azione intermedia
 insulina lenta: precipitato amorfo con ione zinco in tampone acetato, al 70% di insulina
ultralenta. Non è adatta EV.
 insulina isolano NPH sospensione: sospensione di insulina zinco cristallina a pH neutro con un
polipeptide carico positivamente (protamina). SC (mai EV).
c. Ad azione prolungata
 insulina ultralenta: insulina zinco cristallina in tampone acetato, con grosse particelle che si
sciolgono lentamente. Dura per 24 ore.
 insulina glargina: il punto isoelettrico è più basso, quindi precipita in sede di iniezione. L’effetto
perdura per più di 24 ore..
Schema terapeutico: prevede in genere un’insulina lenta da somministrare al mattino e alla sera,
associata ad una breve da somministrare ai momenti dei pasti. Il trattamento standard sarebbe di due
iniezioni al giorno (ottiene una glicemia di 225-275); con trattamenti più intensivi si può arrivare a 150
mg/dL.
Effetti indesiderati: ipoglicemia (tachicardia, vertigini, confusione, sudorazione); lipodistrofia,
ipersensibilità. EVITARE i beta bloccanti, che rimuovono i sintomi dell’ipoglicemia impedendo al
diabetico di rilevarla!

Tolbutamide e analoghi.
Azione: secretagoghi di insulina attraverso l’inibizione dei canali del K; riducono inoltre il glucagone
sierico e aumentano il legame dell’insulina in periferia.
Farmacocinetica: orale; legano le proteine; metabolismo epatico ed escrezione epatica o renale.
Tolbutamide T/2 6-12 ore, più recenti 24 ore.
Effetti avversi: aumento di peso, iperinsulinemia, ipoglicemia, CONTROINDICATO in gravidanza.

Repaglinide e Nateglinide.
Azione: secretagoghi di insulina analoghi ai precedenti.
Farmacocinetica: orale, 1-30’ dal pasto. Rapido inizio e breve durata. Metabolismo P450-CYP3A4 con
escrezione biliare.
Effetti avversi: ipoglicemia, ma di grado minore.

57
Metformina.
Azione: sensibilizzante all’insulina; inibisce la gluconeogenesi epatica e l’assorbimento intestinale di
zuccheri; riduce i lipidi e causa diminuzione di peso.
Usi terapeutici: oltre al diabete di tipo II, nella PCOS.
Farmacocinetica: orale, non metabolizzata. Escrezione urinaria.
Effetti avversi: gastrointestinali. CONTROINDICATA in gravidanza, nei pz nefropatici o con etilismo,
infezioni o pneumopatie.

Troglitazone, pioglitazone e rosiglitazione.

Azione: agiscono sul PPAR (recettore attivato dal proliferatore del perossisoma) aumentando la
sensibilità all’insulina nel tessuto adiposo; migliorano perciò i livelli di glicemia, insulinemia,
triacilglicerolemia e di HBA1C.
Usi terapeutici: oltre al diabete di tipo II, nella PCOS.
Farmacocinetica: orale, legano l’albumina; metabolismo P450: i metaboliti sono escreti nelle urine e la
molecola d’origine nella bile.
Effetti avversi: sviluppo di grasso sottocutaneo; CONTROINDICATO nell’allattamento.
Epatotossicità, aumento ponderale, cefalea, anemia.
Interazioni: riducono i livelli di contraccettivi progestinici.

Inibitori dell’α-glucosidasi.
Azione: ritardano l’idrolisi dei disaccaridi a livello intestinale, impedendone così l’assorbimento e
ammorbidendo il picco glicemico postprandiale.
Farmacocinetica: orale; scarsamente assorbiti, agiscono perlopiù localmente anche tramite il
metabolismo dei batteri.
Effetti avversi: flatulenza, diarrea, crampi; CONTROINDICATI nei pz IBD, con ulcere del colon o
ostruzione intestinale.

Ormoni sessuali

17-β-estradiolo (sintetizzato dall’ovaio); estriolo ed estrone (sintetizzati dal surrene); etinilestradiolo;

dietilstilbestrolo, mestranolo.
Azione: essendo derivati steroidei, nel plasma viaggiano legati alla globulina legante gli ormoni
sessuali e all’albumina; attraversano liberamente le membrane e legano i recettori nucleari che fungono
da fattori di trascrizione: i recettori α l’attivano, quelli β la inibiscono.
Usi terapeutici: contraccezione; sintomi della menopausa (compresa la prevenzione dell’osteoporosi);
ipogonadismo primario.
Farmacocinetica: orale, TC, IM; gli estrogeni sintetici hanno un metabolismo di primo passaggio
inferiore quindi hanno durata prolungata. Legano le proteine plasmatiche; nel fegato sono coniugati,
escreti nella bile, riassorbiti ed infine escreti nelle urine.
Effetti avversi: nausea, vomito, cefalea, edema; tromboembolia; IMA; carcinoma mammario ed
endometriale.

SERM, modulatore selettivo del recettore degli estrogeni.

Azione: compete con gli estrogeni per il legame al recettore, comportandosi da antagonista nella
mammella e da agonista nell’endometrio.

58
Usi terapeutici: carcinoma mammario.
Effetti avversi: vampate, nausea, vomito, iperplasia e neoplasie dell’endometrio.

SERM, modulatore selettivo del recettore degli estrogeni.

Azione: compete con gli estrogeni per il legame al recettore; gli effetti maggiori sono una riduzione del
riassorbimento osseo, una riduzione di LDL senza azione sull’endometrio. Si è visto che riduce il
rischio di carcinoma mammario.
Usi terapeutici: osteoporosi.
Farmacocinetica: orale; coniugato di primo passaggio con a.glucuronico; lega le proteine. Escrezione
fecale.
Effetti avversi: TEV; trombosi venosa retinica. CONTROINDICATO in gravidanza.
Interazioni: la colestiramina ne riduce l’assorbimento del 60%.

SERM, modulatore selettivo del recettore degli estrogeni.

Azione: simile al tamoxifene ma non aumenta il rischio di neoplasie endometriali..
Usi terapeutici: donne in postmenopausa con K mammario metastatico.

SERM, modulatore selettivo del recettore degli estrogeni.

Azione: agonista parziale, induce un ↑GnRH, quindi stimola l’ovulazione.
Usi terapeutici: infertilità associata a cicli anovulatori.
Effetti avversi: aumento di volume dell’ovaio, vampate vasomotorie e disturbi visivi.

Idrossiprogesterone, medrossiprogesterone, noretindrone e norgestrel.

Azione: il progesterone è normalmente secreto dal corpo luteo nella femmina, e dai testicoli nei maschi,
nonché dal surrene. Oltre agli effetti sull’endometrio, causa un aumento del glicogeno epatico, una
riduzione del riassorbimento renale di Na, un aumento della temperatura corporea ed un aumento
dell’escrezione urinaria di azoto.
Usi terapeutici: contraccezione; dismenorrea, soppressione della lattazione, K endometriali.
Farmacocinetica: qualunque via; breve T/2; metabolismo epatico ed escrezione renale.
Effetti avversi: edema, depressione, aumento LDL/HDL; acne, irsutismo, aumento di peso.

Ru486.
Azione: antagonista progestinico, provoca aborto nel primo trimestre di gravidanza, con maggiore
percentuale di successo se associato a PGE1 o misoprostolo.
Usi terapeutici: aborto.

Nota: contraccezione ormonale

Pillole estroprogestiniche: sono le più usate. Ad una dose bassa e costante di estrogeno (di solito
etinilestradiolo o mestranolo) si associa una dose crescente di progestinico (di solito noretindrone).
Altamente efficaci.
Minipillole: solo progestinico, di solito noretindrone o norgestrel. Sono meno efficaci.
Impianti di progestinici: capsule sottocutanee di norgestrel, che assicurano una copertura
contraccettiva fino a 5 anni. Può dare cefalea e sanguinamenti mestruali irregolari.
Contraccezione postcoitale: varie associazioni progestiniche ad alte dosi, o mifepristone.
Azione: inibizione dell’ovulazione mediante interferenza con la liberazione endogena di ormoni.
Effetti avversi: tensione mammaria, depressione, capogiri, edema, cefalea, nausea e vomito; aumenta il
rischio di TEV ed embolia polmonare, ipertensione, tumori epatici benigni; diminuisce la tolleranza al
glucosio. Aumenta il rapporto LDL / HDL.

59
5-α-diidrotestosterone, androstenedione, deidroepiandosterone; testosterone cipionato o enantato,
fluoximesterone.
Azione: oltre allo sviluppo sessuale maschile, sono anabolizzanti a livello muscolare e riducono il
riassorbimento osseo. Si noti che il composto attivo è il DHT, in cui i precursori sono trasformati dalla
5-α-riduttasi presente nei tessuti correlati allo sviluppo maschile. In cervello, adipe e fegato invece il
testosterone è trasformato in estradiolo dall’aromatasi.
Usi terapeutici: sviluppo sessuale nei bambini ipogonadici; osteoporosi, ustioni gravi; crescita
scheletrica nei ragazzi con nanismo ipofisario; endometriosi. Usi illeciti sono quelli in ambito sportivo
per aumentare la massa amgra e l’aggressività degli atleti.
Farmacocinetica:
- testosterone: inefficace per via orale; insieme ai suoi esteri (cipionato ed enantato) è dato IM,
cerotto, gel
- derivati sintetici: orale.
Effetti avversi: mascolinizzazione delle femmine; priapismo, impotenza, calo della spermatogenesi,
maturazione sessuale anormale, aumento LDL e calo HDL; edema.

Ketoconazolo: inibendo il P450 blocca la steroidogenesi

Finasteride: inibisce la 5-α-riduttasi; trattamento dell’IPB e della alopecia androgenica.
Ciproterone acetato: inibitore recettoriale competitivo; trattamento dell’irsutismo femminile.
Flutamide, bicalutamide, nilutamide: inibitori competitivi; trattamento del k prostatico.

Ormoni corticosurrenalici
Glomerulare: mineralcorticoidi.
Fascicolata: glucocorticoidi.
Reticolare: androgeni.

Cortisolo (o idrocortisone), prednisone, prednisolone, metilprednisolone, triamcinolone, betametasone,

desametasone.
Azione: la secrezione fisiologica di cortisolo segue un ritmo circadiano con picco di primo mattino e
dopo i pasti; come gli altri steroidi interagisce con recettori nucleari e provoca, in ultimo, aumento dei
livelli di glucosio tramite stimolo della gluconeogenesi; inibiscono la captazione di glucosio dalle
cellule muscolari e stimolano la lipolisi nel tessuto adiposo. L’aumento dell’insulina dato dalla glicemia
provoca l’aumento della lipogenesi nei tessuti non adiposi, perciò si ha deposizione di grasso peculiare.
Ha effetto catabolico a livello osseo, effetto immunosoppressore a causa della ridistribuzione dei
leucociti che si accumulano nel tessuto linfatico, lontano dalla sede di infiammazione. Riduce la sintesi
di prostaglandine e leucotrieni.
La potenza relativa dei vari composti di sintesi è nella figura qui sotto:
Durata Farmaco Antinfiammatoria Topica Na-ritentiva Preparazioni
Cortisolo 1 1 1 Orale, iniettabile,topico
Prednisone 4 0 0,3 Orale
Breve
Prednisolone 5 4 0,3 Orale, iniettabile,topico
Metilprednisolone 5 5 0 Orale, iniettabile,topico
Intermedia Triamcinolone 5 5 0 Orale, iniettabile,topico
Betametasone 25 - 40 10 0 Orale, iniettabile,topico
Lunga
Desametasone 30 10 0 Orale, iniettabile,topico
Fludrocortisone 10 10 250 Orale, iniettabile, topico
Mineral-
Desossicortone 0 0 20 Iniettabile, impianti.

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Usi terapeutici: morbo di Addison (insufficienza surrenalica), iperplasia surrenalica congenita (carenza
di un enzima della via sintetica degli steroidi, quindi accumulo di precursori ma carenza degli ormoni);
diagnosi del Cushing (desametasone); stimolazione della maturazione del polmone fetale
(betametasone, 2 dosi da 12 mg a 24 ore l’una dall’altra prima del parto); immunosoppressione
(trapianto, dopo la chirurgia encefalica per ridurre l’edema, dermatiti, infiammazioni osteoarticolari,
IBD, lupus).
Farmacocinetica: il cortisolo lega la globulina legante i corticosteroidi, e in misura minore l’albumina;
ha T/2 di 60-90’. È metabolizzato sia dal rene che dal fegato ed escreto dalle urine.
Effetti avversi: Cushing iatrogeno; acne, aumento dell’appetito, insonnia, miopatia, osteoporosi.
Rilevante è il rischio di soppressione surrenalica, che si instaura per il feedback negativo dato da più di
2 settimane di terapia: è necessario ridurre la dose gradualmente.

Desossicortone e fludrocortisone (più potente).

Azione: mineralcorticoidi; il primo, endogeno, è precursore dell’aldosterone.
Usi terapeutici: Addison (insufficienza corticosurrenalica anche mineralcorticoide).

Inibitori dei corticosteroidi

Azione: blocca la 11-idrossilazione, tappa finale della sintesi dei glucocorticoidi.

Usi terapeutici: prove di funzionalità e per trattare il Cushing in gravidanza.
Effetti avversi: ritenzione idrosalina, irsutismo, capogiri, disturbi GI.

Azione: inibisce la trasformazione del Chol in pregnenolone, bloccando quindi tutti gli steroidi.
Usi terapeutici: k mammario e della corteccia surrenale.

Azione: antimicotico che inibisce la sintesi di tutti gli steroidi

Usi terapeutici: Cushing.

Azione: inibisce la 3-β-idrossisteroide deidrogenasi, quindi blocca la sintesi di tutti gli steroidi.

Azione: ad alte dosi antagonizza tutti gli steroidi a livello recettoriale..

Usi terapeutici: sd ACTH ectopica inoperabile.

Azione: compete con i recettori dei mineralcorticoidi.

Usi terapeutici: iperaldosteronismo, irsutismo femminile.
Effetti avversi: iperkaliemia, ginecomastia, irregolarità mestruali ed eruzioni cutanee.

Azione: compete con i recettori dei mineralcorticoidi.

Usi terapeutici: antiipertensivo.

61
 Farmaci per il trattamento dell’asma
N. episodi PFE A lungo termine Al bisogno
Lieve β2-agonisti a
<2/sett Normale Nulla
intermittente breve durata
Lieve β2-agonisti a
>2/sett Normale Corticosteroidi inalatori a bassa dose
persistente breve durata
Moderata Corticosteroidi inalatori a dose medio- β2-agonisti a
Quotidiani 60-80%
persistente bassa e un β2-agonista a lunga durata breve durata
Severa Corticosteroidi inalatori a dose alta e un β2-agonisti a
Continui <60%
persistente β2-agonista a lunga durata breve durata

Breve durata e rapido inizio: salbutamolo, terbutalina e pirbuterolo. Inizio in 15-30’ e sollievo per 4-6
ore. Essendo inalatori hanno effetti sistemici minimi.
Lunga durata: salmeterolo xinafoato e formoterolo. La durata è di almeno 12 ore, e vanno
somministrati ad intervalli regolari e non al bisogno.

Azione: limitano l’infiammazione riducendo l’edema e nel tempo anche l’iperreattività bronchiale.
Usi terapeutici: prima scelta nei pz. con asma moderata/severa
Farmacocinetica: spesso bastano i corticosteroidi inalatori (beclometasone, triamcinolone e
flunisolide, che avendo un esteso metabolismo di primo passaggio, anche se per buona parte nell’atto
dell’inalazione vengono depositato nel cavo orale, non provocano effetti sistemici). Se necessario, si
somministra prednisone orale.
Effetti avversi: candidosi orofaringea.

Azione: insieme allo zafirlukast, è un inibitore selettivo del recettore per i cisteinil-leucotrieni (LTC 4,
LTD4, LTE4), che sono potenti agenti broncocostrittori.
Usi terapeutici: profilassi dell’asma (NON in acuto).
Farmacocinetica: orale; 90% lega le proteine plasmatiche. Escrezione biliare.
Effetti avversi: ↑transaminasi; di rado vasculite eosinofilica (Churg-Strauss); cefalea e dispepsia.
Interazioni: sono INIBITORI del P450, quindi occhio alla terapia con Warfarin.

Azione: antinfiammatori profilattici; il pretrattamento blocca la broncocostrizione data dagli allergeni.

Usi terapeutici: profilassi dell’asma (NON in acuto); rinite allergica.
Farmacocinetica: aerosol; effetto in 4-6 settimane.
Effetti avversi: pochi, al massimo sapore amaro, pertanto si può usare in gravidanza.

Azione: anticolinergici, bloccano l’attivazione vagale.

Usi terapeutici: asma nei pz intolleranti ai beta agonisti.
Farmacocinetica: lenta insorgenza dell’azione.

Azione: broncodilatatore.

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Usi terapeutici: trattamento dell’asma, ora sostituita dagli agonisti beta e dai corticosteroidi.
Farmacocinetica: orale; finestra terapeutica ristretta.
Effetti avversi: il sovradosaggio causa convulsioni e aritmie.
Interazioni: numerose.

Azione: anticorpo monoclonale contro l’IgE, che limita quindi la risposta allergica all’antigene.
Usi terapeutici: asma allergica moderata/severa.

Farmaci per la rinite allergica

Infiammazione della mucosa nasale con edema, congestione, starnuti, rinorrea scatenata dal contatto
con un allergene. È una reazione IgE-mediata che coinvolge i mastociti e i loro mediatori (istamina,
leucotrieni e fattori chemiotattici).
Prima generazione
Clorfeniramina**
Ciclizina
Difenidramina**
Azione: antagonisti del recettore H1.
Dimenidrinato
Usi terapeutici: rinite allergica, orticaria, meglio se a scopo profilattico.
Doxepina
Farmacocinetica: orale; picco 1-2 ore, T/2 4-6 ore tranne che la meclizina, che ha T/2
Doxilamina**
di 12-24 ore. I farmaci di prima generazione, nonché la loratadina e la desloratadina,
Idrossizina**
sono metabolizzati dal P450; gli altri sono escreti immodificati nelle urine.
Meclizina
I farmaci contrassegnati con (**) penetrano nel SNC causando sedazione, mentre quelli
Prometazina**
di seconda generazione non entrano nel SNC perciò hanno poco (*) o nullo potenziale
di sedazione.
Seconda generazione
Effetti avversi: quelli più vecchi, meno specifici, hanno anche effetti anticolinergici;
Acrivastina*
quelli nuovi hanno pochi effetti collaterali salvo il rischio di intossicazione con
Cetirizina*
allucinazioni e coma.
Desloratadina
Fexofenadina
Loratadina

Fenilefrina (breve durata), ossimetazolina (lunga durata).

Azione: decongestionanti nasali.
Usi terapeutici: rinite allergica.
Farmacocinetica: orale o aerosol.
Effetti avversi: congestione nasale di rimbalzo alla cessazione.

Beclometasone, fluticasone, flunisolide e triamcinolone.

Azione: alleviano i sintomi locali della rinite.
Usi terapeutici: rinite allergica.
Farmacocinetica: spray nasale. Gli effetti possono tardare 1-2 settimane.
Effetti avversi: irritazione nasale, sanguinamento, mal di gola, candidosi.

63
 Sedativi della tosse (bechici)
Stereoisomero destrogiro di un derivato metilato del levorfanolo.
Azione: sopprime, grazie all’effetto oppioide, il riflesso della tosse.
Farmacocinetica: orale .
Effetti avversi: induce poca stipsi, e NON causa tossicodipendenza.
Azione: meno potente della morfina, causa però un certo grado di
stipsi, sedazione ed euforia, e ha perciò un certo potenziale di
tossicodipendenza.
Farmacocinetica: orale.
Effetti avversi: stipsi, sedazione.
Clofedianolo, il levopropossifene e la noscapina
TOSSE
Riflesso che si presenta in 3 fasi:
- inspirazione profonda
- espirazione forzata a glottide chiusa
- apertura della glottide con violento
rilascio di aria
La tosse “infettiva” è meglio trattata
rimuovendo la causa, o ev. somministrando
mucolitici per facilitare l’espettorazione.
Qualora si volesse rimuovere la tosse in se si
procederà con i bechici.
Il riflesso della tosse inizia con la
stimolazione delle
- fibre A: stimoli meccanici
- fibre C: stimoli chimici
che inviano al Nucleo del Tratto Solitario lo
stimolo, che viene inoltrato alle vie motorie
effettrici (vagali). Gli oppiodidi e i bechici in
genere inibiscono l’attivazione del Nucleo
del Tratto Solitario.

Trattamento dell’ulcera peptica

In caso di positività ad Helicobacter pylori (la maggioranza dei casi) si procede per 14 gg con:
- triplice terapia: inibitore di pompa protonica, metronidazolo o amoxicillina e claritromicina
- quadruplice terapia: bismuto subsalicilato e metronidazolo più tetraciclina e un inibitore H 2
dell’istamina o un PPI.

Cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina.

Azione: bloccano i recettori H2 in modo competitivo riducendo l’cAMP e inibendo la secrezione acida
istamino-indotta.
Usi terapeutici: ulcera peptica, ulcere acute da stress, GERD (seconda linea).
Farmacocinetica: orali.
- cimetidina: T/2 breve; metabolismo P450 per il 30%, 70% escreto immodificato nelle urine.
INIBISCE il P450!!!
- ranitidina: durata più lunga, potenza 10-20x cimetidina. Non interferisce con il P450.
- famotidina: 20-50x cimetidina.
- nizatidina: simile alla ranitidina.
Effetti avversi: cefalea, capogiri, diarrea e dolore muscolare; la cimetidina ha effetti antiandrogeni.
Interazioni: i farmaci che necessitano dell’ambiente acido gastrico saranno meno assorbiti.

Inibitori della pompa protonica H +/K+ ATPasi. Omeprazolo, lansoprazolo, rabeprazolo, pantoprazolo ed
esomeprazolo.
Azione: profarmaci con rivestimento gastroprotettivo; sono basi deboli assorbite a livello duodenale:
trasformati nelle cellule parietali gastriche, reagiscono con una Cys della pompa formando un legame
covalente stabile che blocca definitivamente la pompa.
Usi terapeutici: ulcera, GERD, condizioni ipersecretive.
Farmacocinetica: orale; in azione 1-2 ore dopo la somministrazione; escrezione urinaria e fecale.
Effetti avversi: aumento dei batteri vitali nello stomaco; interferenza con la B 12.
Interazioni: i farmaci che necessitano dell’ambiente acido gastrico saranno meno assorbiti.

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Misoprostolo (analogo della PGE1).
Azione: inibisce la secrezione di acido e stimola quella di muco e bicarbonato.
Usi terapeutici: pz in trattamento con FANS.
Farmacocinetica: orale.
Effetti avversi: nausea, diarrea. CONTROINDICATO in gravidanza.

Basi deboli: sali di alluminio e magnesio, calcio carbonato.

Azione: tamponano l’HCl formando acqua e un sale.
Usi terapeutici: ulcere; il CaCO3 anche nell’osteoporosi.
Farmacocinetica: orale.
Effetti avversi: l’alluminio idrossido può causare stipsi, il magnesio idrossido diarrea.

Alluminio idrossido + sucrosio solfato.

Azione: lega i gruppi positivi delle proteine della mucosa formando una barriera che blocca la
diffusione di HCl. Stimola la produzione di muco e bicarbonato.
Usi terapeutici: ulcere.
Farmacocinetica: orale. Richiede ambiente acido perciò va somministrato lontano dagli antiacidi.

Azione: inibisce l’attività della pepsina e ha azione antimicrobica.

Usi terapeutici: ulcere.
Farmacocinetica: orale.

Antiemetici
Il vomito è causato dall’attivazione di tre centri: la zona chemiocettrice nell’area postrema, che rileva le
sostanze chimiche irritanti presenti nel sangue o nel LCR; il centro del vomito nella formazione
reticolare laterale del midollo coordina i meccanismi motori; le afferenze vestibolari.
Il vomito da mal di moto è efficacemente controllabile con anticolinergici quali scopolamina o
antistaminici come dimenidrinato, meclizina e ciclizina.
Il vomito da chemioterapia, invece, è dovuto alla stimolazione diretta da parte dei farmaci della zona
chemiocettrice, in particolare tramite i recettori dopaminergici 2 o quelli istaminici 3 e risponde ai
seguenti farmaci:

Proclorperazina, tietilperazina.
Azione: antidopaminergici.
Usi terapeutici: chemioterapia scarsamente emetizzante (fluorouracile e doxorubicina).
Farmacocinetica: orale.
Effetti avversi: ipotensione, irrequietezza, sintomi extrapiramidali, sedazione.

65
Ondasetron, granisetron, palonosetron e dolasetron.
Azione: inibiscono i recettori 3 della serotonina.
Usi terapeutici: tutti i gradi di chemioterapia (anche cisplatino).
Farmacocinetica: orale o EV, dose singola prima della chemio. Metabolismo epatico, escrezione
urinaria.
Effetti avversi: cefalea, allungamento del QT. MOLTO costosi!

Metoclopramide.
Azione: antidopaminergico.
Usi terapeutici: chemioterapia, anche cisplatino.
Farmacocinetica: orale.
Effetti avversi: sedazione, diarrea, sintomi extrapiramidali.

Droperidolo, domperidone e aloperidolo.

Azione: antidopaminergici.
Usi terapeutici: sedazione pre-endoscopia; ad alte dosi antiemetico per chemioterapia, anche
cisplatino.
Farmacocinetica: orale.
Effetti avversi: allungamento del QT.

Lorazepam e alprazolam
Azione: benché non siano antiemetiche, sedano.
Usi terapeutici: vomito anticipatorio.
Farmacocinetica: orale.

Usi terapeutici: chemio poco emetizzante.

Usi terapeutici: chemioterapia moderatamente emetizzante.

Azione: blocca il recettore della neurochinina 1/sostanza P nell’encefalo.

Farmacocinetica: orale insieme a desametasone e palonosentron. Metabolismo P450-CYP3A4, che
può anche indurre.
Effetti avversi: stipsi e affaticamento.

66
Antidiarroici
1. Antimotilità: difenossilato e loperamide, analoghi della meperidina che agiscono con
meccanismo oppiaceo sull’intestino riducendo la peristalsi. Possono dare sonnolenza, crampi e
capogiri, nonché megacolon tossico.
2. Adsorbenti: caolino, pectina, metilcellulosa ed altri; adsorbono le tossine batteriche. Possono
causare stipsi.
3. Modificanti il trasporto di liquidi ed elettroliti: FANS, perché inibiscono la sintesi di PG. Il
bismuto salicilato è efficace nella diarrea del viaggiatore.

Lassativi
1. Irritanti e stimolanti: olio di ricino (irritante); cascara, aloe e senna (stimolante), con effetto
dopo 6-8 ore.
2. Formanti massa: fibre, crusca e simili, che assorbendo liquidi aumentano la massa fecale;
lassativi osmotici come il lattulosio.
3. Emollienti: glicerina, olio minerale e simili.

Trattamento dell’osteoporosi

Analoghi del pirofosfato: etidronato, risedronato, alendronato e pamidronato.

Azione: inibiscono la pompa protonica degli osteoclasti, riducendone l’attività e stimolandone
l’apoptosi.
Usi terapeutici: osteoporosi, tumori ossei metastatici, Paget.
Farmacocinetica: orale, tranne il pamidronato, solo EV. Assorbimento scarso (10%): si assumono
insieme a 2 bicchieri d’acqua un’ora prima della colazione. Eliminati dal rene.
Effetti avversi: diarrea, nausea, dolori addominali, ulcere esofagee.

Azione: frammento ricombinante dell’ormone paratiroideo che aumenta la densità ossea stimolandone
anche la formazione.
Usi terapeutici: osteoporosi anche da glucocorticoidi.
Farmacocinetica: SC una volta al giorno. Degradata in fegato e reni.

Vd. sezione sugli estrogeni.

Azione: riduce il riassorbimento e migliora l’architettura.

Farmacocinetica: di salmone; intranasale.
Effetti avversi: TOLLERANZA.

67
 Farmaci antinfiammatori
I segni dell’infiammazione (rubor , tumor,
dolor, calor) sono perlopiù dovuti
all’aumento locale della sintesi di
prostaglandine e leucotrieni, derivati
dell’acido arachidonico.

Azione: acido organico debole che acetila

irreversibilmente la ciclossigenasi
inibendola. Come conseguenza, blocca il
progredire dell’infiammazione, riduce la
percezione del dolore (tramite il blocco
della sintesi della PGE2, che sensibilizza le
terminazioni nervose all’azione algica
della bradichinina), abbassa la febbre
(sempre tramite la inibizione della sintesi
di PGE2 che va ad elevare il punto critico
termico del centro termoregolatore
ipotalamico); aumenta inoltre la
ventilazione alveolare (anche se dosi più elevate danno prima iperventilazione poi paralisi respiratoria.
A livello gastrico interferisce con l’azione citoprotettiva della PGI 2 (blocca l’HCl) e della PGE 2 (sintesi
di muco) con rischio di ulcere. Diminuisce l’aggregazione piastrinica (vd. sezione) e riduce il flusso
sanguigno renale con ritenzione di sodio ed acqua.
Usi terapeutici: antipiretico, analgesico (dolore tegumentario basso/medio), gotta, artrite reumatoide,
cefalea, mialgia, prevenzione dei TIA, chiusura del dotto di Botallo.
Farmacocinetica: orale, buon assorbimento gastrico ed intestinale; attraversano la barriera EE e la
placenta. Normalmente è idrolizzato a livello tissutale e coniugato dal fegato poi escreto dal rene con
T/2 3,5 ore. I dosaggi antinfiammatori (4g al giorno) saturano il sistema e la cinetica diviene di ordine
0. L’escrezione del salicilato può ridurre quella di acido urico.
Effetti avversi: sanguinamento GI, nausea, vomito; ad alti livelli disaccoppiamento metabolico,
depressione respiratoria: l’intossicazione lieve (salicismo) basta supportare il pz; i casi gravi, che
possono portare a morte per insufficienza respiratoria, vanno trattati con dialisi, alcalinizzazione delle
urine e correzione degli squilibri elettrolitici; ipersensibilità; Sd di Reye (epatite fulminante) nei
bambini.
Ibuprofene
Naproxene
Fenoprofene
Ketoprofene
Azione: inibitori reversibili delle COX.
Flurbiprofene
Usi terapeutici: come l’ASA.
Farmacocinetica: orale; metabolismo epatico; escrezione renale. Oxaprozin
Effetti avversi: effetti GI meno intensi dell’ASA; dispepsia, cefalea, tinnito, capogiri.

Indometacina
Azione: inibitori reversibili delle COX; poco antipiretici. Sulindac
Usi terapeutici: come l’ASA; l’indometacina, essendo tossica, si usa solo per l’artrite gottosa Etodolac
acuta, la spondilite anchilosante e l’osteoartrite dell’anca.
Farmacocinetica: orale.

68
Effetti avversi: disturbi GI meno comuni.

69
Azione: il meloxicam a basse dosi è selettivo per la COX2.
Usi terapeutici: artrite reumatoide, spondilite anchilosante e osteoartrite. Piroxicam
Farmacocinetica: orale; T/2 lungo. Il piroxicam è escreto nelle urine, il meloxicam sia nelle Meloxicam
urine che nelle feci.
Effetti avversi: disturbi GI.

Azione: inibitore della COX.

Usi terapeutici: artrite reumatoide, osteoartrite e spondilite anchilosante.
Farmacocinetica: più potente dell’indometacina e del naproxene, si accumula nel liquido sinoviale ed è
escreto nelle urine.
Effetti avversi: simili ai precedenti.

Azione: inibitore della COX.

Usi terapeutici: stati infiammatori specie osteoarticolari; febbre.
Farmacocinetica: orale; lega le proteine plasmatiche; escrezione renale.
Effetti avversi: analoghi agli altri FANS.

Azione: inibitore selettivo della COX2.

Usi terapeutici: osteoartrosi e artrite reumatoide.
Farmacocinetica: orale, picco in 3 ore; metabolismo epatico P450-CYP2C9; escrezione fecale e
urinaria. T/2 11 ore.
Effetti avversi: dolore addominale, diarrea e dispepsia; nefrotossicità; aumento del rischio di accidenti
cardiovascolari.

Azione: inibitore selettivo della COX2.

Usi terapeutici: dolore acuto, anche mestruale.
Farmacocinetica: orale, picco in 2-4 ore; metabolismo epatico, eliminazione urinaria e fecale.
Effetti avversi: dolore addominale; aumento del rischio di accidenti cardiovascolari.

Azione: inibisce la sintesi di PG a livello centrale, è perciò attivo contro la febbre e il dolore ma non
contro l’infiammazione.
Usi terapeutici: analgesico e antipiretico.
Farmacocinetica: orale, ampio metabolismo di primo passaggio; coniugazione epatica e, in piccola
parte, idrossilazione a N-acetil-benzochinonimina, altamente tossica. Escrezione urinaria.
Effetti avversi: nessuno; in sovradosaggio si satura il sistema di coniugazione con ampia produzione di
N-acetil-benzochinonimina che va a formare legami covalenti con le cellule epatiche causando epatite
fulminante; l’antidoto è l’N-acetilcisteina.

70
 Terapia per l’artrite reumatoide
1. Antireumatici modificatori di malattia

Azione: inibisce la dididrofolato reduttasi bloccando la via dell’acido folico; è perciò un citotossico che
in caso di processi infiammatori attivi colpisce perlopiù le cellule immunitarie.
Usi terapeutici: artrite reumatoide o psoriasica grave in dosi inferiori a quelle antineoplastiche.
Farmacocinetica: malassorbito per via orale, è somministrabile anche per via IM o EV; ha effetto in 3-
6 settimane.
Effetti avversi: ulcerazione delle mucose e nausea. In cronico, citopenie, cirrosi epatica e polmonite,
riducibili con la somministrazione di leucovorina.

Azione: inibisce la DHODH (diidroorotato deidrogenasi), che catalizza la formazione del precursore
delle pirimidine “orotato”. Colpisce perciò soprattutto i linfociti attivamente proliferanti, ovvero quelli
coinvolti nel processo autoimmune.
Usi terapeutici: artrite reumatoide.
Farmacocinetica: orale; lega l’albumina; T/2 14-18gg; escrezione urinaria e fecale.
Effetti avversi: cefalea, diarrea, nausea; perdita di peso, alopecia, ipokaliemia.

Azione: analogo della cisteina che rallenta la progressione del danno.

Usi terapeutici: artrite reumatoide.
Effetti avversi: a lungo termine nefrite, dermatite, anemia aplastica.

Azione: si ritiene che vengano captati dai macrofagi, e che ne inibiscano la funzione.
Usi terapeutici: artrite reumatoide.
Effetti avversi: effetti tossici gravi e alto costo.

2. Terapie citochiniche

Azione: proteina di fusione ingegnerizzata che contiene due catene del recettore per il TNFα legate al
dominio Fc delle Ig: lega così due molecole di TNF (α o β).
Usi terapeutici: artrite reumatoide.
Farmacocinetica: SC, 1 volta alla settimana: il picco è dopo 75 ore e il T/2 112 ore.
Effetti avversi: ben tollerato, tranne che in caso di sepsi.

Azione: proteina IgGk chimerica contro il TNFα.

Usi terapeutici: artrite reumatoide e morbo di Crohn (non oltre le 6 settimane).
Farmacocinetica: EV nell’arco di 2 ore; T/2 9,5gg.

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Effetti avversi: a lungo termine sviluppo di Ac anti-infliximab, a meno che non si somministri nel
contempo metotrexato. Febbre, brividi, prurito, orticaria, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia.

Azione: si fissa al recettore per il TNFα.

Usi terapeutici: artrite reumatoide in fase attiva.
Farmacocinetica: SC.
Effetti avversi: cefalea, nausea, eruzioni cutanee.

Azione: antagonista del recettore IL-1.

Usi terapeutici: artrite reumatoide attiva moderata/severa.
Farmacocinetica: SC, T/2 4-6 ore.
Effetti avversi: eruzioni in sede di iniezione.

Trattamento della gotta

Patologia articolare dovuta alla deposizione di cristalli di urato, che richiamano granulociti i quali,
fagocitati i cristalli, secernono intermedi reattivi dell’ossigeno che causano il danno tissutale. L’eccesso
di acido urico può essere dovuto a predisposizione genetica, a elevato turnover cellulare es. per
chemioterapia, a farmaci che interferiscono con l’escrezione dell’urato.
La gotta acuta si cura con indometacina e FANS (non ASA) per ridurre il dolore. I farmaci per la gotta
cronica sono sotto indicati:

Azione: alcaloide vegetale che lega la tubulina depolimerizzandola e impedendo il movimento dei
granulociti. Inibisce anche sintesi e liberazione dei leucotrieni. Riduce quindi il numero di attacchi
acuti.
Farmacocinetica: orale; ricircolo biliare; escreta immodificata in feci o urine.
Effetti avversi: nausea, vomito, dolore addominale, diarrea; in cronico miopatia, agranulocitosi.

Azione: analogo purinico che riduce la produzione di acido urico inibendo la xantina ossidasi e quindi
le ultime due tappe della sintesi.
Usi terapeutici: iperuricemia sia primaria che secondaria.
Farmacocinetica: orale; il metabolita alloxantina è attivo. T/2 2 ore, del metabolita 15 ore. Escrezione
fecale ed urinaria.
Effetti avversi: ipersensibilità; aumento degli attacchi acuti di gotta nelle prime settimane.

Azione: sono acidi organici deboli che inibendo lo scambiatore anioni/urati bloccano il riassorbimento
di questi ultimi a livello del tubulo prossimale.
Effetti avversi: sofferenza GI.
Interazioni: il farmaco inibisce l’escrezione di naproxene, ketoprofene e indometacina.

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 Antistaminici
L’istamina un’amina derivata dall’istidina che funge da mediatore dell’infiammazione secreto dai
mastociti o dai basofili in risposta a stimoli immunitari. Il recettore dell’istamina di tipo 1 (tramite il
PIP) causa contrazione del muscolo liscio, aumenta diametro e permeabilità vascolare nonché la
secrezione di muco, provoca crampi GI e prurito cutaneo; il recettore di tipo 2 media la secrezione acida
gastrica (tramite il cAMP).
Lo shock anafilattico è una condizione di attivazione immunitaria esagerata con liberazione in circolo di
grandi quantità di istamina, serotonina, leucotrieni e fattore chemiotattico per gli eosinofili.

Prima generazione
Clorfeniramina**
Azione: antagonisti del recettore H1. Ciclizina°
I farmaci contrassegnati con (**) penetrano nel SNC causando sedazione, mentre quelli Difenidramina**°
di seconda generazione non entrano nel SNC perciò hanno poco (*) o nullo potenziale Dimenidrinato°
di sedazione. Doxepina
Usi terapeutici: rinite allergica e orticaria (a scopo profilattico). Cinetosi (°); sedativi. Doxilamina**
Farmacocinetica: orale; picco 1-2 ore, T/2 4-6 ore tranne che la meclizina, che ha T/2 Idrossizina**°
di 12-24 ore. I farmaci di prima generazione, nonché la loratadina e la desloratadina, Meclizina°
sono metabolizzati dal P450; gli altri sono escreti immodificati nelle urine. Prometazina**
Effetti avversi: quelli più vecchi, meno specifici, hanno anche effetti anticolinergici
quali xerostomia, tinnito, astenia, capogiri; il sovradosaggio causa allucinazioni, Seconda generazione
eccitazione, atassia e convulsioni. Acrivastina*
Interazioni: CONTROINDICATI nei pz in trattamento con inibitori delle MAO; Cetirizina*
potenziano l’effetto di alcool e altri deprimenti del SNC. Desloratadina
Fexofenadina
Loratadina

Cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina.

Azione: antagonisti del recettore H2, riducono l’cAMP.
Usi terapeutici: ulcera; vd. sezione relativa.

Trattamento dell’emicrania
L’emicrania con aura è caratterizzata da una prima fase di ipoperfusione in corrispondenza dell’aura,
seguita da una dio ipoperfusione; sebbene non sia chiara la patogenesi dell’emicrania, sembra certo che
sia dovuta ad uno squilibrio tra l’apporto ematico e le richieste.
Il trattamento è sintomatico, e prevede una profilassi basata su β bloccanti, antidepressivi triciclici,
anticonvulsivi e calcio antagonisti; l’attacco si cura con i farmaci sotto indicati nella fase prodromica, e
con analgesici (FANS, oppiacei) nell’attacco acuto.

Sumatriptan, naratriptan, rizatriptan, eletriptan, almotriptan e zolmitriptan.

Azione: agonisti del recettore 5-HT 1D, della serotonina dunque. I recettori si trovano su piccoli nervi
che raggiungono i vasi intracranici: stimolandoli si ha vasocostrizione e effetto antinfiammatorio.
Farmacocinetica: SC, intranasale (effetto 20’) o orale (effetto 1-2 ore); T/2 2 ore, pertanto i pz di solito
provvedono ad una seconda somministrazione dopo 24 ore.
Effetti avversi: lieve nausea.

Derivato dell’ergotamina, dalla segale cornuta. Ha effetto analogo ai triptani, ma causa una forte
nausea.

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CHEMIOTERAPIA ANTIMICROBICA
Classificazione, meccanismi
e spettri d’azione dei farmaci antimicrobici
Lo scopo della terapia antimicrobica è quello di eliminare i patogeni con il minimo danno possibile alle
strutture cellulari dell’ospite; nel caso dei batteri, poiché sono organismi procarioti dotati di strutture
peculiari assenti nelle cellule umane, gli antibiotici sfruttano i processi metabolici di produzione di tali
strutture per eliminarli:
 attaccando la parete cellulare batterica: penicilline, cefalosporine, monobattami, carbapenemi,
bacitracina, vancomicina e cicloserina;
 attaccando la membrana citoplasmatica del batterio: polimixine;
 interferendo con la sintesi degli acidi nucleici: chinoloni, rifampicina, macrolidi, nitrofurantoina,
nitroimidazoli;
 interferendo con la sintesi proteica: aminoglicosidi, tetracicline, cloramfenicolo, eritromicina,
clindamicina, spectinomicina, mupirocina;
 interferendo col metabolismo energetico: sulfamidici, trimetoprim, sulfametossazolo, dapsone,
isoniazide.
È possibile distinguere gli antibiotici per la loro azione contro:
 cocchi e bacilli gram + (aerobi): penicillina ad ampio spettro, vancomicina;
 cocchi e bacilli gram - (aerobi): cefalosporine, chinoloni, tetracicline, aminoglicosidi;
 batteri gram + anaerobi: penicillina, clindamicina.
Non tutti gli antibiotici, inoltre, agiscono uccidendo il patogeno: vi sono infatti farmaci batteriostatici
che arrestano la crescita e la replicazione batterica consentendo in ultimo al sistema immunitario del pz
di sgominare l’infezione. I farmaci battericidi invece uccidono il batterio.
Generalmente avviene che uno stesso farmaco sia batteriostatico per un certo tipo di microrganismo e
battericida per un altro, o, anche, che sia batteriostatico ad una concentrazione e battericida ad una
concentrazione superiore: si individuano perciò i seguenti parametri:
- concentrazione minima inibitoria: minima concentrazione in grado di inibire la replicazione
batterica dopo 24 ore di incubazione; la concentrazione di farmaco nei fluidi corporei dovrebbe
essere superiore a questo parametro.
- concentrazione minima battericida: concentrazione minima in grado di inibire la crescita di
batterio dopo subcultura in mezzo privo di antibiotico.
Gli antibiotici inoltre possono presentare alcune caratteristiche:
- effetto battericida concentrazione-dipendente: l’aliquota di batteri uccisi aumenta
significativamente aumentando la concentrazione del farmaco da 4 a 64 volte la MIC; l’effetto
sarà perciò ottimale se si somministra il farmaco in bolo con una singola somministrazione
giornaliera. (es. aminoglicosidi e fluorochinolonici)
- effetto battericida tempo-dipendente: l’aliquota di batteri uccisi non aumenta
significativamente da 4 a 64 volte la MIC; il numero di batteri uccisi è piuttosto proporzionale
alla percentuale di tempo in cui le concentrazioni ematiche si mantengono sopra la MIC: si
somministra perciò il farmaco in modo da garantirle. (es. penicilline e cefalosporine).
- PAE, effetto post-antibiotico: permanere della funzione antibatterica anche dopo che la
concentrazione è scesa sotto alla MIC.

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 Uso appropriato dei farmaci antimicrobici in terapia
e profilassi
Terapia
Non è sempre possibile aspettare l’esito degli esami colturali e l’antibiogramma per iniziare la terapia
antibiotica: si procede pertanto ad una chemioterapia empirica che si basa sul corredo sintomatologico,
sulle caratteristiche del paziente, sulla localizzazione dell’infezione e sulle eventuali metodiche
“immediate” di individuazione del patogeno, come la colorazione di Gram.
Inoltre il tipo di farmaco dovrà essere selezionato anche in base alla capacità di penetrare in distretti
particolari dell’organismo come il SNC, cosa che dipende dalla liposolubilità, dalle dimensioni e dal
peso della molecola e dal suo legame con le proteine plasmatiche.
Si consideri anche che l’infante ha meccanismi di eliminazione del farmaco poco sviluppati; in più, in
un pz defedato avrà meno benefici da un farmaco batteriostatico perché le sue difese, già scarse,
possono non essere in grado di “terminare il lavoro” del farmaco.
In ultimo, deve essere considerato anche il costo del farmaco: a parità di efficacia è opportuno scegliere
l’agente più economico.

Profilassi
È indicata nella prevenzione dell’infezione da streptococco nei pz con cardite reumatica; nel
pretrattamento di pz con valvole artificiali quando devono fare cure dentali; nella profilassi della
meningite o della TBC nei soggetti a contatto con affetti; nel trattamento prima di interventi chirurgici
ad alto rischio; nella profilassi delle infezioni verticali.

Associazioni di farmaci
Alcune, es. beta-lattamici e aminoglicosidi, mostrano sinergismo; altre, ad es. batteriostatici con
farmaci che agiscono solo durante la replicazione batterica, sono controproducenti.

Resistenza
A parte la resistenza naturale di alcuni microrganismi a farmaci agenti su processi metabolici che essi
non possiedono, i batteri possono acquistare resistenza attraverso diversi meccanismi:
- Mutazione spontanea del DNA, che può rendere meno affine un bersaglio al farmaco
- Trasferimento di plasmidi contenenti fattori R di resistenza
- Modificazione quantitativa nella sintesi di proteine bersaglio
- Alterazione della permeabilità al farmaco tramite riduzione dei canali o sviluppo di sistemi
pompa che lo eliminano all’esterno
- Inattivazione enzimatica

Complicazioni
Possono esservi reazioni di ipersensibilità, di tossicità diretta o sovrainfezioni dovute all’abbattimento
della flora residente, che lascia spazio a patogeni di altre specie.

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1. Inibitori della sintesi della parete

Parte dei β-lattamici.

Azione: interferisce con l’ultima tappa della sintesi del peptidoglicano, la transpeptidazione:
interagendo con le PLP (proteine leganti le penicilline) blocca il legame crociato tra le varie molecole
con l’accumulo del “nucleotide Park”, UDP-acetilmuranil-L-Ala-D-Gln-L-Lys-D-Ala-D-Ala.
La membrana batterica è meno stabile e le autolisine batteriche preposte al turnover;
Amoxicillina
senza neosintesi, causano perdita di aree della membrana. Si ha così lisi osmotica
batterica. Ampicillina
Spettro: Cloxacillina*
- penicillina G: cocchi e bacilli Gram+, spirochete, anaerobi, cocchi Gram- Dicloxacillina*
- pp. resistenti alle penicillinasi (*) Carbenicillina i.°
- pp. a spettro esteso: ampicillina e amoxicillina, efficaci anche contro i bacilli Meticillina*
Gram- Nafcillina*
- pp. anti Pseudomonas: (°); efficaci anche contro molti bacilli Gram- Oxacillina*
- associazioni: ampicillina/amoxicillina + inibitore delle βlattamasi, o penicillina + Penicillina G
aminoglicosidi (potenzia l’ingresso nella cellula di quest’ultimo) Penicillina V
Resistenza: sono naturalmente resistenti i microrganismi che mancano di peptidoglicano; Piperacillina°
vi sono poi batteri produttori di β-lattamasi le quali idrolizzano l’anello lattamico: questo
Ticarcillina°
tipo di resistenza è spesso passato attraverso plasmidi. I batteri poi mutano, e questo porta

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ad una minore affinità delle PLP per i farmaci, o allo sviluppo di sistemi di eiezione del farmaco dal
batterio.
Farmacocinetica:
- ticarcillina, carbenicillina, piperacillina, ampicillina con sulbactam e associazioni delle
precedenti: solo EV o IM
- penicillina V, amoxicillina e associazioni, carbenicillina i. solo orali; le altre orale, EV o IM:
l’assorbimento orale è scarso tranne che per l’amoxicillina, che pertanto non è indicata per le
enteriti. La somministrazione è lontano dai pasti.
- esistono forme di deposito IM di penicillina G, la procaina p.G e la benzatina p.G.
Attraversano la placenta ma non sono teratogene; il passaggio nelle zone santuario è sufficiente solo in
presenza di infiammazione salvo che nella prostata ove non sono comunque sufficienti. Il metabolismo
è trascurabile; l’escrezione renale attraverso il sistema degli acidi organici.
T/2 p.G nei soggetti normali 30’-1 ora.
Effetti avversi: il 5% dei pz presenta un qualche grado di ipersensibilità; vi è poi rischio di colite
membranosa, nefrite acuta, convulsioni; i pz in cura con anticoagulanti rischiano emorragie e può
esserci tossicità da eccesso di Sali introdotti insieme ai farmaci.

I generazione
Cefadroxil*
Cefazolina
Parte dei β-lattamici. Cefalexina*
Azione: simili alle penicilline. Cefalotina
Spettro:
- I generazione: simili alla penicillina G, in più PEcK: Proteus, E.Coli e II generazione
Klebsiella Cefaclor*
- II generazione: più debole attività contro i Gram+ ma forte attività contro Cefamandolo°
H.influenzae, Enterobacter e alcune Neisserie; le cefamicine invece sono meno Cefprozil
forti contro H.i ma più attive contro Bacteroides fragilis Cefuroxima*
- III generazione: inferiori contro i Gram+ ma molto attive contro i bacilli Gram- Cefotetan°
(vd sopra, più Serratia e altri enterobatteri). Di scelta contro la meningite. La Cefoxitina
ceftazidima è attiva contro Pseudomonas
- IV generazione: cefepima. Attiva contro Gram+ e Gram- inclusi tutti i sopra III generazione
menzionati. Cefdinir*
Resistenza: come per le penicilline. Cefixima*
Farmacocinetica: tutte IM o EV salvo quelle con (*); nel LCR raggiungono Cefoperazone°
concentrazioni adeguate solo quelle di terza generazione; la cefazolina penetra bene a Cefotaxima
livello osseo. Tutte attraversano la placenta. Ceftazidima
Il metabolismo è trascurabile; l’escrezione renale attraverso il sistema degli acidi Ceftibuten*
organici e filtrazione glomerulare. Cefoperazone e Ceftriaxone hanno escrezione Ceftizoxima
fecale.
Ceftriaxone
Effetti avversi: reazioni crociate con le penicilline; effetto tipo disulfiram e
sanguinamento (°). IV generazione
Cefepima

Parte dei β-lattamici con l’atomo di zolfo dell’anello tiazolidinico è esternalizzato e sostituito con un
carbonio. Sono il Meropenem e l’Imipenem, associato alla cilastatina per evitarne il metabolismo da
parte di una deidropeptidasi del tubulo prossimale che produce un metabolita tossico.
Azione: simili alle penicilline.
Spettro: sono i β-lattamici a più ampio spettro disponibili, per la resistenza alle β-lattamasi. Si usa
dunque nella terapia empirica. L’imipenem/cilastatina raggiunge attivo le vie urinarie.
Farmacocinetica: EV; penetrano bene in tutti i liquidi e tessuti; escreti per filtrazione glomerulare.
Effetti avversi: nausea, vomito, diarrea; discrasie ematiche meno frequenti delle penicilline.

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Della famiglia dei monobattami (ha un solo anello β-lattamico).
Azione: come le penicilline; resiste alle beta-lattamasi.
Spettro: enterobacteriacee, bacilli Gram- aerobi (Pseudomonas incluso); NON contro Gram+ e
anaerobi.
Farmacocinetica: EV o IM; escrezione renale.
Effetti avversi: flebite, eruzioni cutanee, anomalie epatiche. Non ha reazione crociata con le
penicilline.

Acido clavulanico, sulbactam e tazobactam.

Azione: non sono antibatterici, ma inibiscono le β-lattamasi perciò si associano a β-lattamici per
potenziarne l’azione e ridurre le resistenze batteriche.

Glicopeptide triciclico.
Azione: inibisce la sintesi di fosfolipidi della parete e la polimerizzazione del peptidoglicano agendo sul
dimero D-Ala-D-Ala.
Spettro: Gram+, anche Met-resistenti; per il rischio di resistenze, ad oggi si utilizza solo per le
infezioni potenzialmente letali sostenute da Stafilococchi Met-resistenti o in pz allergici ai β-lattamici.
Farmacocinetica: EV lenta; orale solo per le coliti da Clostridium difficile perché non si assorbe. Entra
nel LCR in caso di infiammazione, ma è meglio associare ceftriaxone in caso di meningite. Nel 90-
100% è escreta dal tubulo renale. T/2 6-10 ore.
Effetti avversi: flebite, febbre, vampate, alopecia, ototossicità.

2. Inibitori della sintesi proteica

Il ribosoma batterico (70s) è formato da due subunità (30s e 50s), ed è dunque più piccolo di quello
eucariotico, ma molto simile a quello mitocondriale.

Demeclociclina
Doxiciclina
Hanno 4 anelli fusi con doppi legame. Minociclina
Azione: entrano nei batteri attraverso trasporto attivo e diffusione passiva; il
Tetraciclina
farmaco lega la subunità 30s bloccando l’ingresso all’amminoacil-tRNA.
Spettro: ampio spettro: Gram+, Gram-, micoplasmi e clamidie.
Resistenza: diffusa; il fattore “R” plasmidico (proteina TetA) provoca un efflusso attivo del farmaco
mediato dal magnesio.
Farmacocinetica: orale, assunzione adeguata ma incompleta (diminuita da latticini e antiacidi a causa
dei cationi bivalenti). Si distribuiscono in tutto il corpo, fissando con avidità il calcio di ossa e denti e
creando pertanto problemi agli organismi in crescita. Entrano nel LCR ma in quantità NON sufficiente,
tranne che la minociclina. Attraversano la placenta.
Metabolismo epatico; escrezione biliare; riassorbimento; escrezione urinaria.
Effetti avversi: epigastralgia; fissazione all’osso quindi alterazioni di crescita (anche fetale);
epatotossicità; fototossicità; problemi vestibolari (minociclina, che concentra l’endolinfa).
Aumento della pressione intracranica; sovrainfezioni (colite pseudomembranosa da C.difficile).

Amikacina
Gentamicina
Neomicina
Netilmicina
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Streptomicina
Tobramicina
Due aminozuccheri legati da un legame glicosidico ad un nucleo centrale di esoso.
Azione: essendo policationici passano a fatica la membrana, entrano perciò attraverso le porine o un
meccanismo O2-dipendente; legano la subunità 30s prima della formazione del ribosoma, e vanno poi
ad interferire con la lettura del codice genetico. Sono sinergici con i β-lattamici che ne favoriscono
l’ingresso. BATTERICIDI.
Spettro: trattamento empirico nelle infezioni che si suppongono da Gram- aerobi, anche P.aeruginosa;
associati di solito ad un β-lattamico o alla vancomicina. SOLO AEROBI.
Resistenza: mediata o da alterazioni ai sistemi di trasporto, o del sito di legame sul ribosoma, o ancora
dalla sintesi di enzimi inattivanti gli aminoglicosidi (es. acetiltrasferasi).
Farmacocinetica: parenterale, dose dipendente dalla massa magra; la neomicina solo topica perché
molto tossica. L’effetto battericida è dipendente da tempo e concentrazione, e hanno PAE alto, quindi si
fa una sola somministrazione al giorno tranne che nei neonati, in gravidanza e nell’endocardite in cui si
somministrano a basse dosi ogni 8 ore.
LCR: livelli troppo bassi. Escrezione urinaria.
Effetti avversi: tossicità dose-dipendente, pertanto si misurano sia i livelli di picco che quelli di valle.
Ototossicità grave (fino a sordità per distruzione delle cellule cigliate), nefrotossicità, paralisi
neuromuscolare (specie nei pz con miastenia), dermatite.

Azitromicina
Lattoni macrociclici legati a desossizuccheri. Claritromicina
Azione: legano irreversibilmente una sito della 50s. BATTERIOSTATICI, ma a dosi alte
Eritromicina
battericidi.
Spettro: Telitromicina
- eritromicina: simile alla penicillina G
- claritromicina: simile alla precedente, ma anche contro Haemophilus influenzae, clamidia e altri
intracellulari, nonché Helicobacter pilori
- azitromicina: meno attiva contro cocchi Gram+, ma più attiva contro H.influenzae e Moraxella;
di scelta per l’uretrite da clamidia
- telitromicina: simile alla precedente.
Resistenza: pompa di efflusso, diminuzione dell’affinità del sito di legame data dalla metilazione di
un’Adenina del 23s; presenza di un’esterasi plasmidica.
Farmacocinetica: orale, lontano dai pasti tranne che la claritromicina. L’azitromicina è disponibile
anche EV. i macrolidi si distribuiscono ampiamente, raggiungendo anche il liquido prostatico, ma non il
LCR; si accumulano nei macrofagi e in altre cellule immunitarie.
- eritromicina e telitromicina: metabolismo P450 (che INIBISCONO). Eliminazione biliare,
riassorbimento, escrezione renale.
- claritromicina: interferisce con il metabolismo di teofillina e carbamazepina. Eliminazione sia
renale che urinaria.
Effetti avversi: epigastralgia, ittero colestatico, ototossicità transitoria; CONTROINDICATA nei pz
con epatopatia o nefropatia grave.
Interazioni: oltre alle sopra menzionate, si ricorda che i macrolidi eliminano la flora batterica
intestinale preposta ad eliminare parte della digossina, perciò i livelli aumentano.

Azione: lega la 50s. BATTERIOSTATICO ma anche battericida.

Spettro: molto ampio, tutti i batteri, tranne le clamidie e Pseudomonas.
Resistenza: acetil CoA trasferasi plasmidica.
Farmacocinetica: EV o orale; lipofilo, entra nel SNC anche senza infiammazione. INIBISCE il P450.
Coniugato, viene secreto dal tubulo renale. Entra anche nel latte materno.
Effetti avversi: epigastralgia, candidiasi, anemia emolitica nei pz con carenza di Glu-6P-deidrogenasi,
anemia aplastica idiosincrasia, “sd. del bambino grigio” (i bimbi glucuronano poco e male perciò si
intossicano).
Interazioni: INIBISCE il P450.

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Miscela di due streptogramine (30/70).
Azione: lega la 50s (ciascun composto su un sito diverso). BATTERICIDA.
Spettro: cocchi Gram+, ma si usa solo per Enterococcus faecium resistente alla vancomicina (VRE,
intracellulari).
Resistenza: pompe d’efflusso; acetil trasferasi; alterazione del sito di legame.
Farmacocinetica: EV al 5% di destrosio; penetra nei macrofagi e nei PMN; bassi livelli nel LCR.
Metabolizzato a prodotti attivi, subisce escrezione epatica.
Effetti avversi: flebite, artralgia e mialgia, iperbilirubinemia.
Interazioni: INIBISCE il P450-CYP3A4.

Oxazolindinone sintetico.
Azione: lega la 50s vicino alla 30s.
Spettro: Gram+; si usa contro i poliresistenti (S.aureus, E.faecium e faecalis e streptococchi).
BATTERIOSTATICO tranne che per Clostridium Perfrigens e gli streptococchi.
Resistenza: alterazione del sito di legame.
Farmacocinetica: orale; Vd 40-50 Lt. Metabolizzato (non dal P450) in metaboliti attivi escreti per via
renale e per altre vie.
Effetti avversi: nausea, diarrea, cefalea, eruzioni cutanee. Trombocitopenia reversibile nel 2%.
Interazioni: limitare la tiramina.

3. Inibitori della topoisomerasi

Azione: entrando per diffusione passiva, inibiscono la topoisomerasi II e la IV. I generazione

BATTERICIDI con effetto dipendente dalla concentrazione. Acido nalidissico
Spettro: Gram- (i nuovi anche Gram+), inclusi gli intracellulari e Pseudomonas. Se II generazione
usati prima di interventi chirurgici riducono l’incidenza di infezioni urinarie.
Ciprofloxacina
- Ciprofloxacina: di scelta nella diarrea del viaggiatore, nell’antrace ed è il più
potente contro Pseudomonas. È sinergico ai beta-lattamici. Norfloxacina
- Norfloxacina: infezioni complicate delle vie urinarie e nelle prostatiti. Ofloxacina
- Levofloxacina: prostatiti e MTS (tranne la sifilide). Eccellente nella polmonite da III generazione
pneumococco. Gatifloxacina
- Trovafloxacina e moxifloxacina: ottimi contro Gram+ e anaerobi; contro Levofloxacina
P.aeruginosa in associazione agli aminoglicosidi.
Moxifloxacina
- Gatifloxacina: polmoniti da pneumococco.
Resistenza: alterazioni del bersaglio, diminuzione della permeabilità. Sparfloxacina
Farmacocinetica: orale, assorbimento variabile diminuito dagli antiacidi; la IV generazione
trovafloxacina solo EV. Livelli elevati in prostata, urina e rene, bassi nel LCR tranne Trovafloxacina
che per l’ofloxacina; si accumulano nei macrofagi e nei PMN. Escrezione renale.
Effetti avversi: disturbi GI, cefalee e capogiri, fototossicità, epatotossicità, connettiviti.
Interazioni: II generazione aumenta la teofillina; III e IV aumentano warfarin, caffeina e ciclosporina.
4. Antagonisti dell’acido folico
L’acido folico entra a far parte di coenzimi fondamentali per la sintesi di purine e pirimidine. Poiché i
batteri, a differenza delle cellule eucariotiche, sono impermeabili all’acido folico, se lo devono
sintetizzare con processi ignoti perciò alle cellule dell’organismo.

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Azione: sono analoghi del PABA (acido paraminobenzoico) e bloccano la prima reazione Mafenide
di sintesi del folato. Sono BATTERIOSTATICI.
Sulfadiazina
Spettro: enterobacteriacee del tratto urinario, Nocardia; la sulfadiazina insieme alla
pirimetamina è efficace contro toxoplasmosi e malaria.
Succinilsulfatiazolo
Resistenza: plasmidi o mutazioni casuali che modificano l’enzima bersaglio; alterazioni Sulfacetamide
di permeabilità; sovraregolazione della sintesi del substrato. Sulfametoxazolo
Farmacocinetica: orale, tranne la sulfasalazina che non è assorbita e si usa per le IBD Sulfasalazina
(un intermedio è antinfiammatorio); legano l’albumina; penetrano bene nel LCR e nella Sulfisoxazolo
placenta. Sono acetitati dal fegato ad un metabolita che tende a precipitare nell’urina.
Effetti avversi: cristalluria (prevenibile con idratazione ed alcalinizzazione), ipersensibilità, anemia
emolitica nei pz con carenza di Glu-6P-deidrogenasi; ittero. CONTROINDICATI nei neonati e in
gravidanza.
Interazioni: spiazzamento dall’albumina di tolbutamide, warfarin e metotrexato. MAI insieme a
metenamina, perché si condensano con la formaldeide da essa formata.

Azione: inibitore della diidrofolato reduttasi (riduzione del folato ad acido tetraidrofolico). Spesso è
usato insieme al sulfametoxazolo (cotrimoxazolo).
Spettro: come il sulfametossazolo, ma è 20-50 volte più potente. Da solo si usa nelle infezioni acute
urinarie, in vaginiti e meno in prostatiti.
Resistenza: alterazioni del bersaglio o aumento della sua produzione.
Farmacocinetica: orale; alti livelli nei fluidi genitali; raggiunge anche il LCR. Escrezione
immodificato nelle urine.
Effetti avversi: carenza di folato (discrasie ematiche) evitabili somministrando acido folinico che non
entra nel batterio.

Complesso di trimetoprim e sulfametoxazolo (1/5)

Azione: inibisce le due tappe della sintesi del tetraidrofolato.
Spettro: tratto urinario, respiratorio e in quelle sistemiche da salmonella resistente ad ampicillina e
cloramfenicolo.
Farmacocinetica: orale; il sulfametoxazolo ha Vd più piccolo perciò i livello plasmatici sono più alti.
Effetti avversi: dermatologici; fastidio GI; trombocitopenia; febbre da farmaco negli HIV+.
Interazioni: allungamento del tempo di protrombina insieme a Warfarin; aumenta il T/2 della fenitoina.

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5. Antisettici delle vie urinarie
Il patogeno più comune è E.coli, seguito da stafilococchi fecali.

Azione: nelle urine, a pH 5,5 o inferiore, si scinde formando formaldeide che è tossica per i batteri.
Necessita 3 ore per agire.
Spettro: tutti tranne Proteus, ma sempre nelle vie inferiori.
Farmacocinetica: orale.
Effetti avversi: iperammoniemia nei pz epatopatici (scindendosi produce anche ammoniaca);
sofferenza GI, albuminuria, ematuria, eruzioni cutanee. CONTROINDICATA nei neuropatici.

Azione: pH acido; BATTERIOSTATICA.

Spettro: ridotto (E.coli e cocchi Gram+).
Farmacocinetica: orale.
Effetti avversi: disturbi GI, polmonite acuta e problemi neurologici.

6. Antitubercolari
Isoniazide, rifampicina e pirazinamide per 2 mesi seguite da isoniazide e rifampicina per 4 mesi.

Idrazide dell’acido isonicotinico, analogo della piridossina.

Azione: profarmaco, è attivato dalla catalasi batterica KatG; interferisce con la sintesi degli acidi
micolici tramite gli enzimi reduttasi delle proteine trasportatrici di gruppi enoile e acile e β-ketoacil-
ACP-sintetasi. BATTERIOSTATICO per i bacilli stazionari e BATTERICIDA per quelli in
replicazione.
Spettro: Mycobacterium tuberculosis.
Resistenza: mutazioni di KatG o delle proteine bersaglio.
Farmacocinetica: orale, assorbimento ostacolato dal cibo; raggiunge tutti i fluidi corporei, LCR
incluso; è metabolizzata dal fegato ed escreta dal glomerulo.
Effetti avversi: neurite periferica (corretta dalla vitamina B 6, la piridossina), epatotossicità
idiosincrasica, disturbi mentali.
Interazioni: potenzia gli effetti della fenitoina, specie negli acetilatori lenti.

Azione: blocca la trascrizione interagendo con la subunità β dell’RNA polimerasi DNA-dipendente

batterica. È BATTERICIDA.
Spettro: Mycobacterium tuberculosis; altri microrganismi Gram+ e Gram-, specie nella meningite. È il
farmaco antilebbra migliore.
Resistenza: cambiamento dell’affinità al farmaco.
Farmacocinetica: orale; raggiunge tutti i fluidi corporei, LCR incluso; è metabolizzata dal fegato ed
escreta nelle feci. Feci e urine divengono arancioni.
Effetti avversi: nausea, vomito, eruzioni cutanee, febbre.
Interazioni: INDUCE il P450.

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Azione: BATTERICIDA per i bacilli in attiva replicazione, con meccanismo sconosciuto. È attivata dal
micobatterio tramite la pirazinamidasi.
Spettro: Mycobacterium tuberculosis.
Resistenza: alterazioni della pirazinamidasi.
Farmacocinetica: orale; entra nel LCR; attiva anche nei lisosomi dei macrofagi. Metabolismo epatico.

Azione: inibisce l’arabinosil trasferasi. BATTERIOSTATICO.

Spettro: Mycobacterium tuberculosis.
Resistenza: non rilevante.
Farmacocinetica: orale; penetra nel SNC. Escrezione glomerulare e tubulare
Effetti avversi: neurite ottica (perdita della distinzione tra rosso e verde). Iperuricemia.

Acido aminosalicilico: batteriostatico, inibitore del PABA.

Capreomicina: inibisce la sintesi proteica. Parenterale. Si usa nell TBC poliresistente.
Cicloserina: batteriostatico; orale; si distribuisce ampiamente. Causa neuropatie periferiche.
Etionamide: analogo dell’isoniazide; orale, ben distribuito.
Fluorochinolonici: utili per la TBC poliresistente.
Macrolidi: insieme a etambutolo e rifabutina si usano per il complesso M.avium intracellulari.

7. Antileprici
Lo schema classico è dapsone, clofazimina e rifampicina per 6-24 mesi.

Simile ai sulfamidici.
Azione: antagonista del PABA.
Spettro: Mycobacterium lepre, Pneumocystis jiroveci.
Farmacocinetica: orale, elevate concentrazioni raggiunte nella cute. Acetilato dal fegato, è escreto
nelle urine.
Effetti avversi: emolisi (pz scarsi in Glu-6P-deidrogenasi), metaemoglobinemia, neuropatie
periferiche; aumenta il rischio di sviluppare l’eritema nodoso della lebbra.

Azione: colorante feniazinico che lega il DNA inibendone la replicazione. È BATTERICIDA. Ha anche
azione antinfiammatoria quindi non sviluppa l’eritema nodoso.
Spettro: Mycobacterium lepre, avium.
Farmacocinetica: orale; accumula nei tessuti ma non entra nel SNC; la cute appare rosso-bruna.
Effetti avversi: enterite eosinofila.

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 ANTIMICOTICI
1. Infezioni sottocutanee e sistemiche

Macrolide polienico naturale.

Azione: alcune molecole legano l’ergosterolo di membrana e formano pori che lasciano uscire ioni e
piccole molecole con morte cellulare.
Spettro: ampio; Candida, Histoplasma, Cryptococcus, Coccioides, Blastomyces e Aspergillus.
Farmacocinetica: infusione EV lenta; è insolubile in acqua e va solubilizzato: esistono soluzioni
liposomiali che riducono anche la tossicità renale. Penetra scarsamente nel LCR; passa la placenta. È
escreta nelle urine e nella bile.
Effetti avversi: BASSO IT; febbre, brividi, diminuzione della VFG con perdita di ioni, ipotensione,
anemia.

Azione: antimetabolita pirimidinico sintetico, spesso associato alla amfotericina. Entra attraverso una
permeasi specifica per la citosina e viene processata inibendo infine la timidilato sintetasi.
FUNGISTATICA.
Spettro: insieme all’itraconazolo nelle cromoblastomicosi e insieme all’amfotericina B nelle candidosi
e nelle criptococcosi.
Resistenza: aumento della citosina o riduzione degli enzimi.
Farmacocinetica: orale; raggiunge il SNC; escreta per filtrazione glomerulare.
Effetti avversi: neutropenia, aumento degli enzimi epatici; nausea, vomito e diarrea. Enterocolite.

Azione: inibisce la C-14-α-demetilasi, bloccando la sintesi di ergosterolo. Non è però selettivo come i
suoi ultimi derivati, perciò inibisce anche la sintesi degli steroidi endogeni.
Spettro: ampio; Candida, Histoplasma, Coccioides, Blastomyces, specie localizzati a livello
sottocutaneo, polmonare, osseo e dei tessuti molli.
Resistenza: mutazioni dell’enzima.
Farmacocinetica: orale, necessita del pH acido gastrico;lega le proteine plasmatiche. Penetra poco nei
tessuti. Metabolismo epatico. T/2 6-9 ore.
Effetti avversi: allergie, nausea, anoressia, vomito, ginecomastia, impotenza, irregolarità mestruali.
CONTROINDICATO in gravidanza.
Interazioni: INIBISCE il P450, quindi può potenziare, tra gli altri, la fenitoina, la tolbutamide, il
warfarin. NON deve essere somministrato con l’amfotericina B perché interferisce con i meccanismi
che consentono a quest’ultima di agire.

Azione: inibisce la C-14-α-demetilasi, bloccando la sintesi di ergosterolo. È selettivo.

Spettro: ampio; di scelta contro Cryptococcus, Candida, Coccioides. Profilassi pre-trapianto di midollo
nel ricevente.
Farmacocinetica: orale, EV; penetra nel LCR anche senza infiammazione. Escrezione renale. NON
interferisce con il P450 responsabile della sintesi di steroidi. T/2 30 ore.
Effetti avversi: nausea, vomito, eruzioni cutanee. CONTROINDICATO in gravidanza.
Interazioni: vedi ketoconazolo; tranne che per gli effetti endocrini.

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Azione: inibisce la C-14-α-demetilasi, bloccando la sintesi di ergosterolo. È selettivo.
Spettro: ampio; di scelta contro Cryptosporidium, Blastomyces, la sporotricosi, l’istoplasmosi e
l’Aspergillo, anche se associati ad AIDS.
Farmacocinetica: orale, necessita di ambiente acido; si distribuisce bene ma NON entra nel LCR.
NON interferisce con il P450 responsabile della sintesi di steroidi. Metabolismo epatico P450,
escrezione urinaria. T/2 30-40 ore.
Effetti avversi: nausea, vomito, eruzioni cutanee, ipokaliemia, edema, ipertensione, cefalea.
CONTROINDICATO in gravidanza.
Interazioni: aumenta i livelli di warfarin, statine e chinidina.

Azione: inibisce la C-14-α-demetilasi, bloccando la sintesi di ergosterolo.

Spettro: ampio; di scelta contro l’aspergillosi invasiva.
Resistenza: mutazioni dell’enzima.
Farmacocinetica: orale; penetra nel LC. Metabolismo epatico.
Effetti avversi: simili ai precedenti.

Classe delle Echinocandine.

Azione: inibisce la sintesi del β(1,3)-D-glucano, con lisi e morte cellulare.
Spettro: Aspergillus e Candida.
Resistenza: mutazioni dell’enzima.
Farmacocinetica: parenterale. T/2 9-11 ore; metabolizzato per idrolisi e N-acetilazione; escrezione
urinaria e fecale.
Effetti avversi: febbre, eruzioni cutanee, nausea, flebiti, vampate.
Interazioni: NON insieme alla ciclosporina.

2. Infezioni cutanee

Azione: inibisce la squalene epossidasi, causando lisi cellulare e accumulo tossico dello squalene.
Spettro: dermatofiti e Candida mucocutanea. La terapia dura circa 3 mesi.
Farmacocinetica: orale, biodisponibilità del 40%, lega le proteine. Si deposita nei tegumenti e
nell’adipe, nonché nel latte materno. T/2 200-400 ore. Esteso metabolismo; escrezione urinaria.
Effetti avversi: diarrea, dispepsia, nausea, cefalea, eruzioni cutanee, aumento delle transaminasi; rare
epatotossicità e neutropenia.
Interazioni: rifampicina  ↓terbinafina; cimetidina  ↑terbinafina.

Spettro: analogo alla precedente, ma richiede una terapia di 6-12 mesi.

Farmacocinetica: orale, assorbimento aumentato dagli alimenti grassi; si accumula nei tessuti
cheratinizzati. INDUCE il P450.
Effetti avversi: aggrava la porfiria intermittente e gli effetti dell’alcool.

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Azione: antibiotico polienico analogo all’amfotericina B.
Spettro: molto tossico perciò solo topico; candidosi.
Resistenza: aumento della citosina o riduzione degli enzimi.
Farmacocinetica: topico; eliminazione fecale del poco assorbito.
Effetti avversi: nausea e vomito.

Miconazolo, clotrimazolo, butoconazolo, terconazolo.

Azione e spettro: analoghi al Ketoconazolo ma di uso esclusivamente topico.
Effetti avversi: irritazione locale, edema.

ANTIPROTOZOARI
1. Antiamebici
Entamoeba histolytica penetra nell’organismo sotto forma di cisti, ingerite con alimenti contaminati; nel
lume dell’intestino le cisti liberano i trofozoiti che si moltiplicano, alimentandosi con il materiale fecale
e i batteri residenti.
I sintomi possono andare da una lieve diarrea ad una dissenteria fulminante.

Azione: il suo gruppo azotato funge da accettore di elettroni per le proteine trasportatrici a basso
potenziale di ossidoriduzione, formando composti ridotti citotossici.
Usi terapeutici: di scelta per l’amebiasi (sopprime i trofozoiti), ma anche nelle infezioni da Giardia
lamblia, Trichomonas vaginalis, i cocchi anaerobi e i bacilli anaerobi Gram-; è di scelta nella colite
pseudomembranosa da Clostridium difficile.
Farmacocinetica: orale, buon assorbimento; raggiunge tutti i fluidi LCR incluso. È metabolizzato dal
P450, quindi le concentrazioni sono modificate dai farmaci che interferiscono.

Tutti questi composti non sono assorbiti perciò agiscono nel lume intestinale. Vengono associati
solitamente al metronidazolo.
Iodochinolo: 8-idrossichinolone alogenato; AMEBICIDA sia per i trofozoiti che per le cisti; dà
eruzioni cutanee, diarrea, neuropatia periferica.
Dilossanide furoato: per i portatori asintomatici di cisti. È assorbito in parte, ma la frazione non
assorbita è l’amebicida vero e proprio. Dà flatulenza, secchezza delle fauci. CONTROINDICATO in
gravidanza.
Paromomicina: adatta anche contro la tenia. Modifica la membrana cellulare con lisi del protozoo.

Clorochina: per l’ascesso epatico da ameba. Vd malaria.

Emetina e deidroemetina: inibiscono la sintesi proteica. IM, l’emetina si concentra nel fegato e lì
permane un mese. Possono esservi dolore, nausea, cardiotossicità, miastenia, capogiri.

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2. Antimalarici
Malattia infettiva acuta data da Plasmodium spp: la zanzara Anopheles inietta gli sporozoiti che
migrano nel fegato ove formano delle cisti piene di merozoiti. Questi invadono poi un eritrocita
ciascuno, e qui divengono trofozoiti che si moltiplicano divenendo merozoiti. Il globulo rosso infine va
incontro a lisi.

Schizonticida tissutale ESOeritrocitario.

Azione: 8-aminochinolina che elimina le forme esoeritrocitarie primarie e quelle gametocitiche.
Usi terapeutici: può curare radicalmente la malaria da P.vivax e P.ovale.
Resistenza: sì.
Farmacocinetica: orale; ossidata a diversi composti tra cui il farmaco deaminato. Escreto nelle urine.
Effetti avversi: anemia emolitica nei pz con bassi livelli di Glu-6P-deidrogenasi; fastidio addominale,
metaemoglobinemia, granulocitopenia, agranulocitosi. CONTROINDICATA in gravidanza.

Schizonticida ematico ENDOeritrocitario.

Azione: 4-aminochinolina specifica per le forme asessuate intraeritrocitarie. Si accumula nel vacuolo
alimentare acido del protozoo legando l’Eme lì presente ed impedendone la dimerizzazione ad emozina
da parte del protozoo: l’Eme è tossica per il Plasmodium, che va in lisi.
Resistenza: sì.
Farmacocinetica: orale; si concentra negli eritrociti e nel sistema RE; raggiunge SNC e placenta. È
dealchilata dal P450 ed escreta con le urine, più in fretta le se si acidifica.
Effetti avversi: fastidio intestinale, prurito, cefalea, scolorimento delle mucose e delle unghie.

Schizonticida ematico.
Azione: non chiara, probabilmente danneggia la membrana.
Resistenza: poca, è infatti efficace per la malaria poliresistente.
Farmacocinetica: orale; T/2 17 giorni perché ricircola continuamente. Escrezione fecale.
Effetti avversi: nausea, vomito, capogiri, allucinazioni e depressione. Anormalità ECG!!!

Schizonticida ematico.
Azione: interferisce con la polimerizazione dell’Eme.
Usi terapeutici: malaria di grado severo resistente.
Farmacocinetica: orale; si distribuisce bene raggiungendo anche il feto. L’alcalinizzazione delle urine
riduce l’escrezione.
Effetti avversi: “cinconismo”, ovvero nausea, vomito, tinniti e vertigini. Anemia emolitica! Se il test di
Coombs è positivo bisogna sospendere. CONTROINDICATO in gravidanza.

Schizonticida ematico.
Azione: produce radicali liberi nel vacuolo alimentare.
Usi terapeutici: malaria grave e resistente da P.falciparum.
Farmacocinetica: orale, rettale o EV; T/2 breve! Metabolismo epatico ed escrezione biliare.
Effetti avversi: nausea, vomito, diarrea; neurotossicità e prolungamento QT.

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Schizonticida ematico e sporonticida.
Azione: antagonista del folato, può portare a guarigione radicale. Ha azione sporonticida nell’intestino
della zanzara.
Usi terapeutici: da sola è efficace contro P.faciparum; associata ad un sulfamidico contro P.malariae e
T.gondii.
Farmacocinetica: anemia megaloblastica antagonizzabile con la leucovorina.

ANTIELMINTICI
a. Nematodi
Vermi tondi allungati.

Azione: interferisce con la formazione dei microtubuli e con la captazione di glucosio.

Usi terapeutici: di scelta per tricocefalo, ossiuri, anchilostoma e ascaridi.
Farmacocinetica: orale; scarsamente solubile, è pochissimo assorbito (a meno che non sia assunto con
cibi grassi) quindi agisce a livello luminale.
Effetti avversi: dolore addominale, diarrea. CONTROINDICATO in gravidanza.

Azione: blocca la depolarizzazione neuromuscolare bloccando i recettori nicotinici e paralizzando il

verme che viene così eliminato.
Usi terapeutici: ascaridi, ossiuri e anchilostoma.
Farmacocinetica: orale; è pochissimo assorbito quindi agisce a livello luminale.
Effetti avversi: dolore addominale, diarrea.

Azione: interferisce con la formazione dei microtubuli.

Usi terapeutici: Strongyloides stercoralis (filaria), larva migrante cutanea, trichinosi.
Farmacocinetica: orale; ben assorbito; idrossilazione epatica e escrezione urinaria.
Effetti avversi: vertigini ,anoressia, nausea e vomito. Sono segnalati casi di eritema multiforme e sd. di
Steven-Johnson. CONTROINDICATO in gravidanza.

Azione: potenzia la fuoriuscita di cloruro dai canali attivati dal Glu, con paralisi del verme.
Usi terapeutici: oncocercosi, larva migrante cutanea e strongiloidi.
Farmacocinetica: orale; NON entra nel LCR però è controindicata nei pz con meningite per il rischio
di passaggio.
Effetti avversi: CONTROINDICATA in gravidanza; l’uccisione della filaria può dar luogo ad una
reazione allergica Mazotti-simile (febbre, vertigini, sonnolenza, ipotensione, cefalea).

Azione: immobilizza le microfilarie.

Usi terapeutici: filariasi; Wucheria bancrofti, Brugia malayi.

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Farmacocinetica: orale; escrezione urinaria.
Effetti avversi: reazione dell’ospite ai nematodi uccisi, con febbre, malessere, eruzioni cutanee,
mialgia, artralgia, cefalea, leucocitosi alleviabili con antistaminici o steroidi.

b. Trematodi
Platelminti a forma di foglia.

Azione: aumenta la permeabilità della membrana al calcio, perciò provoca prima contrazione poi
paralisi del parassita.
Usi terapeutici: di scelta per tutte le infezioni da trematodi, come la clonorchiasi, la paragonimiasi, la
schistosomiasi (entrambe le varianti).
Farmacocinetica: orale; si assorbe rapidamente e penetra nel SNC. Metabolismo ossidativo, escrezione
biliare e urinaria.
Effetti avversi: sonnolenza, capogiri, malessere, anoressia. CONTROINDICATO in gravidanza.
Interazioni: il metabolismo è aumentato da desametasone, fenitoina e carbamazepina.

c. Cestodi
Tenie.

Azione: inibisce la fosforilazione mitocondriale anaerobia dell’ADP: uccide lo scolice e i segmenti, ma

non le uova.
Usi terapeutici: maggior parte delle infezioni da cestodi tranne echinococcosi e cisticercosi.
Farmacocinetica: orale associato ad un lassativo per eliminare le uova, in modo che l’organismo non
le assorba assorbendo anche le uova con il rischio di sviluppare la cisticercosi.

Azione: inibisce la sintesi dei microtubuli e la captazione di glucosio.

Usi terapeutici: cisticercosi, malattia idatidea.
Farmacocinetica: orale; meglio assorbito se assunto insieme a cibo grasso. Metabolismo epatico,
escrezione urinaria.
Effetti avversi: il trattamento della malattia idatidea (3 mesi) comporta rischio di epatotossicità,
agranulocitosi e pancitopenia; vi sono spesso reazioni allergiche ai cestodi morti specie se non
intestinali. CONTROINDICATO in gravidanza e nei bambini piccoli.

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 ANTIVIRALI
a. Infezioni respiratorie

Oseltamivir e zanamivir.
Azione: analoghi dell’acido sialico, bloccano la liberazione di nuovi virioni dalle cellule infette
impedendo la scissione da parte dell’enzima virale neuraminidasi.
Usi terapeutici: influenza sia di tipo A che di tipo B; prevengono l’infezione se somministrati prima,
riducono i sintomi se somministrati entro la prima giornata, hanno poco effetto dopo.
Resistenza: sì, ma dà luogo a virus meno virulenti.
Farmacocinetica: eliminazione urinaria, immodificati.
- oseltamivir: profarmaco attivo per via orale
- zanamivir: intranasale o inalatoria.
Effetti avversi:
- oseltamivir: disturbi gastrointestinali
- zanamivir: irritazione respiratoria (CONTROINDICATO nei pz con asma grave)

Amantadina e rimantadina.
Azione: bloccano la proteina della matrice di membrana virale M2, un canale ionico necessario per la
fusione con la membrana cellulare.
Usi terapeutici: influenza di tipo A; se somministrati prima hanno efficacia 70-90% nella prevenzione;
se somministrati entro 48 ore riducono i sintomi.
Resistenza: sì.
Farmacocinetica: orale; distribuzione in tutto l’organismo (amantadina anche SNC).
- Amantadina: non è metabolizzata; escrezione urinaria.
- Rimantadina: metabolizzata dal fegato; escrezione urinaria.
Effetti avversi: CAUTELA nelle donne gravide.
- Amantadina: insonnia, vertigini, atassia; intolleranza GI.
- Rimantadina: intolleranza GI.

Analogo della guanosina.

Azione: inibisce la formazione di GTP e previene il capping dell’mRNA virale impedendone la lettura.
Usi terapeutici: ampio spettro virale, anche HCV e VRS (negli infanti).
Resistenza: sì.
Farmacocinetica: orale, EV, aerosol.
Effetti avversi: anemia, aumento della bilirubina. CONTROINDICATA in gravidanza.

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b. Epatiti virali
Epatite B: interferone α2b e lamivudina
Epatite C: interferone α2b e ribavirina.

Glicoproteine inducibili.
Azione: interferiscono con la capacità dei virus di infettare, sembra tramite l’induzione di enzimi che
inibiscono la traduzione dell’RNA virale.
Usi terapeutici: oltre che per le epatiti, vari tipi di interferoni sono usati per i condilomi acuminati, la
leucemia hairy-cells e la sclerosi multipla.
Farmacocinetica: SC, EV. il farmaco è quasi tutto captato dalle cellule e viene metabolizzato. Una
piccolissima parte è escreta nelle urine. Fissandolo al polietilenglicole aumenta in T/2.
Effetti avversi: sintomi influenzali; in cronico depressione midollare, stanchezza, perdita di peso,
problemi autoimmuni e cardiovascolari.
Interazioni: con il metabolismo epatico, es. aumento delle concentrazioni di teofillina.

Analogo della citosina.

Azione: inibisce la DNA-pol dell’HBV e la trascrittasi inversa dell’HIV.
Usi terapeutici: HBV, HIV.
Resistenza: una mutazione del codone 184 dà resistenza, ma ripristina la sensibilità per l’AZT.
Farmacocinetica: orale; viene attivata fosforilandola dagli enzimi cellulari. T/2 intracellulare molto
lungo, T/2 plasmatico 9 ore. 70% escreto immodificato con le urine.
Effetti avversi: cefalea e vertigini.

Analogo nucleotidico.
Azione: incorporato nel DNA virale, interrompe la sintesi di DNA.
Usi terapeutici: HBV.
Farmacocinetica: orale; escrezione urinaria (45% composto attivo).
Effetti avversi: nel 25% alla sospensione c’è esacerbazione dell’epatite.

Analogo della guanosina.

Azione: una volta fosforilato compete con la deossiguanosina-3P per il legame alla trascrittasi inversa,
che inibisce.
Usi terapeutici: HBV.
Farmacocinetica: escrezione renale, sia glomerulare che tubulare. Non metabolizzato.
Effetti avversi: spesso alla sospensione c’è esacerbazione dell’epatite.

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c. Herpes virus

Acilguanosina.
Azione: fosforilato nella cellula dalla timidina chinasi virale, compete con la deossiguanosina3P per la
DNApol bloccando la catena nascente di DNA.
Usi terapeutici: HSV1 e HSV2, VZV, EBV; comunemente si usa nelle infezioni genitali da HSV e ai pz
sieropositivi prima di trapianto di midollo.
Resistenza: modificazioni dei bersagli.
Farmacocinetica: EV, orale, topica. Entra anche nel LCR; metabolizzato parzialmente, viene eliminato
nelle urine sia tramite il glomerulo che tramite il tubulo.
Effetti avversi: irritazione locale; cefalea, diarrea, nausea, vomito; nefropatia.

Analogo della citosina.

Azione: fosforilato da enzimi cellulari (non dipende quindi da quelli virali), blocca la sintesi del DNA.
Usi terapeutici: retiniti da CMV.
Farmacocinetica: EV, endovitreale, topica.
Effetti avversi: cefalea, febbre, eruzioni cutanee; nefrotossicità: è CONTROINDICATO nei pz che
assumono altri farmaci nefrotossici compresi i FANS.

Azione: oligonucleotide antisenso contro l’mRNA del CMV.

Usi terapeutici: retinite da CMV nei pz intolleranti ad altri farmaci.
Farmacocinetica: endovitreale.
Effetti avversi: iriti, vitriti e modifiche della vista.

Fosfonoformato, derivato del pirofosfato.

Azione: inibisce la DNApol e la RNApol.
Usi terapeutici: retinite da CMV.
Farmacocinetica: EV; >10% penetra nella matrice ossea. Escreto per filtrazione glomerulare e
secrezione tubulare.
Effetti avversi: nefrotossicità, anemia, nausea, febbre, ipocalcemia, ipomagresemia, ipokaliemia,
ipofosfatemia/iperfosfatemia, convulsioni ed aritmie.

Analogo dell’aciclovir 8-20 volte più potente.

Azione: inibisce la DNApol dopo essere fosforilato.
Usi terapeutici: retinite da CMV e profilassi vs. CMV nei pz trapiantati.
Farmacocinetica: EV; penetra anche nel LCR. Escrezione urinaria sia glomerulare che tubulare. Esiste
il derivato valil estere, disponibile in preparazione orale.
Effetti avversi: neutropenia; CONTROINDICATO in gravidanza. È cancerogeno.

92
Derivato della guanosina.
Azione: monofosforilato dalla timidina chinasi virale, inibisce la DNApol.
Usi terapeutici: HSV1, HSV2, VZV.
Farmacocinetica: orale; T/2 30-40 volte più lungo dell’aciclovir.
Effetti avversi: cefalea, nausea, tossicità testicolare.

Altrimenti detta arabinofuranosil-adenina, ara-A.

Azione: inibisce la sintesi del DNA.
Usi terapeutici: ormai solo nei pz immunocompromessi con cheratite erpetica e nelle
cheratocongiuntiviti da HSV.

d. HIV
Politerapia: 1 inibitore della proteasi e 2 NRTI.

1. Inibitori della trascrittasi inversa nucleosidici o nucleotidici

(NRTI)
Analoghi dei ribosidi naturali privi del gruppo 3’-idrossile; entrati nella cellula vengono fosforilati e
incorporati nel DNA virale da parte della trascrittasi inversa; poiché mancano del 3’-idrossile la catena
non può proseguire. Oltre a quelli sotto elencati si utilizza la lamivudina.

3’-azido-3’-desossitimidina.
Azione: fosforilata dall’enzima dell’ospite, è incorporata dalla trascrittasi inversa nella catena
nucleotidica, perché l’enzima virale è meno selettivo.
Usi terapeutici: HIV nei bambini, negli adulti e per prevenire le infezioni verticali; profilassi degli
esposti all’infezione.
Resistenza: lenta; dopo 1 anno 1/3 dei pz presenta ceppi resistenti.
Farmacocinetica: orale, ben assorbito. Entra nel LCR. T/2 plasmatico 1 ora, intracellulari 3 ore. È
coniugata nel fegato ed escreta nelle urine.
Effetti avversi: mielotossicità; cefalee.

Didesossiinosina.
Azione: analogo alla precedente.
Usi terapeutici: HIV tipo 1.
Farmacocinetica: labile in ambiente acido: compresse masticabili tamponate. Buon assorbimento se
assunta a digiuno. Penetra nel LCR ma meno dell’AZT. Contiene fenilalanina.
Effetti avversi: pancreatite anche fatale; neuropatia periferica.

Didesossicitidina.
Azione: analogo alla precedente.
Usi terapeutici: HIV in associazione alla AZT.
Resistenza: data da mutazioni puntiformi.

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Farmacocinetica: orale, assorbimento ridotto da cibo e antiacidi. Nel LCR ne entra poca: eliminazione
urinaria e fecale.
Effetti avversi: eruzioni cutanee, stomatite, neuropatia periferica. Pancreatite.

Analogo della timidina.

Azione: analogo alla precedente; inibisce anche le DNA polimerasi mitocondriali.
Farmacocinetica: orale, non influenzata dal cibo; passa la barriera ematoencefalica; escrezione
urinaria.
Effetti avversi: neuropatia periferica.

Analogo della guanosina.

Azione: come i precedenti.
Usi terapeutici: HIV in bambini e adulti intolleranti agli altri trattamenti.
Farmacocinetica: orale; metabolismo indipendente dal P450.
Effetti avversi: febbre da farmaco, cefalea, vertigini, malessere.

Analogo della adenosina.

Azione: come i precedenti.
Usi terapeutici: HIV in bambini e adulti intolleranti agli altri trattamenti.
Farmacocinetica: orale, assunto insieme al cibo. Escreto immodificato nelle urine sia per filtrazione
che per secrezione attiva.
Effetti avversi: nausea, diarrea, vomito.

Derivato fluorurato della lamivudina.

Azione: come i precedenti.
Usi terapeutici: HIV in bambini e adulti intolleranti agli altri trattamenti.
Farmacocinetica: orale, biodisponibilità 93%. T/2 plasmatico 10 ore, intracellulari 39 ore.
Eliminazione urinaria del farmaco immodificato.
Effetti avversi: nausea, diarrea, cefalea, eruzioni cutanee. Iperpigmentazione piante di piedi e mani.
Associata ad acidosi lattica, steatosi ed epatomegalia.

2. Inibitori della trascrittasi inversa non nucleosidici (NNRTI)

Legano la trascrittasi inversa su un sito adiacente a quello attivo causando modifica conformazionale.

Usi terapeutici: HIV tipo 1 nei bambini, negli adulti e per prevenire le infezioni verticali.
Farmacocinetica: orale, ben assorbito. Essendo lipofilo penetra nel feto e nel latte, e raggiunge il SNC.
Glucuronato, è escreto nelle urine.
Effetti avversi: eruzioni cutanee, febbre, cefalea ed aumento delle transaminasi; è stato associato a
necrolisi epidermica tossica, perciò è necessario iniziare con metà dosaggio per 2 settimane.
Interazioni: INDUCE il P450-CYP3A4, perciò aumenta il metabolismo degli inibitori della proteasi,
dei contraccettivi orali e di altri farmaci.

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Farmacocinetica: orale; lega l’albumina; metabolismo esteso ed eliminazione fecale ed urinaria.
Effetti avversi: eruzione cutanea, nausea, vertigini e cefalea.
Interazioni: INIBISCE il P450.

Farmacocinetica: orale, la biodisponibilità aumenta se somministrato insieme a cibi grassi; ben

distribuito (incluso il SNC). T/2 >40 ore.
Effetti avversi: vertigini e cefalea, sogni vividi. Eruzione cutanea. CONTROINDICATO in gravidanza.
Interazioni: INDUCE il P450.

3. Inibitori della proteasi

Sono tutti inibitori reversibili dell’aspartil proteasi dell’HIV, responsabile della scissione della
poliproteina virale nelle varie proteine funzionali. Impediscono dunque la maturazione del virus.
Resistenza: accumulo di mutazioni.
Effetti avversi comuni: causano ridistribuzione del grasso corporeo, con gibbo di bufalo e
ginecomastia molto evidente; causano inoltre resistenza al glucosio.

Farmacocinetica: orale, bassa biodisponibilità (12%) aumentata dai cibi grassi e dal ritonavir.
Metabolizzato, è escreto per via biliare. T/2 7-12 ore.
Effetti avversi: cefalea, fatica, diarrea, nausea; aumento delle transaminasi.

Farmacocinetica: orale, buona biodisponibilità (60%); somministrato insieme a cioccolata calda.

Metabolizzato, è escreto per via biliare. T/2 3-5 ore.
Effetti avversi: nausea, vomito, diarrea, astenia.
Interazioni: INIBISCE il P450, quindi viene usato come “ottimizzatore” degli altri inibitori della
proteasi.

Farmacocinetica: orale, buona biodisponibilità (necessita di ambiente acido); 60% lega le proteine
plasmatiche (meno degli altri), cosa che è forse correlata alle maggiori concentrazioni presenti nei fluidi
corporei. T/2 più breve degli altri (1,8 ore).
Effetti avversi: nausea, vomito, diarrea, cefalea; nefrolitiasi prevenibile con una buona idratazione e
iperbilirubinemia. Molto gravosa la ridistribuzione adiposa.

Farmacocinetica: orale, buona biodisponibilità; metabolismo P450: uno dei metaboliti è attivo. T/2 5
ore. INIBISCE il metabolismo di altri farmaci.
Effetti avversi: diarrea.

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Farmacocinetica: orale, grande T/2 che consente due sole somministrazioni al giorno, ma ha pillole
molto grandi e numerose perciò la compliance diminuisce.
Effetti avversi: nausea, vomito, diarrea, astenia, parestesie e cefalea.

Farmacocinetica: orale, biodisponibilità bassa ma migliorata dal ritonavir. Metabolismo P450.

Effetti avversi: GI.
Interazioni: evitare gli induttori enzimatici.

Strutturalmente non è correlato agli altri farmaci.

Farmacocinetica: orale, assorbimento aumentato dal cibo; lega le proteine ed è metabolizzato dal
CYP3A4 con escrezione biliare. T/2 7 ore. È un inibitore competitivo della glucuronil trasferasi.
Effetti avversi: ittero, allungamento del tratto PR, iperlipidemia ridotta.

4. Inibitori della fusione virale

Azione: peptide di 36 AA che lega la gp41, glicoproteina virale che lega la cellula per infettarla.
Farmacocinetica: SC.
Effetti avversi: dolore, eritema, indurimento e noduli cutanei. Molto costoso.

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