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Medicina nucleare

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Medicina nucleare, Università degli studi di Trieste, appunti delle lezioni, corso di laurea in Medicina e Chirurgia.
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I reni hanno anche un ruolo importante nella regolazione della pressione arteriosa attraverso

meccanismi di controllo e feed-back mediati dal sistema renina-angiotensina

stimolando e controllando la secrezione da parte del surrene dell’aldosterone, che a sua volta interagisce
con il rene favorendo la ritenzione di sodio e liquidi.

Nel rene vi sono due zone con caratteristiche anatomiche e funzionali diverse:

una zona periferica detta corticale

ricca prevalentemente di glomeruli deputati alla filtrazione del sangue,

una zona più profonda, detta midollare

si trovano principalmente i tubuli, deputati al riassorbimento di soluti ed acqua ed alla eliminazione di
metaboliti.

L’unità funzionale del rene è il nefrone che è composto dal glomerulo, dal tubulo prossimale, dall’ansa di Henle
e dal tubulo distale.

I nefroni situati a livello corticale sono prevalentemente deputati alla regolazione dell’equilibrio salino,

quelli che si trovano nella midollare hanno un ruolo prevalente nella regolazione dell’equilibrio idrico.

vengono prodotti circa 180 litri al giorno, con un ritmo di filtrazione di 125 ml/min.

La pre-urina subisce importanti variazioni sia nella composizione che nella quantità per l’azione delle
cellule tubulari, che agiscono attraverso meccanismi cellulari attivi, quali trasporto di membrana e pompe
di scambio con l’intervento di alcuni enzimi.

Il tubulo è composto da tre parti che esplicano funzioni diverse:

tubulo contorto prossimale

Le cellule tubulari della porzione prossimale modificano la composizione della pre-urina consentendo
il riassorbimento selettivo di soluti a basso peso molecolare, quali aminoacidi, glucosio

l’ansa di Henle

tubulo contorto distale

Nel tubulo distale invece avviene il recupero per riassorbimento attivo di ulteriori soluti e vengono
eliminati alcuni metaboliti ed altre molecole.

I tubuli si raccolgono e si riuniscono poi nei collettori che confluiscono nei calici e nella pelvi; attraverso questo
sistema escretore l’urina, che ha già raggiunto la composizione e concentrazione finale, si raccoglie per essere
poi drenata dall’uretere nella vescica grazie a movimenti di peristalsi ureterale ed alla forza di gravità.

L’arteria renale principale, in genere unica per ogni lato, origina dall’aorta e presenta calibro adeguato al
mantenimento del flusso, che deve essere elevato rappresentando circa il 20% della gittata cardiaca.

L’arteria renale si continua in rami via via più sottili fino a sfioccarsi in arteriole di calibro
progressivamente decrescente.

Queste raggiungono tutti i glomeruli ove formano un ricco convoluto di arteriole, che stanno a stretto
contatto con la membrana glomerulare attraverso la quale avviene la filtrazione.

Funzionalità renale valutata tramite:

Clearance creatinina

Creatinemia

Azotemia

GFR : clearance inulina
Valutano la GLOBALITA’ della funzionalità renale, mentre la scintigrafia mi permette di avere la funzionalità renale
separata per il rene dx e sin

Scintigrafia renale

Medotologia:

Facilità d'esecuzione

Permette esecuzione routinaria degli esami.

Le Scintigrafie renali non richiedono alcuna preparazione del paziente, salvo una buona
idratazione;

l’esecuzione dell'esame prevede una semplice somministrazione endovenosa ed una
ragionevole immobilità. L'esame si può pertanto eseguire anche in pazienti pediatrici, nella
maggior parte dei casi senza necessità di sedazione.

Anche gli esami scintigrafici con test di stimolo ( ACE inibitori, furosemide) , non
presentano particolari difficoltà;

l'unica indagine con minima invasività è la cistoscintigrafia diretta che prevede la
cateterizzazione e la successiva minzione.

Costo relativamente contenuto.

Medicina nucleare-Pippo Federico-A.A. 2011-2012 61

Aspetti diagnostici

•possibilità di ottenere informazioni funzionali;

Le metodiche di medicina nucleare consentono di esplorare funzionalmente tutto il

sistema urinario.

la scintigrafia renale statica fornisce informazione soltanto sul rene

la scintigrafia renale dinamica consente nelle sue fasi di studiare:

rene

cavità calico pieliche

gli ureteri

vescica
•capacità di quantificare i dati funzionali;
•capacità di valutare l'intero sistema urinario;
•possibilità di eseguire test provocativi.

E’ inoltre possibile associare test provocativi alla scintigrafia renale dinamica

l'uso di test farmacologici consente di valutare la risposta dell'apparato urinario a
stimoli (ACE inibizione,diuresi) e quindi di aumentare l'accuratezza diagnostica della
scintigrafia nello studio dell'ipertensione renovascolare e delle patologie.

Traccianti

ofissazione parenchimale:

oI traccianti a fissazione parenchimale presentano una elettiva e prolungata ritenzione a
livello del parenchima renale.
oPossono quindi essere utilizzati per valutare esattamente l’entità della massa nefronica
funzionalmente attiva.
oIl Tracciante parenchimale piu’ frequentemente utilizzato è il 99 mTC DMSA ( acido
dimercaptosuccinico) .
ofissazione glomerulare
osecrezione tubulare.

Tracciante a fissazione parenchimale : 99mTc DMSA (acido dimercaptosuccinico)

Permette di fare una scintigrafia renale statica

Dopo somministrazione endovenosa viene ritenuto a livello dei tubuli contorti dove si accumula
circa il 40% della dose iniettata, mentre una modesta quota viene escreta per filtrazione
glomerulare e successivamente eliminata con le urine.

Per questo la concentrazione del composto nel parenchima renale al momento della rilevazione
scintigrafica, che viene eseguita dopo 2 ore, può essere considerata costante e stabile
consentendo una accurata valutazione del contributo funzionale separato dei 2 reni, in
particolare per valutare la presenza di cicatrici.

A distanza di tre-quattro ore dall’iniezione del radiofarmaco si procede all’acquisizione di
immagini con elevata statistica di conteggio in proiezione posteriore, con impiego di collimatori
ad alta risoluzione.

indicazioni:

Pielonefriti, valutazione cicatrici corticali nei bambini con infezioni renali ricorrenti si

possono avere a lungo andare degli esiti cicatriziali vengono visti come difetti di

captazione: a volte si rende necessario acquisire anche proiezioni aggiuntive o, quando
possibile, l’esecuzione di un studio SPET, per meglio valutare la presenza e l’estensione di
cicatrici.

controllo RVU

ectopia renale

patologie congenite.

L’indagine consente inoltre una valutazione quantitativa precisa della funzionalità renale di
ciascun rene, che si definisce come contributo funzionale separato (CFS).

Il CFS si ricava calcolando separatamente l’attività parenchimale presente in ciascun rene,
corretta per il contributo del fondo, ed esprimendola come percentuale dell’attività
complessiva presente nei due reni.

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1.Radiofarmaci glomerulari

oVengono utilizzati quando si voglia studiare la funzione di filtrazione glomerulare
oIl radiofarmaco ideale per misurare con accuratezza la VFG deve soddisfare le seguenti
caratteristiche:

oessere eliminato esclusivamente dai reni;
oessere completamente filtrato dal glomerulo;
onon presentare legame con le proteine plasmatiche;
onon venire nè riassorbito nè secreto dal tubulo;
onon venire metabolizzato;
onon alterare la funzione renale.
oLa molecola che meglio soddisfa tali condizioni e viene presa come riferimento è l'inulina che,
però, non è utilizzabile sotto forma di radiofarmaco. Sono invece disponibili, fra i prodotti con le
caratteristiche sopra elencate, i seguenti radiofarmaci:

o51

Cr-EDTA
o123I-Iotalamato
o99mTc-DTPA

Traccianti a fissazione glomerulare

•Vengono filtrati e non secreti ,nessuna ritenzione corticale
•99mTc DTPA (acido dietilentriamino pentacetico )
◦Valutazione GFR con metodo radioisotopico : GFR normale 110-120 ml/min
◦Il DTPA consente inoltre, analizzando la sua cinetica, di ottenere informazioni
anatomiche sui reni, nonché la visualizzazione delle cavità calico-pieliche.
La visualizzazione degli ureteri è meno valida e fugace tranne che in presenza di
patologia ostruttiva e/o dilatativa.
◦Il principale limite all'impiego del DTPA è rappresentato dalla bassa efficienza di
estrazione dal circolo ematico ( 20% ) ad opera della sola filtrazione glomerulare.
In caso di ridotta funzione renale le immagini risulteranno poco definite e la valutazione
dei dati ostacolata dalla persistente attività di fondo.

99m

Tc-DTPA (Acido Dietilene-Triamino-Pentacetico)

Chelato del Tc, con peso molecolare di ca. 500 e carica elettrica -2.

Diffonde nello spazio extracellulare (LEC) e raggiunge l'equilibrio con un volume di
distribuzione di ca. 15 litri, simile a quello dell'inulina.

E' eliminato esclusivamente per filtrazione glomerulare e non è quindi soggetto a secrezione
tubulare.

Ha un legame con le proteine plasmatiche che varia dal 3 al 5%; ciò determina un piccolo
margine di errore nel calcolo della VFG rispetto ai valori di riferimento misurati utilizzando
l'inulina.

Presenta una frazione di estrazione del 20% (percentuale di radiofarmaco che viene estratto dal
plasma ad ogni passaggio attraverso i reni).

2.Radiofarmaci tubulari

oI traccianti tubulari permettono di determinare il flusso plasmatico renale.
oI traccianti tubulari possiedono una struttura comune caratterizzata da un radicale anionico
carbossile (-COO-

) e da un ossigeno appartenente a un gruppo carbonile (C=O) o ossidrile (OH).
Tale struttura consente il legame del tracciante a uno specifico recettore tubulare che permette
la secrezione tubulare attiva.
oPer permettere una misura accurata del flusso plasmatico renale efficace (FPRE), un
radiofarmaco ideale dovrebbe soddisfare le seguenti caratteristiche:
oessere eliminato esclusivamente dai reni;
oessere totalmente eliminato dal sangue arterioso durante il transito attraverso il rene;
onon venire metabolizzato;
onon abbandonare il sangue prima di transitare attraverso il rene in modo che il volume
di distribuzione risulti uguale al volume plasmatico. Il legame con le proteine
plasmatiche è ininfluente se la dissociazione è rapida e non influisce sulla frazione di

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estrazione; un legame con le proteine plasmatiche può, anzi, essere utile perchè può
ridurre il volume di distribuzione.

99m

Tc-MAG3 (Mercaptoacetiltriglicina)

oRispetto all'Hippuran ha il vantaggio di essere marcato con il 99mTc, che lo rende disponibile
ed idoneo per l'acquisizione di immagini di elevata qualità.
oViene eliminato quasi completamente per via tubulare (>90%), il rimanente per via glomerulare
e, in percentuale molto modesta, per via epato-biliare.
oL'indice di estrazione è del 60 % ca. Nei pazienti che presentano una grave riduzione della
funzione renale, tale elevata percentuale di estrazione permette di ottenere immagini migliori
rispetto a quelle ottenibili con il DTPA.
oIl legame con le proteine plasmatiche è elevato (>80 %).
oRispetto al 99mTc-DTPA, la marcatura è più indaginosa e meno stabile.
oData l'eliminazione quasi esclusivamente tubulare, la sua clearance esprime la velocità di
estrazione tubulare che può rappresentare una stima del FPRE (moltiplicandone il valore per un
fattore di correzione di circa 1.5).
oE' attualmente considerato il radiofarmaco di prima scelta in
oetà pediatrica
ostudio del rene trapiantato
onei soggetti con funzionalità renale compromessa.
oPer le sue caratteristiche il MAG 3 è radiofarmaco di uso elettivo nelle scintigrafie dinamiche
specie allorché vi sia una compromissione funzione renale e nei pazienti in età pediatrica.
oL'indagine è priva di significativi effetti collaterali e risulta ben tollerata da pazienti di
qualunque età.
oViene eseguita una semplice iniezione e.v. di un radiofarmaco.
oIl rischio di reazioni allergiche clinicamente rilevanti risulta bassissimo: i radiofarmaci utilizzati,
a differenza dei mezzi di contrasto di impiego radiologico, non influiscono sulla funzionalità
renale.

oLa non invasività e la bassa dose di irradiazione, accanto alle caratteristiche sopra descritte,
rendono l'indagine ripetibile, se necessario, anche entro brevi periodi di tempo.

NB

oFunzionalità relativa al singolo rene normale : 44-56%
oClearance renale normale : 300-350 ml /min

Tipi di esame

oscintigrafia renale statica: il radiofarmaco si fissa a livello corticale
odinamica o sequenziale la registrazione delle immagini inizia contemporaneamente alla

somministrazione del radiofarmaco
oscintigrafia dinamica con ace inibitore
oscintigrafia dinamica con diuretico
ocistografia diretta: la cistografia è fatta per valutare il reflusso vescica-urinario
ocistografia indiretta

Scintigrafia renale dinamica

permette di studiare le capacità funzionali di ciascun rene e l’escrezione del radiofarmaco
attraverso il tratto superiore delle vie urinarie .

L'esame prevede la registrazione sequenziale di immagini per i primi 20-30 minuti dalla
somministrazione endovenosa del radiocomposto.

L'esame inizia contestualmente alla somministrazione endovenosa in bolo del tracciante.

Le immagini vengono acquisite in proiezioni posteriore,salvo nei casi in cui si indaghi un
rene trapiantato, soltanto in tal caso è preferibile la proiezione anteriore.

E' una delle metodiche medico nucleari di piu’ lunga data e comunemente utilizzate. Sfrutta la
caratteristica di alcuni radiofarmaci di venire captati ed eliminati dai reni in modo
proporzionale alla funzionalità renale.

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Patologia nefrourologica:

Valutazione funzionalità renale globale e separata

deflusso urinario lungo tutto l'asse escretore.

non è richiesta una particolare preparazione del paziente, salvo una buona idratazione, non è
necessario il digiuno.

indagine eseguita con paziente posto in clinostatismo (supino o prono) o in ortostatismo (seduto
o in piedi). Ortostatismo utilizzato solo quando si vuole studiare l'effetto dell'ortostatismo sulla
funzione renale.

Testata gamma camera posizionata posteriormente al paziente, a diretto contatto con la
regione lombare. Nel caso di rene localizzato in fossa iliaca (trapianto o rene ectopico) si utilizza
la proiezione anteriore. Interessa solo la testata posteriore della gammacamera.

Il radiofarmaco viene somministrato per via endovenosa, preferenzialmente in una vena
cubitale, "a bolo", viene pertanto utilizzato un piccolo volume di tracciante.

Simultaneamente alla somministrazione del radiofarmaco inizia l'acquisizione delle immagini
sequenziali che vengono distinte in due fasi:

prima fase (fase vascolare): immagini rapide (3-5 secondi) per il primo minuto, per
evidenziare dinamicamente il primo passaggio del radiofarmaco attraverso la regione
esplorata;

seconda fase: immagini più prolungate (in genere 10-20 secondi) fino al termine
dell'indagine (30-35 minuti), per evidenziare dinamicamente captazione e escrezione renale
del radiofarmaco.

Valuto la corticale renale (frazione glomerulare e secrezione tubulare)

Può essere necessario prolungare l’acquisizione fino a 30 minuti od oltre se sono
presenti rallentamenti del deflusso pielo-ureterale e vengono effettuati test di stimolo
con diuretici.

Al termine si possono acquisire immagini statiche tardive dopo minzione e ortostatismo o
immagini in proiezione laterale per misurare la profondità renale.

Fase di escrezione bacinetti, pelvi, uretere fino alla vescica

L’elaborazione dei dati prevede una compattazione delle immagini registrate in immagini della
durata di un minuto per consentire una miglior valutazione sequenziale del fenomeno di
estrazione e di eliminazione.

Sulle immagini compattate con la più intensa concentrazione radioattiva parenchimale si
procede alla scelta di aree di interesse (ROI), rispettivamente a livello di ciascun rene, di regioni
poste lateralmente a ciascun rene per il rilievo dell’attività di fondo, nonché, su un’immagine
precoce, in corrispondenza del ventricolo sinistro. Talora è consigliabile individuare anche delle
ROI limitate alla sola corticale, escludendo cioè le cavità calico-pieliche, in modo da avere curve
parenchimali che siano espressione della sola attività corticale.

Curve radioattività/tempo

Rappresentano graficamente l'andamento della radioattività verificatosi, durante l'intervallo
temporale prescelto, all'interno delle strutture che l'operatore ha identificato tracciando le
opportune aree di interesse (ROI).

L'elaborazione standard di una scintigrafia renale sequenziale comprende la generazione delle
curve attività/tempo relative ai reni, comunemente chiamate "curve renografiche".

Esse mostrano :

Un picco vascolare iniziale dovuto al passaggio arterioso del bolo. Tale picco, a rapida ascesa
e quindi stretto e aguzzo, è chiamato “di primo passaggio”.

Un secondo picco, più largo e più lento, dovuto all'estrazione della radioattività circolante da
parte del rene (espressione della funzione glomerulare o tubulare a seconda del
radiofarmaco impiegato). Raggiunge un max di concentrazione tra 2.5 e 3.5 min (T max o T
di picco)

Una discesa che rispecchia il deflusso dell'urina radioattiva dai reni.

Dall’analisi delle curve è possibile ricavare alcuni parametri funzionali:

la clearance relativa di ciascun rene o contributo funzionale separato (CFS),

viene calcolato facendo riferimento all’integrale sotteso al tratto della curva
radionefrografica, che per il MAG 3 è compreso fra 60 e 120 secondi.

L’algoritmo per il calcolo del CSF, che va rapportato a 100, pone il valore dell’integrale

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relativo al singolo rene al numeratore e la somma degli integrali (rene Dx + rene SN) al
denominatore.

La normale variabilità del CFS fra i due reni è compresa fra il 44% ed il 56%.

Va tenuto presente che la diversa profondità dei reni rispetto al piano dorsale può
determinare errori di valutazione.

Questo fattore diventa molto importante in caso di ptosi renale, in quanto il rene
ptosico, si disloca anteriormente per cui aumenta la sua distanza dalla testata di
rivelazione con accentuazione dell’attenuazione delle radiazioni gamma.

In questi casi è tuttavia possibile introdurre fattori di correzione per l’attenuazione
conoscendo la distanza reale dei reni dal piano dorsale, distanza che si può ricavare in
maniera precisa mediante rilievi radiologici od ecografici.

I parametri più importanti della fase di eliminazione sono indicati da:

tempo in cui la radioattività raggiunge il 50% del valore massimo (T1/2), corrispondente nel
soggetto normale a valori compresi fra 8 e 12 minuti.

attività corticale residua, espressione della quota di tracciante che resta ancora nel
parenchima renale al termine dell’acquisizione (al 20° minuto in genere ne resta fissata
meno del 30%). Per calcolare l’attività corticale residua è necessario utilizzare ROI corticali
con esclusione della pelvi e le cavità escretrici.

Per la valutazione degli studi funzionali renali si utilizzano anche altri parametri quali le
“immagini funzionali” ed i tempi di transito parenchimale (TTP).

Le immagini funzionali, che utilizzano una scala di colori, consentono di valutare sia la
massima concentrazione raggiunta in ogni singolo pixel (immagine di massimo), sia il
tempo in cui i singoli pixel raggiungono questo massimo (immagine del tempo di massima
concentrazione).

Il calcolo dei TTP (minimi, massimi e medi) sfrutta un procedimento di analisi matematica
delle curve radionefrografiche detto di “deconvoluzione” grazie al quale è possibile valutare
la funzionalità del parenchima renale indipendentemente dalle modalità in cui il tracciante
arriva al rene.

Nella pratica clinica si fa riferimento al tempo di transito medio, che nel paziente normale di
circa 250 secondi.

Indicazioni

La MN interviene per lo più in ambito pediatrico e in una certa casistica di casi urologici
ofunzione renale relativa e globale
omalattie e farmaci nefrotossici
oipertensione nefrovascolare
ouropatia ostruttiva
omalformazioni renali
otraumi renali
otrapianto renale

1.Ipertensione nefrovascolare (IRV)

1-3% ipertesi

Questa affezione è legata alla presenza di una stenosi emodinamicamente significativa
(>60%) di un’arteria renale determinata da

placca ateromasica e displasia fibromuscolare

aneurisma

trombosi neonatale

infarto renale

malformazioni av

tumori producenti renina

feocromocitoma

In genere la stenosi è monolaterale, mentre solo nel 15% circa dei casi è sostenuta da
alterazioni bilaterali.

Criteri di selezione

Severità dell’ipertensione

Giovane età

Medicina nucleare-Pippo Federico-A.A. 2011-2012 66

Insorgenza improvvisa in pazienti normotesi

La scintigrafia renale sequenziale (SRS) eseguita in condizioni basali ha dimostrato una
accuratezza diagnostica non soddisfacente per la presenza di numerosi

falsi negativi derivanti dal perfetto meccanismo di compenso del sistema renina-

angiotensina

falsi positivi causati da altre nefropatie monolaterali, quali la nefroangiosclerosi e la

pielonefrite cronica.

Un importante aumento dell’accuratezza diagnostica della SRS è stato determinato dalla
somministrazione, un’ora prima della somministrazione del radiofarmaco, di un ACE inibitore
(Captopril 25mg per os) in grado di eliminare i meccanismi di compenso funzionale legati al
sistema renina-angiotensina.

La SRS con Captopril si è rivelata l’unica indagine in grado di chiarire se vi è correlazione fra
ipo-afflusso arterioso e attivazione del sistema renina-angiotensina.

Una riprova di questo la si è poi osservata valutando l’esito della rivascolarizzazione in
pazienti con IRV, in quanto solo quelli con test provocativo all’ACE inibitore positivo
mostravano un effettivo miglioramento o una normalizzazione della pressione arteriosa
dopo intervento.

Si fanno due esami

esame basale senza captopril

esame con captopril

Ipertensione nefrovascolare: diagnostica radioisotopica

La riduzione della perfusione renale innesca un meccanismo omeostatico teso a mantenere adeguata la
filtrazione glomerulare:

•Le cellule dell'apparato juxtaglomerulare rispondono all'ipoperfusione con la produzione di
renina, che converte l'angiotensinogeno prodotto dal fegato in agiotensina I, a sua volta
convertita ad angiotensina II da parte dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE).

•L'angiotensina II provoca la costrizione dell'arteriola efferente con conseguente aumento della
pressione di filtrazione glomerulare.
•L'iperincrezione di renina provoca anche un incremento dei valori pressori sistemici (azione
diretta dell'angiotensina II sui vasi e stimolazione alla produzione di aldosterone e
catecolamine).

Scintigrafia renale con captopril

•L’ACE inibitore agisce inibendo la trasformazione di Angiotensina 1 in Angiotensina 2, viene
così a cessare l’effetto di vasocostrizione sulle arteriole efferenti glomerulari con eliminazione
del meccanismo di compenso, che permetteva di mantenere una normale filtrazione del rene.
•Il test provocativo con ACE inibitore determina pertanto una rapida e marcata riduzione della
filtrazione glomerulare con conseguente diminuzione della captazione e ritardata escrezione
renale dei traccianti, sia che si utilizzi un tracciante a filtrazione glomerulare che un composto a
secrezione tubulare.
•Il paziente, a cui va controllata la pressione arteriosa, deve bere almeno 500 ml di acqua per os
nell’ora che precede l’esame ed essere a digiuno per i cibi solidi da almeno 3 ore per favorire un
regolare assorbimento del farmaco.
E’ opportuno sospendere l’uso di diuretici e di ACE inibitori per 3-4 gg., anche se se è stato
osservato che il test mantiene una sua validità anche in corso di terapia continuativa con
farmaci ipotensivi che sfruttano il meccanismo della ACE inibizione.
•Nella SRS con Captopril si deve fare riferimento sia alla sequenza delle immagini, sia alle
variazioni dei parametri funzionali, che vanno confrontati con i dati ottenuti nell’esame eseguito
i condizioni basali.

•Si osserva una

omarcata riduzione della fissazione parenchimale del radiocomposto
oritardo di visualizzazione delle cavità escretrici

Medicina nucleare-Pippo Federico-A.A. 2011-2012 67

oriduzione del CFS
oriduzione dei valori di clearance
omarcata riduzione della pendenza della fase estrattiva del radionefrogramma.
•Il test verrà giudicato positivo per IRV se lo studio eseguito in condizioni basali mostrerà una
normalizzazione od un significativo miglioramento dei parametri più significativi.
oE’ vantaggioso effettuare sempre prima l’indagine con somministrazione di captopril,
poiché in caso di negatività è possibile evitare l’effettuazione dell’esame in condizioni
basali.

oPer quanto riguarda la scelta del radiofarmaco, è da preferirsi l’uso del MAG3 Tc-99m,
che garantisce una migliore qualità dell’indagine anche nei casi in cui vi è un danno
funzionale renale importante.
•In presenza di IRV da stenosi bilaterali delle arterie renali, il test provocativo mostra, in caso di
positività, un quadro caratterizzato da ridotta clearance bilaterale con entrambi i tracciati
radionefrografici che assumono aspetto rallentato a causa dell’aumentato riassorbimento di
liquidi e sodio.
•La sensibilità dell’indagine è elevata, superiore al 90%, così come la specificità che è del 91% nei
pazienti con IRV monolaterale, mentre risulta leggermente inferiore, in genere pari all’85%, in
quelli con patologia bilaterale.
•falsi positivi bilateralmente si osservano esclusivamente in pazienti
oin cui era presente una forte deplezione sodica e/o una scarsa idratazione
ocasi in cui vi era stato un importante calo della pressione arteriosa dopo l’assunzione
dell’ACE inibitore.
In questi casi le curve radionefrografiche assumono un aspetto tipico caratterizzato da
un simmetrico allungamento bilaterale della fase estrattiva con prolungamento dei
tempi di transito e notevole ritardo di visualizzazione delle cavità escretrici.
•La bilateralità e la simmetricità dei reperti impone una ripetizione dell’indagine, accertandosi
che il paziente sia in condizioni di buona idratazione.
•La diagnosi di IRV può risultare difficoltosa quando la stenosi non interessa l’arteria principale
ma un ramo secondario: tipico esempio è rappresentato dalle stenosi dei rami polari, in cui un
contributo alla diagnosi viene offerto dall’analisi delle immagini parametriche, in particolare da
quella del tempo di massimo, grazie alle quali è possibile individuare anche aree limitate di
ischemia.

•La SRS con Captopril viene ad assumere non solo un valore diagnostico nella diagnosi di IRV,
ma anche un valore predittivo circa la curabilità dell’ipertensione dopo intervento di
rivascolarizzazione.
•Va tuttavia sottolineato che attualmente le tecniche di rivascolarizzazione mediante
angioplastica transluminale (PTCA) si prefiggono l’obbiettivo non solo di ridurre la pressione
arteriosa, che si riesce in genere a controllare anche solo con una adeguata e corretta terapia
farmacologia, ma anche quello di preservare la funzione renale residua.
•un altro importante utilizzo della SRS con ACE inibitore lo si ha nel controllo e nel follow-up dei
pazienti sottoposti ad interventi di rivascolarizzazione, sia con by-pass ma oggi più
frequentemente con PTCA. In questi pazienti, anche se si instaurano adeguate terapie
antiaggreganti, il rischio di ristenosi arteriosa è sempre presente.
•Per la sua innocuità la SRS con ACE inibitore si presta come controllo periodico a cui sottoporre
i pazienti rivascolarizzati, per evidenziare la comparsa di una ristenosi, ma anche a volte per
svelare l’insorgenza di una nuova IRV, legata ad una patologia stenosante nell’arteria renale
controlaterale.

Metodiche di esecuzione del test

•Il test radionuclidico al captopril può essere eseguito secondo due metodiche:
oInizio del test con la scintigrafia basale seguita, dopo almeno 2-3 ore, dalla renografia

Medicina nucleare-Pippo Federico-A.A. 2011-2012 68

con ACE-inibitore. Il vantaggio è che le due indagini possono essere eseguite nella stessa
giornata, lo svantaggio è che devono, necessariamente, essere eseguite entrambe.
oInizio del test con la scintigrafia con ACE-inibitore, seguita, ad almeno due giorni di
distanza, dalla scintigrafia basale. Il vantaggio è che, qualora la scintigrafia con ACE-
inibitore non evidenzi alterazioni significative, si può escludere la presenza di
attivazione del sistema renina angiotensina senza dover ripetere la scintigrafia in
condizioni basali. Per contro, nel caso che questa debba essere eseguita, si devono
attendere almeno due 2 giorni perchè cessi completamente l'effetto di ACE-inibizione.

Interpretazione del test

In presenza di ipertensione nefrovascolare la scintigrafia basale può presentare:
•quadro assolutamente normale se l'attivazione del sistema renina angiotensina è sufficiente a
mantenere una pressione di filtrazione glomerulare normale;
•ridotta funzionalità renale monolaterale o, più raramente, bilaterale se il meccanismo di
compenso non corregge del tutto l'ipoperfusione;
dopo ACE-inibitore si osserva:
•riduzione della filtrazione del rene affetto dalla stenosi vascolare.
•nefrogramma caratterizzato da deficit di captazione ed escretivo.

2.Nefropatia ostruttiva

Ci sono quadri di nefropatia dove l’imaging convenzionale da risultati indeterminati.
L’imging MN valuta se l’ostruzione è di tipo:
•funzionale (reni in idronefrosi con sistemi dilatati, ipotonia del bacinetto) aumento della

compliance e dilatazione
•organico non elimino le urine

Si fanno 2 indagini
•scintigrafia renale dinamica
•scintigrafia renale con furosemide (lasix)

3.Dilatazione delle vie urinarie

Una dilatazione delle vie urinarie può essere dovuta a cause diverse:

o

ostruzione al deflusso dell'urina che può essere localizzata a diversi livelli del

sistema urinario:

giunzione pielo-ureterale (possibile idronefrosi);

giunzione uretero-vescicale (possible idroureteronefrosi);

uretra, dove la causa più frequente è, nel maschio, la valvola
uretrale(possibile idroureteronefrosi bilaterale);

o

pregresse ostruzioni risoltesi spontaneamente;

o

ipotonia delle vie urinarie senza ostruzione, che può interessare tutto l'albero
urinario (megauretere) od essere limitata alla pelvi (ipotonia pielica) o ai calici
(megacalicosi congenita);

o

reflusso vescico-ureterale di grado elevato; vescica non compiacente o vescica

neurologica.

Cause ostruzione

calcolosi renale

disordini congeniti

infiammazioni

neoplasie

trombi

L’uropatia ostruttiva si caratterizza per la presenza di una ostruzione che impedisce il normale
deflusso dell’urina prodotta dal rene.

L’ostacolo eliminatorio determina un progressivo ristagno ed una conseguente dilatazione delle
strutture calico-pieliche e/o ureterali poste a monte dell’ostacolo.

In presenza di ostruzioni delle vie escretrici:

in una prima fase, il rene continua a produrre urina che si raccoglie nel sistema escretore
ostruito, per cui viene a determinarsi un aumento della pressione intrarenale con

Medicina nucleare-Pippo Federico-A.A. 2011-2012 69

conseguente progressiva dilatazione delle strutture calico-pieliche ed ureterali.

Questo aumentato gradiente pressorio si ripercuote a monte sui tubuli e sulle papille che
vengono così progressivamente danneggiate con assottigliamento della componente
parenchimale renale.

Le indagini radiologiche ed gli US documentano la presenza e l’entità di una dilatazione delle vie
escretrici ed in genere sono in grado di individuarne la causa, ma non forniscono dati precisi
sulle conseguenti alterazioni della funzione renale.

La SRS è in grado di fornire dati precisi soprattutto sulla entità del danno del parenchima
renale, anche se la valutazione delle immagini sequenziali e dei radionefrogrammi permette di
acquisire elementi utili anche ai fini di un inquadramento della gravità della patologia
ostruttiva.

Dopo l’esecuzione di una scintigrafia renale sequenziale secondo le normali modalità e quindi
con una acquisizione della durata di 20 minuti, si procede ad una seconda acquisizione di 20
minuti dopo la somministrazione di un diuretico per via e.v. (Furosemide 0,5 mg/kg nell’adulto;
nei bambini 1 mg/Kg).

E’ possibile in alternativa effettuare anche un’acquisizione unica della durata di 30 minuti
con iniezione del diuretico dopo circa 10-15 minuti.

L’analisi dei dati si basa

sulla semplice valutazione visiva della sequenza delle immagini compattate

sulla successiva analisi delle curve radionefrografiche e sui valori di clearance globale e
separata.

Assume tuttavia un non trascurabile significato diagnostico anche l’andamento della fase di
eliminazione della curva radionefrografica e l’analisi dei parametri quantitativi che la
caratterizzano ed in particolare del T1/2 e dei tempi di transito intra-parenchimale, grazie ai
quali è possibile differenziare le ostruzioni dalle dilatazioni senza ostruzione: in presenza di
ostruzione infatti la fase di eliminazione subirà un modesto e tardivo decremento anche dopo la
somministrazione del diuretico.
In genere nell’ostruzione da causa organica il decremento della curva è ritardato e rallentato ed
il T1/2 è superiore a 18-20 minuti
Se il sistema non è ostruito ma semplicemente dilatato l’aumento della diuresi determinerà un
rapido e completo effetto di wash-out dalle cavità escretrici.
Nei casi di dilatazione senza ostruzione invece la risposta al diuretico è molto rapida ed il T1/2
in genere è inferiore a 10 minuti.

Possiamo pertanto concludere che la valutazione e l’interpretazione di un quadro di dilatazione
delle vie escretrici richiede un approccio integrato fra tutte le tecniche di imaging.

Test al diuretico

Quando ho risposta al test con il diuretico vuol dire che non c’è ostruzione organica ma
funzionale

Nel caso dell’ostruzione organica non ho eliminazione la curva ha un andamento paradosso

con incremento dell’ascesa

Posso avere anche casi intermedi in cui ho una subostruzione oppure una dilatazione e ipotonia
tali che rispondono al diuretico ma in maniera parziale

Furosemide: agisce sulla branca ascendente dell’ansa di Henle

bloccando Il riassorbimento attivo di Na e Cl e sul tubulo contorto prossimale,

riducendo l’assorbimento di acqua .aumento di volume di urina prodotta.
Risposta : picco dopo 15 minuti somministrazione e.v.

Sistema ostruito : deflusso urinario compromesso
Sistema dilatato /stasi : rapido svuotamento

Medicina nucleare-Pippo Federico-A.A. 2011-2012 70

Ostruzione :

perfusione ritardata o ridotta

concentrazione corticale ridotta

transito parenchimale prolungato

accumulo nei calici e bacinetto

Cistoscintigrafia diretta
È un esame che viene fatto per lo più in neonati
Reflusso vescica urinatrio

Rvu primitivo : anomalia anatomica giunzione vu

Rvu secondario :

ostruzione ureterale

malformazione giunzione vu

Immaturità vescicale,dissenergia vescico sfinteriale

vescica neurologica.

Sono bambini che di solito hanno già un catetere vescicale raccordo della sol. fisiologica a 37°

sul tubo di raccordo somministrazione del tracciante e poi vado a vedere la vescica riempimento

vescicale lento .
Quando la vescica raggiunge una certa P posso vedere se è presente reflusso o in fase di riempimento o
in fase minzionale.

Nel bambino più grande si fa una cistografia renale dinamica poi metto il bambino in piedi o seduto

e uso il pappagallo/padella e lo si fa urinare: valuto il reflusso in fase menzionale

•La scintigrafia renale sequenziale con 99mTc-MAG 3 ha come punto qualificante la possibilità
di valutare anche la clearance del singolo rene.
•La SRS viene così ad essere un vero e proprio test di funzione renale sia globale che separata,
utilizzabile in pressoché tutte le principali patologie renali pediatriche ed in ogni caso in tutte
quelle patologie ove sia indicato valutare in maniera accurata la funzionalità separata dei due
reni.

•La facilità di esecuzione, la assoluta innocuità e la ripetibilità fanno della scintigrafia renale
sequenziale una validissima ed affidabile indagine da eseguire sia nell'inquadramento pre-
chirurgico che nel follow-up dei pazienti nefropatici.
•Nella esecuzione della scintigrafia renale sequenziale con stimolo diuretico è preferibile iniettare
il diuretico contestualmente al tracciante, semplificando così la somministrazione ed evitando
ulteriori inevitabili stress da iniezione ai piccoli pazienti.
oPoiché l’effetto diuretico ha una latenza di circa 4-5 minuti, l’aumento della diuresi, se la
funzione renale non è gravemente deteriorata, avviene in genere alla fine della fase di
massima concentrazione, a partire dal 5° minuto, e proseguirà a flusso urinario
progressivamente crescente per almeno altri 15-20 minuti.
oIn questo modo, limitando il tempo di acquisizione, l’esame viene meglio tollerato dai
piccoli pazienti.
•Il reflusso vescico-ureterale rappresenta la più frequente patologia a carico del rene e delle vie

escretrici.

oIl riconoscimento del reflusso vescico-ureterale si basa prevalentemente sull'impiego
delle tecniche radiologiche tradizionali, in particolare la cisto-uretrografia minzionale
che riveste tutt'ora un ruolo insostituibile in quanto consente una precisa dimostrazione
del tipo di affezione presente, la sua sede e gravità , ma permette anche di riconoscere la
contemporanea presenza di anomalie anatomiche sia delle alte vie escretrici che della
vescica e dell'uretra.
•Le tecniche medico nucleari, quali la cistografia radioisotopica, hanno invece un ruolo del tutto
secondario nella diagnosi di reflusso ma possono invece essere utilizzate nel follow-up di queste
affezioni.

•L’accertamento e la dimostrazione dei danni che il reflusso può determinare nel parenchima
corticale renale viene valutato in maniera semplice e non traumatica con la scintigrafia con
DMSA che permette di riconoscere gli esiti cicatriziali quantificando anche la funzione corticale

Medicina nucleare-Pippo Federico-A.A. 2011-2012 71

residua. A volte infatti reflussi apparentemente valutati di scarsa rilevanza clinica alla
cistografia minzionale possono invece determinare danni corticali importanti.
•Il riscontro poi in un follow-up clinico e laboratoristico di segni di progressivo deterioramento
funzionale (preferibile al riguardo l'utilizzo della scintigrafia dinamica con MAG3) può
modificare una eventuale condotta terapeutica e spingere a prendere decisioni di tipo
interventistico per evitare ulteriori aggravamenti dello stato funzionale renale.
Ma non sempre il reflusso, spesso se di grado lieve o intermedio, richiede interventi correttivi. È
noto infatti che nei pazienti in tenera età il reflusso può scomparire nel 60-70% dei casi, sia
spontaneamente per il completamento della maturazione del sistema sfinteriale uretero-
vescicale, che a seguito delle terapie mediche di profilassi che si instaurano.
•Da questa considerazione trova pertanto giustificazione la condotta di vigile attesa che spesso
viene adottata, sottoponendo i piccoli pazienti in cui è stata posta diagnosi di RVU di grado lieve
o medio a controlli a distanza sia della cistografia che della scintigrafia, instaurando tuttavia una
adeguata profilassi antibiotica.
oQuesto periodo di follow-up deve servire per verificare se, in assenza di fatti infettivi, il
reflusso può regredire spontaneamente ovvero, nel caso di una sua persistenza, se si
instaurano danni al parenchima nel qual caso si impone la correzione chirurgica per
favorire la ripresa ed il recupero funzionale del rene.
oNei bambini infatti il rene mantiene per i primi anni dalla nascita una possibilità di
recupero di parte della funzione danneggiata sfruttando meccanismi di ipertrofia
compensatoria.
oA tal fine si ritiene in parte recuperabile un rene in cui sia stato accertata con la
scintigrafia statica una funzione residua superiore o almeno pari al 20%.
•Per quanto concerne l’idronefrosi va osservato che la diffusione degli US ha fatto si che alla
medicina nucleare si richieda soprattutto informazioni sulla severità dell'ostruzione e sulla
funzionalità residua del rene, al fine di impostare un adeguato e corretto intervento terapeutico.
oIn particolare la scintigrafia con diuretico può soprattutto consentire di distinguere i
pazienti con ostruzione di alto grado e più alto rischio di perdita progressiva della
funzione renale, in cui è in genere indicato un intervento chirurgico, dagli altri pazienti
con semplice dilatazione o con ostruzione molto limitata in cui può esser giustificato un
atteggiamento di vigile attesa sperando che la maturazione del sistema escretore possa
da sola risolvere il quadro di dilatazione.
•Una condizione poi abbastanza frequente è la valutazione a distanza dell’efficacia
dell’intervento.

oIn genere nei piccoli pazienti, dopo l’intervento correttivo, si ha una parziale riduzione
de dimensioni delle cavità escretrici, specie se queste erano già molto dilatate.
oSottoponendo a controlli ecografici i pazienti in genere non è agevole chiarire se
l’intervento è stato risolutivo o se invece residua ancora una stenosi ed una conseguente
difficoltà di eliminazione.
oQuesti quadri sono invece ben chiariti dallo studio con diuretico in cui si può valutare se
la dilatazione residua è solo l’esito dell’intervento, nel qual caso la risposta al diuretico
sarà rapida e completa, ovvero se è legata al persistere di una causa ostruttiva.
oCirca le possibilità di recupero della funzione del rene, si dà molto valore al CFS in
quanto si è visto che valori inferiori al 10% difficilmente consentono una ripresa delle
funzionalità mentre per valori compresi fra il 10 e 20% restano limitate possibilità di
recupero che in ogni caso sarà parziale.

Cistoscintigrafia indiretta: indicazioni

Follow-up rvu

Sospetto rvu con cistografia negativa

Medicina nucleare-Pippo Federico-A.A. 2011-2012 72

4.Trapianto renale

Parametri bioumorali: creatinina,indici di flogosi,e tasso di cefalosporina

Ecografia ,TC, radiologia convenzionale

Scintigrafia renale sequenziale

Il radiofarmaco da preferirsi è il MAG3, che per le sue più favorevoli caratteristiche di estrazione riesce
a fornire informazioni morfologiche più dettagliate, anche in presenza di insufficiente funzione
estrattiva.

Complicanze

Necrosi tubulare acuta (NTA)
Rigetto iperacuto
Rigetto cronico
Infarto renale
Urinoma
Linfocele
Ostruzione
Ematoma

1.Necrosi tubulare acuta
Il quadro scintigrafico classico è:
operfusione pressochè normale;
oprogressivo, lento accumulo intraparenchimale del radiofarmaco;
oassente visualizzazione delle vie escretrici;
ocurve renografiche in progressivo accumulo.

2.Rigetto acuto

•entro la prima settimana post operatoria
•possono osservarsi nello stesso paziente episodi multipli di rigetto acuto
•il danno è dovuto alla risposta immunitaria cellulo mediata che provoca edema e infiltrazione
monocitaria (aumento del volume del rene e riduzione della produzione di urina)
•in genere si sviluppa rapidamente e risponde bene al trattamento
•quadro scintigrafico
operfusione ridotta
oprolungamento del tempo di transito parenchimale con scarsa visualizzazione delle vie
escretrici e ritenzione corticale del radiofarmaco
oriduzione della pendenza della curva radionefrografica nei casi gravi, la funzionalità può
essere talmente compromessa da impedire la visualizzazione del rene

3.Rigetto cronico

E' un processo lento e costante, caratterizzato da un deterioramento graduale della perfusione
renale che esita nella perdita completa della funzione.

Restringimento progressivo delle arterie e arteriole per proliferazione endoteliale e infiltrazione
dell'intima associato alla fibrosi interstiziale
Il quadro scintigrafico classico è il seguente:

riduzione della perfusione e riduzione della funzionalità renale, con curva renografica di
normale morfologia, ma con riduzione dell'ampiezza.

se è presente acidosi tubulare, si può osservare accumulo parenchimale dei radiofarmaci ad
escrezione tubulare e curva renografica in accumulo.

4.Complicanze chirurgiche
a.Stravaso di urine (urinoma)

Lo stravaso di urine, causato da una imperfetta tenuta della uretero-cistoneostomia, è una delle
complicanze più frequenti, che in genere si concretizza nella formazione di una fistola urinosa.

In genere i sintomi si osservano subito dopo l'inizio della ripresa funzionale del trapianto.

Scintigraficamente si osserva la comparsa di radioattività in regione perivescicale
contemporaneamente all'arrivo dell'urina radioattiva in vescica.

Medicina nucleare-Pippo Federico-A.A. 2011-2012 73

La continua perdita di urine in peritoneo può provocare la formazione di un urinoma che può, a
sua volta, complicarsi e causare infezioni e ascessi.

Scintigraficamente l'urinoma appare come una area "fredda", nella quale tardivamente (dopo 2-
4 ore) può comparire la radioattività, se la comunicazione con le vie escretrici è conservata.

b.Ostruzione
•Cause: Formazioni occupanti spazio, inginocchiamento di un uretere troppo lungo, stenosi
ureterale o calcolosi.
•Il quadro scintigrafico è di ostruzione parziale o completa con:
orallentamento del deflusso del radiofarmaco dalle vie escretrici che possono apparire
dilatate, a monte dell'ostruzione;
ocurva renografica con fase di accumulo con pendenza più o meno ridotta, a seconda del
grado di compromissione della funzionalità renale, e con fase di escrezione con
pendenza nettamente ridotta o in accumulo, anche dopo stimolo diuretico.

5.Complicanze vascolari
In sede di anastomosi tra l'arteria iliaca e l'arteria renale si può produrre una stenosi che può
determinare un'importante riduzione della funzionalità del rene e una severa ipertensione
nefrovascolare.
Nella stessa sede si possono formare aneurismi o dilatazioni pseudo aneurismatiche che, alla
scintigrafia, possono essere sospettate a causa della fugace visualizzazione, in fase di perfusione, di una
piccola area di ritardata scomparsa della radioattività, nella sede dell'anastomosi vascolare,
accompagnata da un ritardo nella visualizzazione del rene.

---

Note
Esami funzionalità renale
oClearance : ML/MIN = U x V/ P
ou = concentrazione urinaria x ml
ov= ml di urina escreti al minuto
op= concentrazione plasmatica x ml
oERPF = flusso plasmatico renale efficace senza la frazione di flusso adibita a perfondere pelvi,
capsula,grasso perirenale.

Medicina nucleare-Pippo Federico-A.A. 2011-2012 74

PET

La tomografia per emittenti di positroni (PET) è una metodica che permette di studiare in vivo i
processi metabolici dei tessuti. La PET è stata utilizzata per molti anni esclusivamente a scopo di
ricerca soprattutto nel settore cardiologico e delle neuroscienze. Negli ultimi 10 anni si è osservato un
crescente impiego in ambito clinico della PET nella caratterizzazione, stadiazione e ristadiazione delle
neoplasie maligne.
La PET permette di ottenere delle sezioni di circa 4 mm con una risoluzione spaziale di 5-6 mm.
un Centro PET richiede essenzialmente tre componenti:

un ciclotrone a bassa energia o miniciclotrone capace di accelerare particelle fino a 15-17MeV
ed adatto per la produzione di radionuclidi emittenti positroni a breve emivita utilizzabili in campo
clinico

un laboratorio di radiochimica adatto alla sintesi ed ai controlli di qualità dei principali
isotopi radioattivi emittenti positroni.

un tomografo da emissione di radionuclidi emittenti positroni costituito da un sistema di
rilevazione delle radiazioni ed un sistema sia di elaborazione delle immagini tomografiche che di
quantificazione in termini di parametri fisiologici. Al tomografo PET può essere annesso un sistema
di tomografia computerizzata (PET/CT) per un supporto anatomotopografico all’immagine
funzionale medico nucleare.

Componenti del tomografo PET

Il tomografo PET è costituito da:

cristalli scintillatori (sono gli stessi della gammacamera)

NaI(Tl)

BGO

LSO

GSO

fotomoltiplicatori

elettronica per collimazione temporale e selezione di eventi

I moderni tomografi PET sono forniti di numerosi rivelatori disposti ad anello chiuso e completo (full
ring scanner); più anelli sono connessi tra loro costituendo così un campo di vista cilindrico, all’interno
del quale viene posta la regione corporea da esaminare.
Lo scorrimento del lettino sul quale è posto il paziente rende possibili acquisizioni “whole body”.
Un esame PET consiste in una successione di due fasi distinte:

una parte “emissiva” in cui viene rilevata dal sistema detettore dello scanner la radiazione
emessa dal radiofarmaco iniettato al paziente

ed una parte “trasmissiva”, in cui viene misurata l’attenuazione che subiscono i raggi gamma in
uscita dal corpo del paziente e che porterebbe a vedere un maggiore accumulo di radiotracciante
nelle zone periferiche del corpo ed a sottostimare le parti più interne.
La fase trasmissiva dell’esame ha quindi la funzione di creare delle mappe di attenuazione per la
correzione dell’immagine emissiva PET.
La possibilità di derivare dai dati acquisiti stime quantitative assolute è vincolata all’uso di fonti di
radiazioni gamma di idonea energia esterne al corpo del paziente.

Caratteristiche della radiazione utilizzata

Il tracciante radioattivo iniettato nel paziente emette β+

(Positroni).
Centri privi di ciclotrone possono usare solo radiofarmaci marcati con F18 (emivita più lunga)
ovvero FDG o F colina

I positroni sono elettroni carichi positivamente, emessi da nuclei instabili caratterizzati da un
eccesso di protoni. Il positrone collide con l’elettrone nella materia e da questo scontro
(annichilazione) si producono 2 fotoni gamma di 511 KeV che viaggiano in direzione opposta.

Medicina nucleare-Pippo Federico-A.A. 2011-2012 75

Caratteristiche dei radionuclidi

Sono tutti elementi normalmente usati dall’organismo (differenza rispetto alla SPECT e planare).

Radionuclide

T/2 min

Energia -keV

11

C

20.4

970 (390)

13

N

9.96

1190 (490)

15

O

2.07

1720 (740)

18

F

110

635 (250)

82

Rb

1.25

3356 (1532)

Il radiofarmaco più utilizzato è il FDG (2-DEOSSI-2-[18

F]FLUORO-D-GLUCOSIO)

Analogo del glucosio.

viene fosforilato a FDG-6P;

Non può essere metabolizzato;

Rimane intrappolato a livello cellulare.

Indicatore della proliferazione cellulare

Emivita di 2 ore

Analisi semiquantitativa (SUV)

L’analisi quantitativa delle immagini PET viene effettuata calcolando in corrispondenza delle aree di
aumentata concentrazione radioattiva il SUV (Standardized Uptake Value).
Per la determinazione del SUV si procede alla normalizzazione dell’uptake di FDG da parte della lesione
ipermetabolica con la dose somministrata ed il peso corporeo del paziente.
oConcentrazione di FDG nell’area studiata rapportata alla dose somministrata al paziente e alla
superficie corporea
oPer tutti gli esami PET è fondamentale il peso e l’altezza

PET in oncologia

Principale radiofarmaco utilizzato fluorodessosiglucosio (FDG)

FDG è un analogo del glucosio

L’accumulo del FDG è proporzionale alla velocità di crescita del tumore

> richiesta glucosio > aggressività del tumore

Alta utilizzazione di glucosio dalla > parte delle linee cellulari tumorali

Sovraespressione di transporters di glucosio: incremento di crescita e > aggressività nei tumori
ad alta captazione di FDG

La captazione di FDG in vivo dipende da altri parametri fisiologici come ossigenazione, flusso,
infiammazione peritumorale

glicemia : > 180 mg /dl: si deve controllare la glicemia dei pazienti attenzione ai diabetici

la glicemia deve essere < 180 mg/dl. la somministrazione di FDG nel diabetico non provoca
nessuna ipergliemia perché è una dose bassissima, ma se il paziente fa l’insulina prima della
somministrazione del FDG l’insulina aumenta la captazione di FDG da parte del

fegato,cuore,muscoli se iniettata 2 h prima di somministrazione di FDG

Perchè la PET/TC ?

Aumenta la capacità di accurata individuazione e localizzazione delle lesioni (confidenza
diagnostica)

Migliora la qualità dell’immagine PET (evita contaminazione del rivelatore da radiazione
diffusa, acquisizione T+E). In un unico gantry si ha una Tc multistato + PET, oggi le TC sono
minimo da 8-16-64-256 strati

Consente una significativa riduzione della durata dell’indagine PET

Consente riduzione nel tempo di apprendimento della metodica PET fornendo un "atlante
anatomico" personale, coerente con le immagini PET in studio

Consente una migliore formulazione dei piani di trattamento radioterapico e chirurgico

Medicina nucleare-Pippo Federico-A.A. 2011-2012 76

Si realizza in tal modo una duplice finalità:
•la creazione delle mappe di attenuazione, per la correzione delle immagini emissive PET;
•L’intera parte trasmissiva in questo modo può essere realizzata in 1 min
•L’esame in totale richiede quindi 20-25 min (contro i 40-45 min richiesti prima della PET TC)
•la localizzazione anatomica delle lesioni (non possibile con le sorgenti esterne) mediante
l’abbinamento all’immagine metabolico-funzionale tipica della metodologia PET la corrispondente
immagine radiologica.

Applicazioni della PET

85% oncologia

carcinomi del polmone (NSCLC)

carcinomi del colon-retto

tumori del capo-collo

linfomi maligni

melanomi

carcinomi della mammella

carcinomi esofagei

carcinomi dell’ovaio

tumori del SNC

sarcomi

carcinomi del pancreas

seminomi

tumori della cervice

cardiologia (ricerca miocardio vitale): si può capire se un intervento di rivascolarizzazione può
essere più o meno utile

neurologia (patologie degenerative)

Parkison

foci epilettici

effetto della terapia negli schizofrenici

NB: un esame PET è molto più costoso di un esame TC o RM rigidi criteri da applicare

LA PET NON è USATA PER LA DIAGNOSI DEI TUMORI MA PER LA STADIAZIONE O
RISTADIAZIONE (recidive o comparsa durante il follow up di metastasi)

Altre applicazioni

1. Valutare grado di malignità
2. Predire risposta terapia in fase precoce
3. Identificare la malattia primitiva in presenza di tumore di origine sconosciuta (unica applicazione
diagnostica della PET)
5. Localizzare il sito della biopsia
6. Pianificazione piani di trattamento radioterapico.

1.Polmone

Nodulo polmonare solitario

Caratterizzazione del nodulo polmonare solitario distinguere tra benigno e maligno

Soprattutto quando il nodulo polmonare è in sede periferica è possibile procedere a biopsia TC-guidata
e definirne le caratteristiche istologiche.
Non infrequentemente, specie nelle formazioni nodulari a sede centrale, risulta difficoltoso o
impossibile procedere a biopsia od in alcuni casi la biopsia viene effettuata, ma risulta indeterminata o
comunque non diagnostica.
L’indicazione all’effettuazione di una PET con FDG F-18 (PET FDG) si pone soprattutto nel caso di
noduli con probabilità pre-test di malignità intermedia, compresa fra il 10 ed il 70%
Si effettua anche un SUV e si fa riferimento per il giudizio di malignità a un cut off di 2.5
la sensibilità e specificità della PET sono superiori a quella della TC

Medicina nucleare-Pippo Federico-A.A. 2011-2012 77

Nodulo:

captante: molto probabilmente un tumore.

falsi negativi (tot 5% di tutte le neoplasie polmonari)

l’unico tumore che non capta FDG è il bronchioloalveolare (può essere un falso
negativo) a causa della scarsa cellularità e basso metabolismo

anche i carcinoidi bronchiali possono dare dei falsi negativi

non captante lesione benigna

Falsi positivi

Processi infiammatori

TBC

Sarcoidosi e altre granulomatosi

Amiloidosi nodulare

Aspergillosi

Linfangiomi – emangiomi cavernosi

Pneumocomoiosi con linfoadeniti

sono tutte alterazioni del metabolismo componente flogistica capta FDG

NSCLC – Indicazioni approvate nel CA polmonare non a piccole cellule

Rappresentano l’80% dei tumori polmonari.

Staging (candidati a chirurgia) pre trattamento

Va consigliata in tutti i pazienti in cui le indagini convenzionali non dimostrino la presenza
di metastasi a distanza

Tutti i pazienti con diagnosi istologica di ca polmonare fanno la PET per la stadiazione del
linfonodo mediastinici e presenza di metastasi a distanza (specie ossee, epatiche e
surrenaliche)

NB per la valutazione dei ln mediastinici si può ricorrere anche alla broncoscopia con
agoaspirazione trans-bronchiale ed esame citologico o istologico

Re-staging (reperti dubbi)

La valutazione della risposta alla terapia radiante e/o alla chemioterapia non è a tutt’oggi
considerata una indicazione clinica appropriata

Va osservato tuttavia che vi sono situazioni particolari in casi selezionati in cui può essere
giustificato il ricorso alla PET: ciò si verifica quando le indagini convenzionali dimostrano
una risposta molto favorevole alla radioterapia o alla chemioterapia e si richiede una più
precisa valutazione mediante PET.
A tale riguarda va osservato che nel caso sia stato effettuato un trattamento radiante a dosi
elevate è opportuno attendere tre-quattro mesi dal termine della terapia prima di effettuare
l’indagine PET per evitare falsi positivi che possono derivare dall’esistenza di persistenti
fenomeni post-attinici.

La TC ha una bassa sensibilità e specificità perché si basa sul V dei linfonodi.
I dati aggiuntivi della PET FDG consentono di modificare la stadiazione e la scelta terapeutica in
una percentuale elevata di pazienti variabile fra il 30 ed il 40%.

Mesotelioma

non si usa tanto la PET nella diagnosi quanto nella stadiazione e follow-up per vedere la risposta alla
terapia.

Medicina nucleare-Pippo Federico-A.A. 2011-2012 78

2.Linfomi Hodgkin e non Hodgkin

NB LNH: LH = 5:1
oStadiazione;

oPET è obbligatoria per la stadiazione
oLe dispense dicono che la stadiazione iniziale viene effettuata mediante TC perché le
informazioni aggiuntive che ricaverei dalla PET non modificano di solito la stadiazione
oValutazione precoce alla terapia (dopo 2 cicli) per prognosi e modifica della terapia;
oLa scintigrafia con Ga-67, che è stata utilizzata soprattutto nella valutazione
dell’efficacia della chemioterapia nelle forme a localizzazione sopradiaframmatica:
presenta limiti notevoli nella dimostrazione delle lesioni sotto-diaframmatiche, per la
frequente presenza di un’elevata concentrazione radioattiva a livello intestinale ed in
particolare del colon, nonché delle lesioni di dimensioni inferiori ai 2 cm.
oLa PET FDG, per la sua maggior capacità risolutiva, è in grado di evidenziare lesioni
nodali di diametro inferiore ad 1 cm, nonché lesioni extra-nodali a livello
Splenico
epatico
scheletro.
oAnche le lesioni linfomatose cerebrali, che si osservano soprattutto nei LNH di tipo B in
soggetti affetti da AIDS, presentano un’elevata fissazione di FDG di entità superiore a
quella che si osserva nelle lesioni di natura infiammatoria, per cui la PET può essere
utilizzata per una diagnostica differenziale nei casi in cui la RM fornisca dati incerti o
non conclusivi.
oPET BASALE chemioterapia dopo 2 cicli di chemioterapia , circa 15 gg, ripeto la

PET con il SUV valuto la risposta metabolica

oSe non c’è nessuna risposta cambio subito la terapia
oNB: PET non è in grado di fornire info precise sull’interessamento midollare: dopo
trattamento chemioterapia il midollo presenta fenomeni reattivi, che comportano nella
maggioranza dei casi una fissazione midollare intesa e a carattere diffuso del FDG
oE’ stata studiata la risposta alla chemioterapia anche in fase precoce, fra il 2° ed il 3°
ciclo, ed è stato osservato che il riscontro di aree captanti il radiofarmaco alla fine del 2°
o del 3° ciclo è espressione della presenza di cloni cellulari diversi con risposta
differenziata ed ha un valore predittivo rilevante circa la risposta al termine dei cicli di
chemioterapia.
oAl termine della terapia: soprattutto nel caso di masse mediastiniche voluminose, di tipo bulky,
il riscontro di masse residue dopo terapia è di circa il 60%, ma che solo una parte delle masse
residue, pari al 10-20%, è espressione di persistenza di malattia, mentre nella maggioranza dei
casi si tratta di masse di natura fibrosa.

Per rispondere al quesito sulla peristenza della malattia dopo terapia a livello di
masse residue mediastiniche è stata usata la SPET con Ga 67 citrato, ma adesso
si preferisce le PET FDG, che ha una capacità risolutiva nettamente superiore
alla scintigrafia e SPET con Gallio ed è in grado di dimostrare la persistenza di
lesioni linfomatose anche di piccole dimensioni (< 1 cm) sia a livello toracico,
sia a livello addominale, sia infine in corrispondenza di altre stazioni
linfoghiandolari.
oSe sospetto di ripresa di malattia;
oFollow-up (HD ad alto rischio e NHL aggressivi).

NB
Falsi positivi

Processi infiammatori intercorrenti

Negli adolescenti e ragazzi fino a 25 aa è frequente dopo la chemioterapia trovare una iperplasia
timica (para fisiologica)

Falsi negativi

oForme LNH a basso grado: hanno comportamento variabile per quanto riguarda la capacitò di

fissare FDG

Medicina nucleare-Pippo Federico-A.A. 2011-2012 79

3.Digerente

Indicazioni approvate

•Esofago e stomaco:

oTipi di tumore esofageo: Ca a cell squamose: nella parte prossimale; adenocarcinoma:
nella parte distale
oindicazioni PET

staging in potenzialmente operabili: nella maggioranza dei casi i linfonodi
interessati sono di piccole dimensioni e adiacenti al tumore primitivo →
possono sorgere problemi interpretativi specie quando il tumore primitivo è
molto esteso e presenta una intensa area di fissazione dell’FDG
oaumento dell’accuratezza diagnostica con PET TC
omolto buona per trovare metastasi a distanza

restaging (dubbio diagnostico);
post-terapia con Ab monoclonali (costosi);

ofalsi positivi

la mucosa gastrica presenta una intesa fissazione di FDG variabile e aumentata
in caso di gastrite attenzione quando si valutano le lesioni situate in

corrispondenza della giunzione gastro esofagea
aumento di fissazione del FDG nel caso di esofagite (MA aumento di
conncetrazione radioattiva di moderata entità e non a carattere focale)

•Pancreas:

odd lesioni dubbie;
ostaging in potenzialmente operabili;
orestaging (rialzo markers o dubbi TC);
•GIST ( tumori stromali gastrointestinali) :
ostaging e risposta a terapia con Ab monoclonali;

•Colon-retto:

orestaging (rialzo markers – CEA o CA 19.9- o dubbi TC);
NON NELLA STADIAZIONE!!
L’applicazione nella ripresa di malattia per ora è l’applicazione più rilevante
ostudio metastasi potenzialmente operabili: se ci sono metastasi:
•uniche si opera

•multiple non si opera

la PET FDG è più sensibile della TC nella dimostrazione di lesioni metastatiche
epatiche, specie se di piccole dimensioni e con diametro inferiore ad 1 cm,
aspetto importante tenendo conto che in una percentuale superiore al 10% dei
casi sono presenti metastasi epatiche nella stadiazione iniziale
orestaging post Ch-R neo-adiuvante (retto);
L’incidenza di ripresa di malattia dopo terapia chirurgica e/o radiante riguarda
una percentuale variabile dal 10 al 40% dei pazienti ed è rappresentata da una
recidiva locale, da metastasi linfonodali o da metastasi a distanza soprattutto
epatiche e polmonari.
La PET FDG ha una potenzialità elevata per la valutazione degli effetti di
ablazione con radiofrequenze o crioterapie di metastasi epatiche, difficilmente
valutabili con le indagini convenzionali.

oNB falsi positivi

I falsi positivi possono derivare dall’esistenza di processi infiammatori in fase
attiva o da aree circoscritte di fisiologica iperattività a livello intestinale.

NB nell’adenocarcinoma del colon il marker da valutare è il CEA

Medicina nucleare-Pippo Federico-A.A. 2011-2012 80

Epatocarcinoma differenziato

La PET serve a nulla perchè FDG non è captato: è un tumore a basso metabolismo c’è un’altissima

defosforilazione del FDG che somministro non vedo captazione Chi ha a disposizione il ciclotrone

usa il C 11 ACETATO per studiarlo.

GEP

FDG non è captato uso FLUORODOPA (substrato delle cell tumorali del sistema neuroendocrino)

In SPECT si usa L’OCTREOSCAN.

4.Reni e vescica

Non uso la PET
oFDG viene eliminato con le urine
oDa metastasi osteolitiche con bassa componente cellulare

NB altri radiofarmaci: 11 C COLINA entra nel metabolismo fosfolipidico nelle membrane cellulari

in teoria posso vedere anche il tumore della vescica

5.Tumori ginecologici

Ovaio:

DD di masse annessiali

staging potenzialmente operabili;

PET FDG ha dimostrato un’accuratezza superiore alla TC nella dimostrazione di un
interessamento linfonodale e soprattutto nella evidenziazione di un interessamento
peritoneale

accuratezza PET 84% rispetto alle indagini convenzionali 64%

incremento

dell’accuratezza e riduzione dei falsi positivi si possono ottenere con PET TC

restaging per rialzo di Ca-125 e/o reperti di CI dubbi o negativi;

valutazione post-terapia;

Cervice:

definizione planning RT in malattia localmente avanzata;

restaging (dubbio);

Il carcinoma dell’ovaio può dare frequentemente casi di cancerosi peritoneale o metastasi pleuriche

6.Prostata

Nel CA della prostata non uso FDG perché non viene captato, ma colina marcata con F 18 (anche in
centri dove non c’è il ciclotrone è un esame routinario)

Indicazioni

NON per la stadiazione dopo diagnosi in questo caso faccio una scintigrafia scheletrica

SOLO nel sospetto di recidiva (dopo aumento PSA)

Metastasi scheletriche con PET vede bene le metastasi osteoblastiche, non osteolitiche.

Nelle metastasi osteolitiche predominano gli osteoclasti

Sono metasti ipossiche con ridotto O2

Ridotto flusso

Essendo molto aggressivi captano molto FDG

Metastasi osteolitiche: cellule predominanti sono gli osteoclasti, sono metastasi ipossiche con ridotto
flusso, poche cellule, quindi captano FDG, perché sono più aggressive.
In quelle oseosclerotiche prevalgono osteoblasti: c'è una differenziazione.

Medicina nucleare-Pippo Federico-A.A. 2011-2012 81

7.Mammella

Indicazioni:

La PET non è molto usata

Staging in tumori localmente avanzati;

NO DIAGNOSI

Se sospetto multifocalità RM

Interessamento linfonodale lf sentinella (vede anche micrometastasi)

Al limite la uso nella stadiazione ma solo dei tumori molto avanzati (T4) dove ho già visto
metastasi o in pazienti che hanno fatto prima terapia neoadiuvante (vedo risposta alla
terpia)

Post-tp (anche precoce?);

Importante discriminare i responders dai non responders già dal 2° o 3° ciclo di terapia al
fine di evitare inutili effetti tossici

Restaging con metastasi potenzialmente trattabili;

Restaging (dubbio laboratoristico o di diagnostica).

Monitoraggio di CA 15.3 se aumenta faccio PET

La PET FDG non vene però applicata quanto le metodiche convenzionali hanno dimostrato
lesioni multiple in sedi differenti per cui non si hanno alternative alla terapia per via
sistemica

8.Mieloma

Staging;

Post-tp e follow-up: buona la PET perché danno delle metastasi osteolitiche che sono viste bene
dalla PET

Restaging (dubbio diagnostico)
NB: vantaggio di esame WB rispetto alla RM valuto sia lesioni scheletriche che lesioni dei tessuti

molli (posso vedere anche lesioni midollari)

9.Testa e collo

Comprendono CA a cellule squamose di:

•rinofaringe
•cavo orale
•faringe

Indicazioni

7.Restaging con imaging convezionale dubbio;
8.Planning RT: PET valuta molto bene il V target (V metabolico non anatomico)
9.Staging (solo pazienti ad alto rischio) su
1.N (linfonodi piccoli non sempre negativi e linfonodi grandi non sempre positivi)
2.e su M (esame WHOLE BODY)
10.Un’altra indicazione è rappresentata dai casi in cui vengono riscontrate metastasi linfonodali
sottomandibolari o laterocervicali, senza che sia possibile con le metodiche convenzionali
individuare il tumore primitivo. La PET FDG si è dimostrata in grado di individuare la lesione
neoplastica primitiva in circa il 30% dei casi.
11.NB si fa sempre esame whole body

10.Melanoma

Indicazioni

•Solo in melanomi in stadio avanzato anche se la tendenza è di fare sempre la PET in questi

pazienti

oSolo per i melanomi ad alto rischio che presentano spessore superiore a 1.5 cm
oNB la valutazione di un’eventuale diffusione lf va fatta con lf sentinella

Falsi positivi: processi infiammatori
Falsi negativi

Lesioni molto piccole i diametro < 5 mm

Lesioni metastatiche cerebrali

Medicina nucleare-Pippo Federico-A.A. 2011-2012 82

11.Primitivo ignoto

La PET può evidenziare un tumore primitivo non noto di cui so però che ha già dato metastasi

Importante considerare anche il cosiddetto planning per la radioterapia:
•Possibilità di definire i piani di trattamento direttamente sulle immagini PET/TC (informazione
funzionale e anatomica)
o“dose escalation” del PVT

devo dare una dose che sia efficace contro il tumore ma che risparmi il più
possibile i tessuti circostanti
o“dose escalation” delle regioni critiche
il V di target funzionale di solito è molto più piccolo del V anatomico
ovalutazione metabolica (es ipossia)
i tumori ipossici non rispondono alla radio terapia

per valutare l’ipossia uso
•18 F- FMISO
•64 Cu-ATSM

---

11 C Colina
Indicazioni

•diagnosi del cancro della prostata
•stadiazione del cancro della prostata
•sospetto di recidiva
•ri-stadiazione del cancro della prostata
•NB la PET può essere utile anche per avere della informazioni su dove fare la biopsia
(andando a colpire l’area attiva del tumore)

11 C Metionina
Indicazioni: SNC

Molto utile per lo più nei tumori del SNC
1.Diagnosi
2.Sospetto di recidiva
3.Guida alla biopsia stereotassica

18 F DOPA
Indicazioni

1.Neurologia: disordini del movimento (Parkison): captazione di precursori della dopamina nel
caudato e putamen
2.Oncologia:

a.Tumori neuroendocrini (oltre l’80% dei NET) esprime un aumento dell’attività della
amminoacido aromatico decarbossilasi;
b.Feocromocitoma;
c.Neuroblastoma.

68 GALLIO DOTANOC

il gallio 68 è un emittente positroni

il DOTA NOC è un analogo della somatostatina

la captazione si basa sullo stesso principio dell’octroetide marcato con I 11 (recettori tumorali
per la somatostatina)

è molto usato perché il suo generatore ha una durata di circa 1 aa

è più semplice della sintesi di 18 F DOPA

Medicina nucleare-Pippo Federico-A.A. 2011-2012 83

Indicazioni

Dove:

Tumori neuroendocrini

Feocromocitoma

Paraganglioma

Cosa

Stadiazione

Pre terapia

Post terapia e ristadiazione (lab, clinica o CI)

UPC

NB vantaggio PET sulla SPECT è la risoluzione spaziale

PET 4-5 mm

SPECT 1 cm

11 C acetato
Indicazioni

Cancro della prostata

Epatocarcinoma

---
Libro suggerito: compendio di medicina nucleare; PET TC nella pratica clinica.
---

In tali appunti sono contenuti SOLO gli argomenti trattati a lezione,
e non tutti quelli elencati nel programma del corso.

Non ho fatto integrazioni con libri o altro.

Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia,
chiedo scusa.
Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto,
quindi è bene non fidarsi solo di questi appunti. :)

Un grande grazie, al solito, a:

Bellaminutti Serena
Nappi Federico
Perin Giordano

che mi hanno prestato-donato parte del loro lavoro
per controllare, correggere ed integrare i miei appunti.

Buono studio,

Federico Pippo

Medicina nucleare-Pippo Federico-A.A. 2011-2012 84

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