ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA EN

EMERGENCIAS Y DESASTRES I 

DOCENTE: Lic. HECTOR CUCHO PARRA.

TEMA DEL CURSO: NANDA NOC NIC

GRUPO 4:
 KATHERINE JAIMES CASTILLO
 MARYCRUZ ZORRILLA CARBAJAL
 ADRIANA ZUÑIGA VALERA
 STEFHANY JARA QUIROHUAYO
 ERIKA SANCHEZ SANTAMARIA
 KATHERINE VERANO REYES
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 Caso Clínico
Paciente femenina adulta joven es agredida físicamente por
unos delincuentes ingresa al servicio de emergencia por
presentar una herida por arma de fuego a nivel de quinto
espacio intercostal de tórax anterior derecho. Se observa
sangrado abundante por herida. Piel pálida fría, con facie de
dolor quejumbroso, intranquila confusa. A la evaluación se
observa asimetría torácica, respiración paradojal, murmullo
vesicular disminuido en tercio inferior derecho, FV: PA: 80/40
mmHg, FC: 119 x min, FR: 10 x min, SatO2: 85% se le coloca
CVC para pasar cristaloides se le toma la PVC: 4 cm H2O en
vena cava.
 EXAMENES DE LABORATORIO
EXAMEN RESULTADO VALOR NORMAL
Creatin-fosfo-Quinasa 13.20 UI 0-16 UI
Troponina T Ultrasensible 12.53 pg/ml Máximo 14 pg/ml
Creatinina 0.91 mg/dl Mujeres 0.8 – 1.5
Electrolitos Na K (sérico) Na 146 m.mol/l 136 - 146
K 5.28 m.mol/l 3.5 – 5.2
Cl 99 m.mol/l 98-109
Ca 3.13 mg/dl 4.36 – 5.2

Glucosa basal 92.40 mg/dl 70 – 110

Urea sérica 39.80 mg/dl Mujeres 15 – 36
GASOMETRIA ARTERIAL
Ph. 7.212 7.35 – 7.45
PaO2 79 mmHg 90 – 110 mmHg.
PaCO2 53 mmHg 35 – 40 mmHg.
HCO3 30.6 mEqL 22- 27 mEqL

Hemograma:
Lucocitos 12.500/mm3 4500 a 10 000 x mm3
Hb 11.5 g/dl H de 13 a 18 y M de 12 a 16
Plaquetas 451000 x mm3 150 000 – 450 000 x mm3

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ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN DOMINIOS

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 ORGANIZACIÓN DE DATOS
• DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD
• DOMINIO 2 NUTRICION
• NPO, GLICEMIA 92.4 MG/DL, HB: 11.5 G/DL
• Electrolitos: Na 146 m.mol/l, K: 5.28 m.mol/l, Cl: 99 m.mol/l, Ca 3.13 mg/dl, HCO3: 30.6 mEqL
• DOMINO 3 ELIMINACION
• Asimetría torácica, respiración paradoja, murmullo vesicular disminuido es tercio inferior derecho
• FV: PA: 80/ 40 mmHg, FC: 119 x min, FR: 10 x min, SatO2: 85%
• AGA: Ph: 7.212 , PaO2 : 79 mmHg, PaCO2: 53 mmHg , HCO3: 30.6 mEqL
• Urea: 39.80 mm/dl, Creatinina: 0.91 mm/dl
• DOMINO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO
• Presentar una herida por arma de fuego a nivel de quinto espacio intercostal de tórax anterior derecho.
• Sangrado abundante por herida.
• Piel pálida fría, intranquila confusa.
• FV: PA: 80/ 40 mmHg, FC: 119 x min, FR: 10 x min, SatO2: 85%
• se le coloca CVC para pasar cristaloides se le toma la PVC: 4 cm H2O en vena cava.
• DOMINIO 5 PERCEPCION COGNICION
• Pcte se encuentra despierta, quejumbrosa, intranquila, confusa

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 ORGANIZACIÓN DE DATOS
• DOMINIO 6 AUTOPERCEPCION
• Presentar una herida por arma de fuego a nivel de quinto espacio intercostal de tórax anterior derecho.
• DOMINIO 7 ROL RELACIONES
• DOMINIO 8 SEXUALIDAD
• Paciente femenina adulta joven
• DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS
• Paciente femenina adulta joven es agredida físicamente por unos delincuentes
• DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES
• DOMINIO 11 SEGURIDAD Y PROTECCION
• presentar una herida por arma de fuego a nivel de quinto espacio intercostal de tórax anterior derecho.
• Se observa sangrado abundante por herida.
• Piel pálida fría.
• FV: PA: 80/ 40 mmHg, FC: 119 x min, FR: 10 x min, SatO2: 85%
• Porta CVC para pasar cristaloides se le toma la PVC: 4 cm H2O en vena cava.
• DOMINIO 12 CONFORT
• Se encuentra despierta, quejumbrosa, intranquila, confusa.
• FV: PA: 80/ 40 mmHg, FC: 119 x min, FR: 10 x min, SatO2: 85%
• DOMINIO 13 CRECIMIENTO Y DESARROLLO

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 DIAGNOSTICOS PRIORIZADOS

1.- DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO relacionado con ALTERACION DE LA PRECARGA evidenciado por DISMINUCION DE LA
PVC: 4 cm H2O en vena cava, sangrado abundante por herida, Piel pálida fría, con facie de dolor quejumbroso, intranquila confusa,
Asimetría torácica, respiración paradoja, murmullo vesicular disminuido es tercio inferior derecho, HIPOTENSION: PA: 80/40 mmHg,
TAQUICARDOA: FC: 119 x min, FR: 10 x min, SatO2: 85%.

2.-DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES relacionado con DESEQUILIBRIO VENTILACION – PERFUSION evidenciado por PH
Arterial anormal 7.212, murmullo vesicular disminuido en tercio inferior derecho, asimetría torácica, alteración del ritmo respiratorio :
respiración paradojal, bradipnea: fr 10 rpm, hipercapnia paco2= 53mmhg, hipoxemia pao2=79mmhg, hipoxia ,Sat O2 85%, inquietud,
confusa, taquicardia FC: 119 x min

3.-DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR relacionado con DISMINUCION DE LA PERFUSION TISULAR evidenciado por
Hipotermia (piel fría), deterioro de la integridad cutánea herida por arma de fuego a nivel de quinto espacio intercostal de tórax anterior
derecho, sangrado abundante por herida, hb=11.5 , fascies de dolor ,PA: 80/40 mmhg, FC: 119 x min, sato2: 85% ,PVC: 4 cm h2o en
vena cava.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO 4: Actividad/reposo
CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR/ PULMONARES
CODIGO DX: 00029 DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO relacionado con ALTERACION DE LA PRECARGA evidenciado por DISMINUCION DE LA PVC: 4
cm H2O en vena cava, sangrado abundante por herida, Piel pálida fría, con facie de dolor quejumbroso, intranquila confusa, Asimetría torácica, respiración
paradoja, murmullo vesicular disminuido es tercio inferior derecho, HIPOTENSION: PA: 80/40 mmHg, TAQUICARDOA: FC: 119 x min, FR: 10 x min, SatO2:
85.
RESULTADOS (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICION NIVEL BASAL NIVEL
ALCANZADO
DOMINIO 2 : Salud Fisiológica Desde gravemente comprometido    
  hasta no comprometido    
CLASE E: Cardiopulmonar 040101 – Presión arterial sistólica. 1 2 3 4 5    
  040102 – Presión arterial diastólica. 1 2 3 4 5
CODIGO DX 0401: ESTADO 040105 – Presión venosa central. 1 2 3 4 5
CIRCULATORIO 040137 – Saturación de oxigeno.
 

Desde grave hasta ninguno

040113 – Ruidos respiratorios extraños. 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
040154 – Palidez.

DOMINIO 2 : Salud Fisiológica Desde gravemente comprometido    

  hasta no comprometido
041405 – Ritmo cardiaco
CLASE E: Cardiopulmonar 1 2 3 4 5
041406– Frecuencia respiratoria. 2 2 3 4 5
 
CODIGO DX 0414: ESTADO
Desde grave hasta ninguno
CARDIOPULMONAR
041427– Inquetitud 1 2 3 4 5
 

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INTERVENCIONES (NIC)
CAMPO2:2:FISIOLOGICO:COMPLEJO
CAMPO FISIOLOGICO:COMPLEJO CLASEK:
CLASEK: CONTROL
CONTROL RESPIRATORIO
RESPIRATORIO
4040 CUIDADOS CARDIACOS 4020 DISMINUCION DE LA HEMORRAGIA

Monitorizar los signos vitales con frecuencia.
Monitorizar el equilibrio hídrico (entradas/salidas).
Monitorizar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardiacas).
Observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardiaco.
Monitorizar la aparición de disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea.
4180 MANEJO DE LA HIPOTENSION
Aplicar presión directa o un vendaje compresivo, se esta indicado.
Observar la cantidad y naturaleza de la perdida de sangre.
Registrar el nivel de hemoglobina/hematocrito antes y después de la perdida de sangre.
Monitorizar la presión arterial y los parámetros hemodinámicos is están disponibles (PVC).
Monitorizar el estado hídrico, incluidas las entradas y salidas.
Mantener un acceso i. v. permeable.
4260 PREVENCION DEL SHOCK

- Medir la presión material (PA) para determinar la presencia de - Comprobar las respuestas precoces de compensación del shock ( hipotensión, piel
hipotensión. pálida/fría, taquipnea)
- Realizar gasometría sanguínea. - Controla los signos precoces de compromisos cardiaco (descenso del gasto cardiaco)
- Evitar la medición de la PA para el despistaje cuando hay factores - Vigilar las posibles fuentes de perdida de líquidos (herida).
contribuyentes presentes (perdida de sangre). - Comprobar el estado circulatorio: presión arterial, color y temperatura de la piel, ruidos
- Vigilar las complicaciones. cardiacos, frecuencia y ritmo cardiacos.
- Evaluar los signos vitales indicados, como la PA, frecuencia cardiaca, - Comprobar los valores de laboratorio, sobre todo los niveles de Hb y Hct, gasometría
frecuencia respiratoria, saturación de oxigeno, temperatura y otros arterial, electrolitos.
parámetros. - Administrar líquidos i. v.
- Administrar oxigeno.

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO
CLASE 4: FUNCION RESPIRATORIA
CODIGO DX: 00030 DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES relacionado con DESEQUILIBRIO VENTILACION – PERFUSION evidenciado por PH
ARTERIAL ANORMAL 7.212, MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO EN TERCIO INFERIOR DERECHO, ASIMETRIA TORACICA, ALTERACIÓN DEL RITMO
RESPIRATORIO : RESPIRACION PARADOJAL, BRADIPNEA: FR 10 rpm, HIPERCAPNIA PacO2= 53mmHg, HIPOXEMIA PaO2=79mmHg, HIPOXIA ,SAT O2 85%,
INQUIETUD, CONFUSA, TAQUICARDIA FC: 119 x min

RESULTADOS (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICION NIVEL BASAL NIVEL

ALCANZADO
 DOMINIO II: SALUD FISIOLOGICA Desde gravemente comprometido    
CLASE: E hasta no comprometido    
CARDIOPLUMONAR
040208 –Presión parcial de oxigeno en la    
sangre arterial (PaO2) 1 2 3 4 5
CODIGO DX:0402 040209–presión parcial de dióxido de 1 2 3 4 5
ESTADO RESPIRATORIO: carbono en la sangre arterial (PaCO2) 1 2 3 4 5
INTERCAMBIO GASEOSO 040210_ PH arterial 1 2 3 4 5
040211--Saturación de O2 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
040212_ Volumen corriente CO2
040214_ Equilibrio entre ventilación y
perfusión
Desde grave hasta ninguno    
040205 – Inquietud 1 2 3 4 5
040216 –Deterioro cognitivo 1 2 3 4 5
 DOMINIO II: SALUD FISIOLOGICA Desde gravemente comprometido    
CLASE: E hasta no comprometido
CODIGO DX:0415 041501– Frecuencia Respiratoria 1 2 3 4 5
ESTADO RESPIRATORIO 041502 –Ritmo respiratorio 1 2 3 4 5

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INTERVENCIONES (NIC)
CAMPO 2: FISIOLOGICO:COMPLEJO CLASEK: CONTROL RESPIRATORIO CAMPO 2: FISIOLOGICO:COMPLEJO CLASEK: CONTROL
RESPIRATORIO

1910 MANEJO DEL EQUILIBRIO ACIDOBASICO 3320 OXIGENOTERAPIA

- Mantener la vía aérea permeable y administración de oxigenoterapia de -.Mantener la permeabilidad de la vía a área.
acuerdo a las necesidades del paciente. -Preparar el equipo de oxigeno y administrar a través de un
- Mantener un acceso intravenoso permeable. sistema humidificado.
- Monitorizar las tendencias de PH arterial. -Administrar oxigeno suplementario según ordenes.
- Monitorizar la gasometría arterial y niveles de electrolitos séricos y urinarios. -Vigilar el flujo de litros de oxigeno.
- Determinar los trastornos que requieren intervención directa frente a los que -Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxigeno.
requieren tratamiento de soporte. Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de
- Monitorizar las complicaciones de las correcciones de los desequilibrios acido oxigeno para asegurar que se administra la concentración
básicos. prescrita.
- Monitorizar le patrón respiratorio. -controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsoxinetro,
- Monitorizar los determinantes del aporte tisular de oxigeno. gasometría arterial ).según corresponda.
- Monitorizar los síntomas de insuficiencia respiratoria aguda.

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO 11: SEGURIDAD /PROTECCION
CLASE 2: LESION FISICA
CODIGO DX : 00044 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR relacionado con DISMINUCION DE LA PERFUSION TISULAR evidenciado por
Hipotermia (Piel fría), deterioro de la integridad cutánea herida por arma de fuego a nivel de quinto espacio intercostal de tórax anterior derecho, sangrado
abundante por herida, HB=11.5 , fascies de dolor ,PA: 80/40 mmHg, FC: 119 x min, SatO2: 85% ,PVC: 4 cm H2O en vena cava.

NIVEL NIVEL
RESULTADOS (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICION
BASAL ALCANZADO
DOMINIO 2: SALUD Desde gravemente comprometido hasta  
no comprometido  
 
 
FISIOLOGICA. 041601 – Presión arterial sistólica.    
041602 – Presión arterial diastólica. 1 2 3 4 5    
041603 – Gasometría arterial. 1 2 3 4 5
CLASE E: PERFUSION TISULAR. 041604 – Saturación de oxígeno. 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
041605 – Equilibrio de líquidos. 1 2 3 4 5
CODIGO DX 0416: PERFUSION 041606 – Frecuencia cardiaca. 1 2 3 4 5
TISULAR: CELULAR. 041608 – Equilibrio electrolítico. 1 2 3 4 5
 

Desde grave hasta ninguno    

   
041616 – Dolor. 1 2 3 4 5
041617 – Nivel de conciencia disminuido. 1 2 3 4 5
041618 – Piel pálida, fría.
041619– Rotura de la piel (herida por arma de 1 2 3 4 5
fuego).
1 2 3 4 5

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INTERVENCIONES (NIC)
DOMINIO 2: FISIOLOGICO COMPLEJO CLASE I : CONTROL DE LA PIEL/HERIDAS
3660 CUIDADO DE LAS HERIDAS
 Monitorizar las características de la herida, color, tamaño, profundidad y zona afectada.
 Limpiar con solución salina fisiológica.
 Colocar un apósito y cambiar el apósito según la cantidad de exudado.
 Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
 Reforzar el apósito si es necesario.

DOMINIO 2: FISIOLOGICO COMPLEJO CLASE N: CONTROL DE LA PERFUSION TISULAR

4020 DISMUNUCION DE LA HEMORRAGIA
 Identificar la causa de la hemorragia.
 Monitorización de funciones vitales, monitorizar P.A, F.C, Sat, T, y F.R y de los parámetros hemodinámicos.
 Mantener un acceso E.V permeable.
 Monitorizar función neurológica.
 Monitorizar los factores determinantes del aporte tisular de oxigeno
 Monitorizar los signos y síntomas de hemorragia persistente.
 Administrar hemoderivados si fuera necesario.

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO 4: Actividad/reposo
CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR/ PULMONARES
CODIGO DX: 00032 PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C DEFORMIDAD DE LA PARED TORACICA (ASIMETRIA TORACICA) E/P Alteración de los
movimientos torácicos (respiración paradojal), murmullo vesical disminuido, FC: 119 x min, FR: 10 x min, SatO2: 85%,
NIVEL
RESULTADOS (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICION NIVEL BASAL
ALCANZADO
DOMINIO 2 : Salud Fisiológica Desviación grave hasta sin    
  desviación    
040301 – Frecuencia respiratoria
CLASE E: Cardiopulmonar 1 2 3 4 5    
  040302 – Ritmo respiratorio 1 2 3 4 5
CODIGO DX 0403: ESTADO 040303 – Profundidad de la respiración 1 2 3 4 5
RESPIRATORIO: VENTILACION
  Desde grave hasta ninguno
04029 – Expansión torácica asimétrica. 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
040311 – Retracción torácica
1 2 3 4 5
040310 – Ruidos respiratorios
patológicos

DOMINIO 2 : Salud Fisiológica Desde gravemente comprometido    

  hasta no comprometido
041508 – Saturación de oxigeno
CLASE E: Cardiopulmonar 1 2 3 4 5
 
041406 – Frecuencia respiratoria. 1 2 3 4 5
CODIGO DX 0415: ESTADO
RESPIRATORIO Desde grave hasta ninguno
1 2 3 4 5
041516 – Inquietud 1 2 3 4 5
041519 – Deterioro Cognitivo

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INTERVENCIONES (NIC)
CAMPO2:2:FISIOLOGICO:COMPLEJO
CAMPO FISIOLOGICO:COMPLEJO CLASEK:
CLASE K: CONTROL
CONTROL RESPIRATORIO
RESPIRATORIO
3350 MONITORIZACION RESPIRATORIA 3320 OXIGENOTERAPIA
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. -.Mantener la permeabilidad de la vía a área.
- Evaluar el movimiento torácico , observando la simetría , utilización de -Preparar el equipo de oxigeno y administrar a través de un sistema humidificado.
los músculos accesorios, retracciones de músculos intercostales y -Administrar oxigeno suplementario según ordenes.
supraclaviculares -Vigilar el flujo de litros de oxigeno.
- Observar si se producen respiraciones ruidosas como estridor o -Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxigeno.
ronquidos. -Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxigeno para asegurar que se
- Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, administra la concentración prescrita.
hiperventilación -Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsoxinetro, gasometría arterial, según
- Monitorizar los niveles de saturación continuamente. corresponda.
- Aplicar sensores de oxigeno continuos no invasivos.
- Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
- Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).
- Auscultar los sonidos respiratorios .
- Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.
- Observar los cambios de SaO2 y los cambios de los valores de
gasometría arterial.
- Observar si hay disnea y los factores que la mejoran o empeoran.

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO 12: CONFORT
CLASE 1: CONFORT FISICO
CODIGO DX: 00132 DOLOR AGUDO relacionado con LESIONES POR AGENTES FISICOS evidenciado por FASCIE DE DOLOR,
QUEJUMBROSO, INTRANQUILA, FC: 119X`

RESULTADOS (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICION NIVEL NIVEL

BASAL ALCANZADO
DOMINIO IV: Desde conocimiento extenso hasta    
CONOCIMIENTO Y ningún conocimiento    
CONDUCTA DE 184302–Signos y síntomas del dolor 1 2 3 4 5    
SALUD 1 2 3 4 5
 
184303– Estrategias para controlar el dolor 1 2 3 4 5
CLASE: S 184305-Régimen de medicación prescrita. 1 2 3 4 5
CONOCIMIENTO 184306–Uso correcto de la medicación prescrita 1 2 3 4 5
SOBRE PROMOCION  184308- Uso seguro de la medicación prescrita 1 2 3 4 5
DE LA SALUD 184310 - Efectos terapéuticos de la medicación
 
CODIGO DX:1843
CONOCIMIENTO
MANEJO DEL DOLOR

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INTERVENCIONES (NIC)
CLASE E : FOMENTO DE LA COMODIDAD FISICA
DOMINIO 1: FISIOLOGICO BASICO
1410 MANEJO DEL DOLOR AGUDO
 Realizar una valoración exhaustiva de dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como
los factores que lo alivian o agudizan.
 Administrar analgésicos las 24 horas del día durante las primeras 24 o 48 horas después del trauma.
 Usar analgésicos combinados si el nivel del dolor es mas intenso.
 Asegurarse que el paciente reciba atención analgesia inmediatamente antes que el dolor se agrave o antes de las
actividades que lo inducen.
 Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición valida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de
comunicación-EVA.
 Modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente al tratamiento.
 Prevenir o controlar los efectos secundarios de los medicamentos .
 Notificar al medico si las medidas de control del dolor no tienen éxito.
 Proporcionar información precisa a la familia sobre el dolor del paciente .

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