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Malattie Della Parete Addominale
Malattie Della Parete Addominale
Epidemiologia
• Si manifestano nel 5% della popolazione
• Maggior incidenza nei bambini e negli anziani
Classificazione
Congenite Acquisite
Sono causate dell’anomalo Si sviluppano su aree di
sviluppo della parete debolezza anatomica della
addominale parete per un aumento della
pressione addominale
• Ernia ombelicale • Ernia ombelicale
• Ernia inguinale • Ernia inguinale
• Ernia crurale
• Ernia otturatoria
• Ernia di Spigelio
Patogenesi
Fattori predisponenti Fattori determinanti
• Predisposizione Comprendono tutte le
anatomica condizioni che aumentano la
pressione addominale
• Malformazioni
congenite • Tosse
• Gravidanza • Pianto
• PORTA
• SACCO
• CONTENUTO
Elementi costitutivi erniari
PORTA
• Può essere costituita da un
semplice orifizio nella parete
addominale o da un canale
precostituito
• In caso di canale precostituito
si parla di ernie dirette se
attraversano la parete del
canale o di ernie indirette se
impegnano un orifizio del
canale stesso.
Elementi costitutivi erniari
SACCO
Si divide in tre porzioni:
Colletto: porzione più stretta
Corpo : porzione centrale
Fondo : porzione terminale
spesso associata a
tessuto adiposo
ipertrofico detto lipoma
preerniario
Elementi costitutivi erniari
CONTENUTO
E’ costituito dalla struttura
erniata e varia a secondo del
tipo di ernia, solitamente è
costituito da visceri mobili come
il piccolo intestino o il grande
omento.
I visceri fissi retroperitoneali non
possono mai erniare.
Complicanze
Incarceramento
Stato di irriducibilità per presenza di aderenze fra contenuto,
sacco e porta.
Intasamento
Stato determinato dall’accumularsi di materiale intestinale
all’interno del viscere erniato. Determina ileo meccanico che se
non risolto rappresenta l’indicazione al trattamento chirurgico
d’urgenza. Spesso associato a ernie voluminose che passano
attraverso un’ampia porta erniaria.
Complicanze
Strozzamento
Condizione grave, associata più frequentemente ad ernie dotate
di piccola porta. È sostenuto da una costrizione del peduncolo
vascolare che attraverso l’ischemia conduce alla gangrena del
viscere erniato. Si presenta con ernie irriducibili, dolenti
spontaneamente e alla palpazione, associate a ileo meccanico e
segni di peritonismo.
Rottura
Evento raro associato a un forte traumatismo o a tentativi di
riduzione manuale dell’ernia. Si associa insorgenza di marcato
dolore a seguito del trauma
Ernie della parete addominale
Ernie inguinali
Ernie crurali
Ernie ombelicali
Ernia di Spigelio o ventrale laterale
Ernie lombari
Ernie otturatorie
ERNIA INGUINALE
Definizione
LEGAMENTO ROTONDO
Punti di forza
• Uraco
• Residuo fibroso dell’arteria
ombelicale
• Vasi epigastrici inferiori
Punti di debolezza
• Fossetta mediale
• Fossetta media
• Fossetta laterale
ERNIA INGUINALE
Anatomia della parete addominale
a Fossetta laterale
lateralmente ai vasi epigastrici
b Fossetta media
compresa tra il residuo fibroso
dell’arteria ombelicale e i vasi
epigastrici
c Fossetta mediale
compresa tra l’uraco e il
residuo fibroso dell’arteria
ombelicale
ERNIA INGUINALE
Tipi di ernie inguinali
a Fossetta laterale
Ernia inguinale obliqua esterna
( più frequente )
b Fossetta media
Ernia inguinale diretta
c Fossetta mediale
Ernia inguinale obliqua interna
( più rara )
ERNIA INGUINALE
Clinica
• Tumefazione in regione inguinale che in assenza di complicanze non è dolente
spontaneamente ne alla palpazione
• Sensazione di peso in regione inguinale
• In caso di tosse o con l’aumento della pressione endoaddominale può insorgere
dolore acuto che si irradia al testicolo omolaterale o in sede sopra e retropubica
Diagnosi
Si basa sulla clinica e
sull’esame obiettivo.
L’ecografia può essere utile
per la diagnosi differenziale
con tumefazioni di altra
natura
ERNIA INGUINALE
Diagnosi
Alla palpazione l’ernia si presenta di consistenza molle ed elastica, a superficie
liscia se il contenuto è intestinale o granulosa se il contenuto è rappresentato
dall’omento.
Idrocele
Diagnosi differenziale
Si basa sulla transilluminazione o
sull’uso di metodiche per
immagine
Devono essere esclusi: varicocele,
idrocele, neoplasie del testicolo,
ritenzione del testicolo, ernia
crurale o linfoadenopatie
Varicocele
ERNIA INGUINALE
Classificazione
Dall’esame obiettivo eseguito in clino e ortostatismo si distinguono
• Punta d’ernia
il sacco occupa appena l’orifizio inguinale
interno
• Ernia inguino-pubica
il sacco attraversa il canale inguinale e
fuoriesce dell’anello inguinale esterno
• Ernia inguino-scrotale
il sacco discende fino allo scroto
ERNIA INGUINALE
Classificazione
Bassini
Prevede il rafforzamento della
parete posteriore del canale
inguinale mediante la sutura a
punti staccati del triplice strato
(muscolo obliquo interno, muscolo
trasverso, fascia trasversalis)* al
legamento inguinale
L’avvicinamento dei muscoli deve
essere eseguito senza eccessiva
tensione per ridurre il rischio di
ischemia e conseguente recidiva
ERNIA INGUINALE
Tecniche protesiche
Supporti protesici
Si tratta di supporti protesici in materiale
riassorbibile o semi riassorbibile che vengono
posizionati sulla parete posteriore del canale
inguinale allo scopo di rafforzarla. Lo sviluppo
di tessuto connettivo stimolato dalla rete ripara
i difetti di parete obliterando la porta erniaria.
Per rinforzare l’anello inguinale interno si può
ricorrere all’uso di elementi protesici detti “
plug” che posizionati a tale livello si aprono
per la pressione addominale impedendo la
fuoriuscita del sacco erniario ridotto.
ERNIA INGUINALE
Tecniche protesiche
Lichtenstein
Consiste nella riparazione e rafforzamento in anestesia locale del pavimento del canale
inguinale utilizzando una rete in polipropilene
Si procede ad anestesia locale ed incisione di 5-6 cm a partire dal tubercolo pubico. In seguito
viene aperta la fascia del muscolo obliquo esterno, il nervo ileoipogastrico deve essere
riconosciuto e risparmiato da sezioni o dall’incorporazione nella protesi. Il funicolo spermatico
deve essere liberato dal canale inguinale e caricato per creare lo spazio per alloggiare la protesi.
ERNIA INGUINALE
Tecniche protesiche
Lichtenstein
Consiste nella riparazione e rafforzamento in anestesia locale del pavimento del canale
inguinale utilizzando una rete in polipropilene
Risultati
• Intervento eseguibile in anestesia locale
• In regime di day surgery
• Durata compresa fra 20-40 minuti
• Dolore postoperatorio minimo
• Recidive inferiori all’1%
• Complicanze atrofie testicolari e nevralgia cronica in
meno dell’1% dei pazienti
ERNIA INGUINALE
Tecniche protesiche
Trabucco
Consiste nella riparazione e rafforzamento in anestesia locale del pavimento del canale
inguinale utilizzando una rete in polipropilene senza sutura della protesi
Le prime fasi della procedura sono comuni con la tecnica di Lichtenstein: apertura del canale
inguinale, isolamento degli elementi e riduzione dell’ernia.
ERNIA INGUINALE
Tecniche protesiche
Trabucco
Consiste nella riparazione e rafforzamento in anestesia locale del pavimento del canale
inguinale utilizzando una rete in polipropilene senza sutura della protesi
Si procede alla riduzione del sacco erniario. Si utilizzano reti presagomate per rinforzare la
parete posteriore ed eventuali plug da posizionare a livello dell’anello inguinale interno. La rete
non viene fissata con punti di sutura e la fascia viene chiusa mantenendo il funicolo in sede
extrafasciale sottocutanea per permettere una perfetta adesione della rete protesica.
ERNIA INGUINALE
Tecniche protesiche
Tecnica di Stoppa
Tecnica open, anteriore, preperitoneale
Eseguibile in anestesia generale o peridurale
Indicata in ernie voluminose, plurirecidive, bilaterali
Tecniche
IPOM –TAPP- TEP
ERNIA INGUINALE
Tecniche laparoscopiche
IPOM Ernia inguinale diretta destra
Intraperitoneal Onlay Mesh Technique
ALTA % DI RECIDIVE
ERNIA INGUINALE
Tecniche laparoscopiche
TAPP
TransAbdominal PrePeritoneal repair method
In caso di ernie bilaterali la stessa procedura viene ripetuta dal lato opposto con l’applicazione di
un’altra rete protesica
Tecnica solitamente eseguibile in regime di one day-surgery con basse complicanze e ridotta incidenza
di recidive
ERNIA INGUINALE
Tecniche
laparoscopiche
TAPP
TransAbdominal PrePeritoneal repair
method
ERNIA INGUINALE
Tecniche laparoscopiche
TEP
Totally Extra-Peritoneal rapair
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
Numero maggiore di complicanze rispetto alle tecniche open
Lesioni vascolari maggiori ed intestinali da trocars
ERNIA CRURALE
Definizione
• Ernia intervasale
• Ernia mediale ai vasi Ernia intervasale
Onfalocele
È dovuta ad aplasia della parete addominale per
arresto di sviluppo
È diagnosticabile in età prenatale con l’ecografia del II
trimestre
L’ernia è presente alla nascita e attraverso la parete
addominale fuoriescono i visceri rivestiti da amnios in
assenza di peritoneo parietale
Si associano all’onfalocele frequenti malformazioni
digestive, diaframmatiche, cardiache, facciali e del
sistema nervoso
Tipo I colletto inferiore a 4 cm e sacco inferiore a 8 cm
senza contenuto
Tipo II dimensioni superiori per colletto e sacco con
contenuto viscerale.
ERNIA OMBELICALE
La correzione laparoscopica
prevede l’utilizzo di tre trocars e di
un rete Dual Mesh da posizionare a
contatto con le anse intestinali.
Si procede individuando e
riducendo l’ernia, introducendo la
protesi, dopo averla sagomata in
base alle dimensioni del difetto
erniario e fissando la protesi al
peritoneo parietale
ERNIA DI SPIGELIO
Definizione
Ernia rara e sempre acquisita, si
fa strada nel punto in cui si
incontrano i vasi epigastrici
inferiori e la linea semilunare di
Spigelio
Si presenta a livello del margine
laterale del retto, all’altezza
dell’angolo esterno dell’arcata di
Douglas
ERNIA LOMBARE
Definizione
Epidemiologia
• Si manifestano nel 3% di tutte le laparotomie
• 23 % delle laparotomie complicate da infezione della ferita chirurgica
• Il 75 % si manifesta entro il primo anno e il 50 % entro sei mesi
LAPAROCELE
Fattori predisponenti
• BPCO ed episodi di tosse violenta
• Obesità
• Malattie dismetaboliche ( diabete- insufficienza renale-chemioterapia )
• Gravidanza
• Stipsi cronica
• Utilizzo di corticosteroidi
• Tutte le condizioni che determinano l’aumento della pressione addominale
Clinica
La presentazione clinica e le possibile complicanze sono le stesse delle ernie addominali
La clinica varia in base alla posizione, alle dimensioni e al contenuto del laparocele
Nei casi più severi si può avere una compromissione della funzionalità respiratoria per
un’incordinazione tra parete toracica, diaframma e muscolatura addominale
LAPAROCELE
Classificazione per dimensioni
• Laparoceli piccoli: < 5 cm
• Laparoceli grandi: tra 5 e 10 cm
• Laparoceli molto grandi: tra 10 e 15 cm
• Laparoceli giganti: > 15 cm
Terapia chirurgica