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Movimenti Mandibolari Definizione Degli Archi Del Sistema Occlusale
Movimenti Mandibolari Definizione Degli Archi Del Sistema Occlusale
INTRODUZIONE
L'apparato stomatognatico è sicuramente un sistema molto complesso sia da un punto di
vista strutturale che funzionale. Proprio questa complessità ha indotto R. Slavicek a
postulare l'idea di un organo masticatorio inteso come un sistema integrato con "comando ad
anello chiuso" di tipo cibernetico, ossia un sistema dove cambiamenti interni o influenze
esterne inducono un adattamento di tutte le componenti somatiche, psichiche e di tutte le
funzioni senza che alcun elemento rivesta un ruolo di dominanza statisticamente o
gerarchicamente predeterminato.
Per comprendere questo concetto dobbiamo pensare
all'organismo (animale) come ad un'unità psicosomatica racchiusa nella propria pelle ed
inserita in un ambiente che, nel caso dell'uomo, è la realtà individuale. In questo sistema non
esiste una struttura dominante predeterminata, ma tutte le componenti interagiscono in
maniera adattativa al sopraggiungere di una qualunque variazione.
Pensiamo ad esempio a quali reazioni intervengono all' applicazione sulla cute di uno
stimolo termico elevato: l’attivazione immediata dell’arco riflesso stimola il sistema
muscolare allontanando così repentinamente la parte colpita dalla fonte di calore. Quindi al
variare dell'ambiente esterno si è avuta una reazione adattativa del Sistema Nervoso per
primo e del Sistema Muscolare in seguito. Allo stesso modo gli individui possono percepire
l'ambiente che li circonda, a seconda della loro condizione psicologica, in maniera più o
meno positiva e quindi assumere atteggiamenti molto diversi nei confronti di una realtà che
invece non è mutata affatto.
Anche l'organo masticatorio può quindi essere interpretato come un sistema integrato di tipo
cibernetico, in cui si riconoscono una componente somatica, una componente psichica ed
una serie di funzioni, il tutto facente parte di un organismo inserito nell'ambiente.
L'apparato
stomatognatico è strutturalmente formato da:
Articolazione Temporo Mandibolare (A.T.M.): con le sue componenti ossee, discali,
muscolari e tendinee (SCM = sistema cranio-mandibolare).
Sistema Neuro-Muscolare (SNM)
Articolazione Dentale o Occlusione Dentale: vengono utilizzate indistintamente le due
definizioni. Certamente il termine Occlusione è quello che di consuetudine richiama alla
nostra mente in modo più immediato il contatto dentale, anche se Bonwill già alla fine
dell’800 suggeriva l’utilizzo del termine “articolazione dento-dentale”, che esprime
certamente in modo più corretto un concetto più dinamico e funzionale rispetto alla “statica”
Occlusione.
Questa struttura complessa deve poi interfacciarsi con il SNC, nelle sue componenti psichica
e somatica, ed espletare un certo numero di funzioni:
• masticazione -deglutizione
• fonazione - linguaggio
• respirazione
• postura
• estetica
• gestione dello stress
Risulta quindi evidente come una qualunque variazione di una componente del sistema
comporti una risposta adattativa di tutte le altre componenti.
Viviamo quindi in uno stato di adattamento costante: particolarmente chiarificatore e
fortunato è l’esempio riportato da R. Slavicek che paragona il sistema stomatognatico ad una
barca a vela che deve cambiare continuamente assetto (vele e timone) al variare delle
condizioni esterne; analogamente il variare dell’assetto farà sì che le condizioni esterne
vengano percepite in maniera diversa (vento reale-vento apparente).Nell'organo masticatorio
ad esempio la perdita traumatica degli incisivi comporterà: una variazione della fonazione
con adattamento del sistema neuro-muscolare che attiverà nuovi patterns muscolari, una
variazione dell'estetica con produzione di forti componenti emozionali da parte del sotto-
sistema psiche, con conseguente aumento dello stress che verrà gestito da tutti gli altri sotto
sistemi.
Questa capacità di adattamento, temporaneo o permanente, di fronte ad uno stimolo
perturbante avviene quindi sia a livello funzionale, sia a livello strutturale e psichico, in
maniera spesso combinata senza che una funzione od una struttura assumano un ruolo
predominante. Risulta perciò fondamentale per la salute dell'organo stomatognatico il
realizzarsi di questo adattamento, in caso contrario si assisterà alla probabile insorgenza
della disfunzione.
OCCLUSIONE
Certamente per il professionista la conoscenza dell’occlusione, intesa come rapporto sia
statico che dinamico tra i singoli denti dell’arcata inferiore con i corrispettivi dell’arcata
superiore, ha assunto un’importanza fondamentale nella pratica quotidiana in relazione alle
molteplici funzioni svolte dall’apparato masticatorio ed all’aspetto interdisciplinare che la
nostra professione ha raggiunto.
Ancora oggi, la maggior parte degli odontoiatri (secondo noi in modo restrittivo) quando
pensa all’occlusione collega questa alla posizione, distribuzione e qualità dei contatti dentari
fra le arcate in massima intercuspidazione. E’ certamente opinione più attuale assimilare
l’occlusione ad un concetto che includa tutte le relazioni funzionali, parafunzionali e
disfunzionali esistenti tra i vari componenti del sistema masticatorio, senza relegarla ad un
concetto puramente anatomico. Bonwill già nel 1887 affermava che: “ È preferibile usare il
termine ARTICOLAZIONE e non OCCLUSIONE per la ragione che è maggiormente
correlato con la funzione dei movimenti della mandibola “ (BONWILL WGA, AM. SYSTEM
DENTISTRY 1887).
Ciò viene dedotto dal fatto che l’intercuspidazione è in realtà solo una delle posizioni che
possono verificarsi durante il contatto dentale . Possiamo infatti paragonare l’occlusione ad
un “aeroporto” : le nostre cuspidi sono degli aerei che devono decollare ed atterrare su una
pista, la fossa del tavolato occlusale dentale, circondata da montagne molto ripide,
rappresentate dai versanti cuspidali. I momenti più pericolosi del volo sono l’ atterraggio ed
il decollo (anche se si verificano in un periodo molto breve) e devono realizzarsi in modo
preciso su delle rotte già precostituite dai solchi e dalle fosse.
Questo paragone ha suscitato in passato non poche contestazioni da parte di diversi autori
che confutavano la validità di uniformare cuspidi e solchi con i tragitti condilari. Alcuni di
questi arrivavano al massimo a paragonare l’occlusione ad un eliporto, in quanto tendevano
ad enfatizzarne l’aspetto “verticale”. Non è nostra intenzione fornire altri paragoni, spesso
infatti forzare la fantasia può portare al fallimento concettuale o addirittura al bizzarro.
Oggigiorno possiamo ormai affermare che la variabilità individuale è talmente grande che si
può paragonare l’occlusione ad una pista sia per piccoli e grandi aerei che per elicotteri: a
seconda dei casi vi atterreranno e vi decolleranno o gli uni o gli altri; sarà comunque
compito dell’operatore costruire piste adeguate evitando possibilmente di fare atterrare un
jumbo-jet in un eliporto. Le conoscenze e le esperienze ci portano continuamente a
riconsiderare e migliorare le nostre affermazioni: questo vale per tutte le discipline ed è
applicabile a tutti gli ambiti scientifici. L’ingegneristica aeronautica ha da tempo introdotto
gli aerei a decollo verticale e recentemente elicotteri che una volta decollati cambiano
assetto alle eliche trasformandosi di fatto in veri e propri aerei.
Anche la moderna gnatologia è il frutto dell’evoluzione scientifica, favorita dallo studio e
dalle esperienze di numerosi autori che si sono adoperati a migliorare, modificare e
introdurre nuovi e più attuali concetti, evitando comunque di stravolgere aprioristicamente
quanto di ancora attuale e utile (ed è molto) ci è stato lasciato in patrimonio dai nostri
“vecchi” maestri.
Già alla fine dell’800 i padri della gnatologia iniziarono a studiare i movimenti
tridimensionali della mandibola; Gysi in particolare ideò lo schema delle ruote dentate per
spiegare le correlazioni occluso-articolari durante la funzione. La ruota nera rappresenta il
condilo, quella gialla molari e premolari e quella blu gli incisivi.
Inventò anche un articolatore con cui studiare la formazione delle faccette (che classificò in
protrusive, retrusive, lavoranti e bilancianti) ed i valori medi dei movimenti mandibolari.
L’articolatrore era fornito di una punta abrasiva sulla porzione superiore e di un blocchetto
di alabastro sulla porzione inferiore.
OCCLUSIONE IDEALE
Occorre anzitutto ricordare al lettore e a noi stessi che lo studio dell’occlusione ebbe origine
dall’esigenza del protesista del diciannovesimo secolo di poter in qualche modo applicare a
dentiere e protesi parziali concetti masticatori in grado di riprodurre l’anatomia dei denti, in
funzione dell’evolversi delle tecniche riabilitative. È chiaro quindi che i concetti occlusali
non originarono dallo studio aprioristico di un apparato funzionale umano, ma si cercò di
applicare concetti protesici per stabilire la correttezza dell’occlusione al soggetto “dentato “.
Questo portò, almeno agli inizi, ad errate valutazioni funzionali che ebbero come riscontro
l’insorgere di postulati forzati e dogmatici, che indirizzarono ed allontanarono per molti anni
l’odontoiatria dalla reale valutazione delle funzioni dell’apparato stomatognatico. Le nuove
conoscenze ed i nuovi mezzi tecnico-scientifici che via via vennero in aiuto agli odontoiatri
consentirono nel tempo di modificare e correggere vecchi e ingiustificati concetti che
comunque persistettero nel bagaglio culturale ancora per molti anni.
Nell’evoluzione della gnatologia sono stati considerati ideali tre modelli di occlusione:
1) Occlusione totalmente bilanciata: occlusione in cui si realizza la contemporanea
presenza di contatti anteriori e posteriori di uguale intensità sia in intercuspidazione
che durante i movimenti laterali e protrusivi della mandibola (tra i principali Autori
che la descrissero ricordiamo: A.Gysi, B.B.McCollum, H.Schroder, K.Haupi,
J.Reichborn-Kjernnerud, A.Gerber e H. Bettger).
Questo piano evidenziato da Slavicek fornisce una soluzione per quanto riguarda la scelta
del tipo di disclusione da utilizzare ,cioè con funzione di gruppo o con guida
prevalentemente fronto-canina. La spiegazione di questa scelta è insita nella definizione
spaziale stessa del piano divisorio funzionale. Questo piano origina dal piano occlusale: ha
quindi a che fare con l’occlusione. È tangente il bordo posteriore della sinfisi mentoniera: è
questa la sede della fossetta digastrica e delle apofisi geniene cioè delle inserzioni dei mm.
digastrico e milojoideo; è questo il limite più anteriore possibile all’inserzione dei muscoli
attivi sulla mandibola. Anteriormente a questa zona si inseriscono i solo muscoli accessori o
cosiddetti mimici. Si possono quindi considerare due gruppi di denti: quelli che si trovano
anteriormente a questo piano divisorio funzionale e quelli che si trovano posteriormente a
questo. I denti che si trovano posteriormente ad esso sono fondamentali per il supporto nella
massima intercuspidazione, i denti che si trovano anteriormente al piano divisorio, e quindi
più anteriori all’inserzioni dei muscoli masticatori, sono determinanti nel concetto di guida e
di disclusione. Possiamo quindi affermare che più posteriormente (dal 4°dente inferiore in
dietro) sarà disposto questo piano più sarà indicata una occlusione con principi di
bilanciamento monolaterale (occlusione con funzione di gruppo); viceversa se sarà disposto
più anteriormente ( dal 4°-3° dente in avanti) sarà indicata una occlusione con i principi
della guida fronto-canina. E’ chiaro quindi come la conoscenza di questo parametro possa
porre termine alle infinite discussioni se è meglio un tipo di occlusione o l’altro: sarà meglio
instaurare il tipo di occlusione che le caratteristiche scheletriche del paziente richiedono!
L’occlusione e le sue caratteristiche statico-funzionali sono sempre state oggetto di
descrizione da parte di numerosi Autori, che di volta in volta ne hanno posto in rilevanza chi
più gli aspetti anatomici chi gli aspetti funzionali. Noi descriveremo nel modo più sintetico e
scolastico possibile le caratteristiche occlusali dal punto di vista anatomo-funzionale
riferendoci a quanto descritto da R. Slavicek, che consideriamo uno dei massimi Autori
contemporanei.
SETTORI FUNZIONALI
Osserviamo ora le nostre arcate suddividendole in settori funzionali ossia in gruppi
di denti che svolgono la stessa funzione sia in statica che in dinamica. Nella figura
si può
notare
come
si
evidenzino
tre
settori
in
entrambe
le
arcate:
uno
anteriore
(colore
verde)
uno
intermedio
(colore
giallo
)
ed
un
posteriore
(colore
rosso).
SETTORE
ANTERIORE:
è
composto
nell’arcata
superiore
da
sei
denti
(da
13
a
23
)
e
da
otto
denti
nell’arcata
inferiore
(da
44
a
34),
la
sua
funzione
è
quella
di
controllo
dei
movimenti
mandibolari.
Biomeccanicamente gli incisivi frontali superiori ed inferiori sono molto interessanti; infatti
si è notato come il differente carico sulla superficie palatale degli incisivi superiori possa far
spostare il centro di rotazione del dente.
Riassumendo possiamo dire che i denti frontali sono utilizzati per il controllo, i superiori
sono evitati nella masticazione, sono utilizzati nel linguaggio, sono organi di senso
modificati e sono correlati con i tessuti molli. Invece gli incisivi inferiori sono caricati e
pressati all’interno dell’arcata perpendicolarmente all’asse di chiusura.
Lundeen e Gibbs utilizzando un macchinario molto complesso da loro ideato (Gnathic
Replicator) hanno potuto registrare i movimenti mandibolari, dimostrando che durante la
masticazione non sono presenti contatti tra gli incisivi. Durante questi cicli si evidenziano
solo alcuni contatti informativi a livello dei canini, contatti peraltro non molto forti.
Si può stabilire quindi che esiste un pattern generale, cioè uno schema generale di
movimenti masticatori, ma essendoci delle tipologie di cibo molto diverse allo schema
generale si affiancherà uno schema specifico. E’ molto interessante osservare come durante
i cicli masticatori il contatto dentale sembra essere un sistema informativo di controllo dei
cicli stessi.
In molti casi questo contatto avviene sui canini, ma in altri casi il contatto avviene nei punti
più svariati a livello molare o premolare, sempre però con contatti brevi. Ciò significa che
esistono dei contatti orientativi che forniscono dati sulla posizione mandibolare, ma i denti
frontali sono esclusi forse perché denti troppo sensibili, se ci basiamo sulla teoria che
definisce i denti frontali come “ Organi tattili modificati “.
Se osserviamo la superficie palatale degli incisivi superiori Si osserva come questa possa
determinare una limitazione funzionale alla masticazione, e questo effettivamente avviene
determinando e condizionando molte funzioni .
Perciò non è l’asse lungo degli incisivi ad essere interessante, ma la loro superficie linguale.
In odontogenesi gli incisivi laterali sono coinvolti, per un lungo periodo (dentatura mista ),
anche nei movimenti di lateralità. Nella dentizione matura i denti frontali non sono
primariamente coinvolti nemmeno in processi parafunzionali, poiché tranne alcune eccezioni
il bruxismo eccentrico avviene attraverso i canini.
La situazione più stabile per i denti frontali è quella in cui è presente un leggerissimo
contatto fra di loro (CONTATTO PIUMA).I canini sono nell’uomo dei denti molto forti, e
come abbiamo detto sono frequentemente coinvolti in processi emozionali di parafunzione,
essi appartengono all’arcata frontale e completano gli obbiettivi funzionali dei denti frontali
in termini di guida protrusiva e laterale, ma in parafunzione non nella masticazione. In
masticazione i canini ricevono dei contatti, ma non scivolano.
SETTORE
INTERMEDIO:
costituito
nell’arcata
superiore
dai
due
premolari
e
dalla
cuspide
mesio-‐vestibolare
del
6°,
nell’arcata
inferiore
dal
secondo
premolare
e
dalla
cuspide
mesio-‐vestibolare
del
6°
mentre
il
primo
premolare,
come
abbiamo
visto,
fa
parte
del
settore
anteriore.
Questo settore è in grado di svolgere entrambe le funzioni dei settori precedenti ossia di
controllo e di supporto sia nei movimenti normali che eccentrici.
SETTORE POSTERIORE: E’ composto dai tre molari per lato dell’arcata superiore ed
inferiore e al sua funzione è quella di supporto. I primi molari e i premolari lavorano
insieme per lungo tempo nella dentizione mista nel controllo eccentrico (parliamo della
dentizione mista da 7 a 11 anni circa).
I
molari
presentano
più
radici
creando
così
creano
una
zona
di
supporto
che
in
condizioni
normali
ha
una
grande
capacità
di
supportare
carichi
elevati
per
periodi
brevi;
il
carico
deve
essere
però
il
più
assiale
possibile
dato
che
il
setto
interalveolare
sostiene
il
carico.
Il
primo
molare
superiore
è
il
primo
dente
che
erompe
dopo
la
dentizione
decidua,
e
deve
quindi
sopportare
per
un
certo
numero
di
anni
anche
movimenti
latero-‐
trusivi.
Se
si
eseguono
delle
sezioni
a
livello
radicolare
si
potrà
notare
come
i
carichi
applicati
sulla
radice
vestibolare
vadano
a
trasferirsi
verso
l’osso
zigomatico,
mentre
i
carichi
applicati
sulla
radice
palatina
verranno
scaricati
verso
la
volta
palatale.
Questo
è
un
ottimo
esempio
di
biomeccanica
in
quanto
la
cuspide
vestibolare
e
la
sua
relativa
radice
sono
state
disegnate
per
sopportare
carichi
eccentrici,
mentre
la
cuspide
e
la
radice
palatina
sono
state
disegnate
per
sopportare
carichi
assiali.
ARCHITETTURA FUNZIONALE DELLE ARCATE
Se noi costruiamo un arco Gotico o Romano, e lo carichiamo dall’esterno, sarà in
grado di reggere grandi carichi, ma se le forze sono applicate dall’interno verso
l’esterno sarà distrutto.
Le nostre arcate dentarie superiore ed inferiore possono essere paragonate a due
archi Romani sottoposti però a carichi diversi, o per meglio dire che ricevono i
carichi in modo differente.
Possiamo caricare l’arcata inferiore anche con grandi carichi, ma questi carichi
saranno diretti dall’esterno verso l’interno (da fuori a dentro); abbiamo quindi dei
punti di contatto che faranno in modo di resistere al carico che verrà distribuito su
tutta l’arcata, e questa reggerà molto bene.
L’arcata superiore, invece, riceve dei carichi dall’interno verso l’esterno, e vediamo
molte volte come i singoli denti si aprano in tutte le direzioni; non solo il settore
frontale, ma anche i denti intermedi (premolari ) e posteriori .
Questo movimento è un movimento del singolo dente. Bisognerà quindi in futuro
pensare all’arcata inferiore come UNITA’, e all’arcata superiore come ENTITA’
COSTITUITA DA SINGOLE UNITA’.
I denti sono stati disegnati dalla natura in un certo modo, per controllare i
movimenti anteriori, posteriori e laterali. Vediamo ora di apprendere una
terminologia che si rivelerà utile e alla quale faremo riferimento successivamente.
Le cuspidi ed i margini dei denti sia del mascellare inferiore sia superiore possono
essere graficamente collegate per ottenere delle linee che chiameremo
FUNZIONALI.
LINEE FUNZIONALI DELL’OCCLUSIONE
ARCO DELLA CENTRICA ATTIVA- ARCATA INFERIORE: linea che
congiunge il margine esterno dei denti inferiori, segue il margine degli incisivi, le
cuspidi dei canini e le cuspidi vestibolari dei molari e dei premolari.
L’arcata ideale prevede che le linee della centrica attiva e passiva coincidano nella
posizione di chiusura (massima intercuspidazione).
fossa centrale dei molari inferiori . Se congiungiamo quindi questi punti tra di loro
determineremo due archi interrotti:
potrebbero creare delle interferenze, dei problemi al movimento dell’arcata
inferiore; è sempre importante osservare come l’arcata inferiore si muova da un
punto ad un altro punto nei movimenti protrusivi e retrusivi di lateralità destra e
sinistra.
DEVE ESSERCI SPAZIO A SUFFICIENZA PER PERMETTERE IL
MOVIMENTO CIOE’ DEVE ESISTERE SEMPRE LO SPAZIO LIBERO
INTERCORONALE.
ARCATE IN INTERCUSPIDAZIONE
Nei pazienti in I classe dentaria troviamo che i punti di contatto dei frontali e delle
cuspidi di stampo dell’arcata inferiore sono in corrispondenza delle creste marginali
dei denti frontali, canini, premolari, molari superiori oltre che nella fossa centrale
dei molari.
PROTRUSIONE
REGIONE PREMOLARE: La cuspide palatina di stampo del 4° superiore
(arancione in figura) dalla fossa distale del 4° inferiore si dirige posteriormente
interessando il versante mesiale della cuspide linguale del 5° inferiore.
La cuspide vestibolare del 4° inferiore (rossa in figura) dalla cresta mesiale del 4°
superiore si dirige verso la fossa distale del canino superiore ed è questo tragitto la
vera guida per il movimento di protrusiva.
N.B. Nella protrusiva nei settori posteriori non deve avvenire nessun contatto, la
regione frontale deve eseguire un controllo del movimento mediante un semplice
sfioramento delle superfici dentali (NO contatto), mentre la vera guida è quella
determinata dallo scivolamento del 4° inferiore dalla cresta marginale mesiale del
4° superiore nella fossa distale del 3° superiore (SI contatto).
LATERALITA’
Verrà ora presa in considerazione solamente una lateralità sinistra ossia un
movimento verso sinistra della mandibola.
Le cuspidi palatine del 5° e del 4° superiore dalle fosse distali dei rispettivi denti inferiori si
dirigono indietro e vestibolarmente passando al davanti dei versanti mesiali delle cuspidi
mesio-vestibolare del 6° inferiore e vestibolare del 5°.
La cuspide vestibolare del 5° inferiore si dirige in avanti e mesialmente verso il versante
distale della cuspide palatina del 4° superiore.
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