Armandi/Ascani 88 Anatomia (Giustetto) 20/06/2020

IL CUORE
TERZA PARTE

L'argomento di questa terza parte, dedicata al cuore, riguarda i rapporti, i limiti e l'orientamento
topografico di questo organo, nonché l'esame del pericardio e della cavità pericardica.

Iniziamo con quello che riguarda la condizione e i limiti e i rapporti del cuore.

POSIZIONE NEL TORACE

In questa diapositiva vediamo il cuore nel torace, precisamente il posizionamento del cuore nel

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torace attraverso una visione anteriore grazie ad un'ampia apertura del pericardio fibroso.
Il tessuto connettivo presente all'interno dei mediassi è stato asportato per poter vedere il cuore con
questo tipo di prospettiva.
Quindi, il cuore è situato all’interno del pericardio che inferiormente è collegato al diaframma.
Ai lati, invece, il pericardio non è unito in modo saldo, ma può scivolare lungo le pleure parietarie,
che si chiamano pleure mediastiniche.
Se disegniamo un asse longitudinale della base, quindi all'apice del cuore, questo asse decorrerà da
destra cranialmente e dorsalmente, mentre a sinistra decorre caudalmente e inclinato ventralmente.
Il ventricolo destro è rivolto in avanti, quello sinistro è solo visibile in parte.In questa posizione non è
possibile vedere tutti i grandi vasi che sono localizzati alla base del cuore, ad esempio le vene
polmonari sono situate posteriormente a questi.
L'apice cardiaco, invece, è rivolto a sinistra in basso, in parte è ancora avvolto dal pericardio perché
l’epicardio non è stato completamente isolato.
Proprio qui, a livello dell'apice del cuore, che si trova a livello del 5° spazio intercostale claveare
sinistra, è possibile percepire quello che viene definito il ritmo cardiaco che è proprio la
pulsazione della parete toracica, indotta dal movimento del cuore che è anche visibile
esternamente attraverso la palpazione.

IL CUORE SI TROVA NEL MEDIASTINO

E' importante soffermarsi ancora sul mediastino dove si trova

il cuore.
Il cuore e il sacco pericardico si trovano all'interno del
mediastino, questa è la sezione trasversale a livello del torace.
Nella diapositiva, la parte colorata è rappresentata dal
mediastino, mentre le due parti che lo fiancheggiano sono
le cavità pleuriche, contenenti il polmone.
Il mediastino possiamo suddividerlo anteroposteriormente nel
mediastino medio che contiene il cuore e il pericardio e nel
mediastino posteriore.

SEZIONE LONGITUDINALE

ll mediastino si anche può separare nel mediastino superiore e nel mediastino inferiore.
Le continuità sono con il collo,l’apertura superiore del torcace e con con i due
polmoni.

SEZIONE SAGGITTALE

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Ora il cuore è
presente a livello
del mediastino
inferiore invece, nel
mediastino
superiore possiamo
trovare l'arco
aortico del tronco
bronco cefalico e
nel medio vi é la
cavità pericardica.
All'interno del
mediastino
posteriore
troviamo
l'esofago, nel
mediastino superiore la trachea, organi questi che hanno un intimo rapporto con il cuore.
Osserviamo poi la cavità pericardica che divide il pericardio serioso parietale dal pericardio sieroso
viscerale.
Quindi oltre alla cavità pericardica,abbiamo il pericardio fibroso che si rapporta con le pleure.
C’é uno stretto rapporto tra lato sinistro ed esofago sicché un’ eventuale dilatazione del lato
sinistro può incidere sul volume esofageo così come le dimensioni non normali dell'esofago
possono andare ad incidere sulle contrazioni cardiache.

VERTEBRE CARDIACHE

Nella diapositiva si evidenzia il rapporto del cuore con le vertebre

cardiache che vanno dalla quinta all'ottava vertebra toracica.

PUNTA DEL CUORE

In questa immagine osserviamo l'apice del cuore e la linea che

giunge proprio a livello della congiunzione tra la porzione
cartilaginea e quella ossea della 5 costa. Rappresenta il
diaframma.
Naturalmente il diaframma si muove durante la respirazione
quindi, contribuisce alla diversa condizione del cuore a
seconda dell'atto respiratorio.
Le vite del cuore variano da soggetto a soggetto, a
seconda dell'età, del sesso, della costituzione, quindi, è
difficile dare dei dati univoci per quanto riguarda le dimensioni e i limiti del cuore.
Nella media almeno due terzi della sua massa si trovano a sinistra della linea mediana.
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I LIMITI DEL CUORE FORMANO UN TRAPEZIO

Quando i limiti del cuore vengono proiettati sulla cassa toracica,

questi formano un trapezio, uno dei lati, quello lungo del trapezio
misura circa 9 cm verso sinistra invece 4 cm verso destra, ciò
dà l'idea secondo la quale ci sono almeno due terzi della
massa del cuore spostati verso sinistra.
Il margine destro, indicato nella figura, risponde ad una linea che
va dalla terza cartilagine costale destra fino alla quinta -sesta
cartilagine costale, questo margine decorre parallelamente al
margine destro dello sterno spostato di un paio di cm da questo.
Il margine sinistro si può faro coincidere con l'apice del cuore.
Margine destro e sinistro si uniscono nella linea che si getta
verso sinistra, una specie di arco che dalla quinta cartilagine
costale si porta verso la seconda cartilagine costale.

PUNTI DI AUSCULTAZIONE ATTIVITA’ VALVOLARE

In questa diapositiva sono indicati i punti di

auscultazione dell'attività valvolare che si proiettano sulla
parete toracica :
 il numero 8, indicato in figura corrisponde alla
valvola aortica in corrispondenza del secondo
spazio intercostale destro,
 il numero 9 corrisponde alla valvola polmonare
che sta sulla linea parasternale a livello del
secondo spazio intercostale sinistro,
 Il numero 11 corrisponde alla valvola tricuspide
che si ausculta in corrispondenza dell'estremità
caudale dello sterno, più o meno, a livello del
quinto spazio intercostale destro,
 l'ultima, la valvola bicuspide all'interno della linea emiclaveare del quinto spazio intercostale
sinistro in prossimità dell'apice del cuore.
Queste due valvole sono quelle che si auscultano più lontano rispetto alla loro origine e, quindi,
questa loro particolarità è da considerarsi molto importante dal punto di vista clinico.

RADIOGRAFIA CUORE

Quella della diapositiva è un'immagine

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radiologica che si fa, convenzionalmente, del torace e che fa parte degli esami di routine nel campo
della diagnostica per le patologie cardiache.
Come indicato nella diapositiva, si tratta di una radiografia del cuore per la quale si dice vengono
utilizzati raggi paralleli dorso ventrali che partono dal dorso e vanno verso avanti.
Ciò che si può osservare in un'immagine come questa, è che il cuore si trova all'interno dell’ ombra
mediastinica che è formata prevalentemente dalla colonna vertebrale e dallo sterno che quasi
si sovrappongono, dal cuore e dai grandi vasi.
All'interno di questa ombra mediastinica il cuore è costituito a sinistra da tre archi dove troviamo aorta,
atrio sinistro e vasi polmonari,ventricolo sinistro e a destra da due archi dove si vedono vasi,atrio e
ventricolo destro.

RAPPORTI CON IL CUORE

Osserviamo quelli che sono i

rapporti del cuore,parliamo
del sacco pericardico, una
sezione di torace che è
condotta a livello
dell'ottava vertebra
toracica.
Secondo la diapositiva, nella
visione superiore è possibile
individuare la posizione del
cuore nel mediastino medio.
 Vediamo indicata in
rosso l'impronta che
lascia il cuore sul
polmone destro
rispetto al polmone
con una curva è molto meno concava rispetto a quella sul polmone sinistro ;
 il ventricolo di sinistra è rivolto verso sinistra e verso il basso mentre invece il
ventricolo destro di fronte al corpo dello sterno;
 appena dietro alla faccia posteriore dello sterno troviamo una sottilissima parte che
rappresenta il mediastino anteriore.
 l'atrio sinistro che è situato immediatamente vicino all'esofago.
 Tra il cuore e la colonna vertebrale rimane uno spazio con dimensioni ridotte che permette il
passaggio di vasi e nervi e anche di alcuni organi, come l'aorta toracica, l'esofago, strutture
nervose come il nervo vagale sinistro
 quindi si vedono i polmoni e infine, il pericardio fibroso che è adiacente alla pleura parietale
 notiamo anche la porzione mediastinica, il setto interreticolare e l'atrio destro.

OTTUSITA’DEL CUORE

In questa diapositiva
viene rappresentato
un concetto che è
quello inerente al
campo della ottusità
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cardiaca assoluta e relativa del cuore, detto anche aia di ottusità relativa assoluta.
Nell’immagine, l’ottusità la vediamo sia in visione anteriore che in sezione trasversale.
Si può affermare che il suono timpanico, quando si percuote la porzione a carico dei
polmoni,emette un suono più chiaro perché i polmoni sono pieni di aria,
il cuore,invece colmo di liquidi alla percussione produce un suono ottuso che è appunto
determinato in un'area chiamata aia di ottusità cardiaca assoluta.
Se vi sono delle porzioni polmonari che si sovrappongono al cuore che vediamo ai lati dell'area di
ottusità cardiaca assoluta troviamo delle aree di ottusità cardiaca, il suono non è più completamente
relativo e si può riconoscere alla percussione perché è un suono più chiaro rispetto all'ottusità
cardiaca assoluta.
L'ottusità cardiaca assoluta si trova tra la parete toracica e il cuore, mentre quella relativa è
localizzata nella regione del seno costo mediastinico in cui si protendono a sinistra e a destra
piccole porzioni polmonari.

PERICARDIO

Parliamo adesso del pericardio.

Il cuore, come tutti gli organi interni che sono soggetti ad
alterazioni del volume e a spostamenti degli organi
vicini, è alloggiato in una cavità sierosa che si chiama
cavità pericardica che è quella che si vede nella
diapositiva.
Il sacco pericardico circonda il cuore ed anche la
porzione dei grandi vasi situati in prossimità della base
del cuore.
E’ costituito da due porzioni, una esterna, il pericardio
fibroso ed una più interna definito il pericardio sieroso
che presenta come tutte le sierose un foglietto
parietale ed un foglietto viscerale che si addossa
completamente al muscolo cardiaco.
Quindi il pericardio fibroso forma un sacco di tessuto connettivo ricco di fibre, di collagene,
che circonda il cuore ma non instaura collegamenti diretti con questo organo, mentre invece il
pericardio sieroso che si trova internamente rispetto al precedente, ha un rapporto molto
intimo con il cuore.
Come si può osservare, il foglietto viscerale si addossa alla làmina viscerale e si porta direttamente
sulla superficie del cuore e dei grossi vasi, e come si vede, è in continuità con la làmina parietale
perché come tutte la sierose ha delle riflessioni che in questo caso avvengono proprio a livello della
base del cuore,all’atto di emergenza dei grossi vasi rivestiti dal pericardio fibroso e dal pericardio
viscerale almeno per due o tre cm dalla loro emergenza dal cuore.
Nello spazio che si forma tra la làmina viscerale e il foglietto parietale, vi è del liquido pericardico che
è presente in un volume di circa tra i 20 e i 50 ml e questo, ovviamente, permette lo scorrimento dei
due foglietti pericardici in modo che il cuore possa funzionare.
E’ importante ricordare che il foglietto viscerale del pericardio sieroso viene chiamato epicardio,
questa è soprattutto un'indicazione clinica, perché i clinici chiamano questo foglietto
epicardio.

A sinistra è rappresentata una situazione patologica che avviene in caso di

perforazione della parete aortica, evidenziando,in una tale condizione, il sacco
pericardico.
Pertanto, in caso di perforazione della parete aortica, avviene un rapido afflusso
di sangue ematico nella cavità pericardica, per cui si assiste a quello che si
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chiama il tamponamento cardiaco
Il tamponamento cardiaco si può descrivere come di seguito: è come se si gonfiasse di sangue
il sacco pericardico e questo ovviamente potrebbe andare ad ostacolare gravemente i
movimenti cardiaci.
I foglietti pericardici possono anche andare incontro a condizioni patologiche, p.es. pericardite, sicché
possono accumularsi nei recessi pericardici delle elevate quantità di liquidi e, in tali condizioni, questi
liquidi possono far andare incontro ad infiammazioni di tipo fibrinogeno e anche causare poi
l’incollamento dei foglietti.
Adesioni di questo tipo possono anche arrivare ad una loro calcificazione fino a raggiungere un
quadro che viene definito di costrizione pericardica.

LINEE DI RIFLESSIONE DEL PERICARDIO

Queste immagini mettono in evidenza
l'organizzazione del pericardio
Interessante è
l'adesione molto estesa del
pericardio fibroso alla fascia
diaframmatica, ovvero al centro
frenico del diaframma.
Quindi per fissare il cuore all'interno
del diaframma,anteriormente viene
ancorato mediante dei legamenti
sterno pericardici di vario spessore
che vanno a gettarsi dalla parte
posteriore dello sterno verso il
pericardio fibroso e posteriormente, si
trovano dei tralci connettivali che si
portano alla colonna vertebrale,
mentre invece, lateralmente, il
pericardio fibroso è separato dal
foglietto parietale della pleura e dal
tessuto connettivale.
Quelle che vediamo nell’immagine, sono le linee di riflessione tra epicardio e pericardio.
Le linee di riflessione avvengono a livello della base del cuore e a livello dei grandi vasi, questi sono
l'apertura per il tronco polmonare, l'apertura per l’aorta discendente,per la cava superiore, per le vene
polmonari sinistre e destre e per la vena cava inferiore.
Queste aperture formano della specie di tubi, anche contorti.
Esistono dei seni che sono il seno obliquo del pericardio detto anche il seno di Haller e poi il
seno trasverso del pericardio che possono essere utilizzati dai chirurghi per raggiungere le
strutture arteriose e venose senza danneggiare il pericardio o viscerale.

In questa diapositiva il pericardio è

stato nuovamente sezionato.
Si può osservare la porzione sterno
costale del pericardio che
rappresenta il margine di sezione.
Il pericardio parietale sul
diaframma va a rivestire il pericardio
fibroso che si fonde con il centro
frenico del diaframma.
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Si possono osservare il ventricolo sinistro e i due seni, li vediamo però una volta aperto il sacco.

In questa diapositiva si ha
un’immagine simile alla precedente.
Si possono osservare la pleura
mediastinica e il pericardio fibroso-
immagine di sezione.
Notiamo il nervo frenico e i vasi
pericardici frenici di sinistra e destra.
Il nervo frenico è un nervo molto
importante, infatti è uno dei nervi a
carico del plesso cervicale che
scende verso il basso nel torace
dal collo e va ad innervare sia le
pleure, sia il sacco pericardico e,
soprattutto, il diaframma
perforandolo.
Vediamo ancora i seni con il cuore
asportato: vi è il seno trasverso e il seno obliquo, seno obliquo di Haller.
C’è da notare che le linee di riflessione possono anche formare quelle che si chiama porta arteriosa,
si tratta quindi delle linee di riflessione che circondano la aorta ascendente e il tronco
polmonare.
Possiamo osservare ancora le linee che si chiamano porta venosa ,ovvero le linee di riflessione
che stanno intorno alla vena cava superiore ed inferiore e alle vene polmonari di sinistra e
destra e quindi abbiamo porta venosa e porta arteriosa.
A livello della porta venosa ci sono molte nicchie formate appunto dalle linee di riflessione del
pericardio,
E’, infine, importante notare la prominenza esofagea cioe esemplificandolo come l'esofago dia
una prominenza sul sacco pericardico.
E’ da evidenziare la stessa relazione topografica tra il cuore e l'esofago.

PUNTI DI CONNESSIONE DEL PERICARDIO

In questa diapositiva sono visualizzati, in modo molto

schematico:
 i punti di connessione del pericardio con
l'area di fusione, con il nervo frenico del
diaframma,
 i punti di contatto con la struttura del
torace, i legamenti sterno pericardici che
vanno dalla faccia posteriore dello sterno
alla parte superiore del pericardio;
 i legamenti che si portano verso la

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 colonna vertebrale più dorsalmente.

CIRCOLAZIONE FETALE

In questa ultima diapositiva è rappresentata

la circolazione fetale
Bisogna ricordarsi che durante la vita
intrauterina il feto, che va dalla nona
settimana di gestazione fino alla nascita,
ricava ossigeno e le sostanze nutritive
dal sangue materno e nel sangue
materno riversa poi l'anidride carbonica,
il sangue ricco di anidride carbonica e i
prodotti del catabolismo.
L'organo che provvede a questo
scambio metabolico è la placenta,
l’organo materno di scambio tra madre e
feto.
Il sangue ossigenato, ricco di sostanze
nutritive, raggiunge il feto attraverso il
cordone ombelicare che penetra all'interno
dell'addome attraverso l'ombelico per raggiungere poi la faccia viscerale del fegato, dove poi si
congiungerà con il ramo sinistro della vena porta.
Quindi una piccola parte di questo sangue raggiungerà il circolo portale, mentre la maggior parte
viene schiusa dal circolo portale attraverso il dotto venoso di Aranzio, che è quello raffigurato
nell’immagine, raggiungendo la vena cava inferiore.
Quindi il sangue ossigenato che arriva dalla madre inizia a mescolarsi con il sangue proveniente dalla
vena porta, dalla vena cava e dalle vene epatiche ma, comunque, la quantità di sangue deossigenato
è talmente bassa per cui il sangue rimane relativamente ossigenato e raggiunge, quindi, attraverso la
cava inferiore l'atrio destro.
A livello dell'atrio destro, grazie alla presenza della valvola della vena cava inferiore, il sangue viene
indirizzato verso il forame ovale che si trova nella parete che separa l'atrio destro da quello sinistro e
che collega i due atri.Questo forame come va ricordato, può essere obliterato alla nascita.
Il forame, grazie all'accostamento dei lembi che limitano l’apertura, si trasforma poi in fosso ovale
che è sempre ermeticamente chiuso, come si è visto nelle immagini del cuore adulto, quindi la
maggior parte del sangue si riversa nell'atrio sinistro, raggiunge poi il ventricolo sinistro per portarsi
infine, attraverso i rami dell'arco aortico, al tessuto miocardico, alle arterie coronariche.
Di contro, il sangue deossigenato, che arriva dalle parti superiori del corpo e quindi dalla testa e dagli
arti superiori del feto, ritorna al lato destro con la vena cava superiore e, qui, incrociando il flusso
ematico che proviene dalla cavità inferiore raggiunge il ventricolo destro, come si vede dalla freccia in
diapositiva e, quindi il tronco polmonare,ma da questo solo una piccola parte del sangue arriva ai
polmoni perché non sono ancora ventilati.
Le arterie polmonari solo minimamente funzionano in questa fase, la maggior parte di questa massa
sanguigna, viene convogliata direttamente nell’aorta attraverso un circuito rappresentato da un dotto
arterioso, detto dotto di Botallo.
Il dotto di Botallo, che poi si trasformerà in un legamento arterioso, così come abbiamo visto
nel cuore adulto, collega la biforcazione del tronco polmonare con l’aorta.
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Il sangue che prosegue nella circolazione attraverso l’aorta è sangue meno ossigenato, rispetto al
sangue dei rami che si dipartono per l'aorta e che portano verso la testa e gli arti superiori una
considerevole quantità di sangue proveniente dalla aorta centrale.
Il sangue torna poi nuovamente alla placenta attraverso quelle che sono le arterie ombelicali.

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