Object 1

NEONATOLOGIA
IL NEONATO
Periodo neonatale:dal1°al 28 ° giorno di vita
Età gestazionale (durata della gravidanza): pretermine (>37 settimane) a termine ( 37-41 settimane)
post- termine ( 42 settimane o più)
Peso: normale = ≥ 2500 gr, basso peso =< 2500 gr, peso molto basso =<1500gr
Peso per l’età gestazionale (EG) : appropriato per EG ( 10° -90° centile) =AGA
basso per EG (< 10 ° centile) = SGA
grande per EG (> 90° centile)=LGA

ADATTAMENTO NEONATALE
Modifiche delle funzioni a carico di respirazione, circolazione,metabolismo, termoregolazione
Condizione intrauterina : alveoli polmonari pieni di liquido, dotto arterioso e forame ovale pervi, apporto di
sangue ai polmoni scarso, scambi gassosi affidati alla placenta
Alla nascita : gli alveoli si riempiono di aria, il dotto di Botallo e il forame ovale si chiudono, aumenta il flusso
sanguigno nel piccolo circolo, gli scambi gassosi avvengono a livello polmonare
Possibili problemi : persistenza del liquido polmonare, persistenza dei cortocircuiti fetali, mantenimento delle alte
resistenze polmonari

PUNTEGGIO DI APGAR
Si valuta a 1 e a 5 minuti
Punteggio ≥ 7 : neonato normale sano
Punteggio 4 –7 : neonato moderatamente depresso
Punteggio < 4 : neonato gravemente depresso

ASSISTENZA IN SALA PARTO

Clampaggio e taglio del cordone ombelicale
Mantenimento della temperatura corporea
Aspirazione di bocca e vie nasali
Valutazione clinica
Profilassi infezioni oculari (gonococco, chlamydia) → collirio di nitrato d’argento o penicillina
Profilassi malattia emorragica del neonato→ vit. K

ESAME CLINICO DEL NEONATO

Cute: angiomi, nevi, macchie mongoliche, cianosi, pallore, ittero
Testa: suture craniche e fontanelle → tumore da parto, cefaloematoma
Asimmetria del volto → lesione di nervi cranici
Clavicole→ frattura da parto
Auscultazione del cuore e del torace
Palpazione dell’addome
Ispezione dei genitali, palpazione dei testicoli
Manovra di Ortolani: displasia congenita dell’anca

MONITORAGGIO DELLE FUNZIONI

Minzione: l’urina viene emessa entro 24 ore
Meconio: consistenza vischiosa e colorito verdastro ( muco e secreti intestinali, bile, cellule epiteliali). Viene
emesso entro 24 ore, un ritardo nell’emissione fa sospettare patologie intestinali
Frequenza cardiaca: 120-160 / min
Frequenza respiratoria: 30-60 / min
Pressione arteriosa: 60 70 mmHg
Temperatura: 36-37.5 °C

FENOMENI FISIOLOGICI NEONATALI

Modificazioni cutanee:
-alla nascita vernice caseosa
-eritema neonatale (sino alla 3°-4° giornata)
-desquamazione
Tumore da parto: si forma in corrispondenza della parte presentata, tumefazione edematosa di consistenza
pastosa, 4 – 6 cm, scompare in pochi giorni
Calo ponderale : diminuzione del peso di circa il 5 % ( emissione di urine e meconio, perdita di acqua attraverso
la cute, ridotto apporto alimentare) .
Viene recuperato entro il 10 ° giorno .Se è superiore al 10 % e non viene recuperato entro il 10° giorno deve
sospettarsi una causa patologica o un errore nell’alimentazione
Moncone ombelicale: antisettici per ridurre la colonizzazione batterica e favorire la necrosi asettica
(distacco dopo 5 -7 giorni)
Caduto il moncone rimane la ferita ombelicale che va incontro a cicatrizzazione in 12 °-15° giornata
Crisi genitale: dipende da passaggio transplacentare di estrogeni; si manifesta in 3°-4°giornata e regredisce in 2-3
settimane:
-ingorgo mammario
-tumefazione del pene, idrocele
Ittero fisiologico

AFFEZIONI TRAUMATICHE DA PARTO

Cefaloematoma: raccolta di sangue tra osso e periostio, fluttuante, delimitato dalle suture, compare dopo 2-3
giorni dalla nascita e regredisce in 2-8 settimane
Ematoma dello sternocleidomastoideo
Emorragie endocraniche
Lesioni scheletriche: nel 90% frattura della clavicola
Lesioni nervi cranici: paralisi del facciale, paralisi del brachiale, paralisi del frenico

ITTERO DEL NEONATO

Ittero fisiologico:iperbilirubinemia nella prima settimana non superiore a 12 mg% nel
neonato a termine e a 15 mg% nel neonato pretermine.
Insorge in 2°-3° giornata, raggiunge il picco in 7 ° giornata .
Regredisce spontaneamente entro la 12° giornata di vita
Ittero da latte materno : inizia dopo 2 settimane nei bambini allattati al seno, l’ iperbilirubinemia è
compresa tra10 e 20 mg%; non richiede trattamento
Ittero patologico
MECCANISMI DELL’ITTERO FISIOLOGICO
Aumentato carico di bilirubina al fegato
-ematocrito ↑
- circolo entero
-epatico ↑
-emivita eritrociti ↓
Ridotta captazione della bilirubina da parte dell’epatocita
Ridotta coniugazione epatica della bilirubina
Difettosa escrezione della bilirubina

ITTERI NEONATALI PATOLOGICI

L’Ittero Neonatale viene definito patologico nelle seguenti condizioni:
•comparsa nelle prime 24 ore
•incremento giornaliero della bilirubina > 5 mg%
•bilirubinemia > 13 mg% nel neonato a termine e 15 mg% nel pretermine
•persistenza di iperbilirubinemia oltre la prima settimana di vita nel neonato a termine e oltre 2 nel pretermine
•associazione di condizioni morbose che ne aggravano il rischio (asfissia, grave prematurità, peso molto basso)
•bilirubina coniugata > 2 mg %

CAUSE DI ITTERI NEONATALI PATOLOGICI

A bilirubina indiretta
da aumentata produzione di bilirubina
cause immunologiche: malattia emolitica del neonato
cause non immunologiche: deficit di G6PD; sferocitosi, emoglobinopatie
da difettosa captazione e/o coniugazione della bilirubina
deficit di glicuronil transferasi: m. di Crigler-Najjar, neonato pretermine
inibizione di glicuronil transferasi: da parte di sostanze ormonali
deficit di Gal-1-P: galattosemia

A bilirubina diretta
da difettosa eliminazione di bilirubina coniugata
atresie delle vie biliari
fibrosi cistica
epatite

A bilirubina mista
da infezioni neonatali
virus: citomegalovirus, rosolia, herpes simplex, epatite
batteri: sepsi da E. coli
protozoi: toxoplasmosi
Malattia Emolitica del Neonato (MEN)
è una patologia causata da incompatibilità nel gruppo di sangue tra madre e feto; sistema Rh o sistema ABO
Distruzione dei globuli rossi da parte di anticorpi materni
MEN Rh: madre Rh-negativa →neonato Rh positivo → anticorpi anti-D
MEN ABO: madre 0 → neonato A o B
La MEN Rh si manifesta nelle gravidanze successive alla prima (possibile però sensibilizzazione in caso di
amniocentesi)
La MEN ABO può comparire anche nel primo nato, si tratta di forme lievi non sempre diagnosticate

è una patologia causata dal passaggio transplacentare di alloanticorpi IgG rivolti contro l’antigrne D del
gruppo Rh o contro altri antigeni dei GR che distruggono i GR fetali.
Condizione indispensabile per lo sviluppo della MEN è dunque che una donna Rh- abbia un figlio Rh+.
La malatttia emolitica del neonato è in sintesi dovuta a due eventi principali:
- immunizzazione del sangue materno: il sangue materno Rh- viene in contatto con sangue Rh+ e produce
anticorpi diretti contro eritrociti Rh+; evento questo che si verifica nel corso della prima gravidanza in caso di
commistione di sangue materno-fetal (al momento del parto o in caso di traumi o procedure diagnostiche
invasive)
- aggressione dei globuli rossi fetali: le IgG, immunoglobuline di memoria, presenti nel sangue materno e
prodotte durante la prima gravidanza, in caso di successiva gravidanza con feto Rh+ passano il filtro placentare
e vanno ad aggredire i globuli rossi fetali nella seconda gravidanza.

MEN Rh
Quadri Clinici
ANEMIA ed ITTERO
•Nel feto a causa dell’anemia: morte fetale; idrope fetale (edemi generalizzati, versamenti nelle cavità sierose,
anemia grave, mortalità elevata)
•Nel neonato: ittero grave del neonato, anemia tardiva
Ittero molto precoce (entro 24 ore), incremento veloce della bilirubinemia, con valori molto elevati che possono
provocare danni neurologici permanenti (ittero nucleare); anemia, epatosplenomegalia
Anemia che insorge dopo 1-3 settimane, modesta iperbilirubinemia, splenomegalia
DIAGNOSI
•Quadro Clinico (ittero precoce, elevata iperbilirubinemia, eritroblastemia)
•Positività del Test di Coombs
il test di Coombs è un test di laboratorio per determinare il gruppo sanguigno e il fattore Rh per accertare
l’incompatibilità tra il sangue della madre e quello del feto. È utilizzato per rilevare la presenza
di anticorpi fissati alla superficie dei globuli rossi (test di Coombs diretto) oppure di anticorpi liberi
nel siero (test di Coombs indiretto). Il test di Coombs indiretto viene eseguito prima di una procedura medica che
prevede un eventuale scambio di sangue tra due pazienti (quale una trasfusione o la gravidanza).
Quello diretto invece viene eseguito a seguito della stessa qualora si sospetti che gli anticorpi del donatore (o
della madre) siano venuti a contatto con gli eritrociti danneggiandoli.
Quello diretto è inoltre eseguito per confermare la diagnosi di anemia emolitica autoimmune dove gli anticorpi
attaccano gli eritrociti del paziente stesso.
PROFILASSI: somministrazione alle puerpere, Rh negative, non immunizzate, di immunoglobuline umane anti-
D per via i.m., entro 72 ore dal parto, per sopprimere l’anticorpopoiesi ant-D materna
TERAPIA: fototerapia; exanguinotrasfusione ( per rimuovere il sangue contenente anticorpi materni e sostituirlo
con sangue normale fino ovviamente allo smaltimento degli anticorpi materni)
Il Neonato di basso peso e pretermine
Neonati di basso peso = < 2500 gr
Neonati pretermine = età gestazionale < 37 settimane
Gruppo molto eterogeneo di neonati ad elevato rischio di complicanze perinatali, morbilità e mortalità
Caratteristiche del neonato pretermine
Cranio relativamente voluminoso
Addome ampio e globoso
Tono muscolare ridotto
Cute sottile, coperta di lanugine
Padiglioni auricolari soffici
Pianta dei piedi liscia
Criptorchidismo
Problematiche del neonato pretermine
Problemi di termoregolazione
Problemi respiratori (malattia delle membrane ialine)
Problemi cardiocircolatori (dotto arterioso pervio)
Emorragie peri-e intraventricolari
Leucomalacia periventricolare
Problemi metabolici (ipoglicemia, ipocalcemia, ittero)
Problemi gastrointestinali (enterocolite necrotizzante)
Problemi immunologici (infezioni)
Retinopatia della prematurità
Esiti neurologici a distanza
Fattori associati a parto pretermine
Basso stato socioeconomico
Età materna
Attività lavorativa materna stressante
Patologie materne acute e croniche
Pluriparità
Malformazioni uterine
Placenta previa
Traumi uterini
Ipertensione materna
Rottura prematura delle membrane
Ritardo di crescita intrauterino (IUGR)
Malattia delle Membrane Ialine
E’ causata da carenza di surfactant, fattore tensioattivo polmonare che si oppone al collasso alveolare
Colpisce soprattutto i pretermine (immaturità polmonare=deficit di surfactant)
Si osserva nel 5% dei neonati di età gestazionale tra 34 e 36 settimane e nel 50% di quelli di EG tra 28 e 31
settimane
Quadro clinico: esordisce alla nascita con tachipnea, dispnea, marcati rientramenti toracici inspiratori
Decorso rapidamente ingravescente, superate le 48-72 ore la sindrome tende a spontaneo miglioramento
Anatomia patologica: atelettasia alveolare, gli alveoli sono tapezzati dalle membrane jaline
Quadro radiologico: aspetto reticolare dei campi polmonari e broncogramma aereo
Terapia: ossigenoterapia, surfactante endotracheale, ventilazione artificiale
Profilassi: prevenzione del parto pretermine; somministrazione prenatale di steroidi alle gestanti a rischio

Asfissia Feto-Neonatale
Sofferenza acuta, grave del feto e/o del neonato da scarsa o assente ossigenazione del sangue (ipossia o anossia),
aumento dell’anidride carbonica (ipercapnia) e acidosi metabolica
E’ una delle cause più frequenti di morbilità e mortalità neonatale e di esiti neurologici a distanza
Cause di asfissia fetale: materne, placentari, funicolari, fetali
Segni di sofferenza fetale: alterazioni del battito cardiaco fetale, liquido amniotico tinto di meconio
Cause di Asfissia Neonatale
Cause centrali:danno dei centri respiratori per emorragia endocranica, inibizione riflessa dei centri respiratori,
anestesia materna
Cause respiratorie: aspirazione di liquido amniotico, malattia delle membrane ialine, polmoniti, ernia
diaframmatica, malformazioni delle prime vie aeree
Cause cardiocircolatorie: malformazioni cardiache congenite, collasso cardiocircolatorio
Anemie gravi:da emorragia, malattia emolitica
Fasi dell’Asfissia Neonatale
Iperpnea iniziale: sforzi respiratori violenti e ravvicinati
Apnea primaria: apnea e cianosi (1-1,5 minuti)
Gasping: sforzi respiratori a bocca aperta e ipotonia generalizzata (4-5 minuti)
Apnea secondaria: se non si interviene con la rianimazione porta all’exitus (durata variabile)
Valutazione dell’Asfissia Neonatale
Valutazione clinica sulla base del punteggio di Apgar (frequenza cardiaca, attività respiratoria, tono muscolare,
riflessi, colorito)
Valutazione ematochimica: emogasanalisi ( pH, pO2, pCO2, )bicarbonati, ac.lattico
Trattamento del neonato asfittico
Espandere i polmoni per stabilire una valida funzione respiratoria e sostenere il circolo
Gli interventi terapeutici si basano su 3 parametri: attività cardiaca, attività respiratoria, colorito
Rianimazione primaria in sala parto
UTIN
Vedi slide 37

PROGNOSI del neonato asfittico

Favorevole nelle forme lievi, molto grave nelle forme più serie
Gravità correlata a diversi fattori: complicanze polmonari, emorragie cerebrali, prematurità
Esiti neurologici a distanza: paralisi cerebrale infantile ( emiparesi, diplegia, paraparesi spastiche); epilessia,
ritardo mentale, disturbi motori extrapiramidali

SCREENING
Si definisce screening un’indagine eseguita a tappeto su una determinata popolazione e mirata ad individuare una
specifica malattia o condizione di rischio
SCREENINGS
Obiettivi
O. Primari: prevenire l’handicap
O. Secondari: limitare i danni di diagnosi tardive
Programmi di screening: si intende quelle attività, orgnizzate e coordinate,di selezione diagnostica aventi come
obiettivo l’individuazione di individui con un rischio specifico elevato per alcune patologie (screening di massa).
È un’indagine basata su una “diagnosi biochimica” di malattioa, evidenziata ancor prima che compaiano i
sintomi (prevenzione secondaria).
SCREENING PRENATALI(Ecografia, Triplo test, Amnio-villocentesi)
SCREENING NEONATALI(PKU, Ipotiroidismo, Fibrosi cistica)
SCREENING SCOLASTICI(Ortopedici,ematologici,visivi,dentali)

REQUISITI
Elevata frequenza della malattia
Prognosi della malattia modificabile con la diagnosi precoce
Presenza di test diagnostici semplici,affidabili, economici
Rapporto costo/beneficio (aspetti finanziari)

Obbligatori per legge

•Fenilchetonuria (PKU)
•Ipotiroidismo
•Fibrosi cistica o mucoviscidosi

Come si esegue
Prelievo di sangue capillare mediante puntura del tallone
Il sangue viene adsorbito su un cartoncino di carta adsorbente (cartoncino di Guthrie)
Il prelievo va eseguito in 3-5 giornata di vita
Il cartoncino viene inviato al Centro di Riferimento

Test diagnostici
•Fenilchetonuria (PKU): test di Guthrie
•Ipotiroidismo: dosaggio TSH
•Fibrosi cistica: dosaggio IRT (tripsinogeno)

Altre malattie
•Sindrome adrenogenitale
•Galattosemia
•Malattia delle urine a sciroppo d’acero
•Tirosinemia
•Leucinosi
•Difetti di ossidazione degli ac.grassi

IPOTIROIDISMO
Per ipotiroidismo si intende una disfunzione della tiroide, molto spesso di natura genetica, dovuta a ridotta
secrezione degli ormoni tiroidei ovvero la triiodiotironina T3 e tetraiodiotironina o tiroxina T4.
Epidemiologia: l’ipotiroidismo congenito (IC) colpisce 1 su 3 -4000 nati ed è la causa più frequente di ritardo
mentale prevenibile
IPOTIROIDISMO CONGENITO
Ipotiroidismo permanente
Ipotiroidismo primario (o primitivo) : caratterizzato da elevate concentrazioni di TSH
-Disgenesia della tiroide (ectopia, ipoplasia, aplasia) 75%
Sono anomalie nello sviluppo della tiroide
- Disormonogenesi (difetti della captazione dello iodio, della organificazione, della sintesi della
tireoglobulina, della deiodinasi) 10%
Sono difetti di sintesi o secrezione dell’ormone tiroideo.
Ipotiroidismo secondario e terziario 5%
- Malformazioni dell’area ipotalamo-ipofisaria
- Difetti genetici (Prop-1, Pit-1, etc...)
- Deficit isolato di TSH
Altre forme: resistenza agli ormoni tiroidei
Ipotiroidismo transitorio 10%
Farmaciantitiroidei
Anticorpi materni bloccanti il recettore per il TSH
Carenza o eccesso di iodio
Daprematurità

SINTOMI
PRECOCI: ittero neonatale protratto, pianto rauco, distensione addominale e/o ernia inguinale, torpore e
difficoltà alla suzione, fontanella posteriore ampia >0.5 cm, cute secca,ritardata emissione di meconio e/o stipsi.
TARDIVI: ritardo della crescita, difficoltà nell’alimentazione e ritardo psicomotorio e mentale.

CONSEGUENZE DIAGNOSI TARDIVA

Relazione inversa tra età alla diagnosi Q.I.
ETA’ Q. I. (*) Q.I. (range)
0-3 m 89 64-107
3-6 m 71 35-96
>6 m 54 25-80
Complicanze neurologiche
1.Incoordinazione motoria
2.Atassia
3.Ipotonia, ipertonia
4.Disturbi dell’attenzione
5.Disturbi del liguaggio
6.Disturbi uditivi
7.strabismo
Diagnosi
Metodologie possibili
Dosaggio TSH non individua IC centrale, ipotiroxinemia, deficit di TBG
Dosaggio combinato TSH+T4identifica IC centrale,ipotiroxinemia, ma costi elevati
Conferma della diagnosi→ Dosaggio su siero di TSH, FT4,FT3

ITER DIAGNOSTICO
TSH < 10 mcu/ml : neonato sano
TSH 10-15 mcU/ml : ripete dosaggio spot
TSH > 15 mcU/ml : invio al Centro di Riferimento
Dosaggio ormonale su siero e inizio terapia
Diagnosi differenziale varie forme : ecografia, scintigrafia, genetica
Progressiva riduzione cut-off b-TSH→ incremento dell’incidenza dell’IC

TERAPIA
Terapia sostitutiva con L-tiroxina sodica (L-T4)
ETA’ L-TIROXINA
0-3 mesi 10 -15 mcg/Kg/die
3-5 mesi 8-10 “
6-12 mesi 6-8 “
1-3 anni 4-6 “
3-10 anni 3-6 “
10-15 anni 2-4 “
> 15 anni 2-3 “
1 somministrazione/die per os al mattino a digiuno

FOLLOW -UP
Monitorare:
FT4, TSH
Crescita
Maturazione ossea
Tappe sviluppo psicomotorio
Sviluppo puberale

FENILCHETONURIA
Indica la presenza di alti tassi di fenilpiruvato nelle urine e di fenilalanina nel sangue. E’ la
più comune malattia pediatrica genetica, dovuta a diversi tipi di mutazioni recessive di un gene localizzato sul
cromosoma 12
Le mutazioni interessano il gene, PAH (Phenylalanine Hydroxylase), codificante per l'enzima fenilalanina
idrossilasi.
Patogenesi
La fenilalanina èun aminoacido costituente essenziale delle nostre proteine; viene normalmente
assunto con la dieta ed utilizzato per la sintesi proteica
La quota non utilizzata viene degradata ad opera dell’enzima fenilalanina-idrossilasi
Il deficit di tale enzima causa l’accumulo, nel sangue e/o in altri liquidi corporei, di fenilalanina e
dei suoi metaboliti acido fenillattico e fenilacetico, che svolgono un’azione tossica e provocano
danni d’organo
Quadro Clinico
I pazienti alla nascita appaiono normali ma dopo i primi mesi presentano un progressivo ritardo
psicomotorio e vari sintomi neurologici
Spesso hanno cute di colorito chiaro, capelli biondi e occhi azzurri ; il 20-40% presenta manifestazioni
eczematose che tendono a scomparire con il tempo
L’odore dei secreti (urine,sudore, etc .. ) presenta un tipico odore dovuto all’accumulo di acido fenilacetico
La maggior parte dei neonati presenta iperattività, ipertono e ipereflessia degli arti.
TERAPIA
Si basa sulla dietoterapia. Essa presenta un duplice scopo:
ridurre i livelli plasmatici di fenilalanina
garantire un adeguato sviluppo fisico
La terapia è esclusivamente dietetica, va iniziata entro le prime settimane di vita per evitare i danni neurologici
La terapia dietetica consiste in una dieta con un apporto ridotto di fenilalanina: 20 mg/kg/die nella
PKU classica, 40-50 mg/kg/die nelle PKU mild
Ciò si ottiene mediante l’assunzione di alimenti naturali in quantità tali da non superare l’apporto
di fenilalanina stabilita e integrando con una miscela di aminoacidi priva di fenilalanina che completa il
fabbisogno proteico giornaliero
Il trattamento è efficace nel prevenire i danni cerebrali se mantiene i livelli di fenilalanina tra i 2 e i 6 mg/dl
La terapia va continuata per tutta la vita
FIBROSI CISTICA
E’ una malattia ereditaria a trasmissione autosomica recessiva
E’ la più comune malattia genetica a carattere recessivo, a rischio per la vita, nella razza bianca
E’ provocata da una mutazione del gene CFTR sul cromosoma 7, che causa disfunzione delle ghiandole esocrine
secernenti muco e delle ghiandole sudoripare, con alterazione di un canale del cloro e conseguente alterazione
nella composizione della secrezione delle ghiandole esocrine
E’ una malattia multisistemica, progressiva: colpisce apparati diversi, ma quelli maggiormente interessati sono
l’apparato respiratorio (→ patologia polmonare cronica ostruttiva) e gastrointestinale (insufficienza pancreatica
esocrica), con concentrazioni elevate di elettroliti nel sudore.
Il CFTR è diffusamente presente sulle cellule epiteliali delle vie aeree,del tratto gastro-enterico, delle ghiandole
sudoripare,dell’apparato genitale
Funzioni riconosciute: attività regolatorie e di canale ionico, influenza sull’immunità innata , coinvolta soprattutto
nella risposta contro Pseudomonas Aeruginosa, regolazione dell’infiammazione agendo su chemochine e
neutrofili
Patogenesi della fibrosi cistica
Disfunzione CFRT = difettoso trasporto, AMPC mediato, dei cloruri nelle cellule apicali
Eccessivo riassorbimento di Na e Cl e di acqua
Secrezioni mucose disidratate più difficili da rimuovere dalla clearance mucociliare
Ostruzione vie aeree e inadeguata secrezione pancreatica
Mancato riassorbimento del Cl del sudore da parte delle ghiandole sudoripare, quindi sudore con più Na e Cl
Infezione cronica delle vie aeree per difettosa clearance bronchiale e conseguente colonizzazione batterica e
flogosi
Protocollo che prevede un doppio richiamo tripsina/tripsina +ricerca genetica (mutazione gene CFTR)- > Se il
primo test risulta positivo, il neonato viene richiamato per un secondo controllo→ se la genetica è positiva o vi è
ipertripsinemia→ test del sudore.
Test del sudore
Il test del sudore permette di avere una diagnosi di conferma mediante la valutazione della quantità di cloro in
esso presente. È ottenuto grazie a stimolazione ionoforetica con pilocarpina a livello della cute
dell0avambraccio o della parte superiore del dorso
Il risultato dunque può essere:
o Normale :Cl < 40 mEq/l
oSospetto : 40 < Cl < 60 mEq/l
oPatologico : Cl > 60 mEq/l (se tra 60-80→ dubbi, se>80→ FC)
Requisiti per il test: età > 2 settimane, peso > 3 kg, buone condizioni generali
Stimolazione ionoforetica con pilocarpina
Corrente 3 mA: cute avambraccio
Raccolta del sudore su carta/garza
Misurazione quantità sudore (50-100 mg)
Dosaggio ioni Cloro
Manifestazioni cliniche
Apparato respiratorio
•Bronchiolite nel 1° anno
•Tosse secca –tosse catarrale –espettorazione purulenta
•Cronicizzazione– periodi asintomatici alternati ad infezioni acute dal decorso prolungato
• Progressione della malattia polmonare: intolleranza agli sforzi fisici, respiro corto, deficit di accrescimento;
successivamente cuore polmonare cronico, insufficienza respiratoria
Reperti fisici: >DAP torace, iperfonesi generalizzata, crepitii grossolani diffusi, ippocratismo digitale, cianosi
tardiva
Reperti radiologici: iperdistensione polmonare, ispessimento bronchiale, ombre ad anello (bronchiectasie),
atelettasie, infiltrati confluenti, formazioni cistiche
Complicanze: atelettasia, emottisi, pneumotorace, cuore polmonare
Vedi slide 74
Apparato digerente
•Ileo da meconio(10-15%) e occlusione intestinale
•Digestione difficoltosa e insufficienza del pancreas esocrino (25%)
•Alvo frequente con steatorrea
•Ritardo dell’accrescimento
Reperti fisici
Deficit ponderale e staturale, addome globoso, ipotrofia muscolare
Reperti di laboratorio
ipoproteinemia
Complicanze
deficit di vitamina E: sintomi neurologici e anemia emolitica
Deficit di vitamina K: diatesi emorragica
Altri distretti
•Ritardo sviluppo sessuale (2 anni)
•Azoospermia(95%)
•Amenorrea secondaria con ridotta fertilità femminile
•Tendenza all’alcalosi ipocloremica
Meno Frequenti
•Cirrosi biliare ed epatica con ipertensione portale
•Deficit pancreas endocrino
Terapia della Fibrosi Cistica
Approccio generale
Valutazione basale
Istruzione del paziente e dei genitori
Inizio terapia
Ospedalizzazione/Terapie a domicilio
Norme igieniche
Nutrizione
Terapia sostituiva pancreatica
Follow-up
Terapia polmonare
Obiettivi: pulire le vie aeree dalle secrezioni e controllare le infezioni
Terapia inalatoria: umidificazione, farmaci antiinfiammatori, broncoldilatatori, mucolitici
Fisioterapia respiratoria: percussioni, drenaggio posturale, tosse volontaria, manovre di espirazione forzata,
esercizi respiratori, da 1 a 4 volte al dì
Terapia antibiotica: sia come profilassi che per le reinfezioni
Occorre distinguere colonizzazione da infezione: criteri generali (febbre, etc) spesso assenti; importante anamnesi
(modifica dei sintomi cronici, astenia, anoressia, perdita di peso)
Nutrizione: dieta ipercalorica
Terapia sostituiva pancreatica: enzimi pancreatici digestivi purificati (amilasi,lipasi proteasi)
Creon10.000 U.I.-capsule 150 mg ( amilasi 8000 U, lipasi 10.000 U, proteasi600 U)
Creon25.000 U.i.
Pancrease
Pancrex
Supplemento di vitamine liposolubili (A,D,E,K)per compensare il loro malassorbimento
Prognosi
Progressione malattia: invalidità
Infausta
Sopravvivenza media 30 anni
Obiettivo: raggiungimento vita adulta indipendente
Qualità della vita (Terapia genica: guarigione)
ACCRESCIMENTO E BASSA STATURA
Neonato (1-30 giorni) → I infanzia (1-2 anni) → II infanzia (2-6 anni) → III infanzia (6 anni - pubertà) →
Pubertà→ Adolescenza→ Età adulta

Statura:
- alla nascita: 50 cm
- a 1 anno: 75 cm
-a 4 anni: 100 cm
- a 12 anni: 150 cm
Peso:
- alla nascita: 3.4 kg
- 4-5 mesi: 6.8 (il doppio)
- a 1 anno: 10 kg (il triplo)
-a 6 anni: 20 kg (sestuplo)
a 12 anni: 40 (x 12)

FATTORI CHE INFLUENZANO LA CRESCITA STATURALE

• F. genetici
• F. nutrizionali
• F. ormonali
• F. ambientali

GENETICA DELLA CRESCITA

• La correlazione tra statura adulta del soggetto e quella dei consanguinei aumenta con il grado di parentela:
100% gemelli omozigoti → 25% parenti di 2° grado
• Ereditarietà di tipo poligenico
• Effetto additivo di geni localizzati su autosomi ed eterocromosomi

FATTORI ORMONALI
• GH → IGF-1, IGF-BP
• Ormoni tiroidei
• Cortisolo
• Insulina
• Ormoni sessuali

LA CRESCITA OSSEA
1. Le ossa nel feto sono inizialmente costituite da tessuto cartilagineo.
2. Il tessuto cartilagineo si converte in tessuto osseo per apposizione di Sali di calcio.
3. La successiva crescita in lunghezza è dovuta alla formazione di cartilagine che viene gradualmente sostituita da
osso.
4. L’allungamento delle ossa degli arti (ossa lunghe) avviene per un processo di formazione ossea di particolari
siti definiti “di ossificazione”, che si trovano alle 2 estremità dell’osso (epifisi);
La CRESCITA OSSEA prima della pubertà le epifisi sono separate dalla parte principale dell’osso (diafisi) da
uno strato di cartilagine e di cellule cartilaginee (condrociti).
• Lo strato di condrociti è chiamato cartilagine di accrescimento
• I condrociti si dividono in senso verticale e le cellule cartilaginee più vecchie vengono spinte verso il basso.
• Quando queste cellule muoiono, lo spazio da loro occupato si vuota e viene invaso dalle cellule che formano
l’osso: osteoblasti ed osteociti che incorporando Sali di calcio trasformano questa porzione in osso.
• L’allungamento dell’osso cessa quando la cartilagine di accrescimento è sostituito dall’osso e l’epifisi si fonde
con la diafisi. Età: 16 anni per le ragazze 18-20 anni per i ragazzi
CLASSIFICAZIONE DELLE BASSE STATURE
Varianti normali dell’accrescimento
• Bassa statura familiare
• Ritardo costituzionale di crescita e pubertà
Basse stature patologiche
• Deficit accrescitivo nelle malattie sistemiche/croniche
Sindromi con o senza alterazioni cromosomiche
• Osteocondrodisplasie •
Basse stature da cause endocrine
• IUGR
• Sindrome da deprivazione affettiva

ANAMNESI
Anamnesi familiare: statura, proporzioni corporee e tempo di maturazione nei genitori, fratelli, altri familiari
Statura target:
statura padre+ statura madre/2 +o- 6.5 cm
Anamnesi personale:
• Peso, lunghezza ed età gestazionale alla nascita
• Modalità del parto
• Segni e sintomi particolari alla nascita (linfedema al dorso dei piedi, micropene, ecc.)
• Precedenti diagnosi di patologie sistemiche
• Terapie effettuate

VALUTAZIONE AUXOLOGICA
• Statura
• Peso → BMI
• Circonferenza cranica
• Proporzioni corporee
• Statura dei genitori
• Maturazione ossea
• Stadio puberale
• Velocità di crescita

Bassa statura = statura < 3° centile o < -2 DS

→ Bassa statura non patologica
→ Bassa statura patologica→ Velocità di crescita < 25° centile

VALUTAZIONE DEL PESO

• Peso: centile, DS
• BMI: peso kg /statura m2

VALUTAZIONE DELLA PROPORZIONE TRA I SEGMENTI CORPOREI

• Altezza da seduto
• Apertura braccia (arm span)
• Lunghezza arti inferiori

VALUTAZIONE DELLA MATURAZIONE OSSEA

• Rx mano e polso sinistro
• Metodiche di valutazione: Greulich e Pyle TW2 FELS
• Parametro da calcolare: età ossea (percentile, DS)
UTILITA’ DELLA VALUTAZIONE DELL’ETA’ OSSEA
• Diagnosi differenziale della bassa statura
• Predizione della statura finale
• Monitoraggio di un trattamento

VELOCITA’ DI CRESCITA
• OMS: “la velocità di crescita è l’indice più fedele dello stato di salute del bambino”
• Stagionalità
• Valutazione a breve o a lungo termine
• Relazione con lo sviluppo precoce o tardivo

SVILUPPO PUBERALE
• Valutazione dei caratteri sessuali secondo Tanner
✓Genitali
✓Ghiandola mammaria
✓Peluria pubica
✓Volume testicolare
• Rapporto tra modificazioni della velocità di crescita e stadio puberale

Vedi slide 35

INDIZI CLINICI DI BASSA STATURA PATOLOGICA

➢Influenze perinatali negative → Peso e lunghezza alla nascita ridotte per e.g.
➢Patologie ereditarie → Anamnesi familiare
➢Denutrizione / malassorbimento → Peso < statura, addome globoso
➢Malattie croniche → Storia clinica ed esami
➢Deprivazione psicosociale → Background sociofamiliare / disturbi del conportamento
➢Sindromi con basse stature → Segni dismorfici, aspetto “peculiare”
➢Osteocondrodisplasie → Alterate proporzioni corporee
➢Disfunzioni ormonali → Rapporto peso – statura, quadro clinico ed auxologico

DEFICIT ACCRESCITIVO NELLE PATOLOGIE CRONICHE

• Sindromi da malassorbimento → celiachia
• Malattie respiratorie croniche
• Epatopatie
• Insufficienza renale cronica
• Cardiopatie
• Emopatie → talassemia
• Fibrosi cistica
• Leucemie / neoplasie

DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
• Esami di screening
• Esami ormonali di 1° livello
• Esami ormonali di 2° livello
• Studio genetico

ESAMI DI SCREENING PER BASSA STATURA

• Esame emocromocitometrico, assetto del ferro
• Funzionalità epatica
• Funzionalità renale
• Elettroliti sierici e urinari
• AGA / EMA / TTG
• VES, sangue occulto nelle feci
• FT4, TSH
• IGF-1 Somatomedina-C)
• FSH, LH → cariotipo

VALUTAZIONE DELLA SECREZIONE DEL GH

• Dosaggio del GH in condizioni basali
• Prove con stimolo farmacologico: arginina, insulina, clonidina, LDopa, glucagone, etc…
• Prove con stimoli fisiologici: esercizio fisico, sonno

STUDIO GENETICO
• CARIOTIPO
• RICERCA MUTAZIONI SPECIFICHE

SINDROMI CROMOSOMICHE E GENICHE CON BASSA STATURA

P. Cromosomiche
Trisomia 18
Trisomia 13
S.di Turner
S. di Down
Triploidia

S.Polimalformative
S. di C. De Lange Progeria S. di Aarskog
S. di Bloom S. di Seckel S. di Cockayne
S. Di Silver-Russel S. di Dubowitz S. di Williams
S. Trico-Rino-Falangea S. di Noonan S. Di Smith-Lemli-Opitz
S. di Prader Willi S. Di Bloom

DIAGNOSI STRUMENTALE
• Presenza di proporzioni corporee alterate:
• sospetta displasia ossea
• Rx scheletro
• Deficit di GH:
• d.d. cause deficit di GH
• RMN ipotalamo-ipofisi

ACONDROPLASIA
Clinica
• Bassa statura disarmonica (rizomelia)
• Cifoscoliosi e iperlordosi lombare
• Craniomegalia
• Ipoplasia mascellare, prognatismo mandibolare
• Mani a tridente
• Lassità ligamentosa
Caratteristiche radiologiche
• Cranio voluminoso, base e forame magnum ridotto
• Riduzione della distanza interpeduncolare, canale vertebrale ristretto, corpi vertebrali corti a concavità
posteriore
• Bacino quadrangolare, forami ischiatici piccoli e tetti acetabolari orizzontali
• Colli femorali corti, tozzi
• Ossa lunghe brevi, metafisi slargate
Complicanze
• Neurologiche (idrocefalo, compressione midollare, ipotonia)
• Respiratorie ( apnee ostruttive e centrali, torace ristretto)
• Otorinolaringoiatriche (otiti, ipoacusia, infezioni vie respiratorie)
• Obesità
• Odontoiatriche (prognatismo, malocclusione) Terapia
• GH (risposta controversa)
• Allungamento chirurgico degli arti
• Ortodonzia
• Dieta

IPOCONDROPLASIA
Caratteristiche radiologiche
• Riduzione della distanza interpeduncolare L1-L5
• Conformazione alterata delle vertebre lombari
• Ali iliache squadrate
• Colli femorali corti, tozzi
• Fibula più lunga della tibia
• Brachidattilia

CARATTERISTICHE CLINICHE DEL DEFICIT DI GH CONGENITO

• Ipoglicemia neonatale, micropene
• Massiccio facciale meno sviluppato rispetto al cranio
• Bozze frontali
• Radice del naso infossata
• Aspetto immaturo a bambola
• Pannicolo adiposo abbondante soprattutto all’addome
TERAPIA SOSTITUTIVA CON rhGH
• Iniziare il più precocemente possibile
• Dose 0.5-0.7 UI (0.16-0.23 mg) /Kg /settimana
• Somministrazione s.c. serale in 6-7 dosi settimanali
• Follow-up: velocità di crescita, maturazione ossea, funzionalità tiroidea, tolleranza glucidica
• Va proseguita sino alla saldatura epifisaria
• In alcuni soggetti va proseguita anche in età adulta
INDICAZIONI ALL’USO DEL rhGH APPROVATE DAL MINISTERO DELLA SALUTE
✓ Deficit di GH nel bambino
✓ Sindrome di Turner
✓ Insufficienza renale cronica
✓ Sindrome di Prader-Willi
✓ Bassa statura in bambini SGA

SINDROME DI TURNER
E’ un difetto genetico che si presenta in 1 caso su 2.500 nascite femminili;
Nel corredo genetico vi è:
• solo 1 cromosoma X integro, l’altro cromosoma X è assente o parzialmente deleto
• Monosomia X : 45 X0
• Mosaicismi: 45X0, 46XX
• Anomalie della X: X ring, isocromosoma, delezione
La sindrome è caratterizzata da
• disgenesia ovarica con conseguente infantilismo sessuale
• Bassa statura
 • Segni dismorfici
• Malformazioni
Caratteristiche fisiche della TS
Tipiche caratteristiche facciali
• Ipertelorismo (allontanamento occhi)
• Malformazioni dell’orecchio esterno
Statura
• Statura media adulta inferiore di 20 cm rispetto al target dei loro pari
• Linfedema (gonfiore) a mani
• Accorciamento metacarpi
• Ginocchia valghe
Sistema Cardiovascolare
• Deformazioni valvola aortica bicuspide
Sistema Genitourinario
• Disgenesia Gonadica
• Malformazioni Renali
Altre manifestazioni
• Nevi
• Ipertensione
• Iperlipidemia
• Strabismo
• Problemi uditivi
• Collo allargato
• Tiroidite
CRITERI UTILI PER LA DIAGNOSI DI S. TURNER NELLE DIVERSE ETA’
➢ Nascita
-Linfedema del dorso delle mani e dei piedi
-Pterigio del collo
-Anomalie cardiache
-Anomalie renali
➢ Età scolare
-Bassa statura
-Dismorfismi
➢ Età puberale
-Ritardo comparsa caratteri sessuali
-Amenorrea primaria
Caratteristiche essenziali della TS e suo trattamento
Difetto di crescita → Trattamento con GH
Disgenesia gonadica e infertilità → Terapia estro/progestinica ed eventualmente fertilità assistita1
Malformazioni congenite e caratteristiche fisiche → Approccio clinico multidisciplinare1

PESO E LUNGHEZZA DEL NEONATO

✓ Il peso alla nascita è uno dei parametri più indicativi dello stato di salute di una popolazione ed è un fattore
fortemente predittivo della mortalità e morbilità neonatale
✓ Alla nascita la normalità dell’accrescimento intrauterino viene stabilita utilizzando due criteri: il peso e/o la
lunghezza alla nascita e la durata della gestazione
Secondo il criterio del peso avremo: neonati “di basso peso” (<2500 gr), “di peso molto basso (< 1500 gr), “ di
peso bassissimo (<1000 gr)
✓ Secondo il criterio dell’età gestazionale avremo: AGA (tra -2 e 2 DS), SGA (< - 2 DS) e LGA (>2 DS) per il
peso e/o la lunghezza
SMALL FOR GESTATIONAL AGE (SGA) DEFINIZIONE
✓SGA: peso e/o lunghezza alla nascita 2 o più DS al di sotto della media per età gestazionale e sesso Circa il 5%
dei nati sono SGA
✓IUGR: documentato rallentamento della curva di crescita in utero
Quali sono le cause dello SGA?
Materne
• Infezioni
• Problematiche mediche
• Abuso di sostanze
• Patologie della gravidanza
• Età, altezza, peso alla nascita
• Background etnico
Placentali
• Insufficienza
• Distacco
• Infarto
• Anormalità strutturali
Fetali
• Difetti cromosomiali o di altra natura genetica
• Anormalità congenite
• Infezioni ultra-uterine
• Gestazioni multiple
• Sindrome di Fanconi, Bloom o Down

Vedi slide 63

CRESCITA POSTNATALE DEI BAMBINI NATI SGA

✓ Circa il 90% presenta un “catch-up growth” (crescita di recupero) che normalizza la statura
✓ Il recupero avviene in genere entro i 2 anni
✓ 8-10% non presentano un adeguato catch-up growth
✓ Questo gruppo costituisce il 14-22% degli adulti con statura inferiore a -2 DS

CRITERI PER IL TRATTAMENTO CON rhGH NEI BAMBINI SGA

➢Peso e/o lunghezza alla nascita < -2 DS
➢Età superiore ai 3 anni ➢Statura < -2.5 DS
➢Non necessari test di stimolo del GH
➢Dosaggio superiore a quello usato nei bambini con deficit di GH

Vedi slide 66-67