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PNEUMOPATIE PROFESSIONALI
Le pneumopatie professionali sono le patologie legate al lavoro più frequenti (insieme all’ipoacusia
da rumore, che però è in diminuzione) dopo gli infortuni (ogni giorno in Italia causano 2-3 morti).
2. Forme immunologiche/farmacologiche
- Asma professionale (è la patologia attualmente più frequente ed è in aumento per la
continua immissione di nuove sostanze allergizzanti e irritanti in ambito lavorativo; il
10-15% di tutte le forme di asma è di tipo professionale)
- Alveolite allergica estrinseca (patologia da eccesso di IC circolanti e non IgE-mediata
come quasi tutti i casi di asma; meno frequente che in passato, si ritrova oggi quasi
esclusivamente sotto forma di farmer’s lung in particolare nei contadini padani)
SILICOSI
Fibrosi polmonare diffusa causata dall’inalazione di polveri contenenti biossido di silicio allo stato
libero.
PATOGENESI
La silicosi può insorgere a seguito a inalazione di biossido di silicio (SiO2). Le forme mineralogiche
di silice sono:
- Libera cristallina (quarzo, cristobalite ecc.; è la forma principale per lo sviluppo della silicosi)
- Libera amorfa (pietra pomice)
- Libera amorfa idrato (terra di diatomee)
Il danno sembra mediato dai macrofagi alveolari che, attivati dalla silice, determinano rilascio di
citochine fibrogeniche in un processo autoperpetuatosi. Almeno in parte, il danno è dovuto a
liberazione di enzimi lisosomiali.
Il granuloma silicotico, costituito da una zona centrale acellulata jalina circondata da fasci
collageni e da un vallo cellulare periferico (macrofagi, PMN, linfociti, fibroblasti, cellule giganti di
Langhans) tende ad ingrandirsi e a confluire dando origine al nodulo. Le particelle silicee possono
raggiungere anche i linfonodi dell’ilo, paratracheali e prescalenici. I noduli tendono a confluire tra
loro.
LAVORAZIONI A RISCHIO
La silice è ubiquitarie e sono a rischi tutte quelle attività che hanno a che fare con la crosta terrestre:
- Industria estrattiva (minatori, tagliatori di pietre, ma anche costruzioni di gallerie, che
attualmente è più frequente rispetto al lavoro in miniera; la prevenzione è importante, poiché
contano alti livelli di esposizione per 15-20aa: si attua con ricambi d’aria continui, bagnando il
suolo per non far alzare la polvere, proteggendosi direttamente con maschere o filtri)
- Industria siderurgica (fonderie: si usavano stampi di silicio; attualmente il rischio è basso)
- Industria di laterizi (argilla, cotto, refrattari, ceramiche; settore importante in Toscana)
- Industria del vetro (rischi correlati sono anche quelli dell’amianto e del calore; se si parla di
cristallo, c’è anche il rischio da Piombo; settore importante in Toscana)
- Industria di abrasivi (silicosi negli scalpellini per la ricchezza in silicio della pietra serena)
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QUADRO CLINICO
La fibrosi polmonare progressiva è dose-dipendente e richiede anni a svilupparsi (fibrosi polmonare
ingravescente). Se il quarzo a contatto contiene più del 15-25% di silice, si sviluppa una rara forma
acuta che diviene clinicamente evidente in 10 mesi e porta alla morte in 2 anni a prescindere
dall’interruzione dell’esposizione (silicosi acuta); importante è la predisposizione individuale.
L’aspetto radiografico mostra infiltrazione miliare profusa.
Per quanto riguarda la forma cronica, nelle fasi avanzate possono svilupparsi pattern restrittivi e/od
ostruttivi (per la frequente associazione con la bronchite cronica, determinata sia dall’azione
irritativi diretta delle particelle di silicio, sia dall’abitudine al fumo comune in questi lavoratori) fino
a un quadro di insufficienza respiratoria.
Sintomatologia
- Tosse secca non produttiva (produttiva se c’è bronchite cronica associata)
- Dispnea da sforzo → dispnea a riposo
- Cuore polmonare cronico (insorge a 10-15aa dall’inizio dei sintomi che compaiono dopo 15-
20aa di esposizione alle polveri)
DIAGNOSI
- Anamnesi patologica e lavorativa (occorre determinare l’entità dell’esposizione, informandosi
su tipo e orari di lavoro, sugli anni trascorsi nel settore a rischio, sui sistemi di prevenzione
adottati; di particolare importanza è conoscere lo sforzo della lavorazione: più è elevato,
maggiore sarà il volume/minuto di aria inspirata, maggiore sarà l’esposizione)
- PFR (in teoria il pattern è restrittivo, ma più spesso risulta essere misto sia per l’associazione
con la bronchite cronica, sia per l’ostruzione determinata sui bronchi dai granulomi silicotici;
tali prove non essendo invasive sono ripetibili all’infinito e sono utili per monitorare
l’andamento nel tempo, ma hanno lo svantaggio di dipendere dalla collaborazione del soggetto:
se male eseguite non sono indicative)
- RX torace: è fondamentale per la diagnosi (non precoce); attualmente comunque ne viene
ridimensionato l’impiego grazie anche ad una normativa del ’96 che impedisce il suo utilizzo a
tappeto come esame di screening su tutti i lavoratori a rischio (più danni che benefici). Reperti
tipici sono rappresentati da:
- Opacità rotondeggianti ai lobi superiori associati a pattern reticolare (molto
caratteristiche; si ritrovano in particolare nel mantello del polmone e rappresentano non il
singolo granuloma, ma la sommazione di essi e dei loro coni d’ombra)
- Piccole opacità irregolari
- Grandi opacità
- Retrazione e adenopatia ilare con calcificazione “a guscio d’uovo”
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NB: è stata recentemente introdotta la classificazione ILO-BIT, un sistema di 3 lettere per uniformare la diagnosi
radiografica (eseguita separatamente da tre distinti radiologi):
Piccole opacità rotondeggianti < 1,5 mm P
1,5-3 mm Q
3-10 mm R
Piccole opacità irregolari < 1,5 mm S
1,5-3 mm T
3-10 mm U
Grandi opacità 1-5 cm A
opacità in < 1/3 dei campi polmonari B
opacità in > 1/3 dei campi polmonari C
- HRCT (è usata con mdc e aggiunge qualcosa all’rx, in particolare per precocità di diagnosi;
ancora più utile nell’asbesto, soprattutto per la definizione iconografica delle placche pleuriche)
- Test da sforzo (utile nelle fasi avanzate per valutare la compromissione cardiovascolare)
- Scintigrafia al gallio (fa vedere i granulomi; più utile per l’asbesto)
- BAL (analisi della componente cellulare e minerale es.cristalli birifrangenti; per la silicosi è
comunque meno importante rispetto all’asbesto; meglio utilizzare la tecnica dell’induzione
dell’escreato tramite una soluzione salina)
COMPLICANZE
- Bronchite cronica: Quasi costante, è favorita dalla flogosi cronica e dal fatto che i soggetti
sono spesso forti fumatori.
- Tubercolosi: Sono in gioco fattori ambientali (scarsa igiene, vita in comunità chiuse), sociali e
immunologici.
- Sindrome di Caplan: Associazione con l’artrite reumatoide (frequente nei minatori gallesi, che
hanno in Europa la massima incidenza di AR)
- Carcinoma polmonare
PREVENZIONE E TERAPIA
Sono importanti controlli sanitari annuali basati su anamnesi, EO, PFR; l’rx va eseguita solo se c’è
alto sospetto. La terapia prevede:
- eliminazione dell’esposizione
- misure attuate nelle fibrosi interstiziali:
o interruzione del fumo
o terapia della BPCO se presente
o ossigeno-terapia nelle fasi avanzate (se è presente insufficienza respiratoria)
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PATOLOGIA DA AMIANTO
ASBESTOSI
PATOGENESI
Una volta inalate, le fibre sono fagocitate dai macrofagi polmonari, che però ne rimangono
danneggiati e liberano enzimi lisosomiali e citochine proflogogene responsabili del danno
parenchimale (alveolite con eventi microemorragici e accumulo di siderociti). Si formano i
corpuscoli dell’asbesto, di diametro 50-100 µ m e forma a doppia bacchetta, circondati dalla flogosi
(siderociti, necrosi e fibrosi); in realtà la loro presenza è indice non di patologia, ma soltanto di
esposizione (anche se un massivo reperto di tali corpuscoli al BAL o alla biopsia rende molto
probabile la presenza di asbestosi).
QUADRO CLINICO
L’asbestosi è una fibrosi interstiziale diffusa direttamente correlata alla durata dell’ esposizione
(almeno 10 anni). Il pattern è restrittivo, con volumi respiratori ridotti. Un segno precoce di gravità
è la diminuzione della diffusione.
I sintomi non sono caratteristici; fondamentale è la dispnea ingravescente, oltre alla tosse secca; si
possono udire crepitii e rantoli basilari. Comune l’evoluzione a cuore polmonare cronico.
DIAGNOSI
1)Anamnesi (fondamentale)
2)Clinica (di scarso significato)
3)RX torace
- Fine reticolazione interstiziale (prima ai campi inferiori, poi diffusa; nella silicosi c’è invece
aspetto micronodulare)
- Aspetto a vetro smerigliato (il quadro è diffuso, con interessamento di tutto l’interstizio)
- Aspetto “a nido d’ape” (fasi avanzate)
- Placche pleuriche calcificate (soprattutto campi inferiori, meglio visibili alla TC; sono
strettamente correlate all’esposizione, ma hanno significato clinico solo se molto numerose per
compromissione della meccanica respiratoria; si pensa che non siano evolutive)
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- Versamento pleurico siero-ematico
4)TC
- Linee curvilinee subpleuriche di 5-10 cm
5)PFR (quasi sempre quadro esclusivamente restrittivo)
6)BAL
- Riscontro di fibre di amianto (la specificità è del 100%, ma indica solamente l’esposizione e
non la malattia) e siderociti
MESOTELIOMA PLEURICO
Rappresenta l’1% dei carcinomi polmonari e l’incidenza è in aumento (esiste un registro del
mesotelioma dove vengono accuratamente segnalati i casi e si cerca di capire se c’è stata
esposizione). È più frequente nei maschi (rapporto 3:1) nell’età medio-avanzata (45-65 anni). La
sopravvivenza media non supera i 15 mesi.
Il fattore di rischio accertato è l’asbesto: il 6-7% degli esposti ne muore; importante è la precocità
dell’esposizione. La latenza è in media 30 anni.
Istologicamente, si distinguono forme epiteliali, forme sarcomatose e forme miste.
È costante un versamento pleurico cronico, prima citrino e poi emorragico. Cotenne e nodularità
biancastre sono evidenti sulla pleura parietale.
Per quanto riguarda la patogenesi, ci sono varie teorie sull’interessamento della pleura da parte delle
fibre di amianto: per alcuni arrivano perforando l’alveolo e quindi la pleura, per altri sono
importanti i vasi linfatici. Non è ancora chiarito se sia importante la molecola dell’asbesto di per sé,
oppure se conti anche il fatto che sia una fibra (sembra infatti che anche fibre di ceramica siano
pericolose).
SINTOMATOLOGIA
DIAGNOSI
Stadio
I Pleura omolaterale, polmone e pericardio
II Infiltrante la parete toracica e il mediastino
III Superamento del diaframma e metastasi linfonodali
IV Metastasi a distanza
TERAPIA
ALTRE PNEUMOCONIOSI
PNEUMOCONIOSI SCLEROGENE:
Decorso clinico-radiografico
1. Pattern nodulare
2. Opacità nodulari di 1-5 mm
3. Opacità da 1 cm al coinvolgimento dell’intero lobo (generalmente superiore): CWP
complicata (la capacità di diffusione è compromessa)
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TALCOSI
La pneumoconiosi da talco di per sé sarebbe non sclerotica, ma spesso il talco è contaminato
da amianto o silice.
Malattia caratterizzata da ostruzione bronchiale variabile nel tempo e/o iperreattività bronchiale
aspecifica dovuta a cause e condizioni attribuibili ad un particolare ambiente di lavoro e non a
stimoli presenti al di fuori di esso, che compare dopo un periodo di induzione.
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L’incidenza è in netto aumento, anche per la continua immissione di nuovi antigeni nell’ambiente
di lavoro.
Meccanismi patogenetici:
• Immunologici
o IgE mediati (soprattutto per composti ad alto peso molecolare)
o Non IgE mediati (es.toluene di isocianato o TDI, un collante)
• Infiammazione delle vie aeree
• Genetici
• Farmacologici
• Neurologici
ALLERGENI
Gli allergeni, per la gran parte aerogeni, devono rimanere a contatto delle vie aeree in discrete
quantità per un certo periodo di tempo per evocare la risposta IgE. Uno stimolo successivo produce
invece una risposta imponente e immediata.
I principali allergeni sono:
Ad alto p.m.
- Sostanze vegetali (acacia, cereali (18%), chicchi di caffè ecc.)
- Acari (es. Dermatophagoides farinae nei fornai: 4%)
- Enzimi biologici (papaina, pepsina, pancreatina, tripsina) nei laboratori
- Prodotti animali (in particolare nei laboratori; polli e piccioni danno più spesso alveoliti
allergiche estrinseche)
A basso p.m.
- Materie plastiche (isocianati come il TDI(56%), anidridi come l’a.ftalica, persolfati, p-
fenilendiamina ecc.)
- Vernici
- Western Red Cedro (molto usato in Canada)
- Sali di metalli pesanti (cromo, nichel→determina più frequentemente DAC con meccanismo
immunologico cellulare, zinco, platino) (3%)
- Farmaci (penicillina, piperazina, cimetidina)
L’allergene può:
- Legarsi a un’IgE specifica
- Stimolare la broncocostrizione tramite la liberazione di mediatori
- Stimolare direttamente la broncocostrizione
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PATOGENESI
Sembra che l’evento scatenante sia il legame Ag-IgE di membrana del mastocita polmonare,
con attivazione di questo.
I mediatori liberati (istamina, bradichinina, LTC, LTD, LTE, PAF, PGE2, PGF2α , PGD2)
producono una intensa e immediata reazione infiammatoria con broncocostrizione,
congestione vascolare, edema della mucosa, aumentata produzione di muco, alterata
clearance muco-ciliare.
Molti fattori chemiotattici richiamano eosinofili e PMN, che si insediano nella parete. Gli
eosinofili, con le proteine granulari (MBP, ECP), distruggono l’epitelio, che cade nel lume
(corpi di Creola), con ulteriore stimolo all’infiammazione e flogosi neurogena a partire dai
terminali sensitivi. I nervi possono anche espandere il processo per via riflessa. I linfociti
Th1 producono citochine (IL-2, IFN-gamma) che stimolano la proliferazione B e
l’attivazione macrofagica, mentre i Th2 stimolano tramite IL-4 e IL-5 i linfociti B a produrre
IgE e tramite IL-5 la proliferazione, la differenziazione e l’attivazione degli eosinofili.
DIAGNOSI
Anamnesi
- Sostanze sul luogo di lavoro
- Insorgenza dei sintomi sul luogo di lavoro (esistono tuttavia forme ritardate)
- Correlazione sintomatologia – cambiamento delle condizioni di lavoro (es. utilizzo di nuove
sostanze)
- Miglioramento della sintomatologia durante le ferie
- Percentuale di colleghi sintomatici (se in alta percentuale si tratterà di sostanze irritanti e non
allergizzanti)
Da tenere presente che l’insorgenza dei sintomi a volte può cominciare mesi o anni dopo l’inizio
dell’esposizione (ciò complica la diagnosi); altre volte invece un preesistente quadro di asma può
mascherare l’eventuale forma occupazionale.
Sintomatologia
- Dispnea accessionale
- Tosse (prima secca, poi produttiva con emissione di muco denso)
- Senso di costrizione toracica
- Fischi chiaramente udibili
- Starnuti
- Spesso l’asma è preceduta da riniti o rino-congiuntiviti
Complicazioni
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- Respiro boccheggiante (segno di soffocamento imminente)
- Pneumotorace spontaneo
- Pneumomediastino
ESAMI STRUMENTALI
Sono molto sensibili ma poco specifici (s. di Sjoegren, COPD, fibrosi cistica, bronchiectasie ecc.).
Consistono nel valutare la responsività delle vie aeree a vari tipi di stimolo, utilizzando il FEV1
come parametro (positività se < 20% del valore iniziale):
- Aerosol di metacolina o istamina
- Esercizio fisico
- Soluzioni ipertoniche
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Controindicazioni
- Ostruzione severa (FEV1 < 1 L)
- Anamnesi + per angioedema o reazioni a farmaci
- Ischemia recente (< 3 mesi)
- Gravidanza
- Epilessia
- Fase di riacutizzazione asmatica
Il test è positivo anche nelle fasi di benessere.
Forme principali:
- Da miceti:
• Polmone del contadino (Farmer’s lung, determinato da actinomiceti come Micropolyspora
faeni, Thermoactinomyces vulgaris)
• Pneumopatia dei coltivatori di funghi (in particolare champignons: ambiente umido e
chiuso; i miceti responsabili sono gli stessi)
• Pneumopatia da inquinamento dei condizionatori (sempre gli stessi miceti)
• Aspergillo
- Da proteine animali (pellicce, uccelli, siero di ratto, latte)
• Allevatori di piccioni, proprietari di pappagalli (proteine nelle feci che seccano e c’è
spolverio; la sintomatologia è la stessa della forma dei contadini)
• Da animali di laboratorio (urine dei topi)
- Altre:
• Bacillus subtilis (malattia del pulitore)
• Isocianati (industria chimica; non sono però mai state ritrovate precipitine)
• Parassiti
• Enzimi
• Legni (corteccia d’acero, sughero)
Condizioni favorenti
- Temperatura ambientale elevata
- Umidità > 30%
- pH > 7
POLMONE DEL CONTADINO
È la forma più frequente (soprattutto negli USA, mentre da noi si ritrova negli allevatori di bovini
del Nord) e il quadro classico è quello acuto, anche se attualmente sono più diffusi quello subacuto
e quello cronico, in cui la diagnosi è più complicata.
Forma acuta (6-8 h dopo l’esposizione, perché occorre tempo per la formazione e il deposito degli
IC; dura 12-24 h; avviene di solito nel periodo primaverile, in particolare se autunno e inverno sono
stati piovosi→covoni di fieno umidi con proliferazione dei miceti)
- Tosse
- Tachipnea, dispnea
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- Rantoli e crepitii
- Sintomi di interessamento sistemico (caratteristico e assente nelle forme asmatiche): febbre
con brivido, artralgie, mialgie, malessere generale
DIAGNOSI:
ESAMI STRUMENTALI
RX torace
- Non specifico (forme acuta-subacuta), aspetto “a vetro smerigliato”
- Infiltrato reticolo-nodulare diffuso (forma cronica): “a tempesta di sabbia”
Spirometria
- Pattern restrittivo
In circostanze selezionate:
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BAL (utile in particolare nelle forme subacute e croniche: aumento dei linfociti T suppressor; si
ricercano anche precipitine )
Biopsia polmonare
TERAPIA
- Identificazione e rimozione dell’antigene
- Prednisone 1 mg/kg/die per 1-2 settimane (forme acute gravi) o per 2-4 settimane (croniche)
BISSINOSI
Patologia legata a fibre naturali o sintetiche, ma soprattutto al cotone (anche lino, iuta e, meno, sisal
e rayon).
QUADRI CLINICI
• Mill fever: stato febbrile accompagnato da malessere generale, cefalea e, talora, da tosse
stizzosa (sintomatologia sistemica, diversa dall’asma). Viene determinata da inalazione
di endotossine di Gram- presenti nel cotone; la sintomatologia compare dopo 4-6h ed è
limitata, così come è rapida la risoluzione (ore o giorni). Dal punto di vista
epidemiologico colpisce quasi tutti i lavoratori del gruppo, confermando la patogenesi di
tipo tossico. Può essere determinata anche da altri tipi di fibra (es.canapa).
• Bissinosi vera e propria: i sintomi sono simili a quelli dell’asma (senso di oppressione
respiratoria…), tendono a comparire il primo giorno lavorativo (“monday feeling”) e
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regrediscono in quelli successivi indipendentemente dall’esposizione. Esistono vari
gradi clinici:
o 0: nessun sintomo il lunedì
o c ½: sintomi occasionali il lunedì
o c 1: sintomi tutti i lunedì
o c 2: sintomi anche gli altri giorni
o c 3: c 2 con permanente insufficienza respiratoria (anche nei periodi di ferie)
Dal punto di vista eziologico sono state fatte varie teorie:
o azione farmacologia di una sostanza del cotone che causa broncocostrizione (è la
più accreditata, ed è stata trovata anche la sostanza, che forse è in grado di far
liberare istamina)
o attività immunologia di costituenti delle fibre (non è mai stata confermata)
o contaminazione da Gram- con produzione di sostanze istamino-simili
o presenza di endotossine di Gram- capaci di dare broncocostrizione
Importante è studiare la patologia in base alla variazione del FEV1, valutando eventuali
effetti acuti e cronici.
STADIO EFFETTO ACUTO EFFETTO CRONICO
F0 Nessuno Nessuno
F½ Lieve Nessuno
F1 Evidente Nessuno
F2 - Compromissione
lieve/moderata
F3 - Compromissione
moderata/grave
DIAGNOSI:
• Anamnesi (fondamentale)
• Clinica (grado di malattia)
• Test funzionali (si deve valutare la caduta del FEV1 il lunedì)
PROGNOSI:
Buona se non avviene la cronicizzazione, che determina un deficit permanente della
funzionalità; la cronicizzazione è tanto più probabile quanto maggiore è la diminuzione
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del FEV1 durante il primo giorno lavorativo della settimana. L’abitudine del fumo
aumenta la tendenza evolutiva del quadro.
PREVENZIONE:
Controllo della quantità e della qualità delle polveri:
• Sostituzione dei materiali primi (fibre sintetiche al posto del cotone)
• Sistemi di aspirazione (occorre una continuativa manutenzione)
• Uso di protezione personale (maschere…)
• Lavorazione a ciclo chiuso con controllo dall’esterno (si azzera l’esposizione e
sarebbe la soluzione ideale; si effettua ad esempio per lo smaltimento
dell’amianto)
Definizione e mantenimento del TLV: per il cotone il TLV/TVA è 1mg/metro cubo.
TLV: limite di esposizione delle sostanze (in particolare per quelle aerodisperse, ma anche per le
altre)
TLV/TVA: concentrazione media di sostanza alla quale il soggetto può essere esposto
durante tutta la sua vita lavorativa senza avere danno; copre fino al 99° percentile ed è un
valore che può cambiare nel tempo in base ai dati epidemiologici.
TLV stel: valore massimo al quale il soggetto può essere esposto per una durata non superiore
ai 15 minuti (ciò perché in ambito lavorativo ci possono essere dei picchi che superano il
TLV/TVA; tali picchi non possono essere più di 4/die e tra essi ci deve essere un tempo di
recupero; la media della giornata deve comunque rimanere sempre inferiore al TLV/TVA)
TLV ceiling: valore che non può mai essere superato (un’esposizione ad esso anche di pochi
secondi risulta essere dannosa)