Semeiotica Fisica Delladdome

Semeiotica fisica delladdome
Prof. Carmelo Scium

La parete addominale
Limiti: anteriormente
In alto: linea toracoaddominale, che segue il contorno del bordo costale; alto: toracoaddominale, In basso : linea che dalla spina iliaca antero superiore raggiunge la sinfisi pubica seguendo larcata crurale Lateralmente: Lateralmente: verticale che dalla spina iliaca antero superiore raggiunge larco costale o linea spinocostale
Limiti: posteriormente
In alto : linea che segue il bordo costale In basso : linea che seguendo la cresta iliaca raggiunge lapofisi spinosa di L5 Lateralmente : prolungamento della linea ascellare posteriore

La parete addominale
Pu essere suddivisa anteriormente in sei quadranti Essi vengono delimitati dallintersecazione di due verticali, prolungamento delle linee emiclaveari dx e sx, e da due linee orizzontali, tese luna tra le sx, spine iliache antero superiori- linea bispinoiliaca-, e laltra tra le due superioribispinoiliacaarcate costali seguendone in bordo inferiore - linea sottocostale Posteriormente La linea spondiloidea, che passa per le apofisi spinose delimita le regioni lombare dx e sx, ed una verticale che passa per la cresta iliaca a 12 cm dalla linea spondiloidea, delimita le regioni lombare interna, o renale, e lombare esterna Lateralmente: la linea ascellare media delimita le regioni anteriore e posteriore
La parete addominale: quadranti

A. Epigastrio B. Ipocondrio dx G. Ipogastrio C. Ipocondrio sx H. Fossa iliaca dx D. Mesogastrio E. Fianco dx I. Fossa iliaca sx F. Fianco sx
La cavit addominale
La cavit addominale si estende ben oltre i limiti della parete addominale, raggiungendo in basso il perineo ed il alto il diaframma: dunque parte del contenuto addominale occupa lo scavo pelvico e la gabbia toracica
Semeiotica fisica delladdome Quadranti addominali anteriori:

1. Superiori Ipocondrio destro: corrisponde al lobo dx del fegato,alla flessura colica dx,
alla porzione superoesterna del rene e surrene di dx;
Epigastrio: corrisponde ai lobi dx e sx del fegato, allo stomaco ed al

duodeno, alla colecisti, alla parte supero-mediale dei reni, superoallaorta, alla cava ed al plesso celiaco;
Ipocondrio sx: corrisponde alla piccola ala del fegato, parte del corpo
gastrico, flessura colica sx, milza, coda del pancreas, porzione superoesterna del rene e surrene di sx

2. Medi Fianco destro: corrisponde al colon ascendente ed
alla porzione infero-esterna del rene e surrene di dx; infero-
Mesogastrio: corrisponde alla parte inferiore dello stomaco ed al

duodeno (II porzione), al pancreas, al colon trasverso, al digiuno ed allileo, al mesentere, al terzo superiore delluretere, alla porzione infero-interna dei reni inferoallaorta, alla cava ed al plesso celiaco;
Ipocondrio sx: corrisponde al discendente

ed alla porzione infero-esterna del rene di sx infero-

3. Inferiori Fossa iliaca destra:corrisponde al cieco ed allappendice,allileo terminale,
al cordone spermatico dx, a tuba ed ovaio dx, al muscolo ileopsoas;
Ipogastrio: corrisponde alla vescica

al tratto distale degli ureteri, al terzo distale del sigma, al tenue all utero;
Fossa iliaca sinistra sx: corrisponde al sigma

al cordone spermatico sx, a tuba ed ovaio sx al muscolo ileopsoas
Semeiotica fisica delladdome Esame Obiettivo delladdome

Ispezione:
Conformazione Alterazioni del profilo Alterazioni della cinesi respiratoria Alterazioni di cute ed annessi Reticoli venosi superficiali
Conformazione: esagonale, globoso, pendulo, Alterazioni del profilo: avvallato o a barca, batraciano, piatto, asimmetrico Alterazioni delle cinesi respiratoria: aumentata, ridotta o assente Alterazioni cutanee: cute tesa, grinza, ecchimotica, discromica, iperemica, edematosa, lesa, alterazioni ombelicali, alterata disposizione dei peli pubici Reticoli venosi superficiali: ostacolato deflusso portale o cavale, portoporto-cavali periombelicali, cavo-cavali verticali cavo-

Alterazioni del profilo addominale
Avvallato o a barca: negli stati di denutrizione avanzata, nel cachettico Piatto: per contrattura involontaria dei muscoli addominali nel peritonitico Globoso: Globoso: nellascitico, in caso di masse endoperitoneali, nellileo paralitico Asimmetrico: in presenza di masse endoaddominali, nel volvolo, nelle ernie

Alterazioni cutanee
Della pigmentazione: strie rubrae nel m. di Cushing, smagliature, cicatrici, pallore, ittero Neoplastiche: da neoplasie primitive della cute o da infiltrazione cutanea Infiammatorie: Infiammatorie: nell intertrigine, nelle suppurazioni di lesioni cutanee, nellHepes Zoster, nelle lesioni da grattamento Ecchimotiche: nei fianchi ( segno di Grey-Turner) o periombelicale ( segno Greydi Cullen) nelle pancreatiti acute necrotico-emorragiche, necroticonelle regioni lombari ed inguino-crurali nelle emorragie inguinoretroperitoneali

Reticoli venosi superficiali
Fisiologici: Nei soggetti magri, sulle pareti anterolaterali delladdome con direzione dallalto al basso Da stasi venosa cavale: nella parete laterale e negli ipocondri, con regolare direzione del flusso dallalto in basso se stasi della v cava superiore, invertito se v cava inf. + edema arti inferiori e genitali se v cava inferiore + reticoli venosi toracici se v cava superiore Da ipertensione portale: in regione periombelicale ( Caput Medusae) portale: nella cirrosi epatica, nellatresia delle vene sovraepatiche ( s. di Budd-Chiari), nella Buddtromboflebite della v porta.
Semeiotica fisica delladdome Esame Obiettivo delladdome Palpazione

1. Il paziente viene posizionato in decubito supino 2. La palpazione viene eseguita con la mano destra se ci si pone alla destra del paziente, con la sinistra se si alla sua sinistra 3. Viene condotta appoggiando sulladdome la mano a piatto ed infossando leggermente le falangi distali ( p. superficiale) o le ultime 4 dita( p. profonda). Laltra mano ,appoggiata su quella esaminatrice,pu spingerla in profondit. 4. Si esplorano sistematicamente i sei quadranti addominali 5. Se il paziente riferisce dolore spontaneo in un quadrante, si inizia lesplorazione da un quadrante distante da quello dolorante

1. Superficiale: volta a stimare la sensibilit, il tono della muscolatura parietale ed a ricercare eventuali tumefazioni
2. Profonda: valuta le caratteristiche degli organi parenchimatosi, eventuali tumefazioni, aree e punti di dolorabilit
Semeiotica fisica delladdome Esame Obiettivo delladdome Palpazione superficiale

1. alterazioni della sensibilit :
Iperestesia: Anestesia: segno precoce di flogosi lesioni nervose
2. Alterazioni del tono muscolare

Contrattura localizzata, spontanea, involontaria: irritazione peritoneale a partenza da organi profondi corrispondenti al quadrante sede della contrattura Contrattura generalizzata o addome a tavola Peritonite acuta
3. Tumefazioni parietali
Dimensioni, superficie, margini, mobilit sui piani sopra- e sotto-stanti, sopra- sottoConsistenza, dolorabilit spontanea o provocata, riducibilit

Condizioni della parete in rapporto a possibili patologie dei visceri interni: 1. Trattabilit (condizione fisiologica) 2. Algesia ed estesia cutanee (dolore viscero-parietale e somatico) viscero3. Contrattura (reazione peritonitica) - provocata (di difesa) - dolore di rimbalzo (rebound o s. di Blumberg) - spontanea (rigidit) 4. Dolore provocato o dolorabilit - associata segni di reazione peritonitica - senza segni di reazione peritonitica La palpazione in corrispondenza di alcuni punti dolorosi pu determinare contrazione di difesa di significato viscerale o viscero-parietale in visceroassenza di contrattura Tutti questi reperti possono essere circoscritti o diffusi
Semeiotica fisica delladdome Esame Obiettivo delladdome Palpazione profonda

1. Stato della parete ed alterazioni 2. Valutazione degli organi parechimatosi ( fegato, milza, reni) 3. Eventuali tumefazioni 4. Aree e punti di dolorabilit 5. Condizioni di parete in rapporto a possibili patologie viscerali riflessi parietali
Semeiotica fisica delladdome Esame Obiettivo delladdome Stato della parete ed alterazioni
1. Ernie e laparoceli 2. Diastasi muscolati, relaxatio parietali 3. Tumefazioni parietali ( edemi, ematomi, flogosi) 4. Trofismo parietale
Semeiotica fisica delladdome Esame Obiettivo delladdome Tumefazioni parietali: ernie e laparoceli
Vengono palpate con la mano a piatto o con il dito nel canale inguinale. Variabili per sede e dimensioni, sono generalmente di consistenza mollemolle-elastica,non dolenti o poco dolenti, riducibili con le variazioni di posizione o manualmente,pi evidenti sotto ponzamento o colpi di tosse. La comparsa di dolore spontaneo o provocato dalla palpazione e la consistenza teso-elastica sono indice di complicanze tesoPossono non essere riducibili in caso di aderenze tra sacco erniario e visceri, se permagne ( perdita del diritto di domicilio), se porta erniaria stretta o se complicate (intasamento, strozzamento).
Semeiotica fisica delladdome Esame Obiettivo delladdome Tumefazioni parietali: ernie e laparoceli

In ipocondrio dx:
1. Fegato: si esplora con la mano a piatto o ad uncino al di sotto dellarco costale invitando il paziente a compiere atti inspiratori profondi - Margine inferiore: consistenza, superficie, tumefazioni, pulsatilit 2. Colecisti: di norma non palpabile: pu esserlo se idropica o neoplastica - Punto cistico: allintersezione del margine esterno del m. retto dx con larcata costale 3. Flessura colica dx: eventuali tumefazioni Segno di Muphy: Arresto dellatto inspiratorio in seguito al dolore indotto dalla palpazione del punto cistico Segno di Courvoisier-Terrier: Palpabilit della colecisti in caso Courvoisierdi ostruzione biliare distale allinserzione del cistico

Segno di Courvoisier-Terrier: Courvoisier-

In ipocondrio sx:
1. Milza: si esplora con il paziente posto in decubito laterale dx, ad arti flessi, ponendosi posteriormente alla sua sx o con manovra combinata, ovvero spingendo in avanti con la mano dx la regione lombare esterna di sx mentre la mano sx esplora la regione sottocostale sx, invitando il paziente a compiere atti inspiratori profondi Di norma la milza non palpabile: pu esserlo in caso di ptosi o di splenomegalia - Consistenza: molle in infezioni, tesa o dura in neoplasie - Superficie: irregolare se idatidosi, TBC, sifilide - Dolorabilit 3. Flessura colica sx: eventuali tumefazioni

In epi- mesogastrio: epi1. Lobo sx del fegato: consistenza, superficie, tumefazioni. Se distensione fiotto o ballottamento liquido distingue il versamento ascitico da raccolte saccate 2. Stomaco: di norma non palpabile; pu divenirlo in caso di stenosi pilorica che determina evidenza delle onde peristaltiche sx dx e rumore di guazzamento a notevole distanza dai pasti -tumefazioni dure, fisse, non dolenti neoplasie - tumefazione olivare in mesogastrio in neonati stenosi ipertrofica del piloro -manovra di guazzamento positiva se ristagno gastrico 3. Colon trasverso: tumefazioni duro-lignee, ipomobili, superficie e margini duroirregolari neoplasie

In epi- mesogastrio: epi4. Pancreas: di norma non palapabile. Le tumefazioni non sono dotate di mobilit respiratoria, ma in inspirazione si allontanano dalla mano esploratrice; scompaiono in casi di distensione di stomaco e colon -tumefazioni liscie, teso-elastiche, dolenti pseudocisti teso- tumefazioni nella zona di Orlowsky + ittero ostruttivo ca cefalopancreatico 5. Retroperitoneo: tumefazioni dure, talora sede di dolore spontaneo, a margini irregolari, fisse sarcomi 6. Aorta addominale: massa pulsatile espansiva, duro-elastica, duronon dolente AAA
Zona di Orlowsky angolo aperto a dx, formato dallintersezione Orlowsky: sulla linea mediana di due linee che partono dalle apofisi coracoidee e raggiungono il punto di mezzo tra spina iliaca antero superiore e spina pubica Manovra di De Bakey uncinamento del polo superiore di una massa pulsatile Bakey: subito al di sotto dellarco costale sx aneurisma aorta addominale sottorenale
Pv: Punto cistico Pp: Punto di Dejardins Zpc: Area pancreaticopancreaticocoledocica di Chauffard

In fianco dx:
1. Colon dx: di norma non palpabile. -tumefazioni cordoniformi, teso-elastiche, dolenti corda colica teso- tumefazioni a salsicciotto , liscie e dolenti, ad arco di cerchio con concavit verso ombelico: invaginazione ileoileo-cecale o ileo-colica ileo- tumefazione duro-lignee, a margini irregolari, non dolenti duroca colon dx 2. Rene dx: esplorabile con palpazione bimanuale Le tumefazioni della loggia renale presentano ballottamento, ricaduta, scarsa mobilit passiva e si allontanano dalla mano posta superiormente durante gli atti inspiratori - tumefazione liscia, duro-elastica, non dolente: idronefrosi duro- tumefazione liscia, duro-elastica, dolente: pionefrosi duro- tumefazione a superficie irregolare: rene policistico, ca

In fianco sx:
1. Colon sx: di norma non palpabile. -tumefazioni cordoniformi, teso-elastiche, dolenti corda colica teso- tumefazioni dure, a margini indistinti, dolenti, con reazione peritoneale di difesa: diverticolite - tumefazione duro-lignee, a margini irregolari, non dolenti duroca colon sx 2. Rene sx: esplorabile con palpazione bimanuale - tumefazione liscia, duro-elastica, non dolente: idronefrosi duro- tumefazione liscia, duro-elastica, dolente: pionefrosi duro- tumefazione a superficie irregolare: rene policistico, ca
DD tra massa renale e splenica in caso di splenomegalia o ptosi della milza: 1. milza ha un margine mediale sottile 2. non ballottamento n ricaduta se milza 3.distensione di stomaco e colon rende pi evidente la milza, non il rene

In fossa iliaca dx:
1. Colon dx: di norma non palpabile. -tumefazione dura, fissa, anelastica, dolente, a margini indistinti piastrone appendicolare - tumefazione duro-lignea a margini irregolari, non dolente, fissa duroca cieco - tumefazioni a salsicciotto , liscie e dolenti, ad arco di cerchio con concavit verso ombelico: invaginazione ileoileo-cecale o ileo-colica ileo2. Ovaio dx: di norma non palpabile Lesplorazione addominale va integrata da quella vaginale. - tumefazione liscia, teso-elastica, non dolente, con margine tesoinferiore non palpabile: cisti ovariche - tumefazione duro-elastica, non dolente, in addome ascitico durok ovarico

In fossa iliaca sx:
1. Colon sx: di norma non palpabile. -tumefazione dura, a margini indistinti, non dolente K colon sx - tumefazione dura, molto dolente, a margini indistinti diverticolite - tumefazione cilindrica, duro elastica, che si ingrandisce con i parossismi dolorosi: invaginazione o volvolo 2. Ovaio dx: di norma non palpabile Lesplorazione addominale va integrata da quella vaginale. - tumefazione liscia, teso-elastica, non dolente, con margine tesoinferiore non palpabile: cisti ovarica - tumefazione duro-elastica, non dolente, in addome ascitico durok ovarico

In ipogastrio:
1. Vescica: di norma non palapabile. - tumefazioni globose, tese, dolenti, emisferiche, che risalgono al di sopra del pube globo vescicale 2. Utero: di norma non palpabile - tumefazione duro-lignea, superficie irregolare, mobile durosui piani sopra e sotto-stanti: k uterino sotto- tumefazione liscia, duro-elastica, a superficie regolare: durofibromiomatosi uterina
Semeiotica fisica delladdome Punti dolorosi addominali

La loro palpazione induce dolore o contrazione di difesa in presenza di Affezioni viscerali non (ancora) responsabili di peritonite 1. Punto cistico: Allincrocio tra arco costale e margine laterale del m retto dx flogosi della colecisti, duodeniti Se manovra di Murphy positiva calcolosi della colecisti 2. Punto di Mc- Burney: tra terzo esterno e terzo medio della linea tesa tra Mcspina iliaca antero-superiore dx ed ombelico anteroappendicite acuta 3. Punto di Lanz: tra terzo medio e terzo esterno dx della linea bispinoilaca appendicite acuta 4. Punto ureterale superiore: due dita lateralmente allombelico, sulla linea ombelicale trasversa calcolosi pieloureterale 5. Punto ureterale medio: sulla linea bispinoiliaca, tra terzo medio ed esterno calcolosi pielo-ureterale pielo-

6. Area pancreatico-coledocica di Chauffard: compresa tra la bisettrice pancreaticodellangolo formato dalla xifo-ombelicale e dallombelicale xifotrasversa e la linea xifo-ombelicale: dolente in affezioni xifodel coledoco, del pancreas e del duodeno 7. Punto di Dejardins: sulla lina che dallombelico raggiunge lapice dellascella dx, a 5-7 cm dallombelico 5proiezione della papilla di Vater 8. Punto di Calot: simmetrico al precedente affezioni corpo del pancreas
9. Punto di Majo-Robson: punto di mezzo tra ombelico e punta della IX costa Majodi destra affezioni flogistiche cefalopancreatiche 10. Zona di Orlowsky: angolo aperto a dx formato dallintersezione di due linee tese tra apofisi coracoidee e punto di mezzo delle spino-pubiche controlaterali spinoaffezioni cefalopancreatiche

11. Punto frenico dx: in regione sovraclaveare, tra capo sternale e capo clavicolare del m. sternocleidomastoideo: dolente in affezioni epatobiliari 12. Punto epigastrico: due dita trasverse inferiormente allapofisi ensiforme dolente se distensione glissoniana 13. Punto ureterale inferiore: valutabile allesplorazione rettale nelluomo (lateralmente ed avanti alle vescicole seminali) ed allesplorazione vaginale nella donna (spingendo in avanti il fornice laterale) Affezioni vertebrali 14. Manovra del Giordano: effettuata dando dei colpetti con il bordo ulnare della mano in regione lombare: se determina dolore addominale calcolosi renale 15. Punto sovrapubico: se dolente affezioni vescicali
Semeiotica fisica delladdome Punti dolorosi appendicolari

1.Punto di Mc- Burney: tra terzo esterno e terzo medio della linea tesa tra Mcspina iliaca antero-superiore dx ed ombelico antero2. Punto di Lanz: tra terzo medio e terzo esterno dx della linea bispinoilaca 3. Punto di Clado: sulla stessa linea, in sede paramediana dx 4. Punto Morris: sulla spino-ombelicale, a 4 cm dallombelico spino5. Punto di Monro: allincrocio tra parasternale e spino-ombelicale spino6. Punto di Jalaguier: a met della linea che unisce la spina iliaca anteroanterosuperiore dx alla spina del pube a. retrocecale

1. Punto di Mc Burney 2. Punto di Morris 3. Punto di Munro 4. Punto di Lanz 5. Punto di Clado 6. Punto di Jalaguier

1.Segno di Aazon: dolore epigastrico indotto dalla compressione del punto appendicolare 2. Segno di Bastedo: insufflazione daria nel colon suscita dolore in fossa iliaca dx 3. Segno di Rovsing : dolore in fossa iliaca dx accentuato dalla pressione verso lalto del colon discendente 4. Segno dellileo-psoas: dolore indotto dal sollevamento della coscia dellileocontro resistenza 5. Segno dellotturatore: dolore indotto dalladduzione della coscia contro resistenza 4. Segno di Blumberg: dolore di rimbalzo, indotto dalla decompressione addominale flogosi del peritoneo parietale
Semeiotica fisica delladdome Esame Obiettivo delladdome Palpazione profonda: Punti dolorosi appendicolari
Posteriormente, in caso di appendicite retrocecale: Punto di Campanacci: in regione dorsale, allultimo spazio intercostale dx, tra ascellare posteriore e spina della scapola
Punto gluteo di Brun: a met tra lapice della fessura interglutea e spina iliaca antero-superiore dx antero-
Semeiotica fisica delladdome Esame Obiettivo delladdome Percussione

Nel soggetto sano, la percussione addominale evoca un suono timpanico,definito timpanismo entero-colico indotto dal contenuto aereo enterodi stomaco ed intestino. Nelle regioni corrispondenti ad organi parenchimatosi si avverte un suono definito ottuso La differente risonanza consente, alla percussione, la delimitazione del fegato e della milza sulla parete addominale anteriore. Si procede in senso caudo-craniale, lungo linee verticali, per la caudodelimitazione dei margini inferiori, ed in senso cranio-caudale per il craniomargine superiore Variazioni patologiche: Ipertimpanismo Ottusit patologiche Scomparsa dellaia di ottusit epatica
Semeiotica fisica delladdome Esame Obiettivo delladdome Percussione: reperti patologici Timpanismo
- gastrico: a. bolla gastrica, che si orizzontalizza in posizione supina
(area di Traube) b. assoluto (area di Weill) c. relativo: area coperta dal polmone
- intestinale: caratteristiche non uniformi, variabili in base a

ripienezza, fase digestiva ecc
- aria libera : scomparsa dellaia di ottusit epatica: timapanismo

assoluto e relativo
Semeiotica fisica delladdome Esame Obiettivo delladdome Percussione: reperti patologici 1. Ipertimpanismo
- localizzato - diffuso Occlusione: timpanismo localizzato, pi esteso quanto pi distale la sede
dellostruzione, diffuso in fase tardiva
Ileo paralitico: timpanismo diffuso.
Semeiotica fisica delladdome Esame Obiettivo delladdome Percussione: reperti patologici Ottusit fisiologiche
- epatica - splenica - ipogastrica ( globo vescicale, utero gravido)
Semeiotica fisica delladdome Esame Obiettivo delladdome Percussione: reperti patologici 2. Ottusit patologiche
- localizzate - diffuse Localizzate: Masse neoplastiche, splenomegalia, cisti idatidee,
masse ovariche, globo vescicale
Diffuse: Versamento endoaddominale, ascite.
Semeiotica fisica delladdome Esame Obiettivo delladdome Percussione: reperti patologici 3. Scomparsa dellaia di ottusit epatica
Perforazione di un viscere cavo, con versamento del contenuto liquido ed aereo tra fegato e parete addominale
- Ulcera gastrica o duodenale, - tumori intestinali, - strozzamenti, - rottura diastatica del cieco
Semeiotica fisica delladdome Esame Obiettivo delladdome Ascultazione

Viene eseguita a paziente supino con il fonendoscopio Fisiologicamente ad una modesta pressione la progressione del
contenuto addominale , liquido e gassoso, borborigmi. determina gorgoglii e borborigmi. pi accentuati se flogosi o ansia o fasi iniziali di ileo meccanico meno evidenti se diabete, colica renale, neuropatie, ileo paralitico o meccanico tardivo
Patologicamente:
rumori metallici da aumento del contenuto aereo nelle occlusioni rumori di spruzzo in caso di stenosi forzata dal contenuto intestinale assenza di rumori: nelle fasi avanzate di occlusione, nellileo paralitico, rumori: nel postoperatorio (24-48 h) (24soffi: stenosi, aneurismi, fistole artero-venose artero-
Semeiotica fisica delladdome Esame Obiettivo delladdome Esplorazione rettale o vaginale

Viene eseguita a paziente in posizione genupettorale o in posizione laterale di Sims In pazienti con limitazioni motorie si pu eseguire in posizione ginecologica o litotomica, preferenziale per lesplorazione vaginale o retto-vaginale retto-

Fornisce informazioni relative a:
1. Contenuto rettale
Presenza o assenza di feci Presenza di sangue Carattere delle feci: pigmetazione,melena Emorroidi, ragadi, ascessi Neoplasie Alterazioni pavimento pelvico Prostatiti, vescicoliti Ipertrofia prostatica Cancro della prostata Accessoria a via vaginale ( bimanuale) Raccolte, ascessi, pelviperitoniti
2. Patologia anorettale
3. Patologia urologica 4. Patologia ginecologica 5. Patologia addomino-pelvica addomino-

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