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BIOMECCANICA DELLE INCIDENTI STRADALI

LESIONI

TRAUMATICHE

NEGLI

Dr A. COLANGELO (Dirigente Medico Responsabile Unit Operativa 118 - Pronto Soccorso Az.Ulss17)

Nella nostra quotidiana esperienza di soccorritori, siamo abituati a vedere la pi grande variet di lesioni traumatiche riportate a seguito dincidente stradale. In relazione al tipo dincidente, verificatosi, possibile anche prevedere, con buona approssimazione, il tipo di lesioni che incontreremo. Per meglio comprendere questo, occorre fare un accenno alle leggi della fisica che, regolando il concetto denergia, sono utili per comprendere il comportamento dei tessuti biologici (il corpo umano) nei confronti del trauma.
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Lenergia non pu essere creata n distrutta: ma possibile una sua trasformazione in forma diversa. Un corpo in movimento o in quiete tende a rimanere nel suo stato a meno che non intervenga una forza esterna. Lenergia cinetica (energia che possiede un corpo in movimento) uguale al prodotto della massa delloggetto in movimento per il quadrato della sua velocit diviso per due. La forza uguale alla massa moltiplicata per laccelerazione \ decelerazione ed alla massa moltiplicata per la distanza. Il danno dipendente dalla quantit denergia, dalla velocit di trasmissione, dallarea della superficie sopra la quale lenergia applicata e dalle propriet elastiche dei tessuti.

Accelerazione: variazione di velocit rispetto al tempo. Si esprime in metri al secondo per secondo. Forza: la spinta o lattrazione di un corpo da o verso un altro ovvero laccelerazione impartita ad una data massa. Massa: la quantit di materia e non deve essere confusa n con la forza n con il peso. Peso: la velocit con la quale un corpo attratto verso il centro della terra. Velocit: la variazione della distanza rispetto al tempo (km lora). Deformazione: si intende la deformazione interna o la variazione di volume prodotta in un corpo da una forza. Rigidit: la resistenza interna di un corpo che si oppone alla deformazione. Se le forze esterne superano le interne che si oppongono alla deformazione, lequilibrio perso. Per quanto riguarda il meccanismo, i traumi conseguenti ad incidenti stradali, possono essere distinti in trauma: Chiuso Penetrante Termico Da scoppio In tutti questi casi avviene un trasferimento denergia verso i tessuti della vittima. I tessuti che compongono il corpo umano sono di consistenza, rigidit, deformabilit diversa (ossa, muscoli, parenchima polmonare, cute) Per capire come avviene il trasferimento denergia possiamo immaginare londa durto simile ad unonda sonora che si muove con velocit diversa nei mezzi che attraversa (aria, acqua, solidi). La sollecitazione impartita ai tessuti dipendente: 1. dalla velocit delle particelle della materia tessutale che danno inizio allonda durto. 2. dalla velocit delle onde nel tessuto. 3. dalla densit della massa del tessuto Poich la densit della massa e la velocit dellonda sono costanti per ogni tipo di tessuto, il livello di sollecitazione nel tessuto al momento dellimpatto controllato dalla velocit delle particelle di materia del tessuto, ed direttamente proporzionale a questa. Se la velocit supera il

livello di resistenza del tessuto, si verifica discontinuit nei tessuti e quindi si produce la lesione da trauma. In pratica, in un incidente stradale, londa durto, che si produce, colpisce inizialmente la superficie del corpo umano, dove gi pu produrre lesioni allorch supera la resistenza del tessuto cutaneo, successivamente si propaga negli altri tessuti del corpo dove, trasferendo energia e perdendo velocit, continua a produrre effetti lesivi che dipendono dal tipo di tessuto che attraversa. Consideriamo, ad esempio, unonda durto che viaggia a 500m\sec. Il suono si propaga alla velocit di 3500 m\sec nellosso, alla velocit di 30m\sec nel polmone. Questo significa che londa durto relativamente lenta rispetto alla velocit del suono nellosso, ma 15 volte pi veloce rispetto al suono che si propaga nel polmone. La sollecitazione prodotta da questonda durto in grado quindi di produrre emorragie, edema o discontinuit parenchimale nel polmone, ma danni lievi o assenti nellosso. ( Caso clinico osservato > nessuna lesione della gabbia toracica ma importante contusione polmonare). Quindi il movimento rapido e lallontanamento delle particelle tessutali dal punto dimpatto produce danni per compressione dei tessuti nella sede stessa dimpatto ma anche a distanza dal punto dimpatto iniziale, allorch londa durto si produce e si propaga e leffetto cavitazione si espande.

EFFETTO DI CAVITAZIONE Un altro fattore da considerare nel determinismo del meccanismo di lesione lo stato fisico del tessuto cui applicata energia. Se buchiamo un palloncino pieno daria e sotto tensione provochiamo uno scoppio, ma se buchiamo un palloncino quasi sgonfio provochiamo solo un piccolo forellino. Se tentiamo di tagliare con una forbice un filo ci riusciremo molto pi facilmente se il filo viene teso. Analogamente si comportano alcuni organi del corpo umano, come ad esempio i polmoni, la vescica, i grossi vasi sanguigni in caso di trauma da impatto veicolare. Come abbiamo accennato, le lesioni che riscontriamo negli incidenti stradali sono correlabili ai meccanismi lesivi che entrano in gioco in quella particolare circostanza. Ma gli incidenti della strada possono essere del pi vario tipo, tuttavia li possiamo ricondurre, schematicamente, ai seguenti tipi: impatto veicolare: veicolo contro altro veicolo (auto, furgone, autobus, tir) o veicolo contro ostacolo. Incidenti coinvolgenti veicoli a due ruote (bicicletta, moto) Investimento di pedoni. Impatto veicolare Le interazioni che si creano tra vittima e veicolo dipendono dal tipo di scontro: esistono cinque scenari possibili: 1. scontro frontale 2. scontro laterale 3. scontro angolare (anteriore o posteriore) 4. tamponamento 5. ribaltamento

Nello scontro tra veicoli possiamo ulteriormente distinguere due momenti di collisione: 1. collisione tra loccupante ed il veicolo stesso o tra loccupante ed unaltra struttura al di fuori del veicolo se vi eiezione (suolo,albero,etc.) 2. collisione tra organo \ organi delloccupante contro linvolucro esterno del suo stesso corpo (compressione dorgano). In realt questi due aspetti non si verificano in maniera indipendente ma piuttosto si associano. Vediamo ora cosa avviene e quali lesioni ci aspettiamo di trovare, e troviamo, nei diversi tipi dincidente. Impatto frontale In una collisione frontale,loccupante o gli occupanti,senza dispositivi di contenzione, si comportano in maniera del tutto simile a quella del veicolo in cui si trovano. Non appena la collisione porta ad arresto improvviso del veicolo,loccupante continua a muoversi in avanti con la stessa velocit iniziale finch qualche ostacolo (sterzo,cruscotto,parabrezza o il suolo,se la vittima sbalzata fuori) non interrompe questo movimento. Al momento dellimpatto la vittima pu seguire un movimento di scivolamento verso il basso con gli arti inferiori che diventano il punto dimpatto iniziale e con le ginocchia e i piedi che ricevono lo scambio iniziale denergia. Il movimento in avanti del tronco sulle estremit inferiori pu produrre: 1. frattura \ lussazione della caviglia 2. lussazione \ frattura del ginocchio 3. frattura di femore o lussazione posteriore della testa del femore La seconda componente di questo scivolamento verso il basso il movimento in avanti del tronco contro il volante (guidatore) o il cruscotto: la testa del paziente va ad impattare nel parabrezza o nella sua cornice e la colonna cervicale assorbe parte dellenergia iniziale,mentre il torace e laddome assorbono lenergia dallimpatto contro il piantone dello sterzo o contro il cruscotto. E quindi potremo avere 4. 5. 6. 7. 8. trauma cranico distorsione \ lussazione \ fratture della c. cervicale trauma toracico con fratture sternali e costali trauma addominale traumatismi degli arti superiori

Nellimpatto del corpo contro le strutture rigide dellabitacolo o esterne si verificano,come abbiamo detto in premessa,anche lesioni da compressione e da decelerazione. Infatti quando la parte anteriore del corpo (tronco e addome) cessano di muoversi in avanti la parte posteriore e gli organi interni continuano il loro movimento. Alla fine, gli organi sono compressi tra parete toraco-

addominale posteriore e colonna vertebrale che avanzano da dietro e dalle strutture anteriori che hanno gi impattato. In questo modo potremo avere trauma chiuso del miocardio,dei polmoni e degli organi addominali. Le lesioni nei polmoni ed in alcune viscere addominali dipendono anche dallo stato in cui si trovano al momento del trasferimento denergia. Nella fase dellincidente, istintivo per il paziente inspirare e trattenere laria a glottide chiusa. Questo fa s che il polmone si comporti come un sacchetto di carta quando lo gonfiamo poi lo chiudiamo ed infine lo schiacciamo : scoppia ! Quindi potranno verificarsi lesioni come il pneumotorace. Laumento della pressione ,che con lo stesso meccanismo,si verifica a livello addominale pu determinare rottura del diaframma e traslocazione degli organi addominali in cavit toracica . Linspirazione e la chiusura della glottide provocano una congestione epatica transitoria,attraverso la vena cava superiore,e pu verificarsi rottura del fegato. Allo stesso modo possono verificarsi rotture dorgani cavi come il tenue o la vescica. Anche la massa cerebrale,accelerata in avanti verso la scatola cranica viene compressa con conseguenti deformazioni e lesioni della sostanza cerebrale (ma anche per movimenti del cervello sulla superficie ossea interna irregolare) e poi anche nel lato opposto dellurto iniziale per contraccolpo. Nella massa cerebrale accelerata si producono anche forze con effetto di sollecitazione e di stiramento su punti di giunzione critici (es. encefalo \tronco; tronco \midollo).Infine lesioni da compressione in caso di frattura del cranio con avvallamento di segmenti ossei. Infine dobbiamo ricordare le cos dette lesioni da decelerazione (lesempio del filo che si taglia pi facilmente se messo in tensione). Organi come il cuore,laorta,il fegato,i reni,la milza che possiedono un peduncolo che li rende solidali con le cavit in cui risiedono (torace,addome) vengono lesionati allorch il loro punto fisso costituito dal peduncolo o da un legamento cessa di muoversi in avanti mentre la parte mobile corrispondente continua a muoversi in avanti. E cos avremo rottura dellaorta a livello della giunzione tra arco dellaorta e aorta discendente, milza e rene a livello della giunzione tra parenchima e peduncolo vascolare, lacerazioni epatiche l dove lobo epatico destro e sinistro decelerano attorno al legamento rotondo; ma anche nella scatola cranica quando la parte posteriore del cervello si stacca dallosso e lacera i vasi. Questi sono i tipi e la gravit delle lesioni che possono verificarsi a carico delle vittime, sprovviste di cintura, di un veicolo che impatta frontalmente. Ovviamente la quantit e gravit delle lesioni dipende dalla velocit del veicolo al momento dellurto e conseguentemente dalle forze in gioco. Per chiarire meglio questo concetto,senza entrare in dettagli tecnici, bisogna pensare che un adulto,del peso di 70 kg,che non utilizza le cinture di sicurezza,pensando posso tenermi da solo deve essere in grado di avere una forza tale da poter spingere 7.639 kg (o 7,65 tonnellate) in un incidente che avvenga alla incredibile velocit di..............56 km\ora !!!!!! Le cinture di sicurezza,quando usate correttamente,hanno dimostrato di ridurre i decessi da trauma del 65-70 % , di 10 volte lincidenza di lesioni gravi e del 50 % le lesioni gravi della testa. Queste percentuali aumentano con i sistemi aggiuntivi di sicurezza quale ad esempio lairbag. Bisogna tener anche conto che le cinture di sicurezza hanno il massimo della loro efficacia nelle collisioni che avvengono alla velocit di 50-60 km \ ora. Quindi, quando correttamente impiegata, la cintura riduce le lesioni. Tuttavia,con luso sempre pi frequente delle cinture, non sorprendente osservare anche un incremento delle lesioni prodotte dalle cinture stesse ,particolarmente se usate in maniera scorretta.

La cintura deve essere posta al di sotto della spina iliaca anteriore superiore ed al di sopra del femore e deve essere stretta abbastanza da rimanere in sede durante limpatto per rendere solidale loccupante con il veicolo. Se applicata in maniera scorretta ,sulladdome per esempio,pancreas,fegato ,milza, intestino tenue, duodeno e rene possono riportare lesioni da scoppio. Liperflessione sopra una cintura male applicata, pu produrre anche fratture anteriori da compressione della colonna lombare. Ma anche se la cintura correttamente applicata, se il trasferimento denergia di una certa entit,possono verificarsi lesioni tipiche come le fratture della clavicola,trauma chiuso del cuore e pneumotorace. In questi casi,il paziente non sarebbe per sopravvissuto allincidente senza la protezione delle cinture. Impatto laterale Questo tipo dimpatto inferiore solo al frontale in quanto a capacit di determinare lesioni gravi e mortalit. Circa il 31 % dei decessi per incidente automobilistico avviene in seguito ad impatti laterali. Gran parte della tipologia delle lesioni sovrapponibile a quella tipica dellimpatto frontale. In pi possono verificarsi lesioni compressive del tronco e della pelvi: Le lesioni interne sono in relazione con il lato dove la forza applicata,con la posizione delloccupante (guidatore o passeggero),con lentit della forza dellimpatto. Il guidatore che colpito sul suo lato, a rischio pi elevato di lesioni del lato sinistro,comprese le fratture delle coste dellemitorace di sx,lesioni del polmone sx,della milza,delle ossa lunghe dellemisoma sx e fratture compressive della pelvi. Similmente nel passeggero colpito dal suo lato sono pi comuni lesioni del lato dx incluse le lesioni del fegato. La testa, in questi impatti;si comporta come una grande massa che ruota e piega lateralmente il collo quando il tronco spinto in direzione opposta allimpatto. La rotazione e la torsione possono essere tali da determinare,oltre a lesioni della colonna cervicale, anche avulsione delle radici nervose e lesioni del plesso brachiale. Tamponamento Il tamponamento ha aspetti biomeccanici differenti. Nel caso pi comune questo tipo dimpatto avviene quando un veicolo completamente fermo ed colpito posteriormente da un altro veicolo. Il veicolo colpito ed il suo occupante subiscono unaccelerazione in avanti. Il tronco, a contatto con lo schienale, subisce la stessa accelerazione in avanti del veicolo mentre la testa delloccupante spesso non accelerata in avanti con il resto del corpo con il risultato che il collo subisce uniperestensione con stiramento delle strutture muscolo-scheletriche e quindi la tipica lesione detta a colpo di frusta. Si possono avere anche fratture e lussazioni delle vertebre. Queste lesioni si verificano se non vi oppure malposizionato il poggiatesta.

Ricordando che lenergia trasmessa pu esser tale da proiettare loccupante contro le strutture anteriori del veicolo e che il veicolo stesso sospinto dal tamponamento pu subire un successivo impatto frontale, la migliore protezione possibile data dalle cinture correttamente posizionate e dal poggiatesta sempre correttamente posizionato. Impatto angolare Un impatto di questo tipo,sia frontale sia posteriore,produce unassociazione tra le variet di lesioni tipiche dellimpatto frontale e dellimpatto laterale o dellimpatto laterale e del tamponamento. Ribaltamento Durante il ribaltamento del veicolo, loccupante senza cinture di sicurezza,pu andare a colpire qualsiasi parte dellinterno dellabitacolo. Le lesioni possono essere predette dallosservazione dei punti dimpatto sulla cute della vittima. Come regola generale,il ribaltamento produce lesioni severe per la violenza e la molteplicit dei movimenti che avvengono durante il ribaltamento. Ancora una volta la cintura di sicurezza e gli airbags possono proteggere validamente. Eiezione Le lesioni riportate dalla vittima durante il processo deiezione stesso possono essere pi grandi di quelle prodotte dallimpatto con il suolo. Tuttavia, la possibilit di lesioni gravi aumenta di pi del 300 % se loccupante sbalzato fuori dal veicolo. Chi si prende cura di queste vittime deve ricercare attentamente la presenza di lesioni interne occulte. INCIDENTI COINVOLGENTI VEICOLI A DUE RUOTE I ciclisti, i motociclisti ed i loro passeggeri possono riportare lesioni da compressione,accelerazione \ decelerazione e lesioni da taglio. Questi utenti della strada non sono protetti da nessun abitacolo o da sistemi di restrizione come lo sono gli occupanti di un autoveicolo,sono protetti esclusivamente da ci che indossano,ossia dagli abiti e da sistemi di protezione come casco,stivali o abiti di protezione (motociclisti). Solo il casco ha comunque la capacit di ridistribuire lenergia trasmessa dallurto e di ridurne lintensit,ma anche questa capacit limitata. Il tipo e lequipaggiamento di protezione indossato dal ciclista o dal motociclista al momento dellincidente uninformazione importante che il sanitario dovrebbe ottenere quando si presta soccorso a questi infortunati. I meccanismi di lesione che possono verificarsi durante un incidente di questo tipo sostanzialmente sono limpatto frontale,laterale,leiezione,il coricamento delle due ruote. In pi ci si pu ferire semplicemente cadendo o rimanendo impigliato in parti meccaniche del veicolo a due ruote. 1. Impatto frontale \ eiezione

Se la ruota anteriore di un veicolo a due ruote urta un oggetto e si ferma improvvisamente,il veicolo ruota in avanti descrivendo un arco e il moto in senso anteriore continua fino a quando non viene fermato da unaltra forza che annulla lenergia cinetica delloccupante e del veicolo a due ruote come ad esempio un impatto secondario contro il terreno o un oggetto. Durante questa traiettoria la testa ,il torace o laddome possono impattare contro il manubrio. Se il guidatore viene proiettato sopra il manubrio ed eiettato, il manubrio pu causare lesioni agli arti inferiori come fratture del femore. La gravit delle lesioni dovute al secondo impatto (suolo) dipende dal sito dimpatto, dallenergia cinetica posseduta dal corpo e dal tempo in cui questa si azzera. 2. Impatto laterale \ eiezione In seguito ad un impatto laterale si possono verificare fratture anche aperte degli arti inferiori,Sono anche frequenti le lesioni da schiacciamento degli arti. Se il ciclista o il motociclista viene investito da un mezzo in movimento,esso esposto alle stesse lesioni sostenute da un occupante un autoveicolo coinvolto in uno scontro laterale. A differenza di questo,il guidatore di un veicolo a due ruote non ha le strutture dellabitacolo che possono assorbire e ridurre in qualche modo lenergia cinetica dello scontro . Infine,come nello scontro frontale,anche qui si possono verificare ulteriori lesioni durante limpatto secondario con il suolo o contro un oggetto stazionario. 3. Coricamento Avviene allorch, specie negli incidenti di moto, il veicolo,a seguito di brusca frenata e perdita dellequilibrio,si corica su un lato con il suo guidatore continuando il suo moto in avanti finch veicolo e guidatore si separano. Con questo meccanismo si possono verificare importanti lesioni dei tessuti molli oltre a tutte le altre lesioni gi descritte. LESIONI DEI PEDONI Questo tipo dincidente tipico delle aree urbane dal momento che quasi l80% di tali incidenti avviene in ambito urbano. E stato calcolato che quasi il 90% di tutti gli incidenti pedoneveicolo si verificano ad una velocit inferiore ai 50 km\h ed in tre quarti degli incidenti sono riportati evidenti segni di frenata da parte del veicolo. Tuttavia rimane elevato il numero di morti ed ancor di pi il numero di lesioni gravi e meno gravi conseguenti a questo tipo dincidenti. I bambini rappresentano la pi larga percentuale di vittime. I traumi del torace,cranici e degli arti inferiori rappresentano la maggior parte delle lesioni sostenute dai pedoni. Durante lincidente pedone-veicolo si possono distinguere tre distinte fasi dimpatto

Impatto contro il paraurti Laltezza del paraurti (berlina o fuoristrada) rispetto allaltezza del pedone (adulto o bambino) un fattore cruciale per le lesioni che possono verificarsi.

Nelladulto in posizione eretta di solito limpatto con il paraurti avviene a livello degli arti inferiori e del bacino mentre i bambini sono pi soggetti a traumi addominali e toracici. Impatto contro il cofano e il parabrezza Limpatto contro il cofano e parabrezza di solito determina lesioni al tronco e alla testa. Impatto con il suolo Quando il pedone cade a terra dopo esser stato caricato dal veicolo oppure quando viene scaraventato contro un altro oggetto,le lesioni che si verificano pi frequentemente sono quelle alla testa ed alla colonna. Inoltre,come gi descritto,si possono verificare lesioni da compressione agli organi interni. CONCLUSIONI Per i medici e gli altri operatori del SUEM 118, i traumi che si verificano nel corso degli incidenti stradali,rappresentano un difficile,a volte difficoltoso, e delicato impegno per lentit e la gravit delle lesioni (palesi ed occulte) che le vittime presentano. Durante gli interventi di soccorso sul territorio, mettiamo in atto una serie di manovre ed usiamo degli strumenti (collari cervicali,barelle a cucchiaio,tavola spinale, estricatori, infusioni di liquidi) perch siamo coscienti del tipo di lesioni che possono verificarsi. In questo ambito fondamentale dunque conoscere le modalit dellincidente stradale,i veicoli coinvolti,il tipo di vittima per poterle mettere in relazione con le lesioni riscontrate e quelle riscontrabili potenziali od occulte.