I Sistemi Sanitari

ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI
Sommario
SANITÀ, INDICI E MODELLI – DOMANDA 1 .................................................................................................. 4
1. SPESA SANITARIA ............................................................................................................................. 4
2. SISTEMA BERSAGLIO ........................................................................................................................ 4
3. DEVER .............................................................................................................................................. 5
4. EHCI ................................................................................................................................................. 6
5. LEA ................................................................................................................................................... 6
6. OECD................................................................................................................................................ 7
7. WHO ................................................................................................................................................ 9
8. INDICI DI SALUTE .............................................................................................................................10
SISTEMI SANITARI DI ALTRI PAESI - DOMANDA 2 .......................................................................................10
1. CINA*..............................................................................................................................................10
GENERALE* .........................................................................................................................................10
SALUTE ...............................................................................................................................................12
FORME ISTITUZIONALI ........................................................................................................................12
SITUAZIONE SANITARIA......................................................................................................................12
SISTEMA ASSICURATIVO .....................................................................................................................13
RIFORME ............................................................................................................................................13
SCHEMA ISTITUZIONALE .....................................................................................................................13
PROSPETTIVE FUTURE ........................................................................................................................14
FORTI DISUGUAGLIANZE CHE INFLUISCONO SULLO STATO DI SALUTE ...............................................14
DATI DI SANITÀ...................................................................................................................................14
CONCLUSIONI .....................................................................................................................................15
2. GERMANIA*....................................................................................................................................15
GENERALE* .........................................................................................................................................15
SALUTE ...............................................................................................................................................16
ISTITUZIONE .......................................................................................................................................16
DATE PRINCIPALI ................................................................................................................................16
PRINCIPALI CARATTERISTICHE DEL SISTEMA SANITARIO ....................................................................16
ASSOCIAZIONE DEI MEDICI .................................................................................................................17
RIFORMA DEL 2003.............................................................................................................................17
RIFORMA MERKEL ..............................................................................................................................18
SCHEMA ISTITUZIONALE PRIMA E DOPO RIFORMA ............................................................................18
RIFORMA 7 NOVEMBRE 2019 .............................................................................................................19
DATI DI SANITÀ...................................................................................................................................19
CONCLUSIONE ....................................................................................................................................19
3. SVIZZERA ........................................................................................................................................20
GENERALE ...........................................................................................................................................20
SALUTE ...............................................................................................................................................20
ISTITUZIONE .......................................................................................................................................21
MODELLO SANITARIO .........................................................................................................................21
SANITÀ ...............................................................................................................................................23
4. USA* ...............................................................................................................................................23
GENERALE* .........................................................................................................................................23
SALUTE ...............................................................................................................................................24
MODELLO ISTITUZIONALE ..................................................................................................................24
MODELLO SANITARIO/ ASSICURAZIONI .............................................................................................25
COPERTURA SANITARIA FINO A 2010 .................................................................................................26
RIFORMA OBAMA 2010 ......................................................................................................................26
TRUMP 2017 .......................................................................................................................................26
BIDEN .................................................................................................................................................27
DATI DI SANITÀ...................................................................................................................................27
CONCLUSIONI .....................................................................................................................................27
5. GIAPPONE .......................................................................................................................................27
GENERALE ...........................................................................................................................................28
SALUTE ...............................................................................................................................................28
ISTITUZIONE .......................................................................................................................................28
DATE PRINCIPALI ................................................................................................................................28
DATI DI SANITÀ...................................................................................................................................29
CONCLUSIONI .....................................................................................................................................30
6. SPAGNA ..........................................................................................................................................30
GENERALE ...........................................................................................................................................30
SALUTE ...............................................................................................................................................31
ISTITUZIONE .......................................................................................................................................31
DATE PRINCIPALI ................................................................................................................................31
SISTEMA SANITARIO...........................................................................................................................31
DATI DI SANITÀ...................................................................................................................................32
CONCLUSIONI .....................................................................................................................................32
7. REGNO UNITO*...............................................................................................................................33
GENERALE* .........................................................................................................................................33
SALUTE ...............................................................................................................................................34
ISTITUZIONE .......................................................................................................................................34
DATE IMPORTANTI .............................................................................................................................34
SITUAZIONE SANITARIA......................................................................................................................34
RIFORME ............................................................................................................................................35
LISTE D’ATTESA ...................................................................................................................................36
NHS DIRECT ........................................................................................................................................36
HEALTH SERVICE COMMISSIONER ......................................................................................................36
DATI DI SANITÀ...................................................................................................................................36
CONCLUSIONI .....................................................................................................................................37
8. FRANCIA .........................................................................................................................................38
GENERALE ...........................................................................................................................................38
SALUTE ...............................................................................................................................................38
ISTITUZIONE .......................................................................................................................................39
DATE PRINCIPALI ................................................................................................................................39
PROPOSTE DI MACRON ......................................................................................................................39
2022 MA SANTÉ ..................................................................................................................................39
SISTEMA SANITARIO/ ASSICURAZIONI ...............................................................................................40
DATI DI SANITÀ...................................................................................................................................40
CONSIDERAZIONI GENERALI ...............................................................................................................41
SISTEMA SANITARIO ITALIANO - DOMANDA 3 ...........................................................................................42
1. DRG ................................................................................................................................................42
2. DRG AD ALTO RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA ...............................................................................42
3. CONTROLLO GESTIONE ...................................................................................................................42
4. ACCREDITAMENTO .........................................................................................................................43
5. FINANZIAMENTO ............................................................................................................................43
6. MOBILITÀ SANITARIA .....................................................................................................................44
7. COMMISSARIAMENTO ...................................................................................................................44
8. RUOLO REGIONI SANITÀ (DIVERSITÀ REGIONALI) ..........................................................................44
9. RIFORMA DEL 92-93........................................................................................................................45
10. LEA ..............................................................................................................................................45
SANITÀ, INDICI E MODELLI – DOMANDA 1

1. SPESA SANITARIA
La spesa sanitaria è la grandezza monitorata più frequentemente. La spesa sanitaria complessiva è costituita
dall'insieme delle spese relative alla salute in un paese in un certo anno.
Di solito la si suddivide in primo luogo tra pubblica quindi a carico di autorità e enti statali e privata a carico dei
cittadini. Italia ad esempio ha solo il 22% di spesa privata per ticket o visite mediche private, quindi in Italia si ha
prevalentemente spesa pubblica e di solito nei paesi europei la spesa pubblica vale circa 75%. Negli stati uniti
invece si ha un sistema diverso in cui non è obbligatorio assicurarsi quindi si ha il 50 – 50 dato che il cittadino
ha diritto di scegliere.
Le unità di misura della spesa sanitaria sono:

 in moneta corrente che è poco usata perché non tiene conto dell'andamento dei prezzi negli anni e
non consente un confronto tra paese e paese e in Italia ammonta a circa 150 miliardi di euro
 si usa la percentuale sul PIL: i confronti tra paesi sono agevoli e di immediata comprensione così
come gli andamenti nel tempo. Questa unità di misura rappresenta in sostanza la percentuale di
risorse che un certo paese destina alla sanità, rispetto al complesso delle risorse prodotte. in Italia è il
9% del PIL, Germania vicino al 12%, gli Stati Uniti il 17%, mediamente è il 9 % circa nei paesi
industrializzati.
 pro capite in moneta corrente (euro). La spesa sanitaria pubblica pro-capite fornisce una misura
dell'ammontare delle risorse monetarie utilizzate in media per ogni individuo di una data regione e
dell'intera nazione, per far fronte all'erogazione di servizi di assistenza sanitaria.
 pro capite in dollari statunitensi a parità di potere di acquisto. Il fattore di conversione tra la moneta di
un paese e il dollaro non è il cambio ufficiale ma il numero di unità monetaria del paese considerato
necessario per acquistare la stessa quantità di beni e servizi acquistabili con 1 $ negli Stati Uniti.
La spesa sanitaria fino agli anni 80-90 è stata in forte crescita: nuove opportunità di cura, prolungamento della
vita media, invecchiamento della popolazione, possibilità di guadagnare anni in buona salute.
Il fattore quantitativamente più rilevante, ritenuto responsabile dell'aumento della spesa, è il continuo e rapido
cambiamento dei protocolli e delle tecnologie sanitarie.
Negli ultimi anni, complice la crisi economica, tutti i paesi hanno cercato di stabilizzare la spesa sanitaria o
quanto meno di limitarne il tasso di crescita molto.
Ultimamente si cerca di contenere la spesa, ma nel corso del tempo le condizioni sono cambiate negli ospedali
aumentano esigenze di salute cronica e diminuiscono quelle acute. Allora la spesa ospedaliera nel tempo
dovrebbe diminuire a favore di spesa per cure extraospedaliera. Una delle difficoltà della spesa sanitaria è
mantenerla costante: si deve trasferire risorse dal settore ospedaliero al settore extraospedaliero.
2. SISTEMA BERSAGLIO
Lo scopo del sistema bersaglio è fornire un quadro di sintesi dell'andamento della gestione delle aziende
ospedaliere e sanitarie e del sistema regionale nel suo insieme.
Il Sistema di valutazione dei sistemi sanitari regionali è stato attivato nel 2008, attraverso la collaborazione di
quattro regioni: Toscana, Liguria, Piemonte ed Umbria. Nell'anno 2010 si sono aggiunte Valle d'Aosta,
Provincia Autonoma di Trento, Provincia Autonoma di Bolzano e Marche, nel 2011 la regione Basilicata, nel
2012 la regione Veneto e nel 2014 le regioni Emilia-Romagna e Friuli-Venezia Giulia. Dal 2015, aderiscono
anche la regione Calabria, la Lombardia, e la Puglia.
I risultati sono rappresentati tramite uno schema a bersaglio, che offre un intuitivo quadro di sintesi della
performance ottenuta dalla regione, illustrandone chiaramente punti di forza e punti di debolezza. Il sistema
bersaglio si basa su una rappresentazione dei risultati semplice e facilmente comprensibile a tutti.
Per rappresentare adeguatamente i risultati è stato utilizzato lo schema del bersaglio con cinque diverse fasce
di valutazione suddivise in settori circolari. Le 5 fasce concentriche hanno colori diversi, dal rosso esterno al
verde interno: l'azienda/sistema capace di centrare gli obiettivi avrà i propri risultati riportati vicino al centro del
bersaglio, mentre i risultati negativi compariranno nelle fasce più lontane dal centro. Ogni indicatore scelto è
una specie di freccetta che colpisce il bersaglio. Sono stati scelti 300 indicatori di cui 120 di valutazione.
Per procedere al posizionamento, la misura dei singoli indicatori è stata confrontata con valori standard adottati
secondo i seguenti criteri:
 Se esiste, è stato considerato uno standard internazionale riconosciuto;
 In caso di assenza di standard internazionali di riferimento è stato considerato uno standard regionale
definito con delibera regionale;
 In caso di assenza di standard regionale di riferimento è stata considerata la media regionale corretta
con eventuali fattori di risk adjustment per rendere possibile il confronto tra le aziende.
Con questo sistema è possibile anche valutare e visualizzare la performance delle singole aziende sanitarie ed
ospedaliere e possono essere presi in esame solo gli indicatori di interesse per un settore specifico scelto.
3. DEVER
Dever ha proposito un modello in grado di quantificare l'influenza che i diversi fattori hanno sulla salute. I
quattro determinanti fondamentali presentati in questo modello sono:
 sistema sanitario, che comprende l'insieme delle risorse in grado di prestare dei servizi nel campo
della prevenzione, della cura e della riabilitazione. Analizzando l’allocazione delle risorse economico in
campo sanitario, si può notare come la maggior parte di esse sia spesa per la cura e la riabilitazione,
con una spesa molto alta soprattutto nel settore ospedaliero e farmaceutico, e che pochissima
rilevanza sia data alla prevenzione.
 stile di vita, comprende tutte le abitudini di vita, il consumo di particolari alimenti o sostanze e il lavoro
svolto. Nel modello è sottolineata l'importanza che lo stile di vita può avere sulla salute e in particolare
si fa riferimento a tutti i comportamenti che possono predisporre a certe malattie croniche.
 ambiente definito come tutto ciò che è esterno al nostro corpo, è distinto in ambiente fisico, sociale e
psicologico. L'ambiente fisico può avere effetti dannosi sulla salute. Anche ambienti sociale e
psicologico possono influenzare fortemente in quanto la salute e i problemi relativi alle relazioni
interpersonali possono provocare disagio e stress.
 patrimonio genetico biologico dell’individuo, che comprende sia le caratteristiche genetiche presenti
nell'individuo fin dalla nascita, che le caratteristiche biologiche assunte con la crescita.
Questo modello presenta un approccio quantitativo perché si pone l'obiettivo di quantificare l'effetto che ognuno
dei quattro determinanti ha sulla salute, assegnandogli una percentuale che esprime il contributo di ciascuno
alla riduzione della mortalità.
Per fare questo, in primo luogo, Dever ha selezionato 13 principali cause di morte:
1) malattie cardiache
2) cancro
3) malattie cerebrovascolari
4) incidenti automobilistici
5) altri incidenti
6) influenza e polmonite
7) disturbi respiratori
8) disturbi vascolari
9) omicidi
10) morte durante il parto in età infantile
11) diabete
12) suicidio
13) morte per anomalie congenite
Per ognuna di queste cause è stata riportata la percentuale di mortalità rispetto alla mortalità totale. In secondo
luogo, Dever ha cercato di attribuire ad ognuna delle 13 cause di morte il contributo percentuale dato da
ognuno dei quattro determinanti.
In conclusione, dal modello di Dever risulta che il sistema di cura, il cui contributo allo stato di salute all'aumento
dell'aspettativa di vita è circa l’11%, consuma più del 90% delle risorse usate complessivamente in sanità,
mentre lo stile di vita che contribuisce per il 48% consuma solo poco più dell’1% delle risorse, Dai risultati
emerge che la genetica influisce per un 27%, l’ambiente per un 19%.
Con l’aumento della spesa sanitaria ci si dovrebbe chiedere in quali settori sia veramente utile allocare le
risorse e dove invece possa essere ridotta la spesa senza conseguenze negative in termini di salute.
È stata proposta una verifica sperimentale del modello di Dever: si pone quindi l’obiettivo di quantificare l’effetto
dei servizi sanitari sulla salute con dati sperimentali certi.
La metodologia prevede la raccolta dei dati relativi all’Italia nel secolo 1901-2001 di aspettativa di vita e della
spesa sanitaria in % sul PIL. A partire da questi dati si calcolano gli indici di efficienza come il rapporto di
aspettativa di vita e spesa sanitaria per le due diverse metà del secolo.
La prima metà del secolo è stata caratterizzata da una sanità minima ovvero da una serie di interventi incentrati
sulla prevenzione, sul controllo delle condizioni igieniche e alimentari, sul miglioramento dello stile di vita.
Questi sono tutti interventi che hanno richiesto una spesa sanitaria bassa, inferiore all’1% del PIL e che hanno
contribuito ad un vertiginoso aumento dell’aspettativa di vita; dunque l’indice di efficienza calcolato è pari a
15.13.
La seconda metà del secolo è stata caratterizzata invece da una sanità massima influenzata cioè
dall’evoluzione delle tecnologie, dal consumo di farmaci, da nuove modalità di cura, che hanno
portato ad una vera e propria esplosione della spesa sanitaria, rispetto al periodo precedente. L’aspettativa di
vita invece non ha subito un aumento consistente, quindi l’indice di efficienza calcolato è pari a 2.18. È stato
inoltre possibile calcolare il peso % sullo stato di salute delle due diverse tipologie di interventi: dal risultato
emerge che la sanità minima contribuisce per l’87% mentre la sanità massima per il 13%, valore confrontabile
con quello calcolato da Dever (=11%).
4. EHCI
L'Euro Health Consumer Index (EHCI) è un indice composto che si propone di valutare i sistemi sanitari
misurando una serie di aspetti dal punto di vista del consumatore. L’indice è calcolato attraverso una
combinazione di statistiche pubbliche ed è stilato dalla Health Consumer Power house (HCP),
un'organizzazione di analisi e informazione con sede in Svezia.
L'obiettivo è fornire uno strumento quantitativo per valutare fino a che punto i sistemi sanitari nazionali siano
vicini al consumatore: in tal modo si intende apportare benefici sia ai consumatori, fornendo informazioni utili
alle loro scelte, sia ai paesi aiutando i governi focalizzandosi sul consumatore.
Dalla sua prima definizione l’EHCI è stato progressivamente modificato ed esteso ma l'impostazione iniziale e
la metodologia di calcolo sono rimaste inalterate. Lo scopo dell’EHCI è di rappresentare un mix di indicatori
appartenenti a diverse aree in grado di misurare la qualità dei sistemi sanitari nei confronti dell’utente.
Sono stati preferiti indicatori relativi ai risultati ottenuti; non sono stati considerati indicatori come l’aspettativa di
vita o la mortalità per una certa malattia perché dipendenti dallo stile di vita di ogni individuo; inoltre non tiene
conto del modello di sistema e se esso operi in modo pubblico o privato.
A ogni indicatore scelto è assegnato un valore su tre possibili in base alle performance misurate in ogni
sistema sanitario: Bene = tre punti, Così così = due punti, Male = un punto.
Gli indicatori sono raggruppati in diverse discipline caratterizzate da un peso, i sei valori vengono sommati con
i rispettivi pesi e il valore massimo raggiungibile è pari a 1000 punti.
Per l’EHCI nel 2018 sono stati scelti 46 indicatori e raggruppati nelle diverse discipline: in tal modo il valore
dell'indice per ogni nazione può variare tra 333 e 1000. Le discipline sono sei: diritti dei pazienti e informazioni,
tempi di attesa, risultati, prevenzione, generosità del sistema e accesso ai farmaci.
𝑝𝑢𝑛𝑡𝑒𝑔𝑔𝑖𝑜 𝐸𝐻𝐶𝐼 = 𝛴𝑥𝑖𝑎𝑖𝑦𝑖

Dove: xi = il punteggio ottenuto dal singolo paese nella disciplina. yi = il punteggio massimo disponibile relativo
alla disciplina i-esima e ai = il coefficiente di peso relativo alla singola disciplina.
Naturalmente la scelta più importante è quella degli indicatori. Dai risultati emerge che in generale i paesi del
nord Europa sono più attenti ai diritti dei cittadini mentre i paesi dell'est occupano la bassa classifica. L'Olanda
è il primo paese. L'Italia occupa una posizione poco più sotto il centro classifica al 22° posto su 35: ciò
conferma la posizione marginale che il cittadino svolge nell’ambito del sistema sanitario italiano e che uno dei
maggiori punti di debolezza del sistema sanitario. È un indice molto importante per l’Italia perché non essendo
in una posizione particolarmente favorevole all’interno della classifica, questo le consente di tenere monitorata
la situazione. Potrebbe essere fatto non solo a livello nazionale ma anche regionale (secondo lui).
Non è più stato fatto per due ragioni principali: il Covid e per una questione economica (costa 270mila euro
l’anno).
5. LEA
Sappiamo che lo stato centrale verifica che le regioni rendano disponibili i servizi sanitari per cui pagano e
da ad ogni regione un tot di soldi per la sanità per garantire i servizi.
I Livelli essenziali di assistenza (LEA) sono costituiti dall’insieme dei servizi e delle prestazioni che il
Servizio sanitario nazionale (SSN) eroga a tutti i cittadini gratuitamente o con il pagamento di un ticket.
Sono stati definiti a livello nazionale con il Decreto del Presidente del Consiglio dei ministri del 29 novembre
2001. Ogni Regione deve garantire l’erogazione dei LEA in condizione di qualità ed efficienza; le Regioni
possono fornire servizi e prestazioni aggiuntive ma mai inferiori a quelle incluse nei LEA.
La verifica della loro erogazione è compiuta da un Comitato permanente (Comitato LEA) composto da 14
rappresentanti, di cui 7 sono rappresentanti delle Regioni.
Fino alla fine del 2019 la misura dei LEA nelle varie Regioni avveniva misurando ogni anno 33 grandezze per
le quali erano stati definiti i valori da raggiungere.
Ad ogni grandezza veniva attribuito il valore 9 se raggiungeva il valore dovuto, 6 se lo scostamento era
compreso in una certa fascia, 3 se si discostava di molto ma in miglioramento, 0 se lo scostamento era
inaccettabile e -1 se il dato non era stato comunicato. Il valore finale complessivo era dato dalla somma dei
singoli valori attribuiti alle grandezze che erano poi suddivise in tre categorie con peso diverso.
L’assistenza collettiva con un peso di 5, assistenza distrettuale con un peso di 11 e assistenza ospedaliera con
un peso di 9
𝑃𝑢𝑛𝑡𝑒𝑔𝑔𝑖𝑜 𝐿𝐸𝐴 = ∑ 𝑝𝐼𝑐𝑖 𝑃𝑗𝐼𝑐𝑖 + ∑ 𝑝𝐼𝑑𝑖 𝑃𝑗𝐼𝑑𝑖 + ∑ 𝑝𝐼𝑜𝑖 𝑃𝑗𝐼𝑜𝑖
pIci = peso i-esimo indicatore assistenza collettiva= 5
pIdi = peso i-esimo indicatore assistenza distrettuale = 11
pIoi = peso i-esimo indicatore assistenza ospedaliera = 9
Pj = punteggio associabile a ciascun indicatore; può assumere valori 9, 6, 3, 0,-1
Ici = i-esimo indicatore dell’area assistenza collettiva
Idi = i-esimo indicatore dell’area assistenza distrettuale
Ioi = i-esimo indicatore dell’area assistenza ospedaliera
In caso di verifica positiva, le Regioni possono accedere al premio del 3% delle somme dovute a titolo di
finanziamento. Se la verifica è negativa, non succede niente.
Per come era definito il punteggio, se una regione assicurava sul suo territorio il completo rispetto dei valori di
riferimento per tutte le grandezze, il punteggio che otteneva era 225, più si discostava dai Livelli
Essenziali di Assistenza e più scendeva il punteggio.
In modo del tutto arbitrario il Comitato Lea (di cui fanno parte le Regioni) aveva deciso che la soglia per essere
considerati adempienti era 160; anzi se si superava 130 (140 nel 2015) e si promettevano interventi
migliorativi. Con questo trucco quasi tutte le regioni (anche quelle in cui i servizi sono pessimi) venivano
dichiarate «adempienti».
Principali limiti:
 Conflitto di interessi nella composizione del Comitato di verifica metà componenti sono
rappresentanti regionali; i controllati fungevano anche da controllori (purtroppo continuano anche ora).
 Il valore numerico della soglia di adempimento (160/ 130 invece di 225) era totalmente arbitraria
ed è stata assunta senza alcuna giustificazione scientifica; appare chiaramente frutto delle pressioni
delle Regioni affinché sia la più bassa possibile.
 I dati venivano resi pubblici dopo 2/3 anni circa, cioè quando ormai non servivano più a niente
Finalmente nel 2020 c’è stato un cambiamento:
 Il Comitato è rimasto lo stesso permane il conflitto di interesse.
 Le soglie di adempienza sono assunte senza adeguata giustificazione
 Sono previste 3 aree di verifica (ospedaliera, prevenzione, distrettuale) e per ogni area è stabilita una
soglia (60 sul max teorico di 100) .
 Il numero delle grandezze misurate sale a 88: 16 per la prevenzione collettiva e sanità pubblica; 33
per l’assistenza distrettuale; 24 per l’assistenza ospedaliera; 4 indicatori di contesto per la stima del
bisogno sanitario; 1 indicatore di equità sociale; 10 indicatori per il monitoraggio e la valutazione dei
percorsi diagnostico terapeutici assistenziali - PDTA).
Importante:
 affinché la Regione sia adempiente il punteggio di ciascuna area di assistenza dovrà collocarsi
nell’intervallo di 60-100.
 un punteggio inferiore a 60, anche in una sola area, darà un esito negativo nella valutazione.
Questa nuova metodologia entra in vigore dal 1° gennaio 2020, è stata fatta una simulazione per
confrontare la verifica LEA tramite vecchio e nuovo sistema di calcolo relativamente al 2016. Nel 2016 con
il vecchio sistema risultavano non adempienti solo 2 regioni (Calabria e Campania). Con il nuovo sistema
risulterebbero non adempienti 12 regioni.
6. OECD
OECD sta per Organization for Economic Cooperation and Development è un’organizzazione dei paesi più
industrializzati. Fondato a venti paesi Europei e da Stati Uniti e Canada ora è formato da 38 paesi. È rivolto a
sanità/salute; misura dati e offre analisi, studi, fa simulazione e proposte ma poi ogni paese decide
autonomamente se mettere in atto le proposte o meno.
L’OECD non ha sviluppato un vero e proprio indice numerico di valutazione dei sistemi sanitari ma ha messo a
punto in diversi studi modelli finalizzati a valutare l’influenza delle cure sanitarie, dei fattori socioeconomici e
dello stile di vita sul miglioramento dello stato di salute della popolazione. Il patrimonio genetico non è
modificabile e dunque non è ritenuta una variabile.
In particolare, si parla di due recenti modelli (Pannello di Regressione dei Dati e DEA) che permettono di
valutare quali sono i fattori che incidono sullo stato di salute di una popolazione e il loro peso relativo.
MODELLO DEL PANNELLO DI REGRESSION DEI DATI

È un modello matematico utilizzato per valutare lo stato di salute e fare previsioni sul futuro. Nel modello la
variabile dipendente Y è ottenuta considerando tre gruppi di fattori che rappresentano le variabili indipendenti X:
risorse sanitarie, fattori socioeconomici e stile di vita. Si ottiene così: Yi = a + bx (risorse sanitarie)i + cx (stile di
vita)i + dx (fattori socioeconomici)i + εi
I tre gruppi sono a loro volta definiti dalla combinazione di più fattori. Le variabili indipendenti xi sono definite nel
seguente modo:
 HCR = risorse sanitarie pro-capite sia misurate in termini monetari che fisici
 SMOK = consumo di tabacco in grammi pro-capite
 DRINK = consumo di alcol in litri pro-capite
 DIET = consumo di frutta e verdura in kg pro-capite
 AIRPOL = emissione di monossido di azoto in kg pro-capite
 EDU = popolazione compresa fra i 25 e 64 anni con almeno un diploma di scuola secondaria
 GDP = PIL pro-capite in €/numero di abitanti
Per applicare il modello (cioè fare simulazioni per il futuro) è necessario conoscere i parametri. Per determinarli
si applica l’equazione del modello per N anni passati: sono note tutte le grandezze (le X e la Y) e si possono
ricavare i coefficienti. Si dispone così di un numero di equazioni N superiore alle incognite (parametri da
determinare) e si applica il metodo del pannello di regressione dei dati.
In generale alcuni coefficienti compaiono con il segno negativo, dando un contributo negativo alla definizione
dello stato di salute (fumo o inquinamento), e altri con il segno positivo.
In base alla serie storica delle grandezze di stato di salute e risorse sanitarie, fattori socioeconomici, stile di vita
si determinano i valori numerici dei coefficienti. Noti i coefficienti, si può applicare il modello per simulazioni e
previsioni.
MODELLO DEA (DATA ENVELOPMENT ANALYSIS)

L’analisi DEA crea un piano con aspettativa di vita e spesa sanitaria. Consiste nel costruire una frontiera di
efficienza e in base alla posizione del paese considerato, rispetto alla frontiera, si possono individuare la
tipologia di interventi possibili più idonei all’avvicinamento al punto di maggior efficienza. Nel nostro caso
l’efficienza va intesa in termini di salute. I punteggi di efficienza possono essere calcolati sia sugli output,
ottenendo così punteggi output-oriented e misurando quanto può essere migliorato lo stato di salute
mantenendo costanti gli input, sia sugli input, ottenendo punteggi input-oriented misurando quanto possono
essere ridotti gli input mantenendo costante l’attuale livello dello stato di salute.
Si possono individuare due zone sottese dalla curva: quella di sinistra in cui la pendenza della curva della
frontiera di efficienza è maggiore di zero e quella di destra in cui la pendenza è costante (zona di saturazione).
I risultati che si ottengono dall’applicazione di tale modello suggeriscono che l’aspettativa di vita alla nascita
può aumentare incrementando la spesa sanitaria in tutti quei paesi in cui essa è relativamente bassa mentre
rimane invariata per tutti i paesi caratterizzati da spesa sanitaria relativamente alta.
Utilizzando il metodo DEA si ha un aumento della aspettativa di vita solo per alcuni paesi: aumentando la
spesa sanitaria si registra un aumento per i paesi collocati nella zona a sinistra mentre per quelli che si trovano
nella zona a destra non si nota alcun aumento.
Al contrario se la spesa sanitaria di un determinato paese è mantenuta costante ma si migliora la gestione
della spesa sanitaria allora il punto che descrive ciascun paese può traslare in verticale verso la frontiera di
efficienza. Questa soluzione è la più adeguata per i paesi che si trovano nella zona destra della curva di
efficienza.
Un’altra conclusione molto importante è l’assenza di correlazione tra la performance di un sistema sanitario e
la diversità dei modelli di sistema sanitario.
Le principali conclusioni che si possono trarre dalla applicazione di questi modelli sono:
 L'assistenza sanitaria, lo stile di vita e la condizione socioeconomica giocano un ruolo importante
nello spiegare i cambiamenti dello Stato di salute nel tempo e le differenze tra le nazioni;
 Le spese di assistenza sanitaria non stanno producendo gli stessi effetti nei diversi paesi;
 In molti paesi appaiono esserci le condizioni per migliorare lo stato di salute della popolazione senza
incrementare le spese ed altri input.
 Un aumento della spesa sanitaria è positivo solo per alcuni paesi: i paesi che si trovano sotto la curva
di efficienza con pendenza costante non guadagnano in termini di aspettativa di vita se aumentano la
spesa sanitaria; in questi paesi piuttosto che un aumento della spesa sanitaria sarebbe opportuno
migliorare l'efficienza delle risorse sanitarie per migliorare l’aspettativa di vita.
 Esistono paesi sotto la curva di efficienza con pendenza maggiore di zero e sono quelli in cui la spesa
attualmente più bassa e un aumento migliorerebbe l’aspettativa di vita.
Utilizzando separatamente i due modelli si è simulato un aumento della spesa sanitaria del 10% e sono
stati calcolati i valori dello stato di salute conseguente. Nel modello del Pannello di Regressione
incrementando il valore di spesa del 10% si ottiene un aumento dell’aspettativa di vita di 3 – 4 mesi sulla
media dei paesi OECD. Nel modello DEA aumentando la spesa sanitaria del 10% si registra un aumento
di LE che varia dal 2% all’8% (3, 4 anni) per i Paesi collocati nella zona a sinistra della frontiera di
efficienza mentre per i Paesi che si trovano nella zona a destra, non si nota alcun aumento di aspettativa
di vita.
7. WHO
La maggiore organizzazione livello mondiale è l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS o WHO) di cui
fanno parte tutti i paesi dell’ONU. Fu create nel 1946 ed è organizzata in sei uffici che si occupano ognuno
della situazione sanitaria in sei diverse regioni: Africa, America; Asia sud est, Europa, Mediterraneo est,
Pacifico ovest.
Si occupa di analisi, studio e controllo dei sistemi sanitari, organizza programmi di prevenzione, specialmente in
campo epidemico, e programmi di sviluppo e ausilio per i paesi che lo richiedono.
La sua finalità è di monitorare la situazione dal punto di vista della salute, quindi valutare la salute ed
individuare strumenti sanitari per far fronte a situazioni pericolose e fare proposte per risolvere diverse tipologie
di situazione.
In campo sanitario ci sono molte persone che studiano le problematiche ma niente diventa obbligatorio, danno
dei suggerimenti ma poi è lo stato che prende decisioni in ambito sanitario, l’associazione non ha alcun potere
esecutivo nei confronti dei paesi che ne fanno parte.
La WHO mette gratuitamente e disposizione sui suoi siti una banca dati contenente le principali grandezze di
salute e sanità di tutti i paesi. Il data base è fornito ogni sei mesi.
Nel tentativo di misurare efficacia ed efficienza dei sistemi sanitari, la WHO, ha messo a punto dei modelli di
valutazione. Alla base di questi troviamo tre diversi indici:
INDICE COMPOSTO DI EFFICACIA Ic
Per la valutazione dell’efficacia il metodo si basa su cinque indicatori e sulla loro somma pesata.
I cinque indicatori sono:
1) LIVELLO DI SALUTE = 25%.
È stata scelta l’aspettativa di vita in buona salute che si trova nelle banche dati cioè il DALE o HALE.
2) DISTRIBUZIONE DI SALUTE NELLA POPOLAZIONE = 25%
La distribuzione della salute non c’è nelle banche dati. Quindi si prende in esame un insieme ridotto della
popolazione molto significativo e si misura il grado di uguaglianza nella sopravvivenza dei bambini sotto
una certa età. L’indice viene ricavato attraverso una formula:
𝛴𝛴|𝑥𝑖 − 𝑥𝐽|3
𝑖2 = 1 −
2𝑛 2√𝑥
3) LIVELLO GENERALE DI REATTIVITÀ = 12,5%.
Per reattività si intende quell’insieme di aspetti relativi al rispetto della persona e all’interazione tra utenti e
strutture sanitarie/operatori. I più importanti sono: rispetto della dignità, riservatezza, partecipazione alle
scelte che riguardano l’utente.
4) DISTRIBUZIONE DELLA REATTIVITÀ = 12,5%.
Per calcolare questi due indici si usano dei questionari che dal punto di vista numerico non danno una
rappresentazione ottimale, ma dal punto di vista concettuale sono importanti per analizzare i sistemi
sanitari.
5) RIPARTIZIONE DELLA CONTRIBUZIONE FINANZIARIA = 25%.
È il rapporto tra le spese sanitarie della famiglia e il totale delle spese tranne quelle alimentari. La
situazione può essere equa o non equa, per avere equità, sarebbe che ognuno contribuisce con il 5% del
proprio reddito.
Sebbene le misure di reattività siano più teoriche che calcolabili numericamente , la classifica che ne deriva
appare tutto sommato ragionevole: ai primi posti ci sono i paesi maggiormente industrializzati e agli ultimi i più
poveri. Nel 2000 il Giappone si classificò al primo posto, la Danimarca all’ventesimo e l’Italia all’undicesimo
posto.
È stato fatto nel 2000 e poi non è stato rifatto perché era necessario rifare tutti i conti che non sono semplici.
Questo indice è difficilmente aggiornabile: solo la prima grandezza (DALE) è disponibile sulle normali banche
dati, le altre vanno calcolate (a volte in maniera non semplice) per ciascun paese: per le 2 di reattività sarebbe
necessario distribuire i questionari in tutti i paesi.
INDICE DI EFFICIENZA IN TERMINI DI SALUTE Ies

𝐷𝐴𝐿𝐸 − 𝐷𝐴𝐿𝐸𝑚𝑖𝑛
𝐼𝑒𝑠 =
𝐷𝐴𝐿𝐸𝑚𝑎𝑥 − 𝐷𝐴𝐿𝐸𝑚𝑖𝑛
DALE = valore misurato in un paese
DALEmin = valore minimo in assenza di un sistema sanitario = situazione nei primi anni del ‘900. DALEmax =
valore massimo ottenibile usando al meglio le risorse
INDICE DI EFFICIENZA GLOBALE Ieg

𝐼𝑐 − 𝐼𝑐𝑚𝑖𝑛
𝐼𝑒𝑔 =
𝐼𝑐𝑚𝑎𝑥 − 𝐼𝑐𝑚𝑖𝑛
Ic = indice composto di efficacia osservato in un paese
Icmin = valore stimato in assenza di sistema sanitario
Icmax = valore stimato massimo ottenibile usando al meglio le risorse.
Indice di efficienza in termini globali a livello teorico regge ma a livello pratico meno. Mentre l’indice Ic è legato
almeno per una parte a misure effettive, gli indici di efficienza si basano su grandezze non misurate ma stimate
per via indiretta partendo da assunti privi di dimostrazione. Non sono quindi calcolabili.
Quindi entrambi questi indici danno risultati con scarsi legami con la realtà. Presentano un interesse storico e
nessuna applicazione pratica.
8. INDICI DI SALUTE
a. Aspettativa di vita
b. Aspettativa di vita in buona salute = anni di vita trascorsi senza disabilità (DALE o HALE),
si sottrae all’aspettativa di vita gli anni trascorsi con disabilità.
c. Mortalità = frequenza con cui si verificano i decessi in una popolazione durante uno
specifico intervallo di tempo. Nei paesi industrializzati il peso percentuale delle morti legate
alle malattie infettive è crollato, mentre sono divenuti consistenti quelli relativi al sistema
cardiovascolare e tumori.
d. Mortalità infantile = Misura la capacità di mantenere in vita i nati
e. Mortalità evitabile = Valuta i casi di morte anteriore ad un’età scelta come riferimento e
considerate evitabili, cioè dovute a cause specifiche per le quali la mortalità avrebbe potuto
essere evitata se fosse stata erogata un’appropriata assistenza in tempi utili.
f. Indici complessi :
 DALYs (Disability Adjusted Life Years): anni di vita vissuti al netto della disabilità.
Misura l’impatto di una determinata patologia.
 QALYs (Quality Adjusted Life Years): anni di vita aggiustati per la qualità della vita.
Misura il guadagno in termini di quantità e qualità di salute.
 HEALY (Healthy Life Years): tiene conto degli anni di vita sana.
 EYLS (Equity Adjusted Years of Life Saved). L’idea è che la salute dipende sia dal
livello di benessere della popolazione che dalla sua distribuzione.
g. Indici di salute specifici
SISTEMI SANITARI DI ALTRI PAESI - DOMANDA 2

1. CINA*
GENERALE*
L’aspettativa di vita è di 74,5 anni, più bassa rispetto ad altri paesi con fortissime differenze territoriali tra le
zone più ricche e con maggior accesso ai servizi e quelle rurali.
La cattiva alimentazione rappresenta la prima causa di morte cinese e sono diminuite quelle, per esempio, a
causa di infezioni: questo perché c’è stata una veloce industrializzazione.
Lo stile di vita in generale appunto non è ottimale. Infatti, se vediamo gli affetti da diabete il valore è
significativo rispetto ad altri paesi studiati. La percentuale di soggetti in sovrappeso ha un valore significativo.
La mortalità infantile è pare a 7,4 ogni 1000 nati vivi. È un dato medio ma c’è una grande differenza fra le
zone industrializzate, in cui i valori sono simili all’area OECD, mentre in quelle rurali è molto maggiore.
Deng Xiaoping introduce forti riforme economiche basate sull’economia di mercato aperto agli stranieri. Questo
ha portato ad un boom economico e forti modifiche del sistema sanitario: le organizzazioni sanitarie iniziano a
comportarsi come entità for-profit all’interno di un mercato senza regole. Di conseguenza i medici che lavorano
presso gli ospedali diventano imprenditori privati e per accrescere i propri profitti richiedono ricompense.
Nel 2003 viene introdotto un sistema assicurativo volontario a copertura non universale basato su 3 gruppi di
popolazione:
 personale di Governo, funzionari classe dirigente che hanno copertura sanitaria completa pagata dallo
stato, sono il 5% della popolazione.
 personale delle imprese nelle aree urbane con schemi assicurativi pagati dal 2% del salario e dal 6%
del datore di lavoro, pari all’11% della popolazione.
 persone con una copertura quasi inesistente.
Ci sono diverse assicurazioni:
 UEBMI (Urban Employees Basic Medical Insurance System). Per gli abitanti delle zone urbane,
copertura obbligatoria con premio pagato sia dai datori di lavoro sia dai dipendenti pari all’8% del
salario: 6% dal datore di lavoro, e 2% dal dipendente.
 NRCMS (New Rural Cooperative Medical Insurance System). Rivolta agli abitanti delle zone rurali,
partecipazione volontaria e finanziata tramite premi assicurativi e i contributi governativi, copre il 73%
della popolazione e rimborsa il 37% delle spese mediche totali. In questo modo lo Stato cerca di
garantire accesso più equo al diritto alla salute.
 URBMI (Urban Residents Basic Medical Insurance). Rivolto alle fasce di popolazione urbana escluse
dal UEBMI (studenti, bambini, anziani senza pensione, disoccupati), di natura volontaria, finanziato da
contributi statali.
 MFA (Medical Financial Assistance). Rivolto alla popolazione più povera delle aree urbane e rurali, che
non poteva pagare i premi assicurativi. Finanziamento dal governo centrale e dalle province.
Nel 2009 abbia la Healthy China 2020 che è una grande riforma sull’assistenza sanitaria con l’obbiettivo entro il
2020 di fornire l’accesso ai servizi sanitari base a prezzi accessibili, di alta qualità e universale.
Gli obbiettivi raggiunti sono stati:
 Grazie agli investimenti finanziari sul sistema sanitario: la spesa sanitaria pubblica quadruplicata, ma
la spesa sanitaria rispetto al PIL ancora molto bassa rispetto alla media OECD e la maggior parte dei
fondi sono destinati alle aree urbane e solo una percentuale del 15-20% va alle aree rurali.
 copertura sanitaria universale: oggi il 99% della popolazione cinese usufruisce di una qualche
copertura assicurativa, e sono aumentati gli abitanti delle zone rurali coperti, tuttavia il valore del
premio assicurativo notevolmente basso per persona l’anno e inferiore rispetto a quello dei dipendenti
pubblici e privati.
 È diminuita la popolazione che rinunciava alle cure ospedaliere
 C’è una riduzione della mortalità materna ma resta più alta nelle campagne.
 Aumento della accessibilità degli ospedali ma è maggiore nelle aree urbane rispetto a quelle rurali.
 È rimasto tra gli ultimi Paesi per numero di medici e infermieri, con scarsa preparazione del personale
sanitario, elevata corruzione.
Il governo centrale che insieme a diversi ministeri si occupa di gestire le regole di finanziamento delle diverse
tipologie di assicurazioni.
Le strutture che forniscono assistenza sanitaria sono: ospedali, centro salute, assistenza sanitaria e medici che
garantiscono assistenza.
Quindi i cittadini che usufruiscono delle prestazioni sanitarie devono pagare i premi alle assicurazioni di loro
competenza e poi ci sono anche delle compartecipazioni da pagare agli ospedali, ai centri salute piuttosto che
ai medici.
SPESA IN % SUL PIL

La spesa è molto bassa 5%, più bassa degli altri paesi. In crescita ma comunque non paragonabile.
SPESA FARMACEUTICA
Il dato non è disponibile. Nel 2011 avevamo il 37.5% quindi una spesa molto elevata.
OSPEDALI
Le strutture sono di 3 tipi:
- Centri di cura primaria: Cliniche di villaggio, Centri di assistenza comunali (rurali), Centri di assistenza
sanitaria (urbane)
- Centri specializzati: a livello di contea, prevenzione, controllo malattie, maternità…
- Ospedali
MEDICI e INFERMIERI
La formazione dei medici cinesi è più bassa in Cina perché sono definiti medici anche chi non ha una laurea ma
chi ha il diploma in ambito sanitario o chi ha svolto un corso base.
Il numero di medici è basso. Stesso discorso per il numero di infermieri.
SALUTE
L’aspettativa di vita è di 74,5 anni, più bassa rispetto ad altri paesi con fortissime differenze territoriali tra le
zone più ricche e con maggior accesso ai servizi e quelle rurali.
La cattiva alimentazione rappresenta la prima causa di morte cinese e sono diminuite quelle, per esempio, a
causa di infezioni: questo perché c’è stata una veloce industrializzazione.
Lo stile di vita in generale appunto non è ottimale. Infatti, se vediamo gli affetti da diabete il valore è
significativo rispetto ad altri paesi studiati. La percentuale di soggetti in sovrappeso ha un valore significativo.
Ben al di sopra della media OECD il numero di fumatori con un fortissimo gap fra uomini e donne, dovuto
principalmente a ragioni culturali.
La mortalità infantile è pare a 7,4 ogni 1000 nati vivi. È un dato medio ma c’è una grande differenza fra le
zone industrializzate, in cui i valori sono simili all’area OECD, mentre in quelle rurali è molto maggiore.
FORME ISTITUZIONALI
Dal 1937 al 1945 la Cina è invasa dal Giappone.
Nel 1949 nasce la Repubblica Popolare Cinese, il cui potere è esercitato dal solo Partito Comunista Cinese, a
capo del quale vi era Mao Zedong.
Regime dittatoriale nel campo delle istituzioni e delle libertà, noto per un’economia con poche regole, libertà di
inquinamento, sfruttamento del lavoro.
GOVERNO
Organo del potere statale è l'Assemblea Nazionale del Popolo (ANP), i cui membri sono eletti per 5 anni dalle
province, dalle regioni autonome, dalle municipalità e dalle forze armate. L'Assemblea elegge il presidente della
Repubblica, il primo ministro e il Consiglio di Stato (che svolge le funzioni di governo), formula le leggi, approva
i piani e i bilanci dello Stato.
SITUAZIONE SANITARIA
MAO ZEDONG
Nel 1949 la Cina era un paese con una situazione estremamente critica: la speranza di vita alla nascita era di
32 anni, il tasso di mortalità infantile era elevatissimo pari a 252 morti ogni 1000 nati vivi, inoltre malattie come
la tubercolosi erano ampiamente diffuse tra la popolazione.
Nel 1950 si tenne il primo Congresso Nazionale sulla Salute con l’obbiettivo di porre un rimedio alla
diffusione delle malattie infettive e di intervenire sull’ambiente che era favorevole allo sviluppo e propagazione
di malattie.
Nasce il sistema sanitario nazionale cinese, in cui ci sono strutture pubbliche gestite dal governo che potevano
essere dei centri nelle zone urbane che radunavano: stazioni di salute locali, ospedali di distretto e ospedali
municipali; oppure comuni nelle zone rurali che radunavano medici, piccoli centri medici di villaggio e ospedali
di contea. Non c’era nessuna assicurazione sanitaria perché i servizi erano per lo più gratuiti.
In questo modo
 la mortalità infantile crolla a 34 morti ogni 1000 nati
 la speranza di vita alla nascita cresce esponenzialmente.
 Inoltre lo Stato è proprietario di tutte le strutture e fornisce i servizi sanitari gratuitamente, e i fornitori
dei servizi sanitari sono dipendenti dello Stato.
 Il 90% della popolazione è supportata da una qualche forma di copertura sanitaria con accesso per
tutti ai servizi sanitari.
Nel 1958 si passa da un’organizzazione a stampo comunista ad una società industrializzata, inizia a crearsi una
netta differenza sociale tra zone urbane e rurali.
LEGGE DEL FIGLIO UNICO
In Cina dall’inizio degli anni 70 è stata introdotta la legge del figlio unico con diritto di discendente solo maschile:
questo ha portato una grossa disparità di sessi ed era molto diffuso l’infanticidio femminile (se il primo figlio
fosse stato femmina sarebbe stata uccisa per farne un altro sperando fosse maschio; diffuso molto nelle
campagne). La differenza fra maschi e femmine è aumentata maggiormente verso la fine degli anni 70 in cui è
stata introdotta l’ecografia con cui si poteva sapere prima il sesso. Questo ha portato a una enorme disparità di
genere anche dal punto vista sanitario.
DENG XIAOPING
Deng Xiaoping introduce forti riforme economiche basate sull’economia di mercato aperto agli stranieri. Questo
ha portato ad un boom economico e forti modifiche del sistema sanitario: il governo ha un controllo limitato, la
gestione viene trasferito dal livello centrale alle province e ha portato ad una disgregazione ulteriore fra le zone
urbane e quelle agricole. In questo modo nelle campagne la popolazione che aveva una qualche copertura
sanitaria passò dal 90% al 5%. Le organizzazioni sanitarie iniziano a comportarsi come entità for-profit
all’interno di un mercato senza regole. Di conseguenza i medici che lavorano presso gli ospedali diventano
imprenditori privati e per accrescere i propri profitti richiedono ricompense.
XI JINPING
Nel 2003 viene introdotto un sistema assicurativo volontario a copertura non universale basato su 3 gruppi di
popolazione:
 personale di Governo, funzionari classe dirigente che hanno copertura sanitaria completa pagata dallo
stato, sono il 5% della popolazione.
 personale delle imprese nelle aree urbane con schemi assicurativi pagati dal 2% del salario e dal 6%
del datore di lavoro, pari all’11% della popolazione.
 persone con una copertura quasi inesistente.
SISTEMA ASSICURATIVO
Ci sono diverse assicurazioni:
 UEBMI (Urban Employees Basic Medical Insurance System). Per gli abitanti delle zone urbane,
copertura obbligatoria con premio pagato sia dai datori di lavoro sia dai dipendenti pari all’8% del
salario: 6% dal datore di lavoro, e 2% dal dipendente.
 NRCMS (New Rural Cooperative Medical Insurance System). Rivolta agli abitanti delle zone rurali,
partecipazione volontaria e finanziata tramite premi assicurativi e i contributi governativi, copre il 73%
della popolazione e rimborsa il 37% delle spese mediche totali. In questo modo lo Stato cerca di
garantire accesso più equo al diritto alla salute.
 URBMI (Urban Residents Basic Medical Insurance). Rivolto alle fasce di popolazione urbana escluse
dal UEBMI (studenti, bambini, anziani senza pensione, disoccupati), di natura volontaria, finanziato da
contributi statali.
 MFA (Medical Financial Assistance). Rivolto alla popolazione più povera delle aree urbane e rurali, che
non poteva pagare i premi assicurativi. Finanziamento dal governo centrale e dalle province.
RIFORME
2009: HEALTHY CHINA 2020
È una grande riforma sull’assistenza sanitaria con l’obbiettivo entro il 2020 di fornire l’accesso ai servizi sanitari
base a prezzi accessibili, di alta qualità e universale.
Gli obbiettivi raggiunti sono stati:
 Grazie agli investimenti finanziari sul sistema sanitario: la spesa sanitaria pubblica quadruplicata, la
percentuale del PIL destinato alla sanità è aumentato con un elevato indice di crescita annuale.
 copertura sanitaria universale: oggi il 99% della popolazione cinese usufruisce di una qualche
copertura assicurativa, e sono aumentati gli abitanti delle zone rurali coperti.
 È diminuita la popolazione che rinunciava alle cure ospedaliere
 riduzione della mortalità materna, più spiccata nelle provincie più povere.
 Aumento della accessibilità degli ospedali: passato dal 7.4% al 13.5%
Gli obbiettivi non raggiunti sono:
 La spesa sanitaria rispetto al PIL ancora molto bassa rispetto alla media OECD e la maggior parte dei
fondi sono destinati alle aree urbane e solo una percentuale del 15-20% va alle aree rurali.
 Il valore del premio assicurativo notevolmente basso per persona l’anno e inferiore rispetto a quello dei
dipendenti pubblici e privati.
 Oltre all’aumento dell’offerta di servizi e la loro accessibilità, sono aumentati i pagamenti out-of-pocket,
a causa dello scarso livello di copertura.
 la mortalità materna resta più alta nelle campagne
 aumento dell’accessibilità maggiore nelle aree urbane rispetto a quelle rurali.
 È rimasto tra gli ultimi Paesi per numero di medici e infermieri, con scarsa preparazione del personale
sanitario, elevata corruzione.
SCHEMA ISTITUZIONALE
 È presente il ministero della salute e della programmazione familiare che definisce le regole di
funzionamento e gestisce il finanziamento del programma sanitario per le zone rurali.
 Poi abbiamo il ministero delle risorse umane e della sicurezza sociale che si occupa della gestione
delle regole del finanziamento delle assicurazioni per l’area urbana.
 Poi abbiamo il ministero degli affari civili che insieme alle province, alle contee e ai comuni gestiscono
il finanziamento e il controllo della gestione delle assicurazioni per le categorie di popolazione che non
si può permettere di pagare il premio.
Il governo centrale che insieme a diversi ministeri si occupa di gestire le regole di finanziamento delle diverse
tipologie di assicurazioni.
Le strutture che forniscono assistenza sanitaria sono: ospedali, centro salute, assistenza sanitaria e medici che
garantiscono assistenza.
Quindi i cittadini che usufruiscono delle prestazioni sanitarie devono pagare i premi alle assicurazioni di loro
competenza e poi ci sono anche delle compartecipazioni da pagare agli ospedali, ai centri salute piuttosto che
ai medici.
PROSPETTIVE FUTURE
Si prevede di attuare altre riforme che prevedono:
 L’unione dei 3 programmi assicurativi. Integrazione delle assicurazioni urbana e rurale, cioè dei 3
programmi: NRCMS, BMIUR (che comprende UEBMI e URBMI) e MFA realizzazione di un unico
fondo assicurativo per dare più equità al sistema sanitario.
 Healthy China 2030.Dedicata alla prevenzione visto tassi crescenti di cancro e malattie cardiovascolari
legati allo stile di vita e all’invecchiamento della popolazione.
FORTI DISUGUAGLIANZE CHE INFLUISCONO SULLO STATO DI
SALUTE
a) Disparità reddito rurale – urbano. Il reddito di un cittadino urbano è più alto del 35% rispetto a quello di
un cittadino rurale e questo porta ad un diverso accesso alle cure.
b) Popolazione fluttuante. Negli anni passati è stata proibita l’immigrazione interna dalle zone rurali a
quelle urbane e gli immigrati illegali vengono chiamati popolazione fluttuanti perché nonostante
risiedano nelle zone urbane, per il paese abitano nelle zone rurale. C’è un mancato accesso ai servizi
di mobilità, educazione. L’accesso al Sistema Sanitario è legato esclusivamente al luogo di nascita: un
individuo nato nelle campagne, può essere sottoposto a cure esclusivamente nel suo luogo di nascita,
e non nella città dove si è trasferito per motivi lavorativi.
c) Le zone costiere sono molto più ricche rispetto alle zone interne e occidentali della Cina. Ne consegue
che nella parte costiera orientale della Cina, gli ospedali siano molto più costosi ed efficienti, e molto
meno accessibili.
d) Disparità di genere: si è cercato di eliminare la legge del figlio unico ma l’uomo continua ad essere
considerato migliore della donna. C’è un’attenzione inferiore nel fornire nutrizione e cure alle bambine;
si evita di rivolgersi al medico in caso di malattia delle bambine. Questo provoca un aumento della
mortalità infantile nelle bambine. È stato visto che la proporzione di pazienti ricoverati di sesso
maschile era maggiore rispetto al sesso femminile e in tutte le fasce d'età, tranne per gli anni fertili
della donna, inoltre per la durata del ricovero e le spese mediche, gli uomini hanno avuto una durata
più lunga di ricovero e hanno speso di più in ricovero rispetto alle donne.
DATI DI SANITÀ
SPESA IN % SUL PIL
La spesa è molto bassa 5%, più bassa degli altri paesi. In crescita ma comunque non paragonabile.
SPESA FARMACEUTICA
Il dato non è disponibile. Nel 2011 avevamo il 37.5% quindi una spesa molto elevata.
OSPEDALI
Le strutture sono di 3 tipi:
- Centri di cura primaria: Cliniche di villaggio, Centri di assistenza comunali (rurali), Centri di assistenza
sanitaria (urbane)
- Centri specializzati: a livello di contea, prevenzione, controllo malattie, maternità…
- Ospedali:
o primari: piccoli, simili a centri di cura primaria, riabilitazione
o Secondari: cure più complesse, anche ricerca e formazione
o Terziari: grandi ospedali, polispecialistici, cure complesse (53% aree urbane; 47% area rurali)
Non c’è un sistema di filtraggio per l’accesso agli ospedali: non è necessario andare adi medici di famiglia prima
di accedere all’ospedale.
Dal 1978 al 2017 sono aumentati significativamente il numero di ospedali. Divisi in primari, secondari e terziari e
all’interno di queste categorie sono presenti ospedali specializzati in medicina cinese.
NUMERO DI LETTI
Anche il numero di letti è aumentato al fine di garantire una maggior assistenza. È abbastanza nella media.
DEGENZA MEDIA
La durata è diminuita dal 2000 al 2017 ma restando al di sopra della media. Testimonia un’organizzazione
insufficiente affiancata ad un livello basso di preparazione.
MEDICI e INFERMIERI
La formazione dei medici cinesi è più bassa in Cina perché sono definiti medici anche chi non ha una laurea ma
chi ha il diploma in ambito sanitario o chi ha svolto un corso base.
Il numero di medici è basso. Stesso discorso per il numero di infermieri.
CONCLUSIONI
- Sistema assicurativo prevalentemente volontario.
- Spesa sanitaria bassa
- Dati di salute non buoni ma in miglioramento anche se permane una forte differenza tra zona rurale e urbana
- Atteggiamento generalmente “scettico” della popolazione sulla effettiva capacità ed efficacia di operatori e servizi
legata sia alla preparazione del personale bassa, sia alle possibilità economiche spesso non sufficienti per rivolgersi a
medici
- Prevalgono pagamenti diretti “informali”
- Spesso rinuncia alle cure per motivi economici e/o per sfiducia nei risultati
- Forte differenza tra dati ufficiali di “copertura” e situazione reale
- Disparità di genere tale per cui le donne si rivolgono molto meno alle strutture sanitarie e ricevono anche un
trattamento diverso.
2. GERMANIA*
GENERALE*
L’aspettativa di vita è di 81 anni in linea con la media dei paesi OECD. L’aspettativa è maggiore per le donne
che per gli uomini. Si prevede che l’aspettativa aumenti arrivando fino a 85/86 anni per uomini e 90 per donne.
La sanità si basa su un sistema assicurativo obbligatorio è caratterizzato da tre tipologie:

1) assicurazione obbligatoria tramite Casse pubbliche e vigilate dallo stato.
2) assicurazione privata integrativa volontaria (PHI - Private Health Insurance); dal 2009 obbligatoria per chi
esce dal sistema di assicurazione obbligatorio pubblico.
3) assicurazione obbligatoria per le cure di lungo termine
In questo modo il 100% della popolazione è coperto o con assicurazione obbligatoria o con assicurazione
privata integrativa volontaria e assicurazione obbligatoria per le cure di lungo termine. Quella privata può essere
stipulata anche senza abbandonare quella obbligatoria.
A livello federale governo e parlamento che insieme all’ufficio federale determinano leggi e norme generali di
funzionamento dell’intero sistema. Ci sono poi i Lander che gestiscono i servizi e gli ospedali a livello territoriale
ed il rapporto con i medici tramite l’associazione dei medici, un’associazione che fa da intermediario fra i medici
e le assicurazioni.
Infatti, i medici non contrattano direttamente tariffe e pagamenti dei servizi che erogano ai cittadini ma lo fanno
tramite l’associazione dei medici. La remunerazione dei medici si basa su un meccanismo di punteggi che
pesano le prestazioni effettuate dal singolo medico.
A livello regionale possono essere fissati dei budget, se vengono superati diminuisce il valore del punteggio. Il
budget rimane fisso ma all’aumentare del numero delle prestazioni diminuisce il valore della singola prestazione
per fare in modo che la spesa complessiva venga mantenuto.
Fondamentali per la Germania sono state 3 riforme:

 Riforma di Schroder del 2003: più che una riforma sanitaria è una riforma fiscale caratterizzata da tanti
elementi come l’aumento di ticket per la degenza e per le visite ambulatoriali, una sostituzione del
ticket fisso sui farmaci ad uno pari al 10% del prezzo, l’eliminazione del rimborso per farmaci senza
prescrizione, l’estensione dell’uso dei farmaci generici e l’introduzione del DRG.
 Riforma della Merkel del 2007: si basa su quattro punti fondamentali.
a) Garantire la copertura sanitaria universale dei residenti in Germania: chi ha alto reddito può
ancora ancora uscire dal sistema assicurativo obbligatorio ma deve stipulare
un’assicurazione privata; i residenti stranieri sono obbligati a stipulare un’assicurazione anche
in Germania, se è disoccupato non ha diritto all’assistenza sanitaria e se la deve finanziare
autonomamente. I disoccupati locali tedeschi invece sono coperti dalle casse.
b) Introdurre meccanismi che favoriscano la competizione fra le Casse del sistema obbligatorio
e migliorino l’offerta per gli assicurati: abolita la suddivisione in base all’appartenenza
professionale permettendo la libera decisione ai cittadini. Viene favorita una contrattazione tra
Casse ed erogatori di servizi. Il finanziamento delle casse non è più lo stesso per ogni
assicurato ma varia in funzione delle condizioni di salute dell’assicurato.
c) Creazione di un Fondo Salute: Non cambia il premio (che dipende dal reddito) ma si tiene
conto delle condizioni di salute. Prima i contributi andavano direttamente alle assicurazioni
obbligatorie, ora passano attraverso il fondo salute che può decidere sulla base dell’età e
dello stato di salute di trattenere una parte dei contributi.
d) Regolare maggiormente il settore privato: I premi tradizionalmente contengono dei margini
(tra il 5 e il 10%) per alimentare le riserve da utilizzare in casi di eventi pandemici, ma di fatto
andavano quasi sempre ad aumentare i profitti delle compagnie. Ora una parte di questi
margini può ritornare agli assicurati nel caso di non utilizzo nella misura del 5 o 10%.
Il ruolo dei Lander in termini di responsabilità e di sanità e controllo delle strutture sanitarie è aumentata dopo la
riforma.
È sempre presente l’associazione dei medici che fa da intermediario fra medici e assicurazioni da un lato e
Lander dall’altro.
È stata introdotta la “Federal Joint Committee”, una commissione di valutazione del sistema e della qualità delle
prestazioni. Inoltre, garantisce l’informazione per gli utenti in termini di protocolli e efficacia di cura. Valuta
anche il beneficio e la qualità in ambito farmaceutico.
3) Riforma sanitaria digitale: Introduzione ufficiale di sanità digitale, dell’utilizzo di APP e telemedicina. C’è
anche una migliore gestione ed accesso ai dati al fine della ricerca. Entro gennaio 2021 ogni membro di
un’assicurazione sanitaria pubblica deve avere accesso a una cartella clinica elettronica. Saranno consentite
prescrizioni elettroniche per farmaci. Le assicurazioni sanitarie dovranno offrire iscrizioni ai membri direttamente
online.
SPESA:
- % SUL PIL = terzo posto
- PRO CAPITE = tra i primi posti
- FARMACEUTICA = non è bassa ma in calo FARMACI GENERICI = è presente una negative list dei farmaci
non rimborsabili, inoltre l’assicurazione rimborsa la quota di farmaco pari al valore del farmaco appartenente
allo stesso cluster ma con minor costo.
OSPEDALI = è sovradimensionato, in calo grazie alla riforma del 2003 per abbassare la spesa sanitaria.
LETTI = sopra la media
DEGENZA MEDIA = alta in miglioramento
OSPEDALIZZAZIONE = fra i più alti d’Europa
TEMPI D’ATTESA = non malissimo
SALUTE
L’aspettativa di vita è di 81 anni in linea con la media dei paesi OECD. L’aspettativa è maggiore per le donne
che per gli uomini. Si prevede che l’aspettativa aumenti arrivando fino a 85/86 anni per uomini e 90 per donne.
L’aspettativa di vita a 65 anni è circa di 18 per uomini e 21 per donne.
La mortalità infantile ha un valore di 3,2 casi ogni 1000 nati, inferiore della media.
ISTITUZIONE
È una repubblica federale e c’è un parlamento bicamerale:
- Dieta federale che approva le leggi, elegge il capo del governo (cancelliere) che ha potere di controllo, ci sono
600 membri eletti a suffragio universale ogni 4 anni.
- Consiglio federale composto da 69 membri nominati dai governi e ce ne sono un determinato numero per ogni
Lander in proporzione alla popolazione, ha un potere relativo alle leggi sanitarie.
DATE PRINCIPALI
Nel 1883 ci fu l’istituzione del sistema assicurativo malattia voluto dal Cancelliere Bismarck: è stato il primo
paese. È stata variata nel tempo con modifiche e integrazioni ma è sopravvissuta a tutta una serie di
avvenimenti come la Seconda guerra mondiale, nazismo, comunismo, divisione in due stati e unificazione.
Nel 1995 viene introdotto l’assicurazione obbligatoria per le cure di lungo termine: la Germania è stata il primo
paese a rendersi conto che la popolazione sarebbe invecchiata man mano nel tempo e quindi ha introdotto
un’assicurazione che tutelasse e facesse fronte al progressivo invecchiamento della popolazione.
Nel 2003 è emanata la legge di Modernizzazione dell’Assicurazione Obbligatoria Malattia e nel 2007 la legge
per la concorrenza nel sistema assicurativo obbligatorio sanitario e garanzia della copertura universale in
termini di sanità, entrata in vigore nel 2009.
PRINCIPALI CARATTERISTICHE DEL SISTEMA SANITARIO

Le principali caratteristiche sono:
- decisioni e controllo a livello Federale e Statale
- sistema assicurativo obbligatorio
- costo copertura in base al reddito
- chi ha reddito alto può di uscire dal sistema e dotarsi di una assicurazione privata
- particolare ruolo delle Associazioni di medici
Ai Lander è affidata la programmazione e la responsabilità della sanità sul territorio, il mantenimento e la
distribuzione delle strutture ospedaliere, i rapporti con i medici e le loro Associazioni.
ASSOCIAZIONE DEI MEDICI
Contrattano, principalmente su scala regionale, il valore delle prestazioni mediche e sono il
tramite dei pagamenti tra assicurazioni e medici. I medici ricevono i pagamenti attraverso la propria
associazione. La remunerazione si basa su un meccanismo di punteggi che pesano le prestazioni effettuate
dal singolo medico. A livello regionale (dei Lander) possono essere fissati dei budget, se vengono superati
diminuisce il valore del punteggio. Il budget rimane fisso ma all’aumentare del numero delle prestazioni
diminuisce il valore monetario della singola prestazione per fare in modo che la spesa complessiva venga
mantenuto.
Il sistema assicurativo è caratterizzato da tre tipologie:
1) assicurazione obbligatoria tramite Casse pubbliche e vigilate dallo stato.
2) assicurazione privata integrativa volontaria (PHI - Private Health Insurance); dal 2009 obbligatoria per chi
esce dal sistema di assicurazione obbligatorio pubblico.
3) assicurazione obbligatoria per le cure di lungo termine
In questo modo il 100% della popolazione è coperto o con assicurazione obbligatoria o con assicurazione
privata integrativa volontaria e assicurazione obbligatoria per le cure di lungo termine. Quella privata può essere
stipulata anche senza abbandonare quella obbligatoria.
Il sistema di assicurazioni obbligatorie è formato da Casse generali e di categoria.

Gli assicurati ricevono assistenza sanitaria sia da parte di strutture ospedaliere pubbliche e private, ma sono le
Casse che stipulano i contratti con i fornitori di tali prestazioni e che pagano le prestazioni erogate.
Prima di ricevere qualsiasi tipo di prestazione medica il paziente assicurato a una Cassa deve consultare un
medico convenzionato con la sua Assicurazione che è l’unico abilitato a prescrivere cure o un ricovero
ospedaliero, che può avvenire in un ospedale pubblico o privato scelto nell’ambito degli ospedali convenzionati
con la Cassa di appartenenza.
Oltre al premio proporzionale al reddito (14.6% a partire dal 2019) la riforma del 2010 introduce la possibilità di
premi aggiuntivi (a carico degli assicurati) non proporzionali al reddito.
Ogni Cassa deve rendere pubblico l’ammontare del premio aggiuntivo richiesto in modo che il cittadino sia
libero di scegliere altre Casse che offrono premi minori.
Il numero delle casse malattie è andato diminuendo.
Le assicurazioni a lungo termine furono introdotte nel 1995 sono finanziate con contributi ad hoc pari al 2,2%
del reddito. Una parte è versata dal lavoratore e una a carico del datore di lavoro. È obbligatorio per tutti,
sia per chi ha assicurazione obbligatoria sia per chi ha assicurazione privata. La spesa è andata sempre più
aumentando così come il numero dei beneficiari: legato al progressivo invecchiamento della popolazione che
ha quindi bisogno di queste cure.
Circa il 76 % utilizza di questo servizio a domicilio, mentre il 24% si ricovera in strutture.
Persone suddivise secondo tre livelli di cura
- Livello I: bisognose di LCT (56%)
- Livello II: molto bisognose di LCT (32%)
- Livello III: estremamente bisognose di LCT (12%)
RIFORMA DEL 2003

La riforma di Schroder del 2003 non è volta a modificare il modello organizzativo del sistema sanitario ma
introduce un aumento della compartecipazione alle spese del cittadino per contrastare l’aumento della spesa
sanitaria. È più una riforma fiscale che sanitaria in cui si prevedeva un risparmio di 23 miliardi di euro entro il
2007.
Ci sono stati degli interventi nel 2004:
 aumento dei ticket di degenza a 10 euro al giorno (prima 9 euro al giorno);
 ticket tra i 5 e i 10 euro per visite ambulatoriali;
 ticket di 10 euro per la prima visita presso un medico per ogni quadrimestre;
 abbassamento della soglia di esenzione per età da 18 a 12 anni;
 incremento di 1 euro per pacchetto di sigarette;
 sostituzione del precedente ticket fisso sui farmaci con un ticket pari al 10% del prezzo del farmaco,
con un minimo di 5 euro e un massimo di 10 euro a confezione;
 eliminazione del rimborso dei farmaci senza prescrizione;
 estensione dell’uso dei farmaci generici.
Interventi del 2005/2006:
 esclusione della rimborsabilità delle spese per dentiere;
 aumento dei tassi di contribuzione a carico degli assicurati ma non dei datori di lavoro,
 introduzione, per gli ospedali, del sistema di rimborso DRG (Diagnosis related group):
Interventi del 2007/2008:
 introduzione di un mercato concorrenziale tra le assicurazioni, cercando di indurle a puntare sul
rapporto costo-efficacia delle prestazioni sanitarie e ridurre il numero delle assicurazioni.
 facilitazione per un ampliamento delle polizze integrative private aperte a tutti i cittadini attraverso la
fissazione di tariffe di base di minimo 8 euro e massimo 36 euro per servizio erogato.
 norme in materia di sistema DRG. Le Casse dello stato anticipano agli ospedali il corrispettivo ipotetico
di un anno di prestazioni: se l’ospedale supera il preventivo le Assicurazioni ne rimborsano solo il 35%,
se invece le prestazioni erogate sono inferiori alle aspettative l’ospedale deve restituire solo il 60%
dell’importo non speso
 Istituzione di Programmi di Gestione Malattia dalle casse di stato;
 percorsi guidati all’interno del Sistema Sanitario Nazionale per malattie croniche.
 franchigie o parziali rimborsi dei premi destinati alle persone che fanno un uso limitato dei servizi
sanitari.
RIFORMA MERKEL
La riforma voleva:
a) Garantire la copertura sanitaria universale dei residenti in Germania = Prima della riforma chi aveva un
elevato reddito o alcuni professionisti particolari come dipendenti pubblici, militari potevano decidere
di uscire dal sistema obbligatorio e non stipulare nessuna polizza. Con la Merkel queste persone
possono ancora uscire dal sistema assicurativo obbligatorio ma devono stipulare un’assicurazione
privata. Inoltre per i residenti stranieri, anche se hanno una assicurazione nel loro paese, sono
obbligati a stipularne una anche in Germania. Quindi se uno straniero residente è disoccupato non ha
diritto all’assistenza sanitaria e se la deve finanziare autonomamente. Questo è stato fatto per
disincentivare l’immigrazione clandestina. Chi ha la tessera sanitaria europea è coperto solo per le
emergenze. I disoccupati locali tedeschi invece sono coperti dalle casse.
b) Introdurre meccanismi che favoriscano la competizione fra le Casse del sistema obbligatorio e
migliorino l’offerta per gli assicurati = Viene abolita la suddivisione in base all’appartenenza
professionale permettendo la libera decisione ai cittadini. Viene favorita una contrattazione tra Casse
ed erogatori di servizi. Il finanziamento delle casse non è più lo stesso per ogni assicurato ma varia in
funzione delle condizioni di salute dell’assicurato.
c) Creazione di un Fondo Salute che finanzi in modo differenziato le polizze del sistema obbligatorio =
Non cambia il premio che dipende dal reddito ma si tiene conto delle condizioni di salute. Il fondo
salute è un organo all’interno del quale confluiscono i premi degli assicurati (una parte a carico del
cittadino e una parte a carico del datore di lavoro). Prima i contributi andavano direttamente alle
assicurazioni obbligatorie, ora passano attraverso il fondo salute che può decidere sulla base dell’età e
dello stato di salute di trattenere una parte dei contributi. Quindi per il cittadino non cambia nulla ma
cambia l’introito alle assicurazioni.
d) Regolare maggiormente il settore privato = Dopo la riforma, i premi non possono aumentare per
l’aumento dell’età dell’assicurato, ma solo per l’inflazione o per cambiamenti nella pratica medica o di
consumi collettivi. Inoltre i premi contengono dei margini (tra il 5 e il 10%) per alimentare riserve da
utilizzare in casi di eventi pandemici. E nei fatti andavano quasi sempre ad aumentare i profitti delle
compagnie. Ora una parte di questi margini può ritornare agli assicurati nel caso di non utilizzo.
SCHEMA ISTITUZIONALE PRIMA E DOPO RIFORMA

Prima il governo e il parlamento insieme all’ufficio federale determinano leggi e norme generali di
funzionamento dell’intero sistema. Ci sono poi i Lander che gestiscono i servizi e gli ospedali a livello territoriale
ed il rapporto con i medici tramite l’associazione dei medici, che un’associazione che fa da intermediario fra i
medici e le assicurazioni. Infatti, i medici non contrattano direttamente tariffe e pagamenti dei servizi che
erogano ai cittadini ma lo fanno tramite l’associazione dei medici. Ci sono poi le assicurazioni private che
trattano direttamente con gli ospedali pubblici e privati. Infine, i cittadini ricevono assistenza ospedaliera,
ambulatoriale e sono interessati dalla tassazione a livello federale e dai contribuiti a livello dei Lander. Ci sono
anche datori di lavoro perché una percentuale del premio è a carico dei datori di lavoro.
DOPO RIFORMA MERKEL
Il ruolo dei Lander in termini di responsabilità e di sanità e controllo delle strutture sanitarie è aumentata dopo la
riforma. È sempre presente l’associazione dei medici che fa da intermediario fra medici e assicurazioni da un
lato e Lander dall’altro. È stata introdotta la “Federal Joint Committee”, una commissione di valutazione del
sistema e della qualità
delle prestazioni. Inoltre, garantisce l’informazione per gli utenti in termini di protocolli e efficacia di cura. Valuta
anche il beneficio e la qualità in ambito farmaceutico. La caratteristica principale è l’introduzione del fondo
salute.
RIFORMA 7 NOVEMBRE 2019
Introduzione ufficiale di sanità digitale, dell’utilizzo di APP e telemedicina. Questi elementi hanno agevolato
sicuramente la gestione della pandemia perché prescrivere farmaci attraverso APP e la telemedicina ha aiutato
sicuramente la gestione.
C’è anche una migliore gestione ed accesso ai dati al fine della ricerca. Le assicurazioni tedesche sulla salute
pubblica sono costrette a inviare dati demografici e dati sanitari anonimi a un database centrale gestito dal
governo tedesco. Entro gennaio 2021 ogni membro di un’assicurazione sanitaria pubblica deve avere accesso
a una cartella clinica elettronica. La comunicazione e le prescrizioni dei pazienti vengono spostate su canali
elettronici. Saranno consentite prescrizioni elettroniche per farmaci, rimedi e aiuti, lettere di dottori e certificati di
disabilità per i datori di lavoro. Farmacie, operatori sanitari e ospedali sono costretti a connettersi a reti di
comunicazione sicure. Ogni farmacia e ogni ospedale/operatore devono collegarsi alla rete tedesca di dati
sanitari sicuri. In caso di non conformità, ci saranno sanzioni pecuniarie.
Le assicurazioni sanitarie dovranno offriranno iscrizioni ai membri direttamente online.
L’innovazione sanitaria sarà sostenuta finanziariamente. Il governo tedesco ha prolungato il finanziamento di
200 milioni di euro all’anno per 4 anni per sostenere progetti di innovazione nel settore sanitario.
DATI DI SANITÀ
SPESA SANITARIA
% SUL PIL: Abbiamo 11,7%, rispetto all’8% circa della media dell’OECD. Una percentuale minore è privata ma
la maggior parte è pubblica.
SPESA FARMACEUTICA
Non è una spesa bassa ma è migliorata.
I farmaci prescritti sono rimborsabili ad eccezione di un relativamente piccolo numero di medicinali inclusi nelle
“negative lists”. I prodotti da banco generalmente non sono coperti come nel resto degli stati OECD.
Quando si richiede il rimborso per i farmaci utilizzati, la condivisione dei costi prevede due tipologie di rimborso:
1) il medicinale viene totalmente rimborsato;
2) il medicinale viene rimborsato con il valore massimo consentito e la differenza rimane a carico del paziente.
I rimborsi massimi vengono gestiti attraverso dei cluster.
Esistono tre livelli di cluster:
1) prodotti con identici principi attivi;
2) prodotti con principi attivi terapeuticamente o farmacologicamente identici;
3) prodotti con principi attivi con effetti terapeutici comparabili.
Se viene prescritto un farmaco che prevede un costo maggiore rispetto ad un farmaco appartenente allo stesso
cluster, verrà rimborsato dall’assicurazione solo la quota spettante al farmaco di costo minore.
Si incentiva l’utilizzo di farmaci generici e sia in termini di valori che di volume la Germania è messa bene, al
terzo posto, e ha valori in entrambi i casi superiori alla media OECD
OSPEDALI E POSTI LETTO
È un sistema sovradimensionato. Esistono diverse tipologie di strutture ospedaliere (pubbliche, private, no profit
di proprietà giuridica di istituti religiosi o attività benefiche laiche) e la presenza di tanti ospedali aumenta la
spesa sanitaria complessiva. Con la riforma Schroder l’organizzazione del sistema non viene toccata ma la
riforma del 2003 ha
agito a livello fiscale appunto. C’è stata una riduzione di ospedali, posti letto, numero di giorni di degenza per
cercare di ridurre la spesa sanitaria.
DURATA DEGNZA
È in miglioramento passando da 12 a 8 giorni abbondanti. Resta comunque alta rispetto alla media.
ASSISTENZA OSPEDALIERA
Il numero di letti ospedalieri e per acuti è alto, quasi doppio rispetto a Regno Unito, Francia e Italia. La degenza
media è alta e il tasso di ospedalizzazione è fra i più alti d’Europa. I meccanismi di finanziamento delle strutture
ospedaliere non hanno favorito l’efficienza e
solo nel 2003/2004 è stato introdotto un sistema di rimborso a prestazione (DRG).
MEDICI/INFERMIERI
Il numero di medici è alto: ha senso essendoci molti ospedali. Paragonandolo con la media OECD si può
vedere che è effettivamente sopra la media ed è aumentato dal 2008 al 2018.
Il numero di infermieri è alto ed è aumentato ma questo è un dato buono perché garantiscono l’assistenza
continua del paziente ed economicamente costano meno. È
praticamente il doppio rispetto a quello in Italia e Spagna. Il rapporto fra infermieri e medici è superiore alla
media OECD (3,2).
SODDISFAZIONE DELL’UTENZA
Ha un punteggio alto ma è leggermente peggiorata
CONCLUSIONE
È un sistema sovradimensionato e un po’ rigido, poco avvezzo al cambiamento. Ci sono tante strutture ospedaliere e si è
lavorato per ridurle così come un numero di letti ancora alto.
Spesa sanitaria alta e non si traduce necessariamente in valori di salute migliori, tuttavia la Germania ha dei valori di
salute ottimi.
Tempi di attesa non elevati ma la situazione è in peggioramento.
Buona attenzione alle cure di lungo termine = fiore all’occhiello di questo sistema sanitario
Buona informatizzazione = riforma sulla sanità digitale rende la Germania all’avanguardia
3. SVIZZERA
GENERALE
La Svizzera ha uno dei PIL più alti al mondo e uno stato di salute ottimo. È storicamente neutrale. È una
confederazione di 23 cantoni e 26 unità territoriali totali: questi sono dotati di una grande autonomia e
caratterizzati da forte disparità. Caratteristica della Svizzera è il frequente ricordo al referendum, a sottolineare
l’attenzione al cittadino.
LE = 83.8 sopra la media. Cause di morte = incidenti nei giovani, malattie cardiovascolari e oncologiche per
adulti, demenza negli anziani. MI = 3.3 ogni 1000, nella media.
Sistema istituzionale: C’è una netta separazione tra le competenze del livello centrale e del livello cantonale:
infatti, per il primo abbiamo che assemblea e governo federale sono affiancati dagli uffici federali per le
assicurazioni che hanno competenza di definire le regole generali e di controllo, mentre nel secondo si ha il
ruolo relativo all’organizzazione e gestione delle strutture che erogano i servizi sanitari, quindi in particolare gli
ospedali pubblici. Le municipalità poi hanno il ruolo di gestire il finanziamento dei centri di assistenza delle
categorie più deboli. Infine, ci sono gli utenti ovvero i cittadini che ricevono assistenza medica ospedaliera o
domiciliare. Intervengono pagando le tasse e le polizze al sistema operativo obbligatorio e per le assicurazioni
private integrative facoltative.
Per quanto riguarda il sistema sanitario abbiamo l’approvazione dell’assicurazione sanitaria nel 1911. Infatti, la
Svizzera si basa su un SISTEMA AD ASSICURAZIONE OBBLIGATORIO suddiviso in assicurazione
obbligatoria, assicurazioni integrative e piani assicurativi.
È obbligato ad assicurarsi qualsiasi persona abbia domicilio in Svizzera, gli stranieri con permesso di dimora, i
frontalieri e i richiedenti asilo. L’assicurazione obbligatoria copre per quanto riguarda malattia, infortuni e
maternità. Il suo costo varia in base all’età (proporzionale), codice postale (avendo i cantoni grande libertà
possono stabilire il costo del premio assicurativo), contratto lavorativo (infatti chi non è dotato di contratto non è
coperto dagli infortuni (la quota infatti è detratta dal salario)), franchigia. La franchigia varia da un minimo di 300
ad un massimo di 2500 franchi. Viene scelta in base allo stato di salute, allo stato economico e alle tipologie di
cure di cui si ha bisogno. Oltre alla franchigia viene pagata un’aliquota del 10% eccedente alla franchigia.
Essendo il costo dipendente dal cantone sorgono due questioni: la prima riguardante la mobilità sanitaria,
infatti, sono state allentate le barriere cantonali per agevolarla (dal 2012 si può scegliere dove farsi curare), e la
seconda riguardo l’equità o meno del sistema assicurativo, questo perché non dipende dal reddito. Però chi non
chiede rimborso in quell’anno riceve uno sconto e chi non lo chiede per 5 anni arriva ad uno sconto pari al 45%
del premio.
Per quanto riguarda invece i piani assicurativi possiamo dire che il costo è inferiore rispetto alle assicurazioni
normali ma presentano maggiori vincoli di scelta dei fornitori dei servizi sanitari. Queste forme di assicurazione
si basano su modelli di Managed Care, come ad esempio le HMO ovvero organizzazioni di medici generali e
specialisti (dove il cittadino si deve prima recare nel centro HMO e poi verrà eventualmente indirizzato verso
altri servizi), o le reti di medici di famiglia (il cittadino deve scegliere un medico della rete come primo
interlocutore in caso di bisogno). Queste assicurazioni consentono un risparmio del 20-30%, infatti più del 60%
della popolazione stipula un premio Managed Care.
SPESA:
- % SUL PIL = molto alta ma in calo.
- FARMACEUTICA = 10% della spesa complessiva, non è altissima
FINANZIAMENTO = 63% economie domestiche, 30% stato. Spende poco per prevenzione OSPEDALI = in calo
LETTI = sotto la media
DEGENZA MEDIA = in calo
MEDICI = sopra la media in aumento ma c’è carenza a causa del numero chiuso
INFERMIERI = molto alto
SODDISFAZIONE = primo posto
SALUTE
ASPETTATIVA DI VITA
LE = 83.8 anni alla nascita. Uno dei migliori al mondo, è notevolmente aumentata.
È un po’ più alta nelle donne ma questo gap diminuisce se parliamo di aspettativa di vita a 65 anni. Dal sito
dell’OECD si può vedere che la Svizzera si trova in una posizione superiore
alla media dell’OECD (che è 81 anni).
CAUSE DI MORTE
Nei soggetti più giovani le cause di morte sono vaste ma sicuramente nell’età dell’adolescenza fino ai giovani
adulti abbiamo molti decessi per incidenti e, avanzando con gli anni, le cause di morte principali diventano
malattie cardiovascolari e oncologiche. Dagli 85 anni si aggiunge la demenza.
ANNI DI VITA POTENZIALI PERSI
La maggior parte degli anni potenziali di vita persi sono da imputare ad incidenti o malattie oncologiche seguite
da malattie cardiovascolari. La Svizzera è il paese con il valore migliore, ben al di sotto della media dei paesi
OECD.
MORTALITÀ INFANTILE
La mortalità infantile ha un valore di 3.3 morti ogni mille nati vivi. Con questo valore si trova in linea con la
media dei paesi OECD. Risulta quindi essere un valore abbastanza buona.
ISTITUZIONE
È una confederazione. Il Parlamento (Assemblea Federale) è bicamerale:
- Consiglio Nazionale (200 membri, eletti ogni quattro anni) che rappresenta la popolazione.
- Consiglio degli Stati (46 membri, due membri per Cantone) che rappresenta i cantoni
Il Governo (Consiglio Federale) è composto da sette membri eletti dal Parlamento, uno dei quali svolge le
funzioni di Presidente (per un anno). Un ottavo elemento è il cancelliere che sostiene il presidente del consiglio.
Il potere maggiore è quello dei cantoni che possono organizzarsi in modo autonomo. A livello cantonale
l’organo di governo può andare da 5 a 9 membri eletti direttamente, assieme ad una camera cantonale che ha il
potere legislativo. Altro livello istituzionale (e decisionale) sono i Comuni (nel 2019 sono 2.212).
Caratteristica della Svizzera è il ricorso frequente e normale allo strumento referendario cui si ricorre per
volontà dei cittadini o dei Cantoni, a volte in maniera obbligatoria. Questo mette in evidenza l’estensione e
l’importanza dato al parere del cittadino e quindi anche ai loro diritti. Ha storicamente una tradizione politica di
neutralità, è la sede della WHO, della Croce Rossa, sede europea dell’ONU a cui ha aderito nel 2002. Ha un
PIL pro capite fra i più alti, ha un’economia molte forte ed un tasso di disoccupazione bassa. Settori rilevanti:
finanza, banche, farmacie, orologeria di precisione, cioccolata. Non è nei primi posti per quanto riguarda il
settore secondario perché è un paese povero di materie prime.
MODELLO SANITARIO
C’è un modello assicurativo obbligatorio (come in Germania e Francia ma le regole cambiano in base al paese).
La Svizzera è un caso a sé perché il costo dell’assicurazione dipende da cantone a cantone ed è uguale per
tutti i cittadini indipendentemente dal reddito e dal rischio sanitario. Questo individua delle differenze anche
significative del costo fra cantoni. Il pacchetto dei servizi presenti viene deciso per legge e il controllo è a livello
generale federale ma soprattutto cantonale. Le assicurazioni vengono pagate dal cittadino ma anche a livello
federale dalla tassazione: si cerca di andare incontro a chi ha difficoltà nel pagamento dell’assicurazione. Le
municipalità, infatti, si occupano di sostenere questo gruppo di persone. C’è la possibilità di stipulare anche
assicurazioni che affiancano e integrano quella obbligatoria ma questo è facoltativo.
C’è una netta separazione tra le competenze del livello centrale e del livello cantonale: infatti, per il primo
abbiamo che assemblea e governo federale sono affiancati dagli uffici federali per le assicurazioni che hanno
competenza di definire le regole generali e di controllo, mentre nel secondo si ha il ruolo relativo
all’organizzazione e gestione delle strutture che erogano i servizi sanitari, quindi in particolare gli ospedali
pubblici. Le municipalità hanno il ruolo di gestire il finanziamento dei centri di assistenza delle categorie più
deboli. Il cuore è il sistema di assicurazione obbligatorio appunto. Infine, ci sono gli utenti ovvero i cittadini che
ricevono assistenza medica ospedaliera o domiciliare. Intervengono pagando le tasse e le polizze al sistema
operativo obbligatorio e per le assicurazioni private integrative facoltative.
C’è:
- Assicurazione obbligatoria = tutti quelli con domicilio devono pagare un premio ogni mese
- Assicurazioni facoltative
- Piani assicurativi = assicurazioni che hanno costi inferiori rispetto alle obbligatorie e hanno maggiori restrizioni
riguardo al medico e ospedale a cui rivolgersi.
Le compagnie che erogano assicurazioni private o obbligatorie possono erogare entrambe ma devono separare
le due amministrazioni. In genere però sono due entità differenti. Infatti, proprio perché l’amministrazione deve
essere separata, l’assicurazione obbligatoria è fornita quasi esclusivamente da società pubbliche.
Ogni persona domiciliata in Svizzera deve assicurarsi o farsi assicurare dal proprio rappresentante legale entro
tre mesi dall'acquisizione del domicilio o dalla nascita in Svizzera. Se il termine di tre mesi è rispettato,
l'assicurazione inizia allora dal giorno dell'acquisizione del domicilio o della nascita. Trascorso tale termine di tre
mesi, e qualora il ritardo non sia giustificabile, la persona assicurata è coperta unicamente a partire dal
momento in cui s'affilia, e deve pagare un supplemento di premio.
Gli stranieri: sono soggetti all'obbligo d'assicurarsi qualora possiedano un permesso di dimora valevole almeno
tre mesi se non beneficiano di una copertura assicurativa estera equivalente
I frontalieri che lavorano in Svizzera devono essere assicurati in Svizzera, ma possono ugualmente rivendicare
un diritto d'opzione per essere coperti nel loro paese di residenza.
I richiedenti d'asilo: le persone cui è stata concessa la protezione provvisoria giusta l'articolo 66 della legge
sull'asilo soggiacciono all'obbligo d'assicurarsi.
ASSICURAZIONE OBBLIGATORIA
L’assicurazione obbligatoria delle cure medico‐sanitarie accorda prestazioni in caso di malattia, infortunio e
maternità. In caso di infortunio l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie subentra però soltanto se
la persona assicurata non dispone di nessun’altra copertura assicurativa. Inoltre, si accolla anche i costi di
alcune misure di medicina preventiva.
Tutti gli assicuratori‐malattie che esercitano l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie devono
offrire lo stesso catalogo di prestazioni prescritto per legge e garantire parità di trattamento tra gli assicurati.
L’assicurazione obbligatoria delle cure medico‐sanitarie copre per legge solo le prestazioni contraddistinte da
efficacia, appropriatezza ed economicità.
COSTO
Il costo del premio della polizza sanitaria di base in Svizzera dipende da una serie di fattori:
- NPA, ovvero il codice postale: ogni cantone è suddiviso in quattro Regioni e il costo del premio può variare
notevolmente a seconda della regione in cui si vive.
- Età: il costo del premio è direttamente proporzionale all’età. Con l’avanzare degli anni si è più soggetti a
malattie e disturbi.
- Contratto lavorativo: Chi è senza contratto lavorativo non è coperto dagli infortuni (la ditta per cui lavorate vi
deduce già questi soldi) ma gli altri dovrebbero inserire questa voce nella polizza, tenendo conto che farà
inevitabilmente lievitare il prezzo.
- Franchigia: La franchigia è il fattore più influente per quel che riguarda il costo dell’assicurazione base.
PIANI ASSICURATIVI (Managed care)
Oltre al modello assicurativo di base (o tradizionale), che comporta la libera scelta del medico, vi è tutta una
serie di modelli assicurativi alternativi, che permettono di risparmiare sui premi dell'assicurazione malattia. Tali
modelli presentano tuttavia alcuni vincoli.
Ad esempio, optando per un modello di tipo "medico di famiglia", in caso di malattia occorre impegnarsi a
consultare in primo luogo sempre il proprio medico di famiglia.
Nel modello "Telmed", invece, gli assicurati devono impegnarsi a contattare un centro di consiglio medico prima
di recarsi in persona dal medico.
Nel 2014 il 62,9% della popolazione era assicurata con i Piani o modelli assicurativi a scelta ristretta
FRANCHIGIE
Come tutte le assicurazioni, al fine di contenere il costo del premio per l’assicurato, anche l’assicurazione
sanitaria prevede franchigie annue (sotto le quali non si ha diritto a rimborso: è l’importo annuo con il quale la
persona assicurata deve contribuire ai costi delle prestazioni mediche); per i minori di 18 anni non è prevista
franchigia.
La legge fissa i valori minimi e massimi possibili:
- franchigia minima 300 CHF (il premio costa di più, è scelta dal 48% della popolazione)
- franchigia massima 2500 CHF (il premio costa di meno, scelta dal 9% della popolazione)
All’interno dei due valori sono possibili altre 4 franchigie (500, 1000, 1500, 2000); dal 2017 le franchigie 1000 e
2000 (poco scelte) saranno abolite.
Per i cittadini sotto i 18 anni non c’è franchigia quindi c’è sempre rimborso.
È possibile realizzare un risparmio notevole ottimizzando la propria franchigia. Nel calcolo di una franchigia
ottimale, occorre tenere conto di una serie di fattori: il proprio stato di salute attuale, le proprie spese sanitarie,
la possibilità di far fronte a un imprevisto economico se si sceglie una franchigia alta, il peso finanziario di un
premio più elevato sul proprio budget mensile, ecc. Una franchigia alta può essere inadatta se si hanno spese
mediche costanti, così come una franchigia bassa (con conseguente aumento del premio) può essere una
cattiva idea se si è in ottima salute e le spese mediche sono basse.
COMPARTECIPAZIONE DEI COSTI
La compartecipazione consiste in:
- La franchigia ordinaria pari a 300 franchi annui (esclusi i bambini e i giovani fino ai 18 anni, che non pagano
alcuna franchigia ordinaria);
- L’aliquota percentuale pari al 10% dei costi eccedenti la franchigia ma al massimo 700
franchi l’anno per gli adulti e 350 per i bambini e i giovani fino ai 18 anni.
La partecipazione ai costi ordinaria ammonta al massimo a 1000 franchi l’anno per gli adulti e 350 per bambini
e giovani.
In aggiunta alla franchigia, l’assicurato concorre al costo eccedente la franchigia nella misura del 10% e in caso
di ricovero il malato deve versare un contributo giornaliero pari a 15 CHF.
ALTRE POSSIBILITÀ
Al fine di scoraggiare un eccesso di consumi sanitari, a chi non chiede rimborsi nell’anno viene concessa una
riduzione del premio. Chi non presenta richiesta di rimborsi per 5 anni può ottenere una riduzione del 45%
(tipicamente giovani e sani!).
SANITÀ
SPESA SANITARIA COMPLESSIVA
12.1% del PIL secondo OECD (2019) leggermente in calo rispetto al 2018 e si può notare come questa
percentuale sia pressoché in crescita dal 1995.
Ha una spesa abbastanza in linea con Francia e Germania (superiore al 10%) mentre l’Italia sta sull’8%, simile
alla Spagna. La spesa volontaria o privata è più alta rispetto ad altri paesi perché ai cittadini viene richiesto di
effettuare pagamenti per ticket, franchigie, assicurazioni integrative private. La spesa pubblica è invece più
bassa rispetto ad altri paesi.
SPESA FARMACEUTICA
Ha una spesa farmaceutica non altissima, anzi tutto sommato è messa bene, simile al Regno Unito,
leggermente più alta degli stati uniti, più bassa rispetto a Francia, Germania, Italia e Giappone. In particolare, il
costo dei farmaci viene definito dall’ufficio federale che definisce e stabilisce con le assicurazioni quali sono i
medicinali rimborsati dall’assicurazione e vengono stabiliti i prezzi massimi. Anche per i farmaci viene stabilita
una compartecipazione che varia fra 10 e 20%. Il consumo dei farmaci è superiore rispetto ad altri paesi ma in
termini di spesa farmaceutica rispetto alla spesa sanitaria ha un punteggio non particolarmente elevato.
FLUSSI DI SPESA E FINANZIAMENTO
Per giustificare il 63% di spesa a carico del cittadino. Quindi tutto sommato, siccome la contribuzione dei
cittadini è molto significativa, tenendo conto del fatto che il pagamento dei premi non è legato al livello di reddito
(anche se nelle situazioni più disagiato interviene lo stato), questo porta a definire il sistema sanitario svizzero
come poco equo.
Bisogna anche sottolineare che l’organizzazione in Svizzera essendo divisa in un numero molto elevato di
cantoni con autonomia anche in ambito sanitario porta a chiedersi ulteriormente se questo sistema sanitario sia
o meno equo.
OSPEDALI E POSTI LETTO
Suddiviso in ospedali di cure generiche e cliniche specializzate. Il numero di ospedali per cure generali è in calo
mentre le cliniche specializzate risulta in calo ma non in modo così significativo: questo perché per calmierare la
spesa sanitaria si presta più attenzione a questo aspetto cercando di diminuire il numero di ospedali e letti.
RICOVERI, DEGENZA MEDIA, OSPEDALIZZAZIONE
Il valore di percentuale di occupazione di letti per acuti è buono, 81.7% contro la media di 73,5% dei paesi
dell’OECD. La durata media della degenza in ospedale, come per tutti i paesi, è in diminuzione. Passando da
13 a circa 7 giorni. Si nota come fino a 74 anni gli uomini siano superiori, poi si ribalta la situazione sempre
perché l’aspettativa di vita delle donne è più alta degli uomini.
BARRIERE CANTONALI
Dal 2007 è stato deciso di allentare le barriere fra cantoni per agevolare la mobilità sanitaria. Il dibattito è aperto
per il rimborso per compensare gli spostamenti: ci sono forti differenze a livello di rimborsi e spese economiche,
quindi, è importante definire in modo chiaro questo discorso. In genere il 55% è a carico dei cantoni e il 45% a
carico delle assicurazioni ma il dibattito è ancora aperto a causa di questa agevolazione della mobilità.
PERSONALE SANITARIO
I medici sono professionisti che erogano prestazione e in questo caso vengono fatturate alle assicurazioni
obbligatorie sulla base di un tariffario stabilito a livello cantonale ma ci possono essere forti differenti fra cantoni
e cantoni. Ha 4,3 medici per mille abitanti. Ha un valore superiore alla media. Dal 2008 al 2018 il numero è
aumentato e siamo sopra la media dei paesi OECD. La maggior parte lavora negli ospedali di cura generali, c’è
una buona percentuale di donne ma inferiore rispetto a quello degli uomini. Il numero degli infermieri molto alto,
pari a 17,6 ogni 100 abitanti. Ha un rapporto infermieri medici più alto rispetto alla media OECD.
4. USA*
GENERALE*
LE = 78,8 anni, negli anni è aumentata. Le principali cause di morte dovute a malattie croniche, polmoniti, diabete. La
morte infantile è pari a 5,8 ogni 1000, è un valore buono ma non eccezionale a causa di patologie croniche e un cattivo
stile di vita, il 10,8% dei cittadini è affetto da diabete contro il 6,4 della media OECD e il 71% soffre di obesità.
Il sistema sanitario americano è di tipo assicurativo volontario ovvero il cittadino è libero di scegliere se stipulare
un’assicurazione sanitaria e quanta parte del proprio reddito destinare ad essa decidendo una maggiore o minore
estensione alla copertura sanitaria.
Ci sono 3 tipologie di piani assicurativi:
- Assicurazioni classiche: il premio è proporzionale al rischio di salute. Generalmente le aziende offrono delle polizze ai
loro dipendenti a prezzi agevolati, ma quando cessa un lavoro decadono immediatamente tutte le coperture sanitarie e
anche nel caso di immediata assunzione trascorrono dei mesi prima di essere coperti da un’assicurazione. Le assicurazioni
comprano le prestazioni secondo delle convenzioni stipulare con le strutture che le erogano e successivamente
rimborsano le spese sostenute all’assicurato
- Piani sanitari: costano meno rispetto alle assicurazioni classiche ma hanno più vincoli riguardanti la scelta delle strutture
di cura, inoltre sostituiscono soluzioni terapeutiche costose con altre più economiche.
- Piani assicurativi pubblici: finalizzati alle categorie più deboli:
o Medicare: offre una copertura sanitaria a tutti i cittadini over 65 indipendentemente dal reddito, a persone affette da
patologie renali o per alcune categorie di disabili. Il 20% della spesa sanitaria è destinata a medicare (crescita per
invecchiamento)
o Medicaid: assicura copertura sanitaria a persone con basso reddito, donne in gravidanza, bambini e ragazzi e persone
affette da particolari patologie. I servizi garantiti variano da categoria a categoria e possono essere interamente gratuiti o
prevedere forse di compartecipazione alla spesa
o CHIP: programma gestito dai singoli stati per estendere la copertura sanitaria ai giovani, anche a quelli che
appartengono a famiglie con alto reddito.
Esistono altri programmi specifici come quelli per i veterani
Oltre il 70% dei non assicurati sono cittadini ad alto reddito (quindi lo sono per scelta), mentre la minoranza lo sono per
cambio di lavoro, difficoltà nell’iscrizione a programmi come Medicaid e Medicare o per cambio dello status.
Nel 2010 Obama fece una riforma per aumentare l’estensione della copertura sanitaria innalzando il livello del reddito
per gli iscritti a Medicaid, l’istituzione di Insurance Exchanges servizio online che consente al cittadino di conoscere le
varie forme di copertura sanitaria, introduzione di una tassa per coloro che non si iscrivono, riduzione del potere delle
assicurazioni.
Trump: toglie la penale per i non assicurati e riduce i fondi federali a sostegno dei cittadini
Biden: vuole depotenziare la riforma di Trump riacquisendo alcune delle riforme di Obama
Sono il paese che spende di più e ciò è dovuto sia ai continui investimenti nel campo della ricerca e dell’innovazione, che
all’incremento della spesa per programmi di assistenza per anziani (medicare). La spesa ospedaliera negli USA è circa 30%
(negli altri stati 40-50%), mentre è maggiore quella per servizi medici e assistenza infermieristica: si evince una
diminuzione assistenza ospedaliera a favore di quella ambulatoriale e domiciliare (questa mentalità si sta iniziando a
sviluppare anche in Europa).
La spesa sanitaria ha un costo elevato a causa di:
- Prezzi dei farmaci elevati
- Servizi ospedalieri costosi
- Medici pagati molto di più rispetto ad altri paesi
- Uso elevato di tecniche chirurgiche
- Uso eccessivo di esami diagnostici costosi (es. MRI)
Numero di posti letto è basso, degenza nella media, basso numero di medici e infermieri ma sopra la media. Popolazione
estremamente soddisfatta della propria salute.
AMERICA vs EUROPA
- Sistema costo e dinamico (essendo privato è molto innovativo)
- Consumi elevati e alle volte non giustificati da motivazioni di salute
- Molta innovazione e utilizzo di protocolli e nuove tecnologie (Europa utilizza tecnologie e protocolli sperimentali
americani)
SALUTE
ASPETTATIVA DI VITA
Dagli anni 60 è aumentato fino ad arrivare a 78.8
ANNI POTENZIALI DI VITA PERSI
È più del doppio rispetto a Svizzera, Italia, Spagna. Negli ultimi anni il numero di morti per malattie croniche,
polmoniti, diabete sta aumentando molto quindi sostanzialmente il trend dell’aspettativa di vita sta subendo una
battuta d’arresto e non sembra continuerà a crescere come per i paesi.
È diminuita dagli anni 60 nel 2020 è 5,7 su 1000. Questi sono dati buoni ma non eccezionali, non paragonabile
a quello di altri paesi industrializzati. Questo è legato a patologie croniche legate ad un cattivo stile di vita a
causa di attività fisica, alimentazione.
OBESITÀ
Il valore degli USA è molto alto: 71% della popolazione contro il 58 dei paesi OECD. In particolare la
percentuale in sovrappeso dei bambini è aumentata in modo importante.
MODELLO ISTITUZIONALE
Gli USA sono una federazione di 50 stati che dal punto di vista sanitario presenta regole generali comuni a tutti
gli stati. Poi gli stati possono decidere se modificarle: per esempio possono ampliare o restringere alcuni limiti e
condizioni anche con un impegno finanziario differente.
Il sistema legislativo basato su Senato (100 senatori) e Camera dei Rappresentanti (535 deputati) eletti con
sistema maggioritario uninominale. Ogni stato ha un suo governatore.
Amministrazione Federale forte, ma Parlamento con forti poteri di controllo.
Competenze Federali: Difesa, politica estera, regolazione generale.
Competenze statali forti e diffuse: differenze fra Stato e Stato anche su questioni generali (ad esempio pena di
morte…).
MODELLO SANITARIO/ ASSICURAZIONI
Gli stati uniti hanno un sistema sanitario assicurativo volontario perché il cittadino è fortemente individualista e
libero di scegliere. Ci sono quindi sostanzialmente assicurazioni private.
Ad alcune categorie “fragili” è fornita una copertura assicurativa di base gratuita (su fondi pubblici):
- anziani sopra i 65 anni (indipendentemente dal reddito) e disabili (Medicare)
- persone a basso reddito (Federal Poverty Level) (Medicaid)
- bambini (0-18 anni, con attenzione alle fasce più giovani) (SCHIP o CHIP)
Comunque, i cittadini che appartengono a queste categorie non rientrano in queste coperture in modo
automatico ma devono fare richiesta.
Le assicurazioni sono prevalentemente private e il meccanismo di funzionamento è quello classico: il premio
assicurativo è commisurato al rischio di salute dell’assicurato.
Molte aziende (soprattutto medio-grandi) offrono assicurazioni sanitarie ai loro dipendenti. C’è una forte
differenza fra piccole e grandi aziende perché ovviamente ogni azienda offre assicurazioni in modo
proporzionale al loro capitale. Anche in questo caso il cittadino è libero di scegliere o meno se assicurarsi.
Il cittadino è comunque in generale libero di scegliere dove farsi curare.
I NON ASSICURATI
Gli stati uniti sono un territorio molto vasto e come abbiamo già visto per altri paesi ci sono differenze a livello
territoriale e in particolare fra i stati che sottostanno alle regole federali ma che possono essere poi modificate
da ogni stato. I non assicurati sono:
- Per il 72% lavoratori
- Dotati di un reddito medio alto, anche se ovviamente ci sono altri problemi che portano un 8% della
popolazione con reddito basso a non avere assicurazione come la difficoltà ad iscriversi a programmi Medicare
e Medicaid piuttosto che una certa riluttanza
nell’iscriversi a piani sanitari (chi non può permettersi di pagare l’assicurazione privata a volte è riluttante
nell’iscriversi a piani sanitari che presentano una serie di vincoli e limita quindi la libertà del cittadino)
- Principalmente bianchi e ispanici
Le ragioni infatti sono per il prezzo troppo alto, cambio di lavoro (molto frequente), uscita da Medicaid, cambio
dello status (una donna a carica della situazione sanitaria del marito cambia status per divorzio o morte fa
cadere l’assicurazione nei confronti della donna) oltre che perplessità e difficoltà nell’iscrizione ai programmi.
ALTRI PROGRAMMI PUBBLICI - DEPARTMENT OF VETERANS AFFAIRS
Offre assistenza ai veterani dell’esercito.
La spesa è estremamente in crescita. C’è una particolare disomogeneità nei vari stati.
Si prevede che diminuirà il numero di veterani ma in proporzione aumenterà quello di sesso femminile.
ASSICURAZIONI PUBBLICHE
Esistono Assicurazioni classiche (più paghi e più sei coperto) e Piani sanitari; anche questi ultimi sono privati
ma “vigilati” dal pubblico e forniscono condizioni meno costose, con qualche vincolo sui luoghi di cura.
Riassumendo quindi abbiamo programmi specifici:
- MEDICAID: C’è stata una riduzione della popolazione iscritta a questa assicurazione a partire dal 2016 ma
adesso sta aumentando di nuovo lentamente. Questo è causato da una diminuzione di bambini e adulti dovuta
alla modifica del range di adesione al programma CHIP portando a 24 anni il limite di età e molti preferiscono
quello.
o Donne in gravidanza
o Bambini e giovani con meno di 18 anni
o Disabili
o Affetti da particolari malattie
o Persone con basso reddito
- MEDICARE (20% della spesa sanitaria): Anche se si rientra nelle categorie bisogna iscriversi, non è
automatica. Dal 1995 al 2020 è aumentata la percentuale di iscritti, in particolare l’aumento è maggiore dal
2009/2010 con la riforma di Obama che ha ampliato le caratteristiche della popolazione che può aderire.
o Cittadini over 65
o Alcune categorie di disabili
o Soggetti affetti da determinate patologie
Costa in media 10mila dollari con un picco a 96 anni arrivando a costare 16mila dollari.
- CHIP: l’adesione al chip è in aumento. Esteso ai giovani fino a 24 anni che non possono essere assicurati da
altri programmi e le cui famiglie hanno un reddito troppo elevato per accedere a Medicaid ma al di sotto di una
determinata cifra. Copre:
o Vaccinazioni
o Check up di routine
o Cura di denti e della vista
o Cura ospedaliera e ambulatoriali
o Servizi di laboratorio e raggi x
- ASSICURAZIONI PRIVATE: Numero di cittadini dotati di una assicurazione sanitaria classica sono 110
milioni. Gran parte sottoscrive un’assicurazione tramite l’azienda presso cui lavorano; ha più potere contrattuale
nei confronti delle compagnie assicuratrici, può avere dei benefici fiscali e può spuntare condizioni migliori per i
propri dipendenti; soprattutto nel caso di aziende medio grandi. Possono offrire polizze ai singoli o polizze
collettive
o Il costo della polizza è proporzionale al rischio sanitario del soggetto e alla possibilità di scegliere medico e
struttura di assistenza
- PIANI SANITARI
o Rispetto alle assicurazioni private hanno condizioni meno onerose e meno legate al rischio sanitario
dell’individuo o alla sua condizione di salute
o La libertà di scelta del medico e della struttura è più limitata e circoscritta alla Service Area
A livello centrale abbiamo lo stato federale a cui si affiancano i singoli stati che hanno potere decisionale in
diversi ambiti istituzionali degli USA tra cui la sanità. Entrambi si occupano della definizione delle norme e del
finanziamento destinato alla sanità.
Gli erogatori di prestazioni sono:
- Tipologie varie di ospedali
- Servizi medici
- Servizi di diagnostica
Che stabiliscono i contratti con le assicurazioni e i piani sanitari ed erogano le prestazioni ai cittadini. I cittadini
pagano direttamente le assicurazioni e i piani e sono poi soggetti alla tassazione.
COPERTURA SANITARIA FINO A 2010

Dal 1990 al 2010 è diminuita la percentuale di cittadini con assicurazione privata (del 10% circa) ed è
aumentata quella di popolazione senza copertura sanitaria passando dal 14 al 16%. Si basa su questo la
riforma di Obama per cercare di ridurre la percentuale di abitanti non assicurati. Ci sono anche quelli che
decidono di non assicurarsi: quelli della categoria medio alta che sta bene economicamente e di salute.
Decidono di pagare quindi quando hanno bisogno di cure sanitarie.
I dipendenti hanno la possibilità di assicurarsi tramite l’azienda. Quando si cambia lavoro la copertura decade e
anche se si ha trovato già un nuovo impiego ci vuole del tempo per attivare la nuova assicurazione. Siccome il
cambio lavoro è molto frequente questo aumenta il numero dei non assicurati.
RIFORMA OBAMA 2010

L’obbiettivo è quello di ampliare la percentuale di cittadini coperti da assicurazione sanitaria.
- Aumento dei fondi federali destinati a Medicaid quindi per la popolazione a basso reddito. C’è stato ma ogni
stato si è sentito libero di adottare questo elemento o meno.
- Nascono i Marketplace = organizzazioni statali dove le famiglie con reddito inferiore ai 100 mila dollari l’anno
possono acquistare, in dei periodi predefiniti dell’anno e con l’aiuto gratuito di figure dette navigator, quattro
categorie di coperture assicurative (Bronze, Silver, Gold, e Platinum). Passando da Bronze a Platinum abbiamo
un aumento delle spese sanitarie coperte a seguito di un aumento del costo mensile del premio.
-I giovani di età inferiore ai 26 anni sono coperti dalle polizze familiari
- Ci incentivi per chi stipula un’assicurazione e penalità per chi ne rimane sprovvisto sia per il cittadino che per
l’azienda
- Istituzione dell’Insurance Exchanges che è un sito che permette al cittadino di avere informazioni al fine di
scegliere in modo più trasparente la soluzione assicurativa più idonea.
- Riduzione del potere delle compagnie assicurative al fine di migliorare l’offerta ai cittadini
- Interventi assicurativi per cittadini tra i 55 e i 64 anni (non ancora coperti da Medicare)
- Benefici di Salute Essenziali: servizi di ambulatorio, ospedalizzazione, maternità, riabilitazione,
disintossicazione, test di laboratorio, cura malattie croniche, pediatra
La riforma di Obama ha introdotto una serie di provvedimenti che hanno mitigato le più gravi iniquità e
distorsioni del sistema sanitario americano ed esteso la protezione sanitaria per milioni di cittadini. Per questo
col tempo è aumentato il consenso della popolazione rispetto a ObamaCare ma la riforma ha fallito nel
contenere la spesa sanitaria (la spesa pro‐capite ha superato gli 11 mila $, segnando un nuovo record nella
percentuale del PIL: 17,9%).
L’effetto è stato quello di ampliare lo spazio dei piani sanitari.
TRUMP 2017
La sua campagna tra le varie promesse aveva lo smantellamento dell’ObamaCare. Di fatto però tutto sommato
è stata una promessa mancata perché Trump è riuscito solo parzialmente a cancellare la riforma di Obama.
La proposta di Trump era:
- limitazione penalità/facilitazione fiscali per aziende e privati
- restringimento accesso gratuito Medicaid
- meno vincoli per le compagnie assicuratrici a discapito degli utenti
- restrizioni per rimborsabilità alcune prestazioni (interruzione di gravidanza)
- meno tasse su redditi alti
Conseguenza prevedibile è stato un aumento della percentuale di non assicurati.
Nel marzo 2017 ritira la riforma sanitaria. Successivamente nel maggio 2017 per un solo voto ottiene il si della
camera ma il senato non approva.
Ottobre 2017:
- sono stati cancellati le riduzioni della compartecipazione alla spesa per le con reddito inferiore ai 65 mila
dollari.
- Sono stati ridotti i fondi federali per il sostegno ai cittadini nella sottoscrizione delle assicurazioni ed è stata
accorciata la durata dei periodi dell’anno in cui è possibile approfittare dei vantaggi dei Marketplace.
- è stata data maggiore apertura a piani assicurativi di breve durata che non includono molte delle protezioni
previste dai Marketplace.
Nel 2018 il Congresso ha abolito la penale per chi non possiede alcuna assicurazione sanitaria.
BIDEN
Vorrebbe depotenziare la riforma di Trump per riacquisire alcune riforme di Obama e in modo particolare vuole
- aumentare la presenza pubblica in sanità
- diminuire l’età minima per MedicAir
- incrementare la presenza del pubblico in termini di sanità
DATI DI SANITÀ
SPESA IN % SUL PIL
La spesa è pari al 17,7% è una spesa molto alta. Significativamente più alta rispetto ad altri paesi. Una buona
percentuale è pubblica e questo è legato a Medicare, Medicaid e Chip che svolgono un ruolo importante
appunto per quanto riguarda la spesa pubblica. Nel 2017 i cittadini USA hanno speso quasi tre volte più della
media OECD, circa due volte quello che spendono stati come Francia e Germania. La spesa sanitaria pubblica
pro-capite è maggiore che in tutti gli altri paesi OECD.
SPESA FARMACEUTICA
La spesa per i farmaci è in crescita, dato dal fatto che sono grandissimi produttori e consumatori e lo stato di
salute non è ottimale.
STRUTTURE OSPEDALIERE
Le strutture ospedaliere americane si possono classificare, secondo natura giuridica, in:
- ospedali federali, riservati principalmente a militari, veterani, dipendenti pubblici (circa il 3,7% del numero
totale degli ospedali, nel 2007)
- ospedali statali e locali, generalmente orientati ad assistenza sanitaria e psichiatrica
in favore di categorie “deboli” (19,4% circa)
- ospedali privati (76,9%) a fine di lucro o no profit.
MEDICI e INFERMIERI
Il numero di medici non è particolarmente elevato, in crescita. Il numero di infermieri invece è sopra la media,
quindi un buon valore. Il rapporto quindi infermieri medici è un buon valore, sopra la media OECD.
SODDISFAZIONE
Popolazione si ritine soddisfatta.
CONCLUSIONI
- Assenza di copertura sanitaria per una parte della popolazione: esempio che chi spende di più non ha
automaticamente uno stato di salute migliore. Sottolinea la visione individualistica degli USA.
- Forte componente privata della spesa
- Costo elevato del sistema nel suo complesso
- Presenza di realtà cliniche e di ricerca biomedica di eccellenza a livello internazionale: il sistema europeo fa
uso delle tecnologie e protocolli sperimentali dell’America
- Le cause di una spesa elevata sono:
o servizi ospedalieri costosi, quasi il doppio della media OECD
o medici pagati significativamente di più rispetto agli altri paesi
o elevato uso di tecniche chirurgiche ed esami diagnostici costosi e a volte inutili
- Ha un sistema più costoso rispetto all’Europa ma più dinamico perché essendo in maggioranza privato è molto
innovativo e al passo con i tempi
5. GIAPPONE
GENERALE
LE = 84,2 anni, superiore alla media, al primo posto. Questo è dovuto non al sistema sanitario ma allo stile di
vita. LE A 65 ANNI = risulta al primo posto. MI = 1,9 ogni 1000, è un valore eccezionale. SOVRAPPESO = sotto
la media per lo stile di vita CONSUMO DI ALCOOL = non è ai primi posti.
Il sistema giapponese è un SISTEMA ASSICURATIVO OBBLIGATORIO nato nel 1938 basato su 4 tipi di
assicurazioni che dipendono dalla tipologia di lavoro del cittadino e un’assicurazione per persona over 65 (o
over 40 con particolari tipologie). Il premio assicurativo dipende dal reddito ed è pagato in parte dal cittadino, in
parte dal datore di lavoro. Il sistema è infatti finanziato per il 12,2% dall’out of pocket, per il 48% dai contributi
governativi e per il 45,8% da dipendenti e imprese e il 70% della spesa è destinata alle strutture ospedaliere.
Esistono poi assicurazioni private, stipulate dal 70% della popolazione, che tendono a coprire la parte out of
pocket, i servizi non coperti da quelle obbligatorie.
Non esiste una chiara distinzione tra erogatori di cure primarie e secondarie: sono presenti servizi ambulatoriali
ed in altri anche medici di base. Alcuni medici di base poi sono dotati di posti letto.
Siccome c’è una bassa regolamentazione dell’accesso alle cure e percepiscono di non avere uno stato di salute
buono c’è un elevato accesso al medico e alle strutture ospedaliere. Sicuramente un altro elemento che
favorisce questa situazione è la politica da parte dei medici che percepiscono una remunerazione ad ogni visita.
È al primo al posto per il numero di CT scanner e MRI espressi in numero per milioni di abitanti.
SPESA:
- % SUL PIL = molto elevata 10%
- PRO CAPITE = ai primi posti
- PUBBLICA / PRIVATA =
- FARMACEUTICA = elevato per una cultura del sovra utilizzo, non per necessità e per limitare è stata
introdotta una compartecipazione e il pagamento completo del farmaco in assenza di prescrizione medica. o
FARMACI GENERICI = sotto la media quindi se il cittadino non vuole comprare il farmaco generico deve
pagare il prezzo completo
OSPEDALI = in crescita perché è sottodimensionato
LETTI = elevatissimo
DEGENZA MEDIA = elevato
MEDICI = basso e mal distribuito INFERMIERI = alto tra i primi
SODDISFAZIONE = ottimo stato di salute ma bassa soddisfazione
TEMPI D’ATTESA = elevati
SALUTE
ASPETTATIVA DI VITA
LE = 84.2 anni: 81.1 per gli uomini e 87.3 per le donne.
L’aspettativa degli uomini è leggermente più bassa della Svizzera e Italia, quindi, non risulta al primo posto ma
comunque i valori sono eccellenti. Questo non è dovuto al sistema sanitario ma allo stile di vita (alimentare e
non) degli abitanti. Dieta povera di carne e ricca di pesce con basso consumo di tabacco. Si prevede che
supererà addirittura i 90 anni per le donne.
ASPETTATIVA DI VITA A 65 ANNI
Risulta al primo posto con un’aspettativa di più di 24 anni per le donne e quasi 20 per gli uomini. Si prevede che
la popolazione con queste età aumenti. Si prevede che come già è stato il Giappone resti al di sopra della
media OECD e anche di tutti gli altri paesi.
SODDISFAZIONE STATO DI SALUTE
Nonostante le condizioni ottime dello stato di salute i cittadini risultano non soddisfatti del
sistema sanitario poiché ritengono di non ricevere un’adeguata attenzione alle cure a causa di lunghe liste
d’attesa, durata breve della visita, inadeguata comunicazione fra
paziente e medico.
1,9 su 1000 nati vivi è un valore eccezionale.
OBESITÀ E SOVRAPPESO
Uno stile di vita buono con un consumo limitato di grassi, molto e vario pesce portano ad avere una percentuale
di popolazione obesa minore rispetto a tutti gli altri paesi.
CONSUMO DI ALCOOL
Non nelle primissime posizioni ma comunque limitato rispetto ai paesi già studiati.
ISTITUZIONE
È una monarchia costituzionale dopo la Seconda guerra mondiale (1946) quando è stata costituita la
costituzione. Avvenuto sotto l’influenza degli USA. L’imperatore, quindi, ha un ruolo solo simbolico. Abbiamo
una democrazia parlamentare bicamerale:
- Camera dei Rappresentanti (Shugi-in) composta da 480 membri eletti a suffragio universale per 4 anni
- Camera dei Consiglieri (Sangi-in) composta da 252 membri eletti per 6 anni, rinnovabili per metà ogni tre anni.
DATE PRINCIPALI
1847 = Prima legge di sanità pubblica. Misure di prevenzione di malattie infettive, igiene.
1938 = Istituzione del Ministero della Salute e del Welfare. Legge nazionale sull’Assicurazione. (modello
tedesco = sistema assicurativo obbligatorio)
1961 = Introduzione della copertura sanitaria universale
1972-1997 = Varie leggi di revisione della Legge sull’Assicurazione e sull’assistenza per gli anziani
2003 = Introduzione dei DPC (Diagnosis Procedure Combination), versione giapponese del DRG
2012-2014 = Integrazioni sull’assicurazione di lungo termine di tipo finanziario
A livello centrale c’è parlamento, governo e ministero della salute che definiscono le norme principali in termini
di sanità e definiscono le norme di finanziamento per quanto riguarda le casse di malattia. Ci sono poi a livello
locale ci sono le prefetture, che si occupano di trasferire sul territorio e regolamentare le leggi in materia
sanitaria e regolano il finanziamento delle assicurazioni obbligatorie a cui il cittadino è iscritto, seguite dalle
municipalità.
Il finanziamento e gestione delle casse malattie si divide in base alla tipologia di cassa:
- Municipalità si occupano del finanziamento delle assicurazioni a lungo termine
- Prefetture si occupano delle altre assicurazioni per i lavoratori
Le assicurazioni stipulano dei contratti con gli erogatori quindi medici e strutture sanitarie che offrono
prestazioni ai cittadini che pagano direttamente la prestazione e ricevono poi il rimborso dalle assicurazioni.
Ci sono 5 tipi di assicurazioni principali (più di 3000 società assicurative):
1) SMHI (Society Managed Health Insurance) per dipendenti di grandi imprese (più di 700 dipendenti)
2) JHIAHI (Japan Health Insurance Association Managed Health Insurance) per dipendenti di piccole
compagnie
3) NHI (National Health Insurance) altri (autonomi, pensionati)
4) MAA (Mutual Aid Associations) per dipendenti pubblici e insegnanti
In base alla tipologia di lavoro e alla condizione di salute il cittadino paga il premio. A queste si sommano:
5) LTCI (Kaigo Hoken - Long Term Care Insurance) per persone sopra i 65 anni (o in casi particolari sopra i 40)
PREMI ASSICURATIVI
Dipende dal reddito e una parte del finanziamento arrivo dal cittadino, una parte dal datore di lavoro. Dipende
anche dalla tipologia di assicurazione appunto:
- SMHI (grandi aziende, oltre 700 dipendenti): tra il 3% e il 10% del reddito
- JHIAMI (piccole aziende): 8,2% reddito + contributo governativo del 13% dei pagamenti
- NHI (altri): circa 2% reddito
- MAA (dip. pubblici): pagato dal governo
- LTCI (lungo termine): i pazienti pagano il 10% come out of pocket, il resto metà il governo e metà i contributi.
Ci sono due servizi: over 65 e tra i 40 e 64 anni con patologie particolari. I valori del contributo per i cittadini
over 65 sono a carico delle municipalità mentre l’altra fascia è a carico delle prefetture. Si è passati da 2 a 5
milioni di persone che hanno bisogno di cure a lungo termine a causa dell’invecchiamento della popolazione:
questo provoca un aumento della spesa.
Finanziamento del sistema (2017): 45.8% dipendenti e imprese 42% contributi governativi 12.2% out of pocket.
Poi circa il 70% è destinato alle strutture ospedaliere, seguite da cure odontoiatriche e poi da farmaci.
ASSICURAZIONI PRIVATE
Svolgono un ruolo collaterale e tendono a coprire la parte out of pocket, i servizi non coperti da quelle
obbligatorie o particolari condizioni di trattamento. Circa il 70% della popolazione adulta dispone di
un’assicurazione integrativa.
DATI DI SANITÀ
SPESA % SUL PIL
Spesa molto elevata sull’ordine di Germania, Francia, Svizzera. Fino al 2008/2009 c’è stato un contenimento
della spesa e poi un aumento causato anche dall’invecchiamento della
popolazione. È pari circa al 10%
SPESA PRO CAPITE
È sempre fra i primi posti. Anche in questo ambito il Giappone ha una spesa significativa.
ANDAMENTO SPESA
Previsione dal 2010 al 2025. Si prevede che aumenti la spesa delle cure primarie e delle
nuove tecnologie (uno dei principali produttori e utilizzatori di grandi tecnologie). Unito al progressivo
invecchiamento della popolazione porterà ad un aumento della spesa sanitaria.
SPESA FARMACEUTICA
La spesa e il consumo di farmaci è elevato. Il consumo non è dovuto ad una condizione di salute non ottimale,
anzi ma ad una cultura del sovra utilizzo. È stata aumentata la compartecipazione del cittadino per limitare la
situazione e laddove non ci sia una prescrizione di farmaci, l’assicurazione non richiede al cittadino di pagare
solo la parte eccedente ma anche la cifra minima che dovrebbe rimborsare. Nel report del 2018 il Giappone non
c’è perché ci si è voluti focalizzare sui paesi europei.
FARMACI GENERICI
Si è cercato di sensibilizzare sia farmacie che cittadini ma risulta sotto la media sia per volume che valore. Se il
cittadino non vuole comprare il farmaco generico allora deve pagare il prezzo pieno del farmaco specifico
(questo per sensibilizzare ulteriormente l’utilizzo di farmaci generici).
OSPEDALI
L’organizzazione è diversa rispetto agli altri paesi visti. Non esiste una chiara distinzione tra erogatori di cure
primarie e secondarie: sono presenti servizi ambulatoriali ed in altri anche medici di base. Alcuni medici di base
poi sono dotati di posti letto. Ci sono varie categorie di ospedali: ospedali generali , ospedali per specifici
servizi, ospedali che sostengono i professionisti dell’ambito sanitario, ospedali psichiatrici e ospedali per la
tubercolosi.
NUMERO DI LETTI
Il numero rispetto alla popolazione di letti è elevatissimo come la durata della degenza media. Questo è
giustificato per cure a lungo termine che vengono ancora realizzate in ambito ospedaliero (a differenza di molti
altri paesi). Il numero di letti è comunque diminuito dal 2000 al 2017 ma ha sempre e ancora oggi svetta al
primo posto. Ha un numero quasi tre volte maggiore alla media dei paesi. La degenza media è molto elevata,
diminuita ma siamo comunque intorno ai 16,1 giorni. C’è ancora da lavorare perché le cure a lungo termine
incidono ma è troppo poco diffuso il day hospital. Si è cercato di diminuire il numero di ospedali mantenendo lo
stesso numero di letti.
MEDICI e INFERMIERI
Il numero di medici è basso e mal distribuito, concentrati principalmente nelle città piuttosto che nelle zone rurali
e nelle cliniche piuttosto che negli ospedali perché ci sono
remunerazioni migliori. Dal 2000 al 2017 si vede che il numero è in aumento quindi si sta
cercando di far fronte ma siamo comunque al di sotto della media dei paesi OECD. Il numero di infermieri risulta
buono, al di sopra della media, più alto di Spagna, Regno Unito,
simile agli USA. È un numero in aumento. Quindi il rapporto infermieri medici è un valore elevato dato dal
numero alto di infermieri e basso di medici, molto superiore al di sopra della media OECD.
NUMERO DI CONSULTAZIONI MEDICHE A PERSONA
Siccome c’è una bassa regolamentazione dell’accesso alle cure anche perché percepiscono di non avere uno
stato di salute buono c’è un elevato accesso al medico e alle strutture ospedaliere. Sicuramente un altro
elemento che favorisce questa situazione è la politica da parte dei medici che percepiscono una remunerazione
ad ogni visita. Questo sia per l’accesso smodato che per il numero basso di medici.
MRI E CT SCANNER
Produce grandi apparecchiature quali MRI e CT. È al primo al posto per il numero espressi in numero per
milioni di abitanti. Addirittura, eccessivo.
SODDISFAZIONE
Popolazione che ritiene di avere un buono stato di salute che è basso rispetto alla media.
CONCLUSIONI
Sistema assicurativo obbligatorio (ispirato al sistema sanitario tedesco con importo proporzionale al reddito e
quota in base al reddito e tipologia di lavoro svolto)
Copertura universale
Criticità
 n. letti e degenza media alto: il sistema ospedaliero va sicuramente ristrutturato cercando di de-
ospedalizzare molte cure a lungo termine perseguendo una forte diminuzione dei posti letto e della
degenza media.
 frammentazione del sistema assicurativo (ci sono circa 3000 assicurazioni)
 Spesa farmaceutica elevata: va sottoposto ad un intervento cercando di incentivare il consumo di
farmaci generici
 sovrautilizzazione dei servizi
 pochi controlli sulla qualità.
 progressivo abbassamento del livello di soddisfazione dell’utenza → liste di attesa troppo lunghe,
consultazioni mediche troppo brevi, comunicazione da parte dei medici e delle istituzioni insufficiente
→ carenza dei sistemi di programmazione e controllo, sia a livello centrale che periferico
Punti di forza
 copertura universale
 salute ottima
 il livello tecnologico sembra adeguato, forse anche eccessivo
6. SPAGNA
GENERALE
LE = 83,5 anni, superiore alla media. Era al primo posto ma nel 2019 è stata superata da Giappone.
LE IN BUONA SALUTE = ha subito un aumento Cause di morte = tubercolosi molto diffusa
Il modello spagnolo è un SISTEMA SANITARIO NAZIONALE con copertura garantita quasi a tutti (resta
escluso solo lo 0,5%).
ISSTITUZIONE: Al parlamento, il governo e il ministero hanno il compito di stabilire le leggi generali, il
finanziamento complessivo, gestire la sanità estera e hanno competenza sul settore farmaceutico. L’effettiva
gestione viene decentrata a livello delle comunità autonome che si devono basare sulle leggi ma sono libere di
decidere le quote di tassazione locale. Sotto le comunità ci sono le aree che si occupano dell’organizzazione
delle cure primarie e degli ospedali e le zone che si occupano del coordinamento dei medici e delle cure
primarie.
COMPARTECIPAZIONE = è data da un ticket che si basa sul reddito e sul tipo di attività: per i pensionati
variano dal 10 al 60% mentre per i lavoratori dal 40 al 60%.
Come nel Regno Unito è presente un servizio, il difensore del popolo, in questo caso non specifico al servizio
sanitario ma che raggruppa più settori, che raccoglie le lamentele del cittadino che non ritiene di aver ricevuto
prestazioni nel modo adeguato. Non avviene un rimborso economico ma indica alle strutture il problema
invitandole a risolverle.
SPESA =
- % SUL PIL = contenuta poco meno del 6%, ha sempre speso poco con Franco, poco sopra la media a
dimostrazione che non sempre chi spende poco ha dati di salute non ottimali
- PUBBLICA / PRIVATA = la maggior parte è pubblica
- FARMACEUTICA = nella media, minore rispetto ad Italia e Giappone o FARMACI GENERICI = sia per
numero che per contributo economico è sotto la media
OSPEDALI = in crescita perché è sottodimensionato
LETTI = sotto la media perché si sta cercando di ottimizzare il day hospital.
DEGENZA MEDIA = sotto la media
MEDICI = sopra la media INFERMIERI = sotto la media
SODDISFAZIONE = quasi il 70% della popolazione risulta soddisfatta, leggermente in calo
SALUTE
ASPETTATIVA DI VITA
I dati di salute in generale sono ottimi. LE = 82,4 anni è al primo posto fino al 2019 la Spagna risulta essere al
di sotto del Giappone che ha un’aspettativa di vita eccezionale e leggermente superiore ad Italia e leggermente
inferiore alla Svizzera. Dal 2002 al 2017 c’è stato un trend di crescita. Dove si ha un territorio molto ampio c’è
generalmente un’aspettativa di vita molto diversa nelle diverse zone del paese. Le regioni del sud, infatti, hanno
un’aspettativa più bassa.
ASPETTATIVA DI VITA A 65 ANNI
Dal 2002 si ha un’aspettativa di vita a 65 anni in aumento.
ASPETTATIVA DI VITA IN BUONA SALUTE
L’aspettativa di vita in buona salute dal 2006 ha subito un aumento ma anche gli anni con limitazioni ha subito
un aumento (essendo generalmente aumentata l’aspettativa di vita).
ANNI POTENZIALI DI VITA PERSI. Gli anni potenziali di vita persi è nella fascia medio bassa, minore di
Francia, Germania, Regno unito, USA.
La mortalità infantile: la Spagna ha valori molto buoni con 2,7 ogni 1000 nati vivi ben al di sotto della media
dell’OECD (3,4). Simile a Italia Dal 1990 al 2016 i dati sono in netta diminuzione sia per la mortalità infantile
(entro il primo anno di vita) che per quella perinatale (entro la prima settimana di vita).
TUBERCOLOSI
La tubercolosi è una patologia respiratorio molto diffusa in Spagna. C’è la distinzione fra tubercolosi e meningite
causata da tubercolosi. È in diminuzione generale ma i valori sono comunque ancora alti, rispetto agli altri paesi
che presentavano un alto numero di casi negli anni 80 per poi diminuire ma in Spagna restano comunque valori
abbastanza alti
ISTITUZIONE
C’è una monarchia parlamentare. La costituzione è stata introdotta nel 1978 e il parlamento è diviso in
congresso dei deputati, che ha il maggior potere, e senato. Dal 1936 al 1975 c’è stato il regime di Francisco
Franco, una dittatura che ha emarginato mettendo fuori da tutti gli altri paesi la Spagna. Questo ha fortemente
influenzato la Spagna dal punto di vista di espansione, economico, sociale e sanitario anche al giorno d’oggi.
Dal 2021 Carolina Darias è il ministro della sanità in Spagna.
DATE PRINCIPALI
1885 = Prima legge di organizzazione sanitaria con affidamento della responsabilità al Ministero dell’Interno
1942 = Legge sull’Assicurazione Sanitaria Obbligatoria
1978 = Approvazione della Costituzione. Creazione dell’Instituto Nacional de Salud (INSALUD) su ispirazione al
modello del sistema sanitario inglese
1986 = Riforma sanitaria istituzione del Servizio Sanitario Nazionale
80-’90 = Progressivo trasferimento dei poteri dal centro alle Comunità Autonome
2001-2003 = Nuovo sistema di finanziamento e devoluzione fiscale. Completamento del trasferimento della
gestione alle Comunità. Ley de Cohesion y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Abolizione di INSALUD
2006 = Approvazione del nuovo pacchetto di prestazioni garantite
2012 = Legge di riforma del sistema sanitario che cerca di limitare l’immigrazione clandestina ed esclude dai
benefici sanitari chi non ha un regolare permesso di soggiorno e aumenta la compartecipazione alla spesa
farmaceutica.
SISTEMA SANITARIO
È basato sul modello inglese con copertura sanitaria garantita a tutti i cittadini e finanziamento che arriva dalla
tassazione generale e i servizi sono tendenzialmente gratuiti. La copertura è quasi universale perché lo 0,5%
non è coperta dal servizio sanitario nazionale per decreto regio e sono i cittadini ad alto reddito, liberi
professionisti, lavoratori autonomi. Al parlamento, governo e ministero hanno il compito di stabilire le leggi
generali, il finanziamento complessivo e l’effettiva gestione viene decentrata a livello delle comunità autonome.
Le comunità autonome si devono basare sulle leggi ma sono liberi di decidere le quote di tassazione locale.
Sotto le comunità ci sono le aree e le zone sanitarie con un ulteriore decentramento. Le aree comprendono dai
200 a 250mila abitanti e si occupano dell’organizzazione delle cure primarie (con ulteriore decentralizzazione
nelle zone sanitarie) e degli ospedali. Le zone che sono più ridotte, si occupano del coordinamento dei medici e
delle cure primarie.
A livello centrale oltre a definire la tassazione generale e a coordinare in modo generale le comunità autonome
si occupa di gestire la sanità estera e ha competenza direttamente sul settore farmaceutico.
DATI DI SANITÀ
SPESA % PIL
È abbastanza contenuta, poco meno del 6%. Di fatto ha sempre speso poco ed è uno degli effetti del governo
di Franco che ha sempre limitato la spesa, il numero di ospedali. Infatti, è di poco superiore alla media OECD.
Buona parte della spesa sanitaria è pubblica e c’è quella privata per assicurazioni private, spese dentistiche
odontoiatriche, ticket. Il settore pubblico copre l’assistenza ospedaliera. Quella privata è più per l’assistenza
ambulatoriale.
SPESA PRO CAPITE
La spesa pro-capite è anche più bassa dell’Italia. Anche in questo caso la spesa sia minore rispetto a molti altri
paesi
SPESA FARMACUETICA
Minore rispetto a Italia e Giappone, maggiore di altri paesi. È una spesa media. Non troppo alta.
FARMACI GENERICI
Si è cercato di introdurre una maggiore compartecipazione e nell’introduzione dei generici per diminuire la
spesa farmaceutica. Sia in termine di numero che di importo economico è più bassa rispetto alla media OECD.
Non è messa malissimo ma è necessaria una maggiore sensibilizzazione. Si sta lavorando in questo ambito ma
bisogna migliorare ancora.
COMPARTECIPAZIONE
L’importo del ticket si basa sul reddito e sul tipo di attività e in base a se si è lavoratore o pensionato. I senza
reddito non pagano e man mano che aumenta si passa per i pensionati dal 10 al 60% e ai lavoratori dal 40 al
60%.
SPESA – SALUTE IN CONFRONTO
La Spagna ha valori più alti rispetto alla media dei paesi OECD e nel corso degli ultimi anni la spesa sanitaria è
aumentata, ma comunque inferiore rispetto alla Germania. In termini di salute però la Spagna ha valori ottimi. È
un esempio che chi spende poco può avere indicatori di salute molti buoni e non è detto che chi spende tanto
ha uno stato di salute eccellente.
NUMERO DEGLI OSPEDALI
Divisi per dimensioni. A differenza di altri paesi il numero di ospedali è in crescita perché è sempre stato
sottodimensionato rispetto ad altri paesi e il fatto di partire da questa condizione si rivela essere una condizione
privilegiata rispetto al sovradimensionamento (per esempio tedesco). È più facile integrare e ammodernare le
strutture che diminuirle e/o chiudere e fare tagli di personale.
NUMERO DI LETTI
Il numero dei letti ospedalieri è sottodimensionato rispetto alla media. È in calo e in modo particolare possiamo
vedere che il calo si ha sia nel pubblico che nel privato, leggero nella medicina generale e un aumento per il
numero per le cure a lungo termine a causa dell’invecchiamento della popolazione. Si sta puntando ad un
aumento dei letti per il day hospital. La percentuale di occupazione è leggermente in calo ma comunque
superiore alla media, quindi, c’è un buon utilizzo dei letti. La degenza media è inferiore rispetto alla media,
quindi, è un valore generalmente buono. È in calo, generalmente in tutti i settori.
NUMERO DI MEDICI e INFERMIERI
È superiore alla media OECD con 4 ogni 1000 abitanti. È un numero in crescita. La maggior parte in un
contesto ospedaliero (56%), il 24/25% si occupa dell’assistenza primaria e i restanti di formazione specialistica
e medicina d’urgenza. Con 5.9 infermieri si trova ben al di sotto della media OECD ed è al penultimo posto
davanti solo alla Cina. Questo sottodimensionamento è sempre stato un problema. C’è stato un leggero
aumento dal 2000 al 2008, a tanto deve essere ancora migliorato alla luce dell’importanza degli infermieri in
termini di tipologia di assistenza e di costo economico (che è minore rispetto ai medici). Il rapporto infermieri
medici, quindi, risulta essere significativamente inferiore rispetto alla media OECD e la causa è il basso numero
di infermieri.
SODDISFAZIONE
La maggior parte della popolazione risulta essere soddisfatta dei servizi sanitari offerta con una soddisfazione
del 67%, leggermente in calo rispetto agli anni prima dove superava il 70%.
DIFENSORE DEL POPOLO
Dal 2021 ad oggi è Angel Gabilondo Pujol. Non è specifico per il settore sanitario ma raggruppa diverse
tipologie di settori e raccoglie le lamentele del cittadino che ritiene di non aver ricevuto le prestazioni in modo
adeguato. Anche in questo caso funge da intermediario tra cittadino e strutture. Non c’è un rimborso
economico ma indica alle strutture che c’è un problema invitandole a risolvere il problema. È in una situazione
intermedia.
ATTESA
Il punteggio della Spagna non svetta in nessuno dei settori. A parte le lista d’attesa non ci sono grossi problemi.
CONCLUSIONI
 Servizio sanitario nazionale
 Valori di salute ottimi
 Spesa contenuta
 Dimensionamento letti ospedalieri giusto anche se il numero degli ospedali è un pochino
sottodimensionato
 Indicatori di funzionamento buoni: buono il numero di medici ma troppo pochi infermieri.
 Distribuzione sul territorio non omogeno: essendo uno dei territori più vasti ci sono ovvie
disuguaglianze sul territorio.
 Liste d’attesa che risultano essere un grosso problema da risolvere
 Soddisfazione tutto sommato buona
7. REGNO UNITO*
GENERALE*
LE = 81,3 anni, superiore alla media. Le donne hanno una durata in condizioni di salute buona o molto buona
maggiore in anni ma minore in percentuale rispetto agli uomini.
Il Regno Unito è caratterizzato da un SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE in cui la salute è definita come un
diritto universale. Quindi i concetti fondamentali sono: copertura sanitaria universale, assistenza gratuita,
sistema finanziato dalla fiscalità generale in cui il cittadino contribuisce in base alle proprie possibilità. Ha subito
variazioni durante gli anni.
Schema istituzionale: il parlamento e dipartimento della salute hanno una funzione di controllo e decisionale. A
livello regionale sono presenti gli NHS Regional Offices che hanno lo scopo di tradurre sul territorio le decisioni
prese a livello centrale. A livello territoriale c’è un ulteriore decentramento con le HA che si rapportano con gli
erogatori di prestazioni sanitarie e il Primary Care, ovvero l’assistenza di base: a loro viene attribuita la funzione
di decidere se ricoverare o meno un paziente.
Innanzitutto, con la Thatcher:
- Gli ospedali sono di proprietà delle fondazioni Trust quindi la gestione non è più statale ma autonoma.
- Vengono separate le funzioni di acquisto e la contrattazione dei servizi sanitari è a carico delle HA che
definiscono con i Trust i contratti relativi alle prestazioni sanitarie erogate. Prima tutto avveniva tramite le HA.
- C’è maggiore autonomia dei medici di base: infatti se non c’è l’autorizzazione del medico, il cittadino non può
accedere alle strutture sanitarie
Successivamente Blair e i governi laburisti hanno cercato di mantenere i meccanismi di base ma di focalizzarsi
sul primary care (che comprende medici, farmacisti che sono liberi professionisti e fanno da filtro per l’accesso
alla struttura) ed introducendo:
- Walk in centre = ambulatori aperti tutto il giorno che forniscono assistenza infermieristica
- NHS direct = servizio telefonico 24/7 gestito da personale infermieristico (chiuso nel 2014 e sostituito dall’111).
Sono stati introdotti poi:
- CQC = Care Quality Commission = valuta la qualità degli ospedali e servizi
- NICE = National Institute for Health and Care Excellence = fornisce linee guida nazionali per migliorare
l’assistenza sanitaria e sviluppa standard di efficacia e di qualità in assistenza
- CPPIH = commissione formata da commissari sul territorio con il ruolo di dare un servizio ai cittadini dove non
ritengono di avere avuto un trattamento adeguato
Infine, Cameron ha:
- Semplificato la burocrazia abolendo gli uffici regionali e le HA
- Creato i CCGs (Clinical Commisioning Groups) che erogano direttamente e non i servizi sanitari e gestiscono
l’80% della spesa
- Introdotto gli NHS Commisioning Board che svolgono la funzione di intermediari fra CCGs e il livello centrale
- Messo sullo stesso piano strutture pubbliche e private: anche le strutture pubbliche ora possono fallire
- Mantiene CCQ e NICE ma affianco loro il Monitor che ha il compito di valutare e accreditare le organizzazioni
sanitarie, indicare prezzi delle prestazioni e prevenire comportamenti anticoncorrenziali.
Restano delle criticità per questa riforma: dubbi sull’entità dei risparmi previsti, l’ampiezza dei CCGs nelle aree
extraurbane potrebbe pregiudicare la reale possibilità di scelta a causa di difficili collegamenti, la variabilità delle
tariffe potrebbe andare a discapito della qualità.
Un grosso problema del Regno Unito risiede nelle liste d’attesa molto lunghe. Questo problema è dato da una
mancata corrispondenza fra la popolazione che richiede i servizi e le risorse a disposizione del sistema
sanitario, un aumento veloce delle richieste di assistenza da parte della popolazione (legato sicuramente al
fatto che ha più libertà ad accedere alle strutture ospedaliere con la riforma di Cameron), un aumento dell’1%
della popolazione e dei suoi problemi sanitari come il diabete e la depressione.
Esiste l’Health Service Commissioner che raccoglie le lamentele del cittadino se questo percepisce di non aver
ricevuto un adeguato trattamento. La commissione inizia un’indagine che non porterà ad un rimborso ma
informerà la struttura dei problemi riscontrati invitandoli a risolverli.
SPESA:
- % SUL PIL = leggermente superiore alla media, sotto Germania, Francia e Svizzera
- PRO CAPITE = medio alta
- PUBBLICA / PRIVATA = la maggior parte è pubblica
- FARMACEUTICA = contenuta o FARMACI GENERICI = è il primo paese per la distribuzione,
significativamente superiore alla media
FINANZIAMENTO = 85% a carico della tassazione generale, 10% out of pocket. È aumentato negli anni il
contributo pubblico e il national Insurance (contributi dai lavoratori)
OSPEDALI = sono molto vecchi, sotto la media
LETTI = sotto la media
DEGENZA MEDIA = sotto la media
MEDICI = sotto la media
INFERMIERI = sotto la media con una diminuzione
SODDISFAZIONE = posizione intermedia (16°)
TEMPI D’ATTESA = molto male
SALUTE
ASPETTATIVA DI VITA
LE = 81,3anni sopra la media dei paesi OECD, quindi, risulta essere un valore ottimo. L’aspettativa è maggiore
nelle donne che negli uomini. Gli uomini hanno uno stato di salute considerato buono o molto buono fino a 63.2
anni, per i successivi 10 anni circa risulta essere buono e gli ultimi 4,7 anni sono un po’ critici. Lo stato di salute
buono/molto buono è prevalente in Inghilterra. Per quanto riguarda invece le donne hanno una condizione di
salute buona o molto buona fino ai 64 anni, uno stato di salute medio per i successivi 12 anni e gli ultimi 5,4
anni in una situazione più critica.
DISUGUAGLIANZE PER PROFESSIONE
Una caratteristica è la disuguaglianza di salute per quanto riguarda la tipologia di
professione. Chi svolge un lavoro con grado di istruzione maggiore, con maggiore
responsabilità e una retribuzione maggiore ha un’aspettativa di vita maggiore rispetto a chi svolge attività
manuali e disoccupati.
ASPETTATIVA DI VITA IN BUONA SALUTE
Aspettativa di vita alla nascita ha valori maggiori rispetto all’aspettativa di vita alla nascita in buona salute e
anche qui migliori condizioni di benessere portano a punteggi migliori dell’aspettativa di vita.
La mortalità infantile è 3.9 ogni 1000 nati vivi che è buono ma superiore rispetto alla media OECD.
DEMOGRAFIA e PROEIZIONI
La popolazione espressa in milioni si prevede che aumenterà ancora. Per tutte le fasce d’età ci sarà aumento
della popolazione ma si può notare come l’incremento medio è fino al 15% ma come è prevedibile aumenterà
sostanzialmente la fascia over 65 e soprattutto gli over 85. È un trend già presente nei paesi industrializzati.
Non si arriva a quelle età però in buona salute e si richiederanno quindi più cure per gli anziani e il sistema
sanitario dovrebbe adeguarsi a questo. Nel Regno Unito l’adeguamento è lento e ritardato.
PIRAMIDE POPOLAZIONE e MIGRAZIONE
Anche per il Regno Unito ha perso la conformazione a piramide e si ha quindi un aumento delle fasce con età
superiori ai 40 anni e si prevede un aumento delle aree anche per le fasce d’età più alte. Sappiamo che il
Regno Unito è sempre stato caratterizzato da un forte flusso migratorio da parte di diversi gruppi etnici in
particolare in alcune zone quali Londra.
ISTITUZIONE
È una monarchia parlamentare con a capo la regina Elisabetta in carica da 69 anni e una delle più longeve. Il
parlamento è costituito da Camera dei Comuni e dei Lords. La regina ha assunto sempre più un ruolo di
rappresentanza ed è capo di stato di 16 paesi del Commonwealth. Dal punto di vista del dipartimento della
salute abbiamo Hancock come segretario di stato per la salute e gli affari sociali dal 2018.
DATE IMPORTANTI
1875 = legge di organizzazione generale finalizzata al controllo delle malattie infettive
1911 = National Insurance Act, introduce forme di assistenza sanitaria con assicurazioni private obbligatorie
legate al mercato del lavoro
1946 = definizione e nascita del National Health Service (NHS) = primo servizio sanitario nazionale al mondo
anni ’80-’90 = riforma di Margaret Thatcher (conservatore)
1997-2010 = riforma di T. Blair e governi laburisti
2012 = riforma di D. Cameron, governo conservatori-liberali (legge 27 marzo 2012, in vigore da aprile 2013)
SITUAZIONE SANITARIA
L’istituzione del Servizio sanitario nazionale (National health service – NHS), avviene nel 1946 ed entra in
funzione nel 1948 –, va considerata innanzitutto come una fondamentale svolta nel concetto di salute (definita
un “diritto universale” di cui devono beneficiare quindi tutti i cittadini in quanto tali) e di assistenza sanitaria (“un
servizio sanitario onnicomprensivo volto a garantire il miglioramento della salute fisica e psichica delle persone
attraverso gli interventi di prevenzione, diagnosi e cura delle malattie”).
Quindi i concetti fondamentali del sistema sanitario del regno unito sono:
- Copertura sanitaria a tutti i cittadini del paese
- Assistenza sanitaria gratuita (a parte qualche limitata compartecipazione)
- Sistema finanziato dalla fiscalità generale in cui ogni cittadino contribuisce in base alle proprie possibilità
- Ruolo forte del pubblico
Questo modello è stato assunto nel 1978 dall’Italia e nel 1986 dalla Spagna e con modifiche nel tempo sono
ancora sistemi sanitari presenti.
RIFORME
THACHTER
- Gli ospedali diventano di proprietà delle fondazioni Trust, quindi gli ospedali vengono venduti. Alcune di
queste fondazioni stanno ancora pagando per l’acquisto di questi ospedali. Quindi la gestione non è più dello
stato ma diventa autonoma.
- Vengono separate le funzioni di acquisto e la contrattazione dei servizi sanitari è a carico delle autorità che
definiscono con i Trust i contratti relativi alle prestazioni sanitarie erogati dagli ospedali e i trust diventano
produttori di erogatori tramite gli ospedali delle prestazioni sanitarie. Prima tutto avveniva tramite le autorità
sanitarie che svolgevano sia le funzioni di contrattazioni e in un certo modo erano loro stessi i proprietari e
quindi produttori di servizi sanitari.
- C’è una maggiore autonomia per i medici di base. Il primary care che comprende medici, gruppi di medici,
farmacisti… che sono liberi professionisti (non dipendenti) e si occupano dell’assistenza primaria e fanno da
filtro per l’accesso all’assistenza ospedaliera. Eccetto casi di emergenza suggeriscono al paziente di rivolgersi
ad una struttura ospedaliera. Dove non c’è l’autorizzazione da parte dei medici di accedere all’ospedale il
cittadino non può accedere alla struttura.
BLAIR E I GOVERNI LABURISTI.
Nel 1996 Blair venne eletto e il suo obiettivo era quello di limitare e ridurre ad un livello accettabile le liste
d’attesa.
I meccanismi di base vengono mantenuti ma l’attenzione viene concentrata sulla primary care, ovvero cercare
di garantire un servizio migliore introducendo ulteriori filtri per l’accesso agli ospedali e altri servizi:
- I walk in centre sono ambulatori aperti tutto il giorno anche sabato e domenica fornendo assistenza di tipo
infermieristico per problemi non gravi e consigli in caso di particolari patologie
- NHS direct è un servizio telefonico attivo 24/7 gestito da personale infermieristico che il cittadino può
contattare per chiedere consigli e informazioni e assistenza per capire se è un caso di emergenza e quindi ci si
può rivolgere all’ospedale o se si deve agire in modo diverso. Inoltre viene data attenzione alla qualità delle
cure introducendo la Care Quality Commission che ha il ruolo di valutare la qualità delle prestazioni mediche
fornite.
- il National Institute for Health and Care Excellence NICE che ha il ruolo di dare maggiore impulso al
trasferimento dei risultati della ricerca in termini di salute. Il NICE fornisce linee guida nazionali per migliorare
l'assistenza sanitaria e sociale e sviluppa standard di efficacia e di qualità in assistenza.
- Introduce anche la CPPIH, una commissione formata da commissari sul territorio con il ruolo di dare un
servizio ai cittadini laddove i cittadini non ritengano di avere avuto un trattamento adeguato alla loro condizione
di salute.
RIFORMA DI CAMERON.
Politica di Cameron: «Nothing about me without me”, semplificazione burocratica, medici e cittadini sono al
centro del sistema. Vuole semplificare la burocrazia presente a tutti i livelli. Elimina le autorità sanitarie e quegli
organi a livello di gestione regionale e territoriale e questo porta ad una semplificazione burocratica e una
riduzione della spesa. Introduce i clinical commitioning group che erogano direttamente i servizi sanitari e in
alcuni casi coordinano il lavoro del primary care. I CCG possono garantire direttamente o indirettamente i
servizi sanitari. Stabiliscono i contratti direttamente con gli ospedali e non più con i trust che comunque
mantegnono il loro ruolo di proprietà e gestione. Strutture pubbliche e private iniziano ad essere sullo stesso
piano. Mentre prima non potevano fallire perché erano di proprietà dello stato o dei trust dopo, adesso se non
funzionano possono fallire e possono quindi essere chiusi.
Mantiene NICE e CQC ma affianca a queste strutture di controllo e valutazione una struttura monitor che si
occupa dell’efficacia ed efficienza delle prestazioni sanitarie.
Monitor:
- valutazione e accreditamento delle organizzazioni sanitarie
- indica prezzi delle cure e delle prestazioni
- prevenire comportamenti anticoncorrenziali e contro gli interessi dei pazienti
Con Cameron il cittadino ha una maggiore scelta, continua a scegliere il medico di base ma hanno libertà di
scelta anche per gli ospedali che siano pubblici o privati. Ha quindi un ruolo maggiore rispetto a prima.
PUNTI DI FORZA
- abolizione di passaggi e costi burocratici
- medici al centro della gestione del sistema
- rafforzamento del sistema valutazione-informazione con i monitor
- valutazione dei risultati di salute più che di sanità (meccanismi di remunerazione basati su analisi costi-
benefici)
- grande ruolo dei cittadini e del grado di soddisfazione espresso,
- libertà di scelta (Nothing about me without me), forte accessibilità all’informazione, le risorse seguono le scelte
dei cittadini
CRITICITÀ
- dubbi sulla reale entità dei risparmi previsti
- con le eliminazioni degli uffici regionali e HA sono stati introdotti i CCGs. L’ampiezza dei CCGs nelle aree
extraurbane può pregiudicare la reale possibilità di scelta a causa di collegamenti difficili
- la variabilità delle tariffe potrebbe andare a scapito della qualità
LUGLIO 2019
Sono stati introdotti i primary care network: ulteriore raggruppamento dei medici per gruppi di popolazione che
vanno dai 30 ai 50mila persone. Cercando di dare una maggiore assistenza alle comunità sul territorio.
LISTE D’ATTESA
Sono sempre stati e continuano ad essere un grosso problema per il Regno Unito.
Il taglio delle risorse di organico ha portato a tagli del personale mettendo in evidenza come il sistema non
funzioni dal punto di vista dei tempi d’attesa. Il numero di esperienze positive è in netto calo (sia in presenza
che con esperienze
telefoniche). La percentuale di cittadini con tempi d’attesa per il pronto soccorso superiore a 4 ore ha superato il
7%. Entro le 4 ore vengono trattati una percentuale sempre minore. La pandemia sicuramente non ha facilitato
la situazione. Per trattamenti di emergenza per patologie per esempio oncologiche ci sono tempi di attesa
superiori alle 18 settimane e il trend è in peggioramento. Entro i 62 giorni vediamo sempre come la percentuale
sia in netto calo e come il numero di pazienti che hanno chiesto un’assistenza sanitaria in questo ambito stia
aumentando ma
diminuisce il numero di pazienti trattati entro i 62 giorni.
Quali sono le motivazioni di questi problemi?
- C’è una mancata corrispondenza fra la popolazione che richiede i servizi e le risorse a disposizione del
sistema sanitario
- C’è un aumento veloce delle richieste di assistenza da parte della popolazione (legato sicuramente al fatto che
ha più libertà ad accedere alle strutture ospedaliere con la riforma di Cameron)
- C’è stato un aumento dell’1% della popolazione
- I problemi sanitari dei cittadini sono aumentati, in particolari patologie quali il diabete, depressione “Le cifre
mostrano che 10.184 persone hanno dovuto aspettare almeno mezz'ora nel retro di un'ambulanza la scorsa
settimana perché le unità erano così stracolme da non poterle accettare. Secondo le nuove regole del servizio
sanitario nazionale, gli ospedali dovrebbero garantire che tali ritardi non avvengano mai. Tra il 27 novembre e il
15 dicembre, 8.340 persone hanno aspettato un'ambulanza per 30‐60 minuti e altri 1.844 hanno aspettato più di
un'ora.
NHS DIRECT
Una delle porte di ingresso per accedere alle cure ospedaliere è il medico di base.
Altri servizi introdotti sono NHS Direct, chiuso il 31 marzo 2014 e sostituito dal 111 (servizio telefonico) con
l’obbiettivo di:
- Dare maggiori informazioni sul proprio stato di salute e sui servizi offerti
- Miglior accesso ai servizi e maggiore benessere
- Migliori supporti per essere al centro delle cure sociali
In questo modo il cittadino si trova più al centro delle cure sociali.
HEALTH SERVICE COMMISSIONER
Nel caso in cui si trovano servizi non soddisfacenti la commissione indaga se effettivamente il cittadino ha
subito una qualche ingiustizia quindi se la lamentela è giustificata o meno. La commissione avvia un’indagine,
non avviene un rimborso economico per il cittadino ma alla luce di questa indagine interviene dando direttive o
suggerimenti alla specifica struttura ospedaliera affinché le problematiche riscontrate vengano superate e non si
ripetano in futuro. A capo c’è Rob Behrens nominato direttamente dalla regina a cui fornisce relazioni riguardo
la sua attività. Il capo non può essere membro del servizio sanitario per conflitti di interesse. In generale è
presente un sito per informare il cittadino e fargli esprimere delle opinioni e quindi fargli migliorare la scelta di
strutture che erogano servizi sanitari. Ci sono anche i risultati della commissione della qualità nel massimo della
trasparenza. È un sito governativo aggiornato. Quindi c’è una duplice finalità: tutelare e riconoscere il diritto del
cittadino, intervenire con direttive e suggerimenti sull’organizzazione dell’NHS affinché le disfunzioni vengano
superate e non si ripetano in futuro.
DATI DI SANITÀ
SPESA IN % PIL
La media europea è di 8.3 e il Regno Unito ha una spesa più bassa rispetto a Germania, Francia e Svizzera ma
il valore attorno al 10 e quindi leggermente superiore alla media. Valori più alti di Italia e Spagna. La maggior
parte della spesa sanitaria è pubblica e una percentuale minore è volontaria.
SPESA PRO CAPITE
È in una situazione medio alta e conferma ciò che abbiamo già detto precedentemente.
SPESA FARMACEUTICA
Ha una spesa contenuta, simile a quella della Svizzera ma minore rispetto a Francia, Germania, Spagna, Italia
e Giappone.
FARMACI GENERICI
Uno degli elementi fondamentali è la diffusione dei farmaci generici sia in termini di valore che in termini di
numero di confezioni, infatti è il primo paese per la distribuzione di farmaci generici. È significativamente
maggiore rispetto ad altri paesi.
FINANZIAMENTO
fino al 2002/2003 il contributo pubblico che deriva dalla tassazione risultava essere significativo con un calo nel
2003 a favore delle National Insurance, ovvero i contributi da parte di lavoratori e datori di lavoro. Nel 2003
sono aumentate quindi le trattenute sui salari. Viene messo in evidenza come la maggior parte della spesa
sanitaria sia a carico della tassazione generale (85%), un 10% di out of pocket, una piccola percentuale a
carico delle assicurazioni private (1,2%). Nel corso degli anni è aumentato il contributo pubblico dato da
tassazione generale e national insurance e un aumento particolare nel 2017 e 2018 anche dell’out of pocket.
Nel 2017 la spesa sanitaria pubblica è aumentata per:
- Cure a lungo termine a causa dell’invecchiamento della popolazione
- Intervento nell’ambito riabilitativo
Il finanziamento è diminuito invece per:
- Beni medicali quali farmaci e altri dispositivi
- Prevenzione (dato non positivo)
Il numero di medici è abbastanza limitato con 3 medici ogni 1000 abitanti. Il valore è minore rispetto a Francia,
Spagna, Germania, Svizzera e infatti si trova sotto la media dei paesi OECD con un punteggio di 2.8 contro il
3.8. Dal 2008 c’è stato un trend di crescita. Il numero degli infermieri è di 7.8 ed è minore a Francia, Germania e
Svizzera ma superiore all’Italia. È inferiore alla media europea e c’è stata una diminuzione quindi andrebbe
aumentato. Il rapporto infermieri medici è di 2.7, leggermente più alto alla media europea.
Le carenze di personale sono tali che:
- Il NHS è a corto di 42.000 infermieri, ostetriche, fisioterapisti e terapisti occupazionali.
- Una diffusa mancanza di infermieri è più grave a Londra, dove il 15% dei posti è vacante.
- Ci sono 1.674 (26%) in meno infermieri distrettuali e 842 infermieri in meno nei servizi per i minori con
difficoltà di apprendimento.
- I numeri dei medici GP sono diminuiti dell'1% negli ultimi cinque anni
- Quasi uno su tre posti di lavoro paramedici sono vacanti in tutta l'Inghilterra.
- Il numero di infermieri che abbandonano la professione è passato dal 7,1% all'8,7%
È sostanzialmente molto vecchio. Negli ultimi decenni sono stati definiti piani per
svecchiare le strutture ospedaliere.
OSPEDALI e LETTI
Ha un valore inferiore alla media europea (nel 2008 è la metà) e un andamento in diminuzione. Questo è un
andamento comune a tutti i paesi industrializzati: si
cerca di migliorarne l’utilizzo e diminuire la spesa. Anche la degenza è sotto la
media dei paesi OECD ed è un trend in diminuzione. Da una diminuzione del numero di letti è aumentato
significativamente il numero di letti per il day hospital. ASSICURAZIONI PRIVATE
Circa il 10/12 % stipula assicurazioni private.
SODDISFAZIONE
Il regno unito si trova in una posizione intermedia al sedicesimo posto, quindi, ha un colore giallo con 728 punti.
Se vediamo settore per settore si può notare come il più carente sia quello dei tempi d’attesa mentre un
punteggio molto buono si ha per il settore dei diritti del paziente e dell’informazione. La popolazione è
generalmente soddisfatta nonostante i problemi che ci sono nel sistema sanitario inglese.
CONCLUSIONI
1) Primo paese con un sistema sanitario nazionale
2) Organizzazione fortemente centralizzata e pubblica a livello di decisioni generali e di programmazione
3) Dimensionamento quantitativo delle strutture e del personale molto attento che dovrebbe essere potenziato
sia in termini di medici che infermieri. La situazione, a causa della Brexit, potrebbe peggiorare perché una
percentuale del personale arriva da paesi stranieri, al di fuori del regno unito quindi le limitazioni che sono state
in atto in ambito di movimento di cittadini potrebbe anche influire sul numero del personale sanitario.
4) Spesa sanitaria abbastanza contenuta, leggermente più alta della media
5) Elevate liste di attesa, problema ancora non risolto ed in via di peggioramento
6) Disuguaglianze sociali
7) Spesa farmaceutica contenuta e utilizzo molto importante dei farmaci generici (al primo posto sia di numero
che di valore)
8) Attenzione ai diritti dei cittadini e all’informazione
9) Attribuzione ad alcuni soggetti del sistema, tipicamente i medici ma non solo, del ruolo di filtro e di
regolazione per l’accesso ai servizi regolati dal sistema
8. FRANCIA
GENERALE
LE = 82,9 anni, superiore alla media con forte differenza fra uomini e donne (6 anni), territoriale ed in base al
lavoro. Le principali cause di morte sono tumore ai polmoni, alcool, suicidi (tutte maggiori negli uomini) MI = 3,8
ogni 1000, è un buon valore ma superiore alla media, è in calo.
A livello centrale abbiamo parlamento e governo fissano le regole generali di funzionamento del sistema, gli
obbiettivi in termini sanitari e definiscono anche norme in termini economico finanziari. Sul territorio le
prestazioni vengono erogate da ospedali pubblici e privati e dai medici che operano nei loro ambulatori. Alla
base troviamo i cittadini che usufruiscono dell’assistenza sanitaria obbligatoria: fino al 2017 il pagamento
arrivava dai cittadini che venivano rimborsati dalle assicurazioni, ora non devono più anticipare le spese
sanitarie.
Il sistema francese è un SISTEMA ASSICURATIVO OBBLIGATORIO suddiviso in:
- Assicurazione obbligatoria = per tutti coloro che lavorano, anche saltuariamente, e per le loro famiglie c’è
un’assicurazione suddivisa in base alla professione con costo proporzionale al reddito. Inoltre, esiste il ticket
moderateur: è una compartecipazione presente su tutte le prestazioni che varia fra il 20 e il 40% per aumentare
la responsabilità dell’utente nell’acquisto di farmaci e nella richiesta di assistenza sanitaria. Il costo varia in base
alla natura del rischio dell’atto, al tipo di atto o trattamento, rispetto del corso di cura (il cittadino deve rivolgersi
al medico prima di andare dallo specialista, altrimenti paga il 70 invece che il 30% di ticket).
- CMU = per coloro che hanno basso reddito o sono disoccupati esiste la CMU articolata in:
o CMU – C = gratuita, non si paga né ticket né compartecipazione
o AME = uguale alla prima ma per gli stranieri
o ACS = aiuto economico in denaro per pagare un’assicurazione integrativa per chi ha reddito < 11776 euro. È
proporzionale all’età.
Dal 1° novembre 2019 CMU-C e ACS sono fuse in un’unica.
All’inizio era finanziata dalla tassa sull’alcool e tabacco, ora è completamente finanziata dai contributi delle
compagnie assicurative.
- Assicurazioni volontarie = il 90% della popolazione ne ha una per far fronte all’elevata compartecipazione.
Le strutture ospedaliere si dividono in:
- Pubbliche = afferiscono tutti gli ospedali pubblici e quelli privati che decidono di accettare vincoli e vantaggi =
finanziati tramite DRG
- Private =: viene fissato un tetto a livello centrale di spesa che poi è suddiviso su base regionale. Nel caso in
cui in quell’anno venga superato, l’anno successivo i rimborsi diminuiranno in proporzione. Il rimborso arriva da
parte del cittadino con i ticket e il resto tramite le casse.
SPESA:
- % SUL PIL = fra le più alte dopo Germania e Svizzera 8%
- PRO CAPITE = significativa
- FARMACEUTICA = rispetto alla spesa totale non è elevata ma quella pro-capite lo è
FINANZIAMENTO = 78% pubblico
LETTI = sopra la media, in miglioramento
DEGENZA MEDIA = in miglioramento ma sopra la media
MEDICI = sotto la media (numero chiuso) ma il problema maggiore è la maldistribuzione INFERMIERI = alto
SODDISFAZIONE = buona
TEMPI D’ATTESA = buoni
SALUTE
82,9 anni: il valore è superiore alla media dei paesi dell’OECD. La differenza fra donne (85,9) e uomini (79,7) è
circa di 6 anni ed è un fenomeno più accentuato che in altri paesi. Oltre ad una differenza fra uomini e donne
c’è anche a livello territoriale. Le principali cause di morte sono il tumore ai polmoni, malattie legate all’elevato
consumo di alcool e suicidi: questo è più frequente negli uomini che nelle donne. Inoltre, ci sono queste
differenze a livello territoriale perché il contesto socioeconomico è molto differente. Questi non sono gli unici
fattori ma sono le principali cause. Un’altra disuguaglianza di salute è la differenza fra attività lavorative. Per
Workers si intende per esempio gli operai. La percentuale di obesità o di problemi odontoiatrici è maggiore nei
workers rispetto agli executive ma una percentuale maggiore di dirigenti si affida a cure odontoiatriche.
ANNI POTENZIALI DI VITA PERSI
La Francia non ha valori particolarmente incoraggianti, superiori a Germania (di poco), Spagna, Giappone.
3.8 ogni 1000 nati vivi (2018). È tutto sommato buono ma superiore alla media dei paesi OECD e di altri paesi
quali Spagna, Italia, Svizzera, Germania. È in calo ma andrebbe migliorato.
ISTITUZIONE
È una repubblica costituzionale a regime parlamentare semipresidenziale (il presidente
ha forti poteri). Il presidente viene eletto direttamente ogni cinque anni, il parlamento è bicamerale formato da
assemblea nazionale e senato. Le due camere hanno stessi poteri ma se c’è disaccordo prevale l’assemblea
nazionale. Il presidente ha molti poteri: autorità di sciogliere l’assemblea nazionale, diritto di indire il
referendum, potere di nominare il primo ministro, non ha il potere esecutivo (a differenza di USA).
DATE PRINCIPALI
Le prime norme iniziano alla fine del 800 per migliorare le condizioni igieniche.
 1902 = legge su malattie soggette a denuncia obbligatoria, vaccinazioni obbligatorie e misure per la
disinfezione e la sorveglianza dei decessi nelle città
 1920 = istituzione ministero Igiene e Previdenza sociale
 1930-1966 = Ministero della Sanità Pubblica, ora (2020) Ministère des Solidarité et de la Santé
 1996 = Piano Juppè: crea un regime unico di assicurazioni malattie con un dispositivo automatico di
rimborso dei medicinali per ridurre gli sprechi e la spesa sanitaria
 1999 = introduzione della CMU (Couverture Medicale Universelle): copertura sanitaria che affianca le
assicurazioni per garantire copertura a chi non ha lavoro e reddito basso. L’assicurazione obbligatoria si
differenzia infatti in base alla tipologia di lavoro e al reddito.
 2002 = Plan Hospital 2007: si è cercato di ridurre il numero di ospedali per ridurre la spesa
 dal 2000 = varie leggi di organizzazione sanitaria (nel 2004 introduzione dei DRG)
 2015 = nuova riforma di modernizzazione del sistema sanitario
PROPOSTE DI MACRON
- Combattere le disuguaglianze di salute sociali e territoriali (es. 50% di decessi in più tra figli di agricoltori
rispetto a quelli degli impiegati)
- Ridurre la compartecipazione su cure audiologiche, oculistiche e dentarie
- Maggiore attenzione alla prevenzione (anche con investimenti su stipendio dei medici sul territorio)
- Maggiore attenzione all’appropriatezza delle cure
- Introduzione delle confezioni farmaceutiche monodose (meno sprechi)
- Finanziamenti maggiormente legati al raggiungimento di obiettivi precisi
- Maggiori investimenti su cure primarie e telemedicina
2022 MA SANTÉ
Nel settembre 2018 si è concluso il piano di riforma sanitaria francese che si prevede entrerà in vigore nel 2022
con 10 punti principali, di cui:
1) Creazione nel 2019, di un finanziamento a tariffa fissa per la cura in ospedale di malattie croniche tra cui
diabete e insufficienza renale cronica. Il finanziamento sarà esteso ad altre patologie
2) Creazione di 1000 comunità professionali territoriali per la salute (CPTS) per coprire tutto il territorio
nazionale entro il 2022. Il loro compito sarà quello di coordinare l’attività dei professionisti del territorio.
3) Supporto finanziario per lo sviluppo per il ruolo di assistente ai medici in libera professione a condizione che
si comportino come un gruppo, facciano parte di un’equipe coordinata e s’impegnino in modo misurabile per la
popolazione in termini di accesso alle, per liberare tempo al medico e consentire ai medici di concentrarsi sulla
cura.
4) "Ospedali di prossimità" dal 2020: Il loro compito sarà quello dell’assistenza agli anziani, assistenza di follow‐
up e riabilitazione, consulenze specialistiche, e dovranno disporre di una piattaforma tecnica di biologia e
imaging, team mobili e apparecchiature di telemedicina.
5) Riforma del sistema di autorizzazione per le strutture sanitarie, saranno definiti nuovi standard per alcune
attività, come i servizi di emergenza, maternità, unità di terapia intensiva, imaging e chirurgia. Prevista anche la
possibilità di effettuare le vaccinazioni in farmacia.
6) Creazione di un singolo status del medico ospedaliero, associato alla rimozione del Concorso di accesso, per
facilitare l'ingresso nel mondo del lavoro.
7) Restituire al servizio il suo ruolo di "collettivo" nell'organizzazione delle attività di cura e gestione del team di
assistenza sanitaria; favorire il riconoscimento collettivo attraverso la creazione di uno schema di
partecipazione agli utili legato a progetti di miglioramento la qualità del servizio;
8) Espansione dei poteri della ‘Commission medicale’ per rafforzare la partecipazione dei medici nella gestione
degli ospedali.
9) Soppressione del numero chiuso a medicina.
10) Riforma del secondo ciclo di studi per i medici ed eliminazione dei test per un percorso che rispecchi meglio
le competenze e le abilità degli studenti e il loro progetto professionale.
È un sistema sanitario basato sull’assicurazione obbligatoria a copertura universale.
A livello centrale abbiamo parlamento e governo che fissano le regole generali di funzionamento del sistema, gli
obbiettivi in termini sanitari e definiscono anche norme in termini economico finanziari. Abbiamo delle strutture
di controllo decentrate che hanno il compito di definire la programmazione a livello territoriale e regionale. Sul
territorio le prestazioni vengono erogate da ospedali pubblici e privati e dai medici che operano nei loro
ambulatori.
Alla base troviamo i cittadini che usufruiscono dell’assistenza sanitaria: fino al 2017 il pagamento arrivava dai
cittadini che venivano rimborsati dalle assicurazioni, ora i cittadini non devono più anticipare le spese sanitarie.
In particolare, a livello centrale parlamento e governo sono affiancati da tre uffici che si occupano di aspetti
generali della sanità, aspetti legati agli ospedali e rapporti con i sistemi assicurativi.
Il sistema assicurativo obbligatorio è definito dal governo e parlamento. Fino al 2017 si occupava di restituire ciò
che veniva speso e anticipato dai cittadini per avere assistenza sanitaria, ora non è più così.
Come per gli altri paesi c’è la possibilità di avere assicurazioni private integrative e la percentuale di persone
che la fa è molto alta (circa il 90%).
SISTEMA SANITARIO/ ASSICURAZIONI
Sistema sanitario assicurativo obbligatorio in cui il cittadino paga un premio stabilito per legge e proporzionale
al reddito (un po’ il dipendente, un po’ il datore di lavoro)
Esistono delle Casse Malattia cui si è iscritti in base alla tipologia professionale (il cittadino non è quindi libero di
iscriversi a quella che vuole ma lo sarebbe se stipulasse un’assicurazione privata. L’assistenza sanitaria è di
tipo indiretto: il cittadino paga e poi viene rimborsato dalla sua Cassa; la riforma approvata prevede l’assistenza
diretta dal 2017.
C’è il ticket moderateur (compartecipazione) presente su tutti i servizi.
Ci sono tre tipi di assicurazioni:
1) Assicurazione obbligatoria: per tutti coloro che hanno un lavoro (anche saltuario) e le loro famiglie: In genere
il costo dell’assicurazione obbligatoria è proporzionale al reddito (una % fissata per legge). Per chi ha un lavoro
dipendente la tassazione relativa all’assicurazione malattia obbligatoria nel 2017 è del 13,55% del salario lordo
(tra dipendente e datore di lavoro)
2) Couverture Maladie Universelle (CMU): disoccupati e altri a basso reddito. Fino al 1° novembre 2019 si
distingueva in:
- CMU-C = gratuita e non si paga né la compartecipazione né il ticket; redditi sotto 8.723
euro (dal 2017); è riservata a chi non può accedere ad altra assicurazione
- AME = come la CMU‐C ma destinata a stranieri irregolari (in certe condizioni) e altri (aiuto
umanitario); stesse condizioni di reddito
- ACS = (Aide Complementaire de Sante): aiuto annuo in denaro per pagare una
assicurazione malattia integrativa per chi ha reddito sotto 11.776 euro; va da 100 a 550
euro, in funzione dell’età
Dal 1° novembre 2019 ACS e CMU-C si sono fuse nella Complementaire Sante Solidaire
La CMU si finanzia tramite:
- Tassa sul tabacco e alcool (in precedenza)
- Contributo delle altre assicurazioni
Dal 2000 al 2019 è cambiato l’origine del finanziamento: inizialmente forte era il contributo statale sostituito da
tassazioni sull’alcool e tabacco e da un contributo da parte delle compagnie assicurative. Ora è finanziata al
100% dalle altre assicurazioni.
3) Assicurazione privata volontaria
TICKET MODERATEUR
Su tutti i servizi è presente un ticket che non viene rimborsato dalle assicurazioni detto ticket moderateaur,
introdotto per aumentare la responsabilità dell’utente nell’acquisto di farmaci e la richiesta di assistenza
sanitaria. L’obbiettivo è quello di ridurle, quindi, allo stretto necessario.
I cittadini pagano la quota del ticket eccetto categorie particolari pagando una compartecipazione che varia dal
20 al 40% in base alle prestazioni. Esiste poi un ticket fisso (sopra i 18 anni c’è 1 euro su ogni visita medica) e
poi c’è una sorta di onorario da pagare al medico eccedente alla tariffa convenzionata.
In modo particolare il ticket è praticamente presente sulla totalità delle prestazioni e varia in base alla tipologia
di prestazione in modo particolare la percentuale è data in base a:
- Natura del rischio dell’atto
- Tipo di atto o trattamento
- Rispetto o meno del corso di cura: deve prima rivolgersi al medico curante e se lui lo ritiene opportuno allora
poi si può rivolgere ad uno specialista. Se ci si rivolge allo specialista senza aver chiesto consulto al medico di
base devi pagare il 70% della compartecipazione invece che il 30%.
Mediamente la percentuale della compartecipazione è:
- Visite mediche 30%
- Cure ospedaliere 11%
- Farmaci varie%
- Altri servizi 40%
Ovviamente sono previste esenzioni per malattie croniche, pensioni di invalidità…
DATI DI SANITÀ
SPESA % SUL PIL
La spesa sanitaria della Francia 8%.
SPESA SANITARIA PRO CAPITE
La spesa sanitaria pro-capite è significativa.
SPESA FARMACEUTICA
La spesa farmaceutica rispetto alla spesa sanitaria è abbastanza contenuta ma quella pro capite è
particolarmente alta.
FARMACI GENERICI
I farmaci sono caratterizzati da una percentuale di rimborsabilità variabile (15, 30, 65, 100%).
I farmaci non rimborsabile totalmente sono una parte limitata del mercato. I prezzi dei farmaci sono diminuiti
negli anni ma il valore complessivo è sempre alto perché il volume complessivo è significativo.
Inoltre, per ridurre la spesa farmaceutica pro capite e il consumo di farmaci si è sensibilizzata
la popolazione e le farmacie nel fornire e acquistare farmaci generici. Se la farmacia vende una % minore di
quanto definito di farmaci generici le viene tolta la convenzione. Infatti, la Francia non spicca per l’utilizzo di
farmaci generici. Il punteggio è in via di miglioramento ma più basso della media OECD.
FINANZIAMENTO
Il finanziamento è pubblico per il 78% circa e privato per il restante 22% circa.
ASSICURAZIONI VOLONTARIE
C’è un’elevata compartecipazione dei cittadini. Questi stipulano (90%) un’assicurazione integrativa per far
fronte a questa elevata compartecipazione e una buona fetta (41%) della spesa in termini di assicurazioni
volontarie è per pagare gli oneri delle prestazioni da parte di medici seguito dall’acquisto di farmaci e poi
medical device e assistenza medica.
Si dividono in due settori:
- Pubblico = appartengono tutti gli ospedali pubblici per natura giuridica e una % di ospedali privati ma che
decidono di afferire al settore pubblico accettandone vantaggi e vincoli. Si dividono per categorie a livello
territoriale:
o Regionali = svolgono ricerca
o Centri ospedalieri
o Centri psichiatrici
o Locali
Fino al 2002/2003 ricevevano un finanziamento a budget, quindi, venivano fatti dei contratti sulla base di quello
che avevano speso l’anno precedente. Da lì in poi si è passati al sistema DRG (rimborso a prestazione).
- Privato = afferiscono ospedali privati che possono essere no profit o commerciali. Sono ospedali per:
o Acuti
o Lunga degenza
o Riabilitazione
o Malattie mentali, dialisi, altro…
Il finanziamento avviene tramite un rimborso detto OQN cioè a livello centrale viene fissato un ammontare
massimo di spesa per il settore ospedaliero che poi è suddiviso su base regionale. Nel caso in cui in quell’anno
venga superato, l’anno successivo i rimborsi diminuiranno in proporzione, e, viceversa, se non viene superato il
rimborso per le prestazioni viene aumentato quindi abbiamo una sorta di rimborso simile a quello a prestazione
ma fissando dei tetti di budget. Il rimborso avviene da parte del cittadino per il ticket moderateaur e il restante
arriva dalle casse assicurazione.
LETTI OSPEDALIERI
Dal 2000 a 2018: la Francia con 5.9 ogni 1000 abitanti resta da sempre sopra la media (5 per 1000 abitanti). È
un dato in miglioramento ma sempre superiore. Il numero di letti maggiore è nel settore pubblico che in quello
privato. C’è una riduzione dei letti complessivi per quanto riguarda il ricovero ordinario e invece un aumento per
il day hospital: grazie alle nuove cure, infatti, ciò che un tempo richiedeva un ricovero ordinario ora necessita
solamente di un day hospital.
RICOVERI, DEGENZA MEDIA, OSPEDALIZZAZIONE
Vediamo ancora un miglioramento dei letti per acuti. La lunghezza della degenza è in
miglioramento avendo 8.8 giorni ma sempre superiore alla media di 7.5 giorni.
Il numero è 3.4: leggermente inferiore alla media (3.8). Dal 2000 al 2018 si può notare un
aumento del numero dei medici ma comunque più basso. Il numero di infermieri è alto,
leggermente meno di Germania e Svizzera. Il rapporto quindi tra infermieri e medici è
superiore rispetto alla media europea (3.2 contro 2.3). Nel 1971 è stato introdotto il numero chiuso di medici per
diminuire il numero altissimo di medici. E da una decina di anni dopo si
è notata questa diminuzione. Il numero degli studenti ammessi a medicina è stato poi progressivamente
aumentato e ora tra le riforme di Macron è prevista l’abolizione del numero chiuso per far fronte al numero
basso di medici. Il problema della Francia però più che il numero di medici è la distribuzione del numero di
medici nel paese.
SODDISFAZIONE DELL’UTENZA
Tutto sommato dal 2007 al 2016 il risultato non sembra essersi modificato di molto e risulta che l’80% della
popolazione è soddisfatta della qualità del sistema sanitario contro il 70% della media europea. Confrontando
con l’Italia: nel 2016 solo il 50% scarso della popolazione è soddisfatto della qualità del sistema sanitario.
Anche per quanto riguarda il medico di famiglia
c’è una generale soddisfazione elevata, superiori alla media dei paesi OECD.
TEMPI D’ATTESA
CONSIDERAZIONI GENERALI
1) Sistema di copertura, ormai universale è di tipo assicurativo e obbligatorio ed è
Affiancata da un’assicurazione integrativa dal 90% della popolazione
2) Elevata compartecipazione del cittadino alla spesa a tutti i livelli (farmaci, ricovero,
prestazioni in genere)
3) Consumo e spesa farmaceutica pro-capite sono fra i più alti fra i paesi industrializzati
anche se quella generale è abbastanza contenuta
4) Le condizioni di salute della popolazione sono più che buoni ma c’è una singolarità per il gap
fra aspettativa di vita maschile e femminile
5) La soddisfazione degli utenti è più che buona
6) Il problema principale è il controllo della spesa che risulta essere ancora alta = è stato
introdotto il rimborso a prestazione che obbliga gli erogatori di prestazioni a rendere più
efficiente i servizi, valutare le risorse avendo responsabilità economiche. Sicuro da mettere
in evidenza il settore ospedaliero in cui è stato ridotto il numero di ospedale, di letti, di
giorni di degenza media favorendo il day hospital.
SISTEMA SANITARIO ITALIANO - DOMANDA 3

1. DRG
Il DRG è un sistema di rimborso introdotto con la riforma del 1992-1993 grazie al quale non si ha più un
finanziamento in base ai costi storici, ma in base alle prestazioni effettivamente erogate ai cittadini,
valorizzando così le prestazioni. Il sistema DRG è sostanzialmente un tariffario delle prestazioni, definito a
livello nazionale ma che le regioni possono modificare. Solitamente ogni regione utilizza il proprio e quello
nazionale viene usato solamente per le mobilità sanitaria.
In tal modo il finanziamento degli ospedali non è più sui costi ma sulle prestazioni erogate ai cittadini; i costi
diventano un problema dell’ Azienda ospedaliera: le aziende efficienti avranno dei margini sui DRG, quelle
inefficienti saranno in perdita.
Il sistema DRG è definito a livello nazionale ma le regioni sono libere di fissare il valore del DRG e di
applicarlo in modo differente alle diverse tipologie di aziende ospedaliere così come a diversi reparti di una
stessa struttura.
Per il calcolo è stato preso il costo di ogni prestazione in diversi ospedali ed è stata fatta una media
ottenendo così un valore nazionale. Il valore monetario tiene conto di tutto il percorso di cura affrontato dal
paziente dall’ingresso alla dimissione dalla struttura e anche spese relative alle analisi di laboratorio, farmaci,
interventi chirurgici, personale sanitario, vitto, alloggio e costi di struttura.
Al momento ci sono 579 DRG per prestazioni sanitarie diverse e possono essere diversi in base al ricovero
ordinario, day hospital o ricoveri di cui non viene stabilita la durata a priori. I più frequenti sono per esempio
chemioterapia e cataratta.
2. DRG AD ALTO RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA

Possono essere definiti “inappropriati” i casi trattati in regime di ricovero ordinario che le strutture sanitarie
possono trattare in modo differente pur ottenendo identico beneficio per il paziente e con minore impiego di
risorse. È stato stilato un elenco di 108 DRG “ad alto rischio di inappropriatezza” se erogati in regime di
degenza ordinaria.
Esempi di DRG a rischio sono la cataratta con ricovero, decompressione del tunnel carpale.
Una volte individuati i DGR a rischio di inappropriatezza, con il con il DPCM del 2001, lo Stato lascia a ciascuna
regione la responsabilità di individuare le soglie specifiche al di sopra delle quali un DGR inappropriato. Sono
stati utilizzati vari metodi per compiere questa operazione, i più utilizzati dalle Regioni sono: il metodo APRO,
il metodo PRUO e il disease staging.
3. CONTROLLO GESTIONE
La raccolta e la gestione dei dati avvengono ad opera dell’Ufficio del Controllo Gestione, di cui ogni ASL è
provvista. I compiti dell’Ufficio sono:
 essere in grado di attribuire i costi e i ricavi dell’azienda ai singoli centri di responsabilità (reparti di
degenza, dipartimenti, uffici.
 monitorare nel tempo costi e ricavi dell’Azienda nel suo complesso e di ogni unità operativa.
 evidenziare quali centri rispettano il budget loro assegnato e quali no, quelli che raggiungono
risultati economici positivi e quelli che assecondano la strategia aziendale e quelli che la
rallentano.
 reperire informazioni aggiuntive su pazienti (provenienza, sesso, età, livello di soddisfazione) e
sull’attività.
 interpretare dati sul territorio.
 predisporre periodicamente dei Report con tutti questi dati e analisi e trasmetterli alla Direzione
Generale e ai responsabili dei centri di costo (primari, responsabili di servizi).
 suggerire nuove strategie.
4. ACCREDITAMENTO
L’accreditamento è il processo gestito dalle Regioni tramite il quale le strutture possono diventare erogatrici di
servizi sanitari per conto del Servizio Sanitario Regionale. È uno strumento che presuppone l’esistenza di un
organismo indipendente che valuti il grado di adesione della struttura sanitaria a standard prestabiliti e in
caso positivo rilasci una certificazione.
In Italia è stato introdotto con la riforma del 1992-93 ed è stato definito nel 1999.
L’accreditamento avviene in 4 fasi:
 Autorizzazione alla realizzazione della struttura: Avviene attraverso la valutazione del progetto e
l’adattamento della struttura già esistente o la costruzione della struttura ex novo in base a
standard costruttivi e operativi e al fabbisogno locale in termini di assistenza e distribuzione territoriale.
 Autorizzazione all’esercizio delle attività: Avviene tramite la verifica di tutte specifiche gestionali e
organizzative della struttura. La struttura “autorizzata” mantiene però ancora natura privata, dunque i
cittadini pagano in modo diretto per le prestazioni ricevute.
 Accreditamento istituzionale: Tramite l’accreditamento la struttura entra a far parte del SSN e ad
erogare servizi per conto della Regione: dunque il cittadino non paga in modo diretto e la struttura
viene rimborsata dallo Stato sulla base delle prestazioni erogate, con il sistema DRG.
 Contratto di accreditamento: Il contratto di accreditamento contiene una serie di clausole ed
obblighi per la struttura e la regione: la tipologia delle prestazioni accreditate; i corrispettivi valori
economici di rimborso in DRG (che variano da Regione a Regione e possono variare da struttura a
struttura); vincoli generali come i tetti massimi di spesa, oltre i quali la struttura non viene rimborsata o
viene rimborsata in % minori: si tratta di uno strumento di tutela per la Regione e i cittadini in quanto
senza tetti molte aziende potrebbero essere indotte a aumentare il consumo di servizi sanitari da parte
dei cittadini, a discapito della loro salute e dei bilanci della Regione.
Dopo le prime due fasi la struttura è autorizzata a erogare prestazioni sanitarie ai cittadini, ma opera in
regime di libero mercato ovvero i cittadini devono pagare le prestazioni ricevute.
Gli standard per l’autorizzazione alla realizzazione della struttura e all’esercizio variano da Regione a
Regione. Tutte le strutture dovrebbero subire un controllo periodico ma questo non avviene spesso.
Definito compiutamente nel 1999, ci si aspetterebbe che il processo di accreditamento sia ormai definitivamente
in vigore ma così non è; ancora oggi molte delle strutture private sono accreditate provvisoriamente, cioè
ad esse è stato concesso l’accreditamento senza che i requisiti necessari richiesti siano stati controllati.
Sappiamo che nel 2010 le strutture sanitarie private definitivamente accreditate erano il 54,1% del totale,
quelle provvisoriamente accreditate il 19,2%, per il rimanente 26,7% il processo è stato avviato ma non
concluso. C’è una forte differenza tra regioni: le strutture private definitivamente accreditate sono l’89,8% del
totale delle strutture private nell’Italia nord-occidentale, il 35,7% nell’Italia nord-orientale, il 28,1%
nell’Italia centrale, il 24,1% nell’Italia meridionale.
5. FINANZIAMENTO
Prima del 2000 il finanziamento avveniva da parte del cittadino al Fondo Sanitario Nazionale per poi essere
ripartito fra le varie regioni, venne approvato il decreto 56 che si proponeva di cambiare le regole del
finanziamento sanitario.
Teoricamente: si voleva abolire il Fondo Sanitario Nazionale, lasciando alle Regioni una percentuale
delle imposte raccolte sul territorio regionale. Non è più lo stato che raccoglie tutte le imposte e decide di
distribuirne una parte alle Regioni per la sanità, ma imposte che rimangono direttamente sul territorio; in tal
modo le regioni i cui cittadini pagano più imposte avranno più risorse per la sanità.
In pratica: si è stabilito un periodo transitorio, prima di 4 anni, poi di 13 anni per passare a questo nuovo
metodo, poi indefinito e sostituito da accordi (nella Conferenza Stato-Regioni) quindi di fatto si è mantenuto
effettivo il Fondo Sanitario Nazionale.
il finanziamento avviene con un accordo sulla cifra complessiva tale cifra si raggiunge principalmente
tramite una % sull’IVA, sull’IRAP e una quota fissa sulla benzina, un conguaglio deciso centralmente più una
addizionale sull’IRPEF. La contabilità è complessa, difficile e tutto sommato inutile perché deve rispettare la
somma totale decisa (come quando c’era solo il vecchio FSN).
Attualmente è stato approvato il Decreto Legislativo 68 che definisce “costo standard sanitario” per le regioni e
ne individua i meccanismi di calcolo. Non è ancora stato applicato, si sa solo che il finanziamento della sanità
dovrà avvenire pagando i servizi secondo un tariffario basato sui costi delle regioni più efficienti.
Sinteticamente, il finanziamento spettante ad una regione si ricava moltiplicando il finanziamento

complessivo deciso dal Governo (FSN) per la percentuale spettante a quella regione; tale percentuale è definita
come il rapporto tra il prodotto del costo standard per la popolazione pesata della regione (CS * Pi ) e la
sommatoria degli analoghi valori di tutte le regioni.
𝐶𝑠 ∗ 𝑃𝑖
𝐹𝑅𝑖 = 𝐹𝑆𝑁 ∗
𝐶𝑠 ∗ ∑𝑛1 𝑃𝑖
FRi = finanziamento spettante alla regione i-esima
FSN = fabbisogno sanitario nazionale, deciso centralmente a priori
CS = costo standard, determinato tramite valori delle 3 regioni migliori
Pi = popolazione pesata della regione i-esima
n = numero delle regioni
È immediato vedere che il costo standard CS , così definito e pubblicizzato, proprio per il metodo di calcolo
scelto, non ha influenza alcuna sulla determinazione del finanziamento di ciascuna regione. Quest’ultimo
dipende esclusivamente dalla popolazione pesata e dal valore del FSN deciso centralmente. Insomma tutta
l’impalcatura definita dal Decreto sui costi standard non ha alcuna utilità pratica.
6. MOBILITÀ SANITARIA
Ogni cittadino ha il diritto di curarsi in qualsiasi struttura italiana indipendentemente dalla regione di
residenza. Quindi avviene un meccanismo di compensazione tra regioni quando un cittadino si fa curare in
una regione diversa dalla sua, allora la sua regione dovrà pagare il rimborso per le prestazioni erogate; ma
ogni regione può presenta aspetti organizzativi parzialmente diversi, ad esempio, le forme di compartecipazione
alla spesa che possono essere aumentate o diminuite o decidere diversi DRG, per questo motivo si è scelto di
usare un DRG nazionale nel caso di mobilità sanitaria.
Una regione ha una mobilità attiva quando l'insieme delle prestazioni fornite ai cittadini che arrivano da altre
regioni è maggiore di quelle che i cittadini di quella regione hanno scelto di ricevere in altre regioni in caso
contrario una regione presenta una mobilità passiva.
Il Ministero della Salute ogni anno gestisce una matrice del dare e avere fra le Regioni relativamente ai
cittadini curati in regioni diverse dalla residenza; chiaramente la somma è zero (ogni caso di debito di una
Regione è allo stesso tempo un credito per un’altra Regione). Ogni Regione deve memorizzare le cure
effettuate, altrimenti non è in grado di chiedere il rimborso per i fuori regione. La mobilità sanitaria vale circa 4,6
miliardi di euro nel 2018.
In Italia ci la mobilità sanitaria è indice di una forte disomogeneità tra le singole regioni.
7. COMMISSARIAMENTO
Con la riforma del ’92 la responsabilità di gestione della spesa passa in mano alle Regioni e si può notare come
il SSN risulta diviso in due: regioni del centro nord presentano una buona gestione della spesa con servizi
buoni o accettabili mentre le regioni del centro-sud presentano un’elevata spesa e servizi di bassa qualità.
Dagli anni 2000 (almeno teoricamente) le Regioni sono le esclusive responsabili dei loro deficit e debiti e
praticamente sino a pochi anni fa (2009) è stato lo stato centrale a sistemare parte dei deficit accumulati. Ora ci
sono molte regioni con i conti a posto o comunque autosufficienti e alcune regioni che continuano a produrre
deficit consistenti. Le regioni del Nord-Centro sono generalmente in pareggio, avendo realizzato riduzioni
consistenti dei posti letto per acuti, quelle del Sud-Centro sono in forte deficit.
Da qualche anno è stata introdotta la possibilità di Commissariamento delle Regioni in forte disavanzo
sanitario:
 nominando Commissario dal 2018 non può essere il Presidente della Regione.
 aiutando economicamente le singole regioni che si impegnano in un Piano di Rientro dal deficit
 monitorando i risultati del Piano
 attualmente (2020) sono commissariate: Calabria (dal 2010), Campania (dal 2009), Lazio (dal 2008),
Molise (dal 2009)
 hanno concordato con il Ministero un Piano di Rientro: Lazio (dal 2007), Abruzzo (dal 2007),
Molise (dal 2007), Campania (dal 2007), Puglia (dal 2010), Calabria (dal 2009), Sicilia (dal 2007)
I principali obblighi di legge per le regioni commissariate sono:

 blocco delle assunzioni perché spesso i deficit arrivano da assunzioni a sproposito (per questioni
politiche spesso anche)
 ristrutturazione del sistema ospedaliero = cosa che in effetti non è avvenuta o in caso è stata molto
lenta
 aumento delle addizionali regionali sulle imposte = le tasse si pagano in base al reddito e poi c’è
un’addizionale più o meno consistente che dipende dalla regione e per le regioni commissariate è
obbligatorio introdurla o aumentarla.
 Aumento ticket = sono decisi da una regola nazionale e le regioni possono poi decidere di porli a 0 o
al massimo, in questo caso sono obbligati ad aumentarli.
8. RUOLO REGIONI SANITÀ (DIVERSITÀ REGIONALI)
Le Regioni hanno ampia libertà di scelta su diverse questioni e questo porta a una forte differenza che esiste
in termini organizzativi, gestionali, economici e di salute tra le Regioni. Indici di disomogeneità sul
territorio possono essere la verifica dei LEA, la mobilità sanitaria, criteri di valutazione da parte dei
cittadini.
Le principali scelte a disposizione delle regioni riguardano:
 Modello organizzativo sul territorio: Il numero e la dimensione delle ASL sono diversi da regione a
regione (es: Marche hanno un’unica ASL).
 Valori del DRG: Ogni regione può adattare il sistema di DRG nazionale e diversificarlo anche tra le
diverse strutture sanitarie.
 Regola di nomina di direttori generali: I criteri di nomina dei Direttori Generali delle ASL non sono
definiti per le diverse Regioni, ma riflettono influenze partitiche e quindi criteri poco selettivi: i DG sono
infatti i rappresentanti dei partiti di maggioranza con l’extra compito di sostenere il consenso elettorale
e favorire il supporto economico, tramite assunzioni, nomine e appalti. Dal 2016 è stato stabilito un
elenco di idoneità che prevedono come requisiti minimi una laurea ed esperienza dirigenziale
quinquennale. Nonostante la buona intenzione, la scelta rimane ancora ad opera della Regione; inoltre
gli obiettivi di salute e sanità vengono formulati solo a posteriori, e non viceversa, simbolo del fatto che
tra sanità e politica non c’è ancora una netta distinzione.
 Compartecipazione alla spesa e modulazione dei ticket: Ogni regione può decidere a quali
prestazioni associare un ticket, il valore da attribuire ai ticket. I ticket in genere sono applicati a
prestazioni specialistiche ambulatoriali, accessi al pronto soccorso in codice bianco o verde e
farmaceutica. Per i ticket farmaceutici le norme nazionali non prevedono forme di compartecipazione
l’importo è deciso a livello regionale.
 Sistema di accreditamento: Per le Regioni è possibile innalzare ma non abbassare gli standard che
la struttura deve soddisfare per essere autorizzata; in generale però ci sono controlli poco rigorosi
circa il rispetto degli standard e molte strutture rimangono accreditate provvisoriamente.
L’accreditamento distingue in modo netto Regioni del Nord (70% strutture private accreditate) e regioni
del Sud (solo il 5%).
 Presenza di organismi di controllo e analisi: Non tutte le Regioni sono provviste di enti che valutano
l’esercizio delle strutture e controllano la qualità dei servizi erogati; solo alcune si sono provviste di
agenzie di studio, analisi e proposta sul servizio sanitario regionale.
9. RIFORMA DEL 92-93
Nel 1978 viene istituito il servizio sanitario nazionale. Nasce per una questione di problematiche economiche ed
organizzative. Si adotta come modello un servizio nazionale che prevede assistenza sanitaria per tutti a carico
della tassazione della popolazione. La gestione era affidata alle USL che spendono senza tener conto delle
risorse a disposizione: questo perché consapevoli di ricevere il rimborso totale in base a quanto hanno speso.
Nel 1992 – 1993 c’è la prima riforma sanitaria, gli obbiettivi di questa riforma erano:
 dare gestione e poteri effettivi alle Regioni, togliendoli ai Comuni
 cambiare radicalmente il meccanismo di gestione delle USL: da enti pubblici ad aziende
 cambiare il meccanismo di finanziamento delle strutture sanitarie.
A livello centrale non è cambiato nulla: governo e parlamento decidono le leggi e il fondo sanitario nazionale
che viene ripartito alle regioni. Le regioni gestiscono questi soldi in prima persona e non gestiscono le USL ma
le ASL = aziende sanitarie locali). Sotto l’ASL troviamo aziende ospedaliere, medici di base, strutture delle ASL,
strutture di cura private.
Le modifiche introdotte quindi nel 1992-93 sono:

 processo di Aziendalizzazione delle strutture sanitarie: da USL ad ASL, cioè da enti pubblici ad
aziende pubbliche ma con meccanismi di gestione simili a quelli del settore privato Aziende Sanitarie
Locali (ASL) e Aziende Ospedaliere (AO). Il responsabile della gestione è unico e ben individuabile:
il Direttore Generale che ha un contratto privato a termine; è nominato dalla Regione, il Direttore
Generale prende le decisioni per Azienda Sanitaria e nomina a sua volta i principali dirigenti.
 introduzione del rimborso a prestazione: DRG che è un sistema di rimborso grazie al quale non si ha
più un finanziamento in base ai costi storici, ma in base alle prestazioni effettivamente erogate ai
cittadini, valorizzando così le prestazioni.
 controllo di gestione: prima della riforma del 92 non c’era un controllo sulla spesa, anzi il Governo
periodicamente approvava decreti di ripiano per risanare le casse delle USL che si indebitavano. Con
la riforma, invece, la Regione è responsabile della gestione dei costi e delle spese.
 accreditamento cioè il processo con cui una struttura privata può chiedere di far parte del servizio
sanitario nazionale quindi chiedere di ricevere il DRG e servire prestazioni sanitarie.
 mobilità sanitaria: ogni cittadino è libero di curarsi in qualsiasi struttura italiana. Quindi avviene un
meccanismo di compensazione tra regioni in quanto quando un cittadino che si va a curare in una
regione diversa da quella in cui risiede, allora la sua regione dovrà pagare il rimborso per le prestazioni
erogate.
10. LEA
Sappiamo che lo stato centrale verifica che le regioni rendano disponibili i servizi sanitari per cui pagano e
da ad ogni regione un tot di soldi per la sanità per garantire i servizi.
I Livelli essenziali di assistenza (LEA) sono costituiti dall’insieme dei servizi e delle prestazioni che il
Servizio sanitario nazionale (SSN) eroga a tutti i cittadini gratuitamente o con il pagamento di un ticket.
Sono stati definiti a livello nazionale con il Decreto del Presidente del Consiglio dei ministri del 29 novembre
2001. Ogni Regione deve garantire l’erogazione dei LEA in condizione di qualità ed efficienza; le Regioni
possono fornire servizi e prestazioni aggiuntive ma mai inferiori a quelle incluse nei LEA.
La verifica della loro erogazione è compiuta da un Comitato permanente per la verifica dell’erogazione dei LEA
(Comitato LEA) composto da 14 rappresentanti, di cui 7 sono rappresentanti delle Regioni.
Fino alla fine del 2019 la misura dei LEA nelle varie Regioni avveniva misurando ogni anno 33 grandezze per
le quali erano stati definiti i valori da raggiungere.
Ad ogni grandezza veniva attribuito il valore 9 se raggiungeva il valore dovuto, 6 se lo scostamento era
compreso in una certa fascia, 3 se si discostava di molto ma in miglioramento, 0 se lo scostamento era
inaccettabile e -1 se il dato non era stato comunicato. Il valore finale complessivo era dato dalla somma dei
singoli valori attribuiti alle grandezze che erano poi suddivise in tre categorie con peso diverso.
L’assistenza collettiva con un peso di 5, assistenza distrettuale con un peso di 11 e assistenza ospedaliera con
un peso di 9
𝑃𝑢𝑛𝑡𝑒𝑔𝑔𝑖𝑜 𝐿𝐸𝐴 = ∑ 𝑝𝐼𝑐𝑖 𝑃𝑗𝐼𝑐𝑖 + ∑ 𝑝𝐼𝑑𝑖 𝑃𝑗𝐼𝑑𝑖 + ∑ 𝑝𝐼𝑜𝑖 𝑃𝑗𝐼𝑜𝑖

pIci = peso i-esimo indicatore assistenza collettiva= 5
pIdi = peso i-esimo indicatore assistenza distrettuale = 11
pIoi = peso i-esimo indicatore assistenza ospedaliera = 9
Pj = punteggio associabile a ciascun indicatore; può assumere valori 9, 6, 3, 0,-1
Ici = i-esimo indicatore dell’area assistenza collettiva
Idi = i-esimo indicatore dell’area assistenza distrettuale
Ioi = i-esimo indicatore dell’area assistenza ospedaliera
In caso di verifica positiva, le Regioni possono accedere al premio del 3% delle somme dovute a titolo di
finanziamento. Se la verifica è negativa, non succede niente.
Per come era definito il punteggio (e per i pesi scelti) se una regione assicurava sul suo territorio il completo
rispetto dei valori di riferimento per tutte le grandezze che concorrono alla definizione dei Livelli Essenziali di
Assistenza, il punteggio che otteneva era 225, più si discosta dai Livelli Essenziali di Assistenza e più
scende il punteggio.
In modo del tutto arbitrario il Comitato Lea (di cui fanno parte le Regioni) aveva deciso che la soglia per essere
considerati adempienti era 160; anzi se si superava 130 (140 nel 2015) e si promettevano interventi migliorativi
andava bene lo stesso. Con questo trucco quasi tutte le regioni (anche quelle in cui i servizi sono pessimi)
venivano dichiarate «adempienti».
Principali limiti:
 Conflitto di interessi nella composizione del Comitato di verifica metà componenti sono
rappresentanti regionali; i controllati fungevano anche da controllori (purtroppo continuano anche ora).
 Il valore numerico della soglia di adempimento (160/ 130 invece di 225) era totalmente arbitraria
ed è stata assunta senza alcuna giustificazione scientifica; appare chiaramente frutto delle pressioni
delle Regioni affinché sia la più bassa possibile.
 I dati venivano resi pubblici dopo 2/3 anni circa, cioè quando ormai non servivano più a niente
Finalmente nel 2020 c’è stato un cambiamento:
 Il Comitato è rimasto lo stesso permane il conflitto di interesse.
 Le soglie di adempienza sono assunte senza adeguata giustificazione
 Sono previste 3 aree di verifica (ospedaliera, prevenzione, distrettuale) e per ogni area è stabilita una
soglia (60 sul max teorico di 100) .
 Il numero delle grandezze misurate sale a 88: 16 per la prevenzione collettiva e sanità pubblica; 33
per l’assistenza distrettuale; 24 per l’assistenza ospedaliera; 4 indicatori di contesto per la stima del
bisogno sanitario; 1 indicatore di equità sociale; 10 indicatori per il monitoraggio e la valutazione dei
percorsi diagnostico terapeutici assistenziali - PDTA).
Importante:
 affinché la Regione sia adempiente il punteggio di ciascuna area di assistenza dovrà collocarsi
nell’intervallo di 60-100.
 un punteggio inferiore a 60, anche in una sola area, darà un esito negativo nella valutazione.
Questa nuova metodologia entra in vigore dal 1° gennaio 2020, è stata fatta una simulazione per confrontare
la verifica LEA tramite vecchio e nuovo sistema di calcolo relativamente al 2016. Nel 2016 con il vecchio
sistema risultavano non adempienti solo 2 regioni (Calabria e Campania). Con il nuovo sistema risulterebbero
non adempienti 12 regioni.

I Sistemi Sanitari

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ANALISI E ORGANIZZAZIONE DEI SISTEMI SANITARI

SANITÀ, INDICI E MODELLI – DOMANDA 1

Le unità di misura della spesa sanitaria sono:

𝑝𝑢𝑛𝑡𝑒𝑔𝑔𝑖𝑜 𝐸𝐻𝐶𝐼 = 𝛴𝑥𝑖𝑎𝑖𝑦𝑖

MODELLO DEL PANNELLO DI REGRESSION DEI DATI

MODELLO DEA (DATA ENVELOPMENT ANALYSIS)

INDICE DI EFFICIENZA IN TERMINI DI SALUTE Ies

INDICE DI EFFICIENZA GLOBALE Ieg

d. Mortalità infantile = Misura la capacità di mantenere in vita i nati

g. Indici di salute specifici

SISTEMI SANITARI DI ALTRI PAESI - DOMANDA 2

SPESA IN % SUL PIL

Gli obbiettivi non raggiunti sono:

La sanità si basa su un sistema assicurativo obbligatorio è caratterizzato da tre tipologie:

Fondamentali per la Germania sono state 3 riforme:

PRINCIPALI CARATTERISTICHE DEL SISTEMA SANITARIO

Il sistema di assicurazioni obbligatorie è formato da Casse generali e di categoria.

RIFORMA DEL 2003

SCHEMA ISTITUZIONALE PRIMA E DOPO RIFORMA

COPERTURA SANITARIA FINO A 2010

RIFORMA OBAMA 2010

SISTEMA SANITARIO ITALIANO - DOMANDA 3

2. DRG AD ALTO RISCHIO DI INAPPROPRIATEZZA

Sinteticamente, il finanziamento spettante ad una regione si ricava moltiplicando il finanziamento

I principali obblighi di legge per le regioni commissariate sono:

Le modifiche introdotte quindi nel 1992-93 sono:

𝑃𝑢𝑛𝑡𝑒𝑔𝑔𝑖𝑜 𝐿𝐸𝐴 = ∑ 𝑝𝐼𝑐𝑖 𝑃𝑗𝐼𝑐𝑖 + ∑ 𝑝𝐼𝑑𝑖 𝑃𝑗𝐼𝑑𝑖 + ∑ 𝑝𝐼𝑜𝑖 𝑃𝑗𝐼𝑜𝑖

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