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SISTEMA RESPIRATORIO.............................................................................................................................................

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VIE AEREE ............................................................................................................................................................. 5
TORACE................................................................................................................................................................. 6
COMPOSIZIONE DELL’ARIA RESPIRATA........................................................................................................................ 7
SCAMBI GASSOSI RESPIRATORI ............................................................................................................................. 8
L’APPARATO RESPIRATORIO........................................................................................................................................ 9
I POLMONI .................................................................................................................................................. 9
PATOLOGIA RESPIRATORIA.................................................................................................................................. 11
ALTERAZIONI QUANTITATIVE .................................................................................................................... 11
ALTERAZIONI QUALITATIVE ....................................................................................................................... 12
BRONCHITE CRONICA .......................................................................................................................................... 12
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (I.R.) ................................................................................................................... 13
INSUFFICIENZA VENTILATORIA ............................................................................................................................ 14
BIPAP/BILEVEL .......................................................................................................................................... 14
VENTILAZIONE SPONTANEA ...................................................................................................................................... 15
VENTILAZIONE MECCANICA ...................................................................................................................................... 16
TIPI DI VENTILATORI ................................................................................................................................ 16
VENTILAZIONE MECCANICA PER VIA ESTERNA ..................................................................................................... 17
LA VENTILAZIONE MECCANICA............................................................................................................................. 18
INDICAZIONI ALLA VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE.................................................................................... 19
Possibili indicazioni per la VMD ............................................................................................................................................. 19
A. Indicazioni per la VM non invasiva ......................................................................................................................................... 19
B. Indicazioni per la VM invasiva ............................................................................................................................................... 19
Patologia restrittiva della parete toracica e malattie neuromuscolari ....................................................................................... 19
Bpco................................................................................................................................................................................... 20
Bronchiectasie e Fibrosi Cistica ............................................................................................................................................. 20
Controindicazioni e Limitazioni.............................................................................................................................................. 21
TECNICHE E MODALITA’ DI VENTILAZIONE............................................................................................ 22
Ventilazione a Pressione Positiva .......................................................................................................................................... 22
Modalità Pressometrica ............................................................................................................................................................ 22
Modalità Volumetrica ................................................................................................................................................................ 22
Ventilatori Volumetrici.......................................................................................................................................................... 22
Ventilatori Pressometrici ...................................................................................................................................................... 22
Modalità di Ventilazione Assistita/Controllata ........................................................................................................................ 23
Ventilazione a Pressione di Supporto ......................................................................................................................................... 23
Ventilazione a due livelli differenti di pressione (BI-LEVEL).......................................................................................................... 23
Pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) ..................................................................................................................... 24
Altre modalita’ a pressione positiva............................................................................................................................................ 24
Ventilazione per via Tracheostomica .......................................................................................................................................... 24
Ventilazione a Pressione Negativa (NPV) .................................................................................................................................... 24
ASSISTENZA DOMICILIARE RESPIRATORIA .......................................................................................................................... 25
Cure domiciliari ........................................................................................................................................................................ 25
IL TRATTAMENTO DELLE APNEE OSTRUTTIVE NEL SONNO................................................................................................... 26
Diagnosi .................................................................................................................................................................................. 26
Trattamento dei disturbi respiratori nel sonno (DRS) ............................................................................................................. 27
Indicazioni alla nCPAP nell’OSAS........................................................................................................................................... 27
Monitoraggio dei pazienti ..................................................................................................................................................... 27
Consumi annuali prevedibili di materiale accessorio ............................................................................................................... 28
pazienti ventilati non invasivamente .......................................................................................................................................... 28
pazienti ventilati per via tracheostomica meno di 16 ore al giorno ............................................................................................... 28
pazienti ventilati per via tracheostomica più di 16 ore al giorno ................................................................................................... 28
Ventilazione meccanica non invasiva..................................................................................................................................... 29
Ventilazione meccanica invasiva ........................................................................................................................................... 29
Maschere Nasali ....................................................................................................................................................................... 29
Maschere Oro-Nasali................................................................................................................................................................. 30
Circuito Tubi ........................................................................................................................................................................... 30
Fenomeno del Rebreathing ....................................................................................................................................................... 30
Umidificatori............................................................................................................................................................................. 30
Allarmi ..................................................................................................................................................................................... 31
Filtri......................................................................................................................................................................................... 31
La scelta delle cannule.............................................................................................................................................................. 31
MODALITA’ DI APPLICAZIONE ............................................................................................................................................ 31
DELLA VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE ................................................................................................................ 31
Malattie che possono necessitare di ventilazione a lungo termine * ........................................................................................ 33
Disordini del controllo neurologico del respiro............................................................................................................................. 33
Debolezza dei muscoli respiratori............................................................................................................................................... 33
Disordini scheletrici................................................................................................................................................................... 33
Malattie delle alte vie respiratorie .............................................................................................................................................. 33
Malattie polmonari croniche ...................................................................................................................................................... 33
Disordini cardiovascolari ........................................................................................................................................................... 33
Glossario 4p
Gli organi respiratori 2p
Le vie aeree superiori 2p
Le vie aeree inferiori 4p
La meccanica della respirazione 4p
Respirazione 2p
Ventilazione 10p
Circolazione-perfusione 1p
NOTE STORICHE SULLO SVILUPPO DELLA VENTILAZIONE ARTIFICIALE 4P
ASPETTI FISIOLOGICI DELLA VENTILAZIONE ARTIFICIALE 1P
ASPETTI FISICI DELLA VENTILAZIONE ARTIFICIALE 3P
DESCRIZIONE FUNZIONALE DEI VENTILATORI 3P
VENTILAZIONE NASALE NON INVASIVA 2P
ASPETTI CLINICI DELLA VENTILAZIONE ARTIFICIALE 6P
METODI E TECNICHE DI VENTILAZIONE ARTIFICIALE 6P
LA TRACHEOTOMIA 3P
ventilazione meccanica
SISTEMA RESPIRATORIO
Tutte le cellule viventi devono attingere OSSIGENO dal
fluido che le circonda e scaricare in questo ANIDRIDE
CARBONICA.

RESPIRAZIONE INTERNA è lo scambio di questi


gas tra le cellule dei tessuti ed il loro ambiente liquido.

RESPIRAZIONE ESTERNA è lo scambio di questi


gas (ossigeno ed anidride carbonica) tra l’organismo e
l’ambiente esterno.

VIE RESPIRATORIE conducono ARIA ai e


dai polmoni

MOVIMENTI RESPIRATORI Ritmici


movimenti a mantice che provocano
l’Immissione di ARIA nei polmoni
(Inspirazione) e l’Espulsione di ARIA dai
polmoni (Espirazione).

SUPERFICI RESPIRATORIE nei


polmoni, attraverso le quali si compie lo cambio
dei GAS RESPIRATORI.

Il Sangue trasporta i gas respiratori a tutti i


tessuti del corpo.
VIE AEREE
CELLULE CALICIFORMI - GHIANDOLE MUCOSE
L’ARIA viene DEPURATA il muco trattiene la
polvere dell’aria inspirata.
CIGLIA sospingono la polvere inclusa nel muco verso la
bocca.

GHIANDOLE SIEROSE
L’ARIA viene UMIDIFICATA per contatto con il
secreto che bagna la mucosa.
VASI SANGUIGNI A PARETE SOTTILE
L’ARIA viene RISCALDATA per contatto con la
superficie calda.

POLMONI : SUPERFICI RESPIRATORIE

La Trachea e l’ ”Albero” Bronchiale conducono Aria fino


alle SUPERFICI RESPIRATORIE. In tali condotti non si
compiono scambi di gas respiratori.

ARTERIA POLMONARE Porta SANGUE


VENOSO dal ventricolo destro del cuore. I suoi rami
distribuiscono sangue ai CAPILLARI, che sono in intimo
contatto con le superfici Respiratorie ovunque nei due
polmoni.

BRONCHIOLI Si suddividono in rami sempre più piccoli.


BRONCHIOLI TERMINALI con Muscoli Lisci nella
parete regolano l’afflusso e l’efflusso negli ALVEOLI.

Scambio di Gas Respiratori attraverso la MEMBRANA ALVEOLARE e L’ENDOTELIO CAPILLARE da e verso il


SANGUE nei CAPILLARI della CIRCOLAZIONE POLMONARE che confluiscono formando i rami delle VENE
POLMONARI che trasportano sangue di recente ossigenato (cioè arterioso) all’ATRIO sinistro del CUORE perché sia
distribuito a tutti i TESSUTI del CORPO. (Il tessuto elastico consente la distensione del polmone nella inspirazione ;
retrazione passiva di questo nella Espirazione).
TORACE
Il Torace (o gabbia toracica) delimita una cavità chiusa che
contiene i POLMONI, il CUORE e i GRANDI VASI.

E’ rivestito internamente da una sottile membrana umettata


(PLEURA Parietale)- La PLEURA Viscerale riveste i
POLMONI. In condizione normali esiste un sottile strato di
liquido tra le due Pleure.

Durante la fase di inspirazione si verifica una continua “suzione”


di liquido dallo SPAZIO INTRAPLEURICO. Ciò è causa della
pressione intrapleurica negativa, o subatmosferica Essenziale per
normali moti respiratori del polmone.
Le DIMENSIONI della gabbia toracica e la PRESSIONE tra le
superfici pleuriche variano ritmicamente circa 8-16 volte al
minuto con i MOVIMENTI RESPIRATORI - di conseguenza si
produce passivamente un MOVIMENTO DI ARIA che va e
viene nei polmoni.
COMPOSIZIONE DELL’ARIA RESPIRATA
Nel RESPIRO TRANQUILLO
Dei 500ml INSPIRATI ARIA ATMOSFERICA in una singola inspirazione
140 ml occupano i CONDOTTI AERIFERI - ARIA dello “SPAZIO MORTO”. Questa rimane di
composizione invariata poiché non viene a contatto con le Superfici Respiratorie. Questa
rappresenta una miscela di ARIA dello “SPAZIO MORTO” (anatomico) aria che viene rimossa dai
CONDOTTI AERIFERI immodificata.
360 ml (insieme ai 140 ml che precedentemente occupavano i condotti aeriferi) raggiungono gli
alveoli per mescolarsi con l’aria già in contatto con le Superfici Respiratorie : Questa miscela
cambia composizione cedendo ed assumendo ARIA ALVEOLARE - aria che è stata in contatto con
le Superfici Respiratorie ed ha ceduto OSSIGENO al sangue e assunto da questo ANIDRIDE
CARBONICA.
Con ciascuna ESPIRAZIONE 140 ml di ARIA ALVEOLARE salgono a riempire i CONDOTTI
AERIFERI ; quindi vengono riportati negli ALVEOLI con l’inizio della successiva
INSPIRAZIONE.
N.B. Non c’è contributo di Azoto fornito dall’organismo. Il volume di CO2 ceduto dal sangue è
leggermente minore del volume di O2 da questo assunto. Il volume di aria espirata è quindi minore
del volume inspirato. Entrambi contengono la stessa quantità assoluta di Azoto.
Nel RESPIRO PROFONDO la composizione dell’aria emessa con ciascuna espirazione diventa
ancora più simile a quella dell’Aria Alveolare.
SCAMBI GASSOSI RESPIRATORI
Un gas si sposta da un luogo in cui si trova in maggior concentrazione ad un luogo in cui è presente
in minor concentrazione. Il movimento di molecole del gas continua fino a che la pressione
esercitata da esse in ambedue i luoghi non diventi uguale. L’aria Atmosferica SECCA al livello del
mare, ha una pressione di 760 mm Hg:
ARIA INSPIRATA O2 20,95% di 760
CO2 0,04% di 760
N2
ARIA ESPIRATA è ricca di VAPORE ACQUEO
O2 16,4%
CO2 4%
N2
ARIA ALVEOLARE VAPORE ACQUEO
O2 13,8%
CO 25,5%
N2
SANGUE VENOSO che giunge ai polmoni O2 12,5 ml/ 100ml sangue
CO2 56 ml/100 ml sangue
SANGUE ARTERIOSO che lascia i polmoni O2 19 ml/100 ml sangue
CO2 50 ml/100 ml sangue
TESSUTI Le concentrazioni dei gas, e quindi le pressioni
da essi esercitate, variano nei tessuti in rapporto
con l’attività metabolica che in questi si svolge
in un determinato momento.
NOTA : L’azoto N2 è un gas inerte nella respirazione. Esso non viene usato né prodotto dai tessuti.
Perciò è stato omesso in questa Tabella.
L’APPARATO RESPIRATORIO
I POLMONI

I polmoni sono gli organi dell’apparato


respiratorio, situati nella cavità toracica, ricoperti
dalla Pleura Viscerale e Pleura Parietale.
Esternamente i polmoni sono suddivisi da
profonde scissure nei cosiddetti “lobi” - più
precisamente, in tre (lobo superiore, medio e
inferiore) il polmone destro, in due (superiore e
inferiore) il sinistro - e costituiti da un tessuto, o
parenchima, spugnoso ed elastico, che
comprende un sistema ramificato di condotti
aeriferi, formati nel loro complesso L’ALBERO
BRONCHIALE. Il parenchima polmonare è a
sua volta costituito da un insieme lobuli,
all’interno dei quali l’albero bronchiale si
ramifica e suddivide in condotti sempre più
piccoli (bronchioli), i quali terminano infine
negli alveoli polmonari. Questi, circa 300
milioni, sono circondati da una rete di minuscoli
capillari in cui scorre il sangue venoso, separato
dall’aria da una sottilissima membrana che
riveste gli alveoli.

L’aria inspirata raggiunge le parti profonde del


polmone e arriva a contatto con la membrana
alveolo-capillare ; qui l’ossigeno passa dall’aria
al sangue e l’anidride carbonica lascia il sangue
e viene emessa con l’aria espirata : così il sangue
venoso, ricco di anidride carbonica, si trasforma
in arterioso, cioè ricco in ossigeno che è un gas
fondamentale per l’organismo. Con l’aria
espirata viene emessa anche una certa quantità di
liquido sieroso.
L’ENFISEMA POLMONARE è l’abnorme
dilatazione degli alveoli polmonari (fino ad
arrivare alla rottura dei setti che separano un
alveolo dall’altro), conseguente alla perdita di
elasticità della parete alveolare. Di solito è
associata a un’occlusione parziale dei bronchi,
per cui l’aria, pur riuscendo a penetrare
abbastanza facilmente nei polmoni, non ne può
essere invece espulsa se non con estrema
difficoltà e finisce quindi per rimanere
“intrappolata” negli alveoli. Tipico disturbo del
malato di enfisema è la di difficoltà di
espirazione, ossia di espulsione dell’aria dai
polmoni(PEEP intrinseca). Se il processo
progredisce, il parenchima polmonare diviene
teso e dilatato al pari di un pallone.

La spirometria è un importante mezzo diagnostico


delle patologie respiratorie. Perché consente di
distinguere tra patologie ostruttive, che interessano i
bronchi (bronchite cronica, asma, enfisema ecc.) e
patologie restrittive, che riguardano il tessuto
polmonare e i muscoli respiratori (tubercolosi,
fibrosi, miastenia grave ecc.), anche se non permette
l’identificazione della patologia specifica, per la
quale si ricorre ad altri test.

• Quali sono i sintomi di enfisema cronico ?


a) Crescente dispnea, cioè difficoltà di respirazione,
caratterizzata da un aumento sia della frequenza sia della
profondità degli atti respiratori e associata a una
sensazione di oppressione e mancanza d’aria ;
b) tosse ;
c) cianosi (colorito bluastro della pelle, delle labbra e
delle unghie), causata dall’insufficiente ossigenazione del
sangue ;
d) ridotto apporto di ossigeno agli organi vitali ;
e) in taluni casi, insufficienza cardiaca.
PATOLOGIA RESPIRATORIA

L alterazioni del ritmo respiratorio : I movimenti respiratori si alternano ritmicamente durante la


respirazione normale (EUPNEA), con un rapporto di durata fra inspirazione ed espirazione di circa
1 : 1,4. A quest’ultima può seguire una pausa, tanto più breve quanto maggiore è la frequenza
respiratoria, ma di regola non vi è un vero arresto dei movimenti respiratori, bensì solo un
rallentamento notevole che precede l’inspirazione successiva. Ritmo e carattere degli atti respiratori
si modificano notevolmente nella dispnea e nei vari tipi di respiri patologici. Si possono avere :

ALTERAZIONI QUANTITATIVE

Tachipnea : accelerazione della frequenza respiratoria (valore normale 16 atti/minuto)


mantenendo lo stesso volume. Comporta un aumento della ventilazione (causa : emotiva).

Bradipnea : rallentamento della frequenza respiratoria e profondità invariata. Comporta una


diminuzione della ventilazione ()cause : farmaci, sedativi del sistema nervoso, tremori
endocranici).

Iper o Polipnea : aumento della frequenza e profondità del respiro, con aumento della
ventilazione polmonare (cause : prestazioni muscolari intense).

Apnea ; arresto totale del flusso aereo a livello di bocca e naso (sospensione totale della attività
respiratoria) per un tempo di almeno 10 secondi. Si distinguono Apnea su base chimica, quando
si verifica un eccessivo abbassamento della tensione della CO2 (ipocapnia) per uno stato di
intensa iperventilazione : le apnee riflesse sono invece connesse con stimoli originali del nervo
vago.
Ipopnea : frequenza respiratoria quasi normale con profondità ridotta (è il così detto “Respiro
Superficiale”) (cause : paralisi muscolari respiratorie, alterazioni gabbia toracica, enfisema
polmonare).
N :B . in ambito di studi polisonnografici la IPOPNEA è definita come sopra, per un tempo di
almeno 10 secondi.

N.B. Da un punto di vista polisonnografico le Apnee si distinguono in


CENTRALI (assenze di flusso oro-nasale per almeno 10 sec., con assenza di movimenti del torace e
addome)
PERIFERICHE O OSTRUTTIVE (all’assenza del flusso aereo si associano movimenti (detti
“Paradossi”) del torace e dell’addome
MISTE se originano come “Centrali” e terminano come “Ostruttive”. La stessa distinzione si adotta
per le IPOPNEE.
ALTERAZIONI QUALITATIVE

Dispnea : è la “coscienza della necessità di un aumento dello sforzo per respirare”. E’


concomitante con numerose malattie che interferiscono con la meccanica respiratoria, con la
normale ossigenazione del sangue, con il trasporto dei gas respiratori. Si distingue una dispnea
chimica, che insorge, per variazioni della tensione ematica di O2 e CO2, una dispnea centrale
dovuta ad alterazioni cerebrali ed una dispnea riflessa, da stimoli dolorifici o meccanici partenti
dal polmone (pneumotorace, ipotensione improvvise, embolia polmonare).
Asma Bronchiale : è una dispnea improvvisa ed acuta per lo spasmo della muscolatura liscia
bronchiale, con secrezione mucosa ed edema della sottomucosa (presenza di liquidi nei tessuti
per aumento della permeabilità dei vasi in tale sede). Vi è difficoltà nell’inspirazione
(soprattutto) ed nell’espirazione. La conseguenza di attacchi ripetuti ed intensi è la presenza di
uno stato di enfisema (abnorme intrappolamento di aria nei territori polmonari, con alterazione
conseguenti dei tessuti in tale sede)
Asma Cardiaca : dispnea acuta delle prime ore della notte nei soggetti cardiopatici ipertesi con
rallentamento del sangue nel circolo polmonare - congestioni dei vasi polmonari - liquido nei
polmoni - dispnea.
Ortopnea : condizione di difficoltà respiratoria in posizione supina, con respiro relativamente
normale in posizione eretta o seduta. In soggetti con tale anomalia respiratoria à indispensabile
una posizione semi-seduta o semi-ortopedica (busto eretto). Si verifica in soggetti cardiopatici
affetti da insufficienza ventricolare sinistra e stasi nel circolo ematico polmonare.

BRONCHITE CRONICA

Si definisce come bronchite cronica la presenza di tosse e catarro per almeno 3 mesi l’anno, per almeno 2 anni
consecutivi.
In Italia ci sono 16 milioni di fumatori (di cui 6 milioni forti fumatori), di questi 4-5 milioni sono bronchitici cronici (è
nota la relazione esistente per fumo di sigaretta e infiammazione dei bronchi). Il 60% dei bronchitici cronici, è affetto da
Bronchite cronica semplice (tosse + catarro) ; il 40% dei bronchitici cronici è affetto da Bronchite cronica Ostruttiva
responsabile di Enfisema polmonare che può evolvere verso l’insufficienza respiratoria, con conseguente uso
dell’ossigeno a lungo termine (anche a domicilio).
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (I.R.)

La respirazione ha i seguenti scopi : assunzione dell’aria atmosferica dell’ossigeno (O2) e suo trasporto ai
tessuti ; rimozione dai tessuti dell’anidride carbonica (CO2) e il suo trasporto nell’aria atmosferica. Questo
completo processo si attua attraverso varie fasi : ventilatoria (tutti quei fenomeni che permettono il
passaggio dell’aria durante l’inspirazione e l’espirazione) ; alveolo-capillare (diffusione dei gas (O2 e CO2)
dal territorio ematico a quello capillare e viceversa) ; circolatoria (trasporto dei gas dai polmoni ai tessuti
con il sangue) tessutale (utilizzazione dell’O2 ed eliminazione della CO2 prodotta, a livello di singole
cellule). Se una, o più di una , di queste fasi si altera, compare l’insufficienza respiratoria che si manifesta nel
sangue con una deficienza in O2 (IPOSSIEMIA) ed eventualmente con un aumento della CO2
(IPERCAPNIA).

Si parla di insufficienza respiratoria la pressione parziale dell’O2 nel sangue (PO2) è minore di 55-60
mmHg, e la pressione parziale della CO2 nel sangue (POC2) supera i 50 mmHg.

Altri “termini” da ricordare :

IPOCAPNIA = PCO2 EMATICA INFERIORE A 36-38 MMHG

NORMOCAPNIA = PCO2 ematica è uguale a 38-45 mmHg (intervallo di normalità)

IPERCAPNIA= PCO2 ematica superiore a 99 mmHg (spesso dovuta a livelli troppo


alti di somministrazione di ossigeno al paziente con bassi livelli di PO2 di partenza, per
condizioni patologiche polmonari).

NORMOSSIEMIA = PO2 ematica uguale a 65-95 mmHg (intervallo di normalità).

IPOSSIA (da non confondere con Ipossiemia)= povertà di O2 a livello dei tessuti

SATURAZIONE DI O2 (SAT 02)= Indice indiretto di valutazione delle PO2 del sangue (di solito arterioso). Si esprime
in %

VALORI DI NORMALITA’ = 90-98%

N.B. per una SaO2 di 90%, la PO2 relativa è di 61 mmHg (limite inferiore di normalità per ciò che concerne una
corretta ossigenazione del sangue).

CIANOSI = Colorazione bluastra della cute e delle mucose (labbra di solito) e di tutti gli organi. E’ espressione
di ridotta ossigenazione del sangue a livello polmonare.
INSUFFICIENZA VENTILATORIA

La compromissione della ventilazione alveolare può essere di entità tale da causare Insufficienza
Respiratoria qualora si verifichi una ostruzione grave delle vie aeree o in presenza di anomalie
nella mobilità del torace o che le cavità alveolari presentino un qualsiasi impedimento al flusso e
reflusso dell’aria.

BIPAP/BILEVEL

Sia per la sindrome di apnea ostruttiva che per quella centrale durante il sonno, risulta molto più
appropriata una terapia respiratoria a doppia pressione, per respirare in modo corretto. Gli
apparecchi ideati a tale scopo, mantengono aperti i passaggi respiratori mediante la pressione nasale
positiva nelle vie respiratorie con due livelli di pressione : la pressione di inspirazione e quella di
espirazione. A differenza delle apparecchiature convenzionali CPAP, nelle quali il paziente deve
respirare sempre contro la stessa pressione applicata, in queste apparecchiature la pressione di
espirazione può essere notevolmente ridotta rispetto alla pressione di inspirazione. In questo modo
viene facilitata l’espirazione, atto di particolare importanza, soprattutto con pazienti affetti da apnea
del sonno.
VENTILAZIONE SPONTANEA
Se abbiamo seguito le illustrazioni relative all’anatomia dell’apparato respiratorio, ed abbiamo letto attentamente le precedenti
pagine, capiremo meglio cosa si intende per ventilazione.
Rivediamo brevemente cosa succede durante il ciclo del sistema respiratorio.

Gli organi che intervengono nella respirazione


sono coordinati e regolati dal centro respiratorio
midollare. La fase inspiratoria viene determinata
dall’azione combinata meccanica del diaframma,
dei muscoli, delle coste, in modo tale da
espandere i polmoni ed aumentare il loro
volume interno.

L’aria, richiamata dal movimento dell’azione


meccanica, entra dal naso, riempie tutti i condotti
e gli alveoli, fino a portare la pressione interna
ad un valore uguale alla pressione atmosferica
esterna.

Alla fine del movimento meccanico (fine fase


inspiratoria, inizio fase espiratoria) gli organi
ritornano nella posizione iniziale, comprimono il
volume interno dei polmoni. L’aria, essendo
compressa negli alveoli, fuoriesce dai condotti fino a
raggiungere la bocca per uscire. Alla fine della
espirazione l’aria è uscita e la pressione interna ha un
valore uguale alla pressione atmosferica.
VENTILAZIONE MECCANICA

TIPI DI VENTILATORI

I ventilatori polmonari hanno la funzione di fornire il


volume/pressione/flusso del gas inspirato, sostituendo l’attività degli
organi meccanici. Dal ventilatore, attraverso una serie di accessori,
(tubi corrugati, maschere, tubi endotracheali) il flusso, la pressione, il
volume necessario al paziente, vengono somministrati al paziente
stesso.

Una prima distinzione di base sui ventilatori si può fare, tenendo presente in quale modo viene
prodotta l’insufflazione è cioè :

GENERATORI DI FLUSSO, quando la pressione motrice è molto elevata rispetto alla


pressione alveolare. La variazione delle resistenze interne (ventilatore + polmoni) non modifica in
modo considerevole il flusso emesso dal ventilatore.

GENERATORI DI PRESSIONE, quando la pressione motrice è costante ma bassa. La variazione


delle resistenze delle vie aeree modifica il flusso risultante somministrato al paziente.
Generalmente i primi vengono chiamati anche comunemente ventilatori volumetrici, i secondi
ventilatori pressometrici.

Una seconda distinzione sui ventilatori è caratterizzata dal sistema di inversione nel ciclo tra
inspirazione ed espirazione :

CICLATI A PRESSIONE, quando il livello di pressione stabilito fa interrompere la fase


inspiratoria senza tenere conto del volume insufflato e del tempo di insufflazione. In questo
caso, con alte resistenze a livello bronchiale.
CICLATI A VOLUME, quando la qualità di volume stabilito viene erogato al paziente. In
questo caso valori particolari di resistenze interne e tipo di dilatazione dei polmoni potrebbero
provocare valori di pressioni tali da danneggiare i polmoni stessi.
CICLATI A TEMPO, quando il tempo di insufflazione è di durata prestabilita.
Nel tempo viene anche predeterminato, una velocità di flusso, in modo da ottenere volumi
determinati e costanti, in funzione del tempo. Alcuni ventilatori, per interrompere una fase e
ripassare all’altra, sono dotati del TRIGGER, dispositivo attivato dal paziente con uno sforzo
inspiratorio negativo.
VENTILAZIONE MECCANICA PER VIA ESTERNA

Questo tipo di ventilazione non ricorre a collegamenti diretti con le vie aeree del paziente, ma
intorno al corpo come nel caso del polmone d’acciaio, al torace con la corazza, e al torace e addome
per il poncho. Lo stesso principio accomuna i tre dispositivi, creare cioè una pressione temporizzata
negativa. Per facilitare l’espansione della parete toracica e favorire l’ingresso dell’aria nei polmoni.
Si chiama “ventilazione meccanica a pressione negativa extratoracica”. Fanno parte di questi
dispositivi :

polmone d’acciaio - La pressione negativa è seguita da una positiva, la frequenza è ottenuta con
regolazione indipendente dei tempi di inspirazione e dei tempi di espirazione.
Poncho - La fase inspiratoria viene prodotta da una pressione negativa pre tarabile all’interno del
dispositivo. Anche la frequenza è tarabile secondo necessità. E’ meno efficace del polmone
d’acciaio.

Corazza - il principio di funzionamento è analogo al poncho. La parte del dispositivo interessa


sia il torace sia l’addome. L’effetto è notevolmente inferiore al polmone d’acciaio.

Il polmone d’acciaio è particolarmente indicato nel trattamento della insufficienza respiratoria acuta
dei broncopneumopatici cronici. Il poncho e la corazza vengono impiegati nelle terapie di
mantenimento a lungo termine con possibilità si uso dell’ambito domiciliare. I vantaggi di questo
tipo di ventilazione rispetto a quella interna è rappresentata dalla facilità d’impiego, mancanza si
intubazione tracheale e la tracheotomia, messa a riposo dei muscoli respiratori interni. Un grosso
svantaggio, per contro, è la difficoltà di misurare la ventilazione e la possibile occlusione delle vie
aeree superiori.
LA VENTILAZIONE MECCANICA

Dopo le considerazioni sulle caratteristiche principali del


ventilatore meccanico, vediamo in che modo il ventilatore
svolge il lavoro di supporto alla ventilazione del paziente.

La Ventilazione meccanica in ventilatori a pressione positiva, usati per la ventilazione meccanica in Ospedale o al domicilio,
spingono l’aria a pressione nei bronchi provocando ampie (o profonde) inspirazioni, favorendo l’introduzione di aria (e dei farmaci)
che raggiunge i tratti più profondi dell’albero respiratorio, forzando le resistenze meccaniche nei territori ostruiti. La ventilazione
meccanica è indicata basicamente nei casi di insufficienza ventilatoria acuta. Trattasi di una situazione di relativa incapacità a
rimuovere i gas trattenuti a causa di ostruzioni bronchiali, che provoca un grave deficit di ossigenazione nel sangue (la tensione di
CO2 (PO2) < 55 mmHg). I sintomi dell’asma si arricchiscono, in questo caso, di stato confusionale, ipotensione, aritmie cardiache,
con i segni della fatica muscolare.
L’ipercapnia (PCO2 >50 mmHg) non è una indicazione “assoluta” per l’uso del ventilatore nel paziente asmatico.
In genere la protesi ventilatoria è ben tollerata dal paziente asmatico (non sempre però durante una grave crisi si asma) e lo
“svezzamento” (distacco dalla dipendenza della protesi ventilatoria, con tutto quello che comporta per l’organismo ed il sistema
respiratorio abituatosi ad esso) è più facile rispetto ad altre patologie.
Tuttavia il problema più grave, rimane il rischio di barotrauma (danni polmonari da alte pressioni nelle vie aeree). Si può ovviare
con bassi flussi e bassi volumi correnti.
Quali sono le più frequenti complicanze della ventilazione controllata nel paziente asmatico alcolosi (alto ph nel sangue superiore a
7,36-7,40) ipercapnia severa (PCO2>90mmHg) ; cisti polmonari che aumentano di volume ; pneumotorace iperteso o
pneumomediastino, anomalie cardiache (per ridotta funzione di pompa del cuore)

VENTILAZIONE MECCANICA CONTROLLATA - il ventilatore controlla completamente


l’attività respiratoria lasciando al paziente nessun tipo di attività, non permette respiro spontaneo.

VENTILAZIONE MECCANICA ASSISTITA/CONTROLLATA - Il ventilatore permette la


combinazione dei due modi assistita e controllata. Una frequenza minima di insufflazione con
determinate caratteristiche di flusso viene garantita (ventilazione controllata), se il paziente non è
in grado di esercitare una propria attività (sforzo inspiratorio), necessaria ad attivare il ciclo
respiratorio prestabilito (ventilazione assistita).

ALCUNE SIGLE USATE NELLA VENTILAZIONE MECCANICA INTERNA :

IPPV Ventilazione a pressione positiva intermittente.

IRV Ventilazione a rapporto di inspirazione/espirazione invertito passa dai valori normali 1 :1


e 1 : 2 a 2 :1 o 3,1 o 4,1.
IPNPV Ventilazione a pressione intermittente positiva e negativa.

CPAP PSV Ventilazione a pressione positiva continua (IPPV+PEEP) ventilazione a pressione


positiva continua.
INDICAZIONI ALLA VENTILAZIONE
MECCANICA DOMICILIARE
La ventilazione meccanica (VM) è indicata quando gli sforzi respiratori spontanei del paziente non sono in grado di sostenere
un’adeguata ventilazione alveolare.
I pazienti che più chiaramente possono trovare indicazione alla ventilazione meccanica domiciliare (VMD) sono quelli con
ipoventilazione centrale secondaria a inadeguato stimolo respiratorio centrale (es. malattie cerebrali, ipoventilazione alveolare
centrale ecc.) o con severa insufficienza dei muscoli respiratori (es. lesione spinale alta). I pazienti di questo gruppo non sono in
grado di sostenere sforzi respiratori spontanei e sono considerati “ventilatore-dipendenti”. Alcuni di questi pazienti possono essere
trattati con ventilazione non invasiva, in particolare con ventilazione a pressione positiva attraverso maschera nasale (NPPV), ma i
pazienti che necessitano di VM continua di solito richiedono maggiore supporto di personale ed equipaggiamento respiratorio e
possono essere a rischio anche di gravi complicazioni.
I pazienti non svezzati dalla VM praticata per episodi di insufficienza respiratoria acuta (IRA) possono richiedere la VMD.
Alcuni di questi pazienti possono essere in grado di respirare spontaneamente per molte ore. L’uso della NPPV in tali pazienti può
essere associato a minori effetti negativi rispetto alla VM invasiva.
Un altro gruppo di pazienti che possono richiedere la VMD è quello con malattie croniche e frequenti riacutizzazioni con
episodi di IRA che necessitano di VM in Unità di Terapia Intensiva. Queste malattie comprendono la BPCO, la cifoscoliosi e le
malattie neuromuscolari progressive. La precoce istituzione di VM non invasiva può migliorare gli scambi gassosi ed evitare ripetuti
episodi di IRA richiedenti ospedalizzazioni, intubazione e VM. La NPPV può essere istituita precocemente in casi selezionati
secondo l’eziologia specifica, la severità delle alterazioni fisiopatologiche e la severità dei sintomi. La Tabella 1 presenta le
indicazioni alla VM non invasiva e alla VM invasiva. La VM non invasiva è preferibile ogni qualvolta sia possibile.

Possibili indicazioni per la VMD

A. Indicazioni per la VM non invasiva


Il paziente ha ricevuto una terapia medica ottimale
Il paziente è in grado di proteggere le vie aeree e di liberarsi adeguatamente dalle secrezioni
I fattori aggravanti reversibili sono stati trattati (es. apnee ostruttive, ipotiroidismo, scompenso cardiaco congestizio, disturbi
elettrolitici)
La diagnosi è accertata e può includere le seguenti:
Malattie neuromuscolari
Deformità della cassa toracica
Sindrome da ipoventilazione centrale o ipoventilazione da obesità
Apnee ostruttive nel sonno e fallimento della CPAP nasale
BPCO grave con ipercapnia e/o desaturazioni notturne

B. Indicazioni per la VM invasiva


Il paziente oltre alle precedenti indicazioni presenta le seguenti condizioni:
Incontrollabili secrezioni delle vie aeree nonostante l’uso di strumenti aspiratori non invasivi
Compromissione della deglutizione conducente ad aspirazione cronica e polmoniti ripetute
Il paziente presenta insufficienza respiratoria sintomatica persistente e non tollera
la VM non invasiva o non migliora con essa
Il paziente ha bisogno di supporto ventilatorio prolungato a causa di muscolatura respiratoria indebolita o paralizzata (es. tetraplegia
o malattie neuromuscolari in fase terminale)

Patologia restrittiva della parete toracica e malattie neuromuscolari

In assenza di condizioni reversibili che contribuiscano a peggiorare la ventilazione alveolare e che possano essere corrette,
l’indicazione alla VMD viene posta in presenza delle seguenti condizioni (le prime 3 contemporanee) :
PaCO2 in stato di veglia e in fase di stabilità clinica > 45 mmHg, con o senza segni di ipoventilazione cronica (cefalea mattutina,
ipersonnia diurna, alterazione del rapporto sonno/veglia);
PaO2 in stato di veglia e in fase di stabilità clinica < 60 mmHg;
Capacità Vitale (CV) < 20-30% del predetto ovvero < 1.0 L;
Paziente non svezzabile dal ventilatore dopo una fase di riacutizzazione respiratoria.
La presenza contemporanea di una sindrome delle apnee durante il sonno va trattata con VM notturna secondo i criteri
comunemente accettati.
In presenza di desaturazioni notturne senza ipercapnia, non vi sono al momento studi controllati che dimostrino l’efficacia
della VMD e la sua superiorità rispetto alla semplice ossigenoterapia.
Alcuni parametri clinici e funzionali respiratori, in quanto segnali di un deficit ventilatorio al limite del compenso, possono
costituire elementi decisionali accessori sull’inizio della VMD:
Massima Pressione Inspiratoria (MIP) < 30 cmH2O
Differenza della CV nel passaggio dalla posizione eretta alla posizione supina > 25%
Tachipnea: Frequenza respiratoria > 27 atti/minuto
Alcuni pazienti che sviluppano insufficienza ventilatoria possono cominciare con la NPPV e poi proseguire con la VM per
via tracheostomica, man mano che la debolezza bulbare e la dipendenza ventilatoria peggiorano.
Ovviamente una chiara valutazione della deglutizione, della capacità di tossire e della capacità ventilatoria sono essenziali.

Bpco

L’ossigenoterapia a lungo termine (OLT) rimane il trattamento di scelta nell’insufficienza respiratoria cronica dovuta a BPCO. Però è
stato indicato che l’NPPV offre vantaggi nel controllare l’insufficienza respiratoria ipercapnica e nel ridurre il lavoro respiratorio,
mettendo a riposo i muscoli respiratori di questi pazienti. Studi non controllati suggeriscono che l’NPPV potrebbe migliorare i gas
arteriosi controllando l’ipoventilazione notturna piuttosto che migliorando la forza dei muscoli respiratori. Tuttavia uno studio
crossover sull’uso della NPPV in modalità di Pressione di Supporto (NPSV) ha mostrato scarsa tolleranza alla maschera ed al
ventilatore e nessun miglioramento nei gas ematici. Un altro studio randomizzato e controllato su pazienti BPCO ipercapnici ha
invece consentito di verificare che l’aggiunta di NPSV notturna alla OLT già in corso (rispetto al solo trattamento con O2) migliora
l'andamento medio sia di PaO2 che di PaCO2 entro un tempo di 3 mesi. Tuttavia, con un risultato opposto su pazienti di analoga
gravità clinica, giunge un altro studio in cui l’applicazione di NPSV condiziona negativamente la qualità del sonno.
Allo stato dei fatti il valore della NPPV nella insufficienza respiratoria ipercapnica del paziente BPCO è controverso.
Nonostante infatti alcune esperienze dimostrino un peggioramento della qualità di vita (valutata attraverso apposito questionario) e
della qualità del sonno, altri studi dimostrano un miglioramento sia della prima che del secondo anche attraverso il miglioramento di
tutte le componenti attinenti la sintomatologia, il senso di dispnea, lo stato di umore. Tuttavia i risultati più incoraggianti e forse
destinati a promuovere un’oculata prescrizione di NPPV anche per pazienti BPCO appaiono quelli che si riferiscono all'outcome
clinico dei pazienti in termini di ospedalizzazioni. In ampie casistiche di individui ventilati a lungo termine in maniera non invasiva e
invasiva anche la sottopopolazione dei pazienti BPCO dimostra una flessione dei ricoveri ospedalieri costante entro i primi 2 anni di
follow-up. Anche un’esperienza italiana ha condotto a questo stesso risultato; in questo caso però la discriminante più favorevole
appare il controllo medico-infermieristico domiciliare, che favorisce un risparmio di ospedalizzazione rispetto all’ assenza di tale
programma.

Non esistono al momento attuale studi basati sull’evidenza scientifica che indichino la necessità di un uso generalizzato della VMD
nel paziente BPCO con o senza ipercapnia, con autonomia ventilatoria e senza episodi di ipoventilazione.
L’uso della NPPV può essere giustificato in pazienti BPCO selezionati con ipercapnia complicata da ipoventilazione notturna.

Bronchiectasie e Fibrosi Cistica

Pochi studi hanno valutato l’effetto a lungo termine della VMD in queste condizioni. La diagnosi di bronchiectasie è
associata a peggiore sopravvivenza rispetto ad altre condizioni patologiche, sia nelle casistiche concernenti la NPPV sia in quelle
riguardanti la VM invasiva.
In pazienti con fibrosi cistica viene riportato che la NPPV è in grado di migliorare lo stato respiratorio e le condizioni
generali in pazienti con malattia in fase terminale ed in attesa di trapianto.
Controindicazioni e Limitazioni

L’efficienza tecnologica moderna ha portato ad un allungamento medio della vita nei pazienti che necessitano di
ventilazione meccanica a lungo termine influenzandone la pre-morienza, che è per lo più legata alle fasi di acuzie. Tale evenienza,
comunque, conduce alla domanda cruciale se tali sforzi “dovrebbero” essere prodotti o non piuttosto “devono” essere praticati. Si
ritiene oggi che il paziente stesso debba avere il ruolo più importante nella risposta a questa domanda. Compito dello staff sanitario
e’ quello di provvedere al maggiore e più corretto utilizzo di informazioni (vantaggi, rischi e limiti) per paziente e familiari. E’ anzitutto
fondamentale comprendere la volontà e la reattività del paziente nei confronti di tale strategia terapeutica: il fallimento di questa
operazione è la causa principale di un inappropriato utilizzo della VMD. Oltre a ciò, occorre considerare che l’incremento di utilizzo di
VMD con dispositivi non invasivi e la favorevole esperienza all’adattamento nel tempo a tali dispositivi ha sostanzialmente modificato
la percezione di molti pazienti e/o precorritori nei confronti di tale trattamento: pazienti che rifiutano l’uso di VMD per via invasiva si
dimostrano viceversa più favorevoli alla adozione di interfaccie non-invasive. Infine devono anche essere possibilmente considerate
e discusse le volontà espresse dai pazienti in merito alla gestione intensiva delle riacutizzazioni, della conseguente aggressività di
cura, dei limiti dei successivi trattamenti: resta di fatto che la chiara volontà del paziente è l’elemento più importante per l’attuazione
di un piano di VMD.
Nell’ambito dei limiti di utilizzo della VMD e del relativo piano di dimissione appaiono di non secondaria importanza le problematiche
psico-sociali che spaziano dall’impatto del paziente con la sua nuova condizione di ventilatore-dipendente, alla perdita di autonomia,
alla ridotta partecipazione agli eventi sociali e/o familiari, alla inevitabile preoccupazione per le sorti future.
Infine, con i programmi di VMD emergono anche alcune problematiche non mediche di tipo burocratico-amministrativo legate alla
prescrizione e al controllo domiciliare del paziente. Riguardo l’entità di spesa da sostenere per l’attuazione di questi programmi,
occorre anzitutto precisare l’enorme diversità esistente, a seconda dei paesi, nelle forme di rimborso che spaziano dal sistema
sanitario pubblico (come nel caso dell'Italia), a enti privati, oppure a sistemi misti.
Ad ogni modo la preliminare valutazione di questi fattori appare un elemento discriminante per favorire in pieno la corretta gestione
domiciliare di questi pazienti, ancorché manchi a tutt’oggi la prova inconfutabile che un programma domiciliare, almeno nel nostro
paese, risulti meno costoso rispetto alla tradizionale gestione ospedaliera di questi pazienti. Difficile appare una analisi completa dei
costi che possa fornire elementi certi di confronto: per tali motivi ci si trova spesso a confrontarsi con risultati che hanno a che fare
con aspetti parziali dell’analisi globale dei costi come, per esempio, la valutazione dei giorni di ricovero ospedaliero. Più di recente
alcuni interessanti dati suggeriscono che, accanto ai costi diretti, vanno anche considerati quelli indiretti, per lo più rappresentati
dalla perdita di forza lavoro e produttività a carico del “care-giver” familiare. Verosimilmente la assistenza infermieristica nell'ambito
di tali programmi costituisce il fattore maggiormente responsabile nella fluttuazione dei costi, soprattutto in paesi dove tale
assistenza viene sostenuta anche attraverso organizzazioni infermieristiche private extra ospedaliere. Per contro le scelte in tale
senso possono essere condizionate dalle singole disponibilità e anche dalla situazione geografica e territoriale in cui viene realizzato
il programma.
TECNICHE E MODALITA’ DI VENTILAZIONE

Il ventilatore meccanico è uno strumento che sostituisce o supporta la funzione dei muscoli respiratori fornendo l’energia necessaria
ad assicurare adeguato flusso, pressione e volume di gas negli alveoli durante l’inspirazione. La VM può agire sia aumentando la
pressione all’interno delle vie aeree (Ventilazione a Pressione Positiva), sia riducendo la pressione all’esterno del torace
(Ventilazione a Pressione Negativa o Subatmosferica).

Ventilazione a Pressione Positiva

Questo tipo di ventilazione può essere effettuato per via invasiva (tramite tubo oro o naso tracheale o tracheostomia) o per via non
invasiva (sistemi di interfaccia paziente-ventilatore).
Il ventilatore applica una pressione positiva alle vie aeree con diverse modalità. Queste sono sempre più numerose e sofisticate, ma
schematicamente possono essere divise in:
modalità pressometriche
modalità volumetriche

Modalità Pressometrica
Con questa modalità la pressione delle vie aeree è la variabile indipendente ed è impostata sul ventilatore dall’operatore. Il volume
corrente (VT) è la variabile dipendente dalla impedenza (o caratteristiche meccaniche del sistema respiratorio del paziente).
Il ventilatore eroga un flusso di aria nelle vie aeree del paziente ad una pressione prestabilita dall’operatore. Il ventilatore mantiene
una pressione costante per un tempo inspiratorio: il flusso ed i volumi erogati dipenderanno dalle caratteristiche meccaniche del
sistema respiratorio (compliance e resistenze) e varieranno pertanto in funzione di eventuali sforzi del paziente (aumento) o della
presenza di secrezioni e tosse (diminuzione). La modalità pressometrica presenta un minor rischio di barotrauma ed una migliore

interazione paziente-ventilatore, ma non permette di prefissare un determinato livello di ventilazione minuto ( V E), essendo questo
dipendente dalle caratteristiche meccaniche del sistema respiratorio del paziente.

Modalità Volumetrica
Con questa modalità il VT è la variabile indipendente ed è impostato dall’operatore. La pressione delle vie aeree varia in funzione
dell’impedenza del sistema respiratorio. Il volume insufflato non dipende dalle caratteristiche meccaniche del sistema respiratorio dei
pazienti. Il volume viene erogato in un tempo prefissato (tempo inspiratorio) e determina le caratteristiche e l’ampiezza della
pressione necessaria per raggiungere la quantità di aria da insufflare. Lo sforzo del paziente non può modificare il flusso istantaneo
e quindi il VT. Il rischio connesso alla modalità volumetrica è quello del barotrauma: è quindi indispensabile impostare un limite
massimo di pressione di picco, raggiunto il quale il ventilatore interrompe l’erogazione dei gas.
In generale i ventilatori da “Terapia Intensiva” possono lavorare sia con modalità volumetriche che pressometriche, mentre i
ventilatori domiciliari (VD) consentono solo l’una o l’altra delle due opzioni. Con entrambe le modalità la fase espiratoria è passiva. Il
passaggio (ciclaggio) tra fase inspiratoria ed espiratoria può avvenire con quattro differenti meccanismi:
a tempo
a volume (dopo erogazione di volume prefissato di gas)
a pressione (dopo aver raggiunto nelle vie aeree un valore di pressione prefissato)
a flusso istantaneo (quando il flusso scende sotto un valore prefissato)

Ventilatori Volumetrici

Sono utilizzati prevalentemente quando appaiono indispensabili alla sopravvivenza del paziente: sono infatti dotati della possibilità di

impostare un V E prefissato. Sono comunque indicati nella ventilazione domiciliare dei pazienti tracheotomizzati e incapaci di
autonomia ventilatoria.

Ventilatori Pressometrici

Devono venire considerati ventilatori di supporto (life-support) e non indispensabili (life-sustaining) alla vita del paziente: sono
pertanto da riservarsi alla ventilazione domiciliare di tipo non invasivo, generalmente applicata a pazienti in possesso di discreta

autonomia respiratoria. La grande maggioranza dei ventilatori pressometrici in commercio infatti non è in grado di garantire un V E
prefissato anche se, come ricordato, esistono ormai modalità di ventilazione pressometriche che, tramite un incremento del flusso o
della pressione, sono in grado di erogarlo.
Modalità di Ventilazione Assistita/Controllata

La ventilazione assistita/controllata (A/C) è una modalità di ventilazione in cui il ventilatore apporta un respiro a pressione positiva ad
un prefissato VT in risposta allo sforzo inspiratorio del paziente (ventilazione assistita). Il ventilatore può anche fornire respiri ad una
frequenza prefissata (back up di frequenza) se non si verifica alcuno sforzo del paziente entro un periodo di tempo preselezionato
(ventilazione controllata). Così, con questa modalità di ventilazione, il paziente può determinare la sua frequenza respiratoria. Se la
frequenza respiratoria spontanea cade sotto la frequenza di back up prefissata, la ventilazione controllata sarà fornita finchè la
frequenza spontanea del paziente non supera la frequenza di back up.
Con questa modalità il VT non è influenzato dallo sforzo del paziente. Sforzi progressivamente crescenti del paziente sono associati
con sempre maggiori riduzioni della pressione delle vie aeree (Paw) durante il tempo dello sforzo inspiratorio. Con questa modalità il
termine della fase inspiratoria del ventilatore avviene quando il VT raggiunge il livello prefissato dall’operatore. Questo è
completamente indipendente dal punto in cui la fase inspiratoria propria del paziente è terminata. La fine dell’inspirazione è una
funzione del volume e del flusso prefissati; nessuna di queste fasi è sotto il controllo del paziente.
La ventilazione A/C è usata come modalità iniziale di VM in molte condizioni. L’uso preferenziale è per i pazienti non completamente
autonomi nella ventilazione. Non vi sono controindicazioni assolute.

Ventilazione a Pressione di Supporto


La ventilazione a pressione di supporto (PSV) è una modalità limitata dalla pressione con cui ciascun atto respiratorio è iniziato
(“triggerato”) e sostenuto dal paziente. Essa fornisce un supporto ventilatorio per mezzo di un’onda di pressione positiva
sincronizzata con lo sforzo inspiratorio del paziente che ne controlla sia l’inizio che la fine. Durante l’inspirazione la pressione delle
vie aeree (Paw) è elevata ad un livello prefissato dall’operatore: il livello di pressione di supporto. La velocità di pressurizzazione è di
solito fissa e specifica per ciascun ventilatore. Molti ventilatori, tuttavia, offrono la possibilità di regolare la velocità di
pressurizzazione. Lungo la fase inspiratoria, il supporto di pressione è mantenuto finché il ventilatore determina la fine dello sforzo
inspiratorio del paziente o “percepisce” la domanda di espirazione da parte del paziente. Questo si ottiene per mezzo di un
meccanismo di “trigger” espiratorio basato sulla caduta del flusso inspiratorio. Quando il flusso inspiratorio cade sotto un valore
soglia, il che suggerisce che i muscoli inspiratori si stanno rilassando, il ventilatore cicla alla fase espiratoria, cioè cessa il supporto
di pressione ed apre la sua porta espiratoria. La fase espiratoria è priva di assistenza; può essere applicato un livello di pressione
positiva di fine espirazione (PEEP) minore del plateau di pressione inspiratoria.
Con questa modalità differenti sforzi inspiratori del paziente non determinano variazioni della Paw, che è quindi indipendente dallo
sforzo del paziente.
Come tutte le ventilazioni assistite non è indicata nei pazienti con drive instabile ed inoltre, poiché la PSV provvede ad erogare una
Paw fissa (ad onda quadra), non è in grado di adattarsi adeguatamente ad improvvisi aumenti di domanda ventilatoria come nel
caso di febbre o broncospasmo o accumulo di secrezioni.
Dal punto di vista tecnico la PSV consiste di tre fasi principali:
inizio della fase inspiratoria
fase di pressurizzazione
fase di fine inspirazione/inizio espirazione
La PSV possiede almeno due grossi vantaggi: il primo è rappresentato dal buon sincronismo paziente-macchina, il secondo dal fatto
che lo sforzo dei muscoli respiratori può essere graduato e personalizzato a seconda delle esigenze individuali.
L’aggiunta di PEEP esterna durante PSV può ulteriormente ridurre il lavoro dei muscoli respiratori.
NB. Quando si imposta la PEEP, è necessario sapere se il ventilatore somma la PEEP stessa alla pressione inspiratoria o (come
avviene in alcuni ventilatori BI-LEVEL) il VT è dato dalla differenza fra PIP (pressione di picco) e PEEP (pressure-boost).

Ventilazione a due livelli differenti di pressione (BI-LEVEL)


Recentemente si sono diffusi ventilatori portatili di tipo pressometrico per pazienti che richiedono solo assistenza ventilatoria non
invasiva notturna. Questi ventilatori ciclano fra due livelli di Paw: il livello più alto assiste l’inspirazione (Pressione Positiva
Inspiratoria delle vie aeree=IPAP), il più basso si applica durante l’espirazione (Pressione Positiva Espiratoria delle vie
aeree=EPAP). Poiché questi ventilatori mantengono un alto flusso aereo per sostenere la pressione nella maschera, essi possono
compensare le perdite meglio dei ventilatori volumetrici ma, se privi di allarmi, non dovrebbero essere usati in pazienti dipendenti
completamente dal supporto ventilatorio.
Questo tipo di ventilazione è da non identificare totalmente con la PSV. Queste apparecchiature sono derivate dall’esperienza della
CPAP. E’ un sistema a flusso continuo che opera nelle due diverse modalità IPAP ed EPAP, per cui applicando uguali livelli di
pressione si ottiene la modalità CPAP.
La ventilazione Bi-Level può svolgersi sia in modalità spontanea (assistita) che in modalità timed (controllata). In modalità assistita è
il modo di respirare del paziente che fa iniziare
l’inspirazione e l’espirazione. La IPAP deve assicurare un adeguato volume corrente ed una ragionevole frequenza respiratoria.
Pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP)
Il termine CPAP indica l’applicazione di pressione positiva durante il respiro spontaneo. Il sistema CPAP ha infatti il compito di
mantenere una pressione positiva prefissata costante durante l’intero ciclo respiratorio mentre il paziente respira spontaneamente,
cioè il flusso ed il volume generati in inspirazione sono prodotti completamente dalla attività dei muscoli respiratori del paziente
stesso. A parte le sue applicazioni nella Insufficienza Respiratoria Acuta, che esulano da questo documento, la CPAP viene usata in
sede domiciliare nel trattamento delle apnee ostruttive.
Si possono distinguere tre tipi di sistemi atti ad erogare CPAP:
1) Sistemi a flusso continuo libero, alimentati da gas ad alta o bassa pressione
2) Sistemi a flusso continuo in ventilatori alimentati da turbine
3) Sistemi a demand-flow
Il sistema a flusso continuo è quello in uso nei ventilatori domiciliari.
Negli apparecchi CPAP vengono regolati il livello di pressione stabilito e la sensibilità del respiratore. Trattandosi di una modalità
del tutto spontanea è chiaro che l’applicazione della CPAP può avvenire solo in pazienti che possiedono un drive respiratorio
funzionante ed una sufficiente integrità dei muscoli respiratori. Viene utilizzata prevalentemente ma non esclusivamente tramite
maschera nasale nei pazienti affetti da sindromi apnoiche notturne.

Altre modalita’ a pressione positiva


Recentemente sono state introdotte in commercio modalità di ventilazione pressometriche che, tramite un incremento del flusso o
della pressione, sono in grado di erogare comunque un volume inspiratorio prefissato. Un’altra eccezione a tale suddivisione è
rappresentata dalla Ventilazione Proporzionale Assistita (Proportional Assist Ventilation = PAV) .

Ventilazione per via Tracheostomica


La tracheotomia viene generalmente eseguita in seguito ad un episodio di insufficienza respiratoria acuta o cronica riacutizzata. Il
tubo tracheostomico sostituisce quello oro- o naso-tracheale quando la necessità di VM si prolunga oltre la fase di acuzie. In un
discreto numero di pazienti lo stoma tracheale viene mantenuto anche al domicilio, soprattutto se lo svezzamento dal ventilatore è
stato solamente parziale e/o se le caratteristiche delle secrezioni richiedono aspirazioni frequenti.
La tracheotomia determina una riduzione dello spazio morto anatomico ed un più facile approccio alle vie aeree, sia per le necessità
di aspirazione delle secrezioni sia per eventuali emergenze respiratorie.
Le complicanze della tracheostomia sono peraltro molteplici: la stenosi e la tracheomalacia, l’ipersecrezione e la possibilità di
frequenti reinfezioni, l’impedimento alla fonazione e talora le alterazioni del meccanismo della deglutizione.
Seguendo le più razionali indicazioni, il paziente ventilato per via tracheostomica dovrà avere in uso ventilatori in grado di fornire un

V E prefissato indipendentemente dalle caratteristiche funzionali del paziente ventilato. Il paziente tracheostomizzato che deve
essere ventilato al domicilio necessita di attenzioni e dotazioni particolari come evidenziato nella tabella 1. Obbligatorio sarà fornire
un ventilatore volumetrico di riserva a tutti quei pazienti che non possiedono autonomia respiratoria per più di 4 ore al giorno.

Ventilazione a Pressione Negativa (NPV)


Questo tipo di ventilatore applica una pressione subatmosferica sia sulla superficie toracica che su quella addominale. Ciò determina
un aumento della pressione transpolmonare tanto da permettere all’aria di penetrare nei polmoni. La pressione negativa viene
generata da pompe che possono essere localizzate all’interno del contenitore (es. molti modelli di polmone d’acciaio) o all’esterno
(es. poncho e corazza). Queste pompe permettono una ventilazione controllata a pressione e ciclata a tempo. Ad ogni atto
respiratorio il ventilatore sviluppa la pressione sub-atmosferica impostata per il tempo determinato dall’operatore.

Attualmente la NPV può essere erogata con quattro modalità:

Sono disponibili tre tipi di apparecchiature:

Il Polmone d’acciaio
2) Poncho (Pneumo wrap, Wrap)
3) Corazza
ASSISTENZA DOMICILIARE RESPIRATORIA

Le patologie croniche respiratorie e la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) in particolare sono malattie cosiddette
“emergenti” visto che sono le sole, assieme alle patologie tumorali, che hanno presentato un continuo aumento di incidenza negli
ultimi 30 anni nel mondo occidentale. Il soggetto affetto da malattie respiratorie invalidanti lamenta i primi sintomi, che portano di
conseguenza alla diagnosi, intorno ai 50 anni. La storia naturale della malattia è progressiva ed a lungo termine invalidante, tanto
che nella maggioranza dei casi, intorno ai 65-70 anni si assiste ad un aumento della dispnea che porta, come logica conseguenza,
dapprima ad un abbandono delle normali attività lavorative o di relazione sociale ed in ultima analisi ad un completo “isolamento” nei
confini domestici. Il fattore socio-economico (bassa scolarità, stato sociale medio-basso) contribuisce, assieme ad altre cause, ad un
progressivo abbandono di questi pazienti a loro stessi. Si calcola che, come conseguenza del progressivo innalzamento della vita
media, nel 2020 circa il 60% della popolazione del mondo occidentale sarà costituito da “invalidi” ultrasessantacinquenni, molti dei
quali affetti da patologie polmonari croniche. L’intervento farmacologico tradizionale (broncodilatatori, steroidi, ossigeno), se da un
lato può migliorare la qualità della vita di questi pazienti ed eventualmente incidere sulla sopravvivenza, non è comunque in grado di
arrestarne il progressivo declino della funzione. Infatti, migliorando l’approccio terapeutico, si viene paradossalmente ad ingrandire il
numero di pazienti che sviluppano insufficienza respiratoria cronica, molti dei quali necessitano dapprima di O2 terapia a lungo
termine, e poi di supporto ventilatorio meccanico, invasivo e non, per poter sopravvivere.

Cure domiciliari
Nell’ambito delle attività territoriali è forte l’esigenza di rispondere ai bisogni dei soggetti totalmente o parzialmente non
autosufficienti, che per età e disabilità necessitano di un’assistenza sanitaria e sociale “cronica” ed efficacemente erogabile a
domicilio. Nel territorio, le cure domiciliari si propongono di realizzare l’integrazione di competenze professionali sanitarie e sociali,
per attivare programmi di assistenza, orientati a categorie significative di soggetti di qualsiasi età che necessitano di un’assistenza
continuativa o limitata nel tempo, erogabile al loro domicilio e sostenibile dal nucleo familiare. Il progetto di continuità di cura (in
dimissioni ed in ingresso) tra le équipe ospedaliere e territoriali si fonda su molteplici presupposti di ordine culturale, organizzativo ed
operativo, quali:
la realizzazione di un rapporto collaborativo/formativo fra gli operatori ospedalieri, medici di medicina generale /pediatri di libera
scelta e operatori dei servizi territoriali, nonché il coinvolgimento degli specialisti che possono essere potenzialmente attivati nel
percorso di salute-malattia-disabilità-morte della persona;
l’adozione di una modalità operativa di integrazione;
l’utilizzo degli strumenti di valutazione multidimensionale;
la conoscenza delle risorse disponibili per l’assistenza ai soggetti fragili;
l’approccio metodologico globale con particolare attenzione allo sviluppo delle potenzialità residue dell’individuo.

E , nello specifico per i ricoveri programmati o a ciclo diurno dei pazienti assistiti in cure domiciliari:
L’ indicazione da parte del medico curante della necessità di un ricovero tempestivo;
La programmazione del ricovero attraverso una corsia preferenziale;
La presenza di una relazione sugli aspetti clinici e assistenziali significativi.
IL TRATTAMENTO DELLE APNEE OSTRUTTIVE NEL SONNO

La pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) rappresenta la terapia di elezione per la sindrome delle apnee ostruttive
nel sonno (OSAS), patologia che determina un incremento del rischio cardiovascolare ed ipersonnolenza diurna.

Diagnosi
La diagnosi di sindrome delle apnee ostruttive nel sonno viene effettuata in strutture che si occupano specificamente di disturbi
respiratori nel sonno, e non è, per ora, riconducibile solamente alla semplice definizione di livelli soglia di desaturazione o di indice di
apnea/ipopnea.
In questo documento, in assenza di attuali linee guida definitive, vengono identificate le seguenti metodiche strumentali utilizzabili
per la diagnosi di OSAS:

1. Monitoraggio cardiorespiratorio ridotto


Registrazione dei seguenti 4 parametri: rumore respiratorio o flusso aereo, frequenza cardiaca, ossimetria, posizione.

2. Monitoraggio cardiorespiratorio completo


Registrazione di: rumore respiratorio, flusso aereo, frequenza cardiaca, ossimetria, posizione, movimenti toraco-addominali.

3. Polisonnografia notturna con strumentazione portatile


Registrazione dei parametri che consentono l'identificazione dei periodi di sonno e la distinzione fra il sonno REM e il sonno non REM (NREM) + parametri
cardiorespiratori del monitoraggio cardiorespiratorio completo.

4. Polisonnografia in laboratorio notturna


Registrazione dei parametri che permettono la lettura del sonno secondo i criteri standard per la valutazione di macro e microstruttura + parametri cardiorespiratori +
(facoltativi) pressione endoesofagea e movimento degli arti.

5. Polisonnografia in laboratorio pomeridiana


Registrazione dei parametri del punto 4.

I soggetti da avviare al percorso diagnostico strumentale sono valutati sulla base di


sintomi e segni clinici:

Sintomi clinici
- russamento abituale e persistente (tutte le notti da almeno 6 mesi)
- pause respiratorie nel sonno riferite dal partner
-risvegli con sensazione di soffocamento in soggetto russatore (non necessariamente abituale)
- sonnolenza diurna

Segni clinici
- BMI (body mass index) > 30 kg/m2
- circonferenza collo > 43 cm (M) o 41 cm (F)
- dismorfismi facciali (mandibola piccola o retroposta)

Sulla base dell'associazione di sintomi e segni clinici vengono identificati i seguenti criteri minimi per la diagnosi:

A- In un paziente che presenta almeno i sintomi russamento abituale + pause respiratorie + sonnolenza e almeno uno dei segni BMI > 30 o circonferenza collo >
43 cm (M) o 41 cm (F) o dismorfismi facciali, per la diagnosi strumentale di OSAS, è sufficiente eseguire:
-Monitoraggio cardiorespiratorio ridotto per l'intera notte.
L'esame è considerato diagnostico nel caso di RDI >15 (Respiratory disturbance index).
-Polisonnografia in laboratorio pomeridiana che comprenda almeno 2 ore di sonno con un periodo di sonno REM di almeno 15 minuti non solo in posizione supina. La
PSG pomeridiana può essere considerata diagnostica quando l'RDI è superiore a 20.

B- In un paziente che presenta 2 sintomi, di cui uno sia il russamento abituale, è sufficiente per la diagnosi definitiva di OSAS eseguire un monitoraggio
cardiorespiratorio completo per l'intera notte.
L'esame è considerato diagnostico quando l'RDI è >10. Nel caso di RDI <10 il paziente può essere considerato negativo per la diagnosi di OSAS.

C- In un paziente che presenta:


- solo il sintomo “russamento abituale” in assenza di segni
- 1 sintomo diverso dal russamento con almeno 2 segni
- 2 sintomi diversi dal russamento con o senza segni per la diagnosi di OSAS
si può eseguire una polisonnografia con sistema portatile per l'intera notte. L'esame è diagnostico se RDI >10.

La polisonnografia notturna in laboratorio si rende indispensabile in tutti i casi in cui le metodiche più semplici non consentano di chiarire la causa
dell'ipersonnolenza, nei casi in cui la OSAS complichi un'altra patologia respiratoria (overlap syndrome) e nei soggetti in cui non è chiara la natura degli episodi di
ipossiemia nel sonno o degli eventi respiratori.
Trattamento dei disturbi respiratori nel sonno (DRS)

La prescrizione dell’apparecchio per la nCPAP viene effettuata da medici con specifiche competenze con la strumentazione idonea
per la diagnosi dei disturbi respiratori nel sonno, con programmi adeguati di educazione e di follow-up dei pazienti, in modo da
ottimizzare la compliance al trattamento.

L'impiego di apparecchi che erogano una CPAP con interfaccia nasale (nCPAP) è attualmente il trattamento più efficace e
raccomandato per il trattamento dei DRS, in particolare nei casi di OSAS con manifestazioni cliniche.

Indicazioni alla nCPAP nell’OSAS

Una volta dimostrata la presenza di OSAS, il trattamento dipende dalla severità della malattia e dalla presenza di fattori associati.
-In presenza di un AHI (apnea/ipopnea index) maggiore od uguale a 20 o un RDI (respiratory disturbance index) maggiore o uguale
a 30 vi è l'indicazione alla nCPAP assieme a misure generali (calo ponderale, evitare alcol e sedativi), indipendentemente da sintomi
clinici o altre comorbidità.
-In presenza di un AHI fra 5-19 (RDI=5-29) ed in presenza di sintomi (ipersonnolenza, alterazioni della memoria o delle capacità
cognitive) e/o di malattie cardio-vascolari (ipertensione, cardiopatia ischemica, ischemia cerebrale) è indicato l’impiego della
nCPAP.
-In assenza di sintomi e/o di fattori di rischio cardio-vascolari, i pazienti con OSAS di media gravita’ (RDI=5-30; AHI=5-20) non vanno
trattati con nCPAP, ma seguiti nel tempo con PSG annuali.

-L’impiego di apparecchi bilevel che permettono la regolazione indipendente delle pressioni inspiratorie ed espiratorie non è indicato
solitamente nel trattamento dei DRS. Tali apparecchi sono indicati solo nei pazienti OSAS che non tollerano la nCPAP oppure nei
casi di Sindrome Overlap.

Un’indagine poligrafica completa è necessaria per la titolazione della CPAP nei pazienti con disturbi respiratori correlati al sonno. Il
valore di CPAP terapeutico sarà il valore più basso di CPAP che consente di abolire le apnee ostruttive, le ipopnee, i risvegli correlati
ad eventi respiratori ed il russamento, in tutte le posizioni corporee ed in tutte le fasi del sonno.

Dall’atto prescrittivo, la protesi deve essere fornita nel più breve tempo possibile

Monitoraggio dei pazienti

Il follow-up deve essere eseguito dallo stesso centro prescrittore, che deve essere in possesso di programmi sia di follow-up sia
educazionali dedicati (in grado di valutare tutte le problematiche: insorgenza di effetti collaterali, dieta, astinenza dall’alcol,
etc...). Durante i controlli è importante verificare il tempo medio di uso della nCPAP. Poiché il trattamento determina una riduzione
dell'edema a livello delle strutture faringee, è necessario che il paziente prenda contatto con il prescrittore dopo due-tre mesi dalla
fornitura, portando con sé l’apparecchio in uso dotato di conta-ore, allo scopo di verificarne l'uso medio.
Si possono verificare le seguenti evenienze:
- che il paziente dimostri una soddisfacente aderenza al trattamento (>3 ore/notte) associata alla scomparsa della sonnolenza
diurna; in questo caso la verifica della titolazione (determinazione del livello di pressione positiva necessaria per un corretto
trattamento terapeutico) è facoltativa. Il controllo del paziente può essere rinviato a distanza di un anno;
- che, pur in presenza di buona aderenza al trattamento, permanga ipersonnolenza diurna oppure una significativa variazione del
BMI: in questo caso è necessaria la verifica della titolazione del ventilatore ed una successiva osservazione del paziente a distanza
di ulteriori tre mesi;
che il paziente dimostri una scarsa aderenza al trattamento (<3 ore/notte): è necessario ricercare le cause (effetti collaterali,
maschera di taglia o materiale non adeguati, scarsa tolleranza verso le pressioni applicate). Se l'atteggiamento del paziente
dimostra disponibilità al trattamento, si tenti di eliminare le cause sopra indicate e, se necessario, si proceda al controllo ulteriore
della titolazione. Se l'atteggiamento del paziente dimostra scarsa o assente aderenza al trattamento è lecito proporre alla ASL il ritiro
dell'apparecchio.
- Resta inteso che, sulla base della valutazione clinica espressa dal medico prescrittore, la programmazione di una periodicità dei
controlli superiore a uno all’anno rimane di sua stretta competenza.
Consumi annuali prevedibili di materiale accessorio

Si possono per comodità suddividere i pazienti che necessitano di ventilazione domiciliare in tre categorie. Le necessità relative ai
materiali di consumo sono ovviamente diverse:
pazienti ventilati non invasivamente
2 maschere
2 circuito-tubi
2 cuffie con reggi-maschera e mentoniera
2 filtri aria (se spugnosi) altrimenti 12
2 meccanismi anti-rebreathing
1 Kit arricchitore di ossigeno
eventuale umidificatore con accessori

pazienti ventilati per via tracheostomica meno di 16 ore al giorno


12 kit circuito-tubi completi di valvola espiratoria e bicchieri raccogli condensa
12 camere di umidificazione o 365 umidificatori passivi
2 filtri aria interni spugnosi
52 cateteri Mount
60-90 sondini da aspirazione al mese, salvo particolari indicazioni
12 filtri antibatterici
365 nasi artificiali con attacco ossigeno (per il respiro non assistito da VM)

pazienti ventilati per via tracheostomica più di 16 ore al giorno


24 kit circuito-tubi completi di valvola espiratoria e bicchieri raccogli condensa
12 camere di umidificazione o 365 umidificatori passivi
2 filtri aria interni spugnosi
104 - 156 cateteri Mount (2 – 3 alla settimana)
almeno 90 sondini da aspirazione al mese
24 filtri antibatterici
Ventilazione meccanica non invasiva

Lesioni cutanee localizzate alla superficie di contatto tra pelle del volto e profilo della maschera (intorno al naso e/o bocca)
Congiuntivite e arrossamento oculare (perdita d’aria per non perfetta adesione)
Rinite (per eccessiva secchezza dell’aria di ventilazione)
Aerofagia (per distensione gassosa dello stomaco), cattiva digestione.

Ventilazione meccanica invasiva

Tappi di muco con possibile ostruzione della cannula (difficoltosa manovra di aspirazione - allarme di sovrapressione)
Difficoltà a mangiare per interferenza della cannula stessa con una normale deglutizione
Rottura del palloncino (allarme di bassa pressione)

Equipaggiamento indispensabile per una corretta e sicura ventilazione domiciliare del paziente tracheostomizzato

Ventilatore Volumetrico
Batterie incorporate
Sistemi di allarme
Ventilatore di riserva (solo in casi particolari)
Sistema di umidificazione collegato al ventilatore (in casi particolari)
Circuiti tubi di riserva
Sistema di erogazione di ossigeno
Aspiratore delle secrezioni
Nasi artificiali
Cannule tracheostomiche di riserva
Pallone resuscitatore (Ambu)

MASCHERE / CIRCUITO TUBI / UMIDIFICATORI / ALLARMI / FILTRI


Sistemi di interfaccia paziente-ventilatore

Nasali Orali Oro-Nasali


Maschera standard Con chiusura labiale Convenzionali
Maschera modellabile Boccaglio Ortodontici
Olive o Sistema Adam Ortodontici

Qualsiasi sia il tipo di maschera adottato, è indispensabile ridurre la possibilità di perdite del sistema che determinerebbero una
riduzione di efficacia della ventilazione, soprattutto considerando che non tutti i ventilatori sono in grado di compensare tali perdite.

Maschere Nasali
Le maschere nasali sono le meglio tollerate e pertanto le più utilizzate nella pratica domiciliare. Sono disponibili varie misure.
Una maschera nasale confortevole per il paziente dovrebbe essere costituita da uno scheletro rigido munito di cuscinetto in silicone
atossico per assicurare la maggior tenuta possibile al viso del paziente. Lo scheletro della maschera si continua con il connettore
che dovrebbe essere girevole e non fisso, onde permettere al paziente una maggiore libertà di movimento, tanto più utile durante le
ore notturne.
La maschera nasale deve essere fissata al viso tramite cuffia. E’ utile in alcuni casi l’utilizzo di mentoniera, per evitare l’apertura
della bocca specie nelle ore notturne.
Possono venire utilizzati sistemi alternativi nasali, quando la maschera nasale provoca lesioni da contatto e/o irritazione
congiuntivale intollerabili per i pazienti.
Fra questi il Sistema Adam è costituito da due cuscinetti nasali in silicone atossico da adattare alle narici, un sistema connettore
girevole che deve essere fissato al volto tramite un sistema a cuffia e lacci.
Qualora non sia agevole identificare una maschera nasale standard o il paziente non tolleri il Sistema Adam si può ricorrere a
maschere nasali modellabili. Sono disponibili kit completi per la costruzione di maschera nasale personalizzata sulle caratteristiche
anatomiche del paziente: il materiale principale è costituito da pasta di silicone modellabile.
Maschere Oro-Nasali
In ventilazione domiciliare le maschere facciali vengono utilizzate con assai minore frequenza rispetto a quelle nasali. Anche di esse
ne esistono diverse misure. Sono costituite da uno scheletro fisso appoggiato ad un cuscinetto siliconato che deve aderire al viso del
paziente. Negli ultimi tempi per aumentare la compliance del paziente alla maschera è stato adottato un cuscinetto gonfiabile dotato
di valvola che consente l’insufflazione d’aria a differenti livelli di pressione; il fine è ovviamente quello di aderire il più possibile al viso
con indubbi vantaggi di efficacia e di tollerabilità.
Rispetto alla nasale, la maschera facciale provoca più frequentemente distensione gastrica e non permette al paziente di
comunicare. La trasparenza delle maschere consente di monitorare meglio il rischio di aspirazione di materiale gastroesofageo con
conseguente inalazione, fatto possibile quando il paziente non respira in sintonia con il ventilatore. L’utilizzo della maschera facciale
è altamente raccomandabile nel trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta soprattutto quando il grado di collaborazione del
paziente non è completo.

Circuito Tubi
Anche se molto spesso viene poco considerato, il circuito tubi può interferire con una corretta ventilazione del paziente: vanno infatti
valutati la lunghezza e la compliance del circuito così come la presenza di spazio morto tra protesi e valvola unidirezionale,
dispersore o sistema espiratorio unidirezionale. Si distinguono 2 tipi di circuito: circuito doppio e monocircuito.
Tra i ventilatori domiciliari solo alcuni modelli utilizzano il circuito doppio che è costituito da una branca inspiratoria e da una
espiratoria le cui estremità prossimali si collegano alle rispettive valvole, mentre quelle distali si uniscono nella Y. La maggior parte
dei ventilatori domiciliari utilizzano il monocircuito, che presenta la sola linea inspiratoria.
I tubi possono essere di silicone o di polietilene. Quelli di silicone, più costosi e sempre meno impiegati, non vengono considerati
monouso ma sono sterilizzabili tramite autoclave.
Quelli di polietilene sono lavabili ma non sterilizzabili tramite autoclave.
In caso di ventilazione non invasiva il circuito tubi è direttamente connesso alla maschera mentre, in caso di ventilazione per via
tracheostomica, la cannula viene connessa al circuito tubi tramite un catetere Mount. Tali cateteri possiedono un’apertura che
permette l’aspirazione tracheobronchiale durante ventilazione e possono essere estensibili.
Gli ultimi modelli sono dotati di raccordo girevole.
Il circuito tubi, sempre in caso di ventilazione via tracheotomia, viene utilmente sorretto da un braccio meccanico snodabile inserito
sul ventilatore. Tale accessorio appare indispensabile per impedire la trazione della cannula da parte del circuito stesso.

Fenomeno del Rebreathing


Quando viene utilizzato il monocircuito, l’aria espirata può essere rimossa attraverso meccanismi differenti:
a) il circuito è fornito di valvola espiratoria detta non-rebreathing proprio perchè permette l’eliminazione di tutta l’aria espirata; la
valvola è di solito collocata prossimalmente alla protesi ventilatoria. E’ la valvola più raccomandabile e ne sono provvisti gran parte
dei VD volumetrici e alcuni ventilatori pressometrici.
b) circuito privo di valvola espiratoria ma provvisto di un sistema di dispersione della CO2 a resistenza fissa e flusso variabile. E’
tipico dei ventilatori cosiddetti Bilevel. Ne esistono 3 varianti:
b1) circuito senza valvole o sistemi dispersivi. In questo caso la dispersione del gas espirato e quindi della CO2 avviene attraverso
un foro presente nella protesi non-invasiva.
b2) circuito fornito di un sistema espiratorio di tipo dispersivo (es. whisper swivel connector).
b3) circuito fornito di un sistema espiratorio unidirezionale (Plateau valve). La presenza di una membrana all'interno del dispersore
permette, durante la fase inspiratoria, di diminuire le perdite dal sistema e di creare, durante la fase espiratoria, un flusso
unidirezionale.

Umidificatori
L’umidificazione delle vie aeree viene talora sottostimata specie per quanto riguarda la modalità non invasiva. Teoricamente non
necessaria quando il paziente viene ventilato tramite maschera, assume importanza rilevante allorché subentrano effetti collaterali
fastidiosi (secchezza oro-nasale/ epistassi etc) che nel tempo riducono la compliance del paziente verso la ventilazione. Tale
fenomeno può interessare fino al 40% dei pazienti. Inoltre è stato dimostrato che nella ventilazione per via nasale, le perdite di aria
dalla bocca creano un flusso unidirezionale che, alterando le caratteristiche della mucosa del naso, può aumentarne le resistenze da
2 a 7 cm H2O/L/s. Da qui l’importanza di umidificare l’aria insufflata anche in corso di ventilazione non-invasiva.
Non può essere invece discussa la necessità di umificazione durante ventilazione per via tracheostomica.
Esistono due tipi di umidificazione:
a freddo
a caldo
L’ umidificazione a freddo viene di solito impiegata nella ventilazione non invasiva, tramite umidificatore a campana monouso o a
filtro interno intercambiabile.
L’ umidificazione a caldo viene impiegata nella ventilazione per via tracheostomica.
Alcuni ventilatori sono provvisti di umidificatore a caldo incorporato.
Quando gli umidificatori non sono incorporati devono essere connessi con il ventilatore tramite apposito circuito tubi. I sistemi di
umidificazione vengono inseriti nella branca inspiratoria del circuito. Essi sono molto efficaci essendo in grado di creare umidità
relative vicine al 100%. I più utilizzati sono quelli a piastra e quelli a colonna. La condensa viene raccolta in contenitori che devono
essere periodicamente svuotati asetticamente. E’ consigliabile mantenere la temperatura del gas inspirato tra i 32° e i 35°C. Il
rischio infettivo dovuto alla crescita e alla proliferazione di germi nei raccogli-condensa e nelle camere di umidificazione è ridotto
dall’impiego di sistemi di umidificazione chiusi, sterili e monouso.
Devono essere ricordati per il loro utilizzo nei pazienti tracheostomizzati e non ventilati 24 ore su 24 anche gli umidificatori passivi
(nasi artificiali). Si tratta di scambiatori termici in grado di trattenere calore ed umidità dall’aria espirata per restituirla in parte durante
l’inspirazione. Possono associare attività antibatterica. Se ne riconoscono 3 tipi: condensanti, idrofobici ed igroscopici. Se
opportunamente sostituiti ogni 24 ore, hanno dimostrato, rispetto agli umidificatori attivi, di diminuire l’incidenza di colonizzazioni
batteriche dei circuiti, riducendone così la frequenza di sostituzione. Possono comunque aumentare le resistenze al flusso e lo
spazio morto. L’uso contemporaneo di naso artificiale ed umidificatore attivo deve essere evitato, perché si vengono a sommare gli
svantaggi dei 2 sistemi non offrendo ulteriori benefici.
Allarmi
La funzione dei sistemi di allarme è quella di allertare il personale nei confronti di anomalie riguardanti il "sistema" paziente-
ventilatore.
Tali eventi possono infatti essere di tipo clinico, quando riguardano modificazioni delle condizioni del paziente o di tipo tecnico,
quando riguardano malfunzionamenti del ventilatore.
Anche per i VD, come già avviene per i ventilatori in uso in UTI, si dovrebbe disporre di ben definiti allarmi: sicuramente
indispensabili risultano quelli di pressione massima e pressione minima in modalità volumetrica, di variazione del volume corrente in
modalità pressometrica, nonché per tutti e due quello di interruzione di alimentazione elettrica.
L'allarme di pressione minima segnala perdite nel circuito o sconnessioni dallo stesso e nel tracheostomizzato anche la possibile
rottura del palloncino della cannula; l'allarme di pressione massima serve ad evitare il rischio di barotrauma nei pazienti
tracheostomizzati e segnala la presenza di ostruzioni nel circuito.
Gli allarmi dei ventilatori, sebbene necessari, dovrebbero essere abbastanza sensibili da rilevare ogni evento critico senza però
produrre falsi allarmi, la cui ripetitività finirebbe per ridurre l'attenzione degli addetti all'assistenza sia in ospedale che in famiglia.
Filtri
Ogni ventilatore è provvisto di un filtro-aria intercambiabile. Si utilizzano inoltre filtri antibatterici a protezione del ventilatore e del
paziente. Anch’essi sono intercambiabili. Qualora si utilizzino umidificatori a caldo, i filtri antibatterici possono più facilmente
umidificarsi, aumentando artificialmente la resistenza al flusso di aria attraverso il circuito: in questo caso la frequenza di sostituzione
dei filtri deve essere aumentata e non è consigliabile l’utilizzo di un secondo filtro a valle dell’umidificatore.

La scelta delle cannule


Tale scelta va operata in funzione di differenti fattori, primo fra tutti la necessità permanente di ventilazione.
In questo caso la cannula dovrà possedere una cuffia a bassa pressione, di forma cilindrica regolare e simmetrica, allo scopo di
rendere meno probabili le lesioni della mucosa. La pressione della cuffia va controllata frequentemente (mantenere preferibilmente
sotto i 25 mmHg) ed il volume ottimale della cuffia dovrebbe essere mantenuto fra i 6 e gli 8 mL.
Se il paziente non può parlare ma ha problemi di aspirazione frequenti, si può utilizzare una cannula cuffiata ma non fenestrata. La
cannula fenestrata va invece impiegata con pazienti in grado di comunicare verbalmente ed in particolare quando questi pazienti
possono essere staccati dai ventilatori per periodi anche mediamente prolungati.

Apparecchiatura per Bronco Aspirazione


Obbligatoria la prescrizione nei tracheostomizzati. L’aspiratore deve possedere una buona capacità di
aspirazione, deve essere dotato di una bottiglia per raccogliere le secrezioni di almeno 800-1000 mL di
capacità, deve essere dotato di accumulatori per il funzionamento sia a corrente che a batteria (12 Volt). La
durata della batteria deve essere di almeno 60 minuti. Dovrebbe disporre di un allarme visivo per indicare la
necessità di ricaricare la batteria.
L’ aspirazione delle secrezioni avviene tramite sondini monouso di diametro variabile.

MODALITA’ DI APPLICAZIONE

DELLA VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE

Sono identificati come prescrittori medici pneumologi, iscritti nell’elenco dei prescrittori delle protesi, in grado di eseguire gli esami
strumentali necessari a porre le indicazioni di VMD e di definire la scelta ottimale della più opportuna protesi ventilatoria, alla
ottimizzandone l’impiego. Per quanto riguarda la popolazione in età pediatrica la prescrizione può essere eseguita anche da pediatri
iscritti nell’elenco dei prescrittori delle protesi, purché appartenenti a strutture sanitarie dove si svolga una continua esperienza con i
ventilatori (vedi capitolo di seguito dedicato). In assenza dei medici sopracitati nelle strutture di ricovero, la prescrizione potrà essere
eseguita dal rianimatore o dal neurologo – anch’essi iscritti nell’elenco dei prescrittori delle protesi - nel rispetto delle indicazioni.
ELEMENTI DI RIFERIMENTO PER L’ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI DI ASSISTENZA
RESPIRATORIA DOMICILIARE

Criteri di eleggibilità I soggetti destinatari delle cure domiciliari sono soprattutto le persone non autosufficienti. In particolare si
identificano in ambito respiratorio le seguenti patologie:
BPCO in fase avanzata, quando si manifesta dispnea da minimo sforzo ed ipercapnia
Malattie neuromuscolari dell’età evolutiva e non, in presenza di insufficienza respiratoria cronica
Malattie della parete toracica in presenza di insufficienza respiratoria cronica
Riacutizzazioni delle suddette malattie
Concomitanza di altre malattie invalidanti

Modello organizzativo E’ opportuno prevedere progressivi livelli di intensità delle cure, idonei a far fronte ai bisogni assistenziali
attraverso gradi di protezione crescenti. Potrebbero essere identificati i seguenti livelli:
a. Bassa Intensità - Per pazienti, come da punto 1, non necessitanti ancora di ventilazione meccanica ed in fase stabile. Questo
livello potrà essere garantito attraverso le seguenti tipologie erogative: assistenza domiciliare programmata, assistenza domiciliare.
b. Media intensità - Pazienti come da punto 1, ma con necessita’ di ventilazione meccanica invasiva (tramite tracheotomia), oppure
non invasiva per < 12 h/die, in fase di stabilita’ clinica. Questo livello potrà essere garantito attraverso la tipologia dell’ADI.
c. Alta intensità - Pazienti come da punto 1, ma con necessita’ di ventilazione meccanica invasiva, non-invasiva, o “pacing”
diaframmatico per > 12 h/die, oppure pazienti normalmente inseriti nelle classi “bassa” o “media” intensità, in fase di instabilità clinica
(per esempio riacutizzazione bronchiale o polmonite). Questo livello potrà essere garantito attraverso le seguenti tipologie erogative:
ADI, ADI con passaggio in cura all’équipe specialistica della ASL, passaggio in cura globale a équipe di unità operative di strutture
ospedaliere accreditate (mediante apposita convenzione).
N.B. Per qualsiasi situazione di emergenza il paziente dovrà riferirsi ai servizi di urgenza/emergenza competenti
territorialmente (118).

Al fine di favorire il rientro a domicilio del paziente è necessario attivare le procedure di collaborazione tra équipe ospedaliere e
domiciliari. Il paziente potrà essere inviato a domicilio una volta appurato che il programma domiciliare potrà essere totalmente
efficiente. Sarà inoltre necessario concordare la data di dimissione con la Ditta fornitrice di protesi meccaniche, autorizzata della
ASL, avvertire ed informare il medico di medicina generale o pediatra di libera scelta.
La continuità di cure appropriate richiede la programmazione dei periodici controlli ospedalieri del paziente, in regime di degenza
oppure di day-hospital, e, comunque, devono essere garantiti i ricoveri d’urgenza in ogni momento nell’Unità di Cura
Una volta stabilite le figure professionali coinvolte, è necessario definire un programma operativo e di follow-up dei pazienti. In base
al livello di gravità dei pazienti verranno stabilite le caratteristiche quali-quantitative assistenziali per ogni singolo malato. Le figure
professionali coinvolte in relazione alle complessità cliniche e al piano di cura predisposto sono di norma:
Medico di medicina generale o pediatra di libera scelta
Specialista pneumologo di riferimento
Altri medici specialisti di supporto (ad esempio fisiatra, geriatra, rianimatore...)
Medico responsabile del servizio di cura domiciliare della ASL
Farmacista di riferimento (per l’eventuale fornitura d’urgenza di presidi)
Terapista della Riabilitazione
Infermiere Professionale
Nutrizionalista o dietista
Logopedista
Psicologo
Assistente Sociale
Operatore Socio-Sanitario
Ognuna di queste figure professionali deve utilizzare strumenti valutativi e di misura che permettano una valutazione il più obiettiva
possibile dell’evolversi dello stato psico-fisico del paziente.
Programma di formazione continua del personale sanitario e assistenziale coinvolto nel Servizio domiciliare. Il percorso formativo
dovrà prevedere la definizione degli obiettivi didattici conseguenti e gli strumenti di valutazione dei risultati raggiunti.
Indicatori di risultato Per lo sviluppo di un sistema attento al miglioramento continuo della qualità e alla verifica del raggiungimento
degli obiettivi intermedi e finali del progetto, è opportuno stabilire un sistema di indicatori di processo ed esito.
Malattie che possono necessitare di ventilazione a lungo termine *

Disordini del controllo neurologico del respiro


Sindrome della Ipoventilazione Centrale Congenita
Malformazione di Arnold-Chiari con sindrome da ipoventilazione centrale
Malattia di Leigh
Sindrome da ipoventilazione centrale acquisita
Infezioni
Trauma o emorragia del tronco encefalico
Tumori del tronco encefalico
Post-chirurgia del tronco encefalico
Post-irradiazione del tronco encefalico

Debolezza dei muscoli respiratori


Paralisi bilaterale del diaframma
Lesione bilaterale del nervo frenico
Malattie neuromuscolari
Poliomielite
Atrofia muscolare spinale
Sindrome di Guillain-Barrè
Distrofia muscolare
Miopatie congenite
Miopatie mitocondriali

Disordini scheletrici
- Cifoscoliosi
Deformità della parete toracica

Malattie delle alte vie respiratorie


Sequenza di Pierre Robin
Tracheomalacia
Paralisi delle corde vocali

Malattie polmonari croniche


Displasia broncopolmonare
Malattia polmonare cronica ostruttiva
Fibrosi cistica
Fibrosi polmonare

Disordini cardiovascolari
Malattie cardiache congenite
Malattie cardiache acquisite