Module 9 - Human Factor

SER.IN.AR. Forlì-Cesena Soc.Cons.p.A.
u.o. ISAERS Forlì Academy AvioLab
EASA Part 147 n. IT.147.0014
Module 9 – HUMAN FACTOR
v1 – January 2021
Module 9 – Human Factor ISAERS IT.147.0014
CONTENTS
CONTENTS ............................................................................................................................ i
9.1 INTRODUZIONE ....................................................................................................... 1
9.1.1 La necessità di tenere conto del fattore umano ....................................................... 1
9.1.2 Che cos’è il fattore umano? .............................................................................................. 1
9.1.3 Il Modello SHEL .................................................................................................................... 2
9.1.4 Inconvenienti gravi e incidenti attribuibili a Fattore Umano/Errore Umano
3
9.1.5 Esempi di inconvenienti seri e incidenti .................................................................... 5
9.1.6 Inconvenienti gravi e incidenti – Un fallimento in Human Factors .................. 6
9.1.7 La legge di Murphy ............................................................................................................. 7
9.1.8 Appendice .............................................................................................................................. 8
9.2 PRESTAZIONI UMANE E LIMITAZIONI .......................................................... 10
9.2.1 La prestazione umana come parte del sistema della manutenzione ............ 10
9.2.2 La vista ................................................................................................................................. 10
La funzione base dell’occhio ....................................................................................................................... 10
La cornea ............................................................................................................................................................ 11
L’iride e la pupilla ........................................................................................................................................... 11
Il cristallino ....................................................................................................................................................... 11
La retina ............................................................................................................................................................. 12
Fattori che influenzano la chiarezza della vista .................................................................................. 12
Fattori fisici ....................................................................................................................................................... 13
Sostanze estranee ........................................................................................................................................... 14
Fattori ambientali ........................................................................................................................................... 14
La natura dell’oggetto che si guarda ....................................................................................................... 15
Visione dei colori ............................................................................................................................................ 15
Il Tecnico Manutentore e la vista ............................................................................................................. 15
9.2.3 L’udito .................................................................................................................................. 16
La funzione di base dell’orecchio ............................................................................................................. 16
Orecchio esterno ............................................................................................................................................. 16
Orecchio medio................................................................................................................................................ 17
Orecchio interno ............................................................................................................................................. 17
Prestazioni e limitazioni dell’orecchio ................................................................................................... 17
Impatto del rumore sulla prestazione .................................................................................................... 18
Danneggiamento dell’udito......................................................................................................................... 18
Pagina i
Protezione dell’udito ..................................................................................................................................... 18

Presbiacusia ...................................................................................................................................................... 19
Il Tecnico Manutentore e l’udito ............................................................................................................... 19
9.2.4 Elaborazione delle informazioni ................................................................................ 19
Un modello di elaborazione delle informazioni.................................................................................. 19
I recettori sensoriali e gli archivi sensoriali ......................................................................................... 20
Attenzione e percezione............................................................................................................................... 20
Processo decisionale ..................................................................................................................................... 21
Memoria ............................................................................................................................................................. 22
I programmi motore (Motor Programmes).......................................................................................... 24
Consapevolezza della situazione .............................................................................................................. 24
Limitazioni dell’elaborazione delle informazioni .............................................................................. 25
Attenzione e percezione............................................................................................................................... 25
Decisione, memoria e programmi motore ............................................................................................ 27
9.2.5 Claustrofobia, accesso fisico e paura dell’altezza ................................................. 27
Accesso fisico e claustrofobia .................................................................................................................... 28
Paura dell’altezza ............................................................................................................................................ 28
9.3 PSICOLOGIA SOCIALE ............................................................................................. 29
9.3.1 L’ambiente sociale ........................................................................................................... 29
9.3.2 Responsabilità: individuale e di gruppo .................................................................. 30
Lavoro individuale e di gruppo ................................................................................................................. 30
La responsabilità individuale..................................................................................................................... 31
Responsabilità di gruppo o di squadra .................................................................................................. 31
9.3.3 Motivazione e demotivazione...................................................................................... 32
La gerarchia dei bisogni di Maslow ......................................................................................................... 33
Demotivazione ................................................................................................................................................. 34
9.3.4 Pressione tra pari ............................................................................................................ 35
Esperimenti sul conformismo ................................................................................................................... 35
Contrastare la pressione del gruppo e il conformismo .................................................................... 36
9.3.5 La cultura ............................................................................................................................ 36
Cultura della sicurezza ................................................................................................................................. 37
La cultura sociale ............................................................................................................................................ 38
9.3.6 Lavoro di squadra ............................................................................................................ 39
Il concetto di squadra.................................................................................................................................... 39
Vantaggi e svantaggi del lavoro di squadra .......................................................................................... 39
Elementi importanti del lavoro di squadra .......................................................................................... 40
Comunicazione ................................................................................................................................................ 40
Pag. ii
Collaborazione ................................................................................................................................................. 40
Coordinamento ................................................................................................................................................ 40
Aiuto reciproco ................................................................................................................................................ 40
Assertività.......................................................................................................................................................... 41
Gestione dei conflitti...................................................................................................................................... 41
9.3.7 Gestione, supervisione e leadership ......................................................................... 41
Il ruolo del Management .............................................................................................................................. 41
Il ruolo di supervisione ................................................................................................................................ 42
Caratteristiche di un Leader ....................................................................................................................... 42
Motivare la squadra ....................................................................................................................................... 43
Rafforzare buoni comportamenti e pratiche ....................................................................................... 43
Dimostrare con l’esempio ........................................................................................................................... 43
Mantenere il gruppo ...................................................................................................................................... 43
Adempiere a un ruolo di management ................................................................................................... 44
9.3.8 Maintenance Resource Management (MRM) ......................................................... 44
9.4 I FATTORI CHE INFLUENZANO LE PRESTAZIONI.......................................... 48
9.4.1 Idoneità e salute ............................................................................................................... 48
Condizione pre-impiego ............................................................................................................................... 48
Idoneità e salute giorno per giorno ......................................................................................................... 49
Misure positive ................................................................................................................................................ 49
9.4.2 Stress: domestico e collegato al lavoro .................................................................... 50
Cause e sintomi................................................................................................................................................ 50
Stress domestici .............................................................................................................................................. 51
Stress legato al lavoro ................................................................................................................................... 51
Gestione dello stress...................................................................................................................................... 51
9.4.3 Pressione dovuta al tempo e alle scadenze ............................................................ 52
Gli effetti della pressione dovuta al tempo e alle scadenze ............................................................ 52
Gestire la pressione dovuta al tempo e alle scadenze ...................................................................... 53
9.4.4 Carico di lavoro – sovraccarico e carico insufficiente ......................................... 54
Attivazione Emotiva ...................................................................................................................................... 54
Fattori che determinano il carico di lavoro .......................................................................................... 54
Sovraccarico ..................................................................................................................................................... 55
Carico di lavoro insufficiente ..................................................................................................................... 56
Gestione del carico di lavoro ...................................................................................................................... 56
9.4.5 Sonno, fatica e turni di lavoro ..................................................................................... 57
Che cos’è il sonno?.......................................................................................................................................... 57
Ritmi circadiani ............................................................................................................................................... 58
Pag. iii
La fatica .............................................................................................................................................................. 59
Turni .................................................................................................................................................................... 60
Vantaggi e svantaggi dei turni ................................................................................................................... 60
Lavoro notturno .............................................................................................................................................. 60
Turni di lavoro a rotazione ......................................................................................................................... 61
Continuità dei compiti e passaggio delle consegne ........................................................................... 61
Sonno, fatica, turni e il tecnico manutentore ....................................................................................... 61
9.4.6 Alcol, farmaci e abuso di stupefacenti ...................................................................... 64
Alcol ..................................................................................................................................................................... 64
Farmaci ............................................................................................................................................................... 65
Stupefacenti ...................................................................................................................................................... 66
9.5 AMBIENTE FISICO ................................................................................................... 67
9.5.1 Rumore ................................................................................................................................ 67
9.5.2 Fumi ...................................................................................................................................... 68
9.5.3 Illuminazione .................................................................................................................... 69
9.5.4 Clima e Temperatura ...................................................................................................... 70
9.5.5 Movimento e Vibrazioni ................................................................................................ 71
9.5.6 Spazi Ristretti .................................................................................................................... 72
9.5.7 Ambiente di Lavoro ......................................................................................................... 72
9.6 COMPITI ..................................................................................................................... 74
9.6.1 Lavoro Fisico...................................................................................................................... 75
Programmazione ............................................................................................................................................ 75
Lavoro Fisico .................................................................................................................................................... 75
9.6.2 Compiti Ripetitivi ............................................................................................................. 76
9.6.3 Ispezione Visiva ................................................................................................................ 77
9.6.4 Sistemi Complessi ............................................................................................................ 79
9.7 COMUNICAZIONE ..................................................................................................... 81
9.7.1 In e Tra Squadre ............................................................................................................... 81
Modi di comunicare ....................................................................................................................................... 81
Comunicazione verbale e scritta............................................................................................................... 82
Comunicazione non verbale ....................................................................................................................... 82
Comunicazione in squadra .......................................................................................................................... 83
Comunicazione tra squadre ........................................................................................................................ 83
Problemi di comunicazione ........................................................................................................................ 84
9.7.2 Registrazione e Documentazione del Lavoro ........................................................ 84
9.7.3 Aggiornamento, Riqualificazione ............................................................................... 86
9.7.4 Diffusione delle Informazioni ..................................................................................... 87
Pag. iv
9.8 L’ERRORE UMANO ................................................................................................... 88

9.8.1 Modelli di Errore e Teorie ............................................................................................ 89
Errori di progettazione – errori indotti dall’operatore ................................................................... 89
Errori variabili – errori costanti ............................................................................................................... 89
Errori reversibili – errori irreversibili ................................................................................................... 90
Slips, lapses e mistakes................................................................................................................................. 90
Comportamenti basati su abilità, regole e conoscenze ed errori associati .............................. 91
Lo Swiss-Cheese Model ................................................................................................................................ 93
9.8.2 Tipi di Errore nei Task di Manutenzione ................................................................ 94
Errori durante operazioni di manutenzione regolari e meno frequenti ................................... 94
La violazione nella manutenzione aeronautica .................................................................................. 94
Errori dovuti a pratiche e abitudini individuali .................................................................................. 95
Errori associati alle ispezioni visive ........................................................................................................ 95
Gli studi di Reason sulla manutenzione aeronautica ........................................................................ 96
9.8.3 Implicazioni degli Errori (cioè gli Incidenti) ......................................................... 96
9.8.4 Evitare e Gestire gli Errori ............................................................................................ 98
9.9 RISCHI NEL LUOGO DI LAVORO ........................................................................ 101
9.9.1 Riconoscere ed Evitare i rischi .................................................................................. 101
Rischi potenziali nella manutenzione aeronautica......................................................................... 101
Legislazione specifica e responsabilità dell’Organizzazione di Manutenzione ................... 101
Le responsabilità individuali dei tecnici ............................................................................................. 102
La sicurezza nell’ambiente di lavoro.................................................................................................... 103
La sicurezza quando si lavora su un aeromobile ............................................................................ 103
Affrontare le emergenze ........................................................................................................................... 103
Pag. v
9.1 INTRODUZIONE
In questo capitolo viene introdotto il concetto di fattore umano e si spiega la sua importanza
per l’industria aeronautica. Viene poi esaminata la relazione tra fattori umani e inconvenienti
gravi in termini di errore umano e Legge di Murphy (se un fatto può accadere, prima o poi
accadrà).
9.1.1 La necessità di tenere conto del fattore umano

Nei primi tempi del volo a motore, il progetto, la costruzione e il controllo dell’aereo erano gli
elementi predominanti. Le principali caratteristiche dei primi piloti erano il coraggio e la
padronanza di quell’insieme di abilità per il controllo delle nuove macchine volanti.
Man mano che gli aspetti tecnici del volo venivano migliorati, cominciò a emergere il ruolo del
personale associato al velivolo. All’inizio i piloti venivano aiutati con meccanismi volti
principalmente a stabilizzare l’aereo, e in seguito con sistemi automatizzati per assistere
l’equipaggio in compiti come la navigazione e la comunicazione. Con questi interventi per
integrare le capacità del pilota, nacque il fattore umano in aviazione.
Capire l’importanza del fattore umano nella manutenzione dell’aeromobile è essenziale per
chiunque prenda in considerazione una carriera come tecnico di aeromobile certificato. Questo
perché, in un modo o nell’altro, i fattori umani avranno un impatto su tutto ciò che faranno
nell’ambito del loro lavoro.
9.1.2 Che cos’è il fattore umano?

L’espressione “fattore umano” è utilizzata in molti modi diversi nell’industria dell’aviazione.
L’espressione, forse, è meglio conosciuta nell’ambito della progettazione del cockpit dell’aereo
e del Crew Resource Management. Tuttavia, queste attività costituiscono solo una piccola parte
del fattore umano riferito all’aviazione, poiché, generalmente parlando, esso riguarda tutti gli
ambiti in cui c’è coinvolgimento umano.
L’uso dell’espressione “fattore umano” nel contesto della manutenzione degli aeromobili è
relativamente nuovo. Gli incidenti aerei come quello del velivolo Aloha negli USA nel 1988 e
l’incidente del parabrezza del BAC 1-11 in UK nel giugno 1990 hanno reso necessario
evidenziare accuratamente le questioni legate al fattore umano in questo contesto. Ciò non vuol
dire che le questioni di human factor non fossero prese in considerazione prima di questo
periodo, né che l’errore umano non sia stato una delle cause che hanno contribuito ad altri
Pagina 1
incidenti; semplicemente significa che ci è voluto un incidente per richiamare l’attenzione sui
problemi di human factor e sulle possibili soluzioni.
Prima di esaminare come questi incidenti sono collegati al fattore umano, bisogna individuare
una definizione di fattore umano. Ci sono molte definizioni. Alcuni autori parlano di ‘Human
Factor’, altri di ‘Ergonomia’. Alcuni vedono il fattore umano come una disciplina scientifica e
altri lo considerano come una parte più generale del contributo umano alla sicurezza di sistema.
Anche se vi sono semplici definizioni di fattore umano, come: “adattare l’uomo al lavoro o il
lavoro all’uomo”, una buona definizione nel contesto della manutenzione aeronautica è la
seguente:
Il fattore umano è lo studio delle capacità e delle limitazioni umane nel luogo di lavoro. I
ricercatori di human factor studiano la prestazione del sistema. Ossia, studiano l’interazione del
personale di manutenzione, degli attrezzi che usano, delle procedure verbali e scritte e le regole
che seguono e le condizioni ambientali di un sistema. Lo scopo del fattore umano è di ottimizzare
la relazione tra il personale di manutenzione e i sistemi, con l’obiettivo di migliorare la sicurezza,
l’efficienza e il benessere.
Dunque, il fattore umano comprende aspetti come:

• La fisiologia umana;
• La psicologia (compresa la percezione, il processo cognitivo, la memoria, l’interazione
sociale, l’errore, ecc.);
• La progettazione del luogo di lavoro;
• Le condizioni ambientali;
• L’interfaccia uomo-macchina;
• L’antropometria (lo studio scientifico dei caratteri misurabili del corpo umano).
9.1.3 Il Modello SHEL

Può essere utile usare un modello per meglio comprendere il fattore umano, o come cornice
entro cui strutturare le questioni di human factor. Spesso viene utilizzato il Modello SHEL,
nome che deriva dalle lettere iniziali delle sue componenti:
Figura 1: Il Modello SHEL
• Software (ossia procedure di manutenzione, manuali di manutenzione,

impostazione delle checklist, ecc.);
• Hardware (ossia attrezzature, apparecchiature di prova, struttura fisica
dell’aeromobile, ecc.);
• Environment (ossia l’ambiente fisico come le condizioni in hangar, in linea, ecc. e
l’ambiente di lavoro come modelli di lavoro, struttura del management, percezione
pubblica dell’azienda, ecc.);
Pag. 2
• Liveware (ossia le persone al centro del modello, inclusi i tecnici di manutenzione, i

supervisori, i progettisti, i manager, ecc.).
Il fattore umano si focalizza sull’interfaccia tra l’essere umano (la L al centro) e gli altri elementi
del Modello e, dal punto di vista della sicurezza, si concentra dove questi elementi sono carenti,
per esempio:
S: interpretazione sbagliata delle procedure, manuali scritti male, checklist fatte male, software
di computer non testati o difficili da usare;
H: utensili insufficienti, attrezzature non adeguate, piano di manutenzione scadente;
E: luogo di lavoro scomodo, spazi in hangar non adeguati, temperature estreme, rumore
eccessivo, illuminazione scarsa;
L: relazioni con altre persone, carenza di personale, mancanza di supervisione, mancanza di
supporto dal management.
Come si vedrà più avanti in questo testo, l’uomo – il Liveware – può svolgere un’ampia gamma
di attività. Nonostante i moderni aeromobili siano ora progettati per incorporare i self-test e le
routine diagnostiche forniti dai moderni computer, c’è un aspetto della manutenzione
aeronautica che non è cambiato: i compiti di manutenzione sono ancora svolti dagli esseri
umani. Però, l’uomo ha delle limitazioni. Dal momento che il Liveware è al centro del modello,
tutti gli altri aspetti (Software, Hardware, Environment) devono essere progettati o adattati per
assistere la sua prestazione e rispettare le sue limitazioni. Se questi due aspetti vengono
ignorati, l’uomo – in questo caso il tecnico manutentore – non svolgerà il suo lavoro al meglio
delle sue capacità, potrà commettere errori e mettere a repentaglio la sicurezza.
Grazie alla progettazione e alla produzione moderne, gli aerei sono diventati sempre più
affidabili. Però non è possibile riprogettare l’essere umano: dobbiamo accettare che l’uomo sia
intrinsecamente inaffidabile. Tuttavia, si può lavorare su questa inaffidabilità fornendo un buon
addestramento, procedure, attrezzi, ispezioni ripetute, ecc. Possiamo anche ridurre il
potenziale di errore migliorando la progettazione dell’aereo, come per esempio, far sì che sia
fisicamente impossibile ricollegare qualcosa al contrario.
Uno dei principali scopi di questo testo è di aiutare il personale di manutenzione (tecnici,
ingegneri, progettisti, manager, ecc.) a riconoscere le limitazioni della prestazione umana in se
stessi e negli altri, ed essere capaci di evitare, individuare, rettificare errori o comportamenti e
pratiche inclini all’errore.
9.1.4 Inconvenienti gravi e incidenti attribuibili a Fattore

Umano/Errore Umano
Nel 1940 si calcolò che approssimativamente il 70% di tutti gli incidenti fossero attribuibili alla
prestazione umana, cioè all’errore umano. Quando la IATA (International Air Transport
Association) riprese in esame la situazione 35 anni dopo, constatò che non vi era stata una
riduzione nella componente dell’errore umano nelle statistiche degli incidenti (Figura 2). Oggi
si ritiene che circa l’80% degli errori in manutenzione siano riconducibili al fattore umano.
Pag. 3
Figura 2: Il ruolo dominante svolto dalla prestazione umana negli incidenti aerei
(Fonte: IATA, 1975)
Nel 1986, Sears ha svolto negli USA uno studio che ha analizzato le cause rilevanti in 93
incidenti aerei:
% di incidenti nei quali è stato

Cause/principali fattori concomitanti
un fattore
Il pilota si è discostato dalle procedure di base delle
33
operazioni
Controllo incrociato inadeguato da parte del secondo
22
membro dell’equipaggio
Problemi di progettazione 13
Carenze di manutenzione e ispezione 12
Mancanza di avvicinamento guidato 10
Il comandante ha ignorato il contributo dell’equipaggio 10
Errori o fallimenti del controllo del traffico aereo 9

Reazione sbagliata dell’equipaggio in condizioni
8
anormale
Pericoli in pista 7
Carenza di comunicazione tra controllo del traffico ed
6
equipaggio
Decisione impropria di atterraggio 6
Come si può vedere dall’elenco, le carenze nella manutenzione e nell’ispezione sono uno dei
principali fattori che contribuiscono agli incidenti.
La CAA ha svolto un esercizio simile nel 1998 cercando le cause di 621 incidenti fatali avvenuti
tra il 1980 e il 1996. Ancora, l’area “Manutenzione o riparazione – svista/errore/inadeguato” si
è rivelata come uno dei primi 10 fattori causali.
Da questi studi risulta evidente che i problemi di fattore umano nella manutenzione sono una
questione importante, che richiede serie considerazioni.
Pag. 4
9.1.5 Esempi di inconvenienti seri e incidenti

Ci sono stati diversi inconvenienti seri e incidenti di alto profilo che hanno coinvolto problemi
di human factor in manutenzione. Il sito ‘Human Factors in Aviation Maintenance &Inspection’
(HFAMI) elenca 24 report NTSB di incidenti in cui problemi di fattore umano nella
manutenzione sono stati la causa o il fattore rilevante che ha contribuito all’incidente. Nell’UK,
ci sono stati diversi incidenti e inconvenienti rilevanti, i cui dettagli sono riportati nel sito
dell’AAIB. Alcuni degli incidenti e inconvenienti gravi rilevanti sono elencati di seguito:
• Incidente del Boeing 737 (Volo 243 Aloha), Maui, Hawaii, 28 aprile 1988;
• Incidente del BAC One-Eleven, G-BJRT (Volo 5390 British Airways), su Didcot,
Oxfordshire, 10 giugno 1990;
• Inconveniente grave che ha coinvolto l’Airbus A320, G-KMAM all’Aeroporto di
Gatwick, 26 agosto 1993;
• Inconveniente grave del Boeing 737, G-OBMM vicino a Daventry, 23 febbraio 1995.
Volo 243 Aloha

L’incidente del volo Aloha 243 nell’aprile 1988 riguardò un tratto lungo 18 piedi della struttura
della cabina superiore che si squarciò improvvisamente in volo a causa di un problema
strutturale. Il Boeing 737 coinvolto nell’incidente era stato esaminato, come previsto dalla
normativa USA, da due dei tecnici ispettori. Un ispettore aveva 22 anni di esperienza e l’altro, il
capo ispettore, aveva 33 anni di esperienza. Nessuna crepa era stata individuata durante
l’ispezione. Le analisi post-incidente stabilirono che c’erano più di 240 crepe nella lamiera
dell’aereo al momento dell’ispezione. L’investigazione che ne seguì identificò molti problemi
collegati al fattore umano che hanno portato al fallimento delle ispezioni. Come risultato
dell’incidente Aloha, gli US avviarono un programma di ricerca che individuasse le cause
associate allo human factor e alla manutenzione aeronautica, con particolare attenzione
all’ispezione.
Volo 5390 British Airways

Il 10 giugno 1990 nel Regno Unito, un BAC1-11 (BritishAirways volo 5390) stava salendo a
17.300 piedi dopo la partenza dall’Aeroporto Internazionale di Birmingham, quando il
finestrino di sinistra, che era stato sostituito prima del volo, fu risucchiato fuori sotto l’effetto
della pressione di cabina che fece scardinare i bulloni di sicurezza, 84 dei quali, su un totale di
90, erano più piccoli del diametro prescritto. Il comandante venne risucchiato per metà corpo
fuori dall’apertura del finestrino e fu trattenuto dall’equipaggio di cabina mentre il copilota
riusciva a eseguire un atterraggio di emergenza nell’Aeroporto di Southampton.
Il Capo turno della Manutenzione (SMM), a corto di personale nel turno di notte, aveva deciso
di fare da solo la sostituzione del finestrino. Consultò il Manuale di Manutenzione (MM) e
concluse che si trattava di un lavoro facile. Decise di sostituire i vecchi bulloni e, preso uno dei
vecchi bulloni con sé (un 7D) cercò la sostituzione. Il magazziniere gli disse che per quel lavoro
ci volevano gli 8D, ma siccome non ce ne erano abbastanza, il Capoturno decise che i 7D
sarebbero andati bene (visto che prima c’erano quelli). Tuttavia, egli usò la vista e il tatto per
trovare i bulloni e, erroneamente, selezionò dei bulloni 8C che erano più lunghi ma più sottili.
Una volta posizionati i bulloni, non si accorse nemmeno che la svasatura era più bassa di come
doveva essere. Completò e chiuse il lavoro da solo, dal momento che la procedura non
richiedeva un controllo di pressione o un doppio controllo. Diverse problematiche legate allo
human factor contribuirono a questo incidente, tra cui gli errori percettivi commessi dal
Pag. 5
capoturno mentre selezionava i bulloni, la scarsa illuminazione nell’area magazzino, l’errore di

non aver messo gli occhiali, gli effetti circadiani, le pratiche di lavoro e possibili fattori
organizzativi e progettuali.
Airbus A320 G-KMAM Aeroporto di Gatwick

Un incidente nel Regno Unito nell’agosto 1993 coinvolse un Airbus 320 che, durante il suo
primo volo dopo il cambio di un flap, mostrò un rollio incontrollato verso destra dopo il decollo.
L’aereo tornò a Gatwick e atterrò tranquillamente. L’indagine scoprì che durante la
manutenzione, per sostituire il flap esterno destro, gli spoiler erano stato messi in modalità
manutenzione e mossi usando una procedura incompleta; nello specifico, la sicura e la
bandierina non furono fissati. Lo scopo delle sicure e il modo in cui gli spoiler funzionavano non
fu capito completamente dai tecnici. L’incomprensione derivò, in parte, dalla familiarità dei
tecnici con altri aeromobili (principalmente 757) e portò alla mancanza di un briefing adeguato
sullo stato degli spoiler durante il passaggio di consegne. Lo spoiler bloccato non fu controllato
durante le procedure standard di verifica dei piloti.
Boeing 737, G-OBMM vicino a Daventry

Nel Regno Unito, nel febbraio 1995, un Boeing 737 400 ebbe una perdita di pressione dell’olio
in entrambi i motori. L’aereo fece un atterraggio di emergenza all’Aeroporto di Luton.
L’inchiesta scoprì che l’aereo era stato sottoposto a ispezioni con il boroscopio su entrambi i
motori la notte precedente e le coperture della trasmissione del rotore di alta pressione non
erano state riposizionate, con il risultato che ci fu una perdita di quasi tutto l’olio da entrambi i
motori durante il volo. Il tecnico di linea doveva originariamente prendere in carico il lavoro,
ma per varie ragioni scambiò il lavoro con il controllore della base Il controllore della base di
manutenzione non aveva con sé il foglio di lavoro giusto. Il controllore della base e un
meccanico fecero il lavoro, nonostante molte interruzioni, ma non rimisero a posto le coperture
della trasmissione del rotore. Non fu fatta nessuna prova a terra con il motore al minimo (che
avrebbe rivelato la perdita di olio). Il lavoro venne chiuso e firmato come concluso.
In questi inconvenienti gravi, i tecnici coinvolti erano considerati dalla loro azienda come
tecnici qualificati, competenti e affidabili. Tutti questi inconvenienti gravi avevano le seguenti
caratteristiche:
• C’era carenza di personale;

• C’era pressione dovuta a mancanza di tempo;
• Tutti gli errori si sono verificati di notte;
• Erano avvenuti passaggi di turni o di compiti;
• C’era un atteggiamento del tipo: “ce la posso fare”;
• Si erano verificate interruzioni;
• Ci furono alcuni errori nell’utilizzo di dati approvati o procedure aziendali;
• I manuali erano poco chiari;
• Programmazione, attrezzature o parti di ricambio erano inadeguati.
9.1.6 Inconvenienti gravi e incidenti – Un fallimento in Human

Factors
In tutti gli esempi riportati sopra, l’incidente o l’inconveniente grave si poteva prevenire e
avrebbe potuto essere evitato se una qualsiasi azione tra le tante fosse stata eseguita
diversamente. In alcuni casi, erano coinvolte alcune persone e il risultato avrebbe potuto essere
Pag. 6
diverso se ciascuna di esse avesse reagito o messo in discussione un’azione particolare.

Tuttavia, in ogni situazione, gli individui non hanno saputo riconoscere o reagire a potenziali
pericoli, non hanno reagito come ci si sarebbe potuti aspettare da loro, o non sono stati
sufficientemente attenti al compito che stavano svolgendo, lasciando aperta la possibilità di
commettere un errore.
Come con molti inconvenienti gravi e incidenti, tutti gli esempi sopra hanno comportato una
serie di problemi di human factor che hanno formato una catena di errori erro, cioè errori
collegati tra loro (vedi Figura 3). Se uno degli anelli di questa catena si fosse rotto mentre si
creavano misure atte a prevenire un problema a uno o più di questi livelli, questi inconvenienti
avrebbero potuto essere evitati.
Figura 3: La catena degli errori

“Se rompiamo anche solo un anello della catena, l’incidente non avviene”
Altri capitoli su questo testo aiuteranno il tecnico manutentore a capire dove trovare le aree
vulnerabili nell’anello della manutenzione, come identificarle, e individuare quelle pratiche di
human factor e quei principi che possono prevenire quella catena dell’errore dall’esito
catastrofico.
9.1.7 La legge di Murphy

Fra gli esseri umani c’è una certa tendenza alla complacency. La convinzione che un incidente
non accadrà mai a me o alla mia azienda può essere un problema rilevante quando si cerca di
convincere i singoli individui o le organizzazioni della necessità di esaminare le questioni di
human factor, riconoscere i rischi e mettere in atto delle migliorie, piuttosto che parlare
semplicemente di human factor.
La legge di Murphy può essere così esposta: “Se qualcosa può andar storto, prima o poi
succederà”.
Se tutti riconoscessero la Legge di Murphy, si potrebbe superare la convinzione di molti

secondo cui “a me non succederà mai”. Non è vero che gli incidenti accadono solo alle persone
irresponsabili o negligenti. Gli inconvenienti gravi e gli incidenti descritti nel paragrafo 2
mostrano che gli errori possono essere commessi da persone autorevoli e con esperienza, e gli
Pag. 7
incidenti possono avvenire in organizzazioni ritenute sicure. Infatti, uno dei principi basici
dell’Errore Manageriale: le persone migliori possono commettere gli errori peggiori, a questo
riguardo Murphy definisce l’esperto “una persona che evitando tutti i piccoli errori punta
diritto alla catastrofe”.
9.1.8 Appendice
Il PEAR Model
Un altro modello di human factor utilizzato in manutenzione aeronautica è il Modello PEAR.
Esso riprende gli stessi contenuti del Modello SHEL, ma i termini sono un po’ meno astratti. Il
Modello PEAR è stato sviluppato da Michael Maddox e Bill Johnson espressamente per la
manutenzione aeronautica. Esso richiama in modo immediato i 4 elementi importanti per i
programmi di human factor:
People: le persone che svolgono il lavoro

Environment: l’ambiente in cui lavorano
Actions: le azioni che compiono
Resources: le risorse necessarie per svolgere il lavoro.
People: i programmi di human factor nella manutenzione aeronautica si focalizzano sulle
persone che svolgono il lavoro e sugli aspetti fisici, fisiologici, psicologici e psicosociali.
L’azienda deve tenere presente fattori come la taglia, la forza, l’età, la vista e altro di ogni
persona per garantire che ognuno sia fisicamente in grado di svolgere tutti i compiti inclusi
nella propria mansione. Inoltre, l’azienda deve cercare di favorire e stimolare una buona salute
fisica e mentale dei propri dipendenti. Proporre programmi formativi su salute e idoneità fisica
è un modo per incoraggiare i dipendenti su questo aspetto. Un altro elemento che coinvolge le
persone è quello del lavoro di squadra e della comunicazione: le aziende efficienti e sicure
trovano il modo per favorire la comunicazione e la collaborazione tra lavoratori, manager e
proprietari.
Environment: ci sono almeno due tipologie di ambienti nella manutenzione aeronautica. C’è il
luogo di lavoro fisico nel piazzale o nell’hangar - che include fattori come la temperatura,
l’umidità, l’illuminazione, il controllo dei rumori, la pulizia, l’organizzazione degli spazi di
lavoro - e c’è l’ambiente organizzativo all’interno dell’azienda - che include fattori come la
collaborazione, la comunicazione, i valori condivisi, il rispetto reciproco e la cultura
dell’azienda. Un buon programma di human factor deve tenerli entrambi in considerazione.
Pag. 8
Actions: Un buon programma di human factor analizza attentamente tutte le azioni che le
persone devono svolgere per portare a termine il proprio lavoro in modo efficiente e sicuro.
Bisogna identificare le conoscenze, le abilità e le capacità necessari per svolgere ogni compito
all’interno di una mansione. Poi è necessario individuare quali istruzioni, quali strumenti e
attrezzature e altre risorse sono necessari. Ogni lavoratore deve essere adeguatamente formato
e ogni luogo di lavoro deve disporre delle attrezzature e delle risorse necessarie per lo
svolgimento del lavoro.
Resources: Non si può separare questo elemento dai precedenti. In linea generale, le
caratteristiche delle persone, l’ambiente e le azioni impongono le risorse. Alcune risorse sono
materiali, come gli elevatori, gli attrezzi, le apparecchiature di prova, i computer, ecc. Altre
risorse sono immateriali, come il numero e le qualifiche dello staff, il tempo dedicato, i livelli di
comunicazione tra le squadre, i supervisori, i venditori e altri. In altre parole, la risorsa è tutto
ciò di cui un tecnico ha bisogno per svolgere bene il proprio lavoro.
Pag. 9
9.2 PRESTAZIONI UMANE E LIMITAZIONI
L’obiettivo di questo capitolo è quello di fornire una panoramica sulle caratteristiche chiave
delle prestazioni umane, fisiche e mentali, che possono interessare il tecnico manutentore nel
suo ambiente di lavoro, come la vista, l’udito, l’elaborazione delle informazioni, l’attenzione e la
percezione, la memoria, il giudizio e la presa di decisione.
9.2.1 La prestazione umana come parte del sistema della

manutenzione
Proprio come certe componenti meccaniche usate nella manutenzione di un aeromobile hanno
in sé delle limitazioni, così anche i tecnici manutentori hanno determinate capacità e limitazioni
che devono essere prese in considerazione quando si esamina il sistema della manutenzione
nel suo complesso.
Le componenti meccaniche in un velivolo possono, in certi casi, produrre eventi catastrofici.
Anche l’uomo può fallire in certe situazioni. Fisicamente gli esseri umani si affaticano, sentono
il freddo, possono fratturarsi delle ossa in incidenti sul luogo di lavoro, ecc. Mentalmente, gli
esseri umani possono fare errori, avere percezioni limitate, manifestare scarsa capacità di
giudizio per mancanza di abilità e di conoscenze, ecc. Inoltre, a differenza delle componenti
meccaniche, la prestazione umana è anche influenzata da fattori sociali ed emotivi. Quindi, gli
errori commessi dai tecnici manutentori possono compromettere la sicurezza dell’aereo.
Il tecnico manutentore è la parte centrale del sistema di manutenzione dell’aereo. E’ quindi
molto utile capire bene come le varie parti del suo corpo e dei suoi processi mentali funzionano
e come le limitazioni delle prestazioni possono influenzare la sua efficacia sul lavoro.
9.2.2 La vista
La funzione base dell’occhio
Per capire la vista, è utile prima di tutto sapere qualcosa sull’anatomia dell’occhio (figura 4). La
struttura base dell’occhio è simile a una macchina fotografica con un’apertura (l’iride), una
lente (il cristallino) e una superficie sensibile alla luce (la retina). La luce entra nell’occhio
attraverso la cornea, poi passa attraverso l’iride e il cristallino e va a finire sulla retina. Qui la
luce stimola le cellule sensibili alla luce sulla retina (coni e bastoncelli) e queste trasmettono
piccoli impulsi elettrici attraverso il nervo ottico alla corteccia visiva nel cervello. Qui, gli
impulsi elettrici sono interpretati e l’immagine viene così percepita
Pag. 10
Figura 4. L’occhio umano
La cornea
La cornea è una finestra trasparente davanti all’occhio. La cornea agisce come un dispositivo di
messa a fuoco fissa. La messa a fuoco è svolta dalla forma della cornea che piega i raggi di luce
che entrano. La cornea è responsabile del 70-80% della capacità totale di messa a fuoco
(rifrazione) dell’occhio.
L’iride e la pupilla
L’iride (la parte colorata dell’occhio) controlla la quantità di luce che può entrare nell’occhio.
Esercita questa azione variando la dimensione della pupilla (l’area scura al centro dell’iride).
La dimensione della pupilla può cambiare molto rapidamente per far fronte al cambiamento
dei livelli di luce.
Il cristallino
Dopo essere passata attraverso la pupilla, la luce passa attraverso il cristallino. La sua forma
viene modificata dai muscoli (muscoli ciliari) che lo circondano. Il cambio di forma del
cristallino si chiama accomodazione. Per mettere a fuoco in maniera chiara un oggetto vicino,
il cristallino si ispessisce. Per mettere a fuoco un punto lontano, il cristallino si assottiglia. Il
grado di accomodazione può essere influenzato da fattori come la fatica o il processo di
invecchiamento.
Quando una persona è stanca, l’accomodazione si riduce, con il risultato di una vista meno acuta
Pag. 11
La retina
La retina si trova nella parete posteriore del bulbo oculare. È costituita da un complesso strato
di cellule nervose collegate al nervo ottico. Nella retina si trovano due tipi di cellule sensibili
alla luce, i coni e i bastoncelli. L’area centrale della retina si chiama fovea e i recettori in questa
area sono tutti coni. È qui che tipicamente l’immagine viene messa a fuoco. Muovendosi verso
l’esterno, i coni si diradano e vengono progressivamente sostituiti dai bastoncelli, così che nella
periferia della retina ci sono solo bastoncelli.
I coni funzionano con una buona luce e sono in grado di individuare piccoli dettagli e sono sensibili
ai colori. L’occhio umano può distinguere circa 1000 differenti sfumature di colore.
I bastoncelli non individuano i colori. Non sono in grado di distinguere i piccoli dettagli, ma
riescono a individuare il movimento nel bordo del campo visivo (visione periferica). Sono più
sensibili a livelli di luce bassa. Con il calare della luce, il compito di rilevamento passa dai coni ai
bastoncelli. Questo significa che a livelli di luce bassa vediamo solo in bianco, nero e sfumature di
grigio.
Nel punto in cui il nervo ottico raggiunge il fondo dell’occhio, si crea un ’punto cieco’. Questo
non è evidente quando si guardano le cose con entrambi gli occhi (vista bioculare), poiché non
è possibile per l’immagine di un oggetto cadere nei punti ciechi di entrambi gli occhi nello stesso
momento. Anche quando vediamo con un occhio solo (vista monoculare), il movimento rapido
costante dell’occhio fa sì che l’immagine non cada nel punto cieco tutto il tempo. E’ solo quando
avviene uno stimolo che appare molto rapidamente (es. un flash) che può verificarsi il punto
cieco. Nella manutenzione aeronautica, compiti come una ispezione visiva da vicino o un
rilevamento di incrinature non dovrebbero causare problemi di questo tipo, poiché l’occhio o
gli occhi si muovono in qua e in là nell’area di interesse (scansione visiva).
Fattori che influenzano la chiarezza della vista

L’occhio è molto sensibile in condizioni ottimali (es. aria limpida, buona luce, ecc.). Infatti,
l’occhio ha approssimativamente 1.200.000 cellule nervose che collegano la retina all’area del
cervello responsabile della vista, mentre ce ne sono solo circa 50.000 negli orecchi interni;
questo rende l’occhio 24 volte più sensibile dell’orecchio.
Prima di prendere in esame i fattori che influenzano e limitano le prestazioni dell’occhio, è
necessario descrivere l’acutezza visiva.
L’acutezza visiva è la capacità dell’occhio di distinguere dettagli fini.
Un individuo con un’acutezza visiva di 20/20 dovrebbe essere in grado di vedere a 20 piedi di
distanza (circa 7 metri) ciò che una persona cosiddetta ‘normale’ è in grado di vedere a questa
distanza. Si può esprimere in metri come una vista di 6/6. Le cifre 20/40 significano che
l’osservatore può leggere a 20 piedi ciò che una persona ‘normale può leggere a 40 piedi.
Vari fattori possono influenzare e limitare l’acutezza dell’occhio. Questi comprendono:
Fattori fisici come:

- imperfezioni fisiche in uno o entrambi gli occhi (presbiopia, miopia),
- età.
Pag. 12
L’influenza di sostanze esterne ingerite come:

- droghe,
- farmaci,
- alcol,
- sigarette.
Fattori ambientali come:
- quantità di luce;
- limpidezza dell’aria (polvere, foschia, pioggia, ecc.).
Fattori associati a oggetti visti come:
- dimensione e contorni dell’oggetto,
- contrasto dell’oggetto con i dintorni,
- movimento relativo dell’oggetto,
- distanza dell’oggetto dal vedente,
- angolo dell’oggetto dal vedente.
Ognuno di questi fattori sarà ora esaminato in alcuni dettagli.
Fattori fisici
La vista lunga – conosciuta come ipermetropia – si verifica quando il bulbo oculare è più corto
del normale, cosicché l’immagine si forma dietro la retina (Figura 5). Se la cornea e il cristallino
non possono usare la loro capacità di messa a fuoco combinata per compensare questo fatto, la
vista risulterà sfuocata quando si guardano oggetti vicini.
Figura 5. Una lente convessa risolverà il problema della vista lunga piegando la luce verso
l’interno prima che raggiunga la cornea
La vista corta – conosciuta come miopia – si verifica quando il bulbo oculare è più lungo del
normale, facendo sì che l’immagine si formi davanti alla retina (Figura 6). Se l’accomodamento
del cristallino non controbilancia questo fatto, allora gli oggetti distanti risultano sfuocati.
Figura 6. Una lente concava (divergente) risolverà il problema della vista corta piegando la
luce verso l’esterno prima che raggiunga la cornea
Pag. 13
Altri problemi della vista possono essere:
• le cataratte – annebbiamento del cristallino generalmente associato con l’età;

• astigmatismo – una cornea un po’ deformata fa sì che gli oggetti appaiano di forma
irregolare;
• glaucoma – un aumento della pressione del fluido nell’occhio che può causare danni
al nervo ottico fino alla cecità;
• emicrania – gravi mal di testa che causano disturbi alla vista.
Infine, man mano che una persona invecchia, il cristallino diventa meno flessibile e quindi meno
in grado di accomodare sufficientemente. Questo disturbo prende il nome di presbiopia ed è
una forma di vista lunga. Di conseguenza, dopo i 40 anni, può essere necessario indossare
occhiali per vedere da vicino, specialmente in condizioni di luce scarsa. Anche la stanchezza può
influire temporaneamente sull’accomodamento, provocando una vista sfuocata nei lavori da
vicino.
Sostanze estranee
La vista può essere danneggiata dall’uso di certe sostanze e farmaci, alcol e fumo di sigarette.
Con il fumo, il monossido di carbonio che si accumula nella circolazione sanguigna fa sì che il
sangue porti meno ossigeno agli occhi. Questo fenomeno è detto ipossia e può compromettere
rapidamente la sensibilità dei bastoncelli. L’alcol può provocare effetti simili, anche a distanza
di ore dall’ultimo bicchiere.
Fattori ambientali
La vista può essere migliorata aumentando il livello di illuminazione, ma solo fino a un certo
punto finché vige la legge dei rendimenti decrescenti. Inoltre, una maggiore illuminazione può
creare problemi di riflesso. Le persone più anziane soffrono maggiormente del problema del
riflesso rispetto ai giovani. Spostarsi da un ambiente molto luminoso verso uno con
illuminazione più fioca fa sì che la vista sia fortemente ridotta finché gli occhi non si abituano
alla minore illuminazione. Questo succede perché gli occhi si adattano alla luce. Se un tecnico
lavora in un ambiente molto buio per un lungo periodo, i suoi occhi si adattano gradualmente
al buio consentendogli una maggiore acutezza visiva. Questo adattamento può durare circa 7
minuti per i coni e 30 minuti per i bastoncelli. Quindi, spostarsi da un hangar luminoso (o
l’interno di un aereo) a un piazzale buio di notte può comportare che un tecnico debba
attendere che la sua vista si adatti. In condizioni di bassa illuminazione, è più facile mettere a
fuoco se si guarda leggermente su un lato dell’oggetto. Ciò fa sì che l’immagine cada fuori dalla
fovea e sulla parte della retina che ha più bastoncelli.
Qualsiasi particella aerea come polvere, pioggia o nebbia può interferire con la trasmissione
della luce attraverso l’aria, distorcendo ciò che si vede. Questo fenomeno può anche peggiorare
quando si indossano gli occhiali poiché questi possono sporcarsi, bagnarsi, appannarsi o
graffiarsi. I tecnici che indossano lenti a contatto (specialmente quelle dure o permeabili ai gas)
devono tenere ben presente la raccomandazione dell’ottico sul tempo massimo di utilizzo –
normalmente dalle 8 alle 12 ore – e considerare gli effetti che un tempo di esposizione troppo
prolungato può provocare, come secchezza e irritazione. Ciò è particolarmente importante se
si lavora in un ambiente eccessivamente secco o polveroso, poiché le particelle aeree possono
anche danneggiare le lenti a contatto. In questi casi bisognerebbe sempre indossare degli
occhiali protettivi.
Pag. 14
La natura dell’oggetto che si guarda

Molti fattori associati con l’oggetto che si guarda possono anche influenzare la vista. Noi usiamo
le informazioni provenienti dagli oggetti che guardiamo per aiutarci a distinguere ciò che
stiamo vedendo. Questi sono denominati segnali visivi. I segnali visivi spesso fanno
riferimento al confronto di oggetti di dimensione conosciuta con oggetti sconosciuti. Per
esempio, associamo il fatto di vedere oggetti piccoli con il fatto di essere più lontani. Allo stesso
modo, se un oggetto non si distingue bene rispetto allo sfondo (ossia c’è poco contrasto con ciò
che lo circonda), è più difficile distinguere i suoi contorni e quindi la sua forma. Il movimento e
il moto relativo di un oggetto, come la distanza e l’angolo dell’oggetto rispetto a chi lo guarda,
possono aumentare le richieste visive.
La percezione della profondità è percepita fino a distanze dell’ordine dei 50-60 metri, ma dopo
i 7 metri comincia già a diminuire.
Visione dei colori

Anche se non influenza direttamente l’acutezza visiva. Il daltonismo è l’incapacità di vedere
distintamente alcuni colori e può diventare un problema per il tecnico manutentore. Tra le altre
cose, una buona visione dei colori per il manutentore è importante per:
• Riconoscere i componenti;
• Distinguere i cavi;
• Usare diversi strumenti diagnostici;
• Riconoscere le diverse luci sulla pista (per es. le spie luminose).
Il daltonismo è, di norma, ereditario, anche se può verificarsi come condizione temporanea

dopo una malattia grave.
Il daltonismo colpisce circa l’8% degli uomini e solo lo 0,5% delle donne. La tipologia più comune
è la difficoltà a distinguere il rosso dal verde. Più raramente è possibile confondere il blu con il
giallo.
Ci sono diversi gradi di daltonismo, alcune persone ne soffrono più di altre. Alcuni sono in grado
di distinguere tra il rosso e il verde in condizioni di buona illuminazione ma non in ambienti
con illuminazione scarsa. I daltonici, di norma, vedono i colori problematici come ombre di
grigio neutro.
Anche l’invecchiamento causa cambiamenti nella vista dei colori. Questo fenomeno è il risultato
del progressivo ingiallimento del cristallino, che provoca una riduzione nella discriminazione
nella gamma di colori blu-giallo. Il daltonismo e le sue implicazioni sono un argomento
complesso e bisogna stare attenti a impedire a un tecnico di svolgere certe operazioni solo
perché ha un qualche problema di visione dei colori. Può succedere che il tipo e il grado di
difetto nella visione dei colori non sia rilevante in quel tipo di lavoro. Tuttavia, se una assoluta
accurata distinzione dei colori è fattore critico per un determinato lavoro, è importante che
venga fatto un controllo adeguato.
Il Tecnico Manutentore e la vista

Per un tecnico, in modo particolare per chi deve fare ispezioni visive, è importante avere una
vista adeguata per poter svolgere il compito in modo appropriato. Come detto
precedentemente, l’età e i problemi che si sviluppano nell’occhio stesso possono gradualmente
Pag. 15
condizionare la vista. Senza un regolare controllo della vista, i tecnici manutentori potrebbero
non accorgersi che la loro vista sta peggiorando.
Spesso, le compagnie aeree o gli aeroporti stabiliscono degli standard di vista per ragioni
diverse dalla sicurezza della manutenzione degli aerei, per esempio per motivi assicurativi o
per guidare all’interno dell’aeroporto.
Infine, è importante che le persone siano in grado di capire quando la propria vista è
danneggiata temporaneamente o in modo permanente, e considerare attentamente le possibili
conseguenze nella prosecuzione del proprio lavoro, nel caso la mansione richieda una buona
vista.
9.2.3 L’udito
La funzione di base dell’orecchio
L’orecchio svolge due funzioni molto diverse. Serve per individuare i suoni attraverso la
ricezione delle vibrazioni nell’aria e, in secondo luogo, è responsabile dell’equilibrio e del
rilevamento dell’accelerazione. Di questi due, l’aspetto dell’udito è più pertinente con la
manutenzione aeronautica, e quindi è necessario avere una cognizione di base di come funziona
l’orecchio.
Come si può vedere nella Figura 7, l’orecchio si può dividere in tre parti: l’orecchio esterno,
l’orecchio medio e l’orecchio interno. Questi agiscono in modo da ricevere le vibrazioni
dall’aria e trasformare questi segnali in impulsi nervosi che il cervello riconosce come suoni.
Figura 7. L’orecchio umano
Orecchio esterno
La parte esterna dell’orecchio dirige i suoni giù nel condotto uditivo e nel timpano. Le onde
sonore fanno vibrare il timpano.
Pag. 16
Orecchio medio
Oltre il timpano c’è l’orecchio medio che trasmette le vibrazioni dal timpano attraverso i tre
ossicini al fluido dell’orecchio interno. L’orecchio medio contiene anche due muscoli che
aiutano a proteggere l’orecchio da suoni sopra gli 80 dB attraverso il riflesso acustico,
riducendo il livello di rumore fin oltre 20 dB. Tuttavia, questa protezione può essere fornita per
un massimo di 15 minuti, e non agisce contro un rumore impulsivo improvviso come uno sparo.
Questo spiega perché una persona è temporaneamente assordata per qualche secondo dopo un
rumore improvviso molto forte. L’orecchio medio normalmente è pieno d’aria che viene
rinnovata attraverso la tuba di Eustachio che collega questa parte dell’orecchio con la faringe.
Tuttavia, questo tubo può lasciare che il muco passi attraverso l’orecchio medio, interferendo
con il normale udito.
Orecchio interno
Diversamente dall’orecchio medio, l’orecchio interno è pieno di liquido. L’ultimo degli ossicini
nell’orecchio medio è collegato alla coclea. Questa contiene una membrana sottile (la
membrana basilare) coperta di cellule filiformi che sono sensibili al movimento del liquido.
Qualsiasi vibrazione individuata causa degli impulsi nervosi che vengono trasmessi al cervello
attraverso il nervo uditivo.
La quantità di vibrazioni individuate nella coclea dipende dal volume e dalla tonalità’ del suono
originale.
Prestazioni e limitazioni dell’orecchio

La prestazione dell’orecchio è associata con la gamma dei suoni che possono essere uditi – sia
in termini di altezza (frequenza) e di volume del suono.
La frequenza udibile che una persona giovane può percepire è, di norma, tra 20 e 20.000 cicli per
secondo (o Hertz), con una grande sensibilità a 3000 Hz.
Il volume (o intensità) del suono si misura in decibel (dB) La tavola 1 mostra i livelli di intensità
per diversi suoni e attività.
Attività Livello di intensità

approssimativo (Decibel)
Fruscio delle foglie / Sussurro 20
Conversazione a due mt 50
Macchina per scrivere a un mt 65
Automobile a 15 mt 70
Camion a 15 mt 75
Motore di potenza a 2 mt 90
Elica a 300 mt 100
Aereo jet a 300 mt 110
Vicino a un’elica 120
Soglia del dolore 140
Danni immediati all’udito 150
Tavola 1. Livelli tipici di suoni per diverse attività
Pag. 17
Impatto del rumore sulla prestazione

Il rumore può avere vari effetti negativi nel posto di lavoro. Può:
• Disturbare (es. suoni improvvisi, suoni forti e costanti, ecc.)

• Interferire con la comunicazione verbale tra le persone nel luogo di lavoro;
• Causare incidenti coprendo segnali di allarme o messaggi;
• Affaticare e influenzare la concentrazione, la capacità di decisione, ecc.
• Danneggiare l’udito dei lavoratori (temporaneamente o permanentemente)
I rumori intermittenti e improvvisi sono generalmente considerati più dirompenti dei rumori
continui dello stesso livello. Inoltre, i rumori ad alta frequenza generalmente hanno più effetti
negativi sulle prestazioni rispetto a quelli a bassa frequenza. Il rumore tende ad aumentare gli
errori e la variabilità, più che a influenzare direttamente il ritmo di lavoro. Questo argomento
vien sviluppato ulteriormente nel Capitolo 5.
Danneggiamento dell’udito
La perdita dell’udito può verificarsi per esposizione a un rumore anche di durata relativamente
breve. Il grado di danneggiamento dipende principalmente dall’intensità del rumore. Questo
danno è conosciuto come perdita di udito indotta da rumori. La perdita di udito può essere
temporanea – con durata da pochi secondi a qualche giorno – o permanente. La perdita di udito
temporanea può essere causata da un’esposizione relativamente breve a rumori molto forti,
poiché le cellule filiformi nella membrana basilare impiegano tempo per ‘riprendersi’. Con
esposizione ulteriore, la capacità di ripresa cala gradualmente e la perdita di udito diventa
permanente. Quindi, l’esposizione regolare ad alti livelli di rumore per periodi lunghi può
danneggiare in modo permanente le cellule filiformi nella coclea, causando un danno
irreversibile all’udito.
La combinazione di durata e intensità del rumore è denominata dose di rumore. L’esposizione
a qualsiasi suono sopra gli 80 dB rappresenta una dose di rumore, e si può misurare nel corso
della giornata facendo una media ponderata del livello di suono sulle 8 ore (TWA - Time
Weighted Average).
Per esempio, una persona sottoposta a 95 decibel per 3,5 ore, poi 105 decibel per 0,5 ore, poi 85
decibel per 4 ore, ci dà un TWA di 93,5 che supera il TWA massimo consentito di 90 decibel.
La perdita permanente dell’udito può avvenire se il TWA è sopra il livello massimo consentito.
Normalmente si ritiene che un livello di rumore TWA che superi gli 85 dB per 8 ore sia
rischioso e potenzialmente dannoso per l’orecchio interno. L’esposizione a rumore oltre i 115
dB senza protezioni alle orecchie, anche per un breve periodo, non è opportuna.
Protezione dell’udito
E’ possibile proteggere l’udito, entro un certo livello, attraverso l’uso di tappi per le orecchie o
protezioni delle orecchie.
Pag. 18
I livelli di rumore possono essere ridotti o attenuati fino a 20 decibel usando tappi per le orecchie
e fino a 40 decibel usando le cuffie. Tuttavia, l’uso dei dispositivi di protezione tende a interferire
negativamente con la comunicazione verbale. Nonostante ciò, per essere efficaci devono essere
utilizzati costantemente e secondo le istruzioni.
E’ buona pratica ridurre i livelli di rumore alla fonte, o allontanare il rumore dai lavoratori.
Spesso questa non è un’opzione praticabile nell’ambiente della manutenzione aeronautica. La
protezione delle orecchie deve essere sempre utilizzata per i rumori di qualsiasi durata sopra i
115 dB. Relativamente alla tavola 1, questo significa che il tecnico manutentore avrà quasi
sempre bisogno di una qualche forma di protezione dell’udito quando si trova in prossimità
(circa 200-300 metri) di un aereo con i motori in funzione.
Presbiacusia
L’udito si deteriora naturalmente man mano che si invecchia. Questo fenomeno si chiama
presbiacusia. Questo influenza prima di tutto la capacità di udire suoni dai toni alti, e può
verificarsi dai trent’anni in su. Quando questo declino naturale è inasprito dal fenomeno della
‘perdita di udito indotta dai rumori’, può ovviamente avvenire molto prima.
Il Tecnico Manutentore e l’udito

È molto importante che il tecnico manutentore comprenda la capacità limitata delle orecchie in
modo tale da proteggerle da danni dovuti a rumori eccessivi. Anche se i tecnici hanno una
protezione adeguata e sono istruiti nel suo utilizzo, sta nel singolo far sì che se ne faccia un buon
uso. È un’idea sbagliata che le orecchie si abituino al rumore costante: se questo rumore è
troppo forte, danneggerà l’orecchio gradualmente e pericolosamente. Il rumore nel luogo di
lavoro verrà trattato ulteriormente nel capitolo 5.
9.2.4 Elaborazione delle informazioni

La sezione precedente ha descritto le funzioni di base e le limitazioni di due dei sensi utilizzati
dai tecnici manutentori nel loro lavoro. Questa sezione esamina il modo in cui le informazioni
raccolte dai sensi vengono elaborate dal cervello. Verranno prese in esame anche le limitazioni
del sistema umano di elaborazione delle informazioni.
L’elaborazione delle informazioni è il processo di ricezione delle informazioni attraverso i sensi,

analizzandole e rendendole significanti.
Un modello di elaborazione delle informazioni

L’elaborazione delle informazioni si può rappresentare come un modello che individua i
principali elementi del processo, dalla ricezione delle informazioni attraverso i sensi, fino ai
risultati come la decisione e l’azione. Uno di questi modelli è rappresentato nella Figura 8.
Pag. 19
Figura 8. Un modello funzionale dell’elaborazione umana delle informazioni
I recettori sensoriali e gli archivi sensoriali

Gli stimoli fisici sono ricevuti attraverso i recettori sensoriali (occhi, orecchie, ecc.) e
immagazzinati per un periodo molto breve in archivi sensoriali (la memoria sensoriale).
L’informazione visiva è depositata fino a mezzo secondo nella memoria iconica e i suoni
vengono immagazzinati per un tempo leggermente più lungo (fino a due secondi) nella
memoria ecoica. Questo ci consente di ricordare una frase come una frase, piuttosto che
semplicemente come una fila sconnessa di parole isolate, o un film come un film, piuttosto che
come una serie di immagini disgiunte.
Attenzione e percezione
Una volta individuata l’informazione, le nostre risorse mentali si concentrano su elementi
specifici – questa è l’attenzione.
L’attenzione si può definire come la concentrazione di uno sforzo mentale su eventi sensoriali o
mentali.
Nonostante l’attenzione si sposti molto velocemente da un elemento all’altro è monocanale,

cioè può gestire un solo elemento alla volta. L’attenzione può essere:
• Selettiva;
• Divisa;
• Focalizzata;
• Sostenuta.
Pag. 20
L’attenzione selettiva si verifica quando una persona sta controllando diverse fonti di
sollecitazioni, con una maggiore attenzione a una o più fonti che sembrano più importanti. Una
persona può consciamente prestare attenzione a una fonte mentre sta valutando altre fonti in
sottofondo. Gli psicologi chiamano questo fenomeno ‘effetto cocktail party’, per cui si può
essere impegnati in una conversazione con una persona, ma l’attenzione viene
temporaneamente sviata se si ode il proprio nome pronunciato dall’altra parte della stanza,
anche se non si è consapevoli di ascoltare le altrui conversazioni. La distrazione è il lato
negativo dell’attenzione selettiva. I due livelli di funzionamento sono quindi: il “fuoco”,
massima attenzione, e il “margine”, che fa da sottofondo.
L’attenzione divisa è comune in molte situazioni di lavoro, quando viene richiesto alle persone
di fare più cose allo stesso tempo. Normalmente, un compito soffre alle spese dell’altro, di più
se i compiti sono simili tra loro. Questo tipo di situazione è anche denominata, talvolta, time-
sharing.
L’attenzione focalizzata è semplicemente la capacità di concentrare l’attenzione di una
persona su una singola fonte evitando distrazioni.
L’attenzione sostenuta, come dice la parola, è la capacità di mantenere l’attenzione e rimanere
vigili per periodi lunghi, spesso su un compito. La maggior parte delle ricerche sono state svolte
sul controllo dei display dei radar, ma ci sono anche ricerche che si sono focalizzate sulle
operazioni di ispezione.
L’attenzione è influenzata dal livello di attivazione emotiva e dallo stress. Questo può migliorare
o peggiorare l’attenzione, a seconda delle circostanze. Questi aspetti verranno approfonditi nel
Capitolo 4, Sezioni 2,3 e 4.
La percezione coinvolge l’organizzazione e interpretazione dei dati sensoriali per renderli
significanti, scartando i dati non rilevanti, cioè trasformare i dati in informazioni. La percezione
è un meccanismo molto sofisticato e richiede una conoscenza ed esperienza di base per sapere
quali dati tenere e quali scartare, e come associare i dati in modo sensato.
La percezione si può definire come il processo di assemblaggio delle sensazioni in una

rappresentazione mentale utilizzabile del mondo. La percezione crea visi, melodie, opere d’arte,
illusioni ecc. dal materiale grezzo delle sensazioni.
Esempi di processi percettivi:
• l’immagine formata nella retina è invertita e bidimensionale, però noi vediamo il

mondo nel verso giusto e in tre dimensioni;
• se la testa è girata, gli occhi individuano un modello di immagini che cambia
costantemente, ma noi percepiamo che le cose intorno a noi hanno una posizione
fissa, non si muovono caoticamente.
Processo decisionale
Avendo riconosciuto informazioni coerenti dallo stimolo che raggiunge i nostri sensi, bisogna
decidere una linea d’azione, in altre parole, avviene un processo decisionale.
Il processo decisionale è la produzione di linee di azione alternative basate sulle informazioni

disponibili, la conoscenza, l’esperienza pregressa, l’aspettativa, il contesto, gli obiettivi, ecc. e la
selezione di una opzione preferita. Può anche essere definito come l’azione di pensare, risolvere il
problema e dare un giudizio.
Pag. 21
Questo processo può variare dal decidere di non fare niente a decidere di agire
immediatamente in maniera molto precisa. La campanella di allarme incendio può innescare,
per esempio, una sequenza di azioni ben coordinate senza ulteriori pensieri (per esempio
evacuare); diversamente, una sirena non familiare può richiedere di raccogliere ulteriori
informazioni prima di adottare una linea di condotta adeguata.
Normalmente non siamo completamente consapevoli dei processi e delle informazioni che
utilizziamo per prendere una decisione. Si possono utilizzare degli strumenti per supportare il
processo decisionale. Per esempio, nella manutenzione aeronautica, molti documenti (es. i
manuali di manutenzione, i manuali di diagnosi dei guasti, ecc.) e procedure sono a disposizione
per integrare le capacità individuali di base della decisione. Dunque, le buone decisioni sono
basate su una conoscenza integrata da procedure e informazioni scritte, analisi di sintomi
osservati, indicazioni di prestazione, ecc. Può essere pericoloso credere che la conoscenza
esistente e l’esperienza pregressa siano sempre sufficienti in ogni situazione, come verrà
illustrato nella sezione intitolata ‘Limitazioni dell’elaborazione delle informazioni’.
Ci sono, poi, gli atteggiamenti estremi, esagerati, inadeguati e indesiderati che portano a
commettere errori. Fra questi ritroviamo i “Falsari della mente”, cinque atteggiamenti
caratteriali ricorrenti che falsano il giudizio, riducendo la capacità d’analisi, e che sono: 1)
Spaccone, 2) Antiautorità, 3) Rassegnato, 4) Invulnerabile, 5) Impulsivo (i tre più pericolosi
sono: spaccone, invulnerabile, impulsivo).
Alla fine, una volta che la decisione è presa, si può svolgere un’azione adeguata. L’effetto
principale di una scelta decisionale, una volta presa, è di guidare tutti i comportamenti
successivi. I nostri sensi ne ricevono un feedback e il suo risultato. Questo aiuta a migliorare e
affinare il giudizio futuro imparando attraverso l’esperienza.
Memoria
La memoria è un elemento critico per la nostra capacità di agire in modo coerente e di imparare
cose nuove. Senza memoria, non riusciamo a catturare il flusso di informazioni che raggiungono
i nostri sensi, o attingere dall’esperienza passata e applicare questa conoscenza quando si
prendono decisioni. Svolge un ruolo primario nell’elaborazione delle informazioni.
La memoria può essere definita come l’archiviazione e il mantenimento delle informazioni, delle
esperienze e della conoscenza, come anche la capacità di recuperare queste informazioni.
La memoria dipende da tre processi in sequenza:
• registrazione – l’ingresso dell’informazione nella memoria;

• archiviazione – l’immagazzinamento delle informazioni;
• recupero – la restituzione delle informazioni archiviate.
Si possono distinguere tre forme di memoria:
a) memoria a brevissimo termine (archiviazione sensoriale);

b) memoria a breve termine (spesso definita memoria di lavoro);
c) memoria a lungo termine.
La memoria a brevissimo (ultra breve) termine è già stata descritta quando si è analizzato
il ruolo degli archivi sensoriali. Ha una durata fino a 2 secondi (a seconda del senso) e viene
utilizzata come cuscinetto, dandoci il tempo per occuparci dell’input sensoriale. Si suddivide in:
Pag. 22
memoria ecoica, che memorizzale cose che si ascoltano (uditiva) e memoria iconica, che
memorizza le cose che si vedono (visiva).
La memoria a breve termine accoglie una parte delle informazioni ricevute negli archivi
sensoriali, e ci permette di immagazzinare le informazioni il tempo sufficiente per utilizzarle
(da qui l’idea della memoria di lavoro). Può immagazzinare solo un quantitativo relativamente
piccolo di informazioni in una volta, ossia da 5 a 9 oggetti di informazione, per un tempo breve,
di norma da 10 a 20 secondi. Come mostrano gli esempi seguenti, la capacità di memoria a breve
termine può essere aumentata dividendo le informazioni in pezzi (gruppi di oggetti collegati).
Comprende la working memory, che permette di organizzare le informazioni (transito), ma
anche di riconoscere le situazioni e selezionare i piani d’azione, se lo schema rappresentato è
familiare e l’attività conseguente è automatizzata, senza impegno della coscienza.
Un numero di telefono, es 01222555234, può essere archiviato come 11 cifre separate, nel qual
caso è molto difficile ricordarlo. Oppure può essere archiviato in pezzi di informazioni collegate,
ossia 01222 come primo pezzo, poi 555, e 234, utilizzando così solo tre pezzi e quindi facendo sì
che sia più probabile ricordarsi la cifra. Nella maggior parte d’Europa, lo stesso numero di telefono
verrebbe archiviato come 01 22 25 55 23 4, utilizzando 6 pezzi. La dimensione di un pezzo viene
determinata dalla familiarità individuale con l’informazione (basata sull’esperienza pregressa e
sul contesto), così in questo esempio, una persona proveniente dal Regno Unito potrebbe
riconoscere 0208 come il prefisso di Londra, ma una persona di altre parti di Europa no.
La durata della memoria a breve termine si può estendere attraverso la ripetizione

(ripetizione mentale dell’informazione) o codificando l’informazione in maniera significativa
(ossia associandola con qualcosa, come nell’esempio sopra citato).
La capacità di memoria a lungo termine sembra infinita. Viene utilizzata per archiviare le
informazioni che normalmente non vengono utilizzate, come:
• conoscenza del mondo fisico e degli oggetti al suo interno e come questi si
comportano;
• le esperienze personali;
• le opinioni sulla gente, le norme sociali, i valori, ecc.;
• programmi, capacità decisionali e piani per portare a termine attività diverse;
• abilità, come la comprensione della lingua.
Le informazioni nella memoria a lungo termine si possono dividere in due tipologie: 1)

semantica e 2) episodica. La memoria semantica fa riferimento al nostro archivio di
conoscenza generale, effettiva del mondo, come i concetti, i significati, le regole, e godono di una
certa stabilità nel tempo. Si tratta di informazioni che non sono legate al dove e quando la
conoscenza è stata acquisita. La memoria episodica fa riferimento al ricordo di eventi specifici,
come nostre esperienze pregresse (comprese le persone, gli eventi e gli oggetti) e gli aspetti
formali delle cose. Normalmente siamo in grado di collocare queste cose in un certo contesto.
Si ritiene che la memoria episodica sia fortemente influenzata dalle emozioni, dalle aspettative
che la persona ha su che cosa sarebbe accaduto, per cui il ricordo di due persone sullo stesso
evento può essere diverso.
Pag. 23
Figura 9. Sezioni della memoria
I programmi motore (Motor Programmes)

Se un compito viene svolto abbastanza spesso, alla fine può diventare automatico e le abilità
richieste e le azioni vengono archiviate nella memoria a lungo termine. Questi processi sono
conosciuti come programmi motore e sono routine radicate sviluppatesi attraverso la pratica.
Costituiscono l’abilità di base, che consiste in una serie di “routines” facilmente evocabili in
risposta a specifiche condizioni di innesco (automatismo). L’uso di un programma motore
riduce il carico nel centro decisionale. Un esempio citato spesso è quello della guida dell’auto:
all’inizio ogni azione individuale, come il cambio di marcia, è impegnativa, ma alla fine le azioni
separate si combinano in un programma motore e vengono svolte con scarsa o nessuna
consapevolezza. Questi programmi motore ci consentono di svolgere azioni simultanee, come
chiacchierare mentre si guida.
Consapevolezza della situazione

Anche se non viene mostrato esplicitamente nella Figura 8, il processo di attenzione, percezione
e giudizio dovrebbe portare come risultato alla consapevolezza della situazione in corso.
La consapevolezza della situazione è la sintesi di un accurato e aggiornato modello mentale

dell’ambente e dello stato di una persona, e l’abilità di utilizzarlo per prevedere possibili future
situazioni.
La consapevolezza della situazione (Situation Awareness) è stata tradizionalmente utilizzata

nel contesto del ponte di volo per descrivere la consapevolezza del pilota di ciò che sta
succedendo intorno a lui, per es. dove si trova geograficamente, il suo orientamento nello
spazio, in che modalità si trova l’aeromobile, ecc.
Nel contesto della manutenzione, significa:
• la percezione di elementi importanti, per esempio vedere bulloni allentati o parti

mancanti, ascoltare informazioni passate oralmente, ecc.;
• la comprensione del loro significato, per esempio: Perché è così? È come dovrebbe
essere?
Pag. 24
• la proiezione del loro stato nel futuro, per esempio gli effetti futuri sulla sicurezza,
sulla programmazione, sulla aeronavigabilità e memorizza i dati.
Un esempio è quello del tecnico che vede (o intravede) segni blu sulla fusoliera. La sua capacità di
comprensione gli suggerisce che potrebbe mancare il tappo di riempimento della toilette o che il
tubo di scarico stia perdendo. Se la consapevolezza della situazione è buona, egli capirà che tale
perdita potrebbe far congelare l’acqua blu, causando un danno alla struttura del velivolo o al
motore.
Come per la decisione, il feedback migliora la consapevolezza della situazione informandoci

dell’accuratezza dei nostri modelli mentali e il loro potere predittivo. La capacità di proiettare
all’indietro lo stato del sistema, di determinare quali eventi possono aver portato a uno stato
del sistema osservato, è anche molto importante nella manutenzione aeronautica poiché
consente l’efficace individuazione di un guasto e un comportamento diagnostico.
La consapevolezza della situazione per la manutenzione aeronautica si può sintetizzare come:
• lo stato del sistema in cui il tecnico sta lavorando;

• il rapporto tra il difetto riportato e la rettifica che si vuole effettuare;
• il possibile effetto di questa operazione su altri sistemi;
• l’effetto di questa operazione su ciò che è stato fatto da altri e l’effetto del loro lavoro
su questa operazione.
Questo suggerisce che nella manutenzione aeronautica tutta la squadra deve avere
consapevolezza della situazione – non solo di ciò che si sta facendo individualmente, ma anche
delle attività dei colleghi.
Limitazioni dell’elaborazione delle informazioni

Dunque, gli elementi di base dell’elaborazione delle informazioni da parte dell’uomo sono stati
esplorati. È importante sapere che questi elementi hanno delle limitazioni. Di conseguenza, il
tecnico aeronautico, come altre figure professionali specializzate, ha bisogno di supporto, ossia
di fare riferimento a documentazione scritta (es. i manuali).
Attenzione e percezione
Una parte dei dati sensibili si può perdere senza che sia stata percepita. Un esempio tipico è
quello di non riuscire a percepire qualcosa che qualcuno ti ha detto mentre ti stai concentrando
su qualcos’altro, anche se le parole sono arrivate all’orecchio senza problemi. L’altro lato della
medaglia è la capacità del sistema di elaborazione dell’informazione di percepire qualcosa
(come un’immagine, una frase, un concetto, ecc.) anche se mancano alcuni dati. Il pericolo,
tuttavia, è che le persone possono riempire i vuoti con informazioni provenienti dal loro
archivio di conoscenza e di esperienza, e questo può portare a una conclusione sbagliata.
Una volta che ci siamo formati un modello mentale di una situazione, spesso cerchiamo
informazioni che ci confermino questo modello e, inconsciamente, rigettiamo le informazioni che
suggeriscono che quel modello è sbagliato.
Ci sono molte illusioni visive ben note che illustrano i limiti della percezione umana. La figura
10 mostra come il sistema percettivo può essere indotto in errore facendo credere che una linea
Pag. 25
sia più lunga dell’altra, anche se un righello dimostra che sono esattamente della stessa
lunghezza.
Figura 10. L’illusione Muller-Lyer
La figura 11 mostra che possiamo percepire la stessa cosa in modo molto diverso (es. la lettera
B o il numero 13). Questo esempio mostra l’influenza del contesto nella nostra elaborazione
delle informazioni.
Figura 11. L’importanza del contesto
Nella manutenzione aeronautica è spesso necessario consultare dei documenti con i quali il
tecnico può diventare molto familiare. E’ possibile che un tecnico legga velocemente un
documento e non noti che ci sono stati piccoli cambiamenti. Egli vede solo ciò che si aspetta di
vedere (aspettativa). Per far capire come i nostri occhi possono ingannarci quando diamo
un’occhiata veloce a una frase, si legga velocemente la frase qui sotto nella figura 12.
Figura 12. Gli effetti dell’aspettativa
A una prima occhiata, la maggior parte delle persone non nota nulla di sbagliato nella frase. Il
nostro sistema percettivo rifiuta inconsciamente l’articolo “the” in più.
Per dimostrare come l’aspettativa può influenzare il nostro giudizio, è stato mostrato lo stesso
video di un incidente d’auto a due gruppi diversi. A un gruppo era stato detto in anticipo che
avrebbero visto un video di un incidente d’auto; all’altro gruppo era stato detto che l’auto aveva
subito un urto. A entrambi i gruppi è stato chiesto di individuare la velocità dei veicoli al momento
Pag. 26
della collisione. Il primo gruppo ha valutato una velocità molto più alta rispetto al secondo
gruppo.
L’aspettativa può anche influenzare il nostro ricordo degli eventi. Lo studio esposto sopra è
stato ulteriormente esteso e alle persone è stato chiesto, una settimana dopo, se ricordavano di
aver visto del vetro sulla strada dopo la collisione (non c’era vetro). Il gruppo a cui era stato
detto che avrebbero visto un incidente ha ricordato di aver visto del vetro; l’altro gruppo ha
detto di non aver visto vetro.
Decisione, memoria e programmi motore

I difetti dell’attenzione e della percezione possono chiaramente ripercuotersi nel processo
decisionale. Percepire qualcosa in modo scorretto può significare che viene presa una decisione
scorretta che poi produce un’azione inadeguata. La figura 8 mostra anche la dipendenza dalla
memoria per la presa di decisione. È già stato detto che la memoria sensoriale e a breve termine
ha capacità limitate, sia in termini di capacità, sia di durata. È inoltre importante ricordare che
la memoria umana è fallibile, cosicché le informazioni:
• possono non essere archiviate;

• possono essere archiviate in modo scorretto;
• possono essere difficili da recuperare.
Tutti questi elementi si possono definire dimenticanze, che si verificano quando le

informazioni non sono disponibili (non archiviate nel primo posto) o inaccessibili (non possono
essere recuperate). Le informazioni nella memoria a breve termine sono particolarmente
suscettibili di interferenze, ad esempio ricordare solo una parte di un numero quando si tenta
di ricordare un numero di telefono.
Generalmente è meglio usare manuali e aiuti alla memoria temporanei piuttosto che fare
affidamento sulla memoria, anche in circostanze in cui l’informazione da ricordare è
relativamente semplice. Per esempio, un tecnico manutentore può pensare di ricordarsi la
regolazione della coppia senza scriverla, ma nel tempo che intercorre tra la consultazione del
manuale e il percorso verso il velivolo (eventualmente fermandosi a parlare con qualcuno per
strada), egli può dimenticare la regolazione o confondersi (eventualmente con una diversa
regolazione di coppia giusta per un’operazione simile con cui ha maggiore dimestichezza).
Inoltre, se è insicuro dell’accuratezza dell’informazione memorizzata, il tecnico deve cercare di
controllarla, anche se questo comporta di dover andare altrove per farlo. Annotare una cosa
temporaneamente evita il rischio di dimenticare o confondere le informazioni. Tuttavia, l’uso
continuo di un blocco appunti personale per fissare queste informazioni può diventare
pericoloso, poiché le informazioni in esse contenute possono non essere più aggiornate.
9.2.5 Claustrofobia, accesso fisico e paura dell’altezza

Anche se non peculiare della manutenzione aeronautica, il lavoro in spazi ristretti e in luoghi
alti è una caratteristica del mestiere. I problemi associati con l’accesso fisico sono abbastanza
comuni. I tecnici manutentori spesso devono entrare e lavorare in spazi molto piccoli (es. i
serbatoi del carburante), in condizioni ristrette (come sotto i pannelli degli strumenti di volo,
intorno ai pedali del timone), luoghi elevati (bracci meccanici o piattaforme), talvolta in
condizioni climatiche o ambientali difficili (caldo, freddo, vento, pioggia, rumore). Queste
condizioni poi possono essere aggravate dalla mancanza di luce o dal fatto di indossare
Pag. 27
dispositivi per la respirazione. L’ambiente fisico associato a questi problemi verrà affrontato
nel Capitolo 5.
Accesso fisico e claustrofobia

Vi sono molte circostanze in cui le persone sono sottoposte a vari livelli di disagio fisico o
psicologico quando si trovano in uno spazio chiuso o ristretto, situazione generalmente
considerata abbastanza normale. Quando questo disagio diventa estremo, viene definito
claustrofobia.
La claustrofobia è la paura di stare in uno spazio chiuso o angusto.
È possibile che la predisposizione alla claustrofobia non sia evidente all’inizio dell’attività
lavorativa. Può verificarsi la prima volta a causa di un incidente sul lavoro all’interno di uno
spazio ristretto, per esempio un attacco di panico se non si è in grado di uscire da un serbatoio
di carburante. Se un tecnico soffre un attacco di claustrofobia, bisogna che i colleghi e i
supervisori ne siano al corrente in modo che se l’operazione che genera claustrofobia non può
essere evitata, almeno i colleghi - con atteggiamento comprensivo - siano in grado di assisterlo
per farlo uscire velocemente dallo spazio ristretto. I tecnici devono lavorare in squadra e
assistersi reciprocamente se necessario, tenendo conto del fatto che le persone sono di forme e
dimensioni diverse e può essere più facile per una persona piuttosto che per un’altra accedere
in uno spazio ristretto. Tuttavia, questo non può essere una scusa per un tecnico che ha messo
su del peso per evitare lavori che in precedenza era in grado di svolgere con maggiore facilità!
Paura dell’altezza
Lavorare ad altezze significative può anche essere un problema per alcuni tecnici, specialmente
quando devono fare ispezioni in posizioni alte (sopra la fusoliera, ecc.). Alcuni tecnici possono
trovarsi a proprio agio in tali situazioni mentre altri possono essere a disagio e tendere a
preoccuparsi più dell’altezza e di tenersi aggrappati alla struttura di accesso, che del lavoro da
svolgere. In queste situazioni è molto importante fare un uso appropriato di imbracature e di
corde di sicurezza. Queste non necessariamente elimineranno la paura dell’altezza, ma
sicuramente rassicureranno il tecnico e gli consentiranno di concentrarsi sul lavoro da
svolgere. Infine, se un tecnico si rende conto che lavorare in alto gli crea sintomi di fobia (come
una forte ansia e panico), deve evitare tali situazioni per motivi di sicurezza. Tuttavia, come per
la claustrofobia, il supporto dalla squadra può essere utile.
I manager e i supervisori devono puntare a rendere il lavoro il più confortevole e sicuro
possibile (fornire ginocchiere, assicurarsi che le impalcature siano stabili, fornire ventilazione
negli spazi ristretti, ecc.) e consentire pause frequenti ove possibile.
Pag. 28
9.3 PSICOLOGIA SOCIALE
Il capitolo precedente ha preso in esame le capacità e le limitazioni dell’individuo. Questo

capitolo esamina le questioni riguardanti il contesto sociale in cui il tecnico lavora, ossia
l’organizzazione in cui egli opera e come possono essere delegate le responsabilità, la
motivazione e gli aspetti del lavoro di squadra, la supervisione e la leadership.
9.3.1 L’ambiente sociale

I tecnici manutentori lavorano all’interno di un sistema. Come illustrato nella Figura 13, ci sono
vari fattori all’interno di questo sistema che si ripercuotono sul tecnico manutentore, a partire
dalla sua conoscenza, le sue abilità e capacità (trattate nel precedente capitolo), l’ambiente nel
quale egli lavora (di cui al Cap. 5), la cultura dell’organizzazione per la quale egli lavora. Anche
al di là dell’impresa in cui lavora in quel momento, i requisiti normativi stabiliti per il suo
mestiere hanno chiaramente un impatto sul suo comportamento. Come si vedrà nel Capitolo 8
sull’Errore Umano, tutti gli aspetti di questo sistema possono contribuire agli errori che il
tecnico può commettere.
Figura 13. Il sistema della manutenzione. Fonte: Boeing, 2001
Pag. 29
La stragrande maggioranza dei tecnici manutentori lavora per un’impresa, direttamente o come
collaboratore. E’ importante capire come l’organizzazione in cui il tecnico lavora può
influenzarlo. Ogni organizzazione o società che impiega tecnici manutentori avrà modi diversi
di operare. Questa è la cosiddetta cultura organizzativa. Avranno una loro filosofia aziendale,
politiche, procedure, criteri di selezione e di addestramento e metodi di garanzia della qualità.
La cultura verrà trattata in un paragrafo di questo capitolo.
L’impatto dell’organizzazione può essere positivo o negativo. Le organizzazioni possono
incoraggiare i loro impiegati (finanziariamente e con incentivi di carriera), e tenere conto dei
problemi che affrontano i loro tecnici, cercando di imparare da questi e apportare cambiamenti
ove questi siano necessari o possibili. Quanto agli impatti negativi, l’organizzazione può
esercitare pressioni sui propri tecnici perché svolgano il lavoro entro determinate scadenze e
all’interno di determinati budget. A volte, le persone sentono che queste pressioni entrano in
conflitto con la loro capacità di mantenere la qualità del lavoro. Questi stress organizzativi
possono causare problemi di scarsi rapporti industriali, di alti turnover del personale, di
aumento dell’assenteismo e, cosa più importante per l’industria aeronautica, più inconvenienti
e incidenti dovuti all’errore umano.
9.3.2 Responsabilità: individuale e di gruppo

Fare il tecnico manutentore è un lavoro di responsabilità. È evidente che il tecnico gioca un
ruolo importante nel rendere sicuro ed efficiente il viaggio di coloro che utilizzano l’aereo.
Nella manutenzione aeronautica, la responsabilità deve essere divisa tra tutti coloro che hanno
un ruolo nell’attività. Questo va dall’accountable manager che decide le politiche, al
management che stabilisce le procedure, fino ai supervisori, alle squadre di tecnici e ai singoli
all’interno di quelle squadre. Anche l’equipaggio di volo gioca un ruolo, poiché è responsabile
dello svolgimento dei controlli pre-volo e di segnalare guasti dell’aeromobile al personale di
manutenzione.
Lavoro individuale e di gruppo

Tradizionalmente, nell’ambiente della manutenzione aeronautica, la responsabilità è sempre
stata considerata in termini individuali piuttosto che di gruppo o di squadra. Questo avviene
storicamente, e ha molto a che fare con il modo in cui i tecnici acquisiscono la licenza e il modo
in cui il lavoro viene certificato. Ciò presenta vantaggi e svantaggi. Il vantaggio principale per la
responsabilità individuale è che un tecnico capisce chiaramente che uno o più incarichi sono
stati assegnati a lui ed è suo compito eseguirli (può essere anche un forte incentivo per un
tecnico fare il lavoro correttamente sapendo che sarà lui quello ritenuto responsabile se
qualcosa andasse storto). Il principale svantaggio di qualsiasi enfasi sulla responsabilità
individuale è che ciò può portare a ignorare l’importanza del lavorare insieme come squadra o
come gruppo affiatato per raggiungere un obiettivo.
Nella pratica, i tecnici manutentori vengono spesso assegnati a gruppi o squadre sul posto di
lavoro. Possono essere squadre di turno, o gruppi più piccoli all’interno di un turno. Una
squadra può essere composta da tecnici di diverse specializzazioni, o essere strutturata per tipi
di aeromobile o per luogo di lavoro (es. un hangar particolare). Anche se possono essere
assegnati compiti distinti ai singoli all’interno della squadra, la responsabilità di raggiungere
tutti gli obiettivi cadrà sull’intera squadra. Il lavoro di squadra verrà trattato più
approfonditamente nel Capitolo 6.
Pag. 30
La responsabilità individuale
Tutti i tecnici manutentori sono persone qualificate che hanno svolto un notevole
addestramento. Lavorano in un ambiente altamente professionale e generalmente sono molto
orgogliosi del loro lavoro e del loro contributo alla sicurezza del volo.
Tutte queste persone, indipendentemente dal loro ruolo, grado o qualifica, devono lavorare in
modo responsabile. Non solo i manutentori con licenza, ma anche lo staff senza licenza.
Quindi, anche i tecnici non certificati hanno una responsabilità nel processo della
manutenzione. Un’organizzazione approvata secondo EASA 145 deve stabilire le competenze
di ciascuna persona, sia essa direttamente coinvolta nella manutenzione effettiva o meno.
L’Autorità ha stabilito preventivamente che un’organizzazione deve prevedere delle
registrazioni di manutenzione o fogli di lavoro per i meccanici che devono firmare il lavoro. Ciò
fornisce la tracciabilità di chi è stato in qualche modo coinvolto nel lavoro. Inoltre, il tecnico
certificato è responsabile delle riparazioni o dei test funzionali e del fatto che le registrazioni di
manutenzione richieste siano espletate prima di arrivare alla certificazione legale.
Responsabilità di gruppo o di squadra

La responsabilità civile e penale riguardo alla Sicurezza è sempre del capo
dell’Organizzazione.
La responsabilità di gruppo ha vantaggi e svantaggi. I vantaggi stanno nel fatto che ciascun
membro del gruppo deve sentirsi responsabile dei risultati del gruppo, non solo del proprio
risultato individuale, e deve lavorare per assicurare che l’intero “prodotto” sia sicuro. Questo
comporta un controllo incrociato del lavoro degli altri (anche quando non strettamente
richiesto), stimolando gli altri in modo gentile se si ritiene che qualcosa non sia stato fatto in
maniera adeguata, ecc.
Lo svantaggio della responsabilità di gruppo è che essa potenzialmente può agire contro la
sicurezza, poiché la responsabilità divisa su tante persone fa sì che alla fine nessuno si senta
responsabile in prima persona per la sicurezza (diffusione della responsabilità). Qui, un
singolo da solo può agire, ma una volta messo in un a situazione di gruppo, potrebbe non agire
se nessuno degli altri membri del gruppo lo fa, poiché tutti i componenti del gruppo o della
squadra pensano che “lo farà qualcun altro”. Questo aspetto verrà approfondito nella sezione
sulla pressione tra pari in questo capitolo (4).
Gli psicologi sociali hanno svolto esperimenti fingendo una situazione in cui una persona era in
apparente stato di angoscia, e hanno osservato chi lo andava ad aiutare. Se una persona era sola,
era molto più probabile che andasse in aiuto rispetto a chi era in coppia o in gruppo. Nella
situazione di gruppo, ogni persona sentiva che non era solo sua la responsabilità di agire e dava
per scontato che qualcun altro lo avrebbe fatto.
Altri fenomeni riconosciuti associati con il gruppo o il lavoro di gruppo e la responsabilità delle
decisioni e azioni di cui i tecnici manutentori devono essere consapevoli sono le seguenti:
Conflitto tra gruppi: può avvenire quando un piccolo gruppo agisce in maniera coesa come
squadra, ma sorgono rivalità tra questa squadra e altre (es. tra tecnici e progettisti, tra turni,
tra squadre in siti diversi, ecc.). Questo può avere implicazioni in termini di responsabilità, con
squadre che non riescono a dividere le responsabilità al proprio interno. Ciò può verificarsi in
particolare nei cambi di responsabilità al passaggio di turno, quando i membri del turno in
uscita non sentono come responsabilità ‘morale’ aspettare che arrivino i componenti del turno
Pag. 31
entrante e fare un passaggio di consegne verbale oltre alle informazioni scritte sui fogli di
lavoro, mentre nel passaggio di compiti con membri del loro turno lo farebbero.
Polarizzazione di gruppo: è la tendenza nei gruppi a prendere decisioni più estreme rispetto
alle posizioni iniziali dei membri del gruppo. A volte, la polarizzazione di gruppo sfocia in
decisioni più prudenti. Al contrario, in altre situazioni, un gruppo può assumere una linea di
condotta che è più rischiosa di quella che un singolo membro del gruppo prenderebbe. Questo
si definisce spostamento verso il rischio (riskyshift). Un altro esempio di polarizzazione di
gruppo è il groupthink (pensiero di gruppo) nel quale il desiderio del gruppo di raggiungere
un accordo unanime non tiene in conto gli impulsi individuali ad adottare procedure decisionali
adeguate, razionali (e responsabili).
Pigrizia sociale (Social Loafing): è un’espressione creata per esprimere la tendenza di alcuni
individui a lavorare meno intensamente su un certo compito quando ritengono che altri lo
stiano facendo. In altre parole, essi considerano che i loro sforzi andrebbero a cumularsi con
quelli di altri componenti del gruppo e non verrebbero messi in evidenza singolarmente.
La responsabilità è una questione importante nella manutenzione aeronautica, e deve essere

affrontata non solo nell’ambito delle licenze, delle procedure e delle normative, ma anche
nell’ambito dell’istruzione e dell’addestramento, cercando di generare una cultura di
responsabilità condivisa, ma non diffusa.
9.3.3 Motivazione e demotivazione

Il comportamento motivato è diretto a uno scopo, è intenzionale e nessun comportamento
umano avviene senza che un qualche tipo di motivazione lo sostenga. Nella manutenzione
aeronautica, i tecnici vengono addestrati per svolgere dei compiti nell’ambito delle loro
competenze. Tuttavia, è soprattutto la loro motivazione che determina ciò che essi
effettivamente fanno in ogni situazione data. Quindi, “la motivazione riflette la differenza tra
ciò che una persona può fare e ciò che essa farà”.
La motivazione può essere definita come una spinta fondamentale dell’uomo che suscita, dirige,
sostiene tutto il comportamento umano. Generalmente diciamo che una persona è motivata se
agisce per raggiungere qualcosa.
La motivazione è generalmente considerata una forza positiva piuttosto che negativa, poiché è
uno stimolo a raggiungere molte cose. Tuttavia, il fatto che una persona sia motivata non
significa che stia facendo la cosa giusta. Molti criminali sono altamente motivati, per esempio.
La motivazione è difficile da misurare e prevedere. Siamo motivati da diverse cose, per esempio
un artista può impegnarsi duramente per mesi per completare un dipinto che non venderà mai,
mentre un uomo d’affari può rinunciare alla vita famigliare per inseguire il successo finanziario.
Relativamente alla sicurezza aeronautica, il fatto di essere adeguatamente motivati è
fondamentale. Idealmente, i tecnici manutentori dovrebbero essere motivati a lavorare in
maniera sicura ed efficiente. Tuttavia, molti fattori possono causare motivi di conflitto che
prevalgono su questo ideale. Per esempio, la motivazione derivante da un qualche bonus
economico o la demotivazione del lavoro all’esterno in condizioni di freddo estremo possono
portare a trascurare la sicurezza e ad aumentare la probabilità di assunzione di rischi, di
scorciatoie, di violazioni di procedure e così via. I tecnici manutentori devono essere
Pag. 32
consapevoli delle motivazioni conflittuali che hanno un impatto sulle loro azioni e portano a
vedere le loro motivazioni di lavoro in un certo modo.
La gerarchia dei bisogni di Maslow

Una delle teorie più conosciute che provano a descrivere la motivazione umana è la gerarchia
dei bisogni di Maslow. Maslow riteneva che gli uomini sono guidati da due diversi tipi di forze
motivazionali:
• quelle che garantiscono la sopravvivenza attraverso il soddisfacimento di bisogni

primari fisici e psicologici;
• quelle che aiutano a realizzare il proprio potenziale nella vita, ovvero il bisogno di
realizzazione delle proprie doti e potenzialità (soddisfacimento di ambizioni, ecc.).
La figura 14 mostra l’ipotetica natura gerarchica dei bisogni che siamo motivati a soddisfare. La
teoria è che i bisogni più in basso nella classifica sono più primitivi o di base e devono essere
soddisfatti prima di poter soddisfare bisogni più alti. Per esempio, è più difficile concentrarsi
su questo documento se si ha una gran fame (poiché il bisogno fisiologico di mangiare,
posizionato al livello più basso, prevale sui bisogni cognitivi di acquisire conoscenze,
posizionati a livelli più alti). Ci sono sempre delle eccezioni, per esempio lo scalatore di
montagne che rischia la sua vita in nome dell’avventura. Più si va in alto nella gerarchia, più
diventa difficile soddisfare il bisogno. I bisogni di alto livello sono spesso obiettivi a lungo
termine che devono essere raggiunti in più tappe.
Figura 14. La gerarchia dei bisogni di Maslow. Fonte: Maslow, 1954
Un tecnico manutentore può soddisfare i bisogni di livello inferiore guadagnando il denaro per
acquistare cibo, pagare una casa e mantenere la famiglia. Possono essere ben motivati da
bisogni di livello medio nel loro contesto lavorativo (es. gruppi sociali sul lavoro, acquisendo
status e riconoscimenti). E’ bene notare che per i turnisti, la stanchezza può essere uno stimolo
più potente rispetto a un bisogno di ordine superiore (come la soddisfazione personale di
portare a termine un lavoro nei tempi e in modo accurato).
Nel 1924 alla Hawthorne Works della Western Electric Company a Chicago fu svolto un
esperimento interessante sulla motivazione. Il management modificava vari fattori come i periodi
Pag. 33
di riposo, i livelli di illuminazione, le ore di lavoro, ecc. e ogni volta la prestazione migliorava,
anche quando gli apparenti miglioramenti venivano tolti! Questo fatto portò alla conclusione che
non erano i miglioramenti in sé alla base dell’incremento del tasso di produttività, ma piuttosto il
fatto che i dipendenti percepivano che il management prestava loro attenzione e si preoccupava
del loro benessere. Questo fenomeno è conosciuto come l’effetto Hawthorne.
Demotivazione
Le persone molto motivate mostrano tendenzialmente le seguenti caratteristiche:
• Alta prestazione e risultati costantemente raggiunti;

• Energia, entusiasmo e determinazione per riuscire;
• Grande collaborazione nel superamento dei problemi;
• Disponibilità ad accettare le responsabilità;
• Propensione ad accogliere i cambiamenti.
Però una motivazione “troppo forte” può provocare una distorsione della percezione.
Le persone demotivate mancano di motivazione intrinsecamente oppure perché il management
non riesce a motivare lo staff che lavora per loro. Le persone demotivate mostrano
tendenzialmente le seguenti caratteristiche:
• Apatia e indifferenza al lavoro, compresa una ridotta attenzione alla sicurezza

quando lavorano;
• Scarsa attenzione alla puntualità e alto assenteismo;
• Esagerazione degli effetti/difficoltà incontrati nel problemi, litigi e lamentele;
• Mancanza di collaborazione nel gestire i problemi e le difficoltà;
• Ingiustificata resistenza al cambiamento.
Tuttavia, bisogna essere prudenti nell’associare queste caratteristiche con la carenza di

motivazione, poiché alcune possono anche essere sintomo di stress.
C’è molto dibattito sul fatto che il riconoscimento economico possa essere un elemento
motivante. C’è una scuola di pensiero che sostiene che anche se la mancanza di riconoscimento
economico è un elemento demotivante, il contrario non è necessariamente vero. Il richiamo di
una paga extra offerta per svolgere due turni di seguito può essere per un individuo un
elemento fortemente motivante a ignorare i pericoli associati al lavoro quando si è stanchi.
Gli effetti motivanti della sicurezza sul lavoro e l’impatto demotivante della mancanza di
sicurezza sul lavoro sono anch’essi un tema che suscita molto dibattito. Il comportamento di
alcune aziende ad assumere e licenziare può, potenzialmente, essere un elemento che influisce
in maniera forte sulla sicurezza, con una pressione reale o percepita sui singoli individui,
modificando le loro prestazioni e azioni. E’ importante che i tecnici manutentori siano motivati
da un desiderio di garantire la sicurezza (l’autostima/l’auto-rispetto di Maslow), piuttosto che
dal timore di essere puniti e di perdere il lavoro (la sicurezza di Maslow). E’ possibile che una
cultura del fare, che è marcata in certe aree dell’industria, possa essere generata dall’aspettativa
che se i singoli individui non consegnano, saranno puniti (o anche licenziati) e, al contrario,
quelli che consegnano (strettamente secondo le regole o meno, trovando modi di superare la
mancanza di tempo, di parti di ricambio e di attrezzature) vengono premiati e promossi. Questa
non è motivazione nel vero senso della parola, ma ha le sue radici in una complessa serie di
pressioni e spinte ed è uno dei maggiori fattori che influenzano la prestazione umana e l’errore
umano nella manutenzione. In ogni caso, riguardo alle motivazioni esterne la combinazione
più efficace è quella di una ricompensa (positiva) e immediata.
Pag. 34
9.3.4 Pressione tra pari

Nell’ambiente di lavoro della manutenzione aeronautica i singoli tecnici sono sottoposti a molte
pressioni. Abbiamo già trattato l’influenza dell’organizzazione, la responsabilità e gli stimoli
motivazionali. Oltre a ciò, è possibile che il tecnico riceva pressioni sul lavoro da coloro con cui
lavora. Questo aspetto è definito ‘pressione tra pari’.
La pressione tra pari è la pressione reale o percepita che porta un singolo individuo a conformarsi
a ciò che egli crede che i suoi pari o colleghi si aspettino da lui.
Per esempio, un tecnico può percepire una qualche pressione a cercare scorciatoie per
completare in un certo tempo il lavoro su un aereo, ritenendo che questo sia ciò che i colleghi
farebbero in simili circostanze. Può non esserci nessuna reale pressione dal management a
prendere scorciatoie, ma una sottile pressione dai colleghi, che si manifesta per esempio con
commenti del tipo “Non preoccuparti a controllare il manuale per quello, fallo così …” può
costituire una pressione tra pari.
La pressione tra pari, quindi, cade all’interno dell’area del conformismo. Il conformismo è la
tendenza a lasciare che le proprie opinioni, azioni e perfino le percezioni siano influenzate dalle
opinioni, comportamenti e percezioni prevalenti.
Esperimenti sul conformismo

Asch ha svolto diversi esperimenti per indagare la natura del conformismo, in cui domandava
alle persone di dire quale delle linee A, B e C fosse della stessa lunghezza della linea X (vedere
la figura 15). Faceva questa domanda in diverse situazioni:
• La domanda veniva fatta al singolo individuo;

• L’individuo doveva rispondere dopo che un gruppo di 7-9 complici di Asch avevano
tutti risposto che la linea A era la risposta corretta. Naturalmente, il partecipante
reale non sapeva che gli altri erano tutti complici.
Figura 15. Un esperimento per spiegare il conformismo
Nella prima situazione venivano commessi pochissimi errori (come ci si aspetta da una
domanda così semplice con una risposta ovvia). Nella seconda situazione, in media, i
partecipanti davano risposte sbagliate in un terzo delle prove conformandosi alla maggioranza.
Chiaramente, i partecipanti si piegavano alla pressione del gruppo e concordavano con la
conclusione scorretta del gruppo (tuttavia, è bene ricordare che ci sono state notevoli
differenze tra individui: alcuni partecipanti non si sono mai conformati, altri lo hanno fatto tutte
le volte).
Pag. 35
Ulteriori ricerche hanno mostrato che il conformismo non si verifica in presenza di un solo
complice (in questo caso “è la mia parola contro la tua”). Tuttavia, è sufficiente che ci siano
anche solo tre complici rispetto a un partecipante per avere i risultati ottenuti da Asch con 7-9
complici.
Il grado in cui il punto di vista di un individuo è più probabile che venga influenzato dal
conformismo o dalla pressione del gruppo dipende da molti fattori, tra cui:
• la cultura (persone dal paese X tendono a conformarsi maggiormente rispetto a

quelle del paese Y);
• il genere (gli uomini tendono a conformarsi meno delle donne);
• l’autostima (una persona con scarsa autostima è più suscettibile al conformismo);
• familiarità dell’individuo con la materia (una persona che sa di avere una conoscenza
più scarsa della materia rispetto agli altri è più facile che si adegui al punto di vista
della maggioranza);
• la competenza dei membri del gruppo (se l’individuo rispetta il gruppo o lo
percepisce come molto competente, sarà portato a conformarsi maggiormente al
loro punto di vista);
• i rapporti tra l’individuo e i componenti del gruppo (il conformismo aumenta se
l’individuo conosce gli altri membri del gruppo, ossia è un gruppo di pari).
Contrastare la pressione del gruppo e il conformismo

L’influenza della pressione del gruppo e del conformismo sui punti di vista di un individuo può
essere notevolmente ridotta se l’individuo espone il suo punto di vista pubblicamente fin
dall’inizio. Tuttavia, questo può essere molto difficile: a seguito degli esperimenti di Asch,
quando interrogati, molti partecipanti dissero che si adeguavano alla maggioranza poiché non
volevano sembrare diversi o stupidi.
Il conformismo è strettamente collegato alla ‘cultura’ (descritta nella prossima sezione). È
estremamente rilevante nell’ambiente della manutenzione aeronautica in cui esso può agire a
favore o contro una cultura della sicurezza, a seconda dei comportamenti dello staff e la sua
influenza sui nuovi arrivati. In altre parole, per un’organizzazione è importante generare un
approccio positivo alla sicurezza in tutto il personale, in modo che la pressione di gruppo e il
conformismo lo facciano durare. In questo caso, la pressione del gruppo è chiaramente una cosa
positiva. Troppo spesso, tuttavia, si verifica il contrario, con gli standard di sicurezza che si
deteriorano progressivamente quando i lavoratori dei turni mettono in atto pratiche che a loro
possono sembrare più efficienti, ma che in realtà erodono la sicurezza. Questi lavoratori, anche
se involontariamente, esercitano sui nuovi tecnici del turno successivo una pressione a fare lo
stesso. Si può affermare che, generalmente, la “pressione tra pari” tende a favorire l’uso non
corretto delle procedure.
9.3.5 La cultura
La cultura è cruciale nello Human Factor perché raggiunge tutte le parti di un sistema e tutti i
livelli.
Ci può essere una certa diffidenza verso qualsiasi novità sul posto di lavoro (può essere, ad
esempio, il caso di un individuo che entra in una società e la cui competenza non sia ancora
stata provata, oppure dare in appalto la manutenzione a un’altra società, ecc.). Ci può essere la
tendenza da parte di gruppi all’interno dell’organizzazione e dall’organizzazione stessa a
Pag. 36
pensare che i propri metodi siano i migliori e che quelli degli altri non siano buoni. Questo punto
di vista è definito come la cultura del gruppo o dell’organizzazione.
La cultura di un’organizzazione può essere definita come “il modo in cui si fanno le cose qui”. È
una norma del gruppo o dell’organizzazione.
La figura 16 indica che ci può essere una cultura organizzativa complessiva, e anche una varietà
di diverse ‘sotto-culture’, come la cultura della sicurezza, la cultura tecnico-professionale, ecc.
Possono esistere differenze culturali tra luoghi o tra turni all’interno della stessa
organizzazione. Anche la cultura prevalente nell’industria nel suo complesso influenza le
singole organizzazioni.
Figura 16. Le influenze nella cultura di un’organizzazione
La cultura non è necessariamente sempre generata o guidata dal vertice di un’organizzazione

(come si potrebbe pensare), ma questo è il miglior punto dal quale influenzare la cultura.
Cultura della sicurezza

L’ICAO Human Factors Digest No. 10 “Human Factors, Management and Organisation”
(Circolare 247), parla di cultura aziendale e delle differenze tra culture aziendali sicure e non
sicure.
L’ICAO HF Digest No. 10 definisce la cultura della sicurezza come una serie di convinzioni, norme,
comportamenti, ruoli e pratiche sociali e tecniche volte a mitigare l’esposizione di dipendenti,
manager, clienti e del pubblico in generale a situazioni considerate pericolose o rischiose.
Gary Eiff dell’Università di Purdue ha trattato la cultura della sicurezza nel suo studio “La
Cultura Organizzativa e suoi effetti sulla sicurezza”. Egli sostiene che ‘una cultura della
sicurezza esiste solo in un’organizzazione dove ciascun dipendente, indipendentemente dalla
sua posizione, assume un ruolo attivo nella prevenzione dell’errore’, evidenziando che ‘le
culture della sicurezza non nascono semplicemente con una dichiarazione da parte dei capi
dell’azienda’.
La cultura di un’organizzazione può essere meglio definita attraverso ciò che si fa piuttosto che
attraverso ciò che si dice. Le organizzazioni possono enunciare grandi dichiarazioni riguardo la
sicurezza, ma questo non vuol dire che abbiano una buona cultura della sicurezza se le politiche
predicate dal vertice non sono realmente messe in pratica dai livelli più bassi. E’ difficile
determinare la cultura della sicurezza di un’organizzazione attraverso un audit delle procedure
e della documentazione; un metodo migliore è quello di individuare in che cosa crede realmente
la maggioranza dello staff e come lo mette in pratica.
Pag. 37
Un metodo per misurare i comportamenti relativi alla sicurezza è stato sviluppato dal Health and
Safety Executive utilizzando un questionario. Ecco di seguito alcuni esempi delle frasi su cui i
dipendenti devono dichiarare se sono d’accordo:
• È necessario infrangere le regole per raggiungere un risultato;

• Le scorciatoie sono accettabili quando comportano piccoli rischi o nessun rischio;
• Spesso mi imbatto in situazioni sconosciute;
• A volte fatico a capire quale regola applicare;
• Non posso prendere momenti di pausa quando svolgo lavori ripetitivi o noiosi;
• Ci sono incentivi economici che si possono ottenere violando le regole.
I risultati vengono conteggiati e analizzati per poter dare un’indicazione della cultura della
sicurezza dell’organizzazione, scomposti secondo l’impegno sulla sicurezza, la supervisione, le
condizioni di lavoro, il supporto logistico, ecc. In teoria, questo consente a un’organizzazione di
essere comparata in maniera oggettiva con un’altra.
Il Professor James Reason riassume così le componenti chiave di una cultura della sicurezza:
• Il ‘motore’ che continua a spingere il sistema verso l’obiettivo della massima salute e
sicurezza, indipendentemente dalla personalità dei capi o dalle problematiche
commerciali del momento;
• Non dimenticare di avere paura;
• Creare un sistema informativo che raccolga, analizzi e diffonda le informazioni a
partire dagli inconvenienti gravi e dagli incidenti mancati come pure da controlli
regolari proattivi su segnali vitali del sistema;
• Una buona cultura del ‘reporting’, in cui il personale sia disposto a riportare i mancati
incidenti;
• Una just culture (cultura giusta) – un’atmosfera di fiducia, dove le persone sono
incoraggiate, anche premiate, a fornire informazioni essenziali relative alla sicurezza
– ma in cui è altrettanto chiaro dove si colloca la linea tra comportamenti accettabili
e comportamenti inaccettabili.
• Una cultura flessibile;
• Rispetto per le competenze, l’esperienza e le capacità dei lavoratori e dei supervisori
di prima linea;
• Investimento in formazione;
• Una cultura dell’apprendimento – la volontà e la competenza per tirare le giuste
conclusioni dal sistema informativo della sicurezza, e la volontà di attuare maggiori
riforme dove necessario.
Se trattati da professionisti, responsabilizzandoli, gli individui tendono a comportarsi da

professionisti. È il cosiddetto “effetto Pigmalione”, fenomeno psicologico in cui aspettative
elevate portano a prestazioni migliori, mentre il cosiddetto “effetto Golem” è il suo esatto
contrario, basse aspettative portano a prestazioni ridotte.
La cultura sociale
L’influenza della cultura sociale (un background individuale o ereditato) può essere importante
nel determinare come un individuo si integra in una cultura organizzativa. Il modo in cui un
individuo si comporta fuori da un’organizzazione ha probabilmente un’influenza su come si
comporta all’interno di essa. Le pressioni e i conflitti interni nei gruppi di lavoro possono essere
Pag. 38
motivati dalle sottostanti differenze culturali e sociali (nazionalità diverse, differenti idee
politiche, diverse fedi religiose, ecc.). Questo è un tema estremamente complesso, tuttavia, e
non è tra gli obiettivi di questo testo farne una trattazione approfondita.
Anche se la cultura della sicurezza è stata discussa da una prospettiva organizzativa, la

responsabilità dell’individuo non deve essere trascurata. In ultima analisi, la cultura della
sicurezza è un insieme di atteggiamenti, convinzioni e azioni di tutti gli individui che lavorano per
l’organizzazione e ogni persona deve essere responsabile del suo contributo a questa cultura,
garantendo che sia un contributo positivo e non negativo.
9.3.6 Lavoro di squadra

La responsabilità dei tecnici manutentori all’interno delle squadre è stata trattata nella sezione
2 e l’influenza dei pari sul comportamento dell’individuo è stata evidenziata nella sezione 4.
Questa sezione analizza in modo più dettagliato il lavoro di gruppo nella manutenzione
aeronautica.
Il concetto di squadra
Si è scritto molto sul concetto di squadra, e non è scopo di questo documento aggiungere
alcunché se non un piccolo accenno.
Mentre l’individualismo incoraggia l’indipendenza, le squadre sono legate da interdipendenza e

dal lavorare insieme in qualche modo per raggiungere uno o più obiettivi.
Le squadre possono comprendere un certo numero di individui che lavorano insieme per uno
scopo condiviso. Oppure, possono essere composte da un certo numero di persone che
lavorano in parallelo per raggiungere un traguardo comune.
Le squadre generalmente hanno un capo riconosciuto e uno o più ‘gregari’. Le squadre hanno
bisogno di essere costituite e la loro identità come squadra deve essere mantenuta in qualche
modo.
E’ stato svolto un notevole approfondimento sul lavoro di squadra, in particolare il “Crew
Resource Management (CRM)” nell’ambito del cockpit e, più recentemente, il “Maintenance
Resource Management (MRM)” nell’ambito della manutenzione. L’ICAO HF Digest No. 12
“Human Factors in Aircraft Maintenance and Inspection” (ICAO Circular 253), include un
Capitolo sul lavoro di squadra, al quale si rimanda il lettore per ulteriori informazioni. L’MRM
è trattato separatamente (sezione B), dal momento che copre un ambito più ampio rispetto al
semplice lavoro di squadra.
Vantaggi e svantaggi del lavoro di squadra

La trattazione sulla motivazione ci dice che gli individui hanno bisogno di sentirsi parte di un
gruppo sociale. A questo proposito, il lavoro di squadra è vantaggioso. Tuttavia, il lavoro sul
conformismo indica che essi percepiscono una certa pressione ad aderire ai punti di vista del
gruppo e questo può essere visto come un potenziale svantaggio.
Lavorare come parte di una squadra ha un certo numero di possibili vantaggi tra cui:
• Gli individui possono condividere delle risorse (conoscenze, strumenti, ecc.);

• Possono discutere i problemi e arrivare a soluzioni condivise;
Pag. 39
• Possono controllare il lavoro gli uni degli altri (sia ufficialmente, sia ufficiosamente).
Le squadre possono essere incoraggiate ad assumersi la responsabilità dei compiti sul piano
lavorativo. Questo dà alla squadra una maggiore responsabilità su un insieme di compiti
piuttosto che dover fare riferimento a un altro management per ottenere autorizzazioni,
supporto o direzione. Tuttavia, i gruppi lasciati a se stessi hanno bisogno di una adeguata
leadership (trattato nella sezione 7). Una sana competizione e rivalità tra squadre crea una forte
identità di squadra e stimola l’orgoglio per il risultato. L’identità di squadra ha anche il
vantaggio che in un gruppo di tecnici si conoscono le capacità gli uni degli altri (e le debolezze).
Come indicato nella sezione 2, se il lavoro deve essere passato in consegna a un altro gruppo o
squadra (ad es. passaggio di consegne tra turni), possono nascere dei problemi se il passaggio
non è fatto correttamente. Se una squadra di tecnici ritiene che la propria diligenza (ad es. fare
una cosa in modo appropriato e con attenzione) sia una perdita di tempo perché la scarsa
capacità della squadra di turno successiva ne ridurrà gli effetti, allora molto probabilmente la
diligenza sarà sempre più rara.
Elementi importanti del lavoro di squadra

Per essere squadre che funzionano in modo coeso e con produttività, i membri della squadra
devono avere o costruirsi alcune capacità interpersonali e sociali: comunicazione,
collaborazione, coordinamento e aiuto reciproco.
Comunicazione
La comunicazione è essenziale per scambiare informazioni lavorative all’interno della squadra.
Per esempio, il capo di una squadra deve assicurarsi che i membri della squadra non abbiano
solo ascoltato un’istruzione, ma abbiano capito che cosa significa. Un membro di una squadra
deve evidenziare i problemi ai suoi colleghi e/o al capo squadra. Inoltre, è importante ascoltare
ciò che dicono gli altri. Questo argomento è trattato in profondità al Capitolo 7.
Collaborazione
“Tirare insieme” è inerente al buon funzionamento di una squadra. Correttezza e franchezza
all’interno della squadra incoraggiano la coesione e il rispetto reciproco. I momenti di
disaccordo devono essere gestiti con sensibilità dal capo squadra.
Coordinamento
Il coordinamento è necessario all’interno della squadra per assicurare che il capo squadra
sappia ciò che i componenti del gruppo stanno facendo. Questo include la delega di compiti in
modo che tutte le risorse all’interno della squadra siano utilizzate. I compiti che vengono
delegati devono essere supervisionati e controllati come richiesto. Il capo squadra deve
assicurarsi che a nessun membro venga assegnato un compito al di fuori delle sue capacità. Altri
aspetti importanti del coordinamento sono l’accordo sulle responsabilità (chi deve svolgere
quali lavori e in che tempi) e l’assegnazione delle priorità dei compiti.
Aiuto reciproco
L’aiuto reciproco è il cuore dell’identità della squadra. Il capo squadra deve farlo nascere nella
sua squadra. Per esempio, se si fanno degli errori, devono essere affrontati e corretti in modo
costruttivo.
Pag. 40
b) Bisogna ricordare che in molte aziende, i tecnici di linea tendono a lavorare in modo
individuale, mentre i tecnici di base tendono a lavorare in squadra. Ciò può essere di notevole
importanza quando un tecnico che normalmente lavora in hangar si trova a lavorare in linea o
viceversa. È il caso dell’incidente del Boeing 737 con perdita di pressione dell’olio, in cui il
controllore di base prese in consegna il lavoro dal tecnico manutentore di linea insieme con la
documentazione della manutenzione di linea. La documentazione della manutenzione di linea
non è strutturata per registrare il lavoro con un’attenzione al passaggio di consegne, e questo
fu un aspetto importante quando il lavoro fu consegnato dal manutentore di linea al controllore
di base.
Assertività
L’assertività è una capacità di comportamento positivo, è una serie di diritti di esprimersi:
diritto di dire no (con tatto, ma fermamente), diritto di esprimere idee ed emozioni, diritto di
chiedere informazioni. Essere assertivi significa agire in modo che le proprie idee e opinioni
siano sentite, comprese e condivise con gli altri. E’ il giusto equilibrio tra due polarità: da una
parte il comportamento passivo, dall’altra il comportamento aggressivo. Dipende dall’età o dal
carattere, ma anche da stanchezza e dallo stress istituzionale.
Gestione dei conflitti

Nella manutenzione aerea il 14% del tempo lavorativo viene speso nella gestione dei conflitti.
Se non propriamente gestiti e incanalati, i conflitti sul lavoro possono seriamente disturbare, se
non compromettere, l’ambiente di lavoro. Il conflitto propriamente gestito può avere invece
una valenza costruttiva, in particolare, può portare ad una migliore comprensione dei problemi.
La migliore maniera di gestire i conflitti è quella di focalizzarsi su “cosa è giusto” e non su “chi
ha ragione”. Risolverli basandosi sul raggiungimento del risultato finale piuttosto su chi ha
vinto o addossando inutilmente colpe e responsabilità.
9.3.7 Gestione, supervisione e leadership

Nella sezione precedente sono stati fatti frequenti riferimenti al capo squadra. Gestione,
supervisione e leadership sono tutte capacità richieste a un capo squadra. Naturalmente la
gestione è anche una funzione all’interno di un’organizzazione (i manager sono responsabili
delle politiche, delle decisioni aziendali, ecc.), così come il supervisore (in un ruolo ufficiale deve
sorvegliare la squadra).
I manager e i supervisori ricoprono un ruolo chiave nel garantire che il lavoro sia svolto in
sicurezza. Non è bene instillare nei tecnici concetti di buone pratiche di sicurezza se questi non
sono sostenuti dai loro supervisori e manager.
Il ruolo del Management

Anche se svolge un ruolo specifico nell’Organizzazione, il Manager deve supportare le buone
pratiche di sicurezza.
I manager di linea, in particolare quelli che lavorano come parte integrante delle operazioni di
front line possono trovarsi in situazioni in cui sia necessario trovare un compromesso tra le
procedure degli autisti di veicoli e le procedure ‘ideali’ di sicurezza (entrambe tramandate dal
top management nell’organizzazione). Per esempio, se c’è una carenza temporanea di
personale, il manager deve decidere se i compiti della manutenzione possano essere svolti con
Pag. 41
una manodopera ridotta, oppure deve decidere se un tecnico disposto a fare dello straordinario
per fare numero sia in grado di svolgere il compito in modo adeguato.
Il ruolo di supervisione
La supervisione può essere un ruolo formale (per esempio il Supervisore) o un ruolo informale
in cui un tecnico con maggiore esperienza tiene d’occhio il personale con minore esperienza. Il
Supervisore, pur svolgendo un’attività d’ufficio, sovrintende al lavoro Team. È in grado non
solo di fare attenzione agli errori che possono essere commessi dai tecnici, ma sa anche valutare
i punti di forza e di debolezza dei singoli tecnici, oltre ad avere una conoscenza delle norme e
della cultura della sicurezza del gruppo di cui svolge la supervisione. È compito suo, in primo
luogo, prevenire azioni rischiose, evitare che si sviluppino delle regole non sicure e assicurarsi
che vengano mantenute buone pratiche di sicurezza. Ci può tuttavia essere un rischio che il
supervisore si abbassi allo stesso livello culturale della sua squadra senza accorgersene. È
buona norma, per un Supervisore, fare un passo indietro dal lavoro quotidiano di tanto in tanto
e provare a guardare in modo oggettivo lo svolgimento delle sue mansioni.
È difficile per il personale di supervisione e il management trovare il giusto equilibrio tra lo
svolgimento dei compiti di supervisione e il mantenimento delle proprie conoscenze e capacità
tecniche (e le autorizzazioni appropriate), e facilmente si può perdere la pratica. Inoltre, è poco
probabile che ci sia qualcuno a controllare il Supervisore, a causa:
• della sua anzianità;

• è generalmente autorizzato a firmare il suo lavoro (salvo, naturalmente, nei casi in
cui sia richiesta una doppia ispezione);
• spesso deve intervenire quando c’è carenza di personale e, quindi, non vi è personale
di scorta per monitorare o controllare i compiti;
• può essere più legato (o più sensibile) a possibili pressioni commerciali, o può
percepire maggiormente rispetto ad altri tecnici questo tipo di pressione.
Questo non significa che i supervisori siano più vulnerabili rispetto all’errore; significa
piuttosto che le circostanze che richiedono che i supervisori intervengano e svolgano assistenza
sono generalmente quelle in cui molte delle difese hanno già fallito e che possono portare a una
situazione più vulnerabile rispetto all’errore.
Caratteristiche di un Leader
Ci sono potenzialmente due tipi di leader nella manutenzione aeronautica: la persona a cui
viene assegnata ufficialmente la posizione di capo squadra e un individuo all’interno del gruppo
che il resto del gruppo tende a seguire o di cui si fida (per personalità dominante, ecc.).
Idealmente, il capo squadra ufficiale dovrebbe essere anche la persona di cui il resto del gruppo
si fida. Il leader, quindi, non sempre è il capo.
Un leader in una data situazione è una persona le cui idee e azioni influenzano il pensiero e il
comportamento degli altri membri del Team.
Abbiamo due tipologie di leader:
- “autoritaria”, che è posizionale e aggressiva, con bassa considerazione per i bisogni

e pensieri altrui, risolve le divergenze attraverso la contrapposizione;
Pag. 42
- “partecipativa”, che è assertiva e democratica, tiene sempre nella giusta

considerazione bisogni e sentimenti altrui, delega autorità e risolve le divergenze
con i propri argomenti.
Un buon leader nell’ambiente della manutenzione ha bisogno di possedere le seguenti 5

qualità:
• saper motivare la sua squadra;

• rafforzare i buoni atteggiamenti e comportamenti;
• saper dimostrare con l’esempio;
• mantenere il gruppo unito;
• adempiere al suo ruolo organizzativo.
Un’ulteriore regola molto efficace nella pratica è quella di condividere i successi, tenendo per
sé la responsabilità.
Questi aspetti vengono ora esaminati in modo più dettagliato.
Motivare la squadra
Come il capitano di una squadra di football motiva i suoi compagni di squadra, così agisce il
capo di una squadra di manutenzione. Egli deve fare sì che gli obiettivi o i traguardi del lavoro
da svolgere siano chiaramente comunicati, gestendo con trasparenza le operazioni e
coinvolgendo i membri del gruppo. Per esempio, il capo squadra deve descrivere il lavoro
richiesto su un aeromobile all’interno del turno. Deve essere onesto e aperto, evidenziando tutti
i potenziali problemi e incoraggiando, ove appropriate, le soluzioni proposte dalla squadra.
Rafforzare buoni comportamenti e pratiche

Quando i membri della squadra lavorano bene (ossia in sicurezza ed efficienza), il capo squadra
lo deve riconoscere e incoraggiare. Lo può fare dicendo una parola di ringraziamento per il
duro lavoro, o scrivendo una relazione positiva al management superiore su uno specifico
individuo. Un buon leader si assicura inoltre che vengano eliminati i comportamenti negativi e
che le azioni non adeguate vengano criticate in modo costruttivo.
Dimostrare con l’esempio

Una capacità fondamentale del capo squadra è quella di dare l’esempio. Questo non significa
necessariamente che debba essere esperto di determinate mansioni come la sua squadra, (si è
già detto che il supervisore non ha molte possibilità di far pratica delle proprie abilità).
Piuttosto, deve dimostrare una capacità personale di capire le attività e gli obiettivi della
squadra in modo che i membri della squadra rispettino la sua autorità. È molto importante che
il capo squadra segua personalmente e con interesse le attività e i risultati del gruppo e
stabilisca una buona cultura della sicurezza all’interno della squadra attraverso i suoi
comportamenti e le sue azioni a questo riguardo.
Mantenere il gruppo
Gli individui non sempre lavorano insieme come una buona squadra. Fa parte del ruolo del
leader essere sensibile alla struttura della squadra e alle sue relazioni interne. Deve riuscire a
creare uno ‘spirito di squadra’ in cui i componenti della squadra si aiutano reciprocamente
Pag. 43
e si sentono responsabili del lavoro della squadra. Deve anche riconoscere e risolvere i dissidi
all’interno della squadra e incoraggiare la collaborazione tra i suoi membri.
Adempiere a un ruolo di management

Il capo squadra non deve avere paura di condurre la squadra (e se necessario deve chiarire -
diplomaticamente - che non ci può essere più di un capo in una squadra). Il capo squadra è il
collegamento tra i livelli più alti del management all’interno dell’organizzazione e i componenti
della squadra che lavorano effettivamente sull’aeromobile. E’ responsabile del coordinamento
delle attività della squadra e della gestione delle risorse, compresa l’assegnazione dei
compiti e la delega dei doveri. Può succedere che i membri della squadra tendano a trasferire
alcune delle loro responsabilità al capo squadra, e questi deve essere attento a evitarlo.
Un management, una supervisione e una leadership capaci giocano un ruolo significativo nel
raggiungimento della sicurezza e di una prestazione umana di alta qualità nella manutenzione
aeronautica.
In termini di relazione tra manager, supervisori e tecnici, un atteggiamento ‘loro e noi’ non è
particolarmente favorevole al miglioramento della cultura della sicurezza di un’organizzazione.
È importante che i manager, i supervisori e i tecnici lavorino tutti insieme, piuttosto che gli uni
contro gli altri, per assicurare che la manutenzione aeronautica migliori la navigazione aerea.
9.3.8 Maintenance Resource Management (MRM)

Anche se non è parte del Syllabus EASA Parte 66, il Maintenance Resource Management (MRM)
è comunque incluso come argomento specifico poiché è implicito in molte delle aree coperte in
questo capitolo, come il lavoro di squadra, la comunicazione, la responsabilità, il passaggio delle
consegne. La trattazione del MRM in questo testo è intesa solo come introduzione ai concetti
base. Per informazioni più approfondite riguardo l’MRM, si rinvia il lettore al “Maintenance
Resource Management Handbook” pubblicato a nome dell’FAA.
Il termine Maintenance Resource Management (MRM) è diventato più noto all’indomani
dell’incidente Aloha nel 1988, quando i ricercatori hanno ripreso i concetti di Crew Resource
Management e li hanno applicati al contesto della manutenzione aeronautica. Il CRM riguarda
il processo di gestione di tutte le risorse dentro e fuori dal cockpit al fine di promuovere
operazioni di volo sicure. Queste risorse includono non solo l’elemento umano, ma anche i
sistemi meccanici, informatici e altri sistemi di supporto. L’MRM ha molte somiglianze con il
CRM, anche se l’ambiente e la squadra del cockpit sono piuttosto diversi da quelli che si possono
trovare nella manutenzione aeronautica.
Il MRM serve ad addestrare adeguatamente il personale anche al ruolo di leader e a sfruttare e
gestire al meglio tutte le risorse a disposizione.
Ecco le principali differenze tra CRM e MRM:
CRM MRM
Errore umano
Gli errori tendono a essere ‘attivi’ per il fatto Le conseguenze dell’errore di un tecnico sono
che le loro conseguenze seguono spesso non immediatamente evidenti, e
immediatamente l’errore questo ha implicazioni nell’addestramento a
evitare l’errore.
Pag. 44
Comunicazione
Molte operazioni di volo sono caratterizzate Le operazioni di manutenzione tendono a
da comunicazioni sincrone, viso a viso, o essere caratterizzate da comunicazioni
comunicazioni a voce immediate via radio asincrone, come manuali tecnici,
(es. con ATC). promemoria, Circolari, Direttive, fogli di
lavoro e altri formati non immediati. La
maggior parte dei passaggi di informazioni
tendono a essere di natura non verbale.
Composizione della “squadra”
Gli equipaggi di volo sono per lo più Lo staff di manutenzione è diverso per livello
omogenei, per il fatto che sono simili per di esperienza e di formazione e questo fatto
livello di forma-zione ed esperienza rispetto deve essere considerato nel programma
ai loro colleghi della manutenzione. MRM.
Lavoro di squadra
L’equipaggio della cabina di pilotaggio è Le operazioni di manutenzione sono
composto da poche persone – due o tre caratterizzate da grandi squadre che
componenti; nonostante la squadra sia lavorano su compiti disgiunti, sparsi
ovviamente più ampia (cabina di pilotaggio + all’interno dell’hangar. In più, un compito di
equipaggio di cabina, equipaggio di volo + manutenzione può richiedere più squadre
ATC, equipaggio di terra, ecc.) (hangar, servizio pianificazione, biblioteca
tecnica, management), ognuno con le proprie
responsabilità. Quindi l’MRM pone pari
attenzione sulle capacità di lavoro di squadra
tra squadre.
Consapevolezza della situazione
L’ambiente di volo cambia in fretta, è facile L’ambiente della manutenzione, ritenuto
che si creino le condizioni di fallimenti attivi. agitato, cambia invece lentamente rispetto
La consapevolezza della situazione nel CRM è alle operazioni di volo. In termini di
strutturata per evitare questi errori; le consapevolezza della situazione, i tecnici
simulazioni Line Oriented Flight Training devono avere la capacità di estrapolare le
(LOFT) forniscono agli equipaggi di volo in conseguenze dei loro errori su intervalli di
tempo reale delle simulazioni che migliorano ore, giorni o anche settimane. Per fare ciò, i
la futura consapevolezza della situazione. segnali di consapevolezza della situazione
che vengono insegnati devono essere pensati
in modo da adattarsi all’ambiente della
manutenzione utilizzando simulazioni MRM
specifiche.
Leadership
Simili alle problematiche del lavoro di Poiché i supervisori o i team leader hanno un
squadra, le capacità di leadership nel CRM ruolo più ampio essendo intermediari tra
spesso si focalizzano principalmente sui vari punti dell’organizzazione, i leader dei
comportamenti tra squadre o ‘come tecnici devono avere delle abilità non solo nei
condurre la squadra’ o anche sulle capacità di comportamenti tra squadre, ma anche nella
followership. gestione di squadre estranee (personale di
altri turni, manager al di fuori del gruppo di
lavoro immediato, ecc.) in qualsiasi fase del
problema. Queste persone estranee inoltre
variano notevolmente in esperienza, modi di
comportarsi, ecc. Un buon programma MRM
deve tenere conto di tutto questo.
Pag. 45
Uno dei primi programmi di addestramento MRM venne sviluppato da Gordon Dupont per
Transport Canada. Introdusse “La sporca dozzina”, ossia 12 aree di problemi potenziali nei
fattori umani. E’ stata realizzata una serie di poster, uno per ogni titolo, fornendo alcuni esempi
di buone pratiche o ‘reti di sicurezza’ che dovrebbero essere adottate. Questi sono sintetizzati
nella Tavola 2 e sono applicabili alla maggior parte dei programmi di fattori umani nella
manutenzione.
Tavola 2. Esempi di potenziali problematiche di fattori umani dalla “Sporca Dozzina”

Esempio di problema Potenziali soluzioni
1. Mancanza di comunicazione, o verbale, Utilizza fogli di lavoro, logbook, ecc. per
o scritta, o entrambe comunicare e risolvere i dubbi. Discuti
insieme agli altri del lavoro da fare o di ciò
che deve essere fatto. Non dare mai nulla
per scontato.
2. Complacency, cioè una piena Aspettati di trovare un guasto. Non firmare
soddisfazione, con diminuzione mai per qualcosa che non hai fatto.
dell’attenzione e del livello di vigilanza
3. Mancanza di conoscenza, che è una Mantieniti addestrato. Utilizza manuali
causa di errore di giudizio, aggiornati. Chiedi a tecnici o a qualcuno che
specialmente se accoppiata con conosce l’argomento.
l’atteggiamento “io posso farlo”
4. Distrazione, responsabile di almeno il Finisci sempre il lavoro o stacca la
15% degli errori di manutenzione. connessione. Segna il lavoro non
Quando si riprende un compito completato. Verifica il risultato del lavoro
interrotto si pensa di essere più avanti. tuo e di altri. Quando riprendi il lavoro,
torna indietro di 3 passaggi. Utilizza check-
list dettagliate.
5. Carenza di lavoro di squadra, spesso Discuti chi, cosa e come prima di fare un
collegata alla mancanza di lavoro. Accertati che tutti abbiano capito e
comunicazione, perché sono spesso siano d’accordo.
coinvolti molti lavoratori.
6. Fatica, diminuisce l’abilità di una Accertati di conoscere i sintomi della fatica
persona a svolgere un lavoro e stai attento a coglierli in te stesso e negli
efficacemente, quindi aumenteranno gli altri. Pianifica il lavoro in modo da evitare
errori. compiti complessi all’inizio del ritmo
circadiano. Dormi e fai del moto con
regolarità. Chiedi agli altri di controllare il
tuo lavoro.
7. Mancanza di parti di ricambio, e Controlla le aree sospette all’inizio di
decidere se lasciare a terra un aereo o un’ispezione. Ordina e tieni in magazzino le
farlo partire può risultare molto parti di ricambio essenziali prima che
difficile, specie per un tecnico del tipo queste siano richieste. Tieniti al corrente di
“io posso farlo”. tutte le riserve diparti disponibili e fai in
modo che siano condivise o che si possano
prendere in prestito. Mantieni uno standard
elevato e in caso di dubbio tieni a terra
l’aeromobile.
Pag. 46
8. Pressione affinché un compito venga Assicurati che la pressione non sia

finito. Si deve riconoscere quando autoindotta. Comunica le tue
diventa eccessiva. preoccupazioni. Chiedi maggiore aiuto. Non
avere paura a dire ‘No’.
9. Mancanza di assertività, si deve essere Registra nel diario giornaliero le attività
assertivi al fine di assicurarsi che il svolte. Rifiuta ogni compromesso sugli
problema non venga trascurato. standard di sicurezza.
10. Stress, si deve riconoscere quando sta Sii consapevole di come lo stress può
diventando un problema vero, cioè influenzare il lavoro. Fermati e analizza
quando è eccessivo per noi. razionalmente il problema. Decidi un
percorso di azione razionale e seguilo.
Riposati o almeno fai una breve pausa.
Parlane con qualcuno. Chiedi ai colleghi di
controllare il tuo lavoro. Fai esercizio fisico.
11. Mancanza di consapevolezza, cioè non Pensa a cosa può succedere nel caso di un
pensare a fondo a tutte le possibili incidente. Controlla se il tuo lavoro può
conseguenze delle nostre azioni. entrare in conflitto con una modifica
esistente o una riparazione. Verifica con gli
altri se c’è qualche problema nel lavoro
svolto.
12. Abitudini, è una causa delle più potenti Lavora sempre seguendo le istruzioni o
e induce a lavorare non seguendo le secondo le modifiche delle istruzioni.
istruzioni. Assicurati che tutti seguano lo stesso
standard.
Pag. 47
9.4 I FATTORI CHE INFLUENZANO LE PRESTAZIONI
Le capacità e le limitazioni di prestazione dei tecnici manutentori sono state descritte nel
Capitolo 2. Anche altri fattori possono avere influenza sul tecnico, rendendolo potenzialmente
meno in grado di svolgere il proprio lavoro e di raggiungere i livelli di sicurezza richiesti. In
particolare, si fa riferimento a idoneità e salute, stress, pressione dovuta a mancanza di tempo,
carico di lavoro, fatica ed effetti di farmaci, alcol e droghe. Questi sono gli argomenti che
verranno esaminati in questo capitolo.
9.4.1 Idoneità e salute

Il lavoro di un tecnico manutentore aeronautico può essere fisicamente gravoso. Inoltre, il suo
lavoro può svolgersi in ambienti fisici molto vari, inclusi spazi ristretti, con temperature
estreme, ecc. Attualmente non sono previsti dei requisiti precisi di idoneità fisica o mentale per
i tecnici manutentori o per lo staff di manutenzione. L’Annesso 11 ICAO stabilisce che:
“Un richiedente dovrà, prima di ottenere qualsiasi licenza o rating (per personale diverso dai
componenti di equipaggio di aeromobili) rispondere a determinati requisiti in relazione all’età,
le conoscenze, l’esperienza e, in taluni casi, di idoneità fisica e abilità, come specificato per
quella licenza o rating”.
Ci sono due aspetti riguardo l’idoneità e la salute: la condizione del tecnico prima di assumere
l’impiego e il benessere del tecnico giorno per giorno una volta assunto l’impiego.
Condizione pre-impiego
Alcuni datori di lavoro possono richiedere un controllo medico al momento di avviare un nuovo
impiego. Questo consente loro di stabilire l’idoneità e la salute di un candidato (e questo può
anche essere utile per connesse necessità di pensione o di assicurazione). Ci sono effetti
evidenti sulla capacità di un tecnico di svolgere lavori di manutenzione o di fare delle ispezioni
se si trova in situazioni che limitano la sua forma fisica o la sua salute (come la libertà di
movimento o la vista). Inoltre, l’autorità, quando deve rilasciare una licenza, deve prendere in
considerazione questi fattori e può ritenere che le condizioni siano tali da non consentire il
rilascio. Questo, tuttavia, non deve pregiudicare la possibilità dell’individuo di ottenere un
impiego alternativo nell’industria ove i requisiti di idoneità fisica siano meno stringenti.
Pag. 48
Idoneità e salute giorno per giorno

Idoneità e salute possono avere un’influenza significativa nelle prestazioni lavorative (sia
fisiche sia cognitive). L’idoneità e la salute possono ridursi giorno dopo giorno a causa di
malattie (fisiche o mentali) o di lesioni.
EASA Part 66.50 impone un requisito che i “Certifying staff non possono esercitare le
prerogative della propria autorizzazione certificata se sono a conoscenza o sospettano che la
propria condizione fisica o mentale li possa rendere inadatti”.
La responsabilità di determinare se si è o non si è in grado di lavorare in un giorno particolare
ricade sul singolo tecnico. Oppure i suoi colleghi e il suo supervisore possono convincerlo e
consigliarlo di assentarsi fintanto che non si senta meglio.
Molti fattori possono avere ripercussioni sulla salute e l’idoneità di un tecnico e non c’è
abbastanza spazio in questa sede per fornirne una lista completa. Tuttavia, tale lista potrebbe
includere:
• Lievi malattie fisiche (come raffreddori, influenze, ecc.);

• Malattie fisiche più serie (come AIDS, malaria, ecc.);
• Malattie mentali (come depressione, ecc.);
• Lesioni lievi (polso slogato, ecc.);
• Lesioni più gravi (braccio rotto, ecc.)
• Progressivo deterioramento delle condizioni fisiche, eventualmente associate con il
processo di invecchiamento (come perdita dell’udito, difetti visivi, obesità, problemi
cardiaci, ecc.);
• Effetti di tossine o altre sostanze estranee (come avvelenamento da monossido di
carbonio, alcol, droghe, ecc.).
Questo documento non ha l’obiettivo di dare linee guida rigide e sintetiche su ciò che viene
considerata la non idoneità al lavoro; questa è una questione complessa che dipende dalla
natura della malattia e della situazione, i suoi effetti sul singolo individuo, il tipo di lavoro da
svolgere, le condizioni ambientali, ecc. Invece, è importante che il tecnico sia consapevole che
la sua prestazione e di conseguenza la sicurezza del velivolo su cui lavora potrebbero avere
conseguenze negative in caso di malattia o di mancanza di idoneità.
Un tecnico può pensare di deludere i suoi colleghi se non va al lavoro per malattia, specialmente
se si trovano in una fase di carenza di personale. Tuttavia, deve sempre ricordare a se stesso
che, in teoria, il management deve garantire la sostituzione in caso di malattia. Quindi il
problema non dovrebbe essere caricato sul singolo che non si presenta al lavoro quando non
idoneo al lavoro se non c’è disponibilità di sostituzione. Inoltre, se il singolo ha una malattia
contagiosa (es. l’influenza), potrebbe trasmetterla ai suoi colleghi se non rimane a casa dal
lavoro e peggiorare i problemi di risorse umane nel lungo periodo. Per alcuni componenti dello
staff può esserci un problema di perdita di guadagni o addirittura perdita di contratto in caso
di assenza dal lavoro per malattia. Queste persone potrebbero essere tentate di nascondere la
loro malattia, o potrebbero non voler ammettere a se stessi o agli altri che sono malati. Questo
è naturalmente irresponsabile, poiché la malattia può influire molto negativamente sugli
standard di lavoro.
Misure positive
I tecnici manutentori devono attenersi a principi di buon senso per mantenere la loro salute e
idoneità. Questi includono:
Pag. 49
• Fare pasti regolari sulla base di una dieta bilanciata;

• Fare esercizi con regolarità (svolgere esercizi per raddoppiare il numero delle
pulsazioni a riposo per una ventina di minuti, tre volte alla settimana è spesso
consigliato);
• Non fumare o smettere di fumare;
• Assumere alcol con moderazione (per gli uomini non più di 3-4 unità al giorno o 28
alla settimana, una unità è equivalente a 250 cc di birra o un bicchiere di vino).
1.5.2 Infine, l’idoneità e la salute giorno per giorno possono essere influenzate dall’assunzione
di farmaci, alcol e droghe. Questi elementi sono trattati nella sezione 6.
9.4.2 Stress: domestico e collegato al lavoro

Lo stress è una parte inevitabile della vita di ciascuno di noi.
Lo stress può essere definito come qualsiasi forza che, quando applicata a un sistema, causa alcuni
cambiamenti significativi alla sua forma, dove le forze possono essere fisiche, psicologiche o
dovute a pressioni sociali.
Da un punto di vista umano, lo stress deriva dall’imposizione di una o più richieste che per
essere gestite ed eseguite richiedono una reazione, un adattamento o un comportamento
particolari. Fino a un certo punto, queste richieste sono stimolanti e utili, ma se le richieste
vanno oltre la nostra capacità personale di gestirle lo stress che ne deriva è un problema.
Cause e sintomi
Lo stress è normalmente qualcosa che si sperimenta in presenza di qualche generatore di stress,
che può essere uno stimolo una tantum (come un problema complesso o un pugno in faccia), o
un fattore continuo (come un hangar molto caldo o un divorzio astioso). Vi possono poi essere
stress acuti (tipicamente intensi ma di breve durata) e stress cronici (di ricorrenza frequente
o di lunga durata).
Diversi generatori di stress influiscono in modo diverso sulle persone in varie misure. I
generatori di stress possono essere:
• Fisici – come il calore, il freddo, il rumore, le vibrazioni, la presenza di qualcosa che

danneggia la salute (per esempio il monossido di carbonio, ecc.);
• Psicologici – come uno shock emotivo (per esempio un lutto, problemi familiari, ecc.),
preoccupazioni riguardo problemi reali o immaginari (per esempio problemi
finanziari, problemi di salute, ecc.);
• Reattivi – come eventi che si verificano nella vita quotidiana (per esempio lavorare
sotto pressioni di tempo, trovarsi in situazioni inaspettate, ecc.).
In breve, i possibili segnali di stress possono comprendere:
• Sintomi fisiologici – come sudorazione, secchezza alla bocca, ecc.;

• Effetti sulla salute – come nausea, mal di testa, problemi di sonno, diarrea, ulcere, ecc.
• Sintomi comportamentali – come irrequietezza, tremore, riso nervoso, allungamento
dei tempi lavorativi, appetito altalenante, eccesso nel bere, ecc.;
• Effetti cognitivi – come scarsa concentrazione, indecisione, dimenticanze, ecc.;
Pag. 50
• Effetti soggettivi – come ansia, irritabilità, depressione, aggressività, malumore, ecc.
Bisogna notare che le persone rispondono alle situazioni di stress in modi molto diversi.
Normalmente, tuttavia, le persone tendono a considerare le situazioni con conseguenze negative
come più stressanti, rispetto alle situazioni in cui il risultato dello stress sarà positivo (es. la
differenza tra essere licenziato dal lavoro ed essere presente alla nascita di un figlio o una figlia).
Stress domestici
Quando i tecnici manutentori vanno al lavoro, non riescono a lasciarsi alle spalle gli stress
associati alla propria vita privata. La preoccupazione per una fonte di stress domestico può
influire sulla mente durante il giorno lavorativo, distraendo dai compiti di lavoro. L’incapacità
di concentrarsi pienamente può avere un impatto sulla prestazione della mansione e sulla
capacità di prestare l’attenzione dovuta alla sicurezza.
Lo stress domestico di solito è un effetto di grandi cambiamenti nella vita privata, come un
matrimonio, la nascita di un figlio, un figlio che se ne va di casa, un lutto di un famigliare o di un
amico, problemi coniugali o un divorzio.
Stress legato al lavoro

I tecnici manutentori possono avere problemi di stress al lavoro per due ragioni: a causa del
compito o del lavoro che stanno avviando in quel momento, o a causa dell’ambiente
organizzativo generale. Lo stress può essere percepito quando si svolgono certi compiti che
sono particolarmente impegnativi o difficili. Questo stress può aumentare per mancanza di
indicazioni in quella situazione, o per pressioni dovute al tempo per completare il compito o il
lavoro. Questo tipo di stress può essere ridotto attraverso una gestione attenta, un buon
addestramento, ecc.
All’interno dell’organizzazione, gli aspetti sociali e manageriali del lavoro possono essere
stressanti. Nel cap. 3 si è affrontato l’impatto della pressione del gruppo sul singolo, la cultura
organizzativa e il management, ognuno dei quali può essere generatore di stress. Nel mondo
commerciale in cui lavorano i tecnici manutentori, i turni, la mancanza di controllo sul carico di
lavoro, riorganizzazioni aziendali e incertezza del posto di lavoro possono essere fonti di stress.
Gestione dello stress

Una volta che siamo consapevoli dello stress, generalmente lo gestiamo utilizzando una di
queste due strategie; difesa (defense) o attacco (coping).
Le strategie di difesa producono un alleggerimento dei sintomi (assumere farmaci, alcol, ecc.) o
riducono l’ansia (per esempio negare a sé stessi che esiste un problema(negazione), o prendersela
con qualcun altro).
Le strategie di attacco implicano che ci si confronti con la fonte dello stress piuttosto che solo
con i sintomi (per esempio distribuire il carico di lavoro, dare delle priorità, smistare i problemi,
ecc.)
L’attacco è il processo in cui l’individuo si riposiziona rispetto alle richieste della situazione
percepita oppure cambia la situazione stessa.
Pag. 51
Sfortunatamente, non è sempre possibile gestire il problema se questo è fuori dal controllo
dell’individuo (per esempio in casi di emergenza), ma ci sono delle tecniche ben documentate
che aiutano le persone ad affrontare lo stress.
Una buona tecnica di gestione dello stress comprende:
• Tecniche di rilassamento;
• Attenta regolazione del sonno e della dieta;
• Un esercizio fisico regolare;
• Assistenza – per esempio farsi aiutare da un amico o un collega o cercare un aiuto
professionale.
Dal punto di vista operativo, se non è possibile eliminarlo può essere sicuramente contenuto
tramite: la preparazione, l’esperienza e la pianificazione
Non esiste una formula magica per curare lo stress e l’ansia, semplicemente buon senso e
consigli pratici.
In conclusione, possiamo affermare che ci sentiremo stressati quando le risorse disponibili,
reali o percepite, sono inferiori a quelle necessarie.
9.4.3 Pressione dovuta al tempo e alle scadenze

Probabilmente non esiste industria, nel panorama commerciale, che non imponga ai propri
dipendenti qualche forma di scadenza e, di conseguenza, di pressione dovuta al tempo. La
manutenzione aeronautica non fa eccezione. È stato evidenziato nelle sezioni precedenti che
uno dei potenziali generatori di stress nella manutenzione è la pressione dovuta al tempo.
Questa può essere pressione reale quando scadenze chiaramente specificate vengono imposte
da una fonte esterna (per esempio dal management o dai supervisori) e trasmesse ai tecnici, o
percepita, quando i tecnici sentono che ci sono pressioni dovute al tempo mentre svolgono i
loro compiti, anche quando non ci sono scadenze finali chiaramente esplicitate. Inoltre, la
pressione dovuta al tempo può essere auto-imposta, nel qual caso i tecnici si pongono da soli
delle scadenze per completare il lavoro (es. finire un lavoro prima di una pausa o prima della
fine del turno).
La “pressione del tempo” è dovuta alla sensazione di non avere il tempo necessario per
completare il compito.
Il management ha delle pressioni contrattuali associate al fatto di assicurare che il velivolo sia
rimesso in servizio entro la scadenza indicata dal cliente. Sforzarsi per un maggiore utilizzo del
velivolo significa che più manutenzione deve essere svolta in meno ore, quando queste ore
vengono spesso svolte durante la notte. Non riuscirci può avere un impatto sulla puntualità del
volo e la soddisfazione dei passeggeri. Così, i tecnici manutentori sono sottoposti a due
pressioni: le scadenze imposte e la loro responsabilità di svolgere un lavoro sicuro. Il conflitto
potenziale tra queste due pressioni può causare dei problemi.
Gli effetti della pressione dovuta al tempo e alle scadenze

Come per lo stress, generalmente si pensa che una certa quantità di pressione dovuta al tempo
sia stimolante e possa realmente migliorare la prestazione dei compiti. Tuttavia, è quasi
certamente vero che un eccesso di pressione dovuta al tempo (sia essa reale o percepita,
esterna o auto-imposta), probabilmente produce una diminuzione dell’accuratezza e
dell’attenzione necessarie nello svolgimento del lavoro e quindi le prestazioni saranno peggiori,
Pag. 52
si commetteranno più errori e questi errori possono portare a inconvenienti o incidenti

dell’aereo.
È possibile che una pressione dovuta al tempo percepita possa essere stato un fattore che ha
contribuito all’incidente del BAC 1-11 (descritto nel cap. 1). Nonostante il velivolo non dovesse
essere operativo il mattino successivo, era stato prenotato per un lavaggio. La squadra di lavaggio
era stata prenotata la settimana precedente e un aereo non era pronto. Questo sarebbe successo
ancora, per problemi di mancanza di personale, così il capo turno aveva deciso di svolgere lui
stesso la sostituzione del parabrezza in modo che l’aereo fosse pronto in tempo.
Un estratto del report dell’NTSB dell’incidente di ALOHA fa riferimento alla pressione dovuta al
tempo come di un possibile fattore che ha contribuito all’incidente. “La maggior parte della
manutenzione di ALOHA era normalmente svolta solo durante la notte. Si riteneva importante che
gli aerei fossero nuovamente disponibili per l’orario di volo del giorno successivo. Un simile utilizzo
dell’aereo tende a forzare l’orario e, in verità, anche il completamento del lavoro di manutenzione
richiesto. I meccanici e gli ispettori devono lavorare sotto la pressione del tempo. Inoltre, lo sforzo
intenso per mantenere gli aerei in volo deve essere stato così forte che il personale di
manutenzione era addirittura restio a tenere gli aerei in hangar più del tempo strettamente
necessario”.
Gestire la pressione dovuta al tempo e alle scadenze

Un metodo potenziale di gestione della pressione esercitata sui tecnici è quello della
regolazione. Per esempio, una ricerca della FAA ha evidenziato la necessità di tutelare i tecnici
manutentori dalle pressioni commerciali. Essi ritengono che questo aiuterebbe ad assicurare
che le questioni di aeronavigabilità abbiano sempre la precedenza sulle pressioni commerciali
e sulle scadenze. Le pressioni dovute al tempo possono far diventare la scorciatoia una regola
culturale di una organizzazione. Talvolta solo un inconveniente grave o un incidente mettono
in luce queste regole (l’estratto dal sopracitato incidente Aloha ne è un esempio).
Coloro che sono responsabili delle scadenze e dell’assegnazione dei compiti dovrebbero
prendere in considerazione:
• Di dare delle priorità sui vari stralci di lavoro che devono essere svolti;
• Il tempo reale disponibile per svolgere il lavoro (considerando le pause, i passaggi di
consegne, ecc.);
• Il personale disponibile durante tutto il lavoro (prevedendo sostituzioni per
malattia);
• L’utilizzo più appropriato dello staff (considerando la specializzazione del tecnico,
forze e limitazioni);
• La disponibilità di parti di ricambio.
È importante che lo staff tecnico a tutti i livelli non abbia timore di esprimere preoccupazioni su
scadenze inadeguate, e per sostenere ciò, metta in primo piano la necessità di svolgere un lavoro
sicuro. Come evidenziato nel cap. 3, nella manutenzione degli aeromobili, la responsabilità
dovrebbe essere suddivisa tra tutti coloro che vi giocano un ruolo. Così, i tecnici manutentori non
si sentirebbero nell’occhio del ciclone.
Pag. 53
9.4.4 Carico di lavoro – sovraccarico e carico insufficiente

Le sezioni precedenti sullo stress e lo stress dovuto al tempo hanno entrambe indicato che una
certa quantità di stimoli portano benefici al tecnico manutentore, ma che troppi stimoli possono
portare a stress o a eccessi di impegni in termini di tempo. Tuttavia, bisogna ricordare che
troppo poco stimolo può anch’esso diventare un problema.
Prima di parlare di carico di lavoro, è importante considerare il livello ottimale di stimolo o
tensione emotiva.
Attivazione Emotiva
L’attivazione emotiva, in senso generale, è ciò che determina la prontezza di una persona a
svolgere il lavoro. Per raggiungere un livello ottimale di prestazione di un compito, è necessario
avere un certo livello di stimolo o di attivazione emotiva. Questo livello di stimolo o attivazione
emotiva varia da persona a persona. Ci sono individui che sono sovraccarichi quando devono
svolgere più di un compito alla volta; d’altra parte, vi sono persone cui sembra che lo stress
faccia bene, poiché sono felici di assumere sempre più lavoro e compiti difficili. La figura 17
mostra il rapporto tra attivazione emotiva e prestazione del compito.
Figura 17. Un’attivazione emotiva ottimale porta a una migliore prestazione del lavoro
A bassi livelli di attivazione emotiva, i nostri meccanismi di attenzione non sono

particolarmente attivi e la nostra capacità di prestazione sarà bassa (ne possono derivare
noncuranza e noia). Dall’altra parte della curva, la prestazione peggiora quando l’attivazione
emotiva diventa troppo alta. Fino a un certo punto questo avviene perché siamo spinti a
cambiare i compiti (o ad abbandonarli) e a focalizzarci solo su informazioni chiave (detto
restringimento dell’attenzione). Le migliori prestazioni lavorative si hanno nel mezzo della
curva.
Nel luogo di lavoro, l’attivazione emotiva è influenzata principalmente dallo stimolo dovuto ai
compiti lavorativi. Tuttavia, fattori ambientali circostanti come il rumore possono influenzare
il livello di attivazione emotiva
Fattori che determinano il carico di lavoro

Un tecnico manutentore sa normalmente identificare abbastanza facilmente il lavoro che deve
svolgere. È più difficile valutare come questo lavoro si traduce in carico di lavoro.
Pag. 54
Il grado di stimolazione esercitato da un compito su un individuo è generalmente chiamato

carico di lavoro, e può essere suddiviso in carico di lavoro fisico e carico di lavoro mentale.
Come indicato nella sezione sull’elaborazione delle informazioni nel cap. 2, gli esseri umani
hanno una limitata capacità mentale di gestire le informazioni. Siamo anche limitati fisicamente
in termini di acutezza visiva, forza, abilità e così via. Quindi, il carico di lavoro riflette il grado in
cui le richieste del lavoro che dobbiamo svolgere intaccano le nostre capacità mentali e fisiche.
Il carico di lavoro è soggettivo ed è influenzato da:
• La natura del compito, come:

• Richiesta fisica di cui necessita (forza richiesta, ecc.)
• Richiesta mentale di cui necessita (complessità di decisioni da prendere, ecc.)
• Le circostanze sotto le quali il compito viene eseguito, come:

• gli standard di prestazione richiesti (livello di accuratezza);
• tempo disponibile per completare il compito (e quindi la velocità con cui il
compito deve essere svolto);
• richiesta di svolgere il compito nel momento in cui si sta facendo
qualcos’altro;
• controllo percepito del compito (è imposto da altri o sotto il tuo controllo);
• fattori ambientali esistenti in quel momento (temperature estreme).
• La persona e la sua condizione, come:

• Abilità (fisiche e mentali);
• La sua esperienza (in particolare la familiarità con il compito in questione);
• Il suo attuale stato di salute e idoneità;
• Il suo stato emotivo (livelli di stress, umore, ecc.).
Poiché il carico di lavoro del tecnico può variare, egli può sperimentare periodi di sovraccarico
e di carico insufficiente. Questa è una caratteristica particolare di alcune aree dell’industria
come la manutenzione di linea.
Sovraccarico
Il sovraccarico si verifica ad alti livelli di carico di lavoro (quando il tecnico va in una attivazione
emotiva al di sopra del normale). Come evidenziato in precedenza, la prestazione cala quando
l’attivazione emotiva diventa troppo alta e siamo costretti a lasciare perdere i compiti e a
focalizzarci sulle informazioni chiave. Il tasso di errori può anche aumentare. Il sovraccarico
può verificarsi per un’ampia serie di ragioni basate sui fattori evidenziati sopra. Può verificarsi
improvvisamente (per esempio quando ci viene richiesto di ricordare ulteriori brani di
informazioni quando stiamo già cercando di ricordare una gran quantità di dati), o
gradualmente. Nonostante la EASA Part 145 stabilisca che “L’organizzazione di manutenzione
approvata secondo EASA 145 deve impiegare personale sufficiente a pianificare, svolgere,
supervisionare e ispezionare il lavoro in accordo con l’approvazione” e “l’organizzazione Parte
145 deve avere una pianificazione delle ore uomo in produzione che mostri che ha ore uomo
sufficienti per il lavoro che deve essere svolto”, questo non impedisce che le persone vadano in
sovraccarico di lavoro. Come indicato precedentemente in questa sezione, può essere difficile
determinare come il lavoro si traduca in carico di lavoro sia per le persone coinvolte, sia per
coloro che devono assegnare i compiti.
Pag. 55
Carico di lavoro insufficiente

Il carico di lavoro insufficiente si verifica a bassi livelli di carico di lavoro (quando il tecnico è
sotto il livello di attivazione emotiva). Per un tecnico può essere problematico quanto un
sovraccarico, poiché anch’esso causa un deterioramento nella prestazione e un aumento degli
errori, come perdita di informazioni. Il carico di lavoro insufficiente può risultare da un compito
che il tecnico ritiene noioso, molto facile o addirittura in caso di mancanza di compiti.
Nell’industria della manutenzione aeronautica il lavoro disponibile è oscillante, dipende
dall’orario della giornata, dai programmi di manutenzione e così via. Dunque, a meno che non
si riescano a trovare compiti di pulizia stimolanti, il carico di lavoro insufficiente è difficile da
evitare in certi momenti.
Gestione del carico di lavoro

Sfortunatamente, in un ambito commerciale, raramente è possibile fare ampie modifiche ai
programmi di manutenzione e neanche eliminare la pressione dovuta al tempo.
L’essenza della gestione del carico di lavoro nella manutenzione aerea dovrebbe:
• Assicurare che lo staff possegga le abilità necessarie per svolgere i compiti che gli
sono richiesti e la competenza ed esperienza per svolgere i compiti nei tempi entro i
quali gli è stato richiesto di lavorare;
• Assicurare che lo staff abbia le attrezzature e i pezzi di ricambio necessari per
compiere i lavori;
• Assegnare compiti a squadre o singoli tecnici che siano realizzabili (senza
scorciatoie) nel tempo a disposizione;
• Fornire addestramento sul fattore umano a coloro che sono responsabili della
pianificazione in modo che le prestazioni e le limitazioni del loro staff siano tenute in
considerazione;
• Aiutare i singoli tecnici, i supervisori e i manager a riconoscere quando si sta creando
una situazione di sovraccarico.
Se si sta sviluppando una situazione di sovraccarico, i metodi per aiutare ad alleviarne gli effetti
sono:
• cercare un metodo più semplice di compiere il lavoro (che sia ugualmente efficace e
ancora legittimo);
• delegare certe attività ad altri per evitare che un singolo tecnico vada in sovraccarico;
• ottenere tempo ulteriore per svolgere il lavoro in modo sicuro;
• posporre, ritardare compiti/scadenze e rifiutare lavoro aggiuntivo.
Così, anche se il carico di lavoro varia nella manutenzione aeronautica, il carico di lavoro dei
tecnici può essere controllato. La maggior parte di queste cose si può fare attraverso una
pianificazione accurata dei compiti, della manodopera, delle parti di ricambio, delle
attrezzature e dell’addestramento dello staff.
Pag. 56
9.4.5 Sonno, fatica e turni di lavoro
Che cos’è il sonno?

L’uomo, come tutte le creature viventi, deve dormire. Nonostante sia stata svolta una gran
quantità di ricerche su questo argomento, lo scopo del sonno non è totalmente compreso.
Il sonno è uno stato naturale di coscienza ridotta - che comporta cambiamenti nella fisiologia de
corpo e del cervello - necessario all’uomo per ristabilire e rifornire il corpo e il cervello.
Si può resistere al sonno per un breve periodo, ma varie parti del cervello fanno sì che prima o
poi arrivi il sonno. Quando ciò avviene, esso si caratterizza in cinque fasi:
• Fase 1: E’ una fase transitoria tra la veglia e il sonno. Il battito del cuore rallenta e i
muscoli si rilassano. E’ facile svegliare una persona in questa fase.
• Fase 2: E’ un livello più profondo di sonno, ma è ancora abbastanza facile svegliare
una persona.
• Fase 3: Il sono è ancora più profondo e il dormiente ora non risponde a stimoli esterni
e quindi è difficile svegliarlo. Il battito del cuore, la pressione sanguigna e la
temperatura del corpo continuano a scendere.
• Fase 4: E’ la fase più profonda di sonno ed è molto difficile svegliare la persona.
• Rapid Eye Movement o sonno REM : Anche se questa fase è caratterizzata da attività
cerebrale simile a quella di una persona sveglia, la persona è ancora più difficile da
svegliare rispetto alla fase 4. E’ quindi conosciuta anche come fase del sonno
paradosso. I muscoli sono totalmente rilassati e gli occhi si muovono rapidamente
avanti e indietro sotto le palpebre. Si pensa che il sogno avvenga durante la fase di
sonno REM.
Le fasi da 1 a 4 sono conosciute come fasi di sonno non-REM, conosciuto anche come fasi del
sonno ortodosso. Le fasi 2-4 sono catalogate come sonno a onde lente e sembrano essere
collegate al ristabilimento del corpo, mentre il sonno REM pare che aiuti il rinforzo e
l’organizzazione dei ricordi. Esperimenti sulla privazione del sonno suggeriscono che se una
persona viene privata delle fasi di sonno da 1 a 4 o del sonno REM, mostrerà effetti di recupero.
Ciò significa che nel sonno successivo, egli compenserà il deficit in quel particolare tipo di
sonno. Questo dimostra l’importanza di entrambi i tipi di sonno.
La qualità del sonno dipende dal tempo trascorso nella fase REM e non-REM.
Come si può vedere nella figura 18, il sonno avviene in cicli. Di regola, il primo sonno REM
avviene circa 90 minuti dopo l’inizio del sonno. Il ciclo del sonno della fase 1-4 e il sonno REM
si ripete durante la notte ogni 90 minuti. Il sonno più pesante avviene nella prima parte della
notte e il sonno REM aumenta con l’avanzare della notte.
Pag. 57
Figura 18. Tipico ciclo di fasi di sonno 1-4 (NREM) e di sonno REM nel corso di una notte.
Fonte: Gross, 1996
Ritmi circadiani
Oltre all’alternanza tra veglia e sonno, l’uomo ha altri cicli interni, come la temperatura del
corpo e la fame/sete. Questi sono noti come ritmi circadiani poiché sono legati al ciclo della
giornata.
I ritmi circadiani sono funzioni e processi fisiologici e comportamentali nel corpo che hanno un
ciclo regolare di circa una giornata (all’incirca 25 ore nell’uomo).
Nonostante i ritmi circadiani siano controllati dal cervello, essi sono influenzati e sincronizzati
da fattori esterni (ambientali) come la luce.
Un esempio di turbamento dei ritmi circadiani è quando si prende un aereo che attraversa dei fusi
orari. Questo interferisce con la normale sincronizzazione con la luce e il buio (giorno/notte). In
questo modo si disinserisce il legame naturale tra la luce del giorno e l’orologio interno del corpo,
causando il jet lag, che si manifesta nella sonnolenza durante il giorno, ecc. Alla fine, tuttavia, il
ritmo circadiano si riaggiusta rispetto ai segnali ambientali corretti.
La figura 19 mostra il ritmo circadiano per la temperatura del corpo. Questo schema è molto
incisivo, si vede che anche se il normale modello di veglia e sonno è turbato (dal turno, per
esempio) il ciclo della temperatura rimane invariato. Dunque, si può vedere che se sei sveglio
dalle 4-6 del mattino, la temperatura del tuo corpo è al minimo ed è in questo momento che è
più difficile stare svegli. Degli studi hanno dimostrato che questa flessione della temperatura
del corpo sembra essere legata a una flessione della vigilanza e della prestazione umana.
Fig. 19. Il ritmo circadiano per la temperatura interna del corpo
Anche se vi sono molti fattori che contribuiscono, è importante notare che un buon numero di
inconvenienti gravi e di incidenti connessi all’errore umano sono avvenuti o hanno avuto inizio
Pag. 58
nelle ore immediatamente precedenti l’alba, quando la temperatura corporea e la capacità di

prestazione sono entrambe al livello più basso. Ci riferiamo agli gli incidenti di Three Mile Island,
Chernobyl, e Bhopal, come pure il BAC1-11, A320 e B737 riassunti nel capitolo 1.
La prestazione del tecnico a questo livello basso potrà migliorare se ha riposato bene, è in buona
salute, è fortemente motivato e ben addestrato nelle abilità che deve utilizzare in quel
momento.
La fatica
La fatica significa essere stanchi e può essere fisiologica o soggettiva. La fatica fisiologica
riflette il bisogno del corpo di ristoro e rifornimento. È collegata a fattori come l’attività fisica,
lo stato di salute, il consumo di alcol e i ritmi circadiani. Può essere annullata solo con il riposo
e infine con un periodo di sonno. La fatica soggettiva è una percezione individuale di quanto
ci si sente assonnati. Questo stato non dipende solo da quando si è dormito l’ultima volta e dalla
qualità del sonno, ma anche da altri fattori, come il grado di motivazione.
La fatica, di norma, è causata da:
- Debilitazione e alterazione del ciclo circadiano; con i valori più bassi dalle ore 3 alle
ore 5 a.m.;
- Sonno, considerando 8 ore di sonno la norma per un buon riposo, con variazioni da
6 a 10 ore;
- Eccessiva lunghezza dei turni ed attività pesanti, c’è un considerevole aumento (5,5
volte) dei rischi se si va oltre le 12 ore;
- Consumo di alcol, droghe e alcuni medicinali, che determinano sonnolenza;
- Stress cronico (non risolto), che ha uno stretto rapporto con la fatica cognitiva,
risposta generalizzata allo stress “prolungato”, in quanto si alimentano a vicenda;
- Fattori fisici, quali sono temperatura, rumore e vibrazioni.
Gli effetti della fatica sulle prestazioni saranno una riduzione della concentrazione, reattività,
capacità di giudizio e, infine, umore anormale.
AWN47 della CAA (Civil Aviation Authority) evidenzia il potenziale della fatica nella
manutenzione aeronautica:
“Stanchezza e fatica possono influenzare negativamente la prestazione. Troppe ore di turni e di
compiti, in particolare con periodi di turni multipli e ore di straordinari possono causare
problemi. Gli individui devono essere totalmente consapevoli dei pericoli di prestazioni alterate
dovute a questi fattori e alle loro personali responsabilità”.
Le soluzioni che possono essere adottate in caso di stanchezza sono:
a) Interrompere le prestazioni e fare un breve intervallo o mangiando qualcosa che

possa apportare energia;
b) Il caffè è uno stimolante e può incrementare, per un breve periodo, il livello di
attenzione, ma una sua mancanza ha come sintomo proprio la fatica così come dosi
eccessive, quindi va assunto nelle giuste quantità,
c) Richiedere il contributo di collaboratori o di altri membri del gruppo di lavoro
perché incrementerà la consapevolezza delle cose intorno e stimolerà la nostra
attenzione:
Pag. 59
d) Appropriata gestione manageriale che prevenga la fatica e addestri a

riconoscerla e affrontarla;
e) Adeguati stili di vita che permettano un adeguato riposo, un’attività fisica regolare
e un’alimentazione bilanciata.
Turni
La maggior parte dei movimenti aerei avviene tra le 6 e le 22 per assecondare le richieste dei
passeggeri. I tecnici manutentori entrano in azione quando gli aeromobili sono a terra, nei
tempi di sosta. Tuttavia questa programmazione comporta che gli aeromobili siano spesso
disponibili per una manutenzione più approfondita durante la notte. Quindi, la manutenzione
degli aeromobili è chiaramente un servizio 24 ore su 24 ed è inevitabile che, per rispondere a
obblighi commerciali, i tecnici manutentori svolgano abitualmente dei turni. Alcuni tecnici
lavorano sempre nello stesso turno, ma la maggior parte ruota in turni diversi. Di norma, questi
includono un turno al mattino presto, un turno nel tardo pomeriggio e un turno di notte, o un
turno diurno e un turno notturno a seconda delle organizzazioni di manutenzione.
Vantaggi e svantaggi dei turni

Ci sono pro e contro nei turni di lavoro. Alcuni accolgono favorevolmente la varietà del lavoro
in orari differenti associati con schemi di turni regolari.
I vantaggi consistono nel fatto che si hanno a disposizione più giorni di riposo e che si evita il
traffico di punta quando ci si reca al lavoro. Gli svantaggi dei turni sono principalmente i
seguenti:
• lavorare in qualsiasi orario, con la conseguenza che il tempo disponibile per gli
amici, la famiglia e le relazioni sociali, ecc. vengono disturbate;
• lavorare quando la prestazione umana è più scarsa (per es. tra le 4 e le 6 del
mattino);
• problemi associati con una generale desincronizzazione e disturbo dei diversi ritmi
del corpo (principalmente i ritmi del sonno).
Lavoro notturno
Turno di lavoro significa che i tecnici manutentori dovranno lavorare normalmente di notte, o
in modo permanente o seguendo uno schema di rotazione dei turni. Come già illustrato in
questo capitolo, questo introduce la possibilità intrinseca di un aumento degli errori umani.
Lavorare di notte può anche portare a problemi di sonno durante il giorno, a causa
dell’interferenza della luce e dei rumori ambientali. Le tende oscuranti e l’uso di tappi per le
orecchie possono aiutare come pure evitare la caffeina prima di andare a letto.
L’uso elevato di caffeina può determinare, come effetti collaterali: ansietà, nervosismo e mal di
testa.
Nell’incidente della perdita di pressione dell’olio in entrambi i motori del B737, l’errore si verificò
nel turno di notte. Il report dell’investigazione sull’incidente indicò che: “E’ in queste circostanze
che la fragilità del sistema di monitoraggio autonomo è più esposto poiché il sistema di sicurezza
può essere messo a repentaglio per scarsa capacità di giudizio da parte di una persona ed è anche
l’orario in cui le persone sono meno in grado di fare scelte razionali.
Pag. 60
Turni di lavoro a rotazione

Quando un tecnico lavora in turni a rotazione e passa da un turno all’altro (es. da lavoro diurno
a lavoro notturno), l’orologio interno del corpo non si risistema immediatamente. Continua nel
suo vecchio ciclo sonno-veglia per alcuni giorni, anche se non è più possibile per l’individuo
dormire quando il corpo lo richiede, e si risincronizza gradualmente. Però, a quel punto, il
tecnico si dovrà adattare a un nuovo turno. Generalmente, si cerca di organizzare la rotazione
verso turni più spostati in avanti (es. turno del mattino → ultimo turno del giorno → turno di
notte o turno di giorno → turno di notte) invece di ruotare verso turni del mattino (turno di
notte → turno di sera → turno del mattino).
Continuità dei compiti e passaggio delle consegne

Molte operazioni di manutenzione spesso si spalmano su più di un turno, facendo sì che i
compiti vengano passati da un turno al successivo. Il personale in uscita è alla conclusione di
un turno di 12 ore ed è quindi stanco e desideroso di rientrare a casa. Quindi il passaggio di
consegne si trova potenzialmente in un’area in cui possono verificarsi errori umani. Se turni più
lunghi possono risultare più faticosi, gli svantaggi possono essere compensati dal fatto che vi
sono meno passaggi di consegne (es. solo 2 passaggi di consegne in 2 turni di 12 ore, a fronte di
3 passaggi di consegne in tre turni di 8 ore). Il passaggio di consegne è trattato ulteriormente
nel cap. 7 quando si parla di registrazione e documentazione del lavoro.
Sonno, fatica, turni e il tecnico manutentore

La maggior parte delle persone ha bisogno all’incirca di 8 ore di sonno su un periodo di 24 ore,
anche se questo varia da individuo a individuo, alcuni hanno bisogno di dormire di più, mentre
altri saranno completamente riposati con meno ore di sonno. Di solito si possono avere
prestazioni adeguate anche con meno ore di sonno per qualche giorno, creando un temporaneo
deficit di sonno. Tuttavia, qualsiasi deficit di sonno necessiterà di essere ricomposto, se no la
prestazione comincerà a scadere.
Una buona regola generale è che un’ora di sonno di qualità è adeguata per due ore di attività.
Come indicato precedentemente, la fatica si gestisce meglio quando si garantisce un riposo

adeguato e una buona qualità di sonno. Si è già fatto riferimento all’uso di tende oscuranti se si
ha necessità di dormire durante il giorno. È anche consigliabile di non fare pasti troppo
abbondanti prima di andare a dormire, ma d’altro canto, il tecnico deve evitare di andare a
dormire con senso di fame. Poiché la fatica è influenzata anche dalla malattia, l’alcol, ecc., è
molto importante dormire di più se non ci si sente molto bene e bere con moderazione tra un
compito e l’altro (trattato ulteriormente nella prossima sezione). Assumere farmaci per aiutare
il sonno deve essere l’ultima possibilità.
Quando si svolgono turni a rotazione, è importante che il tecnico sia disciplinato nel mangiare
e nei tempi di sonno. Inoltre, fuori dal lavoro le attività devono essere pianificate con attenzione.
Per esempio, è ovvio che un individuo che è stato in discoteca fino alle prime ore del mattino
non sarà riposato adeguatamente se è di servizio in un turno del mattino.
I modelli di turni praticati dai tecnici manutentori aeronautici possono prevedere tre o quattro
giorni di riposo dopo l’ultimo turno di notte. Ci può essere la tentazione di impiegare uno o più
Pag. 61
giorni di riposo per svolgere altro lavoro, per esempio lavoro straordinario volontario, oppure
un altro lavoro. Questo può succedere quando si inizia una carriera nella manutenzione
aeronautica, nel momento in cui le necessità economiche sono più pressanti. I tecnici devono
sapere che la loro vulnerabilità all’errore sarà maggiore se sono stanchi o affaticati, e
dovrebbero cercare di assumere con buon senso ore di lavoro straordinario.
È sempre buona cosa monitorare le prestazioni, specialmente quando si svolgono ore di lavoro
extra. Il calo della prestazione può essere graduale, e i primi segni di fatica cronica sono il cattivo
umore, il mal di testa o trovare più complicate del solito alcune incombenze familiari.
In ultimo, è opportuno notare che, anche se la maggior parte dei tecnici si adatta ai turni di
lavoro, man mano che si invecchia i turni a rotazione diventano sempre più pesanti.
Pag. 62
Pag. 63
9.4.6 Alcol, farmaci e abuso di stupefacenti

È ovvio affermare che la prestazione di un tecnico manutentore aeronautico sia influenzata
dall’assunzione di alcol, farmaci e stupefacenti. Secondo la normativa EASA, è una grave
violazione, per il personale in ruoli critici per la sicurezza, svolgere le proprie mansioni quando
si è sotto l’influenza di alcol o stupefacenti.
La legge attuale che non prescrive un limite nel rapporto sangue/alcol sta per cambiare. E’
prevista una nuova normativa che consente alla polizia di fare test sull’uso di alcol o droghe
quando vi sia un motivo ragionevole e l’introduzione di un limite nel rapporto alcol/sangue pari
a 20 milligrammi di alcol per 100 millilitri di sangue per chiunque ricopra ruoli critici ai fini
della sicurezza nell’aviazione civile (inclusi i tecnici manutentori).
Alcol
L’alcol agisce come sedativo nel sistema nervoso centrale, attenuando i sensi e aumentando i
tempi di reazione fisici e mentali. È noto che anche una piccola quantità di alcol porta a una
riduzione dell’attenzione, memoria, riflessi. La prestazione individuale e la capacità di giudizio
può risultarne limitata, con riduzione visiva e minor resistenza alla fatica.
L’alcol viene espulso dal sangue in un tempo stabilito e questo non si può accelerare in nessun
modo (per es. bevendo un caffè forte). Infatti, dormire dopo avere bevuto alcolici può rallentare
il processo di espulsione, poiché i sistemi metabolici del corpo sono più lenti.
L’AWN47 della CAA fornisce il seguente consiglio riguardo gli alcolici:
L’alcol ha effetti simili ai tranquillanti e alle compresse per dormire e può rimanere nella
circolazione sanguigna per un tempo considerevole, specialmente se assunto con il cibo.
Bisogna sapere che una persona può non essere in grado di prendere servizio anche 8 ore dopo
avere bevuto una grande quantità di alcol. Le persone, quindi, dovrebbero anticipare questi
effetti in vista del serviziosuccessivo.
È molto importante ricordare che la combinazione di alcol e pillole per dormire – o
antistaminici – può creare un mix altamente pericoloso e addirittura letale.
Come regola generale, i tecnici manutentori aeronautici non dovrebbero lavorare per almeno otto
ore dopo aver assunto anche piccole quantità di alcol e aumentare il tempo se si è bevuto di più.
Pag. 64
Le conseguenze dell’alcol possono peggiorare considerevolmente se l’individuo è affaticato o

sta assumendo farmaci. L’alcol riduce l’ossigenazione al cervello (ipossia) così come il fumo.
Farmaci
Qualsiasi farmaco, non importa quanto comune, può potenzialmente avere effetti diretti o
collaterali che possono compromettere la prestazione di un tecnico nel luogo di lavoro.
Si definisce farmaco qualsiasi medicinale da banco o prescritto utilizzato per scopi terapeutici.
C’è il rischio che questi effetti possano essere amplificati su individui che abbiano particolare
sensibilità al medicinale o a una delle sostanze che lo compongono. Quindi, un tecnico
manutentore dovrebbe essere particolarmente attento quando assume un farmaco per la prima
volta e chiedere al suo medico se i farmaci assunti possano avere effetti sulla sua prestazione
di lavoro. È anche buona norma, con qualsiasi tipo di farmaco, assumere la prima dose almeno
24 ore prima di qualsiasi compito, in modo da assicurarsi che non vi siano effetti negativi.
Il farmaco, normalmente, viene assunto per rimuovere i sintomi di una malattia. Anche se il
farmaco assunto non influisce sulla prestazione del tecnico, egli dovrebbe comunque chiedersi se
la malattia lo ha reso temporaneamente inidoneo al lavoro.
Varie pubblicazioni, e in particolare AWN47 della CAA, danno informazioni importanti ai tecnici
manutentori su alcuni dei farmaci più comuni. Queste informazioni sono elencate sotto, tuttavia
il tecnico deve utilizzarle con cautela e richiedere ulteriori chiarimenti al farmacista, al medico
o al consulente di medicina del lavoro aziendale se non si sente completamente sicuro
dell’impatto sulla sua prestazione lavorativa.
• Analgesici: vengono utilizzati per attenuare il dolore e per contrastare i sintomi del
raffreddore e dell’influenza. Paracetamolo, aspirina e ibuprofene sono i più comuni,
e sono generalmente considerati sicuri se utilizzati come prescritto nelle indicazioni.
Essi possono essere assunti da soli ma sono spesso usati come principio attivo di
farmaci contro il raffreddore. È bene ricordare che il dolore o il disagio che si cerca
di trattare con gli analgesici (mal di testa, mal di gola, ecc.) possono essere sintomi
di una malattia sottostante che necessita di un’attenzione medica adeguata.
• Antibiotici (come la Penicillina e le varie micine e cicline): possono avere effetti a
breve termine o effetti ritardati che influenzano la prestazione lavorativa. Il loro uso
significa che è in atto un’infezione abbastanza grave e a parte gli effetti di queste
sostanze, gli effetti collaterali dell’infezione renderanno quasi sempre l’individuo
non idoneo al lavoro.
• Antistaminici: vengono utilizzati largamente nella cura dei raffreddori e nel
trattamento delle allergie (febbre da fieno). La maggior parte dei farmaci di questo
gruppo tendono a provocare sonnolenza, per cui l’uso di farmaci contenenti
antistaminici sono tendenzialmente non ammessi quando si lavora come tecnici
manutentori aeronautici.
• Farmaci contro la tosse: sono generalmente sicuri in usi normali, ma se un prodotto
da banco contiene antistaminico, decongestionante, ecc. il tecnico deve assumerne
con cautela quando lavora.
• Decongestionanti (es. farmaci per congestione nasale): possono contenere elementi
come il cloridatratopseudoefedrina (es. il Sudafed) e fenilefrina. Gli effetti collaterali
registrati sono ansia, tremore, pulsazioni accelerate e mal di testa. AWN47 della CAA
Pag. 65
vieta l’uso di farmaci contenenti queste sostanze ai tecnici manutentori quando sono
in servizio, poiché gli effetti possono compromettere la prestazione.
• Pillole “pep”: sono utilizzate per mantenere la vigilanza. Spesso contengono caffeina,
dexedrina o benzedrina. Il loro uso dà spesso assuefazione. Un sovradosaggio può
causare mal di testa, vertigini e disturbi mentali. AWN47 stabilisce che l’uso di pillole
pep quando si lavora non può essere consentito. Se il caffè è insufficiente, significa
che non si è idonei al lavoro.
• Pastiglie per dormire (spesso basate su antistaminici): tendono a rallentare i tempi
di reazione e in genere offuscano i sensi. La durata degli effetti è variabile da persona
a persona. Ogni individuo dovrebbe ottenere la prescrizione medica prima di
assumerle.
Melatonina (un ormone naturale): merita un discorso a parte. Anche se non è ottenibile senza
prescrizione nel UK, negli USA è classificata come cibo integratore (ed è effettivamente
disponibile nei negozi di integratori). Si è detto che sia efficace come aiuto per dormire e per
aiutare la risincronizzazione dei ritmi circadiani. La sua efficacia e sicurezza devono ancora
essere provati e il miglior consiglio, allo stato attuale, è di evitare questo prodotto.
Se il tecnico manutentore ha dei dubbi riguardo il fatto di lavorare mentre sta assumendo farmaci,
è opportuno che si faccia dare un adeguato parere professionale.
Stupefacenti
Stupefacenti come ecstasy, cocaina ed eroina hanno tutte un’influenza sul sistema nervoso
centrale e danneggiano le funzioni mentali. Essi producono effetti rilevanti sulle prestazioni e
devono rimanere fuori dall’ambiente della manutenzione aeronautica. Naturalmente il loro
possesso e uso sono anche illegali.
La cannabis fumata può leggermente danneggiare le prestazioni fino a 24 ore. In particolare,
essa ha effetti sulla capacità di concentrazione, di trattenere le informazioni e di esprimere
giudizi ragionati, specialmente in compiti difficili.
Pag. 66
9.5 AMBIENTE FISICO
Il tecnico manutentore può trovarsi a lavorare in una gran varietà di ambienti diversi, dalla
linea (generalmente fuori dall’hangar) alla base (normalmente all’interno dell’hangar o in
officina), in tutti i tipi di tempo e condizioni climatiche, di giorno e di notte. Questo dipende
principalmente dalla compagnia per la quale lavora e dalle funzioni che svolge in azienda. In
entrambi gli ambienti fisici vi sono caratteristiche specifiche o fattori che possono incidere sulla
prestazione umana. Questo capitolo tratta l’impatto del rumore, i fumi, l’illuminazione, il clima
e la temperatura, il movimento e le vibrazioni come pure i requisiti per lavorare in ambienti
ristretti e questioni legate all’ambiente di lavoro in generale.
9.5.1 Rumore
L’impatto del rumore sulla prestazione umana è già stato trattato nel capitolo 2, sezione 3
quando si è esaminato l’udito. Per ricapitolare, il rumore nell’ambiente di lavoro può avere
effetti negativi sia a breve termine, sia a lungo termine: può essere disturbante, può interferire
con la comunicazione verbale e coprire degli avvertimenti, e può danneggiare l’udito dei
lavoratori (sia temporaneamente, sia in modo permanente). E’ stato detto che l’orecchio è
sensibile ai suoni tra certe frequenze (da 20 HZ a 20 KHz) e che l’intensità del suono è misurata
in decibel (dB), dove l’esposizione in eccesso di 115 dB senza dispositivi di protezione anche
per una breve durata non è consigliata. Questo equivale a stare a poche centinaia di metri da un
aereo jet in movimento.
Si definisce rumore qualsiasi suono non desiderato, specialmente se forte, sgradevole e fastidioso.
Il generale rumore di fondo può essere filtrato dal cervello attraverso l’attenzione focalizzata
(come trattato nel cap. 2, sezione 3). Altrimenti, per rumori più problematici, viene utilizzata
comunemente dai tecnici manutentori una qualche forma di protezione delle orecchie (es. tappi
e cuffie per le orecchie), sia nella linea sia in hangar, per aiutare il tecnico a concentrarsi.
L’ambiente rumoroso nel quale il tecnico manutentore lavora può variare in maniera
considerevole. Per esempio, la rampa aeroportuale o apron area è chiaramente rumorosa a
causa dei motori degli aerei o delle APU, dei veicoli in movimento e altro. Non è raro superare
85-90 dB che possono causare danni all’udito se il tempo di esposizione è prolungato. Anche
l’area dell’hangar può essere rumorosa, di solito a causa dell’uso delle varie attrezzature
durante le operazioni di manutenzione. Brevi periodi di rumore intenso non sono infrequenti e
possono causare una perdita temporanea dell’udito. Nel caso, i tecnici dovranno spostarsi da
Pag. 67
queste aree rumorose verso la quiete relativa delle stanze di riposo, le cabine degli aerei, i
magazzini e gli uffici.
È molto importante che i tecnici manutentori siano sempre consapevoli del grado di rumore
intorno a loro. Sarebbe opportuno che una qualche forma di protezione dell’udito fosse sempre a
portata di mano, come regola generale, e utilizzata quando si staziona in un’area in cui un
discorso normale non può essere udito chiaramente a due metri di distanza. Il datore di lavoro ha
l’obbligo di fornire adeguate protezioni quando il valore di TWA è di 85 dB e oltre.
Nel loro lavoro quotidiano, i tecnici manutentori hanno spesso necessità di discutere questioni
relative a un’operazione con un collega e anche, alla fine di un turno, di passare le consegne al
tecnico che prende servizio. Chiaramente, in entrambi i casi è importante che il rumore non
impedisca la comunicazione, poiché questo potrebbe avere ovviamente un effetto sulla riuscita
dell’operazione. Il buon senso suggerisce che le questioni importanti vengano discusse lontano
da aree rumorose.
9.5.2 Fumi
Per sua natura, la manutenzione degli aeromobili presuppone che si lavori con una varietà di
liquidi e sostanze chimiche. Per esempio, i tecnici possono avere a che fare con vari tipi di
lubrificanti (oli e grassi), fluidi idraulici, vernici, detergenti e leghe per saldature. Essi sono
anche esposti al carburante aeronautico e ai gas di scarico. In effetti, è sempre possibile che un
tecnico sia esposto a molti di questi elementi in qualsiasi momento sul luogo di lavoro. Ogni
sostanza sprigiona una qualche forma di vapore o fumi che possono essere inalati dal tecnico
manutentore. Alcuni fumi sono percepibili per il loro odore, mentre altri non hanno odore che
segnali la loro presenza. Alcune sostanze sono per lo più innocue, ma possono, in alcune
circostanze, produrre fumi (es. grassi o oli surriscaldati, materiali isolanti fumanti).
I fumi possono causare problemi ai tecnici principalmente a seguito di inalazione, ma possono
anche causare altri problemi, come irritazioni agli occhi. Il problema, nella manutenzione
aeronautica, può aggravarsi a causa degli spazi ridotti in cui a volte si devono eseguire le
operazioni (es. serbatoi del carburante). Qui i fumi non possono dissolversi facilmente e
sarebbe dunque opportuno utilizzare apparecchi di protezione delle vie respiratorie.
Non è sempre facile eliminare i fumi dal luogo di lavoro dei tecnici, ma ove possibile, vanno
messe in opera tutte le azioni per minimizzare il problema. E’ sempre regola di buon senso che
se vengono rilevati fumi nocivi, il tecnico ne informi immediatamente i colleghi e il supervisore
in modo che l’area possa essere evacuata e possano essere prese adeguate misure per capire
qual è la fonte e rimuoverli.
A parte i fumi nocivi che hanno implicazioni gravi sulla salute e vanno evitati, lavorare in presenza
di fumi può influenzare la prestazione dei tecnici, poiché essi potrebbero svolgere il proprio lavoro
in fretta per allontanarsi da essi. Se i fumi provocano questi effetti, il tecnico deve aumentare la
ventilazione localmente o usare apparecchi per la respirazione per dissipare i fumi.
Pag. 68
9.5.3 Illuminazione
Affinché i tecnici manutentori siano in grado di svolgere il loro lavoro in sicurezza e con
efficienza, è fondamentale che il loro lavoro sia condotto in condizioni di adeguata
illuminazione. E’ stato detto, nel cap. 2, sezione 2 che i coni nella retina dell’occhio richiedono
una buona luce per definire piccoli dettagli. Inoltre, la visione a colori richiede una luce
adeguata per stimolare i coni. Un’illuminazione insufficiente o inadeguata può portare a errori
nelle operazioni di lavoro o può aumentare il tempo richiesto per portare a termine il lavoro.
Con il termine illuminazione si fa riferimento all’illuminazione nell’ambiente generale di lavoro e

anche nella zona specifica del tecnico e al compito che sta svolgendo. L’unità di misura
dell’intensità è il lux e 10 lux corrispondono a 1 candela.
Quando si lavora all’esterno durante il giorno, la luce naturale può essere sufficiente per
vedere bene. È tuttavia possibile che si debba svolgere il lavoro in zone all’ombra (causata
dall’aeromobile stesso o da un edificio). Ugualmente, vani tecnici ristretti possono non essere
illuminati dall’illuminazione generale dell’hangar. In questi casi, ci vuole una luce artificiale
locale extra (detta illuminazione diretta). Di notte, gli aeroporti possono essere illuminati da
proiettori e altre fonti di luce, ma questa illuminazione non può essere sufficiente per
consentire a un tecnico manutentore di vedere cosa sta facendo mentre lavora su un aereo.
Queste luci non sono progettate e collocate per questo scopo. Anche in questo caso sarà
necessaria luce artificiale locale extra, che potrebbe essere anche una semplice torcia (una
torcia che non abbia un’area buia nel centro del fascio). Tuttavia, l’inconveniente della torcia è
che lascia il tecnico con una sola mano disponibile per lavorare. Una lampada da testa risolverà
il problema. Le “Task Lighting” sono luci artificiali addizionali.
Una torcia può essere molto utile al tecnico, ma la legge di Murphy ci dice che le batterie della
torcia si scaricheranno quando il tecnico starà attraversando l’aeroporto dal magazzino. Sarà
buona regola portarsi dietro delle batterie di riserva per non rischiare di svolgere un lavoro con
luce insufficiente.
Dentro l’hangar, l’area di illuminazione generale tende ad essere a una certa distanza
dall’aeromobile sul quale il tecnico deve lavorare, poiché normalmente è attaccata ai soffitti
molto alti di queste strutture. Questo fa sì che le luci siano molto difficili da raggiungere, quindi
tendono a impolverarsi, risultando quindi meno efficaci e, in più, quando le lampade si
fulminano, non vengono sempre sostituite immediatamente. In generale l’illuminazione
generale negli hangar difficilmente è viva come quella naturale e, di conseguenza, spesso è
necessaria un’illuminazione diretta locale, specialmente per lavori di precisione (in particolare
le operazioni di ispezione visiva).
Un estratto dal report del NTSB sull’incidente della Northwest Airlines a Tokyo nel 1994 illustra
questi punti (Fonte: NTSB 1994):
Il Safety Board ritiene che l’ispettore che ha dato l’”ok to close” sia stato notevolmente impedito
dal contesto nella zona del pilone. Per esempio, disse che la combinazione della posizione
dell’impalcatura (a un livello proprio sotto il lato inferiore dell’ala che lo aveva costretto a una
posizione scomoda e inusuale) e di una illuminazione inadeguata dalla base dell’impalcatura su
verso il pilone, aveva ostacolato il suo lavoro di ispezione. In più, il lato inferiore del pilone era
illuminato da luci portatili fluorescenti posizionate lungo il pavimento dell’impalcatura. Queste
luci erano state usate precedentemente in aree dove si verniciavano gli aerei e, di conseguenza,
Pag. 69
erano coperte da residui di vernici che ne riducevano la brillantezza. Questi fattori combinati
hanno fatto sì che l’ispettore abbia esaminato i fermi del perno del fusibile tenendosi con una mano
nella struttura dell’aeroplano, sporgendosi sotto le porte ad angolo di almeno 30°, tenendo una
torcia con l’altra mano puntandola sull’area e muovendo goffamente la testa per essere rivolto
verso l’area del pilone.
È importante, inoltre, che l’illuminazione sia a disposizione nel luogo ove il tecnico ne ha
bisogno (sia nell’hangar, sia in linea). Tutte le luci dirette supplementari devono essere idonee,
quanto a luminosità, per il compito da svolgere, che è valutato meglio dal tecnico. Quando si
utilizza una luce diretta, bisogna collocarla vicino al lavoro da svolgere, ma non si deve trovare
nella linea visuale del tecnico, poiché in questo modo si provoca un abbagliamento diretto.
Bisogna anche sistemarla in modo che non colpisca delle superfici vicine al punto su cui sta
lavorando il tecnico causando abbagli indiretti o riflessi. Abbagli di qualsiasi tipo sono una
distrazione dal lavoro e possono provocare errori.
La scarsa illuminazione ambientale in aree di lavoro è stata identificata come una grave carenza
durante l’investigazione di certi gravi inconvenienti tecnici. È ugualmente importante che via
sia una buona illuminazione anche nelle aree ausiliarie, come uffici e magazzini.
La relazione del AAIB per l’incidente BAC 1-11 si esprime così riguardo all’area dei magazzini
senza personale: “L’illuminazione ambientale in quell’area era scarsa e il capoturno della
manutenzione dovette inserirsi tra il carosello e la fonte di luce per raggiungere i cassetti
pertinenti del carosello. Egli non utilizzò le etichette del cassetto, anche se sapeva il numero della
parte del bullone rimosso, ma identificò quelli che egli pensò essere bulloni identici mettendo i
bulloni vicini e confrontandoli”. Non si mise neanche gli occhiali.
Fare affidamento sul tatto quando l’illuminazione è scarsa non è una sostituzione quando non
si è realmente in grado di vedere ciò che si fa. Se necessario, strumenti come specchi e boroscopi
possono essere necessari per aiutare il tecnico e vedere in zone difficili da raggiungere.
9.5.4 Clima e Temperatura

Gli esseri umani possono lavorare sotto una ampia gamma di temperature e condizioni
climatiche, ma la prestazione è influenzata negativamente nelle situazioni più estreme. Così,
come si vede nella figura 20, quando è troppo freddo e/o troppo caldo e/o umido, la
prestazione cala.
Come già visto in questo documento, i tecnici manutentori lavorano abitualmente sia dentro
l’hangar, sia all’esterno. Chiaramente, l’esposizione alla più ampia gamma di temperature e di
climi è più probabile quando si lavora all’esterno. Qui, un tecnico può dover lavorare sotto il
sole estivo diretto, nubi pesanti, pioggia intensa, umidità alta o nel pieno dell’inverno.
Nonostante gli hangar proteggano dall’inclemenza del tempo, possono comunque essere
ambienti freddi e pieni di correnti d’aria, specialmente se l’hangar deve rimanere aperto.
La AMC 145.25 stabilisce che: “Gli hangar utilizzati per alloggiare aerei e che dispongono anche
di zone adibite a uffici devono assicurare un ambiente di lavoro che consenta al personale di
operare in maniera efficiente. La temperatura va mantenuta a un livello tale che consenta al
personale di svolgere i compiti richiesti senza patire troppi disagi.
Pag. 70
Figura 20. Le relazioni tra clima, temperatura e prestazione
I tecnici non possono aspettarsi di mantenere gli standard rigorosi attesi nella loro professione
in tutte le condizioni ambientali. L’AMC 145.25 (c) richiede che le condizioni ambientali siano
adeguate per svolgere il lavoro, ossia: “L’ambiente di lavoro per la manutenzione di linea deve
essere tale che una manutenzione particolare o un compito di ispezione possano essere svolti
senza troppe distrazioni. Quindi ne consegue che dove l’ambiente di lavoro peggiori a un livello
inaccettabile quanto a temperatura, umidità, grandine, ghiaccio, neve, vento luce, polvere/altri
agenti atmosferici, la manutenzione particolare o i compiti di ispezione dovranno essere
sospesi fino a che non si siano ristabilite condizioni di lavoro accettabili”.
Purtroppo, nella realtà, la pressione imposta per eseguire rapidamente le operazioni di turn
round dell’aeromobile fanno sì che alcuni compiti di manutenzione non vengano rimandati a
momenti più favorevoli allo svolgimento del lavoro.
A tal riguardo c’è un esempio in Scozia, dove il lavoro su un aereo fu sospeso solamente quando
fece così freddo che i lubrificanti utilizzati si congelarono.
Le condizioni ambientali possono influenzare la prestazione fisica. Per esempio, condizioni di

freddo rendono le dita insensibili riducendo la capacità del tecnico di svolgere riparazioni
laboriose e lavorare con venti forti può creare distrazione, specialmente se si deve lavorare in
posizioni sollevate da terra (es. su impalcature). Condizioni ambientali estreme possono anche
essere faticose sia mentalmente sia fisicamente.
Non esistono soluzioni semplici agli effetti della temperatura e del clima sui tecnici. Per
esempio, un aereo in turn around sull’apron generalmente non può essere spostato dentro
l’hangar in modo che il tecnico possa evitare l’inclemenza del tempo. Quando è freddo si
possono indossare dei guanti, ma poi gli stessi guanti possono interferire con abilità motorie di
precisione. Quando si lavora all’esterno sotto il riscaldamento diretto del sole o sotto la pioggia
battente, di solito è impossibile crearsi un riparo temporaneo.
9.5.5 Movimento e Vibrazioni

I tecnici manutentori spesso utilizzano impalcature e piattaforme mobili per raggiungere le
varie parti di un aeromobile. Più alte sono, più tendono a diventare instabili. Per esempio,
quando si lavora in posizione rialzata su una piattaforma o un braccio mobile, applicando una
forza su un bullone che deve essere fissato sull’aereo si può far spostare la piattaforma
dall’aereo. La misura in cui ciò avviene non dipende solo dal peso della piattaforma, ma dalla
sua progettazione e manutenzione. Qualsiasi sensazione di instabilità può distrarre un tecnico,
poiché può essere portato a concentrarsi di più sul mantenimento dell’equilibrio che sul
Pag. 71
compito da svolgere. Inoltre, è di vitale importanza che i tecnici utilizzino nel modo giusto le
piattaforme mobili per evitare gravi incidenti.
La vibrazione nella manutenzione aeronautica è generalmente associata all’uso di utensili
rotanti o percussivi e attrezzi ausiliari, come i generatori. Il rumore a basse frequenze come
quello associato al motore di un aereo può anch’esso causare vibrazioni. La vibrazione tra 0.5
Hz e 20 Hz è più problematica, poiché il corpo umano assorbe la maggior parte dell’energia di
vibrazione in questo intervallo. La gamma tra 20-150 Hz è più fastidiosa per la mano ed è
associata alla Sindrome del dito bianco da vibrazione (Vibratory-induced White Finger
Syndrome - VWF). Gli attrezzi pneumatici possono produrre vibrazioni fastidiose in questa
gamma e l’uso frequente può portare alla riduzione del flusso sanguigno locale e a dolore
associato alla VWF. Le vibrazioni possono essere fastidiose e turbare la concentrazione di un
tecnico. Le due tipologie di “Disturbi da Traumi Cumulativi” più preoccupanti sono: alle
estremità superiori e alla schiena.
9.5.6 Spazi Ristretti

Il capitolo 2, sezione 5 ha evidenziato che nella manutenzione aeronautica possono verificarsi
problemi di claustrofobia. Il lavoro in qualsiasi spazio ristretto, specialmente con limitati
dispositivi di entrata o di uscita (es. i serbatoi del carburante) deve essere gestito con molta
cautela. Come già detto, i tecnici dovrebbero lavorare idealmente con un collega che li assista
nell’ingresso o nell’uscita dallo spazio ristretto. Una buona illuminazione e ventilazione
all’interno dello spazio ristretto potrà ridurre le sensazioni di disagio. Inoltre, un’attrezzatura
di sicurezza adeguata, come un’apparecchiatura o una linea per la respirazione devono essere
utilizzate quando richiesto.
9.5.7 Ambiente di Lavoro

Vari fattori che incidono sull’ambiente fisico di lavoro del tecnico sono già stati evidenziati in
questo capitolo. A parte quelli già affrontati, altri elementi che possono influenzare sul piano
fisico sono i seguenti:
• la disposizione del posto di lavoro, la pulizia e l’ordine generale del posto di lavoro
(es. le strutture di magazzino per gli attrezzi, i manuali e le informazioni, un mezzo
per controllare che tutti gli attrezzi siano stati recuperati dall’aereo, ecc.);
• fornitura adeguata e uso delle attrezzature di sicurezza e della segnaletica (come
superfici antiscivolo, cinture di sicurezza, ecc.);
• conservazione e uso di prodotti chimici tossici e liquidi (es. evitare la confusione tra
scatole metalliche e contenitori simili attraverso un’etichettatura chiara o la
collocazione in luoghi diversi, ecc.);
In una certa misura, alcuni o tutti i fattori associati al luogo di lavoro del tecnico hanno
un’influenza sulla sua capacità di lavorare in sicurezza e in efficienza.
L’ambiente di lavoro comprende l’ambiente fisico sintetizzato in questo capitolo, l’ambiente

sociale descritto nel capitolo 3 e i compiti che devono essere svolti (esaminati nel prossimo
Pag. 72
capitolo). Tutto questo viene mostrato nella figura 21. Queste tre componenti dell’ambiente di
lavoro interagiscono tra loro, per esempio:
• i tecnici vengono addestrati per svolgere vari tipi di compiti;

• la buona esecuzione di un compito richiede un ambiente fisico adatto;
• un ambiente fisico inadatto o sgradevole tende a demotivare chi vi lavora.
Figura 21. Componenti dell’ambiente di lavoro
La manutenzione aeronautica richiede che tutte e tre le componenti dell’ambiente di lavoro

siano gestite con cura per realizzare un sistema sicuro ed efficiente.
È importante riconoscere che i tecnici sono di regola molto professionali e pragmatici nella loro
mentalità, e generalmente cercano di fare il miglior lavoro possibile senza dare peso
all’ambiente di lavoro. Le buone organizzazioni di manutenzione fanno del loro meglio per
sostenere questa dedizione, fornendo le condizioni necessarie per un lavoro sicuro ed
efficiente.
Pag. 73
9.6 COMPITI
La manutenzione di aeromobili certificata è una professione svolta da uomini e donne che

hanno ricevuto un addestramento adeguato. I possibili percorsi per la professione sono
mostrati nella figura 22.
Figura 22. Percorsi per diventare manutentore aeronautico certificato
Per chi inizia da zero, l’addestramento si ottiene sul campo, mentre un corso approvato è in
gran parte strutturato in lezioni frontali con un concentrato di addestramento pratico. Data la
natura molto varia dei compiti di manutenzione, pochi tecnici sono in grado di fare tutto. La
maggior parte dei tecnici sceglie di specializzarsi nei compiti che svolgono, o come specialisti
sulla cellula e sul propulsore o come specialisti avionici.
Quando si lavora in una organizzazione di manutenzione, un tecnico dovrà frequentare anche
un type course. Questi corsi forniscono al tecnico le abilità richieste e le conoscenze per
svolgere operazioni su aeromobili, motori o sistemi specifici.
Il resto di questo capitolo esamina la natura delle operazioni che i tecnici manutentori svolgono,
con uno sguardo al lavoro fisico, compiti ripetitivi, l’ispezione visiva e il sistema complesso in
cui essi lavorano.
Pag. 74
9.6.1 Lavoro Fisico

Programmazione
Iniziare un lavoro alla cieca senza programmare come farlo al meglio è quasi certamente il
miglior modo di cercare problemi. Prima di iniziare un lavoro, il singolo tecnico, la squadra o il
programmatore devono farsi una serie di domande. Tra queste:
• Conosco/conosciamo esattamente l’operazione che dobbiamo svolgere?

• Vi sono le risorse disponibili per eseguirla in maniera efficace,
• in sicurezza, accuratamente e entro i tempi consentiti? Dove le risorse includono:
• Personale;
• Attrezzature/parti di ricambio;
• Documentazione, informazioni e indicazioni;
• Facilities come spazi in hangar, illuminazione, ecc.
• Possiedo/possediamo le abilità e la competenza necessarie per svolgere il lavoro?
Le informazioni riguardo il lavoro specifico devono essere illustrate nelle schede di lavoro (Job
card) o task sheet. Queste indicheranno il compito (es. controlli o ispezione, riparazione,
sostituzione, revisione) e spesso ulteriori dettagli per aiutare il tecnico (come riferimenti sul
manuale di manutenzione, numeri di parti di ricambio, ecc.).
Se il tecnico ha un qualsiasi dubbio su ciò che deve fare, la migliore risorsa è la documentazione
di assistenza scritta. I colleghi possono, senza volerlo, dare indicazioni imprecise o non corrette (a
eccezione delle discussioni sui problemi che sorgono e che non sono coperti dal materiale
esplicativo).
Generalmente è compito del capoturno assicurarsi che le risorse siano a disposizione dello lo
staff per svolgere le operazioni richieste. Come indicato nel Capitolo 3, Sezione 2 (pressione
dovuta al tempo e scadenze), è probabile che, all’interno di un turno o di una quadra, il
supervisore debba assegnare vari sotto-compiti a persone singole. In alternativa, può
incoraggiare una squadra ad assumersi la responsabilità dei compiti che devono essere portati
a termine, dando alla squadra la possibilità di gestirsi l’intero pacchetto di lavoro (come detto
nel Capitolo3, Sezione 6 - Lavoro di Squadra). Il concetto “chi fa che cosa” è basato esattamente
su fattori come la specializzazione del singolo (A&C o Avionico) e la loro esperienza in quel
compito.
Anche se il management ha la responsabilità di assicurare che i propri tecnici abbiano un
addestramento adeguato, alla fine della giornata spetta al singolo tecnico decidere se è in
possesso delle abilità necessarie e ha le competenze e l’esperienza per fare ciò che gli viene
richiesto. Non deve aver timore di manifestare dubbi, anche se si sa che la pressione del
management e del gruppo può renderlo difficile.
Lavoro Fisico
La manutenzione aeronautica è un’occupazione relativamente dinamica. Indipendentemente
dal lavoro da fare, la maggior parte dei compiti presuppongono controllo manuale fine,
richiedente precisione, come pure attività che richiedono forza e manipolazione pesante.
Da una prospettiva biomedica, il corpo umano è una serie di legami fisici (ossa) connessi in certi
punti (articolazioni) che consentono vari movimenti. I muscoli forniscono la forza motoria per
tutti i movimenti, sia fini, sia pesanti. Questo è il sistema muscolo scheletrico. La forza che si
Pag. 75
può applicare su una data postura dipende dalla forza disponibile dai muscoli e il vantaggio
meccanico fornito dalle relative posizioni del carico, connessioni dei muscoli e articolazioni.
Man mano che un tecnico invecchia, il sistema muscolo scheletrico si irrigidisce e i muscoli
diventano più deboli. È più facile farsi male e le lesioni impiegano più tempo a guarire. Rimanere
in forma riduce gli effetti dell’invecchiamento, ma ovviamente non li elimina.
È importante che i compiti di manutenzione su un aereo siano commisurati alle limitazioni

fisiche dei tecnici manutentori. La Boeing utilizza uno strumento computerizzato, basato sui
dati della prestazione umana (taglie, forze, leve, perni, ecc.) per far sì che i moderni aeromobili
siano progettati in modo che la maggior parte dei tecnici manutentori siano in grado di accedere
alle apparecchiature, esercitare la forza necessaria per allentare o stringere gli oggetti, ecc.
(cioè progettati per facilità di manutenzione).
Chiaramente siamo tutti diversi in termini di statura e di forza fisica e di conseguenza le nostre
limitazioni fisiche variano. Cercare di sollevare un oggetto pesante che è al di là delle nostre
capacità può portare a lesioni. L’uso di attrezzi di solito rende i compiti più facili e in alcune
situazioni può rendere fattibile un compito fino a quel momento al di fuori delle nostre
possibilità (per esempio sollevare un pannello dell’aereo con l’aiuto di un montacarichi).
Come indicato nel Capitolo 4, Sezione 5 (Fatica), il lavoro fisico oltre un certo periodo di tempo
porta all’affaticamento. Normalmente questo non è un problema se è previsto un riposo
adeguato e un tempo di recupero tra periodi di lavoro. Tuttavia, può diventare un problema se
il corpo non ha la possibilità di recuperare, con possibilità di incorrere in lesioni o malattie.
Dunque, i tecnici devono fare le pause che sono state loro assegnate.
Saltare una pausa nel tentativo di finire un lavoro entro un certo periodo di tempo può diventare
controproducente, poiché la fatica riduce le abilità motorie, la percezione, la consapevolezza e gli
standard. Di conseguenza, il lavoro rallenta e possono poi verificarsi degli errori che dovranno
essere rimediati.
1.2.6 Come già detto ampiamente nel Capitolo 4, Sezione 1, (Idoneità e Salute quotidiane) è
molto importante che i tecnici cerchino di garantire che la loro idoneità fisica sia adeguata al
tipo di lavoro che svolgono normalmente.
9.6.2 Compiti Ripetitivi

I compiti ripetitivi possono essere noiosi e riducono l’attivazione emotiva. La maggior parte
della ricerca sui fattori umani associati ai lavori ripetitivi è stata svolta in ambienti produttivi
dove i lavoratori svolgono la stessa azione molte volte al minuto. Questo non è applicabile alla
manutenzione.
I compiti ripetitivi nella manutenzione aeronautica si riferiscono generalmente a lavori che

vengono svolti molte volte durante un turno o un certo numero di volte durante un breve periodo,
per esempio nel corso di una settimana. Un esempio può essere il controllo dei giubbotti di
salvataggio in un aereo durante l’ispezione giornaliera.
Alcuni tecnici possono specializzarsi in alcuni aspetti della manutenzione, come i motori. Di
conseguenza essi possono dover fare lo stesso lavoro o un lavoro simile diverse volte in un
giorno.
Pag. 76
Il pericolo maggiore con i lavori ripetitivi è che i tecnici diventino così esperti in quei compiti
che possano smettere di consultare il manuale di manutenzione o le schede di lavoro. Così, se è
stato modificato qualcosa in una operazione, il tecnico potrebbe non essere consapevole del
cambiamento. La complacency è anch’esso un pericolo, per cui un tecnico salta dei passaggi o
non presta la dovuta attenzione alle fasi di una procedura, soprattutto quando deve controllare
qualcosa che raramente non funziona, o è danneggiato o è fuori dai parametri di tolleranza.
Questo si applica particolarmente all’ispezione visiva, che sarà trattata in dettaglio nella
prossima sezione.
Nel report dell’incidente Aloha, l’NTSB ha sollevato il problema dei compiti ripetitivi:
“La preoccupazione è stata espressa riguardo a quali caratteristiche sono da considerare
adeguate quando si selezionano le persone che devono svolgere un compito ovviamente noioso e
ripetitivo come una ispezione protratta NDI ispezione. Gli ispettori normalmente arrivano al
compito attraverso avanzamenti per anzianità. Se hanno la volontà, le conoscenze e le abilità, si
offrono per il posto e vengono selezionati per il lavoro di ispettori su questa base. Tuttavia,
chiedere a una persona tecnicamente ben preparata di svolgere un compito evidentemente noioso
e esageratamente monotono, piuttosto che fargli supervisionare la qualità del compito, potrebbe
essere un uso sbagliato del personale…”
Affermazioni del tipo “Oh, ho fatto quel lavoro decine di volte!” si fanno anche quando
un’operazione non è stata svolta per un certo periodo. È sempre consigliabile essere molto
sospettosi dei cambiamenti delle procedure, ricordando che “la familiarità genera disprezzo”.
9.6.3 Ispezione Visiva

L’ispezione visiva è uno dei metodi primari impiegati in manutenzione per assicurarsi che
l’aereo venga mantenuto in condizione di aeronavigabilità.
L’ispezione visiva può essere considerata come il processo di uso della vista, da sola o con l’aiuto
di vari supporti per esaminare e valutare la condizione dei sistemi o dei componenti di un aereo.
I manutentori aeronautici possono utilizzare lenti di ingrandimento e boroscopi per migliorare

le loro capacità visive. Il tecnico può accompagnare la sua ispezione visiva con l’utilizzo degli
altri sensi (tatto, udito, odorato, ecc.). Può anche manipolare l’elemento sotto ispezione per
poter esprimere ulteriori giudizi riguardo il suo stato. Per esempio, può tastare una superficie
per rilevare irregolarità, o premerci sopra per individuare un movimento imprevisto.
Come sottolineato nel Capitolo 2, Sezione 2 (la vista e il manutentore aeronautico) una buona
vista è di primaria importanza nell’ispezione visiva e si è detto che la CAA inglese ha fornito
alcune informazioni guida nella AWN47. Tra altre cose, si richiedono obbligatoriamente gli
occhiali o le lenti a contatto ove prescritti e anche controlli regolari della vista.
L’ispezione visiva è spesso il metodo principale usato per identificare un deterioramento o un
difetto nei sistemi o componenti dell’aereo. Anche se la vista del tecnico è importante, egli deve
anche formulare giudizi su ciò che vede. Per farlo, egli mette in campo addestramento,
esperienza e buon senso. Dunque, un’ispezione visiva affidabile richiede che il tecnico per
prima cosa veda il difetto e poi riconosca realmente che è un difetto. Naturalmente, l’esperienza
arriva con la pratica, ma i segni rivelatori da cercare possono essere trasmessi da colleghi con
più esperienza.
Pag. 77
Informazioni come i bollettini tecnici sono importanti poiché istruiscono l’ispettore riguardo
difetti conosciuti o potenziali, indirizzandolo per individuare criticità potenziali ed egli dovrebbe
tenersi sempre informato. Per esempio, una colorazione blu su una fusoliera può essere
considerata insignificante a prima vista, ma l’informazione da un Bollettino Tecnico di “ghiaccio
blu” e perdite esterne delle toilette mettono in guardia il tecnico su un problema più serio.
Ci sono vari passaggi per aiutare un tecnico a svolgere una ispezione visiva affidabile. Il tecnico
deve:
• garantire di avere ben compreso l’area, il componente o il sistema che deve

ispezionare (come specificato nella work card);
• individuare l’area corrispondente, il componente o il sistema dell’aereo stesso;
• assicurarsi che l’ambiente favorisca il compito di ispezione visiva (considerando i
fattori descritti nel capitolo 5 “Ambiente fisico”, come l’illuminazione, l’accesso, ecc.);
• fare una ricerca visiva sistematica, muovendo gli occhi attentamente secondo uno
schema predefinito in modo che tutte le parti siano ispezionate;
• esaminare a fondo ogni potenziale deterioramento o difetto individuato e decidere
se costituisce un problema;
• registrare ogni problema individuato e continuare la ricerca qualche passaggio
prima dal punto in cui si è fermato.
L’ispezione visiva richiede un alto tasso di concentrazione. Lunghi periodi di ispezione

continua possono essere noiosi e portare a basso stimolo. Lo stimolo scarso o la mancanza di
motivazione possono contribuire al mancato riconoscimento di un problema potenziale o a un
fallimento nel riconoscimento di un difetto durante l’ispezione visiva. Gli effetti sono
potenzialmente peggiori quando un ispettore ha una bassa aspettativa di individuare un difetto,
per esempio su un aereo nuovo.
I tecnici possono avere un beneficio facendo brevi pause tra compiti di ispezione visiva distinti,
come un particolare componente di sistema, un telaio, un giunto a sovrapposizione, ecc. Questo
è molto meglio di una pausa a metà lavoro durante un’ispezione.
L’incidente Aloha evidenzia cosa può accadere quando si svolge un’ispezione visiva insufficiente.
Il report dell’incidente comprende due rilievi che suggeriscono che l’ispezione visiva è stata uno
degli elementi principali che hanno contribuito all’incidente:
• “Ci sono questioni di fattore umano associate con l’ispezione visiva e non distruttiva che
possono svilire la prestazione dell’ispettore fino al punto che un danno teoricamente
rilevabile sia trascurato”.
• “Il management di Aloha Airlines non è stato in grado di riconoscere i fattori di
prestazione umana dell’ispezione e di motivare pienamente e indirizzare gli sforzi dei
propri ispettori sull’aspetto critico dell’ispezione dei giunti a sovrapposizione, del
controllo della corrosione e del rilevamento crepe…”
Infine, l’ispezione non distruttiva (NDI) comprende un elemento di ispezione visiva, ma

normalmente consente l’individuazione di difetti sotto la soglia visiva. A questo scopo vengono
utilizzati varie attrezzature speciali, come l’Eddy Current (correnti parassite) e l’ispezione con
penetranti fluorescenti (FPI).
Pag. 78
9.6.4 Sistemi Complessi

Tutti i grandi aerei moderni possono essere descritti come sistemi complessi. Dentro questi
aerei ci sono migliaia di sistemi distinti, molti dei quali possono essere considerati complessi,
per es. i controlli di volo, i carrelli di atterraggio, il condizionamento, i computer di gestione del
volo. La tabella 4 mostra un esempio dell’ampiezza della complessità nei sistemi aerei.
Qualsiasi sistema complesso può essere pensato come un sistema che possiede una grande varietà
di input. Il sistema, di regola, compie modificazioni complesse su questi input oppure gli input
attivano risposte complesse. Ci può essere un unico output, o molti output distribuiti dal sistema.
Lo scopo, la composizione e la funzione di un sistema semplice sono normalmente facili da

capire da un tecnico manutentore. In altre parole, il sistema per lui è trasparente. La ricerca e
la diagnosi di errori dovrebbe essere relativamente semplice in questi sistemi (anche se si deve
comunque fare riferimento a manuali adeguati dove necessario).
Tavola 3. Esempio di complessità crescente – il sistema alettone
Con un sistema complesso, dovrebbe essere ancora chiaro per un tecnico manutentore qual è
lo scopo del sistema. Tuttavia, la sua composizione e funzione può essere più difficile da
concettualizzare – è opaca per il tecnico.
Per mantenere questi sistemi complessi, è probabile che il tecnico abbia bisogno di avere svolto
una qualche forma di addestramento specifico sui sistemi che gli abbia fornito una
comprensione di come funziona (e di come può fallire) e come è composto (e come i componenti
possono fallire). È importante che il tecnico capisca a sufficienza il funzionamento complessivo
di un grande aereo complesso, ma non così tanto da essere sopraffatto dalla sua complessità.
Quindi, un addestramento specifico sulla complessità deve trovare il giusto equilibrio tra una
conoscenza dettagliata del sistema e le abilità analitiche di risoluzione dei problemi.
Con i sistemi complessi all’interno di un aereo, le procedure scritte e il materiale di riferimento
diventano una fonte di indicazioni ancora più importante rispetto ai sistemi semplici. Essi
generalmente descrivono in modo completo come svolgere le operazioni di manutenzione
come le ispezioni, le correzioni e i test. Possono descrivere il rapporto di un sistema con altri
sistemi e spesso, più importante, mettere in guardia o porre l’attenzione su aree o componenti
specifici. È importante seguire le procedure alla lettera, poiché le deviazioni dalle procedure
possono avere implicazioni su altre parti del sistema di cui il tecnico può non essere
consapevole.
Pag. 79
Quando si lavora con sistemi complessi, è importante che il tecnico manutentore faccia riferimento
a una documentazione adeguata. Questa, di regola, scompone il sistema concettualmente o
fisicamente, rendendo più semplice capirlo e lavorarci sopra.
Negli aerei moderni, di solito la competenza per mantenere un sistema complesso viene
distribuita su più tecnici. Quindi, i tecnici avionici e i tecnici A&C possono dover lavorare di
concerto per esaminare completamente un sistema che ha un’interfaccia con il pilota nel
cockpit (come il controllo del carrello e gli indicatori).
Un aereo moderno è abbastanza complesso, ma molti tecnici sono qualificati su diversi tipi e
varianti di un aereo. Questo significa che hanno meno opportunità di prendere confidenza con
un tipo, rendendo ancora più importante seguire le procedure prescritte e fare riferimento al
manuale quando necessario. C’è una vulnerabilità particolare quando le operazioni tra
diversi aerei sono molto simili (es. i sistemi spoiler su A320, B757 e B767), e possono essere
più facilmente confuse se non si fa riferimento al manuale.
Pag. 80
9.7 COMUNICAZIONE
Una buona comunicazione è importante in ogni tipo di industria. Nella manutenzione

aeronautica è vitale. La comunicazione, o più spesso una interruzione nella comunicazione, è
spesso citata come un elemento che contribuisce a inconvenienti gravi e incidenti aerei. E’ per
questa ragione che nella Parte 66 Modulo 9 Human Factor è prevista una sezione specifica su
questo argomento. Questo capitolo esamina i vari aspetti della comunicazione che influenzano
il lavoro del tecnico manutentore.
La comunicazione è definita nel dizionario di Psicologia Penguin come: “La trasmissione di

qualcosa da un luogo a un altro. La ‘cosa’ che è trasmessa può essere un messaggio, un segnale,
un significato, ecc. Perché vi sia comunicazione è necessario che chi trasmette e chi riceve
condividano un codice comune, in modo che il significato dell’informazione contenuta nel
messaggio sia interpretato correttamente”.
9.7.1 In e Tra Squadre

Come detto nei capitoli precedenti, i tecnici manutentori spesso lavorano in squadre. I singoli
all’interno delle squadre scambiano informazioni e hanno bisogno di ricevere istruzioni,
disposizioni, ecc. Inoltre, una squadra dovrà passare dei compiti a un’altra squadra al cambio
di turno. Un tecnico deve capire bene i diversi processi della comunicazione, poiché
diversamente è impossibile capire quando una comunicazione non funziona.
Modi di comunicare
Noi comunichiamo pressoché costantemente, sia in modo cosciente, sia in altri modi. Un tecnico
manutentore può comunicare regolarmente:
• Informazioni;
• Idee;
• Sentimenti;
• Atteggiamenti e convinzioni
Nella veste di mittente di un messaggio, egli di regola si aspetta alcune tipologie di risposta
dalla persona con cui sta comunicando (il destinatario), che possono andare dal semplice
riconoscimento che il suo messaggio è stato ricevuto (e, si spera, compreso), a una risposta
Pag. 81
vagliata e dettagliata. La risposta costituisce il feedback. Come si può vedere nella definizione
sopra, la comunicazione può essere:
• Verbale/parlata – es. una singola parola, una frase o un’espressione, un borbottio;

• Scritta/testo – es. parole stampate e/o numeri su carta o su schermo, note scritte a
mano;
• Non verbale:
• Grafica – es. foto, diagrammi, schizzi disegnati a mano, indicazioni su uno
strumento del cockpit;
• Simbolica – es. pollice in su, gesto con la mano, cenno del capo;
• Linguaggio del corpo- es. espressione facciale, tocco come una pacca sulla
schiena, postura.
Comunicazione verbale e scritta

In generale, la comunicazione verbale e quella scritta sono intenzionali. Perché un messaggio
parlato o scritto sia compreso, il mittente (sender) deve assicurarsi che il destinatario
(recipient):
• Stia usando lo stesso canale di comunicazione;

• Riconosca e capisca il suo linguaggio;
• Sia in grado di dare un significato al messaggio.
Il canale di comunicazione è il mezzo (medium) usato per veicolare il messaggio. Per la

comunicazione parlata, può essere la conversazione a tu per tu o via telefono. I messaggi scritti
possono essere appunti, promemoria, documenti o e-mail.
Nell’UK i tecnici comunicano in inglese. Tuttavia, è vitale che il codice del messaggio utilizzato
dal mittente sia compreso dal destinatario in modo che egli possa decodificare accuratamente
il messaggio. Ciò significa che i tecnici devono avere una conoscenza simile del linguaggio
tecnico, del gergo e degli acronimi. Un modo per evitare problemi comunicativi tra gruppi
multiculturali è quello di usare il ”simplifed English” (SE).
Dando per assodato che canale e linguaggio siano compatibili, per estrarre il significato il
tecnico deve capire il contenuto del messaggio. Questo significa che deve essere chiaro e
univoco. Il messaggio deve inoltre essere idoneo al contesto del luogo di lavoro e possibilmente
compatibile con le aspettative del destinatario. Quando si verifica qualche ambiguità, il tecnico
deve cercare di fare chiarezza.
Certamente parlare faccia a faccia (face to face) migliora la comprensione perché fornisce
importanti indizi aggiuntivi, utili per migliorare la reciproca comprensione. Inoltre, è meno
impegnativa rispetto alla comunicazione scritta.
Comunicazione non verbale

La comunicazione non verbale può accompagnare la comunicazione verbale, come un sorriso
in una conversazione a tu per tu. Può anche verificarsi indipendentemente, per esempio un
collega può trasmettere le sue idee utilizzando un disegno piuttosto che usare le parole. Può
avvenire anche quando la comunicazione verbale è impossibile, per esempio un cenno del capo
in un ambiente molto rumoroso.
La comunicazione non verbale è anche il modo predominante con cui i sistemi comunicano il
loro stato. Per esempio, molti schermi nel cockpit dell’aereo mostrano le informazioni in forma
grafica.
Pag. 82
Il linguaggio del corpo può essere molto sottile, ma spesso molto efficace. Per esempio, il
messaggio “No” accompagnato da un sorriso può essere interpretato in modo molto diverso
rispetto alla stessa parola detta da una persona con lo sguardo arrabbiato.
Comunicazione in squadra
La comunicazione all’interno del gruppo si attiverà in 3 momenti:
• prima di iniziare un’operazione – per capire che cosa devono fare;

• durante un’operazione – per discutere il lavoro che stanno portando avanti, porre
domande ai colleghi, confermare azioni o intenzioni o assicurarsi che gli altri siano
informati dello stato del lavoro da eseguire in qualsiasi momento;
• alla fine dell’operazione – per fare un resoconto del lavoro fatto, con gli elementi più
rilevanti i ed eventuali problemi incontrati.
La comunicazione parlata costituisce la parte prevalente della comunicazione quotidiana in

squadra, in ambito di manutenzione.
Essa fa affidamento sia su una trasmissione chiara del messaggio (cioè non sussurrata o coperta
da rumori di sottofondo), sia sulla capacità del destinatario del messaggio di udirlo (cioè ascolto
attivo seguito da un’interpretazione accurata del messaggio). Una buona comunicazione in
squadra, oltre a incrementare la qualità della prestazione, aiuta a mantenere la coesione del
gruppo.
Il messaggio parlato consente una notevole flessibilità, informalità ed è più completo per
esprimere questioni legate al lavoro quando ciò è necessario. La chiave per questo tipo di
comunicazione è di usare le parole in modo efficace con termini appropriati, e ottenere un
feedback per essere sicuri che il tuo messaggio sia stato udito e compreso.
L’uso della comunicazione scritta è molto meno comune tra individui all’interno della squadra,
ma potrebbe rendersi necessaria per completare e chiarire la documentazione di lavoro.
Comunicazione tra squadre

In manutenzione, la comunicazione tra squadre ha un’importanza cruciale. È il mezzo
attraverso il quale una squadra trasmette un compito a un’altra squadra. Questo di solito
avviene nel passaggio di consegne.
La comunicazione tra squadre comporta il passaggio di report scritti di operazioni da un
supervisore di turno a un altro. Idealmente questo deve essere supportato da dettagli detti a
voce tra supervisori e, quando è opportuno, tra singoli tecnici come completamento e
chiarimenti ulteriori. Ciò comporta che, ove necessario, i tecnici che finiscono il turno facciano
un breve report ai loro colleghi in entrata. I report scritti (check list di manutenzione,
procedure, work order, logs, ecc.) e le segnalazioni/cartelli di avvertimento forniscono una
registrazione del lavoro completato e del lavoro ancora da fare – in altre parole, forniscono una
tracciabilità. Inoltre, le informazioni comunicate al passaggio di consegne assicurano una
buona continuità, che sono due elementi essenziali della comunicazione scritta È importante
che le consegne non siano affrettate in modo da minimizzare le omissioni.
Le modalità scritte dovranno contenere le seguenti informazioni:
Pag. 83
a) Indicazioni dei lavori che sono stati completati;

b) Indicazioni dei lavori in progress, del loro stato attuale e dei problemi incontrati:
c) Indicazioni dei problemi che devono essere effettuati all’esterno;
d) Informazioni tecniche.
Il primo problema delle registrazioni scritte è la loro rilevante importanza legale. Possono
essere usate come strumenti d’indagine e per tale motivo c’è una riluttanza ingiustificata, ma
generale, a scrivere qualunque cosa che non sia specificatamente prevista.
Problemi di comunicazione
Ci sono due modalità principali di scarsa comunicazione che possono causare problemi: la
mancanza di comunicazione e la cattiva comunicazione. La prima avviene quanto il tecnico
dimentica di trasmettere informazioni pertinenti al collega o quando il messaggio scritto è
fuorviante. La seconda si verifica quando il tecnico non è chiaro su ciò che gli occorre sapere e
di conseguenza riceve informazioni non adeguate, oppure quando c’è un rapporto scritto a
mano in modo illeggibile. Entrambi i problemi possono portare a successivi errori umani.
La comunicazione non funziona anche quando una delle parti coinvolte fa un qualche tipo di
supposizione. Il mittente di un messaggio presume che il destinatario capisca i termini che lui
ha utilizzato. Il destinatario del messaggio può supporre che il messaggio significhi una cosa
quando invece ha male interpretato. Le supposizioni possono basarsi sul contesto o su
aspettative, come già detto in questo capitolo. Problemi con le supposizioni possono essere
minimizzati se i messaggi sono chiari e se viene dato un feedback adeguato.
Le regole di base per minimizzare le conseguenze di una cattiva comunicazione:
• pensare che cosa si vuole dire prima di parlare o di scrivere:

• parlare o scrivere in modo chiaro;
• ascoltare o leggere con attenzione;
• chiedere chiarimenti quando necessario.
La comunicazione scritta è un elemento critico per la sicurezza aerea. Le incomprensioni della

comunicazione scritta, essendo più impegnativa, si verificano quando il testo è troppo
complicato o sofisticato. Un’annotazione semplice ed esaustiva è molto più comprensibile. Se
devi scrivere ai tuoi colleghi, ricordati il principio KISS (Keep It Simple Stupid). Inoltre,
ricordati che una penna in tasca è tanto importante quanto la cassetta degli attrezzi.
Anche la personalità svolge un ruolo importante nella comunicazione. Ogni individuo manifesta
le sue inclinazioni per un certo tipo di vita, verso sé stesso verso gli altri. Questa inclinazione,
chiamata “Io”, è il frutto di un, problematico e sofferto, bilanciamento tra le spinte interne,
chiamate “Es” da soddisfare subito, e le censure imposte dal “SuperIo”, derivato dal rapporto
con i genitori e altre persone psicologicamente rilevanti (insegnanti, istruttori, allenatori, amici
) e dalla Educazione.
9.7.2 Registrazione e Documentazione del Lavoro

Questo è uno degli aspetti più critici della comunicazione nella manutenzione aeronautica;
registrazioni e documentazioni del lavoro inadeguate sono state citate come elementi che
hanno contribuito a diversi incidenti.
Pag. 84
Nell’incidente del B737 del febbraio 1995, per esempio, una delle conclusioni dell’AAIB fu la
seguente: “Il tecnico di linea non ha lasciato un messaggio o una annotazione scritta su un foglio
di lavoro per indicare a che punto era arrivato con le ispezioni”. La ragione è che egli aveva capito
che avrebbe dovuto completare il lavoro lui stesso e poi non aveva considerato che la registrazione
dettagliata del lavoro fosse necessaria. Tuttavia, questo ha contribuito all’incidente: “Il
controllore della manutenzione di base notturna aveva accettato i compiti con passaggi a voce e
non aveva capito bene ciò che era stato fatto e ciò che bisognava ancora fare”.
Anche se i tecnici ritengono di poter completare un lavoro, è sempre necessario tenere la

registrazione del lavoro aggiornata nel caso che il lavoro debba essere passato di mano. Questo
può non essere necessariamente per un cambio di turno, ma può essere dovuto a una pausa di
riposo, malattia, necessità di prendere in carico un altro lavoro più urgente, ecc.
Il modo esatto con il quale il lavoro deve essere documentato è di solito indicato nelle procedure
dell’azienda. Di norma viene documentato in forma scritta. Tuttavia, non c’è una ragione logica
per cui simboli e immagini non possano essere utilizzati per documentare il lavoro o particolari
problemi, specialmente se utilizzati per i passaggi di consegne. Ci sono molti casi in cui risulta
più chiaro disegnare uno schema piuttosto che provare a spiegare qualcosa a parole
(un’immagine vale 1000 parole).
CAA Airworthiness Notice No. 3 (AWN3)
Per quanto riguarda il lavoro svolto su un aereo, è dovere di tutto il personale al quale questa
nota si rivolge di assicurare che venga mantenuta un’adeguata registrazione del lavoro svolto.
Questo è particolarmente importante quando questo lavoro si svolge oltre un periodo di lavoro
o un turno, o viene passato da una persona a un’altra. Il lavoro completato, in particolare se solo
disassemblaggio o alterazioni di componenti o sistemi dell’aereo, deve essere registrato man
mano che il lavoro procede o prima di intraprendere un lavoro diverso. In qualsiasi evento, le
registrazioni devono essere completate non oltre la fine del periodo di lavoro o del turno del
singolo che ha preso in carico il lavoro. Queste registrazioni includono spazi vuoti per segnalare
le azioni rimanenti necessarie prima della rimessa in servizio dell’aereo. I cartoni di lavoro non
sono impostati come documenti di passaggio di consegne, ma possono diventarlo in
determinate circostanze. In caso di compiti complessi che vengono intrapresi frequentemente,
è consigliabile usare dei fogli con le varie fasi pre-programmate per aiutare nel controllo, la
gestione e la registrazione di questi compiti. Quando si usano questi fogli, bisogna assicurarsi
che riportino accuratamente i requisiti e le raccomandazioni del costruttore e che siano
registrate tutte le fasi chiave, le ispezioni e le sostituzioni.
Le nuove tecnologie sicuramente aiuteranno i tecnici a registrare il lavoro con più facilità ed
efficacia. ICAO Digest No. 12: “I fattori umani nella manutenzione e ispezione aeronautica” fa
riferimento a computer portatili e a un sistema informatico integrato della manutenzione
(IMIS). Questi dispositivi consentiranno la registrazione immediata e accurata dei lavori di
manutenzione.
Anche la moderna tecnologia sta evolvendo per migliorare il trasferimento delle informazioni
dei manuali di manutenzione nei cartoni di lavoro e workcards. Questi non sono impostati
come documenti del passaggio di consegne, ma possono diventarlo in determinate
circostanze. Tutto questo aiuta a comunicare le informazioni pertinenti ai tecnici in formati
accessibili e utilizzabili. Nelle schede di lavoro spesso sono presenti degli acronimi per
abbreviare le diciture standard (ad esempio l’acronimo “N.A.” significa “Non applicabile”)
Pag. 85
9.7.3 Aggiornamento, Riqualificazione

Come illustrato nel Capitolo 6, i tecnici manutentori svolgono un corso approvato per acquisire
le conoscenze teoriche e le abilità pratiche di base per entrare nella professione. Questa
formazione è seguita da un addestramento in aree più specifiche, come la manutenzione di
specifici aeromobili e sistemi (come illustrato nel capitolo 6, sezione 4 sui “Sistemi complessi”).
Tuttavia, l’industria aeronautica è dinamica: gli operatori possono cambiare i loro aerei,
vengono introdotti nuovi tipi di aerei e varianti, si introducono nuove pratiche di
manutenzione. Di conseguenza, i tecnici devono mantenere aggiornate le loro conoscenze e
abilità.
Per il mantenimento della sua qualificazione, il tecnico deve tenersi aggiornato sulle
informazioni pertinenti riguardo:
• nuovi tipi di aeromobili o varianti;

• nuove tecnologie e nuovi sistemi aeronautici;
• nuove attrezzature e pratiche di manutenzione;
• modifiche agli aerei e sistemi sui quali lavora;
• procedure e pratiche di manutenzione revisionate.
I tecnici si devono tenere aggiornati attraverso:
• frequenza di corsi di aggiornamento;

• lettura di materiale informativo, pro-memoria e bollettini;
• studio delle modifiche dei manuali di manutenzione.
La responsabilità per il mantenimento della qualificazione è sia del singolo tecnico, sia
dell’organizzazione di manutenzione per la quale lavora. Il tecnico deve darsi da fare per
mantenersi aggiornato sui cambiamenti nella sua professione (ricordando che fare
supposizioni può essere pericoloso). L’organizzazione deve fornire l’addestramento adeguato
e concedere al suo staff il tempo sufficiente per svolgere l’addestramento prima di lavorare su
un nuovo tipo di aereo o una variante. Deve anche dare ai tecnici informazioni scritte facilmente
accessibili e incoraggiarli a leggerle. Naturalmente è di importanza vitale che chi produce le
informazioni le renda comprensibili ai tecnici (cioè eviti ambiguità).
Si riporta come aneddoto il caso di una procedura di manutenzione che era stata “proscritta”
(ossia proibita) in un bollettino di servizio. Il tecnico, nel leggerla, concluse che la procedura era
stata “prescritta” (definita, stabilita) e continuò quindi a svolgere l’azione che era stata vietata.
Dal punto di vista del fattore umano, i piccoli cambiamenti alla tecnologia o alle procedure che
riguardano gli aerei esistenti portano potenzialmente il rischio maggiore. Normalmente questi
cambiamenti non giustificano un addestramento formale e possono semplicemente consistere
in piccoli cambiamenti nel manuale di manutenzione. Anche se dovrebbero essere previsti dei
meccanismi per registrare tutti questi cambiamenti, questo presume che il tecnico consulti gli
aggiornamenti. Fa parte della responsabilità individuale del tecnico mantenere la propria
qualificazione.
Pag. 86
9.7.4 Diffusione delle Informazioni

Come evidenziato nella sezione precedente, sia il singolo tecnico sia l’organizzazione nella
quale lavora condividono la responsabilità di tenersi aggiornati sulle nuove informazioni. Una
buona diffusione delle informazioni all’interno di un’organizzazione contribuisce a creare una
cultura della sicurezza (Capitolo 3, Sezione 5). Di regola, l’organizzazione di manutenzione
sarà il mittente e il singolo tecnico il ricevente.
È stato detto nel Capitolo 6, Sezione 1.1 “Pianificazione”, che un tecnico manutentore o una
squadra di tecnici deve pianificare il modo in cui il lavoro sarà svolto. Parte di questo processo
è controllare che tutte le informazioni relative al compito siano state raccolte e capite, tra cui
controllare se c’è qualche informazione che evidenzi una modifica collegata all’operazione da
eseguire (es. il modo in cui qualcosa deve essere fatto, gli strumenti da usare, le componenti o
le parti coinvolte).
È fondamentale che i tecnici che lavorano lontano dalla base tecnica (per esempio in linea)
abbiano modo di consultare regolarmente le nuove informazioni (su bacheche di avvisi, su
manuali di manutenzione).
Ci dovrebbe sempre essere qualcuno all’interno dell’organizzazione di manutenzione che ha la

responsabilità di diffondere le informazioni. I supervisori possono avere un ruolo importante
assicurando che i tecnici all’interno della loro squadra abbiano visto e capito le informazioni
comunicate.
La scarsa diffusione delle informazioni è ritenuta uno dei fattori che hanno contribuito
all’incidente della Eastern Airlines nel 1983. Il report dell’NTSB dice: “il 17 maggio 1983 l’Eastern
Airlines emise una work card revisionata7204 (..) il materiale fu inviato e ci si attendeva che tutti
i meccanici seguissero le direttive. Tuttavia, non ci fu nessun follow-up di supervisione per
verificare che i meccanici e i capisquadra avessero inserito il materiale addestrativo nei requisiti
di lavoro … L’uso di raccoglitori e bacheche con i bollettini non sono mezzi efficaci per controllare
la diffusione di procedure di lavoro importanti, specialmente quando non c’è un sistema di
responsabilità per consentire ai supervisori di garantire che tutti i meccanici abbiano visto
l’addestramento applicabile e le informazioni procedurali”.
La comunicazione è un processo attivo in cui sia l’organizzazione sia il tecnico devono fare la
loro parte.
Pag. 87
9.8 L’ERRORE UMANO
È stato da tempo riconosciuto che la prestazione umana a volte è imperfetta. Quasi 2000 anni
fa il filosofo romano Cicerone diceva che “è nella natura dell’uomo sbagliare”. È un fatto
inequivocabile che quando uomini e donne sono coinvolti in un’attività, l’errore umano a un
certo punto si verificherà.
Nel suo libro “Human Error”, il prof. James Reason definisce l’errore come segue: “La parola
Errore sarà presa come termine generico per comprendere tutte quelle situazioni in cui una
sequenza pianificata di attività fisiche o mentali non raggiunge il suo obiettivo e ciò non dipende
da azioni volontarie di qualcuno che è intervenuto a impedire deliberatamente il raggiungimento
di tale scopo”.
Fonte: Reason, 1990
È chiaro che la manutenzione aeronautica dipende dalla competenza dei tecnici. Molti degli
esempi presentati nel capitolo 1 “incidenti attribuibili a fattori umani/errore umano” e lungo
tutto il resto di questo documento mettono in evidenza errori commessi da tecnici della
manutenzione aeronautica che hanno portato a inconvenienti gravi o incidenti aerei.
Nel passato, i componenti e i sistemi aeronautici erano relativamente inaffidabili. Gli aerei
moderni, in confronto, sono progettati e costruiti per essere altamente affidabili. Di
conseguenza, oggi è più comune sentire che un incidente aereo o un grave inconveniente è stato
causato da un “errore umano”.
La citazione seguente spiega come i tecnici manutentori svolgano un ruolo chiave riguardo
l’affidabilità di un aeromobile:
“Poiché gli aerei civili sono progettati per volare in sicurezza per un tempo illimitato, posto che
i difetti vengano individuati e riparati, la sicurezza diventa una questione di individuazione e
riparazione piuttosto che di fallimento della struttura dell’aeromobile. In un sistema ideale,
tutti i difetti che possono influire sulla sicurezza del volo saranno previsti per tempo,
individuati positivamente prima che diventino pericolosi, ed eliminati con una riparazione
efficace. In un senso, dunque, passiamo da un sistema di sicurezza incentrato sui difetti fisici
dell’aereo a sistemi complessi incentrati sull’errore umano”.
Il resto di questo capitolo esamina alcuni modi in cui l’errore umano è stato concettualizzato.
Poi vengono presi in esame i possibili tipi di errore che avvengono durante la manutenzione
aerea e le implicazioni in caso che questi errori non vengano individuati e corretti. Infine,
vengono illustrati i modi per gestire l’errore umano nella manutenzione aeronautica.
Pag. 88
9.8.1 Modelli di Errore e Teorie

Per meglio comprendere i tipi di errore che si possono commettere, i ricercatori hanno
esaminato l’errore umano in vari modi e proposto vari modelli e teorie che tentano di catturare
la natura dell’errore e le sue caratteristiche. Per illustrare ciò, saranno esaminati brevemente i
seguenti modelli e teorie:
• Errori di progettazione ~ errori indotti dall’operatore

• Errori variabili ~ errori costanti
• Errori reversibili ~errori irreversibili
• Slips, lapses e mistakes
• Comportamenti basati su abilità, regole e conoscenze ed errori associati
• Lo Swiss Cheese Model
• Fallimenti
Errori di progettazione – errori indotti dall’operatore

In aviazione, si pone spesso molta enfasi sull’errore dell’operatore di front-line, ossia i membri
di equipaggio, i controllori di volo e i tecnici manutentori, errori che rientrano fra i “fallimenti
attivi”.
Tuttavia, gli errori possono essere stati commessi prima che l’aereo sia alzi da terra, ossia dai
progettisti dell’aereo ed in questo caso si tratterà di un “fallimento latente”. Questo può
significare che, anche se un aereo è in buono stato di manutenzione e vola così come progettato,
un difetto nel progetto originario può compromettere la sicurezza operativa. D’altro canto,
procedure difettose effettuate dall’organizzazione della compagnia, della manutenzione o dai
gestori del controllo del traffico aereo possono ugualmente comportare problemi operativi.
Nelle investigazioni di gravi inconvenienti o incidenti aerei è piuttosto comune rilevare che è
stato commesso più di un errore e, spesso, da più di una persona. Può essere che, solo quando
si verifica una certa combinazione di errori e la difesa contro gli errori viene sfondata (vedi il
Modello del formaggio svizzero), la sicurezza sia compromessa.
Errori variabili – errori costanti

1.2.1 Nel suo libro “L’errore umano”, il professor Reason esamina due tipi di errore umano:
l’errore variabile e l’errore costante. Si può vedere nella figura 23 che gli errori variabili in (A)
sono casuali in natura, mentre gli errori costanti in (B) seguono delle specie di modelli coerenti,
sistematici (ancorché erronei). L’implicazione è che gli errori costanti possono essere previsti
e quindi controllati, mentre gli errori variabili non possono essere previsti ed è molto più
difficile trattarli. Se conosciamo sufficientemente la natura del compito assegnato, il contesto in
cui viene svolto, i meccanismi che governano la prestazione e la natura dell’individuo, abbiamo
una maggiore possibilità di prevedere un errore.
Pag. 89
Figura 23. Errori variabili ~ errori costanti
Bersagli da 10 anelli colpiti da due tiratori. Il tiratore A non commette errori costanti, ma evidenti
errori variabili. Il tiratore B mostra un evidente errore costante e piccoli errori variabili. Il secondo
tiratore dovrebbe essere, potenzialmente, più facile da prevedere e da correggere (per es.
allineando correttamente il mirino del fucile). Chapanis, 1951
Tuttavia, è raro avere informazioni sufficienti per consentire previsioni accurate; generalmente
possiamo solo prevedere a grandi linee, ad esempio “i compiti di riassemblaggio sono più
passibili di errore rispetto ai compiti di smontaggio”, oppure “un tecnico è più soggetto a errore
alle 3 di notte dopo avere lavorato 12 ore, piuttosto che alle 10 di mattina dopo aver lavorato 2
ore”. E’ possibile affinare queste previsioni con ulteriori informazioni, ma ci saranno sempre
errori casuali o elementi che non si possono prevedere.
Errori reversibili – errori irreversibili

Un altro modo di categorizzare gli errori è quello di stabilire se essi sono reversibili o
irreversibili. I primi si possono rimediare, i secondi, di norma, no. Per esempio, se un pilota
sbaglia il calcolo del carburante che può trasportare, può dover atterrare in un campo di
aviazione più vicino, ma se accidentalmente egli scarica il carburante, potrebbe non avere molte
opzioni davanti a sé.
Un sistema o una procedura ben progettati dovrebbero far sì che gli errori commessi dai tecnici
manutentori fossero reversibili. Quindi, se un tecnico installa un pezzo in modo scorretto,
dovrebbe essere individuato e corretto prima che l’aereo venga rimesso in servizio dalle
procedure di supervisione in essere.
Slips, lapses e mistakes

Reason evidenzia il concetto di ’intenzione’ quando considera la natura dell’errore, ponendo le
domande:
• Le azioni erano guidate da una qualche intenzione precedente?

• Le azioni si sono svolte come pianificato?
• Hanno raggiunto l’obiettivo desiderato?
Reason quindi suggerisce una classificazione degli errori basata sulle risposte a queste
domande come mostra la figura 24.
Pag. 90
Figura 24. Tipi di errore basati sull’intenzione. Fonte: Reason, 1990
I più noti fra questi sono: slips, laps e mistakes.
Gli slips possono essere definiti come azioni che non vengono svolte secondo le intenzioni o i piani,
per esempio invertire le cifre mentre si stanno copiando dei numeri, o sbagliare l’ordine dei
passaggi in una procedura.
I lapses sono azioni mancate o omissioni, per esempio quando qualcuno ha fallito in una qualche
azione per un vuoto di memoria e/o di attenzione o perché ha dimenticato qualcosa, per esempio
dimenticarsi di rimontare il cofano motore.
I mistakes sono uno specifico tipo di errore causato da un piano/intenzione difettoso, cioè
qualcuno fa qualcosa credendo che sia corretta quando, in realtà, è sbagliata, per esempio un
errore di giudizio come una selezione sbagliata di bulloni quando si monta il parabrezza di un
aereo.
Gli slips avvengono tipicamente nella fase di esecuzione di un compito, i lapses nella fase di
archiviazione (memoria) e i mistakes nella fase di pianificazione.
Le violazioni a volte appaiono come errori umani, ma esse differiscono dagli slips, dai lapses a
dai mistakes perché sono azioni deliberatamente ‘illegali’, cioè quando qualcuno ha fatto
qualcosa sapendo di andare contro le regole (per esempio evitare deliberatamente di seguire
le procedure corrette). I tecnici manutentori possono ritenere che una violazione sia commessa
con buone intenzioni, per esempio prendere una scorciatoia per finire il lavoro in tempo.
Tuttavia, le procedure devono essere seguite in modo appropriato per salvaguardare la
sicurezza.
Comportamenti basati su abilità, regole e conoscenze ed errori associati

Il comportamento del tecnico manutentore si potrebbe suddividere in tre distinte categorie:
comportamento basato sull’abilità, comportamento basato sulla regola e comportamento
basato sulla conoscenza.
Green e altri danno queste definizioni:

“I comportamenti basati sulle abilità sono quelli che fanno affidamento su routine memorizzate o
programmi motore imparati con la pratica a che possono essere eseguiti a memoria.
Pag. 91
I comportamenti basati sulle regole sono quelli per i quali si è appresa una routine o una
procedura. Le componenti di un comportamento basato sulla regola includono un insieme di
discrete abilità.
I comportamenti basati sulle conoscenze sono quelli per i quali non è stata stabilita una
procedura. Questi richiedono che il tecnico valuti l’informazione e poi utilizzi la sua conoscenza
ed esperienza per formulare un piano per gestire la situazione.”
Ad ognuno di questi tipi di comportamento sono associati specifici errori.
Esempi di errori basati sulle abilità sono le actionslips, la cattura ambientale e la reversione.
Le azioni slips, come si intuisce, sono slips, ossia azioni non svolte secondo le intenzioni.
L’esempio della figura 24 potrebbe essere di un tecnico che si accorge di aver bisogno di una
certa chiave inglese per finire il lavoro, ma, poiché viene distratto da un collega, prende su una
chiave diversa e non si accorge di avere stretto i bulloni in modo scorretto.
Figura 25. Esempio di un’azione slip
La cattura ambientale può verificarsi quando un tecnico svolge un certo compito molto di
frequente in un certo luogo. Così, un tecnico abituato a svolgere una certa registrazione di
manutenzione su un Airbus A300, può inavvertitamente svolgere questa registrazione sul
successivo A300 sul quale si trova ad operare, anche se non gli viene richiesto (e lui non ha
deciso consapevolmente di attivare quell’operazione).
La reversione può verificarsi una volta che si sia stabilito un certo modello di comportamento,
in primo luogo perché può essere molto difficile abbandonarlo o dimenticarlo quando non sia
più adeguato. Dunque, un tecnico può accidentalmente eseguire una procedura che ha utilizzato
per anni, anche se questa è stata recentemente rivista. Questo succede più facilmente quando
le persone non sono concentrate o quando sono in situazioni di stress.
Il comportamento basato sulle regole è generalmente piuttosto solido e questa è la ragione per
cui nella manutenzione aeronautica l’uso delle procedure e delle regole viene enfatizzato.
Tuttavia, gli errori qui sono collegati all’uso della regola o della procedura sbagliata. Per
esempio, un tecnico può fare una diagnosi sbagliata di un errore e applicare la procedura
sbagliata, quindi senza eliminare l’errore. Talvolta gli errori qui sono anche dovuti a un
richiamo sbagliato delle procedure. Per esempio, non ricordare la sequenza corretta quando si
esegue una procedura.
Gli errori al livello delle prestazioni basate sulla conoscenza sono collegati a una conoscenza
incompleta e scorretta o a una interpretazione scorretta della situazione; per esempio, quando
un tecnico prova a effettuare una riparazione non usuale e ritiene di poter essere in grado di
farla. Una volta stabilito come fare, è probabile che si accorga maggiormente degli elementi che
suggeriscono che sta eseguendo una buona riparazione, ignorando qualsiasi prova del
contrario (atteggiamento conosciuto come bias di conferma).
Noi possiamo avere comportamenti “automatici” e ”non automatici”. I primi (Botton Up) sono
acquisiti, ma poco consapevoli e quali inconvenienti possono avere errori che possono passare
inosservati. (slips e lapses). I secondi (Top Down) sono basati sulle conoscenze e quali
inconvenienti possono richiedere tempi eccessivi per la loro definizione e attivazione.
Pag. 92
Lo Swiss-Cheese Model
Nella sua ricerca, Reason ha messo in rilievo il concetto di ‘difese’ contro l’errore umano
all’interno di un’organizzazione e ha coniato il concetto di ‘difese in profondità’. Esempi di
difese possono essere le ispezioni raddoppiate, i controlli funzionali del pilota prima del volo,
ecc. che evitano di intrappolare gli errori umani, riducendo la possibilità di conseguenze
negative. Quando queste difese sono indebolite e vengono sfondate, l’errore umano può portare
al grave inconveniente o all’incidente. Queste difese sono state rappresentate in uno schema,
sotto forma di diverse fette di formaggio svizzero (e da allora il modello è conosciuto come il
modello Swiss Cheese di Reason) (vedere la Figura 26).
Figura 26. Modello Swiss Cheese di Reason. Fonte: Reason, 1990
Alcuni fallimenti sono latenti, ossia sono stati commessi a un dato momento nel passato e
rimangono nascosti e inattivi, fino a che non vengono ridestati da altri fattori. Gli effetti sono
quindi ritardati, e in certi casi saranno causa di più incidenti. Questo può essere avvenuto nel
momento in cui l’aereo è stato progettato o può essere associato a una decisione del
management. Gli errori commessi dal personale operativo, come in certi casi può succedere per
i tecnici manutentori, sono fallimenti attivi, subito evidenti e quindi con effetti immediati. Più
numerosi sono i buchi nelle difese di un sistema, più è probabile che gli errori portino a
inconvenienti gravi o a incidenti, ma è solo in determinate circostanze, quando tutti i buchi si
allineano, che ciò avviene. Normalmente, se un errore ha sfondato le difese dei tecnici,
raggiunge le difese delle operazioni di volo (ad es. gli allarmi in volo) e viene individuato e
gestito in quello stadio. Tuttavia, occasionalmente in aviazione un errore può sfondare tutte le
difese (ad es. un pilota ignora un allarme in volo pensando che sia un falso allarme) e ne segue
una situazione catastrofica.
Le difese nella manutenzione aeronautica saranno trattate più avanti nella Sezione4.
Pag. 93
9.8.2 Tipi di Errore nei Task di Manutenzione

Poiché i tecnici manutentori sono esseri umani, gli errori nell’industria sono inevitabili.
Tutte le operazioni di manutenzione svolte su un aereo rappresentano una potenziale

introduzione di errori umani. Gli errori nella manutenzione aeronautica tendono ad assumere
forme specifiche:
i) Un errore che produce un problema specifico che non esisteva prima che l’operazione
manutentiva fosse iniziata;
ii) Un errore che produce una condizione non voluta o insicura che rimane non rilevata
mentre si esegue un’operazione di manutenzione volta a individuare problemi
dell’aereo, ad es. si è perduto qualcosa.
Esempi di errori evidenziati nel riquadro sopra al punto i) possono essere un’installazione non
corretta di unità intercambiabili in linea, mancata rimozione di un cappuccio protettivo da una
linea idraulica prima del rimontaggio o danneggiamento di un condotto dell’aria usato come
punto d’appoggio nel momento di accesso per svolgere il task. Esempi di errori riferibili al
punto ii) sono crepe strutturali non notate durante un’ispezione visiva o una scatola avionica
difettosa che rimane sull’aereo poiché una diagnosi non corretta del problema ha portato alla
rimozione della scatola sbagliata. L’effettivo tipo di errore responsabile può essere uno di quelli
evidenziati nella sezione precedente di questo documento.
Errori durante operazioni di manutenzione regolari e meno frequenti

Una grande quantità di operazioni di manutenzione è pura routine, per esempio i controlli
regolari, periodici sull’aereo. Quindi, i tecnici useranno una serie di procedure relativamente di
frequente e, come evidenziato nella sezione precedente, slips e lapses saranno più frequenti
quando si svolgono le procedure in hangar in piena attività o in linea. Il Capitolo 6, Sezione 2,
”Compiti ripetitivi” ha evidenziato che i tecnici diventeranno così abituati a svolgere
un’operazione regolare, spesso ripetitiva, che faranno a meno della documentazione scritta di
riferimento. Sarebbe un irrealistico e non necessario spreco di tempo pretendere che
consultassero costantemente la ben nota documentazione di riferimento. Tuttavia, gli errori
possono verificarsi se non si mantengono aggiornati con tutti i cambiamenti che vengono
apportati a queste procedure utilizzate di frequente. Queste operazioni di routine sono anche
inclini a complacency, cattura ambientale e errori basati sulla regola.
Quando si intraprendono operazioni svolte meno di frequente, c’è la possibilità di errori di
giudizio. Se il tecnico non familiarizza o non si rifamiliarizza adeguatamente con ciò che si deve
fare, può erroneamente selezionare la procedura sbagliata o parti di procedura sbagliate.
La violazione nella manutenzione aeronautica

È una sfortuna della vita quando le violazioni avvengono nella manutenzione aeronautica. La
maggior parte è causata da un genuino desiderio di fare un buon lavoro. Raramente si tratta di
fatti di vandalismo o sabotaggio. Tuttavia, esse rappresentano una minaccia significativa alla
sicurezza, dato che i sistemi sono progettati con l’assunto che le persone seguano le procedure.
Ci sono quattro tipi di violazioni:
Pag. 94
- Violazioni di routine;
- Violazioni di situazione;
- Violazioni di ottimizzazione;
- Violazioni eccezionali.
Le violazioni di routine sono procedure diventate “il modo normale di fare qualcosa’
all’interno di un gruppo di lavoro (es. una squadra di manutenzione). Possono diventare routine
per un certo numero di ragioni: i tecnici ritengono che le procedure siano eccessivamente
prescrittive e le violano per semplificare (scorciatoie), per risparmiare tempo e fatica.
Le violazioni di situazione avvengono per particolari fattori che si verificano in quel
momento, come una pressione dovuta alla mancanza di tempo, un carico di lavoro troppo alto,
procedure impraticabili, attrezzature inadeguate, cattive condizioni di lavoro. Queste
avvengono quando, per completare il lavoro, i tecnici ritengono che una procedura non possa
essere seguita.
Le violazioni di ottimizzazione comportano l’infrangere di regole per piacere. Esse sono
spesso abbastanza disgiunte dall’operazione che si sta svolgendo. La persona coglie
semplicemente l’opportunità di soddisfare un bisogno personale.
Le violazioni eccezionali si verificano in operazioni particolari o circostanze operative che
rendono la violazione inevitabile, non importa quanto fossero buone le intenzioni del tecnico.
La pressione dovuta al tempo e a un alto carico di lavoro aumenta la probabilità di tutti i tipi di
violazioni. Le persone soppesano i rischi percepiti con i benefici percepiti, ma sfortunatamente
i rischi reali possono essere molto più alti.
Errori dovuti a pratiche e abitudini individuali

Quando le procedure consentono qualche margine di flessibilità, i tecnici spesso sviluppano le
loro strategie o modi preferiti per svolgere le operazioni. Spesso la “buona” regola o principio
è quella che è stata usata con successo nel passato. Queste buone regole diventano regole
generali che un tecnico adotta nel lavoro quotidiano. I problemi si verificano quando la regola
o il principio è applicato in modo sbagliato. Per esempio, i raccordi dei tubi negli aerei hanno
normalmente una filettatura destrorsa, ma applicare questa ‘regola normalmente corretta’ a un
condotto dell’ossigeno (che ha una filettatura diversa) può provocare un danno al tubo. Inoltre,
può essere pericoloso applicare delle regole basate sull’esperienza pregressa se, per esempio,
la filosofia progettuale è diversa, come nel caso di Airbus e Boeing. Questo può esser stato un
fattore nell’incidente di uno spoiler bloccato in un A320, in cui lievi differenze tra l’operazione
degli spoiler sull’A320 e quelle del B767 (su cui i tecnici erano più pratici) fecero sì che azioni
che potevano essere appropriate sul B767 furono inappropriate nel caso dell’A320.
In più, i tecnici possono raccogliere regole cattive, assumendo cattive abitudini nella loro vita
lavorativa, come può capitare a un guidatore dopo avere passato l’esame di guida. Un esempio
di applicazione di una cattiva regola è quello del tecnico delle ferrovie inglesi nell’incidente del
treno Clapham che aveva preso l’abitudine di piegare all’indietro i cavi invece di tagliarli e
isolarli.
Errori associati alle ispezioni visive

Ci sono due tipi particolari di errore riferiti nello specifico al contesto delle ispezioni visive,
chiamati errori di tipo1 ed errori di tipo 2. Un errore di tipo 1 si verifica quando un elemento
viene scorrettamente identificato come sbagliato; un errore di tipo 2 avviene quando un
Pag. 95
elemento difettoso non viene identificato. Gli errori di tipo 1 non hanno un impatto sulla
sicurezza per se stessi, salvo quando comportano il fatto che le risorse non sono utilizzate nel
modo più efficiente, sprecando tempo in ulteriori ricerche di elementi che non sono veri errori.
Gli errori di tipo 2 sono più preoccupanti poiché, se l’errore (come una crepa) non viene
identificato, può comportare conseguenza gravi (come nel caso dell’incidente Aloha, in cui le
crepe non erano state individuate).
Gli studi di Reason sulla manutenzione aeronautica

Reason ha analizzato le relazioni di 122 inconvenienti gravi di manutenzione avvenuti in una
grande compagnia in un periodo di 3 anni. Ha identificato le principali cause come:
• Omissioni (56%)
• Montaggi scorretti (30%)
• Parti sbagliate (8%)
• Altro (6%)
È verosimile che i risultati del prof. Reason siano rappresentativi dell’industria della
manutenzione aeronautica nel suo complesso. Le omissioni si possono verificare per una serie
di ragioni come la dimenticanza, la deviazione da una procedura (accidentale o deliberata), o la
semplice distrazione. L’incidente della perdita di olio di entrambi i motori del B737 in cui le
coperture della trasmissione del rotore non erano state riposizionate è un esempio di
omissione. Una installazione scorretta non è un fatto sorprendente, dal momento che di solito
c’è un solo modo per smontare una cosa, ma molti modi possibili per rimontarla. Reason
dimostra questo con il semplice esempio di un bullone e diversi dadi (vedere la Figura 27),
ponendo le domande (a) in quanti modi questo può essere smontato? (la risposta è 1) e (b) in
quanti modi può essere rimontato? (la risposta è circa 40.000, escludendo gli errori di
omissione!).
Figura 27. Esempio del bullone e dei dadi di Reason. Fonte Reason 1997
Nell’incidente del BAC1-11nel giugno 1990, l’errore fu quello di montare i bulloni sbagliati del
parabrezza. Questo dimostra bene la categoria delle “parti sbagliate”.
9.8.3 Implicazioni degli Errori (cioè gli Incidenti)

Nei casi peggiori, gli errori umani nella manutenzione aeronautica possono causare e causano
incidenti aerei. Tuttavia, come rappresentato nella Figura 28, gli incidenti sono le
manifestazioni osservabili dell’errore. Come un iceberg che ha la maggior parte della massa
sotto l’acqua, la maggioranza degli errori non provoca i veri incidenti.
Pag. 96
Figura 28. Il modello Iceberg degli incidenti
Fortunatamente, la maggior parte degli errori commessi dai tecnici manutentori non provoca
risultati catastrofici.
Gli errori che non causano incidenti, ma tuttavia causano un problema sono chiamati
‘inconvenienti gravi’ (serious incidents). Questo argomento è stato introdotto all’inizio del
questo documento nel Capitolo 1, Sezione 2 “Inconvenienti gravi attribuibili al Fattore
Umano/Errore Umano” che mostrava esempi di inconvenienti gravi collegati a errori di
manutenzione. Alcuni inconvenienti gravi sono di profilo più alto rispetto ad altri, come gli
errori che causano eventi significativi in volo, che per fortuna o grazie all’abilità del pilota, non
diventano incidenti. Altri inconvenienti sono più ordinari e non diventano gravi grazie alle
difese costruite all’interno del sistema della manutenzione. Tuttavia, tutti gli inconvenienti
sono significativi per l’industria della manutenzione aeronautica, poiché possono mettere in
guardia su un potenziale incidente futuro se l’errore si dovesse verificare in circostanze diverse.
Di conseguenza, tutti gli inconvenienti di manutenzione devono essere riportati al Mandatory
Occurrence Reporting Scheme (MORS) dell’Autorità per l’Aviazione Civile. Questi dati
vengono usati per comprendere le tendenze e, dove necessario, avviare azioni per ridurre la
possibilità o la criticità di ulteriori errori.
E’ probabile che la gran parte degli errori fatti dai tecnici manutentori sia individuata quasi
immediatamente e corretta. Il tecnico può individuare il suo errore, o può essere ripreso dai
colleghi, dai supervisori o dal controllo di qualità. In questi casi, il tecnico coinvolto dovrebbe
(si spera) imparare dal suo errore e quindi (si spera) avere meno probabilità di commettere
nuovamente lo stesso errore.
È importantissimo che i tecnici manutentori imparino dai propri errori e da quelli commessi dagli
altri. Queste lezioni potenti e persuasive sono gli aspetti positivi dell’errore umano.
Quando si verifica un errore nel sistema della manutenzione di una compagnia, il tecnico che
ha fatto il lavoro per ultimo è generalmente considerato ‘in difetto”. Il tecnico può essere
ripreso, facendogli svolgere un addestramento supplementare o semplicemente dicendogli di
non commettere ancora lo stesso errore. Tuttavia, il biasimo non necessariamente agisce come
un fattore positivo nella manutenzione aeronautica: può anche scoraggiare i tecnici a riportare
i propri errori. Possono insabbiare un errore o non riportare un inconveniente. Può essere
anche sleale riprendere un tecnico se l’errore deriva da un fallimento o una debolezza insita nel
sistema che il tecnico ha accidentalmente scoperto (per esempio, un fallimento latente come
una procedura fatta male da un manutentore – forse una violazione eccezionale).
Pag. 97
9.8.4 Evitare e Gestire gli Errori

Mentre l’industria della manutenzione aeronautica dovrebbe sempre adoperarsi innanzitutto
per far sì che gli errori non si verifichino, va detto che non sarà mai possibile eliminarli del tutto.
La gestione dell’errore deve:
• prevenire il verificarsi degli errori;

• eliminare o mitigare gli effetti negativi degli errori.
Reason fa riferimento alle due componenti della gestione dell’errore come: (i) contenimento
dell’errore e (ii) riduzione dell’errore.
Oltre a queste due, indicate anche con i termini ”Avoid” e “Mitigate”, ne abbiamo una terza,
altrettanto importante, che è quella di accorgersi dell’errore, “Detect”, di qualcosa che non sta
andando come dovrebbe, e di non avere paura di ammetterlo.
Per prevenire il verificarsi degli errori è necessario prevedere dove è più probabile che si
verifichino e poi mettere in atto misure preventive. Gli schemi di riporto di inconvenienti (come
il MORS) lo fanno per l’industria nel suo complesso. All’interno di una organizzazione di
manutenzione, i dati sugli errori, gli inconvenienti e gli incidenti dovrebbero essere raccolti
attraverso un Safety Management System (SMS) che dovrebbe fornire i meccanismi per
identificare potenziali punti deboli e attività o situazioni inclini all’errore. Il risultato di questo
lavoro dovrebbe poi guidare l’addestramento, le procedure dell’organizzazione, l’introduzione
di nuove difese o la modifica delle difese esistenti.
Il manutentore che ha un’alta opinione di se per mantenerla tenderà a negare la realtà,
rimuovendo le cose spiacevoli, come gli errori, che minacciano l’autostima direttamente o
indirettamente con il giudizio altrui. La consapevolezza della fallibilità umana ci deve indurre a
controllare il nostro operato e quello degli alti (controllo incrociato) con atteggiamento critico,
che non si fermi alle apparenze, anche i segnali deboli vanno approfonditi.
Secondo Reason, la gestione dell’errore comprende una serie di misure volte a:
• minimizzare la responsabilità dell’errore del singolo o della squadra;

• ridurre la vulnerabilità all’errore di operazioni particolari o di elementi
dell’operazione;
• scoprire, valutare e poi eliminare fattori che producono errori (e violazioni)
all’interno del luogo di lavoro;
• diagnosticare i fattori organizzativi che creano fattori produttivi di errori nel singolo,
nella squadra, nell’operazione e nel luogo di lavoro;
• intensificare l’individuazione dell’errore;
• aumentare la tolleranza dell’errore del luogo di lavoro o del sistema;
• rendere le condizioni latenti più visibili a coloro che operano e gestiscono il sistema;
• migliorare la resistenza intrinseca dell’organizzazione alla fallibilità umana.
L’elemento essenziale di un’organizzazione “resiliente” è quello di rendere massimo
il grado di resistenza agli effetti degli incidenti.
È estremamente difficile elencare tutti i modi con cui si possono prevenire o minimizzare gli
errori nella manutenzione aeronautica. In effetti, tutto il presente documento tratta proprio di
questo, dal far sì che i singoli siano preparati e attenti, fino all’assicurarsi che l’illuminazione
dell’hangar sia adeguata.
Un’Organizzazione è “resiliente” quando rende massimo il grado di resistenza agli effetti degli
incidenti.
Pag. 98
Uno degli elementi più efficaci nella prevenzione degli errori è assicurarsi che i tecnici seguano
le procedure. Questo avviene facendo sì che le procedure siano corrette e praticabili, che i mezzi
con cui vengono date le informazioni siano user-friendly e adeguati al compito e al contesto e che
i tecnici siano incoraggiati a seguire le procedure e non a prendere scorciatoie.
In ultimo, le organizzazioni di manutenzione devono fare un compromesso tra

l’implementazione di misure per prevenire, ridurre o individuare gli errori, e fare profitto.
Alcune misure costano poco (come rinnovare le lampadine nell’hangar); altre costano molto
(impiegare più persone per suddividere il lavoro). Gli inconvenienti tendono a produrre nel
breve periodo misure di mitigazione dell’errore, ma se un’organizzazione non ha inconvenienti
per un lungo periodo (o li ha ma non lo sa o non valuta la loro rilevanza), c’è il pericolo che si
crei un clima di complacency e che si mettano in atto strategie di riduzione dei costi che erodano
le difese contro l’errore. Reason definisce questo come the “Unrocked Boat” (Figura 29).
Figura 29. La vita di una ipotetica organizzazione tra produzione e protezione. Reason, 1997
È importante che le organizzazioni tengano in equilibrio costi e profitto, e provino a far sì che
le difese messe in atto siano le più economicamente efficaci nel catturare gli errori e prevenire
situazioni catastrofiche.
Nella manutenzione aerea ci sono molte tecniche ed approcci alla gestione dell’errore umano
come MEDA e MESH.
- MEDA (Maintenance Error Decision Aid) è una metodologia d’indagine strutturata per
l’analisi dell’errore umano, sviluppato e testato dalla Boeing. È basato soprattutto sul
contributo dei tecnici all’indagine perché il tecnico è la fonte più utile di conoscenza e di
informazioni. Si focalizza sul gruppo, al fine di evitare di accusare qualcuno; un addetto alla
sicurezza non dovrebbe mai cercare colpe, male criticità e le loro cause. È uno strumento
retrospettivo (Sicurezza Reattiva) che può essere applicato solo dopo il verificarsi di un
evento.
- MESH (Maintenance Engineering Safety Health), sviluppato dalla British Airways, è un
metodo applicato al fine di valutare l’intrinseca resistenza del sistema agli incidenti, prendendo
in considerazione le condizioni reali presenti nel sistema durante il normale svolgimento delle
operazioni.
Ha lo scopo di identificare i fattori locali e organizzativi che hanno bisogno di miglioramento,
prima che essi contribuiscano al verificarsi di un incidente, Così facendo può ridurre, prevenire,
la probabilità di errori (Sicurezza Proattiva). Questo sistema viene completato dalla
metodologia MEDA.
Pag. 99
Un “programma di prevenzione” dovrebbe, innanzitutto, essere credibile e fattibile nelle

condizioni operative reali di tutti i giorni.
Infine, è responsabilità di ciascun tecnico manutentore aver cura del proprio lavoro e vigilare
sugli errori (vedere il Capitolo 3, Sezione 1). Nel complesso, i tecnici manutentori sono molto
consapevoli dell’importanza del loro lavoro e di solito fanno notevoli sforzi per prevenire danni
e mantenere in sicurezza l’aereo sul quale lavorano.
Pag. 100
9.9 RISCHI NEL LUOGO DI LAVORO
I rischi nel luogo di lavoro tendono a essere una questione di salute e sicurezza, avendo a che
fare con la protezione delle persone sul lavoro. In tutti i luoghi di lavoro ci sono dei rischi e la
manutenzione aeronautica non fa eccezione. Salute e sicurezza sono in qualche modo separati
dal fattore umano e quindi questo capitolo vuole dare solo una breve panoramica sulle
questioni collegate alla manutenzione aeronautica.
9.9.1 Riconoscere ed Evitare i rischi

Rischi potenziali nella manutenzione aeronautica
Ci sono molti rischi potenziali nell’industria della manutenzione aeronautica ed è impossibile
elencarli tutti in questa sede. Tuttavia, una valutazione completa della salute e della sicurezza
rivelerà i rischi.
I rischi fisici possono essere:
• Luci molto brillanti (es. durante le saldature);

• Suoni molto forti (improvvisi o continui);
• Aree chiuse o ristrette;
• Lavoro ad altezze rilevanti;
• Sostanze nocive (liquidi, fumi, ecc.);
• Temperatura eccessiva (troppo freddo o troppo caldo);
• Spostamento di attrezzature, spostamento di veicoli e vibrazioni.
Molti di questi rischi sono stati analizzati precedentemente in questo documento (Capitolo 5
“Ambiente fisico”).
Legislazione specifica e responsabilità dell’Organizzazione di

Manutenzione
In una organizzazione di manutenzione, la politica di salute e sicurezza dovrebbe includere
principi applicabili all’organizzazione come la necessità di:
• Effettuare verifiche del lavoro incluse ispezioni per determinare i rischi alla salute e
alla sicurezza;
Pag. 101
• Fornire prassi e procedure di lavoro sicure per impianti, macchinari, attrezzature di

lavoro, materiali e sostanze;
• Informare i dipendenti e le altre persone, compresi i lavoratori temporanei, di tutti i
rischi;
• Fornire adeguato addestramento e/o istruzioni per far fronte ai rischi di salute e
sicurezza;
• Sviluppare e introdurre pratiche e procedure per ridurre i rischi alla salute e alla
sicurezza, inclusa la fornitura di dispositivi speciali di protezione e attrezzature
protettive personali;
• Provvedere al benessere dei lavoratori;
• Discutere e consultare i rappresentanti dei lavoratori sulle questioni relative alla
salute e alla sicurezza.
Le organizzazioni di manutenzione devono individuare una persona cui affidare le

responsabilità della salute e della sicurezza.
In breve, una organizzazione di manutenzione ha il dovere, in base alla normativa su salute e
sicurezza, di:
• identificare i rischi sul posto di lavoro;

• rimuoverli ove possibile;
• mitigare i rischi per i lavoratori.
Se i rischi non possono essere rimossi dal posto di lavoro, i lavoratori devono essere
consapevoli che esistono e come evitarli. Ciò può essere fatto attraverso addestramento e
segnali di allarme. Per essere efficaci, i segnali di allarme devono:
• identificare chiaramente il pericolo;

• descrivere il pericolo (es. scossa elettrica, radiazioni, ecc.);
• informare i lavoratori su che cosa fare e che cosa non fare.
I cartelli devono attirare l’attenzione dei tecnici, devono essere visibili e comprensibili alle
persone a cui sono rivolti. Inoltre, nell’industria della manutenzione, devono essere fatti di
materiali sufficientemente duraturi per mantenersi intatti, spesso per anni, in aree dove sono
presenti polvere e altri elementi.
Le raccomandazioni positive sono spesso più efficaci dei divieti. Per esempio, la frase “Stare
dietro la linea gialla” è meglio che “Non avvicinarsi a questa attrezzatura”. I cartelli di allarme
devono contenere una sola parola che indica il grado di rischio associato al pericolo: PERICOLO
indica che il rischio è immediato e può causare gravi, irreversibili danni o lesioni. ATTENZIONE
indica un pericolo di magnitudo minore. Il cartello deve anche indicare come evitare o gestire
il rischio. I cartelli di ATTENZIONE sono generalmente gialli e neri. I cartelli di PERICOLO sono
rossi, neri e bianchi.
La legge non impone l’eliminazione di tutti i rischi, ma la protezione delle persone e cose al
massimo livello praticabile.
Le responsabilità individuali dei tecnici

La legislazione indica che ogni individuo sul posto di lavoro è responsabile della salute e della
sicurezza.
Ogni tecnico deve essere consapevole che può avere un’influenza sulla sicurezza di coloro con
cui lavora.
Pag. 102
Quindi, in una organizzazione di manutenzione, la politica di salute e sicurezza deve includere

principi applicabili ai tecnici come per esempio il bisogno di:
• Avere cura sufficiente della salute e sicurezza di sé stessi e di tutti coloro che possono
subire gli effetti delle proprie azioni o omissioni sul lavoro;
• Collaborare con l’organizzazione di manutenzione per garantire che siano soddisfatti
i requisiti previsti su salute e sicurezza;
• Lavorare seguendo le istruzioni di sicurezza e secondo l’addestramento ricevuto;
• Informare i propri supervisori o il management su situazioni di lavoro che possano
rappresentare un pericolo immediato o potenziale per la salute e sicurezza sul lavoro
e di carenze nelle disposizioni di protezione;
• Non interferire intenzionalmente o incautamente con tutto ciò che viene richiesto
nell’interesse della salute e della sicurezza e non farne uso improprio.
L’atteggiamento di un singolo tecnico, di una squadra o di una organizzazione di manutenzione

(ossia la cultura organizzativa) può avere un notevole impatto su salute e sicurezza. I singoli
individui che mostrano un atteggiamento insofferente verso l’autorità, che sono impulsivi e
incauti rappresentano un pericolo per la manutenzione aeronautica.
La sicurezza nell’ambiente di lavoro

I tecnici devono garantire che l’ambiente di lavoro sia sicuro. Disordine, spazzatura, ecc. non
sono solo un fastidio per tutti, ma possono costituire un pericolo (cioè rischio di inciampo,
rischio di incendi, ecc.). Inoltre, i tecnici devono fare attenzione quando lavorano in linea a non
lasciare oggetti quando un lavoro è stato completato. Il Foreign Object Damage (FOD) è un
rischio per gli aerei che operano su un campo d’aviazione.
La sicurezza quando si lavora su un aeromobile

Prima di operare o lavorare su un sistema di un aereo, il tecnico deve fare un controllo, che
non ci siano persone nelle vicinanze degli spazi intorno alle superfici mobili (controlli di volo,
carrello di atterraggio, flap, ecc.). Bisogna osservare le procedure di disattivazione (es. estrarre
i breakers, disconnettere la corrente, ecc.). La notifica della disattivazione attraverso cartelli
appropriati collocati in punti chiave è essenziale per informare dello stato del sistema.
Affrontare le emergenze
Una gestione accurata della salute e della sicurezza nell’ambiente della manutenzione serve per
minimizzare i rischi. Tuttavia, se si verificano problemi di salute e sicurezza, tutto il personale
deve sapere, per quanto ragionevolmente possibile, come comportarsi in situazioni di
emergenza.
Le emergenze comprendono:
• Una lesione a sé stessi o a un collega;

• Una situazione che è intrinsecamente pericolosa, che ha il potenziale per provocare
danni (come, per esempio, la fuoruscita di una sostanza tossica, o un incendio). Viene
definito “Pericolo” la potenzialità di creare danno. Il “Rischio”, invece, è la
probabilità di un evento nocivo d concretizzarsi e viene stimato utilizzando la
formula R=F (frequenza) x M (magnitude).
Pag. 103
L’organizzazione di manutenzione deve fornire indicazioni e addestramento adeguati.

L’organizzazione deve anche fornire le procedure e le strutture per affrontare le situazioni di
emergenza e queste devono essere adeguatamente comunicate a tutto il personale. Le
organizzazioni di manutenzione devono nominare e addestrare uno o più responsabili del
pronto soccorso.
Le azioni base nell’emergenza sono:
• Stare calmi e valutare la situazione

• Osservare ciò che è successo;
• Individuare i pericoli per se stessi e per gli altri;
• Non mettere mai a rischio nessuno.
• Rendere sicura l’area
• Mettere al sicuro eventuali feriti da ulteriori pericoli;
• Rimuovere il pericolo se si può fare in sicurezza (es. staccare la corrente
elettrica in caso si sia verificata una elettrocuzione):
• Essere consapevoli dei propri limiti (es. non tentare di spegnere un incendio
se non si è pratici).
• Valutare lo stato di tutti i feriti al meglio delle proprie capacità (specialmente se si è
qualificati come addetti di pronto soccorso);
• Chiedere aiuto
• Cercare aiuto da quelli che sono più vicini se si possono coinvolgere in
sicurezza;
• Richiedere l’attrezzatura locale di emergenza (es. l’estintore);
• Chiamare i servizi di emergenza (ambulanza o vigili del fuoco, ecc.)
• Fornire assistenza fin dove ci si sente in grado.
Le esercitazioni di emergenza sono di grande valore in ambienti potenzialmente pericolosi. I

tecnici manutentori devono parteciparvi quando possibile. Sapere cosa fare in casi di
emergenza può salvare vite. Però è importante che tutti sappiano che ci sarà un’Esercitazione,
altrimenti la prossima volta, in caso di emergenza reale, potrebbero pensare ad una nuova
Esercitazione.
Pag. 104

Module 9 - Human Factor

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Module 9 - Human Factor

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

SER.IN.AR. Forlì-Cesena Soc.Cons.p.A.

u.o. ISAERS Forlì Academy AvioLab

EASA Part 147 n. IT.147.0014

Module 9 – HUMAN FACTOR

Protezione dell’udito ..................................................................................................................................... 18

9.8 L’ERRORE UMANO ................................................................................................... 88

9.1.1 La necessità di tenere conto del fattore umano

9.1.2 Che cos’è il fattore umano?

Dunque, il fattore umano comprende aspetti come:

9.1.3 Il Modello SHEL

Figura 1: Il Modello SHEL

• Software (ossia procedure di manutenzione, manuali di manutenzione,

• Liveware (ossia le persone al centro del modello, inclusi i tecnici di manutenzione, i

9.1.4 Inconvenienti gravi e incidenti attribuibili a Fattore

% di incidenti nei quali è stato

Carenze di manutenzione e ispezione 12

Mancanza di avvicinamento guidato 10

Il comandante ha ignorato il contributo dell’equipaggio 10

Errori o fallimenti del controllo del traffico aereo 9

9.1.5 Esempi di inconvenienti seri e incidenti

Volo 243 Aloha

Volo 5390 British Airways

capoturno mentre selezionava i bulloni, la scarsa illuminazione nell’area magazzino, l’errore di

Airbus A320 G-KMAM Aeroporto di Gatwick

Boeing 737, G-OBMM vicino a Daventry

• C’era carenza di personale;

9.1.6 Inconvenienti gravi e incidenti – Un fallimento in Human

diverso se ciascuna di esse avesse reagito o messo in discussione un’azione particolare.

Figura 3: La catena degli errori

9.1.7 La legge di Murphy

Se tutti riconoscessero la Legge di Murphy, si potrebbe superare la convinzione di molti

People: le persone che svolgono il lavoro

9.2 PRESTAZIONI UMANE E LIMITAZIONI

9.2.1 La prestazione umana come parte del sistema della

Figura 4. L’occhio umano

Fattori che influenzano la chiarezza della vista

L’acutezza visiva è la capacità dell’occhio di distinguere dettagli fini.

Fattori fisici come:

L’influenza di sostanze esterne ingerite come:

Ognuno di questi fattori sarà ora esaminato in alcuni dettagli.

Altri problemi della vista possono essere:

• le cataratte – annebbiamento del cristallino generalmente associato con l’età;

La natura dell’oggetto che si guarda

Visione dei colori

Il daltonismo è, di norma, ereditario, anche se può verificarsi come condizione temporanea

Il Tecnico Manutentore e la vista

Figura 7. L’orecchio umano

Prestazioni e limitazioni dell’orecchio

Attività Livello di intensità

Impatto del rumore sulla prestazione

• Disturbare (es. suoni improvvisi, suoni forti e costanti, ecc.)

Il Tecnico Manutentore e l’udito

9.2.4 Elaborazione delle informazioni

L’elaborazione delle informazioni è il processo di ricezione delle informazioni attraverso i sensi,

Un modello di elaborazione delle informazioni

Figura 8. Un modello funzionale dell’elaborazione umana delle informazioni

I recettori sensoriali e gli archivi sensoriali

Nonostante l’attenzione si sposti molto velocemente da un elemento all’altro è monocanale,

La percezione si può definire come il processo di assemblaggio delle sensazioni in una

Esempi di processi percettivi:

• l’immagine formata nella retina è invertita e bidimensionale, però noi vediamo il

Il processo decisionale è la produzione di linee di azione alternative basate sulle informazioni

La memoria dipende da tre processi in sequenza: