30 marzo 2023

Cure centrate sulla famiglia - Patologie neurologiche in età pediatrica

Giusto per fare ordine ci sono bambini ...

• con disturbi parossistici  epilessia, convulsioni
• con stati di vigilanza alterati
• con mal di testa
• ipotonici, deboli o flaccidi  neuropatologie muscolari
• atassici o spastici  paresi cerebrali
• con disturbi somatosensori
• con disturbi (disordini) del neurosviluppo  situazioni DSM5 per le quali hanno traiettorie
diverse (neuroatipiche)
• altro…

Neuroatipico e neurotipico

60% dei bambini sono iperattivi, autistici e dislessici

• George Still (1902)

• 25 denominazioni differenti
• 1987 (DSM-IIIR)
• 3-7% (con componente culturale  grado di tolleranza della mobilità diversa e incidenza)
• Dopo 2013 denominazione ADHD

Uno è ADHD, uno è dislessico,…

Differenza di genere

1. ADHD
Definizione
• Deficit di attenzione
• Iperattività
• Controllo degli impulsi

ADHD ci devono essere tutti e tre gli elementi ma…

Disattento predomeninante nel profilo non è 30 – 30 – 30 ma è

Ipercinetico predominante predominante uno

Definizione I
 A persistent pattern of inattention and/or hyperactivity-impulsivity that interferes with
functioning or development.
 Several inattentive or hyperactive-impulsive symptoms were present prior to age of 12.
 Several inattentive -impulsive symptoms are present in two or more settings.

- ADHD in contesti diversi  comportamento situativo (ADHD è ovunque quindi non può essere
così)
!IMPORTANTE! ADHD IN TUTTI I CONTESTI

1
 30 marzo 2023

Definizione II
 There is clear evidence that the symptoms interfere with, or reduce the quality of, social
academic, or occupational functioning
 The symptoms do not occur exclusively during the course of schizophrenia or another
psychotic disorder and are not better explained by another mental disorder
 Co-occurence with other disorders of neurodevelopment are common
- persone che fanno fatica scolasticamente perchè c’è fattore di disturbo

La traiettoria dello sviluppo non è raro che ci siano caratteristiche che fanno si che ci siano più
distubri (co-corrente)

Deficit di attenzione
 Sviste, errori di distrazione
 Lasso di attenzione breve
 Sembra non ascoltare
 Non porta a termine le attività  bambino grande che non porta a termine le cose
 Difficoltà organizzative
 Elude attività richiedenti sforzi intellettivi prolungati
 Perde oggetti
 Facilmente distratto da stimoli esterni
 Dimentica le cose

- diagnosi che si fa attraverso l’osservazione

- organizzazione scarsa: iperattivo non ci arriva e non riesce ad essere organizzato

Leggendo una cosa così ci sentiamo presi in causa ma la differenza è che con ADHD c’è sempre
queste definizioni

Iperattività – Controllo degli impulsi

• Non sta fermo con le mani
• Non resta seduto
• Corre, salta, scala fuori tempo
• Non indulge in attività tranquille
• Sempre sul « chi vive »
• Parla troppo
• Risponde fuori tempo
• Non riesce ad attendere il proprio turno
• Interferisce nelle attività altrui

2000 un braccio e l’altro braccio 2000 movimenti all’ora è

normale ( percezione della norma è soggettivo ma ci
sono dei numeri di fatto) la distribuzione della norma è un
parametro molto importante (VARIABILITÀ DELLA
NORMA)

2
 30 marzo 2023

- bambino SI sviluppa e viene messo a disposizione l’ambiente per la propria crescita

Presenza dei sintomi in almeno due contesti differenti  fondamentale!

Se sono la persona giusta nel posto sbagliato posso diventare iperattivo (POSTI DIVERSI
COMPORTAMENTO SIMILE)

Discriminazione sociale, assenza di altre psicopatologie

Vengono esclusi da giochi poiché non sta alle regole

- stato depressivo poiché sono bambini tristi perchè in un contesto sociale se fa qualcosa che non
vuole fare ha sensazione spiacevole.
- VITA PER EVITARE INCIDENTI SOCIALI

Più disturbi insieme

... e la diagnosi?
Comportamento che disturba o comportamento disturbato?

• Criteri diagnostici (DSM/ICD)

• Anamnesi  hanno una storia: ascoltare e fare le domande giuste. Partire con domanda aperta e in
3 minuti si hanno tutte le risposte necessarie
• Questionari 
• Esame clinico, neuromotorio
• Test neuropsicologici, cognitivi

Procedura
a. Quiz
b. Poi si va avanti se si sospetta ADHD…

3
 30 marzo 2023

Anamnesi
Regolazione ritmi circadiani e Ultradiano  Un ritmo ultradiano è un periodo ricorrente o un ciclo
ripetuto attraverso un giorno circadiano di 24 ore. (il lattante ne ha uno più corto) solo dopo l’anno
e mezzo diventa più come noi)

Pianto infantile

IMPORTANTE
1. Nel bambino ADHD, l’equilibrio e la routine non c’è e i genitori non riescono ad anticipare
un ritmo (+ disturbo del sonno)
2. Pianto nel sonno attivo con pianto colico ed isterico (non consolabili sia svegli che
addormentati)
- portano via tantissima energia

4
 30 marzo 2023

Questionari
SDQ che si fa tipicamente a sei anni

Questionari Conners
Questionario per il genitore, per il docente, per l’adolescente ed è utile perchè se trovi lo stesso
profilo da tutti e tre coincide mentre sennò bisogna riguardare (DISCREPANZA)

5
 30 marzo 2023

- dare questionario sia alla mamma che al papà per scovare differenze. Va compilato in modo quasi
intuitivo

Esame clinico
Sviluppo neuromotorio
Come raggiunge le tappe? Qualità della prestazione
Zürcher Neuromotorik  bilancio dello sviluppo neuromotorio

Esame cognitivo
WISC
La Wechsler Intelligence Scale for Children è uno strumento clinico e diagnostico per la valutazione
delle abilità intellettuali dei bambini dai 6 ai 16 anni e 11 mesi. Il quoziente d'intelligenza viene
calcolato come quoziente di deviazione. La somministrazione del test richiede circa 70 minuti ed è
individuale

Matrici logiche
Le matrici di Raven, dette anche matrici progressive, sono un test utilizzato per la misurazione
dell'intelligenza non verbale. In ogni scheda viene richiesto di completare una serie di figure con
quella mancante. Ogni gruppo di item diventa sempre più difficile, richiedendo una sempre più
elevata capacità di analisi, codifica, interpretazione e comprensione degli item. Le matrici di Raven

6
 30 marzo 2023

sono considerate il test elettivo per misurare il fattore gf dell'intelligenza, ovvero l'intelligenza
definita fluida.

Il bambino con ADHD non ha un problema cognitivo  mediazione è la parte più difficile

Strumenti diagnostici

Funzioni esecutive
Leggere il colore e non il nome (norme come tempo e coerenza)

Circuiti neuroanatomici

7
 30 marzo 2023

Non trovi nulla di neuroatipica diverso rispetto alla norma.

ADHD  mancanza di filtri e numeri difficoltà ed è li che si scovano

Basi genetiche
• Ereditarietà al 70%
• Genetica delle popolazioni  come gemelli,…
• Linkage analysis

Basi neuroanatomiche

Tanti si lamentano, pochi ne sono toccati (veramente)

Se dichiari qualcuno come ADHD questo ha delle conseguenze come costi sanitari,… etichetta seria
che la persona si porta
“fix the kids”  vita impegnativa

Cosa fare?
Progetto congiunto
• Cosa possono fare i genitori?
• Cosa possono fare i diretti interessati?
• Cosa possono fare i docenti?
• Cosa possono fare i terapisti?
• Cosa può fare la dieta?
• Cosa possono fare i medicamenti?
• Altro?

Genitori Docenti e professionisti

I genitori devono fare qualcosa per i Non perdere di vista il quadro globale
genitori
Non ci sono i buoni o i cattivi Composizione del gruppo
Non dubitare, mai  ne figlio ne Organizzazione dello spazio e
genitore dell’azione
Parcellizzare Rinforzo positivo  complimentare lo
sforzo
Controllo dell’informazione Regole chiare
8
 30 marzo 2023

Rigore e previdibilità Parcellizzare

Anticipare dov’è possibile Lodi in abbondanza
Non perdere di vista il quadro globale Autocontrollo attivo

Sport da prendilire hockey, tennis,… da studiare per 15-20 minuti,…

Strutturare l’ambiente per ridurre gli incidenti
C’è bisogno di monotonia nella routine
Giornata strutturata  dare solo il punto dopo che può rassicurare (andiamo al supermercato e poi
andiamo dai nonni) evitando gli imprevisti

Per i docenti  programma che va bene per tutti gli allievi

Farmaco Ritalin

Metilfenidato
Farmaco
Descrizione
Il metilfenidato cloridrato è un farmaco appartenente alla classe degli psicostimolanti, che possiede
una struttura 2-benzil piperidinica, strutturalmente simile al farmaco analgesico meperidina
cloridrato.

 consumatori di Ritanil giovani sanno come assumerlo e quando (ti rendi conto che ti aiuta)
Effetto collaterale: mancanza di fame provocata dal farmaco
Che fine fanno?
 32-40% non completano l’obbligo scolastico
 5-10% arriva all’università
 Hanno pochi amici, di frequente sono coinvolti in attività antisociali, hanno maggior
frequenza di gravidanze prima dei 20 anni
 Incidenti stradali, depressione, disturbi della personalità
9
 30 marzo 2023

Si etichetta solo quando la sofferenza della persona in causa

2. Disturbo dello spettro autistico;

Piccolo viaggio nel mondo dell’assenza dell’intersoggettività

Autismo (Bleuler,1911) : psichiatria zureghese che ha descritto il disturbo autistico nello

spettro della schizofrenia
 L’autismo è inteso come distacco dalla realtà e interiorizzazione della affettività
 L’autismo è un sintomo

fondamentale della schizofrenia

Per Bleuler l’autismo non è solo un sintomo specifico

ma una condizione trasversale che rappresenta l’essenza della malattia, conseguenza dell’alterazione di
quella funzione psichica complessa, che è il rapporto con la realtà
Il termine autismo, nella psichiatria europea, ha rappresentato il mondo chiuso in se stesso dello
schizofrenico.

Definizione - 2 Dimensioni

 Disturbo persistente della comunicazione e dell’interazione sociali

 Presenza di interessi ristretti, comportamenti stereotipati e anomalie sensoriali
 comunicazione
Non c’è scritto niente sul linguaggio per una questione dell’età (bambini piccoli)

Disturbo sociocomunicativo
• Deficit di reciprocità: approccio sociale nomalo, fallimento della normale reciprocità della
conversazione, ridotta condivisione degli interessi, incapacità di dare inizio o di rispondere a
interazioni sociali
• Deficit nei comportamenti non verbali: comunicazione verbale e non verbale scarsamente
integrata, anomalie del contatto visivo e del linguaggio del corpo, deficit della comprensione e
dell’uso dei gesti, totale mancanza di espressività facciale e di comunicazione non verbale 
innato e comprensibile (comunicazione non verbale)
• Deficit nello sviluppo e nel mantenimento di relazioni: difficoltà di adattare il comportamento
per adeguarsi ai diversi contesti sociali, difficoltà di condividere il gioco di immaginazione o di fare
amicizia, assenza di interesse verso i coetanei

10
 30 marzo 2023

Interessi ristretti, comportamenti stereotipati e anomalie sensoriali

 Linguaggio, ecolalie, movimenti o uso di oggetti stereotipati
 Insistenzanellasameness(immodificabilità), aderenza alla routine priva di flessibilità,
eccessiva riluttanza ai cambiamenti
 Interessi fissati, anomali in intensità o argomenti
 Iper-oiperattivitàaglistimolisensorialiointeressi insoliti verso aspetti sensoriali dell’ambiente

Specificatori
 Presenza o assenza di un disturbo del linguaggio
 Presenza o assenza di una disabilità intellettiva
 Presenza o assenza di una condizione medica conosciuta o significativo fattore
ambientale
 Altro disturbo del neurosviluppo, mentale o comportamentale

- aggiungere un commento su questi canali

... e la diagnosi?
Comportamento che disturba o comportamento disturbato?

• Criteri diagnostici (DSM-5/ICD-11)

• Anamnesi
• Questionari
• Esame clinico, neuromotorio
• Test comportamentali, cognitivi

- la diagnosi si basa esclusivamente su comportamenti

- devi capire cosa è neurotipico  poi capisci se il comportamento atipico

Strumenti diagnostici
 La diagnosi di un disturbo autistico è basata su parametri esclusivamente comportamentali
 Risulta indispensabile riferirsi a situazioni di osservazione standardizzate e adottare scale di
valutazione opportunamente elaborate

Strumenti diagnostici - Difficoltà

 Non esistono comportamenti patognomonici
 Nessuna assenza di un comportamento è patognomonico
 Nessuna anomalia nel comportamento è patognomonica

11
 30 marzo 2023

Segnali d’allarme inerenti l’interazione sociale

 richiedere
l’attenzione
congiunta

- l’interesse
del bambino dell’espressione del caregiver non interessa al bambino autistico

Segnali d’ allarme inerenti la comunicazione e il comportamento

12
 30 marzo 2023

 all’età di due
anni tutti i
bambini
categorizzano
ma a 4 anni è già
atipico

Segnali d’allarme inerenti gli interessi sensoriali

Nei primi anni di

vita
 “Disattenzi
one” nei
confronti
del
linguaggio
verbale
(carenza di
parole) non
compensato
da modalità
alternative
di
comunicazione come gesti o mimica
 Mancanza di interesse nel gioco di far finta (sviluppo del bambino)
 Gestione dello sguardo e della postura
 “Eccesiva autonomia”  lattante è una creatura non auto-sufficiente
 Fatica nell’adeguamento al contatto fisico  non si adatta al nostro corpo e da tenere in
braccio è più pesante
 Gesti ripetitivi e interessi per materiali/oggetti
 Sensibilità ipo-/ipersensoriali

E quando sono più grandicelli…

13
 30 marzo 2023

Bambini neurotipici ASD

Prevale l’attenzione alla comunicazione Prevale l’attenzione alla comunicazione verbale
non verbale
Controllo spontaneo della pragmatica Scarso controllo spontaneo della pragmatica
linguistica linguistica  (es: ciao ti vedi in forma! Comprende in
modo dritto)
Accesso empatico Accesso razionale alle emozioni (elaborate su un
altro piano)
Pensiero simbolico Pensiero concreto, rigido
Interessi flessibili Interessi ripetitivi insoliti o comportamenti
stereotipati
Creatività

Diagnosi M-CHAT che è poco preciso (da 6 mesi) esiste storicamente

Esame clinico
Non serve a niente

Esame cognitivo (QI capitolo delicato e non correlato!)

14
 30 marzo 2023

Strumenti diagnostici comportamentali

• ADOS – 2

Formale, test standardizzato

• ADI – R
Questionario

... e poi ci sono quelli ad alto funzionamento intellettivo

Basi genetiche

Lo screening genetico (prenatale) non è affidabile e non da nessuna indicazione

1 neonato su 17 è autistico

Basi neuroanatomiche  non ci sono

 Microcefalia relativa alla nascita
 Rallentamento della crescita della circonferenza cranica
 Macrocefalia familiare
 Alterazioni volumetriche della pineale
 Riduzione dorsolaterale frontale

15
 30 marzo 2023

Che fare? Gravità vs severità

• Necessita supporto
• Richiede supporto sostanziale
• Richiede supporto molto sostanziale

Tanti si lamentano, pochi ne sono toccati (veramente)

Come ADHD

Strategie

Genitori Professionisti
I genitori devono fare qualcosa per i genitori Tecniche comportamentali
Non ci sono i buoni o i cattivi Programma individualizzato
I genitori fanno parte della soluzione Apprendimento strutturato
Tecniche comportamentali condivise Comportamento funzionale
Contesto strutturato Ambiente strutturato
Comportamento funzionale
Ambiente

Qualsivoglia sia il piano

 Che parta al volo
 Sano equilibrio tra progetto psicoeducativo e psicoterapico
 Tolleranza della diversità: non ha senso forzare lo sguardo ad un bambino autistico perché
non sappiamo cosa sente o cosa causi.
 Rispetto reciproco: interrompendo una stereotipia si rischia di interrompere una linea di
pensiero

3. Cefalea nel bambino

 Arterie cerebrali e della dura mater
 Grandi vene e vasi del seno venoso
 Radiculopatie
 Nervi cranici
 Arterie extracraniche
 Muscoli “attaccati” al cranio
 Periostio

Alcuni classici

16
 30 marzo 2023

 Emicrania
 Emicrania a grappolo
 Cefalea tensionale
 Cefalea medicamentosa o alimentare
 Vascoliti
 Altre strutture (sinusiti, articolazione temporomandibolare, ...

17