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clinica e management

Insonnia in et
pediatrica
Oliviero Bruni1, Luana Novelli1, Luana Berillo1, Marco del Pozzo2, Martina Forlani2
1
Centro per lo Studio dei Disturbi del Sonno in Et Evolutiva, Dipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche
Et Evolutiva, 2 Azienda Ospedaliera S. Andrea, II Facolt di Medicina e Chirurgia, Sapienza Universit di Roma

Introduzione gnalatori); a 1 anno il 60-70% sono in grado di autoconso-


I disturbi del sonno nei primi tre anni di vita affliggono circa larsi e si riaddormentano da soli. Fra queste due tipologie
il 30% dei bambini e delle loro famiglie. Questa prevalenza di bambini la differenza non nella struttura del sonno ma
sembra essere aumentata negli ultimi 20-30 anni poich le nel modo in cui i genitori gestiscono laddormentamento: i
nuove abitudini sociali hanno determinato una discrepanza signalers vengono messi nella culla gi addormentati, men-
fra quello che dovrebbe essere il ritmo sonno-veglia natu- tre i self-soothers vengono messi nella culla ancora svegli,
rale del bambino e le esigenze sociali stesse. viene loro permesso di addormentarsi da soli e usano pi
I disturbi del sonno nella prima e seconda infanzia pos- spesso uno sleep-aid (per esempio il ciuccio) 12. I bambini
sono avere effetti deleteri sullo sviluppo cognitivo, sulla insonni dopo un intervento comportamentale diventano
regolazione dellumore, sullattenzione, sul comporta- auto-consolatori e consolidano il loro sonno. La capacit
mento e sulla qualit della vita in generale (Tab. I)1. di mantenimento del sonno aumenta con let e questo
La prevalenza dei disturbi di inizio e mantenimento del sonno giustifica la riduzione dellincidenza dei risvegli dopo il 3
molto elevata nei primi anni di vita e tende a diminuire con anno ed in particolare nel momento in cui il bambino ab-
let. Il 36% dei bambini a 2 anni presenta risvegli notturni e bandona naturalmente il sonnellino diurno. In questa fase
vi una redistribuzione del sonno ad onde lente dal giorno
questa prevalenza scende al 13% a 6 anni, mentre il 16% dei
alla notte che rinforza il meccanismo omeostatico del son-
bambini a 3 anni presenta difficolt di addormentamento,
no e stabilizza il ritmo sonno-veglia.
percentuale che scende al 7% allet di 6 anni10.
La base eziopatogenetica quasi sempre rappresentata
dalle interazioni di variabili fisiologiche, genetiche e com- Insonnia comportamentale
portamentali, dove notevole importanza rivestono i fattori infantile
relativi alle interazioni fra il bambino e le figure genitoriali LInternational Classification of Sleep Disorders 13 definisce
(comportamenti errati dei genitori alladdormentamento linsonnia comportamentale come una difficolt ad iniz-
e durante i risvegli, modalit di alimentazione, co-sleeping, iare e/o mantenere il sonno la cui eziologia ascrivibile
ecc.). Solo in meno del 20% dei casi linsonnia riconosce a comportamenti errati appresi dal bambino e riconosce
cause organiche, e in alcune patologie lalterazione del son- due tipi: a) disturbo da inizio del sonno per associazione;
no rappresenta, a volte, uno dei sintomi pi evidenti11. b) disturbo da inadeguata definizione del limite.
I lattanti possono svegliarsi spesso nel corso della notte
perch hanno un maggior numero di cicli di sonno e di Disturbo da inizio del sonno per as-
transizione tra le diverse fasi del sonno. Uno dei fattori sociazione e risvegli notturni
pi importanti nel determinare se un bambino con risvegli Si verifica quando laddormentamento impossibile se non in
notturni stia organizzando uninsonnia, la sua incapacit presenza di certi oggetti o circostanze (per esempio la presenza
di riaddormentarsi autonomamente senza lintervento dei di un genitore, luso del biberon, ecc.). Questi bambini presentano
genitori; questi ultimi, intervenendo continuamente ad ogni frequenti e lunghi risvegli notturni e sono incapaci di riaddor-
minimo richiamo del bambino tendono inconsciamente a mentarsi autonomamente se non vengono ripristinate le con-
rinforzare il disturbo. Nella prima infanzia sono normali dizioni iniziali delladdormentamento.Alcune condizioni possono
uno o pi risvegli; alcuni bambini non chiamano (self-soo- favorire linsorgenza/mantenimento di questo disturbo, e tra
thers/autoconsolatori) e altri invece chiamano (signalers/se- questi, in particolare: dormire nel letto con i genitori, dar da man-

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Tabella I.
Conseguenze dellinsonnia del bambino e della deprivazione di sonno.
Disturbi comportamentali Iperattivit (ADHD): probl. scolastici = aggr.
Disturbi di apprendimento 2
Disattenzione incidenti 3
Obesit Rischio 4,2 volte > nei b. ipodormitori 2
58 a 92% di rischio di obesit se sonno ridotto 4
Salute dei genitori Scarsa salute mentale e fisica 5
Depressione madre 67
Pensieri aggressivi e di infanticidio 8 (Levistisky et al., Clin Pediatr 2000)
Abuso di sostanze In adolescenza abuso di alcool, cannabis e altre droghe, depressione, ideazioni suicidarie 9

giare al bambino di notte quando si sveglia, presenza di coliche peutico deve avvalersi anche di uneducazione al genitore, che
dei primi 3 mesi, temperamento particolare, errata educazione dovrebbe essere istruito ad ignorare i capricci e le proteste
alladdormentamento, depressione e/o ansia materna. del bambino, essere deciso nelle risposte ai comportamenti
importante che il medico metta in atto una corretta del bambino e a stabilire delle regole e farle rispettare1.
diagnosi differenziale tenendo presente quelle che sono
le altre cause di risvegli notturni, e nello specifico: movi- Insonnia da cause psicologiche
menti periodici degli arti inferiori (PLM), apnee in sonno, e paure delladdormentamento
inadeguata igiene del sonno, fattori ambientali (rumore, Le paure alladdormentamento e notturne, tipiche tra 7-10
caldo, ecc.) e concomitanti patologie mediche. anni, sono probabilmente legate ad una fase dello sviluppo
Lintervento terapeutico prevede lutilizzo di tecniche psicoaffettivo in cui il bambino acquisisce il concetto di
comportamentali associate ad alcune modifiche speci- morte come punto di non ritorno. Ansia, stress ed eventi
fiche nelle abitudini del bambino (Tab. II)1. traumatici sono considerati fattori di rischio nellinsorgenza
e nel mantenimento del disturbo. Il disturbo si presenta con
Disturbo da inadeguata definizione pianto e richiesta eccessiva di rassicurazioni al momento di
del limite andare a dormire, rifiuto e resistenza alladdormentamento,
tipico nei bambini di 2-3 anni e si caratterizza per la diffi- parziale o completa scomparsa delle paure nel caso in cui
colt da parte dei genitori di stabilire delle regole durante al bambino venga consentito dormire con qualcuno.
laddormentamento e di farle rispettare con conseguente Il trattamento comprende lutilizzo di alcune strategie come,
rifiuto da parte del bambino di andare a letto ad un orar- ad esempio, lesposizione graduale alla fonte di paura, lo svi-
io determinato o di rimanerci per tutta la notte. Quando luppo di soluzioni creative (ad es. lo spray scaccia mostri, cio
i limiti non vengono, da parte del genitore, rinforzati uno contenitore riempito di acqua che viene spacciato per uno
o lo sono solo sporadicamente, laddormentamento pu spray dai poteri speciali), lasciare la porta della stanza del bam-
subire forti ritardi e il risultato pu essere una quantit bino aperta, insegnare al bambino delle tecniche di rilassamento,
totale di sonno insufficiente rispetto allet del bambino. evitare di far vedere la TV prima di andare a dormire.
Tra i fattori precipitanti e di rischio di questo disturbo ven-
gono riportati: uno stile genitoriale permissivo, conflitti geni- Insonnia in et adolescenziale
toriali circa le norme educative, temperamento del bambino, Linsonnia di questa et fondamentalmente legata alla
comportamento oppositivo durante il giorno, ecc. cattiva igiene del sonno degli adolescenti, che contrasta
La diagnosi differenziale deve essere effettuata rispetto a: con il fisiologico aumento della sonnolenza legato allo
paure delladdormentamento e ansia da separazione, disturbo sviluppo puberale. La terapia consiste essenzialmente nel
da ritardata fase di addormentamento, sindrome delle gambe modificare le abitudini errate con un programma com-
senza riposo e effetti di alcuni farmaci (ad es. stimolanti). portamentale. Il disturbo del sonno in adolescenza pu
Anche in questo caso, lutilizzo di tecniche comportamentali anche essere la spia di una patologia psichiatrica grave
(specialmente rinforzo positivo) efficace. Lapproccio tera- come una depressione maggiore o una schizofrenia.

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Tabella II.
Schema orientativo di rieducazione al sonno.
1. Creare un rituale alladdormentamento (es. salutare tutti i giochi, raccontare una favola, cantare la ninna-nanna, ecc.) perch il bambino associ
una condizione piacevole allinizio del sonno
2. Il bambino va messo nel letto solo con pochi oggetti familiari che possono tranquillizzarlo durante i risvegli notturni
3. Stare con il bambino fino a che questo tranquillo; dite una frase che dovr essere sempre la stessa, ad esempio: Mamma ti vuole bene, ma da
adesso tu imparerai a dormire da solo insieme ai tuoi peluche e ai tuoi giocattoli
4. Quindi lasciare la stanza, spiegando al bambino dove si va e perch (es. la mamma va in cucina a bere un po dacqua e torna subito)
5. Mentre siete fuori dalla stanza (e ogni volta che uscirete nelle fasi successive) parlate al bambino anche da lontano rassicurandolo che state tornando
6. Se incomincia a piangere, lasciarlo piangere per un breve periodo (5-10 secondi) prima di intervenire
7. Andare a rassicurare il bambino lasciandolo nel suo letto (se piange prendetelo in braccio e calmatelo, ma cercate poi di rimetterlo nel letto).
Rimanete nella sua stanza fino a che si tranquillizza, interagite il meno possibile con lui
8. Lasciare di nuovo la stanza, spiegando ancora al bambino dove si va e perch (ad es. la mamma va in bagno e torna subito). Questa volta
lintervallo dovr essere un pochino pi lungo (20-30 secondi)
9. Se incomincia di nuovo a piangere ritornare in stanza, rassicurare il bambino prendendolo in braccio o lasciandolo nel suo letto. Rimettetelo nel
letto e rimanete nella sua stanza fino a che si tranquillizza, interagite il meno possibile con lui
10 Uscire dalla stanza con unaltra scusa e aspettare pi a lungo (40-50 secondi) prima di intervenire nuovamente
11 La prima sera si pu decidere di aspettare fino a 1-2 minuti e poi lo si fa addormentare cos come era abituato il bambino (ad es. cullandolo in braccio)
12 Se possibile mettetelo nel lettino prima che sia completamente addormentato, altrimenti fatelo addormentare completamente e mettetelo nel lettino
13 La sera successiva si ripetono le stesse cose dal punto 1 al punto 12, allungando i tempi di ogni intervento di 10 secondi
14 Quindi la seconda sera si aspetta in totale fino a 3 minuti e poi lo si fa addormentare cos come era abituato il bambino (ad es. cullandolo in braccio)
15 La terza sera si aspetta in totale fino a 4 minuti e cos via nelle altre sere
16 Lo stesso comportamento va tenuto per i risvegli notturni seguendo lo schema riportato nella Tabella

Tempi di attesa durante i risvegli notturni prima di intervenire


Giorno I risveglio II risveglio III risveglio Risvegli successivi
1 10 secondi 15 secondi 20 secondi 25 secondi
2 20 secondi 25 secondi 30 secondi 35 secondi
3 30 secondi 35 secondi 40 secondi 45 secondi
4 40 secondi 45 secondi 50 secondi 55 secondi
5 50 secondi 55 secondi 60 secondi 65 secondi
6 60 secondi 65 secondi 70 secondi 75 secondi
7 70 secondi 75 secondi 80 secondi 85 secondi
N.B. I tempi di attesa descritti sono indicativi e possono variare in pi o in meno; va analizzata la situazione logistica e ambientale (ad es. appartamento o villino isolato, tolleranza dei vicini, ecc.),
la qualit della relazione madre-bambino e il livello di stanchezza dei genitori.

Insonnia causata da comunemente usati sono il cimetropio bromuro o il sime-


condizioni mediche ticone, fino ad arrivare a composti contenenti prometazina,
ma la melatonina a basso dosaggio potrebbe avere un suo
razionale basandosi sullipotesi di Weissbluth14.
Coliche dei primi 3 mesi
I bambini che presentano tale disturbo (circa un quinto dei
lattanti normali) tendono ad avere un sonno estremamente Insonnia da allergia alimentare
irregolare e breve, in accordo con lipotesi di Weissbluth 14 un disturbo di inizio e mantenimento del sonno determi-
che la colica sia lespressione di una disfunzione maturazio- nato da una risposta allergica ad un alimento (in genere alle
nale dei meccanismi di attivazione e inibizione del ciclo son- proteine del latte vaccino); linsonnia temporalmente as-
no-veglia legata ad unalterata secrezione della melatonina. Il sociata con lintroduzione di un particolare cibo o bevanda.
90% dei bambini di 9 mesi con alta frequenza di risvegli not- Dopo la rimozione dellallergene alimentare si verifica una
turni hanno sofferto di coliche; questi bambini non riescono normalizzazione del sonno immediata o entro 4 settimane.
a sincronizzare e stabilizzare il proprio ritmo sonno-veglia
proprio perch la secrezione di melatonina non assume un Risvegli notturni come precursori del-
pattern maturo 15 e inoltre i genitori non sono in grado la Restless Leg Syndrome (RLS)
di praticare una corretta igiene del sonno. Le terapie far- Recenti lavori16 hanno evidenziato che i risvegli notturni
macologiche sembrano avere scarsa efficacia; i farmaci pi multipli, specie se associati ad iperattivit motoria nottur-

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na (pi evidente agli arti inferiori) potrebbero rappresen- tine fissa alladdormentamento in modo tale che il bam-
tare una manifestazione precoce della RLS. La RLS de- bino impari ad associare laddormentamento con deter-
finita come un disordine neurologico caratterizzato dalla minati eventi che si ripetono stabilmente ogni giorno (ad
forte, quasi irresistibile, necessit di muovere le gambe, es. leggere una favola, tenere un giocattolo), in modo che il
tipicamente associata ad una sgradevole sensazione agli mezzo di addormentamento non siano pi i genitori;
arti inferiori17 che si accentua nelle ore serali specie con rinforzo positivo: si utilizza nei bambini di almeno 3
limmobilit e nel momento in cui ci si mette a letto. La anni, con cui possibile interagire verbalmente. La tec-
patogenesi della RLS legata ad unipofunzione dopami- nica consiste nel patteggiare un particolare premio che
nergica e, essendo il ferro un cofattore necessario per la sar concesso al bambino se eseguir il comportamen-
sintesi di dopamina, in bambini con risvegli e iperattivit to desiderato (es. se questa notte riesci ad addormen-
notturna potrebbe essere utile la terapia marziale, specie tarti da solo domani mattina comperiamo il regalo che
se vi una familiarit per RLS o anemia. desideri). La notte successiva si ripete lo stesso iter;
in genere dopo la quarta notte non c pi necessit
Terapia dellinsonnia in et evolutiva di rinforzi e il sonno si stabilizza. importante che il
Lapproccio iniziale allinsonnia del bambino deve procedere rinforzo sia dato esplicitando la richiesta in positivo
attraverso passaggi progressivi: a) trattare le cause sottostanti, (ovvero che sar premiato se compir un determinata
se presenti; b) applicare i principi di igiene del sonno; c) utiliz- azione desiderata) piuttosto che in negativo (che non
zare interventi comportamentali; d) usare sedativi e/o ipnotici sar premiato se compir una azione indesiderata);
sempre in associazione con il trattamento comportamentale. risvegli programmati: consiste nel valutare inizialmen-
te gli orari dei risvegli spontanei del bambino e istrui-
Tecniche comportamentali re i genitori a svegliare il bambino poco prima (es. 15
Diversi studi hanno dimostrato che lutilizzo di tecniche minuti prima) di quelli che dovrebbero essere i risve-
comportamentali nel trattamento delle insonnia della gli spontanei del bambino. Poi si rimette il bambino a
prima e seconda infanzia, efficace nel 50-80% dei casi, dormire. La procedura viene seguita con incrementi
determinando una risoluzione dei sintomi notturni ma progressivi tra i risvegli indotti, portando a periodi di
anche benefici nel funzionamento diurno e sul benessere sonno stabile pi lunghi. Questo metodo tuttavia
familiare118. Gli interventi comportamentali sono rappre- poco applicato per la scarsa compliance dei genitori;
sentati principalmente da: educazione preventiva: i programmi di informazione e
estinzione standard: consiste nella rimozione di ogni ri- prevenzione possono prevenire lo sviluppo di distur-
sposta di rinforzo di comportamenti errati del bambino bi del sonno. Sono disponibili oggi diversi siti inter-
tramite una breve routine al bedtime con il minimo di net che si occupano di questi problemi con numerosi
interazione reciproca, il non intervento quando piange, forum dedicati ma non sempre si pu rilevare una
il riportarlo a letto e farlo riaddormentare con le stesse corretta informazione e ci che stato utile per un
modalit se si sveglia e si alza. Questo approccio se pur bambino potrebbe non essere utile per un altro;
rapido pu essere frustrante per i genitori e per lo stes- good morning light: una strategia molto semplice che con-
so bambino. Il rischio che il metodo venga interrotto siste nel collegare una lucetta notturna ad un timer, la luce
ed esiti in un ulteriore rinforzo del disturbo; si accende, ad esempio alle 6 del mattino. Il bambino in-
estinzione graduale: consiste nel cercare di ottenere il vitato, semmai si svegliasse, ad attendere che la lucetta si
comportamento desiderato tramite piccole conqui- accenda prima di recarsi al letto dei genitori, magari prom-
ste successive, come ritardare (o anticipare) gradual- ettendo un premio al mattino se rispetta la regola 1.
mente lorario di addormentamento, oppure abituare
il bambino alla progressiva distanza dai genitori al Terapia farmacologica
momento di andare a letto. Questo metodo ha dei Si ricorre ad interventi farmacologici quando i genitori non
tempi di applicazione lunghi e c il rischio che i geni- sono in grado di applicare le regole comportamentali o se
tori non riescano ad applicarlo in modo costante; esistono delle difficolt oggettive per applicarle. Non biso-
apprendimento discriminato: consiste nello stabilire una rou- gna attendere che il disturbo si cronicizzi prima di sommi-

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nistrare il farmaco e va utilizzato sempre in associazione casi anche fino a 10mg). Anche nei bambini normali la
alla terapia comportamentale. Le categorie farmacologiche melatonina ha determinato una riduzione del tempo di
utilizzate sono rappresentate da: derivati antistaminici, me- addormentamento e dei risvegli notturni con migliora-
latonina, triptofano e, anche se sconsigliate in et evolutiva, mento dellumore e del comportamento diurno19.
benzodiazepine, antidepressivi triciclici, imidazopiridine19. Non ci sono studi specifici sulla somministrazione
Abbiamo schematicamente riassunto nella TabellaIII i di melatonina nel primo anno di vita, ma vista la
farmaci pi adatti a seconda del tipo di insonnia e/o di relativa assenza di effetti collaterali e il fatto che
risvegli. la produzione endogena non viene alterata si po-
1. Derivati antistaminici: sono i farmaci pi comunemente trebbe consigliarne lutilizzo anche dopo i 6 mesi di
prescritti nella terapia delle insonnie in et pediatrica vita, alla stessa stregua degli antistaminici. Il dosag-
(es. niaprazina, idrossizina, difenidramina, trimeprazina, gio consigliato di 1mg nei neonati, 2,5-3mg nei
prometazina). La sostanza pi utilizzata la niaprazina bambini pi grandi e 3-5mg in adolescenza.
alla dose di 1 mg/kg/die; circa mezzora prima di andare Sebbene il suo utilizzo sia considerato generalmen-
a letto. utile nel ridurre la latenza del sonno ed i risve- te sicuro, esperimenti animali ad alte dosi includono
gli, va utilizzato nelle fasi acute e sempre associato ad un hanno evidenziato interferenze con lasse ipotala-
programma di trattamento comportamentale. Gli effetti mico/gonadale e incrementata reattivit al sistema
collaterali non sono frequenti e sono rappresentati da immunitario in bambini con immunodeficienze o
sedazione diurna, vertigini ed eccitazione paradossa. Gli sottoposti a terapia di immunosoppressori.
antistaminici vengono assorbiti rapidamente e gli effetti Negli studi umani non sono stati riportati effetti
sullarchitettura del sonno sono minimi. collaterali di rilievo anche dopo 1-2 anni di som-
2. Melatonina:la melatonina (N-acetyl-5-methoxytryptamine) ministrazione continuativa; pi frequentemente si
un ormone, sintetizzato dalla ghiandola pineale (a par- riscontrano sogni vividi, incubi, sonnolenza mattu-
tire da triptofano 5-idrossi-triptofano serotonina tina, cefalea, vertigini, nausea, dolori addominali, de-
N-acetylserotonina melatonina) la cui secrezione pressione transitoria (in genere con dosi superiori
regolata dal nucleo soprachiasmatico dellipotalamo e ha a 8mg/die). Alle dosi abituali la melatonina non peg-
un picco fra le 2 e le 4 di notte; viene metabolizzata a li- giora lepilessia, non causa variazioni dello sviluppo
vello epatico e l80-90% convertita a sulfatossimelatonina puberale, non interferisce con la produzione della
(aMT6), un componente inattivo escreto con le urine. melatonina endogena, non d dipendenza.
Si dimostrata efficace nella regolazione del ritmo 3. L-5-idrossitriptofano: un precursore della serotonina
sonno/veglia in bambini con patologie neurologiche o e la sua efficacia provata nel pavor nocturnus (1-2mg
psichiatriche (es. autismo, ADHD) o con cecit basan- pro kg/die, alladdormentamento) 20. Si ritiene possa
dosi su una dimostrata o presunta alterata produzione avere una funzione stabilizzatrice sul sonno, e quindi
di melatonina, ad un dosaggio di 1-3mg serali (in alcuni in alcuni casi pu risultare unalternativa efficace ai

Tabella III.
Terapia farmacologica in relazione al tipo di insonnia/sintomatologia.
Diff. addormentamento senza risvegli notturni Niaprazina, melatonina rapida
Diff. addormentamento con risvegli notturni multipli Niaprazina, melatonina retard, altri antistaminici, clorpromazina
Risvegli multipli senza difficolt di addormentamento Melatonina retard, 5-idrossi-triptofano
Risvegli a met notte con difficolt a riaddormentarsi Melatonina, niaprazina a met notte
Risvegli incompleti con pianto continuo 5- idrossi -triptofano
Risvegli con iperattivit motoria notturna Ferro, gabapentin
Fase di sonno ritardata Melatonina
Fase di sonno ritardata e insonnia in adolescenza Melatonina, zolpidem

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farmaci standard, data anche la ridotta percentuale di ficacia. Vengono poco usati in et evolutiva per i gravi
effetti collaterali. effetti collaterali.
4. Ferro: un deficit dei depositi di ferro nella substantia 7. Imidazopiridine: sono ipnoinduttori non benzodiazepi-
nigra potrebbe ridurre la funzione dopaminergica e nici con minori effetti collaterali. Il farmaco pi usato
determinare risvegli notturni legati ad iperattivit lo zolpidem; pu essere somministrato al di sopra
motoria notturna; in questi casi, con livelli di ferriti- dei 12 anni alla dose di 5-10mg serali.
nemia bassi indicata una terapia marziale 16.
5. Benzodiazepine: sono i farmaci psicotropi pi prescrit- Conclusioni
ti nei bambini con problemi neurologici/psichiatrici; Date le ripercussioni negative sullo sviluppo neuropsi-
riducono la latenza di addormentamento e miglio- cologico e neurocomportamentale del bambino e sulla
rano il mantenimento del sonno, pur riducendo la salute mentale dei genitori, estremamente importante
quantit di sonno ad onde lente. Se ne consiglia luso diagnosticare da subito linsonnia del bambino ed instau-
a partire dalla tarda et scolare o dalladolescenza; gli rare il trattamento il pi precocemente possibile.
effetti collaterali pi frequenti sono sedazione diurna, per assolutamente inutile e controproducente iniziare un
alterazioni comportamentali, deficit attentivi e mne- trattamento prima dei 6 mesi di vita: il pattern del sonno non
monici, effetti paradossi con irritabilit ed iperattivi- ancora stabilizzato e i tentativi terapeutici sarebbero inutili.
t. A causa delle loro propriet miorilassanti, il loro Dopo i 6 mesi, a seguito di un accurato iter diagnosti-
utilizzo dovrebbe essere evitato nei casi di sospetti co, si pu pensare ad un trattamento specifico. Questa
disturbi respiratori in sonno. review sullinsonnia vuole fornire una guida pratica per
6. Antidepressivi triciclici: costituiscono unalternativa alle inquadrare il disturbo e cercare di trattarlo nella mani-
benzodiazepine; limipramina (0,5 mg/kg/die) prima era pi adeguata e non ignorarlo o consolare i genitori
delladdormentamento ha mostrato una discreta ef- dicendo che passer con il tempo.

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