• Disturbi del Neurosviluppo

I disturbi del neurosviluppo si manifestano nelle prime fasi

dello sviluppo e sono caratterizzati da deficit dello
sviluppo che causa una compromissione del funzionamento
personale, sociale, scolastico o lavorativo.
Il range dei deficit varia da limitazioni molto specifiche
dell’apprendimento fino alla compromissione globale delle
abilità sociali e dell’intelligenza.
I disturbi del neurosviluppo si presentano frequentemente
in concomitanza; per esempio individui con disturbo dello
spettro dell’autismo spesso presentano disabilità intellettive,
e molti bambini con disturbo da deficit di
attenzione/iperattività hanno anche un disturbo specifico
dell’apprendimento.

• Disturbi del Neurosviluppo DSM 5

• Disabilità intellettive
• Disturbi della comunicazione
• Disturbo dello spettro dell’autismo
• Disturbo da deficit di attenzione/iperattività
• Disturbo specifico dell’apprendimento
• Disturbi del movimento (comprendono il disturbo dello
sviluppo della coordinazione, il disturbo da movimento
stereotipato e i disturbi da tic)

• Il disturbo dello sviluppo della coordinazione è caratterizzato

da deficit dell’acquisizione e dell’esecuzione delle abilità
motorie coordinate e si manifesta con goffaggine e lentezza
 o imprecisione nello svolgimento delle abilità motorie che
interferiscono con le attività della vita quotidiana.
• Il disturbo da movimento stereotipato viene diagnosticato
quando un individuo presenta comportamenti motori
ripetitivi, apparentemente intenzionali e apparentemente
afinalistici, come scuotere le mani, dondolarsi, battersi la
testa, morsicarsi o colpirsi.
• I disturbi da tic sono caratterizzati dalla presenza di tic
motori o vocali, che sono movimenti stereotipati o
vocalizzazioni improvvisi, rapidi e non ritmici.

ll disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD)

Nel 1968 l’ADHD fa la sua comparsa nel Manuale Diagnostico e
Statistico dei Disturbi Mentali (DSM II) sotto l’etichetta
“reazione ipercinetica del bambino”, una diagnosi che
all’epoca teneva conto principalmente delle caratteristiche di
iperattività.
Nel 1980, grazie agli studi di Virginia Douglas (Douglas, 1972),
diventano salienti gli aspetti cognitivi del disturbo e il DSM III
lo etichetta come “disturbo da deficit dell’attenzione”.
Con il DSM IV, nel 1994 si inizia a parlare di ADHD secondo i
criteri diagnostici che, con qualche piccola differenza,
vengono descritti anche nel DSM 5 (2013).
ADHD
ll disturbo da deficit di attenzione/iperattività è considerato un
disturbo del neurosviluppo. I disturbi del neurosviluppo sono
condizioni che appaiono nella prima infanzia, di solito prima di
entrare la scuola, e compromettono lo sviluppo di
funzionamento personale, sociale, scolastico e/o lavorativo.
L’esordio dei sintomi avviene spesso nei primi 4 anni di età e
comunque sempre prima dei 12 anni. L'età in cui viene fatta
generalmente la diagnosi è tra gli 8 e 10 anni.
Gli studi epidemiologici stimano che dal 3 al 6% della popolazione
in età scolare presenta l’ADHD. Rapporto maschi-femmine 4:1.

La prevalenza delle forme particolarmente severe è stimata

intorno all’1% della popolazione in età scolare.

La sintomatologia principale del disturbo da deficit di

attenzione/iperattività è rappresentata da
 Disattenzione
 Impulsività
 Iperattività
La disattenzione si rende manifesta quando il bambino è
coinvolto in compiti che richiedono concentrazione, tempi di
reazione rapidi, capacità di attenzione selettiva visiva e
percettiva, di ascolto complessivo e selettivo per un tempo
prolungato.
L'impulsività si riferisce ad azioni affrettate che hanno il
potenziale per un esito negativo (p. es., nei bambini, che
attraversano una strada senza guardare, negli adolescenti e negli
adulti, che improvvisamente interrompono la scuola o lasciano
un posto di lavoro senza pensare alle conseguenze).
L'iperattività comporta un'eccessiva attività motoria. I bambini,
in particolare i più piccoli, possono avere difficoltà a sedere
tranquillamente in situazioni in cui si dovrebbe rimanere seduti
(p. es., a scuola o in chiesa).
La disattenzione e l'impulsività ostacolano lo sviluppo delle
normali capacità scolastiche e delle strategie di pensiero e
ragionamento; demotivano l'apprendimento scolastico e creano
difficoltà di adattamento alle richieste sociali.
Nel 20-60% dei bambini con disturbo da deficit di
attenzione/iperattività si associa un disturbo specifico
dell'apprendimento, ma qualche difficoltà scolastica è presente
nella maggior parte dei bambini con disturbo da deficit di
attenzione/iperattività dovuto alla disattenzione (da cui
derivano dettagli mancanti) e all’ impulsività (da cui deriva il
rispondere alle domande senza riflettere).
L'anamnesi comportamentale può rivelare bassa tolleranza alla
frustrazione, oppositività, eccessi di collera, aggressività,
comportamento antisociale e scarsa socializzazione con i pari,
disturbi del sonno, ansia, disforia, depressione e sbalzi d'umore.
Criteri del DSM-5 per la diagnosi di disturbo da deficit di
attenzione/iperattività:
I criteri diagnostici di DSM-5 comprendono 9 sintomi e segni di
disattenzione e 9 di iperattività e impulsività. La diagnosi con
questi criteri richiede ≥ 6 sintomi e segni da uno o ciascun
gruppo. Inoltre, i sintomi devono
 Essere presenti spesso per ≥ 6 mesi
 Essere molto più evidenti rispetto a quanto atteso per un
bambino di pari sviluppo
 Verificarsi in almeno 2 situazioni (p. es., a casa e a scuola)
 Essere presenti prima dei 12 anni (almeno alcuni sintomi)
 Interferire con le funzionalità a casa, a scuola o al lavoro
Sintomi di disattenzione:
 Non presta attenzione ai particolari o commette errori di

distrazione nei compiti scolastici o con altre attività

 Ha difficoltà nello stare attento durante i compiti a scuola o
durante il gioco
 Non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente
 Ha difficoltà a seguire le istruzioni o non completa i compiti
richiesti
 Ha difficoltà nell'organizzazione di compiti e attività
 Evita, si disinteressa, oppure rifiuta di svolgere compiti che
richiedono un'attività mentale sostenuta per un lungo
periodo di tempo
  Spesso perde le cose necessarie per i compiti scolastici o per
le attività
 Si distrae facilmente
 È sbadato nelle attività quotidiane

Sintomi di iperattività e impulsività:

 Spesso muove le mani o i piedi o non riesce a stare seduto

 Si alza in classe o in situazioni in cui ci si aspetta rimanga

seduto
 Corre in giro o si arrampica eccessivamente quando tali
attività sono inappropriate
 Ha difficoltà a giocare in attività tranquille
 Si muove in continuazione
 Parla eccessivamente
 Spesso risponde ancor prima che le domande siano
completate
 Ha difficoltà ad aspettare il proprio turno
 Spesso interrompe o si comporta in maniera invadente
La diagnosi del tipo disattento predominante richiede ≥ 6
sintomi di disattenzione.
La diagnosi del tipo iperattivo/impulsivo richiede ≥ 6 sintomi e
segni d'iperattività e di impulsività.
La diagnosi del tipo combinato richiede ≥ 6 sintomi tra quelli di
disattenzione e di iperattività/impulsività.
ADHD in età prescolare:
- Massimo grado di iperattività
- Crisi di rabbia (“tempeste affettive”)
- Litigiosità, provocatorietà
- Assenza di paura, tendenza a incidenti
- Comportamenti aggressivi
- Disturbo del sonno
ADHD in età scolare:
- Comparsa di disattenzione, impulsività
- Difficoltà scolastiche
- Possibile riduzione della iperattività
- Evitamento di compiti prolungati
- Comportamento oppositivo-provocatorio
ADHD in adolescenza:
- Disturbo dell’attenzione:
- Difficoltà scolastiche,
- Difficoltà di organizzazione della vita quotidiana (pianificazione)
- Riduzione del comportamento iperattivo
(sensazione soggettiva di instabilità)
- Instabilità scolastica, lavorativa, relazionale
- Mancanza di Savoir faire Sociale
- Bassa autostima, ansietà
- Condotte rischiose

Transizione dell’ADHD dall’infanzia all’età adulta:

- L’iperattività motoria diminuisce: si può manifestare
come irrequietezza psichica
- L’inattenzione spesso persiste: si può manifestare come
difficoltà nel portare a termine i compiti (es.: rispettare
appuntamenti, scadenze o focalizzarsi su una singola attività).
- Può interferire significativamente con vari aspetti della
vita quotidiana. (Volkow & Swanson 2013)

Comorbidità
Disturbi specifici di apprendimento (frequente)
Disturbo di sviluppo di coordinazione motoria (frequente)
Disturbo Oppositivo-provocatorio (frequente)
Disturbo di Condotta
Ansia
Disturbo da tic
Disturbo dello Spettro Autistico
Depressione
Disturbo da uso di sostanze
Eziologia
L’ADHD è un disturbo ad eziologia multifattoriale
i fattori responsabili della sua manifestazione sono diversi:
genetici, neuro-biologici, ambientali.

Fattori genetici
Disordini neurotrasmettitoriali
Esordio precoce
Associazione con altri Disturbi Evolutivi
Persistenza del disturbo nel tempo
Miglioramento con trattamento farmacologico

Fattori genetici
Studi genetici mostrano un’ereditarietà del 60-75% suggerendo
che molti geni, ciascuno con un effetto piccolo ma significativo,
interagisca con fattori ambientali incrementando la suscettibilità
all’ADHD (Cortese, 2012).
Alta prevalenza di ADHD e disturbi mentali nei familiari dei
pazienti;
 studi sulle adozioni: maggiore prevalenza di ADHD nei
genitori biologici rispetto ai genitori adottivi
 Studi su gemelli: Coefficienti di ereditarietà: 0,65-0,91

La trasmissione dell’ADHD non segue un modello mendeliano:

l’ADHD deve essere considerato un disturbo geneticamente
complesso (diversi geni, ognuno con basso rischio).
Il disturbo è correlato alla disfunzione di diversi sistemi
neurotrasmettitoriali (dopaminergico, adrenergico,
serotoninergico e colinergico)
Sono state riportate in particolare alterazioni a carico del
sistema di neurotrasmissione della dopamina (Teoria della
disfunzione dopaminergica).
La dopamina è un neurotrasmettitore implicato nei meccanismi
di rinforzo cerebrale (meccanismi di apprendimento).
Le strutture cerebrali implicate nei meccanismi di rinforzo sono
innervate da circuiti dopaminergici .Queste strutture
sembrerebbero alterate nei pz. affetti da ADHD sia dal punto di
vista funzionale (disfunzione dopaminergica) che anatomico
(riduzione volumi aree cerebrali specifiche)
- Fattori morfologici cerebrali (Studi di “brain imaging”
evidenziano riduzione del volume cerebrale totale e di alcune
aree specifiche)
Fattori acquisiti
 Esposizione intrauterina ad alcool o nicotina
 Nascita pretermine e basso peso alla nascita
 Disturbi cerebrali (encefaliti, traumi)
Modelli Neuropsicologici
I processi maggiormente colpiti nell’ADHD sono l’Attenzione,
le Funzioni Esecutive ed il Meccanismo di Risposta alla
Ricompensa (Sonuga-Barke et al., 1992).
Deficit multipli nell’ADHD: disfunzione esecutiva, deficit nei
meccanismi di risposta alla ricompensa: avversione all'attesa
(Delay aversion), deficit nella percezione temporale, deficits
emozionali (Disregolazione Emotiva ).
L’Attenzione è un costrutto multidimensionale
un termine ombrello sotto cui stanno diversi tipi di processi
attentivi.
Sulla base dell’intensità e della selettività si possono distinguere:
Allerta (arousal), stato fisiologico di attivazione finalizzata alla
capacità di rispondere alla comparsa di un segnale di
avvertimento;
Attenzione sostenuta, che consente di mantenere lo sforzo
attentivo nel tempo anche in compiti monotoni (ad es: studiare
per un lungo periodo) (particolarmente carente nei soggetti
ADHD)
Attenzione selettiva, con la quale possiamo selezionare parte
degli stimoli presenti nel contesto e sottoporli ad elaborazione
(ad es: ascoltare l’insegnante ed ignorare i compagni che
parlano);
Attenzione divisa, che consiste nel mantenere l’attenzione su due
categorie di stimoli integrandone le informazioni (ad es: ascoltare
l’insegnante e prendere appunti).
L’Inattenzione è un concetto ampio e riferito ad un complesso di
problematiche:
distraibilità, tendenza a perdere gli oggetti ed a dimenticare gli
impegni, difficoltà ad organizzare un compito, incapacità di
cogliere i dettagli, seguire le istruzioni, sostenere uno sforzo
mentale.
Nei soggetti con ADHD la carenza di autoregolazione e di
autocontrollo non è dovuta alla mancanza di abilità cognitive, alla
scarsa intelligenza o a ridotte abilità motorie, ma all’incapacità di
gestire in maniera efficace le informazioni possedute.
Questa carenza causa un deficit nelle funzioni esecutive
(Pennington et al., 2005).

Funzioni Esecutive e ADHD

Funzioni cognitive che servono a raggiungere un obiettivo futuro:
Memoria di lavoro, una sorta di RAM del cervello dove le
informazioni permangono per il tempo necessario alla loro
elaborazione;
Pianificazione, attraverso cui è possibile prefigurarsi una
sequenza di azioni sufficiente a raggiungere un obiettivo;
Flessibilità (shifting), intesa come la capacità di adattarsi
velocemente ad una nuova situazione;
Inibizione, che consiste nella capacità di ridurre l’elaborazione di
uno stimolo irrilevante per il compito;
Fluenza verbale
Deficit delle funzioni esecutive

Barkley (2006) sottolinea come il bambino con ADHD presenti

un deficit di inibizione comportamentale. La difficoltà ad inibire
stimoli esterni (rumori, luci, ecc.) e interni (pensieri, immagini,
ecc.) rende difficoltoso anche portare a termine un compito e a
fare più cose contemporaneamente senza raggiungere un
obiettivo.
Le difficoltà nelle funzioni esecutive nei bambini con ADHD si
esprimono in:
Comportamento sregolato; rigidità comportamentale
(perseverazioni); caoticità; ridotta persistenza in un compito;
assenza di controllo nelle fasi di esecuzione di un compito;
impulsività ed irrequietezza.

Deficit della Memoria di lavoro: capacità di trattenere

l’informazione relativa ad un compito mentre lo si svolge, anche
se non si è più in presenza di esso. Un funzionamento inadeguato
di questa funzione riduce il senso del tempo, la capacità di tenere
a mente gli eventi, la capacità di retrospezione e di previsione.
Deficit dell’interiorizzazione del linguaggio autodiretto: il
linguaggio autodiretto può essere definito come l’insieme di
istruzioni che il soggetto si da in silenzio per raggiungere un
obiettivo, attraverso il pensiero.
Questa interiorizzazione sembra avvenire in ritardo nei soggetti
con ADHD, causando difficoltà nell’autoregolazione del
comportamento.
Deficit nella pianificazione e flessibilità.
Deficit dell’autoregolazione dell’umore, della motivazione e
dell’attenzione.

Delay Aversion e ADHD

La motivazione nei bambini con ADHD
Secondo alcuni autori, l’ADHD porterebbe ad un deficit nei
meccanismi di risposta alla ricompensa detto delay aversion,
ovvero avversione all’attesa. Tale tipo di risposta porta i bambini
con ADHD ad una forte intolleranza all’attesa e quindi a preferire
soddisfazioni immediate rispetto a ricompense maggiori nel lungo
periodo.
Come conseguenza di questo deficit si potrebbero
presentare comportamenti di iperattività e disattenzione. Per
tale meccanismo risulta utile con i bambini con ADHD
fornire feedback frequenti e rinforzi immediati.

Temporal information processing deficit

«Ciò che noi percepiamo come un breve lasso di tempo, risulta
insopportabilmente lungo per le persone con ADHD».
Con l’utilizzo della risonanza magnetica funzionale (fMRI), alcuni
studi (Rubia et al, ‘09) hanno evidenziato che i soggetti con ADHD
presentavano, rispetto ai controlli, una minore attivazione nei
lobi frontali, nei nuclei della base e nel cervelletto, tutte aree del
cervello che mediano la percezione del tempo.
Secondo gli autori questi dati dimostrerebbero che alla base della
manifestazione sintomatologica del disturbo in questione vi sia
una anomala percezione del tempo, che fa sembrare lunghi e
noiosi anche brevi periodi.

Disregolazione emotiva e ADHD

Scarse capacità di modulare una risposta emotiva con crisi
emotive eccessive in relazione allo stimolo, fattore di
vulnerabilità transnosografico.
Oscillazioni dell’umore, ansia, impulsività.
In ADHD: sottotipo con disregolazione emotiva 30-40%
Strumenti utili per la diagnosi
 Interviste semi-strutturate
 Questionari auto o etero-somministrati (rating scales/chek-
list) (Conner’s Rating Scale-revides, 98)
 Tecniche di osservazione comportamentale
 Test cognitivi-neuropsicologici (es. Nepsy; Test delle
Campanelle)
 Inibizione (test di Stroop)
 Pianificazione (test della Torre di Londra)
 Memoria di lavoro
 Fluenza verbale (liste di parole)
 Flessibilità cognitiva o controllo dell’interferenza (Wisconsin
Card Sorting Task)

Prognosi
L'inizio della scuola e le interazioni con il gruppo in classe
possono esacerbare la sintomatologia dei bambini con
disturbo da deficit di attenzione/iperattività non ancora
diagnosticati o trattati inadeguatamente. Difficoltà di relazioni
sociali e affettive possono persistere durante la crescita. La
scarsa accettazione da parte dei pari e il ritiro sociale tende ad
aumentare con l'età e con l'accentuarsi dei sintomi.
Il deficit di attenzione/iperattività, quando non identificato e
adeguatamente trattato, può essere una condizione di rischio
per comportamenti di abuso di sostanze. Sebbene con l'età la
 sintomatologia si attenui gli adolescenti e gli adulti possono
continuare a presentare altri disturbi associati.
Predittori di prognosi negativa nell'adolescenza e nell'età
adulta sono la presenza di :
-basso livello intellettivo, aggressività, problemi sociali e
interpersonali, presenza di psicopatologia in famiglia.
In età adolescenziale e adulta si possono presentare problemi
principalmente legati ad insuccessi scolastici, a scarsa
autostima ed alla capacità di sviluppare o meno un
comportamento sociale appropriato. Gli adolescenti e gli
adulti che presentano un disturbo da deficit di
attenzione/iperattività di tipo impulsivo predominante
possono presentare alta incidenza di disturbi di personalità e
di comportamenti antisociali (es. Disturbo Antisociale di
Personalità); la maggior parte di loro continua a manifestare
impulsività, iperattività e difficoltà nelle relazioni sociali.

Trattamento
 Terapia cognitivo-comportamentale
 Terapia farmacologica con farmaci stimolanti come il
metilfenidato (in preparazioni a breve e a lunga durata
d'azione)
 Terapia farmacologica con atomoxetina, inibitore selettivo
della ricaptazione della noradrenalina.
Farmaci stimolanti
I farmaci psicostimolanti rappresentati dal metilfenidato sono i
più usati.
Il Metilfenidato agisce modulando i livelli di dopamina e, in
misura minore, di noradrenalina presenti nello spazio sinaptico.
Questa azione modifica la trasmissione dei segnali tra due
neuroni, potenziando la trasmissione dopaminergica deficitaria e
attenuando lo stato di iperattività dopaminergica.
La risposta è variabile e la posologia dipende dalla gravità dei
sintomi comportamentali e dalla tollerabilità individuale al
farmaco.
Terapia comportamentale
Il counseling, che comprende terapia cognitivo-
comportamentale (p. es., automonitoraggio, modellamento,
imitazione), è spesso efficace. Il rispetto delle regole e la routine
sono essenziali.
Intervento sul bambino
Trattamento individuale mirato a: migliorare i tempi di
attenzione, favorire il controllo motorio, incrementare le abilità di
gestione delle emozioni, abituare al rispetto di regole, potenziare
corrette interazioni interpersonali, insegnare abilità di tipo
strategico, recuperare la motivazione incrementando anche
l’autostima.
Il comportamento in classe è spesso migliorato dalla riduzione
degli stimoli ambientali rumorosi e visivi, dalla somministrazione
di compiti di durata appropriata e dalla vicinanza
dell'insegnante.
L’intervento è mirato alla gestione delle contingenze
comportamentali ed in particolare al “rinforzo” di risultati positivi
sul piano dell’apprendimento e del comportamento.
Quando a casa le difficoltà persistono, i genitori vanno
incoraggiati a chiedere l'assistenza professionale di specialisti, e
sostenuti nell'esercizio della gestione delle tecniche
comportamentali (attraverso percorsi di parent training).
Aggiungere degli incentivi e dei premi aiuta nella gestione del
comportamento e risulta spesso efficace.
Obiettivo dell’intervento con i genitori è aiutarli a comprendere
meglio il comportamento del bambino alla luce delle informazioni
sul disturbo, e che abiliti competenze educative in grado di
gestire il comportamento, l’emotività e le strategie di pensiero
del bambino

Le persone che soffrono di ADHD cercano la ricompensa

immediata piuttosto che la gratificazione dilazionata, non sono
abili nella soluzione dei problemi, lottano per motivare se stessi e
hanno bisogno di motivazione esterna.
L’ADHD crea una sorta di “Cecità Temporale” ovvero “Sindrome
di Trascuratezza Temporale” (Miopia verso il Futuro)”.
Tutto ciò comporta vivere solo il presente. L’ADHD è un disturbo
di esecuzione, non di abilità; del fare ciò che sai, non del sapere
ciò che fai; del quando e del dove, non del come e del cosa.
(Barkley R.A., 2004)
Disturbi da comportamento dirompente del controllo degli
impulsi e della condotta secondo il DSM 5
• Disturbo oppositivo provocatorio
• Disturbo esplosivo intermittente
• Disturbo della condotta
• Disturbo Antisociale di personalità
• Piromania
• Cleptomania

Secondo il DSM-5 i disturbi da comportamento

dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta
sono caratterizzati da problemi di autocontrollo delle
emozioni e dei comportamenti. Tali disturbi violano i diritti
degli altri e le norme sociali.
• Sono caratterizzati da marcate difficoltà nel controllare i
sentimenti di rabbia e talvolta comportamenti ostili. Queste
condizioni vengono spesso indicate come con il
termine disturbi esternalizzanti, poiché il disagio viene
espresso all’esterno attraverso comportamenti rabbiosi che
impattano su altre persone; questo li differenzia dai disturbi
internalizzanti (come l’ansia e la depressione), caratterizzati
da un vissuto interiore di disagio che viene diretto verso di sé
e difficilmente causa conflitti con gli altri.
D i s t u r b o O p p o s i t i v o P r o v o c a t o r i o (DOP)

A. Almeno 4 dei seguenti sintomi (significativamente più

frequenti che nei coetanei ) negli ultimi 6 mesi:

UMORE ARRABBIATO/IRRITABILE
1. Spesso va in collera
2. E’ spesso suscettibile o facilmente irritabile
3. È spesso arrabbiato o rancoroso

COMPORTAMENTO OSTILE /PROVOCATORIO

4. Spesso litiga con le figure autoritarie, o per bambini e
adolescenti con gli adulti
5. Spesso sfida attivamente o rifiuta di seguire le richieste
delle figure autoritarie o le regole
6. Spesso Irrita deliberatamente gli altri
7. Spesso accusa gli altri per i suoi errori e per il proprio
comportamento
VENDICATIVITA’
8. E’ stato dispettoso e vendicativo almeno 2 volte negli
ultimi 6 mesi
B. L’anomalia del comportamento è associata a una presenza di
stress nell’individuo o negli altri nel suo contesto sociale
(famiglia, gruppo dei pari, colleghi di lavoro) o impatta
 negativamente nell’area sociale, scolastica, lavorativa o in
altre importanti aree di funzionamento.
C. Il funzionamento non si verifica esclusivamente durante il
decorso di un Disturbo Psicotico, di Disturbo da Uso di
Sostanze, di un Disturbo Depressivo o Disturbo Bipolare. Non
devono essere soddisfatti i criteri per Disturbo di
Disregolazione emotiva e con Disforia (DMDD)
Specificare la Severità:
- Lieve: i sintomi sono limitati ad un solo contesto (casa, scuola,
lavoro, con i pari).
- Moderata: alcuni sintomi sono presenti in almeno 2 contesti.
- Grave: alcuni sintomi sono presenti in almeno 3 o più contesti.

DOP dimensioni
• Umore collerico
• Comportamento polemico/provocatorio
• Vendicatività (tratti calloso-anemozionali -->aggressività)

• Nel tipo “con umore collerico/irritabile” il bambino presenta

frequenti scoppi d’ira, è spesso irritabile, suscettibile e
permaloso, e viene infastidito facilmente dalle altre persone.

• Nel tipo “con comportamento polemico/provocatorio” il

bambino frequentemente litiga con adulti e coetanei. Sfida
attivamente o si rifiuta di seguire le richieste e le regole
impartite dai genitori in ambito familiare o dagli insegnanti
in ambito scolastico. Spesso disturba deliberatamente gli
altri e tende ad accusarli dei propri errori o del proprio
comportamento.
• Nel tipo “con comportamento vendicativo” il bambino mette
in atto numerosi dispetti e provocazioni con aspetti
vendicativi.

• I sintomi diventano evidenti principalmente in età scolare (6-

8 anni) ed in particolare nel rapporto con adulti e coetanei
che il bambino conosce, per cui possono non manifestarsi
durante la valutazione clinica.
• In famiglia tali problematiche comportamentali determinano
alti livelli di stress genitoriale, con sentimenti di negativismo
rispetto al bambino e di inadeguatezza rispetto alle
competenze genitoriali. Si vengono a creare dei circoli viziosi
disfunzionali in cui l’adulto ed il bambino entrano in
competizione ed il rapporto diventa via via più teso e
conflittuale.
• A scuola, si possono presentare difficoltà negli
apprendimenti, scarsa motivazione nello studio e fallimento
scolastico con rischio di abbandono scolastico precoce.
• Nel rapporto con i coetanei, questi bambini vengono spesso
rifiutati ed isolati. Ciò determina una riduzione
dell’autostima, favorisce i vissuti di isolamento e l’adesione
con gruppi devianti (Loeber et al., 2000).

• Vari studi hanno dimostrato la presenza di una

predisposizione genetica: sono stati studiati polimorfismi di
geni dei recettori dopaminergici che sembrano essere
associati a comportamenti antisociali, provocatori ed
esternalizzanti (Ficks e Waldman, 2014).
 • Sono state descritte, inoltre, componenti neuroanatomiche
predisponenti legate prevalentemente a disfunzioni del lobo
frontale ed alterazioni neurotrasmettitoriali, in particolare
bassi livelli di serotonina.
• I fattori ambientali maggiormente implicati sono: la
presenza di depressione materna, gravi discordie coniugali,
bassa classe sociale, alti tassi di criminalità nella famiglia,
problematiche di tossicodipendenza o alcolismo nei genitori
(Rowe et al., 2002; Lochman et al., 2008).
• Per quanto riguarda lo stile educativo, inoltre, sono
chiamate in causa pratiche educative troppo rigide e
incoerenti, un’instabilità familiare e discontinuità affettiva.
Fattori temperamentali e neuropsicologici
• I bambini che presentano un Disturbo Oppositivo
Provocatorio hanno delle “modalità di lettura” distorte del
comportamento sociale e tendono ad interpretare le azioni
degli altri come ostili. Le aggressioni che mettono in atto
sono, quindi, considerate come ragionevoli e giustificate.
Scarsa è la tolleranza alle frustrazioni, con modalità reattive
inadeguate, e si riconosce un deficit nelle strategie di
problem solving nei contesti conflittuali. Presentano una
particolare reattività biologica: la provocazione determina
un’attivazione biologica/fisica esagerata con conseguente
risposta comportamentale.
• Questi bambini mostrano difficoltà a comprendere la
responsabilità e ad anticipare le conseguenze delle loro
azioni. Sul piano affettivo-relazionale i bambini con DOP
mostrano un deficit nelle competenze empatiche, nel
 riconoscere gli stati mentali e le emozioni degli altri
(Henggeler et al., 2009).

Decorso e comorbilità
• L’oppositività e l’irritabilità emergono inizialmente
nell’ambiente familiare e successivamente si possono
sviluppare anche in altri contesti.
• Deve essere valutata con attenzione quale sia la componente
prevalente nella storia del bambino, in quanto può
determinare traiettorie evolutive differenti e rischio di
sviluppare Disturbi dell’Umore (Depressione o Disturbo
Bipolare) (tipo collerico/irritabile) in adolescenza o altri
disturbi quali Disturbo da uso di sostanze in età adulta,
Disturbo della Condotta in adolescenza e Disturbo di
Personalità Antisociale in età adulta.
• I campanelli d’allarme a cui prestare attenzione per
l’evoluzione verso condotte antisociali sono: l’insensibilità, la
freddezza, la premeditazione e l’assenza di senso di colpa.
• Il Disturbo Oppositivo Provocatorio frequentemente si
presenta in comorbilità con altri disturbi psicopatologici
dell’età evolutiva. In particolare ADHD, Disturbo
dell’Apprendimento, Disturbo della Condotta,
sintomatologia ansioso-depressiva.
• Alcuni autori hanno evidenziato come il DOP, l’ADHD ed il
Disturbo della Condotta siano delle condizioni distinte età
correlate, ma che tuttavia possono considerarsi espressione
di un unico spettro psicopatologico (Rowe et al., 2002).
Il trattamento prevede:
• Intervento psico-educativo volto a stimolare specifiche
competenze non presenti nel repertorio comportamentale
del bambino
• percorso di Parent Training per i genitori per migliorare la
capacità di gestione del bambino e delle interazioni
all’interno del nucleo familiare
• lavoro con la scuola per modificare il comportamento in
classe e la relazione con i compagni
• eventuale psicoterapia per gli aspetti emotivi
• eventuale terapia farmacologica specifica, quando indicata,
che ha come target l’aggressività, l’impulsività e la presenza
dei disturbi in comorbidità.
D i s t u r b o d e l l a C o n d o t t a (DC)

A. Una modalità modalità di comportamento ripetitiva e

persistente in cui i diritti fondamentali degli altri o le
principali norme o regole sociali, in riferimento all’età,
vengono violati.
B. Presenza di almeno 3 dei 15 criteri nei 12 mesi
C. Almeno 1 criterio negli ultimi 3 mesi

AGGRESSIONI A PERSONE O ANIMALI

1. E’ prepotente, minaccia o intimorisce gli altri
2. Dà inizio a colluttazioni fisiche
3. Usa un’arma che può causare danni fisici ad altri (bastone,
barra, bottiglia rotta, coltello, pistola)
4. E’ fisicamente crudele con le persone
5. E’ fisicamente crudele con gli animali
6. Ruba affrontando la vittima (aggressione, scippo, estorsione,
rapina a mano armata)
7. Forza qualcuno ad attività sessuali

DISTRUZIONE DELLA PROPRIETA’

8. Appicca il fuoco con l’intenzione di causare seri danni
9. Distrugge deliberatamente proprietà altrui
FRODE O FURTO
10. Entra in edificio, domicilio o automobile altrui
 11. Mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare
obblighi (“raggira gli altri”)
12. Ruba oggetti di valore senza affrontare la vittima (furto
nei negozi ma senza scasso, falsificazioni)
GRAVI VIOLAZIONI DI REGOLE
13.Trascorre fuori casa la notte nonostante la proibizione dei
genitori, con inizio prima dei 13 anni d’età
14. Fugge da casa due volte mentre vive a casa dei genitori o
di chi ne fa le veci (o una volta senza ritornare per un lungo
periodo)
15. Marina spesso la scuola, con inizio prima dei 13 anni
C. L’anomalia del comportamento causa compromissione
clinicamente significativa del funzionamento sociale,
scolastico, o lavorativo
D. Se il soggetto ha > 18, non sono soddisfatti i criteri per il
Disturbo Antisociale di Personalità
SPECIFICARE
Esordio nell’Infanzia (almeno 1 sintomo < 10 anni) 312.82
Esordio nell’adolescenza ( > 10 anni)
Esordio NON Specificato (i criteri per la diagnosi sono
soddisfatti ma non ci sono sufficienti informazioni disponibili
per determinare se l’esordio è stato prima o dopo i 10 anni)
• Con Emozioni Prosociali Limitate
SPECIFICARE • Mancanza di Rimorso e Senso di Colpa •
Insensibile-mancanza di empatia • Disinteresse sulle
Performance • Superficiale o carente negli affetti
Specificare: - Lieve - Moderato - Grave
Eziopatogenesi
Il modello eziopatogenetico maggiormente condiviso è quello
multifattoriale (American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 2010) che considera l’interazione di fattori:
• Biologici (genere, temperamento, genetica)
• Psicologici (interpretazione ostile dell’altro, difficoltà
interpretative, verbali e non dei segnali)
• Ambientali (dinamiche familiari disfunzionali, scarsa capacità
genitoriale, abuso di sostanze)

FATTORI BIOLOGICI/ PSICOLOGICI

Disfunzione delle regioni cerebrali paralimbiche:
‒ alterato controllo dell’aggressività, mediata dall’amigdala
‒ alterato controllo del processamento degli stimoli negativi
- scarsa comprensione ed espressione delle emozioni e
dell’empatia

Anomalie di sviluppo delle funzioni verbali e/o delle funzioni

esecutive:
‒ alterato controllo dell’aggressività
‒ difficoltà di pianificazione, di consapevolezza delle conseguenze
e di autoriflessione
‒ difficoltà di autocontrollo.
Difficoltà di regolazione emozionale
– aggressività non impulsiva (più pianificata)  DC aggressivo.
 • La caratteristica clinica principale del Disturbo della
Condotta è la sistematica e persistente violazione dei diritti
dell’altro e delle norme sociali, con conseguenze molto gravi
sul piano del funzionamento scolastico e sociale.
La fenomenologia del disturbo si caratterizza principalmente per
la presenza di aggressività a diversi livelli.
Aggressività sottotipi
• Impulsiva: affettiva, reattiva o difensiva, esplicita,
componente ansiosa
• Predatoria: programmata, proattiva, subdola, strumentale
(sintomi calloso-anemozionali)

Disturbo di Condotta esordio

• Infantile < 10 anni prognosi peggiore, maggiore comorbidità,
maggior rischio di uso di sostanze e comportamento
criminale
• Adolescenziale: prognosi migliore
• Sottotipo con limitate emozioni prosociali: mancanza di
rimorso-empatia-affettività superficiale, più frequente
esordio infantile, maggiore severità e minor risposta al
trattamento. Scarso controllo degli impulsi. Abuso di
sostanze e aggressività.
Eziologia: Si ritiene che svolga un ruolo importante una
combinazione di fattori biologici, genetici, ambientali, psicologici
e sociali.
• Sul piano ambientale, la disorganizzazione
dell’attaccamento, gli stili di parenting caratterizzati dal
ricorso a controllo psicologico, l’abuso, le esperienze
traumatiche, una storia familiare di abuso di sostanze, il
ricorso ad una disciplina incoerente da parte dei genitori,
sono tutti fattori che possono contribuire allo sviluppo del
disturbo della condotta.
• In relazione agli ingredienti cognitivi e agli stati mentali
prossimi all’emissione della condotta sintomatica in esame,
caratteristica centrale sarebbe la mancanza di senso di colpa
e l’assenza di rimorso, fenomeni fondati sulla considerazione
del fatto che le regole vengano imposte da autorità
riconosciute come ostili ed umilianti.

Trattamento
Quando si inizia un trattamento, come prima cosa devono essere
messi in evidenza gli obiettivi da raggiungere. In particolare nei
Disturbi del Comportamento essi sono:
• Riduzione dei comportamenti disfunzionali , utili i
programmi per il controllo di rabbia e aggressività in
bambini e adolescenti
• Ampliamento delle capacità di adattamento sociale
• Valorizzazione dei “punti di forza”
 • Prevenzione del fallimento e/o abbandono scolastico
• Inserimento in attività extracurriculari
• Indicazione di percorsi terapeutico-riabilitativi al termine del
trattamento
• Inserimento di terapia farmacologica se presente
comorbidità psichiatrica

EPIDEMIOLOGIA ED EVOLUZIONE
DOP e DC: continuum evolutivo DOP  DC  Disturbo di
Personalità Antisociale (DPA) in età adulta;
DOP: punto nodale per lo sviluppo di altri quadri psicopatologici
(Dist. D’ansia, Depressione).