Neuropsichiatria infantile 22-23 antonella.gritti@unisob.na.

it
Corso Sostegno

Il bambino con
ADHD

Prof. Antonella Gritti

Premessa

«Il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) è tra i disturbi

più frequenti nella psichiatria infantile e adolescenziale, con una
prevalenza superiore al 5%. I sistemi nosologici, come il DSM-5 e l’ ICD
10/11 continuano a definire l'ADHD secondo criteri comportamentali,
basati su osservazione e sui rapporti degli informatori.
Nonostante l'enorme quantità di ricerche sull'ADHD negli ultimi 10-20
anni, mancano ancora marcatori neurobiologici validi o altri criteri
oggettivi che possano portare a una classificazione diagnostica
inequivocabile.
Al contrario, il concetto di ADHD sembra essere diventato più ampio ed
eterogeneo. Pertanto, la diagnosi e il trattamento dell'ADHD sono
ancora difficili per i medici, che richiedono un maggiore affidamento
sulla loro competenza ed esperienza.»
Fonte: ADHD: Current Concepts and Treatments in Children and Adolescents.Drechsler R,
et al. Neuropediatrics. 2020
Oct;51(5):315-335.

Cause

ADHD Si ipotizza che sia

causato dalla somma
di fattori genetici,
danni encefalici
acquisiti e fattori
ambientali di tipo
educativo.
Vari tipi di ADHD
Neurobiologia dell’ ADHD:
Sono state osservate anomalie
in regioni della corteccia
frontale, temporale e
parietale, nei gangli della
base (striato), nel corpo
calloso e nel
cervelletto.
Alterazioni della sostanza
bianca nelle fibre frontali
e cerebellari
ADHD
Probabilmente esistono
più disfunzioni alla un deficit nella
capacità di :
base del disturbo,
perché un singolo • inibire
comportamenti, •
modello regolare le emozioni,
neuropsicologico non è • mantenere
in grado di spiegare i l’attenzione, •
pianificare risposte
vari tipi di ADHD. motorie.

Tutte queste alterazioni

comportano quale esito
 DSM V , diagnosi di ADHD
Sono stati individuati 5 criteri denominati
A, B, C,D, E.
Il criterio A richiede per la diagnosi di ADHD: un pattern persistente di
disattenzione e/o iperattività-impulsività che interferisce con il
funzionamento o lo sviluppo, come definito da 1 e/o 2.
1 Disattenzione, per diagnosticare la quale sono necessari sei o più
sintomi, scelti in una lista di nove, persistente per almeno 6 m. con
modalità incongrue rispetto all'età e che impattano negativamente le
attività scolastiche o sociali/occupazionali.
2 Iperattività ed Impulsività, per diagnosticare la quale sono necessari sei
o più sintomi, scelti in una lista di nove, persistente per almeno 6 m. con
modalità incongrue rispetto all'età e che impattano negativamente le
attività scolastiche o sociali/occupazionali.

a gritti NPI 2019 5

DSM-V Criterio A Lista dei 9 sintomi tra i quali bisogna individuare
almeno 6 per fare diagnosi di Disattenzione

🗶 Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o

commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul
lavoro o in altre attività
🗶 Spesso ha difficoltà a mantenere l'attenzione sui compiti o

sulle attività di gioco

🗶 Spesso non sembra ascoltare quando gli si parla

direttamente
🗶 Spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i

compiti scolastici, le incombenze, o i doveri sul posto di

lavoro (non a causa comportamento oppositivo o di
incapacità di capire le istruzioni)
a gritti NPI 2019 6
 continua

• Spesso ha difficoltà ad organizzarsi nei compiti e nelle

attività
• Spesso evita, prova avversione, o è riluttante ad
impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale
protratto (come compiti a suola o a casa)
• Spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività
(giocattoli, compiti di scuola, matite, libri,strumenti) • Spesso
è facilmente distratto da stimoli esterni • Spesso è sbadato
nelle sue attività quotidiane.
 a gritti NPI 2019 7

Criterio A. Lista dei 9 sintomi tra i quali bisogna

individuare almeno 6 per fare diagnosi di Iperattività e
Impulsività

🗶 Spesso muove con irrequietezza mani e piedi o si dimena sulla

sedia
🗶 Spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre

situazioni in cui ci si aspetta che resti seduto

🗶 Spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in

situazioni in cui ciò è fuori luogo (negli adolescenti e negli adulti

può limitarsi a sentimenti soggettivi di irrequietezza)
🗶 Spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in
modo tranquillo)

a gritti NPI 2019 8

continua

È spesso “sotto pressione” o agisce come se fosse

“motorizzato”
Spesso parla troppo.
Spesso “spara” le risposte prima che le domande siano state
completate
Spesso ha difficoltà ad attendere il proprio turno Spesso
interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (pe si
intromette in conversazioni o giochi
 a gritti NPI 2019 9

Il criterio B richiede che la sintomatologia insorga prima di 12

anni Il criterio C richiede che i sintomi
siano presenti in almeno due condizioni ambientali ( pe. Casa e scuola)
Il criterio D richiede che i sintomi riducano chiaramente le attività sociali
scolastiche occupazionali
Il criterio E richiede che i sintomi non siano meglio spiegabili con altri
disturbi psichici.

Infine, il manuale chiede di specificare: a) il tipo ( presentazione combinata,

presentazione con predominante disattenzione, predominante
impulsività/iperattività.); b) se in parziale remissione; c) se lieve, moderato
o severo.
 a gritti NPI 2019 10

trattamento
Trattamento riabilitativo, per esempio
neuropsicomotricità. Deve essere iniziato
tempestivamente e svolto assiduamente.
Trattamenti educativi ad orientamento
comportamentista
Eventualmente trattamenti psicoterapeutici (casi
 selezionati)
Prendere in carico i genitori
a gritti NPI 2019 11

Ancora
Trattamento farmacologico
Solo in alcuni casi
Sotto stretto controllo specialistico presso centri
specializzati
 a gritti NPI 2019 12

Per formulare la diagnosi

Visita NPI completa di anamnesi, esame neurologico,
osservazioni comportamentali e profilo intellettivo.
Per la diagnosi dfferenziale da disturbi d’ansia o
bipolare occorre avere un psofilo psicopatologico
comleto.
Eventuale integrazione con indagini strumentali e
esami ematochimici
Valutazione con Scale e Questionari

a gritti NPI 2019 13

Nota: disregolazione emotiva

La disregolazione emotiva è un'altra caratteristica che

sembrerebbe asociata all’ ADHD, anche se non indicate
nel DSM-5.
La carenza di regolazione delle emozioni è descritta in
altri disturbi quali il disturbo oppositivo provocatorio
(ODD) o il disturbo da disregolazione dell'umore
dirompente (DSM-5; età fino a 8 a.).
Si stima che tra 50 al 75% dei b. ADHD presenti anche
sintomi di disregolazione emotiva (pe. rabbia, irritabilità,
scarsa tolleranza alla frustrazione esplosioni). La
presenza di questi sintomi aumenta la

rischio di comorbidità per ODD, disturbi d'ansia.

Sottotipi in base alla Disregolazione Emotiva

Si distinguono tre tipi di ADHD per quanto riguarda la carente

regolazione delle emozioni (Faraone et. al):
i 3 sottotipi sono caratterizzati da un'inadeguata intensità di risposta
emotiva.
Tipo 1 con impulsività emotiva elevata e autoregolazione carente, Tipo 2
con bassa impulsività emotiva e deficiente autoregolazione, Tipo 3 con
elevata impulsività emotiva e autoregolazione efficace. I prototipi 1 e 3
rispondono molto rapidamente, il prototipo 2 è più lento a rispondere ma
ha uno sconvolgimento emotivo soggettivo più elevato di quello che è
manifestamente manifestato nel comportamento. Entrambi i prototipi 1 e
2 necessitano più tempo per calmarsi rispetto al prototipo 3 in cui le
capacità di autoregolazione emotiva sono intatte.
Sono disponibili alcuni protocolli elaborati da associazioni
ed enti che propongono strategie di supporto per lo
sviluppo dell'apprendimento.
I vari protocolli sono in parte sovrapponibili e si pongono
obiettivi analoghi.
I punti su cui è consigliabile lavorare sono: il
comportamento iperattivo, l'attenzione, l'impulsività .
 concetti generali.

Comportamento Iperattivo.
Dal momento che si tratta di un comportamento che ha basi difettuali
neurobilogiche, non è una condotta sotto il totale controllo volontario
del soggetto, è difficile per il bambino recedere dalla condotta. Anzi, il
bambino, non riesce o riesce poco a controllarla.
Pertanto si preferiscono alle stategie che cercano di inibire la condotta
le strategie che mirano a trasformarla gradualmente.
Si può cercare di trasformare una attività caotica priva di senso e di
limite in una attività finalizzata e dotata di senso. Inoltre deve essere
permesso il movimento.
Anche se non è indicato nei principali protocolli, sarebbe utile far
sperimentare al bambino, ( preferibilmente nel contesto del gruppo)
giochi che implicano una breve sospensione del movimento
( temporalmente progressiva) nel contesto di una sequenza di gioco
motorio.

Impulsività

I'impulsività comporta l'incapacità ad aspettare (incapacità di

differire il bisogno) ma è anche indicativa delle difficoltà ad
utilizzare processi di pensiero per sostenere l'attesa . I principali
consigli che vengono dati per intervenire su questo punto si
basano sul concetto che il docente non elimina l'attesa ma cerca
di introdurre nel tempo dell'attesa delle piccole attività o compiti
gratificanti. A questo bisognerebbe aggiungere strategie per
trasformare in processi di pensiero la tensione dell'attesa.
Attenzione
il bambino non riesce a tenere l'attenzione per lungo tempo, ed è
facilmente distratto da altri stimoli. È utile dare compiti in che possano
essere suddivisi in parti in modo da utilizzare i brevi tempi di attenzione.
Bisogna cercare di migliorare sia l'attenzione focalizzata su uno stimolo
che quella mantenuta ed esercitare il b. a spostare l'attenzione da uno
stimolo ad un altro.

La motivazione e l'autostima
bisogna aumentare la motivazione ad eseguire i compiti ( possibile
ricaduta positiva anche sulla attenzione) attraverso rinforzi piacevoli,
senza esporre molto il babino a frustrazioni e cercando di valorizzare il
suo lavoro.
Sul sito AIFAonlus sono disponibili una serie di strategie didattiche
utilizzabili. Quella che segue è una breve sintesi del materiale
reperibile.

1 per contenere l'iperattività. Non tentare di ridurre l'attività,

ma incanalarla ed utilizzarla per accettabili finalità.
Esempi:

Dare incarichi che permettano il movimento controllato nella classe

per fini non distruttivi. Permettere di stare in piedi di fronte al proprio
posto, specialmente in prossimità della fine del compito.
Usare l'attività come un premio. Usare metodi di insegnamento che incoraggino
la risposta attiva (es. parlare, muoversi, organizzarsi, lavorare alla lavagna).
Incoraggiare a tenere un diario dove scrivere, colorare ed altro. Insegnare
comprendere la pertinenza o meno di una domanda.
2 impulsività
Non chiedere al bambino di aspettare, ma dargli un
sostituto verbale o una risposta motoria e, quando possibile,
incoraggiare il suo fantasticare.
Istruire il bambino a continuare una parte più facile del suo
compito (o a farne uno sostitutivo) nell'attesa
dell'insegnante. Insegnare al bambino ad affrontare in un
test per prime le risposte a lui note. Abituare il bambino a
sottolineare o a riscrivere le domande prima di cominciare,
oppure a colorare, con un evidenziatore, le parti più rilevanti.
Incoraggiare il bambino a scarabocchiare o a giocare con la
gomma, col segnalibro o con la matita mentre aspetta o sta
ad ascoltare delle istruzioni. ...
3 attenzione
Diminuire la lunghezza del compito.
1. Dividere il compito in parti più piccole che possano essere completate il
diversi momenti.
2. Dare due compiti, facendo svolgere prima quello che piace di meno al
bambino, e poi il suo preferito.
3. Far fare pochi esercizi alla volta.
4. Nel presentare il compito usare un linguaggio preciso e globale.
5. Parcellizzare il compito da memorizzare invece di presentarlo nella
sua globalità.

Rendere i compiti più interessanti.

1. Permettere di lavorare in coppia, in piccoli gruppi.
2. Alternare compiti molto interessanti ad altri meno interessanti.
3. Usare proiettori da parete durante le spiegazioni.
4. Far sedere il bambino vicino alla maestra.

Cercare le novità, specialmente alla fine di un lungo compito.

1. Trasformare in gioco la correzione dei compiti.
2. Trasformare in gioco il ripasso mnemonico.

4 migliorare la stima di sé
In generale riconoscere le capacità e gli sforzi del
bambino. ...
Aumentare la soddisfazione del successo aiutando il
bambino a migliorare le sue qualità.

1. Riconoscere l'entusiasmo del bambino ed usarlo per

sviluppare le sue qualità.
2. Evidenziare i suoi successi e non i suoi errori.
Coinvolgere il bambino nella soluzione delle sue difficoltà.
1. Fare, insieme al bambino, un elenco dei suoi comportamenti negativi,
descrivendo i momenti più difficili e decidere le strategie che possono essere
adoperate per evitare guai. Questo colloquio va tenuto privatamente, con calma
e con l'atteggiamento di chi cerca di risolvere dei problemi, non per
colpevolizzare il bambino.
2. Fare "giochi di ruolo" con il bambino in queste situazioni per praticare
comportamenti alternativi.
3. Iniziare con un solo comportamento a cambiare, tenendo una scheda apposita
per registrare successi ed insuccessi. Tener conto alla fine di ogni giorno di
quante volte il bambino è riuscito ad adoperare una strategia positiva. 4. Dopo il
primo miglioramento, aggiungere un altro comportamento da cambiare e
decidere assieme al bambino la strategia (o le strategie) che devono essere
adoperate
5 evitare la scarsa partecipazione ai compiti
Andare incontro alle scelte ed agli specifici interessi del bambino nei compiti.
Permettere, entro certi limiti, la scelta del compito, dell'argomento, dell'attività.
Capire le preferenze del bambino ed usarle come incentivo. Attirare
l'attenzione del bambino al compito.

Assicurarsi che i compiti coincidano con le capacità di apprendimento del

bambino e con le sue attitudini.
Permettere modalità alternative di risposte (es. scritte a macchina, con il
computer, registrate a voce). Alternare il livello di difficoltà del compito.
Assicurarsi che il mancato svolgimento di un compito non dipenda dalla
disorganizzazione.
Per superare la difficoltà ad iniziare un compito: aumentare la strutturazione
e l'importanza delle parti più rilevanti di un compito o delle convenzioni
sociali.

Predisporre l'attenzione del bambino alle richieste orali (es. dandogli anche
delle istruzioni scritte, permettendogli di prendere appunti). Dare struttura
precisa ai compiti ed ai test (es. usare fogli a quadretti per la matematica,
stabilire degli standard per i compiti, essere il più specifici possibile).
Inquadrare la struttura globale del compito (es. le domande fondamentali,
il percorso da compiere, le tavole del contenuto). Lavoro in coppia o in
piccoli gruppi. Colorare, cerchiare, sottolineare, o riscrivere le istruzioni od
i punti più difficili

6
completare in tempo i compiti
Incrementare l'organizzazione del lavoro con l'uso di liste, diari, quaderni di
appunti, cartelline.
...
Stabilire le consuetudini per quanto riguarda l'uso dei materiali della classe
e per il vestiario.
Aiutare il bambino ad organizzare, con l'uso di raccoglitori, i compiti già
fatti e quelli da svolgere; lo stesso vale per gli appunti presi in classe per
mantenerli in ordine cronologico. Spingere i genitori a stabilire in casa
consuetudini giornaliere su come riporre i libri ed usare il materiale
scolastico.Aiutare il bambino a tenere in ordine il banco organizzandogli lo
spazio.

Organizzare il suo ambiente con divisori e materiali colorati.

Insegnare al bambino l'abitudine di porsi delle domande prima di iniziare
qualcosa o di lasciare un luogo (es. "Ho tutto quello che mi serve?"). Scrivere
promemoria da mettergli sul banco, sui libri, sul diario.Incrementare la
programmazione sequenziale del pensiero.

Esercitarsi alla programmazione.

Programmare le differenti attività (di cosa si ha bisogno, come dividere i compiti
in più parti). Prevedere il tempo necessario per ogni singola attività. Insegnare
strategie per studiare.
...