Stampati Ustionato

apparato tegumentale apparato tegumentale
Principale organo di protezione del

corpo umano Strutture
Cute
organo più grande del corpo (15% in
peso) Epidermide
Derma
ricopre tutta la superficie corporea
e si continua nelle membrane mucose Connettivo sottocutaneo
Annessi cutanei
Spessore variabile 0,5mm (palpebre)
(Capelli, unghie, ghiandole sudoripare e
4mm (talloni), Media 1-2mm sebacee, recettori sensitivi)
venerdì 31 gennaio 2014 venerdì 31 gennaio 2014
apparato tegumentale
Fisioterapia per il
paziente Ustionato Funzioni
Protezione
Termoregolazione
Regolazione fluidi corporei
connessione con l’ambiente esterno
(canale sensoriale)
Comunicazione
Epidermide Derma
tessuto denso connettivo (0,3-2,5mm)
strato superficiale
(≈0,2mm)
strato papillare (1/5): a contatto con l’epidermide,
papille che accolgono le anse capillari. Fibre
Epitelio squamoso collagene e fibre elastiche
pluristratificato
cheratinizzato
Strato reticolare: funge da impalcatura, struttura
compatta, fibre collagene disposte a reticolo
5 strati di cellule
Componente fibrosa: collagene, resistente alla
progressiva risalita trazione e fibre elastiche (elastina)
delle cellule e
cheratinizzazione
Componente cellulare: fibroblasti, mastociti e
cellule immunitarie
Terminazioni sensitive
tattili e dolorifiche
Sostanza fondamentale: mucopolisaccaridi, a.
ialuronico
Membrana basale
strato poroso
sintetizzato dai
cheratociti
dell’epidermide
supporto per
epidermide
direzione di crescita

Circolazione cutanea
Epidermide: non
vascolarizzata,
raggiunta per osmosi
dai capillari nelle
anse papillari
Ipoderma Dallo strato
sottocutaneo i vasi
strato profondo risalgoo riducendo il
calibro fino a
soprattutto tessuto adiposo capillarizzarsi
riserva energetica Fitta rete capillare

8-10% circolo ematico
Isolamento termico
Funzione endocrina
Annessi cutanei
Unghie: Produzioni cornee dell’epidermide, formate
da cheratina, a diretto contatto con il derma
sottostante.
Capelli e peli: formazioni cheratiniche del derma,
capelli sono peli altamente differenziati
Ghiandole sebacee:produzione di sebo, emolliente,

isolamente termico, limita evaporazione,
idrorepellenza
Ghiandole sudoripare:sudore 90% H2O, NaCl,urea,

termoregolazione per evaporazione, eliminazione
liquidi e metaboliti

Funzioni della cute
Innervazione Cutanea
Tattile-dolorifica:
PROTEZIONE
Terminazioni libere,
dischi di Merkel Fuga di H2O ed elettroliti:
Termica:Corpuscoli di Agenti esterni:
Ruffini, bulbi di
Krause
Microorganismi ed agenti tossici
Pressoria:Corpuscoli di
Pacini Energia radiante (UV, melanina)
Insulti meccanici
insulti termici

Epidermide
Circolazione dischi di Merkel
Ustioni 1° grado
linfatica Tattile- T. Libere
Drenano linfa dagli dolorifica
strati superficiali ai Derma
collettori dallo strato
reticolare del derma C. di Ruffini
Ustioni 2° grado
Temperatura C. di Meissner
vasi a fondo cieco
dotati di valvole e a Tatto
movimento passivo
Ipoderma
C. di Pacini Ustioni 3° grado
Pressione

Funzioni della cute
Funzioni della cute
SECRETORIA
IMMUNOLOGICA
Sebacea: continua, da parte di
stimoli ormonali C.di Langerhans: Epidermide,
riconoscimento antigenico e
Evaporazione: ≈400ml H2O/die attivazione Linfocitaria
Monociti/Macrofagi: derma, risposta
Sudorazione: ≈200ml H2O/die +
immunitaria aspecifica
Urea,sali di ammonio, acido lattico

Funzioni della cute
Funzioni della cute
TERMOREGOLAZIONE
ASSORBIMENTO
Variazioni Flusso
ematico Molecole liposolubili: Vit A, D, E,
regolazione della K, O2, CO2, Farmaci (es cortisone)
sudorazione Solventi organici: Es.Acetone
Conduzione/
Irradiazione

USTIONI: USTIONI:
Epidemiologia Epidemiologia
11 milioni di persone nel mondo sono fattori socioeconomici
state vittima di ustioni tali da
Età
richiedere intervento medico (2004)
bambini sopratutto in fase di sviluppo
quarto evento per incidenza dopo
motorio (12-17 mesi)
trauma stradale, cadute, violenza.
Anziani
più alta incidenza di infezioni da
HIV e TBC insieme Comorbilità (Es Epilessia, neuropatie)
Disabilità cognitive
USTIONI:
Epidemiologia
Funzioni della cute
SINTESI
Vitamina D: Attivazione UV del

precursore del calcitriolo (VitD)
Cheratina: dai melanociti su
stimolo UV
Melanina: ≈200ml H2O/die + Urea,sali

di ammonio, acido lattico

USTIONI: USTIONI:
Fisiopatologia Fisiopatologia
Fase dell’EDEMA
RISPOSTA LOCALE
la risposta infiammatoria della
Zona di coagulazione
danno irreversibile, coagulazione proteica e zona di stasi (➡perfusione,
necrosi tissutale, assenza di perfusione
permeabilità) è responsabile
Zona di stasi dell’edema e dello “shock da
zona di potenziale recupero, ➡perfusione,
ustione” (ipovolemia,
infiammazione, un prolungamento del danno
tissutale puù convertire in zona di coagulazione vasocostrizione,➡GS )
Zona di iperemia
Già presente nella prima ora tende
perfusione, zona di recupero
ad aggravare il quadro di lesione
USTIONI: USTIONI:
USTIONE: L'ustione è una lesione dei

tessuti tegumentari causata
dall'esposizione del tessuto stesso a
fonti termiche, a sostanze chimiche
(causticazione), a sorgenti elettriche
o a radiazioni.

USTIONI: USTIONI:
RISPOSTA SISTEMICA COMPLICANZE INFETTIVE (sepsi)
il rilascio di citochine e mediatori La sepsi è la più frequente e la più grave

dell’infiammazione ha un effetto sistemico quando complicanza da ustione
l’estensione dell’ustione raggiunge circa il 30%
Perdita della barriera cutanea
Cardiovascolare
perdita di liquidi dal sito di ustione, permeabilità ➡meccanismi immunitari
capillare, edema, vasocostrizione periferica,
ipotensione e ipoperfusione tissutale Compicanze renali ( cataboliti), polmonari
(inalazione, edema)
Respiratorio
Broncocostrizione, insufficenza respiratoria Ipoperfusione
(inalazione)
MOF: MultiOrganFailure
USTIONI: USTIONI:
RISPOSTA SISTEMICA
➡GS
Edema
Metabolico
il metabolismo basale fino a 3 volte, insieme
all’ipoperfusione tissutale necessita di un importante
Supporto volemico (fluidi) supporto nutrizionale per la riparazione tissutale e
➡catabolismo e ridurre le perdite tissutali
Ridurre la dispersione di calore
Immunitario
Cascata Iperproteinemia rischio infettivo e ➡risposta immunitaria in un
infiammatoria
quadro soggetto ad infezioni

USTIONI: tipologie USTIONI: tipologie
ELETTRICA
Basso voltaggio
Termica elettrocuzioni domestiche, la corrente alternata
può interferire con il ritmo cardiaco,
Elettrica solitamente piccole e profonde nelle zone di
entrata/uscita
Chimica
Alto voltaggio
Fisica (radiazioni) >1000V danni estesi organici in base ai tessuti
attraversati e calore generato
Flash:l’arco elettrico non attraversa il

corpo
DANNO LOCALE
USTIONI: tipologie
PERMEABILITA ➡BARRIERA METABOLISMO
RICHESTE TERMICA
NECROSI
Da Contatto
EDEMA PROTENIEMIA ➡PONDERALE per contatto polungato o temperatura eccessiva,
solitamente profonde
INFEZIONE/ DISPENDIO
IMMUNOSOPPRESSIONE Da Liquido/Gas
TOSSICOSI es: acqua calda del bagno/doccia, superficiali o
DISTROFIA dermiche superficiali
IPOVOLEMIA SEPSI
ESAURIMENTO da Fiamma
Associate a danno respiratorio, varie
SCOMPENSO
SHOCK profondità, spesso profonde
METABOLICO
USTIONI:
USTIONI: tipologie
classificazione
CHIMICA
Acidi basi forti

Sostanze che attivano reazioni chimiche di
degradazione delle proteine tissutali.
ESTENSIONE
Il danno si protrae nel tempo e tende spess ad
aprofondirsi
GRAVITA’
PROFONDITA’
Poche sostanze hanno un antidoto specifico
dove indicato abbondanti irrigazioni con

acqua
USTIONI: tipologie USTIONI: tipologie
FISICA (radiazioni)
es Radioterapia, sole

USTIONI: USTIONI:
classificazione classificazione
PROFONDITA’
“REGOLA DEL 9”
rapido e
semplice
poco preciso
Vecchia classificazione
USTIONI: USTIONI:
LAUND & BROWDER

“REGOLA DEL 9”
considera età e
rapido e accrescimento
semplice
valutazione
poco preciso iniziale, 2° e
3° giorno

USTIONI: USTIONI:
PROFONDITA’
Epidermiche 1°grado
SUPERFICIALI
Dermiche Superficiali Ustione Superficiale
2° grado epidermica
Dermiche Profonde 2° grado

PROFONDE
A tutto spessore
3° grado
Nuova classificazione
USTIONI: USTIONI:
PROFONDITA’ PROFONDITA’
SUPERFICIALI Epidermiche 1°grado
Strato superficiale della cute

Eritema a margini sfumati
Dolenti
Guariscono in pochi giorni
non sono calcolate nella valutazione
dell’estensione
ESEMPIO: scottatura solare
Nuova classificazione
USTIONI: USTIONI:
Ustioni Dermiche Profonde 2° grado
il peggioramento è dato dalla colorazione
Ustione superficiale dermica sempre più bianca e dall’escara
Ancora possibile la rigenerazione cutanea
Generalmente guariscono in ≈2 settimane
USTIONI: USTIONI:
PROFONDITA’
PROFONDE Dermiche Profonde 2° grado
Dermiche Superficiali
SUPERFICIALI
2° grado danno a derma profondo
Distruzione annessi cutanei
Epiderma e derma papillare
no rigenerazione epiteliale
Flittene con essudato plasmatico
Colore biancastro per compromissione rete vascolare
Aree disepitelizzate
dermica
Rosso vivo umido
Spesso evolve a tutto spessore
Impallidimento velocemente reversibile alla
Cicatrice deturpante
pressione
Indicazione chirurgica
Test della sensibilità doloroso

USTIONI:
USTIONI: Gravità
classificazione 25% TBS
20% TBS <10aa
20% TBS >40aa
Ustioni a tutto spessore 3° grado MAGGIORI Faccia, Orecchie, Mani, piedi, articolazioni
perineo
Ustioni elettriche
Traumi maggiori, Inalazione
15-25% TBS
10-20% TBS <10aa
10-20% TBS >40aa
MODERATE TUTTO SPESSORE <10% TBS NON A: Faccia, Orecchie, Mani,
piedi, articolazioni
perineo
<15% TBS
<10% TBS <10aa
MINORI <10% TBS >40aa
NO rischio di alterazioni funzionali, estetiche
USTIONI:
USTIONI: Sede
classificazione
Testa, Collo
A tutto spessore Spesso complicanze polmonari, lesioni
PROFONDE
3° grado corneali
Mani, articolazioni
danno fino allo strato sottocutaneo Disabilità importante
caratterizzato dall’escara
escara umida: bianco grigiastro, molle Perineo
escara secca: scura pergamenacea (cuoio) Altissimo rischio infettivo per
Indicazione chirurgica autocontaminazione
Ustioni circonferenziali
compressione sttrutture vascolari, torace
USTIONI: Chirurgia USTIONI: Chirurgia
Nel trattamento delle ustioni è
prioritario il trattamento chirurgico
Ustioni Profonde
Dermiche profonde
A tutto spessore
Circonferenziali
USTIONI: Prognosi USTIONI: Chirurgia

Indice di ROI
ESCAROTOMIA:
Considera:
tecnica decompressiva
Estensione solitamente usata
Età nella fase di urgenza
Sesso (♀ ha prognosi peggiore)
Ustioni
Area Perineale circonferenziali o
tempo di ricovero costrittive
patologie pregresse
incisione fino al
Lesioni traumatiche associate tessuto sano
Debriding ustione a tutto spessore

Tecniche di rimozione dell’escara ESCARECTOMIA TANGENZIALE:

DERMOABRASIONE rimozione strati di escara
Asportazione lembi di tessuto fino a sanguinamento
necrotico fino al tessuto vitale
moderatamente sanguinante Dermotomo/Lama Protetta
incisione fino al tessuto sano

USTIONI: Cicatrice
Rigenerazione cutanea e Guarigione
Ustioni Superficiali:guariscono
spontaneamente in 7-14gg per
riepitelizzazione
Ustioni Profonde:quando è
interessato il derma si ha tessuto
di granulazione che si retrae e
cicatrizza.Riepitelizzazione dai
margini sani. 16-25gg
USTIONI: Chirurgia
Dopo escarectomia è necessario coprire la
zona di tessuto vitale
INNESTI CUTANEI
Autologo/Autoinnesto
Spessore parziale o tutto spessore
Omoinnesto (donatore o cadavere)

Spesso sovrapposti a autoinnesti (t. Alexander)
Eterologo (suino)
USTIONI: Cicatrice USTIONI: Cicatrice
FORMAZIONE DELLA CICATRICE

RIMODELLAMENTO DELLA CICATRICE
nel derma il tessuto di riparazione non
ha le stesse caratteristice del tessuto Parestesie, prurito per rigenerazione terminazioni
originario nervose libere
Sensibilità termica
Resistenza 80%
Sudorazione tessuti indenni
durata 6mesi 2Anni Flittene per fragilità neo-cute

3 MECCANISMI DI GUARIGIONE
si condizionano a vicenda
Fase
Fase
Fase Maturazione
infiammatoria
FORMAZIONE DELLA CICATRICE Proliferativa
Organizzazione
1-3 gg
RIEPITELIZZAZIONE Moltiplicazione fibre collagene
Liberazione
Se avviene in tempi brevi il risultato fibroblasti Stop
mediatori
estetico-funzionale è migliore Fibre Collagene Angiogenesi
della flogosi
Angiogenesi Rimozione T.
CONTRAZIONE Edema
granulazione

C.IPERTROFICA: deficit nei meccanismi
di degradazione del collagene.
Cicatrice in rilievo e spessa
C.RETRAENTI: Limitante il movimento,

rilevata a briglia, cordone. Rigida
al tatto
Se il processo di guarigione è
regolare la cicatrice e la neo cute
diminuiscono gradualmente di
spessore, acquistano elasticitàe si
schiarisce
CHELOIDE: massa di tessuto

cicatriziale estesa anche al di fuori
della zona lesionale. Fibre caotiche
USTIONI: Trattamento
OBIETTIVI:
ACUTA - Fase pre-cicatriziale Prevenire:
Dal danno da ustione alla riparazione o
limitazioni articolari
rigenerazione tessuto cutaneo
Piaghe
Fase dell’Edema Retrazioni cicatriziali
Complicanze respiratorie
Fase di risoluzione dell’edema
Ridurre Edema
Fase di rimozione dell’escara
Mantenere Tono-Trofismo
Innesti
ADL
ACUTA - Fase pre-cicatriziale

POST ACUTA - Fase cicatriziale
SUB-ACUTA - Fase cicatriziale Dalla guarigione delle cute lesa alla maturazione
della neo-cute
ESITI - fase di stabilizzazione

Body Area Contracture Predisposition Preventive Positioning
USTIONI: Trattamento Neck
Anterior Axilla
Flexion
Shoulder Adduction
Extension /Hyper ext.
Shoulder Abduction
Antecubital space Elbow flexion Elbow Extension
Forearm Pronation Supination

POSTURA
Wrist Flexion Extension- 30°
MOBILIZZAZIONE MCP Hyper extension IP

MCP Flexion-80°, IF
Dorsal/hand/finger Extension, thumb palmar
Flexion, thumb adduction
abduction
RIEDUCAZIONE RESPIRATORIA Finger flexion, thumb Finger extension thumb
Palmar hand/finger
opposition radial abduction
RECUPERO STAZIONE ERETTA E Flexion, adduction external Extension, abduction
Hip
rotation neutral rotation
DEAMBULAZIONE
Knee Flexion Extension
TRATTAMENTO DELLE CICATRICI Ankle Planter flexion Dorsiflexion
Dorsal toes Hyperextension Flexion

TERAPIA OCCUPAZIONALE
Planter toes Flexion Extension
USTIONI: Trattamento USTIONI: Trattamento
POSTURA
CARATTERISTICHE:
Ridurre l’edema post lesionale
FREQUENTE, BREVE, CONTINUATIVO
Ridurre le complicanze
PRECOCE, INDIVIDUALIZZATO cicatriziali e da allettamento
OBIETTIVO: contrastare le linee di

retrazione

SPLINTING e ORTESI
Materiale termoplastico
Valve e doccie
Cunei
Bendaggi

CAPO: evitare rotazioni e inclinazioni
laterali POSTURA
AASS: abduzione 90-110° SPLINTING e ORTESI
GOMITO: in base alla lesione, evitare Ausili per il mantenimento delle

retrazioni posture che non è possibile
mantenere con il posizionamento
ANCA: 10-15° abduzione senza rotazioni
Dopo innesti cutanei
GINOCCHIO in estensione
Posizione Funzionale
CAVIGLIA: 90°
SPLINTING e ORTESI
SPLINTING e ORTESI
Materiale termoplastico
FASE POST CHIRURGICA:
Resistente
immobilizzazione per la
stabilizzazione degli innesti Lavabile
(5-14gg). devono consentire
Richiede formazione
l’accesso per le medicazioni
COSTOSO
SPLINTING e ORTESI
SPLINTING e ORTESI
FASE ACUTA: prevenzione
complicanze pre-chirurgia, FASE FOLLOW UP: mantenimento dei
paziente non collaborante. risultati, spesso sono ortesi
Preferibilmente applicati sulle dinamiche
zone di cute sana

Cunei/cuscini
SPLINTING e ORTESI
Valve e doccie
Economiche e facili da
realizzare
Cartone, legno,
Archetti
Spesso non lavabili,

consumo di materiale

SPLINTING e ORTESI
SPLINTING e ORTESI
SEDI PARTICOLARI:
SEDI PARTICOLARI:
Collo
Viso
Soprattutto sede
Movimenti Buccali
anteriore
Narici
tendenza alla
Muscoli Mimici
flessione
SPLINTING e ORTESI
SEDI PARTICOLARI:
Mani
Collo
Viso

SPLINTING e ORTESI
SEDI PARTICOLARI:
MOBILIZZAZIONE
Mani
Recupero ROM
Se non trattate
esitano in Ridurre Edema
disabilità
importanti Recupero/mantenimento tono-
Struttura trofismo
complessa
Retrazioni non
trattate
Bendaggio

MOBILIZZAZIONE MOBILIZZAZIONE
Importante assistere alle PECULIARITA’

medicazioni per poter eseguire le
Trattamento delle MANI
manovre
Evitare le rigidità
senza le limitazioni dei
bendaggi Esercizi funzionali
Sedazione Presa
Balneazione Frequenti le amputazioni digitali
MOBILIZZAZIONE
MOBILIZZAZIONE
Manovre Attive, Assistite, Attive/
assistite PECULIARITA’
Lente, Ampio raggio Trattamento del VOLTO
Mantenimento della posizione Mimica Facciale

raggiunta
Massaggio endobuccale
Rispettare il Dolore (!)

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
PARETE TORACICA TRATTAMENTO DELLE CICATRICI

Mobilità
Massaggio
POLMONE
Allungamenti/stretching
Detersione
progressivo
esiti da inalazione e da
immobilità Guaine elastocompressive
Scambi (alterazioni metaboliche
e tossiche)
TRATTAMENTO DELLE CICATRICI

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
“Orientare” le cicatrici
Ventilazione protratta/sedazione
Evitare complicanze (retrazioni,
sd. restrittiva da esiti ipertrofia, cheloidi)
cicatriziali/Dolore
Inizio dopo 15-20 giorni
Aree di innesto cutaneo dall’innesto a cicatrizzazione
completata

Massaggio
È possibile e consigliabile usare

creme emollienti ed idratanti durante
il massaggio delle cicatrici:
Riduce l’irritazione dei tessuti

Facilita lo scorrimento

Massaggio
Massaggio
progressivo, inizialmente pochi
OBIETTIVI:
minuti ad aumentare nel tempo
Migliorare la vascolarizzazione
evitare di irritare e lesionare
Ridurre disagi da reinnervazione milgiorare
il tessuto cicatrizial la sensibilità
elasticità
Movimenti dolci a piccolo raggio
➡Dolore
cercare lo scollamento dagli
➡Edema
strati sottostanti
Contact-media
in alcuni distretti per aumentare la
superficie di contatto o aumentare
la pressione (volto, regione
sopraclaveare, capo)
Lamine siliconate
Maschere semirigide volto
Schiume di Gel
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Guaine Compressive
Su misura
23/24h
15mmHg<P<40mmHg su tutta la
superfice
Effetti:
appiattire e stirare le fibre
collagene parallelamente alla
superfice cutanea
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Regolazione fluidi corporei

connessione con l’ambiente esterno

apparato tegumentale apparato tegumentale

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riserva energetica Fitta rete capillare

Ghiandole sebacee:produzione di sebo, emolliente,

Ghiandole sudoripare:sudore 90% H2O, NaCl,urea,

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apparato tegumentale apparato tegumentale

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apparato tegumentale apparato tegumentale

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Vitamina D: Attivazione UV del

Melanina: ≈200ml H2O/die + Urea,sali

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USTIONE: L'ustione è una lesione dei

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il rilascio di citochine e mediatori La sepsi è la più frequente e la più grave

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Flash:l’arco elettrico non attraversa il

Acidi basi forti

dove indicato abbondanti irrigazioni con

USTIONI: tipologie USTIONI: tipologie

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LAUND & BROWDER

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Dermiche Profonde 2° grado

SUPERFICIALI Epidermiche 1°grado

Strato superficiale della cute

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USTIONI: Prognosi USTIONI: Chirurgia

Debriding ustione a tutto spessore

USTIONI: Chirurgia USTIONI: Chirurgia

Tecniche di rimozione dell’escara ESCARECTOMIA TANGENZIALE:

incisione fino al tessuto sano

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Omoinnesto (donatore o cadavere)

FORMAZIONE DELLA CICATRICE

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USTIONI: Cicatrice USTIONI: Cicatrice

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C.RETRAENTI: Limitante il movimento,

USTIONI: Cicatrice USTIONI: Cicatrice

CHELOIDE: massa di tessuto

ACUTA - Fase pre-cicatriziale

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USTIONI: Trattamento Neck

Antecubital space Elbow flexion Elbow Extension

Forearm Pronation Supination

MOBILIZZAZIONE MCP Hyper extension IP

TRATTAMENTO DELLE CICATRICI Ankle Planter flexion Dorsiflexion

Dorsal toes Hyperextension Flexion

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USTIONI: Trattamento USTIONI: Trattamento

OBIETTIVO: contrastare le linee di

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