Otorinolaringoiatria

3^lezione

Mara Molaro

11 novembre 2014

Audiometria vocale
Tra le tecniche audiometriche un altro esame strumentale nel ambito
dell' audiometria protesica( che non ha niente a che fare con le protesi
acustiche ma si chiama cos perch permette di valutare se c' la
necessit di protesizazione acustica ) l' audiometria vocale.
una metodica soggettiva, la persona deve ripetere la parola
Perch si fa audiometria vocale?
Perch al di la di sentire o no i suoni,chi ha un deficit uditivo deve
sentire le parole.
L' operatore invece di mandare dei suoni o dei toni a cui il pz risponde
si o no, invia delle parole ,ad es la parola "pane" a 50 decibel, e poi in
decrescendo di intensit finche il pz riesce ancora a sentire la parola
( se io dico pane e lui mi dice cane vuol dire che non ha sentito).
In base a quando il pz riesce ancora a dire la parola esatta a quell
'intensit del suono si trova la soglia di intellezione e si pu costruire la curva.
Soglia di intellezione: livello di intensit sonora al quale un soggetto in grado di udire distintamente e di
ripetere senza errori una lista di parole che gli vengono trasmesse; in audiometria vocale, corrisponde al
100% della curva di intelligibilit (determinata dalla quantit di parole correttamente ripetute ai diversi
livelli di intensit sonora).
Intellezione -> perch il pz capisce ,afferra la parola per quella che effettivamente ( di solito uso parole con
significato ma posso usare anche parole bi o trisillabiche)
Nel ambito del ipoacusia non tanto sentire gli 8000 hz a 50 decibel , importante per il paziente
sentire il parlato!
Quindi l' audiometria vocale completa gli esami strumentali di base che si fanno nelle ipoacusie , serve per
valutare se necessaria la protesizazione acustica.
Il pz pu non sentire , poi con la protesi pu sentire di nuovo le parole ma a intensit ovviamente inferiore.
Con questo esame posso valutare quanto guadagno uditivo otteniamo con la protesi acustica.

un esame che prevede lutilizzo di un microfono tramite il quale si dicono delle parole ad una determinata intensit al pz.
Si aumenta lintensit fino a quando il pz non riesce a ripetere senza esitazione la parola stessa.
Laudiometria vocale permette di valutare la capacit del sistema uditivo di percepire e interpretare la voce umana. Richiede
lintegrit di diverse aree associative corticali.
Vengono proposte liste di parole che il paziente deve riconoscere e ripetere. Possono essere utilizzati logotomi (parole prive di
significato), parole bi- o trisillabiche, frasi. Possono essere introdotti filtri, distorsioni, mascheramenti.
Vengono valutate la soglia di detezione (viene avvertita soltanto una sensazione sonora), di percezione (50% di intellegibilit)
e di intellezione (100% di intellegibilit) a diverse intensit acustiche. Il grafico ottenuto la curva di articolazione vocale.

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Caratteristiche: metodica soggettiva; rispetto allaudiometria tonale il messaggio sonoro ridondante.

Indicazioni:
valutazione della disabilit sociale causata dallipoacusia.
selezione e collaudo della protesi acustica.
conferma della soglia tonale e del tipo di ipoacusia.
Purtroppo la protesi acustica non come l'occhiale. Quest' ultimo tarato su quante diottrie mancano, il pz
mette gli occhiali e vede.
Nella protesizzazione acustica non si tarano i suoni e non che mettendo le protesi il pz sente
normale.
Con la protesizzazione il pz pu sentire meglio ma non che aumentando la potenza della protesi il pz
sentir di pi, pu essere che amplificando la potenza della protesi acustica il pz senta pi fastidio perch
aumentano anche i suoni di sottofondo(il brusio, le voci, il traffico ecc.)
una situazione pi difficile di quella della vista,per quello c' un po' di reticenza nei pz ad usare le protesi
acustiche. Gi di per se c' una certa resistenza a voler mettere la protesi , quasi il 90% dei soggetti la rifiuta
( una cosa tipica italiana : vediamo uno con le protesi acustiche e pensiamo questo un povero cretino, non sente e si
pu prendere in giro?!?!).

Quindi in prima istanza bisogna far accettare la propria ipoacusia,convincere che uno non cretino ma vuole
solo sentire meglio. ( un po' come col bastone dove le persone preferiscono inciampare che usarlo.)

Esame audiometrico vocale

Il primo pz (blu) sente quasi tutte le parole in
ambito normale di decibel, tutti i suoni tra i 0-10
decibel quasi verso i 20.
Il secondo pz (rosso) sente male le parole (le ripete
sbagliate) , per sentire le parole corrette siamo sui
50-60 decibel ( pi aumento i decibel pi sento
meglio).
Quindi in questo pz l'audiometria vocale va
correlata al esame audiometrico tonale -> l'esame
audiometrico tonale mi mostra un calo uditivo che
poi l' audiometria vocale mi conferma.

PATOLOGIE DELL' ORECCHIO

Finita la parte tecnica ci addentriamo nelle patologie, ve ne ho scelte 3 principali ( otosclerosi,
coleasteatoma, sdr di Mnire, quest ultima trattata nella prossima lezione)

L ' orecchio composto da un orecchio esterno,medio e interno , quindi avremmo patologie del orecchio
esterno, medio e interno o una combinazione di questi

ORECCHIO ESTERNO
Per quanto riguarda l' orecchio esterno abbiamo dermatiti e dermatosi
Il padiglione auricolare e il condotto uditivo sono ricoperti da cute e quindi tutte le malattie cutanee
dermatologiche si possono presentare a livello del padiglione e del condotto uditivo :

ECZEMA: processo dermo-epidermico di natura disreattiva che colpisce il meato acustico esterno e il padiglione auricolare
(spesso bilateralmente). Provocato da molteplici sostanze esogene ed endogene in soggetti con stato allergico.

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 ERISIPELA: dermatite causata da un infezione streptococcica propagatasi attraverso una soluzione di continuo della cute
padiglione auricolare.
PERICONDRITE e CONDRITE: (ricordate che il padiglione ha una sua struttura cartilaginea ) processo infiammatorio
a carico del pericondrio e della cartilagine del padiglione auricolare; segue spesso leczema (se impetiginizzato), la
foruncolosi del meato acustico est. e lotoematoma, ma possono insorgere a seguito di intervento chirurgico.
CONDRODERMATITE NODULARE DOLOROSA: nodulo doloroso del padiglione di solito localizzato sullelice (in vicinanza del
tubercolo di Darwin) nel sesso maschile intorno ai 50-60 anni.
Molto dolorosa perch in un' infezione della cartilagine l'orecchio si gonfia molto ( lo si vede quando ad
esempio ci punge un insetto) e tutto l'orecchio esterno molto innervato .
Quindi le otiti esterne sono molto pi dolorose delle otiti medie che sono le classiche otiti che
consideriamo quando diciamo ho male al orecchio.
Quando ho un otite esterna il dolore cos forte che porta il pz al pronto soccorso!
Il soggetto non riesce a masticare perch nel atto della masticazione l'articolazione temporo mandibolare va
a schiacciare la parte antero-inferiore del condotto uditivo creando una pressione. Il pz poi parla a bocca
serrata.
Troviamo edema cutaneo tutt'attorno ,il condotto uditivo si chiude . Nella gran parte dei casi nelle otiti
esterne acute, nelle fasi iniziali con l 'otoscopio non riesco a vedere il condotto uditivo e la membrana
timpanica, quindi non riuscir a capire se al di sotto ce anche un otite media, se c' un tappo di
cerume.
Io vedo solo l'infiammazione esterna che la prima che devo curare, prima perch il pz ha un dolore
fortissimo e poi in seconda istanza guarita l'infezione esterna posso vedere cosa c' al interno. un pz che
va seguito per una settimana, ma nel momento acuto un pz da pronto soccorso non pu aspettare la visita
tra settimane: ha dolore, pu esserci febbre, c' edema e tutta una serie di sintomi.

FORUNCOLO: processo suppurativo acuto a carico di un follicolo pilo-sebaceo del meato acustico est. (tratto fibrocartilagineo). Provoca un vivissimo dolore( non una fitta, non si pu neanche appoggiare l'orecchio sul

cuscino. Se toccando il trago ottengo un dolore cos acuto sicuramente un otite esterna, mai una
interna da cos dolore). La maggior parte delle volte pu essere un banale foruncolo del condotto uditivo,
non si pu vedere ma si gonfia tutto, fa un dolore pazzesco finche non si interviene con terapia
antibiotica e cortisonica
Anche il TAPPO DI CERUME porta spesso a fare visite specialistiche o dal medico di base. Tipico
il pz che si presenta dicendo che sente poco dopo aver fato la doccia, pensando di avere acqua non
uscita o cerume a casa con cotton fioc, spille da balia candele, ecc infiamma tutta la cute e il
condotto uditivo esterno( un pz da seguire 10-15 giorni)
Ricordate l'orecchio non va pulito con cotton fioc mattino,pomeriggio sera,ma basta un piccolo
fazzoletto o un asciugamano umido senza entrare dentro ( e sopratutto lasciate stare le orecchie
dei bambini)

OTITE ESTERNA BOLLOSO-EMORRAGICA: comparsa di vescicole o bolle, uniche o multiple, a contenuto siero-ematico o
francamente ematico, in sede timpanica e sulla cute della parte pi interna del meato.
HERPES ZOSTER OTICUS (S. di Ramsay-Hunt): dermatite provocata dalla localizzazione del virus dellHerpes Zoster ai gangli,
tronchi nervosi ed i nuclei bulbari del VII e dellVIII n.c. Caratterizzata da vivo dolore che precede di poco la comparsa delle
vescicole sulla conca o su altre parti del padiglione, sulla parete del meato acustico, sullo strato cutaneo della MT. Possono
insorgere (40% dei casi) sintomi di tipo cocleare e vestibolare.
OTOMICOSI: micosi del meato acustico esterno a decorso subacuto o cronico provocata da funghi del genere Aspergillus
(albus, niger, flavescens, fumigatus) o Penicillus. E favorita dallotorrea cronica, da terapie antibiotiche topiche sconsiderate.
Allesame obiettivo si apprezzano ife fungine, spore e cellule epiteliali desquamate. E di solito unilaterale.
Di solito da aspergillus ma anche candida .
Ultimamente molti si presentano con questo problema dopo bagni in piscina ,saune o bagni turchi, le cause
possono essere o la promiscuit di gente di cui non si sa bene le condizioni igieniche o l' ambiente umido.
C' un aumento di queste micosi. Di per se non danno dolore ma intensi pruriti al orecchio o la sensazione di
avere sempre l'orecchio un po bagnato( otorrea)

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Anche l'uso di auricolari che cadono o si passano a pi persone pu portare all'insorgenza di otiti.
Niente di grave ma pu essere utile fare un tampone auricolare per vedere se c' un batterio o solo
una dermatite e a seconda del risultato fare la terapia antimicotica ,antibatterica o solo gocce idratanti
o cortisoniche

ORECCHIO MEDIO
Orecchio medio: cassa timpanica con ossicini ( da timpano a finestra ovale).
L'orecchio medio tutto un insieme di cunicoli e cavit ossee. collegato al
osso mastoideo,normalmente un otite media oltre a dare un
infiammazione del timpano coinvolge anche la parte mastoidea, non
raro che il pz con mal di orecchio abbia male anche a livello della mastoide,
osso che sta proprio li dietro.

Le infiammazioni del orecchio medio

Abbiamo processi acuti e cronici

Otite media e otomastoidite sono quasi sinonimi

L'otite mucosa se c' raffreddore o sinusite cronica riacutizzata, poi se si infetta diventa anche purulenta.
Le situazioni croniche ricorrenti sono quelle che cominciano come frequenti otiti in et infantile e che si
ripresentano anche da adulto, si pu addirittura arrivare alla perforazione del timpano ( il pz avr quindi
otorrea = fluido muco-purulento che esce dal orecchio) qualche volta si complicano e diventano colesteomi
(otite cronica colesteatomatosa)
Altre volte l'otite pu avere un origine specifica: pu essere tubercolare o sifilitica. Se sospetto questo tipo di
problematiche andr a fare degli esami appositi.

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Qualche volta otiti ricorrenti danno come risultato: timpanosclerosi ( a forza di infiammazioni ricorrenti il
timpano si sclerotizza e perde la sua elasticit, si formano delle cicatrici, si irrigidisce, pu arretrarsi e pu
addirittura bloccare la testa del martello che si appoggia a livello della membrana timpanica)
Alle volte solo pseudotosclerosi, ossia non otosclerosi ma una timpanosclerosi circoscritta, solo di una
parte del timpano.
Ci sono molti aspetti obiettivi per quanto riguarda il timpano:
Vedendo pi timpani potreste riconoscere quello normale,trasparente da quello invece pi opacizzato, da
quello perforato, da quello che stato perforato ma poi stato riparato con un intervento o naturalmente
(qualche piccola lacerazione sopratutto nei bambini tende a chiudersi da sola , pu rimanere una piccola
cicatrice o retrazione).

OTITE MEDIA MUCOSA

In un referto quando scrivo otite devo sempre specificare se media o interna, perch cambia il tipo di terapia,
il tipo di approccio, di problematica.
Quindi otite media MUCOSA, capiamo che non stiamo parlando di qualcosa di purulento, ma un essudato
mucoso, adesivo, colloso.

Definizione
Con questo termine viene indicato un processo flogistico dellorecchio medio caratterizzato da un essudato di tipo mucoso, di
aspetto torbido, adesivo, consistente, omogeneo, vischioso, di colorito giallastro, difficilmente aspirabile. Essa rappresenta
quasi sempre la rapida evoluzione dellotite media sierosa. Colpisce i bambini in tenera et.
Tale forma flogistica frequentemente indicata con il termine inglese glue ear.
Glue ear: specifico dei bambini con frequenti otiti o problematiche respiratorie per ipertrofia
adenoidea, infatti questa provoca costante blocco della tuba di Eustachio con ristagno di siero che si
trasforma in muco che diventa colloso.

Fattori di rischio
Sono divisi in fattori legati allospite (ipertrofia adenoidea, episodi di otite media acuta insorti nel primo anno di vita, infezioni
delle vie respiratorie superiori, S. di Down, S. di Kartagener, palatoschisi, anamnesi familiare positiva per otite media acuta e
raramente tumori del rinofaringe), fattori legati allambiente (stagione, fumo passivo, allattamento).
Persone che lavorano in ambienti con fumo , sostanze tossiche sono a maggior rischio ma dipende anche
dal anatomia nasale.

Istologia:
Nellotite media mucosa (OMM) si assiste ad un fenomeno di metaplasia mucosa o caliciforme degli epiteli di
rivestimento della cassa timpanica e della tuba di Eustachio (di norma ricoperti da epitelio di tipo respiratorio: cellule
ciliate e cellule secernenti). Lesame batteriologico dellessudato della cassa rimane
quasi sempre sterile.
L' epitelio respiratorio si trasforma in mucoso o caliciforme producente
muco, quindi il muco invece di essere trasportato via dalle ciglia si accumula
a livello del orecchio -> non abbiamo un otite media semplice sierosa
(quella associata al raffreddore con il siero che poi se ne va), qua siamo a
un passo successivo
Anche istologicamente ha il suo corrispettivo, non pi un epitelio ciliato

Sintomatologia:
Otodinia ( ho otodinia quando c' un processo flogistico del orecchio , altrimenti se ho solo dolore si parla
di otalgia)
Ipoacusia mono o bilaterale (ipoacusia di tipo trasmissivo, non neurosensoriale, orecchio medio = ipoacusia
trasmissiva)

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 Flogosi delle prime vie aeree( raffreddori frequenti, sinusiti, forme polipoidi,allergie)

Diagnosi:
Anamnesi ( gran parte della diagnosi la faccio con l'anamnesi:pz che dice che da settimane ha raffreddore,
orecchie che si tappano e si stappano, voce nasale)
Es. obiettivo: otoscopia: vedo il timpano opacato perch c' muco dalla parte della casa timpanica . Quindi
io non vedo pi la classica trasparenza ma qualcosa che opacizza il timpano, qualche volta posso anche
vedere delle bollicine(non dalla parte esterna ma in trasparenza) ,sono dei livelli idroaerei, (orecchio
pieno di muco e l'aria si mischia al muco e forma queste bollicine )

Esami strumentali
Timpanogramma: la curva presenta una morfologia appiattita (tipo B) a
causa della mancata escursione della MT bloccata dalla presenza di essudato
colloso raccolta nellorecchio medio.
Ripasso su probabile domanda d esame :
Timpanogramma normale? curva di tipo A ( picco per valori
medi)
Nel otite media mucosa? Curva di tipo B, quindi ho una linea
dritta ,perch se c' muco dall'altra parte il timpano non fa da
elastico( pu avere anche un andamento di tipo C)
Andamento di tipo C -> insufficienza tubarica, (quindi il
timpanogramma non perfetto ma neanche piatto, l'orecchio non
pieno di muco o catarro)
Andamento B -> o perforazione o otite media mucosa,
Quindi in base alla storia del pz, al timpanogramma di tipo B incomincio a fare la mia diagnosi ( gi
prevedevo il timpanogramma di tipo B),poi faccio anche l' audiogramma (o esame audiometrico) dove mi
aspetto di trovare un ipoacusia trasmissiva su tutte le frequenze con gap via aerea via ossea di media entit
Posso trovare un ipoacusia di tipo misto se ho un pz di 80 anni con il raffreddore, qui entra anche la
neurosensorialit , ma nell' otite mucosa il dato importante che varia la componente trasmissiva

Audiogramma: rivela unipoacusia di tipo trasmissivo monolaterale o bilaterale, pantonale, con gap VA VO di media
entit (15 45 dB).
Timpanogramma piatto di tipo B, audiogramma con ipoacusia trasmissiva-> otite mucosa
Dopo aver fatto diagnosi, dobbiamo dire al pz cosa fare per poter tornare a sentire

Trattamento
Mucolitici
Antibiotici a largo spettro ( copertura antibiotica perch il muco terreno in cui possono proliferare batteri e
pu diventare un otite media acuta, magari emorragica)
Decongestionanti nasali ( devo fare uscire il muco da dove entrato, devo sbloccare il naso, il muco deve
uscire tramite la tuba di Eustachio in rinofaringe, fluidificandolo da colloso lo faccio diventare sieroso ed
pi facile eliminarlo)
Corticosteroidi a basso dosaggio ( per aereosol , per bocca o intramuscolo, per lo stesso motivo dei
decongestionanti)
Profilassi con vaccino anti-pneumocatarrale ( in pz con frequenti raffreddori o deficit immunitari)

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 Chirurgia: adenoidectomia. Eventuale drenaggio transtimpanico.

Terapia desensibilizzante (per pz allergici, serve a ridurre gli episodi rinitici e quindi le infiammazioni che poi
possono coinvolgere anche l'orecchio, l'ostacolo va tolto a monte! Non serve intervenire chirurgicamente
basta una terapia medica, termale)
Terapia:
Con la terapia medica difficile arrivare al cavo timpanico, posso effettuare insufflazioni endotubariche
termali.
Importante il lavaggio interno del orecchio ( se ho cerume faccio una pulizia esterna con la pompetta) :
devo insufflare per via nasale, imboccare la tuba di Eustachio, dalla parte del rinofaringe e insufflare del
aria,l' aria poi deve uscire, quindi fa il giro contrario e mi porta fuori il catarro e il muco.
Le insufflazioni endotubariche vengono eseguite con un particolare catetere di plastica monouso che viene
delicatamente introdotto nella fossa nasale per essere infine posizionato in corrispondenza dellapertura
rinofaringea della tuba di Eustachio. Attraverso il catetere viene inviata una pressione positiva daria che apre la
tuba e ventila lorecchio medio oltre a veicolare soluzioni medicinali specifiche (decongestionanti, cortisonici,
balsamici, antibiotici) o semplicemente acqua termale solfurea.
Le terme vivono facendo le insufflazioni nei pz con otiti catarrali ricorrenti o medie mucose croniche,
sopratutto ai bambini che hanno controindicazioni all' adeneoidectomia a cui facciamo fare queste
insufflazioni.
Se poi non risolvo con terapie e insufflazioni termali, non posso lasciare il bambino con queste otiti
ricorrenti ,allora ricorro all' intervento di adenoidectomia (ossia togliamo l' ostacolo). Nel 99.9% dei casi
questo risolutivo e nel arco di 4-6 mesi il bambino torna a posto.
Drenaggio transtimpanico : quando libero l'orecchio medio facendo l' intervento di adenoidectomia creo
anche dalla parte del timpano, dalla parte esterna del orecchio, una piccola perforazione dove inserisco un
tubicino in modo che il muco fuoriesca da li. una metodica un po' discussa, infatti per mettere il drenaggio
devo forare il timpano, se fatto bene funziona, ma se fatto male mi porter a una perforazione timpanica che
poi in eta adulta mi andr a compromettere l' udito del pz . Inoltre se il taglietto non si chiude o la
cicatrizzazione si apre e si chiude sar maggiormente predisposto ad avere delle otiti croniche.
Nel 99% dei casi l' adenoidectomia sufficiente quindi il drenaggio transtimpanico lo lasciamo ai casi
estremi

OTOSCLEROSI
Definizione
processo distrofico dell'osso temporale. Deposito osseo che va ad interessare l'osso temporale, in particolar modo in
corrispondenza del bordo antero- superiore della finestra ovale (fissula ante fenestram), su cui si appoggia la staffa.
Se li si deposita CA++, la staffa non fa pi la funzione di stantuffo sulla finestra ovale e quindi si blocca la trasmissione del
suono.
Otosclerosi: processo distrofico, quindi alterazione, limitato al osso temporale .
Ricorda: l'osso temporale arriva fino alla finestra ovale, alla finestra ovale si appoggia la staffa che pu
andare in anchilosi-> si crea un deposito osseo a livello temporale in particolare nella zona della finestra
ovale, un alterazione del osso in quella zona pu creare una fissazione della staffa sulla finestra ovale.

Questa distrofia ossea determina l'anchilosi della staffa

La staffa normalmente agisce da stantuffo sulla finestra ovale per muovere i liquidi endolabirintici. Qui invece
la staffa si blocca e quindi non c' piu la trasmissivit del onda sonora che muove gli ossicini. L' onda
sonora fa tutto il suo percorso arriva agli ossicini ma poi la staffa non permette il passaggio ulteriore, quindi
la pz incomincia ad avere una ipoacusia, che pero non mai improvvisa (non che dal giorno alla notte
non sente pi, se ne accorge molto lentamente) la causa scatenante pu essere un fattore ormonale
come gravidanza, allattamento, menopausa.

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Queste sono pz che dal punto di vista ginecologico controindicato l' uso di anticoncezionali( quindi se una
pz ha l 'otosclerosi bisogna dirle che se vuole pu fare la terapia anticoncezionale ma cos peggiorer l'
otosclerosi)

L'otosclerosi questa distrofia del osso temporale per cui si forma del osso che va a bloccare la platina.

Eziopatogenesi
Lotosclerosi una malattia ereditaria a trasmissione autosomica dominante semplice con penetranza incompleta. Leziologia
a tuttoggi sconosciuta (ci sono studi che prendono in considerazioni vari agenti virali, quali morbillo come
responsabile di mutazioni genetiche )

Istopatologia ( la prof dice : Saltate l'anatomia patologica :) )

Il focolaio otospongiotico va incontro ad una costante evoluzione, con una rapidit evolutiva diversa da paziente a paziente. Si
distinguono 3 fasi:
osteoide
osteospongiosa
otosclerotica
Esempio di tipico caso di otosclerosi : la pz si presenta in ambulatorio per calo del udito , vi dice "ci sento
meno" . A questo punto la domanda succesiva che dovete fare :" da quanto, mesi anni, settimane?" ( se
al improvviso piu probabile sia un tappo di cerume, altimenti se da anni chiedere se ha lavorato in un
ambiente rumoroso, importante guidare le domande del pz !!)
Solitamente la pz con otosclerosi una donna(, rapporto 1:2 maschio:femmina,di otosclerosi maschili la
prof ne ha vista solo una finora), giovane (la malattia si esplica dai 15 ai 45 anni. Non una malattia degli
anziani come la timpanosclerosi) , solitamente dopo la gravidanza/allatamento ( non pensare solo
subito a stress per la gravidanza!)

spesso bilaterale (85% dei casi) , quindi colpisce tutte e due le orecchie.
Caratterizzata da lieve ma progressivo calo del udito asimmetrico ( pz che dice di sentire meno col
destro rispetto al sinistro), associato a paracusia ( la pz sente meglio in ambienti rumorosi) qualche
acufene, ronzio,raramente a sindrome vertiginosa( sintomo vestibolare).

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 una malattia ereditaria autosomica dominante, quindi c' famigliarit

Non ha niente a che vedere con sclerosi di altra natura ( niente a che vedere con timpanosclerosi che
riguarda solo il timpano e la sua elasticit,niente neanche con sclerosi a placche, sclerosi multiple.
Tranquillizzare la pz.)
Ci pu essere anamnesi familiare positiva per sordit MA difficile che negli anni '40-50 tutti andassero dal
otorino a farsi fare tutti gli esami strumentali per arrivare alla diagnosi di otosclerosi, quindi la pz che viene
adesso nel nostro ambulatorio difficile che sappia se sua mamma zia, nonna avessero l'otosclerosi. Ci pu
essere d' aiuto per ricostruire la famigliarit se ci racconta che la mamma ha incominciato a soffrire di sordit
da giovane. Fra 20 anni sar pi facile ricostruire la famigliarit.

Come faccio diagnosi?

Diagnosi
Anamnesi (chiedere sempre da quanto sente poco, se ha avuto gravidanze,se ha dolore , se sente meglio da
un orecchio rispetto all'altro, se ha fatto un esame audiometrico)
Es. obiettivo: perfetto, nella norma ,timpano perfetto senza opacit (non storia di raffreddori, niente di niente a
parte che dice di sentire meno)

-Test di Rinne: negativo (VO>VA); la prof non ne parla!!!

-Test di Weber: lateralizzato allorecchio malato (o pi malato). -> vedi dopo
Esami. strumentali
impedenzometria
timpanogramma : normale di tipo A (non c' muco ne insufficienza tubarica)
riflesso cocleo-stapediale assente (l'esame consiste nel mandare dei suoni con uno strumento per
evocare il riflesso)
Il riflesso cocleo-stapediale un riflesso protettivo in risposta a stimoli acustici di intensit elevata che innesca la contrazione del
muscolo stapedio e quindi la fissazione della staffa nella finestra ovale per impedire il danneggiamento della coclea. Arriva un
suono fortissimo e il muscolo stapedio si contrae bloccando cos la staffa ed impedendo allonda sonora elevata di mettere in
vibrazione in maniera eccessiva tutta la catena ossiculare, per cui c una trasmissione molto limitata del suono dalla staffa ai
liquidi endoperilinfici.
Il nostro orecchio ci protegge da i traumi acustici ad es quando siamo a un concerto rock/ discoteca.
Nel otosclerosi questo meccanismo di protezione non funziona, quindi quando mando un suono
elevato il riflesso non si evoca .
A volte si pu fare anche una TAC del orecchio medio ma non sempre evidenzia il processo otosclerotico
della finestra ovale, i bravi radiologi quasi sempre ce lo specificano : "iniziale processo distrofico della
finestra ovale" e li abbiamo la certezza matematica!

TEST DI WEBER
Si esegue ponendo il diapason al vertice del capo o sulla fronte del soggetto in esame, in posizione equidistante dalle
orecchie. Si mette in vibrazione il diapason e si chiede al paziente come percepisce il suono.
Se metto un diapason vibrante nel centro della teca cranica, i 2 organi del Corti (nel caso fisiologico) vengono stimolati nella
stessa maniera.
Se il pz sente bene non localizza il suono a destra o a sinistra, lo sente in testa ( ->
trasmissione per via ossea che quella che stimoliamo con il vibratore dietro l'orecchio
quando mandiamo il suono per l'esame audiometrico per via ossea)
IMG A : Weber indifferente:
nel soggetto normoudente il suono emesso da un diapason vibrante posto al vertice viene localizzato nella testa o
percepito in entrambi gli orecchi.

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Nella seconda immagine vedo che la pz ha una patologia del orecchio esterno o medio(il nero che vedo), in
questo caso se io mando il suono con il diapason , la pz mi dice che il suono lo sente dalla parte dove
normalmente ci sente di meno. Infatti io col diapason per via ossea ho bypassato il problema trasmissivo,
sono andata direttamente a stimolare i liquidi endolabirintici e il nervo del udito.
Quindi la pz che normalmente non sente da quel lato per un ostacolo ( un tappo di cerume, un otite acuta,
un otosclerosi, qualsiasi cosa che riguarda l'orecchio esterno o medio) con questa tecnica bypassando il
problema si stimola direttamente la parte neurosensoriale , quindi il suono lo sento dal lato malato.
Ancora prima di fare l'esame audiometrico io traduco il risultato di questo test come un
deficit di tipo trasmissivo.

IMG B: Weber lateralizzato:

nel soggetto con ipoacusia trasmissiva unilaterale il suono emesso da un diapason vibrante posto al vertice
viene percepito dallorecchio malato o pi malato.
Se c' un blocco di tipo trasmissivo (tappo di cerume) il suono viene percepito dalla parte dell'orecchio
malato perch la trasmissione per via cranica bypassa il problema trasmissivo quindi va a stimolare
direttamente le cellule neurosensoriali.

Se la pz ha invece anche un problema di tipo neurosensoriale anche la stimolazione per via

ossea non avvera quindi la pz sentir dalla parte sana
IMG C Weber lateralizzato:
nel soggetto con ipoacusia neurosensoriale unilaterale il suono emesso da un diapason vibrante posto al vertice viene
percepito dallorecchio sano o migliore.
Se ho un problema neurosensoriale, anche arrivando la stimolazione, le cellule neurosensoriali non percepiscono il
suono, l'orecchio normale invece s.

Interpretazione del test

Il soggetto con ipoacusia unilaterale (o a prevalenza unilaterale) percepisce il suono nel lato malato se affetto da ipoacusia
trasmissiva, nel lato sano o meno malato se affetto da ipoacusia percettiva. In entrambi i casi si parla di Weber lateralizzato.
Nel caso di sordit bilaterale, il suono sar lateralizzato vero l'orecchio migliore( nel caso di sordita neurosensoriale)/
peggiore(nelle trasmissive) se vi una differenza di soglia tra i due lati; se invece le soglie sono simmetriche sar localizzato
al centro.
La trasmissione di un suono infatti mediata dall' orecchio medio, composto dai incudine e martello, staffa, e dalla tuba di
Eustachio.La percezione neurosensoriale di un suono invece mediata dall'orecchio interno, composto dalla coclea con la sua
membrana basilare interna e dal nervo cocleare (VIII nervo cranico). L'orecchio esterno con la trasmissione, solo in caso di
abbondante raccolta di cerume nel condotto uditivo.

Questo esame mi dice se l' ipoacusia e di tipo trasmissivo o neurosensoriale, non mi quantifica la
perdita del udito per la quale devo fare la visita audiometrica.
Quindi prima capisco se l'ipoacusia di tipo trasmissivo e poi continuo con l'esame del udito.
ESAME AUDIOMETRICO
Nelle fasi iniziali dell' otosclerosi, la via aerea sente meno nelle frequenze basse, sente meglio in quelle
intermedie e normale in quelle alte, la via ossea conservata, normale-> un ipoacusia di tipo trasmissivo
puro

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graduale e progressiva ipoacusia di tipo trasmissivo che interessa i toni gravi

L' ipoacusia di tipo trasmissivo si pu curare!
Trattamento
Come curereste?
Bisogna liberare la staffa, un problema meccanico quindi occorre l' intervento chirurgico.
Tra le complicanze dell' intervento c' la perdita totale e permanente del udito, spesso le persone dopo
essere venute a conoscenza di ci tendono a rifiutare/rimandare l'intervento. In questi casi si pu consigliare
alle pz di ripetere l'esame audiometrico ogni 3-6 mesi. Ogni otosclerosi ha il suo andamento, pi rapido,pi
lento, soggettiva , in ogni caso la differenza nel calo del udito la vedo a distanza di mesi ,non settimane.
Spesso la pz presa dalla paura torna dopo 5 anni, e vediamo un esame tipo questo:

Quando la platina della staffa diviene completamente immobile linnalzamento dei valori di soglia per VA interessa tutte le frequenze e la
curva si appiattisce, con ulteriore aumento del gap tra VA e VO
La via aerea compromessa su tutti i suoni e la via ossea comincia a essere compromessa nella parte
centrale, la pz sente molto meno rispetto alla prima volta ( ed per questo che ritorna, vuole fare qualcosa)

Se non vuole ancora intervenire probabilmente si ripresenter dopo altri 5 anni cos:

Nelle fasi pi avanzate della malattia il deficit uditivo diventa di tipo misto o neurosensoriale
La via aerea scesa ancora di pi e la via ossea anche notevolmente compromessa.
A questo punto la pz si convince a farsi operare ma pu essere che io decido di non operarla pi.
L' intervento viene fatto per togliere il problema nella parte trasmissiva quindi nelle prime fasi io
riesco a farle tornare l'udito normale (la parte nervosa funziona ancora, la via ossea apposto).
Nel caso del secondo grafico ancora possibile fare l'intervento ma non si riuscirebbe a portare l'udito come
prima della malattia perch il nervo gi un po' compromesso . Comunque sicuramente se io riporto su tutte
le frequenze della via aerea con l'intervento sentirebbe molto meglio ( il nervo ha ancora una buona capacita
uditiva)
Nel ultimo caso io posso anche avere un miglioramento del ipoacusia trasmissiva ma la paziente avr
comunque quella parte di compromissione uditiva data dalla componente neurosensoriale che non le
permetter di avere miglioramento ulteriore. Andrei incontro al rischio di creare un danno all'orecchio

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con perdita uditiva maggiore senza che ci sia una garanzia di beneficio. Quindi qui il medico che si
tira indietro.
Intervento
Ricordate : ormai l'otorinolaringoiatria che sa fare tutto quello di cui non ci si pu fidare, adesso c' il rinologo, l'otologo,
ci sono delle subspecialit . Se uno interessato deve scegliere se preferisce il collo, la laringe ecc. perch la manualit
diversa, una cosa operare "in grande" nel collo, un altra cosa nel orecchio dove devo usare degli strumentini e il
campo molto piccolo, serve una manualit pi delicata.

L'intervento di otosclerosi ormai viene fatto in anestesia locale, sopratutto se il chirurgo ha una manualit
buona( in anestesia generale o con un po' di sedazione solo se la pz molto agitata).
un intervento che si fa all' interno del orecchio tramite il condotto uditivo, quindi non ci sono tagli, si fa
tutto al microscopio.
Bisogna arrivare alla finestra ovale, per arrivarci si fa un incisione sulla cute del padiglione uditivo, non
sul timpano, si scolla la cute dal padiglione e la si ribalta, come una pagina di un libro. Ho ottenuto l'accesso
visivo al orecchio medio, alla cassa timpanica e intravedo la staffa con la platina , il muscolo stapedio( quello
che va in contrazione quando misuro i riflessi) e l'incudine ,il martello invece stato ribaltato in alto con il
timpano.
Questa un immagine ( che non sono riuscita a recuperare) scolastica, nella gran parte dei casi il condotto
stretto, ci pu essere una deiscenza del nervo facciale ( dentro il cavo timpanico passa un tratto del nervo
facciale ) . La deiscenza una curvatura del nervo che ci va a coprire tutto il campo operatorio, dobbiamo
fare attenzione al nervo facciale perch rischiamo di paralizzare mezza faccia al pz ( capite perch il pz si
preoccupa quando gli diciamo le complicanze!)
La staffa non fa pi da stantuffo, quindi al posto della staffa io devo mettere una protesi che mi ricrei la
situazione stantuffo : o tolgo tutta la platina o faccio con un microtrapano un piccolo foro nella platina.
Ricordare che sotto abbiamo la finestra ovale e i liquidi endolabirintici, se io perforo la finestra ovale
i liquidi endolabirintici escono, non essendoci pi liquido le cellule neurosensoriali muoiono, quindi
io creo un danno neurosensoriale permanente. qui il punto in cui se sbaglio posso danneggiare
definitivamente l'orecchio, con impossibilita di recupero della capacita uditiva perch io danneggio la parte
neurosensoriale.
Questa la parte che spaventa il pz, non il medico che se sa il fatto suo e se non fa manovre avventate non
dovrebbe sbagliare, in realt la complicanza rarissima, ma al pz dev' essere detta!
Poi per poter mettere la protesi devo togliere le due crure,(i due archetti della staffa) le disconnetto dal
muscolo stapedio.
Quindi io lascio la platina a cui ho fatto un buco centrale, poi ho il martello e l'incudine che sono collegati e
per ora ho una disconnessione con la platina, ossia non ho pi le crure che si attaccano al incudine .
Aggancio una protesi al manico lungo del incudine e la inserisco nel buchetto che ho fatto nella
platina.

Quindi la membrana timpanica vibra, vibra il martello, vibra l'incudine che fa vibrare la protesi che
fa da stantuffo -> ho ricreato tutta la situazione mobile del sistema ossiculare.
Ho sostituito quasi tutta la staffa con la protesi che mi fa da stantuffo sulla finestra ovale( che io non ho
perforato) cos si ricrea l'onda a livello dei fluidi endolabirintici e ricreo la situazione di un orecchio normale.
Nella parte iniziale del otosclerosi, se faccio bene l'intervento, riporto l'udito in soglia, nelle fasi
avanzate io posso fare benissimo l'intervento ma siccome il nervo non funzione pi bene la pz dir che
continua a sentire poco
( l'errore non nel intervento ma nel decidere di fare l'intervento quando ormai troppo tardi!!)
Domanda: dato che la protesi ha una superficie molto inferiore alla staffa non ce il rischio che si
perfori la finestra ovale con la pressione?
Pu venire interposto qualcosa che faccia da cuscinetto
Mostra varie protesi, in realt non sono cos appuntite e la finestra ovale non cos delicata. In alcuni
casi si pu interporre del tessuto spugnoso di quelli riassorbibili o si prende un pezzettino di parete di
vena aperta, ,un rettangolino e la si appone ( stepedectomia con apposizione di parete venosa)
evitando il rischio di perforazione, ma con le protesi attuali in realt non serve.

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Ogni pz a seconda del anatomia avr la sua protesi( piu lunga,piu corta) oppure a seconda di quanto io
perforo la platina. Le misurazioni vanno fatte in sala operatoria.
L' intervento di per se risolutivo, pochissime volte bisogna reintervenire.
Si reinterviene se il processo distrofico del osso temporale continua e passa al di sotto del pertugio che
abbiamo creato ricreando la situazione di immobilit anche della protesi. Oppure si riopera se si disloca la
protesi( per un incidente, una caduta) .
Io non posso neanche fissare troppo la protesi perch se no mando in necrosi il processo lungo del incudine
e se va in necrosi una parte del osso poi la protesi si stacca da sola!
Una pz operata di otosclerosi pu fare una vita normalissima, pu nuotare, pu andare in aereo, si spera
solo che non abbia traumi cranici perch rischia la dislocazione di protesi.

L' otosclerosi bilaterale pero difficilmente l'udito cala in maniera uguale,avremmo un orecchio che sente
meglio e uno peggio. Quale orecchio operereste per primo?
Si opera quello che sente peggio, cos nel ottica di un eventuale complicanza rimane l'orecchio che
sente meglio.
Le tecniche di intervento per otosclerosi di uso corrente sono:
stapedectomia: asportazione totale o parziale della staffa, in questo caso devo interporre qualcosa che mi
permetta l'appogiamento della protesi
stapedotomia: perforazione della staffa ed inserimento di una protesi [grande finestra se oltre 0,6 mm di
diametro, piccola finestra se di 0,6 mm di diametro].
Stapedotomia

Stapedectomia

Nelle fasi iniziali con qualche pz in cui non sappiamo ancora se si tratta di otosclerosi o no , si puo fare
qualche terapia con calcio, sodio o vit A , nell' ottica di ridurre un po' il processo distrofico, non una cura ma
un intervento palliativo.

Terapia medica: in realt non esiste. Si pu tergiversare perch non un'urgenza. Si possono fare delle terapie di supporto
con il calcio nell'ottica di vedere l'evoluzione dell'otosclerosi(non che bloccano l'otosclerosi). L'andamento dell'otosclerosi si
valuta facendo gli esami ad ogni 3-6 mesi e ad un certo punto decido il da farsi in base anche alla volont del pz.
- Ca gluconato + Na fluoruro (OTOFLUOR)
- Vit. D2 + Vit A (ADISTEROLO 600)

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Indicazioni allintervento chirurgico sono:

- otosclerosi mono o bilaterale in presenza di un gap VA-VO superiore ai 45 dB(inutile operare un gap piccolo e solo
trasmissivo perch c' il rischio di danneggiare l'udito e perch non ha una chiara continua perdita uditiva) in pazienti di et
compresa tra i 18 e gli 80 anni. Alcuni autori indicano lintervento anche in pazienti con gap > 25dB;
- otosclerosi molto avanzata: in questa eventualit lintervento da maggior possibilit di utilizzare al meglio una protesi
acustica.
Controindicazioni ( quindi non opero la pz)
otosclerosi nellunico orecchio udente;
perforazione della membrana timpanica;
infezione in atto
Se ha un solo orecchio udente, ad esempio anacusia dx e otosclerosi sx ,anche se ci sente poco e sono
un ottimo otochirugo,piuttosto le metto una protesi acustica ma non posso rischiare la cofosi.
Se c' una perforazione della membrana timpanica ,come pu accadere in un otite cronica con
perforazione, la soluzione di continuit non fa funzionare la catena ossiculare. Inoltre un apertura della cavit
timpanica verso la parte esterna mi porta ad avere infezioni e infiammazioni che inificierebbero l intervento.
Se ho un otite non posso operare devo aspettare che passi l'infiammazione in atto e poi riprogrammo l'
intervento
Complicanze
operatorie
- Perforazione della membrana timpanica ( invece di fare il piccolo forellino vedere vado a incidere
il timpano, "devo essere impazzita o non aver capito niente dell' intervento")
- Dislocazioni o sublussazioni dellincudine (sono manesca e vado a dislocare l' incudine dal
martello)
- Platina fluttuante
- Lesione del n. faciale (deiscenza), il pz si sveglier con met faccia paralizzata, in questi casi
(cio se vedo la deiscenza del nervo sulla platina) meglio non intervenire,chiudere e spiegare alla
pz che se operavi correvi il rischio di ledere il nervo facciale
- Sanguinamento mi crea una situazione di non visione,devo evitare la complicanza del
sanguinamento, quando ledo la cute del padiglione uditivo faccio un po' di emostasi prima di andar
avanti
- Gusher

post operatorie
- Dislocazione protesica
- Necrosi del processo lungo dellincudine
- Fistola perilinfatica
- Granuloma di riparazione
- Paralisi del n. faciale (idiopatica)
- Otite media
- Labirintite
- Ipoacusia neurosensoriale (anacusia)
- Turbe vertiginose
Posso avere un'irritazione dei liquidi endotimpanici quindi il pz si sveglia con un po di labirintite: nelle prime
24 ore si consiglia al pz di stare a letto
La stapedotomia oggi lintervento pi praticato nei pazienti affetti da otosclerosi. Molti autorevoli cofochirurghi ritengono che tale
metodica abbia raggiunto uno stadio di perfezione con ottimi risultati funzionali, a condizione che venga affidata a mani esperte.

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Coleasteatoma
o otite media purulenta cronica colesteatomatosa
un otite media cronica ( perdura nel tempo) purulenta ( con fuoriuscita di pus, otorrea) colesteatomatosa.
Non un tumore, una cisti embriogenetica.
Ha l'aspetto di una formazione madreperlacea cistica, in genere a livello del epitimpano (quindi stiamo
parlando del orecchio medio), pu interessare la cassa timpanica e la mastoide.
La particolarit per cui la prof ha scelto di parlarci di questa patologia che pu erodere l'osso.
la flogosi cronica pi pericolosa nel ambito otorinolaringoiatrico.

Se pian piano erode losso della cassa timpanica, potrebbe avanzare e invadere losso temporale e la rocca petrosa: questa la
pericolosit del colesteatoma.
Pu essere ;
primitiva ossia embrionaria( si svilupperebbe da un inclusione embrionaria ectodermica dotata potenzialmente di potere
proliferante)
o secondaria ( delle cellule epidermiche vengono trasportate a livello del cavo timpanico e si forma questa
cisti epidermoidale).
Cosa non rara nei pz con otite cronica coleastomatosica l'aver avuto un drenaggio transtimpanico da
piccoli, quindi quando stato fatto il drenaggio sono entrate delle cellule epidermiche nella cassa timpanica
che poi si sono organizzate sotto forma di cisti epidermoidali. Oltre alla migrazione epiteliale transtimpanica
la causa pu essere anche metaplasica o traumatica.

Esistono diverse teorie:

-disembriogenetica,
-migrazione epiteliale (migrazione transtimpanica dellepitelio pavimentoso pluristratificato del condotto uditivo esterno),
-metaplasica (stimoli di natura flogistica favoriscono la metaplasia dellepitelio di tipo respiratorio del cavo timpanico),
-traumatica (impianto iatrogeno in seguito a miringoplastica, traumi cranici).
L'aspetto caratteristico che la distingue dalle otiti normali o
croniche o purulente che troviamo una massa all'interno del
orecchio ( negli altri casi al massimo troviamo del pus, del liquido,
del tessuto flogistico, ma no una massa)
una massa bianca madreperlacea ( per gli strati cornei che si
formano e si depongono e man mano fanno accrescere questa
cisti) ,sembra quasi di origine tumorale.
Qualche a volta a timpano chiuso ( gran parte delle otiti hanno il
timpano perforato ) noi vediamo attraverso la membrana timpanica
in trasparenza questa cosa biancastra
una cisti epidermoidale, ha una matrice e un contenuto cistico

Il colesteatoma un cisti epidermoidale costituita da:

- una prematrice fibrosa, spesso fittamente infiltrata da numerosi elementi flogistici dinatura linfoplasmistiocitaria.
- una matrice (fondamentale) costituita da una lamina di epitelio pavimentoso pluristratificato delimitante una formazione
cistica.
- contenuto cistico formato da sostanza cornea disposta in lamelle concentriche e materiale amorfo.
Istologicamente una cisti, con la sua capsula e dentro scaglie/strati cornei che poi si ingigantisce, si
allarga e erode l' osso.

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Sintomatologia e caratteristiche dei pz

Come tutti i pz con otiti croniche avranno ipoacusia(pz che vi riferisce "non ci sento bene"), storia di otiti
nel infanzia spesso vi raccontano che hanno fatto un drenaggio transtimpanico, hanno sempre uscita di pus
dal orecchio che anche con gocce, antibiotici passa per una settimana ma poi riprende( otorrea cronica).
Qualche volta possono avere disturbi del' equilibrio ,hanno quasi sempre perforazione della membrana
timpanica e essudato purrrulento qualche volta con qualche scaglia di tipo epidermico madreperlaceo,
puzzolente( pus non acquetta!)

Diagnosi
Per la diagnosi molto importante raccogliere bene :
l' anamnesi: il pz dice di avere del pus che gli esce dallorecchio da anni, senza dolore. A volte esce un po
di sangue, non ci sente (ipoacusia di tipo misto, con componente neurosensoriale e trasmissiva; la
componente neurosensoriale data dallinteressamento dellosso)
esame obiettivo: qua si che vedo qualcosa ,vedo la perforazione o qualcosa di biancastro
esame del udito

importante TAC delle rocche petrose e mastoidi : ci dice esattamente il coinvolgimento della cassa
timpanica e le caratteristiche della erosione ossea

Complicanze
Perch grave l'erosione ossea?
Sopra l' orecchio c' la fossa cranica e a forza di erodere :
si possono perforare i canali semicircolari e quindi dare sindrome vertiginosa
si pu perforare il canale di Falloppio e dare quindi disturbi al nervo facciale,
si pu arrivare alla scopertura delle dura madre,
puo sfogarsi verso la fossa cranica e dare ascessi cerebrali
Al giorno d oggi un ascesso cerebrale lo trovo se o nessuno a mai capito niente del mio orecchio o se
non mi sono mai fatto vedere. Era pi frequente in passato quando non c'era la cura antibiotica, non
c'era la prevenzione, non ci si faceva vedere, oggi una cosa da considerare ma molto rara.
In questo caso il trattamento sicuramente chirurgico, devo togliere il colesteatoma.
Nel caso del otite media cronica purulenta semplice pu essere che il pz non venga neanche mai operato
(se non vuole farsi operare o ha altre complicanze che lo rendono inoperabilie allora lo tengo solo sotto
controlo con una terapia medica e lo faccio tornare spesso) ma se colesteatomatosica non posso
soprassedere devo fare l'intervento!
Intervento :

timpanoplastica con mastoidectomia, devo pulire tutto l'orecchio medio ,la cassa timpanica e la
mastoide.
La caratteristica del otite colestatomatosa che pu recidivare , anche se sono bravo a togliere tutto,
perch basta che rimanga qualche piccolo residuo della cisti epidermoidale che questi si riorganizzano e
riformano il colesteatoma. Non una cisti rotonda che si scolla facilmente, una cisti un po' particolare,
irregolare, bisogna scollarla pian piano ma io non riesco istologicamente a capire se rimane qualche piccolo
residuo.
Quindi anche in mani chirurgiche ottime il colesteatoma pu recidivare.
Il pz che viene operato in realt deve continuare a fare i controlli anche successivamente.
Che ipoacusia avr il Pz con otite cronica colesteomatosa?
Di tipo quasi sempre misto anche perch il colestaetoma difficile trovarlo nel pz giovane.
Se lo trovo in un pz di 20 anni sara un colestatoma di tipo primitivo, magari aveva gia sviluppato problemi di
tipo uditivo in precendenza, magari non gli stata ancora fatta la diagnosi di otite cronica colesteomatosa
perch non ha storia di otiti recidivanti,mai approfondita oltre . Quindi pu avere un ipoacusia di tipo
trasmissivo inizialmente che viene per sottovaluta.
Ma quasi sempre di tipo misto, c' coinvolgimento anche neurosensoriale, (o perch il pz anziano o
perch gia nelle fasi iniziali,embrionarie c' qualche problematica neurosensoriale )

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Esami strumentali
Nelle ipoacusie giovanili, sia di tipo misto, che trasmissivo che neurosensoriale sarebbe indicato fare una
TAC del orecchio ( orecchio medio, cassa timpanica, mastoide) per evidenziare patologie del orecchio che
con questo esame siamo in grado di diagnosticare.
Il timpanogramma sara di tipo B, in realt non serve neanche farlo una volta che vedo che ha una
perforazione, pus (-> l 'obiettivit mi bypassa l'esame strumentale)

In questo caso l'esame strumentale d'eccellenza l'esame audiometrico abbinato

alla TAC ( esame radiologico) e poi si procede con l intervento.
Intervento
L' intervento un pi complicato, pi aperto, pi indaginoso rispetto a quello dell'otosclerosi. In questo caso
non posso andare per via endotimpanica, perch devo andare comunque a liberare anche la mastoide,
quindi si fa un taglio retroauricolare, l'orecchio viene ribaltato in modo da avere la visione della mastoide
e del cavo timpanico. Si procede con pulizia, fresatura del osso.
Si crea ogni tanto un incavo dietro l'orecchio ma poi la cute viene riposizionata e ricucita, visivamente non si
vede niente, il capello aiuta a nascondere.
un intervento diverso dalla stapedectomia dove ho bisogno di una manualit molto fine, qui invece lavoro
in un campo molto pi ampio.

Lintervento non urgente, ma comunque da effettuare in tempi brevi.

Nel caso di otite cronica, spesso il pz pensa di operarsi per riacquistare ludito, ma non sempre cos! Non si pu promettere
al pz che ci avverr. Mentre nellotosclerosi lintervento fatto per ridare ludito, in questo caso fatto per il trattamento
dellinfezione e per evitare le complicanze.

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