ESAME AUDIOMETRICO

TONALE
SISTEMA UDITIVO:

Orecchio composto da 3 parti: orecchio esterno, medio e interno

Orecchio esterno
Funzione: convoglia il suono al condotto Formato da: padiglione, condotto uditivo esterno

Orecchio medio
Funzione: trasformatore di impedenza

Formato da: cavità tympanica, catena degli ossicini

Orecchio interno
Funzione: trasforma onda in segnale elettrico, responsabile di processamento neurale con
VIII nervo cranico

Formato da: coclea, condotto uditivo interno

Via Uditiva: A livello dell’VIII nervo cranico responsabile del processamento neurale.
Processamento psicologico inizia nel tronco encefalico e nel ponte e continua nella
corteccia

SOGLIA UDITIVA:

La nozione di soglia uditiva utilizzata in audiometria tonale e vocale è una nozione

arbitraria e soggettiva. Possiamo cercare la soglia con:

• La minima intensità alla quale il soggetto percepisce incrementando

progressivamente l’intensità dello stimolo (metodo ascendente);

• La massima intensità a partire dalla quale il soggetto non percepisce più il suono

diminuendo progressivamente l’intensità dello stimolo (metodo discendente)

• L’intensità che il soggetto percepisce nel 50% dei casi (cfr. norme ISO)

Oggi in USA per misurare la soglia audiometrica si utilizza il metodo up-down di

Hughson-Westlake

IPOACUSIA

Esame audiometrico: per capire se paziente ha problemi di udito

Distribuzione udito:

1. Riduzione o perdita di sensibilità dell'udito= cosa + comune -> bisogna andare suono
a intensità maggior perché lo senta: Riduzione della sensibilità tale per cui i suoni
debbano essere di intensità maggiore del normale per essere percepiti dall'ascoltatore

2. Disturbi udito sopra soglia uditiva = distorsione della capacità di sentire le parole:
possono includere o meno la perdita della sensibilità e spesso si traducono in una
ridotta capacità di percepire il parlato correttamente.

3. Perdita funzionale dell'udito -> esagerazione o falsi cazione di una perdita uditiva

Le ipoacusia si divino e descrivono in base a diverse caratteristiche:

- Momento d'esordio:

• congenite (presenti dalla nascita speso di carattere genetico o malformativo),

• acquisite (dopo nascita)

• avventizie (non congenito ed estemporanee dopo la nascita)

- Andamento ipoacusia nel tempo:

• Acuto: esordio improvviso e di breve durata

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 • Cronico: quando ci ha messo tempo a svilupparsi nel tempo

• Improvviso: esordio rapido

• Graduale: perdita auditiva peggiorata progressivamente e

• Temporaneo: durata limitata e paziente orna sano

• Permanente: irreversibile

• Progressiva: avanza di grado

• Fluttuante: periodi in cui va peggio e meglio

- Che orecchio è colpito

• Unilaterali: 1 solo orecchio

• Bilaterali: entrambi

- Tipo, sede della perdita uditiva: rapporto tra capacità di sentire per via aerea e via
ossea:

• Trasmissiva

• Neurosensoriale

• Miste

Per misurare funzionamento uditivo-> ESAME AUDIOMETRICO

Fatto in cabina audiometrico -> insonorizzata

All'interno di questo ambiente è possibile testare in

diverse modalità l'udito

Si usano diversi tipi di dispositivi per mandare suono

al paziente (case, cu e, inserti simili agli auricolari,
vibratori che possono essere messi sulla testa dietro
l'orecchio nell'osso mastoide) = possiamo mandare il
suono in modo diverso e ed quindi ottenere
informazioni diverse

Il suono arriva in due modalità al nostro orecchio

interno:

1. Vibrazioni dell'aria = onda di pressione aerea

(modalità classica)-> quando questo tipo di suono
è molto forte innesca comunque vibrazioni delle
ossa craniche

2. Vibrazione delle ossa craniche

Esame audiometrico è costituito da 2 macroesami:

-tonale: vengono mandati toni puri a frequenze diverse e a intensità diverse = capire
quanto sente ciascun tipo di suono ogni paziente

-vocale: si usa del materiale vocale (parole bisillabiche, trisillabiche, infantili o frasi).

Esame vocale può essere fatto in due modalità

-silenzio

-esame in competizione: con rumore di fondo= capacità di sentire del paziente in

un ambiente rumoroso (-> noi non sentiamo mai nel silenzio normalmente)

In persona normale -> soglia di via aerea= soglia via ossea -> inferiore a 20 decibel

Decibel: logaritmo in base 10 dell'intensità della pressione sonora sulla pressione

atmosferica

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 Frequenze testate nel paziente adulto sono 250-8000 Hertz
Viene testata una frequenza e poi il suo doppio: si testano "ottave successive"

In caso ci sia netta di erenza tra due ottave, si valuta anche mezza ottava per vedere
livello uditivo intermedio tra le due

È possibile testare anche frequenze più alte di 8000: audiometria ad alta frequenza
(servono cu e speci che)

Noi sentiamo oltre questa frequenza: anche 20000

hertz. Ma si usa quella soglia perchè sono ii suoni più
comuni sopratutto usati e sentiti nel linguaggio parlato

Consonanti: frequenze tra 1000-4000 hertz

Asse orizzontale-> frequenze (hertz= cicli al secondo)

Asse verticale-> intensità (decibel)

Più è bassa una linea più il paziente è ipoacusico

Legenda gra co:

Frecce= soglia via ossea

Palline= via aerea

Orecchio dx: colore rosso e cerchietto

Orecchio sx: colore blu e la

crocetta

Grado di ipoacusia:

• no 20 decibel -> norma

soglia uditiva

• 40: ipoacusia di grado lieve

• 40-70: moderato

• 70-90: severo

• Più di 90: profondo

Per calcolare media di ipoacusia

si calcola: media dei valori di
intensità misurati tra 500 e 4000
hertz (500-1000-2000-4000)

Quando il suono non è trasmesso e cacemente attraverso l’orecchio esterno o medio, il

risultato è una ipoacusia trasmissiva. Quando le cellule sensoriali o neurali o le loro
connessioni all'interno della coclea sono assenti o non funzionanti il risultato è

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 un’ipoacusia neurosensoriale. Questa può anche essere determinata da alterazioni
dell’VIII nervo cranico o del tronco encefalico (tumore del nervo o lesione espansiva del
tronco), anche se poi vengono de niti disordini retrococleari.

IPOACUSIA TRASMISSIVA

L'e etto di qualsiasi disordine dell'esterno o orecchio medio è quello di ridurre o

attenuare l'energia che raggiunge il coclea. In questo modo, un suono morbido che è
percepibile da un orecchio normale potrebbe non essere di grandezza su ciente per
superare il conduttivo de cit e raggiungere la
coclea.

Una perdita uditiva conduttiva è misurata

confrontando le soglie per via ossea e per via
aerea su un audiogramma. La dimensione della
componente trasmissiva, spesso indicato come
gap aria-osso, è descritto come la di erenza tra
le soglie di conduzione aerea e ossea.

Ipoacusia trasmissiva: soglia via ossea nella

norma, ma soglia via aerea aumentata
(soprattutto per alterazioni dell'orecchio medio->
es. Patologie orecchio medio come otite, o
malformazioni della catena ossiculare)

*Di erenza tra soglia di via aerea e soglia di

via ossea= gap aria-osso

Quando c'è qualcosa che si aggiunge:

• qualsiasi disturbo che aggiunge massa al

sistema conduttivo in uenzerà in modo

di erenziale l'audiometrico sulle frequenze alte

• qualsiasi disturbo che aggiunga o riduca la rigidità al sistema in uenzerà le frequenze

audiometriche più basse

• qualsiasi disturbo che cambia sia la massa che la rigidità in uenzerà un'ampia gamma
di frequenze audiometriche (sia base che alte)

Poiché una perdita uditiva conduttiva agisce principalmente come attenuatore del suono,
ha un impatto minimo o nullo sull'udito al di sopra della soglia. La capacità di discriminare
il volume e le variazioni di tono e il riconoscimento vocale sono tutti normali una volta che
la perdita trasmissiva viene superata aumentando l'intensità del segnale.

Ipoacusia trasmissiva: otite catarrale o otite media

Ipoacusia trasmissiva conserva capacità di percepire per via ossea

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 IPOACUSIA NEUROSENSORIALE:

Ipoacusia classica è quella neurosensoriale: soglia via ossea è degradata tanto quanto la
soglia della via aerea.

Un’ipoacusia neurosensoriale è causata dall’alterata trasformazione del segnale

meccanico ondulatorio della membrana basilare in un
segnale elettrico dell’VIII nervo cranico.

L’alterazione può essere dovuta a:

• Una riduzione della sensibilità dei recettori cellulari

• Una riduzione dell’abilità di discriminazione

frequenziale della coclea

• Una riduzione del range dinamico dell’udito

Un audiometrico di una ipoacusia neurosensoriale

presente la soglia per via ossea e aerea come
sovrapponibili.

Una perdita dell'udito neurosensoriale è spesso

descritta dal suo grado e con gurazione audiometrica.

Il grado si basa sulla gamma di perdita di decibel e si

riferisce alla gravità del disturbo.

La con gurazione audiometrica di una perdita

dell'udito neurosensoriale varia dal coinvolgimento
delle basse, a pantonale o delle alte frequenze a
seconda della posizione della perdita di cellule ciliate (o
altri elementi) lungo la membrana basilare.

La complessità di una perdita neurosensoriale è maggiore rispetto a quello di una perdita

uditiva conduttiva a causa dei suoi e etti su risoluzione in frequenza e sul range
dinamico. Questo perché la coclea ha la funzione di dare una e cace elaborazione del
segnale nel dominio della frequenza.

L’onda viaggiante sulla membrana basilare ha una elaborazione grossolana, che viene
elaborata nemente dell'VIII nervo dal ruolo attivo delle cellule ciliate esterne dell'organo
di Corti. La perdita di queste cellule ciliate causa una riduzione della sensibilità del
sistema e una riduzione della capacità di risoluzione frequenziale.

Persona normale: soglia sui 10 decibel

Range dinamico normale: di erenza tra soglia del dolore

(90dB) e soglia uditiva (10 dB)
Range con ipoacusia neurosensoriale: dolore (90dB) e soglia
(15dB) ->su frequenze base paziente ha range dinamico di 75dB
(tra 90 e 15), mentre sugli 8000 hertz ha range di 20 decibel (tra 90
e 70)= la loudness molto maggiore sulle frequenze acute a parità
di cambio di intensità del suono

Se ai 250 hertz aumento di 10 dB intensità del suono il paziente lo

percepisce in maniera lineare, quando range dinamico è
compresso il paziente a parità di aumento (10 dB ) ha percezione
del suono più forte

Es. Regolazione apparecchio acustico: su i suoni in cui c'è perdita uditiva maggiore e il
paziente potrebbe riferire che danno molto fastidio anche se cambio di intesitá data è
molto piccola

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 Un altro e etto è la riduzione del range dinamico. Il range è abbastanza largo tra la soglia
uditiva e la soglia del dolore.

A di erenza di una perdita uditiva conduttiva, una neurosensoriale la perdita dell'udito

riduce la sensibilità ai suoni di bassa intensità ma ha poco e etto sulla percezione dei
suoni ad alta intensità.

Un range dinamico normale supera i 100 dB; il range dinamico di un orecchio con
ipoacusia neurosensoriale è notevolmente più piccolo.

Questo ha un impatto signi cativo sull'udito al di sopra della soglia.

Conseguenze:

-a piccoli aumenti di intensità si hanno aumenti di loudness (percezione del suono)

maggiori (di ciò che accade normalmente)

-la capacità di riconoscimento vocale non torna necessariamente alla normalità a livelli di
intensità su cienti a superare la perdita udita

IPOACUSIA MISTA

Ipoacusia mista: cala sia via ossea che via aerea

Siccome via aerea presuppone che via ossea funzioni,

via aerea non è mai migliore della via ossea

Coinvolgimento dell'orecchio medio e interno

Ipoacusia che ha sia una componente neurosensoriale

che una componente trasmissiva.

Coinvolgimento sia di orecchio esterno/medio che

della coclea.

In alcuni casi, una perdita mista è semplicemente

l'aggiunta di una perdita trasmissiva, per patologia
dell’orecchio medio, a un’ipoacusia neurosensoriale di
lunga data. In altri casi, il processo patologico
determina sia il coinvolgimento dell’orecchio medio
che della coclea. In altri casi il problema cocleare da
un’ipoacusia mista (es. ipoplasia cocleare).

Ad esempio-> Può esserci paziente con neurosensoriale e gli viene anche l'otite = mista

DISORDINI UDITIVI SOPRA-SOGLIA

Alterazioni della sensibilità uditiva che avvengono quando il suono viene mandato a
intensità superiore della soglia uditiva del paziente

Sebbene vi sia la tendenza a pensare al disturbo dell'udito come alla perdita di sensibilità,
ci sono altri tipi di disturbi dell'udito che possono essere accompagnati o meno da una
perdita di sensibilità. Questi disturbi derivano da malattie o danni al sistema nervoso
uditivo centrale negli adulti o dal ritardo o dall’alterazione dello sviluppo del sistema
nervoso uditivo nei bambini.

Sebbene le conseguenze funzionali possono essere simili, tendiamo a dividere i disturbi

del sistema nervoso uditivo in due gruppi, a seconda della natura del disturbo
sottostante.

1. Quando un disturbo è causato da un processo patologico attivo e misurabile,

come un tumore o un'altra lesione che occupa spazio, o da danni dovuti a traumi o
ictus, viene spesso de nito disturbo retrococleare (lesioni strutturali del SN)

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 2. Quando un disturbo è dovuto a disfunzione o ritardo dello sviluppo o a
cambiamenti di usi come il processo di invecchiamento, viene spesso de nito
disturbo dell'elaborazione uditiva (lesioni funzionali)

Le conseguenze di entrambi i tipi di disturbo possono essere simili dal punto di vista
uditivo, ma sono trattati in modo diverso.

IPOACUSIA FUNZIONALE

Pazienti che simulano una perdita auditiva ("malingering"): disturbo ttizio in cui perdita
uditiva viene fata apparire come tale dal paziente e disturbo di conversione in cui paziente
non h coscienza della perdita uditiva, ma durante l'esame

Disturbo di tipo psichiatrico

La perdita dell'udito funzionale è l'esagerazione o la nzione di una menomazione

dell’udito.

Un modo migliore per comprendere la perdita dell'udito funzionale è de nendolo dalla

motivazione di un paziente: l'intento della persona nel creare i sintomi e la natura del
guadagno che risulta. Pensare alla perdita dell'udito funzionale in questo modo risultati
Può essere diviso in almeno tre categorie: Disturbo di simulazione, disturbo ttizio e di
conversione.

-Malingering (disturbo di simulazione) si veri ca quando qualcuno sta ngendo una

perdita dell'udito, in genere per guadagno economico.

-Un disturbo ttizio è quello in cui la nzione di un’ipoacusia viene fatta per sembrare
malato, in cui la motivazione è interna piuttosto che esterna.

-Un disturbo di conversione è un raro caso in cui il sintomo di un’ipoacusia si veri ca

involontariamente con poca o nessuna base organica. Risulta da un disturbo psicologico/
psichiatrico.

MODALITÀ D'ESAME:

*esame audiometrico condizionato infantile: gli viene dato un premio quando risponde
giusto (viene condizionato alla risposta)

3 modalità di esame audiometrico in pazienti pediatrici

-BOA (Behavioral Observation Audiometry ): mando suoni tramite asse e vedo reazione
del paziente (dorme, si sveglia, piange,...). Bimbi piccoli sotto anno di vita

-Audiometria a Risposte Visive (VRA): si osserva da che parte si gira il paziente in base a
come lo condiziono e al tipo di esame che mando. Esame fatto dagli 8-10 mesi di vita no
ai 3 anni di vita

-PLAY AUDIOMETRY: bambino condizionato all'esecuzione di un gioco (fare costruzione

o premere un tasto) quando sente suono-> servono abilità corticali più complesse

Esame audiometrico nell'adulto

-esame audiometrico tonale o vocale: alzare mano o premere pulsante quando c'è suono

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 IMPEDENZOMETRIA
È oggettivo Vs esame audiometrico tonale e vocale sono soggettivi

Composto da:

-Timpanometria

-Re essometria cocleostapediale

Dati obiettivi relativamente alla funzionalità dell’orecchio medio e dei ri essi endotimpanici

Viene e ettuato mediante l’impedenzometro, tale strumento misura l’impedenza o erta

dall’orecchio medio al passaggio dell’energia acustica, le variazioni in funzione della
pressione aerea nella cassa timpanica o delle contrazioni del ri esso stapediale.

-Resistenza: componenti timpano-ossiculari di frizione (articolazioni interossiculari)

-Reattanza: fattori di massa (peso degli ossicini) o elasticità (elementi legamentosi)

dell’orecchio medio. Misura la quantità di energia che il sistema può restituire in relazione
alla massa e all’elasticità e in relazione alla frequenza del suono in entrata.

Unità di misura: ohm acustico o cm3

d’aria equivalente.

M: peso della catena ossiculare

C: membrana timpanica e legamenti timpano

ossiculari R: frizione tra i capi articolari degli
ossicini quando vibrano

MIC: microfono

Tutto questo va misurato per capire se il sistema funziona oppure no

L’omeostasi pressoria dell’orecchio medio è mantenuta da:

1. scambi gassosi bidirezionali tra mucosa e cavità aeree (ossigeno, anidride carbonica,
azoto, acqua)

2. passaggio di aria attraverso la tuba di Eustachio.

-> In condizioni di normale funzionalità tubarica l’impedenza scende a un livello minimo

quando la pressione aerea nel CUE eguaglia quella dell’orecchio medio, si ha quindi il
picco di massima compliance compreso tra 0.3 e 1.3 cc equivalenti di aria

Sistema dell'orecchio medio è fatto apposta per ampli care segnale acustico che arriva

tramite vibrazione dell'aria e fare muovere in modo più e cace i liquidi all'interno della
coclea:

Cosa avviene quando dal mezzo aereo l’energia passa al mezzo acqueo (orecchio
interno)?

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 L’Impedenza dell’acqua è 4000 maggiore rispetto a quella dell’aria...passaggio minimo di
energia!

L’orecchio medio mette in atto 3 meccanismi di compenso per evitare di disperdere

energia e di ampli care l'energia :

1. Rapporto di area tra membrana timpanica e platina della sta a (20/1)

2. Forma concava della membrana timpanica

3. E etto leva del sistema timpano-ossiculare

QUESTI 3 MECCANISMI AMPLIFICANO DI 35 VOLTE IL SUONO CHE ARRIVA DALLA

VIA AEREA

MISURAZIONE:

Viene inviato un tono-sonda nel condotto uditivo esterno e registrata la frazione di esso
che viene ri essa dalla MT, cioè dall’impedenza dell’orecchio medio.

L’impedenzometro è anche provvisto di un generatore intermedio di stimoli per

l’evocazione del ri esso cocleostapediale.

Vengono utilizzati prevalentemente stimoli in bassa frequenza (200 o 220 Hz) ma è

possibile e ettuare anche l’impedenzometria “multifrequenziale” cioè con toni sonda a
frequenza variabile.

Misurazione:

1. Generatore di frequenze (tono "probe") che fornisce l’energia in ingresso, solitamente

si usa un tono di 220 Hz a un’intensità di 90 dB SPL

2. Microfono, rileva la pressione acustica nel CUE, le cui variazioni sono in funzione
dell’impedenza

3. Pompa meccanica utilizzata per variare la pressione aerea nell’orecchio esterno,

a partire da una compressione (+200 mmH2O ) no a condizioni di stiramento verso
l’esterno ottenute con una depressione aerea (-400 mmH2O )

TIMOPANOGRAMMA:

E’ la rappresentazione gra ca delle curve timpanometriche

• Il punto in cui si colloca il picco corrisponde al valore pressorio dell’orecchio medio.

Valori di pressione endotimpanica inferiori a –100 mmH2O sono espressione di patologia
ogistica dell’orecchio medio. Valori di pressione positivi sono riconducibili ad aumento
della pressione endotimpanica.

i valori di pressione nel CUE sono rappresentati sull’asse delle ascisse.

• L’altezza è proporzionale alla compliance dell’apparato di trasmissione (0.3 e 1.3 cc).

i valori di compliance sono rappresentati sull’asse delle ordinate.

• L’ampiezza del timpanogramma è correlata con la ripidità del picco ed è l’intervallo di

pressione (mm/H2O) de nito dagli estremi della curva timpanometrica al 50%
dell’altezza. In condizioni normali è compresa tra 60 e 150 mm/H2O.

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B-> quello più presente nei bambini. Membrana non si muove (immobilità)

IMPEDENZOMETRIA MULTIFREQEUNZIALE:

-Si può e ettuare l’impedenzometria anche variando la frequenza del tono sonda, in
questo modo si ottengono timpanogrammi diversi a seconda della frequenza usata.

-Utilizza toni sonda la cui frequenza varia da 200 a 2000 Hz.

-E’ stata proposta come metodo per migliorare la diagnosi di alcune condizioni
patologiche in quanto permette di sfruttare la risposta del sistema a frequenze di erenti.

-Di fatto non viene utilizzata in maniera routinaria a livello clinico.

Tramite timpanogramma posso fare anche test di funzionalità tubarica:

Mediante l’esame impedenzometrico si possono e ettuare delle manovre per valutare la

capacità della tuba ad aprirsi in seguito alla deglutizione.

Questo consente di identi care precocemente eventuali alterazioni del meccanismo di

ventilazione e drenaggio della cassa del timpano.

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 Test di Funzionalità Tubarica
-A membrana timpanica non perforata

1. Timpanogramma di base

2. Aumentodellapressionenelcondottoesterno noa+200mmH2O

3. Si invita il paziente a bere un sorso d’acqua. Se ciò provoca

l’apertura della tuba, una quantità di aria fuoriesce dalla cassa, ed

un successivo timpanogramma segnalerà una depressione
endotimpanica

4. Questa,aseguitodialtredeglutizioni,tenderà a normalizzarsi

In caso di tuba chiusa le variazioni pressorie all’interno della cassa

non hanno luogo

-A membrana timpanica perforata

Si misura l’impedenza al variare della pressione: se la tuba è chiusa il timpanogramma

risulterà piatto al variare della pressione.

RIFLESSO STAPEDIALE
Altro esame dell'impedenzometria: re essometria stapediale

-Il ri esso stapediale è un ri esso indotto da una stimolazione acustica di elevata intensità
in un orecchio che provoca la contrazione simultanea dei muscolo stapedio di entrambi
gli orecchi.

-La contrazione modi ca la posizione della platina della sta a nella nestra ovale e
irrigidisce la catena ostacolando quindi il passaggio dell’energia in entrata.

-Utilizzando toni puri la soglia di contrazione è circa 80 dB al di sopra della soglia di

udibilità.

-La sua attivazione determina un’attenuazione nella trasmissione dell’energia

prevalentemente sulle basse frequenze.

-Funzione incerta... verosimilmente si tratta di un meccanismo difensivo che ostacola

l’ingresso di input uditivi a pressione troppo elevata.

-Nel rumore la contrazione evocata dal ri esso attenua il mascheramento e ettuato dalle
componenti gravi su quelle acute (miglior intelligibilità).

-In clinica si stimola il ri esso per le frequenza da 250 a 4000 Hz ma potenzialmente il

ri esso è evocabile da qualsiasi tipo di stimolo.

-Può essere presente anche in quadro di ipoacusia neurosensoriale severa (!).

Esempio:

Ri esso cocleostapediale ipsilaterale sinistro: stimolazione orecchio sinistro e

registrazione del ri esso a sinistra.

Ri esso cocleostapediale contralaterale sinistro: stimolazione

orecchio sinistro e registrazione del ri esso a destra

L’arco ri esso è costituito da un tratto breve che consente la

contrazione del muscolo stapedio ipsilaterale all’orecchio
stimolato e un tratto lungo che consente la stimolazione del
muscolo stapedio controlaterale.

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Condizioni necessarie per la registrazione del ri esso stapediale:

-Integrità e normale funzionalità del muscolo stapedio (bilateralmente) vIntegrità e

normale funzionalità del nervo facciale (bilateralmente) -Orecchio medio
normoconformato (bilateralmente)

-Tronco cerebrale (livello bulbo pontino) normale

-Soglia uditiva < 80 dB (orecchio stimolato)

-Integrità e normale funzionalità del nervo acustico (orecchio stimolato)

Condizioni che possono compromettere la registrazione del ri esso stapediale:

-Alterazioni della periferia uditiva del lato stimolato (otosclerosi, versamento

endotimpanico, disarticolazione della catena degli ossicini, perforazione MT, cocleopatia).

-Alterazioni patologiche controlateralmente al lato stimolato a

livello del tratto e erente (nervo facciale), dell’e ettore
propriamente detto (muscolo) e dell’orecchio medio.

-lesioni espansive del tronco encefalico, lesioni

demielinizzanti o degenerative del SNC

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 EMISSIONI OTOACUSTICHE
Ri esso sono delle cellule cigliate

Emissione otoacustica: Un sottoprodotto dell’attività delle cellule (CCE) è la produzione di

un suono, che ritorna dalla coclea, attraverso l'orecchio medio e nel condotto uditivo.
Sono speci che in frequenza in quanto le emissioni di una data frequenza derivano dal
punto sulla membrana basilare della coclea responsabile dell'elaborazione di quella
frequenza.

Le OAE sono presenti quando le cellule ciliate esterne sono sane e assenti quando le
cellule ciliate esterne sono danneggiate.

Rivelano, con una sensibilità elevata, l'integrità della funzione cocleare.

Ci sono due tipi di OAE:

-SOAEs = spontanee -EOAEs = evocate

Cellule cigliate: il loro funzionamento si basa sul loro spostamento sull'asse mediano che
apre canali e attiva nervo cocleare e stimolo arriva al cervello

Le cellule si muovono sempre, anche con i movimenti della testa-> rumori di fondo per
l'apertura casuale dei canali ionici

Le emissioni otoacustiche cosa sono? Segnali generati all’interno della coclea, che
viaggiano in direzione retrograda attraverso l’orecchio medio e l’orecchio esterno (Kemp,
1978). Possono essere segnali:

-lineari -> processo sico di ri essione (condotto e membrana)

-non lineari frequenza-speci che-> processo attivo = ampli catore cocleare (cellule
cigliate esterne)

A cosa servono?

• Tracciare una mappa funzionale della coclea

• Valutare la performance nelle diverse zone della coclea

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 Qualunque danno cocleare, meccanico, chimico, farmacologico, congenito/multifattoriale
produce un danno produce un danno alle cellule ciliate esterne-> Riduzione delle
ampiezze delle OEA generate dalle cellule cigliate

SOLO INFORMAZIONI RIGUARDO LA PERIFERIA-> COCLEA

Non è una valutazione di soglia = non ci permettono di quanti care danno dell'orecchio
interno

EOA: sono divise in:

Modalità di rilevazione:

Si inserisce microfono all'interno

dell'orecchio e viene mandato un
suono: è registrato la riposta sonora
mandata dall'orecchio

• Sonda auricolare

• Microfono

• Generatore (1 o 2)

• Ampli catore

• Averager e analisi spettrale (software) à TEOAE

Problematiche nella misurazione

• Status orecchio medio ed esterno

• Rumore interno ed esterno (à aumentare le avereges)

Deve esserci:

-Setting corretto (stanza isolata, silenziosa ecc...)

-Condizioni corrette (collaborazione del paziente)

-Sonda corretta ( tting adeguato, NB se troppo grandi o troppo piccole)

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 OAE SPONTANEE (SOAE):
Sono segnali a banda stretta che si veri cano nel canale uditivo esterno senza
l'introduzione di un segnale di stimolazione. Sono presenti nel 50-70% di tutte le orecchie
con udito normale e assente in tutte le orecchie a frequenze in cui la perdita dell'udito
neurosensoriale supera circa 30 dB.

Sembra che le OAE spontanee hanno origine dalle cellule ciliate esterne corrispondenti a
quella porzione della membrana basilare sintonizzata sulla loro frequenza.

Le SOAE, quando sono rilevabili, appaiono come picchi di energia lungo lo spettro delle
frequenze.

Poiché le SOAE spontanee sono assenti in molte orecchie con normale funzionalità
uditiva, le applicazioni cliniche non sono molte.

Usate su alcuni studi su acufene.

• in assenza di stimolazione

• in registrazione assomigliano a toni puri (attivazione di base)

• Misurabili solo se HL<20/30 dB

• Presenti e registrabili in circa il 50% della popolazione (40-72%) -> scarso signi cato
clinico

OAE EVOCATE (EOAE):

Le EOAE evocate si veri cano durante e dopo la presentazione di uno stimolo. Esistono
diverse classi di EOAE:

-TEOAE: emissioni otoacustiche evocate da transienti

-DPOAE: emissioni otoacustiche da prodotti di distorsione

Le TEOAE sono provocati da un segnale transitorio o da un clic. Una sonda viene

utilizzata per fornire il segnale di clic e per registrare la risposta. La sonda è ssata nel
meato uditivo esterno con una cu a essibile. Vengono presentate serie di stimoli di clic,
di solito a un livello di intensità di circa 80–85 dB SPL. I Le TEOAE si veri cano circa 4
msec dopo la presentazione dello stimolo e continuano per circa 10 msec. Poiché il clic è
un segnale ad ampio spettro, la risposta è ad ampio spettro. Per convenzione, queste
forme d'onda sono sottoposte ad analisi spettrali, i cui risultati sono spesso mostrati in un
gra co che illustra le componenti dell'emissione rispetto all'ampiezza rispetto alla
frequenza. Sempre per convenzione, viene e ettuata una stima del rumore di fondo
sottraendo la forma d'onda A dalla forma d'onda B e sullo stesso gra co viene tracciata
un'analisi spettrale della forma d'onda risultante. Un altro aspetto importante dell'analisi
TEOAE è la riproducibilità della risposta. Se l'entità dell'emissione supera l'intensità del
rumore e se la riproducibilità dell'emissione supera un livello predeterminato, si dice che
l'emissione è presente. Se è

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presente un'emissione, è probabile che le cellule ciliate esterne funzionino nella regione di
frequenza

dell'emissione.

TOAE

• Primi scoperti 1978

• Lo spettro di frequenza e latenza è UNICO per ciascun individuo ma STABILI nel tempo

• Click (CEOAE), tone-burst, chirp à averaging

• Ampiezza 80-84 dB SPL (70-94 dB)

• Per ridurre l’interferenza del rumore togliere i primi 2,5 msec

• Le diverse componenti emergono a di erenti tempistiche (dispersione di frequenza)

prima le alte, poi le basse

Determinanti:

-Lo spettro dipende dallo stimolo:

I click (banda larga) evocano risposte a banda larga

I tone-burst sono tipicamente più contenuti nelle frequenze

-L’intensità dipende dalla intensità dello stimolo (non lineare):

Saturazione a circa 50-80 dB

Sono valutate secondo:

• Intensità (indicata in SPL),

• riproducibilità in ognuna delle frequenze estratte (indice di quanto bene una traccia
correla con l’altra),

• rapporto OEA/rumore (sia overall che per frequenza)

EOA: test oggettivo-> testano i suoni tra i 2000 e 4000 Hertz

DPOAE

Le DPOAE si veri cano a seguito di processi non lineari nella coclea. Quando due toni
vengono presentati alla coclea, la distorsione si veri ca sotto forma di altri toni che non
sono presenti nei segnali che provocano i due toni. Queste distorsioni sono toni
combinati che sono correlati ai toni che suscitano in un modo matematico prevedibile. I
due toni usati per suscitare il DPOAE sono, per convenzione, chiamati f1 e f2. Il prodotto
di distorsione più robusto si veri ca alla frequenza rappresentata dall'equazione 2f1 – f2.

Strumento per registrare simile alle TEOAE.

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Le coppie di toni sono presentate in tutta la gamma di frequenza per suscitare prodotti di
distorsione da circa 1000 a 6000 Hz. Le coppie di toni presentate hanno una relazione di
frequenza e intensità ssa. Tipicamente, le coppie sono presentate dall'alta frequenza alla
bassa frequenza. Come ogni coppia viene presentata, le misurazioni vengono e ettuate
alla frequenza 2f1 – f2 per determinare l'ampiezza del DPOAE e anche a una frequenza
vicina per fornire una stima del rumore di fondo in quel momento. Se l'ampiezza supera il
rumore di fondo, si dice che l'emissione è presente. Se è presente un'emissione, è
probabile che le cellule ciliate esterne funzionino nella regione di frequenza del tono f2.

I risultati dei test TEOAE e DPOAE forniscono una misura dell'integrità della funzione delle
cellule ciliate esterne.

È probabile che i TEOAE vengano utilizzati quando è necessaria una valutazione rapida,
come nello screening dell'udito infantile. I DPOAE vengono utilizzati anche nei test infantili
e quando le informazioni sulla

frequenza sono importanti, ad esempio durante il monitoraggio della funzione cocleare.

Una volta che le cellule ciliate esterne della coclea subiscono danni, le OAE iniziano a
essere colpite. Una regola pratica per confrontare le OAE con le soglie uditive è che le
OAE sono presenti se le soglie sono migliori di circa 30 dB HL e assenti se le soglie sono
superiori a 30 dB HL.

Le OAE sono presenti se le soglie uditive sono normali e scompaiono quando le soglie
uditive diventano più alte.

Di conseguenza, le OAE tendono ad essere utilizzate per lo screening della funzione.

L’assenza di un OAE rivela poco sul grado di perdita.

Se i pazienti hanno un udito normale o una lieve perdita di sensibilità, le soglie possono
essere previste con un discreto grado di accuratezza. Tuttavia, attualmente le OAE non
vengono generalmente applicate come test di soglia.

EOA vengono misurate con intensità di 30dB

PRODOTTI DI DISTORSIONE: SELETTIVITÀ MAGGIORE

APPLICAZIONI GENERALI DELLE EOA

• Screening uditivo neonatale

• Accertamenti per esposizione a sostanze ototossiche

• Accertamenti per ipoacusia da rumore

• Valutazione globale della funzione uditiva nell’adulto

• Strumento di ricerca per i meccanismi intracocleari

VANTAGGI E SVANTAGGI:

-VANTAGGI:

• Dati più dettagliati dell’audiometria, è test oggettivo

• Obiettive, senza collaborazione del pz

• Facile registrazione/rapide/cheap (ottimo per gli screening)

• Versatili (non necessaria la cabina, si possono fare a letto del paziente)

• Orecchio speci che

• Frequenza speci che (tanto TEOAE come DPOAE)

-SVANTAGGI:

• Sensibili al rumore

• Dipendenti dallo stato dell’orecchio medio ed esterno

• NON ci dicono quanto è la SOGLIA, ma dicono solo se funziona la coclea

• SOLO COCLEA

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• Range di frequenza non illimitati: 1000-8000 Hz

Combinando i tasselli dei diversi esami si può arrivare ad una diagnosi di erenziale
«spesso, un esame isolato non è totalmente informativo della via uditiva, specie nel
bambino»

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 ABR
Sulla base dei risultati delle EOA-> se paziente risulta "refer"? (=HO DUBBIO CHE NON
FUNZIONI), è necessario fare ABR automatico (esame di secondo livello)

ABR automatico: si manda suono a 35 dB e vedere se c'è risposta del tronco encefalico

(Non può rispondere tronco encefalico se non risponde l'orecchio)

Se ABR automatico risulta pass è ok

Se risulta refer-> devo fare esame di terzo livello ABR per ricerca di soglia

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POTENZIALI EVOCATI DEL TRONCO ENCEFALICO

• I potenziali evocati uditivi del tronco cerebrale (BAEP)

sono risposte elettriche delle vie uditive che si veri cano
entro 10-15 millisecondi da uno stimolo acustico
appropriato in soggetti normali.

• I BAEP testano la funzione del nervo uditivo e delle vie

uditive nel tronco cerebrale.

Il potenziale evocato uditivo (AEP) è un tipo di segnale

elettrico emanato dall’encefalo in conseguenza di uno
stimolo elettrico e che viene registrato a livello del cuoio
capelluto.

Il segnale AEP è costituito da picchi positivi o negativi

riproducibili, con speci ca latenza, ampiezza e
correlazione comportamentale.

Lo stimolo che viene generato è minimo, quindi dobbiamo

usare il guadagno e l'ampli cazione per misurare la
risposta (processo di media).

Diversi tipi di AEP possono essere distinti in base a diversi

siti di origine e latenza.

POTENZIALI EVOCATI: IN BASE ALLA VELOCITÀ

• Rapido: 0– 5 ms Elettrococleogra a (ECoG)

• Veloce: 1,5-15 ms Risposte Auditory Brainstem (ABR) e Frequency Following

Responses (FFR)

• Latenza media: 10-100 ms Risposte a latenza media (MLR)

• Lento: 100-300 Risposte al vertice lento (SVR)

• Tardivo: 300-800 ms Variazione Cognitiva Negativa (CNV), Componenti Positivi Tardivi

(P300) Onda Lenta (SW)

Elettrococleogra a (ECoG)-> stimolo della coclea tramite sonda transtimpanica (serviva

sedare il paziente. Oggi viene usata molto poco e ci parla essenzialmente delle cellule
ciocciate esterne

• Questo misura i potenziali che sorgono nella coclea e nel nervo vestibolococleare
attraverso un ago transtimpanico.

• Questi potenziali si veri cano ≈ 1–3 ms dopo la presentazione dello stimolo.

• I due parametri diagnostici più utili sono il microfonico cocleare (CM) e il potenziale
d'azione del nervo vestibolococleare (PI).

• Il microfonico cocleare rappresenta l'attività elettrica della coclea, principalmente delle

cellule ciliate esterne.

• Ha la massima ampiezza alla base.

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 Stazioni della via uditiva che vengono stimolate:
• Il suono meccanico viene trasformato in segnali elettrici
nella coclea e trasmesso al cervello attraverso il nervo
uditivo.

• Le informazioni elettriche alla corteccia uditiva viaggiano

lungo un percorso ascendente attraverso una serie di
nuclei inclusi i nuclei cocleari, il complesso olivare
superiore, il lemnisco laterale, i collicoli inferiori e i nuclei
genicolati mediali.

• Il nucleo cocleare è il primo punto di collegamento del

tronco cerebrale lungo la via uditiva. Si trova nella porzione
posterolaterale del tronco cerebrale ed è diviso cocleo-
topicamente con bre a bassa frequenza nella regione
ventrale e bre ad alta frequenza nella regione dorsale.

• Dopo il nucleo cocleare, la maggior parte delle bre

neurali decussano attraverso la linea mediana nel
complesso olivare superiore controlaterale.

• Le bre neurali dai nuclei olivari superiori vengono quindi

trasmesse al collicolo inferiore omolaterale attraverso il
tratto lemnisco laterale.

• Il nucleo genicolato mediale nel talamo riceve input

a erenti dal collicolo inferiore e lo proietta alla corteccia
uditiva organizzata tonotopicamente (aree 41-42 del lobo
temporale).

Potenziali Evocati del Tronco Encefalico

• La risposta uditiva del tronco cerebrale (ABR), nota anche come potenziali evocati uditivi
del tronco cerebrale (BAEP), è una misurazione oggettiva della funzione del percorso
uditivo dal nervo uditivo al mesencefalo.

• L'ABR comprende la parte iniziale di (0-12 millisecondi) degli AEP.

• Le letture consistono in una sequenza di un massimo di 7 picchi d'onda positivi

etichettati I-VII con depressioni negative intermedie.

• Le onde I, III e V sono generalmente considerate clinicamente signi cative (soprattutto la

V-> per diagnosticare il tipo e l'entità della perdita uditiva)

• Gli ABR sono ampiamente utilizzati per testare la funzione uditiva e utilizzati come un
importante strumento diagnostico nello screening dell'udito infantile.

Interpretazione dei risultati

Il gra co consiste in una sequenza di un massimo di 7 picchi d'onda positivi etichettati I-

VII con depressioni negative intermedie.

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 A nché l'orecchio sia ritenuto normale, le onde devono comparire in un certo arco di
tempo

ABR ha una maggiore a dabilità quando:

• Elevata replicabilità dell'ampiezza delle componenti

• L'ampiezza dell'onda deve essere almeno 3 volte maggiore del rumore di fondo

A dabilità del 98%.

Soglia normale a 30 dB HL.

TECNICA
• Paziente: addormentato o calmo

• Durata: circa 30-40 min

• Posizione degli elettrodi: 1 al vertice e 2 sulle orecchie o sui mastoidi, a terra

posteriormente o sulla fronte inferiore

• Stimoli

Durante il test ABR, un elettrodo positivo viene posizionato sul vertice (Cz) o sulla fronte
alta (FPz). Due elettrodi sono posizionati sui lobi dell'orecchio destro e sinistro o sui
mastoidi (A1, A2). Un elettrodo di massa è posizionato posteriormente a Pz o nella parte
inferiore della fronte.

Gli stimoli vengono dati in modalità monoauricolare per confrontare le risposte tra le
orecchie e per prevenire qualsiasi contaminazione incrociata degli stimoli.

Tuttavia, gli stimoli inviati a un orecchio possono raggiungere l'altro orecchio attraverso la
conduzione aerea e ossea e creare un potenziale evocato nell'orecchio controlaterale,
non di prova. Per evitare ciò, l'orecchio non testato viene mascherato utilizzando un
rumore bianco continuo a 30-40 dB al di sotto di quello degli stimoli.

I potenziali evocati vengono registrati per 10 millisecondi dopo lo stimolo e possono

essere

estesi a 20 millisecondi per i pazienti con latenze della forma d'onda patologicamente
prolungate.

Applicazioni Cliniche

1. Stima delle soglie di sensibilità uditiva nei neonati

2. Diagnosi di tumori acustici e tumori dell'angolo cerebellopontino(CPA).

3. Test dell'udito per persone con soglie audiometriche inconcludenti o che non sono in
grado di tollerare i test audiometrici comportamentali convenzionali

4. Identi cazione di sospette anomalie neurologiche del nervo cranico VIII e delle vie
uditive associate

Stima della Soglia Uditiva

• L'ABR è il gold standard per la valutazione e la conferma della perdita dell'udito nei
bambini (<3 anni) che non superano lo screening uditivo neonatale. È anche indicato per i
bambini con fattori di rischio per problemi di udito come l'esposizione ad agenti di
ototossicità come chemioterapia, antibiotici aminoglicosidici o metalli pesanti, dove l'ABR
può essere utilizzato per monitorare lo sviluppo della perdita dell'udito.

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• Il test si svolge mentre il bambino dorme o è sedato con soglie altamente correlate a
quelle dell'audiometria comportamentale convenzionale.

• L’onda V ha un'importanza primaria nell'identi cazione del livello uditivo di una persona,
perché questo picco si veri ca chiaramente solo alla più bassa intensità dello stimolo
sonoro. La sua latenza è signi cativa nella stima della perdita dell'udito.

• Le latenze sono più lunghe nei neonati e si riducono con l'età. All'aumentare
dell'intensità dello stimolo, anche la latenza si riduce.

• La soglia di ABR è l'intensità di stimolo più bassa alla quale è possibile rilevare le forme
d'onda ABR riproducibili, in particolare l’onda V. Fornisce una buona stima della
sensibilità uditiva tra 2000 e 4000 Hz.

TAKE HOME MESSAGES

• L'ABR è il test uditivo standard GOLD per i bambini di età inferiore ai 3 anni

• Diversi fattori possono compromettere i risultati dell'ABR

• In caso di soglia patologica è obbligatoria una rivalutazione dei pazienti

• I bambini di età superiore a 8 mesi possono richiedere sedazione o valutazione con

audiometria comportamentale

• I risultati ABR devono essere confrontati con timpanometria e DPOAE.

• L'ABR è il miglior esame disponibile nei primi mesi di vita ma è solo una stima della
soglia uditiva poiché non può esplorare frequenze <2KHz e >4KHz

INFORMAZIONI AGGIUNTIVE:
ABR nei Prematuri
• Il ritardo della crescita intrauterina (IUGR) ha un leggero grado di e etto negativo sulla
via uditiva centrale del tronco cerebrale nei bambini pretermine nati a 31-36 settimane di
gestazione.

• La funzione uditiva del tronco cerebrale è deviata dal normale nei bambini SGA nati a 30
settimane e meno di gestazione.

• Rispetto ai bambini normali a termine appropriato per l'età gestazionale (AGA), i bambini
pretermine SGA hanno mostrato un aumento signi cativo di tutte le latenze dell'onda
ABR. Non si osservano modi che nell'ampiezza dell'onda.

• L'aumento dell'intervallo IV nei bambini pretermine SGA è correlato inversamente con la

circonferenza della testa occipito-frontale al momento del test.

Diagnosi dei tumori dell’APC

• ABR anormale è stato riscontrato in oltre il 95% dei pazienti con schwannomi
vestibolari.

• L'ABR ha un'accuratezza diagnostica dal 92 al 98% per i tumori acustici di grandi

dimensioni (> 1,5 cm), ma i tumori più piccoli (< 1,5 cm) non vengono rilevati nel 30% dei
casi.

• La latenza dell'onda V sull'ABR è prevalentemente in uenzata dalle regioni ad alta

frequenza nella coclea e piccoli tumori acustici potrebbero non interrompere le bre ad
alta frequenza abbastanza da provocare forme d'onda ABR anormali.

• L'allargamento dello schwannoma vestibolare comprime il nervo uditivo portando al

prolungamento dell'intervallo di interpicco dell'onda I-III e all'eventuale eradicazione
dell'onda III e delle componenti successive.

• Le anomalie dell'onda I possono essere dovute alla compressione dell'arteria uditiva

interna che causa ischemia e disfunzione cocleare. Un'ulteriore compressione dell'arteria
interna può causare un infarto cocleare con conseguente perdita di tutte le forme d'onda,
che è comune nei pazienti con tumori di grandi dimensioni che sono sordi prima
dell'intervento.

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• Quando la massa si allarga nella fossa posteriore, può comprimere il tronco cerebrale e
creare un prolungamento dell'intervallo di interpicco III-V per l'orecchio controlaterale al
tumore.

ABR nel Neurinoma dell’Acustico

• L'ABR è anormale e indicativo di schwannoma vestibolare quando la di erenza di
latenza interaurale è superiore a 0,3 millisecondi e la latenza dell'interonda IV è superiore
a 4,4 millisecondi.

• L'ABR può anche essere utilizzato intraoperatoriamente durante le resezioni del tumore
dell'angolo pontino cerebrale intracranico (CPA) per aiutare a preservare la funzione
uditiva.

• Il ruolo dell'ABR nella diagnosi del tumore APC è stato sostituito dalla risonanza
magnetica.

• L'ABR è fondamentale per diagnosticare la perdita dell'udito nei neonati e nei bambini
piccoli che non sono in grado di sottoporsi ai tradizionali test uditivi comportamentali per
mancanza di collaborazione.

• La diagnosi precoce può stabilire una pronta riabilitazione uditiva come apparecchi
acustici, impianti cocleari o programmi di logopedia.

Disturbi dello Spettro Autistico

• Le risposte uditive del tronco cerebrale (ABR) possono essere associate all'ASD, ma le
caratteristiche dei partecipanti e i protocolli di valutazione variano notevolmente tra i
singoli studi.

• L'ASD è associato a latenze ABR più lunghe per le onde III e V e per gli intervalli I-III e IV.

• Tutti i componenti hanno mostrato una signi cativa eterogeneità. Le associazioni erano
più forti tra i partecipanti di età ≤8 anni e quelli senza anomalie dell'orecchio medio o
soglie uditive elevate.

• Una meta-analisi di 25 studi condotti da Miron ha mostrato che neonati e bambini con
disturbo dello spettro autistico hanno una risposta cerebrale più lenta al suono, mentre gli
adulti hanno una risposta cerebrale più rapida al suono.

• Ciò suggerisce che una risposta cerebrale più lenta nei bambini può prevedere il rischio
di ASD.

LIMITI DELL'ABR:

• I pazienti devono essere tranquilli o addormentati -> i bambini di età superiore agli 8
mesi potrebbero non essere in grado di eseguirlo

• Rapporto stimolo positivo/rumore -> impostazione

• Gli ABR non possono stimare la soglia uditiva per nessuna frequenza

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