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1 L'udito: fisiologia e semeiotica

ONDESONORE
Ilsuonoprodottodavibrazionichedeterminanocompressioniedecompressionialternate
nell'ariacircostante.Leondesonoresonorappresentabilicomeondesinusolidali:

1. A: Ampiezza. Distanza che intercorre tra un minimo ed un massimo dell'onda.


Rappresenta la massima escursione della pressione prodotta da un suono nei due
sensi.Determinal'intensitdelsuonoevieneespressaindecibel(dB).
2. T: Periodo. Tempo che intercorre tra due massimi (o due minimi) consecutivi che
equivale al tempo necessario affinch un ciclo completo di oscillazione venga
completato.
3. :Lunghezzad'onda.Periodospazialechecorrispondealperiodotemporale.
4. : Frequenza. Numerodiperiodiperunitditempooanchenumerodeicicli che
attraversanouncertopuntodellospazionell'unitditempo.L'unitdimisural'hertz
(Hz=1/T).Determinalatonalit(altoobasso)delsuono.L'orecchioumanosensibile
afrequenzechevannoda20a20.000Hz.
5. Fase:posizionetemporaledell'onda.
6. Timbro: Per i suoni composti da pi onde sinusidali (toni puri). Le curve che li
rappresentano(levarieformedellavibrazione)sonocomplesse.Lascomposizionedi
un suono nelle proprie componenti sinusoidali fondamentali detta analisi in
frequenza.

Relazionetrafrequenzaelunghezzad'onda: =c/
dovec=velocitdelsuononell'aria(circa340m/sec).

L'intensitdelsuonopuessereespressainterminidipressionecheleondesonoregenerano
(dine/cm2).Permisurarel'intensitusocomuneparagonarequelladelsuonoinesamecon
quelladiunsuonodiriferimentochecorrispondeallasogliaudibile.

dB=20Log10I/Ir

DoveI=intensitdelsuonoinesame;Ir=intensitdelsuonodiriferimento.

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Seunsuonodiecivoltepiintensodiquellodiriferimento(I/Ir=10)allora:
dB=20Log1010=20
Seunsuonocentovoltepiintensodiquellodiriferimento(I/Ir=100)allora:
dB=20Log10100=40

Unanormaleconversazioneraggiungelivellidicirca65dB.L'ambitosonoroentroilquale
l'orecchiopurisponderedicirca120dB(corrispondenteadunsuonocirca1.000.000di
voltesuperioreallasoglia).Intensitdelsuonomaggioridei100dBpossonoprovocarelesioni
all'apparatouditivo.

CONDUZIONEDELSUONO
Ilsuonoentraalivellodelmeatoacusticoesterno,raggiungelamembranatimpanicaela
metteinvibrazione(oscillazioniinfaseeconlastessafrequenzadelsuono).Levibrazioni
dellamembranavengonotrasmessealla catenadegliossicini (martello,incudineestaffa),
localizzatanellacavitdell'orecchiomedio,chealorovoltaletrasmettonoadunaapertura
dellacoclea,lafinestraovale.

Itreossicinisono,procedendodall'esternoversol'interno,ilmartello,l'incudineelastaffa.
Essidebbonoilloronomeallaparticolareforma.Ilmartellocaratterizzatodaunmanicoed
unatesta;ilmanicoconnessoallafacciaprofondadellamembranatimpanicaelatesta,di
formatondeggiante,articolataconunincavosfericodell'incudine.L'incudinearticolatoda

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unlatoconilmartelloedall'altrolato,attraversounlungoprocesso,conlastaffa.Lastaffaha
laformadell'omonimoferroedconnessaallamembranadellafinestraovalepermezzodel
suo piede. La catena degli ossicini, a causa del legame che contrae con la membrana del
timpano,entrainvibrazioneogniqualvoltadettamembranavibraperl'arrivodiondesonore.
Levibrazionisonotrasmessedallamembranadeltimpanoalmartelloedaquesto,attraverso
l'incudineelastaffa,vengonocomunicateallamembranadellafinestraovalesullaquale
impiantatoilpiededellastaffa.

Amodelofthemiddleear.Vibrationsfromtheeardrumaretransmittedbytheleversystemformedbythe
ossicular chain to the oval window of the scala vestibuli. The anterior and posterior ligaments, part of the
suspensorysystemfortheossicles,arenotshown.Thecombinationofthefoursuspensoryligamentsproducesa
virtualpivotpoint(markedbyacross);itspositionvarieswiththefrequencyandintensityofthesound.The
stapediusandtensortympanimusclesmodifytheleverfunctionoftheossicularchain.

Lostimolosonorodeveesseretrasmessodall'ariaalliquidococleare.Ilmezzoliquidohauna
impedenza (l'insiemedituttiqueifattorichesioppongonoalpassaggiodell'ondasonora)
maggioredell'ariaednecessario,pertanto,cheilsuonovengaamplificato.Lasuperficiedella
membranatimpanicamaggiorediquelladellafinestraovaleepercilapressionecheagisce
suquest'ultimarisultamaggiore:siamodifronteadunasortadiamplificatoredipotenza(o
megliodiunadattatorediimpedenza)capacediaumentarel'ampiezzadell'ondasonoradi
circa100volte.Senonesistessel'orecchiomedioilsuonotrasmessodall'ariaavrebbenotevoli
difficoltaessereutilizzatodallacoclea:alivellodellafinestraovalesicreerebbeinfattiun
contattodirettofraunmezzoabassaimpedenzaeunoadaltaimpedenza(perilinfa)conuna
conseguenteelevatadispersionedienergia.
Nellacatenaossiculareeinparticolarenellastaffaenelmartellosiinseriscono duepiccoli
muscoli (stapedio e tensoredeltimpano)lacuicontrazionesihacomeriflessoasuonidi
elevataintensit.Lacontrazionemuscolaredeterminaunaumentodellarigiditdelsistema

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chesiconfigurainunaattenuazionedelsegnalesonorochealtrimentipotrebbeprovocare
dellelesioni.Questiriflessicapacidiridurrelatrasmissionedeisuoniattraversol'orecchio
medio funzionano solo alle basse frequenze; inoltre, dato che e richiesto un certo tempo
(latenza) per la risposta, essi non proteggono dai suoni impulsivi (come per esempio
l'esplosionediunabomba).Ilmuscolostapedioinnervatodafibrechepartonodalnucleo
delfaciale,mentreilmuscolotensoredeltimpanoinnervatodafibreapartenzadalnucleo
motoredeltrigemino.

Ilmeatomediocomunicaconl'orofaringeamezzodellatrombadiEustachio:cipermettela
presenzadiunapresisoneinternaugualeaquelladelmeatoesterno,garantendounaottimale
possibilitdioscillazionedellamembranatimpanica.

LACOCLEA

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Lacocleasiavvolgeaspiraleper2giriemezzointornoadunpilastrocentraledettomodiolo.
Lacocleauncanaleosseocontenentetrecompartimenti:
1. Scalatimpanica
2. Scalavestibolare
3. Scalamedia(condottococleare)
La membrana di Reissner (membrana vestibolare) separa la scala media da quella
vestibolare;lamembranabasilareseparalascalamediadaquellatimpanica.

Lascalamedia(condottococleare)terminaafondocieco;lescaletimpanicaevestibolare
sonoincomunicazionealivellodell'apicedellacoclea,dettoelicotrema.
Lascala(rampa)vestibolareequellatimpanicacontengonoperilinfa(composizioneionica
similealLEC);lascalamediacontieneendolinfa(composizioneionicasimilealLIC).Iliquidi
all'internodellacocleasonoincompressibili,percuil'infossamentodellaplatinadellastaffa
entrolafinestraovaledeterminaun'ondadipressionenellaperilinfadellarampavestibolare
della coclea. Tale onda pressoria non si pu scaricare interamentenella rampa timpanica
attraversolaporzioneapicaledellacoclea,inquantol'elicotremadicalibromoltoridotto.La

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pressionegeneratanellascalavestibolarevienetrasmessapertanto,attraversolamembrana
diReissner,anchealdottococleareetramitequestoallamembranabasilarechevienemessa
invibrazione.Lapressionepresentenellascalatimpanicasiscaricainfinesullamembrana
finestrarotonda.

Themechanicsofthecochlea,showingtheactionofthestructuresresponsibleforpitchdiscrimination(with
onlythebasilarmembraneoftheorganofCortishown).Whenthecompressionphaseofasoundwavearrivesat
theeardrum,theossiclestransmitittotheovalwindow,whichispushedinward.Apressurewavetravelsupthe
scalavestibuliand(viathehelicotrema)downthescalatympani.Torelievethepressure,theroundwindow
membranebulgesoutward.Associatedwiththepressurewavesaresmalleddycurrentsthatcauseatraveling
waveofdisplacementtomovealongthebasilarmembranefrombasetoapex.Thearrivalofthenextrarefaction

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phasereversestheseprocesses.Thefrequencyofthesoundwave,interactingwiththedifferencesinthemass,
width,andstiffnessofthebasilarmembranealongitslength,determinesthecharacteristicpositionatwhichthe
membranedisplacementismaximal.

Il pavimento della scala media costituito dalla membrana basilare sulla quale riposa
l'organodelCorti.Laparetelateraledellascalamediacostituitainpartedaunazonadetta
stria vascolare, producente endolinfa tramite trasporti ionici selettivi. La membrana
basilarecostituitadaunnastrofibroelasticochesiallargaesiassottigliaprogressivamente
dallabaseversol'apicedellacoclea.Questacaratteristicaanatomicadeterminaundiverso
grado di elasticit della membrana lungo la coclea. A livello del giro basale la membrana
basilare, pi stretta e pi spessa, ha una maggiore rigidit e viene sollecitata
preferenzialmente da stimoli sonori ad alta frequenza (toni acuti); nel giro apicale la
membrana, pi larga e sottile, possiede una maggiore elasticit ed entra facilmente in
vibrazioneperstimoliabassafrequenza(tonigravi).Lavibrazionedellamembranabasilare
ha la forma di un'onda similsinusoidale che origina sempre dalla base della coclea
propagandosiversol'apice.

Lo spostamento della membrana basilare determina la flessione delle ciglia delle cellule
sensorialiciliatedell'organodelCorti,chepoggiaappuntosullamembranabasilare.Lecellule
cos stimolate liberano i neurotrasmettitori presinaptici, con conseguente attivazione dei
neuronisensitivibipolaridelgangliospiraledelCortilocalizzatonelmodiolo(primineuroni
dellaviaacustica).Ilprolungamentocentralediquestineuronivaacostituirelacomponente
acusticadell'VIIInervocranicoeinoltralostimoloainucleicoclearideltroncoencefalico.

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L'ORGANODELCORTI
L'organodelCortiriposasullamembranabasilare.Lecellulesensorialisonolecelluleciliate,
diviseininterneedesterne.
1. Celluleinterne:disposteinunicafila;innumerodicirca3500.Sonoleresponsabili
dellarispostaallostimolosonoro.
2. Celluleesterne:dispostesu34file;innumerodicirca15.000.

La regione basale delle cellule ciliate interne contrae sinapsi con le terminazioni di fibre
nervoseicuicorpicellularisitrovanonelgangliospiraledelCorti.Lecelluleciliatesono
meccanocettorielospostamentodellelorociliaproduceunaalterazionedellaconduttanzadi
membrana.Lestereociliasonoconnesseallamembranatectoria,pirigidaemenoelastica
della membrana basilare. Quando le vibrazioni fanno muovere la membrana basilare e le
cellule ciliate si ha un piegamento delle stereocilia e di conseguenza la trasduzione dello
stimolomeccanico.Lecelluleciliatedeidiversipuntidellamembranabasilarepresentano
caratteristichedifferentiecontribuisconoadeterminarelaselettivittonotopicadellacoclea.
Sialefrequenzachel'ampiezzadelsuonosonofunzionedelpiegamentodellestereociliadelle
cellulesensoriali.Sel'ampiezzadiunsuonosuperauncertolimite,leciliapossonoanche
rompersi(nonesistepossibilitdirecupero).Datocheognicellulavieneeccitatadaunadata
frequenzaenondaaltre,incasodidanneggiamentosiproduceunasorditmirata,conperdita
dideterminatefrequenze.
Lecellulecicliatesonoinnervatedell'VIIInervo.Nelgangliocisonocirca30.000cellulelecui
fibreinnervanoperil90%lecelluleciliateinterneeperil10%quelleesterne.Ognicellula
ciliatainternacontraerapportoconcirca10fibrenervosementreognifibracontraerapporto
con una sola cellula. Per quanto riguarda le cellule ciliate esterne, una sola fibra nervosa
contraesinapsimultiplecondiversecellule.

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CARATTERISTICHEDELLECELLULECILIATE
Ilmovimentodelleciliainunsensoprovocadepolarizzazionecellulare,ilmovimentoinsenso
oppostoprovocaiperpolarizzazione.Quandounsuonodeterminaunmovimentooscillatorio
della membrana basilare si hanno variazioni sinusoidali (depolarizzazione ed
iperpolarizzazione)dipotenzialechepresentanolastessafrequenzadellostimoloacustico.La
depolarizzazionedeterminalaliberazionedineurotrasmettitorealivellodelpolobasaledelle
celluleciliateediconseguenzaunascaricaintermittentenegliassonidelnervoacustico.
La membrana basilare non uniforme e presenta variazioni di elasticit. La membrana
strettainprossimitdellafinestraovaleemoltopilargaeflessibileall'apicedellacoclea.
Ognisuonodainizioadun'ondaviaggiantechepercorretuttalalunghezzadella cocleaa
partiredallafinestraovale.lediversefrequenzegeneranoonde viaggiantichepresentano
un'ampiezza massima in punti diversi della membrana basilare. Alle basse frequenze
l'ampiezza massima all'apice della coclea; mano mano che le frequenze aumentano,
l'ampiezzamassimadelmovimentosispostaversolabasedellacoclea.

Adognisingolafrequenza,alcrescere dell'ampiezzadellostimolosonoro,lospostamento
dellamembranabasilarenelpuntodivibrazionemassimadivienesempremaggiore,mentre
divienesemprepiestesaanchelazonadellamembranainteressatadallavibrazionestessa.
Lesingolefrequenzesonorappresentatelungolamembranainscalalogaritmica.
Lecelluleciliatenonsonotutteugualiedifferisconotraloroasecondadellalocalizzazione.
Allabasedellacoclealecellulepresentanostrereociliacorteerigide,all'apicelestereocilia
sonopilungheeflessibili.Ognicellulepresentaunarisonanzameccanicaparticolare.
La membrana apicale delle cellule a contatto con l'endolinfa, mentre la membrana

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basolateraleincomunicazioneconlaperilinfa.Ladeflessionedellestreociliaapreicanalial
K+ a livello della membrana apicale; essendo l'endolinfa molto ricca di K+, la corrente
entranteeprovocadepolarizzazionecellulare.Conaldepolarizzazionesiapronodeicanali
Ca++ vol. dip. che ne incrementano l'intensit. A livello della membrana basolaterale sono
presenticanaliKcaecanaliK+vol.dip.etramitequestisigeneraunacorrenteuscentediK +(in
direzionedellaperilinfa)checonsentelaripolarizzazionecellulare.

Mechanicaltransductioninthehaircellsoftheear.A,DeflectionofthestereociliaopensapicalK+channels.B,
TheresultingdepolarizationallowstheentryofCa2+atthebasalendofthecell.Thiscausesthereleaseofthe
neurotransmitter,therebyexcitingtheafferentnerve.

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VIEACUSTICHECENTRALI

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Primaryauditorycortex.Thisareaislocatedinthetransversetemporalgyri(Heschl)ofthemedialaspectofthe
superiortemporalgyrus.Itreceivesprojectionsfromthemedialgeniculatenucleus(geniculotemporalfibersor
auditoryradiations).Thesecondaryauditoryarea(Wernicke'sarea)isimportantfortheinterpretationofthe
spokenword.Otherareasareshownfororientationpurposes.

Le fibre del nervo acustico terminano nel nucleo cocleare. E' presente una spiccata
organizzazionetonotopicadellefibreedellecellule.Lalocalizzazionedelsuonounafacolt
chevieneraffinatadallestrutturecentrali,paragonandoledifferenzediintensiteditempo
d'arrivodeisegnalinervosigeneratidaciascunorecchio.
Gliassoniefferentidalnucleococlearedannorigineatresistemidifibre:
1. Striaacusticadorsale
2. Striaacusticaintermedia
3. Corpotrapezoide(viaprincipale)
Alcunefibreditalisistemiterminanonelnucleoolivaresuperiore(lefibresonosiaomoche
controlaterali).Gliassoniefferentidalnucleoolivaresuperiore,insiemeafibreefferentidal
nucleococleare,ascendonoformandoilleminiscolaterale.Tuttelefibredellemniscolaterale
sinaptanoalivellodel collicoloinferiore.Siaalivellodeinucleidellemniscolateralechea
livello dei collicoli si assiste ad un cospiquo scambio di fibre. Le cellule del collicolo
mantengonounaorganizzazionetonotopica.Lefibrecollicolariraggiungonoinfineil corpo
genicolatomediale,edaquestolacortecciacerebrale.Nellacortecciacisonomoltemappe
tonotopichedistinte.

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LECURVETONALI
Ognifibradelnervoacusticorispondeinmanieraselettivaasuonidiparticolarefrequenza.
Registrandolerispostedisingolefibreabrevistimolisonoridiampiezzeefrequenzadiverse
possibilecostruiredellecurvetonali,lequlirappresentanol'intensitdelsuononecessaria
perdeterminareinunafibralarispostasogliaall'interagammadifrequenzeudibili.
Sebbene lesingolefibrepossano rispondere ad unavastagammadifrequenze,ognifibra
risulta tuttavia particolarmente sensibile ad una frequenza caratteristica. Tale sintonia
corrispondeaquelladellacellulaciliatainrapportoconlafibrastessa.

Tuningcurvesforcochlearhaircells.Toconstructacurve,theexperimenterpresentssoundateachfrequencyat
increasing amplitudes until the cell produces a criterion response, here 1 mV. The curve thus reflects the
thresholdofthecellforstimulationatarangeoffrequencies.Eachcellismostsensitivetoaspecificfrequency,
its characteristic (or best) frequency. The threshold rises briskly (sensitivity falls abruptly) as the stimulus
frequencyisraisedorlowered.

Perciascunacurvailpuntopibasso(intensitdellostimoloindBsulleordinate)corrisponde
allafrequenzadelsuonocuilafibramaggiormentesensibile(sulleascisse).Ilpuntopialto
della stessa curva corrisponde invece alla frequenza cui quella particolare fibra meno
sensibile(necessariaunaintensitdisuonomaggioreperevocareunarisposta).

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ILGRAFICOAUDIOMETRICO
IIgraficoaudiometricorappresentalamodalitpraticadiesprimeregraficamentelacapacit
uditiva dell'uomo. Un suono determina una sensazione sonora quando possiede
caratteristichediintensit(da0a120dB)efrequenza(da20a20.000Hz)chelorendono
udibileperl'orecchioumano.

Soundthresholdintensitiesatdifferentfrequencies.Thebottomcurveindicatestheabsoluteintensityneededto
detectasound.Thedashedcurveisthethresholdforfunctionalhearing.Thetopcurveindicateslevelsatwhich
soundisfeltaspainful.

Il campo di udibilit determinato dai valori limite di intensit e di frequenza. Il limite


inferioreperl'intensit(rappresentataindBsulleordinate)costituitodallacurvadisoglia
di udibilit (in rosso, data dall'unione dei punti relativi all'intensit soglia per ogni
frequenza);quellosuperioredallacurvadisogliadeldolore(inblu).Ilimitiperlafrequenza
(rappresentatiinascisse)sonodati,invece,daunvaloreinferiore,cheoscillafrai15ei20Hz
edasuperioreunochesiaggirasui20.000Hz(paria20kHz).
Lecurvediisofoniaindicanoillivellodipressionesonorachedevepossedereunsuonoper
dareallevariefrequenzelaidenticasensazionediintensit.Lacurvapialtaequellapibassa
rappresentano rispettivamente la soglia del dolore e la soglia dell'udibilit. Possiamo
osservare,peresempio,cheunsuonoaventeunafrequenzadi50Hzedunintensitdi20
decibelnonvienepercepitodallorecchioumano.(nelgraficoseguentesinotacomevenga
percepitosolosoprai40dB).Lecurvedeldisegnounisconoipuntiincuiallevariefrequenze,
lasensazionedellintensitdelsuonouguale.Adesempio,seunsuonoa1000Hzdiintensit
20dBproduceunacertasensazione,peraverequellastessasensazionea50Hzavrbisogno
dipidi50dB.

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Per esprimere lintensit sonora non secondo i parametri fisici ma secondo quelli dalla
sensibilitumanavieneintrodottaunanuovaunitdimisura:il phon.Ilphonrappresenta
linearmentelasensazionedellintensitsonora.Comesipunotaredalgrafico,allafrequenza
di1000Hzilvaloredelphoncoincideconquellodeldecibel.

CurveisofonichediFletcherMunson(SoundPressurelevelChart).GraficodiWegelograficobase.

Il graficoclinico (oamericano)sidifferenziasostanzialmentedalgraficodiWegelperchil
valore di 0dB rappresenta la soglia minima delsoggetto normoacusico edquindi un
valorerelativo,mentrenelgraficodiWegelilvaloredi0dBrappresentalo0assoluto.Il
graficoclinicorappresentaladifferenzatralintensitallaqualeunsuonovienepercepitoela
soglianormale.Inquestograficolasogliadiminimaudibilitrappresentatadaunalinea
retta(l'audiometroalvariaredellafrequenzavariaanchel'intensitdelsuono)mentrequella
di massima udibilit rappresentata da una curva parabolica a convessit inferiore. Il
vantaggio di questo grafico quello di permettere una istantanea valutazione delle
caratteristiche morfologiche e quantitative della rappresentazione della capacit uditiva. I
moderniaudiometri,adifferenzadiquellidelpassato,taratiindBSPL(SoundPressureLevel),
sonotaratiindBHTL(HearingThresoldLevel),anchedefinitiHL(HearingLevel).Illivellodi
pressionesonoravienevariatoautomaticamentesuognifrequenzadelcampotonaleaffinch
ilvalore0dBdellaudiometrocorrispondaallivellodisogliadellorecchionormale.

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Laudiometriatonaleliminare,haloscopodiricercarelasogliauditivaperitonipuri(suoni
chepossiedonounafrequenzapura,privediarmoniche),chevengonopresentatiadintensit
liminare(livellominimodiudibilitdeisuonipuripercepibilidallorecchioumano).Pertale
esame,svoltoincabinasilente,vieneutilizzatolaudiometro,cheunostrumentocapacedi
produrreederogaretonipuri.Questisuonivengonosomministratialpaziente,separatamente
perciascunorecchio,conduecuffie(viaaerea);successivamente,glistessitonipuri,vengono
inviati tramite un vibratore (via ossea), posto sulla mastoide del paziente e collegato
allaudiometro.Dalconfrontotraleduesoglie,ottenutelaprimaperviaaerea,lasecondaper
via ossea, sar possibile fare diagnosi di ipoacusia trasmissiva (sofferenza dellorecchio
medio), ipoacusia percettiva (sofferenza dellorecchio interno e delle vie acustiche),
ipoacusiamista(sofferenzasiadellorecchiomediochedellorecchiointerno).

Audiogramoftheoldagetypeofnervedeafness. Audiogramofairconductiondeafness
resultingfrommiddleearsclerosis.

Unaperditauditivaouninnalzamentodellasogliauditivaperviaaereapuesserecausato
da un difetto localizzato in qualsiasi parte dell'apparato uditivo: condotto uditivo esterno,

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orecchiomedio,orecchiointerno,VIIInervoovieuditivecentrali.L'uditoperviaossea(lafonte
sonoraacontattoconlatestadelpazientegeneralmentesullamastoidecausavibrazioniin
tuttoilcranio,compreseleparetidellacocleaosseaestimoladirettamentel'orecchiointerno)
non utilizzando l'orecchio esterno e l'orecchio medio, permette di esaminare l'integrit
dell'orecchiointerno,dell'VIIInervoedellevieuditivecentrali.
Avremoquindiche:
1. nelsoggettonormale(normoudente),lasoglianell'audiogrammacorrisponderallo
zero,conviaaereaevieosseacoincidenti(l'audiometrotaratoinmodochenella
condizionedinormalitquesteduesogliecoincidano);
2. nelle ipoacusiepercettivepure avremounasogliasottolozero,conviaaereaevia
osseaancoracoincidenti;
3. nelleipoacusietrasmissivepureavremounasoglianormale(zero)perlaviaosseae
sottolozeroperlaviaaerea.Cisarquindiungaptraleduevie,nonpicoincidenti;
4. nelleipoacusiemisteentrambeleviepresenterannounasogliasottolozeroedungap
diampiezzavariabileasecondadell'entitdellacomponentetrasmissiva.

ACUMETRIA
E'l'esamedellacapacituditivachepuesserevalutataconvariemetodiche:
1. Proveconlavoce:Solovaloreorientativo.Sitrattadiproveinfluenzabilidavariabili
ambientali e operatore dipendenti. Lesaminatore pronuncia una serie di parole
bisillabicheedifonemicontonalitalte(es.sassi,sesso,finestra,...)ebasse(es.
lupo,muro,urlo,...).Dalladistanzaallaqualeilpazienteingradodipercepireedi
ripetere correttamente le parole si pu dedurre in modo approssimativo l'entit
dell'ipoacusia.Lavalutazioneesclusivamenteempirica.
2. Proveconildiapason:Idiapasonemettonotonipuri,senzaarmoniche,epermettono
distabilireladuratapercezionediunsuono(diapasonico),chesiattenuasempredi
pi,evalutarelasogliaditrasmissioneosseaeaerea.

ProvadiRinne
Il diapason viene messo a 2 cm dal padiglione (meato acustico esterno) per valutare la
trasmissioneaerea,poggiatosulcranio,nellantrodelmastoide,perquellaossea.Sivalutail
rapportotraladuratadellapercezioneperviaaereaequellaperviaossea.
1. Normalmente (soggetto normoudente): La durata di percezione per via aerea
superioreaquellaperviaossea(aerea>ossea,testdiRinnepositivo)
2. Nelle ipoacusie da trasmissione ladurata dipercezioneper via aereapu essere
ugualeaquellaperviaossea(aerea=ossea,Rinneindifferente)opispessoinferiore
(aerea<ossea,Rinnenegativo).
3. Nelle ipoacusie da ricezione il Rinne positivo ma la durata della percezione

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accorciata in entrambe le vie (aerea >ossea ma entrambe di durata inferiore al


normale,Rinnepositivoaccorciato).
4. Nelle ipoacusie recettive unilaterali il suono del diapason pu trasmettersi
attraversolossoallorecchiodellaltrolato,facendorisultareladuratadipercezione
perviaosseafalsamentesuperioreaquellaperviaaerea.(aerea<ossea, falsoRinne
negativo). Mascherando l'orecchio sano con una ritmica compressione sul trago, il
Rinnedell'orecchiomalatomuterinpositivoaccorciato.
Oggi si possono utilizzare anche gli audiometri, capaci di generare suoni puri di varia
frequenza(Rinneaudiometrico).Lostrumentotaratoinmodotaledaemettereun'intensit
distimolazionemaggioreperlaviaossea(ilsuonodevesuperarel'impedenzadellestrutture
osseeprimadiragiungerel'orecchiointerno).
1. Nel soggettonormoudente:viaosseaeviaaereacoincidonoalivellodisoglia0dB
(aerea=ossea,Rinnepositivo).
2. Nelle ipoacusie di trasmissione si stabiliscono delle differenze tra la via ossea e
quellaaerea.Lasogliaperviaossearimanenormale,mentrequellaperviaaereasi
riduce(aerea<ossea,Rinnenegativo).
3. Nelleipoacusiedaricezionelevieaereaedosseacoincidonomalasogliadiminuita
(aerea=osseamaconsogliadiminuita,Rinnepositivoaccorciato).
Percometaratol'audiometro(viaosseaedaereanormalmentecoincidenti),nonpotremo
maiaverelasituazioneincuilapercezioneperlaviaossearisultipibassadiquellapervia
aerea.

ProvadiWeber
Sieffettuaconildiapasonsulverticedelcapoosullapicedellafronte.

Levibrazionisonore,trasmesseperviaossea,giungerannocoscontemporaneamenteedalla
stessaintensitadentrambelecoclee.Nelsoggettonormudente,ilsuonoverrlocalizzatoal
verticeoadentrambigliorecchi(a)(Weberindifferente).Seviunasorditditrasmissione,
ilWeberverrlateralizzatoall'orecchiopeggioreopimalato(b)(Weberlateralizzato).Se
invececitroviamodifronteadunauna sorditpercettiva,ilsuonoverruditomeglio,e

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20 L'udito: fisiologia e semeiotica

quindilateralizzatoall'orecchiomiglioreomenomalato(c)(Weberlateralizzato).
opportunopertenerpresentecheilWeberpuesserelocalizzatoalverticenonsolonel
normale, ma anche in caso di sordit bilaterale qualitativamente e quantitativamente
simmetrica. Anche nel caso di una sordit completa monolaterale congenita o insorta nel
primoperiododivita,ilWeberscarsamenteindicativoperchchihasempresentitosoloda
un orecchio non ha alcuna esperienza, equindi non pu esprimere giudizi, in merito alla
valutazionedifferenzialedell'intensitdelsuononeidueorecchi.
Anchequestotestoggipuessereeffettuatoconl'audiometro(dotatodivibratoreosseo).
Quandoladifferenzatralasogliaperlaviaosseadeidueorecchisuperacertivalori(510dB)
ilsuonoinviatoall'orecchiopisordopustimolarel'orecchiomigliore.Perilrilevamento
dellasoglianell'orecchiopeggiore,inquesticasi,necessarioimpedirecheilsuonovenga
percepito dall'altro orecchio, e questo si pu ottenere inviando all'orecchio migliore un
segnale acustico differente e che abbia un potere mascherante sul tono in esame
(mascheramento). Come suono mascherante viene di solito usato il rumore bianco, cos
chiamatoperch composto dirumoridituttele frequenzeudibili distribuiti inmaniera
uniforme.Miglioreeffettomascherantevieneottenutoconilrumorerosa,nelqualelaquantit
dienergiadistribuitauniformementeperlevarieottave,oconilrumoreabandastretta,nel
qualcasovieneutilizzatounrumoreconcampodifrequenzaassairidottoecentratosulla
frequenza del tono che si vuole mascherare. Il rumore rosa, ed ancor pi quello a banda
stretta,aparitdienergiahannounpoteremascherantemaggioredelrumorebianco.molto
importanteregolarel'intensitdelrumoremascheranteinmodocheilmascheramentosia
sufficienteadimpedirel'ascoltodeltonodapartedell'orecchiomascherato,manoneccessivo,
perchintalcasoverrebbeadesseremascheratoanchel'orecchiochesivuoleesaminare.

ProvadiSchwabach
Consistenelsaggiarelacapacitdipercepiresuonitrasmessiperviaossea.Laviaosseanon
haimportanzanell'usofisiologicodell'udito,trannequandosiascoltapertelefonoosidebba
applicare una protesi acustica; il valore diagnostico, invece, notevole. E' sicuramente
dimostratochenellelesionidell'orecchiointerno(quindiancheincertelesionidell'apparato
ditrasmissione)laduratadellapercezioneossea,rispettoalnormoudente,diminuita.
PereseguirelaprovadiSchwabachsiappoggiailpiedediundiapasonatonalitgravein
vibrazione sulla mastoide dell'orecchio da esaminare: quando il soggetto dichiara di non
avvertire pi il suono, si trasporta subito il diapason sulla mastoide dell'esaminatore,
ammessocheegliabbiaunuditonormale,esicronometraladifferenza.Inentrambiicasi
l'orecchio sano va escluso con il mascheramento (premendo sul trago o, in caso venga
utilizzatounaudiometro,inviandounrumorebianco).Seviun sorditdipercezione il
diapasonverruditoperuntempopibrevedellanorma(Schwabachaccorciato);seinvece
c' una sordit di trasmissione, il suono verr udito meglio e pi a lungo del normale
(Schwabachallungato).
Questetreprove(Rinne,WebereSchwabach)costituisconolatriadediBezold.

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21 L'udito: fisiologia e semeiotica

ProvadiGell
usatapercontrollarelamobilitdellastaffa.Siesegueappoggiandoilpiededeldiapason
posto in vibrazione sulla mastoide ed esercitando, nello stesso tempo, una pressione nel
condottouditivopermezzodiunaperadiPolitzerodiunospeculodiSiegle.Selastaffa
mobile,lapressioneesercitatadall'arianelcondottositrasmetter,attraversolamembrana
timpanica e la catena ossiculare, ai liquidi endolabirintici riducendo la mobilit della
membranabasilareequindiprovocandounadiminuzionedellacapacituditiva.Ilsuonosar
ciouditomenobenequandosiesercitaunapressionenelcondotto(Gellpositivo).
Nelcasochelastaffasiabloccata,comeaccadenell'otosclerosi,nonsiavralcunavariazione
della pressione endolabirintica e, di conseguenza, la percezione del suono non subir
variazioniperl'aumentodellapressionenelcondotto(Gellnegativo).

ProvadiBing
Esamecomparativofraconduzioneossearelativa(COR,ameatoacusticolibero)econduzione
osseaassoluta(COA,ameatoacusticooccluso).
Dopo aver poggiato il diapason non troppo grave sulla mastoide si invita il soggetto ad
occludereilmeatoacusticoesterno(pressionesultrago)nonappenaeglinonpercepiscepiil
suono.Nelsoggettonormoudenteilsuonoricompare(Bing positivo).Quandoilcondotto
uditivo esterno (c.u.e.) viene chiuso il suono torna ad essere percepito a causa
dell'eliminazionedell'effettopassaaltochenormalmentepresenteinunc.u.e.nonoccluso.
Nelleipoacusiedovuteadanchilosistapedioovalareoafissitdellacatenaossicularecinon
siverifica(Bingnegativo).
Anche questo test pu essere effettuato con l'audiometro (Bing audiometrico o indice di
Sullivanoindicediocclusione).LaprovaconsistenelvalutareCOReCOA(comeintensite
noncomeduratadellapercezione)incorrispondenzaditrefrequenzediverse(250,500,1000
Hz). Sip arla di Bing positivo quando COA>COR di 20 dB (sulle tre frequenze). Quando
COA>CORma menodi 20 dB diparladi Bing negativo. Nell'otosclerosi,quandola catena
ossicularecompletamentebloccataladifferenzatraCOAeCORpuesserepariazero.

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22 L'udito: fisiologia e semeiotica

AUDIOMETRIA
Lacorrettaesecuzionediunesameaudiometricosecondolatecnicatradizionalepresuppone
una attiva collaborazione da parte del paziente in quanto questo tipo di indagine
esclusivamente basata sulle risposte che il soggetto in esame fornisce (audiometria
soggettiva).Soggettiparticolari(bambinisottoi45anni,simulatori)nonpossonoessere
valutati correttamente e sono necessarie indagini oggettive che consentono di ottenere
risposte indipendenti dalla volont del paziente (audiometria oggettiva). Esistono poi
tecniche comportamentali utilizzabili nel periodo neonatale e nei primi mesi di vita
(audiometriacomportamentale)basatenonsullarispostavocaledelpaziente,masuuna
seriedisegnistereotipaticheilpazientefanelsentireunsuono.Infineesistonotecniche,
particolarmenteutilizzatenell'infanzia,basatesulcondizionamentodelpaziente(ilsoggetto
viene condizionato ad associare al suono percepito una rispostagioco divertente). In
quest'ultimocasosiparladiaudiometriasemioggettiva.

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23 L'udito: fisiologia e semeiotica

Audiometriasoggettivatonale
Puessereditretipi:liminare,sopraliminareeautomatica.

Audiometriasoggettivatonaleliminare
Studiailcomportamentodellafunzioneuditivautilizzandostimolidiintensitliminare,in
gradociodiprovocare,perognifrequenza,lapipiccolasensazionesonora.Durantel'esame
audiometricotonaleliminareisuonivengonopresentatiseparatamente,adunorecchioper
volta,solitamentelaprovainiziaconunafrequenzafacilmentericonoscibile,generalmentea
1000 Hz. Questo suono (tono) inizialmente presentato ad un livello di intensit che sia
facilmenteuditodall'esaminato,inmododaassicurarsicheeglisicurodell'esattaaltezzadel
tono di prova. Una volta stabilito questo livello, il volume viene gradualmente ridotto
(diminuzione scalare di 5 dB) finch il suono non scompare. Ripetendo lo stesso
procedimento per ciascuna frequenza si avr la misura del livello di soglia dell'orecchio
esaminato:siripetepoiperl'altroorecchioedivaloriottenutivengonoriportatiinungrafico,
"audiogramma"sullecuiascissesonoriportatelefrequenze(125250500100020004000
8000 Hz) e sulle ordinate le intensit. In questo modo si effettua la ricerca della soglia
uditiva.

IldBsarebbeinrealtunrapportofralapressioneacusticadiuntonodideterminatafrequenzaeunapressione
diriferimento,periltonodellastessafrequenza.InquestocasosiparladidBinterminidisoundpressurelevel
(dBSPL).AlcunifonometrisonotaratiindBHearingLevel(dBHL),incuiildBindicailrapportofralapressione
sonoraperquelsuonoallintensitattualeelapressionesonoraperquelsuonoallasogliaminimadiudibilit.In
ognicasoildBunamisuralogaritmica:90dBsignificaunapressionedi9ordinidigrandezzamaggiorerispetto
aquelladiriferimento(90dBSPL)oallasogliadiudibilit(90dBHL).Lorecchioumanohaunasogliadiudibilit

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24 L'udito: fisiologia e semeiotica

variabileperlevariefrequenze:abassefrequenzeattornoa20cicliquestavaacirca60dB(aldisottoisuoni
non sono udibili), a 20003000 Hz la soglia scende al massimo avvicinandosi ai 5 dB, e poi risale verso
linudibilitdei20000Hz.Questosignificaanchecheunsuonodi50dBnonvienesemprepercepitouguale,ma
adesempiounsuonodelgenerea2000hzsembramoltopiintensodiunodi50dBa18000Hz.

L'audiogramma costruito su un sistema di assi cartesiani, che riportano in ascissa la


frequenzaespressainHz,edinordinatalintensitdelsuonoespressaindB.Esistonodei
segniconvenzionali:
Viaaerea:
1. Orecchiodestro: cerchiorosso
2. Orecchiosinistro: croceblu
Viaossea:
1. Orecchiodestro: frecciarossaversodestra >
2. Orecchiosinistro: frecciabluversosinistra <
Quando si fa un esame audiometrico, si deve sempre effettuare il mascheramento
dellorecchiononesaminato,producendosudiessoconunacuffiaunrumoreadampiabanda,
checontengaungrannumerodiarmonichepercopriretuttolospettro.Questorumore,di
solitoun rumorebianco,serveaimpedirechelavalutazionedellorecchiosiainfluenzata
dallarispostadellaltro.Eparticolarmenteimportantequandosifalasogliaperviaossea,in
cuidallorecchiononstimolatoaquellostimolatocunadifferenzadisoli10dB.

Viaaereaconmascheramento:
1. Orecchiodestro: triangolorosso(oparentesiquadraaperta) [
2. Orecchiosinistro: quadratoblu(oparentesiquadrachiusa) ]
Viaosseaconmascheramento:
Orecchiodestro: frecciarossachiusa(otriangolo)versodestra l>
Orecchiosinistro: frecciabluchiusa(otriangolo)versosinistra <l
Nota.Inalcuniaudiogrammiisimbolipossonoessereinvertiti(es.viaosseaperl'orecchiodestrorappresentata
confrecciaversosinistraeviaosseaperl'orecchiosinistroconfrecciaversodestra).Siconsigliadifaresempre
riferimentoallalegendacheaccompagnal'audiogramma.

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25 L'udito: fisiologia e semeiotica

ZerodBunamediadinormoacusiaodiuditoassolutamentenormale.120dBconsiderata
lamassimaintensittollerabiledall'orecchio.Seirisultatideitestsonoall'internodelrange0
20dBl'uditonormale.Pilasogliasiavvicinaallozero,migliorisonoirisultati.
Alcuniesempi:

Uditonormale Lievecalodipercezionedeisuoniacuti

Lievecalodipercezione Ipoacusiadigradolieve
deisuonimediobassi

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26 L'udito: fisiologia e semeiotica

Perditauditivatrasmissiva
Perditauditivaperconduzioneaereadestra(cerchi),uditodestronormaleperconduzione
ossea(frecce)

Perditauditivamista
Perditauditivaperconduzioneaereadestra(cerchi),associataadunaperditauditivadestra
perconduzioneossea(frecce)

Claudio Martinelli
27 L'udito: fisiologia e semeiotica

Perditauditivaneurosensoriale
Epresenteunentitugualediperditauditivaperconduzionesiaaereacheossea.Questa
morfologiasiriscontraspessonellaperditaudivalegataallinvecchiamento,poichludito
normaleperlebassefrequenzemamostraunadisfunzioneperlefrequenzepialte.

Durantelastimolazioneacusticasipuvalutarel'adattamentoauditivo,fenomenopercui
erogqandouncertosuonoallivellodisoglia,dopouncertoarcoditempo,talesuononon
vienepipercepito.Normalmenteladuratadellapercezionealmenodiunminuto.Seil
tempo si riduce si parla di adattamento patologico. L'adattamento patologico tipico di
lesioninontantococleariquantoretrococleari,soprattuttoalivellodelnervoacustico(es.
nevritedell'VIII).
Tonedecaytest.Questaprovaconsentedimettereinevidenzalapresenzadiunadattamento
patologico. Secondo il metodo di Carhart, modificato da Rosemberg, la si esegue facendo
ascoltarealsoggettoinesame,perladuratadiunminuto,untonoalivellodisoglia:ilsoggetto
vieneinvitatoateneresollevataunamanoquandosenteilsuonoeadabbassarlanonappena,
pereffettodell'innalzamentodisogliaprovocatodall'adattamento,nonlosentepi.Inquesto
casounincrementodiintensitdi5dBrenderilsuononuovamenteudibile.Nelsoggetto
normalepossibilel'ascoltodeltonoperuninterominutoalivellodisoglia,oppureconuno,
o,almassimodueincrementidi5dBciascuno.Lostessoaccadenellesorditditrasmissione
edinquellepercettivecocleari.Iltonedecaytestrisultainvecedisolitopositivonellesordit
retrococleareedinparticolareinquelleprovocatedalesionidelnervoacustico.Inquestocaso
possonoesserenecessari45opiincrementidiintensitperconsentirel'ascoltodelsegnale
perladuratadiunminuto.

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28 L'udito: fisiologia e semeiotica

Audiometriasoggettivatonalesopraliminare
Studialacapacituditivaincondizionidinormaleprestazionefunzionale,utilizzandocio
stimoli di intensit superiore a quella minima indispensabile ad evocare una sensazione
sonora(valorisoglia).Conl'audiometriatonalesopraliminaresiricercanofenomenicomela
faticauditivaedilrecruitment.
La fatica auditiva la diminuzione della sensibilit uditiva dopo il termine di una
stimolazioneprolungata.Sitrattadiuninnalzamentotemporaneoereversibiledellasogliadi
percezionechesiverificainsoggettinormalidopooccasionaleesposizionealrumore(come
ad es. la diminuzione remporanea del visus dopo l'abbagliamento). Tale fenomeno
verosimilmente legato ad esaurimento biochimico funzionale dei recettori specifici, e
dovrebbepertantoconsiderarsicomeunfenomenodirefrattarietrelativa.Siparlasiuno
spostamentotemporaneodisoglia(STS)chepuavereunaduratavariabile:
1. STSdicortissimadurata(menodi1se.)
2. STSdibrevedurata(12min)
3. STSdilungadurata(finoa16h),dettoanchefisiologicooordinario
4. STSdilunghissimadurata(oltre16h)dettopatologico
Lavalutazionedellafaticauditivaimportantenellostudiodeglieffettiuditivipatologicidel
rumore(temporaneiopermanenti).
Il recruitment un fenomeno per cui un orecchio che presenta una lesione a livello
dell'organodiCorti(ipoacusiapercettiva),all'aumentodell'intensitdiunostimolosonoro
avverteunaumentodiintensitsoggettivamoltomaggiorechenelnormale(TestdiFowler
S.I.S.I. Test). Il termine, che letteralmente significa reclutamento, sta ad indicare che in
nell'orecchioaffettodaipoacusiapercettivaviuninnalzamentodellasogliauditivasenza
corrispondenteelevazionedellasogliadeldoloreeconun recuperodellafunzioneuditiva
persuonidiintensitelevata:sihaciocomeunacompressionedelcamporelativoalle
intensit. Tra l'orecchio normale e quello con recruitment rilevabile una differenza di
sensibilitalivellodisoglia,differenzachesiattenuamanmanocheaumental'intensitdel
suono: ad intensit elevate la sensibilit dell'orecchio ipoacusico pu riacquistare valori
normali(recruitment),oaddiritturasuperiorialnormale(overrecruitment). Lapresenza
delrecruitmentpuessermessainevidenzaconparticolariprove:
1. ProvadiFowler(odelbilanciamentobinaurale).Laprovasiesegueinviandolo
stessotonoalivellodisogliaaidueorecchicontemporaneamente,inmododaottenere
lasensazionediugualeintensitdeiduelati(es.orecchiodestronormaleconsoglia0
dBedorecchiosinistroipoacusicoconsogliadi50dB);siaumentaquindil'intensitin
entrambigliauricolariconprogressiviincrementidi10dB(es.portiamol'orecchio
destroa10dBequellosinistroa60dB,poiquellodestroa20dBequellosinistroa70
dB, etc...). Se non ci fosse il recruitment il soggetto dobrevve percepire la stessa
intensitdisuonosiaadestracheasinistra.Sec'recruitmentilsoggettoavrinvece
l'impressione di sentire meglio dall'orecchio peggiore (loudness superiore) e sar

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29 L'udito: fisiologia e semeiotica

necessariounulterioreaumentodell'intensitnell'orecchiomiglioreperottenerela
sensazionediugualeintensitdaamboilati:perequilibrareunaumentodi10dB
nell'orecchio peggiore potr essere cos necessario un aumento di 2025 o pi dB
nell'orecchiomigliore.
2. ProvadiLscher(oricercadellasogliadifferenzialeperl'intensit).Siesegue
inviandoall'orecchioinesameedall'intensitdi3040dBsopralasoglia,un tono
modulato in intensit. L'orecchio normale non capace di avvertire variazioni di
intensit inferiori ai 1 dB. Quando c' recruitment possibile invece avvertire
variazionidiintensitpipiccole,ades.di1/2dBoanchemeno.
3. SISITest(ShortincrementsSensitivity Index). Siesegue inviandoall'orecchioin
esame, all'intensit di 20 dB sopra la soglia, un tono continuo che presenta
saltuariamentedeibreviincrementidiintensitdi1dB.L'orecchionormaleriescead
avvertirecircail25%diquestiincrementi.Quandolerispostepositivesuperanoil60%
ilrecruitmentdeveessereconsideratosicuramentepresente.

Esistonodiverseipotesiperspiegareilfenomenodelrecruitment.Probabilmentelostimolodi
uncertafrequenza(es.1000Hz,2000Hz,asecondadidovesiverificailfenomeno)inviatoa
undeterminatogruppodicellulesensoriali,mancandotalicellule,stimolaquellevicinesedi
intensitopportuna.Secondolateoriadell'ondamigrante,quandolastaffa,sollecitatadalla
catenadegliossicini,imponeallendolinfaunmovimentoondoso,londasipropagadallabase
allapice della coclea equindi anche allorgano del Corti;allora una flessione delle cellule
ciliatecrea un potenziale elettricochestimola il nervoacustico.La sensazioneacusticasi
localizzadovec'ilmassimodiquestaonda(flessione)elecelluleattivateinquellazona
inibisconoquellevicine.Selecelluleperunadeterminatafrequenzanonsonoresponsive
vieneamancarel'inibizioneequindientranoinfunzionetuttelecellulesensorialiprossime
allazonalesa.Ilrecruitment,orecupero,vieneeffettuatopropriodaquestecellule.

Audiometriaautomatica
Questometododiesamerichiedeunaudiometroparticolarenelqualesial'intensitchela
frequenza cambiano automaticamente e progressivamente. Il soggetto in esame, al quale
vengonoapplicatigli auricolariacuffiaod ilvibratore osseo,vieneinvitatoapremereun
pulsantenonappenaavverteilsuono,edacessarelapressionequandoilsuonoscompare.
L'intensit del suono cresce quando il pulsante rilasciato e diminuisce quando viene
premuto.Ivalorisiadell'intensitchedellafrequenzavengonoregistratiautomaticamentesu
diunmodulo;nerisultaungraficoinformadilineaseghettata.Puessereusatoun tono
continuoointerrottoperiodicamente(5interruzioniogni2sec.,tonopulsato).L'andamento
deitracciatiedilconfrontotraquelliottenuticonsuonocontinuoedinterrotto(pulsato),per
viaaereaodossea,edanchel'ampiezzadelleescursionipossonofornireelementidiagnostici
assaiutili.L'audiometriaautomaticapermettedilocalizzarelasededelprocessocheprovoca
lipoacusia.Siosservanoingenere5tipiditracciatiasecondachesitrattidiprocessinella
sededitrasmissione,cocleari,retrococlearioipoacusielegateadifettifunzionali.

Claudio Martinelli
30 L'udito: fisiologia e semeiotica

Dalconfrontotrailtracciatoconsuonocontinuoequelloasuonopulsatopossibileaverecinquetipiditracciati.
NellacurvadiItipoitracciatiottenuticonilsuonocontinuoesuonopulsatosonosovrappostieduntracciato
caratteristicodinormoacusiaodiipoacusiaditrasmissione(orecchiomedio);nellacurvadiIItipoiltracciato
ottenutoconilsuonocontinuoequelloconsuonointerrottoappaionoseparatiedistinti,inalcunicasiapartire
dallefrequenzesuperioria1000Hz.Inquestotipodicurva,iltracciatoottenutoconsuonopulsatositrova
semprealdisopradiquelloottenutodisuonocontinuo.Questotipodicurvapatognomonicodi sofferenza
cocleare(orecchiointerno).NellacurvadiIIItipoiltracciatoottenutocontonocontinuosistaccanettamentee
improvvisamentedaquelloottenutodaunsuonointerrotto,questotipodicurvasiosservanelle ipoacusiea
sederetrococleare.La curvadiIVtipo simileaquelladiIItipo,soltantocheladistanzatraleduecurve
ottenuteconilsuonocontinuoesuonointerrottosempresuperioreai25dB,edunacurvacaratteristicadi
ipoacusiacocleareoretrococleare.Infine,nellacurvadiVtipo,tipicodelleipoacusiadinaturafunzionale,la
curvaottenutaconsuonopulsatositrovasemprealdisottodiquellaottenutaconilsuonocontinuo.Questa
tecnica,ancheseoggipocoutilizzata,trovautileapplicazionenellostudiodellepatologiecocleareeretrococleari.

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31 L'udito: fisiologia e semeiotica

Audiometriasoggettivavocale
Conquestoesamevieneanalizzatalacapacitdiunindividuoapercepireillinguaggioparlato.
Ilmaterialefonetico,lacuiintensitdiemissioneregolatautilizzandoilnormalecircuitodi
amplificazionediunaudiometro,costituitodafonemi,logotomi(parolebisillabichesenza
nessunsensologicoatteadindividuarelamassimapercentualedintelligibilit,depuratada
qualsiasi fenomeno d integrazione cognitiva da parte del soggetto esaminato), parole
bisillabiche eplurisillabiche,frasiasensocompiuto: inpratica siusanoliste di10parole
bisillabiche opportunamente scelte. Il numero delle parole correttamente ripetute
rappresental'indicediintelleggibilitperqueldeterminatolivellodiintensit.
Nei confronti del grafico per l'audiometria tonale, il modulo dell'audiogramma tonale si
differenzia:
1. sull'assedelleascisseriportal'intensitdellavoce;
2. quellodelleordinatelapercentualediintelleggibilit.
Ivalorisiannotanosulgraficoconlostessometodousatoperl'audiometriatonale,segnando
unpunto(ounacrocetta)incorrispondenzaditalivalori.
Sipossonocosrealizzare3differentisoglieperlavoce:
sogliadidetezione;
sogliadipercezione;
sogliadiintellezione.
1. Lasogliadidetezionecostituitadaquellivellodiintensitallaqualeilsoggettonon
ingradodicapirealcunaparola,puravendolasensazioneindistintadeisuonivocali.
2. Lasogliadipercezione:corrispondeal50%diparolecompresecorrettamente,edla
sogliadimaggioreinteressepratico.
3. Lasogliadiintellezionerappresentatadallivellodiintensitconilqualesiottieneil
100%diintelligibilit.
Nelsoggettonormalesiraggiungelasogliadi percezione acirca 10dB S.P.L.elasogliadi
intellezione a circa 2025 dB S.P.L.. Viene utilizzata anche per valutare la perdita sociale
nell'ipoacusicoeperilcontrollodell'efficaciadellaprotesizzazioneacustica.
Nelle sordit di trasmissione tutte le soglie sono innalzate in egual misura ed il grafico
conservapertantoilsuoaspettoadSitalicaanchesespostatosulladestraecioverso
intensit pi elevate della norma. Nelle sordit percettive il tracciato appare invece pi
inclinatoperchaumenta,talvoltasensibilmente,ildivariotralasogliadidetezioneequelladi
intellezione.Incerticasipoinonpossibileraggiungerelasogliadiintellezione(lacurva
presenta un plateau) perch, per quanto si aumenti l'intensit, non si riesce ad ottenere
l'intelligibilitditutteleparoledellalista(proprioperilfenomenodelrecruitment,raggiunta
una certa intesit, il soggetto comincia ad accusare una sensazione di fastidio ed una
distorsionedelsuono).Nella patologiadell'VIIInervo,iltracciato,dopoaverraggiuntoun

Claudio Martinelli
32 L'udito: fisiologia e semeiotica

determinatovaloresiabbassanuovamentequandosicontinuaadaumentarnel'intensit(roll
over)perchl'intelligibilitpeggioraadelevataintensit(unasituazionetipicadellalesione
delnervoesiaccompagnaadadattamentopatologico).

AudiogrammavocaleSI=sogliadiintelligibilit;SP=sogliadipercezione;SD=sogliadidetezione.A)traccialo
normale;1)sordittrasmissiva;2),3)sorditneurosensoriali:4)sorditneurosensorialeconilfenomenodel
rollover.

Altreprovevocali:Provevocalisensibilizzate

Siimpieganoperesplorarelafunzionedellevieacustichecentrali;quellepiusatesono:

Provadellavoceaccelerata. Vengonofatteascoltaredellefrasiasensocompiuto,maconvoceaccelerata,al
ritmociodi350parolealminutocontrole140cherappresentanolamedianormaleperlalinguaitaliana.Il
soggettonormaleingradodiripeterecorrettamentelefrasiadunaintensitleggermentesuperiore(1015dB
in pi) a quella necessaria per frasi a velocit normale. Al soggetto patologico necessario un aumento di
intensitnotevolmentepielevato,espessoneppurequestosufficienteel'intelligibilitsiriduceavalorimolto
bassi.Lapositivitdellaprovaindicediunallungamentodeltempodisinapsi.

Provadellavocedistorta.Vengonofatteascoltaredellefrasiasensocompiutoalterandolaqualitdellavoce
permezzodifiltricheeliminanoalcunebandedifrequenzaenerendonopidifficilel'intelligibilit.Lacorretta
comprensionedelmessaggiopossibilesoloacondizionechel'integrazionecorticalesiabuona.

Provadellavoceinterrotta.Ilmessaggiovocale(frasi)vieneperiodicamenteinterrottoconilrapportodi1/1
tra silenzio e segnale. L'intelligibilit praticamente nulla se le interruzioni sono da 1 a 3 al secondo:
difficoltosaper48interruzionialsecondo,edgeneralmentepossibileper10opiinterruzionialsecondo.Nei
soggetti con difettosa integrazione corticale riesce difficileottenere la corretta comprensione del messaggio
ancheseilritmodiinterruzioneelevato.

Provadellavocealternata.Sifannoascoltaredaunorecchiodeimessaggiverbali(frasi)convoceinterrottaa
bassoritmodiinterruzioniequindiincomprensibili.Contemporaneamentelametmancantedelmessaggio
(anche essa di per s incomprensibile) viene inviata all'orecchio controlaterale. Se i collegamenti tra le vie
acustichedeiduelatisonointegriefunzionantisiavrunaperfettafusionedelleduemetdelmessaggioele
frasiverrannocompresechiaramente.Unaprovapatologicaindicedilesionealivellodeinucleiacustici.

Claudio Martinelli
33 L'udito: fisiologia e semeiotica

Audiometriaoggettiva

Potenzialiuditivievocati
Unametodicadiaudiometriaobiettivalaregistrazionedeipotenzialievocatiuditivi:E.R.A.
(Evoked Responses Audiometry). Questa metodica fornisce adeguati parametri per
individuare e localizzare le funzioni delle vie acustiche: consiste nel registrare le onde
elettrichechesiformanoduranteilpassaggionellaviaafferenteacusticadallacoclea(ganglio
delCorti)finoallivellodeivarirelaisnucleari.
Possiamoavere:
1. ELETTROCOCLEOGRAFIA(ECoG):Ipotenzialisonoottenutidalterminaleperifericoo
cocleoneuraledovelostimolovienetrasdottoecodificato.Sonoipotenzialialatenza
precoce.
2. B.S.E.R.(BrainStemEvokedResponses)oA.B.R.(AuditoryBrainStemResponses):Sono
le risposte del tronco cerebrale: prendono origine dai centri del tronco encefalico
collegaticonlesinapsiaineuronidelnervoacustico.Sonopotenzialiprecoci.
3. E.E.A. (Elettroencefaloaudiometria): Sono i potenziali prelevati dalla corteccia
cerebraledurantelapercezionediunostimoloacustico.Ciconsentedisapereselavia
acusticaafferentesiaintatta,manoncidlacertezzacheilsegnalechegiungealla
cortecciasiaintelligibile.

Impedenzometria:timpanometria
Conilterminediimpedenzadiunsistemasiintendel'insiemedeifattori(resistenza,massae
rigidit)che sioppongonoalpassaggio di una energia ondulatoria.Anchel'orecchioun
sistemaconunapropriaimpedenzacheinrapportoconlaresistenza,lamassaelarigidit
dellestruttureadibiteatrasmetterelevibrazionisonore.Sevieneinviatosullamembrana
timpanicauntonopuro,unapartedellaenergiaincidenteattraverserilsistematimpano
ossiculare, una parte invece verr riflessa: l'energia sonora riflessa sar tanto maggiore
quantopialtal'impedenzadell'orecchio.Confrontandopertantolaenergiaincidentecon
quellariflessasipotrannomisurareivaloridiimpedenzastaticadell'orecchio.Nellapratica
clinicapermollopiimportanteeseguiredellemisurazionidinamichedell'impedenza.Per
misurare l'impedenza dell'orecchio vengono utilizzati particolari strumenti chiamati
impedenzometri,checonsentonomisurazionidinamichedell'impedenzasiainrapportoad
una escursione timpanica forzata (timpanometria) che ad una contrazione riflessa del
muscolostapedio(riflessometriastapediale).
La timpanometria vieneeseguitaintroducendonelcondottouditivoesternouninsertoa
tenutaattraversatodatretubicini.Ilprimotubicinocollegatoconun manometro eduna
pompachefavariarelapressionenelcondotto,determinandomovimentidiintroflessioneed
estroflcssionedellamembranatimpanica.Attraversoilsecondotubicinovieneinviatountono
purodifrequenza(220o660Hz)edintensit(6070dB)fisse,cheprendeilnomeditono
sonda.Ilterzotubicinoraccoglieiltonoriflessoche,paragonatoconiltonosonda,permette

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34 L'udito: fisiologia e semeiotica

di valutare come si modifica l'impedenza dell'orecchio in esame durante l'escursione


timpanicaprovocatadallevariazionidipressionenelcondotto.L'andamentodellavariazione
diimpedenzainrapportoconimovimentiforzatideltimpanovieneespressoconungrafico
cheprendeilnomeditimpanogramma.
La Timpanometria fornisce quindi informazioni sulla motilit del complesso timpano
ossiculare,sulvaloredipressionenellacassaesullafunzionetubarica.Pereseguirelesame,
dopounesameotoscopicopreliminareperverificarelapervietdelcondottouditivoesterno
elassenzadiperforazioniacaricodellamembranatimpanica,siinseriscenelcondottostesso
lasondainmododaottenereunaperfettatenutadaria.Agendosulcomandodellapompasi
portaa+200mmH2Olapressioneaereanelcondottoinmodotaledaprovocareunanotevole
rigiditdelsistematimpanoossiculare.Questacondizionefarscheiltubicinocollegatoal
microfonoregistriunanotevolepressionesonoradiritorno.Sidiminuirpoilapressione
finoagiungereavalorinegativi(400,500mmH20)registrandodivoltainvoltalevariazioni
dipressionesonorariflessa.Sequestaregistrazionevieneeffettuatasuunsistemadiassi
cartesianicheriportainascisselevariazionipressorieesulleordinateivaloridirigidit,noi
otteniamoiltimpanogramma.
Secondo la classificazione suggerita da Jerger nel 1970, si possono distinguere
fondamentalmentetretracciatitimpanometricidenominati:tracciatoditipoA,ditipoB,di
tipoC.

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35 L'udito: fisiologia e semeiotica

Itretipipicomuniditracciatotimpanometrico.TipoA:curvadiunorecchionormale;Tipo
B:curvatimpanometricacosiddettapiatta,daaumentatarigidit.caratteristicadelleotiti
mediesecretiveedelleformetimpanosclerotiche; TipoC:curvaconmorfologianormalema
conpiccospostatosuvalorinegatividipressione.Indicauncattivofunzionamentodellatuba
diEustachio.
I tre tracciati timpanometrici riportati rappresentano logicamente una notevole
semplificazionedeivarirepertiottenibiliconquestaindagine.Infattinellapraticaclinicasi
evidenziano altri tracciati il cui significato clinicodiagnostico andr di volta in volta
attentamentevalutato.

Impedenzometria:riflessodelmuscolostapedio
Lostudiodelriflessococleostapedialesaggiainveceinmodoobiettivoillivellouditivoconla
ricerca della contrazione riflessa, bilaterale, del muscolo stapedio, che provoca un
irrigidimento della catenaossiculare e quindi una riduzione della compliance per tutta la
duratadellostimolosonoro.Sappiamochealcuniappropriatistimoliacustici,tattilioelettrici
producono una contrazione del muscolo stapedio che si traduce in un aumento
dellimpedenzadelsistematimpanoossicularefacilmenteregistrabileconlimpedenzometro.
Neisoggettinormoacusicilacontrazionestapedialeavvieneperunsuonocontrolateraledi
intensit pari a 8090 dB per i toni puri, leggermente inferiore per il rumore bianco. Il
substrato anatomico di un tale evento chiama in causa una rete neuronale abbastanza
complessa.Ricordiamounicamentechelaviaafferentesensitivarappresentatadaalcune
fibredelnervococleareche,giunteneltronco,prendonocontattoomoecontrolateralmente
con i nuclei motori del nervo facciale. Questultimo, tramite il suo ramo stapediale che
raggiungeilmuscoloomonimo,costituiscelaviaefferenteomotrice.
Lostudiodelriflessohadeilimitipratici:
1. incostanteneiprimimesidivita;
2. lapresenzadiunversamentotimpanicoolapresenzadiundrenaggiotranstimpanico
impedisceilrilevamentodiognivariazionediimpedenza;
3. l'introduzione del sondino auricolare nei bambini spesso provoca pianto, quindi
impediscelamisurazione;l'esamedeveesserefattosottosedazione;
Elenchiamooraicasiincuiviassenzadelriflesso:
1. fissitdellacatenaossiculare;interruzionedellacatena;cofosi;
2. patologiadelnervofacialeinposizionecentralerispettoall'emergenzadellostapedio;
3. sipuavereassenzadiriflessoanchesenzapatologieorganiche(bambini)eintutti
queicasiincuilapatologiadellacassaedellacatenataledaimpedireunrilevamento
alivellotimpanicodell'avvenutoriflesso.
La valutazione del riflesso stapediale consta da uno stimolo sonoro ipsi e contra. Per
provocareilriflessostapedialesonogeneralmenteimpiegatefrequenzefrai500Hzei4.000

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36 L'udito: fisiologia e semeiotica

Hz e di intensit superiore ai 70 dB, che provocheranno una contrazione bilaterale del


muscolo stapedio: l'intesit minima richiesta per provocare il riflesso sar la soglia del
riflesso acustico. Nei casi di ipoacusia di tipo percettivo di origine sensoriale (con
recruitment)questasogliaspessomenodi70dBsopralasogliaaudiometrica.(TestdiMetz
positivo).Neicasidiipoacusiaditipopercettivodioriginenervosa(senzarecruitment)la
sogliadisolitooltrei70dBsopralasogliaaudiometrica,semprechelavianervosasia
intatta.Infine,neicasidiipoacusiaditipotrasmissivo,possibileunamancanzacompleta
delriflesso,adesempionell'otosclerosi.Quandosiriesceaprovocareilriflesso,lasogliasi
trovadisolitoa70110dBsopralasogliaaudiometrica.
Variesituazioni:
1)iriflessistapedialiipsiecontrapresentiinentrambigliorecchi:
a)uditonormaleb)ipoacusiadigradolieveomedioditipococleare
2)iriflessistapedialiipsiecontraassentiinentrambigliorecchi:
a)graveipoacusianeurosensorialebilateraleb)otosclerosic)lesionedeltroncoencefalico
3)iriflessistapedialiipsiecontradell'orecchiodestroassenti;presentinell'orecchiodisinistra:
a)graveipoacusiasensorialeadestraolieveipoacusianeurale,dasofferenzadelVIIIn.c.didestra
4)iriflessistapedialiipsidell'orecchiodestroecontradell'orecchiosinistroassentiiriflessi
stapedialiipsidell'orecchiosinistroecontradell'orecchiodestropresenti:
a)ipoacusiadilieveentitperpatologiaacaricodell'orecchiomediob)deficitVIIn.c.didestra
5)iriflessistapedialiipsilateralsonopresenti;sonoassentiiriflessicontrolaterali:
a)probabilelesioneinsedemedianadeicentrineurouditivideltroncoencefalo
6)presentesoloilriflessoipsilateraledisinistra:
a)gravepatologiadelVIIIedelVIIn.c.didestra
7)assentesoloilriflessocontrolateraledidestra:
a)patologiadistrettualedeltroncoencefalodidestra

Altrofattoredatenereinconsiderazionenellostudiodelriflessostapedialeildecadimento,
omegliol'adattamento: ReflexDecayTest.Questotestvalutailtempodiesaurimentodel
riflessoottenutoconstimolisiintensitmaggioredi10dBallasogliareflessogenaper10
secondi.Incasodiipoacusiapercettivaoretrococleare,ilriflessopresentaundecrementodi
ampiezzadel50%neiprimi5secondi.

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37 L'udito: fisiologia e semeiotica

ProvadiStenger
Consente di determinare la soglia reale di una sordita monolaterale. Si basa sul concetto
fisiologico che se inviamo ad un soggetto un suono della stessa frequenza ma di intensita
differentesimultaneamenteadentrambigliorecchi,ilsoggettolocalizzeraquestosuonodallato
ovelintensitamaggiore.Puoessereimpiegatoanchenelleformabilateraliasimmetriche,a
pattocheladifferenzadisogliatraidueorecchisiadialmeno40dB.
Siutilizzanolefrequenzecompresetra500e2000Hz;glistimoliacusticivengonopresentati
binauralmente,all'orecchiopeggiorealivellodisogliaedall'orecchiomigliore510dBsopra
lasoglia;quindil'intensitacusticaall'orecchiopeggiorevieneprogressivamenteaumentata;
si chiede al paziente di localizzare (lateralizzare) lo stimolo. Quando il suono inviato
all'orecchiopeggioredeterminaunasensazioneacusticasuperiorerispettoaquellosano,seil
soggettocollaborantedirdipercepireilsuonoall'orecchioipoacusico.Conl'audiometro
possibilepertantoindividuarequalesiaillivellosogliaeffettivadell'orecchioipoacusico.
Seilsoggettononcollaborante(simulatore,conugualesogliainentrambigliorecchi)dirdi
nonsentirenulla,inquantotenderanegarelapercezioneacusticaall'orecchiopeggioreper
pauradidecelarelapropriasimulazione.
Esempio:ilsoggettoinesamedichiaradiessereipoacusicoasinistra.Vieneinviatoilsuonoa
destra(soglianormale0dB)edilsoggettodichiaradisentirelateralizzandoilsuonoadestra.
Nonappenavieneinviatoilsuonoancheasinistra(binauralmente)elasogliasinistraviene
incrementata, il soggetto percepir il suono come proveniente dal lato sinistro (che lui
dichiaraessereipoacusico)e quindi dir di non sentire nulla. Se non si trattasse di un
simulatoredovrebbecomunquecontinuareasentireadestraedovrebbefarlofintantochela
sogliaasinistranonvieneraggiunta,momentoincuiriuscirebbealateralizzareilsuono.
Una volta questa prova veniva fatta con due diapason ed il paziente ad occhi bendati,
avvicinandoprogressivamentelostrumentoall'orecchioipoacusivopervariarnel'intensitdi
stimolazione.

Claudio Martinelli