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INFEZIONI DELLE VIE URINARIE

DEFINIZIONE
Processo infiammatorio di natura infettiva delle vie urinarie. Comprendono quadri clinici assai diversi fra
loro.
Si classificano in:

Infezioni delle alte vie urinarie (pielonefrite acuta, pielite, prostatite e ascessi): i batteri penetrano
all'interno dei tessuti e questo rende la terapia pi difficoltosa, per la scarsa penetrabilit degli
antibiotici in queste sedi.
Infezioni delle basse vie urinarie (cistite e uretrite): la localizzazione dell'infezione generalmente a
livello della mucosa.

o Acute
o Ricorrenti: si ripresentano entro 2 settimane dal trattamento del precedente evento infettivo.
Possono essere recidive o reinfezioni.
o Croniche

Complicate: sono associate a fattori complicanti che possono favorire linstaurarsi, il persistere o il
ricorrere delle infezioni (ad es. alterazioni anatomo-funzionali).
Non complicate

Aspecifiche: dovute ai microrganismi della flora endogena vaginale, uretrale e perianale, virulentati
in occasione di situazioni favorenti.
Specifiche : rare! Ad eziologia tubercolare, gonococcica, da Chlamydia trachomatis e Ureaplasma
urealyticum.
Acquisite in comunit: molto comuni, colpiscono soprattutto donne (anche bambine, con un picco
nell'adolescenza); gli uomini sono colpiti in genere nel primo anno di vita (per anomalie urologiche)
o dopo i 50 anni (ipertrofia prostatica). Negli anziani il 40-50% ha una batteriuria asintomatica: non
indicato impostare una terapia antibiotica, a meno che non diventi sintomatica.
Nosocomiali: generalmente associate alla presenza di catetere vescicale.

Vengono quindi distinte le seguenti sindromi cliniche:

Uretrite
Cistite acuta non complicata (la pi frequente nelle giovani donne)
Batteriuria asintomatica (urinocoltura positiva senza sintomi)
Cistiti ricorrenti (che si ripetono anche pi di 4-5 volte all'anno)
IVU complicate (ad esempio, PN acute di grado severo, in pz con anomalie anatomiche, ...)
Batteriuria asintomtica associata a catetere
IVU associata a catetere
Prostatiti
Pielonefriti (PN)

PATOGENESI
Nella stragrande maggioranza dei casi la colonizzazione avviene per via ascendente: c' dapprima una
colonizzazione uretrale, che in seguito risale in vescica e arriva poi fino agli ureteri.
Per questo motivo le infezioni sono molto pi ricorrenti nelle donne. L'orifizio vaginale e l'uretra distale
sono normalmente colonizzati da Lattobacilli e Stafilococchi, ma non da Enterobatteri Gram-, i quali
provengono dall'intestino.
Questi infatti solo in certe condizioni predisponenti riescono a colonizzare il meato uretrale.
Raramente la colonizzazione per via ematogena (sospettarla soprattutto se da Stafilococco o Candida, in
genere in corso di batteriemia o endocardite) o linfatica (possibile sorgente intestinale o pelvica).
Fattori predisponenti dellospite:
Nella donna: particolarmente suscettibile a causa delle ridotte dimensioni delluretra (4 cm)
o Attivit sessuale
o Gravidanza: gli ormoni inibiscono il tono degli ureteri e rallentano la loro attivit peristaltica
e la pressione del feto pu determinare una momentanea insufficienza delle valvole
vescico-ureterali; fino all'8% dei casi sviluppano una batteriuria asintomatica, che nel 2030% pu degenerare in pielonefrite.
o (parto e aborto: non nominati dalla prof)
o Peri-menopausa e post-menopausa: alterazione della normale flora batterica vaginale (ad
es. diminuzione di lattobacilli che producono H202, che ha un'attivit antibatterica)
o Antibiotici: alterazione flora batterica
o Contraccettivi orali e spermicidi: alterazione flora batterica
Nelluomo:
o Iperplasia prostatica
In entrambi i sessi:
o Indagini strumentali
o Urolitiasi
o Neoplasie dellapparato urogenitale
o Anomalie anatomiche e funzionali che compromettono il normale svuotamento della
vescica: ad es. vescica neurogena, lesioni del midollo spinale
o Affezioni sistemiche debilitanti (HIV +, immunosoppressione, ma soprattutto diabete:
aumenta il rischio di sviluppo di infezioni, batteriuria asintomatica e complicanze gravi)
Soggetti ospedalizzati:
o Catetere vescicale!
Fattori predisponenti del patogeno:
Ceppi pi virulenti: E.Coli O, K, H
Fimbrie: E. Coli (maggiore adesivit)
Recettori epiteliali: Proteus (maggiore adesivit)
Citotossine: maggior resistenza al sistema immunitario.
Fattori difensivi:
Minzione: il flusso urinario trascina con s eventuali batteri che sono riusciti ad arrivare alla vescica;
Propriet antibatteriche dell'urina: alta osmolarit, pH e alta concentrazione urea;
Mucosa vescicale: produzione citokine (IL-6 e IL8) e attraversamento da parte dei leucociti della
parete mucosale vescicale, dove vanno a svolgere la propria funzione antibatterica;
Secrezioni prostatiche antibatteriche.
EZIOLOGIA
[le informazioni relative alla frequenza di infezioni dovute ai vari patogeni sono discordanti nei diversi libri che ho consultato. Ho
mantenuto le informazioni dette a lezione, che ricalcano pi o meno la versione del Moroni]

I batteri potenzialmente responsabili sono molti.

Il gruppo pi importante quello dei Gram-, nel 90% Escherichia Coli, in particolare nei soggetti senza
particolari fattori di rischio. Meno frequenti Proteus e Klebsiella che, nelle infezioni croniche,
predispongono alla produzione di calcoli: in particolare il Proteus produce ureasi, che alcalinizza le urine e
facilita la produzione di calcoli di struvite. Infine Enterobacter, Serratia, Providencia e Pseudomonas che
sono abbastanza rari. Tutti questi patogeni (ad esclusione dell'E. coli) sono generalmente implicati nelle IVU
ricorrenti, o in caso di manovre strumentali, posizionamento di catetere, calcoli o ostruzioni delle vie
urinarie.
I cocchi Gram+ sono meno frequenti. Il pi importante lo Staphylococcus Saprophyticus, che nelle giovani
donne sembra essere il maggior responsabile di uretrocistiti dopo E. coli.
Solo una minima quota di episodi riconosce una eziologia non batterica: Candida, Polyomavirus JC e BK
colpiscono solitamente in pz immunodepressi, mentre gli adenovirus sono responsabili di cistiti
emorragiche acute, sptt nei bambini.
Nelle giovani donne sessualmente attive, possiamo trovare tra gli agenti infettivi Chlamydia, HSV,
Gonococco e altri patogeni difficili da documentare e coltivare, perch richiedono particolari terreni di
coltura. In genere questi patogeni danno uretrite.
Ricordiamo che il rene il secondo organo pi frequentemente colpito nella TBC: sospettiamo
localizzazione renale dellinfezione tubercolare in tutti i casi di piuria ed ematuria microscopiche con urine a
pH acido e urocoltura negativa.
IVU: Agenti patogeni
Tipi di infezione

Batteri tipicamente causali (in ordine di frequenza)

Cistiti e PN acute non complicate

E. Coli > 90%


Staphilococco Saprophitcus (circa 10%)
Klebsiella
Proteus

IVU complicate

E. Coli (pi frequente)


Enterococchi

Cateterismo a breve durata (< 30 giorni)

E. Coli
Vari agenti acquisisti in ospedale: Pseudomonas,
Klebsiella, Citrobacter, Enterobacter, Candida

Cateterismo a lunga durata/a permanenza


(in questi pazienti sempre presente una
batteriuria, spesso con pi batteri co-presenti)

Tutti i batteri detti sopra +


Proteus
Morganella
Providencia

SINTOMATOLOGIA
Cistite acuta non complicata
Colpisce spesso la donna, di qualunque et. Si manifesta con:
Disuria
Stranguria
Pollachiuria
Urgenza minzionale anche per piccoli quantitativi di urine
Dolore o fastidio sovrapubico
Le urine sono torbide, per via la piuria, e maleodoranti. Al microscopio posso vedere batteri (come
minuscoli bastoncini) e leucociti.
AAA: almeno la met delle infezioni delle basse vie decorre in maniera asintomatica!
Uretrite
Spesso si manifesta con i sintomi della cistite, ma, a differenza della cistite, l'urinocoltura negativa.
Quando ci accade, sono due gli scenari possibili:

L'infezione non urinaria ma sessuale: quindi causata da patogeni che non possono coltivarsi in
maniera standard. Mi devo allora mettere d'accordo con il laboratorio per ricercare questi patogeni
e fare diagnosi.
L'infezione effettivamente una IVU, ma con una carica batterica molto bassa.

Pielonefrite acuta
Infezione delle alte vie. La clinica tende a manifestarsi in breve tempo dal sopraggiungere dell'infezione,
anche con un solo giorno di latenza. Presentazione clinica:
Febbre con brivido
Manifestazioni gastro-enteriche: nausea, vomito e talora anche diarrea
Dolore addominale
Dolore alla palpazione degli angoli costo-vertebrali
Giordano francamente positivo
Nel sangue trovo i classici segni di flogosi (cosa che nella cistite non avviene): leucocitosi, aumento di VES e
PCR. Nelle urine posso trovare batteri, tracce di sangue e cilindri leucocitari, perch i leucociti sono
transitati attraverso i capillari glomerulari.
un'infezione che risponde bene alla terapia antibiotica, nell'arco di un paio di giorni.
In alcuni casi necessario il ricovero.
IVU da cateterismo
Ci sono due quadri principali:
1. Pazienti con catetere a permanenza: in genere sono pazienti anziani, in casa di cura, con demenza o
con problematiche ostruttive importanti o con malfunzionamento dei muscoli detrusori. prassi in
questi pz trovare batteriuria, anzi ci si meraviglia del contrario. Comunque, finch questa
batteriuria asintomatica, non va trattata.
2. Pazienti con catetere a breve termine: nel 10-15% sviluppano batteriuria. I patogeni sono in genere
nosocomiali: abbiamo sempre l'E. Coli, ma anche Pseudomonas, Klebsiella, Enterococchi o
addirittura funghi. Essendo agenti patogeni acquisiti in ospedale spesso presentano una maggior
resistenza agli antibiotici. Se la sintomatologia lieve spesso basta cambiare il catetere perch
l'infezione si risolva.
DIAGNOSI
Raccolta delle urine: mitto intermedio delle prime urine del mattino, o lasciar passare almeno 3 ore
dallultima minzione. Attenzione alla contaminazione: il pz deve lavarsi prima della raccolta e non toccare
linterno del vasetto sterile con le mani (si lo so una banalit, ma per completezza). Il campione va esaminato
immediatamente o conservato a 4C per max 12 ore.
Esame chimico-fisico: le urine possono avere aspetto torbido, colore biancastro. Lo stick rivela pH
generalmente alcalino (pH acido ed ematuria fanno sospettare eziologia tubercolare); presenza di
leucociti e di nitrati.
Esame del sedimento urinario:
o Batteriuria (nellimmagine: i pallini neri sono leucociti, quello
grande bianco il patogeno)

o Piuria: presenza di leucociti, un elemento


fondamentale per la diagnosi. quasi sempre presente,
tranne alcuni casi di batteriuria asintomatica. Piuria
sterile (senza batteri) la trovo in infezioni inusuali (BK,
Chlamydia, miceti) o in flogosi non infettive.
o Eritrocituria: modesta. Se prevalente, sospettare calcoli, neoplasie, malformazioni.
o Proteinuria: pu essere presente, di solito di grado lieve (< 0,5 g/die).
o Cilindri leucocitari: fanno sospettare pielonefrite.
o Cristalli: quelli di struvite sono specifici di germi ureasi-produttori.

Urocoltura: si parla di batteriuria significativa se la carica batterica supera il cut-off di 105


microrgamismi/mL di urina.
In alcuni casi anche una carica batterica inferiore pu essere sufficiente per fare diagnosi di IVU:
o Se il soggetto sintomatico;
o Urine ottenute da metodiche invasive, come aspirazione sovra-pubica;
o Urine ottenute da catetere vescicale a permanenza.
Bisogna ricordare che alcuni fattori possono ridurre la carica batterica e dare falsi negativi:
o Terapia antibiotica assunta da poco: bisogna aspettare qualche giorno prima di fare
l'urocoltura.
o Diuresi abbondante, perch il pz beve molto o assume diuretici: il problema che le urine
sono troppo diluite e quindi anche i batteri risultano diluiti nel campione. Teoricamente,
utilizzando le urine del primo mattino questo problema non dovrebbe sussistere, perch
sono pi concentrate.
o Urina con alta osmolarit
o Urina con basso pH
o Nei normali terreni di coltura alcuni germi non crescono (Chlamidia Trachomatis,
micoplasmi, anaerobi, TBC).
La presenza di pi batteri nello stesso campione rende pi probabile lipotesi di contaminazione.

[Le seguenti metodiche diagnostiche non sono state nominate questanno]

Tamponi: vaginali, uretrali, spermiocoltura o tampone dopo massaggio prostatico se sospetto lorigine
uratrale o prostatica/vescicolare.
Esami del sangue: sono utili soltanto nel sospetto di infezione delle alte vie urinarie (aumento della VES,
PCR, leucocitosi, fino ad osservare un rialzo della creatininemia e un calo del GFR).
Esami strumentali:
Ecografia: asimmetria del profilo renale, dimensioni, retrazioni cicatriziali, riduzioni dello spessore
della corticale, idronefrosi, calcoli, cisti renali, reni policistici, reni a spugna, vescica, residuo postminzionale da ipertrofia prostatica.
RX diretta addome: in caso di calcoli, per vedere se radiopachi.
Urografia ev: morfologia delle vie urinarie e stato funzionale. Utile soprattutto nel sospetto di PN
cronica (cicatrici), necrosi papillare o infezione TBC.
Pielografia ascendente: non si fa quasi mai, solo casi specifici di uropatia ostruttiva (rischio di
contaminazione!). In questi casi utile la TC.
Cistografia minzionale: studia il reflusso VU, valvole, stenosi uretrali
Cistoscopia: nel sospetto di una neoplasia se ematuria persistente o disuria, stranguria, pollachiuria
senza batteri nelle urine
Generalmente la diagnostica per immagini indicata:
Maschio: prima infezione delle vie urinarie specie nel ragazzo perch essendo cos poco frequenti
deve far pensare ad una alterazione anatomica o ad una alterazione neurologica
Femmina: nelle donne adulte, essendo le IVU cos frequenti, non serve fare approfondimenti
diagnostici; invece in et scolare va fatta lurografia e lecografia soprattutto se c sospetto di una
pielonefrite acuta.
TERAPIA
[AAA: dose e durata delle terapie sono leggermente diverse da quanto riportato nella guida Sanford 2013. Ho mantenuto gli
appunti di lezione, nella speranza che le modifiche siano evidence based]

1. Effettuare un'urocoltura con antibiogramma: questo valido sempre, salvo che per la cistite acuta
non complicata nelle donne. In questo modo, oltre ad avere informazioni sul patogeno
responsabile dell'IVU, ho informazioni anche riguardo agli antibiotici pi indicati per impostare la
terapia.
2. Ricercare fattori predisponenti: calcoli, ipertrofia prostatica, ecc. Nelle infezioni complicate
necessario correggere la condizione proinfettiva di base!

3. Dopo la terapia bisogna verificare la scomparsa della batteriuria, ripetendo un'urocoltura a distanza
di almeno 7 giorni dalla sospensione della terapia. Questo va fatto soprattutto in gravidanza,
quando essenziale essere sicuri di aver eradicato l'infezione.
4. Le infezioni delle basse vie hanno una buona risposta alle terapie brevi.
5. Le infezioni delle alte vie hanno bisogno di cicli prolungati.
6. Le infezioni acquisite dalle giovani donne in ambiente extra-ospedaliero sono ben sensibili agli
antibiotici: per questo motivo non necessario un'urocoltura con antibiogramma, perch si
suppone che il patogeno responsabile abbia un buono spettro di sensibilit agli antibiotici.
CISTITE ACUTA NON COMPLICATA NELLA DONNA (E. coli in primis, Staph. Saprophiticus 10%, Proteus e
Klebsiella meno frequentemente)
Durata terapia

Farmaci

Posologia

3 giorni (ciclo breve)

TrimetroprimSulfametoxazolo
(Bactrim)

160 (Trim.) mg e 800


(Sulf.) mg cpr q12h
(a queste dosi chiamato
Bactrim forte)

Chinolonico

Vedi ciclo lungo

Nitrofurantoina
(Furadantin)

100 mg q6h

Levofloxacina

250-500 mg/die

Ciprofloxacina
(Ciproxin)

250-500 mg q12h

7 giorni (infezioni
ricorrenti)

Note

Vedi ciclo lungo

250 mg in donna anziana o


sottopeso

CISTITE ACUTA IN GRAVIDANZA


7 giorni

Amoxicillina
(Augmentin-Zimox)

250 mg q8h

Nitrofurantoina
(Furadantin)

100 mg q6h

Si pu fare terapia con Fosfomicina (Monuril) se la donna non ha una storia di infezioni recidivanti, se di
solito sviluppa i sintomi solo dopo i rapporti sessuali, se non ha complicanze (gravidanza, diabete, calcoli),
se non fa uso di contraccettivi spermicidi. 1 o 2 bustine, 1 o 2 giorni di trattamento.
Cistite acuta in paziente con diabete, o con sintomi di infezione da tanti giorni, o che ha avuto una recente
IVU, o non giovane (et superiore a 65 anni) si usano gli stessi farmaci visti sopra, agli stessi dosaggi, ma
NON si possono fare terapie brevi (almeno 7 giorni).
PN ACUTA NON COMPLICATA ( comunque uninfezione delle alte vie, pi grave della cistite)
Quadro lieve, non
nausea, non
vomito, pu
assumere la
terapia per os

Farmaci

Posologia

Durata terapia

Note

Ciprofloxacina

500 mg q12h

7 giorni

Terapia domiciliare

Levofloxacina

750 mg/die

5 giorni

Terapia domiciliare

Ofloxacina

300 mg ogni 12h

7 giorni

Terapia domiciliare

Cefriaxone +
Bactrim

1 unit una
14 giorni
tantum e.v.
(Ceftr.) seguita da
dosi maggiori e

Unica somministrazione e.v.


di Ceftriaxone seguita da
terapia domiciliare per os

per tempi pi
lunghi di Bactrim
Paziente con
malessere grave,
febbre alta,
tendenza alla
disidratazione,
magari
leucocitosi,
sospetto sepsi,
fatica ad
assumere la
terapia per os

Ciprofloxacina
e.v.

400 mg q12h

Fino alla
scomparsa della
febbre

Ceftriaxone e.v.

1-2 gr/die

Fino alla
scomparsa della
febbre

Aztreonam e.v.

1 gr q12h

Fino alla
scomparsa della
febbre

Terapia in ricovero*.
Dopo la scomparsa della
febbre: chinolonico,
cefalosporina o Bactrim per
os per altri 14 giorni,
eventualmente anche a
casa se il paziente
dimissibile.

*In quali casi pi prudente ricoverare il paziente?


Presenza di comorbidit di base (diabete, scompenso cardiaco, IR)
Gravidanza
Disidratazione
Forte malessere
Spiccata leucocitosi
Vomito/nausea
Incapacit ad assumere farmaci per os (difficolt a deglutire, problematiche neurologiche)
Intolleranza ad antibiotici assumibili per os
Forme complicate da ascessi
PN enfisematosa: particolare tipo di pn, pi grave di quella classica.
URETRITE ACUTA (Chlamydia)
Farmaci

Posologia

Durata terapia

Azitromicina

1 gr

Dose singola

Doxiciclina

100 mg q12h

7 giorni

Batteriuria asintomatica
Trattare se:
Pz immunodepresso
Pz con ostruzione delle vie urinarie
Pz in gravidanza
Sono previste imminenti manovre urologiche invasive
Pz con catetere: rimuovere il catetere ed eventualmente effettuare un breve ciclo di terapia
antibiotica (in caso di indici di flogosi alterati e febbricola).
Gravidanza
Durante il primo trimestre tutte le donne dovrebbero fare dei controlli, anche in assenza di sintomi, per
trovare eventuali batteri nelle urine. In caso di batteriuria bisogna trattare la paziente e poi fare dei
controlli periodici.
Se la donna in gravidanza viene con un quadro di cistite si pu usare come prima scelta lAmoxicillina (o la
Nitrofurantoina) per os per 7 gg.
Se invece ci troviamo di fronte ad uninfezione delle alte vie urinarie (PN acuta) bisogna ricoverare la pz,
trattandola con una cefalosporina di terza generazione (es. Ceftriaxone) in vena.

Se la donna in gravidanza sviluppa infezioni ricorrenti necessario sottoporla ad una profilassi con piccole
dosi di solito di Nitrofurantoina somministrate in maniera continuativa, per tutta la gravidanza, perch la
proteinuria nella donna in gravidanza predispone fortemente allo sviluppo di PN.
Cistite enfisematosa
piuttosto rara, tende a colpire i pz diabetici ed solitamente dovuta a E. coli.
Si manifesta con i sintomi tipici della cistite classica (disuria, pollachiuria), con dolore in sede addominale
(pi frequentemente che nella cistite classica) e talvolta con pneumaturia.
Alla TC addome possiamo vedere la presenza di gas nel lume e nella parete della vescica.
La terapia antibiotica simile a quella vista prima, ma in alcuni casi la cistite assume una forma cos
destruente nei confronti della vescica che pu essere necessario intervenire chirurgicamente.
Pielonefrite enfisematosa
una forma piuttosto rara che tende a colpire soprattutto i pz diabetici, anche in questo caso il batterio pi
frequentemente implicato E. coli.
Si manifesta in maniera pi seria rispetto alla cistite, con febbre alta, che peggiora in pochi giorni, e
leucociti molto alti.
Istologicamente caratterizzata dallo sviluppo nel parenchima renale di zone di necrosi, con accumulo di
gas dentro o attorno ai reni, che si vede con una radiografia o una TC.
PROFILASSI
In persone con infezioni frequenti = pi di 3 allanno/almeno 6 allanno, a seconda delle fonti
Non farmacologica (cronica): urinare subito dopo un rapporto sessuale, evitare lutilizzo di
spermicidi come contraccettivi (perch alterano la normale flora batterica), eventualmente usare
ununica bassa dose di antibiotico subito dopo un rapporto (es. Nitrofurantoina o Bactrim).
Farmacologica: se lapproccio non farmacologico non fosse sufficiente, si utilizza in genere Bactrim
a bassa dose (non il forte) o Trimetoprim soltanto o Nitrofurantoina (in questo caso non 100 ma
50 mg). Si pu provare con una sola dose alla settimana, ma in alcuni casi capita di dover
somministrare 2-3 dosi alla settimana o anche una piccola dose ogni giorno. Prima di cominciare
una terapia di profilassi bisogna essere sicuri di aver curato lultima infezione identificata, perch
non diventi cronica.
La profilassi pu essere continuata anche per un tempo indefinito (inizialmente si prova per un anno),
nonostante il rischio di creare resistenze (di solito infatti si cerca di utilizzare un solo principio attivo).
Nella donna in post-menopausa si pu far usare una crema topica intravaginale a base di estriolo, che
permette di ripristinare un po la flora endovaginale (in particolare la presenza di lattobacilli) ed il pH che
cerano prima della menopausa e che sono meccanismi che contrastano la colonizzazione.
La crema pu causare perdite vaginali, bruciore, sanguinamento, forse neoplasie ginecologiche (ma non
ben chiaro se ci sia una correlazione). Gli estrogeni per bocca invece non sono efficaci nel post-menopausa.
PROSTATITE BATTERICA
Pu essere acuta o cronica e pu riguardare uomini adulti (in questo caso i batteri pi frequenti sono E. coli
o Klebsiella) o anziani con catetere (pu essere causata da tutti gli agenti infettivi visti prima).
caratterizzata da febbre, brividi, disturbi urinari e malessere. Allesplorazione rettale la prostata risulta
dolente e gonfia/tumefatta.
Per fare diagnosi si raccomanda di raccogliere le urine dopo aver fatto un massaggio prostatico per favorire
la spremitura dei batteri e quindi il loro passaggio nelle urine. [il Moroni sconsiglia di eseguire il massaggio prostatico
in fase acuta, poich potrebbe causare una batteriemia]

In genere la forma acuta risponde bene agli antibiotici: possiamo scegliere tra un chinolonico, una
cefalosporina o, se non bastassero, un aminoglicoside.
Possibili complicanze: formazione di ascessi, propagazione a tessuti circostanti (es. orchiepididimite), sepsi,
forme croniche.

La prostatite batterica cronica molto rara e va sospettata in uomini in cui si riscontra una batteriuria
asintomatica ricorrente. In genere d appunto pochi sintomi (lieve disuria).
pi difficile da curare, infatti va curata a lungo (12 settimane) con Chinolonici (antibiotici di prima scelta).
La terapia molto lunga perch gli antibiotici fanno fatica a penetrare nella prostata.
FARMACI NELLE IVU
Farmaco
Nitrofurantoina

Fosfomicina

Vantaggi
ben tollerata, si pu dare in
gravidanza, non ci sono molti casi
di resistenza
Sicura in gravidanza

Bactrim

Efficace e poco costoso

Chinolonici

Molto efficaci

B-lattamici

Possono essere usati in


gravidanza

Svantaggi
Un po pi costosa di altri

Molto usata ma pu essere meno efficace di


altri
Aumento delle resistenze (a livello di studi
epidemiologici), non c concordanza di
opinioni sulla possibilit di un uso in
gravidanza
Aumento delle resistenze (molto usati per
molti anni), un po pi costosi rispetto agli
altri, possono causare problemi ai tendini
finanche alla rottura tendinea, non vanno usati
in gravidanza. Proprio a causa delle resistenze,
degli effetti collaterali e dei costi non
bisognerebbe pi usarli in prima battuta, ma
solo in caso di fallimento di altre terapie
Sono un po meno efficaci rispetto ad altri,
presentano alcuni effetti collaterali come
aumento delle transaminasi e possibilit di
dare allergia

FOLLOW-UP

Cistite non complicata in donna sana non necessario (ovviamente a meno che non ripresenti nel
tempo i sintomi)
Gravidanza ripetere lurocoltura dopo la fine del trattamento e poi periodicamente per tutta la
durata della gravidanza
IVU complicate (pielonefrite, pz con diabete, calcoli, prostatismo): rivalutazione della clinica
(febbre, flogosi, condizioni generali del pz) dopo 24-48h di terapia, poi rifare unurocoltura dopo il
termine della terapia
IVU in pz con catetere: non ha senso ripetere lurinocoltura perch nei pz con catetere c
praticamente sempre una batteriuria asintomatica, quindi bisogna basarsi sui sintomi.

Caso clinico
Donna di 30 anni che da due giorni ha dei sintomi da infezione delle basse vie (disuria, urgenza minzionale,
pollachiuria).
Non presenta sintomi di infezioni delle alte vie (non ha febbre, brivido, malessere, dolore in sede lombare)
o ginecologiche (non ha prurito n perdite).
Un mese fa ha fatto una terapia con Bactrim per 3 giorni per un quadro clinico imputato ad una cistite. I
sintomi si erano risolti.
Non ha comorbidit.
Riferisce per che questo il terzo episodio nellultimo anno.
Verosimilmente si tratta di una cistite ricorrente e il trattamento del mese scorso con il Bactrim stato
razionale (terapia di prima linea, farmaco di dichiarata efficacia e di costo contenuto, basso tasso di
resistenza nella zona di provenienza della pz). Per a questo punto, con il presentarsi di una nuova cistite,
bisogna scegliere un altro farmaco, perch il Bactrim del mese scorso potrebbe aver reso il batterio
resistente a questo antibiotico.
Si sceglie quindi di dare alla pz la Nitrofurantoina per 5 gg (terapia non corta, per prudenza). La terapia
funziona.
Viene consigliata alla pz una profilassi non farmacologica.