Diagnostica per Immagini Massimo Bazzocchi, Lezione n1

Serena Pevere

22/09/2014

INTRODUZIONE ALLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

La Diagnostica per Immagini la disciplina dell'area medica che, mediante l'utilizzo di tecniche di
acquisizione dell'immagine, basate sia su radiazioni ionizzanti sia su altri tipi di energia quali ultrasuoni ed
onde elettromagnetiche, ci permette di ottenere immagini bidimensionali o tridimensionali dell'anatomia del
corpo umano; l'obiettivo di questa disciplina l'utilizzo di tali immagini a scopo diagnostico ma anche a
scopo interventistico, come nell'ambito della radiologia interventistica. In pratica, si tratta dell'insieme dei
mezzi per ottenere immagini del corpo umano a fini diagnostici e terapeutici.
Nell'ambito di questo corso, essendo la disciplina piuttosto ampia, non potranno essere trattati tutti gli aspetti
della diagnostica per immagini; si calcola infatti che nel corso di 5 anni, si verifichi il raddoppio della cultura
medica ed quindi il 40% delle nozioni anteriori a quel momento diventi obsoleto; pertanto, molto pi
efficace apprendere le nozioni basilari di funzionamento delle varie tecniche diagnostiche e le modalit di
utilizzo pratico delle stesse. Quali futuri medici, ci troveremo a fruire costantemente di immagini
diagnostiche, a qualunque livello del sistema sanitario ci troveremo; sia alla base, ossia come medici che
prescrivono le indagini diagnostiche (come il medico di medicina generale o lo specialista all'inizio
dell'indagine sul paziente) sia a livello intermedio, come medici che si occupano di applicare la tecnica
diagnostica, sia come utilizzatori finali, come medici specialisti che traggono beneficio o meno dalla diagnosi
per il proprio paziente.
Una prima distinzione delle varie tecniche pu essere l'utilizzo di radiazioni ionizzanti o non ionizzanti. Non
possiamo trascurare, a questo proposito, l'argomento della radioprotezione, non soltanto dal punto di vista
funzionale, ma anche dal punto di vista legale. Le radiazioni ionizzanti infatti possono essere nocive; la
normativa EURATOM, ossia la commissione che si preoccupa per l'Unione Europea delle radiazioni
ionizzanti, uscita sulla gazzetta ufficiale UE lo scorso 14 gennaio 2014.
Un'ulteriore distinzione pu essere quella tra i metodi che comportano interazioni fisiche basate su
emissione di energia da parte di radioisotopi (metodi emittenti) e metodi che invece che comportano la
somministrazione di energie esterne e, di conseguenza, l'interazione tra i tessuti corporei e fonti di energia
esterne;
i metodi emittenti prevedono l'uso di sostanze che vengono immesse nel corpo umano, in genere
radioisotopi che emettono radiazioni dall'interno del corpo umano. Fanno parte della Medicina
Nucleare, una branca della radiologia diagnostica;
i metodi che ricorrono a fonti di energie esterne prevedono invece l'uso di radiazioni ionizzanti (raggi
X) oppure non ionizzanti (risonanza magnetica, ecografia e pi recentemente imaging ottico).
L' Imaging ottico attualmente ha un uso di nicchia in situazioni particolari, ad esempio in oculistica
per alcuni aspetti della retina, a causa del limite dato dallo spessore del mezzo che pu essere
attraversato. Si tentato di utilizzarlo per la mammella ma con risultati molto scarsi; in ambito
sperimentale viene utilizzato nei topolini, viste le ridotte dimensioni).

BREVE STORIA DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI LE PRINCIPALI TAPPE

CRONOLOGICHE
1895: I Raggi X furono scoperti da Wilhelm Conrad Rontgen in questa data, che risulta fondamentale perch
d origine alla diagnostica per immagini, che fino a quel momento non esisteva.
Ci sono anche altre tappe significative nella storia della diagnostica, ad esempio la scoperta della
radioattivit naturale da parte di Becquerel (1896) e dei coniugi Curie.
Una parentesi interessante si pu aprire a proposito delle donne in campo medico; sin dai tempi di Ippocrate,
la presenza femminile e il suo operato sono stati praticamente cancellati. Le donne hanno sempre avuto
grande importanza pratica in tutte le epoche, spesso come guaritrici, ma fino al 1800 non si mai parlato
pubblicamente del loro lavoro. Tuttavia nell'ambito della diagnostica per immagini, le donne hanno svolto un
ruolo fondamentale; Marie Curie, ad esempio, stata una grandissima scienziata per quanto riguarda la
scoperta del Radium (1898), alla base della Medicina Nucleare.
1901: In quest'anno, per la scoperta dei Raggi X, Rontgen ricevette il premio Nobel ; non tutti compresero
subito l'importanza della scoperta e dell'utilizzo dei raggi X. L'ambiente scientifico e medico dell'epoca era
tuttavia piuttosto conservatore; gli ortopedici, ad esempio, pensavano di non trarre beneficio dall'uso dei

raggi X, continuando a fare soltanto diagnosi clinica di frattura senza avvalersi della nuova tecnica. Gli
odontoiatri furono i primi a intuire e a fruire dell'uso dei raggi X nella pratica.
In ogni caso, in 4-5 anni dalla scoperta di Rontgen, aprirono i primi ambulatori radiologici. Inizialmente, non
esisteva la figura del radiologo, ma esisteva soltanto colui che usava i raggi X a scopo diagnostico: in primis
furono gli odontoiatri, poi seguirono ortopedici, pneumologi, cardiologi, internisti e cos via.
La Radiologia come disciplina a s stante nasce nel secondo decennio del '900 (tra il 1910 e il 1920). Uno
dei primi servizi di radiologia si svolse proprio in Friuli, a Trieste (allora facente parte dell'Austria), con il
primario Massimiliano Gotter, ma ci furono anche molti altri valenti radiologi nella nostra regione. Gi durante
la prima guerra mondiale, cominciarono a comparire alcune camionette adibite allo svolgimento di esami
radiologici negli ospedali da campo e per le urgenze in battaglia.
Agli esordi della radiologia, non si conoscevano per le problematiche legate ai danni legati all'uso delle
radiazioni ionizzanti, per cui le prime vittime di tali radiazioni furono proprio gli operatori; in seguito, ci si rese
conto della pericolosit delle radiazioni. Un aneddoto interessante riporta che inizialmente circol la voce che
il Radium faceva bene, tanto che addirittura veniva venduto un costoso sciroppo al Radium, ricavato dai
fanghi di Pechplenda; fortunatamente negli anni successivi si compresero le problematiche relative all'uso
dei raggi X e parallelamente si svilupparono la radiobiologia, che si occupava proprio dei danni causati dalle
radiazioni ionizzanti sui tessuti biologici, e la radioprotezione.
La radioprotezione trov la sua maturit dopo la seconda guerra mondiale; la Comunit Europea istitu i CRP
- Centri di Radioprotezione - che emanarono direttive e protocolli da adottare per la protezione del
personale esposto e della popolazione. La sensibilizzazione ai danni causati dalle radiazioni ionizzanti
mediaticamente esplosa con lo sgancio delle bombe atomiche su Hiroshima e Nagasaki e con le
conseguenze che ancora oggi si possono osservare in quei territori; a tali eventi sono seguiti poi gli
esperimenti atomici nelle isole Marshall e in altre isole del Pacifico. Attualmente la radioprotezione una
disciplina che fa parte della Radiologia ma staccata dalla Diagnostica per Immagini, sebbene con essa
intrecciata, e che si propone appunto di evitare i danni delle radiazioni ionizzanti sulla popolazione.
Tornando a Rontgen, egli era un fisico che lavorava sul tubo radiogeno. Il primo tubo capace di produrre
raggi X fu il tubo di Crookes, che tuttavia non era molto efficiente: produceva raggi X a bassa energia, aveva
generatori poco potenti. Nel 1913, un ingegnere della General Electrics, che si occupava di apparecchiature
radiologiche, brevett il tubo di Coolidge, che, a distanza di 101 anni, viene tuttora utilizzato.
1913: Nello stesso anno del brevetto del tubo di Coolidge, in Italia a Milano viene fondata la Societ Italiana
di Radiologia Medica, anch'essa centenaria e tuttora esistente. attiva. Attualmente conta pi di novemila
soci ed la societ scientifica italiana con il maggior numero di iscritti. una societ che non distingue la
provenienza universitaria od ospedaliera degli iscritti, il che dimostra che sempre stato presente un senso
di appartenenza notevole nella disciplina radiologica
.
1915: Paul Langevin, fisico francese, pubblic degli studi sugli Ultrasuoni che trovarono applicazione
militare, come molto spesso accade per grande invenzioni direttamente trasposte dal mondo militare al
mondo civile.
L'invenzione del sonar permise ai sommergibili di localizzare i nemici, con grande vantaggio per gli
equipaggi che lo possedevano. Soltanto negli anni '40 e addirittura '60 comparvero i primi ecografi utilizzabili
a livello clinico per l'ecografia vera e propria. L'ecografia, dal finire degli anni '60 in poi, trov esplosione di
utilizzo, tanto che oggi l'ecografo considerato lo stetoscopio elettronico e trova applicazione in quasi tutte
le discipline mediche. Poich non ricorre alle radiazioni ionizzanti, l'ecografia non ha limiti di utilizzo da parte
di uno specialista medico; chiunque, laureato in Medicina e Chirurgia e abilitato all'esercizio della
professione, pu utilizzare gli ultrasuoni a scopo medico.
1946: Bloch e Purcell pubblicarono i primi contributi sulla fisica della Risonanza, ricevendo il Nobel nel 1952.
Tuttavia gi nella prima met del '900, il geniale fisico Tesla (di dubbie origini serbo o croate, poi vissuto negli
Stati Uniti) defin i principi dell'elettromagnetismo, ponendo le basi della risonanza magnetica (l'unit di
misura dei campo magnetici si chiama proprio con il suo nome, il Tesla). Egli non ricevette il Nobel per il suo
lavoro.
1950: Meynord pubblic alcuni studi pionieristici sulla Medicina Nucleare.
La medicina nucleare trov la sua intuizione nella scoperta della radioattivit sostanzialmente, ma cominci
a svilupparsi quando viene sintetizzato il primo isotopo artificiale; i fisici riuscirono a creare un isotopo dello
Iodio. La prima ipotesi di utilizzo clinico di tale scoperta si ebbe sul finire degli anni '30: anche in questo caso
si ricordano molti fisici, alcuni anche italiani, come il gruppo dei Ragazzi di via Panisperna guidato da
Enrico Fermi. Molti di loro purtroppo erano ebrei ed emigrarono negli Stati Uniti a seguito delle leggi razziali

fasciste (Fermi contribu negli USA alla realizzazione della bomba atomica nucleare); per questo gli studi
sugli isotopi artificiali si trasferirono negli Stati Uniti e si ebbe una fuga di cervelli simile a quella a cui
assistiamo in Italia negli ultimi anni. I primi effettivi studi sulla medicina nucleare clinica nacquero negli anni
'50 negli Usa.
1971: La prima Risonanza Magnetica venne utilizzata in questa data da un fisico armeno americano,
Damadian, che non ricevette, arrabbiandosi molto, il Nobel, vinto invece da Lauterbur, che studiava altri
aspetti della risonanza magnetica.
1972: Hounsfield e Cormark, dopo averne teorizzati i principi di funzionamento, svilupparono il primo
apparecchio di Tomografia Assiale Computerizzata funzionante; si trattava di un head scan, uno scanner
per la testa. Venne introdotta sul mercato e commercializzata da quel momento, arrivando anche in Italia (a
Bologna ad esempio). La macchina impiegava circa 5-6 minuti per fare una scansione e 20-25 minuti per
ricostruire un'immagine. Le apparecchiature attuali possono fare in pochi secondi un numero elevatissimo di
scansioni e ricostruire l'immagine quasi in tempo reale, visti i notevoli e continui progressi dell'elettronica e
dell'informatica. Nel 1979, per la loro scoperta, i due furono insigniti del premio Nobel.
Anni '70 e '80: Negli ultimi 40 anni, iniziata per la Diagnostica per Immagini l'era digitale proprio grazie alla
Tomografia Assiale Computerizzata; gi nel 1974, dopo solo due anni dalla sua comparsa, venne realizzata
la prima TC Total Body, non pi limitata solo al cervello. Le macchine del '77-'78 erano veramente di alta
qualit; nel 1980 venne realizzata la prima Risonanza Magnetica commerciale.
Anni '90: Si avvi la Radiologia Digitale, per cui si cominci a sostituire la pellicola con varie
apparecchiature e supporti digitali (computer radiografi). Partirono inoltre i PACS, ossia il sistema di
archiviazione digitale, la TC divent ad acquisizione continua con l'introduzione di Slip Ring negli anni 90,
diventando poi a spirale e infine multistrato. Sempre negli anni '90 vennero introdotte le tecniche pi
avanzate di Medicina Nucleare, ossia la Tomografia a Emissione di Positroni (PET) e le macchine ibride
radiologiche medico-nucleari come la TC PET e la RM PET. Da qui poi partito l' Imaging Molecolare, a
cui si sono affiancate tecniche sempre in continua evoluzione e perfezionamento parallelamente ai
progressi tecnologici.
Pensando alla professione del radiologo, sembrerebbe una professione esclusivamente tecnica, ma in realt
va ricordato che si tratta sempre di una professione medica che deve rimanere strettamente aderente
all'utilizzo medico; il radiologo non soltanto un tecnico ma prima di tutto un medico!
Fino a prima del 1895, si poteva vedere l'interno del corpo umano solo sezionandolo; esempi di contesti
adatti erano i campi di battaglia dove i soldati, tra armi da fuoco e taglio, spesso avevano i visceri
danneggiati, arti feriti e amputati; il cerusico, ossia il chirurgo militare che spesso faceva anche il barbiere,
poteva in questo modo studiare la loro anatomia. Non potendo dissezionare i cadaveri, se non in certi
momenti della storia in cui era permesso ma sempre clandestinamente, questo era l'unico modo per studiare
anatomia dal vivo.
Leonardo da Vinci comp molti studi anatomici dissezionando cadaveri di nascosto.
Nel quadro di Rembrandt, la Lezione di Anatomia del Dottor Deyman, un'immagine molto nota essendo
l'icona dei medici dell'ECM, si pu osservare la dissezione dell'avambraccio; con la mano sinistra,
Rembrandt fa il movimento delle dita corrispondente al movimento dei tendini dei muscoli che sta toccando
(flessori delle dita).
La prima radiografia fu compiuta da Rontgen sulla mano della moglie Berta, utilizzata come cavia.
Commento immagine gabinetto radiologico delle slides: questo un gabinetto radiologico di fine '800:
l'ampolla di vetro senza schermature un tubo di Crookes, la signora sta facendo la radiografia
dell'avambraccio, il medico sta manipolando il generatore senza alcuna protezione (siamo ancora nella fase
in cui si pensa che i raggi X possano fare bene).
Il 20 agosto 1886 usc su Nature un articolo in cui si affermava che la radiologia una nuova forma di
fotografia: in realt la differenza tra fotografia e radiologia data dal fatto che la fotografia si occupa
dell'esterno, mentre la radiologia entra nel corpo umano, oltre ad avere tutto un altro background.
L'evoluzione di questo settore continua: dalle prime schermografie di fine '800 si passati a macchine
sempre pi complesse ora; quasi difficile essere al passo con i progressi tecnologici, anche se non
sempre detto che l'evoluzione tecnologica comporti sempre un impatto sull'outcome del paziente, un risultato
concreto che sia utile al paziente. Purtroppo nell'ambito sanitario non possiamo pi permetterci di sprecare
le risorse, sempre pi esigue o addirittura terminate: dobbiamo fare una distinzione tra quello che serve,

quello che potrebbe servire e quello che proprio non serve.

La fantascienza cinematografica, come si legge in un articolo del corriere del 2004, riprende spesso autori
del passato, come Philip K. Dick. Isaac Asimov, ad esempio, scomparso da qualche anno, scienziato e
scrittore di fantascienza, ha avuto brillanti intuizioni 40 anni fa, come la medicina robotizzata, le
nanotecnologie, in maniera molto verosimile a quella che stiamo effettivamente vedendo ora.
Commento immagine RM sulle slides: si osserva la ricostruzione tridimensionale di una risonanza magnetica
funzionale, in cui le aree colorate rappresentano aree di attivazione del cervello.

DEFINIZIONE DI RADIOLOGIA E DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Ricapitolando, la Radiologia si definisce come la branca della medicina clinica che fornisce informazioni
diagnostiche fondate su immagini. Per questo scopo impiega radiazioni ionizzanti per la Diagnostica
Convenzionale (per Diagnostica Convenzionale intendiamo la diagnostica relativa al torace e allo scheletro,
mentre le altre parti del corpo non rientrano in questo ambito) e per la Tomografia Computerizzata, che
sostituisce la Radiologia di tutte le altre parti del corpo; a queste tecniche si aggiungono onde meccaniche,
le onde sonore per metodi come l'Ecografia e la Risonanza Magnetica. Per questo pi corretto definire la
Radiologia, proprio per la variet di metodi e tecniche, come Diagnostica per Immagini.
Usiamo diverse energie per lo stesso scopo:
- i Raggi X funzionano per trasmissione ed assorbimento: ci che si vede il prodotto di una modificazione
del fascio dopo aver attraversato un corpo solido, in cui i raggi X sono stati parzialmente assorbiti. Pertanto
si trasmettono all'interno del corpo umano e vengono assorbiti;
- nel caso della Medicina Nucleare, utilizziamo emissione e ricezione: viene introdotto nel corpo umano un
isotopo che emette una radiazione ionizzante che viene ricevuta da alcuni detettori;
- gli Ultrasuoni sono onde meccaniche che funzionano per ricezione, emissione esterna e riflessione (eco,
nella parola ecografia, sta proprio per riflessione), non per assorbimento. Esiste tuttavia una tecnica a
ultrasuoni di trasmissione che serve per la notazione della densit dell'osso, per cui si valuta la
moltiplicazione di un fascio ultrasonoro che passa attraverso un osso di spessore limitato; essa si applica di
solito sul tallone o sulle mani, risultando tuttavia poco efficace;
- la Risonanza Magnetica impiega un campo magnetico e le onde radio ad esso connesse e riceve il
segnale, che avviene appunto per risonanza. Si ricevono onde elettromagnetiche dai tessuti che, immersi in
un campo elettromagnetico, sono stimolati da onde radio.
La Diagnostica per Immagini si occupa di acquisire immagini del corpo per ricavarne uno studio morfologico,
statico. In realt attraverso la radioscopia si possono vedere le pulsazioni cardiache, il movimento del
diaframma, quindi facilmente intuibile anche la sua potenzialit funzionale, integrando uno stimolo
morfologico con uno stimolo dinamico.
I principali scopi che si prefigge la Diagnostica per Immagini sono i seguenti:
il perfezionamento dello studio morfologico e statico;
lo studio morfologico ma in fase dinamica (cuore, vasi, tubo digerente);
lo studio funzionale;
l'Imaging Molecolare.
Per quanto riguarda lo studio dei primi mezzi di contrasto per lo studio del tubo digerente, si utilizz nei primi
del '900 il Bismuto, che non era perfettamente inerte, per cui si pass dopo poco tempo al Solfato di Bario;
questo sale risult ideale perch non viene assorbito, inerte (come viene ingerito viene anche eliminato).
Grazie all'introduzione dei mezzi di contrasto, stato possibile studiare il tubo digerente, la faringe,
l'esofago, lo stomaco, ecc. Fino a poco tempo fa, l'esame radiologico del tubo digerente era considerato un
esame estremamente performante, nello studio del tubo digerente. Con l'introduzione dell'endoscopia, il
ruolo della diagnostica del tubo digerente, soprattutto delle alte vie e del colon, stato fortemente
ridimensionato.
Oltre allo studio dinamico, si aggiunto anche lo studio della funzione, che ha trovato la sua massima
espressione nello studio della funzione del cervello: attraverso risonanza magnetica e tecniche BOLD (Bold
= che valutano la variazione dei consumi di ossigeno in una determinata area del cervello) sono state
evidenziate le aree del cervello che vengono attivate da diversi stimoli. I primi studi furono compiuti sulla
corteccia motoria, facendo compiere al soggetto una serie di movimenti semplici della mano; ad essi si sono
poi affiancati studi sulla corteccia visiva, facendo vedere al soggetto immagini e cos via. Oggi queste

tecniche sono utilizzate anche a livello psichiatrico.

Ultima frontiera, nata negli anni '90 ma tuttora in fase di grande sviluppo, l' Imaging Molecolare: la stessa
tomografia a emissione di positroni PET si avvicina per alcuni aspetti all'Imaging Molecolare.
Commento immagine RX Torace/TC torace sulle slides: si nota la differenza tra una radiografia del torace ed
una tomografia computerizzata sempre del torace.
La radiografia del torace una rappresentazione bidimensionale di una struttura tridimensionale;
un'indagine ad alta qualit morfologica, perch presente un contrasto intrinseco naturale molto alto nella
regione dato dall'aria contenuta nei polmoni. Per questo, l'RX torace ancora molto valida come tipo di
indagine.
La TC che si vede, pur essendo effettuata da una macchina non recentissima e non ad altissima risoluzione,
permette un'accurata rappresentazione del polmone, dei vasi polmonari e del mediastino, risultando pertanto
molto efficace dal punto di vista iconografico.
Commento immagine clisma doppio contrasto del colon vs colongrafia TC sulle slides: si vede lo studio di un
colon in radiologia convenzionale; questa una radiografia del colon con doppio mezzo di contrasto, ossia
solfato di bario e aria, in cui si nota molto bene la distensione delle anse, la regione ileo-ciecale, la fessura
epatica, il colon trasverso, la fessura splenica, il sigma, il retto. Posso avere un'ottima valutazione
dell'intestino di questo soggetto. Questo tipo di immagine per attualmente viene sostituita dalla COLON TC, che ci d un'immagine simile, una ricostruzione in 3D del colon insufflato con anidride carbonica, per
contestualmente ci d anche l'immagine assiale tradizionale, l'endoscopia virtuale (posso simulare di
navigare all'interno del lume).
Le tecniche SSD - Surface Shade Display - sono rappresentazioni ad ombre delle superfici. Si sfoglia
sostanzialmente l'addome e si generano dei colori diversi a seconda delle diverse densit, generando ombre
in base alle differenti profondit. Scegliendo il livello di densit, si pu scegliere il livello dell'immagine e della
superficie che si desidera mostrare, fino ad arrivare alla fine alle superfici ossee.
Commento immagine feto in imaging 3D sulla slides: nell'Imaging Tridimensionale, attualmente si riscontra
grande sviluppo dell'ecografia in ambito ostetrico: ecco un feto di 10-11 settimane di 8-10cm in camera
gestazionale. In alto noto la regione cefalica, in basso la regione podalica con l'addome e l'abbozzo degli
arti. Le altre sono immagini dell'ultimo trimestre di gravidanza in cui notiamo alcuni gesti del feto
(sfregamento dell'occhio, sbadiglio, sorriso, aspetto corrucciato) che i bambini hanno e fanno gi durante la
vita intrauterina e che poi ripetono appena nati.
La perfezione dell'Imaging ostetrico ci permette sia di valutare l'aspetto anatomico normale sia la presenza di
eventuali malformazioni fetali. Fare la diagnosi di labiopalatoschisi intrauterina, ad esempio, molto
semplice con un'immagine cos accurata, il problema sono gli aspetti legali: il ginecologo che fa radiografie
ostetriche ha grandissima responsabilit ed il mancato riconoscimento di alcune patologie nel feto (ad
esempio, una cisti di Dandy Walker, una cisti del cervelletto che comporta danno notevole e che si pu
riconoscere con analisi morfologica gi a 16-18 settimane) pu avere come conseguenza, appena il
bambino nasce, il mantenimento del bambino per tutta la sua vita e quindi un danno milionario dal punto di
vista assicurativo!
Avere immagini cos definite e precise sia un vantaggio sia si pu ritorcere come un boomerang sugli
operatori che utilizzano tali strumenti.
Commento immagine endoscopia virtuale sulle slides: in un'endoscopia virtuale viene simulato un punto di
vista all'interno del corpo: posso arrivare a valutare la presenza di polipi fino a 5mm, non sono limitato dalla
presenza di eventuali stenosi o inginocchiamenti del colon.
Si possono utilizzare anche sistemi esperti detti CAD (= computer aided detection) che fungono da
navigatore e segnalano all'operatore dove intervenire. Risalendo poi nella parte segnalata, si crea
contestualmente un'immagine e una mappa con immagine assiale, immagine coronale, immagine in
endoscopia e immagine in colongrafia; si uniscono in pratica 4 immagini di un unico punto!
Tutti i sistemi di endoscopia virtuale, di SSD e di imaging tridimensionale nascono dai videogames: uno dei
geni che hanno creato algoritmi per questo tipo di rappresentazione stato Steve Jobs, il fondatore di Apple.
Infatti Jobs, in un momento di crisi con la societ da lui fondata, si dedic ai film di animazione e
videogames, creando appunto delle sequenze algoritmiche che sono stati poi venduti a Generale Electric,
Siemens per creare macchine per la diagnostica per immagini!
L'endoscopia virtuale si pu utilizzare in qualsiasi cavit, come le vie respiratorie, i vasi, le vie digerenti. Un
altro aspetto dello studio tridimensionale la possibilit di fare ricostruzioni e simulazioni, ossia

prototipazioni: ci si pu collegare con un computer che realizza un prototipo da usare come simulatore per
interventi chirurgici o nel caso della costruzione di protesi ad personam. Nell'immagine coronale dello
splancnocranio, si osservano le cavit nasali, i seni paranasali e le branche montanti della mandibola;
individuo per anche una massa tumorale che sta crescendo all'interno dell'osso nella porzione
dell'emimandibola. Prima dell'intervento il suo cranio stato prototipato e acquisito tridimensionalmente; in
questo modo stata costruita una protesi su misura per il paziente. Lo stesso intervento chirurgico stato
svolto anche in simulazione.
La coronografia un metodo invasivo ma molto frequente: si inserisce un catetere all'interno delle coronarie,
si visualizza il loro percorso e si possono eventualmente inserire stent.
A livello diagnostico, possiamo ricorrere alla tomografia computerizzata o coronaro TC per visualizzare le
coronarie.
Commento immagini del cuore in RM sulle slides: possibile compiere studi dinamici del cuore per
visualizzare la regione cardiaca in risonanza magnetica in vari piani: sagittale, assiale, coronale. possibile
fare lo studio dinamico della morfologia cinetica cardiaca in risonanza magnetica. In questo modo il
cardiologo pu valutare insieme al radiologo l'entit del danno miocardico a seguito di una problematica
vascolare.
A livello cerebrale, oltre allo studio della funzioni, si pu studiare, mediante tecniche di diffusione, il
movimento delle molecole d'acqua all'interno dei diversi tessuti. Il movimento delle molecole d'acqua segue il
moto browniano e pu essere diverso a seconda che sia obbligato o meno: ad esempio, le molecole
all'interno della mielina dei nervi sono costrette a muoversi lungo la mielina, quindi possibile fare una
valutazione delle fibre nervose. Si parla di Trattografia, che consente di visualizzare i nervi in maniera
estremamente precisa. Attraverso lo studio in risonanza magnetica dei tensori di diffusione si riesce ad
identificare il tragitto delle fibre nervose!
La Trattografia ormai si effettua di routine: si pu valutare quando un tumore cerebrale comprima o infiltri le
fibre nervose e quale eventuale danno possa essere compiuto dalla rimozione della neoplasia.
Commento immagine 3D RM del cranio del soggetto sulle slides: le zone rosse sono le aree del cervello che
vengono attivate.
La Spettroscopia consente di valutare la tipologia del tessuto e di valutare in vivo la presenza di determinati
metaboliti; gli atomi di idrogeno rispondono in maniera diversa a seconda delle molecole in cui si trovano.
L'Imaging prevalente riguarda l'idrogeno contenuto nelle molecole d'acqua, ma possiamo anche analizzare
la distribuzione spettrale di determinate sostanze. La colina una delle proteine di membrana tra le pi
rappresentate dove si hanno tumori; laddove si identifica segnale forte della colina, si pu caratterizzare il
tessuto in senso neoplastico.

IMAGING MOLECOLARE
L'Imaging Molecolare un tipo di Imaging pi mirato: mentre l'Imaging tradizionale una valutazione globale
di un determinato tessuto, apparato, porzione del corpo, attraverso l'Imaging Molecolare si mira ad
analizzare solo un determinato aspetto. Dato un target, si pu raggiungere il bersaglio mediante un vettore
(ad esempio una proteina o, nel caso della PET, il Desossiglucosio). Nel caso della PET, il target dato dalle
cellule ad alto metabolismo ed il vettore il Desossiglucosio; si individua anche un segnalatore che si leghi
al Desossiglucosio indicandone il percorso, il Fluoro 18, che forma il complesso Fluoro 18 - Desossiglucosio.
Ecco quindi formato il complesso vettore-segnalatore che raggiunge il target prefissato. A questo punto il
Desossiglucosio va a finire nelle cellule del tumore ad alto metabolismo ma non viene bruciato come
Glucosio normale: resta infatti dentro al citoplasma cellulare e si comporta come positrone emittente. Un
positrone una particella instabile che d luogo, dopo alcuni nanosecondi, a due raggi gamma, che si
dirigono in due direzioni opposte di 180 gradi. Il detettore riceve quindi dei raggi gamma ed quindi un
raggio gamma ricevitore.
Ricapitolando, il target la cellula neoplastica, il vettore il Desossiglucosio, il segnalatore il Fluoro 18; in
questo modo avr emissione di segnale da parte delle cellule tumorali dovunque esse si trovino.
Il limite di questo approccio si vede nel cervello, che brucia glucosio, nel cuore, per vedere se il miocardio
funziona o non funziona ma non per valutazione oncologica. Il Desossiglucosio viene ad un certo punto
eliminato per via renale. Tutto ci che altamente attivo, ad esempio i tessuti infiammatori, prende
moltissimo Desossiglucosio; non possibile in questo caso distinguere tra infiammazione acuta e tumore!
Nel caso di un tumore della mammella, il tumore pu avere dei recettori per gli estrogeni e per il
progesterone: immaginando di avere l'ormone, oppure una proteina di membrana, oppure un'altra proteina
che finisce comunque nei mitocondri o in qualche compartimento cellulare, faccio un legame tra questo ed

un segnalatore, li sparo in circolo facendoli arrivare al tumore, che cos viene segnalato.
Per i tumori della prostata, si usa la colina marcata con un isotopo di carbonio; si rendono cos visibili le
metastasi del tumore prostatico.
La ricerca si sta indirizzando verso una diagnosi sempre pi mirata, targettata, personalizzata. L'ultima
frontiera dell'Imaging Molecolare lo studio dell'Alzheimer.
Quali sono le indagini che pi si prestano alla Medicina Molecolare? In primis la Medicina Nucleare,
l'Imaging Ottico e la Risonanza Magnetica, molto meno TC ed ecografia.
La Risonanza Magnetica non un vero e proprio Imaging Molecolare, perch in risonanza magnetica si pu
alterare, utilizzando i sali di contrasto a base di Gadolinio, la suscettibilit magnetica di determinate sostanze
che hanno neoangiogenesi e sono pi vascolarizzate; inoltre non cos specifica. Tuttavia la sensibilit della
Risonanza Magnetica molto elevata.
Se confrontiamo i vari metodi secondo la sensibilit, la sensibilit della Medicina Nucleare la pi alta,
seguita dalla RM e dalla TC. Se li confrontiamo sulla base della risoluzione spaziale, la TC in testa, seguita
da RM e Medicina Nucleare.
Attualmente si tende all'Imaging ibrido (TC - PET o RM - PET), ricorrendo ad apparecchiature molto costose,
che per il nostro ospedale sono ora come ora fuori budget di acquisto.
Per quanto riguarda il fegato, sono stati realizzati mezzi di contrasto epato-specifici di Risonanza Magnetica,
che possono essere captati dal fegato o non captati dal fegato identificando una situazione fisiologica oppure
una situazione patologica. A tale scopo si possono utilizzare proteine di membrana oppure altre molecole
che vengono captate dai recettori di membrana degli epatociti, poi metabolizzate nel citoplasma cellulare ed
eliminate nel polo biliare.
Tali mezzi di contrasto ci permettono inoltre di visualizzare la via biliare, attraverso cui vengono poi eliminati.
Attualmente i mezzi di contrasto epato-specifici sono grandemente utilizzati nella diagnostica per immagini
RM del fegato e delle vie biliari.
Commento immagine Epatocarcinoma sulle slides: l'epatocarcinoma dell'immagine ha la particolarit di
avere conservato ancora qualche caratteristica dell'epatocita iniziale, poich metabolizza una proteina
captata dall'epatocita normale e marcata con manganese che ha effetto paramagnetico.
Commento immagine TC PET sulle slides: in PET si usa il Fluoro 18 - Desossiglucosio; nell'immagine
vediamo un paziente affetto da linfoma in cui si ha captazione di tutti i linfonodi cervicali, ascellari, toracici,
lombo-aortici, iliaci, fino a quelli inguinali con aumento di volume della milza. L'immagine che si ottiene in
PET senza TC ancora grossolana, ma efficace per la localizzazione delle masse tumorali.
Oltre al Fluoro 18, si usa anche il Carbonio 12 che viene usato con la colina. Tutti questi isotopi hanno
un'emivita variabile; alcuni hanno emivita molto breve per cui devono essere prodotti in loco attraverso
ciclotrone, altri hanno emivita pi lunga. Quello pi comunemente usato il Fluoro 18 che ha un'emivita di
due ore e quindi pu essere utilizzato effettivamente per 5 o 6 ore.
Commento immagine TC - PET di un tumore dello splancnocranio: l'immagine in PET sempre molto
cospicua, si illumina ed facile da vedere; si valuta anche il SUV, ossia la percentuale di accumulo del
radioisotopo in quella zona. In rapporto all'accumulo dell'isotopo, basandosi anche sul tempo di vita
dell'isotopo stesso, possibile ricavare la concentrazione; data la concentrazione, si pu quindi ipotizzare la
diagnosi.
Le sonde possono anche essere attivabili; i radioisotopi infatti hanno un'emivita generalmente breve, quindi
sono poco duraturi. Per fare degli studi pi lunghi, si corre il rischio di non avere pi segnale; al contrario, se
ho una sonda che posso innescare e attivare quando desidero, sono in grado di compiere studi di lunghezza
maggiore senza perdere il segnale.
L'Imaging Ottico attivabile con il laser: i vettori a Fluorescina sono attivabili con luce laser.
Se immagino il complesso vettore-segnalatore-molecola terapeutica, posso portare la molecola terapeutica
nella cellula e sganciarla in modo che essa agisca direttamente. Questo sistema stato utilizzato per trombi
venosi: alcune molecole si fissano sul trombo, con ultrasuoni attivo il farmaco e sgancio l'anticoagulante per
sciogliere il trombo con l'ecografia.
I vettori possono anche essere virus; alcuni virus hanno il vantaggio di essere innocui (Adenovirus,
Retrovirus) quindi possono essere utilizzati marcandoli con il segnalatore ed eventualmente con l'agente
terapeutico. Virus sono stati usati come vettori nella terapia genetica: marcando il virus mutato con un gene

(es. p53 = oncosoppressore, la cui mancanza pu essere alla base di determinate neoplasie come il tumore
del polmone). Pertanto oggi si possono tentare alcuni tipi di terapie con l'introduzione di vettori costituti o da
virus o da altre sostanze. Su PubMed il numero degli studi relativi a questi argomenti salito
esponenzialmente negli ultimi anni.
Commento immagine topolino sulle slides: in questo topolino stato iniettato un epatocarcinoma: stato
usato un target molecolare a base di Fluorescina che si fissa nel tumore, similmente ad un anticorpo
monoclonale; con luce laser viene attivata la Fluorescina ed il tumore emana segnale ottico ben visibile! E'
intuibile la possibile associazione con un farmaco per raggiungere il tumore. Si possono usare anche alcuni
isotopi radioattivi, in questo caso a lunga emivita per fare una radioterapia metabolica molecolare mirata per
determinate neoplasie.
Analogamente, nell'immagine del polmone si ha un altro esempio di inoculazione di un altro virus mutato a
cui stato aggiunto p53; il polmone viene fatto ammalare con questo virus che per porta p53 per curare il
tumore stesso! L'iniezione viene svolta in guida TC, che consente la massima precisione per le biopsie
polmonari.

CONTINUA EVOLUZIONE DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

La Diagnostica ha grande importanza nella diagnosi precoce, in particolar modo delle neoplasie. Se ho una
certa efficacia nello screening tumorale posso scoprire con anticipo alcuni tipi di tumore, ad esempio il
tumore alla mammella; tuttavia non tutti i tumori lo consentono (vedi il pancreas). La diagnosi precoce pu
anche condurre a delle over-diagnosi: molte diagnosi in eccesso che sono effettuate sono poi inutili!
Un grande vantaggio per gli studenti di medicina attuali sono tutti i network e le banche dati quali PubMed,
che offrono informazioni condivise e che personale esperto pu proficuamente utilizzare. Internet e altri
strumenti come tablet, smartphone e pc consentono di avere le informazioni sempre a portata di mano e
quindi di poterle consultare in qualunque momento.
Nel 2011, la FDA ha approvato addirittura un'app per la radiologia, non per radiologia convenzionale per cui
serve alta risoluzione ma per TC e RM.
Nel 2012, si svolto il primo congresso in Italia sulla radiologia informatica e sul ruolo dei tablets.
Assistiamo costantemente ad un aumento della domanda di salute da parte dei pazienti; a livello
demografico, in Italia ormai il numero di anziani sempre pi elevato in confronto ai giovani. Questo
cambiamento induce una modifica anche nell'organizzazione della politica sanitaria: i problemi
dell'ottantenne o addirittura del novantenne, che ora sono tantissimi, sono molto diversi da quelli del
giovane, sia a livello sociale sia a livello assistenziale, il che comporta un diverso investimento delle risorse.
Una societ dinamica basata sui giovani, sul ricambio generazionale, non sugli anziani.
Si parla di transazione delle malattie: nell' 800, la maggior parte delle persone moriva per malattie infettive;
nel '900 invece si verificata una transazione epidemiologica e le cause di morte sono all'incirca per il 50%
vascolari e per il restante 50% tumorali. Le cause vascolari stanno diminuendo soprattutto nei paesi
occidentali grazie a prevenzione, miglioramento dello stile di vita e ottimizzazione dei reparti di cardiologia.
Le persone anziane richiedono di essere in salute: le liste di attesa per gli esami radiologici su pazienti
anziani lunghissima!
In FVG si fanno circa milione e mezzo di esami ecografici in un anno..e il FVG ha complessivamente circa
1.225.000 abitanti! Si fanno circa 100000 RM! Nel padovano sono presenti 200 macchine per la risonanza
magnetica, quando la UE ha stimato il fabbisogno di una macchina RM su 200-250000 abitanti. Le liste di
attesa devono essere quindi regolate secondo criteri di priorit e di giustificazione dell'esame.
Ricordiamo sempre che non la macchina a fare diagnosi ma il medico; qualsiasi specialista utilizza la
tecnologia nel corso della sua professione ma le immagini che si ricavano sono un mezzo, un aiuto, non la
soluzione al quesito diagnostico che ci siamo posti!
La Radiologia pu sembrare una disciplina in cui c' poco contatto con il paziente. Negli USA in effetti tutte le
grandi macchine sono gestite da medici e tecnici che non vedono neanche il malato; fortunatamente la
Radiologia non totalmente cos, anzi attualmente si sta cercando di tornare a un rapporto clinico diretto con
il paziente che consenta anche di migliorare i risultati. Sono serviti molto al recupero di questo rapporto con il
paziente l'Ecografia, che in Europa viene fatta direttamente dal medico sul paziente, la diagnostica
senologica e la radiologia interventistica. La funzione del radiologo infatti non deve limitarsi all'esecuzione
dell'esame radiologico ma deve implicare anche la sua relazione con il paziente coinvolto.

Per avere un buon rapporto medico-paziente, necessario costruire un rapporto di comunicazione efficace
tra le due parti. Anche il radiologo deve quindi sapere comunicare la sua diagnosi, non soltanto in forma
scritta mediante referto ma anche direttamente al malato. Il misunderstanding pu provocare danni molto
gravi; comunicare la diagnosi una responsabilit di chi fa l'esame!
Un referto senza conclusione un referto da buttare. Va sempre accompagnato da una descrizione e da una
valutazione da parte del medico che effettua l'esame.