04/11/2014

Otorino, Lezione n2
Giulia Bontempo

ORECCHIO
L'orecchio pu essere suddiviso in tre porzioni:
Orecchio esterno: padiglione auricolare con condotto auditivo esterno. Termina con la faccia esterna
della membrana timpanica.
Orecchio medio: tra la parte interna della membrana timpanica e termina dove inizia la finestra
ovale.
Orecchio interno: tutto ci che sta al di l della finestra ovale.
Ciascuna di queste sezioni ha delle caratteristiche, funzioni e patologie associate (delle volte che affettano le
porzioni singolarmente e delle volte che si intersecano).
il suono un'onda e il padiglione costituito in forma di conca per convogliare quest'onda sonora che viene
quindi incanalata dall'esterno lungo il condotto uditivo interno per arrivare alla membrana timpanica. La
membrana timpanica una struttura teso-elastica che collegata ad una catena ossiculare (martello si
appoggia alla parte interna della membrana timpanica -, incudine e staffa). Essendo la membrana
abbastanza fina, illuminandola con l'otoscopio, che si pone nell'orifizio del condotto esterno, si pu vedere in
trasparenza il manico del martello che si appoggia all'interno. I tre ossicini sono articolati tra loro e queste
articolazioni permettono sia l'unione tra essi che il movimento. La staffa poggia sulla finestra ovale che
rappresenta l'inizio dell'orecchio interno, in cui c' la chiocciola con l'organo del Corti, con all'interno i
liquidi labirintici da cui poi si dipartono, tramite le cellule neuro-sensoriali, le fibre nervose che vanno a
comporre il nervo acustico (VIII). Il padiglione interno poi termina con la finestra rotonda.
L'onda sonora (vibrante) che arriva a livello del padiglione viene convogliata alla membrana timpanica che
viene fatta vibrare. Questa collegata con gli ossicini, che trasmettono la vibrazione anch'essi fino alla staffa
che fa da stantuffo sulla finestra ovale, la quale trasmette la vibrazione ai liquidi endolabirintici con la
conseguente stimolazione delle cellule sensoriali dell'organo del Corti, contenute lungo tutto il decorso della
chiocciola. La cellula neuro-sensoriale trasforma l'impulso vibrante in impulso elettrico che viene tradotto dal
nervo acustico e raggiunge l'encefalo dove viene tradotto in sensazione. Se c' un'interruzione in una parte
di queste porzioni si avr un'ipoacusia.
I liquidi endolabirintici si collegano anche ai canali semicircolari che formano l'organo dell'equilibrio,
ovvero l'organo vestibolare. Quindi quando parliamo di orecchio interno lo intendiamo sia nella funzione
uditiva che vestibolare. Ci sono infatti patologie dell'orecchio interno che coinvolgono entrambe le funzioni.
Nei canali semicircolari tutti i liquidi che sono all'interno, a seconda di come ci si muove, si muovono
anch'essi e inviano segnali alle cellule nervose che le elaborano facendo capire la posizione nello spazio e la
direzione del movimento. Quando questo meccanismo non funziona si perde l'equilibrio in quanto viene a
mancare la percezione del corpo nello spazio.
Approccio al paziente che accusa ipoacusia:
Anamnesi: previe infezioni, comparsa e durata dell'ipoacusia, se mono o bilaterale, ecc..
Otoscopia: valutare membrana timpanica (se integra o meno), presenza di eventuali infiammazioni
(otite esterna), tappo di cerume, corpo estraneo (frequente nei bambini), dermatite. Si pu
eventualmente fare l'otomicroscopia con uno strumento apposito per vedere pi nel dettaglio.
Essendo l'orecchio collegato alla tuba di Eustachio, bisogna controllare che non ci sia qualche
problematica a livello della rinofaringe che blocca lo sbocco della tuba di Eustachio (come per
esempio le adenoidi ingrossate frequente nei bambini o il muco/catarro) andando a ristagnare
nell'orecchio medio. (Ricordarsi sempre di fare una visita completa e di non limitarsi solo
all'orecchio)
Esami strumentali: ci aiutano a capire il tipo di ipoacusia.

C' un'insieme di tecniche audiometriche, non solo l'esame dell'udito. Alcune sono oggettive (gli strumenti
misurano le funzioni), altre soggettive (in cui c' bisogno della collaborazione del paziente):
Impedenzometria: studia l'elasticit del timpano e la presenza dei riflessi cocleo-stapediali.
Potenziali evocati uditivi del tronco encefalico: si valutano le risposte evocate a livello del nervo
uditivo.
Si continua poi con esami sempre pi specialistici.
Queste tecniche obiettive vengono svolte perch non sempre il paziente collaborante, come nel caso
dei bambini o nei pazienti che simulano.
Prima di fare l'esame audiometrico si fa l'impedenzometria di cui la parte pi importante la
timpanometria che misura l'elasticit del timpano. Si inserisce un piccolo tappo nell'orecchio e tramite
questo lo strumento fa variare la pressione atmosferica nel condotto uditivo portandola da valori positivi a
valori negativi.
Se il timpano elastico, quindi normale, il grafico risulta cos:

Se il timpano ha una perforazione l'elasticit persa e si avr un

timpanogramma piatto.
tipico nel glu ear in cui l'orecchio medio stipato di catarro.

Timpanogramma retratto:
La curva timpanometrica presenta un picco spostato verso valori negativi d
pressione. La compliance di solito ridotta. Pu essere indice di insufficienza
tubarica, per esempio in corso (o dopo) un raffreddore in cui si accumulato del
catarro. Pu capitare anche in un bambino con problemi di ipertrofia adenoidea.

Esame audiometrico
C' un grafico con le frequenze che si vanno a testare.
L'udito sociale ricade nelle frequenze pi centrali tra i 500-2000 Hz, in
un range che va da 0 a 20. vi simbologia e colori diversi a seconda
dell'orecchio (destro e sinistro).
Qui (e nei prossimi grafici) si vede solo l'orecchio sinistro.

L'esame consiste in una parte in cui i suoni vengono inviati tramite le cuffie (il paziente sta in una cabina) e
una parte ossea in cui vengono rimosse e le cuffie e si appoggia sulla mastoide (dietro all'orecchio) un
apposito strumento a forma di archetto per rilevare il suono che viene trasmesso per via ossea. In questo
modo, tramite le cuffie, si salta tutta la trasmissione esterna e dell'orecchio medio e si va a stimolare
direttamente la parte dei liquidi labirintici. La via ossea d esattamente il grado di percezione del suono da
parte del nervo uditivo, bypassando tutta la parte esterna.
Ad ogni frequenza se deve testare l'intensit a cui il paziente sente. Si inizia dalle frequenze centrali che
sono quelle che si sentono meglio (per esempio 1000Hz a 40 decibel) e si prosegue abbassando la
frequenza fino a che il paziente non sente pi. L'ultimo punto in cui sente la sua capacit uditiva per
1000Hz (che erano stati presi in considerazione). Si procede cos via via costruendo il grafico. In seguito si
tolgono le cuffie e si misura la parte ossea segnandola sopra la linea della via uditiva. La linea della via
ossea non pu essere, per definizione, al di sotto di quella della via aerea (perch la via ossea va a
stimolare il nervo uditivo direttamente e non pu essere che il nervo uditivo senta peggio di quello che il
paziente sente in realt).
Questo esame molto importante per l'anamnesi e di conseguenza anche la terapia.
Ipoacusia di tipo neurosensoriale
La via aerea corrisponde a quella ossea, cio le due curve hanno lo
stesso andamento.

Ipoacusia neurosensoriale: curva con deep

Caratteristico di pazienti che lavorano o frequentano ambienti rumorosi.

Ipoacusia di tipo trasmissivo.

Probabilmente il paziente ha avuto un raffreddore. Il timpanogramma risulter
di tipo piatto o retratto.
In un'ipoacusia di tipo trasmissivo non sempre la causa un raffreddore e il
timpanogramma corrispondente pu non essere di tipo retratto, ma normale.
Ci sono delle malattie dell'orecchio che danno nella fase iniziale ipoacusia di
tipo trasmissivo, come l'otosclerosi.

Nell'ipoacusia di tipo misto si ha la via aerea abbassata, per

definizione.
In questo caso la via ossea normale per le frequenze basse, entro
i 20, ma comincia ad essere patologica dai 1000Hz in su (20004000Hz).
Quindi c' un deficit sensoriale perch la via ossea non normale,
ma c' anche un divario tra questa e la via aerea che dimostra un
deficit trasmissivo.
Un'ipoacusia di questo tipo pu capitare in un paziente anziano,
quindi con calo uditivo fisiologico (componente sensitiva), e che ha
avuto un raffreddore (componente trasmissiva).
Questo quadro per si pu vedere anche nel caso di perforazione
timpanica, nelle otiti croniche (con secrezioni purulente e
colesteatoma), nelle fasi avanzate dell'otrosclerosi.
Anacusia: si intende la perdita totale unilaterale della funzione uditiva. Il paziente non sente n la via aerea
n la via ossea. Va segnalato il lato affetto.
Cofosi: indica la perdita totale bilaterale della funzione uditiva.
Sordastro: il bambino con grave ipoacusia bilaterale, in cui permane qualche residuo uditivo da utilizzare.
Pu essere usato l'impianto cocleare: vi un impulso di suoni che il paziente impara a percepire, non
un'amplificazione.
Sordomuto: il bambino colpito da cofosi congenita o acquisita (nei primi mesi di vita, non era ancora
arrivato all'et della comprensione e del linguaggio).
Presbiacusia: ipoacusia neurosensoriale che si manifesta nel soggetto adulto, interessante inizialmente i
toni acuti, e dovuta alla precoce senescenza dellorgano del Corti.
Autofonia: rinforzo della sensazione uditiva provocata dalla propria voce (per occlusione del condotto
uditivo esterno o per alterata funzione tubarica).
Otodinia: dolore auricolare causato da un processo patologico dellorecchio. Pu essere provocata
(foruncolo del condotto) o spontanea (otite media acuta);
Otalgia: dolore auricolare che pu manifestarsi senza lesioni otologiche. Pu essere riflessa (lesioni
infiammatorie della lingua, dei denti, della faringe o della laringe) o nevralgica (accompagna la nevralgia del
trigemino, del glosso-faringeo, del ganglio sfeno-palatino)
Otorrea: fuoriuscita di liquido dal condotto uditivo esterno. Pu essere sierosa, mucosa, mucopurulenta,
purulenta, fetida. Se presente sangue si parla di otorragia, mentre se c liquor si usa il termine craniootoliquorrea.
Acufene: percezione sonora in assenza di stimolazione fisiologica dei recettori cocleari. Non ci sono
strumentazioni per misurarli.
Vertigine: sensazione che consegue alla modificazione dei rapporti dello schema corporeo con lambiente
che ci circonda. Pu essere soggettiva (il paziente riferisce la sua instabilit nei confronti di ci che lo
circonda) o oggettiva (il paziente riferisce instabile ci che lo circonda, come nella labirintite acuta). Pu
dipendere non solo da problemi dell'organo dell'equilibrio, ma anche circolatori, dell'apparato muscoloscheletrico, della vista (soprattutto nei pazienti anziani). Il paziente vigile, non sviene.
Nistagmo oculare: movimento tonico-clonico, coordinato, involontario e ritmico dei globi oculari. Si
riconoscono una fase lenta e una rapida. Questultima viene di solito impiegata per indicare la direzione del
Ny.
L'audiologia molto importante perch ci deve aiutare a dimostrare la presenza di deficit auditivi (non basta
che il paziente dica che non sente), definire la sede e l'entit della lesione, la possibilit o meno di qualche
correzione e l'efficacia di un eventuale intervento di tipo protesico (sono presenti molti problemi sociali
connessi, sia per il fatto di non capire sia da un punto di vista estetico).