ASSOCIAZIONE OSPEDALIERA ITALIA CENTROMERIDIONALE OTORINOLARINGOIATRICA

Presidente NICOLA MANSI

PATOLOGIE NON ONCOLOGICHE DI INTERESSE ORL
a cura di

NICOLA MANSI ALFREDO PROCACCINI CARMELO ZAPPONE

QUADERNI MONOGRAFICI DI AGGIORNAMENTO

© Quaderni Monografici di Aggiornamento A.O.I.C.O.

PATOLOGIE NON ONCOLOGICHE DI INTERESSE ORL
a cura di NICOLA MANSI U.O.C. ORL - A.O. Santobono Pausilipon – Napoli ALFREDO PROCACCINI U.O.C. ORL - A.O. - Rieti CARMELO ZAPPONE U.O.C. ORL - A.O. degli Ospedali di Gubbio e Città di Castello (PG) La riproduzione di questo volume o di parte di esso e la sua diffusione in qualsiasi forma o con qualsiasi mezzo, elettronico, meccanico, per mezzo di fotocopie, microfilm, registrazioni od altro, sono proibite senza il permesso scritto dell’ A.O.I.C.O. (Associazione Ospedaliera Italia Centromeridionale Otorinolaringoiatrica)

PRESENTAZIONE
L’aforisma di Oscar Wilde “posso resistere a qualunque cosa tranne che ad una tentazione”, mi è tornato in mente quando si è trattato di accettare la tentazione di pescare negli archivi della memoria, sessanta e più anni di frammenti di storia, che hanno in qualche modo caratterizzato il percorso del nostro Gruppo. Ad opera soprattutto dei nostri maestri i proff. Bruzzi, D’Avino e Lugli venne costituito nell’ultimo dopo guerra il Gruppo Otorinolaringoiatri Meridionali che con cadenza annuale nel mese di giugno, riuniva in città capoluogo di provincia da Napoli a Palermo gli specialisti universitari, ospedalieri e libero-professionisti, per svolgere un programma scientifico di aggiornamento ed affrontare i vari problemi scientifici dell’Italia Meridionale, che all’epoca erano di gran lunga diversi da quelli del resto del Paese. Poi con la progressiva affermazione delle Associazioni Ospedaliere ed Universitarie (AOOI negli anni ’60 ed AUORL negli anni ’70) e l’inevitabile esaurirsi della leadership dei più anziani, nell’ambito della Società Italiana di ORL, i gruppi interregionali persero gran parte del loro significato ed esaurirono la loro funzione; rimasero in vita piccoli raggruppamenti strettamente regionali, non coordinati tra loro. Con il passare del tempo, tuttavia, cominciò ad affermarsi, in modo sempre più sentito, la necessità di ricompattare i cultori della specialità che operavano nelle varie strutture dell’Italia non solo meridionale, ma anche centrale. Grazie allo spirito di intraprendenza di Enrico de Campora e Francesco Marzetti, nel 1993 venne riunito un gruppo di otorinolaringoiatri dell’Italia Meridionale allo scopo di dibattere con un incontro annuale argomenti scientifici di attualità. Tali convegni ottennero un grande consenso e furono di alto profilo scientifico e culturale, tanto che lo stesso Enrico de Campora propose ad un gruppo di noi che, operavano negli Ospedali dell’Italia Centro Meridionale, di dare vita ad una vera e propria associazione con finalità scientifiche e di aggiornamento. Seguirono alcuni incontri allargati allo scopo di stabilire norme statutarie e regolamento, finchè si giunse alla costituzione del gruppo denominato Associazione Ospedaliera Italia Centromeridionale Otorinolaringoiatrica (A.O.I.C.O.), che ebbe il suo battesimo al Convegno del gennaio 2000 di S.Giovanni Rotondo organizzato e presieduto da Graziano Pretto. Di qui è partita l’attività sociale del gruppo che ha ottenuto sempre maggiori affermazioni scientifiche e di partecipazione. Nel quadro di questa crescita culturale e partecipativa dell’Associazione, si inserisce la pubblicazione di questo volume che ha raccolto tutte le relazioni presentate negli ultimi tre Congressi dell’AOICO che avevano come tema comune “Le patologie non oncologiche di interesse ORL”. Va quindi dato merito ai tre coautori Nicola Mansi, Alfredo Procaccini ed Elio Zappone, di aver reso possibile la realizzazione di un volume che, oltre ad avere un elevato contenuto scientifico ed un’utile funzione divulgativa, costituisce un importante biglietto da visita per la nostra Associazione in ambito nazionale. Questa sintetica esposizione della storia della nostra Associazione è basata essenzialmente sui ricordi personali e mi scuso per eventuali involontarie omissioni ed inesattezze; rievocare eventi ai quali si è partecipato direttamente spesso è causa di nostalgia per gli entusiasmi di un tempo e di rimpianto per i molti amici scomparsi, ma è anche un dovere affinchè le testimonianze del passato non vadano perdute. Carlo de Vita

INTRODUZIONE
L’idea di pubblicare un libro, che raccolga le relazioni presentate agli ultimi 3 Congressi dell’ Associazione Ospedaliera Italia Centromeridionale Otorinolaringoiatrica, vuole affiancare la riuscita iniziativa editoriale dell’A.O.O.I., di cui la nostra Associazione è naturale parte, con i “Quaderni Monografici”. In particolar modo si deve al collega Elio Zappone, eletto Presidente dell’AOICO ad Avezzano nel 2002, il merito di aver proposto non solo un tema di relazione di estremo interesse, “Le patologie non oncologiche di interesse ORL”, ma anche di aver tracciato le linee di una trattazione separata dei vari argomenti nei loro aspetti classificativi, diagnostici e terapeutici. Questo tipo di impostazione ha il pregio non solo di affrontare molte delle più comuni patologie di interesse ORL, ma anche quello di approfondire ciascuna patologia nei suoi diversi aspetti alla luce delle più recenti acquisizioni in campo classificativo, diagnostico e terapeutico. Come a Gubbio Elio Zappone ha trattato le patologie non oncologiche di interesse ORL dal punto di vista classificativo, valutando non solo le proposte presenti in letteratura ma indicando, con motivazioni idonee, quelle più rispondenti a criteri pratici, così a Rieti, Alfredo Procaccini ha sviluppato le problematiche diagnostiche invitando i diversi Relatori a tracciare protocolli diagnostici comuni e condivisi che potessero facilmente orientare lo specialista ORL nella pratica quotidiana. A completamento dell’iter tracciato, al Congresso di Napoli nel 2005 verranno discusse le strategie terapeutiche delle patologie in oggetto. Non essendovi tuttavia una corrispondenza temporale tra la pubblicazione del libro e lo svolgimento del Congresso di Napoli, ho affidato agli Autori dei precedenti articoli il compito di completare la loro fatica aggiungendo, alle relazioni presentate a Gubbio e a Rieti, la parte riguardante la strategia terapeutica nelle patologie trattate. Per tale motivo mi è d’obbligo ringraziare tutti i Colleghi che hanno reso possibile, con le loro relazioni, la realizzazione di questo libro, contribuendo con l’alto valore scientifico dei loro contributi, a dare prestigio a tutta l’opera. Grazie ad un non facile lavoro di sintesi, si è potuta completare la stesura di questo libro, pubblicato dall’AOICO, in cui sono trattate in modo completo ed esaustivo, diverse patologie non oncologiche di interesse ORL, alcune di estrema frequenza quali le otiti medie o la tonsillite cronica, altre di estrema rarità e complessità quali la paralisi del facciale o il neurinoma dell’acustico. La trattazione di diverse patologie non oncologiche della specialità, costituisce, a mio parere, un utile mezzo di aggiornamento per l’Otorinolaringoiatra, che può trovare nella consultazione del libro, utili risposte nella propria attività professionale. L’opera è stata divisa in quattro sezioni raggruppando le diverse patologie a secondo del distretto interessato. In particolare la prima sezione tratterà delle patologie non oncologiche a carico del distretto otologico, la seconda delle patologie del naso e delle cavità paranasali, la terza delle patologie del distretto faringolaringeo, ed infine, una quarta sezione è stata dedicata alle patologie non oncologiche del distretto cervicale. Mi auguro che questa pubblicazione della nostra Associazione possa essere estremamente utile per tutti i Colleghi Otorinolaringoiatri ed in particolare per i più giovani, e auspico che possa costituire l’inizio di una nuova attività editoriale dell’AOICO che si ripeta anche per gli anni successivi raggiungendo il successo delle monografie dell’A.O.O.I. a cui si è ispirata. Concedetemi, in conclusione, lo spazio per un ringraziamento affettuoso al Consiglio Direttivo dell’ AOICO che, in occasione della mia elezione, mi ha dato questo oneroso ma estremamente stimolante incarico, ma soprattutto ai due Coautori, Elio Zappone e Alfredo Procaccini, in quanto senza il loro preciso e puntuale impegno scientifico dimostrato negli indimenticabili Congressi di Gubbio e di Rieti, non sarebbe stato possibile la pubblicazione di questo libro.

Nicola Mansi

AUTORI

Alicandri-Ciufelli C. (Teramo), Alunni N. (Città di Castello e di Gubbio - PG), Amendola S. (Avezzano - AQ), Amico G. (Caltanisetta), Appetecchia M. (Roma), Bagatella F. (Castelfranco Veneto - Treviso), Bellocci M. (Teramo), Bellussi L. (Siena), Beltrame M. A. (Rovereto - TN), Berardi C. (Milano), Berbellini A. (Macerata), Berni Canani F. (Napoli), Bicciolo G. (Roma), Bonarrigo A. (Enna), Brianzoni E. (Macerata), Bruschini L. (Pisa), Bucci A. (Macerata), Calamita S. (Macerata), Califano L. (Benevento), Campanini A. (Forlì), Caracciolo G. (Milano), Carissimi A. (Campobasso), Carluccio F. (Avezzano - AQ), Ceroni Compadretti G. (Imola), Cerquetti M.E. (Foligno), Cipri R. (Catania), Cuda D. (Piacenza), D’Agnone N. (Macerata), Dallan I. (Pisa), Danesi G. (Desenzano del Garda - BS), De Benedetto M. (Lecce), de Campora E. (Roma), De Campora L. (Roma), de Maio V. (Napoli), Denaro A. (Comiso - RG), De Vito A. (Forlì), Di Giuseppe N. (Teramo), Di Maria D. (Benevento), d’Onofrio F. (Teramo), Fornaro V. (Brindisi), Frassineti S. (Forlì), Frau G. N. (Rovereto - TN), Gabriele S. (Pisa), Giangregorio F. (Benevento), Grillai P. (Pisa), Grimaldi M. (Bologna), Lanzi S. (Città di Castello e di Gubbio - PG), Lattanzi S. (Rieti), Laudadio P. (Bologna), Leandri L. (Città di Castello e di Gubbio - PG), Leone C.A. (Napoli), Mansi N. (Napoli), Manzini M. (Campobasso), Marani M. (Forlì), Mastrogiuseppe G. (Campobasso), Mazzoni A. (Bergamo), Ponzi S. (Milano), Portaleone S. (Milano), Principi P. (Fermo), Melara L. (Città di Castello e di Gubbio - PG), Molina S. (Teramo), Mosca F. (Napoli), Murri A. (Piacenza), Narne S. (Padova), Norscini S. (Macerata), Notaro M.I. (Brindisi), Panciera D.T. (Desenzano del Garda - BS), Pareschi R. (Milano), Passali G.C. (Siena), Procaccini A. (Rieti), Radici M. (Roma), Raso F. (Catania), Ripa G. (Napoli), Romualdi P. (Teramo), Ronsivalle S. (Catania), Rosignoli M. (Foligno), Russo S. (Castelfranco Veneto - Treviso), Saetti R. (Padova), Sbaraglia G. P. (Teramo), Schiarea M. (Foligno), Silvestrini M. (Padova), Sorgentone E. (Teramo), Sterparelli A. (Città di Castello e di Gubbio - PG), Tagliabue A. (Brindisi), Tasca I. (Imola), Terranova G. (Campobasso), Urbani L. (Rieti), Varricchio A.M. (Napoli), Vicini C. (Forlì), Vigili M.G. (Roma), Vigliaroli L. (S.Giovanni Rotondo - FG), Villari G. (Benevento), Vitale S. (Lecce), Vitali P. (Macerata), Zappone C. (Città di Castello e di Gubbio - PG).

STRATEGIA CHIRURGICA NELLE MALFORMAZIONI DELL’ORECCHIO MEDIO
C. Berardi*, S. Ponzi*, G. Caracciolo*, S. Portaleone*, P. Principi**
*U.O. di ORL Clinica Santa Rita di Milano **U.O. di ORL Ospedale Civile di Fermo

PREMESSE GENERALI SULLA MALATTIA I quadri malformativi coinvolgenti contemporaneamente l’orecchio esterno, medio e interno sono eventi molto rari cui si riconosce l’incidenza di un caso su 20000 nati; la sintomatologia che ne risulta e’ molto complessa e deve essere valutata in modo globale. Per contro l’interessamento del solo orecchio medio e’ evento molto piu’ frequente spesso con scarsi sintomi divenenedo evidente solo durante un gesto chirurgico. Per quanto attiene alle malformazioni dei singoli elementi dell’orecchio medio (martello, nervo facciale, muscoli intratimpanici, etc.) si rimanda alla nostra relazione A.O.I.C.O. 2003 in cui sono state elencate e raggruppate le varianti malformative. L’orecchio medio fungendo da trasmettitore dell’onda sonora necessita per svolgere il suo ruolo della presenza e dell’efficienza dell’orecchio esterno e interno. Una sua malformazione isolata puo’ portare a un danno ipoacusico trasmissivo che dovra essere che dovra’ essere riparato con la finalita’ di ottenere almeno un orecchio con udito socialmente utile. CLASSIFICAZIONE DELLE MALFORMAZIONI Le malformazioni dell’orecchio medio possono essere classificate secondo un criterio puramente chirurgico in tre tipi (Altmann 1955 e Cremers 1984): ● Tipo 1 – l’osso timpanico e’ ipoplasico, la membrana timpanica e’ piccola, la cassa del timpano e’ ridotta o normale e la catena ossiculare e’ variamente malformata. Il condotto uditivo esterno (CUE) e’ piccolo ma presente e pervio seppur parzialmente. ● Tipo 2 – la cassa del timpano e’ piccola e il suo contenuto malformato, la platgina e’ malformata, l’osso timpanico e’ assente o alterato, il martello e l’incudine sono malformati e fusi. Il CUE e’ assente. ● Tipo 3 – tutto l’orecchio medio e’ ipoplasico o completamente assente e la catena ossiculare e’ assente. Il CUE e’ assente. STRATEGIA DIAGNOSTICA La presenza di una malformazione dell’orecchio medio puo’ essere evidente fin dalla nascita quando questa e’ associata a una malformazione dell’orecchio esterno mentre deve essere sospettata in caso di ipoacusia trasmissiva e ritenuta possibile in caso di chirurgia dell’orecchio medio. L’approccio diagnostico comporta l’esecuzione di un esame audiometrico e impedenzometrico. L’audiometria tonale dimostrera’ la presenza di un’ipoacusia trasmissiva, l’audiometria vocale la confermera’ con curve di intellegibilita’ coerenti, l’impedenzometria potra’ evidenziare un timpanogramma normale o alterato per compliance ridotta o per picco elevato e bifido. La ricerca dei riflessi stapediali completera’ l’esame. A questo proposito ricordiamo che non consideriamo l’assenza del riflesso stapediale
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Lo studio dei potenziali evocati e delle otoemissioni acustiche viene utilizzato soprattutto nelle prime fasi di vita e per confermare anche nel bambino la funzionalita’ dell’orecchio interno. la situazione del canale del Falloppio e delle varie porzioni del nervo facciale.1989. della presenza della catena ossiculare o di una finestra 7 . puo’ a volte essere formulato solo intraoperatorialmente. 2 e 3) in cui si prevede l’intervento solo nei casi di punteggio superiore a 5 (Jahrsdoerfer e Hall 1986. 1 – elementi favorevoli l’indicazione chirurgica nelle patologie malformative dell’orecchio: 1. 1993). in assenza di segni malformativi. dei liquidi labirintici dei nervi etc. Purtroppo non tutte le malformazioni dell’orecchio medio possono essere corrette chirurgicamente (Manach 1993) e il giudizio di inoperabilita’ che perlopiu’ viene definito dalla TC. mostrando la cateno ossiculare o i suoi singoli elementi. l’iter diagnostico prevede sia lo studio delle rocche petrose con TC (tomografia computerizzata) ad alta definizione con finestre per l’osso in proiezione assiale e coronale. Di fronte a un amalformazione associata. Jahrsdoerfer e al. sia la RMN (risonanza magnetica nucleare) con programmi utili alla dimostrazione delle strutture dell’orecchio interno. come ricordato. Nel I caso verosimilmente si trattera’ di otosclerosi e l’intervento di stapedioplastica potra’ essere perfezionato. Per questo motivo gli interventi devono essere commisurati a ogni singolo caso senza perdere di vista le esigenze funzionali del paziente. Tab. Riferendoci alla classificazione di Altmann ricordata va evidenziato che un orecchio medio ipoplasico o completamente assente con catena assente (tipo 3) giustifica un approccio chirurgico solo di fronte a un forma bilaterale e con presenza di un orecchio interno funzionalmente valido. la presenza delle finestre. 1992. nel II invece si dovra’ tenere presente che le aspettativa di successo funzionale risultano molto meno elevate. 1) proposti da Jahrsdoerfer (1978 e 1990) insieme alla sua scala valorimetrica (tab. evidenza radiografica di un orecchio medio. ragionevole possibilita’ di raggiungimento di un udito socialmente utile 2. Nell’intento di fornire una guida alla decisione chirurgica devono essere menzionati gli indirizzi (tab. Di particolare interesse nella decisione chirurgica e’ il ruolo del gap via aerea/via ossea che per valori superiori ai 30 dB giustifica.patognomonico di otosclerosi ma solo elemento di sospetto ritenendo la diagnosi di otosclerosi certa solo alla verifica chirurgica. possono interessare diverse struttture comportando vari gradi di ipoacusia trasmissiva. mentre solo il superamento della soglia sociale rappresenta una corretta indicazione all’ intervento qualora vi sia sospetto fondato o certezza radiologica di malformazione. L’indagine TC oltre ad escludere un colesteatoma congenito e a documentare la morfologia dell’orecchio interno risulta di fondamemtale importanza per: ● Lo studio della pneumatizzazione della mastoide ● La valutazione del piano meningeo e del condilo della mandibola ● La valutazione della cassa del timpano. una timpanotomia esplorativa. INDICAZIONE CHIRURGICA Le malformazioni dell’orecchio medio.

3. mastoide ben pneumatizzata 4. A fronte delle numerose e note tecniche di ossiculoplastica. 2 – la scala di Jahrsdoerfer per stabilire l’indicazione alla chirurgia nei casi di atresia auris congenita (Jahrsdoerfer 1978) Parametro ● presenza della staffa ● ● ● ● ● ● ● ● punteggio 2 1 1 1 1 1 1 1 1 10 pervieta’ della finestra ovale dimensioni dell’orecchio medio nervo facciale complesso incudo-malleolare mastoide pneumatizzata articolazione incudo-stapediale finestra rotonda presenza di orecchio esterno Punti totali accumulabili Tab. morfologia. 3 – interpretazione dei punteggi della scala di Jahrsdoerfer per l’indicazione alla chirurgia nei casi di atresia auris congenita (Jahrsdoerfer 1978). in grado di trattare le malformazioni minori o isolate dell’orecchio medio. decorso e rapporti vengano ricercate in fase preoperatoria con studi morfologici idonei e puntualmente verificate durante l’intervento. Tutto questo configura un impegno tecnico e una preparazione professionale adeguati alla difficolta’ dei casi. la maggior parte dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico totalizzano un punteggio di 7 o 8 (Jahrsdoerfer 1978) TECNICHE CHIRURGICHE Come evidenziato nelle premesse un evento malformativo dell’orecchio medio puo’ coinvolgere solo la catena ossiculare. l’impegno di scuole e chirurghi molto 8 . presenza di infezioni 5. dimensione. Punteggio 10 9 8 7 6 5 o meno Tipo di candidato Eccellente molto buono Buono Discreto sufficiente Inadatto Un punteggio di 5 o meno esclude la chirurgia. con quadri di minore gravita’. presenza di colesteatoma Tab. oppure la globalita’ dell’orecchio medio con sua totale assenza o marcata compromissione. Le varianti anatomiche descritte in letteratura devono essere ben presenti a ogni otochirurgo ed e’ importante affrontando casi di malformazioni che la varianti di situazione.

il CUE riepitelizza piu’ difficilmente e determina la distruzione di un ampia parte della mastoide con possibili complicanze infettive postoperatorie. 9 . La via antrale invece e’ leggermente posteriore. I problemi cardine sono rappresentati dalla presenza. Se la fossa ovale e’ accessibile e con platina mobile e’ possibile eseguire una timpanoplastica di tipo II o III a seconda delle condizioni della staffa. Creato cosi’ un neoCUE bisogna procedere molto cautamente all’esplorazione dell’orecchio medio (fig. evoluzione della precedente via transmastoidea. Gli interventi eseguiti per ricostruire l’orecchio medio (incudine e/o martello presenti alla TC). E’ raccomandabile creare un annulus osseo il piu’ ampio possibile senza aprire cellule mastoidee. Tale via e’ da preferire solo nei casi in cui si decida di procedere a una timpanoplastica aperta con fenestrazione del canale semicircolare laterale. Il neoCUE verra ricoperto con un innesto cutaneo (split skin graft). tenendo pero’ presenti le problematiche connesse alla realizzazione di una TPL aperta e ricordando che la fenestrazione col tempo ha un degrado uditivo e la possibilta’ di labirintizzarsi. Nei casi in cui la finestra ovale non risulta riconoscibile si puo’ praticare una fenestrazione del canale semicircolare laterale. la sua realizzazione piu’ mediale rispetto all’elemento piu’ laterale del montaggio ossiculare previene la lateralizzazione del neotimpano. I blocchi incudo-malleolari malformati devono essere asportati per poter esporre la finestra ovale. Il tempo ossiculare deve prevedere il rispetto o l’utilizzo delle strutture esistenti. Le vie utilizzate per realizzare il neoCUE si distinguono in posteriori e anteriori. il “buttock sign” di Jahrsdoerfer.finestra ovale) e dall’evidenza di strutture dell’orecchio interno (canali semicircolari). risulta piu’ pericolosa per il facciale. Le sinostosi devono essere libere di funzionare e bisogna prevenire la loro fissazione con delle ampie resezioni di ponti ossei o interponendo un lembo mucoso o un foglio di Silastic. E’ su queste che desideriamo fissare la nostra attenzione dandone un inquadramento e una breve descrizione. L’intervento prosegue realizzando una miringoplastica. La via diretta partendo dall’area depressa e cribra presente all’incrocio tra una linea verticale tangente al margine anteriore della mastoide e una orizzontale tangente al processo zigomatico. raggiunge l’insieme martello-incudine aprendo il minor numero possibile di cellule mastoidee. per questo e’ imperativa una sua monitorizzazione introperatoria. la finestra rotonda infatti il piu’ delle volte e’ inesplorabile per la presenza della terza porzione del facciale davanti a essa. incudine. dalla presenza o meno di reperi dell’orecchio medio (martello. definite via diretta e via antrale (fig. 1). lasciando sopra di esso un sottile strato di osso. in assenza del CUE prevedono una incisione cutanea che deve cadere in corrispondenza del meato. Da ultimo bisogna sottolineare che tutta la chirurgia delle malformazioni dell’orecchio medio ha come carattere comune il rischio di ledere il nervo facciale. 2 ) Per questo e’ determinante riconoscere l’insieme martello incudine.esperti e’ indirizzato alla soluzione di problemi ricostruttivi maggiori. E’ di estrema importanza riconoscere inoltre il nervo facciale e la finestra ovale. riconoscibilita’ o assenza del CUE.

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A tale proposito le malformazioni che interessano la coclea sono raggruppate in Tab. rappresenta oggi uno strumento internazionalmente riconosciuto ed accettato che stabilisce una base per ulteriori aggiustamenti o integrazioni. La valutazione radiologica dell’orecchio interno è infatti una tappa fondamentale nella selezione dei pazienti candidati all’impianto. Essa si basa sulla teoria che la maggior parte delle malformazioni derivano da arresti di sviluppo che si verificano durante l’embriogenesi. tossiche o genetiche.1 sono indicate le tappe dello sviluppo embrio-fetale dell’orecchio interno. La classificazione di Jackler. In tab. Luxford e House (3) ha messo ordine in una materia nella quale l’uso degli eponimi rendeva solo approssimativamente idea dell’entità clinica con la quale si aveva a che fare. e oggi si può affermare che tutte le sordità profonde in cui è presente un orecchio interno malformato possono essere impiantate laddove sia presente un nervo cocleovestibolare.A.1 e Fig. Frau. Aplasia cocleare: coclea assente normali o malformati i vestiboli ed i canali semicircolari 11 . L’importanza di una loro adeguata classificazione si è manifestata con l’introduzione dell’impianto cocleare nella pratica clinica. In studi condotti in età pediatrica una familiarità è stata evidenziata fino a percentuali del 12.O. Classificazione di Jackler. La classificazione di Jackler è principalmente basata sull’aspetto radiologico delle malformazioni (Fig. Luxford e House: Malformazioni con coclea assente o malformata: 1.C.8% ed un’associazione con malformazioni non otologiche in oltre il 40% dei casi (2). Aplasia labirintica completa (Sindrome di Michel) non si sviluppa l’orecchio interno 2.2) che è quello che permette di utilizzare praticamente la classificazione nella programmazione chirurgica degli impianti cocleari.CLASSIFICAZIONE DELLE MALFORMAZIONI DELL’ORECCHIO INTERNO G. Luxford e House. Le cause dell’arresto di sviluppo possono essere infettive.N. 20% secondo Jensen se l’indagine è condotta con radiologia tradizionale (1) oltre il 28% nei più recenti studi condotti con la Tomografia Computerizzata (2). INTRODUZIONE Le malformazioni dell’orecchio interno sono un’entità clinica presente in percentuale significativa nei pazienti affetti da ipoacusia neurosensoriale. Essa viene presentata con associate alcune varianti derivanti da altri lavori scientifici e dalla esperienza personale.Esse sono bilaterali nel 65% dei casi (3).1. Varianti di tecnica chirurgica possono essere necessarie nell’impianto delle malformazioni più severe (4). di ORL . Beltrame U. M.Ospedale “Santa Maria del Carmine” – Rovereto (TN) SOMMARIO La classificazione delle malformazioni dell’orecchio interno è stata a lungo legata a degli eponimi basati su descrizioni di particolari forme cliniche che hanno spesso generato confusione e mancata uniformità nel riportare i lavori scientifici correlati. basata su un criterio eziopatogenetico legato ad un arresto di sviluppo dell’orecchio interno. La classificazione di Jackler.

Partizione incompleta ( Deformità di Mondini): coclea piccola con setto interscale incompleto o assente. normali o malformati i vestiboli ed i canali semicircolari 5. normale o dilatato il vestibolo Displasia limitata al labirinto membranoso 1. Cavità comune: coclea e vestibolo formano una cavità comune senza architettura interna. normali o malformati i vestiboli ed i canali semicircolari 4. Displasia dei canali semicircolari laterali 2. anomali o malformati i canali semicircolari laterali Malformazioni con coclea normale: 1. CUI stretto Di recente Sennaroglu (6) ha proposto un affinamento della classificazione di Jackler per quanto concerne la deformità di Mondini riconoscendo 2 tipi di partizione incompleta (IP): IP I tipo(malformazione cocleo-vestibolare cistica) nella quale la coclea manca dell’intero modiolo e area cribiforme assumendo un aspetto cistico e che spesso si accompagna ad un vestibolo largo e di aspetto cistico. displasia limitata a parte del labirinto membranoso Displasia cocleo-sacculare (Sindrome di Sheibe) Displasia del giro coclearie basale (Sindrome di Alexander) Malformazioni del labirinto membranoso ed osseo: Aplasia labirintica completa (Sindrome di Michel) Malformazioni labirintiche 1. Nel momento in cui si passa ad un’analisi istopatologica delle ossa temporali malformate. CUI allargato 2. i rimanenti canali semicircolari sono normali 2. Zheng infatti individua 4 gruppi di malformazioni: la cavità comune che presenta severa displasia cocleare senza un giro basale completo.3. IP II tipo (Deformità di Mondini) nella quale la coclea presenta i tipici 1. displasia completa del labirinto membranoso (Sindrome di Siebenmann-Bing) 2. Ipoplasia cocleare: piccolo abbozzo cocleare. Aplasia dei canali semicircolari Malformazioni dei condotti uditivi interni (CUI) 1.8). Tale classificazione è basata come la precedente su rilievi radiologici.5 giri (giro medio e apicale confluiscono in un aspetto cistico) che si accompagna ad un vestibolo dilatato e ad un acquedotto vestibolare slargato. Acquedotto vestibolare allargato: accompagnato da canali semicircolari normali. si osservano maggiori dettagli seppure si confermano sostanzialmente i due gruppi di partizione incompleta (8). Noi abbiamo inoltre descritto con il centro impianti cocleari di Caserta (7)la presenza di casi di sepimentazione dei CUI per estensione della cresta traversa (fig. 12 . Displasia del vestibolo e dei canali semicircolari laterali: vestibolo dilatato con canali semicircolari laterali corti e dilatati.

Levent Sennaroglu. Arch Dis Child. Luxford e House può essere ridefinita in modo organico come in tab. Sulla base di questi nuovi rilievi la Classificazione di Jackler. Sirimanna T (2000) Temporal bone computed tomography findings in bilateral sensorineural hearing loss. un giro basale completo. and Frau G. in: Journal of Laringology and Otology Vol.5-2 giri cocleari e osso incompleto o assente alla base modiolare Nello stesso articolo si rileva in alcuni casi malformativi l’assenza dei condotti uditivi interni. Di Meo C. Beltrame MA. Dijalilian H. Schachern PA. Beltrame M. Lim D (eds) Updates in cochlear implantation.A. Mutlu C. Jackler RK.. 57: 113-9 5.. Adv Otorhinolarnyg.W. Telishi F. XVII World Congress Ifos Cairo.M. BIBLIOGRAFIA 1.3. Jensen J (1969) “Malformations of the inner ear in deaf children. e Berliner K.. Paparella MM. 112(12):2230-2241 7. Phelps P. Frau GN (2000) Cochlear implant in inner ear malformation: double posterior labyrinthotomy approach to common cavity in Kim CS.108: 743-748 6.5 giri cocleari.la displasia di Mondini 1. Chang SO. Egypt 28 September .N. Bonfioli. 82(3): 257-60 3.03 October 8. Laryngoscope. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Mar 15.M. setto interscalare incompleto o assente e osso completo alla base del modiolo. L’ordine in gradi evidenzia la gravità dell’espressione clinico chirurgica della malformazione. Frau GN. Luxford WM & House WF (1987) Congenital malformations of the inner ear: A classification based on embryogenesis. Acta Radiol. 286 (suppl): 1-97 2. Isil Saatci (2002) A New Classification for Cochleovestibular Malformations The Laryngoscope. (2002) The shortened cochlea: its classification and histopathologic features.63(1):29-39 13 . la displasia simil-Mondini tipo A 2 con giri cocleari di cui il basale completo e osso alla base modiolare ed infine la displasia simil-Mondini tipo B 1. (2001) Major inner ear malformations in cochlear implant candidates. Marotta O.I (1994) High resolution computed tomography in evaluation of cochlear patency in implant candidates: a comparison with surgical findings. Bamiou DE. Cureoglu S. Lo W. Luxford W. Zheng Y. 93 (suppl 40): 2-14 4.

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2 15 . 1 Fig.Fig.

3 TC assiale e coronale di una aplasia cocleovestibolare (Michel) Fig. 6 TC assiale e coronale di una Partizione incompleta di I tipo Fig.Fig. 7 TC assiale e coronale di una Partizione incompleta di II tipo (Mondini) Fig. 8 TC assiale e coronale di un CUI sedimentato 16 . 4 TC assiale di una aplasia cocleare Fig. 5 TC assiale e coronale di una Cavit comune ampiamente comunicante con il CUI Fig. 7 TC assiale e coronale di un CUI stretto (Sn) Fig.

specialmente nei casi in cui la malformazione auricolare si manifesta come deformità isolata. Il padiglione auricolare comincia a differenziarsi tra la terza e la sesta settimana e raggiunge il termine del suo sviluppo entro il quarto mese. Il martello e l’incudine originano dal primo arco come degli abbozzi cartilaginei nel corso dell’ottava settimana per ossificarsi al termine dei quattro mesi di vita embrionale. Carluccio Presidio Ospedaliero “SS FILIPPO e NICOLA” Avezzano (AQ) La causa della microtia viene considerata di tipo eterogeneo. riduzioni del fegato o malformazioni renali (11%) ed oloprosencefalia (7%). teratogeni e anomalie di tipo vascolare. diversamente. La proporzione della microtia varia anche a seconda delle razze. i registri epidemiologici riportano una prevalenza della microtia che varia tra lo 0. Poswillo (8) ha dimostrato in un modello animale come la rottura dell’arteria stapediale durante lo sviluppo possa portare ad una malformazione simile. seguiti dalla anoftalmia o microftalmia (14%). La staffa. F. Il meato esterno comincia a canalizzarsi durante la ventottesima settimana. Escludendo le anomalie di trascrizione genetica. Amendola. Altra ipotesi è quella relativa ad un malposizionamento intrauterino del feto. includendo aberrazioni genetiche. La cavità dell’orecchio medio comincia a svilupparsi durante la quarta settimana per terminare durante la trentesima settimana. Nei casi unilaterali.000 nascite (1. La microtia può essere accompagnata da anomalie del nervo facciale oltre che da ipoplasie mandibolari e da schisi labio-palatali. ma ad una attenta indagine radiografica verranno spesso evidenziati difetti mandibolari (specialmente nel condilo).35% per 10. Come meccanismo alternativo è stato ipotizzato il deficit della migrazione dalla cresta neurale su cui sembra accertata l’influenza negativa della vitamina A (7).2). riscontrandosi dunque un contributo all’aumento dell’incidenza da parte materna. origina e si ossifica dal secondo arco branchiale. il lato destro appare essere più frequentemente interessato del lato sinistro. 17 . anomalie dell’osso temporale e delle vertebre. Tra le malformazioni associate.MICROTIA E ATRESIA AURIS COME INDICATORI DI SVILUPPO DELL’ORECCHIO MEDIO S. Il rischio per una microtia aumenta dalla quarta gravidanza in poi. La più comune presentazione clinica della microtia è quella di una deformità isolata (60%). potendosi distinguere una minore incidenza tra i bianchi rispetto ad Ispanici ed Asiatici.76% e 2. la schisi labio-palatale ed i difetti cardiaci sono i più comuni (30% dei casi interessati). Le cellule mastoidee si sviluppano dopo la nascita.

in cui rientrano anche la displasia oculoauricolovertebrale (sindrome di Goldenhar). Peraltro l’ipoacusia neurosensoriale pesa per il 10-15% e deve pertanto sempre essere indagata: la valutazione di questi pazienti. L’anomalia dell’orecchio medio in questo caso può variare da una semplice discontinuità della catena ossiculare (la staffa è di solito normale) all’assenza della cavità timpanica.Malformazioni congenite del sistema di conduzione del suono nell’infanzia La microtia viene considerata come uno dei possibili esiti delle disblastogenesi che possono interessare il primo arco branchiale (mandibolare) ed il secondo (ioideo): disturbi dell’accrescimento. così come raramente si riscontra il coinvolgimento dell’orecchio interno e questo perchè la parte recettiva dell’orecchio umano non segue la stessa differenziazione embriologica dell’orecchio medio ed esterno. Nel caso di un’atresia del canale uditivo esterno associata alla microtia lo stato dell’orecchio medio e l’eventuale presenza di un colesteatoma devono essere considerati con attenzione. la sindrome CHARGE e la sindrome velocardiofacciale come varianti di una stessa condizione predisponente (1. la sindrome di Treacher Collins. Una ipoacusia di tipo neurosensoriale.2). determinatisi diversamente e precocemente tra le sei e le otto settimane di vita gestazionale. Nagata (6) ha proposto una diversificazione direttamente pertinente alla correzione 18 . se invece ci troviamo di fronte ad una microtia che è parte di una microsomia disostotica emifacciale. trasmissiva ovvero di tipo misto può essere presente nell’orecchio microtico. fino a determinare le microsomie emifacciali. nel tratto mastoideo. prima di ogni approccio chirurgico. la sindrome di Meier Gorlin. Inoltre dovrà essere valutato il decorso del nervo facciale che decorre diversamente a seconda della presenza di una microsomia emifacciale associata: se la microtia è isolata il VII nc sarà localizzato. deve prevedere un attento screening audiologico comprensivo di potenziali evocati uditivi. 3 mm più anteriormente rispetto al normale. sono in grado di esprimersi clinicamente in un ampio spettro di alterazioni. Raramente è presente un’orecchio medio del tutto normale in un paziente affetto da microtia. sarà più probabile trovare il facciale nel tratto mastoideo 2 mm più lateralmente e 3 mm più anteriormente rispetto al normale (9). Il deficit uditivo predominante nella microtia/atresia auris è di tipo trasmissivo (80-90%). CRITERI DI CLASSIFICAZIONE In passato sono state proposti numerosi sistemi di classificazione per la microtia. Pertanto sarà necessario avvalersi di una TC ad alta risoluzione per lo studio dell’orecchio medio e di una RM per definire più chiaramente il decorso del nervo facciale.

L’aspetto esteriore dell’orecchio esterno viene pertanto classificato in un grado I. contribuendo in maniera analitica alla selezione dei casi che più degli altri possono giovarsi della correzione chirurgica funzionale. La presenza di una microtia indica un arresto dello sviluppo verificatosi nel corso del III mese di vita embrionale e ciò potrebbe indicare anomalie anche dell’orecchio medio. Nel grado II la taglia è la metà della norma ma la sua forma è parzialmente abbozzata con una riflessione a coppa della metà superiore. controindicazioni alla chirurgia 19 . il meato esterno ed il trago. Uno score di 5 o meno caratterizza una malformazione con minori chances di essere risolta chirurgicamente in maniera soddisfacente. In quella di tipo concale sono presenti e distinguibili il lobulo. In quella a piccola conca è presente il lobulo ed una piccola indentatura come abbozzo della conca. ATRESIA GRADING SYSTEM VARIABILI STAFFA PRESENTE FINESTRA OVALE APERTA NERVO FACCIALE CAVITA’ TIMPANICA PNEUMATIZZAZIONE MASTOIDE COMPLESSO INCUDINE/MARTELLO CONNESSIONE INCUDOSTAPEDIALE FINESTRA ROTONDA ORECCHIO ESTERNO Totale PUNTI 2 1 1 1 1 1 1 1 1 10 Ad ogni variabile è assegnato 1 punto fatta eccezione per la staffa la cui presenza viene valutata 2 punti. Il grado III definisce la malformazione più severa di un padiglione ridotto alla forma di un lobulo di taglia inferiore alla norma formato da tessuto ancora non differenziato in senso cartilagineo: solitamente si associa atresia del canale. che evidentemente facciamo nostro. che indica il miglior candidato possibile alla correzione chirurgica della malformazione del sistema di conduzione. peraltro. Nella microtia di tipo lobulare è presente un’appendice residua in cui è riconoscibile il lobulo. elice ed antelice). proposta da Marx nel 1926.5). L’orecchio esterno si differenzia durante la vita fetale prima rispetto all’orecchio medio. ma la taglia sia più piccola della norma. per dar luogo successivamente ad un processo di conoscenza alternativo e sistematico della malformazione micro-otica supportato da una coerente giustificazione embriologica (3). L’obiettivo proposto da Jahrsdoerfer (4. come. è quello di offrire un sistema di classificazione delle anomalie dell’orecchio medio variamente correlabili ai diversi gradi di microtia. una di tipo concale ed una di tipo a piccola conca. Il procedimento seguito da Jahrsdoerfer è invece stato quello di riportare alla luce una antica e semplice diversificazione della microtia. Il massimo totalizzabile è 10. che indica una lieve deformità in cui ogni parte sia chiaramente distinguibile (lobulo.chirurgica della deformità estetica con la definizione di una microtia di tipo lobulare. la conca.

Oral Surg 1973. Yeakley JW. Phelps PO.92-187 7. Facial canal anatomy in patients with Microtia. Jahrsdoerfer RA.13:6-12 5. Evaluation of the temporal bones with thin section CT. Questo sistema consente la comparazione della microtia/atresia con la malformazione dell’orecchio medio e si propone pertanto di ricercare correlazioni statisticamente significative tra il grado della microtia e lo sviluppo dell’orecchio medio. Nagata S. Yeakley JW. Jahrsdoerfer RA. Am J Otol 1986. BIBLIOGRAFIA 1. che dovrà prevedere necessariamente una integrazione di competenze e di esperienze tra il chirurgo plastico e l’otoiatra.59:475-485 2. Poswillo D. Grading system for the selection of patients with congenital aural atresia. Jahrsdoerfer RA and Hall JW. Radiology 2002. Takegoshi H. Kaga K et al.6:15-28 8. a nostro avviso. Congenital malformations of the ear. A new method of total reconstruction of the auricle for microtia.33:1353-1365 3. Brent B. Poswillo D. Otolaryngol Head Neck Surg 1985.225(3):852-8 20 . Plast Reconstr Surg 1993. The team approach to treating the microtia atresia patient. Plast Reconstr Surg 1977. 93:292-298 6. The pathogenesis of the first and second branchial arch syndrome. High-resolution CT scanning and auditory brainstem response in congenital aural atresia: patient selection and surgical correlation.35:302-328 9. la completa assenza di pneumatizzazione della mastoide o l’ostruzione del condilo mandibolare nella cavità glenoidea. The ear deformities in mandibulo-facial dysostosis (Treacher Collins syndrome). The acquired auricular deformity: a systematic approach to its analysis and reconstruction. Clin Otolaryngol 1981. Brent B. et al.devono essere considerati una ipoacusia neurosensoriale predominante. Otolaryngol Clin of North America 2000. Questa riconsiderazione cognitiva della microtia come anomalia di sistema. Am J Otol 1992. il corretto approccio terapeutico verso il paziente affetto da microtia. et al. 7:267-270 4. facilita nei fatti. prima ancora di dimostrarsi legittima e affidabile.

2 Perforazione della membrana timpanica 3.1 senza otite media 21 2.2 Neurosensoriale 3. 188-Marzo 2002.O.2.2.1.2. Fermo restando che ogni sistema classificativo ha punti di forza e punti di debolezza. Nel 1894 Politzer fece la distinzione fra otite con o senza otorrea.3 Riacutizzazione acuta Disfunzione della tuba d’Eustachio Complicanze e sequele intratemporali (extracraniche) 3. ORL . di stadiazione. a nostro avviso. fino al sistema classificativo ICD che tutti utilizziamo per la compilazione delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO). Di seguito riportiamo la classificazione proposta Tabella 1. Fazzi . pubblicato su Ann OtoRhinolLaryngol. STRATEGIA DIAGNOSTICA E TERAPEUTICA S. In realtà. Otite media 1.2.2 Otite media cronica 1. Bellucci. Suppl.L’OTITE MEDIA: CLASSIFICAZIONE.1 Ipoacusia 3.1 Otite media acuta 1. ci consente di rispondere adeguatamente ai tre presupposti sopra indicati.1. Successivamente Toynbee introdusse la terminologia di otite atticoantrale e tubotimpanite. condivisibile e senza equivoci nella terminologia. .Ospedale V. alcuni presupposti: 1.2. Il sistema classificativo qui proposto è quello di Bluestone-Lim et al. Per quanto riguarda la classificazione dell’otite media una prima classificazione possiamo farla risalire a Kramer (1849).2 Senza effusione 1.Lecce Una ‘classificazione’ deve contenere. definizioni e terminologie universalmente condivisibili 2.1 Trasmissiva 3.U. nel suo complesso questo. Austin. che si sono cimentati in vari sistemi classificativi: Wullstein. Senturia. coerenza con le attuali conoscenze fisio-patologiche 3.1 Con effusione 1. Paparella. 3. più di altri. etc. di complicanze e sequele In definitiva un sistema classificativo deve essere: semplice. Vitale ASL Le/1 . contemplare un sistema di gradazione. Classificazione dell’otite media 1. cui seguì Wilde (1853) che parlò di otite cronica con e senza perforazioni.1 Perforazione acuta 3.1. moltissimi sono gli autori ed anche molto illustri.

strategia diagnostica e terapeutica (terapia medica e tubi ventilazione) dell’otite media”. cronica che si potranno presentare in forma lieve.2. delle atelettasie dell’orecchio medio. paralisi facciali e labirintiti (acute e croniche). é solo il caso di specificare.) che pure renderebbero ‘più grave’ il grading dell’otite.1. dobbiamo sempre fare dei riferimenti di stadiazione e gradazione dei processi e da questo punto di vista l’otite media è definibile come ‘acuta’ quando si ha una rapida insorgenza di segni e sintomi riferibili ad una infezione dell’orecchio (otalgia.1 senza otite media 3.2.2. Inoltre.2.2 con otite media (otite media acuta con perforazione) 3.). Per rispondere adeguatamente a questi aspetti ho centrato l’attenzione sul caposaldo 1 della classificazione: l’otite media. Cosa è l’otite media? E’ definibile come una infiammazione dell’orecchio medio senza fare riferimento ad una specifica eziologia o patogenesi. Anche il grado può (e deve) essere stimato e quindi una otite media può avere una evidenza di maggiore o minore gravità (lieve.2 con otorrea 3. uditivi. etc. ascesso extradurale. grave) a seconda del grado con cui si manifestano i vari parametri: otoscopici. Ciò che invece ci è stato richiesto è: “riferire sulla classificazione. ipoacusia. Tutti questi argomenti esulano dalla specifica trattazione richiesta in questo capitolo.1) vi sono alcuni concetti che vanno chiariti ed in particolare ci riferiamo a situazioni quali: a) l’otite senza/con effusione endotimpanica e b) l’effusione endotimpanica. come dicevamo all’inizio. della otite adesiva ed infine della classificazione delle complicanze intracraniche (meningite.2.).2. La persistenza del processo infiammatorio per un periodo più lungo ci consente di parlare prima di una forma di otite media ‘subacuta’ e poi.2.2.2. di otite media ‘cronica’.2 Perforazione cronica 3.2.2. otorrea.2. moderata. L’otite media con effusione endotimpanica 22 . quando superiamo i tre mesi di persistenza del processo. febbre. Per quanto attiene l’otite media acuta senza effusione è questo un quadro riconducibile ad infiammazione della sola membrana timpanica (senza appunto effusione nella cassa timpanica) e per lo più lo si può rinvenire sia nelle fasi iniziali di un processo otitico che potrà successivamente accompagnarsi con effusione endotimpanica.2. etc. In definitiva potremo avere quadri di otite media acuta.2.1. brevemente. etc. grave.2. unilateralità/bilateralità. della timpanosclerosi. Come si può desumere dalla lettura della classificazione (tab.2. subacuta. etc. sintomi generali associati. che diverso è il concetto di ‘otorrea’ che è invece “la fuoriuscita di secrezioni dall’orecchio provenienti da vari distretti”. del colesteatoma acquisito. sia nelle fasi di risoluzione senza più rilievo di effusione. Il quadro clinico deve però esaurirsi in un tempo ragionevolmente breve che può essere identificato in tre settimane.2 con otorrea La classificazione prosegue con la elencazione delle: mastoiditi.2.2.2 con otorrea 3. entità del dolore.2.2.2 con otite media 3. mastoidite.2.2.1 senza otorrea 3. timpanometrici.2. petrositi.2 otite media cronica 3.1 otite media acuta 3.2.2.2. paralisi del 7¡.1.2. petrosite. moderata. Un primo aspetto è quello delle definizioni ed anzitutto della definizione di otite media.3.1.1 senza otorrea 3.2. Tutto sommato concetto che esula dalla coesistenza di complicanze (perforazione della MT.

Al loro posto và utilizzata la terminologia di ‘otite media con effusione endotimpanica’. Tutto questo ha un valore per stabilire quali devono essere i progetti diagnostici e terapeutici. Tale circostanza potrà avere una manifestazione acuta (rapida insorgenza e rapida risoluzione) piuttosto che manifestarsi in modo più prolungato (subacuto) fino a divenire un quadro persistente per oltre 3-6 mesi (cronico). patogenesi. Il discorso ci porterebbe lontano e probabilmente anche lontano dallo specifico argomento che ci è stato richiesto di trattare ma da cui non si può. simile all’acqua). di otite con effusione endotimpanica. Quali fattori intervengono?: . anche con scarsissima terapia.meccanico (ostruzioni acquisite)? . Quando rileviamo obiettivamente una effusione endotimpanica. con scarsi segni e sintomi di infezione dell’orecchio medio ma che si caratterizza per la presenza ‘generica’ all’interno della cassa timpanica di un ‘liquido’ senza che il termine stesso indichi una eziologia. simile al muco). infatti. La questione da affrontare è: ”è possibile avere una effusione endotimpanica in assenza di un processo flogistico?”. ma pensiamo ad alcuni aspetti. specie cronicizzati. dopo tre mesi. otite media sierosa. fuoriuscita da un condotto. il dubbio che dobbiamo risolvere è: “si tratta di otite cronica con effusione oppure è effusione senza otite?” La differenza è sostanziale perché nel primo caso abbiamo a che fare con un processo di ‘offesa’ al nostro organismo. invece. Effusione è un termine che ha origini nel XIII secolo. otite media mucosa. per lo più. Pertanto devono scomparire i sinonimi ancora utilizzati di: otite media siero-mucosa. il cui significato più vicino ai nostri interessi è: flusso. ci riferiamo ad un quadro clinico che esordisce. E’ questa una terminologia che può sembrare più aspecifica. misto.costituzionale (alterazioni anatomiche/fisiologiche)? Queste osservazioni spianano la strada al concetto della l’omeostasi pressoria dell’orecchio medio che è mantenuta approssimativamente a livello di quella atmosferica (pochi mm H2O sopra o sotto) da vari meccanismi regolatori della pressione (buffers) che minimizzano o neutralizzano le fluttuazioni della pressione stessa aggiustando il quantitativo totale dell’aria. il suo flusso. quali ad esempio: come facciamo a distinguere se il liquido è conseguente ad un trasudato piuttosto che ad un essudato? il liquido è sterile o infetto? etc. la presenza di ‘effusione’ all’interno della cassa timpanica. Quindi.di ordine infettivo? . Due di questi meccanismi sono: a) la possibilità di distendersi della membrana timpanica b) la dimensione della parte areata della mastoide 23 . mucoide (denso. patologia o durata di un quadro. Pensiamo. la sua diffusione. Certamente si. Tale liquido potrà avere caratteristiche diverse: sieroso (limpido. fino al 90% dei quadri regredisce e magari non si presenta più. Pensiamo infatti alle problematiche legate al disbarismo e comunque a tutti quegli aspetti che condizionano un deficit ventilatorio dell’orecchio medio e mastoide che poi rappresentano i presupposti per lo sviluppo di una atelettasia o al contrario della iperectasia della membrana timpanica. mentre nel secondo caso potremmo trovarci di fronte ad un processo di ‘difesa’ del nostro organismo nei confronti di una progressione di atelettasia-colesteatoma. per certi versi irrisolvibili. anzi. purulento. otite media secretiva. otite media non purulenta. vischioso. Giungiamo così al concetto della ‘effusione endotimpanica’. Al contrario invece vi sono quadri che non regrediscono e che. Effusione è la traduzione dalla terminologia anglosassone di ‘effusion’. vanno in progressione. quando parliamo di otite media con effusione. a quanto ampiamente noto: in caso di otite acuta con effusione endotimpanica. dal latino ‘effusio-onis’.prevede. spargimento copioso. prescindere e ciò al fine di essere in grado di saper fare esatte diagnosi di quadri. almeno parzialmente.

La oto-microscopia và quindi sempre associata per verificare una pressione negativa (o positiva) dell’orecchio medio valutando la posizione della membrana timpanica (pars tensa e pars flaccida) unitamente a segni e sintomi clinici. La effusione nell’orecchio medio che si osserva nell’otite media con effusione. Pertanto l’orecchio medio con mastoide piccola è più vulnerabile ai cambi di pressione e può sviluppare sistemi di compenso come ulteriore retrazione della membrana timpanica e/o riduzione di volume dell’orecchio medio ottenuto accumulando fluido (effusione). Un ultimo aspetto che ci è stato chiesto di trattare è la terapia medica e chirurgica (tubi di ventilazione). 24 . C) può essere d’aiuto per identificare la presenza di effusione endotimpanica nell’orecchio medio mentre la timpanometria è un metodo meno accurato per misurare la ‘pressione’ dell’orecchio medio. è un essudato infiammatorio che può anche esso ridurre lo spazio gassoso ed incrementare la pressione nell’orecchio medio e. ambienti di vita diversi. atelettasia. ‘personalizzare la terapia’. tasca di retrazione. spesso vi sia una forma di ‘accanimento terapeutico’ non giustificato e pertanto bisogna trovare il giusto ‘equilibrio terapeutico’ 2. I valori timpanometrici risulterebbero sovrastimati. diverse da altri soggetti: vi è l’allergico. Un’altra considerazione è: quale è il metodo più idoneo per fare diagnosi? Studi condotti da Cinamon e Sadè sembrano concludere che la ‘forma’ della curva timpanometrica (timpanogramma tipo A. 3. Questo accumulo di trasudato riduce lo spazio dell’orecchio medio e di conseguenza aumenterà la pressione all’interno dell’orecchio medio stesso. Diverso pertanto potrà essere l’atteggiamento nei confronti di una effusione sierosa piuttosto che mucoide piuttosto che purulenta. che non vengono gestiti esclusivamente dal pediatra o dall’orl. gli spazi aerei dell’orecchio medio e mastoide e la elasticità della membrana timpanica sono capaci di aggiustare i fisiologici cambiamenti di pressione che si verificano regolarmente nell’orecchio medio. Certo è che vi deve essere un impegno professionale continuo dello specialista ORL. Ciò secondo quanto ipotizzato da Sterling. età diverse. al fine di distinguere una otite con effusione da una semplice effusione endotimpanica. il dismorfico. Per grandi linee riteniamo che: 1. l’innesco di processi patologici quali l’instaurarsi di una crescente pressione negativa che si accompagnerà a situazioni diverse variabili nel tempo: effusione endotimpanica. colesteatoma. quindi. Un importante fenomeno ex-vacuo accadrà quando la pressione dell’orecchio medio raggiunge –70 –90 mmH2O. Riteniamo che questo sia un punto molto controverso e che risente di molte variabili fra cui anche il fatto che non sempre la diagnosi è posta correttamente e non sempre il medico è ‘unico’. l’ipoacusico neurosensoriale. Il fallimento del mantenimento dell’omeostasi pressoria causa.Detto in altri termini. una ‘tipizzazione’ del liquido di effusione certamente aiuta nella scelta del progetto terapeutico. Non esiste ‘in assoluto’ la terapia dell’otite con effusione. Pensiamo ai bambini. anche l’effusione và interpretata come un meccanismo di compenso. nei quali l’otite con effusione è la patologia più frequente dopo il raffreddore comune. a sua volta. B. In definitiva il cambiamento massimo possibile di volume nell’orecchio medio è costante per una membrana timpanica ‘normale’. Questa differenza di pressione (rispetto ai vasi sanguigni) determinerà il passaggio di fluido (effusione) dai capillari sanguigni all’interno dell’orecchio medio (oltre che un ispessimento edematoso della mucosa). etc. il sindromico. questo perché il paziente in questione può avere patologie correlate.

dopo la circoncisione. 5. ritengo sia importante. cortisonici. un processo acuto potrà essere trattato in vari modi: dalla osservazione attiva. mucoregolatori. idratazione.4. la personalizzazione del trattamento. un processo cronicizzato ci porrà di fronte a scelte diverse e diviene molto più importante. Infine riteniamo che sia il caso di avere un atteggiamento diverso fra adulti e bambini TERAPIA CHIRURGICA Negli USA. personalizzare il trattamento tenendo presenti tutti quei parametri che sono emersi nella trattazione dei paragrafi precedenti. Anche la ‘durata del processo’ dovrà porci di fronte a scelte terapeutiche diverse infatti. E’ anche importante la ‘compliance’ poiché spesso sono terapie continue o ricorrenti a frequenza circamensile. rispetto alle forme acute. l’applicazione di un‘tubo di ventilazione è la procedura chirurgica più frequente. nei casi cronicizzati. Per quanto attiene la specifica tecnica chirurgica dell’esecuzione della procedura di drenaggio transtimpanico con applicazione di un tubo di ventilazione. per questa entità nosologica. non dobbiamo avere un trattamento univoco. alla somministrazione di farmaci quali antibiotici. Per quanto riguarda l’indicazione. ma il caso clinico che abbiamo di fronte và ‘personalizzato’. Detto in altri termini. ritengo che sia ampiamente nota/diffusa e comunque facilmente fruibile sia da fonti cartacee che elettroniche 25 . Ad esempio: dopo sei mesi di persistenza di effusione endotimpanica non è giustificato fare sempre un drenaggio timpanico con applicazione di tubo di ventilazione. Questo problema aggancia anche ‘la via di somministrazione’ dei farmaci e pensiamo alla età pediatrica 6. vi è un concetto fondamentale che è quello della personalizzazione. come abbiamo appena detto sopra. In un’epoca in cui si procede per ‘linee guida’.

CLASSIFICAZIONE Una classificazione del colesteatoma può essere compiuta secondo differenti criteri quali la patogenesi. cassa e con all’anamnesi una lunga storia di otorrea.Napoli DEFINIZIONE Il colesteatoma rappresenta senza dubbio la “star disease” in otologia ed è per questo oggetto di continui studi. suggerito da Schuknecht1 nel 1974. invece.3 che si basa sulla primitiva localizzazione del colesteatoma e distingue: attic cholesteatoma. AO Monaldi . forma una matrice che desquama continuamente lamelle di cheratina che si accumulano in strati concentrici. da una perforazione posterosuperiore della MT con possibilità di estensione del processo all’antro. sprovvisto di annessi. invece.3 quest’ultima per la sua eleganza e definiamo il colesteatoma .2. infezioni meningee ecc. fistole labirintiche. sinus cholesteatoma e tensa retraction cholesteatoma. sono rari od assenti gli episodi di otorrea. Preferiamo come “pelle fuori posto”. traumi oppure interventi chirurgici. Più moderna e certamente più utile appare la classificazione patogenetica di Tos2. In letteratura si riscontrano numerose definizioni del colesteatoma: “presence of squamous epithelium in the tympanic cavity producing macroscopic amounts of keratin inadequately cleared”1 .4. STRATEGIE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE C. Leone. All’anamnesi. insufficienza tubarica. Il primo deriva da una iniziale tasca di retrazione della pars flaccida che 26 . l’estensione topografica. A. Il colesteatoma si dice. F. acquisito quando deriva da eventi patologici quali otiti. L’introduzione di protocolli sperimentali e la notevole evoluzione della otomicrochirurgia hanno permesso un continuo sviluppo delle conoscenze e la revisione critica di alcune classiche nozioni altrimenti consolidate. di Otorinolaringoiatria. Questi ultimi contengono cristalli di colesterolo.C. Mosca U.). a membrana timpanica integra. perchè il significato nosologico del colesteatoma è ben preciso: si tratta della presenza nell’orecchio medio di un epitelio malpighiano cheratinizzante e desquamante.L’OTITE MEDIA CRONICA COLESTEATOMATOSA: CLASSIFICAZIONE. Viene definito primario quando appare come un diverticolo della pars flaccida. Lo strato epiteliale.O. “epithelial cyst containing desquamated keratin”1.) e la presenza di complicanze (deficit faciali. attico. “accumulation of desquamating keratinized epithelium within the midlle ear”. che erode il muro della loggetta ed invade l’epitimpano. in questo caso. Le tante definizioni sono peraltro poco dissimili l’una dall’altra. la presenza di difetti associati ( erosioni ossiculari.“skin in the wrong place”2. Viene definito colesteatoma congenito una cisti epidermoide che si sviluppa con una membrana timpanica integra in un paziente con anamnesi negativa per otorrea. chirurgia dell’orecchio o traumi. di qui il nome di colesteatoma che viene tuttora preferito a quello forse più appropriato di cheratoma. La classificazione patogenetica tradizionale distingue il colestetoma in congenito. Il colesteatoma acquisito secondario è caratterizzato. acquisito primario e acquisito secondario. mastoide. L’accumulo di cheratina forma uno pseudo-tumore che si sviluppa in senso centrifugo adattandosi alla morfologia dei vari spazi dell’orecchio medio e che cresce a spese dell’osso circostante.

tuba. quindi seguita da un numero che è espressione dei distretti interessati. labirinto e fossa cranica media. 3. antro. C0 nessuna complicanza C1 una complicanza C2 due o più complicanze. estremamente semplice e chiara in base alla quale ricosciamo “closed” ed “open cholesteatoma” Il primo. E’ stata descritta da Zini e Sanna 5 una classificazione chirugica che si basa sulla localizzazione ed estensione del colesteatoma che si osserva durante l’intervento e che distingue: tipo A mesotimpanico. tromboflebite del seno laterale e ascesso cerebrale. Ricordiamo che la forma residua è tipo iatrogeno. include la forma congenita. Sinus cholesteatoma viene definita la forma che prende origine da una retrazione posterosuperiore della pars tensa e che si sviluppa verso il seno timpanico. Condizioni della catena ossiculare espresse con la lettera O: O0 catena intatta O1 incudine erosa O2 incudine e staffa erose O3 manico del martello. La classificazione anatomopatologica si basa sugli aspetti morfologici del colesteatoma e 27 .La lettera S viene. incudine e staffa erosi 4. può essere secco oppure con otorrea ed include il colesteatoma acquisito secondario ed il ricorrente. caratterizzata da perforazione del timpano. Una interessante elaborazione della classificazione di Tos è quella proposta da Saleh4 che valuta la sede primitiva del colesteatoma. La lesione sarà. anacusia. Come è noto si ha una diversa progressione anatomica del colesteatoma a seconda della sede di origine. paralisi del facciale. Presenza di complicanze. tipicamente nella timpanoplastica chiusa. caratterizzata da quattro elementi: 1. al processo lungo dell’incudine ed alla sovrastruttura della staffa. L’ultima forma origina dalla retrazione della intera pars tensa della MT che aderisce alla mucosa del promontorio. Origina da residui di matrice lasciati nel primo tempo. cassa timpanica. le condizioni della catena e le eventuali complicanze. mastoide. invece. Cioè se il processo è limitato alla sede di origine sarà S1 e così via fino ad S7 quando sono coinvolte tutte le sedi considerate. tipo A-B epitimpanico e mesotimpanico e l’epidermizzazione della cassa. Sede di origine (vale la classificazione di Tos e cioè attico. l’estensione. per esempio nel II tempo. Il colesteatoma residuo si reperta nell’orecchio medio nel corso di un reintervento. a membrana timpanica integra. si forma a medio/lungo termine da tasche di retrazione della MT. In questo caso bisogna premettere una suddivisione dei distretti anatomici interessati in sette sedi e cioè: attico. Gli stessi autori hanno formulato anche una classificazione clinica. Il secondo. In questa forma Tos ha rilevato una maggiore stabilità anatomica e migliori risultati funzionali dopo chirurgia. al manico del martello. tipo B epitimpanico. Estensione che viene valutata in base al numero di distretti interessati. seno timpanico o tensa retraction) 2. Il colesteatoma ricorrente. pertanto. Sono state individuate cinque principali complicanze: fistola del CSL.progressivamente perde la capacità di autodetersione ed erode il muro della loggetta introflettendosi verso l’epitimpano ed eventualmente verso l’antro e/o la mastoide. acquisita primaria ed il colesteatoma residuo.

SEDE PRIMITIVA 2.3 4.2. caratterizzato da una matrice spesso largamente deiescente. Il colesteatoma invasivo è.4.prevede una forma cistica ed un’altra invasiva: il primo tipo è caratterizzato da una matrice intatta. spessa. ESTENSIONE S1. SALEH VENGONO CONSIDERATI 1.2. Lo sviluppo è spesso irregolare e si osservano intensi fenomeni di infezione e macerazione resistenti alle terapie mediche. CHOLESTEATOMA SINUS CHOLESTEATOMA TENSA RETRACTION CHOLESTEATOMA STAGING SEC.TOS ATTIC. Tabella I: PRINCIPALI CLASSIFICAZIONI DEL COLESTEATOMA PATOGENETICA CLASSICA COLESTEATOMA CONGENITO COLESTEATOMA ACQUISITO PRIMARIO COLESTEATOMA ACQUISITO SECONDARIO CHIRURGICA TIPO A MESOTIMPANICO TIPO B EPITIMPANICO TIPO A B EPITIMPANICO E MESOTIMPANICO EPIDERMIZZAZIONE DELLA CASSA CLINICA CLOSED CHOLESTEATOMA (CONGENITO E RESIDUO) OPEN CHOLESTEATOMA ( SECONDARIO E RICORRENTE) ANATOMO PATOLOGICA COLESTEATOMA CISTICO COLESTEATOMA INFILTRANTE EPIDERMIZZAZIONE DELLA CASSA PATOGENETICA SEC.3. 28 . CONDIZIONE DELLA CATENA O 01.6.2. COMPLICANZE EVENTUALI C 01.5. estremamente sottile. invece.3 CONSIDERAZIONI CRITICHE: La classificazione di una patologia obbedisce ad alcune condizioni: 1) impostazione culturale dell’operatore 2) descrizione e quantificazione del processo morboso 3) orientamento e/o collegamento a decisioni clinico-chirurgiche 4) miglioramento dei dati utili per il follow-up del paziente 5) semplificazione e schematizzazione per poter disporre di dati confrontabili con quelli di altre scuole In particolare per il colesteatoma esistono alcune differenze con altri tipi di classificazione in quanto le più usate sono precisabili solo durante o dopo l’atto terapeutico. pertanto è da noi adottata solo in quanto supportata da una raccolta precisa su scheda elettronica appositamente realizzata di tutti i dati intraoperatori utili al follow up del paziente6. Nella nostra esperienza la classificazione più semplice e confrontabile è indubbiamente quella di Zini e Sanna. molto ben delimitata rispetto alle strutture anatomiche circostanti e di aspetto sacciforme. Questa proposta è però insufficiente da sola al soddisfacimento del punto 4) dei criteri generali.7 3. dalla cui massa principale si dipartono prolungamenti che contraggono rapporti con le strutture anatomiche circostanti.

occupare lo spazio aereo dell’orecchio medio. Anche se taluni autori ne mettono in discussione la indispensabilità in tutti i casi. Quindi nella diagnosi il ruolo della gravità della ipoacusia trasmissiva e quindi del gap ossea-aerea non sempre è espressione della gravità della malattia. LA STRATEGIA DIAGNOSTICA Le indagini diagnostiche in questa patologia sono rappresentate da: A) micro-otoscopia. l’antro o parte dell’attico) non essenziali alla trasmissione acustica. ma soprattutto può costituire un momento preparatorio all’intervento. queste manovre hanno lo scopo di rendere più asciutto l’orecchio medio. riducendo la carica batterica. B) La otite cronica con colesteatoma è una patologia dell’orecchio medio e in quanto tale altera i meccanismi della conduzione acustica intervenendo a vari livelli: può erodere la catena ossiculare. cardine della diagnosi funzionale. di visualizzare il colesteatoma. In caso di otorrea importante è sempre opportuna una terapia antibiotica preoperatoria. Una variante importante nella diagnosi audiologica è costituita dall’interessamento del labirinto testimoniato da una ipoacusia neurosensoriale sovrapposta alla perdita trasmissiva. guidata da antibiogramma. C) le metodiche per immagine. contribuendo così a ridurre il sanguinamento e quindi indirettamente ad accorciare i tempi dell’atto chirurgico. A) Il cardine diagnostico è senz’altro la microotoscopia poichè consente di precisare lo stato della membrana. se possibile. o asportare piccoli polipi. può creare condizioni di blocco del gioco delle finestre. può modificare la reazione mucosa e la clearence mucocliare. A dispetto di un notevole numero di dati della letteratura a favore di un interessamento neurosensoriale della OMCC non ancora risultano chiari i livelli di significatività attribuibili a vari parametri quali la durata della malattia. è nostra convinzione che nel caso di patologia colesteatomatosa certa o anche sospetta sia sempre utile una 29 . B) le indagini funzionali (l’esame audiometrico). modificare la elasticità dei mezzi solidi dell’orecchio medio. La severità di quest’ultima è in rapporto alla sede del colesteatoma e della perforazione timpanica così come al livello di interessamento delle strutture dell’orecchio medio.In mancanza di questa organizzazione riteniamo più utile quella di Saleh in quanto contiene alcuni elementi descrittivi aggiuntivi che precisano meglio il reperto intraoperatorio. lo stato della mucosa dell’orecchio medio. rivela una ipoacusia trasmissiva. Tali sostanze sono mediatori della flogosi o enzimi litici prodotti dal neo-epitelio attivato o tossine di origine batterica. la erosione ossiculare. Tuttavia la nostra esperienza ci ha insegnato che in virtù dell’effetto columella il colesteatoma può interporsi in una catena distrutta sostituendosi con la propria massa a compensare una trasmissione altrimenti molto più deficitaria oppure può espandersi in una zona dell’orecchio medio (gli spazi mastoidei. Infatti con aspiratori di opportuno calibro attraverso la perforazione si potrà realizzare una accurata pulizia della cassa associata ad istillazione di soluzioni disinfettanti e/o antibiotiche e si potrà eventualmente svuotare parzialmente il colesteatoma. La idea più comune propone che il danno si stabilisca in seguito alla penetrazione di sostanze flogistiche attraverso la finestra rotonda che danneggino le cellule ciliate. C) Le indagini neuroradiologiche costituiscono il terzo elemento diagnostico. In ogni caso l’esame audiometrico. la presenza di colesteatoma acquisito. Inoltre esiste disaccordo per quanto riguarda il meccanismo di azione del fenomeno.

quello ricorrente e la tasca di retrazione. la metodica che costituisce il gold standard risulta la TAC ad alta risoluzione (meglio se spirale) effettuata in strato sottile ed in proiezioni assiale e coronale. Il colesteatoma residuo è quello che si sviluppa da un’ isola di tessuto cheratinizzato lasciato dal chirurgo consapevolmente o meno durante la exeresi della lesione. Il colesteatoma ricorrente è un vera recivida originata anche in sede diversa da quella primitiva.timpanoplastica chiusa . ogni tecnica (al di fuori della radicale) può essere stadiata. Esistono.o addirittura di non ricorrere alla terapia chirurgica per il trattamento di tale affezione: 1) condizioni generali del paziente che comportino un rischio operatorio non accettabile 2) rifiuto del paziente a venire sottoposto ad un intervento chirurgico. Gli obiettivi della chirurgia del colesteatoma sono rappresentati da: 1) eradicazione completa della lesione 2) assicurare al paziente un orecchio senza problemi 3) preservare o migliorare la funzione uditiva preoperatoria.timpanoplastica aperta obliterativa.Radicale mastoidea . Le terapie mediche. con compiti ispettivi e/o ricostruttivi. Abbandonata la stratigrafia.documentazione preoperatoria poiché consente di incrementare la precisione diagnostica soprattutto per quanto riguarda la estensione in distretti non accessibili (cavità paratimpaniche). delle particolari situazioni che possono consigliare di differire . Quelli diretti sono piuttosto aspecifici perché la densità di una massa colesteatomatosa risulta spesso non distinguibile da quella di un versamento endotimpanico. la protuberanza del canale semicircolare laterale.timpanoplastica aperta . poiché aiuta nella programmazione del tipo di tecnica chirurgica più idonea. Gli insuccessi sono il colesteatoma residuo . che si è sviluppato ex-novo in seguito al persistere delle motivazioni etiopatogenetiche del colesteatoma originario. soluzioni cortisoniche (anche se in letteratura sono segnalati casi di incremento dimensionale del colesteatoma indotto sperimentalmente su cavia). I segni indiretti sono rappresentati dalla azione erosiva sulle strutture ossee della cassa (gli ossicini) o delle cavità paratimpaniche (la festonatura delle cellule mastoidee. Le controversie ancora insolute sono rappresentate da: a) valutazione della aggressività della lesione che si ripercuote nel maggior numero di insuccessi b) scelta della tecnica chirurgica da utilizzare c) variabilità degli esiti funzionali. I segni del colesteatoma sono di tipo diretto ed indiretto. però. che è possibile utilizzare sono soluzioni antibiotiche o antisettiche.anche per un lasso di tempo significativo . In alcuni casi sono state anche impiegate sostenze citostatiche (il fluorouracile) con risulati variabili. Allo scopo di ridurre le recidive. Le scelte relative ai trattamenti chirurgici possono essere schematizzate in : . il muro della soggetta ecc) LA SCELTA TERAPEUTICA Il colesteatoma richiede una la scelta obbligata: la chirurgia. ovvero può essere pianificato un “second look”. La tasca di retrazione consiste in una invaginazione del neotimpano con perdita dello strato fibroso 30 . di tipo prevalentemente topico.

Le timpanoplastiche aperte sono quegli interventi in cui si elimina la patologia mastoidea attraverso una demolizione della parete posteriore del condotto uditivo esterno.fistola labirintica ampia . esteriorizzando così l’epitimpano e la mastoide che saranno aerati e drenati attraverso il meato uditivo esterno opportunamente ampliato. In particolare l’incidenza di colesteatoma residuo è di pertinenza sia della techiche chiuse che di quelle aperte mentre quello ricorrente è una sequela esclusiva delle tecniche chiusa ed aperta con obliterazione.orecchio anacusico . ED EROSIONE Parametro clinico SEDE DELLA PERFORAZIONE TIMPANICA DIMENSIONI DEL COLESTEATOMA SEDE DEL COLESTEATOMA MATRICE CATENA OSSICULARE MUCOSA DELL’ORECCHIO MEDIO FUNZIONE TUBARICA CONDIZIONE CLINICA DELL’ORECCHIO PRESENTE PNEUMATIZZZATA FISTOLA CELLULARITA’ MASTOIDEA CONDOTTO UDITIVO ESTERNO tab I: fattori di rischio per recidivismo di colesteatoma (da Leone 2000) 31 Probabilità di colesteatoma ricorrente P. Si ricostruisce a scopo funzionale una cassa timpanica di dimensioni ridotte.due o più fattori di rischio di recidiva con mastoide sclerotica (vedi tabella I) Probabilità di colesteatoma residuo P.età avanzata o condizioni generali sfavorevoli . La principale scelta chirurgica riguarda la alterativa tra tecnica aperta e chiusa.colesteatoma ricorrente (chirurgia di revisione) .e rappresenta lo stadio iniziale di un colesteatoma ricorrente in cui il momento etiopatogenetico principale è rappresentato da una insufficienza funzionale della tuba di Eustachio. SOTTILE COINVOL. drenata e aerata attraverso la tuba e si ripara o si ricostruisce l’apparato timpano-ossiculare. TENSA GRANDE MESOTIMPANO POST.erosione della parete postero-superiore del condotto .unico orecchio udente . Il rate del colesteatoma residuo varia dal 50% (7 ) all’11% (8 ) con una maggiore incidenza nelle tecniche chiuse. Il rate del colesteatoma ricorrente varia dallo 0% delle tecniche aperte di Palva (9) al 23 % delle tecniche chiuse di Glasscock (10). L’incidenza del colesteatoma residuo e ricorrente varia a seconda delle tecniche utilizzate. FLACCIDA EPITIMPANO FLOGOSI POLIPOIDE ANORMALE OTORREA PNEUMATIZZZATA EROSIONE .condizioni anatomiche sfavorevoli (dura e/o seno molto procidenti) . Indicazioni: .

quando la mucosa della cassa si è normalizzata ed il neotimpano è ben posizionato e stabile. consapevolmente.2¡ tempo: controllo della eradicazione della patologia e tempo funzionale. Oltre al controllo della patologia residua. . dal chirurgo. Al chirurgo che adotti una tecnica aperta sono invece prospettabili diversi comportamenti: 1) Adoperare il tempo unico sempre 2) prevedere un secondo tempo di routine con le stesse motivazioni delle tecniche chiuse. matrice sottile ecc) STADIAZIONE DELL’INTERVENTO Un’altra considerazione da fare nella scelta della tecnica chirurgica è la stadiazione dell’intervento. Indicazioni: Le indicazioni per una TPL chiusa sono: patologie croniche (colesteatomatose e non) che necessitino di un trattamento delle cavità paratimpaniche con: . Questa rappresenta uno sdoppiamento dei tempi della timpanoplastica: . in quanto consente di effettuare la ricostruzione ossiculare. se è presente un piccolo colesteatoma o una modesta erosione ossiculare. Riteniamo che una tecnica in un sol tempo sia preferibile quando: 1) sia scarsa la riserva cocleare 2) la mucosa dell’orecchio medio sia normale 3) esistano condizioni che lasciano intravedere una modesta prognosi funzionale (timpanosclerosi ecc) 4) siano particolarmente limitate l’estensione del colesteatoma e la eventuale erosione ossiculare. purchè sia sempre verificata la normalità della mucosa 5) vi sia difficoltà.assenza di significativi fattori di rischio di recidiva (macrocolesteatoma. che varia con questa tecnica dal 10% al 43% .minima erosione epitimpanica .elevata pneumatizzazione mastoidea . a rispettare un adeguato follow-up.1¡ tempo: eradicazione della patologia e ricostruzione di un orecchio medio. 32 . La scelta di una tecnica chiusa abitualmente impone una adeguata stadiazione allo scopo di ridurre l’incidenza di colesteatomi residui.Si intende per tecnica chiusa una TPL che rimuova la patologia dall’orecchio medio e dalle cavità paratimpaniche rispettando o ricostruendo la parete postero-superiore del condotto uditivo esterno ed il muro della loggetta con la creazione di un orecchio medio e un CUE di dimensioni normali rispettando così i normali rapporti fra orecchio medio rivestito di mucosa ed orecchio esterno (rivestito di epidermide) con un neotimpano nella sua posizione naturale. In particolare è necessario programmare un secondo tempo quando: 1) esistano condizioni patologiche della mucosa. La tecnica chiusa può essere effettuata in un solo tempo se la mucosa è normale. che ne consigliano la asportazione 2) esistano isole di tessuto colesteatomatoso lasciate in sede. da parte del paziente. la stadiazione offre anche un vantaggio ricostruttivo.

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tanto che è stato affermato che “la membrana timpanica è lo specchio della cassa del timpano” (Testut). la notevole differenza riscontrabile è dovuta essenzialmente a: . nel 32% dei casi prevale la crescita epiteliale e nel restante 20% è lo strato mucoso a costituire i margini della lesione (Yamashita). è stato riscontrato che nel 48% dei casi il margine della perforazione è costituito in egual misura dal contributo dei due strati. Nei casi di perforazioni di lunga data (ad es. E. Isola Tiberina. la membrana è più sottile.C. che costituisce tra l’altro l’unica vera membrana che permane nel feto umano al termine dello sviluppo (Pulec). in condizioni normali. Roma INTRODUZIONE La membrana timpanica (MT) è una struttura anatomica di importanza fondamentale per la funzionalità dell’orecchio medio: le caratteristiche di impedenza dell’orecchio dipendono strettamente dalla normale fisiologia e dall’integrità di questa delicata struttura anatomica.sede della perforazione . etc. Inoltre.durata della perforazione 34 . Bicciolo.presenza di sovrapposizione infettiva . de Campora U. sono di comune osservazione e presentano un’incidenza che varia dallo 0. è di circa 0. La MT viene frequentemente cointeressata nelle lesioni patologiche dell’orecchio medio. dimostrando in tal guisa una sorta di “controllo” vascolare del processo di migrazione epiteliale (Kristensen). La maggioranza degli Autori concorda invece sull’osservazione che l’umbus sia la sede di partenza del processo riparativo. provocate da tubo di ventilazione transtimpanico o da otiti croniche). Ospedale Fatebenefratelli.) . CARATTERISTICHE DELLA PERFORAZIONE La frequenza della cicatrizzazione spontanea della membrana timpanica varia dal 43% al 91% secondo i dati della Letteratura.O.etiologia della perforazione (otite. miringotomia. trauma. viceversa. è ispessita negli esiti di otiti croniche e nella timpanosclerosi. ad esempio in corrispondenza di esiti di perforazioni. Lo spessore totale della MT.ampiezza della perforazione . le lesioni traumatiche della membrana.1 mm. della più varia etiologia. e che questo proceda dal centro verso la periferia (anulus) seguendo grossolanamente la vascolarizzazione della membrana.CLASSIFICAZIONE ANATOMO-CLINICA E INDICAZIONI TERAPEUTICHE DELLE PERFORAZIONI TIMPANICHE G. soggette a fenomeni di cicatrizzazione perilesionale con contatto consolidato tra strato mucoso e strato epiteliale (giunzione muco-epiteliale).3% di tutte le affezioni che colpiscono l’orecchio (Strohm). di ORL. In Letteratura si evincono dati non univoci riguardo alle caratteristiche anatomo-cliniche delle perforazioni timpaniche e in particolare sulla classificazione e sulle modalità di riparazione delle perforazioni stesse.: in condizioni patologiche.4 al 2.

La cicatrizzazione spontanea avviene più frequentemente nei pazienti di età inferiore ai 30 anni, probabilmente per una più favorevole condizione metabolica tissutale, in quanto in studi istologici non sono state dimostrate alterazioni morfologiche specifiche dovute all’età. Le perforazioni post-traumatiche tendono generalmente a guarire più facilmente delle perforazioni dovute a flogosi dell’orecchio medio, a meno che non intervenga una superinfezione, che costituisce la complicanza più frequente della rottura post-traumatica della membrana timpanica (10-27% dei casi). Il processo infettivo, infatti, ritarda la cicatrizzazzione in modo significativo, favorendo la carie ossiculare e l’instaurarsi di manifestazioni infiammatorie croniche che, in caso di perforazioni postero-superiori, possono condurre allla formazione di un colesteatoma. Per quanto concerne l’ampiezza della lesione, va considerato che il processo di cicatrizzazione procede con un ritmo pari alla riparazione del 10% della superficie timpanica per mese. Le piccole perforazioni (fino a 2 mm) tendono alla guarigione spontanea nel 90% dei casi, mentre per quanto riguarda le lesioni più grandi, i dati della Letteratura sono piuttosto discordanti, con incidenza di guarigioni che variano dal 22% al 55% per le perforazioni che interessano la metà della superficie timpanica, e dallo 0% al 20% per le perforazioni subtotali. La durata nel tempo della perforazione influisce negativamente sulle possibilità di cicatrizzazione: l’incidenza di guarigione spontanea è pari al 38% nel primo mese dall’evento lesivo, scende al 18% nel secondo mese fino al 10% nel terzo mese (Ben Soshan). La sede della perforazione sembra svolgere un’influenza meno rilevante nei confronti della cicatrizzazione, anche se sembra che le lesioni che interessano il quadrante posterosuperiore possiedono una minore potenzialità di guarigione rispetto alle lesioni di altre sedi (Shambaugh). Nella presente trattazione vengono valutate le principali caratteristiche anatomo-cliniche delle perforazioni timpaniche, al fine di evidenziarne i principali aspetti morfologici, e di considerare criticamente le classificazioni proposte. CLASSIFICAZIONE ETIOLOGICA - perforazioni post-traumatiche - perforazioni in esiti di flogosi dell’orecchio medio - perforazioni iatrogene (miringotomia, inserimento di drenaggio trans-timpanico) a) Perforazioni post-traumatiche L’incidenza di lesioni della MT per traumi di diversa origine varia, a seconda dei dati della Letteratura, dall’1.4% all’8.6% ogni 100000 persone per anno (Griffin, Kristensen). La rottura della membrana timpanica non si manifesta in tutti i casi di evento traumatico a carico del’orecchio, ma è ovviamente funzione della gravità e dell’intensità del trauma: ad esempio la perforazione timpanica è riscontrabile nel 36.5% dei feriti in seguito ad attentati terroristici, e sale al 63.2% nei casi osservati in seguito a violente esplosioni (Cooper). Dal punto di vista anatomo-patologico, il timpano si manifesta nella maggioranza dei casi retratto, la mucosa della cassa è congesta ed edematosa: nel’orecchio medio è presente un essudato sieroso che diviene poi siero-ematico, quindi francamente emorragico, che precede la perforazione timpanica. A seconda dell’entità del trauma, Toupet distingue 5 stadi anatomo-clinici: - stadio I: iperemia semplice del manico del martello - stadio II: timpano retratto, congesto, ipomobile alla prova di Valsalva
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- stadio III: essudato sieroso nella cassa del timpano, con presenza di bolle d’aria o liveli idroaerei - stadio IV: versamento ematico nella cassa, timpano congesto, bombato (emotimpano) - stadio V: perforazione della pars tensa La lesione della membrana timpanica può in alcuni casi essere associata a disarticolazione o dislocazione della catena ossiculare. Caratteristiche anatomo-cliniche La perforazione post-traumatica della membrana timpanica è unica nell’84% dei casi; nel 10% dei casi di perforazione in seguito a barotrauma violento la lesione può essere bilaterale, e multipla nel 4.5% dei casi. La perforazione interessa sempre la pars tensa e macroscopicamente possiamo considerare: - lacerazione lineare, più frequente in sede marginale, parallela all’anulus timpanico (10% dei casi) - perforazione sfrangiata, irregolare, con lembo di membrana infossato nella cassa del timpano - perforazione arrotondata od ovalare, a margini netti, localizzata più frequentemente nei quadranti inferiori - perforazione subtotale della pars tensa, con risparmio dell’anulus e della membrana di Shrapnell. Queste lesioni si verificano nel 60% dei casi di barotrauma violento. Per quanto concerne la localizzazione della perforazione, il 42% delle lesioni interessano i quadranti inferiori, il 30% occupano pressochè la totalità della pars tensa (Cudennec). Le dimensioni della perforazione sono estremamente variabili e dipendono strettamente dalla natura e dall’entità dell’evento traumatico: le grandi perforazioni che interessano oltre l’80% della pars tensa sono in genere dovute a barotraumi violenti o ad esplosioni, le lesioni più piccole, limitate al 30% della pars tensa, sono solitamente la conseguenza di un trauma diretto. Le lesioni associate della catena ossiculare, di notevole importanza sotto l’aspetto funzionale uditivo, sono presenti nel 8.6% dei casi. PERFORAZIONI NELLE FLOGOSI CRONICHE DELL’ORECCHIO MEDIO Nelle flogosi dell’orecchio medio la genesi della perforazione della MT deriva da molteplici fattori etiologici, ma dal punto di vista istologico la lesione è generalmente secondaria alla necrosi post-infiammatoria torpida dello strato intermedio connettivale che costituisce l’impalcatura fibrosa della membrana. Le perforazioni della MT in corso di flogosi croniche dell’orecchio interessano prevalentemente la pars tensa, e in genere non sono marginali. Le caratteristiche della perforazione si presentano piuttosto variabili, e possono essere distinte in diverse tipologie (Wayoff ): - perforazione ovalare antero-inferiore: a bordi netti, di tipo cicatriziale, o delimitata da un sottile margine rossastro; è caratteristica della cosiddetta “otorrea tubarica” - perforazione juxta-ombelicale: generalmente situata nei quadranti inferiori, al di sotto dell’umbus, di piccole dimensioni e di forma tondeggiante, con margini atrofici - perforazione reniforme paracentrale: di dimensioni variabili, in genere ampia; non è una perforazione marginale, ma nel 5% dei casi l’epitelio malpighiano può oltrepassare il bordo della perforazione e penetrare nella cassa verso l’ipotimpano - perforazione sublegamentosa posteriore: interessa la porzione postero-superiore dell’anulus e può assumere le caratteristiche di una perforazione marginale
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- perforazione juxta-malleolare: la lesione della pars tensa è in genere ampia e in questi casi l’impianto di tessuto epiteliale nella cassa del timpano è un evenienza piuttosto frequente, interessando circa il 15% dei casi. - perforazioni subtotali o totali: la perdita di sostanza della pars tensa è pressochè completa, residua esclusivamente l’anulus; tale lesione è in genere l’esito delle otiti necrosanti e predispone allo sviluppo di un colesteatoma secondario, a causa della facilità di penetrazione dell’epidermide del CUE nella cassa del timpano. La porzione di MT non interessata dalla perforazione può presentare piccole aree cicatriziali ialine o placche di timpanosclerosi; in molti casi i resti timpanici sono invece retratti, con la tendenza all’orizzontalizzazione del manico del martello. CARATTERISTICHE ANATOMO-CLINICHE Nelle flogosi croniche dell’orecchio medio la MT è sede di una perforazione di dimensioni variabili; la membrana si presenta retratta, tanto che i margini della perforazione sono adesi sul processo lungo dell’incudine o sul promontorio. La perforazione è in alcuni casi subtotale, permane l’anulus con il manico del martello completamente esposto, orizzontalizzato, con la sua estremità a contatto con il promontorio. In principio, la perforazione riguarda la pars tensa, i margini sono circondati da un orletto sul quale si stabilisce la giunzione tra strato epiteliale esterno e strato mucoso interno (de Campora). Raramente lo strato mucoso deborda verso il condotto; più di frequente gli elementi epiteliali oltrepassano l’orletto che limita la perforazione penetrando verso la cassa per circa 0.20.3 mm. In uno studio istologico condotto su perforazioni causate da otite media, Yamashita ha osservato che la giunzione tra strato epiteliale e strato mucoso era situata in corrispondenza dei margini della perforazione in 16 casi (47%): di questi, in 14 si trattava di una perforazione centrale, mentre in 2 di una lesione in corrispondenza dell’anulus (perforazione “marginale”). In 11 casi (32.5%) la giunzione mucoepiteliale era situata medialmente al margine della perforazione, sul versante della cassa; in sette casi si trattava di perforazioni centrali, in 4 di lesioni marginali. Nei rimanenti 7 casi (20.5%) la giunzione era localizzata lateralmente al margine della perforazione, verso il CUE; in 3 orecchi si trattava di perforazioni centrali, in 4 di marginali. Viene generalmente riconosciuto che le perforazioni marginali più facilmente possono portare allo sviluppo di tessuto epiteliale (colesteatoma) nella cassa rispetto alle perforazioni centrali, tuttavia alcuni Autori (Ruggles, Rice) riportano una significativa incidenza (dal 45% al 72%) di formazione di colesteatoma in pazienti con perforazioni centrali della MT. L’infezione cronica della mucosa della cassa del timpano, specie se associata ad otorrea mucopurulenta, è in genere responsabile della mancata guarigione delle perforazioni timpaniche; in quest’ambito giocano un ruolo sfavorevole alcune condizioni fisiopatologiche preesistenti quali le infezioni delle fosse nasali e del cavo rinofaringeo, le flogosi e le disfunzioni della tuba (Kristensen). ASPETTI PARTICOLARI: IL COLESTEATOMA Alcune caratteristiche istologiche peculiari sono osservabili nelle perforazioni della MT nel corso di otiti medie croniche colesteatomatose. Com’è noto, la teoria della migrazione epiteliale spiega lo sviluppo del colesteatoma attraverso tre meccanismi principali: 37

- l’epidermizzazione per atelettasia della MT - la migrazione in profondità - l’impianto epiteliale diretto (traumi della rocca, colesteatoma iatrogeno) La cronica retrazione ed atelettasia della membrana timpanica, dovuta a continua pressione negativa nell’orecchio medio, può rendersi sovente responsabile dello sviluppo di un colesteatoma (Chole, Sadè). Dal punto di vista istologico, la pars flaccida è in genere più spessa della pars tensa; possiede infatti meno fibre collagene e più elementi mastocitari, inoltre presenta una maggiore cheratinizzazione. La pars tensa contiene numerosi fasci di fibre collagene, in stretto contatto tra loro con una disposizione spaziale definita, la pars flaccida viceversa è caratterizzata dalla presenza di fibre collagene a disposizione più irregolare e con legami più lassi tra loro: la presenza di fibre di elastina è riscontrabile in ambedue le parti della MT. Le flogosi e le disfunzioni della tuba di Eustachio sono la causa più frequente di disventilazione della cassa e possono contribuire alla modificazione dell’armatura di fibre collagene della MT e alla formazione di tasche di retrazione timpaniche, in particolare a carico della pars flaccida, che costituiscono una vera e propria situazione precolesteatomatosa. Le tasche di retrazione infatti tendono progressivamente ad aderire a livello di alcune regioni specifiche della cassa: l’epitimpano, la regione incudo-stapediale, il promontorio, la regione posteriore. L’evoluzione colesteatomatosa deriva essenzialmente dalla perdita della caratteristica di autodetersione dell’epitelio della tasca e dall’accumulo di detriti epiteliali; la crescita del colesteatoma è tanto più rapida quanto più grande è il rapporto tra il volume della tasca e la superficie del suo colletto (Wayoff ). La presenza di una perforazione della MT costituisce altresì una situazione predisponente allo sviluppo di un colestetatoma: la teoria della “migrazione in profondità” sostiene infatti che l’epitelio malpighiano penetri nell’orecchio medio per invasione diretta a partire dai margini di una perforazione timpanica; perchè tale situazione possa verificarsi sono necessarie tuttavia alcune alterazioni istologiche. Studi istologici su colesteatomi indotti sperimentalmente (Wright) dimostrano infatti che la migrazione epiteliale all’interno della lamina propria richiede alterazioni della lamina basale, e la conseguente penetrazione epiteliale nel versante mediale della MT presuppone un’interruzione dello strato fibroso, che in condizioni normali costituisce una valida barriera alla migrazione interna dell’epitelio. Tali condizioni si verificano appunto nei casi di perforazioni timpaniche inveterate nel corso di processi flogistici cronici dell’orecchio medio, caratterizzati da aspetti necrosanti e degenerativi delle strutture istologiche della MT, ed in particolare dello strato fibroso: la normale struttura compatta di tale strato diviene alterata, a questo si aggiunge l’azione degli enzimi proteolitici prodotti dai fibroblasti dell’adiacente tessuto connettivo (Wright). Le porzioni danneggiate dello strato fibroso sono di conseguenza circondate da elementi fagocitici gigantocellulari, che delimitano soluzioni di continuo che permettono la migrazione epiteliale verso il versante mediale della MT. Ruedi ha dimostrato che gli elementi cellulari della lamina basale dell’epitelio possono migrare nel tessuto connettivo sottostante con aspetti di iperacantosi, formazione di coni epiteliali e di globi cornei: tale meccanismo è stato definito da Schwarz “invaginazione papillare”. Palva ha descritto proiezioni papillari dell’epidermide che si estendevano in profondità
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nello spessore della lamina propria della MT nel corso di otiti medie croniche. In un recente studio Sano ha dimostrato un’iperplasia del tessuto connettivo nella lamina propria e la degenerazione dello strato fibroso della MT in pazienti affetti da otite cronica; tali alterazioni istologiche potrebbero predisporre allo sviluppo di un colesteatoma. PERFORAZIONI DA TUBI DI VENTILAZIONE TRANS-TIMPANICI L’inserzione di un tubo di ventilazione è spesso utilizzata nel trattamento delle otiti medie croniche essudative che non rispondono al trattamento medico (Takahashi); il drenaggio trans-timpanico è indicato in particolare quando concomita una ipoacusia medio-grave. Le caratteristiche istologiche della perforazione della MT in corrispondenza dell’inserzione del tubicino riguardano principalmente la comparsa di una reazione infiammatoria con formazione di tessuto di granulazione e la migrazione del tessuto epiteliale. La presenza di tessuto di granulazione è di frequente osservazione nela sede dell’inserzione, tuttavia non sempre si riscontrano cellule giganti da corpo estraneo (Takahashi): l’invasione di cellule epiteliali sul versante mediale della MT sarebbe invece espressione del primo stadio del fenomeno di rigetto del tubicino di ventilazione. L’assenza di elementi gigantocellulari nel tessuto di granulazione dimostrerebbe che quest’ultimo non rappresenta una reazione da corpo estraneo nei confronti del tubicino. Inoltre, la presenza di tessuto di granulazione attorno alla perforazione della MT sembra correlata al grado di infiammazione della mucosa dell’orecchio medio, nel senso che più severa è la flogosi, maggiore è la quantità di tessuto osservabile in corrispondenza del tubicino. Di notevole interesse è l’osservazione della invasione epiteliale nel versante mediale della MT: Schucknecht riferisce la migrazione dell’epitelio squamoso 2 mesi e 14 mesi dopo l’introduzione del tubicino di ventilazione, al contrario Palva non osserva tale aspetto in MT con tubicino in situ da 7 e 9 mesi rispettivamente. Secondo Takahashi, la migrazione di tessuto epiteliale dipende da molteplici fattori, che comprendono la durata del trattamento con tubicino di ventilazione e i fenomeni istologici che preludono al rigetto del drenaggio stesso. Yamashita ha osservato la localizzazione della giunzione muco-epiteliale su un numero limitato di pazienti con perforazioni timpaniche da tubo di ventilazione; l’Autore riferisce che in un caso esisteva uno spazio tra tubicino e margini della perforazione; in questo paziente, la giunzione muco-epiteliale era situata nel versante dell’orecchio medio. Viceversa, nei restanti 5 casi, i margini della perforazione erano in stretto contatto con l’inserto e la giunzione mucoepiteliale era osservabile ai margini esterni della perforazione; nello studio non viene riferita la durata del trattamento con tubicino di ventilazione e, dato il ristretto numero di osservazioni, non vengono tratte conclusioni definitive. ASPETTI RIPARATIVI La percentuale di guarigione spontanea, per quanto concerne le perforazioni traumatiche di diversa origine, raggiunge il 78.7% (Kristensen). La chiusura della perforazione si completa in un periodo massimo di 10 mesi, indicando che la velocità di guarigione è circa pari a 1 mese per ogni 10% di superficie timpanica lesionata, pur non esistendo dati completamente sicuri. La guarigione è significativamente peggiore nelle lesioni causate dal calore e dai barotraumi violenti, così come dalle flogosi necrosanti dell’orecchio medio: in questi pazienti i danni tissutali sono pù gravi e tali da compromettere in maniera significativa i meccanismi di riparazione e da favorire l’evoluzione verso una perforazione cronica.
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In Letteratura non si riscontrano significative differenze istomorfologiche relative alla diversa etiologia delle perforazioni timpaniche (Chole, Yamashita); dal punto di vista macroscopico, si osserva maggiore incidenza delle perforazioni marginali nelle otiti colesteatomatose rispetto alle otiti croniche semplici (de Campora). E’ noto d’altra parte che le perforazioni marginali più frequentemente possono portare alla crescita di tessuto epiteliale nell’orecchio medio, tuttavia va considerato che esistono in Letteratura alcune esperienze che dimostrano una significativa incidenza di colesteatoma anche in pazienti con perforazioni centrali ed otorrea persistente (Rice, Yamashita). Infine, alcune caratteristiche istologiche differenziali sono state evidenziate tra perforazioni acute e croniche, in particolare per quanto concerne gli aspetti di proliferazione epiteliale e lo sviluppo di tessuto di granulazione nel contesto delle strutture connettivali (de Campora). INDICAZIONI TERAPEUTICHE La presenza di una perforazione timpanica inveterata, sia essa di origine post-traumatica, sia di origine flogistico-infettiva, che non presenti tendenza alla guarigione, pone l’indicazione all’intervento chirurgico di miringoplastica. La miringoplastica (MPL) è finalizzata alla riparazione di lesioni della membrana timpanica che interessino i tre strati della pars tensa (perforazione completa), o di alterazioni o perdita dello strato fibroso e invaginazione come nel caso di tasche di retrazione (Danesi). Le patologie dell’orecchio medio che costituiscono indicazione alla miringoplastica possono essere così riassunte: - perforazioni post-traumatiche cronicizzate - otite mucopurulenta cronica - tasche di retrazione evolutive Le perforazioni post-traumatiche possono essere distinte in semplici, nelle quali si verifica solo una perforazione della pars tensa, o complesse, nelle quali alla perforazione timpanica si associa una lesione della catena ossiculare o della cassa. In quest’ultimo caso l’intervento riguarderà anche la riparazione degli ossicini (ossiculoplastica, timpanoplastica) ed esula dalla presente trattazione. Le perforazioni post-traumatiche vengono trattate sulla base di due parametri importanti: dimensioni e durata nel tempo della lesione. Le lacerazioni semplici della membrana devono essere trattate immediatamente con medicazioni antibiotiche e riposizionamento dei margini; in caso di perforazione più ampia, essa deve essere tenuta sotto osservazione per un periodo variabile da 1 a 6 mesi: la tendenza alla guarigione spontanea si manifesta in circa l’80% dei casi. In caso di stabilizzazione della perforazione od evoluziuone verso l’otite mucopurulenta cronica è indicato il ricorso all’intervento. La MPL costituisce la terapia d’elezione dell’otite mucopurulenta cronica (OMPC), le finalità dell’intervento sono rappresentate principalmente da: - chiusura della perforazione e protezione dell’orecchio medio da fonti di flogosi e infezione esterna - arresto dell’evouzione della flogosi cronica dell’orecchio - recupero parziale o totale della funzionalità uditiva Esiste una serie di fattori prognostici legati all’intervento di MPL, tra questi ricordiamo l’età, il sesso , il tipo di perforazione, la sede, le dimensioni, i ltipo di materiale usato per l’innesto, la tecnica chirurgica, l’esperienza del chirurgo. Un altro fattore molto dibattuto è la presenza di otorrea al momento dell’intervento. Alcuni
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Le indicazioni alla MPL sono quindi rappresentate dalle tasche non autodetergenti. La via d’accesso deve sempre consentire il completo diominio e la perfetta visibilità della perforazione (De Benedetto). tuttavia l’analisi dei risultati evidenzia che ogni tecnica. La scelta della via d’accesso è condizionata dalle dimensioni del condotto uditivo esterno.presenza di otorrea pre-operatoria Un problema a parte è costituito dalle tasche di retrazione. incisioni intrameatali e lembi. Mazzoni) non ritengono determinante ai fini del risultato la presenza di secrezione mucopurulenta nell’orecchio. in genere. a contatto con la parete mediale della cassa (tasche di 3¡-4¡ grado) senza significative alterazioni degli ossicini. l’insorgenza di una otorrea cronica e la progressiva compromissione della funzione uditiva. tuttavia nella nostra esperienza preferiamo eseguire la MPL a distanza di almeno 30 giorni dall’ultimo episodio di otorrea.Autori (Danesi. è in grado di portare a risultati positivi. Argomenti a favore della posticipazione della MPL sono costituiti dalla maggiore tendenza alla guarigione spontanea. dalle preferenze o dalle condizioni generali del paziente. ai 60 minuti). flogosi specifiche dell’orecchio medio. TECNICHE CHIRUGICHE Le tecniche di MPL sono molteplici e a tutt’oggi dibattute. le tasche posteriori o postero-superiori presentano un elevato rischio di evoluzione in colestetaoma (Sadè). deficit immunologici importanti. Amche la normale funzionalità tubarica a nostro avviso costituisce un fattore prognostico di notevole rilevanza. In età pediatrica l’intervento viene di norma eseguito in anestesia generale. tuttavia non tutti gli Autori sono concordi nel considerare completamente attendibili e indicatori di successo chirurgico i test di funzionalità tubarica comunemente eseguibili in fase preoperatoria mediante indagine impedenzometrica. la minore frequenza di infezioni delle VADS in età successiva.sede . 41 .ampiezza . Controindicazioni alla MPL sono rappresentate da flogosi in atto delle alte vie respiratorie con otorrea acuta. dalla sede e dall’ampiezza della perforazione. la scelta può essere determinata dai tempi dell’intervento (non superiore. L’evoluzione di una tasca di retrazione è in genere correlata alla sede: le tasche anteriori o antero-inferiori tendono a rimanere stabili e non causano deficit uditivi significativi. pur rimanendo una estrema variabilità di risultati. che deriva da alcuni fattori che influenzano la guarigione: .etiologia della perforazione . In realtà riteniamo che dopo gli 8 anni le possibilità di un successo terapeutico dopo MPL siano elevate. se adeguata e correttamente eseguita. Dall’altro lato vi è la preoccupazione di intervenire con tempestività per evitare l’evoluzione colesteatomatosa.funzionalità tubarica . L’intervento può essere eseguito indifferentemente in anestesia locale o generale. Sostanzialmente.maturità del sistema immunitario del bambino . con una percentuale che oscilla dal 40% al 90%. In età pediatrica vi sono alcuni aspetti controversi concernenti le indicazioni e il “timing” migliore per eseguire l’intervento. dalle abitudini dell’operatore. la progressiva risoluzione di una eventuale disfunzione o di una immaturità del sistema rino-faringo-tubarico. tipo di innesto utilizzato e modalità di apposizione dell’innesto stesso. i tempi chirurgici che caratterizzano la MPL sono le seguenti: via d’accesso. secondarie all’instaurarsi di una disventilazione e di una pressione negativa nell’orecchio medio.

L’accesso endoaurale di Shambaugh. Il ricorso ad omoinnesti ed eteroinnesti. mentre sono disponibili in commercio materiali di origine sintetica. Nella nostra esperienza tale tecnica è la più utilizzata ed è quella che ci consente buoni risultati a distanza. completata da due incisioni verticali lungo l’asse del condotto per facilitare lo scollamento del lembo di cute fino all’anulus. Per quanto concerne il tipo di innesto. Quando l’innesto è posizionato esternamente all’anulus si fa riferimento alla tecnica extrafibrosa. ad esso va la preferenza nella nostra esperienza clinica. in sede posteriore o paracentrale.L’accesso endomeatale è di semplice esecuzione. La fascia del muscolo temporale viene conservata. la sua maneggevolezza. il legamento anteriore del padiglione e il muscolo auricolare anteriore. la facilità di prelievo. Attraverso l’incisione si ottiene un adeguato accessop al condotto e alla membrana. La complicanza più frequente della tecnica è la “caduta” o l’introflessione dell’innesto verso la parete mediale della cassa per inadeguata aderenza ai bordi della perforazione o 42 . si incide il muscolo temporale e il periostio mastoideo e si accede al condotto. per eliminare eventuali residui timpanici introflessi. underlay. proposti ed utilizzati nel passato anche con successo. il più diffuso e utilizzato è la fascia del muscolo temporale. L’incisione prevede un allargamento dello spazio intercartilagineo tra trago anteriormente ed elice posteriormente. viceversa. per le sue caratteristiche tissutali e biologiche. quando l’innesto è posizionato al di sotto dell’anulus si parla di tecnica sottofibrosa. Anche il pericondrio del trago presenta caratteristiche biomorfologiche favorevoli. tuttavia il suo utilizzo è riservato per ovvi motivi alla riparazione di perforazioni timpaniche di dimensioni limitate. previa disepitelizzazione dei margini ed ispezione della faccia interna della membrana timpanica. Si esegue una incisione semicircolare a circa 8 mm. viene scollato il sottocutaneo. La tecnica overlay prevede l’apposizione dell’innesto previa accurata disepitelizzazione dei margini della perforazione e dei residui timpanici. La tecnica underlay comporta l’inserimento dell’innesto al di sotto dell’anulus e del manico del martello. e si procede all’esecuzione dell’incisione endomeatale e al confezionamento dei lembi timpanomeatali. sottocutaneo. dall’anulus fibroso. L’intervento di MPL si distingue in due modalità chirrugiche principali che differiscono per la tecnica di posizionamento dell’innesto in rapporto all’anulus fibroso. overlay. ha il vantaggio di assicurare una migliore visualizzazione della membrana timpanica ed è meno “invasivo” rispetto all’accesso retroauricolare. L’incisione cutanea viene condotta lungo il solco retroauricolare. oppure eseguendo una incisione in questa fase per via posteriore. ma è riservato alle perforazioni di dimensioni limitate. non è più attuale per motivi di igiene sanitaria e di profilassi infettiva. onlay. La via retroauricolare consente l’accesso più ampio. consente il dominio di tutti i tipi di perforazione ed è certamente la più usata nella pratica chirurgica. rispetto al precedente. essa deve comprendere solo gli strati cutaneo. materiale che viene comunemente usato per la ricostruzione timpanica. Questa via consente tra l’altro di eseguire con facilità il prelievo di fascia del muscolo temporale. La complicanze più frequenti di tale tecnica sono la lateralizzazione dell’innesto e la possibile insorgenza di un colesteatoma iatrogeno dovuto alla persistenza di residui epiteliali. Il passaggio nel condotto avviene attraverso una incisione paraticata in precedenza per via endoauricolare. ben visibili attraverso lo speculo.

Otol. uno apposto con tecnbica underlay e l’altro. 761-766. 16.O.: Comparative histology of the tympanic membrane and its relationship to cholesteatoma. 9. Strohm M.I.. 335-341. 1967.. Poncet J.L. 106.L. Treatment of cholesteatoma and retyraction pockets. Ann. 13.. Cudennec Y.2. 193-199.. 712-716. Rhinol. Koconis C.. 626-627. sagomato. 89. ed. 1993. 1992. 1986. Laryngol. 153-163. Ruggles R. Mazzoni A..: Caratteristiche anatomo-patologiche delle perforazioni timpaniche Atti XX Convegno di Aggiornamento A. post-mortem observations and results of experimental studies. Basel. Lory D. Atti XX Convegno di Aggiornamento A. Spontaneous healing of traumatic tympanic membrane perforations in man: A century of experience..L.. Trauma of the middle ear: Clinical findings. Sadè J:. Ann. 14. 337340. 98. 1973.O.: Les lesions auriculaires par blast. Fabiano A.. Pathology of the ear. descritta per la prima volta da Farrior. in particolare nell’area dell’angolo anteriore..O. apposto al di sopra del manico del martello che in questo modo viene a trovarsi tra due foglietti di tessuto. Acta ORL Ital. Shambaugh G.I. Una variante delle tecniche di apposizione dell’innesto è quella definita “a Sandwich”. Rice D.. Laryngoscope. Laryngol. Scarpini L.: Central perforation: safe or unsafe? Arch. Saunders. Saunders Co. BIBLIOGRAFIA 1.: Diseases of the tympanic membrane. 55-74.F. 1996. 15.: Miringoplastica a Sandwich. Cervico-fac. Eur. Surgery of the ear..E. 10.. In De Benedetto M. Otolaryngol. Altri Autori (Pagnini) con il termine tecnica “a Sandwich” considerano una variante della tecnica overlay. Atelectasic tympanic membrane: histologic study.A. J. 43 . 1996. Catalano P. 6.. Otolaryngol. 250. Otolaryng.O. Kodama K. Pagnini P. Fanfani F.. Pulec J. 3. 1974.O.I.deiscenza della porzione anteriore.: A retrospective study of traumatic tympanic membrane perforations in a clinical practice.. 1986.O. tecnica personale e risultati. Philadelphia. Otol. Cambridge. 102. Adv. 77. Vol.: Miringoplastica.. 7. : La miringoplastica: indicazioni. Gallipoli 1996. Atti XX Convegno A. Kinney S. Griffin W. Mass. Schucknecht H. Otol. Otolaryngology.E. Per ovviare a questo inconveniente. 1992..: Tympanic perforations: safe or not? Laryngoscope. Kristensen S.. Arch. In Paparella Ed. 261-282. Formenti.. Harvard University Press.H. de Campora E.. Miconi M.F. 1979. Philadelphia 1980. 5.. 2. et al. Sadè J. 35.. 4. 12.E. La tecnica prevede l’utilizzo di due frammenti di fascia del temporale..: Miringoplastica.. Glassock M.. 1037-1050. 103. 1975. Otolaryng. Rhinol. 11. che prevede lo scollamento dello strato epiteliale della membrana timpanica e l’apposizione dell’innesto tra lo strato fibroso della membrana e i lembi epidermici scolpiti in precedenza. Ann. 1989. Laryngol. 77. Danesi G. 1993. Karger. De Benedetto M. siano soliti utilizzare materiale riassorbibile (spugna di gelatina) posto nella cassa timpanica al fine di fornire un adeguato sostegno all’innesto. Bicciolo G. 8.. Norberti A. Chole R.

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usato per primo da Siebemann nel 1912.1). d) la standardizzazione della metodologia d’analisi dei risultati funzionali della stapedioplastica. Grillai. linee guida. nella fissula ante fenestram. c) la classificazione audiometrica. indica lo stadio finale. Bruschini. ed è più appropriato dal punto di vista istopatologico. utili per la diagnosi e la terapia. prevalenza e/o incidenza risultano sostanzialmente sovrapponibili nelle razze (Levin 1988) (Tab. al polo anteriore della finestra ovale. L’osso maturo è rimosso da osteoclasti e rimpiazzato da osteoblasti.OTOSCLEROSI L.2 casi per 100000 abitanti/anno. L’otosclerosi è la malattia dell’orecchio più studiata dal punto di vista clinico ed audiologico e ha indicazioni ad una chirurgia funzionale che ha segnato la storia della microchirurgia dell’orecchio medio. L’incidenza nella popolazione pediatrica (<19 anni) è stimata attorno ai 3. nel quale l’osso è sclerotico ed ispessito. la sostanziale analogia della “otosclerosi istopatologica” nelle 3 razze è spiegata con la diversa localizzazione ed attività dei focolai otosclerotici. U. In effetti prevalenza e/o incidenza della sordità otosclerotica (otosclerosi clinica) nella razza caucasica sono sensibilmente superiori a quelle che si rilevano nelle razze africana e giapponese (Ohtani 2003). si riferisce invece allo stadio attivo. inattivo. P. ricco di cellule e vasi. La diversa incidenza della “otosclerosi clinica” ed insieme. in gran parte note e condivise. Il termine otosclerosi. I.2 casi per 100000 abitati/anno (Levin 1988. b) la classificazione delle lesioni otosclerotiche stapedo-ovalari. Indicheremo in particolare: a) i dati epidemiologici principali. oltre ai dati classificativi principali della malattia. attualmente la letteratura internazionale di lingua inglese utilizza preferenzialmente questo ultimo termine (Menger 2003). Scopo di questa relazione è di riportare. Bruschini. La lesione tipica è il focolaio otosclerotico. manifestandosi preferenzialmente tra i 15 ed i 45 anni di vita (Davenport 1933). P. della malattia.1 e 19. Il termine “otospongiosi” è stato largamente usato in passato in Europa. che si caratterizza per l’alternanza di fasi di riassorbimento e di neoformazione di osso. Le manifestazioni cliniche sembrano interessare in modo quasi esclusivo la popolazione di razza “bianca”. DATI EPIDEMIOLOGICI L’affezione è tipica dell’età giovanile. Azienda Ospedaliera-Universitaria Pisana PREMESSE GENERALI Il termine otosclerosi è usato per indicare una malattia primitiva della capsula otica. perché indica la lesione attiva presente. introdotto da Politzer nel 1894. Dallan. ORL II. con osso più spesso. quella nella popolazione adulta è compresa tra 6. tra la coclea ed il vestibolo. che appaiono interessare la finestra ovale (fissula ante fenestram ed articolazione stapedo-ovalare) nella gran parte (95. mentre in Nord America era impiegato“otosclerosi”. Ma nei rilievi autoptici di ossa temporali (otosclerosi istopatologica). e) la strategia diagnostica e f ) la strategia terapeutica. un deposito di osso neoformato con assetto fibrillare e cellulare diverso dall’osso maturo. La sede più comune dei focolai otosclerotici è situata nella capsula otica. S. Gabriele.O. Il termine di “otospongiosi”.1%) dei 45 . Cajade Frias 2003).

di otosclerosi “iniziale”. Emmett 1993).1-19. “moderatamente avanzata” ed “avanzata”. ma le localizzazioni stapedo-ovalari hanno una rilevanza particolare.2/105/anno 2. Nell’80-90% dei casi il focolaio otosclerotico iniziale si sviluppa al polo anteriore della fossa ovale. rilevate rispettivamente 46 .1 2. in relazione alla tecnica chirurgica di mobilizzazione della staffa. la platina e le crura. Nelle prime tre classi.8 6. menopausa).3% 3. più di rado al polo posteriore o ai due poli contemporaneamente. alla completa obliterazione della finestra delle lesioni avanzate. a tal riguardo sono innumerevoli i dati che dimostrano l’insorgenza/aggravamento della malattia collegate all’incremento degli estrogeni (pubertà. Tab.soggetti di razza caucasica ed in una percentuale molto minore (38.1 10.9%) nei soggetti di razza giapponese od africana (Schuknecht 1985. Anche in questo caso le valutazioni cliniche dimostrano una prevalenza doppia tra le donne.1/105/anno 28. 1 Dati epidemiologici. perché sono in genere più precoci e perché comportano le ben note manifestazioni cliniche. mentre le indagini istologiche smentiscono in genere questo rapporto non evidenziando differenze sostanziali tra i due sessi (Altman 1967.6/105/anno 3. Epidemiologia Razza Caucasica Asiatica Sesso Uomini Donne Età Bambini Adulti Incidenza clinica Prevalenza Clinica Prevalenza Anatomo-patologica 6. L’indicazione delle lesioni anatomopatologiche stapedo-ovalari è parte principale della descrizione dell’intervento di stapedioplastica.5% 12.56% 9. allattamento. Ohtani 2003. gravidanza.2/105/anno 19/105/anno CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI OTOSCLEROTICHE STAPEDO-OVALARI I focolai osteodistrofici della otosclerosi interessano tutta la capsula otica. I rilievi epidemiologici suggeriscono che alla manifestazione clinica della malattia. adeguati per il confronto e la verifica dei risultati della chirurgia.5% 2. nella fissula ante fenestram. La prima classificazione proposta da Bellucci nel 1958 (Bellucci 1958).4 1. di disporre di protocolli operatori omogenei. distingueva 4 classi di lesioni. contribuiscono in modo decisivo. il legamento anulare. La loro classificazione consente a tutti gli operatori. Sono interessati progressivamente i bordi della finestra. Si ritiene che questa differenza clinico/istologica sia causata dagli ormoni femminili. in una varietà di combinazioni che va dal piccolo focolaio promontoriale anteriore. Ohtani 2003) L’affezione colpisce in prevalenza le donne e in più della metà dei pazienti è presente una familiarità positiva. fattori genetici e/o ormonali in grado di condizionare l’attività e l’evoluzione/crescita dei focolai otosclerotici.

rispetto alla mobilizzazione. Tab. Portmann.3¡ e 4¡ corrispondono all’incirca alla 1¡ e 2¡ classe della classificazione di M. nel 41% e nel 14% dei pazienti. che non ha indicazioni operatorie. 2: classificazione delle lesioni otosclerotiche stapedo-ovalari di Bellucci (1958). anche la percentuale dei casi ritrovati per ogni classe è all’incirca la stessa. mentre nella 5¡ classe (obliterativa) che comprendeva soltanto l’ 1% dei pazienti l’intervento di stapedioplastica é controindicato. Il 2¡. suggerita dalle diverse indicazioni della tecnica di stapedioplastica. platina di colore blu normale. ai bordi della finestra ovale. per l’esigenza di correlare in modo più dettagliato le lesioni otosclerotiche della finestra ovale alle nuove tecniche chirurgiche (stapedectomia e/o stapedotomia). ma con interlinea articolare ancora identificabile. 3: classificazione delle lesioni otosclerotiche stapedo-ovalari di M. fissità solida anteriore. che controindica l’intervento di stapedioplastica. l’intervento di mobilizzazione poteva essere eseguito correttamente. La classificazione di M.nel 36%. Portmann ed il 5¡ ed il 6¡ alla 3¡ 47 . Classe 1¡ 2¡ 3¡ 4¡ Casi operati 36% 41% 14% 9% Otosclerosi “iniziale”: focolaio otosclerotico non rilevabile. Nel 1974 Causse ha proposto una classificazione. mentre la 4¡ e la 5¡ derivano da una suddivisione della 4¡ classe di Bellucci. secondo l’Autore. Alla evoluzione della chirurgia stapedioplastica. Otosclerosi “obliterativa” con finestra totalmente chiusa o ristretta tra i focolai superiore ed inferiore. di una parte della platina e di una crus. che distingueva 10 tipi di lesioni otosclerotica (Causse 1974). Classe 1¡ 2¡ 3¡ 4¡ 5¡ Casi operati 20% 50% 20% 10% 1% Anchilosi anteriore o completa del legamento anulare Focolaio otosclerotico dell’1/4 anteriore della platina. 2). legamento anulare parzialmente o completamente interessato Interessamento totale della platina e dei bordi della finestra ovale . Le prime tre corrispondono sostanzialmente alle classi indicate nella classificazione di Bellucci.3). debole fissità anteriore Otosclerosi “moderatamente avanzata”: del legamento anulare e dei parte della platina. solida fissità della parte anteriore della staffa Otosclerosi “obliterativa”: estesa a tutta la platina. alle crura. che appare opaca. dell’effetto on-off. oppure facciale procidente e finestra chiusa “ sfavorevole per la mobilizzazione”. legamento anulare parzialmente o totalmente interessato Focolaio otosclerotico di Ω platina anteriore. Portmann (Portmann 2000) distingue le lesioni in 5 classi. hanno fatto seguito nuove classificazioni.(Tab. Tab. mentre l’ultima classe comprendente le lesioni otosclerotiche più avanzate (9%) (obliterativa) era “sfavorevole per la mobilizzazione” (Tab. Nella 4¡ classe é ancora indicato l’intervento. Otosclerosi “avanzata”: del legamento anulare. Il 1¡ è la fissità ligamentare parziale anteriore causa.

non ha indicazioni operatorie. bordi interessati per i 2/3 della circonferenza. (Tab. 4). Essa distingue. platina spessa Fossa ovale ristretta bordi e platina coinvolti 2¡ 3¡ 4¡ 5¡ 6¡ 7¡ 8¡ 9¡ 10¡ CLASSIFICAZIONE AUDIOMETRICA La classificazione di Shambaugh (e/o di Aubry nella letteratura francese) è l’unica classificazione di riferimento della audiometria della otosclerosi. Tale classificazione utile nella didattica e nella ricerca epidemiologica e clinica. anchilosi parziale del legamento anulare anteriore. 5). in relazione alla prevalente localizzazione e/o alla progressiva diffusione della malattia dalla finestra ovale all’orecchio interno. per indicare la evoluzione della sordità. riflesso stapediale “on-off ”. in modo sufficientemente corretto. Portmann. Secondo la nostra esperienza la classificazione di M. platina interessata ma con parte centrale sottile Otosclerosi della platina che è spessa ed opaca ben delimitabile dai bordi della finestra ovale e legamento anulare intatto Lesione “obliterativa “della finestra ovale con platina spessa senza margini articolari identificabili Fossa ovale ristretta. Tab. non ha alcuna correlazione con la gravità e la evoluzione anatomopatologica delle lesioni otosclerotiche stapedoovalari. Per questo l’abbiamo inclusa in un nostro protocollo informatizzato di archivio. Il 7¡ ed il 9¡ rientrano sostanzialmente nella 4¡ classe della classificazione di M. Classi 1¡ Casi operati Otosclerosi non documentabile.classe. Anche le percentuali di pazienti nelle classi di lesione così assimilate. Portmann identifica. corrispondono nelle due classificazioni (Tab. 4: classificazione delle lesioni otosclerotiche stapedo-ovalari di Causse 1974. 40% 1% 4% 20% 1% 15% 10% 5% 1% Focolaio otosclerotico anteriore. la sordità otosclerotica in 4 stadi diversi di gravità. Focolaio otosclerotico posteriore Focolaio otosclerotico bipolare. anteriore e posteriore con platina intercrurale normale Anchilosi del legamento anulare e platina totalmente opaca interessata dalla otosclerosi Anchilosi del legamento anulare. indicazione alla emiplatinectomia posteriore. le diverse lesioni otosclerotiche stapedo-ovalari ed ha le caratteristiche di semplicità necessarie per essere adoperata routinariamente nei protocolli operatori della stapedioplastica. 48 . mentre l’8¡ ed il 10¡ possono esseri assimilati alla 5¡ classe “obliterativa”. resto della platina normale. come è noto.

nelle diverse casistiche. Nelle maggior parte delle casistiche pubblicate negli ultimi 5 anni sono prese in esame gli 0. la media della VO (Tab. che è lo scopo principale dell’intervento chirurgico. 2 e 3 kHz. VA non superiore a 45-50 dB. VA con caratteristiche analoghe. il gap residuo medio postoperatorio e/o i range di gap residuo postoperatori (0-10dB. Altre variabili metodologiche. VO in discesa sui toni acuti (> 20-30 dB a 2 e 4 kHz). La media delle soglie in dB delle 4 frequenze è arrotondata al numero intero più vicino. sottolineando come l’inclusione dei 3 kHz rifletta l’importanza delle alte frequenze nella comprensione della parola.che consentono un trattamento statistico più preciso e la metaanalisi.5. 6) 49 .5 a 8 kHz.5-1 e 2 kHz. il 2¡ livello si propone di standardizzare la metodologia di analisi dei dati ”crudi”. 1. Il Comitato raccomanda di prendere in esame le frequenze di 0. aggiungendo la misura dei 3 kHz. ecc).5 a 4 kHz. ma in alcune sono inclusi anche i 3 e/o i 4 kHz (Bulman 2000). La misura del gap VA-VO si ottiene sottraendo dalla media della VA. indicando “le linee guida per la valutazione dei risultati del trattamento delle sordità di trasmissione” (AAO-HNS 1995). con curva di soglia in salita dai toni gravi agli acuti. 11-20. rendono non confrontabili i risultati di molte casistiche. Vengono in genere riportate le differenze tra le soglie. Un problema metodologico è la variabilità delle frequenze considerate per la misura delle soglie. Gap più o meno grande 2¡ 3¡ 4¡ STANDARDIZZAZIONE DELLA METODOLOGIA DI ANALISI DEI RISULTATI FUNZIONALI DELLA STAPEDIOPLASTICA La metodologia di analisi dei risultati funzionali della chirurgia stapediale si basa comunemente sul confronto delle medie in dB delle soglie dei toni puri per via ossea (VO) ed aerea (VA) preoperatorie e postoperatorie sulle frequenze da 0. VO in discesa si toni acuti con soglia dei 1-2 e 4 kHz a uguale od inferiore a 40dB. e per la VO da 0. La standardizzazione di questa metodologia è stata effettuata dal “Committee on Hearing and Equilibrium” dell’American Academy of Otolaryngology (AAO-HNS) nel 1995. Vengono distinti 2 livelli di linee guida: il 1¡ livello si propone di standardizzare la metodologia di analisi dei dati “elaborati” dai chirurghi. gap più o meno grande. Soglia della VO totalmente al di sotto dei 40 dB. nei quali si colloca il risultato ottenuto. per riportare i risultati della tecnica chirurgica.5 a 4 kHz.Tab. 5: Stadi audiometrici della otosclerosi secondo Shambaugh Stadi audiometrici 1¡ VO normale o con “tacca di Carhart” a 2 kHZ. come il follow up o la misura del gap residuo postoperatorio in base alla VO preoperatoria. VA intorno ai 60 dB lineare od inclinata su tono acuti. La misura della soglia deve essere dunque effettuata ad intervalli di ottava per la VA da 0.

Tab. Soglie preoperatorie e postoperatorie per la VO ad intervalli di ottava da 0. 21-30 dB. e di calcolare le medie su ogni singolo esame. Ad intervalli di ottava. 3) DB di variazione della VO postoperatoria rispetto alla preoperatoria a 1-2-4-kHz. Ad intervalli di ottava. escludendo la pratica di confrontare la VA postoperatoria con la VO preoperatoria. compresi i 3 kHZ.Soglie preoperatorie e postoperatorie per la VA ad intervalli di ottava da 0. La soglia della VO e della VA preoperatoria e postoperatoria devono essere confrontate in ogni singolo esame (evitando il confronto della VA postoperatoria con la VO preoperatoria) La “soprachiusura” od il peggioramento della VO postoperatoria sono misurate a 1-2 e 4 kHZ.5 a 4 kHz compresi i 3 kHz. > 30dB Per la misura delle variazioni della VO postoperatoria (soprachiusura o peggioramento): > 6 settimane. mentre il peggioramento darà numeri negativi.5 a 8 kHz. 6: Audiometria e metodologia di analisi dei risultati della stapedioplastica.5-1-2-3 kHz.Tab. Per riportare questi valori la soglia postoperatoria può essere misurata dopo 6 settimane od oltre dall’intervento. Per la valutazione dei risultai: > 1 anno Frequenze considerate Confronto delle soglie Valutazione della VO postoperatoria Gap medio Sezioni di gap medio Distanza di tempo dall’intervento Il Comitato raccomanda inoltre di misurare ogni volta la VO e la VA preoperatoria e postoperatoria. Per l’analisi dei risultati devono essere valutate le soglie della VO e VA a 0. 11-20 dB. la deviazione standard ed il range di variazione 1¡ livello 1) DB di Gap VA-VO postoperatorio “residuo” 2) DB di“chiusura” del gap VA-VO. compresi i 3 kHz 2¡ livello 50 .5 a 8 kHz. Per la VO da 0. od anche un peggioramento per danno labirintico. L’intervento di stapedioplastica può determinare un miglioramento della VO dovuto al fenomeno di Carhart (c. 7: Modalità di indicazione dei risultati (AAO-HNS 1995) Risultati riportati 1)Di ogni risultato riportato deve essere indicata la media. Misura della soglia dei toni puri Per la VA da 0.5 a 4 kHZ.5-1-2 e 3 kHZ. In questo modo la soprachiusura darà numeri positivi. arrotondata al numero intero più vicino) 0-10 dB. La soprachiusura od il peggioramento si devono misurare facendo la differenza tra VO preoperatoria e postoperatoria alle frequenze di 1-2 e 4 kHz (media dei valori in dB alla tre frequenze).d. compresi i 3 kHz. Differenza media tra VA e VO(media in dB delle 4 soglie 0. soprachiusura).

mentre per il terzo risultato può essere valutato l’audiometria eseguite dopo 6 o più settimane dopo l’intervento (Tab.5 a 8 kHz compresi i 3 kHz per la VA e da 0. VPP. La valutazione obiettiva è generalmente povera di informazioni dimostrando nella maggior parte dei pazienti una membrana timpanica normale. HR-TC-TC ad alta risoluzione . RS “on-off ” parziale o completo nelle forme iniziali Disequilibrio. Disturbi di tipo statocinetico sono riferiti da una percentuale di pazienti compresa tra il 10 ed il 30% (Hulk 1950). non fa parte degli scopi di queste linee guida.7). Per riportare i risultati secondo il 2¡ livello delle linee guida devono essere indicate le soglie della VO e della VA preoperatorie e postoperatorie da 0. valutazione delle complicanze postoperatorie. un ruolo fondamentale. 2 e 4 kHz.Il numero di dB di “chiusura” del gap VA-VO è determinato sottraendo dal gap VA-VO preoperatorio. pur essendo importante nella ricerca clinica. segni di interessamento labirintico in una percentuale compresa tra il 6 ed il 30% Interventi di revisione. assunzione di contraccettivi orali). devono essere indicate le sezioni di 0-10 dB. come sempre. allattamento. L’anamnesi riveste. 21-30 dB e > 30 dB. 8 Protocollo diagnostico nel paziente affetto da otosclerosi Esame Audiometria tonale liminare Audiometria vocale Audiometria vocale per via ossea Impedenzometria Ricerca del riflesso stapediale Valutazione vestibolare HR-TC delle rocche petrose Scintigrafia ossea con Tc99m-MDP Indicazioni-risultati Classificazione stadi audiometrici (Shambaugh-Aubry) Valutazione della “riserva cocleare” Controllo del risultato funzionale nell’immediato periodo postoperatorio Timpanogramma di tipo A a basso gradiente RS “assente”. il postoperatorio. Per i primi due risultati devono essere valutati audiogrammi eseguiti a distanza di 1 anno od oltre dall’intervento. che talora possono addirittura anticipare la comparsa dell’ipoacusia (Gristwood 2003). espressione di un focolaio otosclerotico attivo. diagnosi delle forme “avanzate” Misura della attività dei focolai otosclerotici. la deviazione standard ed il range di: 1) Gap VA-VO postoperatorio 2) Numero di dB di “chiusura” del gap VA-VO 3) La variazione in dB della VO postoperatoria rispetto alla preoperatoria a 1. STRATEGIA DIAGNOSTICA La diagnosi di otosclerosi incudo-stapediale si basa essenzialmente sull’esecuzione di indagini audio-impedenzometriche in pazienti con elevato sospetto clinico. 11-20 dB. In alcuni soggetti si osserva la “macchia o chiazza rosea” di Schwartze (piccola area rossastra promontoriale visibile in trasparenza attraverso la membrana). tipicamente il paziente riferisce la presenza di ipoacusia progressivamente ingravescente. Tab. per determinare il miglioramento della comprensione della voce e del linguaggio. Da un punto di vista sintomatologico il 65% dei pazienti riferisce la presenza di acufeni.5 a 4 kHz compresi i 3 kHz per la VO. bilaterale (70%-80% dei casi) e spesso asimmetrica (Menger 2003). L’ipoacusia presenta un peggioramento in concomitanza di condizioni ormonali particolari (gravidanza. Se il gap VA-VO viene riportato anche in sezioni. Per riportare i risultati secondo il 1¡ livello di queste linee guida devono essere indicate la media. La valutazione dei risultati funzionali con metodiche di audiometria vocale. Valutazione della efficacia della terapia medica 51 Abbreviazioni: VPP-vertigine parossistica posizionale.

Diverso discorso riguarda la valutazione post-operatoria. Il primo è stato utilizzato da numerosi autori con risultati spesso discordanti (Kerr 1989. valutazione di un’ipoacusia neurosensoriale insorta dopo stapedectomia). fistola perilinfatica. In questi ultimi la diagnosi TC è indispensabile per decidere il reintervento precoce (v. La presenza dell’effetto “ON-OFF” (piccola deflessione positiva della linea di registrazione del riflesso stapediale all’inizio ed alla fine dello stimolo acustico) si rileva nel 3.L’audiometria tonale liminare rileva una sordità trasmissiva o mista di varia gravità a seconda dello stadio della malattia (Stadi audiometrici di Shambaugh). dove il danno percettivo è predominante e la valutazione audioimpedenzometrica non permette una diagnosi di certezza. La risonanza magnetica ha un ruolo di minore importanza rispetto alla TC. di individuare i focolai otosclerotici e di quantificarne l’attività. La TC delle rocche petrose consente di identificare le aree di rarefazione e di addensamento tipiche dell’osso otosclerotico. La SPECT cranio-ossea con Tc-medronato consente. stabilizzando il danno neurosensoriale. granuloma). che con l’aspetto evolutivo della malattia. Si ritiene che il suo meccanismo di azione sia legato ad un effetto antiproteolitico. la TC è in grado di indicare dettagli anatomici utili per la diagnosi. complicanze postoperatorie). 52 . La TC è utile negli interventi di revisione. segni di interessamento cocleovestibolare sono presenti in una percentuale variabile compresa tra lo 0 ed il 5%. Oberascher 1992).6%-18% dei casi di otosclerosi iniziale (Bruschini 1980). ma non ha sufficiente accuratezza per valutare l’entità delle lesioni anatomo-patologiche stapedo-ovalari. iniziali ossificazioni cocleari. L’audiometria vocale per via ossea è indicata per valutare l’integrità labirintica nell’immediato post-operatorio dopo stapedioplastica (Bernasconi 1995). (Tab. é stato dimostrato che dosi moderate di NaF (15-45 mg/die) possano favorire la trasformazione dei focolai attivi in focolai inattivi. essendo più frequenti nei pazienti operati di stapedectomia rispetto agli operati di stapedotomia (Balli 1998). La valutazione vestibolare classica trova scarso impiego diagnostico anche se in una percentuale di casi compresa tra il 6 ed il 30% è in grado dimostrare un interessamento labirintico (ipo-areflessia). Nelle forme cocleari pure e negli stadi di lesioni otosclerotiche avanzate (Far Advanced Otosclerosis). come la demineralizzazione pericocleare e le alterazioni densitometriche della capsula otica. attraverso la valutazione dell’indice di captazione (rapporto tra l’attività media della regione delle rocche petrose e l’attività media dell’osso occipitale). Da taluni è stato osservato che il reperto di iperreflessia (espressione di uno stato irritativo delle strutture labirintiche) abbia un valore prognostico negativo per quanto riguarda l’outcome funzionale dell’intervento (Bernasconi 1995). verosimilmente rivolto contro la tripsina (Causse 1993). 1993). ma può essere indicata per valutare il labirinto membranoso (valutazione pre-impianto cocleare. utile ai fini chirurgici.8) STRATEGIA TERAPEUTICA La terapia medica dell’otosclerosi si avvale principalmente di due farmaci: il Fluoruro di Sodio (NaF) ed i bifosfonati. é stato inoltre evidenziato come i risultati della SPECT siano in accordo sia con gli studi istologici. detezione di eventuali malformazioni associate dell’orecchio interno. la metodica è stata inoltre utilizzata per monitorare l’efficacia della terapia medica con floruro di Sodio. per valutare la posizione della vecchia protesi ed in alcuni casi di complicanze postoperatorie (protesi lunga. (Valvassori. L’audiometria vocale è un buon indice della entità della compromissione labirintica e della capacità di comprensione delle parole nei vari stadi. Per la diagnosi di certezza è indispensabile l’esame timpanometrico che indica un tracciato di tipo A con basso gradiente e l’esame del riflesso stapediale che indica l’assenza del riflesso controlaterale (e ipsilaterale).

come terapia di mantenimento. Tuttavia alcuni autori riportano risultati non confortanti. la dose giornalier è compresa tra i 15 ed i 20 mg. anche in questo caso il trattamento è prolungato per diversi anni. in ogni stadio audiometrico della malattia. in analogia alla terapia dell’osteoporosi. la gastralgia rappresenta probabilmente l’effetto collaterale più frequente e di solito viene facilmente controllato con l’assunzione contemporanea di carbonato di calcio. Causse ha consigliato un trattamento con 15-20 mg al giorno per 5 giorni alla settimana nei pazienti adulti con componente cocleare molto attiva. perché risolve la sordità ed evita il progressivo deterioramento dell’orecchio interno.Tale osservazione è stata dimostrata anche con studi radiologici (Shambaugh 1980). nei pazienti che non possono assumere NaF. La fluorosi rappresenta la complicanza più temuta. 9) Il Fluoruro di Sodio è un farmaco generalmente ben tollerato. finchè la malattia non si stabilizza (condizione dimostrata dalla presenza di una via ossea stabile per 2-4 anni). (Tab. Nell’otosclerosi bilaterale l’intervento è eseguito nell’orecchio più sordo. sembra infatti che la loro assunzione sia in grado di favorire la formazione di osso stabile (Stutzmann 1985). con il duplice intento di arrestare la progressione della malattia e di facilitare l’utilizzo delle protesi acustiche. sia pure molto raramente. L’intervento sul secondo orecchio è indicato dopo almeno 1 anno dal primo intervento. 9 Terapia medica con Fluoruro di Sodio: indicazioni e dosaggi Autore Causse. Kennedy 1993). Il loro razionale d’uso è legato all’effetto stabilizzante che queste molecole hanno sull’attività di ricambio osseo. Altri effetti collaterali riportati. Shambaugh. Nelle forme cocleari pure e nei pazienti candidati all’intervento che presentano una componente cocleare progressiva il dosaggio giornaliero è compreso tra 3 e 10 mg. Causse ha suggerito anche l’utilizzo dei bifosfonati (aciso alendronico. l’utilizzo di basse dosi di farmaco ed una stretta sorveglianza scheletrica (mediante l’esecuzione di radiografie del bacino) permettono di ridurre al minimo l’insorgenza di questa condizione. L’intervento 53 . acido etidronico). L’intervento è sempre indicato. Tab. I pazienti operati che presentano un deterioramento cocleare progressivo sono trattati con 20 mg/die per almeno 2 anni. mentre altri sconsigliano caldamente questo tipo di trattamento (Boumans 1991. sono le reazioni allergiche e l’esacerbazione di manifestazioni artritiche. Nei bambini sono prescritti dosaggi minori (2mg/die) per non interferire con la crescita (Causse 1993). compresi quelli più avanzati. Bretlau Dosaggio 20mg/die/5gg/sett 20 mg/die 15-20 mg/die 2mg/die 3-10 mg/die Indicazione Otosclerosi avanzata concomponente cocleare attiva e progressiva Pazienti operati con componente cocleare progressiva Dose di mantenimento Bambini Otosclerosi cocleare pura o terapia pre-operatoria in presenza di deterioramento cocleare progressivo TERAPIA CHIRURGICA La chirurgia è la terapia preferenziale dell’otosclerosi clinica.

che aumentano la motivazione del paziente (Bernasconi. 54 . in anestesia locale. poiché non c’è relazione tra lo stadio audiometrico e la gravità della lesione otosclerotica stapedo-ovalare. la tecnica di stapedotomia (1962). Se la sordità nell’unico orecchio udente è grave-profonda l’intervento è indispensabile. stapedectomia nella frattura platinare accidentale L’eta minimale in cui intervenire non è indicata con precisione. De Bruijn 2001). Tab. unico orecchio udente Stapedioplastica nell’età infantile Età massimale Tecnica chirurgica Highlights Chirurgia indicata in ogni stadio ed in specie nei più avanzati Chirurgia controindicata nelle lesioni obliterative Motivazione del paziente. per evitare il decadimento cocleare e chi preferisce attendere valutando nel tempo l’evoluzione della curva audiometrica. non presenta maggiori difficoltà tecniche in questi stadi. E’ altrettanto controversa l’indicazione ad operare l’unico orecchio udente. Alla tecnica chirurgica di stapedectomia attuata per primo da Shea nel 1958 si è affiancata per merito dello stesso Autore. progressione rapida della sordità. Nella decisione è rilevante la presenza fastidiosa di acufeni. Bruschini 1980. Con l’innalzamento dell’età media di sopravvivenza. presenza di acufeni invalidanti Risultati funzionali sovrapponibili a quelli degli adulti Intorno a 80 anni Stapedotomia. Tutti i soggetti pediatrici debbono essere studiati preoperatoriamente con una TC alla scopo di evidenziare eventuali anomalie dell’orecchio medio ed interno (comunicazioni tra spazio subaracnoideo e perilinfatico a livello del fondo del condotto uditivo interno) che possano favorire l’insorgenza di complicanze intraoperatorie (gusher). Contribuisce a questa indicazione la relativa semplicità dell’intervento e del postoperatorio (intervento di breve durata. anche se l’evoluzione tecnologica ha allargato il numero dei chirurghi favorevoli. postoperatorio generalmente privo di complicanze). L’otosclerosi infantile si manifesta entro i 18-19 anni ed è operata con le stesse indicazioni dell’otosclerosi dell’adulto. La chirurgia della otosclerosi unilaterale è da sempre oggetto di discussione tra chi sostiene l’opportunità di operare sempre e precocemente. 10 Terapia chirurgica: topics and highlights Topics Stadio audiometrico Lesione stapedo ovalare Sordità unilaterale. In una sordità otosclerotica grave-profonda (stadio 4¡ di Shambaugh) si può rilevare operatoriamente un focolaio otosclerotico stapedo-ovalare iniziale (classe 1¡ o 2¡ di Portmann) (Bernasconi 1995. Ayache 2003). De La Cruz 1999). 1995). complicanza della chirurgia effettuata in un orecchio.per altro. che si colloca oggi intorno agli 80 anni. Le indicazioni all’intervento nell’orecchio controlaterale debbono essere valutate in relazione allo stadio audiometrico ed alla progressione della malattia. Una opzione nei casi più gravi è la chirurgia di impianto cocleare. con risultati funzionali sovrapponibili (Robinson 1983. Un caso particolare è la sordità totale. si è spostata in alto l’età massimale dell’intervento. Non è stata evidenziata una maggior suscettibilità al trauma chirurgico dell’orecchio interno dell’anziano (Salvinelli 2003.

Sezione della crus posteriore: può essere praticata. rimandando al filmato per i dettagli. della posizione del nervo facciale e dell’area platinare a cui è possibile accedere. in un punto prossimale alla platina per ridurre il rischio di mobilizzazione. La sua integrità è mantenuta in quasi tutti i casi. Tale procedura ha il vantaggio di consentire la creazione del foro platinare in condizioni di sicurezza. Courette per completare la demolizione della cornice nell’1/5 postero-superiore. (portaspeculo a braccio telescopico) connesso al tavolo operatorio. Fisch 1982). pratichiamo il foro platinare conservando l’integrità della crus anteriore. E’ la tecnica che preferiamo e che attuiamo nella maggior parte degli interventi. Il tempo stapediale è condotto con 3 modalità diverse a seconda della anatomia della fossa ovale. o con uncino curvo.La controversia tra i fautori dell’una o dell’altra tecnica di stapedioplastica è continuata fino agli inizi degli anni ’80 (Mc Gee 1981. con microforbici o con microfresa tagliente (0.3% dei chirurghi considera la stapedotomia la tecnica di prima scelta. ancora fissata alla sovrastruttura della staffa. prima di asportare la sovrastruttura della staffa (tecnica di stapedotomia a “Tempi invertiti”). Attualmente c’è un largo consenso nel considerare la stapedotomia la tecnica preferenziale. ma la sezione della sola crus posteriore consente un accesso alla platina sufficientemente ampio. Mi limiterò pertanto ad indicare le nostre scelte tecniche principali. per accedere alla platina. l’accesso all’area platinare è agevole. Sezione della crus anteriore ed asportazione della sovrastruttura: dopo la sezione della crus posteriore con un microuncino viene disarticolato il capitello della staffa dall’osso lenticolare. 55 . TECNICA CHIRURGICA: ESPERIENZA PERSONALE La chirurgia stapedioplastica (stapedectomia e stapedotomia) è largamente codificata nelle sue varianti tecniche ed in relazione alle diverse microprotesi impiegate per la ricostruzione. Accesso osseo con fresa tagliente (2mm) montata su manico curvo per ridurre lo spessore della cornice timpanica. La pressione in avanti (verso il promontorio) comporta maggiori rischi di mobilizzazione platinare. ad un adeguato controllo postoperatorio dell’intervento. nel decorso postoperatorio normale. a nostro parere.5 mm). praticare il foro platinare e posizionare la protesi (tecnica di stapedotomia a “tempi classici”) 3) Se lo spazio è ridotto.7% impiega la stapedectomia. La corda del timpano è liberata dal suo attacco osseo e spostata in basso. Con il solito uncino si frattura la crus anteriore spingendo sul capitello medialmente (“verso la tuba”). come prima opzione chirurgica (Raut 2002). E’ dunque necessario asportare la sovrastruttura della staffa. L’anestesia locale è utilizzata di norma nei nostri interventi. In tal caso pratichiamo il foro platinare e posizioniamo la protesi. mentre solo il 18. Escludiamo il regime di “day surgery” o di “one day surgery” insufficienti. La via di accesso è “canalare” attraverso lo speculo (speculi chirurgici 4-8 mm a seconda delle dimensioni del CUE) “bloccato” al portaspeculo. Lo speculo “bloccato”consente di operare con le due mani. prima della sezione delle crura ed un più sicuro posizionamento della protesi sulla lunga apofisi dell’incudine. 2) Se lo spazio tra crus posteriore (e/o sovrastruttura della staffa) e canale del nervo facciale è ridotto o inesistente. E’ una procedura “intermedia” tra le due precentemente indicate (vedi filmato). L’anestesia generale è impiegata solo se richiesta dal paziente. Il regime di ricovero è il ricovero “ordinario” della durata di 2-4 giorni. In Inghilterra l’81. 1) Se lo spazio tra crus posteriore e canale del nervo facciale è sufficientemente ampio. l’accesso alla platina non è possibile.

4 mm. Con queste due protesi operiamo la quasi totalità dei pazienti. labirintite. non sono indice di complicanza labirintica e tendono ad attenuarsi nel postoperatorio. Alcuni pazienti lamentano la sensazione di “orecchio morto” o di “orecchio chiuso”. Utilizziamo un pistone di teflon e titanio (diametro 0.) con due lunghezze standard (5. Utilizzando microuncini retti e curvi asportiamo tutti i frammenti platinari.75 mm). Si realizza così una stapedectomia totale o subtotale. per le lunghezze maggiori. utilizziamo un pistone dello stesso materiale e diametro. complicanze). Se la platina è poco ancorata.5 mm (Tubo di Shea). Protesi: Non misuriamo la lunghezza della protesi. rimandando ad un reintervento a distanza di un anno. poiché la caduta di frammenti nel labirinto può comportare vertigine e perdita neurosensoriale grave. La conclusione entro le prime 12-24 ore è da considerarsi normale. b) nella creazione del foro platinare dopo l’asportazione della sovrastruttura della staffa (tecnica dei “tempi classici”). Invece una vertigine postoperatoria intensa e persistente indica un disturbo labirintico grave (fistola labirintica. Nei nostri interventi la stapedectomia totale o subtotale è riservata esclusivamente alla soluzione di questa complicanza operatoria. Il decorso postoperatorio normale può essere asintomatico o comprendere i sintomi della stimolazione labirintica causata dal microtrauma: A) Sintomi dello stimolo vagale come la nausea ed il vomito. danno del labirinto membranoso). concludiamo l’intervento obliterando la FO con gelfoam. La frattura platinare: nel praticare il foro platinare. per evitare il rischio della fistola perilinfatica. alcune platine sottili possono fratturarsi in 2 o più frammenti. con microfresa a basso numero di giri. Se l’esito funzionale a distanza di tempo è insoddisfacente è indicato il reintervento a distanza di 1 anno per l’eventuale crurotomia. In tal caso si realizza una involontaria “mobilizzazione” della staffa.50 mm e 5. E’ una complicanza operatoria seria. che può associarsi ad una perdita acustica neurosensoriale e necessita di trattamento patogenetico (v. In tal caso. all’atto 56 . Solo in rari casi. B) Analogamente la vertigine lieve (rotatoria oggettiva nei movimenti del capo e/o la instabilità nella deambulazione) è relativamente frequente nei primi 2 giorni postoperatori (25-30% degli operati). oppure la sensazione sgradevole di eco o di amplificazione. con la quale si conclude l’intervento.Foro platinare: è praticato verso il bordo posteriore della FO. con foro platinare e pistone già posizionato. La mobilizzazione platinare può intervenire a) nella creazione del foro platinare con crura integre (tecnica dei “tempi invertiti”). per diminuire sensibilmente nei 3-5 giorni successivi (10%). possono iniziare anche durante l’intervento e continuare per alcune ore. C) Gli acufeni. Dopo un mese si riscontra soltanto nell’1% degli operati. con punta diamantata di 0. Posizionamento della protesi: la micropinza autostatica facilita la manovra. se presenti. In tal caso evitiamo di completare la crurotomia lasciando la sovrastruttura della staffa distaccata e leggermente lussata dalla articolazione con l’incudine. se la platina rimane ancorata al legamento anulare senza rischi di caduta nel labirinto. (vedi filmato). pur in presenza di un buon risultato uditivo. non c’è alternativa alla delicata manovra di perforazione del bordo promontoriale della FO ed alla estrazione della platina con microuncini attraverso tale accesso. l’eventuale stapedotomia. che può essere tagliato alla lunghezza desiderata.5 mm. Obliterazione della FO: Al termine della ricostruzione obliteriamo con cura la FO con una goccia di sangue coagulato e con 2-3 piccoli frammenti di gelfoam. c) la mobilizzazione può intervenire nella sezione delle crura. La ricostruzione è effettuata con lembo di pericondrio del trago e tubetto di teflon di 3.

La vertigine ha cause diverse. non necessariamente associato a peggioramento dell’udito. Si può avere sia nella stapedotomia (incidenza 0. E’ indicato il reintervento per la rimozione del granuloma ed il posizionamento di una nuova protesi. Si ha aumento della pressione dei liquidi labirintici ed una vertigine che può durare 1-2 mesi. talco). A) Labirintite asettica da contaminazione dei liquidi labirintici (sangue.2% anche nelle mani dei chirurghi più esperti. E’ rilevabile il nistagmo spontaneo e/o latente battente verso l’orecchio operato. alcune innocue. In questi casi si può rassicurare il paziente dicendo che l’udito si assesterà definitivamente dopo un mese. altre gravi che necessitano di terapia patogenetica e spesso comportano la perdita neurosensoriale grave. foro platinare grande). granuloma di riparazione) (Mann 1996). D) il granuloma di riparazione e E) l’infezione. La terapia di “sostegno cocleare” deve essere attuata precocemente. che permette la stabilizzazione od il miglioramento della soglia uditiva nei 2/3 degli operati. La comparsa di nistagmo spontaneo deficitario indica la complicanza del danno cocleo-vestibolare grave. polvere d’osso. 2000). foro platinare grande). L’esito è un deficit labirintico periferico permanente asintomatico per compenso vestibolare centrale. All’atto si osserva la presenza di liquido sulla finestra ovale attorno alla protesi. B) Labirintite asettica da cause meccaniche e/o traumatiche (retrazione della membrana timpanica. In circa la metà degli operati non è comunque identificabile la causa della labirintizzazione (Mann 1996). C) Diminuzione della pressione dei liquidi labirintici dovuta ad una fistola perilinfatica (protesi corta. In assenza di tali riscontri TC è indicata la sola terapia medica. Il granuloma di riparazione è la reazione flogistica dell’orecchio medio ai materiali posti sulla finestra ovale. La sindrome della fistola perilinfatica è caratterizzata da sordità neurosensoriale. è più frequente se si utilizza gelfoam o grasso. Il quadro vestibolare è caratterizzato all’inizio dal “segno della fistola”.07%) che nella stapedectomia (incidenza 0. C) la fistola perilinfatica (protesi corta. La membrana timpanica è arrossata dopo 1-2 settimane dall’intervento. instabilità e senso di ovattamento. vasodilatatori e cortisonici a dosi piene per infusione. ma del tutto eccezionali se il paziente viene preparato correttamente all’intervento (buona pulizia del condotto uditivo e profilassi antibiotica). Determina ipoacusia mista. Le indicazioni ad un reintervento “in urgenza” vengono poste solo se la TC ad alta risoluzione dell’osso temporale consente di rilevare complicanze chirurgiche (protesi lunga. Per la diagnosi è necessaria la TC ad alta risoluzione (Pickuth. I sintomi durano in genere 3-4 giorni e si risolvono spontaneamente. trauma acustico nell’immediato post-operatorio). 2000). Complicanze postoperatorie: La perdita neurosensoriale grave (labirintizzazione) accompagnata spesso da iperacusia. acufeni e vertigine. protesi lunga. Le infezioni dell’orecchio medio e/o esterno sono più facili nell’eczema. mentre l’1/3 va incontro ad una sordità profonda. Tra le cause principali si ricordano: A) il trauma chirurgico (danno al labirinto membranoso con rottura del sacculo. La diagnosi si basa sul test della fistola e sull’esecuzione di unla TC ad alta risoluzione dell’osso temporale (Pickuth.1%). fistola perilinfatica. ha una incidenza di 0. La fistola perilinfatica è chiusa con piccoli lembi di muscolo o vena. che si risolvono rapidamente e non compromettono il risultato uditivo. B) la protesi lunga (con conseguente danno dell’utricolo o del sacculo). In genere si verifica entro le prime 3 settimane dopo l’intervento. vertigini ed acufeni ad andamento fluttuante. aspirazione dei liquidi labirintici). dopo il primo mese il pericolo è quasi nullo.dell’asportazione della medicazione esterna (3¡giornata dopo l’intervento). D) La caduta di grossi 57 . ai primi segni di labirintizzazione. Generalmente sono indicati antibiotici.

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La paralisi del N.C.M. muscolo stilo-ioideo.000 sono motorie e 3.VII) oppure coinvolgere il nervo secondariamente. Grimaldi Dipartimento Chirurgico – U. di ORL . di cui 7. Laudadio .000 fibre nervose. ● neurofibre viscero-motrici destinate alle ghiandole lacrimali. Essa colpisce in modo acuto l’espressione volontaria ed emotiva della faccia. ● neurofibre viscero-motrici destinate alle ghiandole sottomandibolare e sottolinguale. che contiene (Fontane.LA PARALISI DEL NERVO FACCIALE DA CAUSA NON NEOPLASTICA P. ● neurofibre sensoriali che trasmettono il senso del gusto dei due terzi anteriori della lingua.Bologna INTRODUZIONE E PREMESSE GENERALI Numerose condizioni patologiche possono provocare lesioni acute o progressive del nervo facciale con sofferenze del nervo talora rapidamente evolutive verso un danno anatomofunzionale che può diventare irreversibile. nasali e palatine. muscolo stapediale.Ospedale Maggiore . che controllano la mimica. 1996): ● neurofibre motrici destinate soprattutto ai muscoli cutanei della faccia e del collo.VII) è un nervo misto e contiene circa 10.O. La nostra trattazione riguarderà la paralisi facciale di origine non neoplastica con l’intento di fornire dei riferimenti classificativi e dei protocolli diagnostici e terapeutici. Queste condizioni patologiche associate alla deformità cosmetica vengono vissute dal paziente con drammaticità e con delicati risvolti psicologici. Sotto l’aspetto clinico il sintomo più eclatante. Esso si caratterizza per l’unione di due nervi differenti: uno motorio (nervo facciale propriamente detto) e l’altro sensitivo (nervo intermediario di Wrisberg). Queste patologie possono interessare primariamente il nervo facciale (N. i meccanismi della masticazione e della parola. è rappresentato dalla paralisi facciale. 60 . VII é di gran lunga la più frequente di tutti i nervi cranici e periferici. muscolo elevatore del velo palatino. 1996): ● neurofibre sensitive per il condotto uditivo esterno e a volte per la lingua. muscolo uvulare). Le fibre motorie hanno i loro corpi cellulari nel nucleo motorio facciale del ponte. il senso del gusto e i meccanismi protettivi dell’occhio.000 sono sensoriali e sensitive. RIFERIMENTI ANATOMICI Il nervo facciale (N. Il nervo sensitivo è il nervo intermediario di Wrisberg. e altre fibre per muscoli più profondi (ventre posteriore del muscolo digastrico. espressione spesso di una sofferenza acuta del nervo. Il nervo facciale propriamente detto contiene (Fontane. fornito di un rigonfiamento rappresentato dal ganglio genicolato. si portano intorno al nucleo del nervo abducente ed emergono dal tronco encefalico a livello della parte postero-laterale del solco bulbo-protuberenziale (fossetta laterale del bulbo).

questa porzione presenta un segmento labirintico (3-5mm). Mentre nel segmento labirintico il nervo occupa più dell’80 % della sezione del canale di Falloppio. Il facciale endotemporale.VII con il suo decorso intracranico. iatrogene e neoplastiche. compreso tra tronco e meato acustico interno (lungo in media circa 16 mm). 61 . del cuoio capelluto e del collo. porzione intratemporale: situata nella rocca petrosa all’interno del canale di Falloppio. Successivamente Sunderland (1978) ha allargato questa classificazione. segmento meatale. presenta il suo punto più ristretto ( 0. porzione extracranica: comprende il tratto nervoso dall’uscita dal foro stilo-mastoideo alla porzione interna alla loggia parotidea che con le varie diramazioni si distribuisce ai vari muscoli superficiali della faccia. contenuto per una lunghezza di circa 28 mm all’interno del canale di Falloppio.7 mm di diametro) a livello del forame meatale al fondo del CUI. CLASSIFICAZIONE DEL DANNO NERVOSO Seddon (1943) ha descritto 3 gradi di danno nervoso: neuroprassia.2000). flogistici o neoplastici. assonotmesi e neurotmesi. lungo circa 8-10 mm (May. endotemporale ed extracranico Nel suo decorso anatomico il nervo viene suddiviso in 3 parti (Fig. porzione intracranica: presenta un primo tratto all’interno dello spazio subaracnoideo dell’angolo ponto-cerebellare (APC).2000).Figura 1: Schema anatomico del N. 3. un segmento mastoideo verticale (13 mm) (May. contenuto all’interno del condotto uditivo interno (CUI). nei tratti timpanico e mastoideo occupa meno del 75 % del canale osseo e quindi presenta una maggiore tolleranza nei confronti degli insulti traumatici. un secondo tratto. 2. 1) 1. Il tratto labirintico con l’area perigenicolata rappresenta una zona critica facilmente interessata da patologie traumatiche. un segmento timpanico orizzontale (circa 11mm).

Attività rigenerativa appropriata con recupero soddisfacente.IV grado: interruzione del perinervio.III grado: perdita dei tubuli endoneurali.I grado: compressione senza perdita delle strutture nervose (neuroaprassia). . Recupero completo. 62 . . . .II grado: degenerazione assonale (assonotmesi). Elenchiamo in tabella le paralisi facciali non neoplastiche di più frequente riscontro nella pratica clinica. Recupero incompleto con sincinesie. Nessun recupero clinico.V grado: interruzione sia del perinervio che dell’epinervio (neurotmesi). con previsione del recupero funzionale in base alla classificazione di House-Brackmann (H-B) (1985).descrivendo 5 gradi di danno (Fig.2) 2: Classificazione dei gradi di lesione neurale secondo Seddon e Sunderland. EZIOPATOGENESI I rapporti topografici che il nervo facciale contrae nel suo lungo decorso rende ragione della molteplicità delle lesioni alle quali può essere soggetto. Recupero molto scarso. .

semplice da impiegare. con bassa variabilità inter-esaminatore e sensibile nel cogliere anche modeste variazioni del quadro clinico.risultati chirurgici dopo sezione completa del nervo) Toronto Facial Grading system (TFGS .Tabella 1: eziologia delle paralisi facciali non neoplastiche FORME TRAUMATICHE FORME IDIOPATICHE Fratture delle ossa temporali Traumi penetranti facciali e dell’orecchio Paralisi idiopatica di Bell Sclerosi multipla Sindrome di Melkersson-Rosenthal Sarcoidosi Granulomatosi di Wegener Iperostosi (osteopetrosi. 1985) Facial Rianimation Surgery di May (1991 . ● ● Facial Nerve Grading System di House-Brackmann (1983. malattia di Paget) Sindrome di Guillain-Barre’ Herpes zoster oticus (sindrome di Ramsay Hunt) Malattia di Lyme Otite media acuta Otite cronica riacutizzata Otite cronica colesteatomatosa Otite esterna maligna Tbc Sifilide Neuriti ad origine virale Meningite Sindrome di Millard-Gubler Sindrome operculare Sindrome di Moebius Distrofia miotonica Chirurgia della fossa cranica posteriore Chirurgia dell’osso temporale Chirurgia della parotide FORME INFETTIVE E DA COLESTEATOMA FORME NEUROLOGICHE FORME CONGENITE FORME IATROGENE CLASSIFICAZIONI CLINICHE DEI DEFICIT DEL NERVO FACIALE La classificazione ideale dovrebbe essere economica. Nel corso degli anni sono state proposte numerose classificazioni cliniche del deficit del nervo facciale ed è nostra intenzione riportare solamente quelle che hanno mostrato una maggiore diffusione nella pratica clinica. che potrebbero in futuro presentare interessanti utilizzi in relazione al progresso tecnologico.1996) 63 ● . ancora non ben standardizzati. completa nella valutazione delle funzioni facciali. Segnaliamo anche il possibile impiego di sistemi di grading oggettivi computerizzati.

Occhio: chiusura incompleta .non fornisce informazioni separate sull’entità del danno e sull’evoluzione del recupero funzionale a livello delle tre aree principali(fronte.Bocca: movimenti lievi Nessun movimento II Disfunzione Lieve III Disfunzione Moderata IV Disfunzione Moderatamente Grave V Disfunzione Grave VI Paralisi Totale La classificazione di H-B rimane il sistema più diffuso soprattutto grazie alla semplicità di impiego e alla accurata descrizione analitica proposta.classificazione sostanzialmente soggettiva e qualitativa. nonostante il tentativo di un’accurata descrizione analitica (globale.può comportare difficoltà nella classificazione di quadri clinici con caratteristiche intermedie tra i gradi proposti .Facial Nerve Grading System John W. ma non deturpante asimmetria tra i due lati. Brackmann 1985 I Normale Funzione facciale normale in tutte le aree Lieve debolezza.Bocca: asimmetria allo sforzo massimale Movimento appena percettibile A riposo: asimmetria In movimento: .non fornisce sufficienti informazioni sui disturbi motori secondari (sincinesie.Fronte: movimento da lievemente a moderatamente presente.Occhio: chiusura completa con minimo sforzo . . Essa presenta comunque i seguenti limiti: . A riposo: tono e simmetria normali In movimento:.Fronte: nessun movimento .Bocca: lieve asimmetria Evidente. possono esserci sincinesie molto lievi. contratture e/o spasmi emifacciali. A riposo: tono e simmetria normali In movimento: . House.Occhio: chiusura completa con sforzo . Derald E. spasmi emifacciali) . movimenti di massa. 64 .Occhio: chiusura incompleta . a riposo.Fronte: nessun movimento . occhio e bocca) . in movimento) .non risulta sufficientemente sensibile nel cogliere parziali recuperi funzionali durante trattamento fisiatrico e dopo terapia chirurgica riparativa in seguito a sezioni complete del nervo. Evidenti ma non gravi discinesie. rilevabile ad un’attenta ispezione.Bocca: lieve paresi allo sforzo massimale Evidente debolezza e/o asimmetria deturpante A riposo: tono e simmetria normali In movimento:.Fronte: funzione da moderata a buona .

Atonia II Eccellente III IV V VI Buono Accettabile Scarso Fallimentare Il FRS è stato proposto da May per valutare i risultati della terapia chirurgica (graft nervosi. Movimenti individuali.1996 65 . uno per le lesioni incomplete (H-B) e uno per quelle complete. i risultati vanno valutati dopo tale periodo di tempo. Siccome in tali casi si può verificare un recupero della funzione facciale fino ad almeno 2 anni dalla procedura chirurgica. Fradet G.Toronto Facial Grading System . quali l’H-B. anastomosi XII-VII. Completa chiusura dell’occhio e sorriso asimmetrico nello sforzo massimale Movimenti volontari Espressione spontanea assente Altrimenti come grado I Possono essere presenti movimenti di massa Completa chiusura dell’occhio Sorriso asimmetrico nello sforzo massimale Incompleta chiusura dell’occhio e/o movimento della bocca molto debole Solo simmetria . poiché non giudicati adeguati gli altri sistemi. TFGS .1991 I Superbo Qualche movimento mimico emozionale spontaneo.Facial Rianimation Surgery (FRS) . May giudica utile l’impiego di due sistemi di classificazione.Tono intatto Paralisi flaccida .May .Ross BG. Nedzelski JM . tecniche di rianimazione chirurgica) dopo sezione completa del nervo.

simmetria nei movimenti volontari. Valutazione clinica con riferimento alla classificazione di House-Brackmann (1985) e/o ad altre classificazioni per rendere il più possibile oggettiva l’ispezione del paziente. termine introdotto da Fisch ed Esslen (1972) e da Esslen (1977). Ad ogni prova viene attribuito un punteggio nell’ambito di ogni sezione di valutazione (simmetria a riposo. Il FRS di May è indicato nella valutazione delle sequele di lesioni complete del nervo sottoposte a riparazione chirurgica.Tale sistema fornisce una valutazione quantitativa numerica ed è risultato piuttosto sensibile nell’evidenziare modeste variazioni funzionali nell’evoluzione della paralisi e durante trattamento fisiatrico. Gli obiettivi della valutazione funzionale del nervo faciale sono: individuazione della sede di lesione. quali l’H-B e il TFGS. Questi sistemi classificativi possono essere utilmente integrati da una documentazione oggettiva filmata o fotografica raccolta con criterio quantitativo mediante il sistema “Health – Cam 2” della Polaroid. verosimilmente in modo più appropriato in quanto tale definizione meglio esprime come la tecnica si basi in realtà sulla registrazione di un potenziale d’azione composto muscolare (PACM) dai muscoli facciali e non direttamente dal nervo. lo studio delle varie funzioni del nervo. PROTOCOLLO DIAGNOSTICO Accurata raccolta anamnestica. l’economicità (può essere elaborato dai fisioterapisti durante le sedute) e la riproducibilità dei risultati con differenti esaminatori. L’ ENoG.VII. Questo sistema si basa sulla valutazione della simmetria a riposo e nei movimenti volontari tra i due lati e delle sincinesie associate a specifiche espressioni volontarie. sincinesie) da cui scaturisce un punteggio globale cumulativo. Altri vantaggi sono la semplicità d’uso. La metodica registra i PACM evocati da stimoli elettrici sopramassimali a livello del tronco del N. L’esame 66 .VII all’uscita dal foro stilo-mastoideo. 1984. come proposto da May (2000). riflesso stapediale. L’attribuzione dei punteggi è congegnata in modo da ottenere il valore 100 per una funzione facciale completamente normale e il valore 0 per una paralisi totale. elettrogustometria): hanno lo scopo di identificare orientativamente il sito di lesione e di fornire informazioni prognostiche ma la loro affidabilità è stata molto ridimensionata e sono stati ormai sostituiti dalle tecniche di immagine (TC e RMN) nella ricerca della sede di lesione e dai test elettrodiagnostici nella valutazione della prognosi Test elettrodiagnostici: sono rappresentati principalmente dalla elettroneuronografia (ENoG) e dalla elettromiografia (EMG) e hanno l’obiettivo di formulare una corretta prognosi suggerendo indicazioni terapeutiche tempestive con lo scopo di modificare favorevolmente il decorso spontaneo del quadro clinico. é definita anche elettromiografia evocata (EEMG) da May (1983). test della salivazione. (2000) il TFGS rappresenta il sistema più accurato e preciso per la valutazione funzionale facciale. L’elettrodiagnosi facciale consente di distinguere la paralisi da blocco funzionale (neuroaprassia) da quella dovuta a degenerazione delle fibre nervose (assonotmesi) o ad interruzione anatomica del nervo (neurotmesi) e inoltre di quantificare approssimativamente la percentuale di fibre degenerate (Fisch. Gantz. la completezza. Test topodiagnostici (test di Schirmer. 1984). In attesa di una migliore definizione e standardizzazione di sistemi oggettivi computerizzati è consigliabile eseguire la stadiazione clinica della paralisi facciale con sistemi soggettivi ben codificati e collaudati. Vengono valutati diversi distretti della faccia. Secondo Kayhan e Coll. sia a riposo che durante cinque movimenti volontari standard che riflettono le funzioni motorie delle branche periferiche del N. la valutazione qualitativa e quantitativa del danno e le indicazioni terapeutiche e prognostiche.

1984) (Fig. 1984. la morfologia e l’ampiezza del potenziale evocato. Il resto delle fibre non più stimolabili vengono considerate degenerate (Fisch.esplora la conducibilità del nervo nella sua porzione extracranica e studia la latenza. 1984). non degenerate. In particolare. La differenza tra le ampiezze dei potenziali dei due lati rappresenta l’entità della degenerazione nervosa e costituisce un importante elemento prognostico. un intervento di decompressione nervosa sarebbe indicato quando. mentre l’ampiezza del PACM generato dalla parte lesa indica la percentuale di fibre nervose ancora eccitabili. Si assume che il lato normale funzioni al 100%. Gantz. ma funzionalmente bloccate.3 e 4) Figura 3 Figura 4 67 . l’ENoG evidenzia una degenerazione superiore al 95% entro le prime due settimane (Fisch. nel decorso clinico della paralisi. Quest’ultimo parametro è considerato il più importante ai fini prognostici e dal confronto tra l’ampiezza del PACM evocato dal lato normale con quella del lato leso si potrà determinare la percentuale di fibre nervose bloccate dalla neuroaprassia e quelle invece degenerate.

tracciati di tipo povero con scariche di una o più unità motorie isolate e ben identificabili e tracciati con assenza di attività volontaria senza alcun PUM riscontrabile EMG esclude la sezione completa del nervo già nelle fasi iniziali della paralisi (primi 3-4 giorni) in caso di presenza di PUM volontari con predizione prognostica favorevole quantifica l’attività volontaria residua evidenzia dopo circa 20 giorni i potenziali di fibrillazione a riposo. studio dell’attività volontaria con valutazione dello stato di innervazione muscolare. espressione di denervazione evidenzia i potenziali polifasici di reinnervazione prima che si verifichi un recupero clinico (monitoraggio del recupero funzionale) (Fig.3 e 5.ENoG ● individua la percentuale di fibre nervose colpite da neuroaprassia funzionalemente bloccate ma non degenerate ● permette una stima della degenerazione nervosa nella porzione distale del nervo rispetto alla sede di lesione e indirettamente valuta il danno a livello della porzione prossimale ● per rilevare alterazioni elettrofisiologiche necessita che si completi la degenerazione walleriana nella porzione distale del nervo (48-72 ore dall’onset della paralisi) ● offre un’ottima affidabilità prognostica nella fase acuta della paralisi idiopatica o traumatica. in condizioni normali la contrazione massimale evoca tracciati di tipo interferenziali in cui i singoli PUM si sommano sovrapponendosi temporalmente e non risultano più identificabili singolarmente (Fig. a seconda del grado di denervazione si possono evidenziare tracciati transizionali con attività volontaria meno ricca. che risulta aumentata in caso di irritazione delle fibre nervose ● studio dell’attività spontanea: nel soggetto normale la registrazione di base a riposo non evidenzia potenziali spontanei mentre in caso di denervazione si può registrare un’attività spontanea dai muscoli facciali sottoforma di potenziali di fibrillazione (Fig.7) seleziona i casi da sottoporre a decompressione chirurgica tardiva o a procedure di rianimazione palpebrale ● ● ● ● ● 68 . durata compresa tra 3 e 16 msec e ampiezza compresa tra 0.0 mV . Figura 5: potenziale di fibrillazione ● ● studio dei potenziali di unità motoria (PUM) che nel soggetto normale presentano morfologia bifasica o trifasica. limitatamente alle prime 2 settimane L’EMG valuta indirettamente lo stato del nervo registrando l’attività elettrica muscolare a riposo e dopo attivazione volontaria e prevede le seguenti fasi: ● studio dell’attività inserzionale indotta dall’inserzione o dal movimento dell’agoelettrodo.5) dopo circa 20 giorni dall’onset oppure sotto forma di potenziali positivi di Jasper (PSW) con morfologia monofasica.mentre nel muscolo denervato si osservano potenziali polifasici di durata aumentata ed ampiezza ridotta.6).

1998. colesteatomi in particolare.VII e lascia apprezzare eventuali aree di incremento patologico del segnale (enhancement) ● consente una differenza di contrasto tra liquor e strutture nervose e vascolari ● consente uno studio ottimale del decorso del N. Studio radiologico del nervo facciale Attualmente la TC ad alta risoluzione (HRCT) e la risonanza magnetica(RM) consentono di evidenziare dettagliatamente il nervo facciale lungo tutto il suo decorso dal tronco dell’encefalo fino alla parotide (May. Metodiche di imaging nella patologia del nervo facciale HRCT dell’osso temporale con eventuale mdc e sezioni assiali e coronali di 1 mm di spessore e algoritmo di risoluzione per l’osso (indicata nei traumi temporali per lo studio delle fratture e delle strutture ossee e nelle otiti acute e croniche. del segmento cisternale e intracanalicolare. Il segmento intrapetroso del nervo può essere valutato in modo complementare con entrambe le tecniche mentre il segmento extratemporale parotideo è meglio visualizzato con la RM. in particolare con sequenze volumetriche 3D è possibile l’identificazione del tronco prossimale del facciale a livello del suo ingresso nella ghiandola parotide. consente la visualizzazione del canale uditivo interno e dei vari segmenti ossei del canale facciale). O’Hara. Trasimeni. RMN dell’encefalo con gadolinio ● visualizza bene i vari segmenti del N. La RM è superiore alla TC nella valutazione del N.Figura 6: Tracciato EMG di tipo interferenziale registrato in condizioni normali dopo contrazione volontaria massimale Figura 7: Tracciato EMG con potenziali polifasici di reinnervazione Altri test elettrodiagnostici utilizzabili nella valutazione funzionale del nervo faciale sono:lo studio del riflesso trigemino-faciale (Blink reflex) e la stimolazione magnetica trans-cranica. 2000) ANGIO-RM arteriosa e venosa eventualmente con gadolinio ● definisce meglio i rapporti tra neoplasia e principali strutture vascolari arteriose e venose ● utilizzando un programma dedicato permette lo studio dei conflitti neuro-vascolari nell’APC (indicato nell’emispasmo facciale) 69 . 2000).VII utilizzando sequenze di acquisizione volumetrica (3D) T1 e turbo T2 con eventuali ricostruzioni su piani parasagittali (Sartoretti-Schefer.VII a livello del tronco.

TBC. 1984) La RMN nei traumi temporali: la completa estensione della frattura è sottostimata capacità superiore alla TC nell’evidenziare i tessuti molli e nella valutazione delle complicanze intracraniche (ematomi subdurali ed epidurali. ecc. può essere indicata una esplorazione chirurgica Test speciali di laboratorio . linfoma) . test immunologici (collagenosi. carcinomatosi meningea) . collagenosi) .Puntura lombare (meningiti.Test sierologici (malattia di Lyme.Emocromo completo con valore dei G.Tabella 2: scelta della metodica di imaging nella paralisi facciale Eziologia della paralisi facciale e metodica di imaging preferibile Paralisi di Bell e da cause infettive RMN con gadolinio Lesioni centrali neurologiche RMN con gadolinio ANGIO-RM Paralisi traumatiche HRCT osso temporale Paralisi da otiti acute e croniche HRCT osso temporale Paralisi neoplastiche RMN con gadolinio HRCT con mdc eventuale ANGIO RM ● ● ● ● ● ● ● ● ● Diagnosi radiologica delle paralisi traumatiche circa il 60% delle fratture temporali non si evidenziano con la semplice TC del cranio l’esame di scelta è la HRCT dell’osso temporale in proiezioni assiali e coronali dirette o con ricostruzioni coronali da immagini assiali l’estensione della frattura.VES (sarcoidosi. encefaliti. sifilide. sarcoidosi.B. (mononucleosi. l’integrità della catena ossiculare e del canale di Falloppio sono accuratamente evidenziate con HRCT la HRCT è superiore alla RM nell’evidenziare fini dettagli delle strutture ossee con accurata determinazione della rima di frattura.ANA. della continuità ossiculare e del sito di lesione traumatica evidenza del 100% di correlazione tra le indicazioni della HRCT circa il sito di lesione traumatica e i riscontri intraoperatori durante decompressione chirurgica (Johnson. sindromi autoimmuni) .Esame del midollo osseo ( leucemia. fluidi e sangue nell’orecchio medio l’impiego di gadolinio per evidenziare l’enhancement nel sito di lesione traumatica risulta limitato dalla presenza di sangue.VII Può rappresentare a volte una procedura eseguita con obiettivi diagnostici come in casi inizialmente diagnosticati come paralisi di Bell che non mostrano alcun recupero entro 6 mesi e in cui .Biopsia del labbro (malattia di Melkersson-Rosenthal) 70 . liquor o altri fluidi che oscurano l’aumento di intensità del segnale Esplorazione chirurgica del N. contusioni emorragiche cerebrali) limitata nella valutazione della catena ossiculare per la presenza di aria. mononucleosi. sclerosi multipla. nel sospetto di una eziologia tumorale. FR. leucemia) . AIDS. Sindrome di Guillain-Barrè.) .

bambini in particolare (nel 90% recupero completo). 1998) e in tamponi orofaringei (Furuta. alla faccia.35 casi l’anno per 100. rispetto agli anziani ● Durante i primi 14 giorni. prognosi favorevole se la risposta è mantenuta oltre i 10 giorni e soprattutto oltre il 14¡ giorno (I-II grado di H-B) Tabella 3: Previsione teorica del recupero funzionale nella paralisi di Bell in casi non sottoposti ad ENoG nei primi 15 giorni (da May modificata) Tipologia paralisi e inizio recupero Paralisi incompleta Entro 2 . 2000) ● Incidenza 25 .000 abitanti ● Probabile eziologia virale herpetica (HSV-1) con meccanismi autoimmuni correlati e condizioni anatomiche sfavorevoli (tortuosità anatomica del nervo. al collo o alla lingua (50%) ● Prognosi favorevole nella maggior parte dei casi con recupero soddisfacente anche senza trattamento (86 % di casi con I-II grado di H-B) o comunque con recupero di qualche grado di funzione entro 6 mesi ● I pazienti con paralisi incompleta ottengono un recupero funzionale totale nel 94% dei casi ● Prognosi favorevole con recupero completo (I-II grado di H-B) quando il recupero funzionale inizia entro 2 settimane ● I pazienti con inizio della remissione della paralisi dopo 3 mesi sviluppano sequele nel 100% dei casi con recupero insoddisfacente ● Prognosi migliore nei giovani. quanto prima l’ENoG cade sotto al 10% peggiore sarà la prognosi. 1997) 71 . PARALISI FACCIALI IDIOPATICHE E VIRALI Caratteristiche cliniche della paralisi di Bell (MAY.FORME CLINICHE NON NEOPLASTICHE DI PRINCIPALE INTERESSE ORL Le forme cliniche che più frequentemente richiedono un intervento diagnostico-terapeutico di pertinenza ORL sono principalmente le paralisi periferiche facciali ad eziologia traumatica e infettiva oltre alla paralisi idiopatica di Bell.3 settimane Entro 1 – 3 mesi Dopo 3 mesi Probabili valori ENoG nelle prime 2 settimane > 25% > 25% 10 – 24% 0 – 24% % di casi con recupero soddisfacente (I-II H-B) 99% 90% 65% < 30% ● ● Caratteristiche cliniche dell’Herpes Zoster Oticus (sindrome di Ramsay-Hunt) Ganglionite genicolata causata dal virus varicella-zoster (VZV) per recrudescenza virale con risposta immunologica e infiltrazione linfocitica diffusa del nervo Possibilità di rilevare con metodica molecolare PCR il DNA virale nelle lesioni auricolari e nelle cellule mononucleari periferiche (Terada. 1996) ● Esordio acuto di solito unilaterale con prodromi virali (60%) ● Torpore o dolore all’orecchio. Prognosi sfavorevole se l’ENoG è perso entro 5 giorni. delicato e precario apporto vascolare in particolare nel tratto labirintico) ● Possibilità di rilevare il DNA virale nel fluido endoneurale e nei muscoli auricolari posteriori in occasione di interventi con la metodica molecolare PCR (Polymerase Chain Reaction )( Murakami.

C3.● ● ● ● ● Stessi segni clinici della paralisi di Bell con prodromi virali e dolore più intenso e persistente Vescicole sul padiglione auricolare. media e posteriore interessamento del CUI. IX. rare le lesioni ossiculari importante ipoacusia percettiva e sintomi vertiginosi Miste (fratture combinate longitudinali e trasversali nel 60% dei casi) Fratture temporali particolari: limitata alla punta della rocca con paralisi del nervo abducente isolata del labirinto complesse e comminute spesso causate da traumi balistici bilaterali Lesioni da frattura temporale Lesioni ossee Lesioni encefaliche associate Lesioni meningee (emorragie e brecce osteo-durali) Lesioni della catena ossiculare Lesioni del nervo facciale ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 72 . faccia. interessano prevalentemente pazienti maschi (2/3 dei casi) e al di sotto dei 30 anni (60% dei casi).VII nel 40% dei casi frequente la otoliquorrea. chiocciola e/o vestibolo lesione del N. Le fratture temporali costituiscono il 20-40 % di tutte le fratture craniche. Caratteristiche principali delle fratture temporali ● ● ● ● Longitudinali (70-90%): traumi laterali.VII nel 20% dei casi ipoacusia prevalentemente trasmissiva Trasversali (10-20%): trauma frontale o occipitale varietà anteriore. X ) o rami del plesso cervicale (C2. Le fratture temporali configurano quadri clinici complessi che richiedono spesso un trattamento urgente di competenza ORL per cui faremo riferimento esclusivamente a tali entità cliniche. C4 ) Prognosi peggiore rispetto alla paralisi di Bell con solo il 60% di pazienti che presentano un recupero funzionale soddisfacente ( I-II grado di H-B ) In caso di cattiva evoluzione clinica ed elettrodiagnostica può essere presa in considerazione una decompressione chirurgica del nervo. mirata sulla regione del ganglio genicolato PARALISI FACCIALI TRAUMATICHE Le lesioni traumatiche rappresentano la causa più comune di paralisi facciale dopo la paralisi di Bell e sono dovute soprattutto a traumi accidentali esterni associati a frattura dell’osso temporale e con minor frequenza a lesioni iatrogene in corso di procedure chirurgiche. parietali o parieto-temporali danno dell’orecchio medio costante lesione del N. collo o cavità orale (100%) Alta incidenza di coinvolgimento del nervo VIII con ipoacusia neurosensoriale e/o vertigini (40%) e possono essere interessati altri nervi cranici( V.

Maiman. percettiva. Brodie. CSL) 6. trattamento delle fistole perilinfatiche (finestre ovale e rotonda.ritardata = 49% .casi non conosciuti = 11% ( Turner. Galangarner. VII : paralisi facciale completa ad insorgenza immediata ENoG con più del 95% di degenerazione nervosa nei primi 15 giorni EMG facciale con assenza di attività volontaria già nei primi giorni e presenza di potenziali di denervazione a riposo (potenziali di fibrillazione e PSW) dopo circa 20 giorni HRCT dell’osso temporale positiva per lesioni del canale di Falloppio * considerare la funzione uditiva residua 73 Fratture longitudinali 43% 30% 15% 12% Fratture trasversali 0% 8% 92% 0% ● ● ● ● . 1997) Tabella 4: Lesioni del N. trattamento della otoliquorrea (brecce osteo-durali. VII riscontrate all’esplorazione chirurgica Tipo di lesioni Ematoma o contusione intraneurale Trauma diretto o compressivo da spicule ossee Sezione del nervo Nessuna lesione (Fisch.● ● ● ● ● ● ● Clinica delle fratture temporali Otorragia. 1985. 1994. Coker. emotimpano Lacerazione della membrana timpanica Ipoacusia trasmissiva. trattamento di eventuali colesteatomi post-traumatici Indicazioni all’intervento di decompressione del N. Lambert. trattamento della ipoacusia post-traumatica 4. mista o cofosi in rapporto alla sede di lesione Sindrome vertiginosa Paralisi facciale periferica Otorinoliquorrea Meningite otogena post-traumatica Modalità di esordio della paralisi facciale nei traumi temporali: . 1987) Terapia chirurgica delle fratture temporali: 1. Glarner. 1994. 1974. 1944. ernie meningee) 5.immediata = 40% . 1984. trattamento delle urgenze neurochirurgiche 2. VII riscontrate all’esplorazione chirurgica Lesioni del N. trattamento della paralisi facciale recente e di lunga durata 3.

Nel 92% dei casi recupero soddisfacente della funzione facciale (I-II grado). ampia miringotomia con drenaggio e coltura dell’essudato. La virulenza dei microorganismi e le resistenze dell’ospite giocano un ruolo importante nella genesi della paralisi facciale. VII nei casi con paralisi completa persistente senza alcun segno di recupero (V-VI grado HB) in caso di paralisi completa. Otite media acuta Agenti eziologici: streptococcus pneumonia.VII PARALISI FACCIALI INFETTIVE E DA COLESTEATOMA Tratteremo le paralisi facciali dovute ad otite media acuta. staphylococcus aureus. streptococcus di gruppo A. e in casi con HRCT positiva anche fino a 12 mesi. chirurgia 74 .● ● ● ● ● Timing della terapia chirurgica nella paralisi facciale post-traumatica i migliori risultati si ottengono con la decompressione entro 30 giorni dall’esordio possibili miglioramenti funzionali anche con decompressione entro 3-6 mesi dall’esordio limite massimo di 6 mesi. colesteatoma ed otite esterna maligna in quanto rappresentano i quadri di maggiore incidenza clinica. per la esplorazione-decompressione del N. dopo 6-18 mesi dall’esordio è preferibile una anastomosi XII-VII oltre i 24 mesi dall’esordio è indicata una chirurgia di riabilitazione facciale Algoritmo per il trattamento delle lesioni intratemporali del N. Terapia: antibiotici. La paralisi è causata dalla diretta estensione del processo infiammatorio al canale di Falloppio favorita dalla persistenza di deiscenze del canale osseo con osteite e infiammazione diretta del nervo o anche per compressione extraneurale ad opera di materiale residuo infiammatorio e secrezione purulenta. moraxella catarrhalis. haemophilus influenza.

della mastoide indicata in presenza di ascessi subperiostei o otorrea persistente (di solito la continuità ossiculare è preservata e non necessita l’apertura della guaina nervosa). Otite media cronica suppurativa con o senza colesteatoma In presenza di colesteatoma la causa della paralisi è rappresentata dalla compressione extraneurale del nervo di solito nella regione del processo cocleariforme e del processo piramidale dove il tessuto colesteatomatoso può rimanere intrappolato tra una prominenza ossea fissa e il nervo facciale compressibile. Il processo lesivo del nervo evolve in modo lentamente progressivo. Si raccomanda la terapia chirurgica eseguita il più presto possibile (entro 24-48 ore) dall’onset. Il recupero funzionale completo è di solito la regola purchè la terapia chirurgica venga eseguita tempestivamente (entro 48 ore o comunque entro 10 giorni se le risposte elettriche sono conservate). Utile lo studio TC per dimostrare la sede e l’estensione del colesteatoma. Il trattamento di scelta è l’esplorazione chirurgica del nervo mediante mastoidectomia con possibile decompressione del segmento nervoso coinvolto. Otite esterna maligna necrotizzante Grave infezione dell’osso timpanico e dei tessuti molli circostanti potenzialmente in grado di mettere a rischio la vita del paziente. Si manifesta di solito in soggetti immunodepressi, classicamente diabetici, emopatici o anziani, in cui una infezione necrotizzante, più comunemente causata dallo Pseudomonas Aeruginosa , iniziata dal CUE raggiunge la base cranica coinvolgendo il N.VII a livello del foro stilo-mastoideo (paralisi facciale nel 43% dei casi) e in fase più avanzata altri nervi cranici ( VI , IX , X , XI , XII). L’iperglicemia cronica determina il danneggiamento della funzione fagocitica dei polimorfonucleati e della immunità cellulo-mediata e favorisce la cronicizzazione dell’infezione. Si manifesta come una forma refrattaria e progressiva di otite esterna diffusa con otalgia grave e persistente ed otorrea purulenta. Lo Pseudomonas aeruginosa è spesso isolato dalla coltura. All’obiettività è presente tessuto di granulazione nel CUE e deiscenza della parete posteroinferiore a livello della giunzione osteocartilaginea del condotto. Diagnosi radiologica dell’otite esterna maligna ● HRCT dell’osso temporale e della base cranica: oltre ai segni di flogosi dell’orecchio medio ed esterno, evidenzia erosioni ossee del CUE, di altre strutture temporali e della base cranica. ● RMN dell’encefalo: può confermare la presenza e l’estensione di tessuto anormale intorno all’osso temporale ed è utile nella diagnosi differenziale con altre patologie. ● Scintigrafia ossea con tecnezio –99: sensibile per identificare aree di distruzione ossea e l’aumento di attività osteogenica e quindi utile per confermare la diagnosi, ma può risultare positiva anche dopo risoluzione clinica poiché il radionuclide viene incorporato nel tessuto osseo. ● Scintigrafia ossea con gallio-67: l’esame è sensibile alle zone di flogosi, ma non specifico per l’otite esterna maligna, risulta utile oltre che per la conferma diagnostica soprattutto per monitorare il decorso clinico della malattia poiché il gallio non viene assorbito dagli osteoclasti.
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Terapia dell’otite esterna maligna La terapia primaria è rappresentata dalla antibioticoterapia sistemica più efficace del trattamento chirurgico. Sulla base dei risultati degli esami colturali si impiegano chinolonici orali da soli o associati con cefalosporine di terza generazione; nei casi resistenti ai chinolonici si possono associare aminoglicosidici e cefalosporine oppure piperacillina (4-6 g ogni 4-6 ore); inoltre efficace è l’impiego solitario di imipenem-cilastina (0.5 g ogni 6 ore) oppure di meropenem (1 g ogni 8 ore). La terapia va continuata fino a quando tutti i segni di flogosi sono scomparsi e generalmente 6 settimane di cura sono adeguate. Nel caso di terapia adeguata e tempestiva si ottengono percentuali di guarigioni di circa il 90% e la maggior parte dei casi con paralisi facciale va incontro ad un soddisfacente recupero, comunque i pazienti andrebbero seguiti per almeno 1 anno dopo la sospensione degli antibiotici. La prognosi della paralisi facciale risulta sfavorevole (recupero non inferiore al IV grado) quando la terapia è stata intrapresa dopo la comparsa della denervazione e della fibrosi assonale. La terapia chirurgica è indicata per drenare gli ascessi e rimuovere granulazioni, tessuto necrotico, sequestri ossei o cartilaginei. Alcuni autori propongono, in casi avanzati e resistenti alle terapie, interventi radicali con resezione subtotale dell’osso temporale con ampio margine di tessuto sano. La terapia con ossigeno iperbarico probabilmente facilita la funzione leucocitica aumentando il livello di ossigeno nei tessuti ischemici dell’osso temporale. La terapia standard prevede 20-30 trattamenti e migliora i risultati terapeutici in particolare nelle forme ricorrenti, recalcitranti ed avanzate con osteomieliti. PARALISI FACCIALE BILATERALE La sindrome di Guillain-Barrè è la causa più frequente di diplegia facciale e in tal caso si possono associare altri deficit neurologici ad andamento progressivo. Altre eziologie sono rappresentate dalla malattia di Lyme, dalla Sclerosi Multipla, dal diabete insulinodipendente (neuropatia diabetica) e dalle fratture temporali bilaterali. La diagnosi della diplegia si avvale oltre che dello studio EMG, della puntura lombare e della RM. TERAPIA DELLE PARALISI FACCIALI IN FASE ACUTA TERAPIA MEDICA Corticosteroidi Contrastano la risposta immunitaria cellulo-mediata al processo infiammatorio su base virale ed hanno un effetto antiedemigeno con riduzione della compressione nervosa . Il dosaggio proposto è di 1 mg/Kg/die di prednisone per 7-10 giorni con progressiva riduzione del dosaggio (Adour, 1982, 1996). La terapia sembra consentire un miglior grado di recupero funzionale per riduzione dei fenomeni degenerativi nervosi e sembra favorire anche una riduzione del dolore. Antivirali Utilizzati sulla base dell’ipotesi eziologica virale della paralisi di Bell e da Herpes Zoster. Si impiegano farmaci antivirali come l’ aciclovir e.v. alla dose di 10 mg /Kg ogni 8 ore per 5-7 giorni (la terapia deve essere infusa in almeno 1 ora) o in alternativa per os 800 mg per 5 volte al dì (4g/die). La posologia deve essere ridotta in pazienti con funzione renale compromessa. Farmaci antivirali di più recente introduzione sono il famciclovir (500 mg per os per 3 volte al dì per 7 giorni) e il valaciclovir (1000 mg per os per 3 volte al dì per 7 giorni). Gli antivirali risultano più efficaci se somministrati entro i primi 3-4 giorni dall’esordio della
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paralisi e oltre il settimo giorno non sembrano offrire una prognosi migliore rispetto alla evoluzione spontanea senza trattamento. Lacrime artificiali ed eventuale protezione dell’occhio con bendaggio. Vitamine del gruppo B: L’efficacia di tale terapia è dubbia e comunque non comprovata, viene spesso attuata anche perché priva di effetti collaterali. Terapia antibiotica in caso di eziologia batterica . TERAPIA CHIRURGICA Approcci chirurgici Il tipo di approccio alla porzione intrapetrosa del N.VII è condizionato dalla sede e dalla natura della lesione. Gli approcci chirurgici più diffusi sono i seguenti: ● via transmastoidea classica: consente l’esplorazione dei segmenti mastoideo e timpanico del nervo dal foro stilo-mastoideo fino al processo cocleariforme; ● via transmastoidea extralabirintica: descritta con lievi varianti da May (1979) e Zini (1985), rispetto alla precedente consente in più l’esplorazione del ganglio genicolato e di buona parte del tratto labirintico; tale approccio prevede la rimozione dell’incudine per migliorare l’esposizione chirurgica con conseguente ossiculoplastica e può consentire sia il rerouting che un eventuale trapianto di segmento nervoso (grafting). ● via della fossa cranica media (FCM): permette l’esplorazione dei segmenti labirintico e timpanico con l’area perigenicolata e può essere vantaggiosamente combinata con l’approccio transmastoideo per esporre completamente il decorso intrapetroso del nervo; ● via translabirintica: indicata nel caso di un orecchio cofotico, consente l’esplorazione dell’intero decorso del facciale intrapetroso e endocranico, dal tronco-encefalo al foro stilo-mastoideo. Approcci chirurgici nella decompressione del N.VII Via transmastoidea classica Via translabirintica ( in caso di cofosi ) Via transmastoidea + FCM Via transmastoidea extralabirintica ( May,1979; Zini , 1985 )

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Nell’ambito dei vari approcci descritti, si possono associare procedimenti microchirurgici riparativi diretti sul nervo o trasposizioni di porzioni nervose. Procedimenti chirurgici riparativi delle lesioni del N.VII Apertura del canale di Falloppio Incisione longitudinale della guaina nervosa Sutura termino-terminale (anastomosi diretta facio-facciale ) Rerouting con eventuale anastomosi Anastomosi indiretta con interposizione di trapianto nervoso (graft) utilizzando segmento di nervo grande auricolare o di nervo surale

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Tecniche riparative sul nervo facciale In caso di interruzione anatomica del N.VII l’anastomosi diretta facio-facciale è la procedura riparativa di scelta. La sede, la severità della lesione e la durata della paralisi possono richiedere metodi alternativi come il trapianto nervoso (grafting), la trasposizione del nervo (rerouting), la sostituzione nervosa con eteroanastomosi (anastomosi XII-VII) o le procedure di rianimazione facciale per il recupero dinamico della simmetria (trasposizione dei muscoli
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masticatori temporale o massetere). Le tecniche indicate nella riparazione nervosa in fase acuta comprendono le anastomosi termino-terminali dirette e le anastomosi indirette con interposizione di innesto nervoso (grafting). Entrambe queste procedure possono associarsi alla trasposizione di porzioni del nervo. Il rerouting prevede la trasposizione di parte del N.VII dal meato acustico interno o dal canale di falloppio in sede anatomica diversa con l’esclusione di un segmento intermedio( ganglio genicolato, segmento labirintico, secondo ginocchio o porzione verticale). Questo accorgimento chirurgico consente di guadagnare tessuto disponibile per una eventuale anastomosi diretta o indiretta. La metodica richiede una adeguata decompressione del N.VII per circa 180¡ della sua circonferenza a livello del canale di Falloppio per ridurre il trauma durante la dislocazione. In riferimento al momento ottimale di esecuzione della riparazione (timing della riparazione), la condizione ideale sarebbe di eseguirla immediatamente dopo la lesione, sebbene procedure riparative eseguite entro 30 giorni possono avere risultati funzionali simili, compatibilmente con la possibilità di poter identificare accuratamente le terminazioni nervose. Il rerouting o il grafting dovrebbero essere eseguiti senza esitazione se l’apposizione primaria delle terminazioni nervose avviene sotto tensione poiché questa condizione rappresenta la causa più probabile di insuccesso della neurorrafia. Il grafting è di solito preferito al rerouting per minimizzare la devascolarizzazione del nervo eccetto che in caso di piccole lesioni dell’area perigenicolata, di riparazioni del facciale durante approccio translabirintico per exeresi di neurinomi dell’acustico e in caso di voluminosi tumori della fossa infratemporale che richiedono la trasposizione del nervo per esporre adeguatamente il campo chirurgico. Anastomosi dirette Nella preparazione dell’anastomosi, utilizzando il microscopio operatorio, bisogna evitare la tensione delle estremità nervose e in accordo con altri autori (Glasscock, 1988) preferiamo una sutura epineurale atraumatica senza tensione con monofilamento in nylon 9.0 – 10.0 in modo da ridurre al minimo il trauma nervoso. La sutura perineurale e soprattutto quella interfascicolare presentano spesso difficoltà tecniche di esecuzione con maggiore effetto traumatico sul nervo e conseguente fibrosi reattiva. Le terminazioni nervose devono essere rifilate eventualmente sezionate ad angolo obliquo e accuratamente giustapposte previa regolarizzazione dei bordi epineurali. In caso di lesioni non in fase acuta potrà essere necessaria la resezione di un eventuale neuroma a monte in tessuto sano. Il numero delle suture va ridotto al minimo (di solito 2-3 punti sono sufficienti) evitando di introflettere i bordi epineurali. Possibili accorgimenti tecnici sono rappresentati dalla copertura del segmento anastomotico con lembi venosi per favorire la rigenerazione nervosa, dall’impiego di splint di collagene o di avitene o tubuli fenestrati di collagene per coaptare meglio le terminazioni nervose qualora il posizionamento di una sutura risultasse estremamente difficoltosa come può accadere nell’APC. Nel caso di sottili rami terminali, il cui calibro non consente una sutura, può essere utile l’impiego di una minima quantità di colla di fibrina. Successivamente gli assoni dovranno superare la fibrosi generata a livello della sutura e quindi potrà iniziare la ricrescita delle fibre nervose a valle alla velocità di circa 1 mm al giorno. Anastomosi indirette con innesto nervoso Nella impossibilità di eseguire una anastomosi diretta priva di tensione è necessario ricorrere ad una interposizione di trapianto nervoso di solito prelevato dal nervo grande auricolare o
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dal nervo surale. Nella preparazione della anastomosi indiretta valgono gli stessi principi esposti per le anastomosi dirette. Alcuni accorgimenti sono comunque consigliabili: 1) evitare manipolazioni traumatiche dell’innesto e l’asportazione di troppo tessuto connettivo a contatto con il suo epinevrio; 2) invertire il senso dell’innesto in modo da evitare la dispersione assonica nei rami collaterali; 3) sistemare l’innesto in un campo ben vascolarizzato e in caso di contatto con l’osso, come all’interno della rocca, può essere utile posizionare un piccolo lembo venoso a sua protezione. Il nervo grande auricolare è il più comunemente usato per confezionare un grafting grazie al diametro appropriato e alla comodità di prelievo. Il nervo surale può essere usato in caso di difetti nervosi superiori ai 10 cm di lunghezza. Le terminazioni nervose possono essere tagliate obliquamente per risolvere problemi dovuti a differenti dimensioni tra il N. VII e il graft. Anastomosi enteronervose: Anastomosi ipoglosso-facciale (XII-VII) Intervento indicato nella paralisi facciale irreversibile senza segni di recupero clinico ed elettrico dopo almeno 6 mesi dall’esordio o più tempestivamente quando si ha la certezza di una sezione nervosa con impossibilità di reperire le estremità del nervo e di eseguire un innesto. I migliori risultati si ottengono in soggetti giovani (<60 anni), operati entro 6-12 mesi dall’esordio della paralisi e sottoposti ad un corretto programma di fisioterapia riabilitativa post-operatoria. L’intervento è controindicato in caso di paralisi inveterata con conseguente atrofia muscolare (dopo 2-3 anni dall’esordio) e in caso di coesistenza di una paralisi del nervo X per rischio di gravi disturbi della deglutizione. La tecnica prevede la resezione del N.XII a livello del triangolo di Pirogoff prima del suo ingresso nella muscolatura linguale, la sezione della branca discendente per mobilizzare meglio verso l’alto il tronco prossimale dell’ipoglosso che viene liberato e anastomizzato senza tensione al tronco distale del nervo VII preventivamente sezionato a livello della regione parotidea. Soprattutto se eseguito precocemente, entro 6-8 mesi dall’esordio della paralisi, questa tecnica consente buoni risultati nella statica con recupero del tono e della simmetria a riposo in un periodo di circa 6-12 mesi con possibilità di miglioramento ulteriore fino a 18 mesi circa. I limiti sono rappresentati dalla frequente incapacità di chiudere completamente l’occhio (IV grado) con sincinesie e movimenti di massa dell’emivolto durante il sorriso e la masticazione con facies smorfiante. Inoltre va edotto il paziente circa l’eventualità di disturbi significativi dovuti alla paralisi ed amiotrofia dell’emiligua presenti circa in un quarto dei pazienti. Terapia chirurgica riabilitativa dei muscoli facciali nella paralisi di lunga durata Terapia chirurgica riabilitativa palpebrale Oltre che nelle paralisi di lunga durata le metodiche proposte, ad eccezione della mioplastica del temporale, possono essere impiegate, se necessario, anche nei primi mesi di decorso di una paralisi.

Peso palpebrale. Si possono usare pesi d’oro di varie misure, selezionati a paziente seduto e fissati con strisce adesive sulla palpebra; quindi l’impianto viene fissato sul tarso per via cutanea. Altra possibilità è rappresentata dall’impiego di materiale autologo quale la cartilagine
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della conca. Tale metodica comporta a volte una ridotta protezione corneale in posizione orizzontale durante il sonno; inoltre a volte l’impianto tende a esporsi anche a distanza di anni.

Tarsoraffia. Una tarsorrafia parziale con chiusura di 1/4 del bordo libero risulta spesso sufficiente a proteggere la cornea. Tale procedura comporta spesso disturbi estetici evidenti.

Rianimazione palpebrale con mioplastica del temporale. Sono state proposte varie tecniche; nel caso della mioplastica di Gillies a peduncolo inferiore, due strisce muscolari vengono introdotte all’interno della palpebra superiore e inferiore e fissate al canto interno. L’occlusione palpebrale avviene per trazione esterna, lentamente, in occasione della chiusura stretta dei denti ma anche parzialmente durante la masticazione. Terapia chirurgica riabilitativa dei muscoli buccali Questo trattamento è indicato nelle paralisi inveterate, senza segno di recupero clinico né elettromiografico dopo almeno 18-24 mesi dall’esordio. Le tecniche più utilizzate sono rappresentate dalle mioplastiche con trasposizione di parte dei muscoli temporale e massetere. Tali muscoli, innervati dal nervo trigemino, anatomicamente vicini alla regione buccale, hanno una simultaneità di azione con i muscoli della mimica. La mioplastica con trasposizione del muscolo massetere offre risutati meno soddisfacenti ed è ormai risevata ai casi in cui non è praticabile la mioplastica del temporale. Il trasferimento muscolare dinamico del temporale è il più utilizzato. L’aponevrosi del muscolo viene usata per rianimare le palpebre e le labbra. Il muscolo mobilizzato deve essere di dimensioni adeguate e deve conservare la sua innervazione e vascolarizzazione, pena l’atrofia e l’incapacità contrattile. Le tecniche proposte sono quelle tipo Gillies (1934) modificate, che provocano spesso una tumefazione antiestetica della regione zigomatica. Altra tecnica è la mioplastica di allungamento del muscolo temporale (Labbè, 1997), che prevede l’osteotomia dell’arcata zigomatica e l’inserzione del tendine allargato del muscolo temporale al muscolo orbicolare della bocca in un’area compresa tra la commessura e l’ala del naso. Si deve ottenere una provvisoria ipercorrezione del deficit a livello della commessura e del solco naso-genieno. La rieducazione fisioterapica va iniziata già dopo 20 giorni circa dall’intervento; risulta utile anche il massaggio della guancia esterno e interno. L’elevazione della commessura buccale per sorridere e per muovere le labbra viene ottenuta stimolando i movimenti di chiusura, retroplusione e anteroversione della mandibola.

TERAPIA FISICO-RIABILITATIVA L’efficacia di tale trattamento è ormai riconosciuta e associa anche risvolti positivi sotto l’aspetto psicologico. Risulta utile nel trattamento e nella prevenzione delle sincinesie e dello spasmo post-paralitico. Varie sono le metodiche impiegate (rilassamento muscolare, stimolazione sensoriale, biofeedback con EMG di superficie, esercizi volontari con feedback allo specchio, mantenimento passivo dei movimenti con l’aiuto delle dita, ecc.), ma comunque dovrebbe essere evitata l’elettrostimolazione e l’uso della gomma da masticare per il rischio di insorgenza di ipertonia. I pazienti necessitano di un trattamento precoce della durata, a seconda dei casi clinici, da 1 mese fino a 1 o 2 anni. Gli esiti della terapia vanno monitorati con periodici esami EMG e anche con sistemi di classificazione clinica del deficit facciale.
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s conservati).8 al 34. coricandosi o girandosi nel letto). di Otorinolaringoiatria . U. E. almeno per le forme idiopatiche. sebbene questo dato appaia sottostimato.P. può associarsi o conseguire ad un danno labirintico di qualsiasi natura (forme secondarie). rimane ignota nella maggior parte dei casi (V.531%). ad essa.O. di breve durata.P. Il ny può anche presentarsi in forma atipica.P.P.E. Di Giuseppe. idiopatiche 50-70). d’Onofrio. senza che siano osservabili crisi di vertigine posizionale col relativo ny. La V. ed in pazienti costretti ad un prolungato allettamento. inoltre lamentano disequilibrio soggettivo sub-continuo e nausea. spesso si associa un’intensa reazione ansiosa con atteggiamenti evitativi e posture obbligate su base fobica.Ospedale di Giulianova .P. M. Bellocci. solitamente 83 . si accompagna un nistagmo (ny) patognomonico con caratteri specifici a seconda del canale semicircolare coinvolto (forme tipiche). con la chirurgia del distretto cranio-facciale (soprattutto otochirurgia e chirurgia dei seni paranasali).P. La vertigine posizionale acuta associata al ny posizionale definisce la fase attiva della malattia.M. raramente può persistere a lungo o recidivare (dal 4. L’eziologia della V. con la neuronite vestibolare (15%. L’incidenza nella popolazione italiana è stata calcolata in circa 72 casi su 100000 abitanti all’anno. Molina. Sorgentone.A.P. una chiara relazione causale è stata messa in evidenza con i traumi cranici e i traumi distorsivi del rachide cervicale (7-17%).P. DEFINIZIONE La Vertigine Posizionale Parossistica (V. nei soli casi con V. l’incidenza è invece paritaria nei due sessi nelle forme post-traumatiche. quale segno obiettivo. di LindsayHemenway. La patogenesi delle forme tipiche è attribuibile alla presenza di “densità”.P.L. caratterizzata da crisi vertiginose oggettive intense.P.LA VERTIGINE POSIZIONALE PAROSSISTICA F. con ipoacusia improvvisa. S. N. L’evoluzione della V. la correlazione con la malattia di Meniére è molto stretta ma è riportata in letteratura in termini estremamente variabili (0. con tendenza alla progressiva attenuazione dei sintomi in un periodo variabile da pochi giorni ad alcune settimane.P.4%). è stata notata in alcuni studi nei pazienti affetti da malattia di Meniére ed in condizioni di iperviscosità ematica (es. G. EZIOPATOGENESI.S. obbligando ad una diagnosi differenziale con altre vestibolopatie periferiche e centrali. causate da specifici movimenti della testa. è solitamente benigna.P.P.P.A. Recenti studi attribuiscono all’osteoporosi un’importanza causale nella V. o insorgere senza altre labirintopatie evidenti o pregresse (forme primitive). é più frequente nell’età matura (5¡-7¡ decade) e nel sesso femminile. S. I pazienti riferiscono di soffrire di attacchi di vertigine intensa di breve durata precipitata da specifici movimenti del capo (soprattutto alzandosi.) è la labirintopatia di più frequente riscontro clinico. alla quale può seguire o alternarsi una fase inattiva in cui il paziente lamenta vago disequilibrio e/o brevissime sensazioni vertiginose ai movimenti della testa. Una frequente ricorrenza di V. Sbaraglia.P.P. macroglobulinemia). delle donne anziane. Teramo.

lo si porta velocemente dalla posizione seduta alla posizione supina con testa retroflessa. di direzione e verso contrari a quello della fase parossistica precedente e non associato a sensazione vertiginosa (ny secondario).P. Evidenze intraoperatorie di particelle libere di muoversi nell’endolinfa.costituite da ammassi otolitici (labirintopatia litiasica). ma raramente superiore al minuto.S.P. sono questi ammassi di otoliti che.A.S.P. del C. ● è faticabile. causano correnti di endolinfa capaci di stimolare il recettore ampollare e provocare la crisi vertiginosa (canalolitiasi). che inverte al ritorno in posizione seduta. Nella maggioranza dei casi (circa il 70 %) esso è diretto verso terra (geotropo) ed è più intenso quando la testa è rivolta verso il lato leso. tipica presenta le seguenti caratteristiche generali: ● è posizionale: si evoca dopo il raggiungimento di specifiche posizioni della testa. preceduto da brevissima latenza. si evoca dopo breve latenza (1-5 secondi) il tipico ny parossistico prevalentemente rotatorio (orario nel posizionamento a sinistra. con verso opposto a quello della fase parossistica.P. Cardine della diagnosi di V.P. essa è svelata dalla manovra di Dix-Hallpike eseguita sul lato del labirinto sano. più prolungato nelle forme relative al canale semicircolare laterale (C. costituiti dalle forme tipiche.P. di durata prolungata. Permanendo in posizione scatenante. Ponendo il paziente con la testa ruotata di 45¡ a destra o a sinistra.L. Nelle forme tipiche non è necessario eseguire ulteriori test diagnostici.) rispetto a quelle dei canali verticali.) è la manovra di Dix-Hallpike.S. del canale semicircolare posteriore (C. associato a sensazione vertiginosa. almeno nelle fasi acute. da canalolitiasi. stazionario.P.P. del canale semicircolare superiore. è svelata ponendo il paziente in posizione supina e ruotando la testa verso destra e sinistra. essendo i reperti nistagmici patognomonici della V. associato a sensazione vertiginosa. hanno confermato questa ipotesi. La V.).P. nelle fasi post acute il ny può diventare stazionario. Si provoca qui un ny parossistico 84 .P. non associato a vertigine.L. ● ha direzione e verso caratteristici per ciascun canale semicircolare coinvolto. è spesso possibile osservare un ny secondario. durante interventi di occlusione del canale semicircolare posteriore. transitorio (circa 30 secondi).P. ● è parossistico: ha un iniziale rapido incremento d’intensità e frequenza e dopo una fase di plateau presenta un decremento lento. si evoca così un intenso ny orizzontale puro con andamento parossistico. Il ny della V. riscontrate nel 30% dei pazienti affetti da V.P. ● ha latenza (tempo intercorrente tra la fine della manovra scatenante e la comparsa del ny) variabile da 1 a 30 secondi. Permanendo in posizione di Dix-Hallpike a volte è possibile osservare dopo la fase di ny parossistico un prolungato ny secondario stazionario. dato non sempre verificabile per le spiacevoli conseguenze sul paziente..P. su cui non c’è ancora uniformità di opinioni. è una condizione molto rara. aggregandosi nel lume del labirinto membranoso e muovendosi sotto l’azione della forza di gravità. In un certo numero di casi . Nella gran parte dei casi di V. ● ha durata variabile.P. nei restanti casi il ny sarà invece diretto verso l’alto (apogeotropo) e più intenso con testa girata sul lato del labirinto sano. La V. avrebbe un ruolo patogenetico l’adesione diretta degli otoliti alla cupola ampollare (cupulolitiasi). anche detto anteriore (C.P. antiorario in quello a destra). ● è associato a sensazione vertiginosa. soprattutto nelle forme atipiche. nell’endolinfa dei canali semicircolari.S. soprattutto nelle forme geotrope.

Tabella 1: Classificazione delle Vertigini Posizionali Parossistiche. Forme Tipiche Del Canale Semicircolare Posteriore Forme Atipiche Per anomalie del nistagmo (latenza. andamento temporale. Secondo Semont la V. con caratteristiche inverse a quelle attese per il C.P.S. è esclusivamente clinica.P. del C. Il nostro approccio diagnostico nei pazienti vertiginosi è qui di seguito riportato.S. faringea nonché il riflesso fotico. durata.P.P.A. ma intensità maggiore al ritorno in posizione seduta (forma eccitatoria). STRATEGIA DIAGNOSTICA La diagnosi di V. ci consente di fare diagnosi di certezza e di procedere alla terapia relativa (di cui ci occuperemo in seguito). invitiamo comunque il paziente a programmare un esame audio-vestibolare di controllo a distanza (per svelare condizioni patologiche non immediatamente evidenti e/o evolutive e valutare il labirinto anteriore)..P.P.P.prevalentemente rotatorio. del lato esplorato (forma inibitoria) oppure con la stessa direzione attesa per quest’ultimo. Il riscontro di segni o sintomi evocativi di patologie extralabirintiche orienterà verso approfondimenti diagnostici la cui trattazione non riguarda questo articolo. il riscontro di un ny parossistico tipico.P. Nel caso in cui sintomi significativi tornassero a manifestarsi acutamente invitiamo i pazienti a sottoporsi immediatamente a visita ORL (con accesso tramite 85 . Nel caso in cui l’anamnesi orienti verso una V. raccogliamo un’anamnesi orientata a svelare concomitanti sintomi associati (soprattutto di tipo neurologico) ed a conoscere le patologie di base del paziente.P. secondo i criteri esposti in precedenza. causerebbe anche un ny rotatorio stazionario persistente in posizione seduta che cesserebbe nel passaggio in posizione supina. faticabilità) Del Canale Semicircolare Laterale Forma Geotropa Forma Apogeotropa Del Canale Semicircolare Anteriore Forma Inibitoria Forma Eccitatoria Forme Multicanalari e Bilaterali Simultanee Sequenziali Metacrone Per anomalie del decorso clinico forme recidivanti e persistenti Le forme multicanalari sincrone (mono e bilaterali) presentano le caratteristiche tipiche di ogni singolo canale semicircolare coinvolto. Prima di tutto verifichiamo l’obiettività ORL ed in particolare l’otoscopia (con eventuali prove acumetriche) e la mobilità facciale. ma l’esame vestibolare risulti negativo. Ad ogni paziente che lamenti sintomi vertiginosi (anche non posizionali) eseguiamo immediatamente in sede di visita ambulatoriale le manovre diagnostiche per la V. linguale. direzione..

e. é ovvio che in tutti i casi meritevoli verrà eseguita una valutazione neuroradiologica. esami ematochimici.pronto soccorso o richiesta di visita ORL urgente). tipicamente al mattino successivo! Il riscontro di un ny posizionale parossistico atipico ci obbliga ad eseguire un esame vestibolare spontaneo completo.c. EEG.P. una TC encefalo con m.d. quelle del labirinto sinistro hanno caratteristiche speculari a quelle qui illustrate.!) siamo soliti procedere con la terapia riabilitativa più opportuna per quel caso. Questo studio si esegue più compiutamente mediante un day hospital.P. vengono qui di seguito riepilogati in quadri schematici. è invitato ad una visita ORL di controllo a breve distanza (3-5 giorni) per verificare l’evoluzione del quadro clinico e procedere con l’eventuale terapia riabilitativa del caso. salvo tornare improvvisamente alla fase di attività anche poche ore dopo la visita.N. mediante esami strumentali di approfondimento. in questo modo si evidenziano meglio la direzione ed il verso delle sue componenti rotatorie e verticali. impone di riconsiderare la diagnosi di V.P.C. o la persistenza di segni di vestibolopatia. laddove questa non fosse disponibile. A questo scopo eseguiamo in prima battuta un esame audiometrico tonale ed un esame impedenzometrico con studio del riflesso stapediale (test di Metz e Reflex Decay Test).P. e la valutazione del ny sia nello sguardo primario che in quello eccentrico.) possono svelare quadri di patologia metabolica o cardiocircolatoria o di altro genere che giustifichino sofferenze secondarie del sistema vestibolare periferico o centrale. Le manovre diagnostiche ed i quadri nistagmici caratteristici delle forme tipiche di V. Eventuali esami complementari utili alla definizione del caso (ECG. da effettuare con precisione sul piano del canale semicircolare da studiare. Particolare attenzione merita l’esecuzione delle manovre diagnostiche.P. 86 . in mancanza di altri segni di coinvolgimento centrale (sebbene il ny posizionale atipico possa essere anche l’unico segno di una patologia del S.P.. Rx rachide cervicale ecc. da canalolitiasi del labirinto destro. segue un bilancio vestibolare calorico ed infine un esame ABR.P. preferibilmente RMN encefalo con gadolinio. Tipica del Canale Semicircolare Posteriore destro.P. sono portati ad esempio le forme di V.P. Tabella 2 V. La mancata risoluzione completa dopo tre sedute di riabilitazione. Ben nota è la capricciosità di questa malattia che in fase inattiva è completamente silente all’esame clinico. permettendo di correlare con maggior sicurezza il movimento oculare al canale semicircolare coinvolto. Ogni paziente trattato per V.P.

P. Tabella 4 V.Tabella 3 V.P.P. 87 . Tipica del Canale Semicircolare Laterale destro in forma Geotropa.P. Tipica del Canale Semicircolare Laterale destro in forma Apogeotropa.

L. a testimonianza dello spostamento degli otoliti da un 88 . laddove la loro ripetuta inefficacia deve portare ad una sua riconsiderazione.L.P.S. Queste tecniche hanno notevole efficacia: superiore al 90% in 3 sedute di trattamento per il C.Tabella 5 V. si osservi una variazione del quadro nistagmico.P. o quando le manovre specifiche non risultino efficaci. nonché di ottenere una progressiva scomparsa della vertigine per fenomeni di habituation.S.P.P. e per le forme geotrope del C..S.. in forma tipica permette di eseguire una terapia riabilitativa specifica basata sull’esecuzione di manovre mirate per ogni canale semicircolare coinvolto. è possibile effettuare una riabilitazione aspecifica con lo scopo di disgregare e dislocare progressivamente gli otoliti endocanalari. sia spontaneamente che dopo manovre terapeutiche.P.P. tese a spostare l’intero ammasso otolitico verso l’utricolo. Tipica del Canale Semicircolare Anteriore destro.P. atipiche. superiore all’80% per le forme apogeotrope del C. STRATEGIA TERAPEUTICA. La diagnosi di V. In caso di V. Non è infrequente che. La pronta efficacia delle manovre terapeutiche specifiche eseguite conferma la diagnosi.

atipica in una tipica chiarisce i dubbi diagnostici che doverosamente accompagnano sempre tale condizione. è frequente causa di cefalea e cervicalgia nonché di persistente sintomatologia (vertigine soggettiva sub-continua non posizionale acuita dai movimenti del capo) anche dopo la risoluzione della patologia labirintica.) che possono avere un ruolo causale della labirintopatia litiasica. Al riguardo ci limitiamo a suggerire l’impiego generoso di ansiolitici ed antiemetici in previsione di una seduta di riabilitazione (sopratutto la prima) perché il fattore critico della terapia riabilitativa è la collaborazione del paziente.S. lungi dall’essere una complicanza. per patologia del rachide o impaccio motorio. altrimenti efficacemente gestibile in ambulatorio..P. dopo breve periodo di compenso. oppure Herdman. Gacek 1974) ha lasciato posto alla più sicura e semplice occlusione del C.P. ipertensione arteriosa ecc. La frequente associazione di predominanti sintomi su base ansiosa o di cospicue reazioni neurovegetative. spesso sottovalutata.P.P. La scelta della manovra riabilitativa da eseguire è dettata dalla compliance del paziente.P.P.P. 1 Manovra di Semont semplificata per il C. similmente la possibile trasformazione di una forma di V.P. del C.P.P.P.L. A parte va considerata la terapia sintomatica (antiemetici. betaistina 16 mg x2/die x os) per alleviare il disequilibrio soggettivo che a volte i pazienti lamentano. preferiamo in prima battuta eseguire una manovra liberatoria secondo Semont semplificata salvo quando. (Parnes e McClure 1990). ansiolitici) e quella orientata al controllo di eventuali condizioni concomitanti (dislipidemia. Spesso associamo un blando antivertiginoso (ad es. che può durare anche molto a lungo. Recentemente sono comparse segnalazioni di casi di V.P. costituisce la principale ragione di un ricovero ospedaliero per la terapia della V.S. Del tutto eccezionale è il ricorso alla terapia chirurgica per forme intrattabili di V. La contrazione della muscolatura cervicale che si associa e/o segue un episodio di V. è necessario trattare opportunamente questa condizione. Questa tecnica è gravata dal rischio di ipoacusia neurosensoriale nel 2% dei casi e risolve il sintomo vertigine nel 100 % dei casi. conferma anzi la diagnosi di V.P. Questo evento.P.P. o l’associazione di gravi patologie di base. trattati con occlusione di questo. del C. destro 89 .P.S.P.P. o altre). utilizziamo le manovre di riposizionamento dei canaliti (secondo Parnes.S.canale semicircolare ad un altro (più frequentemente dal laterale al posteriore). del C. da canalolitiasi posta in precedenza.S. oltre alla condizione di non autosufficienza.: la vecchia tecnica di sezione del nervo ampollare posteriore (neurectomia singolare. vestibolo-soppressori. Fig. nella V.

da canalolitiasi del C. procediamo all’inizio con una manovra a barbecue (secondo Lempert o Baloh) e successivamente.S. preferiamo allora impegare una diversa tecnica riabilitativa. 2 Manovra di Parnes per il C. Consigliamo ai pazienti di evitare di piegare la testa verso il basso e di dormire con il busto leggermente sollevato nei giorni successivi al trattamento. Nelle V. è la definizione sicura del lato del labirinto patologico. spesso con una certa difficoltà.S.P.S.L. 3 Manovra a barbecue per C. ad una manovra di Gufoni. sinistro. Fig. destro. Particolare attenzione è raccomandata in fase diagnostica alla valutazione del ny che spesso compare in posizione supina e a cogliere le sottili differenze d’intensità del ny parossistico evocato sul fianco destro e sinistro.P. 90 . Nel caso in cui una manovra riabilitativa correttamente eseguita alla prima seduta di trattamento non sia seguita da un netto miglioramento clinico verificabile al controllo (effettuato entro 3–5 giorni).Fig.L.L. A domicilio raccomandiamo il decubito prolungato sul fianco sano (secondo Vannucchi). Nella canalolitiasi del C. piuttosto che ripetere la stessa procedura già rivelatasi inefficace. durante la stessa seduta se il paziente lo permette. il dato più importante da acquisire. Al controllo successivo (entro 3–5 giorni) l’eventuale persistenza della sintomatologia impone una rivalutazione della diagnosi intesa soprattutto a localizzare con certezza il lato del labirinto patologico.P.S.

nella nostra esperienza i pochi casi identificati si sono dimostrati poco responsivi alle manovre terapeutiche specifiche. Fig.P.S.L. La V. 91 . sinistro. contestualmente consigliamo a questo punto la tecnica di Brandt-Daroff. Premesso che per questi casi non esistono tecniche riabilitative specifiche ben codificate. sottoponiamo il paziente ad un approfondimento diagnostico mediante una valutazione strumentale (vedi sopra). viene suggerito l’impiego di manovre riabilitative tradizionali variamente modificate (ad esempio la manovra liberatoria di Semont “inversa”).A.P. del C.Fig. Se dopo tre sedute di trattamento riabilitativo non otteniamo la risoluzione del quadro clinico. oppure l’esecuzione delle tecniche indicate nel trattamento delle canalolitiasi del semicircolare posteriore del lato leso. 5 Tecnica di Brandt-Daroff.S. 4 Manovra di Gufoni per il C. costituisce una condizione di difficile trattamento.

S. Riteniamo che in molti casi di V. infatti.P. non è infrequente verificare. Fondamentale in questi casi è fare un bilancio complessivo del paziente (sia vestibolare che generale) per associare a quella riabilitativa un’eventuale terapia medica di patologie concomitanti. un caso di conflitto neurovascolare sul nervo vestibolare. cosa questa che risolve le perplessità della diagnosi. Le forme recidivanti di V.P. in una forma di V.P. antalgico o per altra patologia. ci sentiamo di suggerire quest’ultima tecnica come quella di scelta in questi casi. In ogni caso di V. costituiscono un vero rebus diagnostico e terapeutico. spesso associamo a questa gli esercizi di Brandt-Daroff. Abbiamo osservato spesso la recidiva di V. seguiamo sempre molto strettamente: in mancanza di pronta guarigione. in pazienti con anamnesi di trauma cranico.P. nella nostra esperienza abbiamo riscontrato ad esempio. a volte dovuto ad un comportamento evitativo della stessa vertigine posizionale (su base ansioso-fobica) che diventa così causa della sua stessa recidiva. Siamo soliti seguire in regime di ricovero (ordinario o in day hospital) i casi di V.S. non infrequente è la comparsa di ripetuti episodi di V. La terapia riabilitativa che impieghiamo è quella specifica per il C. 92 . destro. Durante il periodo di ricovero necessario al trattamento e/o allo studio strumentale (secondo quanto indicato in precedenza).). atipica ricorrente. recidivante ed atrofia del verme cerebellare.P. 6 Manovra di Semont inversa per il C. atipica con intensa sintomatologia o con segni vestibolari persistenti.P.Fig. Frequentemente i sintomi scompaiono abbastanza celermente.P.P.P.A. In alcuni dei nostri casi il quadro nistagmico si è trasformato spontaneamente in canalolitiasi del semicircolare posteriore dopo tempo variabile dall’esordio (1–7 giorni) altri si sono risolti spontaneamente o con gli esercizi di Brandt e Daroff. richiediamo senza indugio un esame neuroradiologico. da tener presente inoltre la correlazione più volte segnalata da Vicini e Coll.P. che il paziente che recidiva ha spesso un decubito obbligato. i nostri risultati sono incostanti. che ci appare coinvolto in quel caso. di V.P. che. recidivante senza una condizione nota di labirintopatia cronica indichiamo un esame neuroradiologico oltre ad una attenta valutazione generale (internistica. neurologica ecc. comunque.P. Le diagnosi che emergono sono a volte del tutto inattese.P.P. possiamo a volte cogliere l’eventuale conversione in forma tipica. non infrequenti le patologie autoimmunitarie (da ricercare sempre in questi casi una macroglobulinemia).P.P. recidivante abbia un ruolo causale significativo una relativa immobilità del paziente durante il riposo notturno. in soggetti meniérici (indipendentemente dalle crisi idropiche). mentre è possibile osservare ancora per molto tempo il ny parossistico posizionale atipico di intensità sempre minore.

senza rimandarlo ad un successivo esame vestibolare. solitamente facile da curare.Tabella 6 Terapia riabilitativa della V. CONCLUSIONI Raccomandiamo di eseguire sempre una valutazione di screening per la V.P. La V. al momento della prima visita di ogni paziente vertiginoso.P.P. 93 . questo permette di avere una diagnosi più certa. di abbattere i costi sanitari (riducendo sia la spesa farmaceutica che quella per esami diagnostici inutili) e sopratutto riduce le conseguenze psicologiche negative che il prolungarsi di una patologia vertiginosa causa in alcuni pazienti. richiede.P. però.P.P. è una patologia ad altissima prevalenza.. di ridurre le liste di attesa per gli esami audio-vestibolari. una diagnosi attenta ed un controllo stretto quando si presenta in forma atipica per la possibile genesi centrale dei sintomi.

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In termini generali ci si riferisce a questo tipo di deficit uditivo quando si parla di “sordità infantile”. la sordità può essere definita: . infine.profonda (soglia media > 90 dB HL) Da un punto di vista qualitativo l’ipoacusia può essere: . sono quelle pre e periverbali di entità profonda.periverbale: ad insorgenza nella fase di apprendimento precoce del linguaggio (1-3 anni di vita) . o di tipo progressivo.di lieve entità (soglia media 21-40 dB HL) . 96 . O.Piacenza. Bishop e Sheldon .di media entità (soglia media 41-70 dB HL) .Ospedale “Guglielmo da Saliceto” . Cuda. dopo l’acquisizione delle prime abilità linguistiche Appare evidente che le ipoacusie di maggiore interesse in campo pediatrico. Murri U.grave (soglia media 71-90 dB HL) . 1996) e lo stato mentale (Laurenzi e Monteiro. proprio in considerazione delle gravi ripercussioni sullo sviluppo del linguaggio.neurosensoriale (conseguente ad un danno alle strutture della coclea o delle vie retrococleari) . L’esperienza clinica dimostra tuttavia come un adeguato supporto sia in grado di ridurre l’impatto negativo dei defici uditivi.1997) compromettendo altresì le opportunità lavorative nella vita adulta (Gregory. 1995).preverbale: congenita od acquisita. La classificazione dei deficit uditivi più utilizzata nel nostro paese è quella del BIAP (Bureau Internationale d’Audio-Phonologie) che considera la media della soglia audiometrica alle frequenze 500-1000-2000 Hz e definisce l’ipoacusia : . .postverbale: ad insorgenza tardiva. Laddove insorga in un bambino e non sia adeguatamente trattato esso condiziona l’acquisizione del linguaggio e di conseguenza altre aree dello sviluppo come l’apprendimento (Powers. altri ancora il primo semestre). sulla base della storia clinica non è presente od obbiettivabile alla nascita. che risultano essere quasi esclusivamente di tipo neurosensoriale. di Otorinolaringoiatria . prima che si completi l’apprendimento del linguaggio (non vi è accordo su cosa debba intendersi per periodo preverbale intendendo alcuni autori i primi due anni di vita. In relazione allo sviluppo del linguaggio.mista In base al periodo di insorgenza la sordità viene classificata in congenita o acquisita (postnatale). La sordità acquisita: postnatale o ad insorgenza tardiva.SORDITA’ INFANTILE PROFONDA: CLASSIFICAZIONE E DIAGNOSI D. INTRODUZIONE Il danno uditivo è il più comune danno sensoriale nell’uomo e comporta significative implicazioni psicologiche e sociali. altri il primo anno. A.trasmissiva (causata da un danno dell’orecchio medio o esterno) . La sordità congenita può essere presente alla nascita oppure insorgere in un tempo immediatamente successivo al parto e risulta obbiettivabile con test appropriati.

Davis e Wood. 1985. sifilide.infezioni postnatali possibile causa di ipoacusia.EPIDEMIOLOGIA Storicamente. Borg (1997) ritiene che il tempo di permanenza nelle NICU ed in ventilazione assistita sia il miglior fattore predittivo di danno uditivo di origine perinatale specie in caso di un nato pretermine. o congenito ad esordio tardivo o progressivo. fattori di rischio agenti dalla nascita sino ai 28 giorni di vita . Carney e Moeller . la prevalenza delle sole forme congenite neurosensoriali e miste era di 134 su 100000 nati vivi. fattori di rischio agenti dai 29 giorni ai 2 anni di vita (per individuare le forme neurosensoriali progressive e le ipoacusie trasmissive) . L’ultima stesura del JCIH del 2000 classifica i fattori di rischio audiologico in due categorie: 1.5/1000 nati (Newton. 1991). sindrome da distress respiratorio. anomalie cranio-facciali e retinopatia del prematuro (Mencher. L’esigenza di individuare precocemente i neonati a rischio di ipoacusia ha condotto alla stesura dei così detti “registri di rischio per ipoacusia infantile”.tutti i neonati con segni di sindromi associate all’ipoacusia .segni o sintomi riconducibili a sindromi che comprendono l’ipoacusia (trasmissiva o neurosensoriale) .1998. Northern e Davis. ipertensione polmonare persistente 97 . asfissia neonatale.2000). FATTORI DI RISCHIO I fattori di rischio associati a sordità includono: storia familiare di danno uditivo permanente.infezioni intrauterine da citomegalovirus. rosolia.tutti i neonati che soggiornano nella NICU per più di 24 ore . I dati epidemiologici più significativi derivano da uno studio prospettico condotto sull’intera popolazione infantile della contea di Trent nel Regno Unito (Fortnum et al. durata del ricovero in reparti di cure intensive neonatali (NICU).storia familiare di ritardo del linguaggio . Il 16% di tali deficit era acquisito. herpes. compresa la meningite batterica . 1997). Fortnum e Davis. come quello del Joint Commitee on Infant Hearing (JCIH.tutti i neonati esposti in gravidanza ad infezioni del complesso TORCH 2. 1992. Per i paesi in via di sviluppo non vi sono dati accurati sebbene si stimi un tasso di prevalenza da 2 a 20 volte superiore a quello dei paesi occidentali in virtù della maggiore occorrenza di fattori di rischio infettivo-flogistici ( Fortnum e Davis. 1997.tutti i neonati con storia familiare di ipoacusia neurosensoriale . 1976) sebbene in letteratura tale tasso sia variabile da 0.tutti i neonati con anomalie cranio-facciali comprese quelle del padiglione auricolare e del condotto uditivo esterno .5/1000 a 1. il tasso delle forme congenite con soglia superiore a 95 dBHL era di 24 su 100000 nati vivi. la prevalenza della sordità grave e profonda bilaterale nei paesi occidentali è stata stimata in 1 bambino circa ogni 1000 nati (Fraser. 1994): la prevalenza di tutte le forme di sordità (congenite e acquisite) permanenti neurosensoriali e miste superiori a 40 dBHL nella coorte 1982-1988 in Danimarca era di 145 ogni 100000 nati vivi. Il tasso di prevalenza per tutti i deficit uditivi superiori a 40 dB HL era pari a 133 per 100000 nati vivi.iperbilirubinemia neonatale. 1997) dove sono stati studiati tutti i bambini di età compresa tra 1 e 6 anni dal 1 gennaio 1985 al 31 dicembre 1993. Escludendo tali pazienti il tasso delle sole forme congenite era pari 111 ogni 100000 nati vivi. 2000). iperbilirubinemia. toxoplasmosi .. La prevalenza del danno uditivo del Regno Unito è stata comparata con quella della Danimarca (Davis e Fortnum.

legata al sesso o “X-linked” (1% dei casi) 98 .anomalie craniofacciali . Quindi una decade prima che Mendel pubblicasse le famose ‘leggi’ genetiche. Tuttavia nella maggior parte dei casi (70%) la sordità genetica non si associa ad altri sintomi e viene pertanto definita come “non sindromica”. negli Stati Uniti i programmi di vaccinazione obbligatoria hanno notevolmente ridotto la frequenza di sordità da rosolia e da meningite batterica.autosomica recessiva (77% dei casi) . Wilde aveva di fatto descritto la sordità autosomica recessiva e dominante. tossiche. bilaterali o monolaterali. rosolia. Ad esempio. distress fetale.causa acquisita perinatale (prematurità. Ed ancora l’introduzione nelle NICU delle lampade per fototerapia nonchè la trasfusione in utero hanno contribuito a ridimensionare il problema dell’iperbilirubinemia responsabile di paralisi cerebrale e del 7-10% delle sordità congenite. Nel 30% dei casi la sordità genetica si associa ad altri segni clinici venendosi così a configurare una forma “sindromica”.altre . farmaci ototossici e teratogeni. asfittici e di basso peso alla nascita.causa acquisita prenatale (citomegalovirus. s. In questi casi la natura dell’ipoacusia è oltremodo variabile potendosi osservare forme trasmissive o neurosensoriale. Le classificazioni eziologiche della sordità infantile risultano ancora insoddisfacenti per via dell’elevato numero di casi ‘idiopatici’ e per la definizione eziologica talora solo presunta.autosomica dominante (22% dei casi) . di Usher. La sordità non sindromica è quasi esclusivamente neurosensoriale ed in base al tipo di trasmissione ereditarie viene classificata in: . di Charcot-Marie-Tooth) traumi cranici otite media persistente EZIOLOGIA Negli ultimi 30 anni si è verificato nei paesi di elevato livello sociosanitario un profondo mutamento epidemiologico nel campo della sordità infantile legato da una parte alla prevenzione primaria che ha consentito di controllare alcuni fattori eziologici e dall’altra all’emergenza di nuove aree di rischio. ittero neonatale) . Lo schema classificativo maggiormente utilizzato in letteratura è quello suggerito da Davidson. traumatiche) . Hyde e Alberti (1989) che individua la sordità da: . atassia di Friederich. neurofibromatosi) disordini neurodegenerativi (s. simmetriche od asimmetriche.sconosciute SORDITÀ GENETICA Nella metà del 1800 William Wilde identificò alberi genealogici “con trasmissione della malattia come tara ereditaria”. di Hunter. Al momento sono note circa 400 forme di sordità sindromica. e fece distinzione tra questi e quelli in cui “una troppo stretta consanguineità tra genitori doveva essere vista come fattore predominante”. maggiormente suscettibili al danno uditivo da farmaci ototossici e con maggior rischio di contrarre meningite batterica durante il ricovero. stabili o progressive. ipossia. preeclampsia) . D’altra parte l’istituzione delle NICU ha comportato un incremento della sopravvivenza dei neonati prematuri.causa acquisita postnatale (infettive.- sindromi associate ad ipoacusia progressiva (s.causa genetica .

con organo del Corti scarsamente differenziato. comprende anche l’espressione della connessina 30. Nella maggior parte dei casi si tratta forme sindromiche in cui la sordità è solo una manifestazione sebbene siano state descritte anche forme isolate di sordità. con aplasia del dotto cocleare. mutazioni diverse dello stesso locus genico possono causare forme di sordità sindromica e non sindromica (ACMG statement.tipo Alexander. In termini clinici le forme non sindromiche recessive determinano sordità profonda prelinguale.5%-2. Alcuni geni mitocondriali sono stati associati a sordità: mutazioni del DNA mitocondriale possono essere causa di molti disordini. è questa la forma più frequente di anomalia nelle sordità di origine genetica .tipo Scheibe. 30 autosomici recessivi e 7 Xlinked. DFN (X-linked).tipo Siebenmann-Bing. 2002). DFNA (autosomico dominante).tipo Michel. Le alterazioni anatomopatologiche osservate nelle sordità genetiche sono classificabili in cinque gruppi principali: . Più di 80 varianti del gene GJB2 sono state associate con forme recesive di sordità non sindromica. Ad esempio MYO7A è mutato nella sindrome di Usher 1B. sono stati mappati circa 77 loci di sordità non sindromica: 40 autosomici dominanti. Al contrario tra i giapponesi la frequenza dei portatori sani è molto bassa (0%). In particolare.Una percentuale di sordità genetiche stimata intorno all’1% (10-20% in alcune particolari popolazioni) è espressione di trasmissione mediante materiale non cromosomico (cosiddetta ereditarietà “mitocondriale”). quest’ultima. che sono ereditati solo dalla madre. oppure è il gene PDS mutato responsabile della sindrome di Pendred. 235delC. ciliate) che connettivali (ligamento spirale. La più frequente mutazione nella razza europea e mediterranea è “35delG”.Altre mutazioni sono la 167delT. mentre quelle dominanti possono avere fenotipi variabili. Più del 90% dei bambini sordi con forme recessive nasce da genitori normoacusici. rara. con totale mancanza di sviluppo dell’orecchio interno . frequente nella polazione spagnola. ma anche di forme autosomiche dominanti. pari a quella della mutazione îF508 CFTR associato alla fibrosi cistica. è stata osservata anche in sordi non esposti al farmaco. scala vestibolare) (Chang et al. I geni associati con sordità sono indicati con la sigla DFNB (autosomico recessivo). ma anche nella forma non sindromica recessiva DFNB1 e dominante DFNA11. responsabile del 50% delle ipoacusie recessive non sindromiche dell’infanzia. anomalia di sviluppo del dotto cocleare e del sacculo. indentificata originariamente in pazienti con sordità da amminoglicosidi. Particolare importanza sta assumendo negli ultimi anni lo studio delle mutazioni nel gene della connessina 26 (GJB2). con appiattimento della coclea e sviluppo del solo giro basale . îGJB6-D1351830. con aplasia del labirinto membranoso vestibolare . Due sono i geni coinvolti: il primo è la mutazione 1555 A>G nel 12 S rRNA. La prima mutazione. anch’essa rara. stria vascolare. Negli ultimi anni sono stati compiuti notevoli progressi nell’identificazione e relativa clonazione dei loci genetici associati a sordità. 99 . Nella coclea le gap junctions si osservano sia fra cellule epiteliali (interdentali. In alcuni casi. una delezione di una delle sei guanosine. In molte regioni dell’Europa meridionale e degli USA la frequenza di portatori sani è 1. ma anche della forma recessiva di sordità non sindromica DFNB4. il secondo è tRNASer(UCN).tipo Mondini.5%. 2003). Il gene è coinvolto nella adeguata strutturazione delle ‘gap junction’ intercellulari che esercitano un ruolo chiave nel metabolismo del potassio. tre di queste sono responsabili di sordità in alcuni gruppi etnici. rara.

ricorrenti attacchi sincopali che iniziano nell’infanzia e occasionalmente esitano in morte iprovvisa. ● Sindrome oto-brachio-renale: autosomica dominante (8q21. 8q11).3). e include anche la sindrome brachio-otica. è caratterizzata da fistole preauricolari unilaterali o bilaterali(70-80%). L’ipoacusia trasmissiva. Differenti geni possono causare la sindrome di Usher che comprende differenti variabili cliniche classificate come tipo 1. cecità notturna e progressiva riduzione del campo visivo in età infantile nel tipo1. del condotto uditivo esterno e delle strutture dell’orecchio medio . tipoII: 1q41). ipoacusia neurosensoriale congenita simmetrica. coinvolta nel trasporto degli ioni cloro e iodio. condotti uditivi esterni ristretti). coloboma delle palpebre inferiori. che si manifesta prima dell’adolescenza. fistole branchiali uni o bilaterali poco profonde a capocchia di spillo. a coppa. il gene TCOF1 codifica una proteina “treacle” coinvolta nel traffico nucleolare. assenza delle ciglia medialmente ai colobomi.1.Gorlin. ipoplasia degli zigomi. Verranno qui rammentate solo quelle di più frequente riscontro. é uno dei molti esempi di danno uditivo conseguente a difetti nel trasporto ionico.5. moderatasevera alle alte frequenze nel tipo 2 e variabile nel tipo 3. tipo 3 ed atipica sebbene la stessa sindrome di tipo 1 sia geneticamente eterogenea. a 3/10000 in altri paesi. severa più accentuata sulle alte frequenze. 11p13. con ritardo dello sviluppo motorio ed atassia dopo l’età infantile. ha una incidenza varia da 3/1000 in Danimarca. con questo 100 . ● Sindrome di Waardenburg: autosomica dominante (3q14. Il gene PDS codifica una proteina.1). malformazioni dei padiglioni auricolari. medio e della catena ossiculare e interno. La malattia è caratterizzata da retinite pigmentosa con esordio del difetto visivo. Toriello e Cohen (1995) hanno descritto 427 sindromi in cui la sordità è di abituale od occasionale riscontro. neurosensoriale o più spesso mista (75%) insorge nell’infanzia o nella vita adulta ed è raramente progressiva. Il risultato delle mutazioni nell’uomo è estremamente variabile. Rappresenta circa il 2% delle ipoacusie profonde infantili. ● Sindrome di Pendred: autosomica recessiva (8q24). lop-ear. tipo 2. L’etreozigote può presentare prolungamento moderato dell’intervallo QT. è causata da mutazioni del gene KCNQ1. L’ipoacusia è di tipo neurosensoriale e congenita in tutti i casi ma risulta severa nel tipo 1. anomalie dell’osso temporale tipo Scheibe e ipoacusia congenita neurosensoriale . La forma recessiva presenta prolungamento dell’intervallo Q-T dell’elettrocardiogramma. il gene EYA1 è l’omologo nell’uomo di gene absent eyes della Drosophyla.1-1% delle ipoacusie genetiche. con rime palpebrali down-slanting. 13q32. frequenti disturbi dell’equilibrio. anomalie renali di vario tipo e gravità. rappresenta il 2-10% delle ipoacusie congenite. ● Sindrome di Usher: autosomica recessiva (tipo I: 11q13. E’ una delle sordità sindromiche meglio definite e incide per il 2% nell’ambito delle ipoacusie genetiche. bilaterale nel 55% dei casi con curva audiometrica piatta o in discesa sulle alte frequenze. post-puberale nel tipo 2 e variabile nel tipo 3. 2q35-q37. appendici preauricolari. ● Sindrome di Jervell e Lange-Nielsen o sindrome del q-t lungo: autosomica recessiva. é caratterizzata da gozzo. Il danno uditivo riflette l’importanza che il trasporto ionico ha per una normale funzione cocleare. la pendrina. anomalie dell’orecchio esterno (microtia. rappresenta lo 0. Nel tipo 1 si associa areflessia vestibolare.3-q33. L’ipoacusia è di tipo trasmissivo. ● Sindrome di Treacher-Collins o disostosi mandibolo-facciale : autosomica dominante (5q31. codifica un fattore di trascrizione che controlla l’espressione di altri geni. ma senza ipoacusia. test al perclorato positivo. é caratterizzata da ipoplasia mandibolare. La maggior parte di queste sono molto rare.

localizzati anche nella stria vascolare.termine si indica una varietà eterogenea di sindromi uditivo-pigmentarie. sono probabilmenmte causa di danno uditivo acuto o progressivo. specialmente morbillo e parotite. Singletone. che in alcuni casi è dovuto a mutazione del gene MITF che codifica un fattore di trascrizione. è di cruciale importanza 101 . Le cause infettive di sordità possono essere divise in pre-natali o congenite e post-natali o acquisite: ● Infezioni congenite: virus della rosolia cytomegalovirus herpes varicella-zoster herpes virus tipo 1 e 2 HIV toxoplasma gondii treponema pallidum ● Infezioni acquisite peri. Corman. Tra le forme acquisite batteriche la più citata causa di sordità in letteratura è la meningite batterica (Ruben. che codifica un fattore di trascrizione espresso nella cresta neurale da cui originano i melanociti. Il tipo 2 è un disturbo specifico dei melanociti. la cui assenza è responsabile di sordità. le comuni infezioni virali dell’infanzia. contratture delle articolazioni ed è dovuta a mutazione del gene PAX3.e post-natali: meningite batterica: streptococco pneumoniae 18-30% neisseria meningitids 10% haemophilus influenza 6% borrelia burgdorferi 2% mycobacterium turbercolosis rara otite media cronica: rara infezioni fungine: rara infezioni parassitarie:treponema pallidum. dei neuroni cocleari. In ogni caso di sindrome di Waardenburg l’ipoacusia è di tipo congenito neurosensoriale. in altri casi sono responsabili geni ancora non conosciuti. non riconosciuto (Cotter. originate da una disfunzione dei melanociti. SORDITA’ DA CAUSE INFETTIVE Un’ampia gamma di agenti infettivi è stata associata al danno uditivo sia per effetto diretto sull’organo del Corti che indiretto sulle vie acustiche. I programmi di vaccinazione obbligatoria nei paesi occidentali hanno ridotto in modo drastico l’incidenza di malattie causate da molti agenti patogeni. Il Tipo3 associa ai sintomi del tipo 1 ipoplasia muscolare degli arti. Il Tipo 4 o sindrome di Waardenburg-Shah colpisce tutti i tessuti derivati dalla cresta neurale e comprende degenerazione cocleo-sacculare. leishmania donovani rare infezioni virali: virus del morbillo (1/1000) virus della parotite (1/10000) virus varicella zoster HIV Il danno uditivo da causa infettiva congenita può essere parte di una sindrome severa. della stria vascolare. 1990). di entità variabile e può essere asimmetrica. Il tipo 1 con distopia canthorum. 1994). è causato dalla mutazione in PAX3. quale ad esempio la “sindrome da rosolia congenita” o più frequentemente è la prima e unica manifestazione di infezione intrauterina. del vestibolo e del nervo vestibolare. atrofia dell’organo del Corti. Quando la madre contrae il virus della rosolia durante la gravidanza.

epatosplenomegalia. sordità ad esordio tardivo o progressiva per risposta immunologica dell’organo all’infezione. ed è tipica di infezione materna nel primo trimestre. la stria vascolare è in parte o del tutto assente. Il CMV determina una distruzione diretta dei tessuti ed è causa di prematurità. del sacculo. dell’utricolo. Molto comuni sono le sequele che colpiscono il sistema nervoso: sordità. soprattutto nel giro apicale della coclea. o ad una maggiore resistenza delle cellule fetali differenziate (Cooper et al.. e può rimanere a lungo misconosciuta. microcefalia. Le malformazioni dell’orecchio interno sono caratterizzate da assenza di cellule ciliate e cellule di supporto. o essere progressiva. e può essere di gravità media o profonda. La sordità è. il danno uditivo sembra essere dovuto ad un effetto “teratogeno” di interferenza con il normale sviluppo dell’organo. la rosolia colpisce anche le cellule epiteliali del labirinto (Lindsay e Hemenway. la frequenza di trasmissione dell’infezione al feto va dal 100% nel primo mese al 80% nel terzo mese. cecità. infatti. dei canali semicircolari. iniziando dal giro basale. che limita il passaggio del virus.il periodo in cui questo avviene. Streptococcous pneumoniae. porpora.. Può essere evidente già alla nascita. La sordità è una rara ma severa complicanza di parotite in 5 su 10000 casi. nell’ambito di infezione acuta in associazione con meningite asettica e spesso accompagnata da tinnitus. della membrana tettoria. la più comune manifestazione di infezione congenita di rosolia. Il citomegalovirus (CMV) è oggi riconosciuto come la più frequente causa di infezione congenita nell’uomo e colpisce circa l’1% di tutti i neonati. Si è stimato infatti che circa il 60% dei nati con sintomi di CMV svilupperanno sordità (Bopanna et al. di questi il 10% sono sintomatici alla nascita. Le strutture della coclea sono degenerate soprattutto a livello del giro basale. con esordio improvviso e bilaterale. Nell’infezione da virus della rosolia. ritardo mentale. La CRS è caratterizzata da cataratta. permane una minima parte di fibre nervose e gangliari. il 5% presenta i sintomi caratteristici della malattia da inclusi citomegalici. Streptococco gruppo B. Vi è accordo nel ritenere che l’infezione dell’orecchio interno da CMV determini sordità immediata per effetto citolitico virale. difetti cardiaci e ipoacusia. sulle alte frequenze. Una sordità permanente è descritta in 1 caso su 1000 di morbillo. In circa il 10% dei casi di meningite batterica la sequela è la sordità profonda (18102 . 1954a ). la membrana sacculare può essere ipertrofica e aderente a una macula degenerata. La perdita uditiva è profonda e permanente. Il danno è confinato al dotto cocleare e consiste in degenerazione della stria vascolare. 1992). a dimostrare la suscettibilità di tutte le strutture dell’orecchio. atassia e vomito. con frequenza tra 65% e 80%. ritardo di crescita intrauterina. più grave a livello del giro basale della coclea. con una sottile rimanente stria vascolare e organo del Corti assente. mentre Haemophilus influentiae. 1995). infatti. paralisi cerebrale. e altri difetti visivi. Ciò suggerisce che l’infezione virale dell’orecchio interno si diffonda attraverso la stria vascolare. dell’organo di Corti. Neisseria meningitidis colpiscono la prima infanzia. o ancora manifestarsi tardivamente durante l’infanzia e la vita adulta. o collassata. Questa riduzione è probabilmente dovuta alla maturazione della placenta dopo il primo trimestre. Le caratteristiche inclusioni nucleari di CMV sono state descritte nelle cellule epiteliali della coclea. Nell’80% dei pazienti la sordità è improvvisa e unilaterale. 1954 b). La sordità è il più comune danno neurologico associato a infezione da CMV. il rilascio del virus e delle cellule infiammatorie nell’endolinfa determina una secondaria distruzione della cellule nervose (Lindsay e Hemingway . Più di 50 differenti batteri possono causare meningite: nei prematuri e neonati più frequenti sono le infezioni da Escherichia coli. nel secondo e terzo trimestre il rischio per il feto è rispettivamente del 70% e del 30%. petecchie. in contemporanea con il rush cutaneo.

a ossificazione per reazione endostale. (Wellmann et al. audiometria comportamentale). L’esatto meccanismo con cui si sviluppa la sordità post-meningitica non è ancora del tutto chiaro. di seguito. con normali emissioni otoacustiche evocate e assenza di risposta ABR. bilaterale. La patologia cocleare si instaura. Si ritiene che essa sia dovuta a diffusione dell’infezione meningea attraverso lo spazio subaracnoideo lungo l’ottavo nervo cranico e l’acquedotto cocleare per raggiungere il labirinto con danno permanente e severo dell’orecchio interno. Studi istopatologici su casi di meningite letale hanno dimostrato l’iniziale coinvolgimento dello spazio perilinfatico e successivamente dello spazio endolinfatico. meglio entro il primo semestre. Sono stati anche descritti effetti tossici. 2003): . . Si possono avere vari gradi di danno. 1997). infiltrazione di cellule infiammatorie. disordini mitocondriali. ma si stima che in più della metà dei casi sia idiopatica. diventi un adulto “capace”. La sordità è di tipo neurosensoriale.scarsa capacità di riconoscimento delle parole . con buone prospettive di lavoro nella vita adulta. disordini immunitari.assenza o notevole anormalità del tracciato ABR ad elevate intensità di stimolazione . che descrive un pattern di perdite uditive caratterizzate da preservazione delle cellule ciliate esterne. più fattori eziologici sono stati citati come causa di neuropatia uditiva: genetici. Da qui la necessità di una precoce identificazione del difetto uditivo e del suo trattamento prima che si completi lo sviluppo del linguaggio. emissioni otoacustiche. iperbilirubinemia. Fondamentale risulta lo screening alla nascita per individuare i piccoli con sospetto deficit uditivo sino a giungere ad una corretta diagnosi finale che consenta l’instaurarsi di un corretto programma riabilitativo entro il primo anno. 2003) La neuropatia uditiva Nell’ambito delle sordità infantili merita un cenno la Neuropatia Uditiva. profonda e permanente. di vita.assente masking level differences (MLD) DIAGNOSI Il fine ultimo di tutti coloro che sono coinvolti nella gestione di un bambino sordo è che quest’ultimo cresca integrato nella società. e soprattutto sia “ felice” (Arnold . eventi vascolari da vasculite che interessa l’arteria e la vena cocleare con formazioni tromboemboliche settiche.. da semplice alterazione delle stereociglia delle cellule ciliate. tossici. e formazione di cellule di granulazione. ABR. Studi clinici e modelli animali hanno dimostrato come la durata dell’infezione prima dell’inizio del trattamento antibiotico sia di estrema importanza per lo sviluppo della complicanza uditiva (Winter et al. La diagnosi definitiva è il frutto di un percorso a volte laborioso che prevede l’integrazione di alcune procedure organizzate in ‘batterie diagnostiche’ differenti per età (impedenzometria. Anche se raramente. a perdita completa dell’organo del Corti.30% nelle forme da pneumococco). che più frequentemente coinvolge il giro basale della coclea.. 1982). la meningite batterica può danneggiare direttamente il nervo acustico e le vie uditive centrali. La base di questo disordine sembra derivare da una combinazione di problemi tra la terminazione assonale delle cellule ciliate interne e i dendriti del ganglio spirale. per la formazione di essudato sierofibrinoso.emissioni otoacustiche evocate presenti . o a livello del nervo acustico . Il risultato degli esami strumentali dev’essere congruo con l’osservazione informale del bambino e 103 .innalzamento della soglia uditiva . anossia. coinvolgendo sia le basse che le alte frequenze.assenza di riflesso acustico . I sintomi tipici includono(Wang et al. e metabolici.

il potenziale di sommazione (SP) ed il potenziale di azione (AP). La VRA (Visual Renforcement Audiometry) si basa sulla capacità dei bimbi dai 6 mesi di età in su di girare la testa verso una sorgente sonora. Poiché la somministrazione del solo stimolo sonoro non cattura in modo costante l’attenzione del piccolo. Le emissioni otoacustiche da prodotti di distorsione (DPOAE) riflettono le proprietà di un processo non lineare associato alle cellule ciliate esterne. in cui si osservano cambiamenti di attività in risposta ad una stimolo sonoro. ● Emissioni otoacustiche evocate (EOAE) Nel 1978 Kemp registrò la presenza di energia acustica emessa dall’orecchio in risposta ad un suono. Le tre maggiori componenti dell’esame sono il potenziale microfonico cocleare (CM). Segue una breve rassegna dei principali utilizzati nello screening e nella diagnosi audiologica della sordità infantile. Essa è considerata dal JCIHS 2000 una metodica superata. al tono puro 104 . Ma con l’instaurarsi di una collaborazione continuativa in bambini al di sopra dei 6 mesi diventa una metodica cardine per una precisa stima della soglia uditiva.con i resoconti dei genitori. Al contrario in caso di perdita uditiva superiore a 30 dB HL esse non sono registrabili. Poiché i clicks attivano prevalentemente i giri basali della coclea. L‘ABR registra l’attività elettrica che si instaura 10-12ms dopo la somministazione di uno stimolo discreto (in genere un click). Le TEOAE infatti possono essere registrate solo in presenza di normale funzione cocleare. ciò significa che il rilievo non è frequenza-specifico e predittivo di soglia. ● Audiometria comportamentale Con questo termine ci si riferisce a tecniche di audiometria che possono essere eseguite in bambini di età superiore ai sei mesi. ● Elettrococleografia L’elettrococleografia occupa un ruolo minore ma di grande specificità in audiologia pediatrica specie in caso di sospetta “neuropatia uditiva”. ed il AP è l’equivalente della I onda nell’ABR. La correlazione tra soglia audiometrica e ampiezza delle DPOAE è molto bassa tuttavia in caso di normalità esse consentono di escludere la presenza dell’ipoacusia. sono presenti nel 98-100% dei soggetti normoacusici e presentano elevata stabilità morfologica e ripetibilità. la soglia ABR è correlata con le frequenze 2000-4000 Hz. La cosiddetta “onda V” nei neonati compare circa 8 msec dopo lo stimolo. La soglia psico-acustica è circa 10-15 dB inferiore a quella elettrofisiologica. esse hanno frequenza compresa tra 0. l’emissione origina nella coclea normale per effetto di fisiologici processi biomeccanici. Di solito un suono di elevata intensità e banda larga produce una risposta comportamentale in bambini piccoli. Da qui l’importante ruolo nei programmi di screening delle EOAE ed in particolare quelle evocate da stimoli transitori come i clicks (TEOAE). ● Potenziali evocati uditivi del tronco-encefalo (ABR) In audiologia i potenziali evocati uditivi troncoencefalici (ABR) rappresentano una metodica di fondamentale importanza per la diagnosi di ipoacusia infantile. i primi due riflettono l’attività bioelettrica cocleare.5 e 4 KHz. risultando quindi inadeguato come tecnica di screening neonatale. La Behavioral Observation Audiometry è basata sull’osservazione di reazioni allo stimolo sonoro nel lattante e nel neonato sino a 5 mesi. e dev’essere ben identificabile e riproducibile al minimo livello di intensità efficace per ottenere una stima della “soglia” elettrofisiologica.

Laurenzi C. J. British J. Borg E (1997) Perinatal asphyxia. si riduce l’intensità dello stimolo di 10dB. Hyde ML. Fortnum H. calibrazione del campo libero. 21. Fraser G ( 1976) The causes of profound deafness in children . Dis. Ped. Monteiro B (1997) Mental and deafness. ed esperienza del personale tecnico.191-204 12. Inf. L’audiometria-gioco condizionata (Play Audiometry) è ampiamente utilizzata in audiologia pediatrica dopo i tre anni di età. Bopanna SB. Med. Bishop J . Chang EH. Con tale tecnica si può ottenere un esame audiometrico completo con soglia per via aerea e via ossea bilaterale. Davis A. British. alle capacità attentive del piccolo. quale ad esempio segnali luminosi. il grado di condizionamento. giochi . ischemia and hearing loss. Joint Commitee on Infant Hearing (2000) Year 2000 Position Statement : priciples and guidelines for early hearing detenction and intervention programs. J. 31: 409-46 9. Baltimore. allo sviluppo psicomotorio. Davidson J. 1985-1993. Cambridge. ACMG statement. Laryng. BIBLIOGRAFIA 1. Audiol. 11: 93-9 3. Diversi fattori possono influenzare l’esame: l’età del bambino. 17:239-66 7.the forgotten specialism. Genetic Evaluation Guidelines for the Etiologic Diagnosis of Congenital Hearing Loss. smith RJH (2003) The role of connexin in Human disease. 26:77-90 8.104:1235-9 6. hypoxia. Otorh. Ped. 26: 77-91 4. Singletone GT. MD: John Hopkins University Press 10. situazioni di stress. Gregory S. Successivamente inizia l’esame vero e proprio in cui se la prima risposta è positiva. Britt WJ (1992) Syntomatic congenital Cytomegalovirus infection : neonatal morbidity and mortality. stimoli in movimento. Iint. ENT News: 6: 22-4 105 . che deve essere adeguato all’età. Anche in questo caso per una buona riuscita dell’esame è di fondamentale importanza il condizionamento del bambino e l’esperienza del personale tecnico. Audiol. Scand. An overview.o warble tone si associa un rinforzo visivo. Ear Hear. Alberti PW (1989)Epidemiologic patterns in Childhood hearing loss: a review. Audiol. Sheldon L (1995) Deaf Young People and their families. 24 (4): 314-323 5. Pass RF.Genet. La prima fase dell’esame consiste nello sviluppare il condizionamento uditivo del bambino a risposte consecutive ad una intensità di presunta comoda udibilità. come nella VRA allo stimolo sonoro si associa un rinforzo positivo. Van Camp G. Wood S( 1992) The epidemiology of childood hearing impairment: factors relevant to planning services. (2002): 4(3): 162-171 2. J. Corman LC( 1994) Immune-mediated inner ear desease and parvovirus B19. Davis A (1997) Epidemiology of permanent childood hearing impairment in Trent region. Cambridge Press 11. Audiol. Cotter CS .

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Un altro criterio di classificazione si basa sul rapporto tra NA e strutture del condotto uditivo interno o del tronco encefalico così come evidenziato in base alla TC e/o alla RMN. o sul tronco dell’encefalo o delle vie liquorali. alla funzione vestibolare.O. Mazzoni*.5 cm di diametro prima di venire a contatto con il tronco. altri nervi. ● Una classificazione pre-operatoria dei NA si può basare su sintomi e segni che questi determinano a carico del nervo acustico. MISURAZIONE DELLE DIMENSIONI DEL NA La diagnostica per immagine che meglio permette di definire le dimensioni del NA è la RMN con gadolinio. S. Alunni. Sterparelli.O. L. nervo facciale. Zappone. ● ● Una proposta classificativa che si basi sulla valutazione delle dimensioni dovrà essere preceduta da una premessa che riguardi i criteri di valutazione delle dimensioni. 1. quindi non riproducibili.C di ORL Ospedali Riuniti di Bergamo INTRODUZIONE Il Neurinoma dell’Acustico (NA) è un tumore benigno che origina dalle cellule di Schwann nel tratto di nervo vestibolare che attraversa il condotto uditivo interno e si accresce gradualmente nel condotto uditivo. A. 4. Leandri. N. Questi criteri meglio si prestano per valutare le problematiche che possono insorgere durante l’intervento.). In esso rientrano le classificazioni che suddividono i NA in base al deficit uditivo. 3. La misurazione più utilizzate sono quelle che considerano: 107 . 2. La crescita ulteriore verso il tronco può determinarne una dislocazione con compressione delle vie liquorali sino a causare un idrocefalo (Figg.IL NEURINOMA DELL’ACUSTICO: CLASSIFICAZIONE. Melara. in secondo luogo si considera la TC con mezzo di contrasto che però può dare dubbi di interpretazione in alcuni punti di confine. STRATEGIA DIAGNOSTICA E TERAPEUTICA C. L. all’eventuale deficit pre-operatorio del nervo facciale o alla presenza di sintomi neurologici. Successivamente si espande nella cisterna dell’angolo ponto-cerebellare e può arrivare sino alla dimensione di 1. ma presentano parametri non sempre standardizzabili. La stragrande maggioranza delle proposte classificative si basa su criteri dimensionali e quindi sul diametro del NA anche perché in base alle dimensioni si possono prevedere le alterazioni che il NA determina sul nervo facciale o su strutture neurologicamente importanti. A. Lanzi U. Tale criterio classificativo però si presta male per valutare alcuni risultati postoperatori. di ORL Ospedale di Città di Castello (PG) *U.C.

grandi o giganti. DISCUSSIONE I criteri dimensionali permettono di suddividere i NA in: piccoli.5) Un criterio non univoco.1340 29 25 >40 30. A titolo esemplificativo si considerano : 6 proposte classificative europee 6 proposte classificative americane 6 proposte classificative asiatiche Classificazioni in Europa small medium m large 40 giant Diametro extracanalare in mm Classificazioni in USA small medium m large giant Diametro extracanalare in mm 108 1 0-15 1525 2540 >40 2 0-10 1025 2535 >35 3 5-15 1529 3040 4160 4 0-20 2140 >40 5 1-9 1024 2539 >40 6 3-14 1524 2534 3570 1 0-15 1625 2640 >41 2 0-10 1025 2530 >40 3 1-10 1120 215 6 0-19 112 2020. Vi è una molteplicità di proposte (oltre 50 negli ultimi anni) che impedisce. una aggregazione dei dati.4.A B C D diametro massimo diametro secondo l’asse diametro massimo in APC media tra due diametri Le proposte per stabilire i criteri di valutazione delle dimensioni sono molte (3. escludendo la porzione del condotto uditivo che viene indicata a parte. di fatto.2639 35 >35 >40 4 0-20 >31 . ma che è stato recentemente (2001) proposto per definire la dimensione del NA è quello del diametro massimo extracanalare. medi.

Classificazioni in Asia small medium m large giant Diametro extracanalare in mm Da ciò emerge che i termini di piccolo. svoltosi nel Novembre 2001 alla Keio University di Tokio. 5) Deve essere facile da apprendere e deve utilizzare una misurazione in millimetri. 2) Una classificazione deve essere utilizzata da tutti gli specialisti nella diagnosi e nel trattamento del NA (Audiologi. svoltosi a Tokio nel novembre del 2001. ORL. neurochirurghi e neuroradiologi provenienti da tutto il mondo e giunti al Consensus Meeting sui criteri per classificare i risultati di trattamento. S Hashimoto e J. che facciano riferimento a proposte classificative differenti.2530 40 >30 >41 Ben 40 otoneurochirurghi. Tos. non permettono di creare gruppi omogenei in grado di confrontarne i risultati. sono giunti all’accordo di riportare le dimensioni del Neurinoma vestibolare secondo la precedente classificazione. medio. Neurologi). 4) Deve essere applicato preoperatoriamente. è stata avanzata una proposta classificativa da M. 3) Il sistema classificativo deve essere basato solamente sulla dimensione. avendo concordando i seguenti dettami: 1) Necessità di uniformare le classificazioni che riportano le dimensioni del NA. In occasione del Consensus Meeting on System for Reporting Results in Acoustic Neuroma. 109 . grande o gigante. Kanzaki che ha raccolto il consenso di quasi tutti i partecipanti e che prevede (basandosi sul diametro maggiore extra-meatale): A B C D E F Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 intrameatale piccoli medi moderatamente grandi grandi giganti 1-10 mm 11-20 mm 21-30 mm 31-40 mm >40 mm intrameatal e extrameatal e extrameatal e extrameatal e extrameatal e extrameatal e 1 5-15 1525 2550 >50 2 1-15 1630 3140 >41 3 0-10 1130 3140 >41 4 0-10 1130 3150 >51 5 6 0-10 0-10 10. Neuroradiologi.1120 25 20. Neurochirurghi. (basato su TC o RMN).

ma non aggiunta al diametro extra-meatale. E’ stato inoltre concordato che: ● Bisognerebbe specificare se il fondo del condotto è occupato. deve essere utilizzato il termine intrameatale. ● La dimensione della porzione intra-meatale può essere indicata separatamente.6) Deve essere distinto tra porzione intracanalare o intra-meatale e porzione extrameatale. di ORL degli Ospedali Riuniti di Bergamo negli anni 19772002 110 .O. 7) Se la porzione intra-meatale è limitata. RISULTATI Con tale classificazione abbiamo riclassificato 840 Neurinomi dell’Acustico sottoposti ad intervento di exeresi presso l’U. 8) La dimensione della porzione extra-meatale deve essere riportata partendo da 0 mm. ● Si può inoltre specificare se il NA è di tipo cistico o no. senza estensione oltre il poro.

111 .

anche se al trattamento chirurgico negli ultimi anni si è aggiunta la radioterapia stereotassica (che tratta prevalentemente NA di piccole dimensioni). Sono aumentati numericamente i centri di otoneurochirurgia che trattano prevalentemente i NA di dimensioni minori. determinerà la creazione di gruppi omogenei che permetterà di confrontare i risultati nella chirurgia soprattutto in relazione a: 1) conservazione della funzione del nervo facciale (strettamente correlata alla dimensione del NA) 2) conservazione dell’udito 3) incidenza delle complicazioni 112 . CONCLUSIONI L’utilizzo della proposta classificazione dei NA di Tos e Kanzaki.I risultati emersi sono: 1) Non vi è una sostanziale variazione dei gruppi nel tempo. In questi casi la conservazione dell’udito avviene nel 50% dei casi (o meno a seconda dei criteri classificativi dei risultati uditivi). così come sono aumentati i casi in cui il NA viene tenuto in osservazione prima di optare per un trattamento (questi sono i NA senza complicazioni e quindi verosimilmente di minori dimensioni). che già ha ricevuto l’avallo di numerosi chirurghi e radiologi. 2) Nel trattamento chirurgico si osserva una riduzione nel tempo della via translabirintica dal 79% al 60% con aumento percentuale (dal 21% al 40%) delle vie che si prefiggono la conservazione dell’udito (FCM + Retrosigmoidea).

Atlas of Neurotology and Skull Base Surgery. T.Kanzaki et al: Acoustic Neuroma. M. Kunihizo and Y. In: J. 3 Fig. Jackler.Kanzaki et al: Acoustic Neuroma.Barbò.In tal modo potremo realmente confrontare i nostri dati. Tanaka and K. In: J.Mazzoni. Springer-Verlag. Proposal for a Reporting System. S. Thomsen.A. V. M. Kobayashi. Kanzaki. Springer-Verlag. Kunihiro. 2003 9) M. 2003 4) M. Moffat. Mosby 1996 2) J. 1 Fig. 4 BIBLIOGRAFIA 1) K. J Kanzaki. In: J. In: J.Kanzaki et al: Acoustic Neuroma. Y. Consensus on System for Reporting Results. Springer-Verlag. In: J. Y. -Acoustic Neuroma (Copenhagen Conference on Acoustic Neuroma). T. Springer-Verlag. Inoue. Tos. Hongi. Tos and J.Kanzaki et al: Acoustic Neuroma. 113 . -Reporting the size of vestibular Schannomas 161162. -Some Proposals on Reporting Systems in Acoustic Neuroma 107-112. D. Fig. Kanzaki. R. In: J.Kanzaki et al: Acoustic Neuroma. -Definition of tumor size of vestibular Schwannomas 34-38.Calabrese. per ogni stadio di malattia. 2003 3) M. Springer-Verlag. Inone. ma soprattutto potremo valutare con maggiore obiettività i risultati ottenuti con le diverse terapie e giungere a stabilire il trattamento migliore (anche non chirurgico). Springer-Verlag.Tos and J. Tos. Springer-Verlag. 2003 6) J. Sanna. Hashimoto. Acoustic Neuroma. Aristegui -The Size of the tumor in Acoustic Neuroma. 2003 5) S. 2003 7) M. 1992. -Outcome reporting in hearing preservation surgery: The place of the MRI follow-up. Kugler Publications. Proposal for Reporting on Size of Vestibular Schwannoma.Kanzaki et al: Acoustic Neuroma. 2 Fig. 2003 8) A. Thomsen.

in APC 11 a 20 21 a 30 31 a 40 oltre 40 114 . lascia prevedere che nel tempo l’incidenza di NA possa apparentemente aumentare e si riduca il numero dei grossi neurinomi6. TC.PROTOCOLLO DIAGNOSTICO STORIA Il primo neurinoma dell’acustico (NA) è stato osservato. L’affinamento delle tecniche diagnostiche ed un più diffuso utilizzo delle stesse. ha evidenziato un riscontro maggiore di NA. da Eduard Sandifort. Al Consensus Meeting sul NA svolto alla Keio University di Tokyo nel novembre 2001. nella maggior parte degli studi per NA unilaterali non sottoposti ad intervento e diametro inferiore a 20 mm. Epidemiologia L’incidenza del NA è di 1 caso ogni 100.. professore di Anatomia presso l’Università di Leyden nel 17771. cioè anche 100 volte superiore. House descrive la rimozione del NA con tecnica microchirurgica ed approccio della Fossa Cranica Media3.5 mm per anno788 Classificazione del NA su criteri dimensionali Il diametro del NA espresso in mm. sempre W.000 rocche. si è convenuto su una proposta classificativa che divide i NA in : ● ● ● ● ● ● Intrameatali Piccoli Medi Medio-grandi Grandi Giganti estensione contenuta entro il poro acustico da 0 a 10 mm. come riscontro autoptico. ABR. House descrive la rimozione del NA con tecnica microchirurgica ed approccio translabirintico e l’esperienza di 54 casi4. utilizzando le tecniche diagnostiche tradizionali (audiometria. fino ad un caso su 1. L’approccio translabirintico con sacrificio del nervo faciale è stato descritto da Panse nel 19042 ed adottato successivamente in modo sporadico da ORL tedeschi per la ridotta radicalità e per le complicanze postoperatorie. fattore di crescita Il fattore di crescita del NA è variabile. Nel 1964. Attualmente la via TL descritta da House rappresenta la principale tecnica chirurgica per la rimozione totale dei NA con udito compromesso. e misurato secondo l’asse maggiore in APC (escludendo la porzione intrameatale) rappresenta la proposta classificativa più utilizzata. Storia naturale. Più studi effettuati su migliaia di rocche petrose di cadavere. il fattore di crescita è di circa 1. RMN)5.000 abitanti ogni anno. Nel 1961 W.

possono comprimere il tronco. inoltre una dislocazione con compressione delle vie liquorali può causare idrocefalo. Una anacusia sviluppatasi progressivamente può essere sintomo di NA di maggiori dimensioni. il cervelletto. Radioterapia. Il fattore più innovativo che condiziona le opzioni terapeutiche è rappresentato dalla crescita del NA che classicamente è di circa 2 mm /anno tra i NA sintomatici. poiché si accresce sostituendosi al liquor contenuto nella cisterna dell’APC. La crescita del NA nell’Angolo Ponto-Cerebellare APC può determinare una dislocazione in avanti del nervo facciale ed assenza di sintomi neurologici sino alla dimensione di 15 mm. atassia o altri disturbi cerebellari. rappresenta l’aspetto più controverso tra le opzioni delle varie specialità coinvolte: Neurochirurgia. se associato ad ipoacusia si può riscontrare in una grande percentuale di neurinomi. In letteratura sono stati descritti casi di NA riscontrati in occasione di esami RMN che non presentavano né ipoacusia o acufene. NA. Una instabilità isolata o una crisi vertiginosa in assenza di altri sintomi possono riscontrarsi in piccoli neurinomi. Recentemente alcuni studi sui fattori di crescita del NA dopo la diagnosi (sintomatici e non) ha evidenziato che tra questi l’incremento è: ● 28 % _ 2 mm /anno ● 15% < 2 mm/anno ● 57% nessun incremento 115 . In base alla sintomatologia si distinguono due fasi: ● Otologica se i sintomi sono correlati alla compressione del nervo acustico (acufeni. dalla velocità di crescita del tumore. dalla plasticità delle strutture nervose vicine (tronco e cervelletto) che possono giustificare masse voluminose con scarsità di sintomi. deficit dei nervi cranici misti (IX-X-XI) o infine i sintomi di ipertensione endocranica (cefalea. Un acufene isolato può essere l’unico sintomo di piccoli neurinomi. L’ipoacusia neurosensoriale monolaterale. prevalente alle frequenze acute può essere un sintomo iniziale. né vertigini o instabilità che rappresentano però eventi STRATEGIA TERAPEUTICA Introduzione La strategia terapeutica dei Neurinomi dell’Acustico. ● Diagnostica audiologica Non si riconoscono pattern audiometrici tipici in un NA. La variabilità della sintomatologia dipende dalle dimensioni del NA. disturbi visivi). il nervo trigemino. La crescita nel meato acustico interno provoca una lenta ma progressiva compressione del nervo vestibolare e delle strutture nervose contigue quali il nervo cocleare ed il nervo facciale. ipoacusia neurosensoriale) o del nervo vestibolare (instabilità. ORL. trigemino. del n. vertigine) Neurologica se compaiono i deficit del nervo facciale. vomito. se associati ad ipoacusia si possono riscontrare in una grande percentuale di neurinomi.Sintomatologia Il NA origina dalle cellule di Schwann nel tratto di nervo vestibolare che attraversa il condotto uditivo interno. I NA con diametro superiore ai 20 mm.

Assenza di sintomi Accade che alcuni NA vengano diagnosticati occasionalmente nel corso di accertamenti per altre patologie. quindi senza compressione del tronco. cocleo-vestibolare ogni anno) 116 . 65 anni se in scadenti condizioni) con NA di dimensioni inferiori ad 15 mm in APC. è preferibile un atteggiamento conservativo. anche se il NA è di dimensioni inferiori a 20 mm in APC. senza crescita e senza sintomatologia evidente. I fattori da considerare in caso di osservazione clinica sono: ● età ● assenza di sintomi ● udito controlaterale Età Per le persone anziane (70 anni se in buone condizioni generali. ma potrebbe essere assente o quasi. audiometrico con ABR. per anno. una via chirurgica conservativa (nelle mani migliori) non potrebbe assicurare più di un 50% di conservazione dell’udito. si basa sul dato che la crescita dei NA sintomatici è di circa 2 mm. Se le dimensioni del NA sono inferiori ad 15 mm in APC può essere tenuto un atteggiamento conservativo con RMN con gadolinio ogni anno indipendentemente dall’età ed es. La crescita può essere inferiore o assente per NA asintomatici. Udito controlaterale Per pz con NA nell’unico orecchio udente o nell’orecchio migliore il trattamento chirurgico determinerebbe la perdita dell’udito.Questo fattore condiziona pesantemente le opzioni terapeutiche e rappresenterà l’unico elemento realmente innovativo delle opzioni terapeutiche attuali e future. In questi casi le opzioni saranno: ● Terapia chirurgica conservativa : ● NA inferiore ad 15 mm in APC ● Fattori prognostici per la conservazione dell’udito favorevoli Radioterapia stereotassica solo se: ● Dimensioni del NA inferiori a 30 mm in APC ● Udito a rischio (a breve o medio termine) Osservazione: ● ● ● negli altri casi (con RMN ed es. da eseguire ogni anno. Attualmente le opzioni sono: ● Osservazione clinica (trattamento conservativo) ● Radioterapia ● Terapia chirurgica OSSERVAZIONE CLINICA L’attesa e l’osservazione mediante Risonanza Magnetica con gadolinio. la crescita di questi neurinomi non è ancora ben conosciuto.

RADIOTERAPIA STEREOTASSICA E’ una terapia basata sul principio che una alta dose di radiazione concentrata su una piccola area può arrestare la crescita anche di tumori radio-resistenti come i neurinomi. ● I vantaggi di questa metodica sono rappresentati da una migliore accettazione da parte del pz perché non invasiva. ● Gli svantaggi sono rappresentati dalla valutazione dei risultati a lungo termine poiché si tratta di una metodica recente. Colombo10 La metodica della Radioterapia stereotassica consiste nel focalizzare multipli raggi di radiazioni esterne in un target intracranico stereotatticamente definito. Nel Gamma Knife le sorgenti di cobalto sono disposte su una guida a semicerchio i cui raggi sono focalizzati in un singolo punto. non richiede anestesia.-up 3 anni) 87 % (f-up 5 anni) aumento del volume 8% 13 % “ conservazione attuariale dell’udito 70 % I risultati sulle neuropatie (trigemino. Nel LINAC la sorgente ruota intorno al pz producendo un arco focalizzato sul target11. udito) saranno peggiori se la dose utilizzata è maggiore (le dosi utilizzate nei vari centri hanno un range da 12 a 45 Gy con tendenza al decremento).14 ● ● ● ● ● le neuropatie con dose standard di 12. La RT stereotassica non fa scomparire la massa e solo in pochi casi determina una riduzione di volume. ● Se la sorgente radiante è rappresentata dal cobalto radioattivo si userà il termine: Gamma Knife (adottato per trattamento del NA nel 1971 da Lars Leksell 9). Presenta effetti dannosi sui nervi V – VII – VIII e sulle strutture viciniori. poiché i lavori sul LINAC sono limitati. facciale.5 Gy sono: Neuropatia del facciale 12 % (dopo il 1995) 29% Neuropatia del trigemino 10 % 29% regressione del tumore 58 % stabilizzazione del NA 34 % (prima del 1994) “ ● ● 92 % controllo del NA (f. I risultati della letteratura sono relativi al GK. inoltre la rimozione chirurgica di un NA irradiato è più complessa e rischiosa di un NA non irradiato. il trattamento richiede un giorno di ricovero e presenta minore morbidità rispetto alla chirurgia. Risultati con il LINAC 12. l’arresto di crescita può essere limitato nel tempo e quindi i risultati sono condizionati dal periodo di follow-up. ● Se la sorgente radiante è un acceleratore lineare si userà il termine: LINAC (ideato nel 1984 e messo a punto nel 1985 da F.13. 1515 Risultati con Gamma Knife15 ● ● ● ● ● ● ● le neuropatie con dose di 18 –20 Gy sono: Neuropatia del facciale 17 % Neuropatia del trigemino 19 % Idrocefalo 3% Comparsa di sintomi che hanno richiesto il trattamento chirurgico controllo del NA (regressione e stabilizzazione) conservazione dell’udito 70 % (ultime serie) 2% 84 -94 % (follow-up 1-17 anni) 117 .

Non si conoscono questi dati. l’integrità anatomica e funzionale dei nervi cranici. Si esegue una ampia mastoidectomia fino a scheletrizzare il seno sigmoide e la dura della FCM e occipitale retrosigmoidea. Vi è una discreta variabilità di dosi utilizzate nei vari centri e di risultati ottenuti. La dimensioni del tumore e la funzione uditiva sono i fattori principali che condizionano l’approccio chirurgico. gli stessi autori hanno ottenuto risultati migliori. Si sa però che se un tumore è resistente alla RT la prognosi chirurgica sul facciale è cattiva. ma non si conosce ancora di quanto si riduce la percentuale di controllo tumorale. in considerazione della sua bassa morbidità: ● in tutti i casi di anacusia ● in tutti i casi di discriminazione verbale inferiore al 30% ● nei casi in cui le dimensioni del NA superano i 20 mm in APC ● età avanzata e con condizioni generali non brillanti sono indicazioni relative Note di tecnica chirurgica Si tratta di un approccio che permette di esporre il CUI e gli spazi dell’APC mediante fresatura dell’osso della rocca petrosa e quindi senza necessità di dislocazione-compressione di strutture nervose (cervelletto o lobo temporale). Quindi questo incremento della neuropatia del n. 4. Il controllo tumorale (decremento o stabilizzazione del volume) si attesta nei centri migliori intorno al 90% ma decrementa se l’osservazione si prolunga nel tempo e comunque va confrontato con il fattore di crescita del NA previsto. così come l’utilizzo di dosi tra i 12 e 18 Gy. Il trattamento chirurgico dei NA comporta nel post-operatorio un deficit della funzione vestibolare e quindi una instabilità che verrà progressivamente compensata. I risultati della radioterapia dovrebbero includere anche i dati dell’ulteriore trattamento adottato per i tumori che non rispondono ai raggi. 1. Le vie chirurgiche più frequentemente utilizzate per il trattamento dei neurinomi dell’acustico sono: ● ● ● Via translabirintica TL Via retrosigmoidea RS Via Fossa cranica Media FCM Via Translabirintica Indicazioni La via translabirintica non permette la conservazione dell’udito e sarà utilizzata. Le neuropatie si riducono con la riduzione delle dosi. ove possibile. Identificazione del nervo facciale nella porzione mastoidea 118 . TERAPIA CHIRURGICA Lo scopo primario della chirurgia del NA è l’asportazione totale del tumore conservando. La RT stereotassica con LINAC sembra ridurre le complicanze neurologiche. facciale dovrà essere aggiunto al tasso assegnato alla radioterapia.Complessivamente si può affermare che da quando è stata utilizzata la RMN con gadolinio per la pianificazione dei trattamenti. Si inizia con incisione retroauricolare a C a circa 6 cm dal solco retroauricolare 2. Si crea un lembo cutaneo e si incide il piano fibromuscolare secondo una T coricata 3. Alla Radioterapia stereotassica rispondono meglio i NA più piccoli.

11. Chiusura dura. Rimozione del NA nell’APC 7. Retrazione spontanea del cervelletto 6. incisione retroauricolare a C a circa 7 cm dal solco retroauricolare 2. 10. 9. facciale Obliterazione della cavità con grasso addominale Chiusura per strati (piano fibro-muscolare. 7. residuo facendo attenzione a non ledere il n. 12. sutura per piani Risultati (media dei lavori recentemente pubblicati): ● Rimozione totale del NA 90-99% ● Mortalità 1-2 % ● Rinoliquorrea post-operatoria 2-6 % ● Meningiti 1-3 % ● Deficit del facciale sovrapponibili alla via TL ● Conservazione dell’udito 50 % ● Cefalea 30 % 119 . 13. Fresatura del CUI 8. cute) Risultati (media dei lavori recentemente pubblicati): ● Rimozione totale del NA 99% ● Mortalità <1 % ● Rinoliquorrea post-operatoria 0-6% ● Meningiti 1-3% ● Deficit del facciale vedi tabella Via Retrosigmoidea17. sottocute. 8. Labirintectomia sino a evidenziare la macula dell’utricolo e della dura del CUI Proseguire con la fresatura dell’osso sopra e sotto il CUI Apertura della dura tra seno petroso superiore seno sigmoide e anello del CUI Riduzione intracapsulare del neurinoma Dislocazione dei vasi dell’APC Identificazione del nervo facciale nel CUI e al tronco cerebrale Rimozione del T. Apertura della dura con lembi triangolari 5.18. Rimozione del NA dal CUI 9.19 Indicazioni La via retro sigmoidea permette la preservazione del nervo cocleare e del blocco labirintico e quindi la probabilità di conservare l’udito nel 50% dei casi con dimensioni inferiori a 20 mm in APC. creazione di un tassello osseo rettangolare o trapezoidale posteriormente al seno sigmoide ed inferiormente al seno trasverso 4.5. 6. creazione di un lembo cutaneo e fibromuscolare 3. Trova indicazioni quindi nei NA con buon udito preoperatorio: PTA (500-1k-2k Hz) £30 dB e SDA _70 % Fattori prognostici riguardo la probabilità di conservazione dell’udito sono: ● L’interessamento del fondo del condotto ● Significative alterazioni del tracciato ABR ● L’esperienza del chirurgo Note di tecnica chirurgica 1. fissaggio tassello osseo.

Nei pz asintomatici e con riscontro occasionale del NA si preferisca un periodo di osservazione prima di scegliere la terapia. Fissaggio tassello osseo. nei pz con più di 65 anni si preferisca la radioterapia stereotassica o l’osservazione clinica. Note di tecnica chirurgica 1. cioè buon udito preoperatorio. Incisione e scollamento del m.VIA FOSSA CRANICA MEDIA FCM Indicazioni La via Fossa Cranica Media permette la preservazione del nervo cocleare e del blocco labirintico e quindi la probabilità di conservare l’udito nel 50% dei casi con NA intracanalare. temporale 3. nei pz che non accettano di convivere con il NA o con disturbi neurologici presenti. L’approccio chirurgico è da preferire nei NA con rapido accrescimento. 120 . I fattori prognostici sono gli stessi della via RS. Retrazione del lobo temporale protetto dalla dura 5.24 E’ difficile trarre delle conclusioni che siano completamente condivisibili dai vari specialisti. Incisione cutanea preauricolo-temporale 2. I risultati di ogni trattamento andrebbero confrontati con l’evoluzione spontanea del NA. Creazione di un tassello osseo in sede temporale 4. cioè con il fattore di crescita che sarà variabile in base ai criteri di selezione. di uguali classificazioni del deficit del n. Trova indicazioni quindi nei NA con PTA (500-1k-2k Hz) £30 dB e con SDA _70 %.22. facciale e uguali periodi di follow-up rappresenterà la vera novità per poter selezionare con criteri razionali e condivisi le opzioni terapeutiche dei NA. Per NA con diametro di 20 mm o più in APC è da preferire l’approccio chirurgico. Nei pz giovani è da preferire il trattamento chirurgico. SCELTA DELL’APPROCCIO CHIRURGICO ● Per NA sintomatici con anacusia ● Per NA con udito peggiore di 30dB PTA e 70% SDA ● Per NA con diametro superiore a 20 mm in APC ● Per NA con diametro inferiore a 20 mm in APC e udito conservato ● Per NA intracanalari e udito conservato via TL via TL via TL via RS via FCM CONCLUSIONI20. L’utilizzo di uguali classificazioni delle dimensioni del NA.21. sutura per piani Risultati (media dei lavori recentemente pubblicati): ● Rimozione totale del NA 99% ● Mortalità ≤1% ● Rinoliquorrea post-operatoria ≤1% ● Meningiti ≤1% ● Deficit del facciale sovrapponibili alla via TL ● Conservazione dell’udito 50 % La probabilità di lesioni del lobo temporale da retrazione limita l’utilizzo di questo approccio negli anziani con più di 65 anni. Rimozione del NA 7. di uguali classificazioni dell’udito pre e post-operatorio. Fresatura ed esposizione della faccia superiore del CUI tra coclea e labirinto 6.23.

1997 11. 1993 8. Brackmann DE. et al. Berliner KI: Acoustic tumor growth: implications for treatment choices Am J Otol 20(4):495-499. In: J.2002 13. Mendenhall VM. 1994 6.2000 15. Benedetti A. Acta Neurochir Suppl 62 : 88-92.2002 16.1997 10. Greitz D. Neurosurgery 40:248-262. Otol Neurotol:23(4):534-541. Hirsc A. Stereotactic radiosurgical treatment of acoustic neurinomas. Surgery. Friedman WA.119(5):259-263.Matties C: Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): hearing function in 1000 tumor resections. Norén G. Neurosurgery 40:684-695. Outcome reporting in hearing preservation surgery: The place of the MRI follow-up. Martens F. et al: Gamma knife surgery in acoustic tumors Acta NeurochirSuppl 58:104-107. gammaknife or observation? Acta Otolaryngol Suppl(Stockh) 543:34-7. 1998 4.BIBLIOGRAFIA 1. Pozza F et al : Stereotactic radiosurgery utilizing a linear accelerator. Piessens M. New York: Springer-Verlag. Bova FJ: LINAC Radiosurgery – A practical guide. Dubrulle F. Rosemberg SI: Natural history of acoustic neuromas. et al: Stereotactic radiosurgery of Vestibular schwannomas with a Linear Accelerator. Verbeke L. et al. Foote KD: Linear accelerator-based radiosurgery for vestibular schwannoma Neurosurg Focus 14 (5):article 2.2001 12. Boston: Martinus Nijhoff. Calabrese V. Friedman W A. Moller P.1985 3. Buchman CA. Colombo F. pp 835-844 9.1999 14. in Lunsford LD (ed): Modern stereotactic Neurosurgery. 1994 5. Friedman WA. Samii M. Vaneecloo FM. J Radiat Oncol Phis 28:803-810. Bova FJ:Linear accelerator–based stereotactic radiosurgery for acoustic schwannomas. Buatti JM. Acta Chir Scand 102:316-319. Myrseth E. Acoustic neuroma treatment modalities. Nikolopoulos TP.: Clinical implications of acoustic neuromas growth rate in volumetric study: Ann Otolaryngol Chir Cervicofac.Kanzaki et al: Acoustic Neuromas . 1998. Barbò R. 2003 7. Fucci MJ. 2000 121 .1951 2. Norén G. Mazzoni A. Niemczyk K.Matties C: Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): The facial nerve preservation and restitution of function. Samii M. Leksell L: The stereotaxic method and radiosurgery of the brain. O’Donoghue GM: Acoustic neuroma management: an evidence-based medicine approach. Appl Neurophysiol 48:133-145. Laryngoscope 110(4):497508.

di ORL . ● la posizione prevalentemente supina nei primi mesi di vita. che conduce inevitabilmente ad una ipoventilazione alveolare con conseguente ipertensione polmonare.C. ● la necessità di utilizzare la via respiratoria nasale durante la suzione ed il sonno. H: heart disease. difficoltà all’alimentazione e in alcuni casi una grave compromissione generale.ATRESIA COANALE Mansi N. alle neoformazioni congenite delle fosse nasali (meningoencefaloceli. è senz’altro dovuta all’imperforazione della parete coanale. Varricchio A. la causa più frequente di ostruzione respiratoria nasale. persistendo nel tempo. de Maio V. ed anche se sono di riscontro piuttosto raro. M.. Una ostruzione nasale monolaterale congenita può presentarsi con tali caratteristiche cliniche o più spesso l’evidenza clinica è rappresentata dalla difficoltà nell’alimentazione e da sporadiche crisi di cianosi. Berni Canani F.O. A: 122 . una condizione unica e peculiare di quest’età. E’ ben documentato che sino alle prime 2-4 settimane di vita la quasi totalità dei bambini presenta una respirazione esclusivamente nasale. Santobono Pausilipon .O. da Otto nel 1829. cisti dermoidi. Una ostruzione nasale bilaterale alla nascita. gliomi e teratomi) ed ai dismorfismi cranio-facciali. L’esclusiva respirazione nasale nel primo mese di vita è dovuta fondamentalmente a vari fattori fra cui ricordiamo: ● la posizione alta nel collo della laringe e degli altri visceri cervicali con una stretta contiguità della base lingua e dell’epiglottide con il palato molle. per altro rarissima... per la gravità clinica e per le alterazioni fisiopatologiche ad essa correlate. La capacità di adattamento in epoca neonatale è molto variabile. può portare allo sviluppo di un cuore polmonare. produce quindi una grave difficoltà respiratoria con apnea respiratoria e crisi di cianosi intermittenti.. la Associazione di CHARGE (C:coloboma. Spesso l’ atresia coanale si associa a malformazioni di altri organi ed apparati nel 40-60% dei pazienti e. come nell’atresia coanale. la quale. il primo intervento chirurgico di perforazione coanale con approccio transnasale in un bambino di 7 anni.A. Si tratta di una anomalia malformativa non comune (1 caso su 7-8000 nati vivi) con prevalenza per il sesso femminile (2:1) e con un’incidenza di forme monolaterali doppia rispetto a quelle bilaterali.. Accanto all’agenesia nasale. è stata descritta per la prima volta nel 1775 da Roederer di Gottingen ma riportata. In generale.Napoli L’ostruzione respiratoria nasale in epoca neonatale e nella prima infanzia rappresenta. tra queste. Risale invece al 1851. nel primo anno di vita. l’ostruzione respiratoria nasale persistente nei primi giorni di vita produce un ripetuto stato di ipossia con gravi crisi di apnea durante il sonno. Diverse sono le patologie che possono determinare un’ostruzione respiratoria nasale nel bambino. Ripa G.R. grazie ad Emmert. U. costituiscono spesso un problema diagnostico-terapeutico di non facile soluzione. in sede autoptica. per cui alcuni soggetti si adattano in pochi giorni alla respirazione esclusivamente orale mentre altri necessitano di un periodo più lungo.N.

Alla conclusione del loro lavoro. Brown e coll. tutte le pubblicazioni degli ultimi 12 anni riguardanti la patologia in oggetto e sono state considerate sia le referenze bibliografiche che i dati clinico strumentali. specie la S. descritta per la prima volta da Pagon nel 1981. alla parete laterale della fossa nasale stessa. E: ear anomalies). numerose pubblicazioni in cui si classificano le atresie coanali esclusivamente in base alla natura ossea o membranosa dell’ostruzione. nel 1910. non ne condividono le conclusioni. R: retarded growth of development. affermavano che tutti i pazienti con AC presentavano anomalie ossee. pur giustificando l’impostazione classificativa di Fraser. congiunto con o senza una membrana centrale. poichè venivano descritti i dati anatomo-strumentali della malformazione nonché i parametri istopatologici. G: genital hypoplasia.. gli AA hanno concluso che le atresie vanno classificate in forme : ● ossee pure (29% dei casi) 123 . in questa sede. ove presenti.atresia choanae. ed i reperti istopatologici illustrati sono stati suddivisi. Delle 68 pubblicazioni ritrovate. fa riferimento ad un ampio numero di lavori descritti negli anni precedenti.C. o l’esame rinofibroscopico con ottiche flessibili o rigide che sicuramente aiutano a meglio definire la malformazione coanale. in quanto è la più recente pubblicata in letteratura ed inoltre. Recentemente sono state descritte in pazienti affetti da sindrome feto alcolica alterazioni nasali come stenosi nasale o del rinofaringe ed atresia coanale. che hanno studiato l’atresia coanale è sempre stata presa in considerazione la sola natura dell’ostruzione. Pertanto troviamo in letteratura. CLASSIFICAZIONE Da tutti gli AA. pubblicò sul British Medical Journal. Dal confronto delle immagini T. o talvolta. in forme parziali e complete. in quanto non poteva disporre di indagini moderne quali la T. senza far riferimento ad altri parametri anatomopatologici. lo stesso Fraser non propose una classificazione più completa. una revisione dei dati della letteratura ed in particolare esaminò 115 casi di atresia riportati da vari autori e concluse che molti di questi casi erano descritti in maniera insufficiente trovando generiche classificazioni in mono e bilaterali. Le immagini T. in forme ossee pure. Per tale suddivisione gli AA hanno utilizzato i criteri per le anomalie ossee proposte da Brown (1986 e 1987) e da Harner (1981). dove le prime incidevano nel 90% dei casi. soltanto 21 sono state ritenute suscettibili di valutazione. abbiamo proposto. l’alterazione anatomica finale era rappresentata da una ristrettezza della cavità nasale per una posizione più mediale del processo pterigoideo e da un ispessimento della parete posteriore del vomere. di Treacher Collins. in particolare. Già Fraser. si limitano a segnalare solo la mono o la bilateralità della malformazione. Sono state valutate dai suddetti AA. questi AA. hanno proposto una nuova classificazione anatomica della atresia coanale la quale dovesse prevedere anche implicazioni di gestione clinica. con i reperti endoscopici e chirurgici.C. in forme ossee e membranose o dove addirittura non ne era descritta la natura. In questo lavoro gli AA. partendo da una nuova revisione critica della letteratura e dalla loro esperienza personale.E. membranose pure e senza anomalie ossee. dividendo le atresie coanali in forme ossee e membranose. In verità. rappresenta il quadro sindromico più frequente (50%). e coll. miste osteomembranose. la classificazione di Brown O. in base alla natura della atresia. mentre di riscontro più raro sono le disostosi mandibolofacciali .. Pur essendo dell’opinione che ancora non esiste in letteratura un’esaustiva classificazione delle atresie coanali. in cui l’atresia coanale si associa nel 10-15% di soggetti.C. in quanto ritengono non reale la percentuale del 90% di forme ossee e del 10 % di forme membranose descritte nello studio di Fraser.

● crescita patologica in direzione mediale dei processi verticale ed orizzontale dell’osso palatino. anche se conservano un loro valore pratico. lo spessore del vomere.0 mm. in particolare nel neonato le coane hanno una lunghezza media di 7 mm.● miste osteomembranose (71% dei casi) In nessun caso hanno riscontrato forme di atresia membranosa pura. Tali procedure.5 mm ed un’altezza media di 7. proposta da Mevio e Tenti nel 1995 . (foto 1) EZIOLOGIA L’eziologia dell’atresia coanale congenita è sconosciuta. Mentre nell’adulto lo spazio coanale presenta un asse verticale doppio rispetto a quello orizzontale. ed in particolare. in cui possiamo distinguere una sezione nasale ed una sezione faringea. Nella atresia coanale tali parametri anatomici sono completamente sovvertiti con il risultato finale di determinare una ristrettezza dei 2/3 posteriori della fossa nasale che assume in questa sede una forma conica. fattori teratogenetici ovvero un’ereditarietà. il grado di fusione degli elementi ossei e la presenza di altre deformità cranio-facciali.7 e 4 mm a 0¡ 124 . Molto spesso a tale alterazione corrisponde anche una ristrettezza della restante parte della fossa nasale con un generico restringimento anche della porzione anteriore. Varie sono state inoltre le teorie patogenetiche proposte per spiegare l’errore di sviluppo embrionale cui far risalire la responsabilità dell’imperforazione coanale: ● persistenza della membrana buccofaringea. Sono state proposte varie ipotesi eziologiche. nel neonato i due diametri quasi si eguagliano. ● mancato riassorbimento della membrana bucco-nasale di Hochstetter ● aderenze causate da abnorme persistenza di tessuto mesodermico nella regione coanale. ma nessuna di queste ipotesi ha ricevuto attendibile dimostrazione di veridicità. Questa classificazione ha sicuramente notevoli ripercussioni sull’approccio clinico e chirurgico della malformazione e non può prescindere da una precisa conoscenza dei fattori anatomici. Certamente più utile è l’esame endoscopico con ottica rigida o flessibile da 2. Essa risulta così costituita da 4 pareti: la parete superiore è formata dall’ala del vomere medialmente e dalla lamina mediale dell’apofisi pterigoidea lateralmente. ANATOMIA La coana è un canale ovalare. la ampiezza delle cavità nasali. ● alterata migrazione del flusso cellulare mesodermico. STRATEGIA DIAGNOSTICA Come descritto da decenni la diagnosi di atresia coanale viene confermata dalla impossibilità a far passare un piccolo sondino di aspirazione attraverso il naso nel rinofaringe. od ancora osservando l’assenza di appannamento di uno specchietto laringeo posto dinanzi al vestibolo nasale. a pareti irregolari. una larghezza media di 6. la parete inferiore è limitata dalla lamina orizzontale dell’osso palatino. sembra essere quella più accreditata. Attualmente l’ipotesi di un mancato riassorbimento della membrana bucco-nasale di Hochstetter. aberrazioni cromosomiche. consente di stabilire con sufficiente attendibilità il programma terapeutico. la parete mediale è costituita interamente dalla parte posteriore del vomere. consentono solo di confermare una ostruzione nasale senza indicarne assolutamente le cause. la parete laterale è formata dall’unione della lamina mediale dell’apofisi pterigoidea e dalle due lamine dell’osso palatino in basso. quali un isolato disordine genetico. a maggior asse verticale.

Approccio endoscopico con strumentazione da chirurgia dei seni paranasali. dall’altro consideriamo la endoscopia virtuale estremamente utile in quei casi di atresia incompleta o di stenosi serrata di difficile valutazione con la T. fornendo così al chirurgo il maggior numero di informazioni preoperatorie.e 30¡. Essa permette di definire l’entità dell’ostuzione. ● una via di aggressione transnasale con diverse varianti (Perforazione transnasale classica. come la radiografia con mezzo di contrasto endonasale e la politomografia. In letteratura sono state riportate varie tecniche di approccio chirurgico all’atresia coanale che prevedono essenzialmente 4 vie di aggressione: ● un approccio transmascellare o transantrale. sicuramente sufficiente per una corretta diagnosi e per una adeguata programmazione terapeutica della atresia coanale. tuttavia. nella sua revisione di più di trecento articoli. richieda un breve tempo chirurgico e necessiti di un periodo di ospedalizzazione e convalescenza il più breve possibile. come consigliato da Keans e Wichstead nel 1988.C. sono state oramai superate dall’uso routinario della tomografia computerizzata. ● una via translabiale e/o trans-settale. se da un lato riteniamo la T. soprattutto a livello del massiccio facciale. di evidenziare la presenza di una deviazione del setto. Questa metodica cosiddetta “Endoscopia virtuale” è stata utilizzata a livello di diversi apparati e può trovare anche utile applicazione nel distretto rino-faringo-sinusale. da tempo ritenuto poco idoneo e pertanto abbandonato. Maggiori informazioni nella tecnica di visualizzazione tridimensionale possono essere ottenute dalla possibilità di visualizzare queste strutture dal “di dentro” e di navigare al loro interno. tecnica non invasiva e di rapida esecuzione. La nostra esperienza al riguardo è ancora limitata.( Otolaryngologic Clinics of 125 . (foto 3-4) Un ulteriore progresso diagnostico è stato ottenuto con l’introduzione della T. in molte serie non viene specificata l’età dei pazienti. il confronto fra i risultati delle varie tecniche è spesso arduo poiché i criteri di giudizio adottati dai vari autori sono diversi. spirale che. Come descritto da Pirsig. esame che deve essere effettuato dopo accurata aspirazione delle secrezioni nasali dense ed uso di blandi decongestionanti topici della mucosa nasale.W. che sia tecnicamente sicura. e Gross C. Al riguardo si rimanda al lavoro di Vickery C. Nel corso degli anni sono state proposte diverse casistiche operatorie con risultati spesso poco interpretabili. STRATEGIA CHIRURGICA Sono state proposte numerose tecniche chirurgiche di riparazione dell’atresia coanale ed esistono ancora oggi opinioni contrastanti riguardo la via di approccio tranpalatale e transnasale. ● un approccio transpalatale . isolate dalle strutture circostanti. In tutte le indagini strumentali è estremamente utile la completa aspirazione delle secrezioni nasali e spesso l’uso di blandi decongestionanti topici. di distinguere una atresia mista da una ossea. di erniazioni meningee o meningoencefaliche dalla volta nasale. la mono o bilateralità della patologia e la durata del follow up. Fresatura in microscopia del piano atresico.L. consente ricostruzioni di superficie tridimensionali di strutture anatomiche prescelte. (foto 2) Le metodiche strumentali praticate in passato. di anomalie cranio facciali associate in particolare del rinofaringe. tanto che lo stesso Autore parlava di “Guerra religiosa” . o con l’endoscopia a causa della ristrettezza dei distretti che vanno ad essere esaminati spesso in pazienti di pochi giorni di vita. Pirsig identifica come tecnica chirurgica ideale quella procedura in grado di ripristinare la pervietà respiratoria nasale senza danneggiare alcuna struttura preziosa nello sviluppo del massiccio facciale.C. oltre a ridurre i tempi di esecuzione dell’esame.C.

soprattutto dalla possibile interferenza con lo sviluppo delle strutture facciali in accrescimento. da una convalescenza prolungata. I vantaggi di questa tecnica sono rappresentati da una migliore esposizione della regione coanale ed un minimo rischio di complicanze intraoperatorie con controllo visivo di ogni manovra. dal rischio di complicanze postoperatorie (fistole palatali.-dic 2000) in cui viene fatta una revisione completa di tutte le casistiche della letteratura inglese.30. VIA TRANSPALATALE (Transpalatal repair) Utilizzata per la prima volta da Brunk nel 1909 in una donna di 20 anni con atresia coanale monolaterale.North America – vol. Si procede quindi a fresatura del bordo posteriore delle ossa palatine con parte del vomere creando così una neocoana attraverso la quale vengono posti gli stents. n¡ 3. Ferguson Fearon. 457-465. june 1997). XI n¡ 3-4. Neel Stahl. retrazioni cicatriziali del velopendulo) e. a diodi o YAG laser. trocar. Tabella III. laser a CO2. dilatatori di Fearon. Tab. è stata successivamente adottata da diversi Autori sia nell’ambito della patologia malformativa congenita delle coane che in altre patologie del massiccio facciale. riportato sulla nostra relazione al XVI Congresso Nazionale SIOP (Otorinolaringologia Ped vol. del clivus e del rachide cervicale. Dickson Winther Saetti et al 126 n¡ pazienti 8 27 8 10 22 4 31 Risultati 4 recidive 9 reinterventi 1 reintervento 3 revisioni per via TP non descritti 1 revisione 8 recidive . sonde uretrali. Tale tecnica presenta tuttavia dei limiti rappresentati dalla lunghezza dell’intervento. Fu tuttavia Owens nel 1965 a definirne la tecnica che consiste essenzialmente in una incisione “a ferro di cavallo” della mucosa palatale lungo il margine posteriore dell’arco alveolare a creare un lembo che viene ribaltato posteriormente risparmiando i vasi palatini maggiori. Jurkiwicz Feuerstein et al Flake. dalla presenza di edema del turbinato inferiore e da un’eventuale deviazione del setto che impediscono di mantenere costante la mira del laser sul piano atresico. lug. Tale tecnica è stata successivamente adottata da numerosi autori utilizzando strumentazioni differenti come curettes mastoidee. IV : Dati della letteratura sull’approccio transnasale classico Autori Carpenter. dalla maggiore “aggressività” operatoria. La difficoltà maggiore nell’utilizzo del laser CO2 è rappresentata dalle ridotte dimensioni della cavità nasale. Dati della letteratura sull’approccio transpalatale Autori Osguthorpe Richardson Flake/Ferguson Owens n¡ pazienti 1 5 30 25 Percentuale successo 60% 90% 92% PERFORAZIONE TRANSNASALE CLASSICA (Transanasal puncture) E’ stata descritta per la prima volta da Emmert nel 1853 il quale consigliava l’utilizzo di un trocantere curvo per perforare il piano atresico. Importante in questa tecnica è proteggere la base cranica nelle manovre di perforazione Nella tabella IV riportiamo i dati presenti in letteratura riguardo a tale tecnica.

Tab. Anche tale tecnica microscopica trova nelle ridotte dimensioni nasali e nel maggiore tempo operatorio un limite spesso evidente. Lo sviluppo di nuovo strumentario chirurgico sempre più sofisticato consente al chirurgo una sempre più precisa resezione del piano atresico risparmiando i lembi mucoperiostali pericoanali e le strutture circostanti.5 e 4 mm con ottica a 0¡ e 30¡ permette una diretta e più ampia visualizzazione della cavità nasale. prevede l’utilizzo del microscopio e di strumenti da otochirurgia come un ototrapano e frese diamantate di differente diametro. 7 restenosi 3 revisioni 2 revisioni PERFORAZIONE CON STRUMENTAZIONE ENDOSCOPICA (Endoscopic techniques) L’adozione delle tecniche di chirurgia endoscopica dei seni paranasali nelle chirurgia dell’atresia coanale ha portato molti autori a preferire tale tecnica rispetto a quelle tradizionale sino ad ora riportate. risparmiando spesso dei lembi mucoperiostali pericoanali i quali correttamente riposizionati nel tragitto coanale contribuiscono a prevenire eventuali restenosi. Nel 1987. l’introduzione della strumentazione endoscopica sino ad ora utilizzata nella chirurgia della poliposi nasale e dei seni paranasali. Nella tabella V sono riportate le esperienza di vari autori con questa tecnica chirurgica. 1 restenosi bil. Tale procedura grazie a fibre di 2. soprattutto nei soggetti con sfavorevoli condizioni anatomiche delle fosse nasali o con malformazioni cranio-facciali. Richardson. Le esperienze a tutt’oggi riportate in letteratura sono molto incoraggianti. si provvede 127 . Autori Stankiewicz Josephson GD n¡ Pazienti 4 4 Risultati 1 recidiva 1 reintervento VIA SUBLABIALE E TRANSSETTALE (Subablial transseptal repair) La via transsettale è stata proposta da numerosi Autori per il vantaggio di una buona esposizione del distretto. con strumentario endoscopico ed otochirurgico. Osguthorpe Coniglio et al. Krespi et al. Prescott Conticello et al n¡ pazienti 7 16 7 (S. Tab. nella correzione dell’atresia coanale ha riportato un grande interesse in tale campo chirurgico. Tale tecnica permette la graduale creazione della neocoana sotto visione diretta dell’operatore consentendendo una più ampia fresatura posteriore del vomere. Charge) 14 13 Risultati 2 revisioni 6 restenosi mon. Permangono sino ad ora comunque i limiti delle dimensioni delle fossa nasali in età neonatale e di tempo chirugico precedentemente descritti.FRESATURA DEL PIANO ATRESICO IN MICROSCOPIA (Microscopic drill-out techniques) Tale tecnica rappresenta una evoluzione della tecnica classica di Emmert. VI : Dati della letteratura sulla tecnica endoscopica. per la possibilità di correggere eventuali difetti del setto e per un minimo sanguinamento. della porzione laterale dell’osso pterigoideo. V : Dati della letteratura sulla tecnica di fresatura in microscopia Autori Brown et al. ha proposto la stessa tecnica ma con una via di aggressione sublabiale. Attraverso un’incisione orizzontale della mucosa sublabiale si identifica l’apertura piriforme e la spina nasale anteriore.

vi sono notevoli margini di miglioramento dei risultati. propendeva per la via transpalatale che assicurava. nelle forme monolaterali e nelle recidive. specie l’Associazione di Charge. perché la via transpalatale sicuramente interferisce sullo sviluppo del mascellare superiore soprattutto se praticata nei primi anni di vita (è comunque costante il riscontro nei soggetti operati con questa tecnica. può andare incontro a complicanze cardiopolmonari spesso gravi e soprattutto riesce ad alimentarsi con grande difficoltà. come nei due casi della nostra casistica deceduti per complicanze cardiopolmonari. tenutosi a Venezia nel 1988. ma soprattutto dall’esperienza che ciascun operatore ha maturato negli anni. soprattutto per i notevoli progressi fatti in chirurgia endoscopica nasale e per il maggior numero di casistiche presenti in letteratura. riservando la via transpalatale alle atresie monolaterali. Tale considerazione risulta ancora più importante se ci troviamo di fronte a pazienti con altre malformazioni. e pertanto. In seguito. Per tali motivi. lo consentono. Le stesse esperienze riportate in letteratura. nella Relazione Ufficiale al LXXV Congresso Nazionale della SIO. la preferenza degli autori si è rivolta verso tecniche che utilizzano la via transnasale. 128 . inoltre. ● Nell’atresie bilaterali l’intervento deve essere praticato il più presto possibile non appena le condizioni generali e respiratorie in particolare. ci sembra di poter affermare che nei soggetti con atresia coanale bilaterale bisogna intervenire il più presto possibile ed utilizzare una via di aggressione transnasale (foto 5). anche se nella maggioranza dei casi riesce ad adattarsi dopo qualche giorno alla respirazione orale. Anche la nostra esperienza è rivolta verso l’utilizzo sempre maggiore di tecniche chirurgiche per via transnasale. perché in questo campo. l’intervento va comunque praticato non oltre il primo mese di vita in quanto il neonato. Procaccini. In età maggiore. una maggiore percentuale di successi. almeno per il momento.allo scollamento subpericondrale e subperiosteo della mucosa del setto e del pavimento della fossa nasale fino alla mucosa della placca atresica che viene scollata. soprattutto. ne limitano l’uso ai soli soggetti con età superiore agli 8 anni. di un morso crociato). sono poco confrontabili per l’esiguità dei casi e per la disomogeneità delle casistiche. procrastinare i tempi dell’intervento chirurgico può essere fatale per questi piccoli pazienti. nei soggetti più grandi di età o nei casi di reiterate recidive. dalla bilateralità o monolateralità dell’ostruzione. Non esistono casistiche in letteratura su questa tecnica chirurgica ma diversi Autori che la propongono. che abbiamo visto costituire oltre il 50% dei soggetti con atresia coanale. ciò determina uno scarso accrescimento ponderale con ulteriore peggioramento delle condizioni generali. alla luce dei dati della letteratura e dei risultati ottenuti nella nostra esperienza. Ad esempio. A tal punto viene fresata la porzione posteriore ossea del setto e la placca atresica in modo da creare un’ampia neocoana. secondo anche le casistiche presentate in letteratura. CONSIDERAZIONI PERSONALI La scelta della metodica chirurgica nell’atresia coanale è sucuramente condizionata dalla situazione anatomica locale. questo tipo di chirurgia che prevede sofisticati artifizi tecnici in un campo operatorio estremamente ristretto. Pertanto. risulta difficile trarre delle conclusioni definitive o indicare linee guida precise e costanti nel tempo. presenta sicuramente una maggiore “aggressività operatoria” e determina un decorso postoperatorio ed una convalescenza certamente più disagevole per il piccolo paziente. è molto condizionato dalla manualità dell’operatore. riflettendo quelli che erano gli orientamenti chirurgici del momento. ogni chirurgo potrà utilizzare la tecnica a lui più congeniale o sperimentare metodiche innovative.

Tali complicanze possono essere facilmente evitate con un attento nursing postoperatorio che deve prevedere una costante pulizia dei sondini nasali e 129 . il parere dei vari autori differisce notevolmente. recidive con l’uso dei lembi e successi senza averli utilizzati. con qualsiasi via di aggressione utilizzata. in soggetti di età superiore ai 6 anni. in cui non utilizziamo la protezione del rinofaringe con un tampone per non creare ulteriori ostacoli in un campo operatorio estremamente ristretto e con un paziente in precario equilibrio anestesiologico (frequenti estubazioni durante le manovre chirurgiche). a nostro parere con i mezzi oggi disponibili. particolare attenzione deve essere posta nell’assottigliamento della parete laterale della neocoana per evitare una lesione dei vasi palatini che decorrono all’interno di essa con tragitto verticale.● ● ● ● In questi soggetti la via transnasale dà sicuramente degli ottimi risultati funzionali e facilita sicuramente il decorso postoperatorio abbreviando i tempi di ricovero in ospedale. ciò è valido se si interviene su soggetti più grandi di età e quindi con una fossa nasale più ampia che permette una più agevole manualità chirurgica. Particolare attenzione deve essere posta. Inoltre. Circa la creazione di lembi mucoperiostei per prevenire le recidive. inoltre. ed inoltre per permettere al neonato di superare con una buona respirazione nasale i primi 4 mesi di vita che. Alcuni autori sconsigliano l’uso degli stent per un periodo prolungato per la comparsa di diverse complicanze rappresentate dal favorire le infezioni locali. come abbiamo precedentemente detto. il loro destino e la loro vitalità è tanto aleatoria da far dubitare seriamente sulla loro utilità. poniamo estrema attenzione nel momento della perforazione della membrana coanale. Per ridurre l’incidenza di recidive. Circa l’utilizzazione degli stent e soprattutto sul tempo che devono essere lasciati in sede. dal causare lesioni da decubito e deformità dell’ala del naso. sono estremamente pericolosi per le possibili complicanze cardiopolmonari e fondamentali per un normale sviluppo fisico del bambino stesso. praticamente improponibile nel primo mese di vita per la estrema ristrettezza del campo operatorio. non vi sono prove che ne documentano l’efficacia: sono riportate. è necessario. dal rappresentare uno stimolo in senso granulomatoso. Nelle atresie bilaterali operate nel primo mese di vita lasciamo lo stent per non meno di 3 mesi per due motivi principali: innanzitutto per far consolidare il calibro della neocoana. superata quando si utilizzano i lembi mucoperiostei nelle tecniche microendoscopiche in quanto la preparazione è più agevole sotto ingrandimento e viene praticata con uno strumentario microchirurgico senz’altro più fine e preciso. comunque. alla protezione del rinofaringe per evitare le gravissime complicazioni a carico delle strutture della base del cranio e della parete posteriore del rinofaringe. comprendere la resezione della parete posteriore del vomere per ottenere uno spazio respiratorio ampio. quando si utilizza la via transnasale. La via transnasale endoscopica con la creazione di lembi mucoperiostei è. in letteratura. Noi utilizziamo gli stent sempre ma con una durata diversa a secondo dei casi. a nostro parere. La via transpalatale sarà invece riservata alle sole atresie monolaterali e alle recidive reiterate e. Anche nella nostra tecnica. Tale considerazione è. Per tale motivo ci sembra di dover condividere quanto affermato da Devgan che “le incisioni crociate e la creazione di lembi appaiono buone sulla carta ma è quasi impossibile metterle in pratica sul tavolo operatorio”.

Infine vogliamo sottolineare che nella gestione di questi piccoli pazienti è di fondamentale importanza il nursing. il laser CO2. infatti la stenosi coanale che si viene a creare è composta esclusivamente da tessuto fibroso facilmente aggredibile dal raggio laser con tutti i vantaggi che tale strumento offre. cui di solito afferiscono i pazienti dopo la nascita. tuttavia.Non avendo una esperienza diretta sull’uso del laser in questa chirurgia e quindi. A nostro parere la proposta di una 130 . Utilizzato in tale campo per la prima volta da Healy et al. offre il vantaggio di indurre una minor cicatrizzazione per i modesti danni termici delle strutture viciniori e per l’assenza di sanguinamento. Dai dati della letteratura ci sembra che il laser possa aprire utili prospettive nella chirurgia della coana. che rimane la prima e più drammatica emergenza da risolvere (può essere utile l’utilizzo di una guedel nelle iniziali fasi di adattamento respiratorio ed una alimentazione per gavage). ma deve prevedere. nel primo anno di vita. dapprima in ambito ospedaliero e successivamente in ambito familiare. anche il laser Nd-YAG è scarsamente utilizzato per i diffusi danni da carbonizzazione dei tessuti circostanti e per la necessità di un sistema di raffreddamento coassiale a gas con rischio potenziale di embolismo gassoso. basandoci su quanto riportato dai vari autori in letteratura. nella nostra esperienza. Sicuramente l’uso degli stent per un periodo prolungato determina una deformità delle ali del naso che. Infatti in questi casi. possono andare incontro a fenomeni di necrosi con conseguenze estetiche molto gravi (foto 6) CONCLUSIONI Sicuramente la classificazione delle atresie coanali è lontana da una sua definizione completa e condivisibile. ha il vantaggio di non richiedere un sistema di raffreddamento a gas ed offrire una buona penetrazione dei tessuti molli. anche con l’uso di sostanze decongestionanti ed antimicrobiche topiche. una attenta valutazione dei parametri cardiorespiratori. riteniamo che l’utilizzo del laser può essere estremamente utile soprattutto nella correzione delle recidive in soggetti operati per via transanasale nel primo mese di vita.● ● delle fosse nasali stesse. si risolve completamente. L’assistenza del personale dei reparti di patologia e rianimazione neonatale. per la necessità di veicolare il raggio tramite il microscopio . che per compressione da parte degli stent. ma presenta il limite di una insufficiente vaporizzazione dell’osso e della cartilagine. una continua aspirazione delle secrezioni nasali che frequentemente ostruiscono il lume degli stent. in cui si preparano con estrema precisione i lembi mucoperiostei con i bordi della neocoana non cruentati. è di difficile utilizzazione pratica. Inoltre. ma anche e soprattutto nei primi giorni. nella fase postoperatoria. quelle proposte fin ad oggi sono troppo generiche e fanno riferimento a parametri generici e mal definiti. dopo rimozione degli stent. una continua valutazione delle condizioni della columella e delle ali del naso. nel 1978. Certamente diverso è l’utilizzo degli stent nei soggetti più grandi che vengono operati con la via transpalatale ed ancor più con le tecniche endoscopiche. è possibile lasciare gli stent per un periodo minore e comunque inferiore ai 15 giorni. nonché una attenta sorveglianza delle condizioni della mucosa del setto nasale e soprattutto della cute della columella e delle ali del naso. una estrema attenzione durante l’alimentazione. Migliori prospettive sembra offrire il laser a “diodi” che oltre a poter essere veicolato da fibre ottiche flessibili collegabili all’endoscopio. non solo si deve limitare ad assicurare una soddisfacente ventilazione polmonare.

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T.Atresia coanale destra .Quadro endoscopico di atresia coanale destra Foto 3.C. . . spirale in proiezione coronale 133 .B) Quadro endoscopico normale Foto 2. .Foto 1.A) Parete laterale della fossa nasale destra .

Atresia coanale destra .Foto 4. .T.C.Intervento di perforazione transnasale classica (caso personale) 134 . . in proiezione assiale Foto 5.

.Complicanza postoperatoria : necrosi della columella 135 .C) Stent “ a cravatta “ D) Fissaggio esterno dello stent Foto 6.

quali il riflesso nasodiaframmatico e il riflesso naso-polmonare. G. sta-tisticamente ma non clinicamente significativo. producendo un movimento in senso postero-superio-re del muscolo genioglosso.CLASSIFICAZIONE DEI SITI OSTRUTTIVI NASALI NELLA RONCOPATIA I. un ruolo importante nella fisiopatologia dei disordini respiratori nel sonno(1).e bilaterale(4) sono spiegate con la presenza del riflesso naso-polmonare. Lo switching dalla respirazione nasale alla respirazione orale. In presenza di ostruzione nasale. Altri autori(12-16) riferiscono. l’ostruzione del naso induce a privilegiare. in presenza di patolo-gia nasale. agendo sulla collassabilità del complesso velo-faringeo e sulla regolazione centrale del respiro. un aumento della pressione negativa endoluminale che tende a collassare le pareti del segmento faringeo della via aerea superiore. alcuni studi(6-11) riportano una relazione fra miglioramenti della ventilazione nasale e riduzione dei disordini respiratori nel sonno con alcuni casi di guarigione dopo chirurgia nasale esclusiva. durante il sonno. durante l’inspirazione.O. con meccanismi differenti. sia uni che bilaterale(3) e lo sviluppo di apnee in soggetti normali in seguito ad ostruzione uni. la respirazione boccale(2). risultante in una riduzione del diametro antero--posteriore del lume orofaringeo. Ma. incrementando lo sforzo inspiratorio. l’apertura della bocca rila-scia la porzione anteriore della lingua. Ceroni Compadretti U. avviene. invece. queste influenze possono divenire clinicamente significative e predisporre allo sviluppo della roncopatia. che non esistono criteri attendibili di predizione di success-o della chirurgia nasale.Ausl-Imola PREMESSE GENERALI Le perturbazioni della permeabilità delle vie aeree nasali possono avere. In queste condizioni. In questo senso. la flaccidità dei tessuti e le forze gravitazionali si combinano per ridurre il calibro dell’oro e ipofaringe. soprattutto. il 136 . privo di supporto rigido. di Otorinolaringoiatria . poiché la stenosi nasale influisce solo in maniera parziale alla determinazione dell’OSA. Prove sperimentali indicano anche l’esistenza del riflesso naso-diaframmatico. Da alcuni autori. è stato ipotizzato l’intervento di alcuni riflessi nasali.Tasca. La frammentazione del sonno e l’aumento delle apnee prevalentemente centrali dopo ostruzione artificiale del naso. aumenta la tendenza al collasso della porzione non rigida della via aerea. Relativamente alla chirurgia nasale. Questi risultati suggeriscono che recettori nasali sensibili al flusso possono svolgere un ruolo nel mantenere la ritmicità respiratoria durante il sonno e che. Nel sonno si verifica una fisiologica riduzione del tono della muscolatura faringea: in particolare si riduce il tono dei muscoli dilatatori della faringe e quello del muscolo genioglosso che ha un effetto protrusivo. Inoltre. delle apnee e ipopnee ostruttive durante il sonno(5). e cioè che il flusso aereo nasale stimolerebbe dei recettori nasali che specificamente aumenterebbero l’attività del diaframma: infatti l’anestesia topica nasale si associa ad un aumento. La respirazione orale determina condizioni di instabilità del lume faringeo: il velo si trova spostato dal flusso inspiratorio in posizione postero-superiore e può entrare in vibrazione contro la parete posteriore del faringe.

La metodica risulta di facile esecuzione. dagli esami strumentali di rinomanometria e rinometria acustica. attribuiamo un grado di ostruzione 1+ a quei casi di minimo movimento della parete laterale ed un grado 2+. Nei casi in cui vi sia il riscontro endoscopico di stenosi valvolare e le resistenze nasali rinomanometriche così come il valore di MCA rilevato dalla rinometria acustica. La manovra di Muller dimostra in modo apprezzabile la prevalente sede di ostruzione dei segmenti collassabili a livello dell’oro-ipofaringe(19). La normalizzazione delle resistenze nasali. Fig. una perdita del supporto scheletrico dopo chirurgia demolitiva. infatti. Durante una normale inspirazione si assiste ad un fisiologico restringimento dell’area valvolare per aspirazione dei tessuti della parete laterale. Tuttavia. non solo attenua la collassabilità del segmento palatofaringeo. comunemente considerato porzione non collassabile delle prime vie aeree. ma permette anche un migliore rendimento della CPAP(17). nei casi in cui questa venga applicata. 1 Gli esami vengono sempre condotti in condizioni di base e dopo decongestione. con l’ottica posizionata all’interno del vestibolo nasale sul lato da esaminare e comprimendo dall’esterno con un dito la fossa nasale controlaterale. di una paralisi del nervo facciale. allo scopo di confermare e quantificare il dato obiettivo (fig. Per tale motivo abbiamo messo a punto il Test di Collassabilità Valvolare (TCV) per l’individuazione di questa condizione (20). e potenzia il risultato di altre procedure chirurgiche(18). pari al 75% (grado 3+) o 100 % (grado 4+). consente di indagare in maniera dinamica le cavità nasali e di rilevare eventuali cause di ostruzione dell’area valvolare per collasso della parete laterale esterna. ai fini di una corretta classificazione roncochirurgica. di routine. dubbio che qualora esistano sintomi. ma anche una progressiva lassità dei tessuti dovuta al fisiologico processo di invecchiamento. sono causa di collasso della parete laterale esterna e conseguente stenosi dell’area valvolare: la disfunzione della componente muscolare nasale. Il test viene considerato positivo in presenza di una ostruzione severa o totale. a seguito. La diagnostica del paziente roncopatico si avvale di molteplici strumenti di indagine tra i quali l’esame fibroendoscopico con la manovra di Muller. Non vi è. se osserviamo una riduzione dell’area valvolare del 50%. In questa evenienza. E infatti. segni e rilievi obiettivi di dispermeabilità nasale va attuato il rimodellamento chirurgico del volume delle camere nasali. non si normalizzano dopo 137 . Dopo decongestione nasale. quindi.1). lo studio cefalometrico e polisonnografico. Lo studio endoscopico morfo-funzionale delle cavità nasali viene fatto seguire.ruolo della chirurgia nasale va inquadrato nell’ambito di un progetto terapeutico multisito. è necessario individuare quelle condizioni di patologia in cui il collasso si può manifestare anche nel distretto nasale. per esempio. avviene durante la prima fase dell’esame fibroendoscopico. viene chiesto al paziente di respirare dal naso con la bocca chiusa. riducendo il gradiente pressorio transfaringeo.

5-6). CLASSIFICAZIONE ADOTTATA Il presupposto fondamentale per il successo di un trattamento roncochirurgico sta nella precisa individuazione dei siti ostruttivi e quindi in un corretto inquadramento diagnostico. Sono stati. 4 Infatti. una oggettivazione del dato obiettivo ed apportano un utile contributo nella scelta della strategia chirurgica(21). abbiamo elaborato una scheda di valutazione del paziente roncopatico che consenta. in quanto. tuttavia. inoltre. raccoglie. quindi. Per tale motivo. valide indicazioni di strategia chirurgica. Fig. è stata adottata la classificazione NOH(22). viene associata un’ulteriore prova con dilatatore (figg.2-3). Abbiamo. in modo rapido e diretto. raccogliendo il maggior numero di informazioni. di studiare approfonditamente tutte le possibili sedi patologiche. 6 . individuati sei volumi endonasali che corrispondono alle aree di Cottle e che costituiscono i patterns di ostruzione all’interno delle cavità nasali (figg. 2 Fig. quindi. Fig. a nostro parere. alla quantificazione dell’ostruzione nasale si è ritenuto opportuno associare un pattern di valutazione che localizzi in modo preciso la sottosede nasale di stenosi.decongestione. A tale scopo.4). informazioni utili per la localizzazione dei siti ostruttivi e fornisce. 3 La rinomanometria e la rinometria acustica producono. 5 138 Fig. Fig. introdotto alcune modifiche relative alla classificazione dell’N (fig.

8-9-10-11): Fig. nell’ottica di una corretta classificazione della patologia e di un trattamento quanto più possibile personalizzato. riteniamo che la diagnostica nasale debba rivestire un ruolo non trascurabile nella valutazione del paziente roncopatico. Oltre ad una valutazione statica della morfologia delle cavità nasali. 8 Fig. avviene durante la prima fase dell’esame fibroendoscopico. abbiamo elaborato un protocollo di studio della funzione nasale finalizzato ad una precisa localizzazione dei siti ostruttivi endonasali. viene affiancato uno o più numeri romani. La metodica risulta di facile esecuzione. 11 In conclusione. Per tale motivo. 139 . espressione delle aree nasali sede di ostruzione. è fondamentale eseguire anche un esame dinamico finalizzato all’individuazione delle stenosi da collasso dell’area valvolare in prossimità del triangolo vuoto e del margine caudale della cartilagine triangolare. 10 Fig. consente di verificare l’entità dell’ostruzione e di localizzarne precisamente la sede endonasale. in cui frequente è il riscontro di una condizione di stenosi respiratoria nasale.Al punteggio relativo all’entità dell’ostruzione (da 1+ a 4+). 9 Fig. L’adozione sistematica del Test di Collassabilità Valvolare ci ha consentito di perfezionare e completare il processo diagnostico che è riassunto nel seguente schema classificativi: Entità di ostruzione Sede di ostruzione Area: I II (TCV) III IV V VI 1+ (25%) 2+ (50%) 3+ (75%) 4+ (100%) Seguono alcuni quadri clinici (figg.

et al. Miyazaki S.124:158-160. Il test di collassabilità valvolare nella diagnostica rinologica del paziente roncopatico. Malmberg H. 12. Hussein SN. Vicini C. Cao J. Thorpy M. Grenman R. Elsherif I. Disturbed sleep and prolonged apnea during nasal obstruction in normal man. The effect of partial and complete mechanical occlusion of the nasal passages on sleep structure and breathing in sleep. Laryngoscope 1985. Pickett C. Torino 2004. J Nasal obstruction as a risk factor for sleep-disordered breathing. Acta Otolaryngol 1983. 7. Tasca I. Ceroni Compadretti G. Lombard RM et al.12(2):77-9. Chest 1983. Fischel N. Mira E: “Classificazione NOH”. 2004. Predictive value of Muller maneuver in selection of patients for uvulopalatopharyngoplasty. Landsberg R. Pirsig W. 8. Lavie P. Suonpaa J. Eur Arch Otolaryngol 2000. Ffowcs Williams JE et al. Influence of nasal obstruction on obstructive sleep apnea. Simposio di Roncochirurgia 2000.BIBLIOGRAFIA 1. The effect of nasal surgery on snoring. Sorace F. pp. XCI Congresso Nazionale SIO.97(6):752-4. Erkinjuntti M.529:199-201. Vaidyanathan K.78:268-270. Togawa K. 140 . 3. Ishikawa K.13:37-8. Acta Otolaryngol Suppl 1998. The variation of nasal obstruction in patients with OSAS. Tanyeri H.17(6):525-7. 20. Sleep disorders in patients with severe nasal obstruction due to septal deviation. Ceroni Compadretti G. Zhu B. 4. South Med J 1985. 16.89:804-810. Suratt PM. Ellis PD. 2. Wilhoit SC. 21.122(1):714. 15. 22.537:43-6. Eliachar J. Silvoniemi P. Finn L.257:570-577. Sher A. Himer D. Relazione Ufficiale. Am Rev Resp Dis 1985. Irvine BW. Sleep apnea syndrome treated by repair of deviated nasal septum. Weil JV.235-248. Sleep and breathing disturbance secondary to nasal obstruction.92:1053-1055. Effect of nasal obstruction on upper airway muscles activation in normal subjects Chest 1997. Chen B. Lieberman A. Friedman M. Effect of nasal surgery on snoring. Am J Rhinol 1998. Zomer J. Acta Otolaryngol Suppl 1997.95:161-166. Caldarelli D. Laryngoscope 1987 Jun. 10. Clin Otolaryngol 1992. Am Rev Resp Dis 1981. Kim H. Young T. Sleep apnea due to nasal valve obstruction. Video presentato al 91¡ Congresso Nazionale SIO. Olsen KD. Dayal VS.99(2):S757-62. La rinomanometria e la rinometria acustica nella diagnostica della roncopatia cronica. Cadieux RJ. Phillipson EA. Zwillich CW.95:1483-1486. Blakley BW. Lehtonen H. In: La Roncopatia Cronica. The effect of nasal obstruction on outcomes of uvulopalatopharyngoplasty. Long-term results in the treatment of obstructive sleep apnea. Verse T. Lim JW. Allergy Clin Immunol 1997 Feb. Itasaka Y. Mahowald MW. Harries ML. 13. Milano 5-6 Novembre 1999. Sharf SM.84:184-5. Virkkula P. 18. White DP. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 2000 Dec.23(12):725-6. 9. The effect of nasal anaesthesia on breathing during sleep. Sipila J. Otolaryngol Head Neck Surg 1981.529:195-8. J Otolaryngol 1984. 6. Nasal resistance and sleep apnea. Hanson FN. The relief of snoring by nasal surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2000 Jan. Effect of improved nasal breathing on obstructive sleep apnea. Westbrook PR. 17. 5. 14. Kern EB. Fairbanks DN. 11. Acta Otolaryngol Suppl 1997.132:972-975. 19. Tasca I. Shprintzen R et al.

G. ANATOMIA PATOLOGICA Le deviazioni del setto nasale possono essere classificate nei seguenti tipi: ● SPERONI ● DEVIAZIONI ● DISLOCAZIONI SPERONI Sono angolazioni più o meno acute che possono prodursi inferiormente in corrispondenza della giunzione tra cartilagine quadrangolare e vomere o. G. Jeppesen e Windfeld 4 (1972) trovarono 29 casi di dislocazione in 907 nati (3. Gray 3 (1972) spiega questi casi con la teoria del “modellamento” che il naso riceve durante la vita intrauterina ed il passaggio nel canale del parto. 141 . anche severe. Questo tipo di deformità è di solito il risultato di compressioni che agiscono in direzione verticale. In molti pazienti con deviazioni settali. A questo proposito c’è da rilevare che le dislocazioni settali sono più frequenti nelle primipare e nei parti lunghi.Terranova Unità Operativa Complessa di Otorinolaringoiatria Ospedale Civile “A.Cardarelli” di Campobasso CLASSIFICAZIONE Le deviazioni del setto nasale sono estremamente comuni ma non sempre così severe da compromettere la funzione nasale. E’ essenzialmente in questi due tipi fondamentali di deviazioni del setto nasale e dalle loro varie combinazioni che si riconoscono la maggior parte delle forme di comune riscontro clinico. non vi è tuttavia una storia di traumi nasali.19%).DEVIAZIONE DEL SETTO NASALE M. Sono più frequenti nelle razze caucasiche. sono spesso associate a danni a carico di altre parti del naso (frattura delle ossa nasali).Carissimi. DEVIAZIONI Distinguiamo essenzialmente due tipi di deviazioni del setto nasale: ● a “C” ● a “S” Tali deformità a forma di “C” o di “S” possono svilupparsi secondo un piano orizzontale (assiale) o verticale (coronale). “Speroni” post-traumatici possono interessare anche esclusivamente la cartilagine quadrangolare come esito di fratture. Le deviazioni sono quasi sempre formate da una parte ossea (vomere-etmoide) e da una parte cartilaginea (cartilagine quadrangolare).Mastrogiuseppe. superiormente. in questi casi. Molte delle deviazioni del setto nasale sono dovute ad un trauma diretto e.Manzini. tra quadrangolare e lamina perpendicolare dell’etmoide. A.

rinomanometria (AAR. elevazione del palato e. del mascellare in toto o di tutta la piramide nasale. all’angolo settale inferiore. a volte incrementata. rinometria acustica. STRATEGIA DIAGNOSTICA La diagnosi pre-operatoria delle patologie rino-settali prevede una parte di semeiotica clinica ed una parte di tipo strumentale. la consistenza delle cartilagini alari ed il tipo di pelle. La parte di diagnostica strumentale può prevedere esami per immagini (TC). l’ampiezza del piede delle crura mediali. va valutata la lunghezza della columella. PEF (peak expiration flow). Va anche ricordato come la pressione esercitata dalla deviazione settale sui nervi della parete nasale laterale possa produrre dolore. 142 . va il naso”. quadri che per lo più si riscontrano nel lato concavo della deviazione. Questo concetto venne dapprima elaborato da Sluder (1927) e la condizione risultante venne chiamata da Shalon (1963) “sindrome del nervo etmoidale anteriore”. in particolare le deviazioni del setto e la patologia dei turbinati. PIRAMIDE NASALE Deviazioni settali anteriori sono spesso associate a deviazioni della piramide nasale. rinostereometria. in quanto un rivestimento cutaneo sottile evidenzia molto di più eventuali imperfezioni di correzione delle cartilagini alari. endoscopia (valutazione globale delle fosse nasali). Un naso torto ha sicuramente un setto nasale deviato ed in un naso deviato il fattore determinate e dominante è la posizione del setto. Per quanto riguarda la piramide. Particolare attenzione va posta alla regione valvolare (prova di Cottle).DISLOCAZIONI Le dislocazioni riguardano quasi esclusivamente il margine caudale della quadrangolare che è dislocato rispetto alla cresta mascellare ed alla spina nasale ed è procedente nella narice omolaterale alla dislocazione e che è invariabilmente ristretta rispetto alla controlaterale. Beekhuis (1973) ha succintamente riassunto questo principio con il detto “dove va il setto. MASCELLARE Le forze di compressione che sono responsabili della deviazione del setto sono spesso asimmetriche e possono dare appiattimento della guancia. Sono il tipico esempio di malposizionamenti legati a forze esercitate alla nascita o ad eventi traumatici durante il successivo sviluppo. la proiezione del terzo inferiore della piramide. oltre agli aspetti più ovvi come la presenza di un gibbo o una deviazione destro o sinistro-convessa. La semeiotica valuta innanzitutto le cavità nasali. Le deviazioni settali sono molto spesso associate ad anormalità anatomiche delle aree adiacenti e cioè a carico della parete laterale. Ed è proprio su questo concetto che si basa l’intervento di settorinoplastica in un solo tempo. PARETE LATERALE NASALE A carico della parete laterale nasale è frequentissimo il riscontro di una ipertrofia compensatoria dei turbinati e/o una bulla etmoidale ipertrofica. PAR. (eventuale dislocazione del margine caudale del setto) ed alla non infrequente presenza di creste vomeriane (con contatti turbino-settali). NAR). quindi. del pavimento nasale e anomalie ortodontiche in generale.

Cartilagini sesamoidi 4. “He who masters the tip.Tendiamo a dare maggiore importanza agli esami per immagini TC ed all’endoscopia. La proiezione è determinata dai meccanismi di supporto (tab. Dorso cartilagineo 5.1. Tali meccanismi sono suddivisi in maggiori e minori o. Spina nasale 3. Di questi. Fig. in strutturali e non strutturali. master rhinoplasty” (S. figg. La precisa valutazione della sua dinamica. che non eseguiamo tuttavia di routine. La valutazione diagnostica del terzo inferiore della piramide nasale. nelle sue componenti fondamentali che sono le alari ed il margine caudale del setto inteso come angolo settale inferiore. 1-2)del terzo inferiore della piramide. Setto membranoso Tab.1. piuttosto che agli esami funzionali sulla cui attendibilità esistono in letteratura pareri controversi e che comunque riserviamo alle indicazioni chirurgiche in casi selezionati. la proiezione è sicuramente la più difficile da controllare. Unione alari-triangolari 3. del setto e legamento crus mediali-margine caudale 2. Meccanismi maggiori e minori di supporto della punta. alla rotazione ed ad un armonico rapporto con il dorso. Questa frase è estremamente esplicativa di quanto sia importante la corretta diagnosi e la precisa valutazione del terzo inferiore della piramide nasale tutte le volte che ci si appresta a fare un intervento correttivo rino-settale. Spessore. Il terzo inferiore della piramide è a nostro avviso una vera entità anatomo-funzionale a se stante nell’ambito della chirurgia nasale. MAGGIORI 1. Fomon). Unione cute-alari 6. Margine inf. larghezza e consistenza delle alari MINORI 1. è la chiave di volta per comprendere la dinamica delle forze in gioco nel supporto della punta e quindi la possibilità di ottenere una corretta proiezione della stessa in relazione all’aspetto estetico (refinement).1. nell’ambito di un intervento correttivo rino-settale. in modo più semplificato. parte da una attenta diagnosi preoperatoria ed è la chiave di volta della corretta esecuzione dell’intervento stesso tanto che è nostra opinione che il naso vada “costruito” sul setto e sulla punta. Tessuto molle interdomale 2. la rotazione e la proiezione. I tre principali aspetti da considerare nel programmare la correzione del terzo inferiore della piramide sono la forma. Meccanismi maggiori: 1) robustezza della alare 2) Margine inferiore del setto e suo legamento con le crus mediali 3) Unione alari-triangolari 143 .

è sempre stato uno dei problemi cardine di questa chirurgia. rotazione e proiezione.Fig.3. utilizzava un proiettometro (fig. tanto che lo stesso Joseph. 144 .3) ed impiegava le suture per mantenere la proiezione e migliorare la morfologia dei suoi nasi. Fig.2. Meccanismi minori: 1) tessuto molle interdomale 2) dorso cartilagineo 3) cartilagini sesamoidi 4) legamento alari-cute 5) spina nasale 6) setto membranoso La difficoltà di compendiare i tre aspetti. Fig. Una perdita di proiezione della punta può portare nel tempo ad un appiattimento della stessa ed ad una parziale ricomparsa del gibbo mentre può essere utile nei casi in cui si voglia effettivamente ottenere una riduzione di proiezione. che ci aiuta a capire l’importanza del mantenimento del supporto del terzo inferiore della piramide a fronte del fatto che le tecniche chirurgiche che non prevedano supporti (suture-batten) portano viceversa ad una perdita di proiezione. Il proiettometro di Berson In questo senso è utile. Il tripode di Anderson e la dinamica della punta in rapporto ad alcune procedure chirurgiche.4). già nel 1944. tenere in considerazione il concetto di tripode (fig. dal punto di vista diagnostico. forma. introdotto da Anderson nel 1969.4.

Diagnosi delle principali deformità del terzo inferiore della piramide nasale. proprio per questo. della proiezione.Il tripode è costituito da due braccia lunghe rappresentate dalle crura laterali delle alari e dal braccio corto centrale rappresentato dal complesso margine caudale del setto-crura mediali. Alare debole e robusta e rapporto con la proiezione. Viceversa. 145 . Le anormalità anatomiche fondamentali coinvolgono il setto e le cartilagini alari. La perfetta conoscenza infatti delle condizioni anatomiche che determinano questa deformità è essenziale per ottenere una corretta correzione chirurgica. Fig. Se le alari sono fragili sono infatti sconsigliate le tecniche interruttive a favore del mantenimento dell’arco cartilagineo. E’ questa una condizione anatomica in cui la proiezione delle cartilagini della punta e della parte dorsale del setto sono talmente pronunciate che queste strutture possono essere chiaramente delineate attraverso la cute. In questo caso le crura mediali sono trascinate verso l’alto causando a volte l’impressione di un labbro superiore corto. soprattutto.6). La più importante di queste è un eccessivo sviluppo verticale del setto. Tutto questo si manifesta con una eccessiva proiezione. di fatto. richiede un inquadramento diagnostico rigoroso.5) ed il loro rapporto con la cute. particolarmente significativo nella porzione inferiore. se le alari sono robuste e la cute è spessa. A) TENSION NOSE Una delle principali alterazioni del terzo inferiore della piramide è legata a quell’aspetto che va sotto il nome di “tension nose”. Le crura laterali sono a loro volta stirate verso il basso e il loro apparente aumento di lunghezza è spesso dovuto all’appiattimento della loro curvatura. le tecniche interruttive sono anche in questo caso pericolose in quanto possono diventare visibili a distanza sotto la cute i margini di sezione cartilaginea o le pinzettature cutanee nei punti dove la mancanza di continuità dell’arco cartilagineo può dare adito alla retrazione cicatriziale della cute. una “sfida “chirurgica in quanto tutti i principali meccanismi di supporto della punta sono alterati e. Nell’ottica del mantenimento di una buona proiezione del terzo inferiore della piramide è importante anche una diagnosi intra-operatoria che consente di valutare la consistenza delle cartilagini alari (fig. E’ facilmente intuibile come al variare delle singole componenti del tripode si vada a determinare una variazione a carico della rotazione e. Il tension nose rappresenta. Se le alari sono robuste. Il dorso è eccessivamente alto per un eccessivo sviluppo verticale del setto (fig. le tecniche interruttive mantengono tutta la loro validità.5. ma la cute è sottile.

Questo si può ottenere in diversi modi. i margini di sezione cartilaginei possono diventare evidenti.9).7). nel caso di una cute sottile. Tension nose: il piede delle crus mediali è situato molto più in alto ed i dome sono ruotati anteriormente.9. 1) normali rapporti setto-alari 2) Naso in tensione con avanzamento delle crus mediali per ipersviluppo della porzione inferiore del setto. Il tension nose. Tension nose Lo scopo della chirurgia in questo tipo di alterazione è quello di ridurre la proiezione e di ottenere una rotazione postero-superiore della punta. gli archi alari devono essere abbassati. Fig. 146 . Per ridurre quindi la proiezione.Fig.6. Lo schema seguente espone le tecniche proposte da due famosi autori (Fig. A. la lunghezza delle crura laterali è aumentata per cui vi è un aumento di proiezione Inoltre spesso l’angolo settale è situato inferiormente al di sotto del livello delle crura mediali (Fig. Tecniche di Safian e Lipsett Lo scopo di queste tecniche è di trasformare l’arco cartilagineo in un triangolo. 8. Anche in questo caso il concetto del tripode ci è di aiuto per comprendere la dinamica delle forze in gioco (Fig.7. Fig. Fig. Il concetto di tripode B. Il problema è il fatto che. utilizzando queste tecniche.8). post-operatoriamente.

Fig. quella che alla diagnosi pre-operatoria è magari una deviazione del setto insignificante. perché le osteotomie riducono l’ampiezza delle cavità nasali e quindi.11). Il tension nose è peraltro una di quelle alterazioni della piramide nasale che dimostrano quanto sia importante un approccio funzionale al problema e come sia indispensabile eseguire come primo tempo chirurgico la settoplastica. La settoplastica. eseguita secondo la tecnica nota come “swinging door” e di seguito schematizzata. Complete strip (le linee tratteggiate indicano le possibili variabili resezioni) Fig. peraltro. Le principali fasi della settoplastica: 1) unico tunnel sinistro 2) condrotomia inferiore 3) condrotomia anteriore 4) condrotomia posteriore 5) rimodellamento setto osseo con p.Di seguito vi mostriamo pertanto alcuni diagrammi di tecniche riduttive dell’arco cartilagineo che consentono una riduzione della proiezione senza ricorrere all’interruzione dello stesso.9. 147 .9-10). può diventare patologica e funzionalmente significativa nel post-operatorio.11.10. porta via pochi minuti e pone le basi per l’intervento ricostruttivo (fig. Rim strip Queste ultime tecniche trovano sicuramente spazio in questo tipo di problema nei casi non estremi. in considerazione del fatto che nei nasi patologici il setto ha praticamente sempre tensioni patologiche. Inoltre. nell’intervento correttivo rino-settale il primo tempo chirurgico è sempre la settoplastica.di Veil 6) sutura a materassaio. per eliminare la possibilità di esiti macroscopicamente visibili (figg. Fig.

Fig. In condizioni normali l’angolo di divergenza è non superiore a 30 gradi e l’arco domale non maggiore di 4 millimetri.14-15). Cartilagine alare. segmento del piede Fig. In caso di punta bulbosa (bulbous)l’angolo di divergenza domale rimane compreso entro i 30 gradi.12-13).13. B) BULBOUS E BOXY TIP Per una precisa diagnosi ed una conseguente adeguata strategia correttiva delle più comuni alterazioni della punta del naso va rivisitata l’anatomia delle alari (figg. L’anatomia normale e patologica: l’angolo della definizione del dome e quello di divergenza domale nelle punte bulbose e quadrate 148 .14. segmento lobulare 4) crus mediale. intermedia e laterale) e cinque segmenti: 1) crus laterale 2) crus intermedia. segmento domale 3) crus intermedia.Questa tecnica di settoplastica è ovviamente altrettanto indispensabile in tutti i nasi torti in cui le tensioni sono la regola e su cui non ci soffermiamo data la semplicità della diagnosi.12. Rapporto alari-morfologia della punta Fig. In caso di punta quadrata (boxy) l’angolo di divergenza è superiore ai 30 gradi e l’arco domale maggiore di 4 millimetri (figg. mentre l’arco domale risulta maggiore di 4 millimetri.15. Fig. vista dal basso con 1) angolo domale e 2) angolo di divergenza domale Nella definizione della punta il ruolo centrale è svolto dai due angoli: l’angolo del dome (arco domale) e l’angolo di divergenza domale. Cartilagine alare vista dal basso con le sue principali componenti (crus mediale. segmento columellare 5) crus mediale.

punto nodale di tutta la chirurgia estetica e funzionale del naso (figg.16) abbiamo un forte pilastro inferiore in grado di garantirci la proiezione. preservare quel “pilastro” centrale indispensabile per il mantenimento di una ottimale proiezione. E’ ovvio che a questo punto ci si trova davanti ad un bivio: o una correzione mediante una tecnica interruttiva di cui abbiamo visto i rischi soprattutto nel caso di cartilagini forti e cute sottile. Questi tipi di deformità delle cartilagini alari prevedono infatti l’esposizione delle stesse mediante una tecnica di lussazione (delivery) che di per sé riduce la proiezione e tende a dare un ulteriore allargamento della punta.Il tension nose e le punte “larghe” (bulbous e boxy) rappresentano la stragrande maggioranza dei nasi con cui confrontarsi nell’ambito di un intervento correttivo rino-settale. insieme agli innesti columellari. Fig. In questi tipi di deformità del terzo inferiore della piramide nasale il mantenimento o la costruzione di un corretto supporto è indispensabile all’ottenimento di un buon risultato estetico e funzionale. oppure si deve optare per le tecniche di mantenimento dell’arco cartilagineo e di rimodellamento mediante suture. La tecnica di Goldman (1957) Negli ultimi decenni la chirurgia della punta nasale è andata. sempre più verso la conservazione o ricostruzione dell’arco cartilagineo. In questo caso possiamo però contare sulla semplice inserzione di un innesto intercolumellare (batten) che ci garantisce il mantenimento della proiezione senza fra l’altro esporci ai rischi di un innesto sottocutaneo il cui destino è molto più imprevedibile in quanto il contatto con la cute espone quest’ultima ad esiti a distanza. Sutura interdomale (diminuisce la distanza interdomale e restringe la punta) 149 .17-18-19).17.16. cosa su cui viceversa non possiamo contare nel caso optiamo per una tecnica non interruttiva che. per le ragioni appena esposte. come abbiamo visto. Utilizzando quindi le tecniche interruttive come quella di Goldman (fig. va ad interferire con alcuni dei meccanismi di sostegno della punta. Fig. E’ in quest’ottica che vanno intese le suture che permettono di migliorare il contorno della punta e.

Fig. l’angolo naso-labiale ed il rapporto lobulocolumellare e columella-margine narinale laterale. l’applicazione di uno strut o batten cartilagineo intercolumellare che garantisce il sostegno e permette.18. a sottolineare il ruolo cruciale dal punto di vista estetico e funzionale.20). Strut columellare “Precise preoperative diagnosis of a patient’ nasal tip deformity is critical to obtaining successful result in rhinoplasty” Rod J. in ogni caso.Rohrich STRATEGIE CHIRURGICHE E’ ben noto l’aforisma di Fomon che il chirurgo che possiede la chirurgia della punta. possiede tutta la chirurgia della piramide nasale. elaborare una strategia diagnostica. Cercando di semplificare. per quanto riguarda la punta nasale. la forma e la simmetria delle narici. il perfetto controllo della proiezione (fig.19. Lateral crural steal (aumenta la proiezione e la rotazione oltre che restringere la punta) A queste tecniche di sutura si può associare. significa prendere in considerazione tre aspetti fondamentali: 150 . In termini pratici il terzo inferiore della piramide determina la proiezione della punta. Il terzo inferiore della piramide nasale viene infatti da noi sempre considerato un’entità anatomo-funzionale a se stante. Sutura transdomale (restringe i domi e diminuisce la distanza interdomale) Fig. come detto. Fig.20.

Per raggiungere la definizione ottimale della punta in base all’anatomia che si incontra ed al grado di esposizione richiesta per ottenere un risultato soddisfacente. il supporto e la proiezione della punta oltre che incrementare il rischio di deformità secondarie. 3. primo fra tutti la conservazione del margine caudale del setto. il primo tempo dell’intervento è per noi nella quasi totalità dei casi la settoplastica. determinando un sacrificio dell’integrità strutturale cartilaginea. Partendo dal presupposto che il primo obiettivo della chirurgia nasale deve essere funzionale e che il setto è l’anima del naso e che. ma sicuramente non meno importante. Quindi strategia diagnostica pre-operatoria significa valutare accuratamente i meccanismi di sostegno della punta. Approccio con tecnica aperta. cosa che quasi sempre significa un incremento più o meno marcato ed una ridefinizione dell’angolo naso-labiale. Delivery a) bipedicle chondrocutaneous flap approach 3. una perdita della proiezione stessa. non vada incontro a modificazioni negative nel corso del tempo. larotazione. compromettono facilmente. 151 . 2. Approccio non delivery a) transcartilagineo b) retrogrado (eversion) 2.1. ben sapendo che la maggior parte delle tecniche di esposizione e rimodellamento delle alari determinano. (tecniche messe a punto negli anni ‘60 e ’70 ed improntate alla finalità estetica di costruire “una punta stretta” e ben definita). come dice Beekuis. lo fa a nostro avviso in modo indiscriminato.Tardy viene assolutamente condiviso. ci si auspica. Le tecniche chirurgiche aggressive e soprattutto quelle interruttive dell’arco cartilagineo alare. nel corso degli anni. cosa che quasi sempre significa un restringimento dello spazio interdomale ed una riduzione del margine cefalico della crus laterale. Questo implica l’applicazione delle tecniche più conservative. Le tecniche di rimodellamento della punta possono infatti essere classificate come conservative (complete strip) oppure interruttive dell’arco cartilagineo delle alari. Chi usa quest’ultimo approccio. mentre chi rifiuta questo approccio perde l’opportunità di avere nel proprio armamentario chirurgico uno strumento utile. cioè la tecnica aperta. Solo quando le alterazioni anatomiche diventano più severe si ricorre ad approcci ed a tecniche progressivamente più aggressive. il rimodellamento della forma. “il naso va dove va il setto”. Molti più problemi e complicazioni sorgono infatti da un’eccessiva correzione delle anormalità della punta che non da una correzione conservativa. Nella stragrande maggioranza delle rinoplastiche primarie è pertanto indicato mantenere un segmento caudale intatto (complete strip) delle cartilagini alari. Il concetto di un “systematic graduated anatomic approach” di E. secondariamente la robustezza e la forma delle cartilagini alari e da ultimo. se non accompagnate da provvedimenti di ripristino del sostegno (suture ed innesti columellari). anche per deformità anatomiche minori. Il chirurgo esperto sa prevedere il comportamento a distanza del naso. Stesso dicasi per le incisioni e gli approcci. lo spessore ed il tipo di cute. Dei tre aspetti sopra elencati quello più importante resta a nostro avviso la proiezione della punta da tenere sempre in grande considerazione quando ci si appresta ad eseguire un intervento correttivo rino-settale che. il mantenimento o l’incremento della proiezione (fanno eccezione ovviamente i “pinocchio noses” in cui la proiezione deve diminuire). il “systematic graduated anatomic approach” alla punta si può classificare come segue: 1. dal risultato più prevedibile.

3). La disinserzione del margine inferiore e caudale della quadrangolare avviene in corrispondenza del cosiddetto “ punto G” che si trova tra la spina nasale e l’angolo tra margine inferiore e anteriore della quadrangolare (fig. quasi sempre in tensione in quanto. Incisione emitrasfissa a sinistra 2j Tempo: Esposizione Si espone la cartilagine quadrangolare e parzialmente la cornice ossea posteriore su di un solo lato. A) Liberazione del margine caudale e disinserzione del margine inferiore della quadrangolare dalla cresta mascellare. 3j Tempo: Mobilizzazione (concetto della “swinging door”).2).LA SETTOPLASTICA 1j Tempo: Incisione L’incisione che utilizziamo è una emitrasfissa sinistra che viene eseguita parallelamente al margine caudale della quadrangolare un paio di millimetri posteriormente al margine stesso (fig. solitamente il sinistro (tunnel inferiore sinistro) (fig. In questo modo si preserva intatta l’aderenza tra muco-pericondrio e cartilagine sul lato destro. fatto che peraltro non preclude la possibilità di rimodellare la quadrangolare che mantiene. Figura 3. ci si trova di fronte a quello che gli americani chiamano “tension nose” rappresentato da uno sviluppo cartilagineo in eccesso all’interno di una “camicia” mucopericondrale ristretta. Questa è l’incisione più semplice per i destrimani. Figura 1. in questo modo. Realizzazione del tunnel inferiore sinistro. Figura 2. nella stragrande maggioranza dei casi. Il cosiddetto “punto G” 152 . 1). L’incisione deve essere assolutamente rettilinea ed interessare mucosa e pericondrio. un ottimo apporto vascolare ed una stabilità di rapporti che insieme favoriscono la guarigione e salvaguardano dalla creazione di perforazioni.

Figura 6.B) Esposizione del margine anteriore della quadrangolare e suo rimodellamento mediante condrotomia anteriore a “double break” (fig. inferiore Condrotomia D) Condrotomia posteriore: si distacca la giunzione osteocartilaginea posteriore (fig. Figura 4.5) Figura 5. Condrotomia anteriore (a “double break”) C) Condrotomia inferiore (si rimuove una striscia di qualche millimetro del margine inferiore della quadrangolare previa disinserzione dalla cresta mascellare) (fig. posteriore Condrotomia E) Confezionamento dei tunnels posteriori ossei: una volta confezionata la condrotomia posteriore si prosegue con i due tunnel subperiostei (fig. Tunnels posteriori ossei (visione dall’alto) Una volta confezionati i due tunnels ossei posteriori è possibile rimuovere facilmente le creste ossee vomeriane e le deviazioni della lamina perpendicolare dell’etmoide senza la necessità di ricostruirle.6).7). Nel caso in cui vi sia un’estrema deviazione a sinistra della quadrangolare o vi 153 .4). Figura 7.

9). si confezionano dei ridottissimi tunnels inferiori agendo dall’alto e allestendo possibilmente il tunnel dalla parte concava della cresta mascellare (fig. Figura 8. Tunnel superiore destro Una volta bypassata l’eccessiva angolatura o la frattura. Tunnels inferiori di minima 4j Tempo: Allineamento Trattamento della parte ossea posteriore (rimozione delle creste ossee vomeriane e delle deviazioni della lamina perpendicolare dell’etmoide senza necessità di ricostruirle) (figg. si confeziona come al solito il doppio tunnel osseo posteriore. si seziona la cartilagine verticalmente e si esegue lo scollamento a destra (figg. Figura 9.sia una frattura verticale che impediscano il confezionamento del tunnel inferiore sinistro.8 e 15). A questo punto è possibile rimuovere parzialmente o interamente la cresta mascellare con una comune sgorbia. qualora cioè sia indispensabile un rimodellamento o una resezione della cresta mascellare. in caso di necessità.10-11-12). In ogni caso la quadrangolare manterrà sempre un’area estesa in cui il mucopericondrio rimane adeso alla cartilagine salvaguardandone l’integrità e minimizzando il rischio di perforazioni. Rimozione cresta con sgorbia 154 . Successivamente. Resezione cresta ossea Figura 11. Figura 10.

nell’ottica di un perfetto allineamento della stessa.Figura 12. Tunnel controlaterale in caso di frattura 155 . Questa parte di setto può infatti essere rimossa senza causare nessun problema di stabilità. in quanto la cartilagine sarà fissata solo superiormente ed il setto avrà perso tutte le sue tensioni.13-14) che possono essere scolpiti sia in senso orizzontale che verticale. Figura 13. procedura usuale nei bambini. A questo punto è molto semplice. avremo raggiunto il concetto. Rimozione creste vomeriane con p. Una volta eseguite queste manovre. I pilastri di Goldman (rimodellamento verticale). a cui si è fatto già cenno. Una volta eseguita la condrotomia inferiore della quadrangolare. Rimodellamento cartilagineo orizzontale Figura 14. si ottiene una perfetta esposizione della cresta mascellare che viene sempre scollata da sopra riducendo al minimo la formazione di tunnel sul pavimento delle fosse nasali. oppure lussarla sulla linea mediana. Un eventuale ulteriore rimodellamento della quadrangolare. della porta da saloon (swinging door). viene eseguito secondo la tecnica dei pilastri di Goldman (figg. Figura 15. se necessario. rimuovere la cresta mascellare stessa completamente o in parte. di Veil Così facendo il muco-periostio della parte ossea del setto viene scollato su ambo i lati dello stesso rendendo estremamente semplici le manovre di rimozione delle eventuali irregolarità del vomere e dell’etmoide.

5jTempo: Fissazione Si procede ad una sutura “a materassaio” trasfissa che parte da dietro e viene in avanti (fig.17). di conseguenza. La tecnica descritta. a fronte di un’ulteriore crescita pressoché esclusiva del setto osseo. non vi è un’età minima per la chirurgia del setto nei bambini. soprattutto se l’intervento viene eseguito in anestesia locale. di ridurre eventuali ridondanze della mucosa e. Di fatto non vi è un limite inferiore d’età per eseguire un corretto riposizionamento della cartilagine quadrangolare in qualsiasi modo dislocata o severamente deviata. Il filo viene quindi annodato al di sopra della spina nasale. quindi. Per riassumere. di evitare la formazione di spazi morti e quindi di ematomi. sottolineiamo l’importanza di rimozioni di minima della cartilagine quadrangolare. di evitare il tamponamento delle cavità nasali. scolliamo il mucopericondrio su di un solo lato e per lo più non eseguiamo rimozioni ossee in quanto queste strutture settali proseguono il loro accrescimento sino oltre l’età dello sviluppo. 156 . Le indicazioni assolute. consente di portare a termine gli interventi di settoplastica nei bambini ove l’allineamento ed il riposizionamento della quadrangolare sono importantissimi per il successivo corretto sviluppo del naso e del massiccio facciale. I vantaggi di questa sutura sono rappresentati dalla possibilità di suturare tutte le eventuali lacerazioni della mucosa. per la chirurgia nasale sono: 1) deviazioni che causano un importante difficoltà respiratoria nasale 2) deviazioni che causano alterazioni della struttura nasale (naso torto) 3) traumi nasali acuti 4) ematomi del setto 5) ascessi del setto. Si procede quindi dall’indietro in avanti e dal basso in alto creando una sorta di rete a maglie più o meno strette che fissa la cartilagine nella sua nuova posizione. pertanto. quindi. Dal punto di vista tecnico. Sutura a materassaio LA SETTOPLASTICA NEL BAMBINO Eseguiamo di regola la settoplastica nei bambini ad iniziare dall’età di 4-5 anni in quanto questo è il periodo in cui la quadrangolare ha praticamente ultimato il suo sviluppo. fig. Sull’altro piatto della bilancia vi è comunque la certezza che un bambino che non respira con il naso svilupperà sicuramente importanti alterazioni del naso stesso e del massiccio facciale. di favorire la guarigione del setto. oltre che per traumi ed ematomi. particolarmente conservativa. quindi in assenza di sanguinamento.16). sono limitate alle deformità settali importanti e clinicamente significative sulla funzione respiratoria e sullo sviluppo del massiccio facciale. Ovviamente le indicazioni. Per fare questo si annoda la parte terminale del filo di sutura in modo da ancorarlo alla porzione posteriore del setto. il cui sviluppo è peraltro precoce (vedi grafico dell’accrescimento. grossomodo in corrispondenza della pregressa condrotomia posteriore. Figura 16. tuttavia quanto più giovane è il bambino tanto più conservativa dovrà essere questa chirurgia.

Scollamento della volta A.18). Figura 18. Incisione intercartilaginea destra che si arresta a metà columella (fig. alcune fibre del muscolo laterale del naso e si espone il retourning della triangolare.Figura 17. L’accrescimento del setto. punto di repere sicuro per proseguire lo scollamento verso l’alto (fig. Evidenziazione del margine cefalico della crus laterale e del retourning della triangolare.19). Un retrattore dell’ala espone il margine caudale della cartilagine triangolare e l’incisione della cute si esegue 1-2 millimetri al di sopra e parallela a questo margine.20). L’INTERVENTO CORRETTIVO RINO-SETTALE I tempi in successione dell’intervento correttivo rino-settale sono i seguenti: 1. La forbice a punta segue quindi la cartilagine triangolare verso l’alto e con movimenti di apertura procede allo scollamento del rivestimento cutaneo (fig. Lo scollamento è in genere leggermente più ampio della porzione di gibbo osteo-cartilagineo da rimuovere e viene completato mediante uno scollatore la cui finalità è quella di raggiungere il piano sottoperiostale e di scollare efficacemente il muscolo procero che potrebbe rendere difficoltosa la rimozione del gibbo. Incisione intercartilaginea Figura 19. Con una forbice a punta (tipo Joseph) si separano le fibre del legamento tra alare e triangolare. Incisione intercartilaginea sinistra a congiungersi con l’emitrasfissa B. 157 .

anche in caso di gibbi piccoli.22) creando così una sorta di scalino in corrispondenza del gibbo osseo contro cui si impegna l’osteotomo per eseguire la gibbotomia ossea (fig. Gibbotomia cartilaginea.Figura 20. Gibbotomia Vi sembrerà strano. ben sapendo che molti chirurghi in questi casi usano la raspa. Usiamo pertanto sempre uno scalpello non protetto di 14 mm. Figura 22. E d’altronde “with poorly projecting tips dorsal resection is often excessive”. iniziare a parlare della gibbotomia dalla punta. Gibbotomia ossea 158 . ma a questo punto non troppo.23). La gibbotomia si esegue solitamente in due tempi. Per sottolineare già da ora l’importanza della proiezione del terzo inferiore della piramide cominceremo appunto a parlare della gibbotomia ricordando una frase di Sheen “The extent of tip projection determine the amount of dorsal resection”. ma rimuoviamo con piccoli osteotomi eventuali irregolarità ossee. 2. Scollamento della volta. Figura 23. Non usiamo praticamente mai la raspa. iniziando anteriormente dal gibbo cartilagineo che viene rimosso mediante la forbice di Fomon (fig.

La osteotomia che noi eseguiamo di regola è la basale che ha la sua indicazione principale nel chiudere l’open roof e nel correggere il naso torto. Figura 25. la mediale e la doppia osteotomia basale. Creazione di un angolo naso-frontale 4. E’ viceversa importante capire quante e quali osteotomie sono indicate ed eseguirle correttamente. Nella stragrande maggioranza dei casi le osteotomie vengono eseguite per correggere l’ “open roof deformity” che consegue alla rimozione del gibbo. Eseguiamo di solito l’osteotomia basale in tre modi differenti a secondo delle necessità: “low to high”.Nella esecuzione della gibbotomia va preservata o ricostruita la linea ideale del dorso nasale. il naso sembra troppo lungo e la proiezione risulta ridotta. viceversa. In questi casi la chiusura dell’ open roof si esegue usando un dorsal graft o uno spreader graft. trasverse o con “greenstick fracture” nel segmento osseo superiore. I casi in cui può essere conveniente non eseguire le osteotomie anche dopo la rimozione del gibbo sono i casi di ossa nasali sottili o particolarmente brevi ed in pazienti anziani. Viceversa un angolo troppo basso o acuto fa apparire il naso troppo corto ed eccessivamente proiettato. L’angolo naso-frontale determina le caratteristiche del dorso del naso ed è in condizioni ideali compreso tra 128 e 140 gradi. quando l’angolo naso-frontale non esiste. Osteotomie Va innanzitutto precisato che non in tutti i casi di rinoplastica sono necessarie le osteotomie o comunque non entrambe le osteotomie basali e/o mediali (paramediali). La posizione dell’angolo naso-frontale ha influenza sulla proiezione e la lunghezza del naso nella visione laterale. Le varie osteotomie basali 159 . Tutte queste osteotomie possono essere completate con le osteotomie mediali.24). Ne deriva quindi il fatto che. Quando l’angolo è in una posizione troppo alta o è eccessivamente ottuso. Non eseguiamo di solito l’osteotomia traversa che comunque ricordiamo per motivi di completezza. va creato con la gibbotomia che andrà portata più in alto. Oltre che per questo motivo le osteotomie vengono eseguite per stringere una volta osteo-cartilaginea larga e raddrizzare un naso torto. Le osteotomie possono essere eseguite sia per via interna che mediante un approccio esterno. Figura 24.25). va sollevato con un dorsal graft (fig. quando l’angolo naso-frontale è troppo accentuato. Le osteotomie cui facciamo riferimento sono: la laterale. “low to low” e “double level osteotomies” (fig.

che è la più usata. risalendo lungo la branca montante del mascellare per evitare la formazione dello step (scalino) che si evidenzia nel caso di una osteotomia basale alta. in senso orizzontale. In questo caso infatti è necessario il completamento mediante una frattura paramediana che va eseguita sempre prima della basale perché in questo modo si agisce su una struttura ancora completamente rigida. Figura 26.Si procede in pratica con l’osteotomia lungo la branca montante del mascellare verticalizzando progressivamente l’osteotomo che risale sino ad un punto di mezzo tra il nasion ed il canto interno. A questo punto. Non eseguiamo tunnel sottocutanei in corrispondenza del percorso dell’osteotomia proprio per evitare danni a carico dei tessuti molli e in particolare del periostio la cui integrità è importante nel processo di guarigione della frattura.26). Nel caso di nasi particolarmente larghi eseguiamo viceversa una frattura “low to low” che va necessariamente completata con una frattura paramediana in modo tale da produrre una completa mobilizzazione delle pareti laterali del naso che permette di riposizionarle stringendo maggiormente la volta. si completa la frattura del segmento osseo supero-mediale. La low to low viene eseguita con le stesse modalità pur avendo un’indicazione diversa.29-30). Il chirurgo deve stare ovviamente “basso” con l’osteotomia. Questo ci salvaguarda da eventuali collassi di questa importante area. senza mai superare verso l’alto questo punto (figg. con un movimento di leva sullo scalpello verso l’interno. Senza muovere lo scalpello. Così facendo 160 . Procediamo quindi per circa un centimetro lateralmente in modo tale da conservare uno “sperone” osseo (cosiddetto Webster triangle) in corrispondenza della regione valvolare (fig. Nella pratica. L’osteotomia paramediana va eseguita con una direzione leggermente verso l’esterno in modo tale da raggiungere la linea di frattura basale. ma usandolo come leva. completiamo la stessa con una “greenstick fracture” del segmento osseo superiore. eseguiamo l’ostetomia basale identificando mediante lo speculum l’apertura piriforme. completiamo la frattura della parete laterale nasale con un movimento di pressione dello stesso verso l’interno. Questa è in pratica la frattura del tipo “low to high”. non protetto. Se non riteniamo sufficiente la frattura così ottenuta. In pratica il chirurgo controlla la progressione dello scalpello palpandone la piccola protezione al di sotto della cute mentre l’aiuto utilizza il martello secondo la modalità della doppia percussione (tap-tap). Le fratture del tipo “double level” vanno ovviamente associate anch’esse ad una paramediana e si rivolgono pressoché esclusivamente ai nasi torti ed in particolare alla parete convessa del naso torto che è quella che richiede un riposizionamento mediale più accentuato. E questa è la frattura che usiamo più di frequente per chiudere l’open roof. incidendo la cute al di sopra di questa immediatamente al disotto della testa del turbinato inferiore e quindi impegniamo lo scalpello protetto di 4 mm. Il triangolo di Webster Poi si prosegue con un movimento di rotazione progressiva dello scalpello che da orizzontale diventa verticale fino a raggiungere il punto di mezzo tra nasion e canto interno tenendo ben presente che l’osteotomia basale non deve risalire oltre la linea intercantale. In casi di ossa nasali sottili e di cute anch’essa sottile eseguiamo l’osteotomia basale con un osteotomo di 3 mm.

per cui non è necessario eseguirne sempre due. Un’altra evenienza in cui l’osteotomia mediale è particolarmente utile è nel caso di ossa nasali particolarmente spesse in cui una greenstick fracture non ci garantisce una corretta medializzazione delle pareti laterali ossee della volta. La osteotomia basale doppia si rivolge soprattutto alle pareti laterali asimmetriche. 161 . Osteotomia basale. In pratica l’osteotomia mediale è importante per controllare la linea di frattura della parte superiore della volta. evenienza tipica dei nasi torti. Figura 29. In certi nasi torti può essere sufficiente una sola frattura basale. Le osteotomie mediali. Vengono eseguite di solito dopo la rimozione di un gibbo particolarmente ampio e sempre prima della osteotomia basale eseguita di solito secondo la tecnica low to low. La superiore delle due osteotomie viene solitamente condotta nel solco naso-genieno e viene eseguita per prima. Figura 30.non eseguiamo mai una frattura traversa. Il caso più tipico è la maggior convessità di una parete laterale rispetto alla controlaterale. E’ importante eseguire per prima la superiore per garantirsi un osso sottostante stabile da tagliare successivamente.27). In questo modo vengono controllate anche le pareti nasali ossee particolarmente convesse. L’osteotomia mediale viene definita come la separazione delle ossa nasali dal setto osseo. Movimento dell’osteotomo. Nella nostra esperienza la maggior parte delle rinoplastiche non richiedono di regola l’esecuzione di questo tipo di osteotomia. particolarmente in pazienti con ossa nasali spesse e volte nasali particolarmente ampie. Figura 27. L’osteotomia mediale si può dividere in obliqua e paramediana (fig.

la lussazione della alare stessa (delivery). Non esiste infatti una tecnica universale per correggere la grande varietà di alterazioni esistenti a carico della punta. Le incisioni settali sono rappresentate dalla trasfissa e dalla emitrasfissa e vengono entrambe eseguite parallelamente al margine caudale della cartilagine quadrangolare. eseguita su di un lato solo. Solo raramente viene usata in alternativa all’intercartilaginea per consentire l’accesso alla volta nasale. Viene solitamente eseguita assieme all’intercartilaginea e viene usata per eseguire diversi differenti tipi di procedure chirurgiche sulla punta. Viene condotta . Incisione intercartilaginea. in associazione con l’incisione marginale. Incisione marginale. dal momento che determinano processi di guarigione più controllabili rispetto alle incisioni e dissezioni più estese. 2. non interruttive che riescano a coniugare una forma piacevole della punta al mantenimento di una corretta proiezione. sono un tempo esclusivamente di esposizione e non determinano necessariamente il tipo di procedura chirurgica che verrà eseguita. Distinguiamo: 1. lascia ovviamente intatto il setto membranoso 162 . se possibile. E’ logico pertanto avere un approccio sistematico ma “graduato” in termini di aggressività chirurgica alla punta. Viene usata più raramente per l’alto grado di retrazioni e possibili reazioni cicatriziali. nell’intervento correttivo rino-settale. Molti chirurghi la preferiscono alla “rim incision”. L’esempio più tipico è il preservare dove possibile gli importanti meccanismi di supporto della punta. Lo sforzo degli ultimi anni è stato pertanto quello di mettere a punto tecniche chirurgiche non aggressive e. Dove possibile. Le incisioni. Lo stesso dicasi per le tecniche di indebolimento di un arco alare convesso mediante l’esecuzione di incisioni incrociate (cross hatching) e di incomplete dome incisions che comunque conservano la continuità cartilaginea. “E’ da tutti riconosciuto che vi sono diverse vie per raggiungere lo stesso risultato chirurgico nella chirurgia della punta. mette al riparo anche da evidenti alterazioni tardive e quindi dalla necessità di ricorrere ad una chirurgia secondaria.” (Richard Webster). 3. Il chirurgo nasale deve possedere diverse tecniche e diversi approcci chirurgici da applicare nel modo più appropriato alle diverse alterazioni anatomiche che si incontrano. Il chirurgo saggio tiene presente questi aspetti. viceversa corre lungo il margine alare non esattamente parallela al margine caudale delle alari stesse. Incisione intracartilaginea. L’emitrasfissa. In questo senso le suture riposizionano le cartilagini alari in modo tale da mantenere la loro integrità strutturale. Viene solitamente eseguita in corrispondenza del retourning della triangolare e si unisce spesso alla incisione emitrasfissa con il duplice scopo di esporre la volta nasale e di consentire una chirurgia retrograda sulla punta o. sono da scegliere le incisioni meno invasive. Quello che di solito non si aggiunge è che vi sono anche differenze sostanziali nel prezzo da pagare. stabili nel tempo e sicuri. fatto che. come detto.LA PUNTA Il terzo distale della piramide nasale è ritenuto. determinando così risultati prevedibili. La rim incision nella cute del vestibolo lungo il margine caudale delle cartilagini alari. nella stragrande maggioranza dei casi. Con l’incisione intracartilaginea si seziona contemporaneamente la cute del vestibolo e la crus laterale della cartilagine alare. un’entità anatomo-funzionale a se stante a sottolinearne il ruolo cruciale estetico e funzionale.

Per questi ovvi motivi l’incisione emitrasfissa. di differente esecuzione ma concettualmente molto simili. in caso di ricerca di una migliore definizione di punta.32). una dei meccanismi maggiori di supporto della punta. non interrompono completamente i legamenti delle cartilagini alari con le strutture circostanti. Passiamo ora ad esaminare le quattro tecniche fondamentali di chirurgia della punta: 1. transcartilaginea 3. punta quadrata (box). I vantaggi stanno nella rapidità di esecuzione (non è. Tecnica di esposizione della crus laterale per via retrograda 163 . retrograda 2. Pertanto. che viene eseguita di regola attraverso l’incisione intercartilaginea e che può ovviamente prevedere rimozioni più o meno importanti sempre tuttavia a spese della crus laterale. preserva maggiormente il supporto della punta. lussazione o delivery 4.dell’altro alto.31). indispensabile rimuovere completamente il rivestimento cutaneo dalla cartilagine alare) e nella bassissima incidenza di alterazioni cicatriziali secondarie. come abbiamo visto. boxy tip) si rimanda al capitolo “strategie diagnostiche delle rinosettoplastiche” argomento della precedente comunicazione al Convegno AOICO di Rieti. la tecnica proposta è la retrograda (fig. esterna o open La tecnica retrograda e la transcartilaginea. In questo senso un’incisione trasfissa interrompe bilateralmente il legamento di supporto tra le crura mediali ed il margine caudale del setto. ma non risolvono i problemi più complessi di chirurgia della punta (punta eccessivamente larga. A questo punto. Viceversa la lussazione (delivery) e la open sono in grado di risolvere qualsiasi tipo di problema delle cartilagini alari. L’attenzione deve essere posta nel non interrompere accidentalmente l’arco cartilagineo e nel non estendere la rimozione troppo lateralmente per non indebolire l’ala nasale in corrispondenza del triangolo molle di Converse e creare quindi una stenosi valvolare secondaria (fig. infatti. queste incisioni di fatto determinano un decremento della proiezione stessa. Per quanto attiene alle principali alterazioni del terzo inferiore della piramide nasale (tension nose. punta asimmetrica. bulbous tip. salvaguardando buona parte del legamento. punta eccessivamente lunga (pinocchio nose)) per cui si rivolgono fondamentalmente a correzioni di minima. punta bifida. Dal momento che il legamento delle crura mediali con il margine caudale del setto rappresenta. Figura 31. vanno esaminate le più comuni deformità che interessano il terzo distale della piramide nasale.

Figura 34. la rimozione del margine cefalico della alare spinto più o meno medialmente a rimuovere anche parte del dome a seconda che si voglia ottenere un maggiore o minor restringimento della punta stessa. box. punte eccessivamente larghe. Tecnica di Denecke-Meyer Come terza proposta tecnica segnaliamo la tecnica di Ponti cosiddetta butterfly che partendo dal metodo interruttivo di Goldman prevede la rielaborazione della struttura cartilaginea del dome mantenendo integra la sottostante continuità cutanea. Questa tecnica proposta da Denecke e Meyer nel 1964 è ancora del tutto efficace. semplice da realizzare e foriera di buoni e prevedibili risultati estetici (fig. ove possibile. è particolarmente indicata qualora si voglia modificare la lunghezza della punta sia in senso riduttivo (pinocchio nose) che nel senso di aumentarne la proiezione (fig. utilizzabile per altro anche in tutte le alterazioni del paragrafo precedente. sicura.Figura 32. attuale.34-35). bulbous. Le resezioni eseguibili sul margine cefalico della crus laterale con tecnica retrograda In caso di punte bifide. Tecnica di Goldmann 164 . proponiamo una tecnica non interruttiva che prevede un approccio di tipo delivery. un indebolimento della crus laterale attraverso incisioni incrociate (cross hatching) e la sutura delle crus mediali nella loro porzione superiore immediatamente al di sotto del dome. Figura 33.33). Questa tecnica.

Tecnica di Ponti (butterfly) 165 .Figura 35.

L’apporto vascolare origina di solito dal sistema della carotide esterna omolaterale ma anche dal sistema della carotide interna. La TAC fornisce importanti informazioni sulle reali dimensioni della massa e sui rapporti di quest’ultima con le strutture vascolari e nervose circostanti. Il management preoperatorio è rappresentato dall’endoscopia nasale. ORL e Otoneurochirurgia. ostruzione nasale unilaterale e dolore facciale sordo. Panciera U. verso la fossa infratemporale attraverso la fessura pterigo-mascellare e verso l’apice orbitario attraverso la fessura orbitaria inferiore Gli aspetti radiologici della TAC che consentono di porre diagnosi certa di fibroangioma nasofaringeo giovanile sono quindi: 1) presenza di una massa unilaterale nella fossa nasale e nella fossa pterigo-palatina (sono tuttavia descritti fibroangiomi con localizzazione nella fossa pterigo-palatina ed estensione laterale senza interessamento della cavità nasale) 2) erosione dell’osso retrostante il forame sfeno-palatino a livello di radice del processo pterigoideo mediale 166 . L’endoscopia nasale con fibre ottiche consente facilmente di individuare la lesione nel rinofaringe apprezzandone la sua estensione nel distretto naso-faringeo. formato dal processo sfenoidale dell’osso palatino e dalla lamina mediale del processo pterigoideo. Il tumore può crescere in direzione mediale con invasione della cavità nasale e in quella laterale con espansione verso il corpo e la grande ala dello sfenoide. Nel sospetto di fibroangioma nasofaringeo è assolutamente controindicata la biopsia della lesione sotto guida endoscopica per il rischio di imponente sanguinamento. La struttura ossea posteriore al forame sfeno-palatino è da molti considerata la sede di origine del fibroangioma nasofaringeo giovanile. gravativo.IL FIBROANGIOMA NASO-FARINGEO GIOVANILE: STRATEGIE DIAGNOSTICHE E FOLLOW-UP POST-OPERATORIO Dr. dalla TC e dall’angiografia digitale carotidea. non capsulato. di stabilire l’apporto vascolare del tumore in modo da selezionare l’approccio chirurgico ottimale e ridurre al minimo il rischio di sanguinamento massivo intraoperatorio.T. La clinica è spesso di scarso aiuto nelle fasi di esordio della malattia perché caratterizzata da epistassi. La presenza di imponenti epistassi recidivanti in giovani maschi deve sempre porre in diagnosi differenziale anche un fibroangioma naso-faringeo. D. Ospedale di Desenzano del Garda (BS) Il fibroangioma naso-faringeo giovanile è un tumore istologicamente benigno. G. di stadiare la malattia. Danesi. Dr. per una attività erosiva locale nei confronti delle limitanti ossee e per una diffusione sottomucosa. Questo tumore interessa quasi esclusivamente il sesso maschile e sebbene si possa manifestare a qualsiasi età è più frequente tra i 14 e i 25 anni. Si caratterizza per una crescita lenta.O. La TAC in proiezione coronale evidenzia quasi sempre una erosione del margine posteriore del forame sfeno-palatino e dell’osso retrostante. L’obiettivo principale delle indagini pre-operatorie è di fare diagnosi corretta. altamente vascolarizzato che origina molto spesso nella regione del forame sfeno-palatino.

è però una delle cause più importanti delle recidive postoperatorie. rappresenta un importante fattore prognostico per le recidive post-operatorie. ancor più della TAC e della RMN. Con questa metodica infatti il tumore si restringe ma diventa anche più difficile da aggredire nelle infiltrazioni ossee profonde dello sfenoide con conseguente alto rischio di non radicalità chirurgica e di recidiva precoce. L’angiografia consente inoltre nello stesso momento di eseguire una embolizzazione dei rami arteriosi principali afferenti alla massa. utile dal punto di vista chirurgico. Qualora. mal tollerano gli abbondanti sanguinamenti intra-operatori tipici di questa chirurgia. L’approccio più utilizzato attualmente è il mid-face degloving con tecnica microscopica. Questo esame infatti. L’angiografia digitale carotidea viene eseguita qualche giorno prima dell’intervento chirurgico ed è un esame fondamentale per identificare l’apporto vascolare del tumore. consente di evidenziare anche piccole persistenze di malattia grazie alla identificazione della componente vascolare del tumore. Anche la RMN è abbastanza caratteristica in quanto il fibroangioma presenta un tipico“segno di vuoto” (signal voids) in T2 che è tanto maggiore quanto maggiore è l’apporto vascolare del tumore. ma dal punto di vista del timing chirurgico possiamo dire che solo la TC è veramente indispensabile. Per evitare trasfusioni il paziente può depositare pre-operatoriamente alcune sacche del proprio sangue e durante l’intervento si può effettuare l’emodiluizione e il recupero del sangue. post-operatoriamente inoltre è possibile utilizzare eritropoietina. specie nei tumori estesi con infiltrazione ossea profonda.L’interessamento marginale o massivo dello sfenoide e della base del processo pterigoideo. La maggior parte delle recidive infatti sono descritte nei casi in cui il tumore erode profondamente le strutture sopra menzionate. 167 . TC e RMN sono importanti rispettivamente per lo studio delle limitanti ossee e dei tessuti molli. La RMN trova ottimo impiego insieme all’angiografia digitale per la ricerca di eventuali recidive. L’embolizzazione (con particelle di alcool polivinilico di 140 mm) è di particolare importanza nei soggetti molto giovani che. Il follow-up prevede controlli endoscopici trimestrali per il primo anno e una angiografia digitale a 6 mesi dall’intervento. diversamente dagli adulti. Dopo l’introduzione del gadolinio inoltre vi è un enhancement importante. viene eseguito preoperatoriamente un “ballon test” con Xenon-TAC per studiare la validità del circolo collaterale della carotide interna controlaterale in modo da capire se il paziente possa tollerare la chiusura di una delle due carotidi interne (in caso di necessità). mentre è meno indicato in fase di stadiazione preoperatoria. Il trattamento del fibroangioma naso-faringeo è chirurgico e la scelta della tecnica dipende dalle dimensioni della massa e dall’abilità del chirurgo. in base al riscontro radiologico. Secondo alcuni autori l’embolizzazione preoperatoria. vi sia un elevato rischio intra-operatorio di lesione dell’arteria carotide interna per le eccessive dimensioni della massa. valutabile radiologicamente.

Transnasal endoscopic surgery in juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Schick et al. Arch Otolarynngol Head Neck Surg. B. Fagan et al. Head & Neck Aug 1997. Preoperative embolization of paragangliomas and angiofibromas. Schroth et al. Vol 98: 291-295 4.BIBLIOGRAFIA 1. Measurement of intratumoral arteriovenous shunts. Vol 110: 962-968 168 . Laryngoscope Mar 1988. Vol 122: 1320-1325 2. Laryngoscope Nov 1998. Vol 109: 1781-1784 3. C. Malmberg.W. Krause. Nasopharyngeal angiofibromas : selecting a surgical approach. Jafek. Sublabial approach to the nasal and paranasal cavities using nasal pyramid osteotomy and septal resection. 391-398 7. J. Vol 37. Kamel. Laryngoscope Jan 1986. H. Rhinology 1999.J. Laryngoscope 1999. Paavolainen. Zhang et al. Price et al. J. G. Journal Laryngol Otol Oct 1996. R. Dec 1996. G. 80-85 9. Vol 113: 127-134 8. Vol 96: 106-107 6. the versatile midface degloving approach. Experiences with endonasal surgery in angiofibroma. Journal Laryngol Otol Feb 1999. Juvenile angiofibroma : the lessons of 20 years of modern imaging. A modification of the midface degloving technique. Update on the infratemporal fossa approaches to nasopharyngeal angiofibroma. Vol 108: 1717-1721 5. M. G. Llloyd et al. B. H. M.

ANGIOFIBROMA DELLA RINOFARINGE F. trattandosi. rinolalia chiusa e.O. di differenziare l’estensione intrasinusale del tumore dalle alterazioni secondarie a ostruzione o flogosi come edema mucoso e versamento.O. La composizione del tessuto fibroso è variabile. con l’ostruzione nasale mono o bilaterale con epistassi. La sintomatologia clinica si manifesta. ORL Ospedale di Castelfranco Veneto (Treviso) *U. Russo. caratterizzata dalla presenza di una componente vascolare ed una stromale. R. di precisare i rapporti tumorali con i principali vasi sanguigni. I limiti delle propaggini specie endocraniche trovano nella RM delle informazioni più precise e dirimenti. Bagatella. Lo studio radiologico tradizionale e tomografico. è un ausilio o una conferma della diagnosi. I grandi tumori possono determinare anche depressione del palato molle. istologicamente benigno. che occupa il settore posteriore della fossa nasale o della rinofaringe. immersi in una matrice connettivale (fibre collagene ed elastiche). che conferiscono alla malattia la tendenza a sanguinare con possibili gravi emorragie. Si basa essenzialmente sulla storia. di solito. DIAGNOSI La diagnosi di angiofibroma è relativamente facile. sull’esame clinico e sullo studio radiologico. A. con difetti del visus e oftalmoplegia. ORL Ospedale di Bergamo INTRODUZIONE L’angiofibroma è considerato un tumore. Il tumore si presenta come una massa rossastra. turgida e pulsante. mentre la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica costituiscono i cardini della diagnostica per immagini. rinorrea mucopurulenta. Mentre la TC provvede alla miglior visualizzazione dell’osso.O. Mazzoni** U. con occasionali cellule muscolari lisce o elementi di transizione tra i due istotipi (miofibroblasti). La regressione spontanea dopo i 20 anni osservata da alcuni autori non è stata convalidata da altri. lobulata. La TC con mezzo di contrasto è l’esame ideale per mostrare l’estensione del tumore. Essa fornisce informazioni sul grado di irrorazione e sulle principali arterie nutritive del tumore 169 . probabilmente. Tipica è l’erosione e la sporgenza anteriore della parete posteriore del seno mascellare e lo spostamento posteriore del processo pterigoideo (segno di Holman-Miller) e l’erosione del processo pterigoideo e del clivus. tumefazioni facciali. dopo l’avvento della tomografia computerizzata. La prima è costituita da una rete arterocapillare e da lacune vasali rivestite da endotelio fenestrato privo di cellule muscolari. L’evoluzione clinica è tuttavia potenzialmente maligna per la tendenza ad espandersi e a sanguinare. ipoacusia per disfunzione della tuba di eustachio. L’angiografia digitale. l’interessamento sinusale. S. protrusione bulbare. ha perso di utilità diagnostica. del prevalere dello sviluppo della componente fibromatosa dell’angiofibroma con arresto del sanguinamento oppure di un vero processo necrotico indotto da un difetto vascolare. più raramente. in un adolescente nell’età della pubertà. i cambiamenti oseei patologici come la distruzione ossea e l’iperostosi. i rapporti con le strutture osee. ORL Ospedale di Legnano (Milano) **U. a seconda dei casi. Pareschi*. la RM permette di definire le differenze tra i tessuti molli. Lo stroma è composto soprattutto da fibroblasti. liscia.

prevede il coinvolgimento di una o più delle seguenti strutture: fossa nasale. L’ ORBITA E LA REGIONE PARASELLARE PERMANENDO LATERALE AL SENO CAVERNOSO TUMORE CON INVASIONE MASSIVA DEL SENO CAVERNOSO. Lo stadio I è limitato ai tumori che sono confinati alla rinofaringe. Eccezionalmente per la diagnosi è necessaria la conferma istologica con la biopsia. pterigomascellare ed infrasfenotemporale. oltre l’estensione precedente. E’ utile nei grandi tumori con estensione endocranica per pianificare l’intervento. spazio parafaringeo. paventato da molti autori. Nei nostri casi abbiamo osservato un’amaurosi. Lo stadio II. REGIONE DEL CHIASMA OTTICO O FOSSA PITUITARIA STADIO III STADIO IV 170 . L’embolizzazione. contrastata per i possibili rischi. Il tumore può infine invadere la fossa cranica con interessamento intradurale (stadio IV). Andrews . senza erosione ossea. Chandler ha descritto una classificazione in relazione alla valutazione clinica e strumentale (tomografia computerizzata). fossa pterigomascellare e infrasfenotemporale mono o bilaterale. Radkowski nel 1996 ha pubblicato una revisione della classificazione dell’angiofibroma. Lo stadio II raggruppa i tumori che coinvolgono le strutture etmoido-mascellare.B. Differisce da quella di Fisch per il coinvolgimento della fossa infrasfenotemporale allo stadio II piuttosto che allo stadio III. alla fossa nasale. STADIAZIONE Diverse sono state le stadiazioni dell’angiofibroma descrite in letteratura. allo sfenoide ed al mascellare omolaterali. o temporale. SENO ETMOIDALE E QUELLO SFENOIDALE CON DISTRUZIONE OSSEA TUMORE INVADE LA FOSSA INFRATEMPORALE. L’immagine angiografica ha un aspetto caratteristico di reticolo nella fase arteriosa e di densa macchia persistente nella fase venosa. modificando la proposta di Sessions e suddividendo tre stadi in ulteriori sottostadi (A. rinofaringe e seni paranasali controlaterali. si differenziano poi l’estensione endocranica extradurale (stadio III) da quella intradurale (stadio IV).e sull’eventuale coinvolgimento dell’arteria carotide interna. Pertanto lo stadio I comprende i tumori limitati alla rinofaringe. esiste anche in mani capaci ed esperte. Il coinvolgimento della fossa zigomatica. quando si associa l’embolizzazione 24-48 prima dell’intervento e nel postoperatorio per evidenziare residui tumorali. Session nel 1981 ha proposto una classificazione basata sulle caratteristiche radiologiche (tomografia computerizzata). La classificazione di Bagatella del 1995. 1983 STADIO I STADIO II TUMORE LIMITATO ALLA RINOFARINGE E ALLA FOSSA NASALE SENZA DISTRUZIONE OSSEA TUMORE INVADE LA FOSSA PTERIGOMASCELLARE. ha classificato la malattia in base alle modalità di accrescimento della lesione. all’etmoide. FISCH. Biopsia che comunque è prudente fare in ambiente chirurgico per il rischio di emorragie. IL SENO MASCELLARE. è diventata comunque un notevole ausilio chirurgico in termini di sanguinamento. Il rischio dell’embolizzazone.C). è in relazione alla progressiva estensione del tumore ed alle possibilità terapeutiche chirurgiche. modificando la suddivisione in stadi già descritta da Fisch nel 1983. dell’orbita o l’estensione intracranica extradurale caratterizzano lo stadio III.

DELLA FOSSA IPOFISARIA O DEL CHIASMA OTTICO STADIO II STADIO III STADIO IV BAGATELLA. ORBITA E/O GUANCIA TUMORE CON INVASIONE INTRACRANICA STADIO IV ANDREWS. ORBITA. ALL’ETMOIDE. SPAZIO PARAFARINGEO. ALLO SFENOIDE ED AL MASCELLARE OMOLATERALI.CHANDLER. SENO SFENOIDALE. RINOFARINGE E SENI PARANASALI CONTROLATERALI. SENZA EROSIONE OSSEA TUMORE ESTESO AD UNA O PIU’ DELLE SEGUENTI STRUTTURE: FOSSA NASALE. TEMPORALE. ALLA FOSSA NASALE. CON EROSIONE OSSEA TUMORE ESTESO ALLA FOSSA INFRATEMPORALE O ALLA REGIONE ORBITARIA SENZA (a) O CON (b) INVASIONE INTRACRANICA EXTRADURALE (PARASELLARE) TUMORE CON INVASIONE INTRACRANICA INTRADURALE SENZA (a) O CON (b) INFILTRAZIONE DEL SENO CAVERNOSO. 1989 STADIO I TUMORE LIMITATO ALLA RINOFARINGE E ALLA FOSSA NASALE. O ESTENSIONE INTRACRANICA EXTRADUIRALE TUMORE CON INVASIONE INTRACRANICA INTRADURALE 171 STADIO II STADIO III STADIO IV . FOSSA PTERIGOMASCELLARE E INFRATEMPORALE. ETMOIDE. 1995 STADIO I TUMORE LIMITATO ALLA RINOFARINGE. ASSENZA DI EROSIONE OSSEA O EROSIONE LIMITATA AL FORAME SFENOPALATINO TUMORE ESTESO ALLA FOSSA PTERIGOPALATINA O AL SENO MASCELLARE. FOSSA PTERIGOMASCELLARE E INFRATEMPORALE MONO O BILATERALMENTE TUMORE ESTESO AD UNA O PIU’ DELLE SEGUENTI STRUTTURE: FOSSA ZIGOMATICA. 1984 STADIO I STADIO II STADIO III TUMORE LIMITATO ALLA RINOFARINGE TUMORE ESTESO ALLA FOSSA NASALE E/O AL SENO SFENOIDALE TUMORE ESTESO AD UNO O PIU’ DELLE SEGUENTI STRUTTURE: SENO MASCELLARE. SENO ETMOIDALE.

RADKOWSKI. A nostro avviso tre sono gli approcci elettivi a seconda dell’estensione: ● L’approccio transnasale con tecnica microchirurgica microscopica o endoscopica. l’asportazione chirurgica rappresenta il trattamento di elezione. essa rimane un’alternativa alla chirurgia nei pochissimi casi a rischio. per le numerose sequele che essa può indurre col passare del tempo in questi giovani pazienti come: le modificazioni della mucosa rinofaringea e dell’orecchio medio. oculari e psichici. l’arresto dello sviluppo dello scheletro facciale. la mancanza di una soluzione ottimale. ● L’approccio laterale infratemporale Il chirurgo può scegliere la via meno traumatica transnasale assicurandosi di poter passare alla via transfacciale in caso di difficoltà exeretiche. le frese che hanno permesso di passare da una rapida e grossolana chirurgia di trazione ad una raffinata chirurgia di dissezione migliorando ulteriormente la conoscenza delle caratteristiche evolutive del tumore. i possibili danni dello scheletro facciale. in attesa che l’embolizzazione e/o il trattamento medico risolvano il problema. ESTENSIONE INTRACRANIALE MINIMA ESTESA INVASIONE INTRACRANICA CON O SENZA ESTENSIONE AL SENO CAVERNOSO TRATTAMENTO La chirurgia dell’angiofibroma è parte della storia della chirurgia della rinofaringe. che inizia nel 19¡ secolo e offre fin dall’inizio del 20¡ secolo numerose e discusse soluzioni operatorie che aumenteranno in seguito. i possibili danni cerebrali. Sostanziali progressi nella chirurgia si sono avuti solo negli ultimi decenni per una serie di circostanze da un lato le conquiste nel campo diagnostico con lo sviluppo della TC e RM e delle tecniche angiografiche che hanno consentito di identificare la sede d’impianto. l’estensione. dall’altro l’impiego di nuovi strumenti chirurgici come il microscopio. ipofisari. ● L’approccio transfacciale in rinotomia laterale con lembo naso mascellare o con midfacial degloving. dimostrando. Tant’è che oggi. Sebbene l’efficacia della radioterapia sia documentata da molti lavori. e l’endoscopio. oppure scegliere fin dall’inizio la via 172 . i vasi :nutritivi del tumore e di neutralizzarli con l’embolizzazione riducendo drasticamente il sanguinamento. pericolosa e deturpante e di modularla in funzione dello stadio della lesione. con l’abbondanza delle proposte. 1996 STADIO IA STADIO IB STADIO IIA STADIO IIB STADIO IIC STADIO IIIA STADIO IIIB TUMORE LIMITATO ALLA FOSSA NASALE E/O ALLA VOLTA DELLA RINOFARINGE TUMORE ESTESO AD UNO O PIU’ SENI PARANASALI TUMORE CON MINIMA INVASIONE DELLA FOSSA PTERIGOMASCELLARE TUMORE CON PIENA OCCUPAZIONE DELLA FOSSA PTERIGOMASCELLARE TUMORE CON ESTENSIONE ALLA FOSSA INFRATEMPORALE O POSTERIORE AL PROCESSO PTERIGOIDEO EROSIONE DELLA BASE DEL CRANIO. Questi progressi compiuti dalla tecnologia medica hanno consentito di rendere la chirurgia dell’angiofibroma sempre meno traumatica. inoperabili. l’impulso allo sviluppo di tumori maligni.

Esse vengono sollevate verso l’alto e medialmente così da esporre il seno mascellare e la fossa nasale. L’incisione cutanea inizia dall’estremità interna del sopracciglio. Quindi si eseguono con una microsega a punta con lame di 3 cm tre osteotomie per l’allestimento del lembo naso mascellare: la prima osteotomia orizzontale segue la sutura naso maxillo frontale come l’osteotomia trasversa nelle rinoplastiche. A questo punto le ossa nasale e mascellare sono liberate completamente dalle loro giunzioni e rimangono aderenti solo alla cute e alla mucosa che conservano un largo peduncolo mediale. Il dotto lacrimo nasale viene lateralizzato. fino al bordo caudale dell’osso nasale. Prosegue poi con i tempi esterni. poi curva intorno alla narice fino all’apertura piriforme. la parete mediale e inferiore dell’orbita. il bordo orbitario e il nervo infraorbitario. L’incisione prosegue dall’interno all’esterno. Il sacco. S’inizia con una incisione trasfissa intersetto columellare al davanti del margine libero del setto. ● Approccio Transfacciale in rinotomia laterale con lembo naso mascellare di Bagatella Dapprima si esegue l’osteotomia media attraverso un’incisione emitrasfissa secondo i tempi della settorinoplastica. Dal bordo orbitario si passa a scollare. L’approccio transnasale viene condotto con tecnica microchirurgica microscopica o endoscopica. Approccio transfacciale con midfacial degloving La tecnica iniziata da Converse fu sviluppata da Casson. la seconda viene condotta lungo la sutura maxillo lacrimale fino al pavimento dell’orbita. Eccezionalmente è necessaria la via laterale come primo approccio o come approccio complementare ad un incompleto tempo transfacciale. la terza sezione. si fa poi verticale sino all’ala nasale. Gli altri tempi chirurgici dipendono dall’estensione della lesione e ricalcano quelli descritti nell’approccio transfacciale. dall’alto in basso fino alla spina nasale. orizzontale. in basso bilateralmente sul pavimento del vestibolo nasale ed in alto a livello 173 ● . Incisa e divaricata la cute. decorre a Z a mezza via fra il dorso del naso il canto interno dell’occhio. poi prosegue sulle pareti mediale e anteriore del mascellare senza ledere il dotto lacrimo nasale e il nervo infraorbitario rispettivamente raggiungendo il pavimento della fossa nasale e del seno mascellare. I tempi chirurgici preparatori includono la rimozione parziale o totale del cornetto medio. corre a livello della base del pilastro osseo dell’apertura piriforme sino a raggiungere le osteotomie verticali. si pratica l’emostasi dei vasi frontali e angolari del naso e poi si scollano lateralmente i tessuti molli fino ad evidenziare la sutura naso maxillo frontale. Essa consente di esporre il 3¡ medio dello scheletro facciale attraverso incisioni rinoplastiche e sublabiali evitando incisioni esterne poco gradite da i pazienti. per via sottoperiostea. TECNICHE OPERATORIE ● Approccio Transnasale Microchirurgico L’intervento viene eseguito in anestesia generale con intubazione orotracheale e ipotensione controllata associando un’infiltrazione territoriale con anestetico locale e vaso costrittore.transfacciale. parziale del cornetto inferiore e lo svuotamento dell’etmoide. unitamente al legamento palpebrale interno viene spostato all’esterno e il dotto fibroso lacrimo nasale viene possibilmente isolato e preservato. Se necessario si mobilizza il setto nasale attraverso un’incisione emitrasfissa per poter ampliare le fosse. Il paziente viene posto in posizione supina con il tronco leggermente sollevato e la testa appena ruotata dal lato dell’operatore.

Questo. risulta agevole. fossa nasale. 174 . Viene sacrificata l’estremità posteriore del setto nelle estensioni tumorali verso la rinofaringe e la fossa nasale controlaterale e vengono aperte le cellule etmoidali nelle estensioni sfeno etmoidali. Da questo momento l’intervento prosegue con tecnica microchirurgica. La chiusura del peduncolo principale è un momento importante dell’intervento in grado di ridurre notevolmente il sanguinamento anche in presenza di peduncoli secondari. etmoide. il setto dalla columella e la cute nasale dalle cartilagini triangolari e dalle ossa proprie. La parete viene quindi temporaneamente rimossa aprendo il seno mascellare. E’ preferibile isolare dapprima la componente endocavitaria (rinofaringe. una volta ampliato l’orifizio d’entrata. Pertanto nessuna manovra dovrà essere fatta fuori dal controllo visivo. risulta facile in quanto il tumore non aderisce alle pareti ossee. Qualora vi sia un coinvolgimento neurovascolare e un apporto vascolare secondario al tumore la via potrebbe risultare inadeguata per una minuziosa dissezione chirurgica. Più pericolosa può invece risultare l’exeresi di estensioni tumorali che superino la parete laterale ossea del seno sfenoidale e si addentrino verso il nervo ottico e verso il seno cavernoso in direzione della carotide interna e dei nervi oculomotori generalmente però il tumore entra in contatto con la dura del seno e del nervo senza aderire alla componente neuro-vascolare.intercartilagineo e lungo il margine dell’apertura piriforme fino a raggiungere la precedente incisione. viene coagulato. la punta e la cute del naso per esporre il 3¡ medio dello scheletro facciale e le fosse nasali. della rinofaringe e dei turbinati vengono facilmente liberate con l’aspiratore scollatore o recise col bisturi in tessuto sano avendo cura di coagulare o tamponare i piccoli vasi che via via si incontrano. L’isolamento della componente endocavitaria. Attraverso la prima incisione si separano le cartilagini alari dalle triangolari. Anche l’estrazione dell’estensione sfenoidale. La seconda incisione sublabiale viene condotta a livello del solco labio gengivale superiore dal 3¡ molare di un lato al controlaterale. Dall’incisione sublabiale. Viene rimossa la parete mediale del mascellare col cornetto inferiore e viene coagulata l’arteria palatina maggiore quando viene interrotta. Una manovra incauta qui può produrre una grave lesione arteriosa non controllabile o un irreparabile danno nervoso. quando non si sia proceduto all’embolizzazione. per via sottoperiostea. Le aderenze con la mucosa del setto. se possibile. trasverse e sezione del setto. i tessuti molli delle guance. Lo scollamento può proseguire sul processo frontale del mascellare e sul pavimento dell’orbita per isolare il sacco e il dotto lacrimale. partendo dall’apertura piriforme rispettando sia il dotto lacrimale che il peduncolo infraorbitario. per le sue labili aderenze con la mucosa. Le successive demolizioni ossee devono variare in rapporto all’estensione del tumore per assicurare la sua completa esposizione prima che venga aggredito. A questo punto con una piccola sega oscillante si eseguono le osteotomie lungo i margini della parete anteriore del seno mascellare omolaterale alla lesione. Si passa quindi ad isolare la base d’impianto del tumore e la componente laterale. sfenoide) per poterla spostare durante l’isolamento della componente laterale o asportare previa sezione col laser o con l’elettrobisturi. legato o chiuso con clips. In alternativa può anche essere sollevata l’intera piramide nasale previe osteotomie laterali. si scollano i tessuti molli dal mascellare raggiungendo lo scollamento nasale e il margine inferiore dell’orbita rispettando i peduncoli infraorbitari. E’ ora possibile sollevare il labbro. Anche la porzione interna della parete posteriore del seno viene asportata per evidenziare la radice tumorale e il peduncolo vascolare principale.

Anche all’interno dei muscoli e del grasso retromascellare e infrasfenotemporale i limiti tumorali sono difficilmente identificabili perciò è prudente isolare il tumore in tessuto sano. se provviste di una autonoma vascolarizzazione. Per far questo bisogna scollare la dura dai bordi della breccia ossea. e orbito zigomatica). la base della fossa cranica media con una progressione di tempi commisurata alle dimensioni e alla estensione del tumore. Di solito non è possibile distinguere il tessuto sano da quello patologico perché non esiste alcun piano di clivaggio tra tumore e fibroperiostio. previo sacrificio della coda del turbinato medio. Le aderenze. E’ opportuno comunque ampliare l’orifizio d’entrata per facilitare l’estrazione della propaggine endocranica sempre più grande del previsto per la sua forma a clessidra. Come si vede l’aggressione ha progressivamente esposto la fossa nasale. provenienti anche dall’ osso. orbitarie intraperiostee. gli spazi retromascellare e infrasfenoidale. e sul tessuto adenoideo apparentemente indenne. dov’è possibile. i rami secondari. Anche qui si farà attenzione a coagulare o tamponare.La base d’impianto del tumore viene liberata iniziando dalla superficie sottoperiostea della lamina verticale del palatino. intracraniche intradurali. Qualsiasi anche minuscola lesione della dura deve essere riparata. lo sfenoide. a questo livello. 175 . è preferibile restare sul piano osseo e cartilagineo. sono talmente resistenti da richiedere spesso l’uso del bisturi per reciderle. darebbero sicure riprese tumorali. Se invece non è possibile scollare la dura il lembo dovrà essere applicato all’esterno. è opportuno ampliare l’accesso con l’incisione al labbro superiore e al solco vestibolare oppure utilizzare o associare altre vie (tipo infratemporale. Nell’interstizio così preparato fra dura e osso si introduce per alcuni millimetri un lembo di fascia o di dura liofilizzata e si fissa con la colla di fibrina. Se possibile nell’interstizio si introduce una lamella di osso che funga da supporto. si asportano i punti sospetti per il controllo istologico intraoperatorio. l’antro la rinofaringe. Completata l’exeresi si controlla il letto operatorio. pertanto. Man mano che si neutralizzano i peduncoli vascolari della base d’impianto del tumore il sanguinamento si riduce progressivamente e il tumore diventa praticamente esangue tant’è che può essere sezionato e asportato a pezzi. evitando manovre alla cieca. Qualora il tumore occupi gli spazi retromascellare e infrasfenotemporale oltrepassando il forame sfenopalatino o la parete latero faringea che sta posteriormente al processo pterigoideo bisogna demolire adeguatamente la parete postero-laterale del seno mascellare e il processo pterigoideo. sulla cartilagine tubarica e sulla volta della rinofaringe. I tempi finali vengono condotti ancora con tecnica macroscopica. quindi si regolarizzano con la fresa le asperità ossee e si pratica l’emostasi. Una manovra a strappo potrebbe lacerare il tumore lasciando delle propaggini che. Il tumore entra spesso nell’osso spongioso del processo pterigoideo (100% per Lund) e del clivus ed è pertanto indispensabile rimuovere tutto l’osso circostante prima di estrarlo. Anche le estensioni orbitarie possono essere raggiunte e asportate da questa via se sono extraperiostee. E’ preferibile mettere un drenaggio liquorale continuo mediante catetere lombare per alcuni giorni. a mano a mano che s’incontrano. Nelle eccezionali estensioni temporo zigmatiche. fibropericondrio e tessuto adenoideo. L’estensione del tumore verso la fossa cranica media attraverso un orifizio o una erosione della grande ala dello sfenoide a questo punto è sotto controllo e può essere rimossa mediante trazione e scollamento. passando poi sulla lamina interna della pterigoide. previa asportazione della mucosa e incollato.

Si esegue una antromastoidectomia radicale. A questo punto è necessario ottenere il controllo prossimale e distale (dal forame carotico fino al forame lacero anteriore) della carotide intra-petrosa. Il tratto orizzontale dell’arteria viene evidenziato sino alla giunzione carotico-cavernosa dopo l’asportazione della tuba cartilaginea e la scheletrizzazione del canale carotico. La fresatura della pterigoide (base e lamine) consentirà di esporre il settore infero-laterale del seno sfenoidale e la fibromucosa della parete postero-laterale del rinofaringe. la fossa infratemporale e la base del processo pterigoideo. si ricompongono i tessuti molli del naso e della faccia e si sutura la mucosa nasale e buccale avvicinando i bordi delle incisioni nella posizione naturale per evitare asimmetrie. ● Via infratemporale tipo C secondo Fisch Si tratta di un approccio cranio-cervicale laterale mirato all’esposizione del clivus. Una volta identificata e dissecata dal parenchima ghiandolare la branca fronto. provenienti dai rispettivi forami ( spinoso ed ovale). Questo dettaglio è importante in quanto evita antiestetiche deformazioni dell’angolo interno dell’occhio. Nell’approccio midface degloving si riposiziona la parete anteriore ossea del mascellare fissandola con fili. delle fosse pterigo-mascellare . Poi si attacca il legamento palpebrale interno alla cresta lacrimale anteriore o al periosteo. del seno sfenoidale. Una volta sezionate queste strutture all’uscita dalla base cranica è possibile identificare la tuba cartilaginea situata medialmente al processo pterigoideo. La membrana timpanica e la catena ossiculare vengono rimosse in continuità con la cute del condotto uditivo esterno osseo. la rimozione del menisco articolare e la dislocazione anteroinferiore del condilo della mandibola mediante il posizionamento del retrattore della fossa infratemporale consente di esporre la fossa glenoide. viene praticata l’osteosintesi con fili o con miniplacche e viti. L’ incisione retroauricolotemporale inizia appena dietro il capillizio e continua inferiormente a 3-4 cm dal solco retroauricolare fino alla punta della mastoide. Infine si procede alla sintesi in due strati dei piani muscoloperiosteo e cutaneo con unione dei muscoli perialari in modo da riformare il solco naso labiale ed evitare una deformazione dell’ala nasale. L’ arteria meningea media ed il ramo mandibolare del nevo trigemino (V3). Un soffice tamponamento completa l’intervento. Eventuali propaggini intracraniche extradurali parasellari potranno essere aggredite mediante ulteriore retrazione della dura della fossa cranica media e dissezione del tumore 176 . La dissezione sottoperiostea dell’ articolazione temporo-mandibolare e della fossa infratemporale. protetta da un lembo di fascia temporale. in modo da consentire la rimozione temporanea dell’arco zigomatico e la dislocazione verso il basso del muscolo temporale.Nell’approccio con rinotomia laterale il lembo naso mascellare viene ricomposto. attraversano la fossa infratemporale.orbitaria del nervo facciale essa viene dislocata verso il basso . La fresatura della fossa glenoide in corrispondenza della base della parete anteriore del condotto uditivo esterno osseo fino all’itsmo tubarico consente l’esposizione del tratto verticale e del ginocchio della carotide intrapetrosa. infratemporale e della rinofaringe. Il nervo facciale viene scheletrizzato dal ganglio genicolato al forame stilomastoideo lasciandolo all’interno del canale di Falloppio preservandone la vascolarizzazione. L’osso che riveste la dura del pavimento della fossa cranica media viene rimosso fino ad esporre i forami spinoso ed ovale. Il condotto uditivo esterno viene sezionato e suturato. incisa la quale sarà possibile rimuovere sia la propaggine rinofaringea del tumore che quella sfenoidale in continuità con la sua base d’impianto.

In quest’ottica il lembo peduncolato naso-mascellare secondo Bagatella rappresenta il compromesso ottimale tra esposizione chirurgica e minima morbidità. Per questo motivo sono stati progressivamente abbandonati gli approcci anteroinferiori quali le vie trans-palatale. 34.. L’affinamento delle tecniche chirurgiche è indirizzato al raggiungimento della minor morbidità possibile e ad evitare sequele estetiche in questi giovani pazienti che una volta risolto il problema dell’angiofibroma riprendono una vita normale. Quando si considerano le possibilità terapeutiche dell’angiofibroma bisogna tener conto delle sue peculiari caratteristiche: ● della tendenza ad espandersi e a sanguinare ● della possibilità di recidivare negli stadi più avanzati ● dell’eccezionalità dell’involuzione spontanea La presenza nella nostra casistica di pazienti di 25. La via infratemporale presenta oggi . soggetti a frequenti fenomeni di riassorbimento con successive gravi sequele morfo-funzionali. DISCUSSIONE L’angiofibroma della rinofaringe è una neoplasia rara ancora poco conosciuta per quanto riguarda le sue origine e alcuni suoi aspetti tipici quali la predilezione per il sesso maschile. Anche le vie anteriori hanno subito nel corso degli ultimi 20 anni un progressivo affinamento. fossa pterigo-palatina ed infratemporale) con un danno estetico-funzionale pressoché nullo. invade gli spazi parafaringei e retromascellari. Tale manovra richiede spesso la sezione della branca mascellare del nervo trigemino (V2). a nostro avviso. Anche per quanto riguarda le tecniche di midfacial degloving vengono progressivamente ridotte le indicazioni alle osteotomie di ampliamento (es.. E’ considerata una lesione istologicamente benigna che ha però una crescita aggressiva e la tendenza a sanguinare ripetutamente. Le Fort I) optando per l’allestimento di un piccolo sportello osseo naso-mascellare omolaterale che consente comunque un accesso adeguato alle strutture retromascellari (rinofaringe. In particolare . La progressiva evoluzione delle vie anteriori verso approcci sempre meno invasivi è stata resa possibile dall’ottimizzazione delle tecniche microchirurgiche che consentono la rimozione del tumore senza inutili asportazioni di tessuto osseo sano. In questi casi infatti può essere molto importante il controllo sia prossimale che distale della carotide intrapetrosa ed eventualmente 177 . trans mandibolare etc. La radioterapia rimane una alternativa alla chirurgia nei pochissimi casi a rischio inoperabili o che non desiderano essere operati. 37 anni indica che il tumore può evolvere anche in età adulta. l’età di insorgenza e la specificità della sede di origine. per quanto riguarda le vie transfacciali vengono progressivamente ridotte le indicazioni agli smontaggi maggiori dello scheletro del viso quando questi prevedano la sezione del palato duro e l’utilizzo di lembi ossei liberi naso-mascellari. Queste considerazioni hanno portato negli anni ad una sostanziale uniformità nei protocolli di trattamento che si basano sulla chirurgia con intenti radicali preceduta solitamente da angioembolizzazione. trans-ioidea. La cavità chirurgica viene obliterata utilizzando il muscolo temporale precedentemente trasposto. area parasellare) non aggredibili con pari sicurezza per via anteriore. una indicazione limitata a quei tumori a crescita prevalentemente in senso laterale (fossa infratemporale. Si espande nelle cavità rinosinusali. a volte (10-20%) entra nella fossa cranica media ed eccezionalmente nell’orbita dissociando i tessuti molli ed erodendo le strutture ossee.dalla parete infero-laterale del seno cavernoso.

9. Valavanis A. Converse JM: The midface degloving procedure. Sessions DG. 1995. Le estensioni intracraniche sono di solito extradurali. 7:36-46. Montgomery EA. Jones GC: Angiofibroma: Treatment trends in 150 patients during 40 years. De Santo LW. Aubock L. staging. 1984. Neel HB. 2000. che viene invece per lo più compresso e dislocato in senso supero-mediale. 5. Beham-Schmid C. l’approccio in midfacial degloving dovrebbe essere considerato l’approccio elettivo sia in termini di esposizione chirurgica e risultati estetico-funzionali trovando indicazione anche nei casi ad estensione intracranica e para-cavernosa extradurale laddove non sussistano particolari indicazioni ad un approccio laterale per via infratemporale. Kainz J. Nelle più recenti esperienze è stata messa in discussione la possibilità di una reale invasione intradurale di questi tumori che possono tuttalpiù rendersi difficilmente dissociabili dalla dura in alcune aree e mimare in tal modo il superamento della stessa.437. Di Lorenzo D: Diagnosis. Quencer RM: Nasopharyngeal angiofibromas: staging and management. trovando riscontro anche nella nostra esperienza clinica. e dà luogo a frequenti alterazioni algico-disfunzionali dell’articolazione temporo-mandibolare. 1989. Bagatella F. Ogura JH: Angiofibroma: a treatment approach. Aubock L. 11. Stammberger H. Aeppli U. Chandler JR. Fisch U. Mazzoni A: Microsurgery in juvenile nasopharyngeal angiofibroma: a lateronasal approach with nasomaxillary pedicled fap. Laryngoscope 96: 1321-1329. Beham A. 1974. Goulding R. 254:196-199. 2. Eur Arch Otorhinolaryngol. Attualmente . Beham-Schmid C: Immunohistochemical and electron microscopical characterization of stromal cells in nasopharyngeal angiofibromas. Wu TT: Frequent beta-catenin mutations in juvenile nasopharyngeal angiofibromas. Bremer JM. Bonanno PC. tra le vie anteriori. 2001. Cappiello J. 178 . 1942. Beham A. Skull Base Surgery 5:219-226. BIBLIOGRAFIA 1. 4. 1974. 7. Ann Otol Rhinol Laryngol 51: 29-65. Am J Pathol. 3. Andrews JC. 8. Laryngoscope 99: 429. Giardiello FM. Casson PR. Makek MS: The surgical management of extensive nasopharyngeal angiofibromas with the infratemporal approach. Stammberger H: Nasopharyngeal angiofibroma: true neoplasm or vascular malformation? Adv Anat Pathol. Nella maggioranza di queste situazioni è possibile reperire un clivaggio tra dura della parete infero-laterale del seno cavernoso e carotide intrapetrosa sia per via anteriore che laterale.intracavernosa. Moskowitz L. 53:102-103. 1987. Brunner H: Nasopharyngeal angiofibroma. Ann Otol Rhinol Laryngol 93: 322-329. la possibilità che questo tipo di tumori invadano realmente il seno cavernoso. 1997. Antonelli AR. Biller HF. 158: 1073-1078. E’ stata da questi stessi autori messa in discussione. 6. and treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA). In conclusione l’angiofibroma giovanile della rinofaringe riconosce oggi come terapia elettiva l’exeresi microchirurgica con intento radicale previa angioembolizazzione. 84:695-706. Laryngoscope. Regauer S. Laryngoscope 97: 1319-1325. 1986. Abraham SC. Plast Reconstr Surg. 10. Bisogna tuttavia ricordare che la via infratemporale C comporta di principio il sacrificio dell’orecchio medio e l’anestesia del territorio di V2e V3.

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R. rinorrea. Osp. l’origine dei polipi è ancora a livello etmoidale e coinvolge tutto il turbinato medio STADIO 4: ostruzione della fossa nasale con polipi a partenza dalla mucosa del setto o del turbinato inferiore (fig. come dimostrato da alcuni autori (4). S. di ORL . Dott. la cui terapia. L’approccio alla patologia rinosinusale è drasticamente cambiato con l’avvento della endoscopia nasale e delle nuove tecniche di diagnostica per immagini che hanno permesso una accurata valutazione del distretto. R.li “Garibaldi-S. La sintomatologia della poliposi è caratterizzata dà: ostruzione nasale.O. F.N. Tale classificazione prende in considerazione.) che si hanno anche nelle sinusiti croniche STADIO 2: presenza di neoformazioni polipoidi a carico del meato medio STADIO 3: le neoformazioni polipoidi si accrescono superando la linea verticale passante per il turbinato medio. cefalea e sinusiti ricorrenti.C. Con l’ausilio di queste moderne metodiche è dunque possibile una obiettività più accurata riguardo l’estensione della patologia e quindi. ma piuttosto l’espressione di una alterazione della mucosa sottostante. si è presa in considerazione quella proposta da Kastenbauer e coll.O. in alcuni pazienti si accompagna ad asma intrinseco ed intolleranza ai salicilati.A. 1).Luigi-Ascoli Tomaselli” CATANIA Sebbene la Poliposi nasale sia da decenni al centro di numerosi studi che non ne hanno ancora del tutto chiarito l’etiopatogenesi. una maggiore uniformità di dati. i polipi nasali sembrano essere una reazione infiammatoria non specifica della mucosa nasale e principalmente di quella del meato medio e dell’etmoide. Cipri. 181 . possiamo però affermare che essa non è una malattia di per se stessa. Partendo dal principio che una classificazione debba. DIAGNOSI E STRATEGIA TERAPEUTICA Dott. Infatti. Raso U. come punto di repere anatomico e funzionale il turbinato medio ed è suddivisa in quattro stadi: STADIO 0: mucosa normale del meato medio STADIO 1: alterazioni aspecifiche della mucosa del meato medio( edema etc.LA POLIPOSI NASALE: CLASSIFICAZIONE. per quanto è possibile. iposmia. al fine di confrontare le diverse scelte terapeutiche. Dott. Ronsivalle. sia medica che chirurgica rimane sintomatica. avere una semplicità di applicazione ed una uniformità di valutazione obiettiva.

4 (da Rasp et al. modificata) .. Benjamin et al. modificata) Da B. modificata) .1 Disegno schematico della classificazione a stadi della poliposi nasale.Da B. l’origine dei polipi è ancora a livello etmoidale e coinvolge tutto il turbinato medio 182 . Benjamin et al..) che si hanno anche nelle sinusiti croniche fig.Da B. 1995 stadio 2: presenza di neoformazioni polipoidi a carico del meato medio fig. 3 (da Rasp et al.fig. Benjamin et al. (da Rasp et al. modificata) fig.. 2 (da Rasp et al. 1995 stadio 1: alterazioni aspecifiche della mucosa del meato medio (edema etc. 1995 stadio 3: le neoformazioni polipoidi si accrescono superando la linea verticale passante per il turbinato medio.

. la fossetta di Rosenmuller. 5 (da Rasp et al. consentisse di classificare in maniera semplice la poliposi nasale basandosi essenzialmente sul riscontro endoscopico. cambiando inclinazione e procedendo tra turbinato inferiore e turbinato medio si osserva l’area delle fontanelle e l’eventuale presenza di osti accessori. non escludendo però il ricorso all’ indagine TC come secondo step di un percorso diagnostico obbligatorio in quei pazienti che devono giungere al tavolo operatorio e/o che hanno un importante corteo sintomatologico. I pazienti con poliposi nasale costituiscono quindi. Questo sistema suddivide la classica poliposi in tre stadi. la fessura olfattoria passando medialmente e superiormente al turbinato medio. la parete posteriore e la volta del rinofaringe. il corpo del turbinato inferiore. L’obiettività radiologica derivante da uno studio TC (TC spirale) se da un lato permette di basarsi su dati oggettivi direttamente correlati allo stadio ed alla evoluzione della patologia. la testa e la porzione sagittale del turbinato medio. la coda del turbinato inferiore e la coana. un gruppo eterogeneo con manifestazione clinica (i polipi) in comune. una serie di ottiche endoscopiche di 4mm e di 2.fig. ma la poliposi nasale potrebbe a volte svilupparsi da/o rientrare in questo stadio. 2j tempo – retratto l’endoscopio fino alla valvola nasale anteriore ed inclinandolo di 45¡verso l’alto si osservano: l’ager nasi e la sua pneumatizzazione. prescindendo dalla eterogeneità delle patologie di base. Lo stadio 1 non è specifico della poliposi. il recesso sfeno-etmoidale( zona chiave per la ventilazione ed il drenaggio del compartimento sinusale posteriore ). I tre stadi successivi sono stati divisi in base al coinvolgimento del turbinato medio. modificata) . Lo strumentario comprende: una fontana luminosa. DIAGNOSI Grazie all’introduzione delle tecniche di endoscopia si è raggiunta una notevole accuratezza diagnostica nella valutazione del distretto rinosinusale. dal 2¡ al 4¡. Benjamin et al.7mm di diametro a 30¡)parallelamente al pavimento nasale e si valuta: la pervietà e la morfologia dell’area valvolare. 1995 stadio 4: ostruzione della fossa nasale con polipi a partenza dalla mucosa del setto o del turbinato inferiore. 183 . il turbinato superiore col suo meato e l’ostio fisiologico del seno sfenoidale.7mm di diametro e con angolo di visione a 0¡ e 30¡ gradi. l’ostio tubarico. e si è inserito lo stadio1 che spesso è associato con le sinusiti croniche.Da B. lo sbocco del dotto nasolacrimale. la porzione media e posteriore del setto nasale. il meato inferiore. Quindi si è cercato di mettere a punto un sistema di classificazione che. dall’altro ci costringe ad estendere l’ indicazione per esame TC anche in quei casi ampiamente valutabili con il solo esame endoscopico. L’endoscopia diagnostica consta sostanzialmente di tre tempi: 1j tempo – Si introduce l’endoscopio(2.

tuttavia la messa a punto delle tecniche di chirurgia endoscopica rinosinusale associate a trattamento corticosteroideo topico e/o sistemico. si favorisce il drenaggio dei seni liberando il complesso osteomeatale e quando necessario ampliando gli ostii fisiologici. TERAPIA Come già sottolineato non esiste un protocollo terapeutico. il turbinato superiore. La T. che influiscono negativamente sul fisiologico drenaggio mucociliare e che giustificano o meno il ricorso ad una chirurgia endoscopica miniinvasiva (FESS). Essa per la sua considerevole panoramicità è ritenuta propedeutica all’esame endoscopico anche nei casi di agevole esplorazione. ci permette di valutare: le sottili lamelle ossee che costituiscono la complessa impalcatura scheletrica di questo distretto. di riniti atrofiche crostose e processi cicatriziali esuberanti. Altro esame principe nella diagnostica del distretto rinosinusale nei pazienti affetti da flogosi cronica e/o recidivante è la T. Si può pertanto affermare che la quasi totalità delle patologie a carico delle fosse nasali possono essere ben evidenziate da un accurato esame endoscopico. al fine di evitare l’insorgenza di processi osteitici. E’ necessario rispettare la mucosa per evitare di esporre la struttura ossea. l’esatta estensione della poliposi nasale ed il coinvolgimento o meno dei seni paranasali. Un adeguato e corretto follow-up del paziente permette di ridurre al minimo i casi di recidiva. quei dettagli cioè. quando i polipi non hanno ancora superato i limiti del meato medio solo la visione endoscopica può aiutare nella diagnosi. Il trattamento chirurgico mira alla rimozione completa delle masse polipoidi nel rispetto delle strutture anatomiche tipiche: infatti si rispettano il turbinato medio. nelle fasi iniziali della poliposi nasale. il recesso retrobullare e talvolta superiormente l’ostio del frontale e la terza porzione del turbinato medio. nei casi di insuccesso della terapia medica. la bulla etmoidale. lo iato semilunare. sia medico che chirurgico. ci consentono di ottenere dei lunghi periodi di remissione sintomatologica associata ad una buona compliance respiratoria del paziente. l’ostio naturale del mascellare. risolutivo della poliposi nasale.3j tempo – Medializzando delicatamente il turbinato medio si introduce l’endoscopio nel meato medio e si osservano: la morfologia del processo uncinato.C.C.C. 184 . L’endoscopia è a tutt’oggi l’indagine di primo livello a cui far seguire l’indagine T. o nello studio preoperatorio dei pazienti al fine di mettere a punto una corretta strategia chirurgica. spirale.

encefalo. RMN . V. L’approccio extracranico può essere eseguito mediante approccio esterno (con etmodectomia esterna). Notaro U.FISTOLE RINOLIQUORALI A. si può avere una rinoliquorrea persistene o una rinoliquorrea intermittente oppure la presenza di una fistola viene rilevata da episodi di meningite in assenza di rinoliquorrea. iatrogene :23% tra le quali distinguiamo le programmate nel caso di interventi di exeresi di neoplasie del massiccio facciale o del basicranio ed accidentali soprattutto per interventi chirurgici di chirurgia endoscopica dei seni paranasali.Tres quest’ultima non ancora ben collaudata). ascessi cerebrali. Cisterno-TC. la dura madre. in ipotensione controllata. M. STRATEGIA TERAPEUTICA: La riparazione chirurgica delle fistole liquorali si può attuare mediante due approcci principali: transcranico ed extracranico. non traumatiche o spontanee: 47% tra congenite perché associate a malformazioni craniofacciali ed acquisite soprattutto in deiscenze ossee del basicranio magari in donne affette da obesità ed in menopausa. La classificazione delle fistole liquorali è eziologica: possono essere traumatiche (30% circa).protein. quindi tecniche di Imaging quali:TC ad alta risoluzione. di Otorinolaringoiatria .Ospedale “A. A livello del basicranio anteriore la dura è strettamente adesa all’osso per cui il rischio di fistola liquorale per lesioni anche minime della parete ossea è più elevato rispetto ad altre aree. approccio transcranico (transnasale) con tecnica endoscopica o microscopica. Fornaro . Tagliabue . l’osso e la mucosa nasale.5 ml di fluoresceina sodica al 5 % un’ora prima dell’intervento coadiuvata dall’utilizzo del filtro a luce blu con ottiche rigide per la giusta localizzazione della fistola rinoliquorale. Dopo individuazione 185 . Le indagini di laboratorio della presunta rinoliquorrea comprendono: Test della glucossidasi. La diagnostica prevede tecniche quali: Test alla fluoresceina eseguita mediante somministrazione di fluorescina sodica al 5% per via intratecale mantenendo il paziente per qualche ora in posizione di antitrendelemburg per poi visualizzare endoscopicamente con tecnica che prevede l’uso di ottiche con filtro a luce blu le fosse nasali ripetutamente nell’arco di 24-48 ore nel caso di sopspetta fistola rinoliquorale laddove l’indagine di laboratorio con la tau-protein risultasse negativa.C. La comunicazione tra spazio endocranico e fossa nasale predispone all’insorgenza di meningiti ricorrenti.O. L’intervento si esegue in anestesia generale. test che prevedono l’uso di isotopi radioattivi. Beta . Test della B2 transferrina (Tau .I. STRATEGIA DIAGNOSTICA: Le modalità di presentazione di una fistola possono variare.Brindisi Le fistole rinoliquorali sono soluzioni di continuo di tutti i tessuti che dividono lo spazio liquorale dal naso(e basicranio) coinvolgendo quindi l’aracnoide. pneumoencefalo.ASL BR / 01 . Perrino” . La tecnica chirurgica endoscopica prevede la somministrazione intratecale mediante puntura lombare di 1.

2 anni etc. Quindi si può utilizzare grasso addominale a riempire la breccia chirurgica. dimissione ospedaliera dopo 5 / 7 giorni circa dall’intervento (salve complicanze).5¡ giornata. sfenoidotomia.. previa infiltrazione con anestetico e vasocostrittore per modulare il sanguinamento. 6 mesi. si procede ad eseguire la riparazione della soluzione di continuo eseguendo i vari tempi chirurgici a seconda della localizzazione della fistola (etmoidotomia antero-posteriore. poi con tecnica underlay od overlay si può riparare la breccia ossea con prelievo di osso turbinale più raramente settale da posizionare con l’aiuto di colla di fibrina ricoperta poi da mucosa turbinale o settale. per graduale rimozione del tamponamento riassorbibile. Si tampona con spugne di materiale riassorbibile. tamponamento riassorbibile mantenuto in sede per circa 3-4 settimane. Inoltre indicazione ad evitare sorzi fisici per circa 3 mesi. Decorso post-operatorio: terapia antibiotica ed antistaminica. controlli endoscopici settimanali per il 1j mese per eventuali sovrainfezioni. individuando dunque il tramite fistoloso. poi silastic a sostenere la sovra-struttura ed 1 merocel nel meato inferiore. 186 . Esponendo il difetto osseo si possono eseguire cauterizzazioni della struttura meningea mediante pinza bipolare ottenendo un ritiro iniziale di quest’ultima. Quindi nel follow-up controlli a 3 mesi. per verificare il corretto posizionamento dei lembi di chiusura. paziente mantenuto a riposo forzato (a letto) fino allo stamponamento che avviene in 4¡ .della fistola rinoliquorale. 1 anno. apertura del recesso frontale).

Istologicamente la mucosa che riveste la cavità del mucocele presenta un epitelio pseudostratificato con poche cellule ciliate e con aree di metaplasia squamosa (fig. o con cellule mononucleari adiacenti il periostio. sia direttamente stimolando gli osteoclasti e la sintesi di prostaglandine quali la PGE2 (“teoria della compressione”).I MUCOCELI DEI SENI PARANASALI M. Non va pertanto confuso con le cisti mucoidi e le pseudocisti (Makeieff et al. La eziologia del mucocele è tradizionalmente differenziata in primitiva e secondaria. costituita da una parete epiteliale in grado di realizzare una vera e propria neoformazione cistica con un contenuto mucoide di solito sterile. 1998) contenute all’interno delle cavità sinusali.O. pregressi interventi chirurgici. La pressione positiva esercitata dalla crescita espansiva del mucocele può portare al riassorbimento osseo. l’una contenente un 187 . si attua una azione osteolitica da parte della matrice del mucocele. con produzione di fattori di riassorbimento osseo. la sottomucosa contiene spesso tessuto fibroso e un infiltrato di linfociti. Schiarea. Cerquetti U. Qualunque sia la causa iniziale della malattia. Ben più verosimile è la ipotesi etiologica delle forme secondarie. Per le forme primitive responsabile sarebbe la degenerazione cistica dell’epitelio ghiandolare. in seguito alla ostruzione di uno o più dotti delle ghiandole mucose presenti nella sottomucosa. un mucocele così originato non dovrebbe tuttavia avere una crescita espansiva con distruzione ossea (Natvig e Larsen 1978). a loro volta produttrici di altre citochine ad azione litica (“teoria dinamica”) (Kass et al 1999.ASL 3 Regione Umbria INQUADRAMENTO ANATOMO-CLINICO Il mucocele dei seni paranasali è una lesione benigna. flogosi naso-sinusali. 1997). relativamente rara. con antigeni batterici che causano il rilascio di citochine quali la interleuchina-1 da parte dei fibroblasti (Lund et al. caratterizzata da una crescita espansiva in rapporto ad un processo dinamico di riassorbimento. traumi. Il contenuto liquido è ricco di mucina. che presentano una parete molto sottile e non provocano lisi delle strutture ossee cui sono in contatto. Nelle forme post-chirurgiche. e talvolta contiene colesterina. tipici delle flogosi croniche (Natvig e Larsen 1978). grassi e cellule epiteliali. di Otorinolaringoiatria . 1-2). con ritenzione della secrezione mucosa all’interno della cavità sinusale. Rosignoli. Fuse et al. e più raramente neoplasie come gli osteomi (Lund 1987). Responsabili della ostruzione possono essere anomalie anatomiche degli osti. M. spesso in causa nella genesi dei mucoceli mascellari dopo intervento di Caldwell-Luc. originate dalla ostruzione degli osti sinusali. polipi (“mucocele polipoide”. né tantomeno con la semplice raccolta di secrezione mucoide nelle cavità sinusali. E. 1993). erosione e rimodellamento osseo (Lund e Milroy 1991).Presidio Ospedaliero di Foligno . granulociti eosinofili e neutrofili. sia indirettamente in seguito a fenomeni flogistici. il meccanismo patogenetico è quello della formazione di bande cicatriziali fibrotiche che ostruiscono il normale drenaggio sinusale (Som 1992). Lund e Mirloy. 1991). M. plasmacellule. Talvolta la raccolta mucoide è separata in due cavità del mucocele.

I segnali caratteristici del mucocele alla RM in T1 e in T2 dipendono dalla presenza di prodotti di origine ematica e dal grado di idratazione del contenuto: la RM non permette di definire in dettaglio le condizioni della parete sinusale. talvolta così accentuato da provocare spostamento all’infuori ed in basso del bulbo oculare. in relazione alla estensione al pavimento sellare o all’apice orbitario. Per lungo tempo possono essere assenti segni clinici. e sintomi di ordine neuroendocrino o visivo. e dalla presenza o meno di complicanze. ostruzione nasale. quando ad essere interessato è il pavimento orbitario. La cute della regione è di aspetto normale. in seguito a flogosi del nervo ottico. A) Mucoceli ad interessamento monosinusale 188 . 2) etmoidali.secreto denso e scuro e l’altra un fluido di aspetto simile al liquido cefalo-rachidiano (Lund 1998). possono manifestarsi con tumefazioni della regione mascellare. circa 70-90% del totale (Lund 1998): compare un gonfiore nella zona orbito-naso-frontale. in rapporto alla presenza di mucoceli frontali o etmoido-frontali. problemi alle arcate dentarie. Successivamente la crescita espansiva del mucocele si può manifestare con tumefazioni visibili o palpabili del viso. con la formazione di un piocele. ma è molto utile specialmente nei mucoceli fronto-etmoidali e sfenoidali. e il tipo di sostanza omogenea e di uniforme densità contenuta nelle cavità del mucocele. in particolare nella regione etmoido-frontale e sfenoidale. i margini regolari e la assenza di infiltrazione dei tessuti circostanti. e talvolta con diplopia da compromissione del retto inferiore. ostruzione nasale. una possibile compromissione della acuità visiva. eventualmente completata dalla Risonanza Magnetica (RM) (Lloyd et al 2000). La TC in proiezione assiale e coronale è il miglior modo di documentare la lisi ossea. La sintomatologia clinica dipende dallo sviluppo del mucocele all’interno od all’esterno delle pareti sinusali. o essere presenti solo vaghi sintomi quali tensione locale. Le indagini radiologiche appena ricordate permettono di classificare i mucoceli dei seni paranasali in: A) Mucoceli ad interessamento monosinusale: 1) frontali. che comporta la comparsa di sintomi algici e. I mucoceli sferoidali. 3) sfenoidali. con alcuni disturbi della motilità oculare. CLASSIFICAZIONE E DIAGNOSI La classificazione dei mucoceli è basata sui dati anatomo-radiologici (Lloyd et al 2000). 2) etmoidosfenoidali. rarissimi. 3) pansinusali. in assoluto quelli più frequenti. sino a provocare esoftalmo e diplopia. B) Mucoceli ad interessamento plurisinusale: 1) fronto-etmoidali. I germi più frequentemente isolati sono quelli responsabili delle flogosi croniche naso-sinusali. possono causare cefalea al vertice. e pertanto la metodica di scelta è la Tomografia Computerizzata (TC) (Som et al 1980). come lo Stafilococco aureo. il dolore è assente. ipoestesia del territorio di innervazione dei rami sovra e sottorbitario del trigemino. lo Streptococco penumoniae e l’Haemophilus influentiae (Lund 1998). La complicanza più frequente dei mucoceli è l’infezione. con i quali definire la sede e la probabile natura. mentre può essere presente tensione nella regione orbitaria. il mezzo di contrasto è raramente necessario. I mucoceli mascellari. Altre possibili complicanze sono la osteomielite e la fistolizzazione cutanea. 4) mascellari. in modo da effettuare la diagnosi sulla quale programmare la terapia chirurgica. Le immagini radiologiche tradizionali forniscono elementi incompleti specie per quanto riguarda i seni etmoidali e sfenoidali. e in questo senso è indicato il mezzo di contrasto come il gadolinio (Lanzieri et al 1991). quando esiste un dubbio sulla natura flogistica o neoformativa. rari ma in costante aumento. soprattutto nella regione periorbitaria. durante la fase endosinusale.

La prima via è quella storicamente impiegata soprattutto nella terapia chirurgica dei mucoceli frontali e etmoido-frontali. La terapia chirurgica è l’unica possibile. che la TC può documentare nei dettagli (fig 6). La seconda viene sempre più frequentemente utilizzata negli ultimi 20 anni per il trattamento dei mucoceli di qualunque sede che possano giovarsi di una marsupializzazione e toilette in relazione alla estensione e alla procidenza nella cavità nasale. oltre a precisare il coinvolgimento dei tessuti molli orbitari. erosione della parete mediale. endoscopica o combinata. opacate per il materiale isodenso in esse contenuto. oltreché terapeutici. e alla possibilità che si possano verificare le complicanze sopra ricordate. che rappresenta la via di approccio alla patologia 189 . B) Mucoceli ad interessamento plurisinusale 1) Fronto-etmoidali: possono raggiungere una notevole estensione verso la regione orbitaria. è quello di una dilatazione della cavità sinusale. 3) Pansinusali: molto rari. 3) Sfenoidali: il reperto radiologico alla TC è di solito quello di una dilatazione a margini regolari della cavità sinusale. alla TC. e pongono delicati problemi diagnostici. TERAPIA In rapporto alla crescita espansiva che sovverte progressivamente l’anatomia della regione in cui è localizzato causando alterazioni estetico-funzionali. mucoide o purulento (fig 7). estensione ai tessuti molli. Oltre a queste tecniche conservative finalizzate alla aerazione e al drenaggio sinusale.1) Frontali: il reperto tipico del mucocele frontale. ben separata dai tessuti molli circostanti (fig 5). viene escluso funzionalmente obliterando la cavità con materiale autologo come grasso o muscolo (Pia et al 1999). con il ripristino di un adeguato drenaggio sinusale. in relazione alla loro notevole estensione. la cui gravità è dipendente anche dalla sede. depressione od erosione del bordo orbitario. in casi selezionati è invece sufficiente la marsupializzazione della sacca mucocelica. Essa è finalizzata di solito alla completa rimozione della matrice mediante accurata toilette delle cavità sinusali in modo da prevenire possibili recidive. L’approccio alle strutture paranasali interessate può avvenire per via esterna. e opacamento omogeneo (fig 3). 4) Mascellari: alla TC si evidenzia una massa nella regione mascellare. l’immagine TC mostra una espansione delle cellule etmoidali. la RM mostra una lesione iperdensa. con innalzamento o addirittura distruzione del tetto del seno. ed è utilissima per la diagnosi differenziale con le neoplasie (fig 4). coinvolgono più cavità sinusali anche bilateralmente. ogni mucocele diagnosticato deve essere sottoposto a trattamento adeguato. con parete convessa. con le quali il seno malato. la RM. di densità omogenea. dopo la indispensabile toilette. dallo stadio di sviluppo e dalle modalità di espansione. permette anche di definire le caratteristiche del contenuto. con perdita del normale contorno. la quale è in grado anche di definire l’integrità delle delicate strutture vicine. possono essere utilizzate tecniche radicali. 2) Etmoidali: la maggioranza è localizzata nell’etmoide anteriore. essendo rari quelli posteriori il più spesso associati ai mucoceli sfenoidali. 2) Etmoido-sfenoidali: l’interessamento congiunto dei due distretti sinusali profondi è ben documentato sia dalla TC che dalla RM. coinvolgimento del canale ottico. a contenuto fluido. Talvolta vene messa in evidenza una estensione endocranica a causa della usura della parete interna del seno frontale.

A causa di una scarsa retrazione laterale della cute frontale l’incisione sopracciliare può non rivelarsi sufficiente e pertanto può rendersi necessaria la incisione coronale. specie nel caso di mucoceli complicati. Si ricorda infine che in rarissimi casi di mucoceli molto estesi e complicati potrebbe rendersi necessario un intervento per via esterna-transcranica attraverso la fossa cranica anteriore (Stienberg et al 1986). possibile causa di restenosi. La via combinata è spesso necessaria per trattare radicalmente quei mucoceli che non sono interamente aggredibili per via endoscopica. Questo tempo chirurgico è tuttavia di non facile esecuzione. Una volta esposta la cavità creata dal mucocele i successivi tempi chirurgici sono condizionati dall’atteggiamento. mantenuto in situ per almeno 6 settimane. attaccato superiormente ad un cardine del periostio lasciato aderente al lembo stesso. quando è prevedibile che si debba creare una ampia via di approccio è preferibile costruire un lembo osteoplastico di parete anteriore. 1999) sempre indicata in presenza di fistole liquorali o di infezioni endocraniche. L’atteggiamento conservativo è giustificato dalle capacità di rigenerazione della mucosa sinusale. utile a questo scopo un tutore di silicone sottile. o “conservativo”. con asportazione completa della mucosa sinusale e successiva obliterazione della cavità con materiale autologo. per le difficoltà ad esempio di sezionare con osteotomo i bordi del lembo senza danneggiarlo o di fratturare la parte che rimane ancorata alla regione frontale. Inoltre ha il vantaggio di poter esplorare le regioni orbitarie ed anche cerebrali. manovra questa che è facilitata da una osteotomia parziale. A questo punto si può aprire la parete ossea mediante fresa. possa garantire la creazione di un neocanale senza provocare danni ischemici alla mucosa circostante. o “radicale”. Lo scollamento del lembo di cute e galea frontale deve essere esteso sufficientemente in basso sì da esporre adeguatamente l’osso sul quale scolpire il lembo osteoplastico a partire all’alto e quindi a cerniera inferiore. oppure con osso nella zona del canale naso-frontale.sinusale. Il trattamento obliterativo ha la finalità di escludere funzionalmente la cavità sinusale al termine della toilette chirurgica riempiendola con materiale autologo. nella porzione mediale. La via esterna (“open surgery”) di approccio ai mucoceli frontali e frontoetmoidali è procedura già proposta negli anni 20 da Howart (incisione di Lynch-Howart. il quale. Come detto è indicata 190 . per il quale l’evento conclusivo è la esclusione funzionale del seno frontale. Pia et al. nonché di osteomieliti. successivamente estesa fino al periostio in modo da poter sollevare i tessuti molli e da esporre la parte anteriore e laterale dell’osso frontoetmoidale (fig 8). E’ indispensabile garantire la funzione di aerazione e drenaggio del canale naso-frontale ampliato e tenuto pervio con uno stent lasciato per un tempo adeguato. la quale consente una ottima esposizione della regione frontale ed essendo condotta dietro il margine anteriore della linea di attaccatura dei capelli non lascia cicatrici visibili.(Pia et al 1999). per creare una apertura il più possibile limitata che permetta esplorare e trattare adeguatamente la cavità mucocelica. La incisione cutanea viene condotta sulla cute della regione sopracciliare. Lund 1998) e in seguito codificata come intervento di Ogston-Luc (Corradini et al 1996). finalizzato alla aerazione del seno e al drenaggio sinusale mediante la creazione di un neo canale naso-frontale di dimensioni adeguate. come grasso o muscolo. cutanea bitemporale sec Cairns-Unterberger. Poiché la demolizione ossea può comportare una cicatrice retraente. in grado di tornare alle caratteristiche anatomo-fisiologiche proprie dell’epitelio respiratorio (Schaefer e Close 1997). La tecnica obliterativa è secondo alcuni (Kennedy 1994. ed in tal caso l’approccio esterno può essere più limitato rispetto a quello necessario per la sola via esterna.

e comunque condizionata dalla possibilità di effettuare una toilette radicale o una adeguata marsupializzazione della cavità sinusale interessata per via interna. per gli altri. I mucoceli etmoido-frontali che si espandono inferiormente e medialmente nella fossa nasale possono essere aperti direttamente previa identificazione dei reperi anatomici della regione. proseguendo con l’apertura della bulla e la identificazione della base cranica anteriore. nei quali si sia successivamente formato tessuto cicatriziale nella regione della finestra intersinusonasale. La parete mucocelica aperta deve essere adeguatamente ampliata con microforbici e pinze in modo da creare la maggiore marsupializzazione possibile (Lund 1998). e recidive che arrivano sino al 30% (Amble et al 1996) probabilmente perché la obliterazione rende meno evidenti i segni clinico-radiologici indicativi di ripetizione di malattia. per evitare complicanze che possono essere anche rilevanti. Come già detto. con infezioni o cefalea. La chirurgia endoscopica (Stammberger 1991) trova indicazione nel trattamento dei mucoceli di qualunque sede. cominciando con la uncinectomia. nel secondo caso il mantenimento della parete del mucocele sulla dura madre impedirà che si possa creare un fistola liquorale. I mucoceli etmoidali. per alcuni. in caso di difficoltà tecniche non superabili sarà necessario effettuare un approccio esterno combinato. la cui via di approccio avviene con la apertura della parete anteriore del seno mascellare. fluida. così come quelli sfenoidali che possono essere aggrediti nel recesso sfeno-etmoidale. proseguita dalla toilette sinusale con completa rimozione della parete mucocelica. come il nervo ottico e la carotide interna. etmoidali e sfenoidali. un aspetto corpuscolato. 1999). si effettuerà la dissezione di routine. e terminata dalla creazione di una ampia finestra naso-antrale a livello della parete intersinusonasale. è anche qui confermata da una leggera palpazione con curette da recesso frontale o con aspiratore. L’apertura del mucocele dà luogo a secrezione abbondante. o con fistola liquorale qualora la riparazione di questa con dura liofilizzata fissata con colla di fibrina non garantisca una perfetta tenuta. rappresentando l’unica via logica di approccio. Tuttavia questa tecnica espone a maggiore morbilità postoperatoria. ad ostruire il drenaggio sinusale (Busaba e Salman. soprattutto nello sfenoide dove le strutture nobili adiacenti la parete laterale usurata dal processo di erosione ossea. L’ampia marsupializzazione delle cavità interessate è sufficiente. possono essere ricoperte soltanto dalla parete epiteliale (Lund 1998). o un odore acre facciano sospettare flogosi micotiche. fronto etmoidali e mascellari. una via sicuramente dotata di minore invasività rispetto alla via esterna. Nei mucoceli mascellari. specie se un colorito particolarmente scuro. può trovare indicazione l’open surgery con il classico intervento di Caldwell-Luc. La comparsa della parete mucocelica nella parte superolaterale. Se la componente endonasale del mucocele non è identificabile con la visione endoscopica. possibilità della quale ogni paziente che si accinge ad affrontare una tecnica endonasale deve essere adeguatamente informato. mentre non è affatto necessario asportare la parete mucocelica. complicati o particolarmente estesi. Poiché l’osso espanso dal mucocele è particolarmente sottile o deiscente l’area può essere facilmente identificata palpando con uno scollatore o con la cannula di aspirazione. effettuati per altra patologia. situati nella conca bullosa o nell’etmoide posteriore sono facilmente accessibili per via endoscopica. L’eventuale erosione della parete orbitaria superiore o di quella posteriore possono essere apprezzati alla palpazione. Quest’ultimo tempo deve essere condotto in modo accurato dal momento che la causa più importante di mucoceli mascellari è rappresentata proprio da pregressi interventi di Caldwell-Luc. torbida. sede dell’ostio naturale (Cerqua et al 1996). 191 . che merita sempre una cultura microbiologica.nelle forme complicate. nella regione del recesso frontale. da anaerobi o da germi rari.

La chiusura della incisione esterna deve essere condotta accuratamente suturando il periostio della zona della troclea. Quando le lesioni sono particolarmente diffuse può essere indicata la via combinata endoscopica-esterna. (Lund. La continua produzione di muco. manovra facilitata da lavaggi sinusali. In caso di erosione ossea diffusa. mentre la resezione del turbinato medio potrebbe rendersi utile per prevenire aderenze cicatriziali tra questa struttura e la parete laterale. Il trattamento endoscopico dei mucoceli mascellari viene condotto seguendo la tecnica standard. in particolare a livello della lamina papiracea. nelle forme non complicate da flogosi. algie in sede orbitaria. così da evitare diplopia postoperatoria da ipofunzione del muscolo obliquo superiore. Praticata una ampia antrostomia e una etmoidectomia il contenuto del mucocele viene evacuato con aspiratore curvo. diplopia. E’ naturalmente necessario un accurato follow-up per controllare la creazione di una valida antrostomia con cui aerare e poter esplorare la cavità mascellare (Makeieff et al 1998. per i mucoceli frontali o fronto-etmoidali nei quali il solo approccio endoscopico non è sufficiente ad esplorare e trattare la zona interessata. originate in tutte le cavità paranasali. I mucoceli dei seni paranasali possono essere classificati in base alla loro localizzazione 192 . l’esplorazione con endoscopio introdotto per via interna od esterna permetterà di verificare la pervietà del recesso nel quale si applicherà un tubo di Silastic. ostruzione nasale. ma prevalentemente localizzate nella regione frontale od etmoido-frontale. L’incisione cutanea può essere anche limitata al quadrante supero-mediale dell’orbita avendo cura di non lesionare il nervo sopratrocleare. la asportazione completa della parete mucocelica non è necessaria. L’infezione secondaria. Può essere rimossa una modesta quantità di osso della parete anteriore. La clinica. e nelle recidive nelle quali gli esiti cicatriziali post-chirurgici abbiano fortemente compromesso l’accesso al seno frontale (Lund 1998). La decompressione del mucocele fronto-etmoidale provoca di solito uno spostamento del bulbo oculare con possibile modificazione della diplopia. va raccomandato al paziente di non soffiare il naso per 2-3 settimane dopo l’intervento. per evitare la possibilità di enfisema periorbitario. si manifesta con sintomi quali tumefazione visibile o palpabile. erosione e rimodellamento delle pareti ossee che delimitano le cavità sinusali. associata alla azione litica della matrice del mucocele che provoca ischemia da compressione del periostio interno. è causa di processi catabolici nell’osso circostante. rivestite da una parete epiteliale. Busaba e Salman 1999). può portare ad una ulteriore rapida espansione con incremento significativo del rischio di complicanze. Dopo aver palpato la parete laterale del naso a livello del processo uncinato per confermare la depressibilità ossea. rimuovendo il setto frontale intersinusale il pavimento mediano dei seni frontali e la parte superiore del planum etmoidale (Lund 1998). e successivo riposizionamento che può avvenire in modo definitivo dopo alcune settimane dall’intervento in rapporto al rimodellamento del tetto dell’orbita. 1998). la zona viene incisa con bisturi falciforme. SINTESI I mucoceli dei seni paranasali sono formazioni cistiche a contenuto mucoide. Questo evento si può verificare per condizioni anatomiche o per la posizione laterale del mucocele. con progressivo riassorbimento. e quindi con una crescita espansiva particolarmente accentuata in sede periorbitaria. esoftalmo. Se non è stato possibile effettuare una adeguata marsupializzazione è necessario procedere a drenaggio mediano. dando esito a secrezione mucoide o mucopurulenta. ma bisogna mantenere il supporto laterale al recesso frontale. con formazione di piocele.la sua apertura è da effettuare con cura ancora maggiore per non aprire l’arteria etmoidale o penetrare nella cavità orbitaria.

Lund V.. 1997. Piccirillo E. 1996... 114: 233.. Ethmoid and sphenoid mucoceles viewed by helical scanning computed tomography with sagittal reconstruction.: Use of the gadolinium-enhanced MR imaging for differentiating mucoceles from neoplasm in the paranasal sinuses.L. 1999. Ayoagi M. seguita dalla verifica operatoria.. McDonald T. 178:425. 16:124. Lombardi R.L.. Kass F...: Mucoceles in the paranasal cavities. 2) etmoidali. Salman S. endoscopica o combinata. ma solo se con essa è possibile ottenere una completa eradicazione della malattia.. Coen-Tirelli G. riservando la via esterna. La terapia è esclusivamente chirurgica. Kern E.: Manometric study of the paranasal sinus mucoceles. Krauss D. Lloyd G. Il principio è quello o di rimuovere completamente la matrice. Busaba N. 7. oppure dove sono presenti complicanze importanti. Optimum imaging for mucoceles.: Endoscopic surgery for frontal and ethmoid sinus mucoceles. 6. Riv Orl Aud Fon.B. dopo la toilette. B) Mucoceli ad interessamento plurisinusale: 1) fronto-etmoidali..F. Acta Otorhinolaryngol Ital. Fuse T. 16: 52. o quella combinata. 3) sfenoidali. Inamura H. Laryngoscope.D. Corradini C. J Laryngol Otol. 193 . 2. 1996. Nagahata M. viene escluso obliterando la cavità con materiale autologo (tecnica radicale). 8. 3. 1991. 2) etmoido-sfenoidali. In linea di principio è sempre preferibile la chirurgia endoscopica per i numerosi vantaggi che offre. 3) pansinusali.B. Ann Otol Rhinol. 4) mascellari..: Maxillary sinus mucoceles: clinical presentation and longterm results of endoscopic surgical treatment.. 106:109. 106:1100.avvalendosi della diagnostica radiologica (tomografia computerizzata e risonanza magnetica)... BIBLIOGRAFIA 1.. Si possono differenziare in A) Mucoceli ad interessamento monosinusale: 1) frontali. effettuando una accurata toilette delle cavità sinusali. alle recidive. Czaja J. Ann Otol Rhinol Laryngol.: Nasofrontal duct reconstruction with silicone rubber sheeting for inflammatory frontal sinus disease: analysis of 164 cases. L’approccio ai seni paranasali malati può essere condotto per via esterna. 1994.M. 8:107. Facer G. Nell H. 9. Kennedy T. oppure di marsupializzare la sacca mucocelica. 108:63. Lloyd S.: Imaging case study of the month.W. Hosoya T. alla presenza o meno di complicanze.S.. 5..: Il mucocele del seno sfenoidale : presentazione di tre casi clinici... Amble F. 2000. J. In alcuni casi il seno malato. Rosignoli M. Shah M. Lanzieri C.: Radiology in Focus..J.R... Howard D. 1999. Radiology. alla estensione. Laveru P. Montgomery W. 109:1446. in entrambi i casi ripristinando un adeguato drenaggio e l’aerazione del seno (tecnica conservativa). al numero dei seni interessati. 1996 4.Y. Fabian R..R. Am J Rhinol. Cerqua N. in rapporto alla sede del mucocele.W. Laryngoscope. Montesi P. ai casi più complessi.. D’Ottavi L. La scelta dell’una o dell’altra via è condizionata da numerose variabili.

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195 . Fig 4) Mucocele sfenoidale: alla RM il seno sfenoidale appare dilatato ed occupato da contenuto fluido.Fig. è sede di flogosi cronica aspecifica ed è rivestito da epitelio mucosecernente. a bordi regolari. arrotondati. opaca. Fig 3) Mucocele frontale: la TC mostra opacamento della cavità sinusale frontale destra con erosione del bordo orbitario superiore. Fig 5) Mucocele mascellare: la TC mostra come la regione del seno mascellare destro sia occupata da neoformazione cistica. che ha usurato le pareti anteriore e posteriore. ma non infiltrato i tessuti molli. 2) A maggiore ingrandimento si nota che il tessuto connettivo ingloba trabecole ossee.

fluido. e l’importante lesione oculare sinistra per complicanza flogistica. 6/7. Si evidenzia la parete anteriore del seno frontale sinistro e si intravede la fuoriuscita di secrezione mucoide densa da una lisi della parete ossea. 196 . Fig 7) Stesso caso: la RM precisa le caratteristiche del contenuto.Fig 6) Mucocele fronto-etmoidale invasivo: alla TC coronale si evidenzia diffuso opacamento della regione fronto-etmoidale sinistra e frontale destra. la regolarità delle pareti con assenza di infiltrazione. a differente segnale nei due lati. Fig. con scomparsa del bordo orbitario superiore sinistro e grossolano sovvertimento del contenuto orbitario. 8) Via esterna sopracciliare sinistra di approccio al mucocele fronto-etmoidale relativo alle fig.

La starnutazione. Radiologiche ed Otorinolaringoiatriche Università degli Studi di Siena INTRODUZIONE Sotto la definizione generale di rinopatia vasomotoria.LA RINOPATIA VASOMOTORIA Luisa Bellussi. rappresenta sicuramente il sintoma più caratteristico di queste patologie e certamente il più invalidante. coesistono in entità cliniche che. in ragione della quale nei soggetti predisposti. a seguito della inalazione di sostanze irritanti di varia natura si ha una iper-attivazione. in proporzioni differenti nei diversi pazienti. Il substrato fisiopatologico comune a queste numerose entità nosologiche è rappresentato da una abnorme reattività (o iper-reatività) dell’organo nasale. Valerio Damiani. un importante elemento di propagazione della patologia alle basse vie aeree. si manifestano con il medesimo quadro sintomatologico caratterizzato. causata all’iperattività delle ghiandole sieromucose e in parte all’aumentata permeabilità vasale. Specificamente. prurito nasale e starnutazione. nasce anch’essa come riflesso protettivo nasale al fine dell’allontanamento degli agenti potenzialmente dannosi. Giulio Cesare Passali Dipartimento di Scienze Ortopedico-Riabilitative. per la discesa in faringe e laringe delle secrezioni. la secrezione mucosa e la congestione nasale). mentre la rinorrea posteriore determina vellichio faringeo e tosse e rappresenta. improvvisa o progressiva. delle narici e del labbro superiore. può portare (uso continuo del fazzoletto) ad una significativa irritazione del vestibolo nasale. l’ostruzione nasale. e variare in relazione a differenti posizioni del corpo o a variazioni delle condizioni ambientali. nel paziente rinitico può però raggiungere gradi di intensità e durata tali da interferire con le capacità di concentrazione e lavorative dello stesso Anche la rinorrea. che potrà essere unilaterale o bilaterale. costringendo il paziente ad una respirazione prevalentemente orale. in termini di allontanamento dei fattori causali e di ostacolo all’ingresso di altre particelle estranee. cui si possono accompagnare lacrimazione. dei riflessi protettivi (lo starnuto. iposmia. rinorrea. la rinorrea anteriore. Tuttavia. saltuaria o perenne. con le ben note conseguenze sull’omeostasi distrettuale e globale dell’individuo. ovattamento auricolare ed altri sintomi correlabili ad una inadeguata respirazione nasale. da ostruzione nasale. rappresenta anch’essa un meccanismo difensivo nasale. 197 . seppure differenti dal punto di vista etiopatogenetico. atti ad allontanare gli elementi potenzialmente nocivi. è proprio dalla deregolazione del sistema dei riflessi protettivi nasali che si generano i fenomeni vascolari e tissutali in grado di giustificare il manifestarsi della sintomatologia tipica della rinopatia vasomotoria (Bellussi. autofonia. 1992).

Non dobbiamo poi dimenticare che l’alterazione cronica delle funzioni nasali si ripercuote sull’intero sistema di strutture anatomicamente connesse al naso e da esso funzionalmente dipendenti (l’unità rino-faringo-tubarica) (Passàli. 1988). non citare le alterazioni della funzione di risonanza nasale: la rinolalia chiusa anteriore è caratterizzata dall’accentuazione della fisiologica risonanza nasale a causa della stenosi a carico della porzione anteriore delle cavità nasali. Analizzando la sintomatologia tipica della rinopatia vasomotoria non si possono. meno frequentemente si può avere la percezione di odori sgradevoli (cacosmia soggettiva e oggettiva).Spesso secondaria all’ostruzione nasale è la riduzione della sensibilità olfattiva. a fronte di un ristretto numero di sintomi e segni nasali. è svolto. 1992). che in considerazione delle sue temibili complicanze. necessità di un pronto ed efficace inquadramento diagnostico-terapeutico. la rinolalia chiusa posteriore è determinata dall’ostruzione rinofaringea o della porzione posteriore delle fosse nasali e consiste nella scomparsa della risonanza nasale (Passàli et al. di natura virale o batterica. processi infettivi. 1). una prima fondamentale distinzione deve essere fatta tra le riniti. In considerazione dell’intima connessione anatomofunzionale che intercorre tra cavità nasali e seni paranasali risulta elevata la frequenza di complicanze rinosinusitiche per compromissione della pervietà dell’ostio sinusale con conseguente disventilazione dei seni e deficitaria funzione di drenaggio e difesa (Lanza et al. per quanto concerne i processi rino-otitici. acuti o cronici. Responsabile dello scatenamento della reazione vasomotoria è l’allergene.. A nostro giudizio. dalla tuba di Eustachio. infine. 2001). CLASSIFICAZIONE Come già sottolineato nell’introduzione. e le rinopatie vasomotorie. Nell’ambito delle rinopatie vasomotorie è poi assolutamente necessaria una iniziale distinzione tra forme specifiche (la cosiddetta “rinite allergica”) e forme aspecifiche. la sindrome rinobronchiale può essere definita come l’entità nosologica che si realizza quando un’affezione delle prime vie aeree riesce a compromettere la funzionalità e lo stato immunitario dell’albero tracheo br onchiale (Passali et al. 1997). Tanto in età infantile che nell’adulto processi flogistici persistenti a livello nasale possono causare reazioni infiammatorie tubariche e di conseguenza dell’orecchio medio. sono invece numerose e diverse le patologie che possono interessare o coinvolgere questo distretto. L’analogia semantica con la definizione di rino-sinusite è alquanto evidente: il ruolo chiave rivestito dal complesso ostiomeatale dell’ambito della patogenesi delle rino-sinusiti.. sostanza eterologa di natura proteica o glicoproteica che per interagire con la mucosa nasale deve 198 . ma i meccanismi fisiopatologici sono sovrapponibili. (iposmia fino all’anosmia). ovvero una condizione patologica sistemica (atopia) che trova nel naso il proprio organo di shock e che si sviluppa patogeneticamente attraverso l’alterazione della funzionalità vasale determinata dalla liberazione di mediatori biochimici in risposta ad un antigene specifico (Passàli. Infine. 1985). La tendenza alla persistenza ed alla cronicizzazione del processo identificano il quadro clinico della rino-otite. La rinopatia vasomotoria specifica presuppone l’esistenza di uno stato atopico geneticamente determinato e l’esposizione ripetuta all’allergene causale. La rinosinusite è quindi sicuramente una delle più frequenti complicanze di una patologia allergica nasale. capaci di provocare ipersecrezione mucosa e versamento endotimpanico. Questa eterogeneità nosologica necessita quindi di un rigoroso approccio classificativi (Tab.

In alcuni soggetti. forma nella quale è possibile evidenziare una abnorme risposta all’istamina. alcool. rispettivamente). un significativo aumento dei livelli locali nasali di mastociti o neutrofili (rinopatia vasomotoria aspecifica mastocitaria o neutrofila. droga). in base alla durata della sintomatologia e alle modalità di esposizione agli allergeni (EAACI. specificamente. Potremo quindi identificare la rinopatia vasomotoria aspecifica senza eosinofili. La rinopatia vasomotoria specifica è stata da sempre distinta in perenne o stagionale viene. caratterizzata da una negatività per atopia (sia familiare che personale). ambrosia. tutte le forme di iper-reattività nasale. (Perfumo.istaminica.. nelle quali non è possibile identificare una reazione allergica IgE mediata alla base dello scatenamento del processo infiammatorio e delle conseguenti alterazioni vasomotorie (Sartoris et al. mentre la forma stagionale è più frequentemente associata ad allergeni pollinici quali graminacee. fenomeni riconducibili ad una irritazione della mucosa nasale da cause diverse (infezioni virali. radiazioni. ha parzialmente modificato questa classificazione. Tipicamente. fumo. alimentari e voluttuari (fumo. e da un quadro obiettivo non patognomonico. Si ritiene che il meccanismo patogenetico di questa forma sia la esaltata attività adrenergica che. La rinopatia vasomotoria specifica perenne è principalmente causata dall’ esposizione ad acari della polvere o forfore animali. come ulteriore approfondimento classificativo ed eziopatogenetico. depressione). Particolari quadri clinici associati sono la Sindrome di Samter. Questa ampia categoria di patologie può essere a sua volta sottoposta ad una serie di sotto-classificazioni sulla base di specifici dati clinici e di laboratorio (Tab. frequentemente associata a sindromi simpatico-toniche quali l’acrocianosi e la sindrome di Raynaud. attraverso una anossia cellulare da vasospasmo. fisici (luce.angiospastica (o simpatico-tonica o adrenergica). 2001). ● RVA senza eosinofili . Un recente documento della WHO inititolato “Allergic Rhinitis and its impact on Asthma” (ARIA) (ARIA. parietaria. di possibile riscontro. da una insorgenza nell’ età adulta (20-60 anni). E’ talora. 199 . stress. in soggetti affetti da rinopatia vasomotoria aspecifica.essere presentato dall’aria inalata. La categoria della rinopatia vasomotoria aspecifica (RVA) include. 2001). la rinorrea acquosa e le starnutazioni sono correlate a stimoli psicogeni (ansia. ovvero farmacologici. invece. è possibile evidenziare una spiccata eosinofilia sierica e nasale. con angioite granulomatosa.1996). a fronte di una negatività ai test allergologici cutanei e di una assenza di familiarità per atopia. alcool) o ad una probabile sovrainfezione batterica su di un substrato locale di iperreattività nasale. l’ostruzione nasale che si accentua nelle prime ore del giorno e alla sera. chimici (inquinanti ambientali e professionali). cipresso ecc. talora associata ad orticaria e angioedema. in questa forma. olivo. idenficando così il quadro della cosiddetta rinopatia vasomotoria aspecifica senza eosinofili (o NARES). variazioni di temperatura e umidità). riteniamo opportuno ricordare che la rinopatia vasomotoria aspecifica senza eosinofili. e la Sindrome di Churg-Strauss. può essere a sua volta sottoclassificata come: ● RVA senza eosinofili . un elevato tasso di istaminemia ed una buona risposta ai farmaci anti-istaminici. Infine. 1992). da una negatività dei test allergologici cutanei (PRICK test) per i più comuni aereoallergeni. nel documento si raccomanda di sostituire i vecchi termini di “stagionale” e “perenne” con i termini “intermittente” (< di 4 giorni a settimana o < di 4 settimane) e “persistente” (> di 4 giorni a settimana o > di 4 settimane). 1).

usiamo applicare un protocollo di approccio al paziente rinopatico basato su tre livelli di approfondimento diagnostico. è possibile ottenere una regressione della sintomatologia dopo la sospensione del trattamento. ecc). ecc. base di impianto di eventuali neoformazioni. ascella del turbinato medio e sbocco degli ostii. APPROCCIO DIAGNOSTICO ALLA RINOPATIA VASOMOTORIA Presso il nostro centro di rinologia. Che si manifesta a seguito di stimolazioni vagali quali sforzo fisico. può partecipare al quadro clinico di sindromi ipotiroidee e ipotalmiche (S. fornendo altresì l’opportunità di guidare visivamente l’esecuzione di biopsie.vasomotoria colinergica. l’incremento del ritorno venoso al naso si rende responsabile di sintomatologia ostrutiva respiratoria eventualmente accentuata da concomitanti alterazioni anatomiche quali deviazioni settali o ipertrofia dei turbinati. antiepilettici. neurolettici. Tale meccanismo patogenetico è confermato dalla iper-reattività ai test aspecifici e dalla risposta a farmaci vasoprotettori alfa-bloccanti. forma secondaria all’esposizione in ambito professionale a sostanze irritanti quali nichel. quando possibile con l’ausilio di metodiche endoscopiche. su eventuali sintomi o patologie associate. sull’ambiente domestico (animali. contraccettivi orali) che ad uso topico. RVA senza eosinofili . piante. In una prima fase (I livello) è senz’altro importante la raccolta di una accurata anamnesi al fine di definire le caratteristiche sintomatologiche della patologia in esame e la presenza di fattori predisponenti o familiarità. alcaloidi della belladonna ed ergotamina.senile. fessura olfattoria. (principalmente vasocostrittori adrenergici). sulle modalità di comparsa (in seguito all’esposizione a particolari sostanze. code dei turbinati inferiori e medi): in particolare l’endoscopia nasale con ottica flessibile offre una efficace visualizzazione di tutte le alterazioni delle cavità quali deflessioni settali posteriori. effettuata. RVA senza eosinofili . RVA senza eosinofili .. Forma di RVA causata da un uso prolungato sia di farmaci sistemici (vasodilatatori. sulla storia familiare (eventuale familiarità positiva per riniti allergiche o asma). RVA senza eosinofili . dismorfismi delle zone ostio meatali. Tipicamente si manifesta in donne nel periodo premestruale o in gravidanza (a partire dal quinto mese) per regredire al momento del parto. di Kalmann). Il meccanismo patogenetico è da ricercarsi in un elevato tasso ematico di progesterone in presenza di predominanza dei beta-adrenocettori. con liberazione di acetilcolina. legno. La valutazione della storia clinica deve focalizzarsi sul tipo di “crisi nasale”. RVA senza eosinofili . cromo. basi e acidi forti.ormonale.occupazionale.“a bascule” (o del decubito). recesso sfenoidale. L’indagine endoscopica permette infatti di evidenziare il grado di coinvolgimento rinofaringeo e di analizzare i recessi endonasali interessati da stati patologici (processo uncinato e bulla etmoidale. cuoio. in seguito alla stimolazione di barocettori presenti nella regione ascellare omolaterale. tipicamente caratterizzata da rinorrea acquosa scatenata da sbalzi di temperatura in uno stato di iperattività colinergica. ipertrofia del tessuto linfatico rinofaringeo e peritubarico). calore. 200 . Tali informazioni andranno integrate con una completa valutazione obiettiva del distretto rinosinusale. RVA senza eosinofili .medicamentosa. così definita in quanto nel decubito laterale. iniziale degenerazione polipoide della mucosa ostiale. con stagionalità. su allergie già manifeste verso farmaci o alimenti. tendaggi) e lavorativo.● ● ● ● ● ● è in grado di indurre la degranulazione mastocitaria con conseguente liberazione di mediatori chimici. confortati da un esperienza ventennale e quantizzabile in circa mille visite specialistiche l’anno.

essendo il dato soggettivo della sensazione gustativa dolce non sempre attendibile (Passàli.25 Pa/cc3/ sec. La rinomanometria anteriore attiva fornisce importanti dati quantitativi circa le pressioni. In termini metodologici si invia nella fossa in esame un idoneo stimolo acustico e sulla base delle onde riflesse si risale a specifici aspetti della conformazione anatomica. tramite la valutazione dei diametri e dei volumi nasali. La rinometria acustica. seguendo le suddette indicazioni è stato rilevato nell’adulto un tempo medio di trasporto pari a 12. La funzione di trasporto mucociliare. Tale metodica rappresenta un valido strumento nella valutazione delle condizioni precedenti e successive al trattamento che integra i dati rinomanometrici sia basali che nei test di decongestione e provocazione nasale (Passali et al. che risulta particolarmente ostacolata nelle rinopatie vasomotorie specifiche perenni e nelle fasi di riacutizzazione delle forme stagionali. permettendo di quantizzare.. 201 . Questi test sono semplici da usare.5 minuti per la polvere di carbone e a 17 minuti per la saccarina. e un periodo di adattamento di almeno trenta minuti a paziente seduto. può essere facilmente studiata determinando il cosiddetto tempo di Trasporto MucoCiliare (tTMC). la dinamica ventilatoria nasale risponde alla legge di Poiseuille per i fluidi secondo l’equazione: R = P / V dove P (Pressione) viene espresso in Pascal e V (Volume e Flusso) in cc3/sec. per le resistenze unilaterali. Le alterazioni della composizione del muco e le anomalie ciliari che si instaurano in corso di rinopatia vasomotoria influenzano negativamente la clearance mucociliare. introdotta nella pratica rinologica nel 1989 da Hildberg. le caratteristiche del flusso nasale non sono costanti. in base a parametri geometrici. Questo primo livello di approfondimento diagnostico deve. che è di circa 10 minuti. flussi e resistenze vigenti all’interno delle cavità nasali. La maggior parte degli effetti tossici sull’epitelio ciliato in questa condizione patologica sono ascrivibili alla liberazione di mediatori della flogosi da parte degli eosinofili e alle alterazioni in senso metaplasico della mucosa nasale proprie delle rinopatie di lunga data.50 Pa/cc3/sec.Il naturale complemento dell’esame obiettivo ORL è lo studio della funzionalità respiratoria nasale (Passali et al. il grado di pervietà del distretto rinosinusale. ossia valutando il tempo impiegato da un tracciante inerte (noi preferiamo usare una mistura di carbone vegetale e saccarina al 3 %). In condizioni di respirazione tranquilla. In ragione della complessità e variabilità delle strutture osteo-cartilaginee e mucose. 1984). collocato sulla testa del turbinato inferiore. 1996). A 150 Pascal il rapporto tra flusso e pressione può essere considerato lineare. per raggiungere il faringe. il rispetto della fascia oraria. La corretta esecuzione dell’esame rinomanometrico richiede un ambiente climatizzato (2125 gradi centigradi. Allo scopo di ottenere una valutazione uniforme della resistenza è stato stabilito di registrare il flusso alla pressione di 150 Pascal.. mentre è fondamentale. pertanto il valore della resistenza è ricavabile dal rapporto tra queste due variabili. nel bambino viene generalmente preso in considerazione il tempo relativo al carbone. Con riferimento ad una pressione di 150 Pascal. e inferiori a 0. 2000). per quella totale in età adulta (Clement. Con tale miscela. a nostro parere. 1984). meccanismo fondamentale nella difesa delle vie aeree contro inalanti potenzialmente patogeni. si considerano nella norma valori inferiori a 0. specie nel test retest. consente una valutazione obiettiva della morfologia delle cavità nasali. essere completato dall’analisi delle sensibilizzazione allergica del paziente tramite test allergologici cutanei (PRICK test o intradermoreazione). 40-60% di umidità relativa).

il III livello diagnostico è rappresentato dal test di provocazione nasale specifico (TPNs).economici e. Ciò nonostante. tramite uno score sintomatologico. si testa la sensibilità alle Graminacee. un ulteriore 17 % dei pazienti con allergia nasale che afferiscono presso il nostro centro. 3 intenso)... Si possono eseguire i prick test in serie su ciascun braccio. i segni e sintomi della rinite allergica sono dovuti alla localizzazione esclusiva di mastociti ed altre cellule infiammatorie. 5 U. Ovviamente il TPN trova indicazione in casi selezionati: specificamente. il TPN si esegue insufflando. supportate da un’attenta valutazione anamnestica e clinica. e nel pungere poi attraverso la goccia gli strati superficiali della cute con una lancetta sterile dotata di punta da un millimetro. 60 U. mentre per una sintomatologia perenne o con riacutizzazioni in primavera e in autunno si studia la risposta alla stimolazione allergenica rispettivamente con Dermatophagoides e con la Parietaria.. generalmente sulla superficie volare dell’avambraccio. Contestualmente si rileva. precedentemente sensibilizzati. nella fossa nasale del paziente risultata più pervia ad una rinomanometria eseguita in condizioni basali. nei confronti dei quali si vuole identificare la dose-soglia di reattività al fine di impostare una 202 . tra i due noi preferiamo usare come metodica di scelta i PRICK test per il più basso rischio di reazioni indesiderate rispetto alla seconda (Naclerio. l’allergene responsabile della sensibilizzazione a dosi crescenti (2. la gravità dei sintomi starnutazione. a livello dell’organo di shock: il naso.A. in media.).. 1991). un corretto utilizzo di questo gruppo di test ci consente di svelare. Questa indagine trova il suo razionale nei meccanismi fisiopatologici che inducono la genesi della patologia allergica nasale. e 20 U.A. prurito..A. Per l’esecuzione del TPN la scelta dell’allergene viene guidata dai dati anamnestici: ad esempio se la sintomatologia è prevalente nella stagione primaverile. assicurando una distanza di circa tre cm tra un allergene e l’altro onde evitare l’effetto di riflesso assonico oltre che confusioni nella interpretazione dei risultati.. 80 U. Seguendo una modalità d’esecuzione dell’esame da noi da tempo standardizzata (Bellussi et al. ripetendo ad ogni incremento la rinomanometria e fermandoci al dosaggio che determina un aumento del 100% delle resistenze nasali.5 U. la conta degli eosinofili ed il test di degranulazione mastocitaria.A. siamo in grado di identificare circa il 70 % dei pazienti affetti da rinite allergica che giungono alla nostra osservazione. Usiamo considerare come valore soglia della reattività nasale uno score sintomatologico _ 3. consentono una identificazione in vivo degli allergeni sensibilizzanti. Il prick test consiste nell’applicare una goccia dell’estratto allergenico sulla cute. Infatti.A. 1 lieve. 40 U. noi lo utilizziamo in pazienti con sintomatologia suggestiva di allergia nasale ma con test di I e II livello negativi o dubbi (ed in questo modo riusciamo a potenziare la nostra capacità diagnostica di un ulteriore 13 %) ovvero in soggetti con evidente sensibilizzazione ad uno o più allergeni. Infine. 10 U.A. fondamentalmente. 2 moderato.A. è necessario fare riferimento ad un controllo negativo (con il liquido di soluzione dell’estratto) e uno positivo (con istamina). 2002). lacrimazione (0 sintomo assente. trovano le loro principali limitazioni nell’alto costo e nei lunghi tempi per l’ottenimento della risposta. Tramite l’applicazione di questa serie di procedure diagnostiche di primo livello. Il II livello di approfondimento diagnostico è rappresentato da alcuni esami di laboratorio quali il dosaggio delle IgE seriche totali (PRIST) o specifiche (RAST). Questi esami. sebbene dotati di una potenza diagnostica specifica superiore ai test del livello precedente e quindi sicuramente utili per un corretto inquadramento dei pazienti “dubbi”. accompagnato o meno dal raddoppio delle resistenze rinomanometriche.

nonostante gli sforzi profusi in tal senso. Più “giovane” e forse per questo con maggiori speranze appare il test alla nebbia ultrasonica diacqua distillata. resta innegabile il ruolo della diagnosi per esclu-sione e dei criteri “ex adjuvantibus” (Passali et al. il test di provocazione nasale con metacolina. questo è un obiettivo raggiungibile soltanto (e non molto frequentemente) nei pazienti affetti da rinopatia vasomotoria specifica perenne. In tale contesto. deve consentire la documentazione di incrementi significativi delle resistenze nasali o degli altri tra i parametri studiati. il freddo (Ferrara et al. In tale contesto. Purtroppo. deve essere in grado di scatenare i sintomi caratteristici della iper-reattività nasale ed i risultati devono essere ripetibili. attualmente. l’utilizzo di un test di provocazione nasale aspecifico acquista un forte razionale. l’interesse degli studiosi si è focalizzato principalmente sull’utilizzo di stimo-lazioni di natura fisica. come l’acqua fredda. 1994). sarebbe ovviamente quello di intervenire sulle cause che la determinano.. la bonifica dell’ambiente è praticamente irrealizzabile (International Rhinitis Management Working Group. non disponiamo di un test realmente selettivo.. istamina o metacolina (Gronborg et al. sul quale solo con il tempo e accumulando ulteriori esperienze potrà essere espresso un giudizio documentato. 2004). In realtà. ad integrazione dei tests appena menzionati. deve essere sufficientemente selettivo in modo da differenziare con sicurezza le risposte dei soggetti malati dai casi di controllo. il test di provocazione nasale con capsaicina. come per tutte le patologie. coerenti con i segni clinici. 1986). il test di provocazione nasale con istamina.corretta terapia iposensibilizzante specifica. Specificamente. il test di provocazione nasale aspecifico deve essere in grado di rilevare modificazioni della fisiologia rinosinusale sufficientemente stabili nel tempo e quindi non casuali. ovvero di natura farmacologica. è ragionevole orientarsi verso una diagnosi di iperreattività nasale aspecifica. Nell’attesa. Le metodiche di effettuazione del test di più comune utilizzo sono il test di provocazione nasale con aria fredda. il cui allergene causale è principalmente l’acaro della polvere. se non altro perché è tra i più studiati. somministrando prostaglandina E1 (Jackson et al. il test di provocazione nasale con nebbia ultrasonica di acqua distillata. 203 . in tale contesto. tuttavia nel caso della rinopatia vasomotoria una terapia etiologica in senso stretto è complicata e talora impossibile. Probabilmente la metodica aspecifica più idonea fra quelle che possiamo definire “tradizionali” è il test all’istamina. Nel caso della pollinosi.. 1985). 1997) e l’esercizio muscolare con esposizione ad aria fredda (Konno et al. il test di provocazione nasale con fentolamina. riproduci-bile e specifico. Già a partire dall’ultimo trentennio del secolo scorso sono stati effettuati numerosi tentativi al fine di identificare la tipologia di stimolo in grado di elicitare una iperreattività nasale aspecifica. Purtroppo essa non è in grado di fornire le risposte auspicate e anche per il futuro non si intravedono particolari sviluppi in questo senso. APPROCCIO TERAPEUTICO ALLA RINOPATIA VASOMOTORIA L’approccio terapeutico ideale alla rinopativa vasomotoria. 1970). l’eliminazione dell’allergene è sicuramente una scelta ipoteticamente ottimale in quanto consentirebbe l’eliminazione delle cause senza fare ricorso a farmaci. riteniamo infine valido il suo utilizzo anche nel follow up del trattamento (sia sintomatico che eziologico) della rinite allergica. Qualora tutte le prove allergologiche abbiano dato esito negativo.

Tale abbondanza di mediatori giustifica la distinzione tra “antistaminici classici”. leucopenia. epigastralgie. quelli che godono attualmente di maggiori consensi da parte della comunità scientifica. Classicamente si distinguono: farmaci che prevengono la crisi allergica o vasomotoria (cromoni.C. a fronte delle indubbie proprietà terapeutiche devono essere tenuti presenti i loro effetti collaterali. I farmaci antiallergici intervengono. vomito. costipazione o diarrea) e all’azione anticolinergica (secchezza delle prime vie areo-digestive. anche perchè più efficaci nella prevenzione dello sviluppo di complicanze. furosemide ed alcuni antistaminici quali oxatomide. corticosteroidi. PAF. antiallergici. sulla somministrazione di terapia farmacologica sintomatica o “eziologica” (forme vasomotorie specifiche). che presentano attività chemiotattica e/o attivante le cellule dell’infiammazione (neutrofili. trombocitopenia e anemia emolitica ed eventi avversi a livello cardiaco. I farmaci sintomatici si prefiggono essenzialmente l’obiettivo di dominare le manifestazioni cliniche della patologia nasale. antileucotrieni) (Corren. alla luce delle nostre conoscenze attuali conoscenze eziopatogenetiche e fisiopatologiche di queste forme. pollachiuria. Gli effetti collaterali più noti degli antistaminici sono la sedazione. per quanto concerne le forme vasomotorie aspecifiche. I corticosteroidi rappresentato sicuramente i farmaci sintomatici più potenti e completi da impiegare nel trattamento delle rinopatie. prostaglandine). disuria. 1995) Altri effetti collaterali sono legati all’azione sull’apparato gastrointestinale (nausea. quindi basare. (Yanai et al. Tuttavia. l’aumento dell’appetito accompagnati più raramente da vertigini. ad azione esclusiva sui recettori H1 dell’istamina. affaticamento. la rimozione dei fattori causali non è. che nel caso della terfenadina e dell’astemizolo si sono dimostrati così importanti da determinarne il ritiro dal commercio. macrofagi. Tra i farmaci sopra-elencati. e “antiallergici” che. deficit di accomodazione per interazione con i recettori H1 del S. che ne impongono un uso limitato ed oculato. 1999). 2000). palpitazioni e ipotensione). Eccezionalmente possono comparire interferenze sulla crasi ematica. sono sicuramente gli antistaminici (specialmente le molecole di terza generazione) ed i corticosteroidi topici. proponibile neanche da un punto di vista teorico Il trattamento medico della rinopativa vasomotoria si deve. citochine. che contribuiscono in maniera decisiva a promuovere e mantenere il processo infiammatorio. ketotifene. anticolinergici. PAF. ovvero funzionali.Inoltre. agendo quali antagonisti recettoriali. vasocostrittori. linfociti. presentano un’azione antinfiammatoria peculiare che sembra essere indipendente da quella bloccante i recettori H1 (Horwarth. oltre a presentare una specifica attività antistaminica. anche sugli altri mediatori liberati nell’infiammazione fra i quali prostaglandine. fondamentalmente.N. acufeni. cetirizina) e farmaci sintomatici puri che intervengono quando la cascata flogistica si è già scatenata. difatti. Tuttavia. incoordinazione. nel corso della reazione allergica si liberano anche altri mediatori (leucotrieni.. Gli effetti collaterali sono tuttavia pressochè assenti utilizzando gli antistaminici di III generazione. soprattutto per quanto 204 . piastrine ed eosinofili). dei mediatori della reazione infiammatoria/allergica: (antistaminici. leucotrieni e citochine. quali agranulocitosi. Il meccanismo di azione dei primi è implicito nel loro nome: essi agiscono attraverso un meccanismo di antagonismo recettoriale competitivo annullando gli effetti dell’istamina.

inibizione parziale o totale di alcuni mediatori chimici cellulari tra cui le interleuchine. L’azione dei corticosteroidi si esplica fondamentalmente attraverso un duplice meccanismo: attività antiinfiammatoria ed effetto inibitorio sulla risposta immunitaria. mal di gola. I corticosteroidi per via topica. possono. ma lateralmente verso la testa dei turbinati medio e inferiore. l’unico trattamento eziologico. 1986. Dumbar applicò il principio dell’immunizzazione passiva instillando negli occhi. Onde evitare tale inconveniente. alla rinopatia vasomotoria specifica. Pur certi dell’efficacia degli steroidi sistemici. epistassi. Fu così avviata la sperimentazione sull’immunoterapia specifica locale. 1986). Nel 1911 Noon e Freeman tornarono al trattamento immunologico mediante iniezione sottocutanea dell’allergene ritenuto responsabile della sintomatologia in soggetti affetti da pollinosi (Noon. bloccando alle origini la reazione allergica (Paurvels. limitatamente.concerne i corticosteroidi sistemici. nel naso e nella bocca dei pazienti una combinazione di “tossina-antitossina” da lui definita “pollatin”. il progresso più significativo nel trattamento della rinopatia vasomotoria specifica e aspecifica. trombossani. quanto ad un’azione aspecifica indiretta del beccuccio dello spray o ai propellenti gassosi presenti negli aerosol predosati. 1997). Infine. il principio su cui si basa la immunoterapia iposensibilizzante specifica 205 . di interrompere eventuali processi viziosi che possano automantenere la reazione infiammatoria. inibizione della proliferazione e della migrazione delle cellule infiammatorie. Inoltre i cortisonici sono in grado di inibire o ridurre la produzione di IgE. In caso di lesioni della mucosa è ipotizzabile che il danno possa essere dovuto non tanto all’azione diretta del farmaco. ma in maniera rilevante anche il tratto respiratorio inferiore e riservato ai pazienti nei quali la sintomatologia si scateni improvvisamente e così violentemente da richiedere una terapia di urgenza. L’introduzione nel 1974 del beclometasone dipropionato ha rappresentato. leucotrieni). pur possedendo un range di attività anti-infiammatoria sovrapponibile a quello dei loro omologhi somministrati per via sistemica. 1911). come gia detto. In linea generale. a seguito di somministrazione prolungata. quali: inibizione del rilascio degli enzimi lisosomiali. comparire secchezza nasale. candidosi nasali o faringee e ulcerazioni della mucosa nasale (Brannan. presentano effetti collaterali sistemici praticamente nulli: a livello locale. Melzer. inibizione della sintesi dei mediatori derivati dalla cascata dell’acido arachidonico (prostaglandine. ldiminuzione della permeabilità capillare e cellulare. è consigliabile raccomandare al paziente di indirizzare lo spruzzo e quindi il nozzle non medialmente verso il setto. attualmente disponibile è la immunoterapia iposensibilizzante specifica. I primi tentativi di trattamento immunologico dei disturbi allergici risalgono al 1900 quando Curtis rilevò un certo miglioramento della sintomatologia nasale a seguito dell’iniezione di estratti acquosi di pollini. è nostra convinzione che il loro impiego debba limitarsi a quei casi di importanti manifestazioni allergiche/vasomotorie che non coinvolgano soltanto il naso. Nel 1902. Specificamente essi sono in grado di determinare una molteplicità di effetti. dopo l’avvento degli antiistaminici. in rari casi. attraverso la somministrazione per un breve periodo. L’impiego in presenza dei soli sintomi nasali va riservato a quei casi sporadici in cui tutti gli altri farmaci abbiano fallito e sussista la possibilità.

In altre parole. appare lecito e doveroso l’impiego dell’antibiotico. in corso di immunoterapia iposensibilizzante specifica. influendo positivamente sulla immunoflogosi e quindi sulla reattività generale della mucosa nasale. si pone come obiettivo la bonifica del terreno in caso di sovrainfezioni batteriche. (reazioni di tipo eritemato-edematoso e talora reazioni granulomatose) (D’Amato. una qualità scadente dell’estratto utilizzato e la comparsa di nuove sensibilizzazioni. sono state proposte. 1991). ad agenti irritanti aspecifici può scatenare una contemporanea risposta vasomotoria aspecifica in grado di maschera i benefici effetti della immunoterapia sulla sensibilizzazione allergica.consiste nella somministrazione nel soggetto iperreattivo di dosi progressivamente crescenti di un estratto allergenico allo scopo di indurre variazioni immunologiche atte a controllare la sintomatologia scatenata dall’ allergene stesso. ricordando l’importanza patogenetica dell’Infernal Trio (Streptococcus Pneumoniae. Infine. Sebbene in linea teorica l’ITS per via nasale possa essere considerata scevra dal rischio di effetti collaterali sistemici. 1996). quello. appare spesso utile instaurare la cosiddetta “terapia del terreno”. le formulazioni per spray nasale o per assorbimento oromucosale. Gli ovvi svantaggi di questa modalità sono la necessità di somministrazione periodica da parte del medico in centri attrezzati per il trattamento di eventuali emergenze da reazioni secondarie di tipo sistemico. Accanto ai farmaci sintomatici o all’immunoterapia specifica locale e sistemica. di innalzare la soglia di tolleranza del paziente al fine di controllare le manifestazioni cliniche della rinopatia vasomotoria specifica. che rimane pur sempre complementare. l’obiettivo della terapia iposensibilizzante specifica è quindi. Occorre pertanto selezionare accuratamene i candidati a tale modalità di trattamento e istruirli sul fatto che la manegevolezza dell’assunzione topica non esime dall’attenersi scrupolsamente alle corrette modalità di uso nè autorizza a trascurare il ricorso ai controlli specialistici programmati. Accanto alla somministrazione per via sottocutanea. Le classi farmacologiche trattate sinora trovano un razionale d’impiego in quanto capaci di agire su uno o più momenti della reazione infiammatoria/vasomotoria/allergica. la frequenza di reazioni indesiderate locali nel punto di inoculazione dell’allergene. la detersione delle cavità nasali con conseguente miglioramento dell’assorbimento dei farmaci e allontanamento meccanico degli allergeni oltre che un’azione trofica e “rigenerante” sulle mucose. Una scarsa risposta terapeutica alla ITS può dipendere però da diversi fattori quali una diagnosi eziologica non corretta. Tale approccio. ormai da più di un decennio. la esposizione. questa eventualità può essere provocata dalla mancata adesione del paziente alle indicazioni e avvertenze. La somministrazione dell’allergene sottocute ha rappresentato negli anni la via di somministrazione più frequentemente adottata per la terapia iposensibilizzante specifica. 206 . A tale proposito va ricordato che non tutti gli Autori concordano nel ritenere utile l’immunoterapia nelle polisensibilizzazioni (Bousquet. A nostro avviso è importante tentare di ridurre almeno la sensibilizzazione clinicamente più evidente. Tali vie di somministrazione sono a tutt’oggi da preferirsi in ragione di una sostanziale assenza di effetti collaterali e di una compliance ottimale da parte dei pazienti (EAACI Working Group on Immunotherapy. 1998). In presenza di sovrainfezione batterica manifesta o supposta per la presenza di una tipica sintomatologia che aggravi il quadro tipico di una rinopatia vasomotoria. Haemophilus Influenzae. Per quanto concerne la scelta della molecola più appropriata.

1951) e la resezione sottomucosa col lateralizzazione del turbinato inferiore (O’Flynn et al. 2001).. in alcuni pazienti il cronico insulto flogistico mucosale risulta in una dilatazione persistente dei seni venosi dei turbinati inferiori con fibrosi diffusa (Passali et al. 181 donne) con sintomatologia suggestiva per ostruzione nasale da ipertrofia dei turbinati inferiori. attenendosi ai suggerimenti delle linee guida internazionali. un numero bilanciato delle seguenti procedure: turbinectomia.. 2000). 1991). abbiamo recentemente condotto uno studio per valutare l’efficacia a lungo termine delle sei procedure sopramenzionate (Passali et al. negli ultimi anni. elettrocauterizzazione. resezione sottomucosa e resezione sottomucosa col lateralizzazione del 207 . Specificamente abbiamo effettuato. umidificazione e rimozione degli inalanti atmosferici dalle cavità nasali. Tutti i pazienti sono stati trattati chirurgicamente presso la Clinica ORL dell’univeristà degli studi di Siena. senza però rinunciare alla personalizzazione della terapia medica sul singolo paziente.. cefalosporine di seconda e/o terza generazione. in molti casi una risposta clinica sicuramente soddisfacente... l’elettrocauterizzazione (Talaat et al. In tali casi. 2001). quelle che attualmente godono di maggiori consensi sono: la turbinectomia (Ophir et al. a visita ORL completa. la laser chirurgia (Bergler et al. secrezione nasale diurna e notturna. laser chirurgia. Il sapiente utilizzo di tutte le classi farmacologiche sovradescritte. 1980).. il lavaggio delle cavità nasali può ragionevolmente essere incluso. studio del tempo di trasporto mucociliare e dosaggio delle immunoglobuline secretorie. La prima procedura chirurgica per la riduzione dei turbinati ipertrofici venne proposta da Hartmann nel lontano 1890. rinometria acustica. crioterapia. tramite score sintomatologico (scala 1-6) della sintomatologia specifica (ostruzione nasale diurna e notturna. Considerando che la soluzione fisiologica è economica e non presenta sicuramente effetti avversi.. Infine. grazie ai dimostrati effetti di lubrificazione. Galletti et al. 2003). ovviamente associato alla corretta terapia antibiotica ed anti-infiammatoria. 1987). PRICK test. fa si che la scelta della procedura si basa fondamentalmente sulle attitudini personali e sull’esperienza dei singoli operatori. ognuna di esse è associata a note complicanze a breve e lungo termine. se si suppone la presenza di un germe intracellulare (Passali. 1992). la resezione sottomucosa (House. 1990. riteniamo di poter proporre la scelta tra amoxicillina protetta. Rinomanometria anteriore attiva.Moraxella Catarrhalis) nelle infezioni rinosinusali. e considerando la realtà epidemiologica Italiana sulle resistenze batteriche. senzazione di pienezza auricolare). la crioterapia (Moore et al. nell’approccio terapeutico di prima linea a questo tipo di patologie. Nessuna di queste procedure è quella ideale. da allora molte altre metodiche sono state proposte nel corso degli anni (Hol et al. La mancanza di consenso in questo ambito. sempre maggiori consensi per il trattamento delle patologie flogistiche rinosinusali. Tra di esse. Inoltre abbiamo chiesto una valutazione soggettiva. con l’aggiunta di un macrolide. Al fine di contribuire criticamente all’analisi dell’efficacia di queste differenti tecniche chirurgiche. tuttavia. chinolonici e ketolidi. randomizzando i pazienti in 6 gruppi.. al momento dell’arruolamento. consente di ottenere. un approccio chirurgico diviene mandatario. 2003).. ha progressivamente ottenuto. l’irrigazione delle cavità nasali con soluzione fisiologica. Specificamente abbiamo selezionato 382 pazienti (201 uomini. Ogni paziente è stato sottoposto.

turbinato inferiore. I pazienti sono stati annualmente sottoposti allo stesso set di esami effettuati durante la visita di arruolamento. L’analisi statistica è stata condotta tramite test T di student. Il trattamento chirurgico dell’ipertrofia dei turbinati inferiori è sempre stato basato sull’assunto che un aumento del volume nasale possa condurre and un miglioramento della funzionalità respiratoria ed ad una risoluzione dei sintomi. Questa affermazione non è, a nostro giudizio, completamente veritiera: un approccio chirurgico troppo aggressivo potrà senz’altro migliorare le problematiche ventilatorie, ma rischia di interferire pesantemente con i meccanismi fisiologici nasali. La nostra recente analisi ha, infatti, dimostrato che la turbinectomia ha ottenuto ottimi risultati sull’ostruzione nasale, ma è risultata associata ad una più alta percentuale di croste, sanguinamenti e dolori post-operatori rispetto alle altre 5 metodiche. Inoltre, alcuni Autori hanno recentemente evidenziato che un notevole aumento postooperatorio dei volumi nasali può determinare una significativa riduzione del grado di umidificazione della mucosa nasale (Salam et al., 1993). Inoltre, abbiamo potuto evidenziare che, nel nostro campione, un brusco aumento della ventilazione nasale si accompagnava ad una riduzione dell’efficienza del trasporto mucociliare e ad una ridotta produzione di IgA secretorie. D’altro canto, abbiamo anche evidenziato che la chirurgia laser, elettrocauterizzazione e la crioterapia, tecniche potenzialmente mini-invasive, determinano importanti danni a livello della mucosa nasale con un forte impatto negativo sulla fisiologia rinosinusale. Al contrario, utilizzando la resezione sottomucosa del tessuto cavernoso dei turbinati inferiori, abbiamo ottenuto una valido e duraturo ristabilimento della pervietà nasale con scarse complicanze post-operatorie; inoltre solo questa metodica è risultata essere in grado riportare i valori di trasporto mucociliare e di produzione delle IgA secretorie nei limiti della norma. Infine, lo step aggiuntivo rappresentato dalla lateralizzazione dei turbinati ha consentito la stabilizzazione dei risultati nel lungo termine. In conclusione, considerando che, come discusso precedentemente, la qualità della vita dei pazienti affetti da ostruzione nasale cronica sembra essere fortemente dipendente più dal ripristino della fisiologia nasale che dal semplice incremento chirurgico dei volumi respiratori, riteniamo di poter raccomandare la resezione sottomucosa associata a lateralizzazione dei turbinati come tecnica chirurgica di scelta per il trattamento chirurgico di questa tipologia di patologie.

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LE TONSILLITI
G.Amico- G.Cimino
U.O.ORL Azienda Ospedaliera Regionale S.Elia di Caltanissetta

La cavità orale svolge un importante ruolo difensivo dall’aggressione di molteplici agenti potenzialmente lesivi per l’organismo. L’accesso di tali antigeni viene ostacolato da sistemi distinguibili in aspecifici e specifici. I primi sono rappresentati dalle stesse caratteristiche anatomiche e morfo -strutturali della cavità orale, che con il suo epitelio di rivestimento pavimentoso, pluristratificato, non cheratinizzato forma una vera e propria barriera fisica all’ingresso di tali antigeni. La saliva stessa con le sue caratteristiche componenti biochimiche ad azione battericida (lisozima, lattoferrina, lattoperossidasi) e la flora batterica saprofita del cavo orale capace di costituire un ecosistema in grado di competere con gli altri agenti patogeni, fungono un ulteriore mezzo aspecifico di difesa. L ‘anello linfatico del Waldayer costituito dalle tonsille palatine, dalla tonsilla faringea e dalle tonsille linguali, svolge la sua funzione specifica di difesa del cavo orale dagli agenti patogeni esterni: si tratta di una vera e propria unità funzionale ricca di tessuto linfatico, ed in particolare lo stroma tonsillare può essere lnquadrato tra gli organi a struttura linforeticolare annessi alle mucose ed in esso si riconoscono sia zone ricche di linfociti B che zone ricche di linfociti T. La tonsilla palatina, per la sua conformazione criptica della faccia mediale che deriva dall’insieme delle anfrattuosità che formano i sepimenti che si staccano dalla capsula tonsillare, rappresenta un esempio di adeguamento morfologico funzionale che consente la concentrazione in un piccolo volume, di una notevole superficie epiteliale di contatto tra ambiente interno e mondo esterno. Tale specifica funzione di difesa e la sua peculiare localizzazione che, nell’animale da laboratorio (ratto, topo), trova la sua localizzazione nel nasofaringe ha recentemente fatto nascere il concetto di NAL T (Nose Associated Lynphoid Tissue), che insieme al BAL T (Bronchus Associated Lynphoid Tissue) ed al GAL T (Gastrointestinal Lynphoid Tissue) forma quell’organizzazione anatomo - funzionale di difesa svolta dalle mucose del nostro organismo che prende il nome di MAL T (Mucosa Associated Lynphoid Tissue). EPIDEMIOLOGIA Le flogosi acute e croniche delle tonsille palatine rappresentano una realtà di frequente riscontro, specialmente in età pediatrica, basti pensare che in Italia le infezioni respiratorie rappresentano oltre l’80% delle osservazioni ambulatoriali nei bambini fino a 10 anni di età e di queste oltre il 50% sono faringo tonsilliti acute. Pur non essendo possibile delineare una fascia d’età limite, è osservazione comune che generalmente negli adulti, tale percentuale di frequenza diminuisce notevolmente, ciò è verosimilmente legato ad una progressiva maturazione del sistema immunitario con il passare degli anni. Analizziamo quali sono i fattori concausali nel determinismo di tale patologia: ● Precoce scolarizzazione: le flogosi tonsillari acute e recidivanti sono molto più spesso osservate nei bambini 211

che frequentano l’asilo nido, rispetto a quelli della stessa fascia d’età, ancora non scolarizzati. Fattori climatici stagionali: i fattori perfrigeranti, legati al periodo invernale, favoriscono il manifestarsi di tale patologia. Fattori ambientali: il soggiorno in ambienti chiusi ed affollati, la scarsa umidificazione in ambienti riscaldati, l’inquinamento ambientale, legato al fumo passivo o a zone di residenza particolarmente industrializzate, sono ulteriori fattori di rischio. Fattori psico sociali: non da sottovalutare l’uso e l’abuso dell’antibiotico terapia che facilita il fenomeno della farmaco resistenza, dovuto ad una errata indicazione terapeutica da parte dello stesso medico prescrittore, spesso correlata ad una eccessiva ansia e pressione da parte dei familiari del paziente. Eziopatogenesi e clinica

TONSILLITI ACUTE I processi infiammatori acuti della tonsilla palatina possono riconoscere diverse forme cliniche e dati obiettivi che variano spesso in relazione all’eziopatogenesi: virale, batterica. Tali processi morbosi si possono verificare sia nel bambino che nell’adulto, con in genere in quest’ultimo un maggiore coinvolgimento delle strutture faringee circostanti (faringotonsillite). Tonsillite acuta di tipo eritematoso: è la forma di tonsillite sicuramente di maggiore riscontro; nella maggior parte dei casi riconosce una eziologia di tipo virale (70%): adenovirus (70%); virus influenzali (10%); virus parainfluenzali (10%); Epstein -Barr virus (10%) in corso di mononucleosi infettiva, nei giovani adulti. L’eziologia batterica delle tonsilliti eritematose è percentualmente meno frequente (30%) e l’agente responsabile è principalmente rappresentato dallo streptococcco beta emolitico di gruppo A (95%); molto meno frequenti (5%) sono infezioni batteriche da Moraxella, stafilococco, pneumococco, haemophilus influentiae, ecc. Tonsillite acuta follicolare: di origine batterica, può essere l’evoluzione di una angina eritematosa o esordire come tale: è caratterizzata dalla fuoriuscita di essudato biancastro dagli orifici criptici. Tonsillite acuta lacunare: è l’evoluzione clinica della precedente forma ed in questo caso la tonsilla palatina è per buona parte ricoperta da essudato pultaceo. Angina monocitica: di origine virale, è caratterizzata dalla formazione di pseudomembrane grigiastre che ricoprono in toto la tonsilla senza debordare da essa. Angina fuso spirillare od ulcero necrotica di Plaut Vincent: si riscontra in genere nei giovani adulti, è monolateraie ed è caratterizzata da necrosi del parenchima tonsillare con ulcere i cui bordi sono ricoperti da essudato sanioso. Angina vescicolare: l’agente causale è I’Herpes virus e si manifesta con la comparsa di vescicole ripiene di essudato sieroso, nella tonsilla palatina ed in faringe. Angina difterica: di rara osservazione, caratteristica la presenza di essudato grigiastro adeso alle tonsille, che deborda nei pilastri palatini.
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Il quadro obiettivo associato alle manifestazioni cliniche locali e sistemiche e ad eventuali esami di laboratorio aiuta ad orientarci verso una forma virale o batterica, pur tenendo in mente che spesso una forma di tonsillite a presunta eziologia virale, può essere complicata da una sovrainfezione batterica. Nelle forme batteriche la sintomatologia locale, generalmente rappresentata da faringodinia marcata, disfagia per i solidi e per i liquidi, scialorrea, otalgia riflessa, è affiancata da una sintomatologia generale con febbre elevata, astenia, cefalea e da alterazioni dell’emocromo con una leucocitosi neutrofila. Si evidenzia in genere una linfoadenopatia latero cervicale satellite. Nelle tonsilliti virali la sintomatologia locale e sistemica può essere più sfumata e si associa ad altri sintomi, quali rinocongiuntivite, stomatite e corizza. TONSILLITI CRONICHE Vengono oggi classificate in due entità cliniche: I’ipetrofia adenotonsillare cronica (CATH: Chronic Adeno Tonsillar Hypertrophy) e la tonsillite cronica ricorrente (TR). Non sempre è possibile fare una distinzione tra le due forme patologiche, esistendo infatti molte forme ipertrofiche correlate ad infezioni ricorrenti nel periodo autunno inverno. L’ipertrofia adeno tonsillare cronica di per se non costituisce una indicazione all’intervento chirurgico. Si ritrova tale indicazione nei pazienti in cui tale patologia determina un grado di ostruzione tale da comportare l’insorgenza di una roncopatia, associata o meno alla Sindrome dell’apnea ostruttiva nel sonno (OSAS). Si parla di tonsilliti croniche ricorrenti quando le fiogosi faringo tonsillari acute si ripresentano una o più volte al mese nel periodo invernale. Pur non essendo l’unico agente infettivo responsabile, il ruolo principale sia nelle fiogosi acute che in quelle croniche è svolto dallo Streptococco beta emolitico di gruppo A, che per la sua possibile evoluzione in malattia metafocale deve essere prontamente riconosciuto e trattato. Complicanze delle tonsilliti acute e croniche: ● Malattia Reumatica: nota già dal 1861 (Trousseaux) è una delle complicanze più temute delle tonsilliti acute e croniche ricorrenti e riconosce come già detto il suo agente infettivo nello SBEGA. Insorge a distanza di 15-20 giorni da una flogosi acuta faringo tonsillare. La clinica è caratterizzata da febbre, noduli sottocutanei, poliartrite, eritema marginato e da una possibile localizzazione cardiaca (pericardite, miocardite) con evoluzione verso una valvulopatia cronica. Utili nella diagnosi di malattia reumatica i criteri minori e maggiori indicati da Jones. ● Glomerulonefrite: anche in questo caso l’infezione da SBEGA faringo tonsillare precede di due -tre settimane la manifestazione clinica di una glomerulonefrite acuta. Oliguria, proteinuria ed ematuria, associate ad edemi diffusi ed a possibile ipertensione arteriosa, sono le manifestazioni cliniche conseguenti al deposito dei complessi antigene anticorpo nelle pareti vascolari del glomeruro renale. ● Ascesso peritonsillare: si tratta di una raccolta ascessuale nello spazìo compreso tra la capsula della tonsilla palatina e la loggia tonsillare stessa. é la complicanza più frequente di una tonsillite acuta e si manifesta raramente nel bambino e più frequentemente nell’adulto. Disfagia dolorosa, trisma, scialorrea e febbre settica sono le manifestazioni cliniche più comuni. Possibile il coinvolgimento della carotide interna: emorragia spontanea dell’ascesso, paralisi associate di nervi cranici (IX -X -XI -XII), Sindrome di Claude Bernard Horner.
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Tale dato è suffragato dall’esacerbazione della sintomatologia neurologica in occasione di riacutizzazioni di flogosi tonsillari croniche streptococciche. negli ultimi anni è stato chiamato in causa un meccanismo autoimmune correlato allo SBEGA. ai fini di un corretto piano terapeutico e per una eventuale indicazione chirurgica. ma in particolare modo delle croniche ricorrenti è svolto dagli esami di laboratorio. di origine streptococcica. ma sono utili nell’identificare la presenza di un processo flogistico e nell’orientare verso un’eziologia batterica o virale. in tal caso il dosaggio delle IgM specifiche per I’EBV risolve il problema della diagnosi differenziale. Una leucocitosi neutrofila associata a VES ed a PCR elevata è nella maggior parte dei casi indice di infezione batterica e non virale. Esami aspecifici: i parametri valutati non ci consentono di avere informazioni sul germe patogeno responsabile dell’infezione in corso. Streptococcal Toxic Sindrome: complicanza ancora più rara della precedente. una patologia che coinvolge il SNC con contrazioni muscolari involontarie. presenti anche durante il riposo notturno.● ● ● ● Complicanze oftalmologiche: I’uveite è un’altra possibile complicanza dell’infezione streptococcica. Un ulteriore ausilio nella diagnosi è dato dagli esami ematochimici specifici per infezione streptococcica: ● TAS ● Streptozyme ● APO ● SCAT test Questi esami permettono di valutare la presenza nell’organismo di anticorpi diretti verso antigeni cellulari ed extracellulari dello streptococco piogene. che determinano una incoordinazione dei movimenti volontari. Fascite necrotizzante: evenienza di rara osservazione come conseguenza di una tonsillite acuta o cronica ricorrente è una complicanza che richiede un immediato trattamento medico ed una eventuale toilette chirurgica. 214 . cheratocongiuntivite secca e nevrite ottica. Complicanze neurologiche: a distanza di 6 mesi da una infezione tonsillare streptococcica si può avere la comparsa della così detta Corea minore di Syndenham o ballo di San Vito. con notevole compromissione dello stato generale e severa prognosi quoad vitam. Anche per la presenza di disordini ossessi vi compulsivi in pazienti pediatrici. La valutazione della risposta umorale e quindi dello stato immunologico del paziente deve essere effettuata in quei casi dubbi: ad esempio l’angina monocitica può presentare caratteristiche ematochimiche di una flogosi batterica. INDAGINI DI LABORATORIO Un ruolo importante nell’inquadramento eziologico delle tonsilliti acute. Si è già detto quanto sia importante identificare una infezione da SBEGA. Tale patologia si risolve senza reliquati. Essa si può associare a cellulite orbitaria. ● Esame emocromocitometrico ● VES ● PCR ● Fibrinogeno ematico ● Dosaggio delle immunoglobuline.

La percentuale di falsi negativi varia in relazione al tipo di kit utilizzato. In conclusione possiamo affermare che una corretta diagnosi eziologia delle tonsilliti deve tenere conto di più fattori ed integrarli: una scrupolosa ed attenta anamnesi. Più attendibili oggi risultano i kit di seconda generazione. ma la sensibilità di tale test è estremamente variabile in relazione a diversi fattori. Altra variabile è data dalla anatomia tonsillare. TAMPONE FARINGO TONSILLARE L’isolamento colturale dello Streptococco piogene tramite tampone tonsillare presenta una elevata specificità. ma di per se non indica necessariamente un’infezione da SBEGA in fase attiva. Il loro meccanismo di azione si basa sull’estrazione dei carboidrati presenti nella parete cellulare dello streptococco e sulla loro evidenziazione tramite sistemi in grado di esaltare I’avvenuta reazione antigene anticorpo. un accurato esame obiettivo. 215 . senza contaminazione da parte delle altre regioni orali. Per tale motivo sono stati proposti negli ultimi anni dei test di detenzione antigenica rapidi.Il TAS è certamente quello più utilizzato. infatti i germi presenti sulla superficie tonsillare possono essere differenti da quelli del fondo criptico. I kit di prima generazione che si basavano su agglutinazione e co-agglutinazione primaria su lattice. con lo scopo di mettere in evidenza lo SBEGA in poche ore o minuti. ricordiamo tra questi quelli che si basano su procedure di solid-phase liposome Immunoassay. con percentuali di attendibilità variabili secondo i vari Autori. Altri test che si basano su tecniche di Immunoassay ottico o che utilizzano probes di acidi nucleici sono stati messi a punto. nei quali gli anticorpi anti-streptococco sono legati a dei liposomi contenenti un colorante che si libera al contatto con I’antigene. non è sempre effettuabile. sono attualmente in disuso. rappresentando spesso una semplice memoria immunologia. la conoscenza dei meccanismi fisiopatologici e l’utilizzo critico delle metodiche di laboratorio a noi messe a disposizione. in primo luogo una corretta esecuzione. rappresentano il punto di partenza per un corretto inquadramento eziopatogenetico e per l’indicazione alla terapia medica e/ o chirurgica. specialmente nei pazienti non collaboranti. Ancora eventuali errori di tecnica nella conservazione del campione o nella preparazione della coltura o l’assunzione di antibiotici possono dare origine a falsi negativi. TEST RAPIDI Altro limite del tampone faringo tonsillare è dato dal tempo necessario per ottenere una risposta.

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alterazioni del ritmo cardiaco. quindi.3 Gli ultimi dieci anni sono stati fondamentali nell’acquisizione di nuove conoscenze sulla fisiopatologia delle vie aeree superiori (VAS) e sulla messa a punto di nuove procedure diagnostiche proprio nell’ambito delle competenze otorinolaringoiatriche. e quindi trattare correttamente. si rende utile la messa a punto di una cartella clinica dedicata. De Benedetto U. 217 . ad aumentare le possibili azioni terapeutiche. di norma. per una raccolta ordinata di tutti i dati utili alla diagnosi. Fazzi” . conseguentemente. risulta evidente la necessità di mettere a punto un protocollo di indagine clinico-strumentale specialistico in grado di inquadrare in modo completo il paziente roncopatico per essere poi in grado di pervenire ad una adeguata e razionale soluzione terapeutica.INQUADRAMENTO CLINICO-STRUMENTALE DEL PAZIENTE RONCOPATICO IN AMBITO ORL M. estremamente importante per i riflessi negativi che può avere su vari sistemi. Gli obiettivi da perseguire nell’iter diagnostico sono: ● mirata cognizione di notizie anamnestiche ● oggettivazione delle alterazioni anatomo-funzionali del distretto cranio-cervicofacciale ● individuazione e classificazione del pattern apnoico Poiché un corretto e completo inquadramento clinico-strumentale del paziente roncopatico richiede l’acquisizione di un elevato numero di informazioni. per primo viene a contatto con questa patologia e. l’otorinolaringoiatra è quello che. viene riportata la Cartella Clinica per la valutazione clinico-anamnestica.O.Ospedale “V.C. in genere. Con il termine Roncopatia cronica complicata intendiamo un quadro clinico sintomatologico per cui un paziente. una patologia molto più diffusa di quanto non si creda. una univocità di approccio che sia diffusa e condivisa. in un’ottica interdisciplinare. che saranno tanto migliori quanto meno grave è il quadro clinico da trattare. ancora oggi. In allegato.Lecce Obiettivo di questo capitolo è quello di fornire allo specialista otorinolaringoiatra tutta una serie di informazioni di carattere clinico e diagnostico strumentale. Certamente la Roncopatia cronica è una patologia ancora troppo giovane perché possa essere considerata parte integrante del patrimonio culturale specialistico otorinolaringologico e questo spiega perché all’interno della specialità non è riscontrabile.1 Tra i vari specialisti. preferibilmente informatizzata. ciò ha contribuito a migliorare notevolmente la capacità di diagnosi e. si rivolge al medico di medicina generale o allo specialista otorinolaringoiatra perché russa.2 L’utilità di una diagnosi precoce in questa patologia condiziona fortemente i risultati terapeutici. ma ancora oggi banalizzata perché associata quasi sempre al solo sintomo russamento. ma anche perché ha notato la comparsa di altri sintomi quali ipertensione arteriosa. ORL . già da tempo utilizzata preso la nostra Unità Operativa. diagnosticare. per consentirgli di poter riconoscere. sonnolenza diurna.

ormai da molti anni. e la circonferenza del collo e della vita. ad aprire la bocca tenendo la lingua all’interno dell’arcata dentaria.5 E’ ormai unanimemente accettato che l’obesità rappresenta il più importante fattore di rischio nel determinare un aggravamento della Roncopatia cronica verso forme complicate. avere delle informazioni le più precise possibili al riguardo. Poiché la comparsa di sonnolenza diurna è il sintomo che più di ogni altro è espressione del grado di gravità della componente apnoica durante il sonno. con domande circa l’eventuale riscontro di incidenti. in cui è visibile solo il palato duro. in cui è possibile visualizzare completamente tonsille. cardiologici). Passando dal grado 1 al grado 4 aumenta progressivamente la possibilità di presenza di apnee ostruttive durante il sonno. in rapporto alle dimensioni della lingua. Altri aspetti che meritano sempre di essere indagati sono la presenza o meno di incidenti avvenuti durante la guida e il sapere se al volante c’è una tendenza ad avere improvvisi colpi di sonno. al grado 4. 218 . semplice ma attendibile. Un altro settore che merita di essere indagato è quello che riguarda il lavoro. e sulla base anche dell’esperienza di molti autori. Del paziente. sulla presenza di eventuali risvegli improvvisi con dispnea. di eventuale nicturia o enuresi e cefalea al risveglio. diminuzione di efficienza in genere durante il lavoro. seduto di fronte. sulle abitudini voluttuarie (fumo. ideata da Mallampati e molto utilizzata dagli anestesisti per valutare le eventuali difficoltà di intubazione. per cui l’accurata raccolta di dati antropometrici in fase di inquadramento clinico è di notevole importanza. consente di valutare il grado di visibilità di tonsille. è di fondamentale importanza. per ottenere informazioni in questo ambito. vasoattivi. dato dal rapporto kg/m2. in cui è visibile solo parte del palato molle. sul comportamento del partner. sulla sua durata.4 E’ inoltre importante avere informazioni circa eventuali farmaci assunti (psicofarmaci.6 OGGETTIVAZIONE DELLE ALTERAZIONI ANATOMO-FUNZIONALI DEL DISTRETTO CRANIO-FACCIALE L’attenzione dello specialista deve essere rivolta innanzitutto all’osservazione della conformazione del collo e della mandibola. al grado 2. pertanto. nel corso della raccolta anamnestica. per esperienza personale. ugola. dismetaboliche. al grado 3. I. pilastri e polo tonsillare superiore. broncopolmonari.Inquadrare correttamente un paziente roncopatico comporta eseguire: ● anamnesi orientata con raccolta di dati antropometrici ● esame obiettivo specialistico finalizzato ● endoscopia con ottica flessibile ● monitoraggio cardio-respiratorio notturno ● imaging ANAMNESI E’ opportuno che al paziente venga somministrato un questionario preordinato per avere risposte precise e chiare sulle caratteristiche del russamento. Come riportato in Tab. alcool). Sarà poi utile richiedere informazioni circa la presenza di malattie cardiovascolari. bisogna sempre conoscere peso e altezza per ricavare il Body Mass Index (BMI). si passa dal grado 1. di irrequietezza motoria (a carico degli arti inferiori. in particolare) durante il sonno. antiipertensivi. Tale manovra. si ritiene che la somministrazione della Scala della Sonnolenza di Epworth (ESS) sia una modalità. quindi è utile invitare il paziente. palato molle. di esiti di traumi cranio-facciali. ovvero l’evidenziazione di difficoltà di attenzione. psichiatriche. concentrazione. antiallergici. pilastri e palato molle. Sono veramente numerose le proposte che ci vengono dalla letteratura per misurare il livello di sonnolenza diurna. in cui sono visibili ugola.

tonsille. completamente dietro il pilastro tonsillare anteriore) Grado 2 (tonsille visibili appena debordanti il pilastro anteriore) Grado 3 (tonsille occupano per se lo spazio a disposizione) Grado 4 (tonsille completamente ostruenti la via aerodigestiva .tonsille kissing) Tab. in cui le tonsille sono completamente ostruenti la via aero-digestiva. II). passando dal grado 0. pilastri e base dell’ugola non sono visibili) Grado 4 (solo il palato duro è visibile) TAB.Grado 1 (tonsille. Grado 1 (tonsille intraveliche. I – Classificazione di Mallampati Altrettanto utile è effettuare una stadiazione del volume tonsillare (vedi Tab. II – Stadiazione tonsillare 219 . al grado 4. pilastri e palato) molle chiaramente visibili) Grado 2 (ugola. esito di tonsillectomia. pilastri e polo superiore tonsillare visibili) Grado 3 (solo parte del palato molle è visibile.

in rapporto al contesto in cui si lavora. ipertrofico. I sintomi da ricercare sono: ● Russamento abituale e persistente ● Pause respiratorie nel sonno ● Risvegli con sensazione di soffocamento ● Sonnolenza diurna I segni da ricercare sono: ● BMI > 29 ● Circonferenza collo > 43 cm. se normali o se ipertrofia dei pilastri anteriori o dei posteriori.In un recente lavoro. in mancanza di tale dato. bisogna sempre procedere ad un accurato esame endoscopico mediante ottica flessibile per valutare l’aspetto delle mucose ed i possibili livelli di ostruzione. abbassato. ipertrofica. Friedman e coll. o lo specialista otorinolaringoiatra rinuncia a trattare 220 . a livello nasale.14 potendo scegliere. espressione di uno studio polisonnografico completo.9.13. qualsiasi decisione terapeutica risulta priva di fondamento e. come sempre più frequentemente accade. di un monitoraggio cardio-respiratorio notturno. a cura della Società di Medicina del Sonno e della Società di Pneumologia.10.11 In rapporto all’obiettività nasale. normale. allo specialista neurologo o allo specialista pneumologo per quanto attiene alla interpretazione dei tracciati poligrafici.12 L’inquadramento clinico deve sempre prevedere il ricorso all’imaging. anche in ambito specialistico otorinolaringoiatrico. particolare attenzione deve essere posta nella descrizione della conformazione del palato molle. alcuni anni fa. dei pilastri tonsillari. se macroglossia o se ipertrofia della sola base linguale.faringeo. nei maschi. ovvero. Procedendo nell’esame obiettivo. Nel rimandare alle linee guida15. ha offerto a tutti gli specialisti che si interesano di questa patologia l’opportunità di far ricorso a varie opzioni di diagnostica strumentale. è auspicabile ricorrere alla collaborazione dell’esperto in medicina del sonno. Dall’inquadramento clinico fin qui eseguito si evidenziano sintomi e segni utili per il percorso diagnostico. L’esame endoscopico deve essere completato con l’esecuzione della Manovra di Müller. Circa i vantaggi o svantaggi del ricorso all’una o all’altra tecnica. si impone un approfondimento di questo aspetto. In rapporto alla realtà in cui lo specialista otorinolaringoiatra si trova ad operare. si rimanda al capitolo sull’imaging nella diagnosi dei DRS. > 41 cm. Completata la fase dell’ispezione. laddove questa collaborazione non sia possibile.e ipo. allungata. quindi. delle linee guida sui livelli diagnostici e strumentali nei DRS (vedi capitolo ad hoc). non giustificabile sia sul piano clinico che su quello deontologico e medico-legale. dell’ugola. oro. il ricorso alla cefalometria o alla RMN. La pubblicazione. conseguentemente. palmato. della lingua. che potrà essere normale. di considerare la diagnosi strumentale delle apnee momento irrinunciabile dell’iter diagnostico. in questa sede si ritiene necessario ribadire la necessità. se normale.8. si procederà o meno all’esecuzione della Rinomanometria anteriore o della Rinomanometria acustica. tenendo ben presente che.7 dimostrano come la presenza di un Mallampati 3 o 4 ed una ipertrofia tonsillare di grado 3 o 4 rappresentano da soli fattori predittivi di quadro apnoico grave con probabilità di successo chirurgico notevolmente ridotto. nelle donne ● Alterazioni anatomo-funzionali del distretto cranio-facciale ● Dismorfismi cranio-facciali Il riscontro di uno o più sintomi e/o segni deve far pensare alla possibile presenza di apnee durante il sonno e.

di dover ricorrere ad altri specialisti per poter giungere ad una corretta valutazione delle condizioni generali del paziente. di poter affrontare e risolvere autonomamente tutta la problematica presente nel paziente roncopatico. bisogna esser pronti ad inviare il paziente ad un successivo studio poligrafico. comporta il grave rischio di sottostimare o. banalizzare un quadro clinico complesso. Un altro aspetto da prendere in considerazione nel corso dell’inquadramento clinico è la necessità. Alla fine del percorso diagnostico clinico-strumentale. pressoché costante. ancora peggio. del Maxillo-facciale. pertanto. del Pediatra. del Cardiologo. del Pneumologo. 221 . finendo per limitarsi al semplice riscontro di un’alterazione anatomica delle alte vie. lo specialista otorinolaringoiatra avrà a disposizione una notevole mole di dati che necessitano di essere correttamente implementati per poter giungere ad una proposta di programmazione terapeutica. dell’Anestesista. accetta di percorrere un iter formativo che gli consenta di eseguire in maniera autonoma un monitoraggio cardio-respiratorio notturno (vedi capitolo sugli aspetti polisonnografici). e questo è auspicabile. A seconda dei casi. Il ritenere. da parte dello specialista otorinolaringoiatra. Nei casi in cui la diagnosi differenziale tra varie possibili alterazioni respiratorie nel sonno risulti difficile. nella consapevolezza che il raggiungimento di risultati terapeutici efficaci nella Roncopatia Cronica richiede l’intervento di molteplici competenze specialistiche.questa patologia indirizzando i pazienti presso centri adeguatamente attrezzati oppure. si porrà l’indicazione al videat del Neurologo. eseguito questa volta in ambiente di medicina del sonno. essendo in grado di interpretare i dati poligrafici che consentono di porre con certezza diagnosi di apnee ostruttive.

Relazione ufficiale SIO. Inquadramento clinico strumentale del paziente roncopatico in ORL.and post-operative evaluation of surgery for nasal obstruction.22(5):419-22 7. Rhinology. et al. Reber M. 1997.127(1):13-21 8. 4. The predictive efficacy of the Muller maneuver in uvulopalatopharyngoplasty. Friedman M. Oshes T.257(10):570-7. Marin C. De Benedetto M. 2003 Feb. Lin Chuan Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. Zhang L. Ozunlu A. Otolaryngol Head Neck Surg. Acta Otorrinolaringol Esp. Em Arch Otorhinolaryngol. Otolaryngol Head Neck Surg 1985. 2000 Dec. Riley R. Vitale S. Predictive value of the Muller maneuver in obstructive sleep apnea sindrome. Monnier P. The role of acoustic rhinometry in the pre.17(2):84-5. Review. Indipendent validation of the sleep apnoea quality of life index. Linee guida di procedura diagnostica nella sindrome delle apnee ostruttive nel sonno dell’adulto. 1996 May.309-21 222 . Thorax.114:565-71 15.92 Suppl 1:15-22. et al. Powell N. Palatopharyngoplasty failure. 2002 Jun. Clinical staging for sleep disordered breathing. Sher AE. Walsh JK. La Roncopatia cronica. De Benedetto L. The relationship between obstructive sleep apnoea and body mass index. 2004. Acta Otolaryngol (Stockh) 1994.93:240-4 14. Treatment of excessive daytime sleepiness.254 Suppl 1:S157-61 3. cephalometric roentgenograms. Damborenea J. 2000 JanFeb.99:677-80 10. Predictive value of Muller maneuver. Llorente E.BIBLIOGRAFIA 1. 2004. Pirsig W. Predictive value of Muller maneuver in selection of patients for uvulopalatopharyngoplasty. La Roncopatia cronica. Cinese. Andriolo MS. and obstructive sleep apnea. 11. Ibrahim H. 6. Predictive value of sleep nasendoscopy and the Muller maneuver in uvulopalaltopharyngoplasty for the obstructive sleep apnea syndrome. Suadicani P.95:1483-7 9. Ceco. Series F. Laryngoscope 1985. 1997 Oct.51(1):40-5. Lacasse Y. Spagnolo. Shprintzen RJ. Ni D. Rollheim J. Naya M. Laryngoscope 1989. 1998 Dec. 12. Sonka K. Bass L. Clin Otolaryngol. 2002 Jul. Yetiser S. Li W. Katsantonis GP. Patient selection and surgical results in obstructive sleep apnea. Rahm F.171-184 2. Thorpy MJ. Petri N.36(4):184-7 13. Dundar A. Vicente E. Gerek M. Relazione ufficiale SIO. Guillominault C. et al. Miljeteig H. Wildschiodtz C. Long-term results in the treatment of obstructive sleep apnea. Jiang H. Godbout C. cephalometry and clinical features for the outcome of uvulopalatopharyngoplasty. Mondini S. Verse T. Ceska Slov Psychiatr. Em Arch Otorhinolaryngol.57(6):483-8 5. Maas CS.

Lo scopo è quello di rilevare movimenti di collasso delle pareti faringee chiedendo al paziente di inspirare a bocca e naso chiusi (manovra di Mueller modificata). Classificazione di Fujita Con questa metodica sono stati standardizzati tre pattern di collasso 4. Forlì INTRODUZIONE L’inquadramento diagnostico del paziente affetto da roncopatia conclamata (Sindrome delle Aumentate Resistenze delle Vie Aeree Superiori UARS. A questo scopo. ha una alta incidenza di errori di posizionamento e di esposizione del paziente che non consente una indagine cefalometrica completa. il grado di avvicinamento della base della lingua alla parete posteriore faringea (distanza PAS) e la lunghezza del complesso uvulo-palatale (distanza PNS-P). soprattutto retro-basilinguale 223 . per osservare la area retropalatale. offrendone solo una visione latero-laterale. ANB). S. SNB. non è del tutto utile nella analisi del complesso uvulopalatale. La sede di collasso comprende la area retro-palatale e ipofaringea retro-basilinguale ed è correlata con alterazioni anatomiche del complesso uvulo-palatale e della base lingua TIPO III. la verticalizzazione del complesso linguale (MP-H). La sede di collasso è limitata alla sola area retro-basi-linguale ed è correlata ad alterazioni anatomiche limitate alla sola area ipofaringea. PATTERN) C. Vicini. La sede di collasso è limitata alla sola area retro-palatale ed è correlata con alterazioni anatomiche limitate al solo complesso uvulo-palatale e tonsille palatine TIPO II. Campanini. TIPO I. l’algoritmo diagnostico di primo livello del paziente roncopatico impiegato nella routine clinica prevede la realizzazione di uno studio cefalometrico secondo Riley e Powell su teleradiografia del distretto cranio-cervicale 1 e lo studio endoscopico delle Vie Aeree Superiori (VAS) con esecuzione della manovra di Mueller modificata a livello retropalatale e retrolinguale 2. M. A queste metodiche si aggiungono la ortopantomografia e lo studio TC del massiccio facciale nei pazienti roncopatici che devono essere sottoposti ad interventi di tipo maxillo-facciale 3. Ospedale Morgagni . U. Marani. De Vito. Questa metodica permette una buona valutazione delle strutture ossee e del distretto ipofaringeo. Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno OSAS) prevede la valutazione della o delle sedi in cui si verificano gli eventi ostruttivi durante il sonno. Servizio di Stomatologia e Chirurgia Orale. La metodica endoscopica comunemente impiegata prevede la introduzione dell’endoscopio attraverso una cavità nasale e il suo posizionamento a livello del rinofaringe. La analisi cefalometrica consente di valutare il rapporto tra mascella e mandibola (angoli SNA. Presenta alcuni limiti: fornisce una immagine statica e bi-dimensionale. GRADING. La esatta evidenziazione della sede di collasso è alla base della scelta della terapia (medica o chirurgica) più opportuna da proporre al paziente. ORL e Chirurgia Cervico-Facciale. A.Pierantoni. e caudalmente al palato molle per osservare la area ipofaringea. Frassineti.O. A.CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA DEI SITI CRITICI NEL PAZIENTE RONCOPATICO (STAGING.

Classificazione di SHER Questa classificazione è stata elaborata principalmente in ambito pediatrico per un giudizio morfo-funzionale sui patterns di chiusura del segmento faringeo.O.73-0. nel 1999 abbiamo introdotto la classificazione endoscopica Naso Orofaringe Ipofaringe (Nose Oropharynx Hypopharynx N. è stato ottenuto richiamando per il controllo polisonnografico 164 paziienti. Ipofaringe) ● patterns dinamici alla manovra di Mueller modificata: Collasso delle pareti faringee in senso circolare (c). frequenza cardiaca. La applicazione in ambito roncologico non è proponibile nella maggioranza dei casi e pertanto questo schema non si presta in maniera reale ad una minuta definizione delle problematiche dei pazienti russatori acneici. Orofaringe. in senso antero-posteriore (a) ● una quantizzazione del grado di collasso: 0: cavità pervia 1: collasso <25% 2: collasso tra 25 e 50% 3: collasso tra 50 e 75% 4: collasso >75% (Fig 1a e 1b) Un primo livello di validazione di questa classificazione endoscopica è stato ottenuto con la verifica del livello di concordanza della tecnica tra osservatori differenti. Tutti i 164 pazienti sono stati sottoposti a: 1) Polymesam (8 canali: poziostato. in senso trasversale (t). Classificazione N.88.H. La analisi statistica dei dati ha rilevato una concordanza quasi perfetta (K 0. 2) Calcolo del BMI pre e post-intervento 224 . Un secondo livello di validazione della classificazione N. microfono. L’eventuale impegno nasale è espresso in questa classificazione da un + in caso di patologia nasale associata o – in caso di naso normale. ossimetro. Nella nostra esperienza questa classificazione endoscopica risulta limitata dai seguenti elementi: ● non prevede una attenta analisi della anatomia delle cavità nasali ● non prevede pattern dinamici che analizzino il comportamento delle pareti faringee postero-laterali ● non sono mai state documentate con questa classificazione correlazioni morfofunzionali tra gravità del collasso anatomico e gravità del SDB.O.O.H. coefficiente K di Kendall)5.Per tutte le sedi la gravità va da un minimo di + ad un massimo di ++++ in riferimento alla sezione minima alla manovra di Mueller.H. in maniera pertanto del tutto qualitativa. Ispirandoci alla classificazione oncologica TNM. che erano stati sottoposti a diversi interventi roncochirurgici almeno 6 mesi prima del controllo. Sono stati valutati 26 pazienti OSAS da tre osservatori clinici che possedevano un buon livello di conoscenza della materia e che hanno valutato i pazienti in cieco. sensori toraco-addominali. movimenti gambe) con calcolo dell’RDI e della SaO2 pre e post-intervento. flusso aereo.) che prevede: ● una suddivisione della osservazione endoscopica nei tre settori (Cavità nasali e Rinofaringe.

percentuale di pazienti migliorati (RDI post-operatorio inferiore al 50% dei valori preintrvento).335 (p<0. che evidenzia. non espone a radiazioni il paziente.Pierantoni di Forlì. (Fig 2) La correlazione tra NOH pre. è ripetibile e la registrazione video-endoscopica permette il confronto tra più operatori e la analisi dei pattern endoscopici pre e post intervento. registrando i seguenti risultati funzionali: 82 pazienti (50%) sono guariti. Inoltre permette una analisi solo bidimensionale e statica dei distretti che possono essere sede di collasso. La decisione finale di eseguire un particolare intervento roncochirurgico può essere presa solo dalla attenta analisi delle alterazioni anatomiche presenti nel distretto cervicale e del loro impatto sulla fenomenologia del collasso apnoico. L’Imaging e la endoscopia rappresentano un insostituibile strumento diagnostico senza il quale ogni opzione terapeutica rimane opinabile. L’unico parametro che risulta significativo. comunemente impiegata in clinica risulta limitata dai seguenti elementi: 225 . ma si espone ad una alta incidenza di errori tecnici di posizionamento ed esposizione del paziente. 3. La classificazione endoscopica del paziente roncopatico secondo la metodologia introdotta da Fujita. nel 60% delle teleradiografie erano presenti errori tecnici (doppio contorno mandibolare.2%). Non è possibile quindi evidenziare la presenza di un pattern di collasso latero-laterale delle pareti faringee. 23 pazienti (14%) hanno ottenuto una riduzione dell’RDI post-operatorio inferiore a 20. percentuale di successo chirurgico ottenuto: ● percentuale pazienti guariti (RDI<10). iper-estensione del capo.001) per la correlazione NOH2-RDI2 (Grafici n¡1 e 2). correlazione tra NOH post-intervento e RDI post-intervento Abbiamo ottenuto come risultati che presso la U.332 (p<0.chirurgica e 13 pazienti (8%) sono peggiorati. La Fibroendoscopica delle VAS con esecuzione della manovra di Mueller modificata e’ una metodica a relativo basso costo. 21 pazienti (12. ORL dell’Ospedale Morgagni . 25 pazienti sono migliorati (15.001) per la correlazione NOH1-RDI1 e coefficiente r=0. ● percentuale paziente con RDI post-operatorio <20 (prevenzione cardiovascolare) 2.e post-intervento e RDI pre. correlazione tra NOH pre-intervento e RDI pre-intervento 4. cattiva esposizione del complesso uvulo-palatale) che impedivano una completa analisi cefalometrica. Nella nostra casistica. eseguendo 1573 procedure multisede. con coefficiente r =0.O. non espone il paziente a significative dosi di radiazioni e permette una analisi sufficientemente completa del distretto cranio-cervicale. di facile esecuzione. sono stati sottoposti ad interventi roncochirurgici 711 pazienti. come riportato in letteratura. valore che riduce significativamente la incidenza di eventi cardiovascolari nei pazienti con OSAS 6. Su 711 pazienti sono stati sottoposti a controllo funzionale post-chirurgico a 6 mesi dall’intervento 164 pazienti. è la distanza tra osso ioide e piano mandibolare (distanza MP-H). dal mese di settembre 1996 al mese di ottobre 2003. La analisi cefalometrica è una indagine radiologica di facile esecuzione. quando superiore a 15 mm.8%) non hanno variato il loro grado di severità pre. una verticalizzazione del complesso linguale ed un suo avvicinamento alla parete posteriore faringea.3) Cefalometria pre-intervento 4) Fibroendoscopia delle VAS con classificazione NOH pre e post-intervento Abbiamo valutato: 1.e post-intervento dei 164 casi studiati risulta relativamente debole.

Laryngoscope 1985.95:1483-1487 3. A review of 306 consecutively treated surgical patients. Grafici n¡1 e 2). Spielman AJ. Riccione. Peker Y. Shprintzen RJ. Respiratory Disturbance Index.332 per la correlazione NOH1-RDI1 e coefficiente r=0. Thorpy MJ. 2000. Riley RW. NY Raven press 1994:77-96.H. FIGURA 1b: patterns dinamici riscontrabili eseguendo la manovra di Mueller FIGURA 2: Risultati chirurgici con follow-up minimo di 6 mesi. Obstructive sleep apnea syndrome. RFVR linguale vs Sospensione Ioidea. In Snoring and Obstructive Sleep Apnea 2¡edition. Am J Respir Crit Care Med. Avanzamento Maxillo-Mandibolare etc. stabilità nel tempo del BMI del paziente etc. Le variabili che influiscono sui risultati funzionali a medio-lungo termine della roncochirurgia sono molteplici (grado di severità dell’OSAS.. La analisi statistica di correlazione tra il grading endoscopico calcolato con il sistema NOH e il grado di severità dell’OSAS espresso dall’RDI risulta debole (coefficiente r =0. consente a nostro avviso di perfezionare quanto possibile la diagnosi di sede e la dinamica di collasso apnoico in modo standardizzato. Predictive value of mueller maneuver in selection of patients for uvulopalatopharyngoplasty. Atti del XLVII Raduno Gruppo Alta Italia di Otorinolaringoiatria. 2001:155-163 6. Vicini C.335 per la correlazione NOH2-RDI2. An independent predictor of mortality in coronary artery disease. Assessment of the airway in obstructive sleep apnea syndrome with 3-dimensional airway computed tomography..162:81-86 226 . Otolaryngol Head Neck Surg. Bhattacharyya N. Powell NB. BIBLIOGRAFIA 1. Guilleminault C. il poter quantificare e analizzare con il sistema NOH il pattern di collasso (antero-posteriore vs trasversale).) e ottenere i risultati funzionali previsti. Il moderno approccio roncochirurgico prevede infatti che si eseguano diversi interventi per le molteplici alterazioni strutturali anatomiche presenti. Mira E.O.123(4):444-9 4. Hedner Jan. Pharyngeal surgery for obstructive sleep apnea and snoring. le nostre prospettive di ricerca prevedono di completare la casistica anche con i pazienti operati in passato.. LEGENDA: FIGURA 1a: parametri di sede e grading della classificazione N. Blake SP. 2000 Oct. Louth S.● ● ● ● non prevede una attenta analisi della anatomia delle cavità nasali non prevede pattern dinamici che analizzino il comportamento delle pareti faringee postero-laterali non quantizza il grado di collasso che si realizza non prevede correlazioni morfo-funzionali L’introduzione della classificazione N. permette di poter scegliere la tecnica più opportuna (Avanzamento Genio-Glosso. Fairbanks DN Fujita S eds. NOH Classification. tuttavia i nostri risultati funzionali a 6 mesi dimostrano che il grading endoscopico NOH riveste un ruolo significativo per ottenere la percentuale del 79% di successo chirurgico dei nostri pazienti rispetto a percentuali del 50-60% riportate in letteratura. Burack B.O. Fujita S.H. Soprattutto a livello ipofaringeo. Stabilizzazione Linguale.108:117-125 2. 5. Per ottenere una popolazione sempre più significativa da analizzare. A proposal. Kraiczi H. ma la esperienza chirurgica dell’operatore e la scelta del o degli interventi da eseguire risulta fondamentale.H. McGregor PA.O. Otolaryngol Head Neck Surg 1993. oltre ai nuovi controlli che verranno effettuati.). dall’introduzione della classificazione N. Sher AE. iodo-glosso-epiglottoplastica di Chabolle. Fried MP.

fig. 2 227 .

mancanza di trial terapeutici abbastanza vasti per documentare i benefici a livello laringeo del trattamento antireflusso...O. ipertrofiche.. La posizione scettica di molti Specialisti ORL nei confronti della GERD ORL non ha portato all’attenzione su vasta scala di tale patologia per cui essa è stata sotto-diagnosticata e sotto-trattata: 1. di Orl . si lamenta di bruciori retrosternali o rigurgiti. in una recente revisione della letteratura..A. potrebbe non arrivare a generare danno a livello laringeo perché tamponato dalla saliva . I test diagnostici utilizzati tradizionalmente mancano sia di specificità che di sensibilità. mancanza di un ‘gold-standard’ diagnostico per la laringite da reflusso . La laringoscopia indiretta nella GERD faringo-laringea è caratterizzata da edema delle strutture laringee.O. di Comiso (RG) INTRODUZIONE E’ ormai riconosciuto che 2/3 dei pazienti ORL con disturbi laringei e della voce presenta malattia da reflusso gastro-esofageo (GER o GERD) che rappresenta la prima causa e/o il cofattore etiologico più importante.O. commissura posteriore granuleggiante): questo reperto non è presente in tutti i pazienti con reflusso.O. presenta quattro ragioni di scetticità nei riguardi della GERD ORL: .*. La maggior parte degli Otorinolaringoiatri pone come condizione ‘sine qua non’ della GERD ORL l’ ”eritema della laringite posteriore” (aritenoidi rosse e irregolari superficialmente.^ * U.. Non tutti i Clinici Otorinolaringoiatri condividono questa posizione. I pazienti con GERD ORL usualmente negano sintomi di bruciore retrosternale e/o rigurgito: poco meno della metà dei pazienti ORL con reflusso faringo-laringeo.REFLUSSO E PATOLOGIA LARINGEA Bonarrigo A. Denaro A. meccanismo fisiopatologico non ancora conosciuto avendo dati a favore e contro alterazioni sia pressorie che di funzionamento temporale dello sfintere esofageo superiore UES .. documentato con il monitoraggio della PH-metria.A. quando dimostrato in faringe. L’edema e non l’eritema è il principale reperto della GER laringo-faringea e si caratterizza nel fatto di essere diffuso e mascherare il ‘sulcus vocalis’ ( diagnosi differenziale con l’edema di Reinke dello spazio sotto-glottico) 3. di Orl . ma ormai i sintomi e le metodiche diagnostiche sono talmente ben codificate e dimostrate che non vi possono più essere dubbi in merito. di Orl . La diagnosi di GERD è sottostimata per molti falsi negativi dei test utilizzati: ● Esofago baritato ● Tac 228 .). NOSTRANT TT ( Pellicano R.**.. di Caltanisetta ^ U.A. Amico G. sintomi che clinicamente e tradizionalmente devono essere considerati presenti per porre diagnosi di GERD 2.O.. di Enna **U.O. lo stesso reflusso.

Esofagite: presente sempre nella GERD GI. farmaciÉ. per cui la GERD ORL rimane sempre un problema non risolto. l’uso di antiacidi e degli H2 antagonisti. ● ● SINTOMI ASSOCIATI ALLA GERD ORL disfonia cronica e/o intermittente ● fatica vocale ● afonia improvvisa ● cronico schiarimento della gola ● eccessivo muco rino-oro-ipofaringeo e/o gocciolamento retronasale ● tosse cronica ( secca: come tossetta e/o esplosiva sottoglottica) ● disfagia ( prevalente per i liquidi) ● senso di corpo estraneo ( sensazione di ‘palla ruvida’ ipofaringea) ● CONDIZIONI ASSOCIATE ALLA GERD ORL laringiti posteriori stenosi sottoglottica ● carcinoma della laringe ● complicanze da intubazione endo-tracheale ● ulcere da contatto e/o granulomi ● stenosi glottica posteriore ● unilaterale o bilaterale fissazione aritenoidea ● laringospasmo parossistico ● noduli cordali ● degenerazione polipoide ● laringomalacia ● pachidermia laringea ● leucoplachie ricorrenti ● ● 229 . intermittente nella GERD ORL Esacerbazioni: nella GERD ORL dipendenti soprattutto dai cambiamenti dietetici e dallo stile di vita. Questo trattamento raggiunge l’obiettivo nel 35% dei pazienti GERD ORL.cronico schiarimento di gola e non solo della pirosi (quando sia presente). 4. le modificazione dello stile di vita. i trials terapeutici ‘tradizionali’ utilizzano la terapia antireflusso nei pazienti ORL con condizioni associate di GER GI. Il trattamento tradizionale della GER. conclusione terapeutica insufficiente per diagnosi simili. include la dieta. particolarmente in pazienti con esofagite. Nella maggioranza dei casi il trattamento è inadeguato e la durata del trial terapeutico è insufficiente. I pazienti GERD ORL richiedono mesi di trattamento ottimale fino alla soppressione e risoluzione dei tre sintomi principali: disfagia intermittente –afonia improvvisa. può essere assente nella GERD ORL Modalità temporali: costante nella GERD GI. nella GERD GI dai cambiamenti stagionali.Test di Bernstein ( acido perfusione) Esofagoscopia con biopsia Questi possono essere negativi in pazienti con GERD ORL in quanto i meccanismi della GERD GI ( gastroenterologica) e della GERD ORL sono differenti come possono essere diversi i sintomi rivelatori di patologia.

A. Quali sono le significative differenze nei meccanismi GERD ORL e GERD GI? 4. E’ completamente errato il vecchio paradigma di unificare GERD ORL con la GERD GI: I DUE TIPI DI PAZIENTI DEVONO ESSERE DIFFERENZIATI ED OGGI VI SONO LE METODICHE IDONEE PER FARLO.QUAL’E’ LA DIFFERENZA DEI PAZIENTI GERD ORL E GI ? La differenza è basata fondamentalmente sulla rilevazione di due sintomi: raucedine e bruciore retrosternale.. I meccanismi di difesa sono: 230 . WIENER e AA hanno valutato la funzionalità esofagea a livello dello sfintere esofageo inferiore (LES) in pazienti GERD ORL con raucedine ed hanno riscontrato i seguenti valori percentuali: ● 100% manometria esofagea normale ● 78 % Anormale PH metria ● 72% esofagoscopia normale ● 66% normale risposta alla perfusione acida di Bernstein secondo KOUFMANN J. Considerazioni particolari : GERD ORL e pediatria = xerostomia e GERD ORL = chirurgia dei granulomi del processo vocale 1. : presente nel 43% dei pazienti ORL TOOHILL R.Gli studi effettuati negli ultimi 10 anni (con le nuove possibilità diagnostiche e di trattamento) hanno permesso di chiarire i meccanismi della GERD in pazienti ORL rispetto alla tipica forma dei pazienti gastroenterologici con bruciore retrosternale ed esofagite. . : ● 18% esofagite documentata con esofagogramma con bario 3. e AA : presente nel 20% dei pazienti ORL 2.. Quali sono le più comuni manifestazioni cliniche del reflusso esofago-laringeo? 5. Quali sono le metodiche diagnostiche? 6. qual è la differenza dei pazienti GERD GI e GERD ORL? 2.J. Lo studio di riferimento di OSSAKOW JA e AA: ● Raucedine: presente al 100% nei pazienti ORL presente allo 0% nei pazienti GI ● Bruciore retrosternale: presente al 6% nei pazienti ORL presente all’ 89 % nei pazienti GI KOUFMANN J.QUALI SONO I FONDAMENTALI MECCANISMI DELLA GERD ORL E DELLA GERD-GI ? La patogenesi della GERD è multifattoriale ed è da imputarsi ad un’alterazione dei meccanismi di difesa associata ad un’esaltata attività di fattori aggressivi.A.QUAL’E’ LA PERCENTUALE DI ESOFAGITE NEI PAZIENTI GERD ORL? la maggioranza dei pazienti GERD ORL non presenta esofagite. Qual è la percentuale di esofagite nei pazienti GERD ORL? 3. Quali sono le più appropriate indicazioni terapeutiche? 7. La differenziazione si può effettuare: ● strumentale: PH metria delle 24 ore con sonda a doppio sensore ● terapeutica: trattamento con omeprazolo che permette lo ‘stop’ di produzione degli acidi gastrici DISCUSSIONE Per valutare il problema in tutti i suoi aspetti e darne il razionale scientifico dobbiamo rispondere ai seguenti quesiti: 1.

L’alternanza funzionale di questi condiziona ben precisi quadri sia fisiopatologici che clinici. Alcuni studi hanno focalizzato l’attenzione su alterazioni dismorfiche per la presenza di un LES di dimensioni inferiori alla norma in quanto a lunghezza: nell’80% dei pazienti con patologia la lunghezza è uguale o 231 ● . toracico. addominale e due sfinteri UES (sfintere esofageo superiore) e LES (sfintere esofageo inferiore). L’attività cinetica dell’esofago ha come fondamento la correlazione fra peristalsi e tono il cui fine ultimo è quello di controllare la progressione del bolo dalla bocca allo stomaco attraverso due zone di passaggio la faringo-esofagea e l’esofago-gastrica che devono essere coordinate ( delicato equilibrio in continua attività). L’onda peristaltica secondaria (extradeglutitoria) insorge per stimolazione dei tensorecettori ed è legata alla distensione esofagea da residui alimentari.7 mmHg: la continenza del LES si stabilisce secondo la legge di LAPLACE P=T/R cioè pressione = tensione/raggio che è in rapporto diretto con il tono della parete esofagea e inverso con il suo raggio. semisolido.BARRIERA ANTIREFLUSSO: lo sfintere esofageo inferiore ( LES) è il punto di passaggio fra esofago e stomaco di 3. a cui si accompagna un’attività peristaltica detta secondaria non connessa alla deglutizione. L’onda peristaltica primaria è di natura riflessa e si origina dopo la spinta del contenuto orale verso il faringe e l’apertura dello sfintere esofageo superiore: non è sempre la stessa variando in rapporto al tipo di bolo (grandezza.) ● PERISTALSI: nell’esofago si distinguono un corpo diviso in tre parti: cervicale. Entrambe le onde primaria e secondaria si manifestano come segmentarie che si intervallano reciprocamente alla velocità di propagazione di 2-3 cm/sec. liquido) ed alla posizione del corpo (supino o eretto). Come valutazione generale possiamo affermare: ● Pazienti con GERD GI mostrano una dismotilità esofagea ed una disfunzione dello sfintere esofageo inferiore (LES). circa di lunghezza: in tale ridotto spazio si determina una rilevante variazione di PH ( da PH 6 a livello esofageo si passa a PH inferiore a 2 a livello gastrico) e di pressione ( pressione media di 13.73 cm. subisce dei rallentamenti fisiologici a livello aortico e epicardiale. Fisiologico: reflusso gastro-esofageo minimo periodico. Nei pazienti con GERD ORL non succede : cioè la funzionalità dello sfintere superiore è alterata e può determinare quindi un reflusso esofago-laringeo. solido.2 + 4. reflusso di succhi.1976). Il corpo esofageo in condizioni di riposo è una cavità virtuale per l’esistenza di un tono di base. Il LES ha quindi funzione di valvola bidirezionale: permette il transito del bolo dall’esofago allo stomaco ed occasionalmente passaggio di contenuto gastrico nell’esofago ( patologico: vomito. (G:GRUTTADAURIA) ● FATTORI DI RESISTENZA EPITELIALE: strato di muco. per cui essendo l’esofago addominale e lo stomaco sottoposti ad un egual regime pressorio esterno la pressione di chiusura sarà maggiore nell’esofago distale che ha raggio minore –Cardano.flusso ematico sottoepiteliale L’instillazione di acido a livello dello sfintere esofageo inferiore (LES) determina un pronto aumento del tono dello sfintere superiore (UES). reflusso in posizione supina prevalentemente notturna. durante la deglutizione la cavità si evidenzia per la comparsa dell’attività peristaltica esofagea (detta primaria. eruttazione.1 + 0. un alterazione nel controllo dei meccanismi neuro-ormonali o un’azione jatrogena farmacologica. (esistono le contrazioni terziarie che si presentano nel tratto distale dell’esofago: sono onde di tipo anulare e sono inefficienti per la progressione del bolo alimentare). Le cause dovute a una ridotta efficacia dei meccanismi di contenzione del LES possono essere: un aumento della pressione intragastrica. rigurgito alimentare. epitelio con giunzioni intercellulari. eruttazione. un disordine della motilità esofago-gastrica.

Il reflusso esofago-laringeo avviene prevalentemente in posizione eretta.● inferiore ad 1 cm. Pazienti con GERD ORL mostrano una buona funzione del corpo esofageo e del LES con un difetto dello sfintere esofageo superiore (UES). diurna.1991) SINTOMI PIROSI E RIGURGITO RAUCEDINE DISFAGIA SENSO DI CORPO ESTRANEO SCHIARIMENTO GOLA .TOSSE GERD GI Sì GERD ORL NO NO SI RILEVAMENTI SEMEIOLOGICI ESOFAGITE (ENDOSCOPIA) LARINGITE (ENDOSCOPIA) GERD GI SI NO GERD ORL NO SI INDICI DIAGNOSTICI (ANORMALI) BIOPSIA ESOFAGEA (FLOGOSI) ANOMALIE RX GRAFICHE DELL’ESOFAGO MONITORAGGIO PH ESOFAGEO ANOMALO MONITORAGGIO PH FARINGEO ANOMALO 232 GERD GI SI SI SI NO GERD ORL NO TALVOLTA SI SI . DIFFERENZA FRA GERD GI E GERD ORL (tavole riassuntive derivate da : Koufman JA. Laryngoscope 101: (supplement 53):1 78. Il difetto dello sfintere esofageo superiore è posto in relazione sia con una ipofunzione sfinteriale vera e propria.sia con un disincronismo di funzione fra LES e UES. Le manifestazioni otorinolaringologiche della malattia da reflusso gastro-esofageo. Il ruolo dell’ernia jatale è ancora controverso: nessuno studio fin’ora ha documentato la relazone fra ernia jatale e GERD.

27 % da 2 a 4 episodi settimanali ..13% 2 episodi settimanali -10% ripetuti episodi giornalieri Altri sintomi di tipo laringeo in cui la GERD può essere fattore e/o cofattore etiopatogenetico sono: ● disfonia moderata ed intermittente ● laringospasmo ● fissazione di un’aritenoide o di entrambe ● stenosi laringea ● carcinoma ● degenerazione polipoide cordale ● noduli cordali ● altri disturbi funzionali della voce Le manifestazioni cliniche della GERD ORL vengono divise secondo ‘severità’ in tre gruppi fondamentali: a. GERD ORL MINORE (la più comune) 233 .CRISI DI REFLUSSO SUPINO .QUALI SONO LE PIU’ COMUNI MANIFESTAZIONI CLINICHE DEL REFLUSSO ESOFAGOLARINGEO? Le manifestazioni cliniche della GERD ORL distribuite in percentuale sono: ● 92 % raucedine ● 50% cronico raschiamento della gola ● 44% tosse cronica ● 33% senso di corpo estraneo ipofaringeo ● 27% disfagia ● 18% pirosi: di questi: .NOTTURNO ERETTO .DIURNO GERD GI SI TALVOLTA GERD ORL TALVOLTA SI RISPOSTA AL TRATTAMENTO DIETA MODIFICAZIONE STILE DI VITA SUCCESSO CON H2 ANTAGONISTI * SUCCESSO CON OMEPRAZOLO * * assunto in adeguato dosaggio e durata di terapia GERD GI GERD ORL SI 85% 99% TALVOLTA 65% 99% 4.

anche se non gravi per la salute del paziente. incontinenza vescicale etc.) segnalato con tre asterischi*** GERD ORL Minore DISFONIA** nelle professioni non vocali ULCERA-GRANULOMA** in professioni non vocali SENSO DI COSTRIZIONE DISFAGIA Maggiore DISFONIA**professionisti della voce ULCERA-GRANULOMA** nei professionisti della voce LEUCOPLACHIA PACHIDERMIA RISCHIO VITA STENOSI SOTTOGLOTTICA STENOSI LARINGEA POSTERIORE FISSAZIONE ARITENOIDEA CARCINOMA spesso associata ad uso di tabacco-fumo LARINGOSPASMO CRONICO SCHIARIMENTO DELLA GOLA TOSSE CRONICA DISPLASIA TOSSE CRONICA*** Si esamineranno più dettagliatamente le seguenti patologie: ● GERD e disordini funzionali della voce ● GERD e laringospasmo parossistico ● GERD e degenerazione polipoide ● GERD e stenosi laringea ● GERD e carcinoma della laringe GERD E DISORDINI FUNZIONALI DELLA VOCE Il termine di “disturbo funzionale della voce” è applicato ad un’ampia varietà di sindromi da abuso .. cantanti) segnalato con due asterischi** Occasionalmente alcuni sintomi.b. GERD ORL MAGGIORE c. Negli ultimi anni la definizione è stata corretta in “disfonia da tensione muscolare” ( MTS: muscle tension dysphonias) messo in evidenza dallo studio fibroendoscopico per via nasale che mostra i patterns dei biomeccanismi laringei. Lo scopo di stabilire la ‘differenza’ di ‘severità’ con i medesimi sintomi è in base alla professione dei soggetti come “professionisti o non professionisti della voce” poiché è determinante nelle conseguenze economiche e psico-emozionali (es: attori.surmenage vocale. diventano talmente severi da determinare incapacità relativa sociale del paziente ( sia da sola. quello meno usuale è il modello della contrazione antero-posteriore (improvviso accorciamento della 234 . sia perché associata ad altra patologia come per es. Il rischio di vita è determinato dall’ostruzione delle vie aeree superiori e/o dalla malignità delle lesioni.malmenage . Il pattern più comunemente osservato è quello della contrazione sopraglottica. GERD ORL RISCHIO DI VITA La suddivisione non è arbitraria ed influenza il conseguente trattamento medico-chirurgico. politici.

Il laringospasmo sopravviene senza prodromi ed in maniera parossistica sia durante il sonno decubito supino ( prevalentemente notturno) che durante il giorno in stazione eretta. ma da flogosi aspecifica e/o da scolo retronasale non infetto ● Rilevamento di ‘flogosi croniche’ non infettive ● La valutazione dei casi con disfonia da tensione muscolare ( uso abnorme della voce) ● La valutazione dei casi di ulcerazione e granulazione: in queste patologie l’etiologia è controversa secondo i vari AA. ulcere. In quest’ultimo caso. reflusso faringolaringeo. nei pazienti ipotiroidei ed in quelli con GERD. In realtà il formarsi dei granulomi e dell’ulcera è determinato da più fattori che agiscono contemporaneamente: ulcerazione acuta della mucosa. noduli. 235 .piega vocale). Il disturbo delle condizioni FVD (disturbo funzionale della voce) è spesso associato con una secondaria conseguenziale complicanza: ematomi. nei soggetti fumatori.e postoperatoria. ma deve essere messo sull’avviso da: ● Edema laringeo diffuso e/o localizzato anche se minimo e dalla presenza del ‘solco’ o ‘pseudosolco’ sottoglottico della piega vocale ● Presenza di muco endolaringeo che non risulti da infezione. La maggior parte dei pazienti con degenerazione polipoide presenta un’anormale PHmanometria: è importante valutarla per poter effettuare una terapia corretta pre. granulomi ed edemi di Reinke. Il clinico non deve farsi trarre in inganno dall’esiguità della semeiologia laringea e non deve ricercare solo l’eritema interaritenoideo. alla risoluzione della patologia con sola terapia combinata medico-foniatrica. dopo attenta anamnesi. in casi di GERD documentata. GERD E STENOSI LARINGEA Escludendo le lesioni traumatiche la GERD ORL è la prima causa delle stenosi laringee sottoglottiche e posteriori: si ha la positività nel 92% dei pazienti. Alcuni AA riferiscono risoluzione della patologia con trattamento medico specifico per GERD. si possono stabilire dei modelli predittivi della crisi: dopo assunzione di cibo. Anamnesticamente una parte dei pazienti presenta una storia di reflusso gastro-esofageo e comunque una valutazione della Ph-manometria esofagea mette in evidenza una GERD. Si è assistito. comunque la GERD deve sempre essere sospettata. GERD E LARINGO-SPASMO PAROSSISTICO Il laringospasmo non è un evento comune: quando si manifesta lascia un tale trauma psichico nel paziente che egli rivive l’esperienza in maniera emotiva e vivida il più delle volte mimando l’evento stesso: un improvviso attacco di severo stridore laringeo inspiratorio. durante un esercizio fisico o durante relazioni sociali emotive.continuo raschiamento della voce e/o a duri attacchi glottici nella fonesi. GERD E DEGENERAZIONE POLIPOIDE LARINGEA ED EDEMA DI REINKE La degenerazione polipoide è il risultato di una irritazione laringea cronica per un periodo di alcuni anni: si manifesta prevalentemente nel sesso femminile. Koufmann JA e Black PD hanno dimostrato nella loro casistica che il 41% dei pazienti operati per degenerazione polipoide della laringe continuava a presentare una disfonia dopo l’intervento ( valutazione a 4 settimane dall’atto chirurgico) : questo è stato messo in relazione ad una coesistenza di GERD ORL e come tale trattata ha portato alla risoluzione della disfonia stessa.

deve essere sottoposto: ● RINO-FIBRO-LARINGOSCOPIA: con valutazione fotografica e video-cinematografica ● PH MANOMETRIA delle 24 ore per il monitoraggio del PH e della funzione sfinteriale. La maggior parte degli AA sono comunque ormai d’accordo che è indispensabile eseguire la Phmetria in tutti i pazienti a rischio di sviluppo di carcinoma laringeo. vengono risolte con un appropriata terapia antireflusso.0% il limite superiore normale in posizione supina è circa 2. SUBSTENOSI: nei casi di substenosi immatura è corretta la sola terapia medica anti GERD.In tutti i casi si impone una PH. GERD E CARCINOMA DELLA LARINGE Koufman JA ha presentato una sua casistica : su 31 casi di carcinoma laringeo 84% presentava un documentato reflusso 58% era fumatore La relazione fra GERD e la degenerazione maligna è ancora da comprovare anche se i dati che si vanno raccogliendo sono suggestivi per una alta concomitanza delle due patologie. Il cronico abuso nell’assunzione di tabacco ed alcool ledono i meccanismi di protezione degli epiteli e dell’antireflusso ( gli svuotamenti gastrici ritardati diminuiscono la pressione dello sfintere esofageo inferiore e alterano la motilità esofagea. Tale indagine deve essere eseguita con sondino a doppio sensore: uno per la zona del LES ed uno per la zona del UES. L’ampliamento dei data-base di questa patologia conferma la necessità del trattamento della GERD ORL come fattore etiopatogenetico. La maggior parte delle lesioni precancerose (pachidermia. Immaturo: quando vi è presenza di un massivo edema e tessuto di granulazione ed il processo infiammatorio è in corso STENOSI ACUTA: Nella maggioranza dei casi.Le stenosi vengono classificate in mature ed immature: 1. disfagia. leucoplachie. Vi sono ancora delle controversie nella conduzione clinica di tali pazienti.. diminuiscono la resistenza della mucosa ed incrementano la secrezione acida). E’ importante tale metodica perché il reflusso gastro-esofageo è diverso da quello faringo-laringeo e se non valutati contemporaneamente possono esservi un numero elevato di falsi negativi.5% 236 . Mature: quando il processo infiammatorio è risolto e la stenosi è determinata da tessuto fibrotico maturo ricoperto da epitelio normale 2. tosse cronica e sensazione di eccessivo muco nella gola. Con la sonda doppia sono stati recuperati falsi negativi che secondo gli AA vanno dal 39% al 62%.inoltre. E’ da considerare che i fattori che predispongono alla GERD ed al CARCINOMA sono gli stessi: tabacco ed alcoolismo.manometria esofagea. 5.QUALI SONO LE METODICHE DIAGNOSTICHE? Quando un paziente presenta uno o più dei seguenti sintomi: disfonia. si impone il ripristino della pervietà respiratoria laringea di tipo chirurgico: la tracheotomia urgente e detersione delle lesioni accoppiata a trattamento antireflusso. cronico raschiamento della gola.). Gli standard della Phmetria sono ormai codificati da anni: i parametri di valutazione sono: a) Percentuale del tempo in cui il PH è meno di 4 Il limite superiore normale in posizione eretta è circa 8.. senso di corpo estraneo esofageo (sensazione di globo ruvido ipofaringeo). sia maturo che immaturo.

● 6. per una sola settimana) nella regione sottoglottica ha determinato delle alterazioni della mucosa più gravi: erosioni che non volvevano a guarigione..ESOFAGOGRAMMA CON BARIO non è un test sensibile per la diagnosi di GERD. che come cronico-intermittente. anzi in alcuni casi con tendenza all’ulcerazione della cricoide e alla stenosi sottoglottica ( rari ma presenti). ● EVENTUALI BIOPSIE MULTIPLE sia laringee che esofagee e gastriche.5 permane attiva il 70% della pepsina: poiché al nadir terapeutico il PH intragastrico è intorno a 4 è evidente che la pepsina rimane attivata e può produrre il danno laringeo. Comparata all’esofago. 237 . Il reflusso faringo . Questa sostanza somministrata a dosi idonee determina la completa soppressione della secrezione acida: è evidente la spettacolarità della resa del trattamento a paragone con gli H2antagonisti. Lo studio di 128 pazienti con GERD accertata ha messo in evidenza positività in bassa percentuale: ● 18% esofagiti ● 14% beanza dello sfintere ● 3% stenosi peptica Qualora si effettui lo studio deve essere necessariamente effettuato nelle tre posizioni supina. CONSIDERAZIONI GENERALI: H2 ANTAGONISTI : il problema della GERD ORL è legata alla presenza di pepsina ( agente lesivo nel reflusso). Utilizzando la sperimentazione sui cani si è dimostrato che anche l’intermittente applicazione di acido e/o pepsina ( per tre volte. nelle cellule parietali l’ultimo gradino nella produzione dell’acido è lo scambio fra joni H+ e K+: questo livello richiede la partecipazione di un enzima che viene inibito dal PPI.QUALI SONO LE PIU’ APPROPRIATE INDICAZIONI TERAPEUTICHE? Sono codificati tre livelli di terapia antireflusso: ● LIVELLO I : dieta = modificazione dello stile di vita = antiacidi ¡ ● LIVELLO II : livello I¡ più H antagonisti ( cimetidina – ranitidina – famotidina) ¡ 2 ● LIVELLO III : omeprazolo terapia = chirurgia antireflusso (fundo-plicatio ) ¡ Il livello di terapia è in relazione alla gravità e/o alla severità della patologia (vedere classificazione precedente). Al contrario degli H2 antagonisti l’PPI è un’inibitore della pompa H+. Nei casi di fallimento dei primi due livelli e nei casi di patologia GERD ORL rischio-vita. si inizia il trattamento del II¡ livello.laringeo determina disordini laringei sia che si presenti come cronico. oltre al trattamento di urgenza-emergenza. INIBITORI DI POMPA PROTONICA: hanno rivoluzionato il trattamento antireflusso. la laringe è maggiormente suscettibile ai danni della GERD: ● La laringe non ha meccanismi di clearing dagli acidi: la mucosa esofagea si protegge con la produzione di secrezione e con il passaggio della saliva ● La laringe ha una mucosa più sottile ● L’esofago ha una struttura a tubo mioelastico con peristalsi Per quanto esposto si acclara come l’utilizzo degli H2 antagonisti sia ottimale per la GER GI. Essa è attivata da PH acido e a PH 4. I livelli I¡ e II¡ sono per il trattamento del reflusso comune di tipo minore o maggiore: fallisce nel 35% dei casi trattati. che come intermittente. eretta e trendelemburg.

Se i pazienti dovessero presentare difficoltà alla deglutizione è utile impiegare un ‘drip’ intravenoso di H2 antagonisti. non si è dimostrata vera per l’uomo perché trial terapeutici per lunghissimi tempi hanno dimostrato l’innocuità del farmaco. L’iniziale trattamento della GERD ORL in questi pazienti è con PPI 20 mg (1 o 2 volte al giorno) con obbligo di modificare le abitudini di vita e di effettuare dieta : la dose di due volte al giorno si impone in pazienti con peso superiore alle 200 libbre = 90Kg ca).mentre il PPI (inibendo a monte la secrezione acida) è ottimale per la GERD ORL. la scelta del trattamento con PPI per non meno di 6 mesi risolve la patologia e scongiura l’intervento di fundo-plicatio. ● Fra i 40 e i 60 anni il trattamento deve essere valutato caso per caso ( trattamento medico o chirurgico) 238 . E’ indispensabile. appena possibile. inoltre. soprattutto se non fumatori. è necessario ● lo studio della Ph-metria esofagea per: Stabilire una diagnosi quanto più possibile etiopatogenetica Determinare la severità di una GERD ORL se presente ( aumentare i data-base e stabilire una linea guida comportamentale) Personalizzare qualsiesi tipo di terapia Giustificare eventuali terapie ‘non convenzionali’ ● una esofagogastroscopia. Nei pazienti con carcinoma laringeo e GERD. Questa metodica chirurgica (oggi meno traumatica con l’avvento della chirurgia laparoscopica) diventa scelta di elezione quando si documenti una bassa pressione del LES ( sotto i 6 mmHg) alla manometria: evento non frequente. laringospasmo parossistico dovrebbero essere sottoposto a Ph-manometria prima di ogni trattamento : in realtà non è possibile data la tragica emergenza di alcune patologie che portano alla tracheotomia d’urgenza per rendere pervie le prima vie respiratorie. neutralizzare il contenuto gastrico con antiacidi e passare all’alimentazione enterale continua. considerare l’età e la professione dei pazienti per la valutazione dei trattamenti terapeutici a breve. La Food and Drug Administration americana ha introdotto l’omeprazolo (PPI) in USA dal 1989 ed ha raccomandato il suo utilizzo a dosi di 20 mg/die per un periodo da 6 a 8 mesi. Trattamento della gerd orl rischio-vita Idealmente tutti i pazienti affetti da carcinoma laringeo. Per la maggior parte dei pazienti. ● un esofagogramma con pasto opaco. deve essere instaurata una terapia antireflusso perché si può assistere ad una nuova ripresa delle lesioni carcinose sia sulla laringe residua (intervento parziale) sia nella giunzione ipofaringoesofagea (intervento totale). stenosi laringea. In conclusione i pazienti con GERD ORL rischio-vita : ● sopra i 60 anni devono essere trattati con PPI 20 mg/die in maniera continuata. se non si riesce a dominare la GER deve essere effettuata la fundo-plicatio. ma non raro. medio e lungo termine ( anche di anni). In casi selezionati. Il rischio paventato dello sviluppo di tumori gastrici per trattamento a lungo termine con PPI (verità nella sperimentazione in laboratorio su cavie). I pazienti con tracheotomia e GERD ORL devono continuare il trattamento con PPI fino a definitiva decannulazione e valori normali di PH-metria. in pazienti giovani ( sotto i 40 anni) deve essere considerata l’opportunità di una ‘fundo-plicatio di Nissen e sue varianti ‘. Ciò non di meno.

La ‘terapia pulsata’ deve essere personalizzata caso per caso: per es. 239 . La fase della terapia antireflusso ha il raggiungimento di due obiettivi simultanei: l’arresto del processo infiammatorio laringeo e la ricostituzione delle difese antireflusso riequilibrando la produzione di acido gastrico. si può applicare il programma così-detto a “terapia pulsata” (pulsed therapy). Se la terapia di mantenimento raggiunge l’obiettivo. Se nonostante tutto il protocollo applicato in maniera corretta si dovesse registrare una continua disfunzione esofagea si impone il trattamento della fundo-plicatio. Terapia d’attacco: Per sei mesi si impone il trattamento con omeprazolo.● Sotto i 40 anni il trattamento deve essere la fundo-plicatio di Nissen o sue varianti se fallisce il trattamento con PPI. questa và mantenuta per circa 8 mesi dopo di che deve essere effettuato nuovamente un controllo globale della GERD. Nei primi 6 mesi il trattamento consiste nell’assunzione di PPI ed un programma di ottimizzazione della dieta. thè. Questi pazienti ( affetti da ‘reflusso comune’) presentano sintomi intermittenti di ùdisfonia.). alcoolici e tutte le bevande gasate Il cambiamento di stile di vita e il controllo della dieta con la diminuzione del peso corporeo il più delle volte è in grado di controllare il reflusso : alcuni pazienti riferiscono come la GERD sia scomparsa al raggiungimento del peso ideale. e per i pazienti anziani. per un periodo anche di un anno e più. associando la dieta ed il cambiamento dello stile di vita. cioccolata.in questa fase si può assistere ad un rebound della GERD per cui i pazienti devono essere avvertiti e devono essere controllati più spesso. Trattamento della gerd orl minore o comune Per i clinici otoiatri questo gruppo rappresenta la maggioranza dei pazienti con GERD ORL cioè laringite da reflusso con tutte le sue manifestazioni sintomatologiche. In alternativa a quest’ultima posizione chirurgica. Questa consiste nell’assumere alternativamente PPI ed H2 antagonisti. La transizione farmacologica prevede un periodo di circa 30 giorni in cui i due farmaci vengono assunti simultaneamente. del peso e delle abitudini di vita: ● Terapia farmacologica ● Sospensione del fumo di tabacco ( se il paziente è fumatore) ● Diminuzione del peso (se il paziente è sovrapeso) ● Evitare i pasti eccessivi e quelli notturni ● Eliminare i grassi dalla dieta ● Evitare i cibi conosciuti reflussogeni: caffè. La terapia pulsata permette la rigenerazione delle cellule gastriche parietali durante il trattamento con gli H 2 antagonisti e di tranquillizzare intorno all’ipotetico danno carcinogenico degli PPI somministrati per tempi extra-lunghi come conseguenza dell’atrofia delle cellule parietali stesse. menta. Trattamento della gerd orl maggiore In questo caso vanno considerati tutti i livelli terapeutici escluso la fundo-plicatio. nei professionisti della voce con laringite da reflusso il PPI deve essere utilizzato in particolari periodi secondo programmazione ( periodi di maggior lavoro. stagionali etc. Terapia transizionale: quando il paziente ripristina il suo livello ottimale vocale e una buona compliance si sospende il PPI e si continua con gli H2 antagonisti al dosaggio di 300 mg/ die che vengono ridotti lentamente a 150 mg/die. Terapia di mentenimento: 150mg H2 antagonisti.

CONSIDERAZIONI PARTICOLARI: gerd/pediatria . sono stati messi in relazione con tale patologia. della durata di 5 – 30 sec.senso di corpo estraneo faringeo e disfagia.xerostomia/gerd . Questo è in relazione all’effetto clearing esofageo( sia di lavaggio che di tampone chimico) della saliva: normalmente dopo ogni scarica di reflusso esofageo si ha un’increzione di saliva ricca in bicarbonati che ristabilisce il normale PH esofageo. ha un carattere discontinuo ed intermittente. alla forza di gravità ( come risulta evidente dalle prove in orto e clino 240 . L’indagine clinica della laringoscopia indiretta e della fibro-laringoscopia mostra edema laringeo e laringite posteriore. Koufmann JA propone che anche tutti i pazienti chirurgici (polipi – noduli –edemi cronici) siano trattati per un periodo dai tre ai sei mesi con PPI: spesso si può scongiurare l’intervento stesso. in quanto accompagna la normale sequenza peristaltica. Nei bambini è proibito utilizzare il PPI ( proibito sotto i 16 anni): in questi casi gli H2 antagonisti sono i farmaci di elezione: se questi falliscono è obbligatoria la fundo-plicatio XEROSTOMIA E GERD La xerostomia è comune nella pratica otoiatrica e bisogna considerarla come il maggiore fattore di rischio per lo sviluppo della GERD.. Disfonia. mesi o settimane e ciò determina una richiesta di trattamento terapeutico a lungo termine (soprattutto per i professionisti della voce) e controlli sistematici in follow-up per valutare anche sintomi lievi e subclinici che possono poi esplodere in patologie maggiori. a valori vicino allo zero ( valori pressori sotto i 10 mmHg danno ipotonia del LES) che permette il realizzarsi del fenomeno della cavità comune. compresa l’asma.chirurgia dei granulomi del processo vocale GERD E PEDIATRIA I pazienti pediatrici possono soffrire di reflusso faringo-laringeo. che il periodo di benessere può durare anni. La diagnosi deve essere posta con lo studio della PH-manometria doppia esofagea. che è la capacità dell’esofago del soggetto sano a pulire completamente gli eventuali residui gastrici nel lume del tratto distale dell’esofago e a neutralizzare gli idrogenioni liberi che ne permangono. 7. laringospasmo. E’ bene che il paziente venga informato che la sua malattia. Normalmente al LESR/s non segue reflusso. Anche nei soggetti normali esiste un fisiologico reflusso determinato da temporanei momenti di rilasciamento del LES (LESR/s) con caduta pressoria. ma si dà molta importanza alla motilità peristaltica ( specie la terziaria o segmentaria). laringomalacia e disordini polmonari. al cambiamento delle abitudini di vita e/o al trattamento con H2 antagonisti ( questi devono essere dosati in maniera personalizzata: si deve passare al PPI quando il reflusso non viene controllato dal dosaggio di 300mg/die di H2 antagonisti per un mese). Recenti dati sperimentali mettono suggestivamente in relazione la morte infantile improvvisa (SIDS: sudden infant death syndrome) con la GERD. In questi casi è importante per l’Otoiatra essere poco aggressivo ed utilizzare linee guida già comprovate. I meccanismi del clearing non sono del tutto noti.. Al transitorio reflusso gastro-esofago si oppone il potere di clearing esofageo. I pazienti che presentano solo sintomi e non alterazioni patologiche devono iniziare il trattamento con il livello I¡ di terapia: circa il 50% dei pazienti risponde in maniera completa alla dieta. e se questo deve essere attuato il tempo di guarigione post-chirurgico è accorciato e non si presentano le complicanze disfoniche. la GERD.cronico raschiamento della gola.

Frequentemente sotto-diagnosticata e sotto-trattata. ROSMAN et al. nonostante la funzione cinetica dell’esofago. nei noduli cordali che superino º delle c. allorquando i valori pressori del LES sono normali e da qui la distinzione clinica di reflussori e non reflussori a seconda della sintomatologia dei pazienti con reflusso gastro-esofageo. e nelle cisti. la GERD è il fattore etiologico nei 2/3 di pazienti con disordini della voce. spesse volte bilobata.statismo) e alla salivazione (che si accompagna alla deglutizione nel soggetto sano). ● Se il granuloma così detto maturo evolve verso un polipo fibro-epiteliale ● Nell’edema di Reinke.6. La deglutizione avviene in media 1 volta al minuto con una quantità di saliva di circa 0. lucente. nonché di LES competente ed incompetente nel reflusso. tutti con una normale motilità esofagea: 6 dei 7 pazienti presentavano un’anormale clearence agli acidi esofagei ed una anormale PH metria. La xerostomia è sintomo nelle seguenti patologie: ● Trattamento radiante ● Sindrome di Sijoegren ● Sindrome secca ● Sclerodermia ● Patologie vascolari e del collageno ● Fibrosi cistica ● Jatrogena : anticolinergici.) Nei pazienti con xerostomia ogni episodio di reflusso ( fisiologico oppure no) è associato con un prolungato periodo di esposizione esofagea agli acidi. onnipresente e nociva delle flogosi laringee e delle alterazioni neoplastiche.v. La più importante metodica diagnostica e di controllo sugli effetti del trattamento 241 . antistaminici CHIRURGIA DEI GRANULOMI DEL PROCESSO VOCALE La sola rimozione chirurgica di tali lesioni come atto terapeutico unico è valido solo per le forme traumatiche. antiipertensivi. il reflusso avviene invece passivamente o per incremento della pressione endoaddominale. Hanno studiato 7 pazienti ORL con esiti di irradiazione della testa e del collo. bianco-grigia a livello delle aritenoidi si può pensare a una forma benigna.7 concorre alla neutralizzazione degli idrogenioni liberi residui e a riportare il PH esofageo ai valori normali di 5. se la neoformazione è diffusa. La maggioranza di queste lesioni tende alla recidivanza se non si risolve la GERD (terapia antireflusso con omeprazolo per un periodo di circa 6 mesi) e con igiene vocale.5 ml/ min: la saliva per il suo PH di 6. Pochi pazienti con lesioni benigne delle corde vocali richiedono un trattamento d’emergenza: in tutti i casi può essere fatto un attento studio su un’eventuale GERD ORL ed iniziare un trattamento peri-operatorio adeguato (che talvolta rende inutile l’atto chirurgico) CONCLUSIONI La GERD ORL è una causa non illusoria. irregolare. nei pazienti con basso tono del LES. La rimozione chirurgica è indicata: ● Qualora la granulazione causi ostruzione delle vie aeree superiori ( raro) ● Nell’esigenza di un indagine istopatologica: qualora la neoformazione sia liscia. il monitoraggio manometrico del LES e del PH ha evidenziato che il reflusso avviene con modalità analoghe del LESR/s del soggetto sano. cheratosica superficialmente con tendenza verso la parte anteriore del processo vocale è da sospettare una forma maligna. (nei pazienti con reflusso.v.

C3 C4 ● Brushing faringeo base lingua ● Tampone faringeo (rino-orofaringeo) IIj LIVELLO DIAGNOSTICO ● Esofagogastroscopia + ricerca Hb ● Biopsia gh.2j . ANA. TAS. glicemia. IgG. nella donna ecografia ovaio utero ● Ph manometria esofagea 242 . PROTOCOLLO DI INDAGINE ANAMNESI 1j . azotemia. ANCA.base attualmente disponibili per ottimizzare il ‘gold-standard’ per le linee guida terapeutiche. Salivari accessorie ● Test di Shirner IIIj LIVELLO DIAGNOSTICO ● Rx esofago con pasto opaco ● Ricerca: fattore reumatoide. uricemia. IgE ● Profilo tiroideo. VALUTAZIONE RICOVERO IN DH (tre livelli sequenziali diagnostici): Ij LIVELLO DIAGNOSTICO ● Rinofibrolaringoscopia videofilmata ● Es. ANAMNESI: VALUTAZIONE DEI SINTOMI LAMENTATI: ● BRUCIORI OROFARINGEI ● COULAGE RETRONASALE ● TUBARITI RECIDIVANTI ● DISFONIA INTERMITTENTE ● SENSO DI COLLARE PERSISTENTE ● DISFAGIA ● SCHIARIMENTO OROFARINGEO ● FATICA VOCALE ● AFONIA IMPROVVISA ● STANCHEZZA nel considerarsi ansiosi e nevrotici. non voler più assumere ansiolitici ● Volonta’ di voler interrompere lunghe terapie ‘costose’ per faringite indominabile Se presenti almeno tre dei sintomi su citati 2. IgM.3j LIVELLO DIAGNOSTICO 1. anticorpi anti-ENA. IgA. E’ comunque indispensabile aumentare i data.terapeutico è la PH-manometria delle 24 ore ottenuta con doppia sonda per la valutazione del LES e UES e la rinofibrolaringoscopia videofilmata. audiometrico con timpanogramma e reflessometria ● Rx cranio in due proiezioni ● Indagini ematochimiche emocromo +fl. VES. nella donna : + ormoni ipofisi-ovarici ● Ecpgrafia tiroide. ASMA. PCR.

ipertrofia dei mm uvulari 3. OROFARINGE: micosi base lingua 4.VALUTAZIONE RINOFIBROLARINGOSCOPIA VIDEOFILMATA 1. IPOFARINGE: ● EDEMA INTERARITENOIDEO ANALISI DELLO SFINTERE UES CON SONDA IN POSIZIONE ALTA (1/3 INFERIORE DEL RINOFARINGE) CON FONESI PROLUNGATA IN ATTACCO GRAVE DELLA VOCALE “ o” (PONZAMENTO): a) NORMALE b) DISCINETICO c) INSUFFICIENTE MEDIO d) INSUFFICIENTE GRAVE ● ● VALUTAZIONE ARITENOIDI: a) SIMMETRICHE b) ARITENOIDE FISSA E/O DISLOCATA c) AUMENTATA DI VOLUME d) FLOGISTICA ● VALUTAZIONE GLOTTIDE: a) NORMOCONFORMATA b) IPOTONICA c) IPERTONICA d) FLOGOSI : ● ● ● ● ● EDEMATOSA CONGESTIZIA GRANULOMATOSA POLIPOIDE DISCHERATOSICA DEVE ESSERE VALUTATA IN FONESI CON PRONUNCIA DELLE VOCALI “E” – “I” E DELLA NUMERAZIONE DA UNO A DIECI 243 . FOSSE NASALI dx e sin: non flogosi 2. RINOFARINGE : coulage di secrezione vitrea filante.

su più pliche anche confluenti erosioni confluenti su tutta la circonferenza dell’organo lesioni croniche: ulcera cronica. congestione cordale posteriore ● GRADO IIj: discinesia UES . GRADO IIIj: insufficienza media UES . GRADO 5j esofago di Barrett GRADO 1j GRADO 2j GRADO 3j GRADO 4j CLASSIFICAZIONE DELL’ ESOFAGITE DA REFLUSSO sec. edema interaritenoideo. su una sola plica erosioni multiple non circonferenziali. 4. SAVARY 1.ulcera b. edema interaritenoideo in flogosi eritematosa e/o granulomatosa con estensione alle corde vocali GRADO Vj: grado IV¡ con discheratosi e/o precancerosi ● ● ● APPLICAZIONE DEL TEST “PPI” (TEST INIBIZIONE POMPA PROTONICA): SOMMINISTRAZIONE PER 7 GIORNI DI FARMACI PPI A DOSAGGIO DI 40 mg/die IN MONOFARMACO-TERAPIA E RIVALUTAZIONE ENDOSCOPICA DELLE LESIONI. ipotonia e /o ipertonia cordale. isolate o associate a lesioni di grado Ij . 3. stenosi o brachiesofago. aritenoidi aumentate di volume e /o flogistiche.fibrosi ( stenosi e/o brachiesofago) 5.IIIj GRADO Vj presenza di metaplasia colonnare isolata o associata con lesioni da grado Ij A IVj GRADO Ij GRADO IIj GRADO IIIj GRADO IVj 244 . . edema interaritenoideo. SAVERY-MILLER-MONNIER: ● ● ● ● ● erosioni singole.CLASSIFICAZIONE LARINGITI DA REFLUSSO ESOFAGO-LARINGEO ● GRADO Ij: discinesia UES . congestione cordale senza o con secrezione filante vitrea GRADO IVj: insufficienza grave UES .IIj . CLASSIFICAZIONE DELL’ESOFAGITE DA REFLUSSO sec. aritenoide fissa e/o dislocata. flogosi aritenoidi. . eritema o erosioni limitate a una sola plica mucosa erosioni multiple ( interessano più di una plica mucosa) erosioni confluenti lungo la circonferenza del lume a. 2.

TERAPIA MEDICA b. con risultati a breve termine soddisfacenti. d. che è multifattoriale. limitata a pochi centri. Terapia farmacologica: ● Farmaci procinetici ● Farmaci che modificano il contenuto gastrico (inibitori della pompa protonica) ● Farmaci per debellare HELICOBACTER-PILORI (associazione amoxicillina-macrolidi-antimicotici) TERAPIA ENDOSCOPICA LES Ancora poco diffusa. TERAPIA ENDOSCOPICA LES. TERAPIA CHIRURGICA TERAPIA MEDICA Tenendo presente la patogenesi della sindrome. Potrebbe diventare il trattamento del futuro. Norme igienico sanitarie: ● Evitare farmaci e/o alimenti con azione di danno diretto sulla mucosa ● Evitare farmaci e/o alimenti che possono interferire con la funzione motoria ● Modificazione del decubito notturno 2. b.TERAPIA ANTIREFLUSSO OBIETTIVI a. mancano dati certi sui risultati a lungo termine. NDO Plicator. nella quale i due fattori predominanti sono rappresentati da: ● Aggressione chimica del contenuto gastrico ● Disturbo della funzione motoria La terapia medica si avvale di: 1. ALLEVIARE I SINTOMI ( migliore qualità di vita) GUARIRE LE LESIONI ( se presenti) PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE PREVENZIONE DELLE RECIDIVE MODALITA’ DI APPROCCIO TERAPEUTICO a. Si avvale delle seguenti metodiche: ● Iniettive. sottomucosa di ● Microsfere di polimetilacrilato ● Idrogel implant prothesis ● Plicatura mucosa ( Bard endocinch. c. Wilson-Cook sewing-system) ● Trattamento con bisturi a radio-frequenza TERAPIA ENDOSCOPICA UES-LARINGE Microlaringoscopia in sospensione : solo dopo sei mesi di terapia medica se non sospetto di lesione maligna ● Per le lesioni posteriori : jet ventilation Anestesia locale in alternativa ● Per le lesioni medio anteriori: anestesia con intubazione rino-tracheale 245 ● . UES-LARINGE c.

NON MANGIARE O BERE ALCOOLICI 3 ORE PRIMA DI DORMIRE 2. La correzione del reflusso viene effettuata dalla “plicatura” del fondo gastrico. anche se questo non rappresenta un valore assoluto) Complicanze: ● Intraoperatorie: ● Lesioni spleniche ( con rischio di splenectomia) ● Perforazione dell’esofago ● Mortalità intraoperatoria inferiore all’1% ( in mani esperte) ● Post-operatorie: ● Persistenza o recidiva dei sintomi ( 8 – 10%) ● Disfagia persistente e/o distensione gassosa dello stomaco ( gasbloat) in percentuale variabile dal 2 al 25 % a seconda delle casistiche La disfagia post-operatoria in 2/3 dei soggetti operati di fundo-plicatio totale è transitoria e rientra nella normalità. BEVANDE GASATE 5. oggi viene effettuata con accesso addominale o toracico. MENTA. sintomi post-operatori persistenti sono per lo più legati a disturbi della motilità esofagea o ad alterazione dello svuotamento gastrico e sono il più delle volte conseguenza di un’errata indicazione all’intervento chirurgico. ELIMINARE CAFFE’.TERAPIA CHIRURGICA L’avvento ed il rapido diffondersi della chirurgia VLS ( video-laparo-scopica) ha ridato vigore al trattamento chirurgico del reflusso gastro-esofageo: oggi la VLS rappresenta il Goldstandard del trattamento Le migliori conoscenze di fisiopatologia della motilità esofagea. Indicazioni: ● Mancata risposta alla terapia medica ● Farmacodipendenza protratta ● Scarsa qualità di vita del paziente in trattamento medico continuo e protratto ● Età del paziente ( i 50 anni rappresentano uno spartiacque tra la terapia medica e quella chirurgica. ELIMINARE TUTTI I CIBI E LE BEVANDE CONTENENTI CAFFEINA 6. EVITARE L’ECCESSIVA INGESTIONE DI CIBO E DECOMBERE SUL LATO DESTRO DOPO IL PASTO 3. TERAPIA ANTIREFLUSSO LIVELLO Ij MODIFICAZIONE DELLA DIETA 1. la plicatura può essere totale (360¡) o parziale: la scelta dipende esclusivamente dalla capacità motoria dell’esofago. EVITARE TUTTI I CIBI FERMENTANTI 246 . THE. CIOCCOLATA. che partendo dall’iniziale metodica ideata da Nissen. ELIMINARE L’ALCOOL NELLA SERATA 7. legate al diffondersi delle metodiche di studio ( Ph e manometria). consentono la scelta dell’intervento con risultati eccellenti sia a breve che a lungo termine: condizione indispensabile per tali risultati è un accurato studio preparatorio e la giusta selezione dei pazienti. EVITARE I CIBI FRITTI ED AVERE DIETA POVERA DI GRASSI 4.

50:13 .A. PAZIENTI OBESI NON DEVONO RICHIEDERE DOSI MAGGIORI (non peso dipendente) C. ASSOCIAZIONE CON SUCRALFATI LIVELLO IIIj A. TESTONI P.Firenze 1983 247 .www. TRATTAMENTO FARMACOLOGICO 2¡ TEMPO . DOSAGGIO SECONDO GRAVITA’ 20 MG UNA O DUE VOLTE AL DI’ (quando due dosi: 1a al mattino. PELLICANO R. TUTTO QUELLO DEL LIVELLO I¡ B. SOLLEVARE LA TESTIERA DEL LETTO DI 4 – 6 POLLICI (1 pollice = 25 mm) 2. 1. GRUTTADAURIA G. NISSEN e sue varianti 2. AGENTI PROCINETICI ( es..center for voice disorders of wake Forers University . SMETTERE! C. 1 CUCCHIAIO DA TAVOLA 1 ORA DOPO CIASCUN PASTO E PRIMA DI CORICARSI LIVELLO IIj A. la 2a alle ore 17 pomeridiane) 2.. MODIFICAZIONE DELLO STILE DI VITA 1.html 4.aumento di dosaggio in caso di fallimento punto B.edu/voice/reflux-voice. cisapride) C. TRATTAMENTO FARMACOLOGICO INIZIALE 1.Patologia delle vie digestive superiori esofago . A.B.Menarini . FUNDO-PLICATIO SEC.USES Firenze 1986 2. SOSTANZE LIQUIDE ANTIACIDI 1. EVITARE UN VESTIARIO TROPPO STRETTO E TESO O CINTURE STRETTE 3. Testo atlante di semeiotica strumentale dell’apparato digerente .26 3. Elementi di fisiopatologia chirurgica . VIDEO-LAPARO-SCOPIA BIBLIOGRAFIA 1.. TRATTAMENTO CHIRURGICO 1. APPLICATO TUTTO IL LIVELLO I¡ B. TRATTAMENTO MEDICO CON FARMACI INIBITORI DI POMPA PROTONICA (PPI) 1. H2 ANTAGONISTI DA 150 A 300 MG 1 VOLTA DIE 2.. DURATA DEL TRATTAMENTO NON INFERIORE AI 6 (SEI) MESI 3.. TITTOBELLO A. TRATTAMENTO ENDOSCOPICO D. Malattia da reflusso gastro-esofageo e patologie faringo laringee e otorinolaringee 2000. KOUFMAN J.bgsm. Reflux and voice disorders . H2 ANTAGONISTI 150 MG 1 VOLTA DIE 2. SE SI USA TABACCO.

le stenosi laringee e tracheali congenite. ed una fase terapeutica basata su tecniche endoscopiche o chirurgiche “a cielo aperto”. si è assistito ad un aumento dei casi di SLT acquisita. M.9% e l’8. Tali malformazioni. prevalenti rispetto alle forme congenite. sia di natura congenita che acquisita. nel rimanente 10% sono in causa i traumi laringo-tracheali esterni e gli esiti di tracheotomia o di inalazione di sostanze caustiche o ustionanti. Le SLT acquisite sono. si manifestano già alla nascita o nei primi mesi di vita costituendo un’emergenza in caso di grave compromissione respiratoria. A seconda della patogenesi e della storia clinica possiamo distinguere forme congenite e forme acquisite. qualora determinino una significativa riduzione del lume aereo. In particolare possono verificarsi: 1. Non va dimenticato che la chirurgia laringotracheale neonatale e pediatrica pone problematiche tecniche peculiari dovute alle caratteristiche anatomiche e strutturali delle vie aeree infantili tali da richiedere competenze ed abilità specifiche.3 Anche per questo motivo le esperienze riportate nella gestione delle SLT. Narne U. S. In oltre il 90% dei casi sono secondarie ad intubazione. durante la separazione tra l’intestino primitivo e le vie aeree.2 ● Nonostante negli ultimi 15 anni lo sviluppo e la diffusione delle tecniche di rianimazione e ventilazione assistita abbiano notevolmente ridotto la mortalità infantile. sono spesso limitate e poco omogenee. dal punto di vista epidemiologico. 1) ed acquisite. Silvestrini. l’incidenza di tale patologia rimane tuttavia esigua essendo riportata in letteratura con una frequenza variabile tra lo 0.O. che ha come momento fondamentale l’endoscopia con strumenti rigidi o flessibili. In questa trattazione l’approccio diagnostico e la strategia terapeutica vengono discussi per ogni singola patologia ostruente il lume laringo-tracheale distinguendo forme congenite (Tab. di Chirurgia Endoscopica delle Vie Aeree Azienda Ospedaliera Università di Padova PREMESSE GENERALI Le stenosi laringo-tracheali (SLT) in età pediatrica comprendono un insieme di patologie che determinano ostruzione di vario grado del lume respiratorio.STENOSI LARINGOTRACHEALI NEL BAMBINO R.A. 2. 1.3% dei bambini sottoposti ad intubazione. ● Le SLT congenite sono dovute ad alterazioni che avvengono nelle prime 8 settimane di gestazione a carico delle diverse fasi dello sviluppo embriogenetico. STENOSI LARINGO-TRACHEALI CONGENITE Sono patologie congenite che si manifestano clinicamente con stridor e segni di ostruzione delle vie aeree: la laringomalacia. 3. nella formazione del setto laringo-tracheo-esofageo. per alterato riassorbimento del tessuto che occupa il lume aereo della laringe primordiale. Possiamo tuttavia distinguere schematicamente una fase diagnostica. le paralisi 248 . Saetti.

Tale classificazione risulta utile per programmare l’intervento terapeutico rappresentato dalla sola sezione laser 249 ● ● ● ● . con sviluppo prevalentemente endoluminale. i diaframmi laringei. almeno parziale. che potranno essere trattate per via endoscopica mediante escissione laser e delle forme laterali che interessano le pliche ariepiglottiche e dovranno. L’atteggiamento terapeutico in caso di laringomalacia è di attesa. Nei diaframmi laringei lo studio endoscopico consente di stabilire la sede delle lesioni (sopraglottica. Sono altresì descritte tecniche di sospensione dell’epiglottiche alla base lingua. essere trattate per via cervicotomica in elezione. l’atresia laringo-tracheale. III. L’indagine video-endoscopica con strumento flessibile permette di confermare la diagnosi sospettata clinicamente. II. Cohen). Distinguiamo delle forme anteriori. Le cisti sacculari si sviluppano per mancata pervietà del sacculo del ventricolo durante l’embriogenesi. In questi casi l’approccio è preferibilmente endoscopico e prevede la riduzione delle cartilagini e della mucosa esuberante con chirurgia laser (nella nostra pratica clinica preferiamo utilizzare un laser a diodi di 980nm a contatto). ● La laringomalacia è la causa più frequente di stridor neonatale. complicati da grave distress respiratorio sarà necessario intervenire in urgenza con tracheotomia. pertanto. della motilità laringea. Solo nei pazienti con distress respiratorio o gravi difficoltà ad alimentarsi sarà necessario intervenire chirurgicamente. la sintomatologia si risolve spontaneamente con la maturazione e la strutturazione delle cartilagini interessate. Vengono diagnosticate mediante laringoscopia diretta e trattate in urgenza con marsupializzazione. eventuali anomalie delle vie aeree associate alla patologia laringea. consentendo una valutazione funzionale della laringe da effettuarsi prima dell’induzione dell’anestesia generale durante la quale dovranno essere escluse. l’emangioma sottoglottico. La diagnosi di paralisi ricorrenziale bilaterale congenita viene fatta mediante studio funzionale endoscopico della laringe con fibroscopio flessibile. In genere queste paralisi si risolvono spontaneamente entro 6-12 mesi con ripresa. Nelle stenosi sottoglottiche congenite. preferibilmente. l’accurato studio istopatologico e la precisa valutazione della sede di lesione risultano di fondamentale importanza nel definire un corretto programma terapeutico. mentre assicurano buoni risultati gli interventi di decompressione laringo-tracheale anteriore (split della cartilagine cricoide e dei primi anelli tracheali) e di ricostruzione laringo-tracheale con graft anteriore. Le dilatazioni e la terapia laser sono raramente efficaci poiché la stenosi è nella maggioranza dei casi di natura cartilaginea.ricorrenziali bilaterali. E’ dovuta a difetto di maturazione delle cartilagini laringee e. le cisti sacculari. può essere classificata in base alle cartilagini interessate. L’indagine video-endoscopica viene eseguita con endoscopio rigido in anestesia generale. Solo in casi rari. IV sec. nella maggioranza dei pazienti. dal momento che. glottica o ipoglottica) e di classificarle in base all’estensione ed ai sintomi accusati dal paziente (tipo I. con endoscopia rigida.

cisti broncogeneÉ) spesso permette un immediato miglioramento del quadro clinico. Nei casi resistenti si è dimostrato utile l’impiego dell’ INF2a. preferibilmente in anestesia generale con telescopi rigidi che garantiscono una maggiore accuratezza diagnostica. la rimozione della compressione estrinseca (anelli vascolari. utilizzato a bassa potenza. essere considerata nella diagnosi differenziale delle affezioni ostruttive delle vie aeree. con la maturazione dei tessuti il lume tracheale assume una configurazione normale con risoluzione della sintomatologia. Una forma specifica è quella caratterizzata da anelli tracheali completi privi di pars membranacea. ● ● ● ● 250 . quindi. la diagnosi viene pertanto confermata dalla broncoscopia dinamica.nei casi di diaframma glottico membranoso e da trattamento combinato (sezione. dilatazione ed applicazione di stent) nei casi con maggiore estensione. Anche in questo caso la laringoscopia diretta e la broncoscopia permettono di confermare la diagnosi definendo l’estensione del difetto e la presenza di anomalie associate (tracheomalacia. spesso associata ad una sintomatologia ed un quadro clinico grave. Nella nostra esperienza una temporanea sopravvivenza si e ottenuta con intubazione e ventilazione trans-esofagea praticabile qualora vi sia comunicazione tra esofago e vie aeree inferiori. Nei casi secondari. Si tratta di forme infrequenti dovute a malformazioni degli anelli cartilaginei. La tracheomalacia primaria è dovuta a collasso degli anelli tracheali immaturi prevalentemente in fase espiratoria. aortopessia o pessia all’arteria anonima possono risultare efficaci in casi selezionati. fistola tracheoesofageaÉ). La tecnica di elezione risulta essere la laser-vaporizzazione endoscopica. anche la tracheotomia d’urgenza non consente una ventilazione efficace. Gli interventi di tracheopessia. L’atresia laringo-tracheale è un anomalia congenita estremamente rara ed incompatibile con la vita. Pur non essendo a rigore una patologia stenosante la schisi laringea può essere causa di distress respiratorio e dovrà. Per quanto riguarda il trattamento. L’intervento di tracheoplastica con patch in pericardio viene effettuato nei casi gravi con buoni risultati. ● Anche l’emangioma sottoglottico viene diagnosticato mediante valutazione videoendoscopica. Al trattamento laser può essere associata una terapia con corticosteroidi sia sistemica che per infiltrazione locale. va considerato che l’emangioma tende a risolversi spontaneamente. appare particolarmente adatto a questo scopo in virtù delle sue capacità emocoagulative. il laser a diodi. Le schisi che non si estendono oltre al piano glottico non necessitano di un trattamento chirurgico. è invece necessario intervenire in presenza di aspirazione clinicamente significativa e di estensione della lesione oltre le corde vocali. Il metodo d’elezione per la diagnosi e la valutazione delle stenosi tracheali congenite risulta essere la broncoscopia. pertanto l’obiettivo terapeutico in urgenza è quello di assicurare la pervietà della via aerea. Raramente si rende necessario l’intervento chirurgico poiché.

La stenosi laringea sottoglottica (SLS) è la sequela più frequente nei bambini sottoposti ad intubazione laringo-tracheale(4) essendo la patologia che più frequentemente richiede la tracheotomia nei bambini al di sotto di 1 anno di età. laserterapia. (recidive) Ricostruzione laringo-tracheale con graft ant-post (diaframma + stenosi sottoglottiche) Intervento chirurgico se lesione supera il piano cordale o se si riscontra aspirazione clinicamente significativa Attesa. tracheopessia.glottici membranosi. sottoglottici) Resezione laser+stent (glottici fibrotici) Ricostruzione laringo-tracheale con graft ant. iniezione di corticosteroidi. rimozione della compressione (forme secondarie). Intubazione dell’esofago Risoluzione spontanea (forme primarie). terapia medica con corticosteroidi. mantenendo la pervietà delle vie aeree. Oltre ad informazioni dettagliate circa la gravidanza. il 251 . ricostruzione laringotracheale con graft anteriore Attesa Tracheostomia per grave distress respiratorio Marsupializzazione in urgenza Escissione laser per via endoscopica in elezione Escissione per via cervicotomica (cisti interessanti la plica ariepiglottica) Resezione laser (sovraglottici .Tabella 1 Patologia Laringomalacia Diagnosi flessibile Atteggiamento terapeutico Attesa Dilatazioni. Si tratta generalmente di bambini o neonati ricoverati in reparto di terapia intensiva per distress respiratorio che non superano i tentativi di estubazione. aortopessia Tracheoplastica con patch in pericardio nei casi gravi Stenosi sottoglottiche rigida congenite Paralisi ricorrenziale bilaterale Cisti sacculari flessibile rigida Diaframmi laringei rigida Schisi laringea rigida Emangioma congenito rigida sottoglottico Atresia laringotracheale Tracheomalacia rigida flessibile Stenosi tracheali congenite rigida STENOSI LARINGO-TRACHEALI ACQUISITE Il sospetto di SLT acquisita si pone per bambini con disturbo respiratorio la cui storia clinica riporta precedenti intubazioni. chirurgia: split della cartilagine cricoide. il parto ed il periodo perinatale. Talora sono pazienti già sottoposti ad una tracheostomia in urgenza per ostruzione delle vie aeree. traumi laringo-tracheali esterni o inalazione di sostanze caustiche. La forma secondaria differisce da quella congenita per un esordio acuto successivo a rimozione del tubo di ventilazione.

Nello studio di questa patologia la videoendoscopia. Proprio per la complessità e la molteplicità dei quadri patologici coinvolti la programmazione terapeutica delle SLT pediatriche dovrà essere stabilita in ambito collegiale tenendo conto dell’esperienza specifica dei vari specialisti coinvolti (ORL endoscopista. anestesista. la pervietà aerea evitando di sottoporre il bambino a tracheostomia. In questi casi le dilatazioni meccaniche e la chirurgia laser permettono di ripristinare. in condizioni normali.: ostruzione da 0 al 50% ● II gr. in particolare dovranno essere ricercati: ● segni indiretti di reflusso gastro-esofageo (laringite posteriore. per flogosi o granulazione dei tessuti laringo-tracheali. potrà essere inserito senza difficoltà un tubo endotracheale di 3 mm di diametro interno(5). chirurgo pediatraÉ). E’ utile ricordare che il diametro minimo del cono ipoglottico in un neonato a termine è mediamente di 4 mm. almeno temporaneamente. Lo studio della lesione dovrà. Il trattamento endoscopico riveste un ruolo fondamentale nelle stenosi sintomatiche di grado II-III che si manifestano in urgenza con ostruzione acuta del lume aereo. è da considerarsi il trattamento di scelta nelle SLT stabilizzate diaframmatiche. condotta con endoscopi rigidi. ipertrofia degli aggregati linfatici. inibendo la proliferazione fibroblastica. Su tale procedura si basa la classificazione proposta da Cotton (successivamente rivista in collaborazione con Myer) per le SLS e da noi applicata anche alle stenosi tracheali acquisite. essendo anche questi fattori che condizionano la corretta pianificazione terapeutica. Secondo alcuni autori. In questi casi la tecnica prevede di eseguire delle sezioni radiali mantenendo del tessuto intatto tra un taglio e l’altro in modo da ridurre il 252 . perciò. quanto a lungo ha tollerato l’estubazione. l’atteggiamento è di attesa: in assenza di aggravamento clinico.: ostruzione dal 71 al 90% ● IV gr. quante volte e per quanto tempo il bambino è stato intubato. ecc) ● sinechie cicatriziali interaritenoidee ● alterazioni della motilità laringea ● collasso o malacia delle strutture tracheo-bronchiali. Un risultato analogo è offerto da sostanze antiblastiche quali la mitomocina C che. costituisce l’indagine cardine. oltre che nelle lesioni acute. inoltre. senza segni di distress respiratorio. La chirurgia laser. è possibile stabilire delle indicazioni di trattamento generali in relazione allo stadio della stenosi. neonatologo. Seppure la strategia terapeutica debba necessariamente essere adattata ad ogni singolo caso. Diversi studi in merito sono tuttora in corso. sia essa flogistica. viene effettuato un controllo endoscopico ogni 3-6 mesi per monitorare lo sviluppo delle strutture laringo-tracheali.: ostruzione completa Un metodo pratico per quantificare una stenosi consiste nel valutare il calibro del tubo endotracheale più grande in grado di superare l’ostruzione. sembra ridurre l’evoluzione cicatriziale stenosante.: ostruzione dal 51 al 70% ● III rg. le dilatazioni meccaniche oltre all’effetto immediato sulla respirazione sembrano inibire la successiva formazione di tessuto cicatriziale ipertrofico. fibroticocicatriziale o cartilaginea.corretto inquadramento diagnostico prevede di valutare se. nelle lesioni flogistiche floride. Questo sistema di stadiazione distingue 4 gruppi in base al grado di ostruzione del lume aereo: ● I gr. se l’intubazione è stata difficile o traumatica. Lo studio endoscopico permette di completare l’inquadramento della lesione valutandone l’estensione cranio-caudale e la natura. Nelle stenosi di grado lieve e moderato (I-II). tener conto di possibili patologie associate.

94:2159 4. BIBLIOGRAFIA 1. 89:866 5. qualora l’intervento non assicuri di poter decannulare il paziente per patologie associate non trattabili (ad esempio grave inalazione cronica). Otolaryngol Head and Neck Surg 1986. Manoukian JJ. Holinger PH. Schild JA. Kutnick Sl. eds. In: Myer Cm.rischio di stenosi recidiva. tubo a T di Montgomery). Subglottic stenosis in infants and children. La chirurgia ricostruttiva va riservata ai casi di stenosi avanzata (grado III e IV). 90-516 3. La scelta della tecnica chirurgica dipende dalla sede e dalla estensione della stenosi: preferiamo eseguire una laringo tracheo plastica con graft cartilagineo anteriore nelle stenosi sottoglottiche di tipo cicatriziale.85-591 2. La resezione crico-tracheale con anastomosi termino-terminale è l’intervento di scelta nelle stenosi cricoidee estese alla trachea cervicale mentre le stenosi tracheali pure potranno essere trattate con resezione tracheale “a manicotto” e tracheoplastica termino-terminale. Newman AN. Cotton RT. Ann Otol Rhinol Laryngol 1981. Glottic and subglottic stenosis. Cotton Rt. Holinger LD Laryngoscope 1979. Holinger LD. Ossoff RH. Cotton RT. Subglottic stenosis in the pediatric patients. 2. Ann Otol Rhinol Laryngol 1976. The Pediatric airway: an interdisciplinary approach 253 . Shott SR. Cotton RT. Five-year follow up. Evans JN. Nel caso di stenosi multiple o particolarmente complesse come pure nei casi di fallimento della chirurgia ricostruttiva possono essere impiegate con successo le protesi endoluminali alcune delle quali richiedono il confezionamento della tracheotomia (es. Un graft anteriore e posteriore sarà invece necessario se alla lesione sottoglottica si associa una stenosi glottica posteriore. Tucker GF. in caso di elevato rischio all’anestesia generale. E’ controindicata in 2 condizioni: 1. alle stenosi fibrotiche ed ai casi di insuccesso del trattamento endoscopico. Laryngotracheal reconstruction in children. Willging JP.

dopo radioterapia (fig. Califano A.STENOSI LARINGOTRACHEALI NELL’ADULTO G.quindi.Benevento Dipartimento di Scienze Chirurgiche. Figura 1. “G.Riemergenti) ● post-operatorie ● da interventi chirurgici ● da interventi di laringectomia parziale o ricostruttiva ● da tracheotomia 254 . di Otorinolaringoiatria PREMESSA Le stenosi laringotracheali rappresentano da sempre delle forme patologiche di difficile risoluzione chirurgica sia per la complessità degli interventi da eseguire. rende difficile il loro trattamento ma prospetta anche un ventaglio di possibili opzioni classificative. Ogni classificazione basata sui parametri sopra descritti è sicuramente valida ma non completa: da qui la necessità di utilizzarne una che comprenda tutte le caratteristiche. 1). Ciò. Di Maria. da ingestione di caustici. D. Con il passare degli anni si è assistito ad uno switch dal punto di vista eziopatogenetico con una tendenza alla diminuzione di alcune cause quali quelle postinfettive (post difteriche) verso un incremento di cause “dei nostri tempi”. F. quali le stenosi post intubazione tracheale prolungata . post tracheotomia. come già accennato. Villari.O.C. Rummo” . U. Le stenosi laringo tracheali sono estremamente variabili per: ● ● ● ● ● Forma Localizzazione Estensione Cause etio-patogenetiche Gravità. Giangregorio. sia per i frequenti insuccessi che essi comportano.O. da traumi laringo-tracheali. classificare le stenosi laringo-tracheali in base all’eziologia in: ● post-traumatiche ● post-infettive (emergenti . E’ possibile. L.

in estensione. 255 . è portata all’indietro e . Come illustrato da Serafini1. possono essere suddivise secondo la tabella : ● ● A proposito dei traumi secondari ad incidenti della strada.quindi. Si determina cosi un trauma diretto contro il manubrio o il cruscotto dell’automobile (figura 2).orifiziali soprastomali e/o stomali intermedie (cuffia) ● distali (apice della cannula) Le stenosi post traumatiche. è interessante un cenno sulla dinamica di tali danni. la testa. l’ asse laringo-tracheale risulta ben protetto dalla mandibola e dal manubrio sternale e dalla flessione del capo come istintivo movimento di difesa. ma nel momento dell’impatto. per inerzia. come classificate da de Campora (i).

elencate le sedi laringee che più frequentemente vengono lesionate nei tentativi di suicidio con arma da taglio (figura 3). Ciò permette non solo di inquadrare in maniera più completa tali forme patologiche ma di programmare il trattamento chirurgico “ad hoc” per quel quadro morboso. diffuse laringo-tracheali. 256 . utilizzata molto in ambito pediatrico. tiene conto della estensione e della gravità della stenosi e le suddivide come indicato nella figura 4: LA NOSTRA CLASSIFICAZIONE La classificazione da noi proposta cerca di superare i limiti di quelle su elencate e nello specifico: • Tiene conto dei fattori etiopatogenetici. tracheali 4. morfologici e topografici • Tende a dare indirizzi ai fini del trattamento chirurgico. abbiamo classificato le stenosi in: 1. Per comodità di trattazione.glottiche 2. glottiche e/o ipoglottiche 3. La classificazione di Cotton1.Nella successiva figura sono. sopra. invece.

: lesioni benigne) o quando purtroppo inevitabile (es.: discheratosi. 8). Le intubazioni prolungate sono un’altra frequente causa di tali patologie. 6. essere vaporizzate con il laser come repentinamente si riformano a distanza di giorni o mesi: il trattamento ripetuto con la rimozione della fibrina ed uno stretto follow-up permettono di controllare il problema. Una delle cause più frequenti delle stenosi glottiche è la non corretta esecuzione della chirurgia in tale sede. in seguito. figura 5 figura 6 figura 7 figura 8 Da questa classificazione emergono dei punti importanti su cui è doveroso fare alcune considerazioni. un evento infausto che complica di non poco la vita del chirurgo (nonché chiaramente quella del paziente!): a volte nessun trattamento riesce a risolvere la patologia. carcinomi laringei) determina sinechie che possono. E’ chiaro che al giorno d’oggi tali casi. La lesione della commessura anteriore. 7. invece. 257 . non dovrebbero più verificarsi.e più precisamente . Abbiamo. quando possibile. la stenosi(figura 9)2. La nostra Scuola ha una lunga esperienza nella chirurgia con laser a CO2. quando si utilizzino tecniche endoscopiche e tecnologie come quella laser (Co2 o diodi). sia come errore chirurgico (es. utilizzato una iconografia molto schematica ma facilmente fruibile per rappresentare le quattro classi su descritte (figure 5 .Le procedure operatorie da noi adottate sono differenti in relazione alla patogenesi ed alla localizzazione delle stenosi. quindi. inoltre. La sinechia della commessura posteriore è . il meccanismo etiopatogenetico è secondario ad una ipoperfusione e secondaria necrosi della mucosa e sottomucosa tracheale dovute alla pressione della cuffia da qui la genesi di un tessuto di granulazione e .

che si fratturano quando soggetti alla pressione del perforatore. ormai diffuse le tecniche di tracheotomia percutanea che sono eseguite nei reparti di rianimazione. la diagnosi ed il corretto inquadramento delle stenosi tracheali e laringo-tracheali può risultare difficile. inoltre. In realtà non siamo in possesso dell’unica indagine “gold standard” per tali malattie. un proteoglicano importante nel conferire alla cartilagine le caratteristiche di compressibilità. Tali sintomi sono acuti ed in alcuni casi tragici dopo ingestione di caustici. Nelle forme a lenta insorgenza (ad esempio dopo estubazione. dopo svezzamento dalla cannula tracheale) si assiste ad una dispnea e disfonia ingravescenti. si è visto che la tecnica danneggia notevolmente la mucosa interna e la cartilagine tracheale dando adito. che se da una parte riducono i casi di stenosi laringo-tracheale postintubazione possono determinare un aumento delle stenosi tracheali direttamente secondarie alla tecnica stessa. sia per la caratteristica di elasticità dell’organo che per la calcificazione degli anelli nei pazienti anziani. Da un recente lavoro3. Ad esclusione delle patologie della regione sopraglottica e glottica. quindi.Figura 9 Un altro argomento che merita di essere approfondito è quello delle stenosi posttracheotomia che pesano nella percentuale di casi di stenosi tracheali che noi trattiamo. spesso si assiste ad un danno degli anelli tracheali viciniori. La disfonia isolata è tipica delle sinechie cordali. IL PROTOCOLLO DIAGNOSTICO Prima di affrontare tale aspetto facciamo un cenno al quadro sintomatologico ed ai segni caratteristici di queste patologie. In questi pazienti si verifica la perdita di collagene tipo I e di “aggregano”. Dallo studio su menzionato emerge che. nel quale si sono eseguite tracheotomie percutanee su cadaveri. Sono. nonostante la tecnica percutanea proposta da Hazard preveda la perforazione interanulare della trachea. Negli edemi o infiltrazioni sopraglottiche può manifestarsi disfagia e otalgia riflessa. a possibili fenomeni riparativi esuberanti nella sede della perforazione. La laringoscopia con fibre ottiche permette la visione della porzione superiore della stenosi 258 . In un altro interessante studio4 sulle caratteristiche immunoistologiche di segmenti di laringe e trachea interessati da stenosi evidenzia la variazione del pattern tipico rispetto ai soggetti normali. Cause di queste stenosi sono: • Una tracheotomia eseguita troppo in alto (regione cricoidea o subcricoidea) o troppo in basso • Una incisione verticale senza creare uno sportello sulla faccia anteriore della trachea (vedi figura 7).

Purtroppo il limite anche di questa tecnica è la impossibilità di visualizzare alterazioni dinamiche dell’asse laringo-tracheale. Un cenno merita la chirurgia ricostruttiva a cielo aperto. L’utilità di tale tecnica diagnostica è quella di superare virtualmente le sedi ostruite e non oltrepassabili con i classici endoscopi . radiologici e microlaringoscopici consente un corretto inquadramento di tali entità nosologiche. Dalla Letteratura5 si evince che tale metodica è utilissima nella rappresentazione statica delle lesioni. LA STRATEGIA TERAPEUTICA Il trattamento chirurgico delle stenosi laringo-tracheali si avvale di metodiche endoscopiche. patologia neoplastica del colon) è molto utile e precisa nell’identificare lesioni stenosanti o espansive. figura 10: esempio di ricostruzione in 3D di una stenosi tracheale. Da alcuni anni più centri sperimentano ed utilizzano l’endoscopia virtuale che in determinate patologie (es. dell’utilizzo di protesi. La microlaringoscopia diretta in sospensione fa visualizzare bene la regione interessata . figura 11: resezione del segmento stenotico e sutura termino-terminale. Da tutto ciò possiamo concludere che soltanto l’integrazione dei dati clinici. RMN) consentono una corretta visualizzazione dell’estensione verticale della stenosi ma non la valutazione della motilità degli organi esaminati.e di valutare la motilità cordale ma non ci dà alcuna informazione sulla estensione verticale della stenosi. la fedeltà di riproduzione delle stenosi in confronto con la visione endoscopica classica è altissima (figura 10). tradizionali “a cielo aperto”. 259 . endoscopici. permette di eseguire esami bioptici ma può falsare la gravità della stenosi per la sua azione dilatante nel progredire lungo l’asse laringo-tracheale. La chirurgia tracheale3 può essere eseguita mediante ricostruzione diretta termino-terminale previa asportazione del segmento stenotico (figura 11) o con interposizione di tessuto autologo (figura 12). ma spesso di terapie combinate. Le indagini radiologiche (TC .

260 . Segue uno stretto follow-up per la rimozione della fibrina in microlaringoscopia diretta in sospensione. Gli edemi sopraglottici e glottici sono di solito vaporizzati con successo immediato e ottima compliance da parte del paziente. Per il trattamento delle stenosi tracheali utilizziamo il tracheoscopio (laringoscopio modificato da Motta e Villari) che con la sua maggiore lunghezza permette di raggiungere la sede da trattare. Alcuni Autori 6 preferiscono direttamente la ricostruzione laringo-tracheale dopo l’asportazione del tratto stenotico utilizzando innesti di cartilagine settale o.creazione di un lembo composto da mucosa buccale e da fascia radiale. incisione ed apertura della stenosi. sempre sotto periodico follow-up. nelle stenosi della regione commisurale posteriore sono necessari interventi di cordotomia . cortectomia e/o di aritenoidectomia. endoprotesi) con modalità come di seguito elencate. 2. di cartilagine costale (figura 13). chiusura del difetto ed apposizione di uno stent tracheale per mantenere il calibro. quando il difetto è maggiore di 3 cm. 4. Esse sono mantenute in situ per circa 1 anno. A volte nelle forme postraumatiche. risultato dopo la rimozione dello stent. quando è indicato. Le stenosi cicatriziali sopraglottiche e glotto-ipoglottiche e laringo-tracheali vengono dilatate sempre con l’utilizzo del laser a CO2. figura 13 Per il trattamento di queste patologie la nostra Scuola utilizza da molti anni il laser a CO2 in combinazione.figura 12: 1. con l’inserimento di stents (Montgomery. Spesso le forme laringee recidivanti (soprattutto quando è interessata la commessura posteriore) e le stenosi tracheali e soprattutto le laringo-tracheali diffuse necessitano dell’utilizzo di stents per mantenenere il calibro dell’organo. 3.

Da allora in termine fu utilizzato anche per le altre branche mediche. quindi. stenosi diffuse laringo-tracheali) il follow-up deve essere attento e di lunga durata (12 mesi o più!). incerti a livello ipoglottico e tracheale. Nel 1965 Montgomery descrisse per la prima volta la sua protesi in silicone77 Nella nostra esperienza la protesi deve essere accuratamente posizionata. 261 . deve essere utilizzato in associazione con l’esecuzione di un intervento chirurgico per via tradizionale (tracheotomia. • Il laser a CO2 . Infatti. facendo attenzione a non raggiungere in alto il piano cordale poiché così si impedirebbe la corretta chiusura del piano glottico con la successiva comparsa di patologie “ab ingestis” e la formazione di granulomi da decubito. la sua estrazione ed il riposizionamento. Abbiamo notato che l’introduzione della protesi richiede la manualità di un operatore esperto per far si che lo stent sia ben posizionato. ma quelli che spesso utilizziamo sono quello di Montgomery e quelli endoluminali con applicatore per via endorale. Le protesi endoluminali hanno il vantaggio di non richiedere la tracheotomia e l’accesso per via esterna. un dentista inglese. • Il coinvolgimento della commessura anteriore e di quella posteriore complica la riuscita del trattamento chirurgico per via endoscopica. sinechia della commessura anteriore e posteriore. Controindicazioni sono reazioni locali e/o avverse alla protesi. quando necessario. In conclusione possiamo affermare quanto segue: • L’efficacia della microchirurgia con laser a CO2 nelle stenosi laringo-tracheali varia a seconda della patogenesi: i risultati sono migliori nel trattamento delle stenosi posttraumatiche e post-chirurgiche. endoprotesi per via endorale). Il problema è stato risolto introducendo una cannula nella branca orizzontale del Montgomery onde permettere l’allontanamento della stessa è una più accurata e periodica pulizia. • Nei casi difficili (stenosi ipoglottiche. Una famosa e diffusa protesi e stata quella di Granturco (Z-stents) di materiale metallico. manovre ripetute per spostarlo possono dislocarlo e richiedere . Oggi sono disponibili protesi simili di materiale biocompatibile. Stent. • L’efficacia di tale tecnica varia anche a seconda della sede della stenosi: i risultati sono in genere buoni a livello sopraglottico e glottico. Gli stents a disposizione dell’otorinolaringoiatra sono molteplici.La parola “stents” deriva da Charles B. Di solito vengono introdotte con il tracheoscopio e mediante un applicatore che le tiene chiuse fino a quando non sono nella posizione desiderata. che alla fine del XIX secolo introdusse un materiale per il calco dentario e per mantenere in sede gli innesti cutanei. inserzione del tubo di “Montgomery”. decisamente peggiori in quelle post-radioterapiche e da ingestione di caustici. Nel passato abbiamo avuto numerosi casi di ostruzione acuta del tubo a “T” dovuta all’accumulo delle dense secrezioni tracheali: in quei casi fu necessaria la rimozione rapida dello stent.

MD. 7. MA. Robert J.htm 4. Adams. David J. MD. Gregory MD.com/surgery/bronch/stenosis. 8. Judith Czaja MD. John S. Leila A. Toohill. The Laryngoscope: Volume 112(6) June 2002 pp 1025-1030 “Patterns of Cartilage Structural Protein Loss in Human Tracheal Stenosis” Mankarious. Valerie L. MD.tracheostomy.htm 262 . BS. MD.htm 3.ac. 6.be/cltr/en/trach_rep/index. The Laryngoscope: Volume 111(5) May 2001 pp 765-768 “Single-Stage Adult Laryngotracheal Reconstruction Without Stenting” Rhee. 2. McCaffrey.kuleuven. http://www. Alan J. Jr.BIBLIOGRAFIA 1. MD. Postma. http://www. 5. Browne. J. Allison B. Dale MD. MD. BA. The Laryngoscope: Volume 110(1) January 2000 pp 23-29 “Evaluation of Airway Obstruction Using Virtual Endoscopy” Burke. Vining. MD. William F. Quaderno monografico di Aggiornamento AOOI 2001. Pires.emedicine. The Laryngoscope: Volume 113(1) January 2003 pp 16-20 “Laryngotracheal Injury After Percutaneous Dilational Tracheostomy in Cadaver Specimens” Hotchkiss. McGuirt. Karin S. http://www. I.com/ent/topic593. Serafini “Le stenosi laringo-tracheali post-traumatiche” da Emergenze ed Urgenze in ORL.

LE DISFONIE
L. Vigliaroli
U.O.C. di ORL - IRCCS “Casa Sollievo della Sofferenza” S.Giovanni Rotondo (FG)

INQUADRAMENTO DELLE DISFONIE Il sistema nervoso programma, attiva e controlla la produzione vocale, generata da strutture anatomiche quali i polmoni, la laringe e le strutture sovraglottiche. Si definisce disfonia un’ alterazione qualitativa e/o quantitativa della voce, conseguente ad una modificazione funzionale e/o strutturale di uno o piu’ organi coinvolti nella sua produzione, oppure ad una inadeguatezza delle relazioni dinamiche fra le componenti dell’apparato pneumofonatorio. (29) La sintomatologia e’ caratterizzata da: Sintomi Soggettivi Fisici (fonoastenia, parestesie faringolaringee) Sintomi Soggettivi Psicologici (sensazione di voce inadeguata e/o sgradevole) Sintomi Oggettivi Acustici (alterazioni di intensita’, frequenza, timbro e tessitura) Sintomi Oggettivi Clinici (ispettivi, morfologici, endoscopici, dinamici) La classificazione di un disordine cosi’ complesso deve cercare di raggiungere un duplice obbiettivo, di essere semplice e condivisibile da tutti gli specialisti del settore. Quella che riteniamo possa rispondere, secondo la nostra esperienza, a tali requisiti, prevede 2 grandi famiglie, una costituita dalle disfonie organiche, l’altra costituita dalle disfonie non organiche o disfunzionali. DISFONIE ORGANICHE Sono rappresentate da tutte le patologie che colpiscono le strutture anatomofunzionali deputate alla produzione della voce, attraverso la creazione di alterazioni morfologiche e neuromuscolari. (1) Una sottoclassificazione anatomo-funzionale, gia’ adottata da altri autori, permette di riconoscere la causa nelle seguenti affezioni: 1) D.O. DA ALTERAZIONI DEL MANTICE POLMONARE (Fig.1) • Insufficienza respiratoria di tipo restrittivo (fibrosi, enfisema polmonare) • Insufficienza respiratoria di tipo ostruttivo (asma bronchiale) • Insufficienza respiratoria di tipo misto (BPCO) 2) D.O DA LARINGOPATIE (Fig.2) • Laringiti acute (batteriche, virali, micotiche, allergiche) • Laringiti croniche aspecifiche (reflusso GE) e specifiche (batteriche, autoimmuni). 3) D.O. DA ALTERAZIONI ANATOMICHE DELLA GLOTTIDE (Fig.3-4-5) (6) • Alterazioni dell’epitelio (leucoplasie, displasie, papillomi, carcinomi) • Alterazioni della lamina propria (edemi di Reinke, polipi, kiss noduli, cisti, cicatrici cordali, lesioni reattive, lesioni vascolari, solchi) • Alterazioni aritenoidee (ulcere da contatto, granulomi) • Alterazioni commisurali anteriori (diaframmi, sinechie)
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4) POSTUMI DI CHIRURGIA ONCOLOGICA LARINGEA (Fig.6) • Cordectomie, Laringectomie sovraglottiche, glottiche, totali. 5) D.O. DA DISTURBI DELLA MOTILITA’ • Anchilosi, blocchi dell’articolazione cricoaritenoidea, lesioni via motoria. 6) D.O. DA DISTURBI NEUROLOGICI • Disfonie spasmodica (varieta’ adduttoria e abduttoria), tremori essenziali, M. di Parkinson, Coree, Mioclono faringolaringeo, affezioni cerebellari. 7) D.O. DA PATOLOGIE MUSCOLARI • Miastenie, distrofie, dermatomiositi, miofibromatosi, tumori muscolari, ematomi intracordali. 8) D.O. DA FARMACI • Responsabili: Testosterone, corticosteroidi, antistaminici, atropinici, psicofarmaci, diuretici. 9) D.O DA ALTERAZIONI ORMONALI • Distiroidismo, iperestrogenismo, dismenorrea, gravidanza, menopausa, andropausa, iperpituitarismo, ipogonadismo maschile, iperandrogenismo femminile, diabete. 10) D.O DA TESAURISMOSI • Depositi di amiloide, lipidi, mucoplisaccaridi. 11) D.O. DA INAPPROPRIATA ALTEZZA TONALE • Alterazioni da cambio di sesso 12) D.O. DA ALTERAZIONE DEL VOCAL TRACT (Fig.7) • Ostruzioni nasoparanasali, insufficienze velo-faringee, riduzioni volumi cavita’ sovraglottiche. DISFONIE DISFUNZIONALI (29) Sono rappresentate da tutti i disordini vocali che riconoscono fondamentalmente l’assenza di lesioni organiche e/o turbe motorie. Una sottoclassificazione etiologica permette di distinguerle in: • DISFONIE FUNZIONALI PRIMARIE o DA SOVRACCARICO VOCALE • DISFONIE FUNZIONALI SECONDARIE L’etiopatogenesi riconosce atteggiamenti posturali patologici della muscolatura laringea (intrinseca ed estrinseca), l’utilizzo scorretto del mantice polmonare, atteggiamenti pneumofonatori e posture non corretti. Le posture patologiche della muscolatura intrinseca laringea riconoscono fondamentalmente 6 classi: • Ipercontrazione globale • Ipercontrazione laterale • Contrazione anterosuperiore sovraglottica • Adduzione fonatoria incompleta • Ipotono tiro-aritenoideo • Iperadduzione glottica posteriore La contrattura della muscolatura laringea estrinseca influenza soprattutto la frequenza vocale. L’ alterazione e’ quantitativa quando la respirazione e’ inadeguata alla situazione fonatoria, qualitativa quando la respirazione avviene con inadeguato rifornimento e con regolazione del flusso espiratorio delegato alla laringe. L’incoordinazione pneumofonatoria, con varie modalita’, crea alterazioni fra pause fonatorie e rifornimento di aria. L’incoordinazione fono-resonanziale altera il timbro della voce.
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La postura corporea poco corretta contribuisce a ridurre l’escursione dei muscoli diaframmatici e perdita di forza dei muscoli espiratori. Il carico di voce superiore alla gestibilita’ ordinaria supportato da compensi fonatori e tecniche respiratorie inadeguate, esposizioni a fattori irritanti, creano una situazione di “surmenage” e “malmenage”, presupposto per l’insorgenza di una disfonia primaria. Il conflitto psicoemozionale, associato ad alterazioni funzionale del mantice, e’ il presupposto per una disfonia secondaria, con i principali quadri di: Disfonia da conversione (situazione conflittuale o di stress) Disfonia della muta vocale (abbandono condizione infantile) Disfonia delle sindromi depressive (laringe ipocinetica). CLINICA DELLE DISFONIE L’approccio medico specialistico ad una disfonia e’ rappresentato dall’anamnesi, dall’esame obbiettivo e semeiologico dei distretti adibiti alla fonazione. ANAMNESI Vanno accuratamente valutati: • Le sensazioni soggettive concernenti la fonazione e la loro variazione. • Le sensazione soggettive a livello dell’organo vocale e la loro variazione. • L’uso sociale e professionale della voce. • L’ambiente sociale e professionale dell’utilizzo. • Le abitudini di vita. • Il carattere del paziente. ESAME OBBIETTIVO E SEMEIOLOGICO (27) Consiste fondamentalmente nelle seguenti tappe: • Ispezione (aspetto fisico – respiratorio) • Palpazione (tipo di respirazione) • Auscultazione (tipi di alterazioni della voce) • Valutazione percettiva della voce • Valutazione per immagini • Analisi elettroacustica della voce. VALUTAZIONE PERCETTIVA (14)(16)(21)(29)(33) Rappresenta l’insieme di procedure che fanno riferimento alle abilita’ del clinico indipendentemente da misurazioni strumentali. L’auscultazione delle alterazioni della voce permette di etichettare: Raucedine, Voce Soffiata, Diplofonia, Tremore (fluttuazione frequenziale di 0-3Hz), Flutter (9-15Hz), Iponasalita’, Ipernasalita’, Voce Strozzata. Il tempo massimo di fonazione, TMF, valuta l’abilita’ fonatoria. La valutazione dell’Attacco Vocale riconosce piu’ quadri: Attacco duro, che avviene immediatamente chiudendo la glottide. Attacco soffiato, che avviene con chiusura dopo l’inizio espirativo Attacco statico, che avviene mentre inizia l’atto inspirativo I protocolli di valutazione percettiva piu’ utilizzati sono : A) Il Buffalo Voice Profile System (BVP) che prevede i seguenti profili: Profilo di screening vocale Profilo di comportamento di gruppo Profilo vocale ¡¡ Profilo di abuso vocale
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Profilo di ansia vocale Profilo sulla risonanza Profilo per le voci di ipoacusici Profilo di registrazione vocale Profilo di diagnosi vocale Profilo dei progressi del trattamento logopedico ¡¡ Il PROFILO VOCALE valuta i seguenti parametri: Timbro laringeo Altezza tonale Intensita’ Risonanza nasale Risonanza orale Muscolatura Abuso vocale Frequenza della parola Ansieta’ vocale Intellegggibilita’ della parola Valutazione complessiva della voce assegnando ad ogni paramentro punti da 1 a 5 B) La classificazione sec. Hammarberg che propone i seguenti parametri vocali: Voce afona Voce soffiata Voce iperfunzionale, tesa Voce ipofunzionale, lassa Vocal fry, voce gracchiante Voce rauca Voce con raucedine acuta Voce con rotture Voce diplofonica Registro vocale Altezza tonale Intensita’ C) La scala sec. Hirano (Societa’ Giapponese di Foniatria e Logopedia) che valuta: Grade (grado globale di alterazione della voce) Roughness (impressione psicoacustica della irregolarita’ vibratoria) Breathy (fuga d’aria attraverso la glottide) Asthenic (debolezza della voce) Strained (impressione psicoacustica degli stati iperfunzionali) Instability (giudizio sulla stabilita’ nel tempo) by Dejonckere con punteggio da 1 a 3 per esprimere il grado di devianza Il parametro R viene messo in rapporto soprattutto con la perturbazione della frequenza fondamentale glottica a breve termine. Il parametro B e’ in rapporto con la perturbazione dell’ampiezza dell’onda sonora e quindi della vibrazione glottica. Il parametro G e’ comparabile al rapporto tra le componenti di rumore e le componenti armoniche. La valutazione percettiva della voce e’ da considerarsi l’indagine fondamentale nella 266

valutazione clinico strumentale della voce e non puo’ essere sostituita completamente da misure di carattere strumentale. La scala GRBASI ha dimostrato una correlazione attendibile con alcuni parametri acustici, una bassa variabilita’ intra e inter soggettiva ed una discreta capacita’ di discriminare diverse tipologie di pazienti. La scala GRBASI e’ uno strumento valido ed affidabile, di semplice e rapida applicazione, utile nella comunicazione tra specialisti, secondo le linee guida della European Laryngological Society. I professionisti che fanno uso di questo sistema di valutazione si devono sottoporre ad uno specifico training, poiche’ l’allenamento gioca un ruolo importante.(4) 3) VALUTAZIONE PER IMMAGINI (Fig.8-9-10) Le strutture da esaminare sono: • Le corde vocali vere • Le corde vocali false • I processi vocali delle cartilagini aritenoidi • I legamenti ariepiglottici • I recessi piriformi • La pagina laringea dell’epiglottide Due sono i tipi di endoscopio: il rigido, con inclinazione di 70 o 90 gradi ed amplificazione dell’immagine, il flessibile, con angolazione di 0 gradi e riduzione dell’immagine. Il rigido viene introdotto per via orale, il flessibile per via nasale. Il laringoscopio flessibile e’ piu’ tollerato nei soggetti con spiccati riflessi faringei, nei bambini, nei pazienti defedati e in tutte quelle condizioni cliniche in cui esiste una riduzione o una impossibilita’ ad aprire la cavita’ orale. Gli endoscopi flessibili presentano una notevole duttilita’ e permettono di realizzare un’immagine sia panoramica che selettiva dell’apparato laringeo e la loro struttura fisica consente di variare, secondo le necessita’, il punto di osservazione. Il rigido consente una visione a tutto schermo sul monitor, dell’immagine laringea, ingrandita, con una migliore definizione dei piccoli particolari anatomici. LARINGOSTROBOSCOPIA (Fig.11) (9) L’onda vibratoria e’ caratterizzata da 3 fasi : apertura del piano glottico, semichiusura del piano glottico, chiusura del piano glottico, che rappresentano, nel tempo di un solo ciclo vibratorio, lo spostamento dal basso verso l’alto della mucosa che riveste il piano cordale (sec. la teoria muco-ondulatoria di Perello). Le corde vocali hanno 2 tipi di movimenti: quello traverso del corpo muscolare e quello verticale degli strati soprastanti, riferibile all’onda mucosa. La stroboscopia consente di osservare entrambi i movimenti. Dal rapporto fra le varie fasi si individuano le modalità’ di vibrazione, normale, ipercinetica, ipocinetica. Vengono valutati quali parametri: • Simmetria • Periodicita’ (regolare,irregolare,inconsistente) • Chiusura glottica (completa,incompleta,ovalare,a triangolo posteriore od anteriore, a clessidra,con precontatti, con solcature) • Ampiezza • Progressione dell’onda mucosa (studio rigidita’ totali o localizzate)
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La videostroboscopia, eseguibile sia con endoscopio rigido che flessibile, consente di visualizzare fenomeni non visibili ad occhio nudo. • Diagnosi differenziale tra lesioni che presentano morfologia simile (cisti vs nodulo) • Corretta indicazione alla fonochirurgia (entita’ di un’insufficienza glottica) • Sospetto di esistenza di lesioni evidenziabili alla stroboscopia (monocordite vs cisti) • Indicazioni chirurgiche per trattamenti localizzati • Valutazione monoplegie laringee (paralisi neurogena vs anchilosi crico-aritenoidea) • Follow-up dopo interventi di fonochirurgia La valutazione dell’esame VLS risulta sempre gravata da una variabilita’ intersoggettiva determinata dalla specifica esperienza dell’esaminatore. VIDEOKIMOGRAFIA (1984 Gall) (Fig. 12-13) (30) Il principio dell’esame e’ la possibilita’ di fotografare ad alta velocita’ (8000 scatti/sec.) una sottile porzione trasversale del piano gl’ottico, indipendentemente dalle caratteristiche di emissione del segnale sonoro. La porzione del piano cordale corrispondente alla striscia selezionata viene ripresa durante tutti i movimenti compiuti in senso medio-laterale nel corso di vari cicli vocali. Il fermo immagine delle videate piu’ significative e la loro stampa consente il confronto diretto tra un paziente e l’altro o tra quadri laringoscopici in momenti diversi della storia clinica. I limiti principali sono un costo aggiuntivo e un maggior ingombro della telecamera, la necessita’ di una maggior compliance da parte del paziente. La valutazione dei parametri della VCG e’ basata sulla percezione soggettiva della simmetria della vibrazione cordale, della presenza o meno di una insufficienza glottica in ogni fase del ciclo e dell’ampiezza della vibrazione di una corda rispetto alla controlaterale. Queste valutazioni, utilissime nel singolo caso, rendono difficili le comparazioni tra differenti soggetti, diverse condizioni patologiche e casistiche multicentriche. L’ ANALISI ACUSTICA DELLA VOCE prevede (22): • L’esame spettrografico a finestra lunga e corta • La determinazione della frequenza fondamentale e dell’ampiezza di emissione vocale, con il loro andamento nel tempo. • Parametri studio delle perturbazioni del Periodo Fondamentale e dell’Ampiezza • Studio del bilancio energetico spettrale • Studio della diplofonia • Studio degli arresti momentanei dell’emissione SPETTROGRAMMA (Fig.14) (18) Esame fondamentale nello studio delle disfonie, rappresenta graficamente le modificazioni nel tempo dell’emissione glottica. La finestra lunga presenta una maggiore risoluzione frequenziale rispetto ad una finestra corta. Considerando la distribuzione spettrale, l’intensita’ della componente aperiodica e le modificazioni delle armoniche Yanghilara ha proposto una classificazione : Tipo I Disfonia Lieve Tipo II Disfonia Moderata Tipo III Disfonia Grave Tipo IV Disfonia Molto Grave La diplofonia di 1j grado viene prodotta da una vibrazione glottica di ampiezza asimmetrica:
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17) L’esame studia e monitorizza le caratteristiche e la regolarita’ della vibrazione delle corde vocali senza interferire con l’attivita’ fono-articolatoria.dopo una vibrazione di una certa ampiezza ne segue una meno ampia. La diplofonia di 2j grado e’ caratterizzata da una vibrazione di ampiezza ridotta ogni 2 vibrazioni regolari. con il secondo suono prodotto da un’altra sorgente sonora laringea. determina con facilita’ variazioni non trascurabili della soglia di normalita’ e quindi dell’inquadramento nosologico. 269 . La voce bitonale presenta due frequenze fondamentali. ELETTROGLOTTOGRAFIA (Fig.. che si modifica nel tempo. evidenze di una ritmicita’ intrinseca postdenervativa. permettendo all’EMG di registrare attivita’ elettrica. si contraggono autonomamente solo di caso di danno assonale. frequenze di risonanza del condotto vocale. FONETOGRAFIA (Fig. ELETTROMIOGRAFIA (10)(20) Le fibre di un’unita’ motoria. consente la valutazione di come il soggetto utilizza le proprie cavita’ sovraglottiche. il rumore ambientale etc. rappresentata dalle false corde o dalle aritenoidi. Lo studio delle formanti. L’applicazione clinica risulta complessa poiche’ non riesce a dare sempre informazioni utili a scopo diagnostico. La voce difonica viene invece filtrata dal tratto vocale sul suono glottico. Nella valutazione spettrografica l’interpretazione si basa su una impressione visiva che condiziona un giudizio soggettivo. Pur se importante nella classificazione della voce cantata.16) Con tale esame si misura l’intensita’ minima e massima di emissione vocale alle diverse frequenze (entita’ del campo vocale del soggetto).15) DETERMINAZIIONE DELL’AMPIEZZA (attacco vocale e tenuta di emissione) PARAMETRI DI VOCALITA’ Ogni gruppo di lavoro. attraverso un grafico a due linee. la curva dei piani e la curva dei forti. digitalizzando direttamente l’uscita dell’elettroglottografo.. e’ stata associata ad altri parametri acustici per la creazione di un indice caratterizzante la gravita’ della disfonia. per le controversie relative all’interpretazione e alla quantificazione del tracciato. Il segnale elettroglottografico in passato sullo schermo di un oscilloscopio. DETERMINAZIONE DELLA FREQUENZA FONDAMENTALE (Fig. oggi viene acquisito sotto forma numerica. Indice della Severità’ della Disfonia (Wilys e coll). presentando modalita’ diverse per la registrazione. La parametrizzazione sec. potendo evidenziare fenomeni tipo la Fascicolazione e la Fibrillazione. sottoposte normalmente allo stimolo degli assoni. Recluse individua 5 punti nella curva: I) Movimento iniziale di chiusura II) Movimento di chiusura completa sul piano orizzontale III) Movimento di chiusura completa sul piano verticale IV) Movimento di inizio dell’apertura V) Movimento di apertura completa sul piano verticale L’elettroglottografia fornisce un’esatta misurazione della frequenza fondamentale. misurando l’impedenza elettrica con 2 elettrodi posti sui due lati del collo.

Nella TAC convenzionale per ogni scansione si ha la ricostruzione di una sola immagine. Non si ha alcuna acquisizione di immagini per lo spessore di incremento. Si acquisiscono scansioni “volumetriche” in “ modo spirale” contigue fra di loro. con possibilita’ di perdere valide informazioni diagnostiche su piccoli elementi. aerodinamica e soggettiva da parte del paziente. I vantaggi sono: • Assenza del tempo morto tra una scansione e l’altra. avvengono in un solo atto respiratorio (apnea inspiratoria o espiratoria) e quindi l’organo o gli organi da esaminare sono fissi in una data posizione. e deve comprendere una valutazione percettiva. DISFONIE DA ALTERAZIONE DEL MANTICE POLMONARE E DEL VOCAL TRACT La terapia mira alla eliminazione dei sintomi trattando la patologia di base. TERAPIA DELLE DISFONIE Questo capitolo. • Possibilita’ di ottime ricostruzioni. CONCLUSIONI La moderna tecnologia orienta a dover riconsiderare alcuni protocolli di studio della laringe. eliminano l’ostacolo economico alla diffusione dell’esame acustico.L’EMG ha la sua piu’ corretta applicazione diagnostica nei disturbi della motilitia’ laringea.cost dedicati al PC. videostroboscopica. il logopedista. attraverso un lavoro di equipe che prevede piu’ specialisti. e variamente alterato dopo una lesione neurale. perche’ e’ ridotto il tempo di scansione e puo’ considerarsi ridotta anche la dose impiegata. ad esempio. risultando. l’allergologo. il pneumologo. riducendo o sottraendo nel contempo farmaci inutili. Una buona diagnosi nasce con l’ integrazione e l’interpretazione di tutti questi dati da parte dello specialista. deve essere sempre rispettata per ottenere dati attendibili e confrontabili. quali l’otorinolaringoiatra. I nuovi software cosiddetti low. Questa sequenza viene ripetuta tante volte fino a coprire tutta la regione da esaminare. L’applicazione di una rigorosa metodica procedurale per la registrazione della voce. Questi nuovi dati parametrici devono essere confrontati ed integrati con quelli tradizionali per garantire una diagnosi affidabile. L’ analisi del prodotto vocale deve essere multidimensionale come multidimensionale e’ il meccanismo della sua produzione. senza artefatti da movimento o da atti respiratori diversificati. acustica. L’esame e’ meno dipendente dalla collaborazione del paziente. Con la TCs le scansioni. (7) 270 . RADIOLOGIA (Fig 18-19-20) La TAC si e’ evoluta verso la tecnica di tipo spirale che permette di ottenere acquisizioni volumetriche in tempi brevi. La terapia di queste forme sara’ quella della malattia di base medica o chirurgica. in assenza di atti deglutitori. per cui ogni laboratorio si deve dotare di una propria normativa per i valori di normalita’ dei parametri acustici da analizzare. verra’ ridotto schematicamente alla etichettazione di quei comportamenti terapeutici orientativi che fanno capo alla classificazione clinico-diagnostica precedentemente illustrata. il foniatra. il fisiatra. seguita dalla riabilitazione logopedica dei postumi. max 35. associata ancora a possibile terapia protesica e fonochirurgia. seppur meriterebbe una piu’ vasta trattazione. • Possibilita’ di acquisire dati volumetrici contigui • Migliore qualita’ delle immagini laringee. normale in un blocco articolarre crico-aritenoideo.

e quello medico. l’infiltrazione vasocostrittrice nello spazio di Reinke. spesso necessitano di piu’ tipi di terapia. ed il successivo riaccostamento dei margini della mucosa. legate strettamente all’entita’ della mutilazione chirurgica parziale o totale dell’organo vocale e la terapia segue la logica di ricostruire in maniera piu’ o meno artificiosa una attivita’ laringea sufficiente. la fonochirurgia puo’ ancora intervenire con iniezioni intracordali di collagene bovino o grasso autologo trattato.(6) Anche per le forme acquisite. riabilitazione logopedica e terapia chirurgica. all’ausilio di protesi tracheoesofagee laddove il paziente e’ stato sottoposto a tecniche demolitive totali. Il passaggio e’ graduale dalle forme a prevalente indirizzo terapeutico foniatrico e logopedico.DISFONIE DA LARINGOPATIE La terapia mira al trattamento delle forme acute con terapia medica specifica antinfettiva ed antiflogistica per il periodo piu’ idoneo. quali ad es.rappresentato da fotovaporizzazione al laser CO2. nei casi in cui la glottide e’ stata risparmiata completamente o parzialmente.e non aggressive. Ponte Mucoso e Diaframma. (12) Tutti casi in cui permangano insufficienze glottiche o cicatrici cordali postume.e dell’ausilio di altri specialisti. (11) La fonochirurgia mira a regolarizzare le corde e a ripristinare la funzione vocale e andrebbe inserita nel protocollo terapeutico solo dopo che un idoneo trattamento logopedico abbia fornito il suo ausilio parziale o totale nel risolvere la componente disfunzionale della disfonia. La tecnica chirurgica. come ad esempio il gastroenterologo per il reflusso gastroesofageo e del clinico reumatologo per le forme autoimmuni. Nelle infezioni batteriche l’Haemophilus influenzae e’ il microrganismo piu’ frequentemente isolato. e’ rappresentato dalla Papillomatosi laringea. 271 . Le tecniche chirurgiche e relative varianti devono mirare ad essere tardive. Polipi. per eradicare l’infezione. il bilanciamento terapeutico si raggiunge fra terapia medica antiflogistica corticosteroidea. alimentare. logopedica e chirurgica. Il Diaframma va sezionato adeguatamente ed allargato. lo scollamento della faccia profonda e superficiale della cisti dal legamento vocale e dalla mucosa con asportazione. che si deve avvalere di due canali terapeutici. comune per le prime tre affezioni comporta l’esplorazione delle corde vocali con idonea strumentazione. a parte i casi dovuti al deficit di C1 esterasi. Vergeture. oppure la liberazione delle aderenze presenti. la terapia e’ prevalentemente corticosteroidea. Nella laringopatia allergica. associate all’eliminazione dei vari fattori di disturbo. la cordotomia e successivamente. che riguardano prevalentemente Noduli. onde evitare recidive. Cisti epidermide.con Interferone ed antivirali. quello chirurgico. il fumo. Il Ponte Mucoso va invece inciso anteroposteriormente e successivamente scollato dal legamento vocale. per ridurre la patologia. Le forme croniche. Edemi di Reinke. salvaguardando sempre legamento e muscolo vocale. (19) DISFONIE DA ALTERAZIONI ANATOMICHE DELLA GLOTTIDE I trattamenti fondamentali per le forme congenite sono di tipo logopedico e chirurgico e riguardano Sulcus. Un quadro peculiare ad etiologia virale. farmacologica. mentre il quelle micotiche prevale la Candida Albicans. Cisti da ritenzione e Granulomi. che si estrinseca fino ai quadri di edema della glottide. dando precedenza a cure mediche e logopediche. DISFONIE DA POSTUMI DI CHIRURGIA ONCOLOGICA LARINGEA Sono disfonie complesse. a seconda dei casi.multifattoriali.

che possono interessare la struttura laringea. a migliorare respirazione e cordinazione fonorespiratoria. presentando anche nei casi a tendenza cronicizzate.DISFONIE DA DISTURBI DELLA MOTILITA’ Le turbe dovute a processi infiammatori degenerativi delle articolazioni laringee. essendo correlate o a quadri neurologici deficitari centrali e periferici complessi. che si aggira sulle 2 settimane. dopo il fallimento di corticosteroidi e radioterpia. la creazione di una sinechia commisurale anteriore. o essere combinate su entrambi i distretti. La terapia chirurgica si divide in precoce e tardiva. Alla possibilita’ di un recupero spontaneo della funzione vocale. nelle quali e’ indicato l’intervento di decompressione del nervo. o legate alla gravita’ delle affezioni primarie responsabili della sofferenza centrale. hanno quasi sempre una prognosi sfarovevole. Il trattamento della patologia endocrinologica e’ tappa obbligata. DISFONIE DA TESAURISMOSI Il quadro piu’ peculiare e’ rappresentato dall’amiloidosi laringea.la vaporizzazione cordale al laser CO2. sesso. direttamente le corde vocali. DISFONIE DA INAPPROPRIATA ALTEZZA TONALE (3)(17) Compendiano sostanzialmente il transessualismo e riconoscono esclusivamente le procedure chirurgiche. e mira all’espansione mediale della corda paralizzata per facilitare la corretta adduzione. l’avanzamento ddella commissura anteriore. DISFONIE DA ALTERAZIONI ORMONALI (8) L’organo vocale puo’ subire in corso di patologie endocrinologiche modificazioni antomofunzionali importanti. l’incisione delle corde vocali. cosi’ come le paresi laringee da causa nevritica. effetti del farmaco. con laserc CO2. associazione con altri trattamenti. DISFONIE DA DISTURBI NEUROLOGICI E PATOLOGIE MUSCOLARI Le lesioni iatrogene del nervo ricorrente vanno in compenso nella maggior parte dei casi. dosaggio. DISFONIE PSICOGENE (23)(27) La terapia delle disfonie psicogene si avvale fondamentalmente del doppio ausilio 272 . DISFONIE DA FARMACI Anche in tale situazione la terapia e’ rappresentata dalla valutazione. attraverso gli interventi di iniezione-inserimento intracordale di materiale autologo o eterologo e l’intervento di tiroplastica di medializzazione cordale. riconoscono possibilita’ terapeutiche di tipo prevalentemente medico. uso individuale. in caso di insuccesso. l’iniezione intracordale di cortisone. di eta’. a sviluppare un compenso glottico. peso corporeo. l’allungamento delle cartilagini tiroidee. con le tecniche di ricostruzione nervosa e di neurotizzazione. trova indicazione successiva alla terapia logopedia. Le paresi laringee di tipo centrale. una prognosi finale favorevole in termini di riabilitazione. si puo ‘ affiancare in successione il trattamento fonologopedico e solo dal sesto mese in poi conviene pensare. e’ rappresentata dall’escissione. idiopatica e traumatica chiusa. La prima trova indicazione nei casi di neurotmesi ricorrenziale e vagale. caso per caso. la cui terapia. La terapia logopedica mira ad essere relativamente precoce. quali l’approssimazione cricotiroidea. La seconda. ad un trattamento fonochirurgico. sia di masse piccole che ostruttive. ben codificata in clinica. e nei casi di compressione.

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di pertinenza internistica e chirurgica).O. • alterazione dell’innesco della fase faringea. nucleo dell’intero protocollo. la malattia del motoneurone. Pertanto già a partire da questo livello la riabilitazione verrà personalizzata. alla perdita di peso. Nel caso di disfagia neurogena acuta l’intervento logopedico prevede. di Otorinolaringoiatria . • alterazioni della motilità linguale.Mazzini” di Teramo Si definisce come disfagia la difficoltà alla progressione del cibo dalla bocca allo stomaco provocata da cause neurologiche e meccaniche (disfagia alta.della consapevolezza del proprio corpo. di attenzione e concentrazione. • alterazioni di tipo neuromuscolare che compromettono la fase faringea della deglutizione. spesso sono associati penetrazione o inalazione. di Parkinson.Ospedale Civile “G. la conoscenza e la verifica delle possibilità rimediative. Alicandri-Ciufelli. I pazienti affetti da disfagia dovrebbero essere sottoposti a visita pneumologica per stabilire 275 . La sintomatologia varia dalla difficoltà nell’elaborazione del bolo al rallentamento o all’alterazione delle diverse fasi della deglutizione. cioè il passaggio di parte del bolo nel vestibolo laringeo o nelle vie respiratorie al di sotto delle corde vocali. strategie per la stimolazione senso-percettiva. Romualdi U.TERAPIA RIABILITATIVA DELLA DISFAGIA ORO-FARINGEA C. Quando sia accertata una situazione patologica. la consapevolezza dei limiti e dei loro problemi gestionali. della coordinazione generale e settoriale. che si realizza con piani di trattamento personalizzati che comprendono diverse aree di intervento: A) generale B) aspecifica C) specifica. A) AREA GENERALE La presa in carico del paziente con disfagia orofaringea neurogena o post-chirurgica deve prevedere un intervento riabilitativo a 360¡ sull’individuo. Le principali cause di disfagia neurogena in età adulta sono la malattia cerebro-vascolare.orofaringea) o esofagogastriche (disfagia bassa. la scelta di soluzioni alternative o varianti. la sclerosi multipla. Nel caso di disfagia meccanica la programmazione del trattamento presuppone la conoscenza tecnica dell’intervento chirurgico a cui il paziente è stato sottoposto. inizialmente. • disturbi esofago-gastrici (non trattati in questa sede). P. l’obiettivo primario da perseguire è il recupero di una deglutizione fisiologica o il più possibile vicino alla normalità. al fine di metterlo nella migliore condizione di effettuare il training deglutitorio. il M. le disfagie meccaniche sono invece conseguenza di chirurgia delle vie aero-digestive superiori. Schematicamente possiamo distinguere i meccanismi compromessi in: • alterazioni della formazione del bolo.

sottoscapolare e grande dorsale. di chiusura della rima labiale. esercizi per aumentare i movimenti di lateralizzazione e rotazione mandibolare. sulle quali è basato il ripristino della funzionalità della neolaringe. In particolare i pazienti sottoposti a chirurgia delle VADS. per aumentare la velocità e la forza dei movimenti di protrusione e lateralizzazione lingualie per aumentare la chiusura velofaringea. MANOVRA DI DEGLUTIZIONE SOVRAGLOTTICA: consiste nella chiusura volontaria delle corde vocali tramite sospensione volontaria della respirazione prima e durante la deglutizione. lingua e palato. nonché alcune precauzioni comportamentali. masticatoria e velofaringea. E’ indispensabile che il paziente abbia una buona abilità del cingolo cervicale e scapoloomerale necessarie all’assunzione di posture compensatorie durante il trattamento riabilitativo: si effettuano esercizi per l’allungamento dei muscoli pettorali ed intercostali ed esercizi per potenziare i muscoli deltoide. METODICHE DI COMPENSO: Appartengono a queste metodiche tecniche particolari di deglutizione e le posture facilitanti. • tecniche di rieducazione. In caso di resezioni del cavo orale ed oro-faringeo agli esercizi di attivazione linguale si associano quelli di prassia per la muscolatura labiale . B) AREA ASPECIFICA Quest’area di trattamento comprende. successivamente si aggiungeranno esercizi per il muscolo cricoaritenoideo laterale ed esercizi per potenziare la retropulsione e la motilità linguale. essendo in gran parte ex-fumatori e portatori di cannula tracheale e SNG presentano aumento delle secrezioni ed incoordinazione respiratoria a causa della cannula tracheale aperta. Già dopo pochi giorni si effettueranno esercizi di coordinazione pneumo-fonica e di motilità del muscolo cricoaritenoideo posteriore. Nel caso di disfagia post-chirurgica spesso è necessario anche un intervento neuropsicologico a causa della menomazione fisica che il paziente subisce. la capacità di espettorazione e la validità dei riflessi di protezione della tosse. • esercizi attivi e passivi per migliorare i movimenti di stiramento e protrusione labiale. proposte terapeutiche per migliorare la sensibilità e la funzionalità neuromuscolare degli organi implicati nelle prime fasi della deglutizione: • tecniche di stimolazione tattile. • provvedimenti adattativi. Negli esiti di laringectomia parziale e subtotale è necessario evitare l’anchilosi delle strutture aritenoidee residue. C) AREA SPECIFICA Le procedure terapeutiche si dividono in • metodiche di compenso. nel caso di disfagia neurogena.le condizioni respiratorie basali. guance. Gli organi fonoarticolatori devono essere mobilizzati precocemente soprattutto in caso di disfagia meccanica ed in maniera ovviamente mirata in relazione alle strutture anatomiche coinvolte nell’exeresi. E’ indicata nei casi di ridotta o ritardata chiusura delle corde vocali e nei casi di ritardo dell’elicitazione del riflesso faringeo di deglutizione. vibratoria e termica per i deficit di sensibilità di labbra. 276 . sovraspinoso.

prolungando così l’apertura dello sfintere esofageo superiore. DEGLUTIZIONE FORZATA: consiste nel deglutire forzando e prolungando il momento in cui la lingua preme contro il palato durante la fase orale. CAPO FLESSO ANTERIORMENTE ED INCLINATO OMOLATERALMENTE AL LATO SANO: è utilizzata nei pazienti sottoposti a LOS allargata lateralmente ed in pazienti operati di CHP con conservazione di una aritenoide. con elevato rischio di inalazione. indicata nei casi di difficoltà nella gestione del bolo. nei casi di ipomotilità della lingua e nelle paresi /paralisi faringee unilaterali. di ridotto arretramento della base lingua e ridotta elevazione laringea. CAPO E TRONCO IN ESTENSIONE: è indicata nelle ridotte peristalsi faringee. riducendone il tono di riposo. nei casi di ritardo dell’elicitazione del riflesso faringeo della deglutizione. E’ indicata nei casi in cui vi sia un ridotto movimento posteriore della base lingua. CAPO IN ESTENSIONE: aumenta la velocità del transito orale. CAPO FLESSO ANTERIORMENTE ED INCLINATO OMOLATERALMENTE AL LATO MALATO: è utile nei pazienti sottoposti ad emifaringolaringectomia sopracricoidea. 277 .E’ indicata nei casi di ridotta peristalsi faringea e nei casi di ridotta elevazione laringea. CAPO RUOTATO A DESTRA O SINISTRA: è indicata nelle disfunzioni dello sfintere esofageo superiore. che mediante una valutazione morfologica e funzionale della neolaringe.MANOVRA DI DEGLUTIZIONE SUPER-SOVRAGLOTTICA: prevede la stessa esecuzione della manovra di deglutizione sovraglottica con l’unica variante di indurre durante l’apnea piena una chiusura sfinterica della glottide attraverso la contrazione dei muscoli addominali. Le posture facilitanti vanno provate e ricercate: in questa fase è insostituibile l’ausilio della fibrolaringoscopia. CAPO RUOTATO VERSO IL LATO LESO: è indicata nei casi di paresi/paralisi faringee unilaterali e nei casi di paralisi laringee monolaterali. manualmente fino al completamento della deglutizione successiva. DECUBITO LATERALE: è indicato nei casi di compromissioni faringee bilaterali e nei casi di ridotta elevazione laringea.E’ indicata nei casi in cui esista un’incompleta chiusura dell’aditus laringeo. tale postura va abbinata alla manovra di deglutizione sovraglottica. in cui è conservata l’integrità di un seno piriforme.Poiché è ad alto rischio di inalazione. consente di prevedere quali posizioni proporre: CAPO FLESSO ANTERIORMENTE: e’ la posizione usata più frequentemente per i pazienti sottoposti a chirurgia parziale della laringe. MANOVRA DI MENDELSOHN: consiste nel richiedere al paziente di deglutire normalmente e mantenere l’elevazione laringea per pochi secondi.E’ indicata nei casi di insufficiente chiusura della rima labiale e ridotta efficacia propulsiva.

I cibi semisolidi sono utilizzati nei primi tentativi di alimentazione per os in pazienti con disfagia neurogena e nei pazienti sottoposti a chirurgia parziale della laringe. Devono comunque essere morbidi. creano maggior effetti infiammatori sull’apparato broncopolmonare (es. yogurt. latte ecc.). Si effettuano esercizi per il miglioramento del deficit neuromuscolare o sensoriale individuato durante la valutazione del paziente disfagico e tecniche di stimolazione del riflesso faringeo di deglutizione. necessitano di una preparazione orale modesta (es. l’adozione di ausilii speciali per l’alimentazione. L’aspetto dei cibi deve essere curato e le portate mantenute separate anche se l’assunzione è limitata. • occorre bilanciare l’apporto calorico ed idrico e tenere conto di eventuali esigenze dietetiche particolari ( iposodiche.TECNICHE RIEDUCATIVE Servono al recupero totale o parziale delle funzioni motorie lese nella dinamica deglutitoria.ipolipidiche. acqua. 278 . PROVVEDIMENTI ADATTATIVI Comprendono gli artifizi dietetici.fragole ecc. ipo/iperproteiche ecc. polenta. creme ecc. I cibi solidi necessitano di un buon controllo della fase volontaria della deglutizione e quindi. omogeneizzati di carne o pesce. I cibi liquidi richiedono una valida funzione sfinterica labiale e laringea e solitamente vengono reintrodotti per ultimi. l’adeguato posizionamento del cibo nella cavità orale ed in generale tutto ciò che contribuisce a ridurre al massimo l’atto deglutitorio e la sua preparazione. omogenei e coesi (es. succo di frutta. abituandolo all’ambiente dove solitamente assumerà il pasto e cercando di autonomizzarlo alla sua preparazione. uova sode.E’ preferibile l’utilizzo di alimenti freddi o caldi aumentando in tal modo il controllo propriocettivo del bolo.E’ importante istruire il paziente su come comportarsi in caso di aspirazione. Le prime sedute del setting riabilitativo avranno lo scopo di condizionare il paziente. anche i liquidi con scorie non necessitano di preparazione orale però.gelato. ecc. agnolotti pere. Bisogna infine ricordare che il cibo proposto al paziente disfagico deve essere costituito di particelle della stessa consistenza e dimensione (evitare quindi soprattutto nelle prime fasi della riabilitazione i cibi a doppia consistenza es. necessitando di una preparazione orale poco più che modesta (es. radio. Durante il training opportuno evitare situazioni distraesti come televisioni. pasta in brodo!). Il tavolo non deve essere eccessivamente alto e nelle sue immediate vicinanze vanno predisposti un aspiratore.budini. tisane senza zucchero. • è necessario conoscere le preferenze alimentari del paziente da rieducare e nei limiti del possibile assecondarlo per invogliarlo alla ripresa della deglutizione. i liquidi senza scorie non necessitano di preparazione orale (es.). se aspirati. the.) per garantire la compatezza del bolo durante il transito faringo-esofageo. inoltre il bolo deve determinare il minore attrito possibile sulle pareti del canale alimentare e deve risultare compatto. banane. passato di verdure. omogeneizzarti di frutta. La pianificazione della dieta nel trattamento della disfagia richiede la valutazione contemporanea di diversi problemi: • attraverso la scelta dei cibi bisogna limitare il rischio di inalazione. formaggi cremosi. I cibi semiliquidi facilitano l’assunzione orale e la deglutizione faringea e risultano indicati nei pazienti sottoposti a chirurgia del cavo orale. gnocchi di patate molto conditi. almeno inizialmente. passati e frullati densi. vocio di persone. tovaglioli di carta ed un cestino.).). camomilla). sono inadeguati per i pazienti sottoposti a chirurgia del cavo orale.

: Deglutologia. Ed.4 7.1990. Senigallia. et al.. neurectomia del plesso faringeo.In Clinical Management of dysphagia in adults and children.Aspen publishers inc. Piemonte M. Omega edizioni.:Therapy for oropharingeal swallowing disorders in:Deglutition and its disorders. Schindler O.11 4.Torino 2001. • lubrificanti: burro. BIBLIOGRAFIA 1. Cot F. Deshernais G. • in caso di disfagia indotta da malattie neurologiche estremamente gravi che inducono inalazione costante e conseguenti ripetute polmoniti ab-ingestis. Kendall K. Paris 1985 3. tecniche farmacochirurgiche che prevedono l’iniezione di tossina botulinica per via per cutanea o endoscopica). et al. Logemann JA.. 9. (miotomia del costrittore faringeo. (interventi di tiro-ioido-pessia o di plastica di ribaltamento dell’epiglottide).:Treatment of dysphagia in adults. • diluenti: brodo vegetale. : Approccio clinico riabilitativo alle funzioni oro-faringee in età adulta nelle sequele chirurgiche. 279 . olio di oliva. San Diego Singular Publishing Group.1983 6. Maloine.: Evaluation and treatment of swallowing disorders. In casi selezionati è opportuno ricorrere alla risoluzione chirurgica della disfagia: • in presenza di cicatrizzazioni di plastiche del tratto orofaringeo dopo interventi chirurgici. fecola di patate e farine cereali. Logemann JA. Atti corso di Aggiornamento XXVIII Congresso Nazionale SIFEL 2. :Fisiopatologia della deglutizione.. latte di soia.1997 cap. maionese e besciamella.1994 cap.:Ladysphagie chez l’adulte. Omega edizioni Torino. latte vaccino. • in caso di gravi compromissioni del tono muscolare dell’ipofaringe e dell’esofago cervicale nei pazienti sottoposti a laringectomia totale (faringospasmo) che oltre a provocare disfagia. Leonard R.1997 5.E’ previsto l’utilizzo di artifici per ottenere le consistenze alimentari desiderate: • addensanti: gelatine. San Diego: CollegeHill Press. Ruoppolo G.: Manuale operativo di fisiopatologia della deglutizione. Martin B.. Bellussi C. Atti XIV Giornata Italiana di Otoneurologia. margarina. Singular Publishing Group. (interventi di “sbrigliamento” cicatriziale).1997 8. Evaluation et traitment. Schindler O. : Dysphagia assessment and treatment planning. condiziona in maniera determinante l’acquisizione della voce erigmofonica.

tanto da meritare la denominazione di Papillomatosi Respiratoria Ricorrente (RRP: Recurrent Respiratory Papillomatosis).000 bambini per anno. in alcuni casi villose. il secondo picco di diffusione si verifica tra i 20 ed i 30 anni. Va peraltro rilevato che. i papillomi possono localizzarsi anche nella regione del tracheostoma e nella trachea toracica in pazienti tracheotomizzati. ai bronchi.7 casi per 100. la rara degenerazione maligna in carcinoma. con una distribuzione bimodale lungo l’età. la faccia rinofaringea del palato molle. all’oro. Tale dato è sostanzialmente analogo a quello rilevato in uno studio danese del 1991 (20).S. la zona mediana della faccia laringea dell’epiglottide. mentre nell’età adulta il sesso più colpito è il maschile in un rapporto di tre a due rispetto a quello femminile. con base di impianto più o meno ampia. illustre laringologo e.A. ma nonostante la moltitudine di ricerche di tutti questi anni non si dispone ancora di alcuna terapia risolutiva di questa malattia (19). la faccia inferiore delle corde vocali. e. dove lesioni abrasive 280 . che registrò un’incidenza di 3.O. La malattia può comparire a qualunque età. all’area subglottica e. all’età adulta. Camillo de’ Lellis” di Rieti INTRODUZIONE La Papillomatosi Laringea (PL) è la più comune neoplasia benigna della laringe.LA PAPILLOMATOSI LARINGEA A. tanto che fu identificata come tale già alla fine dell’ottocento da Sir Morell Mackenzie (medico delle famiglie reali inglese e tedesca. nelle forme dette congenite. associata o meno a terapie mediche coadiuvanti).000 adulti per anno. con una prevalenza di circa 5. in 4. esofitiche. tra l’altro. fondatore nel 1887 della prestigiosa rivista scientifica The Journal of Laryngology and Otology).000 abitanti (10).C. sebbene i papillomi possano localizzarsi ovunque nella via aerodigestiva. Urbani. dalle quali si può estendere alle false corde. all’epiglottide. rossastre o grigio-rossastre o biancastre. sembra esserci una predilezione per aree dove c’è una giunzione tra epitelio squamoso ed epitelio ciliato (17). friabili.e rinofaringe. L’incidenza della papillomatosi laringea è stimata negli U. infine.000 bambini ed 1. Lattanzi U. Queste aree incudono il limen vestibuli (giunzione tra il vestibolo nasale e la fossa nasale vera e propria). alla trachea. di consistenza molle. di ORL . Nell’età infantile sembra che non ci sia prevalenza di morbilità tra i due sessi. Sede preferita di tale proliferazione sono le corde vocali vere. in rari casi. S. Inoltre.3 nuovi casi su 100. Procaccini.Azienda USL Rieti Ospedale Generale Provinciale “S. l’interessamento talvolta di altri distretti delle vie respiratorie (trachea. bronchi. la carena e gli adiacenti monconi bronchiali prossimali. spesso molteplice. I problemi posti dalla PL sono la frequente recidiva della malattia dopo il trattamento (exeresi chirurgica dei papillomi.8 nuovi casi su 100. i margini superiore ed inferiore del ventricolo di Morgagni. dalla nascita. polmoni). L. Il primo acme di diffusione della malattia si ha ad un’età inferiore ai cinque anni (principalmente tra i 2 ed i 4 anni). vegetanti.6 casi per 100. ANATOMIA PATOLOGICA Questa affezione si presenta macroscopicamente sotto forma di lesioni di dimensioni variabili.

dell’epitelio ciliato guariscono con la formazione di epitelio squamoso metaplastico che viene a creare una giunzione squamo-ciliare. l’HPV 16. alla cui madre era stato diagnosticato un condiloma acuminato nell’ultimo trimestre di gravidanza. verificata in animali. che è un membro della famiglia dei virus Papova (5). rivestita da epitelio piatto pluristratificato che presenta nella maggioranza dei casi aspetti di paracheratosi. La possibilità di una contaminazione diretta nei casi di papillomatosi neonatale in bambini la cui madre era portatrice di condiloma vaginale durante la gestazione e nel momento del parto fu ipotizzata per la prima volta nel 1956 in seguito ad una PL in un bambino di 18 mesi. delle inclusioni intranucleari dalla forma di un icosaedro. Nel 1982 Mounts identificò il genoma dell’HPV. Successivi studi di verifica sulla possibilità di contaminazione diretta del virus dimostrarono che il 50% dei bambini nati da madri con HPV del collo dell’utero durante la gravidanza presentavano HPV-DNA nella cavità nasofaringea. in via sperimentale. nessuno di loro sviluppava una PL. é stato difficile dimostrare l’eziologia virale nella PL. ma che. al microscopio elettronico. coilocitosi (alterazione cellulare a falce caratterizzata dalla presenza di un ampio alone perinucleare) ed acantosi con scarsa tendenza all’evoluzione cornea. Da un punto di vista istologico la lesione è costituita da un’impalcatura vascolo-connettivale digitiforme. tale constatazione indicò che la stessa infezione poteva essere la causa di entrambe le malattie. Tra queste vanno ricordate: • l’irritazione meccanica (teoria di Virchow). Una eziologia infettiva fu. Sono stati identificati più di 70 sottotipi diversi di HPV. tuttavia. é un virus dalla forma di un icosaedro. legata all’esistenza di un cariotipo anormale in seno alle cellule papillomatose. I sottotipi di HPV che sono stati specificamente associati con i papillomi laringei sono l’HPV 11. ma in passato varie eziologie sono state proposte e via via confutate ed abbandonate. più raramente. anche se le varianti nella sequenza del DNA sono. • la teoria infettiva specifica tramite bacillo di Koch. • la teoria genetica. delle lesioni simili a verruche. soltanto di lieve entità. Negli anni Cinquanta fu sospettata la causa virale e nel 1973 furono identificate. l’HPV 6 e. fondata sulla constatazione di analogia tra la tubercolosi verrucosa della laringe e la papillomatosi. EZIOLOGIA Attualmente è accertato che la PL è causata da membri della famiglia virale del papilloma umano. confermata da Ullmann. Tutte queste teorie sono state attualmente abbandonate. La PL è causata da sottotipi del virus del papilloma umano (HPV: Human Papilloma Virus). in papillomi laringei. per molti. fornito di una duplice catena circolare di genoma DNA e circondato da capside proteico esterno. Studi retrospettivi hanno confermato che nel 50% circa delle madri di bambini colpiti dall’HPV è stata messa in evidenza una pregressa o attiva infezione genitale da HPV (18). basata sul fatto che la maggior parte dei papillomi tende a regredire con la pubertà. questo induce a pensare che. anche in caso di contaminazione 281 . che nel 1923 iniettò dei papillomi omogeneizzati dalla laringe di un bambino nell’avambraccio del medesimo. circa 90 giorni dopo. Nel 1980 venne confermata la presenza dell’HPV-DNA in papillomi laringei mediante tecniche di ibridazione e lo stesso virus fu identificato anche nel condiloma acuminato. Nel 1924 sempre Ullmann riuscì a compiere un “trapianto” di verruca vaginale ed orale in un cane partendo da un triturato cellulare di papilloma umano. tipi 6 ed 11. • la teoria ormonale. in tale zona comparvero. Dal grado di corneificazione epiteliale dipende il colorito dei papillomi stessi.

Esame obiettivo generale: l’obiettività del paziente varia a seconda della sede e della dimensione del papilloma (o dei papillomi). tachipnea. mentre nei neonati o nei bambini più piccoli è necessario effettuare una fibrolaringoscopia con fibroscopio flessibile previa anestesia di superficie della mucosa nasale con lidocaina o sostanze similari. una disfonia che duri per più di tre settimane deve comportare uno studio della laringe. 282 . La laringoscopia indiretta è di solito eseguibile solo nell’adulto o in bambini più grandi di età. talvolta con possibile sviluppo di distress respiratorio. viene sottovalutata. l’endoscopia e. che può diventare tanto grave da richiedere una tracheotomia. Anamnesi: una disfonia od uno stridore persistenti o progressivi. DIAGNOSI La diagnosi non pone solitamente particolari problemi e si basa sull’anamnesi. In un bambino. l’uso dei muscoli respiratori accessori. é stata ipotizzata anche la possibilità di una diffusione nell’utero dell’HPV per contiguità o per via ematogena. Diagnostica per immagini: il suo ruolo è molto limitato. abuso vocale ed il dato anamnestico di inalazione di corpi estranei possono aiutare nella diagnosi differenziale. mancata crescita. la disfonia. limitatamente ad alcuni casi. la saturazione in ossigeno a riposo ed il livello di distress respiratorio. La TC o la RMN non vengono mai utilizzate per la diagnosi iniziale. contrazioni toraciche e dispnea da ostruzione delle prime vie aeree. durante la quale si possono effettuare prelievi bioptici mirati ed eventualmente eseguire il trattamento ablativo delle lesioni papillomatose. la flebilità del pianto e. soprattutto. A volte nell’adulto la patologia può esordire con sensazione di globo faringeo. infezioni ricorrenti delle vie respiratorie. tale ipotesi è stata avvalorata dalla dimostrazione della presenza dell’HPV-DNA nel sangue del cordone ombelicale di neonati partoriti da madri con infezioni asintomatiche da HPV e della presenza dell’HPV in campioni di liquido amniotico prelevati da madri infette. caratterizzano il bambino con PL o RRP all’esordio clinico. Una fluoroscopia delle vie aeree con bario può essere utile per escludere altre ipotesi diagnostiche come corpi estranei. che molto spesso. reflusso gastro-esofageo e laringomalacia. sempre confermata in sala operatoria (o posta in questa sede nei casi in cui risulti difficile od impossibile eseguire la fibrolaringoscopia) mediante laringoscopia diretta in sospensione con microscopio (microlaringoscopia) in anestesia generale. specie nei bambini molto piccoli. con notevoli ritardi nella diagnosi.diretta. l’esame obiettivo generale. sintomi allergici. Con l’aumentare del volume delle formazioni papillomatose si possono presentare tosse cronica. La presenza di anomalie congenite. la presenza di stridore. può aiutare a distinguere la papillomatosi da altre patologie. la diagnostica per immagini. Sintomi associati come difficoltà di alimentazione. Va rilevata la qualità della voce. DECORSO CLINICO Il decorso di questa patologia è caratterizzato da frequenti recidive ed aggravamenti che comportano la necessità di ripetute e frequenti laringoscopie e broncoscopie per l’ablazione delle formazioni papillomatose a rapido sviluppo e per evitare così l’ostruzione delle vie aeree. SINTOMATOLOGIA Il sintomo di esordio è la raucedine. ma anche nell’ adulto. come ad esempio gli emangiomi cutanei. Endoscopia: l’ispezione endoscopica della laringe conferma normalmente l’ipotesi diagnostica di PL. La diagnosi viene. ma possono essere utili per valutare l’eventuale estensione distale (bronco-polmonare) della patologia. comunque. la manifestazione della malattia sia multifattoriale.

Tale evoluzione venne attribuita in passato all’effetto positivo del cambiamento ormonale. ed i trattamenti con finalità risolutiva. anzi è stata dimostrata la presenza di HPV nella mucosa apparentemente normale del tratto aero-digestivo di soggetti che sono andati incontro a remissione della malattia. omogenee. L’interessamento tracheo-bronco-polmonare si verifica. un aumento dell’indice nucleo-citoplasmatico. Qualunque sia la forma iniziale. sia che si tratti di forme aggressive. La maggior parte dei casi descritti riguardano pazienti adulti e sono stati associati ad altri fattori di rischio. che evolvono spontaneamente verso una colliquazione secondaria. sono di norma poco accessibili alla terapia e gravano pesantemente sulla prognosi della malattia papillomatosa. i papillomi mostrano livelli crescenti di atipia. che sono coinvolte nell’alterata regolazione della crescita cellulare. come la tracheotomia o i ripetuti interventi endolaringei di ablazione. Prima della degenerazione maligna. Le ultime teorie circa il meccanismo della trasformazione maligna fanno riferimento alle oncoproteine E6 ed E7. senza cause riconosciute. come l’uso del tabacco. mentre nei bambini il tumore si sviluppa a carico dell’albero bronco-polmonare. Comunque. verificandosi in genere la scomparsa dei papillomi intorno alla pubertà. disseminate. Sembra inoltre che la trasformazione maligna si verifichi con maggiore probabilità con l’HPV 16. radiologicamente si presenta sotto forma di opacità rotondeggianti. anche se di solito l’evoluzione della malattia è verso la guarigione spontanea. attraverso la loro capacità di rendere inattive le proteine p53 ed il retinoblastoma prodotto dal gene pRb. malattie di lunga durata e precedenti esposizioni a radiazioni per papillomatosi trattate con radioterapia. multifocali. evento raro ma estremamente grave. secondo i vari autori. essenzialmente chirurgici. in alcuni casi in ogni momento è possibile. 283 . e questo pone il problema della reale frequenza di tale interessamento. atti terapeutici. ma anche il 6 e l’11 sono capaci di trasformare oncologicamente i caratteri di una coltura cellulare. in particolare per le forme con frequenti recidive. Negli adulti la degenerazione maligna di solito è a carico della laringe. riscontrate in genere nei soggetti in cui l’insorgenza della malattia è più precoce. in genere l’evoluzione è verso la guarigione.Di solito l’evoluzione spontanea è favorevole sia che si tratti di forme in apparenza poco evolutive. dei bronchi e dei polmoni (34). possano favorire l’inseminazione distale dei papillomi. essenzialmente medici. l’evoluzione verso una prognosi sfavorevole con un interessamento della trachea. dense. sta diventando sempre più evidente che le proteine E6 ed E7 hanno la funzione di favorire la genesi dei tumori attraverso integrazioni dirette con le proteine che regolano il ciclo cellulare (28). che sono dei tumor-suppressor. I tipi 6 ed 11 dell’HPV provocano un’alterazione delle oncoproteine E6 ed E7. La inattivazione dei geni tumor-suppressor ha come conseguenza la perdita del controllo sulla proliferazione cellulare e contribuisce così allo sviluppo del fenotipo oncogenetico. inoltre. TRATTAMENTO Nel trattamento della papillomatosi laringea bisogna distinguere due tipi di intervento: i trattamenti sintomatici. A volte vengono scoperte in seguito ad esami radiologici routinari. Recenti studi escludono tale possibilità. in cui le recidive sono intervallate da lunghi periodi di benessere. in cui le recidive sono frequenti e floride (13). in una percentuale che va dal 2 al 4%. Altra causa di evoluzione prognostica sfavorevole è la degenerazione maligna della papillomatosi laringea. Queste localizzazioni diffuse. Si pensa che l’HPV 11 abbia una maggiore propensione per una diffusione distale polmonare e che. dell’ipercromatismo nucleare e della agglutinazione cromatinica.

Si usano tubi sottili. L’intervento viene condotto dal basso verso l’alto. Si passa successivamente ad asportare i papillomi situati sul pavimento e sul fondo del ventricolo. che si concentra nei tessuti tumorali in seguito ad esposizione a luce di lunghezza d’onda di 652 nm dopo 284 . asportazione endoscopica in microlaringoscopia in sospensione. nell’aditus e nella regione posteriore della laringe. muniti di cuffia autogonfiabile. asportando i papillomi situati sulle corde vocali. anche a lunga distanza di tempo ed anche per la semplice esposizione alla luce del giorno. la terapia fotodinamica ha avuto un nuovo impulso dalla introduzione di un nuovo agente fotosensibilizzante. Tale tecnica viene praticata anche con il Dye Laser (neodimio Yag) e sembra che sia particolarmente efficace. L’intervento viene effettuato in anestesia generale. La presenza del tubo consente di evitare la inalazione del fumo di vaporizzazione dei frammenti necrotici e di possibile materiale ematico. e cercando di conservare a tale livello un paio di millimetri di mucosa indenne. Di recente. il Foscan. criochirurgia. É da ricordare la tecnica di fotosensibilizzazione con laser ad argon e derivati delle ematoporfirine. Attualmente la tecnica preferita dalla gran parte dei chirurghi è la laserchirurgia endoscopica. Opportune manovre di variazione del posizionamento del laringoscopio. 6). Purtroppo i derivati delle ematoporfirine oggi disponibili causano gravi reazioni cutanee da fotosensibilizzazione. Sono necessarie tutte le classiche attenzioni che si debbono avere con l’uso del laser (applicazione di garza bagnata a protezione dei tessuti posti al di sotto del campo di azione del raggio laser. I papillomi più piccoli possono essere vaporizzati con raggio laser diretto frontalmente alla lesione. occhiali per il personale di sala operatoria). però. per l’alta precisione ed il controllo emostatico che tale tecnica consente (30). e di compressione esterna da parte dell’aiuto operatore. soprattutto nei bambini. per evitare la comparsa di sinechie postoperatorie.Nel trattamento chirurgico della papillomatosi laringea sono state impiegate varie tecniche: asportazione con pinza in laringoscopia indiretta. In quest’ultimo caso occorre porre molta attenzione date le difficoltà che si possono incontrare all’intubazione per la presenza di esuberanti formazioni papillomatose o per alterazioni anatomiche legate a precedenti interventi di asportazione dei papillomi (25). il cui principio attivo è la temoporfina. mentre la neoformazione viene stirata lateralmente dal tubo di aspirazione. elettrocauterizzazione. la successiva loro attivazione da parte della luce laser con lunghezza d’onda appropriata porta alla distruzione delle cellule che le contengono. partendo dalla commissura anteriore. tecniche di ventilazione forzata con tubi sottili o attraverso laringoscopio (“jet ventilation”). denominata terapia fotodinamica (1. Sono state proposte varie tecniche di anestesia per ottenere il massimo di sicurezza e la massima esposizione del campo operatorio: anestesia inalatoria con endoscopia in respirazione spontanea. con elevate percentuali di guarigione e buoni risultati funzionali (21). quelli più grandi possono essere asportati con raggio laser diretto tangenzialmente alla base di impianto. Sono preferiti i laser ad anidride carbonica perchè hanno un basso coefficiente di estinzione e producono pochissimo danno termico ai tessuti circostanti. la classica tecnica di intubazione orotracheale con rilassamento del paziente. almeno da un lato. non infiammabili. favoriscono una maggiore esposizione e visualizzazione delle regioni da aggredire. copertura del volto del paziente o con garze bagnate. I papillomi più voluminosi possono essere asportati con pinza e la loro base di impianto vaporizzata con raggio laser diretto frontalmente. Derivati delle ematoporfirine vengono somministrati in perfusione due giorni prima del trattamento laser: tali sostanze hanno una particolare affinità per i tessuti iperplastico-neoplastici e si concentrano nelle loro cellule. asportazione diretta in laringofissura. per cui la loro utilizzazione routinaria non è consigliabile.

La difficoltà di comprendere la reale efficacia di tale sostanza nella cura della papillomatosi dipende da molte variabili cliniche. se ne contrappongono altre di solo rallentamento della crescita dei papillomi nei primi sei mesi di trattamento (11). possono anche avere un aspetto normale. alcuni antibiotici. Studi recenti hanno fornito la possibilità di individuare terapie coadiuvanti nel controllo della papillomatosi e delle sue recidive. ed ecco quindi la possibilità di recidive. ma che non sono riuscite a fornire benefici apprezzabili. per la riconosciuta possibilità di colonizzazione da parte dei papillomi della zona del tracheostoma e dell’albero tracheobronchiale. Una tecnica relativamente nuova usata nella rimozione dei papillomi è costituita dall’uso di bisturi a radiofrequenza (“coblation”). Questo comporta la necessità di reiterati interventi con la possibilità. l’acido retinoico. l’aciclovir. mialgie. É comunque accertato che l’IFN non è in grado di eradicare il genoma dell’HPV dalle cellule di mucose che. quattro o più interventi chirurgici di ablazione dei papillomi. malessere. La necessità di allungare il più possibile gli intervalli di tempo fra l’asportazione chirurgica dei papillomi e la possibilità di risoluzione medica completa hanno spinto molti ricercatori ad individuare terapie coadiuvanti o risolutive della malattia. definiti beta e gamma. a volte. astenia. Per limitare tali fastidi. peraltro. l’irradiazione. Discordanti sono i dati sulla reale efficacia dell’lFN alfa a seconda dei vari autori: ad affermazioni di guarigione clinica della papillomatosi. 285 . che inoltre risulta più rapida dell’exeresi con laser e che perciò sta diffondendosi sempre più fino ad aver soppiantato il laser CO2 come metodica ablativa preferita nei bambini (29). il metotressato. Esistono altri interferoni distinti in base al tipo di induzione. E’ prodotto dal sistema reticoloendoteliale in risposta ad infezioni virali od a vari induttori biologici o sintetici. la cui attività nella papillomatosi laringea è stata poco studiata. la criochirurgia. gli steroidi. La possibilità di colonizzazione dell’albero tracheobronchiale è stata ipotizzata anche come conseguenza delle ripetute intubazioni. comunque. finché possibile. di dover ricorrere ad una tracheotomia. Alcune metodiche usate in passato. ha proprietà antiproliferative su cellule tumorali coltivate in vitro ed un’azione immunomodulante. comprendono l’applicazione degli ultrasuoni. la durata minima del trattamento è di sei mesi. Attualmente la terapia con interferone alfa è raccomandata in quei pazienti in cui sono necessari. provoca la sintesi di enzimi intracellulari che inibiscono la crescita virale. da evitare. 23). fino a quando non si sia sviluppata una tolleranza al farmaco. L’interferone (IFN) alfa è sicuramente la sostanza più studiata e. la recidiva è la norma. il cidofovir. Nonostante la radicalità del trattamento. nel 30-50% dei casi e di una risoluzione parziale nel 20-40%. tra cui la dose e la durata del trattamento. ma dovrebbe essere proseguita se non compaiono evidenti miglioramenti del quadro clinico. che sembra possa evitare i pur modesti danni termici e l’edema conseguenti all’uso del laser CO2 (8.somministrazione endovenosa e che presenta rischi di fototossicità molto più limitati (16). Lo stesso vantaggio possiede l’ablazione con microdebrider. il programma di studio. Queste terapie di supporto comprendono l’interferone alfa. la durata del controllo a distanza. durante l’anno. benché non abbia una attività antivirale diretta. anche se nessuna è stata finora in grado di eradicare il genoma dell’HPV dai tessuti interessati (4). le linfochine. l’indolo-3-carbinolo. si preferisce somministrare lo stesso durante la notte. Tale intervento è. la scelta dei pazienti. dopo trattamento con IFN alfa per sei mesi. Gli effetti collaterali più comuni sono rappresentati da una sindrome di tipo influenzale con febbre.

L’acido retinoico. Tutte le cellule in attiva proliferazione. rispetto alla stessa crescita in ratti sottoposti alla stessa dieta controllata arricchita con I-3C. che possono costringere alla sospensione del trattamento. ma solo nel 25% di quelli trattati con dieta arricchita con I-3-C. Anche la potenziale tossicità locale. cavoletto di Bruxelles) e si ritiene che la sua capacità di rallentare la crescita dei papillomi sia legata alla sua influenza sul metabolismo dell’estradiolo. nel trattamento della papillomatosi (2). L’indolo-3-carbinolo (I-3-C) è un derivato delle piante crocifere (cavolo. il rallentamento della crescita dell’HPV. sottoposti a dieta controllata. però. L’azione dell’I-3-C sui papillomi della laringe è stata studiata attraverso il confronto della crescita dell’HPV 11. in quanto. che la somministrazione sistemica del cidofovir in casi di PL grave recidivante e con diffusione distale broncopolmonare si sia dimostrata efficace senza comportare effetti collaterali importanti (33). sulle lesioni papillomatose ha portato a guarigione clinica 14 pazienti sui 17 trattati dopo circa 14 mesi di cura (31). come quelle infettate dall’HPV. Anche in questo caso. Si è supposto allora che l’HSV sia in grado di accrescere la capacità di riproduzione dell’HPV e che di conseguenza la sua inibizione da parte dell’ aciclovir comporti. scarse sono state le sperimentazioni ed estremamente contraddittori i risultati. inducendo il blocco della iperplasia epiteliale e inibendo i processi di differenziazione anomala dell’epitelio.Altra sostanza che sembra essere in grado di ridurre le recidive della papillomatosi è l’aciclovir (14). peraltro. è stato usato. in gravi forme di papillomatosi respiratoria. conseguente al citato uso topico 286 . alterando la localizzazione dell’idrossilazione dell’estradiolo. Studi realizzati in Belgio hanno dimostrato che. ma frequenti sono gli effetti collaterali come la secchezza della pelle e la cheilite. sono più sensibili all’azione del farmaco rispetto alle cellule normali. I risultati delle sperimentazioni sono molto contrastanti: qualche risultato incoraggiante è stato ottenuto in associazione con l’interferone alfa. Infatti. fa diminuire la produzione dell’idrossiestrone-alfa 16 (che induce l’iperproliferazione delle cellule epiteliali) e fa aumentare la produzione dell’idrossiestrone-2 (che ha effetto antiproliferativo nella terapia dei tumori della mammella). l’iniezione diretta del farmaco. in forma di supporto dietetico. derivato della vitamina A. I risultati iniziali nella sperimentazione sull’uomo. in microlaringoscopia. tenendo conto che tale farmaco possiede una non trascurabile tossicità sistemica (nefrotossicità in particolare). come terapia coadiuvante. sono incoraggianti (9). responsabile del metabolismo degli estrogeni. studi sperimentali avevano dimostrato un effetto inibitore del cidofovir sulla crescita delle neoformazioni provocate dall’HPV. indirettamente. sostanza nucleosidica analoga alla purina che inibisce la riproduzione del DNA del virus Herpes Simplex umano (HSV). farmaco antivirale (chimicamente è un analogo nucleotidico della citidina) che agisce inibendo selettivamente la sintesi del DNA virale con un duplice meccanismo: inibizione della DNA polimerasi virale e competizione con il substrato naturale dell’enzima. L’I-3-C è un potente induttore del citocromo p450. Questa sostanza gioca un ruolo importante nella differenziazione delle cellule epiteliali controllando la produzione di cheratina. Sembra. I papillomi si svilupparono in tutti i ratti sottoposti a dieta controllata. broccolo. Attualmente sono in corso studi multicentrici per testare la reale efficacia per uso topico intralesionale del cidofovir. inoltre. Il meccanismo di azione di tale farmaco è sconosciuto. Più recentemente è stato proposto un trattamento locale dei papillomi con cidofovir (22). Il metotressato è un antiblastico che agisce attraverso l’inibizione della riduttasi diidrofolato e conseguentemente della sintesi del DNA. quindi dovrebbero essere elettivamente distrutte. é stato però dimostrato che nel 40% dei bambini e nel 50% degli adulti affetti da PL vi è una infezione associata da HSV. iniettato sotto la capsula renale di ratti.

con risultati non controllati. la papillomatosi laringea recidivante. in tema di vaccini. di vaccino trivalente contro la parotite. di vaccino contro la parotite o.A. causata dai sottotipi 6. specie se ripetuto. quindi. Le terapie che alimentano le maggiori speranze per la guarigione dalla PL sono quelle immunitarie che si basano sui vaccini contro l’HPV sia terapeutici che profilattici e che sono attualmente in fase di sperimentazione. isoenzima presente in corso di infiammazione. volto a verificare l’efficacia di questo farmaco nella RRP essendosi già dimostrato efficace nel trattamento di altri tumori benigni (in particolare polipi intestinali: negli USA il celecoxib è indicato nei pazienti con poliposi adenomatosa familiare). E’ stata notata un’associazione tra reflusso gastro-esofageo (GERD) e PL ricorrente in età pediatrica: sembra che il reflusso possa quanto meno aggravare il decorso della papillomatosi rendendo più frequenti le recidive o provocando esiti cicatriziali sfavorevoli a seguito della chirurgia ablativa. sostanza estratta da una pianta cinese (l’Artemesia Annua) che viene usata nel trattamento della malaria ed avrebbe anche proprietà antitumorali. Va infine ricordata. Resta ancora molto da capire sui meccanismi della trasmissione virale e sulle manifestazioni della malattia in neonati partoriti da madri con infezioni da HPV nel collo dell’utero. che hanno prodotto dei candidati vaccini la cui sicurezza è stata già testata ma la cui immunogenicità ed efficacia deve ancora essere dimostrata. altre sostanze farmacologiche naturali o di sintesi (16) fra cui ricordiamo in particolare: • il betamannan. associata al trattamento ablativo con laser dei papillomi. la somministrazione intralesionale. • l’artemisinina. Caratterizzata da un 287 . l’Aloe Vera. La maggiore applicabilità verrebbe da vaccini che posseggano sia proprietà profilattiche che terapeutiche ed in questo senso stanno convergendo le ricerche biotecnologiche. il morbillo e la rosolia. i cui effetti positivi sull’induzione della remissione nella RRP sono stati descritti ma non sono stati delucidati (24). 16 e 18 (35). tuttavia non sono state capaci di eradicare il genoma dell’HPV dalle cellule della mucosa delle vie respiratorie. Anche se le terapie ricordate hanno talvolta ridotto in modo significativo la frequenza delle recidive dei papillomi. vengono usate. mentre almeno 2 vaccini profilattici sono in fase 3 di sperimentazione ed uno di essi è quadrivalente basandosi su antigeni dell’HPV-6. poiché la terapia medica per il reflusso con gli inibitori di pompa protonica si è dimostrata efficace nel diminuire significativamente la loro frequenza (7). la concentrazione e la dose totale ottimali del farmaco per un uso efficace e al tempo stesso sicuro. E’ in corso uno studio multicentrico negli U. costituito da una proteina ricombinante derivante dalla fusione dell’antigene E7 dell’HPV-16 e della heat shock protein Hsp65 del Micobacterium BovisBCG. 11 ed occasionalmente 16 dell’HPV. sia nella forma giovanile che in quella dell’adulto rimane ancora oggi un problema aperto e di difficile risoluzione terapeutica. • il celecoxib. un beta-glicano che viene estratto da una pianta. sostanza appartenente alla classe degli inibitori specifici della ciclossigenasi-2 (COX-2). ed attualmente è in corso la sperimentazione di fase 3 (12).S. più di recente. 11. Oltre alle terapie adiuvanti sopra illustrate.intralesionale. E’ stata già condotta con risultati incoraggianti su un campione di bambini affetti da RRP una sperimentazione clinica di fase 2 con un nuovo farmaco denominato HspE7. CONCLUSIONI In conclusione. Altri 2 vaccini terapeutici contro l’HPV che utilizzano le proteine E6 ed E7 dell’HPV-16 e dell’HPV-18 sono in fase 2 di sperimentazione. è oggetto di recentissimi studi sperimentali (3) che tendono a valutare gli effetti istopatologici del cidofovir a diverse concentrazioni sulle cartilagini laringee e sui tessuti molli circostanti ed a stabilire.

nessuna finora si è mostrata in grado di debellare completamente la malattia. e persino letali. risulta assente nel tessuto laringeo sano ed abbondante invece nei papillomi. 288 . • la ricerca ed il dosaggio della survivina nei papillomi asportati chirurgicamente. nonostante un’ampia radicalità chirurgica. talora con la necessità di effettuare la tracheotomia. apre una promettente prospettiva diagnosticoterapeutica. Infatti la survivina. nonché quei pazienti che possono presentare un rischio più elevato di degenerazione maligna della patologia. sui quali dovrà essere concentrata la massima attenzione nel follow-up posttrattamento e per i quali dovrà porsi prioritariamente l’indicazione per terapie mediche di supporto. • la misurazione dei livelli di TAP-1. come già ricordato. Fra‘tutte quelle proposte però. tenendo conto che il sottotipo HPV 11 tende ad avere un atteggiamento più aggressivo (27) mentre il sottotipo HPV 16 determina più spesso la trasformazione maligna dei papillomi in carcinomi squamosi. è confusa con altre malattie delle vie respiratorie. In questa prospettiva. A latere della ricerca sui trattamenti medici coadiuvanti.inesorabile sviluppo delle lesioni papillomatose. • la ricerca dell’allele HLA DRB1*0301 su uno dei geni del complesso maggiore di istocompatibilità di classe II. la strategia diagnostica dovrebbe prevedere i seguenti ulteriori accertamenti. per cercare di identificare quei pazienti più suscettibili alle recidive. assieme al rilievo sperimentale di un’aumento dell’espressione di TAP1 indotto dall’interferone gamma. Tra queste la più efficace sembra essere l’iniezione intralesionale di cidofovir associata al trattamento chirurgico (22). Questo dato. trattandosi di bambini. proteina inibitrice dell’apoptosi. che rimane al momento la terapia di elezione. dal momento che è stata identificata una associazione genetica tra tale allele e la suscettibilità alle recidive nella papillomatosi respiratoria ricorrente (15). una proteina che costituisce uno dei trasportatori associati al processamento degli antigeni e che sembra rivelare una sottoregolazione nei pazienti affetti da RRP in forma molto aggressiva e rapidamente progressiva (32). Anche se l’evoluzione della malattia è verso la guarigione spontanea. Ciò ha portato a sperimentare le diverse terapie mediche coadiuvanti precedentemente illustrate. la ricerca sulla fisiopatologia della PL può portare importanti contributi anche in una prospettiva diagnostica di secondo livello. i papillomi tendono a recidivare frequentemente. l’ostruzione delle vie respiratorie da parte dei papillomi può comportare situazioni temibili. la patologia viene spesso misconosciuta dato che. mediante analisi immunoistochimiche e ricerca del DNA virale con PCR (Polymerase Chain Reaction). attualmente già eseguibili od ipotizzabili a breve scadenza a seguito di ulteriori conferme sperimentali: • la ricerca e tipizzazione dell’HPV. anche se molte hanno dimostrato di ridurre la frequenza delle recidive. Ma. con una spiccata sovraespressione nel tessuto papillomatoso che va incontro a trasformazione maligna (26). Il cardine del trattamento della PL è costituito dall’exeresi chirurgica dei papillomi. nei pazienti con papillomatosi laringea o respiratoria già accertata e specie in occasione della prima recidiva. attualmente in genere eseguita con laser CO2 o con microdebrider in microlaringoscopia. tuttavia.

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Solitamente non vi è dolore. di consistenza teso-elastica alla palpazione. La presentazione clinica di una neoformazione delle ghiandole salivari si manifesta con la comparsa di un nodulo nella regione parotidea o sottomandibolare ed è solitamente molto simile. accompagnata.Vigili U. mentre nel caso di forme sospette per patologia maligna la consistenza è generalmente dura e la fissità maggiore. sia soprattutto per la necessità di attuare interventi conservativi in una regione di indiscussa importanza estetico funzionale. la neoformazione di natura benigna è solitamente mobile sui piani profondi e superficiali. appare molto più frequente a livello sottomandibolare (80%) ed è caratterizzata classicamente da tumefazione dolorosa della ghiandola che compare rapidamente dopo stimolo gustativo. sia per permettere una corretta programmazione terapeutica dei tempi di intervento.C. La sede più frequente è l’angolo retromandibolare. La diagnostica differenziale con la patologia infiammatoria è facile.G. Quello che spinge a rivolgersi allo specialista è il fatto che ad un certo punto la neoformazione aumenta di volume e comincia a dare genericamente fastidio.O. La paralisi del nervo facciale è rara come manifestazione iniziale di malattia e. da sintomatologia dolorosa (colica salivare).Ospedale S. oltre alla presenza dei segni clinico-laboratoristici della flogosi. di Otorinolaringoiatria . ai fini pratici riteniamo utile ricorrere a quella utilizzata da Piemonte e Miani (12) lievemente modificata 291 . Pur non riscontrandosi spesso caratteri clinico obiettivi assolutamente dissimili tra patologia maligna e benigna. in quanto tale patologia è nella parotide più rara e si accompagna ad un aumento volumetrico generalizzato e meno definito dell’intera ghiandola. Tra le varie classificazioni proposte per la patologia parotidea. Carlo IDI . vi possono essere più facilmente adenopatie satelliti. La scialolitiasi. Caratteristiche clinicoobiettive analoghe si riscontrano a livello delle ghiandole sottomandibolari. quando presente.Roma INTRODUZIONE L’esigenza di pervenire ad una diagnosi preoperatoria il più possibile dettagliata è particolarmente importante nella chirurgia della ghiandole salivari maggiori. CLASSIFICAZIONE La patologia non oncologica delle ghiandole salivari è assai eterogenea e manca a tutt’oggi un classificazione univoca e soddisfacente. Le dimensioni variano da circa 1 cm fino a lesioni anche di parecchi centimetri e la consistenza è generalmente aumentata rispetto al normale parenchima. Spesso il paziente riferisce di avere notato da tempo la comparsa di una piccola tumefazione. viceversa. Dal punto di vista obiettivo il nodulo parotideo può avere caratteri diversi. cui lui stesso ed il medico di famiglia non avevano dato importanza. indipendentemente dalla sua natura. almeno inizialmente. è sempre indicativa di patologia maligna. né vi sono parestesie od ipoestesie della regione.NEOFORMAZIONI DELLE GHIANDOLE SALIVARI M.

rappresentando globalmente circa il 3% dei tumori della testa e del collo (6. malattia di Kussmaul). di Sjogren). tbc. E’ più raro a livello della ghiandola 292 . nei casi di complicanze (ascessi e fistole) di malattie flogistiche non suscettibili di terapia medica (actinomicosi.: • sarcoidosi • M. L’indicazione chirurgica e quindi la necessità di una diagnosi di natura. I tre quarti sono benigni e tra essi l’adenoma pleomorfo (A.d. L’incidenza dei tumori delle ghiandole salivari è relativamente bassa.) è di gran lunga il più frequente (81% dei tumori epiteliali benigni e tra il 50 ed il 70% dei tumori salivari). m.d.P. 11).Patolgia Cistica : • cisti congenite: • cisti acquisite: Patologia degenerativa: • Parotidosi • • • • • • parotide policistica scialectasie congenite cisti dermoidi cisti branchiali cisti duttali cisti linfoepiteliali Patologia litiasica • Scialolitiasi parotidea Patologia disfunzionale • Scialorrea Patologia Flogistica • acuta: • cronica: • parotite batterica • aspecifica: • parotite cronica recidivante • specifica: • tbc • lue • actinomicosi • di n. di Sjogren Patologia Traumatica Altre parotidopatie: Patologia Tumorale: • pneumoparotite • ipertrofia benigna • Benigna • Maligna L’esame della tabella consente di sottolineare che solo alcune affezioni non neoplastiche della parotide sono suscettibili di terapia chirurgica e che. nei casi di neoformazioni di natura imprecisabile se non dopo un esame istologico su pezzo operatorio (tbc profonda. anche in questi casi. viene posta sostanzialmente nei casi di cisti acquisite (cisti duttali e cisti linfoepiteliali) di ostruzione sintomatica del sistema di escrezione duttale (scialolitiasi. solo raramente l’intervento chirurgico può essere adottato come provvedimento elettivo in prima istanza. ma anche di una precisa definizione spaziale.di Kusssmaul (scialodochite fibrinosa) Patologia Immunitaria • S. sarcoidosi) e nei casi di patologia traumatica acuta.

b) la natura benigna o maligna della lesione. nei quali è generalmente sufficiente una parotidectomia totale senza svuotamento latero cervicale. 293 . i quesiti essenziali cui l’iter diagnostico deve rispondere sono i seguenti: a) l’appartenenza della lesione alla ghiandola (diagnosi differenziale con i linfonodi intra e periparotidei). stomaco ed utero (6%). con la variante indifferenziata del carcinoma basaloide ed il carcinoma indifferenziato. nello stesso tempo. di dimensioni ridotte. rene (45%). spesso si presenta come una formazione rotondeggiante. c) tumori connettivali: gli emangiopericitomi. eccezionali a livello delle ghiandole salivari ed i linfomi.sottomandibolare (10%) ed eccezionale a livello della ghiandola sottolinguale.20) Tra gli altri istotipi vanno ricordati l’ adenoma monomorfo (10-15% dei tumori parotidei). (1% dei tumori benigni). Vanno ricordate le metastasi intraparotidee dei carcinomi cervicofacciali (80%) il più spesso cutanei. uno svuotamento latero cervicale radicale modificato completo (Livelli I-V). l’adenoma ossifilo od oncocitoma. b) tumori dei nervi: il neurinoma del nervo facciale ed i neurofibromi. Appartengono al primo gruppo il carcinoma mucoepidermoide ad alto grado di malignità (5% dei tumori dei tumori delle ghiandole salivari. il cistoadenolinfoma o tumore di Whartin (14% dei tumori benigni e tra il 5 e 10 % di tutti i tumori) arrotondato. l’adenoma tubulare o trabecolare e l’adenoma e cellule sebacee. l’Adenocarcinoma (10% dei tumori maligni). STRATEGIA DIAGNOSTICA Di fronte ad una neoformazione nodulare delle ghiandole salivari. d) il lipoma. Carcinoma Adenoide Cistico o Cilindroma. In tutte queste forme ad alto rischio la programmazione chirurgica prevede una parotidectomia totale. Rare nell’adulto. 44% dei tumori maligni) . il carcinoma ex adenoma pleomorfo (17% dei tumori delle ghiandole salivari e 23% dei tumori maligni). caratterizzato da elevata tendenza a metastatizzare e da una prognosi infausta. l’adenoma a cellule chiare. Macroscopicamente L’A. e molto rari. ed a volte di tumori extracervicofacciali viscerali quali polmone (25%). il linfangioma. a lenta crescita. (3-6% dei tumori salivari e 9% dei tumori maligni). mammella (9%). prostata. I tumori maligni rappresentano dall’8 al 18% dei tumori delle ghiandole salivari (16) e sono distinti in forme ad alto rischio e basso rischio per aggressività locale. e. bozzoluta in superficie ed apparentemente capsulata. liscio. talora bilaterale.P. I tumori a basso rischio. sono costituiti da: Carcinoma a cellule Aciniche (1-2 % dei tumori salivari. l’adenoma basocellulare (2% dei tumori salivari). i fibromi ed i condromi. sia per evitare il rischio di rottura capsulare con recidiva plurifocale di malattia a distanza di tempo (20). Tra le forme non epiteliali. non dolente. metastatizzazione linfonodale. ma relativamente frequenti nel bambino (50% dei tumori delle ghiandole salivari dell’età pediatrica) sono a) tumori vascolari benigni: l’emangioma. l’emolinfangioma. più frequente nell’anziano. se il nervo facciale non è infiltrato. il carcinoma epidermoidale (7%). più frequente nell’anziano e nella sottomandibolare. sia per la possibilità di una trasformazione maligna dell’adenoma pleomorfo valutata in Letteratura fra 3 e 12 % (7. tendenza a dare paralisi del nervo facciale. unifocale. mobile. frequente anche a livello della sottomandibolare. melanomi e tumori orofaringei. con frequenti poussè infiammatorie che evolvono verso l’ascessualizzazione e discussa possibilità di trasformazione maligna. conservativa. i sarcomi. in assenza di elementi clinico obiettivi che indichino una patologia flogistica o litiasica. L’importanza di una diagnosi preoperatoria risiede nella necessità di programmare un intervento radicale (parotidectomia superficiale o totale e non enucleoresezione). più frequenti nei soggetti anziani. il 12% dei tumori maligni). colon retto (15%).

La metodica che è in grado di fornire l’informazione più attendibile sulla diagnosi di natura delle lesioni nodulari delle ghiandole salivari è la citologia agoaspirativa.18. immergendo parte dei preparati in alcool 95% per le colorazioni ematossilina. a costo relativamente basso.13. d) le sue dimensioni e rapporti con le strutture viciniori. la metodica che è in grado di fornirci una risposta attendibile alla maggior parte dei quesiti e’ l’esame ecotomografico.16) L’esame citologico aspirativo.21. risulta ben indagabile all’esame ecotomografico apparendo costituita da fini echi omogeneamente distribuiti (3. 17) Riguardo alla definizione di natura della lesione criteri suggestivi di benignità sono rappresentati da contenuto ecografico omogeneo. (3. con limitanti laterali e posteriori nette. La metodica ecografica ha il vantaggio di essere un esame non invasivo. si provvede a strisciare il materiale così ottenuto su appositi vetrini. La concordanza citoistologica supera infatti il 95% (8. Dopo l’esame clinico-palpatorio della ghiandola. 294 . facilmente ripetibile. lo spazio parafaringeo e la carotide. rapido. L’agoaspirato viene eseguito con ago sottile(21-22 gauge). vengono eseguiti dei ripetuti movimenti di va e vieni dell’ago in diverse direzioni. mascherati dall’ “ombra acustica” creata dal ramo mandibolare ascendente. che ha caratteristiche di impedenza acustica differenti dalle formazioni circostanti.17). l’ecografia viene effettuata con una sonda ad alta risoluzione di 7. si è imposta come la metodica elettiva per ottenere una diagnosi di natura. (FIG 1) L’affidabilità della diagnosi ecografica nei tumori benigni raggiunge il 75. è in grado di precisare la natura intra od extraghiandolare della lesione nel 100% dei casi.c) la sua posizione nell’ambito della ghiandola parotide (lobo profondo o superficiale). L’indagine consente di visualizzare talora il dotto di Stenone. e) l’esistenza nella ghiandola di eventuali altre neoformazioni con le stesse caratteristiche o con caratteristiche diverse.2. mentre per i tumori maligni è del 64.eosina (E-E) e Papanicolau e parte lasciandoli essiccare all’aria per le colorazioni May Grunwald Giemsa. L’ ausilio ecotomografico consente di visualizzare la punta dell’ago all’interno della massa sede dell’indagine e pertanto il punto esatto dove effettuare il prelievo citoaspirativo.8% dei casi.5 Mhz.8% (3. Estratto l’ago. 8). Questa combinazione delle due metodiche permette di ridurre il numero di esami inadeguati e risulta indispensabile nello studio di lesioni inferiori a 5 mm. non palpabili all’esame clinico. una sensitività fra 80 e 95% ed una specificità fra 86 e 100% (1. per la sua posizione superficiale e per la struttura parenchimatosa.2). 6). mantenendo l’aspirazione. misura con buona attendibilità le dimensioni di noduli da 5 mm fino a 3 cm di diametro ed i rapporti di vicinanza con le altre strutture anatomiche. La recente revisione della Letteratura consente di rilevare un’accuratezza fra 84 e 97%.22). (15. (5. f ) la presenza nelle aree loco-regionali di drenaggio di linfonodi e le loro caratteristiche obiettive. (FIG. La ghiandola parotide. in particolare il nervo facciale. 21).4%. mentre più difficoltoso è il reperimento del nervo facciale così come il dettaglio su neoformazioni del lobo profondo e del prolungamento faringeo della ghiandola. Nelle mani di citologi esperti è in grado di porre diagnosi di istotipo nel 95. Consente una valutazione morfologica accurata con differenziazione precisa fra masse solide e cistiche. spesso con il butterfly usando una siringa da 20 cc montata su uno speciale manico supporto che ne permette la presa e l’uso con una sola mano. Bilaterale e comparativa.che assume l’aspetto di una stria a binario con pareti iperecogene e lume ipoecogeno. Una volta introdotto l’ago nel nodulo da esaminare.. dopo anni di resistenze ed ostruzioni basate sull’erroneo timore di diffusione della ipotetica neoplasia lungo il tragitto dell’ago. distribuzione uniforme degli echi al suo interno. 14. in modo da ottenere un campionamento di cellule rappresentativo dell’intera lesione.

grazie alla possibilità di meglio discriminare la fibrosi dal tessuto patologico neoformato. TC/RM sono in grado di fornire una corretta diagnosi di natura nell’ 87% dei casi. quando sono presenti segni clinici quali trisma. Le caratteristiche morfodinamiche delle lesioni alla RM con gadolinio permettono.Il ruolo della diagnostica per imaging. sfumati.. La ricerca della conferma diagnostica con esame istologico estemporaneo intraoperatorio risente molto spesso di difficoltà organizzative e logistiche legate alle diverse realtà ospedaliere e pertanto non può essere proposta come routinaria. il minor rischio di allergia al mezzo di contrasto. un coinvolgimento del lobo profondo è necessario prima di intervenire conoscere l’estensione della lesione nello spazio parafaringeo ed i rapporti con le formazioni vascolari e nervose site negli spazi parafaringei. TC ed RM è di supporto alla diagnosi e permette di avere un dettaglio di definizione spaziale sicuramente più accurato rispetto all’esame ecotomografico. Per Mc Guirt e coll. (FIG. sulla base dell’esame clinico ed ecografico. con alto segnale in T2 è verosimilmente un tumore di Whartin. se è presente uno spiccato enhancement post contrasto con alto segnale in T2 e senza invasione dei tessuti circostanti si tratta di adenoma pleomorfo (15) La PET scan è efficace nell’identificare le lesioni maligne. cristallino artificiale di vecchia generazione. quando si è in presenza di una massa voluminosa (>3cm). la terapia della patologia neoformativa 295 . con la mandibola e gli spazi masticatori. oltre al costo maggiore. impianti cocleari. e con estensione verso i tessuti sottocutanei adiacenti. alla lunghezza dell’esame ed al disagio per pazienti claustrofobici. la multiplanarità. avendo inoltre il pregio di consentire una valutazione diretta dell’esame da parte del chirurgo che dovrà eseguire l’intervento. imaging e citologia.(10). (10) La strategia diagnostica preoperatoria presentata ci consente di programmare i tempi dell’intervento e la estensione della resezione. clips metalliche. STRATEGIA TERAPEUTICA Una volta posta con adeguato grado di affidabilità la diagnosi di natura e studiata estensione e rapporti della lesione con le strutture circostanti. ovvero si sospetti. Vanno sottolineati altri vantaggi. Altresì. una diagnosi di natura attendibile : una massa unilaterale che non presenta contrast enhencement. la superiore risoluzione di contrasto. paresi del facciale.b) Caratteri indicativi di malignità alla TC/RM sono masse con margini superficiali indistinti. in casi di dubbia diagnosi preoperatoria fare tutto il possibile per garantire l’esecuzione dell’esame estemporaneo al congelatore. Più dettagliata dell’ecografia è l’imaging topografico nel documentare la presenza di tumori multipli nella stessa ghiandola o lesioni bilaterali (19). perché la diagnosi istologica è risultata diversa dall’atteso. (FIG. Limiti della RM sono la presenza di pacemakers. Nell’esperienza personale la limitiamo ai casi in cui la diagnostica citologica non sia stata dirimente (inadeguati od inconclusivi) o nei casi in cui vi sia comunque una discordanza fra i dati della clinica. sintomi ontologici. nelle recidive di adenoma pleomorfo. è lecito dubitare della diagnosi di natura benigna e quindi un’esame per imaging diviene indispensabile. espone il paziente ad un elevato rischio di deficit funzionale del nervo facciale rendendo pertanto necessario. nell’ambito delle forme benigne. il numero di falsi positivi è ancora assai elevato e l’accuratezza si attesta intorno al 69%. l’osso temporale e la colonna cervicale. Programmare una totalizzazione parotidea a breve distanza da un intervento di chirurgia parziale conservativa. ma insufficiente nella differenziazione di natura.3) La RM si fa preferire alla TC per la maggiore sensibilità (95%) nel riconoscere un’eventuale diffusione perineurale. A fronte di una diagnosi di tumore benigno che viene spesso ottenuta con l’esame ecotomografico e la citologia agoaspirativa. quali l’assenza di esposizione alle radiazioni. ipo-anestesia della cute facciale.4 a.

data le sede generalmente periferica della lesione. 9) Paritidectomia superficiale sovraneurale con conservazione del VII Prevede l’asportazione di tutto il cosiddetto “lobo superficiale” sovraneurale. L’emostasi deve essere effettuata con pinza bipolare ed essere estremamente precisa ed accurata poiché solitamente non si utilizza drenaggio in aspirazione. (4) L’indicazione appare concorde per tumori sicuramente benigni di piccolo volume della porzione periferica della ghiandola parotide (polo inferiore. lipomi e talora schwannomi o piccoli (<1 cm) angiomi superficiali. preneurale). alle sue dimensioni ed alla dimestichezza che l’operatore ha con ciascuna di esse. con ir reperimento del ramo marginalis mandibulae in caso di lesioni della parte antero-inferiore della ghiandola. Riguardo all’adenoma pleomorfo le indicazioni sono più controverse e comunque non vanno estese a lesioni superiori a 2. La tecnica di isolamento del nervo va scelta in rapporto alla sede del tumore. in particolare il marginalis mandibulae.9) Il resto 296 . L’incisione cutanea è quella preauricolare a “baionetta “ sec. E’ considerata una controindicazione il trattamento dell’adenoma pleomorfo per l’elevato rischio di rottura capsulare e diffusione della malattia (4.5 cm di diametro (4. ramo buccale. Redon classica e l’intervento prevede l’isolamento delle branche del nervo facciale periferiche al tumore. che comprende uno strato di tessuto salivare sano intorno alla capsula del nodulo (ca 1 cm). e nervo linguale) e vascolari di notevole importanza estetico e funzionale. vengono utilizzate le tecniche di identificazione retrograda (ramo marginalis. Qualora il tumore fosse posizionato in corrispondenza del tronco principal. I tipi di intervento che possono venir attuati nel trattamento della patologia nodulare delle ghiandole salivari sono i seguenti: Enucleazione Consiste nella semplice asportazione del nodulo identificando quale piano di clivaggio la capsula o pseudocapsula della neoplasia. sia nell’interesse del paziente. Le indicazioni sono estremamente limitate: neoformazioni sicuramente benigne e circoscritte quali cisti congenite (branchiali o linfoepiteliali) od acquisite. oltre che della dotazione di alcuni presidi strumentali che vanno ritenuti fondamentali e senza i quali non è opportuno. Vanno trovati i punti di repere del ventre anteriore del muscolo di gastrico. viene ricercato il tronco principale del nervo facciale. rendendone difficile il reperimento centrifugo. cisti linfoepiteliali. tumori di Whartin. Dopo l’incisione classica ad S italica ed il sollevamento del lembo cutaneo. generalmente adenomi monomorfi. neurostimolatore e/o neurorilevatore). E’ pertanto una chirurgia che necessita di adeguato training. loop di ingrandimento o microscopio. in quanto nella dissezione di quest’area si viene a contatto con strutture nervose (nervo facciale con i suoi rami. all’emergenza da forame stilomastoideo. cisti branchiali. Non prevede l’identificazione e l’isolamento del tronco principale del nervo facciale. ramo temporale). sono le tecniche di isolamento retrogrado. del pointer cartilagineo del CUE. al fine di garantirne la preservazione durante la dissezione. sia per i risvolti medico legali. la sutura timpano mastoidea ed identificato il VII. Quelle più frequentemente usate. Il trattamento chirurgico delle lesioni delle ghiandole salivari maggiori necessita di un’adeguata preparazione anatomica da parte dell’operatore. 20) Enucleoresezione Varia rispetto alla enucleazione unicamente per l’estensione più ampia dell’exeresi. oncocitomi. e di esperienza non occasionale. effettuare tali interventi (strumenti delicati. è esclusivamente chirurgica. (4. del ramo buccale in caso di tumori della porzione anteriore masseterina della parotide.delle ghiandole salivari. parotide e sottomandibolare.

. Cytopathol. escludendo i casi di errore iatrogeno. 1983 297 . in quanto il lobo profondo può essere poco rappresentato e costituisce un intervento con assolute garanzie di radicalità per tutti i tumori parotidei senza documentata estensione al di sotto del piano del nervo facciale (lobo profondo o tumori cosiddetti a clessidra). associato allo svuotamento dei linfatici della loggia solo nei casi di patologia maligna accertata. (FIG. Cancer. in modo da poterlo ribaltare in alto proteggendolo con i vasi facciali una volta sezionati e legati al di sotto del nervo stesso. Nestok BR.dell’intervento consiste nell’isolare progressivamente le diramazioni del VII. Al-Khafaji BM.: Echographie et tumeurs parotidiennes Ann Oto-laryng. L’intervento è gravato di una maggior incidenza di paresi facciali transitorie dovuta alla maggior manipolazione sui rami del VII nel tempo di exeresi del lobo profondo. 84: 153-159. l’intervento elettivo è la parotidectomia totale conservativa. clivando il lobo ghiandolare superficiale contenente la lesione dal piano neurale. Attula T. Bruneton J. E’ l’intervento elettivo nella maggior parte dei casi di adenoma pleomorfo in quanto evita il rischio di ledere la capsula ed i possibili atteggiamenti plurifocali dell’adenoma. comprensivo della porzione situata nel canale stilo-mascellare (prolungamento faringeo). Il nervo facciale va integralmente isolato e preservato in tutte le sue branche. Laippala P... Sovente la lobectomia superficiale lascia solo un minimo residuo di tessuto ghiandolare funzionante. è unicamente nel trattamento delle recidive di adenoma pleomorfo solitamente secondarie ad un trattamento insufficiente (enucleazione/ enucleoresezione) avvenuto anche parecchi anni prima. Legoff G. Katz LR. : Fine needle aspiration biopsy in the diagnosis of the parotid gland lesions..6) Non vi è alcuna patologia benigna che preveda nella strategia terapeutica la parotidectomia con sacrificio parziale o totale del nervo facciale.. più o meno gravata da complicanze a carico del tessuto ghiandolare.. in cui la fibrosi e la crescita tumorale possono rendere problematica la conservazione di alcuni rami del nervo. oltre che nei tumori maligni senza evidente paralisi clinica del VII o senza segni di infiltrazione macroscopica dei rami del nervo..N. L’intervento è indicato nella chirurgia dei tumori benigni del lobo profondo.. Anche nei casi rari di trattamento chirurgico per scialolitiasi parotidea. Quando questa evenienza si verifica. Grenman R. visualizzato e conservato il ramo marginalis mandibulae del nervo facciale. BIBLIOGRAFIA 1. riducendone nella maggior parte delle casistiche il numero di recidive.. o nei tumori a clessidra. Klemi PJ. Il trattamento della patologia nodulare (tumori benigni e maligni. 1995 3.5) Parotidectomia totale con conservazione del nervo facciale L’intervento completa la parotidectomia superficiale con l’asportazione del tessuto ghiandolare del lobo profondo sottoneurale.. (Paris) 100: 129-133. scialolitiasi intraghiandolare. Demard F.(FIG.: Fine needle aspiration of 154 parotid masses with histologic correlation. 15: 185-190. Diagn. scialoadeniti croniche) delle ghiandole salivari sottomandibolari comporta in tutti i casi l’intervento di scialectomia sottomandibolare completa. Nei tempi chirurgici della scialectomia va sempre ricercato. 1998 2.. Vallicioni J.

. Hotz M. . Greven KM. Ital. 1988... Vol 2 pg385-423.Ross JL.: Ecotomografia e tecnica citospirativa ecoguidata .: Le recidive multifocali di adenoma pleomorfo.I. 20-628B –10. Cancer..Marzetti: La chirurgia della parotide e del nervo facciale extrapetroso Atti XII Convegno Nazionale di Aggiornamento A.V. Karandy E. Tumino A. Micheau C. Alasio L. :La parotide in “E.. : MR imaging of salivary glands. Tumori delle ghiandole salivari.L. Sciarretta F. : Fine Needle Aspiration of parotid masses.: Les recidives des adenomes pleomorphes de la parotide Rev Laryngol 109: 17-24. Suppl.: La citodiagnostica ecoguidata nella diagnosi delle tumefazioni della parotide. Marzetti F. 1996 5. 1992 14. p.O. Berg R. Moscatelli G. 19. 1990 17.Marzetti : La chirurgia della parotide e del nervo facciale extrapetroso Atti XII Convegno Nazionale di Aggiornamento A. 12 VI. .: Salivary gland tumours Curr. 1988 10..A..G. Vigili M. Spiro RH . 2002 7.67-73. Grazioli L. istologica e dati immunoistochimici nei tumori della parotide in: F. Laryngoscope 111: 1989-1992.: La citologia per aspirazione con ago sottile nelle neoplasie delle ghiandole salivari. 2001. 2002. Tumino A.G. Zbaren P. Marzetti A.: Preoperative Computed Tomography Scans for parotid Tumor evaluation. Palma O. Watson NE Jr.I.Fiaccavento P. Vigili M. 22. Radici M. Hilsinger RL.119-134. Fontanel JP.. Klossek JM. 1986 9. Opin Oncol 2:589-595. Encycl Med Chir Otorinolaringoiatria. 1988 13...Marzetti : La chirurgia della parotide e del nervo facciale extrapetroso Atti XII Convegno Nazionale di Aggiornamento A.. Mc Guirt WF. Marzetti A. 2001 20. 1988É.: Citodiagnostica per aspirazione con ago sottile nella patologiaotorinolaringoiatrica. Acta Otorhinol.. Magn Reson Imaging Clin N Am 10 (4): 63162.I. Chiesa F. Marzetti F.O. Urquhart A.O....G.. Il trattamento chirurgico delle neoplasie parotidee: tipi di intervento in: F.1988 12. Acta otorhinolaringol.Marzetti : La chirurgia della parotide e del nervo facciale extrapetroso Atti XII Convegno Nazionale di Aggiornamento A.. ital.L. Miani P. 13:31. p. Maroldi R. 8. Bartoli C. Vigili M. Zurrida S. Pacini Ed.1993 21.: Value of Fine –Needle Aspiration Cytology of parotid Gland masses. Istocitopatologia 5.Jr.G. Shah G..O. Tradati N. Cappelleri JO: Preoperative identification of benign vs malignant parotid masses.O. p.O. Olivetti L. Caro JE: Fine needle aspiration in the diagnosis of salivary gland disorders in the community hospital setting.Marzetti: La Chirurgia della testa e del collo. Loosli H. . Hutchins L. Stomat... in: F. Poitout F.75-82. 1988 6. Marzetti F. Keyes JW. 1995 11. Ducci M.. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 118: 479-482.. Miconi M. Fiaccavento S. 3: 453-460. Laryngoscope. Piemonte M.135-163.O. de Campora – F. 1-12. S.. Williams DW III.... Ravetto C. Dubner S. 1983 15.O... Lacomme Y.42. 16. 1993 298 . Fiaccavento S. 1988 18.4.: Indicazioni al trattamento chirurgico nella patologia non neoplastica della parotide.Lombardo Veneta.. Pitts DB.: Les tumeurs de la parotide chez l’adulte (anatomopathologie) Lett ORL Chir Cervico-fac 68:4-14. 105: 579-584.. 72: 2306-2311.Fontana: Diagnosi citologica. in: F...I. Pilotti S. Schar C.. Laryngoscope 111: 1984-1988. p. II.

NODULO PAROTIDEO ECOGRAFIA AGOASPIRATO NEOFORMAZIONE BENIGNA (TC – RMN) ENUCLEAZIONE ENUCLEORESEZIONE PAROTIDECTOMIA SUPERFICIALE SOVRANEURALE CONSERVATIVA ➜ BENIGNA ➜ ➜ ➜ ➜ NEOFORMAZIONE DUBBIA/MALIGNA ➜ TC – RMN ➜ ➜ ➜ MALIGNA LOBO PROFONDO PAROTIDECTOMIA TOTALE 299 ➜ .

1 : Ecografia: lesione benigna (adenoma pleomorfo) a contenuto ecografico omogeneo. 3 : TAC in proiezione assiale.LEGENDA FIGURE Fig. Si usa un ago sottile (23G). La neoplasia (adenoma pleomorfo) occupa il lobo superfiale della parotide destra arrivando a contatto con la cute. 300 . 5: Parotidectomia superficiale sovraneurale. 6: Campo operatorio dopo parotidectomia totale con conservazione completa del nervo facciale che presenta divisione tipo biforcazione. ed in aspirazione si eseguono manovre di va e vieni inclinando l’ago per ottenere un campionamento cellulare rappresentativo dell’intera lesione Fig. Con limitanti laterali e posteriori nette e ed accelerazione degli echi posteriormente. tipo butterfly. senza infiltrarli. Fig. Fig. Fig 4 a. interessando parzialmente anche il lobo profondo (b). La neoplasia (oncocitoma) con basso segnale in T1.b : RM in proiezione assiale(a) e coronale (b) . Il lobo superficiale dalla parotide clivato sul piano del nevo facciale viene esportato con la lesione contenuta all’interno del parenchima. 2 : Agoaspirato: quando la lesione è palpabile si può eseguire anche senza guida ecografica. occupa il polo posteriore della ghiandola parotide sinistra. La neoplasia (carcinoma a cellule aciniche) aveva divaricato i due rami principali del VII. E’ evidente il nervo con tutti i suoi rami perfettamente integri Fig.

2 Fig. 6 301 . 4 Fig. 3 Fig.Fig. 1 Fig. 5 Fig.

C. visibile only with the head raised Grade II: easily visible with head in normal position Grade III: visible Alcuni autori aggiungono le seguenti voci a detta classificazione: Grade 0 a: not palpable or. P.C.O. né della funzionalità (iper/ ipo/eu). fin dai primi anni di vita. in quanto essa deve tener conto di molti criteri: primo fra tutti è quello dimensionale. *U. Brianzoni*. Berbellini*. Ma d’altronde risulta difficile avere una classificazione che possa comprendere tutti i vari aspetti della patologia tiroidea benigna senza raggiungere livelli di complessità che la rendono successivamente inapplicabile dal punto di vista pratico-clinico. ma essa è sicuramente un fine strumento di dettagli anatomici: ed allora perché non usare l’individuazione ecografica dei noduli come criterio classificativo della patologia tiroidea ? 302 .C. di ORL . di ORL . ma non si può non considerare la funzionalità della tiroide. di volume mediante indagine ecografica o comunque con ciascun lobo tiroideo con dimensioni maggiori rispetto a quelle della falange terminale del pollice della persona esaminata. dove esiste una carenza di apporto iodico. Indubbiamente una classificazione della patologia non neoplastica della tiroide non è semplice. L’ecografia è divenuta ormai un esame di base nella patologia tiroidea. il criterio epidemiologico. La classificazione tuttora più comunemente usata è quella morfologica e semeiologica di Perez che. Calamita. i processi flogistici.Ospedale di Macerata. M. Norscini. V. Notaro** U. Vitali. S. A. if palpable. è ancora possibile affidarsi a dei criteri così soggettivi ? La visibilità o meno di un nodulo ha tante varianti che possono cambiare da un soggetto all’altro. malgrado sia stata modificata da altri Autori. Ad esempio un nodulo tiroideo delle stesse dimensioni potrà essere classificato diversamente in un soggetto magro o in un soggetto con collo grosso. not lager than normal Grade 0 b: distinctly palpable but usually not visible with head raised Sembra opportuno esprimere alcune critiche a tale classificazione: non tiene conto né della presenza di processi flogistici tiroidei.Brindisi INTRODUZIONE Per gozzo tiroideo si intende ogni aumento di volume della tiroide ma convenzionalmente possiamo fare riferimento al gozzo quando le dimensioni della tiroide superano i 20 c. divide il gozzo in 4 stadi: Grade 0: not palpable Grade I: palpable. E.O. Tagliabue** .O.Perrino” .PATOLOGIA NODULARE DEGENERATIVA TIROIDEA: CLASSIFICAZIONE N.Ospedale di Macerata **U. A. Nel corso degli anni sono state proposte numerose classificazioni della patologia nodulare tiroidea. Risulta altrettanto intuitivo che nell’ambito della normalità esistono diversità volumetriche della tiroide legate alla zona geografica in cui il soggetto vive.Ospedale “A.I. di Medicina Nucleare . Nelle zone di montagna. S. Fornaro**.c. D’Agnone . la tiroide può avere un incremento dimensionale rispetto a chi vive in prossimità del mare. Ma utilizzando la classificazione di Perez.

Inoltre tale classificazione non distingue tra noduli di un lobo o di entrambe . come si potrà decidere per una lobectomia o tiroidectomia totale. hanno tentato nuove classificazioni introducendo i concetti di danno ambientale e reversibilità della patologia tiroidea. Pilar Perez Yuste e Fernando Vargas Torcal fanno una classificazione clinica della patologia gozzigena nell’infanzia e nell’adolescenza nel seguente modo: Gozzo Diffuso 1. Classificazione biomolecolare: basata sugli effetti metabolici degli ormoni tiroidei (primari o recettoriali). né esame clinico strumentale potrà definire. In questo caso il criterio semeiologico palpatorio appare ben più importante di qualsiasi altro. Negli ultimi 20 anni solo Robbins e coll.La classificazione di Perez non fa riferimento alla consistenza del nodulo. senza avere nozioni sullo stato del lobo controlaterale? Accanto alla classificazione sopra descritta ne esistono altre che modificano quella di Perez. ma una classificazione deve avere delle caratteristiche tali da poter essere usata poi nella pratica clinica: ed a tale proposito con un gozzo di grado II. Gozzo non Doloroso a) Gozzo non doloroso con ipotiroidismo • Gozzo dismorfogenetico • Gozzo iatrogeno • Gozzo endemico • Tiroidite di Hashimoto b) Gozzo non doloroso con eutiroidismo • Gozzo semplice c) Gozzo non doloroso con ipertiroidismo • Gozzo con iperincrezione di TSH • Malattia di Graves – Basedow Gozzo Nodulare • Sindrome da neoplasia endocrina multipla • Nodulo caldo • Cancro tiroideo L’ American Thyroid Association (ATA) ha proposto una classificazione basata sulla presenza di gozzi con le loro caratteristiche (diffusi o nodulari). Esistono infatti malattie bimodali che iniziano in forma di ipertiroidismo per poi trasformarsi in ipotiroidismo. sia esso morfologico che funzionale. Gozzo Doloroso • Tiroidite acuta • Tiroidite subacuta • Tiroidite linfocitica cronica 2. Anche l’ autoimmunità può 303 . sulla funzione tiroidea (tossica o non tossica) e sulla zona di origine (endemica o sporadica) e comunque l’ATA si è impegnata a rivedere periodicamente la classificazione. ad esempio. come ad esempio quella della Latin American Thyroid Society che associa a criteri ispettivi quelli della palpazione tiroidea. che nessuna classificazione. E’ importante il concetto di evoluzione della patologia tiroidea. Classificazione funzionale tiroidea: la funzione tiroidea può essere alterata sia in maniera permanente che transitoria o addirittura bimodale.

Nel periodo intercorrente tra il 1 Gennaio 2000 ed il 30 Novembre 2002 sono stati sottoposti. Si ritiene pertanto necessaria una collaborazione tra l’endocrinologo. Adoperando quindi la classificazione di Perez. abbiamo cercato di riclassificare gli interventi di chirurgia tiroidea da noi eseguiti negli ultimi 3 anni secondo criteri che noi abbiamo adottato arbitrariamente. il chirurgo tiroideo e l’anatomo-patologo per poter fare una classificazione che possa essere utilizzata in maniera proficua a livello clinico. tra 1 e 3 cm. Il protocollo diagnostico da noi usato è quello illustrato in Fig. o diffuso a tutta la tiroide ed infine A-B-C se le dimensioni dei noduli sono compresi tra 0 ed 1 cm. Al fine di utilizzare una classificazione che possa rispondere soprattutto alle esigenze pratico-cliniche del chirurgo che affronta la patologia tiroidea benigna. l’istmo. definiamo con gli stadi 0-1-2-3 il volume tiroideo. operati per gozzo tiroideo. perché non sono utili per standardizzare la necessità della tiroidectomia parziale.O. Su queste basi sono state proposte delle classificazioni non più dei gozzi ma delle malattie tiroidee alquanto complesse che suddividono la patologia tiroidea in: • Malattie tiroidee bimodali • Malattie tiroidee transitorie • Malattie tiroidee monomodali Tali classificazioni anche se molto interessanti dal punto di vista nosologico ed endocrinologico. di cui 27 di sesso maschile e 69 di sesso femminile.rappresentare un fattore di bimodalità. o superiori a 3 cm (vedi Figg. non sono di grande aiuto dal punto di vista chirurgico. aggiungendo però le lettere m-d se i noduli interessano un solo lobo. risultavano positivi per carcinoma all’esame istologico. Sono statai eseguiti interventi chirurgici suddivisi nel seguente modo: Tiroidectomie totali = 70 Emitiroidectomie o emitx + istmectomie = 14 Tiroidectomie near – total = 12 Classificando gli interventi chirurgici eseguiti negli ultimi 3 anni emergono i seguenti dati: Classificazione ————— 1mB 1dB 2mC 2dB 2dC 3dB 3mC 3dC 304 Intervento ————— Emitiroidectomia Tx near total Emitiroidectomia Tiroidectomia totale Tiroidectomia totale Tiroidectomia totale Emitiroidectomia Tiroidectomia totale = 50 Tx near total = 8 Numero ————— 7 4 2 7 5 8 5 58 . il morfologo per immagini. Da questa casistica sono stati eliminati 14 pazienti che sono stati operati per carcinoma o che. ad intervento chirurgico per gozzo tiroideo 96 pazienti. di Orl dell’Ospedale di Macerata. 1. totale o quasi totale che sia. presso l’U. 2 e 3).

di ORL dell’Ospedale “A.O. Tra i pazienti sottoposti a Tiroidectomia totale in 4 casi è stato rilevato un ipoparatiroidismo iatrogeno temporaneo risoltosi nei giorni successivi. • Negli altri casi (gozzo diffuso) l’intervento di elezione è stato sempre per l’U.O. dove è stato eseguito un intervento di tiroidectomia near – total. è sempre difficile avere una classificazione esaustiva e completa. In 1 caso è stato riscontrato un ipoparatiroidismo definitivo. di ORL di Macerata nella maggior parte dei casi tranne che in 4. sono stati sottoposti ad intervento chirurgico per gozzo tiroideo presso l’U.di cui 20 di sesso maschile e 88 di sesso femminile. Tra i pazienti sottoposti a tiroidectomia totale in 6 casi è stato rilevato un ipoparatiroidismo iatrogeno temporaneo che si è risolto nei 30 giorni successivi all’intervento.O. Da ciò si evince che: • Non abbiamo sottoposto ad intervento chirurgico nessun caso classificabile come 0 (assenza di gozzo) • Nei casi monolaterali. Gli aspetti polimorfi della malattia tiroidea sono difficili da ricondurre ad 305 . invece per l’U. di Orl dell’Ospedale di Macerata. l’intervento prescelto è stato quello di emitiroidectomia eventualmente associato ad istmectomia. Nello stesso periodo preso in esame dall’U.Perrino” di Brindisi 108 pazienti. Anche in questa casistica sono stati eliminati 16 pazienti positivi per neoplasia tiroidea. di ORL di Brindisi la tiroidectomia totale.O. indipendentemente dalla grandezza del nodulo e del volume tiroideo. Sono stati eseguiti interventi chirurgici suddivisi nel seguente modo: Tiroidectomie totali = 72 Emitiroidectomie o emitx + istmectomie = 36 Classificando dunque gli interventi risultano i seguenti dati: Classificazione ————— 1mB 2mC 2dB 2dC 3dB 3mC 3dC Intervento ————— Emitiroidectomia Emitiroidectomia Tiroidectomia totale Tiroidectomia totale Tiroidectomia totale Emitiroidectomia Tiroidectomia totale Numero ————— 8 12 4 12 6 16 50 In 1 solo caso è stata rilevata una lesione ricorrenziale temporanea poi risoltasi. CONCLUSIONI • Nell’ambito della patologia tiroidea. mentre non è stato riscontrato nessun ipoparatiroidismo iatrogeno definitivo. In 2 casi si è avuta una emorragia avvenuta nelle prime 12 ore post-chirurgiche e che ha richiesto una emosatasi in sala operatoria. caratterizzata da aspetti degenerativi e disfunzionali nello stesso tempo.In nessun caso sono state rilevate lesioni ricorrenziali. In 3 casi c’è stata un’ emorragia post-operatoria nelle prime 12 ore con emostasi in sala operatoria. nè temporanee nè definitive.

1960. and survey techniques (e-mail). D. Endemic Goiter and Cretinism: Continuing Threats to World Health : PAHO Scientific Publication 292. 1974. Monaco F. 306 . Fernando Vargas Torcal . Pilar Perez Yuste. con la finalità di raggiungere un tempo diagnostico e curativo sempre più puntuale e preciso. . and J.Troncone L. 6. Organization.A. Pan American Health. : Endemic goiter Werner’s .N. morfologici e funzionali si debbano affiancare ed integrare fra di loro. Gli elementi sopra menzionati ci rendono ragione di come gli aspetti classificativi. and E. BIBLIOGRAFIA 1.mail).. Il criterio morfologico-volumetrico ha applicazioni maggiori quando vi è la necessità di un approccio chirurgico per le problematiche tecniche che ne conseguono: maggior rischio ricorrenziale e paratiroideo. 4.A. World health Organization. Washington. Ermans A. Geneva.un evento classificativo che per definizione rischierebbe di essere riduttivo trascurando aspetti importanti e fondamentali del quadro patologico. MacLennan. The thyroid fifth edition chapter 34. Delange et al . Definitions of endenic goiter and cretinism . Web de endocrinologia pediatrica dicembre 2002. ed a volte sostitutiva per ricondurla ad un range di normalità. Perez.T. pp 369-383.C. Gaitan. Monograph Series N¡ 44. Technique to endemic goiter surveys. Scrimshaw. In : J. Shapiro B. Measurament of thyroid size in epidemiologic surveys. In : Endemic Goiter . R.Bocios en la infancia y adolescentia.. Medeiros-neto (eds). Il tutto ovviamente risente di un feed-back ipofisario altrettanto importante e ne è testimonianza il blocco recettoriale per il TSH che si riscontra nel Morbo di GravesBasedow. classification of goiter size and severity of endemias..L’aspetto funzionale a sua volta.M. 2. 5.. 705 .S. pp 195-197 7. Munoz .. ci impegna in un trattamento farmacologico che ha una duplice finalità a volte soppressiva per sedare l’attività ghiandolare. International Classification of Diseases ( e.. Thyroid Diseases Clinical Fundamentals and Therapy CRC Press Boca Raton Ann Arbor London Tokyo.C. Dunn and G. 3. Satta M.

I noduli benigni generalmente hanno un’architettura uniforme ed ordinata. In Italia. Tale uso è improprio in quanto il termine adenoma si riferisce alla crescita benigna di tessuto tiroideo specifico. che sono l’espressione macroscopica dell’infiltrazione linfocitaria. che avviene spontaneamente o dopo intervento di tiroidectomia parziale.2%. Alcuni noduli che appaiono “freddi” all’esame 307 . I noduli non neoplastici sono il risultato dell’iperplasia ghiandolare. di Endocrinologia . La maggior parte dei noduli solidi “freddi” è costituita da parenchima macro e microfollicolare. Nella tiroidite subacuta l’architettura ghiandolare può essere grossolanamente sovvertita dal processo infiammatorio che tende a dare vita a granulomi. Nelle casistiche cliniche. Per quanto fin qui detto è necessario effettuare una rigorosa selezione pre-chirurgica dei pazienti da trattare chirurgicamente. Le cisti rappresentano dal 7 al 20% dei noduli solitari della tiroide. con conseguenze socio-sanitarie facilmente immaginabili. Sono caratteristicamente circondati da una capsula fibrosa o da una sottile zona di tessuto tiroideo circostante compresso. la mancata selezione dei noduli tiroidei porterebbe a fare operare centinaia di migliaia di pazienti. Il termine nodulo ed adenoma sono spesso usati come sinonimi in letteratura. dotato di scarsa attività iodocaptante. Il nodulo “freddo” non è quindi sinonimo di neoplasia maligna. I noduli tiroidei sono frequenti particolarmente nei paesi con carenza iodica. con una struttura cellulare ghiandolare.Istituti Fisioterapici Ospitalieri . possono essere distinti in “non funzionanti” o “funzionanti” (autonomi) in base alla loro capacità di captare il radioiodio in misura minore o maggiore rispetto al restante parenchima ghiandolare. la tiroidite cronica autoimmune di Hashimoto può presentare pseudonoduli.S. la quale può organizzarsi fino a costituire follicoli germinativi. La semplice valutazione obiettiva suggerisce una prevalenza compresa tra l’1% ed il 7%. riscontrabili solo ecograficamente è superiore al 50% in donne in età superiore a 60 anni. carcinomi. Appetecchia S.Istituto Regina Elena I noduli della tiroide rappresentano un’entità clinica estremamente comune. cistici o misti (vale a dire con aree liquide all’interno di noduli prevalentemente solidi).IL NODULO TIROIDEO: LA STRATEGIA DIAGNOSTICA M. la cui prevalenza varia secondo il metodo diagnostico utilizzato. Tuttavia la frequenza dei noduli tiroidei non palpabili. anche se l’incidenza di carcinoma in questa lesione raggiunge in alcune casistiche circa il 25%. I noduli della tiroide non sono espressione di una singola malattia. lobuli di tessuto normale ed altre lesioni focali della tiroide. con poche mitosi e senza invasione linfatica e/o vascolare. mentre “nodulo” è un termine più generico che comprende cisti. Possono essere solidi. Nelle casistiche autoptiche l’incidenza dei noduli tiroidei è del 50%. paese a lieve/moderata carenza iodica. il 5-6 % dei noduli tiroidei risulta essere un cancro. raramente l’emiagenesia della tiroide si presenta come iperplasia del lobo presente.2% ed il 4. in due storici studi prospettici (Framingham e Whickham) essa è risultata compresa tra il 3. I noduli “freddi” sono più frequenti (circa 80% dei noduli tiroidei). responsabile di endemia gozzigena. ma piuttosto la manifestazione di un ampio spettro di malattie tra loro differenti.D.

Un nodulo tiroideo “freddo” nel contesto di un morbo di Basedow presenta un più alto rischio di cancro. possono essere adenomi tiroidei tipici o aree di parenchima ghiandolare autonomo.5 MUI/ml. come già detto. le cisti ed i noduli associati ad altre patologie tiroidee in modo da programmare il trattamento più appropriato. La base patogenetica dei noduli autonomi risiede. nessuno di questi segni è patognomonico di malignità. quello di selezionare i noduli tiroidei da inviare al chirurgo e di differenziare fra le lesioni benigne non operate gli adenomi. è da considerare sospetto. • ipotiroidismo franco o subclinico. ESAMI DI LABORATORIO La funzione tiroidea deve essere valutata in tutti i pazienti con nodulo della tiroide. ma permette di valutare la funzionalità della tiroide. che rendono questi noduli in grado di manifestare tutte le funzioni dipendenti dal TSH anche in sua assenza. ESAME OBIETTIVO Gli argomenti clinici di sospetto di cancro alla palpazione sono rappresentati dalla presenza di adenopatia del collo. Il dosaggio del TSH e degli ormoni tiroidei non consente di differenziare il nodulo benigno da quello maligno. La storia di una precedente irradiazione esterna nella regione della testa e del collo durante l’infanzia predispone allo sviluppo del carcinoma papillare della tiroide. Possiamo identificare diversi atteggiamenti funzionali: • ipertiroidismo franco o subclinico. se la concentrazione di TSH è inferiore o ai limiti bassi rispetto al range di riferimento (TSH <0. L’eventuale disfonia può essere dovuta ad una paralisi di una corda vocale. frequente in caso di tiroidite di Hashimoto. Il nodulo che cresce di diametro. anti-tireoperossidasi e anti-TSH recettore) indica la possibilità di una tireopatia autoimmune (tiroidite cronica. specie in corso di terapia con levotiroxina. 308 . particolarmente quelli il cui diametro supera i 3 cm.scintigrafico hanno perso l’attività di trasporto dello ioduro: il NIS (Symporter Na/I) è meno espresso nei noduli “freddi” rispetto al parenchima normale ma non sono state evidenziate anomalie genetiche.o iper-tiroidismo che possono in quel momento controindicare l’intervento chirurgico. I noduli benigni autonomi “caldi” rappresentano fino al 20% dei noduli tiroidei e sono più frequenti nelle aree a carenza iodica. nella maggior parte dei casi. nei bambini e negli adolescenti. alcuni evolvono progressivamente verso l’ipertiroidsmo. La valutazione obiettiva segnala inoltre la presenza di ipo. Tuttavia. La positività degli anticorpi anti-tiroide (anticorpi anti-tireoglobulina.2MUI/ml) e richiede come passo successivo l’esecuzione della scintigrafia tiroidea perché suggerisce l’evenienza di un nodulo “caldo”. Sebbene i noduli tiroidei possono rimanere per anni stabili. ANAMNESI I noduli maligni sono più frequenti in soggetti maschi in età superiore ai 60 anni. In questi casi perciò la presenza di noduli tiroidei deve sempre essere considerata sospetta. Lo scopo di identificare un percorso diagnostico è. in mutazioni attivanti del recettore del TSH. in presenza di una concentrazione di TSH > 3. dalla fissità ai tessuti vicini. dalla durezza e dalla irregolarità del nodulo. Il riscontro di un caso di carcinoma midollare deve far pensare alla presenza di una neoplasia analoga in altri membri della stessa famiglia. in rarissimi casi sono maligni. in circa il 10% borderline. Circa il 10% dei noduli tiroidei sono sufficientemente “funzionanti” da determinare un ipertiroidismo clinico o subclinico.

Sembra tuttavia un prudente atteggiamento quello di approfondire lo studio dei pazienti che presentano dei fattori di rischio o delle caratteristiche ecografiche di sospetto (assenza di alone perinodulare. durante TC o RMN regione cervicale. Permette di definire molti più dettagli morfologici della scintigrafia e della TC. pattern vascolare tipo III). irradiazione della testa e del collo nell’infanzia) richieda ulteriori controlli. Molti autori riportano bassissime percentuali di rischio (0 –3%) mentre secondo altri il rischio è solo di poco più basso rispetto a quello ottenibile nei noduli solidi. microcalcificazioni. Il recente impiego in ecografia dell’analisi flussimetrica della tiroide ha permesso di identificare tre livelli (patterns) di vascolarizzazione dei noduli tiroidei. Il carcinoma papillifero della tiroide è spesso associato a infiltrati linfocitari focali o diffusi con titoli variabili di anticorpi. Ne consegue che lo studio citologico è sempre indicato. I parametri ecografici che suggeriscono. Tuttavia poiché la colloide può apparire all’ecografia simile a tessuto con microcalcificazioni la maggior parte dei noduli con microcalcificazioni risultano. senza comunque alcuna certezza. perché in grado di consentire una diagnosi pre-operatoria con un’accuratezza superiore all’esame citologico.4% dei casi senza differenze tra i tumori di taglia inferiore o superiore ai 10 mm. I noduli di maggiori dimensioni che contengono sangue o si riformano dopo ripetute citoaspirazioni presentano invece un rischio aumentato. Tuttavia autorevoli fonti consigliano il dosaggio routinario della Ct. l’assenza di alone perinodulare di sicurezza e la presenza di microcalcificazioni. ipoecogenità.5% dei casi ed un coinvolgimento linfonodale nel 19. Esistono controversie in letteratura sul dosaggio routinario della Calcitonina (Ct) ai fini di identificare un carcinoma midollare per l’elevata possibilità dei falsi positivi (>59%) e la bassa incidenza della neoplasia. durante una valutazione per iperparatiroidismo. anche benigni. Le dimensioni del nodulo non sono invece da considerare un fattore di rischio per malignità. Questi noduli possono essere riscontrati durante l’esecuzione di un eco-color-doppler dei vasi epiaortici. una malignità sono: l’aspetto solido e ipoecogeno. con il risultato di avere determinato una vera e propria “epidemia di incidentalomi tiroidei”. Il riscontro di microcalficazioni può aumentare la possibilità di essere in presenza di un nodulo maligno fino al 29%. non sembra a tutt’oggi rappresentare un marker affidabile di diagnosi precoce pre-operatoria di natura del nodulo (benigno o maligno). In una revisione di pazienti studiati con l’ecografia per un nodulo tiroideo palpabile l’esame ha documentato un nodulo tiroideo supplementare nel 20-48% dei casi. in realtà. Il 34% dei medici dell’American Thyroid Association e l’80% di quelli dell’European Thyroid Association consigliano di usare routinariamente l’ecografia per valutare pazienti con noduli della tiroide. E’ controverso se il riscontro incidentale di noduli tiroidei di diametro inferiore ai 15 mm in assenza di fattori di rischio per cancro della tiroide (es. Non è stato ancora raggiunto un completo accordo sul rischio di cancro nei noduli cistici. Il cancro è raro nei noduli cistici che si riducono dopo la citoaspirazione.ipertiroidismo). L’utilità del dosaggio della Tg risulta invece fondamentale nel follow-up del carcinoma differenziato della tiroide. Un recente studio prospettico ha dimostrato che con l’uso dell’ecografia e dello studio color doppler la prevalenza del cancro è risultata simile nei noduli inferiori o superiori a 10 mm: una estensione extracapsulare è risultata presente nel 35. Il dosaggio della Tireoglobulina (Tg) plasmatica le cui concentrazioni sono spesso elevate in presenza di uno o più noduli. ECOGRAFIA TIROIDEA Rappresenta la tecnica d’immagine più ampiamente utilizzata per la diagnostica dei noduli della tiroide ed è sempre più considerata come un completamento dell’esame obiettivo. benigni. I: assenza di 309 .

ESAME CITOLOGICO PER AGOASPIRATO. quindi tali noduli possono risultare “caldi” o più frequentemente indeterminati alla scintigrafia con 99mTc e “freddi” alla scintigrafia con 131I. dalle dimensioni ridotte del nodulo (< 1 cm). La sensibilità di questa metodica è circa del 90% ma la sua specificità ed il suo valore predittivo positivo sono molto bassi (<10%). Un prelievo adeguato è costituito da almeno 5 o 6 gruppi di cellule follicolari dove ogni gruppo contenga almeno 10 cellule. Si tratta di una procedura semplice e sicura. Le attuali tecniche di ecografia tridimensionale ed ecografia con mezzo di contrasto sono ancora di troppo recente introduzione per poter essere considerate vantaggiose. essere un carcinoma. Essa utilizza i radioisotopi dello iodio (123I o 131I) o il 99mTc. in questi casi. usando aghi di diametro compreso tra 23 e 27 gauche (comunemente 25 gauche). a causa della mancanza dei parametri di riferimento (invasività e superamento della capsula invasione dei vasi). Rappresenta il “gold standard” in questo tipo di patologia. ma solo lo iodio viene organificato ed immagazzinato. Anche la diagnosi citologica di “proliferazione follicolare” non consente di distinguere la natura maligna o benigna del nodulo. La Scintigrafia non fornisce alcuna indicazione sulla natura del nodulo. Il 3-8% dei noduli tiroidei concentra il 99mTc e non lo iodio. Ottenere prelievi adeguati è più difficoltoso nei noduli in degenerazione cistica. Pertanto. III: vascolarizzazione periintranodulare. suggeriscono un atteggiamento conservativo. nelle tiroiditi e negli adenomi in degenerazione. I rimanenti sono i cosiddetti noduli “indeterminati”. è da considerare sospetto solo nell’ambito di una proliferazione microfollicolare mentre il trattamento di un paziente con riscontro di cellule di Hurthle nell’ambito di una proliferazione macrofollicolare è controverso. sottolineandone l’evoluzione naturale come patologia benigna. poi. Il 5% dei noduli risulta invece “caldo”. Il riscontro di cellule ossifile (cellule di Hurthle) frequente anche nel gozzo. mentre altri. dal punto di vista diagnostico. Le normali cellule follicolari captano entrambi i traccianti. In mani esperte si ottengono prelievi adeguati nel 90-97% dei casi. dalla presenza di fibrosi e calcificazioni 310 . LA SCINTIGRAFIA TIROIDEA Gli studi di costo-benefico hanno recentemente riportato l’attenzione sul ruolo della scintigrafia nella valutazione dei pazienti con nodulo della tiroide. Quest’ultima è considerata indice di sospetto di malignità. Approssimativamente l’80%-85% dei noduli della tiroide risultano “freddi” alla scintigrafia ed il 14-22% di questi risulterà. è consigliata la verifica istologica che sola potrà confermare o meno la diagnosi di malignità. L’agoaspirato con agosottile è la metodica più comune di prelievo di tessuto per esame citologico nella diagnostica dei noduli tiroidei. sulle tecniche standard oggi in uso. Alcuni suggeriscono l’asportazione del nodulo.vascolarizzazione. ottenibili solo sul campione di tessuto. L’esame citologico può quindi identificare 4 categorie • Non diagnostico: può dipendere dalla quantità non adeguata del materiale prelevato. La maggior parte dei noduli benigni e tutti i noduli maligni concentrano entrambi i traccianti meno avidamente rispetto al tessuto tiroideo circostante. oggi estensivamente utilizzata. in quanto il suo utilizzo consente una maggiore accuratezza diagnostica nel selezionare i noduli sospetti da inviare all’intervento. Ne consegue che i noduli cosiddetti indeterminati alla scintigrafia con 99mTc devono essere assimilati a noduli freddi o essere sottoposti ad ulteriore scintigrafia con 123I o 131I . con la quale si ottengono prelievi di tessuto da sottoporre ad esame citologico. L’accuratezza diagnostica può essere migliorata dalla guida ecografia. II: vascolarizzazione perinodulare. con meno dell’1% di rischio di cancro.

per identificare eventuali sedi di persistenza e/o ripresa di malattia. • Benigno: gozzo. LA RADIOGRAFIA La radiografia del collo e del torace. l’esame citologico per agoaspirato ecoguidato ha un’accuratezza diagnostica superiore al 95%. I risultati cosiddetti “falsi negativi” (pazienti con citologia benigna e riscontro istologico di lesioni maligne) rappresentano circa lo 0-5% di tutti i casi di agoaspirato. carcinoma scarsamente differenziato ed anaplastico. POSITRON EMISSION TOMOGRAF (PET) Questa nuova tecnica si basa sull’uso del tracciante non radioattivi. In molti pazienti sono stati riscontrati casualmente noduli tiroidei nel corso di PET effettuata per altre ragioni. linfoma e metastasi da neoplasie non tiroidee. adenoma macrofollicolare o adenoma colloide. non altrimenti identificabile con le tecniche tradizionali.ed in presenza di lesioni cistiche. Recentemente è stato introdotto l’uso di marcatori cellulari rilevabili mediante l’immunocitochimica che ci constentono di distinguere gli adenomi dai carcinomi (p. L’esame citologico ha una specificità del 90-100% ed una sensiblità dell’80%. come anche l’esame TC e al RMN possono essere utili in presenza di noduli di grandi dimensioni o di gozzi multinodulari voluminosi per una definizione più accurata della regione mediastinica. 311 . In conclusione. la cui affidabilità è tuttavia ancora oggetto di verifica. Essa è utilizzata nel monitoraggio dei pazienti affetti da neoplasie maligne. • Maligno: carcinoma papillifero e follicolare. indicatori di attività cellulare. • Sospetto o indeterminato: cosiddetto per l’incapacità di distinguere inequivocabilmente una lesione benigna da una maligna (la causa più comune consiste nell’impossibilità citologica di distinguere un adenoma follicolare o a cellule di Hurthle dal corrispondente carcinoma). tiroidite cronica autoimmune. I cosiddetti “falsi positivi” (pazienti con citologia maligna o sospetta che poi alla fine risultano istologicamente benigni) rappresentano circa il 5% di tutti gli esami e sono generalmente dovuti ad iperplasia focale in un adenoma macrofollicolare e ad atipie citologiche in un adenoma in degenerazione cistica. tuttavia anche con questa metodica è possibile avere risultati non confermati dalla verifica istologica. Data la specificità della metodica. midollare.e. per la ricerca di deviazioni o restringimenti tracheali o compressione delle strutture del collo e del mediastino. galactina 3). la valutazione di questi noduli deve essere particolarmente attenta.

pazienti con affezioni cardiovascolari. la certezza od il semplice sospetto di una possibile degenerazione neoplastica. Possiamo per le varie patologie benigne tiroidee approntare diversi tipi di trattamento: • Medico • Radiometabolico • Chirurgico TERAPIA MEDICA La terapia medica del gozzo nodulare eutiroideo è indicata quando vengano accuratamente escluse le indicazioni chirurgiche. Il dosaggio del farmaco si basa su un calcolo della dose in rapporto al peso corporeo: da 2. Vanno esclusi da questo tipo di trattamento le forme nodulari con autonomia funzionale che possono andare incontro a tireotossicosi medicamentosa. L’associazione dei due farmaci ipotizzata da diversi autori al momento non risulta essere ancora scientificamente dimostrata.O. di ORL . E. A. La terapia va effettuata in un’unica somministrazione al mattino a digiuno almeno 1 ora prima di colazione.Bucci. tubercolosi in atto. 312 . Si preferisce iniziare con dosi submassimali .C. aggiustando la posologia entro 40giorni. inferiori di un 50% circa rispetto al valore teorico.Brianzoni* U.TERAPIA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA NON NEOPLASTICA N.D’Agnone. quali segni di compressione su organi e strutture anatomiche vicine. La terapia soppressiva con ormone triioiodiotironina non è accettata poiché comporta ripetute somministrazioni e può lasciare scoperti periodi di non soppressione nell’arco della giornata. S. La dose va aggiustata dopo 4 mesi controllando il TSH con dosaggi ultrasensibile di ultima generazione e delle frazioni libere degli ormoni tiroidei.Norscini.O. senza dare tireotossicosi.Ospedale di Macerata INTRODUZIONE Il trattamento della patologia non neoplastica tiroidea si è avvalso negli ultimi anni degli indubbi progressi delle conoscenze fisiopatologiche sulla funzionalità tiroidea che insieme alle nuove indagini diagnostico-strumentali ne hanno permesso un miglior inquadramento diagnostico e pertanto le indicazioni e le varie procedure terapeutiche hanno subito un incessante processo di ridefinizione. in genere i pazienti anziani e le donne in menopausa in cui tale terapia può aggravare una eventuale osteoporosi.Ospedale Macerata *U. di Medicina Nucleare .2 a 3 microgrammi per Kg di peso. La terapia “soppressiva” si basa sul principio di dare una dose sufficiente di ormone tale da inibire la produzione del TSH . La terapia su basa sulla somministrazione di L-Tiroxina a dosi soppressive. In caso di gozzi nodulari eutiroidei con segni di compressione e con controindicazioni alla terapia chirurgica si può valutare l’opportunità di una riduzione delle dimensioni con la terapia radiometabolica.

Il principio è basato sull’effetto terapeutico della radiazioni. isolamento e salvaguardia dell’integrità anatomica e della vascolarizzazione delle paratiroidi. L’intervento minimo comunemente accettato è quello di emitiroidectomia. se presente della piramide di Lalouette. Oggi si ritiene che la chirurgia tiroidea debba essere anche . • completa valutazione istologica • più facile gestione farmacologica. rispettando la branca 313 . Nel caso in cui esista un gozzo tiroideo interessante entrambi i lobi tiroidei.TERAPIA RADIOMETABOLICA La terapia con radioiodio I 131 sotto forma di ioduro degli ipertiroidismi risale agli anni 40. o nel caso in cui ad un nodulo cospicuo di un lobo .Nel caso che la dose calcolata superi il valore di 600 MBq e/o che non sia possibile garantire la protezione dei familiari e della popolazione dalla radiazioni è obbligatorio per legge il ricovero in ambiente protetto per poter effettuare tale terapia. Le indicazioni assolute alla terapia chirurgica sono rappresentate da: • Citologia sospetta o dubbia ( soprattutto se il nodulo è unico o se si tratta di soggetti giovani) • deviazione o compressione tracheale. si associno dei noduli multipli del lobo controlaterale si dovrà proporre l’intervento di tiroidectomia totale. da allora al mondo sono stati trattati oltre un milione di persone per cui al momento questo tipo di terapia è considerato sicuro ed efficace. in primo luogo quelle beta che determinano necrosi cellulare. TERAPIA CHIRURGICA La condotta terapeutica chirurgica deve tendere a: • evitare recidive. isolamento e salvaguardia dell’integrità anatomica e della vascolarizzazione delle paratiroidi. distruzione dei follicoli e quindi fibrosi.( o lobectomia extracapsulare) Esso consente di asportare monolateralmente tutto il tessuto tiroideo e di escludere “ab initio” la necessità di dover ritornare chirurgicamente sulla regione con rischio operatorio di complicanze assai più elevato. LOBECTOMIA ED EVENTUALE ISTMECTOMIA TOTALE EXTRACAPSULARE: Asportazione totale extracapsulare del lobo tiroideo e dell’istmo tiroideo compresa l’eventuale piramide di Lalouette. con conseguente reazione infiammatoria. • gozzo cervico-mediastinico Le indicazioni relative alla terapia chirurgica sono: • Disturbi soggettivi di compressione • disturbi soggettivi disfagici • citologia inadeguata • inestetismi del gozzo La tipologia di interventi chirurgici effettuati per patologia benigna tiroidea è costituita da: TIROIDECTOMIA TOTALE EXTRA CAPSULARE: Asportazione totale extracapsulare della tiroide compresa l’eventuale piramide di Lalouette.il più possibile “radicale” e pertanto viene dai più accettato il concetto che siano da proscrivere interventi di enucleoresezione o lobectomia parziale. previa individuazione del nervo ricorrente. In casi di noduli di grosse dimensioni può essere utile associare l’asportazione dell’istmo tiroideo e. rispettando la branca esterna del nervo laringeo superiore. nella patologia benigna della tiroide . previa individuazione del nervo ricorrente.

certi di avere accidentalmente leso. Si dovrà ovviamente prevedere un esame istologico estemporaneo dei noduli presenti nel lobo tiroideo. la funzionalità ormonale e scintigrafica. l’esistenza di fenomeni compressivi tracheali e mediastinici. dal punto di vista funzionale è presente solitamente un eutiroidismo. e comunque l’eventuale reintervento per recidiva sul lobo residuo avverrebbe in un terreno dove non esistono particolari problemi cicatriziali in quanto nessun atto chirurgico è stato performato nel corso della loboistmectomia 314 . GOZZO PLURINODUARE MONOLATERALE IPO O EUTIROIDEO Da un punto di vista anatomo-patologico la degenerazione nodulare è un processo che coinvolge tutta la ghiandola tiroidea e quando si presenta in modo localizzato o uninodulare è perché di solito esso è in uno stadio precoce. l’età ed il sesso del paziente. mentre per l’ipertiroidismo bisogna valutare attentamente se la patologia è diffusa a tutta la ghiandola (morbo di Basedow) ovvero ci troviamo di fronte ad un nodulo iperfunzionante (adenoma di Plummer). in caso di recidiva. la citologia e la valutazione estetica. Comunque siccome. non è prevedibile il lasso di tempo in cui essa interesserà l’altro lobo. e se l’eventuale terapia medica sostitutiva potrà inibire la progressione della degenerazione nodulare a tutta la ghiandola è corretto nel caso si abbia un gozzo monolaterale effettuare un intervento di Loboistmectomia totale extracapsulare . durante la prima lobectomia. il reintervento sul doppio residuo tiroideo è particolarmente indaginoso e foriero di gravi complicanze.esterna del nervo laringeo superiore. TIROIDECTOMIA SUBTOTALE: Loboistmectomia totale extracapsulare del lobo principalmente interessato e resezione subtotale del lobo controlaterale. Si può praticare di necessità la Tiroidectomia subtotale solo nel caso in cui . Naturalmente l’ipotiroidismo rappresenta un’indicazione assoluta alla terapia sostitutiva. ovvero possono a volte essere delle cisti emorragiche o adenomi tiroidei. Essi possono essere rappresentati da follicoli fusi tra loro o ingranditi e ripieni di colloide.Tuttavia la terapia medica non è da riservare solamente ai gozzi che presentano un’alterazione della funzione tiroidea ma anche a quelli eutioridei per impedirne l’ulteriore accrescimento. . in questo caso viene utilizzata terapia sostitutiva solitamente con L-Tiroxina. TRATTAMENTO Noduli tiroidei si possono frequentemente formare anche in una ghiandola normale con un parenchima omogeneo. perché una tiroidectomia totale sarebbe un intervento sproporzionato ed esporrebbe a rischi di complicazioni inutili. L’indicazione al trattamento chirurgico deve scaturire da una valutazione multifattoriale quale il numero e volume dei noduli.tenendo conto che la patologia è diffusa a tutta la ghiandola e che nel suo contesto si potrebbe celare un nodulo maligno o che in seguito un nodulo non asportato potrebbe degenerare in senso neoplastico o autonomizzarsi . Un gozzo eutiroideo di modeste dimensioni che non dia luogo a fenomeni compressivi e che sia sicuramente benigno non necessita di nessun trattamento specifico ma solo di un’attenta sorveglianza. Nessuna altra indicazione a tale intervento sussiste in quanto. monolateralmente il ricorrente o di non aver rispettato l’integrità anatomica o la vascolarizzazione di almeno una paratiroide. ma può essere presente anche un ipertiroidismo ovvero un ipotiroidismo. GOZZO PLURINODUARE DIFFUSO IPO O EUTIROIDEO Nel caso in cui si opti per la terapia chirurgica. l’intervento di elezione è sicuramente costituito dalla Tiroidectomia totale extracapsulare. Generalmente la patologia nodulare tiroidea è diffusa a tutta la ghiandola.

Rispetto alle tecniche chirurgiche è indicato nei soggetti anziani o con controindicazioni all’intervento In ogni caso il trattamento chirurgico di lobo-istmectomia se la lesione è monolaterale o di tiroidectomia totale se sussiste una adenomatosi diffusa oppure un adenoma solitario in un gozzo policistico rappresenta a nostro parere il trattamento di scelta specialmente se ci troviamo difronte ad un paziente in giovane età. con una sintomatologia compressiva. Tra le complicanze di scarsa rilevanza si segnala l’esistenza di un’algia nella sede dell’inezione irradiantesi alla regione preauricolare ed occipitale omolaterale. successivamente una necrosi nodulare con probabile calcificazione dello stesso. una soffusione emorragica perilesionale ed una febbricola reattiva . Interventi tipo enucleoresezioni e lobectomie parziali sono da proscrivere perché la presenza di un residuo tiroideo eccessivo espone ad una elevata possibilità di recidiva. Un discorso a parte è costituito dall’alcoolizzazione percutanea di un nodulo isolato iperfunzionante tiroideo. Secondo alcuni autori nel 6% dei casi sono state riscontrate recidive. che rifiuti la terapia radiometabolica ovvero se ci troviamo di fronte ad una donna che ha intenzione nel breve periodo di programmare una gravidanza. Il principale vantaggio rispetto alle terapie farmacologiche e radiometaboliche è rappresentato dal fatto che tale procedura non determina mai un conseguente ipotiroidismo. Prima del trattamento bisogna essere assolutamente certi (agoaspirato) della benignità della lesione e bisogna effettuare una preparazione farmacologia con beta-bloccanti e antitiroidei per sventare un’eventuale crisi tireotossica. Ipertiroidismo da gozzo multinodulare tossico Si utilizza lo Iodio131 sotto forma di ioduro Dose al bersaglio 150-300 Gy Indicazioni: Terapia di elezione nell’anziano Gozzo senza indicazioni chirurgiche Rifiuto all’intervento Controindicazioni all’intervento Controindicazioni: Associazione di noduli con sospetto di malignità Gravidanza Allattamento 315 .una trombosi dei vasi intra e perinodulari. Altre rare complicanze sono la trombosi della vena giugulare interna e l’ascessualizzazione della lesione. GOZZO PLURINODUARE DIFFUSO O MONOLATERALE IPERFUNZIONANTE A differenza del gozzo plurinodulare eutiroideo od ipotiroideo il trattamento chirurgico oltre alle indicazioni generiche soprariportate. Si attua attraverso l’inoculazione intranodulare di etanolo sterile al 95% che determina una necrosi coagulativa . ha quella costituita dalla necessità di debellare la patologia ipertiroidea altrimenti refrattaria alla terapia medica inibitoria o radiometabolica Da ricordare che la terapia medica è preparatoria all’intervento chirurgico che va eseguito in eutiroidismo.primaria. Ma Il vero rischio è rappresentato dalla disfonia per paralisi ricorrenziale dovuta ad effetto neurolitico diretto dell’alcool stravasato oppure ad una compressione indiretta del nervo da parte di un ematoma perilesionale. Naturalmente allorquando gli adenomi iperfunzionanti siano di piccole dimensioni è possibile effettuare un trattamento esclusivamente farmacologico od eventualmente radioterapico .

il propitioruacile richiede almeno 4somministrazioni die. Se persiste l’ipertiroidismo dopo 1 anno di terapia passare a terapie alternative o radioiodioterapia o chirurgica. ma è preferito in gravidanza.5mg/kg/die) Propiltiouracile 50mg ogni 6 ore (bambini 5mg/kg/die). se presente esoftalmo 150-200 Gy Indicazioni: recidiva dopo trattamento farmacologico allergia ai tireostatici controindicazioni o rifiuto all’intervento esoftalmopatia pregressa tiroidectomia trattamento di prima scelta negli USA Elevati valori di TRAb Controindicazioni: Associazione di noduli con sospetto di malignità Gravidanza Allattamento 316 . Ipertiroidismo da morbo di Basedow: Si utilizza lo Iodio131 sotto forma di ioduro dose al bersaglio 80-120 Gy.Età inferiore a 18 anni (relativa dopo opportuna valutazione del rapporto rischi benefici) Tireotossicosi senza ipertiroidismo Gozzo di notevoli dimensioni Ipertiroidismo da adenoma tossico Si utilizza lo Iodio 131 sotto forma di ioduro Dose al bersaglio 150-300 Gy Indicazioni: terapia di elezione nell’anziano Controindicazioni: Gravidanza Allattamento Nodulo con sospetto di malignità Età inferiore a 18 anni (relativa dopo opportuna valutazione del rapporto rischi benefici) Tireotossicosi senza ipertiroidismo Nodul1 di notevoli dimensioni MORBO DI BASEDOW Negli ipertiroidismi la terapia medica trova in Europa un’indicazione di prima scelta nel morbo di Basedow. il metimazolo può essere somministrato una volta al giorno. mentre viene utilizzata nel gozzo nodulare tossico e nell’adenoma tossico in preparazione all’intervento chirurgico. Antitiroidei: derivati della tiourea Quelli utlizzati sono il metimazolo ed il propiltiouracile L’efficacia è uguale. Ridurre la posologia dopo 6-8 settimane nel caso del metimazolo e 6-12 settimane nel caso del propiltiouracile dopo aver dosato le frazioni libere. Posologia di attacco: metimazolo: 30mg (bambini 0.

Età inferiore a 18 anni (relativa dopo opportuna valutazione del rapporto rischi benefici) Tireotossicosi senza ipertiroidismo Gozzo di notevoli dimensioni TIROIDITE DI HASHIMOTO Le attuali vedute implicano il trattamento in caso di ipertiroidismo con beta bloccanti e/o derivati della tiourea e in caso di ipotiroidismi con L-tiroxina Nell’eventualità di eutiroidismo si mantiene un atteggiamneto di osservazione. in casi selezionati è proponibile l’intervento chirurgico TIROIDITI NON AUTOIMMUNI TIROIDITE SUBACUTA DI DE QUERVAIN E’ una rara forma di flogosi tiroidea ad eziologia incerta anche se sembra la causa virale la più probabile.E’ pertanto indicata la tiroidectomia totale anche se dal punto di vista pratico essa risulta molto indaginosa e con un incremento delle eventuali complicanze. Analogo discorso va fatto per la tiroidite purulenta acuta e le tiroiditi da nocardia. La recidiva viene definita clinica se la si può palpare. non di farmaci antitiroidei perché l’ipertiroidismo eventuale è causato da un momentaneo aumento della dismissione di ormone tiroideo e non da un’iperproduzione. Nel caso in cui l’agoaspirato non riesca a distinguere con sicurezza l’infiltrazione linfoplasmatica autoimmune da un linfoma. da segnalare la possibilità che la ripresa della malattia tiroidea possa accompagnarsi ad una neoplasia e pertanto è 317 . In questa sede potremmo sinteticamente affermare che nel determinare la recidiva molteplici fattori vengono chiamati in causa: fattori intrinseci alla patologia di base. coccidioimicosi in ogni caso dopo un primo trattamento medico se gli esiti lo richiedessero è opportuno un trattamento chirurgico di tiroidectomia totale. La sintomatologia con cui si presentano è varia e dipende dalla localizzazione del gozzo. fattori correlati al paziente ed all’ambiente. TIROIDITE DI RIEDEL Si tratta di una tiroidite cronica sclerosante con coinvolgimento dei tessuti molli extratiroidei e la tiroide assume una consistenza lignea con fenomeni compressivi rilevanti con l’agoaspirato o in estemporanea è impossibile distinguere l’evoluzione fibrosante del Riedel da un carcinoma anaplastico. tubercolare. naturalmente la sua frequenza dipenderà anche dall’accuratezza diagnostica tanto che nelle varie statistiche si va dal 2% al 30%. GOZZO RECIDIVO Il gozzo può recidivare dopo intervento chirurgico per diversi motivi. la diagnosi si effettua con l’agoaspirato e non necessita di trattamento chirurgico. ALTRE TIROIDITI La localizzazione tiroidea dell’Aids è un evento raro ma possibile e naturalmente è trattabile in prima istanza con terapia medica specifica e solo se la lesione è inveterata l’infiltrazione linfo-plasmacellulare è importante si deve attuare una tiroidectomia totale. tecnica chirurgica di prima istanza non adeguata assenza della profilassi post-operatoria con Ltiroxina. rimane subclinica se è evidenziabile solo ecograficamente. in parte già precedentemente approfonditi e discussi. candida albicans. la terapia prevede l’uso di steroidi e betabloccanti. la diagnosi differenziale con le forme batteriche è difficile. Nelle forme ascessualizzate trova indicazione il drenaggio chiurgico dell’ascesso.

Reintervenire su tessuto cicatriziale è sempre più indaginoso e complesso e ci si espone con più facilità alle complicazioni. se non trattato tali sintomi tendono ad aggravarsi fino a configurare una vera sindrome compressiva mediastinica con l’aggiunta della Sindrome di compressione dell’ortosimpatico di Claude-Bernard-Horner e con l’edema a mantellina per compressione della vena cava superiore. Il trattamento è chirurgico anche se la neoformazione è asintomatica per le motivazioni precedentemente esposte. Nei casi sintomatici il primo sintomo è solitamente tra il 50-70% dei casi una dispnea insorgente dapprima sotto sforzo poi anche a riposo. per accedere al gozzo recidivo è consigliabile un accesso laterale tentando di cadere in un tessuto che non sia stato maneggiato durante il precedente intervento Naturalmente l’asportazione dovrà essere extracapsulare. segni di compressione meccanica (soprattutto mediastinica). A seconda di come embriologicamente il gozzo si sia formato e attraverso quali fasce di minoris resistentiae sia passato dal collo al mediastino: classifichiamo il gozzo dal rapporto che intercorre con i tronchi sovraaortici in Prevascolari e Retrovascolari. d’altro canto nei gozzi mediastinici ectopici puri si ha una vascolarizzazione originantesi direttamente dai vasi endotoracici come l’aorta. Le indicazioni al reintervento sono oltre alla possibile neoplasia anche. ipertiroidismo e danno estetico. E’ quasi sempre possibile riutilizzare il precedente accesso resecando la precedente cicatrice. Naturalmente si effettuerà la tiroidectomia totale perché gli interventi parziali espongono al rischio di recidive che sono oltremodo gravate dalla probabilità di determinare lesioni 318 . l’anonima o la mammaria interna. una disfagia 20% o una disfonia 10-20%. ancora più raramente si assiste ad una basedowificazione oppure all’esistenza di un adenoma di Plummer. con attenzione a riconoscere e preservare le paratiroidi. tenendo presente che questi ultimi rappresentano una rarità. anche se questa tende ad avvicinarsi al torace.. Un gozzo viene denominato cervico-mediastinico allorquando più del 50% della tiroide è alloggiata in sede endotoracica. Tale patologia diventa una grave urgenza allorquando delle emorragie intraparenchimali possono far precipitare la situazione e le chance di sopravvivenza si riducono anche operando d’urgenza. GOZZO RETROSTERNALE E’ propriamente definito gozzo retrosternale quello situato contemporaneamente in sede cervicale ed endotoracica che presenta una vascolarizzazione comune tra la porzione cervicale e quella mediastinica. Tale patologia rappresenta d’altro canto il 20% tra tutte le possibili masse mediastiniche. Quindi l’ipertiroidismo è piuttosto raro ma pur sempre più frequente dell’ipotiroidismo. altre volte esordisce con una tosse nel 15%. identificare i suoi rapporti con la tiroidea inferiore il ricorrente .sempre opportuno associare alle altre indagini diagnostiche un agoaspirato. Dal punto di vista anatomico ci ritroviamo frequentemente di fronte ad un gozzo colloidocistico ma nel 3-7% dei casi a seconda delle statistiche abbiamo neoplasie maligne. Si definisce gozzo plongeant quando una ipertrofia tiroidea in sede cervicale si approfondì per 2-3 cm al disotto del giugulo in paziente supino e con collo iperesteso. Nel 15-20% dei casi esso risulta asintomatico mentre nell’80% dei casi è possibile rilevare una massa palpabile cervicale. La frequenza del gozzo retrosternale è tra il 2 e 25% di tutti i gozzi a seconda degli autori a nostro parere il valore medio del 7-8% è quello più rispondente alla realtà oggettiva.

intrapericardici e perfino intracardiache. gli interventi per gozzi mediastinici ectopici puri o i reinterventi in cui la recidiva su residuo tiroideo è in sede endotoracica. endotracheale o endobronchiale. GOZZO ECTOPICO Abbiamo già accennato al gozzo ectopico mediastinico. La sternotomia complementare (split sternale o la sternotomia longitudinale totale) è necessaria nei gozzi voluminosi. COMPLICANZE COMPLICANZE AL TRATTAMENTO MEDICO • agranulocitosi specie nei primi 3 mesi • panemocitopenia (controllare periodicamente la crasi ematica • rash cutanei con prurito (si utilizzano gli antiistaminici) 319 . la sternotomia e la toracotomia sono necessarie per poter essere radicali in tale patologia. basedowificarsi o essere sede di adenomi iperfunzionanti. Anche aldilà dei gozzi plongeant nel 90% dei casi è possibile l’asportazione totale della tiroide per via cervicotomica. In questo caso il trattamento è chirurgico in rari casi la via d’accesso può essere cervicale ma. L’assenza di continuità tra il residuo cervicale e la massa mediastinica lo differenzia da un semplice gozzo recidivo. nonché quelle timiche. chirurgico ovvero endoscopico da riservare a queste rarissime entità nosografiche. La frequenza di tale patologia è variabile a seconda delle casistiche (2-16%) ed è anche in dipendenza della tecnica chirurgica che si utilizza quando si affronta un gozzo plongeant. Eccezionalmente si esegue una toracotomia d’emblee e sono candidati a tale trattamento soprattutto i gozzi retrovascolari di destra. La sede più frequente di ectopia tiroidea (talvolta in soprannumero rispetto ad una tiroide normalmente in sede) è lungo il tragitto embriologico del dotto tireoglosso dal forame cieco della lingua alla regione sottoiodea. infatti una tioridectomia totale in prima istanza permette la soluzione alla base di tale problematica. ora bisogna ricordare tutte le altre sedi di ectopia tiroidea che naturalmente possono diventare sede di gozzo o subire anche una degenerazione maligna. in presenza aderenze mediastiniche di tipo infiammatorio o neoplastico. il trattamento chirurgico di ablazione totale è quello di prima scelta e per il chirurgo Orl non presenta alcuna particolare difficoltà tecnica. GOZZO MEDIASTINICO DIMENTICATO La definizione di gozzo dimenticato la dobbiamo Massard e collaboratori che nel 1962 così definirono le masse mediastiniche di natura tiroidea che si evidenziavano dopo tiroidectomia subtotale bilaterale per gozzo plongeant. endoscopica e per immagini. rarissimamente anche latero-cervicale. periaortiche. A volte però la particolare conformazione definita a grappolo della tiroide determina può indurre anche il chirurgo coscienzioso a dimenticare nel mediastino una porzione di gozzo. Naturalmente Il gozzo mediastinico dimenticato darà ben presto segno di sé con la classica sintomatologia mediastinica ed oggi siamo avvantaggiati dalla RMN e TAC per fare una corretta diagnosi. in urgenza per insufficienza respiratoria ed in caso di emorragie intraoperatorie non dominabili per via cervicotomica. Diverso è il discorso di quelle rare ectopie tiroidee situate in sede endolaringea. molto spesso.ricorrenziali nel reintervento. Naturalmente attraverso un’attenta valutazione diagnostica: laboratoristica. Naturalmente il trattamento è solitamente radicale chirurgico. avvalendosi delle consulenze dei colleghi (cardio-chirurghi. chirurghi toracici e della medicina nucleare) sarà possibile in ogni caso stabilire quale sia il miglior trattamento: medico (farmacologico o radiometabolico). nei reinterventi per recidiva.

Si definisce come una accentuazione. tumefazione ghiandole salivari. ma rappresenta ancora una complicanza molto temibile della chirurgia del morbo di Basedow e dell’ipertiroidismo in genere. Si manifesta generalmente entro il primo anno. COMPLICANZE AL TRATTAMENTO RADIOMETABOLICO • Ipertiroidismo transitorio dopo terapia (controllabile con betabloccanti) • Scialoadenite (controllabile con stimoli alla salivazione) • Crisi tireotossica (rara) • Ipotiroidismo (effetto tardivo) • Peggioramento dell’esoftalmo (protezione cortisonica) • Non sono segnalate incidenze aumentate di cancro o leucemia. psicosi. CRISI TIREOTOSSICA ACUTA E’ rara. anche se la sua incidenza è maggiore negli anni successivi. alterazioni del gusto.• gozzo (da incremento del TSH) • necrosi epatica • altri effetti segnalati: febbre. elettroliti. diarrea.artralgie. potenzialmente letale. in un paziente ipertiroideo con elevazione della temperatura sopra i 38¡C bisogna sospettare una crisi tireotossica. La febbre rappresenta l’elemento caratteristico di questa affezione. Terapia: metimazolo 20mg/8h o propiltiouracile 150mg/6h per os o per sondino nasogastrico (preferibile il propiltiouracile perché blocca la conversione periferica da T4 a T3) ioduri 1-2gr/24h in perfusione ev oppure acido iopanoico 500mg/12h propanololo 1-2mg ev lenta Terapia di supporto : • cortisonica: idrocortisone 100 mg ev ripetutto ogni 8 ore per 300mg/die • idratazione: 5% destrosio. multivitamine • ipertermia: freddo. Uno dei diversi fattori determinanti lo status tiroideo è dato dalla quantità di tessuto rimasto in situ dopo 320 . sindrome nefrosiche. colostasi. Gli schemi di preparazione prevedono dosi piene di antitiroidei e di ioduro in modo da ridurre i tassi di T3 e T4 circolante e le riserve di iodotironine. della entità della tireotossicosi caratterizzata da febbre. E’ importante che il paziente giunga all’intervento nelle migliori condizioni metaboliche possibili con il raggiungimento dell’eutiroidismo. infertilità o malformazioni fetali • Rarissimi: ipoparatiroidismo e lesioni del ricorrente COMPLICANZE AL TRATTAMENTO CHIRURGICO Sono molteplici e verranno esaminate dettagliatamente. oltre alla vascolarizzazione della ghiandola. per cui. variazione del colore dei capelli con aplasie della cute (più raro con il metimazolo). ipoglicemia. Molti possono essere i fattori che rientrano nella genesi dell’ipotiroidismo postoperatorio. acetaminofene In caso di scompenso cardiaco: digossina copertura antibiotica eventuale plasmaferesi/ dialisi peritoneale IPOTIROIDISMO E’ una delle maggiori complicanze tardive. tachicardia accentuata e aggravamento di tutte le manifestazioni metaboliche. La preparazione preoperatoria con tali farmaci richiede in media sei settimane riducibili a quattro con l’uso di §-bloccanti.

Le cause che determinano una sua paralisi possono essere la sezione accidentale. Nei casi di bilateralità o di sovrapposta paralisi ricorrenziale omolaterale il quadro si complica e la disfonia diventa realmente grave. mentre più frequenti sono modici rialzi febbrili accompagnati da modesto edema e arrossamento della ferita. Rarissima è la lesione della branca interna sensitiva. Da ultimo è da segnalare che una cicatrizzazione dei piani profondi può determinare una paralisi tardiva 321 . INFEZIONI DELLA FERITA OPERATORIA Le infezioni raramente costituiscono un problema. decorre in stretto contatto con l’arteria tiroidea superiore per poi dirigersi medialmente per andare a terminare nel muscolo cricotiroideo. l’edema perineurale da ripetute manipolazioni. essa. l’insulto termico dovuta ad un’errata elettrocausticazione. a quel punto interventi endoscopici con infiltrazione e medializzazione cordale debbono essere tentati. determinando problemi di natura estetica della ferita e prolungamento della degenza. altro momento di rischio è costituito dalla separazione della tiroide dalla trachea nella sua porzione alta. La lesione può avvenire allorquando il chirurgo chiude i vasi del polo superiore. momento in cui è necessario essere minuziosi e coagulare i vasi il più vicino possibile al parenchima tiroideo. La branca esterna motrice innerva il muscolo crico-tiroideo. con l’esame stroboscopio la diagnosi si precisa divenendo evidenti gli asincronismi della propagazione dell’onda vocale. isolati e poi legati singolarmente. LESIONI DEL LARINGEO SUPERIORE Generalmente tale complicanza è sottostimata rispetto alla paralisi dovuta a lesione nella chirurgia tiroidea del nervo laringeo inferiore. Clinicamente la mancata tensione del muscolo cricotiroideo determina un’alterazione del timbro vocale con una riduzione delle performance vocali del paziente. L’endoscopia laringea permette l’evidenza di una mancata tensione di una corda vocale con la sua lieve abduzione. il suo stiramento per eccessiva trazione ghiandolare. in quanto si determinerebbe una paerestesia ed anestesia della base lingua. Comunque nelle casistiche più numerose una paralisi definitiva è presente nell’1% dei casi. l’azione tramatica di un drenaggio aspirativi. ipofaringe e laringe con gravi probemi alla deglutizione. Raramente la paralisi può essere bilaterale. dopo essersi staccata dalla branca interna. che essendo piuttosto voluminosa e staccandosi in sede alta (tra il grande corno dell’osso ioide e il corno superiore della cartilagine tiroidea). Nelle varie casistiche esiste una grande variabilità d’incidenza essendo dipendente tra l’altro anche dall’esperienza del chirurgo. La terapia è solamente foniatrica e logopedica per facilitare il compenso spontaneo che si ha quando il deficit risulti essere monolaterale. Questi fatti flogistici possono rendere non ideale il decorso postoperatorio.l’intervento chirurgico per ipertiroidismo. da notare che tale compenso è facilitato allorquando si ha cura di mantenere intatti i muscoli nastriformi pretiroidei. più frequenti sono le paralisi transitorie con possibilità di regressione tra 6 mesi ed 1 anno. pertanto è consigliabile che tale legatura non avvenga alla cieca.Anatomicamente il nervo laringeo superiore si divide in due branche esterna ed interna. LESIONI DEL LARINGEO INFERIORE E’ insieme all’ipoparatiroidismo la complicanza più frequente della chirurgia tiroidea. Si può avere la cosiddetta voce soffiata ed un grande affaticabilità. laddove avvenisse comunque le complicanze non sarebbero di poco conto. naturalmente tale lesione è molto invalidante per coloro che usano la voce per motivi professionali. è nettamente al di fuori del campo operatorio con rischio minimo di lesione. si effettui in stretta vicinanza al parenchima tiroideo ed i vasi vengano prima riconosciuti. meno frequentemente la reazione ischemizzante di un ematoma.

La posizione di tali ghiandole non è costante. due superiori e due inferiori. se invece la paralisi è in abduzione e la disfonia è marcata (ciò può accadere anche nelle forme monolaterali che non compensano) sono necessari interventi in microlaringoscopia per l’iniezione sottocordale di sostanze biocompatibili o grasso autologo che permettono il restringimento della rima glottica. in altri casi si sutura parte del muscolo omoioideo sul crico-aritenoideo per sfruttare i rami terminali dell’ansa dell’ipoglosso. polso e articolazioni metacarpo-falangee 322 . Nelle forme bilaterali in cui prevale l’insufficienza respiratoria per l’adduzione delle crode vocali. I primi disturbi a comparire sono le parestesie. Più raro è il caso in cui la diplegia permette un buono spazio respiratorio ed allora sarà più importante l’eventuale disfonia. IPOPARATIROIDISMO POST-CHIRURGICO Le ghiandole paratiroidi sono poste a stretto contatto con la faccia posteriore dei lobi laterali della tiroide. L’ipoparatiroidismo può essere dovuto a molti fattori tra i quali spiccano per la loro frequenza. Solitamente nelle paralisi monolaterali anche se l’emilaringe interessato permane immobile si ha un buon compenso dell’emilaringe controlaterale con discreti risultati fonatori. In altri casi si effettuano interventi di reinnervazione in microchirurgia per ripristinare la corretta motilità laringea sia con suture termino-terminali del nervo che con innesti di tronchi nervosi. Se si esclude la necessità di una tracheotomia d’urgenza di solito il trattamento è logopedico e si controlla nel tempo il paziente per valutare la possibile regressione della paralisi ricorrenziale. Nel 70% dei casi si osserva l’insorgere delle crisi tetaniche con crampi agli arti e spasmi. mentre nel secondo caso può essere una drammatica evenienza post-operatoria con dispnea acuta che rende necessaria una tracheotomia d’urgenza.del nervo. e la compromissione dell’apporto ematico alle paratiroidi lasciate in situ durante l’intervento. Lo spasmo “carpale” è una flessione involontaria di gomito. Nel primo caso essa è caratterizzata da disfonia. che del residuo spazio respiratorio. a ciò si aggiunga la conoscenza delle varianti anatomiche del decorso del nervo che addirittura a destra in rarissimi casi può non ricorrere. La prevenzione è rappresentata soprattutto dalla corretta metodica chirurgica della tiroidectomia che prevede il riconoscimento precoce del nervo e nel performare l’intervento nel modo più esangue possibile . l’asportazione accidentale di una o più paratiroidi. nella nostra esperienza. trovano indicazione diversi interventi e. L’uso intraoperatorio del neurostimolatore con il monitoraggio della muscolatura laringea anche se opportuno è piuttosto raro per gli alti costi La situazione clinica varia a seconda se la paralisi sia monolaterale o bilaterale. che permette una precisa valutazione sia della motilità laringea con la possibile associazione di una paralisi del laringeo superiore. L’ipoparatiroidismo temporaneo è definito come una transitoria richiesta di calcio per il trattamento della ipocalcemia sintomatica postoperatoria Per ipocalcemia sintomatica transitoria si intende un livello di calcio sierico al di sotto di 9 mg/dl con una sintomatologia che recede entro 180 giorni con trattamento sostitutivo. La diagnosi si fa attraverso la laringoscopia. sono in genere quattro. la aritenoidectomia con cordotomia posteriore al laser . oggi con fibre ottiche. Sembra superfluo ricordare che una laringoscopia dev’essere effettuata prima dell’intervento chirurgico e che in ogni caso devono essere programmati controlli laringoscopici a distanza onde documentare la corretta attività laringea e non farsi sfuggire paralisi tardive. Il periodo di tempo che intercorre tra l’intervento e l’esordio della sintomatologia può variare da un giorno ad una settimana.

LESIONI DEL DOTTO TORACICO Si tratta di complicanza rarissima nella chirurgia non neoplastica tiroidea essendo invece più frequente quando si tratti di svuotamenti latero-cervicali a sinistra. • Ritardate: Si definiscono tali quando si presentano entro 6 ore dall’ntervento chirurgico. La sintomatologia è legata alla sede della lesione. La terapia è subito 323 . potendosi avere un chiloma sovraclaveare se il vulnus è alto ovvero una linforrea intramediastinica se la lesione è molto bassa. noi. solitamente danno luogo ad ematomi anche sottodermici che possono causare se non evacuati tempestivamente in estetismi cicatriziali. Può determinare un grave stato settico. Si può verificare accidentalmente o in presenza di neoplasia tiroidea che infiltra la trachea o più raramente l’esofago. E’ dimostrabile la presenza di una ipocalcemia latente mediante la manovra di Chvostek (irritabilità del nervo faciale a stimoli meccanici) e con la manovra di Trousseau (spasmo carpale dato dall’arresto della vascolarizzazione del braccio). anche in questo caso. sono poco frequenti. facendo attenzione durante la dissecazione dei tessuti. naturalmente un trattamento medico prechirurgico e l’effettuazione di tiroidectomie totali in vece delle subtotali ha ridotto di gran lunga tale rischio che tuttora sussiste ed è importante.a cui si associa l’estensione delle interfalangee e l’adduzione del pollice (la cosiddetta “mano da ostetrico”). EMORRAGIE POST-OPERATORIE La chirurgia tiroidea è stata sempre considerata a rischio emorragico soprattutto quando si ha a che fare con gozzi iperfunzionati o il morbo di Basedow per la ricca rete vascolare di piccoli vasi sia venosi che arteriosi che si crea in tali patologie. Dal punto di vista clinico distinguiamo le emorragie in: • Precoci: Avvengono nell’immediato post-operatorio. Se si manifesta successivamente è necessario posizionare un drenaggio toracico sottovuoto ed eventualmente rimuovere i drenaggi delle logge tiroidee che potrebbero rifornire il pneumotorace. si deve riaprire la ferita e fare immediatamente un’accurata emostasi. sono solitamente determinate da rialzi pressori nel risveglio che fanno solitamente sanguinare arteriole del polo inferiore tiroideo che durante l’intervento dopo emostasi si retraggono nella loggia timica. Il trattamento chirurgico deve essere immediato. per evitare di dover fronteggiare situazioni di drammatica urgenza • Tardive: Hanno luogo dopo dodici ore dall’intervento. il comportamento clinico sarà condizionata dall’entità del sanguinamento. riconoscendo e legando separatamente i tronchi venosi ed arteriosi più importanti. Se la perforazione è minima può guarire spontaneamente o richiedere una sutura chirurgica PNEUMOTORACE Rara complicanza che può verificarsi durante tiroidectomia per gozzo immerso. PERFORAZIONI DELLA TRACHEA E DELL’ESOFAGO E’ una complicanza poco frequente. La si riconosce per il passaggio di aria o rispettivamente di saliva attraverso i tubi di drenaggio. riteniamo opportuno reintervenire anche per sanguinamenti di non eccessiva entità. Se immediatamente riconosciuta può essere riparata nel corso dell’intervento previa massima espansione polmonare. in special modo quelli del polo inferiore ed in ultimo posizionare con attenzione i drenaggi aspirativi nella loggia tiroidea al disotto dei muscoli pretiroidei. Da quanto detto risulta importane nella chirurgia tiroidea prevenire la possibilità di emorragia usando un’appropriata tecnica chirurgica.

nevralgia occipitale e disturbi visivi. nausea. bisognerà eliminare innanzitutto i fattori predisponenti locali e sistemici. Da ciò la necessità di effettuare le incisioni lungo le linee di elasticità e tensione della cute (le cosiddette linee di Langer) che sul collo coincidono con l’incisione di Cocker. laddove possibile si può usufruire delle metodiche della radiologia interventistica che prevedono l’embolizazione del dotto toracico. le perdite di sostanza gli ematomi le emorragie e le granulazioni sono molto importanti a livello locale. Una volta che si è instaurata una cicatrizzazione non perfetta si passerà al trattamento che solo in ultima analisi dovrà essere quello della terapia plastica chirurgica. come parimenti bisogna comportasi con i tubi di drenaggio. se possibile. E’ opportuna un’attenta medicazione della ferita. trovandoci sul collo. PROBLEMATICHE DA MALPOSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE E LESIONI AL PLESSO BRACHIALE E’ una rara complicanza dovuta al mal posizionamento del paziente sul letto operatorio.aggressiva e chirurgica e prevede se la lesione è alta dopo il drenaggio. La sutura cutanea sia intradermica. tendono tipicamente alla retrazione. Per quanto riguarda le cause sistemiche che si frappongono ad una corretta cicatrizzazione sono da segnalare le ipovitaminosi o ipoproteinemia da malnutrizione. che con agrphes o a punti staccati è da rimuovere il più precocemente possibile. tempo necessario affinchè i processi riparativi si siano definitivamente consolidati. altrimenti come per le linforee intramendiastiniche si effettua la legatura del dotto. Nelle suture è corretto usare materiale riassorbibile con poca reazione infiammatoria come i monofilamenti di Vicril. solo allorquando non si avranno esiti soddisfacenti è necessario eseguire la chirurgia plastica della cicatrice con lo scopo di modificarne le linee di tensione. la microangiopatia diabetica e l’età del paziente. infatti appena si è sicuri di aver scongiurato il pericolo di ematomi. in special modo nella chirurgia tiroidea. cefalea. L’ulteriore step è la crioterapia la laserterapia o la dermatoabrasione. può provocare degli stiramenti a carico dei muscoli cervicali e nucali che sono causa di cefalee muscolotensive che complicano non poco il decorso postoperatorio delle tiroidectomie. soprattutto se plongeant.. bisogna toglierli il più presto possibile e suturare meticolosamente il forame di uscita. della innervazione e gli esiti distrettuali di trattamenti radioterapici. Le cicatrici cutanee hanno solitamente caratteristiche diverse a seconda del distretto interessato nel nostro caso. si proverà sottoporre il paziente ad un ciclo di massaggi. Molti sono i fattori che ostacolano la cicatrizzazione tra questi la flogosi. In 324 . molto spesso infatti il chirurgo per ottenere un’adeguata esposizione del gozzo tiroideo. Analogamente si può avere un’iperestensione forzata del rachide cervicale con la classica sindrome del colpo di frusta con la possibile insorgenza nel post-operatorio di cerviacalgia. Per valutare correttamente l’esito cicatriziale bisogna attendere circa sei mesi. INESTETISMI CICATRIZIALI Non bisogna mai sottovalutare l’importanza dell’esito cicatriziale di una ferita chirurgica. perché l’inestetismo è ben visibile e la maggioranza dei pazienti operati è di sesso femminile. si tental’abboccamento del dotto alla vena giugulare o succlavia. si passerà eventualmente alla terapia cortisonica. Durante l’intervento è necessario non stirare troppo i margini della breccia chirurgica onde evitare necrosi ischemiche e conseguente guarigione per seconda intenzione. è più opportuna un’incisione ampia che dia un ottimo accesso al campo operatorio ed una guarigione per prima intenzione con preciso accollamento dei lembi cutanei che divaricare con forza la ferita. A livello locoregionale sono da tener presenti turbe della vascolarizzazione.

Peparini N. Endocrine Practice.73(9):761-8. gravati da un maggior numero di complicanze postoperatorie. Questo tipo di intervento offre il vantaggio . Total thyroidectomy: the evolution of surgical technique. invece. si può avere nel caso di: • neurofrassi o axonotmesi la completa restituito ad integrum della successiva paresi del presso brachiale. quando necessario. AACE Clinical Practice Guidelines for the Evaluation and Treatment of Hyperthyroidism and Hypothyroidism.ANZ J Surg. anche in questo caso l’abolizione del tono muscolare determinato dalla decurarizzazione è il primum movens della complicanza. prevengono le recidive locali e soprattutto gli interventi eseguiti in due tempi. CONCLUSIONI Il trattamento chirurgico del nodulo freddo unico si basa sulla lobectomia. Tromba L. Chir Ital. In presenza di patologia plurinodulare “tossica” e “non tossica”. l’alcoolizzazione del nodulo presenta ancora alcune limitazioni. Malignant thyroid nodules: comparison between color Doppler diagnosis and histological examination of surgical samples. Delbridge L. l’indicazione è ancora rivolta verso la lobectomia che evita il rischio del quadro clinico dell’ipotiroidismo tardivo post-exeresi o alla terapia radiometabolica . l’attenzione a non effettuare dei bruschi movimenti cervicali durante l’intervento tenendo presente che il paziente è decurarizzato sono sufficienti ad impedire l’insorgenza di tale evenienza. Falvo L. 1996. l’intervento chirurgico più appropriato è rappresentato dalla tiroidectomia totale. No. 1 January/February: 78-84 2. senza ulteriore indaginosa esplorazione della loggia già trattata chirurgicamente. eventualmente associata ad istmectomia. • neurotmesi con distruzione assonica completa la paralisi è permanente e si dovrà intervenire con innesti di tronchi nervosi dal nervo pettorale medio. 2. la presenza di turbe della coagulazione e anemia grave. 1995. 2002 Sep-Oct. Nel caso di un nodulo tiroideo scintigraficamente caldo o tiepido. Grilli P. Endocrine Practice. che evita di trascurare eventuali foci cellulari adiacenti alla lesione nodulare. vol. Attualmente. l’indirizzo chirurgico delle tireopatie tende all’esecuzione di resezioni ampie (tiroidectomie totali e subtotali) che. Marchesi M. di poter essere associato alla lobectomia controlaterale. 1: 54-62 3. 325 . toracico lungo o sottoscapolare. toracodorsale. AACE Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. come ad esempio il diabete mellito. 2003 Sep. A seconda della gravità della lesione nervosa.54(5):643-7. tenendo comunque presente che occorre instaurare un ciclo di fisioterapia con una prognosi di sei settimane. Un discorso a se stante meritano le lesioni del plesso brachiale determinate dallo stiramento laterale dell’arto superiore. Bisogna tener presente che tali complicanze sono favorite da fattori predisponesti congeniti od acquisiti che favoriscono la genesi dell’ischemia neuronale. BIBLIOGRAFIA 1. Berni A. per la loro maggiore radicalizzazione. Per la terapia della malattia di Plummer.ogni caso il corretto posizionamento del paziente. 4.

C. Monaco F. Tanaka S.N. 23 (2): 303-37 7. Surgery today.Otolaryngol Clin North Am 1996 Aug.133(2):180-5 21. Otolaryngol clin North Am. Lawrence W Jr. 705 . Ukkat J. Huiaki Shinya et al. and J. Measurament of thyroid size in epidemiologic surveys. A retrospective analysis of 538 patients.Surgery. Lodovico Rosato ed altri La Patologia chirurgica della tiroide e delle paratiroidi.A.J Surg Oncol. Diagnosis and management of patients with thyroid nodules. Thomusch O. Satta M. Endemic goiter Werner’s . Scrimshaw. Butler J. 303-326 Ed Minerva Medica 1975 10. Brauckhoff M. Sekulla C. 2001 Oct. The impact of surgical technique on postoperative hypoparathyroidism in bilateral thyroid surgery: a multivariate analysis of 5846 consecutive patients. Fernando Vargas Torcal .C. Dinges HP. Surgery.73(5):1642-3. pp 369-383. Results of preoperative ultrasound guided fine needle aspiration biopsy of solitary thyroid nodules as compared with the histology. Harvey HK: Diagnosis and management of the thyroid nodule.La patologia della tiroide. 1996. Shimizu K. 1993. Munoz . J. Pilar Perez Yuste. 2002 Jul. R. Biomed Pharmacother. Williams RJ. 2003 Feb.Thyroid Diseases Clinical Fundamentals and Therapy . 722-726 20.T. O’ Brien T.5. . 8. giugno 2000 9.56 Suppl 1:88s-91s. Lind P. Mikosch P. Patologia Chirurgica pp. Surgical considerations and approaches to thyroid cancer. 2000.Bocios en la infancia y adolescentia.S... Pan American Health. Club delle U. Endocrinol Metab Clin North Am. 1990: Apr. 13. Kresnik E.. Takao Kunori.Insegnamenti di Chirurgica vol 2 pp.14(1):46-52. Review. Endemic Goiter W H O Monograph Series N¡ 44. Kitagawa W. Wartner U. Heinisch M. Giovanni Marcozzi ed altri. Perez. Washington. Clark OH. 12. Soh EY. July.. 645-707 Ed Ambrosiana Milano 1981. Dunn and G.C. Video-assisted minimally invasive endoscopic thyroid surgery using a gasless neck skin lifting method—153 cases of benign thyroid tumors and applicability for large tumors. Akasu H. et al. Dralle H. Lindop G.CRC Press Boca Raton Ann Arbor London Tokyo . D.Ann Thorac Surg. Gharib H. Endemic Goiter and Cretinism: Continuing Threats to World Health : PAHO Scientific Publication 292 . 2002 May. 15. Luigi Gallone . Organization . Ermans A. Curr Opin Oncol. 16. Le malattie della tiroide. Web de endocrinologia pediatrica dicembre 2002 . Kaplan BJ. and E. . Weiss RE. Gaitan. Shapiro B.40(5):148-54.M. Ectopic thyroid tissue on the ascending aorta: an operative finding. pp 195-197 11. Review. The thyroid fifth edition chapter 34. 326 .. 25: 115-39 19. Hirai K. Geneva. 2002 Jan. 17. MacLennan. Gallowitsch HJ. Medeiros-neto (eds). Thyroid nodules: diagnosis and therapy.A. Management of nodular Goiters and their operative indications. 13: 711-724 14. 29 (4) 577-91 18. 2002. Machens A. Singer PA: Evaluation and management of the solitary thyroid nodule.E. 1960. Nuklearmedizin.Troncone L.Technique to endemic goiter surveys. Lado-Abeal J.80(3):157-70.. 6. 1974. An overview. Treatment of toxic solitary thyroid nodules: surgery versus radioactive iodine. 22.

primariamente vascolari e linfatiche. mentre dal punto di vista radiologico è possibile sospettare la natura disembriogenetica di tale patologia per il rapporto che talora dette neoformazioni contraggono con le strutture circostanti. CISTI MEDIANE E LATERALI DEL COLLO Rientrano nella cosiddetta patologia disembriogenetica delle logge cervicale. rappresenta una zona di passaggio per molte strutture. il terzo medio dell’osso ioide. Sono entità cliniche difficili da diagnosticare clinicamente. come nel caso dell’osso ioide per quello che concerne le cisti anteriori del collo. Le tumefazioni latero-cervicali sono per lo più espressione diretta dell’azione di noxae patogene. Un corretto inquadramento clinico è quindi la base per impostare sia una terapia mirata farmacologia sia chirurgica. di Otorinolaringoiatria Ospedale generale di zona “S. per le quali sono necessarie differenti esami diagnostici e diverse modalità di terapia. più spesso espressioni di ascessi o processi infetivi delle prime vie aereo-digestive. le dimensioni possono variare in base all’età ed al numero di episodi flogistici cui sono andate incontro. de Campora. Giovanni Calibita” Isola Tiberina . sia in seguito all’azione di agenti esterni che per cause sistemiche. La terapia è esclusivamente chirurgica ed occorre asportare. Ricordiamo come solamente la patologia infettiva. un minuzioso esame clinico del paziente oltre ad una idonea conoscenza degli esami emato-chimici e radiologici da richiedere. 327 . a seconda della loro eziopatogenesi. Risulta quindi determinante una corretta anamnesi. che dall’estremo cefalico si dirigono verso il torace ed il resto del corpo umano. a quadri sintomatologici molto diversi tra loro. ma sempre solitarie. Radici U. possa essere responsabile di più del 70% delle tumefazioni latero-cervicali. nel caso delle cisti mediane. la quale necessariamente non può prescindere da una accurata strategia diagnostica. La diagnosi è spesso agevolata dall’età della comparsa.O. M. vengono distinte in base alla localizzazione anatomica (regione mediana e laterale) e rappresentano migrazioni incomplete o residui branchiali dello sviluppo embrionale.Roma Il collo. per la sua collocazione topografica. Questa varietà di strutture può dar luogo. Tali neoformazioni possono apparire talvolta multiloculate.LE TUMEFAZIONI CERVICALI NON ONCOLOGICHE: INQUADRAMENTO GENERALE L. TUMEFAZIONI DI ORIGINE INFETTIVA DEL COLLO Le tumefazioni latero-cervicali di origine infettiva. sono talvolta siti di infezione primaria. come secondarie a patologie infiammatorie od in alternativa come espressione di una patologia malformativa su base disembriogenetica (cisti e fistole anteriore e laterali del collo). anamnesticamente viene riferita una neoformazione che sporadicamente manifesta flogosi intermittenti. tuttavia tali tumefazioni possono essere grossolanamente distinte. Cosi’ come per la patologia neoplastica anche per quella non neoplastica è possibile sospettare la causa della tumefazione a seconda del livello linfonodale in cui è localizzata la tumefazione.

molte infezioni sono sostenute da flora mista.L’infezione degli spazi parafaringei. Prevotella. con eventuale dispnea e stridore. E’ inoltre possibile la propagazione dell’infezione lungo la guaina della carotide verso il basso. o gli ascessi oro-faringei possono assumere talvolta aspetti drammatici. la trombosi del seno cavernosi e l’ascesso cerebrale. tuttavia si rende necessario l’intervento. Porphyramonas e Fusobacterium. la diffusione avviene per dissezione degli spazi fasciali o per estensione diretta da altri spazi comunicanti all’interno del collo. in quanto la raccolta purulenta può causare l’ostruzione delle prime vie aeree o propagarsi per contiguità al mediastino o alle logge latero-cervicali. può talvolta precedere l’infezione degli spazi laterali del collo. Le manifestazioni cliniche sono tipiche da disagio infettivo: febbre. La rottura della carotide è una eccezionale complicanza dell’infezione degli spazi parafaringei laterali. con la manifestazione di segni tipici da mediastinite. e viene in genere annunciata da deficit dei nervi cranici multipli. leucocitosi. Altri segni e sintomi sono rappresentati da rigidità cervicale. cui può seguire in casi limitati. occasionalmente. per quanto la pervietà stessa delle vie aeree possa non risultare minacciata a breve termine. Le indagini radiologiche. od orofaringea. Risultano particolarmente predisposti i soggetti diabetici ad infezioni di questo tipo. oltre ad offrire connotati tali per cui risultano essenziali per l’individuazione del corretto percorso terapeutico. 328 . cui è associata una mortalità del 50%. Il tipo di trattamento più idoneo è rappresentato dal mantenimento della pervietà delle vie aeree e dal drenaggio chirurgico. peptostreptococcus. ed algie cranio-cervicali con sporadica associazione di disfagia od odinofagia. al fine di evitare pericolosi drenaggi spontanei all’interno delle vie aeree. La propagazione per via linfatica o la trombosi settica delle vene del distretto cervicale superiore. la mediastinite e l’ostruzione acuta delle vie aeree. permettono di localizzare la sede di infezione. Gli agenti eziologici più comuni delle infezioni delle regioni profonde del collo sono: Streptococcus pyogenes. con conseguenze potenzialmente drammatiche come la polmonite secondaria ad aspirazione. rappresentate essenzialmente dalla TC. la trombosi del seno laterale. l’embolia polmonare settica. la maggioranza dei batteri è sensibile ad un’associazione di penicillina G e metronidazolo o all’ampicillina-sulbactam. La conseguenza più comune è la trombosi settica della vena giugulare.

dal lobo parotideo profondo e dal ventre posteriore del muscolo di gastrico. dalla faccia interna della branca montante della mandibola. b) loggia pre-stiloidea Tale spazio anatomico è in rapporto. • nervo agricolo-temporale (che si dirige alla loggia parotidea dopo aver circondato. La sua faccia mediale è costituita dal muscolo costrittore superiore della faringe e dalla loggia tonsillare. infine.Ospedale Generale “S. o lo attraversa.LE NEOFORMAZIONI DELLO SPAZIO PARAFARINGEO M. l’esterno al collo del condilo). esso è delimitato dai setti sagittali di Sharpy. dall’avanti all’indietro. quella laterale. • arteria mascellare interna (che dal collo del condilo. con la fascia perifaringea e con la faringe.Giovanni Calibita” Fatebenefratelli Isola Tiberina . La loggia retro-faringo-esofagea contiene alcune arteriose provenienti dall’arteria faringea ascendente ed alcune formazioni linfoghiandolari (linfonodi di Gillette) posti simmetricamente ai lati della linea mediana. il collo del condilo mandibolare).Roma INTRODUZIONE E CENNI DI ANATOMIA Lo spazio parafaringeo possiede la forma di una piramide con la base posta in corrispondenza della base del cranio ed il vertice a livello del gran corno dell’osso joide. Lo spazio parafaringeo è diviso da piani fasciali in tre distretti. U. dopo aver ricevuto la chorda timpani). dal dietro in avanti.C. medialmente. a) loggia retro-faringo-esofagea Essa è compresa tra la fascia pre-vertebrale ed il muscolo costrittore della faringe. circoscrive il margine inferiore del muscolo pterigoideo esterno. Radici. de Campora. • nervo alveolare inferiore (che penetra nel canale mandibolare). attraverso il tunnel stilo-mandibolare e con la mandibola per il tramite delle seguenti strutture: • muscoli pterigoidei (l’interno si addossa alla branca della mandibola. L. medialmente ai nervi alveolare inferiore e linguale). • il ganglio otico (posto in alto. Lateralmente è in relazione con il lobo profondo della parotide. La parete posteriore è. senza interposizione di strutture degne di nota.O. Sui lati. di ORL . • nervo linguale (che si dirige alla regione sotto-joidea. rappresentata dal rachide cervicale e dai muscoli pre-vertebrali. come detto. 329 . dal muscolo pterigoideo interno. Tale suddivisione avviene ad opera del setto stilo-faringeo e dei due setti sagittali (setti di Sharpy) talchè lo spazio parafaringeo risulta distinto in: • loggia retrofaringo-esofagea • loggia pre-stiloidea • loggia retro-stiloidea. per portarsi sulla superficie esterna del muscolo stesso). passando al di sotto del legamento sfeno-mandibolare.

Per ciascuna sottosede sono possibili neoplasie peculiari in relazione al tipo di strutture anatomiche in esse contenute Tra i tumori della loggia retro-faringo-esofagea sono rilevanti i lipomi (e i più rari liposarcomi) ed i neurinomi. dalla presenza di una capsula limitante e non possiedono atteggiamenti infiltranti nei confronti delle strutture anatomiche circostanti. Da segnalare le tumefazioni neoplastiche ad origine dai linfonodi (adenoflemmoni . che possiede mere funzioni di riempimento ed ammortizzamento. come noto. i tumori neurogenici e quelli lipogenici. c) loggia retro-stiloidea Essa è delimitata anteriormente dal legamento stilo-faringeo e postero-medialmente dai setti sagittali di Sharpy. comportando una lentissima crescita ed una progressiva dislocazione degli organi circostanti. Subito al di dietro della carotide ma accollato alla fascia pre-vertebrale si trova il tronco del simpatico cervicale.Sulla parete laterale di questo spazio sono inoltre presenti i muscoli peristafilino esterno ed interno diretti al velo del palato. il nervo vago (X).linfomi . L’esordio clinico di tali neoplasie non è condizionato dalle caratteristiche istopatologiche essendo del tutto specifico e a carattere squisitamente meccanico (tumefazione. il nervo glossofaringeo (IX) ed il nervo ipoglosso (XII). Nella maggior parte dei casi trattasi di tumori benigni che ripetono la strutture tipica dei tessuto d’origine. schwannomi maligni. l’arteria palatina ascendente. viceversa. può essere sede di un processo neoplastico. Vanno inoltre senalate le neoplasie vascolari che dall’asse giugulo-carotideo. Peculiari della sede i tumori ad origine dal rachide cervicale (cordomi. Nella sua parte inferiore è possibile evidenziare l’arteria facciale ed il suo ramo collaterale. anche se in misura minore. in particolare). Decorrono nella loggia il nervo accessorio spinale (XI). trovano nella loggia retro-stiloidea. calcificazioni del legamento longitudinale anteriore. angiomi). ANATOMIA PATOLOGICA Da quanto fin qui descritto emerge evidente la molteplicità delle componenti anatomiche degli spazi parafaringei. naturale evoluzione (chemodectomi. rende ragione della scarsità e della aspecificità della sintomatologia di queste 330 . osteofitosi). paragangliomi). di colorito giallastro. per i naturali rapporti anatomici descritti in precedenza. compressione. la quasi totalità delle tumefazioni è rappresentata da tumori neurogenici benigni (neurinomi. Rappresentati. Rare le segnalazioni di ascessi ossifluenti TBC (ascessi “freddi” di Pott). A carico dello spazio pre-stiloideo. ganglioneuromi. le neoplasie più rappresentate sono quelle ad origine salivare. La struttura più importante in essa contenuta è il fascio nervovascolare del collo. Essi sono caratterizzati da un lento accrescimento. A carico della loggia retro stiloidea. dislocazione). INTERPRETAZIONE DEI SINTOMI CLINICI IN CHIAVE DIAGNOSTICA La natura prevalentemente benigna delle neoformazioni dello spazio para-faringeo. neurofibromi. dal lobo parotideo profondo (adenoma pleomorfo. ciascuna delle quali. simpaticoblastomi. La loggia contiene un tessuto adiposo molle.metastasi).

fluttuante nelle masse asessuali. La palpazione digitale fornirà diverse indicazioni a seconda della natura della massa (molle nei lipomi.). l’evoluzione verso la parete laterale della faringe trova solo ostacolo relativo in un esile strato muscolare e nella fascia peri-faringea. associata ad una tumefazione di tutta la parete laterale della faringe retro-tonsillare. che diviene manifesto solo quando il loro volume abbia raggiunto dimensioni considerevoli. conservata in tutte le masse di natura benigna è abolita nei tumori maligni ed in quelli a partenza dal rachide cervicale (cordomi. a) tumori retro-faringei Le neoformazioni primitive del distretto retro-faringeo. ossificazioni. L’esteriorizzazione della neoformazione si rende possibile solo nel caso in cui il tumore si estenda in basso oltre un piano orizzontale passante per l’osso joide (lacuna muscolare tra il margine anteriore del muscolo SCM e muscoli pre-tiroidei). pertanto. quando cioè le dimensioni stesse della neoformazione costituiscono ostacolo meccanico al fisiologico funzionamento del distretto orofaringeo e/o producano deformazioni spiccate della morfologia regionale. quasi sempre di natura benigna. ostruzione tubarica con autofonia ed ipoacusia di tipo trasmissivo. Tra i sintomi soggettivi possono trovar luogo modeste ma progressive turbe della respirazione nasale e della deglutizione. Il palato molle è dislocato anteriormente e la sua motilità è variamente compromessa. Peraltro.neoplasie. per un accrescimento molto lento e graduale. 331 . la loro pressoché costante benignità rende i sintomi neurologici assolutamente rari (le fibre nervose vengono dislocate ma rispettate). ecc. in senso di corpo estraneo faringeo e in turbe della risonanza vocale (voce batracica). E’ evidente. SCM) e dalla parotide. Sebbene i tumori di tale sede anatomica siano nella maggior parte dei casi di tipo neurogeno. digastrico. mentre la evoluzione verso la cute è ostacolata da uno spesso strato muscolo-aponeurotico (mm. stilo. La povertà iniziale del corteo sintomatologico fa si che la diagnosi di una neoformazione parafaringea sia. a livello del solco retro-angolo-mandibolare. l’ispezione endoscopica del rinofaringe e del mesofaringe conducono immediatamente alla supposizione diagnostica (procidenza della parete posteriore della faringe estesa più o meno significativamente verso l’ipofarnge). I sintomi soggettivi sono tuttavia molto scarsi e tardivi consistendo in impaccio alla deglutizione. Tra i segni obiettivi trova importanza la dislocazione in senso antero-mediale della tonsilla palatina e dei pilastri tonsillari. si caratterizzano. In tale sede la tumefazione può raggiungere dimensioni tali da determinare la scomparsa dell’angolo retro-mandibolare. tardiva e venga posta in fase di avanzato sviluppo del processo tumorale. La motilità. Nelle fasi più progredite dello sviluppo può manifestarsi rinolalia chiusa posteriore. che i tumori di tale distretto diano i primi segni della loro presenza proprio a carico della parete faringea. in genere. definite da Bocca “silenti”. duro-elastica nei tumori neurogenici). iò determina un decorso clinico per lungo tempo silente o paucisintomatico. Dal punto di vista obiettivo. o verso la parete faringea.joideo. b) tumori retro-stiloidei E’ noto che l’accrescimento di qualsiasi neoformazione procede sempre attraverso le vie di minor resistenza ed in tal senso le possibilità di accrescimento dei tumori di tale distretto possono essere o verso la superficie cutanea . come già detto. Talvolta la diagnosi è frutto di reperto occasionale di una visita specialistica richiesta per altri motivi.

La massa può inoltre essere responsabile di stanosi tubarica e di versamento endotimpabnico con autofonia ed ipoacusia trasmissiva omolaterale. La minima campionatura cellulare esclude il rischio di 332 . In tal caso è infatti possibile scannerizzare la componente sottocutanea del tumore potendone stabilire la consistenza. vista la conformazione anatomica di tale distretto. Il pilastro palatino anteriore appare. Rx standard). alla tumefazione endofaringea. se del caso. Il “gold standard” della diagnosi delle masse ad evoluzione para-faringea è rappresentato dalla associazione TC/RM. La diagnostica per immagini consente infatti una notevole approssimazone diagnostica oltre alla precisa definizione della estensione del tumore ai fini del più corretto approccio terapeutico. una tumefazione della loggia parotidea più o meno rilevante. spiegato e stirato. anche esso caratteristicamente. Nel caso di masse con alto enhancement post-contrastografico può essere utili il completamento con una esame agiografico (angio-RM – Angiografia selettiva) al fine di chiarire l’eventuale presenza di un tumore vascolare (chemodectoma – angioma). sottoporla a puntura diretta per eseme citologico. Nelle fasi molto tradive possono comparire sintomi disfunzionali a carico del nervo facciale e della branca inferiore del nervo trigemino. risulta mandatario l’accertamento citologico mediante FNA. tendono in accordo alla legge della “minor resistenza” ad accrescersi in direzione mediale. L’endoscopia a fibre ottiche consente di dettagliare l’evoluzione endocavitaria delle masse definendone l’estensione cranio-caudale e di supporne. L’ecografia risulta utile solo nel caso in cui la massa possieda una estensione laterale verso le logge cervicali o verso la parotide. LA DIAGNOSI ENDOSCOPICA. verso il lume faringeo. I sintomi soggettivi sono da ricondurre ad un impaccio meccanico orofaringeo associato ad una modica disfagia e. In particolare. la fibro-rinoscopia permette di esaminare accuratamente il cavo rinofaringeo e di stabilire il grado della estensione craniale del tumore. con notevole approssimazione l’origine anatomica. si può associare. Nel caso in cui il tumore assuma evoluzione “a clessidra” attraverso il canale stilomandibolare. rendono le metodiche diagnostiche strumentali e di imaging di insostituibile valore.c) tumori pre-stiloidei I tumori dello spazio pre-stiloideo originano nella quasi totalità dei casi dalla parotide e. la fase solido/ liquido e. sotto guida ultrasonografica. CITOLOGICA E PER IMMAGINI La scarsità dei segni e dei sintomi dei tumori parafaringei. solo tardivamente a difficoltà respiratorie. Le modificazioni delle cavità di risonanza faringea causate dal tumore possono determinare alterazioni della voce. Nel caso in cui la massa non possieda un alto pattern vascolare. La puntura con ago sottile della massa può essere agevolmente effettuata per via esterna (nel caso di tumefazioni superficializzate nel compartimento sottocutaneo latero-cervicale) o per via trans-orofaringea. L’obiettività consente di mettere in evidenza la deformazione omolaterale della volta palatina e dalla medializzazione della tonsilla palatina che appare caratteristicamente ruotata all’indietro. L’associazione TC/RM esclude ulteriori tempi diagnostici per immagini (scialo-TC) rendendone superflui altri che per anni sono stati parte integrante dell’approccio clinico a tali affezioni (faringografia.

Approfondimenti angio-RM o agiografici sono riservati ai residui dubbi di neoformazione vascolare. 333 . L’attendibilità della diagnosi citologica (al confronto con il dato istologico definitivo) è alta attestandosi intorno all’80%.inseminazioni iatrogene nella pur rara ipotesi di neoplasia maligna. Sintetizzando potremmo pertanto dire che la diagnosi dei tumori parafaringei si affida all’imaging (TC/RM) e alla citologia in oltre il 90% dei casi.

Alunni. Ceroni Compadretti • Deviazione del setto nasale M. Murri • Neurinoma dell’acustico: classificazione. Bruschini • La paralisi del nervo facciale da causa non neoplastica P. Gabriele. Dallan. G. A. Pantaleone. D’Onofrio. Russo. T. Bellocci. Ponzi. Frau. Amendola. N. Sbaraglia • Sordità infantile profonda: classificazione e diagnosi D. Grimaldi • La vertigine posizionale parossistica F. Cuda. Ripa. G. S. M. A. S. S. Laudadio. S. S. de Campora 34 45 60 83 96 107 • Otosclerosi L. Tasca. Bicciolo. Panciera 166 169 • Angiofibroma del rinofaringe F. Manzini. Leandri. Di Giuseppe. Carissimi. M. A. Melara. E.INDICE • Presentazione • Introduzione • Elenco Autori pag. G. Beltrame • Microtia e atresia auris come indicatori di sviluppo dell’orecchio medio S. Mastrogiuseppe. N. Mansi. de Maio. F. L. V. Sterparelli. D. Caracciolo.P. Vitale • L’otite media cronica colesteatomatosa: classificazione. Sorgendone. Terranova • Il fibroangioma naso-faringeo giovanile: strategie diagnostiche e follow-up postoperatorio G. Bruschini. Leone. G. G. Lanzi PATOLOGIA RINOLOGICA • Atresia coanale N. Principi 6 11 17 21 • Classificazione delle malformazioni dell’orecchio interno G. Mosca 26 • Classificazione anatomo-clinica ed indicazioni terapeutiche delle perforazioni timpaniche G. 3 4 5 PATOLOGIA OTOLOGICA • Strategia chirurgica delle malformazioni dell’orecchio medio C. strategia diagnostica e terapeutica S. R. Varricchio 122 136 141 • Classificazione dei siti ostruttivi nasali nella roncopatia I. F. M. Danesi. strategia diagnostica e terapeutica C. S. A. Berni Canani. N. Mazzoni . M. Berardi. Carluccio • L’otite media: classificazione. strategie diagnostiche e terapeutiche C. P. Zappone. Bagattella. F. A. L. P. E. A. A. Pareschi. G. Grillai. P. I. Molina.

Fornaro¡. M. S. I. A. D. Raso 181 185 187 197 • Fistole rinoliquorali A. P. Vitali. Saetti. Fornaro. Brianzoni* • Le tumefazioni cervicali non oncologiche: inquadramento generale L. S. Giangregorio. pattern) C. grading. Frassinetti 223 228 248 254 263 275 280 • Reflusso e patologia laringea A. Radici • Le neoformazioni dello spazio parafaringeo M. Campanini. M. I. Norscini. M. Notaro¡ 302 307 312 327 329 • Il nodulo tiroideo: strategia diagnostica M. Berbellini*. V. Procaccini. Vigili 291 • Patologia nodulare degenerativa tiroidea: classificazione N. Schiarea. Tagliabue. G. Damiani. A. D’Agnone. L. Cipri.• La poliposi nasale: classificazione. diagnosi e strategia terapeutica R. Denaro • Stenosi laringotracheali nel bambino R. Bucci. E. S. Tagliabue¡. Brianzoni*. P. Vigliaroli • Terapia riabilitativa della disfagia orofaringea C. Narne • Stenosi laringotracheali nell’adulto G. Silvestrini. Cimino 211 217 • Inquadramento clinico-strumentale del paziente roncopatico in ambito ORL M. F. Urbani. L. Norscini. Romualdi • La papillomatosi laringea A. Lattanzi PATOLOGIA DEL COLLO • Neoformazioni delle ghiandole salivari M. Calamita. de Benedetto • Classificazione morfologica dei siti critici nel paziente roncopatico (staging. de Campora. De Vito. V. G. Notaro • I mucoceli dei seni paranasali M. S. Marani. A. M. Appetecchia • Terapia della patologia tiroidea non neoplastica N. Villari. A. Vicini. E. C. Radici. Bellussi. S. M. E. G. M. Califano • Le disfonie L. Ronsivalle. A. G. Di Maria. F. M. Alicandri-Ciufelli. Amico. Rosignoli. S. Passali PATOLOGIA FARINGO-LARINGEA • Le tonsilliti G. Cerquetti • La Rinopatia vasomotoria L. D’Agnone. S. Bonarrigo. A. Amico. L. V. de Campora .

srl Napoli .g.finito di stampare nel mese di Gennaio 2005 dalla Le.m.a.

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