Sei sulla pagina 1di 67

OTORINOLARINGOIATRIA

RiassuntodelRossi,conaggiuntadiminimenotepersonali.Sperononsiaunacosatroppoillegale,sperodi
potertiaiutare.CiauN!VirgiBosco.

MALATTIEDELLORECCHIOEDISTURBIDELLUDITO
LafrequenzadioscillazionediuntonopurovienemisuratoinHERTZ,cioinnumerodiciclialsecondo.Si
distinguono,inrealzioneallecapacitdipercezionedellorecchioumano:

tonalitgravi,finoa500Hz
tonalitmedie,tra1000e3000Hz
tonalitacute,oltrei3000Hz
ultrasuoni,oltrei1500020000Hz
infrasuoni,sottoi2050Hz

DECIBELintesocome20volteillogaritmoinbase10dellapressioneeffettivamenterilevatarispetto
allapressionediriferimentoP0,ovveroilvaloreidentificatocomeminimaintensitacusticapercepibileda
partediunsoggettogiovaneenonaffettodapatologieuditivea1000Hz.IldBnondevequindiessere
intesocomeununitdimisuraassolutamarelativaallecaratteristichedisensibilitdellorecchioumano,
incuilo0noncorrispondeallassenzadisuono(condizionepresentesoltantonelvuoto),maalminimo
suonochelorecchioumanopupercepire.
Interminididecibelilrangedelludibilenelluomocompresotracirca0(minimosuonopercepibile)e
100120dB(sogliadifastidioodidolore).Illivellodirumorositpariacirca40dB,lanormalevocedi
conversazionesiponesuvaloridicirca60dB,mentreunambienteparticolarmenterumorosocomeuna
discotecapuarrivareavaloridi85110dB.
dBHL(HearingLevel),sidifferenziadaldBSPL(SoundPressureLevel)inquantoilvaloredi0dbHL
riferitoalminimosuonopercepibileperognifrequenza,mentrenelcasodeldBSPLilriferimentolasoglia
a1000Hz.
RACCOLTADEIDATIANAMNESTICI
Ricercadeisintomicaratteristicidellepatologiedellorecchio:
1. IPOACUSIA;sidefiniscecomenormoacusicounsoggettoingradodipercepiresuonidiintensit
parioinferiorea2025dBpertuttelefrequenzedelcampotonale.Lipoacusiapuessere
unilateraleobilateraleedigradolieve,medio,graveegravissimo(gradazionechepubasarsisul
giudiziosoggettivodelpazienteosulladeterminazionedellasogliaaudiometrica).Laperdita
completaunilateraledelluditodefinitaANACUSIA,laperditatotalebilateraleCOFOSI.Inrapporto
allasededeldanno,lipoacusiapuessereclassificatain:
Trasmissiva,espressionediunalesioneacaricodellapparatoditrasmissione(orecchio
esternoemedio)chesipresentasolitamenteestesasututtelefrequenzedelcampotonaleo,
inmodopiaccentuato,sullefrequenzemediogravi,lentitdeldeficitnonsuperai5060dB.
Neurosensoriale,espressionediunalesioneacaricodellapparatoditrasduzione(cellule
cigliate)oditrasmissionedelsegnaleaicentrinervosi(nervoacustico),asuavoltadistintain
COCLEARE(seildannoalivellodellecellulecigliate),RETROCOCLEARE(seildannoalivello
delnervoacustico)

Mista
Percettiva,espressionediunasofferenzadellevieuditivecentrali,inquestocasolasoglia
audiometricapuesserenormale,masonosignificativamentealteratelecapacit
discriminative

2. ACUFENI;percezionisonoreinassenzadistimolazioneacustica.Dovrebberoesseredifferenziatidai
cosiddettiacufenioggettivi,costituitidarumoriprodottidastrutturevicineallorecchiodiorigine:
Vascolare,aneurismadellaortaedellacarotide,malformazioniarterovenose,tumore
glomico,ipertensioneendocranica,deiscenzadelgolfogiugulare,tireotossicosi
Tubarica(tubapervia)
Muscolare,mioclonodeimuscolistapedioetensoredeltimpano
Articolare,percepibilianchedallesaminatore.
Nellamaggiorpartedeicasigliacufenisimanifestanoassociatiapatologiedellorecchio,pi
frequentementeneglianziani.Mediantetestacufenometricipossibiledefinirneinmodo
relativamentepreciso,masemprecorrelatoallerispostedelpaziente,lecaratteristichefrequenziali
elintensit
3. OTODINIA,doloreauricolaresecondarioadunapatologiaacaricodellorecchioesternoomedio.
Essendoquasisempreespressionediunapatologiaflogisticaacutaocronicaoneoplasticao
traumaticasiaccompagnasempreadipoacusia.Acausadellanotevolesensibilitdellorecchio
esternoemedio,lotodiniaspessodinotevoleintensit

4. OTALGIA,dolorechesimanifestainregioneauricolareinassenzadiunapatologiaatalelivello.A
differenzadellotodinianonsiassociaadipoacusia.

5. OTORREA,fuoriuscitadimaterialeliquidosierosoomucosodalmeatoacusticoesterno;puessere
anchepurulentaoemorragica.Lotorreasierosageneralmentesecondariaadunaflogosidella
cutedelcondottouditivoesterno,inrarissimicasipuessereunotoliquorreaespressionediuna
fuoriuscitadiliquidocefalorachidiano.Inpresenzadiunaperforazionetimpanica,soprattuttoinet
infantile,vipuessereunotorreasierosadefinitaotorreatubarica.Lotorreamucosaopurulenta
solitamenteespressionediunaflogosicronicaacaricodellorecchiomedioassociataaduna
perforazionetimpanica.Menofrequentementesecondariaaflogosipurulentadellacutedel
condottouditivoodellamembranatimpanica.Lotorragiaconseguenteaduntraumaouna
patologiaflogisticadellacutedelcondottouditivoesterno.Piraramentepuessereespressione
dipatologieflogistichecronicheoneoplastichedellorecchioesternoomedio.

6. PRURITOpresenteincasodidermatosidelcondottouditivoesternoodiotomicosi
ESAMEOBIETTIVO(=OTOSCOPIA)
Bisognaporreattenzioneallamorfologiadelpadiglioneeallecaratteristichedellacutecheloriveste,
conparticolareattenzioneallaregionemastoidea,parotideaelaterocervicale,ricercandoeventuali
tumefazionioareedolenti.Incasodiotalgianondeveesseredimenticatolesameendoscopicodelle
altevieaerodigestive.
Lotoscopiounostrumentoretroilluminatoprovvistodilentediingrandimentoediunconovuoto
allinternochevieneintrodottonellorifiziodelcondottouditivoesterno.Attraversolotoscopio
possibileesplorareilcondottouditivoesternoelasuperficieesternadellamembranatimpanica.Alfine
difavorireunabuonaesposizionedelcondottouditivoesternoutileeseguireunatrazionedel

padiglioneauricolareinaltoeindietro.Lesamepuessereancheeseguitomediantefibreottiche
rigide,conlequalipossibiledocumentare,mediantetelecamera,limmagine,openetrare
nellorecchiomedioattraversounaperforazionetimpanica,oppuretramiteotomicroscopio,grazieal
qualepossibileancheeseguiremanovredipuliziamedianteaspirazione.Incondizioninormalila
membranatimpanicapuesserevisualizzatainquasituttalasuasuperficie;acausadellafisiologica
curvaturadelcondottononquasimaievidenziabileunaporzionepiomenoampiadeiquadranti
anteriori.Lapresenzadimateriale,solidooliquido,cheoccupailcondottouditivoesterno,pu
impedirelavisualizzazionedellamembranatimpanica(Dellamembranatimpanicadeveessere
identificatoilmanicodelmartello,cheapparedirettoinbassoeindietro,ediltriangololuminoso),
piccolaareadeltimpanoilcuiverticealivellodellumbo(puntoterminaledelmanicodelmartello
postoacentrodellamembranatimoanica).Incasodiperforazionetimpanicalotoscopiaconsentela
visualizzazionedirettadialcunepartidellorecchiomedioedivalutarelostatodellamucosa.
DIAGNOSTICASTRUMENTALE
PROVEDIAUDIOMETRIASOGGETTIVA
1. PROVECONIDIAPASON

TESTDIRINNEsistabilisceilrapportotraladuratadellapercezioneperviaaerea(ponendoi
rebbidiundiapasonditonalitgraveacirca2cmdallaperturadelmeatoacusticoesterno)e
perviaossea(appoggiandoilpiededeldiapasonsullasuperficiedellamastoideinsede
retroauricolare);nellorecchionormaleoincasodideficituditivoneurosensorialeladurata
dellapercezionemaggiorenellascoltoperviaaerea8viaattraversolaqualeilsuono
percepitoancheconmaggioreintensit);viceversaincasodideficittrasmissiviladuratadella
percezionedelsuonomaggiorenellascoltoperviaossea(viaattraversolaqualeilsuono
percepitoancheconmaggioreintensitinpresenzadiundeficittrasmissivo)

TESTDIWEBER;siesegueappoggiandoilpiedediundiapasonditonalitgrave,postoin
vibrazione,alcentrodellafrontediunsoggettonormoudenteoaffettodaipoacusia
simmetrica,chelocalizzalasorgentesonoradaamboilationoningradodiindicareillatodal
qualeprovieneilsuono.Incasodiipoacusianeurosensorialeunilateralelasorgentesonora
localizzataallorecchiosano,mentreincasodiipoacusiatrasmissivaallorecchiomalato.

2. AUDIOMETRIATONALELIMINARE
Testilcuiscopoladeterminazionedellaminimaintensitacusticapercepibiledalsoggettoin
esameallediversefrequenzedelcampotonale.Rappresentailprimoedessenzialemomentodi
diagnosistrumentaleincasodiipoacusiaesisomministrainviandoalsoggettodeitonipurivariati
diintensit.Laricercadellasoglia(1000Hz)deveesserecondottasecondoduemodalit:
Perviaaerea:ilsuonovieneinviatomedianteunacuffia,cossiponeinfunzionetutto
lapparatouditivo
Perviaossea:ilsuonovieneinviatomedianteunvibratoreappoggiatosullapofisimastoidea;
lastimolazioneperviaosseaattivadirettamentelacoclea,pertantolesitodeltestnon
influenzatodalesioniacaricodellorecchioesternoemedio.
IvalorisogliavengonoriportatisuunAUDIOGRAMMA,sulcuiassedelleascissesonoriportatii
valoridifrequenzaHzesuquellodelleordinateivaloridiintensitindB.Trannealcuneeccezionisi
solitidefinirecmenormaleunasogliainferiorea2025dBHLpertuttelefrequenzedelcampo
tonale.
Ildeficituditivorilevatopuesseredifferenziatoin:

Lieve,sogliacompresatra25e40dB
Medio,sogliatra40e70dB
Grave,sogliatra70e90dB
Gravissimo,sogliasuperiorea90dB

Lipoacusiapuesseredistintain:

Trasmissiva,diminuzionedisogliaperlasolaviaaereaconsogliadellaviaosseanormale
Neurosensorialeorecettiva,diminuzionedelasogliaudiometricaidenticaperviaaereaed
ossea
Ipoacusiamista,diminuzionedellasogliaaudiometricasiaperlaviaaereacheossea,mapi
accentuataperlaviaaerea.

3. AUDIOMETRIASOPRALIMINARE
Raggruppaunaserieditestchevengonoeseguiticonstimolazioniacustichediintensitsuperiorealla
sogliacheconsentonodidefinire,incasodiipoacusianeurosensoriale,seunalesionesiacocleareo
retrococleare(cioacaricodelnervoacustico).Sonorivoltiallaricercadi:

RECRUITMENT,ovverounfenomenopresenteincasodilesionecocleare.unadistorsione
dellasensazionediintensitedpresenteincasodiipoacusiacocleare.Sicaratterizzaperun
aumentodellasensazionediintensitpiaccentuatodelnormaleinseguitoallaumentaredi
intensitdellostimoloacustico.Incasodiipoacusianeurosensorialeunilateraleilrecruitment
puesserericercatomedianteiltestdiFowlerchesiesegueinviandoalledueorecchieuntono
puroallafrequenzachesidesideraesaminareealivelloliminare;inquestacondizioneil
soggettoavvertelastessasensazioneacusticanelledueorecchie(bilanciamentodella
sensazione).Innalzandoprogressivamentelintensitacusticadeglistimoliinviatialledue
orecchiesiosservachelasensazionedibilanciamentotraledueorecchievieneottenutacon
valoridiintensitsempremenodifferenziatitraloro,inquantolaumentodiintensitacustica
determinaunasensazionepiintensaallorecchioipoacusico

ADATTAMENTO,fenomenopresenteincasodilesioneretrococleare.Ladattamento
patologicosicaratterizzaperunadiminuzionedellasensazioneacusticainseguitoastimolo
prolungatoneltempoedtipicodellepatologieretrococleari.rilevabileconiltestdi
Rosenberg:alsoggettovieneinviatountonopuro,continuo,diintensitparia5dBSL.Quando
ilpazientesegnalalascomparsadellasensazioneacusticalesaminatoreaumentadi5dB
lintensitdellostimoloacustico,alfinedifarlonuovamentepercepire.Dopo60secondisi
calcolailnumerodiincrementidiintensitchesonostatinecessarialfinedimantenerevivala
sensazioneacustica.Ilsoggettonormale,solitamenteingradodipercepireilsuonopertutto
iltempodeltest,o,almassimo,sononecessari12incrementidiintensit.Incasodi
adattamentopatologicosononecessariincrementisuperioria30Db

4. AUDIOMETRIAVOCALE
Sibasasullapresentazionedimessaggiacusticicheilsoggettodevenonsolopercepire,maanche
comprendere(intelligibilitodiscriminazionevocale).Ilsuosignificatodidefinirelimpattochehail
deficituditivosulcanalecomunicativoacusticoverbale.Iltestfornisceancheinformazioni
topodiagnosticheeconsentediprevedereevalutareilrisultatodiunaprotesizzazioneacustica.L
esamecondottoincabinasilenteinviandoimessaggiincuffia.Vengonoidentificateleseguenti
soglie:

Sogliadidetezione:corrispondealmassimolivellodiintensitacusticaalqualeilsoggettonon
haidentificatoalcunaparola(0%)
Sogliadipercezione:corrispondeallivellodiintensitacusticaalqualeilpazienteha
identificatoil50%delleparole
Sogliadiintellezione:corrispondealminimolivellodiintensitacusticaalqualeilsoggettoha
identificatotutteleparoleinviate(100%)

Normalmenteladifferenzatrasogliadidetezioneediintellezionedi2030dB.Larappresentazione
graficadeltestunalineaSmoltoripida.Incasodiipoacusiatrasmissivalacurvahauninclinazionesimile
aquelladelnormale,mapispostataadestra,inquantononvisonofenomenididistorsioneed
sufficienteaumentarelintensitdelsegnaleacusticoalfinediottenereunmiglioramentodella
prestazione.Incasodiipoacusianeurosensorialedasofferenzacoclearelacurvasipresentaspostataa
destra,mapiorizzontalerispettoalnormaleinquantolapresenzadelfenomenodelrecruitmentfasche
aumentandolintensitdellostimolononsiabbiaunconseguenteincrementodelladiscriminazione.In
casodiipoacusianeurosensorialeretrococleareilfenomenodelladattamentorendeancorapievidenteil
deficitdidiscriminazione,percuinonsolononvieneraggiuntalasogliadiintellezione,masiverificauno
scadimentodellaprestazioneconilprogressivoincrementodellintensitdellostimolo(fenomenodelroll
over).
5. PROVEDIAUDIOMETRIAOGGETTIVA

IMPEDENZOMETRIA
Lesameconsentedidefinirelarigidit8omeglioilsuoreciprococomplianza9dellapparatotimpano
ossiculare.Siesegueponendounasondaatenutanellaperturadelmeatoacusticoesterno.Lasonda
attraversounpiccoloaltoparlanteemetteuntonopuro,solitamente220Hz,e,medianteunmicrofono,
ingradodimisurarelaquotadisuonoriflessodalsistematimpanoossiculare;tantomaggiorelaquotadi
suonoriflessatantomaggiorelarigiditdelsistema.Dellediverseproveeseguibilimediantel
impedenzometrolepiusatesono:
Latimpanometria,chesieseguemodificandolapressioneaereapresentenelcondottouditivo
esterno,chevieneportatainmodoprogressivoda+200mmH2Oa400mmHg.Nelsoggetto
normalesiottieneunacurvaaVrovesciataconilpiccotimpanometricoa0mmHg.Incasodi
aumentatarigidittimpanica,dovutaacalcificazioniofibrosidelsistematimpanoossiculareoa
presenzadiuntrasudatoendotimpanico,lacurvatimpanometricasitrasformainunalinearetta.In
presenzadipressioneendotimpanicanegativa8entroi300mmhg)odiversamentoendotimpanico
parziale,lacurvatimpanometricasipresentaappiattitaeconunpiccospostatosuvaloridi
pressionenegativi.Incasodiirrigidimentodellasolacatenaossicolarecontimpanonormale,ad
esempiootosclerosi,iltimpanogrammasipresentadimorfologianormalemaappiattitoperuna
riduzionedelvaloreassolutodicomplianza.Pertantolatimpanometriatrovalasuaprincipale
indicazionenellostudiodellotitesieromucosaedellotosclerosienonpuessereeseguitain
presenzadiunaperforazionetimpanica
Lostudiodelriflessostapedialeconsistenellamisurazionedellariduzionedicomplianzaindotta
dallacontrazionedelmuscolostapedioinseguitoaunastimolazioneacustica,siaipsiche
controlaterale.Incasodiotosclerosiilriflessostapedialeassente,o,nelleformeiniziali,alterato
nellamorfologia.Incasodiipoacusianeurosensorialecocleare,perlapresenzadelrecruitment
possibileevocareilriflessostapedialeadunintensitinferioreai70dBsoprasoglia(testdiMetz)

6. POTENZIALIEVOCATIUDITIVI
Conilterminedipotenzialeevocatouditivosiintendelarispostaelettricacheoriginadallaviaacustica
inseguitoadunastimolazionesonora.Ilsegnaleregistratocostituitodallamodificazionedella
differenzadipotenzialeelettricoesistentetradueelettrodi.Ipotenzialievocatiuditivi,inrelazionealla
latenzaconcuisimanifestano,possonoesseresuddivisiin:

Elettrococleografia(EcoG)
Potenzialievocatiuditivideltroncocerebrale(ABR;BAEP;BERA;BSER)
Potenzialiuditiviamedialatenza(MLR)
Potenzialievocatiuditivicorticali(SVR)

7. EMISSIONIOTOACUSTICHE
Sonocostituitedasegnaliacusticidibassaintensitprodottidallorecchiointerno,spontaneamenteo
inseguitoastimolazioniacusticheemisurabilimedianteunmicrofonopostonellaperturadel
condottouditivoesternolostudiodelleemissioniotoacustichetrovaoggiilsuoprincipaleimpiego
nelloscreeningdellasorditcongenita.Altrocampodiapplicazioneclinicaladiagnosticaprecocedei
dannicocleari.
DIAGNOSIRADIOLOGICA

LaTCinproiezioneassialeecoronalevieneutilizzatanellostudiodelleaffezioniflogistiche
cronicheeneoplastichedellorecchioesternoemedio,nelladeterminazionedellamorfologia
dellabirintoosseoenelladiagnosticadeiprocessioccupantispazioalivellodecondottouditivo
internoedellangolopontocerebellare.Nelsospettodiunaformaneoplasticalesamedeve
esserecondottomediantesomministrazionedimezzodicontrastoiodato
LaRMNconsomministrazionedim.d.c.paramagnetico(gadolinio)nonconsenteunostudio
direttodeltessutoosseaetrovaprevalentementeindicazionenelladiagnosticadeiprocessi
occupantispazioalivellodelcondottouditivointernoedellangolopontocerebellare.Pu
anchefornireindicazionisullapresenzadineurinomi.

MALATTIEDELLORECCHIOESTERNO
Possonoesseresubasemalformativa,traumatica,flogistica,iperproduttivaeneoplastica.
1. CORPIESTRANEI
Icorpiestraneipossonoessereinanimati(batuffolodicotone)oanimati(insetti).Ilcorpoestraneopu
permanerenelcondottosenzaprovocarealcunasintomatologia,maspessocausaflogosioipoacusia(sedi
notevoledimensioni).Gliinsetti,cherimangonointrappolatidalcerume,conillorobattitodalicausanoun
intensoefastidiosorumore.Ilcorpoestraneovienefacilmentevisualizzatomedianteotoscopia.L
estrazioneavvienemediantelavaggiooconpinzetteoferriapuntaricurva,meglioseinmicrootoscopia.
2. ATRESIAAURISCONGENITA
unapatologiamalformativaacaricodellorecchioesterno,spessoassociataamalformazioniacaricodelL
orecchiomedio.LassenzadelpadiglioneauricolaredefinitaANOTIA,mentreperPOLIOTIAsiintendela
presenzadiunaopiappendicicartilagineerivestitedacute.Lapresenzadiunpadiglionedidimensioni
superioriallanormadefinitaMACROTIA,mentrevienedefinitaMICROTIAlapresenzadiunpadiglionedi
dimensioniinferioriallanorma.
Leziologiapuesseredovutaadintossicazioniesogene(talidomide),adifetticromosomicioadinfezione
rubeolicamaterna.
Latresiaauriscongenitadeterminaundeficituditivoditipotrasmissivodimediaentit.Poichildifetto
quasisempremonolateraleedeterminaunipoacusiadimediaentit,lapatologianonpregiudica
lacquisizionedelinguaggio.incasodiatresiabilateralepossibileavvalersidiprotesiauricolaria
trasmissioneperviaosseafissatealcapomediantearchetto(inquantomancailpadiglionesucuipoggiare
unaprotesiadocchiale).Inetpuberaleoadultapossibile,serichiestodalpaziente,eseguireinterventi
chirurgiciditipoestetico,medianteinnesticartilaginei,alfinediricostruireilpadiglioneauricolare.
3. OTITEESTERNA
unapatologiaflogistica,perlopisubasebatterica,dituttaodibuonapartedellacutedelcondotto
uditivoesternoe,talvolta,dellasuperficieesternadellamembranatimpanica.moltocomunesoprattutto
neimesiestivi,acausadelfrequentecontattoconlacqua.LoPSEUDOMONASAERUGINOSAelo
STAFILOCCOCCOAUREOsonoiduemicrorganismicoinvolti;fattorifavorentisonoimicrotraumi,la
macerazionedellacute,dermatosi.
Lasintomatologiacaratterizzatadaotorreapurulenta,intensodolorespontaneo,ipoacusiadientit
mediolieve.Lotoscopiadimostralapresenzadiiperemiaediedemaacaricodellacutedelcondotto
uditivoesterno,spessoassociataadotorreapurulenta.Laterapiasiavvalediantibioticiperviaorale(
penicilline,cefalosporine)per58giorni,eventualmenteassociateaFANSedanalgesici.
4. OTITEESTERNABOLLOSOEMORRAGICA
unapatologiaflogisticacaratterizzatadallacomparsadibolleacontenutosieroematicosullasuperficie
dellamembranatimpanica.Laflogosisubasevirale(influenza),lasintomatologiacaratterizzatada
otalgiadiintensitlievemedia,otorragiasecondariaallarotturaspontaneadellebolleedovattamento
auricolare.LaterapiasiavvalediFANS,analgesiciedeventualmenteantibioticiperviaoralealfinedi
evitareunasovrapposizionebatterica.
5. MICOSIDELCONDOTTOUDITIVOESTERNO
unadermatitesubasemicotica,CandidaAlbicansedAspergillussonoimicetiprincipalmenteincausa.
Fattorifavorentisonolutilizzoeccessivodiantibioticiocorticosteroiditopici,traumidelcondotto,

modificazionidelpHcutaneoedunostatodiimmunodepressione.Lasintomatologiacaratterizzatada
prurito,sensodiovattamentoauricolare,otorrea.Lesameotoscopicoconsentedievidenziarelapresenza
diifefunginedicoloritobiancastroevellutatoonerastro.Ladiagnosivienepostamediantetampone
auricolare,concolturadeimicroorganismipresentiedeterminazionedelfarmacoattivo.Ognitrattamento
farmacologicodovrebbeessereprecedutodallapuliziadelcondottoesterno,meglioseinotomicroscopia.
Laterapiamedicasiavvalediantimicoticilocali(imidazolici).
6. OTITEESTERNAMALIGNA
Patologiaflogisticadecondottouditivoesternoconevoluzionenecrotizzanteacaricodellossotemporale.
Interessaprevalentementesoggettianziani,diabetici,immunodepressi.Linfezionesostenutadallo
PSEUDOMONASAERUGINOSA.Inizialmenteilpazientepresentaotorreapurulenta,progressivamentesi
presentadolorefinoaparalisideinervicraniciedexitus.
Allesameotoscopicosievidenziatessutodigranulazionesanguinantecheoccupainmodopiomeno
estesoilcondottouditivoesterno.Nellefasiinizialilaterapiafarmacologicamedianteantibioticiper
almeno6settimane.Neicasipigraviindicatalamastoidectomiaradicaleopetrosectomia.
7. TAPPODICERUME
unaccumulodicerumenellumedelcondottouditivoesternochenedeterminalostruzione.Ilcerume
svolgeunruolodiprotezioneperladelicatacutedellorecchioesterno.Laccumulodicerumepu
verificarsiper:

Ipersecrezioneghiandolare
Modificazionedeicomponentidelsecretodelleghiandoleceruminose
Ridottacapacitdiautodetersionedelcondottouditivoesterno
Manovredipuliziadelcondottouditivoesternomediantestrumentiintrodottiattraversoil
meatoacusticoesterno

Inalcunicasi,nellacomposizionedeltapposihaunaprevalenzadiframmentiepitelialidesquamatidalla
cutedelcondotto(tappoepiteliale).Lasintomatologiasicaratterizzaperunsensodiovattamento
auricolareoperunaveraepropriaipoacusia.Questasimanifestasoprattuttoinseguitoalcontattocon
lacqua,inquantoilcerumeunmaterialeigroscopicoedilcontattoconiliquidinefaaumentareil
volume.Lestrazionedeltappovieneeseguitamediantelavaggiodelcondottouditivoconunapposita
siringada100200cccontenenteacquaa37gradi.Lamanovraeseguitatirandoinaltoedindietroil
padiglioneauricolare,alfinedirendereilpirettilineopossibileilcondotto,edintroducendolapunta
smussadellasiringanellorifiziodelmeatoacustico.Vienequindiinviatoungettodacquasullaparte
superioredelcondottouditivocreandounacorrenterefluacheasportalamassaceruminosa.Nelcasoin
cuisisospettiunaflogosiounaperforazionedeltimpano,iltappodicerumepuessererimossoin
microotoscopiamedianteaspirazione.Sesipresentadielevataconsistenzaodidifficileestrazioneutile
instillarenelcondottouditivoesternoacquaossigenataosoluzioniabasedisostanzeceruminoliticheper
alcunigiorniprimadellavaggio.Leprincipalicomplicanzesono:

Mancataestrazione
Vertigine(sesiusaacquaatemperaturanonadeguata)
Otiteesterna
Feritaalivellodellacutedelcondotto
Perforazionetimpanica

8. ESOSTOSIEDOSTEOMIDELCONDOTTOUDITIVOESTERNO
Sononeoformazioniosseedinaturabenignachesisviluppanonellumedelcondottouditivoesterno.Nella
maggiorpartedeicasisonoasintomatici,maquandoassumonodimensioniparticolarmentegrandipossono
occludereilcondottouditivoesternoofavorirelaccumulodicerume,detriticutaneiocorpiestraneiin
profondit.Lesameotoscopicodimostralapresenzadiunadiffusastenosiosseadelcondottouditivo
esternoodiunaopineoformazionitondeggiante,apiccolabasediimpianto(osteoma).Laterapia
chirurgicamedianteexeresidellossoneoformato
9. TUMORIMALIGNIDELCONDOTTOUDITIVOESTERNO
Rappresentanoil70%deitumoridellossotemporale,masonorelativamenterari.Unfattorefavorente
linsorgenzadeicarcinomispinocellularilapresenzadiflogosicronicaacaricodellacutedelcondotto
uditivoesterno.Pirarisonogliadenocarcinomiapartenzadalleghiandoleceruminoseedimelanomi.
Nellefasiinizialisonosilenti.Quandolaneoformazioneoccupainmanieraestesailcondottosimanifesta
ipoacusia.Ildolorecompareinseguitoaldiffondersidellaneoformazioneinprofondit.Nellasua
progressionelaneoplasiatendeadinvaderelorecchiomedio,superandolamembranadeltimpano,ea
daremetastasineilinfonodiparotidei,retroauricolariedellacatenalaterocervicale.Lesameotoscopico
rilevaunaneoformazionevegetante,ulcerataosanguinante.Ladiagnosisibasasulrepertobioptico.La
terapiaprincipalmentechirurgicamedianteexeresidelcondottouditivoesterno,eventualmente
sacrificandoinparteointotoilpadiglioneauricolare,associataadexeresideilinfonodidelleregioni
parotideaelaterocervicaleedeventualmenteapetrosectomiaseviinteressamentodellorecchiomedio.

MALATTIEDELLORECCHIOMEDIO
1. TRAUMIACARICODELLAMEMBRANATIMPANICA
Sitrattadiperforazionitimpanicheconseguentiatraumicheagisconodirettamenteoindirettamente
sultimpano.Leventotraumaticopuagiresecondovariemodalit_

Corpoestraneo,penetraattraversoilcondottouditivoesterno
Barotraumaimplosivo,perimprovvisoaumentodellapressioneaereaallinternodelcondotto
uditivo,adesempiodaschiaffodatoconilpalmodellamanosullorifiziodelcondottouditivo
esterno
Barotraumaesplosivoperimprovvisoaumentodellapressioneaereanellorecchiomedio,ad
esempioinseguitoamanovradicompensazione(manovradivalsalva)nelcorsodi
unimmersionesubacqueaoaviolentisforzirespiratori
Esposizionearumorimoltointensisuperioria120dB
Fratturadeltemporale,lacerazionidellamembranatimpanicapossonofareseguitoafratture
irradiatesultettodelcondottouditivoesternoconseguentiatraumicraniciacaricodella
squamadellossotemporale.

IsintomisonoOTODINIA,OTORRAGIA,IPOACUSIA.
Lotoscopiamostralapresenzadiunaperforazionetimpanicalacuisedeedimensionecorrelataallentit
delleventotraumatico.Lesameaudiometricodimostralapresenzadiundeficituditivotrasmissivo
solitamentedilieveentit.
Lapresenzadiunaperforazionetimpanicapufavorirelinstaurarsidifenomeniflogisticiacarico
dellorecchiomedio,soprattuttoperpenetrazionedigermidalcondottouditivoesterno.
Nellimmediatafaseposttraumaticautileinstaurareunaterapiaantibioticaconamoxicillinaperosper
almeno5giorni,alfinediprevenireunasovrainfezionebatterica.Senonsimanifestaalcunsegnodi
regressionedellaperforazionesiponeindicazioneallaricostruzionechirurgicadeltimpano(miringoplastica
).
2. TRAUMIACARICODELLORECCHIOMEDIO
Sitrattadilesioniacaricodellestruttureosseedellorecchioconseguentiatraumicheagisconoperlopi
indirettamente.Picomunementesitrattadifratturelongitudinalidellabasecranica,irradiatesultegmen
tympani,chedeterminanoundannoallacatenaossiculare.
IsintomisonoOTODINIA,OTORRAGIA,IPOACUSIA.
Lotoscopiadimostralapresenzadiunaperforazionetimpanicaodiunversamentoematicocheoccupala
cassadeltimpanosenonviperforazionetimpanica.Lesameaudiometricodimostralapresenzadiun
deficituditivoditipotrasmissivo,dimediaentit,piaccentuatorispettoallasempliceperforazione
timpanica.Latimpanometria,eseguitadopolaregressionedeifenomeniacutiedinassenzadiperforazione
timpanica,pupresentareunamorfologiaaW.LostudioradiologicoconTCpuconsentiredidefinirela
sededellalesionedellacatenaossiculare.
Incasodisignificativaipoacusiavipuesserelindicazioneallinterventochirurgicodiossiculoplastica.
3. OTITEMEDIASIEROMUCOSA(OTITEMEDIACONEFFUSIONE)
Patologiaflogisticacaratterizzatadallapresenzadiunversamentoendotimpanicochedetermina
unipoacusiatrasmissivageneralmenteinferiorea45dB.unacondizioneclinicachepuessere
caratterizzatada:

Sempliceiperemiadellamembranatimpanica
Perditadeinormalipuntidirepere(triangololuminoso)
Retrazionedellamembranatimpanica
Evidenzadilivelloidroaereo

Vieneclassificatain:

ACUTA,sehaduratainferiorealletresettimane
SUBACUTAsehaduratacompresatrale3settimaneedi3mesi
CRONICAsehaduratasuperioreai3mesi
RICORRENTEsehatendenzaarecidivareconelevatafrequenza

pifrequenteinetpediatrica,soprattuttotra1e7annieneimesiinvernali.
Fattorifavorenti:

Mancatoallattamentoalseno
Carenzadidifeseimmunitarie
Razzabiancaepaesifreddi
Ereditariet
Reflussogastroesofageo
Palatoschisi
Atresiaconale,deviazionedelsetto,poliposinasale,neoplasienasali
Allergiae/odifettodellaclearencemucocigliare

Fattoriscatenanti:

Stenosidellatuba
Ipertrofiaadenoidea
Tumoridelcavorinofaringeo
Esitidiradioterapia
Flogosidellealtevieaeree
Inspirazioniforzate
Pregressoepisodiodiotitemediapurulenta

Lotitesieromucosariconosceduemodalitprincipalidiinsorgenza:
DIFETTODIVENTILAZIONEATTRAVERSOLATUBADIEUSTACHIO.Incasodiunrapidoincremento
deivaloripressoriesterni(atterraggio,discesadaunamontagna,immersione)edinpresenzadi
unaflogosinasaleodialtrifattorichefavoriscanounadisfunzionetubarica,possibileche
laperturadellatubanonsiasufficientementeingradodigarantireunadeguatopassaggiodiaria
nellorecchiomedio.Neconseguechenellorecchiomediolapressionedivienenegativa,rispettoa
quellapresentenellambienteesterno,facendocollassareleparetitubaricheerendendonesempre
pidifficoltosoilmeccanismodiapertura.Laprogressivanegativizzazionedellapressione
endotimpanicatendeafareretrarrelamembranatimpanicarendendolamenoefficientenella
trasmissionedeisuoniecausandounipoacusiaditrasmissione.Incasodisignificativaostruzione
nasaleilmovimentodideglutizionecomportaunanegativizzazionedellapressionenelcavo
rinofaringeoconrichiamodiariadallorecchiomedio,chetendeadassumereunapressione
negativa.
FLOGOSIDELLEALTEVIEAEREETRASMESSAALLORECCHIOMEDIOATTRAVERSOLATUBA(RINO
OTITE).Leventoscatenantelapropagazionedivirusemicrobinellorecchiomedio,fenomeno
chefavoriscelinstaurarsidiunversamentoendotimpanicoassociatoadedemadellepareti
tubariche.

LasintomatologiasicaratterizzaperIPOACUSIA.
Lotoscopiaevidenziaunavelaturae/ounaretrazionedellamembranatimpanicaconscomparsadel
triangololuminoso.Inrelazioneallecaratteristichedelversamento(sieroso,mucosooematico)il
coloritodelversamentopotresseretraslucido,giallastroobluscuro.Inpresenzadiversamento
parziale,soprattuttonellefasidiregressionedellamalattia,sievidenzianobolleaeree.
Lesameaudiometricodimostralapresenzadiunipoacusiatrasmissiva,pantonale,dilievemedia
entit.Latimpanometriacaratterizzatadauntimpanogrammapiattonellafasedistato,econun
piccosuvalorinegativinellafasedirisoluzione.
LaTERAPIAmedicasiavvalediantinfiammatori,mucoliticiesostanzeagentisulsurfattante,
corticosteroidi,decongestionantinasali.Laterapiainsufflativafavoriscelanormalizzazionedella
pressioneendotimpanicaesiavvaledellamanovradiValsalva(soffiareaboccaenasochiusoalfinedi
aumentarelapressionenelcavorinofaringeo)oppuregonfiareunpalloncinoconilnasooancora
cateterismotubarico.Laterapiachirurgica,medianteparacentesitimpanica,indicataneicasidiotite
sieromucosadiduratasuperiorea36mesi,diipoacusiabilateralesuperiorea40dBodisfunzione
tubarica..
Inunaminoranzadicasiilpersisteredeifenomeniflogisticiolapresenzadifattorifavorentio
scatenantitendonoafarecronicizzarelamalattia,conilpossibileinstaurarsidicomplicanzetracui:

Ridottapneumatizzazionedelossotemporale
Retrazioneoatelettasiadeltimpano
Otitecronicacolesteatomatosa
Timpanosclerosi
Sofferenzacocleare,coninsorgenzadiundeficituditivoneurosensorialeomisto

4. OTITEMEDIAACUTAPURULENTA
Patologiaflogisticadellorecchiomediosubasemicrobica.Ladiagnosipuesserepostaincasodi:

Esordioacutoerecente:entrole72hdallavisita
Segnidellinfiammazionedellorecchiomedio:iperemiaecoloregiallastrodellamembrana
timpanica
Presenzadiessudatonellorecchiomedio:estroflessionedellamembranatimpanica,assenzao
limitazionedimobilitdellamembranatimpanica,otorreaoperforazionetimpanicaspontanea.

moltofrequentesoprattuttoneimesiinvernaliedinetpediatrica.Nell80%deicasiilmicrorganismo
implicatoSTREPTOCCOCCUSPNEUMONIAE,HAEMOPHILUSINFLUENZAE,MORAXELLACATARRHALIS.
Lotitemediaacutapurulentafaseguitoadunaflogosidellealtevieaereecondiffusionemicrobica
attraversolatubadieustachio(rinootite).Lotitepuessereconseguenteapatologiesistemichequali
influenzaemalattieesantematicheinfantili(scarlattina,morbillo,varicella)edinquesticasiilrischiodi
perforazionepersistentedeltimpano,perestesanecrositissutale,pielevato.
Lasintomatologiapuesseredistintainfasi:

FASEDELLIPEREMIAincuiilpazientelamentasensodiovattamentoauricolarecon
progressivainsorgenzadiotodinia,vipuessereunmodestorialzotermico.Allotoscopiasi
evidenziaiperemiadellamembranatimpanica,particolarmenteevidentelungoilmanicodel
martello

FASEESSUDATIVAcaratterizzatadaintensaotodiniapulsanteedipoacusia.Allotoscopiasiha
estroflessionedellamembranatimpanicacheapparericopertadadesquamazioneepiteliale
superficiale
FASEDELLAPERFORAZIONE,lafuoriuscitadelpusprovocaotorreaassociataallascomparsa
dellotodinia,perilvenirmenodellapressionedellessudatomentrepersistelipoacusia.
Allotoscopialotorreaimpediscelavisualizzazionedellamembranatimpanica
FASEDELLAGUARIGIONE,siverificaunaprogressivaregressionedellasintomatologiache
solitamentepermaneperalcunigiorniconipoacusiaacausadellapersistenzadelversamento
sterileallinternodellacassadeltimpano.

LaTERAPIAsibasasuantibioticieFANS.Laterapiaantibioticadeveessereiniziatailprimapossibileincaso
diunbambinodietinferiorea2anni,unaformabilaterale,soggetticonsintomatologiagraveepresenza
diotorrea,
inunaminoranzadeicasisipossonoverificarecomplicanze:

Persistenzadiperforazionetimpanica
Otitemediacronicapurulenta
Mastoiditeacuta
Paralisidelfacciale
Sofferenzacocleareconinsorgenzadiundeficitsensitivouditivoneurosensoriale
Labirintite
Meningite
Ascessocerebraleocerebellare
Tromboflebitedeisenivenosiendocraniciodellagiugulareinterna.

OTITEMEDIACRONICAPURULENTA
Contemporaneapresenzadiflogosicronicaacaricodellamucosadellorecchiomedio,perlopisubase
microbica,ediunaperforazionetimpanicachenonmanifestatendenzaallachiusuraspontanea.
Solitamenteconseguenteadunotitemediaacutapurulentacuinonabbiafattoseguitolachiusuradella
perforazionetimpanica.
Fattoricausalifavorenti:

Difettidiventilazionetubarica
Deficitdelledifeseimmunitarielocaliegenerali
Persistenzadifloramicrobicaendotimpanica
Estesanecrosiosseaotimpanica
Penetrazionediagentipatogeni,favoritadalcontattoconlacqua

Ibatteripicomunementeincausasonolostafilococcoaureo,proteus,Pseudomonas,E.Coli,
Streptococcopneumoniae.
LasintomatologiasicaratterizzaperIPOACUSIAEDOTORREA.
LOTOSCOPIAconsentedievidenziarelapresenzadiessudatochefuoriesceattraversolaperforazione
timpanica.Inalcunicasisonoevidenziabilipolipiflogisticicheprotrudonodallaperforazionetimpanica.L
esameaudiometricoevidenziaundeficituditivoditipotrasmissivoomisto,pantonale,dientitlieveo
media,inrapportoalledimensionidellaperforazioneedallecondizionidellacatenaossiculare.LaTCpu
essereutileperevidenziarelestensionedellaflogosi.
LaterapiamedicasibasasuantibioticieFANS

5. OTITEMEDIACOLESTEATOMATOSA
caratterizzatadallapresenzadiepiteliosquamosocheratinizzato(cute)associatoaflogosicronica,nelle
cavitdellorecchiomedio.Incondizioninormaliillimitedellacutecostituitodallasuperficieesternadella
membranatimpanica.Nellotitecolesteatomatosaquestolimitevienesuperato,conpenetrazionecutanea
nellorecchiomedioeconseguentereazioneflogisticaacaricodellasottomucosa.
PuessereCONGENITAoACQUISITA
Traifattorifavorentinellaformaacquisitasiriconosconootitericorrenti,palatoschisi,malformazioni
craniofaciali,SddiDown,familiaritpositivaperotiti.PuesserecaratterizzatodaunaPROGRESSIVA
RETRAZIONETIMPANICAeMIGRAZIONEDICUTENELLORECCHIOMEDIOATTRAVERSOUNA
PERFORAZIONE(10%deicasi).Laprogressivaretrazionedeltimpanocausaunatascadiretrazionecutanea
che,ingrandendosi,invadeprogressivamentelorecchiomedio.Laretrazionepuinteressareinparteoin
totolamembranatimpanica,finoallasuacompletaaderenzaallaparetemedialedellacassa(atelettasia).
Latrasformazioneincolesteatomadeterminatadallaccumulodicellulecutaneedesquamateallinterno
dellatascadiretrazioneassociataallaflogosicronica,subasemicrobica,conseguenteallascarsa
ventilazioneevascolarizzazionelocale.ImicrobipicomunisonoPseudomonas,Streptocossucs,Proteus,
E.Coli.
LasintomatologiasicaratterizzaperIPOACUSIaedOTORREA.
Lotoscopiaevidenzialapresenzadi:

Tascadiretrazionedellaquale,nellaformaconclamata,nonsivedeilfondo
Squamebiancastrechefuoriesconodallatascadiretrazioneodaimarginidellaperforazione
Essudatopurulentochespessodeveessereaspiratoperconsentirelavisualizzazionedella
tascadiretrazioneedellesquamecutanee
Erosionedelmurodellaloggetta
Neoformazionepolipoidecheprocidedallatascadiretrazione
Crostascuraeseccachericoprelaperturadellatascadiretrazioneeche,aifinidiagnostici,
deveessererimossainmicroscopia.

LaTCconsentedidefinirelestensionedellepitelizzazionedellorecchiomedio,spessononvalutabilecon
lotoscopia,ilgradodierosioneosseaalfinedistabilireilrischiodicomplicanzeedilprogrammachirurgico.
LaTERAPIAmedicasibasasuantibioticieFANS.Lepisignificativecomplicanzesono:

Erosionedellacatenaossiculare
Fistoladelcanalesemicircolarelaterale
Mastoiditeesteriorizzata
Labirintitepurulenta
Meningite
Ascessocerebraleocerebellare
Tromboflebitedeiseni

6. RELIQUATIDELLEOTITI
PERFORAZIONETIMPANICASEMPLICE.Sicaratterizzaperipoacusia.Allotoscopiavisualizzabilee
sipresentaposteriorenel40%deicasi,inferiorenel15%,anteriorenel25%etotalenel20%.La
terapiaesclusivamentechirurgicatramitemiringoplastica.Lecomplicanzesonodatedall
insorgenzadifenomeniflogisticiacaricodellorecchiomedioconotorrea

TIMPANOSCLEROSIcaratterizzatadalmanifestarsidifenomenicicatrizialiacaricodella
membranatimpanicaedellacatenaossiculare.Lareazionetimpanoscleroticapumanifestarsiin
presenzaoinassenzadiunaperforazionetimpanica.Laterapiaesclusivamentechirurgicacon
timpanoplastica

7. FORMEOSTEODISTROFICHE
Sonopatologiesubasenoninfettivadellacapsulalabirintica.Simanifestanoconipoacusiaditipo
misto,adeccezionedellerareformecheinteressanoesclusivamentelorecchiointerno.Lamalattiapi
comunelOTOSCLEROSI.
PERotosclerosisintendeunapatologiasubasedistroficalocalizzataallacapsulalabirinticacon
frequenteinteressamentodellanicchiadellafinestraovaleeconseguenteipomobilitdellastaffa.
unamalattiarelativamentefrequenteessendorilevabilecomerepertooccasionalenel10%dei
soggetti.pispessobilateraleecolpisceilsessofemminile.
Tralevarieipotesicircaleziologiasipensapossanoentrareincausafattorigenetici,disendocrinismi,
fattorivascolari,immunitariovirali(morbillo).
Lasintomatologiasicaratterizzaperlinsorgerediunipoacusialentamenteingravescentechesiassocia
adacufeninel70%deicasievertiginenel10%deipazienti,perlopidilieveentit.
Ilrepertootoscopiconormale.Laudiometriatonaleliminaredimostraundeficittrasmissivoomisto,
piaccentuatoallefrequenzemedieegraviperlacomponentetrasmissivaeacuteperquella
neurosensoriale.Latimpanometriahauntimpanogrammanormale,maspessodiampiezzaridottaper
innalzamentodellafrequenzadirisonanzadelsistematimpanoossuculare.Ilriflessostapediale
assenteacausadeldifettodimobilitdellastaffa.
Laterapiamedicaconstadellasomministrazionedifluoroperfavorireilformarsidiuntessutoosseo
pistabile.Ilrecuperouditivopuesseresempreottenutomedianteterapiaprotesica,siapervia
osseacheperviaaerea.Laterapiapiseguitaquellachirurgica(stapedectomia).
8. FORMENEOPLASTICHE
PARAGANGLIOMATIMPANOGIUGULARE,untumorebenignodeichemocettorigiugularie
timpanici.Senericonosconodueforme:
ParagangliomatimpanicocheoriginadaichemocettoridelnervodiJacobson
Paragangliomatimpanogiugularecheoriginadaichemocettoridelbulbodellagiugulare
Inoltrepossiamodistinguere:

TipoAlimitatoallorecchiomedio
TipoBlimitatoallareatimpanomastoidea
TipoCestesoallaregioneinfralabirinticaeallapicedellaroccapetrosa
TipoD1D2estensioneintracranica<2cm
TipoD3estensioneintracranica>2cm

Isintomisonoipoacusiaedacufenipulsantisincroniconilbattitodelpolso.Sevengonocoinvoltiinervi
cranicipossonocompariredisfagia,disfonia,disturbidellamotilitdellaspallaedellartosuperiore.
Ilrepertootoscopicodimostrapertrasparenzaattraversolamembranatimpanicalapresenzadiuna
masserellaipotimpanicadicolorerossointenso.
PerladiagnosisiutilizzalaudiometriatonaleliminareelimagingconTCeRMN.

Laterapiachirurgicamedianteexeresidellaneoformazionechedeveessereeseguitaintuttelesedi
interessatedaltumore,spessosacrificandolafunzionetrasmissivadellorecchio.Vieneingenerepreceduto
dallembolizzazionedellalesionemediantearteriografia.
TUMORIMALIGNIDELLORECCHIOMEDIOsonorareneoplasieapartenzadallamucosa
dellorecchiomedioqualicarcinomisquamosi.silentenellefasiiniziali,poipuesserecausadi
otorrea.Diffusaneoformazionevegetanteulcerata,sanguinante.

IPOACUSIANEUROSENSORIALE(RECETTIVA)
1. IPOACUSIANEUROSENSORIALEINFANTILEPRELINGUALE(entroi18mesidivita)
Formedigraveipoacusia(oltrei65dBdisogliaallefrequenzecentralidelcampotonale)
neurosensorialebilaterale,insorteentroi18mesidiet.
Incircail50%deicasinonsiriesceadefinireunacausaspecifica.Neicasiincuiquestasiidentifica
distinguiamo:

Formegenetiche,inrapportoallemodalitditrasmissioneedallalorofrequenzanellalbero
genealogicosonodistinteinautosomicherecessive,autosomichedominanti,legatealsessoe
mitocondriali.Nel30%deicasiallipoacusiasiassocianomalformazionialivellocardiaco,
tiroideo,oculare,cerebrale,osseo.
Formeprenatalisubaseinfettiva,durantelagravidanza,soprattuttoallafinedelprimo
trimestre,periododuranteilqualesisviluppalorecchiointerno,lacontrazionedimalattie
infettivedapartedellamadrepuesserecausadidifettidisviluppodellacoclea,con
conseguentegraveipoacusia(toxoplasmosi,CMV,rosolia,HSV)
Formeprenatalisubasetossica
Formeperinatalisubaseipossica,conseguentiapartodistocico,prematuritobassopesoalla
nascita.
Formeperinatalidaittero,incasodiiperbilirubinemia>30mg/dl,perlopisecondariaad
incompatibilitdelfattoreRh(eritroblastosifetale)conconseguenteemolisi,sipuverificareil
depositodibilirubinanellecelluledelsistemanervosocentraletracuiinucleicocleari.
Formepostnataliriconducibiliamalattiecontrattedalbambinoentroi2annidivita(
meningoencefalite,parotite,morbillo,assunzionedifarmaciototossici,gravitraumi)

Incasodicofosivilamancanzadellacquisizionespontaneadellinguaggioparlato(SORDOMUTISMO).
Neicasimenogravisihaalterataqualitdellavoce,erroridipronuncia,alteratoandamentoprosodicoe
melodicodellavoceescarsapadronanzadelleregolemorfosintattiche.
Ladiagnosideveesserepostailpiprecocementepossibilealfinediconsentireunaprecoce
protesizzazioneedunadeguatarimediazionelogopedica.possibilefareunoscreeningmiratodituttii
bambiniarischiodiipoacusia,accertamentiaudiologiciappenaigenitorisegnalinounsospettodiipoacusia
oppurescreeninginetpiavanzata(alcunimesidivita)medianteBOELtestoaltriesamidiaudiometria
comportamentale;talitest,daeseguireadesempioalmomentodivaccinazioniobbligatorie,trovanoad
oggiscarsaapplicazione.Daalcuniannisiresopossibileunoscreeningneonataleuniversalegrazie
allintroduzionedistrumentidirilevazionedelleemissioniotoacustichedifacileutilizzo,ancheinambiente
insonorizzatoedapartedipersonalenonmedico.Poichleemissioniotoacustichesonoassentiincasodi
ipoacusiasuperiorea40dB,loscreeningconsentedidifferenziaresoggettinormalioaffettidalieve
ipoacusiadasoggettiaffettidaipoacusiadientitmedio/grave.
Laterapiafondamentalmenteditipoprotesico,tramitePROTESIACUSTICHECONVENZIONALI
retroauricolarialmenofinoai15anni;IMPIANTICOCLEARIperisordiprelingualitrai12edi24mesi.


2. PRESBIACUSIA
Insiemedellemodificazionidellafunzionalituditivachesimanifestanoconilprogrediredellet.
Ipotesivascolareildannosarebbesecondarioadischemiacronicadaaterosclerosi
Ipotesiiperlipemicaqualefattorefavorentelarteriosclerosi
Socioacusiaipoacusiasecondariaallesposizionealrumoreambientalecuituttelepersonesono
sottoposte
Ipotesigenetica
Lipoacusiainiziaamanifestarsiintornoai50anni,conunaridottacapacitdipercepiresuoniditonalit
acuta,qualiilcampanellodicasa.Progredendonegliannicompareunaridottadiscriminazionedei
messaggivocali,inizialmenteinambienterumorosopoiintuttelecondizioni.Sipossonoassociareacufeni.
Inrapportoallentitdeldeficitaudiometricopuesseredistintainunaformalieve,media,grave,
gravissimafinoallacofosi.Viancheundeterioramentodellumoreedellerisposteemotiveoricadutein
ambitoprofessionaleodeirapportiinterindividuali.
Laudiometriatonaleliminaresicaratterizzaperundeficituditivoditiponeurosensoriale,limitatoopi
accentuatoallealtefrequenze,concurvainprogressivadiscesa,adandamentoevolutivoneglianni.
Nonvisono,almomento,presiditerapeuticiopreventivicheabbianodimostratounasicuraefficacia.
3. TRAUMAACUSTICOCRONICO
Sitrattadiunadiminuzionedelluditoconseguenteallesposizioneprolungataarumoridielevataintensit.
Secondounarecenteipotesivisarebbeuneccessivaliberazionediglutammato,neurotrasmettitoredella
sinapsitracellulaneurosensorialeefibranervosaafferente,cheadelevataconcentrazionemanifestaun
effettoneurotossico.Lecellulechepivengonodanneggiatedalrumoresonoquelledelgirobasaledella
cocleadeputateallanalisidellefrequenzecompresetra3e6kHz.Unamodificazionedisogliainpresenza
dirumoreunfenomenofisiologicochedeterminaunadattamento,rendendomenosgradevolela
permanenzanellambienteefavorendolacomprensionedeisegnaliutili.Taleadattamentositraducein
unadiminuzionetransitoriadellasogliaaudiometrica,chetendearegredirenelleoreoneigiorni
successivi.Nelcasoincuivisiaunaripetutaesposizionealrumoresenzachevisiastatoiltempoperuna
normalizzazionedellasogliauditiva,ildannodivieneprogressivamenteirreversibile.Lesposizioneal
rumorevienemisuratainterminidiLIVELLOEQUIVALENTE(Leq),ciodiesposizionemediaalrumore
duranteilturnolavorativogiornalieroosettimanale;questamisuratienecontononsolodellesposizioneal
rumoremassimo,maanchedeimomentidiriposoodelfattochelarumorositpuvariareneltempo,ad
esempioperpresenzadirumoriimpulsivi.SiritienechelesposizioneadunrumorediLeq<75dBAnon
determinialcunavariazionedisoglia,neppuretransitoria.
Lasintomatologiacaratterizzatadaipoacusiacon:

Ridottaintelligibilitinambienterumoroso
Ridottaintelligibilitdeimessaggivocaliemessidaaltoparlanti
Disturbinellapercezionedisegnaliacusticiqualisquillodeltelefonoedelcampanello
Ridottaintelligibilitinambientesilenziosoeneldialogo

Ladiagnosistrumentalesiavvaledellaudiometriatonaleliminare.

Lostudiodeipotenzialievocatiuditivihainteressenelcasoincuisidebbagiungereadunadeterminazione
oggettivadellasoglia;poichvipossonoessererisvoltigiuridiciedassicurativiconnessiconlapresenzadi
untraumaacusticocronicospessonecessariopoteredisporrediunvaloresogliachenonsiafruttodelle
rispostedelsoggetto.
4. NEURINOMADELLACUSTICO
Sitrattadiunoschwannomadelnervovestibolarecheoriginanelcondottouditivointernoedhaun
progressivosvilupponellangolopontocerebellare.
Inrelazionealladimensionepossibiledistinguere:

Faseotologica,corrispondeallalocalizzazioneintrameataleconipoacusiaunilaterale,acufeni
unilateralievertiginesoggettiva
Faseotoneurologica,laneoplasiaraggiungeiltroncocerebraleconipoacusiaedacufeni
unilaterali,vertiginesoggettivaedipoestesiatrigeminale
Faseneurologica,compressionedeltroncoedelcervellettoconsintomiesegnidisofferenza
cerebellarefinoadunasindromedaipertensioneendocranica

Ilsospettodiagnosticodeveesserepostointuttiicasidiipoacusianeurosensorialeunilaterale.Liter
diagnosticoprevede:

Audiometriatonaleliminare,identificazionediundeficitneurosensorialeunilaterale;nel
neurinomadellacusticolacurvaaudiometricasipresentapantonaleoindiscesa,ancheseil
tracciatopupresentareunandamentoinsalitaosipossonononrilevaresegnidideficit
uditivo
ABRalfinedidefinireseildeficitsiacocleareoretrococleare
NelcasoincuilesitoABRdepongaperlorigineretrococleareoiltestnonsiaeseguibile
necessarioeseguirelaRMconm.d.c.paramagneticoo,inalternativa,unaTCconm.d.c.iodato
alfinedievidenziarelaneoformazione
5. IPOACUSIAASSOCIATAAPATOLOGIECRONICHEEXTRAURICOLARI
Ipoacusianeurosensorialepumanifestarsiinpresenzadi:
Ipertensionearteriosa
Aterosclerosicerebrovascolare
Diabete
Dislipidemie
Insufficienzaepatica
Insufficienzarenale
6. SORDITIMPROVVISA
Deficituditivo,piomenograve,insortoinmenodi3giorni,perunasofferenzaacaricodellorecchio
internoodelnervoacustico.Nonfannoparteditalegruppopatologieuditiveacaricodellorecchio
esternoemedioarapidainsorgenza.
Inoltrel80%deicasilapatologianonnotaosolosospetta,siritienechenellamaggiorpartedeicasi
siasecondariaallacutizzazionediuninfezioneerpetica.Inalternativavienespessochiamataincausal
ischemia.
Lesameobiettivootoscopicodeltuttonormale,talerepertoconsentedidifferenziareunasordit
improvvisapropriamentedettadaunaformasecondariaapatologiedellorecchioesterno(tappodi
cerume)omedio(otitesieromucosa).semprenecessariodefinireseildannosiacocleareo
retrococleareinquantolasorditimprovvisapotrebbeessereespressionediunneurinomadellVIII.

DISTURBIDELLEQUILIBRIO
BASIFISIOPATOLOGICHEDELLESINDROMIVERTIGINOSE
Nonesisteunorganodellequilibrio,bensuninsiemediorganidisenso(apparatovestibolare,vista,
sistemapropriocettivomuscolareedarticolare,tatto)cheinteragisconotraloro.Nederivacheuna
qualunquepatologiaacaricodiunodiquestiorganipuesserecausadivertigine,anchesecon
caratteristicheclinichedifferenti.
Incasodisofferenzaacutadiunodeidueorganivestibolarisiverificauninputasimmetricoaiduegruppi
nuclearivestibolarichesimulalacondizionefisiologicadiunmovimentorotoacceleratoriodelcapo.Ne
derivacheincasodilesionevestibolareacutaunilateralesimanifestanoglistessifenomenichesi
verificanoinunsoggettonormalechecompiaunarotazionedelcaposulpianoorizzontale,cio:unsenso
dirotazione;unmovimentocompensatoriodegliocchi;undiversoatteggiamentoposturaleantigravitario.
TalifenomenisitraduconoclinicamentenellaSINDROMEVESTIBOLAREARMONICA,caratterizzatada:

Vertigine
Nistagmospontaneo
Deviazionisegmentariotoniche

Inrelazionialtipodialterazionefunzionaletalesindromepuesserecaratterizzatada:

Unaumentodellattivittonicavestibolare(sindromeirritativa,menocomune)
Unariduzionedellattivittonicavestibolare(sindromedeficitaria,pifrequente)

Nellasindromevestibolarearmonicalafaserapidadelnistagmospontaneo(cheperconvenzioneneindica
ladirezione)direttaversoillatofunzionalmenteprevalente(cheillatosededipatologianelleforme
irritativeelatosanonelleformedeficitarie)mentreledeviazionisegmentariotonichehannodirezione
opposta.
Lasindromevestibolarearmonicatipicadellelesionivestibolariperifericheunilateraliacutee,seppurepi
raramente,dellelesioniacaricodeinucleivestibolarideltroncocerebrale.Nellealtreforme(lesioni
periferichebilateraliounilateraliaevoluzioneprogressivaolesionicentrali)isintomiedisegnisonopi
sfumatiopresentanocaratteristicheatipiche(sindromevestibolaredisarmonica).Unalesionevestibolare
acutapuesserecaratterizzatadaundannotransitorioodaundannoirreversibilee,inrapportoaltipodi
lesione,ladisfunzionevestibolarepuandareincontroaguarigionesecondoduediversemodalit:

Ripristinodellanormalitfunzionale(restitutioadintegrum)
Compensovestibolare,caratterizzatodaunaseriedifenomenidirimodellamentofunzionale
chesonoinnescatiprincipalmentedaunalesionevestibolareacuta.Questimeccanismi
coinvolgonotuttiisistemisensorialicheintervengononelcontrollodellequilibrioedhannolo
scopodiconsentirelascomparsadeisintomiedeisegnitipicidiunasindromevestibolare.L
esitofinalecaratterizzatodaunaripresadellasimmetriafunzionaledeiduecomplessi
nuclearivestibolari,conbenesseresoggettivodelpazientecompleto(opressochcompleto),
nonostantelapersistenzadiundeficitlabirinticounilaterale.Pertanto:1.Nelleprimeoredopo
leventoacutosiverificaunaprogressivariduzionedellattivitfunzionaledelcomplesso
nuclearedellatosano,soprattuttograzieallinterventodelcervelletto;laridottaasimmetria
traiduelatiriducelasensazionedivertigine;2.Successivamentesiverificaunaprogressiva
ripresafunzionaledeiduecomplessinuclearivestibolari,mantenendosemprerelativamente
costantelasimmetriafunzionaletraiduelati.Leinformazionialsistemanucleare
deafferentatosonogarantitedalleinformazionicheprovengonodaglialtrisistemisensoriali,

masoprattuttodalleconnessionicrociatecheesistonotraicomplessinuclearivestibolaridei
duelati,inparticolarelapossibilitchehailsingolorecettorelabirinticodiveniresiaattivato
cheinibitoinrapportoalladirezionedirotazionedelcapochelometteincondizionedipotere
individuareimovimentidelcapoinentrambeledirezionie,quindi,disvolgereunaadeguata
funzionevicariantedellatoleso.
Neldeficitbilateralenonsimanifestalasimmetriafunzionaleacutatraiduecomplessinucleari
vestibolari;lasintomatologiavertiginosaconseguenteallamancanzatotaledellinputvestibolareequindi
riconducibileprincipalmenteallamancanzadiunanalisideimovimentirapididelcapo;isintomiprincipali
chenederivanosonoloscillopsia(difficoltamantenerelavisionedistintainseguitoamovimentiveloci
delcapo)elinstabilitnellamarciaadocchichiusioalbuio.
Inpresenzadilesionivestibolaricentrali,adeccezionedilesioniperlopisubasevascolare(infartualio
emorragiche)cheinteressanoacutamenteinucleivestibolaridiunlato,lasintomatologiavertiginosapi
sfumata;inoltreladispersionedellevievestibolari,chedalnucleovestibolaresidirigonoaivaricentri
sopranucleariseguendoviedivergentienoncontiguetraloro,determinalinsorgenzadiunasindrome
vestibolareatipica,conmovimentiocularianomali(sindromevestibolaredisarmonicA)

RACCOLTADEIDATIANAMNESTICI
VERTIGINE
Vastaseriedidisturbidellequilibriochecomprendonosensazionidiinstabilit,disequilibrio,stordimento.
Lecaratteristichedellavertiginedaesplorareconlanamnesisono:
1. TIPOLOGIADELLAVERTIGINE,chepuessereoggettiva(vedegirareglioggettiintornoalei?),
soggettiva(leichegira?)oaltreturbedellequilibriononcaratterizzatedasensodirotazione.La
formaoggettivarappresentalaveravertigineacuisiassociano,conintensitvariabile,turbe
neurovegetativequalinausea,vomito,sudorazione,diarrea,tachicardia.Unacondizioneacutadi
vertigineoggettivadilungadurataedassociataatalidisturbineurovegetativisarebbe
incompatibileconlavita,inquantooltreallaperditadiliquidiconseguentealvomitoealladiarrea,
siassociaancheladifficoltadalimentarsi.Tuttavia,grazieallinstaurarsideifenomenidi
compensovestibolareoalritornoallanormalefunzionevestibolarelasituazionetendearisolversi
ocomunquearidursinelgirodialcunigiorni.Nederivacheunavertigineoggettivanonsuperala
duratadi23giorni.Laformasoggettiva,viceversa,unacondizionecaratterizzatadaunillusione
dimovimentodelcaporispettoallambiente,menofrequenterispettoallealtretipologiedi
vertigini,epuduraredaqualchesecondoaqualcheora.Solitamentesitendeariferireadun
origineperifericalavertigineoggettivaeadunoriginecentralelealtreformedivertigine.
Viceversa,lealtreturbedellequilibriopossonoessereriferitesiaalesioniperiferichechecentrali.
DiversalOSCILLOPSIA,sintomocorrelatoadundeficitvestibolarebilateralechesimanifestain
quantovienemenolafunzioneriflessapropriadellorganovestibolaredicontrollodeimovimenti
oculariduranteirapidimovimentidelcapo:ilsoggettomanifestadifficoltallavisionedistinta
durantelamarciaolacorsainquantomanca,deltuttoobilateralmente,linputvestibolare.
2. MODALITDIINSORGENZA
3. DURATA;parossistica,delladuratadipochisecondiominuti;acuta,delladuratadialcuneoreo
pochigiorni;subcontinuaseperduraperpigiornimanoncontinuativamente;cronicasecontinua
perperiodiprolungati.

4. NUMERODEGLIEPISODI:acrisisingolaoacrisiripetute.Allabasedellaformavertiginosaditipo
oggettivoacrisisingolavisolitamenteunalesionevestibolareacutacaratterizzatadauna
deafferentazionevestibolareirreversibile(nevritevestibolare,dannoiatrogenootraumatico).
Viceversanelleformeacrisiripetuteleventopatogeneticonondistruttivoedogniaccesso
corrispondealriacutizzarsidellapatologiadibase.
5. MODALITDIRISOLUZIONE:puessererapidaograduale.Incasodideafferentazionelabirintica
irreversibilelaregressionedellavertiginecorrelataallinstaurarsidelcompensovestibolare,
quindilascomparsadellavertigineprogressiva.Viceversa,incasodisofferenzaacutaseguitada
restitutioadintegrumfunzionaledellabirintolascomparsadellavertigineimmediatanonappena
cessalasofferenzavestibolare.
6. SINTOMIASSOCIATI:
Ipoacusia.Sipuassociareallavertigineincasodilesionelabirinticaoretrolabirintica(nervo
vestibolare)acausadellavicinanzaanatomicatragliorganivestibolareedacustico.Nelleforme
centrali,lipoacusiararamentesiassociaallavertigineinquantoleduevieanatomichenel
troncocerebraletendonoadivergere.importanteindagarelarelazionetemporaleconlacrisi
vertiginosa,lomolateralitdellasedeelacorrelazionetopograficatradannococlearee
vestibolare.
Sintomivisivi,picomunementetransitorieditipoposizionale
Sintomimotori,iposteniadegliarti,disturbidellacoordinazione,caduta,paralisideinervi
cranici,disfonia
Sintomisensitivi,parestesieedipoanestesia
Cefalea
7. CONDIZIONIFAVORENTI:
Attivitlavorativa
Farmaci
Abitudinialimentari
Episodiviralidellealtevieaeree
Barotraumiopregressiinterventichirugicisullorecchiomedio
Ipotensioneoipertensioneintrattamentofarmacologico
Ansiaoaltridisturbipsichiatrici

ESAMEOBIETTIVO
NYSPONTANEO
Deveesserericercatoconilpazienteinposizionesedutaesguardoinavantiepoilateralizzatoadestraea
sinistra.Poichilnistagmospontaneovienefacilmenteinibitodallavista,utile,soprattuttonellefasinon
acutedellamalattia,ricercarlofacendoindossarealpazienteocchialiconlentibiconvessedi20diottrie(
occhialidiBartelsodiFrenzel)cheeliminanolinterferenzavisivaeconsentonodidecelarepifacilmente
unNyspontaneo.MediantelosservazionedelNypossibilevalutarelafrequenzae,interminimolto
imprecisi,lampiezza,lamorfologiaelaregolaritregistrandolosucartamediantelelettronistagmografia
(ENG).LapresenzadiunNyspontaneosemprepatologica,adeccezionedelcasodiunfisiologicoNy
bidirezionale(ciodirettoversodestranellosguardoversodestraeversosinistranellosguardoverso
sinistra)evocatodallosguardodilateralitestrema.
NelleformeperifericheilNyspontaneosipresentaritmico,regolareedirettosulpianoorizzontale;mentre
nelleformecentralipupresentarsiirregolarecomeritmoecomemorfologiadellescosseepu
presentaredirezioneobliquaoverticale.
InrelazioneallentitdeldannovestibolareilNyspontaneopuessereclassificatoin:

Igradosepresentequandoibulbiocularisonoruotativersoillatoincuidirettalafaserapida
IIgradosepresentenellosguardoinavanti
IIIgradosepresentequandoibulbiocularisonoruotativersoillatoincuidirettalafaselenta.

RICERCADELLEASIMMETRIEDELTONOMUSCOLARE(ricercadelledeviazionisegmentariotoniche)
1. TESTDIROMBERG,ilpazientepostoinposizioneerettaconipiedileggermentedivaricatie
braccialungoifianchi.Iltestvaeseguitoprimaadocchiaperti,quindiadocchichiusi.
Normalmentelaposizioneerettavienemantenutacorrettamenteinentrambelecondizioni.Sevi
sofferenzavestibolareperifericailpazientetendeacadereversounlatosoprattuttoadocchi
chiusi;nellealtrecondizionicisiorientaversounaformacentrale.
2. PROVADELLAMARCIA,puessereeseguitafacendocamminareilpazienteavantiedindietroper
56volteofacendoeseguirelamarciasulpostoper60sec.Questeprovevannoeseguiteadocchi
chiusienelcasodideficitvestibolaresiverificaunadeviazionenelladirezionedellamarciaversoil
latoipofunzionante.
3. MANOVRADIDIXHALLPIKEvieneeseguitasuunlettinodavisitaportandorapidamenteilpaziente
dallaposizionesedutaallaposizionesupinaconcapoiperestesoeruotatoversounlato.Senonsi
eseguelaregistrazionedelNy,durantelamanovrailpazientevieneinvitatoateneregliocchi
apertialfinedipotereevidenziareilNy.LacomparsadiunNycondirezioneorizzontalerotatoria,
direttaversoterra(geotropo),caratterizzatodalatenzaedesauribilitedaccompagnatoda
vertigineoggettivapatognomonicadellavertigineparossisticaposizionaledacanalolitiasi.Dopo
unadeguatoperiododitempo(alcunisecondi)alfinediattendereilmanifestarsidellavertiginee
lasuaeventualerisoluzione,ilpazientevieneriportatorapidamenteallaposizionesedutadi
partenza.Incasodicanalolitiasisiverificanuovamenteunacrisivertiginosaparossisticaassociataal
Nycondirezioneoppostaaquellamanifestatosiinposizionesupina.Secomparevertigine
soggettivaodisequilibriosenzaNysoloalrapidopassaggioinortostatismo,cisipuorientare
versounaformadiinsufficienzavertebrobasilaresubaseemodinamica
4. HEADSHAKINGTEST,ilcapodelsoggetto,flessodi20gradi,vieneruotatoalternativamentea
destraeasinistradi45gradiper20voltein10secondi;gliocchisonochiusievengonoindossatigli
occhialidiFrenzel;unavoltafermatoilmovimentoilsoggettovieneinvitatoadaprire
immediatamentegliocchi;incasodiasimmetriafunzionaletraiduelabirinticompaionoalmeno3
scossediNy

PROVESTRUMENTALI

1. PROVETERMICHE.Introduzionenelcondottouditivoesternodiacquaatemperaturadifferenteda
quellacorporea.Aquestastimolazioneconsegueunareazionelabirintica,edinparticolaredel
recettoreampollaredelcanalesemicircolarelateralestimolato,dovutaadunadilatazionesesi
utilizzaacquacalda,ounacontrazionesesiusaacquafredda,delvolumedellendolinfa;questo
fenomenodeterminalacomparsadicorrentiendolinfatichechemodificanolattivitdibasedei
recettoriampollari
2. PROVEROTOACCELERATORIE,adifferenzadellaprovatermicaiduecanalisemicircolarivengono
postiinfunzionecontemporaneamente(unovieneattivatoedunovieneinibito)percuimediante
iltestdivalutalafunzionalitvestibolareinmodoglobale.
3. POSTUROGRAFIA,distintaindinamicaestaticacheconsentedidiscriminarelospostamentodel
baricentroneltempodiunsoggettopostoinposizionediRombergsuunappositapedanacollegata
aduncomputer

4. POTENZIALIEVOCATIVESTIBOLARIdefiniticomeVEMPS(VestibularEvokedMyogenicPotentials)
eVEEPS(VestibularEvokedEyePotentials).Nelprimocasosistudianolecontrazionimuscolari
cervicaliconseguentiadunastimolazioneacusticaacaricodeirecettorisacculari.Nelsecondocaso
sianalizzalacontrazionemuscolareriflessadeimuscolioculariestrinsecisempreevocatidastimolo
acusticoaelevataintensit.

MALATTIECAUSADIVERTIGINEOGGETTIVA
1. NEVRITEVESTIBOLARE
Crisivertiginosaadesordioimprovvisoespontaneo,chepersisteperoltre24oreaccompagnatadanausea,
vomitoeNyspontaneo.Nelcasoincuiallavertiginesiaccompagnisorditimprovvisasiparladineurite
dellVIIInervocranico.
Compareinpienobenessere,siritienechenellamaggiorpartedeicasilorginesiavirale;unaltraipotesi
quellavascolare(tromboembolica)daostruzionedellarteriauditivainternaeintalcasosiassociaasordit
improvvisa.
Lavertigineconseguenteadunamodificazionerepentinaedunilateraledellattivitspontaneadel
recettorevestibolare,nellamaggiorpartedeicasiinsensodeficitario.
Lasintomatologiacaratterizzatadaunavertigineacuta,intensa,accompagnatadanauseaevomito,che
costringeilpazientealetto,solitamentecoricatosullatosano.Lacrisiacutahaunaduratadicirca2448
ore,poiilmanifestarsidelcompensovestibolaredeterminaunaprogressivariduzionedellavertigine,chesi
trasformagradualmenteininstabilit.Ilbenesserevieneraggiuntonelgirodialcunesettimaneomesi,in
rapportoalletedallecondizionigenerali(soprattuttoneurologiche,motorieevisive)delpaziente.Alla
nevritepufareseguito,dopoalcunigiorni,unavertigineparossisticaposizionale.
AllESAMEOBIETTIVOinfaseacutasempreevidenteilNyspontaneo
ESAMISTRUMENTALI:

AUDIOMETRIA,nellanevritevestibolarenonsirilevanoalterazioniuditivecorrelareallevento;
nellanevritedellVIIIsievidenziaunquadroaudiometricotipicodiunasorditimprovvisa
PROVEVESTIBOLARIleprovetermicheconsentonodidimostrarelapresenzadiundeficit
vestiblareunilaterale,definendoillatodellamalattiaelentitdellalesione.Inoltrelamet
deicasiadistanzaditempo(312mesi)ildeficitvestibolarenonpirilevabile.Leproveroto
acceleratoriedimostranoundeficitunilateralesolonellefasiinizialidellamalattiaedinseguito,
perilsopraggiungeredelcompenso,tendonoanormalizzarsi.Laposturografia,nelcorsodel
compensovestibolare,dimostraunaprogressivanormalizzazionedelleoscillazioniedella
posizionedebaricentro
ESAMIRADIOLOGICIlarisonanzamagneticatrovaindicazioneneicasidinevritedellVIIIesela
malattiasiripresenta,alfinediescludereprocessioccupantispazioalivellodellangoloponto
cerebellare.

Infaseacutalavertigineedisintomineurovegetativipossonoesserecontrollatimediantevestiboloplegici(
soprattuttofenotiazine).

2. LABIRINTOPATIATRAUMATICA
Crisivertiginosaaseguitodiuntraumacranicochedeterminiunalesioneacaricodelrecettorevestibolare.
Lamalattiahalestessecaratteristichedellanevritevestibolare,masenedifferenzaperilfattochene
notalacausaelaprognosimenofavorevole.
Lafaseacutadellavertigineposttraumaticaspessomascheratadaldisturbodellostatodicoscienza.
quindipossibilecheilpazientepossalamentare,dopolaripresadellostatodicoscienza,solamente
instabilit.Nellamaggiorpartedeicasisiassociaallalesionegraveipoacusiaomolateraleed
eventualmenteparalisidelfacciale.InfaseacutaallesameobiettivosempreevidenteNyspontaneo
3. LABIRINTITEVIRALEEBATTERICA
PuESSEREematogena,meningogena,otogena.Attualmentepossibileporrediagnosicertadi
labirintitesoloincasodivertigineconseguenteadunaformaflogisticadellorecchiomedio(
soprattuttootitemediaacutapurulentaedotitemediacronicacolesteatomatosa).Lapenetrazionedei
microbinellorecchiointernoavvieneattraversoleduefinestreo,nelleformecroniche,attraversouna
fistolalabirintica.Lavertigineconseguentealladistruzionedelrecettorevestibolare.Normalmentesi
associaanacusiapersofferenzacocleare.
Lasintomatologiacaratterizzatadaunavertigineacutaconcaratteristicheidenticheallanevrite
vestibolare.Lotoscopiaconsentedidimostrarelapresenzadiunapatologiaflogisticaacaricodell
orecchiomedio.
necessarioospedalizzareilpazienteedimpostareunaterapiaantibioticaperviainiettivacon
cefalosporineopenicilline.Infaseacutalavertigineedisintomineurovegetativipossonoessere
controllatimediantevestiboloplegici(soprattuttofenotiazine).Senonsiintervieneprecocementevi
ilrischiodicomplicanzemeningee.

4. MALATTIADIMENIRE
Malattiaallacuibaseviunaumentodivolumedellendolinfa(IDROPEENDOLINFATICO)CON
DISTENSIONE,eforserottura,dellabirintomembranoso,chedetErminaipoacusianeurosensoriale
fluttuantepiaccentuataallebasseemediefrequenzeecrisirecidivantidivertigineoggettivadella
duratadialcuneore,seguitedabenessere.Dopolavertigineparossisticaposizionalelacausapi
frequentedivertiginevestibolare.
Nellamaggiorpartedeicasilamalattiaidiopatica.Occasionalmentesimanifestainpresenzadi
malformazionidellorecchiointernooinesitiditraumioccasionalioiatrogeni.Ifattorifavorenti
giustificanounaridottacapacitdiriassorbimentodellendolinfaesono:

Ostruzionedeldottoendolinfatico
Disfunzionedelsaccoendolinfatico
Malformazionidellorecchiointerno
Presenzadiunalesioneoccupantespazioacaricodellangolopontocerebellare

Ifattoriscatenantisonopoi:

Unaridottaassunzionediliquidiconladieta(chedeterminaunaumentataproduzionediADH
checontrollaanchelaproduzionediendolinfa)
Unostatodistressodiaffaticamento
Traumicranici
Interventichirurgicisullorecchio

Condizioniclimatiche(nelpassaggiotrainvernoeprimaveraperlemutazionidellapressione
atmosferica)

Lavertigineconseguenteadunamodificazionerepentinaedunilateraledellattivitspontaneadel
recettorevestibolarecuifaseguito,dopopocheore,unarestitutioadintegrumfunzionale.Alungoandare
persiverificaunadegenerazionedeirecettorivestibolariecocleari.
Lasintomatologiacaratterizzatadaunavertigineacuta,intensa,conunaduratadi14oreeseguitada
benessere.Solitamente,manonlaregola,lavertigineaccompagnatadaacufene,sensodipienezza
auricolareedipoacusiaunilaterale.Ildisturbouditivopuprecederelavertigineopresentarsiassociato.Le
crisisimanifestanoinmodoimprevedibile,inlineadimassimatendendoconilpassaredegliannia
diventarepifrequentimamenointenseepibrevi;lipoacusiainvececheinizialmentefluttuantEtende
adivenirecronicaconpersistenzadeldeficituditivoedacufeni.Nellamaggiorpartedeicasi
monolaterale.
Neesistonodelleformeclinicheparticolari:
1. SINDROMEDILERMOYEZcaratterizzatadaipoacusiafluttuantechesirisolvenelmomentoincui
comparelacrisivertiginosa
2. IDROPEENDOLINFATICORITARDATOIPSILATERALE,unaformacaratterizzatadallinsorgenzadi
vertigineconcaratteristichetipicheperunaformaidropicachecompareannidopolinstaurarsidi
ungravedeficituditivoneurosensorialemonolaterale
3. IDROPEENDOLINFATICORITARDATOCONTROLATERALEunaformacaratterizzatadall
insorgenzadivertigineedipoacusiafluttuanteallorecchiosanochecompareannidopo
linstaurarsidiunanacusiamonolaterale;siipotizzasubaseautoimmunitaria.
4. SINDROMEPREMESTRUALEDIOHRESSERinquestocasolafasecriticadellamalattiasimanidesta
neigiornicheprecedonoilciclomestruale(ritenzioneidricaADHdipendente)
5. VERTIGINEOTOLITICADITUMARIKformachesimanifestanellefasifinalidellamalattiadi
Menire,precedendolafasediscomparsadellecrisidivertigine,anchesesonostatidescritticasi
chesimanifestanosubitoinquestaforma.Ilpazienteavverteimprovvisamenteunavariazione
dellaposizionedellorizzontepercuitendeacadere,soprattuttoallindietro;laforma
improvvisa,habrevissimaduratamacausanotevolepreoccupazionealpaziente.
InfaseacutasempreevidenteilNyspontaneo,tuttaviadifficilecogliereilpazienteintalefaseacausa
delladuratarelativamentebrevedellaccesso;nellefasiintercriticheilrepertoobiettivodeltutto
normale.
LadiagnosicertasevimalattiadiMenieredefinita(dueopiepisodidivertiginediduratasuperiorea
20minuticondeficituditivoneurosensorialeriscontratomedianteaudiometriaedesclusionedialtre
cause)associataadunrepertoistopatologicocompatibile.Lagravitpoidefinitamediantecriterimirati
alladeterminazionedelleproblematichecausatedallaricorrenzadellacrisivertiginosanellaqualitdella
vitadelpazientemenierico.
ESAMISTRUMENTALI:

AUDIOMETRIA,curvaaudiometricaneurosensorialepiaccentuataallemedieebasse
frequenze
ELETTROCOCLEOGRAFIAincasodiidropeendolinfaticosiverificainmododeltutto
caratteristicounaumentodelpotenzialedisommazione
RMperescluderelapresenzadiunalesioneoccupantespazionellangolopontocerebellare.

Laterapiasiavvalediunadietaiposodicaconnormalizzazionedellapportoidricoedeventualmente
diureticiperosmediantecicliprolungati.Nellafaseacutavestibolaresipossonousarevestiboloplegiciquali

lefenotiazine.Seilpazientenonrispondeallaterapiamedicasipossonoutilizzaretecnichedi
miglioramentodellomeostasiendolinfaticatramitedecompressionechirurgicadelsaccoendolinfatico
attraversomastoidectomia.Benpiefficacisonoperletecnichedideafferentazionevestibolareconcuisi
cercadiindurrelaperditaunilateraledellafunzionevestibolaresenzamodificareluditoresiduoinquanto
visempreilrischiodiunabilateralizzazionedellamalattiapercuiluditoresiduopuessere
indispensabileperunaprotesizzazione.Letecnichepiseguitesono:

Labirintectomiachimica,medianteinstillazionedigentamicinanellorecchiomediopervia
transtimpanica
Neurectomiavestibolareconsezioneselettivadelcondottouditivointerno
Labirintectomiachirurgica

5. VERTIGINEPAROSSISTICAPOSIZIONALE(CUPOLOLITIASIOCANALOLITIASI)
unamalattiaallacuibasevilapresenzadidepositiendolinfaticiallinternodeicanalisemicricolarieche
sicaratterizzaconepisodiparossisticidivertigineoggettivainseguitoamovimentidelcapo.
Nellamaggiorpartedeicasiidiopatica.Ildistaccodegliotolitipotrebbeessereconseguenteaadisordini
dellamineralizzazionedegliotolitioadunalorominoreadesioneallemacule.Nel10%circadeicasila
malattiasiinstauraaseguitodiuntraumacranico.Talvoltapumanifestarsiinsoggettiaffettidamalattia
diMeniereoemicrania.Inseguitoadinterventisullorecchiooalcunigiornidopounanevritevestsibolare;
inquestultimocasosiritienecheallabasevisiaunischemiasecondariaadostruzionedellarteria
vestibolareanteriore.
Lavertigineinnescatadamovimentiparallelialpianodellassedelcanalesemicircolareinteressato;per
gravitilcambiamentodiposizionedeterminaunospostamentodegliammassiendolinfaticie,di
conseguenza,dellendolinfa;lacorrenteendolinfaticaasuavoltamodificalostatofunzionaledellecellule
cigliatedelrecettoreampollareesiverificaunasindromevestibolareconvertigineeNy.Inmenodel10%
deicasilamalattiabilaterale.
Lavertigineacuta,intensa,parossisticaedibrevedurata(1040secondi)esimanifestaaseguitodi
movimentidecapo8tipicamentecoricarsioalzarsidalletto,girarsisuunfianco,guardareinalto).
PerladiagnosidicanalolitiasidelcanalesemicircolareposterioresieseguelamanovradiDixHallpike.La
rapidaassunzionedellaposizionesupinaconcaporuotatodallatodellasededellamalattiaprovocauna
vertigineoggettivaassociataaNyobliquorotatoriogeotropo;ilritornoallaposizionesedutaevocauna
reazionemenointensa,condirezionedelnyoppostaallaprecedente.
Laterapiasiavvaledimanovreliberatoriechefavorisconolafuoriuscitadeicorpuscolidalcanale
semicircolareinteressato.

6. FISTOLAPERILINFATICA
Soluzionedicontinuoacaricodellemembranedellafinestraovaleorotonda.Puesseresubase
congenita,traumatica,barotraumaticaoiatrogena(poststapedectomia).Nelleformenoniatrogenela
fistolapuesseredeterminatadaunmeccanismoimplosivo(aumentodipressionenellorecchiomedio)
oppureesplosivo(aumentodipressionediliquoroperilinfa).
Laformapicomunecaratterizzatadaepisodiparossisticidivertigineoggettivadilieveentit,spessosi
associaiipoacusia,soprattuttofluttuante.TalvoltaallesameobiettivopossibileindurrevertigineeNy

comprimendoiltragosullorifiziodelcondottouditivoesterno,creandocosunondapressoriacheviene
trasferitaallorecchiointerno(segnodellafistola).
Vitendenzaallaguarigionespontanea,neicasipigravisiintervienechirurgicamente.

MALATTIEDELNASOEDEISENIPARANASALI
NASO:compostodaossanasali,settoosseoedossamascellari+cartilagine(settalequadrangolare,
triangolari,alari)
FOSSENASALI:costituitedaunpavimentoobase,paretemedialeosetto,paretelaterale,volta.Laparete
lateralepresentatreripiegamentiorizzontalidellamucosadettiturbinatiechesidistinguonoininferiore,
medioesuperiore.Ilturbinatoinferioreunossoproprio,mentreilmedioedilsuperioresonoespansioni
dellasuperficiemedialedelletmoide.Ogniturbinatodelimitainferiormenteunospazioliberocheprendeil
nomediMEATO:

Ilmeatosuperiorecollegatoalsenosfenoidaleefrontaleedinrapportoconillabirinto
etmoidaleedinessodrenanolecelluleetmoidaliposteriori
Ilmeatomediodaccessoalsenomascellare
Ilmeatoinferiorequelloconilvolumemaggioreedilpicoinvoltonellepatologie
disventilatorie

Laporzionesuperoanterioredelnasovascolarizzatadallearterieetmoidali(chesonoramiperpendicolari
allarteriaoftalmicacherimanenellacavitorbitaria)derivatidallacarotideinterna.Larteriaetmoidale
anterioreaqualchemmdalsenofrontaledovepudaresanguinamenti;larteriaetmoidaleposteriore
acircametdellavolta.Tendonoaretrarsiallinternodellacavitorbitariasevengonolesedurante
interventichirurgiciepossonodareimportantiesoftalmi,peridentificareilvasooccorreinciderela
periorbita.
Dallacarotideesternaderivalarteriamascellareinternadacuiderivailramosfenopalatinoche
vascolarizzalaporzionecentraleedinferioredellecavitnasalieparetelaterale.EPISTASSIPOSTERIORI
dipendonoquindidairamidellasfenopalatina.Sipueffettuareunalegaturadellasfenopalatinaodella
mascellareinternainemergenza:perdistinguerecarotideesternaedinternasiguardanoicollaterali
siccomelacarotideinternaNONHACOLLATERALInellaregionedelcollo.
Linnervazioneduplice:Olfattoria+sensitiva(sensibilitspecifica).Aquestopropositobisognaricordare
cheilflussoaereoportalamaggiorpartedellariainferiormenteallalaminacribrosaacuiarrivasoltantoil
20%dellaria;quindisesialteranoiturbinatioilsettopossibilechevisianoalterazioniolfattivedateda
uncambiodiquestepercentualifisiologiche.InoltrenotocheIlsistemanervosoautonomocontrollala
vascolarizzazionedelnasoinmanierafine:adesempioperunmeccanismodiregolazionespessosiha
vasodilatazionedaunaparteepoidallaltra.
ANATOMIADEISENIPARANASALI
Ilseno(labirinto)etmoidaleinterpostofralorbitaelafossanasaleedcostituitodauninsiemedi
celluleareate,ciascunaconunsuospecificodrenaggio.Sidistinguonoinanteriorieposterioriaseconda
dellalaminadiinserzionedelturbinatomedio
Ilsenofrontalescavatonellossofrontalesuperiormenteallacavitorbitariaedspessoasimmetrico.Ha
unosboccoinferioreequindidrenapergravit

Ilsenomascellareincomunicazioneconilmeatomediotramiteunbrevecanale.Sboccasuperiormente,
elepiteliodellesueparetipresentacigliadirezionateversolaltoproprioperdirezionareeventualisecreti
ivipresentiversolosbocco.Untemposinusitiaquestolivellovenivanotrattateconpunturediemenatiche
chesfruttandolagravitcreavanodellediscontinuitnonfisiologiche,ossiasivenivanoacrearedelleporte
diingressoperipatogeni.Oraquindisinusitiaquestolivellosidrenanoebasta
Ilsenosfenoidaleanchessofornitodicigliachefavorisconolosboccoversolasuaporzione
medio.superiore.laparetelateralediciascunsenoinrapportoposteriormenteconilsenocavernosoe
conlacarotideinterna,anteriormenteconilcanaleotticoeconlafessuraorbitariasuperiore,
superiormenteconlasellaturcicaelipofisi,conilsenocavernosoeconilchiasmaotticoedinferiormente
corrispondeallavoltadellarinofaringe.
ELEMENTIDIFISIOLOGIA

Ilflussoematicodeiturbinatiregolatodaunadupliceinnervazioneparasimpaticaesimpatica.
IlSNAagiscesullefossenasalialternandolaprevalenzadeiduetonicosdadeterminareun
fisiologicoCICLONASALEdivasomotilitcaratterizzatodallalternanzadifasinellaqualela
mucosadeiturbinatisottile,garantendounnormaleflussoaereo,efasiincuidiviene
ipertroficaconriduzionedelflusso.Taleattivitvasomotoriarisentedellinfluenzadifattori
nervosi,umorali,ormonali,fisiciefarmacologici.Ilciclonasalehaunperiododidurata
variabile,compresotra2e5orecherelativamentecostantenellostessosoggettomentre
variainsoggettidiversi.

Lamucosanasale,conlesueattivitciliareesecretoria,assicuralapuliziadellefossenasaliela
filtrazione(depurazione9dellariainspirata.Questimeccanismisonoprevalentementedovuti
allattivitdelleciglia(clearencemucocigliare).Latemperaturaottimaleperunnormale
svolgimentodellattivitmucocigliarecompresatra36e40gradiescomparesottoi10gradi.
Lostratodimucosovrastantelecigliacostituitodaduestratididiversaviscositperpotere
scivolarelunosullaltro.Lacomponentesolidadelmucocontienesostanzeadattivit
antibattericaedantiviralequaliillisozima,lalattoferrina,linterferone,leIgAsecretorie.

Lafunzionefonatoriasiesplicanellarticolazionedelsegnalevibratorioemessodallalaringe.I
fonemiacquistanorisonanzanasaleperquellocheriguardaleconsonantim,n,gn.
Iseniparanasalipresentanofunzionifinalizzateallomeostasidellecavitsinusalistesse8
ventilazioneedrenaggio)edillorosvolgimentorichiedelapermeabilitdegliosti.Lattivitdi
drenaggiopermettelallontanamentodeiprodottidisecrezioneedisfaldamentochesi
formanoalivellodellacavitsinusale.Ildrenaggiosiverificaincondizioninormalisoprattutto
grazieallattivitcigliareesecretoria.

RACCOLTADEIDATIANAMNESTICI
RICERCAdeidisturbidellefunzioninasali:
1. OSTRUZIONERESPIRATORIANASALE(saltuaria?insortaimprovvisamente?bilaterale?Si
accentuainfaseinspiratoria?Simodificamuovendoilcapo?)
2. DISTURBIOLFATTIVI
3. ALTERAZIONIDELTIMBROVOCALE

4. RINORREA.Siintendelafuoriuscitadimaterialeliquido,piomenodenso,dalnaso.Puavere
carattere:
Sieroso(idrorrea)
Mucoso
Purulento(rinopiorrea)
Ematico(epistassi)
Lidrorreasecondariaapatologieditipoallergico,mentrelasecrezionemucosapicomune
nelleflogosivirali.Inalcunicasiilliquidochefuoriescedallacavitnasalepuesserecostituitoda
liquor(craniorino.liquorrea)edcausataperlopidaunasoluzionedicontinuodellalamina
cribrosadelletmoidechesiverificasoprattuttoflettendoilcapo.Larinopiorreasoprattutto
espressionediunapatologiaflogisticasubasebattericaacaricodellamucosanasosinusale.Meno
frequentementeallabasedellarinopiorreavipossonoesserepatologiedinaturaneoplastica,nel
qualcasosipossonoassociarestriatureematiche.Talvoltapuesserefetida,perlinstaurarsidi
particolarifenomeninecrotici
5. EPISTASSIlafuoriuscitadisanguedallacavitnasaleevadifferenziatadallasemplicepresenzadi
mucoconstriatureematiche
6. DOLOREaccompagnatuttiiprocessiinfiammatoriacutiecronici,traumaticieneoplasticidelnaso
edeiseniparanasali
7. STARNUTOunfenomenoriflessodiliberazionedellecavitnasali.Simanifestainpresenzadi
corpiestraneinasaliodiformeflogisticheacute(rinitiinfettiveesoprattuttoallergiche).

ESAMEOBIETTIVO
Lispezionevalutalapresenzadi:

Deviazionilateralideldorsodellapiramidenasale(scoliosi)chedisegnano,disolito,unacurva
adampioraggioelalorodirezionevieneriferitaallaloroconvessit(ex.Scoliosi
sinistroconvessa)
Presenzadiirregolaritdellalineadeldorsodellapiramidenasale

Questealterazionipossonoesserecongeniteoacquisitenelcorsodelnormalesviluppodella
piramidenasale,chehatermineconlafinedellapubertoesprimerelesitodiuntrauma.
Lapalpazioneconsentedirilevarelapresenzadinodulisottocutanei,dipuntidolentiodimobilitdi
frammentiosseiincasodifrattura.
LostrumentopisempliceperilluminarelecavitnasaliloSPECCHIODICLAR,costituitodaunospecchio
concavoadampiacurvaturacheconcentrairaggiprodottidaunalampadinapostaaldavantidello
specchiostesso;duepiccoleaperturelateraliconsentonolavisionebinocularedapartedellesaminatore.
LospecchiodiClarvienefissatocentralmentesulcapodellesaminatoreche,cos,lemanilibere.
LesameendoscopiconasalesiavvaledellaRINOSCOPIAANTERIOREediquellaPOSTERIORE.LA
RINOSCOPIAANTERIOREsiesegueintroducendonellanariceunospeculumnasaleprovvistodiduevalve.
Laperturadellevalveaumentaildiametrotrasversodelvestibolonasaleeconsentedivisualizzarelamet
anterioredelcontenutodellefossenasali.Medianterinoscopiaanteriorequindipossibileesaminare
lorifizionarinale,lametanterioredelsettonasale,latestaedilcorpodeiturbinatieleventualepresenza
ditessutopatologicocheoccupiquestaporzionedellacavitnasale.Inalcunicasicondizionianatomiche
particolarmentefavorevoliconsentonodiesaminaretuttoilcontenutodellecavitnasalifinoallecoane.

Attualmentehalargadiffusionelendoscopiaconfibreottiche.Questamanovra,graziealridottospessore
dellostrumento,consente,dinorma,lesecuzionedellesamesenzaparticolarefastidioperilpazientee
senzadoverericorrereadanestesialocale.Lafibraotticapuessererigidaoflessibileeconsenteanche
pratichediaspirazione.
DIAGNOSTICASTRUMENTALE
LostudiodellafunzionerespiratorianasalevieneeseguitoinmodoempiricomedianteloSPECCHIO
GLATZEL.Essoformatodaunalastradimetalloconunasuperficierigatadasemicerchiconcentrici.La
lastravieneaccostataallabbrosuperiorealdisottodellenariciedilpazienteinvitatoarespirare
normalmente.Lacondensazionedelvaporeacqueodellariaespirataforma,perogninarice,unachiazzala
cuiampiezzainrapportoconilgradodipervietdellarispettivafossanasale.
LaRINOMANOMETRIArappresentatadallamisurazionesimultaneadelflussoaereoedelladifferenzadi
pressionetransnasaledurantelarespirazionenasalespontanea.Larinomanometriapuessereattiva(se
misuratadurantelarespirazionenormale)opassiva(inquestocasosiintroducenelnasodiunsoggettoin
apneaunvolumedeterminatodiariaesimisuralapressioneduranteilpassaggiodellacorrenteaerea
artificiale).Inoltrepuesseresuddivisainanteriore(ladifferenzadipressionevienemisurataalivellodella
naricenonrespiranteesihaunavalutazioneindirettadelleresistenze)eposteriore(ladifferenzadi
pressionevienemisuratainorofaringe).LapiutilizzatalaRINOMANOMETRIAANTERIOREATTIVA.Iltest
vieneeseguitoapplicandounamascherafaccialeconunolivanasalechecontieneunopneumotacografo.
Pressioneeflussonasalesonoriportatiinungraficocheesprimeleresistenzenasaliechesuddivisoin
quattroquadranti.Neiquadrantididestrasonoriportateleregistrazionirelativeallacavitsinistra,mentre
neiquadrantidisinistrasitrovanoquellerelativeallacavitnasaledestra;sullassedelleordinatesono
rappresentatiivaloridiflusso,mentresuquelladelleascisseigradientipressori;linspirazioneviene
registratasullatodestrodeltracciato,sullatosinistrolespirazione.Iltracciatonormalesipresentaconun
disegnoafarfallamoltostrettovicinoallassedelleordinateinquantoesprimeunelevatoflussoconbasse
resistenze.
DIAGNOSTICARADIOLOGICA
LaradiografiaconvenzionalehapersoimportanzaafavoredellaTC.Lesamevienedinormacondottosenza
m.d.c.,chevieneutilizzatoqualoravisiailsospettodiunalesioneneoplastica,inquantilm.d.c.iodatosi
concentraneitessutimoltovascolarizzati(neoplasie).
LaRMconm.d.c.paramagneticopermeglioevidenziareitessutiipervascolarizzatitrovaindicazione
principalmenteincasodisospettelesionineoplastiche.

PATOLOGIEMALFORMATIVE
1. DEVIAZIONEDELSETTONASALE
Disallineamentodelsettonasalerispettoallalineamedianachedeterminadisturbirespiratoriconseguenti
allariduzionedivolumedellecavitnasali.Nelladulto,ilsettonasalenonmaiperfettamenterettilineoe
mediano,mapresentasoventeinspessimentiedescrivecurveedangolaturenontalidaesserecausadi
ostruzionerespiratoria.
Sirealizzanoobiettivamentediversiquadriclinici,chevannodallasublussazione,dellacartilagine
quadrangolare,lacuiparteanteroinferiorepusporgerenelvestibolonasale,allapresenzadi
inspessimenti,speroniocresteossee.LadiagnosticastrumentalesipuavvaleredellaTC.
Unasignificativadeviazionedelsettonasalepufavorirelinsorgenzadiflogosidellevieaereeinferiorie
dellorecchiomedio(otitesieromucosa).

LaterapiachirurgicalaSETTOPLASTICAchevieneeseguitamediantescollamentopericondralee
periostalealfinediesporrelaparteosteocartilagineadelsettointeressatadalladeviazione,cheviene
quindiasportataoriposizionata.Lintervento,inanestesiagenErale,nondeveessereeseguitoprimadi15
16anni,allorchloscheletronasofaccialeabbiaraggiuntoilsuodefinitivosviluppo.Complicanzedella
settoplasticasonolinadeguatacorrezionedelladeviazione,lematomadelsettoelaperforazione(in
genereconseguenteallalacerazionebilateraledelpericondrioedelperiostio).

PATOLOGIETRAUMATICHE
1. FRATTUREDELLEOSSEPROPRIEDELNASOEDELMASCELLARE
Inrelazioneallasuaintensitlafratturapurimanerecircoscrittaallapiramidenasaeoestendersialle
formazionischeletrichefaccialiadiacentie,talvolta,allabasedelcranio.
Lefratturesubperiosteesonofratturelinearisenzaspostamentodiframmenti.Lefratturelongitudinali
conspostamentolateralesiverificanopertraumicheagisconocondirezionelaterale.Lefratturecon
infossamentodatraumaanteroposteriorecomprendonoformealibroaperto,coninfossamento
sempliceoconschiacciamento.
Lefratturedelloscheletrocartilagineointeressanosoprattuttolacartilaginequadrangolare.
Lelineedifratturachesiirradianoversoloscheletrofaccialeseguonolecosiddettelineedidebolezza
descrittedaLeFort.NellafratturatipoLeFortIlarcatadentariasuperiorestaccatainbloccodal
mascellaresuperiore.NellaLeFortIIlalineadifratturasiidentificaconlalineamedianadidebolezza
delmassicciofacciale;nellaLeFortIIIsihaundistaccodellabasecranicadalmassiccioosseofacciale.
Lasintomatologiarappresentatadadolore,epistassi,ostruzionenasale,anosmia,rinoliquorreain
casodifratturadellalaminacribrosadelletmoide.
Lesameobiettivoconsentedidimostrareunamodificazioneanatomicadellapiramidenasale,un
enfisemasottocutaneo(menocomune)edunecchimosi.Lapalpazione,oltreadeterminarevivo
dolore,poneinevidenzalamotilitabnormedeiframmentiossei.semprenecessarioeseguireuna
rinoscopiaalfinedivalutarelecondizionidelsettonasale,perevidenziareuneventualedeformazione
olapresenzadiematoma,edellefossenasali,spessooccupatedacrosteematicheocoaguli.Le
possibilicomplicanzepossonoessereimmediate(ematomachesenondrenatopudareorigineadun
empiema),tardive(deformazioni)finoalpneumoencefalo(alterazionidelvisus,diplopia,meningiti)
necessarioeseguireunaradiografiadelcranio,inproiezionelaterale,alfinedidimostrarelelineedi
fratturaedildislocamentodeiframmenti.
Laterapiaconsistenellariduzioneecontenzionedellafrattura.Conlariduzionedellafratturadelleossa
propriedelnasosicercadiriportareiframmentiosseinellaloroprimitivasede,esercitandouna
pressionecondirezioneoppostaaquelladeltraumachelhaprovocata.Allariduzionedeveseguirela
contenzioneesternaedendonasalealfinediimmobilizzareiframmentiossei.
2. CORPIESTRANEINASALI
Uncorponasaleestraneomisconosciuto,conilpassaredeltempo,puvenirerivestitodaunostratodi
carbonatodicalcio,trasformandosiinunrinolito.
Datalatipologiadipazienti,ossiabambinispessopiccoliosoggettipsichiatrici,nonsemprefacile
averenotiziadellintroduzionedelcorpoestraneo.Inpresenzadifenomeniflogisticireattivipu
comparirerinorreamucosaomucopurulenta,talvoltafetida.Lepistassisintomononcostanteedi
solitodilieveentit.Larinoscopiaanteriorespessosufficienteperevidenziarelapresenzadelcorpo

estraneo.Unavoltaidentificatoquestodeveessererimossoinrinoscopiaanterioreusandopinzeo
uncini.
3. EPISTASSI
Sitrattadiunemorragianasale.Puesseredistintainanterioreoposteriorerispettoallecoane,oppurein
superioreoinferiorerispettoallasede.
LaprimacausadiepistassilIPERTENSIONE.Nell80%deicasicomunquesimanifestasenzacausa
apparente.Moltocomunisonoleepistassiconseguentiapatologiedellacoagulazioneeallutilizzodi
farmacianticoagulantiedantiaggregantipiastrinici.
Nellamaggiorpartedeicasilemorragiahaorigineinzonedellefossenasalicaratterizzatedaunelevata
concentrazionedivasiarteriosievenosi.LazonapicomunementeincausailLOCUSVALSALVAE,situato
nellaparteanterioredelsettonasale,unpaiodicentimetridietrolorifizionarinaleeduncentimetrosopra
ilpavimentodellafossanasale,intalelocusviunafittaretecapillarenotacomeplessodiKiesselbach,che
traggonooriginedallacarotideinternaedesterna.Nellaparteposterioredellefossenasaliesistonodue
areedacuiputrarreoriginelemorragia:laprimanellaparteposterioredelvomere(zonadiWoodroff),
lasecondanelterzoposterioredellaparetelateraledellefossenasali.Attenzione:leepistassiposteriori
possonorimanereocculteanemizzandoilpaziente!.
Lemorragia,solitamente,simanifestainmodoimprovvisoeconnotevoleperditaematica.Lentitdel
sanguinamentopuesseremascheratadallassunzionediunaposizioneconcapoesteso,chefavoriscela
deglutizionedelsangue;inunsecondotempoilsanguedeglutitovienevomitatoedapparedicolorescuro,
acausadeifenomenidigestividellostomaco.
Larinoscopiaanterioreconsentedidefinirelasededioriginedellepistassichepuesseredistintain
anterioreseoriginadallocusValsalvaeeposteriore(nonsemprevisibileinrinoscopia)setraeorigine
posteriormenteallefossenasali.
Lepistassipurisolversispontaneamenteodopodigitopressioneesterna,eventualmentefavorita
dallintroduzione,allinternodellacavitnasale,diunpiccolocotoneimpregnatodiacquaossigenataodi
coagulanti.Incasodiricorsoalprontosoccorsosiconsiglia:

Rilevamentodellefunzionivitali(stabilitemodinamicaerespiratoria)
Valutazionedelsanguinamento(sede,durata,intensit)
Porreilpzinposizionesedutaedeseguiredigitopressioneperalmeno15minuti
Senonsufficiente,eseguireiltamponamento
Predisporreunaccessovenosoincasodiepistassiimportante
Valutazionecomplessivadelpaziente(anamnesiedesameobiettivo)edesamidilaboratorio
neicasiselezionati(testcoagulazione,funzionalitepatica)

Iltamponamentonasaleanterioreunamanovracheconsentediesercitareunapressionedirettasul
puntosededellemorragia,bloccandolaefavorendolacoagulazione.Iprodottipiusatisono:

Garzaiodoformica
GarzaimpregnatadipolvereClauden
Acetatodipolivinile(materialecompressochesiespandealcontattoconiliquidi)
Poliuretanoespanso
Cateterinasaliinsiliconesagomabiledotatidiserbatoigonfiabiliesterni(peresercitare
pressionesullepareti)ecanalecentrale(perlarespirazione)

Nelcasoincuivengaintrodottalagarza,alfinediimpedirnelacadutainfaringeopportunoancorare
lestremitdistaleconundoppiofilodisetachevienefattofuoriusciredalvestibolonasale;iduefili

vengonopoiannodatifradilorosudiunframmentodigarzapostoallesternodelvestibolonasale.Il
tamponenasaledovrebbeessererimossoentrole48ore.
Leprocedurechirurgiche,allacciaturadellarteriasfenopalatinaperviamascellareodellarteriacarotide
esternaperviacervicotomicaoembolizzazioneperviaarteriosamediantemetodicaangiograficadebbono
essereattuateincasieccezionali,afrontediepistassimassiveoricorrentinonaltrimenticontrollabili.In
presenzadiectasievascolarisuperficialidellocusValsalvaechedeterminanoepistassiricorrentipossibile
eseguireunacausticazionechimicaconacidotricloraceticoonitratodargentoooelettrocoagulazione
laseroradiofrequenze.

PATOLOGIEFLOGISTICHE
1. RINITEACUTA
unprocessoinfiammatorioadeziologiamultifattorialeacaricodellamucosanasale.Laflogosiacutasi
estendesempreallamucosasinusale,pertantovieneanchedefinitaRINOSINUSITE.
50%deicasisonoadoperadirinovirus,menofrequentivirusinfluenzalieparainfluenzali,virus
respiratoriosinciziale,adenovirusedenterovirusocoronavirus.Ilcontagioavvienedirettamentedal
malatoodalportatoresanopermezzodellegocciolineemesseconstarnutiecolpiditosse.L
incubazionedura24oreedilperiododimaggiorecontagiositcorrispondeallafaseincuila
sintomatologiaallacme(terzagiornatadallinoculazione).Distinguiamoinfattiunperiodo
prodromico,unoirritativo,secretivoedinfinerisolutivo.Lerinitiacuterivestonoparticolareimportanza
nelneonatoinquantolostruzionenasalecausadifficoltnellalimentazionepersuzione.INOLTRENEL
NEONATObisognafareattenzioneallaRINITEBLENORRAGICA(bygonorrea!)
LaterapiasiavvalediFANS,antistaminiciedeventualmente,masoloperbreviperiodi,vasocostrittori
nasaliabasediefedrinaonaftazolina(topicioperos).Labusodiquestimedicamenti,seprolungatoe
continuativo,puesseredannosoperlamucosanasaleinquantolazionevasocostrittricehadurata
limitataedinevitabilmenteseguitadavasodilatazionecherendeancorapifastidiosalostruzione
respiratoria;lalternarsidiquestifenomenivasomotoripudanneggiarelamucosanasalefavorendo
linstaurarsidifenomeniflogisticicronici.Nelleformebattericheopportunoassociareterapia
antibioticaperos(amoxicillinaprimascelta,fareinoltresempreuntamponesesisospettalo
streptococco)
Neibambinieneglianzianivipossonoesserecomplicanzeflogistichefaringotonsillari,tracheo.
bronchiali,sinusiticheedattraversolatubadiEustachioauricolari(otiteacutasieromucosao
purulenta).
2. RINITECRONICA
Talvoltafaseguitoarinitiacutericorrentioarinitevasomotoriama,nellamaggiorpartedeicasi,
idiopatica.
Allesamerinoscopicoanterioresievidenziaipertrofiadeiturbinati,soprattuttoinferiori,lacuimucosa
appareiperemica.
Laterapiatopicasiavvalesoprattuttodispraynasaliabasedisteroidi.Incasodiinsuccessovipuessere
indicazioneallinterventoditurbinotomiachirurgica.anchepossibileridurreilvolumedeiturbinati
mediantelaser

3. RINITEALLERGICA
Patologiainfiammatoriaacuta,ricorrente,dellamucosanasale,secondariaallareazioneacquisitaadun
antigeneesogeno(allergene).Vieneinseritanelgruppodellemanifestazionidellostatoatopico,
caratterizzatodaunasensibilizzazioneversoantigeniconimmediatezzadirispostaasedelocale.
NelleFORMEPERIODICHEisintomisimanifestanoquandosonopresentigliallergeni(primaveraoinizio
estate);solitamenteilperiodocriticohaunaduratadi12mesi.Nelleformeperennilecrisisonopresenti
tuttolannoespessoilpazienteingradodiinformareilmedicocircalarelazioneconlesposizionea
possibilifattoriscatenanti.
Lacrisiallergicanasalecaratterizzatada:

Pruritonasale(spessoanchecongiuntivaleepalatale)
Starnutiinserie
Idrorrea
Difficoltallarespirazionenasale
Anosmia
Cefaleafrontale
Iperemiacongiuntivale

Infaseacutalamucosanasalesipresenta,soprattuttoalivellodeiturbinati,tumefataedicolorerosa
pallido,semprericopertadaabbondantesecrezionesierosa.
Ilsospettodiagnosticovienepostosubaseanamnestica,dopodichsipossonoeseguireilpricktest,ilPRIST
8ricercaigEsierichetotali)eilRAST(ricercaIgEspecifiche).
Lallontanamentodalcontattocongliallergeni,quandopossibile,costituisceunamisuraprofilattica
fondamentale.Localmentemediantespraynasalivengonoutilizzativasocostrittori,steroidisintetici;la
terapiasistemicasiavvalediantistaminiciecorticosteroidiperos.
4. RINITEPSEUDOALLERGICAOVASOMOTORIA
SImanifestainassenzadisensibilizzazioneadallergeni.Stimoliaspecificiesogenioendogenideterminano
unareazionevasomotorianasalecaratterizzatadaunaprevalenzadelsistemaparasimpaticocon
liberazionedimediatoriqualilistaminaelasostanzaP.inrapportoalrepertocitologicosidistinguein:

NARES,sevisonoeosinofili
NARMAsevisonomastociti
NARESMAeosinofili+mastociti
NARNAneutrofili

Lasintomatologianasalequasisempreaperiodicaedaccessionale,lacrisipumanifestarsialzandosi,
coricandosi,assumendocibi,passandodalbuioallaluceodalcaldoalfreddo.Laprincipalecomplicanzala
rinitecronicaipertrofica.
Ladiagnosi,datalacostantenegativitdelleproveallergometriche,sibasasulrilievoanamnestico
dellaperiodicitdellecrisiedellemodalitdiinsorgenza.
Laterapiasibasacomunquesullapplicazionedispraynasaliabasedicorticosteroidi.
5. POLIPOSINASOSINUSALE
Reazioneedematosadeltessutosottomucosodellecavitnasali.Ilpiccodiincidenzaintornoai60anni.
Neitrequartideicasibilateraleedpicomunenelsessomaschile.

Lasottomucosanasalecostituitadauntessutoparticolarmentelassochepuandareincontroa
fenomeniflogisticicaratterizzatidaedemaedaumentodivolume.Allabasedellinsorgenzadeipolipivi
unostatodiinfiammazioneeosinofila
correlataallapresenzadiIL4edIL5,cheagiscecomefattoredisopravvivenzadeglieosinofili,lacuielevata
concentrazionedeterminaunaumentodellapermeabilitvascolareconedemainterstiziale,
depolimerizzazionedellacidoialuronicoedaumentodivolumedellasottomucosa.Leventoflogistico
scatenantelapoliposinasalespessoriconducibileadunapatologianasosinusalesubasemicotica,
batterica,allergica,etrovaqualifattorifavorentialterazionidelflussonasale,unasindromedisautonomica,
intolleranzaglucidica,connettivopatie,inalazionedisostanzeirritanti.
Ipolipinasalioriginanoalivellodellecelluleetmoidali,chehannopiccolovolume,paretiosseerigideed
inestensibiliechecomunicano,attraversounpiccoloorifizio,conilmeatomediooconquellosuperiore.
Perlelimitatedimensionidellecelluleetmoidalilamucosainspessitasiestrofletteattraversolostiodi
comunicazioneconilmeato.Sivengonointalmodoaformareicosiddettipolipinasali,chesonoinrealt
deipolipietmoidali.
Spessolapoliposisimanifestainassenzadimalattielocaliosistemiche,tuttaviafrequentelassociazione
conriniteallergica,asmabronchiale,fibrosicistica,neoplasienasali,sindromediWidal,sindromediChurg
Strauss.
Nelleformemonolateralideveesserepostadiagnosidifferenzialeconlangiofibromagiovanile,ilpapillloma
invertitoetumori.
Ipolipisonocostituitida:

Unepiteliomodicamentealterato
Uninspessimentodellamembranabasale
Unostromaedematosoofibroticoriccoineosinofili,linfocitiemastocitidegranulati
Unariduzionedelnumerodelleghiandolesottomucose
Unaridottavascolarizzazione

InoltresidistinguonoPOLIPIEDEMATOSIconscarsielementicellulariePOLIPINEUTROFILItipicidelleforme
associatearinosinusiticronicheofibrosicistica;infinePOLIPIEOSINOFILIsonotipicidelleformesubase
allergica.
Lasintomatologiacaratterizzatada:

Ostruzionerespiratorianasaleuniobilaterale
Rinofoniachiusa
Anosmiaedipogeusia
Idrorrea

Inrinoscopiasievidenziaunaneoformazionegrigiastra,traslucida,cheoriginasolitamentedalmeato
medioechesiestendeinmodovariabileallinternodellafossanasaleinteressata.LaTCdelmassicccio
faccialeconsentedievidenziarelestensionedellapoliposiallinternodellefossenasali,delletmoideedel
senomascellare.
Laterapiamedicasibasasullutilizzodicorticosteroidiiniettivi,perosotopici,checonsentonodiottenere
unmiglioramentodeisintominel70%deicasi.
Neicasidipoliposimassivaoincasodimancatarispostaallaterapiamedicaodirapidarecidivasideve
eseguirelexeresichirurgica.Linterventooggivieneeseguitoinendoscopiamediantefibraottica,

eventualmenteadattataadunatelecamera.Ilrischiodirecidivatrail20edil60%,picomunenelle
formesecondarieadintolleranzaallaspirinaedinquellesubaseallergica.
POLIPOANTROCOANALEDIKILLIAN
Lesionebenignacheoriginadallamucosadelsenomascellareeche,fuoriuscendodallostioaccessorio,si
portanellacavitnasaleperdirigersipoiversolacoanaelarinofaringe.Siritienechesiformiinseguitoa
modificazionipressorieallinternodelsenomascellareconseguentiadisfunzionedelcomplesso
ostiomeatale.Ilsuosviluppoposterioredeterminatodalladirezionedellacorrenteaereainspiratoria.
Provocaostruzionerespiratorianasaleunilateraleevidentesoprattuttodurantelafaseespiratoria,allorch
lacorrenteaereatendeasollevareilpolipoeacomprimerlocontrolacoana,chevieneadesserecos
completamenteostruita.Quandoilcapoflessoinavantilostruzionerespiratoriasiaccentua,perridursio
scomparireinvecequandoilcapoiperesteso.
Inrinoscopiasievidenziaunaneoformazionechefuoriescedalmeatomedioesidireigeversolecoana.Se
raggiungeunsufficientesviluppopuprocederedietroilpalatomolleedessereevidenziabilein
orofaringoscopia.
LaTCconsentedievidenziareloriginemascellaredelpolipo,lexeresichirurgicavieneeseguitapervia
endoscopica.
6. SINUSITEACUTA
Processoinfiammatorioacutoadeziologiamultifattoriale,checolpisceunoopiseniparanasali,quasi
sempre,manonesclusivamente,conseguenteadunaflogosinasale,conesitoinguarigioneentro12
settimane.
Dalpuntodivistatemporaleunarinosinusitedelladuratainferioreai5giornivieneassimilataal
raffreddorecomune,mentresiparladirinosinusitepropriamentedettaqualorasiverifichiun
peggioramentodellasintomatologiaadistanzadi5giorniallesordio.
PerporrediagnosidisinusitedevonoesserepresentialmenoDUEdeiseguentisintomi:

Congestione/ostruzionenasale
Rinorreaanterioreoposteriore
Doloreosensodipressionefacciale
Ipo/anosmia

Siconsideranosintomiminori:

Cefalea
Febbre
Alitosi
Tosse
Doloredentale
Otalgia
Astenia

UnarinosinusiteacutavienedefinitaRECIDIVANTEsesimanifestapidi4volteperannoconguarigione
completatraunepisodioedilsuccessivo;RICORRENTEsesimanifestapidi4volteperanno,manellafase
intercriticanonviunanormalizzazionedelquadropatologico.
InrapportoalsenointeressatosipossonodistinguereSINUSITIACUTEMASCELLARI,FRONTALI,ETMOIDALI,
SFENOIDALI,anchese,ingenere,sonointeressatipisenicontemporaneamente.

Traiviruscoinvoltivisonoirinovirus,icoronavirus,imixovirusegliadenovirus.Ibatteriisolatipi
frequentementesonoinvecelostreptococcuspneumoniae,HaemophilusInfluenzae,MoraxellaCatarrhalis,
emenofrequentementeS.AureusedE.Coli.germianaerobi,comePseudomonasAeruginosaeProteus,
sonostatitalvoltariscontratinelleformeodontogene.Sonoanchestateriscontrateformesecondariea
patogeniintracellulariqualiClamidiaeMicoplasma.Insoggettidefedatioimmunodepressisipuverificare
unaformaacutasubasefungina.
Nellagenesidellesinusiti(siaacutechecroniche)sonodiprimariaimportanzaitreseguentifattori:
1. Ostruzionedegliostidicomunicazione(complessoostio.meatale,costituitodallostiodelseno
mascellare,dallecelluleetmoidalianterioriedailoroosti,linfundiboloetmoidale,lohiatus
semilunarisedilmeatomedio);ilcomplessoostiomeatalemoltosensibileaminimevariazioni
locali.Fattorichepossonoesserecausadiunadisfunzionedellastrutturasonolariniteallergica,la
rinopatiavasomotoria,deficitimmunologici,fibrosicistica,alterazionimorfostrutturalidellefosse
nasali(deviazionedelsetto,ipertrofiadeiturbinati,poliposi,neoplasie),presenzadimiceti,
reflussogastroesofageo,barotraumi.
2. Difettideltrasportomucocigliare
3. Alterazioniqualitativeequantitativedelmuco
Lasinusitebarotraumatica,favoritadafenomeniflogisticinasali,secondariaadunostacolocheimpedisce
lostabilirsidiunnuovoequilibriofralapressionedellariacontenutanellacavitsinusaleequellaesistente
nellacavitnasale,modificatadaimovimentiascensionaliediscensionali.Duranteimovimentiascensionali
lapressioneallinternodelsenomascellaredivienesuperiorerispettoaquellanasale,mentredurante
quelliindiscesalapressioneendosinusaledivieneinferiore;inentrambiicasisipuverificare
unostruzionedellostio.
Unadisfunzionedelcomplessoostiomeatalecausa:

Ridottaventilazionedeiseniconaccumulodisecrezioni
Pressionenegativaallinternodellacavitsinusale
Aspirazionedimaterialeinfettodallacavitnasale
AbbassamentodeivaloridiPh,PO2,aumentodeivaloridiPCO2
Proliferazionebatterica

Inalcunicasiunasinusitemascellarepuesseresecondariaadunprocessoflogisticoacaricodelsecondo
premolareediprimiduemolaridellarcatasuperioreoallaloroestrazione,concreazionediunasoluzione
dicontinuodelpavimentodelsenomascellare(fistolaoroantrale).
Lesinusitiacutepossonoessereconseguentiaduntraumafacciale,conosenzafrattura,specialmentese
accompagnatodallaformazionediunaraccoltaematicaendosinusale(emoseno).
Anchelapenetrazionedisostanzeestraneeattraversolenormaliviedicomunicazionedeivariseniconle
cavitnasali,soprattuttosesitrattadiacquainfetta,puesserecausadisinusiteacuta.
NellaSINUSITEMASCELLAREildoloresiirradiadallaregionesottoorbitariaedallafossacranica
versoidenti,labrancamontantedelmascellaresuperiore,laregionezigomatica.Sitrattadiun
doloresordo,continuo,piviolentoalmattino,perilristagnonotturnodellesecrezioni.Adessosi
sovrappongonoincrementiperiodici,legatiaimovimentidelcapooscatenatidallapressione
esercitatasullazonadelnervosottoorbitario.
NellaSINUSITEFRONTALEildoloresiirradiadallangolosuperointernodellorbitaversolaregione
frontaleelaregionetemporoparietale.Lapressioneesercitatasulpuntodiemergenzadelnervo
sottorbitariooincorrispondenzadellatrocleadelmuscoloobliquosuperiore(puntodiEwing)
scatenaoaccentuaildolore

LacompartecipazionedelSENOETMOIDALEcostanteinogniformasisinusiteacutainquanto
postoalcentrodituttoilcomplessosinusale;lasintomatologiaalgicadisolitomascheratadalla
sintomatologialegataallinteressamentodeglialtriseniparanasali.Simanifestaconcefalea
frontalediffusaecondoloresordolimitatoallaradicedelnaso,maevidenziabilesoltantoconla
pressioneesercitataincorrispondenzadellossolacrimale(puntodiGrundwald)
Accantoaldolorenellasinusiteacutasipossonomanifestarefotofobia,torporeintellettuale,febbre.La
rinorrea,dapprimamucosaesuccessivamentepurulenta,costituitadaunessudatodensoeverdastro,
talorastriatodisangue.
InRINOSCOPIAlamucosaapparediffusamenteiperemicaelecavitnasalisonospessointeramente
occupatedaunasecrezionemucopurulenta.Congestioneededemasonoparticolarmenteevidentinel
meatomedio,sededelcomplessoostiomeatale,dacuipufuoriuscireessudatopurulento.
RXeTCinposizionecoronaleevidenzianounopacitnellimmaginechecorrispondeaiseniinteressatiola
presenzadiunlivelloidroaereo.
NelleformeviralisufficienteuntrattamentosintomaticoconFANSocortisonici,perridurreledema,per
viaorale,topicaoaerosolicaeventualmenteassociataavasocostrittorinasalialfinediconsentireuna
miglioreventilazionedeiseniversogliosti.Nelleformebatterichelaterapiadeveessereantibiotica,nelle
formemicotichesiusaamfotericinaB,voriconazolo,caspofungina.
7. SINUSITECRONICA
Infezionesinusalepersistenteperpidi12settimane,nonsuscettibiledirisoluzionecontrattamento
medicoedaccompagnatadalesioniiperplastichedellemucosasinusale,evidenziabilimedianteTCdopo4
settimaneditrattamentoesenzaintercorrentiepisodiacuti.
Leziologialastessadelleformeacute,pifrequentementesonoincausaibatteri.Unasinusitecronica
spessosegueaprocessisinusiticiacutiosubacutirecidivanti.Leaffezionidentariepossonoessereallabase
diunasinusitemascellarecronicaabinitio.Lealterazionistrutturalidelcomplessoostiomeatale,congenite
odamodificazionidellamucosanasale,cheriducanoildrenaggiosinusale,favorisconolinstaurarsidi
processiinfiammatoricronici.Ovviamentefattorifavorentilacronicizzazionesonolapresenzadiun
reflussogastroesofageo,malattiedelricambio,disfunzioniepatiche,malattierenali,immunosoppressione.
SoggettidefedatipossonoinoltreandareincontroadunaSINUSitemicoticachepuesserenoninvasiva(3
%deicasi)distintainfunginaeosinofila,funginaallergicaeosinofilaomicetoma(chedifficilmente
aggredibile,haunodoresgradevole.Ilmicetesitrovanelcore,laterapiaunicamentechirurgica);eforme
invasive(2%)suddiviseinsinusitefunginaacutafulminante,sinusitefunginainvasivacronicaegranuloma
funginoinvasivo.
Perquantoriguardaisintomi,intuttiicasipuesserepresenterinopiorrea,spessounilaterale.Nella
sinusitecronicaetmoidofrontaleilpazientepuaccusareunsensodipesooditensionesolorosafrontale
chesiesacerbaconimovimentidelcapo.Talvolta,amattino,insorgeundoloresordochedallangolo
superointernodellorbitaedallaradicedelnasosiirradiaversoilsopracciglio,laregionefrontaleequella
temporoparietale.Questodoloretendespontaneamenteadiminuireoascomparirenelpomeriggio.
LapressioneesercitatasulpuntodiEmergenzadelnervosovraorbitarioesuipuntidiEwingediGrundwald
risveglia,disolito,undolorenonviolento.Unbanaleraffreddore,attraversolacongestionedellamucosa,
publoccareildrenaggiosinusaleescatenareunasintomatologiaidenticaaquelladiunasinusitefrontale
acuta.Lasinusitecronicaetmoidomascellaresiaccompagnaadoloresfumatoriferitoallarcatadentaria
superiore.Talvoltavieneriferitounsensodipesoinregionemascellareedunacefaleafrontaleodiffusa
nonfastidiosa,prevalentementemattutina.Lasinusitepurulentacronicaetmoidosfenoidale
caratterizzatadadolorenonviolentomacontinuo,gravativo,cheilpazientelocalizzaalcentrodellatesta,

alverticeoinregioneoccipitale.Larinopiorreasimanifestaconuncontinuobisognodideglutiremateriale
purulentochedisolitononabbondante,macheinrinofaringepurapprendersiincrostefastidiose,da
cuiemanacattivoodore.
Questipazientivannofrequentementeincontroafenomeniinfiammatoricronicifaringotracheobronchiali
eamanifestazionidispeptichegastroenteriche.Talvoltavipuessereanosmia.
LadiagnosiclinicasibasasullaRINOSCOPIAanterioreeconfibreottiche,checonsentonodiosservarela
presenzadipusneimeatimedioesuperiore.Acaricodelsenomascellarepossibileeseguireunesame
endoscopicodellacavitsinusalemediantesinusoscopia,maunamanovraoggipocopraticataacuisi
preferiscelaMEATOTOMIAMEDIAincorsodiinterventochirurgicoendoscopico:vieneeseguitamediante
untrequartiintrodottopervianasalenelmeatoinferiore;dopoavereforzatolasottilepareteossea
intersinusonasale(meatotomiainferiore)possibileintrodurredellefibreotticherigideavariaangolatura
edesplorarelacavitevidenziandolealterazionianatomiche.Dopodichsipuprocedereallaperturao
allallargamentodegliostinaturalideiseniacuiconsegueunanormalizzazionedellamucosaelascomparsa
dellasintomatologia.Purtroppoilrischiodirecidivaelevatonelleformesecondarieapatologie
sistemiche;tralepossibilicomplicanzesiricordalenfisemasottocutaneo,lecchimosiperiorbitaria,le
sinechienasali,leemorragie,gliematomiorbitari,lefistoleliquorali,lacecit.Nelleformemicotiche
eosinofileilpazientepupresentareunapoliposinasalerecidivante.Oltreallaterapiachirurgical
approcciomedicosiavvalediamoxicillinaacidoclavulanicoper46settimaneacuipuessereassociata
unaaerosolterapiaconfluidificantiecortisonicioppureterapiatermale.Perchinonpupermettersila
terapiatermalevistiglialticostisipropongonoilavagginasali(Larinazinainvecenonvamaiusatapidi
unasettimanaperchddipendenzaeseccalamucosanasaleconformazionedicroste)
(LAVAGGINASALI:possonoesserefatticonsoluzionefisiologicaoconunasoluzioneiperoiposmotica.Le
iperosmoticherichiamanoacquadaltessutoedecongestionanoesonopiutilizzate.Limportante
comunquechesianosterili(quindiNONusarelacquadelrubinetto).Quindisipufarebolliredella
soluzionefisiologica,aggiungereuncucchiainodisaleespruzzare:bisognasentirelacquascenderein
faringeedeglutirla,sequestononavvienepresenteunostruzione.Inalternativasipuandarealmare:
facendoilbagnolacquacheentraedescefadeilavaggifisiologici.Sonorimedicasalinghichefannobene
soprattuttoperformelieviecroniche)
COMPLICANZEDELLESINUSITI
1. MUCOCELE
costituitodaunaraccoltadisecrezionemucosachelentamente,maprogressivamente,aumentadi
volume.Puoriginarecomecistidaritenzionesviluppatasiacaricodiunadelleghiandoleannessealla
mucosadelsenofrontaleoesseresecondarioallostruzionetraumatica,infiammatoria,malformativao
tumorale(osteomi)dellorifiziofrontaleodelcanalenasofrontale.Nelleformepiavanzatepossibile
apprezzarealivellodellangolosuperomedialedellorbitaunaneoformazionetondeggiante,nondolente,
talvoltafluttuante,asuperficieregolare.Ilbulboocularevienespostatoinbassoelateralmenteedil
pazienteaccusadiplopia.Laterapiachirurgicaedanalogaaquelladellesinusiti.Linfiammazionedel
mucocelepuesserecausadifenomeniinfiammatoriacutipurulenti(piocele)chepossonodeterminare
unosteomielitedellapareteanterioredelsenofrontaleolaformazionedifistole,localizzatedisolitosulla
pareteinferioredelsenofrontale.
2. COMPLICANZEOSSEE
OSTEOMIELITEFRONTALE.quasisempredovutaadunatromboflebitedellevenediploichedeitavolati
osseichecostituisconoleparetidelsenofrontale.Simanifestaconfebbreelevata,cefaleagravativa,
edemadelepartimolli,cuiseguelaformazionediunaraccoltadipussottoperiosteo.Senon

adeguatamentetrattatapucondurreamortepercomplicanzesettichemeningeeecerebrali.Cinonsi
verificaquasipidaquandosiusanoantibioticie.v.adaltidosaggi(cefalosporine).
OSTEOMIELITEDELMASCELLARESUPERIORE.Pucolpireillattanteancheneiprimimesidivita,masi
manifestasoprattuttoallepocadellaprimadentizione.Igermiraggiungono,disolitoperviaematogena,
gliabbozzidentari;lariccavascolarizzazionediquestaregione,ovesiverificanocomplessiprocessi
organizzativicheprecedonolespulsionedentaria,favoriscelinstaurarsidiunfattoinfiammatorioacuto.La
malattiainiziaconfebbre,cuirapidamenteseguelaformazionediunaraccoltaascessualechetendead
esteriorizzarsiincorrispondenzadelbordoalveolareodellafossacanina.semprepresenteuna
tumefazioneinfiammatoriaconedemadellaguancia,dellaregioneorbitariaedellaradicedelnaso.La
terapiaantibioticaingradodidominareilquadro
ETMOIDITEACUTAINFANTILE.Seguetalvoltaadunbanaleraffreddore,spessocomplicaleriniti
influenzaliequellescarlattinose.SimaNifestaessenzialmenteattraversoledemadellapalpebrasuperiore
ediquellainferiore.Comparesuccessivamentechemosicongiuntivale,mentreilbulbooculareappare
spostatoallesternoeinavanti.Laterapiaantibiotica
3.COMPLICANZEENDOCRANICHE
MENINGITEPURULENTA(nelsospettodimeningitedareceftriaxone2gx2)
ASCESSOCEREBRALE
TROMBOFLEBITI,lapigravelatromboflebitedelsenocavernoso
4.COMPLICANZEORBITARIE
FLEMMONEEASCESSOORBITARIO
NEVRITEOTTICARETROBULBARE

8. TUMORIMALIGNIDELLECAVITNASALIEDEISENIPARANASALI
Costituisconol1%ditutteleneoplasiemaligne.
Perladenocarcinomanotalassociazioneconlesposizioneprofessionaleapolveridilegnoduro(
falegnami),presentenell85%deicasi;lacorrelazionestataancheosservataneilavoratoridellindustria
delcuoioedellecalzature,tessileedellabbigliamento,metallurgicaemetalmeccanica.
Ipicomunisono:

Carcinomasquamoso(55%)
Adenocarcinoma(20%)
Carcinomaanaplastico
Neuroblastomaolfattorio
Tumoreneuroendocrino
Sarcoma
LinfomanonHodgkin
Melanoma

Nellafaseinizialelasintomatologiasovrapponibileaquelladiunasinusitecronica,ancheselarinopiorrea
quasisemprescreziatadisangue.Neimelanomilepistassipucostituireilprimoedunicosintomo.
spessopresenteunostruzionerespiratoriaunilaterale.Neitumoridelsenomascellareasviluppoendocrino
iprimisintomipossonoesserelegatiallacadutaspontaneadeidentimolariepremolarisuperiori,con

esteriorizzazionedeltessutoneoplasticoattraversoglialveolidentarioilfornicegengivale.Inaltricasi
linteressamentodirettoditronchinervosidapartedeltumorepudareluogoafenomeninevralgicioa
ipoestesiacutaneanelterritoriodidistribuzionedelnervosottoorbitario.Moltoscarsaesenzanessuna
caratteristicadispecificitlasintomatologiainizialedelleneoplasiemalignedelletmoideedelseno
sfenoidale,mentrenelcasodineoplasiedelsenofrontalepossonoinsorgerenevralgiedellaregione
sovraorbitariaecefaleagravativalegataadunapossibilesindromedavacuumsinus(lariacontenutanel
senovieneriassorbita,perostruzionedellostio,elaconseguentedepressioneprovocacongestionedella
mucosadacuiderivacefaleaespiccatadolorabilit).
Linvasioneorbitopalpebralepucausareedemadellepartimolliconspostamentodelbulbooculare,
oftalmoplegia,disturbivisivi(diplopia,amaurosi).Itumoridelsenofrontalepossonoesteriorizzarsio
possonopenetrarenellorbitaattraversolasuaparetesuperiore.Lapareteposterioredelsenooffreuna
certaresistenzaallaprogressioneneoplasticaelinvasioneendocranicatardiva.Leneoplasiedelseno
sfenoidale,menofrequenti,hannotendenzaadestendersiversolendocranioperusuradellaparete
posterosuperiore,cheinrapportoconlasellaturcica.
Lemetastasiadistanzasonorarementrequellelinfonodalilocoregionalicompaionoconunacerta
frequenza.Igruppilinfonodalisuperioreemedioaffluisconoailinfonodiretrofaringeiecervicaliprofondi
superiori;ilgruppoinferioresiunisceailinfaticiefferentitonsillarieterminanelgruppomediodelle
linfoghiandolecervicaliprofonde.
Nelleformeconinteressamentonasalemedianterinoscopiaanterioreoconfibreottichepossibile
evidenziareuntessutoipertrofico,ulcerato,ricopertospessodaessudatopurulento.Nellefasiavanzate
pudivenireevidenteleventualeesteriorizzazionedellalesione(palatale,facciale,orbitaria)olapresenza
disegnioculari(esoftalmo,oftalmoplegia)oneurologici(paralisideipriminervicranici).
Ladiagnosisibasasullabiopsiadaeseguireperviaendonasaleoperviaendoscopica.LaTCconmdciodato
olaRMconmdcparamagneticodannopreciseinformazionisullestensionedellaneoplasiaesull
eventualepresenzadimetastasilinfonodalilocoregionali.
Incasodineoplasiedipiccoledimensionipossibilelexeresiendoscopica,interventopocotraumaticoe
nondemolitivo.Nellealtreformelinterventochirurgicocomportalademolizionedistruttureosseedel
massicciofaccialelacuiestensionecondizionatadallasedeedestensionedeltumore.Inognicaso,ad
eccezionedellerareformeinizialiT1,linterventodeveessereseguitodaunaradioterapiapostoperatoria.
Lasopravvivenzaa5annicompresatrail20edil70%deicasi.

MALATTIEDELLARINOFARINGEedellOROFARINGE
LARINOFARINGEunacavitcubicasituataposteriormenteallefossenasali.Sidistinguono:

Unaparetesuperiore,ovolta,inclinatainbassoeposteriormentechecorrispondeallafaccia
inferioredellossosfenoide
Unapareteposteriore,checorrispondeallarcoanterioredellatlante
Unapareteanteriorechecomunicaconlecavitnasaliattraversolecoane
UnapareteinferiorechesicontinuaconlOROFARINGE

Lamucosadellarinofaringeditipocilindricostratificato,lecellulesonoprovvistedicigliavibratili.
Profondamenteallamucosaviuntessutolassoriccodivasilinfatici.Nellamucosadellarinofaringe,a
livellodelleparetisuperioreeposteriore,sitrovalatonsillafaringea,cheseipertroficavienedenominata
vegetazioneadenoidea(oADENOIDE).Latonsillafaringea,insiemeallatonsillapalatinaeaquellalinguale,
costituiscelanellodiWaldeyerche,postoallimboccodellevieaerodigestive,hauncompitodiprima
protezioneimmunitaria.
SullaparetelateraledellorofaringesiaprelorifiziodellatubadiEustachio.
Lesameobiettivodelcavorinofaringeovieneeseguitomediantefibreotticherigideoflessibili.

PATOLOGIEFLOGISTICHE
1. ADENOIDITEACUTA
Infiammazioneacutadellatonsillafaringea.Acausadellaprogressivaatrofiaallaqualevaincontroil
tessutoadenoideodai6ai15annieccezionaledopotaleet.Puesseredinaturavirale(adenovirus)o
batterica.
Sintomi:

Iperpiressia
Ostruzionerespiratorianasale,conrespirazioneprevalentementeorale,roncopatiaedapnee
notturne
Rinorrea,lasecrezionesierosanelleformeviraliepurulentainquellebatteriche
Difficoltallasuzionenellattante.

Allarinoscopiaanterioreilquadropusimulareunarinite.Lendoscopiaconfibreotticheconsentedi
evidenziarelalocalizzazioneadenoideadelprocessoflogistico(adenoididiaspettoipertrofico,iperemico,
conpresenzadisecrezionimucopurulente)maspessodinonfacileesecuzione.
LaterapiasibasasuFANS,antipiretici,analgesicinelleformevirali,amoxicillinaperosper5giorniinquelle
batteriche.Seilpazientenonmigliorailquadropudiventareunurgenzaperlinstaurarsidicomplicanze:

InteressamentoauricolareperilpassaggiodivirusebatterilungolatubadiEustachio,pu
manifestarsiunquadrodiotiteacutasierosaopurulenta,conipoacusia,otodinia,otorrea
Adenopatialaterocervicale
Flogosidellevieaereodigestiveconfaringiti,tonsilliti,laringiti,tracheiti,bronchitiepolmoniti
Adenoflemmoneretrofaringeo:patologiaflogisticarara,propriadellattante,conseguenteall
interessamentodeilinfonodipostinellaparetealtadellospazioretrofaringeo;ladifficoltnell
allattamentoilsintomoprincipale,ladispneacompareinunsecondotempo.
Flemmonidiffusidellospazioretrofaringeo:neibambinienegliadultipossonoverificarsi
flemmonidiffusinellospazioretrofaringeosostenutiperlopidagermianaerobi.

2. IPERTROFIAADENOIDEA
Aumentodivolumedellatonsillafaringeachedeterminaunasindromeostruttivarespiratoria(sindrome
adenoidea:ostruzionerespiratorianasalecronicaacuisipossonoassociaresintomigenerali).molto
frequenteinetpediatricaesiritieneinteressifinoal30%deisoggetti.sostenutadaunclimafreddoed
umidoedafattoriflogisticiacutiricorrentiolocali,insoggettiaffettidaunaparticolarepredisposizione
costituzionale,verosimilmentemediatadaunarelativainsufficienzadelsistemaimmunitariochesi
ipertrofizzaalfinedifarefronteallanecessitdiproduzionediIg.
Lendoscopiaconfibreotticheconsentedievidenziarelipertrofiaadenoideachepuesserecos
suddivisa:
Igradopresenzadiunamodestaquantitditessutolinfaticosullavoltadellarinofaringe
IIgradoladenoideostruiscesololapartesuperioredellecoane
IIIgradoladenoideostruisceidueterzisuperioridellecoane
IVgradoladenoideostruisceintotolecoane
Neicasidisignificativaeprolungataostruzionerespiratoriadaipertofiaadenoideasiponeindicazioneall
interventodiADENOIDECTOMIAinnarcosi.Vieneeseguitoperviaorale,eventualmentesottocontrollo
endoscopico;inalternativapuessereeseguitoperviaendoscopicatransnasaleutilizzandoildebridero
unasondaaradiofrequenze.
Spessounasindromeostruttivaconseguenteallassociazionediipertrofiaadenotonsillare;quindi
necessariovalutaresemprelanecessitdieseguireuninterventodiadenotonsillectomia.Incasodi
persistenzadiipertrofiaadenoideainetadulta,primadiporreindicazionechirurgicanecessarioeseguire
unabiopsiadelcavorinofaringeoperviatransnasaleotransoralealfinediescludereunapatologia
neoplastica.
Nelcasoincuivisiaunasignificativaecontinuativaostruzionerespiratorianasaledaipertrofiaadenoideasi
puverificareuncomplessoquadroclinicodefinitosindromeadenoideaconrinitiricorrenti,otitiricorrenti
ecroniche,disturbirespiratoridelsonno(roncopatia,OSAS),faciesadenoideaconboccasemiaperta,
palatoogivaleemalocclusionedentaria,patologieflogistichericorrentiacaricodellevieaereodigestivefino
afascitinecrotizzantimediastiniche(evolvonoinOREapartenzadaascessifaringei!),microploiadenopatia
laterocervicaleedisturbigenerali(bimbopallido,caloponderale,scarsoapprendimento,distratto,
disinteressato)
3. FARINGITEACUTA
Processoinfiammatorioacaricodellamucosaorofaringea,spessoestesoancheallarinoedipofaringe.
Nellamaggiorpartesonoformesubasevirale,soprattuttodaadenovirusovirusinfluenzalie
parainfluenzali,menofrequentementebattericaemicotica.
Lasintomatologiasicaratterizzaperfaringodiniaspessoassociataadiperpiressia.Vipuessereanche
adenopatiasatellitelaterocervicale,dolenteearapidainsorgenza.
LaterapiaperleformeviralisibasasuantipireticieFANS,nelleformebatterichedareamoxicillinaperos
per5giorniefareuntamponenelsospettodiunostreptococco.
4. FARINGITECRONICA
Sitrattadiunprocessoinfiammatorioacaricodellamucosaorofaringeadilungadurataedassociataad
alterazionicronichedellepitelio.Lafaringitecronicapuinstaurarsiinsoggettiaffettidapatologia

sistemichemasiritienecheunadellecausepifrequentisiailreflussogastroesofageo.Aquestecondizioni
generalisisovrappongonospessofattoricheagisconolocalmente,adesempioilcontinuopassaggiodi
secrezionemucopurulentadalnasoinfaringeinsoggetticonsinusitecronica,labusodialcoletabacco,
particolaricondizionidivitaodilavoro.
Sitrattadiaffezionialungodecorsoche,dalpuntodivistaanatomopatologico,passanodaunafase
catarraleadunafaseipeRtroficaperesitareinunquadrodifaringiteatrofica.
Isintomisonofaringodinia,nonintensamacontinuaoepisodicaacuisiassocianosensodistanchezza,di
corpoestraneo,disolletico.Ipazientisentonolanecessitdideglutirepivolteconalleviamentodella
sintomatologiasoggettiva.Latossetalvoltastizzosa,prolungatapresentesoprattuttosevilanecessit
diespelleresecrezioninasofaringeechepossonorapprendersiincrosteduranteilristagnonotturno.
Allesameobiettivolamucosafaringeaapparecongestaediperemica,conpresenzadisecrezionemucosa
omucopurulenta,sottoformadipiccolechiazzedisseminateoppuredicolatadiscendentedalrinofaringe;
nelleformeipertrofichesipossonoosservare,soprattuttodietroipilastritonsillariposteriori,formazioni
rilevatecostituitedaammassiditessutolinforeticolarecheassumonolaspettodicordoniverticali.
IncasodisindromedareflussogastroesofageonecessarioinstaurareunaterapiaconPpi:icolluttoriele
inalazioniconsostanzebalsamichepossonoaiutarearidurrelasintomatologialocalecoscomeciclidi
FANS(maicontinui!!).
5. TONSILLITE
Processiinfiammatoriacutichecolpisconolistmodellefaucicomprendonoletonsillitieleangine.Nel
primocasolinfiammazioneinteressaeclusivamentelatonsilla,nelsecondoilprocessoinfiammatoriopu
estendersiallestrutturecircostantiedinteressarecontemporaneamenteanchelorofaringe;linfezione
quasisemprebilaterale.
Viralidaadenovirus(70%),herpesvirus(10%),virusinfluenzalieparainfluenzali,EBV,rinovirus,CMV.
Batterichenel90%deicasistreptococcusPyogenesbetaemoliticodigruppoA,rariMicoplasma,
Clamidia,TBCosifilidetonsillareogonorrea
Micotichedaleptotrixbuccale.
Asecondadellagenteimplicatoladiagnosisibaserquindisullaraccoltadidatianamnestici,obiettivie
sierologici.
Nellamaggiorpartedeicasilaflogositonsillarehaunorigineviraleelatrasmissioneavvieneattraverso
droplets,conunincubazionedi214giorni.Aldisottodei3annidetleinfezionisonoquasi
esclusivamentedioriginevirale,permancanzadirecettoriepitelialiperlostreptococco.Lamononucelosi
daEBVunapatologiacheinteressasialetpediatricasialetadultaconuncontagioattraversolasaliva.
Quesstoviruslinfotropodeterminaunaflogosifaringotonsillareassociataadadenopatiecervicalied
epatosplenomegalia.Linfezionebattericapusopravvenirecomesovrainfezionediunfenomenoflogistico
viraleocomeepisodioprimitivomediantedroplets.Linfezionedastreptococcobetaemoliticotipicamente
simanifestainseguitoadunaumentodellacaricabatterica,allapresenzadiunceppovirulentocon
proteinaMeridottedifeseimmunitariedellospite.
Nellatonsilliteacutailpazientelamenta:

Faringodiniamoltointensa
Disfagiadolorosa
Otalgiariflessa
Scialorrea

Iperpiressia,nelleformebattericheoltrei38,5gradi
Adenopatia(nelletonsillitiviraliesoprattuttonellamononucleosivipuessereunimportante
tumefazionecervicalemonoobilaterale)

Allesameobiettivoinrapportoalrepertopuessereclassificatain:

ERITEMATOSA,tonsillaappareiperemicaedipertrofica
ERITEMATOPULTACEA,siosservaunapappabiancastra(placca)cremosafacilmentestaccabile
chepuricopriretuttalasuperficietonsillare.Inassenzadisintomatologialapresenzadipiccoli
zafficaseosiNONindicedipatologia,tuttaviapuesserecausadialitosi
PSEUDOMEMBRANOSA,membranedicoloritogrigiastropotevanoessereosservateincasi
particolaricomeladifterite
ULCERONECROTICA,tipicadelleformedaspirocheteoanaerobicheinstauranonecrosi,molto
rara.
VESCICOLARE,comeincasodiinfezionedaHSVoHerpeszosterfaringeo
BOLLOSA(pemfigoadesempio)

Alcunisegnichedevonofareporreparticolareattenzioneedindicidigravitsono:

Asimmetriadelpalato(anchesepuesserenonnotataperchbilaterale)
Segnodellatendina
Segnodellafiammella(tuttoilpilastrotonsillareanteriorerossoedilpazientedisfagicosia
persolidicheperliquidi)
Ugulalateralizzatadallatosano

LaterapiasiavvalediFANSedanalgesicinelleformesemplicivirali;antibioticanelleforme
batteriche(amoxicillinaperosper10giorni).Incasodidimostratainfezionedastreptococcobeta
emoliticolaterapiaandrebbeiniziatailpiprecocementepossibile.
LindicazioneallaTONSILLECTOMIApuesserepostainpresenzadi5opiepisodiditonsillite
acuta,indipendentementedallagentecausale,conepisodiinvalidantietalidaimpedirelenormali
attiviteconsintomiperdurantiperalmeno12mesi,coneventualmenteunperiodidialtri6mesi
diosservazione.Vimaggioreelasticitnellesecuzioneinpresenzadi:

Adenopatialaterocervicalesignificativa>2cmepersistentedopotrattamentoantibiotico
Unoopiepisodidiascessoperitonsillare
Convulsionifebbrili
Patologiemalformativedellapparatorespiratorioecardiocircolatoriooaltremalattiecroniche
gravi.

Linterventovieneeseguitoinanestesiagenerale,mediantescollamentodellacapsulatonsillare
dallafasciafaringobasilarepreviaincisioneconbisturi,freddoocaldo,aldavantidelpilastro
tonsillareanteriore.Pirecentementesonostatipropostiinterventiconbisturiaradiofrequenza.
Lecomplicanzedellatonsillectomiasonolinfezionedellaferitaoperatoria,lenfisemacervicaleper
lalacerazionedelmuscolocostrittoredellafaringeeleemorragie.
Lecomplicanzediunatonsilliteacutanontrattatapossonoessereinvecedistinteinlocalie
sistemiche.Lecomplicanzelocalisonocostituitedalleformeascessualieflemmonose,chepossono
essereperitonsillarieperifaringee.
Nellecomplicanzeperitonsillarilinfiltrazioneflemmonosaolaraccoltaascessualesiformanonello
spaziocompresotralacapsulatonsillareelafasciafaringobasilare,cherivesteilmuscolo
costrittoredellafaringe(spazioperitonsillare).Questofacilitatodallapresenza,noncostante,di

unacriptaisolata,situataaldisopradellatonsilla,alpuntodiunionetrapilastroanterioree
posteriore(segnodiTourtual)circondatadatessutolinforeticolare.Ilgermeresponsabilediqeuste
complicanzedisolitolostreptococcobetaemolitico.Inrapportoallalocalizzazionedellaraccolta
purulentalascessopuessere:

Anterosuperiore,laformapifrequenteelaraccoltasituatatratonsillaepilastro
anteriore;latonsillaspintaposteriormentementreilpilastroanteriore,spintoinavanti,
appareedematosoarrossatoetumefatto
Posterosuperiore
Inferiore,lateralmentealpoloinferioredellatonsillacheapparespostatainalto
Esternoilpirarodtuttielaraccoltatralaparetemuscolaredellafaringeelatonsillache
apparedislocatamedialmente(segnodellatendina).

Lascessosiinstauraincorsodiunatonsilliteacutaesimanifestaconlesacerbazionedelladisfagia
dolorosaedellotalgia.Latemperaturaoscillatrai39edi40gradi,lalitofetido,lascialorrea
abbondante.Simanifestaspessountrisma,siaantalgicosiadasofferenzadeimuscolipterigoideie
lavoceassumecaratteristichedellastomatolalia.Unascessonontrattatoasuavoltapuportarea

Edemadellugolaedelvestibololaringeoconpossibiledispnea
Tromboflebitedelsenocavernososempreprecedutadaanalogoprocessodellevenedelplesso
pterigoideochedrenanoilsanguerefluodallatonsilla
Processisuppurativiperifaringeifinoallafascitenecrotizzanteeallamediastiniteacutenellarc
diore.

Ilpossibileverificarsiditalitemibilicomplicanzeimponeuntrattamentoantibioticoconpenicilline
ocefalosporineiniettiveecorticosteroideoalfinediridurreledema.Lapresenzadicolliquazione
evidenziatadallaTCcervicaleimponedieseguireundrenaggiochirurgicoperviacervicotomica
Inassenzadimiglioramentoentro4872oreincasodicompromissionedellevieaereesideve
ricorrereallINCISIONEDELLASCESSOESEGUENTEDRENAGGIO.Lincisione,precedutadapuntura
esplorativaattaalocalizzarelasededellaraccoltaascessualedeveesserepraticataseguendouna
lineaparallelaalmargineliberodeipilastriperevitaredilederequalchevasoarterioso.
Lindicazionechirurgicaallatonsillectomiapuesserepostagidopolarisoluzionedelprimo
episodioacutoomegliodopoilsecondoepisodio.
Infine,lecomplicanzeadistanzasonosoprattuttocaratterizzatedallesequelepoststreptococciche
conmalattiareumatica,sindromediGillesdelaTouretteeglomerulonefriteallacuibaseviuna
rispostaimmuneadantigenistreptococcicimediatadaunmeccanismodimimetismomolecolare.

PATOLOGIENEOPLASTICHE
TUMORIMALIGNIdelRINOFARINGE
Leformeepitelialisembranooriginaredaunapredisposizionegenetica,associataafattori
ambientalieadinfezionecronicadaEBV.
Possonoderivaredallepiteliodirivestimentooppuredaltessutolinforeticolarenormalmente
esistenteinquestasede.Macroscopicamentepossonoassumerecaratterevegetante,infiltrativoo
ulcerativo.
Icarcinomidelrinofaringesonosuddivisiin:

CARCINOMASQUAMOSOtipoI
CARCINOMANONCHERATINIZZANTEPARZIALMENTEDIFFERENZIATOtipoII

CARCINOMANONCHERATINIZZANTEINDIFFERENZIATOtipoIII,correlatoadEBV

TraleformetumoralinoncarcinomatosesiricordanoillinfomanonHodgkin,ilcordoma,ilsarcoma
elangiosarcoma,ilcraniofaringioma.
Itumorimalignirinofaringeisiaccresconoinunacavitdidiscretedimensioniepertantoisintomi
legatiallorsviluppoinizialepossonoesseresfumatiepococaratteristici:

Sintomirinofaringeienasali,inprimoluogoostruzionerespiratoriaperlopiunilaterale,lacui
gravitinrapportosiaconlosviluppodellaneoplasiasiaconlasuazonadiinsorgenza.Una
rinorreamucopurulentaedematicapresentenellamaggiorpartedeicasi.
Sintomiauricolari,caratterizzatidaipoacusiaedautofonia,disolitoprecocieconseguonoad
unostruzionetubaricachedeterminaunotitesierosa
Tumefazionelinfoghiandolare,unadenopatiametastaticalaterocervicalealivellodei
linfonodijugodigastrici,posteriormenteallangolodellamandibola.Illinfonodopicranialedi
questogruppoilcosiddettolinfonododiKrausechesituatosubitoaldsottodelforolacero
posteriore,instrettorapportoconinerviglossofaringeo,vagoedaccessorio.Lipertrofiadi
questolinfonodoperprocessimetastatici,comprimendooinfiltrandoquestinervi,pu
provocareunaparalisi
Sintomiorbitari
Sintominervosi

Linvasionenasaletipicadelleneoplasieimpiantatesullametanterioredellavoltadellarinofaringe.
Questeneoplasiepossonointeressareancheiseniparanasalielorbita.Quandoinvadelafossa
pterigopalatinnainsorgonodolorigravativi,profondi,continui,legatiallinteressamentodelganglio
sfenopalatino.l'invasionedellorbitaavvieneattraversolalaminapapiraceadelletmoide,attraversola
paretesuperioredelsenomascellareoattraversolafessuraorbitariainferiore.
Linvasionelaterofaringeacomportalinteressamentodellaloggiaretrostiloidea,dovesonoalloggiate
importantistrutturevascolonervose:

Arteriacarotideinterna
Venagiugulare
IX,X;XI,XIIpaiodinervicranici
Simpaticocervicale

Inalcunicasilaneoplasiapuprovocarestenositubarica,invasionedelpalatomolle,nevralgiadellaIII
brancadeltrigemino(triadediTrotter).
Laneoplasiapuinoltreraggiungerelapicedellaroccapetrosa.Lendocraniopuessereancheraggiunto
attraversoilsenosfenoidale.Lestensioneendocranicadelprocessoaccompagnatadacefaleagravativa,
diffusaopispessolocalizzztaprofondamenteallaregioneretroculareeaquellatemporoparietale,nonch
dasintomilegatiadaumentodellapressioneendocranica(papilladastasi,bradicardia,vomitoagetto).
Lendoscopianasaleconsentediindividuarenelcavorinofaringeolapresenzadiuntessutoipertroficoe
vegetane,nelcasodeilinfomiinfiltranteedulceratonelcasodeicarcinomi.Allesameotoscopicola
membranadeltimpanopuessereopacata,lastasivenosalegataallostacolocheincontrailsanguerefluo
dallorecchiomediopuprovocareuniperemiadellaregioneepitimpanicaedelmanicodelmartello(
segnodiFerreri).
Ladiagnosideveesserepostamediantebiopsiaeseguitapervianasalesottocontrolloendoscopico.Lo
studioTCconmdceRMconmdcconfermailsospettodiagnostico.

Ilprincipalepresidioterapeuticodeitumorimalignirinofaringeilaradioterapia,eventualmenteassociata
achemioterapia.IcarcinomiditipoIIeIIIsonoradiosensibilipercuiiltassodiguarigionealto;neglialtri
casisiputentarelexeresichirurgicamasonodifficilmenteraggiungibilielaprognosipiinfausta.
TUMORIMALIGNIOROFARINGEI
Simanifestanotrai6070anniesonoprevalentementenelcavoorale.Isoggettisonospessofumatorie
bevitoriabitualidisostanzealcoliche.Unruolofavorentesvoltodallacattivaigienedelcavoorale,
linfezionedapapillomaviruselesposizioneadagentialchilantiedaminearomatiche.
NellamaggiorpartedeicasisitrattadiunCARCINOMASQUAMOSO.Sitrattadineoplasiaconspiccata
tendenzaallacorneificazione,ipicomunisonoquellidellaLINGUA.Raramentesiosservanomelanomi,
linfomi,fibrosarcoma.Sidistingue:
gradoIdisplasialieve
gradoII>displasiamedia
gradoIIIdisplasiagraveecarcinomainsitu
formediprecancerosisonolaleucoplachiavillosaorale,leritroplachiaedillichenplanus.
Nellefasiinizialiilpazientelamentalesistenzadiunaneoformazionediconsistenzadura,scarsamente
dolente,checrealieveostacoloaimovimentidellalinguaealladeglutizione.Spessoipazientilamentano
otalgiaomolateraleallasededellalesione.Successivamentelaneoformazionesiulceraeperfatti
infiammatorisovrapposticomparedolore.Neitumorilinguali,inunprimotemposialamasticazioneche
larticolazionedellaparolanonsonoostacolati,maicontinuitraumimeccanicipossonoprovocare
emorragie.Leemorragiepoisifannofrequenti,insorgonoviolentidolorinevralgici,larticolazionedella
parolarisultaostacolataedilpazienteconfortedisfagiadolorosanonsialimentaesiavviaversola
cachessia.Essendoviaquestolivellounaricchissimareteematicaelinfaticalemetastasiadistanzasono
precoci.
Ladiagnosidicertezzavienepostamediantebiopsia,laterapiachirurgicafinchpossibiledopodich
palliativa.

MALATTIEDELLEGHIANDOLESALIVARI
Lamaggiorpartedeltessutosalivareraggruppatointreorganipari,dettighiandolesalivarimaggiori:
1. GHIANDOLAPAROTIDE.Nellaloggiaparotideasonocontenuti,oltreallaghiandola,vasiarteriosie
venosi;tregruppilinfonodaliedilnervofacciale.Ilnervofaccialeextrapetrosofuoriescedalcranio
attraversoilforostilomastoideoepenetranellaparotideovesisuddivideneisuoiduerami
principali:temporofaccialeecervicofacciale.Laparotidepossiedeuninnervazionesimpaticae
parasimpatica:linnervazioneparasimpaticafornitadafibrepregangliarichenasconodacellule
delnucleosalivatorioinferiore,situatonelmidolloallungato.Linnervazionesimpaticadatada
fibrepregangliarichenasconodacelluledellacolonnaintermediolateraledelmidollospinale
allaltezzadiT1eT2eraggiungonoilgangliocervicalesuperiore.
2. GHIANDOLASOTTOMANDIBOLARE,postanellaregionesovraioidea,fralamandibolaedil
muscolodigastrico,sottoilpavimentodellalingua(loggiasottomandibolare)
3. ConilnomediGHIANDOLASOTTOLINGUALEsiintendeuncomplessodipiccoleghiandoleraccolte
inserie,inununicocorpo,lungoilperimetrodelpavimentodellabocca,aiduelatidefrenulo
linguale.

Lasaliva,prodottadalleghiandolesalivari,unasoluzioneacquosa,ipotonica,nellaqualesitrovano
proteine,enzimi,sodio,potassio,bicarbonato.Vieneprodottacirca1000ml/dieedhaunpHintornoa7.
secretadalleghiandoleacinaricomefluidolievementeipertonico(primostadio),mentrealivelloduttalesi
hailriassorbimentodiNaeClelasecrezionediKebicarbonato(secondostadio);aquestolivellolasaliva
assumelesuecaratteristichedefinitive.Lasalivahaunruolofavorentesullomeostasidelcavoorale,la
masticazione,ladeglutizione,lafonazione,ladigestioneoltrecheadaverefunzionedifensivaed
anticariogena.
Idisturbilamentatiincasodipatologieatalelivellosono:

TUMEFAZIONE,diunaopighiandole
DOLORE,spontaneo,evocatodallapalpazioneochesimanifestadurantelasecrezionesalivare
IPOSCIALIAriduzionedellaproduzionedisaliva;sipumanifestarenellanziano,inpresenzadi
patologiesistemicheoinseguitoallassunzionedifarmaciomarjuana
ASCIALIAassenzadiproduzionedisaliva
SCIALORREAiperproduzionesalivarespessoassociataallafuoriuscitadisalivadallabocca.Pi
facilmenteconsegueapatologiedelSNC,adisturbidelladeglutizioneoastimolialimentari(
ex.Succodilimone)

Lesameobiettivosempliceinquantositrattadiesaminareepalpareleregioniparotideae
sottomascellarealfinedievidenziarelapresenzadiunatumefazioneevalutarnelecaratteristiche(
dimensione,consistenza,mobilitsuipianisuperficialieprofondi,dolorabilit).Lesameobiettivodelle
ghiandolesalivariminori,localizzatenellamucosadelcavoorale,vieneinveceeseguitomediante
orofaringoscopia.
LoSTUDIOECOGRAFICO,inpresenzadiunatumefazionedelleghiandolesalivari,consentedidefinirei
rapportidellastessaconlaghiandola,ledimensionielecaratteristichedelcontenuto(adesempiosesi
trattadiunacisti).LaRADIOGRAFIAINBIANCOpudimostrarelapresenzadicalcoliintraparenchimaliodei
dottiescretori.TCeRMconosenzamdcsieseguonoperevidenziarecalcoliintraparenchimaliodeldotto
escretore,presenzadineoformazioniintraparenchimali.

LAGOBIOPSIAmedianteFNACbasatasullesamecitologicodicelluleprelevatemedianteagosottile
consentedideterminarelanaturadellecellulepresentinellalesioneedeventualmentediaspirareilliquido
diunacisti.
1. PAROTITEEPIDEMICAVIRALE
sostenutadaunagenteeziologicocheappartieneaiParamyxoviridae,chesilocalizzasoprattuttonella
parotide,nellealtreghiandolesalivari,nelSNCeneitesticoli.
Linfezionehaunperiododiincubazionedi20giornienel90%deicasicolpiscecontemporaneamentele
dueghiandole.Colpiscediprevalenzainetpediatricaesitrasmettepermezzodellasaliva;linfezione
conferisceimmunitduraturaedesisteunvaccinocheconsigliabilefareaibambini.
Lamalattiaesordiscebruscamenteconfebbre,brividi,taloraepistassiedotalgia.Seguelacomparsadella
tumefazioneparotidea,generalmentebilateraleancheselinteressamentopunonesseresimultaneoed
iniziareprimadaunaparte.Latemperaturaraggiungeivalorimassiminelleprime48ore,simantiene
elevataper34giorniepoirecede.Latumefazionepersistedisolitopialungoesaurendosiin10giorni
circa.Neimaschiadulti,perevitarelacomplicanzaorchitica,sirichiederiposoassolutoperalmeno15
giornidallesordio.
Oltreallatumefazionespessoallesameobiettivosipiosservareunarrossamentoalivellodellosbocco
deldottodiStenone.Lapalpazionedellaghiandoladisolitononprovocadolore.Laterapiapuramente
sintomatica.
2. SCIALODENITIACUTEBATTERICHE
SostenutedaS.Aureus.Leprincipalicausesonoscialoadenosi,malattiegeneraliviraliobatteriche,stato
fisicodefedato,calcolosisalivare.
Lasintomatologiaconsisteinunaumentodivolumeunilateraledellaghiandolainteressata,chesi
manifestanelgirodialcuneoreedassociatoadoloreetensione.Disolitoilprocessounilaterale.Si
evidenziaiperemiacutaneaelapalpazione,chesuscitadolore,determinalafuoriuscitadipusdaldotto
escretore.
Laterapiabasatasullutilizzodiantibioticiperosoperviainiettiva.Particolarmenteefficacerisultala
SPIRAMICINA,unmacrolidechevieneescretonellasalivaadelevataconcentrazione.
3. CALCOLOSISALIVARE
Patologiacaratterizzatadallostruzionedeldottoescretorediunadelleghiandolesalivarimaggiori.Tale
processofavoritoda:

ModificazionidelpHdellasaliva,percuiiSali,normalmentedisciolti,precipitanoformando
piccoliammassi
Riduzionedelflussosalivare
Disidratazione
Ostruzionedeldotto
Anomaliedidecorsodeldotto
Flogosidelcavoorale

LacalcolosisalivarepifrequenteneldottodiWarthondellaghiandolasottomandibolarerispettoa
quellodiStenonedellaparotideperchquestosecondodottodecorreobliquamentedallaltoversoil
bassoeconsenteallasalivadidefluire,almenoinparte,anchepergravit.

Ipazientipossonolamentarealliniziodellamasticazioneunimprovvisoaumentodivolumedella
ghiandola,chepuessereaccompagnatodavivodolore(colicasalivare).Laghiandola,quando
tumefatta,tesaedolente.Lasintomatologiapisfumataseilcalcolosilocalizzaneidottilobulari(
intraparenchimale).
Ilcalcolosalivarepuessereevidenziatomedianteradiografiainbianco,ecografia,TC.Inalcunicasiil
succedersidellecolichesalivarifavoriscelaspontaneaeliminazionedelcalcolo.Neglialtricasinecessario
procedereallexeresichepuessereeseguitaperviaendorale(inanestesialocalesiesegueunincisione
lungoildecorsodeldotto,alivellodelpavimentodellabocca,chevieneapertoconsentendolestrazione);
perviaesterna(medianteexeresidellaghiandolainteressatta.moltoinvasivoesifasolosecuna
flogosicronicaorischiodiflogosisettica);medianteframmentazioneconondedurto,applicando
ultrasuonidallesterno.
Ilristagnodisalivanelcorsodiunacolicasalivarepudeterminareunascialoadeniteacuta,anche
flemmonosa.lacronicaostruzionedeldottoescretorediunaghiandolanepuinoltreprovocarelatrofia.
4. TUMORIBENIGNI

ADENOMAPLEOMORFOlaneoplasiapifrequente,soprattuttointeressaillobosuperficiale.
Siritienechederividaabbozzighiandolariectopici,multicentrici,chedurantelosviluppodella
ghiandolahannoperdutoilrapportoconilsistemacanalicolare
ADENOLINFOMA,hamicroscopicamenteunaspettomulticistico.
Questeneoplasiedeterminanolacomparsadiunatumefazionenellaregioneinteressata.Solitamentenon
provocanodolore.Lispezionedellaloggiaghiandolareconsentedivisualizzarelaneoformazione.Alla
palpazionesiapprezzaunaneoformazionesolida,dura,parzialmentemobileedindolente.
Lecografiadellaloggiainteressatadimostralapresenzadiunaneoformazioneintraghiandolarea
contenutosolidoocistico.TCoRMconmdcconsentonodivisualizzaremegliosede,dimensionierapporti.
Ladiagnosipreoperatoriasullanaturadellalesionevieneeseguitamedianteagobiopsia.
Laterapiaesclusivamentechirurgica.LaPAROTIDECTOMIAvieneeseguitamedianteunincisione
preauricolareportatainbassofinoallaltezzadellossoioide.Vengonoquindiidentificatiilmuscolo
sternocleidomastoideoedigastriconellaregionecervicaleedilnervofacialeallasuaemergenzadalforo
stilomastoideo.Iltroncodelnervoedisuoiramiintraparotideivengonoquindiisolatifinoallafuoriuscita
dallaloggiaparotidea.Unavoltaisolatoilnervosieseguelasportazionedellaghiandolanellacomponente
superficialerispettoalnervofaccialeonellasuatotalit,conexeresianchedelloboprofondo.
Lexeresidellaghiandolasottomandibolareprevedeunincisionecutaneachedallaregione
sottomentonieravicinoallalineamedianavieneportataposteriormentefinoalmarginedello
sternocleidomastoideo,circaduecentimetrisottolamandibola.Vienequindiisolatalaloggia
sottomandibolareeasportatalaghiandola,legandoarteriaevenafaccialeesottodiWarthon,in
profonditdevonoessererispettatiilnervolingualeedipoglosso.
5. TUMORIMALIGNI

CARCINOMAMUCOEPIDERMOIDEilpifrequente,interessaprevalentementeilsesso
femminiledallaquartadecade.Nel50%deicasioriginadallaghiandolaparotide
CARCINOMAADENOIDOCISTICO,lecellulesonodinaturamioepitelialeedappaionopiccoleed
aggregate.Hannotendenzaadeterminareinvasioneperineuraleconmetastasiadistanza
anchedopomoltianni.
CARCINOMAACELLULEACINARI

ADENOCARCINOMAPOLIMORFO

RISPETTOalleformebenigne,itumorimalignicausanospessodolore.
Allapalpazionesievidenzialapresenzadiunaneoformazionesolida,dura,ipomobileofissa,dolente.Si
possonoassociare,soprattuttonelleformepiavanzate,segnidisofferenzadelnervofaccialeed
adenopatielaterocervicali.
Itumorimalignipossonoestendersipercontinuit,permetastasilinfonodaliooerviaematica.
Lecografiadellaloggiainteressatadimostralapresenzadiunaneoformazioneintraghiandolarea
contenutosolido.TCeRMconmdcconsentonodivalutaremegliosede,rapporti,invasione,metastasi.La
diagnosipreoperatoriasullanaturadellalesionevieneeseguitamedianteagobiopsia.
Laterapiachirurgicamedianteexeresidellaghiandolasededimalattia(parotidectomiatotaleoexeresi
dellasottomandibolare)acuideveessereassociatounosvuotamentolaterocervicale,funzionaleoradicale
inrapportoalgradodiinteressamentolinfonodale.Nelcasoincuivisiainfiltrazionedelnervofacciale
anchequestodeveesseresacrificato.

MALATTIEDELLIPOFARINGEEDELLALARINGE
LaalringeunorganoaprimordialefunzioneSFINTERICA(valvolabidirezionale),concompitiprotettivi
sullevieaereeinferiori,allaqualesisonoinseguitosovrapposte,assumendounruolopreminente,la
funzionefonatoriaequellarespiratoria.
unorganoimpari,mediano,situatonellaregionesottoioidea(lossoioidelunicopuntodifissitdella
laringe).Tendeadabbassarsiconlet,pialtanelledonneeneibambini,mentrenegliuomini
corrispondecircaalla56vertebracervicale.Laposizionedelcapofavariarelaposizionedellalaringe
rispettoaicorpivertebrali.costituitadaunoscheletrocartilagineochecomprende:

CARTILAGINETIROIDE
CARTILAGINECRICOIDE(strutturaportante,anulare,cheentraincontattoconlatrachea)
EPIGLOTTIDE
CARTILAGINIERITENOIDEEsucuisiinserisconolecordevocali
CARTILAGINICUNICOLATE

Illumelaringeocostituitodallamucosacherivesteloscheletrocartilagineoemembranosoechesi
continuainaltonellipofaringeedinbassonellatrachea.Lamucosaipofaringolaringeanelsuodecorso
disegnaleseguentipliche:

Plicheglossoepiglottichetrabasedellalinguaedepiglottide:sonotre,unamedianaedue
lateralieallorointernodisegnanodueinfossamenti
Plicheariepiglottichetesetralepiglottideinavantielearitenoidiposteriormente;disegnano
laperturadellalaringeesicontinuanoinaltoneisenipiriformidellipofaringe
Falsecordevocali,procidenzepariesimmetrichepostesuperiormenteallecordevocalidicui
neseguono,inparalleloildecorso
VentricololaringeodiMorgagni,infossamentodellamucosapostatracordevocalivereefalse
Cordevocali,pariesimmetriche,direttedallavantiallindietro.

Inrapportoatalistrutturericordiamo:

regionesovraglottica;comprendentelapartedilaringepostaaldisopradellecordevocali
regioneglottica,limitataalleduecordevocali
regionesottoglotticacomprendentelapartedilaringecompresatralecorevocalivereedil
margineinferioredellacartilaginecricoidea
loggiaPREEPIGLOTTICA,aldavantideiforaminidellaglottide.Untumorechevaversolospazio
preepiglotticoaprognosinegativa
spazioPARAGLOTTICO,siestendeinferiormentefinoalconoelasticoeddelimitatodauna
membranafibrosa.pienodigrassoperiepiglottico.anchequestounaviadidiffusionedelle
neoplasie.

Lalaringeprovvistadiunamuscolaturacheconsentelesecuzionedeimovimentidellecartilagini.I
muscolipossonoesseredistintiintensori,abduttori,adduttori.
ImuscoliTENSORIconlalorocontrazioneconsentonodiaumentarelatensionedellecordevocaliedhanno
pertantofunzionefonatoria.Sonoilmuscolocricotiroideo,postotrailmargineinferioredellatiroidee
quellosuperioredellacricoide,contraendosiavvicinatraloroleduecartilaginiedquellochepermetteai
cantantidiraggiungerenotemoltoalte;edilmuscolotiroaritenoideodettoanchemuscolovocale,che
costituisceloscheletromuscolaredellacordavocaleedtesotralangolodiedrodelleduelaminetiroidee
edilprocessovocaledellaritenoide.UndifettoditensioneporteraDISFONIA

LABDUZIONE,ciolallontanamentodellecordevocalitraloro(funzionerespiratoria)dovutaalla
contrazionedelmuscolocricoaritenoideoposteriore.Lasuacontrazioneportainbassoemedialmenteil
processovocalefacendoglicompiere,insiemeallafacciaanterolateraledellacartilaginearitenoide,un
movimentooppostodirettoversolaltoelesterno,cheprovocalabduzionedellecordevocali.
ImuscoliADDUTTORI,chedeterminanounavvicinamentodellecordevocali(funzionefonatoria)sonoil
muscolocricoaritenoideolateraleedimuscoliinteraritenoidei,impariemediani,tesitraleduearitenoidi.
Ladduzioneimportantissimanelchiuderelaglottidealbolo.lecordevocalipossonoeseguiremovimenti
aritenoideidiROCKING,ossiaquandoadducendoruotanoversolinterno,ediSLIDING,lacuirisultante
chelecordevocalisichiudonoesiabbassano.
OltreaquestamuscolaturaINTRINSECAbisognatenerecontodellamuscolaturaESTRINSECAfaringea(
costrittoresuperiore/medio/inferiore)chesisincronizzanoduranteladeglutizioneperfacilitareil
passaggiodelbolonellipofaringe,cheloveicolaallesofago.
NellIPOFARINGE,regionecompresatraunpianopassanteperleplichefaringoepiglotticheelossoioide
inaltoedunpianopassantetralacricoideedilprimoanellotrachealeinbasso,sidistinguonoleseguenti
zone:

senopiriformebilateraleesimmetrico,costituitodaunasuperficieinterna,formatadallafaccia
lateraledellaplicaariepiglottica,edunaesterna,costituitadallamucosacherivestalafaccia
medialedellamembranatiroioideaedellalaminadellacartilaginetiroide
zonaretrocricoidea
zonafaringeaposteriorecostituitadallamucosaipofaringeacherivesteicorpivertebrali.

Lamucosaipofaringeaequellalaringeasonocostituitedaepiteliorespiratoriocilindricocigliato,ad
eccezionedellamucosadellecordevocaliovesipresentapavimentosastratificatanoncheratinizzata.
Questiepitelipossonoandareincontroametaplasia.
Lacordavocalepresentaunastrutturaatrestrati:EPITELIO,LAMINAPROPRIAeMUSCOLO.Lalamina
propria,asuavolta,suddivisaintrestrati:superficiale,medioeprofondo.Lostratosuperficialeformato
daabbondantesostanzaamorfa(spaziodiReinke),lostratomediodafibreelasticheequelloprofondoda
fibrecollagene(legamentovocale).Questotriplicestratounabarrieraanatomicapermoltitumori,che
qualorariuscisseroadiffonderelofannoingeneredallaporzionemediale(epitelio)aquellalaterale(
spazioparaglottico).
Lavascolarizzazionearteriosadellalaringegarantitadatrearterielaringee(superiore,inferioree
posteriore)dicuilalaringeasuperioreunramodellatiroideasuperioredallaCAROTIDEESTERNA.Dalla
SUCCLAVIAderivailtroncotireocervicaledacuiderivalatiroideainferioreelalaringeainferiore.Levene
defluiscononellagiugulareinterna,eccettolinferiorechevaneltroncovenosoanonimo.
Icollettorilinfaticiappartenentiallaregionesopraglotticasonotributarideilinfonodideigruppisuperioree
mediodellacatenadeilinfonodicervicaliprofondi;icollettorilinfaticidellaregionesottoglotticasidividono
incollettorianteriorieposteriori.Icollettorianterioriportanolalinfaailinfonodiprelaringeiepretrachali;i
collettoriposterioriterminanoneilinfonodiparatrachealioricorrenziali.Icollettorilinfaticiipofaringei
fannocapoalgruppomedioedinferioredellacatenalinfonodalecervicaleprofonda.
LaFONAZIONEuneventoacusticocheconsegueallamessainvibrazionedellacolonnadariaprodotta
dallattorespiratorio.Lavibrazionehaoriginealivelloglottico;durantelafonazionelecrodevocalisono
addotteelaumentodellapressioneaereasottoglotticadeterminalatransitoriaaperturadellosfintereper
scivolamentodellospaziodiReinke(cedevole)sullegamentovocale(cherigido);questaapertura
consenteapartedellariaespiratadipassarealdisopradelpianoglottico;ilconseguentecalodella
pressionesottoglotticadeterminailritornoallaposizionedichiusuradelpianoglottico.Lintensitdel

segnaleemessodipendedallaforzaconcuilariaespiratafaentrareinvibrazionelecordevocali,mentre
laltezzadipendedallalunghezza,dalgradoditensioneedallediversemodalitdicontrazionedelmuscolo
vocale.Lefossenasali,ilcavorinofaringeo,ilcavooraleelatracheasicomportanocomecassedirisonanza
cherinforzanoisuoniformatisiinlaringeenemodificanoiltimbro.Durantelarespirazionelecordevocali
sonoabdotte.Tuttiimuscolidellalaringesonoinnervatidalnervolaringeoinferioreoricorrente,ad
eccezionedelmuscolocricotiroideocheinnervatodallaringeosuperiore(RESPONSABILEdella
sensibilit,lacomponentesensitivaquindipredominanellaporzionesovraglottica).Lefibremotrici
destinateaimuscolidellalaringenasconosulpavimentodelIVventricoloinnucleidellasostanzagrigiain
continuazioneconilnucleoambiguoefuoriesconodalloblongataconleradicibulbaridelXInervocranico,
onervoaccessorio.Iltragittoextracranicodelnervoaccessoriomoltobreve,ilsuotroncosidivideindue
rami:ilramoesterno,formatodalleradicispinali,innervaimuscolisternocleidomastoideoetrapezio,il
ramointernosiuniscealvagoallaltezzadelganglionodosoeportailcontingentemotoresomatico
destinatoaimuscolidelvelo,aicostrittorimedioedinferioredellafaringeedaimuscolilaringei.
Ilnervolaringeoinferiore,oricorrente,mantienelipertonosfinterico.Quindiunaparalisivagaled
ristagnodisalivanelsenopiriformeperchnoncpiaperturadellosfintere.

RACCOLTADEIDATIANAMNESTICI
Isintomifondamentalidellalaringesonocorrelatiallesuefunzioni:

DISPNEA(respirazione)
DISFONIA(fonazione)
DISFAGIA(sfinterica)

DISPNEA
alta,daostruzionedioroipofaringeelaringe
bassa,daostruzionebronchiale
LadispnealaringeaditipoINSPIRATORIO(diversadaquellaespiratoriadellenfisematoso),con
movimentodidiscesadellalaringenellafaseinspiratoria,percontrazioneesageratadeimuscoli
sternotiroideoesternoioideoattuata,neltentativodisollevareedampliarelagabbiatoracica.Ilcarattere
inspiratoriodelladispneasecondarioallulterioreriduzionedellumelaringeoconseguenteallapressione
aereanegativachesiverificaatalelivello.Durantelespirazionelaumentodipressioneaereachesi
verificaatalelivellotendeadaumentareillumelaringeo,facilitandoilpassaggiodiaria.
Lostridorerespiratorio(CORNAGE),chepuessereaccompagnatodaunfremitovibratoriopercepitodalla
manoappoggiatasullalaringe,puvariaredintensit,tonalitetimbro,mentreilrientramentodizonedel
torace(TIRAGE)dovutoallacontrazioneforzatadeimuscolirespiratoriparticolarmenteevidentealivello
dellafossettadelgiuguloenelleregionisopraclavicolari.
DISFONIA
unsintomoprecoce,datodallADDUZIONEalterataperlinterposizionediunalesioneorganica(siaessa
malignaobenigna)oparalisi.Puinsorgereimprovvisamenteoppureinstaurarsiprogressivamente,pu
averecaratterecontinuooppuremanifestarsiprevalentementeincerteoredelgiorno.Lavocedisfonica
puassumereuntimbroaspro,sordo,legnoso,comesiverificaincasodineoplasiamaligna;intacaso
prendeilnomediSCLEROFONIA.Inalcuneformadilaringitecronica,allavibrazionedellecordevocaligi
modificataperilprocessoinfiammatorio,sisovrapponelavibrazionedellefalsecordevocaliipertrofichee
ravvicinatesullalineamediana:sihainquesticasilacosiddettaVOCEDIFALSACORDA.Laparalisidiuna
solacordavocalecausavocebitonalesecondariaallediversemodalitvibratoriedelleduecordevocali.L
emissionedolorosadellavoce,chepupresentarsineiprocessineoplasticiulcerati,prendeilnomedi

ODINOFONIA,;lemissionefaticosadellavoce,percuiilpznonpuparlarealungosenzaandareincontroa
perditadiintensitvocale,prendeilnomediASTENOFONIA.LAFONIAconsiste,infine,nellaperditatotale
dellavoce.unsintomononmoltofrequente,chepuesseredinaturafunzionaleoppurelegatoaduna
paralisibilateraledellecordevocaliconcordevocalifisseinabduzione.
DISFAGIA
unsintomopitardivodelladisfonia(seprovienedaunalesioneneoplasticachecrescequestadeve
esserebellagrossa).Ladisfagiapuesseremeccanicaodolorosa(ODINOFAGIA);nelprimocasoesisteuna
semplicedifficoltallaprogressionedelcibo,mentrenelsecondocasoildoloresecondarioafatti
ulcerativioinfiammatori,elacomponentemeccanicapuanchemancare.Ladisfagiameccanica
ipofaringolaringeainteressadisolitolaprogressionedeicibisolidi,quelladolorosapuverificarsianche
perilpassaggiodeiliquidi.Potrebbeessereunsintomodipertinenzaesofagea.
Acantoaquestitresintomifondamentalilelaringopatiepossonopresentaresintomicollateralisecondari:

Globofaringeo
Tosse
Espettorazione
Emoftoe
Otalgia
Adenopatielaterocervicali

Lasensazionediuncorpoestraneofaringolaringeosenzaunrealedisturbodelladeglutizioneedellavoce,
spessocaratterizzatadallaapparentepresenzadiunalesionetondeggiante(globofaringeo)undisturbo
moltofrequente,subaseidiopatica.Quandolacausaorganicamoltofrequentementericonducibilea
sinusiteconcadutadisecrezionidallarinofaringe,reflussogastroesofageo,allergia,osteofitidellacolonna
cervicale,diverticoliesofagei,spasmodelmuscolocricofaringeo,acalasiaesofagea.
Latossepuessereconseguenteapatologiacheinteressinotuttolapparatorespiratorio.Nellagenesisi
distinguonotrefasi:

Inspiratoria,checonsentediimmagazzinarearianeipolmoni
Compressiva,costituitadallacontrazionedeimuscoliintercostaliediaframmaaglottidechiusa
Espiratoria,allimprovvisaaperturadellaglottideconseguelafuoriuscitadiariaapressione
elevata.

Latossepuessereseccaostizzosa,abbaianteoppureproduttiva.legatadisolitoamodificazionidi
sensibilitdellamucosalaringea,soprattutonelsensodiiperestesia.Quandoesistainveceipoestesia,la
tossepuesseredovutaallinalazioneintracheaoneibronchidiparticelledicibo.
Lespettorazionesicaratterizzaperlemissioneconlaboccadiescreatoche,inrapportoallapatologiache
neallabase,puesserecatarrale,mucosoopurulento.quasisempreconseguenteapatologie
flogistiche.Nelcasoincuilespettoratosipresentimacchiatodisangue,perlopidicolorerossovivo,si
parladiemoftoeoemottisi.Lemorragiapuesseresecondariaaunapatologiadellacoagulazioneoppure
puconseguireadunapatologiatraumatica,flogisticaoneoplasticadellevieaerodigestive.Lecausepi
frequentisonoleflogosigengivaliodellamucosadelcavoorale,lepistassielarotturadipiccolevarici
localizzateallabasedellalingua.
ESAMEOBIETTIVO
Lispezionedellaregionecervicaleanterioredeveesserevoltaaricercarelesionicutaneecicatriziali.
Consentirinoltredievidenziareuneventualetirageincasodidispnealaringea,lapresenzadiadenopatie
cervicali,tumefazionitiroideeodelleghiandolesalivariedicistiefistole.

Lapalpazionepusvelarelesistenzadiundoloreprovocatocomprimendoloscheletrocartilagineo
laringeoeconsentediapprezzarelamodificazionedellanormalemotilitpassivadiquestoorganoinsenso
mediolaterale.
LesameobiettivoendoscopicopuessereeseguitoconlaLARINGOSCOPIAINDIRETTAODIRETTA.
LALARINGOSCOPIAINDIRETTAsiesegueamalatoseduto,concapoleggermenteesteso.Siinvitailpaziente
aprotruderelalingua;lapuntadellalinguavienequindiafferratatrapolliceedindicedellamanosinistra
conlinterposizionedigarzaaffinchnonscivoli;contalemanovralabasedellalinguasiportainaltoedin
avanti,sollevandocontemporaneamentelalaringe.Lospecchiettolaringeo,riscaldato,vieneintrodottoal
davantidellugolaconuninclinazioneversoilbassodicirca45gradirispettoalpianoorizzontale.Iraggi
luminosiproiettatidallospecchiettofrontaledellosservatorevengonodeviatidallospecchiettoversola
laringe.Aquestopunto,ondeottenereunulterioreinnalzamentoedunapicompletavisualizzazionedella
laringe,ilpazientevieneinvitatoapronunciarelavocaleeoi.
Unevoluzionedellalaringoscopiaindirettacostituitadallalaringoscopiaconfibreottiche,chepuessere
eseguitamediantestrumentorigido,angolatoa70o90gradi,oconstrumentoflessibile.Lendoscopiacon
fibreoticherigidevieneeseguitaattraversolaboccaafferrandolalinguadelpazienteconlastessamodalit
sopradescritta.Lendoscopiaconfibreotticheflessibilivieneeseguitaperviatransnasaleseguendole
stessemodalitdescritteperlendoscopianasaleedutilizzandolostessostrumentocheviene
progressivamentespintonellarinofaringeepoifattodiscenderealloroedipofaringe.Conquesta
metodica,bensopportataanchedasoggetticonvivaciriflessifaringei,possibilevisualizzarelorofaringe,
lipofaringeedillumelaringeo,superandofacilmenteeventualiostacolianatomici.
LaLARINGOSCOPIADIRETTAvieneeseguitamediantespatolarigidadotatadiilluminazionedistaleconla
qualevengonocaricatelabasedellalinguaelepiglottide,finoaspingerelostrumentoallinternodellume
laringeo.Ilpazientevieneesaminatoinnarcosiconcapoiperesteso.Questametodicatrovaimpiegneirari
casiincuinonsiastatopossibilericorrereametodichemenoinvasiveoincuisidebbanoasportarecorpi
estranei,polipi,nodulioascopobioptico.

PATOLOGIEMALFORMATIVECONGENITEEDACQUISITE
1. DIAFRAMMALARINGEO,unamembranabiancastra,sottile,postatraidueterzianterioridelle
cordevocali
2. CISTI,sononeoformazionitondeggiantisecondarieallostruzionedeidottiescretoridelleghiandole
mucipare,conaccumulodellasecrezionemucosaallinternodellaghiandolastessa.Talvolta
possonolocalizzarsialIIImediodellacordavocaleesonocausadidisfoniaedaffaticabilitdella
voce.
3. CICATRICI
4. CISTIEPIDERMOIDEneofromazionecongenitacheoriginadallincapsulametodiunresiduo
epidermicoembrionarionellalaminapropria
5. SULCUS,lesionecaratterizzatadauninvaginazionedellamucosadellacordavocalechecreaun
saccochesiinsinuanellospaziodiReinke
6. PONTEMUCOSO,lembodimucosadellacordavocalechesidistaccadallacordaperlapresenzadi
unpiccolotunnelchetraeoriginedallaperturaspontaneadiunacistiepidermoidesulledue
superfici,superioreedinferiore,dellacordavocale
7. LARIGOCELE,dilatazionedelventricololaringeodiMorgagnitracordevocalivereefalse.Pu
esserecongenitooppuresintomaticodiunaneoplasialaringea

PATOLOGIEDAABUSO/CATTIVOUSODELLAVOCE
NODULIVOCALI
Sonocostituitidauninspessimentolocalizzato,ingenerebilaterale,acaricodellecordevocali.
Rappresentanoil20%dellelesionilaringeebenigneesonopifrequentinelsessofemminileenei
cantanti.Labuso(surmenage)oilcattivouso(malmenage)dellavocesonolecausescatenanti.
Inodulivocalisonocausadidisfoniache,inizialmente,simanifestasolodopoaffaticamentovocale,mache
neltempodivienepermanente.
Lesamelaringoscopicoconsentedievidenziarelapresenzadiuninspessimentonodularedellamucosa
dellecordevocali,bencircoscritto,solitamentebilaterale,localizzatoalpuntodipassaggiotraterzomedio
eterzoanterioredellecordevocalio,menofrequentemente,alterzomedio.Lamotilitlaringeaappare
conservataesievidenziaunamarcatachiusuradelpianoglotticodurantelafonazione.
Soprattuttonelleformeinizialiinodulivocalipossonoregredirenormalizzandolusodellavoce,megliose
mediantetrattamentologopedico.Neicasiincuinonsiverifichilaguarigionenecessarialexeresiin
microlaringoscopiadirettainnarcosi;possonoperrecidivaresenonsicorreggelabusooilcattivouso
dellavoce.
POLIPILARINGEI
Sitrattadineoformazioniingenereunilaterali,acaricodellacordavocale,costituitedaunaestroflessione
delcorionconmucosanormale.Comeperinodulivocali,sitrattadiunapatologiasecondariaadabusoo
cattivousodellavoce.Inalcunicasipuesseresufficienteununicoeventovocalemoltointenso(urlo)che,
inseguitoadunemorragiaintracordale,pudareoriginealpolipo.
Sihadisfoniaprogressivamenteingravescenteconcronicizzazione.Raramenteunpolipocheassumegrandi
dimensionipuesserecausadidispnea.
Lalaringoscopiaindirettaomediantefibreotticheconsentedievidenziarelapresenzadiuna
neoformazionesessileopeduncolataingenereunilateraleelocalizzataalpuntodipassaggiotraterzo
medioeterzoanterioredellacordavocale.Lamotilitlaringeaappareconservataesesievidenziauna
mancatachiusuradelpianoglotticodurantelafonazione.Laterapiachirurgicamedianteexeresiin
microlaringoscopiadiretta.

ALTERAZIONIDELLAMOTILIT
PARALISILARINGEE(PARALISIRICORRENZIALI)
Patologiecaratterizzatedaundeficitdimotilitdellalaringe,inparticolaredellecordevocali,secondariead
unalesionedelnervovagoedeisuoicollateraliedinassenzadiunapatologiaprimitivadellalaringe.
PossonoesseredistinteinCENTRALIePERIFERICHE,monolateraliobilaterali,completeedincomplete.
LeparalisilaringeePERIFERICHEsonodovute,nellamaggiorpartedeicasi,alesionidelnervoricorrente(
paralisiricorrenziali).Sonopifrequentiasinistracheadestra,inquantoilnervoricorrentedisinistraha
undecorsopilungoevieneincontattoancheconorganicontenutineltorace.Leformetraumatichepi
frequentisonoquellechirurgiche,chepossonoverificarsinegliinterventisullesofagocervicale,sulla
tiroideesuilinfonodicervicali(latiroidectomiatotalelapicomunecausadiparalisibilaterale).La
maggiorpartedelleparalisilaringeedovutaperallinfiltrazioneedallostiramentodeltronconervoso.
Nelcasodelnervoricorrentedisinistraquestopuverificarsiper:

Aneurismadellaorta
Pericardite
Cardiopatiacongenitaoacquisitacondilatazionedellatriosinistro
Adenopatiatracheobronchialedaprocessosistemico,metastatico,infiammatorio
Neoplasiamalignadellatrachea,dellesofago,dellatiroide

Nelcasodelnervoricorrentedidestra:

Processitubercolarioneoplasticidellapicepolmonaredestro
Aneurismadellasucclaviadestra
Neoplasiemalignedellatiroideedellesofagocervicale

Inaltricasi,laparalisiricorrenzialepuesseredovutaadunanevritetossicaoinfettiva(tifo,difterite,
influenza)oatraumicervicali.
LasintomatologiacaratterizzatadaDISFONIAeDISPNEA.Possonoassociarsianchedisturbidella
deglutizioneconpossibileaspirazioneepolmoniteabingestis.Ladisfoniasimanifestaincasodiparalisi
unilateraleacausadelinsufficientechiusuradelpianoglotticoinfonazione.Lavoceinquestocasosi
presentabitonale(diplofonia)acausadelladiversavibrazionedelleduecordevocali.Unquadrodiafonia
consegueadunaparalisibilateraleinabduzione.Inquestocaso,lecordevocalisonofisseinposizione
abdottaedacantoallaafoniasimanifestaancheinalazionedialimenti,conconseguenterischiodi
polmoniteabingestis.
Ladispneacompareinpresenzadiunaparalisiricorrenzialebilateraleconcordevocalifisseinposizione
paramediana(adduzione),inquestacondizionelospaziorespiratorioinsufficienteperlaffrontarsidelle
cordevocali,mentreidisturbidellavocesonocontenuti.
Nelleformeunilateraliinlaringoscopialacordavocaleapparefissamoltodiradosullalineamediana;pi
spessoassumeunaposizioneparamediana(cadaverica),intermediafraladduzioneelabduzione.Peri
processidiatrofiamuscolarecheseguonolaparalisi,lacordavocalediventapisottilediquella
controlaterale,inuntentativodicompensofunzionalespessoinsufficiente.Leformebilaterali(diplegia
laringea)sonoclassificabiliin:

SindromediZiemmsen,cordevocalifisseinabduzione
SindromediRiegel,cordevocalifisseinadduzionesullalineamediana
SindromediGerhardtcordevocaliinposizioneparamediana,separatelunadallaltradauno
spaziodi12mm.Durantelafonazione,poichimovimentidiadduzionesonoconservati,si
accollano,mentrenellinspirazionevengonoaspirate,portateinbassoedindentro,con
conseguenteulteriorerestringimentodelgiridottospazioglottico.

indispensabileeseguireunaricercadipatologieacaricodi:

MEDIASTINO,viaTC
ESOFAGO,viRXconcontrastoe/oesofagoscopia
TIROIDEprimaconecografiapoiapprofondendoconTC,scintigrafia,agoaspirato
LINFONODICERVICALImedianteTCoRM
EncefaloviaRMoTC

Qualorasiapossibilenecessariocurarelapatologiachehadeterminatolaparalisi.Neglialtricasiil
trattamentofarmacologicobasatosullutilizzodicorticosteroidi,soprattuttoincasodidispneaadalte
dosieperviaendovenosaointramuscolo.
Incasodidispneaacutadaparalisibilateraleinadduzionesidovrebbe:

Intubareper72ore
Estubaree,seladispneapersiste,reintubareperaltre48ore
Tracheotomiaincasodipersistenzadelladispnea

Nelleparalisiunilaterali,alfinedimigliorarelavoce,obilateraliinabduzione,alfinedievitare
laspirazione,siputentarediridurrelospazioglotticomediantelinnestosottopericondrialeinternodi
frammentidicartilagineauricolareodiresinaacrilica,oppureiniettandonellacordavocaleidrossilapatite.

PATOLOGIEFLOGISTICHE
LARINGITIACUTE
Processisecondariadinfezioniviralio,menofrequentemente,batterichee,ingenere,fannoseguitoa
processiflogisticidellealtevieaeree(riniti,faringiti)o,menofrequentemente,dellevieaereeinferiori(
tracheiti,bronchiti).Accantoadunorigineviraleomicrobicavipossonoessere:

Reflussogastroesofageo
Esitidiradioterapia
Assunzionedipreparatiabasediiodio
Inalazioneditossici
Insufficienzarenale
Edemadastasi

Ilsintomocomuneatutteleformedilaringiteladisfoniainferiorealle3settimane,periodooltreilquale
sideveipotizzareunacronicizzazionedelprocessoolapresenzadineoplasie.Aquestosintomopossono
aggiungersiunsensodisecchezza,tosseseccaestizzosa,espettorazionecatarrale,mucosaopurulenta,
emoftoeedispnea.
Lalaringiteedematosaparticolarmentetemibileinetpediatrica,acausadellaristrettezzadellume
laringeo,soprattuttonellaregionesottoglottica.Lerinitieleadenoiditiacute,ilmorbillo,lapertosseedin
qualcherarocasolascarlattinapossonocomplicarsiconquestaparticolareformadilaringiteacuta,lacui
eziologiavieneoggiritenutadinaturaviraleconsovrapposizionemonoopolimicrobica.Ladispneaditipo
laringeo,cheinsorgeprevalentementenelleorenotturne,rappresentailsintomodominantediquesta
affezione.Senonadeguatamentetrattata,puesserecausadiexitusconseguenteallagravissimadispnea.
Latemperaturasempresuperioreai39gradi,latosse,sepresentepertussoidemalavocenormale.Il
polsopiccoloefrequente.Lalaringitesuppurativa(flemmoneeascessodellalaringe)rappresentain
molticasilinevitabileevoluzionediunedemainfiammatoriononadeguatamentetrattato.
Lalaringitepseudomembranosa(crup)dinaturadifterica.Attualmentemoltorara,sicaratterizzacon
disfoniaedispnea.
Laterapiadellalaringitecatarralesintomatica.Nelleformeedematosenecessariolusodi
corticosteroidi(azioneantiedemigena).Seviildubbiodisovrapposizionebatterica,necessario
associareunaterapiaantibiotica
LARINGITICRONICHE
SIdistinguonoformespecifiche(TBC,sifilide)eformeaspecifiche.Fralecausedilaringitecronicainet
pediatricafiguranoleadenoiditielemalattieesantematiche,chepossonofavorirelacronicizzazionediuna
laringiteacuta.Ancheglisforzivocalicuipossonoandareincontroibambininellambientescolasticooin
quellofamiliare,soprattuttonelperiododellamutadellavoce,costituisconoaltrettantifattoridi
predisposizione,siapureindiretta.Inetadultasiconsideranofattoripredisponenti:

Carenzevitaminiche

Malattiedelricambio
Insufficienzadelfiltronasale
Modificazionidellatemperaturaedellecondizioniigrometrichedellariainspirata
Presenzadipolverinellariainspirata(vegetali,minerali,animali)
Presenzadisostanzechimiche
Laringitiacuterecidivanti
Flogosicronichedellealte/bassevieaeree
Reflussogastroesofageo

Unelementocongestionanterappresentatodallalcol.Liperemialaringeaprodottadallasuaingestione
iniziadopocirca20minutiescomparesoltantodopodiverseore.Labusodibevandealcolicheprovocauno
statodiiperemiacronicalaringea.Altremanifestazionicongestizielaringeerecidivantiocronichedevirano
dallabusoodalcattivousodellavoce.Inquestecondizionisideterminauniperemiadellamucosalaringea,
soprattuttodiquellacherivestelecordevocali,che,entrocertilimiti,suscettibilediregressionequando
vengaacessarelacausachelaprovoca.Seessainvecepersiste,lacongestionelaringeapudiventare
permanenteepreparareilterrenoallinsorgenzadiunprocessolaringiticocronico.
Nelcasoincuilaflogosiinteressiprevalentementelamucosa,siverificanoalterazionimorfologichedella
mucosadefinitecheratosi.Macroscopicamente,lecheratosipossonopresentarsidiaspettobiancastro(
leucoplachia)orosso(eritroplachia).Alivellomicroscopicosonocaratterizzatedainspessimento(
acantosi),metaplasiasquamosaedipercheratosiconpossibileprogressioneversoladisplasiaedil
carcinoma.
IlsintomoprincipalelaDISFONIA,chepupresentareunaseriedigradazionichevannodallasemplice
vocevelataagradiestremidiraucedine.Lafoniaeccezionale.
possibileevidenziareuniperemiadiffusaatuttalamucosalaringea,spessoassociataallapresenzadi
secrezionemucosadensaerappresaincroste.Nellaformaedematosa,oedemadiReinke,sievidenziauna
tumefazionepallidadellamucosadellacordavocale,uniobilaterale.
Laterapiadevesseredirettaadeliminarequalsiasifattoreesogeno(fumoedalcolsoprattutto)chepossa
danneggiarelorganovocale.Inpresenzadialterazioniditipoedematosooipertroficotrovaindicazione
lusodicorticosteroidi,perviainiettiva,orale,o,soprattutto,aerosolica,perperiodirelativamente
prolungati.Laterapiachirurgica,basatasullexeresideltessutoflogisticoattraversolaringoscopiadiretta
innarcosi,vieneindicataincasodiinsuccessodellaterapiamedicanelleformeedematoseecaratterizzate
dallapresenzadiareeleucoplasiche.

PATOLOGIENEOPLASTICHE
TUMORIBENIGNIoncocitomadiorigineepiteliale,emangioma,linfangioma,paraganglioma,
neurofibroma,lipoma,condroma,mioblastoma
LESIONIPRECANCEROSE
Sonoconfinatenellamembranabasale.ItumoriadeziologiaNONviralehannoprognosimigliore
1. PAPILLOMATOSILARINGEA(dallHPV611soprattutto).Lapapillomatosigiovanileacquisitadal
canaledelparto,quellainetadultaperlopiatrasmissionesessualeedhaprognosipeggiore
2. DISPLASIAintraepitelialeLIEVE(1/3inferiore)Media(2/3)carcinomainsitu(Sediventaa
tuttospessore).Laprobabilitdiprogressioneaduncarcinomamicroinvasivoaumentataa
secondadellagravit.
Bisognavalutareilquadroistologicoconunabiopsiaescissionaleasportandotuttalalesioneecercandodi
danneggiareilmenopossibilelacordavocale.

TUMORIMALIGNI
Untumorelaringeo,coscomeuntumoreipofaringeo,nelsuosviluppoenellasuadiffusione,pusuperare
facilmenteilimitianatomicidellorganoincuisorto,perinvaderestruttureanatomichecircostanti.La
genesiallabaseunaassociazionetrapredisposizionegeneticaepresenzadifattorifavorenti:

Fumodisigaretta
Eccessivaassunzionedibevandealcoliche
Fattoriinquinantiambientali
Infezionedapapillomavirus
Sostanzetossiche
Deficitdietetici
Processiflogisticicronici
Precancerosi
Reflussogastroesofageo
Scarsaigieneorale

Colpiscepifrequentementeilsessomaschile(4:1).Letdiinsorgenzadisolitocompresatrai40edi60
anni,anchesenonraroneisoggettianziani.Itumoridellipofaringesonomenofrequentirispettoaquelli
laringei.
Nel90%deicasisitrattadiunCARCINOMASQUAMOSO.
Macroscopicamentelaneoplasiapupresentarecarattere:

Vegetante,conaspettoacavolfiorefacilmentesanguinante
Infiltrativo
Ulcerativo

Inrapportoallalorolocalizzazionepossonoesseredistintiin:

Sopraglottici(45%)
Glottici
Sottoglottici
Ipofaringei

Laviadidiffusioneprevalenteperitumoridellepiglottidequellaanterioreversolospazioiotiro
epiglottico(compresotralafacciaanterioredellepiglottideelamembranatiroioideaechiusoinaltodalla
membranaioepiglottica).Questamodalitdidiffusionefacilitatadallassenzadibarriereanatomiche,ad
eccezionedellesilelegamentotiroepiglottico,chesioppongonoallaprogressioneanterioreedin
profonditdellaproliferazioneneoplastica.Dallospazioiotiroepiglotticolaneoplasia,progredendoverso
lalto,puinvaderelabasedellalinguaoppureesteriorizzarsisottolacute.
Accantoadunadiffusionepercontinuit,ilcancrolaringeopupresentareunadiffusionemetastatica
locoregionalecheavvienepervialinfatica.Alivelloglotticoviunabassaincidenzadimetastasilinfonodali
pertumorilimitatiallacordavocale.Viceversa,metastasilinfonodalisiverificanoconfrequenzamolto
maggioreneitumoridellaregionesovraglotticaedipofaringea.
Lasintomatologiainrapportoinizialmenteconlasedediinsorgenza,esuccessivamenteconilsuo
accrescimentoeconlemodalitdidiffusione.Esistonocasirariincuiilprimosintomorappresentatoda
unaadenopatiametastatica.
Ladispnea,ditipoinspiratoriolaringeo,unsintomochesolitamentesimanifestatardivamenteinseguito
allostruzionedellevierespiratorieprovocatadaltumore.Ladisfonia,chehacaratterepeggiorativoeche

legataallostacolocreatodaltumoreallanormalevibrazionediunaodientrambelecordevocali,si
traduce,soprattuttonelcancrocordale,nellemissionediunavocelegnosa,dura,chedefiniscela
DISFONIAunaSCLEROFONIA.Ladisfagia,dapprimameccanica,sifainseguitodolorosaperilverificarsidi
fattiulcerativi(ODINOFAGIA)ESIassociaadotalgia.Ladispneadiventailsintomopredominantenelle
formeaprevalentesviluppoesofiticoendolaringeo,mentrenelleformelaringofaringeeediquelle
ipofaringeeilquadroclinicoapparedominatodalladisfagia.
Ladiagnosibasatasulriscontroobiettivo(laringoscopiaindirettaoconfibreottiche)duna
neoformazionevegetante,moltospessoulcerata,frequentementeassociataadunariduzionedellamotilit
oadunafissitdeimovimentidiunaodiduecordevocali.Lasalivaristagnanteinunsenopiriforme
soventeindicediunaneoformazioneipofaringeaasviluppoprevalentementeinfiltrativo.
Unprelievobioptico,eseguitosolitamenteinlaringoscopiadirettainnarcosi,consentediporrediagnosi
istologica,differenziandotumorimalignidalesioniprecancerose.
LindagineradiograficaeseguitamedianteTCconmdcoRMconmdc.
SidistingueunaTERAPIANONCHIRURGICAadiuvante,seeseguitadopolachirurgia,oNEOADIUVANTEse
eseguitaprimadellinterventoalfinediridurreladimensionedeltumore.Inalcunicasilachemioterapia
puessereutilizzataprimadellaradioterapiaalfinedisaggiarelaradiosensibilitdellaneoplasia.Gli
interventichirurgicisullalaringevengonoclassificatiin:

FUNZIONALIoCONSERVATIVIincuivienepreservatalafunzionerespiratoriaefonatoriapervia
naturale
DEMOLITIVI,incuilaviaaereaedigestivavengonodefinitivamenteseparata(laringectomia
totale)

LaLARINGECTOMIATOTALE,quasisempreassociataadunosvuotamentolinfonodalelaterocervicale
bilateralecostituitadallasportazionecompletadellalaringedallossoioidefinoaiprimianellitrachealie
trovaindicazioneintuttequellelesionichenonpossonoesseretrattateconinterventiparzialio
ricostruttivi.Lalaringectomiatotale,chesenecessariopuessereallargataallipofaringeincasodi
neoplasiadiffusalaringofaringeaoestesaallabasedellalingua,imponelacreazionediunatracheostomia
permanentechedividedefinitivamentelaviarespiratoriadaquellaalimentare.Lacontinuitdellavia
digestivaottenutaconlasuturadellamucosadellipofaringeallabasedellalingua.Questacondizione
comportaunadeglutizionebuonasenzarischidiinalazione,macausalaperditadellaparolae
limpossibilitdifareilbagnoimmergendosinellacqua(inondazionedellebassevieaeree).Perovviareall
inevitabileperditadellaparolaquestipazientipossonoricorrereallacosiddettavoceesofagea,chederiva
dallevibrazioniindottesullaboccadellesofagodallariaimmagazzinatanellesofagocervicalee
ritmicamenteeruttata.Colorochenonsonoingradodiutilizzarelavoceesofageapossonoservirsidiun
apparecchioprotesico(laringofono)cheappoggiandosiallaregionesopraioideaproduceunavibrazione
dellariapresentenelcavooraleecheconsenteunarticolazionedeifonemicherendecomprensibilela
vocedelpaziente.Pirecentelapplicazionedellecosiddettevalvolefonatorieche,inseriteinunafistola
creatachirurgicamentetratracheaefaringe,consentono,previachiusuratemporaneadellastomia,il
passaggiodellariadallatracheaallafaringeedaltrattovocalesuperioreovehaluogounanormale
articolazione.
ItumoridellipofaringeT1T2possonoesseretrattaticonradioterapiaochirurgiaconservativa.Lelesioni
maggiori,solitamente,richiedonoterapiachirurgicaeradioterapia.Lopzioneradioterapicaperlelesioni
avanzateT3T4puesserepresainconsiderazioneconintentopalliativooppureneoadiuvanteachirurgia,
generalmenteassociataachemioterapia

PARALISIDELNERVOFACCIALE
Ilnervofaccialeformatodalnervofaccialepropriamentedetto(motoresomatico)edalnervo
intermediariodiWrisberg(compostodafibreafferentitattilidolorificheegustativeefibreefferenti
secretrici).Nellasuaparteperifericafuoriescedaltroncocerebralealivellodelsolcobulbopontino,
attraversalacisternamagnanellangolopontocerebellareepenetranelcondottouditivointerno.Alfondo
delcondottouditivointernoilnervopenetrainuncanaleosseo(acquedottodiFalloppio)chelo
accompagnalungotuttoilsuodecorsonellaroccapetrosa.IldecorsodellacquedottodiFalloppio
alquantocomplesso,inquantoinizialmentesidirigeversolavanti(segmentolabirintico),poipiega
posteriormente(primoginocchio),ponendosisullaparetemedialedellacassadeltimpano(segmento
timpanico).
Altermineditaletratto,lacquedottodiFalloppiosiapprofondisceesidirigeversoilbasso(secondo
ginocchio),attraversandolapofisimastoidea(segmentomastoideo)eatalelivelloemetteduecollaterali:
ilnervostapedialeelacordadeltimpano.Infine,ilnervofuoriescedallaroccapetrosa(foro
stilomastoideo)epenetranelcorpodellaghiandolaparotidedividendosiprogressivamenteinrami
terminaliacirca1cmdallemergenza.
Presenta4componentiacuicorrispondonodifettifunzionaliincasodiparalisi:
1. MOTORIA,destinataallinnervazionedeimuscolimimicifacciali,alventreposterioredeldigastrico
eallostapedio.Isegnimotorisonodistinguibiliinstatici(ariposo)odinamici(facendoeseguireal
pzattivitmotorie);traiprimipossiamodistinguereunasimmetriafacciale,abbassamentodella
commessuralabiale,appianamentodelsolconasolabialeedellerughefrontali,allargamentodella
rimapalpebrale,lagoftalmo;traidinamicisipuaveredeviazioneversoillatosanodellarima
buccalenelmostrareidenti,impossibilitafischiareocorrugarelafronteochiuderelepalpebre,
rotazionedelbulbooculareversolaltoeallesternoneltentativodichiuderegliocchi,apparente
rotazionepiaccentuatadelbulboocularedallatodellaparalisinellosforzodiguardareinalto(
segnodiNegro)
2. SECRETRICEVISCERALE,direttaalcontrollosecretoriodelleghiandolelacrimalee
sottomandibolare.Ilsintomopievidentelaridottalacrimazionechecausasofferenzacorneale
3. SENSITIVAdestinataallinnervazionetattiledolorificadellaconcadelpadiglioneauricolare.Sipu
averedolorabilitdellaconcadelpadiglioneauricolare
4. SENSORIALE,deputataallinnervazionegustativadeidueterzianterioridellalingua.Ipoageusiaa
livellodellaparteanterioredellalinguaomolateralmenteallaparalisi,percuiilpazienteriferisce
sensazionedigustometallico.
InrapportoallaSEDEdellalesionechehaprovocatolaparalisisipossonodistinguere(secondo
Sunderland)cinquetipologiedilesioni:

Stadio1,lesionelimitataallaguainamielinicapercuiviuntransitorioarrestodella
trasmissionedellimpulsonervoso.Laguarigionequasisemprecompletain12mesi
Stadio2,degenerazionedellassone;inquestocasolaguarigioneavvieneperrigenerazione
nervosaapartiredalcorponeuronaleedquasisemprecompleta,anchesesimanifestapi
tardivamente(12mesi)
Stadio3,alladegenerazioneassonalesiassocialasoluzionedicontinuodellendonevrio;la
rigenerazioneassonaleinquestocasononsarcompleta;oltrealpersisterediundeficit
parzialesiverificherannoanchesincinesie(ciomovimentimuscolarinondesideratie
differentidaquelliprogrammati,adesempiochiuderelocchiomasticando)
Stadio4,soluzionedicontinuodelperinevrio

Stadio5soluzionedicontinuodellepinevrio(sezionedelnervo),nonvisonopossibilitdi
rigenerazionespontanea.

LaparalisiperifericapuessereCONGENITAoACQUISITA.Leprincipalicausesono:

Formeidiopatiche
Formetraumatiche
Formeiatrogene
Formeinfettive
Formeinfiammatorie
Formesecondarieapatologiesistemiche(diabeteogravidanza)

Laformaidiopatica(PARALISIAFRIGORE,oPARALISIDIBELL)simanifestacomeunaparalisiadesordio
improvviso,contendenzaadaggravarsiprogressivamente.Simanifestaprevalentementeneimesi
invernali.Laguarigionesiverificaentro3060giornidallesordio,siritienechenellamaggiorpartedeicasi
leziologiasiavirale(herpessimplex)
LaparalisidelVIIdioriginetraumaticaquasisempresecondariaafratturedellaroccapetrosa.Una
fratturadellaroccasicomplicaconunaparalisidelVIInel50%deicasi.
LaparalisidelVIIiatrogenaperlopiconseguenteadinterventichirurgicialivellodellangoloponto
cerebellare(exeresiditumori)epiraramenteadinterventisullorecchiomedioosullaparotide.
TraleformeinfettivelapicomunelasindromediRamsayHuntoherpeszosteroticus.Sitrattadi
uninfezioneerpeticadazosterconparalisidelVIIederuzionecutaneavescicolarealivellodellaconca.La
prognosipeggiorerispettoallaformadiBellafrigore,inquantospessopersistonoevidentideficitmotori
adistanza.Sempretraleformeinfettivedeveesserericordatalaparalisisecondariaadinfezioneda
BorreliaBurgdorferi.
Leparalisiinfiammatoriedelfaccialesonoconseguentiacomplicanzediotite.Unaflogosidellorecchio
mediopuesserecausadinevritedelVIIinquantoilnervodecorrenellacassadeltimpanomolto
superficialmente.
Inpresenzadiparalisidelnervofacialesemprenecessarioeseguirelotoscopiaalfinediricercare
leventualepresenzadiunfenomenoflogisticoacaricodellorecchiomedio.Laridottalacrimazionepu
esserevalutataconiltestdiSchirmer,cheesprimeundannonellaporzionesopragenicolatadelnervo.
Laterapiamedicasifondasullutilizzodicorticosteroidicheconsentonodiridurreledemaedifenomeni
infiammatoridelnervoallinternodelcanaleosseoincuisitrovaprevenendounaeventualedegenerazione
assonale.Nelleformeinfettiveedinfiammatoriesubasebattericasiassocianoantibiotici,nellasindromedi
RamsayHuntantivirali(acyclovirperosoev).alfinediprevenirepatologieocularisecondariealdifetto
dellammiccamentoeallaridottalacrimazioneutileprescriverecollirieproteggerelocchioconlenti.

EMERGENZEOTORINOLARINGOIATRICHE
1. OSTRUZIONEDELLEALTEVIEAEREE

Dacorpoestraneo(lalaringepuchiudersieportareamorteilpaziente.Occorreintervenire
conlatracheotomia)
Allergica,intalecasosomministrareadrenalinasottocuteocortisone.

Linterventoditracheotomia(otracheostomiaseimarginideltracheostomavengonosuturatiallacuteal
finedievitareloscollamentotraidiversipianichesivengonoacreareefacilitareilposizionamentodella
cannula)consistenelcreareunaperturadellumetrachealeversolesternoinunpuntopibasso(primi
anellitracheali)rispettoallasedediostruzione(cavoorale,faringe,laringe).Nellinterventodi
tracheotomiasipraticanellapareteanterioredellatracheaunafinestrache,ancorataallacute,consenteil
passaggiodellaria.Lacutepuessereincisasiaverticalmentechetrasversalmente(adoggisipreferisce
fareunincisioneorizzontaleepoiscendereverticalmenteperpianilungolalineamediana).Siraggiungein
talmodolistmodellatiroidechecopreiprimianellitracheali,lacreazionediunosportellonellaparete
anterioredellatracheapuesserefattaaldisopradellistmo(tracheotomiaSOPRAISTMICAoalta,alIII
anellotracheale;questatecnicapresentamaggioririschididareorigineadunastenositracheale)oaldi
sottodiesso(tracheotomiaSOTTOISTMICAobassa,inferiormentealIVanellotracheale.,infine,
possibileeseguirelaperturatrachealeinprofonditrispettoallistmodellatiroide,eseguendointalmodo
unatracheotomiaTRANSISTIMICA(IIIVanellotracheale).Primadiintrodurrelacannulatrachealesi
possonounireconpuntiinsetaibordidellaperturatrachealeconlacute(tracheostomia);siriduceintal
modolapossibilitchelariaespiratapenetrinelsottocutaneoprovocandoenfisema,echelasecrezione
bronchialeinfettilaferitaoperatoria.
Incasidiestremaurgenzasipueseguireunatracheotomiaintercricotiroideacheconsistenellapertura
dellamembranacricotiroidea(quellachefannoconunaBICneifilm).Questamembranamolto
superficiale,noncopertadallistmodellatiroideedinterpostatraduepuntidirepere(cartilagine
tiroideecricoide)facilmenteidentificabili.Linterventodefinitocomeminitracheotomiaeseguibilegrazie
ancheadappositikitchirurgiciecontecnicadilatativa:perriservatoacasidiassolutaurgenzaperch
pufavorirelinstaurarsidiunastenositracheale.
Unavoltapraticatalaperturatracheale,dopoavereabboccatolatracheaallacute,siapplicaunacannula
inpolivinilclorurooinsilicone,chescendeperalcunicentimetrinellatracheaechevienefissataalcollodel
pazientemediantefettucce.Lacannulaconsentedimantenereapertalastomiaedieseguiresenza
pericololemanovreditoelettamediantesondinoattaccatoadaspiratorechirurgico.Concannulainserita
possibilelafonazioneoccludendoneconunditoilforodiapertura,spingendocoslariaversolalaringe.Le
cannulepossonoessereprovvisteomenodicuffiagonfiabile.Negliultimiannisonostatemesseapunto
metodichediaccessopercutaneoallatrachea,daseguireprevalentementeincasidisoggettigiportatori
diintubazionetracheale.AttualmenteletecnichepiutilizzaresonolaPERCUTANEUSDILATATION
TRACHEOSTOMY(PDT)cheprevedeilposizionamentodiunagocannulaattraversolaparetetrachealeedil
posizionamentosuccessivodicannuledicalibroprogressivamentecrescente.Latracheotomiachirurgica
risultagravatadauntassodicomplicanze,maggiorieminori,variabiledal6al60%deicasi.Lecomplicanze
possonoessereprecoci(emorragie,lesionitracheali,esofagee,vascolari,falsestrade,pneumotorace)o
tardive(infezioni,stenosi,malacie,fistolatracheoesofagea).Letecnichepercutaneesonogravatedaun
maggiorenumerodicomplicanzeprecoci,mapresentanoridottecomplicanzetardive.

2. EMORRAGIE
Peranomalievascolari,neoformazioni,postchirurgico,unsanguinamentodellealtevierespiratorie
moltopericolosoperchilsanguepufinireproprionellevieaereeedilpazientenonrespirapi.La
tracheotomiapermettealsanguedinonandarenellaviaaerea.Siusaunacannulacuffiata.Siriempiela
cuffiachevaapareteelamantienepervia.poicollegataconunacannulaalventilatorechedgiuste
concentrazionidiossigenoedanidridecarbonica.
Incasoditumorilaringeicheulceranoitessuticircostantiilsanguinamentopuesseredevastante.
Radioterapiaetecnichechemioterapichemiglioranolespansioneesonoquindiutilissimetecniche
palliative

3. ASCESSO
Soprattuttotonsillareoperitonsillare.Occupaspazioelarianonpassapi.Siaccumulamateriale
purulentochepuscendereinmediastinoeportareadunafascitenecrotizzantepercuisicreauncircolo
viziosoincuivengonodigeriti,rovinati,distrutti,tuttiitessuticoinvoltidallascesso.
4. PROCESSIFLOGISTICIDELLORECCHIOMEDIOSENI(soprattuttoetmoidale)
SipossonopropagarealSNC.Dalsenomascellarepossonopoiestendersiallocchio,dalsenosfenoidaleal
chiasmaottico

5. TRAUMILARINGEI
Pugni,incidentistradalipossonoportarealledemaeallinsufficienzarespiratoriaacuta.