MASTER UNIVERSITARIO IN NEUROSCIENZE E

FISIOTERAPIA IN NEUROLOGIA

DINOGMI
UNIVERSITÀ DI GENOVA

Prof. Carlo Trompetto

La fatica nella sclerosi multipla

Aspetti epidemiologici
Quadri clinici ed interferenza col recupero funzionale
Prevenzione e trattamento
 LA FATICA NELLA SM
• mancanza soggettiva di energia fisica e/o mentale
percepita dall’individuo, o dal caregiver, che interferisce
con le attività usuali e desiderate

• Circa 80% degli individui con SM presentano questo

sintomo e 50-60% riferiscono la fatica come uno dei
sintomi peggiori

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La fatica può avere cause mentali e/o fisiche:

La fatica mentale è un transitorio declino delle

funzioni cognitive in conseguenza di periodi
prolungati di intensa attività mentale

La fatica fisica o muscolare è la temporanea

inabilità di un muscolo a mantenere un'adeguata
efficienza funzionale.
Le sorgenti della fatica muscolare sono
localizzate a livello periferico
(motoneurone spinale, nella placca motrice
e nella fibrocellula muscolare scheletrica.)
e a livello centrale (nel cervello e nel primo
motoneurone).
 LA FATICA NELLA SM

• Fisica – attività motorie

• Mentale – attività cognitive

• Non correlata con il carico lesionale o la gravità

• Non correlata con la durata della malattia o l’età della
persona

•Kos D et al 2007: “Origin of Fatigue in MS: Review of Literature” – Neurorehabil

Neural Repair

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 FATICA NELLA SM

• Studio di Ledral et al 2007 su 267 pazienti:

• La presenza di fatica persistente e sporadica correlava
con la gravità neurologica, forma PP, insonnia,
termosensibilità, disturbi dell’umore
• Analisi multivariata evidenziava che depressione,
termosensibilità e gravità disabilità motoria erano
associate con la presenza di Fatica persistente e
sporadica.

•Ledral A et al: “A prospective study of patterns of fatigue in MS” – Eur J Neurol,

2007 Dec 14 (12):1338-43

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 FATICA NELLA SM

• Interferisce con le attività fisiche e mentali

• Ha impatto sulla qualità di vita

• Può esacerbare le menomazioni e la disabilità

• Varia di giorno in giorno e nell’arco della giornata

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 FATICA NELLA SM
• Peggiora con:
– Caldo
– Stress
– Esercizi/ attività prolungata
– Depressione

• Migliora con:
– Riposo
– Esperienze positive
– Freddo
– Attività sessuale

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 FATICA NORMALE E FATICA
PATOLOGICA

• Stanchezza normale: fatica dipendente dallo sforzo

• Affaticabilità: fatica dipendente dallo sforzo; minor
resistenza allo sforzo (tipica delle malattie della placca
neuro-muscolare)
• Fatica da SM: improvvisa e opprimente sensazione di
spossatezza senza segni premonitori, persistente, non
strettamente dipendente dallo sforzo, presente anche a
riposo

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 FATICA MENTALE NELLA SM

• Difficoltà a sostenere a lungo funzioni mentali come la

lettura, memoria, attenzione, concentrazione,
apprendimento

• Sensazione di fatica all’idea di svolgere una attività

motoria

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 IL CICLO VIZIOSO della FATICA

DOLORE
Fatica
DEPRESSIONE

DISTURBI MOTORI

Riduzione dell’attività fisica

Minor capacità aerobica (abilità del corpo di

usare ossigeno per produrre energia)

Muscoli respiratori diventono più deboli

necessità di > lavoro (energia) per respirare (captare O2)
CAUSE DELLA FATICA NELLA SM

• > Consumo Energetico nelle attività motorie?

• Rallentamento conduzione nervosa centrale?
• Deficit metabolismo in alcune aree SNC?
• Disfunzione del sistema immunitario?
• Disconnessione tra aree cerebrali?
• Aumentata attivazione aree cerebrali?

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FATICA PRIMARIA E SECONDARIA

Linee Guida MS Council

• Fatica acuta / cronica

• Fatica primaria / secondaria

Diagnosi di Fatica Primaria

Esclusione fatica secondaria

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 FATICA SECONDARIA

Da SM:
• Decondizionamento (ciclo vizioso)
• Aumentato dispendio energetico per ipostenia/spasticità
• Disturbi del sonno (nicturia, dolore, spasmi)

Comorbilità:
• Infezioni urinarie / Altre malattie infettive
• Depressione / ansia / stress cronico

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 FATICA SECONDARIA IATROGENA

• Farmaci:
– immunomodulatori
– miorilassanti (baclofene, bemzodiazepine)
– psicofarmaci
– FANS
– analgesici
– antistaminici
– antipertensivi
– antiaritmici

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 VALUTAZIONE FATICA SM

Scale della fatica: MFIS/ FSS

Impatto sulla deambulazione (time walking test)
Affaticabilità Muscolare (valutazione isocinetica)

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Modified Fatigue Impact Scale

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 Fatigue Severity Scale

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L'elettromiografia di superficie viene sempre più utilizzata per la determinazione
della fatica muscolare grazie ai suoi vantaggi: non invasività, applicabilità in situ,
monitoraggio real-time, capacità di rilevare la fatica di un particolare muscolo e
correlazione coi cambiamenti biochimici e fisiologici nel muscolo durante
l'affaticamento. In foto Francesco Bocciardo pluri
campione paralimpico impegnato
in uno studio per valutare
il parametro elettromiografico
migliore per la fatica in acqua.

Per lo studio del segnale elettromiografico

è importante l'identicazione di parametri
affifabili e sensibili che possano essere
correlati ai fenomeni fisiologici che
avvengono nel muscolo affaticato.

La fatica muscolare viene rispecchiata in

un significativo aumento dell'ampiezza
del segnale EMG ed in uno spostamento
dello spettro di potenza verso le basse
frequenze.
L'aumento dell'ampiezza può essere attribuito al
reclutamento neuromuscolare di ulteriori
unità motorie e/o ad un aumento della
sincronizzazione spaziale e temporale di tali
unità.
Root mean square (RMS) e’ il parametro piu’
utilizzato per la valutazione dell’ampiezza del FIGURA: EMG raw durante contrazione isometrica volontaria
massimale. Si nota il reclutamento di unita’ motorie nei primi 5 sec

segnale. di contrazione

Una maggiore concentrazione dello

spettro intorno alle basse frequenze può
essere invece collegato all'aumento del
tempo in cui ogni singola unità
motoria rimane attiva e ad una
conseguente riduzione della velocità
di conduzione. Frequenza
media (MNF) e’ il parametro piu’ utilizzato FIGURA: Densità dello spettro di potenza del segnale mioelettrico in due istanti diversi della
contrazione (muscolo riposato-muscolo affticato). Si notano l'aumento dell'ampiezza e lo shift
per la valutazione dello spettro di verso le basse frequenze.

potenza.
Stimulating the Brain !!

Brai
n

Nerve

TMS Barker et al., 1985

SMT: principi generali

OP rel

OP fac
SMT: principi generali
Nei soggetti sani, l’ampiezza del
MEP aumenta durante il compito
affaticante e si riduce dopo la
sua fine (Gandevia et al., 1996)

Nei pazienti con SM, i risultati

sono molto variabili: riduzione
del MEP come nei soggetti sani
(Petajan et al., 2000), aumento
del MEP (Perretti et al., 2004),
nessun cambiamento (Mordillo-
Mateos et al., 2019)
 SHORT LATENCY INTRACORTICAL INHIBITION (SICI)

Nei soggetti sani, la SICI

diminuisce progressivamente
quando la forza diminuisce
durante un compito
affaticante (Maruyama et al.,
2006).

Nei pazienti con SM e fatica,

la SICI è già ridotta in
condizioni basali (rispetto ai
soggetti sani e a quelli con
SM senza fatica (Liepert et
al., 2005)

Ridding, 1995
Attraverso l'utilizzo di opportuni indici – root mean square (RMS) come parametro
dell’ampiezza e frequenza media (MNF) come parametro dello spettro di potenza, - sono
state studiate le manifestazioni elettriche di fatica muscolare in soggetti con paralisi
cerebrale infantile.

I dati sulla fatica misurata durante l'esecuzione di

compiti massimali hanno indicato livelli di
affaticamento inferiori nei partecipanti con
PCi rispetto ai controlli sani (spostamento
maggiore dello spettro di potenza verso le basse
frequenze per i sani durante il task di fatica),
probabilmente a causa della loro incapacità
patologica di reclutare fibre muscolari
altamente affaticabili (aumento maggiore
dell'ampiezza del segnale EMG per i sani durante
il task di fatica).
Individui altamente allenati (PCi paralimpici)
mostravano livelli simili di affaticamento simili al
gruppo controllo.
 TERAPIA DELLA FATICA

• Trattamento fatica secondaria

• Trattamento fatica primaria

– terapia farmacologica
– consigli nutrizionali
– terapia riabilitativa

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 TERAPIA FARMACOLOGICA
• Amantadina
– Antivirale con proprietà
dopaminergiche; 100 mg 2 volte/die
– Meccanismo d’azione: sconosciuto
– Studi:
• Krup, 1995: Amantadina meglio del
placebo; beneficio su 20-40% dei
pz
• Cochrane Review 2003: ben
tollerato, efficacia scarsamente
documentata (Taus C et al)
• Cochrane Review 2007: tollerabilità
ed efficacia scarsamente
documentate (Pucci E et al)

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 TERAPIA FARMACOLOGICA

• 4-aminopiridina
– Meccanismo d’azione: sconosciuto
– Bloccante dei canali di potassio, miglioramento
conduzione nervosa(?); 8-32 mg/die
– Studi:
• Polman et al, 1994: beneficio sulla fatica
• Sheean et al, 1998: beneficio sulla fatica
della 3,4 diaminopiridina
• Rossini et al, 2001: non effetti collaterali;
non differenza con il placebo nell’intero
campione; differenza tra il gruppo con alti
livelli sierici e placebo
• Cochrane Review 2003: non efficacia
documentata (Solari A et al)

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 TERAPIA FARMACOLOGICA

• Modafinil
– Agonista alfa-adrenergico centrale
con proprietà promotrice della
vigilanza (Narcolessia)
– Studi:
• Rammohan, 2002: 200mg/die
migliorava la fatica ma 400mg
non; ben tollerato
• Stankoff, 2005: non differenze
tra gruppo di studio e gruppo di
controllo

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 TERAPIA FARMACOLOGICA
• Acetil L Carnitina
– Tomassini, 2004 su 36pz; >beneficio Vs Amantadina; più tollerato e più
efficace (J Neurol Sci 2004)
– Lebrun C; 2006 -3-6g/die in pz con bassi livelli plasmatici di carnitina-
riduzione della fatica in pazienti in terapia con ciclofosfamide o interferone
(Multiple Sclerosis, 2006)
• Prokarin (istamina,caffeina)
– Stimolanti SNC
– 1 RCT 2002 su 29pz applicato in cerotto;modesto beneficio rispetto al
placebo (Gillson G et al; Multiple Sclerosis 2002)
• Antidepressivi
– Trattamento per pz con fatica e depressione
– Fluoxetina; bupropione
– Non studi specifici
• Aspirina
– Wingerchuk, 2005 su 30 pz: 1300 mg/die; migliorava fatica rispetto al
placebo (Neurology, 2005)

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 TERAPIA FARMACOLOGICA

• Amantadina
• 4-aminopiridina
• Modafinil
• Acetil L Carnitina
• Aspirina
• ecc

• Beneficio sulla fatica ma efficacia ancora da dimostrare

• Grado di beneficio ancora da determinare

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tDCS
 CONSIGLI NUTRIZIONALI
• Non esiste una dieta per la fatica; tuttavia, una
alimentazione sana ed equilibrata può aiutare
• Mantenere il peso forma
• Adeguata introduzione di liquidi
– la disidratazione può aumentare la sensazione di
stanchezza
• Non eccessivi dolci
– eccessiva assunzione di zuccheri possono
incrementare i livelli di glicemia con possibili cali
bruschi successivi (questo può portare stanchezza)

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 CONSIGLI NUTRIZIONALI

• Adeguata introduzione di verdure e frutta

– Hanno fibre (la stipsi aumenta la fatica)
– Hanno vitamine e Sali minerali (calcio, magnesio,
potassio)
• Adeguata introduzione di proteine
– Le proteine sono necessarie per mantenere la
massa muscolare

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 CONSIGLI NUTRIZIONALI
• Mangiare meno più volte al giorno invece di 3 pasti
abbondanti
– i pasti abbondanti favoriscono la stanchezza post-
prandiale; alla sera possono disturbare il sonno
– Più pasti stabilizzano i livelli energetici necessari
durante la giornata
• Attenzione a caffeina e tabacco
– Sono stimolanti del SNC e possono disturbare il
sonno

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 TERAPIA RIABILITATIVA

1. Crioterapia

2. Strategie di risparmio energetico

3. Migliorare la resistenza allo sforzo -Training Aerobico

4. Adattamenti nel programma fisioterapico alla fatica

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 CRIOTERAPIA

• Meccanismo d’azione: riduce la temperatura corporea; riduce i blocchi di

conduzione nervosa. Questo dovrebbe comportare un miglioramento della
sintomatologia

• Studi:
– Attraverso giubbotti raffreddanti
– Beneficio sulla fatica
• Capello E, et al 1995
• Schwid SR et al 2003

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 CRIOTERAPIA

• Insegnamento strategie per ridurre la temperatura corporea:

– docce fredde
– bibite fresche
– Controllo della temperatura ambiente
• Crioterapia locale

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 Training Aerobico

Destinata a pazienti con bassa disabilità (EDSS<3,5) lieve spasticità,

atassia, ipostenia

ASSESSMENT:
•MFIS
•Time Walking Test
• Endurance ratio (isocinetica) / VO2 Max
•Test di coordinazione ( pattern del passo)
•Test del senso ritmico

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 Training Aerobico

• Almeno 2 volte alla settimana per 3 mesi

• esercizi si basano sul pattern del passo
• musica
• 70% della frequenza cardiaca massima
– La frequenza cardiaca viene monitorizzata durante il training con
cardiofrequenzimetro.

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 Training Aerobico
Ogni seduta:
– 10 min: riscaldamento
– 20 min: training aerobico
– 5 min: recupero
– 10 min: stretching

Progressione: aumento del tempo del training aerobico (2030min); difficoltà; velocità

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 FISIOTERAPIA E GESTIONE DELLA FATICA

• Programmare i riposi fra un esercizio e l’altro

• Ridurre la componente cognitiva (no biofeedback visivi) favorendo gli
automatismi
• Eseguire esercizi mirati
• Crioterapia
• Idonee condizioni ambientali: temperatura e umidità
• Adattare la FKT al “sintomo”: orario delle sedute, giorni delle sedute

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 STRATEGIE DI RISPARMIO
ENERGETICO
REGOLE GENERALI

•Bilanciare attività e riposo

– Programmare tempi di riposo

•Programmare in anticipo le attività

– Distribuzione nella giornata

•Regolare le attività Rispetto della soglia di fatica

•Conoscere la propria tolleranza

•Stabilire priorità nelle attività

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 STRATEGIE DI RISPARMIO ENERGETICO

• STRATEGIE PERSONALIZZATE

a. Diario ADL
b. Valutazione ambientale
c. Analisi dei compiti:
• Postura sbagliata?
• Viene eseguito con movimenti ad alto costo energetico?
• E’ possibile modificare il gesto con uno a più basso
costo?
• E’ possibile eliminare alcune parti?
• Qual’è il posto migliore per svolgere l’attività?
• Qual’è il momento migliore per svolgere l’attività?

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 Studi a supporto strategie risparmio energetico

• Mathiowetz V et al 2001: “Efficacy of an energy conservation course for persons with MS” – Arch Phys
Med Rehabil Apr;82(4): 449-4

• Vanage SM et al 2003: “Effects of an energy conservation course on fatigue impact of persons with
progressive MS”– Am J Occup Ther May-Jun;57(3):315-23

• Mathiowetz V et al 2005: “Randomized controlled trial of an energy conservation course for persons
with Multiple Sclerosis” – Multiple Sclerosis Oct;11(5):592-601

• Finlayson M. 2005: “Pilot study of an energy conservation education program delivered by telephone
conference call to people with multiple sclerosis” – NeuroRehabilitation 20(4): 267-77

• Matuska K et al 2007: “Use and perceived of energy conservation strategies for managing MS fatigue” -
Am j Occup Ther, Jan-Feb; 61(1):62-9

• Sauter C et al 2008: “A longitudinal study on effects of a 6-week course for energy conservation
for MS patients” – Multiple Sclerosis, 2008 Jan 31

•Mathiowetz V et al 2007: “One-year follow-up to a randomized controlled trial of an energy

conservation course for persons with Multiple Sclerosis” – Int J Rehabil Res, Dec; 30(4):305-13

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STRATEGIE DI RISPARMIO ENERGETICO

Migliorare l’ambiente per gestire meglio la fatica:

•luce adeguata (affatica meno la vista)
•aria condizionata
•ambiente ventilato
•musica (può aiutare a rilassare)

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 STRATEGIE DI RISPARMIO ENERGETICO

Semplificare il compito:
svolgere più attività possibili da seduti
organizzare l’ambiente
– riunire gli oggetti di uso frequente nei posti più accessibili (pensili bassi,
cassetti altezza bacino)
– riunire gli oggetti necessari ad una attività nella zona dove verrà svolta
uso di ausili che riducono consumo energetico
– Spostare gli oggetti con un carrello invece che sollevarli
– utilizzare elettrodomestici
– utilizzare ausili per deambulare

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 STRATEGIE DI RISPARMIO ENERGETICO

Imparare a “rilassarsi”
– Riposarsi spesso
– Conoscere la propria tolleranza - riposare prima di esaurire le energie
– Movimenti lenti e fluidi
• I muscoli lavorano meglio in pattern più controllati
• Usare due mani ogni volta che è possibile
– Respirare lentamente
• Espirare durante lo sforzo
– Tecniche di rilassamento

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STRATEGIE DI RISPARMIO ENERGETICO

• Pianificazione delle attività

– Stabilire le priorità - Eliminare il superfluo
– Bilanciare attività e riposo
– Programmare in anticipo le attività – permette di evitare “giri” a
vuoto che potrebbero essere sfruttati per più di una attività
– Svolgere i compiti più faticosi quando si ha più energia
– Diluire il lavoro durante tutta le settimana

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