G It Diabetol Metab 2015;35:224-232

Rassegna

Ipoglicemia ed esercizio fisico

nel diabete di tipo 1:
una questione di stile

RIASSUNTO
Nel diabete mellito di tipo 1 l’attività fisica è frequentemente causa
di episodi ipoglicemici e la paura dell’ipoglicemia è la principale A. Girelli
barriera allo svolgimento di esercizio: i meccanismi neuroendocrini
Unità Operativa di Diabetologia, Azienda Spedali Civili,
che portano all’aggiustamento dell’insulinemia non esistono e
Brescia
l’andamento della glicemia dipende dalla capacità della persona
con diabete di modificare in maniera adeguata la terapia insulinica Corrispondenza: dott.ssa Angela Girelli, Unità Operativa
e nutrizionale. Altri meccanismi coinvolti nella genesi di episodi di Diabetologia, Azienda Spedali Civili, piazzale Spedali
ipoglicemici, durante e dopo l’esercizio, sono l’aumento dell’as- Civili 1, 25100 Brescia
sorbimento dell’insulina, l’aumento della sensibilità periferica, la e-mail: angela.girelli@gmail.com
compromissione del sistema controregolatore. Diversi tipi di eser-
cizio comportano diversi effetti sulla glicemia ed è, quindi, indi- G It Diabetol Metab 2015;35:224-232
spensabile valutare che tipo di attività è svolta dal paziente
(aerobica, anaerobica, intermittente, di resistenza). Le misure pre- Pervenuto in Redazione il 27-07-2015
ventive riguardano sia la variazione della terapia insulinica sia l’in- Accettato per la pubblicazione il 01-08-2015
tegrazione glucidica. Gli algoritmi proposti dalla Letteratura
forniscono indicazioni per la gestione dell’insulina rapida (nel caso Parole chiave: diabete mellito di tipo 1, esercizio fisico,
l’esercizio sia programmato e svolto nelle ore successive a un ipoglicemia, prevenzione
pasto) e della basale; la CSII, per la somministrazione più flessi-
bile e fisiologica dell’insulina, è spesso utilizzata nei pazienti spor- Key words: type 1 diabetes, exercise, hypoglycemia,
tivi. Per quanto riguarda l’integrazione glucidica, il paziente dovrà prevention
valutare: la quantità, la qualità e la tempistica di assunzione dei
carboidrati in funzione delle variazioni della posologia insulinica,
della glicemia di partenza, dell’intensità, tipo e durata di esercizio.
Per ridurre il rischio ipoglicemico legato all’esercizio, è indispen-
sabile uno stretto monitoraggio delle glicemie (autocontrollo fre-
quente della glicemia capillare o monitoraggio in continuo della
glicemia). Il paziente infine dovrà essere adeguatamente prepa-
rato attraverso un trial and error approach supportato da indica-
zioni terapeutiche il più possibile individualizzate.

SUMMARY
Hypoglycemia and exercise in type 1 diabetes: the right style
Physical activity frequently causes hypoglycemia in patients with
type 1 diabetes mellitus (T1DM), and the fear of hypoglycemia is
their main barrier to exercise. T1DM patients lack the neuroen-
docrine mechanisms that lead to the adjustment of insulin, and
their blood sugar levels depend on their ability to adapt insulin
 Ipoglicemia ed esercizio fisico nel diabete di tipo 1: una questione di stile 225

therapy and nutrition. Other causal mechanisms involved in hy-
poglycemic episodes during and after exercise are the increased
absorption of insulin, increased peripheral sensitivity, and impair-
ment of the counter-regulation system.
Different types of exercise have different effects on blood sugar
and it is therefore essential to establish what kind of activity the
patient does (aerobic, anaerobic, intermittent, resistance). Pre-
ventive measures can involve both a change of insulin therapy
and glucose integration. The algorithms in the literature mainly
refer to the management of rapid insulin (if exercise is planned
and done in the hours after a meal), and the baseline level; CSII
therapy, providing a more physiological, flexible mode of insulin-
ization, is often used by diabetic athletes. As regards glucose in-
tegration, patients have to assess the quality, quantity and timing
of carbohydrate intake based on insulin dosage, initial glycemia,
and the type, intensity and duration of exercise. To reduce the
risk of hypoglycemia linked to exercise, glycemic control must be
closely monitored through either frequent SBGM or systems for
continuously monitoring blood glucose. For safe physical activity
with the least possible risk of hypoglycemia, the patient must be
properly prepared through a “trial-and-error approach” supported
by therapeutic recommendations that are as personalized as pos-
sible.
Introduzione
La gestione della terapia del diabete mellito di tipo 1 (DMT1),
durante e dopo l’esercizio fisico, continua a rappresentare
una problematica importante soprattutto in termini di pre-
venzione dell’ipoglicemia. È noto che uno degli ostacoli prin-
cipali alla pratica di una regolare attività fisica nei pazienti con
DMT1, è proprio il timore dell’ipoglicemia(1) ed è ampiamente
documentato come l’esercizio esercizio sia un fattore di ri-
schio per l’ipoglicemia(2). Nel DMT1, a differenza di quanto
avviene nel diabete mellito di tipo 2, non vi sono evidenze
univoche circa un beneficio dal punto di vista metabolico(3).
D’altro canto, anche nel diabete di tipo 1 sono numerosi i
potenziali vantaggi derivanti dallo svolgimento di una regolare
attività fisica, quali la riduzione del rischio cardiovascolare, la
riduzione della pressione arteriosa, un migliore controllo del
peso corporeo, la tendenza a normalizzare la composizione
corporea. Vi è evidenza dell’effetto favorevole sulla qualità di
vita, sul senso di benessere, un miglioramento dell’autostima
e della motivazione a gestire correttamente la malattia, la ri-
duzione del senso di limitazione e disabilità(4,5). Tutti questi
vantaggi dell’esercizio sono contrastati dai possibili rischi, tra
i quali l’ipoglicemia è sicuramente uno dei più rilevanti(6)
(Tab. 1).
In questo articolo vengono riprese le nozioni basilari di fisio-
patologia dell’esercizio nel DMT1 e vengono riassunte le prin-
cipali strategie attualmente a nostra disposizione per ridurre il
rischio di ipoglicemia legato all’esercizio fisico. Nel testo ver-
ranno usati in maniera indifferente i termini attività fisica ed
esercizio fisico.
Metabolismo glucidico nel soggetto
sano e nel diabetico durante l’esercizio
Lo svolgimento di esercizio comporta un aumento della ri-
chiesta energetica e, quindi, un incremento della mobilizza-
zione delle riserve energetiche con attivazione dei processi
ossidativi nelle fibre muscolari coinvolte. Il substrato energe-
tico finale utilizzato dalla fibra è l’ATP che, nei primi secondi,
deriva da una limitata disponibilità presente già a riposo e dal
metabolismo della fosfocreatina. Questi meccanismi permet-
tono uno sforzo massimale di circa 20 secondi. Successiva-
mente, l’ATP è generato dalla glicolisi e dal catabolismo degli
acidi grassi liberi (free fatty acid, FFA) derivati dal tessuto adi-
poso. Passando dalla condizione di riposo a quella di contra-
zione, il muscolo, che a riposo utilizza quasi esclusivamente
acidi grassi liberi rilasciati dal tessuto adiposo, passa a utiliz-
zare una miscela composta da FFA e glucosio derivante sia
dal glicogeno muscolare stesso sia da quello epatico. Il gli-
cogeno muscolare è la fonte principale di energia nelle fasi
iniziali dell’esercizio, ma la sua disponibilità è molto limitata e,
perdurando l’attività, diminuisce, mentre aumenta il contributo
derivante dall’ossidazione degli FFA circolanti e dal glucosio
derivante dal glicogeno epatico.
Sono l’intensità e la durata dell’esercizio (e il grado di allena-
mento) a determinare la composizione della miscela energe-
tica. Durante un’attività a bassa/moderata intensità (< 60/70%
del VO2 max) gli FFA rappresentano il principale combustibile;
aumentando l’intensità dell’esercizio aumenta la quota di
energia derivante dall’ossidazione del glucosio. Durante un

Tabella 1 Potenziali benefici e rischi associati allo svolgimento di esercizio fisico nel diabete mellito di tipo 1 (mo-
dificata da Riddel et al., 2006)(7).
Benefici Rischi
Aumento dell’aspettativa di vita Iperglicemia
Riduzione del rischio cardiovascolare Ipoglicemia
Possibile miglioramento del controllo metabolico Infortuni muscolo-scheletrici
Incremento della performance fisica, Incidenti cardiovascolari
cardiovascolare e muscolare
Aumento della sensibilità insulinica Peggioramento di retinopatia e nefropatia
Aumento dell’autostima e del senso di benessere
226 A. Girelli
esercizio ad alta intensità, il consumo di glucosio può essere
maggiore di 1-1,5 g/min e deve essere costantemente rim-
piazzato con una uguale velocità o si assiste a un calo della
glicemia (Fig. 1)(7). Uno sforzo molto intenso può aumentare
l’assunzione da parte dei muscoli fino a 5-6 mg/kg/min e non
può essere sostenuto a lungo(7,8). Anche la durata dello sforzo
influisce sulla natura dei substrati utilizzati. Infatti, all’inizio di
una maratona si usano carboidrati per l’80%, nella fase inter-
media si usano 50% carboidrati e 50% lipidi, dopo le 3 ore i
lipidi costituisco l’80% dell’energia usata(9,10).
Questa mobilizzazione è controllata dal sistema neuroendo-
crino. Nel soggetto normale, dopo pochi minuti dall’inizio del-
l’esercizio, c’è un’attivazione del sistema adrenergico che
provoca una inibizione della secrezione di insulina. Di conse-
guenza è stimolata la glicogenolisi muscolare e aumenta la
produzione epatica di glucosio (per aumento di glicogenolisi
e gluconeogenesi). La lipolisi viene contemporaneamente sti-
molata dalla riduzione dell’insulinemia e dal concomitante au-
mento di altri ormoni controinsulari (ormone della crescita,
cortisolo e glucagone) determinando liberazione di FFA, cap-
tati dal muscolo, e di glicerolo che è utilizzato dal fegato a fini
gluconeogenetici. L’effetto netto è di mettere a disposizione
del muscolo substrati energetici mantenendo invariata la gli-
cemia. Alla conclusione dell’attività fisica l’insulinemia si riporta
verso i valori di partenza con conseguente stimolo al reinte-
gro del glicogeno muscolare. Il concomitare dell’aumento del-
l’insulinemia con l’accelerazione della re-sintesi del glicogeno
muscolare, spiega come, dopo esercizio prolungato, vi sia
una tendenza all’ipoglicemia che può durare anche fino a
24-36 ore.
Nel diabete mellito di tipo 1 i meccanismi neuroendocrini che
portano all’aggiustamento dell’insulinemia non esistono e l’an-
damento della glicemia dipende dalla capacità del soggetto di
modificare in maniera adeguata la terapia (insulinica e nutri-
zionale). Obiettivo finale, durante l’attività fisica, è di mantenere
l’insulinemia ai livelli ideali, evitando gli effetti della ipo- e della
iperinsulinizzazione e di mantenere la glicemia entro livelli nor-
mali per salvaguardare il metabolismo energetico di cervello,
cuore e muscoli.
Esercizio
6
Uptake del glucosio
(mg/kg/min)
0
Produzione endogena 6
di glucosio (mg/kg/min)
Glicemia arteriosa (mg/dl) 0 degli effetti sulla gli-
100
0
-30 0 60
Tempo (min)
Fattori che concorrono
all’iperinsulinizzazione e all’ipoglicemia
durante l’esercizio
La terapia insulinica intensiva, realizzata con un regime multi-
niettivo o con microinfusore, causa frequentemente una con-
dizione di iperinsulinizzazione, e conseguente ipoglicemia,
durante l’attività fisica. Diversi fattori(11) contribuiscono al rea-
lizzarsi di questa situazione.
– Il mancato calo dei livelli plasmatici di insulina durante
l’esercizio determina un’iperinsulinemia relativa che osta-
cola la produzione epatica di glucosio e innesca l’ipo-
glicemia, generalmente entro 20-60 minuti dall’inizio del-
l’esercizio(12,13).
– L’assorbimento dell’insulina a livello sottocutaneo può es-
sere aumentato durante l’esercizio a causa dell’aumento
del flusso sanguigno a livello muscolare e sottocutaneo(14).
Anche l’incremento della temperatura corporea può au-
mentare l’assorbimento. Non sembra che l’esercizio mo-
difichi l’assorbimento di glargine(15).
– Incremento dell’insulino-sensibilità a livello del muscolo
scheletrico. Durante l’esercizio si realizza un marcato in-
cremento nell’uptake non insulino-mediato che riduce in
maniera consistente il fabbisogno di insulina circolante(2).
Anche quando il paziente riduce l’insulina esogena prima
dell’esercizio, spesso c’è una condizione di iperinsuliniz-
zazione relativa (a livello della vena porta). Nel caso in cui
anche l’insulinizzazione periferica sia elevata il rischio di
ipoglicemia è ulteriormente aumentato in quanto l’uptake
di glucosio da parte dei tessuti periferici sale, anche nei
muscoli non coinvolti nell’esercizio. L’aumento dell’insu-
lino-sensibilità persiste a lungo dopo l’esercizio e il rischio
di ipoglicemia si prolunga fino a 15-36 ore dopo(16).
– La compromissione del sistema controregolatore causata
da complicanze neuropatiche (perdita della sensibilità al-
l’ipoglicemia) e/o da scadente controllo metabolico, de-
termina una riduzione del rilascio di glucosio e quindi un
incremento del rischio ipoglicemico. Sia l’esercizio stesso
sia precedenti ipoglicemie possono determinare un defi-
In caso di mancata
produzione epatica Figura 1 Rappre-
di glucosio si verificherà
sentazione grafica
un calo della glicemia plasmatica
cemia in caso di
mancato output epa-
tico di glucosio du-
rante l’esercizio (mo-
dificata da Realsen e
Chase, 2011)(8).
 Ipoglicemia ed esercizio fisico nel diabete di tipo 1: una questione di stile
cit della risposta controinsulare(17). È noto che la risposta
controinsulare è fisiologicamente attenuata durante il
sonno(17). È stato descritto da numerosi studi e attribuito
a questa riduzione un secondo picco di incidenza di ipo-
glicemia durante la notte successiva allo svolgimento di
attività fisica(18,19) in modo particolare tra mezzanotte e le
quattro del mattino(20).
Tipi di esercizio e rischio di ipoglicemia
nel diabete di tipo 1
La letteratura è ricca di studi relativi agli effetti dell’esercizio
nel diabete mellito di tipo 1: numerosi di questi hanno anche
valutato l’incidenza di ipoglicemia. Nonostante ciò, non vi
sono attualmente evidenze univoche in quanto, seppur nu-
merosi, gli studi differiscono tra di loro per un numero elevato
di elementi. L’eterogeneità riguarda il tipo di esercizio, le sue
caratteristiche, gli outcome studiati (effetti acuti o cronici, di
una seduta o di un training), gli algoritmi utilizzati per variare
la terapia insulinica e/o l’integrazione glucidica. Recenti me-
tanalisi hanno cercato di fare il punto sugli effetti acuti e cro-
nici sul controllo glicemico di differenti tipi di esercizio(3,21).
Il fatto che differenti tipi di esercizio (esercizio aerobico, anae-
robico/di resistenza, intermittente) abbiano effetti contrastanti
sulla durata e sull’intensità di ipoglicemie sia durante sia suc-
cessivamente l’attività fisica stessa, è ben documentato.
L’esercizio aerobico (o di endurance) determina variazioni
della glicemia relativamente prevedibili sia nel soggetto sano
sia nel paziente diabetico. Il rischio ipoglicemico aumenta sia
durante sia dopo l’esercizio in funzione della durata e dell’in-
tensità. Una singola seduta di attività aerobica di moderata-
media intensità determina ipoglicemia dal 15 al 66% dei casi
studiati in diversi trial controllati(19,22,23). Nella tabella 2 un rias-
sunto della risposta ormonale e metabolica all’esercizio aero-
bico in soggetti con e senza diabete di tipo 1(24).
Si parla di attività anaerobica quando l’esercizio è molto in-
tenso (> 85% della capacità aerobica) e la glicolisi avviene in
carenza di ossigeno determinando una rapida produzione di
ATP e lattato. In queste condizioni il ruolo dell’insulina e del
glucagone è ridotto(24), mentre prevalgono gli effetti della se-
crezione catecolaminica che comporta un marcato incre-
Tabella 2 Risposta all’esercizio aerobico nel sog-
getto sano e nel diabete di tipo 1 (modificata da Yar-
dley et al., 2013)(24).
Non diabetico Diabete di tipo 1
Uptake del glucosio ↑↑↑ ↑↑↑
Variazione iniziale della glicemia ↓ ↓
Secrezione di insulina ↓↓ ↔ ↑↑
Secrezione di glucagone ↑↑ ↑o↔
Secrezione di catecolamine ↑ ↑
Produzione epatica di glucosio ↑↑↑ ↑ ↑↑
Glicemia ↔ (euglicemia) ↓↓ (ipoglicemia)
227
mento della produzione epatica di glucosio con transitoria
iperglicemia(25). Nel soggetto normale questa iperglicemia in-
nesca i normali meccanismi di produzione insulinica e viene ri-
portata alla norma. Nel diabetico viceversa un’attività intensa
di 10-15 min comporta un aumento della produzione di glu-
cosio che si mantiene anche dopo il termine dell’esercizio e si
traduce in un’iperglicemia persistente(26). Praticata per alcuni
secondi (4-10) all’interno di sedute di attività aerobica può
contribuire a ridurre il rischio ipoglicemico(27,28). Non sono in-
vece univoche le evidenze relative al rischio di ipoglicemia tar-
diva a seguito dello svolgimento di attività ad alta intensità/
anaerobiche che sembrerebbe comunque aumentato nelle
ore notturne(20,29,30). Nella tabella 3 un riassunto della risposta
all’esercizio anaerobico in soggetti con e senza diabete di
tipo 1(24).
Infine, per quanto riguarda gli effetti dell’esercizio di resistenza
questi appaiono diversi in funzione dell’intensità della seduta.
Pochi studi hanno approfondito questo aspetto. Recenti lavori
indicano che, similmente a quanto avviene nell’attività anae-
robica, l’esercizio di resistenza comporterebbe un rischio ri-
dotto di ipoglicemia durante l’attività e un profilo glicemico più
stabile immediatamente dopo, però senza aumentare il rischio
di ipoglicemia notturna(31). Infatti, una singola seduta di eser-
cizio di resistenza non pare modificare l’insulino-sensibilità
post-attività(29). Un recente lavoro di Yardley suggerisce la ri-
duzione del rischio ipoglicemico dell’attività aerobica se pre-
ceduta da attività di resistenza(32).
È da segnalare che anche la modalità (concentrica o eccen-
trica) della contrazione delle masse muscolari coinvolte po-
trebbe influenzare l’andamento glicemico e quindi il rischio di
ipoglicemia. Buona parte degli studi condotti per valutare gli
effetti dell’esercizio nel diabete di tipo 1, hanno utilizzato
l’esercizio del pedalare che è essenzialmente un’attività di tipo
concentrico. L’esercizio di tipo eccentrico (che si realizza in
tutte le attività che necessitano dell’azione degli antigravitari
come camminare, fare jogging, correre ecc.) impedisce
l’azione insulinica e blocca l’uptake di glucosio per diverse
ore(33).
Trasferire nella pratica clinica le conclusioni degli RCT (random-
Tabella 3 Risposta all’esercizio anaerobico nel sog-
getto sano e nel diabete di tipo 1 (modificata da Yar-
dley et al., 2013)(24).
Non diabetico Diabete di tipo 1
Uptake del glucosio ↑↑↑ ↑↑↑
Secrezione di catecolamine ↑↑↑↑ ↑↑↑↑
Secrezione di insulina
↓o↔ ↔
(durante l’esercizio)
Secrezione di glucagone
↑o↔
(durante l’esercizio)
Produzione epatica di glucosio ↑↑↑↑ ↑↑↑↑
Secrezione di insulina
↔
(dopo l’esercizio)
Glicemia ↔ (euglicemia) ↑↑ (iperglicemia)
228 A. Girelli

ized controlled trial, studio controllato randomizzato), tradu-

cendole in indicazioni pratiche da dare al paziente, è però solo
Insulinizzazione «fisiologica» (basal bolus) con MDI/CSII
in parte possibile. Nella real life le attività ricreative e sportive
variano enormemente in termini di reclutamento di massa mu- Algoritmi di gestione dell’insulina
scolare, aspetti tecnici, intensità e durata. In realtà, la maggior
parte delle discipline sportive, sia individuali sia di squadra, Integrazione glucidica:
comportano un’attività di tipo intermittente. Recenti studi Quanti CHO
hanno dimostrato che un’attività intermittente ad alta inten- Quale concentrazione
sità (sprint di pochi secondi intervallati da attività a intensità Quali CHO
moderata) riduce il rischio di ipoglicemia sia durante sia nei Indice glicemico
60 minuti successivi. La maggiore attivazione adrenergica e Quando
dell’ormone della crescita, stimolando la glicogenolisi epatica,
determina una riduzione del rischio di ipoglicemia(27,28). CGMS (in MDI o CSII)

Prevenzione dell’ipoglicemia indotta Educazione del paziente

dall’esercizio Figura 2 Strategia terapeutica per la prevenzione dell’ipogli-

Alla luce delle considerazioni fin qui esposte, riguardo al ri-
schio di ipoglicemia indotto dall’esercizio, appare evidente
l’importanza di precise strategie volte alla diminuzione di tale
rischio. Le indicazioni sulla gestione della terapia durante
l’esercizio fornite dalle linee guida(34) vanno individualizzate ap-
profondendo tutti gli aspetti sovramenzionati e tradotte in spe-
cemia indotta dall’esercizio nel diabete mellito di tipo 1.
cifici algoritmi che il paziente potrà sperimentare in sicurezza
solo se adeguatamente preparato. Sinteticamente in figura 2
e tabella 4 vengono riportate le principali linee di azione da
adottare per ridurre il rischio di ipoglicemia(35).

Tabella 4 Strategie di prevenzione dell’ipoglicemia indotta dall’esercizio fisico: vantaggi e limiti (modificata da
Gallen et al., 2011)(35).
Strategia
Variazione del bolo di insulina
prandiale pre-esercizio
Variazioni dell’insulina basale
pre/durante-esercizio (> CSII)
Integrazione glucidica durante/dopo Indispensabile per ridurre il rischio
l’esercizio
Sprint durante o dopo l’esercizio
Esercizio di resistenza prima
dell’attività aerobica
Riduzione dell’insulina basale
dopo l’esercizio
Assunzione di caffeina prima
dell’esercizio
Vantaggi Svantaggi
Riduce il rischio di ipoglicemia durante Solo se l’esercizio è programmato
l’esercizio; riduce il fabbisogno di e si svolge nelle 3 ore successive
integrazione con CHO; favorisce il al pasto; può determinare picchi
mantenimento del peso iperglicemici all’inizio dell’attività
Riduce il rischio di ipoglicemia durante Di difficile applicazione nella terapia
l’esercizio; riduce il fabbisogno di multiniettiva
integrazione con CHO; favorisce il
mantenimento del peso
Incremento dell’apporto calorico;
ipoglicemico per esercizio non può essere difficile la
programmato e/o prolungato scelta/quantificazione/tempistica di
soprattutto se intenso assunzione dei CHO;
disturbi gastrointestinali
Riduce l’ipoglicemia precoce Efficace solo per attività di durata
post-esercizio limitata e non intensa; non efficace
su ipoglicemia durante l’esercizio
Riduce il rischio di ipoglicemia durante Non efficace su ipoglicemia tardiva
e subito dopo l’esercizio
Efficace nella riduzione dell’ipoglicemia Può determinare iperglicemie nelle
notturna 12-24 h successive
Riduce l’ipoglicemia durante e dopo Può compromettere la capacità di
l’esercizio; riduce il fabbisogno controllo dei movimenti fini, alterare il
di integrazione glucidica sonno e aumentare il rischio
di ipoglicemia tardiva
 Ipoglicemia ed esercizio fisico nel diabete di tipo 1: una questione di stile
Strategie terapeutiche e algoritmi di
adeguamento della terapia insulinica
La disponibilità degli analoghi dell’insulina ha significativa-
mente migliorato la possibilità di ricreare un’insulinizzazione il
più vicino possibile alla situazione fisiologica riducendo il ri-
schio di ipoglicemia. La farmacocinetica degli analoghi e la
loro minore variabilità d’azione realizzano infatti un regime te-
rapeutico più flessibile e modulabile in funzione dell’attività fi-
sica. La terapia basal bolus può essere realizzata attraverso
un trattamento multiniettivo (analogo rapido prandiale e ana-
logo lento per la basalizzazione, MDI) o con l’infusione
continua sottocutanea di insulina ad azione rapida con mi-
croinfusore (CSII). Mentre per la gestione dell’insulina pran-
diale la MDI e la CSII possono essere assimilate, la basa-
lizzazione attraverso CSII fornisce al paziente modalità molto
più elastiche e idonee a ottimizzare il controllo glicemico du-
rante e dopo l’esercizio. Negli ultimi anni sono comparsi in let-
teratura numerosi lavori che hanno cercato di definire l’ef-
ficacia, in termini di riduzione del rischio ipoglicemico, di di-
versi algoritmi di variazione dell’analogo rapido nella MDI e di
gestione della CSII. Non così ricca la disponibilità di studi sulla
gestione dell’insulina basale nella terapia multiniettiva.
La scelta dell’insulina basale e variazioni della posologia pos-
sono influenzare il rischio di ipoglicemia durante e dopo l’eser-
cizio. In uno studio randomizzato del 2009(36), sono state
paragonate glargine, detemir ed NPH valutando l’incidenza
di ipoglicemia durante (30 min) e dopo l’esercizio (150 min).
I pazienti in terapia con glargine avevano un’incidenza di ipo-
glicemia maggiore di quelli in detemir; d’altra parte l’assorbi-
mento di glargine non appare influenzato dallo svolgimento di
esercizio(15). Nella gestione pratica della MDI è però difficile
fornire indicazioni precise sulla variazione della basale prece-
dente o successiva l’esercizio in quanto queste variazioni mo-
dulano la glicemia per periodi di tempo ben più lunghi di quelli
dell’esercizio. Una recente segnalazione(37) indica una ridu-
zione significativa dell’ipoglicemia notturna dopo un esercizio
serale (45′ al 70% VO2) riducendo del 20% l’insulina basale e
assumendo una cena e uno snack a basso indice glicemico.
Non esistono dati relativi all’efficacia di variazione dell’insulina
basale in pazienti che pratichino regolarmente esercizio fisico
anche se è clinicamente noto come la pratica costante riduca
mediamente il fabbisogno insulinico.
Molto più numerosi sono gli studi che hanno indagato l’effi-
cacia di diversi algoritmi di riduzione dell’insulina ad azione
rapida. Le raccomandazioni variano però in maniera marcata
nei diversi studi, probabilmente in relazione ai diversi protocolli
di esercizio effettuato, consigliando una riduzione dell’analogo
rapido somministrato prima dell’esercizio che va dal 10 al
75%(38-41). Di particolare interesse lo studio di Rabasa-Lhoret
et al.(41), in cui la riduzione della rapida viene modulata in fun-
zione dell’intensità e durata dell’esercizio (Tab. 5) dal 25 al
75% in funzione del VO2 e della durata ottenendo una signifi-
cativa riduzione del rischio ipoglicemico. Questo algoritmo è
attualmente quello più utilizzato quando un esercizio fisico
programmato deve essere svolto nel periodo postprandiale.
Lo stesso dicasi per la gestione del bolo nella terapia con mi-
229
Tabella 5 Variazioni del bolo prandiale in funzione
dell’intensità e della durata dell’esercizio (modificata
da Bruttomesso, 2006)(42).
Riduzione del bolo (%)
Intensità (% VO2 max) Esercizio Esercizio
di 30 minuti di 60 minuti
Leggera (25) 25 50
Moderata (50) 50 75
Sostenuta (75) 75 100
croinfusore(42); per sforzi intensi e di lunga durata può essere
necessaria anche la riduzione del bolo del pasto successivo.
La modifica della velocità di infusione basale deve essere fatta
quando l’esercizio si svolga lontano dai pasti e dovrebbe ini-
ziare 30/60′ prima dell’inizio dell’attività perdurando in fun-
zione dell’intensità e durata dello sforzo per diverse ore
successive per ridurre il rischio di ipoglicemia tardiva(43). Ven-
gono suggerite riduzioni che vanno dal 10/30% per attività fi-
sica lieve/moderata fino a riduzioni del 40/80% in caso di
attività fisica intensa(42). In ambito pediatrico è stato studiato
quale effetto si determini con la sospensione dell’infusione ba-
sale: la disconnessione riduce il rischio di ipoglicemia ma si
può associare a iperglicemia significativa se la sospensione è
prolungata (> 2 h)(44).
Integrazione glucidica
L’assunzione di carboidrati supplementari è un elemento
chiave nelle strategie di prevenzione dell’ipoglicemia durante
e dopo l’esercizio. L’ADA consiglia di assumere 15-30 g di
carboidrati ogni mezzora di attività fisica intensa: questa rac-
comandazione “generale” è stata specificata meglio in nu-
merosi studi che hanno applicato diversi protocolli di
integrazione glucidica abbinata o meno a variazioni della te-
rapia insulinica. Gli elementi che vanno tenuti presenti non
sono solo la quantità di CHO ma anche la qualità e la tempi-
stica di assunzione. Il tipo di carboidrati, mono- di- o polisac-
caridi, influenza la velocità di comparsa in circolo come pure
la concentrazione: ottimale, per favorire la più rapida com-
parsa in circolo, è una concentrazione dell’8-10% preferibil-
mente in forma liquida(45). La velocità di svuotamento gastrico,
di assorbimento intestinale e la capacità ossidativa sono fat-
tori da tenere in considerazione per valutare la quantità e la
tempistica dell’assunzione. Tra questi la capacità ossidativa è
quello limitante: la velocità massima di comparsa in circolo è
circa 1,0-1,1 g/min. Questo suggerisce che una quota mas-
sima di 60/66 g di CHO/ora può essere utilizzata per mante-
nere il livello di glicemia costante(46).
I numerosi studi che hanno valutato la quantità di CHO da in-
trodurre per ridurre il rischio di ipoglicemia durante o dopo
l’esercizio, suggeriscono integrazioni che spaziano da 60 a
120 g in funzione dei diversi protocolli utilizzati. In ogni caso,
nella maggior parte di questi studi non venivano apportate va-
riazioni alla terapia insulinica.
230 A. Girelli
È stata suggerita la possibilità di utilizzare diverse strategie
per quantificare la quota di CHO extra da assumere(47):
– raccomandazione “base” 15/30 g ogni 30/60 minuti di at-
tività: può essere il punto di partenza nel percorso forma-
tivo del paziente;
– approccio “semiquantitativo”: la stima dei CHO extra viene
fatta in base al peso: 1 g/kg peso/h;
– approccio “quantitativo”: la stima viene fatta considerando
il dispendio energetico in funzione del tipo di attività e del
peso corporeo utilizzando specifiche tabelle. Diversi algo-
ritmi vengono proposti in letteratura(47).
La quantità, la qualità e la tempistica dei glucidi da assumere
sono inoltre influenzati dalla glicemia prima dell’esercizio, e il
paziente, controllando la glicemia due ore e un’ora prima dal-
l’esercizio, dovrà intervenire portando la glicemia a un valore
glicemico adeguato. In presenza di valori inferiori a quelli de-
siderati dovrà assumere zuccheri semplici e complessi in pro-
porzioni diverse in funzione dei valori glicemici di partenza
(tanto più bassa la glicemia preattività tanto maggiore sarà la
quota di glucidi semplici). Si sta diffondendo l’utilizzo di pre-
parati energetici per gli sportivi che nel paziente diabetico
sono particolarmente utili, permettendo l’assunzione di mi-
scele di glucidi sequenziali (maltodestrine) che forniscono, in
percentuali diverse a seconda del preparato commerciale,
zuccheri a diverse velocità di assorbimento. L’assunzione di
questi integratori, che hanno una composizione costante, per-
mette con maggiore precisione un’adeguata integrazione
prima dell’esercizio o, per attività prolungate, anche durante.
In Italia in tempi recenti è stato commercializzato un prodotto
a base di glucosio per la correzione/prevenzione dell’ipogli-
cemia (negli USA vi sono numerosi prodotti di questo tipo
creati appositamente per le persone con diabete).
Accanto al consiglio di integrazione glucidica fatta prima e/o
durante l’esercizio, alcuni studi suggeriscono lo spuntino
prima di coricarsi, soprattutto se l’esercizio è stato svolto nelle
ore serali, per prevenire l’ipoglicemia tardiva. Il gruppo di West
ha pubblicato diversi lavori riguardo all’utilità di integrazioni
con glucidi a basso indice glicemico (per esempio isomaltu-
losio) nel prevenire l’ipoglicemia post-esercizio(37). Altre se-
gnalazioni di tecniche per ridurre il rischio ipoglicemico
riportano un rischio ridotto con l’assunzione di caffeina(48) e
con l’utilizzo di integratori contenenti glutamina o proteine(49).
Monitoraggio della glicemia
e nuove tecnologie
Il controllo della glicemia capillare è un elemento indispensa-
bile per attuare qualsiasi variazione della terapia e/o integra-
zione glucidica pre/post-esercizio al fine di ridurre il rischio di
ipoglicemia. Viene consigliato, soprattutto nella fase iniziale di
training, un controllo intensivo della glicemia: un’ora prima,
appena prima, durante (per attività uguali o superiori a 30-
60 minuti) e dopo (a termine dell’esercizio e nelle ora succes-
sive, in particolare notturne). La valutazione del trend della gli-
cemia capillare prima dell’esercizio può essere suggerita al
paziente in quanto fornisce indicazioni utili per l’integrazione
glucidica e/o la correzione insulinica e l’ottenimento di una gli-
cemia ottimale all’inizio dell’attività fisica.
Il monitoraggio in continuo del glucosio (continuous glucose
monitoring, CGM) ha notevolmente ampliato le conoscenze e
le possibilità di gestione della terapia nutrizionale/insulinica ine-
renti all’esercizio anche in funzione di ridurre il rischio ipoglice-
mico. Quasi tutti gli studi pubblicati negli ultimi anni hanno
utilizzato il CGM per valutare l’efficacia di diversi protocolli. L’uso
del CGM e dei sistemi integrati di infusione/monitoraggio trova
particolare indicazione al fine di prevenire l’ipoglicemia nei sog-
getti che praticano abitualmente sport. La gestione dell’eserci-
zio fisico è stata affrontata anche dai recenti studi sul pancreas
artificiale: una recente revisione indica proprio l’esercizio fisico
come uno degli ostacoli maggiori nel percorso di ottimizzazione
dei sistemi closed-loop. Anche in questi sistemi, accanto alla
riduzione dell’insulina somministrata, è necessaria un’integra-
zione glucidica, e la variabilità intra- e interindividuale dell’insu-
lino-sensibilità, maggiore durante l’esercizio, rimane un punto
critico ancora non pienamente risolto(50).
Trial and error approach, algoritmi
ed educazione del paziente
Quanto fin qui esposto rende conto della complessità della ge-
stione dell’esercizio fisico per il paziente con diabete di tipo 1.
Sono numerose le variabili di cui esso deve tenere conto:
– terapia insulinica in corso;
– glicemia di partenza e trend;
– momento della giornata;
– tipologia dell’esercizio;
– durata dello sforzo;
– intensità dello sforzo;
– rapporto con i pasti;
– natura dello sforzo (nuovo o abituale);
– esperienze precedenti;
– compromissione del sistema controregolatore;
– condizioni di allenamento;
– controllo glicemico precedente;
– precedenti ipoglicemie.
Viceversa gli RCT in genere valutano piccoli campioni di sog-
getti giovani, maschi, con l’applicazione di protocolli standard
che prevedono la variazione di una sola variabile. In realtà,
nella maggior parte delle situazioni è invece necessario co-
struire protocolli di gestione che combinino sia la variazione
della terapia insulinica sia suggerimenti relativi all’integrazione
glucidica. Gli algoritmi suggeriti dalla letteratura vanno quindi
declinati in indicazioni individualizzate il più dettagliate possi-
bile. Questo può avvenire affiancando il paziente con un in-
tervento di formazione che gli permetta di sperimentare, in
sicurezza, le indicazioni ricevute.
Per questo il trial and error approach(51), cioè un inevitabile,
almeno in parte, approccio “empirico” per tentativi e corre-
zioni, va sistematizzato fornendo un preciso supporto tecnico
alla persona con diabete di tipo 1. In questo modo egli potrà
minimizzare il rischio di ipoglicemia indotta dall’esercizio fisico
e beneficiare dei numerosi vantaggi derivanti dalla pratica re-
golare dell’attività fisica.
 Ipoglicemia ed esercizio fisico nel diabete di tipo 1: una questione di stile
Conflitto di interessi
Nessuno.
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