Governare l’inatteso

Organizzazioni capaci di
affrontare le crisi con
successo

Karl Weick e Kathleen M. Sutcliffe

La gestione dei rischi e delle crisi non può più essere
considerata una delle tante attività previste
all’interno di una programmazione organizzativa

richiede lo sviluppo di uno

stile di pensiero e d’azione

integrato e condiviso

sul piano dell’analisi

sul piano della teorizzazione
sul piano dell’intervento.
 Gli incidenti sono evitabili?
  Gli incidenti sono il frutto di un sistema organizzativo in cui
i due aspetti (tecnico e umano) risultano strettamente
interrelati
  Gli incidenti non sono attribuibili ad una sola causa o a un
singolo attore ma sono “normali” (Perrow, 1984) poiché
inscritti nella complessità stessa del sistema

Occorre dunque RIDIMENSIONARE il ruolo negativo del

fattore umano come possibile fonte di errore
 Weick e Sutcliffe si interessano alle HRO

(High Reliability Organizations)

come mai e perché funzionano così bene?

come è possibile che abbiano un tasso di errore

così basso rispetto alla complessità che
gestiscono?
 Mindfulness
La “piena consapevolezza”, consiste nella capacità di
sviluppare, a livello organizzativo, “una ricca
consapevolezza del dettaglio discriminante”.

Questa consapevolezza investe la qualità

dell’attenzione, il non lasciarsi fuorviare dalle proprie
aspettative o dalle routine di riuscire a focalizzarsi su
elementi che a prima vista appaiono insignificanti ma
che possono rappresentare le prime avvisaglie di una
crisi di sistema.
 Le insidie della pianificazione
Il compito della mindfulness è promuovere un
atteggiamento che consenta di continuare
ad abitare le pratiche organizzative evitando
che le routine diventino superficiali,
Che le aspettative prendano il sopravvento e si
vengano a creare quei punti ciechi che si
trasformano in un’incapacità di vedere
potenzialmente disastrosa per
l’organizzazione.
 Anticipare l’inatteso
tre principi chiave in grado di guidare le organizzazioni:

1)  l’organizzazione deve imparare a preoccuparsi delle criticità.

Eventi apparentemente secondari possono in realtà
rappresentare un segnale debole di problemi di più ampia
portata in corso di incubazione.

2) l’organizzazione deve resistere alle semplificazioni, evitare di

ridurre la complessità entro schemi prestabiliti e rassicuranti
che di fatto si trasformano in paraocchi organizzativi

3) L’organizzazione deve essere sensibile alle attività che vengono

svolte in prima linea. E’ facile che chi sta nelle retrovie o ai
piani alti dell’organizzazione sia tentato di sottovalutare il
pericolo che chi è sul fronte riesce invece a vedere in tutta la
sua portata.
 Contenere l’inatteso (1):
il ruolo della resilienza

Un’organizzazione è resiliente
è in grado di affrontare le prove cui viene
sottoposta dagli eventi inattesi
uscendone non solo intatta,
ma addirittura rafforzata nelle sue capacità di
risposta.
 Contenere l’inatteso:
competenza e decisioni migranti
Nelle organizzazioni resilienti, nelle quali si esercita
continuamente la competenza della mindfulness:

il sistema è configurato in modo tale che non è l’esperto (la

persona “formalmente incaricata di”) ad avere
un’automatica precedenza gerarchica sulla presa di
decisione ma

solo le decisioni stesse che “vanno in cerca dell’esperto”.

Le decisioni migrano all’interno dell’organizzazione in

direzione della persona che ha una conoscenza specifica
del problema e quindi è meglio in grado di risolverlo, a
prescindere dal suo ruolo all’interno della gerarchia.
 Alta affidabilità e cultura
della segnalazione
E’ necessario creare una “cultura informata”, in cui lo scambio di informazioni e
la cautela nelle decisioni rappresentano aspetti valorizzati e ampiamente diffusi
(Reason, 1998, 2000).
Approccio no blame all’errore
(blame = che va alla sola ricerca del colpevole e all’attribuzione della responsabilità individuale della
colpa invece che alla ricerca delle cause organizzative dell’errore stesso)

L’approccio HRO ha trovato particolare valorizzazione all’interno di strutture

sanitarie, attraverso una pluralità di applicazioni che riguardano, per esempio, la
gestione del rischio negli interventi chirurgici e nelle cure perinatali, la
standardizzazione delle comunicazioni durante il trasferimento di pazienti e la
formazione del personale alla gestione delle emergenze (Roberts, 2009).
 CULTURA ORGANIZZATIVA
ISTITUZIONALIZZARE LA MINDFULNESS

Una franca segnalazione di errori richiede fiducia

e attendibilità

Entrambe sono difficili da sviluppare,

facili da distruggere e
difficili da istituzionalizzare.
Reason sostiene che ci vogliono 4 subculture per
garantire una cultura informata.

Assunzioni, valori e artefatti devono allinearsi in

modo coerente rispetto a:

1) la cultura della segnalazione

2)la cultura dell’imparzialità
3) la cultura della flessibilità
4) la cultura dell’apprendimento
 1) la cultura della segnalazione

Una cultura della segnalazione dunque ha a che fare

con la PROTEZIONE accordata alle persone che fanno
la segnalazione

e
ha a che fare con i TIPI di segnalazione cui si da credito
(privilegio della segnalazione scritta)
se non si è a conoscenza di quanto sta accadendo non
si ha nessuna possibilità di intraprendere azioni
correttive, non c’è apprendimento e vi è un forte
rischio che tutto ciò accadrà ancora.
 2)la cultura dell’imparzialità

“requisito cruciale di una cultura della sicurezza è la

creazione di un ambiente aperto, libero e non
punitivo” in cui i professionisti possano sentirsi
SICURI quando segnalano eventi negativi o
mancati incidenti”

Un’organizzazione è definita dal modo in cui

gestisce rimproveri e punizioni e questo, a sua
volta, può influenzare ciò che le segnalazioni
portano in primo piano
 3) la cultura della flessibilità

Una cultura flessibile è capace di

adattarsi a richieste che cambiano

Le informazioni tendono a fluire più

rapidamente quando le gerarchie
vengono appiattite e hanno rispetto
della competenza tecnica.
 4) la cultura dell’apprendimento

se le informazioni prodotte in modo chiaro e

per tempo da persone bene informate
vengono rese disponibili e disseminate,
una cultura informata può iniziare a
diventare una cultura dell’apprendimento.

l’apprendimento, identifica nuove cause di

rischio e pericolo e nuovi modi di
affrontarli.
E nelle vostre organizzazioni cosa accade?

Come viene trattato l’errore?

L’errore è una fonte di apprendimento

collettiva?

La mindfulness è istituzionalizzata in
qualche modo o rispetto a qualche
porzione del processo organizzativo?
Quale? Come?