ATTIVITA’ FISICA

E
FUNZIONE OVARICA

Prof.ssa A.Dei Cas

Università degli studi di Parma

U.O.C Endocrinologia e Malattie del ricambio
Asse ipotalamo-ipofisi-ovaio
Gonadi femminili
 CICLO MESTRUALE
intervallo di tempo che
intercorre tra l’inizio di 2
mestruazioni successive

CICLO OVARICO
intervallo di tempo che
intercorre tra 2 ovulazioni
successive

CICLO ENDOMETRIALE
Modificazioni
morfofunzionali
dell’endometrio durante il
ciclo mestruale
 Ciclo ovarico
Fase follicolare: dell’FSH ipofisario (ormone follicolo stimolante) stimola la
maturazione dei follicoli. In questa fase i follicoli producono gli ormoni estrogeni.
Solo un follicolo arriverà all’ovulazione, cioè all’espulsione della cellula uovo,
mentre gli altri andranno incontro a involuzione (atresia). La maturazione del
follicolo si completa in 14 giorni.

Fase ovulatoria. Al 14° giorno si ha l’ovulazione: un follicolo si rompe e libera la

cellula uovo matura, che viene aspirata nella tuba. si forma il corpo luteo, che
produrrà il progesterone. Se la cellula uovo non viene fecondata, il corpo luteo
regredisce dopo circa dieci giorni; in caso di gravidanza, invece, la sua attività
continua per 4-6 mesi.

Fase luteinica. L’LH, ormone luteinizzante, stimola la formazione del corpo

luteo e controlla la seconda fase del ciclo ovarico, la fase luteinica o progestinica,
caratterizzata dallo sviluppo del corpo luteo, che produce il progesterone. Questo
ormone stimola la secrezione delle ghiandole dell’endometrio e, perciò, questa
fase corrisponde alla fase secretiva del ciclo uterino.
 Ciclo uterino
Modificazioni cui va incontro la mucosa dell’utero (endometrio) e che costituiscono il
ciclo uterino vengono suddivise in tre fasi.

1) Fase mestruale: caratterizzata da una perdita ematica (sangue – circa 40 ml – e

detriti cellulari dell’endometrio che si sta sfaldando), perdita che dura, in genere, 4-
5 giorni;

1) Fase proliferativa: caratterizzata dalla proliferazione delle cellule e delle

ghiandole dell’endometrio, che aumenta notevolmente di spessore, sotto lo
stimolo degli ormoni estrogeni prodotti, in questa fase, dall’ovaio. Corrisponde alla
fase estrogenica del ciclo ovarico. Dura 10-11 giorni;

1) Fase secretiva: caratterizzata da un’intensa attività secretiva delle ghiandole

endometriali, sotto lo stimolo del progesterone, in corrispondenza, quindi, della
fase progestinica del ciclo ovarico. L’endometrio si arricchisce di sostanze nutritive
ed è così pronto ad accogliere la cellula uovo eventualmente fecondata.
ANOMALIE MESTRUALI (per quantità)

Il flusso mestruale normale è di circa 35 ml

IPERMENORREA/MENORRAGGIA: sanguinamento
mestruale superiore alla norma o > 80 ml (Leiomiomi,
adenomiomi, polipi uterini)

IPOMENORREA: sanguinamento mestruale inferiore alla

norma (sinecchie, anomalie della cervice)
ANOMALIE MESTRUALI (per ritmo)
Il ciclo mestruale dura mediamente 28 gg ma si parla di variazioni
fisiologiche tra 23-35 gg (in questo intervallo il 90% dei cicli è
ovulatorio)

AMENORREA: assenza di flussi mestruali in donna in età fertile

• PRIMITIVA se la donna non ha ancora mestruato all’età di 16 anni (14
in assenza di sviluppo puberale)
• SECONDARIA se il flusso mestruale è assente da più di 90 gg in una
donna che ha avuto il menarca

OLIGOMENORREA: intervallo tra i cicli mestruali tra 35 e 90 gg (meno

di 9 cicli/anno)

POLIMENORREA: intervallo tra i cicli mestruali <23 gg

METRORRAGIA: perdita ematica abbondante che si verifca
nell’intervallo tra i cicli
 AMENORREA: EZIOLOGIA

• CAUSE ANATOMICHE

• INSUFFICIENZA OVARICA PRIMITIVA

• ANOVULAZIONE CRONICA
 AMENORREA DA CAUSE ANATOMICHE
MALFORMAZIONI VAGINALI
(Stenosi, setti, imene imperforato, agenesia isolata)
sintomatologia dolorosa ciclica

SINDROME DI ROKITANSKY-KUNSTER-HAUSER
CARATTERIZZATA DALL’ASSENZA TOTALE O
IPOPLASIA DELL’UTERO E ATRESIA DELLA VAGINA.
La funzione ovarica è normale con ovulazione conservata così come è
normale lo sviluppo somatico
La terapia consiste nella creazione di una neovagina, mediante plastica
ricostruttiva.
AMENORREA DA INSUFFICIENZA OVARICA
LH,FSH E2

• Alterata funzione a livello recettoriale delle gonadotropine;

• Ovarite Automimmune;
• Alterazioni cromosomiche (Sindrome di Turner, Sindrome
del X fragile,Disgenesia gonadica pura);
• Cause iatrogene (chemioterapie, radioterapie, interventi
chirurgici);
• Deficit enzimatici (17α-idrossilasi);
• Idiopatica.
 AMENORREA: EZIOLOGIA

• CAUSE ANATOMICHE

• INSUFFICIENZA OVARICA PRIMITIVA

• ANOVULAZIONE CRONICA

- amenorrea dell’atleta
- iperPRL
- ovaio policistico (PCOS)
 AMENORREA DA ANOVULAZIONE CRONICA
• ANORESSIA NERVOSA

• MALNUTRIZIONE

• MALATTIE CRONICHE FUNZIONALI

• STRESS FISICO

DEFICIT • STRESS PSICHICO

IPOTALAMO
• DA ALTERATATO RILASCIO DI GnRH o GONADOTROPINE
IPOFISARIO
CONGENITO (es. S. di Kallman, S.di Prader-Willi) o
LH,FSH,E2 ACQUISITO (farmaci)
• DA DANNO ANATOMICO CONGENITO (Malformazioni della
linea mediana) ACQUISITO (Tumori, malattie granulomatose
della regione sellare, chemio-radioterapie)

• IPERPROLATTINEMIA

• PCOS
 AMENORREA DA ANOVULAZIONE CRONICA

AMENORREA FUNZIONALE DELL’ATLETA

PREVALENZA DEL 5-6%

IN RELAZIONE AL TIPO DI SPORT E AL LIVELLO AGONISTICO

 TRIADE DELL’ ATLETA FEMMINILE
1992 2007

FIGURA 1: schema che rappresenta la definizione FIGURA 2 : nel 2007, l‘ ACSM ha aggiornato le linee
iniziale della Triade dell‘ atleta femminile . guida e la Triade dell‘ atleta femminile è stata definita
come un ‘ interrelazione tra disponibilità di energia ,
funzione mestruale e densità minerale ossea .
The components of the female athlete triad are linked

De Souza MJ, et al. Br J Sports Med 2014;48:289

 Epidemiologia
❑ Prima del 2007 → dall’ 1% al 4% dei pazienti presentava tutte e tre i componenti
della Triade ;
❑ Dopo il 2007 → la prevalenza della condizione è aumentata .

1) BASSA DISPONIBILITA’ DI ENERGIA

La prevalenza del consumo disordinato nelle atlete varia dall'1% al 62% ;
2) FUNZIONE MESTRUALE
La tipologia di anomalie riproduttive ( inclusi menarca ritardato, oligomenorrea e
amenorrea primaria e secondaria ) è compresa tra il 6 e il 79% ;
3) DENSITA’ MINERALE OSSEA
La prevalenza della ridotta densità minerale ossea negli atleti varia ampiamente :
• l‘ osteopenia varia dal 22% al 55% ;
• l‘ osteporosi va dallo 0% al 13% .
 TRIADE DELL’ATLETA
DISTURBI DEL
APPORTO ENERGETICO
COMPORTAMENTO
ALIMENTARE
SPESA ENERGETICA

INSULINA, IGF1,FT3
PULSATILITA’ LH
FORMAZIONE OSSEA

OSTEOPOROSI ESTROGENI AMENORREA

RIASSORBIMENTO
OSSEO
 PATOGENESI DELLE IRREGOLARITA’ MESTRUALI
NELLE ATLETE
DISTURBI DEL
leptina COMPORTAMENTO
ALIMENTARE

(-)
(+)
(-)

Ridotta
Ridotto introito (-) pulsatilità LH-
energetico
FSH
Calo ponderale
Anovulazione

Riduzione E2
Esercizio e relativo
fisico intenso eccesso di
androgeni

OSTEOPOROSI,
ACNE
 LE CATEGORIE DI ATLETI PIU’ A RISCHIO

• Sport di Endurance • Sport Estetici • Sport con categorie di

- Corsa di lunga durata - Danza
- Triathlon
peso
- Pattinaggio artistico - Lotta
- Ciclismo - Ginnastica artistica - Arti marziali
- Sci di fondo - Nuoto sincronizzato - Pugilato
TIPO DI ESERCIZIO FISICO E PREVALENZA DELLE
ALTERAZIONI MESTRUALI

ALTERAZIONE SPORT LIVELLO %

OLIGO-AMENORREA

MARATONA non agonistico 5

agonistico 46
DANZA agonistico 69
CORSA-SCI agonistico 43
PALLAVOLO agonistico 19

DEFICIT LUTEALE

JOGGING non agonistico 49

CORSA non agonistico 38-64
ANOVULARIETA’
CORSA non agonistico 12-43
Diagnosi della triade
Questionario di screening
CARATTERISTICHE DELL’ESERCIZIO PREDISPONENTI

• Intensità elevata
• Avvio brusco di esercizi ad alta intensità
• Superamento soglia del lattato
• Durata protratta
 AMENORREA DELL’ATLETA
“VANTAGGI” “SVANTAGGI”

• Mancata interferenza psico- • Osteoporosi

fisico del ciclo sulla • Modificazioni in senso
prestazione agonistica aterogeno del profilo
• Ematocrito tendenzialmente lipidico
più alto • Infertilità
• Ridotti depositi adiposi
• Crescita ossea protratta
• Ridotta conversione di
androgeni in estrogeni
Terapia
 AMENORREA DA ANOVULAZIONE CRONICA
• ANORESSIA NERVOSA

• MALNUTRIZIONE

• MALATTIE CRONICHE FUNZIONALI

• STRESS FISICO

DEFICIT • STRESS PSICHICO

IPOTALAMO
• DA ALTERATATO RILASCIO DI GnRH o GONADOTROPINE
IPOFISARIO
CONGENITO (es. S. di Kallman, S.di Prader-Willi) o
LH,FSH,E2 ACQUISITO (farmaci)
• DA DANNO ANATOMICO CONGENITO (Malformazioni della
linea mediana) ACQUISITO (Tumori, malattie granulomatose
della regione sellare, chemio-radioterapie)

• IPERPROLATTINEMIA

• PCOS
 AMENORREA DA ANOVULAZIONE CRONICA
IPERPROLATTINEMIA
PRESENZA DI LIVELLI
SIERICI DI PRL
COSTANTEMENTE
ELEVATI AL DI FUORI
DELLE CONDIZIONI
FISIOLOGICHE

Presente nel 20-30% delle

donne con alterazioni del
ciclo e della fertilità e nel
70% dei pz con galattorrea.
AMENORREA DA ANOVULAZIONE CRONICA
CAUSE DI IPERPROLATTINEMIA
NON PATOLOGICHE PATOLOGICHE
Sonno Adenomi ipofisari
Pasti Disconessione del peduncolo
Esercizio Fisico, Stress Sindrome della sella vuota
Gravidanza,Puerperio Ipotiroidismo primitivo
Suzione del capezzolo Cirrosi epatica,Insufficienza renale
Attività sessuale Lesione parete toracica
PCOS

FARMACACOLOGICHE
Antagonisti dopaminergici (neurolettici, fenotiazine, butirrofenoni, tioxanteni)
Tiapridici (metoclopramide, domperidone)
Inibitori della sintesi di dopamina (alfa-metildopa)
Antidepressivi,Antagonisti istaminergici H2 (cimetidina),Oppiacei
Verapamil, Estrogeni (a dosi elevate), Antiandrogeni
AMENORREA DA ANOVULAZIONE CRONICA
CLINICA DELL’ IPERPROLATTINEMIA
NELLA DONNA NELL’UOMO IN ENTRAMBI I SESSI

Amenorrea Riduzione della libido Ritardo dello sviluppo

puberale
Oligomenorrea Galattorrea Osteoporosi

Polimenorrea Ginecomastia

Galattorrea Impotenza

Infertilità Oligospermia

Riduzione della libido Infertilità

 ESERCIZIO FISICO E PRL
L’esercizio fisico ACUTO incrementa I valori di PRL.

L’attività fisica aerobica intensa anche in cronica può

determinare iperPRL e alterazioni mestruali con
galattorrea.
 MECCANISMI D’AZIONE MAGGIORI DELLA PRL

MASCHI FEMMINE

Inibisce LH Inibisce
Duranteillarilascio di Gn-RH
gravidanza e
favorisce
e FSH l’aumento del seno e
conseguentemente la prepara la
liberazione
pulsatile
ghiandoladimammaria
LH con assenza del picco
alla lattazione,
ovulatorio
insieme a estrogeni e pg; dopo il parto
promuove e mantiene la produzione
del latte

SOPPRIME LA FUNZIONE GONADICA

 AMENORREA DA ANOVULAZIONE CRONICA
• ANORESSIA NERVOSA

• MALNUTRIZIONE

• MALATTIE CRONICHE FUNZIONALI

• STRESS FISICO

DEFICIT • STRESS PSICHICO

IPOTALAMO
• DA ALTERATATO RILASCIO DI GnRH o GONADOTROPINE
IPOFISARIO
CONGENITO (es. S. di Kallman, S.di Prader-Willi) o
LH,FSH,E2 ACQUISITO (farmaci)
• DA DANNO ANATOMICO CONGENITO (Malformazioni della
linea mediana) ACQUISITO (Tumori, malattie granulomatose
della regione sellare, chemio-radioterapie)

• IPERPROLATTINEMIA

• PCOS
AMENORREA DA ANOVULAZIONE CRONICA

SINDROME DELL’OVAIO POLICISTICO (PCOS)

Malattia endocrino-metabolica complessa a carico del

sesso F caratterizzata da possibili molteplici manifestazioni
di IPERANDROGENISMO, OLIGO-AMENORREA,
INFERTILITA’, OBESITA’ e ALTERAZIONI
METABOLICHE.
AMENORREA DA ANOVULAZIONE CRONICA

SINDROME DELL’OVAIO POLICISTICO (PCOS)

CRITERI DIAGNOSTICI

La presenza di almeno 2 dei seguenti 3

criteri (Rotterdam 2003):
1) Oligo-anuvolazione
2) Iperandrogenismo clinico e/o biochimico
3) evidenza ecografica di micropolicistosi
ovarico

N.B: Non è un criterio ma spesso si ritrova

inversione del rapporto LH/FSH (a favore di
LH) nella prima fase del ciclo
EZIOPATOGENESI
LH
FSH Stimolazione
Aumento di stroma e teca
Estrone
Maturazione
follicolare
Aromatizzazione Anovulazione
Extraghiandolare
Cronica  secrezione ovarica
(TA)
Androgeni

Eccesso di
Androgeni
IPERANDROGENISMO OVARICO PER
ALTERATI MECCANISMI DI CONTROLLO
Obesità DELLA STEROIDOGENESI OVARICA CON
AUMENTO DI SINTESI DI ANDROGENI DA
PARTE DELLE CELLULE DELLA TECA
(RUOLO DELL’IPERINSULINEMIA).

IPERANDROGENISMO SURRENALICO
IPERINSULINEMIA FUNZIONALE (AUMENTATA RISPOSTA
Androgeni ALL’ACTH) PER DISREGOLAZIONE
ENZIMATICA
surrenalici od ovarici
AMENORREA DA ANOVULAZIONE CRONICA

SINDROME DELL’OVAIO POLICISTICO (PCOS)

CLINICA

OLIGO-AMENORREA/INFERTILITA’
SEGNI DI
IPERANDROGENISMO(ACNE/IRSUTISMO/SEBORREA/ALOP
ECIA)
SOVRAPPESO/OBESITA’
DISMETABOLISMI (IFG, IGT, DM, dislipidemia, steatosi epatica)
IPERTENSIONE ARTERIOSA
AMENORREA DA ANOVULAZIONE CRONICA

SINDROME DELL’OVAIO POLICISTICO (PCOS)

DIAGNOSI

Esami di laboratorio: (3^-5^ giorno del ciclo o dopo stimolo MAP

se in amenorrea)
LH, FSH, E2, PRL, DHEAS, Delta 4Androstenedione,
Testosterone tot, SHBG, 17OH Progesterone.
(al 22^ giorno del ciclo)
PROGESTERONE
Ecografia pelvica e addome
Screening metabolico
AMENORREA DA ANOVULAZIONE CRONICA

SINDROME DELL’OVAIO POLICISTICO (PCOS)

TERAPIA

TERAPIA ESTRO-PROGESTINICA
FARMACI ANTIANDROGENI
INSULINOSENSIBILIZZANTI (METFORMINA)

FONDAMENTALE L’IMPOSTAZIONE DELLO STILE DI VITA: TERAPIA

NUTRIZIONALE E ATTIVITA’ FISICA REGOLARE COMBINATA AEROBICA E
ANAEROBICA PER RIDURRE L’INSULINO RESISTENZA E IL PESO

NELLE PAZIENTI SOVRAPPESO IL CALO PONDERALE SPESSO CONSENTE IL

RIPRISTINO DEI CICLI OVULATORI E LA FERTILITA’
Menopausa
Aspettativa di vita media nei Paesi Occidentali

50
 Menopausa: nomenclatura
CLIMATERIO: transizione tra periodo riproduttivo (attività follicolare
ovarica) e periodo non riproduttivo (esaurimento attività
ovarica). Dai 45 ai 55 anni

MENOPAUSA: ultimo ciclo mestruale della vita della donna.

Età media di insorgenza: 50 anni

PREMENOPAUSA: il periodo che precede la menopausa

(iniziali irregolarità dell’attività ovarica)

POSTMENOPAUSA: periodo che segue la menopausa (assenza di

attività follicolare → definitiva cessazione dei
cicli mestruali da almeno 12 mesi)

PERIMENOPAUSA: l’insieme di premenopausa e postmenopausa nelle

fasi più vicine alla menopausa
 Fisiopatologia del climaterio
Cessazione attività ovarica
Caduta livelli estrogenici circolanti (E2 < 20 pg/ml)
Aumento delle gonadotropine FSH e LH

> 40 UI/L

FSH,
 estrogeni, LH
progesteron
e

Follicoli anovulatori e resistenti

 Tasso di atresia follicolare
NO Corpus Luteum
 Secrezione Pg
Iper-E relativo
 Numero di follicoli
 Sensibilità follicolare alle GN
Deficit enzimatici progressivi
Consensus opinion of The North American Menopausa Society. Menopausa. 2000; 7:5-13
 Fisiopatologia del climaterio
Cessazione attività ovarica
Caduta livelli estrogenici circolanti (E2<20 pg/ml)
Aumento delle gonadotropine FSH-LH

Mammella FSH e LH
• tensione
• mastodinia Cervello
• vampate
 estrogeni, • sudorazioni notturne
• irritabilità/depressione
progest
• cefalea

Vagina Endometri
• secchezza o
• dispareunia
•
• atrofia ipermenorr/menorrag
• ipomenorrea
• amenorrea
• atrofia
 Fisiopatologia del climaterio

Steroidogenesi:
Precursori surrenalici (androstenedione) vengono
convertiti in estrone perifericamente

Estrone = bassa attività estrogenica; funzione di

riserva per la formazione di estradiolo

Importanza del tessuto adiposo