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Psichiatria 06/05/04

Prof. Poterzio

I DISTURBI BIPOLARI
I disturbi bipolari sono posti tra le depressioni primarie insieme alla ciclotimia.
Il disturbo bipolare è quella malattia che dopo un periodo di depressione più o meno lungo esita in
un improvviso viraggio verso uno stato mentale di eccitazione, di accelerazione dei processi
ideativi, di aumento della psicomotricità, e di iperideazione talvolta così rapida da dar luogo al
cosiddetto fenomeno della “fuga delle idee”, per cui il paziente non è neppure in grado di parlare
con un minimo di associazioni valide perché un’idea segue l’altra con tale velocità che il paziente fa
un’ “insalata di parole”.
L’eccitamento maniacale è una bruttissima condizione di psicosi che contrariamente alla
depressione che può durare mesi, addirittura anni, non dura molto a lungo; però fin tanto che dura,
espone il soggetto malato ad una serie di rischi e pericoli, perché anzitutto non ha coscienza di
malattia, e questo perché si sente fin troppo bene, perché dopo un lungo periodo in cui ha dovuto
camminare a fatica in un tunnel buio avvalendosi solo di qualche lucetta farmacologia,
improvvisamente esce alla luce abbagliante del sole e riceve una specie di contraccolpo di gioia per
cui si sente immensamente felice. Questa felicità lo rende però mancante di critica e prono a
qualsiasi genere di azione: da una persona riservata, triste, e chiusa in sé, diventa improvvisamente
estroverso, pieno di iniziativa (cosa che invece prima mancava del tutto) ; fa una serie di passi più
lunghi della sua gamba esponendosi ad avventure spericolate ad esempio in campo finanziario. Ci
sono vari casi di eccitamento maniacale che sono stati interdetti a norma di legge proprio perché si
poteva dimostrare che spendevano molte migliaia di euro al giorno.
La mania, ancora, comporta un disturbo del sonno con un risveglio precoce e un addormentamento
particolarmente rapido, però mentre nel depresso il risveglio è angosciante, duro e difficile,
riprendere il contatto con la vita diventa un peso quasi insopportabile, il paziente nello stato di
eccitamento maniacale appena si risveglia comincia a fare una serie di attività: magari canta,
accende la radio a tutto volume, si veste con colori sgargianti, se è un donna si trucca pesantemente,
danza, pulisce.
Talvolta non si arriva ad una psicosi così conclamata, ma ad una forma di cosiddetta
ipomaniacalità, nella quale il soggetto è invogliato ad assumersi lui tutte le responsabilità, è solo
un iperattivo, uno che fa tutto lui e che si mette a vostra disposizione, uno che non è mai stanco, una
forza della natura che risolve un sacco di problemi, che risolve un sacco di lavori, sempre allegro,
gioviale, sempre pronto alla battuta. Questa condizione ipomaniacale è importante da conoscere
perché molti soggetti depressi non vanno incontro a mania conclamata, ma a questi episodi
ipomaniacali, oppure sono caratterologicamente degli ipomaniacali: sono stabilmente persone che
tendono ad accentrare e a polarizzare su di sé l’attenzione degli altri, a essere protagonisti, a far
tutto loro. È importante quindi sapere che questa condizione di ipomaniacalità non è
particolarmente grave ma se sfocia nella mania conclamata può diventare molto difficile da curare
proprio perché il paziente stesso non vuol farsi curare, non si sente malato, anzi si sente benissimo
ed è quindi difficile persuaderlo a curarsi. Talvolta proprio per le spericolatezze a cui va incontro
(gravi perdite economiche, avventure sentimentali, approcci sessuali con persone molto più giovani,
eccessiva espansività che gli fa prendere troppe confidenze) deve essere bloccato per non sfociare in
azioni al limite del reato, e questo con l’ausilio di strutture sanitarie e di medici.
Il problema è che il paziente maniacale si oppone a questi medici nonostante dica di essere amico
di questi, li invita a pranzo, gli fa dei regali, ma non accetta di essere curato. La situazione è brutta
perché si accompagna ad una insofferenza verso la costrizione, la regola, l’orario; questi pazienti
non riescono a star fermi, è frequente trovare un paziente in stato di eccitamento maniacale che
cambia città frequentemente (un paziente del prof. una volta ha preso un aereo per il Perù, arrivato

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lì ha visto un ragazzino povero, si è intenerito e gli ha regalato una grossa somma di denaro, poi
essendo rimasto senza soldi ha ripreso l’aereo ed è tornato a Milano; e tutto ciò nell’arco di due
giorni).
Come si curano gli eccitamenti maniacali? È necessaria una sedazione a base di farmaci
neurolettici (gli stessi usati nella terapia della schizofrenia) e in più si usano i Sali di litio, che non
riescono a sedare con un criterio di urgenza un eccitamento maniacale, ma a lungo andare riescono
a ridurre di molto l’intensità di una situazione di eccitamento.
I Sali di litio servono anche come prevenzione della depressione.
Il grafico che può illustrare l’andamento di un eccitamento maniacale e della ciclotimia è
rappresentato da delle curve ad andamento regolare con dei picchi verso l’alto(Fase maniacale) e
dei picchi verso il basso(fase depressiva).
Tenete conto che è molto difficile ma non impossibile trovare degli stati di “monopolarità”.
Come farmaci abbiamo detto che vanno bene gli antipsicotici come i butirrofenoni o le fenotiazine,
o gli antipsicotici di seconda generazione come clozapina, risperidone.
Sono farmaci che aiutano a sedare lo stato maniacale, possono essere associati ai tranquillanti
minori, cioè alle benzodiazepine soprattutto quelle ad azione diaciclica. Accanto a questo come
azione continuativa dovete metterci i Sali di litio che hanno il vantaggio di ridurre in durata e in
intensità le crisi di eccitamento maniacale e anche quelle depressive.
Generalmente il soggetto va in fase depressiva e rimane depresso per un po’ di tempo, dopo di che
se voi non lo curate e se il soggetto non si suicida (perchè questo è il pericolo grave di ogni
depressione), comincia a star meglio. Però talvolta può avere un brusco rilancio, cioè può
improvvisamente guarire dalla sera alla mattina: si sveglia bene, ma troppo bene, nel senso che va
oltre la linea della normalità e comincia ad essere eccitato.
L’eccitazione dura poco e spesso il paziente si deprime nuovamente e naturalmente vive con
profonda colpa tutto ciò che ha fatto nella fase eccitatoria: “mi sono rovinato completamente, ho
speso troppi soldi, ho rovinato la mia famiglia, ecc.”, il che porta ad una sovrastruttura mentale che
peggiora ancora di più lo stato depressivo. Per questo poi si ha quasi sempre questo ritorno ad una
fase depressiva magari più lieve, poi si può avere un breve periodo di normotimia, una breve fase
maniacale, un’altra fase depressiva molto prolungata con una fase di eccitamento…Insomma il
disturbo bipolare presenta sempre una vicinanza di depressione-mania, con degli intervalli liberi
detti di normotimia in cui il soggetto sta bene.
Bisogna che voi abbiate sempre a disposizione le parole giuste da dire al paziente depresso,al
maniacale no perché non vi ascolta nemmeno,ma al paziente depresso dovete dire che la
depressione guarisce sempre,quando guarisce non si sa,guarisce anche se il paziente non prende
niente,anche se non si cura,ma può recidivare.
Ora i sali di litio generalmente non riescono a scongiurare le oscillazioni bipolari,però riducono
l’intensità e anche in durata le fasi vuoi depressive,vuoi maniacali.
La ciclotimia è qualcosa di più regolare,indica cioè un andamento stagionale,annuale,due o tre volte
all’anno di cicli,anche rapidi,di depressione e di mania.Quindi l’andamento ciclotimico ha una
grande regolarità.
Sovente trovate che le punte depressive-maniacali si verificano in coincidenza di cambiamenti di
stagione.Sono poco legati,cioè,agli eventi della vita

I parametri da esaminare prima di introdurre una terapia con sali di litio sono:
 Funzionalità tiroidea : il litio compete con lo Iodio e può quindi portare a ipotiroidismo
 Funzionalità renale: il litio non alberga comunemente nel sangue umano e quindi può portare a
delle precipitazioni saline,provocando dei sali di litio di vario tipo,quindi deve essere certo che
il rene funzioni
 Funzionalità cardiaca: può spostare l’equilibrio Na-K e dare quindi alterazioni del ritmo
cardiaco

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A livello del Sistema Nervoso Centrale un sovradosaggio di sali di litio può portare a Tremori,
Sudorazione e per il fatto che aumenta la concentrazione di sali anche a Poliuria.

Se i parametri cardiaci,renali e tiroidei sono nella norma si può tentare la carta dei sali di
litio,avvertendo il paziente degli effetti collaterali,e consigliando di assumere più liquidi per la
poliuria.
Facendo inoltre un controllo della litimia mensilmente per i primi mesi,dopo può fare controlli ogni
3-6 mesi.
Il range terapeutico è tra 0.6-1.2 mEq/L
Il trattamento con i sali di litio è soprattutto indicato nella Profilassi dei disturbi bipolari

Le depressioni non giungono tanto frequentemente dallo specialista,ma sono gestite dal medico di
base o dal medico ospedaliero.
E’ quindi molto importante che il medico generico sappia quando i proprio pazienti hanno bisogno
di un trattamento antidepressivo
Diciamo che esiste una diffusione molto forte di malattie depressive che neppure arrivano
all’ambiente specialistico psichiatrico. Sono quei pazienti ai quali voi fate la proposta di un
trattamento specialistico e si rifiutano di andare dallo psichiatra affermando di non essere matti.
Il depresso molte volte nega la propria depressione e trascorre in queste condizioni parecchi mesi a
volte anni,cercando di contrastare il proprio stato depressivo,volendo a tutti i costi,mediante forza di
volontà,resistere al dolore che sente dentro di se,a una profondissima astenia,alla perdita di qualsiasi
emozione,facendo solo quello che deve fare,per dovere.
Ora è molto importante che il medico curante lo renda consapevole di questo,facendogli capire che
non è un nullafacente,un fallito,ma che ha bisogno di uno specialista in materia.
Data la delicatezza dell’argomento,non si può togliere il malato da una serie di punti di riferimento,
perché la malattia depressiva è sempre caratterizzata dalla perdita e dal lutto.
Se un medico dice:”Lei è depresso,vada dallo psichiatra” corre il rischio di perdere il paziente.
Il paziente va accompagnato dallo psichiatra.
Il depresso non deve perdere il punto di riferimento del suo medico di fiducia.

La depressione molte volte comporta una bonifica del terreno familiare,bisogna tentare di
individuare in quale modo la famiglia gestisce la situazione depressiva.

La terapia antidepressiva esige quasi sempre un controllo,ma questa assistenza ha un risvolto


psicoterapeutico sul paziente che voi dovete assolutamente tenere presente.
Soprattutto alcuni antidepressivi ciclici richiedono dei controlli continui su alcuni parametri quali la
frequenza cardiaca,la pressione arteriosa,la diuresi.
In più è necessario controllare il pericolo che c’è di fronte a tutti i pazienti depressi:il tentativo di
suicidio.
E’ molto importante che il medico riesca a prevenire questo evento,unico evento mortale di questa
patologia,dando al paziente un futuro:”Mi attenda fino a domani” “Le do un altro appuntamento”.
Tenete presente che a volte il paziente può essere in psicoterapia per altri motivi,e se va in
depressione non è più in grado di collaborare al trattamento psicoterapeutico,ha quindi bisogno di
una terapia farmacologia senza la quale non potrebbe raggiungere i risultati prefissi dalla
psicoterapia.
Tenete presente che le depressioni non sempre sono trattate adeguatamente,pensate solo al
fenomeno dell’insonnia:”Dottoressa,mi dia qualcosa per dormire” e voi immediatamente prendete il
ricettario,date un farmaco per dormire che peggiora lo stato depressivo.
Infatti dalle statistiche emerge che soltanto il 37% è stato trattato con farmaci antidepressivi,altri
hanno ricevuto ipnotici-sedativi,tranquillanti per l’angoscia che c’è ma che non dovrebbero essere

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dati,addirittura neurolettici perché alcuni delirano,e poi altri farmaci che possono essere
polivitaminici.
Quindi vedete come solo il 37% dei pazienti depressi ha ricevuto un trattamento adeguato.

Dovete tener presente che il paziente nega la sua depressione,ma a volte anche il medico stesso
nega la depressione del paziente:”Cosa vuole che sia,sono stato stanco anche io.Si tiri un po’ su.
Non prendiamo quelle porcherie che fanno male al fegato che sono gli psicofarmaci”,peggiorando
quindi paura del trattamento e riducendo quella già scarsa compliance che si sviluppa nei confronti
del farmaco.
Pertanto anche il medico può andare incontro al fenomeno della negazione.
Riconoscere lo stato depressivo del paziente è quindi il primo compito del medico
Per riconoscere uno stato depressivo bisogna prima di tutto dedicare tempo al malato, sviluppare
un’intervista di tipo empatico,tenendo presente che molto spesso il paziente depresso è un
antipatico,perché parla poco,non risponde alle vostre domande,non risponde alle vostre cure,non
guarisce subito,cronicizza,spesso trasmette al curante una particolare sfiducia,quella sfiducia che lui
sente ogni sera a causa dei sentimenti negativi che percepisce,che avverte.
E’ importante quindi verificare bene quando il paziente lamenta calo energetico,mancanza di
forze,non si sente più quello di prima,è diventata insopportabile e invincibile la sua sensazione di
malinconia per quanto lui si sforzi,si sente malato,vi dice che preferirebbe avere un cancro e che
starebbe meglio,è astenico,è incapace di decidere,non reagisce più,le emozioni per lui non
esistono,è abulico,si realizza il fenomeno dell’anedonia(Non prova più piacere a nulla), è rallentato
da un punto di vista psicomotorio,ha un rimuginamento del pensiero,che è sempre un pensiero triste
che riposa su fantasie negative,di fallimento,di sfiducia,ha perso l’iniziativa.
Queste cose vanno verificate con delle domande opportune al paziente.
“Si è accorto di non avere più interesse per cose normali,come leggere il giornale o guardare la
televisione? Fa più fatica a svolgere compiti che prima per lei erano molto facili?Si stima meno?
Sente della colpa? “
E poi indagare i disturbi del sonno
Un particolare tipo di insonnia che insorge nel disturbo distimico,che non è l’insonnia terminale
tipica della depressione maggiore o dei disturbi bipolari, è l’ ipersonnia cioè di un sonno che dura
tutta la giornata,che non ristora mai,e che ci consente di comprendere che questo sonno non è altro
che una forma di fuga da una realtà che è troppo difficile.Non ha alterazioni nel tracciato EEG
Il sonno tipico del depresso,della depressione maggiore, è invece caratterizzato da un accorciamento
della fase REM.
Bisogna inoltre verificare la presenza di eventuali stimoli esterni scatenanti,perché una distimia che
noi abbiamo definito più leggera,in realtà può essere ben più grave come sofferenza soggettiva, e
quindi la distimia generalmente è una risposta della persona che fa quasi una scelta di vita della
malattia per problemi che appaiono insolubili.
Bisogna appurare la presenza di elementi biografici,anamnestici che possono aver agito come cause
scatenanti.
Una volta individuato lo stato depressivo,bisogna tenere presente che anche quando ci si trova di
fronte a forme secondarie(endocrinopatie,tumori…),va bene mettere un trattamento antidepressivo.
Bisogna inoltre tenere presente che il trattamento antidepressivo è un trattamento che dura a lungo .
Qui si parla di trattamenti di mantenimento a 180 giorni dall’esordio;questo è molto importante
perché bisogna istruire il paziente e la famiglia,dovete dire a loro che durerà a lungo.
Al giorno d’oggi c’è un ideale chirurgico della medicina in base alla quale in una settimana tutto
viene risolto,con la depressione non è così.
Come vedete può capitare l’inefficacia del prodotto,per cui bisogna cambiare farmaco,e molte volte
nel trattamento della depressione si verifica questo fenomeno che un pz guarisce da una fase
depressiva con un farmaco triciclico,alla prossima ricaduta ridiamo lo stesso farmaco e non

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funziona più,si pensa a un’azione da parte di enzimi adattivi,non si sa bene,certo è che tutte le volte
bisogna fare un attento uso del farmaco valutando la risposta.
Generalmente se il farmaco fa dormire bene il paziente potete essere quasi certi di aver scelto un
farmaco idoneo.
E’ possibile che si abbia da una situazione di insonnia depressiva,un quadro di ipersonnia che
generalmente si estingue nel giro di 6-8 giorni.

7gg
Valutazione incremento Cambiare
Collateralità
FASE ACUTA: graduale farmaco
Efficacia posologia

efficacia inefficacia

Remissione sintomi
Riduzione posologia
MANTENI
MENTO:

Profilassi sospensione terapia


continuativa

180 gg

Gli antidepressivi a seconda della loro struttura chimica possono agire sui
neurotrasmettitori(sostanze che si inseriscono a livello intersinaptico favorendo la trasmissione
degli impulsi nervosi)
Abbiamo tre tipi di neurotrasmettitori:
1. Catecolaminici : Noradrenalina,dopamina,adrenalina
2. Indolaminici: Serotonina,melatonina
3. Imidazolici: Istamina

Questo perché l’ipotesi è che a livello simpatico diminuisca,durante la fase depressiva, la


disponibilità di questi neurotrasmettitori.

Quali sono i punti di attacco?


Pensate alla sinapsi: o viene bloccato il recettore presinaptico per cui si ha una maggiore
disponibilità di neurotrasmettitore già prima della sinapsi,o viene bloccato il reuptake del
neurotrasmettitore e allora si ha una disponibilità intersinaptica maggiore,soprattutto con i farmaci
SSRI che sono quei farmaci ad azione serotoninergica che impediscono il reuptake sia della
serotonina che della noradrenalina.

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Oppure viene bloccata la situazione catabolica con i farmaci inibitori della MAO,quindi mediante
l’inattivazione degli enzimi che portano al catabolismo del neurotrasmettitore.
Talvolta altri psicofarmaci usati contro la depressione agiscono sui recettori
postsinaptici,aumenterebbero i recettori postsinaptici a dismisura con la mancanza di
neurotrasmettitore e questo provocherebbe altri danni.

I primi antidepressivi,quelli che cioè hanno inaugurato la cura,sono chiamati triciclici perché nella
loro struttura chimica presentano tre anelli benzenici;sono farmaci ad ampio spettro,hanno anche
un’azione sulla istamina (regolano il sonno e hanno azione sedativa).
 Amitriptilina:laroxyl,adepril,triptizol
 Nortriptilina:roritren, vividyl
 Clomipamina: anafril
 Imipraminato: franil
 Desipramina: normontinil
 Trimipramina: surmontil

Gli antidepressivi triciclici hanno bisogno da 8 a 15 giorni per poter agire e hanno molti effetti
collaterali:
Azione anticolinergica (possono quindi dare una sindrome anticolinergica centrale e periferica),
Alfa-adrenolitica (ipotensione, tachicardia)
Anti-istaminica: sedazione, incremento ponderale
Cardiotossicità:disturbi del ritmo, ritardo di conduzione.

Antidepressivi quadriciclici:
Dotiepina,
lofepramina (timetil)
Maprotilina (ludiomil)

Antidepressivi Atipici (cioè antidepressivi che non sono né triciclici né quadriciclici):


nefazodone: reseril
mianserina:lantanon
trazodone:trittico
viloxazina:vicilan

Ci sono poi gli anti-MAO che tutt’ora si usano,ma alcuni come la tranilcipromina bloccano la
MAO a tal punto che diventa un processo irreversibile. E’ quindi molto pericoloso gestire questi
farmaci,in particolar modo se si ingeriscono alimenti che contengono tiramina che possono essere
causa di crisi ipertensive a volte anche mortali.
Adesso ci sono degli antiMAO di tipo B come la moclobemide che sono reversibili,utilizzati nelle
depressioni di tipo distimico.

Poi ci sono i farmaci che impediscono la ricaptazione della serotonina a livello intersinpatico.
Questi sono farmaci maggiormente tollerati,si possono dare anche alle persone anziane,ai
cardiopatici:gli SSRI
Fluoxetina (Prozac; Fluoxeren)
Fluvoxamina (Dumirox, favarin, maverol)
Paroxetina (seroxat, sereupin)
Sertralina (zoloft, tatig, serad )
Citalopram (seropram, elopram)

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Non hanno tanti effetti collaterali,hanno una bassa tossicità,una farmacocinetica migliore,anche se
sono molto meno sedativi rispetto ai triciclici.
Esistono farmaci, invece, che impediscono contemporaneamente il reuptake di Noradrenalina e
Serotonina,sono detti NSRI,il cui capostipite è la Venlafaxina (efexor)
Invece inibitore selettivo della noradrenalina è la Reboxetina (davedax)
La mirtazapina agisce invece sui recettori postsinaptici evitando che questi aumentino la loro
quantità e quindi ci sia a livello intersinpatico una maggiore disponibilità (NASSA: remeron)

Le Benzamidi sostituite:
Sulpiride
Levosulpiride (levopride)
Amisulpiride (demibam)

Indicazioni: distimie e disturbi somatoformi


Effetti collaterali: incremento ponderale ,aumentano la prolattinemia e allora correte il rischio di
ginecomastia nei maschi adolescenti e di galattorea nelle giovani donne dopo il parto.
Caratteristiche cliniche: bassi dosaggi; steady state in 48-72 h; dipendenza

Non bisogna colludere con il paziente,ma cercare di convincerlo che è malato e come tale va curato.
Il pz non può riposare, non può lavorare,è inutile che cerchiate di rallegrarlo, non cercate di
identificarvi con lui(ho superato anche io dei momenti depressivi,ho risolto le cose in questo
modo),non interrompiamo il pz quando finalmente dice qualcosa di sé,cercate di non razionalizzare
le cose che vi dice.
Esortazioni e rimproveri vanno fatti con molta cautela.
Bisogna sempre dare un futuro al paziente,e se il pericolo di suicidio è palese bisogna prevedere il
ricovero.