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ANATOMIA DELLAZZARDO

Ludopatia e slot machine

Un lavoro di:

Antonella Di Giorgio Gabriele Perrone

SOMMARIO

INTRODUZIONE.........................................................................................3 UNA PANORAMICA GENERALE


Definizioni.............................................................................................................4 Diagnosi, screening e test......................................................................................4 Dati........................................................................................................................5 Gravit...................................................................................................................6

DALLA PARTE DELLE SLOT


Spazio e ambiente..................................................................................................8 Accessibilit...........................................................................................................9 Suoni....................................................................................................................10 Near-miss.............................................................................................................12 Stimoli subliminali...............................................................................................12

DALLA PARTE DEL GIOCATORE


Le tappe................................14 La personalit del giocatore.........15 Aspetto cognitive.........16 Approccio neurobiologico...17

PREVENZIONE E TERAPIE
Prevenzione......20 Terapie......23

INTRODUZIONE

Non un gioco, non un vizio, non una scelta finita male

I primi indizi che testimoniano il gioco dazzardo sembrano essere antichissimi, risalgono addirittura ai 3000-4000 anni fa della civilt egizia. La storia di questo comportamento umano talvolta stata scritta nel nostro Paese, ma il gioco dazzardo stato a lungo un illecito che lo Stato italiano ha tentato di osteggiare. A dispetto di ci, il nuovo millennio ha inaugurato una drastica virata in senso inverso, aprendo la strada alle liberalizzazioni programmate tra 2000 e 2004, concretizzate coi primi provvedimenti del 2006-07 e che stanno alla base degli odierni allarmi riguardo la ludopatia1 (ovvero: il passatempo che cede il passo alla compulsione) (Canuzzi, 2012) Lo scopo che ci siamo prefissati redigendo questo elaborato , nella prima parte, fornire uno sguardo dinsieme al fenomeno gioco dazzardo: una panoramica sugli strumenti usati per analizzarlo, per distinguere l dove lo svago diventa malattia e qual la reale entit del problema. Nella parte centrale ci soffermeremo sulle slot machine: questa branca del gambling infatti detiene la percentuale pi alta del mercato italiano. Nel farlo useremo un duplice punto di vista, prima dalla parte delle macchine e poi da quella del giocatore. Infine riassumeremo brevemente le soluzioni per arginare la dipendenza, trattando terapie e prevenzione.

A. Di Giorgio - G. Perrone
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Citiamo solo, fra i tanti, lesempio pi recente: http://www.corriere.it/salute/13_novembre_26/pergiocare-slot-machine-servira-tessera-sanitaria-f5db35ca-56b1-11e3-9a32-8b8b5da15961.shtml

UNA PANORAMICA GENERALE

gioco di vita duro e bugiardo Definizioni. Apriamo questo lavoro definendo i concetti chiave dellargomento. Tutte le definizioni sono prese dal dizionario Treccani. Gioco dazzardo: Attivit ludica in cui ricorre il fine di lucro e nella quale la vincita o la perdita in prevalenza aleatoria, avendovi l'abilit un'importanza trascurabile. [...] Possono dar luogo a una condizione patologica di dipendenza consistente nell'incapacit cronica di resistere all'impulso al gioco, con conseguenze anche gravemente negative sull'individuo stesso, la sua famiglia e le sue attivit professionali . Dipendenza: In medicina, condizione di incoercibile bisogno di un prodotto o di una sostanza [...] riguardo ai quali si sia creata assuefazione e la cui mancanza provoca uno stato depressivo, di malessere e angoscia (d. psichica) [...] Ludopatia: Dipendenza patologica dai giochi elettronici o dazzardo.

Diagnosi, screening e test. Come ogni gioco in quanto tale, anche quello che prevede una vincita finale ha per base la funzione di semplice passatempo. Ma la sua natura, mescolata a una serie di altri fattori che esamineremo successivamente, pu portare a serie conseguenze di natura patologica. Per discriminare tra fruizione ludica e fruizione compulsiva, il DSM-IV (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali) prevede la presenza nel soggetto di almeno 5 tra le seguenti condizioni: attenzione assorbita dal gioco;

necessit di giocare con somme di denaro crescenti; ripetuti ed inefficaci tentativi di controllare, diminuire o interrompere lattivit del gioco;

inquietudine ed irritabilit durante i tentativi di ridurre o smettere di giocare; percezione del gioco come fuga dai problemi; cercare di rifarsi dopo aver perso denaro (rincorrere le perdite); mentire a familiari o altre persone significative per nascondere il grado di coinvolgimento nel gioco;

commettere azioni illegali (falsificazioni, truffe, furti, appropriazioni indebite) per finanziarsi il gioco;

perdita di relazioni significative, lavoro opportunit di studio o di carriera a causa del gioco;

chiedere ripetutamente in prestito denaro per giocare o saldare debiti di gioco. importante precisare che la ludopatia un disturbo del controllo degli impulsi,

e in quanto tale solo uno psichiatra pu diagnosticarla. Perci nei risultati delle indagini si parla di gioco problematico o gioco potenzialmente patologico, poich i controlli statistici si basano principalmente su scale e questionari di autovalutazione. Tra i diversi strumenti di diagnosi e screening, i pi utilizzati sono senzaltro il South Oaks Gambling Screen (SOGS, Lesieur & Blume, 1987) e il Canadian Problem Gambling Indez (CPGI, Cox et al., 2005). Il primo composto da venti domande di tipo dicotico (si/no), e suddivide i giocatori in sociale, eccessivo o a rischio e potenzialmente patologico (- opportuno specificare che il SOGS va incontro a unelevata percentuale di falsi positivi). Il secondo test invece si compone di 12 item con range di risposte da mai a quasi sempre, e distingue problematico, a basso rischio, a rischio moderato, problematico. i giocatori in non

Dati.

Per quanto la potenza di internet abbia aperto nuovi orizzonti al mondo

dellazzardo, motore trainante del settore rimangono le slot machine, dette anche mangiasoldi2, che assorbono il 45.6% del gioco italiano3. I dati che riguardano i
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http://dizionari.corriere.it/dizionario_italiano/M/mangiasoldi.shtml http://www.codacons.it/userfiles/file/ludopatie_OK.pdf

giocatori dazzardo non sempre sono chiari e perfettamente concordi. Le difficolt in questo caso derivano non solo da un panorama nazionale piuttosto frammentato, da campioni piccoli o non generalizzabili di popolazione censita, ma anche dal mezzo usato per lindagine statistica: talvolta i sondaggi vengono somministrati per mezzo telefonico (Barbaranelli, 2011), talvolta per posta (Canuzzi, 2012), ed facile incappare nel bias di selezione, quello di campionamento e in unalta percentuale di mortalit dei soggetti. Il numero di giocatori italiani stimato per esempio oscilla dai 15 milioni (Canuzzi, 2012) ai 35 milioni riportati da Dotti e dallOMS. Tuttavia la ricerca pi recente e di maggior riferimento quella condotta nel 2008 dallIstituto di Fisiologia Clinica del CNR di Pisa. Dallindagine compiuta su un campione di 10.940 soggetti di et compresa tra i 15 e i 64 anni emerso che lo 0.8% presenta problemi di gioco (tipologia 4 del PSGI). Secondo unaltra indagine, svolta da ESPAD-Italia nel 2008 e riferita su un campione di 38.681 soggetti di et compresa tra i 15 e i 19 anni, la percentuale dei soggetti con problemi di gioco (tipologia 3 del SOGS) dello 0.4%. Stando alle ultime stime, i giocatori potenzialmente a rischio sono 790 mila4

Gravit. I criteri diagnostici elencati sopra sono essenzialmente paragonabili a quelli della dipendenza da sostanze, correlandosi pi o meno fedelmente con i fenomeni della tolleranza e dellastinenza; lunica differenza lassenza della sostanza psicoattiva che nel gioco dazzardo compulsivo viene sostituita dal comportamento patologico. Il gambling ha assunto una notevole importanza negli ultimi tempi poich viene sempre maggiormente riscontrata una correlazione tra gioco dazzardo e abuso di sostanze, disturbi dellumore e della personalit (Varango et. al, 2012). Non solo: sono stati tentati nel tempo diversi accostamenti tra gli effetti del gioco dazzardo patologico e quelli delle dipendenze classiche come quelle da alcool, oppiacei, cocaina e altri. Non sempre queste correlazioni sono state confermate; talvolta le si motivate non come conseguenze di dipendenze simili, ma come cause comuni alla base delle dipendenze.

http://www.ilfattoquotidiano.it/2013/11/21/gioco-dazzardo-a-rischio-ludopatia-790mila-italianimalattia-in-aumento/786361/

YAN W.-S. et al. (2013) indagano la vicinanza di ludopatia e dipendenza da eroina, trovando un legame tra nel decision-making (ma non nella working memory). Il fatto che la ludopatia non presenta una sostanza da ingerire o da iniettare quindi non deve farci credere che essa sia una dipendenza di rango inferiore rispetto alle altre. La sua pericolosit non da sottovalutare.

DALLA PARTE DELLE SLOT

You have to do something to catch a mouse.

Spazio e ambiente. Una delle tante contraddizioni di cui gode una citt grande e stravagante come Las Vegas certamente la diversit fra interni ed esterni. Dietro le bizzarre strutture che popolano le vie (ricostruzioni di luoghi egizi, italiani, polinesiani), gli interni seguono un piano standard interamente pensato per massimizzare le entrate. Gli interni dei casin si potrebbero definire come degli ambienti totali (Schll, 2012): la loro struttura architettonica calcolata con meticolosit, e niente dato al caso. Gli spazi sono bassi, coinvolgenti, i confini dello spazio sono sfocati e linsieme pu dare lidea di un labirinto fatto con nicchie private. Non a caso il desiderio dellAmericano comune in un casin di essere con altri ma al tempo stesso separato: la combinazione di oscurit e senso di recinzione della stanza crea privacy, protezione, concentrazione e controllo. Lintricato labirinto sotto il soffitto basso non permette di collegarsi allo spazio o alle luci esterne, e questo disorienta il giocatore sia per il luogo che nel tempo. Lunica cosa che importa soddisfare i propri impulsi, senza giudizi. In un libro che racchiude anni di esperienza sul campo, Bill Friedman (2000), esperto di design dei casin, espone ci che giunto a sapere, e lo sintetizza in tredici precetti da seguire meticolosamente: 1. Un casin fisicamente segmentato vince su uno stile open farn (lett: fienile aperto

2. Posizionare macchine nellimmediato ingresso del casin meglio di un ingresso vuoto 3. Corte visuali sono migliori della profondit 4. La struttura a labirinto batte corridoi e passaggi lunghi, profondi e dritti 5. La disposizione compatta e congestionata delle macchine batte una sala con spazi vuoti 6. Una disposizione organizzata delle macchine con un punto focale di interesse batte una disposizione della sala che manchi di organizzazione 7. Mantenere isolate le attrezzature per sedersi 8. Soffitti bassi battono soffitti alti 9. Macchine usati per arredare battono arredamenti suggestivi 10. Arredamenti standard battono gli interni a tema 11. Percorsi che enfatizzano le macchine battono il Yellow Brick Road 12. La percezione batte la realt 13. Ambienti diversificati battono un ambiente unico

Accessibilit. Le slot machine oramai sono ovunque. Sebbene il casin rappresenti un bunker meticolosamente progettato per avvolgere il giocatore e incanalarne la volont a favore dei gestori, c un altro fattore che favorisce lo sviluppo di forme patologiche di gioco, ed la grande accessibilit che hanno conosciuto le slot machine negli ultimi tempi. Le liberalizzazioni che le hanno viste protagoniste hanno aperto loro le porte dei pi comuni locali pubblici, come tabacchini e bar; si tratta di luoghi pubblici in cui a chiunque capita di entrare, spesso per pi volte al giorno. Ne deriva che per soddisfare il bisogno di gioco (sia nel caso del giocatore patologico, ma anche in quello del semplice curioso che prova soltanto per provare) non serve spostarsi di svariati chilometri e progettare una trasferta verso il casin pi vicino, ma basta uscire di casa e al pi fare pochi passi. Come se non bastasse le cosiddette sale slot, vero e proprio fenomeno virale degli ultimi anni, sono piccole riproduzioni del casin innestate nel tessuto cittadino: offrono alla persona la versione tascabile di tutto quanto un casin sa offrire (nel bene e nel male).

Reith (2006) sostiene che il convenience (o ambient) gambling il tipo di gioco pi correlato con quello impulsivo e abituale. Nel suo articolo riporta alcuni dati piuttosto interessanti: nellAustralia occidentale, le electronic game machines sono proibite al di fuori dellunico casin regionale, e la conseguenza che il rapporto tra slot e adulti di 0.9. Di contro, nella regione Victoria le slot sono ampiamente diffuse, arrivando a un rapporto di 8.1. Queste profonde differenze si ritrovano nei rapporti del gioco: lAustralia occidentale ha il pi basso della nazione (0.7%), mentre Victoria il pi alto (2.14%). Non stupisce allora come mai, poco pi di un anno fa, si cre un certo scompiglio a Pordenone per lapertura di una di queste sale a poche centinaia di metri da un istituto scolastico.5 Tuttavia laccessibilit non soltanto di tipo numerico e posizionale: le slot machine infatti ne posseggono unaltra che potremmo chiamare funzionale (come i cosiddetti Gratta e vinci, che non a caso sono secondi in Italia per diffusione e condividono con le slot luoghi e facilit di fruizione). Per azionare una slot bastava una leva, con i modelli pi recenti un semplice paio di pulsanti, e alla base del gioco non c nessuna regola logica e formale: semplicemente bisogna pazientare qualche secondo e incrociare le dita. C da supporre che se le slot machine avessero la leggerezza e la praticit di cui godono i Gratta e vinci, farebbero molte pi vittime di quante non abbiano fatte gi. Suoni6. Condizione frequente durante il gioco alle slot che le pupille si dilatino, acceleri il battito cardiaco e le mani comincino a sudare, segnali dellarousal che viene modificato dalla partita. Non a caso stato suggerito che larousal rappresenta proprio il rinforzo principale del gioco dazzardo. Dixon et al. hanno dimostrato come i suoni influenzino la condizione dei giocatori, sia fisiologicamente che psicologicamente. Malgrado la decelerazione del ritmo cardiaco sia sensibile alle vincite, ma non venga influenzata dalla presenza/assenza di suono, la conduttanza cutanea si dimostrata molto sensibile a questa variabile.

http://messaggeroveneto.gelocal.it/cronaca/2012/05/18/news/sala-giochi-a-due-passi-la-scuola-insorge1.4694098 6 Larticolo di riferimento Dixon et al. (2013)

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Sin dai primi del 900, le combinazioni vincenti nelle slot machine erano accompagnate da un suono di campane una caratteristica del design che esiste tuttora. Fino agli anni 90 limpianto sonoro variato poco, contando su un numero di circa quindici suoni differenti, ma negli ultimi tempi le cose sono cambiate: le slot machine di oggi contano un bagaglio di oltre quattrocento, suoni tutti diversi. Quelli che accompagnano una vincita sono particolarmente salienti, importanti quindi, tanto pi se paragonati a quelli che si attivano perdendo: suoni bassi che sembra quasi debbano passare inosservati. In effetti i suoni che della vincita sono progettati specificamente per essere sentiti attraverso tutto il rumore dellambiente circostante, al fine di attirare lattenzione sulle macchine e aumentare la stima del giocatore, che per loccasione diventa il centro dellattenzione della sala. Questo tipo di suoni solitamente composto da tonalit maggiori, picchi salienti che contribuiscono a creare un senso di urgenza. In questa maniera, insieme alle luci intermittenti e allintero design visuo-spaziale, il giocatore distratto e la sua razionale capacit di bilanciare perdite e guadagni del gioco viene inficiata. I suoni lo fanno sentire pi sicuro, lo rilassano e lo inducono in una sorta di modalit romantica per cui indotto a credere di dover vincere. Oltretutto ai suoni vengono spesso associate immagini che, nel caso di vincita, si fanno animati e particolarmente colorate, emergendo dai simboli non vincenti. Suono e colore si alimentano a vicenda. Dixon cita uno studio di Loba et al. in cui vennero confrontate due condizioni sperimentali: nella prima la velocit delle slot veniva aumentata, e mantenuto il sonoro; nella seconda condizione la velocit veniva diminuita, e inoltre si silenzi la slot machine. I giocatori considerati patologici tendevano a considerare la seconda condizione poco eccitante e quindi meno godibile rispetto alla situazione velocizzata e col sonoro attivo. Un altro ambito in cui il suono particolarmente efficace riguarda il modo in cui i giocatori interpretano le perdite: se ogni vincita accompagnata da campane e musica a toni alti, per le perdite abbiamo come gi accennato suoni molto deboli per non attirare lattenzione. Ma labbinamento pi interessante sopraggiunge quando si ha una vincita che non compensa la puntata: per fare un esempio, anche vincendo 50 centesimi, a fronte di un euro puntato, la slot machine emette suoni festosi, facendo interpretare la

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perdita palese come un guadagno mascherato. in questa maniera che a fine a giornata il giocatore stima di aver vinto molto pi di quanto non sia avvenuto in realt. Near-miss. Leffetto di near-miss si potrebbe definire un ossimoro, quasi un paradosso: una situazione di perdita viene percepita come una (quasi) vincita. Pu essere definito come una specie di rinforzo (tanto che gi Skinner ne parlava, nel 1953) il quale produce arousal fisiologico simile alleccitamento che avviene dopo una vincita. Il nearmiss fornisce ai giocatori feedback che li incoraggia a continuare nel gioco perch una vincita prossima a venire. Queste modulazioni nel sistema cognitivo del giocatore (e di cui parleremo pi avanti nella trattazione) sono determinate da due principali condizioni che la slot machine pu presenta, e una ricerca condotta da Dixon e Schreiber (2004) li ha messi al vaglio. La prima riguarda la posizione del simbolo che differisce dagli altri due uguali tra loro: infatti la condizione di vincita mancata viene percepita pi influentemente se i simboli vincenti sono a sinistra e al centro o al centro e a destra. La situazione in cui i simboli vincenti sono separati ha un effetto minore. Questo probabilmente dovuto alla vicinanza degli stimoli vincenti. Dixon e Schreiber riportano che nelle nuove slot c una pi alta probabilit che si presentino due simboli vincenti e il terzo appena sopra o sotto la linea della vincita.

Stimoli subliminali. Le influenze che abbiamo preso in esame fino a questo punto si collocano tutte al di sopra della soglia di coscienza. Possono sfuggire allocchio ingenuo o poco attento, ma certamente non si pu parlare di stimoli subliminali. Linteresse per questo argomento pu essere fatto risalire principalmente agli studi degli anni 50 condotti da James Vicary, il quale dichiar di aver fatto lievitare le vendite di pop-corn e Coca-Cola nel suo teatro inserendo durante gli spettacolo dei messaggi subliminali che invogliavano allacquisto dei prodotti. Laltro riferimento al libro di Vance Packard, I persuasori occulti, che ha acceso negli anni le pi fervide fantasie anti-distopiche senza riuscire a incidere nella ricerca vera e propria. Cos largomento dei messaggi subliminali stato, dopo un iniziale interesse, accantonato dalla comunit scientifica e bollato come inutile e infondato. Tuttal pi si trovato che

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certi messaggi subliminali riuscivano a indirizzare gli atteggiamenti dellindividuo, ma mai intaccarne realmente il comportamento. Uno dei motivi per cui la ricerca sul fenomeno non ha trovato un riscontro soddisfacente che la definizione di subliminale stata oggetto di scontro in letteratura. Come si definisce la mancanza di consapevolezza cosciente? Un discrimine che stato avanzato distingue tra consapevolezza oggettiva e soggettiva. La mancanza di consapevolezza oggettiva dimostrata quando i partecipanti a un dato esperimento confrontano tra uno stimolo presentato e uno non presentato sulla base del caso. La mancanza di consapevolezza soggettiva per converso si ottiene quando i partecipanti non riescono a riferire accuratamente lo stimolo che hanno appena esperito. Esiste uno studio suggestivo, condotto da Gibson e Zielaskowski (2013) che indaga le relazioni tra slot machine e stimoli subliminali. Anzitutto bene specificare che, a detta degli sperimentatori, la mancanza di consapevolezza esperita dai partecipanti di tipo soggettivo, ma quel che veramente importante sottolineare che essa fosse realmente presente (su 164 soggetti, solo 13 avevano riconosciuto lo stimolo, molti dei quali tirando a indovinare). Lesperimento a cui si sono dedicati consiste nellesporre dei giocatori a un preciso stimolo visivo (il disegno di un dollaro), per misurare in che maniera questo facesse aumentare la probabilit di una puntata pi alta.. Il principale lavoro a cui i due ricercatori si sono riferiti uno studio in cui stimoli subliminali contenenti parole legate alla sete riuscivano a indirizzare la scelta dei partecipanti verso la bevanda pubblicizzata come pi dissetante. Questo legame tuttavia si manifestava soltanto in coloro che avevano gi sete. Si inferito che lo stimolo subliminale fa effetto solo se alla base gli pre-esiste una motivazione a raggiungere lobiettivo: lo stimolo suggerirebbe soltanto un modo per raggiungerlo. Partendo da queste basi, se vero che ogni giocatore motivato a vincere allora subir linfluenza dello stimolo subliminale. E in effetti Gibson e Zielaskowski hanno trovato una conferma in questo senso, scoprendo che queste esposizioni subliminali al simbolo della vincita aumentano la fiducia nel successo finale, malgrado leffetto decada piuttosto rapidamente.

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DALLA PARTE DEL GIOCATORE

Le tappe. Le storie dei giocatori patologici, per quanto diverse luna dallaltra, hanno alcune tappe comuni, raccolte in due stadi: lo stadio discendente e quello della risalita. Lo stadio discendente inizia con una fase vincente, durante il quale le vincite sono pi delle perdite, perci il giocatore si convince di essere abile, vive con piacere le sue vittorie che influiscono sullautostima, dando luogo cosi allinizio della sua dipendenza. Questa fase seguita da una fase perdente, in cui rincorrendo il desiderio e la speranza di vincere il giocatore perde sempre pi denaro e tempo; questa fase sfocia poi nella fase della disperazione nel quale il giocatore ha totalmente perso il controllo sul gioco e continua a giocare, pur sapendo che continuer a perdere. Ultima tappa di questo stadio la perdita della speranza: il giocatore sente la pressione dei creditori e della famiglia, deve giocare per alleviare la sua sofferenza e il suo desiderio di autopunirsi lo porta a pensare di farla finita. La maggior parte dei giocatori accetta di intraprendere una terapia solo dopo aver ottenuto un ultimatum dal coniuge o dopo aver esaurito tutte le possibilit di ottenere denaro. Lo stadio della risalita inizia con la fase critica: il giocatore chiede aiuto e si assume per la prima volta la responsabilit. Si prosegue con una fase intermedia del percorso, la fase di ricostruzione, momento nel quale il soggetto prende contatto con i ritmi e le aspettative relative al nuovo stile di vita che si pone come obiettivo e inizia ad abbandonare i tipici comportamenti del giocatore patologico. Tappa conclusiva la fase di crescita dove diminuisce la preoccupazione legata al gioco e si pensa pi agli altri.

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La personalit del giocatore. Nella predisposizione a sviluppare la patologia del gioco dazzardo non si pu non considerare il ruolo che svolge la personalit, in particolar modo l impulsivit, lideazione persecutoria, i disturbi del tono dellumore, lansia, i sintomi ossessivo compulsivi, si ritrovano spesso nei giocatori dazzardo patologici. importante essere a conoscenza di quali tratti della personalit e in che modo sono coinvolti per prevenire le ricadute. Uno studio svolto nel 2011 dallAUSL di Rimini ha indagato proprio questi tratti, in particolare con due strumenti. Il primo il MMPI 2 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), uno dei pi diffusi test per valutare le principali caratteristiche della personalit, utilizzato sia in ambito psicologico che psichiatrico. composto da 567 item a cui il candidato deve rispondere vero o falso a seconda se l'affermazione sia per lui prevalentemente vera o prevalentemente falsa in un massimo 90 minuti. Contiene diverse scale: le scale di validit che valutano la sincerit e laccuratezza delle risposte; le scale di contenuto, che valutano le caratteristiche della personalit approfondite dalle scale supplementari. Il secondo il BIS 11 (Barratt Impulsiveness Scale, Patton et al, 1995) un questionario autosomministrato composto da 30 item e con possibilit di risposta su scala Likert da 0 a 4, nella versione italiana, che misura tre sottotipi di impulsivit: limpulsivit attentiva, limpulsivit motoria e limpulsivit da non pianificazione; i tre sottotipi sommati fra loro forniscono la misura unidimensionale dellimpulsivit. Analizzando i dati dello studio emerge proprio come ansia, ipocondria e psicosi siano presenti in questi malati di gioco. Impulsivit. Allinterno dei tratti della personalit limpulsivit riveste un ruolo importante. Essa un costrutto multidimensionale denotato dalla tendenza ad agire un comportamento o effettuare una scelta senza la mediazione riflessiva: un atto immediato in reazione ad uno stimolo fisico o psichico. Il comportamento impulsivo rappresenta il nucleo del deficit nel compiere una scelta, lasciando optare per una preferenza rischiosa anzich per una sicura. Limpulsivit nei GAP risultata correlata al tratto novelty seeking della personalit (la ricerca della novit) e al tratto sensation seeking (la ricerca di emozioni forti). Il collegamento con questi tratti spiega il collegamento del GAP con disturbi della personalit.

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Alessitimia. Lalessitimia, dal greco a-lex-thymos (nessuna parola per gli stati danimo), indica lincapacit di poter riconoscere ed esprimerei propri stati emotivi. Si riscontra in pazienti psicosomatici, caratterizzata da povert immaginativa ed concretezza del pensiero in soggetti che principalmente sono rivolti agli aspetti materiali delle loro azioni, non avendo nessuno spazio riflessivo per gli aspetti propriamente psicologici dei loro comportamenti. Alcuni studi mettono in evidenza appunto quanto il tratto alessitimico sia connesso al GAP. La TAS -20 (Toronto Alexitymic Scale , Bagby et al., 1994), un questionario autosomministrato composto da 20 item e con possibilit di risposta da 0 a 5, che valuta tre fattori alessitimici fra loro connessi: identificazione delle emozioni, espressione delle emozioni e pensiero orientato verso lesterno. Questi tre fattori sommati fra loro forniscono una misura dimensionale dellalessitimia nonch la possibile presenza di alessitimia patologica per un punteggio grezzo maggiore di 60. Le distorsioni cognitive sono presenti quando c il

Approccio cognitivo.

coinvolgimento del giocatore, il che indice di gioco patologico. Durante il gioco il giocatore entra in uno stato di eccitazione e cerca di trovare scuse e spiegazioni logiche per il suo giocare incontrollabile. Il soggetto pu pensare a fatti soprannaturali e magici e vive sempre di pi in un mondo fittizio, ricco di vincite e in cui si sente onnipotente. Si estranea da ci che lo circonda e pian piano si isola. Si imprimono schemi mentali distorti e irrazionali. Lillusione del controllo un aspettativa di successo personale erroneamente alta rispetto a quello che pu garantire lobiettivo, le persone penso che alcune persone sono sotto il loro controllo, nel gioco dazzardo si trasforma nellidea che Lesito di una mano direttamente dipendente alle proprie abilit: se si vince grazie alla propria capacit, se si perde a causa di circostanze sfortunate. Linterpretazione sbagliata delle possibilit di vincita avviene quando il giocatore sopravvaluta in modo irrealistico le sue previsioni di vincita La quasi vincita (the nearmiss) si ha quando in una slot machine lo stesso simbolo invece di apparire uguale tre volte, ne appare solo due, la persona si sente vicina alla vincita e spinto a continuare a giocare, puntando cifre pi alte. Leffetto Monte-Carlo (the gamblers fallacy) la convinzione che dopo che si verificato un evento la probabilit che si verifichi

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nuovamente bassa, quindi dopo una serie di sconfitte per il giocatore non pu che esserci una vittoria (es. nella roulette: per 3 volte di fila venuto il nero, quindi adesso aumenta la possibilit che esca il rosso). La cattura (the entrapment) entra in gioco quando i giocatori patologici si sentono obbligati a scommettere pi soldi perch sono andati troppo oltre per rinunciare oppure perch pensano di essere molto vicini alla vincita che se rinunciano il numero che stanno inseguendo sicuramente uscir.

Approccio neurobiologico.

Tra i fattori predisponenti allo sviluppo del gioco fattori neurobiologici; questo accade perch sono

dazzardo si riscontrano alcuni

molteplici le aree del nostro cervello coinvolte nei comportamenti di impulsivit e capacit di prendere decisioni associate ai rischi, in particolare le aree ventrali come la corteccia prefrontale ventromediale e linsula. Unaltra regione che regola le risposte associate al comportamento di gioco dazzardo patologico lo striato, la cui porzione ventrale riceve proiezioni dopaminergiche dall area tegmentale ventrale ed

conosciuta mediare le reazioni agli agenti gratificanti e gli aspetti motivazionali ad essi correlati. Con la crescente importanza che stata attribuita agli aspetti compulsivi del disordine, lo striato dorsale e la porzione dorso-laterale della corteccia prefrontale sono emerse come importanti strutture coinvolte nellespressione dei comportamenti di apprendimento e nella formazione delle abitudini. Quando il comportamento diventa abituale, stimoli ambientali associati agli eventi gratificanti assumono un ruolo rilevante nei processi di dipendenza e tendono a potenziare le risposte abituali piuttosto che le attivit dirette allassunzione di una droga o a una prestazione di gioco. Le strutture neuro-anatomiche importanti in questi processi di condizionamento includono lamigdala, implicata nellassegnazione del significato emotivo, la corteccia orbitofrontale che codifica il valore relativo degli stimoli gratificanti, la corteccia cingolata anteriore, implicata nellapprendimento discriminativo e lippocampo che fornisce la memoria contestuale di queste associazioni. noto che il condizionamento agli stimoli ambientali precedentemente associati alluso di una droga un fattore determinante nello scatenare ricadute alla ricerca della droga stessa quando il suo consumo viene interrotto. Per poter identificare correttamente le strutture cerebrali coinvolte nei vari aspetti del gioco dazzardo hanno avuto un ruolo fondamentale gli di

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neuroimaging. Grazie a queste indagini si scoperto che i pazienti con questa dipendenza hanno una diminuzione dellattivit della corteccia prefrontale

ventromediale che provoca un deficit del controllo degli impulsi e dei processi decisionali quando sottoposti a test che valutano la risposta alla ricompensa o alla perdita. Inoltre, in un test di valutazione alle slot machines stato osservato che il grado di severit del gioco dazzardo problematico era correlato allattivit del giro frontale, una regione implicata nei processi di attenzione che contribuiscono alla capacit del giocatore di resistere a pensieri persistenti dovuti allurgenza del gioco. In accordo, un recente studio di Stop Signal task condotto su giocatori problematici ha trovato una pi debole attivazione della porzione dorsomediale della corteccia prefrontale in questo gruppo sperimentale rispetto al gruppo di controllo, nonostante la mancanza di differenze significative nella performance comportamentale. Per quanto riguarda laspetto di compulsivit nel GAP, uno studio di neuroimaging registrava una minor attivazione della corteccia prefrontale ventrolaterale in giocatori patologici che era correlata alla perseveranza di risposta durante misure di flessibilit cognitiva. Anomalie nellattivit cerebrale dei giocatori patologici sono state documentate anche a livello dei circuiti striatali. La diminuita funzionalit di queste aree stata attribuita ad alterazioni della capacit di valutazione della perdita e alla minor sensibilit alla ricompensa. Infine, alcuni studi di immagine cerebrale hanno investigato la reattivit soggettiva dei giocatori dazzardo agli stimoli ambientali associati al gioco. Nei giocatori patologici stata osservata una diminuzione dellattivit meso-corticolimbica a stimoli visivi ed evocativi della memoria del gioco dazzardo che contrasta con i risultati ottenuti in altri studi. Queste discrepanze potrebbero riconciliarsi in base alleterogeneit dei partecipanti, secondo cui laumento dellattivit cerebrale osservata nei giocatori problematici potrebbe essere il risultato di un mancato sviluppo di tolleranza agli effetti gratificanti del gioco che non si riscontrerebbe nei giocatori dazzardo patologici. In alternativa, differenze nelle metodologie utilizzate negli esperimenti di reattivit agli stimoli e nel modo in cui il cervello processa informazioni complesse potrebbero alterare le risposte. Per esempio, i diversi stimoli di gioco utilizzati negli studi menzionati sopra (immagini di gioco, simulazioni quasi-realistiche di gioco) potrebbe limitare la capacit di rilevare le differenze di reattivit agli stimoli al

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contrario di quanto accade negli studi di dipendenza da farmaci, dove la reattivit agli stimoli specifica ad una determinata sostanza. Un altro punto di interesse dei ricercatori sono stati i neurotrasmettitori e i sistemi neuromodulatori come la noradrenalina, la dopamina, la serotonina, il glutammato, il sistema oppioide e endocannabinoide, emersi come marker biologici del disturbo. Non mancano, inoltre, le indagini genetiche tese a confermare lesistenza di un possibile fattore di rischio ereditario correlato a questi substrati biologici. La dopamina gioca un ruolo fondamentale nel mediare i comportamenti di ricompensa e rinforzo nella dipendenza da farmaci dabuso e da gioco dazzardo. L uso intermittente o continuo di agonisti dopaminergici che desensibilizza il sistema di ricompensa regolato dalla dopamina, un effetto che, se combinato con un ridotto controllo inibitorio prefrontale, potrebbe condurre a un comportamento impulsivo, generando infine una compulsione verso lulteriore ricerca di gratificazione per sopperire alla stessa mancanza di dopamina, che infine potrebbe aumentare il rischio di sviluppo di GAP. Anche la serotonina (5-HT) uno dei neurotrasmettitori pi studiati nel gioco dazzardo patologico in quanto correlata alla modulazione dellinibizione comportamentale e al controllo degli impulsi: c evidenza di una correlazione tra bassi livelli di 5-HT nel cervello e la mancata soppressione delle risposte inibitorie con aumento delle risposte impulsive. Sono stati testati numerosi farmaci che modulano il sistema serotoninergico per il trattamento del GAP; nonostante vi siano risultati contrastanti sulla loro efficacia, gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) rappresentano ad oggi la classe di riferimento per il trattamento farmacologico del GAP. Anche la noradrenalina e il glutammato rivestono un ruolo, in quanto sono entrambi responsabili nella farmacodipendenza e nel rischio di ricadute. Anche il sistema oppioide svolge la sua parte nei meccanismi associati al gioco dazzardo patologico, in quanto durante le prestazioni di gioco dazzardo, vi un effettivo rilascio di endorfine, sostanze endogene agoniste dei recettori -oppioidi in maniera simile a morfina ed eroina, che conferma il coinvolgimento di questo sistema. Un altro dato a sostegno della responsabilit di questo sistema nel GAP il fatto che lutilizzo di antagonisti oppioidi, quali naltrexone e nalmefene, riduce il comportamento di gioco dazzardo e migliora le caratteristiche psicosociali dei soggetti con GAP.

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PREVENZIONE E TERAPIE

Prevenzione. Il ministero della Salute presieduto de Renato Balduzzi con l'articolo 5 del decreto legge 158 del 13 settembre 2012 inserisce la ludopatia tra i Lea (i Livelli essenziali di assistenza, cio le circa seimila prestazioni e servizi garantite dalla sanit pubblica). Questo significa che la cura della dipendenza dal gioco gratuito per il cittadino e a carico dello Stato. Inoltre sono stati attivati dalla Federazione italiana degli operatori dei dipartimenti e dei servizi delle dipendenze (FEDERSERD) e dall'Amministrazione autonoma dei Monopoli di Stato (AAMS) il numero verde gratuito 800.921121 e il sito Giocaresponsabile.it, che danno informazioni sulla ludopatia e orientano verso le strutture pubbliche pi vicine. Sempre il medesimo decreto ha stabilito lobbligo di esporre delle formule di avvertimento sul rischio di dipendenza dalla pratica del gioco dazzardo nei locali pubblici in cui sono presenti macchinette e videopoker; in caso di assenza delle informazioni sui rischi prevista una sanzione che pu arrivare a 50.000 euro. Inoltre questa legge stabilisce di vietare la pubblicit in Tv dalle 16.30 alle 19.00 per tutelare i minori e sempre per salvaguardare i minori prevista una distanza di sicurezza per le nuove concessioni delle slot machine di 200 metri dai luoghi sensibili come scuole, chiese e oratori. La pubblicit molto ricorrente che mostra il gioco dazzardo come facile e divertente, laccesso facile e la crescente prevalenza di gioco patologico dovrebbero far pensare a iniziative di prevenzione mirate. importante premettere che la prevenzione ha come oggetto la

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protezione della salute da un punto di vista fisico, psichico e sociale e si possono distinguere azioni di prevenzione primaria, secondaria e terziaria. La prevenzione primaria quella finalizzata a impedire la comparsa della malattia e situazioni sociali deleterie per lequilibrio psicologico e si attua o in assenza di comportamenti di gioco dazzardo o in presenza di gioco sano. Consiste in attivit che puntano a far comprendere lesatta possibilit di vincere, evitando lillusione di facili guadagni; si deve allertare la clientela dei giochi dazzardo sugli elementi che stimolano la compulsione (velocit, facilit, possibilit di ripetizione delle giocate, illusione di controllo, ecc.), monitorando tali indicatori specifici per legge tra i produttori e gli esercenti dei giochi dazzardo. Si debbono infine prevedere misure di allerta rapida nei casi in cui si rilevi un evidente scollamento tra le proprie disponibilit economiche ed il denaro investito al gioco. La prevenzione secondaria riguarda gli interventi rivolti alla cura precoce dellindividuo, grazie ad una diagnosi tempestiva ai primi segnali di disagio. Si attua allinizio del gioco eccessivo, anche tramite esclusione imposta. La prevenzione terziaria riguarda gli interventi tesi a impedire il progredire di una malattia conclamata mediante trattamento, azioni di cura e riabilitazione in presenza di gioco patologico. Va sempre tenuto in considerazione che la prevenzione del gioco dazzardo patologico risulta un atto complesso da affidare agli specialisti del settore. Negli anni dal 2006 al 2011 sono stati realizzati quattro programmi preventivi, due di questi erano promossi e gestiti dallAAMS, Ente che gestisce lofferta di gioco lecito in Italia, e due sono stati realizzati da AND-Azzardo e Nuove Dipendenze, associazione di promozione sociale che dal 2003 si occupa di prevenzione, sensibilizzazione, formazione, ricerca e trattamento sul gioco dazzardo. Questi progetti erano rivolti a studenti delle scuole superiori, in modo da far conoscere il problema per metterli in guardia. Il presente studio evidenzia la necessit di utilizzare strumenti quanto pi possibile validati e standardizzati per garantire la riproducibilit degli interventi preventivi, al fine di mantenerne lefficacia scientificamente dimostrata. Due dei programmi preventivi realizzati nello studio erano: il video di Lucky, un progetto, realizzato in collaborazione con lASL di Sondrio con il finanziamento della Regione Lombardia e con la supervisione scientifica del professor Ladouceur, che si basava sulla presentazione nelle classi terze medie inferiori di un videogioco dazzardo di 20 minuti che mostra errori

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cognitivi che contribuiscono ad innescare la perdita di controllo sul proprio comportamento di gioco dazzardo favorendo il nascere della patologia; la guida Scommettiamo che non lo sai? una guida sui rischi del gioco dazzardo rivolta agli studenti del biennio delle scuole secondarie, ideata anchessa per correggere le cognizioni erronee ed aumentare le conoscenze sul gioco dazzardo, commissionata nel 2008 dal MIUR allAND. Questi due programmi sono rivolti a preadolescenti che sono nellet in cui i contatti con il gioco dazzardo siano limitati mentre il pensiero operatorio formale si sta sviluppando. Proprio secondo Piaget infatti in questo stadio evolutivo che il preadolescente acquisisce la capacit del ragionamento astratto ipotetico-deduttivo, potendo dunque impadronirsi al meglio dei contenuti del video e della guida, comprendendo a pieno il problema. Il video di Lucky e la guida inoltre, dimostrandosi efficaci nella modificazione delle cognizioni erronee, secondo lapproccio cognitivo-comportamentale, agiscono nella direzione identificata dalle linee guida cui debbono attenersi i progetti di prevenzione in quanto incentivano il potenziamento delle life skill, definite dallOMS come quelle abilit che mettono in grado un individuo di adottare strategie efficaci per affrontare i diversi problemi della vita quotidiana. Questi strumenti incrementano la possibilit di adottare strategie efficaci per approcciarsi al gioco dazzardo: concorrono a formare un maggiore Senso Critico, una life skill fondamentale, fornendo in relazione al gioco dazzardo le risorse indispensabili per analizzare informazioni ed esperienze in modo oggettivo, e potenzia unaltra life skill nodale, la Capacit di Prendere Decisioni (Decision Making), basata sul saper scegliere in modo cosciente e costruttivo nelle diverse situazioni e contesti di vita. Saper elaborare in modo attivo il processo decisionale in relazione alle scelte sullazzardo pu avere implicazioni positive sulla salute valutando le diverse opzioni e le conseguenze che esse implicano. Il life skill training tra i modelli preventivi delluso di sostanze maggiormente validato negli ultimi venti anni, con effetti positivi sia a breve che a lungo termine. Possiamo ipotizzare una sua efficacia anche nel prevenire le dipendenze senza sostanze come il gioco dazzardo patologico Un altro progetto sulla prevenzione il progetto nazionale sulle dipendenze comportamentali e sul gioco dazzardo patologico, attivato dal Ministero della Salute della Centro Nazionale per la Pre-

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venzione ed il Controllo delle Malattie (CCM) e affidato per la sua esecuzione alla Regione Piemonte. Allo studio, iniziato nel maggio del 2008 e concluso nel novembre del 2010, hanno partecipato la Regione Lombardia, Veneto, Friuli-Venezia Giulia, EmiliaRomagna, Marche, Lazio, Campania, Puglia, Sicilia. Questo studio propone di sensibilizzare le istituzioni affinch mettano in campo idonee politiche rispetto al gioco dazzardo; favorire azioni di tipo normativo/amministrativo per gestire il gioco legale; supportare la attivit istituzionale nellaffrontare in modo razionale fenomeno. da esempio un ASL di Torino ha attivato al proprio interno, unico in Italia, , 3 ambulatori territoriali, un percorso residenziale breve, un modulo di Comunit Terapeutica specifico per giocatori. Questo studio mostra lutilizzo di uno strumento di screening il Lie/BET questionnaire (Johnson et al. 1998), strumento che consiste in un test composto da due domande: una riguarda limpulso ad aumentare la quantit di denaro spesa nel gioco e laltra riguarda labitudine a tenere nascosta lentit del gioco ai familiari. La risposta affermativa alle due domande indica una relazione problematica con il gioco.

Terapie. Il giocatore durante il suo periodo di malattia entra in contatto oltre che con banche, fornitori di gioco, usurai, enti di volontariato, servizi sociali, ospedali, con i Sert (servizi per le tossicodipendenze ) che rivestono in questo scenario un ruolo importante in quanto sono lunico servizio che offre una risposta integrata al problema del gioco patologico; i malati di gioco vengono inviati in questi centri dai servizi sociali o dai medici generali o dai famigliari e laccesso in questi luoghi rappresenta solo linizio del trattamento. Lapproccio psicoeducativo parte integrante del percorso terapeutico per i pazienti giocatori e per i loro familiari che vengono attivamente coinvolti nella terapia che si delinea allinizio del percorso terapeutico. Attraverso una serie di colloqui strutturati si tende a aggiungere tre obiettivi fondamentali: laumento di consapevolezza rispetto alla connotazione patologica delle abitudine di gioco, questa consapevolezza il punto cruciale di ogni dipendenza, dato che senza di essa non ci sono possibilit di cura ; la correzione degli errori cognitivi che portano il giocatore a perpetuare il proprio comportamento problematico; il supporto motivazionale per la riduzione/cessazione del comportamento di gioco

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Laltro aspetto su cui si lavora immediatamente in genere quello economico, spesso infatti laccesso ai servizi motivato dalla necessit di affidarsi a degli esperti per la gestione del debito, divenuto un aspetto incontrollabile della propria vita. Laspetto economico strettamente legato a quello legale: laiuto legale viene fornito dagli operatori stessi dellequipe che forniscono consulenze gratuite. Altro aspetto importante della terapia scoprire la ragione che ha spinto la persona a diventare vittima del gioco dazzardo, per cambiare quelli che sono gli schemi distorti ed elaborare una soluzione per evitare le ricadute. La maggior parte dei giocatori che si rivolgono al servizio ha gi sviluppato da tempo una sindrome da dipendenza senza sostanza con la comparsa dei sintomi e dei problemi a livello economico, lavorativo, familiare, relazionale. Sono infatti spesso presenti conflitti coniugali, isolamento sociale, depressione e rischio suicidario, perdita del posto di lavoro, debiti e illeciti per procurarsi il denaro. Bisogna lavorare su tutti gli ambiti della vita del giocatore dazzardo :disturbi legati alla propria autostima, disturbi legati alla sfera dei sentimenti e delle relazioni. Il percorso inizia con unastinenza totale dal gioco. Si coinvolge subito la famiglia in quanto un problema che investe tutti i famigliari che diventano nello stesso tempo destinatari della terapia e parte integrante. Il primo colloquio viene effettuato dallo psicologo, successivamente al quale si da avvio ad una valutazione medico-psicologica, che avviene attraverso colloqui sia individuali che con i familiari e attraverso test, quali Il CAGE Test originale e il Nicotine Addiction Test di Fagerstrm che vengono somministrati per la valutazione della comorbilit tra gioco dazzardo, disturbi alcol correlati e tabagismo, il COPE Test, questionario multidimensionale di misurazione delle abilit di gestione e il CBA-VE (Cognitive Behavioral Assessment Valutazione dell'Esito) che valuta il benessere psicologico globale, e in particolare lefficacia nella pratica dei trattamenti psicologici e psicoterapeutici. I test vengono risomministrati a distanza di 6 mesi. La valutazione medica punta poi ad esaminare lo stato fisico del giocatore e a valutare la necessit di un trattamento farmacologico. Premettendo che non esistono farmaci sostitutivi che la sola terapia farmacologica senza sostegno psicologico, si ricorre a questo ausilio qualora compaiano i sintomi legati alla depressione. Invece parte importante della terapia sono i gruppi terapeutici in cui viene coinvolta la famiglia con lo scopo di promuovere il cambiamento del comportamento

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della qualit delle relazioni e la riduzione degli atteggiamenti difensivi. Nella maggior parte dei casi il trattamento prevede il tutoraggio economico per il controllo delle spese e del flusso del denaro tramite la collaborazione Lo scopo del tutoraggio economico quello di far recuperare al giocatore un rapporto funzionale con il denaro; il miglioramento delle condizioni economiche consente poi di affrontare gli altri aspetti della vita personale che danneggiati dal gioco dazzardo. Il monitoraggio economico rappresenta inoltre un importante elemento per verificare eventuali ricadute. Oltre a questa tipologia esiste la psicoterapia di gruppo e tecniche cognitivo-

comportamentali che consentono una rivalutazione degli obiettivi primari del giocatore, per il quale devono essere riorganizzati gli schemi di vita che riguardano la famiglia, la vita sociale, il lavoro ed il tempo da dedicare al riposo. Per giocatori compulsivi che hanno toccato il fondo segnalo esistono gruppi di auto-aiuto (Giocatori Anonimi) che si incontrano per riconoscere di aver perso il controllo della situazione, condividere lesperienza di impotenza nei confronti del gioco, proporsi lastinenza dal gioco e confrontare nellambito del gruppo le forme di inganno Nel caso di disturbi gravi si opta per un ricovero in una clinica. La combinazione di pi terapie mostra migliore efficacia rispetto al singolo intervento. Tra i vari progetti per migliorare il trattamento lASL di Cagliari ha realizzato il Progetto Domino, a partire dal luglio 2011, con lobiettivo non solo di consentire la presa in carico di un numero crescente di utenti, ma al tempo stesso di assicurare laccesso e la disponibilit di un efficace supporto nella cura e nella riabilitazione. Il progetto Domino prevede una prima fase finalizzata a fornire gli strumenti preliminari per la rimozione del sintomo e il superamento delle fasi pi critiche, attraverso interventi di psicoterapia di gruppo multifamiliare a tempo limitato (6 mesi) con frequenza settimanale; Un successivo passaggio delle famiglie a piccoli gruppi territoriali di Auto Mutuo Aiuto (gruppi Domino), costituiti da un minimo di 4 a un massimo di 12 persone (giocatori e familiari) tra cui una persona di riferimento chiamata Self Helper opportunamente formato.

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