DISTURBI DEPRESSIVI (dell’umore o dell’affettività)

Sono quanto di più comune possiamo trovare in clinica, sono proteiformi, hanno un’alta comorbilità con
altri disturbi (soprattutto con quelli d’ansia e con lo spettro ossessivo-compulsivo).

Questa classificazione tassonomica riguarda la probabilità inferita di un trauma e un arresto comuni in

determinate tappe dello sviluppo evolutivo che ne determinano la traiettoria evolutiva e patogenetica.

Es: cane bastonato vs. uomo molto più complesso, ma traiettoria comune  ferita passata con cui
accomuniamo determinate persone

È un disturbo clinico, non di personalità, con la caratteristica manifesta riscontrabile di sintomi riconosciuti
dal paziente e segni che il clinico vede.

Il DSM-5 distingue molteplici sezioni dei disturbi dell’umore (Episodi di alterazione dell’umore, Disturbi
Depressivi, Disturbi Bipolari, altri disturbi dell’umore).

Disturbi depressivi:

 Disturbo Depressivo Maggiore

 Disturbo Depressivo Persistente  vecchia distimia (disturbo depressivo di personalità)
 Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato (NAS)

EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE: criteri diagnostici

È qualcosa di più circoscritto che riguarda un paio di settimane, una lacuna del DSM è di non aver preso in
considerazione il lutto che non si distingue da un episodio depressivo a livello clinico, ma bisogna stare
attenti: una fase di depressività è sana, può portare a una riscoperta di alcune aree di noi indispensabile per
la maturità psichica, come il seme che si rifugia nella terra per nascere.

A. 5 (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2
settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento. Almeno
uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere.
1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto
(per es., si sente triste o vuoto) o come osservato dagli altri (per es., appare lamentoso).
 quando non si riemerge dalla sofferenza c’è un’elaborazione fallita e incistata che non è arrivata
a raggiungimento; avvallamento, de-pressione; in realtà non è una mancanza di pressione
intrapsichica che invece è enorme e devastante, ma a livello di sintomo e segno clinico la persona
manca di energie, che è la prima cosa che salta all’occhio;
2) marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior
parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri).
 sensazione di tristezza: si sente “vuoto”; una mancanza di energie rivolta verso l’esterno implica
anedonia e abulia, tutti gli stimoli del mondo sono irrilevanti perché un attrattore interno risucchia
tutta l’energia vitale, sentimenti, attenzione, amore e aggressività, rabbia
3) significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento
superiore del 5% del peso corporeo in un mese), oppure diminuzione o aumento dell’appetito
quasi ogni giorno.
 prima differenza che ci dà una misura della proteiformità del disturbo; entrambe danno l’idea
della mancanza di capacità di gestire il flusso affettivo tra interno ed esterno: non provo piacere e
ho spinte sadiche verso di me, per cui non mi nutro, non mi piace mangiare, mi voglio punire, se ho
fame è colpa mia; oppure mangio a dismisura perché cerco disperatamente di riempire un vuoto, di
ritrovare quel piacere che non trovo più (come con il fumo  vulnerabilità a iper-fagia e tabagismo,
che rilascia automaticamente endorfine, il che compensa lo stress che procura un disagio
 incontrollabile, iper-stimolando la mucosa orale in fase di fissazione per trovare alleviamento di un
dolore che non trovo)
4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno.
 data da un tumulto interiore tipico per cui non si riesce a raggiungere uno stato di pace mediato
dalla serotonina; altrimenti fuga, troppo doloroso stare svegli per cui dormo il più possibile
5) agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non
semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato)
 reattivo, maniacale, fuga come nell'ipersonnia; collegato all’umore depresso, dettato dalla
mancanza di energia da devolvere nel mondo esterno (la cura del sé è un surplus quando l’energia
è agli sgoccioli)
6) faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno
 stesso fenomeno intrapsichico, per cui l’energia è tutta dentro e non può essere rivolta fuori
7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti)
quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato)
 senso di colpa: parola-chiave in questa sofferenza, assoluta, pervasiva, consapevole ma
considerata come legittima, oppure lievemente eccessiva e allora magari forse è colpa di qualcun
altro. Non si riesce a gestire un’auto-attribuzione di colpa davvero esagerata. Anche nella condotta
ossessivo-compulsiva i comportamenti riparativi sono dettati dalla colpa; qui i comportamenti
riparativi sono scarsi, perché la compulsione qui è data da un attacco del Super-Io sull’Io, è un tipo
di colpa che a differenza dell’ossessivo-compulsivo implica dolore fisico, come una punizione
corporale (la colpa può arrivare facilmente a livello somatico). Sappiamo che il Super-Io è formato.
Se ho ceduto alla fase depressiva, tenderò a scindere o no? No, se sono un paziente che tende poco
a usare la scissione, difficilmente proietto fuori l’oggetto cattivo e lo tengo tutto per me, lasciando
che mi devasti dall’interno senza buttarlo fuori, perché sarebbe come perdere l’oggetto.
8) ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione
soggettiva o osservata dagli altri)
 il DSM riporta l’indecisione, tuttavia l’esperienza clinica non la considera una caratteristica
clinica distintiva, ma può essere una conseguenza della mancanza di energia; non è come nello
spettro ossessivo-compulsivo in cui la persona si inchioda su una decisione
9) pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un
piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per commettere
suicidio.
 la morte è un nucleo tematico fondamentale, diversa dalla non vita e dall’annientamento del
paziente psicotico, è una morte vissuta con grande intensità, con un significato importante che può
fare eco al concetto di punizione, di raggiungimento dell’oggetto perduto, di agognata pace
(mangio ma non mi sazio, fumo e quando la sigaretta è finita sto come prima, forse la morte può
portarmi sollievo: se non riesco a stare bene forse posso smettere di stare male); l’ideazione
suicidaria a volte ha un piano specifico, spesso chi vuole farlo non lo dice ma può esserci questa
idea, per cui bisogna stare molto
B. I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto
C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale,
lavorativo o di altre aree importanti
 sto così male che non riesco più a fare quello che facevo prima o a simularlo, non ho energia
D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un
medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo)
E. I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi
persistono per più di 2 mesi o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata,
autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.
  tuttavia, non abbiamo elementi tassonomici per distinguerli davvero; l’unica cosa è che se la persona
non è morta da poco, allora non può essere quello, ma il lutto è anche un’attribuzione di significato
(perdita simbolica, differenze di tempo), solo che il DSM non lo giustifica.

DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE (uno o più Episodi Depressivi): identico, ma più lungo

Un Episodio Depressivo si caratterizza attraverso molteplici sintomi, i quali devono essere presenti,
contemporaneamente, per un periodo di 2 mesi (non più 6), per la maggior parte del giorno, quasi ogni
giorno (Serie di episodi depressivi che spesso si presentano in maniera continuativa, con scarsa remissione).

 Umore depresso
 Marcata diminuzione di interesse o piacere in tutte, o quasi tutte, le attività
 Significativa perdita di peso senza essere a dieta, o aumento di peso, o diminuzione o aumento
dell’appetito
 Insonnia o ipersonnia
 Agitazione o rallentamento psicomotorio
 Faticabilità o mancanza di energia
 Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati
 Ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione
 Pensieri di morte
 Ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un
piano per commettere suicidio

 Stesse cose protratte nel tempo

Tali sintomi devono causare disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento
sociale, lavorativo o di altre aree importanti; non devono essere dovuti a effetti fisiologici diretti di una
sostanza o di una condizione medica generale.

 A livello forense l’episodio depressivo si usa, a livello sociosanitario no, ma serve per orientarci

ALTRI DISTURBI DEPRESSIVI:

 Il Disturbo Distimico (Depressivo Persistente) si caratterizza essenzialmente per un umore

cronicamente depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, per almeno 2 anni, e dalla
presenza di due o più sintomi tra: stessa sintomatologia con modalità meno incisiva, meno acuta ma
più pervasiva
- Scarso appetito o iper-fagia
- Insonnia o ipersonnia
- Scarsa energia o astenia, bassa autostima
- Difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni
- Sentimenti di disperazione  i sentimenti di disperazione più che la depressività dell’umore ci
aiutano a fare diagnosi differenziale; è proprio la disperazione a veicolare ed essere il mediatore del
comportamento suicidario (no depressione, ma mancanza di speranza, impossibilità di credere che
nel futuro ci possa essere ancora qualcosa di buono per noi, impossibilità di vedere alternative) 
scelta consapevole del suicidio
 Il Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato (NAS) è caratterizzato da manifestazioni depressive
la cui sintomatologia non porta alla diagnosi del Disturbo Depressivo Maggiore, Distimico ecc. (es:
numero di sintomi presenti inferiore a quello richiesto dai criteri diagnostici)
 Disturbo Bipolare
MITO DI ARIANNA:

 Uno straniero giunge da Atene stanco del tributo di sangue che Creta chiedeva ad Atene, ovvero 7
giovani maschi e 7 giovani femmine da dare in pasto al minotauro di Cnosso, fratello di Arianna, figlio
della madre Pasifee, frutto della colpa di Minosse che aveva tradito il patto con Poseidone, che fa sì che
sua moglie si innamori del toro. L’aspetto transgenerazionale ha a che fare con la colpa del depresso,
che talvolta non riguarda la propria esperienza singola. Dall’amore di Pasifee e del toro nasce un
animale, che viene rinchiuso in un labirinto inaccessibile. Siccome si nutre di carne umana era
considerato un Mostro, e Minosse avrebbe dovuto fare dei sacrifici per espiare la colpa antica. Il
Minotauro è fratello di Fedra e Arianna, quest’ultima l’erede che doveva diventare regina: Arianna si
innamora dello straniero, seduce Dedalo e gli chiede come poter uccidere il Minotauro. Prende un filo e
un pugnale affilato e li consegna all’innamorato, che uccide il Minotauro. Arianna scappa dall’ira del
padre, Dedalo anche scappa e paga amaramente la sua colpa con il figlio Icaro  storia di delitto e
castigo come nella depressione. Arianna scappa e Teseo la abbandona sull’isola di Nasso, dove si ferma
a fare rifornimento e la lascia lì. È un fatto particolare non perché era cretese (la mitologia ci insegna
che Teseo sposa Fedra). Nel quadro lei dorme, la barca si allontana; lei perde l’oggetto, vicino a lei ci
sono animali asiatici che parlano di Dioniso; quando si accorge di aver perso l’oggetto amato, pensa di
non essere stata all’altezza del principe di Atene e guarda in basso per progettare un modo per
suicidarsi davanti al mare di Poseidone, primo anello della catena. Tuttavia, durante questo lavorio
cognitivo in cui cerca di mettere insieme i pezzi della fase depressiva, non se la prende con Teseo ma
punisce se stessa. In quel momento sente un suono di cembali: arriva Dioniso che la seduce, le fa un
regalo che è una corona lanciata in cielo come promessa di nozze, e lei accetta, cambia nome (non lo
perde), diventa Libera e viene onorata di fianco a Bacco (Libero e Libera).
 Com’è possibile che lo straniero arrivi da lontano, se il funzionamento depressivo è interno, un volgersi
indietro? C’è un collassamento del tempo, è tutto un rivolgersi al passato, il passato perduto come
grande tema della depressione. Il paziente depresso è cristallizzato nei des cantos: va avanti ma nella
sua mente è ancora fermo al capitello di quando ha fatto la scelta che era sbagliata. È tutto un
rimuginare ed espiare colpe e perdite del passato, perciò come mai arriva lo straniero e le va bene
stavolta? Nel trovare un nome alla definizione depressiva, veicoliamo la soluzione: ciò che è perduto è
definito come tale, allora si può guardare da fuori e andare avanti. Finché è attaccato a noi, ci
rimaniamo invischiati. Il Minotauro era suo fratello: lei uccide una parte di sé, la sua parte aggressiva,
per questo nella sua singola vicenda paga: nella clinica lo leggiamo come se il paziente uccidesse la
propria componente naturale, bestiale, umana caratterizzata da pulsioni aggressive in favore di un altro
 dominante, che si chiama Teseo, e per il suo amore uccide una parte di sé per salvare la relazione con
l’altro, rischiando di consumarsi. Il nome del Minotauro è Asterio, e uno degli epiteti di Dioniso è
proprio Asterio: è suo fratello che è tornato in un’altra elaborazione, per questo lei è salva, dopo averci
pensato. Quando se ne appropria lui è luminoso e riesce a far fruttare quella parte di sé che prima
aveva ucciso, si espande e passa di livello all’Olimpo (mare - terra - aria  evoluzione).
 Storia di morte e omicidio, e possibile risoluzione se facciamo in tempo a far trovare al paziente ciò che
è perduto chiamandolo come tale: trasformandolo, ma passando per le profondità più cupe dell’anima.

COSTELLAZIONE PSICODINAMICA:

 Freud: introiezione dell’oggetto abbandonico; Super-Io severo per aver danneggiato l’oggetto amato
 in Lutto e melanconia (1917), spiega soprattutto l’aspetto fondante della depressione cioè
l’introiezione, fa una commistione tra identificazione (fusione con il Sé: non lo distinguiamo da noi) e
introiezione (mantiene la rappresentazione come distinta ma la porta dentro di sé: con l’introietto
dialoghiamo), in realtà nella depressione sono presenti entrambe. È la modalità tipica anche dei
bambini di non perdere l’oggetto: me lo mangio così non se ne va più, e nell’adulto questo avviene
psicologicamente. Ha a che fare profondamente con la perdita e l’abbandono. L’ombra dell’oggetto
cadde sull’Io, da quel momento l’Io fugge di casa da un’istanza interna particolare che lo accusò
dell’abbandono, che è l’introietto che giudica come fosse l’oggetto abbandonato. È un modo poetico
per definire introiezione e identificazione: l’oggetto viene ripreso dalla persona, e nel momento in cui è
interno e fa parte di sé, l’Io che è sato abbandonato da quell’oggetto lo accusa dell’abbandono, ma
ormai fa parte di sé, per cui si forma quella dialettica terribile di colpa, accusa, sottomissione, tentativo
di riparazione tutto interno, e fuori non resta niente perché ha ingoiato tutto. È l’ultima fase della
depressione che fallisce: se pensiamo alle fasi della Klein, quando la persona supera il processo di
separazione-individuazione (fra i 2-3 anni) si rende conto che l’oggetto è sia buono che cattivo nella sua
interezza, ma non lo riconsegna al mondo esterno  forma di sofferenza autarchica
Invece, ne L’Io e l’Es rivede questa posizione: fa entrare in gioco il Super-Io che prima non c’era in
questa dialettica. Nella sua seconda teorizzazione, quella legata alla seconda topica, è il Super-Io e non
l’Io a dire “tu mi hai abbandonato”, ma il Super-Io guarda l’introietto che si è impastato con l’Io e che gli
dice “brutto bastardo, tu sei una persona abbandonica”. Il fatto di averlo consegnato al Super-Io ci dà
un elemento in più per comprendere la depressione che è il connotato punitivo e aggressivo che l’Io
non ha, mentre il Super-Io fa da istigatore al suicidio, torturatore segreto che è a opera del Super-Io.
 Bowlby: attaccamento insicuro, essere indegno d’amore. Questo in età adulta creerà un circolo
vizioso.
 c’è una vulnerabilità all’attaccamento insicuro, per via di una figura di accudimento non
sufficientemente responsiva, spesso abbandonica, a causa di un abbandono spesso vero e proprio.
Altrimenti, si è verificata l’imposizione di un’inversione dei ruoli: si tratta di una richiesta di inversione
di ruolo genitoriale in cui il lutto e la perdita del paziente consistono in una perdita della parte di sé
bambina che si manifesta con molta rabbia. Il genitore ha anticipato l’autonomia del bambino nei
termini di bisogni psicologici e non facili e può rendere vulnerabile il figlio alla depressione privandolo
di quella parte bambina a cui avrebbe avuto diritto. La rabbia contro il genitore non può essere
espressa, quindi è portata dentro e il genitore è salvo. Oppure nel caso di un genitore che sgrida
sempre il bambino immotivatamente, per giustificarlo il bambino si assume la colpa, “è colpa mia che
ho danneggiato l’oggetto”: si tratta di dinamiche simili che sfociano nella stessa modalità depressiva di
vivere, anche per mantenere l’agency. La depressione è senza speranza, mentre il masochista spera
ancora: il masochista butta fuori la rabbia, il depresso tiene tutto dentro.
 Klein: depressione come collegata alla posizione depressiva (dipendenza servile e riparatoria)
 spiega la stagnazione in fase depressiva, quali possono essere le dinamiche di reazione quando
questa sofferenza è insopportabile: le reazioni maniacali possono avere a che fare con l’onnipotenza
verso un genitore abusante dal punto di vista psicologico o abbandonico. La mania è caratterizzata da
 un afflato di onnipotenza, dalla negazione della realtà e dei propri sentimenti di sofferenza, svalutante.
Se nel disturbo depressivo c’è una dinamica che porta all’idealizzazione, in fase maniacale c’è la
svalutazione degli altri e l’idealizzazione di sé, per cui la si fa pagare a chi ci ha abbandonato. L’aspetto
maniacale della depressione non va confuso con il narcisismo: è come una tavoletta di polistirolo
premuta sotto l’acqua che poi salta fuori, cioè gli aspetti maniacali a un certo punto saltano. È una sorta
di negazione/contro-dipendenza della dipendenza servile dalle riparazioni verso l’oggetto introiettato
che ci perseguita dall’interno, come una ribellione scomposta. È come durante le rivoluzioni popolari in
cui a un certo punto si esplode, piuttosto il popolo è disposto a morire perché non ce la fa più: quello
che succede nella società è quello che succede anche nell’inconscio, l’uomo funziona così. La mania può
essere vista anche come una negazione o contro-dipendenza da quella propulsione servile a riparare
continuamente l’offesa verso l’oggetto introiettato e verso istanze psichiche interne introiettate perché
perdute, per cui mi ci identifico e dall’interno punisco le altre parti, cioè il teatro esterno è tutto
interno.
 Arieti: concetto di “altro dominante”.
 ritroviamo il servilismo anche qui, nel concetto di “altro dominante”, che è un’altra persona cui
dedicare tutto se stesso. Spesso nelle persone con depressione su uno spettro nevrotico più evoluto,
l’oggetto a cui sottomettersi come oggetto interno è un’istituzione o un ideale. Un esempio è il caso dei
martiri: l’altro dominante viene messo in atto fuori per esprimere una dinamica intrapsichica in cui c’è
una parte punita che fa di tutto per compiacere la parte che punisce e si esprime all’esterno con la
sottomissione a persone o enti (es: Medici senza frontiere). In pazienti in cui l’oggetto è più importante
di loro si tratta di una dinamica depressiva, si può leggere anche all’interno per cui una parte del Sé
schiaccia l’altra. Nella dipendenza di solito c’è una richiestività maggiore: si è sottomessi, ma c’è una
richiesta di vicinanza a una persona reale a cui ci si sottomette; invece, nella depressione può essere
una persona lontana o un aspetto perduto. Nel masochismo l’oggetto è fintamente più importante del
Sé: in realtà comanda il masochista perché ha tutte le attenzioni da parte del sadico. Il masochismo
morale invece è molto vicino alla depressione: c’è il trionfo ma non il dolore della colpa, che invece
nella depressione non manca mai. Il masochista ha più energie del depresso.
Una persona depressa o ansiosa non permetterebbe di essere così divinizzata; nessuno dei due si
evolve e restano insieme in un incastro. In clinica si fa fare un passo indietro al paziente e lo si fa
lavorare sul concetto difensivo di “altro dominante” e su quanto è stato sacrificato per lui. Significa
cambiare nome: è diverso dal nome dello psicotico che non c’è e si cerca un significante, qui il
significante c’è ma bisogna cambiare nome e prospettiva, o comunque modificare la relazione
significante-significato che è fonte di enorme dolore.
 Abraham: c’è un piccolo fallimento a livello di introiezione; c’è stato un abbandono relazionale
importante, ma l’individuo trova le risorse per crescere, tuttavia quando si scontra con un successivo
abbandono si ha un effetto boomerang, la voragine si riapre e porta a crollare nella depressione.
Pertanto, una ferita rimarginata con dei tamponamenti si riapre con uno squarcio profondo e risucchia
energia: il paziente si volta indietro e non riesce a rigirarsi. Perdita e abbandono non è detto che siano
oggettivi, spesso i crolli depressivi sono conseguenti a morti di persone care, separazioni e divorzi dopo
lunghi anni di matrimonio; a volte l’abbandono è simbolico (es: figlio che va a studiare all’estero 
ferita da riparare con un processo di ri-significazione importante).
Dal punto di vista della componente genetica, il 40% dei casi ha una predisposizione genetica per
quanto riguarda l’alterazione del gene che codifica il trasportatore della serotonina, neurotrasmettitore
che ci garantisce il benessere, che viene meno nei momenti di forte stress. Se come profilo e
vulnerabilità si ha una produzione di serotonina più lenta o ridotta, quando arriva uno stress da noi così
percepito si hanno meno risorse; però bisogna fare attenzione: si hanno meno risorse se reagendo allo
stress invece di esternalizzare ci si accusa. Il prelievo di liquor dei pazienti dimostra grande stress: sono
costantemente auto-riverberanti del trauma della perdita, che riemerge come antico trauma. È
importante l’interpretazione degli eventi e il mondo che creiamo: gli stressors in cui incappano sono
 oggetto spesso di una coazione a ripetere. Nel teatro intrapsichico cerchiamo di rivivere ciò che ci ha
fatto soffrire. Es: ragazza che si innamora di uno studente Erasmus.

È possibile sviluppare un Disturbo Depressivo Maggiore senza avere nel passato subito un abbandono
nemmeno simbolico? Prototipicamente la letteratura ci dice di no, ma se la depressione non è agganciata a
un trauma del passato ci sono alternative, come per esempio la droga, il volontariato, un disturbo di natura
psicotica. A parità di trauma, è la nostra vulnerabilità individuale che détta come rispondere.