DISTURBI BIPOLARI

DISTURBI DELL’UMORE- 1
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

PROSPETTIVA TRASVERSALE

Episodi di alterazione dell’Umore

• Episodio Depressivo Maggiore
• Episodio Maniacale
• Episodio Misto
• Episodio Ipomaniacale
• Distimia
DISTURBI DELL’UMORE- 2
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

PROSPETTIVA LONGITUDINALE

Disturbi di alterazione dell’Umore

• Disturbi Depressivi
– Disturbo Depressivo Maggiore
– Disturbo Distimico
– Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato (NAS)
• Disturbi Bipolari
– Disturbo Bipolare I
– Disturbo Bipolare II
– Disturbo Ciclotimico
– Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato (NAS)
• Altri Disturbi dell’Umore
– Disturbo dell’Umore da condizione medica generale
– Disturbo dell’umore indotto da Sostanze
– Disturbo dell’Umore Non Altrimenti Specificato (NAS)
Disturbi bipolari – prospettiva
trasversale
• Episodio maniacale
• Episodio ipomaniacale
• Episodio depressivo maggiore
DISTURBO BIPOLARE I
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

• Può essere preceduto o seguito da uno, nessuno o numerosi

episodi depressivi.

• Il decorso del disturbo può contemplare solamente episodi

maniacali o misti oppure l’alternanza tra questi, episodi
depressivi e anche episodi ipomaniacali.
DSM-5 disturbi bipolari

• Disturbo bipolare I
• Disturbo bipolare II
• Disturbo ciclotimico
• Disturbo bipolare indotto da sostanze
• Disturbo bipolare dovuto a un’altra condizione medica
• Disturbo bipolare senza specificazione
• Disturbo dell’umore senza specificazione
Disturbo bipolare I – esordio e
decorso
• «Ciclo maniaco-depressivo»: intervallo di tempo che intercorre tra
l’esordio di un episodio di alterazione patologica e l’esordio del
successivo episodio della stessa polarità
• In ogni paziente la tipologia del ciclo tende a esser invariata –
importante reperire informazioni cliniche della fase precedente
all’eventuale uso di sostanze psicoattive
• Il tipo di ciclo ha un impiego clinico: esempio: i pazienti con ciclo
mania-depressione-intervallo libero rispondono meglio al litio
Disturbo bipolare I – esordio e
decorso
• La durata del ciclo bipolare in molti pazienti tende a ridursi ad ogni
successiva ricorrenza per una riduzione della durata dell’intervallo
libero, mentre la durata dei singoli episodi di alterazione patologica
dell’umore tende a rimanere stabile
• La riduzione o scomparsa dell’intervallo libero da sintomi determina
due condizioni di aggravamento del decorso che possono presentarsi
separatamente o in concomitanza:
- Il decorso « a ciclo continuo» (no intervallo libero)
- Il decorso «a cicli rapidi» (4 episodi all’anno)
Disturbo bipolare I – esordio e
decorso
In molti pazienti è possibile identificare la «polarità prevalente» del
disturbo bipolare – utile in terapia. La polarità prevalente è data dalla
durata e/o gravità maggiore o minore degli episodi di polarità opposta
lungo l’arco della vita
Andamento del disturbo bipolare
esempi
Andamento del disturbo bipolare
esempi
Andamento del disturbo bipolare
esempi
Andamento del disturbo bipolare
esempi
Disturbo bipolare I - Epidemiologia
• Prevalenza lifetime: 0,4% – 1,6%
• Distribuzione uguale tra i sessi
• Familiarità spiccata: i familiari di primo grado di un paziente affetto
hanno un rischio di ammalarsi superiore fino a 10 volte quello della
popolazione generale
• Se disturbo bipolare precoce: rischio ulteriormente aumentato: il 15-
40% di familiari di primo grado di pazienti affetti da un disturbo
bipolare I con esordio precoce ha un disturbo bipolare
• La familiarità per disturbo bipolare I aumenta il rischio di disturbo
bipolare II, disturbo depressivo maggiore e schizofrenia
Disturbo bipolare I
• Definizione classica kraepeliniana «psicosi maniaco-depressiva»
• Grave disturbo in cui si presentano sia episodi depressivi maggiori sia
episodi maniacali, alterati a periodi di benessere (intervallo libero)
• Episodi ipomaniacali presenti, ma fondamentali la presenza di almeno
un episodio maniacale
• Se compare un episodio maniacale si fa diagnosi di disturbo bipolare I
poiché la probabilità di tali soggetti di presentare altri episodi affettivi
(di polarità uguale o opposta) è del 90%
Disturbo bipolare I – manifestazioni
essenziali
• Pertanto: trattamento a lungo termine, spesso a vita, con l’obiettivo di
prevenire nuovi episodi di malattia (ricorrenze affettive), anche a
partire da un unico grave episodio maniacale
• L’episodio depressivo maggiore di un disturbo bipolare può essere
indistinguibile da quello che si manifesta nel corso di un disturbo
unipolare – fondamentale la prospettiva longitudinale
• Rischio suicidario superiore nelle forme bipolari rispetto a quelle
unipolari, soprattutto se sono presenti caratteristiche miste.
Disturbo bipolare I – manifestazioni
essenziali
EDM unipolare EDM bipolare
Esordio più tardivo Esordio precoce
Pochi episodi Più episodi
Agitazione psicomotoria Rallentamento psicomotorio e letargia
Sintomi tipici Sintomi atipici
Insonnia Ipersonnia
Più rari i sintomi psicotici (nei giovani) Più frequenti i sintomi psicotici (nei giovani)
Maggiore efficacia degli antidepressivi Minore efficacia degli antidepressivi
Familiarità per depressione Familiarità per manie e depressione
Minore rischio suicidario Maggiore rischio suicidario

Da Hales et al., 2003, modificata

Disturbo bipolare I – esordio e
decorso
• Maggior parte dei casi: esordio nella tarda adolescenza/età adulta, tra i 15 e i 40 anni
di età, mediamente 30
• Se familiarità, età di esordio anticipata
• Età di esordio precoce associata ad una tendenza a presentare elevate ricorrenze di
malattia, soprattutto di tipo maniacale, e allo sviluppo più frequente di disturbi di
personalità
• Decorso: grande variabilità individuale; i fattori che incidono sono:
- Tipo di ciclo
- Frequenza delle ricorrenze
- Durata dei singoli episodi
- Polarità prevalente
Episodio maniacale
A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso o irritabile e
di aumento anomalo e persistente dell’attività finalizzata o dell’energia, della durata di almeno 1
settimana e presente per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni (o di qualsiasi durata se è
necessaria l’ospedalizzazione).
B. Durante il periodo di alterazione dell’umore e di aumento dell’energia o di attività, 3 (o più) dei
seguenti sintomi (4, se l’umore è solo irritabile) sono presenti a un livello significativo e
rappresentano un cambiamento evidente rispetto al comportamento abituale:
1. Autostima ipertrofica o grandiosità
2. Diminuito bisogno di sonno (per es. sentirsi riposati dopo 3 ore di sonno)
3. Maggiore loquacità del solito o spinta continua a parlare
4. Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente
5. Distraibilità (cioè attenzione troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non
pertinenti), riferita o osservata
Episodio maniacale
5. Aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) o agitazione psicomotoria (cioè
attività immotivata non finalizzata)
6. Eccessivo coinvolgimento in attività che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es. acquisti
incontrollati, comportamenti sessuali sconvenienti o investimenti finanziari avventati).
C. L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del
funzionamento sociale o lavorativo o da richiedere l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o ad altri,
oppure sono presenti manifestazioni psicotiche.
D. L’episodio non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (es. sostanza di abuso, farmaco, altro
trattamento) o a un’altra condizione medica.
Nota: un episodio maniacale completo che emerge durante un trattamento antidepressivo (farmaci, terapia
elettroconvulsiva) ma che persiste a un livello sindromico completo che va oltre l’effetto fisiologico del
trattamento, costituisce un’evidenza sufficiente per un episodio maniacale e quindi per una diagnosi di
disturbo bipolare I.
Nota: I criteri A-D costituiscono un episodio maniacale. Per una diagnosi di disturbo bipolare è richiesto
almeno un episodio maniacale nell’arco della vita.
Episodio maniacale – quadro clinico
• Assenza di critica di malattia: paziente persuasi di godere di buona salute
psichica
• Tono dell’umore elevato fino all’esaltazione euforica che si esprime con
allegria, battute e scherzi, giochi di parole, espansività, loquacità fino alla
logorrea
• Umore espanso e relativi comportamenti divengono sproporzionati o in
contrasto con l’ambiente, disturbanti, irriverenti, fastidiosi
• Il paziente non riesce a modulare la propria affettività
• Disforia e irritabilità subentrano all’euforia se il paziente viene contraddetto o
frenato nelle sue manifestazioni o richieste. Labilità emotiva con improvvisi
scoppi di pianto
Episodio maniacale – quadro clinico
• Aumentato livello di energia con iperattività, affaccendamento senza sosta e
senza sensazione di fatica anche nelle ore notturne
• La disinibizione rende frequenti comportamenti rischiosi quali la guida
spericolata, l’uso di sostanze, le trasgressioni in genere alle regole
• Espressività mimico-gestuale esaltata
• L’eloquio è accelerato fino alla logorrea non arrestabile, con tono di voce
elevato. Fuga delle idee: difficoltà del paziente a seguire il ritmo della
produzione delle idee fino ad arrivare all’incoerenza e al mutismo per
l’impossibilità di articolare le parole con velocità adeguata
• Stupor maniacale: arresto psicomotorio con mutacismo a cui si associa uno
stato euforico con mimica faciale trasognata e beata
Episodio maniacale – quadro clinico
• Mimica accesa, segue il susseguirsi di emozioni e stimolazioni ambientali
• Aspetto e abbigliamento appariscenti, provocanti o seduttivi, in sintonia con
l’esaltazione dell’umore e dell’istintualità
• Presente aumento dell’autostima con esagerata e irrealistica valutazione delle
proprie risorse e capacità, difetto di critica per i propri limiti che limita
fortemente o compromette del tutto la disponibilità del paziente a curarsi
• E’ presente grande distraibilità
• Accelerazione del pensiero con fuga delle idee, caratterizzata da un flusso
continuo di eloquio accelerato con bruschi cambiamenti da un argomento
all’altro basati su associazioni, stimoli esterni, giochi di parole fino alle
iperinclusioni e all’incoerenza.
Episodio maniacale – quadro clinico
• I contenuti del pensiero comprendono:
• Deliri olotimici o congrui al tono dell’umore:
• grandezza
• megalomanici
• erotomanici
• pseudo-scientifici
• mistico-religiosi
• Deliri incongrui al tono dell’umore:
• persecutorio
• influenzamento
• riferimento
Episodio maniacale – quadro clinico
• Diminuito bisogno di sonno fino all’insonnia totale per alcuni giorni
• Aumento dell’appetito
• Aumento della spinta sessuale con anomalie del comportamento (infedeltà,
promiscuità) e con possibili rischi da contagio sessuale e di compromissione della
stabilità della coppia (abbandoni, separazioni, divorzio)
• Difetto di critica e sopravvalutazione delle proprie risorse con rischi per salute
fisica, per il patrimonio (prodigalità, azzardo, iniziative imprenditoriali) e per
l’unione coniugale e familiare
Episodio maniacale – quadro clinico
• L’umore gravemente espanso del maniacale può determinare esaltazione
euforica o eccitamento disforico
• Il confine tra episodio ipomaniacale e maniacale non è netto ma sul piano
clinico si verifica quando compaiono:
1. Sintomi psicotici quali deliri e/o allucinazioni (mania delirante)
2. Grave disorientamento spazio-temporale o rispetto al Sé
3. Gravi alterazioni comportamentali di tipo esplosivo
Spesso necessaria l’ospedalizzazione.
Episodio maniacale – quadro clinico
1. Sintomi psicotici quali deliri e/o allucinazioni (mania delirante): le idee e i
sentimenti di grandiosità e di ipertrofica stima di sé assumono le caratteristiche
del pensiero delirante.
Deliri congrui al tono dell’umore:
• Grandezza con contenuti pseudoscientifici, mistico-religiosi, genealogici o erotomanici
Deliri incongrui al tono dell’umore:
• Persecuzione
• Riferimento
Non sistematizzati e frammentari
• Fenomeni allucinatori sono possibili nella mania, ma non frequenti e caratteristici;
più che altro dispercezioni uditive che accompagnano le forme maniacali deliranti
Episodio maniacale – quadro clinico
2. Grave disorientamento spazio-temporale o rispetto al Sé (mania
confusa)
Il delirium (termine che indica confusione mentale, no delirio) può
comparire quando l’accelerazione delle idee diventa talmente marcata
da determinare l’allentamento dei nessi associativi e la perdita dei
riferimenti spazio-temporali.
Capita nei casi molto gravi di mania o nei soggetti anziani o nei pazienti
in cui sia contemporaneamente presente uno stato di debilitazione
fisica.
Si esprime con intensa agitazione psicomotoria.
Episodio maniacale – quadro clinico
3. Gravi alterazioni comportamentali di tipo esplosivo (mania eccitata-
furiosa)
Iperattività motoria e eccitazione dominano il quadro clinico e
diventano vere e proprie crisi di furia incontenibile con comportamenti
pantoclastici.
Episodio maniacale
• E’ una condizione psicopatologica transitoria caratterizzata da un tono
dell’umore abnormemente e gravemente elevato, espanso o irritabile.
Condizione di grave aumento dell’energia con iperattività eclatante.
• Pertanto, il grado di compromissione del funzionamento è marcato e
chiaramente identificabile (diversamente dall’episodio ipomaniacale
in cui l’alterazione del funzionamento non è marcata)
Episodio maniacale – complicanze
Condizione di estrema gravità che può degenerare verso crisi di
comportamento incongruo e spiccata aggressività con gravi
conseguenze
Frequente uso di sostanze psicoattive con complicazione del quadro
clinico
Il paziente in genere non accetta il ricovero poiché non riconosce la
necessità di farsi curare – possibile Trattamento Sanitario Obbligatorio
(TSO)
Disturbo bipolare I – complicanze
• Suicidio
• Comportamenti violenti
• Abuso di alcool o sostanze
• Grave compromissione lavorativa
Il compenso clinico di un episodio maniacale (scomparsa dei sintomi)
spesso non è associato ad un recupero funzionale (funzionamento
socio-lavorativo premorboso). Infatti, il numero di pregressi episodi
correla con il grado di compromissione cognitiva del paziente,
soprattutto dopo molteplici recrudescenze di malattia.
Disturbo bipolare I – complicanze
• Disturbo bipolare a cicli rapidi (4 episodi in un anno)
• Disturbo bipolare a ciclo continuo (scomparsa di intervalli liberi da
sintomi)
Fondamentale rivalutazione della terapia e della funzionalità tiroidea
 Mixed Features Specifier
A. Manic Episode or Hypomanic Episode and at least 3 of the following
symptoms:
 Dysphoria or depressed mood
 Anedonia
 Psychomotor retardation
 Fatigue or loss of energy
 Feelings of worthlessness or guilt
 Suicidal ideation with or without a specific plan

B. Major Depressive Episode and at least 3 of the following symptoms:

 Expansive mood
 Inflated self-esteem or grandiosity
 More talkative than usual
 Flight of ideas
 Increase in energy or goal directed activity
 Involvement in activities with high potential for painful consequences
 Decreased need for sleep

Adapted from www.dsm5.org

Episodio ipomaniacale
Si definisce episodio ipomaniacale un periodo circoscritto di tempo
durante il quale l’umore è persistentemente elevato, espanso o
irritabile con un netto cambiamento rispetto al tono dell’umore che il
soggetto ha abitualmente.
Nello stesso periodo di tempo vi è un aumento di energia o attività,
sempre rilevato come anomalo (almeno da osservatori esterni quali i
familiari).
Episodio ipomaniacale
A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso o irritabile e di
aumento anomalo e persistente dell’attività finalizzata o dell’energia, della durata di almeno 4 giorni
consecutivi e presente per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni.
B. Durante il periodo di alterazione dell’umore e di aumento dell’energia o di attività, 3 (o più) dei
seguenti sintomi (4, se l’umore è solo irritabile) sono stati presenti, rappresentano un cambiamento
evidente rispetto al comportamento abituale e si manifestano a un livello significativo:
1. Autostima ipertrofica o grandiosità
2. Diminuito bisogno di sonno (per es. sentirsi riposati dopo 3 ore di sonno)
3. Maggiore loquacità del solito o spinta continua a parlare
4. Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente
5. Distraibilità (cioè attenzione troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non
pertinenti), come riferita o osservata
6. Aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) o agitazione psicomotoria
7. Eccessivo coinvolgimento in attività che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es.
acquisti incontrollati, comportamenti sessuali sconvenienti o investimenti finanziari avventati).
Episodio ipomaniacale
C. L’episodio è associato ad un evidente cambiamento nel funzionamento, che non è caratteristico
dell’individuo quando è asintomatico.
D. L’alterazione dell’umore e il cambiamento nel funzionamento sono osservabili dagli altri.
E. L’episodio non è sufficientemente grave da richiedere una marcata compromissione del funzionamento
sociale o lavorativo o da richiedere l’ospedalizzazione. Se sono presenti manifestazioni psicotiche l’episodio
è, per definizione, maniacale.
F. L’episodio non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (es. sostanza di abuso, farmaco, altro
trattamento).
Nota: un episodio ipomaniacale completo che emerge durante un trattamento antidepressivo (es. farmaci,
terapia elettroconvulsiva) ma che persiste a un livello sindromico completo oltre l’effetto fisiologico del
trattamento, costituisce un’evidenza sufficiente per una diagnosi di episodio ipomaniacale. Tuttavia, è
indicata cautela in modo che uno e due sintomi (in particolare aumento di irritabilità, nervosismo o
agitazione a seguito dell’uso di antidepressivi) non vengano considerati come sufficienti per una diagnosi di
episodio ipomaniacale, né necessariamente indicativi di una diatesi bipolare.
Nota: i criteri A-F costituiscono un episodio ipomaniacale. Episodi ipomaniacali sono comuni nel disturbo
bipolari I ma non sono richiesti per la diagnosi di disturbo bipolare I.
Episodio ipomaniacale – quadro
clinico
• Condizione speculare a quella dell’episodio depressivo maggiore
• In questo caso, l’alterazione primaria è l’innalzamento del tono
dell’umore a cui conseguono gli altri sintomi; in particolare
l’iperattività con aumento dell’energia e l’accelerazione ideo-motoria
• A differenza dell’EDM, il soggetto si sente soggettivamente bene
(«non mi sono mai sentito così bene») e tende a rifiutare e a negare di
trovarsi un una condizione patologica: spesso è necessario il parere
dei familiari
• I familiari spesso chiedono per primi l’aiuto del medico
Episodio ipomaniacale – quadro
clinico
• La primaria elevazione del tono dell’umore, fondamentale sul piano
diagnostico, si manifesta con uno stato di euforia e allegria eccessiva senza
plausibili motivazioni e in modo costante per diversi giorni.
• In alcuni casi, l’espansione del tono affettivo si manifesta con irritabilità:
questo accade soprattutto quando il soggetto incontra delle limitazioni alla
propria espansività ed alla propria prorompente vitalità
• Specularmente all’anedonia del depresso, l’ipomane prova piacere intenso e
smodato per qualunque situazione
• Ha un esaltato senso del piacere che si riflette nella ricerca continua della
soddisfazione gustativa, sessuale, del gioco
• Frequente atteggiamento scherzoso, giocherellone
Episodio ipomaniacale – quadro
clinico
• Il paziente appare allegro, riferisce benessere soggettivo
• Deciso e operativo, resistente alla fatica
• Diminuito bisogno di sonno: si alza presto desideroso di intraprendere
numerose attività
• Non completa critica di malattia e tende spesso ad accreditare le condizioni
attuali dell’umore come quelle abituali per lui
• Distraibilità
• Corso del pensiero accelerato con contenuti superficiali o futili
• Irritabilità o permalosità di fronte alla imposizione di limiti o alle azioni di
contenimento esercitate dall’ambiente.
Episodio ipomaniacale – quadro
clinico
• Talora quadri «cronicizzati» probabilmente innescati e poi mantenuti
dalla prosecuzione (anche on and off) di terapie antidepressive, alle
quali il paziente non vuole rinunciare per il timore di ricadere in uno
stato depressivo. L’eutimia viene erroneamente riconosciuta come
troppo prossima allo stato depressivo.
• Il funzionamento dell’ipomane è alterato, ma la compromissione è
parziale: il paziente, pur con molte difficoltà, può riuscire a studiare e
a lavorare, a intrattenere relazioni interpersonali e riesce a badare a
se stesso.
Episodio ipomaniacale – quadro
clinico
Cluster sintomatologico cognitivo-percettivo
• Il soggetto si percepisce come molto lucido e iperefficiente sul piano
intellettivo. In realtà è obiettivamente deficitario sul piano del
rendimento mentale: distraibile, inconcludente
• Il corso del pensiero è accelerato: il soggetto pensa troppo rapidamente
con un susseguirsi di associazioni ideative spesso poco adeguate alla
situazione e in definitiva improduttive
• Contenuti del pensiero superficiali, futili, sciocchi o scherzosi e ilari
• Concetto grandioso di sé, stima elevata e scarsa capacità di critica e di
giudizio sui propri limiti
Episodio ipomaniacale – quadro
clinico
• Comportamenti inadeguati o pericolosi: guida spericolata, esposizione
scientifica o filosofica che in realtà non ha nulla di interessante, spesa
di grandi quantità di denaro, grandi operazioni commerciali
• Talora il contenuto del pensiero contiene sfumate idee di riferimento
o di persecuzione. Lo sfondo da cui originano è sempre quello
euforico, con sentimento di sé ipertrofico
• Mai presenti sintomi psicotici, per cui le idee di grandezza rimangono
in ambito non delirante
Episodio ipomaniacale – quadro
clinico
Cluster sintomatologico dei sintomi psicomotori
• Iperattività motoria e verbale (logorrea) del paziente
• Espressività mimico-gestuale esaltata
• Aumento dell’energia del paziente che si traduce in un aumento
dell’attività finalizzata. Pertanto, l’ipomania si può riconoscere anche
dalle alterazioni comportamentali che sia accompagnano a un tono
dell’umore non euforico, ma irritabile.
Episodio ipomaniacale – quadro
clinico
Cluster sintomatologico dei sintomi somato-vegetativi
• Variazioni dell’appetito e del peso – appetito intenso e iperfagia con
esaltato piacere gustativo e aumento del peso. Possibile diminuzione
del peso per irregolarità dell’alimentazione
• Infaticabilità: sensazione soggettiva di notevole energia psicofisica
• Disregolazione ritmo sonno-veglia: il soggetto ipomane dorme poche
ore ma non patisce le scarse ore di sonno. Al risveglio si sente bene e
in piena forma fisica. Diminuito bisogno di sonno, anziché insonnia.
• Aumento della libido
Episodio ipomaniacale – quadro
clinico
Sintomo cronobiologico
• Stagionalità

Farmacoindotto
Episodio ipomaniacale – esordio e
decorso
• Insorgenza brusca, generalmente i sintomi si stabiliscono nell’arco di
uno o due giorni
• Durata dell’episodio ipomaniacale più breve di un episodio depressivo
maggiore: qualche settimana o pochi mesi (non oltre tre).
Episodio ipomaniacale –
complicanze
• Evoluzione verso un quadro maniacale (5% - 15%) dei pazienti in
episodio ipomaniacale
• Abuso di alcool e sostanze psicoattive
Disturbo bipolare II
• Il disturbo bipolare II è un disturbo in cui, nell’arco della vita, si
presentano episodi depressivi maggiori ed episodi ipomaniacali, ma
mai episodi maniacali.
• Diagnosi differenziale:
• Disturbo depressivo maggiore: riscontrabili episodi ipomaniacali
• Disturbo bipolare I: assenti episodi maniacali
Non minore gravità del tipo I: questi pazienti hanno una
compromissione a lungo termine grave, sia per frequenza degli episodi,
sia per la presenza di compromissione cognitiva e sintomi residui
durante l’intervallo libero
Disturbo bipolare II - epidemiologia
• Prevalenza lifetime: 0,5%
• Frequenza lievemente superiore nel sesso femminile
• Familiarità spiccata
Disturbo bipolare II – manifestazioni
essenziali
• Il disturbo bipolare II si diagnostica se nell’arco della vita compare almeno
un episodio ipomaniacale
• Se episodio maniacale: diagnosi di disturbo bipolare II preclusa
• Rispetto ai bipolari di tipo I, i bipolari di tipo II presentano
• Aspetti di cronicità maggiori
• Spendono più tempo in condizione depressiva
• Frequenti episodi con caratteristiche miste, soprattutto nelle donne
• In genere, i pazienti giungono all’attenzione clinica durante un episodio
depressivo maggiore, mentre difficilmente riconoscono come patologici gli
episodi ipomaniacali, che per definizione non alterano il funzionamento.
Pertanto: difficoltà diagnostica.
Disturbo bipolare II – esordio e
decorso
• Esordio più tardivo rispetto al disturbo bipolare I: tra i 25 e i 50 anni.
• Decorso con grande variabilità individuale
• Gravità del disturbo in base a:
• Frequenza delle ricorrenze
• Durata dei singoli episodi
• Polarità prevalente
• In alcuni casi possono passare anche molti anni tra un episodio e l’altro mentre
in altri casi gli episodi critici si susseguono senza soluzione di continuità (forme
«a cicli rapidi»)
• La frequenza delle ricorrenze tende ad aumentare con l’età
• Il tipo di ciclo presenta un pattern caratteristico individuale per molti pazienti
Disturbo bipolare II – complicanze
• Forme «a cicli rapidi» in cui si assiste a repentini cambiamenti
patologici del tono dell’umore senza intervallo libero. Forme favorite
da trattamenti con antidepressivo e da distiroidismi.
• Come disturbo bipolare I, ma rischio suicidario, abuso di sostanze e
agiti autolesivi minori.
Disturbo ciclotimico
• La ciclotimia è un disturbo bipolare caratterizzato da un’alternanza
continua di periodo in cui il paziente soffre di sintomatologia
depressiva e ipomaniacale attenuate rispetto ai quadri conclamati e
con un minimo intervallo libero da sintomi
• Necessario per la diagnosi che il soggetto non abbia mai presentato
episodi depressivi maggiori, ipomaniacali o maniacali e che per un
periodo di due anni abbia manifestato un’alternanza di sintomi
ipomaniacali mai sufficienti a soddisfare i criteri per episodio
ipomaniacale e sintomi depressivi mai sufficienti a soddisfare i criteri
per episodio depressivo maggiore.
Disturbo ciclotimico
A. Per almeno 2 anni (oppure 1 per bambini e adolescenti) ci sono stati numerosi periodi con
sintomi ipomaniacali che non soddisfano i criteri per un episodio ipomaniacale e numerosi
periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un episodio depressivo maggiore.
B. Durante questo periodo di 2 anni (1 per bambini e adolescenti) i periodi ipomaniacali e depressivi
sono stati presenti per almeno metà del tempo e l’individuo non è stato senza sintomi per più di 2
mesi.
C. Non sono mai stati soddisfatti i criteri per un episodio depressivo maggiore, maniacale o
ipomaniacale.
D. I sintomi del criterio A non sono meglio spiegati da disturbo schizoaffettivo, schizofrenia, disturbo
schizofreniforme, disturbo delirante o disturbo dello spettro della schizofrenia e altri disturbi
psicotici con altra specificazione o senza specificazione.
E. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (es. sostanza di abuso,
farmaco) o una condizione medica generale (es. ipertiroidismo)
F. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale,
lavorativo o di altre importanti aree del funzionamento
Disturbo ciclotimico - epidemiologia
• Prevalenza popolazione generale: 0,4% – 1%
• No distinzioni tra sessi
• Lieve tendenza alla familiarità con disturbi dell’umore e abuso di
sostanze
Disturbo ciclotimico – esordio e
decorso
• Esordio lento e insidioso, in età adolescenziale o adulta giovanile.
Raro oltre i 40 anni
• Decorso cronico-fluttuante senza periodi di benessere
Disturbo ciclotimico – complicanze
• Nel 15-50% dei casi evolve in disturbo bipolare I o II
Aspetti genetici

I parenti di primo grado di pazienti

bipolari hanno un rischio 5-10 volte
maggiore di sviluppare il disturbo
bipolare

I gemelli hanno un rischio 45-75 volte

maggiore
Aspetti sociali
• Disturbo bipolare e creatività

• Disturbo bipolare e abuso di sostanze

• Disturbo bipolare e attività lavorativa

• Disturbo bipolare e povertà

• Disturbo bipolare e rete sociale

Terapia - Depressione bipolare
• Finalizzata a:
1. remissione sintomi
2. evitare di favorire comparsa di stati (ipo)maniacali
• Considerare ricovero
• Agire tempestivamente
• Terapia psicofarmacologica di elezione con stabilizzatori del tono
dell’umore
• Mai antidepressivi in monoterapia
• Psicoterapia in combinazione
Terapia - Depressione bipolare
• Terapia psicofarmacologica con stabilizzatori del tono dell’umore:
• Sali di litio: lento nel determinare risposta; utile nella prevenzione del
suicidio; litiemia da monitorare (range terapeutico 0.8 – 1.2 mEq/l; oltre:
tossicità anche molto grave; nel mantenimento 0.6 – 0.8 mEq/l); dosaggio
terapia per os sulla base del raggiungimento del range terapeutico
• Lamotrigina: anticonvulsivante, lenta titolazione per rischio di sindrome di
Stevens-Johnson; dosaggio 100-300 mg/die
• Quetiapina: antipsicotico atipico con marcata azione antidepressiva nel
disturbo bipolare; azione più rapida; 300-600 mg/die
• Acido valproico: anticonvulsivante; marcata efficacia nella prevenzione delle
ricorrenze
Terapia - Episodio ipomaniacale
• Finalità:
1. remissione sintomi
2. evitare di favorire la comparsa di stati depressivi
• Difficile convincere il paziente ad accettare le cure
• Terapia farmacologica con stabilizzatori del tono dell’umore e
antipsicotici
• Ospedalizzazione difficilmente effettuabile per il rifiuto del paziente
Terapia - Episodio maniacale
• Finalità
1. controllo dell’agitazione psicomotoria
2. remissione dei sintomi psicotici ove presenti
3. Minimizzare il rischio di sintomi depressivi successivi
Terapia - Episodio maniacale
• Simile in linea di principio a quella dell’episodio ipomaniacale ma alcune
specificità:
Sempre ospedalizzazione (TSO se necessario)
Necessità associazione di stabilizzatori del tono dell’umore e antipsicotici
per necessità di contenimento rapido e della maggiore efficacia possibile,
soprattutto se sono presenti sintomi psicotici associati
Necessità di formulazioni iniettive (aloperidolo, clotiapina, clorpromazina) o
altamente orodispersibili (olanzapina)
Terapia – Ciclotimia
• Stabilizzatori del tono dell’umore
Terapia – Mantenimento
• Danno cerebrale ad ogni nuova ricorrenza affettiva con maggiore vulnerabilità a
presentare episodi successivi, accelerazione del ciclo, danno cognitivo progressivo
• Necessità di terapia a lungo termine, eventualmente a vita
• Gestione delle collateralità comuni di alcuni antipsicotici: aumento di peso,
sindrome metabolica, iperprolattinemia
• Se scarsa risposta in fase post-acuta associazione farmacologica di due
stabilizzatori o di uno stabilizzatore e un antipsicotico atipico
• Verificare interazioni farmacologiche (es. lamotrigina + valproato)
• Rischio suicidario se sospensione terapia con litio
• Profilassi sul ritmo sonno/veglia