Farmácia clínica teórica

Depressão

Definições de depressão
• Humor depressivo caracterizado por:
o Tristeza, desespero, ansiedade, vazio
o Ausência de sentimentos
o Choroso
• Síndromes
o Depressão minor
o Depressão major
o Distimia- perturbação depressiva persistente

Diagnostico
• Avaliar presença de sintomas
o Sintomas neurocognitivos – atenção, memoria, concentração
• Comorbilidades (ansiedade e abuso de substâncias)
• Cronologia dos sintomas e história previa
• Avaliar história passada da mania e hipomania
• Diagnostico diferencial da depressão
o Dor/aflição complicada
o Perturbação de défice de atenção e hiperatividade
o Perturbação bipolar
o Esquizofrenia
o Transtorno de adaptação com humor depressivo
o Indice de bem estar e PHQ-2 e PQH-9 à ferramenta
o PHQ-9 à diagnostico de depressao major unipolar e forma de avaliar a
resposta ao tratamento e determinar gravidade. Score ³ 10 à DM e <5
à eutimia ou remissão

Definição de depressão major

• Ter 5 ou + sintomas em 2 semanas
o Modo depressivo
o Anedonia
o Sentimentos de culpa ou inutilidade
o Dormir mais ou menos
o Peso e apetite varirar
o Menos concentração
o Indecisão
o Agitação ou menos atividade psicomotor
o Ideia de suicídio
Principais manifestações clínicas da DM
• Estado de espirito triste
• Anedonia
• Peso e apetite variam
• Sono irregular
• Lento ou agitado
• Fadiga e falta de energia
• Baixa autoestima e sentimento de culpa
• Problemas de concentração
• Indecisão
• Ideias de suicídio

2 dimensoes de classificação de depressão à cronicidade e severidade

Avaliação do risco de suicídio e homicídio

• Ideia suicida ou homicida
• Sintomas psicóticos – alucinações e ilusões
• Ansiedade grave
• Historia e gravidade de tentativas
• Historia familiar
• Problemas relacionados com consuno de drogas

Principios gerais da abordagem da DM

• Excluir perturbação bipolar
• Diagnostico dos doentes
• Avaliar ideação suicida e homicida
• Monitorizar doentes durante o tratamento

Tratamento
• Fase aguda – dura 6-12 semanas, inclui farmacoterapia, biológico e psicológicas
• Fase de continuação – manter doente assintomático por mais de 4 a 9 meses
à prevenção de recaídas
• Fase de manutenção – período + dilatado à prevenção de recaídas

Psicoterapia TCC (terapia cognitivo-comportamental)

• Foco
o Pensamento e sentimentos (cognitivo)
o Ações (comportamento)
• Aprender estratégias para lidar com situações difíceis

Abordagem terapêutica da DM – AD
• AD à 1º linha
• Pessoas com 55 ano ou + e primeiro espisodio da doença à AD tricíclicos não
são 1 º linha
 • HTA não controlada à AD não é 1 linha mas sim bupropriom, SNRI como
venlafaxina, duloxetina e milnaciprano
• 2º Avaliação ate 8 semanas

Escolha do AD
• Baseia-se em:
o Perfil segurança
o Idade
o Tolerabilidade
o Resposta ao tratamento
o Presença de comorbilidades
o Custo

Doses mínimas efetivas de alguns AD no adulto

Antidepressivo Nome comercial Dose mínima efetiva mg/dia
ADT Vários 75-100
Escitalopram Cipralex 20
Sertralina Zoloft 50
Fluoxetina Prozac 20
Paroxetina Seroxat 20
Mirtazapina Remeron 30

Avaliação inicial
• 4-8 semanas após inicio do tratamento se não houver melhorias de sintomas à
reavaliação clinica do doente
• Se a 6-8 semanas após incio do tratamento não houver redução de pelo menos
50% dos sintomas
o Mudança de AD
o Ou reavaliação de diagnostico
Antidepressivos
• Maioria das RAMs são dose dependente
• Sintomas de supressão – paroxetina
• Náuseas e cefaleias
• Efeitos anticolinérgico e disfunção sexual
o Venlafaxina - + efeitos que SSRI mas menos que ADT
• RAMs comuns das classes (pag 38)
Associações de AD
• AD devem ser usados monoterapia
• Depressao resistente à associar AD com mecanismo de ação diferentes
o Não se associam SSRI
• Pode associar-se benzodiazepinas no início para aliviar ansiedade e insónia

Respostas incompletas ao tratamento inicial

• Aumentar a dose do antidepressivo caso não tenha sido atingido o limite

superior da margem terapêutica e se os efeitos adversos o permitirem
• Mudança AD
o Preferível titulação cruzada
o Quando é do mesmo grupo pode não ser necessária

Terapia electroconvulsiva
• Depressão major – quando não há resposta aos medicamentos, intolerância ou
necessidade de uma resposta rápida devido a condições de catatonia, psicose,
suicídio, desidratação ou má nutrição

Recomendações na terapêutica AD – casos especiais

• Depressão na gravida
o Usar fluoxetina ou sertralina
• HTA
o Monitorizar doentes com IRSN
o Deve estar controlada

CI dos ADT
• Doentes com historia de aumento de pressão intra-ocular
• Glaucoma ângulo fechado
• Retenção urinaria
• Idosos com dificuldades cognitivas
• Doentes com historia de enfarte

Duração da terapêutica AD
• Duração mínima
o 4 a 9 meses
o 12 meses em idosos
o Com DM - pelo menos 2 anos
o Tratamento continuado reduz risco de recaída
o Episodio não tratado – dura mínimo 6 meses
• 1º episodio – 6 meses
• 2ºepisodio – 1 a 3 anos
• 3º episodio - ³ 5 anos
• 4 º episodio – razão muito boa para parar
Descontinuação de AD
• Para 1º episodio depressivo isolado não deve ser inferior a 6 meses
o Se doentes com historia 2 episodios anteriores à pelo menos 2 anos
• Quando tomados ³ 6 semanas à deve haver desmame
• Sintomas podem aparecer se o doente se esquecer, parar ou reduzir dose
o Se para abruptamente à sintomas graves

Depressão e hipericão
• Benéfico na depressão ligeira a moderada
• Interações medicamentosas – PROBLEMA
o Contracetivos orais
o AC
o Antivonvulsivantes

Psiquiatria
• DM grave ou complicada
• Presença de comorbilidades psquiatricas – adição, ansiedade
• Doente prefere psicoterapia

Aconselhamento
• Tomar medicamentos com alimentos
• Sedativos – tomar a noite
• Estimulantes – tomar de manha
• Essencial a higiene do sono

Adesão a terapêutica
• É um problema
• Tomar os medicamentos como o médico prescreveu
• Pode haver 2-3 semanas antes que haja uma resposta clínica aparente
• RAM – ansiedade, agitação, cefaleias e má disposição são comuns nos 1o dias e
normalmente resolvem na 1a semana
• Se omitir 1 dose não duplicar na próxima
• Se a medicação for efetiva, é importante continuar o tratamento, mesmo com
remissão de sintomas, para evitar recaídas
• Se tiver dúvidas fale com o seu médico ou farmacêutico
• Não parar os medicamentos sem falar com o médico ou farmacêutico
Eutimia – humor normal
Distimia – humor antes de chegar a depressão, humor depressivo ligeiro
Depressão major – pior depressão
Depressão grave à mais de 6 meses

Diagnostico diferencial – distinção de doenças paea poder distinguir doenças tendo a

certeza de qual doença

Diferença entre depressão e bipolaridade é gravidade e duração da doença

pHQ-9 à para alem de diagnostico pode também avaliar a terapeutica

anedonia – falta de prazer e interesse

psicoterapia= terapia cognitiva comportamental
hipotiroidismo pode em certos casos confundir-se com depressão

não se usa ADT EM DOENTES COM >55 ANOS

supressão – interrupção do tratamento

primeiro sintoma a melhorar e a energia que aumenta à partes motoras melhora

Antidepressivos devem ser usados em monoterapia

Não associar antidepressivos das mesma classe

Pode-se associar benzodiazepinas para aliviar ansiedade e insónia

AP reservados para casos graves

Mudança de antidepressivo

TEC – terapêutica electroconvulsiva

Tempo da terapêutica à depende mas duração mínima de tratamento após remissão

é fazer mais 4 meses se for depressão major grave é 2 anos

Terapêutica no idosos demora mais tempo a fazer efeito, as vezes é 6 meses

O problema da psicoterapia é ser cara

Manutenção usa-se o fármaco que foi útil na fase aguda

Explicar que o AD demora a começar fazer efeito 2 semanas
BIPOLARIDADE

Definição PB
• Doença maniacodepressiva – perturbação cronica grave caracterizados por:
o Mania
o Hipomania
o Depressão

Definição de mania
• Mania
o Humor elevado e expansivo
o Muita energia ou atividade anormal e persistente
o Dura mais de 1 semana – sintomas presentes quase todos os dias
• Hipomania
o Muito parecido ou igual a mania mas duram pelo menos 4 dias

Classificação de PB – critérios de diagnostico

• PB I
o Pelo menos 1 episodio de mania
o Evolução difícil
o Prognostico + grave
o Sintomas mais graves
• PB II
o Pelo menos 1 episodio de hipomania e pelo menos 1 episodio DM
o Ausência de mania
o Frequência elevada de episódios
o Comportamentos suicidas recorrentes

Comparação entre PB I e PB II

PB I PB II
Mania Sim Não
Hipomania Comum, mas não necessário Sim
Depressão Major Geralmente ocorre, mas não necessário Sim
Características mistas Pode ocorrer Pode ocorrer
Aflição ansiosa Pode ocorrer Pode ocorrer
Cycling rápido* Pode ocorrer Pode ocorrer
Psicoses Pode ocorrer Pode ocorrer
Catatonia Pode ocorrer Pode ocorrer
Caracteristicas da Mania (+ características pag 15 e são iguais a hipomania)

• Perturbação grave que causa prejuízo significativo nas funções sociais e

ocupacionais, ou que necessita de hospitalização para prevenção de danos ao
próprio ou terceiros ou estão presentes características psicóticas – sempre
mania

Caracteristicas da hipomania

• Mudança inequívoca que não é característica do indivíduo não sintomático

Observável por terceiros
Episódio não suficientemente grave para causar prejuízo significativo nas
funções sociais e ocupacionais, ou necessitar hospitalização

Aflição ansiosa – anxious distress

• Presença de ³ 2 sintomas durante a maioria dos dias do episodio
o Tensão
o Inquietação
o Ter medo que algo aconteça
o Receio de perda de autocontrola
o Concentração diminui

Características melancólicas (pag 19)

• Caracterizada pela presença de ³ 4 sintomas durante um episodio DM – 1 dos
sintomas tem que ser perda de prazer

Características atípicas (pag 20)

• Caracterizada pela presença ³ 3 sintomas durante episodio DM – 1 dos
sintomas tem que ser humor reativo a estímulos agradáveis

Características clinicas usadas na distinção entre DM unipolar e DM bipolar

• DMB
o Episodios + frequentes de curta duração
o Liagada a abuso de substancias
o Desencadeado por fatores stressantes
o Sintomas atípicos + comuns que na DMU
o Psicose catatonia + comuns que na DMU
o Historia familiar de mania
• DMU
o Queixas somaticas + frequentes
Comorbilidades psiquiátricas comuns na PB
• PHDA
• Perturbações
o Ansiedade
o Alimentares
o Personalidade
o Explosiva intermitente
• Abuso de substancias

Suicidio
• 1/3 a metade dos doentes tentam o suicídio pelo menos 1x
• Fatores ligados a isto:
o Polaridade depressiva dos episódios
o Ansiedade
o Abuso de substancias
o Familiar em 1º grau com historia de suicídio

Diagnostico diferencial de PB
• Feito após 5 a 10 anos depois do onset da doença
• Pode ser confundido:
o DMU
o Esquizofrenia
o Ansiedade
o Abuso de substâncias
o Perturbações da personalidade
o PHDA

Avaliação inicial
• Avaliar comorbilidades
• Historia medica, testes laboratoriais e exame físico
• Escalas usadas (diagnostico)
o Hypomania checklist HCL-32
o Young mania rating scale YMRS

Prognostico
• Predominancia depressive
o Mais prob de suicidio
o Onset depressive
o Diagnostic PB II
• Predominancia maniaca
o Abuso de substâncias
o Episodio na juventude
o Diagnostico PB I
Tratamento mania /hipomania – tratados da mesma forma
• Depende da gravidade
• Descontinuar AD
• Objetivo: remissão (resolver sintomas)
• Tipos de acompanhamento
o Hospitalar
o Hospitalar parcial
o Ambulatório
• Classes terapêuticas usadas:
o Lítio
o Anticonvulsivantes
o AP
o Benzodiazepinas
• Se descontinuar terapêutica bem sucedida à recaída à usar a mesma de
antes
• Terapêutica 1º linha episódios graves/agudos de mania – Litio + AP
o Alternativa à valproato+ AP à alternativa deste é carbamazepina + AP
• AP aprovados:
o Aripiprazol
o Haloperidol
o Olanzapina
o Quetiapina
o Risperidona
o Asenapina
o Cariprazina
o Ziprasidona
• Lithium, quetiapine, divalproex, asenapine, aripiprazole, paliperidone,
risperidone, and cariprazine alone or in combination are recommended as first-
line treatments for acute mania.
• Dosagem do litio à pag 39
o Medir niveis de litio -5 a 7 dias depois de cada aumento de dose (medir
de manha)
• RAMs do lítio – IR e mais
• Interações do lítio
• Importante monitorizar o lítio- TERATOGENICO
• Doentes com resiste com mania resistente
o Experimentar outra combinação – substituir lítio por valproato p.ex
o Pode-se também começar uma 3 combinação – mudar AP (titular os
medicamentos
• AP 1º geração
o Haloperidol – boa escolha
o Sintomas extrapiramidais – usar dose baixa
• Sintomas extrapiramidais
o Discinesia tardia – movimentos musculares involuntários
o Acatisia – incapacidade em manter-se imovel
o Distonia – espasmos musculares
o Acinesia - incapacidade em iniciar movimentos
 • AP 2ºgeração – escolha depende das RAM

Tratamento da mania moderada e hipomania

• Monoterapia à 1º linha à risperidona ou olanzapina ou haloperidol

Tratamento da mania ligeira/hipomania

• Senão responder a monoterapia passado 2 semanas com a dose target à
mudar fármaco e titular durante 1 semana
• Senão responder a 3 a 5 farmacos em monoterapia à fazer combinada

Benzodiazepinas no tratamento da mania

• Clonazepam ou lorazepam
• Doentes com hipomania ou mania ligeira e que não toleram lítio,
anticonvulsivantes ou antipsicóticos
• + usado em terapêutica combinada – na mania elevada (insónia, ansiedade ou
agitação)
• Terapêutica de manutenção – em doentes catatónicas
• Usa-se em períodos curtos

Terapêutica electroconvulsiva (TEC)

• Doentes refratarios com episódios de mania que não responderam a 4-6
combinações diferentes
• Efetiva na mania
• Segura na maioria
• Remissao com 6 a 12 tratamentos
• Efeito adversos: eventos cardiopulmonares

Doentes refratarios que não fazem TEC

• Lítio ou valproato + clozapina
• CUIDADO clozapina (MONITORIZAR) tem RAM à causa agranulocitose

Tratamento da depressão bipolar

• Mais prevalentes
• Objetivo
o Fase aguda: assegurar segurança do doente e melhorar os sintomas
o Fase de continuação: remissão dos sintomas, prevenir recaídas
o Fase da manutenção: prevenir recorrência
• Quetiapina, lurasidona, lítio, lamotrigina, valproato à 1ºLINHA
• Olanzapina+ fluoxentina
• Lamotrigina+ lítio
• TEC
• AD+ lítio ou valproato à NÃO SÃO EFETIVOS
• Monoterapia com AD –> CUIDADO PRECIPITAR MANIA
• OMEGA 3 – boa opção em doentes que também tenham risco CV
Terapeutica perturbação bipolar – manutenção
• 1º linha –
o Lítio
o Valproato
o Aripiprazol
o Olanzapina
o Quetiapina

Em qualquer tipo de PB o tratamento deve ser mantido durante pelo menos dois
anos após o último episódio depressivo ou maníaco.

No entanto, em doentes com fatores de risco de recaída, nomeadamente história de

recaídas frequentes ou episódios maníacos graves com sintomas psicóticos, o
tratamento deve ser prolongado durante pelo menos cinco anos (NICE 2006, WHO
2009)

Suplementos de lítio estabilizam o humor

Humor predominante costuma ser a mania (felicidade, energia, atividade

Mania à dura pelo menos 1 semana

Hipomaniaà menos grave e dura pelo menos 4 dias

Pertubação bipolar tipo 1 e tipo 2

Tipo 1 à pelo menos 1 episodio de mania

Tipo 2 à pelo menos 1 de hipomania e DM; ausência de mania

• Mais comum

Períodos de humor duram uma semana ou meses

Cycling rápido 4 episodios de humor num 1 ano pelo menos

Catatonia à não consegue parar de mexer ou esta mesmo parada à benzodiazepina

forte ( e relaxante muscular)

Hipomania não há prejuízo significativo

Na mania há prejuízo significativo

Psicose à delírio e alucinações. Alucinações têm haver com sentido, os delírios não.
É mais difícil de controlar mania do que depressão

Maior parte das vezes as pessoas tao em depressão ( cuidado devido ao suicídio) do
que em mania ou hipomania

Pertubação bipolar à demora 5 a 10 anos a ser diagnosticado

Especialista é psiquiatra
Avaliação:
• Historia médica
• Exame físico
• Teste laboratoriais

Terapêutica à antipsicóticos

Esquizofrenia mais grave que bipolaridade

Suplementos Omega 3,6,9

1º Eutimia à 50% do tempo

Depois 2º depressão
3º hipomania
4º mania

Bipolaridade tipo 2 são mais comuns e confude-se com depressão

Tratamento da mania (bipolar)

• Sindrome maligna à CUIDADO, isto acontece com o aumento de dose de AP
(haloperidol por exemplo) à TEM DE SER TRATADO IMEDIATAMENTE é uma
emergência médica
• Medicamentos para tratar hipomania= mania
• Parar antidepressivo, não se faz desmame
• Objetivo
o Remissão – resolver sintomas
o Ao menos tem de ficar seguro para ele e para os outros
• Classes:
o Litio – estabilizador de humor, usado na mania grave, margem
terapêutico estreita, não se costuma usar em monoterapia
o Anticonvulsionantes – usados em varias situações
o Antipsicóticos
o Benzodiazepinas
• Terapêutico
o 1º linha à lítio + antipsicótico
o 2 º linha à valproato (antiepiletico?) + antipsicótico
o Ou carbamazepina + antipsicótico
• Em PT não há Divalproex
 • Lítio chama-se priadel à muitas interações à cuidado com o SAL na comida,
TERATOGÉNICO
• Litémia – concentração de lítio para ajustar a dose e ver se é efetivo
• Lítio à deve-se estar atento aos níveis da tiroide, do rim pois a longo prazo
pode dar problemas
• Lítio à deve-se beber bastante agua
• CBC = hemograma à monitorização do lítio
• Haloperidol à 1º geração, muito boa escolha
• Quanto maior dose do antipsicótico à mais sintomas extrapiramidais
(movimentos descontrolados, não sabe estar imóvel, espasmos e não consegue
inicar movimento) = antiparkinsonismo
• Se doentes não toleram anticonvulsionantes à podem juntar 2 AP
• Benzodiazepina à adjuvantes. Devem ter cuidado pois pode haver grande
dependência
o Devem ser usadas so nas crises
• Clozapina à doente refratarios que não querem fazer terapêutica
electroconvulsiva
o Dos que tem maior efetividade mas tem RAMs muito graves
o última linha

Tratamento para depressão bipolar

• NÃO USAR ANTIDEPRESSIVO DEVIDO À MANIA

• 1º linha quetiapina e em seguida lurasidona
• Fluoxentina + olanzapina à pode se usar fluoxentina é exceção
• OMEGA 3
o Suplementos
o Alimentos à peixe
o Oleo de linhaça
o 1 a 2g /dia
• Terapêutica de manutenção da PB tipo 1

Qualquer tipo de PB o tratamento deve ser mantido pelo menos 2 anos

1º o que sente /quais os sintomas

2º há quanto tempo
3º comorbilidades
4º suplementos de ómega
5º avisar sobre uso de AD
6º normalmente o tratamento é AP + lítio/valproato/carbamazepina

Interação à Litio + ibuprofeno à toxicidade CUIDADO

Elequis (Apixabano) + prozac ( fluoxentina) à Interação pode gerar hemorragia

Perguntar se disse ao medico que toma o apixabano devido à FA

AP começa a fazer efeito em 2 semanas

Esquizofrenia

• Envolve psicose cronica ou recorrente

• Prejuízo das funções sociais e ocupacionais
• Condição médica extremamente incapacitante e com consequências
económicas graves

Fatores preditivos se um episodio agudo psicótico se tornara numa doença cronica

• Desejo de isolamento social
• Solteiro, ausência de relações sexuais
• Infância – historias grande timidez, problema relacionais
• Muito desorganizados
• Deteriorização

Sintomas positivo e negativos

• Positivos – exagero, distorção da realidade e desorganização
o Alucinações – auditivas, visuais, somáticas, olfativa, gustativas
o Delírios – grandiosidade, paranoia, niilista, ertomaniacoas, de
referencias
o Desorganização – independente da gravidade das alucinações e delírios,
típico. Discurso tangencial, circunstancial, descarilamento
• Negativos – ausência ou diminuição dos processos normais
o primarios – sintomas de défice, muitos resistentes no tratamento,
outcome funcional
o secundários – SEP (ausência de expressão facial), paranoia, isolamento
social
o apatia, alogia, anedonia, embotamento afetivo

Deficiência cognitiva
• atenção
• memoria
• aprendizagem verbal, visual
• raciocionio

Manifestações físicas associadas

• Pertubações neurológicas
o SEP – AP
• Catatonia
o Negativismo extremo
o Mutismo
 o Excitação catatónica

Diagnosticos
• Diagnostico de exclusão
• Não existe sintomas específicos, nem testes, nem marcadores
• Avalia-se: o estado mental, entrevista a membros de famiia, cuidadores e
registos médicos
• Existem alucinações e delírios característicos da esquizofrenia
• Sintomas 1º ordem – first rank (pag 22)
o Pensamentos audíveis, em radiofusão
o Vozes
o Perceções delirantes
• Requer presença de 2 a 5 sintomas
o Disfunção social há pelo menos 6 meses
o Delírios
o Alucinações
o Discurso desorganizado
o Comportamento catatónico ou desorganizado
o Sintomas negativos

Tratamento da esquizofrenia
• Avaliar doentes a fazer AP
o Sinais de perturbações do movimento – SEP e discinesia tardia
o Sinais metabólicos – IMC, PA, Hemoglobina glicada, etc...
o ECG
• Tratamento 1º linha na fase aguda e manutenção – AP (reduz eficazmente
sintomas positivos)
• Difícil de tratar de sintomas negativos - AP 2ºgeração e AD pode reduzir um
pouco
• Escolha de AP:
o Clozapina – doentes refratarios (quando não respodem a outros AP)
o Olanzapina não é 1º escolha à efeitos metabólicos
o Quetiapina e clozapina – aumento gradual
o Devemos titular a dose
• Dosagem AP
o Resolução de sintomas ate 4-6 semanas
o Melhoras rápidas ate 2 semanas
o Usados na dose mais baixa efetiva
o Não se deve mudar AP so porque sim à mudar ou aumentar dose após
2-6 semanas sem melhorias para confirmar que é inefetivo

2º AP
• Adicionar quando têm resposta subotima a um AP
• Preferivel experimentar clozapina antes de adicionar 2º AP
• Pouca evidencia nesta pratica
Tratamento de manutenção
• Quando recuperam de um episodio agudo
• Aconselhada a doentes que atingem remissão depois de um episodio agudo

Brexpiprazol – novo

Síndrome maligna dos neurolépticos

• Complicação rara mas grave do AP
• Associado a AP potente como haloperidol ou mudanças bruscas nas doses
• Ir já para o hospital
• Febre, rigidez, confusão

Adesão a terapêutica – hipóteses de AP injetavel para doentes que tenham recaídas

por falta de adesão, leva a menos medicamentos
• Vantagem – reduz admissões hospitalares, aumenta biodisponibilidade
• Desvantagem – custo elevado, dor, + difícil

Intervenções psicossociais que potenciam o tratamento com AP

• Psicoterapia
• Intervenção familiar
• Treinar competências sociais

Prevalencia semelhante à bipolaridade

Doença cronica
Dificl diagnosticar e tratar
Prejuizo grande de funções psicológicas e físicas
Entre a adolescência e jovens adultos
Estímulos dependem de fatores genéticos e ambientais

Sindrome – conjunto de doenças com sinais e sintomas

Sintomas positivos – associados a alucinações e delírios à excesso de dopamina (mais
fácil de resolver) à terapia é AP pois baixam a dopamina e se baixar em demasia à
sintomas negativos (ausência de sentimentos, comunicação, problemas cognitivos)

Não confundir surtos psicóticos com esquizofrenia

Lítioà estabilizador do humor

Psiquatras é que tratam e pode diagnosticar

Sintomas negativos à gravidade independente dos sintomas de distorção. APs não

tratam estes sintomas
• Falar sempre da mesma maneira
• Monocórdico
 • Pobreza de discuros
• Não fazer gestos
• Não há quase parte afetiva
• Apatia
• Não ter energia
• Problemas de socialização
• Sem interesse
• Não ter intimidade (tem muita dificuldade em ter) com outras pessoas

Sintomas positivos
• Responde bem aos AP
• Delírios
• Alucinações
• Sabores e cheiros estranhos (não existem)
• Desorganização do pensamento à só existe na esquizofrenia, não existe na
bipolaridade
•

Diabetes, Hiperlipidémia, hipertensão à manifestações físicas associadas

Risco de suicídio aumenta

Sintomas radiofusão à tudo o que se pensa nos achamos que toda a gente ouve

Diagnostico (de exclusão)

• sintomas de 1 º ordem
o Pensamentos audíveis
o Pensamentos em radiofusão
o Vozes discutindo
o Perceções delirantes
o Sentimentos fabricados
• Requer presença de 2 a 5 sintomas associadps a disfunção social há pelo
menos 6 meses e
o Delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento
catatónico e sintomas negativos

Tratamento da esquizofrenia
• Antipsicoticos à reduz eficazmente as alucinações e delírios
o Importante monitorizar o peso (pois aumenta o peso), PA, glicemia e
perfil lipídico (colesterol)
 o Usado na dose mais baixa efetiva

• Doentes queixam-se mais dos sintomas extrapiramidais (disnecia tardia,

aumento de peso)
• Terapêutica 1 º linha à AP (melhores os de 1º geração como: haloperidol,
loxapina, cloropromazina, flufenazina) à bons a resolver sintomas positivos
mas não tao bons a resolver os negativos
• AP de 2º geração e AD fazem efeito mas é reduzidos
• Escolha do AP é individual devido a vários fatores como comorbilidades
• Cloazapina tem RAMs graves como agrunolocitose e so se usa quando
monitorizados
• Olazanpina não deve ser o 1º fármaco a escolher
• A dose de AP deve ser gradual (tao rápido quanto o tolerado) mas depende do
estado do doente
• Resolução de sintomas psicóticos demora alguns dias até 4-6 semanas
• Melhoras rápidas até as 2 semanas
• Doentes devem ser observados numa dose estável de antipsicótico durante 2-6
semanas, até concluir que o AP é inefetivo
•
• Quetiapina e clozapina necessitam de aumento gradual
• Titulação cruzada (doentes estáveis) à aumenta um e diminui outro
• Doentes muito descompensados à aumenta a dose do novo e so se vai
baixando a do que já tava a tomar quando o novo atingir a dose pretendida
• Antes de fazer terapêutica combinada à primeiro usa -se clozapina (explicar o
risco de fazer clozapina)
• Síndrome maligna
• INTERVENÇÕES BASEADAS NA FAMILIA, PSICOTERAPIA E TREINO DE
COMPETENCIAS SOCIAIS

Terapêutica de manutenção
• Brexpiprazol

Problemas de adesão
• Suspensão injetavel de libertação prolongada à usa-se quando:
o Doentes com recaídas frequentes por falta de adesão
o No inicio tem de continuar com AP oral e tem de haver um desmame
o Tem a vantagem de fazer mais efeito pois tem maior biodisponibilidade
e reduz a ida aos hospitais
o Desvantagem: doloroso, custo elevado

Guiar a escolha do AP mais pela tolerabilidade do que pela efetividade

Escolha do AP à pelas preferências, outcomes e
Epilepsia

Pertubação neurológica cerebral cronica que afeta indivíduos de todas as idades

Regiões em desenvolvimento (países pobres) é onde há mais prevalência

Pessoas com epilepsia respondem ao tratamento 70% do tempo

Epilepsia e crise epiletica

• Crise – paroxismo transitório de descargas não controladas de neurónios que
vai desencadear crises
• São inesperadas (imprevisíveis) e param espontaneamente
• Único ataque – não constitui epilepsia
• Crises epileticas são sinais de varias doenças

Critérios de diagnostico de epilepsia

• Pelo menos 2 crises não provocadas ocorrendo com intervalo > 24h à Uma
crise não provocada e uma probabilidade de crises posteriores semelhante ao
risco de recorrência (60%) depois de 2 crises não provocadas, ocorrendo no
espaço de 10 anos à diagnostico de síndrome epiletico

Epilepsia resolvida
• Não ter crises há 10 anos e sem medicação anticonvulsivante nos últimos 5
anos

Fatores desencadeantes de crises

• Falta de sono
• Stress
• Estímulos visuais, olfatorios e áudio
• Alcool
• Saltar refeições
• Flutuações do ciclo menstrual

Álcool e epilepsia
• Doentes controlados à 1 a 2 bebidas
• + 2 bebidas aumentam risco de crise

Complicações
• Danos pessoais
• Questões psicossociais
• Maior risco de acidentes veículos motorizados
Comorbilidades associadas á epilepsia
• Diminuição cognitiva
• Doenças CV
• Doenças respiratórias
• Doenças inflamatórias
• Apneia do sono
• Ansiedade é comum e pode beneficiar tratamento
• Psicoses são + frequentes – risco
• Risco de suicídio – depressão

Terapeutica Antiepiletica
• 70% atinge ausência de crises
• Metade de doentes fica livre de crises com o 1º AE
• Iniciar terapêutica – avaliação risco/beneficio e preferência de doente/família
o 2 crises não provocadas com intervalo de 24h à doentes com única
crise mas risco de ocorrência à escolher fármaco que controle e menos
RAM
• Escolha do AE
o Efetividade – tolerabilidade e eficácia
o Muito individual
• Crises não controladas
o Reavaliar
o Considerar outro AE
o Ver interações
o Considerar cirurgia
• Começar em monoterapia - Se falha com 1º AE
o Começar outro (2º)
o Falha tanto por efetividade ou por RAM
o Quantos mais AE usarmos, + difícil é o sucesso
• Terapêutica combinada
o Usados quando não há sucesso após experimentar 1 ou + monoterapias
o Valproato+lamotrigina à efeitos sinérgicos benéficos
• Epilepsia resistente
o Falha de 2 regimes adequeados e tolerados em atingir ausência
sustentada de crises
o Tratamentos: estimulação do nervo vago ou cirurgia
• Status epilepticus – emergência medica consiste numa crise aguda prolongada
>5 minutos
o 1º linha benzodiazepina IV - lorazepam
o Diazepam retal
o Se crise continuar – fenitoina, fenobarbital, valproato, levetiracetam e
lacosamida
• Doentes sem crises - descontinuação gradual depois de 2-4 anos livres de
crises
 • Descontinuar
o Gravidez ou comorbilidades serias
o Sensação de cura
o Descontinuar ao longo de 2 a 6 meses
o Mudanças rápidas no tratamento aumentam o risco de crises –
carbamazepina e oxcarbazepina
o Terapêutica combinada – descontinuar um de cada vez
• AE efetivos nas crises focais e crises generalizadas
o Acido valproico, benzodiazepinas, fenobarbital, lamotrigina,
levetiracetam, topiramato, zonisamida, rufinamida e felbamato
• AE efetivos crises focais
o Carbamazepina, fenitoina, acetato de eslicarbazepina, gabapentina,
pregabalina, vigabatrin, lacosamida, perampanel, retigabina
• AE crises generalizadas
o Valproato é 1º linha (teratogénica)
• Titular AE

AE que pode agravar crises generalizadas

AE com potencial para precipitar ou agravar
Tipo de crise e população
as crises
Crises generalisadas tónico-clónicas em
Carbamazepina, fenitoína
crianças e adultos
Carbamazepina, oxcarbazepina, fenobarbital,
Crises de ausência em crianças
fenitoína, tiagabina, e vigabatrina
Crises de ausência, mioclónicas e
nalguns casos crises generalizadas
Carbamazepina, gabapentina, oxcarbazepina,
fenitoína, tiagabina, vigabatrina
tónico-clónicas em doentes com
epilepsia mioclónica juvenil

Mulheres e TAE
• Dar acido fólico
• NÃO DAR VALPROATO

Epilepsia e condução
• Restringir se crise epileptica recente
• Restringir se doentes com RAM neurotóxicas não tiverem estabilizados

Follow-up
• Hemograma
• TFH
• TFR
• Verificar concentrações sericas AE
Transtorno neurológico mais comum em todo o mundo
Costuma ter cura principalmente nas crianças à so ta resolvida se à noa tem cirse há
10 anos e sem medicação (pq parou)

Diagnostico – eletro encenfalograma

Pode estar associada a depressão

Países pobres à não tem acesso a terapêutica

Crise epiletica resolvida à Indivíduos que estão livres de crises há 10 anos e sem
medicação anticonvulsivante nos últimos 5 anos

Aconselhar os doentes a beber no máximo 1 a 2 bebidas por dia

TER CUIDADO COM UMA (1) CRISE EPILEPTICA NÃO É EPILEPSIA à ter cuidado, tem de
ser verificar bem se vale a pena fazer AE pois tem de ter um diagnostico correto e há
muitas RAMs, aconselhar outro neurologista para ter 2 opiniao (levar ou não a
prescrição depende do pai ou da mãe)

Terapeutica
• Anticonvulsiovante
• Metade das pessoas dá-se muito bem com o 1º que faz
• Problema é tolerabilidade dos efeitos dos anticolvusivantes
• Uma coisa é a doente epiletica, outra é crises epileticas
• Risco de aparecimento de crises é que define se vai haver terapêutica
• Esta terapêutica é profilatica
• Febres elevadas podem levar a crises
• É preferível usar 1 só medicamento na dose efetiva mais baixa e que o doente
consegue tolerar e controlar as crises
• Rever respostas clinicas, efeitos advsersos e monitorizar parametros clincios
• Problemas de adesão
• Possíveis interações que baixem os níveis terapêuticos do fármaco
• Epilepsia refrataria à focos epiletogenicos, geradores de crises epileticas à
ablação
• Se o 1º AE não funcionar à vamos ao 2º
• Usa-se terapêutica combinada à após experimentar 1 ou mais monoterapias
à problema de RAMs
• Valproato + lamotrigina à bastante efetivo
• Cirurgia à ablação
• Status epilepticus à descreve um estado convulsivo que dura mais de 5
minutos
• 1º linha à benzodiazepina IV ou retais (crianças) e spray nasal (crianças) à
lorazepam (1º linha) e diazepam (retal)
 • Fenitoina, fenobarbital, valproato, levetiracetam, lacosamida à AE
• Descontinuação gradual passado 2-4 ano sem crises à mais comum nos
jovens
• Especialmente carbamazepina e oxcarbazepina à descontinuar ao longo de 2
a 6 meses
• Exceções à benzodiazepinas e barbitúricos à descontinuar mto
gradualmente para evitar crises de abstinência
• Aconselhar a não conduzir
• Não se costuma usar benzodiazepinas para tratar epilepsias
• Gabapentina e pregabalina à usados em dores neuropáticas
• Vigabatrin à produzido pela bial
• Auemnto do tempo de pro-trombina à hemorragia
• Topiramato as pessoas não toleram bem
• Valproato é 1º linha em epilepsia generalizada à CUIDADO POIS É
TERATOGENICO
• Canabidiol à aprovado para epilepsia refrataria
• Fenitoina pode levar a hirsotismo
• Pessoas que estiveram controladas podem conduzir
• Efeitos neurotóxicos de AE: tonturas, confusão sono à comum em
associações de 2 AE especialmente de 2 mecanismo de ação iguai
• Não se deve tratar RAMs com medicamentos
• Não parar de tomr um AE e nem deixar acabar o AE
• Não começar outros medicamentos, suplementos, fitoterapia e MNSRM sem
contactar o médico ou farmacêutico
• Se der sonoà tomar a noite
• Anticoncepcional com AE à INTERAÇÃO àpode diminuir efetividade do
anticoncepcional
• Calendário usa-se para à saber desencadeadores de crises, doses , horas e dias
das crises
• Não adesão à muito alta
o Problemas de rams
o Problemas de memoria
• Dieta ketogenica à positiva na epilepsia refrataria e pediatrico
o Poucos hidratos à não tem tanta glucose e por isso baixa o nivel de
excitabilidade do cérebro
o Proteina
o Acompanhamento medico rigoros

Dieta de atkins modificada à Quem segue este tipo de dieta deve considerar a
ingestão de alimentos ricos em gordura (bacon, ovos, maionese, carne, óleos e
azeites), certas frutas e vegetais e também frutos secos, abacates, azeitonas e queijos.
A ingestão de líquidos é indicada e é também um meio de evitar os efeitos secundários
deste tipo de alimentação. Os carboidratos são limitados, mas as pessoas são livres de
escolher aqueles que preferem consumir.
Embora seja um tipo de dieta recomendada para adultos e adolescentes com
epilepsia, é aconselhável que consulte o seu neurologista antes de iniciar esta dieta
para verificar se tem colesterol alto, doença cardíaca, hipertensão, doença hepática ou
renal, antecedentes de pedras nos rins, deficiências nutricionais, ou caso esteja a
pensar em engravidar.

Demência

Perturbação neurocognitiva major, com défice cognitivo funcional adquirido.

Demencia pode ser vascular ou neurodegenerativa

Tipos:
• Doença de alzheimer
• Demência doença Parkinson
• Demência de corpos de lewy
• Demência frontotemporal

Fatores de risco
• Idade avançada
• Genética
• AVC
• Fatores cardiometabolicos
• Estilo de vida
• Baixo nivel educacional

Diferenciação entre demência e delírio

Delirio Dementia
More abrupt decline in
Typically insidious, progressive decline in
cognitive function over
cognition over months to years
Onset hours to days, with
waxing and waning
course
Generally preserved; can be altered in
Attention and later stages
Impaired
orientation
Level of Fluctuating, sometimes
Normal
consciousness reduced
Variable impairments in word retrieval,
Speech and Incoherent, disorganized naming, fluency, and comprehension
language speech

Memory for Often impaired for recent events; memory

Variable, fluctuating
recent and past for remote events becomes impaired in
impairments
events later stages

Queixas + comum
• Esquecimento
• Reter informações novas
• Fazer tarefas complexas
• Raciocínio
• Orientação espacial
• Linguagem e comportamento

Doença de Alzheimer (DA)

• Idosos >65 anos
• Sintoma inicial + comum – perda de memoria
• Sintomas tardias MEEM ou MMSE score Estadio
o Alterações de sono 26-21 ligeiro
o Apraxia
20-10 Moderado
o Alterações comportamento e psicológicas
9-0 Grave
• Demência + comum, progressiva
• Perda de funcionamento cognitivo e físico
• Diagnostico, RMN, TAC, analises, exame físico e historia medica
o MEEM – mini exame do estado mental, se doentes não tratado sobe 2 a
4 pontos por ano

Demencia vascular
• Associado AVC/AIT
• Evidencia de doença vascular
• Comprometimento acentuado

Demência corpos de Lewy (DCL)

• Alucinações visuais
• Perturbação comportamental do sono
• Flutuações no estado de alerta
• Parkinsonismo motor simultâneo com declínio cognitivo progressivo
Demencia da doença de Parkinson (DP)
• Parkinsonismo motor
• Demência surge 5-8 anos após perturbações do movimento

Demencia frontotemporal
• Degeneração dos lobos frontal e/ou temporal
• Mudança de comportamento e personalidade
• Pode desenvolver síndrome motor (parkinsonismo)

Tratamento
• Objetivo – manter funcionamento cognitivo e atividades de vida maior tempo
possível e se possível tratar sintomas psquiatricos e comportamentais
• Cuidados de suporte da família e cuidadores – melhor qualidade de vida num
ambiente familiar
• Sintomas cognitivos à Inibidores das colinesterases (donepezilo, rivastigmina
e galantamina)
o Tratamento de sucesso – menos 2 ponto por ano
o É bom para DA, DCL, DP
o Duração do beneficio – 3 a 24 meses
o Titulação gradual em vários meses – melhora tolerabilidade
• Memantina
o Atua na via do glutamato
o Usar na demência grave ??
o Usado em monoterapia ou combinar inibidor das colinesterases
o Benefícios na DA moderada a grave
o Neuroprotetor ??
o Usar quando não há beneficio com inibidor das colinesterases ou
intolerante
o RAM + comum – tonturas
• Vitamina E
o Antioxidante
o Progressão mais lenta na parte funcional da alzheimer
o Deve ser feito com acompanhamento medico
o Efeito de acumulação tem de ter cuidado
• Vitamina D
o Potencial agente de prevenção
o Retardador da doença
• Sintomas neuropsiquiátricos
o Deambulação
o Delírios
o Alucinações
o Estado de confusão
• Causas de delírios e estado confusionais, mania
o Infeções
o Diabetes
o Hypercarbia – aumento de CO2 em circulação
 o Traumas
o Depressão
o Esquizofrenia
o Falha de órgão ( IR, IH, IC)
o Abordagem não farmacológica (preferível a medicamentos) à
ambiente e comportamento pode reduzir agitação, ansiedade
• Intervenções psicossociais para sintomas psicóticos e alterações
comportamentais
o Rever a medicação
o Fazer avaliação da dor
o Se formos a causa do distúrbio à ir embora
o Falar com calma
o Dar confiança a pessoa à olhar nos olhos
• Dor
o Analgésico – doses mais baixas
o Monitorizar
o Dor ligeira a moderada – paracetamol e AINE
o Dor grave - transdermico
o Dor neuropática – pregabalina (AE) à + provável quem tem diabetes,
encaminhar para o medico
• Depressão diagnostico diferencial
o Pseudodemencia à depressão major
o Doentes com demência é normal pois a pessoa no inicio sabe que tem
demência e fica deprimida
o Depressão cronica à causa demência se for mal tratada
o AD mais estudados à escitalopram (melhora sintomas psicóticos e
comportamento depressivo; Sertralina
o SSRI preferíveis
o Psicoterapia – demência ligeira a moderada
• Terapia da remanescência à trabalha a memoria
• AP
o Evitar ao máximo
o Preferível AP atípico – doses baixas de olanzapina ou risperidona
o Avaliar risco beneficio
o Baixa taxa de resposta
o Regime curto
o RAM à morte, SEP
o Cuidado com doença corpo de lewis e AP como quetiapina ou
clozapina (NÃO SE DEVE FAZER) – quando necessários usar doses
baixas
o Fazer isto na demência é perigoso
o So em casos extremos de agressividade e outros casos
• Perturbações do sono
o Cuidado ao dar benzodiazepinas pois deteorizam a memoria
o Avaliar luz, ruido e temperatura (18C é o ideal) para puder dormir
melhor
o Preferível abordagem não farmacologica
 • Atividades de lazer e demência
o Atividade física
o Atividade cognitiva
o Atividade social
o Novas experencias para estimular
o Ler
o Interagir
o Fazer coisas que gostam
o Exercício físico

Não tratamento efetivo -à so retardar

Hipertensão e risco cardiovascular

HOLTER – registo 24h da pressão e perfil de arritmias

Ver tabelas de risco moderado à Portugal PAG 23 DA COMPILAÇÃO SOZINHA
Scores + CACA para guirar terapêutica com estatina à assintomáticos
Privação social – pessoa mal inseridas na sociedade (razão de pobreza, cultural ou
doença) à causa de CVD

Esquizofrenia à doença de alto risco cardiovascular

Não se pode basear so na pressão arterial
o E importante saber se tem alguma doença CV, se tem diabetes, esse tipo de
doenças

HTA à fator de risco na IC

Pessoas com doença CV à betabloqueador é boa opção no controlo de HTA
Em Portugal não há hidroclotiazida isolada

TERAPEUTICA
o Classes de 1º linha: IECA, ARA, BCC, Diureticos tiazidicos
o Diuréticos tiazidicos (1º linha) : clorotalidona, hidroclorotiazida (so em
associação), indapamida, metolazona
o Diureticos de ansa: Furosemida, torasemida, Bumetanida
o Diureticos de poupadores de K: Amilorida/hidroclorotiazida e
triamtereno/hidroclorotiazida, triamtereno e amilorida
o Diureticos antagonistas da aldosterona: eplerenona, espironolactona e
espironolactona/hidroclorotiazida
o IECA – acaba em PRIL (1º linha ou 2ºlinha) à titulação lenta; CI em
gravidas, hipotensão ao inicio. Doses na pagina 26
o ARA – acaba em SARTAN (1º linha) à CI gravidez, causam menos tosse
que IECA. Recomendados quando os IECA não são tolerados. Doses
pagina 30
o BCC acaba em DIPINA+ Verapamilo e diltiazem - Importantes em
doença coronária e na diabetes. Provocam vasodilatação
 o Beta-bloqueadores – usados em terapêutica combinada, NÃO são
1ºlinha, menor eficácia em eventos cardiovasculares. Há diferenças
entre cardioseletivos e não cardioseletivos à Atenolol, bisoprolol,
metoprolol tartarato (todos cardioseletivos), Propranolol ( não
seletivo) e carvedilol (mistos). NÃO PERMITIDOS à betaxolol,
metoprolol succinato(cardioseletivos), nadolol, propranolol LP e timolol
(não seletivos), carvediolol fosfato e labetalol (mistos).
o PRIMEIRO TARGET É HIPERTENSORES É ABAIXO DE 140
• Hipertensão grau 1 (140-159/90-99) à Monoterapia ou terapia dupla - ARA ou
IECA + BCC ou Diuretico tiazidico ( diurético preferível em doses baixas)
o Começar com doses baixas
• Hipertensão grau 2 ( > ou igual 160 / > ou igual a 100) – Terapia dupla : ARA ou
IECA + BCC ou Diuretico tiazidico ( diurético preferível em doses baixas)
o Se não chegar adição de 3º fármacoà se não der adicionar 4º fármaco
• HTA + doença coronária
o 1º - IECA OU ARA + beta-bloq ou BCC ou diurético ( escolher 2 destes
três)
o 2º - terapia tripla à considerar quanto pressão sistólica ³130 com alto
risco CV
o 3º à terapêutica tripla + espirolactona
• HTA + DRC
o 1º à terapêutica dupla com IECA ou ARA + BCC OU diurético
o 2º à terapeutixa tripla com IECA ou ARA + BCC + diurético
o 3º à terapêutica tripla + espirolactona
• HTA +IC – 1º à terapêutica tripla com IECA ou ARA + BCC ou diurético + beta-
bloqueador; 2º à terapêutica tripla + espirolactona
• HTA + FA – 1º à terapêutica dupla com IECA ou ARA + beta-bloqueador ou
BCC não dihidropiridina/ outra opção é betabloqueador + BCC ( di hidro)
o 2º à terapêutica tripla IECA ou ARA + betabloq + BCC dihidro ou
diurético/ outra opção betabloq+ BCC dihidro + diuretico
Hipertensão na gravidez – pré-eclampsia
• 1º linha à nifedipina, metildopa, labetalol (não muito seguro, deve so ser
usado no 1º trimestre se o houver risco/beneficio)
Conselhos: perguntar se medico disse que ia aumentando dose (subir gradualmente),
medir a tensão (fazer as perguntas do café, exercício)
Angiotac à serve para ver se faz estatina ou não quando há duvidas. Ve as placas
aterosclerose e é feito no coração

Complicações: AVC, enfarte, IC

Fatores de risco: histórico familiar, obesidade, má alimentação (sal), doenças renais,

vida sedentária, álcool,