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CORSO: CLINICA E PATOLOGIA DEGLI ORGANI DI SENSO: MALATTIE DELLAPPARATO VISIVO - III

ANNO can. A
LEZIONE ADF 1 , 19/03/2012 ORE 13.00-14.00
PROF. FEDERICO GRIGNOLO
sbobine: Livio Catozzi
[] [il professore descrive lorganizzazione del corso e il programma delle lezioni; riferimento alle slide 01]
Domande particolari non ne avete, allora, lezione introduttiva: anatomia e fisiologia dellocchio e funzione
visiva
La visione una funzione complessa, che dipende tanto da fattori ambientali (interazione luce-materia)
quanto da fattori anatomo-fisiologici sia oculari sia legati al sistema nervoso centrale.
Il bulbo oculare una pseudo sfera, costituita da tre tonache concentriche:
- la tonaca esterna che costituita dalla cornea e dalla sclera; ha funzione prevalentemente di
sostegno e ottiche nella porzione centrale della cornea, che come un vetrino di orologio
incastonato nella sclera
- la tunica media la tunica vascolare, cio luvea, composta dalla coroide, dalla pars plana e
dalliride, e ha funzioni nutritive principalmente;
- la tunica interna, quella pi sensibile, pi importante, la retina, che sede del processo di
formazione dellimmagine;
Come idea generale, noi dividiamo locchio in 3 porzioni:
- gli annessi, che tutto quello che non bulbo, dalle palpebre, lorbita, eccetera, i muscoli, la
congiuntiva
- il segmento anteriore, che va dalla cornea, dalla superficie anteriore della cornea alla superficie
posteriore del cristallino
- il segmento posteriore che comprende tutto il resto: vitreo, retina, coroide, ecc.
Quindi diciamo annessi, segmento anteriore e fondo sono le 3 grosse divisioni del bulbo oculare.
La neuroretina la porzione, come vi ho detto, pi importante; contiene i fotorecettori e tutto quello che
serve alla trasmissione e linterazione degli stimoli derivanti dalle immagini. Limmagine si forma, viene
proiettata a livello dellepitelio pigmentato, quindi a questo livello, esattamente sopra la coroide, e poi da qui
si diparte per le cellule gangliari, le cellule bipolari, le cellule amacrine, orizzontali e via dicendo fino al
sistema nervoso centrale.
Abbiamo una retina periferica e una retina centrale, e al centro della retina centrale abbiamo la macula, che
una zona di circa 3 mm e, al centro della macula, la fovea, che proprio la sede di formazione delle
immagini.
Ehm mi si perso tutto la fovea, quindi abbiamo retina periferica, retina centrale, fovea e al centro della
fovea abbiamo 500 micron circa di una zona che si chiama zona avascolare, che corrisponde proprio alla
zona centrale dove non vi sono vasi neanche capillari per non provocare una distorsione delle immagini.
Nella fovea abbiamo la massima densit dei coni, come sapete i fotorecettori sono di due tipi, i coni e i
bastoncelli; i coni sono pi rappresentati a livello della zona centrale e della zona maculare, i bastoncelli pi
rappresentati in periferia; difatti, se andiamo a vedere, vediamo come a livello della zona centrale ci sia
questa la free avascular zone, vedete questi sono i capillari che qua mancano e grazie al fatto che
mancano i capillari e che la connessione cellulare in pratica un fotorecettore a una fibra, la retina pi
sottile, per permettere una migliore visualizzazione delle immagini e delle cose senza che interferiscano
strutture anatomiche, anche se microscopiche.
Questa che vedete qui la popolazione delle cellule, vedete come i coni siano rappresentati al massimo a
livello del centro della fovea, e i coni verso la periferia.
Parliamo di funzione visiva, parliamo di acuit visiva, ma lacuit visiva solo uno degli aspetti della
funzione visiva, perch se consideriamo il semplice aspetto della guida di un autoveicolo, di una bicicletta,
del semplice passeggiare, necessario distinguere il contenuto di unimmagine da lontano, ma anche

necessario distinguere il contenuto di unimmagine con bassa luminosit, quindi quello che noi chiamiamo
senso luminoso; importante anche distinguere il contenuto di unimmagine in caso di nebbia o, eh, o
problemi di tipo, eh, di trasmissione dellimmagine, abbiamo la sensibilit al contrasto.
Questi sono tre dei parametri, consideriamo anche:
- il tempo di adattamento (luce/buio)
- il tempo di abbagliamento, cio il recupero dallabbagliamento
- e la visione periferica, quindi lesame del campo visivo
abbiamo ancora il senso stereoscopico, il senso cromatico, la velocit di lettura, lacuit visiva dinamica,
ecc.
Il processo visivo inizia a livello dellarticolo esterno dei fotorecettori, quindi a livello del segmento esterno
dei coni e dei bastoncelli: abbiamo unattivazione fotorecettoriale, che inizia con lassorbimento della
radiazione da parte dei pigmenti, attivazione della proteina G, attivazione della fosfodiesterasi e del GMP
ciclico e chiusura dei canali del calcio e iperpolarizzazione. La fotoattivazione richiede una partecipazione
continua dellepitelio pigmentato per la sintesi del cis-retinale e per il catabolismo dei segmenti terminali dei
fotorecettori, che vedete, i segmenti terminali dei fotorecettori sono in questo caso sono i bastoncelli,
vengono via via digeriti dallepitelio pigmentato, lepitelio pigmentato fagocita circa da 2 a 4mila di
fotorecettori al giorno, ed in grado di digerire circa il 50% del suo peso circa in un ora, quindi sono delle
cellule estremamente attive.
Dallassorbimento a livello retinico passiamo attraverso i nervi ottici, attraverso il chiasma, attraverso i tratti
ottici e giungiamo poi, da collicula e via dicendo, alla corteccia di Brodmann. Larea pretettale e il collicolo
superiore sono connessi al, connettono la visione ai movimenti oculari e ai riflessi pupillari. Avete dei
dubbi? Non che vi chieda ste cose allesame, ma tutto sommato se anche le sentite un po e le meditate
non vi fa male.
Guardando limmagine, gran parte delle sorgenti, provenienti dalle sorgenti di illuminazione e riflesse
dallimmagine, vengono concentrate sulla retina dal sistema diottrico. Abbiamo degli aspetti qualitativi e
quantitativi che regolano questo aspetto, vale a dire: il flusso luminoso, lintensit luminosa, lilluminamento,
la luminanza, lilluminamento retinico ed il contrasto.
Cos il flusso luminoso? Il flusso luminoso quello che viene emesso dalla sorgente luminosa, ed eh, si
misura in steradianti, eh, in una sfera sono contenuti 4 angoli solidi, che corrispondono allintensit di 1
candela
Abbiamo poi lintensit luminosa, che si misura in lumen, che la potenza, se vogliamo, della luce che
illumina il nostro oggetto, qui lo schermo;
Quindi abbiamo lilluminamento, dallilluminamento abbiamo la luminanza che la quantit di luce che
viene riflessa dallo schermo stesso o dalloggetto e che giunge a noi, dove entra in gioco il contrasto, che
la differenza relativa tra luminanza, tra superfici contigue, un oggetto e lo sfondo: luminanza dello sfondo
meno luminanza del carattere fratto luminanza dello sfondo ci d un numero che pu variare da 1 a 0 dove
1 il contrasto massimo, bianco-nero.
Lentit dellilluminamento retinico non corrisponde naturalmente alla luminanza degli oggetti perch la
quantit di luce dipende dal diametro pupillare e dalla trasparenza dei mezzi, per esempio se la pupilla
molto stretta e abbiamo delle opacit lungo il tragitto dei raggi, tipo la cataratta, lilluminamento molto
ridotto.
Alla retina arrivano delle radiazioni ben specifiche, cio quelle comprese tra 300-350 nanometri e 700
nanometri, che corrispondono a, tra il violetto e il rosso, quindi tra lultravioletto, che non vediamo, e
linfrarosso, che non vediamo.
La radiofrequenza: i raggi gamma attraversano completamente il globo oculare, mentre invece
lultravioletto viene fermato a livello del segmento anteriore, e linfrarosso viene fermato in parte a livello del
segmento anteriore ma in parte riesce a penetrare a livello della retina.
I cromofori: qui abbiamo, eh, esistono 3 lunghezze fondamentali, a seconda del tipo di cono: una
lunghezza per i coni del blu, 420 nm, i coni del verde 530nm, i coni del rosso 560nm, sempre comprese
nello spettro del visibile, che compreso tra lultravioletto e linfrarosso. Quindi la sorgente, eh, cera
unanimazione carina, eh, comunque
La sorgente luminosa, sorgente di radiazioni, emette dei raggi, che erano colorati di giallo, che andavano a
colpire il pappagallo, che costituiva in questo caso limmagine, che poi rimandava i raggi riflessi al sistema
ottico dellocchio che lo proiettava poi sulla retina, il tutto aveva delle frecce di vario colore che, vi dico,
erano abbastanza belle, ma pazienza

La quasi totalit delle informazioni ci viene dal non tanto dal colore, non tanto dalla luminosit non
tanto al colore, quanto al contrasto, vedete che, se manteniamo un buon contrasto, noi riusciamo a
percepire perfettamente limmagine del pappagallo, se invece variamo colore, rischiamo di non percepirlo.
Quindi, come vi ho gi detto, la trasformazione dello stimolo luminoso avviene a livello del primo neurone
che inizia la catena ed il fotorecettore; abbiamo due tipi di neuroni, i bastoncelli e i coni, costituiti da 3
parti: il ciglio, il segmento interno ed il nucleo, eh, il segmento esterno, il segmento interno ed il nucleo.
Dalla terminazione sinaptica si inizia la trasmissione dello stimolo ai neuroni successivi.
Eh anche qua cera una bellissima animazione, che peccato comunque per dirvi come, al buio, la
presenza del GMP ciclico mantiene aperti i canali del sodio, ed esiste una pompa sodio-potassio che
regola la penetrazione del sodio e del potassio, idem a livello della luce senza per la partecipazione del
sodio. Stimoli luminosi anche minimi provocano dei potenziali, qui vedete che lilluminazione di un
fotorecettore provoca uno stimolo che viene, che passa alle cellule successive, mentre piccole variazioni di
luminosit non fanno avanzare lo stimolo.
Tenete presente, limportante che almeno 3 coni vengano stimolati, per poter avere la percezione
dellimmagine ed curioso notare come se noi stimoliamo con uno stimolo rettangolare 3 coni, abbiamo la
stessa immagine, riceviamo lo stesso genere di impulso che se noi stimoliamo questi 3 coni con una E di
Albini, una E che colpisce ugualmente questi 3 fotorecettori; limmagine questa, se colpiscono
precisamente questi 3 fotorecettori danno lo stesso tipo di immagine. Teoria dei 3 coni, quindi: perch i due
punti luminosi possano essere percepiti come separati? Per limpiego di almeno 3 coni quindi 1 cono
stimolato, 1 cono non stimolato e 1 cono stimolato. La stessa cosa succeder come vedremo tra i campi
recettivi
Lilluminamento e la luminanza che vi giungono vengono poi, come vi ho accennato, turbati dalla presenza
dei mezzi diottrici, dalla pupilla e dalla eventuale torbidit dei mezzi, quindi noi quello che vediamo non
sar pi unonda quadra, come in questo caso, ma lo stimolo da essere unonda quadra, unonda molto
precisa, diventa unonda sinusoidale.
I neuroni retinici sono interconnessi in modo da formare figure assimilabili a cerchi concentrici, che sono
detti campi recettivi, dove il gioco pi o meno lo stesso come nei 3 coni, cio il campo recettivo centrale e
il campo recettivo periferico devono ricevere una stimolazione diversa per poter trasmettere, identificare
loggetto e trasmettere lo stimolo, quindi a uno stimolo centrale eccitatorio deve far seguito uno stimolo
periferico inibitorio.
Se entrambi quindi la stimolazione omogenea del centro e della periferia non modifica lemissione, quindi
non modifica la frequenza di scarica, qua vediamo che purtroppo sto computer non riporta il contenuto,
comunque
Se noi abbiamo una frequenza spaziale sintonizzata e il centro e la periferia ricevono una diversa quantit
di energia luminosa, lo stimolo viene percepito; se invece, come nei coni, il centro e la periferia ricevono la
stessa quantit di energia, lo stimolo non viene percepito.
I campi recettivi hanno una distribuzione ad alveare, con dimensione crescente dal centro alla periferia
scusate vedete che volutamente stato reso uniforme il centro, perch qua non abbiamo dei campi
recettivi ma abbiamo delle connessioni fotorecettore-fibra 1:1 per garantire la migliore acuit visiva; invece,
man mano che andiamo la periferia, i campi recettivi sono pi ampi e ovviamente diminuisce lacuit visiva,
diminuisce la capacit di distinguere gli oggetti ma aumenta la capacit di abbracciarli nel campo.
Vi ho accennato prima al fatto che esiste la zona centrale avascolare, la free avascular zone, nella quale
abbiamo lassenza di capillari, e teniamo presente che la retina viene nutrita per il suo 1/3 esterno dalla
coroide, cio la coroide attraverso lepitelio pigmentato fino a tutti i fotorecettori, e per i suoi 2/3 interni dalla
circolazione retinica. Circolo capillare ve lho gi mostrato 3 volte i capillari sono continui, con uno strato
continuo di cellule endoteliali, membrana basale continua e strato discontinuo di periciti; i periciti sono
cellule che servono al mantenimento della permeabilit vasale e sono quelli che sono alterati nei casi di
retinopatia diabetica o di retinopatie di tipo vascolare.
Bene, avete domande?
[]
Allora, che ore sono? Perfetto allora lo strumento pi importante, lo strumento fondamentale nostro
studio dellocchio clinico la lampada a fessura, che come dice il concetto stesso una lampada che
emette una luce collimata, una luce a fessura, che ci consente, attraverso il microscopio, di guardare
questa fessura che si approfonda nellapparato oculare e otteniamo delle sezioni ottiche, quasi istologiche,
delle varie porzioni, quindi determina serve a determinare la posizione, la profondit e la dimensione di
eventuali anomalie. Possiamo avere una illuminazione diretta, con luce diffusa, per rilevare grossolane
anomalie, oppure un fascio sottile, orientato obliquamente, come vedete si vede? Si vede abbastanza
un fascio sottile per visualizzare una sezione orizzontale della cornea, e vedrete proprio durante le

esercitazioni come ottenete la stessa figura istologica che vedete sui libri di anatomia; spostando il fascio di
luce su tutta la superficie corneale si pu determinare la profondit e lestensione di una lesione.
Laltezza del fascio pu essere regolata per misurare la sezione orizzontale e verticale di una lesione,
difatti, il fascio pu essere reso pi ampio o meno e a seconda dellampiezza del fascio esiste una
conversione con una manopola e riuscite a determinare lestensione e la profondit. Esiste la possibilit di
usare, come del resto anche nelloftalmoscopio, un filtro rosso-privo, verde quindi, che permette di
visualizzare le strutture rosse, aumentando cos il contrasto quando si osservano le strutture vascolari,
quindi anche per esaminare i vasi del fondo dellocchio qualche volta utilizziamo un vetro verde, che rende
il rosso del vaso nero e ci permette di esaminare pi agevolmente le strutture vascolari.
Poi abbiamo lo scatter sclerale, la retroilluminazione, la riflessione speculare, ma queste ci interessano di
meno limportante proprio che capiate come questa lampada a fessura costituisce per noi lelemento
fondamentale.
Abbiamo poi la oftalmoscopia, loftalmoscopia lesame del fondo dellocchio, lesame del fondo dellocchio
che pu essere diretta, con loftalmoscopio diretto, o indiretta con loftalmoscopio indiretto e anche con la
lampada a fessura; quando la effettuiamo con la lampada a fessura la chiamiamo biomicroscopia retinica.
La differenza tra loftalmoscopia diretta e lindiretta data fondamentalmente dallingrandimento, pi
grande nella diretta, minimo nella indiretta, e dal campo, pi piccolo nella diretta (ingrandimento grande,
campo piccolo) , pi ampio nella indiretta. Qui questo quello che noi vediamo se guardiamo il fondo
dellocchio, vediamo la testa del nervo ottico, disco ottico, papilla ottica, con le arterie e le vene; le arterie
come sapete sono pi sottili, le vene sono pi larghe.
Oltre alla lente di Folk, che quella che abbiamo visto prima, lesame del fondo dellocchio si pu fare, si
pu effettuare mediante la lente a tre specchi di Goldmann, che una lente a contatto che ha 3 specchi
che sono orientati con angolazione differente: attraverso la parte centrale vediamo il polo posteriore,
attraverso questi tre specchi vediamo, ruotando, delle corone circolari della periferia del fondo dellocchio.
Naturalmente vediamo con lo specchio la parte opposta dellocchio, quindi se vediamo a ore 6 stiamo
osservando la retina alle 12 e la vediamo capovolta. Qui vedete per esempio unimmagine della periferia
della retina con lora serrata e una microrottura, un microforo retinico a ferro di cavallo lungo unarea di
degenerazione.
Quindi, importante dilatare la pupilla, importante instillare gocce di anestetico topico, mettere un gel che dia
la continuit ottica e poi si osserva, vedete, viene appoggiata la lente a contatto sullocchio e poi la si
osserva col biomicroscopio, oppure con loftalmoscopio binoculare, come in questo caso.
Esiste allora noi quando osserviamo il fondo dellocchio o generalmente il bulbo oculare ci serviamo, per
localizzare le lesioni o per descriverle, ci serviamo del quadrante dellorologio, quindi la lesione posta a ore
1 in periferia, a ore 10, ore 11 e via dicendo codifichiamo le lesioni con colorazione, a seconda che; la
retina aderente rosa, la retina distaccata blu e via dicendo, il vitreo verde.
Un altro degli esami fondamentali che noi eseguiamo la misurazione della pressione intraoculare, che si
chiama tonometria; la si misura attraverso la tecnica, la tonometria ad applanazione, sempre di
Goldmann Goldmann un nome che se uno vi dice: chi che ha inventato la tal cosa in oculistica?,
dite Goldmann, pi o meno al 70% avete ragione Dunque cosa fa questo tonometro? Innanzitutto
anestesia di superficie, lo si affaccia allocchio e si imprime al pistoncino una determinata forza attraverso
un dinamometro; quando il pistoncino applana (quindi rende piatta) la cornea, vuol dire che noi stiamo
applicando da fuori la stessa forza che allinterno dellocchio, quindi abbiamo individuato la pressione
intraoculare pressione intraoculare che normalmente va da 10-11 mmHg a 20-21 mmHg. Qui vedete il
paziente con il conetto e noi per vedere meglio il menisco, che quello che ci d lindicazione di cosa
stiamo appianando o meno, utilizziamo una sostanza che si chiama fluorescina, che d una colorazione
gialla al fluido lacrimale e quindi ci permette di vedere meglio la zona di applanazione.
Altri tonometri, non che ci interessino molto, pu essere interessante quello a soffio, che viene utilizzato
generalmente dagli ottici che sconfinano nel nostro campo.
Interessante, sempre da effettuarsi con il vetro di Goldmann o strumento consimile, la gonioscopia, quindi
la visualizzazione e la misura dellangolo della camera anteriore; langolo della camera anteriore quella
struttura che delimita la camera anteriore, che confina in avanti con la cornea e posteriormente con liride,
ed formata appunto dalle rette che passano dalla cornea e dalliride; lo definiamo in base alle strutture
che noi vediamo e in base allangolo che si crea: vedete noi, se siamo in grado di vedere il trabecolato, il
canale di Schlemm e questa porzione che si chiama linea di Schwalbe, vuol dire che langolo aperto; se

invece vediamo solo parte, solo porzione del trabecolato o neanche quello, vuol dire che langolo pi
chiuso.
Quindi in base allentit dellangolo e in base alle strutture che noi vediamo, classifichiamo secondo
determinati autori che vi hanno descritti, per esempio uno Schaffer, lentit dellampiezza o chiusura
dellangolo; lapertura o meno dellangolo serve a classificare i vari tipi di glaucoma.

Poi abbiamo i vari test psicofisici, si chiamano psicofisici perch richiedono la partecipazione da parte
dellesaminatore [forse intendeva dire esaminato]:
- lacuit visiva, quindi la capacit di distinguere simboli o lettere di varia dimensione a distanza
prestabilita, in genere 3-5 metri; vari autori si sono sbizzarriti nel creare il loro, il loro ortotipo si
chiama cos;
- poi abbiamo il test sensibilit al contrasto, in cui abbiamo delle lettere al massimo contrasto allinizio
e poi via via a contrasto decrescente e poi abbiamo fino a che punto il soggetto riesce diventato
un esame importante per la patente di guida, questo
- poi abbiamo il reticolo di Amsler, importante, reticolo di Amsler un reticolo in base al quale
riusciamo a identificare, col soggetto, leventuale presenza di distorsioni dellimmagine, quindi un
esame che viene anche dato al soggetto perch si possa monitorizzare nei casi di maculopatia, nei
casi di affezioni della retina centrale vari tipi di Amsler qui vedete come appare il reticolo di
Amsler se c unalterazione paramaculare che distorce;
- test di confronto della luminosit;
- valutazione della funzione del nervo ottico;
- test foto stress illuminare e vedere dopo quanto tempo si recupera la visione;
- adattometria al buio: vedere in quanto tempo il soggetto recupera, cio si adatta al buio, questo
un test che potete fare ogni volta che andate al cinema;
- test dei colori, abbiamo le tavole pseudo isocromatiche di Ishihara, che sono tavole con delle
pastiglie di vario colore con dei numeri, che vuole essere un test di Rand, con vari colori che
possono essere visti o non visti a seconda della capacit cromatica del soggetto;
- lelettroretinografia ci d la funzionalit o meno della retina, quindi a seconda della presenza
dellonda A o dellonda B e la loro la misura che noi effettuiamo dallapice delluna e dallapice
dellaltra, siamo n grado di stabilire la funzionalit della retina;
- esiste anche un elettroretinogramma multifocale che localizza a livello della zona centrale gli
eventuali deficit; vedete come viene rispettato qua quel grafico in cui veniva riportata la popolazione
dei fotorecettori, dei coni, massima al centro;
- elettro-oculografia: differenza tra i potenziali anteriori e posteriori del bulbo
- possibilit di determinare, non dico lacuit visiva, ma di verificare la capacit visiva di un soggetto
monitorizzando la visione di barre colorate o di scacchi, rilevando a livello occipitale leventuale
potenziale.
Un aspetto importante della funzione visiva il campo visivo, campo visivo che. come dice qua, unisola
di visione in un mare di oscurit; il campo visivo rispecchia, diciamo, la distribuzione dei campi recettivi, la
distribuzione dei fotorecettori a livello della retina: massima al centro, minima verso la periferia; quindi
vedete, si in grado di costruire unimmagine tridimensionale che rappresenta la visione, immagine 3D che
ha un buco al centro che rappresenta la proiezione sul campo visivo del disco ottico, del nervo ottico; lo si
valuta, lo si misura con tecnica cinetica o con tecnica statica:
- tecnica cinetica vuol dire, utilizzando una mira della stessa dimensione, arrivare dalla periferia verso
il centro e farsi dire dal soggetto quando vede la mira;
- nella statica invece: fissare un determinato punto e diminuire o innalzare lintensit della mira fino a
che il soggetto la percepisce o non la percepisce.
Abbiamo la perimetria cinetica normale e la perimetria automatica, con la quale ad oggi praticamente
basiamo tutta quanta la nostra diagnostica e ci consente un raffronto preciso e numerico, geometrico, dei
dati e la miglior monitorizzazione con il passare del tempo.
Avete domande? Bene.

LEZIONE ADF 2, 19/03/2012 ORE 15.00-16.00


PROF. ANTONIO MARIA REA
Ok, due belle lezioni di oculistica chi che vorrebbe fare oculistica? Una? Eh, tristezza...
Ok, questa chiacchierata cercher di essere concentrata su quello che vi verr chiesto, cercher di non
fare casino come lanno scorso con le lezioni; oggi c ottica e giusto? La parte che devo fare io, spero
[]
Va bene, la prima parte parte sullottica concerne il modo in cui locchio riesce a riprodurre delle immagini a
livello retinico, sostanzialmente; il paragone standard quello della macchina fotografica in cui,
sostanzialmente, c una parte sensibile, che per lappunto la retina, e una parte che costituita da
diversi obiettivi; in particolare, quelli che interessano a noi dal punto di vista ottico sono due: la cornea e il
cristallino.
Un'altra cosa importante il diaframma pupillare tutti voi avrete visto, o immagino che abbiate visto, delle
fotografie in cui unimmagine perfettamente, ad esempio tipica foto di ragazza in mezzo a campo di girasoli:
la ragazza perfettamente a fuoco, il campo di girasoli dietro assolutamente fuori fuoco; questo viene
determinato dal fatto che viene molto aperto il diaframma e di conseguenza si riduce la profondit di
campo. In realt di quanto aumenta o si riduce la profondit di campo in funzione del diaframma irideo ne
parleremo molto poco perch una roba che francamente per il corso di laurea interessa molto poco.
Il motivo per cui questi due mezzi diottrici, per lappunto la cornea e il cristallino, sono i due fondamentali,
che esiste una grossa differenza di indice di rifrazione tra laria e, in particolare, la cornea; visto che i raggi
luminosi vengono deviati in funzione della differenza di indici di rifrazione, va da s che la grossa parte
della deviazione, della rifrazione dei raggi che arrivano a livello dellocchio viene determinata a livello
corneale.
Questa una delle ragioni per cui, quando si fanno degli interventi di chirurgia refrattiva, si va a interferire
fondamentalmente con la cornea, poich delle piccole variazioni del potere della cornea sono in grado di
indurre delle grosse differenze in termini refrattivi; se c qualcosa di poco chiaro, fermatemi.
Questa la diapositiva che sostanzialmente spiega quello che ho detto: a livello della superficie corneale si
determina una grossa deviazione dei raggi luminosi che arrivano allinterno dellocchio e questo si verifica
per la differenza di indice refrattivo; normalmente viene utilizzata solo la parte anteriore, centrale della
cornea perch la pupilla generalmente non supera i 4-5 millimetri e di conseguenza i raggi luminosi, la
parte di rifrazione che va a finire poi a livello retinico ovviamente determinata dalla zona centrale, e
questo rende anche ragione del fatto che, se avete fatto le esercitazioni o le farete, esistono dei metodi che
si chiamano cheratometri, in cui viene misurata sostanzialmente solo la differenza di curvatura a livello
centrale.
Nella zona centrale la cornea ha pi o meno, mediamente nella popolazione, un potere di circa 43 diottrie e
questa pi o meno una rappresentazione schematica dellocchio, in cui si fa vedere che i raggi luminosi
arrivano a livello corneale e quelli che arrivano poi realmente a livello retinico sono quelli che passano
attraverso il diaframma irideo. In realt, come abbiamo visto, anche il cristallino ha un grosso peso per
quanto riguarda la rifrazione, e questo dovuto al fatto che comunque questa grossa lente che collocata
allinterno dellocchio, qui ne avete una rappresentazione meglio ancora pi distinta a questo livello, questa
grossa lente che collocata a livello dellocchio ha un indice di rifrazione, ha un potere rifrattivo di circa 20
diottrie, ma soprattutto responsabile della nostra capacit di mettere a fuoco a diverse distanze, quindi
responsabile della nostra capacit accomodativa, che una fra laltro delle mie dissezioni, ma di cui
parleremo abbastanza poco.
Laccomodazione quindi quella funzione per cui il potere del cristallino pu modificarsi i funzione della
differente distanza a cui si vogliono mettere a fuoco gli oggetti; in pratica, prendendo un soggetto con un
occhio perfetto, il suo occhio sarebbe messo a fuoco a livello dellinfinito e di conseguenza un raggio
luminoso che arriva dallinfinito andrebbe a localizzarsi perfettamente a fuoco a livello della retina, ma

ovviamente, nel momento in cui cercassi di guardare vicino, non potrebbe pi vedere bene; proprio il fatto
di avere un cristallino consente di cambiare, di aumentare la forza rifrattiva dellocchio e di conseguenza di
mettere a fuoco sia per lontano che per vicino, e laccomodazione quella funzione che viene persa
progressivamente nel tempo, e la perdita di questa funzione si rende manifesta intorno ai 40-45 insieme a
seconda di altri fattori, ed la ragione per cui, avrete visto, la maggior parte delle persone di questa et,
quando deve vedere da vicino, ha bisogno di aggiungere un paio di occhiali.
In sostanza quello che dicevo questo: questo sarebbe un occhio perfetto, i raggi luminosi che arrivano
dallinfinito, e quindi sono perfettamente perpendicolari rispetto alla superficie oculare, alla superficie
corneale, andrebbero a fuoco a livello della retina; ovviamente nel momento in cui si fissa un oggetto pi
vicino questi raggi sarebbero divergenti e di conseguenza, anche se non rappresentato qui con uno
schema, andrebbero a finire dietro locchio, cio pi o meno in questa posizione; il fatto di modificare la
forma del cristallino ci consente di spostare il fuoco a livello retinico. Fin qui chiaro?
Per lappunto, si definisce emmetrope quella persona che ha un occhio perfetto e di conseguenza i raggi
luminosi che arrivano dallinfinito vanno perfettamente a fuoco a livello retinico, in condizioni di
accomodazione negativa; accomodazione negativa si intende il fatto che non c assolutamente movimento
del cristallino. Lunico modo per indurre unaccomodazione negativa quello di determinare una ciclopegia,
cio di bloccare il muscolo ciliare, che responsabile delle variazioni della forza del cristallino, e di
conseguenza mettere sostanzialmente il cristallino a riposo.
Facciamo un passo avanti, o indietro, su quello che si verifica nel corso dellaccomodazione: qui vedete
che a riposo il cristallino ha pi o meno questa forma, e in questa situazione il muscolo ciliare
decontratto; quando abbiamo bisogno di mettere a fuoco per vicino, il muscolo ciliare si contrae, essendo
un muscolo di forma circolare la sua contrazione porta ad una minor forza su delle fibrille che collegano il
muscolo stesso con il cristallino, e di conseguenza il cristallino assume la sua posizione di riposo, che
una posizione molto pi globosa e con una rifrazione nettamente superiore rispetto alla situazione in cui si
usa da lontano; quindi nel momento in cui noi blocchiamo questo muscolo, sostanzialmente lo mettiamo a
riposo e riusciamo a misurare esattamente qual il difetto di vista dellocchio.
Le determinanti della gradazione sono sostanzialmente tre, il motivo per cui questi raggi luminosi arrivano
perfettamente a fuoco sulla retina sono:
- la lunghezza del bulbo, ovviamente: se pi lungo i raggi vanno a finire davanti, se pi corto
vanno a finire dietro;
- il potere refrattivo della cornea, perch chiaramente se la cornea fa deviare di pi i raggi luminosi
andranno a finire davanti, se li fa deviare di meno andranno a finire dietro;
- il potere refrattivo del cristallino, sostanzialmente stessa cosa che per la cornea.
Quello che interessante notare che (in una delle diapositive che mancano ormai da anni ma ogni
volta dico: bisogna che laggiunga, visto che originariamente queste lezioni non erano mie) che
miracolosamente queste 3 funzioni tendono verso lemmetropia pura; cio se noi tracciamo un grafico in
cui ci sono i difetti rifrattivi della popolazione in rapporto al numero delle persone, quindi ipoteticamente
abbiamo ipoteticamente posso fregare un foglio e una biro? Un foglio grosso? Fantastico mi fa
impazzire lei con quellaffare l eh un portapenne veramente da scuola media, mi fa godere veramente
come un riccio si riesce a vedere?
Ok, se noi facciamo un grafico di questo tipo in cui mettiamo qui il valore refrattivo dellocchio e qui
mettiamo il numero della popolazione, il grafico viene pi o meno cos: cio paradossalmente, una
situazione quasi miracolosa, la grande maggioranza delle persone cade quasi a 0, poi c ancora una
gobbetta qua verso i miopi, per quasi tutte le persone hanno dei difetti di vista quasi infinitesimali, o 0 o
pochissimo pi di 0, pi o meno di 0, il 99,99% delle persone; il che significa che una delle cose
interessanti per cui qualcuno si avvicinato a vincere posso tenerlo un attimo? Non le rubo il
portapenne qualcuno si avvicinato a vincere dei premi tipo Nobel, sostanzialmente questi 3 parametri
in qualche modo devono autoregolarsi fra di loro per permettere di avere la visione migliore; questo
abbastanza ragionevole se ci pensiamo, cio se pensiamo a quanto importante per ogni animale, in
particolare per luomo, per la sua sopravvivenza, riuscire a vedere in maniera corretta.
Ok, i difetti di vista sono sostanzialmente 3: la miopia, quindi dove c anche la gobbetta, lipermetropia e
lastigmatismo. Molto brevemente parliamo un attimo di questi difetti, concentrandoci su quelle che sono le
potenziali domande che vi verranno fatte.
Nella miopia, in caso di rifrazione statica, quindi in caso di blocco dellaccomodazione, i raggi luminosi che
arrivano dallinfinito vanno a collocarsi davanti alla retina, quindi abbiamo visto che questo pu verificarsi
per 3 fattori: o il bulbo pi lungo, oppure la cornea o il cristallino hanno un potere refrattivo troppo alto.
Questo ci che succede nellocchio miope: se per ipotesi torniamo un secondo posso? Posso tornare

un secondo? Piuttosto vi faccio anche un disegnino se torniamo a questa situazione, vi ho detto: quando
locchio guarda da vicino, i raggi tendono ad essere divergenti e di conseguenza vanno a finire pi indietro;
questa la ragione per cui locchio miope vede bene da vicino, perch quando fissa un oggetto da vicino
questi raggio sono divergenti conseguenza tendono ad andare a fuoco sulla retina.

Esistono quindi 3 miopie: una miopia di indice, una miopia di curvatura e una miopia assile; in assoluto la
miopia assile quella pi frequente; il motivo per cui locchio in un paziente, in un soggetto, miope,
dovuto al fatto che il suo occhio pi grosso, pi lungo rispetto a quello che normalmente dovrebbe
essere; laltro caso che vi verr chiesto : quali sono i problemi che possono dare una miopia dindice?
Tipicamente una miopia dindice un aumento dellindice di rifrazione, a livello del cristallino pi
tipicamente, o a livello corneale ma praticamente non esistono. Lindice di rifrazione del cristallino nel
momento in cui si verifica una cataratta, o meglio nel momento in cui si verifica una cataratta nucleare: in
pratica il nucleo del cristallino, ovverosia la parte pi interna, tende a diventare pi densa e di conseguenza
aumenta il suo indice di rifrazione.
Un altro sistema classificativo della miopia in funzione dellentit della miopia: abbiamo visto che la larga
maggioranza delle persone quasi emmetrope, e di conseguenza: si definisce lieve una miopia fino alle 3
diottrie, si definisce media dalle 3 alle 6, elevata oltre le 6; poi su questi numeri francamente si potrebbe
discutere, ma comunque pi o meno cos.
In funzione dellet in cui compare la miopia, la miopia pu essere divisa in: congenita, giovanile, senile e
transitoria, quella transitoria se volete dirla ditela, se c scritta qualche spiegazione sui vostri libri sono
contento, secondo me unentit francamente pressoch inesistente e ne parliamo leggermente ma
Allora, la miopia congenita rarissima, per fortuna; il motivo per cui si verifica questo che quel grafico
che vi ho fatto vedere prima relativo a soggetti adulti, la maggior parte emmetrope; se guardassimo un
grafico analogo in bambini giovani, in dei bambinetti, il grafico sarebbe fatto cos: la maggior parte dei
bambini ipermetrope, quindi la maggior parte dei bambini ha locchio pi corto rispetto a quello che
normalmente dovrebbe essere e tendenzialmente quello che si verifica che, insieme alla crescita del
corpo, si allunga anche locchio e si va verso una emmetropizzazione; questo spiega il motivo per cui,
mentre lipermetropia congenita la norma, la miopia congenita estremamente rara.
Quella giovanile in assoluto quella che si riscontra pi frequentemente, la ragione per cui generalmente
i ragazzini vanno a farsi vedere, perch alla lavagna iniziano a dover strizzare gli occhi.
Quella senile perlopi dovuta ad un processo di opacizzazione del cristallino e di conseguenza di una
cataratta.
Quella che qui si definisce transitoria dovuta sostanzialmente ad uno spasmo del muscolo ciliare, cio in
pratica, ad esempio dopo una prolungata attivit da vicino, a causa del fatto che si cerca di mettere a fuoco
da vicino costantemente, il muscolo ciliare rimane bloccato e di conseguenza crea una miopia transitoria,
almeno penso sia questo quello che intendono.
Pi interessante per quello che riguarda i medici il fatto che esistono 2 tipi di miopie:
Una semplice o benigna: quella semplice o benigna, anche qua si pu discutere sullentit, generalmente
moderata, tende ad arrestarsi intorno ai 21-22 anni e fa parte di quella che la fluttuazione della rifrazione
normale; cio in qualunque sistema biologico non possibile che il 100% delle persone siano esattamente
tutte perfette, tutte quante siano altre 1.77 o 1.85, tutti abbiano i capelli, adesso non so le vostre
preferenze, eh tutti uguali c una certa variazione, che questa qua: la miopia semplice o benigna
designa le persone miopi che stanno allinterno di questo triangolino; c un errore nella loro rifrazione, un
piccolo errore dovuto a geni, variabilit, va a sapere
Poi ci sono quelli maligni che sono quelli che si collocano in questa zona qua; la miopia maligna,
degenerativa, tende ad aumentare nel corso del tempo comunque, in certe fasi pi rapidamente e in altre
pi lentamente, ma soprattutto caratterizzata dalla contemporanea presenza di alterazioni, a livello
retinico in particolare, che possono determinare degli altri problemi.
Queste sono le caratteristiche riassuntive della miopia semplice: generalmente insorge appunto nei
ragazzini, progredisce pi o meno fino ai 22 anni, tipicamente una progressione di 0.7 diottrie per anno,
anche meno, direi 0.5, la cosa importante non pensare che ci sia qualche cosa di strano se il vostro

vicino di casa dice: Cacchio, sono andato dalloculista a portar mio figlio, gli ha cambiato gli occhiali, due
diottrie, laveva visto sei mesi fa! (o otto mesi fa questo di per s non significa niente, perch 0.7 diottrie
per anno ovviamente la media della crescita dai 5 anni, ipoteticamente, fino ai 21 anni, quindi ci sono dei
momenti in cui si manterr abbastanza stabile e dei momenti in cui la miopia crescer, non perch in quel
periodo in particolare c stata una grossa progressione significa che qualche cosa sta andando storto;
semplicemente, se uno considera globalmente, la progressione pi o meno 0.5 diottrie allanno.

Per la stessa ragione che abbiamo visto prima, il soggetto miope vede bene da vicino, questo spiega
anche altre due credenze abbastanza diffuse: con il passare degli anni locchio migliora cazzata!
Locchio non migliora affatto, ma chiaramente se il paziente, un soggetto ha una miopia per dire di 3
diottrie ah giusto com che si misurano i difetti di vista? Houston can you hear me? Qualcuno si
azzardi a dire qualcosa, cos tanto per le possibilit sono due: o un balletto, un flamenco sulla cosa
oppure come si misura la? Diottrie? Fantastico, risposta esatta, e cos una diottria? Eh ma allora siete
bastardi, non avete detto niente e avete fatto alzare lei che lo sapeva, eh E linverso della distanza
focale espressa in metri.
Quindi un miope di 3 diottrie messo a fuoco a 33 cm; quindi quando questo miope di 3 diottrie che
mette a fuoco a 33 cm, pi o meno la distanza di lettura, diventa presbite, di conseguenza non riesce pi a
mettere a fuoco da vicino, si toglie gli occhiali, sar messo perfettamente a fuoco; e questo fa ritenere, c
questa credenza popolare che le vecchie signore ti dicono, che ovviamente una bufala pazzesca, perch
ovviamente lui era miope prima, miope adesso, ha aggiunto semplicemente un nuovo difetto a quello che
aveva prima.
Seconda bufala pazzesca : mia nonna, quando aveva 99 anni, cuciva ancora e di conseguenza ci vedeva
benissimo cagata! Il motivo che la nonna, se avesse guidato lautomobile, probabilmente si sarebbe
piantata contro un albero dopo tre metri, perch quello che succedeva alla nonna esattamente quello che
dicevamo prima: venuta una cataratta nucleare, diventata molto miope, per cui a questa breve distanza
ci vedeva perfettamente, ma visto che non doveva svolgere alcuna altra attivit, era contenta di cucire e
tutta la famiglia era contenta perch sbolognava i calzini alla nonna, ma in realt la nonna, se avesse fatto
una visita oculistica, non ci avrebbe visto, verosimilmente, un tubo; ed anche una delle ragioni per cui
alcune persone non si accorgono di sviluppare una cataratta, perch sostanzialmente il loro mondo
talmente ristretto da non necessitare di essere emmetropi, sono miopi, in pi hanno anche una cataratta
per cui ci vedono anche male in ogni caso, ma sono contenti cos.
La miopia patologica va oltre le 9 diottrie, in realt qui sono fino a 30 diottrie, anche questa una cosa
inesatta perch in teoria pu essere molto maggiore, io ho operato uno che ne aveva quasi 40 di diottrie;
porta a una acuit visiva ridotta, molto frequentemente, ha una progressione continua e per lappunto
caratterizzata dalla contemporanea presenza di alterazioni a livello retinico o corioretinico.
Di queste alterazioni a livello corioretinico, durante la vostra interrogazione dovete ricordare due tipi: va beh
c un alone di atrofia intorno al nervo ottico, ci sono un sacco di altre cose; la possibilit per di avere una
maculopatia, quindi un sanguinamento a livello della zona foveale, della zona che serve a vedere distinto; e
per ricordarvi come funziona questa roba, che chiaramente non vedremo adesso, andate a vedervi la
degenerazione maculare senile, ovviamente non senile, non ci sono alcune caratteristiche di quella ma il
processo lo stesso: si creano dei neovasi sotto la superficie retinica, questi neovasi possono sanguinare,
come in questo caso, e di conseguenza portare ad una marcata riduzione della vista.
La seconda alterazione la trovate su le lesioni che sono predisponenti al distacco di retina, quindi leggetevi
e magari studiatevi almeno due o tre delle degenerazioni cosiddette regmatogene, perch sono molto pi
frequenti nei soggetti miopi e questo spiega il motivo per cui il soggetto miope pi a rischio rispetto ad
uno emmetrope per avere un distacco di retina.
Sulleziopatogenesi della miopia, queste sono, ripeto, delle diapositive relativamente vecchie, sicuramente
c unereditariet, che non di tipo mendeliano ovviamente, perch pu benissimo succedere che due
genitori miopi diano un figlio emmetrope e viceversa, ma comunque molto pi frequente che un
ragazzino, un bambinetto che nasce da parenti o comunque da una famiglia dove ci sono molti miopi,
possa essere miope a sua volta.
Queste qui sono delle teorie che francamente sono state messe molto in discussione e questa
probabilmente una delle teorie che ha avuto diciamo che per la miopia sono state tirate in ballo una
quantit di teorie pazzesche, quella che sembrava pi interessante, per gli ovvi risposti pratici, ad
esempio il fatto che il nostro modo di vivere induca in qualche modo ad essere pi miopi; ora francamente

non esistono dimostrazioni che in una popolazione caucasica, cio noi, questo abbia un qualche senso;
esistono due o tre studi, svolti rispettivamente a Taiwan, Singapore e in Cina, in cui sembra essere
dimostrato che la scolarizzazione, in particolare il grosso impegno visivo da vicino, determini un aumento
della miopia, per come cerco di dire sempre ai miei figli, che per la verit non mi considerano molto, la
differenza che si verificava tra i due gruppi era che i ragazzi che andavano alle elementari, se non mi
sbaglio, il primo gruppo che studiava poco leggeva una media di 10 libri al mese, quelli che studiavano
molto erano sopra i 20 libri al mese, quindi possibile che sia veramente una questione razziale,
possibile anche che questi qui si fanno veramente un culo come raramente noi abbiamo mai fatto.
Scusatemi, posso usare termini non corretti oppure...
In realt questo tipo di ipotesi stata resa molto diffusa fino a tanti anni fa, anche da noi diciamo, finch
non c stata una persona molto intelligente che ha fatto uno studio, ed effettivamente se andiamo a vedere
tendenzialmente chi studia di pi e chi legge di pi, almeno secondo molti studi anche da noi, tende ad
essere pi miope; e c stato qualcuno che ha fatto un piccolo salto di qualit ed andato a vedere se le
persone pi intelligenti erano tendenzialmente miopi e ha dimostrato che le persone pi intelligenti sono pi
tendenzialmente miopi, ribaltando completamente la frittata, quindi un applauso a tutti i miopi fra voi;
ribaltando completamente la cosa e dicendo: non che tu diventi miope perch studi molto, ma essendo
che tu sei pi portato allo studio in quanto miope, tendi a studiare di pi.
Quindi tutta questa parte di teorie ambientalistiche in realt pu essere vista da molti aspetti diversi e
questa probabilmente una delle ragioni per cui non esistono delle prove che in qualche modo dicano
perch la miopia si verifichi; sicuramente esiste un meccanismo di controllo, spiegato dal fatto che appunto
la maggior parte delle persone emmetrope, mentre invece se casualmente spargessimo i difetti di vista, il
25-30% sarebbe miope, il 25-30% sarebbe ipermetrope, il 30% sarebbe emmetrope e cos via. Quindi non
si sa il vero motivo, ci sono degli studi molto interessanti che a me fanno godere come un riccio ma che
saltiamo perch altrimenti sforiamo.
La correzione della miopia avviene mediante 3 cose:
- gli occhiali, pi semplici, le lenti sono negative o concave, sono negative perch i raggi devono
ovviamente divergere nel momento in cui arrivano a livello della lente;
- le lenti a contatto
- la chirurgia refrattiva; questo un esempio di chirurgia refrattiva, io francamente sulla chirurgia
refrattiva non mi fermerei anche perch altrimenti apriremmo di nuovo un capitolo molto lungo.
Non esiste al momento attuale nessun modo per modificare la progressione della miopia; sono stati provati
mille e mille modi, ma di veramente provato, di veramente sicuro, non c una singola di queste cose che in
qualche modo possa alterare la progressione, la miopia progredisce, punto. Tutto chiaro, domande,
curiosita? Qualcuno vuol farsi operare? Vedi che lui intelligente, miope e vuol farsi operare?
[]
Lipermetropia: la stessa cosa della miopia, girata dallaltra parte, i raggi luminosi vanno a finire dietro la
retina; ora vi invito a un piccolo sforzo di memoria posso fregarti ancora un foglio, giovane miope e
intelligente? Io penso che taglier un po sullorbita Ok, perdonate la bravura di Giotto, sostanzialmente i
raggi vanno a finire dietro, abbiamo visto una condizione, prima, in cui i raggi luminosi andavano a finire
dietro la retina? Quando hai loggetto vicino, perbacco! Quando hai loggetto vicino, non sono riuscito a
farvelo vedere perch manca una figura ma i raggi sono divergenti, giusto?, e di conseguenza andrebbero
a finire dietro la retina, a meno che noi non abbiamo qualche cosa che contraendosi e cambiando la forza
della lente ci risposti di nuovo sulla retina, giusto? Quindi in pratica un occhio ipermetrope si trova
continuamente, per poter riuscire a vedere bene anche a distanza, in condizioni di accomodazione, giusto?
Suona bene? A parte per lei che intelligente, in generale suona bene? A maggior ragione lipermetrope,
quando deve vedere da vicino, ha bisogno di fare intervenire ancora di pi accomodazione; quindi il
soggetto ipermetrope, fintanto che gli funziona laccomodazione, praticamente un falchetto, perch
quando guarda lontano ha addirittura la possibilit di fochettare su diversi piani, contraendo e rilassando
leggermente il cristallino, e vede straordinariamente bene. [] Patologia? Altro tipo di cataratta, cataratta
nucleare [forse intendeva un altro tipo di cataratta rispetto alla nucleare].
Quindi se uno bloccasse la sua accomodazione, lipermetrope sarebbe in realt lessere pi sfigato del
mondo, perch non mette a fuoco da lontano e da vicino, ma nel momento in cui attiva laccomodazione
e funziona in maniera buona, in realt il pi fortunato del mondo; quando andate in autostrada e c il
vostro amico che senza occhiali e vede anche attraverso i muri, voi dite: ma cacchio come fa a vedere

anche quel cartello laggi in fondo?, verosimilmente ipermetrope: rilassa-contrae-rilassa e vede


straordinariamente bene.
Il problema dellipermetrope che riesce ad ottenere questo tramite uno sforzo prolungato nel tempo,
perch evidentemente tutte le volte che deve guardare lontano, sempre, ma a maggior ragione da vicino,
deve mettere in azione uno sforzo nettamente superiore ad un occhio normale; di conseguenza i suoi
disturbi non sono, allinizio, il fatto di vederci male, quanto la stanchezza determinata da questo sforzo
continuo.

Qui ci sono alcuni sintomi potenziali, cancellerei testa inclinata che non so chi cacchio lha messo,
avvicinarsi troppo al libro altra cagata galattica, tutti i bambini si avvicinano molto ai libri, fare frequenti
errori di lettura proverei a sospettare che il bambino sia dislessico piuttosto e anche uscire dalle righe;
quindi in pratica se uno per ha bruciore agli occhi, senso di pesantezza agli occhi, mal di testa,
arrossamento degli occhi, questo fa sospettare fortemente che sia un ipermetrope e c una domanda
molto semplice per risolvere, o se non altro per indirizzare il nostro sospetto, verso un difetto di vista o
verso qualcosaltro che ? Che domanda devo fare, arriva un genitore col suo bambino a fianco che
dice: Ma dottore mio figlio cha il mal di testa, allora ho deciso di fare la visita oculistica e tu qual la
prima domanda che fai a questo signore? Cosa gli chiedo? Abbiamo detto che ci vede benissimo cio ci
vede benissimo, se uno ipermetrope di 8 diottrie, ci vede un cazzo
Bisogna chiedergli quando gli viene il mal di testa; se il bambino si sveglia la mattina che ha un cerchio
alla testa, per carit nulla vieta di fargli una visita oculistica, che non abbia anche un difetto di vista, ma
abbastanza inverosimile che la causa del suo mal di testa siano gli occhi; se il mal di testa, il fatto di
aggrottare, pesantezza, arrossamento si verificano tendenzialmente verso sera o comunque a met
pomeriggio, e in particolar modo se lui stato a scuola, stato al computer, ha letto come un pazzo, ecc.
ecc. allora i nostri sospetti, uuuh, vanno alle stelle.
Il fatto di accomdare in continuazione non solo porta allaffaticamento, ma pu portare ad un altro
problemino, che lo strabismo accomodativo, o per meglio dire lesotropia accomodativa; si intende per
esotropia una deviazione degli occhi verso linterno, e il motivo per cui potrebbe verificarsi unesotropia
accomodativa in un soggetto ipermetrope ce lo dice quel fanciullo l che sta chiacchierando bellamente
con la sua amica Qual il motivo per cui pu venire uno strabismo, unesotropia accomodativa in un
soggetto ipermetrope, secondo te? [] Accomodazione, convergenza e il terzo ? Miosi, fantastico.
Questo uno splendido esempio di una bambina riccioluta, ma soprattutto di unesotropia accomodativa, e
mi porto un pochino avanti, tanto poi taglieremo sullaltra lezione, che mi sta anche abbastanza sulle palle
devo dire, e che vi viene chiesta anche di meno, e che secondo me comunque anche meno interessante,
meno importante per voi anche se pi medica, faccio un altro taglio che ci servir quando faremo lo
strabismo che purtroppo toccher anche a me. Ok, arriva la moglie del signore di prima, che ha avuto un
altro figlio, e proprio lei dice Eh mannaggia, mi sembra che sti occhi siano storti, come si fa a vedere se
un occhio storto o non storto? [] E una roba che magari vi serve anche, questa qua. Si guardano i
riflessi di una qualunque sorgente luminosa: se voi dopo provate, quando uscite fuori, e le fanciulle
guardano negli occhi dei loro innamorati e viceversa, o anche non innamorati, anche semplici conoscenti,
vedranno che un qualunque riflesso luminoso va a cadere quasi nella stessa posizione nei due occhi, cosa
che non si verifica palesemente in questi pazienti, in cui un riflesso luminoso perfettamente centrato
allinterno della pupilla e laltro quasi al margine delliride.
Questo un occhio storto: se il bambino ha questi due riflessi messi dritti, anche se locchio sembra storto
a guardarlo perch lui appunto ha una plica nasale gigantesca quindi gli occhi sembrano sparati nel naso,
gli occhi sono dritti; tant vero e lo dimostra qua, anche se ci sono un po di riflessi, nel momento in cui gli
si mettono un paio di occhiali i due riflessi tornano a posto.
La correzione con lenti convesse; in realt anche in questo caso si possono utilizzare lenti a contatto,
anche se rispetto al miope sono leggermente meno vantaggiose; anche in questo caso pu essere fatta la
chirurgia rifrattiva. Domande, curiosit?
E andiamo allargomento un pochino pi noioso, che lastigmatismo; lastigmatismo viene chiesto, quello
che si chiede non capire lastigmatismo ma ripetere bene, sapere pi o meno come funziona e le
definizioni averle capite, o se non altro dirle giuste. Fin qui noi abbiamo parlato di un occhio che guarda un
ipotetico puntino luminoso posto a distanza infinita e riproduce sulla sua retina esattamente un puntino
luminoso; perch questo si verifichi necessario che la curvatura della lente attraverso cui passano i raggi
luminosi sia perfettamente identica sui diversi meridiani; se non cos, se un meridiano pi schiacciato e

laltro curvo, quello che succede che questo puntino non pi riprodotto come un puntino, ma viene
riprodotto come due linee, in cui il meridiano pi rifrangente avr una linea che va pi davanti, il meridiano
meno rifrangente andr dietro.
Ora, passo indietro, di fatto il 99% della popolazione astigmatico, il motivo per cui noi vediamo le stelle,
cio ci sono anche altri motivi (inquinamento, la rifrazione dellatmosfera, ecc. ecc.), il motivo per cui noi
vediamo le stelle, con tutte quelle lineette che si formano tutto intorno, legato al fatto che tutti noi siamo
astigmatici; se noi avessimo un occhio con un difetto perfettamente sferico e togliessimo latmosfera di
mezzo, pum!, vedremmo un puntino luminoso.

Tutti gli occhi sono astigmatici, tutti gli occhi hanno 2 meridiani, almeno 2 meridiani; il fatto di avere 2
meridiani configura il realt il fatto di avere un tipo di astigmatismo che astigmatismo regolare, perch la
prima cosa, la definizione, che qua naturalmente non c, s eccola qua, la prima definizione vi si chiede, o
comunque dovete dire, che esistono 2 tipi di astigmatismo: il primo un astigmatismo regolare.
Lastigmatismo regolare caratterizzato dal fatto che ci sono 2 meridiani, perpendicolari luno rispetto
allaltro, uno con potere maggiore, laltro con potere minore. Allinterno dellastigmatismo regolare c tutta
unaltra serie di classificazioni, che servono sostanzialmente a prescrivere occhiali, quindi in realt vi
servono poco, per boh, questa la lezione e voi ve la dovete cuccare; lasse pi rifrangente pu essere
orientato a 90, a 180, oppure pi o meno in mezzo; quindi secondo regola, controregola o obliquo, con
queste definizioni:
- 180-150 o 0-30 controregola;
- 60-120 secondo regola;
- quelle in mezzo oblique
E questo un po quello che vi dicevo prima: questa immagine, purtroppo io non ho francamente i metodi
per farvi capire, cio per dire esattamente ma penso che chiunque guardi unimmagine di questo tipo pu
intuire quello che si verifica, il motivo per cui si formano queste diverse linee focali; qui schematizzato un
occhio, una lente astigmatica e in un primo momento noi facciamo passare dei raggi solamente lungo un
meridiano, si forma una linea; nellaltro caso li facciamo passare attraverso laltro meridiano e si forma la
seconda linea; quindi abbiamo una linea focale anteriore e una linea focale posteriore.
In funzione di dove si collocano queste due linee, potremmo avere ovviamente un astigmatismo
ipermetropico, nel caso le linee si collochino dietro, miopico, davanti; e potranno essere ancora o semplice
o composto: semplice se una delle linee sulla retina e una davanti in un caso, o una sulla retina e una
dietro nellaltro caso, oppure se entrambe le linee sono davanti o dietro, composto; se poi una linea
casca davanti e una casca dietro sar un astigmatismo misto.
La realt pi complessa, qui solo un breve accenno su quella che la realt, non che se noi abbiamo
una lente astigmatica abbiamo solamente due raggi luminosi, uno forma una linea e uno forma laltra, ma
nel percorso dei raggi luminosi si forma un cosiddetto conoide, che ha forma geometrica caratterizzata in
questa figura, in cui ci saranno i due punti, le due zone in cui ci sono le due linee, come vedete la zona 2 e
6, ma in realt ci sar una dispersione di luce, tale da formare appunto questa figura geometrica; se noi
immaginiamo la retina posta a diversi livelli: se la retina fosse posta qua metterebbe a fuoco solo una linea,
qui un ovale, e tutto sommato se la retina fosse posta in posizione 4 metterebbe un cerchio; questo
sarebbe un punto, sostanzialmente tu vedresti una parte centrale pi luminosa e tutto intorno una parte pi
opalescente. E pi o meno chiaro? Sento lentusiasmo nel vostro mi sembrava di averlo spiegato cos
bene datemi una soddisfazione, s! E abbastanza chiaro? No, un cazzo domanda?
[]
Laltra grossa parte di astigmatismo quella di astigmatismo irregolare, cosa vi verr chiesto : cosa
determina lastigmatismo irregolare? Risposta: il cheratocono oppure lesioni corneali, tipicamente questo;
nellastigmatismo irregolare i meridiani, primo non sono pi 90 rispetto uno allaltro, ma soprattutto anche il
potere dellastigmatismo varia lungo il meridiano, non so se mi sono spiegato, cio in un caso abbiamo un
astigmatismo che una diottria, differenza di 1 diottria di un meridiano rispetto allaltro, nellaltro
differenza di 1 diottria qua, differenza di 1.75 l; non sono pi perpendicolari uno allaltro, ma sono
generalmente obliqui luni rispetto allaltro e di conseguenza la correzione del tipo di astigmatismo
irregolare molto pi complicata, perch chiaramente non disponiamo di lenti che si orientino a seconda, o
comunque varino cos pazzescamente; quindi lastigmatismo irregolare tipicamente viene corretto mediante
le lenti a contatto.
Questo spiega anche il fatto che la classificazione clinica del cheratocono passa attraverso tre step:

il primo in cui il cheratocono pu essere corretto mediante occhiali;


il secondo mediante lenti a contatto, raggiungendo il massimo dellacuit visiva;
e il terzo in cui, anche con le lenti a contatto, non possibile in alcun modo raggiungere lacuit
massima.

Ok, cinque minuti ancora di pazienza, per lanisometropia, questa viene chiesta pochissimo, insieme alla
presbiopia, si intende la situazione in cui gli occhi hanno rifrazione diversa; quello che importante
ricordare che occhi con rifrazione diversa, specie nellet dello sviluppo, possono portare ad un mancato
sviluppo della capacit visiva, a causa (ma questo lo vedremo successivamente a causa di cosa),
situazione che viene definita ambliopia; per ambliopia si definisce la differenza in termini di acuit visiva fra
i due occhi di almeno 2/10, in assenza di altre patologie che possano portare a questo tipo di problema.
La presbiopia unaltra mia passione, e per questo ci hanno dedicato solo una diapositiva, la presbiopia
non altro che la capacit, cio la perdita della capacit di accomodare; la presbiopia dovuta a fattori tra
cui questa definizione molto saggia, perch dice che la presbiopia si manifesta quando la quantit di
accomodazione di cui noi abbiamo bisogno superiore allampiezza accomodativa e quindi alla distanza
che noi utilizziamo; il motivo per cui questa definizione molto intelligente, qui c un altro extra che per
spero possa interessarvi, il fatto che, altra credenza popolare, che il motivo per cui uno non ci vede pi
da vicino perch il muscolo non funziona pi: cagata! Il muscolo continua a funzionare, anzi
paradossalmente il muscolo ciliare...
Daltronde sarebbe strano, voi a 45 anni avete un muscolo, scusate, generalmente a 45 anni c un
muscolo che non funziona, che smette di funzionare? Non esiste, tutti i muscoli continuano a funzionare,
quidndi, non avrebbe senso che un muscolo, per di pi liscio, a un certo punto dice: Boh, bah, io quasi
quasi me ne vado in pensione, mah mi ritiro, allora toh, pigliati un paio docchiali. Lui continua a contrarsi
normalmente, ci sono due fattori che determinano linsorgenza della presbiopia: uno, dubbio, il fatto che
comunque il cristallino tende a diventare pi duro, e di conseguenza, a parit di forza, tende a modificare
meno la sua forma;
Laltro, che la teoria che piace a me e che in parte nellordine delle cose, il fatto che il cristallino
cresce come un albero; quando lo vedrete, vedrete che si aggiungono continuamente delle zone a
determinare un aumento della circonferenza, se ipoteticamente si tagliasse questa linea qua, si possono
vedere i vari giri di cellule, si potrebbe determinare let dellindividuo. Aumentando di dimensioni e
spostandosi leggermente in avanti, probabile che il muscolo ciliare, pur agendo con una forza almeno
uguale (se non in alcuni casi maggiore) a livello dellequatore del cristallino, non sia pi in grado di
deformarlo, semplicemente perch lui gi deformato, e di conseguenza non pi in grado di mettere a
fuoco da vicino.
Uno dei motivi per cui secondo me ragionevole ritenere che questa teoria sia la teoria giusta che in
realt la presbiopia, come dice questa definizione, non altro che la manifestazione di questo problema; in
realt, se uno misura la capacit di accomodare da un bambino fino ad un adulto, il grafico viene cos: fiuu!
[mostra un grafico in discesa] Il motivo per cui ce ne si accorge intorno ai 45 anni semplicemente dovuto
al fatto che le nostre braccia sono lunghe cos; se noi fossimo dei babbuini, verosimilmente ce ne
accorgeremmo a 65-70 anni, perch il libro sarebbe messo laggi in fondo ma in realt da sempre, da
quando uno nasce, tende a perdere in accomodazione.
[]
LEZIONE ADF 3, 19/03/2012 ORE 16.00-17.00
PROF. ANTONIO MARIA REA
[]
Ci sono due cose di cui vi rendere noti, prima di tutto io non mi chiamo Beatrice, secondo chi debole di
stomaco pu uscire in questo momento.
Difficilmente vi chiederemo qualcosa su quella che lanatomia dellorbita, che come sapete abbastanza
complessa, quello che interessante sapere, che comunque ha un senso sapere, il fatto che lorbita per
la maggior parte delle sue zone che la costituiscono delimitata da un tessuto osseo e di conseguenza
duro; questo fa s che sicuramente interessante sapere che ha rapporti con la fossa cranica, con la
piccola ala dello sfenoide e compagnia bella, ma fa s che praticamente quasi tutte le patologie dellorbita
portino o a una protrusione del bulbo oculare (esoftalmo o proptosi, per quelli che amano linglese) o a una
ritrazione del bulbo oculare, cio enoftalmo.
Lunica cosa che ci pu interessare per lappunto il fatto che comunque immediatamente dietro la parete
ossea che delimita lapice dellorbita ci sia il cervello, e di conseguenza, specialmente quando questa
parete ossea ancora in fase di formazione, possibile che dei processi settici allinterno dellorbita, quindi

nei ragazzini, possano passare direttamente a livello cerebrale; di conseguenza i processi settici nei
ragazzini devono essere trattati in maniera estremamente aggressiva, anche quelli degli adulti ma in
particolar modo quelli dei ragazzini.
Questo un esoftalmo; in realt questo un esoftalmo di tipo particolare, per qua non ci sono foto migliori
quindi prendetelo per quello che , un esoftalmo particolare perch come vedete c anche una
retrazione palpebrale; come facciamo a dire che c una retrazione palpebrale? [] Si vede il bianco sopra
locchio, e quindi in generale, se voi guardate qualunque persona che non abbia una ptosi palpebrale o che
non sia particolarmente anziana per cui ha una blefarocalasi, quindi la pelle che le casca gi, noterete che
il bordo superiore della palpebra copre per circa 1 mm liride, il limbus cio; in pratica se voi guardate
questo occhio perfetto pi o meno c 1 mm da questa zona qua, dove ipoteticamente c il bianco, come
dici tu, la zona limbare, mentre invece qui c una netta retrazione perch si vede il bianco; in realt, anche
se fosse proprio al margine, probabilmente ci sarebbe una retrazione.
Lesoftalmo unabnorme protrusione del bulbo, o di entrambi i bulbi, deve essere differenziato rispetto a
delle condizioni di pseudo esoftalmo, tipo, qui non c neanche un soggetto idoneo, ma se uno un
miopone, ha un occhio lungagnone lungagnone, grossone grossone e di conseguenza sembra che spunti;
ci sono deformit ossee congenite che possono simulare la stessa cosa, pu esserci un enoftalmo contro
laterale e in alcuni casi il solo fatto di vedere la retrazione palpebrale ci pu indurre in errore e farci pensare
che locchio sia in fuori; questo un caso estremo, in cui evidentemente non questocchio a essere
esoftalmico, quanto questo a essere enoftalmico.
Come si misura? Si misura mediante un apparecchietto che vi invito a provare, perch spiegarlo non la
cosa pi semplice di questo mondo: come potete vedere, qui ci sono due specchietti, orientati a 45, in
modo da poter far vedere dove si colloca lapice corneale; quando noi poniamo questaffare qua a livello
orbitario abbiamo la possibilit spostandoci di vedere dove va a cadere lapice corneale di un occhio e
dellaltro; c un righello millimetrato che ci consente di vedere di quanto locchio protrude rispetto alla
parete orbitaria; la protrusione diversa secondo le diverse popolazioni, ma nella razza bianca intorno ai
20 mm; nel momento in cui lasimmetria superer i 2 mm significativa.
Ora quello su cui vi dovete concentrare quando studiate, peraltro una domanda abbastanza poco
richiesta questa, per vi consiglierei di buttarci un occhio, il fatto che, proprio perch qualunque patologia
a livello orbitario pu determinare un esoftalmo, indispensabile orientarsi mediante altri metodi per avere
pi o meno lidea di che cosa sta succedendo. Questo tipo di 7 P, queste 7 P sono legate un pochino al
passato, perch lavvento delle metodiche radiografiche che abbiamo a disposizione attualmente hanno in
larga parte tolto la necessit di avere una conoscenza cos approfondita, per comunque, prima di
chiedere una TAC o una risonanza, abbastanza importante, specie per alcuni tipi di patologie, orientarsi
verso un processo patologico di un tipo piuttosto che di un altro.
Quindi, qui sono in inglese, questa sta per anamnesi, dolore, progressione, proptosi significa esoftalmo
per lappunto, palpazione, pulsazione e alterazioni periorbitali; e andiamo per ordine.
Per quanto riguarda lanamnesi, pu essere che questo qui abbia sempre avuto la faccia cos e che noi
abbiamo limpressione che sia un esoftalmo ma non lo sia; possibile che uno possa aver avuto dei
problemi di tipo parassitario, ad esempio, specialmente se viene da determinate regioni; ci possono essere
altri sintomi extraoculari, una persona ha lamentato un calo del peso, un marcato nervosismo, difficolt ad
addormentarsi; questo ad esempio ci fa pensare verso quella patologia in assoluto pi frequente causa di
esoftalmo che ?
Ci informa anche di quando sono iniziati questi sintomi e soprattutto che evoluzione hanno, che non ha
importanza per formulare un sospetto diagnostico, ma pu sicuramente avere importanza per formulare un
sospetto prognostico, perch evidente che una neoformazione, ad esempio, tender a crescere in maniera
abbastanza lenta nel corso del tempo, a meno di casi particolari, e di conseguenza se uno
improvvisamente si trovato un esoftalmo, verosimilmente non sar dovuto a un processo neoformativo
allinterno dellorbita.
Patologie della tiroide vanno ovviamente indagate, perch questo ci toglie, o comunque ci orienta
decisamente; let e il sesso, ma in particolare let, sono importanti da sapere perch ci sono patologie
che colpiscono prevalentemente i giovani e prevalentemente gli anziani; la presenza di neoplasie in altre
sedi, magari limitrofe, ovviamente una fonte di sospetto, perch possibile che lui abbia una metastasi a
livello orbitario oppure unestensione di un processo ad esempio palpebrale allinterno dellorbita.
In base allet abbiamo visto che la pi frequente nelladulto loftalmopatia tiroidea, nel bambino c tutta
unaltra serie di possibilit, fra cui probabilmente le pi frequenti in assoluto sono le cisti dermoidi se non

ricordo male, ma ad esempio ci sono altre patologie; la cellulite orbitaria, ad esempio, io adesso vado un
po qua un po l, perch noi ora la toccheremo per altri motivi, la cellulite orbitaria evidentemente d degli
altri sintomi: nel momento in cui arriva un bambino con un esoftalmo che poi contemporaneamente ha
dolore, locchio arrossato, c una netta infiammazione delle palpebre intorno al bulbo, ci orienter
decisamente verso una cellulite orbitaria, tanto per fare un esempio.
Il dolore segnala due cose sostanzialmente: il fatto che sia presente uninfiammazione, uninfezione, ma
soprattutto il fatto che questo processo abbia determinato una variazione della pressione abbastanza
rapida, non c una sensibilit molto marcata, c uninnervazione [telefonata] dicevo, linterno
dellorbita non fatto per sentire, non specializzata per sentire dolore, ma se ci sono delle variazioni della
pressione intraorbitaria molto rapide, questo evidentemente si manifesta; altri sintomi possono essere
interessanti per altri motivi: nel momento, lo vedremo fra un attimo, nel momento in cui il bulbo viene spinto
in avanti, pu essere anche decentrato da una parte, o pu esserci pressione su uno dei muscoli che
regolano i movimenti oculari, di conseguenza poi sorge una diplopia, il paziente pu vedere doppio; pu
esserci una riduzione della vista, per varie ragioni, ovviamente qualunque problema che determini un
handicap per il soggetto, il fatto di vedere doppio o vedere meno, implica una maggior attenzione alla
patologia stessa.
La progressione pu essere di diversi tipi; come abbiamo visto, vi dicevo prima, una progressione rapida di
ore o di giorni difficilmente dovuta a una neoplasia, pi tipicamente dovuta a una flogosi oppure a delle
emorragie; una progressione lenta o assente abbastanza tipica invece di neoplasie che possono essere
benigne o maligne, ma anche del linfoma; una cosa intermedia ci dice e non ci dice, perch chiaramente
definire cosa intermedia, vedete settimane-mesi, mesi-anni, se una cosa progredita nellarco di due
mesi cos, intermedia o lenta? Boh
Lispezione prevede il fatto di andare a vedere qual la posizione del bulbo oculare, fra un attimo ci
arriviamo, e leventuale presenza di tratti infiammatori, come dicevo prima una cellulite orbitaria determina
un interessamento di tutta la zona limitrofa abbastanza marcato.
La proptosi o esoftalmo fa parte per lappunto dellispezione e andiamo a vedere come messo
questocchio: locchio pu essere dislocato in maniera assiale, cio essere spostato in avanti, oppure pu
essere spostato in diverse posizioni; il motivo per cui si verifica uno spostamento diverso tipicamente
legato alla zona in cui si determina la crescita della lesione, in particolare se la lesione ha uno sviluppo a
livello intraconico locchio verr spinto in avanti in maniera assiale, se invece sar extraconico,
subperiostideo o addirittura extraorbitario, comunque fuori dalla zona delimitata dal cono muscolare,
locchio verr spostato in maniera opposta rispetto alla zona in cui sta crescendo la massa che ci interessa;
in particolare questo potr darci delle indicazioni per capire cos che sta determinando questo problema:
lesempio pi tipico dovuto a una neoplasia della ghiandola lacrimale.
La ghiandola lacrimale localizzata esattamente sotto la rima orbitaria, nella parte temporale superiore; nel
momento in cui questa zona tende ad aumentare di dimensioni locchio viene spostato in basso e verso il
naso, di conseguenza, nel momento in cui noi vediamo un paziente con locchio in basso e verso il naso,
andiamo a toccare la rima e sentiamo la presenza di una massa a questo livello, sospettiamo molto
fortemente che la lesione sia appartenenza della ghiandola lacrimale. Altro caso in cui c una dislocazione
assiale quello delloftalmopatia tiroidea; in realt qui non si tratta della presenza di una lesione a parte,
ma dellispessimento dei ventri muscolari che di conseguenza determinano uno spostamento in avanti del
bulbo oculare.
Tra le altre cose in unoftalmopatia tiroidea la diagnosi come si fa? [] Lei molto bravo e anche molto
studiato, ma se per ipotesi il paziente non ha nessun tipo, nessun sintomo tipico, ma ha un esoftalmo,
mettiamo una signora abbastanza giovane, 35 anni, esoftalmo, nessun sintomo, come faccio a far la
diagnosi? Se non altro, come faccio a escludere che sia una patologia tiroidea? E se i livelli di ormoni nel
sangue sono normali? Non una patologia tiroidea? Ho escluso? E richiesta una risposta [] voi avete
questa paziente, siete il suo medico di famiglia ed venuta da voi; era una gran bella gnocca e adesso ha
sti occhi come [] lei torna con gli esami, che sono tutti normali, questa signora cosa le diciamo? []
piuttosto dite una cagata Ok, non necessariamente vero: possibile che abbia una patologia tiroidea,
lunico modo quello di andare a misurare i muscoli: risonanza dellorbita, muscoli oculari, perch esistono
delle forme in cui gli ormoni tiroidei possono essere perfettamente a posto, non sono frequenti ma pu
succedere, giuro; parola di giovane lupetto, se fai endocrinologia vallo a chiedere agli endocrinologi e se ti
dicono diverso sbagliano loro, giuro.
La dislocazione pu essere inferiore nellocchio, in questo caso appunto la ghiandola lacrimale la pi
frequentemente interessata; pu essere laterale con tutte queste varie possibilit.

Palpazione ha in realt due interessi: in primo luogo vedere se il bulbo riducibile, oppure se c qualcosa
di duro e teso che lo tende a mandare in fuori; pu essere estremamente utile nel caso il paziente abbia
avuto un trauma, non tanto perch in questo caso avr un esoftalmo, quanto perch potrebbe avere un
enoftalmo e potrebbero, toccando, svelarsi delle soluzioni di continuit dei punti particolarmente dolenti;
oppure perch toccando si riescono a sentire delle masse pi profonde, che ovviamente sono localizzate
nella parte anteriore dellorbita.
La riducibilit, appunto dicevo prima nella palpazione, ci informa di neoformazioni di tipo vascolare, quello a
cui dovete fare molta attenzione, e poi chiudiamo perch se no io come al solito arrivo allora beata in
studio, la presenza di un fremito: nel momento in cui voi sentite, vedete un paziente con un esoftalmo in
cui presente anche un fremito tipicamente pulsante, mandatelo immediatamente nel migliore pronto
soccorso che avete nei vostri paraggi, perch questo il motivo tipico di una fistola carotido-cavernosa;
potenzialmente pu determinare il decesso, o comunque dei problemi molto seri. Lorbitotonometro ce ne
frega niente, pulsazione ecc. ecc., fistola carotido-cavernosa per lappunto.

Alterazioni periorbitarie sono pi o meno queste, io non sto ad elencarvele, tanto vi siete fottuti le
diapositive per
cui ce le avete scritte; questo il discorso della locazione della lesione, quindi riassumendo in pratica
quello che vi verr chiesto : parlami dellesoftalmo, voi dovete dire: lesoftalmo questo e questaltro, si
misura X, Y, tipicamente differenza di 2 mm, tipicamente 20 mm in un soggetto caucasico, pu essere
dovuto a diversi tipi di patologie, quello che dobbiamo fare guardare il paziente, toccarlo, ecc. ecc.
Ok, qua c una specie di museo degli orrori, questo un esempio di esoftalmo da craniostenosi, chiudono
prematuramente le suture e di conseguenza locchio ovviamente non ha pi lo spazio per stare e deve
uscire in fuori; possibilit di avere dei teratomi, che tendono a far uscire in fuori locchio; nel momento in cui
lesposizione cos marcata, a parte che questocchio sicuramente sofferente ma comunque la cornea si
sarebbe seccata e tutto il resto, teratomi sapete cosa sono, no ovviamente, io non sto a perdere tempo
Forma meno evidente la presenza di una cistite dermoide, tipicamente si nota nei bambini o nei giovani e
tipicamente ha questa collocazione qua, lorbita superiore o nella zona laterale o nella zona mediale; non
sono dolorose, crescono lentamente, vanno tolte se provocano dei problemi dal punto di vista estetico o
osseo, possono anche essere lasciate l; chiaramente un caso come questo necessit di una asportazione
perch evidentemente questo povero bambino ha uno schiacciamento anche sul bulbo oculare, non solo
ma ha un disassamento del bulbo oculare stesso che porter sicuramente ad unambliopia. Nelladulto,
molto meno frequenti, possono riscontrarsi anche casualmente perch tutto sommato laspetto pu non
risentire in maniera cos marcata e generalmente vengono tolte per problemi estetici e basta.
Processi infiammatori dellorbita: la forma pi importante quella delle celluliti orbitarie; molto rapidamente
una cellulite orbitaria si manifesta cos, ci sono delle alterazioni dei tessuti periorbitari, che ovviamente
sono arrossati, calvi, edematosi, c molto frequentemente una ptosi che determinata dalledema
palpebrale; aprendo locchio si vede questa proptosi ma ci sono altri sintomi a livello sistemico (febbre,
malessere, dolore) che sono abbastanza caratteristici. Celluliti orbitarie nelladulto, e come dicevo prima a
maggior ragione nel bambino, devono essere trattate in maniera molto aggressiva: ospedalizzazione,
drenaggio e compagnia bella non necessariamente ma sicuramente una terapia antibiotica sistemica ad
ampio spettro.
Altro caso, questo uno pseudo-tumor, io non ve ne parlo perch tanto non ve lo chiederanno perch un
casino; uninfiammazione idiopatica comunque; miosite; patologie dismetaboliche, il tipico la tiroide, a
una risonaza ingrandimento dei muscoli retti, fondamentale per determinare in diagnosi.
Giovani e adulti di sesso femminile hanno queste alterazioni palpebrali comunicanti: diminuzione
dellammiccamento, tendono a stare pi con gli occhi cos, la palpebra tende ad essere retratta, come
abbiamo visto prima. Questo un caso tipico di paziente con patologia tiroidea, da notare peraltro che
molto spesso i muscoli vengono interessati in maniera disomogenea luno rispetto allaltro e di
conseguenza pu associarsi uno strabismo, come in questo caso in cui evidente che locchio va in fuori,
cio ha un exotropia, che pi manifesta nello sguardo verso lalto, qui infatti vedete qua i riflessi pupillari,
vedete che qui quasi centrato, qua lungo il margine, mentre invece nello sguardo in basso, non si
vedono i riflessi ma mi sembra abbastanza evidente che gli occhi sono pi centrati; tant vero che,
guardate qua, nel movimento di lateroversione destra c molta pi deviazione rispetto alla lateroversione
sinistra.

Lesioni vascolari dellorbita: qualunque problema dellorbita, un po come il nervo ottico, ha un casino di
roba l dentro: nervi, vasi linfatici, quindi qualunque processo patologico pu determinare un esoftalmo, la
fistola carotido-cavernosa ve lho gi detta, lunica cosa che dovete ricordare, mi raccomando ricordatevela,
rarissima ma succede un casino.
Questa una patologia molto frequente nei bambini, molto frequente ma altrettanto molto frequentemente
tende a regredire da sola: emangioma capillare dellorbita; molto ben visibile con questo aspetto un po
ramificato, rossastro a livello della palpebra, qua ce ne un altro, perlopi tende a passare da solo con la
crescita; recentemente stata utilizzata una terapia con beta-bloccanti, molto interessante perch sembra
far sparire completamente questo tipo di lesione, anche se non tutti i pediatri lo sanno; va utilizzata una
terapia di questo tipo se c una riduzione della vista o il rischio di avere una riduzione della vista.
Altro emangioma cavernoso, questo nelladulto; linfangioma, ripeto io non sto a e la fistola carotidocavernosa questa invece; sostanzialmente quello che si verifica che la carotide fistolizzata allinterno
del seno cavernoso, di conseguenza aumenta a manetta la pressione allinterno del seno cavernoso e di
conseguenza tutti i distretti che drenano allinterno del seno cavernoso, fra cui locchio ma larga parte del
tessuto cerebrale, hanno una difficolt al deflusso determinata dal fatto che la pressione allinterno del seno
cavernoso troppo alta; di conseguenza c una dilatazione venosa dei vasi a livello sclerale, possibile
che alterazioni simili si possano verificare a livello dei vasi retinici, qua ci sono diverse classificazioni che
per non hanno molta importanza.
La cosa importante appunto il fatto che questa una patologia molto grave che pu portare a dei
problemi seri per i pazienti; di conseguenza, anche se uno non ha un occhio cos, ha un esoftalmo e sentite
che c un soffio, o una pulsazione o che cavolo sia, mandatelo da qualcuno che sappia come
occuparsene. Questo un esempio pi avanzato, in cui la fistola aveva un alto flusso, quindi si verificato
lesoftalmo di questocchio con una chemosi congiuntivale, una paresi completa di tutti i movimenti, e qui
c anche probabilmente un interessamento del faciale, guardate la lingua e la bocca come tendono ad
essere storte;
Lesioni neoplastiche dellorbita: semplicemente, visto che ci sono tutti questi tessuti, pu esserci
qualunque tipo di lesione neoplastica; qui facciamo una rapida carrellata, pi che altro per dire che il
rabdomiosarcoma un tumore estremamente maligno e molto frequente nellinfanzia, con una crescita
molto rapida, uno dei pochi tumori con una crescita cos rapida, e soprattutto interessa i bambini, di
conseguenza vale la pena ricordarselo, questo un caso drammatico. Altri tumori: osteomi, liposarcomi,
tutta roba che potete immaginarvi; tumori della ghiandola lacrimale lo ricordo solamente per il fatto, come
abbiamo visto, che locchio viene spinto in basso e verso il naso. Metastasi, tipicamente tumori polmonari o
mammari.
Qui ci sono delle lesioni traumatiche, dovrei dirvi qualcosa che le lesioni traumatiche sono delle lesioni
abbastanza frequenti; le cose che ci interessano, da un punto di vista oculistico, che possono
determinare un ematoma ovviamente, delle fratture ovviamente, ma cosa abbastanza caratteristica, la
possibilit di determinare anche un enfisema orbitario: sostanzialmente si verifica nel momento in cui i seni
paranasali vengono fratturati e c una comunicazione diretta fra i seni paranasali e il tessuto orbitario o
periorbitario; quello che importante ricordarsi di questo tipo di evenienza il fatto che schiacciando la
zona edematosa si sente come un rumore cric-cric che dovuto al fatto che laria si sposta attraverso i
diversi setti sottocutanei; soprattutto bisognerebbe cercare di evitare, anche se non sempre facile, che il
paziente si soffi il naso o di farglielo soffiare noi, perch ovviamente, nel momento in cui aumenta la
pressione nei seni paranasali, si trasmette direttamente e lui continua ad aumentare le dimensioni
dellesoftalmo.
Lunica frattura che potrebbe esservi chiesta, perch in realt le fratture orbitarie sono argomento di
maxillo-faciale, presumo, la frattura blow-out: la frattura blow-out una frattura molto caratteristica, che
determinata sostanzialmente da un brusco aumento di pressione intraorbitaria, ed tipicamente causata
ad esempio da una pallina da squash o da una pallina da tennis che colpisce il bordo orbitario; una zona
della pallina tende a spostarsi in avanti comprimendo il bulbo, il bulbo trasmette laumento della pressione
ai tessuti circostanti e si sfondano le ossa.
Le ossa che si sfondano pi frequentemente sono ovviamente quelle pi sottili, di conseguenza il
pavimento e la parete mediale; questo pu portare ad un incarceramento dei tessuti, quindi, andando a
bomba, nel momento in cui un vostro amico vi telefona dallo squash point dicendo: Porca troia, quel
bastardo mha tirato la pallinata nellocchio, cho un male porco!, una delle prime cose da chiedere, se
avete il modo di vedere il paziente, se c uno strabismo, se c una limitazione dei movimenti oculari.
Se c una limitazione dei movimenti oculari un pessimo segno, perch molto probabilmente c un
incarceramento di un muscolo allinterno della zona di frattura e quel muscolo deve essere liberato, perch
altrimenti a un certo punto si forma una fibrosi e il paziente o lamenta una diplopia, cio vede doppio,

oppure comunque in determinate posizioni di sguardo, tipicamente verso lalto o verso il basso, c un
occhio che se ne va in maniera corretta mentre laltro trova una limitazione sul muscolo ed trattenuto
dalla frattura. Cosa fare in un paziente di questo tipo? Andare a vedere ovviamente un po di tutto, il fondo
oculare, la motilit, oltre a toccare, palpare, sentire, ecc. ecc., dire-fare-lettere-testamento
Lultrasonografia interessante ma praticamente viene utilizzata poco proprio perch termografia meno
che meno proprio perch esistono una serie di esami radiologici diffusi, che pu essere facile fare e che
soprattutto ci danno delle informazioni molto pi precise, in particolare TAC e risonanza. Gli esami di
laboratorio hanno un senso, sia per quanto riguarda lesclusione di determinate patologie, vuoi la
contemporanea presenza di alterazioni a livello tiroideo, ma anche ad esempio, in pazienti che presentino
una cellulite orbitaria, pu essere comunque ragionevole fare un emocoltura, perch nellipotesi in cui tu
non riesci a dominare la cellulite mediante lantibiotico che hai usato, comunque aver la possibilit di
sapere il germe che esattamente ha determinato quella cosa sicuramente una buona idea.
La realt virtuale, molto bella consulenze, ovviamente a seconda di cosa succede, endocrinologiche

Ok io avrei quasi finito, se avete domande fatele cos poi io schizzo. [] posso fare un piccolo break? Se ci
sono le diottrie, cazzo ci servono i decimi? Cosa sono i decimi? [] Allora, le diottrie esprimono la lente di
cui noi abbiamo bisogno per determinare il massimo dellacuit visiva; i decimi corrispondono alla tua
sensibilit soggettiva.
Ipotesi, ipotesi semplice: paziente di 70 anni, normale, bello come il sole, e paziente di 70 anni con una
degenerazione maculare senile; con il massimo della correzione per entrambi i pazienti, il primo vedr
10/10, il secondo vedr magari solo 2/10, ok? Perch il fatto di avere una misurazione dei decimi serve a
sapere, indipendentemente dal difetto visivo, quanto il paziente funzionalmente riesce a cavarsela; ma a
parit di difetto visivo non detto che uno veda gli stessi decimi, perch questo dipende anche da unaltra
serie di fattori: esempio semplice il diametro pupillare, altro esempio la distribuzione dei fotorecettori.
Mi spiego meglio: se la nostra retina fatta da tante celluline, per distinguere una luce bianca e una luce
nera, una stria bianca e una stria nera, la stria bianca si proietti su una fila fotorecettori e la stria nera su
unaltra, giusto? Se i nostri fotorecettori sono grossi cos, non c problema; se i nostri fotorecettori sono
piccoli piccoli, noi potremo risolvere sempre pi, quindi se noi abbiamo milioni di fotorecettori saremo in
grado di risolvere meglio, se tu ne hai ipoteticamente il 50% in meno sei in grado di risolvere meno; come
lo schermo di un computer che a seconda dei pixel, tanti pixel tanta risoluzione, pochi pixel sega di
risoluzione.
Diametro pupillare: tu hai 2 diottrie di miopia, laltra ha 2 diottrie di miopia, senza correzione una vede 1/10,
laltra magari riesce a vederne 2/10, magari semplicemente la pupilla di una delle due pi stretta, di
conseguenza la profondit di fuoco maggiore; quindi lacuit visiva dipenda da tutta una serie di fattori
che sono indipendenti dalla nostra correzione; utile ovviamente, ci indicano la presenza di uneventuale
patologia, tipo: Cazzo gli ho corretto il difetto di vista e non ci vede una sega, uhm, forse meglio se vado
a cercare qualcosaltro; hanno un valore medico-legale: la patente, tanto per fare un esempio semplice.
Dopo la correzione uguale, se io metto una correzione a te e a una paziente che ha il tuo stesso identico
difetto di vista, pu essere che quella veda 11/10 e tu ne veda solo 10/10; quello che importante che
comunque tu rientri allinterno della normalit; nel momento in cui tu vedi 10/10 tu comunque vieni ritenuta
normale; in realt con degli stimoli appropriati ecc. ecc. lacuit visiva di un soggetto della tua et di
20/10, non 10/10, e normalmente un soggetto della tua et, esaminato in studio, vede 12.5/10.
E solo una questione di abitudini, del fatto che una volta non si riuscivano nemmeno a fare striscine
bianche e nere fino ad arrivare a 12/10, che si misura in 10/10, ma nulla di particolare: stato fatto perch
anni e anni fa, da un punto di vista sperimentale diciamo, han preso dei pazienti, dei soggetti, li han messi
l, hanno fatto delle striscine, han provato a vedere quanto arrivavano e hanno stabilito: quello 10/10,
quello 9/10 e compagnia bella. Tant vero che esistono diversi modi di misurare lacuit visiva; i decimi
sono quello che usiamo noi ma ad esempio in Inghilterra e negli Stati Uniti vengono rappresentati come
20/40 o cose di questo tipo, o 6/6 a seconda, perch ipoteticamente il paziente a 6 metri, se tu a 6 metri
riesci a percepire 6/6 sei 10//10, e poi a scalare, se tu ti avvicini aumenti le lettere, che la stessa cosa.
Sono stato chiaro pi o meno?