P. 1
ginecologia e ostetricia

ginecologia e ostetricia

|Views: 7,157|Likes:
Appunti di ginecologia e ostetricia facolta di medicina e chirurgia
Appunti di ginecologia e ostetricia facolta di medicina e chirurgia

More info:

Published by: Χατζηγεωργιου Αντωνιος on Jan 04, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as RTF, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/26/2013

pdf

text

original

Ostetricia interventistica Scopo principale delle tecniche applicate da parte della ostetricia interventistica Hanno lo scopo di provocare riduzione

della sintomatologia dolorosa In altre parole sono procedimenti attuati nel tentativo di ridurre la sintomatologia dolorosa nel corso del travaglio di parto Ruolo principale dell'educazione psicoprofilattica della gestante L'educazione psicoprofilattica delle stessa gestante può essere considerata un presupposto fondamentale per un successivo travaglio senza dolore

Tecniche di anestesia loco-regionali Sostanze che vengono ad essere utilizzate Si utilizzano: 1)Procaina, 2)Xilocaina Riferimento in tipologie di tecniche che appartengono a questo gruppo Queste tecniche sono rappresentate da: 1)Anestesia locale del perineo 2)Infiltrazione den nervo pudendo interno(aidioiko neuro) 3)Infiltrazione ed anestesia peridurale(a livello degli spazi epidurali ove sono presenti sono le radici sensitive e non quelle motrici dell'utero,site più cranialmente)

Tecnica di anestesia impiegata nel caso di trattamento chirurgico(taglio cesareo) Nel taglio cesareo si fa anestesia generale

A)Taglio cesareo Definizione Si definisce comme il trattamento chirurgico di estrazione del feto per via laparotomica con isterotomia N.B:Isterotomia(exodos apo thn mhtra tou plakounta kai tou ymena tou ustera apo ton toketo tou embruou) Condizioni ove vienne ad essere effetuato il taglio cesareo Si fa quando vi siano condizioni di rischio per feto o madre comme per esempio: 1)Sproporzione feto pelvica, 2)Sofferenza fetale acuta, 3)Distocia cervicale 4)Placenta previa centrale

Punto ben preciso ove vienne effetuato il taglio cesareo Attualmente si provvede con taglio orizzontale soprapubico

B)Forcipe(embryoulkos labida) Definizione Strumento metallico che serve per una rapida estrazione del feto Frequenza con la quale si usa il forcipe e caso ben preciso dell suo impiego Risulta sempre meno usato rispetto all trattamento chirurgico o ventosa

C)Ventosa ostetrica Caso ben preciso dell suo impiego e condizione clinica per la quale deve essere evitato l'uso Preferita all forcipe Italia se no indicazioni a trattamento chirurgico Non usarla se si ha tumore da parto

Sorveglianza del feto durante la gravidanza è il travaglio Metodiche che esistono Esistono numerose metodiche che sono: A)Ecografia Parametri che vanno ad essere esaminati con l'ecografia Si fanno: 1)Indagine anatomo-funzionale, 2)Valutazione del liquido amniotico, 3)Placenta, 4)Biometria fetale, 5)Studio dinamico Determinazione del eta della gravidanza e modalita con la quale vienne effetuata Con ecografia si può tentare di determinare l'età di gravidanza attraverso la valutazione biometrica La valutazione biometrica consiste nella misurazione: a)Dalla 8a-14a settimana la lunghezza cefalo-coccigea

Utilita che deriva dalla misurazione della lunghezza cefalo-coccigea Risulta utile per la datazione del'eta fetale e di conseguenza della data presunta del parto con un approssimazione di +/-7gg b)Diametri craniali(settimana 14 in poi)

Utilita che deriva dalla misurazione dei diametri craniali Per vedere se la crescita è appropriata rispetto alle dimensioni standard medie

B)Amniocentesi Definizione Consiste nel prelievo del liquido amniotico mediante puntura di cavità amniotica

Tipologie di amniocentesi che esistono Possiamo distinguere due tipologie 1)Precoce: Entro 20a settimana di gravidanza

Parametri che vengono ad essere valutati Serve per vedere: a)Alterazioni cromosomiche, b)Alterazioni metaboliche, c)Alterazioni del sistema nervoso centrale

2)Tardiva Terzo trimestre Parametri che vengono ad essere valutati Serve per effetuare: a)Follow-up di patologia emolitica b)Sofferenza fetale, c)Valutare maturità fetale

Periodo ben preciso ove si effetua l'amniocentesi Si effetua in genere tra 16a-18a settimana perche: a)Prima le cellule in liquido amniotico sono troppo poche b)Molti aborti spontanei circa a settimana 12a(prima amniocentesi sarebbe inutile) c)Liquido amniotico deve essere abbondante

Via principale attraverso la quale si fa l'amniocentesi E rappresentata dalla via transaddominale ecoguidata

Indicazioni per effetuare amniocentesi 1)Età madre elevata, 2)Ricerca alterazioni cromosomiche 3)Valutare la presenza di meconio(alterazioni intestinali), 4)Surfattante(se no rischio di sindrome a distress respiratorio ARDS)

5)Si può fare anche a scopo terapeutico: a)Idramnios acuto/subacuto b)Trattamento di malattia emolitica(trasfusione in cavità peritoneale del feto)

C)Microprelievo di vili fetali Definizione Sono indagini citogenetiche biochimiche e della genetica molecolare Tempo den preciso ove si effetua In genere in 9a fino a 12a settimana con guida ecografica

D)Amnioscopia Definizione Si tratta per un esame endoscopico per valutare il liquido amniotico Punto ben preciso ove si effetua questo esame Avienne attraverso il polo inferiore delle membrane integre Mostra i caratteri del liquido amniotico

Aspetti diversi del liquido amniotico 1)Aspetto chiaroNormale 2)Con meconio,gialloSe c'è bilirubina 3)Liquido amniotico rossastroSe molte fetale

Prerequisiti per effetuare l'amnoscopia Si suo fare solo se cervice uterina è sufficientemente dilatata visto il rischio di rompere le membrane prematuramente Tempo ben preciso ove dobbiamo effetuare questo esame E indicato solo dopo settimana 37

E)Doppler Parametro che vienne ad essere valutata Valuta la circolazione materno fetale

F)Cardiotocografia Parametri che vengono ad essere valutati Serve per la registrazione in continuo: 1)Della frequenza cardiaca fetale e 2)Delle contrazioni uterine Anomalie che possono riscontrarsi: Sono: 1)Ipercinesia 2)Ipertonia 3)Ipocinesia 4)Ipotonia

(1)

Contrazioni troppo intense o troppo frequenti (2) Aumento eccessivo del tono basale uterino Discorso sulla frequenza cardiaca fetale e le sue variazioni Nelle ultime settimane di gravidanza circa 120-180 battiti/min Si valuta: a)La frequenta più b)Accelerazioni/decelerazionihanno significato patologico solo le decelerazioni b1)Tachicardia modesta 160-180batt/min b2)Tachicardia severa >80 battiti/minuto b3)Bradicardia minore di 70 battiti/min Rapporto fra bradicardia e ipossia Possono essere segno di ipossia Si fa valutazione pH fetale può determinare anche esso ipossia ma lo fa più tardivamente prima alterazione cardiaca poi alterazione perfusionale e ipossia Utile in paziente con gravidanza rischio

Valutazione movimenti attivi fetali: Se vivaci rigorosiBenessere fetale Deboli è scarsiSofferenza AssenzaGrave sofferenza morte

g)Funicolocentesi(omfaliolwrokentesi)

Definizione Si definisce comme la puntura con prelievo ematico da vaso ombelicale Utilita della funicolocentesi Si possono fare anche trasfusione fetali o extrasanguino-trasfusioni

h)Valutazione di indicatori biochimici nel sangue è urina materni Per esempio: 1)aFP(a-fetoproteina) Luogo di sintesi/produzione Vienne ad essere sintetizzata da sacco vitellino e epatociti fetali ed è circa l'albumina del feto(in fasi iniziali di vita del feto) Se la barriera ematoplacentare è alterata aumentata l'afp in emo madre in genere indice di alterazioni embrionali,per lo più chiusura del tubo neurale 2)hCG Serve per valutare: a)Minaccia d'aborto, b)Aborto,mola vescicollare/Coriocarcinoma

Parto pilotato e indotto Definizione parto pilotato Indica l' assistenza attiva per: Ridurre la durata del parto(se in presentazione fisiologica)alla fine di evitare evoluzione in discinesie o altre complicanze Definizione del parto indotto Si definisce comme l'Intervento atto ai iniziare(non guidare)il travaglio

Farmaci che alterano l'attività uterina 1)Ossitocina Meccanismo d'azione Ossitocina sintetica agisce su fibra muscolare uterina esaltandone l'eccitabilita grazie ad aumentata permeabilità al sodioServe per aumentare la contrazione utero è favorire parto

2)Prostaglandine Oggi poco usate per esempio per via vaginale

3)Antispastici

Meccanismo d'azione Servono per favorire il rilassamento cervico-uterino

4)Amniotomia/Amnioressi Definizione Rottura provocata delle membrane del polo inferiore Se è troppo precoce ha aumentate complicanze

5)Episiotomia Definizione Si definisce l'incisione dell'orifizio vulvare in posizione mediana laterale paramediana È La più utilizzata poiche presenta: a)Buona apertura b)Non rischio di lacerazione sfintere anale: Quindi da una parte evita prolasso uro-genitale e dall altra parte facilità la fuoriuscita del feto Caso ben preciso ove l'episiotomia vienne effetuata E obbligatoria in caso di parto con ventosa o forbice

Assistenza prenatale Motivo per il quale si fa l'assistenza prenatale Si fa alla fine: a)Di trattamento patologia materna, b)Prevenire convulsioni(eclampsia), c)Identificare malformazioni Riferimento all'incidenza e alle cause possibili della mortalita materna ad giorno d'oggi Oggi mortalità materna circa 10 pazienti su 100.000 per: a)Aborto senza condizioni di sicurezza b)Cause locali/emorragie, c)Infezioni, d)Eclampsia Ma anche: d)Tromboembolia, e)Cardiomiopatia peripartum

Cause di morte del feto: 1)Anomalie congenite 2)Prematurità, 3)Morte improvvisa del lattante Quindi risulta utile fare assistenza: a)Prenatale(igiene di vita,lavoro,esami clinico/strumentali), b)Perinatale(personale esperto che assista il parto)

La legge obbliga la gravida a non lavorare da 2 mesi prima del parto 6 mesi dopo il parto di più in gravidanza a rischio,lavori a rischio)

Esami da fare Visita preconcezionale Caratteristiche della visita preconcezionale 1)Info consigli a chi pianifica gravidanza: a)Anamnesi b)Parti precedenti 2)Poi visita ginecologica(settimane 25/28,30/32): a)Palpazione bimanuale utero(se alterazioneRischio malformazioni), b)Controllare pressione arteriosa per scongiurare preclampsia Oggi si fa ecografia(non palpazione di manuale)

Esami di Laboratorio: Standard per legge: A)Primo treno entrò 13 settimane dal concepimento B)Secondo in terzo trimestre se sono normali Esame delle urine Per esempio esame delle urine ogni mese

Ecografia Tre ecografie nei tre trimestri Parametri che vengono valutate con gli esami di laboratorio Servono per valutare: 1)Emocromo completo più piastrine 2)GOP/GPT, 3)Fosfatasi, 4)Glicemia 5)Gruppo sanguigno più test di coombs indiretto, 6)Rhesus(ogni mese) Utilita delle esame delle urine Esame delle urine per cercare infezioni che causano parto prematuro: Torch(Toxoplasmosi,Rosolia,Citomegalovirus,HSV) più sifilide e HIV,HBV e HCV Ecografia Riferimento all tempo ben preciso ove si effetua ecografia Primo trimestre: 1)Datazione gravidanza 2)Alterazioni fetali, 3)Gemellarità Secondo trimestre: 1)Alterazioni fetali Terzo trimestre: 1)Vedere se crescita è adeguata

IL neonato asfittico Riferimento all test di Apgar Valutazione del neonato si fa con test di apgar che valuta la vitalità del feto Punteggio del testi di apgar e interpretazione del suo significato Va da 0 a 10 Più di 7Paziente sta bene

Parametri che vengono ad essere valutati l parametri che vengono valutati sono: 1)Colore della cute 2)Perfusione, 3)Frequenza respiratoria 4)Frequenza cardiaca, 5)Tono muscolare, 6)Riflessi Tempo richiesto per effetuare la procedura Si fa rilievo entro 60s dalla nascita e poi anche dopo 5 min Dopo 10 min se punteggio< 7 in rilievi precedenti per esempio in cesareo: Anestetico all feto assopito spesso apgar ridotto Apgar<3: Effetto gravemente sofferente o asfittico

Neonato asfittico Definizione Si definisce asfittico il feto in cui vi sia soppressione o grave limitazione della funzione respiratoria del neonato dovuta ad insufficiente apporto di ossigeno-Si ha ipossia piu acidosi(con anche acidosi lattica cioè si ha aumento del acido lattico)quindi è acidosi perciò respiratoria e metabolica

Eziologia del neonato asfittico Alla nascita: 1)Ipossia materna da cardiopatia o anemia marcata 2)Ipercinesia uterina(spontanea o iatrogena) 3)Alterazioni della placenta lo paragrafo 4)Ostacoli funicolari(nodi e torsioni) Suggerimento per la frequenza con la quale avvienne la presenza degli ostacoli funicolari Molto frequente per esempio da presenza di anse vascolari attorno a cui vi è aumentato deposito di correttivo lasso(Gelatina di Wharton)------Nodi falsi

Ipotesi Lunghezza vasi molto maggiore rispetto alla lunghezza del cordone In genere no rischi per il feto Nodi veri Reale annidamento del funicolò dovuto all passaggio del feto in un ansa del cordone In genere sono ben tollerati dal feto Altre volte possono causare:

1)Aborti, 2)Morti endouterine, 3)Sofferenze fetali fino ad asfissia

Rottura funicolo Frequenza con la quale si presenta E un fenomeno raro Causa principale E dovuta più spesso a brusche manovre ostetriche

Lunghezza eccessiva del funicolo In genere 30-75 cm in media 45 cm Se funicolo è troppo lungo si ha aumentato del rischio dei nodi e torsioni

Alterata inserzione del funicolo nella placenta Problemi se funicolò si inserisce nel annios e non nella placenta------I vasi ombelicali passano sotto le membrane e terminano in placenta Rischio di rottura prematura membrane Ipossie fetali Per compressione vasi(più spesso sofferenza fetale)o emorragia(in genere morte endoutero del feto)

Procidenza e prolasso ombelicali

Procidenza: Se anse intestinali sono all davanti della parte presentata dal feto(Membrane integre)

Prolasso Definizione Se anse intestinali al davanti della parte presentata a membrane rotte

Cause materne Alterazione del bacino Multiparità),

Cause fetali Presentazione anomale, Riduzione del volume fetale) Cause annessiali Polidramnios Funicolo lungo

Clinica Si ha sofferenza fetale per compressione funicolo--------------------------Morte del feto se non interviene Trattamento

Indurre parti o cesareo Ma può comparire anche in contesto postnatale Classificazione clinica di neonati asfittici Si considerano due tipi di neonati asfittici: a)Con respirazione alterata primaria(meccanismo respirazione alterato), b)Con movimenti respiratori accentuati(Dispnea è compensatoria, meccanismo respirazione conservata)

Effeti che derivano dall'ipossia prolungata per piu di 10 minuti Considerare che ipossia per più di 10 min provoca: 1)Alterazioni del sistema nervoso centrale permanenti 2)Se ipossia più acidosi metabolica--------------------------------Inibizione dei centri respiratori bulbari Perciò dobbiamo a)Disostruire le vie, b)Somministrare ossigeno, c)Correggere acidosi metabolica(con bicarbonato di sodio) d)Eventuale massaggio cardiaco se arresto cardiaco(considerato tale se frequenza cardiaca< 40 battiti all minuto,bradicardia se < 100 battiti all minuto)

Puerperio(Loxeia periodos meta ton toketo 40 hmerwn) e lattazione Definizione Puerperio è il periodo compreso tra fine del parto e ritorno dell'organismo della madre alle condizioni del preparto(segnato dall ritorno del ciclo del ovulazione)

Durata del puerperio In genere 6-8 settimane

Riferimento alle donne pazienti che allattano Nelle pazienti che allattano può durare per il tempo del allattamento(anche se amenorrea è per più di sei mesi postparto è considerata patologica) Fenomeni del puerperio In puerperio si hanno fenomeni: a)Locali b)Generali (a) 1)Riduzione delle dimensioni, 2)Riduzione del eso, 3)Riduzione della lunghezza utero e 4)Ricostituzione endometrio dove si aveva placenta e zona dove per ultimo ritorna endometrio 5)Collo utero ritorna alla non dilatazione 6)Ovaie:Dopo il parto non si osserva completa regressione del corpo lutteo gravidico 7)Vulva-vagina-perineo:Riparazione delle lesioni verificatesi in peri parto (b) 1)Ipofisi riacquista le sue dimensioni normali--------------------------------- Assetto metabolico ipofisario si ripristina come nel pregravidanza 2)Rischio di scompenso circolatorio nel puerperio perché in post parto vi è brusco aumento di volemia---------------- volemia rientra in 10 giorni circa

Protezione da parte delle infezioni batteriche durante il puerperio In generale durante il puerperio è utile proteggersi da infezioni batteriche la

femmina ora è particolarmente esposta ad infezioni Fattore che determina il tipo di dieta seguita da parte del paziente Dieta è secondo peso della paziente: a)Ipo b)Iso c)Ipercalorica) Lattazione Colostro e le sue caratteristiche Nei primi giorni si ha colostro: 1)Liquido denso 2)Colore giallastro 3)Aumentato contenuto in proteine e lipidi 4)Basso contenuto di carboidrati 5)Aumentata concentrazione delle IgA Latte Dopo 10 giorni circa si ha latte con: a)Lipidi, b)Glucidi c)Proteine in aumentata concentrazione lo paragrafo quantità latte varia secondo paziente e periodo di allattamento

Fattore che determina la quantita di latte La qauntita di latte varia secondo paziente e periodo di allattamento Prolattina e la sua funzionalita La prolattina(PRL)è l'ormone che stimola la produzione del latte Infezioni puerperali Causalita

Sono dovute alla penetrazione di germi dell'apparato genitale femminile durante il puerperio Si definisce tale la condizione di temperatura > 38° entro 10 giorni dall'inizio del puerperio(escluse le prime due gravidanze) Eziologia a)Germi provenienti dall'esterno(infezione esogenee)o b)Germi provenienti dall'interno(infezioni endogene)in base a virulenza dei microrganismi e difese della femmina Mezzo di difesa nella femmina E rappresentato da: 1)L'acidita vaginale:pH< 4 2)Barriera protettiva uterina formata da globuli bianchi,più sistema immunitario Fattori che favoriscono l'infezione L'Infezione vienne favorita a partire da numerose cause: a)Stress del parto, b)Anemia, c)Trattamento chirurgico(taglio cesareo), d)Emorragie, e)Uso di forcipe/ventosa Germi maggiormente responsabili per le infezioni puerperali Sono: a)Streptococchi, b)Escherichia Colli, c)Chlamidia

Clinica: A)Forme limitate Caraterizzate da: 1)Ulcera per lo più in lesioni non o mal suturate originatesi durante il parto

Diagnosi Agevole con la sola ispezione

Endometrite Definizione Annidamento germi dove era inserita la placenta: a)Febbre, b)Polso frequente, c)Utero dolente con aumentate dimensioni, d)Lochiazione abbondante Lochiazione Definizione E la perdita dei residui uterini quali: 1)Endometrio in eccesso, 2)Decidua, 3)Residui delle membrane talora fetida(dyswdhs)

Biopsia: 1)Globuli bianchi, 2)Flogosi

Diagnosi Clinica più biopsia

B)Forme diffuse/generalizzate

Metrite Diffusione germi all miometrio Presenza di piccoli ascessi poi confluenti

Clinica Simile all endometrite ma più grave-------------------------------------------Rischio di peritonite

Parametrite Germi nel connettivo lasso dei parametri-------------------------------------Rischio ascesso e peritonismo

Salpingite Distribuzione della salpingite Puo esssere sia: a)Mono che b)Bilaterale Presentazione nel tempo Puo essere: a)Post-parto o b)Post-aborto: Rischio di sterilità post infettiva se stenosi tubarica

Pelvi peritonite

Definizione Infezione del peritoneo pelvico---------------------Rischio peritonite Clinica Quadro di addome acuto: 1)Dolore in addome basso, 2)Addome intrattabile, 3)Meteorismo, 4)Vomito, 5)Alvo chiuso, Altra causa di peritonite Peritonite può aversi anche per rottura uterina

Trattamento Antibiotico trattamento antibiogramma guidato ma più spesso trattamento empirico: 1)Ampicillina 2)Tetraciclina 3)Cefalosporine della terza generazione Infezioni all livello delle vie urinarie Talora infezioni alle vie urinarie:cistite-----------------------------------------Pielonefrite Diagnosi 1)Esame delle urine 2)Uro Rx Agente eziologico piu frequente Escherichia Colli(più spesso) Mastite Agente eziologico

Mastite precoce ed ascesso mammario più spesso in pazienti defe date da Stafilococco aureo-------------------Mammella in flogosi Trattamento della mastite Se mastite--------------------------Antibioticoterapia Se ascesso------------------------Incisione

Rapporto fra mastite e capacita di allattamento Se mastite si può continuare ad allattare(se no:tira latte) Rapporto fra ascesso e allattamento Se ascesso è necessario: a)Prevenire stasi del latte mediante tiralatte, b)Sospendere allattamento fino alla comparsa di sintomi Rapporto fra mastite trattamento antibiotico e allatamento Anche se si fa trattamento antibiotico in mastite non siano evidenze di controindicazioni al allattamento

Anomalie di sede della gravidanza Gravidanza Ectopica o Extrauterina

Tutte queste situazioni in cui l'impianto dell'uovo fecondato avviene in sedi diversi da quella abituale(fondo dell'utero) Si parla di gravidanza ectopica(nel utero),o gravidanza extrauterina

Gravidanza extrauterina e sedi ectopiche ove puo avere luogo Puo avere luogo: a)Nella tuba b)In ovaio c)In cavo addominale Incidenza con la quale si presentano le gravidanze ectopiche La frequenza con la quale si presentano sono 1/80-1/300 gravidanze

Rapporto fra gravidanza ectopica e aumento del eta IL rischio di gravidanza ectopica aumenta con l'età e riduce con la parità Spesso all anamnesi vi è pregressa sterilità/infertilità o forma tubercolosi o di flogosi in ambito pelvico Per esempio l'utilizzo di dispositivi intrauterini(spirale)aumenta l' incidenza

1)Gravidanza tubarica Suggerimento per la sede tubarica comme sede di ectopia È il sito più frequentemente si ha impianto anomalo(98% dei casi)

Localizzazioni o porzioni della tuba ove si possono verificarsi gravidanze tubariche Localizzazione può essere: a)Ampollare(in ampolla) b)Istmica(in istmo) c)Interstiziale(in parete interstiziale) d)Infundibolare(vicino a fimbrie) Esiste anche una forma mista----------------Gravidanza tuboovarica anche se è coinvolto anche l'ovaio

Eziologia Due fattori causali: a)Cause che ritardano discesa dell'uovo fecondato verso l'utero b)Cause che favoriscono annidamento di uovo fecondato in tuba

(a) Per esempio: 1)Alterazioni anatomiche della tuba su base flogistica (Salpingiti) o esiti di flogosi(tubercolosi pelvica)che altera l' integrità del'epitelio e attività peristaltica tubarica 2)Alterazioni congenite per esempio infantilismo tubarico(tuba lunga e con ridotto della componente muscolare) 3)Alterazioni ormonali che alterano la motilità tubarica Può capitare inoltre l'eventualità che il ovocita sia captato dalla tuba del lato opposto(se per esempio la tuba omolaterale è stenotica,imbrigliata da aderenze---------------------------------------------Uovo può impiantarsi in cavo addominale

(b) 1)Endometriosi tubarica(isole di endometrio in tuba) 2)Masse pelviche che esercitano pressione sulla tuba, 3)Aderenze

Suggerimento per l'evoluzione della gravidanza tubarica Gravidanza tubarica non può evolvere oltre settimana 14 (in genere si interrompe tra settimana 6-18) Fenomeni che avvengono subito dopo l'impianto Una volta che uomo sia impiantato in tubo può aversi: 1)Guarigione spontanea 2)Rottura della tuba gravida 3)Aborto tubarico 4)Gravidanza addominale 5)Aborto tubarico

(1) Se si ha morte dell'uovo fecondato in periannidamento si ha riassorbimento più spesso clinica silente (2) Per azione lesiva dei villi coriali Per interessamento della arteria uteroovarica o suoi vasi di diramazione rischio inondazione(plymmhra kataklysmos)peritoneale con emoperitoneo o ematocele/raccolta saccata(perisyllogh se sako)(se emorragia cronica-----------stillicidio ematico)nel cavo di Douglas (3) In cui si ha distacco dell'uovo dalla sede di impianto

Due tipologie di aborto tubarico Può essere: a)Completo, b)Incompleto Se si ha persistenza di villi coriali in tuba uovo in cavo addominale può restare inglobato nel ematocele o può permanere nella tuba Si può anche avere ematocele peritubarica cioe raccolta ematica a manicotto attorno alla tuba

(4) Frequenza con la quale si presenta la gravidanza addominale Molto rara Se si ha annidamento infundibolare o espulsione di uovo più tessuto placentare annesso----------------------------------------------------------------------------- Sviluppo del feto in addome e adesione placenta ad anse intestinali,mesi peritoneali e talora fegato

Evoluzione della gravidanza addominale Più spesso evoluzione in aborto malformazioni, Talora feto nasce sano

Clinica: Risulta estremamente variabile In genere si hanno stessi segni clinici di gravidanza:

1)Aumento delle mammelle, 2)Nausea, 3)Aumento dell livello degli ormoni ematici/urinari(per esempio b-hcg)

Rilievo ecografico in assenza di riscontro ecografico intrauterino In assenza di riscontro ecografico intrauterino di gravidanza già nelle prime settimane dovrebbe vedersi almeno la camera gestazionale 4)Talora presenza di dolore in fossa iliaca destra o sinistra o piccole perdite ematiche(menometroraggia) 5)Può aversi anche lipotimia più ipotensione(se emorragia positiva) 6)Addome trattabile e blumberg(-) 7)Utero aumentato in dimensioni(non per presenza di uovo ma per alterazioni ormonali)------------------------------------------------------------------------------------------Ingrandimento consensuale(koinh synanaisei) uterino

(5) Clinica Violentissimo dolore in fossa iliaca(a pugnalata(maxairia) dovuto a: a)Formazione di ematocele tubarico, b)Metroraggia a stillicidio(segno di pozzi) più espulsione di decidua Se si è formato ematocele retrouterino ad esplorazione rettale-----------------------Grido del Douglas(per il dolore evocato)(kraugh tou douglas) Se rottura tuba:

Addome acuto da emoperitoneo con dolore a pugnalata Cui segue shock emorragico(più lipotimia,sudorazione,ansia,tachipnea/ tachicardia,polso iposfigmico

Dubbi diagnostici e esami che dobbiamo eseguire Se dubbi diagnostici: 1)Laparoscopia(diagnosi prima ancora di esordio clinico) 2)Con ecografia(Vedo alterazione dell'utero senza camera gestazionale, vedo eventuali raccolte)

Diagnosi differenziale Diagnosi differenziale con: 1)Appendicite(blumberg(+), febbre) 2)Ulcera gastro-duodenale perforata, 3)Flogosi annessiali(qui non si ha amenorrea), 4)Torsione di cisti ovarica(si fa con l'uso del ecografia)

Trattamento Trattamento chirurgico laparotomico immediato in shock o casi gravi e quindi abbasamento intenso dei livelli di Hb con salpingectomia Talora resezione del solo tratto di tuba interessata con salpingoplastica Se sospetto gravidanza extrautero: a)Paziente sotto controllo b)Pronto per trattamento chirurgico

Gravidanza ovarica e addominale Frequenza con la quale si presenta

Molto raramente Evoluzione della gravidanza ovarica Gravidanza ovarica in genere evolve in aborto precoce---------------------ema toma localizzato o emoperitoneo------------------------------Clinica e trattamento simil gravidanza in tuba

Classificazione della gravidanza addominale Gravidanza addominale primitiva Si definisce cosi nel caso ove l'uovo si impianta direttamente a organi addominali Gravidanza addominale secondaria Prima impianto in tuba poi sviluppo in cavità addominali

Ghiandole intrauterina con impianto in sede anomala Riferimento alle possibili posizioni Per lo più in tre posizioni: 1)Gravidanza angolare 2)Gravidanza cervicale 3)Gravidanza in corno uterino rudimentario

(1) Impianto in angolo utero-tubarico

Frequenza con la quale si presenta Rarissimo Decorso evolutivo Aborto entro settimana 20a Clinica 1)Metrorragia più dolori come in uno aborto normale 2)Utero deformato/asimmetrico

(2) Annidamento si ha in mucosa del canale cervicale Frequenza con la quale si presentano Molto rara non evolvere oltre settimana 20 per ridotta sensibilità del canale cervicale Diagnosi E difficile

(3) Si ha in uteri malformati durante embriogenesi E dovuta alla fusione tra loro dei due dotti Mulleriani

Frequenza con la quale si presenta Ha una evenienza rara Evoluzione

La gravidanza può proseguire come evolverà come evolvera in aborto

Gravidanza multipla Definizione Si definisce comme la gravidanza in cui si ha sviluppo di due o più feti in cavità uterina Incidenza con la quale si presenta 1 su 80 circa(gemellare), 1 caso su 80(trigemellare) Donne colpite Più spesso si ha nelle pluripare

Eziologia 1)Familiarità 2)Stimolazione del ovulazione(per curare sterilità)--------------------------Maturazione contemporanea di più follicoli

Possibili origini di una gravidanza multipla Può essere:

a)Biovulare(poliovulare): Deriva da due o più cellule uovo,fecondate ciascuna da uno spermatozoo diverso---------------------------------------più spesso impiantate in due zone uterine diverse: Due placente e due sacchi ovulari-----------------Gemelli sono comme fratelli anche di sesso diverso

b)Monovulare: Unica cellula uovo fecondata da unico spermatozoo e dal successivo sdoppiamento dell'abbozzo embrionario in due abbozzi diversi Suggerimento per il tempo del sdoppiamento Sdoppiamento può aversi in tempi distinti:-Inizio segmentazione(raro)-------------------2 blastomeri---------------------------------2 impianti diversi con due annios,placenta,corion-------------------------------------------------------------------Gravidanza gemellare bicoriale/biamniotica

Separazione dopo la formazione del trofoblasto ma prima della formazione della cavita amniotica------------------------------------------------------------------------Una placenta e due sacchi anniotici-------------------------------------------------------Gravidanza gemellare monocoriale biamniotica Separazione dopo formazione di cavità amniotica-------------------------------------placenta,1 sacco amniotico-----------------------------------------------------------------Gravidanza gemellare monocoriale monoamniotica

Ordine decrescente di frequenza delle tipologie di gravidanza multipla In ordine di frequenza si ha: 1)Bicoriale/biamniotico 70% 2)Monocoriale/biamniotica 30% 3)Monocoriale/monoamniotica 1% Caratteristiche delle gravidanze monocoriali

Nelle gravidanze monocoriali si ha solo 1 placenta rischio di trasfusione fetale (feto dominante e feto anemico) Nei gemelli considerare: a)Situazione(già visto) b)Disposizione(è la relazione tra i due assi maggiori dei due gemelli) Più spesso disposizione parallela(più spesso longitudinale ma talora trasversa Più spesso con presentazione cefalica di entrambi i feti Altre volte mista: Un cefalico e un podalico,altre ancora podalica

Diagnosi 1)Anamnesi familiare positiva per gemelli, 2)Volume utero più alto del normale in relazione a epoca gestazionale 3)Aumento dei livelli di ormoni della gravidanza(HCG,HPL) 4)Esame obiettivo Palpazione: Percezione di almeno tre parti fetali

5)Diagnostica per immagini Diagnosi con ecografia: 1)Morfologia 2)Registrazione ultrasuonografica di due battiti cardiaci Complicanze Possono aversi più spesso complicanze quali per esempio: 1)Nausea/vomito più intensa che in gravidanza normale 2)Alterazione da ingombro(fraksimo)(Dispnea,varici,edemi arti inferiori, compressione intestino) 3)Anemia sideropenica(da aumentata richiesta), 4)Tendenza all parto pretermine(in media gravidanza dura 37 settimane) con neonati SGA(Small for gestional age)

Assistenza parto: Espulsione un feto è in genere senza problemi: Legare prontamente funicolo per evitare emorragia in secondo feto in caso di placenta in comune Intanto con pressione addomino/uterina si impedisce che secondo feto vada in trasverso Se il primo feto è in trasverso:Cesareo Complicanze che possono presentarsi Altre complicanze: a)Distocia gemellare caratterizzata dall'impegno di due parti in contemporanea dei due feti b)Uncinamento delle due teste(cioè si incastrano)in gravidanze monoamniotiche(o biamniotica se i 2 sacchi rompono contemporaneamente) --trattamento chirurgico(cesareo)

Complicanze gemellarita A)Generali: 1)Prematurità 2)Ridotta crescita fetale, 3)Complicanze materne

Dei monocoriali trasfusione feto-fetale(Comunicazione tra le due circolazioni e placenta) 1)Trasfusioni acute:

Alla nascita quando clampato un cordone o se muore endoutero un gemello Per i vasi comunicanti emo va da un feto all'altro

2)Trasfusoni croniche(sbilanciamento tra i due circoli) Si ha un feto donatore ed un feto trasfuso----------------------------------------Si originano due sindrome a)Sindrome da trasfusione fetale cronica arterovenosa: La più frequente: Presenza di anastomosi arterovenose profonde perdita netta di emo in uno dei due feti Feto donatore:Anemia più oligoidramnios Feto trasfuso:Ipervolemia più polidramnios Mortalità totale circa se non sequelle del sistema nervoso centrale irreversibili (amniocentesi ripetute)

b)Sindrome da trasfusione fetale cronica artero-arteriosa Anastomosi artero-arteriosa Circoli arteriosi di uno dei due feti è impegnato dall'altro-------Sangue Feto trasfuso è perciò trasfuso in senso contrario dal sangue di feto donatore Attraverso arterie ombelicali invece che vene ombelicali feto trasfuso è in genere acardico o parassita o senza sistema nervoso centrale (o con aumentate alterazioni) Feto donatore:Scompenso cardiaco

Patologia di annessi fetali: Distacco intempestivo di placenta normalmente inserita(Abruptio Placentae) Definizione IL distacco intempestivo di placenta normalmente inserita è una sindrome anatomo-clinica che si manifesta in seguito all distacco parziale o totale della placenta inserita nella cavità uterina.

Tipologie di distacco della placenta Possiamo distinguere due tipi di distacco: 1)Distacco prematuro 2)Distacco precoce (1) Distacco prematuro avviene durante il terzo trimestre di gravidanza (2) Mentre invece il distacco precoce aviene durante il travaglio di parto

Eziopatogenesi Dal punto di vista eziopatogenetico ancora non completamente chiarita anche se varie condizioni hanno un indubbio valore eziologico: a)Età,

b)Parità, c)Fattori costituzionali, d)Fattori ambientali è professionali

Anatomia patologica Lo scollamento placentare si effettua a livello della decidua e resta abitualmente limitato(a meno di distacco totale)dai setti che delimitano la camera Intervillosa L'ematoma formatosi crea una cupola ripiena di emazie e fibrina che comprime i cotiledoni,la camera intervillosa e la residua placenta

Due tipologie di lesioni Si distinguono due tipi di lesioni: 1)Ematoma deciduale basale 2)Ematoma deciduale marginale in cui lo scollamento si verifica abitualmente all polo inferiore della placenta

(1) Nel primo caso non c'è comunicazione con la camera intervillosa (2) Mentre nel secondo caso tale comunicazione è possibile attraverso una vena utero-placentare marginale Rararamente l'ematoma provoca la rottura delle membrane con inondamento della cavità amniotica

Suggerimento per a presenza delle perdite ematiche vaginali nel caso del ematoma deciduale marginale

Nell'ematoma deciduale marginale non siano perdite ematiche vaginali

Interessamento vascolare corrispondente nelle due tipologie di ematoma deciduale L'interessamento vascolare sia arterioso nella patogenesi del ematoma deciduale basale e venoso in quello marginale

Fattori predisponenti il distacco di placenta Cause che determinano una brusca riduzione della superficie di impianto placentare Per esempio: 1)Da svuotamento parziale dell'utero: a)Nella gravidanza gemellare dopo espulsione del primo feto b)Dopo rapido svuotamento nel poliidramnios 2)Da abnorme contrazione e retrazione della muscolatura uterina(specie in situazioni trasverse)

Cause generali Quali: 1)Infezioni 2)Abnorme fragilità vasale Sono fattori causali che si ipotizza possono scatenare(continuare il quadro)

Clinica Sfumata in distacco parziale, Grave in distacco totale 1)Dolore nella zona colpita,eventualmente associato a lipotimia e shock 2)Pressione arteriosa alta più frequenza cardiaca alta 3)Ridotta funzione renale(oliguria/anuria) 4)Utero ligneo(aumentato in consistenza), 5)Emorragia(per lo più nei marginali): Se emo si fa strada tra le membrane 6)Sofferenza fetale o morte endouterina

Classificazione clinica del distacco della placenta Secondo la clinica si parla di distacco: a)Lieve b)Moderato c)Severo(Utero Couvelaire--------------Pieno di sangue)

Diagnosi differenziale con le altre condizioni cliniche Diagnosi differenziale si fa con: a)Placenta previa b)Rottura uterina

(a) Cui si ha sempre emorragie e non dolore

(b) Si ha shock e morte fetale

Prognosi E riservata per madre e feto

Trattamento: In forme lievi atteggiamento conservativo In forme medie:Si tenta di indurre parto In forme gravi:Cesareo più eventuale isterectomia se utero è gravemente danneggiato Aggiunta del plasma e sangue

2)Placenta previa Quando placenta si inserisce sul segmento uterino inferiore o in prossimità di orifizio uterino interno

Tipologie di placenta previa Possiamo distinguere 4 tipologie: 1)Placenta previa centrale totale 2)Placenta previa centrale incompleta 3)Placenta marginale 4)Placenta laterale

(1) La superficie della placenta ricopre l'orifizio uterino interno in toto

(2) L'orifizio uterino interno non è del tutto coperto (3) Superficie placentare e raggiunge margine di orifizio uterino interno

Incidenza e donne maggiormente colpite Si ha in un parto su 100 per lo più nelle pluripare Si ritiene che sia dovuto ad alterazioni vascolari della decidua,da pregresse flogosi endometriali

Clinica: Emorragia con sangue color rosso senza dolore

In genere a partire dal settimo mese di gravidanza anemizzazione fino allo shock

Diagnosi Con ecografia

Diagnosi differenziale Con abruptio placentae Rottura di vasi cervicali o vaginali

Trattamento: Ricoverare paziente per allestire(attuare)(proetoimazw)eventuale parto in urgenza Se parto a termine facciamo amnioressi se placenta previa laterale o marginale------------------------------Testa comprime placenta ed esce Facciamo cesareo più emotrasfusioni alla paziente

Prognosi La prognosi è riservata alla madre per anemia nel feto causa di prematurità

3)Alterazione della forma della placenta Discorso sulla forma della placenta In genere ha forma discoidale Più spesso può essere: a)Bipartita b)Duplice c)Sucenturiata

(a) Formata da due lobi placentari separati da un tratto di membrane (b) E formata da due lobi del tutto separati i cui rispettivi vasi si uniscono a livello del cordone ombelicale Su centurie altra (formata da un lobo e da un cortile donna isolato, collegato al lobo tramite vasi) (c) Formato da un lobo e da un cotelidone isolato,collegato all lobo tramite vasi

4)Alterazioni della cordone ombelicale

5)Alterazione liquido amniotico: a)Polidramnios

Cause del polidramnios

Per: a)Placentosi(diabete,malattie emolitica neonatale), b)Gravidanza gemellare, c)Alterazioni congenite del feto 1)Acuto a)Edemi inferiori, b)Varici, c)Tachicardia e dispnea nella madre 2)Cronico Pochi sintomi in genere parto prematuro

Trattamento Riposo Se liquido amniotico è in eccesso---------------------Amniocentesi

Oligoidramnios Cause: 1)Alterazione dell'apparato renale/urinario fetale, 2)Gravidanza protratta, 3)Flogosi epitelio amniotico

Trattamento Non c'è trattamento

Rottura intempestiva delle membrane Definizione Si ha se nel travaglio di parto si è già avuta dilatazione del collo uterino

Tipologie di rottura intempestiva delle membrane La rottura può essere: a)Prematura b)Precoce c)Tardiva

(a) Si ha prima del travaglio di parto per esempio: 1)In fragilità membrane(in flogosi amnios/corion), 2)Ipertensione endoutero

Fattore che determina la perdita del liquido amniotico La perdita di liquido amniotico dipende da quanto è bassa la rottura: Più è bassa più aumentata è la perdita del liquido amniotico Se spingo indietro la parte fetale presentata----------------------Aumenta la perdita del liquido amniotico(Segno di tarnier) In genere porta all'inizio del travaglio di parto: Se parto non si ha entro breve:Rischio aumentato di infezione amniotica(batteri originano da flora vaginale)

Rottura delle membrane prima ed dopo il sesto mese e loro effeti

La rottura membrane è prima del sesto mese---------------Aborto Invece se la rottura delle membrane avienne dopo il sesto mese---------------------Prematuro

(b) Eziologia Vale la stessa eziologia dell prematuro,avviene però all'inizio del travaglio di parto prima della dilatazione del collo uterino-------------------------------------------------------- Porta ad accelerazione del travaglio di parto

(c) Eziologia E dovuta a: 1)Scarsa dinamica uterina, 2)Ridotta quantità del liquido amniotico, 3)Aumentata resistenza delle membrane Risoluzione Si risolve con amnioressi Comunque più spesso in pazienti con parti pretermine

Gravidanza extrauterina e patologie delle tube Ecografia e rilievi utili nel ambito di questo esame Grazia alla tecnica ecografica si è avuto netto miglioramento della prognosi di gravidanza extrautero: La tuba di fallopio normale può essere visualizzata con eco solo se circondata da una raccolta fluida endopelvica Diagnosi e parametri che noi andiamo a valutare In generale sospetto clinico di gravidanza La diagnosi clinica avienne mediante: 1)Dosaggio urinario/ematico(quest'ultimo è meno preciso)di ormoni della gravidanza 2)Conferma avienne con ecografia Inizialmente l'ecografia risulta negativa perché l'embrione è ancora troppo piccolo poi si positivizza già sì in gravidanza normale che ectopica e 3)Diagnosi di sede

Processi patologici che avvengono all livello delle salpingi A livello delle salpingi possono aversi numerosi processi patologici: 1)Processi infiammatori si parla di salpingiti acuta 2)Salpingite cronica 3)Ascesso tubovarico

Complicanze che possono derivare da una salpingite acuta

Può causare complicanze quali: a)Gravidanza utero 30%, b)Sterilità 30%

Eziologia Più spesso a partire da cause infettive Gli eziologici sono: 1)Chlamydia Tracomatis(50%) 2)Gonococco(15%)

Meccanismo d'azione 1)Via ascendente post cervicite 2)Per infezione da vicinanza in peritonite

Clinica: 1)Dolore all basso addome, 2)Dispareunia, 3)Febbre, 4)Perdite vaginali e metroraggia-----------------------------Vaginite con leucorrea N.B:Circa 70% del totale delle salpingiti da Chlamidia tracomatis risulta totalmente asintomatica(forma tipica) Ma possono aversi anche forme atipiche(pseudoappendicolare,gravidanza extrautero,infezioni urinarie, forme digestive,) Forme silenti Forma evolutiva(salpingite cronica)

Esame ecografico e parametri che vengono ad essere valutate Con ecografia si valuta: 1)Parete della tuba(spessore), 2)Contenuto del lume(muco,pus,sangue) 3)Rapporti fra tube e strutture circostanti-----------------------------------------------------Salpingiti acuta

Aspetto caratteristico delle pareti nella salpingite acuta Si osservano delle pareti spesse per flogosi(> 5 mm) Raccolta fluidi intratuba positivo, Setti interni incompleti

Ultrasuonosalpingografia Con catetere iniezione mezzo di contrasto poi ecografia per cercare pervieta della tuba: No nella femmina potenzialmente gravida

2)Salpingite cronica: Definizione e caratteristiche della parete della tuba 1)Parete tubo sottile minore di 5 mm raccolta fluido interna anecogena Aspetto ecografico Aspetto ecografico a grani di rosario 2)Aderenze pelviche-----------------------Assenza di motilità della tuba,

3)Raccolte fluide endopelviche

3)Ascesso tuboovarico Aspetto e caratteristiche di questo ascesso 1)Tuba tortuosa dilatata, 2)Raccolta fluida interna alla tuba, 3)Ovaio omolaterale avvolto nella massa, non ben definito

Gravidanza extrauterina Definizione Si definisce comme la gravidanza in cui prodotto del concepimento si impianta all di fuori dell'utero

Epidemiologia 2% delle gravidanze nelle Stati Uniti, 4-10% dei decessi correlati a gestazione Utilizzo del ecografia e riduzione della mortalita Vienne ad essere studiata mediante l'utilizzo routinario degli ultrasuoni Cosi si verifa uno abbassamento della mortalità pari a 75%

Tipologia piu frequente nella gravidanza extrauterina La gravidanza extrauterina tubarica rappresenta il 98% dei casi(più spesso ampollare o istmica) Poi ci sono anche altre tipologie di gravidanze extrauterine comme per esempio: 1)Addominale, 2)Cervicale, 3)Angolare

Fattori di rischio 1)Età > 35 2)Primi gravide, 3)Fumo(alterazione molto ciliare), 4)Contraccettivi all progesterone( si danno in femmina durante allattamento), 5)Alterazioni utero-tubariche, 6)Endometriosì, 7)Stimolazione ovarica, 8)Pregresso trattamento pelvico, 9)Progressi traumi, 10)F.I.V.E.T, 11)Pregressa gravidanza extrauterina

Diagnosi A)Clinica: 1)Perdite ematiche 2)Dolore basso addome Mono/Bilaterale ma anche diffuso 3)Massa annessiale(raro)---Grave emoperitoneo più shock se rottura della tuba 4)Aumentati livelli ematici(controlli seriati con aumentata) 5)b-Hcg

Suggerimento per la concentrazione del Hcg

Talora la concentrazione del b-hcg è normale come in gravidanza normale Più spesso la concentrazione ematica è minore comunque si ha aumento

Motivo per il quale si fanno controlli seriati Si fanno controlli seriati di perché all'aumento della concentrazione della b-hcg aumentano le dimensioni del prodotto del concepimento Segno di Pozzi Perdite ematiche è anche definito scene di pozzi

Ecografia Trasvaginale e loro rilievi Ecografia transvaginale si osservano segni diretti: Camera gestazionale ectopica con embrione vivo, Camera gestazionale con l'embrione privo di attività cardiaca, Camera gestazionale ectopica con sacco vitellino visibile

Segni indiretti 1)Utero vuoto e 2)Aumentati livelli di b-hcg 3)Pseudo sacco-gestazionale, 4)Massa annessiale tubarica(98%) Si vede tubal ring o tubal massi Falda(lepth feta) fluida del Douglas Rilievi mediante eco-Doppler Con ecoDoppler si vede flusso ematico trofoblastico nel tubal ring

Utilita del controllo del esame del emocromo Considerare che se clinica è di gravidanza e si sospetta gravidanza extrautero è fondamentale fare controlli seriate di emocromo ematocrito per scongiurare emorragie

Trattamento Watchfull waiting se: 1)I livelli di b-hcg sono in riduzione 2)Dimensioni gravidanza extrauterina sono minori di 40 mm 3)Non complicazioni--------------------------aborto spontaneo precoce Ma control intesi e frequenti Occhio a complicanze: 1)Rottura tubarica, 2)Occlusione tubarica, 3)Aderenze peritoneali

Terapia medica Si fa con: 1)Metotrexate: Antagonista del acido folico Buoni risultati con dose singola Ridotti effetti collaterali Spesso non si hanno alterazioni della tuba: Nel 90% circa delle femmine una successiva gravidanza è intrautero cioè no alterazioni permanenti nella tuba Si fa trattamento con metotrexate in paziente stabile senza complicanze

Se è possibile fare follow-up da 1-2 mesi

Controindicazioni all metrotrexate Se: 1)Desiderio di maternità 2)Anemia, 3)Leucopenie, 4)Alterazione della funzionalita renale 5)Infezioni 6)Ulcera peptica

Trattamento chirurgico Se si hanno complicanze (più spesso in rottura tubarica,trattamento chirurgico urgenza) In laparoscopia/Laparostomia loro Può essere radicale(salpingectomia)o conservativa (salpingotomia,resezione segmentale)

Malattie in gravidanza è malattie favorite dalla gravidanza Definizione Sono patologie preesistenti alla gravidanza che si manifestano accidentalmente in gravidanza o che sono favorite di gravidanza

A)Patologie cardiovascolari 1)Cardiopatie

Rapporto fra gravidanza e cardiopatie Cardiopatie e gravidanza sono ancora motivo di preoccupazione Le alterazioni cardiocircolatorie in gravidanza sono per il muscolo cardiaco uno sovraccarico funzionale che può portare a scompenso Suggerimento per l'incidenza delle cardiopatie in gravidanza Attualmente vi è bassa incidenza di cardiopatie in gravidanza (circa 1%) perché si è avuta riduzione elevata di cardiopatie gravi(o comunque non trattate) Riferimento alla necessita di monitorragio Per esempio si verifica aumento della popolazione di pazienti la cui cardiopatia è stata corretta in pregravidanza E comunque pero necessario monitoraggio attento in queste pazienti

Alterazioni cardiovascolari e metaboliche che hanno luogo durante la gravidanza In generale in gravidanza si ha: 1)Aumento del volume ematico, 2)Aumento del carico cardiaco(per lo più dalla 12a settimana fino a fine settimana 32 circa poiche si ha aumento progressivo di volemia) 3)Aumentato battito cardiaco(circa 10 fino a 15 battiti all minuto) 4)Aumento del sangue circolante(in genere con emodiluizione), 5)Riduzione della pressione arteriosa(per lo più riduzione della pressione diastolica da riduzione delle resistenze periferiche), 6)Riduzione della pressione venosa degli arti superiori e aumento della pressione venosa degli arti inferiori Quindi di conseguenza anche riduzione del ritorno venoso e sovraccarico declive Fattore che influenza l'alterazione del ritorno venoso cardiaco Alterazione del ritorno venoso cardiaco in funzione della posizione della gestante Ciò comporta alterazione dell'carico di lavoro cardiaco più alterazioni delle resistenze periferiche

7)Ritenzione idrosalina, 8)Aumento del consumo di ossigeno Cause che provocano aumento della richiesta funzionale cardiaca durante il travaglio di parto Durante travaglio di parto si ha aumento di richiesta funzionale cardiaca a causa di: a)Lavoro muscolare uterino più b)Muscolatura ausiliaria Cause che determinano alterazioni delle resistenze periferiche Alterazioni delle resistenze periferiche da: a)Alterazioni funzionali, b)Alterazioni psichiche del paziente)

Momento piu pericoloso in gravidanza IL momento piu pericoloso in gravidanza per la paziente cardiopatica e: a)IL post parto più b)I primi giorni di puerperio Alterazioni cardiocadiocircolatorie che possono avere luogo Si ha: 1)Ipovolemia più 2)Aumentata gittata cardiaca 3)Ridotta frequenza cardiaca (fisiologica se tachicardia:Ipovolemia altissima) Classificazione dello scompenso cardiaco secondo NYMA Lo scompenso cardiaco vienne classificato secondo NYHA: A)Stadio I

E asintomatico B)Stadio II: Sintomi si verificano in sforzi elevati C)Stadio III: Sintomi in sforzi normali D)Stadio IV: Sintomi a riposo Stadio ove bisogna fare monitorragio all paziente Se paziente si trova in stadio III o IV è necessario fare monitoraggio scrupoloso(prosextiko.sxolastiko) Tasso di mortalita in gravidanza IL tasso di mortalità è 1 decesso ogni 200 cardiopatiche in gravidanza Principali cause di decesso Per lo più decesso per: a)Edema polmonare acuto, b)Scompenso cardiaco destro c)Embolia Polmonare

Eziologie diverse di cardiopatia Più spesso eziologia di cardiopatie attualmente è: 1)Malattie cardiache congenite: a)Coartazione del aorta b)Sindrome di Marfan

Sindrome di Marfan Definizione E un disturbo ereditario nel tessuto correttivo, Natura di questa patologia E una patologia con trasmissione genetica autosomica dominante

Distretti corporei interessati(colpiti)da questa patologia Interessa: 1)Ossa e legamenti 2)Occhi 3)Cuore e circolo 4)Alterazioni polmonari

(1) a)Soggetto magro con b)Articolazioni flessibili c)Braccia e ditta lunghe rispetto all tronco (2) a)Dislocazione cristallini-------------------Segno circa patognomonico di sindrome di marfan b)Miopia (3) a)Valvulopatie: Alterazione in costituzione e morfologia della valvona mitralica------------Prolasso neutrale b)Più rischio ipertensione e c)Aterosclerosi

(4) Frequenza con la quale si presentano Le alterazioni polmonare sono rare Quasi sempre si ha ridotta elasticità polmonare------------------------------Ridotte manifestazioni cliniche Conclusione per la causa piu frequente di cardiopatia Una volta la causa più frequente era malattie reumatica ora cardiopatie congenite Rischi e condizioni patologiche che possono presentarsi nel caso della presenza della cardiopatie in corso In cardiopatie vi è: a)Aumentato rischio di aborto b)Ridotta crescita intrautero, c)Parto prematuro, d)Asfissia neonatale

Mezzi di prevenzione e di monitorragio della paziente cardiopatico In paziente cardiopatica è necessario che: 1)Ridurre l'attività fisica, 2)Controllo del peso, 3)Ridotto apporto sodio, 4)Ferro molto aumentato(per evitare anemia) Terapia medica in forme molto severe In forme molto severe si fa terapia medica con: 1)Digitalici, 2)Inotropi positivi 3)Se il paziente ha valvole o comunque fa trattamento anticoagulante dobbiamo fare sospensione cumadinici in primo trimestre e periparto (Restituzione con eparina)

4)No diuretici: Rischio di alterazioni idrosaline fetali Suggerimento per le controindicazioni che riguardano gli interventi chirurgici Oggi si preferisce parto vaginale rispetto all cesareo(troppe complicanze postchirurgiche)accelerando però periodo dilatante e periodo espulsivo Effeto negativo da parte del ipertensione cronica L'ipertensione cronica ha ripercussioni negative sul miocardio fino allo scompenso In più rischio di preclampsia Trattamento dell'ipertensione Si fa trattamento dell'ipertensione con: a)Dieta b)Riposo c)Antipertensivi

B)Malattie dell'apparato emopoietico 1)Anemia Frequenza con la quale si presenta l'anemia in gravidanza E molto frequente in gravidanza Cause che possono provocare anemia durante la gravidanza Sono: 1)Emodiluizione

2)Deficit ferro e vitamina B12 più follati(utilizzo aumentato e introduzione) Variazione della concentrazione dell'Hb in gravidanza In gravidanza la concentrazione di emoglobina va da da 10-13 g/dlt

Anemia sideropenica % di rappresentazione di questa particolare tipologia di anemia Rappresenta il 93-95% delle anemie poiche la gravidanza è la più comune causa di perdita di ferro in femmina Costo netto dalle perdite in gravidanza è circa 680mg(circa 300 mg al feto)

Clinica E caratterizzata da: 1)Astenia 2)Palpitazioni Altri segni che si riscontrano sono: a)Cute pallida b)Ridotta emoglobina(<10g/dlt) c)Ridotto ematocrito(Hct)<32%, d)Ipoferritina, e)Ridotta saturazione trasferrina f)Aumento trasferrina

Trattamento Somministrazione ferro quando paziente ha ferro ridotto con attenzione per lo più in secondo trimestre poiche ora si presenta aumentato fabbisogno di ferro Dose somministrata e modalita di somministrazione Non dobbiamo somministrare piu di 100 mg per seduta ed sempre in infusione lenta

Effeti collaterali che possono derivare dalla somministrazione del ferro e cautela che dobbiamo mostrare Occhio a intolleranza all'ferro più effetti collaterali: 1)Cefalea, 2)Febbre, 3)Linfoadenopatia 4)Artromialgie

B)Anemia megaloblastica Causa principale dell'anemia megaloblastica E provocata da: 1)Carenza di folati, 2)Insufficiente apporto e aumentata necessità in gravidanza Ruolo funzionale importante del acido folico L'acido folico è fondamentale per la sintesi del DNA

Cellule e tessuti maggiormente colpiti dalla carenza del acido folico La sua carenza risulta evidente soprattuto nelle cellule a maggior ricambio comme gli elementi figurati del sangue Alterazioni che riguardano alcuni parametri ematologici Si osserva: 1)Riduzione del numero dei globuli rossi 2)Riduzione del emoglobina 3)Presenza delle cellule megaloblastiche(aumento del MCV): 4)Riduzione del dosaggio plasmatico di folati

Trattamento Somministrazione folati In genere si somministra ferro e folati in associazione

2)Talassemie Forme delle talassemie che esistono Ci sono due tipi principali l'alfa e la beta talassemia

Betta talassemia omozigote Seconda nomenclatura Si chiamma anche Morbo di Cooley

Evoluzione della B talassemia In genere il paziente non giunge ad età adulta Suggerimento per gli effeti che derivano dalla beta talassemia minor Beta talassemia minor in genere non dà problemi di gravidanza Se però grave anemizzazione-----------------------Trasfusione

Diagnosi della betta talassmia Diagnosi si fa con: 1)Anemia microcitica(MCV<80μ3) con

2)Ferro aumentato o normale ridotta 3)Bassa elettroforesi sierica di emoglobina tipo A1ed aumentata di HbA2 e HbF. Dobbiamo studiare comunque maschio e femmina genitori per vedere se esiste rischio di figlio omozigote

3)Coagulopatie Presenza di fattori procoagulanti in gravidanza In gravidanza aumentata concentrazione di fattori procoagulanti Altri fattori che sono aumentati durante la gravidanza Nel terzo trimestre però vi è anche aumento di: a)Eparine a livello placentare, b)Aumento di prostaglandine(per lo più prostacicline) Ruolo funzionale delle prostacicline Sono fattori antiaggreganti e vasodilatanti CID(Coagulazione Intravasale Disseminata) in gravidanza In gravidanza può aversi CID: Sindrome trombotica emorragica acuta caraterizzato da: 1)Emorragie 2)Anemia 3)Shock ipovolemico Cause di CID Più spesso si ha CID dovuto a: 1)Shock anafilattico/emorragico 2)Distacco di placenta precoce 3)Ritenzione prolungata del feto morto

Diagnosi 1)Deplezione piastrine e fibrinogeno più altri fattori di coagulazione 2)Aumento del D-dimero 3)Aumento dei monomeri di fibrina 4)PT, 5)a-PTT 6)INR Trattamento della CID 1)Rimozione causa 2)Infusione di plasmo fresca o congelato 3)No piastrine(anche se quelle rimasti sono poche bastano) 4)No antifibrinolilitici Si fa trattamento anticoagulante con eparina

C)Patologie dell'apparato urinario

Alterazioni che favoriscono infezioni delle vie urinarie durante la gravidanza In gravidanza si hanno alterazioni che favoriscono infezioni urinarie Piu precisamente si ha: a)Riduzione della peristalsi del uretere b)Pressione utero su uretere

Causa principale della riduzione della peristalsi del uretere E dovuta alla azione di progesterone(Ridotta peristalsi) Agenti patogeni che piu spesso provocano delle infezioni

Più spesso l'infezione è da : 1)Escherichia Colli piu altre volte 2)Infezione da piogeni cutanei Batteriuria asintomatica %delle gravidanze ove si presenta Si presenta nel 4%-7% di tutte le gravidanze Definizione Si definisce comme la presenza di più di 100.000 batteri/ml di senza leucocituria e clinica negativa Decorso clinico Di queste pazienti circa 30% farà cistopielite Esami diagnostici che devono essere eseguite Perciò necessario fare frequenti: 1)Esami delle urine più 2)Urinocultura una 1volta/mese in gravidanza Se urinocultura è positiva proseguiamo con: a)Trattamento antibiotico più antibiogramma più urinocultura dopo il trattamento(che dura circa 7-10 giorni)

Cistopielite Epidemiologia Fattori che predispongono alla cistopielite Più spesso colpisce femmina in gravidanza in settimana 18-30 Per lo più nella paziente con pregressa storia di alterazioni renali

Triade sintomatica: Coinvolge: 1)Dolore dorso-lombare con segno di giordano(+) 2)Febbre subcontinua con brivido 3)Piuria con urine torbide

(1) Caratteristiche del dolore Ha una irradiazione tipo colica renale cioe con decorso uretere fino a radicale delle coscia) Talora presenza di: 4)Tenesmo 5)Pollachiuria 6)Stranguria 7)Nicturia-----------------------Compartecipazione vescicale Rapporto fra cistopielite pielonefrite e insufficienza renale cronica Se cistopielite è trascurata esiste il rischio di pielonefrite e quindi rischio di insufficienza renale cronica

Diagnosi E clinica più urinocultura Effeti che possono essere provovate nel ambito della gravidanza dalla cistopielite In gravidanza può causare: 1)Aborto 2)Ridotta crescita 3)Morte fetale endouterina, 4)Parto prematuro Trattamento a)Ricovero, b)Antibiotico trattamento, c)Aumento dei liquidi, d)Analgesici(antibiotico trattamento prima empirico poi antibiogramma guidato

D)Patologie dell'apparato respiratorio Classificazione delle patologie dell'apparato respiratorio Possiamo distingure due tipi di patologie dell'apparato respiratorio: a)Patologia acute b)Patologie croniche

(a) Per lo più si tratta per infezioni delle vie respiratorie alte o basse virali o batteriche Madri e fattori che le predispongono maggiormente a patologie acute dell'apparato respiratorio Rischi per madre in quei quadri più gravi quali per esempio in cui si abbiano: 1)Alterazioni elettrolitiche, 2)Acidosi/alcalosi Conseguenze che derivano da questi fattori sopradescritti Sono: 1)Prematurità 2)Ridotta crescita 3)Aborto Edema polmonare Origine Edema polmonare con origine da vene pelviche o vasi dell'arto inferiore Esito

E spesso causa di morte materna-----------------------Paziente in movimento Embolo da liquido amniotico Frequenza con la quale si presenta Embolo da liquido amniotico(molto raro) Clinica E caratterizzata da: 1)Dispnea 2)Cianosi e 3)Shock Trattamento In parto distocico con rottura intempestiva di membrane trattamento con eparina

(b) A questo gruppo appartengono: 1)L'asma bronchiale 2)Tubercolosi Polmonare(TBC)

(1) Decorso clinico nella gravidanza In genere non peggioramento in gravidanza Trattamento IL trattamento è uguale a quello in extragravidanza Motivo per il quale si evita l'uso dei cortisonici

Pero si evita l'uso dei cortisonici per lo più in primo trimestre--------- Possibile teratogenicità (2) Parametro che dobbiamo valutare E necessario valutare lo stato di attivazione di tubercolosi Mezzi diagnostici che vengono ad essere impiegate Sono: 1)Radiografia del torace(Rx) 2)Esami batteriologici con antibiogramma Effeti della TBC sulla gravidanza Può aversi in gravidanza un peggioramento del quadro(per lo più da stress che l'organismo subisce in gravidanza) Pero se la forma è ben curata non ci sono problemi per il feto Più spesso il feto si infetta di tubercolosi in post parto Se tubercolosi è attiva si fa ricovero in ospedale e trattamento con antitubercolari: 1)Isoniazide piu 2)Piridossina 3)Rifampicina e 4)Etambutolo, In questa situazione no si fa allattamento

E)Patologie dell'apparato digerente Sono: 1)Nausea e vomito gravidici 2)Pirosi gastrica 3)Appendicopatie 4)Colestasi Intraepatica della gravidanza

(1) Periodo ove si presentano e motivo per il quale si presentano E frequente nelle prime 6-12 settimane forse da iperprogesteronemia Mezzi di prevenzione e trattamento che dobbiamo seguire Dobbiamo togliere stimoli(odori sapori) che causano malessere Dobbiamo seguire pasti piccoli e frequenti Possiamo usare antiemetici all bisogno

(2) Frequenza con la quale si presenta nella gravidanza E frequente in gravidanza Mezzi di prevenzione e del trattamento che possiamo effetuare Dobbiamo cercare di favorire l'igiene alimentare Patologie gastroenteriche che maggiormente si presentano In genere non si ha mai ulcera peptica

Più spesso si ha malattia da reflusso gastroesofageo(GERD)da ipotensione del LES a causa dell'attivita del progesterone

(3) Frequenza con la quale si presentano in gravidanza Sono molto rare Clinica E caratterizzata da: a)Dolore addominale continuo b)Senza febbre

Diagnosi La diagnosi è difficile La clinica è atipica (dolore addominale continuo senza febbre) In gravidanza punto di Mc Burney tende a spostarsi verso ombelico Diagnosi differenziale Si fa con cause ostetriche e non di addome acuto Cause ostetriche Per esempio: 1)Gravidanza extrauterina, 2)Aborto settico, 3)Rottura uterina Cause non ostetriche Sono per esempio:

1)Torsione di cisti ovarica, 2)Cistopielite, 3)Pancreatite Rischio perché se peritonite evoluzione rapida

(4) Causalita di questa condizione patologica E dovuta per l'azione delle estrogeni Comunque si sovrappone alla fisiologica riduzione dell escrezione della bile in gravidanza Clinica 1)Ittero lieve e 2)Prurito Evoluzione di questi sintomi Questi disturbi recedono dopo qualche settimana

Trattamento farmacologico che si applica contro il prurito Si usa la colestiramina comme l'unico farmaco che puo portare alla remissione del prurito Dobbiamo in questo caso integrare vitamine liposolubile perché colestiramina ne altera assorbimento

F)Patologie infettive in gravidanza Vie attraverso possono svilluparsi le varie patologie infettive in gravidanza

Le infezioni possono svilluparsi attraverso due vie principali: a)Per via ematogena b)Per via ascendente (a) Agenti infettivi che usano la via ematogena Sono: 1)Virus 2)Batteri 3)Parassiti Tempo ben preciso ove agiscono in modo efficace questi patogeni Agiscono per lo più in ultime fasi della gravidanza perché la placenta ha ridotta efficienza e funzionalita comme barriera emato placentare

(b) Suggerimento per l'integrita delle membrane Le membrane sono integre o rotte-------------------------------Contaminazione liquido amniotico

Infezioni piu frequenti nella gravidanza Le più frequenti infezioni nella gravidanza sono: a)Complesso TORCH b)Listeriosi c)Epatiti virali d)HIV

Toxoplasmosi

Definizione Origine e natura di questa patologia E una parassitosi,zoonosi comune nell'uomo

Eziopatogenesi Agente eziologico infettivo Da toxocara gondis Patogenesi Veicoli o sorgenti di infezione Infezione puo avere per contatto con: a)Feci del gatto o b)Ingestione carni crude(di animali che possono aver mangiato erbe contaminate da spore di toxocara gondii) Poi vanno all'intestino e subito dopo a organi bersaglio: 1)Retina, 2)Sistema nervoso centrale, 3)Muscoli, 4)Utero dove parassitaria replica

In genere più di 50% della popolazione è sieropositivo per toxo cara gondii Infezione fetale in madre si ha slatentizzazione di forma precedentemente acquisita con spora incistata in utero o per neo infezione

Clinica In genere è sintomatica in extra gravidanza pero risulta pericolosa in gravidanza poiche è in grado di infettare il feto ed provocare: a)Morte endouterino o b)Malformazioni fetali

Effeto sull neonato Possiamo avere: 1)Aborto 2)Molte fetale tardiva 3)Fetopatia manifesta precocemente o tardivamente 4)Neonato sano Infezione fetale all primo trimestre circa-------------------------------------Sempre aborto II trimestre----------------------------------------Morte endoutero o alterazioni grave poliviscerale(cuore,polmone,fegato,sistema nervoso centrale)con morte post natale III trimestre: Nel 30% clinicamente manifesta alterazioni dell sistema nervoso centrale: 1)Alterato volume cranio, 2)Idrocefalia, 3)Encefalomieliti, 4)Retiniti(talora per esempio corioretiniti con strabismo e miopia) 5)Sepsi(con Ittero è morte in prime ore di vita) Convulsioni in età scolare Effeto sulla madre Nella madre si ha: 1)Assenza di sintomi, 2)Forma linfoghiandolare(adenopatia non dolente generalizzata) 3)Forma settica(rarissima) Diagnosi La diagnosi di infezione è sierologica(IgM e IgG)

Rapporto fra la precocita dell'infezione il rischio della gravidanza e il danno del feto Più infezione è precoce in gravidanza minore è il rischio d' infezione del feto e maggiore è il potenziale danno del feto perché anche nei primi mesi di gravidanza la barriera emato-placentare è efficace e quindi toxocara gondii non la supera Pericolo solo se riattivazione cisti(rara se paziente ha cisti annidati e subisce stress aumentato in gravidanza)o infezione per la prima volta Se reinfezione non problema perché si ha immunita anticorpale Diagnosi di certezza Diagnosi di certezza si fa con isolamento del agente eziologico o sierologia(ELISA) Profilassi Lontananza di gatti più astinenza di cibi quali carni crude(in femmina cui sierologia è negativa) Trattamento Con antiparassitari

2)Listeriosi Definizione Origine e natura di questa patologia E una antropozoonosi Eziopatogenesi

Agente eziologico Da listeria monocytogenes Caratteristiche microbiologiche del patogeno Gram(+) Ubiquitario resistente nell'ambiente che infetta uomo e molti animali selvatici(che si mangiano)e domestici Via di penetrazione e veicoli di trasmissione dell'infezione L'infezioni avienne per ingestione di cibi contaminati o da alimenti di origine animale(latte,formaggi) Vie di contaggio del feto IL feto vienne contagiato per: a)Via ematogena transplacentare o per b)Via ascendente

Clinica: Esistono piu forme cliniche: 1)Pseudoinfluenzale 2)Pseudoappendicolare 3)Pseudocistopielitica 4)Leucorrea inabitrale

(1) Sintomatologia a)Febbre b)Tosse c)Cefalea d)Astenia

(2) Sintomatologia a)Dolore in fossa iliaca destra b)Nausea c)Vomito

Effeto sul feto Può aversi: 1)Aborto spontaneo, 2)Morte endouterina, 3)Prematurità 4)Infezione neonatale-------------------------------Infezione multiorgano

In genere fatale in poco tempo con granulomie(listeriomi) generalizzati nell'organismo

Diagnosi La diagnosi si fa con isolamento germe mediante: 1)Emocultura 2)Secreto cervicale o 3)Sierologia da madre e feto

Trattamento Si fa trattamento antibiotico

3)Rosolia Eziopatogenesi Agente eziologico

Togaviridae Patogenesi Via di trasmissione E trasmissibile per via aerea Rosolia è ubiquitària e altamente contagiosa Passagio del virus attraverso della barriera ematoplacentare Si consideri che virus attraversa barriere emato-placentare in qualsiasi momento di gravidanza Le IgG superano barriere ematoplacentare solo all sesto mese (trasporto attivo) IL feto è in immunocompetente(parzialmente)dopo 16 settimana Prima sviluppa immunità cellulare più tardi quella immunita umorale(solo sintesi di IgM)

Clinica Se la femmina non era mai stata infettata----------------------------------Rosolia fetale Effeti sull neonato Si ha esiti diversi: 1)Aborto 2)Morte endouterina 3)Embriopatia, 4)Neonato normale con successive discapacità 5)Neonato normale Embriopatie rubeolica Si tratta per una sindrome malformativa caratterizzato da infezioni durante il primo trimestre che si manifestano in diversi distretti corporei comme per

esempio: 1)Occhio(cataratta,glaucoma) 2)Orecchio(sordità), 3)Cuore/grossi vasi(persistenza bottalo), 4)Sistema nervoso centrale(ritardo psicomotorio)

Suggerimento per la virulenza del virus togaviridae IL virus è poco virulento e non conduce ad aborto Efficacia delle IgG antivirus rosolia Riducono l'entità delle malformazioni non sempre ma necessario tentare

Fetopatia rubeolica Infezione durante II o III trimestre Effeti sull feto 1)Epatosplenomegalia 2)Alterazione della formazione ossa, 3)Pettechie/porpore Tutti questi effeti finora descritti possono manifestarsi in periodo prenatale Nel periodo post natale si ha ridotta crescita psicomotoria

Diagnosi In genere sieropositiva è il 95% dei 20enni La diagnosi si fa con: a)Sierologia o b)Isolamento Virus(difficile)

Profilassi Si fa con vaccino(pregravidanza)o IgG(durante gravidanza)

4)Citomegalovirus Caratteritiche della infezione da citomegalovirus E una infezione ubiquitaria a trasmissione interumana Patogenesi Vie di trasmissione dell'infezione e riferimento a due veicoli particolari L'Infezione all feto si ha se la madre contrae infezioni per la prima volta in gravidanza-----------------------Via transplacentare Talora infezioni nel passaggio per il canale del parto o con saliva o ancora con il latte Classificazione del infezione all feto Possiamo distinguere due tipologie di infezioni: a)Congenita b)Acquisita (a) Infezioni nel feto può essere congenita(transplacentare), Effeti sull feto 1)Aborto 2)Morte endoutero 3)Neonato con alterazioni,in genere si ha:

a)Epatosplenomegalia, b)Ittero, c)Porpora, d)Anemia emolitica, e)Microcefalia più calcificazioni cerebrali, f)Alterazioni oculari, g)Sordità, i)Alterazioni in altri organi

(b) Effeti sull feto Alterazioni cliniche: 1)In apparato digerente 2)In apparato respiratorio 3)In apparato cardiocircolatorio 4)Sistema nervoso centrale----------------Di entità minore Spesso si ha anche sindrome mononucleosica( è una herpes virus)

Diagnosi Non è mai clinica(clinica aspecifica): Si fa con l'isolamento germe o sierologia

5)Herpes Simplex Virus(HSV) Caratteristiche dell'infezione da herpes simplex virus E ubiquitàrio nella popolazione

Agente eziologico Tipologie di Herpes simplex virus che esistono Esistono due tipologie principali: a)HSV1 e b)HSV2

Patogenesi Latentizzazione nel tessuto nervoso Vie di trasmissione dell infezione Sono: 1)Infezione transplacentare 2)Transamniotica(ascendente) 3)Periparto(attraversamento del canale del parto) Clinica Infezione primaria in gravidanza: 1)Aborto 2)Morte fetale endoutero 3)Microsomia fetale 4)Microftalmia 5)Atrofia ottica fetale crosta mia atrofia ottica Più spesso no guarigione microbiologica solo guarigione clinica---Riacutizzazione in stress

Diagnosi

Diagnosi si fa con: a)Isolamento virus più b)Clinica(nella madre:esplosione clinica------------------------------------Rischio di alterazione fetali) Se non diagnosi di presenza sul feto con isolamento virus del feto Trattamento Se madre presenti infezione primaria negli ultimi mesi della gravidanza----------------------------Taglio cesareo Discusso trattamento con aciclovir

5)Epatiti virali Agenti eziologici Sono i virus del epatite da A---------------E Via di trasmissione del epatite Infezione ematica transplacentare è rara Per lo più si ha nel attraversamento del canale del parto(ma cesareo non riduce troppo l'infezione)

Clinica La clinica è variabile a seconda dei diversi virus eziologici 1)HAV

Raramente è un problema in gravidanza 2)HBV Via di trasmissione Vienne trasmessa all'feto per lo più nel passaggio per canale del parto E possibile anche infezione transplacentare Trattamento Trattamento nella madre Vaccino nel neonato e cesareo riducono il percentuale delle infezioni del neonato

3)HCV Problema per il feto che si presenta nel ambito di questa tipologia di infezione IL problema principale per il feto deriva dell'aumentato tasso di cronicizzazione dell'infezione

4)HDV Frequenza con la quale si presenta questa infezione E rara in gravidanza

5)HEV Suggerimento per la gravita del quadro clinico che deriva da questa infezione Se si ha infezione in gravidanza il quadro clinico è molto grave

Effeti sul feto nel caso di infezione nel ambito del primo,del terzo trimestre e del terzo trimestre Se le infezioni hanno luogo in primo secondo trimestre da epatite B e epatite C: 1)Ridotto rischio di aborto spontaneo o 2)Malformazioni congenite In terzo trimestre: Aumentato tasso di parti prematuri

Effeto che deriva per il feto nel caso di una infezione acuta da HBV e HCV in madre Se infezioni da HBV e HCV in madre è acuta in genere non abbiamo trasmissione all feto Suggerimento per lo svolgimento del allatamento dal seno Allattamento all seno è controindicato

Profilassi E fondamentale il vaccino nel neonato o somministrazione immunoglobuline entro 48 ore dalla nascita

6)HIV Eziopatogenesi Agente eziologico Sono presenti due tipi virali: a)HIV-1 e b)HIV-2 Patogenesi IL virus parassita ai linfociti Th CD4+ è anche altre cellule comme per esempio nel tessuto linfatico,tessuto nervoso e nell'apparato digerente N.B:IL virus replica solo in linfociti CD4+ e induce lisi Quindi si ha deplezione di CD4+ Clinica Riferimento agli effeti sul neonato Neonato infetto in genere è : a)Pretermine b)Ridotto peso c)Microcefalico Suggerimento per la frequenza con la quale avienne l'infezione transplacentare Non è frequente l'infezione transplacentare all'feto Dipende per lo più da carica viremica soprattutto se sono somministrati farmaci antivirali alla madre in gravidanza Si è poi fatto studio che attesta che: a)Farmaci in gravidanza antivirale alla madre più b)Farmaci antivirale all'neonato più c)Taglio cesareo:----------------------------------Riduzione di molto infezione HIV nel neonato

Diagnosi 1)Clinica più 2)Sierologia 3)Ricerca su antigeni virali(per esempio p24(proteina 24) 4)Ricerca di genoma virale

Patologie dismetaboliche e disendocrine A)Diabete mellito: Alterazioni metaboliche che si verifcano durante la gravidanza In generale in gravidanza si osserva: 1)Aumento del metabolismo basale, 2)Aumento del consumo dell'ossigeno, 3)Aumento delle riserve adipose Clinica Clinicamente si rileva: 1)Riduzione della di glicemia 2)Riduzione dell'utilizzazione periferica di glucosio 3)Aumentata lipogenesi---------------------------------------------Aumentato dei depositi adiposi(prima parte di gravidanza) 4)Aumentata lipolisi con aumentata chetoacidosi in seconda parte di gravidanza

Riferimento alla necessita di glucosio da parte del feto nel prima parte della gravidanza Nella prima parte di gravidanza feto ha ridotta necessità di glucosio Forma con la quale vienne ad essere immagazzinato il glucosio materno Glucosio materno è immagazzinato sotto forma di grassi

Utilita del glucosio materno nella seconda parte della gravidanza e altre alterazioni metaboliche della gravida Nella seconda parte di gravidanza il glucosio materno è necessario per l'accrescimento fetale: Quindi si ha riduzione della glicemia materna che utilizza acidi grassi non esterificati(FFA) e trigliceridi per le proprie necessita metaboliche Quindi esiste una tendenza a chetoacidosi

Ruolo funzionale dell'insulina e degli agenti controinsulinici Cio è dovuta ad una modulazione dell'attività dell'insulina(si ha più o meno insulinoresistenza e degli agenti cosiddetti controinsulinici Agenti controinsulinici Definizione Cioe sono ormoni diabetologeni,tra cui per esempio: a)GH, b)ACTH, c)Glucocorticoidi, d)TSH Cause che provocano l'aumento della concentrazione ematica di insulina In generale però vi è aumento della concentrazione ematica di insulina(in seconda parte di gravidanza)dovuta a: 1)Iperglicemia da controinsulinici(aumentati in questo periodo) 2)Consumo placentare di insulina, 3)Insulino resistenza periferica Motivo per il quale talora possono aumentare i controinsulinici Talora, visto che aumentano controinsulinici se la madre è compensata: Sufficiente compensazione insulinica Invece se nella madre vi è ridotto compenso sul insulinico:

La gravidanza può svelare predisposizione all diabete

Femmina diabetica e distinzione delle due condizioni diverse Se la femmina è già diabetica in pregravidanza la patologia si manifesta con maggiore evidenza Per una corretta valutazione è necessario considerare le due diverse condizioni: a)Diabete pre-gravidanza, b)Diabete in gravidanza in base ad anamnesi diabetologica

Diagnosi Si fa con anamnesi che consiste nello studio: a)Della storia familiare di diabete in gravidanza o in pregravidanza b)Storia di neonati macrosomici c)Dismaturità fetale, d)Morte perinatale ripetuta e)Polidramnios In più eccessivo aumento ponderale o glicosuria in due o più rilevazioni devono far sospettare Si valuta glicemia a digiuno e curva di carico di glucosio(in generale se glicemia >125/135 mg/dlt----------------------Valori cut-off

Effetti del diabete in gravidanza A)Nella madre

IL diabete comporta 1)Ridotta fertilità della femmina, 2)Aumentato numero degli aborti spontanei 3)Tendenza a patologie quali polidrammios,preclampsia o alterazioni della pressione arteriosa, 4)Parto pretermine, 5)Aumentata suscettibilità a infezioni

B)Nel feto Nel feto si osserva: 1)Aumentata incidenza aborti, 2)Malformazioni 3)Morte endoutero, 4)Macrosomia 5)Ridotta resistenza alle infezioni, 6)Alterazioni periparto Talora può aversi più frequentamente rispetto a parto normale---------------Sindrome a distress respiratorio(ARDS) Trattamento Ha il fine di mantenere nella norma valori di glicemici per lo più con dieta: a)1600-1800 kcal b)Iperproteica c)Con ridotto apporto di carboidrati

Insulina Insulina si effettua uno studio diabetologico per dose necessaria di insulina Si fa monitoraggio multiquotidiano di glicemia In più ripetuta ospedalizzazione per studiare la paziente perché in gravidanza equilibrio metabolico è variabile Per aggiustare dosi di farmaci in trattamento

Controindicazioni che riguardano gli antidiabetico orali No antidiabetici orali: 1)Sulfaniluree(sono teratogene) 2)Biguanidi possono dare acidosi materne e comunque riducono poco la glicemia

Induzione del parto nel caso ove non si presentano delle complicanze Se durante gravidanza non abbiamo complicanze si tenta parto per via vaginale Presenza delle complicanze ed taglio cesareo e valutazione dello stato di maturazione polmonare Se invece si hanno segni di sofferenza fetale,polidramnios è necessario indurre parto anticipato con cesareo Ma valutare stato di maturazione polmonare perché l'iperinsulinemia fetale induce riduzione di sintesi del surfactante

Riduzione della dose del insulina dopo il parto Subito dopo il parto si riduce la dose del insulina Parametro importante per effetuare il parto vaginale Attenzione all parto vaginale per la macrosomia fetale

B)Surrenopatie 1)Morbo di Addison Seconda nomenclatura Si chiamma anche insufficienza surrenalica

Trattamento E necessario l'uso sistematico di corticosteroidi più cesareo Dobbiamo monitorare continuamente la paziente verificando: 1)Pressione arteriosa, 2)Glicemia

2)Sindrome di Cushing Frequenza con la quale si presenta questa condizione patologica Si tratta per una condizione molto rara Clinica La clinica varia in base alla prevalenza del ormone secreto: 1)Androgeni 2)Glucocorticoidi 3)Mineralcorticoidi

(1) Virilizzazione

(2) Diabete (3) Ipertensione con tossiemia

C)Tireopatie Possiamo distingure de condizioni patologiche: 1)Ipotiroidismo 2)Ipertiroidismo (1) Se grave paziente non è fertile Trattamento In genere trattamento si fa con ormoni tiroidei Prognosi Se trattamento è adeguato la prognosi è eccellente perché ormoni tiroidei non oltrepassano la placenta

(2) Effeto del ipertiroidismo sulla gestazione E rarissimo che resta incinta una donna se ha ipertiroidismo

Flogosi dell'apparato genitale femminile in extragravidanza Flogosi della vulva: 1)Vulviti

Definizione Vengono definiti i processi flogistici della vulva ad eziologia: a)Infettiva(cocchi cutanei,miceti,diplococchi(gonococco),trichomonas vaginalis) b)Allergica, c)Traumatica Tipologie principali di vulvite Possiamo distinguere due tipologie di vulvite: 1)Vulvite eritematosa 2)Vulvite follicolare Tipologia principale di vulvite e descrizione delle sue caratteristiche Più spesso si ha vulvite eritematosa caratterizzata da: a)Arrossamento e b)Tumefazione con bruciore

Trattamento: Detersione della area infiammata più creme con cortisonici o antibiotici(secondo eziologia)

(2) Distretto corporeo anatomico che vienne ad essere colpito e caratteristiche peculiari che presenta questo tipo di vulvite In questo tipo l'infezione avienne all livello dei follicoli piliferi Possiede uno aspetto flogistico talora suppurato

Trattamento IL trattamento è basato all uso dei disinfettanti a base di acido borico e antibiotici topici

2)Uretriti Condizione flogistica dell'apparato genitale femminile con la quale possono essere associate le uretriti Spesso sono associati a vulviti

Classificazione delle uretriti Possiamo distinguere due tipologie di uretriti: 1)Acute 2)Croniche

(1) Eziologia E puramente infettiva e dovuta a: a)Cocchi cutanei b)Escherichia Colli c)Gonococco Caratteristiche cliniche di questa flogosi E una flogosi caratterizzata da: a)Dolore b)Disuria(bruciore) e c)Prurito da colti cutanee

Trattamento Si fa con: 1)Antibiotici orali, 2)Disinfettanti delle vie urinarie

Per esempio ciprofloxacina che è un buon antibiotico

(2) Fattore che favorisce la presenza delle forme croniche La forma cronica è dovuta alla mancata guarigione di forme acute Caratteristiche del uretra L'uretra si presenta rossa ed edematosa Si ha anche presenza di dolore minzionale

Trattamento Si fa con: 1)Isolamento germe più antibiogramma più antibiotico trattamento

3)Bartolinite Ghiandole del Bartolino Numero e localizzazione di queste ghiandole Sono due ghiandole che sono localizzati all'orifizio di sbocco e nelle grandi labbra in terzo posteriore Definizione e caratteristiche di questo tipo di flogosi

Vienne ad essere caraterizzata dalla penetrazione di germi in dotto escretore di ghiandole di bartolini Spesso si ha ascesualizzazione Le ghiandole sono tumefatte e arrossata Si ha presenza di dolore nella palpazione

Trattamento Se ascesso si fa svuotamento in trattamento chirurgico In più si fa antibiotico trattamento entro la sacca e per os o per endovena Diagnosi differenziale E necessario fare diagnosi differenziale tra ascesso e cisti: In cisti meno clinica e quindi il trattamento non è necessario In più dovrebbero essere deputate alla sintesi di materiale lubrificante durante l'atto sessuale(così si pensava ora sembra meno certo)

4)Prurito vulvare E presente in molti casi di flogosi vulvare Altre volte è sintomo di cause locali comme per esempio nel caso di: 1)Linfogranuloma venereo, 2)Carcinoma della vulva, 3)Infezione da Tricomonas o miceti 4)Ridotta igiene, 5)Irritazione da indumenti stretti o da 6)Deodoranti/detergenti Ma anche nel caso di cause generali: 1)Allergie 2)Diabete 3)Deficit estrogeni(menopausa), 4)Stati tossici

Tempo ben preciso ove si presenta Più spesso è notturno( si presenta con aumentata intensità di notte) Porzione della vulva che vienne ad essere colpita Si presenta in tutta o in parte della vulva

Trattamento 1)Cercare cause del prurito Se flogosi/irritazione si usano delle creme steroidee Altre forme che esistono Ci sono delle forme distrofiche In questo caso sono utilizzati gli estrogeni somministrati per via topica o per via generale Talora cause psicogene

3)Vaginiti Definizione Sono flogosi che interessano mucosa e/o altre tonache vaginali Costituzione anatomica-strutturale della vagina La vagina è un organo muscolo-membranoso cavo

E costituito da: Uno spazio virtuale rivestito da uno epitelio pluristratificato con uno secreto liquido Costituzione di questo secreto fluido biancastro E formato da: 1)Una componente liquida (per lo più trasudato dei capillari vaginali in minor quantita una secrezione che origina dalle ghiandole cervicali) 2)Una componente solida con elementi cellulari(cellule desquamate più Lactobaccili residenti) Riferimento alla presenza di glicogeno e la sua importanza fisiologica In vagina c'è aumentata quantità di glucogeno che rappresenta uno ottimo terreno di coltura per lattobacilli specifici----------------------------------------------------------------------Degrada glicogeno in acido lattico pH circa 4 Importanza fisiologica-diffensiva di questa trasformazione chimica e di questo pH acido Ciò difende vagina da sovrainfezioni Causa principale di vaginiti Vaginiti si hanno perciò per alterazioni delle barriere difensive naturali

Periodo della vita sessuale della femmina ove si presentano queste alterazioni Sono frequenti in: a)Post menarca, b)Puerperio, c)Atti sessuali, e d)Menopausa

Altri fattori aggiuntivi che possono favorire la comparsa delle vaginiti Fattori che concorrono destabilizzare le difese dell'organismo(tutto ciò che è a stress): 1)Insulti 2)Patologie croniche, 3)Alterazioni endocrine favoriscono vaginiti

Clinica delle vaginiti Più spesso nelle vaginiti si ha: a)Prurito b)Bruciore c)Dolore Aspetto della vagina La vagina è iperemica e arrossata Si ha leucorrea(aumento marcato del fluido vaginale) Classificazione delle vaginiti a seconda del agente eziologico Possiamo distinguere delle: 1)Vaginiti traumatiche 2)Vaginiti da trichomonas vaginalis 3)Vaginiti micotiche 4)Vaginiti aspecifiche

(1) Vienne ad essere provocata da: a)Indumenti stretti b)Tampone vaginale, c)Agenti chimici(farmaci detergenti deodoranti) Tutti questi favoriscono l'ingresso dei patogeni che provocano alterazioni del pH

(2) Discorso sull Trichomonas Vaginalis E uno protozoo flagellato che vive a temperatura circa 37°, 25-30% di femmine ha avuto è portatore di trichomonas vaginalis Modalita di contaggio IL contagio avienne per contatto sessuale IL soggeto maschio è spesso portatore sano o ha uretrite Distretti di colonizzazione Trichomonas colonizza vagina,uretra e cervice uterina Clinica 1)Bruciore 2)Disuria, 3)Perdite schiumose biancastre maleodoranti con pH > 4,5 e leucociti in aumentata concentrazione elevata 4)Prurito/bruciore solo in forme acute 5)Vagina è flogistica(arrossata edematosa/tumefatta dolorante con prurito) Durante l'esplorazione o atti sessuali ho dolore In forme cliniche croniche è assente

Diagnosi 1)Con esame colturale urina più 2)Antibiogramma o tampone con vetrino o estemporanea(striscio) Trattamento Alla paziente e anche all partner(il maschio è spesso asintomatico) In genere metronidazolo sistemico

(3) Agente eziologico Più spesso da candida albicans Per lo più in gravidanza o diabete Rare in menopausa o comunque quando glicogeno è ridotto

Discorso sulle caratteristiche della candida Candida è in genere saprofita, bassa concentrazione, Effeto che puo derivare dal utilizzo prolungato di antibiotici Utilizzo prolungato di antibiotici può condurre alla lisi di altri batteri vaginali------------------------Virulentazione Candida-------------------------Parassita

Clinica 1)Perdite vaginali non odorose a ricotta, 2)Prurito vulvo vaginale 3)Pareti vaginali flogistiche in cui spesso si osservano placche biancastre facilmente distaccabili

Diagnosi Si fa con evidenza del micete in tampone o secreto vaginale-----------KOH-------------------------colorazione Trattamento a)Antifungini locali (ovuli,barrette)se no sistemici b)Creme per sintomi vulvari

Anche il partner deve sottoporsi a trattamento Cause dell'infezione cronica Se l' infezione è cronica le cause sono: 1)Diagnosi errata(falso positivo), 2)Diabete 3)Antibiotico trattamento protratto 4)Somministrazione farmaci immunosoppressori, 5)Partner non trattamento Trattamento ripetuto e protratto(in maniera intermittente)

(4) Frequenza con la quale si presentano queste forme di vagini Sono forme batteriche rare Agenti eziologici a)Batteriche anaerobi b)Cocchi aerobi gram(+) c)Gardnerella vaginalis(clinica varia) Diagnosi 1)Antibiogramma 2)Diagnosi microbiologica Trattamento

Altre forme di vagini molto rare Ci sono poi forme da tubercolosi,gonococco e lue ma queste tre sono molto molto rare

4)Cerviciti

Definizione Si definisce comme l'infiammazione dello portio(esocervicite) o della mucosa del canale cervicale(endocervicite) Classificazione delle cerviciti Possono essere classificati in: a)Cerviciti acute b)Cerviciti croniche (a) Definizione Si definisce acuta se il processo flogistico interessa la vagina (b) Definizione Se no interessamento vaginale(il collo utero e la porzione del glande non vi sono recettori per il dolore) Agenti eziologici Sono: a)Cocchi gram positivi(più spesso dopo parto raschiamento uterino,dilatazione canale cervicale---------------------------------------------- Manovre in generale) b)Tricomonas Vaginalis Clinica 1)Inteso bruciore 2)Prurito vaginale, 3)Perdite schiumose, 4)Odore fetido c)Candida(Placche biancastre in portio), d)Gonococco(Essudazione purulenta più clinica di gonorrea) e)Chlamidia tracomatis(Purulenza) Anatomia patologica

Si hanno lesioni di erosione della mucosa epiteliale: a)Pseudoerosione b)Erosione c)Ulcerazione Si hanno anche perdita mucoidi fortemente aderenti all'epitelio con aspetto diverso a secondo del eziologico(bianco,giallo e verde)

Diagnosi Si fa con osservazione del portio con speculum vaginale(se è stato completato atto sessuale almeno una volta)-------------------------------- Necessario trattamento per evitare endometrite e salpingite

Trattamento Antibioticotrattamento(per lo più tetracicline)

5)Flogosi utero Tipologie di flogosi del utero che possiamo avere Esistono tre tipologie di flogosi del utero: a)Endometrite b)Metrite c)Perimetrite (a) Ulteriore classificazione del endometrite Possiamo distinguere due tipologie di endometriti:

1)Acuta 2)Cronica (1) Vienne ad essere caraterizzata da: a)Iperemia elevata b)Edema alla mucosa (2) In questo caso prevale l'infiltrato di globuli bianchi Cause del endometrite Sono: a)Manovre che riguardano il trattamento chirurgico(alterata capacità del muco di fare da barriera per esempio biopsia cervicale) b)Biopsie endometriali, c)Infezioni genitali ascendenti, d)Periodo post partum o post-aborto Agenti infettivi A partire da batteri comme per esempio: 1)Chlamidia tracomatis, 2)Gonococco Clinica 1)Perdite vaginali, talora maleodoranti, 2)Lieve iperpiressia e dolore pelvico 3)Dolorabilità uterina in visita ginecologica In forme croniche: 1)Meno/metroraggia Menorragia(emmhnoragia) Definizione Aumento flusso mestruale

Metrorragia Definizione Si definisce la emorragia uterina Colpo Relativo a vagina Colposcopia Vagina e collo uterino lstero Relativo all utero)

Diagnosi 1)Esame istologico di endometrio prelevato Trattamento Rasciamento endouterino più antibiotico trattamento

(b) Definizione Si definisce la flogosi del miometrio Cause possibili Segue endometrite non trattata o infezione purperarle Favorite da: 1)Patologie croniche 2)Paziente destabilizzato,

3)Alterata posizione dell'utero Clinica 1)Dolore in addome inferiore più sacrale 2)Febbre 3)Perdita vaginali Esercitando pressione in corpo uterino si ha aumentata dolorabilita Trattamento 1)Antibiotico più 2)Antiflogosi

(c) Definizione Si definisce la flogosi del peritoneo viscerale dell'utero Organi interessati da questo tipo di flogosi Spesso questa forma interessa organi prospicienti(tube,ovaie, anse intestinali,vescica)-------------------Si parla di pelviperitonite

Clinica 1)Dolore pelvico più 2)Dispareunia più o meno intensi in base a estensione flogosi

Trattamento 1)Antibiotico trattamento più 2)Antiflogistici

6)Annessiti Definizione Si definisce la flogosi delle tube(salpingiti) e del ovaio(ovariti) Vengono ad essere definiti annessiti perché in genere flogosi si espande anche a peritoneo Si parla anche di PID(pelvic infiammatory disease)

Eziologia 1)Cocchi gram positivi 2)Chlamidia 3)Escherichia Collisi Patogenesi e modalita di trasmissione Questi microbi giungono all livello delle annessi: a)Dall'esterno( ascendente) b)Dall'interno(ematogena) c)Vicinanza(contiguità) Condizioni che favoriscono l'attecchimento dei batteri L'attecchimento batterico vienne ad essere favorito: 1)In periodo mestruale 2)Parto 3)Aborto 4)Biopsia Suggerimento per i quadri clinici e anatomopatologici Clinicamente e anatomopatologicamentre vi sono molti quadri in base all estensione della flogosi Più spesso si ha emergenza in tuba con estensione a ovaio

Più spesso evoluzione è: 1)Flogosi in tuba in mucosa 2)Estensione a tonache sottostanti fino a esosalpinge(tonaca avventizia)-------------coinvolgimento peritoneale In più estensione distale verso le fimbrie--------------------------------------- all'ovaio Piu spesso l'evoluzione va cosi: In generale flogosi in tonaca avventizia(salpingite interstiziale)causa aderenze(limitano estensione a tutto il peritoneo) Se germe è rapido in infezione----------------------------------------------------Peritonite generalizzata(prima che le aderenze limitano il quadro) Talora aderenze per esempio tra 2 punti della tuba tra le pliche della tuba--------------------------------------------------------------------------------------Formazione di una raccolta saccata(emosalpingiti,idrosalpingiti,pio salpingiti a seconda con il suo contenuto sangue,siero e pus Se abbiamo cronicizzazione--------------------Trattamento chirurgico

Classificazione delle annessiti Possiamo distinguere due tipologie principali di annessiti: a)Annessiti acute b)Annessiti croniche (a) Clinica 1)Dolore in addome inferiore irradiato in lombo sacrale e talora coscia Palpazione addome è molto molto dolorosa(talora se interessamento peritoneale------------------------Contrattura addominale)

2)Talora perdite vaginali sierose bianco giallastre(leucoxantorrea) 3)Palpazione dell'anesso evoca dolore Spesso si ha anche: 4)Febbre elevato 5)Disuria(se interessamento vescica) Esami di laboratorio 1)Leucocitosi alta 2)Velocità di eritrosedimentazione(VES)altissima

(b) Clinica Caratteristiche del dolore Qui il dolore in genere non è continuo ma evocato se stimolazione: 1)Esame obiettivo 2)Movimenti intestinali 3)Movimenti tubarici) Questi ultimi provocano: a)Una pesantezza cronica in addome declive b)Frequente metrorragia c)Leucoxantorrea d)Dismenorrea e)Febbricola f)Disuria lo paragrafo Esito delle forme acute In generale forme acute possono esitare in: 1)Guarigione completa(trattamento adeguato tempestivo), 2)Cronicizzazione con raccolte saccate(piosalpinge,ascesso tuboovarico), o 3)Progressiva estensione flogosi(pelviperitonite o peritonite generalizzata) Esito delle forme croniche Forme croniche originano: 1)Pelviperitonite, 2)Parametrite

Parametrio Definizione E una zona di tessuto connetivale denso posto tra parete uterina esterna e i legamenti che nella pelvi tengono sospeso utero alla parete laterale del bacino----------------------------------------------------------Vi decorrono vasi uterini e uretere Effeti dalla presenza delle aderenze irreversibili Se aderenze irreversibili si ha: a)Sterilità da occlusione tubarica b)Retro versoflessione uterina(dismenorrea e dispareunia) Diagnosi Se dolore/dolorabilità(con caratteristiche di cronicità) Diagnosi differenziale Diagnosi differenziale si fa con: 1)Gravidanza extrauterina 2)Appendicite acuta 3)Torsione ovarica Metodo applicato per effetuare diagnosi di certezza in forme croniche In forme croniche per diagnosi di certezza si ricorre spesso a laparoscopia

Trattamento A)Terapia medica con: 1)Antibiotici(cefalosporine,tetracicline) più 2)Antiflogistici

Se la terapia medica non è utile trattamento chirurgico Per esempio se 1)Le tube sono stenotiche, 2)Ascessi

Utilita del trattamento chirurgico Lo trattamento chirurgico serve per ricanalizzazione

Peritonite Origine della peritonite Se l'annessite evolve rapidamente (pelviperitonite,peritonite generalizzata)---------------------------------------------------------------------Esito della peritonite Può aversi come esito: 1)Aderenze organi addominali 2)Retroversione uterina

Parametriti Clinica La clinica è simile ad quella degli annessiti

Gonorrea

Forme cliniche della gonorrea Sono: 1)Uretite blenorragica 2)Vaginite gonococcica 3)Endocervicite gonococcica 4)Salpingite gonococcica acuta e cronica

Distocie meccaniche dinamiche Distocia Definizione Si definiscono distocie quelle condizioni che causano una alterazione della normale meccanica e dinamica del parto Sono condizioni in cui è compromessa la possibilità di un'armonica interazione tra i tre fattori del parto: a)Canale del parto b)Corpo mobile, c)Forza Classificazione delle distocie Possiamo avere 2 tipologie di distocie: a)Distocie meccaniche b)Distocie dinamiche Le distocie del canale e del corpo mobile sono distocie meccaniche Mentre invece quelle della forza sono distocie dinamiche

Viziature pelviche Sono cause di distocie meccaniche

Un bacino vienne definito viziato se presenta alterazioni: a)Della forma b)Dei diametri tale da poter causare distocie

Criteri attraverso i quali si fa la classificazione delle viziature pelviche Le viziature pelviche vengono ad essere classificare secondo criteri: 1)Eziologici 2)Morfologici, 3)Diametrici(primo secondo terzo in base alla lunghezza di coniugata vera rispettivamente: a)Tra 10 e 8cm b)Tra 8 e 6 cm, c)Meno di 6 cm

Esito Primo parto naturale Secondo parto naturale a volte Terzo parto si fa taglio cesareo

Seconda classificazione dei baccini Una altra classificazione è in: a)Bacini piatti(diminuiti per lo più diametri anteroposteriori), b)Bacini stretti trasversalmente(ridotti per lo più i diametri trasversi) c)Bacini totalmente ristretti

Eziologia Si hanno dei vizi pelvici dovuti a:

1)Distrofie ossee(rachitismo,acondroplasie), 2)Lesioni vertebrali(cifosi,scoliosi)

Diagnosi Diagnosi di adeguatezza pelvica basata su: a)Fattori generali b)Fattori locali c)Esame ecografico del feto (a) 1)Altezza e 2)Alterazioni dello scheletro (b) Rilevazioni pelvimetriche interne

Conseguenze aggiuntive che possono causare le viziature pelviche Oltre a distocia possono causare anche: 1)Presentazioni anomale 2)Rottura utero Parametri che andiamo a esaminare Perciò è necessario valutare: 1)Diametri del bacino, 2)Dimensioni del feto Trattamento Se parto non è possibile--------------------------------------------------------- Taglio cesareo

Anomalie delle contrazioni uterine Rappresentano causa di difetti dinamiche Ruolo funzionale della contrazione uterina La contrazione uterina ha lo scopo di far progredire il feto nel canale del parto fino alla sua espulsione Ciò avviene se si ha armonia tra fondo/corpo utero (propulsione)e corpo inferiore/collo(dilatazione elastica) Può aversi: a)Asincronia ai due segmenti b)Contrazioni uterine irregolari(alterata intensità, frequenza,durata) -Difetti dinamiche Porzioni del utero ove si possono riscontrarsi le alterazioni della muscolatura uterina Alterazioni muscolari uterina possono essere in eccesso o in difetto in tutto l'utero o in parte------------------------------------------------Si parla perciò di ipo/ipercinesia

Metodologia della diagnostica per immagini applicate per rilevare le caratteristiche delle contrazioni uterine Con tocografo si rilevano le caratteristiche delle contrazioni uterine

Ipercinesie/ipotonie Possono aversi le seguenti evenienze: 1)Aumento generalizzato dell attività contrattile del utero (aumentata intensità e frequenza), 2)Fibrillazione uterina, 3)Ipertonia segmentaria del distretto uterino inferiore(tetano uterino) 4)Spasmi zonali della muscolatura uterina(più spesso in passaggio tra corpo e collo),

5)Ipertono basale o acquisito(per lo più da farmaci iatrogeno) 6)Per cause spontanee o trattamenti inadeguati(eccessiva ossitocina o prostaglandine) Evenienze maggiormente osservate e riferimento alla loro trattamento Per lo più fibrillazione e ipertono distrettuale Queste evenienze sono da monitorare più trattamento con antispastici e/o raramente intervento chirurgico in immediato

Ipocinesie/Ipotonie Definizione Si definisce la debolezza dinamica di contrazione uterina(se la pressione generata è <15 mmHg)

Classificazione delle ipocinesie/Ipotonie Puo essere: a)Primitiva o b)Secondaria

(a) Se insorge all'inizio del travaglio di parto (b) Se insorge dopo un periodo normale di attività contrattile uterina

Si hanno contrazioni uterine deboli e intercalate da pause prolungate Può essere associata o condurre a distocie cervicali

Cause: Sono: 1)Psichiche materne 2)Eta avanzata 3)Sovradistensione uterina(gemellarità,poliidramnios), 4)Imbibizione uterina e da flogosi,fibromi,cicatrici da miotonie 5)Sproporzioni fetali 6)Eccesso di analgesici

Cervicodilatogramma e la sua utilita diagnostica Valuta la dilatazione dell collo dell'utero rispetto all tempo trascorso in ore) e

Partogramma e sua utilita funzionale Serve per controllare la progressione del travaglio(eventuale presenza di ipotonie forse distocie) Valuta parametri quali: a)Sofficita collo uterino, b)Tipo di presentazione, c)Grado di impegno della parte presentata d)Arresti prolungati di dilatazione con alterazione non modificabili con terapia esigono l'esecuzione di un taglio cesareo non tardivo per evitare stress inutili

Patologie del secondamento e delle post parto Definizione Si definisce l'insieme delle situazioni morbose in cui il distacco più l'espulsione della placenta avvengono il modo anomalo Si definisce in genere il mancato distacco della placenta la situazione in cui la placenta resta in toto o parzialmente aderente all sito di inserzione per più di un'ora dall'espulsione del feto (anche se è giustificato intervenire gia dopo 30 min circa o prima se si ha distacco parziale

Ritenzione di placenta totalmente distaccata Si definisce la condizione quando placenta è completamente distaccata ma non espulsa all'esterno

Patologie di postpartum Si comprendono le emorragie secondarie a mancata attivazione dei meccanismi di emostasi fisiologica(contrazione e retrazione uterina più trombosi fisiologica) L'evento più temibile conseguente a patologia del secondamento e in post parto è lo shock ostetrico

Mancato distacco placenta Definizione Non sempre se ne individuano le cause In genere il mancato secondamento è dovuto ad eccessiva aderenza tra placenta e parete uterina per cause anatomiche e funzionali Cause anatomiche Per quanto riguarda le prime il mancato distacco della placenta puo essere dovuto a: 1)Alterazione della conformazione della placenta(maginata, membranacea,bilobata) 2)Alterazione dell'inserzione della placenta(distacco difficile in un angolo tubarico) 3)Alterazioni della penetrazione dei villi coriali----------------------------Placenta accreta,increta,percreta Definizione della placenta accreta Si tratta per un placenta con i vili fino allo strato muscolare uterino Placenta increta

In questo caso i villi si trovano in strato muscolare Placenta percreta In questo caso i villi sono alla sierosa

Cause funzionali 1)Inerzia uterina per eccessiva distensione utero(gemelli,macrosomia,polidramnios e fibromi) 2)Spasmi circoscritti nel utero tra corpo e collo---------------------------Placenta imprigionata 3)Nell'insezione della placenta incastonata

Clinica: 1)Emorragia Fattore che la determina l'emorragia Dipende dal grado di distacco della placenta Può essere assente se vi è aderenza completa della placenta Se comunque placenta non si espulsa medico deve praticare la manovra di Crede (per lo più se emorragia) Manovra necessaria per indurre la contrazione Prima di tale manovra è necessario che utero sia contratto (per evitare inversione uterina) Se non contratto facciamo massaggio del fondo dell'utero(per indurre contrazione) Spremendo corpo del utero lungo la direzione dell'asse pelvico

Manovra di crede Ha modalità di esecuzione simili a quelle che si effettuano per favorire secondamento e distacco già avvenuto Se la manovra di crede è inefficace si provvede con seconda mento manuale (mediante esplorazione endouterina in anestesia generale per provare a staccare la placenta) Complicazione temibile Una temibile complicazione è l'inversione uterina (cioè utero si estoflette cioe la parete interna diviene parete esterna Si prova ridurre immediatamente l'utero e metterlo in sua posizione normale Se questo non è possibile ---------Laparotomia

Rimozione placenta totalmente distaccata Definizione Si tratta per una condizione in cui il distacco è avvenuto normalmente ma la placenta non riesce a passare per il segmento inferiore Cause 1)Dislocazione dell'utero (per esempio in distensione urinarie), 2)Spasmo circoscritto della bocca uterina Diagnosi Mediante riconoscimento dei segni del avvenuto distacco placentare: a)Cambiamento della forma dell'utero:

Dopo il distacco utero risale verso l'alto b)Piccola emorragia genitale, c)Aumento del segmento di cordone ombelicale già fuoriuscita dai genitali esterni) Questi segni non sono seguiti di espulsione in vagina della placenta

Trattamento Manovra di crede più utilizzo di spasmolitici

Patologie emorragica del post parto Definizione post partum Si definisce il tempo limitato alle due ore successive all'espulsione della placenta, durante cui si hanno i fenomeni di emostasi muscolare/coagulatoria Per lo piu patologia del post parto è di tipo emorragico, dovuta a più cause: 1)Atonia uterina 2)Lacerazioni traumatiche parete vaginale e/o collo utero 3)Ritenzione materiale decidua coriale 4)Subinvoluzioni uterine 5)Alterazione dei normali processi coagulativi ematici 6)Inversioni uterine

(1) La più frequente causa di emorragia Condizioni ove piu frequentemente si ha atonia uterina Si ha più spesso: a)Nelle pluripare b)In gravidanza gemellare, c)Polidramnios, d)Macrosomia-------------------Utero sovradisteso o successivamente a taglio

cesareo (2) a)Per lo più in parti laboriosi(ventose)con emorragie cospicue b)Ritenzione materiale deciduo-coriale Cioe frammenti di cotiledoni possono interferire con emostasi fisiologica Successivamente sangue può stratificcarsi attorno a questi residui-Polipi placentari: Sforzi fisici o aumenti pressori fanno cadere i piccoli coaguli--------- Emorragie precoci o tardive)

(3) Sono dovute a: a)Malformazioni uterine(per esempio utero bicorne), b)Nodi di fibroma (4) Per esempio coagulopatie da consumo (5) Da eccessive spremiture alla crede o trazioni sul funicolo Talora emorragie tardive/ma rare per la persistenza di parti di placenta in utero In parti operativi o trattamento chirurgico(taglio cesareo)--------------Possono residuare sacche ematiche----------------------------------------Ematomi in sede periligamentosa o retroperitoneale------------------- Emoperitoneo se rottura Ciò nell'immediato post-parto una semplice revisione del cavo uterino può scongiurare emorragie------------------------------------Rischio di vita immediato fine anche ai primi periodi puerperali Valutare inoltre parametri coagulativi per evitare coagulopatie da consumo

Trattamento Più spesso la causa è l'atonia uterina Quindi si usano gli ossitocici Se insuccesso massaggio del fondo uterino, Somministrazione delle prostaglandine F2a due e se dura, Legatura delle arterie ipogastriche e Isterectomia(molto raramente)

Shock ostetrico Definizione Si definisce comme l' insufficienza cardiocircolatoria acuta che può aversi in più situazioni ostetriche a partire da più cause Classificazione del shock ostetrico e riferimento alle diverse cause che lo provocano 1)Shock settico 2)Shock emorragico

(1) E tosinfettivo per lo più in: a)Aborti settici o provocati,eccezionalmente b)In aborti spontanei per riassorbimento di materiale necrotico dopo prolungata ritenzione

(2) E tipico delle grandi sindromi ostetriche del terzo trimestre di gravidanza per esempio: a)Distacco placenta, b)Placenta previa, c)Eclampsia Patogenesi dello shock E basata sull' instaurarsi di circoli viziosi A partire in genere dal insulto per esempio emorragia----------------------Ipovolemia Tossiemia o setticemia-----Vasospasmo: Ridotta perfusione dei tessuti periferici con alterazioni del microcircolo-------------------------------------------------------------------------Aumentata permeabilità capillare-emoconcentrazione--Ipovolemia---------------------------------------------------------------------Ridotto ritorno venoso,ridotta gittata cardiaca-----------------------Ipotensione arteriosa--------------------------------------------------------Liberazione catecolamine----------------------------------------------------Vasocostrizione periferica----------------------------------------------------- Alterazione del microcircolo---------------------------------------------------Shock

Profilassi adeguata Importante una profilassi adeguata per lo più in terzo trimestre: 1)Prevenzione anemie e tossiemie: Riduzione all minimo il trauma ostetrico durante il parto

Trattamento shock Di tipo rianimatorio: 1)Bloccare perdite ematiche---------------------Correggere Ipovolemia (somministrando liquidi in base ad origine di shock tossico, emorragico) In quantità circa tre volte superiori rispettro alla quantità del liquidi persi 2)Correggere eventuale acidosi infondendo alcalinizzanti

3)Fondamentale somministrare ossigeno al paziente 4)nfondere emazie fresche concentrate 5)Cortisone ad aumentate dosi endovena Controindicazione Generalmente non utilizzati farmaci vaso attivi

Patologia traumatica uterina Rottura dell'utero Definizione È una gravissima complicanza Tempo ben preciso ove avienne la rottura del utero Per lo più avviene in travaglio di parto e raramente in gravidanza

Due tipologie di rottura del utero Possiamo distinguere due tipologie di rottura del utero: a)Rottura spontanea b)Rottura traumatica (a) Si parla di rottura spontanea(non provocata da cause esterne)da contrazioni uterina o distensione passiva dell'utero,

(b) E favorita/provocata da causa accidentale esterna per lo più in intervento ostetrico

Cause che provocano la rottura uterina La rottura uterina può aversi per cause: a)Materne b)Fetali c)Iatrogene (a) 1)Alterazione del canale osseo del parto---------------------------------Feto non può uscire 2)Alterazione del canale fibromuscolare del parto da: a)Stenosi cervicale congenite/acquisite b)Mancata dilatazione collo uterino, c)Tumori in piccolo bacino 3)Alterazioni acquisite della parete uterina per esempio: a)Da cicatrici b)Neoplasie della parete uterina c)Cicatrici da miectomia(per esempio in cesareo,chirurgia ginecologica) Consistenze delle cicatrici da miectomia Sono solide se cedono Cause particolari ben precisi di caduta delle cicatrici 1)Miectomie multiple, 2)Estrazione nodi miometrali di aumentate dimensioni, 3)Ipotrofie uterina d)Cicatrici da metròplastica: Si rompono assai raramente

e)Perforazione traumatiche precedentemente sutturate anche se in genere non vanno incontro a rottura

Cicatrici di taglio cesareo e cause diverse di rottura di questi cicatrici 1)Se vi è sostituzione di tessuto muscolare con tessuto connettivo 2)Punti di di sutura insufficienti strutturalmente 3)Flogosi post chirurgica Suggerimento per il taglio cesareo seguito con incisione trasversale del legamento uterino inferiore Minore incidenza di rottura si ha in taglio cesareo seguito con incisione trasversale del legamento uterino inferiore Altre cause di rottura non causate da pregresso trattamento chirurgico Sono per esempio: 1)Multiparità 2)Focolai di adenomiosi, 3)Raschiamenti ripetuti

(b) 1)Macrosomia 2)Idrocefalia 3)Mostruosità 4)Teratomi, 5)Presentazioni anomale

(c) 1)Manovre manuali: a)Forcipe

b)Embriotomie 2)Errato utilizzo di utero-cineticici(prostaglandine e ossitocina)

Patogenesi Varia all variare dell'agente causale: a)Spontanee b)Da eccesso stimolanti c)Uteri cicatriciali (a) Si ritiene che alla contrazione del corpo il segmento uterino inferiore reagisca con iperdistensione--------------------------------------Rotture(distensione-------------------trazione di tessuto-------------------ipoperfusione/ischemia piu stress da compressione--------------------Necrosi/rottura (b) Eccesso aumentato della pressione endoutero (c) Cedimento cicatrice pregressa o deiscenza nel tessuto circostante

Anatomia patologica: Rotture cicatriziali: Soluzione di continuità lungo la vecchia incisione più feto espulso in cavo addominale(corpo) Segmento uterino inferiore------------------------------------------------------Espulsione feto è eccezionale e più spesso si ha cedimento parziale della precedente incisione

Rotture non cicatriziali: Sono sempre nel segmento uterino inferiore a direzione per lo più longitudinale/obliqua a L--------------------------------------------------------- Rottura può estendersi all collo raramente all corpo Spesso si evoca spesso si rosa peritoneale resta intatta Rottura complicate: Si estendono sovente alla parete vaginale Se rottura di vasi venosi avremo ematomi con aumentate dimensioni-----------------possono scolare peritoneo parietale e giungere in sede retroperitoneale(fino alle logge renali)

Clinica Se rottura è acuta(forma drammatica): 1)Comparsa di dolore addominale brutale, talora sincopale più 2)Collasso da emorragia interna, 3)Emorragia vaginale è incostante e abitualmente moderata Possono aversi molteplici forme cliniche diverse: 1)Rotture iperacute: Decesso immediato per shock ostetrico, 2)Rotture latenti Spesso sono scoperte in ambito di taglio cesareo, Talora non si hanno segni che le facciano sospettare Per esempio se in anestesia generale unico segno è l'emorragia vaginale modesta e assenza del battito cardiaco fetale 3)Rottura a esteriorizzazione ritardata: Rivelata da emorragia vaginale che sopravviene dopo il parto (alcune

ore)ribellate al trattamento(uterotonici,massaggio uterino)-Con insorgenza progressiva di shock inspiegato che corrisponde alla costituzione di un ematoma nel legamento largo In base all'eziologia si hanno forme da: 1)Utilizzazione da ossitocici 2)Rottura cicatrici da taglio uterino (1) Richiedono una diagnosi basata su: a)Se improvvisa scomparsa di dolore, b)Successivamente ad un travaglio iperalgico con improvviso senso di benessere, c)Scomparsa battiti fetali e movimento fetale)

(2) Se nel corpo: Piu spesso si rompono fuori travaglio o alla prima contrazione, senza preliminari Se trasversali del segmento uterino inferiore: In genere rottura se si ha distocia limite o utilizzo di ossitocico---------------------------nel travaglio di una femmina portatrice di una più cicatrici segmentarie non si devono accettare anomalie di parto(alla prima anomalia passare a cesareo)--------------Parto ausigliato da ventosa

Esame obiettivo Evidenzia: 1)Morte fetale per scomparsa di battito cardiaco fetale 2)Motilità feto percepita sotto la parete addominale(per l'espulsione in addome, totale o parziale) 3)Massa uterina separata dalla massa fetale

Evoluzione in decesso rapido in un quadro di severa emorragia interna Anche morte lento per un quadro di sindrome peritoneale( si sviluppa in pochissimi giorni)

Sindrome prerottura (di Chastrusse) Sintomi che costituiscono questo sindrome 1)Travaglio iperalgico con dolori continui 2)Segmento uterino sensibile alla palpazione, 3)Distocia di dilatazione(con più o meno discinesia) e 4)Perdite anche minime di sangue-----------------------------------------------Non ragionevole proseguire il travaglio Se poi femmina ha già avuto cesareo anche solo uno tra questi sintomi-----------------------------Cesareo

Diagnosi E per lo più clinica Valutare anamnesi presenza di cicatrice uterina Diagnosi differenziale Con distacco intempestivo di placenta normalmente inserita(se morte fetale endouterina) Ma cui ipertono uterino e contrattura parietale

Trattamento Necessario prevenire evento---------------------------------------------------Sorveglianza

travaglio-parto in caso di distocia e/o cicatrici uterine

Trattamento chirurgico a)Sutura semplice b)Sutura con sterilizzazione(se per esempio rotture multipli) c)Isterectomia(attenzione agli ureteri nascosti in genere dai grossi (nello spessore)ematomi infralegamentari

Lesioni traumatiche dell'utero gravido Classificazione Dal punto di vista classificativo si considera: 1)Contusione 2)Rotture complete o incomplete 3)Ferite perforanti

(1) a)Nelle cadute, b)Traumi diretti addominali, c)Grandi traumatismi addominali-------------------------------Sindrome cintura di sicurezza) (2) a)Da scoppio parietale-------------------Complete b)Da soluzione di continuo parietale-Incomplete (3) A)Dall'esterno della cavità uterina:

a)Armi da fuoco b)Coltello c)Corna di animali----------------Shock peritonitico e/o emorragico d)Lesioni uterine più o meno estese ed infette, e)Lesioni fetali multiple e lesione annessiali(per esempio alterazionw del cordone ombelicale---------Decesso fetale) B)Dall'interno della cavità uterina per lo più iatrogene: 1)Strumentali 2)In manovre o 3)Da debolezza della parete uterina

Fisiopatologia In prime settimane della gravidanza utero è protetto da bacino (utero è nella pelvi) Ma in traumi con alta intensità è comunque possibile rottura-------Ma più spesso aborti da scollamento uovo-utero Nei mesi seguenti utero va in cavo addominale e in trauma possono aversi: 1)Ematomi sottoperitoneali(da alterazioni parete addominale anteriore), 2)Rottura/lesioni reni,vescica,stomaco e milza(più spesso)organi profondi è per lo più retroperitoneali Se trauma è grave gestazione minacciata o interrotta Quindi può aversi: a)Morte fetale endouterina, b)Rottura uterina, c)Emorragia retroplacentare, d)Aborto, e)Parto prematuro)

Clinica: In genere se trauma è aumentato---------------------------------------------

Compromissione generale

Esame obiettivo In esame obiettivo(dopo settimo mese di gravidanza):contrattura uterina di difficile interpretazione e diagnosi differenziale (ematoma?, emorragia? Rottura? Lesione vicina?) -------------------Monitorare vitalità e benessere fetale

Trattamento: È funzione del: 1)Quadro clinico, 2)Età gestazionale, 3)Condizioni madre e feto-------------------------------------------------------Necessario indagare bene la presenza di lesioni In caso di traumi di entità lieve non si conoscono effetti sul feto (induzione aborto? alterazioni?)--------------------------------------------Implicazioni medico legali

Inversione uterina Definizione e suggerimento per la sua gravita Si tratta per uno grave ed eccezionale incidente del seconda mento o delle prime ore del puerperio Consiste nel rovesciamento dell'utero "a dito di quanto" fuoriuscita dai genitali esterni del fondo uterino o di tutto il viscere

Classificazione dell'inversione uterina in diverse entita Si classifica entità in gradi:

1)Primo grado o parziale: Depressione dal solo fondo uterino 2)Secondo grado o incompleta: La parte introflessa supera bocca uterina ma non fuoriuscita dalle pareti uterine 3)Terzo grado o completa: Tutta la cavità uterina è invertita è fuoriesce dall'ostio vulvare

Classificazione delle inversioni uterine Possiamo distinguere delle forme: a)Acute b)Subacute c)Croniche (a) Entro 48 ore dal parto), (b) Subacute(entro 30 giorni dal parto) (c) Croniche (in episodi successivi)

Eziopatogenesi Più spesso a causa di: 1)Atonia uterina 2)Inserzione placenta sul fondo uterino 3)Fibroma 4)In fondo uterino

(1) Per lo più fondo uterino) (3) O altri indebolimenti (4) Ora se si ha stimolo(massaggio di crede,trazione funicolo,tosse,contrazione addominale)e placenta è ancora aderente-----------------------------------------------------------------------Rischio inversione uterina

Clinica 1)Emorragia più o meno abbondante(copiosa se grado III fino a shock) In base all grado di adesione della placenta all utero

Tipologie di shock che possono presentarsi Se si ha shock questo è: a)Primariamente neurogeno(utero dislocato in basso------------------------trazione alta peritoneo------------------------- stiramento neurorecettori) e b)Secondariamente emorragico Fattore che favorisce l'emorragia In più l'emorragia è favorita dal fatto che in inversione si ha insufficienza dei meccanismi fisiologici di coagulazione

Esame obiettivo: Obiettività di tumefazione uterina più o meno estesa

A)In forme lievi: 1)Stillicidio ematico più dolore pelvico più utero alterato in esame obiettivo Attualmente non succede circa ma che forme non siano riconosciute cronicizzano e presentano atrofia utero con dolore più tumefazione utero

Diagnosi Clinica

Trattamento 1)Riduzione manuale dell'utero(con paziente in anestesia generale)con aiuto di spasmolitici sistemici per endovena In post-riduzione farmaci uterotonici per prevenire recidive Se impossibile riduzione manuale allora si procede a riduzione in laparotomia Visto che fondo uterino viene a contatto con aree contaminate da germi-------------------------Trattamento antibiotico

Tecniche di riproduzione assistita Definizione Si intende qualsiasi metodica che preveda una manipolazione dei gameti alla fine di indurre una gravidanza

%della popolazione colpito dalla sterilita Si consideri che nella popolazione il problema della sterilità interessa 20% dei soggetti

Principali indicazioni alla riproduzione assistita Sono: 1)Sterilità tubarica 2)Sterilita maschile (1) a)Funzionale o organica b)Per esempio da: 1)Flogosi pregressa, 2)Trattamento chirurgico, 3)Gravidanza extrauterina (2) Risulta in aumento ultimamente Talora tentativi in coppia con: a)Sterilità inspiegata, b)Sterilità immunologica(presenza di autoanticorpi,anti spermatozoi nel maschio stesso Si consideri che spermatozoi sono separati da torrente ematico di barriera ematotesticolare Quindi è necessario indagare la presenza di anticorpi nel seme maschile in cause non spiegate di infertilità c)Endometriosi Nelle forme in cui non vi siano: 1)Alterazioni anatomo-funzionali delle tube 2)Ipomobilità spermatozoi

In generale si ricorre a tecniche semplici il cui unico fine è facilitare incontro tra i due gameti (non esiste cioè un trattamento specifico) Per esempio: 1)Intrauterin insemination(IUI): Si introduce in utero per via vaginale mediante catetere liquido seminale del coniuge precedentemente tratatto Cioe in laboratorio si raccolgono spermatozoi si selezionano quelli con maggiore motilità quelli cioè con più probabilità con più probabilità di fecondare cellule uovo Capacitazione E la selezione dei migliori spermatozoi

Condizione nella quale si trova il paziente nel ambito di esecuzione di questa procedura Paziente sveglia Caratteristiche di questa tecnica 1)Tecnica indolore 2)Durata circa un'ora 3)Metodo poco costoso e 4)Ripetibile lo paragrafo

2)Inseminazione intraperitoneale(IPI)

Nello stesso modo spermatozoi si introducono in peritoneo: attraverso fornice posteriore della vagina dietro ciò e all collo dell'utero

3)ICI(Inseminazione intracervicale) Spermatozoi introdotti in collo uterino

Altre forme di sterilita che esistono Per altre forme di sterilità: a)Alterazioni tube, b)Ipomobilità spermatozoi le tecniche di fecondazione sono più complesse E necessario sottolineare che per attuarle è necessario effettuare: 1)Stimolazione del ovulazione: Alla fine di favorire la crescita di un certo numero di follicoli per consentire recupero di follicoli idonei a fecondazione Modalita con la quale avviene la stimolazione dei follicoli Stimolazione si ottiene con somministrazione di FSH purificato (dosi stabilite secondo dosaggio plasmatico quotidiano) e

Metodologia per verficare la crescita dei follicoli Monitoraggio eco(per controllare la crescita di follicoli)

Somministrazione di HCG Quando ovociti con dimensioni idonee(circa 16 o più millimetri) in numero idoneo somministrazione Hcg per stimolare ovulazione----- Prelievo gruppo di follicoli per aspirazione dall'ovaio(ecoguidato prelievo per via transvaginale)

Selezione all microscopio ottico degli ovociti migliori Nel frattempo raccolta liquido seminale maschile Selezione i spermatozoi con aumentata motilità Terenni di coltura utilizzati per la fecondazione La fecondazione avviene utilizzando terreni di coltura tali da favorire l'unione di due gameti Segno di fecondazione Visione di due pronuclei ed emissione del secondo globulo polare è segno di fecondazione avvenuta Successivamente si fa impianto del embrione con cateteri specifici Complicazione piu frequente dopo l'impianto La più frequente complicazione dopo l'impianto è l'aborto spontaneo Mediante dosaggio di B-hcg si vede che aumenta e dopo un certo tempo esaurisce(aborto avvenuto) Altra complicanza è la presenza di gravidanze multiple

Problema etico che esiste Un problema etico è: quanti follicoli/cellule uovo fecondate? Di queste quante impiantare? Attualmente la legge da direttive sul numero degli embrioni fecondabili e impiantabili-------------------------------------------------------- Gravidanze gemellari

1)F.I.V.E.T (fecondazione in vitro,impianto in utero)

Uno o più preembrioni trasferiti in utero: Ora in base a peculiarità preembrione e dell'endometrio si avrà o meno gravidanze

2)GIFT: Trasferimento dei gameti dentro alle tube Se le tube sono normali si fa aspirazione ovarica dei follicoli Si collocano follicoli in catetere spermatozoi in catetere------------------------------------------------------------------------------Collocamento in tube Rischio che esiste Rischio di gravidanze multiple(gemellarita) Confronto fra GIFT e FIVET GIFT è migliore di FIVET Luogo di fecondazione nella tecnica GIFT La fecondazione si ha nelle tube Esistono numerose varianti di GIFT

3)ZIFT Si effettua trasferimento nelle tube dello zigote(cioè la cellule uovo appena fecondata)

4)TET Si effettua trasferimento nelle tube dei preembrioni del pre embrione) 5)ICS(Intracitoplasmatic Sperm Injection) Tecnica che prevede iniezione di un singolo spermatozoo direttamente del citoplasma ovarico Da questa tecnica traggono vantaggio le coppie la cui sterilità era attribuita all maschio con azoospermia non ostruttiva-----------------------------------------------------------------------------Patologie con assenza di spermatozoi nello sperma Quindi si prelevano perciò da testicoli e epididimo

Farmaci e gravidanza Suggerimento per la necessita di somministrazione dei farmaci Somministrare farmaci solo se necessario con maggiore cautela nel primo e nel terzo trimestre di gravidanza Rischio che puo presentarsi in questo periodo Rischio di aborto o teratogenesi Tipologie di farmaci e loro effeti collaterali Studi dimostrano che i fans/antidolorifici nelle prime settimane di gravidanza aumentano picco delle aborti(per esempio ibuprofene,naproxene,ASA,Ketoprofene)

Farmaci assolutamente da evitare Sono: 1)Farmaci antitumorali, 2)Ormoni sessuali(alterazioni genitali nel feto), 3)Antibiotici(aborto,malformazioni) Problemi per pazienti con patologie croniche: Sono: 1)Farmaci Antiepilettici, 2)Malarici, 3)Cortisonici-----------------Effetti teratogeni Farmaci antidepressivi Tra i farmaci antidepressivi: 1)MAO-inibitori e 2)Antidepressivi triciclici da sospendere 3)SSRI: Sembrano causare riduzione dell' insorgenza e di complicanze Suggerimento per le benzodiazepine Benzodiazepine meglio ridurre l'assunzione perché sedano anche il feto Riferimento sugli antibiotici da evitare Tra gli antibiotici dobbiamo evitare: 1)Tetraclicline(collocazione ossa e denti del feto), 2)Amminoglicosidi(oto e nefrotossicita) 3)Dicumarinici(Emorragie fetali) Criteri precisi di somministrazione 1)Evitare farmaci o darlo a basse dosi 2)Usare farmaci più sicuri secondo evidenze scientifiche 3)Usare farmaci più antichi meglio conosciuti Trattato farmaci e gravidanza

Esiste un trattato farmaci e gravidanza distribuito dal ministero della salute prodotto dal AIFA in cui sono raccolte le evidenze scientifiche più attuali

Ostetricia e ginecologia Prof.Pilu L'aborto Definizione Esistono molte definizioni diversi e contrastanti perché cambiano in base ai progressi scientifici Parametro importante che dobbiamo tenere conto per fare la definizione del aborto La definizione del aborto si fa in base alla capacità di vita autonoma del neonato che aumenta con le conoscenze scientifiche Quindi la capacità di vita autonoma è il determinante della definizione di aborto

Definizione della capacita della vita autonoma e rapporto con l'aborto La capacità di vita autonoma è la soglia oltre la quale la maggioranza dei neonati sopravvive Ciò che è partorito prima è aborto Evoluzione possibile dopo la capacita di vita autonoma Dopo tale epoca si parla di: a)Morte intrautero o b)Parto prematuro Evoluzione possibile del parto prematuro Paziente ora può sopravvivere o meno

Eta ove 1 su 3 pazienti sopravvive Oggi l'età oltre la quale un paziente su tre sopravvive è 24 settimane compiute

Definizione del aborto Si definisce come l'interruzione della gravidanza prima della capacità di vita autonoma (23 settimane)

Classificazione del aborto L'aborto puo essere: a)Spontaneo o provocato b)Sporadico o ricorrente

(a) Suggerimento per la frequenza del aborto spontaneo nel Homo sapiens L'aborto spontaneo è molto frequente in specie umana(Homo sapiens è specie molto poco fertile) Rapporto fra l'eta gestazionale e la frequenza del aborto Con l'abbassamento dell'età gestazionale aumenta la frequenza dell'aborto

Coclusioni da studi epidemiologici che giustificano quello appena detto In genere: 1/4 delle fecondazioni che si ha è clinicamente silenti(aborto precocisimo) Se femmina ha fatto test di gravidanza ed è positivo ha 12% di rischio di aborto e finché non si arriva all terzo mese può esserci complicazione----------------------------Aborto

Quando con ecografia si vede cuore che batte: a)3% rischio aborto, b)all 4 mese: 1% rischio aborto

Cause di aborto spontaneo Sono: 1)Alterazione congenita del feto(la causa più frequente) 2)Malattie immunitarie (1) La relazione naturale fa sì che se feto è anormale cioe possiede della anomalie cromosomiche---------------muore

(2) Seconda causa si tratta per uno insieme di patologie tende a causare aumentato tasso di aborti(talora è possibile trattamento)

Clinica Sintomo principale è: 1)La metrologia tal ora 2)Dolore addominale(incostanti a specifici) Classificazione del aborto: 1)Minaccia d'aborto: Gravidanza che all'esame obiettivo sembra ancora in continuazione con metrorragia positiva Attualmente si definisce come: a)Ecografia regolare più b)Metrorragia positiva Talora emorragia è dovuta a cause non gravi

2)Aborto inevitabile Oggi questa dicitura non si utilizza più Si definiva così la paziente con metrorragia positiva e collo uterino dilatato(dovrebbe essere chiuso)

3)Aborto incompleto Se la gravidanza non è piu vitale parzialmente espulsa ma ancora con residui 4)Aborto interno Paziente è asintomatico(in fasi iniziali)con prodotto concepimento non vitale) Tale classificazione è molto antica ma tranne la dizione(dicitura) aborto inevitabile è ancora in utilizzo

Diagnosi 1)Ecografia Con ecografia si vede bene il prodotto di concepimento e la camera gestazionale Possono aversi due tipi di pattern ecografici: 1)Camera gestazionale priva di embrione (gravidanza amembranica) In questo caso il prodotto di concepimento non c'è o è troppo piccolo La camera gestazionale deve avere dimensioni circa 2 cm almeno Se non il feto è troppo piccolo e non si vede ma potrebbe essere ancora vivo Questo tipo di aborto rappresenta la maggioranza (più del 50%) 2)Embrione presente ma privo di attività cardiaca(minoranza dei casi) Comunque embrione deve avere dimensioni> 5 mm Se no non si riesce a percepire l'attività cardiaca

Diagnosi differenziale Si fa con: 1)Altre condizioni che causano metrorragia: a)Polipi del collo uterino, b)Lesioni genitali, c)Rottura vasellini Suggerimento per la vascolarizzazione degli organi genitali durante la gravidanza In gravidanza gli organi genitali sono ipervascolarizatti, d)Lieve trauma provoca rottura vasi (per esempio durante il sesso), 2)Gravidanza ectopica rischio perche di aborto non si muore ma da gravidanze ectopica non riconosciuta si) 3)Mola vescicolare

Trattamento Se sono certo dell'avenuto aborto: 1)Raschiamento endouterino(pulizia della cavità dell'utero con curette si fa curettage tolgo ciò che è adeso alla parete dell'utero Condizione ove nel passato si applicava curettagio Una volta si faceva un curettagio dopo ogni aborto Vantaggi e svantaggi del curettagio Oggi non più perché si tenevano emorragie o infezioni ma quasi sempre anche senza curettaggio----------------------------------------Autorisoluzione------------------------Raramente emorragie o infezioni Utilita del curettagio ad giorno d'oggi

Oggi si fa curettaggio se paziente ha aumentato residuo intrautero (per esempio aborto interno con aumentata camera gestazionale intrautero)

Se feto e camera gestazionale hanno ridotte dimensioni--------------------------Non curettaggio Suggerimento per la maggioranza degli aborti spontanei La maggioranza delle aborti spontanei è sporadiche Aborto ricorrente Definizione Si definisce aborto ricorrente quando nel paziente si hanno tre o più aborti Questa paziente ha ridotto percentuale di avere gravidanze normali a causa di persistenza di fattori sfavorenti Eziologia aborti ricorrenti Ci sono molte cause: Idiopatiche o in cui si ha solo una ipotesi patogenetica Alcune cause possono essere: 1)Anomalie cromosomiche ricorrenti 2)Alterazioni uterine anatomico-funzionale 3)Trombofilia 4)Patologie materne gravi 5)Fattori psicologici 6)Idiopatici

(1) Per esempio genitori hanno il giusto numero di cromosomi ma questi non separano correttamente-----------------------------------------Divisione sbilanciata

(4) a)Diabete b)Tireòpatie hanno poca rilevanza statistica perché dopo il primo aborto paziente fa trattamento)

(6) Più del 50% paziente Nella coppia in cui vi siano aborti spontanei ricorrenti: a)Mappa cromosomica dei due genitori b)Ecografia più isteroscopia(vedo alterazioni uterine) c)Ricerca di autoimmunità/trombofilia

Suggerimento per la presenza da parte della paziente delle alterazioni cromosomiche sbilanciate Se paziente ha alterazione cromosomica sbilanciata non trattamento solo diagnosi prenatale Suggerimento per la presenza di un uterosetto da parte della paziente Pazienti con utero setto---------------------------------Settostomia Suggerimento per la presenza di una eventuale trombofilia da parte della paziente Paziente con trombofilia si fa profilassi con eparina

Malattia trofoblastica gestazionale o mola vescicolare Definizione È una condizione rara quando il prodotto del concepimento ha un'atteggiamento simili tumorale Due quadri Si hano due quadri: a)Forme benigne b)Forme maligne (a) Mola vescicolare idatiforme Ulteriore classificazione di questa mola vescicolare idatiforme Può essere: 1)Completa o 2)Parziale

(b) Sono: 1)Mola invasiva, 2)Coriocarcinoma, 3)Tumore del sito placentare(rarissimo)

Mola vescicolare Definizione Si ha trofoblasto iperplastico che può evolvere in patologia maligna Incidenza con la quale si presenta la mola vescicolare Si presenta in 1 gravidanza ogni 100 circa

Eziopatogenesi Sembra dovuta ad un eccesso di cromosomi paterni Parametro che aiuta alla distinzione fra la forma completa e parziale della mola vescicolare Si fa diagnosi differenziale tra la forma completa e la forma parziale perché la clinica è diversa Giustificazione per la nomenclatura vescicolare Si chiama vescicolare perché il prodotto del concepimento è costellato di piccole vescicole-------------------------------------------------Iperplasia del trofoblasto si associa a idrope dei villi coriali(vescicole)

Forma parziale Definizione Le vescicole non si distribuiscono in tutto il prodotto di concepimento

Forma completa: Le vescicole si trovano in tutto il prodotto di concepimento Suggerimento per le forme parziali Nelle forme parziali può salvaguardarsi qualche residuo embrionale(embrione stesso,cavità amniotica)----------------------------Quasi sempre comunque embrione non vitale Talora si ha sopravvivenza intrautero----------------------------------------Morte immediata nel postparto

Fisiopatologia: Contributo alla crescita di diverse strutture da parte dei cromosomi di origine materna e paterna Cromosomi materni si è osservato che incidono per lo più sulla crescita del feto Cromosomi paterni incidono per lo più sulla crescita della placenta: Se cromosomi della padre sono in eccesso---------------------------Iperplasia placenta Ipotesi che riguarda la forma completa Nella forma completa ipotesi è che cellula uovo sia: a)Senza cromosomi(oggettivamente o funzionalmente) b)Fecondata da spermatozoo che poi sdoppia entro cellula uovo il proprio patrimonio genetico.

Ipotesi che riguarda la forma parziale Ipotesi forma parziale: L'ovocita vienne ad essere fecondato simultaneamente da due spermatozoi o lo spermatozoo duplica immediatamente il proprio genoma Nella forma completa non si ha alcuno sviluppo di embrione o placenta Nella parziale dopo un si sviluppa una zona embrionale e parte della placenta

Clinica:

A)forma completa: Placenta cresce a dismisura---------------------------------------------------- Eccessiva crescita trofoblasto Suggerimento per le dimensioni uterine Le dimensioni uterine sono molto aumentate

Suggerimento per le dimensioni del collo Sono più del normale(rispetto alla corrispondente epoca gestazionale),

Suggerimento per gli ormoni della gravidanza Gli ormoni della gravidanza sono in concentrazioni eccessive(per esempio bHGG molto aumentato) Questa b-Hcg è l'ormone indicativo di gravidanza

Ruolo funzionale di b-hcg Ha funzione simile ad FSH: Stimola notevolmente le ovaia-------------------------------------------------Formazione di cisti ovariche

Presenza di preeclampsia Spesso questi pazienti sviluppano preeclampsia(non si vede mai prima delle 20 settimane tranne in chi ha mola)

Somiglianze fra Hcg e TRH HCG ha anche attitudini simili a TRH quadro talora simile(o comunque con aspetti di)-Ipertiroidismo

Diagnosi: Suggerimento per la sua incidenza ad giorno di oggi Oggi è una condizione molto rara Esame ecografico Le forme avanzate non si vedono più perché si fa diagnosi precoce con ecografia Esito della forma parziale Nella forma parziale si ha perciò gravidanza non vitale Più spesso aborto spontaneo--------------------------------------------------Si procede con raschiamento E necessario successivamente inviare all'anatomia patologica per referto:Nel 90% dei casi---------------------------Mola parziale Nel restante 10% dei casi non si ha aborto spontaneo: Riscontro ecografico di placenta con dimensioni elevate più feto polimalformato(riscontro circa allsecondo semestre)

Per cui oggi diagnosi precoce--------------------------------------------------Forme non sintomatiche Con eco si osserva assenza di camera gestazionale intrautero più presenza di numerose e piccole vescicole(completa,nulla parziale si osservano vescicole ed embrione alterati)

Trattamento: Necessario fare evacuazione gravidanza patologica: 1)Raschiamento più 2)Curettagio o isterosuzione(cioè viene risucchiata la lesione patologica) Modalita con la quale si verifica la presenza di una neoplasia persistente È poi necessario verificare(con follow-up)che paziente non svillupi neoplasia persistente(nel 20% delle complete e 5%delle parziali) Tale verifica si fa con ricerca metastasi(ecografia epatica più Rx torace in immediato) Poi successivamente controlli seriati di b-hcg Suggerimento per l'utilita del b-hcg comme marker E un marker tumorale molto preciso fino a che b-hcg scompare(1 esame/settimana poi 1 esame/mese per almeno 12 mesi)------------In genere scompare in qualche settimana mese In questo periodo la paziente non può iniziare una gravidanza (perché sarebbe una nuova sorgente di secrezione di b-hcg--------Non possibilità fare followup---------------------------------------------------Concentraccezione per almeno 12 mesi)

Forme di neoplasie persistenti Le forme di neoplasie persistenti sono: 1)Mola vescicolare invasiva 2)Corioncarcinoma 3)Tumore del sito placentare

(1)

Tumore localmente invasivo che non metastatizza mai (2) Molto invasivo e maligno con metastasi altissima Origine delle cellule neoplastiche In entrambi le cellule neoplastiche originano da cellule del trofoblasto Origine del corioncarcinoma Piu spesso coriocarcinoma origina a partire da molla(completa maggiormente rispetto a parziale) Talora si ha dopo aborto,molto raro dopo gravidanza a termine Parametri che dobbiamo esaminare in un paziente con mola Perciò in paziente con mola facciamo: a)Follow-up se b-hcg non cala------------------------------------------------- Inviare paziente all centro oncologico specialistico con esperienza nel campo perché sono tumori molto chemiosensibili ma la percentuale di sopravvivenza è dipendente all esperienza del centro. Diagnosi clinica della neoplasia Si fa mediante uno score( e non solo con referto istologico o piu raschiamento) Se paziente è con basso rischio:Metotrexate Se paziente è con altro rischio:Polichemioterapia più isterectomia eventuale

(3) Rara neoplasia che trae origine da cellule del trofoblasto alterato che si osserva dopo gravidanza a termine o aborto(molto raramente consegue ad una mola)

Suggerimento per l'aggressivita e l'evoluzione del tumore E un tumore poco aggressivo con evoluzione molto lenta

Suggerimento per la risposta di questo tumore alla chemioterapia Risponde molto male alla chemioterapia Trattamento consigliato in casi non metastatici In casi non metastatici-----------------------------Isterectomia

Diagnosi e screening prenatale di anomalie congenite Importanza diagnostica dello screening prenatale E fondamentale la diagnosi precoce e lo screening perché le alterazioni congenite sono la prima causa di decesso 30% delle morti in pazienti under 1 o sono dovute ad alterazioni congenite Definizione del termine congenito Si considera che congenito significa "alla nascita" non è necessariamente sinonimo di "genetico"

Principali cause di alterazioni congenite Le principali cause di alterazioni congenite sono: 1)Malformazioni/alterazioni anatomiche(isolate o più spesso multiple),

2)Anomalie cromosomiche 3)Malattie genetiche/alterazioni metaboliche(piu rare)

Classificazione di queste anomalie Tali anomalie possono divisi in: 1)Maggiori 2)Minori 3)In evidenza alla nascita 4)Manifestazione tardiva

(1) Trattamento necessario E necessario un intervento trattamento chirurgico (2) Non mettono in pericolo la vita del paziente

Anomalie piu frequenti che sono presenti e colpiscono un ben preciso e determinato apparato Tra le piu communi si hanno le alterazioni cardiovascolari e tra questi ls piu commune è il diffeto interventricolare

Diagnosi prenatale Vantaggi

Se è possibile si inizia a fare trattamento o almeno predisporre e ottimizzare le cure alla nascita del paziente(non si puo fare sempre)

Svantaggi Paura di selezionare troppi pazienti------------Eccesi di trattamento

Screening diverso da diagnosi Screening Si effetua su tutti i pazienti con il fine di identificare un gruppo a rischio elevato su cui fare altre indagini Non si parla di paziente sano o malatto ma di test(+)(probabilemente non sanno) o test(-)(paziente sanno con alto% in base alla sensibilita del test)

Diagnosi Esame che si fa su un paziente sintomatico/a rischio elevato Per accertare o meno la presenza di patologia Un efficace esame per diagnosi puo non essere un efficace esame di screening

Discorso sulla ecografia L'ecografia è un esame utilissimo valido sia per programmi di screening che per esami diagnostici E possibile studiare molti parametri con alta precisione In un esame accurato devo cercare specifici indici per esempio valutare testa,cuore e colonna vertebrale

Utilita degli esami diagnostici e degli esami di screening Con gli esami diagnostici identifica 80-90% delle alterazioni---------------------Utilita indiscussa In screening individua 40-50% delle alterazioni----------------------------Discussa utilita E communque prassi nei paesi occidentali alla fine di cercare il maggior numero possibile di alterazioni

Anomalie cromosomiche Incidenza con la quale si presentano Rappresentano il 2,5% del totale delle anomalie congenite Trisomia 21 Tra queste la più frequente è la trisomia 21 o sindrome di Down Caratteristiche particolari del Sindrome di Down 1)Facies tipica 2)Presenza di tre cromosomi 21 Epidemiologia Colpisce 1 su 1000 nati con incidenza che aumenta con l'aumentare di età materna--------uno ogni 7/10 nati se madre è sopra 45) Nel 30% di pazienti si ha aborto spontaneo Nel 50% di chi nasce vivo: Malformazioni piu o meno severe 100% dei nati vivi ha ritardo mentale più o meno severo: Con incapacità di autosufficienza nel mondo

Cause di anomalie cromosomiche Le più frequenti cause di anomalie cromosomiche sono: 1)60% multifattoriale, 2)30% sconosciuta, 3)5% genica lo paragrafo 4)3% infettiva 5)2% da teratogeni

Rapporto fra l'eta materna e l'incidenza delle alterazioni cromosomiche In generale all'aumentare dell'età materna aumenta l'incidenza delle alterazioni cromosomiche

Tecniche invasive di diagnosi prenatale Modalita di applicazione delle tecniche invasive E necessario prelevare cellule procedenti dal feto: 1)Amniocentesi 2)Biopsia villi coriali 3)Funicolocentesi (1) Prelievo di liquido amniotico Vantaggi di questo esame Si tratta per un esame facile per lo più ecoguidato Elementi da studiare nel liquido amniotico IL liquido amniotico presenta cellule fetali provenienti dalla desquamazione fisiologica delle vie urinarie

(2) Prelievo di campioni di placenta I villi coriali sono le unità funzionali dal versante fetale della placenta E una tecnica eco guidata Tempo ben preciso ove si fa la biopsia dei villi coriali Prima di 14a settimana si ha bassa quantità di liquido amniotico-----Prelievo villi Prelievo vili può farsi a partire da settimana 9a-10a

Esami che vengono fatti sulle cellule prelevate con amniocentesi o biopsia dei villi coriali Sulle cellule prelevate con amniocentesi e biopsia villi faccio gli stessi esami in genere: 1)Cariotipo fetale più altre analisi se ci sono specifici fattori di rischio 2)Funicolocenesi: Esame complesso non routinario che consiste sul prelievo di emo fetale dalle vene ombelicali

Indicazioni ad eseguire cariotipo Sono: 1)Madre over 35 2)Precedente figlio con cromosomopatie 3)Genitore portatore di cromosomopatie 4)Presenza di alterazioni in ecografia 5)Positività in screening

Suggerimento per l'invasivita e i rischi di tali procedure Tali procedure è (1e 2)sono mediamente

invasive-------------------------------------------------------------------------------C'è un rischio di aborto spontaneo con frequenza 1/200-1/600 Non si conoscono altri rischi Profilassi consigliata Consigliata profilassi anti-D se madre è Rhesus negativo e feto è Rhesus positivo(o lo potrebbe essere) Screening e dossagio Afp In genere per fare screening si fa anche dosaggio di afp per esempio per cercare spina bifida Se spina bifida positiva aumenta la concentrazione di afp in liquido amniotico In più aumentata la concentrazione di afp anche in plasma materno Suggerimento per l'aumento della [afp]nella madre Si consideri che se afp è elevato nella madre non si è detto che sicuramente si abbia una alterazione

Esami che andiamo ad eseguire E necessario procedere con esami specifici se la concentrazione di afp supera i valori cut-off

Possibile rischio di un afp bassisimo Se afp è bassissima:Rischio di trisomia 21

Markers di trisomia 21 Marche di trisomia 21 sono: 1)Traslucenza nucale in ecografia(vi è molto liquido a livello nucale)afp

bassisimo Altri marker alterati in sindrome di down sono: a)Estriolo b)b-hcg c)PAPP-A Suggerimento per l'associazioni di alterazioni ecografiche Possono associarsi altre alterazioni per esempio ecografiche che sono indicative ma non patognomoniche(per esempio alterazioni cardiache) Fattori di rischio anamnestici Poi si considerano fattori di rischio anamnestici quali: 1)Età materna, 2)Precedenti casi nella paziente famiglia

Fattori che determinano la scelta delle procedure delle indagini in italia In Italia la scelta delle procedure di indagini spetta ai genitori Fattore che determina la scelta soggetiva A partire da fattori di rischio anamnestici scelta soggettiva-----------Questa è diagnosi prenatale non screening Suggerimento per l'utilita dello screening nel caso di sindrome di down N.B:Non ha senso fare screening per sindrome di Down perché non esiste trattamento

Esami che deve fare la donna gravida Le indagini le fa la madre se eventualmente decide di fare aborto In generale è consigliato inviare paziente con gravidanza a fare ecografia a settimana 20

Se sono rilevati delle alterazioni: 1)Eco diagnosi 2)Amniocentesi, 3)Biopsia villi Esistono programmi di screening per sindrome di down con aumentata specificità(per esempio valutare traslucenza nucale più età materna più PAPP-A +b-hcg--------------Riconosce 90% dei casi di Down)

Parto prematuro Riferimento allo parto prematuro comme problema obstetrico È attualmente il principale problema in ostetricia e rappresenta uno tra le prime cause di danni prevedibili nel neonato

Maggioranza dei parti sono è a termine La maggioranza dei parti è a termine (85%, tra 37 settimana compiuta e 42) 10% pretermine(tra settimana 23 e37) 5% è post termine(senza manovre ostetriche inducendo il parto)

Parto pretermine Definizione Si definisce parto pretermine il parto che avienne ad un'età inferiore a 37 settimane e superiore alle 23(prima è aborto spontaneo)

Classificazione del parto pretermine Può essere: a)Spontaneo(cause materne)o b)Provocato(per esempio patologie materno fetali (più raro)

Pericolo che emmerge da uno parto pretermine provocato Si mettono in pericolo la vita della paziente o del feto

Problemi del tre termine: IL problema più importante è senza dubbio l'insufficienza polmonare del pretermine

Costituzione cellulare del epitelio che riveste l'alveololo L'alveolo è uno picollo rigonfiamento sferico tappezzato da un sottile epitelio costituito di: a)Pneumociti di tipo I(attività strutturale più scambi gas-ematici) e b)Pneumociti ditipo II(sintetizzanti surfattante)

Costituzione della membrana alveolo-capillare L'epitelio assieme ad endotelio capillare e membrana basale costituisce la barriera emato-polmonare o membrana alveolo-capillare

Funzionalita del sistema alveolo-capillare IL sistema alveolare funziona dal punto di vista meccanico grazie ad un sistema biochimico che deve essere presente-------------------Surfattante

Importanza fisiologica del neonato IL surfattante è un film lipidico che riduce la tensione superficiale alla fine di

impedire il colassamento del alveolo(una aumentata tensione superficiale induce collasso) Se l'alveolo colassa--------------------------------------------------------------- Insufficienza respiratoria Pretermine senza trattamento Nel pretermine senza trattamento il neonato nasce e respira poco per volta colassano gli alveoli---------------------------Insufficienza respiratoria----------------------------------------------------Decesso Nel pretermine si presentano poi altri problemi: a)Conseguenza del alterazione respiratoria b)Dell'insufficienza di altri sistemi funzionali o del trattamento stesso di altri problemi----------------------------------------------------------- Si forma perciò un circolo vizioso che mina la salute del neonato Problemi che presenta il prematuro Spesso il prematuro presenta: 1)Danno cerebrale: Tipicamente prematuro ha emorragia cerebrale dovuta all fatto che paziente con insufficienza respiratoria ha aumentata instabilità cardiocircolatoria------------------------------------------------------------------- Alterazioni pressorie con rischio di emorragia In più spesso si ha una zona limitrofa ai ventricoli cerebrali da coesistenza lassa (aumentato contenuto connettivale)che nel pretermine è particolarmente suscettibile ad emorragie Tale zona è definita------------------------Matrice germinale

2)Enterocolite necrotizzante Definizione

È un danno intestinale grave che conduce a necrosi della parete intestinale---------------------peritonite Ipotesi per la patogenesi Prima ipotesi era che patogenesi avesse origine da alterazione circolatoria: 1)Ipossia sistemica---------------------Emo all sistema nervoso centrale+ipoperfusione periferica) Oggi si ipotizza che l'origine sia infettiva

3)Retinopatia del pretermine Origine Di origine iatrogena(perciò oggi è più rara perche si conosce la patogenesi) Origina alterazione del visus fino alla cecita Patogenesi IL danno si ha se si somministra all neonato 02 in concentrazione e pressione troppo elevata----------------------------------------------------- Si ha ipertrofia vascolare della retina----------------------------------------Alterazioni della perfusione-----------------------------------------------------Alterazioni della retina Oggi ossigeno trattamento(per insufficienza respiratoria)si fa con concentrazioni di ossigeno più basse:Ridotta incidenza patologia

Tempo ben preciso ove inizia la sintesi del surfattante e fattore che determina la sua quantita La sintesi del surfatante inizia solo nel terzo trimestre in quantità variabile soggettivamente Malattia della membrana ialina ad giorno d 'oggi Una volta si parlava di malattia delle membrane ialine del pretermine Oggi sappiamo che è fibrina precipitata negli alveoli)in diagnosi post mortem

Gli inglesi parlano di Respiratory Disease Sindrome Se paziente sopravvive un altro problema del pretermine è 4)Persistenza della circolazione fetale Modalita di cura Si cura bene con: a)Terapia medica o b)Trattamento chirurgico

Percentuali del pretermine che ha ARDS 80% dei pretermine(pre 27/28 settimana)ha R.D.S Chi nasce a 37 circa:0%RDS Andamento lineare della patologia con aumentare della prematurita Perciò la patologia è circa zero a termine ed aumenta in incidenza con linearità all'aumentare della prematurità Rapporto fra parto per via naturale e incidenza del ARDS e parto con taglio cesareo e incidenza della ARDS In generale parto per via naturale riduce il rischio ARDS rispetto all cesareo(stessa epidemiologia per emorragie cerebrali,enterocolite necrotizzante,retinopatia ma sono meno frequenti) Classificazione della prematurita La prematurità si divide in: a)Grave(< 32 settimane:1,7%(del 10% dei pretermine), b)Lieve(32 fino a 36 settimane)-----8,3%

90% nati a termine e post termine)

Meccanismo del parto: Non si conosce bene il primus morens che evoca travaglio di parto: Segnale biochmico Si ipotizza che ci sia "un interruttore"che riguarda il feto(cioè il feto segnala che è pronto a nascere)----Segnale forse biochimico

Cascata delle reazioni Si conosce meglio la cascata di reazioni: Una volta acceso l'interruttore inizia sintesi aumentata di prostaglandine a livello della mucosa dell'utero direttamente a contatto con la placenta (cioè la decidua) Ruolo funzionale delle prostaglandine Le prostaglandine sono effettori del travaglio di parto iniziano così le contrazioni uterine(corpo e fondo uterino)dilatazione cervice uterina(costituita per lo più da conettivo si ha disgregazione delle fibre collagene prostaglandine indotta Prostaglandine attivano direttamente(in misura molto blanda)mio citi del corpo/fondo utero più prostaglandine inducono liberazione di ossitocina------------------------forte attivatore di miociti uterini

Eziopatogenesi del parto prematuro Vi sono cause numerose ed eterogenee: Sono un insieme di cause che in ultima analisi inducono aumento delle prostaglandine(attivando l' interruttore prima di quando dovrebbe essere attivato)o bypassando attivazione dell'interruttore -Ipotesi divergenti

Eziologia idiopatica Comunque sindrome da parto prematuro è quasi sempre idiopatica(più del 50% dei casi) Cause: 1)Idiopatiche, 2)Infettive, 3)Ischemiche 4)Sovradistensione uterina 5)Poliidramnios 6)Anomalie Mulleriane 7)Allergia

(3) Ischemiche fetale per esempio da insufficienza utero-placentare, (4) E superata la capacità di contenimento da parte dell'utero per esempio in parto gemellare tendenza a prematurità (5) Poliidramnios Qui il feto cresce molto (6) Inducono aumento della crescita del feto (7) Talora si hanno reazioni eosinofile si sospetta reazione allergica da madre rispetto all feto

Infezione comme concausa scatenante

Oggi l' ipotesi è che l'infezione sia comunque una concausa scatenante comune:

Presenza di batteri in vagina In vagina si hanno colonie batteriche Normalmente però i batteri non superano il collo dell'utero (a causa di impedimenti anatomici,sintesi di abiotici naturali,tappo di muco della gravidanza)---------------------------------------------------------Le cavità dell'utero è sterile nel 99% dei casi

Batteri in cavita uterina In gravidanza talora batteri giungono in cavità uterina Anche se si tratta di batteri a bassissima virulenza essendo che nel utero non ci sono meccanismi di difesa efficienti ha infezione batterica della decidua Quindi possibilità di colonizzazione del liquido amniotico Di conseguenza è favorita infezione intestinale visto che feto ingerisce liquido amniotico------------------------------------------------------ Enterocolite Necrotizzante

Frequenza del enterocolite necrotizzante nel pretermine Percio enterocolite necrotizzante è frequente nel pretermine o infezione fetale(più spesso però infezioni intestinali) Quasi sempre però il battere si ferma a livello della decidua--------------Attivazione del sistema di prostaglandine(normalmente attivate in flogosi)--------------------------------------Innesco del parto

Trattamento parto prematuro Si parte dal evidenze che più si riesce prolungare la gravidanza più altra la

sopravvivenza del feto 1)Tocolitici: Farmaci che riducono la contrazione uterina(tocus:greco significa contrazione)sono farmaci che stabilizzano le membrane dei mio citi uterini e diminuendone l'attività elettrica) 2)Betta mimetici(per esempio Ritodrina): Gli stessi farmaci vengono utilizzati per il trattamento di broncospasmo 3)Magnesio solfato(molto usato agli Stati Uniti poco in Europa) 4)Antiprostaglandine(più spesso in ostetricia si utilizza indometacina), 5)Antagonisti dell'ossitocina(Atosiban) Suggerimento per l'efficacia di questi farmaci Tutti questi farmaci hanno circa le stesse efficaci (in quanto a prevenzione del parto)---------------------------------------------------------Permettono di guadagnare non più di 24-48 h in genere

Suggerimento per gli effeti collaterali che presentano Hanno però aumentati effeti collaterali: I betta mimetici rilassano la muscolatura liscia ma aumentano l' attività cardiocircolatoria------------------------------------------------------ alterazioni pressorie Magnesio solfato Favorisce inibizione muscoli in generale--------------------------------------Depressione respiratoria

Indometacina Niente sulla madre Favorisse emorragie cerebrali nel feto per chiusura precoce del dotto

arterioso----------------------------------------------------------------------Perciò si tende ad utilizzare atosiban non per l'efficacia maggiore ma per i minori effetti collaterali

2)Steroidi Per lo più i glucocorticoidi attivano pneumociti di tipo II e li stimolano a secernere surfattante: (Somministrando per esempio betta metasone:Attraversa bene barriera ematoplacentare alla madre effeto sul figlio) Se somministrati almeno 24 h prima del parto: 1)Riduzione del 50% dei casi di stress respiratorio 2)In diminuzione le emorragie del sistema nervoso centrale(forse perché riduzione di stress respiratorio,riduzioni di sbalzi pressori riduzione delle alterazioni all livello del sistema nervoso centrale): Perciò torna utile associazione di tocolitici con steroidi

3)Antibiotici: Perché le infezioni sembra che rivestono un ruolo importante Si è osservato che non diminuisce il rischio di prematurità o non postpongono il parto se somministrati durante le ultime fasi della gravidanza Solo riducono il tasso delle infezioni neonatali perciò in femmina che sta per fare prematuro antibiotico trattamento(infezione frequenti del pretermine) Mezzi di prevenzione per evitare parto prematuro nella femmina a rischio Nella femmina a rischio per prevenire parto prematuro bisogna: 1)Evitare lavori faticosi, 2)A astenersi dal lavoro in pazienti con rischio aumentato ("documentato" anamnesticamente per esempio da precedenti parti prematuri), 3)Parto gemellare

Cerchiaggio cervicale Definizione Procedura di trattamento chirurgico non sempre efficace: Si colloca bendella attorno al collo dell'utero in sede sottomucosa (per evitare infezioni) Inizialmente si pensava che l'utilità avesse origine meccanica ora si pensa che ciò riduce le infezioni batteriche),

Progesterone vaginale E un ormone che riduce parto ma ha effetti collaterali Oggi esistono preparazioni a rilascio topico

Tumori del ovaio Classificazione Si classificano come: 1)Primitivi 2)Secondari

(1) Ulteriore classificazione dei tumori primitivi Vengono classificati comme per: a)Benigni b)Maligni c)Boarderline

Origine dei tumori primitivi I primitivi possono originare a partire dalle diverse cellule costituenti l'ovaio a)Epiteliali(85% di di due), b)Germinali(10%) c)Stromali(5%)

Forme istologiche che esistono Esistono numerosissime forme istologiche: 1)Epiteliali 2)Mucinosi 3)Sierosi 4)A cellule chiare 5)Indifferenziati Origine dalle cellule germinali 1)Disgerminoma, 2)Coriocarcinoma Origine dalle cellule stromali 1)Fibroma 2)Leiomioma 3)Lipoma,

(2) a)Krukenberg(tumori gastrointestinali che vanno l'ovaio,mammella)

Piu frequenti lesioni benigne Le più frequenti neoplasie benigne sono: 1)Cistidermoidi,

2)Cistoadenomi sierosi e mucinosi, 3)Fibromi e fibrotecomi

Le più frequenti neoplasie maligne Sono: 1)Cisto adenocarcinoma sieroso(50%,6 volte su 10 è bilaterale) 2)Carcinoma indifferenziato(17%), 3)Carcinoma endometrioide(15%), 4)Cistoadenocarcinoma mucinoso(10%) 5)In piu queli epiteliali, 6)Quelle germinali: a)Disgerminoma, b)Teratoma immaturo, c)Coriocarcinoma, d)Gonadoblastoma stromale

Epidemiologia: Carcinoma epiteliale Eta colpita Incidenza massima tra 50 e 65 anni Frequenza Frequenza in aumento 10/15 casi ogni 100.000 Prognosi e aspettativa di vita Entro cinque anni mortalità del 70%

Germinomi

Eta colpita Incidenza massima circa 30 anni Prognosi Prognosi buonissima

Carcinoma epiteliale dell'ovaio Suggerimento per la sua mortalita Il carcinoma epiteliale del ovaio è la neoplasia ovarica con la mortalità più alta Suggerimento per la loro malignita e la sua diagnosi E molto maligno, in genere la diagnosi quando stadio avanzato Capacita di metastatizzazione Frequente metastasi all peritoneo(cio riduce moltissimo la prognosi)

Fattori di rischio: 1)Familiarità 2)Storia mestruale con più di 40 cicli ovulatori, 3)Nulliparità a 40 anni 4)Menopausa tardiva Effeti che derivano dall'ovulazione intensa In generale paziente con ovulazione intensa causa traumi, Effeti che derivano dagli aumentati livelli di gonadotrofine circolanti

N.B:Aumentati livelli di gonadotrofine circolanti aumentanto il rischio di insorgenza del carcinoma ovarico

Stadiazione FIGO/TNM Stadio I(T1): Tumore limitato a ovaie STADIOII(T2): Tumore esteso ad una/entrambe le ovaie più diffusione pelvica STADIOIII(T3): Uno o entrambe le ovaie più diffusione peritoneale extrapelvica e/o linfonodi retroperitoneali positivi STADIOIV(T4): Tumore con metastasi a distanza

Clinica: Talora silente, Talora aspecifica: 1)Digestione difficile, 2)Meteorismo, 3)Dolori addominali 4)Dolore(in genere se complicazioni----------------------------------Emorragia,endocistite, rottura) 5)Aumento volume dell'addome, 6)Segno di comprensione-----------------------------------------------------Spesso metastasi epatiche(noduli palpabili in sede epatica)

Diagnosi: 1)Clinica 2)Visita ginecologica più esplorazione rettale

3)Ecografia transvaginale(con studio flussometrico dei vasi), 4)Eco transaddome 5)Dosaggio sierico(calcio125,calcio19,CEA 6)Dosaggio di afp e B-hcg se tumore a cellule germinali Utilita diagnostica di questi markers Questi markers servono solo per rafforzare diagnosi e follow-up Esami diagnostici che dobbiamo effetuare per stadiazione pretrattamento chirurgico Per stadiazione prechirurgico chirurgico è necessario eseguire 1)TAC o RM, 2)PET-TC Talora: 3)Urografia 4)Clisma opaco Utilita diagnostica del ecografia Comunque ecografia è di prima scelta Esistono pattern ecografici indicativi di benignita e malignità

Suggerimento per la valutazione pretrattamento chirurgico appropriata in eta prepubere Qualsiasi massa annessiale in età prepubere richiede valutazione trattamento chirurgico appropriata In fine menopausa se marker negativo,clinica negativa e paziente apparente in buono stato con massa annessiale è da studiare(ma ridotto% percentuale di rischio) Comportamento verso le masse che non presentano segni certi di begninita in eta fertile In età fertile tutte le masse che non presentano segni certi di benignità devono essere asportate

Disseminazione del tumore: 1)Diretta-----------------------all peritoneo 2)Linfatica--------------------Diaframma,Fegato 3)Linfonodi retroperitoneali, 4)Via intratubarica---------All'endometrio 5)Ematica--------------------Polmoni più pleura,fegato,ossa La morte avviene per lo più per occlusione intestinale conseguenti ad infiltrazione peritoneale Anche cachessia può condurre a morte

Trattamento: 1)Chirurgico in laparostomia o laparotomia 2)Chemioterapia adiuvante(post trattamento chirurgico)neo adiuvante(pretrattamento chirurgico) 3)Secondo estensione si procede con isteroannessiectomia bilaterale più 4)Omentectomia infracolica più 5)Biopsie peritoneali random 6)Più o meno linfadenectomia regionale(più o meno estesa) Dopo uno/due settimane dal trattamento chirurgico---------------------Iniziare chemioterapia adiuvante(per esempio con toxolo,carboplatino) Attualmente si procede anche con chemioterapia neoadiuvante Se paziente è giovane o comunque tumore non aggressivo si cercano opzioni conservative per lasciare fertile paziente o almeno preservare la funzione ormonale

Basso peso alla nascita Cenni istorici Una volta ciascun feto nato sottopeso era considerato come pretermine(come fisiopatologia) Poi si è osservato che il feto può nascere sottopeso e a termine (per esempio in caso di denutrizione) Definizione del neonato sottopeso secondo l'organismo mondiale della salute Secondo l'organismo mondiale di salute(OMS)il sotto peso è quel neonato minore di < 2,5 kg Definizione del sottopeso da monitorare Oggi si ritiene sotto peso da monitorare quando < 1,5 kg circa Tipologie di sottopeso che esistono Perciò esistono sotto peso: 1)Pretermine(non hanno completato il processo di crescita), 2)Termine(non sono cresciuti abbastanza) SGA(Smalla for Gestional Age) Sono tutti coloro i quali hanno ridotto peso rispetto agli standard statistici e di IUGR(Intrauterine Grow Restriction) Definizione Si definisce quella condizione in cui il paziente ha ridotto peso alla nascita e presenta segni di depauperamento/denutrizione (definizione clinica anche se poi nella pratica clinica non si riesce bene a valutare il depauperamento per cui ci si affida anche in questo caso a standards statistici): Si oggettiva eventuale presenza di SGA------------------------------------ Si indaga se si ha IUGR(cioè se vi è malnutrizione fetale,per esempio da insufficienza placentare)perché esistono casi di basso peso alla nascita costituzionale(cioè

paziente è geneticamente piccolo)

Parametri che vengono ad essere valutate per il riconoscimento clinico dell IUGR Per riconoscere clinicamente il IUGR si può valutare: 1)Spessore pieghe cutanee, 2)BMI, 3)Scores specifici(che valutano ai depositi di grasso), 4)Patologie associate causati da depauperamento Ma alla pratica comune si usano tavole standarizzate: 1)Curve di riferimento dei valori normali dei parametri dei bibi alle diverse età di accrescimento(peso altezza, dimensione del cranio, per maschio e femmina)espresse in percentili

Definizione dei percentili Questa è una misura che indica la quantità della popolazione che presenta uno specifico valore variabile: Per esempio il 5o percentile divide in due la popolazione( è il valore medio che più spesso si riscontra nella popolazione) Utilita dei percentili per definire IUGR In generale si considera che paziente ha IUGR quando sta all di sotto del decimo percentile(si utilizza tale valore perché si è visto che gli esiti perinatali sono aumentati se feto ha peso minore del decimo percentile) Casi diversi si IUGR Si consideri che esistono pazienti sotto all decimo percentile(con IUGR)che sono ben nutriti e sani SGA Per esempio figli di genitori molto piccoli più corretto perciò parlare di SGA

Possono invece esserci feti grandi con IUGR(per esempio un feto che pesa poco quando i due genitori alla nascita pesavano molto)

Cause di basso peso alla nascita Perciò le cause di basso peso alla nascita sono: 1)Piccolo costituzionale(paziente sano), 2)Insufficienza placentare(caso più frequente), 3)Anomalie congenite

Insufficienza placentare Esito che deriva dall'insufficienza placentare Porta a depauperamento del feto perché è il filtro da cui passano i nutrienti Cause dell'insufficienza placentare E dovuta ad alterazione della placentazione(è patologia dello sviluppo della placenta) L'Insufficienza placentare può essere la conseguenza di numerose patologie materne per esempio: 1)Nefropatia, 2)Ipertensione ---------------------------------------------------------------------Se madre ha patologie o comunque stress è frequente che figlio nasce con basso peso Patogenesi: E stato dimostrato che nelle femmine che hanno partorito neonato con basso peso si hanno alterazioni anatomopatologiche uguali a quelle della femmine con preelampsia(cioe il trofoblasto non invade abbastanza in profondità l'endometrio) Non si sa perché alcune paziente sviluppano preeclampsia(forse perché cui vi è risposta vasocostrittiva) e altre insufficienze placentari forse perché qui si ha solo ridotto flusso placentare.

Clinica IUGR può essere l'unica manifestazione

Due tipologie di IUGR Clinicamente si differenziano due tipi di IUGR: 1)Simmetrico 2)Assimetrico

(1) Paziente armonico organi interni proporzionati, spesso associati ad alterazioni congenite) Qui sembra che patogenesi sia dovuta a ridotta potenziale di accrescimento(con una buona nutrizione (2) Paziente disarmonico,privilegiati organi quali sistema nervoso centrale e testa, cuore, surrene Altri organi quali tessuto adiposo,muscolo scheletrico,reni, intestino:ipoplastici Tale situazione spesso è associata a ipertensione della gravidanza senza proteinuria e preeclampsia Qui patogenesi sarebbe dovuta ad alterazioni vascolari: Ridotti scambi placentari cronicamente------------------------------------Ipossia/asfissia feto-------------------------Redistribuzione flussi Primus Morens sarebbe comunque denutrizione

Diagnosi: In epoca prenatale è possibile valutare lo stato di crescita del paziente: 1) Ecografia: Biometria cioè misurò dimensioni fetali e quantità di liquido amniotico Circoferenza addome Posso misurare molte variabili ma la più indicativa dello stato di nutrizione fetale è la circonferenza addome Produzione del liquido amniotico da parte del feto malnutrito In più il feto malnutrito produce poco urto-----------------------------------Ridotto liquido amniotico 3)Ecodoppler alle arterie ombelicali(si ha una vena e 2 arterie ombelicali) La curva del polso arteriosa è tipica di flusso a bassa resistenza rispetto all flusso ad alta resistenza con aumentata differenza tra si stole e pressione diastole e una piccola onda di ritorno elastico dato dall'elasticità delle valvole cardiache in conseguenza alla chiusura)-----------------------------------------------------------------------------Ipotesi della patogenesi di flussi ombelicali ad alta resistenza: Vi sarebbe alterazione alla formazione dei villi placentari

Costituzione strutturale dei villi IL villo si forma per arborificazzione,ogni arborizzazione di vili ha un ramo di arteria e di vena ombelicali fino ai villi terminali che si immergono sulla camera placentare e sono a diretto contatto con il sangue materno Vili costituiti/tappezzati di trofoblasto Nel utero della femmina non in gravidanza e all'inizio della gravidanza questo distretto è ad aumentata resistenza Tale resistenza tende a cadere con lo svilupparsi della placenta

Se riduce l'aflusso ematico alla placenta si ha un alterato sviluppo di vili(meno ramificati-------meno superficie di scambio------------------Insufficienza placentare) Oltre ciò i microvasi con flusso alterato tendono a trombizzarsi Quindi riduzione ulteriore di perfusione placentare.

Cardiotocografia Indica il benessere fetale Parametri che vengono ad essere esaminati Studio di eventuali alterazioni della frequenza cardiaca che sono molto influenzati dallo stato di ossiemia cerebrale Registra: 1)Frequenza cardiaca fetale(FCF) più 2)Contrazioni uterine materne Variazioni della frequenza cardiaca fetale a seconda Se feto è ben ossigenato la frequenza cardiaca fetale è regolare Alterato se ipossia Si consideri che questo esame valuta la situazione istantanea del feto(non dà prognosi a lungo termine) E possibile eseguire protocolli screening effettuato: 1)Biometria fetale(addome) in secondo e terzo trimestre

Trattamento: Unico rimedio è l'espletamento del parto(in rapporto all grado di maturità e entità

rischio fetale) Cioè se SGA e basta visto con eco si prosegue il parto monitorizzando Se si hanno alterazioni doppler all livello dell'arteria ombelicale più oligoidramnios(si ha cioè insufficienza placentare) se non è rischioso per il feto--------------------------------Parto Sei cardiotocografia è patologica----------------------------------------------Induzione parto

Ipertensione in gravidanza

La paziente in gravidanza può soffrire di pressione alta Classificazione dell'ipertensione Ipertensione si classifica così: 1)Ipertensione cronica Se era presente già prima della gravidanza comunque quando viene riscontrata prima della settimana 20 2)Ipertensione gestazionale senza proteinuria: Senza proteinuria insorta in conseguenza alla gravidanza) 3)Preeclampsia Si ha pressione alta più proteinuria

Classificazione della preeclampsia Vienne ad essere divisa in: A)Lieve: Compatibile con prosecuzione della gravidanza B)Severa

4)Eclampsia: Cioè presenza di confusioni tonico-cloniche in femmina in gravidanza

Ipertensione in gravidanza Definizione Si parla di ipertensione in gravidanza quando la pressione arteriosa è maggiore di 140/90 mmHg in almeno due rilevazioni a distanza di ora una dall'altra

Discorso sulla proteinuria Fisiologica Si consideri che in gravidanza è fisiologica una modica proteinu uria Patologica Si considera patologica se l'entità aumenta:>300 mg/24h o >100 mg/litro o anche positiva con due test positivi in stick specifici(1+------3+) Una volta diagnosi di proteinuria con osservazione di edemi declivi Ora non piu perche edemi declivi sono presenti anche a gravidanza normale

Ipertensione cronica: Diagnosi agevole se già prima della gravidanza paziente era iperteso Personne maggiormente colpiti Spesso ipertensione nella gravidanza è in pazienti giovani che non hanno mai controllato con cura la propria pressione Perciò si considera ipertensione preesistente quando si rilevi prima della settimana 20-----------------------------------------------------------------Ipertensione della gravidanza sia proteinuria non si ha quasi mai prima di settimana 20 eccetto che in mola vescicolare(insorgenza settimana 10a-12a) Comunque nella ipertensione cronica non deve esserci mai proteinuria teoria

Discorso sulla parola gestosi La parola gestosi è stata oggi abbandonata S i utilizzava quando si ipotizza che in gravidanza fossero liberate sostanze tossiche ipertensionegene Gestosi E.I.P Si parlava infatti di gestosi E.I.P(edemi,ipertensione,proteinuria)

Importanza che deriva dalla diagnosi di ipertensione in gravidanza E importante fare diagnosi di ipertensione in gravidanza perché comunque ipertensione cronica conduce a ipertensione in gravidanza che a sua volta conduce in pre eclampsia lieve---------severa che infine conduce a eclampsia

Eziologia Non certa esistono ipotesi: 1)Predisposizione genetica, 2)Fattori immunitari 3)Squilibrio tra concentrazione di trombossani(protrombogeni) e prostacicline(antitrombogeni)-------che sono fattori locali che regolano il microcircolo 4)Alterazioni del sistema renina-angiotensina-aldosterone 5)Alterazione dell'invasione trofoblastica della decidua endometriale

Costituzione strutturale della placenta e formazione della barriera ematoplacentare(B.E.P) La placenta è fatta da più camere in ognuna delle quali sbocca un'arteria spirale-------------capillare ematico dentro alla camera placentare dove pescano i villi coriali(entro cui si ha capillare ombelicale)-------------------Scambi attraverso trofoblasto ed endotelio capillare e la barriera ematoplacentare

Suggerimento per il flusso ematico placentare a fine gravidanza A fine gravidanza il flusso ematico placentare è molto aumentata ciò è possibile perché la presenza del feto altera la parete uterina Strutture che tapezzano e avvolgono la placenta La placenta all'interno è tappezzato da trofoblasto(fuori:corion)che si approfondisce nella decidua

Decorso della placenta normale In placenta normale trofoblasto non si ferma in camera intervillosa ma penetra in

profondità(decidua------------endometrio) attorno arteria spirale a sostituire/annullare funzione di tonaca muscolare:arteria dilatata e con bassissima resistenza perché trofoblasto è ampio e non si contrae-----------------------------------------Quindi aumentano dimensioni vaso e riduce la resistenza--------------Aumentato flusso utero-placentare Punti di invasione da parte della normale trofoblasto Nella gravidanza normale trofoblasto invade tutta la decidua piu il terzo interno del miometrio Andamento dell trofoblasto nella preeclampsia Nella preeclampsia si è visto che trofoblasto invade decidua e non miometrio In più spesso vasi sono occlusi(ateromatosi,trombi)-----Ma non se conosce la causa eziologica L'invasione trofoblastica avienne in due ondate successive La prima a inizio gravidanza, seconda alla settimana 14-16------------In questa seconda ondata si ha alterazione delle arterie spirali(o preeclampsia): Si consideri che la seconda invasione avviene solo in specie umano è in pochi altri primati

Rapporto fra preeclampsia/eclampsia e parita del partner Vi è rapporto tra preeclampsia/eclampsia e parita----------------------- Preeclampsia colpisce femmina solo nella sua prima gravidanza ciò è vero solo se la seconda gravidanza si ha con lo stesso maschio Se con maschio diverso rischio preclampsia uguale a rischio di nulliparà Perciò forse esistono fattori immunologici di base per esempio antigeni del feto ereditati dal padre

Ipotesi unificante: Predisposizione genetica----------------------------------------->--------------- Alterato

adattamento immunologico--------------->---------------------------Alterazione del trofoblasto che invade male la decidua-----------------> Ischemia placenta-----------------------------------------------------------------> Alterazione citochine flogosi ed endotelio: Insufficienza circolatoria placentare piu trombizzazione vasi terminali più vasocostrizione diffusa

Clinica: Nella madre si osserva diffusa vasocostrizione da aumentata tensione Ha effetti nocivi su più parenchimi/organi: 1)Rene 2)Fegato 3)Sistema nervoso centrale 4)Polmoni 5)Letto utero-placentare----------------------------------------------Sindrome multisistemica

Effeti che derivano all livello renale dal aumentata tensione A livello renale l'aumentata tensione origina alterazioni della membrana glomerulare(ridotta produzione urina ed aumentata proteinuria) In più danno fetale per insufficienza placentare(feto sottopeso)

Nella madre si ha un quadro di ipertensione ipovolemica da vasocostrizione La perdita di albumina fa sì che si abbia aumentata quantita di liquidi in terzo spazio-------------------------------------------------------------Quindi aumentati edemi ed emoconcentrazione Non dare farmaci diuretici(perché aumenta l'emoconcentrazione)

Complicanze della madre è di preeclampsia 1)Emorragia cerebrale, 2)Coagulopatie da consumo,

3)Insufficienza renale, 4)Edema polmonare, 5)Distacco placenta

Gestione clinica paziente: 1)Terapia medica è palliativa(Abbassare la pressione per ridurre sintomi e rischio complicanze)

Timing Definizione L'unico rimedio è fare parto nella paziente appena possibile:TIMING

Cioè pianificazione del parto valutando rischi/benefici materni e fetali)

Ruolo e contributo da parte della terapia medica Terapia medica è palliativa posticipa clinica e complicanze Rischio che deriva dal posticipo e anticipo del parto Più posticipa parto-------------------------Piu rischia madre Più anticipo parto--------------------------Più rischia feto

Interpretazione della proteinuria In generale finché non sia proteinuria----------------------------------------Semaforo verde(watchful waiting) Preeclampsia lieve e severa e modalita d'azione

Preeclampsia lieve----------------------------------------------------------------Fare parto appena possibile(semaforo giallo) Preeclampsia severa/eclampsia----------------------------------------------- Parto immediato

Preeclampsia severa Definizione Si considera tale la circostanza in cui si abbia: a)Ipertensione(160/ 110 o più) b)Oliguria(< 0,5 l/die) più c)Proteinuria > 500mg/die

Indice di alterazione del circolo polidistrettuale Ipertransaminasemia+cefalea+alterazioni visive+dolore epigastrico+piastrinopenia(<100.000/mm3)

Sindrome di HELLP(Hemolisis Elevated Liver Enzimes Low platelets) Rilievi laboratoristici che caraterizzano questo sindrome 1)Iperbilirubinemia piu 2)Aumentato LDH, 3)Transaminasi aumentate più 4)Platelets< 100000/mm3 Di solito a partire da alterazione dei microcircoli polidistrettuali Si ha nel 2%-12% delle preeclampsie Clinica Comme clinica origina:

1)Epigastralgia(forse da ischemia epatica) 2)Vomito Si ha in genere prima del parto o in travaglio di parto Talora (20% dei casi) può aversi in pazienti normotesi

Eclampsia Fenomeni che la caraterizzano Comparsa di convulsioni tonico-cloniche dovute ad ischemia cerebrale in un quadro di preeclampsia severa o moderata Si ha in genere in conseguenza a preclampsia severa Ante-----------------------25% Peri------------------------50% Post-parto---------------25% Rapporto fra attaco acuto di preeclampsia e parto Se attaccò acuto di eclampsia si può tentare parto immediato: Salva la madre ma feto aumento percentuale di morte Più spesso preeclampsia/eclampsia uccide per: 1)Emorragia cerebrale, 2)Coagulopatie da consumo-----------------------------Eventi acuti 3)Insufficienza renale ed edemi polmonari più facili di controllare perché sono acuti Timing Parto che può essere cesareo o naturale dipende da caso a caso Più è lontano il giorno stabilito del parto più si fa cesareo Più feto è piccolo più si fa cesareo Dopo che si è fatto parto il quadro non si risolve immediatamente (assetto ormonale più trauma acuto da parto)-----------------------------Necessario che

femmina sia stabile in pre-peri-post parto

Linee guida che riguardano la femmina Se paziente ha preclampsia lieve anche se linee guida dicono che non ci sia rischio immediato madre ha rischio di complicanze Perciò se preclampsia in secondo trimestre(precoce):Ginecologo deve proporre aborto alla paziente perché: 1)Prognosi feto è in ogni caso severa 2)Gravidanza è difficile che prosegue oltre settimane 22/27 senza complicanze. Se ipertensione cronica----------------------------------------------------Ambulatorio Se proteinuria--------------In genere sempre riposo(se pressione è poco elevata allora ambulatorio-----comunque tendenza è ricoverare Se preeclampsia lieve o severa---------------------------------------Ricovero immediato

Parametri che dobbiamo valutare all paziente Nella paziente dobbiamo: 1)Controllare pressione arteriosa e frequenza cardiaca almeno quattro volte al giorno(per lo più la mattina quando è più elevata), 2)Fare bilancio idrico(cioè contare acqua ingerita ed eliminata per vedere se paziente ritiene) 3)Esami ematochimici frequenti

Parametri che andiamo ad esaminare all feto Nel feto si controlla: 1)Crescita (eco), 2)Benessere (eco più cardiotocografia) Mezzi per stabilizzare il paziente Per stabilizzare il paziente si usano: 1)Farmaci antipertensivi

In più è necessario: 2)Evitare convusioni della madre(trattamento anticonvulsivante) più 3)Trattamento sintomatico in base ai sintomi(per esempio in hellp sindrome) 4)Convulsione è legata ad ischemia cerebrale ipovolemica:Ridotta perfusione sistema nervoso centrale più edema sistema nervoso centrale Regola per la prescrizione dei farmaci In generale in gravidanza la regola per prescrivere farmaci è di dare farmaci antici

Tipologie di farmaci da non somministrare Esistono due tipi di farmaci assolutamente da non somministrare: 1)Diuretici 2)Ace inibitori

(1) Peggiorano il quadro In gravidanza normale l'Hct è se non basso o alto------------------------Pericolo

(2) No in gravidanza perché segnalati casi di morte intrautero

Tipologie di farmaci maggiormente impiegati Trattamento con dei farmaci comminciando dai più blandi ai più efficaci: 1)Metildopa

2)Calcio Antagonisti 3)Clonidina 4)B-bloccanti

(1) Antipertensivo centrale usato da molto tempo, molto maneggevole ma con blandi effetti flogistici In più ha aumentata latenza--------------------------Non trattamento di urgenza)

(2) Nifedipina: Forse il farmaco più usato in preeclampsia in Europa (3) Buon farmaco ma si sta abbandonando perché da effetti rebound alla sospensione

(4) Sono relativamente controindicati perché riducono la crescita del feto più blandi effetti fetali Per lo più labetolo(sia per os che per endovena molto usati in casi gravi) All'aumentare della pressione,proteinuria e clinica si usano farmaci più potenti

Trattamento a Anticonvulsivante: Convulsioni secondarie a ischemia e edema cerebrale----------------Farmaci di scelta è solfato magnesio(potente vasodilatatore): Ridotto rischio di convulsione del 50%-------------------------------------Si dà perciò a scopo profilattico

Effeti collaterali che riguardano questo farmaco È gravato da pericolosissimi effetti collaterali: 1)Arresto respiratorio: Perciò dare con estrema cautela( si somministra in infusione continua in pompa con frequenti controlli clinici più magnesiemia

Suggerimento per suo indice terapeutico Ha ridotto indice terapeutico: Dose Tosca=2 dose efficace Segno di intossicazione da solfato di magnesio Primo segno di intossicazione da solfato di magnesio: Inibizione riflessi pattelari

Antidoto usato contro l'intossicazione da solfato di magnesio Calcio gluconato è antidoto di solfato magnesio--------------------------Fiala sempre vicina al paziente In piu trattamento di elezione profilattico e di eclampsia in corso

Trattamento nel caso di eclampsia acuta Immobilizzo paziente ed evitare lesioni(per esempio morsi lingua) Somministrazione solfato di magnesio più benzodiazepine---------- Accerto che si sia trattato di eclampsia--------------------------------------Parto cesareo

Trattamento Hellp sindrome Si è osservato che migliora di molto se trattato con steroidi(si è visto tra le femmine in gravidanza si riduce il rischio di prematurità a quelle che facevano steroidi

Chi aveva sindrome di Hellp migliorava clinicamente-------------------Forse cortisone riduce flogosi a livello del microcircolo-----------------Steroidi per la gravidanza fino all parto compreso Utilita dello screening E opportuno fare screening perché può dare casi gravi è abbastanza frequente si può fare lieve prevenzione Metodologie applicate per l'esecuzione dello screening Si fa screening con: 1)Anamnesi: a)Paziente a rischio se precedenti eventi di preeclampsia in precedenti gravidanze, b)Pazienti con familiarità per preeclampsia, c)Pazienti con patologie predisponenti(Ipertensione,Nefropatia, diabete) Controllare la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca Controllare bene e con frequenza pressione arteriosa e frequenza cardiaca più esame delle urine tutti i mesi Utilita che derivano dall'esame delle urine Cerco: 1)Infezioni urinarie 2)Proteinuria(un po è fisiologica)------------------------------------------- a)Indice di infezione, b)Preclampsia(anche se preeclampsia insorge dopo settimana 20/22 dobbiamo fare controllo della pressione arteriosa più esame delle urine in tutti mesi

Doppler arterie uterine: Suggerimento per la circolazione uterina Inizio gravidanza e no gravidanza utero ha circolazione ad aumentata resistenza All'aumentare della gravidanza aumenta la resistenza del circolo uterino: Si ipotizza che insorgeranno problemi

Suggerimento per la specificita e la sensibilita di questo esame Anche se è un esame con sensibilità e specificità bassa si fa perché è alla portata perché tutte le gravide fanno eco %Di rischio di eclampsie in gravidanza Rischio eclampsia in gravidanza è circa 5-7% %di ipertensione cronica Ipertensione cronica è 10% se Doppler è alterato:20-30% Infine utilita di questo esame Utile in chi ha patologie o preclampsia in gravidanze precedenti: ---Rischio 80%

Anatomia e fisiologia dell'apparato femminile Organi che costituiscono l'apparato genitale femminile e riferimento alla loro funzionalita È costituito dagli organi: A)Della funzione riproduttiva che sono: 1)Ovaio 2)Tube 3)Utero 4)Vagina 5)Vulva) più B)Strutture di supporto: 1)Per il pavimento pelvico 2)Legamenti)

A1)Ovaio Duplice funzione da parte dell'ovaio Duplice funzione riproduttiva: a)Produzione ovociti immaturi b)Endocrina-----------------------------Secrezione ormonale Caratteristiche strutturali dell'ovaio Forma dell'ovaio Ha forma di mandorla(4 cm per 1,5 x 2)

Mezzi di fissazione Sono: 1)Legamento uteroovarico(dal ovaio ad angolo tubarico dell'utero), 2)Legamento sospensore(dalla parete della pelvi laterale all ovaio), 3)Legamento tuboovarico(da ovaio a fimbria della tuba), 4)Mesovario(meso che unisce ovaio alla faccia posteriore del legamento largo)

Porzioni strutturali dell'ovaio in sezione Ovaio presenta in sezione: 1)Una zona corticale 2)Una zona midollare (1) Contiene follicoli oofori in tutte le fasi dello sviluppo(alla pubertà sono circa 500.000,solo 400 di essi giungevano a maturazione) Tra i follicoli vi è lo stroma piu le cellule chiare di Berger(Funzione endocrina) (2) Connettivo lasso contenente vasi e fibre nervose probabilmente c'è la presenza di elementi endocrini

ILo del ovaio e strutture che lo attraversano Vasi e nervi entrano nell ovaio attraverso l'ilo(nel margine anteriore del ovaio

A2)Salpingi o Tube Definizione e riferimento alla loro funzione Sono due sottili canali di 10-15 cm cui funzione è consentire il transito del ovocita da ovaio a cavità uterina sia degli spermatozoi in senso opposto per la fecondazione(all terzo esterno) Origine delle tube Originano dagli angoli uterini nel fondo uterino lateralmente e verso l'alto circondando l'ovaio fino a quando si aprono nell'ostio tubarico addominale Porzioni strutturali delle tube Sono costituite da: 1)Parte intestinale 2)Parte intermedia 3)Parte ampollare

(1) Dentro parete uterina circa 1 cm) (2) Circa 3 cm, rettilinea (3) Circa 8 cm decorso flessuoso,molto estensibile, si continua con ostio addominale Si apre ad imbuto con 10/15 propaggini festonate(fimbrie)la più lunga delle quali, fimbria ovarica è in rapporto con l'ovaio

Tonache che costituiscono delle tube Sono costituiti da: a)Tonaca mucosa b)Tonaca muscolare c)Tonaca sierosa

(a) Lume virtuale,assenza di cellule ma presenza ma presenza di cellule ciliate), (c) Costituita da foglietti peritoneali che avvolgono tuba si dirigono in basso costituiscono legamento largo

A4)Utero Caratteristiche strutturali del utero E un organo cavo impari mediano,forma di cono con vertice tronco inferiore Anatomia topografica E sito all centro dello scalvo pelvico posteriormente a vescica e anteriormente all retto, ricoperto da anse intestinali Posizione dell'utero Normalmente è: a)In antiflessione(tra corpo e collo in genere angolo di 120°)e b)Antiversione(asse del corpo asse vagina hanno angolo di 90 fino a 100°)

Porzioni strutturali del utero Si parla di: a)Corpo b)Fondo c)Collo (a) Rappresenta la parte più voluminosa contiene all'interno una cavità triangolare virtuale Si conclude in altocon il FONDO UTERINO Istmo Limiti del istmo Vienne delimitato superiormente dall'orifizio istmico interno e inferiormente dal orifizio uterino interno Durante la gravidanza costituisce il segmento uterino inferiore nella pluripara in genere scompare (c) Forma Ha una forma cilindrica Su di esso si inserisce la vagina Si ha: 1)Una parte sopravaginale e 2)Una intravaginale(Portio)visibile mediante lo speculum Canale cervicale E attraversato da canale cervicale Definizione Rappresenta una cavità reale tra orifizio uterino interno ed esterno

Fattori che determinano le dimensioni uterine Le dimensioni uterine variano secondo: 1)Età, 2)Parità, 3)Stato funzionale N.B:Durante la gravidanza le dimensioni uterine aumentano moltissimo

Tonache che costituiscono l'utero E costituito da: a)Tonaca mucosa b)Tonaca muscolare c)Tonaca esterna o perimetrio

(a) Quella del corpo è definita endometrio Strati che costituiscono l'endometrio E costituito da: 1)Uno strato superficiale 2)Uno strato profondo (1) Ulteriore suddivisione dello strato superficiale A sua volta diviso in: a)Compatto e b)Spongioso Vienne eliminato durante la mestruazione (2) Presenta ridotte modificazioni durante il ciclo Presenza delle ghiandole in corpo

In corpo si ha presenza di ghiandole tubulari semplici Albero della vita nella Definizione In canale cervicale si hanno pliche costituiscono l'albero della vita

Istmo Definizione Nel istmo è struttura intermedia tra corpo e canale cervicale

(b) Si chiamma anche miometrio Costituzione dell miometrio E costituito da fibre muscolari lisce a formare tre strati con disposizione specifica Suggerimento per la costituzione muscolare del collo Nel collo si riduce la componente muscolare e aumenta la componente connetivale elastico/fibrosa

Presenza dei vasi uterini Tra i fasci muscolari decorrono i vasi uterini: contrazione utero-----------------------Legatura vivente(Emostasi) (c) Seconda nomenclatura

Si chiamma anche perimetrio Andamento anatomico del perimetrio e rapporti anatomici con altre strutture circostanti E una sierosa peritoneale: a)Anteriormente scende si ripiega in basso e in avanti e va a tappezzare la parete vescicale posteriore------------------Sfondato utero vescicale b)Posteriormente scende poi si dirige posteriormente alla faccia anteriore del retto--------------------------------------------------Sfondato utero rettale del Douglas

Costituzione del legamento largo Lateralmente i foglietti peritoneali costituiscono il legamento largo

A4)Vagina Definizione Si tratta per un canale muscolo membranoso molto distensibile che unisce utero alla vulva Anatomia topografica e rapporti anatomici E sito in parte nello scavo pelvico e in parte nello spessore del perineo Lume è in genere virtuale Superiormente: Si continua con utero: Originando fornice anteriore,posteriore(più in alto rispetto ad anteriore e laterali Inferiormente:

Si presenta l'ostio vulvare vaginale: Anteriormente: In rapporto con l'uretra e vescica Posteriormente: Con lo sfondato del Douglas e il retto

A5)Vulva Rappresenta l'insieme dei genitali esterni Componenti strutturali della vulva Monte di Venere Definizione Panicolo adiposo coperto di peli Grandi Labbra Sono plicche cutanee pigmentate

Piccola Labbra Sono delle piccole plicche rosee con aspetto mucoso situate dentro alle grandi labbra, Terminano anteriormente nel clitoride, Clitoride Definizione

Rappresenta la struttura equivalente del pene) Vestibolo Le piccole labbra delimitano il vestibolo: 1)Parte anteriore:Zona uretrale 2)Parte posteriore:Vaginale Ghiandole di Skene Nelle vicinanze del meato uretale vi è lo sbocco delle ghiandole di skene(o parauretrali equivalenti alle ghiandole prostatiche)

Ghiandole di Bartolini Le ghiandole di Bartolini sono situate nel terzo posteriore delle grandi labbra Durante rapporti secernono muco vischioso analogo di ghiandole di cooper nel maschio Residui embrionali che possono esistere Possono poi aversi residui embrionali(per esempio epophoroon,paraophoron)residui per esempio del dotto di wolf,dei tubi del mesonefro

B)Apparati di sostegno Tra cui: 1)Pelvi o piccolo bacino 2)Pavimento pelvico

(1)

Costituzione ossea della pelvi o piccolo baccino E una struttura ossea costituita da ileo,ischio,pube sacro e coccige Organi contenuti Contienne organi genitali interni Stretto superiore E separata dal soprastante grande bacino da un piano ideale detto stretto superiore Stretto inferiore Inferiormente è delimitata allo stretto inferiore) Pavimento pelvico Piani muscolo aponeurotici che lo costituiscono E costituito da tre piani muscoloaponeurotici: 1)Diaframma pelvico 2)Diaframma urogenitale 3)Piano degli sfinteri Strutture importanti che attraversano il pavimento pelvico IL pavimento pelvico è attraversato da tre strutture portanti: 1)Uretra 2)Vagina 3)Retto Definizione del perineo L'insieme delle parti molli all di sotto del pavimento pelvico è perineo

Embriologia Origine embriologico dell'apparato gennitale femminile L'apparato genitale femminile ha origine comune con l'apparato urinario

Nefrotomo Dalla nefrotomo si origina pronefro(regredirà),mesonefro (regredirà)metanefro(originerà il rene definitivo) Dotti paramesonefrici Lateralmente al cordone nefrogeno originano i dotti paramesonefrici(o di Muller) che daranno luogo ai genitali interni femminili Communicazioni della parte craniale di Muller e formazione del Tubercolo di Muller La parte craniale di Muller è in comunicazione con la cavità celomatica,la porzione caudale,dopo essersi avvicinata alla medesima controlaterale si appoggia alla faccia posteriore del seno urogenitale seno più i due dotti caudali------------------------------Tubercolo di Muller

Datazione che riguarda la formazione del tubercolo di Muller Originerà(circa il terzo mese) utero Strutture che derivano dalla porzione craniale e caudale del Muller In sintesi dalla porzione craniale del Muller origineràno le tube Dalla porzione caudale originera l'endometrio IL tubercolo di Muller forma i 4/5 superiori della vagina IL quinto rimanente della vagina e l'imene originano dal seno urogenitale

Origine delle gonadi maschili e femminili Gonadi maschili e femminili originano dalla cresta genitale(testicolo ed ovaio) che si differenzia in porzione corticale e midollare In generale si differenziano le cellule nell'ovaio che porteranno alla formazione dei follicoli primordiali Cellule germinative presentano mitosi elevate circa 8 milioni all quinto mese Diminuiscono poi progressivamente 2 milioni alla nascita circa 500.000 alla pubertà Poi situazione quasi si arresta(ovogoni bloccati nel loro ciclo replicativo alla profase della prima divisione meiotica Si mantengono così fino al raggiungimento di menarca/pubertà Riferimento alla gametogenesi nel sesso maschile Meiosi nel maschio origina quattro spermatozoi aploidi Invece nella femmina origina un ovocita aploide e tre globuli polari

Zigote E la cellula che deriva dalla fecondazione di un ovocita da parte di uno spermatozoo(è diploide:2n)

Gametogenesi E il processo che porta alla formazione di gameti(cellule germinative maturi)a partire dai rispettivi elementi primordiali E diversa tra maschio femmina

Ovogenesi: Ovogoni: Cioè le cellule germinative primordiali che stanno nella corticale del ovaio Si moltiplicano durante i primi sei mesi di vita intrauterina e si differenziano in ovociti di primo ordine Queste iniziano meiosi ma si arrestano in profase Tale arresto protrae fino all periodo dell menarca: Ora alcuni ovociti riprendono il processo di meiosi Fase inerte del ovogenesi Tale periodo inerte di ovogenesi vienne definito--------------------------Fase inerte del ovogenesi Perciò meiosi è completata all momento dell'ovulazione: Dal ovocita del primo ordine prendono origine: Ovocita del secondo ordine e primo globulo polare(sono due cellule con dimensioni diversi)con corredo aploide Caratteristiche dell'ovocita del II ordine L'ovocita del secondo ordine è una cellula grande(circa 150 micro millimetri)delimitata da membrana vitellina a sua volta circondata da zona pellucida attorno a cui vi è la corona radiata Seconda divisione meiotica La seconda divisione meiotica si ha solo dopo la fecondazione Si origina il secondo globulo popolare (immediatamente eliminato) Alla nascita si hanno in genere circa 500.000 ovociti-----------------------Solo 400

completeranno il ciclo completo di maturazione(durante la vita feconda della femmina)-----------------------Cioè uno ogni 28 giorni per 35 anni circa.

Ormoni della funzione riproduttiva Ormone Definizione E una sostanza in grado di coordinare e regolare la funzione cellulare Luogo di produzione del ormone E prodotto da ghiandole endocrine Sede d'azione Più spesso agisce a distanza di spazio(e di tempo qualche ora comunque con latenza di funzione)rispetto all sito di secrezione--------------------------------------------------------------------------- Ridotte quantita hanno effetti elevati

Mezzi che aiutano l'azione degli ormoni Agiscono per mezzo di recettori specifici Sintesi e degradazione dell'ormone La loro presenza in circolo è un equilibrio tra sintesi e degradazione(per lo più epatica o in sede bersaglio)

Classificazione degli ormoni a seconda della loro natura chimica Vengono divisi in: 1)Aminoacidi 2)Peptipici, 3)Steroidei

Ormoni della funzione riproduttiva (2) a)GnRH(ormone ipotalamico), b)FSH), c)LH(tropine ipofisarie), d)Ossitocina(neuroipofisaria) e)Prolattina, f)Ormoni placentari(HCG,HPL)

(3) Steroidei: a)Estrogeni b)Progesterone, c)Androgeni d)Prostaglandine Luogo di sintesi degli ormoni steroidei Ovaio sintetizza: 1)Estrogeni 2)Progesterone, 3)Androgeni a partire dalla molecola di colesterolo

Altri tessuti che sintetizzano questi ormoni Tali ormoni sono sintetizzati anche a partire da altri tessuti per esempio: a)Tessuto adiposo, b)Cute, c)Sistema nervoso centrale: Per lo più non per sintesi diretta ma da conversione di altri ormoni circolanti Estrogeni: Estradiolo è il principale tra quelli naturali ve ne sono sia naturali che di sintesi Luogo di sintesi del estradiolo È sintetizzato in ovaio testicolo,surrene

Progesterone Luogo di sintesi Vienne secreta dal ovaio e dalla corteccia surrenale per tutta la durata del ciclo femminile

Altri ormoni Sono: 1)Androstenedione, 2)Deidroepiandrosterone(DEA)(un altro è DEA solfato o DEAS) 3)Testosterone e la sua forma molto attiva(deidrotestosterone(DHT)) Enzima impiegato per la conversione T-------------------DHT Conversione da T a DHT direttamente negli organi bersaglio grazie all'enzima 5a-reduttasi

Ruolo funzionale degli estrogeni Gli estrogeni agiscono sulla crescita e sviluppo del sesso femminile nella femmina Loro azione biologica varia secondo l'età della femmina

1)Puberta Nella pubertà favoriscono lo sviluppo: a)Dell'utero, b)Della vagina, c)Della mammella d)Degli caratteri sessuali femminili, e)Della maturazione scheletrica 2)Eta adulta Nell età adulta mantengono il trofismo di miometrio ed endometrio Agiscono all livello ipotalamo-ipofisario per feed-back per la secrezione di gonadotrofine

Progesterone: Ha per lo più attività progestativa--------------------------------------------Mantenimento del endometrio nella fase secretiva durante ciclo femminile(che possa aversi annidamento zigote)più sviluppo mammario Si considera ormone della gravidanza per eccellenza

Androgeni: Per lo più per lo sviluppo: a)Clitoride b)Grandi labbra e c)Pilosita sopra pubica

Prostaglandine Natura chimica e modalita d'azione Serie di composti attivi derivati da acidi grassi insaturi che agiscono su recettori specifici molto vicini(in genere)all sito di secrezione---------------------------------------------------------------------------Azione locale Hanno per lo più controllo locale della funzione cellulare Probabilmente hanno ruolo molto importante nella regolazione dell'ovulazione

Ormoni ipotalamici e ipofisari GnRh Induce all livello ipofisario liberazione di LH e FSH secreto con andamento pulsatile, circadiano----------------------------------------------- Perciò ormoni ipofisari avranno la stessa ritmicita FSH e LH Luogo di sintesi natura chimica e ruolo funzionale Vengono secrete da cellule gonadotrope da adenoipofisi Sono glicoproteine a partire da stimolazione di GhRh La loro secrezione regola ciclo sessuale femminile

Regolazione della loro secrezione Loro secrezione è regolata a partire da meccanismi: a)Nervosi b)Endocrini

(a) Da ipotalamo e indirettamente da centri superiori) e (b) Steroidi ovarici per feed back

Suggerimento per la loro dose ematica La loro dose ematica è ampiamente variabile: 1)Secrezione pulsatile con andamento circovario con ritmo fluttuante nel corso del ciclo mestruale

Fattore che aumenta la variabilita del paziente In più aumenta la variabilità secondo l'età del paziente:

Puberta Comparsa della secrezione pulsatile di FSH-LH in ore notturne

In Menopausa: Aumentano i livelli livelli aumentati in modo stabile non pulsatile Perciò nella vita intrautero------------------------------------------------------- Grafico 1 Primi 6 mesi di vita---------------------------------------------------------------- Grafico 2

Anni prepuberta Grafico 3

Anni di fertilita Secrezione pulsatile prima notturna poi quotidiana

Con l'aumento progressivo fino a clematerio/menopausa dove si hanno elevati durante le 24 h Utilita della Fsh nella femmina Nella femmina l'FSH è fondamentale per: 1)La maturazione prepuberale dell ovaio per 2)La crescita e la maturazione del follicolo e 3)Per l'ovulazione(in sinergismo con LH) Utilita del Fsh nell maschio Nel maschio fsh serve per: 1)La crescita più maturazione testicoli e per 2)IL mantenimeno della spermatogenesi Utilita del Lh nella femmina Nella femmina l'LH è indispensabile per: 1)IL mantenimento del corpo luteo e per 2)Induzione steroidogenesi 3)Produzione progesterone

Utilita del Lh nel maschio Nel maschio LH induce testosteronogenesi Prolattina(Prl) Cellule produttrici della prolattina E prodotto dal cellule lattotrope ipofisarie

Suggerimento per il livello della Prl in gravidanza e lattazione Si verifica uno aumento del livello di PRL per lo più in gravidanza e lattazione(sua funzione principale nell'umano)

Ossitocina Cellule produttrici della ossitocina Vienne ad essere prodotta dalle cellule neurosecernenti dell'ipofisi (assieme alla vasopressina): Luogo di sintesi Vengono sintetizzati in ipotalamo e poi veicolati a neuroipofisi qui liberati circolo Stimoli che inducono la sua secrezione È segreto in risposta a stimoli specifici: a)Parto, b)Allattamento, c)Distensione cervicale Per lo più inducono contrazione uterina in travaglio e allattamento in puerperio

Hcg Luogo di sintesi E sintetizzata dalla placenta molto precocemente in gravidanza Dopo cinque fino a sei giorni dal concepimento nel siero Dopo 0 fino a 15 giorni dal concepimento in urine Presenza del HCG nel ambito delle neoplasie Presente anche in tumori trofoblastici(per esempio mola)--------------------Marker

specifici Andamento del HCG in corso della gravidanza In gravidanza aumenta progressivamente fino a settimana 8a/10a Poi decrescenza rapida e raggiungimento di un plateau nel secondo trimestre fino al termine della gravidanza

Ruolo funzionale del HCG Ha attività LH simile(per lo più mantiene corpo lutteo attivo)

HPL E simile a GH. Dosabile in femmine in gravidanza a partire da 7a/8a settimana Suggerimento per la loro attivita funzionale Sua attività non è ancora del tutto nota--------------------------------------Per lo più è di tipo metabolico(per fornire molecole energetiche glucosio,lipidi)all feto) Sarebbe implicata relazione nell azione diabetogena in gravidanza

Fisiologia dell'apparato femminile

Ruolo funzionale del ipotalamo L'ipotalamo espleta controllo di tipo neurormonale sottoposto a controllo retroattivo(Feed-back) Molecole che vengono rilasciati da parte del ipotalamo L'ipotalamo rilascia GnRh,TRH che hanno effetto a livello ipofisario Ruolo funzionale del GnRh Induce liberazione di FSH e LH(tramite sistema portare arterioso) attivi a livello ovarico Vi è feed back positivo e negativo Feed-back lungo Ormoni gonadici attivi all livello ipotalamo-ipofisario Feed-back corto FSH e LH regolano secrezione di GnRh Feed-back ultra corto GnRh stesso regola sintesi e liberazione di GnRh La secrezione di GnRh è pulsatile perciò è pulsatile anche secrezione di FSH e LH

Dopamina Ruolo funzionale Inibisce la liberazione di GnRh

Noepinefrina Ruolo funzionale

Induce liberazione di GnRh

Ormoni durante la vita della femmina Nei primi giorni di vita vengono eliminati gli ormoni placentari A ciò si deve funzionalità(lieve e limitata nel tempo)gonadica della neonata: Perciò si giustificano le perdite vaginali ematiche e l'ingrossamento delle gonadi Suggerimento per il controllo ipotalamico sulla secrezione delle gonadotropine alla nascita Alla nascita controllo ipotalamico sulla secrezione delle gonadotropine non è ancora ben sviluppato: 1)Livelli plasmatici di estrogeni e di H.C.G sono aumentati nei due sessi 2)FSH e LH sono ridotti in concentrazione Entro una settimana si ha riduzione di estrogeni e scomparsa di HCG-----------------------------------------------------------------------------------Cui consegue aumento di FSH e LH

Effeto sull maschio Nel maschio ciò induce aumento di testosterone Effeto sulla femmina Mentre nella femmina aumento degli estrogeni

Successivamente le concentrazioni delle gonadotropine si riducono a livelli bassissimi e si mantengono tali fino alla pubertà: In questo periodo sembra che ipotalamo sia poco sensibile all feed-back

Pubertà Definizione E l'epoca di vita compresa tra la fine dell'infanzia e l'inizio della maturità somatica Nella femmina si osserva Telarca Comparsa del bottone mammario Pubarca Comparsa peli pubici

Adrenarca Aumentata produzione degli androgeni surrenalici Menarca Comparsa della prima mestruazione

Comparsa dei caratteri sessuali secondari Oltre ciò si ha comparsa: a)Dei caratteri sessuali secondari, b)Aumentata statura, c)Raggiungimento fertilità, d)Alterato atteggiamento psicosociale

Primus Morens della puberta

IL primus Morens della puberta è dovuto alla riattivazione del sistema ipotalamoipofisi-ovaio Cioè l'ipotalamo diviene sensibile all circuito di feed-back ma non si sa però come si attiva questo meccanismo

Alterazioni all livello dell'ovaio da parte delle gonadotrofine Le gonadotrofine inducono alterazioni all livello ovarico: 1)Follicoli primordiali evolvono in follicoli vescicolari che immettono estrogeni in circolo: All'inizio non si ha deiscenza di follicoli,Formazione corpi lutei o produzione di progesterone: Le prime emorragie mestruali sono infatti anovulatorie

Inizio della maturita sessuale nella femmina La maturità sessuale nella femmina inizia con il primo ciclo riproduttivo bifasico caratterizzato dalla maturazione di un follicolo ,sua rottura e formazione di un corpo luteo Terminazione Termina con la cessazione della funzione generativa delle ovaie

Eta feconda Definizione Tale periodo detta anche età feconda dura circa 30/35 anni Dipende dall'numero di follicoli suscettibili di maturazione presenti nel ovaio 500.000 follicoli alla nascita Alcuni dei quali ogni quattro settimane iniziano un processo di maturazione

Solo uno tra questi si sviluppa in follicolo di graaf(dimensioni circa 20mm)portandosi alla superficie Rottura del follicolo Tra il 10 e il 14 giorno del ciclo il follicolo si rompe----------------------- Ovulo e liquido follicolare alla cavità addominale-------------------------Raccolto dal padiglione tubarico Alterazione della parete del follicolo e formazione del corpo luteo Successivamente la parete del follicolo si affloscia e le cellule dello strato granuloso evolvono in corpo luteo

Durata del attivita del corpo luteo IL corpo lutto ha attività per 14 giorni

Evoluzione del corpo luteo in corpus albicans Poi evolve in corpus albicans Produzione ormonale da parte del ovaio durante l'eta fertile e loro ruolo funzionale Durante l'età fertile l'ovaio produce più libera ormoni (estrogeni e progesterone)necessari a preparare l'utero per l'annidamento dell'uovo fecondato

Climaterio Definizione Quel periodo della vita in cui le gonadi femminili cessano la loro funzione Menopausa premenopausa e postmenopausa

IL momento in cui si ha l'ultima mestruazione è definito menopausa La fase precedente in cui si ha irregolarità del ciclo vienne definita comme premenopausa Quella seguente vienne definita post menopausa(si hanno segni di carenza ormonale) Fenomeni che hanno luogo durante la premenopausa In premenopausa si arresta la funzione generativa per esaurimento dei follicoli capaci di maturare e mancata produzione di corpi lutei: Si ha ancora produzione di estrogeni(con irregolarità) perciò si hanno ancora emorragie simil-mestruali(alterazioni in intensità e durata) In menopausa si ha ridotta produzione ovarica di estrogeni-------------------------Estrogeni così bassi da non poter stimolare endometrio: Cessazione flussi mestruali Fenomeni che hanno luogo in postmenopausa In post menopausa l'assenza di estrogeni induce aumento dei livelli di godanotropine Conclusione del climaterio Climaterio si conclude con il raggiungimento di un nuovo equilibrio ormonale(fase di riposo) Postclimaterio Poi si ha postclimaterio è senilità(con atrofia generalizzata degli organi genitali più virilizzazione dovuta alla presenza degli androgeni

Ciclo ovarico Fasi che lo costituiscono E composto da tre fasi: A)Preovulatoria B)Fase Ovulatoria C)Fase Postovulatoria

(A) Dalla pubertà ad ogni ciclo circa 1000 follicoli primordiali(nella corticale ovarica)cominciano ad accrescersi: Aumento delle dimensioni dell'ovocita e proliferazione delle cellule della granulosa Si ha aumento delle dimensioni del ovocita più proliferazione delle cellule della granulosa che si dispongono in più strati

Formazione della cavita antrale Successivamente nel follicolo dominante si forma la cavità antrale che aumenta di volume e spinge il follicolo verso la superficie dell ovaio Atresia follicolare Altri follicoli vanno incontro ad altresia

Costituzione strutturale del follicolo preovulatorio IL follicolo preovulatorio è così costituito: 1)Oocita 2)Membrana Pellucida 3)Cellule della granulosa

4)Cellule della granulosa(2) 5)Membrana basale 6)Cellule della teca interna 7)Cellule della teca esterna

(1) Si trova in posizione eccentrica, coperto dalla membrana pellucida più alcune cellule della granulosa(che costituiscono il cumulo ooforo) (4) Si hanno altre cellule della granulosa a cingere la gravità antrale, colma di liquido follicolare(ricco in estrogeni) (5) Si ha esternamente alle cellule della granulosa la membrana basale oltre la quale vi sono le cellule della teca(interna ed esterna) Ruolo funzionale di queste cellule della teca interna ed esterna Hanno importante attività androgenica Poche ore prima dell' ovulazione si ha la prima divisione meiotica------------oocita secondo ordine più globulo polare (espulso) (B) Punto di partenza Si ha all 14 giorno del ciclo Rottura della parete del follicolo di Graaf Consiste nella rottura della parete del follicolo di graaf e la fuoriuscita del contenuto: Probabilmente rotture perché aumenta la pressione del liquido nelle cavità antrale---------------------------------------------------------------> Rottura della parete

Captazione dell'oocita E quindi l'oocita in cavo peritoneale è captato da fimbrie tubariche Definizione dello stigma Nella superficie del ovaio il cratere che residua dalla rottura del funicolo è stigma

Contributo da parte delle fibrocellule muscolari lisce alla rottura del follicolo Alla rottura del follicolo dovrebbe contribuire anche la contrazione delle fibrocellule muscolari lisce della teca esterna attivata da prostaglandine

(C) Eventi che la costituiscono Cellule della granulosa evolvono in cellule luteiniche e si forma il corpo luteo

Corpo luteo Definizione E una ghiandola endocrina transitoria che secerne estrogeni e progesterone Caso di regressione del follicolo Se l'oocita non è fecondata partire dal giorno 24 va incontro a regressione Formazione del corpo albicante Si forma una piccola cicatrice biancastra il corpo albicante

Caso ove il corpo luteo rimane attivo Se si ha fecondazione il corpo luteo rimane attivo sostenuto dall' attività degli ormoni del trofoblasto

Regressione del corpo luteo Dopo 10/12 settimana d'amenorrea andrà incontro a regressione e la sua funzione sara sostituita dalla placenta

Suggerimento per la durata del ciclo ovarico Durata ciclo è molto variabile 23-32 giorni in media 28 Durata della fase postovulatoria Fase postovulatoria dura 13-14gg sempre Suggerimento per la durata della fase preovulatoria e determinaziona della data precisa dell'ovulazione La fase preovulatoria è variabile perciò ovulazione si ha 13/14gg prima della mestruazione Segni clinici ben precisi che si presentano durante l'ovulazione Durante l'ovulazione possono avere specifici segni clinici: 1)Aumento della temperatura basale 2)In alcune femmine si ha dolore addominale monolaterale secondo l'ovaio interessato

(1) Ormone che la controlla E mediata da progesterone: a)Bassa in preovulazione, b)Picco in ovulazione, c)Plateau in postovulatorie

Variazioni cicliche della sintesi ormonale Per lo più il picco di LH è indicativo di ovulazione,ma può dosarsi anche progesterone

Utilita diagnostica della biopsia endometriale Con biopsia endometriale si osserva che endometrio è in fase postovulatoria precoce: a)Tessuto ipertrofico b)Ghiandole ipertrofiche

Riferimento all esame mucocervicale Possiamo osservare una consistenza specifica

Stato del ciclo

1)Follicolo primordiale: Sua crescita non è gonadotropina mediata La crescita è continua

2)Follicolo preantrale: Si ha produzione di estrogeni grazie alla sintesi di FSH.

3)Follicolo antrale Quando sia selezionato il follico destinato ad ovulare, circa 7 settimo giorno del ciclo,aumentati livelli periferici di estrogeni Tali livelli aumentati di estrogeni inducono riduzione di FSH per inibire la crescita

degli altri follicoli Inibina Ruolo funzionale E un ormone prodotto dalle cellule della granulosa ha effetto FSH inibente L'aumento degli estrogeni inibisce perciò liberazione di FSH Induce invece aumento di LH

4)Follicolo preovulatorio Si ha aumento critico di estrogeni(durante circa 50 h,2 giorni)---------------------------------------------------------------------------------Necessario per indurre il picco di LH(per feed-back positivo)che si ha circa 14 h dopo il picco di estrogeni

5)Ovulazione: Picco di LH stimola completamento della divisione riduzionale del ovocita più luteinizzazione della granulosa più sintesi di progesterone più sintesi prostaglandine

Ruolo funzionale delle prostaglandine e del progesterone Progesterone più prostaglandine indurrebbero rottura del follicolo Ruolo funzionale del aumento del FSH L'aumento del FSH serve per la liberazione dell'ovocita dal follicolo

6)Fase Luteale

Progesterone agisce all livello centrale e intraovarico per soprimere una nuova crescita follicolare

Effetti periferici del ciclo mestruale: 1)Tube: Gli estrogeni inducono: a)Motilità tubarica b)Sintesi di cellule ciliate c)Più sintesi di cellule secernenti Progesterone induce: 1)Riduzione dell'attività contrattile tubarica 2)Induce liberazione del contenuto ghiandolare: a)Correnti di fluidi, b)Battito ciliare, c)Peristalsi tubarica per motilità di zigote/cellule uovo

2)Corpo uterino: Strati che costituiscono il corpo uterino L'endometrio è costituito da: a)Strato basale b)Strato superficiale (a) Si trova a contatto con il miometrio (b)

Strato superficiale o decidua che non si modifica con il ciclo Due fasi caratteristiche che riguardano la decidua La decidua riconosce per lo più due fasi principali: a)Fase proliferativa(1gg-------14gg) b)Fase secretiva(14gg-------- 28 giorni)

3)Cervice uterina: Cambiamento che riguarda le dimensioni del canale cervicale In periodo preovulatorio si ha aumento delle dimensioni del canale cervicale Cambiamento che riguarda le caratteristiche del secreto In più cambiano le caratteristiche secreto(più o meno filante)

4)Vagina Si hanno variazioni dell'epitelio di rivestimento Si consideri che mestruazione si ha nel primo giorno

Diagnosi in ginecologia:

1)Anamnesi: a)Familiare

b)Personale fisiologica, c)Patologica remota e recente) 2)Esame obiettivo: a)Generale, e b)Ginecologico Parametri che vanno ad essere valutate nell'esame obiettivo ginecologico Si basa sull: a)Osservazione genitali esterni, b)Esame addomino-pelvico, c)Esame con lo speculum vaginale

Parametri che vengono ad essere esaminate durante l'esame con lo speculum vaginale Per visualizzare portio e piu precisamente per identificare: 1)Polipi, 2)Ulcere, 3)Lesioni precancerose

Esami laboratoristici che possono effetuarsi Si possono effettuarsi poi numerosi esami laboratoristici quali: 1)Esame microbiologico di secrezioni vaginale e uterina 2)Citologia delle cellule vaginale 3)Colpocitologia oncologica(Pap Test) 4)Indagini citogenetiche 5)Dosaggi Ormonali

(2)

Indica il momento del ciclo della femmina

(3) Consiste in prelievo piu osservazione di cellule desquamate nella portio e nel canale cervicale per diagnosi precoce di carcinoma cervice

(4) Prelievi di sangue periferico

Altre indagini manuali possibili Sono: 1)Isterosalpingografia 2)Ecografia 3)Laparoscopia

(1) Utile per lo più per studiare pervietà tubarica (2) Fondamentale in ginecologia (3) Nei casi limite

Endometriosi e dolore pelvico

Definizione E una patologia cronica caratterizzata dalla presenza e proliferazione di ghiandole e stroma endometriale all di fuori della cavità uterina Tale tessuto segue lo stesso ciclo diproliferazione/desquamazione dell'endometrio

Fattori che regolano il ciclo del endometrio IL ciclo endometriale è regolato da attività di estrogeni e progesterone-----------------------------------------------------------------------Si costituisce/distrugge ogni ciclo Suggerimento per l'agressivita da parte del endometriosi L'endometriosi è una patologia benigna che ha però atteggiamento molto aggressivo(cioè clinica è aggressiva,recidiva,aggredisce o organi limitrofi) Clinica La clinica è molto variabile: 1)Piccole lesioni disparate poco significative clinicamente----------->Grandi lesioni molto frequenti tali da alterare anatomia dei vari organi---------------------------------------------------------------------------------> Alterazione della salute, rischio infertilità

Epidemiologia: Sesso colpito Più spesso è colpita la femmina fertile(quando cioè si hanno tassi aumentati di estrogeni e progesterone---------------------------------------Aumentata attività ovarica

Eta colpita 30-45 anni

Frequenza con la quale si presenta E rarissima prima del menarca In menopausa riduce fino a scomparire (anche se talora può aversi) 10% circa di popolazione femminile 45% di femmine con dolore pelvico cronico

Fattori di rischio: 1)Menarca precoce 2)Aumentato flusso mestruale, 3)Mancanza di gravidanza 4)Utilizzo contraccettivi

Anatomia patologica L'aspetto è quello di endometrio normale: Ghiandola, stroma, cellule epiteliali con cellule muscolari lisce-----------------------Utero in miniatura L'utero in miniatura segue stesso ciclo di endometrio

Presenza di reccetori per estrogeni e progesterone che possiedono le cellule del endometrio E verosimile che le cellule dell'endometrio ectopico abbiano recettori per estrogeni e progesterone e quindi rispondono allo stesso ciclo di endometrio

Ruolo funzionale della aromatasi Con aromatasi convertono androgeni in estrogeni (auto produzione di ormoni)

Patogenesi Aumentata aggressività locale nei confronti dei limitrofi organi pelvici più aumentato tasso di recidive quindi dolore altissimo più infertilità------------------------------------------------------------------------------Riduzione enorme della qualità di vita Ipotesi patogenetiche Numerose ipotesi patogenetiche (ma nessuna certezza) per esempio: 1)Teoria dell'impianto 2)Teoria dell'estensione diretta 3)Teoria della metaplasia celomatica

(1) Giustifica molte ma non tutte le endometriosi E comunque le teoria più accreditata Vi è passaggio di endometrio da cavità uterina in per esempio cavo addominale(attraverso le salpingi)per rigurgito Per esempio forse durante mestruazione(flusso retrogrado)anche se in circa tutte le femmine si osserva sangue in addome durante mestruazione,ma non tutte fanno endometriosi In effetti cellule desquamate mestruate non sono ancora morti: Possibile prelevare cellule da mestruo e impiantarle

(2) Vi è invasione di endometrio in miometrio(adenomiomi)e da cui in cavo addominale

(3) Trasformazione cellule peritoneali in endometrio------------------------- Dotti Mulleriani e ovaio e altri tessuti hanno medesima origine embrionale(per esempio endometriosi in pleura,occhio) Molte altre ipotesi parlano per esempio per metastatizzazione ematica,linfatica)

Esistono anche ipotesi di alterazione immunologica

Clinica: Esistono diversi tipi di lesione endometriosica: 1)Lesioni Powder Burn 2)Lesione Bluastra, 3)Lesioni bianche tipo cicatrice 4)Lesioni a papille chiare,marrone,rosso 5)Tasche peritoneali 6)Noduli del setto rettovaginale 7)Lesioni atipiche

(4) Per lo più nelle forme recenti), (5) Nelle forme addominali,

(6) Possono interessare epitelio vaginale

(7) a)Vescicole bianche, opache,chiare, b)Escrescenze ghiandolari,poliploidi,petecchiali, c)Zone ipervascolarizzate, d)Vescicole e aderenze sottoovariche

Localizzazione La localizzazione è eterogenea più spesso in: 1)Ovaio 2)Tube 3)Utero 4)Legamenti uterosacrali 5)Cavo di Douglas 6)Peritoneo 7)Setto rettovaginale 8)Vescica,ureteri,reni,intestino e genitali esterni

(1) Presenza di lesioni chiamate endometriomi) (3) Se invasione miometrio si parla di adenomiosi (4) Posteriori dell'utero

Suggerimento per il coinvolgimento dell'ovaio In generale più spesso è coinvolto l'ovaio: Nell'80% monolaterale,

50% bilaterale Distribuzione Più spesso a sinistra(per questioni anatomiche): Si hanno lesioni molto piccole fino a vere e proprie lesioni cistiche (colme di tessuto mestruale-endometrio desquamato)con dimensioni< 10/12 cm

Associazioni ad altre alterazioni e presenza delle aderenze Spesso associate ad alterazioni peritoneali o superficiali ovariche, classiche o atipiche Spesso aderenze tra ovaio e organi contingenti

Endometrioma Definizione E la più frequente e pericolosa perché può causare sterilità Patogenesi Esistono numerosi ipotesi: 1)Metaplasia epitelio ovarico 2)Rigurgito endometrio in addome

(2) Aderisce a ovaio-------------------------------------------------------------Questo è incamerato dentro ad ovaio per invaginazione Suggerimento per il coinvolgimento delle tube nel caso di endometriosi In caso di endometriosi in genere le tube non sono interessate nelle fasi iniziali Successivamente si ha spesso coinvolgimento lume tubarico--------Micro

diverticoli nel lume tubarico Conseguente approfondimento in sede muscolare---------------------- Fibrosi con aderenze-------------------------------------------------------------Stenosi o ectasie della tuba------------------------------------------------------Quindi alterazione della fertilità Lesioni in tutti gli organi che esistono in ambito pelvico Possono aversi lesioni in ambito di tutti gli organi presenti in ambito pelvico addominale e anche lesione a distanza:occhio, diaframma,pleure,cute Classificazione secondo l'American Fertility Society Questa classificazione si fa in base alla estensione della lesione e coinvolgimento di organi limitrofi

Lesioni ovariche Si verificano delle lesioni ovariche per lo più a sinistra (coinvolgimento più spesso retto e vagina)

Lesioni addominali Lesioni addominali invece si riscontrano più frequentemente a destra(ma sono più rare rispetto al alterazioni dell'ovaio)-----------Più spesso coinvolgimento di giunzione ano-rettale,colon, giunzione ileo-ciecale

Endometriosi severa e presenza delle aderenze Endometriosi severa può causare aderenze rilevanti tra i vari organi pelvici------------------------------------------------------------------------ Alterazione di anatomia pelvica Suggerimento per il coinvolgimento delle tube

Se coinvolgimento delle tube---------------------------------------------------Sterilità per esempio tube a cappio

Effeto che deriva dalle aumentate dimensioni dell'endometrioma Se endometrioma di grande dimensione: Ridotta riserva ovocitaria e ridotta qualità ovocitaria

Effeti dell'endometriosi all livello del tratto genitale inferiore e vagina piu fornice posteriore La endometriosì in tratto genitale inferiore:Portio e vulva-------------- Lesioni papillari bluastre Vagina piu fornice posteriore--------------------------------------------------- Perdite ematiche

Sintomatologia Asintomatica nel 25% dei casi: Diagnosi casuale in laparoscopia per sterilita per studiare infertilità Se no: 1)Dismenorrea, 2)Dispareunia(coinvolgimento utero e limitrofi), 3)Dolore pelvico cronico 4)Disuria e dolore minzionale 5)Tenesmo fecale e dolore all'evacuazione

Diagnosi differenziale Diagnosi differenziale con: 1)PID(Pelvic infiammatory disease), 2)Tumefazioni ovariche, 3)Cistiti, 4)Appendicopatia, 5)Aderenze post trattamento chirurgico

Diagnosi: A)Anamnesi: 1)Fisiologica, 2)Familiare, 3)Remota Fondamentale indagare sulle peculiarità ginecologiche Presenza di questionari Esistono questionari standard per esempio di Mc Gill(cinque questionari per esempio per valutare dolore,mappa dolore,qualita della vita) Poi B)Esame obiettivo: Valutare clinicamente: 1)Dolore e 2)Obiettività--------------------------------------> C)Indagini strumentali e laboratorio 1)Eco-pelvi, 2)Ca125, 3)Clisma opaco e colonoscopia, 4)Ecografia renale, 5)Uro rx, 6)Cistoscopia, 7)RMN-TC, 8)Laparoscopia, 9)Biopsia

Effeto che deriva dal dolore cronico IL dolore cronico ha aumentato impatto psicologico-------------------->Dispareunia

Trattamento A)Terapia medica Si prefigge di sopprimere la funzione ovarica per ridurre sintomatologia(con estroprogestinici o in alcuni casi con progestinici puri)------------------------------------------------------------------- E perciò trattamento palliativo e non curativo E spesso appoggio/associazione a trattamento chirurgico------------- Quindi esiste la tendenza ad associare terapia medica e terapia chirurgica Applicazione principale della terapia medica La terapia medica risulta fondamentale se paziente impossibilità a trattamento chirurgico Suo obiettivo è ridurre dolore/sintomi e prevenire recidive In genere con estroprogestinici ovariostatici bloccano l'ovulazione

Durata del trattamento Trattamento ha durata media di 6 fino a 12 mesi Discorso sulle progestinici puri Altre volte progestinici puri ancora analoghi GnRh----------------------Funzionamento simile ad Estroprogestinici

B)Terapia chirurgica Utilita funzionale Tentativo di rimozione lesioni,aderenze ripristino della fisiologica anatomia

pelvica Si può fare solo se paziente è idoneo a trattamento chirurgico(eta, dimensioni lesioni,e sede) Via di accesso Per via laparoscopica o tomica

Forme nelle quali si applica Si applica nelle forme severe Considerazione importante da tenere conto Primo caso Dobbiamo considerare se paziente desidera gravidanza Le finalità sono: 1)Distruggere metaplasia(escisione,laser), 2)Ricostruire normale anatomia pelvi e quindi ripristinare la fertilità, 3)Evitare recidive È facile in focolai superficiali contenuti ma difficile/impossibile in lesioni estese

Secondo caso Se femmina non desidera gravidanza: 1)Trattamento ormonale/terapia chirurgica più o meno conservativa secondo quadro clinico Gravidanza senza alterazioni tubulari Se la femmina desidera gravidanza senza alterazioni tubulari-------Trattamento antialgico più ormonale(ma no nel periodo in cui cerca di restare incinta)

Alterazioni delle tube positive Se le alterazioni delle tube sono tutto positive----------------------------Fecondazione assistita Se trattamento chirurgico è conservativo----------------------------------Fertilità debole ma presente

Patologia malformativa dell'apparato genitale femminile: Malattie cromosomiche Originano disgenesie gonadiche e si parla di Sindromi Turneriane Epidemiologia Frequenza con la quale si presenta-incidenza Sono frequenti e colpiscono circa un femmina su 1000 nate vive Habitus Clinico Colpisce la femmina, Comporta: a)Bassa statura con alterazioni scheletriche, b)Presenza di un pterigio nel collo Definizione del pterigio del collo Si tratta per una ala muscolo cutanea tra la spalla ed il mastoide), c)Torace a scudo, d)Bassa attaccatura del cappello, e)Infantilismo sessuale con amenorrea primaria

Forme attenuate

Possono anche aversi forme attenuate(per esempio ridotta statura e disgenesia gonadica) Genotipi presenti In genere si ha genotipo 45XO,altre volte 46XX-45X0 mosaico Livelli delle gonadotrofine e degli steroidi ovarici in questi pazienti In genere in questo paziente si ha aumentate gonadotrofine e bassi livelli di steroidi ovarici

Trattamento: Si fa con estrogeni e anabolizzanti a bassa attività androgenica per aumentare la statura e lo trofismo muscolare------------------------Oggi si preferiscono analoghi ricombinanti di GH

Malformazioni dell'appatato genitale femminile: Definizione Fusione dei due dotti Muller piu inibizione dei dotti di Wolf Strutture che originano dai dotti di Muller Originano: 1)Tube 2)Utero 3)Vagina superiore) Fattori che influenzano l'inibizione dei dotti di Wolf Tale processo è influenzato marcatamente dalla presenza di agenti tossici di infettivi Sospetto diagnostico e conferma

Sospetto diagnostico a partire da amenorrea primarie e/o sterilità-- Conferma diagnostica con: a)Esame obiettivo b)Ecografia c)Laparoscopia

Malformazioni ovaie: a)Applasia ovarica(più spesso monolaterale) b)Ovaie microcistiche Malformazioni tube: Spesso associate ad alterazioni del utero----------------------------------Importanti perche possono causare sterilità Tipologie di malformazioni tube Più spesso: 1)Aplasia tubarica 2)Ipoplasia tubarica

Malformazioni utero: Causalita Sono dovute ad alterato sviluppo di dotti di Muller: 1)Aplasia uterina 2)Infantilismo uterino 3)Ipoplasia uterina

(1) Due piccoli nodi fibrosi uniti da una membrana con ovaie e legamenti di solito normo sviluppati, (2) Conformazione tipica puerile:

a)Ridotte dimensioni, b)Lunghezza collo >Lunghezza del corpo) (3) a)Ridotte dimensioni, b)Menarca ritardata, c)Alterazioni del ciclo fino ad amenorrea

Agenesie uterine bilaterali(rare) o monolaterali: Per esempio: 1)Utero bicorne bicervicale 2)Utero bicorne bicervicale puro 3)Utero bicorne unicervicale 4)Utero unicorne 5)Utero septo (1) Definizione Due corpi e due cervici con due emivagine: Alterata fusione sulla linea mediana dei due dotti di Muller

(2) Due uteri(corpo e collo)ma una sola vagina-------------------------------- Fusione dei due canali cervicali (3) Due corpi e un collo: Dotti di Muller si fondono sono inferiormente

(4) Si ha solo un emiutero da atresia di uno dei due dotti Muller (5) Si ha presenza di setto fibroso nella cavità uterina

Diagnosi Diagnosi mediante: 1)Isterosalpingografia 2)Laparoscopia 3)Isteroscopia (1) Talora causale mentre si studia in fertilità della paziente Trattamento E chirurgico

Malformazioni vagina Spesso associate ad alterazioni utero per esempio: a)Atresia vaginale b)Presenza di setti trasversi o longitudinali c)Imene imperforato Atresia Vaginale Definizione No canalizzazione vagina Clinica

Dolore pelvico in prime mestruazioni----------------------------------------- Non deflusso mestruato

Imene imperforato Clinica Insorgenza di crisi dolorose in età puberale quando si ha ostacolo all deflusso ematico durante il Menarca

Anomalie di posizione dell'utero Mezzi di fissita dell'utero e loro utilita La posizione normale dell'utero è dovuta agli apparati di sostegno ed ai legamenti Legamenti anteriori Anteriormente i legamenti rotondi mantengono il fondo dell'utero in posizione anteriore Legamenti uterosacrali Posteriormente i legamenti uterosacrali si inseriscono sul collo uterino e inducono antiversione uterina Muscolo elevatore del ano e piano muscolo aponeurotico Inferiormente il muscolo elevatore dell'ano e il piano muscoloaponeurotico assicura la posizione dei genitali contro gravità e aumentata pressione endoaddominale

Se debolezza di una di queste strutture(o sua alterazione acquisita)-----------------------------------------------------------------------------Alterazione della posizione dell'utero(più spesso prolasso uterino: se spostamento verso il basso)

Principali alterazioni della posizione dell'utero Sono tre Primo: 1)Retrodeviazione uterina 2)Laterodeviazione uterina 3)Prolasso Utero-Vaginale (1) Angolo di versione uterina In genere asse di utero e vagina formano un angolo di 90° in avanti(detto angolo di versione) Angolo di flessione uterina Tra corpo e collo dell'utero vi è angolo di circa 120° (angolo di flessione uterina) Retroversione uterina Definizione E quella mal posizione caratterizzata da un utero con il corpo rivolto posteriormente In questo caso l'angolo di versione è aperto all indietro

Retroflessione uterina

Definizione E quella malposizione in cui utero è flesso posteriormente e angolo di flessione tra corpo e collo è aperto posteriormente verso la cavità del sacro Associazione delle due anomalie Talora associazione di retroflessione e retroversione------------------Si parla di retro verso flessione e retroderivazione uterina Si ha circa nel 20%-30% delle femmine Clinica Clinicamente si parla di retroversoflessione: a)Mobile b)Fissa (a) Se in esplorazione vaginale si riesce a riposizionare in situ l'utero, (b) In questo caso la posizione non è correggibile

Seconda classificazione 1)Congenita(più rara), 2)Acquisita Origine della forma acquisite A partire da: 1)Puerperio(esagerato rilassamento dei legamenti uterini), 2)Flogosi(aderenze utero in posizioni obbligate), 3)Masse pelviche(che giocano utero) In genere clinica è asintomatica Eventuali dolore sacrali Dispareunia

Infertilità se l'alterazione è acquisita E descritto uno aumento di aborti nel primo trimestre(aderenze che alterano la motilità uterina Talora infertilità

Diagnosi Si fa con: 1)Visita ginecologica confermata con 2)Ecografia Utilita diagnostica dell'ecografia Serve per lo più per scongiurare la presenza di noduli/masse uterine che in esame obiettivo ginecologico facevano pensare a utero retro versi flesso Trattamento IL trattamento è: 1)Sintomatico(antidolorifici all bisogno)e 2)Valutazione se correzione chirurgica(in forme acquisite dopo aver studiato la paziente

2) Lateròdeviazione uterina Frequenza con la quale si presenta Meno frequente rispetto a retroversiflessione: Se asse longitudinale dell'utero è inclinato verso bacino destra o sinistra

Eziopatogenesi Ha la stessa eziopatogenesi di retrodeviazione

Clinica Più spesso non sintomi

3)Prolasso utero-vaginale: Definizione Discesa dell'utero verso il basso con associato abbassamento delle pareti vaginali Presenza di rettocele e cistocele Se in più si ha abbassamento di vescica o retto-------------------------Cistocele o rettocele) Donne maggiormente colpite Più spesso colpisce le pluripare

Eziopatogenesi A partire da fattori che comportano: 1)Alterazione all'apparato di sostegno o 2)Alterazione del piano perineale(per esempio parti con forcipe) Fattori che favoriscono il prolasso uterovaginale Vienne ad essere favorita poi da: 1)Aumentato della pressione endoaddominale(obesità,tosse cronica) e 2)Retroversione uterina

Classificazione secondo il grado di abbassamento Grado I: Discesa di parte di utero in vagina Grado II: Utero raggiunge rima vulvare Grado III: Tutto il collo o più fuori da rima vaginale E più o meno associato a cistocele o rettocele

Clinica Varia all' variare del grado di prolasso in genere: 1)Dolore sacrolombare 2)Peso in regione pelvica 3)Polachiuria e Incontinenza urinaria Diagnosi: 1)Ispezione ed 2)Esplorazione vaginale

Trattamento: Terapia chirurgica: 1)Plastica vaginale per riduzione del prolasso(ricostruzione dei mezzi di sostegno di utero e vescica) o 2)Isterectomia vaginale se paziente è in menopausa

Alterazioni del ciclo mestruale Dati statistici Un dato statistico che si è evidenziato è che circa all'età di 37 inizia una perdita di ovociti progressiva e lineare più marcata rispetto agli anni precedenti Riduzione della qualita degli ovociti con il progredire dell'eta Si è visto che superata questa età la qualità degli ovociti è minore (o comunque sono meno gli ovociti ad avere buona qualità follicolare) Eventi fondamentali che hanno luogo nella puberta In pubertà devono accadere due eventi fondamentali: 1)Scomparsa inibizione della funzione riproduttiva(ripristino regolazione ormonale per feed-back)e 2)Sincronizzazione delle strutture endocrine nella loro attività funzionale E necessario che vi sia plasticità Plasticita Definizione Si definisce comme la capacità di utero e strutture endocrine ad adattarsi ai diversi stimoli)------------------------1)Prepubere-----------------Non picchi LH 2)Peripubare:----------------Picchi notturni di LH 3)Adulta:---------------------- Picchi LH pan quotidiani(passaggio graduale da una fase all'altra)--------------------------------------------------Perciò possono aversi i primi cicli postmenarca Caratteristiche di questi cicli

Ciclo regolare ma anovulatorio(picco insufficiente per selezionare follicollo e indurlo a maturazione)---------------------------------------------Per cui nel peri-post pubertà cicli anovulatori e irregolari che vanno via via regolarizzandosi 35% delle femmine non fa cicli ovulatori dopo un anno dal menarca Alcune femmine raggiungono regolarità rapidamente Altre lentamente Altre mai

Flusso mestruale normale Determinazione del tempo normale IL flusso mestruale normale avviene circa ogni 28-29gg IL range è 23 fino a 35 giorni Dura quattro fino a cinque giorni(Range 2-6 giorni)

Volume di sangue da perdite ematiche Perdita ematica circa 50ml(sangue mestruale non coagula per l'attivita fibrinolitica dei prodotti di disgregazione dell'endometrio

Oligomenorrea Definizione E l'allungamento patologico del tempo compreso tra due flussi Amenorrea Definizione Più di 35 giorni e inferiore ai 6 mesi Cause piu frequenti di amenorrea Le cause più frequenti sono:

1)Anovulazione o malattie sistemiche spesso è preludio di amenorrea Suggerimento per il mantenimento dell'ovulazione in oligomenorrea In oligomenorrea in genere è conservata ovulazione

Poliminorrea: Definizione Vienne ad essere caraterizzata dal'aumentata frequenza dell'evento mestruale per riduzione(meno di 21 giorni)del tempo intermestruale

Suggerimento per la conservazione della ciclicita del flusso La ciclicità del flusso è communque conservata

Ipomenorrea Definizione Vienne ad essere caraterizzata da cicli regolari per ritmo ma con basso flusso in quantita e durata Se ciclo è ovulatorio in genere non si hanno cause endocrine Più spesso sinechie uterine per esempio da raschiamento

Ipermenorrea Definizione

Con questo termine si intendono due condizioni in cui si ha aumentata perdita ematica: a)Menorragia b)Menometrorragia (a) Definizione Flusso abbondante ma ciclico e regolare ovulazione in genere conservata Cause Le cause sono in genere sconosciute (b) Definizione Si definisce comme una perdita ematica abbondante che inizia comme mestruazione e che continua nel periodo intermestruale per alterata emostasi uterina Cause piu frequenti di menometrorragia Sono: a)Le endometriti b)I Fibromi/polipi uterini c)L'iperplasia dell endometrio e le difunzioni ormonali

Altre cause generali che provocano menometrorragia Puo essere dovuto anche a cause generali quali: 1)Emopatie 2)Leucemie etc

Metrorragia Definizione Si definisce comme la perdita ematica che si verifica in periodo extramestruale da:

A)Causa organica B)Fenomeni disfunzionali (A) Per esempio: 1)Patologia gravidica o puerperale: a)Minaccia d'aborto, b)Aborto in atto c)Patologia Trofoblasto, d)Endometrite post abortiva 2)Lesioni intrauterine: a)Polipi b)Fibromiomi c)Miomi d)Adenomiosi Più spesso abbiamo dei: 3)Fenomeni disfunzionali: In genere a partire da alterazioni del rapporto tra estrogeni e progesterone: Più spesso sono di minore entità e compaiono in stretta relazione temporale rispetto a ovulazione o mestruazione--------------------------Per lo più se occasionali non necessitano trattamento Cause organiche e riferimento alla tipologia di cicli ove si presentano In genere le organiche sono in cicli ovulatori Cause disfunzionali e riferimento alla tipologia di cicli ove si presentano Le cause disfunzionali sono in cicli anovulatori o comunque in cicli ovulatori ma l'emorragia intermestruale non consegue ad ovulazione

Patogenesi delle forme disfunzionali Stimolazione continua dell'endometrio da parte degli estrogeni non contrastanti dall'azione del progesterone---------------------------------------Sviluppo asincrono di stroma,ghiandole e vasi-------------------------------Sfaldamento atipico a scadenza indeterminabile-----------------------------Trattamento mediante somministrazione di

Estroprogestinici

Dismenorrea Definizione Indica in genere il verificarsi di un flusso doloroso

Classificazione della dismenorrea E classificabile in: a)Primaria b)Secondaria

(a) Se a partire da fattori intrinseci alla fisiologia uterina------------------------Assenza di alterazioni macroscopiche degli organi pelvici (b) E obiettivabile una patologia pelvica

Periodo di inizio del disturbo nella forma primaria Nella primaria in genere si evidenzia in anamnesi che il disturbo risale all menarca

Suggerimento per l'esordio alla menarca Nella forma secondaria abbiamo uno esordio tardivo

Forma primaria Clinica 1)Dolore crampiforme in zona pubica più irradiazione ai fianchi e coscie Concomitante con l'inizio del flusso(talora antecedente di 1-2gg)-------Persiste per 1-2gg Spesso associato a: 2)Nausea 3)Vomito 4)Cefalea 5)Irritabilità

Attivita locale uterina della prostaglandine Attualmente si ritiene che alla base della dismenorrea primaria vi sia aumentata attività locale uterina di prostaglandine che inducono aumentata attività contrattile del miometrio riduzione della soglia di attivazione degli stimoli chimico/fisici-------------------------------------------Dolore Cause di disminorrea secondaria Sono: 1)Endometriosi, 2)Dispositivi intrauterini, 3)Flogosi pelviche, 4)Adenomiosi 5)Miomi/polipi uterini

Trattamento Trattamento con inibitori della sintesi delle prostaglandine(per esempio fans)ed Estroprogestinici

Amenorrea

Definizione Si definisce la mancanza delle mestruazioni per almeno sei mesi

Amenorrea fisiologica E fisiologica: 1)Prima della menarca 2)Durante la gravidanza 3)Nel puerperio 4)Durante lattazione, 5)Menopausa Importanza che deriva da alterazioni del ciclo mestruale L'alterazione del ciclo non è importante in sé in quanto perché è indice di alterazioni di processo regolativo ovulatorio-----------------------Incoordinazione funzionale tra sistema nervoso centrale e gonadi(asse riproduttivo)----Alterazione della fertilita

Classificazione delle amenoree patologiche Le amenorree patologie si dividono in: a)Primarie b)Secondarie

(a) Menarca non si è mai avuto), (b) Si sono avuti cicli pregressi

Suggerimento per la classificazione e la sua utilita La classificazione non è utile perché alla base possono esserci gli stessi agenti

eziologici In generale se femmina ha 14/15 anni non ha ancora sviluppato i caratteri sessuali secondari------------------------E primaria Nella secondaria abbiamo: 1)Assenza mestruo per tre mesi(se prima ciclo era regolare), 2)6 mesi se prima ciclo era irregolare Epidemiologia 3%-4% della popolazione

Cause principali di anatomia patologica Sono 4 cause principali di anatomia patologica: 1)Ovaio policistico, 2)Alterazioni corticali 3)IperPRL 4)POF(Premature ovarian failure) Classificazione eziopatogenetica In base all sito anatomico dove avviene il primus morens: 1)Corticale 2)Ipotalamico 3)Ipofisario 4)Ovarico 5)Uterino 6)Cause ormonali extragenitali 7)Patologie e alterazioni sistemiche

(1) Si ha alterazioni dei segnali diretti all ipotalamo provenienti da corteccia cerebrale e nuclei sopratalamici in generale: a)Stress psicofisico b)Alimentare c)Disturbi comportamento alimentare

In generale questa è la causa più frequente di amenorrea e irregolarità mestruali Suggerimento per i livelli ormonali e accertamento necessario che dobbiamo effetuare Si hanno livelli variabili (in genere aumentati)di ormoni Necessario però accertarsi che non vi siano altre lesioni organiche in altri distretti Per esempio nel caso dell'anoressia: a)GnRh, b)LH, c)FSH circa zero come tasso ematico Talora persistono lievi picchi notturni di LH

(2) Alterazioni dei nuclei ipotalamici per alterazioni: a)Congenite b)Acquisite (a) Deficit isolato GnRh talora associato ad anosmia cioe incapacità di sentire odori più alterazioni genetiche tipiche Più o meno associato ad altri deficit di RH

(b) 1)Tumori, 2)Traumi, 3)Metastasi tumorali(mammella,polmone) 4)Emorragie/ictus)

Suggerimento per i livelli di gonadotrofine e steroidi ovarici In genere ridotti i livelli di gonadotrofine(GNT) e di steroidi ovarici------Amenorrea(mentre invece per cause corticali può aversi dismenorrea,oligomenorrea)

(3) Da alterazione dell'adenoipofisi: a)Ridotta sintesi di FSH ed LH b)In genere aumentata sintesi di prolattina(PRL)(induce riduzione funzionale di gonadotrofine(GNT)

Cause che provocano alterazioni ad adenoipofisi Puo essere provocato per esempio a partire da: a)Adenoma ipofisario b)Sindrome della sella vuota c)Iatrogena d)Sinrome di Sheenan

(a) Adenoma ipofisario secernente PRL e altri ormoni)o non secernente (b) Condizione congenita in cui si ha atrofia subtotale di adenoipofisi------E presente solo una piccola parte secernente prolattina(PRL) (c) Per esempio sulpiride ma molti farmaci agiscono su ipofisi---------------Aumentati livelli di prolattina più riduzione delle gonadotrofine e steroidi ovarici(PRL normali)

(d) Necrosi emorragica adenoipofisaria peri/postpartum Altri fattori a)Alterazione dell trattamento chirurgico b)Irradiazione c)Panipopituitarismo familiare------------------------------------------------>Ridotti livelli di gonadotrofine e steroidi ovarici(PRL normale)

(4) Per esempio a partire da: a)Mancanza di ovociti e follicoli b)Incapacità di rispondere allo stimolo delle gonadotrofine c)Inapropriatezza funzionale Per esempio: Disgenesie gonadiche: a)Disgenesie pure, b)Turner c)Alterazioni cromosomi X e Y

POF(Premature Ovarian Failure) In base all numero di follicoli presenti nel corredo ovarico della paziente)

Iatrogene Per esempio antiblastici che provocano la lisi delle cellule germinali/ follicolari---------------------------------------------------------------------------------Aumentati livelli di FSH e steroidi ovarici

Sindrome di Ovaio Policistico(PCOS) Eziopatogenesi Multifattoriale/sconosciuta: Non dovrebbe stare tra le cause ovariche(visto che si misconosce il primus morens)------------------------------------------------------------------------LH molto aumentati più androgeni molto aumentati

Tumore ovarico funzionante Livelli variabili ormonali ma in genere molto aumentati In generale se FSH/LH molto aumentati costantemente penso che femmina sia in menopausa Se FSH/LH sono singolarmente aumentati più spesso alterati e non menopausa

(5) Assenza o sua alterazione funzionale

Cause Possono essere: a)Cause congenite b)Cause acquisite

(a) 1)Malformazioni: a)Assenza, b)Alterazione endometrio c)Setto imperforato d)Assenza cavo uterino

(b) 1)Sinecchie intrautero: a)Flogosi b)Rettocolite ulcerosa, c)Radiazioni In queste forme si ha un quadro endocrino regolare

(6) 1)Cause surrenaliche: a)Iperplasia congenita surrenne Per esempio la più frequente è: a1)IL deficit di 21 idrossilasi, a2)Cushing a3)Tumori corticosurrenalici secernenti androgeni o estrogeni a4)Insufficienza corticosurrenalica 2)Cause Tiroidee: a)Ipotiroidismo b)Ipertiroidismo)

(7) a)Heart-failure/cardiovascolari b)Emopatie(anemia) c)Epatopatia(alterazione ormoni) d)Alterazioni renali e)Alterazioni intestinali, f)Diabete

Ipotesi diagnostiche che dobbiamo valutare di fronte ad un paziente con amenorrea

Perciò di fronte ad un paziente con amenorrea le ipotesi diagnostiche da valutare sono: 1)In primis domandarsi se Amenorrea è primaria o secondaria (Valutare Menarca,Sviluppo pazienti/pubertà,precoce,pubarca/telarca/gonadarca) 2)Se no pubertà:(pubertà ritardata(più frequente)anche maturazione puberale discordante(no sviluppo mammario,si sviluppo peli pubici, ascelle) Se anche questa ipotesi non è certa valutare pseudoermafroditismo,e se la pubertà è stata raggiunta valutare le cause di amenorrea secondaria

Segni da valutare nel caso di una amenorrea fisiologica Considerare che paziente non abbia gravidanza in corso(o amenorrea fisiologica)valutare segni da: 1)Iperprolattinemia(Galattorea) 2)Segni iperprogesteronemia(PCOS,IperPRL) 3)Deficit estrogeni(POF,aumentati livelli di GNT)----------------------------Se niente tutto ciò valutare altre patologie/cause iatrogene/miste /stress(origine corticale)

Trattamento Deve essere funzione delle esigenze della paziente Le richieste possono essere di tre tipi: 1)Ripristino dei cicli 2)Desiderio di una gravidanza, 2)Contraccezione

(1) Trattamento estroprogestinico(per esempio per evitare osteoporosi) sia se è a partire da sistema nervoso centrale che da tessuti periferici anche se è necessario individuare la cause e tentare trattamento eziologico (2) Induzione ovulazione(non è detto che induzione ovulazione garantisca ciclicità perciò tentare a indurre ovulazione solo se femmina ha desiderio di gravidanza:

a)Cause ovariche: Tentare con estroprogestinici a stimolare sintesi LH/FSH b)Correggere Ipotiroidismo con trattamento sostitutivo c)Se iperPRLemia----------------------------------------------------------------Bromocriptina d)Tentare a somministrazione in maniera pulsatile di GnRh

Sindrome ovaio policistico Definizione Rappresenta il disordine endocrino più frequente della popolazione femminile Rappresenta la prima causa di alterazioni del ciclo anovulatorie

Caratteristiche dell'ovaio L'ovaio si presenta: a)Aumentato in dimensioni b)Biancastro/albuginea è ispessita c)Presenza di cisti/microcist (sono i follicoli successivamente sviluppati/atresici in cui si osserva alterata maturazione follicolare

Caratteristiche nelle forme piu gravi Nella forma più grave si osserva assenza di corpi lutei----------------- Significa totale assenza di ovulazione Questi sono quadri gravi/avanzati

Attualmente è molto più facile osservare quadri meno severi

Criteri diagnostici(2 su 3) 1)Oligoamenorrea, 2)Segni clinici/biochimici di iperandrogenismo 3)Ovaie policistiche(Ultrasuoni)------------------------------------------------Dopo che si sono escluse altre cause(Tumore secernente androgeni,Cushing)

Suggerimento per i cicli ovulatori che puo presentarsi un paziente con PCOS Paziente con ovaio policistico può talora avere cicli ovulatori (anche se rari e Irregolari)per esempio paziente che ovula con ovaio policistico e iperandrogenismo(è PCOS) Paziente oligoovulatoria con ovaio policistico senza iperandrogenismo

Parametri che vengono ad essere esaminati in uno paziente con sospetto di PCOS Valuto: 1)Reperti ecografia 2)Segni di iperandrogenismo 3)Laboratorio Clinica Paziente può presentare quadro clinico molto variabile può aversi: 1)Aumentate dimensioni ovaio, 2)Alterazioni mestruali, 3)Anovulatorietà 4)Parciovulatorieta 5)Sterilità

Clinica da iperandrogenismo

1)Irsutismo 2)Alopechia 3)Seborrea 4)Aumentato tono muscolare 5)Obesità o calo ponderale

Laboratorio: Dosando ormoni si rileva: 1)lperandrogenismo(androstenedione,testosterone,DHEAS+DHEA surrenalici) 2)Riduzione di 5-HBG(Sex hormons Binding Globuline) 3)Aumentato LH(in concentrazione plasmatica più frequente e intensità pulsazione) 4)Aumentato rapporto LH/FSH 5)Iperinsulina piu insulinoresitenza

Ecografia Si vedono bene i follicoli più il 12 follicoli tra 2 e 9 mm con dislocazione corticale e midollare Stroma ovarico abbondante ed iperecogeno Dimensioni ovariche aumentate

Condizione clinica cronica e variabile E una condizione clinica cronica che si presenta nelle diverse pazienti in modo diverso in base alle diverse epoche di vita----------E una condizione evolutiva ed è perciò suscettibile di rilevanti trasformazioni nelle diversi fasi biologiche della femmina

Per esempio nella giovane possono aversi segni indicativi(per esempio da iperandrogenismo)che scompaiono in età adulta

Ipotesi patogenetiche 1)Insulina e IGF-1 2)GnRH 3)Ovaio 4)Origine periferica 5)Origine genetica 6)Altre cause-----------------------------------------------------------------------Probabilmente causa multifattoriale per interazione delle diverse cause Sembrerebbero che il primus Morens sia iperandrogenismo ovarico a partire dalle cellule della teca del ovaio(forse su base genetica)mantenuto/stimolato da fattori extraovarici Discorso sui i livelli dell'insulina nella puberta Sappiamo che in pubertà l'insulina aumenta a livello ematico in modo fisiologico(cioè in tutte le pazienti)dovuto ad aumento del GH

Meccanismo d'azione della insulina e IGF-1 Insulina e IGF-1 hanno effetto mitotico positivo sulle cellule della granulosa Inducono inoltre steroidogenesi(cioè insulina e IGF-1 potenziano l'effetto delle gonadotrofine)---------------------------------------------------Si vienne ad avere eccesso di ormoni Se questa condizione si associa ad un'altra alterazione(per esempio alterazione LH)---------------------------------------------------------Vi è uno stato di stimolazione preesistente marcata di iperandrogenismo----------------------------------------------------------------- Sindrome da ovaio policistico

Non si conosce quale sia la causa di alterazione del LH(anche LH aumenta in frequenza picchi ad entità picchi in pubertà)

Ipotesi ovarica: Ovaio è il principale fattore di androgeni per esempio da alterata presenza/funzione di citocromo P450(è l'elemento enzimatico che nell'ovaio regola la produzione andro-estrogenica

Ipotesi genetica Tendenza all'ereditarietà secondo modello di distribuzione autosomica dominante X-Linked

Trattamento: Visto l'aumentato rischio di sviluppare diabete e patologie cardiovascolari è opportuno mantenere idoneo il proprio peso(B.M.I. è tra 19 e 25)

Obiettivi terapeutici Sono: 1)Riduzione degli androgeni circolanti(in virtù delle relazioni dirette/indirette tra insulina e iperandrosteronismo) 2)Migliorare funzione riproduttiva(in senso di ripristino ovulazione spontanea e maggior sensibilità a trattamento di induzione ovulazione

Farmaci da utilizzare Sono divisi in: a)Farmaci che inibiscono il rilascio di insulina b)Farmaci che aumentano la sensibilita periferica ad insulina

(a) Sono: 1)Diazossido 2)Octreotide (b) 1)Teoglitazone 2)Metformina 3)Gonadotropine 4)GnRh agonisti (1) Rimosso nel 2000 dal commercio per l'aumentata epatotossicità più altri effetti collaterali (2) E un biguanide Controindicazione che deriva dalla somministrazione di questo farmaco Non vienne somministrato nel caso di insufficienza epatica/renale Meccanismo d'azione di questo farmaco Induce ridotta utilizzazione periferica del'insulina Efficacia del trattamento con Metformina IL trattamento con metformina si è visto essere efficace perche: 1)Riduce insulina periferica 2)Riduce testosterone circolante 3)Aumenta 5HBG Vienne ad essere favorita ovulazione spontanea e % di gravidanza Metformina migliora la risposta a trattamento con farmaci induttori del ovulazione

Ciò si deve associare a trattamento per indurre ovulazione se paziente desidera gravidanza o se vi sono indicazioni specifiche per questo obiettivo,per esempio con Clamifenecitrato( progestinico)

Vantaggi e Svantaggi che derivando dal uso del Clamifenecitrato 1)Ha ridotti effetti collaterali, 2)Stimolazione ovarica, 3)Rischio di parto gemellare se maturano più follicoli

Gonadotropine Rischio che puo presentarsi dal'uso delle gonadotropine Esiste il rischio delle gravidanze plurigemellare

Prinicipi generali che dobbiamo seguire nel trattamento In generale nel trattamento: 1)Necessario ridurre effeti collaterali da iperandrogenismo : a)Irsutismo, b)Seborea, c)Alterazioni mestruali perché risultano sempre incomodi per la paziente-----------------------------------------------------------------------------Metformina,Contraccettivi orali,Ciproterone acetato 2)Ripristinare ovulazione(Terapia ormonale estroprogestinica) 3)Evitare complicanze cardiovascolari metaboliche(Ipertensione, obesità,dislipidemie,iperglicemia)----------------------------------------------Metformina

Effeti ben precisi che presenta il ciproterone acetato Ciproterone acetato ha specifici attitudini anti androgenismo

Contraccezione: Contraccezione personalizzata e suo scopo In Italia si tende ad effettuare contrattazione personalizzata cioè volta a soddisfare le esigenze della singola paziente per esempio cambiare metodo contraccettivo se presenza di spotting

Spotting Definizione Vengono definiti comme delle piccole perdite ematiche inter mestruali Classificazione dei diversi tipi di contraccezione I diversi tipi di contraccezione si classificano in: 1)Ormonali 2)Barriera 3)Altri metodi non ormonali (1) a)Cerotto transdermico b)Anello vaginale c)Pillola) (2) a)Preservativo b)Crema spermicida c)Diaframma)

(3) Ormai in disuso o comunque di provata non efficacia o comunque obsoleti: a)Intrauterine Device(IND) b)Coito interrotto

Indice di Pearl Utilita di questo indice È uno standard internazionale per valutare l'efficacia di un metodo contraccettivo Definizione Si definisce comme il rapporto tra numero di gravidanze nel tempo considerato/numero di cicli mestruali durante i quali si fa contracezione Più è basso l'indice di Pearl più efficace risulta il trattamento

Eta di inizione della contraccezione in Italia In genere in Italia la femmina inizia la contraccezione prima dei 20 anni Sui 30 si riduce l'uso di contraccettivi Criteri e fattori che determinano la scelta del metodo contraccetivo La scelta del metodo contraccettivo è personale/motivi personali/sociali anche se talora l'anamnesi ginecologica(per esempio amenorrea,oligomenorrea)possono indurre il ginecologo a consigliare specifici trattamenti

Contraccezione ormonale Effeto primario L'effeto primario è il blocco del ovulazione---------------------------------Utilizzo di Estroprogestinici Ovario statico(effetti sul ovaio tramite alterazioni nell'increzione di gonadotrofine)più nei tessuti bersaglio:

1)Alterazione del endometrio, 2)Alterazione del muco cervicale Più spesso attualmente si utilizzano pillole e estroprogestinici Componente estrogeno La componente estrogenica è l'Etinilestradiolo: E l'unica molecola estrogenica utilizzata Composizione chimica Estrogeno in cui è aggiunto un gruppo etinile Effeto dall'aggiunta di questo gruppo etinile all'estrogeno Lo rende molto più efficace sui tessuti bersaglio Tipologie di progestinici che esistono Tra i progestinici sono presenti numerose tipologie somministrate a dosi diversi: 1)Alte dosi 2)Medie 3)Basse 4)Ultrabasse Parametri che vengono determinati a loro volta dalle diverse dosi E il parametro che rende diverse le diverse pillole in termini di efficacia e degli effetti collaterali

Classificazione: Criteri in base alle quali si fa la classificazione Si fa in base: a)Alla dose di estrogeni b)All tipo di progestinico c)Allo schema posologico

(a) Esistono dosaggi: 1)Medio-alti(50µg)--------------------------------------Oggi sono i più utilizzati 2)Bassi(30 µg), 3)Bassissimi(20 µg), 4)Ultràridotti(15 µg) Per esempio se la femmina è fertile in giovane età evolutiva e a tutti costi non desidera gravidanza--------------------------------------------Dosi più sostenute Se paziente vuole contraccezione non è molto fertile,ha età elevata,ha già manifestato effetti collaterali sgradevoli in contraccezione---------------------------------------------------------------------Dosi basse/ultrà ridotte

(b) Ne esistono molti tipi diversi: 1)Di prima 2)Di seconda 3)Di terza generazione più nuovi progestinici--------------------------------------------------------------------------Con ricerca si è cercato di aumentata efficacia(o mantenerla costante)abbassando gli effetti collaterali---------------------------------Esistono prodotti derivati da: 1)Progesterone naturale--------------------------------------------------------a)Clormadinone Acetato b)Ciproterone Acetato c)17idrossiP19norprogesterone d)19 Nortestosterone Meccanismo d' azione Ha attitudini virilizzanti

Lo do se per esempio paziente ha distrofie vaginali,psicologiche Non se per esempio ha già irsutismo: 1)Levonorgestrel 2)Gestodene 3)a-spironolattone Attivita farmacologica da parte dell'a-spironolattone Ha attitudini diuretiche residue e antiandrogeniche

(c) In base allo schema posologico esistono forme: 1)Monofase a 21 giorni 2)Monofase a 24 giorni 3)Bifasico 4)Trifasico 5)Progesterone solo

(1) Estroprogestinici tutto il ciclo poi sospensione per 7 giorni in dosi variabili, (2) Per le forme con dosi ultràridotte----------------------------------------------4 giorni pausa (4) Cioè prima estrogene poi progesterone in maniera sequenziale più complicato ma con il fine di ridurre dosi di ormoni assunte più per mimare l'andamento ciclico biologico delle ormoni sessuali) più si usano sono in certi tipi di pazienti (5) Solo in alcuni pazienti con peculiarità specifiche Esempi di pillola

Alcuni esempi di pillola in ordine di decrescente di quantità di estrogeni sono: 1)Norogyn(levonestrogel), 2)Diané(Ciproterone acetato piu etinil estadione), 3)Ginoden(gestodene) 4)Yasmine(Drospirenone) 5)Arianna(Gestodene) 6)Nuvaring(Anello endovaginale) 7)EDCA(Cerotto transdermico) Suggerimento per la dose di questo ultimo e la sua efficacia Con dosi basse/ultrà basse di ormone da 1960 circa(quando è iniziato trattamento anticoncezionale)si sono avute sempre nuove evoluzioni alla fine di aumentare l'efficacia e ridurre gli effeti collaterali(diminuendo le dosi) Non è detto che la pillola di ultima generazione sia più efficace o meglio tollerato

Vantaggi di avere base dosi di estrogeni Sono: 1)Ridotto effetto procoagulante 2)Ridotta stimolazione sistema renina-angiotensina-aldosterone 3)Ridotta sintesi epatica di trigliceridi e VLDL, 4)Ridotti effetti collaterali soggettivi 5)Ridotto rischio di carcinoma della mammella(??discusso)

Svantaggi 1)Ridotta stimolazione epatica alla sintesi di 5-HBG(BG,TBG(Testosterone) 2)Ridotta sintesi di HDL 3)Maturità del endometrio(bleeding/spotting) 4)Ridotta protezione della massa ossea Rapporto fra la riduzione di dosi di estrogeni e den andamento dell'indice di Pearl Comunque alla riduzione di dosi di estrogeni e progesterone l'indice di pearl rimasto costante

Controindicazioni alla pillola: Possono essere distinte in: A)Assolute B)Relative (A) 1)Alterazioni cardiocircolatorie: a)Trombosi venosa profonda b)Trombofleviti, c)Patologie cerebrovascolari o coronariche, d)Insufficienza epatica(o riduzione della funzionalita epatica), e)Tumore(in organi sessuali) f)Dislipidemie g)Età over 40 più fumatrice (B) 1)Ipertensione 2)Epilessia 3)Diabete Classificazione delle pazienti in categorie a rischio In genere si dividono le pazienti in categorie di rischio: 1)Prima categoria---------------------------------------------------------------No rischi 2)Seconda categoria-------------------------------------------------------------Benefici>rischi 3)Terza categoria-----------------------------------------------------------------Rischi>benefici 4)Quarta categoria------------------------------------------------------Controindicazione

Farmaci e interazione a contraccettivi Alcuni farmaci possono: 1)Aumentare l'effetto della pillola(effetti collaterali)o 2)Ridurre(rischio gravidanza) per esempio a)Antibiotici b)Antiepilettici c)Psicofarmaci d)Antiretrovirali e)Vitamina C

(a) 1)Peniciline 2)Tetracicline(non interazioni se contraccezione fatta con cerotto trasdermico) 3)Amminoglucosidi

(b) Sono: 1)Fenobarbitali 2)Carbamazepina (c) Metadone

Degli accertamenti che è necessario intraprendere in una paziente che desidera iniziare trattamento anticoncezionale Sono: 1)Accurata raccolta da anamnestica ginecologica 2)Visita ginecologica,

3)Profilo emocoagulativo

Utilita del ecografia della pelvi Faccio ecopelvi se sospetto di trovare alterazioni Utilita dell'anamnesi Valutare anamnesi personale/familiare per patologie trombotica

Effetti collaterali: Vengono classificati in: 1)Da iperestrogenismo: a)Nausea b)Vomito c)Alterazioni gastroenteriche d)Edemi e)Aumento ponderale f)Cefalea g)Mastodinia(dolore mammaria) 2)Da deficit estrogeni: a)Sudorazioni b)Vampata c)Irritabilità d)Metrorragie intercorrenti 3)Da iperprogesterone: a)Astenia b)Ridotto libido c)Depressione premestruale 4)Da deficit della progesterone: Spotting e metroraggie intercorrenti 5)Da iperandrogenismo: a)Aumento del peso b)Aumento dell'appetito

c)Acne d)Caduta dei capelli e)Cute e pelle grassi ------------------------------------------------------------------------------------------ Se progesterone ha attivita androgenica

Cause di sospensione trattamento con pillola: A)A partire dal paziente: 1)Aumento del peso 2)Ritenzione idrica 3)Alterazioni mestruali, 4)Potenziali alterazioni della salute B)A partire dal medico: Prende: 1)Cefalea 2)Alterazione della regolarità mestruale

Effetti cardiovascolari di trattamento anticoncezionale orale Suggerimento per i progestinici della III generazione Studio inglese degli anni 90 ha evidenziato che effetti cardiovascolari sono causati per lo più per progestinici di terza generazione(sarebbero cioè quelli con i rischi più elevati): 1)Trombosi venosa, 2)Embolia Polmonare, 3)Infarto del miocardio, 4)Stroke attacco ictus Suggerimento per gli anticoncezionali delle primissime generazioni Agli anticoncezionali di primissime generazione(1960 circa)la causare era imputata alle dosi elevatissime di estrogeni

Accidenti che accompagnano il trattamento estroprogestinico anticoncezionale Trattamento estroprogestinici anticoncezionale originerebbe con un aumento certo degli accidenti vascolari venosi(aumentata incidenza trombosi venosa profonda da 1 per 100000 mila a 7 per 100000)considerando anche altri fattori di rischio) Per quello che concerne accidenti arteriosi il ruolo di trattamento anticoncezionale orale è più labile cioè ci assoma si assomma ad altri fattori di rischio/protezione: Se paziente non ha altri fattori di rischio non dovrebbe controindicarsi trattamento anticoncezionale

Pillole e carcinoma del seno Attualmente non se ne conosce la correlazione IL mondo scientifico sostiene che anche se c'è correlazione diretta questa è molto poco incisiva (cioè è necessario che vi sono altri fattori di rischio)

Effetti benefici della pillola: Pillola può correggere: 1)Irregolarità mestruale, 2)Anemia( se alla base vi è ipermenorrea), 3)Dismenorrea, 4)Sindrome premestruale, 5)Iperandrogenismo(acne,seborrea,Irsutismo,sindrome da ovaio policistico(PCOS) 6)Effetto osteoprotettivo(si ha se trattamento ormonale adeguato a peculiarità specifiche della paziente), 7)Endometriosi

Trattamento con pillola Trattamento con pillola riduce del 40% rischio di tumore ovarico e del 50% rischio di tumore a endometrio Potrebbe avere ruolo protettivo nei confronti del carcinoma colon-retto

Alternative a pillola sono: 1)Cerottio 2)Anello Vaginale

(1) Si colloca una volta/alla settimana per tre settimane più una settimana riposo Con estroprogestinici classificati come anticoncezionali a basse dosi Indice di pearl Indice di pearl 1 (molto buono) (2) Si colloca per tre settimane in vagina più una settimana riposo Estroprogestinico classificato tra anticoncezionali a bassissima dose ormonale Questi due dispositivi hanno il vantaggio rispetto alla pillola di: a)Maggiore compliance della paziente, b)Salto del metabolismo di primo passaggio epatico c)Livelli plasmatici ormonali costanti

Sterilità Infertilita Definizione Si definisce l'incapacità di portare a termine una gravidanza sino alla nascita di un figlio Sterilita Si definisce la mancanza del concepimento dopo 12 mesi di rapporti regolari non protetti

Fattori che influenzano la fertilità 1)Età 2)Frequenza di rapporti sessuali 3)Tempo di ricerca del figlio (1) Dopo 37 vi è jump e inizia un depauperamento più rapido dei follicoli ovarici All'aumentare dell'età riduce il percentuale di concepire valido in maschio e femmina ma molto più vero nella femmina. (2) Più alta è la frequenza più alta il percentuale di concepimento (3) In genere il 65% delle coppie che prova ad avere figli ci riesce entro un anno Vi sono poi veri e propri fattori di rischio per infertilità: a)Età b)Obesità c)Grave condizione clinica,

d)Patologie genitali nella femmina(endometriosi,PID,IVD pregresso, anamnesi familiare positiva per POF) e)Cause iatrogene Suggerimento per il pericolo che riguarda le donne obese Massa grassa fa steroidogenesi:Obesa rischia infertilità(obesa riduce peso:torna fertile)

Cause più frequenti di sterilità nella femmina 1)Fattore cervicale(5 fino a 10%): a)Anatomiche-----------------------------Conizzazione b)Funzionali-----------------------------Muco,Flogosi 2)Fattore uterino(5 fino a 10%): a)Sinnéchie intrautero, b)Malformazioni uterine, c)Polipi, d)Miomi 3)Fattore tubarica(35%): a)Alterazioni anatomico-funzionali b)Alterazioni congenite/acquisite b)Stenosi 4)Fattore endocrino(35%): a)Anovulazione: a1)Amenorrea, a2)Alterazione corpo lutteo, a3)IperPRLemia, a4)Iperandrogenismo

Cause di sterilita maschile Sono meno conosciute rispetto a cause femminili: 1)Criptoorchidismo 2)Varicocele 3)Traumi Testicoli 4)Epididimiti/Prostatiti(per esempio da parotite),

5)Iatrogene più cause sistemiche/endocrine Sterilita secretoria Definizione Si dice sterilità secretoria(10% circa)il fenomeno del no produzione o ridotta produzione di spermatozoi

A)Congenite Endocrine o cromosomiche B)Acquisite 1)Varicocele 2)Criptoorchidismo 3)Orchite C)Escretoria 40% circa: 1)Traumi 2)Trattamento chirurgico 3)Flogosi

Diagnosi Studio in maschio e femmina

Studio nella femmina Nella femmina dobbiamo valutare: 1)Ovulazione piu 2)Pervieta delle tube e morfologia del utero 3)Esami genetici (1) a)Anamnesi

b)Dosaggio ormonale)

(2) a)Ultràsuono, b)Isterosalpingografia c)Isteroscopia d)Laparoscopia

(3) Per esempio mappa cromosomica Studio nell maschio 1)Esame sperma: a)Quantità spermatozoi, b)Mortalità, c)Morfologia, d)Leucociti in sperma piu test cromosomi

Trattamento: Eziologico: Se cause ormonali(maschio o femmina)tentare trattamento endocrino se no tecniche di riproduzione assistita

Menopausa Definizione Corrisponde all'ultima mestruazione(alla quale non ne seguono altre per almeno 12 mesi)

Periodo di comparsa Compare nel periodo del climaterio(pre,peri,post menopausa)-----Poi senilità Tra 46 e 55 anni in media a 49 anni Classificazione della menopausa a seconda dell periodo si comparsa A)Tardiva: 55 B)Precoce 40---------------------Premature Ovarian Failure Caratteristiche della premenopausa In premenopausa:Ovulazioni sempre meno frequenti più irregolarità mestruali,oligomenorrea Fenomeno caratteristico che si presenta durante la menopausa o nel tempo subito dopo la menopauda In menopausa e periodo subito conseguente si ha e ipoestrogenismo(osteoporosi,aumentato rischio cardiaco)

Quadro ormonale E basso livello degli estrogeni e progesterone Alti livelli LH e FSH Perimenopausa Durata Dura circa 2 fino a otto anni: Cicli regolari(per lo più accorciamento fase follicolare) Fasi ormonali: I FSH alto

Estrogeni costanti o in aumento Progesterone basso ciclicita e ovulazione mantenute II Aumentato LH e FSH in modo continuo Estrogeni bassi(Inizio sintomi ipoestrogenismo) III FSH e LH molto alti Estrogeni molto bassi Ovulatorieta e ciclicità negativa (come unico ormone sessuale resti estrone atipico di menopausa)

Clinica Quattro punti in cui si ha alterazione: 1)Alterazione endocrino-metaboliche(vampata,sudorazione Cardiopalmo) 2)Alterazione ossa(osteoporosi) 3)Alterazione psichiche(alterazione dell'umore,depressione alterazione del comportamento 4)Alterazione del trofismo genitale dipendente per lo più da alterazioni estrogeni

Oltre a ciò può aversi: 1)Aumento del peso 2)Aumento delle dislipidemie 3)Aumento degli ipertiroidismi 4)Insulinoresistenza 5)Aumento della pressione arteriosa

Trattamento E ormonale con estrogeni(eventuale associazione con progesterone)----------------------------------------------------------------------- Protezione osso,cuore e vasi,organi genitali

Lesioni benigni dell'utero Definizione Si parla di miomi,fibromi,leiomiomi sono circa sinonimi(prevale più o meno il componente muscolare/fibrosa) Origine istologica di questo tumore Origina da cellule muscolari del miometrio Epidemiologia Frequenza con la quale si presenta questo tipo di tumore E il tumore ginecologico più frequente(20% delle femmine over 35 anni) Massima incidenza Massima incidenza 40-50 anni-------------------------------------------------In menopausa cessa l'attività di estrogeni----------------------------------Gli organi bersaglio si riducono anatomicamente/funzionalmente e il fibroma si riduce in dimensioni----------------------------------------------Non scompare

Anatomia patologica Consistenza dura,fibrosa,biancastra,senza capsula(ma ricoperti da strato connetivale)-----------------------------------------------------------------> E perciò possibile effettuare enucleazione pochi millimetri/molti centimetri Fattori di rischio

1)Familiarità 2)Estrogeni(è patologia del'età fertile), 3)GH 4)Gravidanza(induce fibromi perché in gravidanza aumentano gli estrogeni e HPL aumentate)

Suggerimento per il monitorragio del paziente Comunque anche se paziente è in menopausa è indicato monitorare le dimensioni della fibroma poiche talora ha crescita esuberante---------------------------------------------------------------------------Trattamento chirurgico Trattamento dei grandi e dei piccoli fibromi In generale in grandi fibromi facciamo trattamento chirurgico ma comunque in generale c'è la tendenza di trattamento conservativo sempre In piccoli fibromi--------------------------------------------------------------------Follow-up In gravidanza In gravidanza sarebbe indicata la rimozione pregravidanza lo paragrafo se il ritrovo a gravidanza

Rilievo di fibromi in gravidanza iniziata Se li trovò a gravidanza iniziata la tendenza è lasciarli e monitorare (se dimensioni cadono) Se le dimensioni aumentano facciamo rimozione(però è intervento delicato perché utero è ipervascolarizzato in gravidanza)---------------------Se più di 1-1,5 cm

Classificazione Sono: 1)Sottomucosi 2)Inramurali 3)Sottosierosi 4)Infralegamentari

5)Cervicali (1) Sporgono in cavo uterino

(3) Sporgono in cavità pelvica Ulteriore classificazione dei fibromi sottosierosi Possono essere classificati in: a)Sessili o b)Penducolati

(4) Per lo più tra le pagine del legamento largo--------------------------------95% corpo utero

(5) 5% nel collo dell'utero

Clinica: 1)Asintomi 2)Peso gravativo pelvico 3)Menometrorragia(più spesso----------------------sottomucosi) 4)Dolore, 5)Compressione(retto,vescica,uretere), 6)Ipofertilità

Diagnosi 1)Visita ginecologica Bimanuale 2)Eco Pelvi 3)Transaddominale o Transvaginale

4)Isteroscopia

(1) Due dita in vagina piu mano in addome------------------------------------- Aprezzo utero Ovaio e tube invece non si dovrebbero percepire (2) Diagnosi certa e precisa numero sede,dimensioni miomi (3) Più comode se paziente obesa necessaria vescica piena

(4) Nelle forme sottomucose---------------------------------------------------------Endoscopia nel cavo uterino In ambulatorio in più si fa biopsia Una volta si procedeva con raschiamento per ogni mioma ora no------------------------------------------------------------------------------------- Follow-up o rimozione

Diagnosi differenziale 1)Fibromi/miomi,ovarici 2)Leiomiosarcoma

Trattamento In base a: 1)Dimensioni, 2)Sintomi, 3)Età 4)Desiderio gravidanza(anche se atteggiamento è conservativo Ridotte dimensioni e asintomatici---------------------------------------------Follow-up(1 cm o meno) Se dimensioni alti e sottomucoso---------------------------------------------Asportazione in isteroscopia Aumentate dimensioni o sintomi positivi------------------------------------Trattamento chirurgico(In isteroscopia,Laparoscopia,Laparotomia se complicanze)

Terapia medica È possibile ma non ha finalità curative 1)Progestinici, 2)Analoghi di GnRh: Blocco funzionale ipofisi(menopausa farmacologica----------------------------------->Ridotte dimensioni Si applica talora in pretrattamento chirurgico se dimensioni sono alte anche se perdo i fibromi con dimensioni bassissime è temporaneo poiche appena sospendo le dimensioni tornano alla normalita

Patologia Benigna del Endometrio Polipi endometriali Formazione iperplastica che cresce indipendentemente dal restante endometrio

Polipi del canale cervicale e esame con il quale si possono essere osservati Esistono anche polipi del canale cervicale visibili in esame obiettivo ginecologico mediante Speculum Eta colpita Più spesso 30-45 anni

Suggerimento per la natura benigna di questa patologia e per la probabilita ad una evoluzione maligna E una patologia benigna ma può essere base per lo sviluppo di neoplasie

Clinica Più spesso: 1)Asintomatica 2)Menometrorragia 3)Dolore

Diagnosi 1)Ecopelvitransvagina, 2)Istero ultràsuonografia 3)Isteroscopia 4)Biopsia

Trattamento: 1)Chirurgico-------------------------------Polipectomia Rischio che puo emmergere dallo svolgimento dell raschiamento Non raschiamento perché possono residuale pezzi di lesione

Ipertrofia endometrio Definizione Si definisce comme la proliferazione esuberante dell'endometrio sotto l'azione degli steroidi ovarici Tipologie di ipertrofia del'endomentrio che possiamo avere Può aversi: 1)Iperplasia ghiandolare semplice, 2)Iperplasia edematosa complessa, 3)iperplasia atipica

Clinica Menometrorragia Trattamento: 1)Terapia medica orale con progestinici 2)Sistema intrauterino medicato con progesterone(IUS) 3)Trattamento chirurgico con ablazione isteroscopica del endometrio, 4)Isterectomia

Displasia cervice e carcinoma cervice Porzioni della cervice che vengono ad essere colpite Sia: 1)In portio(epitelio pavimentoso------------------------------------------------ carcinoma squamoso)sia 2)In canale cervicale(epitelio ghiandolare---------adenocarcinoma)in più ci sono 3)Delle forme miste è possibile fare diagnosi precoce Strutture che vanno ad essere asportate

In trattamento chirurgico è necessario asportare tumore più parà metrio più legamento cardinale se non difusione tumore(in più asp portare anche arteria uterina

Origine della cervicocarcinoma IL cervicocarcinoma origina da lesioni preinvasive( che hanno potenziale neoplastico maligno) Suggerimento per la necessita di diagnosi che dobbiamo effetuare E perciò necessario fare diagnosi perché la lesione è preinvasiva (finché è displasia/carcinoma in situ non sono ancora carcinoma sono all di sopra della membrana basale

Frequenza con la quale si presenta E oggi raro Eta colpita Risulta più frequente verso 40/50 anni IL carcinoma della cervice è tipico di età fertile

Suggerimento per l'eta maggiormente colpita dal carcinome del endometrio Invece il carcinoma del endometrio è tipico di menopausa Fattori di rischio 1)HPV infezione(per lo più 16,16,31,33,35)--------------------------------Sessualmente trasmesso 2)Numero di partners 3)Fumo

4)Alcool Dal 1930 all 2000 è ridotto moltissimo grazie a prevenzione

Screening Tecniche di screening Si fa lo screening attraverso: 1)Pap Test 2)Colposcopia

(1) Individua displasia/cadenza annuale in romagna gratis una volta ogni tre anni: I grado: No displasia II grado: No displasia III grado: Sospetta IV grado: Certa V grado: Francamente neoplastico Numero di prelievi e porzioni ove si fanno Si fanno due prelievi: 1)Nella portio e 2)Uno nel canale

(2) Tipizzazione HPV(16,18,31,35,35) Classificazione Si stila classificazione CIN: 1)Displasia lieve 2)Displasia moderata 3)Displasia grave/carcinoma in situ

Si ha anche classificazione di Betesda

Vaccino anti-HPV Suggerimento per il suo costo E disponibile ma con prezzo eccessivo In Italia gratis per femmine under 12 o femmine infettate(lo si sta facendo) Suggerimento per la sua efficacia Sembra avere ottima efficacia per lo più in chi non è ancora stato contagiato(femmina under 12)

Trattamento Lesioni precancerose A)Lesioni a basso grado B)Lesioni a medio-alto grado(CIN-2-CIN-3) (A)

1)Follow-up (CIN-1, talora CIN-2) (B) Conizzazione Trattamento conservativo in cui si asporta un cono di tessuto del canale cervicale più o meno fino ad orifizio uterino interno

Cancro della cervice uterina Stadiazione Figo: Stadio 0: Carcinoma in situ Stadio I Confinato in utero(con più o meno sottotipi in base alle dimensioni) Stadio II Tumore esteso localmente Stadio III Tumore esteso localmente in modo ampio Stadio IV Diffusione extrapelvica Grading In base alla differenziazione istologica: G1(Ben differenziato) G2(Moderatamente differenziato: 90%) G3(Indifferenziato)-----------------------------------------------------------------Ciò vale sia per carcinoma squamoso che per adenocarcinoma(squamoso è il più frequente)

Prognosi Parametri che determinano la prognosi In base all'invasione: 1)Linfonodale 2)Per stadio 3)Per grado Vie di trasmissione Sono: 1)Per diffusione 2)Per contiguità 3)Ematica 4)Linfonodale

(2) Più spesso---------------------------------------------------------------------------a)Parametrio b)Legamenti, c)Mesi, d)Utero, e)Vescica, f)Vagina, g)Retto (3) Rara (4) Parametrio ricco in vasi linfatici------------------------------------------------Linfonodi della fossa otturatoria----------------------------------------------- Linfonodi iliaci(Necessaria Linfoadenectomia) Clinica Parametro che la determina

Varia a seconda dello stadio Nelle fasi avanzate: 1)Perdite ematiche 2)Dolore gravativo, 3)Gonfiore 4)Alterazione della minzione e dell'evacuazione

Diagnosi 1)Biopsia(prima di trattamento necessaria stadiazione:Biopsia) 2)TAC, 3)Risonanza magnetica 4)PET

Trattamento 1)Forme preinvasive--------------------------------------------------------------Conizzazione 2)Tumore microinvasivo--------------------------------------------------------- Conizzazione piu linfoadenectomia radicale 3)Tumore francamente invasivo-----------------------------------------------Asportazione lesione in forme avanzante asportazione utero, ovaie,vagina superiore,parametri,linfonodi pelvici(fino agli iliaci)-----In laparoscopia Associazione con chemioterapia e radioterapia(neoadiuvante)

Carcinoma endometrio Frequenza del carcinoma del endometrio E il tumore più frequente nelle femmine E il 4 tumore più frequente in assoluto dopo il carcinoma della mammela e carcinoma del polmone

Eta colpita E tipico della menopausa e della premenopausa Ruolo funzionale della contracezione La contraccezione induce riduzione del tasso di insorgenza(che dura per alcuni anni dopo sospensione della pillola)

Patogenesi: Fattori di rischio sono: 1)L'obesità 2)Menarca precoce/menopausa tardiva, 3)PLOS(Sindrome di Ovaio Policistico) 4)Utilizzo di estrogeni senza progesterone(per esempio in pazienti femmine con disgenesia gonadica:Estrogeni durante pubertà)

Anatomia patologica Possiamo distinguere due forme: 1)Forma circoscritta 2)Forma diffusa (1) a)Polipi b)Ulcerazione c)Nodulo d)Polifocale

(2) In tutta la superficie del endometrio in genere è adenocarcinoma Grado di differenziazione G1-G5

Diffusione 1)Estensione diretta, 2)Linfatica 3)Ematica

Diagnosi Isteroscopia La diagnosi è possibile con screening efficace come Pap test--------------------------------------------------------------------------------- perche necessario ingresso in cavo uterino giacche le cellule raccolte in vagina da desquamazione uterina giungono in vagina alterate Diagnosi si fa con isteroscopia(con Biopsia) Ecografia Studio dell'approfondimento verso miometrio Clinica 1)Metrorragie(per lo più in postmenopausa) 2)Leucoxantorrea 3)Dolore in stadi tardivi

Stadiazione Stadio I Utero Stadio II Interessamento cervicale Stadio III Interessamento peritoneo-pelvico

Stadio IV Interessamento altri organi più o meno distanti(per esempio anche retto/vescica)

Trattamento: 1)Isteroctomia totale Ovariosalpingectomia bilaterale + colpectomia superiore in laparotomia più o meno resezione linfonodi regionali/in genere tumore è ben confinato nelle pelvi) 2)Più o meno radioterapia e 3)Chemioterapia

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->