L’iperglicemia nel paziente ospedalizzato: un

killer silenzioso si aggira in reparto

Dott C. Augusto Lovagnini Scher

 Agenda
Effetti dell’iperglicemia
●
Legame tra iperglicemia, outcomes e
ospedalizzazione
●
Meccanismi sottostanti il danno
●
Classificazione dell'iperglicemia nei pazienti
ospedalizzati

Effetti dell’ipoglicemia
●
Difficoltà individuare l'ipoglicemia nel paziente
ricoverato
●
Alterazioni ECG e aritmie indotte da ipoglicemia
●
Impatto dell’assenza di protocolli di gestione della
terapia insulinica sull’incidenza di ipoglicemia
●
Outcomes paziente ricoverato
Link tra iperglicemia e outcomes negativi nei tempi di ospedalizzazione
Metabolic stress response

 Stress hormones and peptides

 Glucose
 Insulin
↑ FFA
Immune dysfunction ↑ Ketones  Reactive O2 species
↑ Lactate
 Transcription factors
•
Cellular injury/apoptosis
Infection dissemination •
Inflammation  Secondary mediators
•
Tissue damage
•
Altered tissue/wound repair
•
Acidosis
•
Infarction/ischemia

Prolonged hospital stay

Disability
Death

Clement S, et al. Diabetes Care 2004;27(2):553-91

Iperglicemia: cascata di meccanismi fisiopatologici che portano
a morte cardiovascolare
Myocardial
Coronary infarction
thrombosis Arrhythmia and loss Sudden
Neurohormonal of muscle death
Myocardial activation
ischemia Remodeling

CAD
Ventricular dilatation
Atherosclerosis LVH
Heart
failure
Risk factors
Hyperglycemia
Death

Adapted from Dzau V, et al., E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.

 Valori normali di glucosio sono associati a un più basso
rischio di mortalità nei pazienti ricoverati in ospedale

NICE
SUGAR

RABBT

DIGAMI

VAN DEN
BERGHE

Kosiborod, et al. Circulation. 2010;122:2736-2744

Iperglicemia e mortalita nell’unità di terapia
~4x
intensiva
45 ~3x
40
Mortality rate (%)

35
~2x
30
25
20
15
10
5
0
80-99 100-119 120-139 140-159 160-179 180-199 200-249 250-299 >300
Mean glucose value (mg/dL)

n=1826 ICU patients

Krinsley. Mayo Clin Proc 2003;78:1471–8

The Classification of hospitalized patients with
hyperglycemia and its implication on outcome:
results from a prospective observational study in Internal Medicine

•
n. 1447 pazienti consecutivamente ricoverati in 3 UO di Medicina Interna italiane
•
Iperglicemia in n. 415 (28.6%)

Negli iperglicemici:

•
Diabete noto: 71.6%
•
Diabete di nuovo riscontro: 7.2% (no storia + HbA1c ≥ 48 mmol/mol /6.5%)
•
Iperglicemia da stress: 21.2% (no storia + HbA1c < 48 mmol/mol /6.5%)

•
Morte intraospedaliera: 3.9% in normoglicemici vs 6% in iperglicemici
 Taking a Closer Look—
Continuous Glucose
Monitoring
in Non-Critically Ill
Hospitalized Patients
with Type 2
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Diabetes Mellitus
Under Basal-Bolus
Insulin Therapy
Monitoraggio in continuo nel paziente
ospedalizzato con T2DM in regime terapeutico
Basal-Bolus

3.9 mmol/L=70mg/dl,
3.3 mmol/L=59mg/dl
2.8 mmol/L=50mg/dl
 L’IPOGLICEMIA CONDUCE AD ALTERAZIONI
DELL’ECG Baseline
euglicemia • In 18 controlli sani, l’induzione
ipoglicemia
di ipoglicemia risultava in
3 R anormalità della conduzione
onda R amplificata
atrio-ventricolari
intervallo QT prolungato
2
ECG (mV)

diminuzione del segmento ST

• Il rialzo dell’onda R è associato
alla risposta controregolatoria
1 T appiattimento all’ipoglicemia della
dell’onda T
norepinefrina, mentre
P l’appiattimento dell’onda T
0 correla con quello
Q
dell’epinefrina
S
–0.25 0.00 0.25 0.50 0.75 • Nei pazienti diabetici con
Time (s) ipoglicemie non riconosciute,
ECG=elettrocardiogramma. l’ECG mostra alterazioni
Laitinen T et al. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2008;13(2):97-105. riconducibili a severe aritmie
Risk of cardiac arhythmias during hypoglycemia
in patients with type 2 diabetes and
cardiovascular risk

25 paz insul. con holter

VBP extrasistoli ventricolari
Impatto dell’assenza di protocolli di gestione
della terapia insulinica sull’incidenza di
ipoglicemia

Metabolism Clinical and Experimental 64 ( 2015 ) 1183 - 1193

 Ipoglicemia ed outcomes clinici in pazienti diabetici
ricoverati in un reparto di medicina interna
0.7

Fraction deceased at 1
0.6

0.5

0.4
year

0.3

0.2

0.1

0.0
0 days 1 day 2 days > 2 days
(2402) (137) (31) (12)
Days with hypoglycemia during
admission

Frequency of hypoglycemia and 1-year mortality. Bars indicate 95% CI.

The number of admissions in each category is given in parentheses

Turchin A. Diabetes Care 2009; 32:1153-1157

Increased glycemic variability is independently
associated with length of stay and mortality in
noncritically ill hospitalized patients

4262 pax 2 y Mean in-hospital glucose (MHG)

Conclusioni

• L’ipoglicemia concorre ad aumentare gli outcomes

negativi dei pazienti, spesso aumentando i giorni di
degenza

• L’iperglicemia influenza significativamente gli

outcomes dei pazienti ricoverati, spesso
indipendentemente dall’essere diabetici o no