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Microbiota intestinale, pre- e probiotici

P. Marteau, P. Seksik

Riassunto: Il termine di microbiota intestinale si riferisce alle comunità di microrganismi che risiedono
o che transitano nel tratto digestivo. I ruoli principali in fisiologia e patologia sono stati appena scoperti
grazie a strumenti di biologia molecolare e a trasferimenti del microbiota negli animali. Le sue funzioni
sono, per molti, benefiche (simbiosi): effetto di barriera contro gli agenti patogeni, immunomodulazione,
metabolismi diversi e azioni sulla troficità, sulla permeabilità e sulla motilità intestinali. Comprendiamo
sempre meglio i meccanismi ecologici dei suoi squilibri (disbiosi). La disbiosi, a volte molto specifiche,
si osservano durante i disturbi digestivi legati agli antibiotici, in caso di intestino irritabile e di malattie
infiammatorie intestinali, ma anche nel decorso di malattie extradigestive. La manipolazione del micro-
biota a scopi curativi o preventivi è possibile utilizzando microrganismi probiotici, substrati prebiotici o
il trapianto di microbiota fecale. L’automedicazione è frequente in questo ambito, ma le applicazioni
mediche di questi recenti progressi non sono ancora numerose e i medici prescrittori devono mantenere
il rigore della medicina basata sull’evidenza.
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Parole chiave: Microbiota intestinale; Malattie infiammatorie croniche dell’intestino;

Sindrome dell’intestino irritabile; Sindrome metabolica; Probiotici; Prebiotici

Struttura dell’articolo nismi ecologici dei suoi squilibri (disbiosi). Le disbiosi, a volte
molto specifiche, si osservano durante disturbi digestivi corre-
■ Introduzione 1 lati agli antibiotici, in caso di intestino irritabile e di malattie
infiammatorie intestinali, ma anche in presenza di una neoplasia
■ Microbiota ed ecosistemi del tratto digestivo 1 digestiva, di obesità, di malattie del fegato, di allergie e di malat-
Composizione del microbiota intestinale 1 tie neuropsichiatriche. La manipolazione del microbiota a scopo
Istituzione - stabilità e resilienza del microbiota intestinale 2 curativo o preventivo è possibile utilizzando microrganismi pro-
Funzioni ed effetti fisiologici del microbiota intestinale 2 biotici, substrati prebiotici o il trapianto di microbiota fecale [1, 2] .
■ Disbiosi e malattie intestinali ed extraintestinali 2 L’automedicazione è frequente in quest’ambito e sono disponi-
Infezioni intestinali 2 bili prodotti di varia qualità, alcuni dei quali non sono stati mai
Disbiosi dovuta agli antibiotici 3 oggetto di studi. Il medico deve conoscere il livello di evidenza
Sciame batterico dell’intestino tenue 3 dell’effetto di questi approcci in ciascuna delle potenziali indica-
Intestino irritabile 3 zioni. Deve consigliare prodotti che si sono dimostrati efficaci ed
Malattie infiammatorie croniche dell’intestino 3 evitare gli altri. Esistono effetti con un alto livello di evidenza ma,
Sindrome metabolica - Obesità - Epatopatie metaboliche 3 in questa fase, sono ancora molto rari [1, 2] .
Allergie 4
Disturbi neuropsichiatrici 4
■ Probiotici e prebiotici in medicina 4
Probiotici 4  Microbiota ed ecosistemi
Prebiotici 5
del tratto digestivo
Composizione del microbiota intestinale
 Introduzione La descrizione del microbiota utilizza strumenti molecolari che
non sono disponibili nella clinica. Le analisi proposte da alcuni
Il microbiota intestinale comprende la comunità di microrga- laboratori non sono ancora sufficientemente affidabili per essere
nismi che risiedono o che transitano nel tratto digestivo [1] . I ruoli interpretate in modo rilevante dal punto di vista medico.
principali in fisiologia e in patologia sono stati appena scoperti Dal momento che le condizioni ecologiche lungo il tratto
grazie a nuovi strumenti di biologia molecolare e al trasferimento digestivo (pH, anaerobiosi, substrati, muco, velocità di transito,
del microbiota nella sperimentazione sugli animali, sconvolgendo ecc.) sono differenti, si comprende che il microbiota differisce a
le nostre conoscenze [1] . Le sue funzioni sono, per molti, utili seconda degli nicchie (gengive, stomaco, intestino tenue, colon,
(simbiosi): effetto barriera contro gli agenti patogeni, immunomo- muco, ecc.). (Fig. 1). I microrganismi cooperano in reti all’interno
dulazione, diversi metabolismi e azioni su troficità, permeabilità di queste nicchie, catene trofiche, simbiosi, biofilm, o, al con-
e motilità intestinali. Si comprendono sempre meglio i mecca- trario, competono [1] . L’ecosistema del colon è il più ricco e il

EMC - Trattato di Medicina Akos 1

Volume 22 > n◦ 1 > marzo 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S1634-7358(20)43343-1
I – 4-0554  Microbiota intestinale, pre- e probiotici
1 del microbiota sono numerose (degradazioni, trasformazioni o
2
3 Per esempio, il butirrato ha effetti trofici colici e immunomodu-
4 nel fegato a molecole idrofile, il che consente la loro escrezione
Figura 1. Il microbiota differisce in base alle nicchie ecologiche. 1. Sto-
maco: pH molto acido, 10-102 colony- forming units (CFU)/g, flora ingerita
in transito, Lactobacillus-Streptococcus, Helicobacter pylori; 2. digiuno: acidi
biliari, transito rapido, 102 -104 CFU/g, flora ingerita in transito, Lactoba-
cillus Streptococcus; 3. ileo: transito più lento, 104 -106 CFU/g, firmicutes:
clostridi, Lactobacillus-Streptococcus, Bacteroides; 4. colon: transito molto
lento, diminuzione dei substrati esogeni, anaerobiosi, 108 -1012 CFU/g,
firmicutes: clostridi e così via, Bacteroidetes, bifidobatteri, enterobatteri.
più vario. È dominato dai batteri anaerobici dei phyla firmicu-
tes (in particolare Faecalibacterium) e Bacteroidetes. È influenzato
da fattori genetici e ambientali (in particolare cibo e farmaci).
Istituzione - stabilità e resilienza
del microbiota intestinale
Alla nascita, il tratto digestivo viene rapidamente coloniz-
zato da microrganismi provenienti dall’ambiente, specialmente
dalla madre, trasmessi durante il parto e, quindi, durante
l’allattamento [1, 3] . Il periodo di acquisizione del microbiota sem-
bra determinante per la maturazione del sistema immunitario e
influenza il rischio di malattie successive, in particolare allergiche
e infiammatorie [3] . Dall’età di 3 anni, i grandi gruppi dominanti
sono molto più stabili, anche se possono variare in base alla dieta
e ai farmaci (antibiotici, inibitori della pompa protonica) o alle
malattie. La capacità di resistenza del microbiota ai disturbi ecolo-
gici e la sua resilienza (ritorno all’equilibrio iniziale) sono favoriti
a livello individuale dalla sua ricchezza e dalla sua biodiversità
microbica [1] .
Il consumo regolare di determinati nutrienti che raggiungono
il colon (piccoli zuccheri indigeribili tipo FODMAP, fibre e poli-
fenoli) può modificarne la composizione (e, talvolta, avere un
effetto prebiotico). L’acronimo FODMAP si riferisce a piccoli zuc-
cheri fermentati non digeribili nel colon (Fermentescible, Oligo,
Di and Monosaccharides And Polyols). Se i microrganismi inge-
riti possono passare vivi nell’intestino, di solito non si impiantano
in modo duraturo e il microbiota indigeno presenta almeno due
vantaggi ecologici: l’elevato numero di microrganismi che lo com-
pongono e il suo buon adattamento all’ecosistema intestinale
dell’ospite (la nicchia ecologica che occupa) [1, 2] .
2 EMC - Trattato di Medicina Akos
Funzioni ed effetti fisiologici del microbiota
intestinale
Nello stesso individuo, il genoma del microbiota intestinale
(metagenoma) è 100 volte più grande del genoma umano e le
sue capacità metaboliche sono paragonabili a quelle di un organo
a tutti gli effetti [1] . I microrganismi possono esercitare effetti
diretti nell’intestino (per esempio, a causa delle loro capacità enzi-
matiche) o effetti indiretti quando riducono l’iperpermeabilità
intestinale e/o inducono l’immunomodulazione (Fig. 2). In parti-
colare, fungono da barriera protettiva contro i patogeni ingeriti.
Questo spiega perché un’alterazione di questa funzione, indotta,
per esempio, dalla terapia antibiotica può favorire le infezioni
e, soprattutto, da Clostridium difficile. Le funzioni metaboliche
sintesi). La fermentazione ne è la più importante e ha luogo fisio-
logicamente nel colon. Implica la trasformazione delle fibre in
zuccheri semplici da parte dei microrganismi saccarolitici, quindi
in acidi grassi a catena corta e gas (idrogeno, anidride carbo-
nica), che vengono essi stessi escreti o trasformati (per esempio, in
metano). Gli acidi grassi a catena corta hanno proprietà specifiche.
latori. Molte sostanze endogene o xenobiotiche sono coniugate
in una forma solubile nella bile. La loro deconiugazione da parte
del microbiota le rende più idrofobiche e assorbibili dall’intestino;
subiscono, quindi, una “circolazione enteroepatica”. È il caso degli
acidi biliari, di ormoni e di droghe. Il degrado delle proteine
(putrefazione) porta, tra le altre cose, alla produzione di ammo-
niaca. Il metabolismo del triptofano è oggetto di studio, perché i
suoi derivati, come la serotonina, sono molto bioattivi. Tra le atti-
vità di sintesi del microbiota del colon, si possono citare quelle
delle vitamine B12 e K (la terapia antibiotica è una causa della
carenza di vitamina K) e anche quelle degli agonisti dell’acido
gamma-aminobutirrico (GABA) [1] .
Esperimenti con il trasferimento di microbiota ad animali
axenici (senza germi) hanno mostrato la trasmissione, con que-
sta anomalia, di fenomeni di insulinoresistenza, di obesità, di
depressione, di intestino irritabile e così via, e questo ha recen-
temente aperto campi di ricerca per nuovissime applicazioni
cliniche.
 Disbiosi e malattie intestinali
ed extraintestinali
L’ospite e il suo microbiota sono, di solito, in interrelazioni sim-
biotiche. I disturbi di uno di essi possono ripercuotersi sull’altro
e sbilanciare l’insieme. Per esempio, si possono citare le gastroen-
teriti e le diarree del viaggiatore o gli antibiotici, gli inibitori della
pompa protonica e la chemioterapia. Numerosi studi recenti, resi
possibili dalla biologia molecolare, hanno permesso di estendere il
campo delle malattie correlate al microbiota intestinale oltre alle
infezioni e di caratterizzare le situazioni di disbiosi. In alcuni casi,
la disbiosi può servire da bioindicatore (proprio come la mortalità
delle api serve da indicatore della presenza di pesticidi). Fra gli
altri, può svolgere un ruolo causale o favorente e giustificare un
tentativo di correzione medica (questo è particolarmente il caso
quando il trapianto di microbiota disbiotico su animali trasmette
il fenotipo malato).
Infezioni intestinali
Le infezioni intestinali sono, per la maggior parte, delle malat-
tie acute. L’Infezione cronica dello stomaco da Helicobacter pylori
è associata a varie malattie, che vanno dalla gastrite “semplice”
alla gastrite atrofica, ma anche alle ulcere gastriche e duode-
nali e agli adenocarcinomi e ai linfomi gastrici. Fattori microbici
legati al ceppo di H. pylori e fattori dell’ospite interagiscono
nell’orientamento dell’evoluzione verso queste situazioni clini-
che.
 Microbiota intestinale, pre- e probiotici  I – 4-0554

Figura 2. I microrganismi del microbiota possono eser-

Microbiota
citare effetti diretti nell’intestino (per esempio, a causa

Effetti nell'intestino
delle loro capacità enzimatiche) o effetti indiretti quando
riducono l’iperpermeabilità intestinale e/o inducono
Percezione l’immunomodulazione. Ciò si traduce in effetti sistemici
Produzione di Regolazione
epiteliale e sist. e sulla salute.
metaboliti attivi microbica
immunitario

Permeabilità-
Digestione Sensibilità Motilità Troficità
barriera
Effetti sistemici

Effetti
Immunomodulazione Neuromodulazione Cancerogenesi
metabolici

Intestino irritabile [4]

“ Punto importante La sindrome dell’intestino irritabile (IBS) a volte inizia a seguito
di infezioni intestinali o dell’assunzione di antibiotici. I soggetti
hanno spesso una disbiosi e/o una motilità digestiva anormale e/o
Malattie non infettive trasmissibili ai roditori axenici un aumento della sensibilità viscerale. I lavori sperimentali hanno
mediante trasferimento di microbiota fecale da animali o dimostrato che alcuni batteri inducono l’espressione dei recettori
esseri umani malati: della morfina sulle cellule intestinali e aumentano la soglia del
• insulinoresistenza; dolore negli animali. Altri modulano l’espressione delle difen-
• obesità; sine e delle proteine delle giunzioni intercellulari e, attraverso
• intestino irritabile; questa, la permeabilità intestinale (a volte anormalmente elevata
• ansia; durante l’IBS). Questo può spiegare l’efficacia di alcuni probiotici
• depressione. nell’uomo (cfr. infra).

Malattie infiammatorie croniche

Disbiosi dovuta agli antibiotici dell’intestino [5]
Una disbiosi è osservata durante la malattia di Crohn e la
Disturbi clinici, inclusa la diarrea, sono comuni durante o dopo
rettocolite emorragica. Alcuni batteri di cui si osserva una diminu-
l’assunzione di antibiotici. Sono coinvolti due meccanismi. Il
zione, in particolare Faecalibacterium prausnitzii, hanno proprietà
primo è la diminuzione della capacità fermentante del microbiota
antinfiammatorie e si immagina che la loro mancanza abbia un
responsabile di un effetto osmotico diarreogenico [1] . Il secondo è
ruolo patogeno. Alcuni agenti patogeni proinfiammatori, come gli
la rottura della funzione barriera, che promuove la moltiplica-
Escherichia coli aderenti e invasivi (AIEC), sono, invece, osservati
zione di C. difficile. Forme ricorrenti di infezioni da C. difficile
in numero maggiore, probabilmente in occasione di questa dimi-
si verificano più spesso nei soggetti con biodiversità e ricchezza
nuzione del microbiota dominante e/o di una diminuzione della
microbica fecale basse. Quando l’analisi delle feci rivela la pre-
secrezione delle defensine da parte delle cripte intestinali [5] . Algo-
senza di Candida, il più delle volte quest’ultima non è la causa
ritmi diagnostici che utilizzano indici di disbiosi sono in corso di
della diarrea e il suo trattamento, il più delle volte, non serve a
studio in queste malattie [5] .
nulla. Gli studi sui micobiomi possono fornire nuove piste.

Sciame batterico dell’intestino tenue Sindrome metabolica - Obesità - Epatopatie

La colonizzazione batterica cronica di tutto l’intestino tenue
(nota anche come pullulazione) o di una sua parte è una rara
condizione patologica nel corso della quale i microrganismi,
presenti ad alte concentrazioni nell’intestino tenue, producono
diarrea, gas, dolore addominale e malassorbimento. Le principali
circostanze ecologiche favorenti sono il rallentamento del tran-
sito intestinale (diabete, amiloidosi, sclerodermia, diverticoli del
tenue, ecc.). La diagnosi si basa su un test terapeutico antibiotico
o sul test respiratorio al glucosio.
metaboliche [6]
È stata osservata un’associazione tra la composizione del micro-
biota e l’obesità nei modelli animali e nell’uomo, che ha sconvolto
i dogmi della fisiologia [6] . Gli studi hanno dimostrato che il
trapianto di microbiota su roditori nati senza germi può essere
associato al trasferimento dell’obesità o della magrezza, che lascia
sperare in applicazioni umane innovative. Cambiamenti nella
composizione o nella funzione del microbioma sono anche for-
temente sospettati nella patogenesi dell’insulinoresistenza, della

EMC - Trattato di Medicina Akos 3

I – 4-0554  Microbiota intestinale, pre- e probiotici
steatosi epatica e della malattia metabolica del fegato. Il fatto che
il trapianto di microbiota trasmetta queste malattie negli animali
suggerisce un ruolo causale che ora stiamo cercando di compren-
dere e controllare. Il trapianto di microbiota fecale e il contributo
del batterio Akkermansia muciniphila sono oggetto di sviluppi nella
clinica umana.
Allergie [7]
Il marcato aumento della frequenza delle manifestazioni cli-
niche di allergia, di eczema atopico, di rinocongiuntivite e di
asma osservate negli ultimi decenni nei paesi più industrializzati
è correlato a una diminuzione dell’esposizione ai microrgani-
smi in una fase iniziale della vita. L’ipotesi prevalente è che il
miglioramento delle condizioni sanitarie e dei trattamenti anti-
biotici precoci ridurrebbero la qualità della competenza precoce
del sistema immunitario, in particolare dei linfociti T regolatori
immunosoppressori (che inducono la tolleranza e si oppongono
alle allergie). La composizione del microbiota intestinale diffe-
risce tra i neonati con eczema atopico e i controlli sani. Studi
di intervento con probiotici somministrati al neonato e/o alla
madre prima della nascita hanno dimostrato che alcuni hanno
ridotto significativamente il rischio di eczema atopico più tardi
nella vita. La prevenzione delle allergie negli adulti non è stata
dimostrata in modo convincente e riproducibile, ma è in fase di
studio.
Disturbi neuropsichiatrici [8]
I metaboliti attivi prodotti dal microbiota intestinale possono
passare nel sangue, quindi nella barriera ematoencefalica (per
esempio, l’ammoniaca e il GABA) e modulare il funzionamento
cerebrale [8] . Gli esperimenti di trapianto fecale hanno dimostrato
il suo ruolo nella regolazione delle emozioni. Diversi studi sugge-
riscono che le disbiosi potrebbero contribuire alla fisiopatologia
dei disturbi ansiosi e depressivi, dell’autismo e di alcune malattie
neurodegenerative. Non è ancora chiaro se gli studi clinici appena
iniziati in questo campo (e che sono oggetto di immense spe-
ranze per i pazienti) avranno o meno conseguenze terapeutiche
significative.
 Probiotici e prebiotici
in medicina
È possibile modulare il microbiota intestinale e mirare a effetti
terapeutici curativi o preventivi, distruggendo alcuni micror-
ganismi mediante l’uso di antibiotici o, forse, in futuro, più
specificamente di batteriofagi (virus batterici) o di anticorpi
monoclonali. Un’alternativa è quella di utilizzare sostanze che
arricchiscono il microbiota introducendo nuovi microrganismi
(concetto di probiotico) o promuovendo la crescita di microrgani-
smi benefici nell’intestino (concetto di prebiotici). Il trapianto di
microbiota fecale con feci di donatori sani è rigorosamente rego-
lamentato e ha indicazione oggi solo nelle infezioni ricorrenti da
C. difficile. Non è dettagliato in questo capitolo.
“ Precisazione
Un probiotico è un microrganismo vivente che eser-
cita effetti benefici sull’ospite che lo ingerisce (cosa che
richiede una dimostrazione mediante sperimentazione
randomizzata controllata in doppio cieco sull’uomo).
Un prebiotico è un nutriente (di solito glucidico) non
digerito nell’intestino tenue, che aumenta le popolazioni
di microrganismi che si ritiene siano benefici (specialmente
i bifidobatteri) nel colon dell’ospite che lo ingerisce.
4 EMC - Trattato di Medicina Akos
Probiotici
La disponibilità di molti prodotti e le comunicazioni al grande
pubblico sull’interesse del microbiota favoriscono una larga
automedicazione (probabilmente troppo grande). La letteratura
scientifica insiste nel riservare il termine “probiotico” a batteri
o lieviti ingeriti viventi con una comprovata capacità di pro-
durre effetti benefici sulla salute dell’ospite [2] , ma questo non
è rispettato da tutti i produttori. Gli effetti biologici e clinici
possono differire tra due ceppi microbici appartenenti alla stessa
specie (per esempio, tra due Lactobacillus casei), quindi occorre
non estrapolare un risultato di uno studio clinico tra due ceppi di
microrganismi [9] . Alcuni prodotti hanno dimostrato efficacia con
un alto livello di evidenza (studi randomizzati controllati [SRC],
metanalisi). Altri prodotti, abbastanza numerosi, non sono stati
studiati nell’uomo, ma contengono ceppi che sono stati oggetto
di studi clinici, come L. rhamnosus GG, L. acidophilus A5, L. plan-
tarum 299 e 299V e Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB12.
Il medico prescrittore che li sceglie estrapola al prodotto finale i
risultati ottenuti con il ceppo o questo è (come indicato sopra)
una potenziale fonte di errore. Infine, e sfortunatamente, molti
prodotti commercializzati, specialmente sotto forma di integra-
tori alimentari, contengono ceppi che non sono stati oggetto di
studi sull’uomo e il loro venditore evidenzia solo proprietà di
sopravvivenza nell’intestino o la loro tassonomia vicina a ceppi
efficaci (argomenti che devono essere considerati insufficienti
dall’operatore sanitario).
▲ Attenzione
Errore da non commettere: immaginare che i risultati
clinici ottenuti con un ceppo siano gli stessi con un diverso
ceppo di microrganismo (anche della stessa specie).
Sulla base dell’analisi degli SRC, le società scientifiche inclu-
dono nelle loro raccomandazioni un posto per l’uso medico dei
probiotici in quattro aree: disturbi digestivi dovuti agli antibiotici
e a infezioni da C. difficile, gastroenterite acuta, IBS (e situazione
di disturbi intestinali), pochite e rettocolite emorragica.
Disturbi digestivi dovuti agli antibiotici
e a un’infezione da Clostridium difficile
Le raccomandazioni delle società scientifiche differiscono,
anche se basate sugli stessi studi. La metanalisi di 21 SRC eseguita
con il solo S. boulardii CNCM I-745 (4 780 pazienti) evidenzia
una riduzione del rischio di diarrea della metà [10] . Il principale
problema irrisolto è se limitare o meno la prescrizione a sog-
getti ad alto rischio. Gli esperti della Società pediatrica europea
di gastroenterologia e nutrizione (ESPGHAN) propongono “l’uso
di L. rhamnosus GG o S. boulardii CNCM I-745 per prevenire la
diarrea associata agli antibiotici in caso di fattori di rischio, tra
cui il tipo e la durata della terapia antibiotica, l’età inferiore a
2 anni, le comorbilità, un ricovero o una storia di diarrea antibio-
tica (livello di prova moderato e forte raccomandazione)” [11] . La
metanalisi Cochrane degli SRC che testano i probiotici nella diar-
rea da C. difficile conclude per un “livello di prova moderato” e
mantiene due prodotti con un effetto più netto: S. boulardii CNCM
I-745 e L. rhamnosus GG [12] .
Gastroenteriti
Il gruppo di esperti pediatrici dell’ESPGHAN afferma che “alcuni
ceppi di probiotici possono essere somministrati per diminuire la
diarrea fin dall’insorgenza dei sintomi, aggiungendo soluti orali
di reidratazione” [13] . Le loro raccomandazioni sono “forti (basso
livello di evidenza) per L. rhamnosus GG e S. boulardii CNCM
I-745 e deboli (livello di evidenza molto basso) per L. reuteri
DSM 17938” [13] . Uno SRC recente non ha dimostrato l’efficacia
di L. rhamnosus GG (1010 due volte al giorno) per migliorare la
gastroenterite da moderata a grave in 971 bambini di età media

di 1,4 anni, cosa che riduce il livello di prova dell’efficacia di que-
sto ceppo in questa situazione [14] . Ci sono pochissimi lavori negli
adulti.
Sindrome dell’intestino irritabile (IBS) - Comfort
intestinale
Le raccomandazioni della World Gastroenterology Organi-
sation, basate sugli SRC sono le seguenti: “ceppi specifici di
probiotici, come B. lactis DN-173010 (Activia® ) e il cocktail pro-
biotico VSL#3, hanno prove di efficacia clinica su gonfiore e
flatulenza. Altri, come B. infantis 35624 (Alflorex® ), riducono il
gonfiore e altri sintomi cardiaci dell’IBS” [15] .
Malattia infiammatoria cronica intestinale (MICI)
Il posto dei probiotici è, attualmente, pari a zero nella malattia
di Crohn e limitato ma reale nella pochite e nella rettocolite emor-
ragica [16] . Le raccomandazioni europee ECCO affermano che “la
miscela di ceppi VSL#3 è efficace nel mantenimento della remis-
sione indotta dagli antibiotici e nella prevenzione della pochite”
e così via e nel trattamento della fase acuta della rettocolite emor-
ragica non grave. “Sembra (livello di prova limitato) che alcuni
probiotici, in particolare VSL#3, abbiano un beneficio terapeu-
tico se aggiunti al normale trattamento” [17] . Questo prodotto è
commercializzato in due forme, la cui preparazione farmaceutica
è diversa, una chiamata VSL#3® e l’altra Vivomixx® e alcuni studi
sugli animali suggeriscono che solo la seconda formulazione cor-
risponderebbe a quella studiata negli SRC. Infine, “3 SRC hanno
suggerito che il probiotico E. coli Nissle 1917 (Mutaflor® , commer-
cializzato in Germania) non è meno efficace di una bassa dose di
mesalazina nel prevenire le ricadute” [17] .
Allergie
I lavori sperimentali che mostrano la capacità dei probiotici
di interferire con il sistema immunitario hanno portato a pro-
durre SRC per il trattamento o la prevenzione delle allergie. Gli
studi sugli adulti non sono stati conclusivi fino a poco tempo
fa, ma i risultati positivi della prevenzione parziale dell’eczema
atopico sono stati osservati ripetutamente nei neonati. Il lettore
interessato ai dettagli dei numerosi studi randomizzati controllati
e delle revisioni molto complete può fare riferimento ai riferimenti
bibliografici corrispondenti [1, 2, 9] .
Effetti collaterali
Sebbene la stragrande maggioranza dei prodotti venduti sia
molto sicura da usare, gli effetti avversi sono stati descritti in par-
ticolare nei pazienti in rianimazione e portano ad arresti dello
sviluppo. Casi di malattie fungine da Saccharomyces sono stati
descritti in pazienti con cateteri centrali [1, 18] .
Prebiotici
La dimostrazione degli effetti prebiotici è stata fatta con alcuni
FODMAP e, in particolare, con i fruttani (frutto-oligosaccaridi
[FOS], inulina) e i galattani [2] . I batteri presumibilmente benefici
di cui essi aumentano le concentrazioni coliche (fecali) aumen-
tano principalmente i bifidobatteri e i lattobacilli. I prebiotici
alimentari sono, talvolta, naturalmente presenti negli alimenti
(latte materno, indivia, ecc.) o sono aggiunti ad essi per le loro
proprietà organolettiche (modificazione della struttura) o per otte-
nere indicazioni funzionali.
Non vengono assorbiti nell’intestino tenue ed esercitano un
effetto osmotico. Sono fermentati nel colon, producendo acidi
grassi a catena corta e cambiano le catene trofiche e gli equilibri
microbici. La diminuzione del pH del colon favorisce la mol-
tiplicazione di alcuni gruppi microbici, come i lattobacilli e i
bifidobatteri e inibisce alcune attività enzimatiche. Gli acidi grassi
a catena corta hanno molti effetti fisiologici (specialmente per
il butirrato). Alcuni prebiotici come i FOS e gli amidi resistenti
aumentano la produzione di butirrato più di altri.
Tutti i FODMAP condividono il rischio di effetti negativi ine-
renti il loro potere osmotico e la loro fermentazione. Questi
EMC - Trattato di Medicina Akos
Microbiota intestinale, pre- e probiotici  I – 4-0554
effetti indesiderati dipendono dalla dose ma anche dalla suscet-
tibilità individuale. I primi ad apparire (a piccole dosi) sono il
gonfiore e l’eccesso di gas (fermentazione), quindi possono veri-
ficarsi dolori e, infine (alte dosi e/o alta sensibilità), una diarrea
osmotica [19] .
La maggior parte delle pubblicazioni sui loro effetti si riferisce
esclusivamente all’effetto prebiotico stesso, cioè alla dimostra-
zione dell’aumento di bifidobatteri o di lattobacilli fecali. Le
applicazioni dei prebiotici nella medicina pratica (giudicate in
base a criteri clinici) sono ancora limitate, se si escludono quelle
del lattulosio come lassativo o trattamento dell’encefalopatia
epatica [2] . Si sospetta l’efficacia dei FOS per alleviare la costi-
pazione, ma questo effetto non è stato dimostrato negli SRC.
La prevenzione del cancro del colon è una traccia interessante.
In effetti, la fermentazione riduce la 7-deidrossilazione dei sali
biliari in sali biliari secondari cancerogeni. Nessuno studio ha
mostrato alcun effetto prebiotico sulla recidiva di polipi o sulla
comparsa del cancro stesso. Sono in corso lavori in molte altre
aree [20] .
“ Punti importanti
• In un individuo, il microbiota intestinale è l’insieme dei
microrganismi che popolano il suo intestino; il metage-
noma batterico è 100 volte maggiore del genoma umano
e le sue capacità metaboliche sono paragonabili a quelle
di un organo.
• Le anomalie del microbiota (disbiosi) sono associate
a molte malattie intestinali ed extraintestinali, inclusa
l’obesità. I metodi microbiologici disponibili per il clinico
non consentono di studiarle.
• Gli agenti terapeutici in grado di influenzare il micro-
biota includono antibiotici, probiotici (microrganismi vivi)
e prebiotici (substrati che alterano l’ecologia del colon).
• Il trapianto di feci di donatori sani è un trattamento
altamente regolamentato a causa dei suoi rischi teorici;
è indicato solo nella pratica clinica in caso di infezione
ricorrente da C. difficile.
• Il medico deve cercare l’automedicazione e guidare i
pazienti verso prodotti con comprovata efficacia negli SRC
(ruolo dell’educazione terapeutica).
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P. Marteau (philippe.marteau@aphp.fr).
P. Seksik.
Services d’hépatologie et gastroentérologie, Hôpital Saint-Antoine, AP–HP, 75012 Paris, France.
Sorbonne Université, Inserm, Centre de recherche Saint-Antoine, CRSA, 75012 Paris, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Marteau P, Seksik P. Microbiota intestinale, pre- e probiotici. EMC - Trattato di Medicina Akos
2020;22(1):1-6 [Articolo I – 4-0554].

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