Esigenze nutrizionali in gravidanza

Fattori da considerare ai fini del successo di una

gravidanza
- maturità biologica
- assenza di stati patologici in corso che possono provocare
disturbi dello sviluppo
- disordini clinici o metabolici
- sostanze da abuso
- fattori nutrizionali in relazione ai mutati bisogni nutrizionali
che la gravidanza comporta non solo nei confronti del feto ma
anche della madre (allattamento)
 Valori di riferimento per la dieta utilizzati nella revisione 2012 dei LARN
XXXV Congresso Nazionale SINU
Bologna, 22-23 ottobre 2012

LARN Livelli di Assunzione di Riferimento di Nutrienti ed energia per la popolazione Italiana

(Dietary Reference Values):
l’insieme dei valori di riferimento per la dieta nella popolazione e nel singolo individuo sano. Sono fondati su
criteri di natura biologica e preventiva, e formulati sulla base del parere di una commissione di esperti. I LARN
formano la base per definire strumenti come linee guida e obiettivi nutrizionali per la popolazione e possono
essere usati per la sorveglianza nutrizionale e in dietetica.
Comprendono:

AR Fabbisogno medio (Average Requirement):

il livello di assunzione del nutriente che è sufficiente a soddisfare i fabbisogni del 50% di soggetti sani in
uno specifico gruppo di popolazione.

PRI Assunzione raccomandata per la popolazione (Population Reference Intake):

il livello di assunzione del nutriente sufficiente a soddisfare il fabbisogno di quasi tutti (97,5%) i soggetti
sani in uno specifico gruppo di popolazione.
AI Assunzione Adeguata (Adequate Intake):
il livello di assunzione del nutriente che si assume adeguato a soddisfare i fabbisogni della popolazione.
È usato quando AR e PRI non possono essere ragionevolmente formulati sulla base delle evidenze
scientifiche disponibili.
 Valori di riferimento per la dieta utilizzati nella revisione 2012 dei LARN

RI Intervallo di riferimento per l’assunzione di macronutrienti (Reference Intake range for

macronutriente):
L’intervallo di assunzione di lipidi e carboidrati (espresso in funzione dell’apporto totale con la dieta)
che permette un introduzione adeguata di tutti gli altri micro- e macronutrienti. Tiene conto degli effetti
sulla salute associati ad apporti o a livelli estremi (bassi o alti) di apporto dello specifico
macronutriente.

UL Livello massimo tollerabile di assunzione (tolerable Upper intake Level):

il valore più elevato di assunzione del nutriente che si ritiene non associato a effetti avversi sulla salute
nella totalità degli individui di uno specifico gruppo di popolazione. Superato l’UL, il rischio potenziale di
eventi avversi cresce all’aumentare degli apporti.

SDT Obiettivo nutrizionale per la prevenzione (Suggested Dietary Target):

obiettivi (quantitativi o qualitativi) di assunzione di nutrienti o di consumo di alimenti e/o bevande, il cui
raggiungimento indica la riduzione del rischio di malattie cronico degenerative nella popolazione
generale.
 Aumento ponderale in gravidanza

2-4 kg di
grasso

4,2 kg

Distribuzione dell’
dell’aumento ponderale durante la gravidanza

Un aumento troppo modesto del peso può incrementare il rischio di partorire

un neonato LBW, mentre un incremento ponderale eccessivo acuisce il rischio
di sovrappeso e obesità post-gestazionale.
 Costo energetico della gravidanza

rene e cuore

Il costo energetico sarebbe soddisfatto con un extra di 150 kcal/d nel primo trimestre
ed un extra di 350 kcal/d negli altri due. Un recente rapporto della FAO/WHO/ONU
suggerisce che l’incremento energetico per la gravidanza dovrebbe essere costante e
pari a 258 kcl/d. Il pratica, tuttavia, il dispendio energetico varia ampiamente a seconda
del tasso metabolico, della tendenza all’accumulo lipidico e dell’attività fisica praticata.

Importanza dell’attività fisica

Almeno nelle società più ricche e in relazione alla diminuita attività fisica e lavorativa
della donna, soprattutto negli ultimi mesi della gravidanza, il bisogno extra di energia
nell’ultimo trimestre potrebbe ragionevolmente essere abbassato a 200 kcal/d.
Il feto è, in generale, ben protetto dal deficit calorico che va a spese della madre: in
situazioni estreme e in Paesi in via di sviluppo, sono state osservate diminuzioni ponderali
del neonato non superiori a 300 g, corrispondenti al 10% circa del peso del feto a
termine.
DHA = acido docosaesaenoico: acido grasso omega-3 a 22 atomi di carbonio e 6 doppi legami in cis
 acidi grassi omega-3 (DHA ed EPA)
Acido docosaesaenoico e acido eicosapentaenoico:
acidi grassi omega-3 a lunga catena, considerati “acidi grassi
essenziali” perché il nostro organismo non è in grado di produrli (o
solo in piccolissima parte) e devono quindi essere assunti con la
dieta.
Sono ricchi di DHA ed EPA i peschi oceanici di acque fredde. La
maggior parte del DHA presente nei pesci e negli organismi
complessi, che vivono nelle fredde acque oceaniche, proviene dalle
alghe fotosintetiche.
Gli omega-3 contribuiscono a ridurre il rischio di malattie cardiache
diminuendo, nell'uomo, il livello nel sangue dei trigliceridi. Bassi
livelli di DHA sono stati associati con la malattia di Alzheimer.
Il DHA è un costituente importante delle membrane di organi
specializzati, in particolare cervello e retina, dei quali influenza lo
sviluppo e la funzionalità.
 Richiesta di ferro in gravidanza
Il fabbisogno in gravidanza aumenta sensibilmente al fine di compensare
l’aumento della massa corporea e del conseguente volume di sangue della madre,
nonché per soddisfare le esigenze dell’embrione e quelle legate all’allattamento.
 Trasporto attraverso la placenta
Glucoso:
trasporto passivo (glicemia del feto = 70% di quella materna), stereospecifico
(D-glucosio) e saturabile (carriers)

Aminoacidi:
sistemi di trasporto diversi, spesso associati al sodio.
La placenta assume gli aminoacidi acidi, glutammato e aspartato, sia dalla
circolazione materna che da quella fetale e li metabolizza. Ciò può essere un
sistema di difesa del feto dalla tossicità del glutammato
Lipidi:
La lipasi lipoproteica produce acidi grassi che possono essere poi trasferiti al
feto. Anche il colesterolo LDL viene assunto tramite recettore. E’ nota anche
la presenza di uno scambiatore che trasporta il taurocolato e questo potrebbe
essere un modo di trasferire sali biliari dalla circolazione fetale a quella
materna.
Vitamine idrosolubili e liposolubili
Minerali (calcio, magnesio, sodio, ferro, zinco, … )
La Crescita Fetale è
subordinata alla fornitura
di sostanze nutritive e
ossigeno che, a sua volta, è
determinata dalla capacità
materna di acquisirle e
dirottarle verso la placenta
nonché dalla capacità di
questa di trasferirle al feto
Sicurezza alimentare in gravidanza
Prima e durante la gravidanza, si consiglia di prestare particolare
attenzione all'igiene degli alimenti durante la gestazione e di evitare
certi cibi (ad esempio, i formaggi a crosta fiorita ed erborinati) per
ridurre il rischio di esposizione a patogeni potenzialmente pericolosi,
come la listeria e la salmonella.
Alle donne in gravidanza o che programmano una gravidanza si
consiglia di evitare gli alimenti ricchi di retinolo (ad esempio, il fegato
e i prodotti che lo contengono), dal momento che un apporto eccessivo
potrebbe risultare tossico per il feto. Si raccomanda inoltre di
limitare l’assunzione di alcool e caffeina alle dosi raccomandate
L’embrione è vulnerabile agli agenti ambientali
La barriera placentare (BP)
Molti xenobiotici lipofili possono attraversare la placenta per
diffusione semplice, per trasporto attivo (numerosi farmaci tra cui
gli antimetaboliti), per pinocitosi (proteine complesse come gli
anticorpi).
Sostanze estranee che possono attraversa il filtro placentare:
virus della rosolia, HIV, batteri patogeni come le spirochete della
sifilide, eritrociti, numerosissimi farmaci.

Poiché la placenta è un organo metabolicamente attivo, è in grado di

detossificare in certa misura i composti nocivi.
E’ stato recentemente dimostrato che anche la placenta contiene
dei sistemi di trasporto attivo, come le mdr proteins, che
proteggono il feto dall’esposizione ad alcune classi di xenobiotici.
 Anomalie dello sviluppo nell’uomo
Malformazioni genetiche Sindromi
Sindrome di Down
Emofilia
α-talassemia
Condrodisplasia punctata

Disordini dello sviluppo dovuti ad agenti ambientali

indicati come teratogeni

I disordini dello sviluppo possono essere congeniti o possono

manifestarsi dopo la nascita
La teratologia (tossicologia dello sviluppo) è lo studio delle modalità con
cui gli agenti ambientali interferiscono con lo sviluppo normale.
In alcuni casi, la stessa condizione può essere riconducile ad un disordine
dello sviluppo (dovuto ad un agente esogeno) o ad una malformazione di
origine genetica. Es: condrodisplasia punctata.
 Negli anni’60 le prime prove che gli agenti ambientali
possono interferire con il normale sviluppo
Il caso del DDT - La talidomide - L’epidemia di rosolia nel 1964

La focomelia (alterazione o assenza delle ossa lunghe degli arti anteriori) fu la più
evidente alterazione dello sviluppo indotta dalla talidomide. Altre anomalie
comprendevano difetti cardiaci, assenza dell’orecchio esterno, malformazioni
dell’intestino.
 Disordini dello sviluppo e teratogenesi
Fattori ambientali possono causare alterazioni dello sviluppo (disordini dello sviluppo) e
gli agenti responsabili sono detti teratogeni. La maggior parte dei teratogeni ha
effetto solo in periodi critici dello sviluppo
 Agenti teratogeni
Anche sostanze naturali possono essere
teratogene:
il caso del Veratrum californicum
che produce jervina e ciclopamina, capaci di
inibire nel feto di pecora la sintesi di
colesterolo indispensabile per l’attivazione
di un importante fattore paracrino. Ne
conseguono gravi disordini neurologici, tra
cui ciclopia, assenza dell’ipofisi.

Il chinino, sostanza di origine vegetale, può

provocare sordità. Possibili effetti sono
attribuiti anche caffeina e nicotina
 Effetti teratogeni dell’alcool
Sindrome alcolica fetale (FAS, fetal alcohol syndrome)
EFFETTI: microencefalia, ritardo di sviluppo e ritardo mentale con
quoziente intellettivo medio di 68 circa.
MECCANISMI: a livello di gastrulazione, sulla formazione delle
strutture della linea mediana della faccia con avvicinamento abnorme
dei procelli mediali, anomalie del prosencefalo.
L’etanolo sembra agire impedendo la
migrazione e la proliferazione delle
cellule della cresta neurale che
inizierebbero prematuramente il
loro differenziamento in cartilagini
facciali.
L’etanolo può causare l’apoptosi dei
neuroni, attraverso la produzione di
radicali superossido.
L’etanolo può interferire
direttamente con la capacità di
specifiche molecole di adesione.
 Effetti teratogeni dell’acido retinoico
Alterazioni comprendenti difetti o assenza delle orecchie, assenza o ipoplasia
della mascella e della mandibola, palatoschisi, anomalie del primo e del secondo
arco faringeo, difetti del timo e anomalie del sistema nervoso centrale.

Meccanismi cellulari della teratogenesi da acido retinoico

Gli effetti dell’acido retinoico in eccesso derivano dalla sua capacità

di alterare l’espressione di geni che agiscono nella determinazione
dell’asse antero-posteriore e di inibire la migrazione delle cellule
della cresta neurale cefalica.

Gli effetti teratogeni dell’acido retinoico nell’uomo

sono limitati ai primi 20-35 giorni di sviluppo
 Disorganizzatori endocrini
Endocrine distruptors
Sono sostanze chimiche esogene che interferiscono con la normale
funzione degli ormoni endogeni.
Modalità di azione:

1. Possono imitare gli effetti di un ormone naturale legandosi ai suoi

recettori (es.: DES, dietilstilbestrolo)

2. Possono bloccare il legame di un ormone al suo recettore o

bloccare la sintesi dell’ormone (es.: finasteride)

3. Possono interferire con il trasporto di un ormone o con la sua

eliminazione dall’organismo (es.: PCB, policlorobifenili)
 Endocrine distruptors
Le fonti:
1. Estrogeni naturali fitoestrogeni
2. Farmaci (estrogeni sintetici) DES (dietilstilbestrolo)
3. Pesticidi* DDT
4. Composti industriali* PCB (policlorobifenili),
BPA (bisfenolo A)

* Fonti sempre più rilevanti di estrogeni ambientali anche perché entrano e

persistono nella catena alimentare per decenni.
il DDT e il DDE (sottoprodotto del DDT)
Agiscono o imitando gli estrogeni o inibendo l’efficacia
degli androgeni.
Il DDT ha una emivita di 25 anni
Il DDE è un estrogeno più potente del DDT ed è in grado
di inibire la trascrizione indotta dagli androgeni.
Entrambi sono associati a problemi ambientali quali
- la riduzione delle popolazioni di alligatori in Florida,
- la femminilizzazione dei pesci del Lago Superiore,
- l’aumento del cancro della mammella
- la diminuzione diffusa in tutto il mondo del numero degli
spermatozoi nell’uomo.
 Altri distruttori endocrini tra i composti
chimici industriali
DIOSSINA, associata a diverse anomalie della riproduzione in
mammiferi e pesci
POLICLOROBIFENILI, largamente usati come refrigeranti
prima del 1970, quando si dimostrò che provocavano neoplasie
nel ratto. Tuttora presenti attraverso la catena alimentare, sono
sospettati come causa del declino della capacità riproduttiva in
lontre, foche, visoni e pesci.

Negli Stati Uniti sono attualmente usate oltre 50.000 sostanze

chimiche artificiali e ogni anno vengono prodotti circa da 200 a 500
nuovi composti.
La maggior parte delle sostanze chimiche industriali non è stata
sottoposta a controlli per quanto concerne gli effetti teratogeni.
 Altri agenti teratogeni
I metalli pesanti (zinco, piombo, mercurio).
Piombo e mercurio producono danni al sistema nervoso in via
di sviluppo, per trasmissione attraverso la placenta e il latte.

Agenti patogeni (virus della rosolia, il cui effetto dannoso

si esercita soprattutto nelle prime 5 settimane di sviluppo
sucuore, occhi, orecchio). Altri virus teratogeni:
citomegalovirus, herpes simplex.
Batteri e protisti teratogeni: Toxoplasma, protista veicolato
da conigli e gatti, e il Treponema pallidum, batterio che
causa la sifilide

Radiazioni ionizzanti: possono provocare rotture nei

cromosomi ed alterare la struttura nel DNA.
 Diagnosi prenatale
• Prelievo dei villi coriali, a 8-10 settimane di gravidanza
• Amniocentesi, 4° - 5° mese di gravidanza

GENETICA PREIMPIANTO
Diagnosi preimpianto

In che cosa consiste: prelievo di due

blastomeri allo stadio di 6-8 cellule
attraverso un foro nella ZP, PCR, FISH
(fluorescent in situ hybridization) per
valutare la presenza di cromosomi normali
per numero e tipo
Problemi correlati: selezione del sesso
La selezione del sesso può essere attuata anche selezionando gli
spermatozoi attraverso l’analisi del rapporto grandezza/massa
determinato con un citometro a flusso. La selezione del sesso è
considerata un mezzo di prevenzione di malattie associate all’X.