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L’ALIMENTAZIONE IN

REUMATOLOGIA
Realtà scientifica o semplice
moda consumistica

Rivera, 28.01.2010

Dott. med. Nicola Keller, Morbio Inferiore 1


Sommario
Alcuni cenni introduttivi
L’alimentazione nelle malattie degenerative
L’alimentazione nelle malattie infiammatorie
Alimentazione ed osteoporosi

2
Perché ha un senso una selezione mirata degli alimenti

L’alimentazione può avere effetti positivi sulle patologie


reumatologiche (e non solo!!)
Con una buona scelta di alimenti è possibile fare del bene
alla propria salute, senza con ciò rinunciare al gusto.
Un’alimentazione monotona a lungo andare comporta
grandi svantaggi
Alimentazione equilibrata!
Mangiare è necessario, ma allo stesso tempo deve
rimanere piacevole!!

3
Chi sta meglio con il
proprio corpo?

4
Consigli di carattere generale
 Carboidrati (carburante): 40-55% dell’apporto
energetico
 Preferibili i carboidrati complessi, cioè allo stato
naturale, con un’elevata percentuale di fibre e minerali.
 Preferire cereali integrali, patate, riso, verdura e frutta
 I carboidrati raffinati (farina bianca e zucchero)
dovrebbero comparire di rado nell’alimentazione

5
Consigli di carattere generale

 Proteine (15-30% dell’alimentazione quotidiana)


 Sono necessarie per rinnovare tutte le cellule dell’organismo
 Per metà di origine animale (carne, pesce, uova, latticini)
 Per l’altra metà di origine vegetale (legumi, cereali, patate)

6
Consigli di carattere generale

 Grassi (< 35% dell’apporto calorico totale giornaliero)


 NB: nei paesi industrializzati: 45%!!
 Servono tra l’altro per assorbire le vitamine liposolubili
 Oli vegetali: contengono acidi grassi che il corpo non riesce a
produrre da solo e che quindi devono essere assunti con
l’alimentazione (olio di oliva, di colza, di noce o di lino)
 Eccetto i grassi provenienti dal pesce, sono da sconsigliare i
prodotti animali ricchi di grassi, primi fra tutti gli insaccati!

7
Qual è il piatto più sano?

8
Consigli di carattere generale
 Vitamine e sostanze minerali
 Sono necessarie per diversi processi metabolici
nell’organismo
 Il loro fabbisogno cresce in presenza di patologie
infiammatorie (importanza nelle malattie reumatologiche)

5 porzioni di frutta e verdure al giorno!

9
La “farmacia” di famiglia

10
Artrosi Artrite
“Affezione cronica “Infiammazione delle
degenerativa di una articolazioni”.
cartilagine articolare , che (da “Il Grande Dizionario Garzanti”,
colpisce soprattutto le 1987)
persone anziane”.
(da “Il Grande Dizionario Garzanti”,
1987)

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Artrosi - Artrite

Coxartrosi
12
Artrosi - Artrite

Gonartrosi 13
Artrosi - Artrite

Artrosi alle mani

14
Artrosi - Artrite

Poliartrite reumatoide con grave deformazione


articolare e deficits funzionali
15
Artrosi - Artrite
Artite settica Gotta (podagra)

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Alimentazione ed artrosi
Molte speranze, ma pochi dati certi !!
Ci si basa soprattutto sulla descrizione di casi e su
constatazioni etnologiche
Ricerca di una sostanza naturale o chimica che agisca
da condroprotettore o addirittura da
condrorigeneratore
Molti prodotti sul mercato “paramedico”, pochi però
quelli riconosciuti dalla medicina classica !!

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Il trattamento naturale dell’artrosi
(da: “Artrite & Malattie Reumatiche”, M.T. Murray, red edizioni, 1995)

 Stimolare l’attività fisiologica della cartilagine


 L’alimentazione può migliorare il processo di
autocostruzione delle articolazioni (?)
 Dieta ricca di frutta e verdura, fonti abbondanti dei
composti vegetali naturali che proteggono dai danni
cellulari, compresi quelli alle articolazioni
 Colpevoli dei danni cellulari: radicali liberi e pro-ossidanti
(fumo, luce solare, raggi X, inquinanti atmosferici,
idrocarburi aromatici, alimenti fritti, solventi, alcol,
formaldeide, ecc.)
 La terapia fisica
 Calo ponderale !! 18
I supplementi nutrizionali (1)

 Elementi nutritivi antiossidanti


 Selenio, manganese, vitamina C ed E

 Elementi necessari per la produzione delle


sostanze articolari
 Vitamina A, niacinamide (vitamina B3), acido
pantotenico (vitamina B5), vitamina B6, vitamina E,
zinco, boro e rame
 elementi nutritivi necessari per la sintesi fisiologica del
collagene e per la riparazione delle strutture cartilaginee

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I supplementi nutrizionali (2)
 Solfato di glucosamina
 stimola la produzione delle sostanze necessarie per
l’autoriparazione delle articolazioni
 l’incapacità di produrre glucosamina è stata indicata
come uno dei fattori principali che porta all’artrosi
 Gli estratti di cartilagine
 il solfato di condroitina, il cetriolo di mare, la
cartilagine di pescecane

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I supplementi nutrizionali (3)

 Glicosaminoglicani (GAG):
 sono componenti naturali del tessuto connettivo, in
particolare della cartilagine articolare
 legano l’acqua nel tessuto e favoriscono il
metabolismo e l'elasticità della cartilagine
 attenuano gli effetti della compressione meccanica
(“tampone”)

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Il solfato di condroitina
Structum® e Condrosulf ®
 Mucopolisaccaride composto da diverse unità di solfato
di glucosamina collegate a molecole di zucchero
 L’efficacia di questa sostanza è stata dimostrata in grossi
studi, i quali hanno evidenziato una significativa azione
analgesica (risparmio di AINS) ed anti-infiammatoria
(protezione contro i radicali liberi, PGE2↓). Si discute
ancora sulla sua possibilità di rallentare la progressione
delle alterazioni degenerative
 in vitro: proteoglicani e collagene tipo II ↑
NB: Assorbimento del solfato di condroitina: ca. 0-8%
Assorbimento del solfato di glucosamina: ca. 98%
22
Solfato di condroitina

23
Solfato di condroitina

Studio
svizzero
multicentrico
1999

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Altre sostanze naturali “condroprotettive”
 “Osteoforce” (mitilo di polpa verde): contiene GAG
 “Alga spirulina”: contiene 60% di proteine vegetali,
vitamine (Vit. B12, betacarotina), sostanze minerali ed
oligoelementi, antiossidanti ed acidi gamma-linolenici
 “Gocce svedesi”: contengono un gran numero di piante
 “Permaton”: contiene sostanze di pesce
 “Aloe Vera” (“il guaritore silenzioso”): contiene
diverse vitamine, minerali, aminoacidi, enzimi, acido
salicilico
 “Coralli Sango”: contiene calcio ionizzato
 “Biogela”: composto di oloproteine naturali. 25
Principi alimentari nelle malattie
infiammatorie
 Evitare possibili allergeni presenti negli alimenti
 Digiuno (??)
 Alimentazione povera in acido arachidonico
 Alimentazione ricca in acidi grassi insaturi
(omega-3 ed omega-6)
 Assunzione di antiossidanti (Vit. C, Vit. E,
Selenio)
26
8 Regole alimentari nelle malattie
infiammatorie

1. Poca carne (contiene molto acido arachidonico)


2. Molto pesce (contiene molti acidi grassi omega-3)
3. Dieta ricca in verdure, soia, frutta e prodotti del latte
4. Utilizzo di oli vegetali (ad es. soia,colza, lino)
5. 1/2 l di latte al giorno (apporto di calcio)
6. Poco alcol (favorisce la formazione di ossidanti)
7. Sufficiente movimento all’aria aperta
8. Evtl. aggiunta di Vit. E
27
Da: “Alimentazione – Vivere con il reumatismo”, LSR, 2007 28
I grassi alimentari (1)
 Gli acidi grassi sono importanti mediatori
dell’infiammazione, per la loro capacità di
formare composti infiammatori conosciuti
come prostaglandine, tromboxani e leucotrieni
 Un cambiamento nei grassi alimentari può
aumentare o diminuire l’infiammazione in
modo significativo, a seconda del tipo di grasso
utilizzato.

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I grassi alimentari (2)

 Grassi saturi:
 Grassi animali, solidi o semisolidi a T ambiente

 Grassi insaturi:
 Grassi vegetali, liquidi a T ambiente

 Prostaglandine:
 Molecole simili agli ormoni, derivate dagli acidi
grassi a 20 molecole di carbonio, che contengono
3, 4 o 5 doppi legami.

30
I grassi alimentari (3)
 Acido linoleico: acido grasso polinsaturo a 18
molecole di carbonio con 2 doppi legami
(C18:2omega-6)
 Olio omega-6 poiché il suo primo doppio legame è alla
sesta molecola di carbonio, si trova soprattutto nell’olio
di semi di girasole, di cardo e di germe di grano.

 Acido alfa-linoleico: acido grasso polinsaturo a 18


molecole di carbonio con 3 doppi legami
(C18:3omega-3)
 olio omega-3, si trova soprattutto nell’olio di colza, di
nocciola e di lino. 31
I grassi alimentari (4)
 Acido gamma-linoleico: è presente nell’olio di
borragine, di enotera, di semi di zucca. Può
essere utilizzato dall’organismo per costituire
l’EPA.
 Acido eicosapentenoico (EPA): è il più
importante acido grasso omega-3 ed è presente
quasi esclusivamente nell’olio di pesce, in modo
particolare nel pesce di mare ricco di grassi.

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I grassi alimentari (5)

 Le prostaglandine della serie 1 e 2


provengono dagli acidi grassi omega-6
 PGE1 → utili
 PGE2 → avverse poiché proinfiammatorie
 Le prostaglandine della serie 3 provengono
dagli omega-3 ed hanno come precursore
l’acido eicosapentenoico (EPA)
 PG3 → favorevoli

33
I grassi alimentari (6)

 L’acido arachidonico si trova quasi esclusiva-


mente negli alimenti di origine animale, insieme
ai grassi saturi
 ⇒ assenza di carne nell’alimentazione → acido arachidonico ↓
 Esso contribuisce in modo rilevante ai processi
infiammatori a causa della sua conversione in
prostaglandine infiammatorie (PGE2) e leucotrieni

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ALIMENTI (100 g) AA* (mg) ALIMENTI (100g) AA* (mg)
Latte/Latticini Pesce
Latte intero (3,5% materia grassa) 4 Merluzzo 12
Latte magro 0 Sogliola 23
Panna intera 32 Tonno 280
Yogurt al latte intero 4 Trota 30
Ricotta 5 Salmone 302
Formaggio Emmental grasso 28
Uova di gallina 70
Carne
Vitello 53 Grassi e oli
Manzo 42 Burro 83
Fegato di manzo 210 Strutto 1700
Maiale 120 Oli vegetali (semi, oliva,ecc.) 0
Fegato di maiale 584
Pollo (petto con pelle) 194 Cereali, patate, soia, noci 0
Tacchino (petto senza pelle) 55
Frutta, verdura, funghi 0
* AA = Acido Arachidonico
35
Acido linoleico
inibisce
Vit. C
Acido gamma-linolenico
Rigenera la Vit. E
neutralizza
ossidata
Acido di-homo-gamma-
linolenico (DGLA)

Acido arachidonico
Vit. E O-
Ciclossigenasi Lipossigenasi

PGE2 LTB4 Vit. E

Danno cellulare Infiammazione Fagocitosi ↑ O-


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La vitamina E
 E’ la vitamina antiossidante per eccellenza
 E' una delle sostanze più attive contro i radicali liberi derivanti
dall'ossigeno (quindi anche l'anione superossido, O-). Utile
nella prevenzione dell'arteriosclerosi, efficace nelle malattie
cardiovascolari, fondamentale nella prevenzione del cancro,
indispensabile per il corretto funzionamento dei muscoli,
migliora il sistema immunitario, necessaria per una adeguata
funzionalità dell'apparato riproduttivo
 Fonti di vitamina E: olio di germi di grano, l’olio di canapa,
olii vegetali spremuti a freddo (soia, arachidi, mais, olive,
etc.), nel tuorlo d'uovo, nei semi interi, nelle noci, etc.
 Circa il 90 % si perde nel processo di macinazione del grano !!
37
La vitamina E
 Non è consigliabile assumere troppa vitamina E perché si
tratta di una sostanza complessa e imprevedibile. Prima che gli
effetti benefici di questa vitamina si manifestino ci vuole
tempo, qualche volta mesi.
 Non sono dimostrati disturbi da eccessi di assunzione
 I dosaggi sino a 600 UI al giorno non sono considerati tossici.
 Il selenio aumenta l’efficacia della vitamina E, è quindi
consigliabile assumere le due sostanze insieme.
 Il contenuto vitaminico viene ridotto dai processi di cottura,
soprattutto dalla friggitura e dalla cottura al forno. La vitamina
E può perdersi anche stando a contatto con l’ossigeno

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“Putative analgesic activity of repeated oral doses of
vitamin E in the treatment of rheumatoid arthritis”
Annals of Rheumatic Diseases 56:649-655 (1997)

 Studio prospettivo, randomizzato, controllato verso placebo, doppioceco


 2 x 600 mg α-tocoferolo versus placebo
 42 pazienti con AR (18-80 a.) trattati per una durata di 12 sett.
 Misurazione di 3 indici clinici infiammatori (indice articolare di Ritchie,
rigidità mattutina e numero delle articolazioni tumefatte), di 3 misurazioni
del dolore (al mattino, alla sera e dopo un’attività voluta) e degli indici
infiammatori di laboratorio
 Gli indici di laboratorio non hanno mostrato alcun cambiamento, così
come gli indici clinici, mentre i parametri del dolore erano
significativamente diminuiti dopo trattamento con Vit. E
 Conclusione: un trattamento con Vit. E deve essere accompagnato da uno
classico contro il processo infiammatorio
39
“Wirksamkeit von Vitamin E im Vergleich zu
Diclofenac-Natrium in der Behandlung von
Patienten mit chronischer Polyarthritis”
Z Rheumatol 57:215-221 (1998)

 Studio randomizzato, doppioceco


 3 x 400 mg α-tocoferolo versus 3 x 50 mg diclofenac (Voltaren®)
 85 pazienti stazionari con AR (16 m, 69 f, 24-77 a.)
 Dopo 3 sett. di trattamento tutti i parametri clinici controllati avevano
mostrato un chiaro miglioramento in entrambi i gruppi, così come i
dolori soggettivi dei pazienti
 Tra i due gruppi non si è potuto osservare una differenza di efficacia
significativa (tasso di risposta del 50-70%), sebbene nel gruppo
diclofenac si sia constata una maggiore diminuzione dei dolori.
 La Vit. E è stata meglio tollerata sotto l’aspetto gastrointestinale

40
“Treatment of rheumatoid arthrtits with
gammalinolenic acid”
Annals of internal Medicine; 119: 867-873 (1993)

 Studio randomizzato, controllato verso placebo, doppioceco


 1,4 g/die di acido gamma-linoleico (olio di borragine) versus placebo
 37 pazienti (18-80 a.) con AR, trattamento di 24 sett.
 Valutazione generale del medico e del paziente dell’attività della
malattia, dolori articolari, tumefazione articolare, rigidità mattutina,
forza della presa, capacità d’eseguire le azioni quotidiane
 I pazienti trattati con acido gamma-linolenico hanno mostrato una
diminuzione significativa dei segni clinici e dei sintomi dell’attività
infiammatoria (p<0.05)
 Assenza d’effetti collaterali rilevanti in tutti i pazienti trattati.

Borago officinalis
41
Alimenti “voluttuari”
(caffè, alcol, zucchero, dolciumi)

 Moderazione!
 Non consumare dolci ed alcol tutti i giorni
 Durante un attacco doloroso può essere utile
rinunciare agli alimenti voluttuari o ridurre
il consumo di caffè a 1-2 tazze al giorno

42
Osteoporosi
Malattia sistemica di tutto lo scheletro caratterizzata da
- una diminuita massa ossea
- da un deterioramento della struttura ossea
 aumento della fragilità ossea
 predisposizione alle fratture.

43
Evoluzione dell’osteoporosi

50 anni Postmenopausa 75 anni


Cifosi

44
Fratture vertebrali osteoporotiche

45
Giornate di cura ospedaliera a seguito di
fratture osteoporotiche (CH)

Osteoporosi

COPD

Ictus

Ca del seno

Infarto mioc..

46
Alimentazione e osso
 Un’alimentazione adeguata è indispensabile per
lo sviluppo normale della massa ossea
 Essa può inoltre giocare un ruolo essenziale nella
prevenzione secondaria e nel trattamento della
osteoporosi
 La massa ossea è geneticamente predeterminata
nella misura del 60-80%, mentre il 20-40% viene
determinato dall’alimentazione, da fattori
ambientali e dallo stile di vita (alcol, nicotina e
sedentarietà)
47
Alimentazione e osso

 Una dieta adeguata contro l’osteoporosi dovrebbe


coprire il fabbisogno giornaliero di calcio, così
come garantire un apporto sufficiente in proteine
(per garantire gli aminoacidi necessari alla sintesi
della matrice ossea), vitamine (B6, B12, C, D, E, K)
ed oligoelementi (magnesio, rame, manganesio e
zinco)

48
Supplemento in calcio

 Apporto giornaliero raccomandato:


 800 mg/die per bambini 4-8 a.
 1’300 mg/die per ragazzi 9-18 a.
 1’000 mg/die per gli adulti fino a 50 a., comprese le
donne in cinta
 1’200 mg/die per gli adulti > 50 a., compresi
pazienti sotto terapia con estrogeni e bisfosfonati
 Raccomandazioni di “Institute of Medicine of the National Academy of Sciences”

NB: L’Americano medio consuma < 800 mg/die di Ca


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Supplemento in calcio

Alimenti Porzione Contenuto in calcio


Latte scremato 1 tazza (mg)
302
Yogurt (alla frutta) 240 g 300
Gruyère 30 g 287
Fichi secchi 10 fichi 269
Tofu crudo ½tazza 258
Cereali arricchiti in calcio ¾di tazza 250
Mozzarella parzialmente scremata 30 g 183
Sardine sott’olio 2 sardine 92
Broccoli bolliti ½tazza 36

Da: “The Medical Letter”, Vol. 22, N°9

50
Concentrazione di calcio nelle acque minerali

51
Vitamine e osso (1)
 Vit. B6:
 importante coenzima nel metabolismo proteico
 la lisilossidasi è essenziale per l’intrecciamento
delle fibrille di collagene extracellulari e per la
formazione dei fibroblasti

 Vit. B12:
 la mancanza di questa vitamina potrebbe essere
la causa di un’inibizione dell’attività degli
osteoblasti (anemia perniciosa → osteoporosi)

52
Vitamine e osso (2)
 Vit. C:
 necessaria per l’idrossilazione della prolina e
della lisina, ovvero per la biosintesi di strutture
collagenose
 associazione tra apporto in Vit. C e densità
ossea dimostrata in diversi studi

 Vit. E:
 sembra essere importante per la crescita
dell’osso (da esperimenti con animali)

53
Vitamine e osso (3)
 Vit. K:
 ha un ruolo importante nella carbossilazione gamma
di proteine specifiche dell’osso contenenti
glutamato, in modo particolare l’osteocalcina

 Vit. D:
 Favorisce il trasporto attivo del calcio attraverso la
mucosa intestinale e di conseguenza il suo
riassorbimento
 CAVE: rachitismo, dovuto a mancanza di Vit. D
54
Vitamine e osso (4)
 Vit. D (seguito):
 Il calcitriolo (1,25-diidrossi Vit. D) stimola
direttamente l’attività degli osteoblasti e permette
la risposta dell’osso allo stimolo del paratormone
 Apporto giornaliero raccomandato:
 200 UI/die per gli adulti < 50 a.
 400 UI/die per gli adulti 51-70 a.
 600 UI/die per gli adulti > 70 a.
 Si consiglia comunque un apporto di 800 UI/die
 Presente in alta concentrazione nei pesci grassi come
il salmone, olio di fegato di merluzzo, tuorlo d’uovo,
burro e funghi. 55
Vitamine e osso (5)
 La Vitamina D3 viene prodotta per il 90% a livello cutaneo dal
colesterolo attraverso l'azione dei raggi UVA solari e solo per il 10%
viene introdotta con la dieta. La vitamina D3 o Colecalciferolo deve
subire alcune trasformazioni prima di essere attiva. La prima
modificazione avviene a livello epatico dove subisce una prima
idrossilazione in posizione 25 da parte di una 25-idrossilasi epatica. Il
prodotto di questa idrossilazione è una 25-OH-vitamina D3 la quale
non ha ancora alcuna attività se non quella di inibire, con un
meccanismo a feedback negativo la 25-idrossilasi epatica. Questo
permette di regolare le quantità circolanti di 25-OH-vitamina D3
indipendentemente dalla disponibilità di Vit D3.
 La 25-OH-vitamina D3 verrà quindi ulteriormente idrossilata in
posizione 1 da una alfa idrossilasi renale in 1,25-(OH)2-D3 o
calcitriolo che rappresenta il metabolita attivo della vitamina D3. Il
calcitriolo determina un aumentato assorbimento intestinale di calcio e
la mobilitazione di calcio e fosfati nell‘osso. Il risultato è un aumento
della calcemia. La quantità di calcitriolo prodotta è regolata a sua volta
con un meccanismo a feedback dalle paratiroidi e dal paratormone
56
(PTH).
Le fonti di vitamina D

57
58
Grazie per
l’attenzione

Dott. med. Nicola Keller, Morbio Inferiore 59


Indirizzi utili

www.rheumaliga.ch
www.ltcr.ch

www.rheuma-net.ch

Rheuma
Schweiz • Suisse • Svizzera • Svizra
www.rheuma-schweiz.ch

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