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Canale A - Anno 2°

SBOBINE DI
MICROBIOLOGIA
Prof. R. Cevenini & A. Marangoni &
C. Foschi & M. Cricca
MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
Serena Guariello, 01/03/2017
INTRODUZIONE AL CORSO
La microbiologia è quella parte della scienza che studia i microrganismi.
I microrganismi possono essere definiti in vari modi e, una definizione abbastanza pratica, è quella di strutture viventi
nella quasi totalità dei casi non visibili ad occhio nudo.
In natura vedremo che questi microrganismi li troviamo un po’ ovunque (sono ubiquitari) e alcuni di loro –alcuni batteri-
hanno un ruolo centrale nei cicli dell’azoto e del carbonio e sono importanti nell’ambito della biologia.
Essendo ubiquitari vari rami della scienza (microbiologia veterinaria, agraria, la microbiologia che studia la composizione
del suolo, i cicli dell’azoto e del carbonio…) si sono occupati di questi microrganismi. Noi ci occupiamo della
microbiologia medica che studia principalmente i microrganismi che sono causa di malattie nell’uomo e, in alcuni casi,
studia anche microrganismi che possono essere utili al mantenimento della salute ma questa è una scienza ancora in via di
sviluppo.

RAPPORTO OSPITE PARASSITA


Aspetto importante da tener presente è il rapporto che si instaura tra i microrganismi che interessano la medicina e l’ospite
che è l’uomo.
In questi ultimi decenni è stato sottolineato molto questo aspetto: il rapporto ospite-parassita è un momento fondamentale
anche per l’instaurazione degli effetti patologici di questo rapporto.
In linea generale, per tutti i microrganismi che andremo a descrivere abbiamo:
 Incontro: il microrganismo prende contatto con l’organismo umano;
 Penetrazione: dopo il contatto il microrganismo deve penetrare e ciò avviene fondamentalmente a livello di
mucose;
 Moltiplicazione: devono quasi sempre moltiplicarsi poiché un solo microrganismo è molto difficile che sia in
grado di determinare un danno, è infatti l’insieme dei microrganismi della stessa specie che è in grado di creare
l’azione patogena;
 Diffusione: non è sempre obbligatorio ma si possono diffondere lungo gli epiteli delle mucose, per via ematica o
linfatica a seconda di dove è avvenuto l’incontro tra microrganismo e organismo umano;
 Danno: possono determinare un danno, non tutti i microrganismi sono patogeni per tutti gli esseri umani poiché
le difese sono fondamentali per limitare, ridurre o mettere in evidenza il danno. A volte il danno è causato dalla
risposta che l’organismo ospite determina nei confronti di questi microrganismi.
 Esito finale: come il rapporto ospite parassita finisce. L’organismo umano può eliminare il microrganismo, il
microrganismo può eliminare l’organismo umano o può finire che si arrivi ad un rapporto di convivenza tra
microrganismo e organismo umano.

Man mano che i mezzi di ricerca hanno messo in evidenza sempre più approfonditamente la struttura di questi
microrganismi e i meccanismi con i quali sono in grado di determinare l’azione patogena, questo ulteriore
approfondimento diagnostico ha portato a sottolineare l’importanza di questo rapporto ospite-parassita.

I microrganismi non sono tutti uguali. Generalmente sono molto piccoli ma ne abbiamo anche di piccolissimi e, quindi, la
microbiologia medica si articola in:
 Batteriologia che si occupa dei batteri che sono organismi procarioti che hanno nella quasi totalità dei casi
capacità autonoma di replicarsi, di produrre proteine e vari composti e necessitano solo di sostanze di partenza
che permettano loro di utilizzarle per i loro fini: il fine principale di un batterio è la riproduzione.
 Micologia che si occupa di miceti o funghi. I funghi si differenziano dai batteri perché sono eucarioti.
 Virologia: si occupa di virus che da alcuni non sono considerati come microrganismi poiché sono costituiti
fondamentalmente da uno dei due acidi nucleici (RNA o DNA) e contenuti in una struttura proteica, non sono in
grado di replicarsi da soli autonomamente ma si replicano all’interno di cellule eucariotiche o procariotiche
utilizzando l’apparato metabolico cellulare per la sintesi dei propri acidi nucleici e delle proprie proteine.
 Parassitologia: si occupa di due gruppi di microrganismi:
- protozoi, cellule eucariotiche unicellulari che non presentano una struttura rigida e hanno dimensioni
molto piccole
- elminti, cellule procariotiche pluricellulari che hanno strutture molto piccole (al di sotto del millimetro)
ma possono raggiungere anche alcuni metri (ad esempio le tenie).

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Nel rapporto microrganismo-ospite bisogna considerare che l’organismo umano ha una popolazione microbica residente
cioè il feto è sterile -le membrane interne non permettono il contatto con microrganismi dall’esterno- ma quando nasce
abbiamo un rapporto con i microrganismi che sono nell’ambiente (microrganismi ambientali, non patogeni) così con la
nascita si crea una presenza di microrganismi che derivano anche dagli alimenti.
Abbiamo popolazioni microbiche residenti di vario tipo: batteri, virus e protozoi non patogeni come ad esempio nel cavo
orofaringeo in cui abbiamo una popolazione microbica multipla che normalmente è residente qui, ne troviamo un’altra
nel cavo gastroenterico a livello soprattutto del colon.
Altri organi, invece, sono assolutamente sterili come il sangue, il liquido cefalorachidiano, gli organi interni in generale.
La popolazione microbica residente non è patogena e ha sicuramente una funzione che in parte è positiva poiché serve a
limitare danni.

Si parla di infezione endogena quando un microrganismo -collocato ad esempio nel tratto gastroenterico- passa in un’altra
sede dell’organismo umano (non normale) dove può determinare un effetto patogeno; si chiama appunto endogena perché
ha origine dall’organismo umano stesso ed è uno spostamento dei microrganismi da una prima posizione normale ad una
anormale.
Abbiamo anche infezioni esogene che vengono dall’esterno e sono importanti poiché sono le più frequenti e, attraverso i
vari momenti descritti in precedenza, i microrganismi superano le difese naturali e immunologiche che l’organismo
umano presenta.
Normalmente un microrganismo se rimane all’esterno non è in grado -se non in casi particolari come ad esempio i miceti
che riescono a svilupparsi nello strato corneo- di generare la propria azione patogena e quindi il quadro della malattia.

Differenza tra infezione e malattia: l’infezione è la presenza, a livello dell’organismo umano, di un microrganismo che
ha capacità di mettere in atto delle azioni che possono provocare un danno. L’organismo umano può bloccare l’azione
patogena eliminando il microrganismo, ma può anche non essere in grado di farlo e qui si viene a determinare un danno
che vediamo con l’infezione e con la malattia, quindi con la comparsa della sintomatologia.

Vedremo che molti microrganismi hanno sintomatologie abbastanza simili, a seconda delle vie di penetrazione, mentre
altre si differenziano in maniera notevole.
I microrganismi in base ai loro caratteri patogeni e ai loro meccanismi con i quali sono in grado di determinare l’azione
patogena determinano anche il quadro patologico che si manifesterà.

Definizione di malattie contagiose o infettive: possono essere trasmesse da un ospite che presenta l’infezione (che può
presentare o meno la malattia) ad un altro in cui va a determinare la malattia.

Parleremo anche dei determinanti di virulenza, cioè in che modo i vari microrganismi sono in grado di determinare
un’azione patogena e quindi determinare un danno che poi si esplica con il quadro clinico dei sintomi.
Il danno è anche legato alle modalità con cui l’organismo umano risponde, in maniera specifica o aspecifica, al contatto
con il microrganismo e per questo motivo parleremo anche della risposta immunitaria che può portare all’eliminazione
del microrganismo, ma può essere anche compartecipe del danno che si manifesta nell’organismo umano.

Il rapporto ospite-microrganismo ci porterà a prendere in considerazione anche i farmaci che sono stati utilizzati, che
agiscono in maniera specifica nei confronti dei microrganismi (antibatterici, antimicotici, antivirali, antielmintici ecc.) in
quanto caratteristiche diverse dei vari microrganismi hanno stimolato la ricerca al fine di trovare molecole con azione
farmacologica che sono in grado di eliminare il microrganismo senza danneggiare l’organismo umano.

Un altro modo per combattere le infezioni è prevenirle questo è stato il compito dei vaccini: abbiamo vaccini antibatterici
e vaccini antivirali.

Un ultimo aspetto di cui ci occupiamo è la diagnostica microbiologica cioè come facciamo ad accertarci che un
microrganismo è presente nell’organismo umano e come si può correlare questa presenza con il quadro patologico.

CENNI DI STORIA DELLA MICROBIOLOGIA MEDICA


Possiamo quindi distinguere questo primo momento e poi due altri grandi periodi successivi per poi arrivare al nostro.

 La microbiologia medica è iniziata un po’ più di un secolo fa, a metà dell’ ‘800 con gli studi di Pasteur e Koch
che sono i due studiosi che hanno fondato la microbiologia medica. Pasteur era anche un chimico -si era occupato
delle fermentazioni del vino e della birra- e aveva individuato alcuni microrganismi, aveva utilizzato per primo

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l’indagine al microscopio (microfotografia) e, soprattutto, aveva avuto l’intuizione di produrre un mezzo di difesa
nei confronti dell’infezione della rabbia inventando il primo vaccino antirabbico.
Koch era un medico che si occupò di queste strutture non visibili poiché già intorno alla metà dell’800 si pensava
che i microrganismi potessero essere coinvolti in un certo numero di quadri patologici.
Koch tra le altre cose ha identificato agente eziologico della tubercolosi.

 Tra le fine dell’ ‘800 e il 1910 (periodo ancora legato alla presenza di questi due studiosi) vengono scoperti degli
anticorpi e quindi l’azione anticorpale e il complemento, vengono applicati ad altri patogeni i principi della
vaccinazione che erano stati messi in opera da Pasteur (anche se già nel 1600 un inglese aveva utilizzato il
metodo della vaccinazione contro il virus del vaiolo).
In questo periodo vengono inoltre riconosciuti i microrganismi filtrabili ancora più piccoli dei batteri e dei
protozoi che passavano attraverso dei filtri quindi delle strutture microbiche più piccole dei batteri che erano
sostanzialmente i virus scoperti una quarantina di anni dopo l’identificazione dei batteri. Si vide che dei filtrati
che non avrebbero dovuto contenere microrganismi erano in grado di determinare un’azione patogena.
 Passiamo poi ad un secondo momento che dura circa 40-50 anni, che va dalla fine del 1800 fino a metà del secolo
scorso (anni 50) in cui vengono identificati la maggior parte dei microrganismi (non i virus) che sono in grado di
determinare un’azione patogena e in particolare vengono scoperti i primi farmaci con azione antibatterica che
sono la penicillina scoperta negli anni 20 e sulfamidici negli anni 30.
 Poi abbiamo un ultimo periodo che va dagli anni 50 ad oggi quando anche i metodi di indagine legati alla ricerca
-non solo microbiologica ma anche ad altre scienze- come ad esempio l’uso del microscopio elettronico, hanno
permesso un ulteriore affinamento delle indagini sui microrganismi.
In questo periodo con l’utilizzo di metodologie più approfondite è stato possibile affrontare alcuni aspetti della
biologia degli organismi. Infatti abbiamo la scoperta alla fine degli anni 50 del DNA, molte ricerche sul DNA
(poiché queste venivano fatte sui batteri) e lo studio di meccanismi dell’azione patogena grazie ai quali vengono
scoperti degli enzimi che non si conoscevano prima. Quindi vengono raffinati soprattutto i metodi diagnostici
messi a punto negli ultimi venti anni del secolo scorso.

BATTERIOLOGIA
LA CELLULA BATTERICA
Parlando di batteri stiamo parlando di cellule procariotiche.
DIMENSIONI: i microrganismi hanno varie dimensioni e andiamo da microrganismi che si potrebbero vedere ad occhio
nudo (che non sono i batteri ma sono i vermi) e possono raggiungere anche i 10 metri come, ad esempio, la tenia che è
però costituita da varie strutture singole di dimensioni più piccole (son al di sotto del millimetro) che si riproducono ed
essendo difficili da osservare possono essere inseriti anche tra i microrganismi non osservabili ad occhio nudo. Solo in
una fase dello sviluppo di questi microrganismi noi possiamo apprezzarli anche ad occhio nudo.
Quindi possiamo avere i vermi che possono avere diversa grandezza ma già quando passiamo ai protozoi (l’ameba è tra i
protozoi più grossi), poi i batteri (cellule procariotiche) che hanno dimensioni che vanno da 1 micron ai 4-5 micron e
alcuni si presentano molto lunghi e possono raggiungere anche i 10-15 micron però sono talmente sottili (al di sotto del
micron di spessore) che non riescono ad essere osservati neanche con il microscopio normale.
Dopo i batteri, andando sempre verso microrganismi più piccoli passiamo ai virus (dimensioni nell’ordine dei nanometri o
dei millimicron) che possiamo vedere non con microscopio ottico ma con il microscopio elettronico con il quale possiamo
mettere in evidenza la presenza anche di questi microrganismi. Tra i virus troviamo i box virus che hanno dimensioni
molto grandi e sono uguali ai batteri più piccoli poiché i virus più grandi, cioè i box virus, come anche i batteri più piccoli
che sono i micoplasmi e le clamidie hanno dimensioni intorno ai 0.2-0.3 micron.

MORFOLOGIA DEI BATTERI


Un aspetto importante per individuare e classificare i batteri è
l’aspetto morfologico, cioè come si presenta pur nelle loro
dimensioni molto ridotte.
Abbiamo:
 Cocchi: microrganismi rotondeggianti, sono molto
numerosi.
 Bacilli: con forma bacillare o bastoncellare.
Troviamo anche forme cocco-bacillari: non allungati quanto
un bacillo ma con forma più arrotondata.
La differenziazione fondamentale è quella tra cocco e bacilli

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che è sempre identificabile al microscopio mentre la forma cocco-bacillare è più difficile da differenziare.

 Vibrioni: conforma a virgola -importante nella patologia umana è il vibrione del colera-.
 Spirochete, molto lunghi, vanno dai 10 ai 15 micron di lunghezza ma in genere molto molto sottili (0.5-1 micron)
e quindi difficilmente visualizzabili al microcopio ottico. Sono così detti perché hanno forma a spirale data dalla
presenza di strutture interne che danno il movimento a questo microrganismo.

Un altro aspetto da tenere presente ed è utile anche a fini diagnostici è come si aggregano in seguito alle divisioni: i
batteri si replicano per divisione binaria, cioè si dividono in due parti e da una cellula ne otteniamo due, poi altre due e
così via.
A volte queste cellule restano unite, la divisione non avviene in maniera completa e possiamo osservare varie situazioni al
microscopio ottico:
- Diplococchi: abbiamo che i batteri di si dividono ma restano aggregati a due a due. Importante il
diplococcus pneumoniae agente eziologico della polmonite;
- Tetradi: In alcuni casi i microrganismi si dividono e restano legati a 4 a 4;
- Streptococchi: in altri casi restano legati a formare una “catenella”;
- Stafilococchi: presentano un raggruppamento a “grappolo”.
Già da questi caratteri morfologici possiamo identificare i microrganismi.

STRUTTURE FONDAMENTALI
I batteri hanno strutture simili tra loro anche se non
identiche.
Partendo dalla membrana più interna che è una
membrana citoplasmatica che circonda tutto il
microrganismo che contiene un acido nucleico o
cromonema. Quindi un unico coromosoma
batterico che fa parte di questa struttura.
Abbiamo la presenza anche di un altro tipo di
DNA, il DNA plasmidico, che è un DNA non
cromosomico, non legato al cromonema ma che
viene ritrovato autonomo nel citoplasma della
cellula procariotica che è in grado di duplicarsi
separatamente dal cromosoma batterico.
Inoltre, i procarioti, presentano i ribosomi perché
hanno capacità di sintesi autonoma delle proteine
ma, in queste cellule, non abbiamo un nucleo, delle membrane nucleari e non abbiamo mitocondri. E’ una struttura un po’
più semplice che presenta il cromonema (DNA cromosomico) ed un altro DNA (non cromosomico) sede ulteriore di
informazioni genetiche importanti soprattutto per la patologia umana che si trova sempre nel citoplasma della cellula
batterica e poi troviamo i ribosomi. Tutte queste strutture sono contenute nella membrana citoplasmatica che le contiene
nella loro essenzialità.
Subito al di fuori di questa membrana abbiamo un altro involucro esterno che è il peptidoglicano che è la molecola che
caratterizza la cellula procariotica, infatti, non la troviamo in altri microrganismi o in altre strutture; è definita anche
“parete cellulare” dalla struttura rigida dei microrganismi.

Fino a questo punto tutti i batteri sono simili ma alcuni


presentano esternamente al peptidoglicano un’altra
membrana, la membrana esterna, tipica dei batteri
gram negativi.

Sia batteri gram negativi che gram positivi hanno una


capsula esterna (struttura polisaccaridica) che può
avere una capacità di tipo patogenico: alcuni batteri
quando hanno la capsula sono patogeni e quando la
perdono non sono più patogeni.

Poi abbiamo strutture esterne che partono dalla


membrana citoplasmatica -più interna- attraversano i

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vari involucri e le ritroviamo più esternamente: sono dei filamenti di natura proteica ripetitivi chiamati pili che hanno una
funzione di tipo adesivo.
Con questi pili -per i quali esistono recettori specifici a livello delle varie cellule dell’organismo umano- i batteri si legano
alle strutture che devono successivamente …...
Abbiamo un altro pilo che ha del tutto un’altra funzione e serve a prendere contatto con altri batteri
Infine abbiamo i flagelli, lunghe strutture proteiche molto più spesse e lunghe
dei pili che prendono contatto con la membrana interna e protrudono all’esterno
con varie modalità. I flagelli servono per la motilità del microrganismo: i
microrganismi che li possiedono sono mobili cioè si muovono con una
direzione ben precisa legata movimento circolare dei flagelli che non agiscono
come delle fruste ma come delle eliche spingendo il microrganismo.

Quelli disegnati nell’immagine sono degli esoflagelli cioè escono dal batterio e
con questo meccanismo danno motilità.
Abbiamo anche degli endoflagelli che sono interni, prendono contatto a livello
della membrana citoplasmatica e vanno da un estremo all’altro e sono sempre
delle proteine contrattili che hanno quella forma a spirale che contraendosi
determinano il movimento del microrganismo.

Differenza tra GRAM + e GRAM - : entrambi hanno il peptidoglicano ma nei gram positivi lo spessore del
peptidoglicano è molto maggiore rispetto ai gram negativi
I gram negativi però presentano una membrana esterna che è oltre il peptidoglicano che non è presente nei gram positivi.
In un batterio sia gram positivo che negativo può essere presente un altro pilo, il pilo F (=fertilità) che è sempre una
protuberanza tubulare di origine proteica con il quale il microrganismo prende contatto con un altro batterio, si lega alla
membrana e, tramite questo, il materiale genetico presente nei plasmidi (DNA non cromosomico) può essere trasferito
attraverso da un batterio ad un altro. In questo modo viene quindi inserito un DNA che il batterio solitamente non ha e
generalmente sono dei caratteri che portano la resistenza importanti da un punto di vista pratico e medico.

Differenza tra cellula procariotica e eucariotica: La differenza fondamentale è che nella cellula eucariotica abbiamo il
nucleo all’interno di una membrana nucleare che in una cellula procariotica non abbiamo. Nel nucleo abbiamo più
cromosomi mentre nella cellula procariotica abbiamo un unico cromosoma, il cromonema, che non è separato dal resto
del materiale citoplasmatico batterico.
In entrambe abbiamo dei ribosomi però, i batteri, non presentano mitocondri quindi la respirazione e gli enzimi della
respirazione sono localizzati a livello della membrana citoplasmatica batterica dove si esplicherà la funzione respiratoria e
l’accumulo dell’energia e dove, inoltre, si lega il cromonema.
Non presente nel batterio è anche l’apparato di Golgi pur avendo ribosomi procariotici e quindi capacità di sintesi similari
a quelle delle cellule eucariotiche.

La struttura della cellula batterica, osservandola con un’immagine a scansione (fatta sempre con il microscopio
elettronico ma è un’osservazione dall’esterno), vediamo che la superficie batterica non è liscia ma presenta varie
propaggini legate alle modificazioni della struttura esterna.

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In questo caso vediamo un batterio che non ha la capsula e riusciamo ad identificare meglio queste modificazioni
tridimensionali della struttura esterna batterica legata alla modificazione della struttura delle proteine esposte sulla
membrana esterna del batterio.

Tornando a ridefinire gli involucri esterni dei batteri vediamo che nei gram postivi abbiamo la membrana cellulare interna
e il materiale citoplasmatico e esternamente la parete costituita da peptidoglicani, questa è la struttura più semplice che
può essere presentata.
Nei gram negativi oltre al queste strutture vediamo che esternamente presentano questa membrana esterna in parte simile
a quella citoplasmatica ma in parte diversa poiché ricca di lipidi e lipopolisaccaridi.
La differenziazione tra batteri gram positivi e negativi è tra quelle più utilizzate e che sono state messe a punto
nell’ambito della biologia in generale. E’ da fine dell’800 che si parla di batteri gram positivi e negativi in seguito
all’utilizzo di una colorazione.

Un batterio gram positivo ad un immagine a microscopia elettronica si vede evidentemente una struttura piuttosto spessa
che è la parete cellulare formata da peptidoglicani e all’interno della parete cellulare osserviamo una strisciolina nera che
è il plasmalemma dei batteri.

Passando ad un batterio gram negativo vediamo che la parete cellulare è molto sottile ed esternamente osserviamo la
membrana esterna che circonda la struttura peptidoglicanica.

Eccezioni: esistono dei batteri che mancano di peptidoglicani e hanno semplicemente la membrana citoplasmatica, sono
batteri molto piccoli, sono le clamidie e i micoplasmi che sono fondamentalmente batteri rotondeggianti che non
assumono una struttura particolare che la rigidità della parete permette loro di assumere.
Alcuni batteri fanno quindi eccezione a questa regola che i procarioti hanno peptidoglicani, poiché hanno sempre tutte le
caratteristiche degli altri batteri ma mancano dei peptidoglicani.
Alcuni sono dei parassiti endocellulari obbligati vale a dire possono replicarsi solo nel citoplasma di cellule eucariotiche
(come i virus che non hanno capacità autonoma di replicazione).

Andando più nel particolare, parlando degli involucri dei batteri vediamo che la caratteristica di essere batteri gram
positivi o negativi è legata alla struttura di questi involucri.
Vedendo un po’ più nel dettaglio la struttura degli involucri esterni vediamo la membrana citoplasmatica, all’esterno il
peptidoglicano (molto abbondante dei gram positivi) e ancora più esternamente la capsula polisaccaridica -quando
presente-.
Guardando in contrapposizione gli involucri esterni dei gram negativi, oltre la membrana esterna che ha composizione
uguale per gram positivi e negativi, abbiamo peptidoglicani (poco spessi nei gram positivi) e, nei gram negativi, troviamo
anche la membrana esterna con un doppio strato lipidico e proteico e importante è la parte esterna di questo strato lipidico
in quanto troviamo il lipopolisaccaride che è un lipide tipico dei batteri gram negativi, che ha anche capacità tossica nei
confronti dell’organismo umano in quanto costituisce la “endotossina batterica” (N.B.: quando parliamo di endotossine parliamo
sempre di batteri gram negativi).
I gram negativi a differenza dei gram positivi possiedono anche delle proteine che attraversano la membrana esterna: le
porine che fungono da pori che permettono il passaggio di nutrienti dall’esterno all’interno e sono importanti poiché sono
governate dal cormonema batterico e pemettono la penetrazione di varie sostanze a seconda delle condizioni del batterio.

Tornando al peptidoglicano esso ha una struttura che è simile nei batteri gram positivi e negativi.

Valerio Ciubine, 01/03/2017


Com’è costituito il peptidoglicano? E’ costituito dall’acido N-acetil-muramico e dall’N-acetil-glucosamina.

I due carboidrati azotati sono legati da un legame glicosidico  (1-4) che può essere rotto dal lisozima, un enzima presente
ad es. nelle lacrime. In questo modo il batterio perde la propria struttura di difesa nei confronti dell’ambiente esterno. I
farmaci antibatterici più utilizzati agiscono impedendo la sintesi del peptidoglicano.

I due amino zuccheri si uniscono in lunghissime catene e questi polimeri si affiancano uno all’altro formando dei legami
cosi detti di transpeptidazione perché dall’acido N-acetil-muramico partono delle catene laterali (il più delle volte 4
aminoacidi) che possono formare un legame con un’altra catena aminoacidica di un altro polimero appaiato. Questo tipo
di legame è più presente nei Gram-.

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In alcuni casi (generalmente Gram+) è


presente una catena intermedia di 5 glicine, chiamato pentapeptide, che forma dei legami con altri due aminoacidi diversi
presenti nelle catene laterali.

La penicillina agisce impedendo la formazione di questi legami: abbiamo la formazione dei polimeri che però non si
legano tra di loro e quindi abbiamo la lisi della cellula, poiché è difficile che ogni batterio viva in una condizione di
isosmolarità trovandosi in un ambiente diverso dal suo ambiente normale.

La penicillina impedisce il legame della catena delle glicine che normalmente si lega con una alanina dell’N-acetil-
muramico: ha una struttura che inganna il batterio venendo inserita in questo metabolismo impedendo la formazione di un
legame che sia stabile.

GRAM+

Possiamo osservare, oltre che la membrana citoplasmatica interna e il peptidoglicano, delle altre strutture, gli acidi
teicoici, ceh prendono legame con la membrana citoplasmatica interna e attraversano il peptidoglicano; in alcuni casi
fuoriescono dalla struttura esterna del peptidoglicano. Possono essere anche delle strutture attraverso i quali i Gram+
prendono contatto con dei recettori specifici a livello delle cellule eucariotiche, quindi possono diventare in alcune specie
batteriche dei determinanti di patogenicità. I batteri prima di poter essere in grado di determinare la loro azione patogena
devono legarsi con le strutture dell’organismo ospite.

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GRAM-

Sono simili fino alla struttura del peptidoglicano, anche se quest’ultima struttura è più sottile rispetto ai Gram+.

All’esterno del peptidoglicano abbiamo la membrana esterna, caratterizzata da un doppio strato lipidico e proteico dove
però, il lipide esterno è il lipopolisaccaride.

Il lipopolisaccaride è costituito da una parte più interna, il lipide A, struttura che fa parte della membrana esterna, e una
parte esterna zuccherina, l’antigene O, che caratterizza da un punto di vista anticorpale (può essere utilizzato data la loro
specificità per identificare uno specifico microrganismo). Abbiamo poi una struttura centrale, sempre saccaridica, che è
invece comune a molti batteri, non a tutti ma a gruppi più ampi di batteri.

Il peptidoglicano tanto nei Gram+ quanto nei Gram- mantiene la forma e la rigidità batterica.

A questo, nei Gram-, concorre anche la membrana esterna (nei Gram+ abbiamo invece una struttura più spessa del
peptidoglicano).

Questa struttura permette anche di fare da filtro per le sostanze esterne, tossiche che i microorganismi hanno: secondo
alcuni ricercatori il peptidoglicano ha il fine di operare per il benessere del batterio e mantenere integra la membrana
interna del batterio.

Come fa allora il batterio ad assumere sostanze utili dall’esterno?

Nei Gram- (dice “gram+” ma ricontrollando le porine dovrebbero essere presenti solo nei gram-) abbiamo le porine, che
permettono il passaggio in maniera selettiva di sostanze dall’ambiente esterno all’ambiente interno.

MICOBATTERI

Vediamo ora i micobatteri, ampio gruppo di microrganismi in cui è incluso anche il micobatterio della tubercolosi.

Abbiamo ancora la membrana citoplasmatica interna, il peptidoglicano, non particolarmente abbondante e circondato da
più molecole di lipidi, dall’interno verso l’esterno: gli arabinogalattani, gli acidi micolici e lipidi con struttura delle cere.
Questo spiega la resistenza di questi microrganismi all’ambiente esterno, alle differenze di temperatura, pH.

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D’altra parte sono molto lenti nella replicazione, occorrono 24 ore per una divisione.

Le colorazioni ci permettono di mettere in evidenza i batteri di cui abbiamo parlato fin’ora.

Per questi batteri è stata messa a punto una colorazione diversa, che tiene conto di quest a composizione chimica ricca di
lipidi, caratteristica dei micobatteri.

COLORAZIONI BATTERICHE

Le colorazioni ci permettono di mettere in evidenza su dei vetrini dei microrganismi, di renderli visibili all’occhio umano.

Colorazioni semplici sono ad es. quella del blu di metilene che colora con il semplice contatto con il microorganismo
(dopo che è stato inattivato al calore e fissato).

Colorazioni complesse utilizzano più coloranti più qualche altra sostanza che ci permettono di mettere in evidenza delle
caratteristiche diverse presenti nei batteri. Caratteristica che nella quasi totalità dei casi risiede nella composizione diversa
dell’involucro esterno.

Abbiamo ad es. la colorazione di Gram e la colorazione di Ziehl-Neelsen che ci permette di colorare i micobatteri.

Nella colorazione di Gram utilizziamo un primo colorante, il cristal violetto, e successivamente lo ioduro di potassio, che
si lega al cristal violetto ceh precipita all’interno del microrganismo tanto nei Gram+ quanto nei Gram-.

Se a questo punto decoloriamo con dell’alcol etilico, questo allontana soltanto quei complessi che si sono depositati
all’interno dei Gram-, non quelli dei Gram+ che formano una struttura complessa con la cellula batterica.

Successivamente si aggiunge la safranina, color rosso molto molto… molto tenue, è un rosa (a volte risulta più rosso altre
più rosa), che colora i Gram-.

Alcuni batteri Gram+ invecchiati, che hanno perso l’integrità dell’involucro esterno, possono colorarsi di rosso/rosa e
dare immagini tipiche dei Gram-.

La colorazione di Gram è stata messa a punto alla fine dell’800 da un medico danese.

Nella colorazione di Ziehl-Neelsen si utilizza la fucsina fenicata, che però non è in grado di penetrare se lo applichiamo
direttamente perché i lipidi non lo permettono; dobbiamo ricorrere quindi al riscaldamento che permette lo scioglimento
della cera e il passaggio del colorante. Poi si lava il colorante, poi dobbiamo aggiungere un decolorante piuttosto
energico, acido cloridrico al 3% che allontana la colorazione rossa in tutti i microrganismi che non siano micobatteri, i
quali rimarranno colorati di rosso.

Utilizziamo un controcolorante, il blu di metilene.

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La colorazione mette in evidenza alla fine dei bacilli che si colorano in rosso ed eventuali altri batteri che si colorerebbero
in blu.

FLAGELLI

Oltre la possibile capsula ricca di polisaccaridi possiamo avere delle protuberanze, delle estroflessioni, i flagelli, organi di
locomozione batterica.

Possono essere presenti solo in numero di uno, possono essere posti alle due estremità come singoli o come gruppo di
flagelli, oppure ancora posti tutt’attorno al batterio (peritrichi).

Si fissano a livello della membrana citoplasmatica e a livello della membrana esterna dei batteri gram- mediante un
gancio che rigira su sé stesso e permette il movimento.

Nelle spirochete i flagelli sono all’interno e sono anch’essi di natura proteica; contraendosi permettono il movimento del
microrganismo.

Matteo de Bernardi, 06/03/2017

Abbiamo accennato quella che è la struttura batterica; ora procederemo trattando quello che è il metabolismo batterico e
la genetica batterica, sottolineando di questi argomenti solo le questioni di rilevanza medica.

METABOLISMO BATTERICO
Con metabolismo batterico si intende quell’ insieme di reazioni di tipo biochimico che sono necessarie per la produzione
e la conservazione di energia che verrà poi investita dalla cellula batterica fondamentalmente per la duplicazione.

L’ energia viene conservata sotto forma di ATP ed investita poi, grazie all’idrolisi di questa molecola, nelle reazioni
biosintetiche di interesse batterico. I batteri utilizzano l’energia in ultima analisi per duplicarsi, essi infatti tendono sempre
a tale fine.

Nel mondo batterico l’energia immagazzinata sotto forma di ATP può essere ricavata attraverso 2 meccanismi:

1. abbiamo microrganismi che sintetizzano l’ATP ottenendo energia dalla luce del sole, chiamati organismi
fotosintetici, non di grande interesse per quanto riguarda la microbiologia medica;
2. di maggiore interesse in ambito medico sono gli organismi chemio sintetici che ricavano energia dalla
demolizione di varie sostanze che poi riutilizzano per la sintesi di molecole a più alta complessità. Ricavano
quindi energia dal catabolismo di sostanze per procedere successivamente con la sintesi (anabolismo) di
biopolimeri e complessi lipoproteici di interesse procariotico. Questi microrganismi necessitano di sostanze che
si trovano al di fuori della cellula quindi il contesto nel quale si trovano è di particolare importanza per la loro
sopravvivenza.

Quindi i batteri dei quali ci occuperemo sono batteri di tipo chemio sintetico che necessitano di composti organici
preformati (organotrofi), mentre all’ esterno del contesto medico esistono anche organismi in grado di organicare
composti non organici. In altri termini questi organismi risultano essere eterotrofi ovvero necessitano di carbonio
proveniente da una fonte alimentare esterna.

Anche i processi utilizzati per produrre energia possono essere di 2 tipi: la fosforilazione a livello del substrato e la
fosforilazione mediante trasporto di elettroni. I batteri che interessano la microbiologia medica possono avere o l’uno o
l’altro o entrambi i meccanismi.

 la fosforilazione a livello del substrato porta alla formazione di composti intermedi fosforilati con il
trasferimento di un gruppo fosfato all’ ADP. Questo meccanismo ha una modesta efficienza in quanto per
esempio da una molecola di glucosio utilizzabile si ricavano solamente due molecole di ATP.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

 Viceversa i meccanismi di fosforilazione mediante trasporto di elettroni, che avvengono a livello della
membrana cellulare, portano a una completa demolizione del substrato con la formazione di acqua e anidride
carbonica; questo meccanismo prende il nome di respirazione. La respirazione prevede quindi questo trasporto di
elettroni e può avere come accettore di questi elettroni l’ ossigeno quindi parleremo di una respirazione
aerobia; oppure possiamo avere una così detta respirazione anaerobia quando l’ accettore finale degli elettroni
è il nitrato, in questo caso gli organismi riescono a sopravvivere e replicarsi anche in assenza di ossigeno. La
fosforilazione mediante trasporto di elettroni consente una grande efficienza infatti sempre da una molecola di
glucosio, alla fine dei vari cicli, otteniamo 38 molecole di ATP (maggiore efficienza rispetto all’ altro
meccanismo ).

In base a queste discriminanti metaboliche possiamo dividere i batteri in batteri aerobi e batteri anaerobi.

I batteri aerobi possono essere batteri aerobi obbligati vivono cioè solamente in presenza di ossigeno. Abbiamo poi i
batteri aerobi anaerobi facoltativi che presentano entrambi i tipi di respirazione. Infine i batteri di tipo anaerobi
obbligati che possono quindi avere il nitrato come accettore degli elettroni oppure rientrano in questa categoria i batteri
che producono energia attraverso la fermentazione (fosforilazione a livello del substrato).

RIPRODUZIONE BATTERICA
Quando il microrganismo si divide la duplicazione avviene per divisione binaria. Il materiale genetico, dopo essere stato
replicato, viene diviso in 2 parti, e in due parti uguali viene a dividersi anche la cellula. Il DNA batterico è di tipo
circolare e presenta un’origine per la replicazione. Prima che avvenga questa duplicazione batterica il cromonema
(circolare) prende contatto con la membrana cellulare batterica: questo si ritiene che sia necessario poiché i processi di
replicazione del DNA richiedono energia, per esempio per la
sintesi di enzimi utili alla replicazione stessa , che viene prodotta a
livello della membrana citoplasmatica.

Una volta che il DNA si è inserito all’ interno di una delle due
strutture batteriche si viene a formare un setto della membrana che
si addentra nel citoplasma e porta alla divisione delle due strutture
batteriche. In alcuni microrganismi il contatto tra una cellula e
l’altra rimane anche dopo la formazione del setto per un certo
periodo; ne sono un esempio gli streptococchi con le loro
caratteristiche formazioni a catena o in altri microrganismi la
formazione dei diversi agglomerati .

LE SPORE

Nell’ ambito delle caratteristiche generali dei batteri è importante


ricordare come alcuni microrganismi siano in grado di sviluppare
forme di resistenza. Infatti nel momento in cui l’ambiente esterno
non risulta essere più favorevole per il metabolismo di un dato
batterio poiché vengono a mancare delle sostanze fondamentali per
permettergli di sopravvivere e replicarsi, alcuni di questi
microrganismi, nell’ ambito della microbiologia medica solo i
bacilli, formano le spore. Le spore sono forme di resistenza, importanti per spiegare la patogenesi di queste specie
batteriche. Nelle spore il materiale contenuto all’interno della parete cellulare è costituito quasi totalmente dal citoplasma
e dal cromonema; inoltre la parete cellulare ha cambiato la propria struttura infatti i peptidoglicani vengono leggermente
modificati. Più esternamente si forma una struttura che prende il nome di corteccia composta da peptidoglicani
ulteriormente modificati e dalla presenza dell’acido dipicolinico, caratteristico delle spore batteriche. Queste modifiche
delle strutture hanno la funzione di separare la parte centrale batterica dal mondo esterno.

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Inoltre nel momento in cui viene a formarsi la spora le capacità di sintesi del batterio vengono abolite, è un batterio che
semplicemente sopravvive. Se continuiamo ad analizzare la spora verso l’ esterno abbiamo la presenza di altre strutture
quali il rivestimento esterno costituito da peptidoglicani modificati e proteine ricche di cisteina che quindi
presentano dei ponti disulfidrilici, che conferiscono maggiore rigidità al microrganismo proteggendolo dal mondo esterno.
Batteri del genere Clamidia non presentano peptidoglicani ma una parete formata solamente da proteine ricche di cisteine,
che formando ponti disolfuro, conferiscono rigidità.

La spora è una struttura che resiste alla condizione esterna e istaura un blocco della sintesi proteica a livello
citoplasmatico. Solamente nel momento in cui il microrganismo si dovesse ritrovare in una nuova condizione ambientale
favorevole potrebbe attraverso meccanismi ancora sconosciuti passa dallo stadio di spora a quello vegetativo ed è quindi
in grado di duplicarsi. Avviene quindi la riconversione da spora nella forma vegetativa.

La formazione della spora parte da un iniziale duplicazione del DNA, in seguito alla formazione del setto una parte sarà
deputata alla formazione di tutte quelle strutture esterne di rivestimento mentre l’altra parte del DNA contribuisce alla
sporogenesi sintetizzando quelle sostanze necessarie alla spora stessa.

Le spore si presentano normalmente all’ estremo della cellula batterica raramente se ne vedono due all’ estremità del
singolo organismo, tant’ è vero che secondo alcuni questa situazione sarebbe un artefatto.

Solamente con un ritorno alle condizioni idonee il microrganismo può passare nuovamente dalla fase sporadica a quella
vegetativa. Questo passaggio è possibile effettuarlo anche in laboratorio ponendo un batterio sporigeno in un ambiente di
difficile proliferazione.

COLTIVAZIONE BATTERICA
Abbiamo visto sia con le spore che nel metabolismo, l’importanza delle condizioni nella coltivazione batterica. Coltivare i
batteri vuol dire far moltiplicare questi microrganismi in condizioni caratteristiche per ottenerne in abbondanza per
compiere studi di vario tipo oppure per identificare quali microrganismi sono presenti nei vari quadri patologici.

In laboratorio fin dall’ origine della microbiologia quindi fine 1800/ inizio 1900 sono stati messi a punto i brodi di
coltura. Il brodo di coltura è un terreno liquido, una soluzione costituita da circa lo 0,5% di peptoni che sono frammenti
di proteine e altre sostanze che in maniera poco costosa consentono la proliferazione dei batteri. I brodi consentono la
duplicazione batterica a temperature intorno ai 27° in presenza o assenza di ossigeno a seconda della tipologia di batterio,
sono di colore giallastro, non sono solitamente chimicamente ben definiti e vengono utilizzati nella routine diagnostica.

Nei brodi è possibile seguire la proliferazione dei microrganismi. Infatti inizialmente un brodo risulta essere limpido, ma
quando i batteri si replicano all’interno la limpidezza cede il posto alla torpidità. Possiamo così seguire la crescita
batterica (come mostrato nello schema). Abbiamo una prima fase di crescita che potremmo definire latente questo perché
qualunque microrganismo noi immettiamo nel brodo dall’ esterno deve preparare tutto il corredo enzimatico per
l’acquisizione delle sostanze dal mondo esterno e per la loro metabolizzazione; quindi il microrganismo in questa fase

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non arriva replicarsi ma produce tutto questo insieme di proteine necessarie. Dopo questo primo periodo, che può essere
di alcuni minuti fino a una decina di minuti, dipende da specie a specie, inizia in seguito una fase di duplicazione
esponenziale dopo essersi di fatto adattati all’ ambiente.

Questi microrganismi si duplicheranno in r elazione ai nutrienti presenti all’ interno del brodo. Quindi avremo un primo
rallentamento della curva di crescita, ovvero si replicano ma non più con lo slancio della fase iniziale poichè
diminuiscono i nutrienti nel brodo. Inizia quindi una fase stazionaria nella quale tanti batteri
si replicano quanti ne muoiono per mancanza di sostanze all’interno del brodo. In seguito
inizia proprio la morte della cultura che culminerà con la fine delle sostanze presenti nel
brodo.

Se a tempi definiti sostituiamo il brodo attraverso apparecchiature spec ifiche, il tutto infatti
avviene all’ interno dei chemostati, po ssiamo ottenere colture continue, immettendo nuova
sostanza in grado di fornire un terreno di coltura capace di consentire in maniera costante la
proliferazione dei microrganismi. Questa situazione viene sviluppata nel caso in cui si
vogliano ottenere grandi quantità di batteri o di tossine da essi prodotte come avviene nel caso
della produzione dei vaccini.

Normalmente la coltivazione batterica in ambito diagnostico privilegia i terreni solidi, che in


pratica non sono altro che dei brodi che vengono solidificati attraverso dell’agar. L’agar è un
polisaccaride acido ottenuto da un’alga del mare che è liquido ad 80° diventa solido a 45°.
Viene quindi raggiunta una concentrazione di agar pari allo 0,5- 1% e successivamente il
terreno viene fatto solidificare. Raggiunta la consistenza solida viene inserito su una piastra di
forma rotondeggiante con
un spessore di 0,5 cm ed
ha rispetto ai semplici
brodi un vantaggio infatti
l’ agar forma un reticolo
tridimensionale, delle
maglie che non consentono, anche a batteri
normalmente mobili, di muoversi (escluse alcune
eccezioni dotate di flagelli). Sull’ agar otterremo delle
formazioni rotondeggianti definite colonie, colture
isolate attraverso disseminazione. Una colonia è data
da almeno 10^7 microrganismi derivanti da un unico
clone.

Possiamo ottenere queste colonie partendo da un materiale patologico che presenta diverse specie batteriche, dopo aver
rilasciato sulla piastra contenente l’ agar una goccia del materiale con una spatola lo disseminiamo in modo da ottenere
pochi microrganismi per ogni zona del brodo. I microrganismi normalmente si duplicano in un arco di tempo che va da
qualche minuto a 10 min, quindi per avere la formazione di una colonia visibile ad occhio nuda sarà richiesto un tempo
che varia dalle 18 alle 24 ore. Alcuni batteri possono richiedere anche 48 h, mentre in virtù della loro struttura complessa
i micobatteri richiedono svariate settimane per la formazione di colonie visibili.

TIPOLOGIE DI TERRENI IN AMBITO DIAGNOSTICO


Abbiamo in primo luogo quelli che vengono definiti come brodi di arricchimento che ci consentono di far crescere la
maggior parte dei batteri dove sono omessi agenti selettivi che potrebbero ostacolare la crescita.

Abbiamo brodi che contengono sostanze riducenti che inibiscono la crescita di batteri aerobi favorendo così la crescita
selettiva di batteri anaerobi, siccome in alcune patologie avremo batteri che crescono in assenza di ossigeno può essere
utile ai fini diagnostici utilizzare terreni di questo tipo.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
La maggior parte dei terreni di uso diagnostico è legata alla crescita in agar, possiamo aggiungere delle sostanze all’ agar,
arricchirlo per permettere la crescita di alcuni batteri che risultano essere particolarmente esigenti. Per esempio se
aggiungiamo all’ agar poco prima che solidifichi a 45° delle emazie queste non vengo lisate ma si inseriscono nelle
maglie dell’ agar conferendo un colore rosso all’ agar che viene appunto chiamato agar sangue. In alcuni casi questo agar
dopo l’ inserimento delle emazie viene portato nuovamente a 80° in maniera tale che si abbia la lisi dei globuli rossi ,
abbiamo così la formazione dell’ agar cioccolato a causa del colore “marroncino” , in modo che le sostanze contenute
all’ interno dei globuli rossi siano messe a disposizione dei batteri. Altri agar possono presentare l’ aggiunta di zuccheri
specifici per la crescita di alcuni batteri, altri agar ancora presentano molecole idrofobe (antibiotiche) che inibiscono la
crescita di alcune specie batteriche che non vogliamo crescano all’ interno del terreno di coltura. Nel complesso questi
terreni utilizzati in ambito diagnostico sono circa una decina.

COLONIE

Per quanto concerne le colonie possiamo andare a valutare il tipo di


colonia che si è sviluppata, ed è il primo passo per approcciare un
identificazione di tipo batterico.

Ci sono batteri che presentano una capsula polisaccaridica, presente


nei gram negativi, e questa capsula è particolarmente spessa, si
formano per questo delle colonie mucose, che se cerchiamo di
allontanare dall’ agar vediamo che sono filanti. Altre colonie
presentano un aspetto cremoso, sono formate in questo caso da
batteri che non presentano una capsula formata da polisaccaridi.
Questo semplicemente per evidenziare come il polimorfismo
batterico si manifesta anche all’ esterno.

Per portare alcuni esempi qui abbiamo un microrganismo che cresce in terreni abbastanza selettivi. Queste sono delle
Sighelle, batteri in grado di dare dissenteria, per poter analizzare questo tipo di colonie è necessario un terreno
particolarmente selettivo che inibisca la crescita di tutti gli altri batteri presenti a livello fecale. Attraverso la tipologia di
terreno ci è possibile una selezione di questi microrganismi.
Nella prima immagine abbiamo altre colonie che presentano un nucleo centrale che ha cambiato colore, e sono batteri che
fermentano il lattosio (escherichia coli, non patogeni). Questa loro capacità ci permettere di distinguerli, anche se in
maniera un po’ grossolana, dalle altre colonie presenti.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

Se lo stesso prelevato venisse coltiviamo su un terreno che non è selettivo per mancanza di inibitori (seconda immagine)
possiamo notare sempre la crescita delle colonie dei patogeni, dei microrganismi che fermentano il lattosio ma anche di
microrganismi che possono essere definiti come dei contaminanti fisiologici inutili in ambito diagnostico. Questo per
sottolineare l’ importanza della scelta del terreno di coltura per ottenere una colonia che sia ben isolata necessaria per
poter compiere una diagnosi che ci porti ad identificare la specie del microrganismo.

Questa è una piastra di agar sangue. Su questa piastra è stato inserito


materiale patologico riconducibile a questo microrganismo (Streptococcus
pyogenes beta-emolitico); questo batterio produce una proteina che è una
tossina con capacità emolitica , cioè di rottura della membrana dei globuli
rossi. Quindi possiamo notare come intorno alle colonie sia stata prodotta
l’emolisina che ha determinato la lisi del sangue lasciando solamente il
colore giallo dell’ agar privo dei globuli rossi.
Quindi sia a causa della forma delle colonie a catena sia per la presenza di
questa lisi dei globuli rossi siamo in grado di avvicinarsi a quella che è la
diagnosi di tale specie.

Invece altri Streptococchi (Streptococco alfa emolitico), sempre posti su


una piastra di agar sangue, producono delle emolisine che però non sono
in grado di lisare in maniera completa il globulo rosso e portano quindi alla
formazione di meta emoglobina di colore “verdastro” posta intorno alle
colonie. Queste caratteristiche ci permettono quindi di distinguere due
specie batteriche differenti.

In questo ultimo caso all’ agar è stata aggiunta una grande quantità di
cloruro di sodio (7,5%), questa concentrazione di sale risulta tossica per
tutti i microrganismi patogeni per
l’uomo se escludiamo gli
Staphylococchi. Inoltre questa
specie utilizza il mannitolo e
tramite tale zucchero si ha una
variazione del ph che da una
condizione di neutralità nella quale normalmente si trova l’ agar diventa più
acido. Inserendo all’ interno del terreno di coltura sostanze in grado di cambiare
il proprio colore per ph acidi è quindi possibile una diagnosi di tale batterio in
base appunto al viraggio ad opera del ph.
Staphylococcus aureus
Terreno Agar-sale-mannite: le colonie fermentano la mannite

CLASSIFICAZIONE BATTERICA
Possiamo quindi classificare i batteri in base al crescere di caratteristiche comuni. Partiamo quindi dall’ ordine batterico,
poi passiamo alla famiglia, poi il genere e infine la specie. La specie è la classificazione più precisa che possiamo fare,
ed è definibile come l’ insieme dei batteri che presentano (in pratica) gli stessi caratteri.
Ma quali sono i caratteri che vengono presi in considerazione ?
Non solo caratteri che potrebbero sembrarci raffinati come la sequenza del DNA ma anche caratteri morfologici (es: i
bacilli) , la capacità di rispondere a certi coloranti, caratteristiche di tipo biochimico come la capacità di poter modificare
certi zuccheri, la produzione di tossine, ma anche il potere patogeno ovvero che tipo e con quali meccanismi una
determinata specie batterica è in grado di determinare una patologia.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
Come avviene la nomenclatura dei batteri ?
Abbiamo una prima definizione come per esempio Streptococcus che è il genere, dato da determinate caratteristiche
come quella di avere i cocchi a catenella; però poi dei streptococchi possiamo analizzare una determinata specie come
quella dei pyogenes in grado di provocare l’ emolisi su terreno di agar sangue. Quindi il genere è definito dal primo nome
mentre la specie dal secondo. Il nome del genere è scritto in maiuscolo e può essere ridotto come nel nostro esempio a S.
piogenes.

CENNI GENETICA BATTERICA


Definiamo quelle che sono le componenti genetiche dei microrganismi batterici: DNA cromosomico (cromonema ) ,
DNA plasmidico (plasmide) , elementi genetici trasponibili (trasposoni).
Il DNA cromosomico presenta alcuni geni che sono fondamentali per la crescita e la sopravvivenza batterica; poi abbiamo
il DNA plasmidico, circolare , si replica autonomamente rispetto al dna cromosomico. Infine abbiamo i trasposoni che
entrano in gioco nel passaggio delle resistenze tra due batteri.
Tutte queste componenti genetiche possono essere trasferite da un microrganismo ad un altro microrganismo e questa
capacità conferisce quella che può essere definita come plasticità della componente genetica dei batteri, caratteristica
che nelle cellule eucariotiche non è presente. Quindi una cellula batterica è in grado di inserire nel proprio patrimonio
genetica altro DNA, può per esempio essere inserito nel cromonema del batterio e quindi successivamente lo stesso
batterio o le generazioni successive possono iniziare a produrre ad esempio un enzima codificato, da questo DNA, che
potrebbe risultare patogeno.
Nel caso in cui il DNA si trovi nell’ ambiente extracellulare e venga poi inglobato dalla cellula batterica abbiamo quel
processo che è definito della trasformazione. Poi abbiamo il processo della trasduzione, viene mediata da virus che
interessano i procarioti e quindi anche i batteri. Il virus è una struttura contenente DNA o RNA circondato da una matrice
proteica, incapace di replicarsi autonomamente; questi virus vengono chiamati fagi e possono introdurre il proprio DNA
all’ interno del batterio , il DNA può in certi casi incorporarsi con il cromonema batterico. Alcuni fagi possono indurre i
batteri a sintetizzare sostanze patogene per l’uomo, così che un batterio pur non essendo di per se patogeno per l’ uomo
può diventarlo acquisendo DNA dall’ esterno.
Un altro meccanismo per lo scambio di DNA batterico è il fenomeno della coniugazione ovvero un trasferimento
mediante un contatto tra cellule batteriche di DNA generalmente plasmidico. Non tutti i batteri hanno plasmidi ma sono
in molti quelli che possono indurre questo meccanismo di coniugazione attraversi quello che è il pilo coniugativo.

A. Trasformazione
Il DNA nudo viene prelevato dall’ esterno e incorporato nel genoma batterico. Non tutti i batteri sono in grado di farlo e
quelli capaci attivano tale meccanismo in seguito a stimoli esterni. I ceppi in grado di compiere tale processo portano
alla sintesi di una proteina detta fattore di competenza che causa in primo luogo la digestione di un tratto della parete

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
cellulare e nello stesso tempo induce la sintesi di proteine DNA-binding in grado, una volta esposte, di legare DNA
esogeno. Inoltre viene attivata anche la sintesi di enzimi, nucleasi che una volta che il DNA è stato legato dalle proteine
DNA-binding sono in grado di degradarne un filamento, il DNA monocatenale viene quindi portato all’ interno della
cellula batterica e potrà integrarsi nel dna batterico. Un microrganismo che da non competente diventa competente è in
grado attraverso il fattore di competenza di conferire tale capacità anche agli altri batteri della stessa specie che si trovano
nella zona circostante il batterio.

B. Trasduzione
Nella trasduzione invece questo meccanismo di trasferimento all’ interno di DNA è mediato dai virus dei batteri, i fagi
formati da una struttura proteica che circonda il DNA virale , una testa, poi è presente una coda e delle strutture
definite fibre che si portano dentro al batterio e consentono l’inserimento del DNA in questa cellula. Il DNA una volta
entrato viene spezzato all’ interno del batterio.
Abbiamo due tipologie di fagi:
1. i fagi virulenti che una volta che il DNA virale entra nella cellula batterica questo si replica e induce la sintesi di
proteine in grado di riformare il fago e questa iperproduzione virale porta alla morte della cellula , mentre il fago
esce e può andare ad infettare un'altra cellula.

2. Abbiamo poi anche i fagi temperati che possono diventare virulenti ma che normalmente si inseriscono nel
cromonema batterico e vanno incontro a duplicazione in seguito alla duplicazione del cromonema batterico, che
si trasmette così anche alle cellule figlie. Questo DNA può per esempio rimanere silente ovvero non esprimere
caratteri particolari, qualora poi vengano attivati possono diventare virulenti . Ci sono alcuni fagi che danno
luogo al ciclo lisogeno che inseriscono nel dna batterico geni codificanti per tossine che quindi verranno poi
prodotte dai batteri.

C. Coniugazione
Due cellule batteriche vengono strettamente a contatto e il materiale genetico nei plasmidi può venire trasferito da una
cellula donatrice ad una ricevente. I plasmidi sono delle componenti a DNA a doppio filamento che può essere in alcuni
casi rettilineo e non solo circolare, trasporta con sé informazioni per alcune proprietà del batterio che in genere non sono
vitali ma proprietà che sono fondamentali per la sopravvivenza del batterio in situazioni estreme. Per quanto riguarda l’
ambito medico i plasmidi sono deputati alla trasmissione della resistenza e la trasmissione di geni in grado di consentire la
sintesi di sostanze capaci di rendere il batterio patogeno come tossine . La coniugazione quindi consente l’ espressioni di
questi fattori su microrganismi che prima non presentavano queste caratteristiche.
Maria Grazia Gherardi, 07/03/2017
MICROBIOLOGIA
Abbiamo parlato di componente plasmidica, abbiamo visto che i plasmidi sono una componente di DNA con capacità di
replicazione autonoma, anche chiamata “replicone”, con origine di replicazione e proteine che ne regolano la
replicazione. I plasmidi possono essere unici, o multipli in uno stesso batterio, anche se uguali, o criptici cioè con
funzione sconosciuta nel batterio. Importanti sono i plasmidi coniugativi (non tutti i batteri li possiedono): essi hanno la
capacità di codificare per proteine ed enzimi che permettono al batterio, quando presenti, di congiungersi ad un altro
batterio, consentendo il passaggio del DNA plasmidico dal batterio che lo possiede al batterio che non lo possiede. Il
batterio ricevente sarà detto F-, mentre, il batterio con il plasmide coniugativo sarà F+. Il passaggio del DNA plasmidico
avviene in seguito o all’inizio della replicazione del DNA batterico, per cui un singolo filamento del DNA plasmidico
viene trasferito da una cellula donatrice ad una cellula ricevente. Il pilo F (fertility) permette l’unione tra le due cellule
batteriche.
Ci sono dei plasmidi che possiedono anche geni per la resistenza ai farmaci antimicrobici. Esistono infatti altre
componenti nel DNA batterico: gli elementi trasponibili, i quali possono passare da una collocazione cromosomica ad
una collocazione plasmidica o viceversa e possono inoltre muoversi da una posizione cromosomica all’altra. Proprio su
questi elementi trasponibili risiedono i geni resistenti ai farmaci antimicrobici (un batterio può acquisire

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
contemporaneamente la resistenza a più farmaci antimicrobici attraverso la coniugazione con un altro batterio e il
passaggio degli elementi trasponibili o trasposoni con resistenza a tali farmaci).
Gli elementi trasponibili vengono suddivisi in due gruppi:
 Sequenze di inserzione: sequenze brevi di DNA che contengono l’informazione genetica strettamente necessaria
per “saltare” da una posizione all’altra, ma non necessariamente contengono la sequenza di geni con resistenza a
farmaci antimicrobici. Se, spostandosi, si inseriscono all’interno di una sequenza genica di un gene importante
per il batterio, interrompendola, queste potrebbero dare origine ad un mutante, il più delle volte però avvengono
delle mutazioni silenti.
 Trasposoni: sequenze più complesse, costituite da più di 2000 coppie di basi, che si inseriscono nel genoma e
contengono geni per la resistenza agli antibiotici nella parte centrale, ai lati della quale stanno due sequenze di
inserzione (che contengono geni che mediano l’inserimento nella sequenza del DNA batterico, attraverso la
produzione di enzimi) che successivamente si inseriranno su due sequenze dirette ripetute o invertite nel DNA
batterico.
Mutazioni: sono un cambiamento nella sequenza del DNA batterico (cromonemico); il batterio che presenta la mutazione
viene detto mutante. Le mutazioni sono molto rare, in genere però sono legate alla replicazione del DNA. Una mutazione
può portare per esempio al blocco della
sintesi proteica con conseguente morte cellulare, oppure possono semplicemente non avere nessuna influenza sulla vita
del batterio. Le mutazioni possono avvenire anche a causa di farmaci o in generale di molecole mutagene.

Patogenicità batterica
 Patogenicità: capacità di un microrganismo di causare una malattia in un ospite ben definito (specificità).
 Virulenza: il grado di patogenicità di un microrganismo; è sempre multifattoriale come anche la stessa
patogenicità, dipende cioè dai fattori che determinano la sua virulenza (del batterio) o la sua stessa patogenicità
(es: ambiente, temperature…).
Fattori di virulenza: qualsiasi componente batterica necessaria per causare la malattia è un fattore di virulenza, come per
esempio la produzione di tossine che danneggiano l’ospite.
Ceppi batterici isogenici sono ceppi batterici geneticamente identici ai ceppi parentali “selvaggi” o wild type (identificati
e isolati nell’ambito delle varie patologie) eccetto che per una singola mutazione indotta, che causa la modificazione della
struttura per esempio di una proteina o un enzima, che si è visto incidere sulla patogenicità del microrganismo.
Non esiste un batterio che sia sempre patogeno per l’uomo, la sua patogenicità dipende dal rapporto ospite-
parassita.

Rapporto ospite-parassita
1. Meccanismi patogenetici dei batteri:
1.1. Produzione di tossine
1.2. Produzione di altri fattori di virulenza (elusione dei meccanismi di difesa dell’ospite)
2. Meccanismi di difesa dell’ospite:
2.1. Difese non immunologiche (es: ciglia nell’apparato respiratorio)
2.2. Difese immunologiche (specifiche: anticorpale e cellulo mediata; aspecifiche: naturale)
Fasi batteriche (precedenti all’instaurazione di un rapporto ospite-parassita)
1. Colonizzazione: avviene su cute (a livello delle grandi pieghe - cavo ascellare o regione inguinale) e superfici
mucose (a livello gastroenterico, faringeo etc..)
2. Adesione: distinta in non specifica, attraverso strutture idrofobiche (non importanti per la patogenicità); e specifica,
mediata da adesine piliari che prendono contatto con recettori specifici a livello delle membrane eucariotiche. Altre
strutture di adesione sono le adesine non fimbriali (o non piliari), costituite da lipoproteine (presenti ad esempio
sulla membrana esterna dei gram negativi), per le quali esistono dei recettori specifici all’interno dell’organismo (gli
acidi teicoici possono essere considerati adesine non piliari)
3. Invasione
4. Moltiplicazione

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
5. Disseminazione (in un organo piuttosto che in un altro)
Se l’adesione non avviene il microrganismo viene spazzato via.
I batteri possono essere trasmessi per via orale, oro fecale, attraverso le vie respiratorie e le vie genitali. L’uomo possiede
già dei batteri residenti con cui viene a contatto dopo la nascita (in seguito alla colonizzazione, per cui i microrganismi si
sono adattati alla situazione “umana” senza però essere patogeni), che stanno nel tratto orofaringeo, nella congiuntiva, nel
tratto gastroenterico, a livello genitale. A livello della colonizzazione batterica sulle superfici mucose umane, potremmo
aggiungere che il lavaggio dei liquidi, normalmente esistente nell’uomo (soprattutto a livello gastroenterico e a livello
vescicale, dove passa l’urina) e la peristalsi, allontanano fisiologicamente la popolazione microbica residente che, dove
presente, contrasta l’attecchimento di nuovi microrganismi attraverso la produzione di sostanze antibatteriche. Non è mai
da escludere la patogenicità della popolazione batterica residente, poiché se un soggetto in un periodo della sua vita ha
scarse difese immunologiche, questi potrebbero creare un danno nel soggetto stesso. Il muco ha funzione di difesa non
immunologica, in quanto imbriglia i microrganismi ed attraverso le ciglia dell’apparato respiratorio, lo si espelle, o
almeno non si ha il contatto tra microrganismi ed epitelio respiratorio. Stessa cosa vale per il ph acido dello stomaco, che
è una difesa non immunologica, o addirittura la stessa cute (senza lesioni).
Uno dei principali meccanismi patogeni dei batteri sono le tossine, che alterano il metabolismo/la funzione delle cellule
eucariotiche. Possiamo fare una distinzione fra:
 Endotossine: lipopolisaccaride della membrana esterna dei gram negativi
 Esotossine: proteine prodotte dai batteri ed emesse all’esterno (in alcuni casi solo alla morte del batterio la
tossina viene esposta all’esterno)

Meccanismi d’azione patogena delle esotossine


 Enzimatica: favorisce la disseminazione batterica. Alcune tossine sono enzimi in grado di digerire l’acido
ialuronico (ialuronidasi), affinchè i batteri possano diffondersi; alcuni batteri producono elastasi che permette
una disgregazione della struttura citologica ambientale quindi permette al batterio di vivere.
 Lisi della membrana cellulare: comporta morte cellulare, poiché viene alterata la struttura delle membrane
(come l’emolisina nel globuli rossi)
 Capacità della tossina di entrare dentro la cellula e bloccare la sintesi proteica con conseguente morte cellulare
 Capacità della tossina di entrare dentro la cellula e stimolare la produzione di AMPc. A seconda del tipo di
cellule colpite, l’aumento di AMPc porta a delle modificazioni della fisiologia cellulare
 Bloccano la trasmissione dell’impulso nervoso
Le tossine che penetrano all’interno della cellula hanno una struttura costituita di una parte B (binding), che si lega al
recettore, e una parte A (legata con un legame sulfidrilico alla parte B), che è quella che penetra all’interno, viene attivata
solitamente nel citosol e successivamente alla sua attivazione esplica la propria azione patogena. L’azione patogena può
essere mediata da un meccanismo di ADP-ribosilazione, che in alcuni casi (in alcune cellule) porta al blocco della sintesi
proteica, quindi alla morte della cellula, in altri casi, porta all’aumento di AMPc, con una conseguente azione
farmacologica.
Una tossina possiede un’azione farmacologica se, quando presente, modifica l’attività fisiologica delle cellule
senza portarle alla morte, mentre se viene allontanata dalla cellula, questa riacquista la sua attività fisiologica.
ADP-ribosilazione
Una volta introdotta nel citosol, la parte A della tossina ADP-ribosila la proteina bersaglio. Questa ribosilazione avviene
in presenza di NAD: la tossina stacca la nicotinammide dal NAD e lega alla proteina l’ADP-riboso (ciò che rimane del
NAD dopo l’allontanamento della nicotinammide), che inibisce l’attività della stessa proteina.
Greta Cavina, 07/03/2017
TOSSINE
Esotossine
Esotossine che agiscono sulla membrana
-Tossina dello Staphylococcus aureus: è una tossina che agisce a livello della membrana esterna della cellula
eucariotica, formando dei pori, attraverso i quali si ha la fuoriuscita e la perdita di nutrienti importanti per la cellula
eucariotica, che va quindi incontro a morte.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
-Tossina del Clostridium perfringens: è una tossina prodotta da un batterio anaerobio. Essa ha funzione enzimatica, ed è
in grado di digerire la membrana citoplasmatica delle cellule eucariotiche, sia mucose che muscolari.

Esotossine che penetrano nella cellula

-Tossina difterica: è una tossina che ADP-ribosila il fattore di allungamento della sintesi proteica EF2 e di
conseguenza blocca la sintesi proteica nelle cellule. La tossina difterica è prodotta dal Corynebacterium diphtheriae,
soltanto però nel caso in cui questo batterio sia stato parassitato dal fago F: i geni di questo fago si inseriscono nel
cromonema del batterio, modificandolo, e rendendolo quindi capace di produrre questa tossina. Quando il batterio arriva a
livello delle vie aree superiori dell’uomo, viene prodotta la tossina AB; la parte B si lega, la A viene immessa all’interno
della cellula e, a questo punto avviene l’ADP-ribosilazione, con conseguente morte cellulare. Questo avviene a livello
delle cellule delle vie respiratorie ma, se la tossina batterica entra in circolo, può causare la morte anche delle cellule
cardiache. Meccanismo: la tossina, in presenza di NAD (fondamentale per questo processo) ADP-ribosila il fattore di
allungamento EF2, che perciò non è più in grado di catalizzare l’idrolisi dell’ATP, che fornirebbe l’energia necessaria allo
scorrimento dell’rna messagero sul ribosoma. Quindi, la sintesi proteica viene bloccata e questo porta alla morte della
cellula eucariotica.

-Tossina colerica: è una tossina che ADP-ribosila una proteina degli enterociti, cellule localizzate nell’intestino tenue.
Infatti il vibrione del colera raggiunge l'intestino tenue e qui produce questa tossina. La diarrea causata dal colera, che
porta l’organismo umano alla perdita di liquidi (fino a 15-20 litri al giorno), è legata a questa tossina. Essa è costituita da
una porzione B, formata in questo caso da 5 subunità che permettono di legare bene la tossina alla membrana
citoplasmatica della cellula, e dalla porzione A, che viene immessa all’interno. L’azione è la stimolazione all’infinito
della produzione dell’adenilato ciclasi, che produce l’AMP ciclico. Questo, determina la perdita di liquidi e di ioni,
quindi di sodio, acqua e cloro, fino alla quantità notevole di 15-20 litri. Meccanismo: l’adenilato ciclasi è una struttura
costituita dall’enzima effettivo, la ciclasi, e da una proteina G. Questa proteina G si attiva quando si lega al GTP, e
attivando a sua volta l’adenilato ciclasi. Quando è stato prodotto sufficiente AMPc, alcuni meccanismi di ritorno lo
segnalano alla proteina G che, attraverso la sua attività GTPasica, defosforila il GTP e quindi blocca l’attività
dell’adenilato ciclasi. La tossina colerica si lega alla proteina G, ADP ribosilandola, e quindi bloccandola in una fase di
continua attività. Essa non è più in grado di defosforilare GTP, quindi abbiamo una continua produzione di AMPc.
Tuttavia, se in seguito alla perdita di liquidi la tossina viene allontanata, le cellule ritornano a funzionare in maniera
normale. Quindi questo non è un meccanismo irreversibile, per questo si dice che la tossina ha un’azione
farmacologica.

-Tossina della pertosse: è una tossina che agisce in maniera simile a quella del colera. Si ha sempre l’ADP ribosilazione
della proteina G, ma in questo caso l’aumento dell’AMPc porta ad una variazione del movimento dei leucociti
polimorfonucleati. Questi vengono bloccati nella loro attività di avvicinamento al batterio e non riescono più a
fagocitarlo. Quindi, abbiamo lo stesso meccanismo della tossina colerica, ma le cellule bersaglio sono differenti: l’esito
finale sarà dunque diverso.

Esotossine che bloccano la funzione nervosa

Normale attivazione muscolare: lo stimolo parte dal sistema nervoso centrale, arriva a livello dei gangli spinali, poi
raggiunge il muscolo periferico (ad esempio il bicipite), che tenderà a contrarsi. La stimolazione normale porterebbe a una
contrazione anche dell’antagonista (in questo caso il tricipite), che però non avviene perché il fenomeno di stiramento del
bicipite invia degli stimoli a livello del ganglio spinale, il quale fa partire una risposta inibitoria, sempre mediata a livello
superiore, che blocca la contrazione di questo muscolo.

-Tossina tetanica: determina una contrazione tetanica, cioè spastica, di agonisti ed antagonisti. Il problema è che agisce
anche a livello della muscolatura respiratoria, quindi la paralisi di questi muscoli porta a morte. Meccanismo: il
Clostridium tetani produce la tossina, chiamata anche tetanospasmina; essa è una proteina che agisce bloccando l’invio
dello stimolo inibitore che normalmente causerebbe la non contrattura dell’antagonista. Questa tossina arriva, per via

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
ematica o nervosa, a livello delle vescicole che contengono il neurotrasmettitore inibitorio che medierebbe l’invio
dell’impulso, l’acido γ-amminobutirrico (GABA), e blocca la loro liberazione.

-Tossina botulinica: determina una paralisi a livello di tutta la muscolatura, sia motoria che respiratoria, portando il
soggetto alla morte. Meccanismo: la tossina botulinica (anch’essa una proteina) arriva, per via ematica o nervosa, a livello
della placca neuromuscolare, e agisce bloccando le vescicole di acetilcolina che medierebbero il passaggio dell’impulso
nervoso dal neurone alla fibra muscolare. Quindi blocca il rilascio dell’acetilcolina e di conseguenza la contrazione
muscolare.

Endotossine

Abbiamo detto che l’endotossina lipide A rappresenta una parte strutturale dei batteri gram negativi. Essa è in grado di
determinare un’azione tossica solo se prodotta in grande quantità, e di questo parleremo quando ci occuperemo di sepsi.

 Normalmente nell’organismo umano è prodotta in piccole quantità ed ha delle azioni favorevoli. Stimola i
macrofagi, soprattutto quelli di Kupffer, a produrre citochine, le quali possono determinare la febbre, che ha
un’azione antibatterica. Inoltre, stimola i neutrofili e i macrofagi, che producono sostanze (altre citochine)
che possono portare alla vasodilatazione periferica, positiva perché facilita l’arrivo dei leucociti
polimorfonucleati; può stimolare i linfociti B e quindi aumentare la produzione degli anticorpi. Può, infine,
incrementare in termini corretti l’infiammazione.
 Se è prodotta in maniera abnorme, agisce in modo drammatico con gli stessi meccanismi appena descritti.
È particolarmente evidente la vasodilatazione generalizzata che può portare ad un quadro di shock, e in
seguito alla morte del soggetto. Questo avviene quando è in corso un’infezione dei batteri gram negativi, che
ci porta ad avere un quadro settico.

Meccanismi di difesa

o Endotossine: da queste tossine non abbiamo possibilità di difesa, portano a morte nel 60-70% dei casi.
o Esotossine: in questo caso si può indurre in maniera preventiva una risposta anticorpale, in quanto si tratta di
composti di tipo proteico. L’esotossina può essere modificata chimicamente, ad esempio con il calore, in modo da
allontanare la sua capacità patogena e da inattivarla. Il soggetto viene poi trattato con questa tossina modificata,
chiamata anatossina o tossoide, che è ancora in grado di indurre una risposta anticorpale specifica. In questo
modo, se in un secondo tempo l’individuo venisse a contatto con la tossina patogena, l’anticorpo già in circolo
sarebbe in grado di inattivarne l’azione, andando ad occupare quei siti che essa utilizza per legarsi alle cellule
dell’organismo umano. Questo è il meccanismo della vaccinazione.

INVASIONE
In connessione con la fase di adesione possiamo avere anche la fase di invasione. Avviene quando i batteri superano le
difese, oltre a quelle aspecifiche anche quelle dell’immunità naturale e specifica.

Immunità naturale

È molto importante per l’inattivazione dei batteri. Si esplica attraverso l’azione fagocitaria, ad opera di macrofagi e di
leucociti polimorfonucleati, combinata all’azione diretta di altre sostanze, quali ioni, piccole molecole, singole proteine o
strutture proteiche complesse. In alcuni casi l'immunità naturale agisce in maniera sinergica e combinata con l'immunità
anticorpale, in altri casi agisce in maniera autonoma.

-Piccole molecole: sono le specie ridotte dell’ossigeno. Queste molecole hanno il potere di neutralizzare i batteri
all’interno della struttura del fagolisosoma, smontandoli pezzo a pezzo.

-Proteine antibatteriche
 Lattoferrina: lega il ferro nei liquidi interstiziali. Il ferro è una componente essenziale per la replicazione dei
batteri, quindi l’organismo umano cerca di legarlo per non renderlo disponibile.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2

 Transferrina: lega il ferro nel sangue, per la stessa motivazione.


 Lisozima: è un enzima che troviamo a livello della superficie mucosa, che agisce sui peptidoglicani dei
batteri. Fa parte della difesa aspecifica, ma ha un’azione precisa sui batteri.
 Citochine pro-infiammatorie: attivano la risposta immunitaria dell’organismo.
-Sistemi complessi: sono presenti a livello del siero del sangue. Di particolare importanza è il sistema del complemento.
Il suo nome dipende dal fatto che, inizialmente, si pensava “complementasse” la risposta immunitaria. In realtà non è
immunologicamente specifico. Le sue componenti hanno diverse attività: opsonizzante, ovvero rendono i batteri
suscettibili alla fagocitosi da parte dei leucociti polimorfonucleati; chemiotattica, ovvero producono sostanze che
guidano attraverso gradienti di concentrazione i leucociti polimorfonucleati nel sito in cui si trovano i batteri; pro-
infiammatoria; e infine di lisi batterica, formando dei fori a livello della membrana del microrganismo. Il complemento
è costituito da 26 proteine, che sono presenti a livello del plasma ma che normalmente non sono attive. Per agire deve
essere attivato attraverso una specie di cascata, che porta all’attivazione di diversi enzimi e quindi di diverse proteine, che
avranno un ruolo fondamentale per l’attività antibatterica.

Vie di attivazione del complemento

- Classica. Scoperta all’inizio del ‘900, quando ancora non si sapeva dell’esistenza della via alternativa. In questa via, il
complesso antigene-anticorpo attiva la prima componente, c1, che a sua volta agisce su c2 e c4. Queste due subunità
unendosi insieme acquisiscono un’attività enzimatica, formando la c3 convertasi, che agisce sulla componente c3, la più
abbondante del complemento (50-70%). La c3 convertasi attiva la componente c3 staccando una parte di questa proteina
che, unendosi alle prime due sub-unità, forma un altro enzima, la c5 convertasi, che agisce sulla componente c5.
L’enzima stacca la componente c5b, che si attacca alla superficie batterica attivando una serie di altri componenti, c6, c7,
c8, c9, che insieme formano un foro sulla membrana batterica, provocandone la lisi e di conseguenza la morte del
microrganismo. L’attività di questi enzimi aveva portato anche alla formazione di sub-prodotti, in particolare c5a, che ha
un’attività chemiotattica: la capacità, cioè, di attirare i leucociti polimorfonucleati, che fuoriescono dalle vie vascolari e
arrivano in prossimità del batterio.

- Alternativa. Probabilmente questa è la via che da sola svolge la funzione più importante durante la primissima fase di
invasione batterica, quando ancora non sono presenti gli anticorpi, in quanto viene attivata dal solo batterio. (Essa agisce
poi più o meno contemporaneamente alla via classica). Il contatto delle strutture polisaccaridiche del batterio attiva la
componente c3, che forma le due subunità c3a e c3b. La subunità c3b ha un’attività opsonizzante: si lega al batterio
favorendone la fagocitosi da parte dei leucociti polimorfonucleati. Inoltre, questa componente c3b lega altre componenti
determinando la formazione dell’enzima c5 convertasi che agisce sulla componente c5. Anche in questo caso abbiamo
un’ulteriore attivazione della parte finale della cascata, che porta alla lisi della membrana della cellula batterica.

I batteri sono opsonizzati a causa del legame sulla loro superficie esterna sia di queste componenti del complemento, sia
degli anticorpi specifici, in particolare le IgG. A questo punto la cellula leucocitaria, attirata dal complemento, arriva e
cattura il batterio al proprio interno, in una struttura detta fagosoma, dove avviene l’attivazione delle piccole molecole di
cui abbiamo parlato prima, i radicali dell’ossigeno, che portano alla distruzione intracellulare del batterio. Avviene inoltre
l’attivazione dei lisosomi, granuli specifici che contengono delle componenti che verranno inserite all’interno del
fagosoma, portando alla formazione del fagolisosoma e alla successiva distruzione del batterio. Essa può avvenire
attraverso un meccanismo ossigeno dipendente, o uno ossigeno indipendente. Il meccanismo che porta alla formazione
delle specie dell’ossigeno, molto attivo soprattutto a livello dei batteri gram positivi, coinvolge diversi enzimi, il più
importante dei quali è la NADPH ossidasi, che fa parte della membrana del fagosoma. La formazione del fagolisosoma,
vale a dire l’arrivo nel fagosoma delle componenti lisosomiali, può avvenire anche in una fase iniziale della fagocitosi,
non solo nella fase finale come spesso viene rappresentato. Nel momento in cui i granuli lisosomiali prendono contatto e
si fondono con la membrana del fagosoma, abbiamo l’immissione di varie sostanze che sono responsabili della
distruzione dei batteri. Alcune agiscono preferenzialmente sui batteri gram positivi, altri sui negativi. Sui gram negativi
agiscono in particolare due proteine: la defensina e la catelicidina. Queste, messe a contatto con la membrana dei batteri
gram negativi, tendono a provocarne la dissociazione. Sempre a livello del fagosoma abbiamo la fusione anche di altre
componenti, in particolare del citocromo b1, che attiva la NADPH ossidasi, ovvero l’enzima che dà il via alla produzione

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
delle specie ridotte dell’ossigeno. All’interno del fagolisosoma, la NADPH ossidasi e il citocromo b1 determinano la
produzione del superossido O2- , sostanza molto tossica. Successivamente, l’enzima perossido riduttasi produce il
perossido di idrogeno, H2O2, anch’esso molto tossico. Si ha inoltre anche la produzione dell’HClO (acido ipocloroso),
che è estremamente tossico. Questi prodotti causano quindi la digestione delle strutture esterne del batterio e
conseguentemente la sua morte.

I batteri possono mettere in atto delle difese che evitano tutti questi meccanismi di protezione dell’organismo umano.

- Non attivano il complemento.


- Bloccano il reclutamento dei leucociti polimorfonucleati.
- Producono una capsula che non permette la fagocitosi.
- Alcuni microrganismi (pochi) hanno la capacità di sopravvivere all’interno del fagolisosoma. Sono batteri che
hanno una struttura esterna molto spessa e resistente.
- Alcuni, infine, hanno la capacità di cambiare la propria struttura di superficie, rendendo gli anticorpi che
erano stati prodotti fino a quel momento non più validi e quindi non più in grado di opsonizzarli. Questi batteri
possono quindi replicarsi in modo indisturbato.
Ci sono quindi diversi meccanismi che permettono ai vari microrganismi di sfuggire sia alle difese aspecifiche che a
quelle specifiche.

Maria Angela Gemma, 08/03/2017


REAZIONI SIEROLOGICHE
Dal punto di vista laboratoristico, per reazione sierologica si intende l'unione antigene-anticorpo in vitro. È chiaro che, in
vivo, gli anticorpi si legano a strutture non riconosciute proprie dall'organismo umano e svolgono la loro funzione. Il
legame antigene-anticorpo è importante per la funzione di protezione che ha verso l'organismo umano contro agenti
esterni (siano essi batteri o virus), ma è anche importante a scopo diagnostico: studiare la reazione antigene-anticorpo in
vitro è necessario per capire se un soggetto è venuto o meno in contatto con un determinato microrganismo. Siccome un
microrganismo è una struttura esogena, produce necessariamente una risposta immunitaria. In questa lezione vedremo, in
particolare, la risposta anticorpale perché se riusciamo a mettere in evidenza la presenza di anticorpi (contro un
determinato microrganismo) nel siero di un paziente, vuol dire che questo è venuto in contatto con quel microrganismo. Il
microrganismo ha determinato una risposta anticorpale e può aver generato anche un quadro patologico e quindi ci può
permettere in maniera indiretta di fare diagnosi di infezione. Valutando la presenza degli anticorpi per classe (la presenza
di IgG o di IgM) nel siero, siamo in grado o meno di definire il tipo di rapporto tra l'organismo umano e il microrganismo
(batterio, virus, protozoo).

ANTIGENE: macromolecola estranea all'organismo umano. Per quanto concerne la microbiologia, è una proteina o un
polisaccaride di struttura dei microrganismi; queste non sono riconosciute come proprie dall'organismo umano, il quale
risponde con la propria produzione di anticorpi.

ANTICORPI: proteine (ndr: nel corso di immunologia è stato detto che le Ig sono glicoproteine) prodotte dai linfociti B e
chiamate anche gamma-globuline. Sono distinte in varie classi ma quelle che interessano a noi, per fini diagnostici, sono
le IgG e le IgM; sono le più numerose presenti nell'organismo umano perché svolgono maggiormente la funzione di
difesa e, perciò, siamo in grado di ricercarle mediante le reazioni sierologiche.

L'unione tipica antigene-anticorpo avviene in vivo e determina la formazione di una struttura chiamata
immunocomplesso. In vivo, viste le dimensioni molecolari, l'antigene e l'anticorpo non sono visibili ma il loro legame è
estremamente specifico: l'anticorpo può legarsi a una struttura complementare ben definita.

La reazione antigene-anticorpo avviene rapidamente tanto in vivo quanto in vitro: da qualche minuto a qualche ora.
Anche in vitro abbiamo la formazione dell'immunocomplesso che, in alcuni casi, è visibile mentre, in altri casi, dobbiamo
cercare di rendere visibile con metodi che vedremo dopo. Se riusciamo ad evidenziare la presenza di un anticorpo contro
un determinato antigene (struttura di un batterio o di un virus) nel siero di un paziente, significa che questo batterio o

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
questo virus sono venuti in contatto con l'organismo umano; di conseguenza, il quadro patologico che si è manifestato
può essere attribuito alla presenza di quel determinato microrganismo.

In vitro, la formazione dell'immunocomplesso prende il nome di reazione sierologica. Si utilizzano di solito IgG e IgM;
meno utilizzate sono le IgA (solo in particolari condizioni, con determinati microrganismi). Se abbiamo un anticorpo
specifico per un antigene, possiamo andare a ricercare in vitro la presenza di questo antigene partendo da materiale
patologico in cui non vediamo né virus né batteri ma di cui sospettiamo la presenza. Quindi sono reazioni usate in doppio
senso: sia per la ricerca di un anticorpo, sia per la ricerca di un antigene; ma il maggior uso che se ne fa, è per la ricerca di
un anticorpo nel siero di un paziente.

CARATTERISTICHE DELLE IgG

 Le IgG sono l'80% degli anticorpi totali nel siero del sangue.
 Le IgG possono essere presenti anche negli spazi extravasali: possono uscire dal sangue per legarsi ad antigeni
non presenti nel siero.
 Le IgG hanno la capacità di inattivare le tossine, in particolare le esotossine batteriche (le tossine hanno capacità
di tipo antigenico, cioè sono in grado di indurre una risposta anticorpale). Le IgG legano le tossine in siti specifici
e le inattivano, cioè tolgono ad esse l'azione patogena. Ad esempio, impediscono la localizzazione della tossina
tetanica a livello del motoneurone prevenendone l'azione tossica.
 Le IgG hanno la capacità di fissare il complemento, ovvero legarlo. In particolare, nella via classica, l'unione
antigene-anticorpo attiva la cascata di attivazione del complemento che porta l'adesione del complemento alla
membrana della cellula batterica.
 Soprattutto nei confronti della cellula batterica, le IgG hanno attività di tipo opsonizzante: l'anticorpo legato al
batterio facilita il legame del leucocita polimorfo nucleato al batterio stesso, l'assunzione del microrganismo
all'interno, la formazione del fagosoma e l'eventuale distruzione quando gli enzimi lisosomiali sono stati
introdotti nel fagosoma.
Caratteristiche delle IgM

o Le IgM sono di dimensioni maggiori (5 subunità unite insieme); quindi possono legare più antigeni.
o Le IgM sono proteine intravasali: si trovano solo nel sangue.
o Le IgM hanno la capacità di fissare il complemento.
o Le IgM hanno un'attività di tipo opsonico nei confronti di microrganismi presenti nel sangue.
Struttura degli anticorpi

Un anticorpo è formato da 2 catene pesanti


e 2 catene leggere unite tra loro.
Sia le catene pesanti che le catene leggere,
nella parte terminale, presentano una
notevole variabilità amminoacidica,
responsabile della specificità per gli
antigeni; in questa parte ipervariabile
avviene il legame con gli antigeni batterici
o virali. Questa è detta parte Fab (Fragment
antigen-binding), parte che lega gli
antigeni.

Abbiamo anche un'altra parte, frammento


Fc (Frammento cristallizzabile), che è esposta all'esterno quando l'immunoglobulina, tramite la parte FAB, si lega alle
strutture antigeniche della superficie batterica; in questo modo, il frammento Fc viene riconosciuto dal complemento e
può attivarlo. Il frammento Fc ha anche dei recettori sulla superficie esterna dei leucociti polimorfo nucleati e, quindi,
l'anticorpo legato all'antigene facilita la fagocitosi.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

Quando un microrganismo è entrato nell'organismo umano, come avviene nel tempo la risposta anticorpale?

 RISPOSTA PRIMARIA

Al primo contatto con l'antigene, vengono prodotte per prime le IgM; queste legano l'antigene in modo meno specifico
delle IgG ma hanno il vantaggio di essere già presenti nelle prime fasi del contatto ospite-parassita. Alcuni giorni dopo il
contatto (circa 7-8 giorni, ma si può arrivare anche a 15), sono presenti anche le IgG con un picco di concentrazione
plasmatica maggiore di quello delle IgM.

Nell'arco di settimane o di un mese, le IgM tendono a scomparire o scompaiono del tutto; in alcuni casi, permangono ma
è necessario evidenziarle in laboratorio.

 RISPOSTA SECONDARIA

Se, dopo settimane o mesi o anni, l'organismo umano viene in contatto con lo stesso microrganismo per la seconda volta,
avremo una risposta anticorpale secondaria caratterizzata da una produzione abbondante di IgG (che raggiungono un
picco di concentrazione plasmatica maggiore) già 1-2 giorni dopo il contatto con il microrganismo, riuscendo a
neutralizzare in modo assoluto l'azione del patogeno.

Nei vaccini viene sfruttato questo tipo di risposta: prima che il soggetto venga in contatto con il patogeno, viene
introdotto il microrganismo a cui è stata tolta l'azione patogena ma che conserva l'azione immunogenica scatenando, così,
una risposta anticorpale. La somministrazione del vaccino a intervalli di mesi o anni, permette di mantenere una
concentrazione di IgG in circolo tale da proteggere il soggetto nel caso in cui venga in contatto con il patogeno.

Nelle reazioni sierologiche mettiamo in evidenza la risposta anticorpale primaria, in particolare la concentrazione di IgG
e, quando possibile, di IgM. A fini diagnostici, le IgM sono importanti perché sono presenti solo quando il soggetto è
venuto in contatto per la prima volta con un microrganismo; quindi, indicano che è in atto un'infezione primaria in quel
momento. Se il soggetto ha un quadro patologico che potrebbe essere sostenuto da vari microrganismi e se troviamo una
risposta in IgM nei confronti di un certo microrganismo e non di altri, vuol dire che è in atto un'infezione primaria di quel
microrganismo in quel momento. Se, invece, troviamo IgG in circolo, vuol dire che il soggetto è già venuto in contatto in
passato con quel microrganismo ma, in quel momento, non sappiamo se è in atto un'infezione primaria o secondaria di
quel microrganismo.

In cosa consistono le reazioni sierologiche? Come evidenziamo materialmente l'unione antigene-anticorpo in


laboratorio?

Possamo distinguere due grandi gruppi di reazioni sierologiche.

1. Reazioni che evidenziano direttamente gli anticorpi:

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2

 REAZIONI IMMUNOENZIMATICHE
 REAZIONI CHEMILUMINESCENTI
 WESTERN BLOT (IMMUNOBLOTTING)
 (REAZIONI DI IMMUNOFLUORESCENZA)
Le reazioni immunoenzimatiche e chemiluminescenti hanno sostituito quasi completamente quelle che sono state
messe a punto nei primi anni del Novecento. Le reazioni immunoenzimatiche, chemiluminescenti e Western Blot
sono state introdotte alla fine degli anni '70-'80-'90 e oggi sono state automatizzate.

2. Reazioni che evidenziano una funzione biologica degli anticorpi (più vecchie)
 Reazioni che evidenziano la capacità di inibizione degli anticorpi: alcuni anticorpi bloccano la motilità di un
microrganismo.
 Reazioni che evidenziano la precipitazione in agar di alcuni anticorpi dopo il loro legame con l'antigene.
 Reazioni che evidenziano la capacità di agglutinazione degli anticorpi. IgM e IgG hanno due siti di legame per
l'antigene; quindi, se legano due batteri, formano una rete sempre più grande e più visibile che precipita sul fondo
di una provetta.
 Reazioni che evidenziano la capacità degli
anticorpi di fissare il complemento, in
presenza del loro antigene.

A. REAZIONI IMMUNOENZIMATICHE

Alla parete di una provetta (o in una piastra)


leghiamo un antigene, quello specifico per
l'anticorpo che stiamo ricercando nel siero del
paziente. Aggiungiamo il siero del paziente nella
provetta e, se l'anticorpo è presente, si legherà
all'antigene. Per evidenziare gli
immunocomplessi, aggiungiamo un anticorpo
anti-Ig umane (prodotto da un animale) legato ad
un enzima che può essere o la perossidasi o la
fosfatasi alcalina. L'anticorpo anti-Ig umane si
lega all'anticorpo che, a sua volta, si era legato
all'antigene ma gli immunocomplessi non sono ancora visibili. L'enzima agisce sul suo substrato incolore determinando
una variazione di colore tendente al giallo: l'enzima agisce solo se l'anticorpo anti-Ig umane si è legato all'anticorpo
eventualmente presente nel siero e questo anticorpo, a sua volta, si è legato all'antigene.

Anti-Ig umane  Anticorpi  Antigene

Più è intensa la colorazione del substrato, maggiore è il numero di anticorpi presenti nel siero e che si sono legati
all'antigene originario.

Si chiamano reazioni immunoenzimatiche perché sfruttano l'attività di alcuni enzimi legati ad anticorpi anti-Ig umane per
evidenziare la presenza di immunocomplessi (in modo indiretto) e valutiamo la concentrazione di anticorpi presenti a
seconda dell'intensità della colorazione. Prima si usavano grandi provette; ora si utilizzano piastre dove viene messo un
siero diverso in ogni pozzetto. È ovvio che partiamo sapendo quale anticorpo cercare.

B. REAZIONI CHEMILUMINESCENTI

Più antigeni dello stesso tipo vengono legati ad una particella magnetica: questa è la struttura solida su cui facciamo
avvenire la reazione. Aggiungiamo il siero del paziente: se sono presenti IgG o IgM per quell'antigene, si legheranno
all'antigene. Laviamo con soluzione fisiologica per allontanare tutti gli anticorpi che non si sono legati, anche se gli
immunocomplessi non ancora sono visibili. Allora aggiungiamo l'isoluminolo legato ad un anticorpo anti-Ig umane;

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
questo legherà le IgG o le IgM eventualmente presenti (e legate all'antigene) a seconda che sia un anticorpo anti-IgG o
anti-IgM. Se aggiungiamo il substrato su cui l'isoluminolo viene attivato, l'isoluminolo emette onde luminose che
vengono captate, registrate e quantizzate per valutare la concentrazione di IgG o di IgM eventualmente presenti.

C. IMMUNOBLOTTING (WESTERN BLOT)

Reazione messa a punto negli anni '70 ma ancora usata perché non è stata
messa a punto una reazione più precisa. Siccome la metodica è manuale
(non è stata automatizzata), viene usata solo quando, in seguito ai due
metodi precedenti, si hanno dei dubbi sulla presenza o sulla specificità della
risposta anticorpale nel siero del paziente.

Viene attuata la scomposizione del microrganismo nelle varie componenti


proteiche sottoponendo la colonia batterica o gli isolati virali ad una
migrazione in elettroforesi. Nell'elettroforesi si pone un gel con delle
maglie ad una differenza di potenziale dall'alto verso il basso. Siccome le
proteine (quelle di un batterio o di un virus) hanno cariche elettriche [negative], migrano in base a dimensioni dall'alto in
basso dando luogo a delle bande. Così un batterio viene
scomposto nelle sue proteine.

Quindi, ponendo una differenza di potenziale in verso


opposto, facciamo avvenire l'attacco delle proteine dal gel di
polietilammide ad una carta di microcellullosa dove
vedremo, dunque, quelle bande che si erano prima formate
sul gel. Ora aggiungiamo il siero del paziente che presenta
eventualmente gli anticorpi, ma gli immunocomplessi, se
presenti, non sono ancora visibili. Aggiungiamo un anticorpo
anti-Ig umane legato ad un enzima (fosfatasi alcalina o
perossidasi): l'anticorpo anti-Ig umana si lega agli anticorpi
del paziente (se presenti). La striscia di carta viene, quindi,
posta in una soluzione dove è presente il substrato
dell'enzima che agisce solo se l'anticorpo anti-Ig umana si è
legato all'anticorpo del paziente e questo, a sua volta, si è
legato all'antigene. Quindi avremo un viraggio del colore nei
punti dove sono presenti gli eventuali immunocomplessi.

Questo metodo è molto preciso perché alcune proteine


batteriche o virali sono proprie solo di alcuni microrganismi,
quindi il siero del paziente presenterà gli anticorpi specifici
solo se è venuto in contatto del microrganismo. Non sono
accettate cross-reazioni! Le cross-reazioni avvengono (di
solito in ambito batterico) nel caso in cui un determinante

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
antigenico (struttura proteica) sia simile ad altri determinanti antigenici di altri batteri di specie vicine; quindi, la reazione
sierologica evidenzia degli anticorpi che non sono specifici di quel batterio ma anche di altri (REAZIONE
ASPECIFICA).

Oggi, per ovviare all'aspecificità delle reazioni immunoenzimatiche e chemiluminescenti, si usa la tecnica del DNA
ricombinante. E. Coli viene indotto a produrre la proteina di interesse (magari di un altro batterio) il cui gene è stato
introdotto nel DNA di E. Coli. In questo modo si produce un antigene specific o rendendo più precise le reazioni
immunoenzimatiche e chemiluminescenti, precise quasi quanto le western blot (almeno per alcune reazioni
immunologiche).

D. REAZIONI DI IMMUNOFLUORESCENZA

Del materiale patologico viene messo su un


vetrino e aggiungiamo l'anticorpo per un
certo batterio (che stiamo cercando) legato
alla fluorescina. La fluorescina è un
fluorocromo, sostanza chimica che emette
onde luminose nel campo del visibile se
sottoposta a raggi UV. Il vetrino viene posto
su un microscopio a fluorescenza:
microscopio ottico con, in più, una lampada
che emette raggi UV. Quindi, i raggi UV
stimolano la fluorescina creando
un'immagine, detta fluorescente, visibile
dall'occhio umano: se l'immagine è positiva
(circoletti verdi nella foto), significa che
l'anticorpo si è legato agli antigeni della
superficie batterica evidenziando i batteri che stavamo cercando; se l'immagine è negativa (tutta nera), significa che
l'anticorpo non ha trovato il determinante antigenico per cui è specifico e, quindi, il batterio che stiamo cercando non è
presente nel siero del paziente.

La reazione a immunofluorescenza non è molto utilizzata oggi perché implica parecchio tempo.

E. REAZIONI DI INIBIZIONE MEDIATE DA ANTICORPI

Molti anticorpi sono in grado di inibire i microorganismi, ad esempio di impedirne la motilità (reazione di
immobilizzazione). È possibile vedere che, in presenza di un certo anticorpo, la motilità del microrganismo cala.

F. REAZIONI DI AGGLUTINAZIONE

Molti anticorpi sono in grado di legare alcuni microrganismi, in particolare batteri. Siccome l'anticorpo presenta 2 regioni
di legame dell'antigene, lega 2 batteri e, quindi, si forma un reticolo (capacità degli anticorpi di agglutinare i batteri) che,
in soluzione acquosa, tende a rimanere in superficie fino a un certo punto; poi, tende a precipitare formando degli
ammassi sul fondo delle provette sempre più concentrati.

Queste ultime metodiche sono state le prime ad essere state utilizzate dai primi decenni del Novecento fino agli '50. Poi è
stata messa a punto la tecnica di immunofluorescenza e, in seguito, tutte le altre.

G. REAZIONE DI FISSAZIONE DEL COMPLEMENTO

Mette in evidenza in modo plastico la capacità del complemento di bucare le membrane biologiche e ci permette di
individuare gli anticorpi nei confronti di un certo antigene.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
Questa reazione sfrutta la formazione del complesso di attacco alla membrana (MAC) su una membrana eucariotica.

Del siero umano, che presenta determinati anticorpi, viene privato del suo complemento naturale (trattandolo a 50°C)
perché questo si inattiva se non conservato bene (cioè fuori dall'organismo umano). Aggiungiamo l'antigene nei confronti
del quale vogliamo vedere la presenza o meno degli anticorpi specifici nel siero. Se gli anticorpi sono presenti, questi
legano l'antigene. Aggiungiamo del complemento attivo animale (funziona come quello umano) che si lega
all'immunocomplesso eventualmente presente e si attiva. Per evidenziare la presenza di immunocomplessi, aggiungiamo
la miscela emolitica; questa è formata da globuli rossi (di solito di pecora) trattati con anticorpi che riconoscono
specifiche molecole di membrana dei globuli rossi. Quindi è una miscela di globuli rossi legati ai loro anticorpi. Il
complemento, che si era legato all'immunocomplesso, non può legare la miscela emolitica che, quindi, resta intatta
(SIERO POSITIVO: colorazione torbida). Se il complemento fosse stato libero (perché erano assenti anticorpi nel siero e
non si erano formati immunocomplessi), avrebbe legato la miscela emolitica in modo massivo e, formando il MAC,
avrebbe distrutto la membrana degli eritrociti determinando emolisi (SIERO NEGATIVO: colorazione chiara).

VACCINI
Meccanismo d'azione è similare sia per prevenire le infezioni batteriche, sia per prevenire le infezioni virali.

Il primo vaccino venne messo a punto nel 1796 da un medico inglese, Edward Jenner, che studiava l'epidemia di vaiolo in
Europa. Jenner osservò che la sintomatologia, in seguito all'assunzione di vaiolo umano, non si manifestava nel personale
che mungeva le mucche o, se si manifestava, si manifestava in modo lieve. Jenner notò che le mucche, a livello delle
mammelle, presentavano un'infezione con lesioni simili a quelle del vaiolo umano. Jenner osservò, inoltre, che, in alcuni
momenti della loro vita, le mungitrici presentavano delle infezioni alle mani contratte dall'infezione vaccina. Quindi,
Jenner ipotizzò che l'infezione vaccina proteggesse le mungitrici dall'infezione del vaiolo umano. Raccolse le secrezioni
del vaiolo vaccino e le usò per immunizzare le persone: osservò che, in questo modo, l'infezione del vaiolo avveniva in
modo lieve o non avveniva (anche se Jenner non conosceva il perché e il per come di tutto ciò).

La vaccinazione iniziò in modo problematico nelle prime fasi, ma poi portò all'eradicazione del vaiolo.

Giacomo Ambrosi, 08/03/2017


VACCINI
Il vaiolo vaccino dà soltanto una lieve infezione cutanea perché è causato da un virus molto meno patogeno rispetto a
quello umano, ma che è in grado di indurre un'immediata risposta difensiva nell'uomo. Questo ha rappresentato un
passaggio importante per cercare di comprendere in che modo ci si potesse difendere dalle malattie infettive. Da allora è
stato introdotto il concetto di immunizzazione, vale a dire l'acquisizione di una protezione specifica, sia del singolo sia
comunitaria, nei confronti di una malattia infettiva contagiosa, la quale potrebbe dare anche un quadro epidemico, ovvero
tanti casi nell'ambito della società.

Ora sappiamo che questa resistenza, questa protezione, può essere ottenuta per via naturale: un individuo si infetta una

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
prima volta e poi si nota che, dopo aver superato la malattia, lo stesso soggetto non contrae nuovamente l'infezione. Ad
esempio, come viene ricordato da Manzoni nella trattazione della peste (causata da un batterio), già al tempo si sapeva
che chi guariva dall'infezione (non erano in tanti) poteva continuare tranquillamente a stare tra gli appestati senza il
rischio di contrarre nuovamente la malattia. Quindi questo aspetto era in qualche modo conosciuto, sebbene
superficialmente. Si era di fronte a un caso di immunizzazione naturale. Questa va distinta dall'immunizzazione
indotta con intervento medico, ovvero tramite l'utilizzo dei vaccini. Questi prodotti, i vaccini, hanno come fine
un'immunizzazione di tipo attivo, cioè devono stimolare il sistema immunitario, la cui risposta anticorpale può essere
rievocata nel corso del tempo con somministrazioni successive di antigeni.

Per l'allestimento dei primi vaccini furono messe in pratica le conoscenze accumulate in campo medico nel corso dell'800:
alla fine del secolo si ottenne il vaccino contro la rabbia, poi successivamente anche gli altri. Gli allestimenti si sono fatti
sempre più raffinati attraverso l'utilizzo di componenti microbiche in grado di indurre la risposta immunitaria senza
determinare i quadri patologici correlati, quindi i cosiddetti effetti collaterali. In che modo si ottiene questa risposta
immune di protezione? Da una parte abbiamo la risposta innata, che fondamentalmente non entra nella dinamica della
vaccinazione, mentre dall'altra viene stimolata e utilizzata l'immunità specifica, quindi quella legata alla produzione
anticorpale da parte delle cellule B che vengono per la prima volta a contatto con l'antigene, quello contro cui vogliamo
ottenere l'immunizzazione. Le cellule coinvolte nell'immunità acquisita sono le cellule B e le cellule T, e sono loro quelle
che si cerca di stimolare quando si utilizzano i vaccini. Un altro aspetto importante dell'immunità specifica è quello della
memoria: se il soggetto viene nuovamente in contatto con l'antigene produce in degli anticorpi specifici, in quantità
sufficiente a eliminare il microrganismo. L'evocazione di una risposta di memoria permette, nel caso di secondo contatto
con il microrganismo, di evitare la manifestazione di un quadro patologico.

Di fatto i vaccini sono costituiti da microrganismi o da loro parti. Generalmente si utilizzano parti microrganiche per i
vaccini batterici. In particolare molti polisaccaridi della capsula batterica sono determinanti fondamentali di una risposta
anticorpale protettiva. Quindi si utilizzano o i microrganismi o loro parti, che spesso sono strutture proteiche o
polisaccaridiche. Oggi i vaccini utilizzano al meglio il meccanismo della memoria dell'immunità specifica in quanto sono
somministrati in sequenza, vale a dire tramite somministrazioni ripetute. Come già visto nella risposta anticorpale IgM-
IgG, al secondo contatto con l'antigene il picco di IgG tende ad aumentare: questo è ciò che si vuole ottenere con i vaccini
e con le ripetute vaccinazioni. Un individuo è protetto quando ha una presenza anticorpale ben documentabile a livello di
sangue. Oggi, in alcuni casi, siccome non è sempre ben definita la durata della protezione offerta dal vaccino, a qualche
soggetto viene richiesto di fare delle indagioni sierologiche per capire se la presenza anticorpale contro un determinato
antigene microbico è sufficientemente elevata oppure se è assente, scomparsa. Nel caso in cui non si trovino anticorpi in
circolo, al paziente viene ordinato un richiamo del vaccino.

Non sempre alla vaccinazione segue una risposta uguale in tutti i soggetti. Per fare in modo che tali risposte siano più
ampie e più elevate possibile vengono utilizzate anche delle sostanze dette adiuvanti. Gli adiuvanti vengono mischiati
alle preparazioni vacciniche e permettono un'immissione(?) nell'organismo umano più lenta ma che può proghedire e
perdurare per alcune settimane. Il sistema immunitario viene meglio stimolato da questi vaccini veicolati con adiuvanti.

I vaccini devono essere sicuri, non devono causare alcuna malattia. Alcuni vaccini sono allestiti con varianti apatogene
del microrganismo, ma nel caso queste siano “poco varianti” possono aver preservato una certa patogenicità. Inoltre i
vaccini devono essere stabili, cioè in grado di mantenere la loro capacità immunogenica anche a temperature diverse. Un
vaccino che viene prodotto in una zona e utilizzato a distanza di migliaia di chilometri potrebbe essere inattivato perché le
proteine presentanti l'antigene o i microrganismi potrebbero aver perso la loro fondamentale capacità di indurre una
risposta anticorpale.

Con i vaccini si osserva questo andamento della risposta anticorpale nei confronti di antigeni microbici provenienti
dall'esterno: all'inizio una risposta anticorpale IgM-IgG e al secondo contatto con l'antigene un'elevata risposta IgG, con
somministrazioni dell'antigene ripetute nel corso del tempo (generalmente le prime a distanza di pochi mesi e quelle di
richiamo a distanza di qualche anno) e finalizzate a mantenere elevato questo livello di IgG specifiche in circolo. Le IgG
specifiche riconoscono il microrganismo secondo modalità diverse in base alla natura dei vari bersagli e ne riducono le
capacità patogene oppure lo eliminano definitivamente.

Quali tipi di vaccini sono disponibili? Con quali procedimenti vengono allestiti? I vaccini sono utilizzati soprattutto a
scopo preventivo e solo in alcune circostanze a scopo terapeutico. Tra questi rientrano i casi di infezione che hanno
periodi di incubazione molto lunghi, a volte fino ad alcuni mesi, prima che si manifesti l'azione patogena del
microrganismo. Il vaccino può essere utilizzato a fine terapeutico per indurre una risposta anticorpale sufficiente per

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
neutralizzare il bersaglio durante questo periodo di incubazione, cioè il tempo necessario al quale microrganismo per
mettere appunto tutte le proprie capacità patogenetiche (espressione di enzimi per la replicazione, movimento da una zona
dell'ospite all'altra…)

Tipi di vaccino
I vaccini possono essere batterici, ovvero utilizzati per inattivare, bloccare o inibire l'azione batterica, o virali, cioè
impiegati contro malattie causate da virus. I vaccini in generale possono essere allestiti con dei microrganismi uccisi,
cioè inattivati, di cui si analizzeranno vantaggi e svantaggi, oppure con dei microrganismi a patogenicità attenuata. In
particolare, si è visto in laboratorio che coltivando continuamente batteri o virus sui vari terreni di coltura di cui si è già
parlato, si ottengono dei mutanti, tra i quali alcuni hanno perso le caratteristiche patogene per l'uomo, quindi sono dei
patogeni attenuati. Ciò significa che si possono replicare nell'organismo umano, ma non sono in grado di indurre la
malattia. Un'altra modalità di allestimento dei vaccini è l'utilizzo di una componente subcellulare del microrganismo.
Parlando del clostridium tetani si è visto che il 100% della patogenicità causata da questo bacillo è indotto dalla tossina
tetanica, a differenza di altri casi in cui altri componenti, oltre alle tossine, portano alla patologia. Allora si è pensato di
separare la tossina dal batterio e inattivare la tossina, un risultato ottenuto ormai molte decadi fa (tramite calore, azione
enzimatica…). Così la tossina mantiene la propria identità immunogenica ma perde quella patogenica. Oppure, più
recentemente, sono in uso dei vaccini, come quello per l'epatite B, ottenuti mediante tecniche di ingegneria genetica: si
introduce il gene, codificante per una proteina che induce una risposta anticorpale protettiva contro il virus dell'epatite B
in un escherichia coli,il quale comincia a produrre questo antigene, separato dal virus. L'antigene purificato viene
utilizzato per dirigere una risposta anticorpale nell'uomo, sia nei confronti dell'antigene stesso sia nei confronti del virus
dell'epatite B, nel caso in cui il soggetto vi venga in contatto dopo la vaccinazione. È questo il più importante esempio di
vaccino prodotto tramite ingegneria genetica.
Quindi, la “storia vaccinale” inizia alla fine del 700 e continua ancora oggi, con la vaccinologia impegnata ad ottenere,
con metodiche meno inquinanti, dei vaccini che siano il più possibile immunogeni e a superare l'utilizzo dei vaccini che
prevedono ancora la somministazione del microrganismo in toto. Ora si tende a produrre la componente subcellulare o la
tossina in maniera chimica, tramite una serie di passaggi che possono portarsi dietro delle impurità. Queste possono
determinare effetti collaterali, quali reazioni di tipo allergico legate ad una componente proteica del vaccino. Oggi il prof.
Cevenini si impegna soprattutto nell'ambito della ricerca vaccinale ricombinante.

Vaccini batterici
I vaccini batterici vengono allestiti con tossine che sono state inattivate,come ad esempio per la tossina del tetano e per
quella della pertosse, o con batteri che sono stati inattivati (uccisi), i quali però hanno scarsa attività protettiva. Ciò è
probabilmente dovuto al fatto che un batterio presenta tante altre componenti proteiche, oltre a quelle legate strettamente
all'azione di induzione della risposta anticorpale. Le tante altre proteine in qualche modo mascherano l'antigene verso il
quale l'organismo umano dovrebbe rispondere prevalentemente. Questi rappresentano una strada ormai quasi totalmente
abbandonata dalla vaccinologia anche perché le numerose reazioni collaterali, dovute alla presenza di sostanze esogene
nella composizione della cellula batterica, sono un dato di fatto. Un'altra possibilità di allestimento vaccinale utilizzata
meno frequentemente è quella basata su batteri vivi attenuati, ed è stata applicata ad esempio nei confronti del
micobatterio della tubercolosi. In particolare, il baccillo di Calmette-Guerin è una variante apatogena del micobatterio
della tubercolosi bovina (non di quella umana), il quale induce nel soggetto immunizzato un certo grado di resistenza.
Tuttavia l'immunità ottenuta è molto scarsa e in acuni paesi occidentali (Stati Uniti e Gran Bretagna) questo metodo è

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
stato abbandonato. Quindi i vaccini basati su batteri vivi attenuati non hanno avuto grande successo, anche se sono tuttora
studiati microrganismi che potrebbero venire somministrati per via orale e svolgere un'azione antibatterica. Tra questi
l'ultimo a ottenere qualche risultato è stato il vaccino orale del vibrio cholerae, ma è ancora in fase di sperimentazione.
Molto importante è stata l'identificazione di polisaccaridi batterici quali strutture antigeniche che inducono la risposta
anticorpale. Infatti, per due infezioni in particolare (neisseria meningitidis e haemophilus inflenzae), erano stati
individuati già alla fine degli anni '70 dei determinanti antigenici
che potevano indurre la risposta anticorpale nei loro confronti e si trattava appunto di antigeni localizzati a livello della
capsula polisaccaridica. Però queste strutture, se inoculate nell'uomo, molto difficilmente danno una copertura anticorpale
sufficiente in caso di contatto con il microrganismo “selvaggio”. Solo coniugando questo polisaccaride con una proteina
“carrier” la risposta anticorpale era protettiva. Quindi quello contro l'influenza e quello contro la meningite rappresentano
esempi dei cosiddetti vaccini coniugati. In Italia sono stati introdotti solo molto recentemente (negli ultimi 7-8 anni),
sebbene in uso all'estero già dalla fine degli anni '90.

Il prof indica la tabella riassuntiva dei vari vaccini batterici presente nelle sue slide.

Vaccini virali
Anche per le infezioni virali si hanno vaccini costituiti da virus vivi attenuati. In laboratorio è stato più facile attenuare la
patogenicità dei virus, tramite passaggi ripetuti. Per molti ci sono varianti apatogene in grado di dare una
“microinfezione” nell'uomo che successivamente protegge dall'infezione “naturale”. Tra questi si hanno virus di tutti i
tipi, alcuni esempi sono il morbillo, la parotite e la rosolia. I vantaggi della vaccinazioni con virus attenuati comprendono
un'immunità acquisita che perdura più a lungo nel tempo, rispetto a quella indotta con le tossine inattivate che, a distanza
di una decina d'anni, necessitano di richiami. Se il vaccino non è stato sufficientemente attenuato può dare reazioni che
riproducono la malattia, ma questi svantaggi si verificavano soprattutto nei momenti iniziali di sviluppo di queste tecniche
ed oggi sono stati quasi completamente eliminati. Ancora, come nel caso dell'immunizazione antibatterica, si possono
avere quali componenti vaccinali i virus inattivati. Questi però, in alcuni casi, hanno provocato la comparsa, nel
momento in cui il soggetto acquisisce la malattia, di una sintomatologia ancora più grave, e non affatto alleviata. Non si
conosce bene il perché di ciò, quindi l'utilizzo di questo tipo di vaccini è stato limitato. Però alcuni vaccini virali inattivati
sono inevitabili in zone dove sussistono infezioni molto gravi, che portano persino a morte. Comunque, uno dei vantaggi
di questo tipo è che non provoca malattia dopo somministrazione. Infine ci sono i vaccini virali ricombinanti, di cui è
già stato citato il vaccino anti-epatite B, prodotto in laboratorio utilizzando tecniche di ingegneria genetica.

Il prof indica la tabella riassuntiva di vari vaccini virali presente nelle sue slide

Vie di somministrazione
Come vengono somministrati i vaccini? In genere si ha iniezione di tipo sottocutaneo o intramuscolare, perché porta
l'antigene in diretto contatto con il sistema immunitario. Quando necessario, per le sostanze che precipitano, la
somministrazione (? - 1.12.20) e una migliore esposizione dell'antigene alle cellule immunitarie competenti. Spesso sono
richieste più iniezioni di richiamo per stimolare una ricca risposta anticorpale all'eventuale contatto con il microrganismo
“selvaggio”. Inoltre, per le principali infezioni di origine virale e di origine batterica, la vaccinazione avviene
immediatamente dopo la nascita, durante i primi mesi di vita, poiché in alcuni casi sono proprio i bambini, non avendo
ancora un sistema immunitario maturo, a poter andare incontro a infezioni gravi. È infatti presente un programma di
vaccinazione a seconda delle patologie da prevenire che viene seguito nelle prime tappe della vita.

FARMACI ANTIMICROBICI
I mezzi di difesa preventiva nei confronti delle infezioni batteriche e virali sono i vaccini, mentre l'utilizzo curativo di altri
presidi medici riguarda, in generale, i farmaci antimicrobici. Tra questi distinguiamo farmaci antibatterici, antivirali,
antifungini. Questi argomenti saranno trattati più specificatamente nel corso di farmacologia, ora l'attenzione è rivolta
soprattutto verso le modalità d'azione. Come agiscono i diversi tipi di farmaci, a prescindere dalla maniera in cui vengono
somministrati?

Farmaci antibatterici
I farmaci antibatterici sono molecole che agiscono direttamente sul microrganismo, senza coinvolgere (non del tutto vero)
l'immunità innata e specifica dell'individuo. I farmaci antibatterici vengono distinti in due grandi gruppi:
• Gli antibiotici, ovvero sostanze “naturali”, prodotte in natura da microrganismi (funghi o procarioti) proprio perché
dotate di funzione antimicrobica contro altri patogeni che condividono l'ambiente dei “produttori”. Sono sostanze

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
inibenti la capacità di crescita, che indirettamente favoriscono la sopravvivenza dei “produttori”. Quindi, a partire da
queste sostanze possedenti una naturale attività antibatterica, in laboratorio vengono ricavati i veri e propri farmaci,
tramite limitati interventi sulla struttura chimica.
• I chemioterapici sono prodotti di sintesi creati dall'uomo. Sono poco numerosi rispetto agli antibiotici, poiché non è
facile programmare una struttura chimica in grado di bloccare la replicazione batterica. In ogni caso la
programmazione di tali molecole non può avvenire “a tavolino”, ma si procede in laboratorio a partire da modelli
chimici esistenti.
Alla base di questa distinzione vi è l'origine dei farmaci antibatterici. La finalità generale di entrambi i tipi, invece, è
quella di uccidere selettivamente uno specifico patogeno (aspetto fondamentale), discriminando sia altri batteri sia le
cellule eucariotiche con cui tali farmaci vengono necessariamente a contatto. I farmaci antibatterici non devono provocare
danni all'organismo umano. L'ipotesi dell'utilizzo di molecole simili risale ai primi del 900, grazie ad un microbiologo-
medico-chimico tedesco, Paul Ehrlich, grande esperto di colorazioni chimiche, che ne elaborò varie per la messa in
evidenza sia di tessuti umani sia di strutture batteriche. Ehrlich individuò per primo il bacillo della tubercolosi. Egli
predisse che sarebbe stato possibile utilizzare molecole con azione antimicrobica e fu il primo, in ambito pratico, ad
utilizzare una sostanza, il “Salvarsan”, per la terapia di una malattia infettiva, la sifilide.

Le basi dell'azione selettiva dei farmaci antibatterici spesso sono gli analoghi strutturali, quindi questi hanno una
conformazione chimica molto simile ad una sostanza, di solito un metabolita, importante per la sopravvivenza del
batterio. Questo però, all'interno del batterio, va a costituire un composto non più funzionale e il microrganismo,
producendo tale struttura “inutilizzabile”, va incontro a morte. Un altro meccanismo d'azione dei farmaci si basa sul
blocco di una via metabolica specificatamente batterica. Per questo motivo, farmaci assolutamente non tossici per
l'organismo umano sono quelli che agiscono bloccando la sintesi del peptidoglicano, una molecola che non fa parte della
cellula eucariotica. Questi inibenti la produzone di peptidoglicano sono i farmaci più numerosi e più utilizzati. Quindi i
farmaci che inibiscono la sintesi batterica non dovrebbero fare lo stesso per la sintesi ad opera dell'uomo. Però, alcuni
antimicrobici ad alta specificità possono avere effetto tossico anche sulle cellule eucariotiche, poiché si hanno simili
passaggi nella sintesi proteica batterica e umana.
Bianconi Alessandro, 13/03/2017
PROTOZOI
CARATTERISTICHE

Ci muoviamo nel mondo degli eucarioti. Questi organismi sono dunque dotati di organuli cellulari, spesso sono mobili e
per la loro attività utilizzano degli organuli mobili, come ad esempio i flagelli nei flagellati o le ciglia nei cigliati.

Non tutti i protozoi sono patogeni: i protozoi abitano le acque sia salate sia dolci, la parte dei patogeni è piccolissima
rispetto all'insieme dei protozoi.

I protozoi hanno grandezze molto diverse tra loro, andando dal micron ai millimetri. Sono in grado di acquisire ed
eliminare le sostanze di scarto tramite organuli specializzati.

Dal punto di vista riproduttivo, esistono due tipi di protozoi: quelli che vanno incontro a riproduzione asessuata e quelli,
appartenenti alla classe degli sporozoi, che alternano cicli di riproduzione multipla e sessuata.

In generale, a parte pochi esempi di cui parleremo, sono capaci di ricoprirsi di una parete cistica che ha proprio la
funzione di proteggerli da eventi sfavorevoli, quale, ad esempio, un cambiamento a livello del suolo da ambiente umido a
ambiente secco. In questi casi la parete si indurisce e gli organismi rimangono in uno stato di latenza, fino a che giungono
in un organismo ospite da parassitare e riprendono il ciclo vitale completo.

CLASSIFICAZIONE

Una vecchia classificazione, ormai superata, distingue i protozoi in base a membrana e organuli.

 Amebe - si muovono per emissione verso l’esterno di pseudopodi e si riproducono esclusivamente per scissione
binaria. La più importante per l’interazione con la specie umana è la Entamoeba histolytica.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2

 Ciliati - utilizzano delle ciglia per muoversi e si riproducono anch’essi tramite riproduzione asessuata. Sono
molto grandi, forma complessa, patogeno principale è Balantidium coli che causa come dice il nome la colite.
 Flagellati - possiedono flagelli e anch’essi si dividono per riproduzione asessuata; sono suddivisi in due
sottogruppi: gli emoflagellati (ES: Trypanosoma Brucei, malattia del sonno; Leishmania major, leishmaniosi) e
gli endoluminali (a trasmissione sessuale, come il Trichomonas vaginalis, e a livello intestinale, come Giardia
lamblia).
 Sporozoi - protozoi più complessi che alternano riproduzione asessuata e sessuata. Non hanno organi di
locomozione, se non nella fase microgametica. Tra questi troviamo i Plasmodi, che causano la malaria, e, tra i
coccìdi, troviamo il Toxoplasma gondii, che causa toxoplasmosi.

CARATTERISTICHE MORFOLOGICHE

I protozoi erano un tempo classificati tra le piante ma si è visto che sono sprovvisti di organuli fotosintetici, in realtà
utilizzano per il loro metabolismo reazioni di tipo fermentativo ed ossidativo. Sono aerobi o al massimo aerobi-anaerobi
facoltativi; non esistono protozoi patogeni di tipo anaerobi, e sono pochi gli esempi di anaerobi non patogeni.

Assimilano le sostanze nutritive tramite fagocitosi e pinocitosi. Solo alcuni sono coltivabili in vitro in laboratorio.

Hanno un citoplasma complesso essendo eucarioti. Hanno un citoscheletro formato da un sistema di elementi contrattili
(actina, miosina, ecc) organizzati in microtubuli. Il citoscheletro è molto importante nelle amebe perché è direttamente
responsabile del movimento. Troviamo poi i mitocondri, ovviamente solo in quelli aerobi. Abbiamo poi il reticolo
endoplasmatico e l’apparato del Golgi, che in alcuni protozoi non patogeni può essere assente. Molto importante è la
presenza di lisosomi contenenti enzimi litici responsabili di eventi patogeni. Ovviamente troviamo il nucleo, contenente
DNA organizzato in cromosomi di dimensioni e forme variabili; sono presenti diversi nucleoli, e alcuni protozoi possono
presentare più nuclei di dimensioni diverse (micronucleo, funzione riproduttiva, e macronucleo, funzione trofica).

La parete cistica ha il compito di proteggere il protozoo dall’ambiente sfavorevole. Origina dalla membrana stessa ed è
formata principalmente da cellulosa ma anche fosfoproteine e lipoproteine. In sintesi, la cisti è la forma di resistenza del
protozoo e la resistenza è data dalla parete, senza la quale non sarebbe in grado di sopravvivere in un ambiente ostile.

MECCANISMI DELL’AZIONE PATOGENA

Per comprendere i meccanismi di patogenicità è necessario tenere a mente che i protozoi hanno una vita e caratteristiche
diverse di specie in specie. Infatti, per esempio, esistono protozoi patogeni che vivono solo sulla superficie delle cellule,
non hanno la capacità di penetrare, a differenza di altri che chiameremo endocellulari.

Alcuni protozoi vivono prettamente a livello delle mucose come le Giardie (flagellati) o le Entamoebe (amebe), che non
riescono ad invadere gli strati profondi, ma si limiteranno a colonizzare gli epiteli intestinali.

Altri protozoi riescono a penetrare all’interno delle cellule, quali per esempio gli Emoflagellati e i Tripanosomi, i quali
riescono a sopravvivere molto bene al killing dei macrofagi, sfruttandoli per essere trasportati nel circolo ematico. Oppure
abbiamo i Plasmodi della malaria che vivono all’interno dei globuli rossi. Oppure il Toxoplasma gondii in grado di
penetrare in molti tipi di cellule, tra le quali ad esempio le cellule muscolari.

All’interno degli sporozoi troviamo organuli che contengono granuli di natura litica. Altri organuli invece riconoscono le
cellule bersaglio poiché riescono a legarsi a recettori specifici e, nel caso di Plasmodi e Toxoplasma, a vivere dentro le
cellule.

A seconda del tipo di danni possiamo distinguere i vari tipi di infezione protozoaria:

 Infezione inapparente – asintomatica, potrebbe essere causata da un piccolo numero di agenti patogeni. Non si
hanno segni o sintomi di malattia. Causata da protozoi non endocellulari.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

 Danno da azione meccanica – causato da un numero massiccio di protozoi non endocellulari, ad esempio nella
Giardiasi (infezione da Giardia) il danno è dovuto dalla diffusa estensione dell’infezione che impedisce il normale
assorbimento dell'epitelio intestinale. Il danno non è mirato alla singola cellula.
Il danno di tipo meccanico può essere causato in maniera indiretta anche da protozoi endocellulari: nella malaria
cerebrale i capillari vengono intasati da globuli rossi parassitati dai plasmodi che li rendono più rigidi e non più in
grado di deformarsi e passare nei capillari più piccoli: il danno è dovuto alla mancata funzionalità meccanica del
tessuto.
 Danno da azione tossica – a conseguenza di un’infezione protozoaria si ha la liberazione di citochine pro-
infiammatorie. Lo ritroviamo tipicamente nei casi di malaria, dove la distruzione dei globuli rossi parassitati porta
alla liberazione di determinate citochine pro-infiammatorie ed è la risposta a queste a determinare ulteriore danno.
 Danno di tipo litico – dovuto a protozoi endocellulari che utilizzano metaboliti utili per il metabolismo della
cellula ospite. Questo sia in corso di infezione malarica, in cui il plasmodio utilizza in maniera diversa
l'emoglobina, sia in corso di infezione da Toxoplasma o da Trypanosoma.
 Danno da induzione della reazione tissutale dell’ospite – indotto dall’infezione stessa. Per esempio, in caso di
malaria l’organismo in risposta aumenta l’eritropoiesi, con conseguente eccessivo numero di emazie anche
immature.

MECCANISMI DI DIFESA DAI PROTOZOI

I protozoi patogeni sono una piccola parte dei protozoi.

L’immunità naturale è la prima linea di difesa e ne ferma la maggior parte, alcuni protozoi invece hanno sviluppato un
modo per aggirarla. Tra i protagonisti dell’immunità naturale troviamo il complemento, il quale vie attivato attraverso la
via alternativa. La principale linea di difesa contro i protozoi è rappresentata dai macrofagi, anche se vi sono alcuni
esempi di protozoi che sfruttano i macrofagi per immettersi in circolo.

Tra i linfociti specializzati a tali infezioni, troviamo i T CD4+ Helper e anche i citotossici. È importante anche la
formazione di anticorpi specifici, i quali in alcuni casi possono provocare la formazione e il deposito di
immunocomplessi, tipico di malaria e tripanosomiasi.

Un meccanismo molto frequente responsabile della patogenicità delle infezioni protozoarie è la formazione di auto-
anticorpi, anch’essi tipici da infezione malarica e da Tripanosoma (malattia di Chagas, seguita miopatie o neuropatie
autoimmuni).

Infine, in caso di infezioni severe da malaria o da tripanosomiasi, si possono avere casi di immunodepressione
generalizzata data dall’ingente rilascio di citochine pro-infiammatorie.

Altri modi di evasione dal sistema immunitario da parte dei protozoi possono essere, per esempio, l’andare ad infettare
siti inaccessibili dal sistema immunitario. Per questo motivo i patogeni endocellulari possono replicarsi all’interno delle
cellule infettate.

Un altro modo può essere l’inibizione dei MAC e quindi la lisi indotta dal complemento da parte del Tripanosoma cruzi,
che riesce a prevenire tutti i meccanismi legati all’attivazione del complemento.

Il Toxoplasma gondii, invece, si è visto che è in grado di lisare la membrana dei fagosomi, prima che questi si vadano a
fondere con i lisosomi.

Il Tripanosoma cruzi addirittura riesce a degradare gli anticorpi legati al proprio stesso organismo.

La Leishmania major è in grado anch'essa di inibire la formazione dei fagolisosomi.

Alcuni protozoi sono capaci di modificare i propri antigeni di superficie, o passando da uno stadio all’altro come nei
Plasmodi o, nel Tripanosoma, modificando continuamente una proteina maggiore di superficie per la quale possiedono
molti geni, la quale è detta Proteina variabile di superficie.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
Riassumendo: i protozoi sono organismi eucarioti dotati di organelli, nucleo e nucleoli. Causano danni in diverse maniere
ed esistono meccanismi di difesa per i quali hanno sviluppato metodi di evasione.

VACCINI ANTI-PROTOZOARI

Il mancato sviluppo di vaccini contro i protozoi è dovuto alla presenza di questi patogeni quasi esclusivamente in paesi in
via di sviluppo, con conseguente basso livello di ricerca (anche farmacologica). Inoltre essendo organismi più complessi
di virus e batteri, risulta più difficile trovare cocktail antigenici protettivi.

Al momento gli unici vaccini sperimentali presenti sono quelli contro i plasmodi della malaria. Questo perché si è notato
che i suddetti plasmodi stanno via via diventando più resistenti ai farmaci antimalarici. Generalmente non vi è la presenza
del vettore malarico (zanzara anopheles) nei paesi industrializzati, tuttavia ci possono essere dei casi isolati, come
accaduto in Grecia nel 2014.

A causa del riscaldamento globale si è notato che il vettore della Leishmania sta raggiungendo zone d’Italia dove prima
non si trovava.

VACCINI ANTIPLASMODI

Esistono vaccini specifici per i primi stadi del ciclo di riproduzione del plasmide della malaria, ovvero sporozoita e
forme epatiche. Questi vaccini danno una risposta anticorpale e cellulo-mediata, però in realtà se alcuni sporozoiti non
vengono intaccati da questa risposta immunitaria potrebbero portare all’impossibilità di formazione dell’immunità
naturale e quindi a casi più gravi di quelli che ci sono normalmente in natura. Un’altra forma di vaccino è quello anti-
merozoite (fase più avanzata del ciclo di riproduzione), che al momento dei trial clinici ha portato a risultati discordanti a
seconda dell’area geografica nel quale è stato testato, in particolare è stato efficace in Colombia ma avuto scarsi effetti nel
sud-est asiatico che è una zona molto a rischio dove si sono sviluppate farmacoresistenze nei plasmodi.

L’ultimo vaccino è l’anti-gametocita, il quale non protegge l’individuo infettato, ma cerca di rallentare la diffusione
dell’infezione nella popolazione.

DIAGNOSI

In generale, la diagnosi avviene o per ricerca diretta del parassita o per indagini anticorpali del paziente.

Tra le ricerche dirette, possiamo trovare le banali ricerche al microscopio su preparato fresco, dove si può apprezzare il
movimento dell’organismo seppur con una scarsa sensibilità, oppure fissato e colorato, dove è possibile osservare il
preparato con una maggiore sensibilità a discapito della mancanza di movimento del protozoo.

Una volta si era soliti a ricorrere alla xenodiagnosi, che consisteva nel far avere il pasto ematico al vettore, che poteva
essere una zanzara oppure una specie di moscerino, e poi si andava a ricercare il protozoo direttamente delle ghiandole
salivari del vettore stesso. Era una pratica in uso negli anni '30 e '40.

Oggi sono molto utilizzate le prove colturali, ma ultimamente si sta passando a diagnosi più moderne; tra queste
troviamo le metodiche molecolari in cui andiamo a cercare, o con sonde specifiche o con test di amplificazione, il DNA
protozoario all'interno del materiale patologico.

Le indagini sierologiche (anticorpali) sono molto semplici, ma risultano efficaci solo se l’infezione è a livello sistemico.
Risultano quindi inutili a livello di infezioni intestinali, per esempio da Giardia o da Trichomonas.

FARMACI ANTIPROTOZOARI

Come già detto in precedenza, siccome le infezioni protozoari si ritrovano principalmente in zone in via di sviluppo, vi è
stata una ridotta ricerca farmacologica in questo campo. Hanno avuto più impulso per la produzione di farmaci le
infezioni protozoarie che si possono trovare anche nei Paesi industrializzati, come Toxoplasma gondii.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
Essendo i protozoi cellule eucariote così come quelle del nostro organismo, è inoltre più complesso trovare molecole
efficaci contro i primi prive di effetti collaterali per l’ospite.

Molti farmaci utilizzati fino agli ultimi anni per contrastare, patogeni quali quelli della malaria, stanno registrando sempre
più casi di resistenze. Fortunatamente si è tornati all’uso di alcune molecole in realtà già note in medicine tradizionali; un
esempio di ciò è l’artemisina, utilizzata in Cina da millenni, che solo recentemente è stata riconosciuta ufficialmente
dalla medicina moderna. I meccanismi d’azione di tali farmaci non sono tuttavia completamente chiari al momento.

Anche alcuni farmaci antibatterici e antifungini hanno azione anti-protozoaria. Un esempio sono alcuni macrolidi e
alcune tetracicline (entrambi farmaci antibatterici), possono essere utilizzati come antimalarici e antiamebici. Un altro
esempio è dato dalla classe degli azoli (antifungini) efficaci contro infezioni gravi da protozoi. Anche in questo caso non
è molto chiaro il meccanismo molecolare d’efficacia di tali farmaci, ma si è vista l'efficacia in maniera empirica.

[sul libro di testo è presente una lista di protozoi con relativi test sierologici e farmaci che può essere consultato, ma non è
da sapere per l’esame]

FARMACI ANTIMALARICI - I più utilizzati fino a poco tempo fa erano il chinino ed altri analoghi, verso cui
purtroppo si sono sviluppate molte resistenze. Questi agiscono con il metabolismo dell’emoglobina. L’artemisina e
derivati moderni interferiscono anch’essi con il metabolismo dell’emoglobina, anche se tuttavia non si è ancora compreso
quale sia il meccanismo tramite il quale inibiscono il metabolismo dell'emoglobina e producono radicali liberi
dell’ossigeno.

Farmaci antitripanosomiasi hanno un’azione che interferisce con il metabolismo delle ammine, l'allopurinolo inibisce la
xantino-ossidasi ed è usato nella terapia della gotta e in quella anti-leishmaniosi.

TASSONOMIA PROTOZOI

Dagli anni ’80 i protozoi sono suddivisi in 4 phyla [dalle slides i primi due risultano essere subphylum del phylum
Sarcomastigophora]:

 Mastigophora – ex flagellati (es: Trympanosoma, Leishmania, Trichomonas e Giardia)


 Sarcodina – ex amebe (es: Entamoeba histolytica)
 Apicomplexa – ex sporozoi (es: Plasmodi)
 Ciliophora – ex ciliati (es: Balantidum coli)
 Microspora – iniettano il proprio sporoplasma all’interno della cellula ospite.

GIARDIA
L’unica specie del genere Giardia patogena per l’uomo è la Giardia lamblia o intestinalis. Altre specie possono essere
trovate a livello intestinale, ma non danno sintomi e posso vivere in simbiosi.

La giardiasi è un’infezione ubiquitaria, ovvero la troviamo geograficamente distribuita in tutto il globo. È a trasmissione
oro-fecale, di conseguenza sarà più distribuita a livello di zone con un più basso tenore igenico-sanitario, ma è
ampiamente diffuso in tutti i Paesi.

Questo protozoo presenta due fasi di vita distinte una vegetativa, con i flagelli evidenti, chiamata trofozoita (10-20 µm di
lunghezza e 2-4 µm di larghezza), e una di resistenza, denominata cisti.

La si trova in forma di cisti in alimenti o acqua contaminata, una volta ingerito a livello gastrico la parete cistica si rompe
per via del pH estremamente basso, che però non riesce ad eliminare il parassita. Quindi si passa a livello intestinale dove
il parassita in forma vegetativa si riproduce e alcuni trofozoiti al livello del colon ritorneranno in forma cistica e verranno
espulsi con le feci per iniziare un nuovo ciclo.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
Il trofozoita a livello del tenue aderisce all’epitelio tramite dei dischi ventrali, mentre lateralmente si dipartiranno i
flagelli. Nella fase cistica i flagelli si ritirano tutti all’interno del corpo e si forma la parete in grado di difendere il
protozoo nell’ambiente finché non viene ingerito nuovamente da un organismo ospite.

Non si ha mai l’inserimento nello strato sottomucoso, di conseguenz


a se il numero di trofozoiti rimane esiguo l’infezione risulta essere
asintomatica. Di solito vi è un equilibrio tra parassita e sistema
immunitario e il soggetto espelle cisti nelle feci. Ciò è quello che
avviene nei Paesi industrializzati di solito.

Quando invece l’ospite è un soggetto immunodepresso o un


bambino molto piccolo la Giardia può provocare danni di tipo litico
e meccanico importante, con sindrome da malassorbimento e
diarrea (nelle feci vi è eliminazione anche di trofozoiti oltre alle
cisti); in questi casi, una complicanza può essere una invasione delle
vie biliari e della colecisti, con conseguente colecistite.

Una diagnosi la si può avere tramite esame delle feci, con esame al
microscopio (a fresco o dopo colorazione) per ricercare cisti o
trofozoiti a seconda dei sintomi. Per aumentare la sensibilità della
diagnosi è sempre più utilizzato il test di amplificazione con PCR,
atto a ricercare DNA protozoario, o anche test immunoenzimatici
per ricercare antigeni parassitari. Inutile è l’utilizzo di indagini
sierologiche poiché l’infezione non è sistemica.

La terapia per la Giardia non vede fenomeni di resistenza ed è costituita dall’uso di Metronidazolo.

Matia Bernardi, 14/03/2017

TRICHOMONAS
É un protozoo che si trasmette per via sessuale, ne esistono 3 specie che colonizzano l’uomo:

1. Trichomonas Vaginalis: l’unico patogeno per l’uomo;


2. Trichomonas Hominis: parassita del tratto gastroenterico;
3. Trichomonas Tenax.
Non possiede una forma di resistenza/cisti, fuori dall’organismo umano non resiste, ha un ciclo interamente interumano,
si trova solo nella forma vegetativa di trofozoita, si acquisisce per rapporti sessuali perché si trova nelle secrezioni
vaginali, prostatiche e nell’urina. Si riproduce esclusivamente per riproduzione asessuata tramite scissione binaria. É un
flagellato del subphylum dei mastigofora, ha due coppie di flagelli all’apice.

Caratteristiche citoplasmatiche del protozoo:


 non ha simmetria bilaterale;
 ha un solo nucleo;
 ha 4 flagelli divisi in 2 coppie situati al polo anteriore;
 c’è una breve membrana ondulatoria che arriva a metà circa del corpo del protozoo;
 all’interno del corpo del protozoo ci sono numerosi microtubuli che formano una specie di nastro che protrude dal
polo posteriore a creare una struttura spiralizzata;
 non ha mitocondri;
 hanno un buon apparato del Golgi e numerosi ribosomi.
Patogenesi: l’infezione è localizzata alle mucose dell’apparato genitale, non è mai capace di approfondirsi sotto lo strato
mucosale, è sempre un danno meccanico (simile a quello di giardia).

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

Effetti sull’uomo: si trova nell’uretra, nella prostata, nell’epididimo, nei testicoli, nel liquido seminale, e manifestazioni
cliniche sono spesso sfumate, spesso è un’infezione asintomatica, raramente causa uretrite più o meno purulenta.
Effetti sulla donna: si trova a livello vaginale, nella cervice,
nell’uretra e nella vescica, provoca a livello vaginale
microfusioni ulcerative a seguito delle quali l’epitelio si
desquama e inizia un’infiltrazione leucocitaria che porta ad
un’infiammazione (vaginite) che causa perdite di liquido
biancastre e maleodorante, prurito ed edema della mucosa
vaginale.

Si dice che sia anche trasmissibile indossando biancheria


contaminata o prendendo contatto con oggetti di toilette
usati da persone portatrici di tale protozoo (si pensa sia una
scusa usata dagli adulti per difendersi).

Piccolo Glossario
Microbiota: flora microbica, insieme delle specie di
microrganismi che colonizzano un distretto anatomico
Microbioma: insieme di microrganismi, loro metaboliti
prodotti e nutrienti utilizzati
Malattia che termina in -ite (es.: vaginite): infiammazione
locale con richiamo leucocitario
Malattia che termina in -osi (es.: vaginosi):
dismicroismoalterazione del normale microbiota residente,
si riducono i batteri normalmente residenti in quel distretto
(nel caso della vagina i lactobacilli) e aumentano i batteri
estranei

Diagnosi: si ricerca il parassita nelle urine, nelle secrezioni vaginali e in quelle prostatiche. La ricerca può essere fatta:
 mediante vetrino a fresco (mostra il protozoo mobile);
 si può usare il metodo della colorazione per aumentare la sensibilità ma si perde la mobilità del protozoo poiché
muore;
 un tempo si usava fare delle colture (cresce prevalentemente in anaerobiosi) ma è un metodo accantonato;
 a metodi immunocromatografici o su piastre immunoenzimatiche per cercare l’antigene proprio del parassita;
 altro metodo è l’uso di test di amplificazione del DNA tramite PCR partendo da secrezioni vaginali raccolti mediante
tampone o dall’urina.

Terapia: si somministra metronidazolo, un farmaco non somministrabile in gravidanza, il farmaco va somministrato al


soggetto infetto e a tutti i suoi partners.
GLI EMOFLAGELLATI
Sono trasmessi da vettori specifici per ogni specie. Si localizzano a livello ematico nei tessuti profondi, hanno 4 forme
evolutive diverse per la lunghezza e posizione del flagello, hanno un nucleo che durante il ciclo vitale si sposta in diverse
posizioni dentro alla cellula convenzionalmente si considera anteriore la parte del protozoo dove spuntano i flagelli.

4 forme degli emoflagellati:


1) Amastigote: ha un corpo tozzo e un minuscolo flagello che non fuoriesce nemmeno dal corpo;
2) Promastigote: più allungata e più grande con un flagello più lungo;
3) Epimastigote: si trova nelle ghiandole salivari del vettore, il flagello non è libero ma resta a contatto con i
protozoi tramite una piccola membrana;

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
4) Trypomastigote: è la forma più matura libera a livello ematico nell’uomo infettato e che permette di fare
diagnosi.
Tutte hanno un cinetoblasto ricco di DNA e ha una funzione simile a quella dei mitocondri nelle cellule umane. Nessuno
degli emoflagellati trattati ha la forma cistica.
TRYPANOSOMA
Comprende 2 subgeneri diversi:
 specie della tripanosomiasi africana: Trypanosoma Brucei Gambiense e Rhodesiense,
 specie della tripanosomiasi americana: Trypanosoma Cruzi.
Esistono altre specie di trypanosomi, queste sono le uniche patogene per l’uomo.
Quelli africani derivano da un progenitore comune che non si è adattato bene alla colonizzazione dell’uomo e perciò è
scomparso neo corso dell’evoluzione, era un trypanosoma simile a quello che infetta le gazzelle.
Si riproducono per scissione binaria.

A. Trypanosoma Cruzi:
è la forma americana, causa la trypanosomiasi americana detta anche Morbo di Chagas, una malattia presente nei paesi
in via di sviluppo (detta perciò orfana dimenticata). Negli ultimi anni si sta diffondendo l’interesse per questi parassiti
anche nei paesi industrializzati perché questi trypanosomi possono essere anche trasmessi per trapianto d’organo o
trasfusione di sangue infetto, esistono persone con il morbo di Chagas però silente (non manifestano sintomi) che
potrebbero quindi trasmettere il morbo non tramite il vettore ma con altre vie (trasfusioni o trapianti appunto). É anche
possibile una trasmissione verticale dalla madre al feto.

Epidemiologia: si stima ci siano circa 8 milioni di infetti in tutto il mondo con una mortalità nei paesi in via di sviluppo
dell’America latina di circa 10'000 persone l’anno. Tramite i flussi migratori sono arrivati nei paesi industrializzati
persone affette dal morbo di Chagas che lo hanno importato, i paesi europei più colpiti sono quelli che hanno una
maggiore comunicazione con l’America latina: Spagna e Portogallo. In Italia ci sono circa 6'000 persone infette

La maggior parte delle infezioni restano silenti/asintomatiche, da 1/5 a 1/3 delle persone nel corso degli anni sviluppano
complicanze cardiache o dell’apparato digerente.

Storia: l’infezione deve il suo nome ad un ricercatore brasiliano di nome Chagas inviato in sud America per investigare
su una sospetta epidemia (si ipotizzava fosse malaria) che si stava verificando in una zona dove stavano costruendo una
ferrovia, alla fine scoprì che era una nuova malattia.

Ciclo Biologico

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
Il vettore è una cimice del genere triatoma infestas, che vive in molte zone del sud America.
Nel vettore lo troviamo sotto forma di amastigote a livello delle sue ghiandole salivari, quando il vettore emette le feci
troviamo il tripanosoma sotto forma trypomastigote, a questo punto l’uomo si contamina o per inoculazione diretta delle
feci perché si gratta dopo il morso del vettore, oppure cibandosi con alimenti o bevande contaminati dalle feci, o
eventualmente si ha una contaminazione diretta inter-umana per via verticale (da madre infetta a feto) oppure tramite
trasfusione o trapianti d’organo.

Una volta che questi tripomastigoti dal vettore infettano l’uomo assumono capacità endocellulare e colpiscono diversi tipi
cellulari soprattutto i macrofagi, al loro interno si moltiplicano per scissione binaria, in maniera molto virulenta. Questo
protozoo non ha bisogno di modificare gli antigeni di superficie, perché questo a differenza di quelli africani è capace di
crescere dentro i macrofagi sotto forma di amastigote sfuggendo dal sistema immunitario attraverso due modi: 1
riuscendo a sopravvivere al killing macrofagico 2 i tripanosomi americani attraverso le loro varie forme (amastigote,
tripomastigote…) non modificano alcuna proteina di superficie ma è proprio il fatto che cambiano di continuo la forma
che mette in difficoltà un possibile riconoscimento del sistema immunitario.
Quando sono cresciuti all’interno del macrofago, fuoriescono da esso già sotto forma circolante di tripomastigote
uccidendo la cellula, quindi a questo punto possono colonizzare in maniera abbondante il sistema reticolo-macrofagico,
diventa quindi una infezione che va a colpire i vari distretti tra cui l’apparato digerente, il SNC e il cuore.

Il vettore si infetta mediante un “pasto ematico” quando sono circolanti i tripomastigoti, ovvero quelli fuoriusciti dal
macrofago, nel loro intestino/gh. salivari si trasformano in epimastigoti e infine si ritrasforma in tripomastigote nella parte
terminale del loro intestino infettando l’uomo attraverso le feci.

Patogenesi: Il morbo di Chagas ha un tempo di incubazione abbastanza breve, parliamo di qualche settimana, di solito
si ha un punto di entrata dei tripanosomi che portano a una lesione nodulare spesso dolente, con sintomi aspecifici come
febbre, mal di testa, splenomegalia importante, e di solito anche in fase acuta si verificano sintomi aspecifici che hanno
nella maggior parte dei casi esito fausto, più gravi sono i casi pediatrici perché spesso i bambini di questi paesi si trovano
in condizione di denutrizione e vanno incontro a situazioni più gravi con esiti fatali in fase acuta.

Il morbo ha un decorso cronico e quindi inizialmente si presenta in fase acuta con questi sintomi poco gravi, poi si ha una
fase cronica che si protrae per tutta la vita del soggetto, la maggior parte di questi soggetti avrà una condizione silente ma
comunque non potranno donare organi/sangue. Si ha poi un 1/3 dei casi in cui da una forma cronica silente si possono
sviluppare complicanze anche a distanza di anni dal morso inziale. Gli organi più colpiti sono cuore e tratto digerente
soprattutto colon.

Diagnosi: Durante la fase acuta si fanno analisi dirette del parassita tramite vetrino, a fresco con colorazione, si usano
processi di arricchimento per aumentare le probabilità di ritrovar un parassita in un striscio di sangue.
Durante la fase cronica si vanno a cercare tramite analisi indiretta gli anticorpi nel siero del paziente, si usano vari metodi
immunologici come la fissazione del complemento, l’immunofluorescenza diretta o test immunoenzimatici. I test
sierologi hanno una buona sensibilità (soprattutto per le IgG), quando si ipotizza una trasmissione verticale al neonato si
può fare la ricerca degli anticorpi in particolare delle IgM, perché queste non attraversano la placenta mentre le IgG si,
quindi se si ritrovano delle IgM nel neonato queste necessariamente non provengono dalla madre ma sono di formazione
propria. Queste metodiche hanno una buona sensibilità ma non una buona specificità, e possono essere falsamente
positive a varie altre patologie: da protozoi o da virus o da patologie autoimmuni. Si consiglia quindi di ripetere il test con
metodologie differenti.
Prevenzione: Bisogna limitare i vettori e le colture sia attraverso presidi meccanici (zanzariere) sia chimici.
Terapia: Rispondono bene al trattamento farmacologico le infezioni acute del morbo (utilizzando benznidazolo o
nifurtimox.), mentre non funziona altrettanto bene nelle forme croniche, dove il trattamento è molto complicato.

B. Tripanosoma Brucei Rhodesiense o Gambiense:


il Gambiense è il più diffuso e si trova nelle zone più occidentali dell’africa, le due specie esistono insieme
solamente nelle zone di confine. Questi organismi si trovano principalmente nell’africa subsahariana dove
troviamo il vettore che in questo caso è la mosca tze-tze. Viene chiamata “malattia del sonno”.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2

Epidemiologia: è fortunatamente una infezione in calo, gli infetti sono scesi sotto i 10’000 nuovi casi all’anno, negli
ultimi anni si sono rilevati meno di 3'000 infetti all’anno grazie a un’opera di contenimento del vettore, anche se si ritiene
che questi numeri siano sottostimati. Questa forma orientale di infezione ha un ciclo vitale sia sull’uomo che sugli
animali, in particolare c’è un serbatoio di infezione identificato nelle antilopi. I casi umani hanno un esito più grave nella
forma africana, rispetto alla forma occidentale dove è l’uomo il serbatoio riconosciuto.

Storia: Si chiama Brucei perché prende il nome dal suo scopritore che scoprì alla fine del XIX secolo che la specie
bovina del tripanosoma era responsabile di questa malattia che colpiva i bovini e causava danni economici alla
popolazione e all’esercito inglese che aveva colonizzato queste zone. L’agente eziologico è stato in realtà scoperto dal
microbiologo italiano Aldo Castellani che aveva vissuto e lavorato molto tempo in Inghilterra all’inizio del 1900.

Ciclo biologico: Troviamo solo due forme: l’epimastigote nelle ghiandole salivari della mosca e il tripomastigote
nell’organismo umano.

La mosca tze-tze(glossina) durante il pasto ematico ingerisce il tripomastigote che all’interno dell’intestino si moltiplica
per scissione binaria, va a livello della ghiandola salivare dove lo troviamo sotto forma di epimastigote, subito prima
dell’emissione all’esterno si trasforma nuovamente in tripomastigote infettante, che è la forma che viene inoculata
nell’uomo nel flusso sanguigno.

Sia nella forma occidentale che orientale si identificano due stadi: il primo di incubazione dove troviamo il protozoo nel
sistema emolinfatico, il periodo di incubazione ha una durata molto variabile e va da 2-3 settimane a circa un anno, nella
fase di invasione ematica del tripomastigote questo elude il sistema immunitario modificando di continuo la sua proteina
di superficie. Questa forma di protozoo non va all’interno dei macrofagi, ma rimane nella forma libera di tripomastigote, e
se non avesse sviluppato un meccanismo per eludere la risposta immunitaria si sarebbe già estinto, è un meccanismo
molto efficace grazie a oltre 1'000 geni che codificano per una proteina di membrana che ha infinite varianti evitando che
venga riconosciuto dal sistema immunitario.

Patogenesi: Durante la fase acuta il protozoo migra ai linfonodi dove causa linfoadenopatia caratterizzata da febbre,
splenomegalia, linfoadenomegalia ecc.. Nella forma occidentale questa fase è sfumata e si passa alla fase cronica, mentre
nella forma orientale questa può avere esito mortale.

In entrambe le forme è presente una fase successiva a quella acuta (emolinfatica) detta cerebrale dove si verifica una
infezione a livello delle meningi, nella forma occidentale il soggetto va incontro a un decadimento cognitivo graduale nel
corso degli anni, mentre nella forma orientale questa fase ha andamento più acuto e si verifica una encefalite o una
meningite fatale nel corso del primo anno.

Diagnosi: Si fa generalmente una diagnosi diretta con esame colorimetrico a goccia spessa o a centrifugazione, una volta
si ricorreva anche a coltura, ora si preferiscono metodi di identificazione di acidi nucleici. Nella forma africana non ha
senso ricorrere a indagini sierologiche.

Prevenzione: attraverso presidi meccanici (zanzariere) e chimici (pesticidi).

Trattamento: oggigiorno si usa molto la Suramina o la pentamidina ma durante la fase cerebrale questi farmaci non
vengono utilizzati perché non attraversano la barriera emato-encefalica, e quindi una volta si usavano dei composti molto
tossici a base di arsenico e oggi si usa la eflornitina.

Alberto Bongiovanni, 14/03/2017


LEISHMANIA
L’ultimo protozoo di oggi è la leishmania, questo genere comprende molti complessi, non parliamo nemmeno di specie,
perché il numero di specie è molto ampio ma in realtà si assomigliano tra di loro spesso, sia dal punto di vista
morfologico, metabolico, proteico. Quindi in realtà raggruppiamo le varie leishmania in complessi. Dal punto di vista

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microscopico le specie sono indistinguibili, quindi dal punto di vista diagnostico non riusciamo a riconoscere due tipi di
leishmania, sono necessarie per capire la specie delle caratteristiche ben più complesse, di tipo molecolare, basate sul
riconoscimento delle sequenze dei geni, delle proteine. I complessi principali comunque sono tre:

1) Leishmania Donovani che comprende le specie considerate causa della leishmaniosi viscerale (kala-azar), tipica
della zona indiana (90% dei casi di leishmaniosi in quella zona). Questo è il gruppo principale, Leishmania
Donovani Donovani appunto di tali zone; Donovani infantum in Europa, Asia Centrale, Medio Oriente; Donovani
chagasi in Sud America, chiamata così perché i sintomi sono simili a quelli del morbo di Chagas.

2) Leishmania Tropica che causa la leishmaniosi cutanea “del Vecchio Mondo”: L. tropica minor nel Mediterraneo
(anche in Italia), Asia centrale e India; L. tropica major in Medio Oriente, Cina, India, Asia Centrale; L.
aethiopica in Africa Orientale.

3) Leishmania Mexicana, L. Braziliensis che causano la leishmaniosi cutanea “del Nuovo Mondo” e la troviamo
con varie specie nell’America Centrale e in Sud America

Come ciclo biologico, visto che abbiamo parlato di Trypanosomi che hanno o tutte le quattro forme o solo due, vediamo
le leishmanie che forme hanno essendo XXXXX 20.30 o hanno solamente la forma di Amastigote ma questa volta
nell’ospite vertebrato, quindi anche nell’uomo e la forma di promastigote nel vettore o nelle colture in laboratorio.

Vettore e Essere Umano

Vediamo che il pappatacio (vettore) durante il pasto ematico ingerisce la forma amastigote, caratteristica dell’ospite
vertebrato quindi anche dell’uomo, nell’intestino del pappatacio i protozoi si trasformano da amastigoti a promastigoti e
questi si duplicano per scissione binaria e vengono ritrovati nelle ghiandole salivari e verrano liberati nei successivi pasti
ematici. All’interno dell’uomo i promastigoti vengono però immediatamente fagocitati e all’interno di essi (macrofagi e
altre cellule fagocitarie) passano da promastigoti ad amastigoti, gli amastigoti si moltiplicano all’interno dei macrofagi
sfuggendo al Killing macrofagico e dopo la morte del macrofago possono infettare nuove cellule. La leishmaniosi è una
malattia che colpisce un numero molto elevato di soggetti, la troviamo in circa 90 paesi con 12 mln di malati con 1-2 mln
di casi all’anno. In realtà sono stime molto difficili da fare perché la leishmaniosi interessa tra i 90 paesi non colpisce solo
paesi ricchi ma anche paesi molto poveri. È pressoché impossibile fare una stima precisa, per esempio, dei casi in Siria
eppure si sa che è uno dei paesi più colpiti dalla leishmaniosi. Per cui le stime dei nuovi casi all’anno si basano sui conti
dell’OMS, ma non si conoscono i numeri precisi.

Il 90% dei casi di leishmaniosi viscerale è caratteristica di paesi poveri: India, Bangladesh, Nepal e l’est Asiatico ma
anche zone rurali Brasiliane e Africane (Etiopia, Sudan).

I casi di leishmaniosi muco cutanea si hanno generalmente in America del Sud oppure nel Medio Oriente (penisola
Araba, Afghanistan e Siria).

Le leishmanie hanno come vettore un pappatacio (flebotomi), non uno solo, ma almeno un novantina di specie che
possono trasmettere la leishmaniosi, un così alto numero di vettori fa capire perché sia così alto il numero dei casi della
malattia e dei paesi dove si può sviluppare: sono infatti pochi i paesi dove il clima non permette la presenza dei pappataci.
Il Surriscaldamento globale ha aumentato l’incidenza della malattia perché l’innalzamento della temperatura aumenta
l’area di diffusione di questi pappataci. Per esempio nel nostro paese i casi di leishmaniosi canina (i casi canini sono la
sentinella della diffusione di questa malattia, malattia che colpisce molto anche i cani) si stanno spargendo su tutto il
territorio nazionale, fino agli anni ’70 la leishmaniosi canina era presente soltanto nel Meridione e del Centro, non c’erano
focolai sopra il Po, oggi invece i pappataci arrivano fino alle zone Prealpine. Quindi il cambiamento del clima sta
favorendo indirettamente la diffusione della malattia grazie all’aumento delle aree colonizzabili dai pappataci, ma questo
cambiamento agisce anche direttamente sul protozoo rendendo i promastigoti più infettanti. Quindi c’è stato un doppio
effetto del cambiamento climatico. Inoltre a livello globale il cambiamento climatico sta provocando danni enormi (ex.
siccità) in molte zone africane o inondazioni in altri paesi (Sud-Est Asiatico) dove c’è una alternanza tra siccità e
inondazioni, grossi movimenti di persone che si spostano e vanno a localizzarsi in zone dove abbiamo un
sovraffollamento, ovviamente il sovraffollamento può favorire il propagarsi dell’infezione, e aumentare il rischio di
aggravare la malattia.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
In Italia la leishmaniosi è una malattia già nota, in questi anni però osserviamo un ari emergenza dei casi, causati
dall’aumento delle aree di diffusione del pappatacio. Da una decina di anni in Italia e nei paesi dell’Europa Meridionale il
focus principale si sta facendo sulla diffusione di casi di leishmaniosi tra persone con sistema immunitario deficitario in
particolare nei pazienti HIV-positivi, si sta intervenendo infatti per evitare che la malattia si diffonda tra questi soggetti,
per due motivi:

1) per il soggetto stesso, che andrebbe incontro a una infezione molto più grave.

2) Perché questo soggetto con sistema immunitario compromesso può essere un serbatoio per l’infezione, in questi
soggetti possono infatti albergare grandi quantità di parassiti, proprio perché il suo sistema immunitario non
riesce a contenere l’infezione. Un paziente con parassitemia elevata è pericoloso anche per la popolazione
limitrofa.

È quindi di doppia utilità salvaguardare questi pazienti.

Leishmaniosi Canina
Vi faccio vedere la cartina che illustra la leishmaniosi canina perché la leishmaniosi canina interessa il nostro paese da più
tempo rispetto alla leishmaniosi umana. Nel cane la leishmaniosi è una patologia ancora più evidente che nell’uomo,
pertanto il controllo canino può fungere come sentinella dei focolai possibili di leishmaniosi nell’uomo; perché il cane
infetto, tramite un pappatacio, può trasmettere il protozoo all’uomo, non solo a un altro cane. Dalla cartina vediamo che la
leishmaniosi canina ha un diffusione a tappeto in alcune regioni italiane; in particolare nel Meridione, meno presente
negli Appennini e casi che stanno arrivando già nella zona prealpina, e di anno in anno è aumentata (mettendo a confronto
cartine degli anni ’70 vediamo chiaramente l’aumento della diffusione). Quindi la leishmaniosi canina è una spia
importante, essendo anche a livello sintomatico più evidente che negli uomini; nei canili vengono fatte indagini a tappeto
per avere una percentuale di cani infetti, per soccorrere i cani e per prevenire infezioni all’uomo, infatti più cani infetti
indicano più possibilità di circolazione del parassita che potrebbe così colpire l’uomo.

Leishmaniosi Umana
Parlando ora della leishmaniosi umana vediamo che i casi nell’uomo si sovrappongono ai casi nei cani: più nel Meridione
e nelle Isole, ma sono presenti focolai anche in altre zone. Nelle zone dove la patologia è endemica (Meridione e Isole) la
leishmania umana viscerale (quindi casi gravi ed evidenti) sono ritrovati tra i bambini perché ormai nell’adulto è presente
una buona risposta immunitaria che controlla l’infezione, nell’adulto si è infatti instaurato un buon livello di immunità.
L’evento che sta cambiando la storia della leishmaniosi, perché il fatto che venissero colpiti da forma più grave i bambini
è cosa nota da decenni (casi classici da libro), è l’infezione in soggetti adulti con sistema immunitario compromesso,
come gli HIV-positivi, che oltre a essere più a rischio di una forma severa dell’infezione possono fungere da serbatoio per
la propagazione del parassita stesso. I dati del nostro ministero della salute sono i casi notificati (è obbligatorio notificare
un caso di leishmania) ma in generale in Italia abbiamo un basso tasso di notifica per queste malattie, per cui le stime
sono sempre minori dei numeri reali. (ex sifilide e gonorrea. Secondo i report dell’organizzazione della salute europea –
centro europeo del controllo delle malattie- per tutti i tipi di patologie notificabili si stima che l’Italia abbia una
sottonotifica pari al 90% dei casi reali. Notifichiamo quindi il 10%).

Il protozoo è quindi in grado di crescere e modificarsi all’interno dei macrofagi, quindi durante il loro moltiplicarsi dopo
il morso del pappatacio avrete un primo periodo di incubazione silente piuttosto lungo, dura da 2 a 4 mesi, e poi si avrà un
result clinico evidente ma non facilmente diagnosticabile perché può ricordare altri tipi di patologie: si ha febbre,
epatosplenomegalia, linfoadenomegalia, a volte una anemia severa, a volte neutropenia, però non è una diagnosi
semplice, per cui può capitare che si arrivi alla diagnosi dopo molti mesi dall’infezione. La febbre assume un andamento
altalenante, si possono avere edemi e dissenteria, per cui uno stato di decadimento di salute generale. Nei pazienti
immunodeficienti l’evoluzione della malattia è più veloce e la forma clinica può essere particolarmente severa, quando
viceversa la patologia viene assunta da un individuo in buono stato immunitario questa fase cronica può durare di più e
porre problemi dal punto di vista diagnostico perché magari sono presenti solo alcuni sintomi e per avere un quadro
completo sono necessari molti mesi. Nell’ultimo anno a Bologna sono stati registrati una quindicina di nuovi casi di
leishmaniosi viscerale, e dall’inizio del percorso clinico si è passato da un minimo di due settimane a un massimo di quasi
un anno. Il decorso in alcuni casi era così lento che non era facile arrivare in breve tempo alla diagnosi corretta.

In Europa non è solo presente la forma viscerale, ma è presente anche la forma cutanea. La forma cutanea è generalmente
più benigna. Avete una lesione nella sede di inoculo del parassita ma quindi tende a non diffondere per via ematica come

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
fa invece la forma viscerale; quindi si ha generalmente la prima lesione che si ingrandisce e può sovrainfettarsi con
infezione batterica (specialmente se il soggetto si gratta).

Ben più grave è la forma cutanea “del Nuovo Mondo” perché in questo caso il complesso di leishmania che provoca la
leishmaniosi cutanea “del Nuovo Mondo” è decisamente più virulenta tanto che queste lesioni sono deformanti portano a
distruggere la zona colpita.

Diagnosi
La diagnosi non è facile, la diagnosi clinica deve essere confermata da una diagnosi di laboratorio. La diagnosi diretta
consiste nel’identificare direttamente, dal punto di vista microscopico, i protozoi in preparati; i protozoi possono essere
prelevati a livello del midollo osseo, nella milza, nel fegato, nei linfonodi, infatti queste cellule si stanno duplicando
soprattutto nel sistema reticoloendoteliare. Generalmente si fa un agoaspirato splenico o del midollo osseo o una biopsia e
si fa una colorazione (varie sono le colorazioni possibili una di quelle più usate è il metodo May-Grumwald e Giemsa che
evidenza la leishmania all’interno delle cellule del reticolo. Questo tipo di indagine microscopica però chiede del
personale ben specializzato che riesca ad evidenziare i protozoi fra le altre cellule. Quindi oggigiorno si preferisce
procedere non con la ricerca diretta microscopica che può essere fallace per la poca esperienza del personale o per una
biopsia mal fatta, ma si preferisce cercare il parassita tramite indagini molecolari con amplificazioni del DNA del
parassita stesso; ovviamente esistono, quando la malattia si cronicizza (quando quindi sono passate alcune settimane),
essendo una malattia a livello sistemico si può anche ricercare la presenza di anticorpi nel siero del paziente con
metodiche varie: immunofluorescenza, test di fissazione del complemento, test enzimatici. La sensibilità di questi test è
buona, ma purtroppo la specificità non è poi così elevata; per cui, soprattutto in zone endemiche, un dato positivo a questi
test può essere causato da un contatto precedente con il protozoo controllato dall’sistema immunitario e così il soggetto
può non avere più il parassita e aver formato degli anticorpi di memoria per tale parassita; oppure possiamo avere dei falsi
positivi dovuti ad altre malattie da protozoi. Quindi i metodi migliori sono quello diretto con microscopio (avendo
personale adeguato) o indagini dirette molecolari (il ritrovamento tramite amplificazione del DNA di leishmania è
diagnostico). Le indagini sierologiche possono dare problemi di specificità.

In Italia dove abbiamo una rete di istituti zooprofilattici sul territorio per il controllo di tutte le patologie zoonotiche
(patologie trasmesse da vettore animale o che abbiano un serbatoio animale in grado di trasmettere all’uomo) quello
deputato al controllo della diffusione della leishmania è l’istituto siciliano, Sicilia che è appunto una delle regioni più
colpite a livello canino e umano. Quindi gli istituti zooprofilattici dettano regole per la parte diagnostica e di risoluzione
del problema, quindi l’istituto zooprofilattico siciliano stabilisce le regole per la diagnosi di leishmania.

Prevenzione
Come si può controllare la diffusione di leishmaniosi? Si controlla ostacolando la diffusione del parassita stesso ma
soprattutto del vettore (pappatacio). Per la diffusione dei pappataci si utilizzano vari metodi: metodo meccanico (ex.
zanzariere, insetticidi), trattare in maniera farmacologica gli animali colpiti per non far progredire la malattia nell’animale
e evitare allo stesso tempo che diventi un serbatoio per infezioni in altri animali o persone. Per i cani esiste un vaccino per
la leishmaniosi che però non protegge al 100% e non è privo di rischi, quindi è utilizzato appunto solo per uso canino, va
risomministrato in varie dosi; ma dove sono molti i casi di leishmaniosi canina questo vaccino è uno dei primi aiuti contro
la diffusione del parassita e dell’infezione. Il classico libretto sanitario del cane dove viene indicato anche lo status di
vaccinazione per leishmaniosi, il veterinario deve cercare quindi di limitare la leishmaniosi nel serbatoio canino per
evitare ulteriore diffusione nel cane o nell’uomo.

Terapia

Ci sono varie ipotesi: la terapia usata soprattutto nei paesi poveri è l’infusione di preparati a base di antimonio, terapia
ricca di effetti collaterali e tossici. Si può utilizzare anche miltefosina, quindi un antifungino, sembra che abbia una buona
efficacia tanto più nuovo che è in grado di interagire con la sintesi delle membrane perché è un analogo della fosfocolina

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
Domande: bastano le diapositive, andate a studiare soprattutto i cicli di diffusione dei vari protozoi, i paesi colpiti, e la
diagnosi da laboratorio. Clicli, paesi colpiti, cenni di patogenesi e soprattutto la parte di laboratorio.

Bentivenga Giuseppe, 15/03/2017

LE AMEBE
Fanno parte del subphylum Sarcodina. A questo appartengono gli ordini degli Amoebidi, all’interno di cui c’è il genere
Entamoeba, di cui ci occuperemo. Esistono altri protozoi patogeni, ma non li tratteremo. Tra le amebe che trattiamo c’è
Entamoeba Histolytica, che è l’unica specie patogena per l’uomo. Ultimamente c’è un altro genere di cui si parla, il
genere Negleria, di cui il principale patogeno è N. fowleri, agente di meningocefaliti amebiche, soprattutto in pazienti
immunocompromessi.

ENTAMOEBA HISTOLYTICA
È assolutamente indistinguibile da un punto di vista microscopico da ameba dispar, che colonizza l’intestino, ma non è
patogena (al contrario di ciò che dicono i vecchi testi). Solo tecniche di sequenziamento genico consentono di
differenziarle. Circa il 10% della popolazione umana alberga nel proprio intestino o entamoeba dispar o histolytica, ma la
dispar non da problemi. 50 milioni di soggetti sono infetti da entomoeba histolytica, che causa 100000 decessi annui nei
paesi in via di sviluppo.

È un protozoo a localizzazione intestinale, anche se ci sono


alcuni casi gravi con localizzazione extraintestinale. Ha
trasmissione oro-fecale.

CICLO BIOLOGICO

Il ciclo viene riassunto così:

troviamo una forma vegetativa, il trofozoite, e una forma di


resistenza, la cisti. L’uomo portatore asintomatico è la
principale fonte di contagio, perché non viene ospedalizzato,
e può liberare anche milioni di cisti al giorno, contaminando
alimenti, suolo, acque ecc.

L’infezione avviene quando viene ingerita una cisti matura


(in acqua, alimenti, toccando oggetti sporchi contaminati
dalle cisti di un soggetto infettato precedentemente). In paesi
poveri può fungere da vettore, ad esempio una mosca (o
qualsiasi insetto), ma non perché la acquisiscono all’interno
(la mosca può ingerire le cisti ma non avviene alcun
processo infettivo e queste resistono fino a due giorni nel suo intestino), ma il vettore funziona proprio come commissione
meccanica: si posano su oggetti contaminati dalle cisti provenienti dal soggetto malato e le portano in un altro luogo.

A livello del tenue avviene l’escistamento: la parete della cisti si rompe a causa dei succhi basici intestinali, e viene
liberata la parte vitale del protozoo, che si trasforma in trofozoita e la replicazione avviene nel crasso (cieco) per via
asessuata (scissione binaria): in un solo giorno si possono produrre fino a 1 milione di cisti. Le cisti poi vengo emesse
all’esterno con le scariche fecali. Le cisti possono resistere per giorni (anche 2-3 settimane) all’esterno in condizioni
avverse. Quando le scariche sono molto forti in esse possono essere presenti anche trofozoiti, ma questi muoiono ,e anche
se ingeriti non sono vitali.

I trofozoiti sono abbastanza grandi (50-60 micron). Le cisti sono quadrinucleate quindi da una si formano 4 trofozoiti.
Nelle forme più invasive nel citoplasma del trofozoita possiamo rinvenire parti di globuli rossi ingeriti. Non hanno Golgi

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
e mitocondri e hanno un citoplasma poco evidente con grande nucleo (unico) con un nucleolo. La condensazione del
citoplasma avviene nella fase di incistamento, quando il trofozoita nel crasso rilascia il grosso del citoplasma (resti di
globuli rossi ecc) e si forma la parete cistica. Si replica due volte per formare una cisti tetranucleata. Le cisti con solo due
nuclei non possono far ripartire il ciclo infettivo, solo quelle mature, tetranucleate, sono responsabili dell’infezione.

PATOGENESI

Per aderire alle cellule del colon la cisti si serve di una proteina, l’adesina. Di norma le cisti si diffondono nella mucosa,
tuttavia talvolta possono approfondirsi anche nel resto della parete intestinale, sotto le cripte, e dare un infezione più
severa. In alcuni soggetti infatti, alcune amebe, possono causare con processi non noti, lisi delle cellule intestinali,
evadere dalla mucosa, e talvolta raggiungere il fegato (con il circolo portale), il polmone, il cervello (dove da ascesso
cerebrale). Le infezioni extraintestinali sono molto gravi. Soprattutto in questi casi, abbiamo una buona risposta
immunitaria. Il problema è che è solo parzialmente protettiva: è utile più che altro in caso di una nuova infezione.

Ci sono forme asintomatiche, le forme sintomatiche (con interessamento solo della mucosa), forme intestinali più gravi,
cronicizzazione con forme extraintestinali.

1. Amebiasi intestinale: quando l’ameba riesce ad approfondirsi oltre l’epitelio, possiamo avere la forma classica
dell’ulcera a fiasca. In questo caso il protozoo si ferma alla sottomucosa, senza dare forme extraintestinali, ma
cresce lateralmente. La forma acuta dell’infezione da la classica dissenteria amebica; ha tempi di incubazione
rapidi: un paio di settimane al massimo ed è caratterizzata da molte scariche al giorno ricche di sangue. Nella fase
acuta il soggetto ha un buono stato di salute fisica. Nei casi dove c’è stato l’interessamento della sottomucosa,
troviamo le ulcere. Nei casi meno gravi la forma acuta dura 2-3 settimane, dopo si ha una cronicizzazione, con
riduzione notevole del numero di scariche (sono i pazienti che depongono nell’ambiente un numero massimo di
cisti). Le manifestazioni cliniche della colite includono: sangue nelle scariche (sempre), dolori, calo ponderale,
febbri (a volte). Nelle forme croniche abbiamo sindrome del colon irritabile, coliti, appendiciti, meteorismo, e
talvolta un ameboma (sembra una metastasi, la si distingue con biopsia e esame istologico).
2. Amebiasi extraintestinale: anche in caso di pochi protozoi e sintomi intestinali, l’infezione può divenire
extraintestinale. In caso di ascesso epatico il paziente è sempre sintomatico: febbri e stato di salute compromesso.
Nell’infezione del polmone è generalmente coinvolto il lobo destro inferiore; ancora più grave è l’ascesso
cerebrale.

DIAGNOSI

La diagnosi viene effettuata con l’esame delle feci, che può essere condotto con un microscopico, a fresco (vetrino non
fissato). Questo deve essere effettuato rapidamente, letto da personale specializzato, quindi da spesso falsi negativi.
Anche dopo fissazione, specialmente in paesi non endemici, si possono avere falsi negativi. Nei paesi non endemici si
preferiscono fare esami più costosi ma precisi: ricerca degli antigeni fecali (con test immunoenzimatici come ELISA),
oppure di amplificazione del DNA. Quando ci sono sospetti di casi di infezione extraintestinale si può ricorrere anche alla
ricerca di anticorpi nel siero del paziente (con test di immunofluorescenza, tecniche immunoenzimatiche). Nel caso in cui
venga fatto un aspirato si può ricercare la presenza degli antigeni del trofozoita con le stesse metodiche usate per le feci.
In questi casi abbiamo però un numero elevato di trofozoiti, quindi la sensibilità è elevatissima. Bisogna ricordare che
l’ELISA (test immunoenzimatico) può ricercare antigeni o anticorpi a seconda di dove lo usiamo.

PREVENZIONE

Per la prevenzione, essendo la trasmissione oro-fecale, bisognerebbe migliorare le condizioni igienico sanitarie: gli
alimenti non dovrebbero essere esposti all’esterno, bisognerebbe usare solo alimenti cotti (le cisti muoiono sopra i 50
gradi), usare acqua potabile. Anche il congelamento elimina le cisti. Il contenuto di cloro normale dell’acqua non è
sufficiente a eliminare la cisti (bisognerebbe arrivare alla iperclorazione): nei paesi sviluppati ci sono stati focolai infettivi
quando le cisti sono arrivate a bacini di acqua potabile. Di norma i casi che si osservano sono presenti nei viaggiatori di
ritorno da paesi in cui l’infezione è endemica.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2

TERAPIA

Il trattamento avviene con azoli (uso sistemico) come il metronidazolo.

SPOROZOI
Siamo arrivati all’ultimo gruppo di protozoi, gli sporozoi (ciclo più complesso perché alternano una riproduzione
asessuata alla sessuata). Ne trattiamo solo due: i plasmodi e toxoplasma. Gli sporozoi sono immobili, solo allo stadio di
gamete hanno un organo locomotore.

PLASMODI
EPIDEMIOLOGIA

Il genere plasmodio contiene un centinaio di specie, ma ne vediamo solo 4 patogene per l’uomo: Plasmodium Falciparum
(più patogeno, agente della terzana maligna), P. Vivax e Ovale (agenti della terzana benigna) e il P. Malariae (agente della
quartana). Il nome dei plasmodi dipende dalla ciclicità della febbre che provocano. In realtà, si sta aggiungendo una
quinta specie, P. Knowlesi, che di norma infetta altri primati, ma occasionalmente anche l’uomo. Il vettore dei plasmodi è
la zanzara femmina (l’unica che punge l’uomo, il maschio no), del genere anofele. Di questo genere ne esistono molte
specie. All’interno della zanzara si deve compiere una parte del ciclo di sviluppo del plasmodio, che ha una durata diversa
a seconda del plasmodio. La malaria è ancora una delle emergenze mondiali: 95 paesi endemici con più di 200 milioni di
casi e 400000 decessi annui. Si è riusciti a contenere la patologia al di fuori di questi paesi. In Europa si erano avuti pochi
casi autoctoni di malaria in Grecia nel 2014, ma l’anno scorso è stata dichiarata zona priva di casi autocotoni (malaria
free). Anche nei paesi non endemici abbiamo casi di malaria nei viaggiatori o nei migranti. Questo potrebbe far ripartire
qualche caso autoctono. In Grecia tutto è partito da un caso (uomo di ritorno dal paese endemico); ci sono alcune aree con
zanzara anofele, queste hanno punto il soggetto infetto e diffuso la patologia. Fortunatamente le anofele europee non
hanno una grossa possibilità di far riprodurre al proprio interno i plasmodi, altrimenti la probabilità che la malaria
riemerga sarebbe maggiore. Sono pochissimi i paesi privi di anofele.

STORIA

La malaria è conosciuta fin dalla antichità. Le prime testimonianze si hanno in Cina (2500 a C). In occidente Ippocrate già
descriveva casi di malaria. Golgi dimostrò il legame tra la periodicità della febbre malarica e il ciclo del plasmodio. Egli
studiava la malaria terzana e quartana, data da plasmodi diversi.

CICLO BIOLOGICO

Gli sporozoiti sono piccoli, fusiformi e si trovano nella ghiandola salivare della zanzara; quindi sono quelli che vengono
rigurgitati durante il pasto ematico, e infettanti per l’uomo. Attraverso il circolo ematico arrivano al fegato e colonizzano
l’interno degli epatociti e iniziano a moltiplicarsi, ma non si dividono, formando un grosso corpo multinucleato
(schizonte) che poi andrà incontro a divisione e formerà tanti piccoli merozoiti mononucleati. Il numero di merozoiti
dipende dalla specie infettante. Questa prima fase è detta esoeritrocitaria e avviene nel fegato.

Le due specie di terzana maligna e quartana (P. Falciparum e Malariae) maturano a merozoiti, i quali, lasciano tutti il
fegato e vanno nel circolo ematico e poi ai globuli rossi. Invece, le altre due specie che danno terzana benigna, negli
epatociti, non tutti si trasformano in merozoiti, ma alcuni si fermano in uno stato di quiescenza: sono detti ipnozoiti. Il
fegato rappresenta così un serbatoio infettivo in cui i merozoiti si possono risvegliare anche a distanza di un anno e quindi
dare forme recidivanti. Questo si pensa sia una sorta di adattamento, messo a punto nel corso dell’evoluzione: i plasmodi
che vivevano in territori con clima temperato o con vettori poco efficienti (Italia ad es.) entrano in uno stato di dormienza
per rimanere nell’organismo anche quando nelle stagioni fredde non ci sono più vettori (al più ci sono solo le larve).

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
Nel circolo ematico arrivano i merozoiti formati nel fegato; infettano e entrano nel globulo rosso, divenendo trofozoiti
(con caratteristiche diverse a seconda della specie). Questi si nutrono dell’emoglobina del globulo rosso. Anche nel
globulo i trofozoiti si replicano formando uno schizionte multinucleato. Di nuovo questo si scinde in tanti piccoli
merozoiti e abbiamo la fase schizogonica eritrocitaria.

Dopo vari cicli ripetuti nei globuli rossi dai merozoiti origineranno dei gametociti: macrogametociti femminili, e
microgametociti maschili. Questi sono quelli che una volta che la zanzara ha un pasto ematico nell’uomo, nello stomaco
della zanzara, si trasformano in gameti. Quando la zanzara succhia il sangue, entrano eritrociti ripieni di schizonti,
merozoiti, ma per far ripartire il ciclo solo i globuli parassitati dai gametociti sono quelli che a livello dello stomaco
porteranno alla formazione di micro e macrogameti. Il macrogameta maturo viene fecondato dal microgameta maturo e si
forma uno zigote. Lo zigote si trasforma in oocinete che perfora lo stomaco della zanzara, e all’interno dell’oociste si
formano per scissione binaria migliaia e migliaia di sporozoiti, che raggiungono le ghiandole salivari della zanzara e
verranno immessi nell’uomo durante il pasto ematico.

In sintesi la zanzara ha il pasto ematico sul soggetto infetto; acquisisce i gametociti (sono l’unica fase mobile degli
sporozoi poiché hanno un flagello). Il microgameta maturo feconda poi il macrogameta maturo, si forma l’oocisti, questa
va nelle ghiandole salivari, si replica a formare tanti sporozoiti immessi nell’uomo. Questi vanno negli epatociti, formano
lo schizonte che si divide in merozoiti; quando l’epatocita viene lisato questi vengono rilasciati in circolo. Entrano nei
globuli rossi, divengono trofozoiti immaturi, poi maturi, formano uno schizonte. Quando il globulo rosso si rompe
vengono rilasciati i merozoiti. In alcuni globuli rossi invece che andare incontro a questo ciclo continuo, vanno incontro
alla differenziazione in gametociti.

Isabel Bazzocchi, 15/03/2017


IL PLASMODIO DELLA MALARIA
CICLO NEL VETTORE:
La zanzara Anopheles acquisisce i gametociti, microgametocita e macrogametocita. Il microgametocita maschile in
questa fase possiede l’organo di locomozione (flagello), il microgamete maturo feconda il macrogameta maturo e si ha la
formazione dell’oocisti che va a livello della ghiandola salivare della zanzara. All’interno dell’oocisti si replica il
plasmodio formando tanti diversi sporozoiti che verranno immessi nell’uomo. Gli sporozoiti vanno poi negli epatociti
dove si replicano e formano lo schizonte, una grossa palla multinucleata, la quale si trasforma in tanti merozoiti e quando
l’epatocita viene liso i merozoiti vengono rilasciati all’esterno

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2

= FASE DEL CICLO ESOERITROCITARIO


I merozoiti vanno in circolo infettando i globuli rossi all’interno dei quali il merozoite si trasforma in trofozoite, prima
immaturo e poi maturo, il maturo si trasforma in schizonte (si ha solo una replicazione ma rimane un’unica grossa palla
polinucleata all’interno dell’eritrocita) e da lui origineranno numerosi merozoiti che quando il globulo viene lisato vanno
ad infettare dei nuovi globuli rossi.
=FASE DEL CICLO ERITROCITARIA
In alcuni globuli rossi i trofozoiti invece di avere questo ciclo continuo vanno incontro alla differenziazione in gametociti,
microgametocita e macrogametocita.

La ciclicità della febbre è tipica di ciascun plasmodio che induce una diversa forma clinica di malaria, il p. falciparum è
quello che dà la forma più grave di malaria ossia la terzana maligna che si ha di solito in periodo caldo, mentre i p. vivax
e p. ovale danno da la forma terzana benigna, il p. malairiae la quartana. Il vivax e l’ovale rimangono silenti come
ipnozoiti a livello epatico quindi a distanza di anni possono esserci forme recidivanti. Negli altri casi non c’è questo
serbatoio epatico, tutti i merozoiti liberati vanno nel circolo ematico a dare la fase eritrocitaria.

 MALARIA DA P. FALCIPARUM E P. MALARIAE CRONICIZZA


 MALARIA DA P. VIVAX E P.OVALE RECIDIVA

I plasmodi possono dare infezioni più o meno gravi


I casi più gravi vengono registrati in:
1.SOGGETTI IN ETA’ PEDIATRICA
2.DONNE IN GRAVIDANZA
3.IMMUNODEPRESSI
L’immunità data dalla nascita in un paese endemico non è perenne, se c’è trasferimento in un paese non endemico per un
di tot anni quando torna al suo paese il soggetto si riammala, andando incontro anche ad infezioni più evidenti come il
viaggiatore occidentali. In Italia la malaria la troviamo più in soggetti che ritornano nel proprio paese in vacanza piuttosto
che in europei viaggiatori, questo a causa della disinformazione che li porta a credere di essere immuni.

MALARIA TERZANA MALIGNA


Periodo di incubazione breve seguito da manifestazione di sintomi come febbre elevata, mal di testa, brividi, dolori
articolari, spossatezza, tipico di tutti i tipi di malaria e poi vi è un crollo della temperatura corporea con sudorazione. Il
picco febbrile è dato dalla lisi dei globuli rossi quando vengono parassitati e in questo momento vanno in circolo molti
metaboliti tossici All’inizio i picchi non sono regolari poi in realtà
contemporaneamente vengono emessi all’esterno questi metaboliti tossici perché
comincia a regolarizzarsi il ciclo e la periodicità diventa via via più regolare, quindi
all’inizio possiamo avere un rilascio più a spot dei metaboliti poi c’è
regolarizzazione. I globuli rossi vengono parassitari tutti nello stesso momento
quindi vengono messi i metaboliti in contemporanea.
La periodicità è:
1° giorno: febbrile
2° giorno: afebbrile
3° giorno: febbrile
La terzana maligna può dare anche casi gravi già nella fase acuta fino al coma.

MALARIA TERZANA BENIGNA


Periodo di incubazione un po’ più lungo, la sintomaticità è decisamente minore
rispetto alla maligna, non si arriva alle forme gravi(cerebrali) però la guarigione può
essere non completa con casi recidivanti anche a distanza di 5-6 anni perché nel
fegato possono rimanere come serbatoi degli ipnozoiti.

MALARIA QUARTANA
Periodo di incubazione molto lungo, circa un mese.
La periodicità è diversa:
1° giorno: febbrile
2° giorno: afebbrile
3° giorno: afebbrile
4° giorno: febbrile

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

COME FARE DIAGNOSI DI LABORATORIO:


Per cercare di avere il massimo della parassitemia bisognerebbe fare gli esami durante il periodo febbrile. Si possono fare
vari indagini microscopiche come uno striscio sottile dopo apposita colorazione mettendo in evidenza le forme di
microprozoiti nei globuli rossi, questo riconosce parassitemie con specificità fino a 100 plasmodi per microlitro di
sangue, se la parassitemia è inferiore questo esame non da esito positivo per cui non è molto sensibile.
Perciò si è pensato di aumentare la sensibilità mettendo sul vetrino una goccia spessa e così il limite arriva fino a 10
parassiti per microlitro. Il problema è che si perde la morfologia dei plasmodi (si vedono solo dei puntini nei globuli rossi
non distinguendo più le varie specie) è tutto molto sfumato, il globulo rosso non si vede più perché parzialmente lisato e i
puntini colorati sono i tropozoiti.
Nella pratica per eseguire questo test si fa un prelievo di sangue per via venosa o con puntura.

La differenza tra striscio e goccia spessa


-Striscio sottile: viene messo nel vetrino una goccia e viene spalmata sul vetrino
-Goccia spessa: non viene spalmata ma viene semplicemente allargata in modo da rimanere con una superficie minore e
uno spessore maggiore che dà maggiore sensibilità.

[nelle slides ha messo delle tabelle in cui vengono paragonati i vari tipi di plasmodi, non servono per questo esame ma
per i prossimi anni potrebbero tornare utili, NESSUNO CE LO CHIEDERA’ MAI NELLO SPECIFICO]

L’esame principe fino a pochi anni fa era solo la microscopia ottica, oggi nei paesi
industrializzati si sono affiancate altre metodiche come la PCR per andare a cercare un DNA bersaglio del plasmodio e
questo ha anche il vantaggio di identificare la specie causa della patologia, esistono poi PCR specifiche per l’ovale
piuttosto che vivax, ecc.. Ormai il microscopico viene sempre affiancato da questo tipo di test (anche per evitare i falsi
negativi dati da errore umano).
Altri esami, anche molto rapidi, messi a punto negli ultimi anni sono i test immunocromatografici dove si cercano gli
antigeni specie-specifici dei plasmodi.
I test immunocromatografici, come quello di gravidanza, sono allestiti su supporti di plastica con un pozzetto in cui si fa
avvenire la lisi del globulo rosso e quindi vengono rilasciati, se presenti, gli antigeni plasmoidali. A questo punto viene
aggiunto del reattivo nel test, ovvero anticorpi monoclonali specie-specifici per questi plasmodi. Se nel sangue erano
presenti gli antigeni dei plasmodi l’aggiunta di anticorpi monoclonali porterà alla formazione di immunocomplessi.
L’anticorpo monoclonale che viene aggiunto è marcato (con colloidale o altre sostanze colorate), a questo punto gli
immunocomplessi migrano sul supporto coperto di cellulosa e se l’immunocomplesso è presente si lega in una zona del
test dove sono adesi anticorpi anti-IgG (non le IgG del paziente ma quelle aggiunte per il test).
Si forma quindi questo immunocomplesso a 3: antigene monoclonale del paziente, anticorpo monolocale aggiunto dal
tecnico di lab, e anticorpo anti-IgG adeso sulla superficie della cellulosa.
E’ un test molto diffuso anche per la ricerca di Giardia nelle feci.
Non vengono usate metodiche di ricerca anticorpale sul siero del paziente perché l’immunità è di breve durata, specie-
specifica ma può essere anche addirittura ceppo-specifica (quindi vengono prodotti anticorpi per quel particolare sottotipo
di plasmodio.
Si usa solamente nei paesi non endemici quando chi vuole donare sangue proviene da paesi endemici: viene fatto come
primo screening seguito poi da altri più specifici, perché se già questo risulta positivo allora ci si ferma subito.

PREVENZIONE:
L’infezione è trasmessa da vettori quindi per la prevenzione va abbattuto il numero di vettori tramite repellenti e barriere
meccaniche per limitare la diffusione
La Anopheles una zanzara notturna che tende quindi a colpire nelle ore a cavallo del tramonto.
I metodi di prevenzione possono sembrare banali, evitare colori scuri, non soggiornare all’aperto, cercare di coprire le
zone più esposte del corpo, applicare repellenti, usare zanzariere ed uso di aria condizionata che evita l’esposizione al
vettore poiché è difficile che vada in zone fresche. Inoltre viene evitata la sudorazione che è captata dalla zanzara.
Possono sembrare banali ma sono le cose più efficaci.
A questi si aggiungono consigli che prevedono farmaci per la profilassi anche se non esiste ad oggi un farmaco che possa
garantire che uno non andrà in contro a malaria poiché ci sono vari casi di resistenza quindi non esiste un farmaco perfetto
e privo di effetti collaterali.
Per scegliere il tipo di profilassi vanno tenuti in considerazione vari aspetti. Innanzitutto il tipo di paese e l’area specifica,
perché non è detto che tutte le zone abbiano lo stesso tipo di rischio; l’africa subsahariana ha un alto rischio ma basta
andare oltre i mille metri in altezza nelle stesse zone per abbattere il rischio essendoci fisicamente meno vettori e più si

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
sale più il rischio scende. Bisogna capire come sarà esattamente il tipo di viaggio, di luoghi, di strutture, la durata (più il
soggiorno sarà lungo più ci saranno probabilità di contatto con il vettore), bisogna considerare la salute dell’individuo,
stati di gravidanza, età dei bambini..
Non ci sarà un farmaco perfetto ma bisogna capire il migliore, alcuni farmaci sono l’atovaquone-proguanile o la
doxiciclina che vanno iniziati qualche giorno prima della partenza per la zona a rischio e devono essere presi
giornalmente, altro farmaco è la meflochina che va iniziato una settimana prima ed esteso qualche settimana dopo la fine
del soggiorno.

Il tipo di farmaco si basa sull’uso di tabelle molto chiare che sono diffuse dall’organizzazione mondiale della sanità che
consigliano certe protezione piuttosto che altre a seconda del paese con particolare attenzione per bambini,
immunocompromessi e donne gravide le quali possono essere colpite da casi molto gravi di malaria e possono dare
problemi con la gravidanza stessa (aborto, feti nati morti, bambini a basso peso).
L’immunità naturale acquisita con la nascita/crescita in paesi in cui è presente la malaria valgono solo finché il soggetto
vive in quel paese, quando si trasferisce in altre zone nel corso del tempo viene persa questa immunità; quindi per
esempio le donne gravide che tornano nel paese di origine pensano di essere al sicuro da questa malattia mentre, in realtà,
possono andare incontro a casi molto gravi di malaria e avere complicanze per la gravidanza.
La terapia era fino agli anni ’70 con clorochina e derivati poi sono emerse varie resistenze e si è dovuto fare uno switch
verso altri farmaci. Oggigiorno si è capito che non si può trattare la malaria con un singolo farmaco, questo ricorda molto
il discorso della TBC, il trattamento con un singolo farmaco induce alla lunga resistenza perché si svilupperà un
organismo capace di resistere al farmaco. La monoterapia è sconsigliabile perché statisticamente emergeranno resistenze.
Il farmaco usato oggi per la malaria è un farmaco vecchissimo derivato dall’artemisinina che veniva usata da centinaia di
anni nella medicina cinese. Non è del tutto nota il meccanismo, probabilmente inibisce la capacità di acquisire
l’emoglobina da parte del parassita. Sono stati messi a punto vari derivati ma non si possono mai usare da soli quindi
bisogna usare una combinazione di più farmaci in modo da prevenire l’emergenza di resistenze, questo anche perché in
alcune zone del sud-est asiatico come Cambogia, Vietnam e Myanmar si stanno rilevando sempre più resistenze alla
artemisinina e se ci giochiamo la linea di difesa principale non è il massimo. Questo è avvenuto perché l’artemisinina
funzionava talmente bene che veniva usata come monoterapia per via orale e i pazienti si riprendevano, stavano bene e
smettevano la terapia anche se non la avevano eradicato completamente, inoltre alcuni plasmodi in caso di monoterapia
possono farne emergere uno leggermente diverso e resistente. Con queste monoterapie con durata non corretta si sono
sviluppate resistenze e se questo dovesse espandersi il problema potrebbe diventare maggiore (ci sono approfondimenti,
non per l’esame, sul sito del ???)
Il farmaco più vecchio, la clorochina, che veniva usato è ormai efficace su ben pochi individui e l’artemisinina è ancora
quello di prima scelta.

Mostra un manifesto italiano (l’Antrace non centra nulla) che parlava della malaria e nel 2001 ci fu l’allarme per un
possibile riemergendo di casi di malaria in Italia. Le nostre zanzare, anche se non sono molto efficienti nella trasmissione
della malaria, non possono farci stare completamente senza pensieri perché possono sempre essere un veicolo per la
malaria.

[Dice che il ciclo dell’ameba è banale e quindi lo dobbiamo sapere molto bene e le cose che ha detto nella lezione sono
quelle importanti da sapere, per i plasmodi vanno sapute le distinzioni nelle quattro specie diverse e il ciclo e alcuni
cenni di terapia legati all’artemisinina che non puo’ essere l’unico farmaco.]

Alessandro Baldini, 20/3/2017


TOXOPLASMA
Epidemiologia

Parliamo di un patogeno pressoché ubiquitario. Del genere


toxoplasma ci sono 7 specie ma l’unica patogena per l’uomo è il
toxoplasma Gondii. Studi di seroprevalenza, indicativi delle
percentuali di soggetti sieropositivi, che abbiano gli anticorpi per
toxoplasma gondii, sono condotti principalmente nelle donne in età
fertile, questo perché una delle maggiori problematiche relative a
questo tipo di infezione è che questo patogeno è trasmissibile per via

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materna-fetale, pertanto può dare la forma congenita. Gli studi di
seroprevalenza quindi sono condotti in donne in età fertile tra i 20 e i
40 anni, o ancora più specificamente nelle donne gravide. Come si
vede dalla cartina qui a fianco la distribuzione è molto variabile.
Zone a bassa seroprevalenza sono colorate in chiaro, e via via le
gradazioni più scure corrispondono a seroprevalenze più elevate.
Tuttavia, le regioni in bianco hanno seroprevalenza ignota, non
perché non ci sia diffusione del patogeno bensì non c’è disponibilità
di dati. La distribuzione di questo protozoo è molto variabile: ci sono
zone come il nord America dove la seroprevalenza è decisamente
scarsa, in genere nelle donne in età adulta si aggira intorno al
10/15%; mentre ci sono zone del sud America come il Brasile dove si
raggiunge 80%. Nella zona europea la situazione è altrettanto
sfumata: nei paesi a clima più freddo come i paesi anglosassoni e il
nord Europa la frequenza è bassa, viceversa nell’Europa continentale
e meridionale ci sono frequenze più alte. Il picco è in Francia
soprattutto per le abitudini alimentari. In Italia si è abbassata con gli anni, grazie a campagne informative per evitare la
trasmissione e attualmente si aggira intorno al 30%.

La figura qui a fianco riguarda i sistemi di sorveglianza della toxoplasmosi congenita. Ci sono paesi come la Francia e la
Germania dove esistono sistemi molto accurati per la sorveglianza della forma congenita; poi ci sono paesi in grigio più
chiaro come Repubblica ceca e Polonia con sistemi di sorveglianza per la toxoplasmosi ma non specifici per la forma
congenita; infine ci sono paesi come il nostro senza sistemi di sorveglianza.

Una delle forme più importanti e gravi della toxoplasmosi è proprio la forma congenita. Questi sono alcuni dati sulla
frequenza con cui si presenta: Francia 3/10000, paesi a bassa prevalenza come Stati uniti e paesi anglosassoni frequenza
intorno 1/10000. Nella realtà bolognese 6/10000, più alta di quella francese. In alcuni stati come l’Italia non ci sono dati
affidabili riportabili e accertati.

Ciclo vitale

Gli sporozoi sono Protozoi con ciclo vitale particolarmente complicato in quanto hanno doppia riproduzione, sia asessuata
che sessuata.

Il Toxoplasma Gondii in particolare ha vari tipi di ospite:

1. Definitivo: perché solo nel suo intestino si può svolgere il completo ciclo di replicazione e quindi anche la
riproduzione sessuata.
2. Intermedi: tutti gli altri ospiti. In questi si svolge solo una parte del ciclo biologico, in quanto non può avvenire la
riproduzione sessuata.

Nella toxoplasmosi l’ospite definitivo sono i felini: gatti, leoni, tigri, puma. Solo nelle cellule intestinali dell’ospite
definitivo si ha produzione della forma dizigotica. Lo zigote fertile diventa poi ricoperto dalla parete cistica e prende il
nome di oocisti. Questa viene eliminata con le feci. Una volta nell’ambiente l’oocisti diventa matura in circa 2-3
settimane. Ricapitolando: a livello dell’intestino c’è l’oocisti non matura, una volta liberata nell’ambiente dopo circa 2-3
settimane questa oocisti va incontro ad un meccanismo detto sporulazione: all’inizio nell’oocisti c’è un unico organismo
iniziale detto sporoblasto che poi si divide, prima in due forme dette sporocisti e poi alla fine in 4 organismi detti
sporozoiti all’interno della cisti matura. È esclusivamente questa forma, con 4 organismi, quella infettante. Se si
ingeriscono oocisti immature non si contrae alcuna patologia.

Nella forma matura l’oocisti può incontrare le due tipologie di ospiti: quello definitivo nel quale darà vita ad un nuovo
ciclo biologico, oppure un ospite intermedio, in questo caso non andrà più a realizzare la riproduzione sessuata a livello

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dell’intestino. In questo caso infatti l’oocisti arriva a livello dello stomaco e qui ha lisi dell’involucro cistico e successiva
liberazione degli sporozoiti. Quest’ultimi si dirigono a livello dell’intestino e iniziano a moltiplicarsi. Queste
riproduzioni, essendo in un ospite intermedio e non definitivo, sono di carattere asessuato. Nell’ospite intermedio quindi
si ha replicazione degli sporozoiti nelle cellule intestinali, dopodiché queste si trasformano e danno origine a tachizoiti.
Questi per via ematica e linfatica possono raggiungere altri organi. In genere la prima replicazione avviene a livello del
sistema del reticolo endoteliale. Questa è la fase acuta: ingestione della cisti matura, liberazione sporozoiti,
moltiplicazione asessuata a livello intestinale; trasformazione in tachizoiti e diffusione nei vari organi del sistema reticolo
endoteliale. E’ la fase parassitemica dell’infezione.

A questa fase acuta fa seguito una fase cronica, in seguito alla prima risposta del sistema immunitario. Il parassita in
questo stadio va alla ricerca di nuovi organi bersaglio in particolare muscolo, sistema nervoso centrale e retina. A questo
punto in questi organi avviene una replicazione molto lenta unita ad una trasformazione in una forma di resistenza atta a
nascondersi dal sistema immunitario, per non stimolarlo ulteriormente. Si ricoprono con una parete cistica e assumono la
forma di bradizoiti. In questo modo attivano il sistema immunitario in modo blando: è una ciste con una bassa
stimolazione antigenica.

Come ci si può infettare

1. Ingestione della oocisti matura derivante dalle feci dell’ospite definitivo. Si può verificare mangiando verdura
cruda non disinfettata in maniera corretta oppure ancora più frequentemente praticando giardinaggio,
specialmente senza guanti
2. Ingestione del bradizoita cioè l’oocisti tissutale: caratteristica degli ospiti intermedi infetti è la formazione di cisti,
le oocisti tissutali o bradizoiti, nei vari organi bersaglio in particolare il muscolo. Ecco quindi che ci si può
infettare mangiando carne cruda o non tanto cotta di animali infettati come suini o bovini.

!! le due modalità qui sopra elencate prevedono entrambe l’ingestione di una cisti: nel primo caso si ingerisce l’oocisti
matura mentre nel secondo la cisti tissutale chiamata anche bradizoita. La parola cisti indica sempre la forma di
resistenza, ma può intendersi o la forma matura o quella tissutale.

3. Ci sono altre modalità ancora più rare come la trasfusione o i trapianti. Queste sono possibili per il fatto che
durante la fase parassitemica lo sporozoita si trova all’interno dei macrofagi circolanti.
4. Infine la trasmissione congenita

Un singolo gatto infetto può liberare circa 100 milioni di cisti mature con le feci. Questo avviene dopo circa un paio di
giorni dall’infezione e dura per 2-3 settimane. Il gatto quindi può espellere cisti in grande numero ma in un intervallo
limitato di tempo, non per tutta la vita. Il problema però è che questi cisti liberate possono resistere nell’ambiente per
molto tempo, fino ad alcuni mesi. Per la trasformazione da cisti immatura a matura devono passare da 2 a 20 giorni, ad
una temperatura ambiente di circa 20°C.

Caratteristiche morfologiche

I tachizoiti sono allungati, hanno forma di mezzaluna. Nella parte anteriore hanno una parte contrattile per entrare nelle
cellule da parassitare come i macrofagi, nella fase acuta, o a livello della retina nella fase cronica. Hanno dei corpi
lisosomiali molto utili al parassita per l’entrata nella cellula da parassitare. Tutta la parte apicale è funzionale alla
penetrazione nelle varie cellule bersaglio.

Tachizoiti: caratteristici della fase acuta

Bradizoiti: forma di resistenza tissutale, presenti nella retina nel muscolo e nel sistema nervoso centrale sono racchiusi in
una cisti tissutale

Oociste: formata nell’intestino del felino (ospite definitivo), e che grazie alla sporulazione dà 4 sporozoiti per ciascuna
ciste.

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Patogenesi

Nella forma cronica questi bradizoiti a livello tissutale sono in uno stato più o meno controllato dal sistema immunitario,
c’è una sorta di bilanciamento tra difese immunitarie e azione patogena. Quando però si abbassano le difese immunitarie
questi bradizoiti possono riprendere una replicazione più intensa. Questo accade però solo in condizioni particolari:
generalmente l’ospite immunocompetente, anche dopo l’infezione, può avere disseminati nei tessuti delle piccolissime
cisti non replicanti. I pazienti immunocompromessi, come pazienti con AIDS conclamato, pazienti chemioterapici,
presentano forme gravi da toxoplasmosi. In questi casi infatti i bradizoiti non sono quiescenti ma possono replicarsi più
attivamente dando vita a foci di necrosi, ascessi cerebrali, corioretiniti.

Di solito nell’ospite immunocompetente l’infezione può dare pochi segni o essere completamente asintomatica. Solo negli
immunocompromessi c’è sintomatologia più grave. Durante la fase cronica, quando i bradizoiti si sono stabilizzati, si
posso verificare delle riattivazioni, molto più gravi per gli ospiti immuno-compromessi. Da queste riattivazioni
scaturiscono danni confinati agli organi bersaglio infettati dai parassiti: a livello del SNC può presentarsi ascesso
cerebrale, a livello della retina si hanno corioretiniti oppure si può avere anche riattivazione a livello cardiaco e
polmonare (muscolo). Nell’ospite immunocompetente si hanno meno riattivazioni che si posso verificare in particolare
quando si abbassano le difese immunitarie. In questa situazione queste sono però confinate a livello dell’occhio, perché
questo distretto ha un sistema immunitario abbastanza scarso. Nell’ospite immunocompetente l’infezione decorre
solitamente in maniere asintomatica, si possono presentare corioretiniti meno gravi, oppure sintomi sfumati e anche
confondenti con altre patologie tipo febbre, adenopatie, astemia. Nell’immunocompromesso il quadro è più severo con un
elevato grado di mortalità. Gli organi colpiti sono quelli bersaglio del patogeno: problemi al sistema nervoso centrale,
cardio-polmonare e corioretiniti gravi.

Forma congenita dell’infezione

Il rischio di trasmissione al feto varia in base ai trimestri di gravidanza. Il rischio non dipende in alcun modo dalla gravità
dell’infezione nella madre: una madre completamente asintomatica può trasmettere l’infezione al feto, viceversa una
donna con alcuni sintomi, come un’adenopatia cervicale, non è detto che la trasmetta.

Nel primo trimestre è molto difficile la trasmissione, la placenta infatti svolge efficacemente il ruolo di filtro. Questa però
nei mesi successivi diventa sempre più permeabile all’infezione quindi il picco di probabilità di trasmissione al feto si
raggiunge nel terzo trimestre. Il rischio quindi bisogna calcolarlo non su tutta la gravidanza ma bisogna cercare di capire
quando la donna ha contratto l’infezione.

La gravità dei sintomi nel neonato è inversamente proporzionale al rischio di trasmissione. All’inizio della gravidanza
sono pochi i casi di trasmissione di infezione al feto ma i danni che vengono provocati sono molto maggiori perché il feto
si deve ancora formare. Inoltre con il progredire della gravidanza si ha trasferimento di anticorpi della madre attraverso la
placenta. Per di più il feto dopo la 24esima settimana è in grado di produrre immunoglobuline autonomamente. Ecco
quindi che in momenti tardivi si hanno più “armi” per attenuare i danni derivati dall’infezione. Inoltre nelle ultime fasi
della gravidanza gli organi sono già completamente formati.

La trasmissione dell’infezione non si ha nella fase cronica. Questa può durare tutta la vita perché quando i bradizoiti
hanno raggiunto gli organi bersaglio è difficile eradicare completamente l’infezione anche con trattamenti. In ogni caso
però la trasmissione è limitata alla fase acuta che dura poche settimane: la donna infettata 10 anni prima non trasmette
l’infezione al feto durante la gravidanza in quanto è in fase cronica (bradizoiti incistati nei tessuti periferici). La fase
parassitemica è confinata esclusivamente alla fase acuta e dura poche settimane. Il rischio di toxoplasmosi congenita è
quindi limitato al periodo parassitemico dell’infezione. Le probabilità di infezione aumentano con il progredire della
gravidanza; viceversa le probabilità di avere un feto fortemente compromesso decrescono con il progredire della
gravidanza.

Metodi diagnostici
1. Ricerche dirette del parassita su preparati freschi o colorati o con anticorpi monofunzionali fluorescinati.

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2. Un’altra metodica, molto utilizzata in passato durante la gravidanza per un sospetto di infezione fetale, consisteva
nell’inoculo, in topi da laboratorio, di materiali in cui si sospettava la presenza del parassita. Si faceva il prelievo
di villi coriali o liquido amniotico e successivamente si iniettava nel topo. Infine si verificava se il topo avesse
prodotto immunoglobuline contro il toxoplasma. Questa metodica determinava però degli svantaggi: il laboratorio
che effettuava le analisi doveva possedere animali utilizzabili e inoltre per la ricerca di anticorpi nel siero di
animale bisognava attendere 2 o 3 settimane, un tempo troppo lungo.

Entrambi i metodi elencati qui sopra non si utilizzano più.

Oggi si utilizzano indagini sierologiche e l’amplificazione degli acidi nucleici.

A seconda dei casi si sceglie la giusta metodica: per la diagnosi negli adulti si ricorre alle indagini sierologiche; per
pazienti immunocompromessi, che quindi non producono le giuste quantità di anticorpi, si può abbinare la ricerca di
anticorpi alla ricerca del DNA del parassita attraverso l’amplificazione degli acidi nucleici.

Per quanto riguarda le tecniche sierologiche si utilizzano immunofluorescenze, test immunoenzimatici che in caso di
positività producono cambiamento di colore oppure metodiche basate su chemiluminescenza che in caso di positività
producono cambiamenti di luminosità.

Per la diagnosi della forma congenita la situazione è più problematica: in questo caso si ricercano Ig di classe M. Questo
perché la placenta è permeabile alle IgG e quindi non ha senso cercare questo isotipo anticorpale in quanto queste
immunoglobuline sono state donate dalla madre durante la gestazione. Al contrario le IgM, grazie alle loro elevate
dimensioni, non riescono ad attraversare la placenta, e quindi possono avere valenza diagnostica per il neonato. Questa
metodica particolarmente importante per la toxoplasmosi congenita è chiamata Western-Blot.

Un’altra metodica sierologica molto importante per fare diagnosi in gravidanza ma non sul neonato è legata al concetto di
avidità.

Avidità

Il sistema immunitario in seguito all’esposizione all’antigene produce anticorpi. Ma questi non sono sempre uguali nel
tempo: a parità di epitopo esposto, nel corso di un infezione, ci sono anticorpi in grado di legarsi al singolo epitopo in
maniera diversa, formando dei legami di tipo chimico sempre più stabili. La prima linea di difesa è una risposta rapida
caratterizzata da legami con l’antigene non troppo forti. Nelle settimane successive l’organismo è in grado di produrre
anticorpi sempre specifici per quell’epitopo ma in grado di legarsi molto più stabilmente. All’inizio ci sono anticorpi che
formano legami deboli, nel corso del tempo la capacità di legame diventa più stabile. Tutto questo ha portato allo sviluppo
di tecniche non solo in grado di identificare gli anticorpi, bensì di caratterizzare anche la forza di legame tra anticorpo e
antigene. Se ci sono infatti legami forti vuol dire che sono anticorpi che sono stati prodotti da tempo rispetto all’infezione
primaria. Al contrario se si ritrovano anticorpi che realizzano legami deboli con l’antigene siamo in una fase precoce
dell’infezione. Questo test è utilizzato in casi di infezioni materno-fetali per stabilire quale sia il momento della
gravidanza in cui è avvenuto il contatto sperando che questo sia avvenuto prima della gravidanza. Questo si fa nelle
donne gravide che durante i test del primo trimestre sono risultate positive per immunoglobuline rivolte a patologie come
il toxoplasma. Una volta accertato il fatto che la donna abbia contratto in tempi precedenti l’infezione è di fondamentale
importanza capire quando questo sia avvenuto, se durante la gravidanza o prima, perché questo cambia in modo
significativo i rischi relativi alla patologia. Infatti se si trovano Ig positive per la toxoplasmosi non è detto che l’infezione
sia recente, dipende dall’affinità di queste immunoglobuline per l’antigene. Prima di raggiungere una capacità di legame
forte occorrono diversi mesi. Se i legami sono diventati forti allora non possono essere rotti da agenti dissocianti come
acidi e basi forti. Un dissociante molto utilizzato è l’urea, una base forte. Nel caso della toxoplasmosi gli anticorpi
raggiungo una capacità di legame forte in 4 mesi circa. Quindi che se si trovano anticorpi forti significa che l’infezione è
avvenuta da più di 4 mesi.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
In laboratorio si confronta la risposta del siero del paziente
con il dissociante con quella del siero senza dissociante. Si
utilizzano due pozzetti di plastica contenenti gli antigeni del
toxoplasma. Si aggiunge il siero e in uno solo dei due
pozzetti si mette il dissociante (urea). Ecco quindi che se i
legami antigene-anticorpo sono deboli, l’aggiunta del
dissociante, determina la rottura dei legami antigene-
anticorpo. Infine si aggiungono anticorpi anti-Ig in grado
quindi riconoscere le parti costanti degli anticorpi del
paziente. Nel pozzetto con dissociante si ha colorazione
minore perché alcuni anticorpi si sono dissociati. A questo
punto si confrontano le due colorazioni dei due pozzetti e si
fa una stima degli anticorpi rimasti attaccati agli antigeni. Se
sono rimaste meno del 30% di anticorpi vuol dire che
l’infezione è recente, perché ancora non si sono formati
anticorpi forti in grado di legare in modo stabile l’antigene.

Perché nella donna viene fatto il test dell’avidità in gravidanza? Per capire quando è stata acquisita l’infezione dalla
donna in modo da ridurre il rischio di trasmissione dell’infezione al feto. La donna immunocompetente infatti, anche se
infetta, è in grado di controllare la patologia. La diagnosi in gravidanza vuole ridurre il rischio di un’infezione al feto
evitando evidenze cliniche gravi come calcificazioni intracraniche e danni oculari. Solo per infezioni acquisite dalla
donna durante la gravidanza, la paziente viene sottoposta ad un trattamento con spiromicina. Nei casi più gravi dove si ha
evidenza di un’infezione al nascituro si usa combinazione di pirimetamina e acido folico. Per quanto riguarda il neonato,
a meno di casi eclatanti che sono la minoranza, è difficile capire, con una banale visita di tipo clinico, se un bambino nato
da una donna infettata da toxoplasma in gravidanza, è anch’egli realmente infetto oppure no. Questo perché il rischio di
trasmissione varia nel corso della gravidanza, e inoltre la maggior parte delle infezioni è silente nel neonato. Il 10% dei
neonati infetti è facilmente riconoscibile mentre il resto dei casi possono sfuggire ad una visita poco accurata. È
fondamentale quindi riconoscere i neonati realmente infetti per evitare di somministrare terapie quando non necessarie.
L’attenzione va focalizzata agli organi bersaglio in particolare la retina. E’ quindi ragionevole che questi bambini
vengano seguiti nel primo anno di vita dall’oculista. Inoltre è utile utilizzare i test di laboratorio non tanto per le IgG ma
quelli per le IgM perché c’è il rischio che le IgG del neonato siano state trasmesse dalla madre.

Enrico Armiento, 21/03/2017


I vermi o Elminti
I vermi sono dei microrganismi abbastanza particolari, alcuni dei quali abbastanza famosi, come le "tenie" le "filarie" o
”l’ossiuri”, parassiti particolari ma non così esotici come si pensa comunemente. Anche a Bologna si registrano infatti
diversi casi di parassitosi. Sebbene la maggior parte dei vermi si localizzi geograficamente in modo preponderante nel sud
est asiatico, molti dei vermi di cui parleremo sono anche presenti in Europa e in Italia.
I vermi, o elminti, si classificano in due grandi famiglie: i platelminti (o vermi piatti, simili a nastri), e i nematelminti (o
vermi cilindrici come i lombrichi).
Per quanto riguarda i vermi piatti, possiamo distinguere due famiglie: i "cestodi" e i "trematodi". Invece per quanto
riguarda i nematelminti, cilindrici, abbiamo solo i "nematodi"
Oggi ci occuperemo solo dei vermi piatti e domani dei nematodi, cilindrici.

In generale, che siano piatti o cilindrici, dal punto di vista microbiologico gli elminti sono dei pluricellulari eucarioti, che
possono parassitare i nostri tessuti localizzandosi nel tratto gastroenterico (come le tenie), oppure in altri tessuti, come il
polmone, fegato, la vescica, e vedremo di volta in volta la localizzazione preferenziale di ogni parassita.
Il ciclo biologico dei vermi prevede il passaggio attraverso diversi ospiti e questo complica molto il loro studio. Infatti se
un batterio semplicemente passa da un soggetto ad un altro, nel caso dei parassiti abbiamo una serie di ospiti (sia
vertebrati che invertebrati) entro i quali il verme compie il suo ciclo per arrivare al suo finale stadio di maturazione.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2

Viene definito "ospite definitivo" quello in cui il verme compie la sua fase riproduttiva. In quello che viene invece
definito "ospite intermedio" non si compie la fase riproduttiva sessuata del verme, ma si generano delle forme infettanti,
indispensabili per il proseguimento del ciclo. Poi possono esserci svariati "ospiti accidentali"( anche detti “ospiti di
trasporto”) in cui i vermi capitano in maniera spesso casuale. Si definisce "ospite terminale" quello in cui l'infezione si
esaurisce in quanto il verme non trova un contesto biologico adatto alla prosecuzione del suo ciclo riproduttivo.
L'uomo si comporta come ospite definitivo (come per le tenie, come vedremo tra poco) oppure, molto più spesso, come
ospite accidentale che si infetta per contatto e ingestione di sostanze contaminate, ma di per sé non farebbe parte del ciclo
biologico del verme.

Il prof presenta delle tabelle in cui è descritta una grande quantità di vermi (e i rispettivi ospiti) ma sottolinea che la
conoscenza di queste tabelle non è oggetto di esame, ma le indica per completezza e continuità con il libro di testo. Non
commenta nessuna di queste tabelle ma si limita a dire che sono presenti nel materiale che lascia a nostra disposizione.

Meccanismo patogenetico
Prima di entrare a visualizzare da vicino i diversi vermi, concentriamoci su un generale aspetto che è il meccanismo
patogenetico.
I vermi causano patologie in maniera semplice. Dovete immaginare che il verme ha antigeni diversi dai nostri, per cui la
prima cosa che accade dopo l'infezione è lo scatenarsi di una forte reazione allergica mediata de IgE e da eosinofili. Molte
parassitosi scatenano quindi elevata produzione di queste immunoglobuline e un livello aumentato di eosinofili in circolo
periferico. Un paziente con eosinofili alti può quindi essere evidentemente stato colpito da una parassitosi da elminti.
Altra cosa che i vermi fanno è scatenare nei tessuti che infestano delle risposte granulomatose, cioè una risposta
infiammatoria cronica.
Ciò che è alla base della maggior parte della sintomatologia è tuttavia l'azione "meccanica" del verme. Cioè un verme è di
grosse dimensioni (ad esempio la tenia può raggiungere diversi metri di lunghezza) e può causare la compressione del
parenchima degli organi. Per esempio possono ostruire delle vie linfatiche e portare ad un accumulo di linfa stessa a
monte, che può causare una reazione infiammatoria e scatenare condizioni come l'elefantiasi.
I vermi possono poi sottrarre i nostri nutrienti, come fa la tenia nell'intestino.
Per quanto riguarda l'attuazione di una diagnosi da elminti, questa è piuttosto semplice.

Effettuare una diagnosi


La cosa più semplice da fare è cercare il verme, o delle sue componenti. Se il verme è grande l'esame sarà macroscopico,
o microscopico nel caso di vermi piccoli. L'ascaride, per esempio è un grosso verme visibile ad occhio nudo. Le uova di
alcuni vermi vanno invece ricercate microscopicamente. L'unica altra possibilità che abbiamo in diagnosi è la "ricerca
indiretta", cioè si ricercano gli anticorpi contro il verme (ricerca sierologica). Ma questa ha uno svantaggio: la positività
agli anticorpi non ci permette di capire se l'infezione è in atto o è pregressa, in quanto gli anticorpi che voi state
misurando possono essere presenti in circolo perché residui di una risposta attuata tempo prima dallo stesso verme.
Quindi la vera diagnosi definitiva si fa con la dimostrazione diretta del verme.
Come sappiamo possiamo poi utilizzare la quantità di IgE e di eosinofili nel sangue periferico come un indice
approssimativo di infezione da elminti, ma chiaramente non possiamo capire quale tipo di verme ha infettato il paziente.

Farmaci contro gli Elminti


Come probabilmente potete immaginare i farmaci disponibili contro i vermi sono pochi, in quanto la ricerca scientifica
investe poco su queste patologie che hanno poco impatto in Europa. Sono dunque circa 5-6 i farmaci disponibili e che
vengono utilizzati ad oggi e di questi vi chiedo di ricordare almeno i più comunemente adoperati, che sono i derivati
benzimidazolici (albendazolo e mebendazolo) e la ivermectina e il praziquantel. Questi agiscono per lo più causando
una paralisi flaccida o spastica della muscolatura del verme, il quale uscirà per via naturale da dove era localizzato. Ad
esempio nel caso della tenia, la quale va a situarsi nell’intestino, grazie alla paralisi si stacca dal tubo digerente, e può
essere successivamente espulsa tramite le feci. Quindi sostanzialmente sono dei bloccanti neuromuscolari, che agiscono
per esempio bloccando l’ingresso di calcio nel verme, o appunto i recettori neuromuscolari.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

Non esistono ad oggi dei vaccini per la parassitosi da elminti e la prevenzione sussiste nel controllo igienicosanitario di
quelle zone che possono essere un serbatoio di questi vermi, come l'acqua utilizzata nei diversi allevamenti, o le zanzare
che possono fungere da vettori. Alcune parassitosi sono un flagello in certe parti del mondo, sono dunque attivi progetti di
ricerca per combattere i principali agenti, come quelli causanti la schitsosomiasi, importante parassitosi presente in
Africa.

I Cestodi
I cestodi sono vermi piatti (quindi platelminti), nastriformi e di solito segmentati. Di solito sono parassiti del tratto
intestinale e prevedono più ospiti nel loro ciclo vitale. Dal punto di vista strutturale non hanno bisogno di una distinzione
di sesso per accoppiarsi. Il cestode, per esempio la tenia, è ermafrodita quindi possiede sia la parte sessuale maschile sia
femminile, ed è capace di autofecondarsi. Da questa riproduzione originano le uova. Questi vermi non hanno un sistema
circolatorio o respiratorio ma hanno solamente un abbozzo di sistema digerente.
Il loro corpo è rivestito da una membrana microvillata chiamata tegmento, che ha lo scopo di favorire gli scambi nutritizi
con l'ambiente.
Nella struttura di un cestode è distinguibile una testa ed una coda. La testa è detta scolice e possiede delle ventose che il
verme usa per aderire all'intestino. In alcuni vermi è presente una "corona" di uncini, che assolvono ad uno scopo
analogo. Il segmento del collo mette lo scolice in comunicazione con il resto del corpo, che è fatto di tanti piccoli
segmenti, detti proglottidi. Quindi tutto il corpo è costituito dalla successione di numerose proglottidi. In ogni proglottide
si trovano gli organi sessuali (sia maschili che femminili). Le proglottidi più prossimali alla testa sono le più immature, a
differenza di quelle più distali, che sono più sessualmente mature. Le uova quindi si localizzano nelle proglottidi caudali.
Il verme quindi si allunga grazie alla produzione di nuove proglottidi nella parte prossimale del verme stesso.
Le proglottidi sono facilmente visibili ad occhio nudo. Colorando specificamente una proglottide possiamo vedere delle
ramificazioni al suo interno che corrispondono alle ramificazioni che caratterizzano l'utero.
I cestodi di interesse medico sarebbero quattro, ma noi affrontiamo solo due di questi: la tenia e l'echinococco.
La Tenia
La tenia viene anche più comunemente chiamata verme solitario. La leggenda racconta che Maria Callas fosse stata
infettata da questo parassita e che l'avesse fatto fuoriuscire dalla bocca, richiamandola con del latte
Nell'ambito delle tenie distinguiamo la tenia del suino, "tenia solium" e tenia del bovino, "tenia saginata". Naturalmente
prendono questa classificazione perche si trasmettono all'uomo ingerendo uno dei due tipi di carne. Le teniasi sono le

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infezioni da tenia e l'uomo è l'ospite definitivo di questo verme. Il bovino e suino sono ospiti intermedi, necessari per la
prosecuzione del ciclo biologico della tenia, ma la sua riproduzione sessuata avverrà esclusivamente nell'uomo.
Come dimensioni la solium raggiunge i due/tre metri di lunghezza mentre la tenia saginata raggiunge anche i dieci metri.
Date le nostre grandi dimensioni intestinali, noi possiamo ospitare entrambi questi parassiti lunghissimi.
La proglottide caudale, matura, nella solium può contenere 50.000 uova e nella saginata anche 100.000. Le due specie
sono indistinguibili se non per alcuni particolari morfologici. Ad esempio le uova sono assolutamente identiche. Per
distinguerle possiamo guardare la morfologia dell'utero. Per fare una diagnosi di specie l'analisi microscopica dell'utero è
utile, ma le uova no.
La testa della tenia, lo scolice, presenta quattro ventose
(sia nella solium che nella saginata). Nella solium è
presente la corona di uncini, nella saginata no (altro
fattore di differenziazione).
Le uova sono tondeggianti, a doppia parete, e hanno
diametro di 40 micron. Inoltre sono lisce, infatti sono
dette "non opercolate", cioè non presentano un
"coperchio" che altri tipi di uova hanno.

Guardando le ramificazioni dell'utero possiamo vedere la


differenza tra solium e saginata perché la solium presenta
poche ramificazioni rispetto alla saginata.
Altra caratteristica che distingue le proglottidi delle due
specie è che quelle della solium sono immobili, quelle
della saginata sono capaci di movimenti attivi. Per
esempio se troviamo delle proglottidi nella biancheria
intima possiamo capire che sia di una saginata, in quanto
questa proglottide è uscita attivamente dall'ano e si è
quindi spostata.
Guardiamo il ciclo di queste tenie, che è abbastanza
semplice.

I suini e i bovini, quando parassitati, contengono nei loro muscoli delle tenie incistate, che prendono il nome di
cisticerchi, che possono essere ingeriti dall’uomo se mangia carni infette crude. Il cisticerco arriva nell'intestino dove si
trasforma in tenia attiva, la quale si attacca con lo scolice alla mucosa del tenue. Raggiunto l'ospite definitivo, la tenia
aumenta il numero di proglottidi e raggiunta la maturità sessuale inizia a produrre uova, che vengono eliminate con le
feci, disperdendosi così nell'ambiente. Questo materiale infetto rimane nell'ambiente finché non contamina il cibo ingerito
da un suino o un bovino. Infine in questi ospiti intermedi il parassita andrà ad annidarsi nei muscoli striati sotto forma di
cisticerchi. Questo risulta un ciclo molto semplice che prevede solo ospiti intermedi e ospite definitivo.
Dal punto di vista epidemiologico le parassitosi da tenie sono ubiquitarie e frequenti, e dipendono dalle abitudini
alimentari, tipiche dei vari paesi (l'infezione da solium è praticamente assente nei paesi musulmani). Tenia saginata è
frequente in Sudamerica; in Argentina mangiano moltissima carne bovina. In Italia la tenia non causa frequentissime
parassitosi e quella che causa più infezioni è la saginata.
Dal punto di vista clinico il problema della tenia è che causa una parassitosi quasi sempre asintomatica tanto che
potremmo ospitarla per anni senza accorgercene. Di norma se entra una tenia e si attacca all'intestino, inibisce l’aggancio
di qualsiasi altro verme, per un meccanismo biologico di competizione (ecco perché vengono chiamate vermi solitari).
Un'altra caratteristica è che non scatena una risposta allergica, quindi risultano normali i valori di eosinofili, ma può
causare alcuni leggeri disturbi come nausea o dolori addominali per la presenza ingombrante del parassita stesso. Ciò di
cui possiamo accorgerci è il ritrovamento di proglottidi che escono in maniera attiva dallo sfintere anale. Questo accade
solo per la saginata che ha proglottidi mobili. Se queste non escono da sole (solium), allora escono con le feci, ma a meno
che non se ne faccia un’analisi è facile non accorgersene.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

La diagnosi è semplice. Noi possiamo analizzare le feci macroscopicamente (cercando proglottidi), o microscopicamente
(cercando uova). Le uova non forniscono informazioni sulla specie di tenia che affligge in paziente, invece colorando una
proglottide possiamo valutare le ramificazioni uterine e fare diagnosi di specie.
Come si procede per la terapia? Si utilizzano dosi consistenti di praziquantel, che paralizza la tenia, la quale si stacca
dall'intestino e viene espulsa facilmente tramite le feci.
Una abitudine utile per prevenire l’infezione è congelare per due o tre giorni la carne di maiale ad almeno 10°C per
uccidere il cisticerco possibilmente annidato.

La cisticercosi è una complicanza anche fatale, causata solo da tenia solium. Questo avviene se l'uomo ingerisce
accidentalmente uova di tenia solium. Può capitare anche per autoinfestazione, per esempio se l'uomo utilizza acqua o
alimenti contaminati dalla proprie feci infette o in altri modi.
A questo punto l'uomo diventa effettivamente un ospite intermedio che ospita il cisticerco. Ma questo non si ferma
nell'intestino, ma si distribuisce negli organi interni come fa nel suino. Nell'uomo, più che nei muscoli si sposta nel SNC
infestandolo (neuro cisticercosi). La cisti cerebrale si forma circa in due mesi, ed appare come una capsula fibrosa che
ospita il verme.
Dal punto di vista clinico si osservano quindi convulsioni derivate dalla compressione del parenchima cerebrale. Essendo
una complicanza che si verifica in alcuni mesi, può essere un utile strumento diagnostico l'analisi delle IgE e degli
eosinofili. Questa analisi non può invece essere usata per una parassitosi intestinale, in quanto questa è confinata e non
scatena una consistente reazione immunitaria. Invece spostandosi negli organi interni la situazione immunitaria è
differente.
Come terapia oltre al praziquantel vanno associati degli anti epilettici come ha senso che sia, considerato l'impatto sul
SNC da parte del parassita.
La prognosi è di solito molto grave e i soggetti non sempre sopravvivo.
L'Echinococco
Questo è l'altro cestode di cui parliamo e di questo esistono diverse specie. Vi parlerò di una di queste, l'echinococco
granuloso che è quello che compare più frequentemente.

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A Bologna è presente un importante centro di chirurgia del fegato che spesso si trova ad operare cisti epatiche da
echinococco. In Italia si trova sopratutto in Sardegna e questo dipende dal ciclo del cestode. L'uomo in questo caso è un
ospite accidentale e che non fa parte dei ciclo biologico del verme, ne fanno parte invece pecore e cani.
L'echinococco è piccolo, misura da 3 a 8 mm ed è fatto da uno scolice e da sole quattro proglottidi (le tenie ne hanno
migliaia). Le proglottidi mature contendono circa 600 uova. Nello scolice ci sono le solite quattro ventose e la corona di
uncini che sono usate per aderire alle mucose dell'ospite definitivo. In questo caso l'ospite definitivo sono i canidi (in
Italia cani e volpi), mentre l’ospite intermedio sono gli ovini (pecore e capre). L’uomo può infestarsi accidentalmente e
diventare ospite intermedio.
Il ciclo dell’echinococco
Il cane (ospite definitivo) elimina con le feci le uova. Queste vengono ingerite dalla pecora, nella quale l'echinococco
andrà a localizzarsi soprattutto nel fegato e nel polmone, dove forma delle cisti, definite cisti idatidee. Il cane, se mangia
carcasse di pecora, assume nuovamente il parassita e il ciclo ricomincia. Nella pecora non avverrà la riproduzione
sessuata, perché è solo ospite intermedio, ma avverrà nell'intestino del cane.
L'uomo si infetta ingerendo uova presenti in sostanze contaminate (come acqua o ortaggi a stretto contatto con
allevamenti) presenti in posti di lavoro dei contadini per esempio. L'uomo prende il posto della pecora, e l'echinococco
andrà a localizzarsi in vari organi, tra i quali il più colpito è il fegato, formando così le cisti idatidee.
Come è fatta una di queste cisti?
Quando ingeriamo le uova, queste si schiudono nell'intestino, facendo fuoriuscire delle larve, capaci di migrare nei tessuti
tramite il circolo ematico. Il fegato è un facile obiettivo perché attraverso la vena porta il sangue intestinale trova proprio
questa prima stazione tissutale.
La cisti è fatta da una capsula fibrosa esterna che è di solito causata da una riposta dell'ospite, quindi è il nostro sistema
immunitario a crearla riconoscendo qualcosa di estraneo. All'interno ci sono delle membrane. Una prima membrana è
definita "chitinosa" fatta da sostanze come la chitina, a funzione strutturale, e poi c'è una membrana germinativa da cui si
riproducono nuovi echinococchi. Quindi è una cisti "riproduttiva". I nuovi vermi che si generano sono detti proto-scolici.
Tutto l'interno della cisti è poi riempito da un liquido elettrolitico che è il liquido idatideo. Nel contesto di una cisti si
possono perfino sviluppare delle "cisti figlie". La cisti si ingrandisce, produce nuovi vermi e di solito l'uomo è ospite
terminale perché il ciclo si conclude proprio nell'uomo. Per proseguire, in fatti, il cane dovrebbe mangiare tessuti umani
contaminati.
In Italia l’infezione da echinococco non è così rara, e si verifica soprattutto nelle regioni rurali.
Sintomatologia
Per parecchio tempo la parassitosi da echinococco può rimanere silente: finché la cisti è piccola non causa complicanze
rilevanti. La cisti però si ingrandisce anche di 1 cm all'anno, fino a quando l'effetto da compressione diventa rilevante.
Questa compressione può chiaramente interessare diversi punti di parenchima, dando dolori all’ipocondrio destro, o
andando a comprimere la via biliare, provocando itterizia. Quello che però più preoccupa è la rottura della cisti, che causa
il rilascio dei proto-scolici nella cavità addominale, i quali possono colonizzare altri tessuti. Altra cosa è che il liquido
idatideo contiene proteine e allergeni e quando si libera scatena una grande reazione tossico-allergica. Quindi la vera
preoccupazione non è la cisti in se, ma è la rottura di questa a seguito di un suo ingrandimento eccessivo.
La diagnosi di solito è più difficile di quella della tenia perché l'analisi delle feci non rivela nulla. Di norma si valuta una
ecografia epatica; un bravo ecografo è subito capace di riconoscere i segni di una cisti da echinococco. Tuttavia alcune
cisti da tumore possono confondersi con cisti da echinococco, oppure ci sono cisti da ameba istolitica che possono causare
lesioni cistiche epatiche simili a quelle da echinococco.
Si può procedere poi con la ricerca di anticorpi anti-echinococco che chiaramente sono un marker importante, oppure si
va a pungere la cisti cercando di analizzare il liquido. Ma la puntura è ovviamente molto pericolosa per i motivi appena
esposti. Quindi questa tecnica diagnostica è di norma evitata.
Esisteva ma non si usa più, una reazione che era la intro-derma reazione di Casoni, che assomiglia a quella di Mantoux.
Cioè inoculiamo degli antigeni di echinococco nel derma e se si verifica una reazione abbastanza repentina, allora
capiamo che il soggetto aveva incontrato l'echinococco.

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Terapia
Di norma si comincia con l'albendazolo. Questo uccide i vermi nella cisti, ma la cisti non regredisce e rimane lì. Quindi
non si elimina l'effetto di compressione e non scompare il pericolo della rottura della cisti. Per cui se dopo il trattamento
medico la cisti non si riassorbe ma rimane, di solito si fa una puntura della cisti lavando il suo interno con etanolo. In
questo modo questo causa una diminuzione della grandezza della cisti e una sua atrofia.
Se nemmeno questo è sufficiente, si opera esportando la cisti come fosse una massa tumorale.

I Trematodi
L'ultima altra classe che analizziamo oggi è quella dei trematodi, di cui vedremo solo un verme, lo schistosoma.
I trematodi sono platelminti, ma a differenza dei cestodi sono più piccoli e non raggiungono più di qualche centimetro,
non sono segmentati e sono normalmente ermafroditi, tranne quello che affronteremo: lo schistosoma. Quindi avremo il
verme maschio, generalmente più grande e il verme femmina, entrambi necessari per la riproduzione. Il verme maschio,
sul suo corpo, presenta una sorta di "doccia" capace di accogliere il verme femmina durante la riproduzione.
Anche questa tipologia di vermi compie il suo ciclo nel contesto di diversi ospiti, quello definitivo in cui compie
riproduzione sessuata e quello intermedio in cui avverrà la riproduzione asessuata.
Sono dotati di due ventose, una serve da apertura buccale in posizione cefalica, ed una ventosa adesiva in posizione più
ventrale. Anche questi vermi producono uova, e al loro interno è presente una forma del verme chiamata miracidio.
Questo, per uscire dall'uovo deve essere in ambiente acquatico per cui molte patologie annesse a questi vermi compare in
zone di grandi laghi e fiumi come in africa.
Il miracidio, giunto in acqua prende il nome di cercaria e questo è l'elemento infettante, che può colpire l'uomo che fa il
bagno nelle acque contaminate da cercaria.
Gli Schistosomi
I trematodi infettanti l'uomo sono tantissimi, ma dobbiamo analizzare solo gli schistosomi, abbastanza frequenti anche qui
a Bologna.
Esistono 5 specie di schistosomi patogeni per l'uomo e sono: schistosomi mansoni, makongi, japonicum, intercalatum
e haematobium. I primi quattro causano una schistosomiasi intestinale, mentre l'haematobium causa una schistosomiasi
urinaria, per cui una volta infettato l'uomo si localizza nel plesso vescicale.
L'uomo è l'ospite definitivo e il verme matura sessualmente e si riproduce nell'uomo. L'infestazione si chiama
schistosomiasi (o bilharziosi).
L'uomo si infetta mentre fa il bagno nei grandi fiumi o laghi africani dove incontra la cercaria, capace di penetrare la cute
e raggiungere gli organi bersaglio che sono differenti a seconda dei tipo di cercaria che infetta il soggetto (dicevamo che
può colpire l'intestino o la vescica).
A differenza delle tenie questi vermi sono piccoli, i maschi arrivano a 20 mm e le femmine intorno ai 7-10 mm. Il
maschio accoglie nella propria scanalatura la femmina durante la riproduzione. Una volta che la riproduzione avviene, la
femmina depone le uova. Proprio le uova causano una forte risposta infiammatoria nell'ospite che è alla base della
sintomatologia della schistosomiasi. Le uova vengono eliminate dall'uomo attraverso le feci o le urine e proseguono il
ciclo quando giungono nelle falde acquifere.

Vediamo meglio il ciclo


La cercaria è l'elemento infettante che si muove nell'acqua e grazie ai suoi enzimi istolesivi penetra la cute sana (non ha
bisogno di sfruttare ferite per entrare). Le cercarie tramite il sangue raggiungono il fegato (attraverso il circolo portale),
dove maturano in adulti maschi e femmine. Dopodiché l'adulto raggiunge il proprio obbiettivo tissutale che per lo
schistosoma haematobium è il plesso vescicale mentre per gli altri quattro schistosomi è l'intestino (i vasi mesenterici).
Qui si avrà la deposizione delle uova, causa di sintomatologia, che vengono eliminate con le feci o con le urine.
L'uomo urinando nei laghi o nei fiumi ne infetta le acque con le uova di schistosoma. Queste contengono il miracidio, che
per maturare in cercaria deve passare attraverso un ospite intermedio, ovvero una piccola lumachina (mollusco
gasteropode) di fiume.
Le cercarie, una volta uscite dalla lumachina ha una vita molto breve, di circa 48h, entro le quali se non penetra nella cute
di un uomo, muore senza avanzare nel ciclo biologico.

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Una precisazione da fare sulle uova degli schistosomi è che è possibile riconoscerne il tipo, a differenza di quanto
avveniva per le tenie. Un primo fattore discriminante è rappresentato dalle dimensioni, e per la presenza di una
caratteristica "spina", che si localizza sull'uovo in una posizione differente per ogni specie di schistosoma. Per esempio
nell'haematobium la spina è all'apice dell'uomo, oppure altri schistosomi hanno la spina posta lateralmente all'uovo. Altro
fattore che può portarci a capire di che tipo di schistosoma stiamo parlando è valutare in quale sede abbiamo ritrovato
l'uovo, se tra le urine o nelle feci.

La schistosomiasi è una parassitosi davvero ad alto impatto nei paesi africani e si sta cercando di ottenere un vaccino. I
diversi tipi di schistosomi hanno una diversa localizzazione geografica, e quindi differenti schistosomiasi sono
evidenziabili in diverse zone. Il "mansoni", uno schistosoma intestinale, è per esempio presente sopratutto in Sudamerica,
l'haematobium invece in Africa e ina alcune zone del Medio Oriente. Tuttavia anche in Europa è stato recentemente
rilevato lo schistosoma. Alcuni turisti tedeschi, nel 2014, tornati da una gita in Corsica, si sono ammalati di
schistosomiasi. Questi avevano fatto un bagno in un fiume della Corsica dove avevano contratto il parassita. Questo caso
ammonisce sul fatto che una variazione delle condizioni biologiche dell'ambiente, con il tempo, ha una ripercussione sulla
ricomparsa di alcune specie che ritenevamo allontanate dal nostro ambiente.
Il primo evento che si registra quando lo schistosoma (la cercaria) penetra la cute è una dermatite da ipersensibilità.
Dopodiché, prima di raggiungere gli organi definitivi, quali complesso mesenterico o vescicale, il verme raggiunge il
fegato tramite il circolo portale, dove matura in forma adulta. Durante questo periodo di invasione possiamo avere un
quadro sintomatologico definito sindrome di Katayama, dovuto ad una sintomatologia di tipo tossico, in cui sembra
implicata una sintomatologia dovuta all’accumulo di immunocomplessi. Questo quadro comprende splenomegalia,
epatomegalia, febbre alta dovuto ad una forte reazione allergica (si osserva un elevato numero di eosainofili). Dopo di che
il verme raggiunge il tessuto definitivo: plesso vescicale o il plesso mesenterico del colon. Qui il verme depone le uova a
seguito della copulazione. Queste uova essendo uncinate cominciano a creare una reazione infiammatoria granulomatosa
nella parete vescicale o intestinale, creando irritazione e arrivando anche negli strati più profondi della mucosa.

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A livello vescicale quello che viene a determinarsi è una ematuria a seguito della flogosi e potrà essere molto evidente o a
livelli microscopici. La parete vescicale infiammata e iperplastica causa una sorta di idrouretere, perché la vescica non è
più capace di espellere in modo fisiologico urina e questa si accumula nell'uretere. La cosa ancora più grave che può
accadere è che la schistosomiasi urinaria aumenta il rischio di cancro alla vescica proprio a causa di questa iperplasia e
infiammazione cronica.
Se invece volessimo valutare il quadro patologico di una schistosomiasi intestinale, notiamo la presenza di polipi causati
da una reazione infiammatoria locale, polipi che non sono altro che estroflessioni della mucosa, che possono lacerarsi con
conseguenti perdite ematiche. Nell'intestino non pare che ciò provochi un aumento di rischio di cancro intestinale.

Dunque ricapitolando avremo innanzitutto dermatite dove entra lo schistosoma, poi la sindrome di Katayama, cioè questa
specie di reazione allergica durante l'invasione epatica con linfoadenopatia, splenomegalia e epatomegalia e poi
schistosomiasi localizzata in colon o vescica, dovuti al fatto che le uova scatenano una reazione granulomatosa. Attorno
alle uova vengono richiamate cellule infiammatorie che causano proprio la costituzione del granuloma introno all'uovo.

La diagnosi è abbastanza facile. Si attua cercando microscopicamente le uova nelle feci o nelle urine e sulla base delle
caratteristiche delle uova si fa una diagnosi di specie. Anche una ricerca di anticorpi anti-schistosoma può essere una
buona strategia specialmente laddove vada ad instaurarsi una condizione cronica prolungata nel tempo. Tuttavia per
essere certi che l'infezione è ancora in atto e che la rilevazione di anticorpi non si riferisca ad un incontro pregresso con i
parassita, dobbiamo valutare la presenza ed il tipo di uova.
La terapia è basata sul solito praziquantel e a differenza delle patologie batteriche che richiedono più tempo e aggressività
farmacologica, combattere gli elminti è piuttosto semplice e veloce.
Edoardo Arlotti, 22/03/2017
NEMATODI

A differenza dei platelminti, i nematodi sono di forma cilindrica (corpo simile a un lombrico), infatti in inglese il
loro nome è roundworm, ovvero vermi rotondi. Rispetto ad altri vermi come i cestodi che sono ermafroditi, i
nematodi sono a sessi separati, quindi verme maschio e verme femmina; in questo caso le femmine hanno una
dimensione sempre più grande dei maschi.

Caratteristiche generali dei nematodi:

 Corpo cilindrico
 Tegumento: membrana con microvilli che permette l’assunzione di sostanze nutritizie dall’esterno

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2

 Sistema nervoso
 Struttura muscolare: permette la motilità attraverso la contrazione
 Sistema digerente abbozzato con esofago e intestino
 Organi sessuali (testicoli e ovaie)
 N.B. Non sono presenti sistema respiratorio e sistema circolatorio (come i vermi delle altre famiglie)
I nematodi patogeni per l’uomo sono tanti e molti di questi si possono vedere nella pratica medica sia in Europa che
nei paesi in via di sviluppo. I nematodi possono essere classificati in:

- tissutali: si localizzano in tessuti come cute, sistema linfatico, sangue, occhio,… Questa tipologia prevede,
per infettare l’uomo, la presenza di un insetto vettore (zanzara, moscerino,..) diverso a seconda del tipo di
nematode.
- intestinali: si localizzano nell’intestino dando sintomatologia gastroenterica. Prevedono l’ingestione del
verme o di una sua componente, altri utilizzano la penetrazione transcutanea per dare patologia all’uomo.

FILARIE
Nematodi tissutali

Non sono presenti in Europa, solo in casi di immigrazione; non è una patologia endemica nei paesi sviluppati, ma è
diffusa nelle aree tropicali e subtropicali.

Le filarie sono nematodi filariformi, con corpo sottile e danno infezioni dette filariosi o filariasi. Si localizzano nei tessuti
profondi dell’uomo e quasi tutte necessitano di insetti come vettori, i quali pungendo l’uomo trasmettono la filaria.

Lo stesso microrganismo ha due stadi di sviluppo, uno che corrisponde alla sua forma adulta detta macrofilaria e l’altro
che corrisponde alla sua forma larvale, embrionale detta microfilaria. Le prime si localizzano nei tessuti profondi e
rimangono stabili una volta trovata la loro sede di tropismo e accoppiandosi, producono le microfilarie che invece
tendono a migrare nel circolo ematico.

La patologia è data dalla localizzazione delle macrofilarie e non dalla circolazione delle microfilarie.

In base al distretto colpito dalla malattia, le filariasi si dividono in tre gruppi:

1. Filariasi linfatiche: colpiscono prevalentemente il tessuto linfatico (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia
timori)
2. Filariasi oculo-cutanee: colpiscono cute e occhio (Loa loa, Onchocerca volvulus)

3. Filariasi cutanee: colpiscono solo il distretto cutaneo (Mansonella ozzardi, Dracunculus medinensis)

1. FILARIASI LINFATICHE - Wuchereria bancrofti

Queste filariasi sono piuttosto importanti dal punto di vista patogenetico perché causano elefantiasi, ovvero processi di
distruzione del tessuto linfatico a carico soprattutto degli arti inferiori. Wuchereria bancrofti è un nematode rotondo, di
colore bianco, la cui forma adulta, cioè la macrofilaria, si trova nei vasi linfatici dell’uomo, che è l’unico ospite che
infetta. Il vettore è una zanzara di diversi generi: Culex e Aedes, come la zanzara tigre, presenti anche in Italia e le
Anopheles, responsabili della trasmissione della malaria, ma non si trovano in Italia.
Le macrofilarie possono raggiungere i 4/6 cm di lunghezza con la femmina che è più grande del maschio e dopo
l’accoppiamento c’è la produzione delle microfilarie che hanno dimensioni nell’ordine dei micron (richiede il
microscopio per essere indagata, al contrario delle prime che possono essere viste ad occhio nudo). Non sono presenti
uova in quanto la femmina è vivipara, cioè emetti embrioni maturi pronti per andare in circolo.
Ciclo biologico:

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

La zanzara (mosquito) punge l’uomo e se è infetta, trasmette le larve di filaria. Queste ultime migrano ai vasi linfatici
dove si sviluppano nelle forme adulte e raggiunta la maturazione sessuale si accoppiano, producendo le microfilarie che
iniziano a circolare nella via ematica e linfatica (quindi al contrario dei genitori, queste non si stanziano in specifici
tessuti, ma circolano nel sangue). Se una zanzara punge l’uomo infetto, recupera la microfilaria e il ciclo biologico
ricomincia.
Le microfilarie circolano con un tipico periodismo notturno, cioè durante il giorno si ritrovano nel circolo polmonare e
nella notte nella circolazione generale, periferica. Quindi se si effettua un prelievo venoso dal braccio durante il giorno,
non si trovano microfilarie perché in quel momento sono rintanate solo nel circolo polmonare; se si sospetta un’infezione
da filaria, è consigliato il prelievo “notturno”. Questo periodismo è forse legato alla tensione di ossigeno e ai livelli
ormonali, inteso come adattamento biologico del nematode alle abitudini notturne del vettore.
Epidemiologia:
Questo tipo di filaria non si trova in Europa, ma è diffusa nelle zone tropicali e subtropicali come Sri Lanka, Africa
tropicale, America Centrale e Meridionale, Isole del Pacifico. È molto
frequente, si stimano fino a 90 milioni di soggetti parassitati.
Clinica:
Si ha una forte infiammazione dei tessuti linfatici causata dalle
macrofilarie che essendo grandi, ostruiscono i vasi; questo crea
ristagno e accumulo di liquidi come linfa e liquido interstiziale, che
sfociano in varici linfatiche fino alla formazione di edemi imponenti
che nel complesso prendono il nome di elefantiasi.
Le microfilarie invece sono asintomatiche.
Nelle immagini a destra, si possono notare delle sezioni anatomo-
patologiche tagliate trasversalmente raffiguranti macrofilarie poste
all’interno di vasi linfatici e linfonodi.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
Nelle elefantiasi sono colpite soprattutto le aree genitali e gli arti inferiori e in stadi troppo avanzati (dopo anni
dall’infestazione), non esistono terapie efficaci in grado di risolvere il danno trasformandosi in flogosi cronica e fenomeni
granulomatosi da accumulo di liquidi. Questi stadi sono quindi irreversibili e non rispondo alla terapia antiparassitaria.
Diagnosi:
La diagnosi è eseguita dimostrando la presenza della microfilaria nel sangue periferico in quanto la macrofilaria è molto
lunga e visibile ad occhio nudo, ma stanziandosi nei tessuti linfatici è difficile da prelevare. Quindi va eseguito un
prelievo di sangue venoso di notte e osservato direttamente al microscopio (vetrino a fresco) oppure per individuare al
meglio la filaria e le sue caratteristiche, si può effettuare una colorazione della goccia spessa con Giemsa (colorazione
specifica per parassiti e protozoi). Per eseguire una diagnosi di specie corretta, cioè distinguere le diverse filarie tra loro,
bisogna tenere conto di alcune caratteristiche morfologiche come la forma/tipo di coda, il numero di nuclei e la presenza
di guaina. In caso di bassa parassitemia, si possono utilizzare tecniche di concentrazione ematica per aumentare la
sensibilità. La ricerca anticorpale non è usata quasi mai.
Terapia:
La terapia va eseguita precocemente in quanto la fase cronica non può più essere trattata, quindi è essenziale una diagnosi
precoce e l’utilizzo di farmaci come la Dietilcarbamazina.
2. FILARIASI OCULO-CUTANEE - Loa loa e Onchocerca volvulus
Le principali sono due: Loa loa e Onchocerca volvulus.
2.a Loa loa
E’ un verme cilindrico filariforme, a limitata distribuzione geografica. L’ospite non è solo l’uomo, ma anche i primati
(scimmie, scimpanzé,…). Sono presenti le due forme, macrofilaria e microfilaria; le prime sono localizzate nel tessuto
sottocutaneo o nell’occhio, mentre le seconde sono presenti nel circolo ematico, ma hanno periodismo diurno, cioè si
trovano nella circolazione periferica di giorno e nella polmonare di notte. La macrofilaria raggiunge dimensioni fino a 6
cm per la femmina, mentre le microfilarie sono più piccole, di circa 2 mm. Il vettore è un moscerino ematofago del genere
Chrysops che deve pungere l’uomo per effettuare il pasto ematico; avendo il moscerino abitudini diurne, il Loa loa si è
adattato a circolare nel sangue periferico di giorno, aumentando così la probabilità di “recupero” da parte del moscerino.
Ciclo biologico:

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
Il moscerino eseguendo il pasto ematico, se infettato da filaria Loa loa, trasmette il nematode all’uomo. Essendo una
filariasi oculo-cutanea, le forme adulte si localizzano soprattutto nei tessuti sottocutanei e nelle strutture della
congiuntiva; raggiunta la maturazione sessuale si accoppiano, producendo le microfilarie che iniziano a circolare nella via
ematica, essendo attivamente mobili, e si portano così nel sangue periferico (durante il giorno). Se il moscerino punge
l’uomo infetto, recupera le microfilarie e il ciclo biologico ricomincia non appena queste maturano fino allo stadio
infettivo e rendono il moscerino proprio vettore.
Nell’uomo, le filarie adulte che hanno raggiunto la loro sede d’impianto,
possono persistere per anni, come il Loa loa che permane per più di
quindici anni. Quindi l’uomo può rimanere parassitato per molto tempo.
Epidemiologia:
Questo tipo di filaria ha una distribuzione geografica limitata; si trova nelle
regioni della foresta pluviale dell’Africa centrale e occidentale.
Clinica:
Solo le macrofilarie danno sintomatologia, non le microfilarie che invece
rimangono silenti. Le prime stanziandosi nel sottocute, danno una forte
reazione infiammatoria e per la liberazione di antigeni, anche una reazione
allergica. Anche le macrofilarie sono potenzialmente mobili, per cui anche loro riescono a spostarsi lungo il tessuto
sottocutaneo (non vanno nel sangue!) soprattutto nelle regioni del frenulo della lingua, del pene, della palpebra, della
congiuntiva o della camera anteriore dell’occhio. Sono migrazioni molto rapide che causano prurito e dolore locale. Se
questo movimento genera anche una reazione allergica, si manifestano degli edemi definiti edemi migranti di Calabar
dovuti non al semplice passaggio nel tessuto dermico delle macrofilarie, ma alla reazione allergica scatenata da antigeni
elmintici.
Diagnosi:
La diagnosi è eseguita dimostrando la presenza della
microfilaria nel sangue periferico con un prelievo di giorno.
È possibile osservare direttamente il sangue al microscopio
(vetrino a fresco) oppure si può compiere una colorazione
della goccia spessa con Giemsa (striscio sottile è diverso da
goccia spessa perché in quest’ultimo caso, il più utilizzato, si
mantiene una concentrazione elevata del microrganismo e
quindi una maggiore probabilità di individuare il verme). Per eseguire una diagnosi di specie corretta, bisogna considerare
le caratteristiche morfologiche specifiche del verme (coda, guaina e nuclei).
Terapia:
La Dietilcarbamazina è il farmaco più utilizzato per l’eliminazione del nematode e la guarigione del paziente.
2.b Onchocerca volvulus
Più importante dal punto di vista epidemiologico del Loa loa, anche perché è una delle cause principali di cecità nei paesi
africani; infatti la patologia che causa è detta “cecità dei fiumi” in quanto colpisce prevalentemente le persone che vivono
lungo i grandi fiumi. L’ospite definitivo è l’uomo.
La macrofilaria maschio è lungo 3 cm, mentre la femmina arriva anche ai 40-70 cm; si localizzano nel sottocute e
nell’occhio e una volta che si riproducono rilasciano microfilarie che essendo dotate di movimenti attivi, iniziano a
migrare un po’ ovunque (linfonodi, sottocute, sangue, urine). Il vettore è un moscerino del genere Simulium diffuso
soprattutto lungo le acque correnti dei grandi fiumi; questo spiega la localizzazione del verme.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2

Ciclo biologico:

Il moscerino punge e infetta l’uomo; le filarie si localizzano inizialmente nei tessuti sottocutanei, formando piccoli
noduli. Maturano poi nelle loro forme adulte e raggiunta la maturazione sessuale si accoppiano, producendo le
microfilarie che iniziano a circolare nel sottocute, nei vasi linfatici, nel sangue periferico, nelle urine, … Se un
moscerino punge l’uomo infetto, recupera la microfilaria e il ciclo biologico ricomincia.
Epidemiologia:
Questo tipo di filaria è molto diffusa ed è ancora endemica in 34 paesi con 17 milioni di persone infette, di cui il
99% solo in Africa (in particolare Costa d’Avorio e Ghana). È presente anche in America Centrale e Meridionale
(soprattutto Messico e Brasile). Si stimano 270 mila ciechi in Africa per oncocercosi.
Clinica:

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

Se la parassitemia è bassa, l’oncocercosi può essere anche del tutto asintomatica. Invece se l’infestazione ha un
numero di parassiti elevato, è evidente la presenza di dermatite pruriginosa per la presenza di noduli cutanei,
formati da vermi adulti e tessuto connettivo che si produce per reazione infiammatoria. I noduli si localizzano
prevalentemente nelle creste iliache, ascelle, cavo popliteo, spazi intercostali e occipite.
Se le micro e macrofilarie muoiono nel tessuto sottocutaneo si genera una reazione infiammatoria cronica che causa
una dermatite ancora più evidente, la dermatite oncocercotica detta anche “dermatite a pelle di leopardo”; la cute in
queste zone si scolora per depigmentazione.
La presenza delle filarie nel nervo ottico, nella coroide e nella cornea genera fenomeni di congiuntivite,
opacizzazione della cornea, atrofia del nervo ottico fino alla completa cecità (detta anche “cecità dei fiumi”).
Si hanno anche fenomeni allergici, quindi si possono trovare elevati livelli di IgE e eosinofili nel sangue periferico
(utili nel sospetto diagnostico).
Diagnosi:
La diagnosi è eseguita attraverso un prelievo specifico definito “Skin snip”, una sorta di biopsia cutanea per poter
recuperare il nodulo in cui ricercare le macrofilarie. La diagnosi non può essere eseguita per via ematica in quanto le
microfilarie migrano nel sangue, ma occasionalmente. Il nodulo prelevato può essere immerso in soluzione
fisiologica, aspettando che fuoriescano attivamente le filarie vive, oppure si può fare un preparato microscopico in
cui si appoggia il nodulo sul vetrino e dopo poco tempo lo si toglie, colorando ciò che è rimasto con colorazione
Giemsa. Non c’è periodicità, quindi il momento del giorno per il prelievo è indifferente. Se non sono presenti noduli,
ma si sospetta comunque oncocercosi, la sede preferita per effettuare il prelievo è il quadrante supero-laterale del
gluteo (presenza di possibili noduli piccoli e profondi).
Terapia:
La terapia va eseguita con Ivermectina che agisce solo sulle microfilarie.
3. FILARIASI CUTANEE - Dracunculus medinensis
Il dracunculus medinensis rappresenta probabilmente il simbolo di Esculapio. E’ un grosso nematode rotondo,
bianco, la cui femmina misura fino a 60 cm, mentre il maschio è lungo solo 3 cm. La sintomatologia è data
unicamente dalla femmina, in quanto il maschio dopo la riproduzione muore e viene riassorbito dai tessuti. La
macrofilaria femmina vive nel sottocute senza dare sintomi fino a quando non raggiunge il momento del “parto”,
cioè il rilascio delle larve; il suo intento è quello di rilasciarle all’esterno, non all’interno del corpo. Per fare ciò,
perfora la pelle dell’uomo attraverso la produzione di enzimi istolitici e protrude verso l’esterno in cerca di un
terreno specifico (geotropismo) per il rilascio delle larve; ecco perché spesso la penetrazione avviene negli arti
inferiori/piedi. E’ l’unica filariasi che non prevede insetti come vettori, ma si trasmette per via alimentare ingerendo
piccoli crostacei infettati.
Ciclo biologico:

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2

Il piccolo crostaceo se infestato con dracunculus può essere ingerito accidentalmente dall’uomo bevendo l’acqua in
cui sono presenti questi microcrostacei. I vermi raggiungono l’intestino dove si sviluppano nelle forme adulte e
raggiunta la maturazione sessuale si accoppiano; il maschio muore, mentre la femmina migra, localizzandosi nel
tessuto sottocutaneo in attesa del rilascio delle larve. Penetra la pelle, fuoriesce e rilascia le larve nel terreno
(terriccio umido,…); il crostaceo presente in laghi, fiumi o pozze vicine al terreno di rilascio, recupera le larve del
dracunculus e il ciclo biologico ricomincia.
Epidemiologia:
E’ molto poco diffusa, ristretta ad alcune zone Africane (Sudan) e Yemen.
Clinica:
L’unico tipo di sintomatologia è dovuto all’azione traumatizzante
della femmina quando emerge dalla cute per deporre gli embrioni. Si
possono avere reazioni infiammatorie e infettive della cute lesionata
(celluliti, cioè infiammazioni del tessuto adiposo, sinoviti, ascessi,
infiammazioni del sottocute). Si può anche avere una reazione
anafilattica in risposta a delle sostante tossiche con nausea, vomito,
diarrea, orticaria e asma (classica reazione allergica).
Diagnosi:
La diagnosi è diagnosi clinica, cioè prodotta dalla sola osservazione della fuoriuscita del verme.
Terapia:
La terapia consiste nella progressiva estrazione meccanica del verme avvolgendolo attorno ad un rametto partendo
dalla parte protrusa all’esterno (motivo per il quale è considerato il “serpente” avvolto attorno al bastone, simbolo di
Esculapio). L’azione deve essere delicata altrimenti il verme potrebbe rompersi e la parte che rimane intracute
scatenerebbe una forte reazione infiammatoria. Se il foro prodotto dall’azione enzimatica del verme è piuttosto
grande e si è infettato, la terapia consta anche di antibiotici per le sovra-infezioni batteriche.

ASCARIDI
Nematode intestinale

L’agente eziologico dell’ascaridiasi è detto Ascaris lumbricoides,


cioè assomiglia a un lombrico. E’ un nematode intestinale, per cui
la sede dell’infezione è l’intestino tenue. L’unico ospite definitivo è
l’uomo, non sono previsti vettori e la trasmissione avviene per via
oro-fecale, cioè con ingestione di uova del verme. A differenza
delle filarie che non producono uova perché sono vivipare, le
ascaridi ne producono circa 200 mila al giorno; sono uova ellittiche
e mammellonate, cioè possiedono delle protuberanze sulla loro
superficie. La femmina misura circa 20-30 cm, mentre il maschio è
più piccolo, circa 15-20 cm.

Hanno una coda uncinata e la femmina ha un corpo molto più spesso e grosso del maschio.

Ciclo biologico:
L’uomo si infesta ingerendo le uova che si trovano nell’ambiente per l’emissione delle feci. L’ingestione di alimenti
o di acque contaminate con le feci di un uomo infetto, trasmettono l’ascaride al soggetto. Le uova si schiudono a
livello intestinale e i vermi (ancora immaturi) attraversano la parete intestinale e, migrando, arrivano fino ai
polmoni; qui maturano, ma non sono nella loro sede finale. Quindi risalgono per tutto l’albero respiratorio fino alla

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

faringe e, stimolando la deglutizione, si


favorisce il loro ritorno all’intestino (può anche
sbagliare “strada” e risalire troppo per queste
vie, uscendo dal naso!). Avendo raggiunto la
maturità sessuale e essendo ritornati nella
propria sede di riproduzione, le forme adulte
copulano e la femmina inizia a produrre le
uova. Queste saranno rilasciate nell’ambiente
attraverso l’espulsione delle feci. Le prime uova
emesse però non sono infettanti, devono passare
alcuni giorni (anche 2-3 mesi) perché lo
diventino; dentro l’uovo si sviluppa in principio
una forma larvale detta larva strongiloide (larva
innocua) e solo successivamente la forma detta
larva rabditoide (larva infettante). Quindi
l’uomo per infettarsi deve ingerire le uova con
all’interno la forma larvale rabditoide.
Epidemiologia:
E’ estremamente diffusa, soprattutto nelle
regioni dove c’è alta fecalizzazione ambientale, dove cioè è facile ingerire alimenti o acque contaminate con feci di
altri soggetti. E’ più frequente nei bambini, ma si possono evidenziare alcuni casi anche tra gli adulti.
Clinica:
La sindrome da invasione larvale è presente quando il verme migra dall’intestino ai polmoni e risale l’albero
respiratorio tornando infine in intestino, cioè quando è in movimento; è dovuta all’attivazione del sistema
immunitario e alla stimolazione di una risposta allergica. La sintomatologia è distinta da febbre elevata, malessere
generale, tosse, cianosi, dispnea e una polmonite detta polmonite eosinofila di Loeffler, particolare perché si
riscontrano elevate quantità di eosinofili (polmonite allergica per la presenza di larve) nel liquido broncoalveolare.
Raggiunto l’intestino, il verme è nella sua forma adulta e se la parassitemia è molto elevata (cioè sono presenti tanti
vermi), i primi sintomi sono dolori addominali, dispepsia e riduzione di assorbimento di alcuni nutrimenti (presenti
anche a parassitemie lievi), ma anche occlusioni
intestinali in quanto si formano gomitoli di vermi molto
voluminosi (possibile appendicite se la ostruiscono).
Normalmente il verme maturo non esce dall’intestino, ma
dopo una terapia antielmintica, questi tendono a essere
espulsi ed è quello che si può vedere nell’immagine a
sinistra (seconda figura sulla destra).
Diagnosi:
La diagnosi consiste nell’analisi microscopica delle feci
in cui si ricercano le uova (non i vermi!) facilmente
riconoscibili per la loro forma mammellonata. Se c’è
sospetto di sindrome da invasione larvale, cioè quando
ancora il verme è nel polmone, l’analisi delle feci non rileva nulla in quanto il verme è ancora in movimento e non è
arrivato in intestino. In questa fase si possono ricercare gli eosinofili, le IgE ed eventualmente indagare il verme nel
liquido broncoalveolare o nell’espettorato; è comunque molto complesso individuarlo in questa fase ed è molto più
facile fare diagnosi da ascaridiasi quando il verme ha ormai raggiunto l’intestino ed emette le uova con le feci.
Raggiunto l’intestino, non scatena più una risposta allergica così forte come fa nel polmone.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2

Terapia:
La terapia consiste nell’utilizzo dell’Albendazolo, bloccante muscolare e di alcuni enzimi del verme che viene
staccato dall’intestino al quale è ancorato e viene espulso con le feci. Questo farmaco agisce solo contro la forma
adulta per cui funziona solo nella fase tardiva, quando il verme è già nell’intestino. Non esistono farmaci attivi
contro le forme larvali.

OSSIURI (Enterobius Vermicularis)


Nematode intestinale
Parassitosi più frequente anche nei paesi industrializzati; sono i classici vermi dei bambini. E’ un piccolo nematode
di colore bianco; la femmina, più grande del maschio (2 mm), non supera i 10 mm di lunghezza, quindi è visibile a
occhio nudo. Solo la femmina causa sintomatologia deponendo le uova e una volta che le rilascia, muore. L’uomo è
l’unico ospite e la patologia che determina è detta ossiuriasi, infezione ubiquitaria che colpisce soprattutto i bambini
per motivi igienici.

Ciclo biologico:
L’uomo si infesta ingerendo delle uova embrionate (mature)
precedentemente eliminate dall’orifizio anale di un altro
soggetto; questo spiega la maggior frequenza di casi nei
bambini più a contatto tra loro e con oggetti esterni (motivo
igienico, tendenza a mettersi le mani in bocca!).
Una volta ingerito l’uovo, questo si schiude nello stomaco e
la larva aderisce alla mucosa intestinale (duodeno e ileo);
successivamente i vermi maturano nelle loro forme adulte e
raggiungono il cieco. Nel deporre le uova, la femmina
gravida migra fino alle pliche perianali dove tende ad
espellerle e muore; quindi le uova non vengono emesse con
le feci (N.B.), ma rimangono in questa regione (possibile
autoinfestazione da grattamento e riinizio del ciclo
biologico). Si possono trovare delle uova nelle feci, ma
non perché il verme le depone libere nell’intestino, bensì
perché vengono raccolte dalle stesse durante il passaggio
nelle pliche perianali.
La migrazione e la deposizione delle uova avviene
tipicamente di notte. Il ciclo può proseguire tramite
autoinfestazione o infezione di un soggetto sano che
ingerisce le uova trasmesse da un individuo infetto.
Nell’ambiente esterno le uova sopravvivono non più di
due settimane, quindi se non trovano un altro ospite da infettare, il ciclo biologico termina. La femmina potrebbe
migrare in maniera aberrante e ritrovarsi in vagina, vulva e utero (caso piuttosto raro).
Epidemiologia:
Questo tipo di patologia è molto frequente con una stima di circa 500
milioni di infezioni ed è l’elmintiasi più frequente in America. E’ tipica
dell’età infantile pre-scolare e scolare ed è confinata ai nuclei familiari.
Clinica:
Si ha un forte prurito anale, vista la deposizione delle uova nelle pliche
perianali; possono essere associate lesioni da grattamento, con possibili

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

sovrainfezioni batteriche conseguenti.


Diagnosi:
La diagnosi è eseguita attraverso lo Scotch-test, cioè si appoggia del nastro adesivo alle pliche perianali per farvi
aderire delle uova del verme; non si analizzano le feci, in quanto queste non ne contengono per rilascio diretto, solo
per strisciamento passivo (basse quantità). Lo scotch è successivamente fatto aderire ad un vetrino per l’analisi al
microscopio e la ricerca di uova (in numero variabile); raramente è visibile anche il verme se la femmina è ancora in
sito per la deposizione. Per aumentare la sensibilità del test, si compie per tre volte consecutive a giorni alterni in
quanto la femmina non rilascia sempre le uova. Va eseguito al mattino, prima di defecare e prima di lavarsi.
Terapia:
La terapia consiste nell’utilizzo di diversi farmaci antielmintici come Albendazolo, Mebendazolo e Pirantel-
pamoato. Si fa una prima dose quando si fa diagnosi e una seconda due settimane dopo per essere certi di aver
debellato completamente la parassitosi.

Pietro Antenucci, 22/03/2017

STRONGYLOIDES STERCORALIS
Lo Strongyloides Stercoralis è un nematode intestinale che possiede due cicli vitali distinti: uno a vita libera nell’ambiente
esterno ed uno invece parassitario che causa la strongiloidiasi nell’uomo. (si parla di geoelmintiasi, poiché è una patologia
tipica delle zone rurali, soprattutto di coloro che camminano a piedi scalzi in campagna). Si trasmette tramite penetrazione
della larva a livello cutaneo: è perciò abbastanza comune (esempio tipico sono i soggetti anziani che abitano le zone
rurali) e l’uomo è l’ospite principale. Siccome è nella maggior parte dei casi asintomatica, spesso la si contrae
inconsciamente.

Esistono due forme larvali dello Strongyloides:


-la larva rabditoide, che matura nel terreno ed è adatta alla vita in ambiente esterno
-la larva filarioide (o filariforme) che è invece la forma infettante.
La differenza riguarda la dimensione, mentre l’aspetto microscopico è analogo.

CICLO BIOLOGICO

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
L’uomo si infesta tramite penetrazione nella cute delle larve filarioidi, e queste tramite il circolo ematico giungono al
distretto polmonare. Risalgono quindi le vie aeree e vengono poi deglutite fino a raggiungere soprattuto l’intestino tenue.
Giunte qui le larve maturano, le femmine raggiungono i 2,5 cm mentre i maschi non arrivano al centimetro (0,7 mm). La
femmina penetra gli strati superficiali mucosali dell’intestino e depone le uova, mentre il maschio viene espulso con le
feci una volta concluso l’atto riproduttivo. A questo punto le uova, a differenza di altri parassiti, non vengono eliminate
con le feci, ma si schiudono direttamente nel canale alimentare: la larva schiusa è nella forma rabditoide. La prima cosa
che bisogna ricordare è quindi che nelle feci del soggetto affetto da Strongyloidiasi non si trova l’uovo, ma il verme
intero. La larva rabditoide a questo punto va incontro a due possibili destini diversi: può essere espulsa con le feci e
differenziare poi nell’ambiente nella forma filarioide divenendo capace di infestare un nuovo soggetto, oppure le larve
rabditoidi possono differenziare in filariodi direttamente nell’intestino tenue e causare cicli di autoinfestazioni nel
medesimo soggetto infettato: la larva può attraversare la parete intestinale, tornare nei polmoni e ripetere l’intero ciclo,
per migrare in altri organi. Il ciclo è complicato, ma è importante ricordare che non si trovano uova nelle feci, ma
direttamente le larve, che possono andare nell’ambiente per continuare il ciclo a vita libera, oppure larve che nell’ospite
possono differenziare in filarioidi (forme infettanti) che continuano l’infestazione nell’ospite.

EPIDEMIOLOGIA
La Strongiloidiasi è frequente nelle zone tropicali e subtropicali ma anche in Europa e Stati Uniti, per quanto riguarda in
particolare le zone rurali.

CLINICA
Il quadro clinico risulta molto diverso in relazione allo stato immunitario dell’ospite. Se il soggetto è:
-immunocompetente, quasi sempre la strongiloidiasi è asintomatica, perchè l’immunità mantiene localizzata l’infezione
a livello intestinale, e non si scatenano cicli di autoinfestazioni che potrebbero danneggiare altri tessuti. I soggetti
immunocompetenti spesso non si accorgono di avere la strongilodiasi. Nei soggetti immunocompetenti si può avere
raramente l’insorgenza di una reazione immunoallergica tossica causata da antigeni elmintici. La patologia generalmente
si sospetta se si notano i livelli di eosinofili molto alti nelle analisi del sangue.
-immunodepresso, la carica parassitaria risulta molto alta e sono frequenti autoinfestazioni con collocazione di larve
filarioidi migrate in altri tessuti, oltre che nell’intestino. Quindi la sintomatologia, oltre che gastroenterica, sarà anche
cardiaca, nervosa, epatica e renale (sindrome da iperinfestazione), con sintomi legati alla localizzazione delle larve. Per
questo motivo, nei pazienti che devono sottoporsi a un trapianto, nel protocollo pretrapianto va assolutamente esclusa la
possibilità di aver contratto strongiloidiasi: i soggetti che devono sottoporsi a un trapianto vanno infatti trattati con terapia
immunosoppressiva per evitare il rigetto del trapianto, e se è in corso un’infezione da Strongyloides si apre la strada alla
sindrome da iperinfestazione causata da questo parassita.

DIAGNOSI
La diagnosi si attua ricercando la larva rabditoide (l’unica adatta alla vita libera, e quindi l’unica che può uscire
dall’organismo) nelle feci, osservabile solo al microscopio (è molto piccola: non ci si deve aspettare il mezzo metro di
verme che si ha nell’ascaride). Queste possono essere sia in vita che morte e la forma risulta facilmente riconoscibile. Di
norma se si incorre in sospetto diagnostico si osservano 3 campioni di feci prelevate a giorni alterni, per ottimizzare le
probabilità di trovare le larve; si usano inoltre concentrazioni di feci ad alta densità, sempre per lo stesso principio: potrei
prendere il pezzettino sbagliato e non trovare la larva. E’ possibile perfino coltivare lo strongyloides in laboratorio su
terreni predisposti. Può essere utile infine ricercare anticorpi antistrongyloides, e questa pratica è impiegata come
screening in fase di pretrapianto per escludere la presenza di Strongiloydes. L’effettivo ritrovamento dell’anticorpo non è
analogo ad una diagnosi di infezione in atto ma conferma che sia avvenuto un incontro con l’elminta: se quindi il
riscontro risulta positivo, diventa necessario verificare la diagnosi con ulteriori analisi, soprattutto delle feci, per verificare
la presenza attuale del parassita.

TERAPIA
Si somministra una singola dose di ivermectina o albendazolo. Nelle forme disseminate (iperinfestazione) si impiegano
dosaggi continuativi fino a che le feci non risultano negative alla presenza di larve.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

TRICHURIS TRICHIURA
Questo elminta non ha diffusione in Europa ma è tipico di climi tropicali e
subtropicali. È un nematode di 40 mm, con morfologia “a frusta” poiché
possiede una parte cefalica filiforme con cui si inserisce nell’ospite, ed una
parte distale più grossa che nella femmina viene usata per produrre le uova.
Causano parassitosi intestinali a livell o dell’intestino cieco, dove questi
vermi si ancorano alla membrana mucosa. La femmina depone le uova con
una forma molto riconoscibile e particolare, detta “a limone” o “a pallone da
rugby”, che presentano due opercoli, due “coperchi” agli apici dell’uovo.
Quando si vede un uovo così, la diagnosi è fatta. L’uovo viene emesso con le
feci.

CICLO BIOLOGICO
Il ciclo è semplice: l’uomo ingerisce le uova assumendo cibo o acqua contaminati con le feci di un soggetto infetto. Le
uova poi si schiudono nello stomaco e le larve si agganciano a livello del cieco. Una volta raggiunta la maturità sessuale e
fecondata dal maschio, la femmina depone le uova, che sono infine riemesse con le feci verso l’esterno.

EPIDEMIOLOGIA
Questa parassitosi è ubiquitaria, più frequente nei climi tropicali. In Europa è essenzialmente assente, e si registrano
esclusivamente casi dovuti all’importazione dall’estero, non casi autoctoni.
Saranno più frequenti nelle aree dove c’è un’alta fecalizzazione ambientale.

CLINICA
La trichuriasi è quasi sempre asintomatica. Nei bambini molto piccoli
possono insorgere disturbi intestinali (dolore addominale, leggera diarrea).

Forma matura di Trichuris Trichiura: parte cefalica filiforme e parte distale più
spessa, che nella femmina viene utilizzata per produrre le uova.

DIAGNOSI
La diagnosi consiste nella banale ricerca microscopica delle uova a livello
fecale. È possibile operare una colonscopia per osservare direttamente il verme a livello intestinale: si tratta tuttavia di una
pratica inutile se è già avvenuto il riconoscimento delle uova.

TERAPIA La terapia consiste nella somministrazione di albendazolo.

ANISAKIS
L’Anisakis è un nematode che si trasmette tramite l’ingestione di pesce crudo. Questo elminta è particolarmente noto
odiernamente a causa della diffusione della cucina esotica che comprende ricette a base di pesce crudo; in Italia
(soprattutto in Abruzzo), e nei Paesi industrializzati, tuttavia la sua diffusione non è causata da questo, ma dal massivo
consumo di alici marinate. La fortuna è che la maggior parte di questi vermi non si colloca nelle carni del pesce, ma nelle
interiora: se quindi il pesce è stato pulito correttamente, il rischio di ingerire Anisakis è molto minore. Tuttavia, a volte il
verme va a localizzarsi anche nei tessuti del pesce. I pesci più spesso responsabili di anisakiasi sono le acciughe, le
sardine, gli sgombri, ma soprattutto i pesci sciabola e quelli spatola, diffusi nel basso Adriatico e nel Tirreno. Anisakis,
una volta ingerito, per prima cosa penetra la mucosa gastrica causando dolori lancinanti a livello addominale nella regione
gastrica, con l’insorgenza di nausea e vomito poche ore dopo l’ingestione: la sintomatologia è quindi facilmente
riconoscibile e altrettanto facilmente attribuibile alla causa scatenante. Fortunatamente, nella maggior parte dei casi il
verme buca lo stomaco, ma non riesce ad attraversarne la mucosa e ad andare oltre (anche se talvolta ci riesce, e può così

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
invadere altri organi e tessuti, per esempio pancreas e fegato). La terapia prevede la rimozione fisica endoscopica del
verme con una pinza, direttamente a livello della mucosa gastrica, prima che questa venga superata.

Giulia Balella, 27/03/2017


FARMACI ANTIBATTERICI
Oggi vediamo e quindi completiamo l’argomento dei farmaci antibatterici, di cui avevamo visto i due grandi gruppi messi
a punto:
- antibiotici: sostanze naturali in parte modificate (prodotti naturalmente dai microrganismi, antagonizzano la
crescita di altri microrganismi, per trarne un vantaggio rispetto alla propria sopravvivenza)
- farmaci chemioterapici: sostanze prodotte per sintesi

Sono divisibili in 2 sottotipi:


-farmaci battericidi che, una volta entrati in contatto con il battere, portano a morte il microrganismo con un effetto di
tipo irreversibile;
-farmaci batteriostatici che se allontanati dalle colture possono permettere ai microrganismi di riprendersi e replicarsi,
tuttavia, a lungo, la permanenza di questi farmaci in una terapia antimicrobica porta comunque alla inattivazione degli
stessi microrganismi.

Lo spettro d’azione dei farmaci antibatterici divide i farmaci in:


- ad ampio spettro che agiscono su un numero ampio di microrganismi Gram positvi e negativi
- a spettro ristretto che agiscono solo su alcuni gruppi.

Farmaci chemioterapici
Prodotti per sintesi in laboratorio hanno azione nella terapia medica antimicrobica e quindi antibatterica. Comprendono:
- sulfamidici: i primi ad essere introdotti in terapia intorno agli anni 30-40
- isoniazide
- nitrofurani
- chinoloni: introdotti per ultimi negli anni 80 -90 ancora ampiamente usati come alcuni sulfamidici

I sulfamidici agiscono per competizione o analogia di struttura. La loro


struttura chimica è analoga a quella dell’acido-p-aminobenzoico.
Questo è una molecola che i batteri prendono dall’esterno, introducono
all’interno e usano per la sintesi dell’acido tetraidrofolico che entra
nella sintesi della timidina e delle purine, fondamentali per la sintesi del
DNA batterico. I sulfamidici, avendo questa analogia di struttura, sono
assunti dal batterio al posto, o in competizione, dell’acido, entrano nella
catena della sintesi e inducono la produzione di un acido tetraidrofolico
non funzionante ai fini della sintesi di corrette molecole di purina e
timidina. Il battere produce quindi un DNA non funzionante per cui va in contro a morte. Agiscono quindi per
competizione. Anche il trimethoprim agisce in modo simile.

Altri farmaci similari, che funzionano sempre per analogia di struttura,


vengono usati nei confronti di specifici microrganismi; i sulfamidici
agiscono in modo più ampio, questi sono più mirati. Ad esempio
l’idrazide dell’acido isonicotinico è analogo della nicotinamide e della
piridossamina sostanze che entrano nella sintesi degli acidi dei
micobatteri. Sono farmaci usati per questo tipo di batteri e sono entrati
nella terapia della tubercolosi per cui ne riparleremo con i micobatteri.
Hanno strutture simili ai sulfamidici e agiscono per competizione con
altre sostanze che normalmente sono assunte dal microrganismo per la sintesi non del DNA batterico ma di altre
componenti importanti come gli acidi micolici, componenti della parete cellulare dei micobatteri.

Vecchi farmaci sintetizzati in laboratorio, messi a punto negli anni 60, sono i nitrofuranici e nitroimidazolici ed agiscono
ancora interferendo con la sintesi di DNA e RNA di alcuni gruppi di batteri che danno infezioni alle vie urinarie. Sono

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
usati ancora oggi perché hanno la caratteristica di essere concentrati nelle urine e di inibire la sintesi di DNA e RNA di
microrganismi che determinano infezioni in questi organi. Caratteristica peculiare di questi farmaci è quella
dell’accumulo preferenziale in determinati organi. Questi farmaci hanno la possibilità di agire perché si concentrano nelle
urine ed hanno azione inibente la sintesi di DNA e RNA batterico.

I chinolonici hanno struttura chimica diversa; questo perché sono stati scoperti con osservazioni casuali di vari prodotti di
laboratorio che hanno un’azione antimicrobica e che sono poi entrati in uso medico e nel trattamento delle infezioni
batteriche. Sono farmaci sintetizzati intorno alla fine degli anni 80 il cui capostipite è l’acido nalidixico che si concentra a
livello urinario, per cui ha impiego nelle infezioni delle vie urinarie perché la concentrazione tende ad aumentare qui
rispetto al sangue.

La possibilità di agire sulla struttura di base di questa molecola ha


consentito di mettere a punto, modificando la catena laterale con
l’aggiunta di molecole di fluoro, di farmaci fluorochinolonici, ampliando
lo spettro di azione non solo ai microrganismi delle vie urinarie ma anche
a un ampio numero di microrganismi delle vie respiratore e che agiscono
con infezioni a livello sistemico.

Questi farmaci hanno azione caratteristica: inibiscono enzimi importanti nella sintesi batterica che agiscono a livello del
DNA batterico dopo che questo si è duplicato. Gli enzimi, topoisomerasi batteriche (girasi e topoisomerasi), agiscono
sulla struttura definitiva della molecole di DNA batterico avvolgendola; questo è importante per la conservazione della
molecole di DNA tra una replicazione e l’altra. I farmaci inibiscono questi enzimi per cui, quando il batterio riprende la
replicazione, vengono perse queste molecole di DNA.

Antibiotici
Sostanze naturali prodotte da altri microrganismi come batteri o funghi come la penicillina (dal penicillium) e le
cefalosporine (dal cephalosporium) che sono i farmaci più ampiamente usati nella pratica clinica, ancora di più di quelli
descritti fino ad ora, in quanto hanno azioni collaterali tossiche per l’organismo umano inferiori rispetto ai sulfamidici. I
sulfamidici possono interagire con le cellule eucariote mentre gli antibiotici di meno. Quelli che sono i più ampiamente
usati sono quelli che agiscono su strutture tipicamente batteriche e quindi ancora meno dannose.

Si classificano in base al loro bersaglio, cioè in base a che cosa vanno a inibire:
- inibitori della sintesi del peptidoglicano (meno tossici e più ampiamente usati in terapia): si distinguono in beta-
lattamici e i glicopeptidi
- inibitori della sintesi del DNA batterico come novobiocina; non sono entrati in terapia perché hanno azione tossica
- inibitori della sintesi dell’RNA come rifamicine usate in terapia in situazioni particolari, non per le terapie da
infezioni batteriche in generale
- inibitori delle sintesi proteiche batteriche tra cui si ricordano tetracicline , aminoglicosidi e macrolidi che sono
i più usati in terapia mentre gli altri sono usati in casi particolari e quindi sono solo da tenere a mente (CAF,
lincosamidi e ossazolidinoni)

1)Inibitori della sintesi del peptidoglicano


A partire dalle penicilline, che sono state le prime ad essere introdotte negli anni 60, sono derivate tutta una serie di
molecole per intervento dei chimici che si è basato sulla modifica parziale delle catene laterali; sono, quindi, prodotti
naturali su cui si è intervenuto con modiche di tipo chimico. Fra i farmaci che agiscono inibendo la sintesi dei
peptidoglicani ricordiamo i beta-lattamici (penicilline e cefalosporine), ma ci sono anche monobattami, carbapenemi e
carbacefemi, sintetizzati una decina di anni fa e introdotti man mano che i batteri hanno presentato delle resistenze nei
confronti dei primi farmaci.
Abbiamo anche i glicopeptidi, farmaci vecchi, introdotti in terapia e poi allontanati perché ragionevolmente tossici e
reintrodotti con l’insorgenza di batteri resistenti ai farmaci beta-lattamici.

Tra i beta-lattamici insistiamo su penicilline e cefalosporine.


La prima a essere scoperta è stata la penicillina G; essa ha un’azione che fin dall’inizio si è manifestata maggiormente sui
Gram positivi, molto meno sui gram negativi o quasi assente. Con il passare del tempo ceppi batterici che prima erano
sensibili hanno sviluppato una forma di resistenza. Da questa osservazione si è cerato di modificare la struttura della
penicillina agendo sulle catene laterali e si sono messe a punto varie altre penicilline resistenti alle penicillinasi, gli

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
enzimi che portavano alla distruzio ne del farmaco stesso. Sono,
quindi, stati prodotti una serie di farmaci che hanno preceduto la
sintesi di penicilline ad ampio spettro; queste sono farmaci che
agivano e agiscono tutt’ora nei confronti dei Gram+ ma anche dei
Gram-, ottenute in seguito all’aggiunta di catene laterali alla
struttura di base della penicillina e scoperte quando i chimici
videro la formazione farmaci che resistevano nei confronti di
penicillinasi in grado di ampliare anche lo spettro di azione. Ogni
decennio dagli anni ’60, ’70, ’80 ha portato alla sintesi di una
nuova classe di penicilline.
Questi farmaci nel corso del tempo sono stati anche abbandonati perché alcuni si sono mostrati non più sensibili e hanno
ceduto il passo a penicilline delle generazioni successive.

La penicillina presenta una struttura di base che è data dall’anello beta-lattamico (anello A) legato a un anello laterale con
zolfo all’apice della struttura (anello tiazolidinico). La struttura laterale ha la funzione fondamentale di proteggere l’anello
beta-lattamico responsabile dell’azione della penicillina nei confronti dei batteri. Questa struttura ha la funzione di
impedire agli enzimi di attaccare l’anello A e di inibire il farmaco.

I beta-lattamici agiscono sulla sintesi del peptidoglicano batterico ed hanno un’azione di inibizione. La penicillina viene
inglobata alla catena beta-glicimica laterale del peptidoglicano, ovvero la catena che forma un legame tra due acidi
muramici nei polimeri che formano i peptidoglicani e che conferisce resistenza e rigidità all’intera struttura. Impedendo
questi legami, quindi, le catene non si legano più le une alle altre, il peptidoglicano perde rigidità, la membrana esce, il
batterio scoppia e muore.

Struttura generale: anello B-lattamico, anello tiazolidinico, gruppo amminico libero e catene laterali (queste hanno reso
sempre più resistente l’anello A e hanno ampliato lo spettro di azione). La rottura dell’anello beta-lattamico è quella che
determina la perdita dell’efficacia del farmaco. Questa inibisce la formazione dei legami.

Cefalosporine: sono state scoperte negli anni 60, più tardi rispetto alle penicilline. Sono prodotte dal cefalosporio, Questi
antibiotici si sono mostrati attivi sia sui Gram + che sui Gram - e sono più resistenti alle beta-lattamasi. Anche per questi,
in seguito alla comparsa di batteri resistenti, si sono generate nuove generazioni ognuna delle quali ha richiesto una
decina di anni per essere messe a punto.
Le cefalosporine presentano ancora l’anello beta-lattamico, che rappresenta sempre il punto debole della molecola; quello
che cambia è l’anello laterale che è diverso da quello delle penicilline. Questa molecola è anche chiamata acido
cefalosporamico.
I batteri resistenti producono enzimi chiamati beta-lattamasi o cefalosporinasi che agiscono sull’anello beta-lattamico con
meccanismo di azione simile a quello che si osserva nelle penicilline, nonostante questo risulti meno sensibile.
In laboratorio modificando le catene laterali si sono ottenute cefalosporine più resistenti e cefalosporine con azioni
marcate nei confronti di più gruppi di batteri.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
Non fondamentali ai fini dell’esame : altri farmaci sono stati introdotti in seguito all’osservazione che i batteri
producevano enzimi inattivanti anche per le cefalosporine. L’obiettivo è stato quello di trovare altre molecole quali:
- i monobattami, introdotti dagli anni 80, sono sintetizzati da un batterio e successivamente modificati nella struttura di
base in laboratorio; queste molecole hanno un’azione nei confronti dei germi Gram- in particolare e sono resistenti
all’azione di beta-lattamasi. Quello che rimane è l’anello beta-lattamico quello che cambia sono le strutture laterali che
proteggono entro certi limiti dall’azione di enzimi dei microrganismi.

Tra gli ultimi farmaci beta-lattamici introdotti ci sono i


carbapenemi, farmaci che presentano l’anello beta-lattamico e, al
posto dello zolfo possiedono un atomo di carbonio. Questa C
modificazione conferisce loro una nuova resistenza all’azione degli
enzimi antifarmacologici prodotti dai batteri in seguito al trattamento
con penicilline o cefalosporine. Quindi sono un’ultima generazione
entrata in terapia nei casi dove i microrganismi si sono mostrati
resistenti all’azione di entrambi, perché hanno prodotto enzimi che
agivano sull’anello. Le carbapenemasi si differenziano dalle
penicinillasi e dalle cefalosporasi.

I glicopeptidi comprendono farmaci come la vancomicina, introdotta negli anni ‘60, abbandonata e oggi reintrodotta nel
corso di infezioni da Staphylococcus, nonostante la tossicità. Ha una struttura chimica complessissima; agisce a livello del
substrato impedendo la formazione dei legami di transpeptidazione nella sintesi dei peptidoglicani. Essa impedisce
fondamentalmente la formazione di legami che danno resistenza al peptidoglicano batterico, ma non si sa con esattezza
come funzioni; si suppone che si leghi alle alanine della catena beta del pentapeptide o del tetrapepdite dell’acido
muranico, impedendo che questa catena si leghi alla catena laterale. In questo modo inibisce la replicazione batterica
portando a morte il batterio stesso.

2)Non ci fermiamo sugli inibitori della sintesi del DNA perché si sono dimostrati tossici sulle cellule eucariotiche e sono
stati abbandonati da un punto di vista clinico.

3)Per quanto riguarda gli inibitori della sintesi dell’RNA occorre ricordare le rifamicine ottenute in laboratorio partendo
dalla Nocardia mediterranea, un batterio che è stato studiato in Sardegna. Questa, che inizialmente aveva presentato uno
spettro di azione molto ampio perché inibisce le RNA polimerasi batteriche, nella pratica, si è visto che agisce in modo
elettivo nei confronti del micobatterio della tubercolosi. Siccome la tubercolosi è un’infezione importante questo farmaco
viene usato in modo altamente selettivo per impedire, lenire e rallentare la comparsa di eventuali resistenze al farmaco.

4)Farmaci che inibiscono la sintesi proteica batterica: sono costituiti da un gruppo di farmaci diversi, notevoli da un
punto di vista medico, entrati in terapia e usati in condizioni particolari. Agiscono in quanto inibitori elettivi della sintesi
proteica batterica e non delle cellule eucariotiche, anche se, entro certi limiti, possono essere in qualche modo
antagonizzanti, tanto che sono più tossici dei beta-lattamici, i quali, invece, hanno come punto di azione la sintesi di
peptidoglicani, molecole squisitamente batteriche che non hanno eguali nelle cellule eucariotiche.
Data la loro azione importante nei confronti di varie specie batteriche sia tetracilcine, sia aminoglicosidi, sia i macrolidi
sono entrati ampiamente nella terapia delle infezioni batteriche. Dal nostro punto di vista questi farmaci li riprenderemo
in farmacologia.
Possono agire a livello del ribosoma batterico ch e è formato da due subunità con pesi molecolari diversi (30S e 50S dove
S sta per “svedbergs” o fattore di sedimentazione e misura la sedimentazione delle componenti). Questo porta a termine la
sintesi di RNA batterico.
I farmaci agiscono su livelli diversi:
- gli aminoglicosidi e le tetracicline agiscono bloccando l’allungamento della proteina: gli aminoglicosidi si legano
irreversibilmente alla subunità ribosomiale di minore peso molecolare, le tetracicline si legano all’RNA transfer. È
un’azione che precede l’aggiunta dell’amminoacido alla catena che si sta formando.
- i macrolidi, quindi l’eritromicina che è il prototipo dei macrolidi, inibiscono invece l’unità ribosomiale 50S e bloccano
in questo modo la sintesi proteica.

Questi hanno un meccanismo specifico di inibizione della sintesi batterica con il blocco della sintesi proteica batterica e la
morte del batterio. Sono farmaci ragionevolmente specifici. Hanno in alcuni casi una certa tossicità in organi con sintesi
proteiche di tipo eucariotico.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2

Saggio della sensibilità in vitro


Un altro aspetto da tenere a mente, sia all’inizio della ricerca che in corso di terapia per valutare se un isolato batterico è
sensibile o meno a un farmaco usato, è il saggio della sensibilità in vitro. È importante, infatti, valutare in laboratorio se
il microrganismo è sensibile o meno all’azione di un determinato farmaco, sopratutto in clinica per vedere se il
microrganismo presente nel paziente è sensibile e a quale antibiotico è sensibile.
È stato messo a punto allora un metodo che prende nome di antibiogramma e consiste nello studio in vitro della
sensibilità a farmaci antimicrobici di un ceppo batterico specifico. Questa prova, o saggio, viene fatta in vitro su agar o in
brodo.
Su agar quello che vogliamo valutare è la inibizione della formazione delle colonie. Avevamo indicato precedentemente
in che modo si valuta la presenza batterica in un materiale biologico; in agar vediamo la formazione di colonie perché
sono fornite sia direttamente dalla struttura dell’agar che per aggiunta, tutte le sostanze necessarie alla crescita dei batteri.
Possiamo allora vedere se viene inibita la crescita del microrganismo e la formazione delle colonie.
Un altro modo è quello di valutare se il farmaco in brodo impedisce la replica del batterio. Se si verifica intorpidimento
del brodo cioè esso da limpido passa a torbido, si riscontra la presenza di miliardi di batteri. Affinchè il farmaco sia valido
deve impedire la torbidità.

Possiamo studiare la concentrazione minima che inibisce o previene la crescita batterica, cioè la concentrazione di
farmaco che aggiungiamo al terreno in grado di bloccare la crescita batterica. Se lo inibisce vediamo che il batterio
riprende a crescere una volta che il trattamento è interrotto. La concentrazione in questione prende nome di MIC
(minima concentrazione inibente). Possiamo anche testare la minima concentrazione battericida (MBC), ovvero la
minima concentrazione che porta a morte il 99% dei batteri inoculati. Quello che viene saggiato in genere è comunque la
MIC che impedisce la comparsa della colonia o dell’intorpidimento.

Nell’immagine vediamo un antibiogramma in agar; osserviamo una


colorazione bianca presente nella piastra rossa (si tratta di una piastra di
agar di sangue). Abbiamo diluito batteri in soluzione liquida e li abbiamo
posti con la soluzione sulla piastra, a 37°. Dopo 24 ore la zona bianca
evidenzia la crescita di colonie, una collegata all’altra e quindi una patina
batterica che si è conservata.
Osserviamo anche che intorno a dei dischi non vediamo crescita batterica;
sono dischi con soluzione contenente antibatterico, posti su agar prima
della crescita batterica; il farmaco si è diffuso nell’agar per una certa
distanza dal dischetto stesso (intorno agli 1-2 cm). In effetti non vediamo
la presenza di colonie batteriche.
Un altro dischetto, invece, è stato inibito con un farmaco nei confronti del quale il batterio non è sensibile, per cui è
cresciuto intorno al dischetto stesso. Val utando le dimensioni degli anelli di inibizione della crescita batterica, in base ai
parametri e alla concentrazione del farmaco antibatterico introdotto, si valuta la sensibilità della specie batterica ai vari
farmaci antibatterici.
Se abbiamo più specie da analizzare allestiamo più antibiogrammi per saggiare le varie sensibilità.
L’altro metodo prevede lo studio in provette di brodo del ceppo batterico; questo non viene mai fatto nei confronti di una
popolazione mista, in quanto prima si individua il microrganismo coinvolto nella determinazione dell’azione patogena
che viene testato separatamente.

Resistenza ai farmaci
Uno stipite batterico risulta resistente se si replica in presenza di farmaco; viceversa è un ceppo sensibile. Nell’immagine,
ad esempio, risulta sensibile a quattro farmaci e resistente a uno.
La resistenza si divide in :
- resistenza cromosomica: riguarda le mutazioni a livello cromosomico che hanno acquisito un interesse maggiore
per le conseguenze di tipo pratico.
- resistenza plasmidica: sono quelle presenti a livello dei plasmidi e possono quindi passare da un batterio
resistente a uno sensibile, che diventa così resistente. Un batterio può diventare multiresistente anche
nell’ambito di un unico trasferimento, se nel plasmide erano presenti più geni portatori della resistenza.

In che modo i batteri possono presentare meccanismi di resistenza?


- tramite la produzione di enzimi che inattivano il farmaco: sono i meccanismi più frequenti e usati dai batteri e le
resistenze sono trasmesse nei confronti dei beta-lattamici. Sono comparse delle beta-lattamasi a spettro esteso che

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agiscono non solo su uno dei singoli farmaci di prima o seconda generazione ma su più penicilline e anche su
cefalosporine, quindi sono quegli enzimi che danno maggiori problematiche di tipo terapeutico e medico. I carbacefeni
sono i farmaci più recenti, inizialmente resistenti nei confronti di tutti gli enzimi ma già oggi si sono sviluppati ceppi
batterici che producono enzimi con azione anche contro gli ultimi farmaci introdotti in terapia.
- per quanto concerne i batteri resistenti ai beta-lattamici l’altra possibilità è quella di non produrre più le proteine che
sono presenti nella superficie esterna batterica e che generalmente legano le penicilline portandole all’interno dove
agiscono. Ecco che alcuni batteri hanno modificato la struttura delle proteine che legano le penicilline che in questo
modo non si legano più e non svolgono più la loro azione.
- un altro tipo di modificazione del bersaglio è a carico della permeabilità della membrana esterna citoplasmatica di
Gram + e Gram -. I farmaci non entrano più oppure in alcuni casi, una volta che sono entrati, il batterio attiva un
meccanismo che li espelle; si aprono pori tramite cui il farmaco viene estromesso.
- in altri casi ancora il microrganismo attiva una via metabolica che gli permette di sopravvivere nonostante l’inibizione
attuata dal farmaco che è entrato nella cellula batterica.
Irene Addati, 28/03/2017
VIRUS
I virus sono microorganismi che si differenziano in modo notevole rispetto a quelli considerati fino ad ora sia
per le dimensioni estremamente ridotte sia per i caratteri legati alle loro capacità di moltiplicazione. I virus
presentano un parassitismo endocellulare obbligato. Essi necessitano di cellule eucariotiche per moltiplicarsi
ed inducono alterazioni delle cellule di fondamentale interesse patologico. Sono entità dimensionalmente
piccole; i virus più grandi misurano 0,2-0,3 micrometri ed equivalgono ai più piccoli dei batteri. Tuttavia
mediamente si presentano all'incirca dieci volte più piccoli, misurando da 20 nm ai 250/300nm. Essendo dei
parassiti endocellulari obbligati, i virus dipendono completamente dalla cellula ospite per la moltiplicazione del
loro acido nucleico e quindi per sintetizzare le loro proteine strutturali ed enzimatiche. Le proteine strutturali
del virus ne determinano la morfologia, invece quelle enzimatiche servono a consentire la replicazione del
microrganismo nella cellula ospite.

Composizione
I virus sono costituiti fondamentalmente da acido nucleico che può essere DNA o RNA (non sono presenti
entrambi nella stessa struttura virale). Esso è posto all'interno di un involucro proteico detto capside. Alcuni
virus, oltre a questa struttura detta nucleocaspide, nel momento in cui fuoriescono dalla cellula possono
acquisire una membrana esterna chiamata envelope o pericapside o peplos. Si tratta di una membrana
lipoproteica che è costituita da proteine strettamente virali e talvolta da alcune proteine di origine cellulare, a
differenza delle proteine del nucleocapside che sono solo specificamente virali.

Morfologia
Possiamo individuare tre diversi tipi di strutture:
-elicoidale; il nucleocapside e le proteine che circondano l'acido nucleico assumono struttura elicoidale dentro
cui si inserisce l'acido nucleico stesso.
-icosaedrica; le proteine si strutturano sfericamente intorno all'acido nucleico.
-complessa; struttura che non è stata identificata ancora con chiarezza(es.virus del vaiolo).

Gli studi che hanno portato a questo tipo di identificazione sono stati fatti con rifrazione a raggi X. Alcune
immagini al microscopio elettronico sono le più utili e vengono utilizzate anche negli studi ordinari di routine.
Una struttura icosaedrica è data dall'agglomerarsi delle sub strutture proteiche che costituiscono il
nucleocapside virale. Ogni subunità proteica così posta rispetto all'acido nucleico virale prende il nome di
capsomero . E' poi visibile una struttura di tipo elicoidale ove l'acido nucleico virale viene ad essere circondato
da un'elica data dalle subunità proteiche che costituiscono il nucleocapside. Molti virus elicoidali presentano
anche l'envelope formato a sua volta da varie subunità. Altre immagini mostrano chiaramente le strutture del
capside icosaedrico. Alcune delle strutture esterne del capside od eventualmente dell' envelope sono presentate
da prolungamenti detti spikes. Si tratta di protuberanze che sporgono all'esterno e in alcuni tipi di virus
acquisiscono un ruolo fondamentale nel contatto con la membrana plasmatica delle cellule eucariotiche. Tale
membrana presenta recettori specifici a cui gli spikes aderiscono e consentono la penetrazione del virus entro la

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2

cellula ospite. Ponendo come esempio una particella virale munita di envelope e a struttura icosaedrica, si può
osservare bene il pericapside che circonda il capside, il quale a sua volta circonda l'acido nucleico virale
disposto in posizione centrale. Altro esempio è invece l'adenovirus, virus a DNA a struttura icosaedrica ma
privo di envelope. Se si osserva la struttura non al microscopio ottico ma al microscopio elettronico allora si
possono osservare
aggregati virali di tipo cristallino a livello del nucleo. In effetti, le subunità proteiche che costituiscono
l'icosaedro nell'immagine a microscopio elettronico risulta tagliato e quindi risulta come una struttura
cristallina legata alla vicinanza di strutture virali che si replicano all'interno del nucleo cellulare.
I virus possono replicarsi anche nel citoplasma a seconda delle loro caratteristiche.
Altro virus è quello dell' influenza a struttura elicoidale ed è a RNA. Il virus come tale nella sua complessità
può essere anche detto VIRIONE. Il virus del vaiolo invece ha una struttura complessa e ancora in via di
definizione.

Classificazione
I virus vengono classificati sulla base di alcune caratteristiche come la simmetria del nucleocapside (
icosaedrica,elicoidale o complessa), la presenza o meno del pericapside e:

tipologia di acido nucleico:


- deossiribovirus; contengono all'interno del capside il DNA
- ribovirus; contengono RNA.

numero di filamenti:
- DNA a doppio filamento;
- DNA a singolo filamento;
a polarità positiva
-RNA a doppio filamento;
-RNA a singolo filamento
a polarità negativa

Dunque il genoma virale può essere a singolo filamento, a doppio filamento oppure può essere frammentato se
manca una struttura unica e di solito ci sono più filamenti rettilinei o elicoidali. (In alcuni casi ci sono virus a
filamento circolare a DNA). Appare dunque evidente la straordinaria variabilità nel presentare l'acido nucleico
del virus e ogni possibilità avrà una strategia di replicazione peculiare.

DEOSSIRIBOVIRUS
I deossiribovirus presentano come acido nucleico il DNA. Essi sono i più numerosi. La molecola di acido
nucleico può essere lineare,diritta ed incatenata, cioè a doppio filamento. La maggior parte dei deossiribovirus
presentano DNA a doppio filamento e lineare. Tuttavia fa eccezione la famiglia virale di Papovaviridae che
presenta DNA a doppio filamento ma circolare, non lineare. Al contrario la famiglia dei Parvoviridae ha DNA a
filamento singolo.

RIBOVIRUS
I ribovirus possono avere un acido nucleico monocatenale e lineare oppure possono presentare il cosiddetto
genoma segmentario se hanno più filamenti di RNA monocatenali e separati. In questo caso l'RNA non è
continuo ed ogni parte di esso codifica per proteine specifiche.Vi sono poi altri virus presentano RNA a doppia
catena o,in alcuni casi non molto frequenti il virus può presentare due molecole di RNA a singolo filamento
lineari e singolarmente separate. Tutti questi aspetti vengono utilizzati ai fini della classificazione dei virus che
è un tema abbastanza problematico nella virologia medica. Il docente ritiene che la classificazione di tali
microorganismi debba prendere in considerazione in misura maggiore gli aspetti legati alla patologia. Questi
caratteri possono essere associati agli apparati che i virus sono in grado di danneggiare inducendo un tipo
particolare di patologia. Esistono patogeni che hanno tropismo verso l'apparato respiratorio o l'apparato
digerente o che danno quadri di tipo sistemico con interessamento della cute. Altri patogeni danno invece
quadri patologici legati a lesioni di tipo emopoietico, quadri emorragici diffusi nell'organismo o infine lesioni

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di tipo verrucoso o papillomatoso oppure altri parassiti che determinano danni del Sistema Nervoso Centrale.
Considerando questo tipo di patologie e considerando il genoma virale si può avere una classificazione
ragionevole nell'ambito della patologia medica.

Altro aspetto che viene considerato è la polarità del filamento, che fa riferimento esclusivamente ai virus ad
RNA. Si tratta di una convenzione: per convenzione l'RNA a polarità positiva è la molecola di acido nucleico
virale che può essere tradotta immediatamente in proteine dal ribosoma cellulare, nel momento in cui l'RNA
virale penetra all'interno della cellula ospite. In questa tipologia di virus, l'RNA funge da messaggero.
Viceversa i genomi ad RNA a polarità negativa non possono essere immediatamente tradotti in proteine dai
ribosomi della cellula eucariotica. Tale RNA deve essere trascritto e quindi trasformato in un RNA a polarità
positiva , di modo che l'elica complementare vada ai ribosomi e possa dare inizio alla sintesi delle proteine.

MOLTIPLICAZIONE:
Il microorganismo virale penetra all'interno della cellula eucariotica con lo scopo di duplicare in grande
quantità il proprio genoma, sintetizzare la proteine che circondano l'acido nucleico e, una volta costituito il
capside ed eventualmente il peplos ( pericapside), il virus può fuoriuscire dalla cellula ospite ed andare ad
infettare altre cellule. Generalmente le cellule cosi infettate vanno incontro a morte.
I virus non si replicano all'interno di tutte le cellule eucariotiche. A differenza dei virus, l'ospite presenta una
certa specificità e non tutte le cellule dell'organismo umano sostengono la replicazione di ogni virus. Questo va
sotto il nome di SPETTRO D'OSPITE.
I virus presentano antigeni virali nei confronti dei quali possono esserci recettori specifici sulla membrana
citoplasmatica di specifiche cellule umane. Pertanto, cellule di altri animali possono non avere recettori per i
virus che infettano l' uomo e viceversa. C'è uno spettro d'ospite anche nelle infezioni virali per cui certe
infezioni virali non possono essere trasmesse dagli animali all'uomo perché mancano i recettori per captare i
virus che si replicano negli animali. Viceversa ci sono virus che dagli animali possono infettare l' uomo perché
le cellule eucariotiche hanno recettori specifici per specifici antigeni virali.
In ogni caso appare dunque evidente che per dare origine alla infezione il virus debba legarsi alla cellula
eucariotica. La cellula eucariotica deve essere sensibile perchè deve presentare i recettori per gli antigeni virali.
Se la cellula fosse priva di recettori, il virus non potrebbe penetrarvi all'interno e dunque non potrebbe replicarsi
e, inattivandosi nell'ambiente extracellulare, andrebbe incontro a morte. Tuttavia oltre ad essere sensibile la
cellula eucariotica che sostiene la replicazione del virus deve essere anche permissiva. Questo significa che il
virus può anche legarsi e penetrare all'interno della cellula ma la cellula potrebbe essere in qualche modo
refrattaria alla sua replicazione a causa di ragioni su cui non ci soffermiamo.
Se invece il virus si lega ai recettori specifici della cellula, penetra nell'ambiente intracellulare ed è in grado di
replicarsi, allora la cellula ospite può essere considerata permissiva. Inoltre ci sono cellule più permissive di
altre. In modo particolare la permissività viene ad essere rappresentata massimamente dalle cellule del
sangue,all'interno delle quali il virus può replicarsi con maggior virulenza e dare origine ad una progenie figlia
più numerosa e abbondante rispetto ad altre cellule. Esiste una prima fase in cui ogni virus può legarsi ad un
certo tipo di cellule,come quelle delle vie respiratorie per esempio. Il legame tra cellula e microorganismo
induce una internalizzazione e replicazione della particella a livello respiratorio. Qui il virus potrebbe replicarsi
in modo non eccessivamente abbondante ma sufficiente per permettergli di fuoriuscire dall'ospite,entrare in
circolo e raggiungere per esempio le cellule del sangue che possono trovarsi più distanti e non fanno parte del
primo impatto tra il virus e l'organismo umano. Nella patogenesi della infezione si deve considerare questi
diversi gradi di sensibilità cellulare.

E' possibile definire l'infezione produttiva quando il virus all' interno della cellula sensibile e permissiva porta a
termine completamente la sua replicazione,nel senso che l'RNA virale viene replicato e reinserito di nuovo nella
struttura del capside, fuoriesce dalla cellula e dà luogo all' infezione di altre cellule limitrofe rispetto a quella
originariamente infettata. Se il virus non si replica in modo completo e abbondante, può anche replicarsi in
modo più ridotto e parziale durante alcune fasi come per esempio la fase S della divisione eucariotica o altre. Ci
sono infezioni dette di tipo restrittivo perchè la permissività della cellula eucariotica alla replicazione virale è
solo limitata a certe fasi della replicazione virale stessa.

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Un'altra modalità di replicazione prevede in una fase precedente il fenomeno della latenza. Questa strategia
concerne prevalentemente virus a DNA ( anche se possono esserci virus a RNA che costituiscono un intermedio
a DNA). In ogni caso il DNA può integrarsi ed inserirsi nel genoma della cellula eucariotica e rimanere in
questa fase di latenza per molto tempo senza replicarsi.
Il materiale virale inserito nel genoma cellulare può ad un tratto slatentizzare, riattivarsi ed iniziare la sua
replicazione determinando danni vari alla cellula. Infine c'è un'altra possibilità di Infezione detta infezione
abortiva: Il virus entra nella cellula ma non procede alla sua replicazione. Pertanto l'acido nucleico non è
replicato e il virus va incontro a morte, la cellula elimina la struttura esogena che è penetrata all'interno.
La moltiplicazione virale è dunque un evento complesso che consta di diverse fasi e che avviene con diverse
modalità a seconda del tipo di virus e della relazione che si manifesta tra il virus e la cellula eucariotica.

FASI DELLA MOLTIPLICAZIONE:


Consideriamo adesso le fasi del ciclo della moltiplicazione virale:
- ATTACCO; il virus si lega a recettori specifici della membrana eucariotica
- PENETRAZIONE; il virus passa all'interno della cellula con diverse modalità.
-ESPOSIZIONE dell'acido nucleico che viene liberato della struttura proteica che lo circonda e resta sottoforma
di un acido nucleico "nudo". Esso può portarsi a livello nucleare o citoplasmatico
- SINTESI MOLECOLE VIRUS SPECIFICHE; quando il microorganismo penetra entro la cellula eucariotica
può dare il via alla sua replicazione ed alla sintesi delle proteine del capside, del peplos e degli enzimi
fondamentali nel permetterne la replicazione stessa
- ASSEMBLAGGIO ; dopo queste varie fasi, i componenti virali che sono stati sintetizzati dalla cellula
eucariotica, costretta dal virus a funzionare di conseguenza, vengono strutturati intorno all'acido nucleico del
virus. In questo modo il virus viene assemblato e acquisisce forma completa con il capside ed eventualmente il
peplos.
N.B. Pericapside ha funzioni di salvaguardia nei confronti dell'acido nucleico virale per evitare che esso possa
andare incontro a degradazione immediata nell'ambiente extracellulare. Essa può sopravvivere per un certo
tempo nell'ambiente extracellulare.
Nella prima fase, che è quella dell'attacco del virus alla cellula che presenta recettori specifici rispetto
all'antigene, il virus viene detto anche antirecettore virale.
Il meccanismo risulta essere molto specifico. Esistono meccanismi di difesa che prevedono l'azione di anticorpi
circolanti che possono neutralizzare, bloccare l'antirecettore virale e quindi impedire l'adesione del virus alla
cellula ospite. Gli antirecettori virali sono quindi strutture antigeniche, strutture proteiche altamente specifiche.
Prendiamo in considerazione per esempio l'adesione di un virus dotato di peplos.- Avvenuto il legame tra il
virus e la membrana cellulare, l'envelope ed il plasmalemma si fondono. In questo modo il nucleocapside
penetra entro il citoplasma cellulare. A questo punto l'acido nucleico virale viene liberato ed esposto nel
citoplasma cellulare, mentre la struttura proteica circostante è degradata e distrutta dagli enzimi della cellula.
Sempre nei virus dotati di peplos, un'altra possibilità prevede la fusione e la produzione di una seconda
vescicola endocitica entro cui penetra il capside virale. Così la vescicola migra con modalità sconosciute nel
citoplasma e ad un certo punto libera l'acido nucleico virale, in questo caso costituito da RNA.
Il virus privo di pericapside prende contatto con il recettore cellulare e trasloca all'interno della membrana
cellulare o entra nella vescicola endocitica. Penetrato all'interno della cellula, il virus può rimanere nel
citoplasma cellulare o essere veicolato a livello del nucleo se si tratta di un virus a DNA. In effetti, fatta
eccezione per il virus del vaiolo, tali microorganismi che presentano come acido nucleico la molecola di DNA
si replicano a livello nucleare. Il virus del vaiolo rappresenta un'eccezione poichè esso, similmente a quanto
accade per i virus ad RNA, si replica a livello citoplasmatico e questi non raggiungono, se non
successivamente, il nucleo cellulare.
Le modalità con cui i virus si replicano dentro la cellula dipendono dalla natura dell'acido nucleico.

VIRUS A DNA:
Il DNA arriva a livello del nucleo dove viene trascritto dagli enzimi cellulari. Quindi l'RNA messaggero giunge
a livello del ribosoma dove inizia la sintesi delle proteine,oltre alla replicazione del DNA virale stesso.

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VIRUS A RNA:
Se il virus presenta RNA a polarità positiva, esso funge già da messaggero e viene "trascritto"( tradotto) in
proteine dai ribosomi cellulari. Nel caso in cui invece il virus presenti RNA a polarità negativa, esso non è in
grado di essere tradotto in proteine dai ribosomi, quindi viene trascritto in un filamento a polarità positiva il
quale può dare luogo alla sintesi proteica virale e quindi alla duplicazione dell'RNA penetrato. Risulta ben
evidente come la polarità positiva o negativa sia un carattere fondamentale che può essere associato alla
patologia indotta dal virus. Inoltre si tratta di due diverse modalità di indurre quei processi di
trascrizione,traduzione e duplicazione dell'RNA stesso.
Nell'ambito di tale suddivisione sussistono ulteriori differenziazioni dei virus a RNA, il cui genoma può infatti
essere bicatenario o monocatenario e nel bicatenario abbiamo anche virus a DNA monocatenario con modalità
replicative differenti. Il professore riassume queste quattro o cinque modalità, importanti per una eventuale
domanda d'esame, sottolineando l'importanza di conoscere le modalità replicative e sapere cosa si intende per i
virus a RNA positivo o negativo.
Riassumiamo le strategie replicative:
-virus a RNA con singolo filamento e a polarità positiva
-virus a RNA con singolo filamento e polarità negativa
-virus a RNA a doppio filamento
-virus che si replicano mediante un intermedio a DNA. Lo affronteremo quando illustreremo alcune delle
caratteristiche riguardanti il virus della immunodeficienza acquisita HIV. Esso è costituito da RNA che si
integra nel genoma della cellula eucariotica perchè viene trascritto da una trascrittasi
inversa in DNA. Il DNA virale si integra nel genoma della cellula eucariotica e può rimanere così quiescente
per un certo tempo. Quindi esso si disintegra e viene trascritto in RNA virale che si riformerà nuovamente. E'
una modalità caratteristica dei retrovirus ,virus che presentano trascrittasi inversa che consente loro di
retrotrascrivere l'RNA in DNA.
-virus a DNA che si replicano nel nucleo fatta eccezione per il virus del vaiolo che si replica a livello
citoplasmatico.
1. Virus a RNA a singolo filamento e a polarità positiva
Il professore parla di uno schema riassuntivo da lui elaborato che mira a descrivere gli aspetti essenziali della
replicazione ( si potrà trovare in rete).
In ogni caso, l'RNA a polarità positiva è per convenzione considerato un messaggero nella cellula e viene
tradotto direttamente per la sintesi delle proteine virali. In questo percorso viene sintetizzata anche una
RNApolimerasi che poi servirà per duplicare l'RNA del virus penetrato. Infatti, partendo dall'RNA genomico, la
polimerasi sintetizza una molecola complementare ad esso. Quest'ultima molecola di RNA neo sintetizzata
fungerà da stampo per la sintesi di un nuovo RNA a filamento singolo e a polarità positiva. Quest'ultimo
prodotto di sintesi sarà introdotto nel capside, le cui proteine sono state sintetizzate nel frattempo dal
messaggero. (Rna polimerasi sintetizza una molecola di rna complementare a quello penetrato partendo dall
‘rna genomico . Poi avremo nuove sintesi di rna che serve da stampo per rna a singolo filamento a polarità
positiva e sarà con quello che verrà introdotto nel capside le cui proteine il messaggero ha sintetizzato nel
frattempo).
2. Virus a RNA a singolo filamento e a polarità negativa
Il virus deve sintetizzare un RNA a polarità positiva che possa fungere da messaggero e può farlo dal momento
che presenta una RNA polimerasi specifica,già inserita nella struttura virale, che permette di sintetizzare la
molecola richiesta. Così l'RNA a polarità positiva viene tradotto dai ribosomi con la sintesi delle proteine
necessarie e l'RNA a polarità negativa viene poi finalmente inserito nel capside. Quindi ha luogo il montaggio
delle strutture prodotte singolarmente entro la cellula e la struttura virale completa può uscire dalla cellula ed
infettarne altre.
3. Virus a RNA con doppio filamento
Il doppio filamento viene aperto all'interno della cellula, viene sintetizzato un RNA messaggero a polarità
negativa, l' RNA messaggero che avrà polarità positiva può essere letto dai ribosomi cellulari e iniziare la
sintesi proteica. [ Non è ben chiaro tale meccanismo. Quello che succede è che solo il filamento a polarità
negativa viene trascritto per dare un filamento a polarità positiva. Quest'ultimo viene utilizzato come
messaggero, oltre a fungere da stampo per la sintesi del filamento complementare a polarità negativa. In questo

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modo viene sintetizzata la molecola intera dell'RNA virale]. Anche in questo caso il virus potrà essere
assemblato nella sua interezza ed uscire dalla cellula ospite.

4. Virus a DNA
Il DNA è trascritto dalla RNA polimerasi cellulare, non ha bisogno di avere una polimerasi propria ( ad
eccezione del virus del vaiolo che si replica nel citoplasma e quindi presenta una RNA polimerasi associata alla
struttura virale).
Pertanto solitamente viene utilizzata la polimerasi cellulare,si sintetizzano i messaggeri e le proteine, e a livello
nucleare avviene la replicazione del DNA grazie all'utilizzo di una DNA polimerasi virale precedentemente
sintetizzata a livello del citoplasma.
Invece la replicazione dei virus a DNA con filamento singolo avviene con modalità leggermente diverse che
tuttavia non affronteremo,anche perchè i virus che constano di una molecola di DNA a filamento singolo sono
numericamente pochi. Nel momento in cui avviene la duplicazione del genoma virale, l'acido nucleico penetra a
livello degli involucri proteici neosintetizzati ed i virus così costituiti possono fuoriuscire dalla cellula
eucariotica. In questo modo i microorganismi hanno
la possibilità di legarsi nuovamente alle cellule limitrofe e di dare origine ad un nuovo ciclo replicativo che si
può anche osservare in vivo.
I primi mezzi per studiare la patologia virale furono l'utilizzo di animali da laboratorio dove venivano introdotti
materiali patogeni e a seconda dei vari tropismi dei virus era possibile vedere la replicazione di alcuni di essi.
Tuttavia molti virus non hanno possibilità di replicarsi in animali da laboratorio perchè mancano i recettori per
i rispettivi antigeni virali e che servono per il legame con le cellule eucariotiche. Quindi da una parte vengono
utilizzati gli animali da esperimento, dall'altra parte per alcuni virus si possono fare in vitro delle coltivazioni
virali utilizzando cellule eucariotiche che siano sensibili e permissive per cui la progenie figlia può essere usata
per effettuare studi di tipo citologico,immunologico, per valutare la possibilità di azione degli anticorpi e le
caratteristiche di alcuni virus presenti. Alcuni di essi hanno la possibilità di agglutinare o di legare cellule di
vario tipo come gli eritrociti. Essi infatti vengono utilizzati per identificare una eventuale replicazione del virus
poichè in questo caso la cellula eucariotica esprime sulla superficie esterna antigeni virus specifici. Questi
antigeni permettono l'adesione di altre cellule della serie rossa quali gli eritrociti che presentano recettori per
essi. E' dunque possibile identificare eventualmente una cellula all'interno della quale sta avvenendo la
replicazione virale proprio in base alla espressione degli antigeni indotti da un virus.
È possibile parlare di :
COLTURE CELLULARI PRIMARIE: Si tratta di cellule ottenute a partire da un organo espiantato e
normalmente i virus patogeni per loro tendono a crescere. Tuttavia bisogna considerare la difficoltà
nell'ottenere questo tipo di materiale. Sono colture primarie che presentano effettivamente tutte le caratteristiche
di una cellula adesa ad un organo con tutte le sue funzioni e strutture ( in particolare antigeniche) e quindi la
possibilità di quella cellula di consentire la replicazione del virus quando si è legato all'interno di essa.
STIPITI CELLULARI: cellule che prendono origine dalle colture primarie precedentemente discusse. Si
mettono in coltura con particolari tipi di virus che permettono la coltivazione delle cellule eucariotiche e si tenta
di ottenere stipiti cellulari, ovvero cellule che si staccano dagli organi e sono solitamente diploidi,a corredo
cromosomico normale. In alcuni casi queste cellule possono replicarsi per un certo numero di volte ( 20-30 ) e
poi vanno incontro a morte. Sono quelle usate più frequentemente , più facilmente ottenibili anche se si deve
partire da organi umani. Si moltiplicano per una ventina di volte ed è possibile ottenere un certo numero di
monostrati di cellule utilizzabili per valutare la possibilità del virus di aderire alle cellule e moltiplicarsi.
Tuttavia esse hanno una vita finita. Si tratta delle cellule più sensibili all' infezione virale anche se è vero che ci
sono certi citotipi, come per esempio le cellule epiteliali umane, che difficilmente costituiscono stipiti cellulari
diploidi. Di solito si tratta di cellule fibroblastiche che sono in grado di dare luogo a tali stipiti ma,data la
specificità circa l'adesione e la replicazione del virus,molti microorganismi interessanti per la patologia umana
soprattutto a livello degli epiteli,difficilmente si replicano all'interno di tali cellule fibroblastiche. Quindi per lo
studio dei virus è sempre problematico individuare quelle colture di cellule che permettono la replicazione
virale all'interno di esse.
In alcuni casi si possono usare,sempre per lo studio dei virus umani, le LINEE CELLULARI: si tratta di
cellule che hanno moltiplicato il loro corredo cromosomico,quindi non provengono più dagli stipiti cellulari e

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hanno moltiplicato anche la loro possibilità di sostenere la replicazione virale. Può trattarsi anche di cellule di
origine tumorale. Esse si replicano all'infinito,centinaia e centinaia di volte, ma spesso hanno perso le loro
caratteristiche di sostenere la replicazione dei virus di interesse e solo alcuni virus possono essere coltivati e
replicati all interno di queste. In laboratorio è stato studiato l'effetto citopatico nelle linee cellulari, ovvero la
alterazione morfologica che il virus induce nella cellula permissiva. Si può partire da un diverso tipo di
materiale patologico che viene centrifugato ad una certa velocità. Si allontana il materiale più pesante dato per
esempio dai batteri di dimensioni maggiori che raggiunge il fondo della provetta. Invece il materiale
superficiale, il cosiddetto “surnatante”che contiene virus, può essere inoculato nelle linee cellulari. Tali cellule
crescono in monostrato su superfici di plastica con sostanze che permettono la sopravvivenza e la replicazione
della cellula eucariotica, supporto della replicazione virale. In questo caso possiamo considerare un monostrato
di fibroblasto umano con nucleo e citoplasma. Siamo in presenza di materiale patologico che contiene un virus
in grado di replicarsi in questo citotipo ,come il virus dell'herpes zoster a DNA.48/72 h dopo che il materiale
virale è stato inoculato in queste piastre di cellule eucariotiche, esso aderisce alla superficie cellulare
esterna,penetra entro la cellula e si replica nel nucleo ( essendo a DNA). Allora il nucleo infettato viene
modificato dal punto di vista morfologico perché perde i suoi caratteri normali. Tali modificazioni vengono
messe in evidenza con colorazioni che si legano al DNA e in modo meno evidente alle strutture riboproteiche.
Tali colorazioni vengono usate anche nel microscopio elettronico.
In questo caso è possibile osservare una colorazione che prevede il nucleo in rosa e in violetto il citoplasma. La
replicazione virale porta quindi modificazioni morfologiche delle cellule.
Verdiana Albizzi, 28/03/2017
Identificazione del materiale patologico
La replicazione virale induce quindi delle modificazioni morfologiche a livello delle cellule infettate: effetto citopatico.
Queste modificazioni possono essere messe in evidenza tramite l’utilizzo di colorazioni diverse.

Tramite indagine a microscopio ottico possiamo apprezzare le modificazioni avvenute all’interno della cellula ma non
siamo in grado di mettere in evidenza il virus singolarmente. Possiamo però osservare le cosiddette “inclusioni”, che
rappresentano l’ammasso del virus in punti del citoplasma cellulare prima che questo esca dalla cellula, evidenziabili
attraverso colorazioni citologiche.
Un’altra tecnica di identificazione è quella dell’ immunofluorescenza. Se, a partire da monostrati cellulari, a livello dei
quali il virus è penetrato ed è arrivato a replicarsi nel nucleo, noi utilizziamo anticorpi legati a fluorescina, questi vanno
ad agire nei confronti del virus identificando gli antigeni virali nel punto in cui questo si sta replicando.

Abbiamo un altro virus a Dna senza peplos (adenovirus), il quale si replica nei nuclei delle cellule che abbiamo utilizzato
per isolamento virale, cellule di fibroblasti. Quello che possiamo evidenziare sono le modificazioni nucleari a livello della
cromatina indotte dall’abbondante sintesi di Dna virale.

A differenza del microscopio ottico, che evidenzia tutto l’ammasso proteico virale riconosciuto dall’anticorpo
monoclonale, l’indagine attraverso microscopio elettronico ci consente di rilevare i virioni nel citoplasma tramite
immunofluorescenza. Per cui osservando gli stessi preparati, potremo questa volta apprezzare la presenza del capside
all’interno della cellula, aggregati cristallini nel nucleo nella zona in cui è avvenuta replicazione del DNA virale e, a
livello del virus fuoriuscito nella forma icosaedrica, saranno identificabili i singoli componenti strutturali, i “capsomeri”.

L’effetto citopatico dovuto agli enterovirus (virus a Rna) comprende un quadro patologico che consiste
nell’arrotondamento della cellula infettata. In questo caso l’effetto risulta visibile anche senza l’utilizzo di coloranti.

Gli effetti citopatici possono essere molteplici:


In alcuni casi nei virus che hanno il peplos, in particolare in quelli a Rna, la presenza degli antigeni virali nel citoplasma
modifica la struttura cellulare esterna rendendola in grado di interagire con le cellule limitrofe formando un sincizio,
un’unica grande cellula data dalla fusione delle membrane plasmatiche di più cellule e dalla messa in comune dei loro
nuclei. Questo effetto determina la classificazione di questi virus nella categoria dei “virus sinciziogeni”. Esempi di virus
sono il virus della parotite e il virus del morbillo.
Se nel nostro preparato utilizziamo anticorpi monoclonali marcati con fluorescenza, questi vanno ad identificare gli
antigeni presenti nel materiale patologico e attraverso microscopio a fluorescenza possiamo rilevare il sincizio.

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Virus a Rna (protavirus), responsabile di patologie a livello del tratto gastroenterico, si replica esclusivamente a livello del
citoplasma ed è analizzabile attraverso microscopio elettronico.

Azione patogena
L’azione patogena dei virus è più difficile da studiare in vivo rispetto a quella dei batteri, ma segue sempre gli eventi di
penetrazione, replicazione, disseminazione. In vivo vengono parassitati gli organi del sangue ma anche altri organi.
La penetrazione avviene attraverso le vie respiratorie o le vie dell’apparato gastrointestinale tramite l’ingestione di cibi
contaminati. A livello del tratto gastroenterico possono determinare la loro azione patogena oppure replicarsi in poche
cellule per poi passare in circolo e andare a interessare i veri organi bersagli che determinano la sintomatologia (in alcuni
casi anche le cellule del SNC). Quindi le infezioni virali a volte possono presentarsi anche come complesse e prevedono
una via di entrata, una via intermedia (di parziale replicazione virale), e la disseminazione, il più delle volte dalle vie
ematiche o nervose che vanno a interessare organi bersaglio. Possiamo avere anche una via trans-cutanea, che consiste
nella penetrazione attraverso la cute. La cute intatta fondamentalmente non è attraversabile dal virus, in quanto l’epitelio
corneo risulta essere una barriera notevole, però in caso di lesione o in seguito a un morso viene compromessa. Altre vie
di trasmissione sono la via sessuale, come nel caso dell’epatite B ( che presenta una via sia trans-cutanea che sessuale),
dell’ HIV, dell’ Herpes simplex, del Papilloma virus. Una volta localizzatisi e replicatisi possono venire disseminati per
via nervosa e ematica raggiungendo organi bersaglio che danno il segno clinico del quadro patologico.

Lesioni causate:
- Infezioni citocida: portano a morte la cellula infettata e in seguito a questa reazione citocida compare l’effetto
citopatico.
- Infezioni di tipo latente: la maggior parte delle volte dato dell’integrazione del genoma virale in quello dell’ospite,
oppure dato dalla presenza del DNA virale a livello del citoplasma sottoforma di episoma. Il virus rimane silente e la
cellula continua la propria attività normale. A un certo punto questi geni verranno espressi, però per un certo periodo di
tempo, che può durare fino a diversi anni, risultano nascosti e silenti.
- Infezioni persistenti: il virus produce antigeni virali ma non una progenie virale completa, quindi si ha un’espressione
parziale e continua delle potenzialità replicative del virus, la cellula può mantenersi in vita ma per un periodo di tempo
limitato perchè poi vanno incontro a morte.
- Infezioni trasformabili: virus che integrati nel genoma trasformano il corredo cromosomico della cellula, “virus
oncogeni”.

Difese immunitarie:
Le difese antivirali vengono mediate dalla risposta immunitaria specifica e sistema degli interferon.
La risposta immuno-specifica è rappresentata dalla produzione di anticorpi circolanti che si legano a strutture specifiche
sulla superficie proteica del virus (capside o peplos) esplicando un’azione neutralizzante (non tutti gli anticorpi). In alcuni
casi, gli anticorpi circolanti che riconoscono e si legano agli antigeni virus-specifici a livello della superficie della cellula
eucariotica (che non sono antigeni self ma antigeni la cui espressione è stata indotta dalla replicazione virale avvenuta
all’interno della cellula) essi sono in grado di attivare il complemento. L’attivazione del complemento, attraverso il
complesso di attacco alla membrana plasmatica, determina la morte della cellula eucariotica e quindi del virus che l’ha
infettata dal momento che questo risulta legato ai meccanismi cellulari.

Margherita Agostini, 29/03/2017


Risposta immunitaria specifica ai virus
Riprendiamo rapidamente la lezione precedente.
Abbiamo già visto l'importanza degli anticorpi come uno dei meccanismi utilizzati dalla risposta immune specifica alle
infezioni virali. La neutralizzazione dei virioni extracellulari, infatti, avviene proprio per opera degli anticorpi circolanti e
di quelli adesi alle superfici epiteliali (come le IgA).

Le difese specifiche, però, sono anche legate alla presenza di linfociti T citotossici e di linfociti NK. Questi linfociti
natural killer funzionano in modo simile al complemento: gli anticorpi che aderiscono alle cellule infettate dal virus
presentano il frammento Fc che viene riconosciuto dalle cellule NK. Queste NK, una volta attivate, determinano la morte
della cellula infetta. Si parla in questo caso di citotossicità mediata da anticorpi, ovvero mediata da quegli anticorpi
(circolanti e adesi alle superfici epiteliali) che si sono legati alle strutture antigeniche virus-specifiche presentate dalla

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cellula sulla propria superficie esterna. Dunque, la cellula infetta va incontro a morte e di conseguenza muore anche il
virus che ha bisogno di parassitarla per replicarsi.

In maniera similare agiscono i linfociti T citotossici, che però non si legano a frammenti Fc di anticorpi ma si legano
direttamente agli antigeni superficiali virus-specifici presentati dalla cellula bersaglio (cellula all'interno della quale si
stanno replicando i virus). Questa quindi è un'altra modalità con cui può avvenire la distruzione della cellula infetta.

Riassumendo:

 gli anticorpi circolanti o quelli adesi alle superfici mucose → portano a morte le particelle virali isolate presenti
all'esterno della cellula
 i linfociti T citotossici e le cellule NK → uccidono le cellule infette (che quindi contengono il virus al loro
interno)

Ci sono altre strategie di difesa messe in atto dall'organismo umano (ma anche da organismi animali) nei confronti delle
infezioni virali. Tra queste ci sono le molecole proteiche dell'Interferon, appartenenti alla famiglia delle citochine. Sono
molecole che presentano caratteristiche molteplici e svolgono funzioni diverse: possono, ad esempio, essere implicate
nella modulazione immunologica o presentare un'azione antivirale. È proprio quest'ultimo caso che sarà oggetto di
approfondimento in questa lezione.

Interferon
NB: L'azione antivirale delle molecole dell'Interferon è mirata soprattutto contro i virus a RNA (molto meno contro quelli
a DNA).

Gli interferon umani sono fondamentalmente tre, ovvero l'interferon α, l'interferon β e l'interferon γ. Di particolare
interesse per noi sono i primi due (α e β).

Sono proteine prodotte dalle cellule che sono state infettate dai virus, in particolare solo da alcuni tipi di cellule
dell'organismo.

 l'interferon α è prodotto dai leucociti in generale


 l'interferon β è prodotto dalle cellule epiteliali e da quelle fibroblastiche parassitate dal virus

Questi due tipi di interferon hanno azione prevalentemente antivirale, mentre l'interferon γ ha principalmente altre
funzioni e quella antivirale è modestissima (non ci soffermiamo).

Come già detto, l'azione antivirale di interferon alfa e beta si manifesta prevalentemente contro i virus a RNA. È da tenere
presente che queste molecole, prodotte da cellule infettate, non hanno un'azione diretta di neutralizzazione dei virus. Una
cellula infetta, infatti, produce molecole di interferon che fuoriescono dalle cellule infette; queste molecole fuoriuscite si
legano alle superfici delle cellule sane limitrofe (azione limitata allo spazio in cui sta avvenendo l'infezione) e innescano
dei segnali di membrana che portano alla derepressione di geni fino a quel momento silenti e che codificano vari tipi di
proteine con attività antivirale (quindi non solo le molecole di interferon sono antivirali). Un aspetto interessante è che
questa azione antivirale non è specifica per il virus che ha scatenato la risposta dell'organismo ma è attiva nei confronti di
molti altri virus, tendenzialmente sempre a RNA.

Una caratteristica importante dell'interferon è quella di avere un'alta specificità di specie: gli interferon umani agiscono
nella specie umana, gli interferon per lo stesso virus prodotti da un'altra specie animale agiscono nell'altra specie animale
e non nella specie umana.

Un altro aspetto è che lo stato di attivazione indotto dall'interferon ha un periodo limitato nel tempo, 24-48 ore. Perchè la
produzione continui nel tempo è necessario che vi sia una nuova produzione di interferon da parte di altre cellule infette.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
Gli Interferon, attraverso segnali di membrana, dereprimono dei geni che codificano per proteine a cui spetta la vera e
propria azione specifica antivirale. Le proteine sono diverse ma è importante conoscere la suddivisione in due grandi
gruppi:

 proteine M: interferiscono con la replicazione virale


 protein chinasi PKR, prodotta nelle cellule non infette: è in grado di inibire il fattore F2 di allungamento della
sintesi proteica cellulare (abbiamo già visto che ci sono anche tossine batteriche che, per ribosilazione, inibiscono
questo stesso fattore). Con l'inibizione di questo fattore, le cellule non producono più le proprie proteine e non
producono nemmeno quelle indotte dalla replicazione virale; quindi la cellula e il virus che vi si replica all'interno
vanno incontro a morte. (Ricapitolando ancora: grazie agli enzimi prodotti in seguito alla derepressione dei geni
antivirali (mediata dagli interferon), vengono prodotte proteine che causano l'inibizione del fattore F2 di
allungamento e della sintesi proteica).

Bisogna quindi distinguere le molecole dell'interferon alfa e beta dalle proteine effettrici, responsabili dell'azione
antivirale vera e propria.

Farmaci antivirali
Faremo solo un cenno rapido.

Come gli antibatterici, i farmaci antivirali devono inibire in maniera selettiva alcune funzioni specifiche virali senza
danneggiare la cellula ospite. Sono pochi i farmaci antivirali, perché non è facile individuare un momento in cui bloccare
la sintesi delle componenti virali senza bloccare quella delle componenti della cellula ospite.

Ci soffermiamo sui pochi farmaci entrati in terapia; in realtà ne sono stati sintetizzati molti, ma per i vari effetti tossici e
per la mancata azione utile ai fini terapeutici solo pochi sono utilizzati.

NB: in generale gli antivirali sono farmaci che agiscono nei confronti di pochissimi virus, di norma uno o due, non di tutti
i virus indistintamente: questo ancora per la difficoltà di trovare un punto durante la sintesi dei vari componenti virali che
possa essere attaccato dal farmaco senza danneggiare la cellula ospite eucariotica.

Buona parte degli ultimi farmaci sviluppati sono stati studiati e prodotti nell'ambito della ricerca attorno all'infezione
(endemica, pandemica) portata dal virus dell'immunodeficienza acquisita (HIV) per il quale non sono disponibili vaccini.
Oggi la maggior parte dei farmaci antivirali prodotti è proprio rivolta contro questo virus. Tuttavia questa esperienza ha
portato ad individuare i vari punti in cui i farmaci antivirali possono e devono funzionare e in cui possono essere quindi
utilizzati a livello pratico a scopo terapeutico senza causare danni. Quindi, in seguito a questi studi è stato possibile
individuare dei possibili bersagli dei farmaci antivirali e capire che questi possono essere utilizzati in diverse fasi
dell'infezione. I farmaci:

 possono intervenire nel momento in cui si ha l'attacco dei virus alla cellula ospite
 possono inibire la trascrizione dei vari genomi virali
 possono inibire la replicazione dell'acido nucleico
 possono inibire la traduzione
 possono inibire l'assemblaggio, ovvero la costituzione del virus come tale alla fine della replicazione
 possono inibire il rilascio della progenie virale

É possibile inoltre suddividere i farmaci in base al loro meccanismo d'azione:

 ci sono farmaci analoghi dei nucleosidi, che intervengono nella sintesi degli acidi nucleici: questi analoghi di
struttura vengono incorporati durante la replicazione nel DNA o nell'RNA virale e possono dare origine a DNA o
RNA non funzionanti. Questi analoghi sono i farmaci antivirali più numerosi che sono stati messi a punto ma
restano comunque pochi. Tra questi bisogna ricordare:
o Acyclovir e Gancyclovir: analoghi strutturali della deossiguanosina e agiscono inibendo la sintesi del

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
DNA. Sono stati prodotti verso la fine degli anni ottanta del secolo scorso e sono ampiamente utilizzati:
in particolare manifestano il loro effetto positivo se l'infezione viene combattuta in fase precoce.

Questi farmaci sono mirati contro due virus specifici, l'Herpes Simplex e il Cytomegalovirus, e non inibiscono la
sintesi del DNA di altri tipi di virus (come gli adenovirus) perché sono molto specifici per il tipo e per la specie virale.

Per i due virus in esame non esistono vaccini quindi questi farmaci sono importanti per ridurne la sintomatologia.

 Zidovudina (AZT): è un altro analogo, questa volta un analogo di struttura della timidina. L'AZT è stato il primo
farmaco entrato in terapia nelle infezioni da HIV. Questo analogo viene incorporato nel DNA virale che perde così la
sua funzionalità (l'HIV è un virus a RNA ma in una fase del suo ciclo sintetizza del DNA che si va ad incorporare nel
genoma cellulare: è proprio in questa fase che l'AZT agisce).
 Sofosbuvir: è un'uridina monofosfato che agisce contro il virus dell'epatite C, un virus a RNA. Questo farmaco è
stato messo a punto recentemente ed è un analogo della timidina: inibisce la RNA polimerasi dell'HCV. Anche
questo è un farmaco specifico per questo solo virus.

Ci sono altri farmaci entrati in terapia (guardare slide!) che agiscono prevalentemente contro il virus dell'HIV

 Tra questi ci sono inibitori della trascrittasi inversa, quell'enzima che partendo da un RNA codifica un DNA che si
va ad integrare nel genoma della cellula eucariotica infettata, e lì può rimanere silente fin quando non si riattiva
sintetizzando nuovamente dell'RNA che poi potrà uccidere la cellula e infettare altre cellule. Questi inibitori
impediscono dunque l'integrazione del DNA virale nel genoma della cellula infettata.
 Altri farmaci che agiscono sempre sul retrovirus dell'HIV bloccano enzimi che agiscono su proteine essenziali per
l'assemblaggio della struttura virale prima che questa fuoriesca dalla cellula. Forniscono virioni non infettanti che
non riescono ad attaccare altre cellule.
 Infine ci sono altri farmaci che bloccano il legame tra il virus e la cellula ospite, denominati inibitori della fusione.
Alcuni sono ancora in fase di studio, altri sono già utilizzati nella terapia contro infezione da HIV (virus per il quale
non esiste per ora un vaccino).

Concludiamo così la parte generale della viriologia.

Passiamo ora a trattare un po' più nel dettaglio singoli gruppi di virus. Ci fermeremo di più su quelli di maggior interesse
medico, sia per l'importanza della patologia che possono determinare sia per l'aspetto epidemiologico (un virus
influenzale ha un'importanza maggiore dei virus del raffreddore, che sono molto numerosi e importanti dal punto di vista
biologico ma che determinano infezioni superficiali per le quali non esiste terapia (l'organismo guarisce da solo,
prescindendo da diagnosi medica, trattamenti antivirali e vaccini).

Una possibilità di raggruppare i virus di interesse medico, al di là della classificazione sulla base dei caratteri biologici
visti in precedenza (se il virus è a DNA o a RNA, se a singolo o a doppio filamento, se a polarità positiva o negativa..
ecc), è quella di dividerli in base agli apparati che vengono coinvolti nelle infezioni (suddivisione utile per fini pratici:
facilita la memorizzazione).

Si parlerà ora dei virus respiratori, soffermandosi in particolare sui virus influenzali che hanno una notevole rilevanza sia
per l'aspetto biologico che epidemiologico.

Virus respiratori
Da un punto di vista epidemiologico vengono acquisiti tramite le vie aeree, fondamentalmente attraverso le goccioline di
saliva. Tra questi troviamo: virus influenzali, virus parainfluenzali, virus respiratorio sinciziale, ribovirus, coronavirus e
adenovirus (tutti virus che saranno incontrati anche in altri corsi in futuro).
Virus influenzali: sono virus che interessano prevalentemente l'apparato respiratorio (“prevalentemente” perché quasi
ogni virus ha un apparato di maggior interesse, che è l'apparato per cui è presentato il tropismo, ma può di fatto colpire
anche altri organi e apparati).

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
L'influenza è una malattia contagiosa causata da questi virus influenzali; coinvolge soprattutto le vie respiratorie
superiori, quindi la mucosa nasale e l'orofaringea, ma non è da escludere che in alcuni casi anche la trachea, i bronchi ed
eventualmente anche i polmoni possano essere interessati dall'infezione. Il più delle volte l'infezione resta comunque
confinata alle vie aeree ma in alcuni casi può essere diffusa per via ematica ad altri organi e apparati, come il tratto
gastroenterico o l'apparato muscolare.

La via di trasmissione è aerea. Il virus si replica abbondantemente a livello delle mucose dell'epitelio respiratorio e viene
eliminato ad esempio attraverso la saliva (se una persona infetta la emette e una persona sana la aspira si ha contagio e
diffusione dell'infezione: anche nella persona appena infettata sono prese di mira le vie aeree).

Nota: l'infezione da virus influenzale determina la morte delle cellule parassitate, dunque uno degli aspetti importanti è
che spesso all'infezione virale si sovrappone un'infezione batterica. Le cellule delle mucose che sono lese non sono più in
grado di difendere l'organismo da infezioni batteriche.

Epidemiologia: l'infezione influenzale si diffonde soprattutto nei mesi invernali, da dicembre a marzo, con picchi in
gennaio e febbraio.

Ci sono tre tipi di virus influenzali antigenicamente differenziati:

 influenza A: causa di epidemie e pandemie.


Epidemia= se la contagiosità è molto alta. Anche un piccolo focolaio tende ad espandersi molto.

Pandemia= se l'epidemia non interessa solo una zona geografica, ma una nazione, un continente e in alcuni casi anche più
continenti. Può essere un'infezione globalizzata.

 influenza B: è causa solo di epidemie contenute


 influenza C: è causa di infezioni molto lievi e non epidemiche
Prenderemo in considerazione fondamentalmente il virus dell'influenza A.

Il virus dell'influenza A ha anche “un'ecologia” diversa dagli altri due: mentre le influenze B e C sono riscontrate
principalmente nell'uomo, l'influenza A è un'infezione che si riscontra anche negli animali (uccelli e altri mammiferi, di
particolare importanza è il maiale).

Il passaggio animali-uomo è importante perché può spesso portare a variazioni della struttura antigenica del virus
(proteine di superficie del virus); queste modificazioni possono rendere inefficaci le risorse anticorpali precedentemente
acquisite dalla popolazione nei confronti dello stesso virus, in quanto gli anticorpi posseduti per precedente esposizione
non sono più in grado di neutralizzare il virus modificato. Possono dunque insorgere quadri di epidemia e pandemia
influenzali.

Dunque il ciclo del virus prevede una serie di ospiti diversi:

 il serbatoio di virus influenzale per eccellenza sono gli uccelli (influenza aviaria). Ma il virus aviario solo molto
raramente infetta direttamente l'uomo (e in questo caso non assume mai carattere pandemico: sono più che altro
operatori che lavorano nell'ambito degli allevamenti che possono essere contagiati).
 Più facilmente il virus viene trasmesso al pollame che, per contatto con gli animali da produzione porta la contagio in
particolare dei suini (vedremo come).
 Il virus, una volta arrivato ai suini, ha la possibilità di arrivare all'uomo con una via preferenziale (vedremo perché).

Nel suino infetto, in particolare, avviene una modificazione delle strutture di superficie del virus aviario tale per cui
l'uomo diventa un possibile bersaglio.

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Caratteri della biologia del virus influenzale:


Ospiti: uccelli → maiale → uomo

Genoma: otto segmenti separati di RNA monocatenario a polarità negativa (significa che è un virus a RNA che ha una sua
trascrittasi; dovrebbe replicarsi nel citoplasma della cellula ma in realtà questo virus ha bisogno di giungere al nucleo
perché, pur avendo la trascrittasi, manca di alcuni enzimi presenti invece nel nucleo cellulare. Una volta giuntovi, si avrà
la replicazione dell'RNA virale e la produzione di messaggeri che torneranno nel citoplasma dove saranno tradotti in
proteine sui ribosomi cellulari).

Forma: sono virioni con envelope (pericapside che acquistano durante l'uscita dalla cellula infetta), hanno dimensioni dai
50 ai 200-300 nm, possono avere forma rotondeggiante o a bastoncello allungato, e presentano proiezioni esterne (spikes)
a livello dell'envelope (detto anche peplos) che contengono due importanti glicoproteine: l'emoagglutinina (HA) e la
neuroaminidasi (NA).

Il nucleocapside presenta una simmetria elicoidale: l'RNA è quindi circondato da proteine che costituiscono il capside
virale, oltre all'envelope (peplos) esterno che viene acquisito al momento dell'uscita dalla cellula infetta.

Tra virus animale e virus umano non si hanno differenze particolari di morfologia.

Struttura di base: come si organizza il genoma nel virus dell'influenza e dove stanno le proteine più importanti a livello
del virione? All'interno del capside vediamo gli otto segmenti separati di RNA monocatenario: ogni segmento codifica
per almeno una proteina (tra cui l'emoagglutinina e la neuroaminidasi). I singoli segmenti di RNA virale sono in rapporto
ciascuno con la nucleoproteina virale e con una RNA polimerasi (e con il suo gruppo di enzimi → complesso
polimerasico).

Il virus presenta due glicoproteine di superficie, l'emoagglutinina e la neuroaminidasi, esposte appunto sulla superficie del
virione.

 L'emoagglutinina (HA) permette l'attacco del virus alla superficie delle cellule ospiti sensibili (non tutte le cellule
eucariotiche sono sensibili: per esserlo devono avere il recettore per l'emoagglutinina). Nei confronti
dell'emoagglutinina vengono prodotti anticorpi neutralizzanti, che dunque sono in grado di prevenire l'infezione (i
vaccini tendono appunto a indurre la produzione di questi anticorpi contro principalmente l'emoagglutinina ma anche
in parte contro la neuroaminidasi). Questi sono anticorpi che, se sono in circolo, si legano alla glicoproteina
impedendo che questa si vada invece a legare ai recettori della cellula ospite.
 La neuroaminidasi (NA), dal punto di vista strettamente biologico, è un enzima che entra in funzione quando il virus
fuoriesce dalla cellula: questo enzima elimina i legami tra il peplos e la cellula ospite in modo che il virus venga
liberato più facilmente e possa andare ad attaccarsi ad un'altra cellula ospite limitrofa iniziando al suo interno un
nuovo ciclo di replicazione. Dunque questo enzima facilita anche la diffusione del virus nelle vie respiratorie. Nei
confronti della neuroaminidasi vengono prodotti anticorpi che bloccano la liberazione del virus che non può più
essere eliminato all'esterno se viene meno la funzionalità dell'enzima. Questo può essere un altro modo per inibire
con l'azione vaccinica l'eliminazione del virus e per contenere in qualche modo l'infezione.

Emoagglutinina:
Abbiamo detto che il virus aderisce alle cellule eucariotiche mediante l'emoagglutinina. L'emoagglutinina si può anche
prestare, a livello laboratoristico, ad un test che permette di valutare la presenza o meno del virus dell'influenza all'interno
di una cellula: essa infatti è legata ai recettori delle cellule infette, dunque risulta esposta sulla loro superficie.

L'emoagglutinina è chiamata così perché è in grado di agglutinare o di legare i globuli rossi. Se mettiamo a contatto un
monostrato cellulare infettato dal virus dell'influenza (che generalmente non manifesta un effetto citopatico evidente) con
dei globuli rossi di cavia, vediamo che questi ultimi aderiscono in maniera evidente alle cellule infette. Se laviamo con
soluzione fisiologica questo monostrato, i globuli rossi rimangono legati alle cellule infette che hanno l'emoagglutinina

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
esposta. Dunque l'emoagglutinina si lega ai globuli rossi, in particolare a residui di acido sialico presenti sulle loro
membrane.
Vedremo che questi stessi residui sono presenti anche a livello di altre membrane citoplasmatiche cellulari, in particolare
nelle vie aeree superiori: questo spiega il motivo per cui il virus influenzale aderisce preferenzialmente a queste cellule
piuttosto che ad altre; spiega anche per quale ragione il maiale sia un animale intermedio, ovvero un animale che può
captare sia virus umani che aviari: i virus dell'influenza infatti possono legarsi a residui di acido sialico particolari,
presenti a livello delle mucose umane e delle mucose del maiale, meno espressi nelle mucose aviarie. In questo modo si
può selezionare la capacità di virus presenti in altre specie di parassitare degli organi che presentano recettori idonei per
captare il virus. (Il prof fa un discorso un po' confuso).

Le glicoproteine di superficie servono anche per la classificazione dei virus dell'influenza A.

se ne identificano diversi sottotipi nei vari virus influenzali A:

- negli uccelli selvatici

 HA: negli uccelli selvatici, serbatoio dei virus influenzali A, si sono identificati numerosi sottotipi diversi di
emoagglutinina (16 tipi?), che possono presentare epitopi leggermente diversi.
 NA: sono stati individuati 9 sottotipi di neuroaminidasi

- nell'uomo

 HA: sono presenti solo 3 sottotipi identificati nel corso del secolo scorso: HA1, 2 e 3. non sono ancora comparse
altre agglutinine con caratteristiche antigeniche fondamentalmente diverse. Solo la HA1, la HA2 e la HA3 sono
state identificate come agenti scatenanti epidemie e pandemie; in realtà sono stati trovati altri tipi di emoagglutinina
in casi eccezionali, localizzati e non pandemici.
 NA: sono conosciuti solo 2 sottotipi di neuroaminidasi, NA1 e NA2, riscontrati nelle infezioni pandemiche da virus
influenzali A.

- nel maiale sono presenti alcuni sottotipi (Cevenini non specifica, guardare le slide quando saranno caricate)

- nel pipistrello e altri sottotipi.

È da tenere presente che le emoagglutinine presenti nei virus isolati dall'uomo sono sostanzialmente diverse da quelle
presentate dagli uccelli selvatici o dai maiali.

Ciclo del virus dell'influenza A


In maniera schematica vediamo il ciclo da virus dell'influenza A.

Il virus tramite l'emoagglutinina prende contatto con la cellula ospite e vi penetra mediante una vescicola di endocitosi.
Questa vescicola ad un certo punto, in seguito probabilmente a modificazioni di pH, espone l'acido nucleico virale (8
segmenti) all'interno del citoplasma cellulare. Se quello influenzale fosse un comune virus a RNA, una volta entrato nella
cellula si replicherebbe direttamente nel citoplasma: in realtà, pur essendo fornito di RNA polimerasi, questo virus
necessita di enzimi nucleari per la propria replicazione (è infatti un virus a polarità negativa). Dunque viene indirizzato al
nucleo e, una volta entratovi, procede con la produzione di messaggeri e con la sintesi di nuovo RNA virale. Gli RNA
messaggeri saranno poi riesportati nel citoplasma dove verranno tradotti in proteine virus-specifiche sui ribosomi
cellulari. Vengono prodotte sia le proteine che verranno assemblate attorno all'acido nucleico virale e costituiranno il
nucleocapside (il prof dice “pericapside” ma credo si sia sbagliato...) sia quelle che costituiranno il peplos (envelope):
queste si vanno a localizzare sulla membrana cellulare, in una zona in cui si forma un'estroflessione all'interno della quale
si avrà l'assemblaggio definitivo.

In particolare gli 8 segmenti di RNA con le loro rispettive proteine (che circondano l'acido nucleico stesso) vengono
trasferiti a livello di questa estroflessione virus-specifica presente a livello della membrana cellulare. Questa

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
estroflessione si spinge sempre più verso l'esterno. Quando il virus è correttamente assemblato, l'estroflessione viene
tagliata dall'azione della neuroaminidasi e il virione viene liberato nello spazio extracellulare (è di nuovo in grado di
legarsi ai recettori di superficie delle cellule eucariotiche limitrofe → diffusione dell'infezione).

Un aspetto importante da tenere presente dei virus influenzali è il fatto che questi possono, come già accennato, cambiare,
presentando mutazioni a livello della loro struttura superficiale. In particolare possono modificare la loro struttura
antigenica (inserendo o modificando amminoacidi) agendo sull'emoagglutinina e la neuroaminidasi.

Osserviamo due tipi di cambiamenti antigenici:

 Antigenic drift (deriva genica), che consta di piccole ma continue modificazioni strutturali dell'emoagglutinina e
della neuroaminidasi dovute a variazioni di pochi amminoacidi nella glicoproteina. Questi piccoli e continui
mutamenti cambiano la struttura antigenica, ovvero la capacità di indurre una risposta anticorpale. Se il virus cambia
la sua struttura antigenica, la popolazione, che durante le infezioni precedenti aveva sviluppato un repertorio
anticorpale contro il virus, si trova improvvisamente sprovvista di difese efficaci: il virus modificato è in grado di
aderire ai recettori delle cellule delle mucose respiratorie e di provocare l'infezione.
 Antigenic shift (sostituzione antigenica), che consta invece di grandi e improvvisi cambiamenti nella struttura
dell'emoagglutinina o della neuroaminidasi. In questo caso il sistema immunitario non riconosce affatto l'avvenuto
cambiamento: il cambiamento è tanto notevole (molti amminoacidi sono stati modificati nella struttura proteica) che
il nuovo virus influenzale risulta del tutto sconosciuto all'organismo, per cui si ha la comparsa delle grandi pandemie
influenzali.

Che cosa sta dietro a questi cambiamenti antigenici?

Nel caso dell'antigenic drift si hanno mutazioni puntiformi nei geni che codificano per l'ematoagglutinina o per la
neuroaminidasi, che si traducono in cambiamenti di una base e conseguentemente di un amminoacido nella struttura
proteica (piccoli cambiamenti che modificano solo parzialmente la struttura antigenica); nel caso dell'antigenic shift i geni
che codificano per le glicoproteine HA e NA possono acquisire dei segmenti nuovi, addirittura degli interi tratti genici:
dunque le proteine codificate sono completamente diverse rispetto a quelle prodotte precedentemente alla modificazione.

NB: Nell'acquisizione di segmenti genici si parla di riassortimento genetico: si ha proprio una ricomposizione del gene.
Questo riassortimento, per avvenire, ha bisogno di una cellula che sia co-infetta, ovvero infettata contemporaneamente, da
un virus umano e uno animale. Può provenire dagli uccelli o più frequentemente dal maiale.

Quindi il maiale è quell'animale nel quale avviene più frequentemente il riassortimento genetico. Il virus che fuoriesce dal
maiale può più facilmente infettare l'uomo (vedremo perché) mentre i virus di origine aviaria lo fanno solo molto
raramente. Nel caso di una sostituzione antigenica compaiono le pandemie influenzali, infezioni influenzali distribuite in
pratica a livello di tutto il globo.

I meccanismi della variabilità genetica dei virus influenzali, quindi, sono la deriva antigenica (mutazione puntiforme a
livello di uno dei geni per HA o NA, poi il virus fuoriesce e può andare ad infettare un'altra cellula umana) e la
sostituzione antigenica (abbiamo necessità di una cellula animale, di solito una cellula di suino → non si può escludere
che possa avvenire anche nell'uomo anche se per ora non è mai successo).

Se il maiale si infetta con un ceppo virale e con un altro ceppo virale, magari di origine aviaria, e la replicazione di questi
due virus diversi avviene all'interno della stessa cellula possiamo avere uno scambio di segmenti di RNA da un genoma
all'altro (RNA che codifica per l'emoagglutinina o la neuroaminidasi di un virus viene scambiato con quello dell'altro
virus) e quindi possiamo avere la selezione di un virus che presenta notevoli cambiamenti, non più semplici mutazioni
puntiformi.

Questo riassortimento genico porta ad un cambiamento notevole della struttura antigenica, il virus non viene più
riconosciuto dal sistema immunitario della popolazione e si diffonde rapidamente (non ci sono anticorpi già pronti e
nemmeno i vaccini sono in grado di contenere l'infezione).

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
I vaccini contro i virus influenzali che vengono fatti annualmente provengono dai virus che nell'anno precedente hanno
dato luogo a piccole epidemie; sono costantemente modificati in laboratorio per introdurre i nuovi antigeni che il virus ha
prodotto, ma se i cambiamenti sono drastici e improvvisi è chiaro che non è possibile agire preventivamente in questo
modo.

Infatti, se nei confronti delle piccole variazioni antigeniche può essere sfruttata la cross-reattività di alcune reazioni
immunitarie (gli anticorpi possono agire, anche se solo parzialmente, contro un virus modificato), di fronte ai grandi
cambiamenti il sistema immunitario non può che essere impreparato. Allora si allestiscono nuovi vaccini per cercare di
prevenire le infezioni del nuovo virus riassortito.

Il riassortimento, che è la modificazione maggiore a livello antigenico, avviene nel maiale che è l'ospite intermedio tra il
virus influenzale aviario e quello umano.

Il maiale infatti può infettarsi tanto con il virus aviario quanto con il virus di provenienza umana.

La possibilità che l'uomo funga da “vaso di remixaggio” (ovvero da ospite in cui avviene il riassortimento genetico) è
molto remota, come già detto.

Perché proprio il maiale?

Nel maiale esistono dei recettori (a livello della membrana citoplasmatica di vari tipi di cellule) che presentano residui di
acido sialico che si legano con il galattosio tramite due tipi di legami diversi (che non è importante ricordare), l'α 2,3 e α
2,6.

I virus che si adattano di più alla specie umana si legano preferenzialmente con i recettori dell'acido sialico con legami α
2,6. Se abbiamo un virus che proviene direttamente dagli uccelli questo si lega preferenzialmente ai recettori con legame
di tipo α 2,3, quindi tende a legarsi poco ai recettori dell'acido sialico con legame α 2,6 presenti in abbondanza nelle
mucose respiratorie umane (chiedo conferma al controllore!).

Il maiale presenta tutti e due i tipi di recettore, quindi è in grado di recepire l'infezione sia da virus umani che aviari. Più
frequentemente quindi nel maiale si potrà avere riassortimento perché c'è la possibilità che contemporaneamente una
cellula sia infettata da due virus diversi.

Quindi il tropismo del virus dell'influenza spiega, in parte, la modalità di acquisizione dell'infezione nel maiale ma
soprattutto spiega perché l'uomo possa infettarsi principalmente con stipiti che sono passati dal suino e non sono giunti
direttamente dagli uccelli (tra l'altro gli stipiti aviari sono i più aggressivi).

Meccanismo di riassortimento genetico dei virus influenzali:


Il maiale si infetta con il virus aviario contratto tramite il pollame (pollame che a sua volta si infetta negli allevamenti
intensivi con virus provenienti dagli uccelli selvatici) con cui è in contatto e con il virus umano poiché il maiale ha
recettori che consentono un legame dell'acido sialico con il galattosio sia con legame 2,3 che 2,6.

L'uomo si infetta con il virus proveniente prevalentemente dal maiale, che lega con legame 2,6 i recettori presenti
soprattutto nelle vie aeree superiori. Esistono anche recettori umani che legano con legame 2,3 ma sono localizzati a
livello gastroenterico e il virus influenzale, che è respiratorio, non arriva fino a questo tratto (dunque è esclusa la
transizione diretta uccello-uomo, se non in rare eccezioni già citate, ad esempio grandi allevamenti intensivi di pollame,
ed in ogni caso non si trasmette da uomo a uomo ma rimane un'infezione localizzata).

L'uomo può eliminare il virus che può contagiare nuovamente il maiale, dove può essere riassortito e tornare a contagiare
l'uomo sotto forma di ceppo nuovo e diverso, capace di indurre infezioni pandemiche.

Grandi pandemie del secolo scorso: in corrispondenza dell'avenimento di cambiamenti drammatici nella struttura
antigenica dell'emoagglutinina e/o della neuoraminidasi.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

 1918: presentava quelle che in seguito sono state identificate come emoagglutinina 1 e neuroaminidasi 1 (H1N1). La
pandemia fu definita “spagnola” e portò la morte centinaia di migliaia di persone in Europa. Si pensa che fosse
un'infezione acquisita dopo riassortimento nel maiale di un virus aviario.
 1957: presentava diversa struttura antigenica sia per l'ematoagglutinina che per la neuroaminidasi, entrambe definite
di tipo 2 (H2N2). Fu definita l'influenza asiatica per la sua provenienza.
 1968: presentava un nuovo tipo di emoagglutinina, definita Ha di tipo 3, ma non presentava differenze nella struttura
della neuroaminidasi (dunque H3N2). Fu definita influenza Hong Kong per la provenienza sempre orientale.
 Successivamente non ci sono più state epidemie pandemiche con ceppi nuovi ma sono tornati fuori ceppi più
“vecchi”, come l'H1N1.

Beatrice Dal Passo, 29/03/17

I virus respiratori analizzati di seguito hanno una portata in termini quantitativi inferiore rispetto al virus influenzale,
tuttavia risultano essere rilevanti dal punto di vista clinico per i quadri patologici che possono manifestarsi.

VIRUS RESPIRTORIO SINCIZIALE


È un altro agente eziologico che causa infezioni a livello respiratorio ma non è un Orthomyxovirus a cui appartengono i
virus influenzali e anche i virus parainfluenzali (su cui non ci soffermiamo per la scarsa rilevanza dal punto di vista
medico). Esso appartiene al gruppo degli Pneumovirus anche se dal punto di vista medico è meglio riferirsi al virus
respiratorio sinciziale come tale.

Esso è un virus a RNA a singolo filamento con polarità negativa anche se in questo caso non è presente la
frammentazione del filamento in 8 segmenti. Esso codifica per un numero limitato di proteine alcune delle quali (Fag)
inducono la formazione di sincizi cellulari, perché sono in grado di aggregarsi alle cellule vicine rispetto a quelle
dell’infezione e unire le strutture cellulari dando luogo per l'appunto alla formazione di sincizi. Il virus respiratorio
sinciziale non ha né emoagglutinina né neuroaminidasi. Non è ancora stato approntato un vaccino contro questo virus.

L’infezione è ubiquitaria come quella da virus influenzali; è causa di infezioni leggere negli adulti che coinvolgono le vie
aeree superiori, mentre nei neonati può succedere che un certo numero di esse sia grave in quanto non abbiamo delle
infezioni localizzate solamente a livello delle vie aere superiori ma anche trachea, bronchi e bronchioli possono venire
interessati determinando quindi quadri di bronchioliti, cioè infiammazione dei bronchioli. È importante tenere presente
che questo virus è la causa più frequente di ricovero ospedaliero per insufficienza respiratoria infettiva nel periodo di età
che vai dai 6 ai 18 mesi. Possiamo avere dei fenomeni epidemici durante il periodo invernale con focolai di infezione
negli asili. In vitro come in vivo questo virus produce dei sincizi che danno gli effetti collaterali dell’infezione, cioè delle
cellule giganti dotate di più nuclei determinati per l'appunto dalle proteine sinciziogene che vengono espresse sulla
superficie delle cellule infette. Queste sono in grado quindi di mettere in comune i nuclei e all’interno di queste grandi
cellule avverrà la replicazione citoplasmatica del virus (e non nucleare). In vivo il virus può essere messo in evidenza
analizzando gli aspirati nasofaringei di bambini infettati. A differenza del virus influenzale la cui sintomatologia si
manifesta solo una volta che il virus non è più presente a livello degli epiteli delle vie respiratorie superiori ma solo a
livello dei bronchioli o degli alveoli, nella infezione causata dal virus respiratorio sinciziale esso permane nelle alte e
nelle basse vie respiratorie. Quindi se otteniamo un aspirato nasofaringeo di questi pazienti con la bronchiolite contente
cellule epiteliali e lo analizziamo mediante anticorpi specifici legati a fluorescina mettiamo in evidenza antigeni virali
quindi le strutture proteiche dei virus mentre questi si stanno replicando all’interno del citoplasma della cellula infetta (il
nucleo non risulta colorato perché non contiene antigeni).

CORONAVIRUS
Sono dei virus a RNA che infettano le cellule delle vie respiratorie superiori dando una sintomatologia simile a quella del
raffreddore, quindi non degno di interesse medico. Per anni sono stati presenti due tipi diversi di virus, quello umano
siglato 229 e quello non umano 43; fino a che nel 2003 si è avuto la comparsa di un altro coronavirus agente eziologico
della SARS, sindrome respiratoria acuta severa. Questo coronavirus è di probabile origine animale, in particolare si

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
pensa origini da mammiferi di piccola taglia. L’infezione è nata in estremo oriente, in Cina, in soggetti che hanno
mangiato carne di animali infetti. L’uomo si è infettato, ha trasmesso l’infezione ad altri e si ha avuto una diffusione di
questa infezione che interessava le vie respiratorie inferiori, quindi una sindrome respiratoria acuta che consisteva in
polmoniti, quindi un’infezione a livello alveolare, con una discreta percentuale di casi di mortalità. Viene trasmessa
mediante contatto diretto ma magari anche mediante via orofecale anche se questo non è ancora stato stabilito. Non è stata
contenuta, in un primo momento, nelle zone di diffusione e furono contagiati in Cina diversi operatori di vario tipo che
poi si trasferirono in Europa e soprattutto in Canada e si ebbe la diffusione di questa infezione quando ancora non si
sapeva qual era l’agente eziologico. L’infezione fu poi contenuta e fu individuato questo nuovo agente eziologico ed
infine da allora non si ebbero più casi perchè gli animali che avevano dato origine all’infezione furono scartati e le
profilassi igieniche hanno contenuto la diffusione (ci sarebbe anche un vaccino ma fortunatamente non viene utilizzato).
Sono chiamati coronavirus perché hanno citoplasma rotondeggiate che assomiglia ad una corona.

ADENOVIRUS
È un altro virus respiratorio a DNA a doppio filamento; presentano numerosi capsomeri per quanto concerne il capside
mentre non hanno pericapside. Presentano invece delle propaggini, dei prolungamenti detti pentoni che sono 12 nella
struttura generale del virus e sembrano avere una azione tossica nei confronti della cellula eucariotica che infettano.
Infatti con la penetrazione del virus viene indotta una reazione tossica o citotossica, poi nel momento in cui il virus si
replica si ha la morte della cellula. Anche dell’adenovirus si conoscono numerosi sierotipi, più di 40; danno infezione
delle vie aeree superiori (naso, faringe, trachea) e possono raramente dare come complicanza polmoniti da adenovirus.
Presentano una struttura cristallina livello del nucleo dove il virus si replica determinando alterazioni della cromatina (che
viene messa in evidenza con la colorazione Giemsa). Come gli altri virus respiratori si trasmette con le goccioline della
saliva; la replicazione del virus porta alla morte delle cellule infettate. Alcuni sierotipi dell’adenovirus possono sostenere
anche infezioni a livello del tratto gastroenterico: in questo caso i virus vengono trattati come agenti eziologici di
gastroenteriti. La trasmissione del virus in questo caso non avviene attraverso goccioline di saliva ma mediante via
orofecale.

LA RABBIA O INFEZIONE RABBICA


È una encefalite, cioè una infezione che interessa il sistema nervoso centrale (quindi parliamo di un virus con un tropismo
particolare non ben definito per quanto riguarda la successione patogenetica), causata da un virus a RNA a polarità
negativa; quando si manifesta è sempre fatale quindi non è curabile bensì prevenibile una volta che si è consapevoli di
essere incorsi nel rischio di essersi infettati. Tuttavia questa infezione è caratterizzata da un periodo di incubazione molto
lungo, cioè che può durare mesi, che va dal momento in cui viene inoculato il virus, tendenzialmente a livello cutaneo, e
la replicazione del virus a livello del SNC. In questa fase è possibile somministrare un vaccino, cioè un trattamento post
esposizione, che induca una risposta protettiva nei confronti del virus.

La rabbia è una infezione conosciuta da sempre tanto che la avevano descritta i medici dell’antichità e del medioevo;
erano descritte anche le modalità con cui si poteva diminuire l’infezione, mediante cioè cauterizzazione delle ferite (fin
dal I secolo a.C) e lavaggio delle ferite che fu suggerito da Maimonade filosofo e medico medievale spagnolo. Ancora
oggi rimane valido il discorso del lavaggio che è ancora uno de mezzi fondamentali per evitare una infezione che deve
essere sempre tenuto in conto ed utilizzato dal medico qualora si presenti un paziente a rischio. Il vaccino è stato uno dei
grandi successi della microbiologia; fu messo appunto da Pasteur nel 1800 e poi modificato negli anni fino ai vaccini più
recenti degli anni 80 e 90 del ‘900 che hanno una notevole attività difensiva perdendo invece le reazioni collaterali che
presentavano i vecchi vaccini. Oggi la rabbia è causa di morte soprattutto nei paesi in via di sviluppo con un numero di
casi che va dai 70000 ai 100000; si calcola che circa 10 milioni di persone vengono vaccinate ogni anno contro la rabbia.
Come possono verificarsi complicazioni gravi nei paesi in via di sviluppo in seguito alla somministrazione di vaccini del
vecchio tipo.

Il virus della rabbia umana appartiene alla famiglia dei Rabdovirus alla quale appartengono vari virus tra cui quello della
rabbia classica conosciuta dai tempi antichi e altri virus che causano la rabbia anche nell’uomo (mostra un elenco, di cui il

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
primo virus colpisce solo i pipistrelli mentre tutti gli altri possono infettare anche l’uomo ma sono sempre portati dai
pipistrelli e più rari. Ad essere infettate sono persone che frequentano gli habitat tipici dei pipistrelli).

Il virione ha una forma a proiettile con nucleocapside elicoidale; è un virus a RNA non segmentato con polarità negativa
che codifica per poche proteine (4-5). Il virione si lega ai recettori dell’acetilcolina a livello delle giunzioni
neuromuscolari, anche se probabilmente ci sono anche altri recettori che possono essere riconosciuti; quindi penetrano
all’interno di queste cellule andando incontro a replicazione del genoma, a produzione della progenie virale e
all’accumulo del virus nel citoplasma che determina la formazione dei corpi del Negri all’interno della cellula del sistema
nervoso centrale. Dopo di che il virus fuoriesce dalla cellula infettata una volta che le cisterne citoplasmatiche all’interno
delle quali il virus si trova si fondono con la membrana cellulare stessa; una volta che il virus è fuoriuscito la cellula
eucariotica va incontro a distruzione. Il virus è sensibile ad essicamento, raggi del sole, solventi e quindi, in particolare, ai
saponi e ai detergenti. Per questa ragione la pratica del lavaggio della ferita con detergenti è una pratica fondamentale una
volta che si presenta un paziente che rischia di essersi infettato. L’infezione viene prevalentemente trasmessa all’uomo
attraverso il morso di cane, gatto o volpe, mammiferi che presentano una infezione simile a quella umana: il virus è
trasportato dalla saliva e viene inoculato sotto il derma mediante morso oppure qualora venga leccata una ferita aperta. In
località in cui la rabbia “cittadina” è stata debellata può capitare che ci si infetti a causa di contatto con animali selvatici.
Nella maggior parte del territorio europeo il numero di casi di rabbia è praticamente nullo, mentre se ci spostiamo nell’est
Europa sono ampiamente documentati casi di rabbia trasmessa da animali selvatica (la valutazione viene fatta calcolando
il numero di animali infetti e la probabilità che l’uomo venga da essi infettato).

Per quanto concerne la patogenesi il virus una volta introdotto con la saliva dell’animale a livello del sottocute, lungo i
nervi sensoriali e quelli periferici, si avvia verso i gangli spinali e successivamente a livello del SNC dove si replica in
abbondanza mentre fino a questo momento il virus si è replicato in maniera molto scarsa. Quindi il virus riprende la via
centrifuga dei nervi motori ma anche sensitivi, portandosi prevalentemente a livello del cavo orofaringeo liberando il
virus a livello delle ghiandole salivari e della saliva. Quindi abbiamo una prima fase durante la quale si manifestano
infezioni e lesioni cutanee (può capitare anche che l’infezione avvenga per via aerea all’interno delle grotte da parte dei
pipistrelli); nella fase secondaria il virus tenta di replicarsi ed impiega molto tempo, anche dei mesi, perché non si trova
ancora in un ambiente ideale come a livello della cellula del fuso neuromuscolare. Quindi una volta a livello dell’assone
ascende rapidamente verso i gangli e quindi fino al SNC dove la replicazione del virus è rapida, interessando neuroni e
meno cellule della glia. Le cellule dell’ippocampo risultano essere particolarmente recettive nei confronti dell’infezione.
Infine abbiamo la fase di redistribuzione centrifuga del virus che si porta in periferia a livello del cavo orale e quindi delle
ghiandole salivari, a livello dei polmoni ma anche del cuore. Questa replicazione del virus tuttavia non determina delle
alterazioni drammatiche delle cellule interessate, cioè le popolazioni neuronali non appaiono in realtà particolarmente
danneggiate. Tuttavia sono evidenti i corpi del Negri, in particolari delle cellule dell’ippocampo che presentano delle
inclusioni virali di forma ovoidale dove il virus si replica.

La risposta immunitaria è piuttosto insufficiente: infatti nella fase iniziale durante il lungo periodo di incubazione,
probabilmente per il fatto che il virus è in una zona protetta dal punto di vista immunologico cosi che l’antigene non possa
essere presentato, oppure perché la carica virale è talmente ridotta da non riuscire a generare una risposta anticorpale, il
paziente non è in grado si produrre un numero sufficiente di anticorpi che lo proteggano quando il virus ha raggiunto il
SNC. Una volta che il virus ha raggiunto gli organi bersaglio replicandosi molto velocemente, allora il decorso della
malattia avrà una durata di circa 10 giorni dopo di che il paziente va incontro a morte. Il quadro dell’infezione è
caratterizzato inizialmente, quando cioè comincia a manifestarsi il periodo dell’incubazione, dai quadri clinici delle
infezioni virali generali quindi malessere, febbre, parestesie (cioè sensazioni modificate a livello cutaneo) e un eventuale
cambiamento della personalità se il soggetto presenta già l’infezione a livello di alcune zone specifiche del SNC. Le
manifestazioni classiche una volta che l’infezione si manifesta apertamente sono duplici, una corrispondente alla rabbia
furiosa e l’altro corrispondente alla rabbia paralitica. La rabbia furiosa è quella che si manifesta nella maggior parte dei
pazienti con un quadro caratterizzato da encefaliti con una stimolazione così abbondante a livello delle terminazioni
nervose delle vie respiratorie che si pensa che determini il quadro dell’idrofobia, cioè dell’avversità nei confronti
dell’ingestione dell’acqua, oltre che quello della agitazione. Infine il paziente muore.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
Nella rabbia paralitica invece nel momento in cui il virus si diffonde ai gangli e quindi al SNC si osserva una paralisi
ascendente degli arti e un ingravescente stato confusionale dovuto ad un cambiamento della personalità causato
dall’interessamento di centri nervosi corticali e sottocorticali; anche in questo caso il paziente va incontro a morte.

Non si ha una chiara definizione del perché si abbiano queste due possibili manifestazioni del quadro patologico in quanto
i virus che causano i due differenti quadri clinici non presentano alterazioni tra loro, né ecologiche né antigeniche e
neppure i fattori legati all’ospite non sono stati, dal punto di vista clinico, definiti.

La diagnosi clinica è un aspetto fondamentale perché può essere facile nelle aree dove la malattia è endemica per cui il
medico, una vola presentatosi un paziente che è stato morso, può con una anamnesi supporre una infezione di questo tipo.
Viceversa è più difficile supporre un’infezione rabbica dove è possibile trovare questa malattia solo negli animali
selvatici. Inoltre durante il periodo di incubazione non è possibile fare nessun tipo di accertamento perché non abbiamo la
risposta anticorpale; quindi la diagnosi può essere solo di tipo clinico. Una diagnosi di laboratorio che può essere fatta una
volta che il quadro clinico si è manifestato invece consiste nella ricerca dell’RNA virale nella saliva mentre a livello dei
tessuti è più problematica. Gli anticorpi contro il virus sono rintracciabili solo una volta che il paziente manifesta già
apertamente il quadro patologico, quindi non è utile ai fini diagnostici.

Per prevenire la rabbia nell’uomo è possibile fare una profilassi vaccinale pre-esposizione, vale a dire in un soggetto che
si deve recare in una zona dove la rabbia è endemica. Nei casi in cui il soggetto sia stato morsicato da un animale che si
può supporre possa avere la rabbia, in una zona a bassa endemia, l’animale se disponibile viene messo sotto osservazione
e nel giro di una settimana esso può manifestare la sintomatologia clinica, quindi si può iniziare il trattamento preventivo
nell’uomo. Se l’animale invece non è disponibile è il paziente è stato morso in un’area dove l’endemia risulta modesta,
allora la profilassi post esposizione si pone. E visto che nella stragrande maggioranza dei casi il periodo di incubazione
della malattia è lungo, la vaccinazione sortisce un buon effetto, in quanto nell’arco di una decina di giorni si riesce ad
indurre una risposta anticorpale nei confronti del virus.

Il virus oggi presenta dei vaccini anti rabbici coltivati in cellule diploidi umane, quindi in fibroblasti; quindi i virus sono
coltivati, purificati e inattivati con sostanze e come tali sono inoculati sottocute per 2-5 volte in quegli individui che vano
incontro a profilassi vaccinale post-esposizione. Questi vaccini sono disponibili da circa 15 anni e hanno sempre dato
esito positivo, cioè i soggetti vaccinati non hanno mai contratto l’infezione, rispetto invece a quelli allestiti con cervello di
animali (cane, topo) che sono meno costosi però, siccome comportano la contaminazione del virus con proteine che
provengono dal sistema nervoso di questi animali, possono causare un grave effetto collaterale a livello neurologico.
Costando però questi ultimi da 100 a 1000 volte meno rispetto agli altri, nei paesi in via di sviluppo sono i principali ad
essere utilizzati tenendo comunque presente la possibilità della comparsa in un numero non piccolo di casi di reazioni
collaterali di tipo neurologico.

Vincenzo Ciraulo, 03/04/2017


Virus oncogeni
Papilloma virus
Appartengono alla famiglia dei Papillomaviridae. Sono molto piccoli (circa 50 nm) e hanno un genoma molto piccolo
(circa 8000 bp) rispetto ad esempio agli herpes virus. E’ una caratteristica di quasi tutti i virus di codificare per poche
proteine per cui per esempio nel caso di questi virus, le proteine che vanno a formare il capside sono proteine ripetute. In
questo caso abbiamo 5 proteine virali che vanno a formare pentameri e poi si ripetono a formare la superficie del capside
che ha un aspetto quasi sferico (icosaedrico).

Trasmissione
 Sessuale: è la più nota per essere l’agete eziologco (anche se non basta da solo) del carcinoma del collo
dell’utero. Per cui si fa lo screening molto noto (Paptest) per ridurre l’insorgenza di questo carcinoma. La sua
presenza è studiata anche in altri carcinomi umani.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

 Contatto diretto tra soggetti o con un oggetto contaminato. Infatti questi virus possono casare, oltre che condilomi
in caso di lesione a livello delle mucose genitali, anche verruche e carcinomi squamo cellulari se la lesione è a
livello cutaneo.

I papilloma virus sono di diversi genotipi e il numero sta aumentando grazie all’avanzamento delle tecnologie di
sequenziamento parallelo.

Classificazione
La famiglia è Papillomaviridae (anche se fino a qualche anno fa appartenevano insieme ai Polyomavirus alla famiglia dei
Papovavirus); abbiamo diversi generi tra cui gli α, β e i γ -papilloma virus. Ci sono poi anche altri generi che
comprendono specie che infettano gli animali, e poi gli ultimi papilloma virus umani (HPV) che appartengono ai generi μ
e ν.

All’interno di ogni genere abbiamo diverse specie (ad es. α1, α2, α3 ecc…) e all’interno di ogni specie abbiamo diversi
tipi HPV. Quindi gli HPV sono classificati in base alla sequenza nucleotidica. [Ci sono virus genotipici e virus siero
tipici: i primi sono classificati in base alle caratteristiche genotipiche i secondi in base alle caratteristiche antigeniche.]

Più che altro gli alfa-papillomavirus sono quelli che infettano le mucose, mentre gli altri generi sono genotipi cutanei, che
possono essere anche commensali (infatti oggi il concetto di commensalismo si sta estendendo dai soli batteri anche ai
virus che sono stati ritrovati in regioni del corpo prima considerate sterili, come il sangue), e sono molto più numerosi di
quelli mucosali.

Tra gli HPV solo alcune specie sono carcinogeniche come l’alfapapillomavirus 16 (trovato in circa il 60% dei tumori
invasivi della cervice uterina) e l’alfapapillomavirus 18 (trovato in circa il 10% dei tumori invasivi della cervice uterina).
E di questo si è tenuto conto anche per l’allestimento dei vaccini che ormai sono sul mercato.

Quindi tra gli alfapapillomavirus le specie ad alto rischio oncogeno sono HPV-16, 18, 26, 34 e 53; mentre quelle a basso
rischio oncogeno sono 6 (tra cui i genotipi 6 e 11 sono i principali agenti eziologici dei condilomi genitali), 7, 32, 54 e 61.
I genotipi 6 e 11 non sono presenti nel vaccino contro l’HPV.

Organizzazione del genoma


Come detto è molto piccolo (circa 8000 bp) . Esso presenta una regione regolatoria LCR (long control region) che ha
l’origine della replicazione, i cromosomi per la trascrizione e una serie di sequenze riconosciute da fattori cellulari che
sono dfruttati per la trascrizione o la replicazione del genoma de virus. Poi sono presenti sequenze per proteine early (da
E1 a E7) e per proteine late (da L1 a L7). Le early sono proteine enzimatiche, mentre le late sono strutturali e formano il
capside.

Le proteine E1 ed E2 regolano la replicazione e la trascrizione; la E4 regola l’assemblaggio ed il rilascio del virus; e poi
abbiamo le oncoproteine E5, E6 ed E7. L1 ed L2 sono strutturali, e in particolare L1 è utilizzata per sintetizzare i vaccini,
perché è molto più rappresentata rispetto a L2.

E1 interagisce con l’origine di replicazione virale promuovendo la replicazione, mentre E2 in particolare regola (inibisce)
l’espressione delle proteine oncogene (E6 ed E7). Le oncoproteine agiscono su tantissimi target cellulari, tra cui i più
riconosciuti sono p53, bloccata da E6, e pRB (che regola il ciclo cellulare, bloccando il fattore E2F-1 il quale promuove il
passaggio dalla fase G1 alla fase S del ciclo cellulare), bloccata da E7. L’HPV non ha una sua polimerasi ma sfrutta la
polimerasi cellulare grazie alle oncoproteine virali (soprattutto E7). Infatti, entrata in fase S, la cellula sintetizza le
polimerasi che vengono utilizzate anche dall’HPV. E se si accumulassero danni al DNA viene anche a mancare tracce che
portano poi la cellula all’apoptosi [non sono riuscito a comprendere purtroppo se la parola è “tracce” o qualcos’altro…]

L’oncoproteina E5 invece agisce su un altro meccanismo: nelle cellule normali i recettori per l’EGF (epidermal growth
factor), dopo l’attivazione, vengono internalizzati e degradati negli endosomi, attenuando così il segnale. L’ATPasi
vacuolare mantiene il basso ph necessario per la degradazione dei recettori. Nelle cellule infette da HPV, la proteina E5
inibisce l’ATPasi vacuolare. Ciò ostacola l’acidificazione degli endosomi e la degradazione dei recettori per l’EGF,

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
risultando in un maggiore riciclaggio dei recettori sulla membrana cellulare e quindi in un aumento del segnale di
proliferazione portato dal recettore.

Manifestazioni cliniche
Oltre ai carcinomi della cervice uterina, l’HPV è molto studiato recentemente anche per i cosiddetti “tumori testa-collo”,
tumori che interessano la cavità orale, le tonsille e la laringe. In questi la presenza del genoma virale aumentà la
sensibilità alla radioterapia, rappresentando quindi un fattore prognostico positivo.

Storia dell’infezione
L’HPV è particolare perché infetta le cellule dello strato basale (delle mucose o della cute) quando ci sono delle soluzioni
di continuo dell’epitelio (cioè quando ci sono microlesioni procurabili anche grattandosi). Gli HPV, che sono
normalmente dei commensali sulle mucose e sulla cute, diventano un problema quando, attraverso queste microlesioni
arrivano allo strato basale.

L’infezione nella popolazione giovanile (20-25 anni) è molto diffusa, però tende a essere a risolversi spontaneamente,
non lasciando tracce esterne: potrebbe rimanere però una sequenza virale nelle cellule basali. Quindi nella stragarande
maggioranza dei casi la donna assorbe l’infezione e può anche non presentarla per il resto della vita [?]. Invece in una
certa quota di persone (più o meno il 10%) l’infezione si può tradurre in malattia: comparsa di lesioni della mucosa, cioè
cambia la conformazione dell’epitelio perché le cellule basali proliferando si sostituiscono a quelle normali dell’epitelio.

Col tempo le cellule diffondono per via linfatica o ematica e possono quindi poi [25.38].

Però il primo effetto dell’infezione (se non si risolve in maniera spontanea) è la comparsa di modificazioni dell’epitelio
che, come detto, prevede la colonizzazione da parte di cellule basali trasformate. Il carcinoma cervicale si verifica quindi
in una piccola percentuale di donne (in meno di 10 donne su 100.000 infette).

Il carcinoma cervicale si verifica a livello delle giunzioni squamo-colonnari (punto di passaggio tra epitelio
pluristratificato ed epitelio cilindrico monostratificato), che abbiamo in diverse zone del corpo, ad es. tra l’epitelio
pluristratificato e quello monostratificato delle vie respiratorie profonde, altra sede d’infezione delll’HPV. Quindi in

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
queste zone l’infezione si può tradurre in forme di carcinoma invasivo, soprattutto a livello del collo dell’utero perché
anche coi parti si ha lo spostamento della zona di transizione verso l’esterno per cui se il virus si trova in quella zona
tende a creare infezioni latenti che possono dare cancerogenesi. Quindi queste sono zone critiche.

Situazione nel mondo (aggiornati al 2012)


L’HPV è molto presente e mortale in sud africa. [Tra ‘altro il tumore al seno è anche associato all’infezione dell’HPV e
guarda caso nelle zone africane tra i tumori al seno più rappresentati ci sono i triplo negativi (cioè i più “cattivi”) che sono
quelli dove c’è una maggior prevalenza di HPV]

Situazione in Italia (aggiornati al 2016)


26 milioni di donne sono a rischioOgni anno circa 3000 si ammalano di cancro cervicale e circa un terzo muoiono per
questo. Il carcinoma cervicale è il 15° tumore per incidenza in Italia, ma è il 3° tra i 15-44 anni (cioè nell’arco temporale
di maggiore attività sessuale). In Italia il 72.3% dei carcinomi cervicali sono attribuiti ad HPV16/18.

Maggiore è la progressione della lesione associata al’infezione da HPV e maggiore è la quota occupata da HPV 16.
Questo significa che le proprietà oncogene del 16 sono superiori a quelle degli altri genotipi

Infezione produttiva
Dopo la trasformazione delle cellule basali, in queste cellule si esprimono le oncoproteine E6 ed E7 che le fanno
proliferare. Man mano che queste progrediscono verso l’esterno vengono sintetizzate altre proteine precoci del virus che
oltre a favorire la proliferazione della cellula, promuovono anche l’amplificazione del genoma virale e la formazione della
particella virale; finchè non si arriva agli strati più superficiali in cui avviene la sintesi di L1 ed L2 che costituiscono il
capside, in modo che solo alla superficie dell’epitelio sarà presente la particella virale completa. La cellula che si
differenzia produce dei fattori che servono per completare il ciclo virale: per questo è difficile creare l’infezione da HPV
in vitro, infatti bisogna ricreare in vitro l’epitelio pluristratificato.

Infezioni persistenti (cioè quelle che non si risolvono in maniera spontanea)


L’evento molto importante per la progressione verso forme tumorali invasive è l’integrazione del genoma virale nel
genoma della cellula ospite. Questo processo è comune a molti virus, ma per l’HPV, siccome il suo genoma è circolare,
prevede innanzitutto che si rompa l’anello. Questo avviene a livello della proteina E2 che regola la replicazione, ma
soprattutto inibisce l’espressione delle oncoproteine E6 ed E7. Quindi se l’anello si rompe in corrispondenza della
sequenza di E2, viene rimossa l’inibizione per le oncoproteine E6 ed E7 che vengono quindi espresse dando l’effetto
oncogeno sulla cellula ospite. L’integrazione una volta si pensava che fosse un effetto persistente, poi in realtà è stato
scoperto che anche nelle lesioni di basso grado si ritrova spesso il genoma virale integrato in quello dell’ospite; quindi
sembra essere un processo abbastanza precoce nell’infezione.

Evoluzione delle lesioni preneoplastiche


Abbiamo 2 classificazioni delle lesioni del collo dell’utero:

1. Classificazione citologica: si rintracciano le alterazioni morfologiche delle cellule prelevate dalla cervice tramite
il PAP test (che consiste nell’utilizzare una sorta di piccolo tampone che si fa ruotare a 360° nel collo dell’utero
per campionare le cellule e osservarle al microscopie, per cercare cellule con morfologia trasformata). Le lesioni
possono essere classificate come LSIL o HSIL (lesioni intraepiuteliali squamose di basso o alto grado
rispettivamente)
2. Classificazione istologica: si possono avere lesioni CIN1, CIN2 o CIN3, cioè neoplasia intraepiteliale cervicale di
grado 1, di grado 2 o di grado 3. Nel grado 1 circa 1/3 dello spessore dell’epitelio ha cellule in attiva
proliferazione; nel CIN2 fino a 2/3; nel CIN3 fino alla totalità dello spessore dell’epitelio è occupato da cellule
trasformate.

Lesioni cutanee
 Verruche: sono le principali. Ci sono le verruche volgari, le più conosciute, che hanno forma di cavolfiore e si
trovano a livello del palmo delle mani e della pianta dei piedi. Poi ci sono le verruche piane che si verificano

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
soprattutto a livello del volto e sono in
pratica delle piccole lesioni rotondeggianti
piatte e leggermente più rilevate sulla
superficie della cute. E si manifestano di
solito lungo linee di grattamento a causa
dell’autoinoculazione che ne consegue.
 Carcinomi squamo-cellulari cutanei: sono
diversi da melanomi, quindi non hanno
origine dai nevi.
 Epidermodisplasia verruciforme: è una
malattia genetica recessiva che prevede la
comparsa di tantissime verruche e
carcinomi squamo-cellulari sulla superficie
cutanea dei pazienti affetti. Di solito le
lesioni si formano su regioni esposte a
raggi UV del sole che costituiscono sempre un secondo evento che può facilitare l’insorgenza di carcinomi della
cute. Questa malattia è dovuta alle mutazioni a livello dei geni EVER1 ed EVER2 (braccio lungo del cromosoma 17)
che codificano per proteine trans membrana che, complessandosi a dei trasportatori di zinco (ZnT-1), regolano
l’omeostasi dello zinco, mantenendolo a bassa concentrazione dentro la cellula. Lo Zn è
un’importantissimo cofattore per molte reazioni enzimatiche, tra cui AP-1 che funziona solo in presenza di alte
concentrazioni di Zn, così come anche alcune proteine virali (E2 ed E6) che funzionano in presenza di alte
concentrazioni di zinco. La proteina virale E5 blocca il complesso EVER/Z nT-1, il livello di Zn sale e quindi il
genoma virale viene trascritto e si replica. Questo avviene a livello delle mucose. A livello della cute, i beta-HPV
sono sprovvisti della proteina E5, quindi se il complesso EVER/ZnT-1 è funzionante, non viene bloccato da E5 e
quindi questo ostacola la moltiplicazione del virus; tuttavia quando, come nell’epidermodisplasia verruciforme,
EVER1 ed EVER2 sono mutati e quindi non funzionano, lo Zn intracellulare aumenta anche in assenza di E5 e
quindi questo aumentato Zn intracellulare favorisce la moltiplicazione delle particelle virali. Per cui aumenta molto
la presenza di lesioni (verruche volgari e piatte, carcinomi squamo-cellulari ecc…).

Vaccini
I vaccini, come detto sono allestiti con la proteina strutturale L1 del virus.e’ sintetizzato in vitro, costruendo particelle
similvirali (che sono vuote, cioè non contengono il genoma virale). I tre vaccini disponibili sono:
 Gardasil che è un vaccino quadrivalente contro HPV 6, 11, 16 e 18
 Cervarix che vaccina contro gli HPV 16 e 18
 Gardasil9, che come dice il nome è un vaccino nona valente (autorizzato in Europa nel 2015) e protegge contro:
HPV 6, 11, 16 e 18 e poi contro 1 (cutaneo), 33, 45, 52 e 58

Si continuano a monitorare i vaccinati con test di screening perché può esserci un’infezione da un genotipo di HPV
diverso dal 16 e dal 18. Inoltre non si sa per quanto tempo il vaccino sia protettivo (perché il vaccino è iniziato una decina
di anni fa e non si sono ancora visti gli effetti prolungati oltre questo periodo dalla somministrazione). In Italia la
vaccinazione è iniziata nel 2007-2008. Nel corso degli anni le vaccinazioni sono diventati sempre più articolati in base
alla regione d’Italia presa in considerazione (vengono vaccinate diverse coorti). [Ad esempio nel 2012 l’Emilia Romagna
ha esteso l’offerta di vaccinazione anche ai soggetti HIV+. Nel 2015 Liguria, Veneto, Puglia e Sicilia hanno esteso
l’offerta anche ai maschi di 12 anni e il Friuli Venezia Giulia l’ha estesa anche ai maschi dodicenni, ai soggetti HIV* e ai
maschi omosessuali]. Quindi più passano gli anni, più l’offerta dei vaccini viene estesa ad altre classi di soggetti a rischio
d’infezione. Per quanto riguarda l’HIV non è che per i pazienti affetti aumenti le infezioni da HPV, ma aumenta il numero
di infezioni sintomatiche (carcinomi cervicali o lesioni associate all’HPV) rispetto alla popolazione normale.

Per gli omosessuali invece c’è maggior rischio per quanto riguarda i carcinomi ano-rettali. Per cui sono in corso studi per
un esame di screening, ad es. un tampone anale per cercare di limitare l’insorgenza del carcinoma ano-rettale.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

Test di screening
Lo screening tradizionalmente si è sempre basato sul PAP test; ultimamente c’è invece in discussione un upgrade che
prevede invece test molecolari per la ricerca di sequenze virali nelle cellule prelevate dal collo dell’utero, e questo test
avrebbe valore per 5 anni invece di 3 anni (durata della validità del PAP test). Invece il PAP test, andando ad analizzare la
morfologia delle cellule, cerca la lesione, non l’infezione. Quindi il PAP test può essere negativo in una percentuale di
donne importante che presentano l’infezione ma è asintomatica. Inoltre il test molecolare sarebbe più efficace ed
affidabile del PAP test.

Polyomavirus
Come già detto una volta questo faceva parte di una famiglia unica insieme agli HPV e questo perché essi condividono
alcune caratteristiche comuni: DNA bi catenario circolare, assenza di pericapside e capside icosaedrico. Il genoma però è
più piccolo (circa 5000 bp).

Classificazione
I più noti, anche dal punto di vista clinico, sono i BK polyomavirus (BKV) e i JC polyomavrus (JCV), isolati nel 1971;
BK e JC sono le iniziali dei pazienti da cui furono isolati per la prima volta.

I generi più recenti derivano dagli studi genomici che hanno permesso l’isolamento di nuovi virus prima sconosciuti:
Karolinska Institute polyomavirus, il Washington University polyomavirus, il Merkel cell polyomavirus (associato al
tumore alle cellule d Merkel),il polyomavirus 6, il polyomavirus 7, il polyomavirus della tricodisplasia spinulosa (malattia
molto rara), il polyomavirus 9, il polyomavirus Malawi, il polyomavirus St. Louis e il polyomavirus 12 (l’ultimo
conosciuto, scoperto nel 2013). Quindi attualmente i polyomavirus umani sono 12; gli altri sono versioni animali, [tra cui
l’SV40 della scimmia che è stato ritrovato in tumori umani e animali, che nel corso degli anni ’50-’60 è passato all’uomo
attraverso una vaccinazione allestita usando cellule d rene di scimmia ed ha causato molte discussioni nella comunità
scientifica.].

Il genoma ha una trascrizione delle proteine bidirezionale, a differenza dell’HPV dove abbiamo un promotore per le
proteine precoci vicino all’origine di replicazione e un promotore L prima delle proteine tardive: nel caso del
polyomavirus abbiamo un promotore precoce prima dell’origine di replicazione e un promotore late che è dopo di questa
e quindi in senso orario avviene la sintesi delle proteine strutturali e in senso antiorario avviene la sintesi di quelle
funzionali. Le principali proteine oncogene del polyomavirus sono la large T-antigen (proteina T grande) e la small T-
antigen (proteina T piccola). Soprattutto la proteina T grande è importante perché ha due domini che possono legare p53 e
pRb, come le proteine E6 ed E7 del HPV.

A. BK polyomavirus (BKV) e JC polyomavirus (JCV)


BKV e JCV sono i polyomavirus più “anziani” (scoperti nel 1971) e non sono stati associati a particolari malattie, cosa
che non è ancora avvenuta per altri polyomavirus. BK e JC sono trasmessi per via respiratoria; si moltiplicano
inizialmente nelle vie respiratorie superiori, da dove parte la prima viremia (generalmente a più basso titolo della
seconda), poi si moltiplicano a livello del rene (che è il principale organo interessato in questa infezione); inizia quindi
una viremia secondaria, che nell’ospite immunocompetente è asintomatica, e fa sì che il BK o JC rimanga in forma latente
asintomatica a livello del rene (in un soggetto immunocompetente, al di là di una sindrome respiratorio che può essere
raffreddore o tosse ecc… non emerge nient’altro). Invece per questi virus sono importanti le infezioni opportunistiche,
cioè nell’ospite immunodepresso, ad es. un soggetto HIV+ o esposto a terapia immunosoppressiva.

A questo punto si hanno due quadri clinici diversi per i diversi virus:

 BK polyomavirus: infezione a livello renale che si traduce in una nefropatia e una stenosi ureterale nei trapiantati
di rene (principale popolazione di soggetti colpiti; questa infezione può compromettere la riuscita del trapianto);
nei trapiantati di midollo osseo si può manifestare una cistite emorragica (quindi in questo caso si ha trapianto di
midollo e riattivazione dell’infezione in un’altra regione del corpo, cioè la cististe emorragica a livello vescicale).

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2

 JC polyomavirus: il virus si riattiva , si forma la viremia e il virus può attraversare la barriera emato encefalica e
andarsi a localizzare nel sistema nervoso centrale, dando luogo a una patologia detta leucoencefalopatia
multifocale progressiva (PML), che consiste in demielizzazione del sistema nervoso centrale che causa deficit
cognitivi ma anche motori. Anche questa si verifica solo nei soggetti immunodepressi (soprattutto gli HIV+)

Diagnosi precoce di nefropatia da PKV


Il trapiantato di rene va monitorato o con autopsia renale (che avviene raramente) o, più frequentemente, cercando il PKV
nelle urine con un test quantitativo (per sapere quante copie di virus sono presenti nelle urine), nel sangue, o cercando le
cosiddette decoy cells nelle urine. Queste cellule hanno una particolare morfologia caratteristica dell’ infezione virale. Di
solito viene fatto prima l’esame delle decoy cell; se queste vengono viste si passa alla carica virale di PKV nelle urine; se
quest’ultima è superiore a 107 copie di virus/ml, si passa all’analisi della carica virale nel sangue; se nel sangue non c’è
niente va ancora relativamente bene,ma se la carica supera le 104 copie/ml significa che comincia a esserci un danno
renale che può compromettere il buon funzionamento del trapianto. Di solito questi esami sono fatti ogni tre mesi fino a
circa 2 anni dopo il trapianto. Ovviamente nelle urine si può cercare anche JCV.

Solo nel 2015 si sono eseguiti 1576 trapianti di rene da cadavere e 301 da vivente. La nefropatia da polyomavirus si
verifica nell’1-10% dei trapiantati di rene e causa la perdita del trapianto nel 30-80% dei casi.

Nell’immagine sotto che ritrae il tessuto renale sono state colorate in marrone le cellule positive per l’antigene T grande
del polyomavirus. Di solito per fare questo tipo di esame si usano anticorpi anti-SV40 (cioè che vede l’antigene T grande
dell’SV4 0, del BK, del JC), che cross reagiscono con gli antigeni T grandi di tutte le specie di polyomavirus.

Quelle accanto sono decoy cells presenti nelle urine: sono cellule di sfaldamento infette dal virus che si raccolgono nei
segmenti urinari e sono rappresentative dell’infezione da polyomavirus ma anche da altri virus. Nelle cellule si nota un
rapporto nucleo/citoplasma elevato e la cromatina tende ad addensarsi ai margini del nucleo assumendo una aspetto detto
“a vetro smerigliato”.

Nell’immagine accanto si vede l’epitelio di transizione vescicale dove con una colorazione per l’antigene T grande si
vede che sono infette sia le cellule superficiali, ma anche alcune basali (cosa che ricorda un po’ l’infezione da HPV).

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
In questa tabella è riassunto il follow up post trapianto di rene (già discusso prima). Quindi vediamo che si fa uno
screening analizzando le decoy cell o il DNA virale nelle urine.

Poi se questi test sono positivi si aggiunge l’analisi della carica virale del DNA nel sangue. In caso di carica > 104
copie/ml, (si può confermare il tutto facendo una biopsia renale) si fa una modulazione della terapia immunosoppressiva
(o diminuendo il dosaggio del farmaco o cambiandolo con un altro) e, ovviamente, nel corso della modulazione della
terapia si continuano a fare questi esami per controllare se la carica virale sta diminuendo.

B. SV40
E’ un virus della scimmia che è stato introdotto nella popolazione umana (tra il 1955 e il 1962) con la vaccinazione. Ciò
che è interessante è che, se la presenza di SV40 fosse da ascriversi soltanto a quel vaccino contaminato, ormai sono
passati così tanti anni che l’SV40 non dovremmo più trovarlo nell’uomo. Invece continuiamo a trovare SV40 nell’uomo;
il che suggerisce che sicuramente ci sono altre vie di trasmissione (oltre a quel vaccino antipolio contaminato) che
giustificano la presenza di questo virus nell’uomo. Infatti diversi studi in soggetti sani hanno riscontrato SV40 in feci,
tonsille e sangue; si sospetta la trasmissione per via respiratoria, ma ancora ‘argomento è poco chiaro.

Quelli che seguono sono tumori umani associati alla presenza di SV40:

 il più famoso è il mesotelioma (tumore del mesotelio che è una membrana che riveste i polmoni) che è stato
osservato soprattutte nei soggetti che frequentavano i cantieri navali dove si respiravano anche le fibre di
amianto (o di asbesto, che è un sinonimo di amianto), noto fattore cancerogeno .
 tumori cerebrali
 tumori di tipo osseo, soprattutto gli osteosarcomi.

Analizzando la prevalenza degli anticorpi anti-SV40 nella popolazione si nota che questi sono presente in poco meno del
10% della popolazione, con differenze in base all’età. I positivi per anticorpi anti-BKV arrivano fino all’80% della
popolazione. Quindi queste sono delle forme [?] diffusissime, sebbene asintomatiche nella stragrande maggioranza dei
casi. Per quanto riguarda JCV circa il 50% è positiva per gli anticorpi anti-JCV.

C. Merkel Cell polyomavirus (MCV)


E’ un’infezione largamente diffusa nella popolazione, anche se pochissimi sanno della sua esistenza [ci sono studi dove
trovano fino al 90% della popolazione positiva agli anticorpi e al DNA del virus nei trapiantati]. Però è un virus che,
come per BKV e JCV, diventa importante nei soggetti immunodepressi (sia negli HIV+ che nei trapiantati). La malattia
associata a questi virus è il carcinome a cellule di Merkel, un tumore rarissimo che si presenta solo negli immunodepressi.
L’80% di questi tumori è positivo a questo virus. [Le cellule di Merkel sono cellule recettoriali che si trovano nella cute].

Anche l’MCV può integrarsi nel DNA della cellula ospite. Nelle infezioni normali, se si integra, rimangono attive sia
l’origine di replicazione, ma anche l’attività elica sica delle proteine virali, in particolare delle large T. Quindi spesso
quando avviene l’integrazione, questo virus comincia a replicarsi, ma replicandosi così attivamente, la sua moltiplicazione
si va a svincolare (oppure si verifica in maniera molto più alta) dala replicazione del genoma della cellula ospite. Ciò fa sì
che questa replicazione si traduce in una sorta di bozza che assomiglia a una cipolla (detta “onion like”) che produce delle
spaccature nel genoma della cellula ospite che va quindi incontro a morte. Nel tumore invece, quando si verifica
l’integrazione, spesso ci sono delle mutazioni a livello del large T antigen che gli fanno perdere sia l’origine di
replicazione sia l’attività elica sica; quindi il genoma virale si replica insieme a quello della cellula ospite (cellula di
Merkel). Però large T non perde la sua capacità trasformante, perciò nei soggetti infetti HIV+ o trapiantati di reni, se si
verificano queste mutazioni a livello del large T nel genoma integrato, si può avere l’attività trasformante nel virus, che si
traduce nel tumore a cellule di Merkel (ovviamente servono secondi eventi per determinare la forma tumorale definitiva).

Nella foto si vede l’aspetto del carcinoma a cellule di Merkel. Esso è anche indicato con l’acronimo AEIOU che sta per
Asymptomatic (non provoca dolore o altri sintomi), Expanding rapidly, Immune suppression (presente solo negli

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
immunosoppressi), Older than age 50 (si presenta soprattutto nei soggetti anziani), UV-exposed site on a fair-skinned
individual (si verifica soprattutto in queste zone).

Tra il 1995 e il 2006 si sono registrati in Danimarca 2,2 casi/milione di persone


all’anno di carcinoma a cellue di Merkel. Quindi que sto è molto raro. L’età
media d’insorgenza è oltre 70 anni e L’incidenza è 11-13 volte maggiore nei
pazienti con AIDS e 5-10 volte maggiore nei pazienti con trapianto di organo
solido rispetto alla popolazione sana. La sopravvivenza a 5 anni è del 64% se la
malattia è localizzata, del 39% se i linfonodi sono interessati e del 18% se c sono
metastasi. Molto recentemente è stato approvato un nuovo farmaco per la cura di
questo carcinoma, chiamato avelumab, che, terminando con –mab, consiste nella
somministrazione di un anticorpo monoclonale diretto verso una proteina, che
blocca la progressione di questo particolare tipo di carcinoma

Luciana Ingraldi, 04/04/2017


VIRUS DELLA TRICODISPLASIA SPINULOSA (TSPyV)
Il TSPyV è l’ultimo della serie dei polyomavirus. I polyomavirus sono 12; i primi furono scoperti nel 1971, l’ultimo nel
2013. Di questi non tutti sono stati associati ad una patologia, anche se studi di metagenomica hanno rilevato la loro
presenza in diversi materiali biologici. Bisogna comprendere quindi se questi virus siano commensali o associati a delle
patologie con sintomatologia molto blanda, di difficile evidenza in laboratorio.

Nelle lezioni precedenti abbiamo trattato BKV, JSV, MCPyP e SV40 che sono invece associati a quadri clinici
caratteristici. Le patologie associate al BKV sono : nefropatia e stenosi ureterali nei trapianti di rene e cistite emorragica
nei trapianti di midollo. La patologia associata al JCV è la leucoencefalite multifocale progressiva, una malattia
debilitante del SNC che si verifica in soggetti immunodepressi, soprattutto in soggetti HIV positivi, in seguito a
riattivazione dell’infezione. Al Merkel cell polyomavirus è associato il carcinoma di Merkel che si verifica in soggetti
immunodepressi. SV40 non è un virus del tipo della specie umana. L’ospite naturale di questo virus è la scimmia, ma è
stata osservata la presenza di una cross infezione. È stato introdotto in seguito alle vaccinazioni degli anni 50/60, ad opera
di un vaccino antipolio prodotto in cellule di rene di scimmia contaminate da SV40. In seguito alla vaccinazione è stato
osservato un aumento di casi di carcinoma. Nonostante siano trascorsi anni dal termine della vaccinazione antipolio
contaminata, SV40 persiste nella popolazione suggerendo l’esistenza di una trasmissione interumana o ambientale,
associata alla presenze di queste sequenze virali di SV40.

L’ultimo della serie dei polyomi fu scoperto nel 2010.


TSPyV è associato a malattia. La malattia associata al
virus si presenta molto raramente; l’infezione, invece,
non lo è (un esempio di infezione la cui manifestazione è
rara è quella legata al virus della scabbia, ma in Europa i
casi stanno aumentando recentemente. Questo ha portato
poi a fare diagnosi attive). Si tratta di un’infezione virale
che determina l’insorgenza di lesioni a forma di spine
biancastre che interessano tutto il volto. La terapia
antivirale prevede il trattamento con Cidofovir per 4 mesi che permette l’aggressione completa del patogeno.

HERPESVIRUS
I Virus erpetici sono virus a DNA, tra i più grandi che infettano la specie umana. Hanno dimensioni maggiori rispetto ai
papillomi e i polyomi. Il loro diametro infatti raggiunge i 150-200 nm. Sono dotati di un involucro pericapsidico e hanno
un capside icosaedrico di 100nm più grande rispetto ad altri virus formato da 162 capsomeri. Il genoma a DNA è lineare,
di tipo bicatenario (un esempio di virus monocatenario è il Parvo virus B19). Questo genoma presenta all’estremità

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
genomica delle sequenze ripetute per cui alcuni di essi, soprattutto nella fase di latenza, possono presentarsi allo stato
circolarizzato.

La latenza è una delle principali caratteristiche delle infezioni da herpes virus.


Un’ infezione latente è un’infezione da virus. Prendiamo come esempio
l’Herpes Simplex, sia 1 che 2, un virus che ha come manifestazione clinica la
formazione di vescicolette a grappolo soprattutto a livel lo dell’epitelio e della
mucosa orale, che costituiscono l’infezione primaria associata all’infezione da
herpes simplex. Successivamente il virus non viene come latente eliminato, ma
anzi ci accompagnerà per tutta la vita. Dopo l’infezione primaria il virus infatti
va in latenza a livello dei gangli dei neuroni sensitivi, soprattutto il ganglio del
trigemino per quanto riguarda le infezioni erpetiche del volto e spinali per le
altre sedi del corpo. Questo virus va in latenza e può riattivarsi in seguito alla
presenza di determinati stimoli. Il principale è l’esposizione ai raggi
ultravioletti. Il virus così si riattiva per cui dai gangli sensitivi può tornare al
livello della cute nel medesimo punto in cui si era manifestata l’infezione
primaria. Il passaggio è mediato da assoni di cellule nervose, attraverso le quali
giunge nei gangli dove va in latenza; quando riesce a riattivarsi sempre
attraverso gli assoni delle cellule nervose e si porta a livello della cute dove ha
luogo un ciclo replicativo completo con la formazione di queste vescicolette.

Classificazione dei virus appartenente alla famiglia Herpesviridae

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
Gli herpesvirus umani appartengono alla famiglia delle Herpesviridae.
Vi sono tre sottofamiglie: alfa, beta, gamma. Ognuna di questa comprende diversi virus.
Alla sottofamiglia alfa appartengono:
 Herpes virus umano di tipo 1 (HHV1 o HSV-1)
 Herpes virus umano di tipo 2 (HHV2 o HSV-2)
 Herpes virus umano di tipo 3 (HHV3), il virus della varicella zoster, VZV.

Le cellule bersaglio dell’infezione primaria sono l’ epitelio squamoso stratificato mentre la zona di latenza è rappresentata
dai gangli sensitivi.

La sottofamiglia beta comprende:

 HHV5 ( o citomegalovirus, CMV). Questo virus viene trasmesso per contatto diretto, trasfusioni, trapianto
d’organo, secrezioni corporee (saliva, latte materno, secrezioni vaginali, sperma) o transplacentare (infatti è una
di quelle infezioni virali che vanno monitorate in gravidanza). Le manifestazioni cliniche associate verranno
affrontate successivamente. In breve , ad eccezione della trasmissione transplacentare, non presenta una
sintomatologia particolare. La latenza si ha a livello dei monociti (o fibroblasti).
 HHV6 e HHV7 sono trasmessi per contatto diretto per via respiratoria la cui sede di latenza si presume sia il
linfocita T.

La sottofamiglia Gamma comprende:

 HHV4 (virus di Epstein-Barr, EBV) è responsabile della mononucleosi infettiva e una serie di patologie
neoplastiche. Infetta i linfociti B, mentre ha un ciclo replicativo completo nelle cellule epiteliali. La via di
trasmissione prevede il contatto diretto (ad es. la saliva, motivo per cui viene chiamata “malattia del bacio”).
 HHV8 è il virus dei Sarcoma di Càposi, un tipo di tumore caratteristico dei malati di aids, che prevede come
manifestazione clinica una colorazione rossiccia a livello della cute. Per questo viene utilizzato come marker.

HERPES SIMPLEX DI TIPO 1 E 2


Vi sono due tipi di herpes simplex. Il tipo 1 infetta
soprattutto la mucosa periorale e orale dando delle
gengivostomatiti, il tipo due invece infetta prevalentemente
le vie genitali. Quindi quest’ultima può essere trasmessa
anche al feto durante il passaggio il canale del parto. La
distinzione, tuttavia, non è rigida, HSV1 può causare
infezioni a livello genitale così come HSV2 a livello orale.
Le infezioni più gravi sono quelle che si realizzano a livello
oculare. In questo caso la complicazione peggiore è
l’encefalite, soprattutto quando si verificano le infezioni
ricorrenti.

L’infezione ricorrente è un’infezione primaria che incorre


sempre nella stessa zona della cute. Il rischio legato alla
ricorrenza è la diffusione della zona interessata, che
allargandosi andrà a coinvolgere sempre più neuroni sensitivi a livello centrale. La sede di latenza di questi virus, infatti,
sono i gangli sensitivi.

Trasmissione verticale di HSV-1 e HSV-2


HSV si può trasmettere dalla madre al feto durante il parto perchè vi è contatto con la mucosa vaginale della madre. Nel
contatto le vescicolette si possono rompere, le particelle virali entrano in contatto con il feto causando una serie di
complicazioni. La trasmissione tranplacentare e postpartum sono molto più rare. La condizione necessaria per una

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
trasmissione transplacentare di un patogeno è la presenza del patogeno nel sangue. Se il patogeno non è presente la
trasmissione non può venire. La presenza, tuttavia, non garantisce sempre la trasmissione, poiché il patogeno può essere
più o meno evidente.

Altri fattori di rischio sono rappresentati dalla durata della rottura delle membrane: questa è una condizione che se
protratta può portare ad un aumento di probabilità di infezione fetale. Il parto cesareo in caso di infezione erpetica diffusa
a livello genitale interno abbatte la trasmissione dell’infezione.

Infezione neonatale
Il neonato può sviluppare:

1. un’infezione disseminata nel 25% dei casi: infezione che va a colpire diversi tessuti tra cui anche SNC . La
patologia più pericolosa nel feto è l’encefalite fetale poiché può essere mortale. Si può sviluppare per
trasmissione del virus erpetico durante il passaggio attraverso il canale del parto.
2. Nel 30% dei casi l’infezione è localizzata nel SNC.
3. Nel 45% dei casi le infezioni sono più blande. Sono infezioni limitate a cute, occhi e alla mucosa orale, con
una fenomenologia simile a quella digli adulti.

Complessivamente quindi ci sono diverse manifestazioni cliniche nel feto che vanno dalle più gravi, che si verificano nel
25% dei casi per infezione disseminata, alle malattie più blande che interessa la mucosa orale e si presenta nel 45% dei
casi.

Profilassi
Importante in questi casi è sempre fare una terapia antivirale con acyclovir e il parto cesareo può essere un metodo per
evitare la trasmissione.

VIRUS DELLA VARICELLA ZOSTER (VZV)


Il virus della varicella zoster è l’herpes simplex
di tipo 3. È, quindi, il virus che va in latenza nei
gangli sensitivi. La malattia che si verifica in
presenza di infezione, soprattutto nell’infanzia, è
la varicella. La varicella è una malattia
esantematica (malattia in cui si ha un esantema=
presenza di lesioni caratteristiche a livello della
cute, ad esempio vescicole o petecchie; invece
enantema= presenza delle stesse lesioni a livello
delle mucose)..

Il virus viene trasmesso per contatto diretto con


le vescicolette della varicella o per via
respiratoria attraverso emissione di secrezioni
infette.

Esso si chiama in questo modo perché può dare oltre alla varicella nell’infanzia anche un’altra malattia, lo zoster,
comunemente detto fuoco di Sant’Antonio. Quest’ultimo si manifesta soprattutto negli anziani o nei soggetti
immunocompromessi. Il virus della varicella con l’avanzare dell’età o il calo delle difese immunitarie può, quindi,
riattivarsi, portando allo zoster. Le manifestazioni cliniche sono molto simili a quelle dell’herpes simplex: sono interessati
dermatomeri, zone di cute innervate da un unico neurone. Ogni neurone sensitivo ha come ambiente una zona di cute. La
varicella, infine, è un’infezione di tipo sistemico, poiché la comparsa dell’esantema interessa tutta la superficie corporea.
Per cui la manifestazione dello zoster è molto più diffusa rispetto a quello che si ha nelle infezioni da herpes simplex.

115
MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2

VZV in gravidanza
VZV è pericolosa soprattutto nell’ultima fase della gravidanza, in prossimità del parto. La
madre può presentare queste lesioni da VZV a livello della mucosa genitale ed infettare il
feto durante il passaggio nel canale del parto. L’infezione primaria, quindi, è più pericolosa
se acquisita in vicinanza del parto.

Il feto avrà un’infezione disseminata con lesioni cutanee cicatriziali, difetti oculari,
microcefalia, convulsioni e ritardo mentale.

La differenza tra infezione tra herpes simplex e varicella è data dal fatto che l’infezione primaria della varicella può
lasciare tessuti cicatriziali sulla cute.

Vi è la vaccinazione per il virus della varicella zoster.

Calendario vaccinale in vigore dal 2016

Le vaccinazioni si distinguono in obbligatorie e consigliate. Le obbligatorie sono: antitetanica, antidifterica,


antipoliomelitica e antiepatite virale B. Tra i consigliati troviamo invece il vaccino contro la varicella e il MPRV, che è la
vaccinazione contro morbillo , parotite, rosolia e varicella. I vaccini possono essere co-somministrati nella stessa seduta o
somministrati in sedute differenti. Nella tabella si può notare come il vaccino contro l’influenza e contro il meningococco
di tipo B siano le novità. Fino a pochi anni fa non era previsto il vaccino contro il meningococco di tipo B. Recentemente
in Italia sono aumentati i casi in Toscana, che è la zona che presenta più casi per numero di abitanti, allora si è inserita
anche la vaccinazione di tipo B nel neonato oltre quella del meningococco di tipo C già presente.

HiB (Haemophilus influenzae di tipo b), meningococco e pneumococco sono le tre eccezioni che non sono obbligatorie
ma consigliate e vengono fatte per proteggere soggetti da malattia batteriche invasive che possono dare delle encefaliti.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
Le vaccinazioni sono fondamentali, ma negli ultimi anni stanno calando. Il calo delle vaccinazioni va a compromettere
l’immunità di gregge. Malattie che non circolavano più possono riemergere e andare a colpire soprattutto individui con
deficit immunitario.

CITOMEGALOVIRUS UMANO (CMV)


È un virus erpetico che infetta i monociti (macrofagi circolanti), i
precursori dei monociti a livello del midollo osseo (cellule CD34+) e le
cellule del Langherans (APC localizzate negli epiteli).

Infezione primaria e latente


L’infezione primaria del citomegalovirus si trasmette per via respiratoria.
Si può avere a livello delle prime vie respiratorie (orofaringe) un ciclo
replicativo completo con infezione litica e il virus viene liberato ad
esempio attraverso la saliva o secrezioni corporee e infettare soggetti, o
infezione latente a livello delle cellule CD34+ nel midollo. Nel processo
di differenziazione da CD34+ a monociti o cellule del Langherans poi si
può avere una riattivazione dell’infezione da citomegalovirus che va incontro ad un ciclo litico completo.

Vie di trasmissione dell’infezione


Il virus può essere trasmesso attraverso la saliva, soprattutto nei bambini, per via sessuale, attraverso secrezioni vaginali,
trasfusioni e trapianti. Esiste anche la trasmissione verticale che consiste in tutti e tre i momenti della trasmissione. Se per
gli herpes virus è più importante la trasmissione perinatale, per i citomegalovirus è importante sia la trasmissione
transplacentare, sia la perinatale che la postnatale (con l’allattamento).

Nelle donne già state infettate che presentano un immunità nei confronti del citomegalovirus non è detto che non si possa
sviluppare un’infezione primaria; ha un rischio molto basso di essere trasmessa al feto ma è possibile che questo accada.
Quindi possiamo vedere nelle donne sieronegative una percentuale di trasmissione al feto per via transplacentare pari a
30/50; le donne sieropositive (che quindi presentano anticorpi) la percentuale è molto inferiore ma non azzerata, circa
0,5/1 %.

La % di neonati sintomatici è pari a 15/20% nelle donne sieronegative, 2/5% nelle sieropositive.

La % di sviluppo sequele tardive (tra le principali la sordità) abbiamo un 10/20% dei casi per le sieronegative, mentre 1/4
% nelle sieropositive.

 la presenza di un’immunità materna anti-CMV prima del concepimento riduce il rischio di trasmissione
dell’infezione al feto, ma non lo azzera.

Infezione congenita: sintomi-segni


Questa è l’infezione citomegalica trasmessa al feto per via transplacentare. Vi sono segni non neurologici e neurologici. I
segni non neurologici sono rappresentati da:

 Prematurità
 ritardo di crescita intrauterino
 Epatosplenomegalia
 Ittero
 Polmonite
 trombocitopenia, anemia

petecchie e porpora (Differenza tra le due: la petecchia è un piccolo stravaso emorragico; la porpora è vasodilatazione. Con
la digitopressione se vi è una petecchia, la macchia rossa rimane rossa, se invece c’è una vasodilatazione, quindi porpora,
con la digitopressione la porpora scompare e poi ricompare.), macchie rossastre a livello della cute.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
Abbiamo inoltre segni neurologici molto importanti che sono:

 ipotonia, letargia
 convulsioni
 calcificazioni endocraniche
 microcefalia.

Diagnosi di infezione materna


Per la diagnosi di infezione materna ( e comprendere quindi se questa sia primaria o non primaria) si ricercano anticorpi
di classe M , che marcano infezioni recenti. Nelle donne che hanno avuto anche infezione pregressa si registra anche una
persistenza di IgM. Quindi quando in una donna in gravidanza si trova la presenza di IgM si può, in primis, escludere che
la donna non sia stata infettata, ma non si riesce a capire se l’infezione sia recente o meno. Quindi si procede con un test
di avidità che testa affinità antigene/anticorpo: tanto più l’anticorpo per il citomegalovirus è affine al suo antigene, tanto
maggiore è l’anticorpo, e quindi tanto più è distante nel tempo l’infezione l’infezione è pregressa. Se l’affinità è bassa,
l’infezione è recente.

Si può così classificare se l’infezione da citomegalovirus nella donna è recente o pregressa, evitando la trasmissione al
feto.

EBV (EPSTEIN-BARR VIRUS)


Esistono due tipi di virus di Epstein-Barr (virus erpetico), 1 e 2. In Europa è più diffuso quello di tipo 1. La sede di
latenza del virus sono i linfociti B, mentre l’infezione e il ciclo replicativo completo si può avere a livello delle cellule
epiteliali o nelle cellule del Langherans. L’infezione viene trasmessa per contatto (saliva dei soggetti infetti, kissing
disease), trasfusioni (dal momento che riguarda cellule ematiche) o rapporti sessuali.

Nell’infezione latente nei linfociti B vengono espresse soltanto alcune delle proteine di EBV, appartenenti al complesso
delle proteine precocissime (nelle infezioni di tipo erpetico nel ciclo replicativo si distinguono proteine precocissime,
precoci e tardive. Le precoci e le precocissime sono di tipo funzionale, le tardive strutturale del virus) di EBV, tra cui sei
proteine antigeniche nucleari (EBNA: 1, 2, 3A, 3B, 3C e LP), e l’espressione di tre proteine latenti di membrana (LMP: 1,
2A e2B). Queste proteine hanno la funzione di stimolare una trasformazione e proliferazione dei linfociti di tipo B.
Quindi i linfociti B che presentano un’infezione latente del virus di Epstein-Barr tendono ad avere un livello di
proliferazione maggiore rispetto ai linfociti non infetti.

Nei soggetti immunocompetenti questa aumentata proliferazione dei linfociti B è mantenuta sotto controllo dalla risposta
immune cellulo-mediata dai linfociti T e si risponde con un’infezione primaria del soggetto. L’infezione litica (ciclo
replicativo completo) invece interessa le cellule epiteliali dell’orofaringe, che è la prima mucosa che il virus infetta dal
momento che la trasmissione avviene attraverso la saliva. Questa infezione in alcuni casi può essere anche molto
prolungata nel tempo: ci sono soggetti che possono cronicizzare il virus per anni in modo asintomatico, da portatori sani
(soggetti che non presentano manifestazione della malattia ma possono trasmettere il patogeno soprattutto perché i
patogeni sono esclusivamente a trasmissione interumana). I linfociti B vengono infettati nel momento in cui stazionano
nelle stazioni linfonodali presenti a livello dell’orofaringe oppure la trasmissione può avvenire per ricircolo di cellule
dendritiche che attraverso vie linfatiche giungono nei linfonodi dove possono trasmettere il virus ai linfociti B.

L’infezione è spesso asintomatica, ma dopo 1-2 mesi di incubazione si sviluppa la MONONUCLEOSI INFETTIVA. La
malattia si presenta con malessere, febbre, tonsillite con essudato grigio biancastro maleodorante, ingrossamento dei
linfonodi, epatosplenomegalia e possono essere presenti esantemi morbilliformi. Generalmente la mononucleosi infettiva
si risolve 2-4 settimane. Ci sono anche casi in cui può però anche protrarsi nel tempo dando sintomi da affaticamento
cronico (stanchezza, cefalea, infiammazione orofaringea) non di facile diagnosi poichè è abbastanza specifica come
sintomatologia.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
Vi sono alcuni casi (infezioni da HIV, terapia immunosoppressiva o immunodeficienze congenite) in cui la proliferazione
viene mantenuta a fatica sotto controllo dai linfociti T. In questi casi la proliferazione dei linfociti B può sfociare
nell’insorgenza di neoplasie legate al linfociti B, i linfomi. Quello principalmente associato è il linfoma di Burkitt. È un
linfoma che si sviluppa soprattutto in Africa e molto diffuso nella popolazione infantile a causa della infezione malarica,
che determina un aumento della proliferazione dei linfociti B e una immunosoppressione dei linfociti T. Questi due fattori
contribuiscono ad aumentare la complicazione indotta dal EBV e a perdere il controllo da parte dell’immunità cellulo
mediata. Il linfoma per assestarsi richiede l’intervento di un secondo evento cancerogeno, stavolta di tipo genetico:
traslocazioni 8:14 nella stragrande maggioranza, 2:8 e 8:22. In questi casi si va a sovra esprimere la regione presente sul
cromosoma 8 dei promotori delle catene pesanti delle immunoglobuline. La sovraespressione del gene c-myc
contribuisce a determinare la grossa incidenza del linfoma di Burkitt. Altri linfomi che si possono verificare sono il
linfoma di Hodgkin e il carcinoma naso-faringeo (che si verifica soprattutto in Cina ed è associato a infezione da EBV).

Reazione di Paul Bunnel Davidsohn


Per fare una diagnosi riguardo il EBV e per la mononucleosi infettiva, uno dei test più caratteristici è la reazione di Paul
Bunnel Davidsohn. Questa reazione consiste nella ricerca di anticorpi eterofili: anticorpi che si formano nel corso
dell’infezione che hanno la capacità di agglutinare le emazie di un'altra specie, nello specifico di pecora. L’agglutinazione
delle emazie di pecora si verifica sia nel corso di mononucleosi infettiva, ma si verifica anche in corso delle malattie da
siero oppure semplicemente in soggetti normali. Quindi con la presenza di questi anticorpi eterofili la mononucleosi
infettiva può essere distinta dalla presenza di anticorpi eterofili che comunque sussiste in altre situazioni. E questo lo si fa
ad esempio mediante l’assorbimento del siero con reni cavia che assorbe di anticorpi eterofili che si formano in presenza
di mononucleosi infettiva. L’assorbimento attraverso i globuli rossi bovini, invece, non assorbe gli anticorpi eterofili che
si accumulano in presenza di mononucleosi infettiva ma ne assorbe altri.

La reazione di Paul Bunnel Davidsohn è un test che viene affiancato a test mirati per gli antigeni precocissimi presenti a
livello ematico.

Ambrosini Andrea, 04/04/2017


PARVOVIRUS
La famiglia Parvoviridae comprende gli unici deossiribovirus con genoma costituito da DNA monocatenario; Un virus
d’interesse medico appartenente alla famiglia Parvoviridae è il Parvovirs B19.

Parvovirus B19
E’ un virus specifico per la specie umana e con un tropismo cellulare selettivo nei confronti delle cellule nucleate della
serie eritroide.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
Si tratta di un virus icosaedrico privo di pericapside, del diametro di 25nm. Presenta un genoma costituito da una
molecola di DNA lineare di 5,6Kb (ssDNA lineare). Per quanto riguarda la classificazione, questo virus risulta
appartenente alla famiglia Parvoviridae e al genere Erythrovirus.
Altri virus che possono infettare la specie umana sono i virus adeno-associati, appartenenti sempre alla famiglia dei
Parvoviridae, ma associati al genere Dependovirus: questi, tuttavia, mediano delle patologie particolari. La tabella
riassume brevemente quanto appena detto.

Il recettore cellulare specifico di questo virus è il globoside P (detto anche antigene eritrociario del gruppo P) che si
localizza a livello della membrana plasmatica dei precursori midollari della serie eritroide, elementi cellulari che si
trovano a livello del midollo osseo. Il potere patogeno virale si esplica essenzialmente nei confronti della serie midollare
eritroide, soprattutto nei confronti delle cellule che siano stimolate ad un’attività di moltiplicazione (es: durante la vita
fetale). Questo virus, tuttavia, oltre ad infettare i precursori dei globuli rossi, può infettare anche i precursori dei
megacarioblasti, le cellule da cui hanno poi origine degli elementi corpuscolati, corrispondenti alle piastrine.
Inoltre, molecole co-recettoriali, integrine, … sono essenziali -oltre al gliboside- per la penetrazione del virus all’interno
della cellula ospite.

Epidemiologia e trasmissione
Questa infezione è comunemente contratta durante l’infanzia, quando il tasso di sieroconversione è massimo. In età adulta
circa il 70% della popolazione presenta gli anticorpi specifici, a dimostrazione di una precedente infezione. Ciò indica
che si tratta di un’infezione particolarmente diffusa nella popolazione.
Le principali vie di trasmissione sono:

 via aerea: è quella prevalente. Avviene attraverso le secrezioni respiratorie, tra cui saliva o starnuti

 via ematica: tramite sangue ed emoderivati. Questo evento si può verificare, per esempio, in seguito ad una
trasfusione di sangue oppure a trapianto di midollo osseo. Questo tipo di trasmissione è particolarmente importante
soprattutto per quanto riguarda quei soggetti che, a causa di altre patologie, hanno la necessità di essere sottoposti a
trapianto di midollo osseo: la situazione è particolarmente critica proprio perché questi soggetti presentano già in
partenza un ridotto numero di precursori midollari. Ovviamente, se a questi soggetti vengono trasfusi degli
eritrociti e/o megacarioblasti infetti, non soltanto l’esito del trapianto può essere compromesso, ma questi soggetti
risultano suscettibili ad alterazioni cliniche manifeste (discusse successivamente) in quanto il virus, a seguito della
replicazione nei precursori, porta a morte cellulare e quindi ad un arresto transitorio dell’eritropoiesi. E’ pertanto
necessario controllare, in virtù di trasfusione/trapianto di sangue ed emoderivati, che il tessuto sia privo di infezioni
di questo tipo.

 via transplacentare: si può avere un passaggio


transplacentare e conseguente infezione fetale intrauterina, se
il virus viene contratto dalla madre durante la gravidanza.
Normalmente si va incontro a idrope fetale (vedi dopo)
L’istogramma a seguire mostra, sostanzialmente, l’incidenza di
questo tipo di infezione in funzione dell’età: subito dopo la nascita,
si evidenzia una percentuale relativamente elevata dei casi che
tende in seguito ad abbassarsi (tra 1-5 anni) per poi, dopo i 6 anni,
tornare a valori circa uguali a quelli dell’incidenza in età post-
natale. Più nello specifico, entro il primo anno di vita, l’incidenza
è superiore al 50%: questa tende a poco più del 10% nella fascia di età tra i 1 e 5 anni; successivamente -come
anticipato- dopo i 6 anni l’incidenza torna ad essere elevata (più del 50%) e tende a modificarsi in modo non costante (ma
comunque crescente).

120
Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
Come si giustifica l’elevata incidenza entro il primo anno di vita? Perché la soglia, durante questo periodo, è una “finta
soglia”: subito dopo la nascita, infatti, le difese immunitarie del neonato dipendono prevalentemente dalla madre, la quale
media il passaggio di anticorpi al figlio. Gli anticorpi non sono pertanto prodotti dal feto e ciò comporta, oltre a delle
conseguenze per quanto riguarda l’emivita delle immunoglobuline, anche una specificità anticorpo-antigene non
necessariamente elevata, con conseguente ridotto grado di risposta immunitaria nei confronti del virus.
Abbiamo dunque detto che questo virus può essere trasmesso per via respiratoria: secondo questa modalità di
trasmissione, il virus raggiunge in primis la mucosa delle vie respiratorie (nasali ed orali) e, successivamente, arrivato ai
polmoni, attraverso il microcircolo polmonare, questo può raggiungere anche il torrente circolatorio: una volta in
circolo, il virus può migrare e localizzarsi a livello dei bersagli principali che sono rappresentati, come già anticipato, dai
precursori mieloidi del midollo osseo; questo evento corrisponde alla viremia primaria.
Successivamente, dopo che il virus ha raggiunto il midollo osseo, segue la fase di moltiplicazione (fase acuta
dell’infezione), durante la quale il virus può raggiungere concentrazioni sieriche elevatissime: fino a 10^12 virioni per
ml. In fase di risoluzione o in corso di infezioni croniche, le concentrazioni sono di solito più basse (circa la metà).
Segue poi, dopo la fase di moltiplicazione, la viremia secondaria: questo fenomeno può portare all’interessamento e alla
compromissione di diversi organi, tra cui:
 mucosa respiratoria, in quanto la trasmissione per via aerea è quella maggiormente rappresentata
 strutture sinoviali
 vasi sanguigni: viene compromessa la struttura endoteliale
 fegato
 milza
 cute

Sintomatologia e manifestazioni cliniche


L’infezione può decorrere in modo asintomatico o con fugaci manifestazioni febbrili, ma in una certa quota di soggetti,
per la massima parte in età pediatrica, essa si accompagna a:

 eritema infettivo o quinta malattia: è una manifestazione tipica dell’età pediatrica caratterizzata da ensantema
simil-rubeolico dovuto al danneggiamento endoteliale mediato da immunocomplessi. L’eritema viene anche detto

121
MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
“a guance schiaffeggiate”, proprio per il caratteristico color rosso acceso che queste strutture assumono. In ogni
caso, l’eritema è a decorso benigno autolimitante.
Viene definita anche “quinta malattia” perché è una delle 5 malattie esantematiche più frequenti nell’infanzia. Le altre
sono: morbillo, rosolia, scarlattina e roseola (HHV-6).

 artralgie e artriti: corrispondono alle manifestazioni artritiche, da considerare come lesioni provocate da
immunocomplessi.
Si tratta di una condizione che può talvolta diventare importante e cronicizzare, protraendosi anche per diverse settimane
dopo la cessazione degli altri sintomi.
Pertanto è presente una poliartropia simmetrica che colpisce soprattutto le articolazioni della mano (di solito è
maggiormente compromessa la mano dominante), del polso, della caviglia e del ginocchio. Talvolta può anche provocare
gonfiore e rigidità mattutina.
A che cosa è dovuta tale condizione? Accade che, inseguito all’infezione, si può verificare una produzione di anticorpi in
eccesso: questi, associandosi ai rispettivi antigeni, portano alla formazione degli immunocomplessi che precipitando a
livello delle articolazioni, possono innescare una risposta infiammatoria con conseguente artrite.
Recentemente è stato tuttavia scoperto che c’è la possibilità che il virus colpisca direttamente le cellule sinoviali: pertanto
l’artrite non sarebbe necessariamente conseguenza dell’accumulo degli immunocomplessi ma, piuttosto, di una diretta
compromissione delle cellule della sinovia.
Le artralgie sono rare nei pazienti pediatrici di entrambi i sessi (circa 10%), mentre sono più frequenti in età adulta,
dove circa il 35% degli uomini e fino all’85% delle donne può soffrirne. Pertanto colpisce maggiormente le donne
adulte di sesso femminile.

 anemie aplastiche transitorie: si tratta di anemie che, di norma, si risolvono spontaneamente.

E’ necessario ricordare che, innanzitutto, la replicazione del virus porta ad un arresto transitorio dell’eritropoiesi, dovuto
al fatto che vengono compromessi i progenitori di elementi ematici a livello del midollo osseo. Dunque, in soggetti con
una normale funzionalità midollare -immunocompetenti-, l’infezione non provoca alterazioni cliniche manifeste: al
limite può provocare un’anemia eritrocitaria (condizione comunque transitoria, che viene risolta dall’organismo una
volta subentrata la risposta cellulo-mediata).
Seconda cosa -come in parte anticipato- la replicazione del Parvovirus B19 è possibile solo in cellule in attiva
replicazione: questo è il caso dei precursori della serie midollare eritroide.
Tuttavia, il problema maggiore si ritrova in quei soggetti che presentano una funzionalità midollare alterata, come per
esempio in caso di anemia emolitica cronica: questi ultimi dimostrano (prima ancora dell’infezione da parte del
parvovirus b19) sia un ridotto numero di globuli rossi, sia una ridotta emivita degli stessi a livello sangue periferico

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
(talvolta il quadro è completato da trombocitopenia e neutropenia). Conseguenza di ciò è la presenza di un compartimento
midollare eritroide iperplastico: ovvero, questi soggetti presentano un ritmo di differenziamento dei precursori nettamente
maggiore rispetto ai soggetti immunocompetenti. Si tratta di un meccanismo che prende il nome di iperplasia midollare
compensatoria (il tasso maggiore di differenziamento a livello del midollo cerca di compensare la ridotta densità di
globuli rossi a livello periferico).
La complicazione in questi soggetti, rispetto a quelli immunocompetenti, consiste nel fatto che il maggiore ritmo di
differenziamento a livello del midollo osseo si accompagna a una replicazione altrettanto elevata del materiale genetico
del virus che, a sua volta, compromette ulteriori elementi cellulari ematici. Ecco perché nei soggetti affetti, per esempio,
da anemie emolitiche croniche, l’infezione può portare a una crisi anemica aplastica transitoria che può talvolta, nei
casi più gravi, richiedere delle trasfusioni di sangue per ripristinare la condizione di normalità.
Un’altra manifestazione clinica di questa infezione può essere rappresentata dall’anemia eritrocitaria pura: si tratta di
una condizione acuta nei soggetti sani, immunocompetenti (capaci di mediare una normale risposta immunitaria,
mediante produzione di anticorpi specifici ad attività neutralizzante che sono in grado di controllare efficacemente
l’infezione), mentre diventa cronica nei soggetti immunodepressi (es. per immunodeficienza congenita, conseguenza di
trattamento chemioterapico, correlata a infezione da HIV-1. Il numero di anticorpi è ridotto e comunque inferiore rispetto
al numero di particelle virali in circolo): in questi soggetti, la risposta immunitaria nei confronti del virus, che è spesso
insufficiente o anomala, porta all’instaurarsi di infezioni persistenti o ricorrenti, con conseguente anemia cronica. Questi
pazienti possono venire trattati mediante somministrazione di immunoglobuline umane, normalmente contenenti anticorpi
anti-B19.
(Riassunto: E’ possibile che si verifichi:

-anemia transitoria: nei soggetti sani, immunocompetenti


-crisi aplastiche transitorie/gravi: nei soggetti che presentano anemie emolitiche. Sono trattabili con terapia
trasfusionale

-anemie croniche: nei soggetti immunodepressi. Sono trattabili con somministrazione di AB.)

 idrope fetale: consiste in un edema generalizzato del feto. Insorge se l’infezione da virus B19 è contratta in
gravidanza e viene trasmessa al feto per via transplacentare.
Ciò comporta, a livello del feto, una replicazione del B19 nelle cellule progenitrici eritroidi, con conseguente aplasia o
severa anemia. Questo può portare a edema generalizzato perché la ridotta produzione di emazie si traduce in una ridotta
ossigenazione, soprattutto a livello del microcircolo; a questo consegue un danno a livello del microcircolo stesso che, a
seguito di un aumento della permeabilità, media una perdita di liquidi nei tessuti interstiziali del feto che dà luogo, come
conseguenza finale, a idrope fetale.

L’infezione viene trasmessa per via transplacentare in rapporto 1:3 (33% dei casi). Nella maggior parte dei casi, questa
condizione ha un decorso favorevole e tende a risolversi spontaneamente, mentre nel 10% dei casi, si può avere aborto o
morte intrauterina del feto. E’ comunque difficile che tale condizione risulti grave o addirittura fatale.

EPATITI VIRALI
Sono causate da:

 virus epatitici secondari: vengono così definiti per il fatto che l’interessamento del fegato è un evento secondario
(possono cioè provocare un’epatite come complicazione secondaria, nel corso di un’infezione sistemica). Tra questi
virus è possibile citare il CMV, EBV, HSV, Adenovirus, Coxsackievirus.

 virus epatici primari: sono invece quei virus che mediano l’insorgenza di epatiti come manifestazione patologia
primaria e praticamente esclusiva dell’infezioni (epatiti primarie).

123
MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
I principali virus epatici sono almeno 5 e corrispondono a:

o HBV: epatite B
o HDV: epatite D (definita anche delta; si tratta di un virus difettivo)
o HCV: epatite
o HAV: epatite
o HEV: epatite
Vi sono anche ulteriori virus epatici, ma questi elencati corrispondono a quelli principali.

Caratteristiche generali dei virus epatici

 via di trasmissione: i virus dell’epatite A ed E sono trasmessi principalmente per via oro-fecale; al contrario, i virus
dell’epatite B, C e D vengono trasmessi prevalentemente attraverso il contatto con sangue infetto o per via sessuale.

 Cronicità e letalità: i virus dell’epatite A ed E sembrano esclusivamente responsabili di infezioni acute (non
croniche), con una bassissima letalità. Le infezioni acute da virus dell’epatite B e C, invece, possono dar luogo a
un’infezione cronica che può portare ad un grave danneggiamento del parenchima epatico.

 Virus difettivo: un’ulteriore caratteristica è invece associabile al virus dell’epatite D. Si tratta di un virus difettivo,
che si presenta sempre ed esclusivamente in associazione con il virus dell’epatite B, da cui dipende per un ciclo di
replicazione completo. Dunque, l’HDV è incapace di moltiplicarsi in assenza del HBV che quindi non si moltiplica
nel fegato se non in presenza del virus di tipo B (virus helper).

 Natura genomica: tutti i virus sono ad RNA, a differenza del HDV (a DNA).

Virus dell’epatite A o HAV


E’ un virus che appartiene alla famiglia dei Picornaviridae in cui rappresenta il virus prototipo del genere hepatovirus. Il
virus, sprovvisto di involucro pericapsidico, ha un capside icosaedrico di 27nm ed un genoma formato da una molecole di
RNA di polarità positiva. Le proteine del capside comprendono VP1, VP2, VP3 e VP4. Si tratta, inoltre, di un virus
specie-specifico (nell’infezione naturale) e pertanto tipico della specie umana. Di HAV ne esiste un unico sierotipo (un
unico tipo antigenico).

Epidemiologia epatite A (2014-2015, ECDC)


I dati, aggiornati all’anno 2015, sono riferiti ai paesi dell’unione europea. Per quanto riguarda il numero di casi di epatite
A in Italia si evidenziano:

 163 casi registrati nel 2014

 487 casi registrati nel 2015

Quindi, nel corso di un anno, ovvero dal 2014 al 2015, il numero dei casi è quasi quadruplicato.
Dato ancora più preoccupante: in Italia, nel periodo agosto2016-febbraio 2017, sono stati notificati al Seieva (Sistema
Epidemiologico Integrato dell’epatite virale acuta) ben 583 casi di epatite A: un numero nettamente più elevato dell’anno
scorso e in un arco temporale nettamente più ridotto (circa 6 mesi). Quello che è ancora più interessante è che l’età media
dei soggetti infetti è pari a 34 anni e, ancora, nell’85% dei casi questi sono di sesso maschile; di questi, il 61% ha
dichiarato di essere omosessuale. Pertanto, l’incidenza maggiore si verifica nei soggetti di sesso maschile omosessuali.
Tale analisi porta a concludere che, oltre ai meccanismi di trasmissione classicamente riconosciuti (via oro-fecale) vi
possa essere anche un ulteriore meccanismo di trasmissione per via sessuale.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

Modalità di trasmissione
La malattia diffonde prevalentemente attraverso il circuito oro-fecale. Nello specifico, può essere dovuta a:

 ingestione di acqua o alimenti contaminati: le manifestazioni epidemiche sono in genere di origine alimentare o
idrica. Bisogna considerare che tale virus presenta una lunga sopravvivenza (mesi) sia in acqua dolce che salata;
un’ulteriore caratteristica è che, essendo specie-specifico, l’unico serbatoio è rappresentato dall’uomo.

 viaggi in zone endemiche: l’epatite A ha un periodo di incubazione relativamente breve, seppur variabile (15 a 50
giorni); nonostante ciò, spesso l’infezione decorre a livello subclinico o con una modesta sintomatologia.
Diretta conseguenza è che, nella maggioranza dei casi, nonostante il soggetto abbia contratto l’infezione, questo può non
risultarne consapevole.

Si tratta pertanto di una malattia particolarmente frequente in condizioni igieniche scadenti e le manifestazioni
epidemiche sono, in genere, di origine alimentare o idrica.
In Italia, i principali episodi di epatite di tipo A sono riconducibili al consumo di pesce crudo, nello specifico di frutti di
mare: i crostacei, le cozze e le vongole; si tratta di pesci che trattengono modeste quantità di acqua e che, in funzione di
ciò, possono contenere anche concentrazioni elevate del virus dell’epatite A.

Clinica di infezione da HAV


Caratteristiche sintomatologiche di questo virus sono:

 periodo di incubazione variabile: tra i 15 e 45 giorni

 ittero (non sempre presente)

 nausea

 dolori addominali

 diarrea

 astenia, febbre

Altre caratteristiche importanti dell’epatite di tipo A sono:

 patologia non cronicizzante (soltanto acuta) che, nella maggioranza dei casi, tende a risoluzione spontanea.
L’epatite A ha dunque una mortalità bassa, la guarigione è in genere priva di ulteriori conseguenze e non sembra che
rappresenti l’innesco per una lesione cronica del fegato.

 Sono particolarmente frequenti i casi subclinici/anitterici e asintomatici.

 Soltanto nello 0,1% dei casi (1 soggetto su 1000) si può verificare un’epatite fulminante. Insorge quando, a seguito
di una “normale” infezione acuta, si verifica una reazione immunitaria spropositata da parte dell’ospite. Il danno a
livello del parenchima epatico è infatti prodotto, oltre che dal virus stesso (danno epatico diretto), anche dalla
reazione immunitaria dell’organismo (danno immunomediato).

Pertanto, se si verifica una risposta immunitaria esagerata, si rischia la necrosi massiva del fegato che, come conseguenza,
può portare all’ epatite fulminante. In questi casi, il soggetto in questione può essere salvato soltanto attraverso un
trapianto di fegato di urgenza.

Uno dei sintomi clinici principali dell’epatite è l’ittero: tuttavia, questo non sempre si manifesta nelle varie tipologie di
epatiti; quindi -lo ripetiamo- non sempre è possibile orientare un procedimento diagnostico di tale patologia sulla base
della sola componente itterica (ndr: vedi asintomatologia e anitteria). La diagnosi si basa pertanto sulla presenza, nel

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
sangue, di determinati anticorpi a seguito di specifici esami sierologici (vedi dopo). Molto spesso le epatiti non vengono
diagnosticate proprio perché asintomatiche: può infatti accadere che i soggetti si accorgano di avere avuto tale infezione
soltanto dopo essersi sottoposti ad esami ematici per altre motivazioni.
Spesso una simile situazione si verifica anche per il virus HIV: certi soggetti risultano essere ignari del fatto di essere
infetti; siccome asintomatici (ma sieropositivi) questi soggetti possono venire a conoscenza della loro situazione -quindi
di essere portatori- soltanto a distanza di un arco di tempo elevato (a volte anche 10-11 anni). Ciò accade o perché si
rende evidente una manifestazione sintomatologica tipica dell’AIDS (perché si è di fronte ad uno stato aggravato della
malattia), oppure -come nel caso precedete- a seguito dell’analisi di esami ematici di routine prescritti successivamente
al manifestarsi di infezioni secondarie (frequenti, data l’inevitabile calo delle difese immunitarie a cui va incontro il
soggetto infetto).

Diagnosi di infezione da HAV


È prevista la ricerca e l’identificazione di anticorpi:

 serie M, ovvero IgM anti-HAV: sono costantemente presenti nell’infezione acuta e si mantengono per circa 3-6
mesi dall’inizio della sintomatologia

 serie G, ovvero IgG anti-HAV: la presenza di queste immunoglobuline è invece indice di un’infezione pregressa

Prevenzione da infezione HAV


Tra i metodi preventivi è possibile citare:

 miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie

 clorazione dell’acqua

 vaccinazione: esiste infatti una vaccinazione contro il virus dell’epatite A che non è né obbligatoria, né
consigliata in Italia. Tale vaccino viene allestito da colture cellulari infette, purificato ed inattivato. Il trattamento
vaccinale prevede una dose iniziale seguita da un richiamo a 6-12 mesi di distanza (la sola dose iniziale di
vaccino procura una protezione immunitaria soddisfacente e che persiste per almeno un anno). Il vaccino è
consigliato in tutti i soggetti residenti/che si recano in zone endemiche: in particolare gran parte dei paesi asiatici,
dell’Africa e dell’America del sud.

Virus dell’epatite E o HEV


E’ un ribovirus, sprovvisto di involucro pericapsidico,
con un capside icosaedrico di diametro pari a 35-40nm ed
un genoma formato da una piccola molecola di RNA a
polarità positiva di circa 7.5000nt. Appartiene alla
famiglia Hepeviridae, genere hepevirus. Presenta una
replicazione citolasmatica e ben 4 genotipi (indicati come
1, 2, 3 e 4).

Modalità di trasmissione HEV


Analogamente all’epatite di tipo A, avviene attraverso:

 trasmissione verticale (madre-feto)

 circuito oro-fecale

Nello specifico, per quanto riguarda la via oro-fecale, si può verificare quanto segue:

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

 per trasmissione indiretta, tramite acqua contaminata (origine idrica, nella maggior parte dei casi)

 consumo di carne poco cotta: soprattutto per quanto riguarda le regioni endemiche

 rischio per viaggiatori internazionali

Epidemiologia
Nonostante i casi endemici siano sporadici (talvolta si riducono a dei soli focolai epidemici di più o meno vaste
dimensioni), la malattia colpisce prevalentemente soggetti fra i 15 e 40 anni di età.

Solo il tipo 1 provoca 3.3 milioni di casi/anno a livello globale. Di questi:

 70.000 degenerano in decesso del soggetto

 3.000 degenerano in aborti da parte della donna gravida

 Solo in Bangladesh si verificano 1000 decessi/anno di donne in gravidanza

L’epatite di tipo E può portare all’aborto perché il virus presenta un tropismo abbastanza sfuggente per il recettore del
progesterone. Pertanto nelle donne gravide un’infezione da parte del virus dell’epatite E, oltre a dare la classica
sintomatologia, comporta anche una mortalità (del soggetto) nettamente più elevata rispetto a quella media che si
riscontra nella popolazione non gravida (questo è conseguente ad un’epatite fulminante che si manifesta normalmente
entro il III semestre di gravidanza). La mortalità, che in media corrisponde all’1-3% (nella popolazione maschile e nelle
donne non gravide), può arrivare al 25% nel caso di donne che stanno portando avanti una gravidanza: colpisce pertanto
1 donna su 4.
Ancora, per quanto riguarda la donna in gravidanza, l’infezione provoca non soltanto un aumento della mortalità (dal 3%
al 25%), ma anche un rischio elevato di trasmissione materno-fetale che può comportare la morte del feto oppure il
parto prematuro. Esiste pertanto anche un rischio per il feto, oltre che per la madre.
Si tratta di un’infezione che presenta un tempo di incubazione medio di 40 giorni (variabile tra i 15 e 60) e che, di solito,
non manifesta casi di cronicizzazione, ma si risolve in maniera autonoma.

Diagnosi
La diagnosi si basa sulla ricerca di anticorpi nei confronti degli antigeni virali. Nello specifico, consiste
nell’identificazione di anticorpi:

 della serie M, ovvero IgM anti-HEV

 della serie G, ovvero IgG anti-HEV

Prevenzione di infezione da HEV


 somministrazione di immunoglobuline specifiche in donne gravide: anche se non è ancora ben nota l’efficienza di
tale procedura

 vaccino: è infatti disponibile da relativamente poco tempo (2012) sul mercato cinese, un vaccino contro
l’infezione da parte del virus dell’epatite E

Virus dell’epatite B o HBV


Il virus dell’epatite B o HBV appartiene alla famiglia delle hepadnaviridae. E’ rappresentato da un virione di diametro
42nm che prende il nome di particella di Dane: questo è costituito da un nucleocapside di circa 30nm avvolto da un
involucro pericapsidico. A livello del pericapside si rende evidente l’antigene HBsAg, mentre a livello del core sono

127
MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
rappresentati gli antigeni HBcAg (CORE Ag) ed HBeAG (solubile). Il genoma è costituito da una molecola di DNA
circolare parzialment e bicatenario, relativamente piccolo, di
dimensioni pari a circa 5000 bp.
Si tratta di un virus specie-specifico, pertanto assolutamente s
pecifico della specie umana, ai cui epatociti si lega attraverso in
recettore ed il DNA virale viene trasferito nel nucleo dove, dopo il
completamento della struttura bicatenaria del genoma, viene
trascritto.

Organizzazione del genoma di HBV


Il genoma di HBV contiene quattro sequenze codificanti, parzialmente embricate, denominate C, P, S ed X. Ognuno di
questi geni codifica per una proteina diversa con funzione specifica:

 Gene P: codifica per un enzima polimerasico che corrisponde ad una trascrittasi inversa (RNasiH). Si tratta quindi
di una proteina alla quale sono associate le attività enzimatiche virus-specifiche

 Gene C: codifica per la proteina (capsidica) del core virale. In realtà il gene C presenta due segnali di inizio della
trascrizione e può codificare ben 2 proteine:

- C: questa forma il capside virale (dove “c” sta per “core”). Questa proteina corrisponde anche all’antigene C virus-
specifico: HBcAG (dall’inglese Hepatitis B-core-antigen).
- C + pre-C: p una proteina che viene avviata verso l’apparato secretorio della cellula; per cui, dopo alcuni tagli
proteolitici, questa viene secreta all’esterno della cellula. Questa espone inoltre epitopi antigenici peculiari e viene
indicata come antigene “e”, che sta per “escreta”. (HBeAg). Tale proteina viene quindi utilizzata a scopo diagnostico
nel caso si sospetti tale infezione.

 Gene S: codifica per le (glico)proteine virus-specifico di superficie, dell’envelope (che vengono poi inserite
nell’involucro pericapsidico del virone maturo). Queste proteine rappresentano l’antigene speifico HBsAg, HB-
surface-antigen). Il gene presenta tre segnali di inizio alla trascrizione (3 diversi promotori) e può codificare 3 proteine
di diverso peso molecolare, che sono:

 S: small HBs (gp27)

 S+pre-S2: medium HBs (gp36)

 S+pre-S2+pre-S1: large HBs (gp42)

Il nome tra parentesi rappresenta come sono indicate le proteine una


vola che queste vengono sottoposte a glicosilazione. Inoltre la sigla HBs
sta per Hepatitis B surface, ad indicare che sono appunto proteine di
superficie

Queste proteine, come già detto, partecipano alla costituzione dell’involucro


pericapsidico: si tratta quindi delle strutture proteiche più esterne, quelle esposte
e dunque quelle utilizzate dal virus per interagire con l’ambiente circostante.

Il virione viene rilasciato mediante un processo di esocitosi, insieme ad una notevole quantità di HBsAg, che viene
prodotto in eccesso. In circolo questo si riunisce in 2 forme distinte:

 particelle sferiche: rotondeggianti, del diametro di 22nm (circa metà del diametro del virione completo) circa e
costituite prevalentemente da sHBs e mHBs

128
Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

 forme filamentose: di lunghezza variabile, compresa tra i 100 e 700nm. Sono costituite da tutte e 3 le diverse
glicoproteine, quindi sHBs, mHBs e lHBs
Questi elementi proteici, che circolano a livello ematico, sono privi della componente genomica: tuttavia, essendo
costituiti dalle proteine codificate dal gene S, espongono a livello superficiale l’antigene HBsAg caratteristico del virione
completo. Sembra che abbiano come ruolo, nel corso dell’infezione, quella da comportarsi da “bersagli” antigenici, così
che il virus abbia maggiori probabilità di riuscire a evadere la risposa cellulo-mediata: la risposta immunitaria potrebbe
“concentrarsi” maggiormente su queste strutture virali surrogate, agendo solo marginalmente a livello dei virioni
circolanti/epatociti infetti. Questo meccanismo può dunque favorire la sopravvivenza e replicazione del virus.

Una caratteristica importante del virus HBV risiede proprio nella sua
capacità di sintetizzare la trascrittasi inversa RNasiH. E’ abbastanza
insolito, visto che si tratta di una polimerasi tipica, nonché necessaria,
nella replicazione dei retrovirus (genoma a RNA). Nel caso del HBV,
questo enzima non interviene infatti nella fasi iniziali (della
replicazione virale), ma piuttosto in quelle finali, una volta che la
replicazione è stata completata.
Il virus dell’HIV rappresenta un esempio piuttosto chiaro e lineare
dell’azione della polimerasi. Infatti, una volta che il virus penetra nella
cellula ospite (dopo fusione dell’envelope virale e liberazione nel citoplasma cellulare del nucleo-capside virale), si
verifica immediatamente la retrotrascrizione del genoma virale del DNA provirale e l’integrazione del “provirus” nel
genoma della cellula. Il genoma provirale integrato contiene nel proprio promoter una serie di siti in grado di legare
numerosi fattori trascrizionali, consentendo così l’attacco della RNA-polimerasi II cellulare e l’avvio del processo
trascrittivo. Successivamente si verifica l’esportazione citoplasmatica degli RNA genomici e degli RNA-messaggeri per
le poliproteine strutturali/enzimatiche che si assemblano nel virione che acquisisce l’involucro pericapsidico.

Nel caso del HBV, il meccanismo è differente: i virioni del HBV si legano ai recettori di superficie per poi essere
internalizzati a livello della cellula. Poi le particelle virali del core migrano a livello del nucleo degli epatociti, dove il loro
genoma viene riparato (completamento della struttura bicatenaria del genoma) ad opera degli enzimi cellulari preposti alla
sintesi di riparo: in questo modo si viene a formare una molecola
di DNA circolare chiusa (ccDNA) che risulta essere lo stampo
per gli mRNA messaggeri virali.
A differenza di quanto accade nella replicazione dei retrovirus, la
trascrizione del genoma virale non richiede la preventiva
integrazione nel genoma cellulare e a questo livello non è ancora
intervenuta la retrotrascrittasi.
Successivamente, gli mRNA virali vengono traslati a livello del
citoplasma, così da sintetizzare le proteine virali di superficie,
nucleo, polimerasi e proteine X. A questo punto vengono
sintetizzati i capsidi virali; questi non devono però contenere
RNA, bensì DNA. È soltanto a questo livello che interviene la
retrotrascrittasi virale (neo-sintetizzata): permette di
retrotrascrivere l’RNA in DNA formando in questo modo i
virioni maturi che possono poi uscire dalla cellula.

In sintesi: nel virus dell’HBV, la fase di moltiplicazione prevede l’attività enzimatica della retrotrascrittasi inversa non
nelle fasi iniziali, ma piuttosto in quelle finali in cui, poco prima che il virione in via di sintesi venga esocitato all’estero,
si verifica la retrotrascrizione del RNA in DNA virale.

129
MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2

 gene X: codifica per una proteina ad attività trans-attivante che agisce:


- sulla trascrizione del genoma virale: andando ad agire sul promoter

- sulla trascrizione di diversi geni cellulari: in particolari su oncogeni cellulari, tra cui c-myc, c-fos e c-jun. In questo
modo viene promossa la proliferazione cellulare.
Una volta sintetizzata, questa proteina può complessarsi con il prodotto del gene oncosoppressore p53, inattivandolo. In
questo modo (caso già visto per l’infezione da parte del papilloma virus) si va incontro ad una contemporanea inibizione
dell’apoptosi cellulare.
Una terza proprietà del virus dell’epatite B consiste nel fatto che il suo genoma (analogamente a quello di altri virus,
come il papilloma ed alcuni virus herpetici) può integrarsi nel genoma della cellula ospite: si parla, in questo caso, di
mutageno inserzionale

Ciclo replicativo
In parte già descritto. Più che concentrarsi sugli aspetti molecolari, si ritiene opportuno approfondire gli aspetti
sequenziali e funzionali del meccanismo replicativo del HBV:

 infezione dell’epatocita da parte del virione: segue il rilascio del DNA virale parentale. Si tratta di un DNA circolare
e parzialmente bicatenario.

 traslocazione del DNA dal citoplasma a livello nucleare: intervento degli enzimi cellulari deputati alla “sintesi di
riparo” del medesimo. In questo modo viene completata la struttura bicatenaria del genoma. A questo punto, dunque,
si ha a che fare con un DNA bicatenario superspiralizzato.

 trascrizione del genoma virale e sintesi di mRNA. Questo può essere:

130
Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
- RNA(+) pregenomico: di dimensioni pari al genoma virale. Sarà questo RNA ad essere sottoposto all’azione della
trascrittasi inversa con conseguente conversione in DNA parzialmente BC e circolare; genera anche proteine
strutturali.
- RNA (+) subgenomico: di dimensioni minori rispetto al genoma del virus. Non viene sottoposto a trascrittasi
inversa e genera le proteine del pericapside e la
proteina X.

 assemblaggio del virione: consiste nella trascrizione


dell’RNA a DNA BC (fase appena descritta) e
successiva acquisizione del pericapside (con le
opportune proteine strutturali).
Solo a questo livello viene generata la progenie virale
che, come anticipato, viene rilasciato attraverso un
processo di esocitosi insieme ad una quota di HBsAg libera (sfere e forme filamentose)

Genotipi di HBV
Esistono 8 diversi genotipi di HBV: vengono indicati con le lettere dalla “A” alla “H” e ognuno di essi tende ad avere una
maggiore incidenza in determinate aree geografiche. L’Italia è interessata dal genotipo A (ubiquitario) e dal genotipo D,
presente nell’Europa meridionale.

Ceppi mutanti
HBV è relativamente stabile sia nell’organizzazione genomica, che nella composizione antigenica. Tuttavia, poiché la
replicazione avviene attraverso un intermedio ad RNA, la variabilità genomica di HBV è sicuramente maggiore di quella
che si osserva negli altri deossiribovirus: più nello specifico, la frequenza di mutazioni dell’HBV è almeno di 10 volte
superiore rispetto agli altri virus a DNA.

E’ noto che i virus a RNA sono molto più soggetti a mutazioni rispetto ai virus a DNA, poiché l’RNA polimerasi, nel
corso della sua attività enzimatica, non corregge l’inserimento di eventuali basi errate. Al contrario, i virus a DNA che
utilizzano -per esempio- la polimerasi II cellulare, presentano una maggiore fedeltà di trascrizione e dunque un minor
tasso di variabilità. L’HBV, tuttavia, utilizzando un intermedio a RNA (che viene poi sottoposto all’azione della
retrotrascrittasi inversa) presenta elevata variabilità.

Ancora, essendo i virus HCV e HIV ad RNA, sono anch’essi soggetti ad elevato grado di mutazione.
Queste mutazioni, nel caso di HBV, possono interessare diverse parti del genoma; quelle maggiormente rilevanti, tuttavia,
sono quelle che comportano una modificazione a livello antigenico, tra cui:

 mutazione del gene S: codifica per le proteine che costituiscono l’antigene HBsAg (proteine di superficie). Nella
maggior parte dei casi, le differenze antigeniche non sono tali da impedire l’efficacia universale dell’immunità
indotta dal vaccino. Fanno tuttavia eccezione alcune varianti, che possono sfuggire all’azione neutralizzante degli
anticorpi anti HBsAg preesistenti: queste prendono il nome di mutanti escape. Nelle epatiti croniche, le particelle
virali con HBs mutato possono persistere e replicarsi attivamente, sfuggendo alla risposta immunitaria

 mutazione del gene C: questo può portare alla generazione dei cosiddetti ceppi “e-minus”. Consistono di mutazioni
puntiformi che impediscono l’espressione di HBeAg: ergo, si ha replicazione virale in assenza di Hbe. Questo
provoca delle forme particolarmente severe di epatite. E’ inoltre particolarmente diffusa in italia. Oltre a ciò, si
possono avere anche delle implicazioni di tipo diagnostico: siccome la proteina “e” (normalmente secreta nel circolo
ematico) può essere mutata o assente, la procedura diagnostica potrebbe essere incapace di identificarla e mediare un
falso negativo, per esempio; potrebbe indicare una fase di guarigione, mentre invece l’infezione è ancora presente.

131
MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2

Cronicizzazione del HBV


Il decorso dell’infezione è abbastanza variabile, sia in funzione dell’età alla quale l’infezione viene contratta, sia per
quanto riguarda le percentuali cronicizzazione dell’epatite. In un certo numero di casi, una non efficiente e pronta risposta
immunitaria può consentire l’instaurarsi di un’infezione cronica.

 infezione acuta nell’adulto: si può sviluppare in infezione cronica nel 5-10% dei casi.

 infezione acuta perinatale/infanzia (per eventuale trasmissione da parte della madre, soprattutto al momento del
parto): la probabilità di cronicizzazione è nettamente più elevata e va dal 30 al 90%.

I neonati costituiscono i principali soggetti portatori di infezione dal virus dell’epatite B.

Altra complicazione dell’epatite cronica è l’epatocarcinoma. L’infezione cronica può talora protrarsi anche per lungo
tempo, con possibili sviluppi di fenomeni autoimmuni o lesioni da immunocomplessi: ciò può portare a gravi danni
epatici anche irreversibili (es: cirrosi, a seguito appunto di un infiammazione cronica importante) e, successivamente, in
tumore al fegato. L’epatocarcinoma può essere associato sia alla proteina X virale che alle complicazioni già viste,
successivamente alla mutazione di HBsAg.

Modalità di trasmissione di HBV


L’epatite B è un’infezione a lunga incubazione (fino a 6 mesi) che si trasmette eslcusivamente per via interumana,
attraverso:
 trasmissione percutanea o attraverso sangue infetto: a seguito di
trasfusioni, utilizzo di aghi non sterili. E’ presente con
frequenza particolarmente elevata in soggetti sottoposti a
trasfusioni multiple; oppure in condizioni di scarsa igiene
ambientale ed in comunità particolari (es: tossicodipendenti) o
in rapporto a particolari abitudini (tatuaggi). Ancora, si
consideri l’eventualità iatrogena.
 trasmissione sessuale
 Trasmissione verticale
Nelle donne in gravidanza, l’infezione perinatale si può verificare in

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
due modi distinti:
 per via transplacentare: piuttosto rara; avviene nel 5-10% dei casi.
 per via percutanea/permucosa: esposizione a sangue materno alla nascita, al momento del parto. Le probabilità
corrispondo al 90-95%.
Nel caso la madre abbia un’infezione attiva e presenti quindi i marker principali della malattia, tra cui HBsAg+ (positiva),
è prevista la somministrazione del vaccino e immunoglobuline
Invece i bambini che nascono da madri positive per Ag positiva, viene fatta sia la vaccinazione che la sieroprofilassi con
somministrazione di immunoglobuline al neonato entro 12 ore dal parto. Questa procedura ha un’efficacia abbastanza
alta, 85-95%.

Prevenzione della trasmissione perinatale di HBVApparti


La vaccinazione, obbligatoria, nei confronti dei virus dell’epatite B è stata introdotta dalla legge del 27 maggio 1991,
n.165 (vedi immagine). Siccome la vaccinazione è obbligatoria anche per tutti i soggetti nel corso del dodicesimo anno di
età (limitatamente ai 12 anni successivi dalla entrata in vigore della legge) significa che, nel 2017 sono protetti gli
individui fino a 28 anni di età (compresi i nati nel 1991).

Profilo diagnostico
La diagnosi eziologica di infezione si basa sulla ricerca di specifici anticorpi. In genere, la presenza dei seguenti antigeni
indica che si è nello stato acuto dell’infezione.

 HBsAg: vengono prodotti anticorpi anti-


HBsAg, la cui presenza e diversa
combinazione consente di stabilire lo stadio
dell’infezione e la eventuala guarigione o
cronicizzazione

 HBeAg: vengono prodotti anticorpi anti-


HBeAg

La presenza, invece, di anticorpi anti-HBcAg di


tipo M (che sono i primi anticorpi a comparire)
indicano evidente infezione in atto.

Particolarmente importanti, sia in ambito diagnostico che epidemiologico, sono le immunoglobuline anti-HBs. Ciò
perché, oltre ad indicare un’infezione in corso (di soggetto infetto), possono essere presenti anche nel caso di un soggetto
vaccinato (soggetto vaccinato sano, non portatore dell’infezione). E’ pertanto necessario, al fine della diagnosi univoca
(vedi dopo) dell’infezione, identificare anche gli anticorpi
anti-Hbc (di tipo M). Siccome gli antigeni delle serie HBs
sono soggetti a mutazione, un eventuale test diagnostico
potrebbe non identificarne la presenza durante lo studio
sierologico. Ragion per cui, si cercano anche gli altri
anticorpi.
Indice di un’epatite cronica è la persistenza degli
antigeni HBsAg, di HBeAg e l’anticorpo anti-Hbc
positivo. La tabella a seguire riassume quanto detto: la
fase acuta è caratterizzata dalla presenza di antigeni
HBsAg e HBeAg; una simile situazione si verifica anche per l’infezione cronica ad alta infettività.

Nel caso di infezione cronica a bassa infettività, invece, oltre a evidenziare HBsAg, si evidenziano anche anti-HBeAg.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2

Jiang Jin, 05/04/2017


RIASSUNTO LEZIONE PRECEDENTE
Differenza tra epatiti in base alla via di trasmissione:
 Trasmissione oro-fecale per: HAV e HEV
 Trasmissione sessuale o tramite sangue infetto per: epatite B, C e D.
 Queste epatiti si trasmettono soprattutto anche per via perinatale
Differenza in base al genoma:
 Genoma di RNA per HAV, HCV, HDV, HEV
 DNA circolare per HBV
Altra differenza:
 HAV e HEV danno epatiti di tipo acuto
 HBV HCV danno epatiti sia di tipo acuto che cronico.
 L’HBV nel 10% dei casi cronicizza nell’adulto. Esiste un vaccino contro di esso, che consiste nella
somministrazione di HBS-Ag, ossia la proteina di superficie dell’epatite B.
 [NB. Non riesco a capire cosa dice dal minuto 2.30 al 2.54]

EPATITE D
Struttura:
 Nucleocapside contenente genoma a RNA circolare a polarità negativa,
molto piccolo (1700 nucleotidi), complessato con delle proteine: la
proteina delta (o HDAg), l’unica proteina prodotta da HDV.
 Pericapside interessante, in quanto è lo stesso dell’HBV. Per cui l’HDV
possiede le stesse proteine di superficie dell’HBV.
Quindi HDV è un virus chimera: possiede un nucleocapside proprio e un
pericapside di HBV.
HDV è un virus difettivo: per avere un ciclo replicativo completo, deve
trovarsi in presenza del gene S dell’HBV, tale gene S codifica le proteine di superficie dell’HBV, che sono le stesse
dell’HDV.
Modalità d’infezione:
HDV può infettare un soggetto solo se:
 L’infezione avviene in contemporanea con l’infezione da HBV  coinfezione
 Il soggetto è già infettato da HBV  superinfezione
Nelle coinfezioni aumentano le probabilità di poter sviluppare un’epatite fulminante (rispetto ad un’infezione data solo
da HBV).
Nelle superinfezioni HDV determina un peggioramento del quadro clinico, con frequente evoluzione ad epatite cronica
attiva e cirrosi.
Vaccino:
Il vaccino anti-HBV protegge anche da infezioni dati da HDV
Diagnosi:
Ricerca degli IgG e IgM anti-HDAg (la proteina delta, contenuta nel core del virus)

EPATITE C (HCV)
Appartiene alla famiglia dei flaviviridae, a cui appartiene anche il virus della febbre gialla.
È un virus a RNA, con involucro pericapsidico di 40/50nm, che avvolge il nucleocapside.
Ha genoma a RNA a polarità positiva, di 9600bp.
Genoma HCV
Il genoma comprende una regione precoce codificante proteine del core, e soprattutto del capside e dell’involucro
pericapsidico, e tutta una serie di proteine strutturali.

134
Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
Vi sono poi regioni codificanti proteine NS (NS sta per non strutturali), i quali sono deputati alla regolazione della
trascrizione e della replicazione del genoma virale. Ad esempio la regione NS5B codifica l’RNA polimerasi RNA-
dipendente.

Off-topic:
La replicazione dei virus a RNA avviene a livello del citoplasma, mentre la replicazione dei virus a DNA avviene nel
nucleo.
Orientamento dell’RNA dei virus:
 L’RNA a polarità positiva può essere usato direttamente come RNA messaggero per la trascrizione
 I virus a RNA a polarità negativa invece devono sintetizzare il filamento di RNA complementare (a polarità
positiva), il quale verrà usato come RNA messaggero.
Dal filamento a polarità positiva dell’RNA verrà poi prodotta l’RNA-polimerasi che servirà alla sintesi delle altre proteine
strutturali.]
Tornando al genoma dell’HCV:
Regioni non trascritte  sono regioni regolatorie del virus, come l’MCR del papilloma virus, e servono al controllo
della trascrizione.
Per quanto riguarda le regioni regolatorie dell’HCV, esse sono complessate nella loro struttura terziaria, ossia vi sono
zone di complementarietà che vanno ad appaiarsi, creando strutture molto particolari.
Queste regioni regolatorie si possono appaiare anche con le molecole di miR: molecole che possono regolare la stabilità
dell’RNA.
Nel caso dell’HCV vi è il miR-122, una piccola molecola di RNA di 20/40/50bp, che stabilizza il genoma dell’HVC,
favorendo la sua replicazione.
Alcuni studi cercano questo miR-122 a livello del sangue dei pazienti come fattore prognostico delle infezioni.
Genotipi dell’HCV
Esistono diversi genotipi di HCV: i più noti sono 11, che hanno a loro volta molti sottotipi.
Ad esempio il genotipo 1, ha i sottotipi 1A, 1B, 1C, o il
genotipo 2 coi suoi sottotipi 2A, 2B, 2C ecc.
Dopo diagnosi dell’infezione da HCV, è importante capire di
quale genotipo si tratti, questo ha importanza prognostica e
terapeutica, poiché alcuni genotipi sono più resistenti a certi
farmaci e altri sono più aggressivi.
Le regioni non codificanti sono le più stabili dal punto di vista
della sequenza nucleotidica; mentre i geni più variabili sono
quelle codificanti proteine di superficie: le proteine
dell’envelope, che si affacciano verso l’ambiente esterno. Tali
mutazioni fanno sì che tale virus presenti un’enorme
variabilità in vivo, infatti l’HCV è uno dei virus con la
maggiore percentuale di mutazioni per unità di tempo. Muta
così velocemente che si parla di quasi-(non so cosa dice).
Ad esempio quando avviene una mutazione in un soggetto
infetto, il quale presenta un pool di genotipi virali, con
relativo sottotipo specifico, tale mutazione comporta un
importante meccanismo di evasione dalla risposta

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
immunitaria, conferendo al virus grande capacità di dare infezioni croniche, infatti circa l’80% dei pazienti con HCV
possono sviluppare infezione cronica.
Storia naturale dell’infezione:
Inizia con un’infezione acuta, che solo nel 10% dei casi è sintomatica. Quindi in questa fase molto spesso la diagnosi è
casuale.
Dall’acuta nell’80% dei casi si passa a infezione cronica, che può poi:
 Nel 90% dei casi degenerare in epatite cronica
 oppure nel 10% l’infezione rimane asintomatica: portatori asintomatici, i quali disperdono virus nell’ambiente
che possono infettare altri soggetti.
L’epatite cronica può poi degenerare in cirrosi epatica o epatocarcinoma.

Modalità di trasmissione
Uguale all’HBV, quindi:
 abuso di droghe per via endovenosa
 via sessuale
 trasfusione di sangue ed emoderivati
 occupazionale, cioè iatrogeni. Nel senso che il personale sanitario può infettarsi nel corso ad esempio di processi
chirurgici, durante il quale può entrare in contatto col sangue del paziente infetto
 trasmissione verticale (da madre a feto). Che per l’HCV è perinatale, ossia avviene al momento del passaggio dal
canale del parto. È improbabile che vi possa essere la trasmissione anche per via transplacentare, come invece
può avvenire in caso di infezione da HBV.
Epidemiologia:
Al mondo ci sono 130-150 milioni di persone con un’infezione cronica da HCV, 700.000 persone muoiono ogni anno per
malattie correlate ad HCV: soprattutto epatocarcinoma e cirrosi.
I farmaci di nuova generazione possono curare il 90% dei pazienti prima che cronicizzi, per cui è necessaria una diagnosi
precoce ed un intervento tempestivo.
Esistono inoltre alcuni farmaci di ultima generazione che sono degli anti-(minuto 18.55, riascoltato 10 volte e non
distinguo la parola): sono farmaci molto costosi, che riescono a combattere il virus anche a stadi di infezioni molti tardivi,
ad esempio su pazienti con la cirrosi.
Vaccino:
Non esiste vaccino per l’HCV a causa dell’enorme variabilità del virus.
Manifestazioni extra-epatiche nel corso dell’infezione da HCV
Sono moltissime, ad esempio:
 crioglobulinemia mista
 linfomi non-Hodking a cellule: perché sono state rilevate delle sequenze di HCV anche a livello dei linfociti B
 gammapatie monoclonali
 tireopatie autoimmuni
 carcinoma della tiroide
 poliartrite cronica
Si tratta quindi soprattutto di manifestazioni extra-
epatiche associate a complicanze di tipo immunitario:
come ad esempio associate a deposito di immuno
complessi come nella poliartrite cronica; o anche per
meccanismi di autoimmunità.
Grafico sull’evoluzione dell’infezione cronica da
HCV:
Nelle infezioni croniche abbiamo la presenza dell’RNA
virale in concomitanza con gli anticorpi anti-HCV.
Tuttavia la sequenza delle proteine di superficie varia

136
Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
drasticamente, per cui si creano degli anticorpi contro determinate sequenze delle proteine di superficie del virus
inizialmente riconosciute, ma non contro quelle che si creano successivamente. Quindi la presenza di (minuto21.50 fino
al 21.54 non comprensibili).
Alcuni studi degli ultimi 2-3 anni hanno dimostrato la possibilità del genoma dell’HCV di essere trasferito da una cell
all’altra non come particella virale (riconoscibile dal sistema immunitario), ma racchiuso da vescicolette lipidiche:
esosomi.
Gli esosomi sono vescicolette che somigliano a tutte le cellule del nostro organismo, soprattutto in presenza di
infiammazione, e possono traportare segnali ad altre cellule vicine (ma anche lontane).
Questa trasmissione di segnali avviene grazie a proteine, o
molecole di DNA, o RNA, o anche RNA non codificante come i
miRNA che vengono racchiuse negli esosomi e poi inviate alle
cell circostanti per segnalare una situazione che può essere nociva
per l’organismo.
L’HCV è in grado di inglobare il proprio genoma in questi
esosomi, così da essere trasferita dalla cellula infetta alle altre
cellule dell’organismo, evadendo la risposta immunitaria.
Con questo meccanismo l’HCV può trasferire il genoma insieme a
molecole competenti dal punto di visto replicativo, in questo
modo, dopo il trasferimento, l’HCV è in grado di riformare il suo
genoma completo.

Tabella riassuntiva delle varie epatiti:


Sono studi condotti dall’ECDC (o centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie).
Le infezioni di HCV e HBV coinvolgono 400 milioni di persone al mondo, e 6-10 milioni di persone si infettano ogni
anno.
Il 95% delle persone con HCV e HBV non sanno di essere infette, per cui le diagnosi sono spesso tardive.
 Le epatiti A, C, D ed E sono a RNA, di cui l’unico ad RNA a polarità negativa è l’HDV, mentre gli altri sono a
polarità positiva
 epatite B a DNA.
Tutti hanno tempi di incubazione piuttosto lunghi, tuttavia sono molto più lunghi per le epatiti che portano a sviluppo di
epatite cronica, come ad esempio l’incubazione di HBV che può arrivare anche a 90 giorni.
Inizia a leggere dati sulla trasmissione e la cronicità riportati in tabella in modo confusionario.

137
MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2

ARBOVIRUS
Non sono una famiglia di virus, ma un complesso di famiglie virali che possono essere trasmesse usando come vettori gli
artropodi: sono insetti, come ad esempio zanzare, pappataci, zecche o mosche.
Esistono anche virus che sfruttano gli elminti e i batteri come vettori di trasmissione.
Gli arbovirus appartengono a 3 famiglie:
 Togaviridae  trasmesse da zanzare
 Flaviviridae  trasmesse da zanzare e zecche.
 Anche l’HCV appartiene alla famiglia dei flaviviridae
 Bunyaviridae  trasmesse da zanzare, zecche, flebotomi
Esistono diverse specie di zanzare che possono trasferire questi arbovirus, ad esempio:
 Zanzara Aedes  trasmetti i:
o Zika virus (F)
o Dengue (F)
o virus della Febbre gialla (F)
o Chikungunya (T, alphavirus)
La zanzara Aedes Albopictus (o zanzara tigre) è diffusa in tutta la zona mediterranea e in Italia (soprattutto
sulle coste), rendendo possibile il trasferimento di molti tipi di infezioni, soprattutto di tipo virali.
 Zanzara Culex  vettore del virus West Nile
 Zanzara Anopheles  trasmette il plasmodio della malaria
 Non è presente in Italia
[(F) = flaviviridae; (T) = togaviridae; (B) = bunyaviridae]
Flebotomi (o pappataci)  vettori della Toscana virus, uno dei principali virus che dà meningite asettica: quindi mal
di testa con encefalite e febbre. L’encefalite è lo sintomo principale dato dal virus toscana.
Zecche  trasmettono virus che causano:
 encefalite da zecche
 virus della febbre emorragica del Congo e della Crimea.

ROSOLIA
Appartiene alla famiglia dei togaviridae, del genere dei rubivirus, con genoma a
single-stranded RNA a polarità positiva.
Ha un capside icosaedrico ed è anche dotato di pericapside.
Essa è quasi scomparsa in Italia grazie alla vaccinazione: questa vaccinazione è
“altamente consigliata”, insieme alla vaccinazione anti-parotite.
Modalità di trasmissione
Viene trasmessa per via aerea.
Quadro clinico tipico della rosolia
Esantema maculo-papulare  i soggetti presentano macchie rossastre su tutta la
superficie corporea, tranne sul palmo delle mani e sulla pianta dei piedi.
La rosolia viene tenuta sotto controllo soprattutto quando vi è la possibilità che possa esser trasmessa per via
transplacentare da madre a feto, generando la sindrome della Rosolia congenita: una malattia infettiva molto debilitante,
che può comportare una serie di manifestazioni cliniche che possono anche compromettere la sopravvivenza del feto:
 pervietà del setto interventricolare
 cataratta
 sordità, ritardo mentale e microcefalia
Dato che questa malattia interferisce con la divisione cellulare, diventa tanto più pericolosa e sintomatica, quanto più
precocemente avviene l’infezione.
L’incidenza della Rosolia congenita si aggira intorno al 70% nel 1° trimestre; e cala di molto nel 2° e 3° trimestre.

138
Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

ALPHAVIRUS
É un genere appartenente ai togaviridae.
Agli alphavirus appartengono una serie di virus che causano encefalite equina dell’ovest, dell’est e mayaro che non ci
interessano o per questioni geografiche o perché non riguardano l’uomo.
Degli alphavirus, tratteremo solo i chykungunya.
Le patologie dell’uomo associate agli alphavirus sono: encefalite, febbre con esantema e artralgia (che nel caso dei
chykungunya sono veramente debilitanti).
La prima epidemia da chykungunya verificatasi in Europa risale al 2007, precisamente accadde nella provincia di
Ravenna, con 217 casi. Erano casi autoctoni, ossia casi sviluppatesi sul territorio italiano.
Il caso 0 era un viaggiatore di ritorno dall’India, che venne infettato da una zanzara in India, e tornando in Italia permise
la trasmissione della malattia ad altri soggetti grazie alle zanzare tigre.
La zanzara riesce a fungere da vettore per il virus tramite il pasto ematico, con cui preleva particelle virali dal soggetto,
per poi trasferirlo ad un altro soggetto con un altro pasto ematico.
Epidemiologia:
In Italia ci sono stati 7 casi nel 2010, 2 casi nel 2011, 5 nel 2012, 3 nel 2013 e 39 nel 2014. C’è stato quindi un
incremento.
In … (minuto 39.57 non comprensibile) ci sono stati 1461 casi, di cui 875 confermati.
Lo stato più colpito è la Francia, con più di 100 casi
Ciclo replicativo di chykungunya
Genoma a RNA a polarità positiva, con involucro pericapsidico.
L’introduzione del virus è mediata da recettore con la
formazione di una vescicola endosomiale, che successivamente
si acidifica. Tale acidificazione provoca una modificazione delle
proteine di superficie facendo fuoriuscire il capside col genoma
virale nel citoplasma. Inizia così la sintesi delle proteine
funzionali: in primis viene sintetizzata l’RNA-polimerasi RNA
dipendente, a cui segue la sintesi dei genomi virali e delle
proteine strutturali. Si forma ora il capside e le proteine
dell’envelope vengono depositate nella membrana citoplasmatica
della cellula ospite, e poi il nucleocapside raggiunge queste
proteine dell’envelope, dando inizio all’assemblaggio del virus
che fuoriesce dalla cellula.
Quando chykungunya viene inoculato a livello della cute tramite
puntura della zanzara, inizia il suo ciclo di replicazione nei
fibroblasti della cute. Partendo dai fibroblasti può poi
raggiungere il torrente circolatorio e diffondere nei diversi tessuti
dell’organismo ospite: come nel SNC (dando encefaliti), nelle articolazioni (dando artralgie invalidanti), nei tessuti
linfoidi e nel fegato.
Manifestazioni cliniche da infezione da chykungunya:
Inizialmente presenta sintomatologia di tipo simil-influenzale, con febbre alta, brividi e cefalea.

139
MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
Poi arrivano i dolori articolari e muscolari, che sono talmente dolorosi da essere debilitanti. Infatti in Africa lo chiamano
“ciò che curva/contorce”. Possono dare artriti di tipo cronico che durano per mesi.
La chykungunya può portare anche a sviluppo di esantema di tipo maculo-papulare (rash).
Quindi i sintomi principali dell’infezione da chykungunya sono:
 febbre
 dolori articolari
 esantema
 Meno probabilmente dà la meningo-encefalite, che è invece caratteristico di altri alphavirus

FLAVIVIRUS
Sono tanti, tratteremo solo:
 febbre gialla  trasmesso da zanzare. Dà ittero e febbre, e in alcuni casi gravi può dare la febbre emorragica
 Virus Dengue  trasmesso da zanzara
 Virus West Nile
 Zika virus
I flavivirus hanno genoma a RNA a polarità positiva, con pericapside.
L’encefalite è ciò che caratterizza questi virus (ad eccezione della febbre gialla).
Ciclo dell’infezione
Si ha l’inoculo grazie al vettore, a cui segue la moltiplicazione del virus nelle cellule dendritiche a livello della pelle.
Successivamente i virus attraversano la via linfatica per arrivare
a livello linfonodale e da lì andare nel circolo ematico, dando
infezione diffusa con localizzazione preminente nel SNC e nelle
cellule endoteliali (soprattutto nelle infezioni che possono dare
febbre emorragica).
Ciclo replicativo dei flavivirus
Il virus viene endocitato dalla cellula in una vescicola
lisosomiale. Si ha poi la sintesi della poliproteina che
sostanzialmente viene codificata traducendo tutto il genoma del
virus, e che viene poi separata nelle diverse proteine funzionali e
strutturali.
La sintesi della poliproteina avviene a livello del RER assieme
alla sintesi del genoma virale. Si forma così il nucleocapside a
livello del RER, che viene passato all’apparato del Golgi, dove
acquista un involucro pericapsidico, per poi esser rilasciato dal
Golgi incluso in una vescicola e migrare verso la membrana
cellulare, dove avviene la fusione della membrana della
vescicola con la membrana plasmatica, con successivo rilascio
del virus col suo pericapside all’esterno.
ZIKAVIRUS
Virus isolato per la prima volta nel 1947 da una scimmia nella foresta di Zika in Uganda. Il ceppo virale è stato poi
depositato nella banca …(minuto 50.09), che si occupa di collezionare genomi di diversi patogeni, come virus e batteri.
Il primo caso clinico umano di infezione da zikavirus risale al 1968, in Nigeria, da lì sono partite una serie di isolamenti
nel resto del mondo, con un numero di casi sempre più cospicuo:
 si parte dal Sud-Est asiatico, nel 1977-78
 per poi passare alla Micronesia nel 2007, con la prima epidemia: 185 sospetti, senza accertamenti da laboratorio
 2013  400 casi nella Polinesia francese, di cui 3 casi hanno importato il virus pure in Italia
 2014  grossa epidemia in Brasile, che si è estesa fino ai Caraibi.
Inoltre ai tempi non si possedevano strumenti di diagnosi specifici per riconoscere lo zikavirus. Sono arrivati solo dopo,
verso la fine del 2015 e nel corso del 2016.

140
Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
Nel 2015-2016 sono stati riportati nei territori americani ben 137.125 casi, di cui solo 2800 confermati
Modalità di trasmissione dello zikavirus
Trasmissione attraverso artropodi vettori, ma anche per via transplacentare, trasfusioni e sessuale.
La trasmissione transplacentare è molto importante poiché è stata associata in Brasile (paese col maggior numero di casi)
alla microcefalia fetale. Questo perché da quando è scoppiata l’epidemia da zikavirus, sono aumentati i casi di
microcefalia fetale: in totale sono stati riportati 583 casi di microcefalia.
Principali sintomi
Cefalea, congiuntiviti, febbre, vomito, rash cutaneo, e prevalentemente meningite.
Altra complicazione che si può verificare nel corso di infezione da zikavirus è la sindrome di Guillain Barrè, che non è
esclusiva dell’infezione da zikavirus, ma può insorgere anche con altri virus, come ad esempio col virus dell’Epstein Barr.
Questa sindrome comporta sostanzialmente una paralisi progressiva disto-prossimale, ossia una paralisi che interessa
prima gli arti inferiori, che poi può estendersi anche al tronco e agli arti superiori.
Tende a risolversi poi in maniera spontanea.
È di origine auto immune
Primo caso clinico di zikavirus in Italia nel 2014: a quei tempi non si possedevano ancora gli strumenti diagnostici
specifici necessari per riconoscere un’infezione da zikavirus.
Il paziente 0 era tornato dalla Thailandia, e manifestava una serie di sintomi, come rash maculo papulare, febbre, cefalea,
congiuntivite, dolore retro-orbitale e meningoencefalite.
Venne ricoverato nel reparto di malattie infettive e sottoposto a test di laboratorio, che diedero come risultati un’infezione
da Dengue virus. La diagnosi era tuttavia sbagliata, a causa di una stretta somiglianza tra antigeni di superficie del
zikavirus e del virus dengue.
Comunque sia i liquidi biologici del paziente 0 vennero conservati, così come quelli della sua compagna, la quale
presentava gli stessi sintomi. Si cominciò così a sospettare una possibile via di trasmissione sessuale dello zikavirus.
Una volta disponibili i kit per la diagnosi specifica di zikavirus, i campioni vennero riesaminati e si mise in evidenza
un’infezione da zikavirus.
L’epidemia continua a interessare Thailandia e Filippine; in Angora le infezioni sono più sporadiche

DENGUE VIRUS
Esistono 4 tipi (1,2,3,4) di dengue virus, che si differenziano in base alla loro capacità di sviluppare diversi quadri clinici:
 Casi più blandi, che sono i più comuni  pazienti con sintomi quali: cefalea, rash cutaneo maculo papulare
(sintomi principali), artromialgie e dolore retro-orbitale
 Quadri clinici molto più gravi, che si presentano in una piccola percentuale di individui:
o Dengue emorragica  con manifestazioni emorragiche, febbre alta. Infatti il virus determina lesioni degli
endoteli vascolari con stravaso ematico.
o Dengue con shock  ancora più grave, in quanto i danni degli endoteli e lo stravaso ematico sono così
importanti da determinare un collasso cardiocircolatorio.
Epidemiologia
In Europa 530 casi nel 2008, 577 nel 2009, 1622 nel 2010, 610 nel 2011 e 1207 nel 2012, 2500 nel 2013, 1796 nel 2014
In Italia 44 casi nel 2012, 74 nel 2013 e 79 nel 2014.
In Germania e Gran Bretagna l’incidenza supera i 100 casi annui.

FEBBRE GIALLA
Nel periodo tra dicembre 2015 e marzo 2016 c’è stata una grossa epidemia di febbre gialla in Angola, con 1794 casi e 198
decessi (quindi più del 10% dei soggetti è deceduto).
La regione più colpita dell’Angola è stata la Luanda.
Nel periodo tra 6 gennaio 2016 e 29 marzo 2017 è stata registrata un’epidemia in Brasile dall’ECDC, con un numero
cospicuo di casi, soprattutto nella provincia di Minas Gerais, con 1903 casi.

141
MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
, 05/04/2017
WEST NILE
Cominciamo con questi virus trasmessi da artropodo vettore. Siamo nel caso del west nile virus isolato per la prima volta
nel 1937 in una donna nel distretto di West Nile in Uganda. Questo è virus è trasmesso non dalle zanzare del genere aedes
ma del genere culex. Sul territorio italiano la presenza di questo west nile virus è stata registrata in alcuni serbatoi di
animali, uccelli e cavalli principalmente, come anche nelle zanzare di 14 regioni italiane. Dovete far conto che per questo
tipo di infezioni ci sia tutto un iter zooprofilattico che ha il compito di monitorare le questioni negli animali per poter poi
controllare il rischio di trasmissione all’uomo.
Le zanzare culex trasferiscono il virus principalmente agli uccelli che rappresentano il serbatoio primario, ma
occasionalmente possono pungere anche i cavalli o l’uomo. Di solito negli ospiti occasionali come l’uomo si è registrata
una viremia con titolo piuttosto basso, per cui una zanzara durante un pasto ematico nell’uomo affetto dal virus non riesce
ad assumere un numero di particelle virali sufficienti da essere in grado di trasmettere la malattia ad altri uomini. La
trasmissione negli uomini quindi non avviene tramite i vettori, ma può verificarsi per via transplacentare, quindi in utero,
oppure attraverso il latte materno. Ancora nell’uomo la trasmissione può essere dovuta a un’esposizione occupazionale,
come negli allevatori.
Nell’uomo quindi il west nile virus non viene trasmesso tramite vettore che ha una bassa carica virale, ma ha altre vie di
trasmissione. Ovviamente se gli uomini condividono un ambiente per tutta una serie di motivi con le zanzare infette, ci
può essere un epidemia che dipende dalla trasmissione del vettore all’uomo.
Questa è una tabella dell’ECDC sul numero di casi di febbre da West Nile riportati fino dal 2008 al 2012. In Italia sono
28 casi riportati nel 2012, 14 nel 2011, 5 nel 2010, 18 nel 2009 e 3 nel 2008. Comunque il numero di casi è più basso
rispetto a quelli dei virus che abbiamo visto precedentemente.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Nell’80% dei casi l’infezione è asintomatica, mentre nei casi in cui è sintomatica troviamo:
 febbre,
 cefalea,
 dolori muscolari ed articolari,
 raramente accompagnati da rash cutaneo (circa 20%)
 linfoadenopatia.
In alcuni casi, soprattutto negli anziani o nei bambini
molto piccoli e nei soggetti non immucompetenti, si
possono verificare dei casi più gravi di meningite-cefalite
e di paralisi flaccida, che comunque colpisce meno
dell’1% dei soggetti infetti. Quindi considerando il gran
numero di soggetti asintomatici e il numero di soggetti
sintomatici, vediamo che colpisce un numero molto
basso di soggetti.
In questo grafico a piramide si può vedere come l’80%
dei soggetti sia asintomatico, il 20% dei casi sono i
soggetti sintomatici e meno dell’1% sono i casi gravi di
meningo-cefalite e paralisi flaccida. I casi di decesso
sono circa 1 su 150 infetti. Il WNV è stato rinominato in
Italia East Po river virus, per via dell’alto numero di casi registrati nella zona orientale del Po.
In questa tabella sono riportati i casi nella provincia di Ferrara. L’età è quella adulta e in questo caso abbiamo avuto un
soggetto deceduto con encefalite, mentre gli altri soggetti sono guariti ma tutti con meningo-encefaliti.
USUTU VIRUS
L’usuto virus è comparso in Europa nel 2001 negli uccelli. I primi
casi umani si sono verificati in Italia nel 2009. Queste infezioni
sono state diagnosticate proprio a Bologna in soggetti che però
erano immunodepressi, perché uno dei pazienti aveva ricevuto
trapianto di fegato e il secondo un linfoma.
BUNYAVIRIDAE
Sono dei virus con genoma un po’ particolare perché è costituito
da 3 segmenti di RNA circolari con polarità negativa, che vengono
detti per le dimensioni small, medium e large. I generi di
BUNYAVIRIDAE possono essere tre ma tratteremo del genere
Toscana, perché è quello che interessa l’area mediterranea.

142
Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

VIRUS TOSCANA
Questo virus Toscana ha questo nome perché è stato individuato per la prima volta in Toscana nel 1971 da
Phlebotomus perniciosus, un piccolo insetto silenzioso che fa pasti ematici con le zanzare. Il primo caso di infezione è
stato riconosciuto nel 1983 in una donna. Le infezioni possono essere asintomatiche oppure presentarsi con meningo-
encefaliti. Il virus Toscana è ritenuto il principale responsabile su territorio italiano di meningiti di tipo asettico. L’Italia è
interessata dalla presenza di organismi autoctoni di questo virus. In Emilia-Romagna le province più interessate, dove si
sono manifestati il più alto numero di casi sono Bologna e Imola.
In un ulteriore studio riportato a Bologna su 100 000 casi di soggetti con meningiti, sono state effettuate le analisi per il
virus Toscana e 18 soggetti sono risultati positivi.
FEBBRI EMORRAGICHE
La dengue virus e la febbre gialla sono trasmesse da artropodi vettori e possono dare delle febbri emorragiche e sono casi
sempre molto gravi, con una percentuale di mortalità molto elevata. Le febbri emorragiche però possono essere trasmesse
anche da virus che non si servono di vettori artropodi; tra questi i più importanti sono:
 HANTAVIRUS, che appartengono alla famiglia delle BUNYVIRIDAE, ovvero virus con RNA circolare e in
particolare il PUUMALA in Europa associato all’1% di mortalità, mentre è asintomatico nell’80% dei casi. Gli
Hanta virus sono tantissimi. Sono sostanzialmente divisi in virus del vecchio mondo che interessano anche l’Europa
e danno febbre emorragica con sindrome renale; virus del nuovo Mondo che sono responsabili di febbre emorragica
con sindrome polmonare emorragica. Questi virus sono trasmetti mediante inalazione di aerosol di escreti di ratti
infetti.
In Europa è interessato soprattutto il Nord, in particolare la Finlandia dove si ha il maggior numero di casi
 ARENAVIRUS (ARENAVIRIDAE) in particolare LASSA(LCMV= coriomeningite linfocitaria). Sono chiamati
arenavirus perché al microscopio elettronico hanno un aspetto più granulare che ricorda la sabbia. Questo aspetto
particolare è dovuto al fatto che durante la formazione della particella virale vengono inglobati dei piccoli ribosomi.
Contengono due molecole di RNA circolare a singola elica con polarità negativa. Anche in questo caso, escluso
LCMV, il vettore sono i piccoli ratti e l’infezione avviene per inalazione di aerosol di loro escreti. LCMV è il tipo
più diffuso in Europa e il più pericoloso perché da delle meningiti di tipo asettico. Ci sono stati dei casi di LASSA
virus di importazione in Germania e negli Stati Uniti, che sono stati descritti durante l’epidemia del 2016
 FILOVIRUS (FILOVIRIDAE), tra cui EBOLA E MARBURG. Il virus è formato da una molecola di RNA a elica
singola complessato con la polimerasi e il virione può avere una lunghezza fino a 14000 nm. L’ultima epidemia
molto importante di Ebola si è verifica nell’Africa occidentale all’inizio del 2016, soprattuto in Guinea, Liberia e
Sierra Leone. In totale si sono verificati più di 28000 casi, con un decesso di circa 11000, quindi di fatto circa un
50%. È un malattia molto pericolosa perché circa un soggetto su due muore. Un unico caso è stato registrato in Italia,
ma il virus è stato acquisito all’estero. Il principale vettore di questa infezione pare essere il pipistrello. Il contatto
con i liquidi corporei del pipistrello o di altri animali che sono stati contagiati dal pipistrello, in particolare i
cacciatori che manipolano le mani e entrano in contatto con i liquidi biologici di questi animali possono acquisire
l’infezione. Oltre a questo ci può essere anche il contatto con i
liquidi biologici degli uomini che presentano l’infezione
asintomatica e infine anche l’utilizzo di siringhe contaminate. Non
avviene la trasmissione invece attraverso le goccioline degli
starnuti o della tosse, attraverso l’acqua, il cibo o vettori. La
trasmissione non avviene per contatto con i soggetti che erano
affetti e sono in convalescenza, anche se il virus continua ad
essere presente nei liquidi staminali fino a tre mesi dal ricovero. Il
periodo di incubazione della malattia è di 1-21 giorni. I sintomi
possono essere stanchezza, febbre, mal di testa, nausea e tutti gli
altri sintomi emorragici che insorgono secondariamente come
vomito, diarrea, tosse che possono contenere sangue e perdite
ematiche soprattutto dal naso e dalla bocca.
RETROVIRUS
È una famiglia ampia che comprende due sottofamiglie e diversi generi. Quelli che interessano la specie umana sono
soprattutto i delta (da 1 a 4) che sono responsabili della leucemia umana a cellule T e quelli che appartengono al genere
lenti-virus che sono HIV1 e 2. Tra i lentivirus c’è il SIVmac che infetta la scimmia, e si pensa che questo virus sia proprio
nato per infettare la scimmia e si sia poi adattato alla specie umana.
HIV
L’HIV1 è quello più diffuso a livello mondiale ed è responsabile dell’AIDS, mentre l’HIV2 è soprattutto confinato sul
territorio africano ed è meno virulento.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
Questo virus è dotato di un involucro pericapsidico. Le
glicoproteine di superficie sono la glicoproteina Gp120 e Gp41,
che costituiscono il ligando per il recettore CD4 presente sulla
superficie della cellula bersaglio. Poi troviamo la proteina di
matrice p17 che risiede tra il pericapside e il capside. Infine
abbiamo il capside virale vero e proprio con la proteina p24.
All’interno del capside abbiamo le due molecole identiche di
RNA virale. Le due molecole sono mantenute insieme
all’estremità 5’ perché contengono delle sequenze
complementari. Le molecole di tRNA presenti invece, fungono da
innesco per la polimerasi virale. Nel genoma virale è codificata
anche una trascrittasi inversa.

Il complesso gp41- gp120 si lega al recettore CD4 presente sui


linfociti T, ma questo recettore è presente anche sui macrofagi,
monociti, cellule dendritiche. Per avere l’infezione però sono
necessari dei corecettori che sono rappresentati da CXCR4 per
quanto riguarda i linfociti e CCR5 per quanto riguarda le cellule monocito-macrofagiche. C’è anche un interessante
trasferimento della particella virale che avviene dalla cellula dendritica alla cellula linfocitaria: quindi la cellula dendritica
oltre ad esporre sulla sua superficie l’antigene dell’HIV per l’attivazione del linfocita T, può contemporaneamente
trasferire la particella virale direttamente al linfocita T. inoltre anche gli exosomi sono in grado di trasferire la particella
virale dell’HIV.
Il virus dell’HIV può andare in latenza, quindi all’interno dei
linfociti o nelle cellule monocito-macrofagiche non sempre
troviamo il virus in attiva moltiplicazione. Il DNA integrato
con il retrovirus, non replicando, costituisce un serbatoio che
è sempre in grado di riattivarsi in condizioni attivata. Queste
particelle di HIV che sono conservate nelle cellule possono
essere diverse da quelle che continuano a moltiplicarsi e
rilasciati in circolo ematico, perché quelle in proliferazione
sono sottoposti a un tasso di mutazioni molto elevato. Questo
vuol dire che in seguito a riattivazione si possono formare
delle resistenze farmacologiche diverse da quelle che erano
in atto precedentemente.
All’interno dei linfociti T il virus riesce a replicarsi solo in
seguito ad attivazione delle cellule. Quando un antigene si
lega ai recettori e attiva l’espansione clonale delle cellule T,
si ha la moltiplicazione anche del virus che è presente. Quando l’attivazione del linfocita T termina, anche la
moltiplicazione dell’HIV si ferma. Per quanto riguarda i monociti abbiamo una replicazione bassa nella cellule mature,
invece abbiamo una replicazione molto attiva nei macrofagi; infine anche nelle cellule dendritiche mature abbiamo un
alto tasso di replicazione.

I linfociti B non sono infettati da HIV, ma vi è comunque una disfunzione dei linfociti b che consiste in una attivazione
policlonale con ipergammaglobulinemia. La ipergammaglobulinemia determina malattie da immunocomplessi e
autoimmuni. Vi è inoltre una diminuita capacità a rispondere a nuovi antigeni e alla immunizzazione.

Il genoma del virus è costituito principalmente dai geni GAG, POL e ENV. Il gene GAG codifica per la proteina di
matrice, per la proteina capsidica e per la proteina nucleocapsidica. Il gene POL invece codifica per la polimerasi, la
trascrittasi inversa, la proteasi e l’integrasi che si occupa di integrare il genoma del virus in quello della cellula ospite. Il
complesso polimerasico ha il compito di le molecole di RNA, che in questo caso complessate alla poliproteina matrice e
capsidica, vengono a essere poste al di sotto della membrana citoplasmatica negli stessi punti in cui si localizzano le
proteine dell’ENV
Il gene ENV codifica per le glicoproteine di superficie SU e transmembrana TM, che costituiscono le glicoproteine
Gp120 e Gp41, ottenute mediante clivaggio.
N.B. Quando la particella virale esce dalla non è ancora matura: infatti il taglio proteolitico delle componenti matrice,
capside e nucleocapside avviene soltanto al rilascio della particella virale nell’ambiente

144
Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
Ci sono anche delle proteine accessorie VIF, VPR, TAT, VPU, REV e NEF.
Tra queste proteine accessorie TAT è responsabile della transattivazione del genoma virale e la cui sequenza responsiva
non è localizzata sul promotore della sequenza virale ma sul RNA messaggero nascente, che viene appunto trascritto ad
opera della polimerasi cellulare. Quindi noi abbiamo l’integrazione dell’HIV nel genoma della cellula ospite, vengono
prodotte molecole di RNA che possono o essere incorporate nella sequenza virale oppure messaggeri che codificano per
diverse proteine.
Un’altra proteina importante è REV che impedisce lo splicing consentendo la trascrizione delle proteine maggiori
dell’HIV e non di quelle accessorie
Poi abbiamo la proteina VIF che ha funzione di degradare una citidina deamminasi che si chiama APOBEC3, che
converte la citosina in uracile. Questo enzima è particolarmente attiva sulla molecola a singolo filamento di DNA
dell’HIV a polarità negativa, la prima che si ottiene dalla retrotrascrittasi virale. Quando si forma il filamento di RNA a
partire da questo di DNA, al posto della G che si appaia con la C viene inserita una A che si appaia con l’U, dando
un’ipermutazione G-> A. L’azione di questa APOBEC3 sarebbe quindi quella di impedire la replicazione dell’HIV,
perché l’ipermutazione porta il virus alla degradazione. Il virus dell’HIV però contiene la particella accessoria VIF che
degrada APOBEC3 impedendo che venga incorporato nella proteina virale nascente
Ancora abbiamo la proteina VPR che favorisce il trasporto intranucleare del complesso nucleoproteico e favorisce
l’arresto del ciclo cellulare in G2/M.
Infine abbiamo le proteine VPU e NEF. VPU degrada il CD4 sulla superficie della cellula e ciò favorisce il rilascio della
particella virale nell’ambiente esterno, perché fin quando è presente il CD4 la particelle virale resta confinata nella cellula
ospite. NEF, invece, diminuisce l’espressione di MHC sulla superficie cellulare costituendo un meccanismo di evasione
della risposta immunitaria.
EPIDEMIOLOGIA DELL’HIV
I dati dell’ECDC più recenti sono 2010-2012. In Europa abbiamo circa 30-33 mila morti ogni anno di HIV1, con una rate
di 5.9 persone ogni 100 000 abitanti. Nel 77% dei casi l’infezione da HIV è stata registrata nei soggetti di sesso maschile
e di questo 77% il 42% è stata registrata nei maschi omosessuali. Il 30% dei casi è dovuto a rapporti eterosessuali e una
piccola percentuale è dovuta a uso di siringhe infette da parte di chi fa uso di droga per via endovenosa.
In Italia si è visto che l’incidenza maggiore si ha nella popolazione di età compresa tra i 25 e i 29 anni. L’80% sono
maschi, il 20% sono donne e l’Emilia Romagna è una delle regione con la maggiore incidenza. Sono interessati
soprattutto gli stranieri, in particolare le donne straniere eterosessuali e i maschi italiani omosessuali. Il 35% delle
diagnosi si riferisce a soggetti che hanno una conta di linfociti T che è inferiore a 200 per microlitro di sangue. Questa è la
soglia di linfociti T che fa fare diagnosi, insieme ai sintomi patologici, di AIDS. Dal 1982 si sono verificati 67.000 casi di
AIDS, di cui 43000 con decessi e nel 2014 ci sono stati 858 casi di AIDS, mentre le infezioni da HIV in Italia sono circa
4000.
CENNI STORICI
Si pensa che il ceppo dell’HIV nasca dalla scimmia e il salto di specie sia avvenuto in Africa negli anni 30-40. I primi
casi sono stati invece diagnosticati a Los Angeles, dove sono stati per la prima volta registrati 5 casi di polmonite da
PNEUMOCYSTIS JIROVECI, malattia questa molto rara per cui il fatto che questo gruppo di giovani omosessuali
presentasse la malattia destò molto sospetto. Poi si registrano 26 casi di sarcoma di kaposi in giovani omosessuali a San
Francisco e New York. Si iniziò a questo punto a sospettare una trasmissione per via sessuale fino a che nel 1982-82
Gallo e Barrè- Sinoussi scoprirono il virus dell’HIV più o meno contemporaneamente.
VIE DI TRASMISSIONE
La trasmissione può avvenire per via sessuale, transplacentare durante il parto oppure nell’allattamento, per uso di
siringhe infette e per trasfusioni.
Durante la gravidanza di una donna infetta si agisce con una terapia farmacologiche nella madre e nel bambino nelle
prime settimane di vita con zidovudina. Un altro elemento è utilizzare un parto cesareo e evitare l’allattamento.
FORME DI HIV
Ci sono 4 forme di HIV. Mentre il gruppo M è il principale e diffuso a livello mondiale, mentre i gruppi N e O sono
ristretti soprattutto in una zona ristretta in Africa. Il gruppo N a sua volta è suddiviso il diversi sottogruppi. Il tipo B è
predominante in America, Europa e Asia ma è il solo 12% a livello mondiale. Meno studiato è il gruppo C che troviamo
soprattutto in Africa.
PATOGENESI DELL’INFEZIONE
Innanzitutto possiamo avere un’infezione acuta, che insorge subito dopo l’acquisizione dell’infezione e assomiglia alla
mononucleosi, per cui molti casi passano inosservati. Si manifesta con febbre, stanchezza cronica, malessere generale e
linfoadenopatia. Finita la fase acuta, ovvero la risposta cellulo-mediata in atto con alta carica virale, abbiamo la fase di
latenza clinica in cui il virus può continuare a replicarsi. Dal punto di visto sintomatologico non abbiano nulla se non una
linfoadenopatia generalizzata, in cui si ha un calo progressivo del numero di linfociti T e la viremia in questa fase cade.
Poi si assiste a infezioni cutanee: zoster, piede d’atleta e candidosi orale e a infezioni o riattivazioni di mycobacterium

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
tubercolosis. A questo punto si è nella fase di AIDS conclamata in cui iniziano ad insorgere le infezioni opportunistiche,
anche verso agenti patogeni che sono di solito innocui, come il
toxoplasma che pu ò dare delle patologie gravi soprattutto a livello
del sistema nervoso centrale. abbiamo un numero di CD4 minore di
200 per microlitro.
La diagnosi dell’AIDS è fatta in presenza di almeno una delle
patologie fortemente indicative. Tra le più comuni: polmonite da
pneumocystis, candidosi esofagea, linfoma a cellule b e sarcoma di
kaposi.
Una caratteristiche è l’AIDS RELATED DEMENTIA che è
dipendente da infezione da HIV e va a colpire gli oligodendrociti,
questo provoca un infiammazione a livello del sistema nervoso
centrale.
DIAGNOSI
La diagnosi di infezione si può iniziare a fare dopo 4-6 settimane perché il virus presenta prima una fase eclissante in cui
non vengono rintracciate le molecole di RNA virale perché comunque è necessario raggiungere un certo numero di
molecole perché queste siano rilevate dai sistemi laboratoristici.
Effettuando ricerche su campioni ematici possiamo ritrovare il DNA virale perché nei leucociti e monociti circolanti
abbiamo il DNA dell’HIV allo stato di pro-virus; oltre a questo si può anche saggiare la presenza di RNA plasmatico.

La terapia per HIV è da fare da soli così come gli HTLV, di cui da solo qualche accenno.
HTLV hanno un’organizzazione del genoma molto simile a quella …(non sono riuscita a capire la parola). In particolare
l’HTLV1 è quello più interessante dal punto di vista medico, perché associato a una patologia di tipo neoplastico che è la
leucemia linfocitaria a cellule T, in cui vengono infettate le cellule T. Si ha una sovra espressione di IL2 che è il fattore di
crescita dei linfociti T e anche del suo corrispettivo recettore sulla superficie del linfocita T.

PICORNA VIRIDAE
Sono piccoli virus a RNA con polarità positiva. Sono privi di pericapside.
Esistono diversi tipi di picorna virus tra cui enterovirus, rhinovirus, parechovirus, kobuvirus, klassevirus,
hepatovirus. Di questi i più caratterizzati sono gli enterovirus, i rhinovirus che si replicano prevalentemente a 33° e
provocano il raffreddore. Gli altri sono prevalentemente associati a gastriti, ad eccezioni dell’hepatovirus che è associato
all’epatite acuta.
ENTEROVIRUS
Gli enterovirus a loro volta comprendono 5 specie tra cui i poliovirus (per cui si fa la vaccinazione e che danno infezioni
a livello del sistema nervoso centrale, interessando soprattutto i motoneuroni con paralisi degli arti inferiori e in casi gravi
anche di tipo respiratorio) all’interno di ciascuna delle quali sono presenti più sierotipi. I COXSACKIEVIRUS (un
sierotipo) sono caratterizzati dalla comparsa della malattia bocca-mani-piedi che si manifesta soprattutto in età infantile
con vesciche molto dolorose che interessano in maniera caratteristica la pianta dei piedi e il palmo delle mani. Oltre a
questa malattia si possono avere anche miocarditi e pericarditi e può dare mialgia epidemica, che consiste in dolore
muscolare di cui non si sa l’origine.
VIRUS DA GASTROENTERITI
Ci sono anche virus che appartengono ad altre patologie che causano gastroenteriti in particolare quelli che appartengono
alle famiglie caliciviridae, astroviridae e reoviridae e sono trasmessi per via oro-fecale.
i caliciviridae ed astroviridae sono virus icosaedrici di piccole dimensioni (30-40 nm) privi di involucro pericapsidico
con genoma ssrna (+). i reoviridae sono virus icosaedrici di 60-80 nm, privi di involucro pericapsidico, con genoma
formato da rna bicatenario segmentato (anche i virus influenzali hanno rna bicatenario).
I principali virus in grado di dare gastroenteriti sono:
i norovirus (caliciviridae) sono gli agenti eziologici del vomito epidemico, tipico dei mesi invernali (dicembre-marzo)
in comunita’ chiuse (ospedali, case diriposo e scuole). meno frequentemente possono causare diarrea. noti come virus
di Norwalk, dal nome della città dell’Ohio centro di un’epidemia di gastroenterite nel 1968.
gli astrovirus (astroviridae) sono responsabili di diarrea acquosa soprattutto nella prima infanzia (mesi ottobre-aprile).
i rotavirus (reoviridae) rappresentano la prima causa di diarrea infantile, anche in Italia. Esiste un vaccino, che dal
2016 è stato introdotto proprio perché questi rotavirus sono molto aggressivi. Esiste inoltre comunanza antigenica tra la
transglutaminasi tissutale e una proteina capsidica di rotavirus. Ciò ha fatto pensare a una possibile risposta autoimmune
che oltre a essere diretta verso la proteina del rotavirus fosse diretta anche verso la transglutaminasi tissutale,
determinando un’infiammazione cronica alla base della celiachia.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
Chiara Girella, 10/04/2017
BATTERI IN GRADO DI DETERMINARE LA PATOLOGIA NELL’UOMO
Alcune specie batteriche sono ancora oggi oggetto di interesse medico in quanto si pongono all’origine di patologie a
carico della specie umana nonostante l’elaborazione di antibiotici e la diffusione delle vaccinazioni. Tuttavia,lo sviluppo
e il progresso delle tecnologie di vaccinazione,soprattutto nel secolo scorso,ha conseguito risultati notevoli,tali da
debellare talune patologie ora non più osservabili nella popolazione.

Come accennato in precedenza, parlando di colorazione di Gram e di Ziehl-Neelsen, sono numerose le colorazioni
adottate in batteriologia,tecniche che nel secolo scorso hanno consentito di identificare e meglio definire il tipo di
microorganismo sottoposto ad indagine. Tuttavia,la colorazione di Gram è stata ed è tutt’ora la detentrice di maggior
rilevanza tanto in ambito pratico quanto sul versante medico,della microbiologia medica e clinica poiché distinguendo tra
microorganismi GRAM positivi e microorganismi GRAM negativi,discrimina due gruppi di batteri che hanno possibilità
in questo modo di venire identificati,impiegando la colorazione anche per evidenziarne la morfologia (bacilli e cocchi).
Vi sono poi microorganismi rilevanti nel settore medico ma per i quali la colorazione di Gram ha poca rilevanza in virtù
della particolare struttura batterica di cui sono depositari tali microorganismi che non si presta ad essere identificata
impiegando tale tipologia di colorazione[non capisco]; in tutti gli altri casi distinguiamo i microorganismi GRAM+ e
GRAM- in bacilli e in cocchi. Un altro aspetto importante relativo ai microorganismi di interesse medico consiste nelle
modalità in cui questi vengono chiamati. La nomenclatura utilizzata in ambito medico,quindi nella microbiologia
medica,fa sì riferimento alle classi,alle famiglie,agli ordini ma si concentra sulla definizione del genere e della specie
(ES. Il batterio ‘’Escherichia coli’’ è identificato come genere: ‘’Escherichia’’ e come specie:coli oppure ‘’Neisseria
meningitidis’’ ha come genere: ‘’Neisseria’’ e come specie: ‘’meningitidis’’ che è in grado di generare la patologia).
Vedremo che anche nell’ambito di una stessa specie vi sono delle differenziazioni ulteriori che discernono alcuni ceppi
batterici che sono inclini ad indurre la patologia da altri che non lo sono.

La nomenclatura trae origine anche dalla storia della microbiologia e dalla pratica: ‘’Escherichia’’ come genere deriva da
Escherich,un fisiologo tedesco attivo tra fine ‘800 e inizi del ‘900, Neisser,invece,compì studi sulle ‘’Neisserie’’ e,in suo
onore, è stato identificato il genere e poi le varie specie (‘’gonorrhoeae’’, ‘’meningitidis’’,..) Il ‘’Mycobacterium
turberculosis’’,al contrario,non deriva il suo nome da alcuno studioso ma ‘’micobatterio’’ è il genere del gruppo molto
ampio di microorganismi presenti in natura,che annovera anche quello che è l’agente eziologico della tubercolosi, mentre
‘’tuberculosis’’ è la specie di quello specifico micobatterio che è causa della tubercolosi umana e non di altre tubercolosi.
‘’Staphylococcus aureus’’ è un altro modo per identificare i microorganismi: gli stafilococchi,che si caratterizzano alla
colorazione di Gram e si mostrano radunati a grappolo. Gli stafilococchi sono classificabili in varie specie sebbene il
numero di quelli risultanti patogeni per l’uomo è esiguo,uno in particolare è appunto l’ ‘’aureus’’,così definito in quanto,
sottoposto a condizioni particolari,promuove il rilascio di pigmenti dal colore giallo-oro. Tutto questo per significare
l’importanza presieduta dalla nomenclatura nella identificazione dei microorganismi.

BACILLI
Oggi inizieremo a discutere a proposito dei bacilli, Gram+ e Gram-,come vedremo, agenti eziologici di malattie scatenate
dalla produzione di una tossina. Il raggruppamento di questi microorganismi, pertanto, segue quale razionale la
condivisione di una caratteristica che consiste nel perseguire la propria azione patogena attraverso il rilascio di una
tossina. Per quanto concerne il tetano, per quanto attiene al botulino, ad esempio, è la produzione di una tossina
particolare a determinare il quadro patologico. Si tratta,allora,di microorganismi che, emettendo tossine, nello specifico
esotossine, esplicano la loro funzione patogena. Questo vale per i ‘’Clostridi’ ’per il ‘’Corynebacterium diphtheriae’’,
agente eziologico della difterite e per la ‘’Bordetella pertussis’,agente scatenante la pertosse. Queste tre tipologie di
microorganismi, sebbene ostentino caratteristiche assai dissimili, confluiscono in tale classificazione poiché detentori del
medesimo meccanismo di azione che vede una tossina quale autrice del quadro patologico.
CLOSTRIDI
Sono germi, dei bacilli GRAM+,sporigeni (= che producono spore, ossia forme di resistenza). Tali batteri producono una
tossina specifica che media l’azione patogena degli stessi. Si tratta di batteri anaerobi obbligati, quindi devono alloggiare
in ambienti privi di ossigeno per poter sopravvivere a meno che non versino nella loro forma di spora. La spora è una

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
forma batterica, o per meglio dire, una forma che il batterio acquisisce in coincidenza con il modificarsi delle condizioni
ambientali esterne. Per il clostridio,evidentemente,la eventuale presenza di ossigeno può indurre la costituzione della
spora. Come spore i clostridi sono individuabili nell’intestino degli animali, in primo luogo dei cavalli, nel suolo e come
spore possono modificare il loro assetto (?) e vedremo poi come si sviluppa il quadro patologico.

I clostridi includono l’agente eziologico del tetano, il ‘’Clostridium tetani’’, l’agente eziologico del botulismo che è una
intossicazione alimentare, cioè il ‘’Clostridium botulinum’’ e poi il ‘’Clostridium perfringens’’,agente eziologico di gravi
infezioni del sottocute. Sono tutti microorganismi che devono penetrare nell’organismo per poter conseguire la forma
attiva, cioè per trasformarsi nel batterio in grado di replicarsi, di produrre la spora per perpetrare l’azione patogena.
Trattandosi di organismi anaerobi, in laboratorio vengono posti in coltura onde ottenere la forma germinativa in ambienti
privi di ossigeno. Vengono a tal fine impiegate delle cabine in cui viene fatto convogliare dell’azoto per eliminare tracce
di ossigeno e, in terreni adeguati, si assiste alla proliferazione dei microorganismi fino ad osservarne i meccanismi
patogeni, quindi la produzione di tossine. Questi differenti clostridi si fanno artefici di differenti patologie che,però,hanno
in comune l’essere provocate da esotossine, causa unica del quadro patologico. Insorgono ad opera dei clostridi malattie
quali il tetano (‘’Clostridium tetani’’) ,il botulismo (’’Clostridium botulinum’’),la gangrena gassosa o cellulite
(‘’Clostridium perfringens’’). Parleremo anche del ‘’Clostridium difficile’’,un altro bacillo anaerobio che può essere
localizzato in piccole quantità nell’intestino umano ed è associato ad una patologia del tratto gastroenterico.

A. Clostridium tetani
Agente eziologico del tetano. Il tetano è caratterizzato dalla contrazione muscolare spastica più o meno
generalizzata,tuttavia,la causa di morte dei soggetti che contraggono tale patologia consiste nella paralisi

spastica (contrazione spastica) della muscolatura respiratoria. Questo meccanismo è patrocinato e sostenuto dall’azione
della tossina tetanica. Quindi, il ‘’Clostridium tetani’’,in terreni idonei, in condizioni di anaerobiosi,si converte da spora
in un clostridio attivo,ossia nella forma di batterio attivo,connotata dalla presenza di bacilli GRAM+ . Alcuni di questi
bacilli,in concomitanza con una variazione delle circostanze ambientali,intraprendono la formazione di spore,dunque di
forme di resistenza batterica che vanno a localizzarsi ai due terminali del bacillo. In operazioni di laboratorio possono
essere impiegate svariate colorazioni per meglio evidenziare la presenza delle spore in seno ai batteri. Le spore vengono a
definire la tipica struttura definita a ‘’bacchetta di tamburo’’ dal momento che,nell’ambito della loro costituzione,tendono
a debordare dai margini del batterio,da una delle due porzioni periferiche del bacillo.

Le spore penetrano dall’ambiente esterno nell’organismo in maniera accidentale,in seguito a lesioni. Qualora riescano ad
insinuarsi in profondità,ad intercettare un ambiente anaerobio e se i danni arrecati dalla lesione,come cellule morte
dell’epidermide o del derma o anche muscolari riescono a produrre un ambiente adeguato,la spora si trasforma
nuovamente nella sua forma attiva di bacillo che innesca meccanismi di replicazione a ridosso del territorio di
inoculazione della spora. E’ solo a questo punto che,nel corso delle progressive riproduzioni,il batterio rilascia tossine
che possono penetrare direttamente nella terminazione nervosa oppure giungere presso terminazioni nervose distanti dal
sito della lesione servendosi del torrente circolatorio. Si tratta di una tossina di dimensioni considerevoli,circa 150 kD. La
catena pesante della tossina,dal peso di 100 kD, è quella che si lega alle strutture umane,mentre l’altra parte della
tossina,la catena leggera,corrispondente alla porzione attiva,penetra nel neurone e ivi detta una inibizione della
trasmissione dell’impulso inibitorio presinaptico e,così facendo,blocca la liberazione del GABA che ne è il mediatore. In
effetti,la tossina produce tale effetto dopo aver inattivato la sinaptobrevina che è collocata sulla membrana della vescicola
sinaptica. In questo modo,viene inibito l’impulso inibitore,soprattutto quello attivato dalla contrazione muscolare e,in
questo modo si ottiene la contrazione contemporanea di muscolo agonista e di muscolo antagonista,con conseguente
paralisi spastica. La paralisi spastica dei muscoli respiratori,coadiuvata da disfunzioni del sistema nervoso autonomo,si
identifica come la causa della morte dei pazienti affetti dalla patologia in questione.

La tossina effusa dal microorganismo penetra nell’assone,percorre l’assone stesso fino a raggiungere le corna anteriori del
midollo dove bypassa la terminazione nervosa e perviene al neurone inibitorio dell’impulso nervoso. A questo punto,ciò
che permane è unicamente lo stimolo eccitatorio. L’effetto,ovviamente,dipende anche da dove sia avvenuta la

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
penetrazione. Se,ad esempio,essa si è verificata in corrispondenza del volto,la tossina risale le terminazioni nervose senza
passare per il midollo,ma dirigendosi direttamente verso i piani più alti del SNC.

La sovrastante è una immagine che ritrae un soldato dell’età delle guerre napoleoniche,epoca in cui era assai diffuso il
tetano tra le truppe e provocava al malcapitato contrazione spastica a carico dei muscoli del torace,del dorso,degli arti e
morte per insufficienza respiratoria.

Questa immagine che,invece,risulta relativamente recente,sebbene i casi di tetano siano notevolmente diminuiti,mostra la
possibilità di una contrazione spastica dei muscoli masseteri che porta alla condizione definita di ‘’riso sardonico’’ nei
pazienti affetti che,analogamente,possono incorrere a morte per insufficienza respiratoria provocata dalla contrazione
spastica dei muscoli respiratori.

Facendo riferimento al grafico,i dati raccolti negli USA mostrano una riduzione progressiva e significativa degli eventi di
morte causata da tetano,così come dei casi di tetano a partire dalla metà del ‘900 fino quasi a scomparire a conclusione
del secolo scorso. Questo in virtù della introduzione della vaccinazione. Già nel corso della Prima Guerra
Mondiale,quando ancora la vaccinazione non era stata distribuita,soprattutto tra

gli eserciti,il numero dei casi di morte per tetano fu discretamente elevato. Nel Secondo Dopoguerra,invece,i casi di morte
per tetano furono poco rilevati. Questo perché la vaccinazione era arrivata a coprire ampiamente la popolazione europea .
Questo è un ulteriore dato a sostegno della vaccinazione antitetanica preventiva che è riuscita,almeno in occidente,ad
azzerare o quasi i casi di infezione da tetano. [parla della vaccinazione antitetanica ma non riesco a capire-min.29:30] E’
una vaccinazione almeno decennale che è in grado di suscitare una risposta anticorpale tale da proteggere il soggetto
nell’eventualità entri a contatto con la tossina tetanica. Quindi,gli anticorpi inattivano la tossina.

Nel caso in cui la situazione si sia già complicata e quindi la tossina sia già penetrata nell’assone e sta già esercitando la
sua azione,diventa più problematico somministrare una vaccinazione quando il quadro si manifesta,ossia generalmente
dopo 2-3-4 settimane dalla penetrazione del microorganismo attraverso una ferita del paziente. Si possono somministrare
globuline iperimmuni nell’arco di 15 ore,mentre è necessario utilizzare antibiotici al momento della lesione onde
impedire la replicazione del batterio e,quindi,la germinazione della spora.[non sono sicura di aver capito-min.30:40].

B. Clostridium botulinum
E’ un altro clostridio,un altro bacillo anaerobio,sporifero,quindi manifesta analogie con l’azione del ‘’Clostridium
tetani’’ e,d’altronde,anch’esso mediante la sua tossina agisce a livello del sistema nervoso. Per altro,il botulismo è una
intossicazione alimentare e la gravità del quadro clinico che è in grado di determinare è in rapporto alla quantità di tossina
ingerita. Come viene ingerita la tossina? Può essere ingerita in seguito al consumo di prodotti inscatolati non trattati
precedentemente in modo adeguato con il calore e in cui sia permasta la spora. In tal caso,se la spora giunge a condizioni
di anaerobiosi (es. conserve sottolio),può germinare e il batterio inizia a produrre la tossina che poi diffonde nel

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
preparato. Più tossina viene riversata,più tossina viene introdotta dal paziente. Dall’intestino la tossina viene assorbita e
rilasciata in circolo,fino ad approdare alle terminazioni nervose. Questa è la via preferenziale attraverso cui il
microorganismo esercita la sua azione patogena,cioè l’intossicazione alimentare. Il contatto con il batterio
può,tuttavia,realizzarsi anche attraverso delle ferite in quanto,come spora,il clostridio del botulino…[non capisco-
min.34:40]. Ancora,tipicamente nei bambini,in particolare nei paesi in via di sviluppo,il clostridio del botulino si replica
dopo aver colonizzato .In queste condizioni il clostridio è molto presente come spore nell’ambiente esterno e prolifera
nell’intestino del bambino alimentato con cibi che contengono in sovrabbondanza tali spore. A questo punto, il
microorganismo si replica,produce la tossina e provoca un quadro generalizzato nel soggetto.

La tossina è autrice di una paralisi flaccida della muscolatura in generale. Anche in questo caso,però,subentra la morte
quando la paralisi coinvolge i muscoli respiratori.

Da un punto di vista sierotopico,si riconoscono innumerevoli sierotipi di tossina botulinica,alcuni preferenzialmente


prodotti in occidente e in Europa,altri tipicamente presenti in altri territori geografici ma il funzionamento della tossina è
analogo. Come detto vengono implicati nella paralisi i muscoli respiratori ma i primi segni evidenti di intossicazione
botulinica sono diplopia e disfagia poiché viene interessata l’innervazione dell’esofago. Penetrata nell’intestino,la tossina
approda tramite il flusso ematico a livello delle diverse terminazioni nervose dove espleta la sua azione. Opera a livello
della giunzione neuromuscolare,dove inibisce il rilascio di
acetilcolina,bloccando lo stimolo eccitatorio e determinando paralisi
flaccida della muscolatura. Come quella tetanica,anche la tossina
botulinica consta di una parte che si lega ed una porzione che penetra
all’interno delle cellule nervose. Data la rarità dell’infezione,non è prevista
una pratica di vaccinazione preventiva nei confronti del botulismo. Sono
disponibili,in circostanze particolari,dei sieri animali,di cavallo che vanno
somministrati con estrema parsimonia dai medici dei pronto soccorsi. In
alcuni territori in cui,in passato,era sviluppata l’infestazione da spore
botuliniche,si è pensato di procedere alla vaccinazione del bestiame.

C. Clostridium perfringens
Anche in questo caso è implicata una tossina nei meccanismi di patogenesi,sebbene tale microorganismo operi secondo
modalità differenti rispetto ai clostridi precedentemente analizzati. Si impone in qualità di agente eziologico di una
infezione del derma una volta che il microorganismo,le cui spore sono presenti nell’ambiente esterno,penetra nel sottocute
o a livello muscolare attraverso delle ferite di differente entità. [non capisco-min.41:39]. I casi più gravi sono quelli della
gangrena gassosa,quando l’infezione dal derma si diffonde al muscolo,inducendo necrosi dei tessuti. Tanto è vero che,se
‘’gangrena gassosa’’ è il nome dell’infezione ‘’internazionalmente’’ riconosciuto,in Italia ci si riferisce alla stessa anche
come ‘’mionecrosi’’,evidenziando la presenza di gas associata alla infezione necrotica del muscolo che porta a morte del
tessuto come conseguenza dello shock causato dalla tossina presente in circolo.

Anche nel caso del ‘’Clostridium perfringens’’,come indagabile in laboratorio,si assiste alla costituzione di spore,cioè di
forme di resistenza.

Ancora una volta siamo di fronte a bacilli GRAM+.Può essere coltivato in piastra di Agar sangue in condizione di
anaerobiosi,in un territorio abbastanza ricco di sostanze che consentono al microorganismo di crescere al punto da
garantire la formazione delle colonie batteriche. Si tratta di colonie che
presentano tutt’attorno un alone di emolisi non causata dalla tossina classica ma
da una tossina ulteriore,prodotta dal microorganismo,che è in grado di
determinare la emolisi delle cellule della serie rossa. Al momento della
germinazione in anaerobiosi,in ambiente adeguato,il clostride produce la tossina
α,causa della cellulite o della gangrena gassosa. Tuttavia il microorganismo in
fase di divisione può elaborare anche differenti tossine. La tossina α agisce a

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
livello delle membrane delle cellule eucariotiche,in particolare del derma,causando la cellulite,ma anche a ridosso delle
membrane muscolari,portando ad avaria del tessuto muscolare e a mionecrosi,come viene definita,associata a produzione
di abbondante gas ad opera del metabolismo del microorganismo.

Colonie in piastra di Agar sangue:si osserva la emolisi causata da tossina σ

Come schematicamente illustrato dalla immagine,la tossina α del ‘’Clostridium perfringens’’ altera enzimaticamente il
doppio strato fosfolipidico delle cellule eucaristiche,in particolare interessando le cellule del derma e muscolari.

In una fase iniziale,la tossina provoca una infezione a livello del derma,producendo il quadro caratteristico della
cellulite,una situazione infiammatoria caratterizzata da arrossamento ed edema. Quando l’infiammazione risulta ancora
circoscritta in questo livello e non si è ancora propagata a livello muscolare,è
possibile intervenire con la somministrazione di farmaci antibiotici o [non sento].
Quando,invece,l’infezione si propaga in profondità a interessare il
muscolo,causando gangrena gassosa,la necrosi dei tessuti necessita oltre che di
un trattamento antibiotico anche di un intervento chirurgico,fino all’amputazione
dell’arto che è protagonista della digestione completa del muscolo,onde
scongiurare l’ulteriore propagazione dell’infezione.

Il ‘’Clostridium perfringens’’ può anche essere identificato e coltivato a partire


da del materiale patologico e,talvolta,risultano essere GRAM+,mentre talora sono
GRAM variabili,poiché possono modificare la propria struttura esterna e,con
essa,la loro colorabilità.

CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIAE
Bacillo GRAM+,è l’agente eziologico della difterite,patologia che ha riscosso notevole interesse medico fino a circa gli
anni 40 del secolo scorso dato il considerevole tasso di mortalità mediata da questa infezione. In seguito all’ introduzione
della vaccinazione e al contributo offerto dall’innalzamento degli standard generali di benessere,igiene e alimentazione, si
è assistito alla progressiva scomparsa del quadro patologico. In Italia sporadici casi di soggetti che hanno contratto la
malattia sono stati registrati negli anni 50. Successivamente ci sono state talune identificazioni di infezioni simili anche
se,intorno alla prima metà del ‘900,la difterite innescò un processo epidemiologico,colpendo principalmente i bambini,ma
anche gli adulti. Di recente ci sono stati alcuni casi di difterite in Medio Oriente e in Nord Europa. [è abbastanza difficile
capire cosa dica -min.3:15 parte 2] Si ebbero dei focolai della durata di una decina di anni in Russia,ai tempi dei soviet.
E’,ad ogni modo,una infezione non più problematica in Occidente,sebbene debba essere preventivamente effettuata la
vaccinazione nei bambini intorno ai sei mesi.

Il ‘’Corynebacterium diphtheriae’’ si identifica come agente eziologico di una infezione a carico delle vie aeree superiori
,dunque,della mucosa nasale,del cavo orofaringeo e della trachea,con formazione di membrane grigiastre che aderiscono
agli epiteli. Tali membrane costituiscono il risultato dell’azione della tossina del ‘’Corynebacterium diphtheriae’’ che è
codificata dal gene di un fago che ha parassitato il ‘’Corynebacterium’’. Pertanto,non tutti i ‘’Corynebacterium’’risultano
capaci di produrre la tossina della difterite,azione che è,invece,appannaggio del ‘’Corynebacterium diphtheriae’’ che ha
introitato un fago che si integra nel genoma batterico e induce il microorganismo a produrre questa tossina. Questa agisce
attraverso il cavo orofaringeo,provocando una infezione che si acquisisce nel corso di un anno dal momento in cui si
contrae la patologia,che può risultare silente,non producendo segni evidenti della malattia. Qualora la tossina venga
introdotta nel circolo sanguigno,può raggiungere altri distretti dell’organismo,tra cui in primo luogo il miocardio e,così
facendo,andando a promuovere la costituzione di quadri patologici gravi che lasciavano danni permanenti a livello del
cuore,del fegato,dei reni e che operavano in modo vario in seno ai nervi dell’occhio,della laringe e della faringe.[ non
capisco min. 6:50]

Il ‘’Corynebacterium diphtheriae’’ si classifica come un bacillo GRAM+ non sporigeno ,ossia non presiede alla
formazione di spore ma produce alcune delle componenti della parete cellulare tra cui zuccheri che sono analoghi a quelli

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
dei micobatteri,come anche acidi micolici,che sono delle cere presenti in notevole quantità e che concorrono anche alla
costituzione della parete cellulare dei micobatteri. Un’altra caratteristica di tali microorganismi è quella di organizzarsi
nelle loro popolazioni,perseguendo una disposizione cosiddetta a ‘’lettere cinesi’’.

Crescono in terreni arricchiti,quindi hanno bisogno di terreni di agar sangue a


cui,se si addizionano dei particolari componenti come il tellurio,i
microorganismi assumono tale elemento e acquistano una colorazione nera.
Quindi,da un punto di vista di indagine microbiologica,la comparsa di colonie
nere è importante nella identificazione di questo batterio. In passato era
riservato un particolare interesse alla morfologia di tali colonie. Si prestava
attenzione alla presenza di orli periferici piuttosto che di una distribuzione più
semplice o di piccole colonie in quanto si riteneva che l’assunzione di una
disposizione particolare fosse indice del grado di patogenicità dei
microorganismi costituenti la colonia. Gli studi effettuati intorno agli anni 50-60,tuttavia,hanno confutato una simile
correlazione tra forma della colonia e entità del potenziale patogeno dei batteri. E’ possibile,nell’indagine di
laboratorio,identificare il ‘’Corynebacterium’’ anche attraverso analisi biochimiche in cui si inducono reazioni
fermentative. Tuttavia, la pratica biochimica di investigazione dei suddetti batteri su base metabolica ha suscitato delle
controversie dal momento che non si mostrava efficace nella individuazione del ‘’diphtheriae’’,ossia non dava la certezza
che il ‘’Corynebacterium’’ intercettato fosse agente eziologico della difterite. Ciò dal momento che autore del quadro
clinico della difterite è solo il ‘’Corynebacterium’’ parassitato
dal fago e indotto dallo stesso a produrre la tossina che
provoca la difterite. Allora si è intrapresa la pratica per cui
viene coltivato il ‘’Corynebacterium diphtheriae’’ ,estratto
dalla faringe di un paziente affetto,in colture che dovevano
contenere del liquido sovrastante in cui fosse presente la
tossina e,al fine di evidenziare la produzione della
tossina,veniva inoculata la sospensione batterica nel derma di
una cavia,un coniglio. La tossina produceva come effetto la
necrosi della cute. L’azione necrotica è determinata dalla capacità della tossina di inibire la sintesi proteica presso le
cellule eucariotiche,le quali vanno incontro a morte. L’azione della tossina è localizzata,come detto,in corrispondenza del
cavo orofaringeo,della mucosa nasale,faringea e della trachea. In questi distretti il batterio si replica,effonde la tossina che
conduce a necrosi delle cellule epiteliali,con formazione di coaguli di fibrina che precipita sulla lesione e,quindi,con
costituzione di pseudomembrane difteriche a ridosso del sito di proliferazione del microorganismo. Tali pseudomembrane
grigiastre dal cavo orofaringeo possono espandersi fino a coinvolgere la glottide,poi la faringe,tracciando lesioni assai
gravi,complicate dalla infiammazione delle mucose respiratorie. Riversandosi nel torrente sanguifero,la tossina può
bersagliare il miocardio con conseguente miocardite,nonché perpetrare danni consistenti a carico delle terminazioni
nervose. L’azione consiste nella repressione del fattore di allungamento EF-2 ,che interviene nella sintesi proteica tramite
attività ADP-ribosilante.

L’azione di questo batterio può essere elusa tramite vaccinazione preventiva. Il vaccino,come per il tetano e il botulino,è
allestito con la tossina inattivata o anatossina,in grado di indurre la risposta anticorpale in modo tale da osteggiare
l’azione della tossina una volta che gli anticorpi siano stati prodotti. Un tempo,quando non erano ancora disponibili i
vaccini a base di anatossina,venivano impiegati anche sieri iperimmuni animali (di cavallo) che,tuttavia,potevano
provocare reazioni anafilattiche da ipersensibilità.

BORDETELLA PERTUSSIS
Agente eziologico della pertosse. Si tratta di un bacillo GRAM- che,analogamente a quelli prima osservati,produce una
tossina principale,responsabile dell’insorgenza della patologia,a cui,tuttavia,si affianca la sintesi di almeno una seconda
differente tossina che,diversamente dalla precedente,non insiste sulle cellule del cavo orofaringeo ma che può collaborare
alla definizione del quadro patologico completo,quindi all’esercizio del potere patogeno del microorganismo. Il

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
microorganismo,come accennato,si localizza mediante dei residui con cui lega le cellule,con il proposito di perpetrare
l’azione patogena,in seno alle vie aeree superiori,dove penetra e colonizza,ma soprattutto a livello delle vie aeree
inferiori,cioè trachea,bronchi e bronchioli,dove attua la sua funzione. Produce una tossina che si ancora alle ciglia
dell’epitelio cigliato delle vie respiratorie,esercitando un’azione locale che provoca la tosse come riflesso nel paziente che
ha infezione da ‘’Bordetella pertussis’’ ,principalmente e in maniera grave nei neonati. Sono batteri anaerobi e risultano
‘’fastidiosi’’,nel senso che sono esigenti poiché richiedono,per crescere, terreni piuttosto complessi in cui vengono
addizionate varie sostanze a partire,però,dal terreno base che consiste in agar sangue. Altro aspetto interessante riguardo
questo microorganismo consiste nel fatto che è un patogeno esclusivamente umano e la patologia di cui è causa si
trasmette da un soggetto infetto o portatore ad uno non infetto. Di fatto sono rari i portatori sani. Oggi si pensa che i
portatori sani corrispondano all’identikit di soggetti adulti o adolescenti che siano stati vaccinati ma che non siano capaci
di eliminare completamente il microorganismo. Si è visto,infatti,che nei bambini il vaccino conduce alla eliminazione di
questo batterio e non ad una condizione in cui il microorganismo può permanere nell’organismo deprivato della capacità
di esercitare l’azione patogena.

Il microorganismo ha la caratteristica di non invadere i tessuti sottostanti,quindi interessa l’albero respiratorio ma non
raggiunge gli alveoli,né il tessuto sottomucoso.

L’azione consiste nella produzione di una tossina ad attività ADP-ribosilante che opera a livello locale,in primo luogo
inibendo il movimento dei leucociti polimorfonucleati (LPN) attraverso una ADP-ribosilazione di una proteina G con un
meccanismo simile alla tossina del colera. In questo modo i LPN non riescono a portarsi nelle zone adiacenti a quella in
cui il microorganismo si replica e,così,il batterio non viene fagocitato e può continuare a moltiplicarsi e a secernere la
tossina della pertosse. La stessa tossina attua anche un blocco della motilità delle ciglia dell’epitelio respiratorio in modo
da contrastare l’espulsione del muco,delle secrezioni che,di conseguenza,vanno ad accumularsi a ridosso dell’epitelio
delle vie respiratorie. E’ proprio l’addensamento del muco che innesca il meccanismo della tosse,il riflesso atto alla
eliminazione all’esterno del muco che,in queste condizioni,non risulta efficace,causando crisi da insufficienza
respiratoria. Altresì,il microorganismo è in grado di produrre una tossina,differente da quella descrivente il quadro
patologico,che è capace di danneggiare in maniera assai mirata le cellule della trachea,perseguendo un’azione citotossica
nei confronti delle cellule cigliate dell’epitelio tracheale,complicando ulteriormente il quadro patologico.

A livello laboratoristico si è nella impossibilità di isolare questo microorganismo dai pazienti affetti,poiché aderisce
strettamente agli epiteli e non viene emesso all’esterno. Quindi,quando si cerca di metterlo in evidenza,è praticamente
impossibile intercettare il microorganismo nei soggetti che pur ostentano il quadro patologico tipico.

Il primo vaccino contro la ‘’Bordetella pertussis’’ è stato elaborato intorno agli anni 40 del secolo scorso e si basava sulla
somministrazione di batteri uccisi. Il secondo vaccino,disponibile da pochi anni,è invece un tipo di vaccino definito
acellulare,preparato con l’utilizzo di una tossina isolata ed inattivata e utilizzata come tossoide. Nei vaccini di ultimissima
generazione,invece,si è operato attraverso la tecnologia del DNA ricombinante per ottenere la tossina: il gene codificante
per la tossina è stato isolato,poi introdotto in ‘’Escherichia coli’’ indotto a produrre la tossina. La prima delle due
tipologie di preparazione vaccinale,ossia quella allestita con batteri uccisi,ha conseguito in assoluto i risultati
migliori,allontanando completamente il quadro della malattia. Tuttavia,talvolta,come risulta da dati raccolti negli USA,
presentava l’inconveniente di indurre ipersensibilità e non accettazione da parte dell’organismo della vaccinazione.
Conseguentemente a ciò,tale pratica vaccinale fu progressivamente accantonata dalla popolazione. Non si è più avuta una
copertura vaccinale superiore all’ 95% dopo il caso degli USA che raggiunse il 98%. Dopo circa una quarantina di anni
che la copertura era stata ottimale,tale da ridurre drasticamente il numero di casi di pertosse,fino alla loro scomparsa, si
ebbe una copertura che dall’80% scese fino al 30-40% per abbandono della vaccinazione e comparvero nuovi diffusi
focolai di pertosse negli USA. Quindi,questo è stato assunto come dato significativo di quanto estesa debba essere la
copertura vaccinale in una popolazione per assicurare la protezione da un determinato microorganismo. Quando poi la
pratica vaccinale raggiunse nuovamente,presso la popolazione sana,una percentuale pari all’80-85%,che si ritiene essere il
valore sufficiente a garantire la protezione,i casi di pertosse scomparvero.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
Verso la fine degli anni 90 hanno fatto il loro ingresso nei programmi di vaccinazione i vaccini acellulari che,tuttavia,non
avevano assicurato lo stesso grado di protezione garantito dai vaccini con batteri uccisi. Oggi la ricerca verte sulla
possibilità di aggiungere a tali tossine inattivate ottenute mediante tecnologia del DNA ricombinante altre
sostanze,sempre inattivate,che sono componenti del batterio importanti nella patogenesi. Sono state introdotte,ad
esempio,proteine che svolgono un ruolo fondamentale nel meccanismo di adesione del batterio agli epiteli respiratori.
Questo procedimento dovrebbe incrementare i successi della vaccinazione contro la pertosse.

Il vaccino della pertosse viene normalmente introdotto assieme a quello per il tetano e a quello per la difterite.

Anna Stella Gherardi, 11/04/17


COCCHI PIOGENI GRAM POSITIVI
I batteri che fanno parte di questo gruppo sono accomunati dalla capacità di produrre
una reazione di tipo purulento nell’organismo umano, dovuta alla presenza
abbondante di linfociti polimorfo nucleati (LPN) nella risposta immunitaria, e
dall’essere Gram positivi. Questi non sono gli unici batteri piogeni: esistono anche
quelli Gram negativi, ad es. quelli del genere Neisseria, che verrà trattato nelle lezioni
successive.

Di questa categoria fanno parte gli Stafilococchi e gli Streptococchi, oltre agli
Enterococchi (meno importanti in medicina) che solo recentemente sono stati
classificati come genere a parte rispetto a quello degli Streptococchi.

N.B. nonostante il nome, non sempre il meccanismo patogeno consiste nell’indurre


una risposta purulenta: alcuni ceppi producono tossine che sono la causa di quadri
patologici diversi.

STAFILOCOCCHI
Sono dei cocchi che crescono a grappolo (caratteristica della specie), e si caratterizzano tipicamente insieme alla
presenza di LPN, fondamentali per la risposta purulenta. Questi batteri si trovano sul corpo umano, in particolare sulla
cute (seppur per brevi periodi) dove in genere non sono patogeni. Nel 30% della popolazione si possono trovare anche a
livello della mucosa nasale ed orofaringea, e in alcuni di questi casi parassitano l’uomo.

Caratteristica fondamentale di questi batteri è quella di essere particolarmente resistenti all’ambiente esterno, non per la
formazione di spore, ma grazie alla struttura di rivestimento che li compone, formata dal peptidoglicano e dalla capsula
polisaccaridica: non ci deve quindi stupire il fatto che lo Stafilococcus aureus, la tipica specie patogena per l'uomo, sia
una delle cause principali di infezioni contratte in ambiente ospedaliero.

Inoltre gli Stafilococchi aurei sono quelli che recentemente hanno acquisito resistenze ai farmaci antibatterici.

-Classificazione-

I due grandi gruppi in cui si dividono gli Stafilococchi patogeni per


l’uomo sono, a seconda della presenza o meno dell’enzima che fa
coagulare il plasma:

1. Stafilococchi coagulasi positivi: l’unico membro è lo


Staphylococcus aureus, tipico patogeno nell’uomo, infatti oltre il
95% delle infezioni stafilococciche umane è causato da questa
specie;
2. Stafilococchi coagulasi negativi: le due specie di nostro interesse Grappoli di Stafilococchi assieme a LPN (rosa)
sono i) Staphylococcus epidermidis, a livello della cute e in

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

genere non patogeno, se non quando entra in circolo in soggetti cateterizzati, nei quali può provocare raramente
endocarditi, ed in particolare infezioni a livello dell’epitelio delle valvole cardiache, ii) Staphylococcus
saprophyticus, che ancora nei soggetti cateterizzati può provocare infezioni delle vie urinarie una volta risalito
lungo il catetere.
Ci sono inoltre altre decine di specie, quasi sempre non patogene.

Staphylococcus aureus
Causa principalmente infezioni piogeniche:

- localizzate: forme tipiche sono i foruncoli nella cute, o


l’osteomielite nel midollo osseo una volta che il batterio è entrato
in circolo;
- più ampie, ascessuali, a livello del sottocute: cellulite (diversa da
quella prodotta dal Clostridium perfringens, in quanto non viene
prodotto gas).
Può inoltre essere causa di batteriemie più o meno abbondanti, quando dal
sottocute penetra nei vasi sanguigni. L’organismo può essere in grado in un primo momento di bloccare la replicazione
del microrganismo, ma nel momento in cui non riesce più a farlo insorgono i quadri gravi (ricorda che il sangue è sterile)
quali:

- sepsi: la risposta immune è così abbondante da causare una


vasodilatazione generalizzata, con conseguente shock e morte nel 50-60%
dei casi;
- endocarditi (rare).
Infine alcuni ceppi producono esotossine particolari che non innescano una
risposta piogenica, bensì causano:

- gastroenterite, quando le cosiddette enterotossine vengono ingerite;


- sindrome dello shock tossico: le relative tossine sono le Toxic Shock
Syndrome Toxins (TSST)
- la sindrome epidermolitica nel neonato (scalded skin syndrome),
prodotta da tossine epidermolitiche (rarissime) in grado di far staccare Colonie con pigmento giallo in Agar sangue
i desmosomi, provocando il distacco della parte più superficiale della
cute.

Al microscopio questi stafilococchi si trovano dentro o fuori dai linfociti polimorfo nucleati, a seconda che il
microrganismo abbia ucciso il LPN o che sia stato fagocitato: i fagociti, quando il batterio è opsonizzato da anticorpi, lo
distruggono usando generalmente radicali liberi dell’ossigeno.

CRESCITA E IDENTIFICAZIONE

S. aureus cresce su vari terreni, tra cui Agar sangue; produce colonie
biancastre (il nome aureus non è quindi dato dal colore di base delle
colonie, bensì dalla capacità che solo alcuni ceppi hanno di produrre
pigmenti giallastri, grazie all’attivazione di un particolare gene, e che
rende giallastre queste colonie). Alcune colonie producono tossine
emolitiche che caratterizzano appunto la crescita del microrganismo.

N.B. in un tampone preso dalla mucosa orale vedremo probabilmente


colonie di S. aureus non patogene, accostate a colonie più piccole di
altri batteri residenti normalmente nel cavo orofaringeo, come i corinebatteri. Piastra di Agar-sale-mannite

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2

Un’altra caratteristica di S. aureus, che rende in parte ragione della sua resistenza
nell’ambiente esterno, è quella di poter crescere in terreni con un’elevata
concentrazione (anche 7,5%) di HCl: questa peculiarità viene sfruttata
nell’identificazione del batterio in laboratorio, infatti esso viene fatto crescere su
piastre di Agar concentrate al 7,5% di HCl contenenti anche mannitolo, uno zucchero
usato per la fermentazione e crescita del batterio.

N.B. la piastra è colorata di rosa dove il pH è neutro, diventa gialla dove il pH si è


acidificato per la presenza di HCl.

una proliferazione
massiccia nella zona gialla della piastra assicurerà l’appartenenza del batterio in
questione alla specie aureus, in quanto gli altri Stafilococchi non sono in grado di
sopravvivere nello stesso ambiente.

La coagulasi prodotta da S. aureus coagula il plasma, attivando la trombina che a sua volta attiva il fibrinogeno in fibrina:
questa è un’ulteriore proprietà del batterio usata per identificarne il ceppo.

Infatti se mettiamo del plasma di siero animale in una provetta e vi aggiungiamo del sovranatante di una coltura di S.
aureus, poiché gli stafilococchi e mettono all’esterno questo enzima il plasma tenderà a coagulare test della coagulasi
secreta (o libera). Esiste anche il test della coagulasi legata (clumping factor): si prende una colonia da una piastra di
Agar-sale-mannite, la si mette su un vetrino e la si pone a contatto con una goccia di plasma; a questo punto, poiché la
coagulasi legata è presente sulla parte esterna del microrganismo, essa esercita la propria azione coagulante sul plasma, le
cellule batteriche si legano le une alle altre grazie a ponti di fibrina e formano un aggregato riconoscibile.

FATTORI DI VIRULENZA DELLE INFEZIONI PIOGENICHE

Ci sono numerosi determinanti attraverso i quali Staphylococcus aureus induce una risposta piogenica nel corpo, che
possono essere distinti tra strutturali e non strutturali.

 STRUTTURALI:
- Capsula polisaccaridica
- Peptidoglicano: è in grado di attivare la via alternativa del complemento
- Acidi teicoici, zuccheri che fanno parte del peptidoglicano dei batteri Gram positivi e che possono protrudere
all’esterno: aderiscono alle cellule eucariotiche delle mucose e attivano la via alternativa del complemento
(previa opsonizzazione)
- Proteina A (o antigene A proteico), tipica solo di S. aureus: si lega agli anticorpi anti-Staphylococcus aureus
a livello del frammento Fc (e non del Fab come ci aspetteremmo), neutralizzando l’effetto opsonico delle Ig,
che difatti non possono così essere legate né dai fagociti, né dalle frazioni del complemento.
 NON STRUTTURALI:
- Tossine: 1. leucocidine, che hanno azione antileucocitaria poiché inattivano i LPN; 2. emolisine, che lisano gli
eritrociti attorno alle colonie sulle piastre (in realtà il loro significato patogenetico è ancora dubbio, ma sembra
che attraverso la lisi delle emazie vengano liberate sostanze utili per la replicazione del batterio);
- Enzimi:
 Coagulasi (che come si è detto converte il fibrinogeno in fibrina)
 Catalasi: trasforma l’acqua ossigenata in acqua, ed è quindi un meccanismo per contrastare le difese
dell’ospite (l’H2O2 è spesso usata dai fagociti per distruggere i microrganismi);
 Ialuronasi: degrada l’acido ialuronico, facilitando la via di diffusione del batterio ad esempio nel
sottocute;
 -lattamasi: inattivano buona parte degli antimicrobici -lattamici, e questo oggi uno dei più grossi
problemi nel trattamento di questo tipo di infezioni.
Il batterio è più facilmente osponizzabile nella fase in cui è privo di capsula, poiché gli anticorpi si riescono a legare
facilmente alla sua struttura e ad indurre fagocitosi (ad esempio favorendo la deposizione della componente C3b del
complemento sulla superficie del batteriovia di attivazione classica). Quando invece il microrganismo produce la

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

capsula, magari in una fase successiva, le Ig non si riescono più a legare alle strutture antigeniche sottostanti, quindi viene
impedita sia l’osponizzazione che la fagocitosi da parte dei LPN. Ricorda: la capsula è inoltre già di per sé un fattore di
virulenza del batterio.

TOSSINE di S. aureus

Sono numerose, ma da ricordare è che non tutti gli stafilococchi di questa specie producono tutte le tossine.

Si conoscono almeno 4 tipi di emolisine; in particolare la tossina gamma, se agisce di concerto ad un’altra tossina (questa
volta una leucocidina, definita di Panton-Valentine) ha la funzione di una leucocidina, ovvero inattiva i LPN.

ENZIMI di S. aureus

Vedi lo schema precedente. Da ricordare è che ormai il 90% dei ceppi possiede delle -lattamasi, in genere specifiche per
qualche farmaco -lattamico, ma a volte resistenti a tutti questi farmaci!

RISPOSTE PURULENTE E ASCESSUALI NELL’ORGANISMO UMANO

Riassumendo, le colonie di S. aureus all’interno


dell’organismo inducono la risposta purulenta perché:

i. producono le leucocidine che inattivano i LPN;


ii. producono la coagulasi, che permette la formazione di
una maglia di fibrina che circoscrive la reazione
purulenta, che spesso è perciò di tipo “insaccato”;
iii. presenta sulla propria superficie la Proteina A, che
impedisce l’opsonizzazione da parte delle Ig;
iv. produce emolisine che degradano i globuli rossi
permettendo il rilascio di sostanze utili alla replicazione
del batterio all’interno della zona ascessuale.
La diffusione nel sottocute è permessa da altri enzimi, ad
esempio la ialuronasi.

PATOLOGIE NON PIOGENICHE

Sono causate da tossine prodotte solo da alcuni ceppi di S. aureus (che comunque hanno tutte le caratteristiche comuni
alla specie).

 Gastroenterite: si instaura in seguito ad una vera e propria intossicazione alimentare, simile a quella che può
avvenire con la tossina botulinica (anche se i motivi sono diversi). Le enterotossine che ne sono la causa
appartengono a 6 diversi sottotipi sierologici (A-G). S. aureus si trova infatti in una percentuale non trascurabile della
popolazione sana a livello della mucosa del cavo orale, e di questi alcuni ceppi possono produrre enterotossine. Se ciò
accade in adulti il cui mestiere è coinvolto con la lavorazione del cibo (fa l’esempio dei pasticceri), alcune colonie
potrebbero finire in ciò che stanno preparando, e se le temperature sono abbastanza calde (30°C) queste proliferano e
i batteri cominciano a produrre grosse quantità di enterotossine, che rimangono nel cibo e vengono con esso ingerite a
meno che il prodotto non sia sottoposto a refrigerazione. Il problema non sono gli eventuali batteri vivi ingeriti (il pH
acido dello stomaco riuscirebbe comunque ad eliminarli), bensì le enterotossine, che vengono assorbite nel tratto
gastroenterico ed agiscono sul centro del vomito a livello centrale, provocando nel giro di 6/7 h il quadro distinto
della gastroenterite (nausea, vomito, diarrea).
 Sindrome dello Shock Tossico (TSS): è causata da un microrganismo che si sta replicando nell’uomo, ad esempio
nel corso di un’infezione con cellulite, di una batteriemia ecc., e che produce una delle tossine a causa di questa
sindrome. Generalmente (in almeno il 75% dei casi) questa tossina è la TSST-1, che induce febbre alta, rush cutanei,
attivazione abbondantissima dell’immunità innata mediante produzione di citochine, con conseguente vasodilatazione
generalizzata e shock (ipotensione), che può causare disfunzioni multiorgano poiché il flusso di sangue risulta
insufficiente alle necessità metaboliche. Recentemente è stato scoperto che anche le enterotossine (in particolare le B

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2

e le C), quando entrano massicciamente in circolo, sono in grado di produrre lo stesso quadro clinico.
 Necrolisi epidermica acuta (o scalded skyn syndrome) nei neonati: la tossina che la causa è definita epidermolitica,
ed è una proteasi che agisce sui desmosomi, rompendo i legami che questi creano. N.B. non si sa perché agisca solo
nei neonati.

Le enterotossine e la tossina della sindrome da shock tossico sono dei SUPERANTIGENI: determinano una reazione
imponente dell’immunità cellulo-mediata perché l’Ag non viene presentato sulla molecola MHC secondo la via classica,
bensì bypassando questo metodo (vedi figura), così da essere in grado di attivare un numero molto maggiore di linfociti T
rispetto a quelli specifici solo per le tossine in sé. Il conseguente rilascio massiccio di citochine proinfiammatorie
determina sepsi e shock tossico a livello sistemico.

SENSIBILITÀ AGLI ANTIBIOTICI

Le resistenze diffuse nei ceppi ospedalieri sono


determinate sia dal cromonema che dai plasmidi, e sono
indirizzate ai -lattamici in generale. È inoltre presente
una resistenza particolare alla Meticillina, -lattamico
sintetizzato proprio in seguito all’insorgenza di resistenze
verso farmaci precedenti (si parla di Methicillin Resistant
S. aureus, MRSA), ed una alla va ncomicina (farmaco
glicopeptide), insorta tramite scambio di geni con
enterococchi, ovvero Cocchi Gram positivi caratterizzati dalla capacità di scambiare materiale
genetico sia con altri enterococchi che con altre specie batteriche.

La comparsa negli anni ‘80/’90 di ceppi resistenti alla meticillina, che era stato per un periodo il
farmaco più usato contro le infezioni stafilococciche, è stata legata non all’introduzione di nuove -
lattamasi, ma alla modificazione delle Penicillin Binding Protein (PBP), ovvero quelle proteine
batteriche di superficie alle quale i farmaci -lattamici si legano prima di essere introdotti nel
microrganismo.

STREPTOCOCCHI
Sono l’altro gruppo di cocchi piogeni Gram positivi, e si presentano a catenella, l’uno affianco all’altro.

N.B. la catena formata da due soli batteri (diplococchi) è tipica tra i batteri che infestano l’uomo di Streptococcus
pneumonie.

Gli streptococchi si trovano sia nell’uomo che negli animali, e in entrambi i casi è possibile la presenza di specie sia
patogene che innocue. Le infezioni umane, comunque, hanno quasi sempre un’origine umana (il contagio avviene tra
esseri umani, non è interspecie).

-Classificazione-

Le specie patogene per l’uomo possono essere suddivise secondo vari criteri:

 Il tipo di emolisi che provocano, dovuto alla presenza di emolisine che, in piastre di Agar sangue, idrolizzano gli
eritrociti. In particolare gli streptococchi si suddividono in ,  e  emolitici, da ricordare è che i  non hanno
proprietà emolitiche.
 Il raggruppamento di tipo sierologico (= antigenico) secondo Lancefield, che si basa sulla reattività di diversi sieri
animali già immunizzati verso la struttura antigenica degli zuccheri del peptidoglicano dei batteri. I sierotipi trovati
sono moltissimi, dalla lettera A alla T.
 Il tipo di reazioni metaboliche che li caratterizzano, che è un modo per determinare non solo il genere, ma anche la
specie.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

Per quanto riguarda l’emolisi, gli Streptococchi -emolitici producono una tossina che digerisce completamente
l’emoglobina, quindi su una piastra di Agar sangue l’Agar riprende il suo colore originale (giallo).

Invece gli Streptococchi -emolitici possiedono un’emolisina che non degrada compltamente l’Hb, bensì lascia una
molecola parziale, la metaemoglobina, verdastra (e perciò l’Agar appare di questo colore).

Seguendo la classificazione emolitica prima, e poi quella di Lancefield, otteniamo una classificazione molto comoda in
medicina, in quanto estremamente semplice. Gli streptococchi sono infatti divisi in:

 -emolitici; di questi ricordiamo:


- S. pyogens, che appartiene al gruppo A di Lancefield ed è il più rilevante batterio patogeno umano della
categoria; come suggerisce il nome è in grado di determinare un’infezione piogenica;
- S. agalactiae, meno importante in clinica e appartenente al gruppo sierologico B; può essere presente
nell’apparato genitale femminile, ed è pericoloso quando una madre non produce anticorpi da trasmettere al
figlio: quando quest’ultimo, passando attraverso il canale del parto, si infetta, la sua risposta immunitaria è
insufficiente e si sviluppa un caso grave sistemico in cui il batterio può raggiungere il sangue e il SNC;
 -emolitici e non-emolitici, tra cui troviamo:
- S. pneumoniae, principale agente patogeno delle vie respiratorie che provoca la classica polmonite; è privo
dell’antigene di Lancefiled (il suo peptidoglicano sfugge alla classificazione tramite sieri immuni);
- Streptococchi viridanti e non emolitici, privi anch’essi dell’antigene di Lancefield, nomalmente non patogeni e
residenti nel cavo oro-faringeo; in alcuni casi possono entrare in circolo ed arrivare all’epitelio delle valvole
cardiache;
- (Enterococchi), appartengono al sierogruppo B di Lancefield

Streptococchi -emolitici Streptococchi -emolitici

N.B. recentemente gli Enterococchi sono stati tolti dal genere degli Streptococchi, anche se dal punto di vista pratico ciò
non è rilevante.

Gli Enterococchi risiedono normalmente a livello del tratto gastroenterico umano, dove non sono patogeni se non in
pazienti particolarmente immunodepressi, nei quali possono entrare in circolo. Sono quei batteri che trasmettono
rapidamente la resistenza a farmaci antimicrobici sia ad altri Enterococchi che ad altri batteri (es. Stafilococchi): sono una
delle cause delle multiresistenze ai farmaci.
Angela Giandomanico, 11/04/2017
STREPTOCOCCHI
Sono batteri sferici Gram+ (cocchi) che in coltura si dispongono a catenella. Risultano capsulati, immobili e asporigeni.
Sono comuni commensali della faringe (nel cavo orale portano alla carie dentale), del tubo gastroenterico e della vagina,
capaci di dare occasionalmente patologie opportunistiche in seguito a penetrazione accidentale, mentre lo Streptococcus
pyogenes è l’unico ceppo patogeno.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
La classificazione può avvenire mediante il tipo di emolisi riscontrata nella piastra agar-sangue
(completa, parziale o assente ed è quella storica usata dai clinici), tramite i caratteri antigenici
dell’antigene C (Lancefield), utilizzata quest'ultima nel campo della batteriologia di laboratorio,
oppure un’ult ima classificazione fatta in base alle reazioni metaboliche.

Se facciamo una classificazione per emolisi, possiamo dire che gli streptococchi si dividono in:

 α-emolitici, che danno emolisi parziale, cioè rimane la beta-globulina che da un colorito
verdastro
 β-emolitici, che danno emolisi completa, cioè la emoglobina viene digerita interamente
 γ-emolitici, i quali non presentano aloni di emolisi perché non producono emolisine.

Se facciamo una classificazione per Antigene C, chiamata


classificazione lancefield, li suddividiamo in base alle
caratteristiche antigeniche di alcuni carboidrati di superficie, in
particolare dei glicidi del peptidoglicano, attraverso reazioni
sierologiche. Questo permette la divisione in una 20na di
categorie identificate con lettere dell’alfabeto (sierogruppi da A a
T):

 lo S. pyogenes appartiene al gruppo A


 lo S. agalactiae appartiene alla categoria B: colonizza il
tratto genitale femminile con conseguenti vaginiti; se la
madre non produce anticorpi, il neonato acquisisce
l’infezione durante il parto, chiamate appunto infezioni feto
perinatali, con conseguente gravi alle vie aeree e al SNC, in
quanto il neonato non possiede IgG.

Combinando la classificazione per emolisi e quella Lancefield,


possiamo ottenere una suddivisione piuttosto semplice e utile in medicina.

Altri streptococchi rilevanti in ambito clinico, sono lo S. pneumoniae (Pneumococco o diplococco pneumoniae) e gli S.
faecalis (Enterococchi, colonizzano il tratto gastro-enterico), i quali però hanno caratteristiche diverse quindi non
rientrano nelle classificazioni degli streptococchi, pur essendo gram positivi e a catenella.

Andiamo adesso ad analizzare due dei più importanti streptococchi in ambito medico per l'uomo: lo streptococcus
pyogens e lo streptococcus pneumoniae.

Streptococcus pyogenes
E’ un batterio beta-emolitico di gruppo A, in grado di determinare reazioni piogeniche, cioè formazione di pus, non cosi
raccotto (?) come nelle infezioni da stafilococco aureus.

Le principali Infezioni piogeniche sono:

 Angina streptococcica (faringite): causa arrossamento di tutta la faringe e reazione purulenta delle tonsille, ma non
da conseguenze;
 Polmonite (oggi rarissima)
 Impetigine: presenza di piccole vescicole purulente, dapprima a livello della mucosa nasale e faringea, poi sulla cute
facciale. E’ molto infettiva, le vescicole si diffondono rapidamente ed abbondantemente soprattutto sul volto ed è più
frequente nei bambini;
 Cellulite: infiammazione acuta e grave del derma e degli strati sottocutanei quando il patogeno riesce a penetrare la
cute attraverso micro-lesioni trascurate o ferite di grosse dimensioni.
 Fascite necrotizzante: è un’infezione del derma ma diventa grave quando si approfondisce e va ad intaccare anche i
muscoli. Si sviluppa in modo rapido e aggressivo e, se non viene trattata al più presto, evolve in una lesione cutanea,
accompagnata da effetti vistosi quali bolle, vescicole e trombosi capillare, seguiti da necrosi dei tessuti sottocutanei,
shock settico e morte;

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

 Febbre puerperale: grave infezione dell'utero che può verificarsi dopo un parto o un aborto. Fu intuita da
Semmelweis negli anni ’30, osservando la percentuale di febbri quando le donne partorienti venivano seguite dai
medici che avevano effettuato precedentemente delle autopsie. Fu proprio lui ad introdurre la pratica di lavarsi le
mani prima di operare, azzerando quasi la mortilità per febbre puerperale.

Fattori di virulenza coinvolti nelle infezioni piogeniche


I principali fattori di virulenza nelle infezioni piogene sono 3, dovuti sia alle caratteristiche della membrana del batterio,
sia ad alcune tossine da esso prodotte:

• Adesione all’epitelio (faringeo, cutaneo)

E’ proprio l’acido lipoteicoico (costituito da 25 sub unita di glicerofosfato e da un lipide, il palmitato) a causare una
stretta adesione all’epitelio, oltre che alla Proteina M, la quale aumenta l’adesività. Ecco perché il tampone nel cavo oro-
faringeo deve essere energico per raccogliere questo batterio, che si stacca difficilmente.

• Resistenza alla fagocitosi

La Proteina M ha anche un potere antifagocitario. I ceppi senza proteina M sono opsonizzati dalla deposizione di C3b
(frammento del complemento) sulla superficie batterica, invece i ceppi con proteina M legano, sulla superficie batterica,
fibrina, fibrinogeno e altri prodotti che impediscono la deposizione di C3b, andando così ad impedire la fagocitosi
mediata dalla via alternativa del complemento.

Gli anticorpi anti-proteina M sono gli unici che opsonizzano i batteri e sono neutralizzanti, il problema però è che ci sono
almeno 80 diversi tipi di proteine M. Inoltre la C5a-peptidasi che questi batteri possiedono taglia il frammento C5a
impedendone la funzione chemiotattica verso i granulociti. Anche la capsula, composta da acido ialuronico, ha funzioni
antifagocitarie, risultando scarsamente immunogena per l’omologia che mantiene con l’acido ialuronico umano.

• Tossine con dubbia azione patogena

Probabilmente sono le streptolisine S e O le principali tossine a causare danni a causa della loro azione emolitica (anche
se la loro azione è molto dubbia in vivo).

Sequele non suppurative


(Le sequele non suppurative sono delle conseguenze di una malattia infettiva solitamente provocata dallo streptococco
(più frequente S. pyogenes). “Sequela” sta a significare l'insorgenza più tardiva, solitamente dopo la guarigione dalla
malattia primaria; “non suppurativa” significa che non comporta formazione di pus, al contrario della malattia
primaria. Sono causate da "interferenze" di antigeni: un antigene dello streptococco è molto simile ad una serie di
antigeni "self" del nostro organismo, quindi il sistema immunitario è sensibilizzato verso lo streptococco, ma poi cross-
reagisce verso gli antigeni self).

Queste reazioni autoimmuni evocate da cross reattività tra antigeni streptococcici e tessuti, sono capaci di causare
glomerulonefrite post-streptococcica, febbre reumatica acuta (a cui può accompagnarsi malattia cardiaca reumatica) o
eritema nodoso.

 Malattia reumatica acuta: insorge in seguito a una correlazione antigenica fra epitopi della proteina M e antigeni
self con il tessuto connettivale e miocardico; l’azione anticorpale contro questi tessuti porta a danneggiamento delle
valvole cardiache, dando insufficienza per degenerazione dei tessuti con infiltrato leucocitario. Per mostrare questa
sintomatologia occorrono condizioni predisponenti, cioè difetti a livello immunitario che permettano la correlazione
antigenica e la risposta autoimmune.
I sintomi principali sono cardite, poliartrite (reazione autoimmune per deposito di complessi nelle articolazioni),
corea (deposizione di immunocomplessi nel SNC), eritema marginato e noduli sotto-cutanei; sintomi secondari
possono essere febbre, alterazioni elettrocardiografiche o salita di VES ( velocità elettrosedimentazione)e PCR
(proteina c reattiva). Ceppi che portano a angina streptococcica e scarlattina (caratteristica dell'età pediatrica, si
manifesta con febbre e angina faringea ed è caratterizzata da insorgenza di esantema puntiforme) possono causare la
malattia reumatica acuta, quindi per evitare l’avvento di questa complicazione è necessario stroncare
immediatamente le tonsilliti o faringiti, non lasciando tempo al batterio di proliferare e causare danni irreparabili.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2

 Glomerulonefrite post-streptococcica: alcuni ceppi portano a


risposta anticorpale abnorme, tale da rendere solubile i complessi
antigene-anticorpo, i quali si accumulano nel filtro renale, attivando il
complemento (che a sua volta promuove la risposta immunitaria) e
determinando la lesi one per flogosi cronica, andando così a ridurre
drasticamente la funzionalità renale.
 Eritema nodoso: la deposizione di immunocomplessi nei capillari
sottocutanei innesca una reazione infiammatoria (vasculite) che si
traduce nella comparsa di noduli eritematosi ed edematosi.

Tossine
 Esoenzimi: produzione di diversi enzimi litici con significato invasivo; una NADasi permette di danneggiare i
leucociti che la fagocitano, un C5a-peptidasi (elimina l’anafilotossina chemiotattica del complemento), una
neuroamminidasi (depolimerizza le secrezioni mucose epiteliali delle vie aeree, favorendo la colonizzazione della
faringe), oltre ad altri enzimi come la ialuronidasi per degradare la matrice del connettivo e avanzare nell’invasione
 Streptochinasi: fibrinolisina, attiva il plasminogeno in plasmina, favorendo la dissoluzione dei coaguli di fibrina
 Streptolisine O ed S: la streptolisina O simile in tutti i ceppi, causa pori nelle membrane uccidendo la cellula.
Possiede notevole potere immunogeno, agendo soprattutto su cheratinociti (innesca la risposta infiammatoria nella
cute) e leucociti (che li elimina consentendo l’evasione alla risposta immunitaria). La streptolisina S è un peptide
scarsamente immunogeno, che invece rimane associato alla superficie del batterio. Agisce realizzando pori nelle
membrane e risulta ad elevata citotossicità, anche perché non innesca nessuna risposta immune.
 Superantigene streptococcico: effetto simile al TSST-1 stafilococcico, viene prodotto solo da alcuni ceppi
 Tossine pirogeniche SPE-A, SPE-B SPE-C, SPE-F: Conosciute in passato come “tossina
eritrogenica” la quale è la causa dell’eritema caratteristico della scarlattina, per liberazione di citochine che agiscono
sugli endoteli dei capillari cutanei. Sono superantigeni e possono provocare shock tossico legandosi alla regione
variabile della catena β del recettore del linfocita T. Oltre ad essere mitogeni delle cellule T, stimolano i monociti a
produrre i principali fattori coinvolti nello shock, le citochine tra cui TNFα e Interleuchina 1.

Trattamento clinico

L’eliminazione del microrganismo con antibiotici impedisce la formazione di sequele non suppurative. Se il trattamento
antibiotico viene iniziato quando le sequele sono già in atto però, il quadro autoimmune si mantiene. Per questo motivo, è
molto importante fare una diagnosi dell’infezione streptococcica quando essa è ancora in fase acuta. I farmaci di
elezione rimangono le penicilline, a cui il batterio risulta molto sensibile. La profilassi con penicillina, oltre a al
trattamento della malattia, può essere usata per evitare fenomeni di febbre reumatica acuta.

Streptococcus pneumoniae
Chiamato comunemente Pneumococco pneumoniae o Diplococco. Esso è, ancora oggi, la causa principale della
polmonite batterica acuta globale o comunitaria, cioè considerando l’ambiente extraospedaliero. E’ un patogeno umano
ma nella stragrande maggioranza della popolazione, questo batterio non determina patologie, perché le cellule del sistema
immunitario umano sono in grado di combattere il batterio, però in caso di alterazioni delle normali difese
dell’organismo, questo batterio può provocare la polmonite acuta. Oltre a questo però, in alcuni pazienti con difese
immunitarie danneggiate può provocare:

 Batteriemia
 Meningite
 Sepsi, per attivazione della risposta immunitaria innata
 Otite media acuta

Questo batterio è privo della struttura glicidica Ag del peptidoglicano che lo avrebbe fatto reagire con un siero di
Lancefield, quindi non può essere incluso nella classificazione per antigene C.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
Colonizza il nasofaringe, ed è più frequente nei bambini, i 2/3 dei quali in età prescolare sono positivi al pneumococco.
Invece in età adulta è meno frequente.

La sua trasmissione avviene mediante le goccioline di saliva da un portatore sano, ed è più frequente in inverno, ecco
perché viene identificata come polmonite stagionale invernale.

I fattori di virulenza di questo batterio sono principalmente due:

 Capsula polisaccaridica
La struttura superficiale più importante è la capsula polisaccaridica, la quale ha come principale funzione quella
antifagocitaria, essendo un fattore di resistenza al sistema immunitario. Ha anche azione proinfiammatoria e ne
esistono 80 sierotipi diversi. Gli anticorpi anti polisaccaride capsulare sono opsonizzanti.
 Sostanza C (fa parte della parete cellulare)
E’ una colina che contiene acido teicoico, la quale induce la produzione della proteina C-reattiva ( β-globulina,
quindi non è un anticorpo) il cui legame attiva la via classica del complemento. Si ritiene che questa proteina C
reattiva sia un meccanismo molto primordiale di reazione immunitaria, non solo nei confronti delle infezioni da
pneumococco.

Stadi della polmonite pneumococcica


1° stadio: la capsula del batterio induce una potentissima reazione infiammatoria a livello alveolare, che causa una
essudazione di liquido dai capillari, il quale va a riempire gli alveoli e crea un ostacolo agli scambi gassosi. Sempre in
questo stadio ci sono molti batteri negli alveoli polmonari con scarsi LPN (leucociti polimorfonucleati), quindi essi non
vengono fagocitati

2°stadio: Gli alveoli sono infiltrati da neutrofili (non ancora in grado di fagocitare gli steptococchi presenti nel liquido) ed
eritrociti, e non contengono più aria, ma una fitta rete di fibrina e pneumococchi.

3° stadio: dopo circa due settimane, gli alveoli sono ripieni di neutrofili in grado di eliminare i batteri (presenza di C3b e
anticorpi specifici per ceppo che opsonizzano i pneumococchi) attraverso la fagocitosi

4° stadio: I neutrofili sono sostituiti dai macrofagi, i quali vanno ad eliminare il materiale accumulato negli alveoli. Il
materiale endo-alveolare viene espulso o riassorbito per via linfatica, l’aria torna a riempire gli alveoli.

Prima delle terapie antibiotiche, i pazienti morivano per insufficienza respiratoria.

Se il batterio entra in circolo, può raggiungere il liquor cefalorachidiano (superando la barriera ematoencefalica) e
colonizzare lo spazio subaracnoideo, causando la meningite batterica. Infatti questo batterio causa il 36% delle meningiti,
ed è la seconda causa, dopo neisseria meningitidis, di morte per meningite (mortalità attorno al 13%). L’alta mortalità
della meningite dipende dal fatto che questo batterio tendenzialmente colpisce pazienti con quadri patologici già
complessi, oppure bambini con sistema immunitario ancora in formazione (< 2 anni).

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
L’identificazione generale dei vari tipi di streptococchi può avvenire, in coltura, in base alle
loro capacità emolitiche oppure in base alla sensibilità ad alcune sostanze che ne inibiscono
la crescita:

 Capacità emolitica: generalmente gli s. pyogenes danno beta-emolisi, invece gli s.


pneumoniae danno alpha-emolisi oppure non emolisi
 Sensibilità agli inibitori della crescita: gli s. pyogens sono sensibili alla Bacitracina e
non alla Optochina, al contrario gli s. pneumonie sono sensibili alla optochina (e non
alla bacitracina) la quale inibisce la loro crescita e quindi non induce emolisi (crea un
alone di inibizione). Il test dell’optochina viene effettuato proprio per discriminare la presenza dello pneumococco
dagli streptococchi viridanti (di forma simile e con medesimo alone di alpha-emolisi)

Letizia Donatone, 12/04/2017

Cocchi piogeni gram negativi


I cocchi piogeni che vediamo oggi sono cocchi gram negativi (genere Neisseria), che a differenza degli altri presentano
una membrana esterna, tipica appunto dei batteri gram negativi e anche il lipopolisaccaride fa parte della azione patogena
di questi microrganismi.

Neisseria gonorrhoeae e neisseria meningitidis

La neisseria gonorrhoeae (gonococco) risulta essere l'agente eziologico della gonorrea chiamata anche blenorragia o
blenorrea. In termini semplici si tratta di una uretrite acuta e purulenta nel maschio e nella donna oltre all'uretrite si
presenta anche una cervicite. Nella donna può indurre complicanze a causa della risalita dell'infezione a livello dell'utero,
in certi casi l'infezione può raggiungere il peritoneo (PID pelvic infiammatory disease) è una forma di disseminazione
dell'infezione che nella stragrande maggioranza dei casi è localizzata a livello dell'utero e della cervice. Il microrganismo
può entrare nel circolo ematico e da qui raggiungere altri organi e strutture, in particolare presenta un tropismo per le
articolazioni (ginocchio  artrite gonococcica e caviglia), può talvolta localizzarsi a livello della cute e dare dermatite
gonococcica, e in casi gravi localizzarsi nel miocardio e portare a endocardite gonococcica. Il microrganismo sopravvive
pochissimo in ambiente esterno, si contrae fondamentalmente attraverso rapporti sessuali. L a trasmissione trans
perinatale si verifica nel mentre che il neonato percorre il canale del parto, e può portare nel feto a congiuntivite
gonococcica neonatale (il batterio passa attraverso le mucose).

L a neisseria meningitidis è l'altra specie che prendiamo in considerazione, sono infatti due le specie patogene per l'uomo
della famiglia neisseria. È l'agente eziologico principale della forma meningitica (esistono altri 4 batteri che causano
meningite ma noi non ci soffermeremo su questi), il secondo per importanza è lo streptococco pneumoniae. Può entrare
nello spazio subaracnoideo e qui dare una infezione tipicamente purulenta. In altri casi il microrganismo può annidarsi nel
sangue (veicolo di trasmissione della infezione) dove può replicarsi prima che raggiunga lo spazio subaracnoideo e
liberare endotossine che sono causa della setticemia shock tossico (azione spropositata dell'immunità innata con
vasodilatazione generalizzata)  sepsi meningococcica

Gonorrea e N. gonorrhoeae
Infezione degli epiteli colonnare e di transizione delle vie genitali (uretra e cervice), una volta raggiunti, il
microrganismo riesce ad aderirvi per mezzo di pili. L'infezione non si riesce ad eradicare tra la popolazione, anche nei
paesi occidentali. NON esistono vaccini; fino agli anni '90 si pensava di poter eliminare l'infezione anche tramite l'utilizzo
di antibiotici che sembravano poterla contenere, ma si stanno sviluppando anche in questa popolazione di batteri
resistenze agli antibiotici (gli antibiotici che si usavano in passato sono ora solo parzialmente attivi). L'infezione
soprattutto nella donna non è sempre manifesta (il 10-15% delle infezioni gonococciche non dà sintomatologia), si tratta
di casi NON di portatori sani, ma di infezioni croniche con scarsa sintomatologia, che difficilmente vengono trattati
(questo è uno dei motivi per cui l'infezione non riesce ad essere totalmente eradicata).

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
Si deve distinguere tra infezione locale e infezione sistemica. L'infezione locale si ha prevalentemente a livello genitale
(infezione trasmissibile tramite rapporti sessuali). Nelle vie dell'apparato genitale inferiore (uretra) il microrganismo
riesce a penetrare l'epitelio e a dare lesioni microascessali. Può dare infiammazione soprattutto a livello delle ghiandole
genitali (es Skene), rettali (con secrezioni purulenti) e a livello orofaringeo. Nell'infezione sistemica il batterio per via
ematica raggiunge le grandi articolazioni sinoviali, dove può portare ad infiammazioni delle articolazioni, quindi artriti o
sinoviti (nel giovane adulto). Più raramente a livello cutaneo ritroviamo dermatiti con presenza di vesciche purulenti
(spesso singole) nelle mani e negli arti ed endocarditi.

Prove per la diagnosi

N. gonorrhoeae (diplococco Gram negativo) è particolarmente presente nel


secreto uretrale purulento. Il secreto analizzato risulta abbondante di
leucociti polimorfonucleati, all'interno dei quali possiamo trovare questo
batterio, presente anche all'esterno in quantità più o meno abbondanti. Di
solito il secreto presenta numerosi microrganismi che vengono poi coltivati
per compiere diagnosi di infezione. Presenta una struttura a chicco di caffè
con una piccola incisione centrale. Il microrganismo può essere messo in
evidenza attraverso l'utilizzo di anticorpi fluorescenti, per la replicazione
però necessitano di additivi ad agar (es agar cioccolato o agar sangue 
"sono esigenti dal punto di vista della crescita"). Si possono notare colonie biancastre dopo 48-72 ore.

Vengono inoltre effettuate prove di tipo biochimico (come per gli streptococchi); quelle più utilizzate prevedono l'utilizzo
di zuccheri  la N. gonorrhoeae risponde bene in presenza di glucosio, il quale si acidifica dando una colorazione
giallastra (il microrganismo riesce infatti a fermentare quest'unico zucchero e l'indice di pH vira verso il giallo).
Diversamente la N. meningitidis utilizza sia glucosio che maltosio.

Fattori di virulenza

-Il primo punto riguarda la capacità di aderire agli epiteli (colonnare genitale) mediante la produzione di pili
particolarmente abbondanti e lunghi.

-Oltre ai pili i gonococchi presentano delle proteine di superficie sulla membrana esterna, identificate come agenti di
virulenza, in particolare vediamo questa proteina definita come OPA opacity-related protein che permette l'adesione del
microrganismo agli epiteli, allo stesso tempo è un segnale di fagocitosi per i leucociti polimorfonucleati (quelli che ne
sono privi non vengono riconosciuti). Questo può essere considerato una sorta di meccanismo di elusione della difesa il
microrganismo può modificare proteine o lipidi sulla membrana, quindi la propria struttura antigenica: questo
meccanismo prende il nome di variazione antigenica o di fase, porta all'espressione di proteine diverse a seconda delle
condizioni.

-Presenza di endotossine.

-Produzione di proteasi che degradano IgA legate alle mucose genitali  il microrganismo non viene fagocitato.

-Presenza di una capsula che permette di sopravvivere all'interno dei leucociti polimorfonucleati (più presente nel
meningococco, meno nella gonococco); in epoca pre-antibiotica le infiammazioni erano prolungate (mesi) e portavano
anche a casi di fibrosi gravi ad esempio all'uretra.

Le infezioni gonococciche si protraevano nel tempo grazie alla loro capacità di resistere alle risposte dell'organismo,
inoltre una prima infezione non rendeva immuni (a causa della variazione antigenica o di fase).

Sulla membrana esterna troviamo quindi la porina con cui aderisce alle cellule epiteliali e quando manca non permette la
fagocitosi. Contro questa proteina vengono prodotti anticorpi che si dice essere protettivi. Sono presenti inoltre
lipopolisaccaridi con residui di acido sialico che inibiscono l'azione degli anticorpi. Laddove l'organismo ha la meglio, i

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
pili prendono contatto con l'epitelio genitale, i microvilli lo captano, viene poi portato all'interno della cellula ed entra in
un vacuolo fagocitico e raggiunge la membrana basale fondendosi con essa. Al di sotto il batterio può andare a replicarsi
reazioni purulenti localizzate a livello delle ghiandole genitali e microascessi, poi potrà prendere la via ematica, dare
infezione sistemica...

La capacità di modificare la struttura antigenica


è dovuta alla capacità di modificare il proprio
genoma mediante due meccanismi: uno è la
variazione di fase, in cui il microrganismo
esprime o blocca l'espressione di un antigene,
per cui un anticorpo non è più in grado di
riconoscere un determinato antigene. Nella
variazione antigenica viene modificata la
struttura dell'antigene. Il fine è sempre quello di
eludere la risposta anticorpale, e dunque non
dare opsonizzazione e fagocitosi. Questi
meccanismi di variazione sono stati un primo
ostacolo alla produzione di vaccini, è
praticamente impossibile pensare alla loro
costituzione.

Trattamento antibiotico

Inizialmente si utilizzavano sulfamidici, poi penicilline, tetracicline e fluorochinoloni, furono poi introdotte le
cefalosporine (per via orale) e cefiaxone. Negli ultimi anni si assiste alla presenza di ceppi batterici resistenti anche ai più
recenti antibiotici. Negli Stati Uniti è stato sperimentato un trattamento a doppio antibiotico, con cefiaxone e azitomicina
(generico) per procrastinare la comparsa di ceppi resistenti, come per il trattamento della TBC.

Meningite batterica e N. meningitidis


Si tratta sempre di una Neisseria, la quale però presenta un tropismo diverso, per il sistema nervoso centrale e lo spazio
subaracnoideo. L'epidemiologia nei paesi occidentali presenta dei picchi che più o meno si equivalgono nel corso degli
ultimi anni (?). Una caratteristica dell'infezione è che colpisce nella maggioranza dei casi i bambini dai sei mesi a un anno
e mezzo di vita; nella popolazione adulta abbiamo casi isolati di infezione. Il 20%della popolazione presenta il
microrganismo a livello dell'epitelio del cavo orofaringeo, in particolare in periodo adolescenziale  non dà patologia

Spesso questo è associato alla presenza di altre Neisseria (non patogene)


che colonizzano le vie aeree. L'azione patogena si manifesta quando la
N. meningitidis, per motivi non chiariti, probabilmente per un
alterazione dell'immunità naturale e specifica, riesce a penetrare le vie
aeree superiori ed entrare in circolo, fino ad arrivare al sistema nervoso
centrale. La popolazione riesce di solito a bloccare l'infezione.

Perché il picco di infezione si manifesta nell'infanzia? Questa tendenza


deriva dal fatto che nei primi sei mesi di vita sono presenti anticorpi
materni che sono protettivi nei confronti di N. meningitidis  la madre
passa gli anticorpi al feto e questo nasce con una copertura anticorpale.
Successivamente si ha la metabolizzazione degli anticorpi materni che
vengono inattivati e inizia la fase di produzione anticorpale nel neonato;
il bambino entra in contatto normalmente con il batterio, ma il suo sistema immunitario è totalmente sviluppato dopo un
anno circa, ecco perché qui si ha il picco. In Italia si hanno circa 350 casi all'anno di infezione meningococcica. È
un'infezione rara ma quando si manifesta è grave, va trattata subito con farmaci specifici antimicrobici.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
Il batterio colonizza le vie respiratorie ma la maggior parte della popolazione produce anticorpi e il microrganismo viene
confinato a livello del cavo orofaringeo. In alcuni casi in cui l'individuo non produce anticorpi protettivi, il
microrganismo passa attraverso l'epitelio respiratorio, con meccanismi probabilmente simili a quelli descritti per la N.
gonorrhoeae, entra nel circolo ematico e arriva a livello del SNC. Qui è in grado di passare la barriera ematoencefalica e
raggiungere lo spazio subaracnoideo (il microrganismo svolge prevalentemente qui la propria azione). In questo luogo
non sono presenti cellule in grado di contrapporsi all'infezione, esse vengono richiamate per diapedesi durante l'infezione
(leucociti polimorfonucleati) in una fase più avanzata, ovvero quando il microrganismo si replica. Raggiungono una
concentrazione elevatissima.

Il batterio può venire fagocitato, ma non sempre la capacità di inattivarlo è presente: in soggetti non trattati la mortalità si
assesta al 10%.

Il microrganismo si replica nel torrente circolatorio in maniera abbondantissima prima ancora di arrivare nel SNC. Con il
suo lipopolisaccaride è in grado di scatenare uno shock tossico con vasodilatazione generalizzata (questo si manifesta
prima della meningite, intesa come infiammazione delle meningi). In questi casi l'infezione è così rapida da portare alla
morte in poche ore (ancora prima che abbia raggiunto il SNC).  sepsi meningococcica. Spesso questo quadro si associa
alla presenza di lesioni cutanee (petecchie emorragiche)

Fattori di virulenza

-Capacità di colonizzare l'epitelio respiratorio (si può trasmettere con la saliva!).

-Capsula polisaccaridica abbondante (vedi gonococco). Probabilmente è il determinante di questa notevolissima reazione
infiammatoria a livello del SNC, infatti i ceppi privi di capsula non sono patogeni. Nei confronti della capsula vengono
prodotti anticorpi neutralizzanti. Sono numerosi i ceppi di meningococchi patogeni per l'uomo, specie 5 tipi danno
modificazione della capsula e quindi si differenziano per una struttura antigenica diversa l'uno dall'altro(molto patogeni):
A,B,C,W-135,Y. Grazie alla capsula resiste dentro ai leucociti polimorfonucleati.

-Endotossina entra in gioco nelle infezioni, ma non scatena risposta anticorpale.

Prove per la diagnosi

La N. meningitidis cresce nel terreno in cui cresce anche la N. gonorrhoeae (agar), produce una ossidasi (NB per fare
diagnosi deve essere analizzato un campione di liquor prelevato a livello del SNC ,non si può effettuare un tampone
nell'orofaringe, perché queste colonie non danno reazione, non sono attivate). Deve essere messo in coltura con
fenilendiamina (incolore), l'ossidasi la trasforma in indofenolo che è una sostanza che tende al viola. Questo artificio può
essere usato per identificare la specie di appartenenza. Per quanto riguarda la prova biochimica, la N. meningitidis oltre al
glucosio fermenta anche il maltosio.

Vaccini

A differenza della N. gonorrhoeae esiste un vaccino (svariati vaccini) nei confronti dei gruppi patogeni per l'uomo. Si
tratta di vaccini polisaccaridici (contengono frammenti di capsule polisaccaridiche). Sono vaccini per la popolazione
adulta, poiché i neonati non hanno capacità di produrre anticorpi nei confronti di antigeni polisaccaridici. A partire dagli
anni '90 sono stati creati vaccini quadrivalenti o monovalenti coniugati con proteine di vario tipo: permette al sistema
immunitario immaturo del bambino di produrre anticorpi anche contro l'antigene polisaccaridico.  eliminare l'infezione
mediante la vaccinazione è possibile.
Alberto Gatti, 12/04/2017
MICOBATTERI
Generalità
Non sono né gram+ né gram-. La struttura di questo organismo ricorda quella dei gram+ perché non hanno membrana
esterna tipica dei gram- , ma presentano strutture caratteristiche.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
In particolare noi vediamo il Mycobacterium Tuberculosis, o BK (= bacillo di Koch), agente eziologico della tubercolosi
(tbc).

Fa parte di una grande famiglia di microrganismi detti micobatteri. In alcuni casi interessano la patologia umana rispetto
agli altri svariati micobatteri non patogeni. Quelli che interessano la patologia umana sono i micobatteri turbercolari:
- Mycobacterium tuberculosis: agente eziologico della tubercolosi.
- Mycobacterium bovis: agente eziologico della tubercolosi, anch’esso, ma tubercolosi bovina che si trasmette all’uomo in
caso in cui questo ne beva il latte. È una tubercolosi di tipo intestinale. È un micobatterio che presenta tuttavia capacità
patogenetiche abbastanza simili a quello della tbc.
- Mycobacterium kansasii: Lo troviamo nell’ambiente, dà infezione simil-tubercolare in pazienti immunodepressi e non si
trasmette in maniera inter-umana. Ha quindi un quadro diverso, sono quadri simili alla tubercolosi, ma non
sovrapponibili. Spesso questi micobatteri non si riproducono solo a livello polmonare, ma anche a livello di altri organi e
apparati.
- Mycobacterium avium: intracellulare forma simil-tubercolare, ancora in soggetti immunodepressi. Non è trasferibile in
maniera inter-umana.

Poi abbiamo micobatteri non tubercolari (MOTT), che danno infezioni cutanee che non hanno niente a che vedere con la
tbc, ma più simili ad ulcere cutanee contratte quando si viene in contatto con questi micobatteri.

Mycobacterium leprae: lebbra, sulla quale non si sofferma.


Mycobacterium apatogeni (saprofiti): non patogeni, diffusi negli stagni e in natura specialmente nei luoghi umidi, dove i
batteri si riproducono.

La trasmissione è da soggetto infetto a soggetto non infetto (trasmissione interumana).


La tbc è un’infezione cronica, e il passaggio avviene orizzontalmente.

Il Mycobacterium bovis si trova nell’animale. È patogeno per l’uomo, ma l’infezione interumana è rara, in quanto
infezione di tipo intestinale.
Il bacillo di Calmette-Guerin è isolato in terreni e passato nei terreni: ha perso le capacità patogenetiche. È stato usato a
partire dagli anni 20 come componente di vaccino nei confronti della tbc. Anche questo come gli altri è un bacillo a lenta
crescita, una delle caratteristiche di tutti i micobatteri (a parte rare eccezioni).
Dato il discorso un po’ confuso, riporto quando scritto nel La Placa (pagina 237 della XIV edizione):
Il vaccino antitubercolare oggi disponibile è costituito da una variante apatogena di Mycobacterium bovis, scoperta
accidentalmente da Calmette e Guérin nella prima metà del secolo XX e denominata appunto BCG (bacillo di Calmette-
Guérin). L’inoculazione di BCG per via intracutanea si accompagna di norma a modesti segni di reazione locale, con
tutt’al più un interessamento transitorio delle linfoghiandole satelliti, ed è seguita dall’instaurarsi di immunità cellulo-
mediata specifica (dimostrabile con la positività alla intradermoreazione di Mantoux).
(La Mantoux è trattata più avanti nella sbobina).

Metodi di coltura
In generale il genere mycobacterium è costituito da microrganismi a lentissima crescita (fino a 24 h per la replicazione,
mentre gli altri batteri hanno bisogno di circa 20 minuti). Perché una colonia diventi visibile nelle colture, si impiega fino
a 8 settimane. Quindi è anche un tempo molto lungo per arrivare alla diagnosi definitiva di tbc.
Un’altra caratteristica dei micobatteri è l’alcol-acido resistenza: sono resistenti in genere agli alcol e gli acidi, ma se
andiamo a considerare l’acido-resistenza legata alle proprietà tintoriali, è quella coinvolta nella colorazione Ziehl-Nielsen
(discorso senza senso, che se interpretato dice semplicemente che viene sfruttata la resistenza agli alcol e agli acidi dei
micobatteri per evidenziarli con la colorazione di Ziehl-Neelsen).
È una resistenza legata alla presenza di cere nell’involucro del microrganismo, che oltre al proteoglicano presenta queste
cere: la più importante è l’acido micolico, che sono acidi grassi legati a zuccheri (arabinogalattani), che hanno contatti
con il peptidiglicano (legami covalenti).

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
Grazie a questi legami sono resistenti agli acidi e alla disidratazione, ma non al calore, che li scioglie. Il calore viene
infatti usato per la colorazione dei micobatteri. Inoltre la cera fa parte della resistenza all’uccisione da parte dei leucociti
polimorfonucleati, ma anche dei macrofagi (che sono le cellule che vengono usate dall’organismo umano per
neutralizzare l’attività dei micobatteri, cercando ma non riuscendo sempre ad eliminarli).

Colorazione di Ziehl-Neelsen (pagina 230 del La Placa):


Consiste nel trattare il preparato per 2-3 minuti con una soluzione di fucsina addizionata di acido fenico (carbolfucsina)
riscaldando il vetrino fino a che la soluzione del colorante emetta dei vapori visibili, lavare con acqua e decolorare per 30-
60 secondi con una soluzione di HCl al 3% in alcool etilico, infine eseguire una colorazione di contrasto con blu di
metilene. Solo i micobatteri mantengono il colore rosso della fucsina dopo il trattamento mentre tutti gli altri materiali
vengono decolorati da tale trattamento e sono ricolorati in blu dalla colorazione contrasto; i micobatteri sono quindi
facilmente apprezzabili come bacilli rossi in campo blu.

Nei micobatteri sono presenti, come avevamo visto nei gram+, le porine: sono proteine che attraversano tutta la struttura
(di per sé resistente alle sostanze nutritizie esterne), per portare all’interno appunti nutrienti e altre sostanze utili da
assumere. Hanno una funzione di selezione nei confronti dei metaboliti importanti per la sopravvivenza dei micobatteri.

La struttura rende ragione quindi in primo luogo dell’acido-resistenza.

Un altro modo per mettere in evidenza i micobatteri usando l’espettorato (il materiale che arriva più frequentemente in
laboratorio) è la colorazione con auramina: è un fluorocromo che si lega con gli acidi micolici. Usando raggi uv per
stimolare l’auramina, questa emette immagini con lunghezza d’onda corrispondente ai colori giallo-verde. Quindi
vediamo le radiazioni giallo-verdi, e possiamo accertare la presenza del micobatterio. Il vantaggio di questa preparazione
è che possiamo usare ingrandimenti minori, usando quindi una superficie da indagare più ampia (la Ziehl-Neelsen è
limitata da questo punto di vista).
Ha una maggiore sensibilità diagnostica.

Gli altri micobatteri sono sempre alcol-acido resistenti: trovandoci davanti a un bovis o kansasii mettiamo sempre in
evidenza i batteri tramite colorazione Ziehl-Neelsen.
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
Generalità
È un’infezione che nella quasi totalità dei casi è localizzata a livello respiratorio, nel polmone. Si acquisisce l’infezione
inspirando goccioline di saliva in un ambiente con soggetto infetto da tubercolosi polmonare che emette le particelle
rimanenti sospese nell’aria. I micobatteri vengono inspirati e arrivano nel polmone.
L’infezione si può anche localizzare in altri organi, ma poi difficilmente questo tipo di infezione viene trasmessa.
Nell’espettorato, nelle secrezioni che fuoriescono dalle vie superiori (tramite bronchi, trachea, ecc) troviamo i leucociti
polimorfonucleati, ma in particolare troviamo i bacilli rossi (in seguito alla colorazione Ziehl-Neelsen) mentre gli altri
microrganismi si colorano in blu.
I micobatteri possono essere più o meno numerosi nel corso della tbc: non tutte le forme di tbc si manifestano con un gran
numero di polimorfonucleati.

La tbc è un’infezione polmonare quindi, ma vediamo anche nel corso di alcune infezioni il paziente non riesce a
contenerla a livello polmonare, e per via ematica si diffonde: il micobatterio non ha limiti di replicazione, e lo si può
ritrovare a livello delle vie urinarie, del sistema nervoso centrale, del tratto gastro-enterico o nell’osso (morbo di Pott).
Attualmente sono infezioni rare, mentre fino al 1800 erano frequenti anche le infezioni extrapolmonari.
Anche a livello del sedimento urinario si mettono in evidenza i bacilli acido-resistenti.
Patogenicità
L’infezione si contrae per via aerea nella quasi totalità dei casi: un paziente infetto elimina il micobatterio con
l’espettorato, che infetta un soggetto sano.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
Il micobatterio non ha endotossine o esotossine: non è un gram, quindi non ha il lipopolisaccaride, e non sono state
identificate particolari esotossine. Quindi la sua patologia esula dalla produzione di questi determinanti patogenetici. Il
determinante patogenico è la sua capacità di resistere all’interno del macrofago: è un parassitismo intra-macrofagico. Si
replica una volta fagocitato dai macrofagi alveolari, e si replica anche all’interno del fagolisosoma e all’interno dei
leucociti polimorfonucleati. Poi vedremo che quando inizia una risposta immunitaria i macrofagi diventano capaci di
neutralizzarlo, fino a un certo punto.

È un’infezione cronica perché perdura nel tempo: se il sistema immunitario resiste all’infezione, la morte avviene dopo
diversi anni, mentre se l’organismo non mette in atto una difesa il soggetto muore senza neanche aver mostrato particolare
sintomatologia, dopo un paio di settimane. I soggetti definibili sani (sistema immunitario normale) presentano reazione
infiammatoria cronica, progressiva, che difficilmente viene bloccata. Viene bloccata quando il micobatterio sopravvive,
ma poi riprende a replicarsi in una seconda fase. Questa infezione cronica porta alla distruzione del parenchima
polmonare (infezione secondaria).
Questa risposta infiammatoria che cerca di contenere il microrganismo nel polmone è mediata da una risposta cellulo-
mediata (non più da una risposta anticorpale come abbiamo visto negli organismi visti precedentemente). Questo tipo di
risposta mediata da cd8, cd4 e macrofagi ha come risposta associata e contemporanea (circa 3-4 settimane dopo
l’infezione) una reazione di ipersensibilità ritardata (di tipo 4) che collabora al contenimento dell’infezione, pur
determinando i quadri patologici (perché comporta la distruzione del parenchima polmonare).

Infezione primaria
Da un punto di vista temporale, distinguiamo la tbc in primaria e secondaria.
Si parla di infezione primaria quando il soggetto viene a contatto con il micobatterio della tbc, che viene inalato e arriva
direttamente negli alveoli. Qui trova i macrofagi alveolari (macrofagi ben specifici, a livello strutturale sono un po’
diversi dagli altri e hanno particolari capacità di fagocitosi e distruzione).
In genere questa tbc primaria è lieve dal punto di vista clinico, spesso asintomatica: il soggetto non si rende conto
dell’infezione.
Si sviluppa una risposta immune nella maggior parte dei soggetti (circa il 90% dei soggetti sembra rispondere in questo
modo), che comporta quindi risposta cellulo-mediata e ipersensibilità ritardata di tipo 4, che alla fine induce la produzione
del tubercolo. Tuttavia i soggetti immunodeficienti (ipoalimentati, o con patologie che diminuiscono le difese come hiv)
anche al primo contatto si verifica una reazione grave extrapolmonare (infezione sistemica). È la situazione della tbc
primaria disseminata che si verificava fino al secolo scorso (anche a causa dello sviluppo industriale che ha abbassato lo
standard igienico sanitario).

Patobiologia della tbc in soggetti immunocompetenti


Nelle prime 3-4 settimane dall’infezione, i micobatteri si replicano all’interno dei macrofagi. Il macrofago con all’interno
i micobatteri in replicazione (non riescono a eliminarli all’interno del fagolisosoma) migrano a livello dei linfonodi locali
(nell’ilo del polmone) e qui avviene il contatto tra macrofagi infetti e cellule linfocitarie cd4. Dopo qualche settimana
inizia la risposta immune specifica in seguito alla quale si induce il macrofago a una risposta tale da essere in grado di
inattivare i micobatteri (tramite la produzione di citochine), anche se non verranno mai completamente inattivati. Anche
chi guarisce, ha qualche micobatterio che rimane in vita nei tubercoli, all’interno dei macrofagi.
Si formano tubercoli all’interno dei linfonodi o del polmone: sono granulomi contenenti i micobatteri, in parte indotti da
alcune componenti della struttura batterica (probabilmente una cera, chiamata fattore cordale, che sembra in grado di
stimolare i linfociti nella produzione di citochine per stimolare i macrofagi).

Il granuloma è quindi caratterizzato da cellule epitelioidi (macrofagi che hanno modificato la loro struttura in seguito allo
sforzo di contenimento dei micobatteri), giganti (macrofagi multinucleati), linfociti. (che producono citochine per
mantenere attivi i macrofagi).

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
Un soggetto che ha avuto un’infezione che poi si è conclusa, per tutta la vita avrà comunque sempre una risposta ritardata
dovuta al fatto che qualche struttura del micobatterio provoca una risposta da ipersensibilità (che porta alla produzione di
un granuloma, che ha come scopo il contenimento del micobatterio dato che non si riesce a distruggerlo).

La parte centrale del tubercolo è detta caseosa, ovvero ha perso la propria struttura e presenta materiale amorfo. Quando i
macrofagi emettono i loro enzimi per portare a morte i micobatteri, provocano una reazione necrotizzante che porta a
morte anche le cellule usate per la risposta.
Se il paziente presenta questa risposta, come ulteriore dato abbiamo la deposizione di sali di calcio e fibrina intorno al
tubercolo, per rendere ancora più difficile un’eventuale fuoriuscita del micobatterio.
Circa nel 90% dei pazienti che vengono a contatto con questo micobatterio, abbiamo la definizione di questo quadro:
limitazione dell’infezione in sede polmonare, il più delle volte caratterizzato dalla presente di tubercoli. Il soggetto può
rimanere così per tutta la vita.

Però ci possono essere casi in cui il soggetto perde l’adeguata risposta immunitaria (infezione da hiv o altre situazioni di
immunocompromissione). In questo caso si instaura una tbc secondaria.

Nella fase che porta al blocco della replicazione batterica, gli anticorpi non hanno importanza (e nemmeno avranno
importanza ai fini diagnostici). Sono semplicemente i macrofagi attivati dopo che i linfociti sono venuti a contatto con
l’antigene, e i macrofagi vengono resi capaci di inattivare il microrganismo.

Contatto tra micobatterio e linfociti


I macrofagi infetti arrivano mediante il circolo linfatico a livello del linfonodo locale. Vengono anche a contatto quindi
(dopo circa un mese dall’infezione) con le cellule del sistema immunitario. Viene presentato l’antigene ai linfociti, che
producono le citochine, che attivano i macrofagi. A questo punto inizia la fase precedentemente descritta: nel
fagolisosoma vengono prodotti gli enzimi (ancora non del tutto individuati) per l’inattivazione della replicazione
batterica, formazione del tubercolo a livello del parenchima polmonare, ma anche dei linfonodi, deposizione di sali di
calcio. Questa deposizione di sali di calcio può essere messa in evidenza anche con immagine radiologica (= complesso
primario, o complesso di Ghon).
L’immagine radiologica è il primo approccio diagnostico in caso di sospetta tbc, anche se questo complesso non è
presente in tutti i soggetti infetti.

Evoluzione della tbc non trattata


Nel 90% la tbc primaria va incontro a un contenimento e guarigione clinica. In questi soggetti, anche durante il corso
della vita, non si verificano manifestazioni secondarie. Nel 10% invece si può sviluppare una tbc secondaria (nei soggetti
non trattati). È la principale forma di tbc che oggi arriva all’attenzione medica.
Nei paesi extraeuropei con problematiche legate alle immunodeficienze, i quadri possono essere diversi e più gravi
(infezioni disseminate).

Reazione di ipersensibilità IV e reazione alla tubercolina (intradermoreazione di Mantoux)


Per mettere in evidenza il contatto con il micobatterio, andiamo a valutare la reazione da ipersensibilità: usiamo la
reazione alla tubercolina. Cerchiamo di ricreare a livello cutaneo quello che è avvenuto a livello polmonare (produzione
del tubercolo).
Praticamente inoculiamo nel sottocute del soggetto una mistura di proteine tubercolari purificate (mistura non ben definita
dal punto di vista biochimico). Questa inoculazione attiva la reazione da ipersensibilità 4: nella zona in cui abbiamo
messo l’antigene e che il soggetto in teoria ha nel polmone viene indotta una reazione di ispessimento e arrossamento
della cute, con formazione di micro-vescicole, reazione che evidenzia il richiamo dei linfociti t che producono citochine,
che richiamano i macrofagi localmente, che fagocitano il materiale producendo sostanze atte alla distruzione dell’antigene
e andando incontro a morte. Si manifesta quindi la lesione tipica da introduzione della mistura di proteine tubercolari, che
permette di appurare il contatto passato con il bacillo della tbc.
Un soggetto che non è mai venuto a contatto con il micobatterio, non presenta alterazioni nel sito di inoculo.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
In alcuni paesi (tra cui il nostro) si usano i vaccini Calmette-Guérin, e questa vaccinazione induce una reazione di questo
tipo, quindi non è possibile differenziare un soggetto che è stato vaccinato da uno che ha contratto l’infezione.

Veronica Gasparri, 26/04/2017


Ripasso della lezione precedente
Nella scorsa lezione avevamo visto come da un punto di vista temporale si possa distinguere un'infezione primaria e
secondaria. Si parla di tbc primaria quando il soggetto viene in contatto con il micobatterio che viene inalato e arriva
direttamente agli alveoli. Nella maggior parte dei soggetti abbiamo una risposta immune. La tbc primaria è lieve dal punto
di vista clinico e spesso asintomatica.
La tbc secondaria è caratterizzata dalla riattivazione di micobatteri a livello del tubercolo, ciò può provocare un danno a
livello dei tessuti, sopratutto a livello dei polmoni. Nei pazienti che presentano alterazioni della risposta immunitaria non
tutti i micobatteri riescono ad essere eliminati e, in alcuni casi, possiamo avere una loro riattivazione che porta a quella
che è definita come la tubercolosi secondaria. Questa infezione è quindi causata dalla riattivazione di micobatteri
dormienti o non completamente eliminati che si trovano a livello del tubercolo e perciò a livello dei polmoni.
La tbc secondaria è una malattia cronica che porta a numerosi danni a livello dei tessuti, sopratutto a livello dei polmoni.
La tubercolosi ha avuto diffusione durante la fine dell'800 e l'inizio del '900.
Si può dire quindi che in alcuni casi, in seguito all'infezione primaria, si può sviluppare quella che è la tbc secondaria.
Questa può essere causata, oltre che dalla riattivazione di micobatteri dormienti o non del tutto eliminati, anche da una
successiva infezione endogena.
La maggior parte delle riattivazioni avviene a livello dell'apice polmonare e si manifesta con dei segni sia a livello locale
che a livello generale; localmente è possibile vedere la lesione tubercolare. La lesione può diventare necrotica e caseosa e,
se non trattata, può progredire e portare alla morte.
Una parte del polmone va incontro a necrosi, il materiale caseoso con all'interno i micobatteri si scarica nei bronchi e
nella trachea, è a questo punto che il paziente può andare ad infettare altre persone. Le sostanze tossiche che i macrofagi
sono stimolati a produrre diventano necrotizzanti per il tessuto circostante; vengono prodotte diverse sostanze tra cui:
1. Interleuchina-1 che causa la febbre,
2. TNF che interferisce con il metabolismo lipidico portando a perdita di peso.

Nel corso di queste lesioni, che avvengono a livello polmonare, si ha la lesione


dei vasi che vanno ad irrorare i polmoni, i bronchi e i bronchioli provocando
quindi un danno anche a livello dei vasi.
Se non ci fosse la risposta immunitaria i danni a livello tissutale non si
verificherebbero, i batteri prenderebbero la via ematica e andrebbero ad
infettare altri organi. La risposta immunitaria perciò va ad allungare la vita del
paziente ma da anche luogo a quella che è l'infezione cronica. Una volta
fuoriuscita dall'apparato respiratorio e una volta presa quella che è la via
ematica l'infezione diventa sistemica ed ogni organo può essere infettato.

Quando il micobatterio entra e vince le difese lo possiamo trovare anche a


livello di altri organi, in questo caso (vedi immagine) vediamo i micobatteri localizzati a livello intestinale.

Coltivazione e identificazione dei micobatteri


I micobatteri vengono coltivati in terreni particolari che presentano un'addizione di tuorlo d'uovo e quindi di sostanze
lipidiche, ma anche di verde di malachite, una sostanza che va ad inibire la crescita di batteri contaminanti. In questi
terreni i micobatteri impiegano circa otto settimane per crescere, il processo di coltivazione è perciò un processo che
richiede molto tempo.
L'identificazione può avvenire in diversi modi:
• Sensibilità alla temperatura (abbiamo alcuni batteri che sono più sensibili ad alcune temperature piuttosto che ad altre),
• Sensibilità al luce,
• Prove biochimiche (le più importanti, ma molto lunghe da ottenere)
• Tecniche di amplificazione genomica (come la PCR, sono tecniche più recenti utilizzate a partire dalla decade scorsa,
sono molto importanti in quanto permettono un dispendio di tempo minore per l'identificazione della patologia).
A fianco abbiamo l'immagine di un micobatterio della tubercolosi che cresce in una terreno. Si distinguono diversi tipi di
colonie che inizialmente saranno color pelle di camoscio e poco visibili.
Il mycobacterium bovis cresce meglio se al terreno Lowenstein - Jensen viene aggiunto acido piruvico. Anche in questo
caso le colonie sono poco evidenti e di colore molto chiaro.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

Il mycobacterium kansasii è l'agente eziologico di una forma simil tubercolare che si verifica in pazienti immunodepressi.
È un batterio fotocromogeno che produce un pigmento giallo se fatto crescere in presenza di luce, se fatto crescere al
buio no.

Anche la temperatura può essere utilizzata per identificare i diversi tipi di micobatteri, esistono batteri che crescono
meglio ad alcune temperature piuttosto che ad altre.

BATTERI PATOGENI ENTERICI


Ci sono batteri che vengono definiti patogeni enterici in quanto danno delle patologie legate al tratto gastroenterico.
Questi batteri presentano in genere una particolare resisitenza all'acidità gastrica (a livello dello stomaco troviamo un
pH=2). La maggior parte dei microorganismi che noi ingeriamo con gli alimenti viene inattivato dal pH acido che
troviamo a livello dello stomaco. I batteri patogeni enterici invece, hanno una grande resistenza all'acidità dello stomaco.
L' elicobacter pylori é in grado di sopravvivere a questi bassissimi livelli di pH. Tutti questi microorganismi hanno delle
proprietà adesive in quanto presentano delle adesine che gli permettono di ancorarsi al tratto gastro-intestinale, se non si
legassero difficilmente risulterebbero patogeni e verrebbero facilmente eliminati tramite le feci.
Sono perciò batteri resistenti all'acidità gastrica, che presentano adesine che permettono il legame e che, in alcuni casi,
producono tossine.
Le tossine da loro prodotte possono essere:
• Enterotossine che vanno ad interferire con il metabolismo delle cellule dell'intestino tenue,
• Citotossine ossia tossine con azione citotossica; vanno ad inibire la sintesi proteica all'interno delle cellule.
Tra i batteri enteropatogeni troviamo anche alcuni batteri che hanno proprietà strettamente invasive ossia non
producono una tossina piuttosto che un'altra.
Questi sono i caratteri che vengono associati alle diverse specie di batteri patogeni enterici.
I batteri enteropatogeni presentano, dal punto di vista patologico, dei quadri ben definiti. In particolare determineranno:
• gastrite (quindi un'infezione a livello dello stomaco),
• diarrea (agiscono quindi a livello del tenue),
• dissenteria (ciò vuol dire che hanno un trofismo, hanno una capacità invasiva e vanno a distruggere la mucosa a livello
del colon)
• febbre enterica (i batteri in grado di determinarla sono quasi scomparsi in occidente).

La maggior parte di questi microorganismi si trovano esclusivamente nell'uomo, altri presentano dei serbatoi anche negli
animali da allevamento.
I microorganismi enteropatogeni, per poter causare patologia, devono prima superare le difese del canale alimentare.
Certamente dovranno attraversare la mucosa che tappezza l'apparato digerente dal cavo orale fino al retto. Questa mucosa
può presentare delle IgA specifiche, perciò presenta una caratteristica resistenza nei confronti dei microorganismi
patogeni enterici, ma sopratutto è una mucosa che non presenta dei recettori per i determinanti antigienici di questi batteri
perciò sarà una mucosa refrattaria alla loro azione.
È una mucosa che produce muco, il quale può imbrigliare i microorganismi patogeni che essendo mobili possono essere
intrappolati. Se non presenti in quantità molto elevate possono essere eliminati autonomamente senza che prendano
contatto con la mucosa. La motilità dell'intestino permette l'allontanamento dei microorganismi. Alla mucosa aderiscono
solo i patogeni.
A livello del tratto intestinale abbiamo una popolazione normale di microorganismi che è detta popolazione residente,
questa non aderisce all'epitelio, solo i patogeni vanno ad aderire all'epitelio; inoltre a livello dello stomaco abbiamo un pH
bassissimo che impedisce la sopravvivenza di alcuni microorganismi patogeni, per questo alcuni di questi batteri non
riusciranno a penetrare a livello dell'intestino o a livello del colon.
La maggior parte dei microorganismi che non presenta le caratteristiche per sopravvivere viene inattivata ed eliminata
tramite le feci. Un grammo di feci contiene circa un 20% di batteri vale a dire circa 10^11 batteri per grammo di feci. I
batteri della popolazione residente producono sostanze che vanno ad inattivare i patogeni, quindi svolgono un'azione
antimicrobica. Gli enteropatogeni dovranno superare anche questa caratteristica; l'azione antimicrobica è maggiormente
elevata a livello del colon. L'intestino tenue nella sua parte prossimale non è praticamente colonizzata da batteri, il terzo
distale invece è più colonizzato da batteri e presenterà una popolazione batterica maggiormente elevata. A livello dello
stomaco abbiamo visto che, siccome c'è un pH particolarmente basso, non avremo popolazioni batteriche normalmente
residenti se non una parte di elicobacter pylory.
I batteri enteropatogeni sono fondamentalmente raggruppati in due grandi gruppi:

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2

• enterobacteriaceae (non tutte le enterobacteriaceae sono batteri patogeni, alcuni di questi pur presentando le
caratteristiche della famiglia delle enterobacteriaceae sono innocue per l'uomo),
• vibrionaceae all'interno della quale si distinguono fondamentalmente due specie batteriche: quella del vibrione del
colera (vibrio cholerae) e l'altra è quella dell'helicobacter pylori.
Tra gli enteropatogeni troviamo poi altri batteri che sono rappresentati dai clostridi (su questi non ci fermeremo).

ENTEROBACTERIACEAE
Le enterobacteriaceae sono dei bacilli, dei gram negativi, non sono sporigeni e quindi non producono spore, alcuni sono
mobili in quanto presentano dei pedicelli, altri no e possono, in alcuni casi, presentare una capsula esterna. Questi batteri
possono inoltre essere aerobi o anaerobi facoltativi quindi se uscissero dal tratto gastro-enterico riuscirebbero a
sopravvivere. Tutta la famiglia delle enterobacteriaceae da un punto di vista strettamente microbiologico presenta una
struttura antigenica legata alla loro azione quali batteri gram negativi.
Questi batteri possono presentare una capsula oppure no, sulla capsula, se presente, possono presentare un antigene detto
antigene capsulare. Alcuni enteropatogeni presentano un antigene flagellare, un antigene proteico in grado di determinare
una risposta. È in base alla risposta che viene realizzata che possono essere definite le caratteristiche antigeniche del
microorganismo preso in considerazione.
I generi che possono essere patogeni e quindi generare patologia sono il genere Salmonella, il genere Shigella e il
genere Escherichia coli.

A) SALMONELLA
Al genere salmonella appartengono fondamentalmente tre specie:
• S. Choleraesuis
• S. Enteritidis della quale ne troviamo circa 2000 sierotipi diversi, alcuni dei quali possono essere patogeni per l'uomo è
dare origine al quadro delle cosiddette salmonellosi.
• S. Typhi
Questi batteri solo se vengono ingeriti in quantità notevole possono generare patologia, in quanto, se normalmente
bastano un centinaio di batteri per generare la patologia, in questo caso ne servono centinaia di migliaia, perciò si può dire
che la salmonella è sensibile al pH basso dello stomaco. Il quadro delle salmonellosi può insorgere nel caso in cui
vengano ingerite carni non completamente cotte. È perciò un'infezione acquisibile per via orale a partire da infezioni
animali che vengono trasmesse agli uomini; in questo caso tramite l'ingestione di cibi non completamente cotti. La
Salmonella è un microorganismo che agisce a livello del terzo distale dell'intestino tenue.
La Salmònella typhi è l'agente eziologico del tifo. Questa infezione è scomparsa nei paesi occidentali nei quali era
comunque presente fino agli anni '40; fu subito dopo la seconda guerra mondiale che ci furono gli ultimi casi di tifo.
È un'infezione che ha come unico serbatoio l'uomo. Questi microorganismi vengono eliminati tramite le feci ed è quando
le feci, che ritroviamo nelle fogne, contaminano gli acquedotti e questi ultimi non vengono puliti in maniera adeguata che
si arriva alla diffusione del l'infezione provocando la nascita di focolai.
A differenza delle prime due salmonelle che causano patologie dell'intestino tenue, l'infezione della salmonella tifo è una
infezione di tipo sistemica: il microorganismo entra a livello del tratto gastro enterico, ma poi entra in circolo e si diffonde
all'interno dell'organismo.
I primi due tipi di salmonella trattati invece causano patologie strettamente legate al tratto gastro enterico.
I batteri del genere Salmonella sono mobili in quanto presentano flagelli, sono batteri gram negativi e possono essere
ingeriti tramite carni non cotta. Per causare l'infezione devono essere presenti in grande quantità, presentano un tropismo
per il terzo distale dell'intestino tenue. Il batterio Salmonella enteritidis produce una tossina simile a quella del colera
detta colera-like che induce la produzione di amp ciclico e quindi la perdita molto abbondante di liquidi tramite feci
causando perciò il quadro della diarrea.
Alcuni ceppi producono una tossina che è simile a quella della shigella che invece causa la dissenteria. Questa tossina
inibisce la sintesi proteica e agisce a livello del colon.
Normalmente non determina patologie gravi, può entrare in circolo, ma viene immediatamente bloccata dai linfociti
polimorfo nucleati.
Negli animali da allevamento ne esistono numerosi sierotipi che, se ingeriti dall'uomo tramite carni non completamente
cotte, possono generare i quadri patologici già descritti.
È importante sottolineare che sono infezioni localizzate a livello del tratto gastroenterico. Diversa è la situazione della
febbre enterica causata da quella che è la salmonella typhi, un'altra specie del genere Salmonella. Questo batterio si
replica a livello dei linfonodi regionali localizzati nell'intestino tenue poi presenta una piccola fase batteriemica, entra in
circolo e si va a replicare a livello di quelle cellule del sistema istocitario che si trovano nel fegato e nella milza. Ha un

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
periodo di incubazione molto lungo che può durare alcune settimane. Normalmente può ritornare a livello del tratto
gastroenterico e determinare alcuni danni per poi essere eliminato tramite le feci.
Riassumendo:
Una volta ingerito il batterio questo arriva a livello del terzo distale dell'intestino tenue, si replica a livello dei linfonodi
regionali, entra in circolo e, successivamente, si porta a livello del fegato e della milza. Entra nuovamente in circolo in
quantità maggiore portandosi a livello di altri organi(sopratutto del rene): è a questo punto che abbiamo la comparsa
della febbre. Può essere eliminato tramite urina e tramite feci, oppure attraverso il condotto cistico può riportarsi a
livello del tratto gastroenterico a livello delle placche di Peyer.
A differenza delle infezioni da salmonella enteritidis, dove non abbiamo una risposta anticorpale, nelle infezioni da
salmonella typhi abbiamo la produzione di anticorpi nei confronti dei diversi antigeni e in particolare nei confronti
dell'antigene polisaccaridico.

B) SHIGELLA
Per quanto concerne il genere shigella ne abbiamo 4 tipi diversi:
• S.dysenteriae: microorganismo in grado di generare la dissenteria, è stato isolato, causa infezioni a livello del colon.
È stata identificata nei primi del ' 900, un periodo in cui i casi di dissenteria, sopratutto in Estremo Oriente,
portavano alla morte moltissime persone. L'infezione veniva acquisita tramite l'ingestione di cibi contaminati.
Questa infezione si distribuì anche in Occidente a partire dagli anni 30 del secolo scorso, ma è andata gradualmente
scomparendo; in Estremo Oriente e nei paesi in via di sviluppo questo microorganismo è rimasto e ad essere causa
di morte.
• S.flexneri: genera un'infezione meno grave della shigella che causa la dissenteria. È un'infezione che colpisce il
colon.
• S.boydii
• S.sonnei: oggi la specie meno diffusa e meno virulenta in Europa e negli USA.
A differenza delle salmonella sono batteri che non presentano flagelli, sono gram negativi, presentano una capsula
caratteristica e sono particolarmente resistenti al pH acido dello stomaco. Anche piccole quantità di batteri possono
causare l'infezione. Si trasmettono per via oro-fecale diretta tramite l'ingestione di cibi contaminati da parte del paziente
non infetto. Causano dissenteria, non diarrea , hanno una capacità di adesione notevole per le cellule del colon e non per
quelle dell'intestino tenue, in quanto presentano adesine tramite le quali prendono contatto con gli epiteli della mucosa.
Una volta entrati nella cellula sono in grado di evadere dal fagosoma dando luogo alla produzione di una tossina detta
shiga che è in grado, tramite attività enzimatica di bloccare la sintesi proteica delle cellule eucariote, portandole alla morte
e dando luogo alla formazione di ulcere caratteristiche della dissenteria.

C) ESCHERICHIA COLI
Anche essi sono delle enterobacteriaceae, ne abbiamo quattro gruppi diversi:
• escherichia coli enteropatogeni (EPEC), agiscono a livello dell'intestino tenue;
• escherichia coli enterotossici (ETEC), agiscono a livello del tenue;
• escherichia coli enteroemoraggici (EHEC), agiscono a livello del colon;
• escherichia coli enteroinvasivi (EIEC), agiscono a livello del colon.
I primi due causano dei quadri di diarrea, meno seri e meno gravi, con perdite di liquidi meno abbondanti rispetto a quelli
che si osserviamo durante il corso dell'infezione causata dal vibrione del colera; gli altri determinano un'azione tossica a
livello del colon agendo con la produzione di tossine citotossiche che portano alla morte delle cellule.
Sono bacilli gram negativi che prensentano le caratteristiche delle enterobacteriaceae, sono molto simili alle shigelle,
dalle quali è difficile riconoscere.
I quattro gruppi sono stati studiati in moltissimi laboratori, solo in laboratorio è possibile identificarli, non tutti sono grado
di farlo in quanto è necessario l'utilizzo di metodiche molecolari che non possono essere utilizzate nei laboratori dove si
svolgono analisi di routine.
Tra gli enteropatogeni (EPEC) sono stati identificati solo alcuni sierotipi sulla base del tipo di antigene polisaccaridico.
Sono patogeni in quanto producono una proteina di superificie (eaf) che gli permette di aderire in maniera molto blanda
all'epitelio dell'intestino tenue, successivamente viene prodotto un secondo antigene che è una seconda proteina, anche
essa si lega alla superficie esterna dell'epitelio è che è in grado di determinare un riarranagiamento della struttura del
citoscheletro causando danni a livello dei microvilli.
Gli EPEC sono perciò microorganismi che danno danni a livello dei microvilli, non a livello di tutta la cellula
dell'intestino tenue, determinando un blocco a livello del movimento di questi ultimi e quindi danni modesti. Causa
diarrea modesta in età pediatrica. non abbiamo più lo scorrimento del materiale intestinale.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
Gli escherichia coli enterotossici causano una diarrea senza febbre e la tipica diarrea del viaggiatore caratterizzata da una
grande perdita di liquidi. Producono due tossine: LT è ST, la prima molto simile alla tossina del vibrione del colera.
Aderiscono agli epiteli non determinando un danno a livello dei microvilli, ma producendo tossine, le quali penetrano in
profondità inducendo un'attivazione a livello della cellula e portando alla produzione di amp ciclico con conseguente
perdita di liquidi con le feci.
Riassumendo: entrambi i primi due tipi agiscono a livello dell'intestino tenue ma mentre i primi determinano un danno a
livello del villo senza la produzione di una tossina, i secondi producono una tossina che attiva la produzione di amp
ciclico e la perdita di liquidi con le feci, quest'ultima non è così abbondante come quella causata dal vibrione del colera.
Gli altri due gruppi di escherichia coli agiscono a livello dell'intestino crasso, quindi a livello del colon.
Gli entroinvasivi (EIEC) non producono delle enterotossine, vale a dire tossine come quelle che abbiamo visto con il
vibrione del colera o con gli escherichia coli enterotossici, ma producono un'infezione per penetrazione all'interno delle
cellule del colon. Una volta entrati all'interno delle cellule ne determinano la morte senza l'utilizzo di tossine. La causa
della morte perciò non è data dalle tossine prodotte dalle cellule. Sono necessari pochi batteri per determinare l'infezione
come per le shigelle. Son infezioni rare.
Infine abbiamo gli enteroemorragici, una volta arrivati a livello del colon su cui agiscono, producono una tossina simile
alla tossina di shiga provocando dissenteria. Quando questi ceppi di batteri producono questa tossina in abbondanza allora
abbiamo un problema, la tossina entra in è provoca un'azione a livello sistemico. In questo caso in molto epiteli, non solo
quello del colon, ma anche quello del rene ad esempio si verificheranno dei danni.
Esistono poi altri batteri presenti nel tratto gastroenterico,che non sono enterobacteriaceae, che danno una patologia legata
questo tratto; sono le vibrionaceae, batteri simili ai vibrioni a virgola che presentano almeno un flagello che permette loro
di muoversi.
Giammarco Gardini, 26/04/2017
VIBRIONACEAE
Sono batteri che si trovano lungo il tratto gastroenterico, assomigliano ai vibrioni, sono dotati di almeno un flagello, quelli
di interesse medico sopravvivono all’ambiente acido dello stomaco (le vibrionaceae non di interesse medico
sopravvivono in ambiente umido).
D) VIBRIOCOLERAE
Sono batteri gram negativi con un flagello polare quindi mobili.
Sono stati divisi in diversi biotipi (=suddivisione basata sulle caratteristiche biochimiche):
1. biotipo classico: ha causato tutte le pandemie di colera dei secoli passiti, producono tossine che;
2. biotipo mTor: si pensava non posse patogeno, si è scoperto causare poi una grande pandemia nei primi del ‘900.
Agiscono producendo una tossina che causa iperattivazione dell’adenilato ciclasi e portare alla perdita di 15-20 litri di
liquido al giorno, portando alla morte. Il batterio si contrae ingerendo cibi contaminati con le feci di malati.
Il microorganismo si origina dalle acque salmastre dell’Asia dove c’è un ecosistema che favorisce il suo sviluppo, si è
diffuso poi negli anni ’60 verso l’occidente, negli anni ’70 in Italia meridionale, nell’ Africa del nord e in quella centrale,
negli anni ’90 in America Latina. La trasmissione è sempre da soggetti infettati a soggetti non infetti per trasmissione oro-
fecale. Causa diarrea che porta a morte per disidratazione, se con le scariche diarroiche si allontana il batterio l’organismo
recupera la propria azione fisiologica senza nessun danno permanente.

Fattori di virulenza
Hanno un pilo che è codificato da un fago integrato nel genoma dei ceppi patogeni, tale pilo permette agli organismi di
aderire alle cellule da infettare, questo gene codifica anche per la tossina con attività colerica: il pilo si lega alla cellula
eucariotica e il batterio inizia a produrre la sua tossina che penetra nella cellula dove porta perdita abbondante di cloro e
liquidi con le feci.

Colture batteriche e loro identificazione


Sono batteri coltivati in terreni selettivi, cioè terreni che inibiscono la crescita dei batteri che non ci interessa analizzare.
Salmonalle e Shigella crescono in terreni molto selettivi, piastre di agar dette “SS” poiché vi crescono solo questi due tipi
di batteri. Le salmonelle non fermentano zuccheri presenti nel terreno: non determinano il viraggio dell’indicatore di pH
(il colore della piastra non cambia), al contrario di quanto accade nelle colonie di E.Coli (l’indicatore del pH vira per
acidificazione del terreno di coltura).
Le salmonelle se coltivate in terreni selettivi (ricchi di ferro o idrogeno solforato) producono un pigmento nero che colora
la parte centrale della colonia.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
Gli E. Coli vanno studiati colonia per colonia tramite ad esempio sonde biologiche, spesso è una diagnosi indiretta fatta
per esclusione non esistono tecniche generali applicabili a tutte.
Il vibriocolarea cresce in terreni molto selettivi che contiene solfato, citrato o sali biliari e vengono diagnosticati tramite
prove biochimiche.
E) HELICOBACTER PYLORI
É stato individuato negli anni ’80, è un batterio che sopravvive all’acidità dello stomaco e causa infezioni batteriche
persistenti che possono durare anche decenni, possono manifestarsi come:
 gastrite cronica attiva: infiammazione attiva della mucosa gastrica, si verifica se convergono diversi fattori
appartenenti all’ospite e al microorganismo (esisto microorganismi che esprimono i fattori patogenici, altri che non li
esprimono), è un’infezione presente nella metà della popolazione umana, ma solo l’8% presenta la gastrite cronica
attiva;
 ulcera peptica: lesione macroscopica della mucosa gastrica;
 adenocarcinoma gastrico;
 linfoma del MALT.
L’infezione è diffusa in età infantile nei paesi a basso standard igenico-sanitario, nei paesi ad alto livello igenico-sanitario
l’infezione si contrare in età più adulta.
Il batterio è in grado di sopravvivere per molti anni nello stomaco se non viene trattato con le dovute terapie.

Fattori di infezione
 Produzione dell’enzima ureasi che permette al batterio di sopravvivere al basso pH dello stomaco;
 presenza di flagelli che lo rendono mobile, si può muovere velocemente dallo stomaco a basso pH al muco neutro
dell’intestino;
 adesine per legarsi alla mucosa del tratto gastroenterico.

Fattori patogenici
 Proteina VacA a basso peso molecolare, è una proteina vacuolizzante (causa danni alle cellule epiteliali della mucosa
gastrica) codificata da un gene che tutti batteri hanno ma non tutti batteri esprimono;
 Proteina CagA a basso peso molecolare, è una proteina che attiva la risposta immunitaria dell’ospite, è codificata da
un gene che non è presente in tutti i batteri (è uno dei fattori che devono essere presenti per determinare o meno la
malattia).
I ceppi batterici che producono entrambe le proteine sono i ceppi patogeni per eccellenza.

L’ureasi ha un’azione di protezione contro il basso pH perché agisce a livello dell’urea (una piccola quantità di urea è
sempre presente a livello del tratto gastrointestinale), la scinde in NH4+ e CO2, lo NH4+ va a basificare la CO2 prodotta
dall’ureasi e crea un microclima basico intorno al batterio che gli permette di sopravvivere al basso pH ad attraversare lo
stomaco illesi grazie al loro flagello per stabilizzarsi a livello dell’intestino e infilarsi sotto allo strato di muco per aderire
poi all’ epitelio del tratto gastroenterico, qui produce le due proteine VacA che distrugge parte dell’epitelio provocando il
danno citologico e la proteina CagA che attiva la risposta immunitaria (è antigene insieme alla proteina che determina
l’adesione del batterio all’epitelio intestinale) che richiama linfociti e determina il quadro infiammatorio cronico.

Diagnosi
Il batterio è identificato
 tramite metodi invasivi come biopsia;
 tramite ricerca di antigeni batterici nelle feci con tecniche immunoenzimatiche;
 tramite l’urea breath test;
 tramite ricerca di anticorpi specifici rivolti contro gli antigeni proteici VacA e CagA.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
Gabriele Fontanili, 02/05/2017
COCCOBACILLI GRAM-NEGATIVI
Parliamo di coccobacilli di tipo Gram negativo: essi tendono ad avere forma di bacilli, cioè bastoncini, ma si presentano
con le parti finali arrotondate. Ci fermeremo sull’analisi di questi, agenti eziologici di zoonosi sistemiche, infezioni
animali che possono essere trasmesse all’uomo in vari modi, per esempio tramite ingestione.

Gli agenti che prenderemo in causa sono i generi:

 BRUCELLA (che causa la brucellosi);

 FRANCISELLA TULARENSIS (agente eziologico della tularemia);

 PASTEURELLA (da cui derivano le pasteurellosi);

 YERSINIA PESTIS (agente eziologico della peste).


Le zoonosi (di cui parleremo oggi, come le brucellosi, arrivate in certi casi quasi ad essere debellate almeno per i Paesi
sviluppati), in generale possono interessare tutto l’organismo umano (essere cioè sistemiche), o essere localizzate e
indirizzate a un organo (salmonellosi). Possono passare da agente infettante (animali vertebrati) a uomo (in particolare chi
spesso viene a contatto con animali, chi li accudisce…). Gli animali possono essere sia malati che portatori, e quelli
domestici si annoverano oggi tra le più frequenti cause zoonotiche.

Le zoonosi dal punto di vista epidemiologico si mostrano difficili da controllare perché non è solo l’uomo l’unica fonte
dell’infezione ma sono i vari animali, e ciò rende più ampio lo spettro della malattia. Il contagio può avvenire in diversi
modi: per ingestione, per inalazione (tramite goccioline di saliva), per contaminazione il suolo (della polvere in
particolare), oppure il microorganismo può penetrare la cute con modalità differenti, per esempio tramite morsicatura da
parte dell’animale infetto, o tramite la puntura di artropodi vettori di vario tipo e di varie specie (zecche, pulci, zanzare)
che infettandosi attraverso il sangue di un portatore infetto possono passare la malattia.

BRUCELLOSI - Brucella
E’ un’infezione di tipo sistemico che può interessare tutti i tipi di organi, ma il segno peculiare è la febbre dovuta al fatto
che il lipopolisaccaride che costituisce la parte esterna del coccobacillo risulta essere il principale responsabile della forte
reazione immunitaria. Il contagio avviene generalmente tramite l’assunzione di latte non pastorizzato proveniente da
animali infetti (essendo le vie genitali dell’animale, come mucca o bue, che producono latte, le più colpite). Nei Paesi ad
alti standard igienico-sanitari il controllo efficace ha azzerato questo tipo di infezione, perché appunto nella stragrande
maggioranza dei casi il contagio avveniva attraverso il latte, anche se il contatto diretto tra animale e persone che lo
accudivano poteva essere causa di brucellosi. Si conoscono varie specie, 4 in particolare patogene per l’uomo di cui due
sono B.abortus e B.melitensis.

Le brucelle non hanno capsula ma possiedono il lipopolisaccaride tipico dei Gram negativi come struttura esterna, sono
sporigeni, aerobi, immobili e intracellulari facoltativi. Sono spesso (abortus) causa di aborti o mastiti per la loro infezione
delle vie genitali e riproduttive. La presenza del microrganismo a livello del latte e dei formaggi non stagionati era la
modalità di propagazione dell’infezione principale (questo è stato, negli ultimi anni, un problema dell’Argentina, nazione
con grandi allevamenti di bestiame ma con standard di controllo dell’infezione non ottimali).

La brucella cresce in terreni di agar sangue, con l’addizione di sostanze che permettono la proliferazione di questi
microrganismi. L’ingestione o il contagio porta alla proliferazione di questi coccobacilli nei linfociti polimorfonucleati e
nei macrofagi. Essi infatti inibiscono quegli enzimi perossidasici importanti per la digestione che avviene all’interno dei
lisosomi di queste cellule. Si riproducono a vari livelli, come il tratto digerente, a livello linfonodale regionale e
sopravvivono nel sangue, infettano vari organi e apparati, soprattutto quelli ricchi di sistema reticolo endoteliale, come la
milza. Inducono una risposta abbastanza caratteristica (soprattutto la Brucella abortis), granulomatosa: formano piccoli
granulomi, tipici di una risposta di ipersensibilità ritardata (simile all’azione dei micobatteri responsabili della

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA
tubercolosi). Il polisaccaride induce una risposta anticorpale, responsabile dello stato febbrile peculiare dell’infezione e
creazione, nei casi più gravi, di uno stato tossico a livello ematico.

Il quadro di un’infezione sistemica è infatti quello che descrive meglio la brucellosi, tenendo però presente che qualsiasi
organo e apparato potrebbe essere colpito. I medici della prima metà del secolo scorso come metodo di diagnosi
differenziale osservavano una febbre duratura nel tempo e di tipo ondulante e alterazione dello stato totale dell’individuo.

La prevenzione consisteva nel togliere questa infezione dagli allevamenti, tramite abbattimento dei capi di bestiame
sospettati di essere infetti. La vaccinazione non è mai stata veramente presa in considerazione, almeno fino ad ora, un
vaccino è in via di sperimentazione, non si hanno dati definitivi.

Le brucellosi vengono trattate con antibiotici ad ampio spettro come doxiciclina (200 mg/die) associata a rifampicina (600
o 900 mg/die) per 6 settimane, che agiscono sulla sintesi dell’RNA o sulle sintesi proteiche di questi microrganismi.

TULAREMIA – Francisella tularensis


Infezione estremamente rara (in Italia si osservavano casi fino ai primi decenni del secolo scorso, poi di fatto non si è più
manifestata), può essere o localizzata o sistemica, con vie d’infezione che spaziano da punture di piccoli artropodi
(zecche), per inalazione, ingestione, contatto di tessuti animali infetti (essi variano in base alle zone geografiche, spesso
sono roditori, come i conigli, oppure uccelli; in Italia non ha molta importanza la tipologia d’animale in quanto la malattia
ha incidenza praticamente nulla) attraverso mucose (congiuntiva, mucosa gastrica…).

Si tratta di coccobacilli, con caratteristiche simili al genere Brucella: non presentano capsule se non una capsula lipidica e
non polisaccaridica (a parte il lipopolisaccaride – struttura tipica dei Gram negativi, che dà la febbre e l’azione
immunitaria). Hanno però azione antifagocitica, agisono sulla fagocitosi come processo, inibendola, e non su enzimi
perossidasici come la brucellosi. Inoltre come per la brucellosi gli anticorpi non hanno funzione inibitoria, ma piuttosto
una capacità di tarda eliminazione.

Molto spesso sono infezioni localizzate a livello della cute, per esempio dove vi è la puntura della zecca, e interessano
con la loro replicazione i linfonodi regionali che drenano in quella zona.

Può trasmettersi per via sistemica, attraverso la via ematica può arrivare a diversi organi e apparati dando origine a lesioni
necrotiche. La lesione tipica, la più frequente, delle varie tularemie riguarda la cute, nel punto in cui l’artropode vettore
(zecca) punge l’organismo, causando un danno ulceroso con l’interessamento dei linfonodi che drenano quella zona
(anche se infezioni sistemiche sono state descritte fino ai primi decenni del secolo scorso, soprattutto in soggetti correlati
all’accudimento degli animali infetti).

Anche per questo tipo di infezione il meccanismo di difesa più efficace è quello della prevenzione: evitare infatti il
contatto con bestie sospette di malattia risulta la via migliore per evitare la patologia. Manca un vaccino che sia
fondamentalmente efficace (vaccino vivo attenuato). Un metodo efficace di diagnosi della malattia è l’isolamento del
coccobacillo a livello ematico. Per quanto concerne la cura, vari farmaci di tipo antimicrobico sono stati utilizzati, come
la streptomicina o la doxiciclina.

PASTEURELLOSI - Pasteurella
Questa infezione è dovuta a un graffio o una morsicatura di gatto o cane. La quasi totalità di questi animali infatti presenta
la pasteurella a livello del cavo orofaringeo (e nelle vie respiratorie e gastroenteriche) e una lesione abbastanza profonda
data da un loro morso rappresenta una delle cause di infezione più comuni. i tessuti molli sono i primi interessati, quasi
immediatamente (12-24 h dalla lesione) si nota un edema e gonfiore a livello della cute, del derma. Oggi, ad un paziente
in cura al pronto soccorso in seguito a un danno dovuto a questi animali (che sia abbastanza profondo) viene
immediatamente trattato con antibiotici, e quindi ciò ha ridotto la presenza di tumefazioni del derma, eliminando
precocemente il batterio.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
La specie che più interessa l’uomo è la Pasteurella multocida. Nel totale, sono coccobacilli Gram negativi e asporigeni,
crescono in piastre di agar sangue che favoriscono gli apporti nutrizionali che permettono la riproduzione in maniera
adeguata. L’infezione predilige il livello cutaneo, il livello del derma, pur potendosi distribuire in vari organi e apparati.
Raro è il passaggio in circolo, perché il trattamento che segue una lesione ampia lo precede: è un trattamento con semplici
farmaci antimicrobici.

PESTE – Yersinia pestis


L’ultimo coccobacillo agente eziologico di zoonosi sistemiche da noi studiato. La peste è un’infezione conosciuta da
sempre dall’umanità, nel corso degli ultimi 3000-4000 anni secondo alcuni epidemiologi avrebbe provocato oltre
duecento milioni di morti, è una malattia che in Europa fino al’600 ha rappresentato un vero problema, mentre l’ultimo
focolaio pandemico risale all’inizio del secolo scorso (fino al 1920) in Cina e nelle zone dell’Estremo Oriente (si dice che
la peste si sia originata proprio in quei climi, e da lì abbia migrato seguendo gli spostamenti umani da Oriente a
Occidente).

La nuova classificazione colloca la Yersinia pestis, prima compresa nelle Pasteurelle, tra gli enterobatteriacei; essa ha
però una caratteristica molto particolare, l’infezione infatti non si sovrappone alle infezioni del tratto gastroenterico, è
sistemica (interessa molti organi ed apparati) e ha modalità di trasmissione molto diverse.

L’infezione è zoonotica e riguarda moltissimi animali e numerose specie di pulci, molto presente nei roditori, colonizzati
da questi microrganismi: alcuni muoiono altri sopravvivono creando agenti infettivi. L’uomo (nel quale la malattia non si
presenta da tempo) è solo accidentalmente interessato da questa infezione, per esempio trasmessa da una pulce (che funge
da vettore) del ratto infetta, animale sensibile che muore dopo avere acquisito l’infezione (in passato gli animali
interessati erano appunto ratti presenti sulle imbarcazioni degli eserciti, e seguivano perciò i loro spostamenti, infettando
piano piano ampie zone del mondo e in particolare dell’Europa).

La modalità di trasmissione (pulci infette) è però rimasta in pratica sconosciuta fino all’inizio del secolo scorso: un
documento della Farmacopea (codice farmaceutico) di Bologna del 1760 lascia intendere che la causa della peste fosse un
avvelenamento, contro di essa erano prescritti farmaci antiveleno.

La Yersinia pestis è oggi presente in tutti i continenti esclusa l’Europa e l’Australia, dove è stata eliminata
completamente, negli altri continenti vi è una specie di peste selvatica causata da alcuni roditori continuano ad essere
infetti e a costituire serbatoi per il microrganismo.

Dati relativi alla peste umana:

La via d’infezione preferita è quella della puntura causata dalla pulce del ratto: in particolare da una pulce che è la specie
che infetta il ratto norvegico, molto presente in Europa. Tale animale muore spesso dopo essere stato infettato. Studi
eseguiti successivamente, gli ultimi in vivo (1960, Guerra del Vietnam, in quanto gli ultimi focolai erano presenti nelle
foreste vietnamite) hanno però osservato che anche una pulce umana può trasmettere l’infezione da un individuo all’altro,
seppur in maniera meno efficace. La pulce non risulta essere però l’unica causa della malattia: il contatto diretto con ratti
morti infettati o anche l’inalazione diretta dei batteri espettorati da pazienti che presentano la forma polmonare della
malattia può causare un tramite per la peste. Casi di questo tipo furono osservati da un francescano (che accudiva i malati
nel Lazzaretto intorno al 1570), che in un diario poi pubblicato descriveva i casi fondamentali individuabili e i vari quadri
clinici dei pazienti (pur non conoscendo la causa della malattia).

Yersinia pestis fa quindi parte dal punto di vista antigenico del gruppo delle Enterobatteriacee, pur presentando
caratteristiche molto diverse dagli altri appartenenti; Yersinia ha inoltre varie specie, tra cui la Yersinia enterocolitica
(determinata da ingestione di carni non cotte, determina forme dissenteriche, non il quadro classico della peste ma una
dissenteria legata ai caratteri di virulenza di questa specie).

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

La peste nella storia:

La peste risulta interessante da tener presente come impatto sulla storia e della letteratura, anche dal punto di vista
religioso.

Vi sono infatti descrizioni della malattia che risalgono agli albori della civiltà.

Tra le epidemie più importanti si annoverano:

Peste di Atene (430-429 A.C.), Peste di Giustiniano (V secolo d.C.), Peste Nera del XIV secolo (20 milioni di morti),
Epidemie europee del XVI e XVII secolo, Epidemie Moderne XIX e XX secolo, cioè
Cina e India (1860-1919), Russia, Africa, America (l’isolamento del batterio avviene infine da un appestato nel 1894 da
parte del medico svizzero Yersin, a Hong-Kong).

I quadri clinici erano descritti ampiamente nelle varie letterature, come per esempio la Bibbia, i testi di Atene, le
letterature del 1300. Inoltre, famoso è l’esempio della terribile peste di Milano del 1630 raccontata da Manzoni (ne “I
Promessi Sposi”), il quale per la descrizione della malattia si rifà a cronisti del secolo precedente. Si arriva infine, in
epoca moderna, all’ultima peste letteraria, di Camus (“La Peste”, 1947), ambientata ad Orano (situazione immaginaria:
egli usa la metafora della peste come simbolo di degrado dell’umanità; ma corretta dal punto di vista medico).

Una descrizione fedele e più che ragionevole, oltre al libro di Camus, la troviamo nel già citato diario di Paolo Bellintani
(1540-1595) frate Cappuccino chiamato dal Vescovo Carlo Borromeo e poi inviato dall’Autorità civile a “sopraintendere”
il Lazzaretto di Milano durante la peste.
Segni inconfondibili, descritti da Bellintani, erano febbre, dolore del capo (gli unici sempre presenti), inoltre bubboni,
dovuti a rigonfiamenti dei linfonodi inguinali ed ascellari. La forma bubbonica (Peste Nera) dava maggiore probabilità di
sopravvivenza (50% di mortalità), gli altri andavano incontro a una morte “solitaria” e rapida, veloce nel presentarsi, nella
quale il polmone non sopravviveva che qualche ora all’infezione.

La malattia umana aveva diverse forme:

1) Forma bubbonica: oltre a febbre e mal di testa, tipici di tutte e tre le forme infettive, qui vi sono bubboni che si
formano a livello di collo, ascelle e inguine, dati da rigonfiamenti dei linfonodi (edematosi), che si mostrano non più in
grado di drenare i microorganismi, i quali vanno in circolo a infettare organi come per esempio la milza, il fegato e il
polmone (setticemia), provocando morte nel 50% dei casi.

2) Forma setticemica: i linfonodi (per motivi non del tutto chiari) non sono da subito in grado di trattenere i
microrganismi, non si formano bubboni. La febbre alta e il mal di testa qui sono subito accompagnati da setticemia e
morte nel 90% dei casi.

3) Forma polmonare: (morte al 100%) nuovi elementi risultano essere tosse e dolore toracico; è la forma più grave della
malattia, il soggetto in 24h dall’inalazione di batteri da persone infette (i microrganismi sono infatti stati ingeriti tramite le
vie aeree) si trova a non avere più stroma polmonare.

Fattori di virulenza della peste:

Partecipano alla patogenesi dell’infezione geni cromosomici e geni plasmidici, che si attivano in maniera particolare
grazie a proteine o altre strutture che partecipano alla patogenesi dell’infezione; hanno una attivazione temporale, che
mostra una capacità patogenetica e di virulenza molto elevata.

-Fattori cromosomici: sono per esempio il Pgm (cromosomal pigmentation), locus coinvolto nell’assunzione di ferro
(grazie al sideroforo Yersiniabactin); se si esprime permette al microrganismo di captare il ferro nell’ambiente
circostante. Il ferro risulta essere uno dei fattori più importanti nella replicazione del batterio i ceppi con delezione del
locus presentano una netta riduzione in vivo della virulenza , avendo difficoltà ad invadere i visceri dai siti periferici
(derma); questo può essere una spiegazione della presenza di diverse tipologie di patologia (es nella bubbonica vi
potrebbero essere delezioni di questo locus che abbassano la virulenza del batterio).

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
-Fattori plasmidici: vari plasmidi che codificano per varie sostanze

1. pPCP (Pesticin, Coagulase; Plasminogen activator) induce il batterio a legarsi alle membrane basali degli epiteli
o alla matrice extracellulare dei tessuti umani, dà la capacità di adesione per il movimento;
2. pCD (Calcium Depenmdence) fattore per la calcio dipendenza, in situazione di carenza di calcio si ha liberazione
di proteine citotossiche, per le cellule intorno al microrganismo; questo antigene penetra nella cellula eucariotica
e ne causa l’eliminazione. Un ulteriore effetto sta nell’ibinizione della produzione di citochine proinfiammatorie,
le cellule in qualche modo non si rendono conto della situazione di pericolo: inibisce per esempio la produzione
di granulomi protettivi;
3. pMT (Murine Exotoxin): per quanto concerne l’infezione umana produce una proteina che porta alla resistenza
da parte dei microrganismi alla captazione da parte dei linfociti polimorfonulcleati, bloccano l’uptake dei
macrofagi.

Attivazione progressiva dei vari meccanismi patogenetici di Y.pestis


1- Fase iniziale invasiva: azione di pPCP e pMT, adesione alla matrice e resistenza all’uptake fagocitario;
2- Accesso ai visceri del derma: azione di Pgm, grazie al sideroforo Yersiniabactin;
3-Distruzione degli organi e conversione in massa batterica: azione di pCD, azione citolitica e blocco di citochine
proinfiammatorie.
L’infezione è stata controllata dall’innalzamento delle condizioni igienico sanitarie tramite prevenzione con controllo
della popolazione dei roditori, tramite la loro eliminazione dalle abitazioni, controllo nella diffusione delle pulci
(insetticidi) e tramite un vaccino con batteri uccisi in formalina (che però non previene la forma polmonare). Risulta nella
terapia efficace il trattamento antimicrobico (Streptomicina): mortalità ridotta al 6%.

Sergio Ferrari, 02/05/2017


BACILLI GRAM NEGATIVI (causa di infezioni piogene)
Vi sono altri bacilli Gram negativi che non rientrano negli enterobatteri, non fermentano e sono causa di infezioni
piogeniche. Essi diventano patogeni in condizioni molto particolari, sfruttano debolezze del sistema immunitario umano
per proliferare.
Appartengono a questo gruppo:
1. EMOFILI
2. PSEUDOMONAS
3. MORAXELLACEA
Hemofilus influenzae
Gli emofili sono bacilli normalmente presenti nel cavo orofaringeo e prima dello
sviluppo del vaccino erano gli agenti eziologici di meningiti acute purulente. Oggi
rimangono però causa di meningiti e infezioni dello spazio subaracnoideo, di
infezioni purulente dell’epiglottide, e di polmoniti.
Il bacillo, dal cavo orale, in situazione di difese immunitarie abbassate risulta in grado di raggiungere attraverso il circolo
sanguigno o linfatico il sangue.
La virulenza dell’hemofilus influenzae è dovuta principalmente alla presenza di una capsula polisaccaridica, che gli
permettono di esplicare una funzione antifagocitaria, ovvero di inibire la fagocitosi. A livello della capsula in particolare
troviamo il poliribitolo- fosfato che è in grado di indurre la produzione di anticorpi con meccanismo T-indipendente.
Tuttavia in alcuni individui, come i bambini, non è possibile generare anticorpi per cui si interviene con i vaccini. Sulla
superficie del bacillo è presente il LPS, un altro fattore di virulenza.
È difficile la crescita in coltura di questo batterio perché richiede terreni agar sangue contenti molecole come Ematina
(o gruppo eme, fattore X) e NADPH, accettore di idrogeno (fattore V), fondamentali per la crescita.

Pseudomonas Aeruginosa:
Bacillo gram negativo mobile per presenza di un flagello, ancor più opportunista di Haemofilus influenzae, che troviamo
dovunque a livello del suolo, a livello dell’acqua, e anche in ambito ospedaliero (come si sono diffusi in questo ambito gli
staffilococchi di cui abbiamo discusso in una delle prime lezioni). Questo microrganismo è molto sensibile al killing da
parte dei neutrofili, quindi qualunque leucocita polimorfo nucleato è in grado di neutralizzare Pseudomonas Aeruginosa
nei soggetti sani. Nel caso invece di pazienti che presentano delle alterazioni di varia origine per cui presentano leucociti
polimorfo nucleati che non sono più nel pieno della loro capacità battericida, allora questi possono andare incontro a

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delle infezioni opportunistiche dovute a Pseudomonas. Esempi di questo tipo di pazienti
possono essere soggetti immunodepressi, soggetti che presentano lesioni ampie sulla
superficie cutanea, bambini con fibrosi cistica, pazienti che sono andati incontro a
interventi chirurgici più o meno decostruttivi di varie parti dell’organismo umano e che
quindi hanno un danno che può ripercuotersi sull’azione fagocitaria dei polimorfo nucl
eati.
Quali sono quindi i fattori di virulenza di Pseudomonas? Una volta che questo
microorganismo sia stato in grado, o gli sia stato concesso, di replicarsi nei vari siti in
cui in qualche modo è avvenuto il danno, tramite produzione di lipopolisaccaridi ha
un’azione tossica sistemica. Inoltre è un produttore di tossine, soprattutto una tossina citotossica ADP-ribosilante, detta
tossina A, che blocca il fattore di allungamento 2 della sintesi proteica eucariotica. Questa tossina che quindi quando
penetra nella cellula eucariotica (nella eventualità in cui il microrganismo si replichi abbondantemente) blocca la sintesi
proteica portando a morte cellulare in vari organi e apparati. Pseudomonas produce anche degli enzimi capaci di
distruggere la membrana citoplasmatica, tra cui la fosfolipasi C (in grado di alterare la struttura fosfolipidica della
membrana delle cellule di vari organi e apparati) e l’elastasi.
Oltre a questi fattori possiamo mettere come fattore di virulenza la presenza del flagello
che permette il movimento da un organo ad un altro, aumentando la propria azione
patogenetica.
Infine è da ricordare un altro aspetto importante di Pseudomonas che ricorda un po’ la
stessa osservazione fatta nell’ambito dello staphilococcus aureus, infatti ha grande
capacità di resistenza nei confronti dei farmaci e degli antibiotici che sono stati usati fino
ad ora e che puntano a bloccare la sintesi proteica o più recentemente quelli implicati nel
bloccare la sintesi del DNA batterico.
È come l’Haemophilus Influenzae un batterio piogenico che da infezioni purulente. È
stato però osservato, già da medici del secolo scorso, che Pseudomonas produce una
sostanza, un pigmento, che da un colorito verdastro al pus prodotto da questo
microrganismo, chiamata Piocianina (per questo viene anche chiamato Bacillo
Piocianeo): abbiamo quindi i polimorfo nucleati che sono fondamentali nella produzione
di pus, poi abbiamo inoltre la piocianina che da questo colorito blu verdastro al materiale
purulento che si manifesta nei tessuti parassitati da questo microrganismo.

Moraxellaceae
Abbiamo infine Moraxellaceae, un altro bacillo opportunista per definizione, che però è stato scoperto e identificato
come tale molto recentemente. Fa parte dei batteri appartenenti alla famiglia delle Moraxelle, che in passato erano visti
molto simili alle naisseriae, vivono in prossimità del cavo faringeo, generalmente le patologie dovute a moraxelle, come
ad esempio da moraxella catarrhalis, sono infezioni più o meno croniche e potrebbero essere legate a infezioni di tipo
purulento.
Questa classe di microrganismi è stata identificata come patogeno opportunista e come microrganismo altamente
resistente ai farmaci anti microbici (in assoluto forse il più resistente a questi farmaci). È stato definito anche come
Iraqbacter perché messo in evidenza in soldati americani che avevano subito lesioni durante azioni di guerra.
Questi soldati venivano trattati con farmaci anti microbici negli ospedali di campo, poi trasferiti in altri ospedali in Europa
e infine rispediti in America. Il massiccio trattamento tramite farmaci anti microbici dati per contenere le infezioni ha
portato a una selezione di questi microrganismi con una resistenza, anche totale, a tutti i farmaci disponibili, e con il
trasferimento dei pazienti nei vari ospedali di Europa e Stati Uniti si è diffuso il batterio resistente.
Oggi avviene che ci sono pazienti che non solo presentano infezioni da batteri resistenti come stafilococco, ma in pazienti
immunodepressi le infezioni da batteri multi-resistenti che proliferano e vanno in circolo creando quadri sistemici di
infezione non più trattabili e si ha creazione di microrganismi resistenti a tutti i farmaci anti microbici, rappresentando un
problema molto attuale. In particolare si cerca di isolare i pazienti con questo tipo di infezioni per prevenirne la diffusione
almeno fino a quando non avremo nuovi farmaci attivi contro questi microrganismi.

SPIROCHETE
Come suggerisce il nome sono quei microrganismi che hanno una forma a spira e sono agenti eziologici di varie patologie
umane.
Abbiamo Treponema pallidum, agente eziologico della sifilide, malattia sessualmente trasmessa. Il treponema pallidum
non è coltivabile se non in animali.

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Abbiamo Borrellia bugdorferi, agente eziologico della malattia di Lyme, una zoonosi diffusa nella fascia mondiale a
clima temperato. Trasmessa da alcune specie di zecche dopo che la zecca si è infettata succhiando il sangue infetto di
roditori o altri animali di grosse dimensioni come ad esempio i cervi negli Stati Uniti.
Poi abbiamo un’altra specie di Borrellia, Borrellia recurrentis che è agente eziologico di febbri ricorrenti, che è un’altra
forma di zoonosi che in Europa è scomparsa, ma è stata tuttavia causa della cosiddetta “febbre delle trincee” durante la
prima guerra mondiale.
Infine abbiamo la Leptospira, che si differenzia morfologicamente dalle borrellie e dal treponema. È una zoonosi perché
si trasmette da animali infetti ad un uomo sano. In Europa si trasmette attraverso le urine contaminate di roditori portatori
sani che eliminano il microrganismo nell’acqua, l’uomo può essere infettato tramite contatto con l’acqua contaminata
attraverso la congiuntiva o una soluzione di continuità nella cute andando così incontro a leptospirosi.
Vediamo allora i caratteri che possono differenziare queste diverse famiglie spirochete.
Vediamo ad esempio la Leptospira Interrogans, che è la specie maggiormente interessata nelle patologie dell’uomo.
Oggi questa patologia in Italia è quasi assente, in particolare con l’arrivo dei mezzi automatici per la coltivazione del riso
(che implica la presenza di acqua stagnante); una volta i lavoratori che dovevano raccogliere il riso venivano infettati da
leptospire che proliferavano in acqua, oggi questo quadro sociologico non è più presente perciò anche i casi di
Leptospirosi sono diventati rarissimi mentre nel resto del mondo con climi tropicali l’infezione è ancora presente. Da un
punto di vista morfologico, visto che è estremamente sottile (0-1 micron), non si osserva al microscopio ottico, ma
attraverso coloranti che lo mettono in evidenza, che precipitano e vanno ad inspessire il microrganismo, come le
colorazioni ad impregnazione argentica che mettono anche in evidenza un uncino terminale.
Il Treponema pallidum è molto sottile: si può mettere in evidenza tramite impregnazione argentica oppure direttamente
da un preparato istologico, da un’ulcera mucosa (tipica della sifilide), che si mette su un microscopio in capo scuro (la
luce non viene dal basso ma radente) e si possono così osservare queste strutture di tipo spiraliforme che si muovono
grazie alla presenza di un flagello interno, che corre da un’estremità all’altra internamente (sono strutture elastiche che si
contraggono e quindi determinano il movimento).
La leptospira può venire coltivata in brodi, il treponema pallidum non
può essere coltivato se non in animali come in testicoli di coniglio
attraverso passaggi ripetuti, la Borrellia Bugdorferi cresce in brodi, è di
dimensioni maggiori e può essere osservata al microscopio anche adesa a
delle cellule attraverso l’uso di anticorpi monoclonali a fluorescenza.
Le leptospire però non hanno dei pili di adesione ma delle lipoproteine,
che sono adesine non piliari, collocate sulla membrana esterna del
batterio. Bugdorferi e Leptospire non sono dei gram negativi ma
presentano una membrana esterna molto simile con lipoproteine con le
quali prendono adesione con la membrana delle cellule eucariotiche nei
confronti delle quali hanno azione patogena. Non sono dei batteri
endocellulari, non penetrano infatti nella cellula ma aderiscono all’esterno; alcune specie come treponema e leptospira
sono capaci di passare tra le giunzioni epiteliali, quindi possono passare tra un organo ed un altro grazie al fatto di essere
molto sottili e grazie alla presenza di questi flagelli che li rendono molto mobili.
La borrellia recurrentis che rispetto alla bugdorferi è di dimensioni più grandi, può essere osservata anche in circolo e in
strisci di sangue di pazienti infetti può essere evidenziata da alcune colorazioni (ad esempio colorazione di Giemsa usato
anche per i protozoi).

TREPONEMA PALLIDUM
Spirocheta a trasmissione sessuale che ha un unico ospite. Ha una caratteristica forma ed è molto sottile lunga da 5 a 15
micron. Non si coltiva in vitro, all’esterno non ha grande resistenza, per la trasmissione c’è appunto bisogno di un
rapporto stretto come quello sessuale. È uno dei pochi batteri ancora sensibili alla penicillina, che quindi viene ancora
usata per il trattamento di un’infezione sifilitica. Treponema pallidum non presenta endotossine né esotossine, quindi la
capacità patogenetica è dovuta alla grande mobilità. Una osservazione che è stata fatta è che sulla superficie esterna del
treponema ci sono pochissime proteine, chiamate TROMP, in grado di
indurre una risposta anticorpale o cellulo-mediata e quindi il treponema riesce
facilmente ad evadere la risposta immunitaria. Si impiega infatti circa 2 anni a
produrre anticorpi che siano in grado di neutralizzare il microrganismo e
quindi di produrre una risposta immunologica adeguata. Durante tutto questo
periodo il treponema può raggiungere vari organi e apparati. Si può ipotizzare
che si ritrovi in nicchie protette e che in alcuni casi siano possibili delle
riattivazioni anche a distanza di 10-20 anni dall’infezione primaria, e per tutto
questo periodo il microrganismo è stato in grado di passare indenne alla

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risposta immunitaria. Vedremo poi nel caso delle infezioni tardive, nella sifilide cosiddetta terziaria, cosa si manifesta a
livello delle lesioni dovute a treponema pallidum.
Mettiamo ora in evidenza il discorso patogenetico: possiamo mettere in luce il microrgaismo a livello dell’ulcera sifilitica,
che è la prima lesione che viene indotta e può essere sulla cute o no a seconda dei luoghi in cui il microrganismo è venuto
a contatto e più frequentemente sono le mucose genitali, anche se si possono trovare anche su mucose del cavo orale.
Possiamo mettere in evidenza il microrganismo attraverso il microscopio a campo scuro prendendo materiale istologico
da una lesione, lesione che non è assolutamente di tipo purulento perché non c’è una risposta immunitaria adeguata, la
stessa risposta infiammatoria è scarsa.
Il movimento è legato a presenza di endoflagelli che vanno da un’estremità all’altra del microrganismo. Sono filamenti
proteici simili ad elastici che vanno incontro a contrazioni determinando il movimento del treponema pallidum (anche
leptospire e borrelie hanno endoflagelli in quantità diverse).
Il treponema, quindi, è un agente eziologico di un infezione di tipo sistemico. In effetti si distinguono in una sifilide che
non sia trattata 4 stadi di cui la primaria crea l’ulcera, la secondaria in cui il microrganismo va in circolo e si va a
localizzare in vari organi e apparati. Mentre dopo un paio di mesi si è in grado di guarire dalle ulcere, dopo secondo anno
si va incontro a sifilide latente in cui la sifilide è localizzata in qualche organo umano
ma non si manifesta più. In circa 1/3 dei pazienti non trattati si può manifestare la
terziaria in cui la sifilide si localizza in organi come sistema nervoso centrale o fegato e
anche in alcuni vasi come l’aorta.
Inizialmente nel 1500 si pensava che la sifilide potesse causare un numero elevatissimo
di morti perché poteva in effetti manifestarsi in varie forme di tipo clinico. Queste forme
sono state descritte e nel ‘900 è stato fatto un quadro riassuntivo dei vari quadri clinici.
L’infezione viene oggi descritta come primaria, una lesione ulcerante a livello della
cute o delle mucose caratterizzata da una infiammazione delle piccole arteriole della
zona interessata che così si chiudono creando necrosi. Dopo un po’ di settimane la
vascolarizzazione riprende e quindi si ha la guarigione.
Questa lesione può essere a livello delle mucose genitali o della cute, a seconda del
punto dove il microrganismo ha preso contatto e ha indotto la risposta di tipo
infiammatorio. Un tempo la diagnostica biologica poteva mettere in evidenza il treponema sul fondo dell’ulcera sifilitica,
ma solo in una fase precoce dell’infezione, in una fase tardiva il treponema invece non era più visibile, quindi dava delle
difficoltà diagnostiche non di poco conto.
Dopo la guarigione di questa lesione, in un paziente non trattato compare la sifilide secondaria, cioè delle lesioni
distribuite su tutta la cute dell’organismo umano e a livello anche delle mucose. Questo significa che il microrganismo è
passato in circolo dalla lesione superficiale, si è moltiplicato nel sangue e ha raggiunto vari organi e apparati (tra cui
anche la cute) e a livello cutaneo si presentano queste lesioni maculo papillose. Sono lesioni dove se si va a ricercare bene
possono trovarsi i treponemi. Queste lesioni permangono per alcune settimane, e vanno a guarigione senza lasciare tracce.
In questo periodo il soggetto continua ad essere infettante, perché ciclicamente ci sono la presenza di piccole quantità di
treponema in circolo che possono essere localizzate nelle mucose orali e quindi essere trasmesse a un altro soggetto anche
quando la patologia non è manifesta quindi, e ciò vale per tutto il primo anno e mezzo. Il paziente non è più infettante
quando compaiono gli anticorpi che circolando neutralizzano il treponema.
L’ultimo quadro è quello della sifilide latente che viene definita precoce fino al secondo anno e tardiva dopo il
secondo anno quando il paziente non è più infettante e non presenta recidive. La maggior parte dei pazienti non trattati va
incontro a guarigione, ma una certa percentuale può andare incontro alla sifilide terziaria.
La lesione della sifilide terziaria è rappresentata dalla gomma sifilitica che è materiale coagulato di dimensioni
ragionevoli, la cui parte centrale è necrotica. Può essere presente a livello cutaneo, a livello epatico, nelle articolazioni, e
soprattutto a livello dei vasi e in particolare dell’aorta, dove causa aneurismi. Il danno che si scopre a livello di queste
lesioni è un processo di infiammazione delle arteriole che genera una occlusione infiammatoria. Quindi si forma un
“coagulo” con una reazione infiammatoria caratterizzata da linfociti, ma non in un quantitativo abbondante con
formazione di granulomi come nella TBC. Si ritrova raramente il treponema a livello di queste lesioni.
Siccome la sifilide terziaria può interessare degli organi importanti come il fegato e le ossa, ma soprattutto il SNC, la
problematica della lesione localizzata a livello del SNC è uno degli aspetti importanti che la problematica laboratoristica
diagnostica si trova a comunicare ai pazienti che non sono stati curati nelle prime due fasi e presentano un quadro
neurologico di lesioni al SNC, che inizialmente possono essere considerate alterazioni di tipo psichiatrico. Questi, quindi,
sono una rarità di casi che richiedono più frequentemente l’intervento del laboratorio a partire quindi dal liquido
cefalorachidiano, andando a cercare gli anticorpi in questi pazienti che hanno una sifilide terziaria.
TREPONEMA PALLIDUM
Ieri è stato introdotto il tema della Sifilide. Questo schema riassume ciò che è stato detto ieri riguardo i tempi di
manifestazione: dopo un periodo di incubazione intorno alle 3 settimane, compare la lesione primaria. Essa dura per

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
alcune settimane, ma non sempre il periodo è uguale, come anche il tempo asintomatico dopo la guarigione, che va dalle
due/quattro settimane fino a svariati mesi.
É importante, a livello clinico, arrivare a una definizione precisa del quadro che si tende a manifestare.
É inoltre da sottolineare l’aspetto della diagnosi e della ricerca anticorpale in laboratorio. Gli anticorpi sono importanti
per la diagnostica: la diagnosi della Sifilide si fa principalmente con lo studio della risposta anticorpale.

La lesione primaria si manifesta attraverso ulcera che presenta Spiroteche sul fondo, e che possono entrare in circolo
dando luogo così alla Silfide secondaria, che compare dopo disseminazione con la presenza di lesioni a livello della cute
più o meno distribuite e anche a livello degli organi interni.
Queste manifestazioni compaiono dopo la guarigione clinica della lesione primaria e persistono per un periodo di tempo
più o meno variabile.

Il paziente guarisce grazie allo sviluppo di anticorpi neutralizzanti: la maggior parte dei pazienti non avrà più problemi
con il treponema ma circa un terzo dei pazienti non trattati possono dare luogo, a distanza di svariati anni, a Sifilide
terziaria, con treponemi localizzati a livello di vasi come l’aorta, del sistema nervoso, del fegato e che danno luogo a
lesioni.
É il modo di reagire dell’organismo umano agli antigeni treponemici che porta a un contenimento dell’infezione, ma
comporta anche la comparsa di danni a livello dei vari organi e apparati in base ai quali si individuano i vari quadri. Il
danno fondamentale è quindi quello di una reazione di tipo infiammatorio a livello dei piccoli vasi che porta a un danno
dei tessuti.

A livello della superficie esterna dei treponemi esistono poche proteine in grado di determinare una risposta anticorpale,
tutta via l’organismo umano nei confronti di questi antigeni produce anticorpi che sono numerosi nella fase iniziale
dell’infezione, ma non sono tuttavia protettivi, ovvero non portano all’inattivazione del microrganismo se non dopo un
periodo lungo di 1-2 anni, a seconda di come l’organismo risponde, producendo anticorpi specifici contro il treponema:
sono i cosiddetti anticorpi treponemici che tra l’altro vengono utilizzati anche per la diagnostica.
Vengono inoltre prodotti anticorpi non treponemici o non specifici: sono anticorpi che non riconoscono strutture
specifiche a livello della struttura del treponema.

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Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2 MICROBIOLOGIA

Anticorpi treponemici (specifici)


Gli anticorpi specifici sono prodotti nei confronti di strutture proteiche specifiche presenti a livello del microrganismo,
generalmente nei confronti di lipoproteine specifiche dei treponemi. Ce ne sono due a basso peso molecolare (di 15 e 17
kDa), sono queste due proteine più specifiche che indicano un’avvenuta risposta anticorpale che può essere riconosciuta
in modo specifico in laboratorio.
Sono anticorpi che vengono già prodotti in una fase abbastanza iniziale dell’infezione e, essendo specifici, sono indici del
fatto che il paziente è venuto in contatto con Treponema Pallidum.

Anticorpi non treponemici (non specifici)


Gli anticorpi non specifici (detti anche “cross reattivi”) riconoscono strutture non specifiche dei treponemi che vengono
esposte, in ogni caso, in seguito ad infezione da Treponema Pallidum. In passato furono identificati con la cardiolipina in
quanto, i primi autori, nei primi decenni del Novecento, avevano visto che (estratti di …8:03.. di bue) captavano
anticorpi in pazienti con infezione treponemica. Di fatto, successivamente, si è visto che la struttura fondamentale che
induce questo tipo di risposta anticorpale è il difosfatidil glicerolo, componente delle membrane, in particolare dei
mitocondri delle cellule eucariotiche (in questo caso umane). Ciò significa che durante l’infezione treponemica, che causa
l’insorgenza di lesioni a livello della cute, delle mucose, e degli organi interni (es. nella sifilide secondaria), il
microrganismo induce un danno che ha come conseguenza l’esposizione di questi antigeni umani contro cui ci sarà una
risposta anticorpale.

La limitazione nei confronti di questa ricerca anticorpale è il fatto che anche in caso di altre patologie possono essere
esposti questi antigeni, ciò avviene ad esempio nel Lupus Sistemico: infezione di tipo autoimmunitario che causa
l’espressione di antigeni nei confronti dei quali si genera una risposta anticorpale.

La risposta anticorpale viene ad essere documentata usando questi antigeni (11:06), oppure con delle miscele
chimicamente preparate e contenenti difosfatidil glicerolo, che di norma fa parte della membrana dei mitocondri e viene
poi esposto in caso di infezioni che non riguardano solamente quelle da Treponema Pallidum.
La positività della presenza di anticorpi non specifici sta ad indicare che il paziente ha un’infezione in atto che può essere
dovuta a treponema pallidum e che se è così sarà confermata dalla positività anche agli anticorpi di tipo specifico.
Mentre gli anticorpi non specifici sono presenti nella fase acuta, ovvero durante il danno che il treponema presenta, e
vanno in contro a scomparsa in seguito a terapia nel giro di alcuni mesi, quelli specifici permangono a vita, e la loro
presenza indica la venuta in contatto con il Treponema Pallidum ma non se l’infezione da treponema è passata o guarita in
seguito a trattamento antimicrobico.
La ricerca del treponema a livello delle lesioni (che sono presenti in periodi molto diversi, variano da paziente a paziente:
possono permanere a lungo o possono scomparire rapidamente) non permette una diagnosi sufficientemente sensibile e
specifica: permette di identificare circa il 50% delle infezioni da Treponema e quindi è una diagnostica che è stata
abbandonata dal punto di vista pratico. Abbinando la ricerca di anticorpi specifici e non specifici la diagnosi risulta più
accurata.

La ricerca degli anticorpi non treponemici può essere eseguita con varie metodologie, ad esempio l’agglutinazione: può
essere usato anche sul campo e non necessariamente in ambito laboratoristico. Vengono utilizzate particelle di carbone
adese a questo antigene e gli anticorpi, reagendo, determinano l’agglutinazione di queste particelle che si depositano sul
fondo del pozzetto rendendone così possibile l’identificazione.

MALATTIA DI LYME
La malattia di Lyme o Borelliosi di Lyme, è stata descritta alla fine degli Anni ’70 da medici che studiavano e
lavoravano nello stato di New York. É una zoonosi (a differenza dell’infezione treponemica, che si trasmetta da uomo
infetto a uomo sano), ovvero è trasmessa da un artropode vettore (in questo caso di norma una zecca “dura”, con
struttura chitinosa). Le zecche si infettano, infatti, con il sangue di animali che possono essere malati o portatori; per
esempio: piccoli roditori ma anche animali abbastanza grandi come cervi, caratteristici appunto dello stato di New York
dove per la prima volta l’infezione è stata descritta.

L’ agente eziologico della malattia di Lyme è una Spirocheta fino al 1982 non conosciuta: la Borrelia Burgdorferi
(Burgdorferi dallo studioso che l’ha descritta e identificata).
É una zoonosi caratteristica dei climi temperati, quindi presenti anche in Europa o nella zona Nord dell’Italia fino agli
Appennini, dove per il clima umido ci sono zecche e altri animali possibili portatori.

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MICROBIOLOGIA Medicina e Chirurgia - Canale A - Anno 2
La malattia di Lyme è stata caratterizzata in due momenti fondamentali: precoce e tardiva. Ricorda la Sifilide per la
modalità con cui l’organismo umano viene a contatto con il microrganismo. É una malattia di tipo sistemico, come anche
la Sifilide.

Lyme precoce: Compare pochi giorni dopo la puntura della zecca. La zecca punge gli animali portatori, inocula la
Borrelia (acquisita dalla puntura di animali eventualmente infetti) a livello della cute umana, si replica a livello dello
strato cutaneo e del derma e determina il quadro dell'eritema migrante presente in oltre l’80% dei soggetti che vengono
punti dalla zecca infetta. La cute non ha molti modi di reagire all’introduzione di microrganismi esterni, tuttavia si
possono formare eritemi, reazioni di tipo infiammatorio che danno arrossamento, in questo caso definiti “Migranti” in
quanto si diffonde in seguito allo spostamento della Borrelia: da una lesione iniziale si sparge sull’arto, ad esempio.
Successivamente la Borrelia, come anche il Treponema, entra in circolo.

A differenza della Sifilide, dove la fase sistemica è sempre presente, nell’infezione da Borrelia questa fase può mancare,
in questo caso l’organismo umano riesce a bloccare il microrganismo e ad eliminarlo, ma non è ancora chiara la modalità.

Se il microrganismo entra in circolo e si dissemina, dopo alcuni mesi dalla puntura, si riscontra la comparsa di un altro
tipo di eritema localizzato in altre zone dell’organismo umano, in seguito all’entrata in circolo. L’eritema si può quindi
diffondere a livello di alcuni organi (per esempio a livello del cuore: in questo caso può portare a difetti della conduzione
miocardica di atri e ventricoli e portare a miocarditi), articolazioni, Sistema Nervoso Centrale (quadri di meningiti,
alterazione della mielina). Non sempre queste localizzazioni secondarie sono presenti: nella maggior parte dei casi le
infezioni vanno incontro a guarigione dopo aver dato origine alla localizzazione cutanea con eritema migrante.

Come nel caso della Sifilide, dopo mesi o anni dalla guarigione del paziente dall’eritema migrante, a livello della cute può
insorgere il Lyme tardivo, caratterizzato da quadri più gravi di localizzazione a livello degli art