Normativa Farmaceutica e Dispositivi medici

Lezione 24.10.2022 - Prof. Matricardi

Nella scorsa lezione abbiamo iniziato a parlare della Direttiva n. 83 del 2001, la quale NON si applica
alle preparazioni galeniche ed ai principi attivi che, essendo sostanze chimiche, rientrano nell’ambito
di applicazione di altre norme, che non sono quelle dei medicinali. Il Codice comunitario sottolinea a
cosa si applica e a cosa non si applica la normativa prevista, cioè i vari articoli della direttiva che poi
abbiamo recepito.
Il Decreto n. 219 del 24 aprile 2006,
inserisce la definizione di medicinale
all’interno del corpus normativo italiano.
“Che cos’è un medicinale?” (Importante da
sapere)
L’INTEGRATORE ALIMENTARE NON è
un Medicinale perché non ha azione curativa
ma, come dice la parola stessa, va ad integrare
una carenza nel paziente, però nella pratica il
medico lo prescrive come se fosse un
medicinale indicando sulla ricetta il nome
dell’integratore (es. “VAGOSTABIL”)
oppure lo fa prescrivendo sulla ricetta medica
una formulazione di tipo magistrale, pur
essendo un vero e proprio integratore perché
è identico ad uno stesso prodotto presente sul
mercato ed esposto nella zona accessibile al
pubblico della farmacia.
Quando lo ritroviamo sulla ricetta che cos’è? Un integratore prescritto e quindi diventa un medicinale?
La ricetta a che cosa serve? È difficile dirlo a volte sì e a volte no perché dipende dalla composizione.
Il medicinale, secondo il Decreto Legislativo n. 219, è ogni sostanza o associazione di sostanze che
può essere utilizzata sull'uomo o somministrata all'uomo con lo scopo di ripristinare, correggere
o modificare funzioni fisiologiche, esercitando un'azione farmacologica, immunologica e
metabolica, ovvero di stabilire una diagnosi medica, quindi vuol dire che esistono anche sostanze
che hanno effetto farmacologico, immunologico e metabolico per diagnosi, quindi non necessariamente
con azione curativa. Allora se una sostanza viene introdotta nell'organismo ed esercita un'azione
farmacologica, immunologica o metabolica con lo scopo di creare le condizioni perché possa essere
effettuata una diagnosi allora la sostanza è un medicinale.
Esempio: “se inietto nel paziente una sostanza in grado di interagire con i recettori delle cellule
cardiache e discriminare tra i recettori attivi di cellule vive e cellule morte e poi eseguo una scintigrafia,
allora ciò che inietto non è un dispositivo medico ma è un medicinale”.
Per esempio, un ecografo non è un medicinale in quanto, pur facendo una diagnosi medica, non
ripristina le condizioni di malattia, ma esercita un'azione meccanica perché manda onde sonore e
ultrasuoni che vengono poi riflessi. Se, invece, utilizzassi gli ultrasuoni per curare l’artrite o i dolori
muscolari, quindi a scopo terapeutico, non verrebbero comunque considerati “medicinale” perché
l'azione non è immunologica, farmacologica o metabolica ma è sempre di tipo meccanico.
L'integratore, invece, che fa?
Integra, quindi si dichiara che
quell'oggetto che si vuole mettere
sul mercato è un integratore, di
conseguenza, non necessità di
alcuna autorizzazione per
l'immissione in commercio ma è
richiesta una semplice notifica,
perché gli integratori si basano
esclusivamente su una lista di
sostanze ammesse. Quando si vuole
utilizzare una sostanza nuova non
presente nella lista delle sostanze
ammesse, questa dovrà ottenere il
placet dell’EFSA (European food
safety Agency).
Definizione di INTEGRATORE: è una sostanza o un insieme di sostanze che contribuiscono
all'omeostasi dell'organismo. Ad esempio, in caso di malattia non si guarisce grazie all’uso
dell'integratore, ma in caso di prolungata attività fisica o di condizioni fisiologiche particolari che
portano ad una carenza di sali minerali o di altre sostanze, si possono utilizzare gli integratori non con
lo scopo di correggere, modificare o ripristinare condizioni fisiologiche ma di sostenere le normali
funzionalità dell'organismo. Se una sostanza, che si vuole inserire nell’integratore, non è ammessa
bisogna chiedere l'autorizzazione al suo utilizzo, e quindi sarà necessaria una valutazione della sicurezza
da parte dell’Agenzia Europea per gli Alimenti (EFSA) che ha sede a Parma.
È importante per il farmacista, ma anche per tutti coloro che si occupano di medicinali, sapere qual è la
differenza tra le classi.
Inoltre il Decreto Legislativo inserisce al punto 1 anche un’altra definizione di medicinale: “ogni
sostanza o associazione di sostanze presentata come avente proprietà curative o profilattiche delle
malattie umane”. Cosa vuol dire questo? Vuol dire che, ad esempio, si può avere una bottiglietta
d'acqua che viene presentata come proveniente da una fonte miracolosa e in grado di guarire qualunque
problema che riguarda il fegato, allora in questo modo viene detto che quest'acqua è curativa, quindi è
un medicinale e rientra nell'ambito di applicazione del Decreto n.219. Ciò, però, significa che bisogna
dimostrare che quell'acqua ha effettivamente proprietà curative e ottenere l'autorizzazione di
immissione commercio. Quindi vengono spesi centinaia di milioni di euro per dimostrare che l'acqua è
curativa, ovviamente non lo si dimostra e ciò serve per scoraggiare l'utilizzo improprio del termine
medicinale.

L'integratore può essere

pubblicizzato liberamente, sempre
sotto il controllo del Ministero, ma
come viene presentato? La pubblicità
dell'integratore può dire, per
esempio, “contribuisce al normale
riposo notturno”. La differenza tra
l’integratore ed il medicinale deve
essere molto chiara. Spesso accade
che un prodotto erboristico, un
integratore alimentare ed un
medicinale abbiano esattamente la
stessa composizione. Per esempio i
medicinali, integratori o prodotti erboristici che servono per ridurre il reflusso gastroesofageo sono tutti
a base di Alginato e funzionano semplicemente attraverso un'azione meccanica andando ad impedire la
risalita dei succhi gastrici lungo l’esofago (es. il GRINTUSS sciroppo è registrato come dispositivo
medico perché effettivamente blocca meccanicamente la risalita degli acidi nello stomaco ma c'è un
altro prodotto che invece è stato registrato come medicinale perché va a curare la gastrite, il reflusso
gastroesofageo es. Gaviscon). Nel prodotto erboristico, invece, viene dichiarato che “contribuisce al
normale processo digestivo”, quindi non ha azione curativa.
Per cui la stessa composizione può essere registrata come dispositivo medico, medicinale, integratore
oppure come prodotto erboristico, in più lo può preparare anche il farmacista come prodotto galenico:
magistrale, se il medico lo prescrive su ricetta, oppure officinale.
Tutto ciò accade perché il Regime Registrativo è completamente differente perché se si tratta di un
medicinale a base di erbe si ha un’autorizzazione semplificata, se invece è un medicinale tradizionale è
necessario seguire l'iter autorizzativo previsto dal Decreto n. 219, mentre per l'integratore basta una
notifica, il prodotto erboristico viene preparato estemporaneamente in erboristeria, per il dispositivo
medico si segue un procedimento più complesso, nonostante prima l’autorizzazione fosse più semplice.
Accanto all’aspetto organizzativo, però, bisogna considerare l'aspetto economico perché il prezzo dei
medicinali ha specifiche regole mentre il prezzo degli integratori, dei prodotti erboristici e dei
dispositivi medici non ha regole per cui viene regolato dal mercato.
Il Decreto Legislativo è stato modificato più volte e sono state introdotte altre definizioni, diventando
estremamente complesso. Ad esempio, Inizialmente le sostanze venivano identificate come sostanze di
tipo animale, vegetale, chimico, in seguito è stato introdotto il concetto importante di “sostanza attiva”
e di “eccipiente”.
SOSTANZA ATTIVA: “qualsiasi sostanza o miscele di sostanze utilizzate per la produzione di un
medicinale e che se impiegata nella produzione di quest’ultimo diventa un principio attivo di detto
medicinale inteso ad esercitare un’azione farmacologica, immunologica o metabolica al fine di
ripristinare, correggere o modificare funzioni fisiologiche”, cioè si comincia a discriminare
all’interno del medicinale la sostanza attiva dagli eccipienti, che rappresentano qualsiasi componente
diverso dalla sostanza attiva e dal materiale di imballaggio.
In base a questa definizione il concetto di “sostanza attiva” si amplia, un esempio può essere il vaccino
che per svolgere la sua azione necessità dell’aggiunta di un adiuvante, una sostanza attiva, da tenere
sotto controllo per ottenere l’autorizzazione all’immissione in commercio, mentre gli eccipienti hanno
un tipo di controllo differente.
Successivamente viene introdotto il concetto di medicinale per le terapie avanzate, medicinale
immunologico e medicinale omeopatico. Inizialmente i medicinali omeopatici non erano stati introdotti
nel Decreto Legislativo n. 219, perché in passato non erano considerati medicinali, ma l’omeopatico
vantando proprietà curative è un medicinale.

Definizione di MEDICINALE OMEOPATICO: “ogni medicinale ottenuto a partire da sostanze

denominate materiali di partenza per preparazioni omeopatiche o ceppi omeopatici, secondo un
processo di produzione omeopatico descritto dalla Farmacopea Europea o, in assenza di tale
descrizione, dalle Farmacopee utilizzate ufficialmente negli Stati membri della Comunità
Europea; un medicinale omeopatico può contenere più sostanze”. Se viene preparato un medicinale
omeopatico secondo ricetta, a partire da sostanze descritte nella Farmacopea Europea per gli Stati
membri, allora si ha un medicinale omeopatico che potrà essere messo in commercio con
un’autorizzazione semplificata. Nella Farmacopea è presente una sezione dedicata ai farmaci
omeopatici e alle sostanze madri da cui si parte per produrli.
In seguito, sono stati introdotti nel Decreto Legislativo n. 219 anche i Radionuclidi, i Kit, le reazioni
avverse ed è stato introdotto tutto ciò che riguarda la Farmacovigilanza. C’è stata anche la notifica per
quanto riguarda la distribuzione all'ingrosso dei medicinali che può essere fatta anche dai farmacisti e
in seguito c'è stata anche l’introduzione dell’Agenzia Italiana del farmaco, degli imballaggi,
confezionamenti, il concetto di “Denominazione comune internazionale” raccomandata dall’OMS e
importante perché:
“La Denominazione Comune Internazionale (DCI o INN: International Non-proprietary Name) ha lo
scopo di servire come linguaggio comune per identificare i farmaci, al posto del loro nome commerciale
che varia da fabbricante a fabbricante, lasciando intatto il contenuto del farmaco. La dizione INN è una
nomenclatura internazionale e univoca, utile nella prescrizione e distribuzione dei farmaci” (definizione
aggiunta per capire meglio a cosa si riferisce)
Le definizioni sono importanti, ad esempio perché parliamo di farmaci generici?
Definizione di “GENERICO”: i farmaci generici sono identificati non con un nome di fantasia, ma con
il nome del principio attivo e quindi denominazione comune.
Sono state introdotte anche le definizioni di sostanze vegetali, medicinali di origine vegetale o
fitoterapico, termine con cui si intende ogni medicinale contenente esclusivamente come sostanze attive
uno o più sostanze vegetali, uno o più preparazioni vegetali oppure uno o più sostanze vegetali in
associazione ad uno o più preparazioni vegetali. Pertanto, i medicinali di origine vegetale o fitoterapico
sono sinonimi.
Campo di applicazione
La presente direttiva si applica ai
medicinali per uso umano destinati ad
essere immessi in commercio negli Stati
membri preparati industrialmente e, nella
cui fabbricazione, interviene un processo
industriale.
In caso di dubbio se un prodotto, tenuto
conto dell’insieme delle sue caratteristiche,
può rientrare contemporaneamente nelle
definizioni di medicinale e nella
definizione di un prodotto disciplinato da
un'altra normativa comunitaria, si applica la
disposizione della presente direttiva.
Ciò viene poi ripreso, ovviamente, nel testo
italiano e mette in evidenza che la stessa
sostanza, lo stesso medicinale, lo stesso oggetto potrebbe essere considerato un integratore oppure un
medicinale, perché magari l'integratore, per esempio il “Vagostabil” ha un'azione farmacologica
piuttosto significativa, ma continua a essere venduto come integratore mentre, invece, è molto
borderline e rappresenta uno dei classici casi dubbi in cui si dovrebbe applicare la normativa più
stringente, cioè quella del medicinale, ma, per motivi vari, continua ad essere commercializzato come
integratore. In caso di situazioni dubbie il legislatore sottolinea di applicare la disciplina più
conservativa, cioè quella del medicinale.

Cosa è escluso dalla disciplina del 219?

• I medicinali preparati in farmacia, cioè i magistrali oppure gli officinali;

• I medicinali destinati a prove di ricerca e sviluppo;

• Gli intermedi destinati a ulteriore trasformazione;

• I Radionuclidi;

• Il sangue intero, il plasma;

Qui si rientra nella “Legge di Bella”, formule generiche restano disciplinate dall'articolo 5 del Decreto
Legge del 17 febbraio convertito con modificazione della Legge 8 aprile. Il Decreto Legge è stato poi
convertito in Legge perché avendo una valenza di tempo limitata (60 gg) in prossimità di tale scadenza
c’è stata una conversione in Legge con alcune piccole modifiche.
Perché hanno fatto il Decreto Legge? Perché il Dottor Di Bella aveva elaborato un sistema costituito da
un insieme di sostanze naturali a cui attribuiva proprietà antitumorali, quindi parliamo di un medicinale
da utilizzare contro il cancro, in particolare il tumore della mammella e dell'utero. Il Dottor Di Bella,
però, stava proponendo una terapia che non rientrava in quelle convenzionali e tutto ciò diventò un
problema mediatico e anche di salute pubblica perché cominciavano ad essere migliaia le persone che
si affidavano al metodo Di Bella trascurando completamente la medicina ufficiale. Allora proprio in
quel momento ci fu una decretazione d'urgenza per mettere uno stop. Il punto nodale era rappresentato
dal fatto che il medico, dal punto di vista generale, aveva elaborato un sistema che secondo lui era
efficace ma che nessuno aveva dimostrato lo fosse. Un'azienda farmaceutica per poter introdurre sul
mercato un medicinale nuovo deve dimostrare la sua efficacia (qualità, sicurezza ed efficacia); il
farmacista che fa la preparazione magistrale deve averlo chiaro.
Quindi che cosa prevede questo Decreto Legge, poi convertito in Legge? Quali sono i punti salienti?
Fornisce delle indicazioni importanti per il medico e per il farmacista perché, è vero che il medico
esercita la sua professione e il farmacista non può entrare nell'aspetto diagnostico e terapeutico di
competenza del medico, ma serve per capire l'appropriatezza e la ragionevolezza della prescrizione
magistrale.

- Nella ricetta Bianca NON è mai riportata la diagnosi e la patologia, c'è solo la prescrizione del
medicinale con i requisiti formali da rispettare per completare la prescrizione medica.

- Nella ricetta rossa/dematerializzata la diagnosi viene riportata in quanto necessaria al Servizio

Sanitario Nazionale per le varie esenzioni. È necessario saper collegare il paziente alla
patologia, ad esempio, per il paziente diabetico il medicinale prescritto può essere l’Insulina ed
avrà un’esenzione per la patologia.

Il farmacista deve essere in grado, anche senza conoscere la patologia, di elaborare un pensiero rispetto
alla ragionevolezza della prescrizione e non soltanto controllare i formalismi della ricetta.

La Legge Di Bella prevede che il medico possa

prescrivere medicinali soltanto nell'ambito delle terapie
previste nell’autorizzazione all’immissione in
commercio; perciò, il medicinale prescritto è stato
progettato e autorizzato per una determinata classe
di patologie ed il medico non può prescrivere un
medicinale se non all'interno di quanto è stato
autorizzato, non soltanto per quanto riguarda
l'aspetto terapeutico, ma anche la via di
somministrazione e la posologia.
Se, ad esempio, un medicinale è prescritto per via
endovenosa ma il medico lo vuole far assumere al
paziente per via orale, questo è possibile se
nell'autorizzazione all’immissione in commercio, quindi,
nel foglietto illustrativo c'è scritto che può essere assunto
attraverso somministrazione endovenosa ma anche orale
perché il medicinale arriva comunque al sito d’azione.
Il medico non può prescrivere l’assunzione di un farmaco per via orale se non è prevista quella via di
somministrazione per quel determinato medicinale; Oppure nel caso in cui la posologia riportata nel
foglietto illustrativo sia di 2 compresse al giorno, il medico non può dire di assumerne 4 perché poi
risulterà un utilizzo off label. Quindi tutto quello che va oltre ciò che è riportato nell’autorizzazione
all’immissione in commercio è un utilizzo off label da parte del medico.
Nel caso in cui il medico prescriva un medicinale, con ricetta magistrale, la cui via di somministrazione,
la posologia o la dose è diversa rispetto a ciò che è scritto nell’autorizzazione all’immissione in
commercio, allora il farmacista dovrà analizzare la ragionevolezza della prescrizione.

La Legge Di Bella dice anche che il

medico che intende fare una prescrizione
off label (“fuori etichetta”) deve poterlo
fare sulla base della letteratura
scientifica che supporti tale ipotesi,
perché può succedere che un medicinale
abbia anche altri effetti che si scoprono
nel tempo. Nel momento in cui, però,
vengono scoperti altri effetti positivi
sulla salute, ciò porta alla successiva
autorizzazione all’immissione in
commercio e a pubblicazioni che
permettono al medico di poter scegliere
di utilizzare quella terapia off label per la cura di una determinata patologia qualora non ci siano
medicinali tradizionali/standard che risultino efficaci per la cura di tale condizione. Nelle prescrizioni
off-label ci vuole sempre il consenso informato, che invece prima della Legge Di Bella non c’era. In
particolare, il medico può indicare il nome del paziente con un codice alfanumerico, per esempio
“AX2473B”, e il farmacista di fronte a una ricetta del genere può dispensare il farmaco perché quel
codice indica comunque un paziente che è identificato presso un registro di proprietà del medico perché
non esiste un codice fiscale associato.
Come entra il farmacista nella Legge Di Bella?
Bisogna fare attenzione quando arriva una ricetta magistrale perché i medici potrebbero non accorgersi
di prescrivere principi attivi non più utilizzabili, per esempio può succedere che un principio attivo sia
ritirato dal commercio perché la farmacovigilanza ha evidenziato la sua pericolosità per la salute o la
sua inefficacia. Perciò quando si allestisce una preparazione su richiesta di un medico, nel caso delle
preparazioni officinali è semplice perché si segue la Farmacopea, mentre quando arriva la ricetta per
una preparazione magistrale il farmacista deve controllare che quel determinato principio attivo sia
ancora ammesso, cioè che sia effettivamente ancora autorizzato, non in Italia ma in Europa o in uno dei
paesi dell'Unione Europea. Per cui il farmacista può allestire delle preparazioni magistrali soltanto
utilizzando dei principi attivi che sono autorizzati o che sono stati ritirati dal commercio ma solo per
motivi non inerenti alla sua sicurezza. Ad esempio, la Pfizer può decidere di ritirare un medicinale dal
commercio, entro certi limiti, perché decide che non è più economicamente vantaggioso produrlo
oppure non c'erano le condizioni per rispettare le Norme di Buona Preparazione (GMP) e fa decadere
l’AIC. A quel punto quel principio attivo non è più reperibile perché la Pfizer ha deciso di non
commercializzarlo più.
Il farmacista per sapere tutto ciò deve andare sul sito dell’AIFA e digitando il nome del principio attivo
verrà fuori tutta la sua storia, quindi se presente o no in commercio, in quali medicinali, in quali
formulazioni, la via di somministrazione, c’è tutto ma non si trova il CTD sebbene ci sia il riassunto
delle caratteristiche del prodotto.
Esiste, quindi, la banca dati del farmacista che, per quanto riguarda la sicurezza dei medicinali e i
medicinali presenti in commercio, è ovviamente l'AIFA.
Inoltre, il principio attivo deve essere presente in commercio in un prodotto di libera circolazione in
uno dei Paesi Europei oppure previsto all'interno della Farmacopea Europea o di una delle Farmacopee
Europee. Nel caso di medicinali e principi attivi che, per esempio, non sono autorizzati in Italia e
neanche in Europa, non essendo presenti all’interno dell’Unione Europea non possono essere allestiti,
considerando però che quel principio attivo potrebbe essere liberamente in commercio in altri paesi
come: Stati Uniti, Canada, Australia, est Europa, casi in cui il farmacista non può comunque utilizzarlo
perché fuori dal mondo EMA. Si può importare il principio attivo per motivi di studio, ma non per poi
farne una formulazione pur essendo in commercio, per esempio, negli Stati Uniti.

Dopo aver considerato il principio attivo, una valutazione importante che deve fare il farmacista
riguarda le sostanze che può utilizzare come eccipienti:
1. Per le formulazioni orali può utilizzare eccipienti tradizionali, detti GRAS -Generally
Recognized As Safe, come lattosio ecc. ma anche qualunque sostanza utilizzata a scopo
alimentare.

2. Per le formulazioni topiche, può essere utilizzata qualunque sostanza presente e già autorizzata
in ambito cosmetico.

Decreto-Legge 17 febbraio 1998, n°23

All’Istituto Superiore di Sanità è affidato il coordinamento dei centri che effettuano la sperimentazione
perché si decise, a quel tempo, di tentare una sorta di verifica dell’efficacia su un campione ridotto, ma
i risultati furono sempre piuttosto negativi. L’Istituto Chimico Farmaceutico militare di Firenze
provvede alla preparazione dei medicinali inclusi quelli che non corrispondono, per formulazioni, a
specialità medicinali regolarmente in commercio. È importante sottolineare che esiste uno Stabilimento
Chimico Farmaceutico militare a Firenze autorizzato alla preparazione della cannabis.

Articolo 3: il medico nel prescrivere una specialità medicinale, dopo la legge viene inteso medicinale,
o altro prodotto industrialmente si attiene alle indicazioni terapeutiche, alle vie e alle modalità di
somministrazione previste dall'autorizzazione all’immissione in commercio rilasciata dal Ministero
della Sanità perché a quel tempo non c’era l’AIFA. Quindi bisogna sempre ricordare principio attivo,
le vie di somministrazione, le indicazioni terapeutiche e le modalità di somministrazione dove per
modalità si intende la posologia.
Leggendo una slide il prof dice che “In singoli casi, il medico può, sotto la sua diretta responsabilità e
previa informazione del paziente con acquisizione del consenso dello stesso, impiegare un medicinale
prodotto industrialmente per un'indicazione o una via di somministrazione o una modalità di
somministrazione e di utilizzazione diversa da quella autorizzata, qualora il medico stesso ritenga, in
base ai dati documentabili, che il paziente non possa essere utilmente trattato con medicinali per i quali
sia già approvata quell’indicazione terapeutica o quella via o modalità di somministrazione e purché
tale impiego sia noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo
internazionale.”
Art. 5 Prescrizione di preparazione magistrali
“Fatto salvo il discorso del comma 2, i
medici possono prescrivere
preparazioni magistrali esclusivamente
a base di principi attivi descritti nelle
Farmacopee dei paesi dell'Unione
Europea o contenuti in medicinali
prodotti industrialmente di cui è
autorizzato il commercio in Italia o in un
altro paese dell'Unione Europea.”
Perché effettivamente ci può essere un medicinale il cui principio attivo non è ancora presente all'interno
delle farmacopee oppure il principio attivo c'è, ma il medicinale non c’è, comunque, allo stesso modo,
il medicinale è stato approvato e quindi è commercializzato ed in questo caso il medico può prescriverlo.
Continuando la lettura dell’Art. 5: “La prescrizione di preparazioni magistrali per uso orale può
includere principi attivi diversi da quelli previsti dal primo periodo, qualora questi siano contenuti in
prodotti non farmaceutici per uso orale regolarmente in commercio nei Paesi dell’Unione Europea;
parimenti, la prescrizione di preparazioni magistrali per uso esterno può includere principi attivi
diversi da quelli previsti dal primo periodo del presente comma, qualora questi siano contenuti in
prodotti cosmetici regolarmente in commercio in detti Paesi. È consentita la prescrizione di
preparazioni magistrali a base di principi attivi già contenuti in specialità medicinali la cui
autorizzazione all’immissione in commercio sia stata revocata o non confermata per motivi non
attinenti ai rischi d’impiego del principio attivo. Le ricette devono essere poi trasmesse mensilmente.”
 Il Decreto Legislativo del 17 febbraio
1998, n. 23 è un decreto estremamente
importante perché delinea il campo
delle preparazioni magistrali
attraverso le indicazioni al medico e,
quindi, di conseguenza anche al
farmacista.
Il medico che prescrive può anche
sbagliare a stilare la ricetta, per cui il
farmacista ha il compito di controllare
che tutti gli elementi presenti nella
ricetta siano conformi alle prescrizioni
di legge.

Se il medico dimentica, ad esempio, di mettere la firma o la data, il farmacista non può allestire o
dispensare il medicinale perché mancano degli elementi che rendono quella ricetta valida.
Stanno aumentando sempre di più le prescrizioni di medicinali magistrali per cercare di andare incontro
alle esigenze specifiche dei pazienti.

Il Decreto Legislativo n. 219 del 2006 regola ogni singolo aspetto della vita del medicinale.
In particolare, il titolo VI di tale decreto definisce quali sono i regimi di dispensazione dei medicinali:
per un medicinale nel momento in cui viene richiesta l’autorizzazione all’immissione in commercio,
sono previsti alcuni mesi di tempo a disposizione per l’ente del paese per il quale si chiede
l’autorizzazione. La direttiva, che vale per tutti i paesi, divide i medicinali in due grandi classi:
1. Farmaci con ricetta
• Ricetta ripetibile RR
• Ricetta non ripetibile RNR
• Medicinali con ricetta ripetibile o non ripetibile che hanno delle limitazioni
perché devono essere prescritti soltanto in determinate condizioni particolari

2. Medicinali non soggetti a prescrizione medica: SOP e OTC

 CLASSIFICAZIONE MEDICINALI:
o medicinali non soggetti a prescrizione medica
o medicinali a prescrizione medica
o medicinali con prescrizione medica da
rinnovare volta per volta
o medicinali soggetti a prescrizione medica
speciale ovvero la ministeriale a ricalco per gli
stupefacenti
o e i medicinali soggetti a prescrizione medica
limitativa.
Tutto ciò vale, più o meno, per tutti i Paesi Europei,
poi ogni paese chiaramente ha stabilito specifiche
regole che dipendono dal proprio ordinamento ed
infatti non è un caso che il codice comunitario passi
attraverso una direttiva che poi viene recepita.

Il titolo V del Decreto n. 219, invece, racchiude ciò che

riguarda l’etichettatura e il foglietto illustrativo.
Recentemente ha subito una modifica, ma è cambiato solo
l'ordine delle cose. È importante che ci siano tutte le
informazioni utili per il paziente. Il foglietto illustrativo,
in particolare, ha la funzione di rendere sicuro l'utilizzo di
quel medicinale per il paziente, pertanto, nel tempo anche
il linguaggio con cui sono stati scritti i foglietti illustrativi
ha subito degli aggiornamenti.

Accanto ai medicinali, ovviamente ci sono anche i

preparati allestiti in farmacia, per i quali si deve sempre
partire da una considerazione: devono essere prescritti per
un determinato paziente. Vi è un articolo del Regio
Decreto, da tenere ben presente, secondo cui il prodotto
magistrale deve essere preparato in base alla prescrizione
medica comprese anche le miscelazioni, le diluizioni e le
ripartizioni che devono essere sempre fatte secondo le
Norme di Buona Preparazione. Quindi una semplice
diluzione di un medicinale è comunque considerata una
preparazione magistrale, da eseguire dietro presentazione
di ricetta medica.

Caso borderline: il medico sulla ricetta prescrive un medicinale chiedendo al farmacista, per esempio,
la ripartizione in un pilloliere. Ciò viene fatto per pazienti multi-terapeutici, con tante patologie,
soprattutto gli anziani, per i quali si può verificare un problema: il paziente deve prendere la medicina
la mattina alle 8, a mezzogiorno e alle 8 di sera, però prende anche un’altra compressa a metà mattinata,
un’altra a metà pomeriggio a giorni alterni perché è una formula retard e così via. Allora i parenti del
paziente possono prende un pilloliere, che è un oggetto con dei buchetti che si aprono ad un orario
prestabilito scritto sopra, si apre e si inserisce dentro la compressa per quella determinata
somministrazione a quella determinata ora. In assenza di familiari che possano fare ciò, questo può
essere fatto dal farmacista il quale però deve aprire le confezioni e quindi dovrà fare l'equivalente di
una preparazione magistrale andando contro i diritti brevettuali. Può utilizzare l’eccezione galenica,
ma questo non è il caso e quindi ci vorrebbe la prescrizione medica per farlo con tutte le condizioni che
ne fanno da contorno. Allora il trucco utilizzato dai farmacisti, assolutamente lecito, prevede che nel
momento in cui vengono dispensati i medicinali questi diventano proprietà del paziente, il quale può
farne quello che vuole e quindi può chiedere al farmacista di separarglieli nelle pilloliere. Questo
costituisce l’aspetto logico, ma quello che succede di solito è che il farmacista li prepara, li dà e fa lo
scontrino. Non è legittimo farlo prima del pagamento difatti è solo una scansione temporale diversa
degli eventi perché nel momento in cui il farmacista dispensa il medicinale al paziente/cliente, quindi,
passa dalle mani del farmacista a quello del paziente diventa di sua proprietà; quindi, il medicinale esce
dalla responsabilità del farmacista ed il paziente potrà farci quello che vuole.
Per i medicinali allestiti in farmacia
l'autorizzazione di produzione ed
immissione al commercio non c’è,
essendo implicita nelle autorizzazioni
che vengono date quando viene aperta
la farmacia, perché è obbligatorio
avere il laboratorio galenico attrezzato
secondo uno degli allegati della F.U.
La dispensazione del medicinale
magistrale è autorizzata dalla presenza
della ricetta medica ed il prezzo di
vendita da applicare viene calcolato in
base alla tariffa dei medicamenti.
L’etichetta ed il foglio illustrativo
sono di accompagnamento dei
medicinali allestiti in farmacia. Per
quanto riguarda la responsabilità
totalmente attribuita al farmacista è
inerente ai requisiti formali e
sostanziali del prodotto mentre le responsabilità del medico riguardano l’irrazionalità e pericolosità
della prescrizione, sottolineando il fatto che il farmacista ha sempre l'obbligo di controllare i formalismi
della ricetta e se sono presenti iperdosaggi consultando la tabella 8 della F.U. Il farmacista, inoltre,
essendo un professionista iscritto all'albo se nota una irrazionalità nella prescrizione di quel medicinale
se ne deve accorgere e decidere se può allestire o meno la preparazione. Un’irrazionalità potrebbe
essere, per esempio, utilizzare principi attivi tra loro incompatibili.
Il farmacista può allestire in farmacia, oltre
ai preparati magistrali, anche i preparati
officinali per i quali non è necessaria
l'autorizzazione all’immissione in
commercio perché insita nella Farmacopea
Ufficiale ed il prezzo di vendita di un
Medicinale officinale è libero ma non
può essere superiore a quello della
tariffa nazionale dei medicamenti,
quindi, c’è un tetto massimo. La
responsabilità del farmacista riguarda i
requisiti formali e sostanziali del prodotto
cioè l'aderenza alla ricetta ed il regime di
dispensazione.
L'articolo 37 del Regio Decreto del 1938
dice che i farmacisti hanno l'obbligo di
annotare sulla ricetta che spediscono la
data di spedizione ed il prezzo praticato.
(Leggere la slides a destra)

Che cosa scrive il farmacista sulla ricetta dematerializzata bianca o ricetta rossa?

Tipologie di Ricette e modalità di dispensazione:

Ricetta Bianca cartacea: La ricetta bianca è quella
che il medico compila sul proprio ricettario personale
per prescrivere medicinali di Fascia C, ovvero non
rimborsabili dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN)
ma completamente a carico del cittadino.
- È utilizzata per quei medicinali che, pur
essendo a carico del cittadino, richiedono la
prescrizione medica. Un medico privato può
prescrivere medicinali o prestazioni
rimborsabili dal SSN su una ricetta bianca,
tuttavia, per ottenere la rimborsabilità, la
prescrizione deve essere ripetuta dal medico
del SSN con una ricetta rossa.
- Sulla ricetta bianca devono essere indicati:
nome, cognome, codice fiscale ed eventuale
struttura di appartenenza e firma del
medico, luogo e data. Non è necessario
invece il nome dell’assistito.
- Altri medicinali non rimborsabili dal SSN,
come i farmaci da banco, (in inglese over the
counter, OTC), e quelli senza obbligo di
prescrizione medica (SOP), possono essere
venduti senza presentazione della ricetta.
La ricetta bianca può essere:
1) Ripetibile: Serve a prescrivere un farmaco che può essere dispensato più volte alla stessa
persona in un certo periodo. Per legge, una confezione di farmaco prescritta con ricetta
ripetibile può essere venduta fino a 10 volte nell’arco di 6 mesi, salvo diversa
indicazione da parte del medico. Per questo il farmacista deve restituire ogni volta la
ricetta al paziente. Tuttavia, è possibile la consegna frazionata in caso di indisponibilità
dell'intera quantità di prodotto prescritto o su richiesta del cliente. In questo caso si
annoterà sulla ricetta il numero delle confezioni consegnate, il prezzo e la data e si
restituirà la ricetta al cliente affinché questi possa completare l'acquisto anche presso
un'altra farmacia entro il termine di 6 mesi in cui la ricetta mantiene la propria
validità.
Se il medico, invece, prescrive sulla stessa ricetta più di una confezione del farmaco, la
ripetibilità decade e si può ritirare solo quel quantitativo in un’unica volta. Fanno
eccezione le sostanze stupefacenti e quelle psicotrope, medicinali appartenenti alla
sezione E della Tabella dei medicinali (DPR 309/90) come, ad esempio, i farmaci per
curare l’ansia, l’insonnia o la depressione, per le quali la ripetibilità è limitata a 3 volte
in 30 giorni (DM 7.08.2006 in G.U. n. 193 del 21.08.2006).
Ad ogni vendita il Farmacista deve timbrare la ricetta con il timbro della farmacia, annotare
il prezzo praticato e la data della dispensazione. La ricetta va restituita al cliente. La
disposizione che prevedeva che di ogni ricetta spedita dovesse essere tenuta copia per 5
anni (art. 38 RD n. 1706/1938) è stata abrogata dalla Legge 388/2000 (Finanziaria 2001)
ed è stata sostituita con la seguente " I farmacisti debbono conservare per 6 mesi le ricette
spedite concernenti preparazioni estemporanee". (art. 87 comma 7).

2) Non ripetibile: Serve a prescrivere un farmaco, in quantità sufficiente per la terapia, da

ritirare una sola volta entro 30 giorni. È utilizzata per quei medicinali che, con un uso
prolungato, potrebbero causare dei rischi per la salute. In questo caso il farmacista ritira la
ricetta al momento della consegna del medicinale.
Ricetta Rossa: La ricetta rossa o rosa in forma cartacea, appartiene al ricettario regionale ed è chiamata
così per la colorazione rossa dei bordi dei campi che il medico compila.
- Viene utilizzata esclusivamente per prescrivere i farmaci rimborsabili dal Servizio
Sanitario Nazionale (SSN) che rientrano in Fascia A, per cui su tale ricetta il farmacista
riporrà le fustelle del medicinale attenendosi al numero di confezioni prescritte dal medico.
- Può essere compilata soltanto dai medici dipendenti di strutture pubbliche o
convenzionate con il SSN ed esclusivamente nell’ambito dell’esercizio della loro attività
di medici del SSN.
- La ricetta rossa è valida in tutte le farmacie del territorio italiano e assicura al cittadino
di poter ritirare i medicinali che richiedono prescrizione medica dovunque si trovi. Tuttavia,
al di fuori della propria Regione di residenza, la persona dovrà pagare l’intero importo,
anche se ha l’esenzione (diritto ad avere il farmaco gratuitamente). Nella propria Regione,
invece, potrà ritirare i farmaci gratuitamente o pagando una piccola quota di
compartecipazione o ticket, variabile da regione a regione che il farmacista riporterà
sulla ricetta apponendo il timbro della farmacia e la data di erogazione al paziente.
- La ricetta Rossa può essere utilizzata dal medico anche per la prescrizione di medicinali
che rientrano nella classificazione di “medicinali soggetti a prescrizione medica da
rinnovare volta per volta, quindi, RICETTA NON RIPETIBILE”.

Ricetta Elettronica/dematerializzata:
Sempre più spesso la ricetta elettronica o dematerializzata sostituisce la ricetta rossa cartacea.
- Si tratta di una vera e propria ricetta virtuale identificata da un numero univoco (NRE) che
il medico compila al computer usando uno specifico programma del Servizio Sanitario
della Regione, inserendo le stesse informazioni richieste dalla ricetta rossa cartacea.
- Attraverso il sistema informatico, il farmacista potrà accedere direttamente alla
prescrizione elettronica e ai dati dell’intestatario.
- Non c’è alcuna differenza sostanziale tra la ricetta elettronica e la vecchia ricetta rossa di
carta. La ricetta elettronica ha la stessa validità temporale ed esattamente come quella
rossa, serve a prescrivere i medicinali di Fascia A.
- Tuttavia, al contrario di quella cartacea, la ricetta elettronica permette di ritirare
i farmaci in qualunque regione senza pagare il prezzo completo del medicinale ma
soltanto il ticket previsto dalla propria regione di residenza e l’eventuale differenza
rispetto al prezzo di riferimento.
- Il farmacista, anche in questo caso, potrà dispensare al paziente il numero di confezioni
massimo riportato dal medico e dovrà apporre, sul promemoria cartaceo, le fustelle delle
confezioni erogate, il timbro della farmacia, la data di erogazione e l’eventuale ticket
pagato dal paziente.
- Nel marzo 2020 un primo decreto del Ministero dell’Economia e delle Finanze ha
introdotto la possibilità di utilizzare la ricetta elettronica anche per farmaci che
richiedono un piano terapeutico e per i farmaci distribuiti attraverso modalità diverse
dal regime convenzionale. Con un successivo decreto è stato attivato il formato elettronico
anche per la ricetta bianca identificata con un numero univoco (NBRE). In questo caso
il medico inserisce codice fiscale e dati del cliente, nome del farmaco e numero della ricetta
 bianca elettronica, e può lasciare un promemoria cartaceo al paziente oppure inviarglielo
via e-mail, o anche inviarlo direttamente alla farmacia.
Che cos'è il ticket? Fino a qualche decennio fa lo Stato era centralizzato e aveva deciso di distribuire
tutti i medicinali a carico del Servizio Sanitario Nazionale ma tale sistema non era ottimale, motivo per
cui successivamente sono nate le “FASCE” in cui i medicinali sono stati suddivisi in rimborsabili e non
rimborsabili.
I medicinali vengono suddivisi in 3 fasce:
• FASCIA A: comprende i medicinali a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, in
particolare per ogni patologia sono inclusi almeno un paio di medicinali con AIC, sulla base
della scelta dell’AIFA.
• FASCIA B: comprende medicinali di notevole importanza che avevano un rimborso parziale.
Questa fascia è stata cancellata e ad oggi non c’è più.
• FASCIA C: comprende i medicinali a totale carico del cittadino.
I medicinali di fascia A sono a carico del SSN; quindi, il farmacista acquista il farmaco dalla ditta
Farmaceutica e nel momento in cui lo dispensa stacca la fustella dal confezionamento esterno del
medicinale applicandola sulla ricetta, per poi mandarla alla Asl che rimborserà il farmacista dei soldi
spesi per comprare quel medicinale.
I medicinali in fascia C, invece, vengono pagati per intero dal paziente.
Inoltre, per i medicinali che vengono dispensati dal SSN è stata prevista una quota di compartecipazione
da parte dei cittadini alle spese dei medicinali per il costo che hanno e anche per evitare che vengano
buttati e sprecati. Questa quota minima serve per finanziare il SSN per ogni dispensazione. Poi
contemporaneamente c'è stato uno spostamento dall’azione centrale alle regioni e quindi ogni regione
in base al proprio budget definisce il ticket di compartecipazione dei cittadini per l’acquisto dei
medicinali. Ogni regione stabilisce proprie regole perché, per esempio, ci sono cittadini che avendo
patologie croniche possono essere esentati rispetto al pagamento del ticket.
Il ticket è, quindi, una quota che serve per contribuire al SSN ma se il cittadino è affetto da una patologia
cronica allora la Asl, dopo un'attenta visita da parte di una commissione specifica, definirà la presenza
di un'eventuale esenzione del ticket per quella patologia. Quando il paziente si reca in farmacia per
ritirare il farmaco con la ricetta medica, questa presenterà un codice di esenzione per patologia che
permetterà al paziente di non pagare alcun ticket.

Tipologie di Esenzioni:

• Esenzione per Patologia

• Esenzione per Reddito

• Esenzioni per i pazienti vittime di guerra, del terrorismo

• Esenzioni per Categorie speciali come gli orfani etc.

Leggere la slide dell’Art. 37
Art. 38 del Regio Decreto del 1938 ci
dice un'altra cosa molto importante:
“I farmacisti non possono rifiutarsi di
vendere le specialità medicinali di cui
siano provvisti e di spedire ricette firmate
da un medico per medicinali esistenti nella
farmacia. I farmacisti richiesti di
specialità medicinali nazionali, di cui non
siano provvisti, sono tenuti a procurarle
nel più breve tempo possibile, purché il
richiedente anticipi l'ammontare delle
spese di porto. Hanno l'obbligo di spedire
le ricette nel tempo strettamente
necessario per eseguire magistralmente le
preparazioni. Qualunque ricetta deve
essere firmata da un medico chirurgo o da un veterinario. I farmacisti debbono conservare per sei mesi
le ricette spedite concernenti preparazioni estemporanee”. Questa è la modifica intervenuta nel 2000.
Ed è proprio per rispettare tale prescrizione di legge che ad oggi esistono i trasporti rapidi dei medicinali.
Perché si fanno le preparazioni magistrali se abbiamo circa 15.000 medicinali con AIC presenti
nel prontuario?
1. Il paziente è intollerante a qualche
eccipiente presente nel medicinale con
AIC.
2. Non è presente il dosaggio che serve al
paziente nel medicinale con AIC.
3. Il paziente necessità di una forma
farmaceutica diversa per quel medicinale
rispetto al medicinale con AIC perché non
riesce ad assumerla e non necessariamente rientra negli off-label.
4. Il paziente necessità di un medicinale in cui sono associati più Principi Attivi perché magari ha
più patologie e l’associazione risulta più efficace rispetto al medicinale con AIC.
5. Perché il farmaco non è ancora commercializzato in Italia ma è registrato ed autorizzato in altri
Paesi Europei ed il medico decide di prescrivere quel farmaco al paziente.
Ma allora perché il farmaco che può curare la patologia del paziente ma non è commercializzato in
Italia, non può essere importato dal paese estero ma è necessaria una preparazione magistrale?
Perché non ha l'autorizzazione di immissione in commercio in Italia come riporta il Decreto Legislativo
n. 219 e, di conseguenza, quel farmaco non può entrare in Italia o lo potrebbe fare attraverso un sistema
di importazione parallela che può essere attuata dall'AIFA. Se c'è, per esempio, una carenza di un
medicinale come è successo per lo “ZITROMAX”, che in Italia è stato prescritto molto dai medici per
la cura del covid e quindi per un periodo è stato carente, allora l’AIFA può attivare un’importazione da
un paese in cui è commercializzato un medicinale che contiene lo stesso antibiotico. L’AIFA, vista la
carenza in Italia, può chiedere un’immissione in commercio temporanea nel nostro paese di un
medicinale che è commercializzato in un altro paese europeo anche se questo non ha l’AIC in Italia. In
questo modo le farmacie possono essere rifornite di questo medicinale proveniente dai paesi esteri.
Per cui si ricorre alla preparazione magistrale ma su piccola scala cioè per il singolo paziente, se si
presenta una delle motivazioni espresse nei punti appena elencati. Ma se non è presente una di queste
motivazioni ed il medicinale è ancora sotto copertura brevettuale si va a ledere il diritto brevettuale; è
possibile effettuare la preparazione magistrale per una singola persona e viene chiamata
“ECCEZIONE GALENICA”. Se il problema è su larga scala si configura come una produzione
parallela che non può essere fatta, anche se il medicinale non è sotto copertura brevettuale (in questi
casi si ricorre all’importazione parallela con richiesta da parte dell’AIFA).
Il medicinale allestito in farmacia non avrà mai
le stesse garanzie di qualità che fornisce
l'azienda farmaceutica, soggetta ad un
controllo di qualità maggiore perché ha degli
ambienti dedicati alla produzione più ampi e
segue delle linee guida differenti rispetto a
quelle che possono essere attuate in un
laboratorio di galenica in farmacia, per cui è
preferibile scegliere il medicinale con AIC.
Quindi è implicita nei preparati galenici una
garanzia di qualità inferiore, avendo comunque il grande pregio di poter essere presente sul territorio
permettendo la personalizzazione della terapia grazie alle indicazioni del medico.

PREZZO dei MEDICINALI (Leggere la slide)

I prezzi sorvegliati riguardano i medicinali erogati in fascia A.

Quando viene richiesta l'autorizzazione di immissione in
commercio, nel pacchetto complessivo è presente una parte
amministrativa in cui per effettuare ricerca e sviluppo per tale
medicinale c’è stata una certa spesa, così come per produrlo,
per le materie prime, per il personale ecc. Quindi il prezzo
unitario di una confezione, per esempio, da 28 compresse al
prezzo definito “costo industriale” del farmaco sarà di 3 €, a
cui si aggiunge il costo di distribuzione etc… alla fine il
guadagno dell’azienda sarà del 10% sul prezzo finale, quindi
l'azienda può decidere di vendere quel medicinale ad un costo
di 37,00€ a confezione, ad esempio. L'AIFA consulta il dossier
e decide in quale fascia inserire il medicinale quindi se a carico
del SSN oppure no.
Se l’AIFA decide che il farmaco è a carico del SSN, il Comitato
Prezzi e Rimborsi inizia la contrattazione del prezzo finale del
medicinale in base ad una stima del numero di confezioni che
potrebbero essere vendute in base alla popolazione, alla
presenza di terapie alternative e ad altri parametri.
Esiste un meccanismo definito “payback”: lo Stato Italiano attraverso l'AIFA dice che il prezzo del
medicinale è, per esempio, di 25,00€ assumendo che in un anno siano vendute 100.000 confezioni. Se
ne vende di più lo Stato non lo rimborsa o meglio succede che l'azienda vende 200.000 confezioni e
fino alla 100 millesima confezione lo Stato paga e i soldi vanno all'azienda. Superato quel limite
l'azienda incassa direttamente dalle vendite perché è l'azienda che manda il farmaco al grossista che
paga, il quale manderà il farmaco al farmacista che a sua volta pagherà il grossista che manderà i soldi
all’azienda ed il farmacista a quel punto si farà rimborsare dalla Asl. Però c'è un sistema di controllo
per cui una volta oltrepassata la 100 millesima confezione vengono contate quante sono state le
confezioni vendute in più e allora l'equivalente del rimborso del Servizio Sanitario Nazionale viene
calcolato in base al prezzo.
Definizine presa dal sito dell’AIFA: Pay-Back 5%
Disciplinato dalla Legge 27 dicembre 2006, n. 296 (Legge finanziaria 2007) e ss.mm.ii., l’istituto del
pay-back 5% relativo alla spesa farmaceutica consente alle aziende farmaceutiche di chiedere ad AIFA
la sospensione della riduzione del prezzo del 5% per le specialità medicinali di cui esse sono titolari
dietro versamento (pay-back) del relativo controvalore su appositi conti correnti indicati dalle Regioni.
Prezzo libero: deve essere uguale su tutto il territorio nazionale e riguarda i medicinali da banco e tutti
quei medicinali che fanno parte della fascia C, quindi che non vengono rimborsati dal SSN. Il prezzo è
inteso come libero ma non nel senso che l'azienda può decidere il prezzo che vuole ma c'è sempre un
controllo da parte dell'AIFA, in particolare da parte del Comitato Prezzi e Rimborsi..