SEMINARIO BIOETICA – PROF FEDERICO NICOLI

ETICA CLINICA
-Etica: ambito del sapere, della filosofia che risponde a domande come “cos’è bene o giusto fare?”
e trova i fondamenti epistemologici delle risposte date. Non sono mere opinioni, vogliono
influenzare la coscienza, sono comunicabili.
-Il discorso sull’etica riguarda il bene e il giusto, due ambiti contigui.
→ Si ha a che fare con una relazione = non c’è etica se una persona umana è sola; si trova solo
tramite le relazioni con cui il soggetto si riconosce nell’altro (e viceversa), può veicolare senso e
significato.
-Bioetica = tecnicamente è l’etica della vita. Più nello specifico è quell’ambito del sapere che
riguarda le questioni etiche in ambito sanitario-medico.
È più etica o clinica?
-La riflessione è etica e l’ambito è clinico, a cui si aggiunge anche quello giurisprudenziale. Tramite
questi tre ambiti (filosofia, medicina, giurisprudenza) negli anni ’70 nasce la bioetica, con la
definizione di Potter di bioetica come ponte in quanto materia intra-disciplinare.
Dove si colloca in sé la bioetica nella macro organizzazione del sapere?
-Fa parte delle medical humanities, ossia tutti i contributi di materie non mediche alla medicina.
→ Al centro della bioetica vi è l’etica clinica, nata dal contributo di filosofi, teologi, giuristi, clinici,
alla luce del progresso scientifico/tecnologico, hanno varie opzioni per trattare questioni cliniche
La domanda etica: cos’è bene fare?
-Alla luce della differenza tra bioetica ed etica clinica (???) si possono avere vari approcci.
Es. l’embrione umano è una persona? ← questione generica
Un bambino di 23 settimane si può rianimare? ← questione più specifica, parte da un caso
Perché c’è un dilemma etico?
-Dilemma etico: collisione tra un caso particolare e la propria visione del mondo, che non riesce a
incasellare quel fatto particolare. Non si riesce a dare una propria interpretazione del caso.
-Un dilemma etico si esplicita fortemente nell’ambito sanitario, clinico: inizio/fine vita, ecc…
I METODI
-I nostri strumenti si chiamano metodi, che negli anni si specializzano sempre più.
→ Sono: principalismo, metodo personalista, casuistica
→ Sono metodi usati per analizzare l’ambito della bioetica in sé, ma ci sono anche riflessioni più
cliniche nei percorsi dei pazienti, alla luce delle proprie scelte.
» Principalismo:
-I due teorici principali sono Beauchamp e Childress, che scrisse Principles of Biomedical Ethics, dove
presentano 4 principi (vedi schemi bioetica)
 P. di rispetto dell’autonomia: l’ultima parola va sempre al paziente. Si concretizza nella
relational autonomy, dove si sviluppa la scelta condivisa per risolvere il problema. Ci deve
essere l’incontro tra paziente e medico.
 P. di beneficienza: il beneficio deve essere maggiore del rischio. Quando il rischio è
maggiore del beneficio si crea una situazione di “accanimento terapeutico”
 P. di non maleficenza: non fare del male. Di origine ippocratica.
 P. di giustizia: si può esplicare in giustizia a bisogno e giustizia distributiva. In un sistema
sanitario garantista come il nostro, i due aspetti si fondono. È una risposta al bisogno del
singolo.
-I 4 principi presi singolarmente non risolvono un dilemma etico, ne servono sempre almeno 2
 Un principio è più importante dell’altro?
-Bisogna bilanciarli. I principi inoltre funzionano solo se chi li usa condivide una comune idea di
bene (vivono nella stessa comunità, ambito…)
-Aspetti negativi: il limite principale è che è un buon metodo per analizzare il caso ma ciò non aiuta
a risolverlo.
» Metodo personalista:
-Elio Sgreccia presenta il personalismo. È un metodo triangolare, basato su tre punti: il dato
biologico, l’etica applicata e l’antropologia di riferimento; quest’ultimo è quello fondamentale. Dal
punto di vista antropologico, Sgreccia preferisce usare il termine “persona” (da “prosopon”,
maschera usata dagli attori per amplificare la voce). → Per San Tommaso, un fondamento
ontologico della persona è definito nella relazione creatura-creatore.
→ Il metodo consiste nel riconoscere il soggetto come persona, qualsiasi caratteristica abbia
 Aspetti positivi: il personalismo è alla base del prendersi cura
 Aspetti negativi: difficile spiegare il concetto di persona a qualcuno non fedeke
» Casuistica:
-Introdotto da Jonsen, Siegler e Winslade. È il metodo più usato; riprende i 4 principi ed è
conosciuto come il metodo delle 4 scatole (boxes). Entra più nello specifico del caso clinico.
-Partono da un approccio ermeneutico-fenomenologico, cioè interpretano il fenomeno usando le
4 scatole. È fondamentale un atteggiamento critico, per non cadere nella trappola del “si è sempre
fatto così”, in quanto ogni caso ha caratteristiche nuove.
-I principi vengono ripresi e collocati in maniera più critica e pratica:
 Indicazioni mediche (→ p. di beneficienza)
 Preferenze dei pazienti (→ p. di autonomia)
 Qualità di vita (→ tutti e 4 i principi. Spesso legato al concetto di sacralità, che presuppone
qualità della vita + quando si parla di qualità della vita ci si fa domande spirituali)
 Fattori contestuali (→ p. di giustizia)
-Aspetti positivi: si entra nelle questioni del caso, con ricerche e studi prima della risoluzione
-Aspetti negativi: rischio di acritico convenzionalismo (“faccio così perché si è sempre fatto così)

→ Questi sono i principali metodi usati nel contesto internazionale.

→ La qualità della vita non soddisfa sempre. Nel caso di malattie croniche non c’è una vera cura.
Quando le cose peggiorano si parla di pazienti terminali, con aspettativa di vita breve.
FINA VITA: ASPETTI ETICI
-Fine vita: periodo che precede il decesso. Ambito infuocato dal punto di vista politico, etico e
legislativo, in ambito europeo e internazionale.
-Paradosso: durante la pandemia, periodo di lotta contro la morte, il 10 marzo 2022 si è
presentato il disegno di legge riguardo al “suicidio assistito”.
→ Malattie croniche: causano l’inizio di un percorso più o meno lungo di curo, con sintomi sempre
peggiori. È una situazione irreversibile, che giunge poi alla terminalità (6/8 mesi). È proprio in
questo ambito di “fine vita” che si dislocano 4 grandi termini riguardanti le pratiche possibili
1. EUTANASIA
-Richiesta da parte del paziente cosciente di farsi togliere la vita, non più degna di essere vissuta
-Solo tre stati al mondo hanno una legge sull’eutanasia: Paesi Bassi, Belgio, Lussemburgo
-In questo atto l’ultima parola è del medico. Es. In Olanda il paziente racconta la sua situazione;
deve ricevere l’appoggio di due medici, poi gli viene iniettato il kit eutanasico
-Questioni dal punto di vista legale:
 Il diritto di poter richiedere l’eutanasia
 Qual è il ruolo dello Stato in questi casi? Es. boia, pusher…
-Questioni sulla pratica clinica = il giuramento di Ippocrate è di “non nuocere”, non fare male
2. SUICIDIO MEDICALMENTE ASSISTITO
-L’ultima parola è del paziente. Attivo in paesi come la Svizzera e l’Oregon.
Es. nell’Oregon, un paziente in stato terminale, con breve aspettativa di vita, può richiedere il
farmaco, che gli viene portato ed è lui a decidere quando usarlo. Spesso muoiono prima di usarlo.
-In Svizzera c’è una legge = il medico non può attuare il suicidio medicalmente assistito, può solo
prescriverlo e poi sta al paziente, che non deve essere per forza terminale.
3. ACCANIMENTO TERAPEUTICO
-Opposta alle prime due pratiche, è per evitare la morte ad ogni costo. Dal punto di vista
deontologico, questo accanimento è un errore da parte del medico.
4. CURE PALLIATIVE
-Tema dell’assistenza terapeutica e delle cure palliative, ossia le cure volte a migliorare la qualità
della vita del malato in fase terminale (senza l’obiettivo della guarigione completa).
-L’assistenza si fa più difficile. Un’opzione quando i sintomi sono refrattari (non ci sono più terapie
da provare) è la sedazione palliativa profonda fino alla morte = toglie coscienza al paziente
→ Tale sedazione apre una morte relazionale con i parenti, perché non può più relazionarsi

DILEMMI LEGATI AL FINE VITA

-Si aprono vari dilemmi legati a:
 Paziente e famiglia: la sua storia e i desideri della famiglia
→ Storia del paziente: si può essere coerenti con la propria vita e agire come si è sempre fatto, o
andare contro alle proprie abitudini. Fino a dove spingersi con le cure? Quanti discomfort si
possono sopportare?
 Interventi: rischi e benefici, proporzionalità dell’intervento
→ Rapporto rischio-beneficio: il beneficio deve sempre essere superiore per supportare il criterio
di appropriatezza clinica. Se il rischio è maggiore, si parla di accanimento terapeutico
 Equipe sanitaria: decisioni condivise, fino a dove spingersi
→ Criterio di proporzionalità dei trattamenti: quest’ultimi devono bilanciare la condizione clinica
e le possibilità terapeutiche con le questioni esistenziali del paziente,
Es. paziente che rifiuta il terzo giro di chemio per vivere “bene” l’ultimo periodo
 Relazione equipe-famiglia: relazione come luogo decisionale
→ La proporzionalità va considerata nel rapporto medico-paziente. La parola del paziente è
l’ultima, non si può obbligare qualcuno a curarsi.
SEDAZIONE PALLIATIVA e COSCIENZA
-Nel parlare di fine vita si affronta anche il tema della coscienza (capacità di avere idea di sé stessi
e di poterla esprimere). Deve quindi essere in grado intendere e volere ma anche di esprimersi.
→ Spesso è difficile vivere la vita come si aveva premeditato e la crudezza dei sintomi porta a
chiedere di rinunciare alla coscienza
-Sedazione palliativa: procedura clinica. È moderata, superficiale, intermittente o continua
→ Le linee europee permettono questa tecnica in casi estremi. Si inizia leggera (intermittente, solo
di notte), aumentandone l’intensità fino ad eliminare del tutto la coscienza
 Perché sedazione palliativa e non terminale?
-1991: introduzione da parte di R.E. Enck della sedazione terminale
-2006-2008: l’83 degli studi riporta il termine “sedazione palliativa” per specificare l’obiettivo di
questa pratica clinica di fine vita.
-Oggi tale termine pone problemi per due ragioni. L’aggettivo “terminale” può essere usato:
 Per indicare che si pone fine alla vita del paziente. Invece qua è un accompagnamento
 Per riferisci alla irreversibilità dell’intervento sedativo
- “sedazione palliativa” appare più adatta a specificare l’obiettivo di questa tecnica clinica
RAPPORTO TRA SOGGETTIVITA’ E OGGETTIVITA’
-Fondamentale la dimensione soggettiva: l’equipe deve considerare gli aspetti oggettivi
(refrattarietà, terapie) ma anche quelli del paziente (insopportabilità dolore)
→ Ci deve sempre essere relazione tra l’oggettivo, misurabile, e il soggettivo; una relazione tra il
numero di fatto e la soggettività di chi lo racconta o subisce l’azione
-Le forme di dolorismo a priori non sono accettabili eticamente, ma la resistenza sì. (?)
IDRATAZIONE E NUTRIZIONE
-L’alimentazione è quella di tutti i giorni, uno stimolo che si soddisfa per piacere oltre che per
necessitò. La nutrizione è quella necessaria, in assenza dello stimolo, per dare un apporto calorico.
-Vari modi: la più famosa è la PEG, un tubicino nello stomaco per introdurre liquidi con certe
calorie, che non soddisfano tuttavia lo stimolo cerebrale (non ci si sente sazi)
-La nutrizione artificiale è considerata un atto medico, sottoposto al criterio di appropriatezza
clinica e proporzionalità terapeutica. Se risulta inutile (non assorbe i liquidi) va interrotta.
-Nutrizione e idratazione vanno separate per essere più specifici:
 Un’idratazione minima è sempre necessaria e raramente si interrompe
 La nutrizione, quando i suoi rischi superano i benefici, è lecito sospenderla
-La questione della nutrizione si può quindi definire superflua nel caso di imminenza della morte
(l’apporto di nutrienti è ormai irrilevante) ma importante nel caso di ampliamento temporale
IL CASO DI DJ FABO
-Posso decidere quando morire? Dal punto di vista sanitario-clinico, è sempre plausibile
presentare l’opzione di abbreviare la vita, quando la sofferenza è ritenuta intollerabile.
-Fabio Antoniani (DJ Fabo) = rimasto tetraplegico e cieco a causa di un incidente stradale, dopo
vari tentativi di cura, esprime la volontà di porre fine alla sua vita. Si fa così aiutare da Marco
Cappato (tesoriere dell’Associazione Luca Coscioni), che lo accompagna in Svizzera; al ritorno in
Italia si autodenuncia
→ non c’è una legge per punirlo, lo fa per creare opinione pubblica e farne parlare
→ Inizia un iter giudiziario che nel 2019 porta alla sentenza riguardante l’art. 580 del Codice
Penale, sull’istigazione e l’aiuto al suicidio. = si riconferma la protezione giuridica della vita ma allo
stesso tempo si riconosce l’evoluzione della medicina
→ Sulla base della sentenza di decide di fare una legge. Tale legge esclude la punibilità di chi
“agevola l'esecuzione del proposto di suicidio autonomamente liberamente formatosi” se rispetta
alcune condizioni:
 Irreversibilità
 Capacità di intendere e volere del paziente
 La patologia deve essere fonte di sofferenze
 Che il paziente sia sostenuto da mezzi di sostentamento vitale.
-L’Associazione Luca Coscioni ha proposto un referendum sull’art. 579 (omicidio di persona
consenziente) per abrogare le sanzioni, salvo in caso di minore età, infermità mentale, alterazione
della coscienza, consenso estorto con l’inganno o la violenza.
→ In pochi mesi ha ricevuto più di un milione di firme, ma è inadeguato perché:
 Formula un’alternativa drastica, che apre una falla senza promessa di modularne gli effetti
 Pone un quesito su cui la consapevolezza dell’opinione pubblica è approssimativo
→ Renderebbe l’omicidio possibile nel semplice caso di consenso

I TRATTAMENTI DI SOSTEGNO VITALE

-I trattamenti di sostegno vitale sono un problema dal punto di vista etico-clinico
→ Sono necessari per la vita del malato, che dipende da essi. Non è facile darne una definizione, i
più famosi sono la PEG e la trachio (tubi per respirare e inglobare calorie).
-Questione del Comitato Etico delle Marche sul caso “Mario”: [Non ho capito molto]
La Corte Costituzionale offre un parere positivo rispetto alla richiesta di questo paziente di
chiedere il suicidio medicalmente assistito (non lo applica, solo parere positivo). Il Comitato
Etico tratta il problema, ossia il mezzo di sostentamento vitale
→ Il paziente aveva pacemaker, catetere vescicale e necessitava di evacuazioni manuali. “Un
eventuale interruzione di tali dispositivi/trattamenti potrebbe causare il decesso, con una
modalità non dignitosa di porre fine alla propria esistenza”
-Risulta più difficile non iniziare un trattamento quando se ne ha l’opzione ma ci si rende conto che
non è proporzionata = significa riconoscere il limite della vita fisica
-Sospendere il trattamento è più “facile” perché significa che non è più utile
-Se ogni azione è svolta per dare beneficio a una persona che sta male, allora l’azione è buona. Se
il corpo è solo uno strumento per fare funzionare questi device, che non migliorano in alcun modo
la sua qualità di vita, allora questo è criterio per sospendere il trattamento
→ Conclusione: il paziente non verrà mai e non deve essere abbandonato, ma sospendendo
questa artificialità gli si permette di morire.
RESISTENZA-RESA
-Le azioni riguardanti gli ultimi attimi di vita di un paziente si possono rileggere nella logica di
resistenza / resa, cioè di resistere finchè si può. Uno dei criteri per rendere possibile la resa sono
le relazioni:
 L’arrendersi al dolore può legittimare l’eutanasia e il suicidio assistito in quanto si considera
il dolore come caratteristica primaria della vita del paziente
 Al contrario, la sedazione palliativa non è una scelta diretta al morire, ma un’ultima
possibilità offerta al paziente e a chi gli è vicino, di non arrendersi di fronte alla malattia,
affrontando al meglio la sofferenza con la possibilità di gestire quei sintomi refrattari non
altrimenti controllabili.