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Giovanni M.

Ruggiero Sandra Sassaroli

* Si suppone che la terapia cognitiva, nelle sue

principali forme classiche e sui suoi disturbi bersaglio provilegiati, funzioni incrementando le facolt critiche e le capacit di esame pragmatico e razionale della realt esterna e dei propri stati danimo nei pazienti

* Sebbene la ricerca in psicoterapia e cognitiva

di terza ondata ci abbia fatto capire quanto sia difficile ridurre lintero processo terapeutico al solo incremento delle capacit critiche e razionali, pur vero che gli studi di efficacia a favore della terapia cognitiva ci suggeriscono che lanalisi di realt razionale comunque giochi un ruolo significativo nella terapia quantomeno di alcuni disturbi

* Sarebbe veramente improbabile che la terapia

cognitiva standard funzioni solo grazie a meccanismi totalmente altri rispetto a quelli previsti dalla teoria. * Sarebbe tutto da sempre un gigantesco equivoco? E che dura da decenni? Questo significa supporre che Ellis e Beck non solo fossero teoreticamente ingenui (plausibile) ma del tutto cretini (meno plausibile). E noi con loro.

* semmai pi plausibile sostenere

che almeno per alcuni disturbi bersaglio- il ruolo dei meccanismi di cambiamento razionalistico pu essere talmente catalizzante da rendere quasi spontanea e involontaria lattivazione degli altri tipi di meccanismi

* Tuttavia qual il ruolo dello specifico intervento

cognitivo in altri disturbi in cui lefficacia della terapia cognitiva appare meno o non sicura e dimostrata? Ad esempio lanoressia o i disturbi di personalit. * In questi disturbi i pazienti non riescono a modificare i propri comportamenti dannosi e autolesionisti o a padroneggiare le proprie emozioni pi dolorose anche dopo che il processo cognitivo stato chiarito e sono state trovate in terapia delle possibili strategie mentali o comportamentali di gestione della sofferenza emotiva.

* Si tratta del cosiddetto paziente difficile (Perris,

McGorry, 1998). * Questo tipo di paziente mostra un maggiore livello di attivazione emotiva, una minore capacit introspettiva di definire e comprendere i propri stati d'animo e una minore capacit di gestire attraverso l'autocontrollo consapevole, deliberato e ponderato la propria emotivit e impulsivit. * realistico sostenere che nelle terapie con il paziente cosiddetto difficile il meccanismo dellincremento razionale dellesame di realt e degli stati interni sia del tutto assente?

* Il problema del paziente difficile ha stimolato una serie di


risposte teoriche e cliniche di tipo bottom up oppure di gestione metacognitiva (top top down?):

* Skill training neo-comportamentale (Linehan) * Mindfulness (Kabat-Zinn, Linehan, Seagal) * Metacognizione (Wells, Dimaggio, Semerari) * Accettazione (Hayes) * Compassione (Gilbert) * Approfondimento degli schemi e loro radicamento nella

storia evolutiva (Liotti, Young, Sassaroli, Lorenzini) o nel fondamento biologico (Liotti) * Tecniche di gestione non verbale della relazione (Liotti, Farina, Tarantino)

* Nessun reinserimento per lintervento


razionalista non metacognitivo?

* Una possibile strada parte dalla considerazione


che il paziente difficile non soltanto un paziente che sta peggio del paziente facile. soprattutto un paziente che, rispetto agli altri, sembra meno capace di rispettare le regole implicite ed esplicite del contratto terapeutico.

* In particolare sembra frequentemente sfuggirgli la

prima regola, ovvero che la terapia trattamento di problemi psicologici interiori e che il trattamento avviene esplorando e impegnandosi a cambiare i propri stati mentali. * Per molti pazienti lesplorazione delle convinzioni distorte e dei propri stati mentali significa rinunciare a una serie di altre convinzioni sul proprio malessere, ovvero teorie naif sulla propria sofferenza, che spiegano i problemi psicologici in termini di responsabilit del mondo o degli altri.

* Il paziente difficile porta in terapia domande di


terapia non formulate in termini psicologici

* Ce lhanno tutti con me (perch non va da un avvocato?) * Ho sempre mal di testa (perch non va dal neurologo?) * Mi si ristretto lo stomaco (perch non va dal
gastroenterologo?) * Sono tutti stupidi (perch non fonda un movimento culturale?) * Sono tutti cattivi (perch non fonda un movimento sociale, politico, religioso?) * tutto sbagliato (perch non fa tutte le cose menzionate?)

* Insomma il paziente difficile si presenta al


clinico come se non fosse disposto a un alleanza curativa.

* fondamentale rendersi conto che non sempre

la presenza del paziente difficile in studio, seduto davanti allo psicoterapista, vuol dire che egli abbia la volont o la capacit di costruire una alleanza di lavoro con il terapista

* Ma dov la connessione con la teoria


razionalista?

* Riflettiamo: il rifiuto di ragionare in termini di


critica delle credenza ma la tendenza a difenderle (sono vere, sono giuste) ricorda qualcosa

* Ricorda le doverizzazioni di Ellis, i suoi must

* Ovvero: il mondo o gli altri (o perfino me stesso)

dovrebbero essere fatti o andare in una certa maniera ed profondamente sbagliato o ingiusto che le cose non vadano cos. * Possiamo facilmente capire che possibile che le doverizzazioni siano profondamente sentite dal paziente come valori personali che ne definiscono profondamente lidentit. * Di conseguenza, un concetto apparentemente superato come la doverizzazione finisce per aiutare a teorizzare un aspetto dei problemi di alleanza terapeutica con i pazienti difficili.

* Possibili risposte:
* Tecniche bottom down * Tecniche metacognitive top top down (Terzo
centro Dimaggio) o stop top down (Wells)

* Oppure ricordare al paziente il patto

terapeutico cognitivo, ovvero il contratto: ricordare al paziente che la terapia cognitiva funziona accertando, disputando e ristrutturando le convinzioni distorte.

* In un certo senso, si tratta di fare degli ABC * Il continuo difendere le proprie credenze o
svicolare diventa lA

sulla tendenza del paziente a non fare gli ABC

* Ma non immediatamente. Proponiamo un

percorso intergrato che chiamiamo LIBET (Life

themes and plans Implications of Biases: Elicitation and Treatment)

* Si parte con lipotesi condivisa con il paziente


che le convinzioni distorte non siano solo errori, equivoci, distorsioni cognitive, ma qualcosa di pi, in termini evolutivi (tema di vita doloroso) (Liotti, Lorenzini, Sassaroli) e scopistici (piano di vita patologico) (Castelfranchi, Mancini, Paciolla).

* Definiamo il tema di vita la rappresentazione di

esperienze evolutivamente apprese che determinano stati mentali e relazionali percepiti come assolutamente intollerabili (Liotti, Lorenzini, Sassaroli)

* E quindi abbiamo fatto una connessione tra terapia

* Evento negativo * Valutazione di intollerabilit

cognitiva e raccolta di dati della storia evolutiva e di vita. * questo che, nel LIBET, chiamiamo il tema di vita doloroso e intollerabile

* Successivamente il paziente tenta di costruire un

progetto di vita che gli consenta la massima integrazione e realizzazione possibile nel mondo esterno, affettivo, sociale e fattivo, per senza mai passare per il luogo intollerabile, ovvero il tema di vita. * In assenza di situazioni invalidanti, il piano, pur angusto, pu funzionare anche per anni (o per intere vite!) * questo che, nel LIBET, chiamiamo il piano di vita patologico e meta-controllante

* Per esempio:

* un fobico sociale che non voglia mai passare

* E cos via. * Il problema che questo piano per definizione non

attraverso il giudizio degli altri. * Un ossessivo che non debba mai passare per il rischio si contaminazione o di responsabilit.

pu collimare con il piano di vita che gli propone la terapia * Ecco che quindi lo stallo terapeutico non si presenta pi come semplice distorsione

* Confrontato con il suo tema e piano di vita, il paziente


potrebbe sciogliersi e rientrare nel contratto terapeutico, * Oppure potrebbe entrare in unescalation, una difesa a oltranza delle sue convinzioni distorte che finirebbe per minare latmosfera di collaborazione e fiducia * Latmosfera di tensione penosa e insoddisfazione, se non gestita cooperativamente (Liotti, Farina e Tarantino, 2012) pu sfociare in una escalation finale di rottura in cui il paziente non solo sta difendendo le sue convinzioni distorte, ma le sta utilizzando per relazionarsi con la terapia e il terapeuta.

* In questa escalation di rottura un narcisista, ad


esempio, potrebbe utilizzare le sue convinzioni di disprezzo e svalutazione verso gli altri per svalutare la terapia o lo stesso terapeuta. * Ma anche un ansioso pi uso a produrre convinzioni auto-svalutative potrebbe provare la tentazione di spiegare lo stallo terapeutico esprimendo convinzioni auto-denigratorie. * Unapparente assunzione di responsabilit che per sfocia in un ulteriore produzione di credenze negative

* Osservazione: inavvertitamente, siamo partiti

dalla doverizzazione di Ellis e abbiamo toccato temi metacognitivo-interpersonali, di contratto terapeutico e di rottura e riparazione funzionare

* La scarpa vecchia del razionalismo pu ancora

* Ma possibile anche il movimento contrario:

In fondo, la discussione del contratto un esposizione comportamentale in vivo alle proprie disfunzioni interpersonali (un allievo di Kernberg durante la supervisione) * Risposta di Yeomans (collaboratore di Kernberg): vero, anche se io non userei quella terminologia * Kernberg trucemente taceva mentre Clarkin guardava altrove

* Il LIBET non ancora protocollato in termini dettagliati,


purtuttavia tende a delinearsi in una serie di fasi:

* Individuazione di credenze e scopi standard * Se non risponde, oltre alle tecniche di terza ondata:
* * * *
Individuazione e discussione del tema (trovato ampliando le credenze e gli scopi degli ABC di Ellis) Individuazione del piano (trovato ampliando le doverizzazioni dellABC di Ellis) Discussione della funzione adattiva del piano come gestione del tema doloroso e intollerabile e dei suoi aspetti evolutivi (dove lhai imparato?) (Sassaroli) Crisi del piano adattivo (rischio di rottura) e formulazione della domanda di terapia come ricerca di nuovi piani che contemplino anche le aree dolorose (riparazione) Analisi del piano patologico come agente di rottura del conratto Utilizzo e condivisione col paziente di mappe orientative di temi e piani di vita patologici

* *

* Se rifiuta:
* Alternare trattamento supportivo e ridiscussione
periodica del contratto

* Monitare lattivazione del piano patologico nella


valutazione/soddisfazione della terapia e nella relazione con il terapeuta

* Il LIBET propone tre situazioni terapeutiche di

sviluppo e gestione del paziente difficile pi radicate nella teoria standard della mente come architettura di scopi e credenze e che in qualche modo si propongono anche come possibile traduzione in termini cognitivi, anzi in termini cognitivi standard, di quattro concetti di gestione intepersonale del contratto terapeutico (e in senso lato di teoria psicodinamica)

* Il luogo doloroso e intollerabile della propria esperienza

mentale e relazionale (che in qualche modo recupera lattenzione psicodinamica alla storia evolutiva di vita); * Una certa propensione di alcuni pazienti a difendere le proprie convinzioni distorte e perfino a identificarsi con esse, invece che metterle in discussione secondo le regole del colloquio cognitivo (concetto apparentato con quello di difesa psicodinamica e di contratto alla Kernberg); * Einfine la possibilit che il paziente utilizzi le sue credenze distorte per gestire il suo giudizio sulla terapia e la sua relazione con il, terapeuta (e qui si ha una vera e propria versione cognitiva della cosiddetta relazione di transfert).

Tema doloroso del pericolo, della paura e dellansia, il cui il soggetto teme di essere vulnerabile, debole, fragile e non al sicuro; secondo la terminologia della teoria dellattaccamento pu avere la percezione di non disporre di una base sicura; secondo la terminologia cognitivo-evoluzionista di non disporre di un territorio familiare di sicurezza; dal punto di vita cognitivo ha credenze di pericolosit del mondo, e a una livello pi complesso e riflessivo di intollerabilit dellincertezza e del rischio, di bisogno di prevedere e conoscere (ma non controllare se non in termini di evitamento e non di controllo rituale ossessivo) gli scenari e le situazioni; metacognitivamente sono presenti credenza di incapacit di tollerare la paura stessa (paura della paura, metarimuginio), e relazionalmente possono essere presenti credenze di bisogno e necessit di vicinanza di figure rassicuranti fino alla dipendenza; questo tema si collega soprattutto ai disturbi di panico, dansia, ed un ingrediente del disturbo di personalit dipendente; Tema doloroso della deprivazione affettiva ed emotiva, dellinsicurezza emotiva e relazionale e del rifiuto affettivo e dellabbandono, ma anche dellimpotenza e dellindegnit, in cui il soggetto teme di essere non amato, privo di calore relazionale; cognitivamente possono essere presenti credenze dindegnit, inutilit, incapacit dinvestimento pratico e affettivo relazionale umano; metacognitivamente sono presenti ruminazioni depressive; questo tema si collega soprattutto ai disturbi dellumore, ed un ingrediente del disturbo di personalit evitante; Tema doloroso del rispetto, dellimmagine di s, della vergogna, dellinferiorit, della sottomissione e dellemarginazione in cui il soggetto teme di essere oggetto di derisione, di carenza di assertivit e autorevolezza, inferiore, socialmente incapace e poco amabile; questo tema si collega soprattutto alla fobia sociale, ai disturbi alimentari e ai disturbi di personalit paranoide e narcisistico Tema doloroso della colpa, dellesclusione, dellauto-criticismo e del criticismo percepito e subito in cui il soggetto teme di essere colpevole, criticabile, si attribuisce sentimenti o intenzioni o azioni malevole e al di fuori della legge morale e sociale condivisa quindi a rischio di esclusione ed espulsione dal corpo sociale. Dal punto di vista relazionale si sente criticato e giudicato, mentre metacognitivamente vittima di rimuginii autocolpevolizzanti; questo tema si collega soprattutto al disturbo ossessivo-compulsivo, al disturbo di personalit ossessivo-compulsivo e ai disturbi alimentari; Tema doloroso di percezione di discontrollo impulsivo delle proprie reazioni, di dipendenza dalla gratificazione compensativa e dal desiderio. Si pu suddividere in un sottotipo egosintonico di percezione di ogni stato autoregolativo come stato repressivo, controllante, punitivo e sostanzialmente intollerabile e in un sottotipo egodistonico di percezione terrorizzata di incapacit di esercitare controllo sui propri desideri e conseguente percezione terrifica degli stessi.

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Piano di vita evitante, prudenziale, fobico, ritirato, disinvestito, che persegue lo scopo negativo della sicurezza e della protezione dal pericolo e trascura ogni scopo di esplorazione e di curiosit per lambiente; si pu suddividere in un sottotipo ansioso prudenziale, un sottotipo depressivo ritirato ed evitante e infine un sottotipo paranoideo e diffidente Piano di vita emotivamente e affettivamente dipendente, sottomissivo, autosacrificante e al tempo stesso sottilmente iperaccudente, che privilegia un legame di assoluto attaccamento, sicurezza emotiva, e perfetta stabilit emotiva e trascura lo scopo dellautonomia emotiva Piano di vita controllante, focalizzato sulla prevenzione di ogni imprevisto, errore o mancanza attraverso lo stretto controllo razionalistico di pochi parametri e che trascura lo scopo e il valore aggiunto dellimprevisto e della perdita di controllo come opportunit di crescita e non solo come rischio. Piano di vita grandioso, iperautonomo, sopraffacente, che aspira a una perfetta autonomia e soddisfazione di s eventualmente attraverso la sottomissione, la sopraffazione e il disprezzo della altro e che trascura lo scopo della curiosit, della relazione, del rispetto e della cooperazione con laltro Piano di vita impusivo, desiderante, che privilegia lintensit emozionale e che teme di non essere in grado di perseguire, che trascura o che addirittura rifugge come dannosi e inconvenienti gli scopi di autoregolazione emotiva e di regolazione etica e sociale delle relazioni.

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Curare laderenza ai protocolli Porsi il problema di una formazione pi fidelizzata e controllata dei terapeuti senza castrarne lo spirito critico e creativo Pensare forme molto pi formalizzate e protocollate di monitoraggio continuo e stretto di terapie e supervisioni

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Pensare in termini di gruppi di lavoro altamente organizzati e loro gestione anche in termini imprenditoriali
Altrimenti si rimarr in una condizione artigianale di terapie individuali poco formalizzate e poco controllate Altrimenti la capacit di alcuni di questi terapeuti chiusi nel loro studiolo sposati con il loro paziente siano capaci d pubblicare internazionalmente rischia di essere lexploit da outsider solo un passare dal teorico solitario al ricercatore solitario Men che mai proponibile la figura del terapeuta che scientifico perch legge tanti libri di filosofia della mente e della scienza

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0:00 spiegazione ABC 1:00 propongo problema e lo ritengo lA espostami da paziente prima che iniziassi a registrare (non ancora A critico); mi parla un po di pensieri di paure successive (mio figlio diventer ansioso come me e mia madre) 1: 35 chiedo il C (cosa prova quando perde le staffe con suo figlio?) rabbia colpa, aggressivit. Mi dice anche un comportamento chiaramente eccessivo: non lo porto pi al supermercato fare la spesa Parla un po lo lascio parlare siamo alla prima seduta 3.04 definisco pi precisamente lA, collegandolo al supermercato 3:24 chiedo i B (non ancora irrazionali, ma generici: cosa ha pensato) prima dellurlaccio al supermercato, pi specifico

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3:26 mi dice il primo B: mio figlio non fa quello che dico


3.38 spiego, un po affrettatamente, la doverizzazione e mostro le categorie di IB nel foglio di auto-aiuto ABC 4:00 propongo lIB di 3:26 in forma di doverizzazione 4:10 la accetta abbastanza convinto (non convintissimo) 4: 14 spiego la catastrofizzazione (catastrophzing) e la terribilizzazione (awfulizing) in forma di catena di eventi (che succede se) ma non di significati terribili (qual il problema se) 4:28 mi da un po di eventi catastrofici 4.30 continuo a chiedere di catastrofizzare e quindi 4:40 mi risponde qualcosa che completo come sono responsabile

4.49 continuo con la catena ma mi sposto sulla tollerabilit: essere responsabili intollerabile?